प्यूरिन चयापचय को कैसे बहाल करें। गाउट: प्यूरीन चयापचय विकार, गाउटी गठिया

विलियम एन. केली, थॉमस डी. पटेला

शब्द "गाउट" बीमारियों के एक समूह को संदर्भित करता है, जो पूरी तरह से विकसित होने पर, प्रकट होते हैं: 1) सीरम में यूरेट के स्तर में वृद्धि; 2) विशेषता तीव्र गठिया के बार-बार हमले, जिसमें मोनोहाइड्रेट मोनोहाइड्रेट सोडियम यूरेट हो सकता है श्लेष द्रव से ल्यूकोसाइट्स में पाया जा सकता है; 3) मोनोसोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट (टोफी) का बड़ा जमाव, मुख्य रूप से चरम सीमाओं के जोड़ों में और उसके आसपास, कभी-कभी गंभीर लंगड़ापन और संयुक्त विकृति का कारण बनता है; 4) अंतरालीय ऊतकों सहित गुर्दे को नुकसान और रक्त वाहिकाएं; 5} यूरिक एसिड से गुर्दे की पथरी का निर्माण। ये सभी लक्षण व्यक्तिगत रूप से या विभिन्न संयोजनों में हो सकते हैं।

व्यापकता और महामारी विज्ञान.सीरम में यूरेट के स्तर में पूर्ण वृद्धि तब होती है जब यह इस माध्यम में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट की घुलनशीलता सीमा से अधिक हो जाता है। 37°C के तापमान पर, प्लाज्मा में यूरेट का संतृप्त घोल लगभग 70 mg/l की सांद्रता पर बनता है। उच्च स्तर का अर्थ भौतिक-रासायनिक अर्थ में अतिसंतृप्ति है। सीरम यूरेट की सांद्रता तब अपेक्षाकृत बढ़ जाती है जब यह मनमाने ढंग से परिभाषित सामान्य सीमा की ऊपरी सीमा से अधिक हो जाती है, आमतौर पर उम्र और लिंग के आधार पर स्वस्थ व्यक्तियों की आबादी में औसत सीरम यूरेट स्तर और दो मानक विचलन के रूप में गणना की जाती है। अधिकांश अध्ययनों के अनुसार, पुरुषों के लिए ऊपरी सीमा 70 और महिलाओं के लिए - 60 मिलीग्राम/लीटर है। महामारी विज्ञान के दृष्टिकोण से, यूरेट एकाग्रता सी। 70 मिलीग्राम/लीटर से अधिक सीरम स्तर गाउटी आर्थराइटिस या नेफ्रोलिथियासिस के खतरे को बढ़ाता है।

यूरेट का स्तर लिंग और उम्र से प्रभावित होता है। यौवन से पहले, सीरम यूरेट एकाग्रता लड़कों और लड़कियों दोनों में लगभग 36 मिलीग्राम/लीटर है; यौवन के बाद, यह लड़कियों की तुलना में लड़कों में अधिक बढ़ जाती है। पुरुषों में, यह 20 वर्ष की आयु के बाद एक स्थिर स्तर पर पहुँच जाता है और फिर स्थिर रहता है। 20-50 वर्ष की आयु की महिलाओं में, यूरेट एकाग्रता एक स्थिर स्तर पर रहती है, लेकिन रजोनिवृत्ति की शुरुआत के साथ यह बढ़ जाती है और पुरुषों के लिए विशिष्ट स्तर तक पहुंच जाती है। ऐसा माना जाता है कि ये उम्र और लिंग-संबंधित भिन्नताएं गुर्दे की यूरेट निकासी में अंतर से जुड़ी हैं, जो स्पष्ट रूप से एस्ट्रोजेन और एण्ड्रोजन की सामग्री से प्रभावित होती है। अन्य शारीरिक मानदंड जैसे ऊंचाई, शरीर का वजन, रक्त यूरिया नाइट्रोजन और क्रिएटिनिन स्तर और रक्तचाप भी सीरम यूरेट एकाग्रता से संबंधित हैं। ऊंचा सीरम यूरेट स्तर अन्य कारकों से भी जुड़ा होता है, जैसे उच्च परिवेश का तापमान, शराब का सेवन, उच्च सामाजिक स्थिति या शिक्षा।

हाइपरयुरिसीमिया, किसी न किसी परिभाषा के अनुसार, 2-18% आबादी में पाया जाता है। अस्पताल में भर्ती मरीजों के जांच किए गए समूहों में से एक में, 13% वयस्क पुरुषों में सीरम यूरेट सांद्रता 70 मिलीग्राम/लीटर से अधिक थी।

गाउट की घटना और व्यापकता हाइपरयुरिसीमिया से कम है। अधिकांश पश्चिमी देशों में, गाउट की घटना प्रति 1000 लोगों पर 0.20-0.35 है: इसका मतलब है कि यह कुल जनसंख्या के 0.13-0.37% को प्रभावित करता है। रोग की व्यापकता सीरम यूरेट स्तर में वृद्धि की डिग्री और इस स्थिति की अवधि दोनों पर निर्भर करती है। इस संबंध में, गठिया मुख्य रूप से वृद्ध पुरुषों की बीमारी है। केवल 5% तक मामले महिलाओं के हैं। युवावस्था से पहले की अवधि में, दोनों लिंगों के बच्चे शायद ही कभी बीमार पड़ते हैं। बीमारी का सामान्य रूप शायद ही कभी 20 वर्ष की आयु से पहले प्रकट होता है, और चरम घटना जीवन के पांचवें 10वें वर्ष में होती है।

विरासत।संयुक्त राज्य अमेरिका में, गाउट के 6-18% मामलों में पारिवारिक इतिहास का पता चलता है, और एक व्यवस्थित सर्वेक्षण के साथ यह आंकड़ा पहले से ही 75% है। सीरम यूरेट सांद्रता पर पर्यावरणीय कारकों के प्रभाव के कारण वंशानुक्रम का सटीक तरीका निर्धारित करना मुश्किल है। इसके अलावा, गाउट के कई विशिष्ट कारणों की पहचान से पता चलता है कि यह रोगों के एक विषम समूह की एक सामान्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति का प्रतिनिधित्व करता है। तदनुसार, न केवल आबादी में, बल्कि एक ही परिवार के भीतर हाइपरयुरिसीमिया और गाउट की विरासत के पैटर्न का विश्लेषण करना मुश्किल है। गाउट के दो विशिष्ट कारण - हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी और 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट सिंथेटेज़ की अति सक्रियता - एक्स-लिंक्ड हैं। अन्य परिवारों में, वंशानुक्रम एक ऑटोसोमल प्रमुख पैटर्न का अनुसरण करता है। इससे भी अधिक बार, आनुवंशिक अध्ययन रोग की बहुकारकीय विरासत का संकेत देते हैं।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ।गाउट का पूर्ण प्राकृतिक विकास चार चरणों से होकर गुजरता है: स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया, तीव्र गाउटी गठिया, इंटरक्रिटिकल अवधि और क्रोनिक गाउटी संयुक्त जमाव। नेफ्रोलिथियासिस पहले चरण को छोड़कर किसी भी चरण में विकसित हो सकता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया। यह बीमारी का वह चरण है जिसमें सीरम यूरेट का स्तर ऊंचा हो जाता है लेकिन गठिया, गठिया के जोड़ों में जमाव, या यूरिक एसिड पत्थरों के लक्षण अभी तक मौजूद नहीं हैं। क्लासिक गाउट के प्रति संवेदनशील पुरुषों में, हाइपरयुरिसीमिया यौवन के दौरान शुरू होता है, जबकि का समूह की महिलाओं में यह आमतौर पर रजोनिवृत्ति तक प्रकट नहीं होता है। इसके विपरीत, कुछ एंजाइम दोषों (इसके बाद) के साथ, जन्म के क्षण से ही हाइपरयुरिसीमिया का पता चल जाता है। यद्यपि स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया स्पष्ट जटिलताओं के बिना रोगी के जीवन भर बना रह सकता है, लेकिन इसके स्तर और अवधि के आधार पर इसके तीव्र गाउटी गठिया में बदलने की प्रवृत्ति बढ़ जाती है। जैसे-जैसे सीरम यूरेट बढ़ता है और यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ संबंध होता है, नेफ्रोलिथियासिस भी बढ़ता है। हालाँकि हाइपरयुरिसीमिया लगभग सभी गठिया रोगियों में मौजूद होता है, हाइपरयुरिसीमिया वाले केवल लगभग 5% व्यक्तियों में ही यह रोग विकसित होता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया का चरण गाउटी गठिया या नेफ्रोलिथियासिस के पहले चरण के साथ समाप्त होता है। ज्यादातर मामलों में, गठिया नेफ्रोलिथियासिस से पहले होता है, जो 20-30 वर्षों तक लगातार हाइपरयुरिसीमिया के बाद विकसित होता है। हालाँकि, 10-40% रोगियों में, गुर्दे का दर्द गठिया के पहले चरण से पहले होता है।

तीव्र गठिया गठिया. तीव्र गाउट की प्राथमिक अभिव्यक्ति सबसे पहले बेहद दर्दनाक गठिया है, आमतौर पर सामान्य लक्षणों के साथ जोड़ों में से एक में, लेकिन बाद में बुखार की स्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ कई जोड़ इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं। उन रोगियों का प्रतिशत जिनमें गाउट तुरंत पॉलीआर्थराइटिस के रूप में प्रकट होता है, सटीक रूप से स्थापित नहीं है। कुछ लेखकों के अनुसार, यह 40% तक पहुँच जाता है, लेकिन अधिकांश का मानना ​​है कि यह 3-14% से अधिक नहीं है। पीटीअप्स की अवधि अलग-अलग होती है, लेकिन फिर भी सीमित होती है, वे स्पर्शोन्मुख अवधियों के साथ बीच-बीच में आती हैं। कम से कम आधे मामलों में, पहला पीटअप पहले पैर की अंगुली की मेटाटार्सल हड्डी के जोड़ में शुरू होता है। अंततः, 90% रोगियों को पहली पैर की अंगुली (गाउट) के जोड़ों में तीव्र दर्द का अनुभव होता है।

तीव्र गठिया गठिया मुख्य रूप से पैरों की बीमारी है। घाव का स्थान जितना दूर होगा, ptupy उतना ही अधिक विशिष्ट होगा। पहली पैर की अंगुली के बाद, इस प्रक्रिया में मेटाटार्सल हड्डियों, टखनों, एड़ी, घुटनों, कलाई की हड्डियों, उंगलियों और कोहनी के जोड़ शामिल होते हैं। कंधे और कूल्हे के जोड़ों, रीढ़ की हड्डी के जोड़ों, सैक्रोइलियक, स्टर्नोक्लेविक्यूलर और निचले जबड़े में तीव्र दर्द के हमले शायद ही कभी दिखाई देते हैं, दीर्घकालिक, गंभीर बीमारी वाले व्यक्तियों को छोड़कर। कभी-कभी गाउटी बर्साइटिस विकसित हो जाता है, और अक्सर घुटने और कोहनी के जोड़ों का बर्स इस प्रक्रिया में शामिल होता है। गाउट के पहले तीव्र हमले से पहले, रोगियों को तीव्रता के साथ लगातार दर्द महसूस हो सकता है, लेकिन अक्सर पहला हमला अप्रत्याशित होता है और इसमें "विस्फोटक" चरित्र होता है। यह आमतौर पर रात में शुरू होता है, और सूजे हुए जोड़ में दर्द बेहद गंभीर होता है। पीटीयूपी कई विशिष्ट कारणों से शुरू हो सकता है, जैसे चोट, शराब और कुछ दवाओं का सेवन, आहार संबंधी त्रुटियां, या सर्जरी। कुछ घंटों के भीतर, दर्द की तीव्रता अपने चरम पर पहुंच जाती है, साथ ही प्रगतिशील सूजन के लक्षण भी दिखाई देते हैं। विशिष्ट मामलों में, सूजन की प्रतिक्रिया इतनी स्पष्ट होती है कि यह प्युलुलेंट गठिया का सुझाव देती है। प्रणालीगत अभिव्यक्तियों में बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस और त्वरित एरिथ्रोसाइट अवसादन शामिल हो सकते हैं। सिंडेनहैम द्वारा दिए गए रोग के क्लासिक विवरण में कुछ भी जोड़ना मुश्किल है:

