ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स। अंतःश्वसन रूप

एस.एन. अवदीव, ओ.ई. अवदीवा

रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मॉस्को

यूआरएल

संकेताक्षर की सूची

में यह अब आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के इलाज के लिए प्रणालीगत और साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (सीएस) सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं। हालाँकि, मौखिक स्टेरॉयड की तुलना में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में एक सुरक्षित नैदानिक ​​​​प्रोफ़ाइल है, अर्थात। तुलनीय प्रभावशीलता के साथ, उनमें दुष्प्रभाव पैदा करने की काफी कम क्षमता होती है। बीए के क्षेत्र में अग्रणी विशेषज्ञों के अनुसार, नैदानिक ​​​​अभ्यास में आईसीएस की शुरूआत बीए के उपचार में एक क्रांतिकारी घटना है, और इस तथ्य के कारण कि बीए में श्वसन पथ म्यूकोसा की सूजन प्रक्रिया की केंद्रीय भूमिका अब हो गई है सिद्ध, आईसीएस को क्रोनिक बीए के लिए पहली पंक्ति की दवा माना जा सकता है। इसके अलावा, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) में दीर्घकालिक इनहेल्ड स्टेरॉयड थेरेपी की प्रभावशीलता पर हाल के आंकड़े प्राप्त हुए हैं, जो हमें इस बीमारी में उनके व्यापक उपयोग की सिफारिश करने की अनुमति देता है।

आईसीएस की कार्रवाई का तंत्र
आईसीएस अत्यधिक लिपोफिलिक यौगिक हैं; वे जल्दी से लक्ष्य कोशिकाओं में प्रवेश करते हैं, जहां वे साइटोसोलिक रिसेप्टर्स से जुड़ते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स को तेजी से नाभिक में ले जाया जाता है, जहां वे केसी-विशिष्ट जीन तत्वों से जुड़ते हैं, जिससे जीन प्रतिलेखन में वृद्धि या कमी होती है। केएस रिसेप्टर्स साइटोप्लाज्म में प्रोटीन प्रतिलेखन कारकों के साथ भी बातचीत कर सकते हैं और इस प्रकार कोशिका नाभिक में डीएनए के साथ बातचीत से स्वतंत्र रूप से कुछ प्रोटीन के संश्लेषण को प्रभावित कर सकते हैं। AP-1 और NF-κB जैसे प्रतिलेखन कारकों का प्रत्यक्ष निषेध AD में ICS के कई सूजन-रोधी प्रभावों के लिए जिम्मेदार हो सकता है।
तालिका 1. आईसीएस गतिविधि की तुलना।

एक दवा	रिसेप्टर आत्मीयता	स्थानीय गतिविधि	सिस्टम गतिविधि	गतिविधि अनुपात (प्रणालीगत/स्थानीय गतिविधि)	सापेक्ष जैवउपलब्धता
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट		0,40	3,50	0,010
budesonide		1,00	1,00	1,00
फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट	22,0	1,70	0,07	25,00	80-90
फ्लुनिसोलाइड		0,70	12,80	0,050
ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड		0,30	5,30	0,050