“रोगी बिस्तर पर जाता है और अच्छे स्वास्थ्य में सो जाता है। सुबह लगभग दो बजे वह पैर की पहली उंगली में, एड़ी की हड्डी, टखने के जोड़ या मेटाटार्सल हड्डियों में तेज दर्द के कारण उठता है। दर्द अव्यवस्था के समान ही होता है, और यहां तक ​​कि ठंडे स्नान की अनुभूति भी संयुक्त होती है। फिर ठंड और कंपकंपी शुरू हो जाती है और शरीर का तापमान थोड़ा बढ़ जाता है। दर्द, जो पहले मध्यम था, धीरे-धीरे गंभीर हो जाता है। जैसे-जैसे यह बिगड़ता है, ठंड और कंपकंपी तेज हो जाती है। कुछ समय बाद, वे टारसस और मेटाटारस की हड्डियों और स्नायुबंधन तक फैलते हुए, अपनी अधिकतम सीमा तक पहुँच जाते हैं। स्नायुबंधन में खिंचाव और फटने का अहसास होता है: चुभने वाला दर्द, दबाव और फटने का अहसास। रोगग्रस्त जोड़ इतने संवेदनशील हो जाते हैं कि वे चादर का स्पर्श या दूसरों के कदमों का झटका बर्दाश्त नहीं कर पाते। रात पीड़ा और अनिद्रा में गुजरती है, दर्द वाले पैर को अधिक आराम से रखने का प्रयास किया जाता है और शरीर की ऐसी स्थिति की लगातार खोज की जाती है जिससे दर्द न हो; फेंकना तब तक होता है जब तक प्रभावित जोड़ में दर्द होता है, और जैसे-जैसे दर्द बढ़ता है यह तेज होता जाता है, इसलिए शरीर और दर्द वाले पैर की स्थिति को बदलने के सभी प्रयास व्यर्थ हैं।

गाउट का पहला चरण इंगित करता है कि सीरम में यूरेट की सांद्रता लंबे समय से इतनी हद तक बढ़ गई है कि ऊतकों में बड़ी मात्रा में जमा हो गई है।

अंतरविषयक काल. गाउट के हमले एक या दो दिन या कई हफ्तों तक रह सकते हैं, लेकिन आमतौर पर अपने आप ठीक हो जाते हैं। कोई परिणाम नहीं हैं, और पुनर्प्राप्ति पूर्ण प्रतीत होती है। एक स्पर्शोन्मुख चरण शुरू होता है, जिसे इंटरक्रिटिकल अवधि कहा जाता है। इस अवधि के दौरान, रोगी कोई शिकायत नहीं करता है, जिसका नैदानिक ​​महत्व है। यदि लगभग 7% रोगियों में दूसरा चरण बिल्कुल भी नहीं होता है, तो लगभग 60% में रोग 1 वर्ष के भीतर दोबारा हो जाता है। हालाँकि, अंतर-महत्वपूर्ण अवधि 10 साल तक रह सकती है और बार-बार पीटीअप के साथ समाप्त हो सकती है, जिनमें से प्रत्येक अधिक लंबी हो जाती है, और छूट कम और कम पूर्ण हो जाती है। बाद के पीटीअप के साथ, कई जोड़ आमतौर पर इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं; पीटीअप स्वयं तेजी से गंभीर और लंबे समय तक होते हैं और बुखार की स्थिति के साथ होते हैं। इस स्तर पर, गाउट को अन्य प्रकार के पॉलीआर्थराइटिस, जैसे रुमेटीइड गठिया से अलग करना मुश्किल हो सकता है। कम आम तौर पर, बिना छूट के क्रोनिक पॉलीआर्थराइटिस पहले एपिसोड के तुरंत बाद विकसित होता है।

यूरेट का संचय और क्रोनिक गाउटी गठिया। अनुपचारित रोगियों में, यूरेट उत्पादन की दर इसके उन्मूलन की दर से अधिक है। परिणामस्वरूप, इसकी मात्रा बढ़ जाती है, और अंततः मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल का संचय उपास्थि, श्लेष झिल्ली, टेंडन और नरम ऊतकों में दिखाई देता है। इन संचयों के गठन की दर हाइपरयुरिसीमिया की डिग्री और अवधि और गुर्दे की क्षति की गंभीरता पर निर्भर करती है। क्लासिक, लेकिन निश्चित रूप से संचय का सबसे आम स्थान ऑरिकल का हेलिक्स या एंटीहेलिक्स (309-1) नहीं है। गाउटी जमा भी अक्सर कोहनी बर्सा (309-2) के उभार के रूप में, एच्लीस टेंडन के साथ और दबाव वाले अन्य क्षेत्रों में अग्रबाहु की उलनार सतह पर स्थानीयकृत होते हैं। यह दिलचस्प है कि सबसे अधिक स्पष्ट गाउटी जमाव वाले रोगियों में, टखने के हेलिक्स और एंटीहेलिक्स को चिकना कर दिया जाता है।

गठिया के जमाव को रूमेटॉइड और अन्य प्रकार के चमड़े के नीचे की गांठों से अलग करना मुश्किल होता है। वे मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल से भरपूर एक सफेद चिपचिपे तरल पदार्थ को अल्सर करके अलग कर सकते हैं। अन्य चमड़े के नीचे की गांठों के विपरीत, गाउटी जमा शायद ही कभी अपने आप गायब हो जाते हैं, हालांकि उपचार के साथ वे धीरे-धीरे आकार में कम हो सकते हैं। केथैल्स के एस्पिरेट में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट का पता लगाना (ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोप का उपयोग करके) हमें नोड्यूल को गाउटी के रूप में वर्गीकृत करने की अनुमति देता है। गाउट जमा शायद ही कभी संक्रमित हो जाते हैं। ध्यान देने योग्य गाउटी नोड्यूल वाले रोगियों में, तीव्र गठिया कम बार होता है और इन जमाओं के बिना रोगियों की तुलना में कम गंभीर होता है। गठिया की शुरुआत से पहले क्रोनिक गाउटी नोड्यूल शायद ही कभी बनते हैं।

309-1. कान के ट्यूबरकल के बगल में टखने के हेलिक्स में गाउटी प्लाक।

309-2. गठिया के रोगी में कोहनी के जोड़ के बर्सा का बाहर निकलना। आप त्वचा में यूरेट का संचय और हल्की सूजन संबंधी प्रतिक्रिया भी देख सकते हैं।

सफल उपचार रोग के प्राकृतिक विकास को उलट देता है। प्रभावी एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंटों के आगमन के साथ, केवल कुछ ही रोगियों में स्थायी संयुक्त क्षति या अन्य पुराने लक्षणों के साथ ध्यान देने योग्य गाउटी जमाव विकसित होता है।

नेफ्रोपैथी। गाउटी आर्थराइटिस के लगभग 90% रोगियों में कुछ हद तक गुर्दे की शिथिलता देखी जाती है। क्रोनिक हेमोडायलिसिस की शुरुआत से पहले, गठिया से पीड़ित 17-25% रोगियों की मृत्यु गुर्दे की विफलता से होती थी। इसकी प्रारंभिक अभिव्यक्ति एल्बुमिन या आइसोस्थेनुरिया हो सकती है। गंभीर गुर्दे की विफलता वाले रोगी में, कभी-कभी यह निर्धारित करना मुश्किल होता है कि क्या यह हाइपरयुरिसीमिया के कारण है या क्या हाइपरयुरिसीमिया गुर्दे की क्षति का परिणाम है।

वृक्क पैरेन्काइमल क्षति के कई प्रकार ज्ञात हैं। सबसे पहले, यह यूरेट नेफ्रोपैथी है, जिसे गुर्दे के अंतरालीय ऊतक में मोनोसोडियम यूरेट केथैल्स के जमाव का परिणाम माना जाता है, और दूसरी बात, प्रतिरोधी यूरोपैथी, एकत्रित नलिकाओं, गुर्दे की श्रोणि या मूत्रवाहिनी में यूरिक एसिड केथैल्स के गठन के कारण होती है। जिसके परिणामस्वरूप मूत्र का बहिर्वाह अवरुद्ध हो जाता है।

यूरेट नेफ्रोपैथी का रोगजनन गहन विवाद का विषय है। इस तथ्य के बावजूद कि गठिया से पीड़ित कुछ रोगियों के गुर्दे के अंतरालीय ऊतक में मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल पाए जाते हैं, वे अधिकांश रोगियों के गुर्दे में अनुपस्थित होते हैं। इसके विपरीत, रीनल इंटरस्टिटियम में यूरेट का जमाव गाउट की अनुपस्थिति में होता है, हालांकि इन जमावों का नैदानिक ​​महत्व स्पष्ट नहीं है। गुर्दे में यूरेट जमा होने में योगदान देने वाले कारक अज्ञात हैं। इसके अलावा, गाउट के रोगियों में, गुर्दे की विकृति और उच्च रक्तचाप के विकास के बीच घनिष्ठ संबंध था। यह अक्सर अस्पष्ट होता है कि क्या उच्च रक्तचाप गुर्दे की विकृति का कारण बनता है या क्या गुर्दे में गठिया संबंधी परिवर्तन उच्च रक्तचाप का कारण बनते हैं।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव यूरोपैथी, एकत्रित नलिकाओं और मूत्रवाहिनी में यूरिक एसिड के जमाव के कारण होने वाली तीव्र गुर्दे की विफलता का एक गंभीर रूप है। हालाँकि, गुर्दे की विफलता हाइपरयूरिसीमिया की तुलना में यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ अधिक निकटता से संबंधित है। अक्सर, यह स्थिति व्यक्तियों में होती है: 1) यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन के साथ, विशेष रूप से ल्यूकेमिया या लिम्फोमा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, गहन कीमोथेरेपी से गुजरना; 2) गाउट और यूरिक एसिड उत्सर्जन में तेज वृद्धि के साथ; 3) (संभवतः) भारी शारीरिक गतिविधि के बाद, रबडोमायोलिसिस या दौरे के साथ। एसिड्यूरिया खराब घुलनशील गैर-आयनित यूरिक एसिड के निर्माण को बढ़ावा देता है और इसलिए इनमें से किसी भी स्थिति में टैल्क वर्षा को बढ़ा सकता है। शव परीक्षण में, फैली हुई समीपस्थ नलिकाओं के लुमेन में यूरिक एसिड अवक्षेप पाए जाते हैं। यूरिक एसिड के निर्माण को कम करने, पेशाब में तेजी लाने और यूरिक एसिड (मोनोसोडियम यूरेट) के अधिक घुलनशील आयनीकृत रूप के अनुपात को बढ़ाने के उद्देश्य से उपचार प्रक्रिया को उलट देता है।

नेफ्रोलिथियासिस। संयुक्त राज्य अमेरिका में, गाउट आबादी के 10-25% को प्रभावित करता है, जबकि यूरिक एसिड पथरी वाले लोगों की संख्या लगभग 0.01% है। यूरिक एसिड पथरी के निर्माण में योगदान देने वाला मुख्य कारक यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्सर्जन है। हाइपरयुरिकासिड्यूरिया प्राथमिक गाउट के परिणामस्वरूप हो सकता है, जो चयापचय की एक जन्मजात त्रुटि है जिसके कारण यूरिक एसिड उत्पादन में वृद्धि, मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग और अन्य नियोप्लास्टिक प्रक्रियाएं होती हैं। यदि मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन 1100 मिलीग्राम/दिन से अधिक है, तो पथरी बनने की घटना 50% तक पहुंच जाती है। यूरिक एसिड पत्थरों का निर्माण सीरम यूरेट एकाग्रता में वृद्धि के साथ भी संबंधित है: 130 मिलीग्राम/लीटर और उससे अधिक के स्तर पर, पत्थर बनने की दर लगभग 50% तक पहुंच जाती है। यूरिक एसिड पथरी के निर्माण में योगदान देने वाले अन्य कारकों में शामिल हैं: 1) मूत्र का अत्यधिक अम्लीकरण; 2) केंद्रित मूत्र; 3) (संभवतः) मूत्र की संरचना का उल्लंघन, जो यूरिक एसिड की घुलनशीलता को प्रभावित करता है।

गठिया के रोगियों में कैल्शियम युक्त पथरी अधिक पाई जाती है; गठिया में उनकी आवृत्ति 1-3% तक पहुँच जाती है, जबकि सामान्य जनसंख्या में यह केवल 0.1% है। यद्यपि इस संबंध का तंत्र अस्पष्ट है, कैल्शियम पथरी वाले रोगियों में उच्च आवृत्ति के साथ हाइपरयुरिसीमिया और हाइपरयुरिसीड्यूरिया का पता लगाया जाता है। यूरिक एसिड क्रिस्टल कैल्शियम पत्थरों के निर्माण के लिए केंद्रक के रूप में काम कर सकते हैं।

संबद्ध स्थितियाँ. गठिया के मरीज आमतौर पर मोटापा, हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया और उच्च रक्तचाप से पीड़ित होते हैं। प्राथमिक गाउट में हाइपरट्राइग्लिसराइडेमिया का मोटापे या शराब के सेवन से गहरा संबंध है, न कि सीधे तौर पर हाइपरयुरिसीमिया से। बिना गाउट वाले व्यक्तियों में उच्च रक्तचाप की घटना उम्र, लिंग और मोटापे से संबंधित होती है। जब इन कारकों को ध्यान में रखा जाता है, तो यह पता चलता है कि हाइपरयुरिसीमिया और उच्च रक्तचाप के बीच कोई सीधा संबंध नहीं है। मधुमेह की बढ़ती घटनाओं का सीधा संबंध हाइपरयूरिसीमिया के बजाय उम्र और मोटापे जैसे कारकों से होने की संभावना है। अंत में, एथेरोस्क्लेरोसिस की बढ़ती घटनाओं को समवर्ती मोटापा, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है।

इन चरों की भूमिका का स्वतंत्र विश्लेषण मोटापे को सबसे बड़ा महत्व बताता है। मोटे व्यक्तियों में हाइपरयुरिसीमिया यूरिक एसिड के उत्पादन में वृद्धि और उत्सर्जन में कमी दोनों के साथ जुड़ा हुआ प्रतीत होता है। लगातार शराब के सेवन से भी इसका अधिक उत्पादन और अपर्याप्त उत्सर्जन होता है।

रुमेटीइड गठिया, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस और एमाइलॉयडोसिस शायद ही कभी गाउट के साथ सह-अस्तित्व में होते हैं। इस नकारात्मक जुड़ाव के कारण अज्ञात हैं।

मोनोआर्थराइटिस की अचानक शुरुआत वाले किसी भी व्यक्ति में तीव्र गाउट का संदेह होना चाहिए, खासकर निचले छोरों के डिस्टल जोड़ों में। इन सभी मामलों में, श्लेष द्रव की आकांक्षा का संकेत दिया जाता है। गाउट का निश्चित निदान ध्रुवीकरण प्रकाश माइक्रोस्कोपी (309-3) का उपयोग करके प्रभावित जोड़ के श्लेष द्रव से ल्यूकोसाइट्स में मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल का पता लगाने पर आधारित है। क्रिस्टल में एक विशिष्ट सुई जैसी आकृति और नकारात्मक द्विअपवर्तन होता है। तीव्र गठिया गठिया वाले 95% से अधिक रोगियों के श्लेष द्रव में इनका पता लगाया जा सकता है। गहन खोज और आवश्यक शर्तों के अनुपालन के साथ श्लेष द्रव में यूरेट क्रिस्टल का पता लगाने में असमर्थता हमें निदान को बाहर करने की अनुमति देती है। इंट्रासेल्युलर टैली का नैदानिक ​​महत्व है, लेकिन यह किसी अन्य प्रकार की आर्थ्रोपैथी के एक साथ अस्तित्व की संभावना को बाहर नहीं करता है।

गाउट के साथ संक्रमण या स्यूडोगाउट (कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट डाइहाइड्रेट का जमाव) भी हो सकता है। संक्रमण से बचने के लिए, ग्राम को श्लेष द्रव को दागना चाहिए और वनस्पतियों का संवर्धन करने का प्रयास करना चाहिए। कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट डाइहाइड्रेट क्रिस्टल कमजोर सकारात्मक द्विअपवर्तन प्रदर्शित करते हैं और मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल की तुलना में अधिक आयताकार होते हैं। ध्रुवीकरण प्रकाश माइक्रोस्कोपी के साथ, इन लवणों के क्रिस्टल को आसानी से पहचाना जा सकता है। श्लेष द्रव के चूषण के साथ जोड़ के पंचर को बाद की प्रक्रियाओं में दोहराने की आवश्यकता नहीं है, जब तक कि एक अलग निदान का संदेह न हो।

स्पर्शोन्मुख अंतर-महत्वपूर्ण अवधियों के दौरान श्लेष द्रव की आकांक्षा अपने नैदानिक ​​​​मूल्य को बरकरार रखती है। स्पर्शोन्मुख गाउट वाले रोगियों में डिजिटल फालैंग्स के पहले मेटाटार्सल जोड़ों से 2/3 से अधिक एस्पिरेट्स में, बाह्य कोशिकीय यूरेट क्रिस्टल का पता लगाया जा सकता है। वे बिना गाउट वाले हाइपरयुरिसीमिया वाले 5% से कम लोगों में पाए जाते हैं।

श्लेष द्रव विश्लेषण अन्य तरीकों से भी महत्वपूर्ण है। इसमें ल्यूकोसाइट्स की कुल संख्या 1-70 10 9/l या अधिक हो सकती है। पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स प्रबल होते हैं। अन्य सूजन वाले तरल पदार्थों की तरह इसमें भी म्यूसिन के थक्के पाए जाते हैं। ग्लूकोज और यूरिक एसिड की सांद्रता सीरम में मौजूद सांद्रता के अनुरूप होती है।

जिन रोगियों में श्लेष द्रव प्राप्त नहीं किया जा सकता है या इंट्रासेल्युलर टैली का पता नहीं लगाया जा सकता है, गाउट का निदान संभवतः यथोचित रूप से किया जा सकता है यदि: 1) हाइपरयूरिसीमिया; 2) क्लासिक क्लिनिकल सिंड्रोम और 3) कोल्सीसिन के प्रति एक स्पष्ट प्रतिक्रिया की पहचान की जाती है। केथैल्स या इस अत्यधिक जानकारीपूर्ण त्रय की अनुपस्थिति में, गाउट का निदान काल्पनिक हो जाता है। कोल्सीसिन से उपचार के जवाब में स्थिति में तीव्र सुधार गाउटी आर्थराइटिस के निदान के पक्ष में एक मजबूत तर्क है, लेकिन फिर भी यह एक पैथोग्नोमोनिक संकेत नहीं है।

309-3. संयुक्त महाप्राण में सोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट के क्रिस्टल।

तीव्र गाउटी गठिया को अन्य एटियलजि के मोनो- और पॉलीआर्थराइटिस से अलग किया जाना चाहिए। गठिया एक सामान्य प्रारंभिक अभिव्यक्ति है, और कई बीमारियों की विशेषता पहली पैर की अंगुली की कोमलता और सूजन है। इनमें नरम ऊतक संक्रमण, प्यूरुलेंट गठिया, पहली उंगली के बाहरी तरफ संयुक्त कैप्सूल की सूजन, स्थानीय आघात, संधिशोथ, तीव्र सूजन के साथ अपक्षयी गठिया, तीव्र सारकॉइडोसिस, सोरियाटिक गठिया, स्यूडोगाउट, तीव्र कैल्सीफिक टेंडिनिटिस, पैलिन्ड्रोमिक गठिया शामिल हैं। रेइटर रोग और स्पोरोट्रीकोसिस। कभी-कभी गाउट को सेल्युलाइटिस, गोनोरिया, प्लांटर और कैल्केनियल सतहों के फाइब्रोसिस, हेमेटोमा और एम्बोलिज़ेशन या दमन के साथ सबस्यूट बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस के साथ भ्रमित किया जा सकता है। गठिया, जब अन्य जोड़ शामिल होते हैं, जैसे कि घुटने, को तीव्र आमवाती बुखार, सीरम बीमारी, हेमर्थ्रोसिस और एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस या आंत की सूजन में परिधीय जोड़ों की भागीदारी से अलग किया जाना चाहिए।

क्रोनिक गाउटी गठिया को रुमेटीइड गठिया, सूजन संबंधी ऑस्टियोआर्थराइटिस, सोरियाटिक गठिया, एंटरोपैथिक गठिया और स्पोंडिलोआर्थ्रोपैथी के साथ परिधीय गठिया से अलग किया जाना चाहिए। क्रोनिक गाउट को मोनोआर्थराइटिस, गाउटी जमाव, रेडियोग्राफ़ पर विशिष्ट परिवर्तन और हाइपरयुरिसीमिया के सहज राहत के इतिहास द्वारा समर्थित किया जाता है। क्रोनिक गाउट अन्य सूजन संबंधी आर्थ्रोपैथियों जैसा हो सकता है। मौजूदा प्रभावी उपचार निदान की पुष्टि करने या उसे खारिज करने के प्रयास को उचित ठहराते हैं।