ग्लूकोकार्टोइकोड्स का सूजन प्रक्रिया में शामिल कई कोशिकाओं, जैसे मैक्रोफेज, टी लिम्फोसाइट्स, ईोसिनोफिल्स, एपिथेलियल कोशिकाओं (छवि 1) पर सीधा निरोधात्मक प्रभाव होता है। सीएस श्वसन पथ में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को भी कम कर सकता है, हालांकि वे एलर्जी प्रतिक्रियाओं के दौरान उनसे मध्यस्थों की रिहाई को प्रभावित नहीं करते हैं। वायुमार्ग उपकला कोशिकाएं भी हो सकती हैं आईसीएस के लिए एक महत्वपूर्ण लक्ष्य, और इन सतही कोशिकाओं से जारी मध्यस्थों का निषेध ब्रोन्कियल दीवार में सूजन को नियंत्रित करने में मदद करता है। सीएस लिम्फोसाइटों और मैक्रोफेज द्वारा कई मध्यस्थों के गठन को दबा देता है, जैसे इंटरल्यूकिन्स 1, 2, 3, 4, 5, 13, टीएनएफए, रेंटेस, जीएम-सीएफएस, जो ग्लूकोकार्टोइकोड्स की सूजन-रोधी गतिविधि का सबसे महत्वपूर्ण तंत्र हो सकता है, क्योंकि साइटोकिन्स ईोसिनोफिलिक और न्यूट्रोफिलिक सूजन के विकास और रखरखाव में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। सीएस सूजन मध्यस्थों की कार्रवाई के कारण संवहनी पारगम्यता को कम करता है और वायुमार्ग शोफ के समाधान की ओर ले जाता है। सीएस का श्वसन पथ की सबम्यूकोसल ग्रंथियों से बलगम ग्लाइकोप्रोटीन के स्राव पर सीधा निरोधात्मक प्रभाव पड़ता है, जिससे ब्रोन्कियल स्राव के गठन में कमी आती है।
चावल । 1. कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के सेलुलर प्रभाव (पी.जे.बार्न्स, एस.गॉडफ्रे; अस्थमा थेरेपी, 1998)।

आईसीएस ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं की संवेदनशीलता को बढ़ाता हैबी 2 -एगोनिस्ट और इन दवाओं के टैचीफाइलैक्सिस के विपरीत विकास को रोकते हैं या नेतृत्व करते हैं। आणविक स्तर पर, सीएस जीन प्रतिलेखन को बढ़ाता हैबी 2 -मानव फेफड़ों में रिसेप्टर्स.

तालिका 2. फेफड़ों में आईसीएस का जमाव

दवा, उपकरण,	जमाव (%) से
फेंकने योग्य	वितरित खुराक	मापी गई खुराक
बेक्लोमीथासोन, डीआई, सीएफसी
बेक्लोमीथासोन, डीआई ऑटोहेलर, एचएफए
बेक्लोमीथासोन, सीआई, एचएफए
बुडेसोनाइड, डीआई, सीएफसी
बुडेसोनाइड, डीआई - स्पेसर
नेबुहेलर, सीएफसी
बुडेसोनाइड निलंबन,
छिटकानेवाला परी एलसी-जेट
फ्लुनिसोलाइड, डीआई, सीएफसी
फ्लुनिसोलाइड, डीआई - स्पेसर
इंगाकोर्ट, सीएफसी
फ्लुनिसोलाइड, रेस्पिमैट इनहेलर
फ्लुनिसोलाइड, डीआई, एचएफए
फ्लुनिसोलाइड, डीआई - स्पेसर
एरोहेलर, एचएफए
फ्लुटिकासोन, एमडीआई, सीएफसी
फ्लुटिकासोन, एमडीआई, एचएफए
बुडेसोनाइड, पीआई टर्बुहेलर
फ्लुटिकासोन, पीआई डिस्कहेलर
फ्लुटिकासोन, पीआई अक्कुहेलर“/डिस्कस
टिप्पणी। डेटा को मापी गई या वितरित की गई खुराक के % के रूप में प्रस्तुत किया जाता है, जहां वितरित खुराक रोगी द्वारा प्राप्त खुराक है; मापित खुराक - रोगी को प्राप्त खुराक + उपकरण में शेष खुराक। पीआई - पाउडर इनहेलर, सीएफसी - क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ्रीऑन), एचएफए - हाइड्रोफ्लोरोअल्केन।

तालिका 3. नेब्युलाइज़र-कंप्रेसर सिस्टम का उपयोग करके बुडेसोनाइड डिलीवरी का इन विट्रो अध्ययन

छिटकानेवाला	कंप्रेसर	डिलिवरी, % एयरोसोल (एसडी)
परी एलसी जेट प्लस	पल्मो-सहायक	17,8 (1,0)
परी एलसी जेट प्लस	परी मास्टर	16,6 (0,4)
इंटरटेक	पल्मो-सहायक	14,8 (2,1)
बैक्सटर मिस्टी-नेब	पल्मो-सहायक	14,6 (0,9)
हडसन टी-अपड्राफ्ट II	पल्मो-सहायक	14,6 (1,2)
पारी एलसी जेट	पल्मो-सहायक	12,5 (1,1)
डेविलबिस पल्मो-नेब	पल्मो-एड ट्रैवलर	11,8 (2,0)
डेविलबिस पल्मो-नेब	पल्मो-सहायक	9,3 (1,4)

अस्थमा के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स
साँस द्वारा लिए जाने वाले स्टेरॉयड की तुलना
विभिन्न आईसीएस दवाओं की सापेक्ष प्रभावशीलता और सुरक्षा की तुलना करते हुए बड़ी संख्या में अध्ययन किए गए हैं। आईसीएस का तुलनात्मक मूल्यांकन बहुत कठिन है क्योंकि खुराक-प्रतिक्रिया वक्र में एक चपटा प्रोफ़ाइल होता है, और इसके अलावा, विभिन्न आईसीएस दवाओं को अलग-अलग इनहेलर्स के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, जो तुलनात्मक परिणामों को भी प्रभावित करता है। वर्तमान में यह स्वीकार किया गया है कि बीक्लोमीथासोन, बुडेसोनाइड और फ्लुनिसोलाइड की खुराक उनकी प्रभावशीलता और साइड इफेक्ट की घटनाओं में तुलनीय हैं। अपवाद फ्लाइक्टासोन है, जिसकी प्रभावी खुराक का अनुपात अन्य आईसीएस की तुलना में 1:2 है।
एन. बार्न्स एट अल द्वारा एक मेटा-विश्लेषण फ्लाइक्टासोन की प्रभावशीलता की तुलना बुडेसोनाइड और बीक्लोमीथासोन दवाओं के साथ करने के लिए समर्पित था, जिनकी खुराक फ्लाइक्टासोन से दोगुनी थी, जिससे पता चला कि आधी खुराक में फ्लुटिकैसोन की प्रभावशीलता समान या उससे भी अधिक प्रभावी थी ( कार्यात्मक संकेतकों पर प्रभाव के संदर्भ में) अन्य आईसीएस की तुलना में, और यह सकारात्मक प्रभाव अधिवृक्क प्रांतस्था (तालिका 1) के कार्य के कम दमन के साथ प्राप्त किया जाता है, अर्थात। अन्य दवाओं की तुलना में, अस्थमा के रोगियों में फ्लाइक्टासोन का प्रभावकारिता/सुरक्षा अनुपात बेहतर है।
आईसीएस थेरेपी की प्रभावशीलता पर वितरण उपकरणों का प्रभाव
आईसीएस की प्रभावशीलता न केवल उनकी रासायनिक संरचना पर निर्भर करती है, बल्कि श्वसन पथ तक एरोसोल पहुंचाने वाले उपकरण पर भी निर्भर करती है। एक आदर्श वितरण उपकरण को फेफड़ों में दवा के एक बड़े अंश के जमाव को सुनिश्चित करना चाहिए, उपयोग में काफी आसान, विश्वसनीय होना चाहिए और किसी भी उम्र में और बीमारी के गंभीर चरणों में उपयोग के लिए उपलब्ध होना चाहिए। श्वसन पथ में दवा की डिलीवरी कई कारकों पर निर्भर करती है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण दवा एरोसोल का कण आकार है। इनहेलेशन थेरेपी के लिए, 5 माइक्रोमीटर आकार तक के कण (श्वसन योग्य कण) रुचिकर होते हैं। श्वसन पथ में पहुंचाई जाने वाली दवा का अंश डिवाइस की तुलना में दवा/डिलीवरी डिवाइस संयोजन पर अधिक निर्भर करता है। विभिन्न दवा/डिलीवरी डिवाइस संयोजनों का उपयोग करते समय आईसीएस जमाव परिमाण के क्रम से भिन्न हो सकता है (तालिका 2)।
चित्र 2. थेरेपी: वयस्क और 5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चे
पसंदीदा चिकित्सा बोल्ड में है.
* हर स्तर पर धैर्यवान शिक्षा आवश्यक है