हाइपरयुरिसीमिया की पैथोफिज़ियोलॉजी।वर्गीकरण. हाइपरयुरिसीमिया एक जैव रासायनिक संकेत है और गाउट के विकास के लिए एक आवश्यक शर्त के रूप में कार्य करता है। शरीर के तरल पदार्थों में यूरिक एसिड की सांद्रता इसके उत्पादन और उन्मूलन की दर के अनुपात से निर्धारित होती है। यह प्यूरीन क्षारों के ऑक्सीकरण से बनता है, जो बहिर्जात और अंतर्जात दोनों मूल का हो सकता है। लगभग 2/3 यूरिक एसिड मूत्र में उत्सर्जित होता है (300-600 मिलीग्राम/दिन), और लगभग 1/3 जठरांत्र पथ के माध्यम से उत्सर्जित होता है, जहां यह अंततः बैक्टीरिया द्वारा नष्ट हो जाता है। हाइपरयुरिसीमिया यूरिक एसिड उत्पादन की बढ़ी हुई दर, गुर्दे के उत्सर्जन में कमी या दोनों के कारण हो सकता है।

हाइपरयुरिसीमिया और गाउट को चयापचय और गुर्दे में विभाजित किया जा सकता है (तालिका 309-1)। मेटाबॉलिक हाइपरयुरिसीमिया के साथ, यूरिक एसिड का उत्पादन बढ़ जाता है, और गुर्दे की उत्पत्ति के हाइपरयुरिसीमिया के साथ, गुर्दे द्वारा इसका उत्सर्जन कम हो जाता है। हाइपरयुरिसीमिया के चयापचय और गुर्दे के प्रकार के बीच स्पष्ट रूप से अंतर करना हमेशा संभव नहीं होता है। सावधानीपूर्वक जांच से, बड़ी संख्या में गठिया के रोगियों में हाइपरयुरिसीमिया के विकास के दोनों तंत्रों का पता लगाया जा सकता है। इन मामलों में, स्थिति को उसके प्रमुख घटक के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है: गुर्दे या चयापचय। यह वर्गीकरण मुख्य रूप से उन मामलों पर लागू होता है जहां गाउट या हाइपरयुरिसीमिया रोग की मुख्य अभिव्यक्तियाँ हैं, अर्थात, जब गाउट किसी अन्य अधिग्रहित बीमारी के लिए गौण नहीं है और जन्मजात दोष के एक अधीनस्थ लक्षण का प्रतिनिधित्व नहीं करता है जो शुरू में किसी अन्य गंभीर बीमारी का कारण बनता है, गठिया नहीं. कभी-कभी प्राथमिक गठिया का एक विशिष्ट आनुवंशिक आधार होता है। सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया या सेकेंडरी गाउट ऐसे मामले हैं जब वे किसी अन्य बीमारी के लक्षण के रूप में या कुछ औषधीय एजेंटों को लेने के परिणामस्वरूप विकसित होते हैं।

तालिका 309-1. हाइपरयुरिसीमिया और गाउट का वर्गीकरण

यूरिक एसिड का अधिक उत्पादन. परिभाषा के अनुसार, यूरिक एसिड के अधिक उत्पादन का अर्थ है 5 दिनों तक प्यूरीन-प्रतिबंधित आहार का पालन करने के बाद प्रति दिन 600 मिलीग्राम से अधिक का उत्सर्जन। ऐसा प्रतीत होता है कि ऐसे मामले बीमारी के सभी मामलों में से 10% से भी कम हैं। रोगी ने प्यूरिन के डे नोवो संश्लेषण को तेज कर दिया है या इन यौगिकों के कारोबार में वृद्धि की है। संबंधित विकारों के बुनियादी तंत्र की कल्पना करने के लिए, किसी को प्यूरीन चयापचय (309-4) के पैटर्न का विश्लेषण करना चाहिए।

प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड्स - एडेनिलिक, इनोसिनिक और गुआनिक एसिड (क्रमशः एएमपी, आईएमपी और जीएमपी) - प्यूरीन बायोसिंथेसिस के अंतिम उत्पाद हैं। उन्हें दो तरीकों में से एक में संश्लेषित किया जा सकता है: या तो सीधे प्यूरीन बेस से, यानी ग्वानिन से जीएमपी, हाइपोक्सैन्थिन से आईएमपी और एडेनिन से एएमपी, या डे नोवो, गैर-प्यूरीन अग्रदूतों से शुरू होता है और बनने तक चरणों की एक श्रृंखला से गुजरता है। आईएमपी, जो एक सामान्य मध्यवर्ती प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के रूप में कार्य करता है। इनोसिनिक एसिड को एएमपी या एचएमपी में परिवर्तित किया जा सकता है। एक बार प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड बनने के बाद, उनका उपयोग न्यूक्लिक एसिड, एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट (एटीपी), चक्रीय एएमपी, चक्रीय जीएमपी और कुछ सहकारकों को संश्लेषित करने के लिए किया जाता है।

309-4. प्यूरीन चयापचय की योजना।

1 - एमिडोफॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 2 - हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 3 - पीआरपीपी सिंथेटेज़, 4 - एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 5 - एडेनोसिन डेमिनमिनेज़, 6 - प्यूरीन न्यूक्लियोसाइड फॉस्फोरिलेज़, 7 - 5-न्यूक्लियोटिडेज़, 8 - ज़ैंथिन ऑक्सीडेज़।

विभिन्न प्यूरीन यौगिक प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड मोनोफॉस्फेट में टूट जाते हैं। गुआनिक एसिड को ग्वानोसिन, गुआनिन और ज़ैंथिन के माध्यम से यूरिक एसिड में परिवर्तित किया जाता है, आईएमपी इनोसिन, हाइपोक्सैन्थिन और ज़ैंथिन के माध्यम से एक ही यूरिक एसिड में टूट जाता है, और एएमपी को आईएमपी में विघटित किया जा सकता है और आगे इनोसिन के माध्यम से यूरिक एसिड में अपचयित किया जा सकता है या इनोसिन में परिवर्तित किया जा सकता है। एडेनोसिन के मध्यवर्ती गठन के साथ वैकल्पिक तरीका।

इस तथ्य के बावजूद कि प्यूरीन चयापचय का विनियमन काफी जटिल है, मनुष्यों में यूरिक एसिड संश्लेषण की दर का मुख्य निर्धारक 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट (पीआरपीपी) की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता प्रतीत होता है। एक नियम के रूप में, जब कोशिका में पीआरपीपी का स्तर बढ़ता है, तो यूरिक एसिड का संश्लेषण बढ़ जाता है, और जब इसका स्तर घटता है, तो यह कम हो जाता है। कुछ अपवादों के बावजूद अधिकांश मामलों में यही स्थिति है।

कम संख्या में वयस्क रोगियों में अतिरिक्त यूरिक एसिड का उत्पादन चयापचय की जन्मजात त्रुटि की प्राथमिक या माध्यमिक अभिव्यक्ति है। हाइपरयुरिसीमिया और गाउट हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी (309-4 की प्रतिक्रिया 2) या पीआरपीपी सिंथेटेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि (309-4 की प्रतिक्रिया 3) की प्राथमिक अभिव्यक्ति हो सकती है। लेस्च-न्याहन सिंड्रोम में, हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की लगभग पूर्ण कमी माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया का कारण बनती है। इन गंभीर जन्मजात विसंगतियों पर नीचे अधिक विस्तार से चर्चा की गई है।

चयापचय की उल्लिखित जन्मजात त्रुटियों (हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी और पीआरपीपी सिंथेटेज़ की अत्यधिक गतिविधि) के लिए, यूरिक एसिड उत्पादन में वृद्धि के कारण प्राथमिक हाइपरयूरिसीमिया के सभी मामलों में से 15% से कम निर्धारित होते हैं। अधिकांश रोगियों में इसके उत्पादन में वृद्धि का कारण स्पष्ट नहीं है।

यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन से जुड़ा सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया कई कारणों से हो सकता है। कुछ रोगियों में, यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्सर्जन, प्राथमिक गाउट की तरह, त्वरित डेनोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस के कारण होता है। ग्लूकोज-6-फॉस्फेट की कमी (प्रकार I ग्लाइकोजन भंडारण रोग) वाले रोगियों में, यूरिक एसिड का उत्पादन लगातार बढ़ जाता है, साथ ही प्यूरीन के डे नोवो जैवसंश्लेषण में तेजी आती है (अध्याय 313)। इस एंजाइम असामान्यता के साथ यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन कई तंत्रों के कारण होता है। त्वरित डी नोवो प्यूरिन संश्लेषण आंशिक रूप से त्वरित पीआरपीपी संश्लेषण का परिणाम हो सकता है। इसके अलावा, प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड का त्वरित विघटन यूरिक एसिड के उत्सर्जन में वृद्धि में योगदान देता है। ये दोनों तंत्र ऊर्जा स्रोत के रूप में ग्लूकोज की कमी से शुरू होते हैं, और इस बीमारी के विशिष्ट हाइपोग्लाइसीमिया के निरंतर सुधार से यूरिक एसिड उत्पादन को कम किया जा सकता है।

यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन के कारण माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया वाले अधिकांश रोगियों में, मुख्य विकार स्पष्ट रूप से न्यूक्लिक एसिड के कारोबार में तेजी है। अस्थि मज्जा गतिविधि में वृद्धि या अन्य ऊतकों की कोशिकाओं का छोटा जीवन चक्र, न्यूक्लिक एसिड के त्वरित कारोबार के साथ, कई बीमारियों की विशेषता है, जिनमें मायलोप्रोलिफेरेटिव और लिम्फोप्रोलिफेरेटिव रोग, मल्टीपल मायलोमा, माध्यमिक पॉलीसिथेमिया, घातक एनीमिया, कुछ हीमोग्लोबिनोपैथी, थैलेसीमिया, अन्य हेमोलिटिक शामिल हैं। एनीमिया, संक्रामक मोनोन्यूक्लिओसिस और एक नंबर कार्सिनोमा। बदले में न्यूक्लिक एसिड के त्वरित टर्नओवर से हाइपरयूरिसीमिया, हाइपरयूरिकेसिड्यूरिया और डे नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस की दर में प्रतिपूरक वृद्धि होती है।

उत्सर्जन में कमी. बड़ी संख्या में गठिया रोगियों में, यूरिक एसिड उत्सर्जन की यह दर तभी प्राप्त होती है जब प्लाज्मा यूरेट का स्तर सामान्य (309-5) से 10-20 मिलीग्राम/लीटर ऊपर होता है। यह विकृति सामान्य यूरिक एसिड उत्पादन वाले रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होती है और इसके अधिक उत्पादन के अधिकांश मामलों में अनुपस्थित होती है।

यूरेट उत्सर्जन ग्लोमेरुलर निस्पंदन, ट्यूबलर पुनर्अवशोषण और स्राव पर निर्भर करता है। यूरिक एसिड स्पष्ट रूप से ग्लोमेरुलस में पूरी तरह से फ़िल्टर किया जाता है और समीपस्थ नलिका में पुन: अवशोषित हो जाता है (यानी, प्रीसेक्रेटरी पुन: अवशोषण से गुजरता है)। समीपस्थ नलिकाओं के अंतर्निहित खंडों में यह स्रावित होता है, और पुनर्अवशोषण के दूसरे स्थल में - समीपस्थ नलिका के दूरस्थ भाग में - यह एक बार फिर आंशिक पुनर्अवशोषण (पोस्टसेक्रेटरी पुनर्अवशोषण) के अधीन होता है। हालाँकि इसमें से कुछ को हेनले लूप के आरोही अंग और संग्रहण वाहिनी दोनों में पुन: अवशोषित किया जा सकता है, इन दोनों साइटों को मात्रात्मक दृष्टिकोण से कम महत्वपूर्ण माना जाता है। इन बाद वाले क्षेत्रों के स्थानीयकरण और प्रकृति को अधिक सटीक रूप से स्पष्ट करने और एक स्वस्थ या बीमार व्यक्ति में यूरिक एसिड के परिवहन में उनकी भूमिका को निर्धारित करने के प्रयास, एक नियम के रूप में, असफल रहे।