	दीर्घकालिक नियंत्रण चिकित्सा	लक्षणों से राहत के लिए थेरेपी
* स्टेज 4 गंभीर पाठ्यक्रम	दैनिक चिकित्सा: · एक्स 800-2000 एमसीजी · लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स: या तो धीमी गति से रिलीज होने वाली थियोफिलाइन, या लंबे समय तक साँस लेना बी 2 एगोनिस्ट्स, या मौखिकबी 2 - लंबे समय तक काम करने वाले एगोनिस्ट · मौखिक स्टेरॉयड का संभावित उपयोग	बी 2 - एगोनिस्टआवश्यकता के अनुसार
* स्टेज 3 मध्यम गंभीरता	दैनिक चिकित्सा: एक्सयदि आवश्यक हो तो 500 एमसीजी से अधिक: · लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स: या लंबे समय तक काम करने वाले साँस द्वारा लिए जाने वालेबी 2 -एगोनिस्ट, या थियोफ़िलाइन, या मौखिकबी 2 - लंबे समय तक काम करने वाले एगोनिस्ट (लंबे समय तक काम करने वाले इनहेलेशन के संयोजन से अस्थमा के लक्षणों पर अधिक प्रभावी नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता है)बी 2 -एगोनिस्ट और साँस द्वारा ली जाने वाली स्टेरॉयड की कम-मध्यम खुराक, स्टेरॉयड की बढ़ती खुराक की तुलना में) · ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर प्रतिपक्षी पर विचार करें, विशेष रूप से एस्पिरिन-प्रेरित या व्यायाम-प्रेरित अस्थमा के लिए	लघु अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स: बी 2
* स्टेज 2 हल्का लगातार कोर्स	दैनिक चिकित्सा: · या आईसीएस 200-500 एमसीजी, या क्रोमोग्लाइकेट, या नेडोक्रोमिल, या लंबे समय तक साँस लेनाबी 2 -एगोनिस्ट, या धीमी गति से जारी थियोफिलाइन, ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी, हालांकि उनकी स्थिति को स्पष्टीकरण की आवश्यकता है	लघु अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स: बी 2 -आवश्यकतानुसार दिन में 3-4 बार से अधिक एगोनिस्ट न लें
* चरण 1 हल्का रुक-रुक कर प्रवाह	आवश्यक नहीं	· लघु अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स: बी 2 -आवश्यकतानुसार एगोनिस्ट, सप्ताह में एक बार से कम · उपचार की तीव्रता हमलों की गंभीरता पर निर्भर करती है · साँस लेना बी 2 -शारीरिक गतिविधि या किसी एलर्जेन के संपर्क से पहले एगोनिस्ट या क्रोमोग्लाइकेट
	त्यागपत्र देना हर 3-6 महीने में थेरेपी मूल्यांकन। यदि 3 माह तक नियंत्रण सुनिश्चित किया जाए तो धीरे-धीरे चिकित्सा की तीव्रता को एक कदम कम करना।	आगे आना यदि नियंत्रण न हो तो बढ़ा दें कदम। लेकिन पहले: जांचें रोगी की साँस लेने की तकनीक, अनुपालन, पर्यावरण नियंत्रण (उन्मूलन)। एलर्जी और अन्य पर्यावरण ट्रिगर्स)।
*आईसीएस खुराक: बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड और फ्लुनिसोलाइड के बराबर। अस्थमा के लिए वैश्विक पहल (जीआईएनए)। डब्ल्यूएचओ/एनएचएलबीआई, 1998