सैद्धांतिक रूप से, गाउट के अधिकांश रोगियों में यूरिक एसिड का बिगड़ा हुआ गुर्दे उत्सर्जन निम्न कारणों से हो सकता है: 1) निस्पंदन दर में कमी; 2) बढ़ी हुई पुनर्अवशोषण या 3) स्राव की दर में कमी। प्राथमिक दोष के रूप में इनमें से किसी भी तंत्र की भूमिका का कोई निश्चित प्रमाण नहीं है; यह संभावना है कि गठिया के रोगियों में ये तीनों कारक मौजूद होते हैं।

सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के कई मामलों को गुर्दे द्वारा यूरिक एसिड के कम उत्सर्जन का परिणाम माना जा सकता है। ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी से यूरिक एसिड के निस्पंदन भार में कमी आती है और, जिससे हाइपरयुरिसीमिया होता है; यही कारण है कि गुर्दे की विकृति वाले रोगियों में हाइपरयुरिसीमिया विकसित होता है। किडनी की कुछ बीमारियों (पॉलीसिस्टिक रोग और लेड नेफ्रोपैथी) में, यूरिक एसिड के स्राव में कमी जैसे अन्य कारकों को भूमिका निभाने के लिए माना गया है। गाउट शायद ही कभी गुर्दे की बीमारी के बाद हाइपरयुरिसीमिया को जटिल बनाता है।

द्वितीयक हाइपरयुरिसीमिया के सबसे महत्वपूर्ण कारणों में से एक मूत्रवर्धक के साथ उपचार है। उनके द्वारा प्रसारित प्लाज्मा मात्रा में कमी के कारण यूरिक एसिड का ट्यूबलर पुनर्अवशोषण बढ़ जाता है, साथ ही इसके निस्पंदन में भी कमी आती है। मूत्रवर्धक उपयोग से जुड़े हाइपरयुरिसीमिया में, यूरिक एसिड स्राव में कमी भी महत्वपूर्ण हो सकती है। कई अन्य दवाएं भी अज्ञात गुर्दे तंत्र के माध्यम से हाइपरयुरिसीमिया का कारण बनती हैं; इन दवाओं में कम खुराक में एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन), पायराजिनमाइड, निकोटिनिक एसिड, एथमब्यूटोल और इथेनॉल शामिल हैं।

309-5. बिना गाउट वाले व्यक्तियों (काले प्रतीक) और गाउट वाले व्यक्तियों (खुले प्रतीक) में विभिन्न प्लाज्मा यूरेट स्तरों पर यूरिक एसिड उत्सर्जन की दर।

बड़े प्रतीक औसत मूल्यों को दर्शाते हैं, छोटे प्रतीक कई औसत मूल्यों (समूहों के भीतर फैलाव की डिग्री) के लिए व्यक्तिगत डेटा को दर्शाते हैं। आरएनए अंतर्ग्रहण के बाद, और लिथियम यूरेट प्रशासन के बाद, बुनियादी परिस्थितियों में अध्ययन आयोजित किए गए (द्वारा: विन्गार्डन। अकादमिक प्रेस से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)।

ऐसा माना जाता है कि यूरिक एसिड का बिगड़ा हुआ गुर्दे का उत्सर्जन हाइपरयूरिसीमिया के लिए एक महत्वपूर्ण तंत्र है, जो कई रोग स्थितियों के साथ होता है। अधिवृक्क अपर्याप्तता और नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस से जुड़े हाइपरयुरिसीमिया में, परिसंचारी प्लाज्मा मात्रा में कमी एक भूमिका निभा सकती है। कई स्थितियों में, हाइपरयुरिसीमिया को अतिरिक्त कार्बनिक अम्लों द्वारा यूरिक एसिड स्राव के प्रतिस्पर्धी अवरोध का परिणाम माना जाता है, जो स्पष्ट रूप से यूरिक एसिड के रूप में वृक्क नलिकाओं के समान तंत्र का उपयोग करके स्रावित होते हैं। उदाहरणों में उपवास (कीटोसिस और मुक्त फैटी एसिड), अल्कोहलिक कीटोसिस, मधुमेह कीटोएसिडोसिस, मेपल सिरप रोग और किसी भी कारण से लैक्टिक एसिडोसिस शामिल हैं। हाइपरपारा- और हाइपोपैराथायरायडिज्म, स्यूडोहाइपोपैराथायरायडिज्म और हाइपोथायरायडिज्म जैसी स्थितियों में, हाइपरयुरिसीमिया का गुर्दे का आधार भी हो सकता है, लेकिन इस लक्षण की घटना का तंत्र स्पष्ट नहीं है।

तीव्र गठिया गठिया का रोगजनन।लगभग 30 वर्षों तक स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया की अवधि के बाद जोड़ में मोनोसोडियम यूरेट के प्रारंभिक क्रिस्टलीकरण के कारणों को पूरी तरह से समझा नहीं गया है। लगातार हाइपरयुरिसीमिया अंततः सिनोवियम की स्क्वैमस कोशिकाओं में माइक्रोडिपोसिट्स के गठन की ओर ले जाता है और, संभवतः, इसके लिए उच्च आकर्षण वाले प्रोटीयोग्लाइकेन्स पर उपास्थि में मोनोसोडियम यूरेट के संचय के लिए होता है। किसी न किसी कारण से, जाहिरा तौर पर माइक्रोडिपॉजिट के विनाश के साथ आघात और उपास्थि प्रोटीयोग्लाइकेन्स के कारोबार में तेजी सहित, यूरेट क्रिस्टल कभी-कभी श्लेष द्रव में छोड़े जाते हैं। अन्य कारक, जैसे जोड़ों का कम तापमान या श्लेष द्रव से पानी और यूरेट का अपर्याप्त पुनर्अवशोषण भी इसके जमाव को तेज कर सकता है।

जब संयुक्त गुहा में पर्याप्त संख्या में केथैल्स बनते हैं, तो तीव्र गठिया कई कारकों से शुरू होता है, जिनमें शामिल हैं: 1) इन कोशिकाओं से केमोटैक्सिस प्रोटीन की तेजी से रिहाई के साथ ल्यूकोसाइट्स द्वारा केथॉल्स का फागोसाइटोसिस; 2) कैलिकेरिन प्रणाली का सक्रियण ; 3) इसके केमोटैक्टिक घटकों के बाद के गठन के साथ पूरक की सक्रियता: 4 ) यूरेट सीटीएल द्वारा ल्यूकोसाइट्स के लाइसोसोम के दरार का अंतिम चरण, जो इन कोशिकाओं की अखंडता के उल्लंघन और लाइसोसोमल उत्पादों की रिहाई के साथ है साइनोवियल द्रव। जबकि तीव्र गठिया गठिया के रोगजनन को समझने में कुछ प्रगति हुई है, तीव्र गठिया गठिया के सहज समाप्ति का निर्धारण करने वाले कारकों और कोल्सीसिन के प्रभाव से संबंधित प्रश्न अभी भी उत्तर की प्रतीक्षा कर रहे हैं।

इलाज। गाउट के उपचार में शामिल हैं: 1) जब भी संभव हो, तीव्र गठिया से त्वरित और सावधानीपूर्वक राहत; 2) तीव्र गठिया गठिया की पुनरावृत्ति की रोकथाम; 3) जोड़ों में मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल के जमाव के कारण होने वाली बीमारी की जटिलताओं की रोकथाम या प्रतिगमन, गुर्दे और अन्य ऊतक; 4) मोटापा, हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया या उच्च रक्तचाप जैसे संबंधित लक्षणों की रोकथाम या प्रतिगमन; 5) यूरिक एसिड गुर्दे की पथरी के गठन की रोकथाम।

तीव्र गठिया का उपचार. तीव्र गाउटी गठिया के लिए, सूजनरोधी उपचार किया जाता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला कोल्सीसिन है। यह मौखिक प्रशासन के लिए निर्धारित है, आमतौर पर हर घंटे 0.5 मिलीग्राम या हर 2 घंटे में 1 मिलीग्राम की खुराक पर, और उपचार तब तक जारी रहता है जब तक: 1) रोगी की स्थिति में राहत नहीं मिलती; 2) जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रतिकूल प्रतिक्रिया प्रकट होती है या 3) प्रभाव की कमी के कारण दवा की कुल खुराक 6 मिलीग्राम तक नहीं पहुँच पाती है। यदि लक्षण प्रकट होने के तुरंत बाद उपचार शुरू कर दिया जाए तो कोल्सीसिन सबसे प्रभावी है। उपचार के पहले 12 घंटों में, 75% से अधिक रोगियों में स्थिति में उल्लेखनीय सुधार होता है। हालाँकि, 80% रोगियों में, दवा जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनती है, जो नैदानिक ​​​​सुधार से पहले या इसके साथ ही प्रकट हो सकती है। जब मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो कोल्सीसिन का अधिकतम प्लाज्मा स्तर लगभग 2 घंटे के बाद पहुंच जाता है। इसलिए, यह माना जा सकता है कि हर 2 घंटे में 1.0 मिलीग्राम पर इसके प्रशासन से चिकित्सीय प्रभाव होने से पहले विषाक्त खुराक के संचय की संभावना कम होती है। चूँकि, हालाँकि, चिकित्सीय प्रभाव ल्यूकोसाइट्स में कोल्सीसिन के स्तर से संबंधित है, न कि प्लाज्मा में, उपचार की प्रभावशीलता के लिए और अधिक मूल्यांकन की आवश्यकता है।

कोल्सीसिन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग से दुष्प्रभाव नहीं होते हैं, और रोगी की स्थिति में तेजी से सुधार होता है। एक बार लेने के बाद, ल्यूकोसाइट्स में दवा का स्तर बढ़ जाता है, जो 24 घंटों तक स्थिर रहता है, और 10 दिनों के बाद भी निर्धारित किया जा सकता है। प्रारंभिक खुराक के रूप में, 2 मिलीग्राम को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाना चाहिए, और फिर, यदि आवश्यक हो, तो 6 घंटे के अंतराल के साथ 1 मिलीग्राम के प्रशासन को दो बार दोहराएं। कोल्सीसिन को अंतःशिरा में प्रशासित करते समय, विशेष सावधानी बरतनी चाहिए। इसका चिड़चिड़ा प्रभाव होता है और, यदि यह वाहिका के आसपास के ऊतकों में प्रवेश कर जाता है, तो गंभीर दर्द और परिगलन पैदा कर सकता है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि प्रशासन के अंतःशिरा मार्ग में देखभाल की आवश्यकता होती है और दवा को सामान्य खारा समाधान के 5-10 मात्रा में पतला किया जाना चाहिए, और जलसेक कम से कम 5 मिनट तक जारी रखा जाना चाहिए। कोल्सीसिन का मौखिक और पैरेंट्रल दोनों प्रशासन अस्थि मज्जा समारोह को दबा सकता है और खालित्य, यकृत कोशिका विफलता, मानसिक अवसाद, दौरे, आरोही पक्षाघात, श्वसन अवसाद और मृत्यु का कारण बन सकता है। जिगर, अस्थि मज्जा या गुर्दे की विकृति वाले रोगियों के साथ-साथ कोल्सीसिन की रखरखाव खुराक प्राप्त करने वाले रोगियों में विषाक्त प्रभाव अधिक होने की संभावना है। सभी मामलों में, दवा की खुराक कम की जानी चाहिए। इसे न्यूट्रोपेनिया वाले रोगियों को नहीं दिया जाना चाहिए।