एचएफए-134ए फिलर (एचएफए-बीक्लोमीथासोन) के साथ नए सीएफसी-मुक्त मीटर्ड-डोज़ इनहेलर्स (एमडीआई) के निर्माण ने एयरोसोल कणों के आकार को काफी कम करना संभव बना दिया: बीक्लोमीथासोन कणों का औसत द्रव्यमान वायुगतिकीय व्यास 1.1 µm तक कम हो गया था। (फ्रीऑन के साथ डीआई का उपयोग करते समय 3.5 µm की तुलना में), जिससे दवा के जमाव में कई गुना वृद्धि होती है।
बड़े वॉल्यूम स्पेसर (लगभग 750 मिली) का उपयोग न केवल मौखिक गुहा में दवा के अवांछित जमाव को कम करने और रोगी के श्वसन पैंतरेबाज़ी के प्रदर्शन में सुधार करने की अनुमति देता है, बल्कि वितरण में उल्लेखनीय (2 गुना तक) वृद्धि भी करता है। फेफड़ों के लिए दवा.
बच्चों, बुजुर्गों और गंभीर रूप से बीमार लोगों के लिए, नेब्युलाइज़र श्वसन पथ में ली गई दवाओं को पहुंचाने का मुख्य साधन हैं। दवा बुडेसोनाइड (निलंबन) के भौतिक गुणों को ध्यान में रखते हुए, कुछ नेब्युलाइज़र-कंप्रेसर संयोजनों (तालिका 3) का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। अल्ट्रासोनिक नेब्युलाइज़र दवा निलंबन के लिए एक अप्रभावी वितरण प्रणाली है।
अस्थमा में आईसीएस की नैदानिक ​​प्रभावशीलता
अस्थमा के इलाज के लिए आईसीएस सबसे प्रभावी दवा है। अस्थमा के रोगियों में आईसीएस के उपयोग पर पहले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में से एक में, यह दिखाया गया था कि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और आईसीएस उनकी नैदानिक ​​प्रभावशीलता में बराबर हैं, हालांकि, आईसीएस लेने से साइड इफेक्ट्स का खतरा काफी कम हो जाता है (5 और 30%) आईसीएस और मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड समूह)। आईसीएस की प्रभावशीलता की पुष्टि अस्थमा के लक्षणों और तीव्रता में कमी और कार्यात्मक फुफ्फुसीय मापदंडों में सुधार से हुई।,ब्रोन्कियल हाइपररिएक्टिविटी को कम करना, लघु-अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स लेने की आवश्यकता को कम करना, साथ ही अस्थमा के रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना।
तालिका 4. सीओपीडी के रोगियों में रोग की प्रगति पर आईसीएस का प्रभाव

धूम्रपान का अनुभव	थेरेपी अवधि (महीने)	डी एफईवी 1 (एमएल/वर्ष)		आर
		प्लेसबो	budesonide
सभी मरीज				< 0,001
	9-36			0,39
< 36 пачка/лет				< 0,001
	9-36			0,08
> 36 पैक/वर्ष				0,57
	9-36			0,65
डी एफईवी 1 - एफईवी संकेतक में परिवर्तन की गतिशीलता 1 वर्ष के लिए 1 प्रति मि.ली.

तालिका 5. आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक्स

एक दवा	घुलनशीलता पानी में (µg/ml)	हाफ लाइफ प्लाज्मा में (एच)	वितरण की मात्रा (एल/किग्रा)	निकासी(लीटर/किग्रा)	सक्रिय औषधि का अनुपात गुजरने के बाद यकृत के माध्यम से (%)
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट
budesonide		2,3-2,8	2,7-4,3	0,9-1,4	6-13
फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट	0,04	3,7-14,4	3,7-8,9	0,9-1,3
फ्लुनिसोलाइड
ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड

तालिका 6. आईसीएस के दुष्प्रभाव

स्थानीय दुष्प्रभाव

• डिस्फोनिया
• ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस
• खाँसी

प्रणालीगत दुष्प्रभाव

• अधिवृक्क दमन
• विकास में मंदी
• petechiae
• ऑस्टियोपोरोसिस
• मोतियाबिंद
• आंख का रोग
• चयापचय संबंधी विकार (ग्लूकोज, इंसुलिन, ट्राइग्लिसराइड्स)
• मानसिक विकार