अन्य सूजन-रोधी दवाएं भी तीव्र गाउटी गठिया के लिए प्रभावी हैं, जिनमें इंडोमिथैसिन, फेनिलबुटाज़ोन, नेप्रोक्सन और फेनोप्रोफेन शामिल हैं।

मौखिक प्रशासन के लिए इंडोमिथैसिन को 75 मिलीग्राम की खुराक पर निर्धारित किया जा सकता है, जिसके बाद रोगी को हर 6 घंटे में 50 मिलीग्राम मिलना चाहिए; इन खुराकों के साथ उपचार लक्षण गायब होने के अगले दिन भी जारी रहता है, फिर खुराक कम करके हर 8 घंटे में 50 मिलीग्राम (तीन बार) और हर 8 घंटे में 25 मिलीग्राम (तीन बार भी) कर दी जाती है। इंडोमिथैसिन के दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल गड़बड़ी, सोडियम प्रतिधारण और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लक्षण शामिल हैं। हालाँकि ये खुराकें 60% रोगियों में दुष्प्रभाव पैदा कर सकती हैं, इंडोमिथैसिन आमतौर पर कोल्सीसिन की तुलना में बेहतर सहन किया जाता है और संभवतः तीव्र गाउटी गठिया के लिए पसंद की दवा है। उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने और विकृति विज्ञान की अभिव्यक्तियों को कम करने के लिए, रोगी को चेतावनी दी जानी चाहिए कि दर्द की पहली अनुभूति पर विरोधी भड़काऊ दवाएं लेना शुरू कर दिया जाना चाहिए। यूरिक एसिड उत्सर्जन और एलोप्यूरिनॉल को उत्तेजित करने वाली दवाएं तीव्र गठिया में अप्रभावी होती हैं।

तीव्र गठिया में, विशेष रूप से जब कोल्सीसिन और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं विपरीत या अप्रभावी होती हैं, तो ग्लूकोकार्टोइकोड्स का प्रणालीगत या स्थानीय (यानी इंट्रा-आर्टिकुलर) प्रशासन फायदेमंद होता है। प्रणालीगत प्रशासन के लिए, चाहे मौखिक हो या अंतःशिरा, कई दिनों तक मध्यम खुराक दी जानी चाहिए क्योंकि ग्लूकोकार्टिकोइड सांद्रता तेजी से कम हो जाती है और उनका प्रभाव समाप्त हो जाता है। लंबे समय तक काम करने वाली स्टेरॉयड दवा (उदाहरण के लिए, 15-30 मिलीग्राम की खुराक पर ट्राईमिसिनोलोन हेक्सासिटोनाइड) का इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन 24-36 घंटों के भीतर मोनोआर्थराइटिस या बर्साइटिस से राहत दे सकता है। यह उपचार विशेष रूप से उपयुक्त है यदि मानक का उपयोग करना असंभव है दवा आहार.

रोकथाम। तीव्र पीटअप से राहत के बाद, पुनरावृत्ति की संभावना को कम करने के लिए कई उपायों का उपयोग किया जाता है। इनमें शामिल हैं: 1) कोल्सीसिन या इंडोमिथैसिन का दैनिक रोगनिरोधी प्रशासन; 2) मोटापे से ग्रस्त रोगियों में नियंत्रित वजन घटाने; 3) ज्ञात ट्रिगर्स का उन्मूलन, जैसे बड़ी मात्रा में शराब या प्यूरीन से भरपूर खाद्य पदार्थ; 4) एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाओं का उपयोग।

कोल्सीसिन की छोटी खुराक का दैनिक सेवन बाद के तीव्र हमलों के विकास को प्रभावी ढंग से रोकता है। 1-2 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में कोलचिसिन गाउट के लगभग 1/4 रोगियों में प्रभावी है और लगभग 5% रोगियों में अप्रभावी है। इसके अलावा, यह उपचार कार्यक्रम सुरक्षित है और इसका वस्तुतः कोई दुष्प्रभाव नहीं है। हालाँकि, यदि सीरम यूरेट एकाग्रता को सामान्य सीमा के भीतर बनाए नहीं रखा जाता है, तो रोगी को केवल तीव्र गठिया से बचाया जाएगा, न कि गाउट की अन्य अभिव्यक्तियों से। एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाएं शुरू करने के बाद पहले 2 वर्षों के दौरान कोल्सीसिन के साथ रखरखाव उपचार का विशेष रूप से संकेत दिया जाता है।

ऊतकों में मोनोप्रतिस्थापित सोडियम यूरेट के गाउटी जमाव के विपरीत विकास की रोकथाम या उत्तेजना। एंटीहाइपर्यूरिसेमिक दवाएं सीरम यूरेट सांद्रता को कम करने में काफी प्रभावी हैं, इसलिए उनका उपयोग उन रोगियों में किया जाना चाहिए: 1) तीव्र गाउटी गठिया के एक या अधिक एपिसोड; 2) एक या अधिक गाउटी जमा; 3) यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस। उनके उपयोग का उद्देश्य सीरम यूरेट स्तर को 70 मिलीग्राम/लीटर से नीचे बनाए रखना है; यानी, न्यूनतम सांद्रता पर जिस पर यूरेट बाह्यकोशिकीय द्रव को संतृप्त करता है। इस स्तर को उन दवाओं से प्राप्त किया जा सकता है जो गुर्दे से यूरिक एसिड के उत्सर्जन को बढ़ाती हैं या यूरिक एसिड के उत्पादन को कम करती हैं। एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंटों में आमतौर पर सूजन-रोधी प्रभाव नहीं होते हैं। यूरीकोसुरिक दवाएं गुर्दे के उत्सर्जन को बढ़ाकर सीरम यूरेट स्तर को कम करती हैं। हालाँकि बड़ी संख्या में पदार्थों में यह गुण होता है, संयुक्त राज्य अमेरिका में उपयोग किए जाने वाले सबसे प्रभावी पदार्थ प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन हैं। प्रोबेनेसिड आमतौर पर दिन में दो बार 250 मिलीग्राम की प्रारंभिक खुराक पर निर्धारित किया जाता है। कई हफ्तों में, सीरम यूरेट एकाग्रता में महत्वपूर्ण कमी सुनिश्चित करने के लिए इसे बढ़ाया जाता है। आधे रोगियों में इसे 1 ग्राम/दिन की कुल खुराक से प्राप्त किया जा सकता है; अधिकतम खुराक 3.0 ग्राम/दिन से अधिक नहीं होनी चाहिए। चूंकि प्रोबेनेसिड का आधा जीवन 6-12 घंटे है, इसलिए इसे दिन में 2-4 बार समान खुराक में लिया जाना चाहिए। प्रमुख दुष्प्रभावों में अतिसंवेदनशीलता, त्वचा पर लाल चकत्ते और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण शामिल हैं। विषाक्तता के दुर्लभ मामलों के बावजूद, ये प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं लगभग 1/3 रोगियों को इलाज रोकने के लिए मजबूर करती हैं।

सल्फिनपाइराज़ोन फेनिलबुटाज़ोन का एक मेटाबोलाइट है जिसमें सूजन-रोधी प्रभाव नहीं होता है। इसके साथ उपचार दिन में दो बार 50 मिलीग्राम की खुराक से शुरू होता है, धीरे-धीरे खुराक को 3-4 बार 300-400 मिलीग्राम/दिन के रखरखाव स्तर तक बढ़ाया जाता है। अधिकतम प्रभावी दैनिक खुराक 800 मिलीग्राम है। दुष्प्रभाव प्रोबेनेसिड के समान होते हैं, हालांकि अस्थि मज्जा विषाक्तता की घटना अधिक हो सकती है। लगभग 25% मरीज़ किसी न किसी कारण से दवा लेना बंद कर देते हैं।

प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के अधिकांश मामलों में प्रभावी हैं। दवा असहिष्णुता के अलावा, उपचार की विफलता दवा के नियम के उल्लंघन, सैलिसिलेट के सहवर्ती उपयोग या बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह के कारण हो सकती है। किसी भी खुराक पर एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन) प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन के यूरिकोसुरिक प्रभाव को रोकता है। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 80 मिली/मिनट से कम होने पर वे कम प्रभावी हो जाते हैं और 30 मिली/मिनट क्रिएटिनिन क्लीयरेंस पर काम करना बंद कर देते हैं।

यूरिकोसुरिक दवाओं के साथ उपचार के कारण नकारात्मक यूरेट संतुलन के साथ, सीरम यूरेट एकाग्रता कम हो जाती है और यूरिक एसिड का मूत्र उत्सर्जन बेसलाइन स्तर से अधिक हो जाता है। उपचार जारी रखने से अतिरिक्त यूरेट का एकत्रीकरण और विमोचन होता है, सीरम में इसकी मात्रा कम हो जाती है, और मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन लगभग अपने मूल मूल्यों तक पहुंच जाता है। इसके उत्सर्जन में क्षणिक वृद्धि, जो आमतौर पर केवल कुछ दिनों तक रहती है, 1/10 रोगियों में गुर्दे की पथरी के गठन का कारण बन सकती है। इस जटिलता से बचने के लिए, यूरिकोसुरिक दवाओं को छोटी खुराक से शुरू किया जाना चाहिए, धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए। अकेले सोडियम बाइकार्बोनेट के मौखिक प्रशासन या एसिटाज़ोलमाइड के साथ मूत्र के पर्याप्त जलयोजन और क्षारीकरण के साथ बढ़े हुए मूत्र उत्पादन को बनाए रखने से पथरी बनने की संभावना कम हो जाती है। यूरिकोसुरिक्स के साथ इलाज के लिए आदर्श उम्मीदवार 60 वर्ष से कम उम्र का, नियमित आहार लेने वाला, सामान्य गुर्दे का कार्य और 700 मिलीग्राम / दिन से कम यूरिक एसिड उत्सर्जन वाला रोगी है, और गुर्दे की पथरी का कोई इतिहास नहीं है।

हाइपरयुरिसीमिया को एलोप्यूरिनॉल से भी ठीक किया जा सकता है, जो यूरिक एसिड के संश्लेषण को कम करता है। यह ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज (प्रतिक्रिया 8 से 309-4) को रोकता है, जो हाइपोक्सैन्थिन के ज़ेन्थाइन और ज़ेन्थाइन से यूरिक एसिड के ऑक्सीकरण को उत्प्रेरित करता है। यद्यपि शरीर में एलोप्यूरिनॉल का आधा जीवन केवल 2-3 घंटे का होता है, यह मुख्य रूप से ऑक्सीप्यूरिनॉल में परिवर्तित हो जाता है, जो एक समान रूप से प्रभावी ज़ैंथिन ऑक्सीडेज अवरोधक है लेकिन इसका आधा जीवन 18-30 घंटे का होता है। अधिकांश रोगियों में, 300 मिलीग्राम/दिन की खुराक प्रभावी होती है। एलोप्यूरिनॉल के मुख्य मेटाबोलाइट के लंबे आधे जीवन के कारण, इसे प्रतिदिन एक बार दिया जा सकता है। क्योंकि ऑक्सीपुरिनोल मुख्य रूप से मूत्र में उत्सर्जित होता है, गुर्दे की विफलता में इसका आधा जीवन लंबा हो जाता है। इस संबंध में, गंभीर गुर्दे की हानि के मामले में, एलोप्यूरिनॉल की खुराक आधी कर दी जानी चाहिए।

एलोप्यूरिनॉल के गंभीर दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन, त्वचा पर चकत्ते, बुखार, विषाक्त एपिडर्मल नेक्रोलिसिस, खालित्य, अस्थि मज्जा दमन, हेपेटाइटिस, पीलिया और वास्कुलिटिस शामिल हैं। साइड इफेक्ट की कुल घटना 20% तक पहुँच जाती है; वे अक्सर गुर्दे की विफलता में विकसित होते हैं। केवल 5% रोगियों में उनकी गंभीरता उन्हें एलोप्यूरिनॉल से इलाज बंद करने के लिए मजबूर करती है। इसे निर्धारित करते समय, दवा-दवा की परस्पर क्रिया को ध्यान में रखा जाना चाहिए, क्योंकि यह मर्कैप्टोप्यूरिन और एज़ैथियोप्रिन के आधे जीवन को बढ़ाता है और साइक्लोफॉस्फेमाइड की विषाक्तता को बढ़ाता है।

एलोप्यूरिनॉल को यूरिकोसुरिक दवाओं के लिए प्राथमिकता दी जाती है: 1) मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन (सामान्य आहार का पालन करते समय 700 मिलीग्राम/दिन से अधिक) बढ़ जाना; 2) 80 मिली/मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के साथ बिगड़ा हुआ गुर्दे का कार्य; 3) किडनी की कार्यप्रणाली की परवाह किए बिना, जोड़ों में गठिया जमा होना; 4) यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस; 6) गठिया, जो उनकी अप्रभावीता या असहिष्णुता के कारण यूरिकोसुरिक दवाओं से प्रभावित नहीं होता है। अलग-अलग उपयोग की जाने वाली प्रत्येक दवा की अप्रभावीता के दुर्लभ मामलों में, एलोप्यूरिनॉल का उपयोग किसी भी यूरिकोसुरिक एजेंट के साथ एक साथ किया जा सकता है। इसके लिए दवा की खुराक में बदलाव की आवश्यकता नहीं होती है और आमतौर पर सीरम यूरेट स्तर में कमी के साथ होता है।

इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि सीरम यूरेट के स्तर में कितनी तेजी से और स्पष्ट कमी आई है, उपचार के दौरान तीव्र गठिया गठिया विकसित हो सकता है। दूसरे शब्दों में, किसी भी एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवा के साथ उपचार शुरू करने से तीव्र पीटी हो सकती है। इसके अलावा, बड़े गाउटी जमाव के साथ, एक वर्ष या उससे अधिक के लिए हाइपरयूरिसीमिया की गंभीरता में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी, पीटीयूपी की पुनरावृत्ति हो सकती है। इसलिए, एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाएं शुरू करने से पहले, रोगनिरोधी कोल्सीसिन शुरू करने और इसे तब तक जारी रखने की सलाह दी जाती है जब तक कि सीरम यूरेट का स्तर कम से कम एक वर्ष तक सामान्य सीमा के भीतर न हो या जब तक सभी गाउटी जमा समाप्त न हो जाएं। मरीजों को उपचार की शुरुआती अवधि में बीमारी बढ़ने की संभावना के बारे में पता होना चाहिए। जोड़ों में बड़ी मात्रा में जमाव और/या गुर्दे की विफलता वाले अधिकांश रोगियों को अपने आहार में प्यूरीन का सेवन बहुत सीमित कर देना चाहिए।

तीव्र यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी की रोकथाम और रोगियों का उपचार। तीव्र यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी में, गहन उपचार तुरंत शुरू किया जाना चाहिए। प्रारंभ में, मूत्र उत्पादन को बड़े तरल पदार्थ और फ़्यूरोसेमाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ बढ़ाया जाना चाहिए। मूत्र को क्षारीय किया जाता है ताकि यूरिक एसिड अधिक घुलनशील मोनोसोडियम यूरेट में परिवर्तित हो जाए। क्षारीकरण सोडियम बाइकार्बोनेट का उपयोग करके प्राप्त किया जाता है - अकेले या एसिटाज़ोलमाइड के साथ संयोजन में। यूरिक एसिड के निर्माण को कम करने के लिए एलोप्यूरिनॉल भी दिया जाना चाहिए। इन मामलों में इसकी प्रारंभिक खुराक प्रति दिन एक बार 8 मिलीग्राम/किग्रा है। 3-4 दिनों के बाद, यदि गुर्दे की विफलता बनी रहती है, तो खुराक घटाकर 100-200 मिलीग्राम/दिन कर दी जाती है। यूरिक एसिड गुर्दे की पथरी के लिए, उपचार यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी के समान ही है। ज्यादातर मामलों में, केवल बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ के सेवन के साथ एलोप्यूरिनॉल को मिलाना पर्याप्त होता है।

हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों का प्रबंधन।हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों की जांच का उद्देश्य है: 1) इसके कारण का निर्धारण करना, जो किसी अन्य गंभीर बीमारी का संकेत दे सकता है; 2) ऊतकों और अंगों को नुकसान और इसकी डिग्री का आकलन करना; 3)संबंधित विकारों की पहचान. व्यवहार में, इन सभी समस्याओं को एक साथ हल किया जाता है, क्योंकि हाइपरयुरिसीमिया के अर्थ और उपचार के बारे में निर्णय इन सभी सवालों के जवाब पर निर्भर करता है।

हाइपरयुरिसीमिया के लिए सबसे महत्वपूर्ण परिणाम यूरिक एसिड के लिए मूत्र परीक्षण के परिणाम हैं। यदि यूरोलिथियासिस का इतिहास है, तो पेट की गुहा का सर्वेक्षण और अंतःशिरा पाइलोग्राफी का संकेत दिया जाता है। यदि गुर्दे की पथरी का पता चलता है, तो यूरिक एसिड और अन्य घटकों का परीक्षण सहायक हो सकता है। संयुक्त विकृति के मामले में, श्लेष द्रव की जांच करने और जोड़ों का एक्स-रे लेने की सलाह दी जाती है। यदि सीसा के संपर्क में आने का इतिहास है, तो सीसा विषाक्तता से जुड़े गठिया के निदान के लिए कैल्शियम-ईडीटीए जलसेक के बाद मूत्र उत्सर्जन आवश्यक हो सकता है। यदि यूरिक एसिड उत्पादन में वृद्धि का संदेह है, तो एरिथ्रोसाइट्स में हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ और पीआरपीपी सिंथेटेज़ की गतिविधि का निर्धारण संकेत दिया जा सकता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों का प्रबंधन। स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों के इलाज की आवश्यकता के प्रश्न का कोई स्पष्ट उत्तर नहीं है। आमतौर पर, तब तक किसी उपचार की आवश्यकता नहीं होती जब तक: 1) रोगी को कोई शिकायत न हो; 2) गाउट, नेफ्रोलिथियासिस, या गुर्दे की विफलता का कोई पारिवारिक इतिहास न हो, या 3) यूरिक एसिड उत्सर्जन बहुत अधिक न हो (1100 मिलीग्राम/दिन से अधिक) .

प्यूरिन चयापचय के अन्य विकार, हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के साथ।हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी। हाइपोक्सैन्थिन ग्वानिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ हाइपोक्सैन्थिन को इनोसिनिक एसिड और ग्वानिन को ग्वानोसिन में परिवर्तित करता है (प्रतिक्रिया 2 से 309-4)। पीआरपीपी फॉस्फोरिबोसिल डोनर के रूप में कार्य करता है। हाइपोक्सैन्थिन गुआनिल फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी से पीआरपीपी की खपत में कमी आती है, जो सामान्य से अधिक सांद्रता में जमा होती है। अतिरिक्त पीआरपीपी डेनोवो प्यूरिन बायोसिंथेसिस को तेज करता है और इसलिए, यूरिक एसिड उत्पादन बढ़ाता है।

लेस्च-न्याहन सिंड्रोम एक एक्स-लिंक्ड विकार है। इसके साथ एक विशिष्ट जैव रासायनिक विकार हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ (प्रतिक्रिया 2 से 309-4) की स्पष्ट कमी है। मरीजों को हाइपरयुरिसीमिया और यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन का अनुभव होता है। इसके अलावा, उनमें अजीबोगरीब तंत्रिका संबंधी विकार विकसित हो जाते हैं, जिनमें आत्म-विकृति, कोरियोएथेटोसिस, स्पास्टिक मांसपेशियों की स्थिति, साथ ही विलंबित वृद्धि और मानसिक विकास शामिल हैं। अनुमान है कि 1:100,000 नवजात शिशुओं में इस रोग की घटना होती है।

यूरिक एसिड के अधिक उत्पादन के साथ गठिया से पीड़ित लगभग 0.5-1.0% वयस्क रोगियों में हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी होती है। आमतौर पर, उनका गठिया गठिया कम उम्र (15-30 वर्ष) में ही प्रकट होता है, यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस की आवृत्ति अधिक (75%) होती है, कभी-कभी कुछ न्यूरोलॉजिकल लक्षण संयुक्त होते हैं, जिनमें डिसरथ्रिया, हाइपररिफ्लेक्सिया, बिगड़ा हुआ समन्वय और/या मानसिक मंदता शामिल हैं। . यह रोग एक्स-लिंक्ड लक्षण के रूप में विरासत में मिला है, इसलिए यह महिला वाहकों से पुरुषों में फैलता है।

वह एंजाइम जिसकी कमी से यह रोग होता है (हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़) आनुवंशिकीविदों के लिए महत्वपूर्ण रुचि का विषय है। ग्लोबिन जीन परिवार के संभावित अपवाद के साथ, हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ लोकस मनुष्यों में सबसे अधिक अध्ययन किया जाने वाला एकल जीन है।

मानव हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ को एक सजातीय अवस्था में शुद्ध किया गया था, और इसका अमीनो एसिड अनुक्रम निर्धारित किया गया था। आम तौर पर, इसका सापेक्ष आणविक भार 2470 होता है, और सबयूनिट में 217 अमीनो एसिड अवशेष होते हैं। एंजाइम एक टेट्रामर है जिसमें चार समान सबयूनिट होते हैं। हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के भी चार प्रकार हैं (तालिका 309-2)। उनमें से प्रत्येक में, एक अमीनो एसिड के प्रतिस्थापन से या तो प्रोटीन के उत्प्रेरक गुणों का नुकसान होता है या संश्लेषण में कमी या उत्परिवर्ती प्रोटीन के टूटने में तेजी के कारण एंजाइम की निरंतर एकाग्रता में कमी आती है।