स्टेरॉयड-निर्भर अस्थमा के लिए आईसीएस
आईसीएस की प्रभावशीलता अस्थमा के रोगियों में दिखाई देती है, जिसे केवल प्रणालीगत स्टेरॉयड लेने से नियंत्रित किया जाता है। हालाँकि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स भी अत्यधिक प्रभावी दवाएं हैं, लेकिन गंभीर, अक्षम करने वाली जटिलताओं के विकसित होने का जोखिम बहुत अधिक है। आई. ब्रोडर एट अल द्वारा किए गए 8-वर्षीय दीर्घकालिक अध्ययन के अनुसार, हार्मोन-निर्भर अस्थमा वाले लगभग 78% रोगी आईसीएस थेरेपी के दौरान प्रणालीगत स्टेरॉयड की खुराक को पूरी तरह से रोकने या कम करने में सक्षम हैं। एच. नेल्सन एट अल द्वारा किए गए एक बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण के अनुसार, आईसीएस अपनी नैदानिक ​​प्रभावशीलता में प्रणालीगत दवाओं की तुलना में और भी अधिक प्रभावी हो सकती है।.जब स्टेरॉयड पर निर्भर अस्थमा वाले 159 रोगियों में इनहेल्ड ब्यूसोनाइड 400-800 मिलीग्राम का उपयोग किया गया, तो मौखिक स्टेरॉयड खुराक कम करने वाले रोगियों का प्रतिशत प्लेसबो (80% बनाम 27%, पी) की तुलना में अधिक था।< 0,001). Более того, функциональные показатели у больных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1 ) 25% तक, जो रोगियों के नैदानिक ​​लक्षणों में सुधार में भी परिलक्षित हुआ, और सीएस लेने से जुड़े दुष्प्रभाव कम हो गए।
अस्थमा के रोगियों के सभी आयु समूहों में, गंभीर स्टेरॉयड-आश्रित रोगी हैं जो पारंपरिक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉयड थेरेपी पर खराब प्रतिक्रिया देते हैं। इसका कारण या तो इनहेलेशन थेरेपी का खराब अनुपालन, या असंतोषजनक इनहेलेशन तकनीक, या, रोगियों के एक छोटे समूह में, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति खराब प्रतिक्रिया हो सकता है। इस स्थिति में, नेब्युलाइज़र के माध्यम से आईसीएस का उपयोग करके मौखिक स्टेरॉयड की कमी या पूर्ण समाप्ति प्राप्त की जा सकती है। नेबुलाइज्ड स्टेरॉयड के स्टेरॉयड-बख्शते प्रभाव की पुष्टि टी. हिगेनबॉटम एट अल द्वारा एक बहुकेंद्रीय अध्ययन में की गई, जिसमें स्टेरॉयड पर निर्भर अस्थमा वाले 42 मरीज शामिल थे। नेब्युलाइज़र के माध्यम से प्रति दिन 2 मिलीग्राम की खुराक पर बुडेसोनाइड के साथ 12 सप्ताह की चिकित्सा के बाद, 23 रोगियों ने प्रारंभिक खुराक के औसतन 59% तक मौखिक सीएस की खुराक कम कर दी।< 0,0001). В то же время функциональные легочные показатели больных не изменились или даже улучшились: выявлено повышение утреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднем на 6% (р < 0,05).
हल्के अस्थमा के लिए आईसीएस
अस्थमा में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रारंभिक अध्ययन मध्यम से गंभीर बीमारी वाले रोगियों में किया गया था। जब 1970 के दशक की शुरुआत में आईसीएस की शुरुआत की गई थी, तो मौखिक स्टेरॉयड और ब्रोन्कोडायलेटर्स की उच्च खुराक के बावजूद, उनका प्राथमिक उपयोग खराब नियंत्रित अस्थमा के मामलों तक ही सीमित था। हालाँकि, अस्थमा की उत्पत्ति में सूजन प्रक्रिया की केंद्रीय भूमिका की समझ के साथ, आईसीएस निर्धारित करने के दृष्टिकोण भी बदल गए हैं: वर्तमान में उन्हें अस्थमा के लगभग सभी रोगियों के लिए पहली पंक्ति की दवाओं के रूप में अनुशंसित किया जाता है, जिनमें हल्के अस्थमा वाले लोग भी शामिल हैं। आईसीएस उन मामलों में निर्धारित किया जाता है जहां लेने की आवश्यकता होती हैबी 2 -अस्थमा के रोगी में लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए एगोनिस्ट सप्ताह में 3 बार से अधिक लें। अस्थमा के लिए आईसीएस के शीघ्र नुस्खे के लिए तर्क हैं:

• श्वसन पथ की श्लेष्मा झिल्ली की सूजन अस्थमा के प्रारंभिक चरण में भी मौजूद होती है;
• अन्य ज्ञात उपचारों की तुलना में आईसीएस सबसे प्रभावी दवाएं हैं;
• हल्के अस्थमा के रोगियों में आईसीएस को वापस लेने से रोग बढ़ सकता है।
• आईसीएस समय के साथ अस्थमा के रोगियों में होने वाली फुफ्फुसीय कार्यात्मक मापदंडों में प्रगतिशील गिरावट को रोकता है;
• आईसीएस सुरक्षित दवाएं हैं;
• आईसीएस लागत प्रभावी दवाएं हैं, क्योंकि इसे लेने पर अस्थमा से होने वाली रुग्णता में कमी के कारण समाज और रोगी को होने वाले लाभ अन्य दवाओं की तुलना में अधिक महत्वपूर्ण होते हैं।

हल्के अस्थमा के लिए आईसीएस निर्धारित करने के खिलाफ मुख्य तर्क स्थानीय और दुष्प्रभाव विकसित होने की संभावना है, साथ ही यह तथ्य भी है कि कई रोगियों को किसी भी चिकित्सा के अभाव में रोग की प्रगति का अनुभव नहीं होता है।
हल्के अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता का पहला प्रमाण फिनिश शोधकर्ताओं द्वारा प्राप्त किया गया था, जिन्होंने दो उपचार पद्धतियों की तुलना की थी जिन रोगियों में अस्थमा के लक्षण 1 वर्ष से कम समय तक रहते हैं और जिन्होंने पहले सूजन-रोधी दवाएं नहीं ली हैं: साँस लेनाबी 2 -एगोनिस्ट (टरबुटालाइन 750 एमसीजी/दिन) और आईसीएस (ब्यूडेसोनाइड 1200 एमसीजी/दिन)। आईसीएस लेने वाले मरीजों में अस्थमा और ब्रोन्कियल हाइपररिस्पॉन्सिबिलिटी के लक्षणों में अधिक कमी आई, साथ ही टरबुटालाइन लेने वाले मरीजों की तुलना में पीओएस में वृद्धि हुई। यह अंतर 6 सप्ताह के बाद देखा गया और अवलोकन के 2 वर्षों के दौरान बना रहा।
हल्के अस्थमा वाले कई रोगियों को विशेष विभागों में नहीं देखा जाता है और आमतौर पर उनका इलाज बाह्य रोगी देखभाल में किया जाता है, और अक्सर रोगियों और सामान्य चिकित्सकों दोनों का मानना ​​है कि ऐसे रोगी आईसीएस के बिना काम कर सकते हैं। एक अध्ययन से पता चला है कि 40 से ऐसे 70% मरीज़, जो सामान्य चिकित्सक की राय में, हल्के अस्थमा से पीड़ित थे और आईसीएस के प्रशासन से अतिरिक्त नैदानिक ​​​​लाभ प्राप्त नहीं कर सके, उनमें रात और सुबह के समय अस्थमा से जुड़े लक्षण थे। इन्हीं रोगियों में, 400 एमसीजी की दैनिक खुराक पर इनहेल्ड ब्यूसोनाइड के प्रशासन से नैदानिक ​​​​लक्षणों में महत्वपूर्ण सुधार हुआ और पीईएफ में वृद्धि हुई, साथ ही अस्थमा की तीव्रता के लिए आपातकालीन विभाग में रोगी के प्रवेश में कमी आई।