मैसेंजर आरएनए (एमआरएनए) का पूरक डीएनए अनुक्रम जो जाइलोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ को एन्कोड करता है, क्लोन और डिक्रिप्ट किया गया है। आणविक जांच के रूप में, इस अनुक्रम का उपयोग समूह ka की महिलाओं में वाहक स्थिति की पहचान करने के लिए किया गया था, जिनमें पारंपरिक तरीकों से वाहक स्थिति का पता नहीं लगाया जा सकता था। वेक्टर रेट्रोवायरस से संक्रमित अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण का उपयोग करके मानव जीन को एक चूहे में स्थानांतरित किया गया था। इस तरह से इलाज किए गए चूहे में मानव हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की अभिव्यक्ति निश्चितता के साथ निर्धारित की गई है। हाल ही में, चूहों की एक ट्रांसजेनिक लाइन भी प्राप्त की गई है जिसमें मानव एंजाइम मनुष्यों के समान ऊतकों में व्यक्त होता है।

सहवर्ती जैव रासायनिक असामान्यताएं जो लेस्च-न्याहन सिंड्रोम की स्पष्ट न्यूरोलॉजिकल अभिव्यक्तियों का कारण बनती हैं, उन्हें पर्याप्त रूप से समझा नहीं गया है। मरीजों के मस्तिष्क की पोस्टमार्टम जांच से केंद्रीय डोपामिनर्जिक मार्गों, विशेष रूप से बेसल गैन्ग्लिया और न्यूक्लियस अकंबेन्स में एक विशिष्ट दोष के संकेत मिले। हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी वाले रोगियों में पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) का उपयोग करके विवो में प्रासंगिक डेटा प्राप्त किया गया था। इस विधि से जांचे गए अधिकांश रोगियों में, कॉडेट न्यूक्लियस में 2-फ्लोरो-डीऑक्सीग्लूकोज के चयापचय में गड़बड़ी का पता चला। डोपामिनर्जिक तंत्रिका तंत्र की विकृति और प्यूरीन चयापचय के विकारों के बीच संबंध अस्पष्ट बना हुआ है।

हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक या पूर्ण कमी के कारण होने वाले हाइपरयूरिसीमिया का इलाज ज़ैंथिन ऑक्सीडेज अवरोधक एलोप्यूरिनॉल से सफलतापूर्वक किया जा सकता है। इस मामले में, बहुत कम संख्या में रोगियों में ज़ेन्थाइन पथरी विकसित होती है, लेकिन उनमें से अधिकांश गुर्दे की पथरी और गठिया से पीड़ित ठीक हो जाते हैं। लेस्च-न्याहन सिंड्रोम से जुड़े तंत्रिका संबंधी विकारों के लिए कोई विशिष्ट उपचार नहीं हैं।

पीआरपीपी सिंथेटेज़ के वेरिएंट। कई परिवारों की पहचान की गई जिनके सदस्यों में एंजाइम पीआरपीपी सिंथेटेज़ (प्रतिक्रिया 3 से 309-4) की गतिविधि बढ़ गई थी। सभी तीन ज्ञात प्रकार के उत्परिवर्ती एंजाइमों ने गतिविधि में वृद्धि की है, जिससे पीआरपीपी की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता में वृद्धि हुई है, प्यूरीन जैवसंश्लेषण में तेजी आई है और यूरिक एसिड का उत्सर्जन बढ़ गया है। यह रोग भी एक्स-लिंक्ड लक्षण के रूप में विरासत में मिला है। हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी के साथ, इस विकृति के साथ, गठिया आमतौर पर जीवन के दूसरे या तीसरे 10 वर्षों में विकसित होता है और अक्सर यूरिक एसिड पत्थर बनते हैं। कई बच्चों में, पीआरपीपी सिंथेटेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि को तंत्रिका बहरेपन के साथ जोड़ा गया था।

प्यूरीन चयापचय के अन्य विकार।एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी। एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ एडेनिन को एएमपी (प्रतिक्रिया 4 से 309-4) में परिवर्तित करने को उत्प्रेरित करता है। पहला व्यक्ति जिसमें इस एंजाइम की कमी पाई गई थी, वह इस दोष के लिए विषमयुग्मजी था और उसमें कोई नैदानिक ​​लक्षण नहीं थे। तब यह पाया गया कि इस विशेषता के लिए विषमयुग्मजीता काफी व्यापक है, संभवतः 1:100 की आवृत्ति के साथ। वर्तमान में, इस एंजाइम की कमी के लिए 11 होमोजीगोट्स की पहचान की गई है, जिनके गुर्दे की पथरी में 2,8-डाइऑक्सीएडेनिन शामिल थे। इसकी रासायनिक समानता के कारण, 2,8-डायहाइड्रॉक्सीएडेनिन आसानी से यूरिक एसिड के साथ भ्रमित हो जाता है, इसलिए इन रोगियों को शुरू में यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस के रूप में गलत निदान किया गया था।

तालिका 309-2। मानव हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के उत्परिवर्ती रूपों में संरचनात्मक और कार्यात्मक विकार

टिप्पणी। पीआरपीपी का अर्थ है 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट, आर्ग का अर्थ है आर्जिनिन, ग्लाइ का अर्थ है ग्लाइसिन, सेर का अर्थ है सेरीन। ल्यू - ल्यूसीन, एएसएन - शतावरी। एस्प-एसपारटिक एसिड,®-प्रतिस्थापित (विल्सन एट अल के अनुसार)।

अध्याय 256 में एडेनोसिन डेमिनमिनस की कमी और प्यूरीन न्यूक्लियोसाइड फॉस्फोरिलेज़ की कमी।

ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी। ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज़ हाइपोक्सैन्थिन के ऑक्सीकरण को ज़ेन्थाइन, ज़ेन्थाइन से यूरिक एसिड और एडेनिन को 2,8-डाइऑक्सीएडेनिन (प्रतिक्रिया 8 से 309-4) में उत्प्रेरित करता है। ज़ैंथिनुरिया, एंजाइमेटिक स्तर पर समझे जाने वाले प्यूरिन चयापचय का पहला जन्मजात विकार है, जो ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी के कारण होता है। परिणामस्वरूप, ज़ैंथिनुरिया के रोगियों में, हाइपोरिसीमिया और हाइपोउरीसीसिड्यूरिया का पता लगाया जाता है, साथ ही ऑक्सीप्यूरिन - हाइपोक्सैन्थिन और ज़ैंथिन का मूत्र उत्सर्जन भी बढ़ जाता है। आधे मरीज़ शिकायत नहीं करते हैं, और 1/3 में मूत्र पथ में ज़ेन्थाइन पथरी बन जाती है। कई रोगियों में मायोपैथी विकसित हुई, और तीन में पॉलीआर्थराइटिस विकसित हुआ, जो कि कैटलियम-प्रेरित सिनोवाइटिस का प्रकटन हो सकता है। प्रत्येक लक्षण के विकास में, ज़ैंथिन की वर्षा को बहुत महत्व दिया जाता है।

चार रोगियों में, जन्मजात ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी को जन्मजात सल्फेट ऑक्सीडेज की कमी के साथ जोड़ा गया था। नवजात शिशुओं में नैदानिक ​​​​तस्वीर गंभीर न्यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी पर हावी थी, जो पृथक सल्फेट ऑक्सीडेज की कमी की विशेषता है। इस तथ्य के बावजूद कि मुख्य दोष दोनों एंजाइमों के कामकाज के लिए आवश्यक मोलिब्डेट कॉफ़ेक्टर की कमी माना गया था, अमोनियम मोलिब्डेट के साथ उपचार अप्रभावी था। एक मरीज जो पूरी तरह से पैरेंट्रल पोषण पर था, उसे ज़ैंथिन ऑक्सीडेज और सल्फेट ऑक्सीडेज की संयुक्त कमी के कारण एक बीमारी विकसित हुई। अमोनियम मोलिब्डेट के साथ उपचार के बाद, एंजाइम फ़ंक्शन पूरी तरह से सामान्य हो गया, जिससे नैदानिक ​​​​पुनर्प्राप्ति हुई।

मायोएडेनाइलेट डेमिनमिनस की कमी। मायोएडेनाइलेट डेमिनेज, एडिनाइलेट डेमिनेज का एक आइसोनिजाइम, केवल कंकाल की मांसपेशी में पाया जाता है। एंजाइम एडिनाइलेट (एएमपी) को इनोसिनिक एसिड (आईपीए) में बदलने को उत्प्रेरित करता है। यह प्रतिक्रिया प्यूरिन न्यूक्लियोटाइड चक्र का एक अभिन्न अंग है और कंकाल की मांसपेशी में ऊर्जा उत्पादन और उपयोग की प्रक्रियाओं को बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण प्रतीत होती है।

इस एंजाइम की कमी केवल कंकाल की मांसपेशी में पाई जाती है। अधिकांश रोगियों को शारीरिक गतिविधि के दौरान मायलगिया, मांसपेशियों में ऐंठन और थकान की भावना का अनुभव होता है। लगभग 1/3 मरीज व्यायाम के अभाव में भी मांसपेशियों में कमजोरी की शिकायत करते हैं। कुछ रोगियों को कोई शिकायत नहीं है.

यह रोग आमतौर पर बचपन और किशोरावस्था में ही प्रकट होता है। इसके नैदानिक ​​लक्षण मेटाबोलिक मायोपैथी के समान ही हैं। आधे से भी कम मामलों में क्रिएटिनिन काइनेज का स्तर बढ़ा हुआ होता है। इलेक्ट्रोमोग्राफिक अध्ययन और मांसपेशी बायोप्सी के पारंपरिक ऊतक विज्ञान गैर-विशिष्ट परिवर्तनों का पता लगा सकते हैं। संभवतः, इस्केमिक अग्रबाहु के प्रदर्शन परीक्षण के परिणामों के आधार पर एडिनाइलेट डेमिनमिनस की कमी का निदान किया जा सकता है। इस एंजाइम की कमी वाले रोगियों में, अमोनिया का उत्पादन कम हो जाता है क्योंकि एएमपी का डीमिनेशन अवरुद्ध हो जाता है। निदान की पुष्टि कंकाल की मांसपेशी बायोप्सी में एएमपी डेमिनमिनस गतिविधि के प्रत्यक्ष निर्धारण द्वारा की जानी चाहिए। काम के दौरान अमोनिया का कम उत्पादन भी अन्य मायोपैथी की विशेषता है। रोग धीरे-धीरे बढ़ता है और अधिकांश मामलों में प्रदर्शन में कुछ कमी आ जाती है। कोई प्रभावी विशिष्ट चिकित्सा नहीं है.

एडेनिलसुसिनेस की कमी. एडेनिलसुसिनेस की कमी वाले मरीज़ मानसिक विकास में मंद होते हैं और अक्सर ऑटिज्म से पीड़ित होते हैं। इसके अलावा, वे ऐंठन वाले दौरे से पीड़ित होते हैं, उनके साइकोमोटर विकास में देरी होती है, और कई आंदोलन संबंधी विकार देखे जाते हैं। स्यूसिनाइलैमिनोइमिडाज़ोल कार्बोक्सामाइड राइबोसाइड और स्यूसिनाइलाडेनोसिन का मूत्र उत्सर्जन बढ़ जाता है। निदान यकृत, गुर्दे या कंकाल की मांसपेशियों में एंजाइम गतिविधि की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति का पता लगाकर किया जाता है। लिम्फोसाइट्स और फ़ाइब्रोब्लास्ट्स में इसकी आंशिक कमी निर्धारित होती है। रोग का निदान अज्ञात है, और कोई विशिष्ट उपचार विकसित नहीं किया गया है।