आईसीएस के प्रारंभिक प्रशासन से विलंबित प्रशासन (जब लंबे समय तक केवल ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग किया जाता है) के मामलों की तुलना में कार्यात्मक फुफ्फुसीय मापदंडों में अधिक सुधार होता है, जो कि ओ. सेरलूस एट अल के एक अध्ययन में साबित हुआ था, जिन्होंने इसके प्रभाव का अध्ययन किया था। अस्थमा के 105 रोगियों में आईसीएस की नियुक्ति के बाद 2 साल तक नैदानिक ​​लक्षणों और फुफ्फुसीय कार्य संकेतकों में सुधार पर अस्थमा के लक्षणों की अवधि। आईसीएस थेरेपी के सर्वोत्तम परिणाम अस्थमा के लक्षणों की सबसे कम अवधि वाले रोगियों में प्राप्त किए गए (< 6 мес), хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностью заболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА (до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
इन अध्ययनों के नतीजे इस धारणा का समर्थन करते हैं कि आईसीएस वायुमार्ग की चल रही सूजन प्रक्रिया को दबाने और पुरानी सूजन के परिणामस्वरूप होने वाले संरचनात्मक परिवर्तनों (फाइब्रोसिस, चिकनी मांसपेशी हाइपरप्लासिया इत्यादि) के विकास को रोकने में सक्षम हैं। ओ सुतोचनिकोवा एट अल। ब्रोन्कोएल्वियोलर लैवेज (बीएएल) के बार-बार किए गए साइटोलॉजिकल अध्ययनों के अध्ययन के आधार पर, उन्होंने दिखाया कि हल्के बीए वाले रोगियों में भी, साँस के साथ बुडेसोनाइड थेरेपी से ब्रोन्कियल म्यूकोसा की सूजन की गतिविधि में उल्लेखनीय कमी आती है: ईोसिनोफिल की संख्या में कमी , बीएएल न्यूट्रोफिल, साथ ही ब्रोन्कियल सूजन की तीव्रता सूचकांक में कमी।
अस्थमा की गंभीरता के आधार पर आईसीएस की अनुशंसित खुराक चित्र में प्रस्तुत की गई है। 2. नव निदान अस्थमा के लिए आईसीएस की प्रारंभिक खुराक पर अभी तक कोई स्पष्ट डेटा नहीं है। अस्थमा के रोगियों में सूजन प्रक्रिया पर शीघ्र नियंत्रण प्राप्त करने के कार्य पर आधारित सिफारिशों में से एक, आईसीएस (प्रति दिन 800-1200 एमसीजी) की औसत खुराक का प्रारंभिक नुस्खा है, जो नैदानिक ​​​​लक्षणों और कार्यात्मक संकेतकों में सुधार के रूप में होता है , न्यूनतम प्रभावी खुराक तक कम किया जा सकता है। दूसरी ओर, कई नियंत्रित अध्ययनों ने आईसीएस की उच्च खुराक के साथ प्रारंभिक उपचार की प्रभावशीलता का सबूत नहीं दिया है: एन. गेर्शमैन एट अल द्वारा अध्ययन में 6 सप्ताह के लिए आईसीएस की उच्च और निम्न खुराक (1000 μg और 100 μg फ्लाइक्टासोन)। , 200 μg और 800 μg नव निदान अस्थमा के साथ टी. वैन डेर मोलेन एट अल द्वारा किए गए एक अध्ययन में 8 सप्ताह के लिए बुडेसोनाइड का नैदानिक ​​लक्षणों, कार्यात्मक संकेतकों और आवश्यकता पर उनके प्रभाव में लगभग कोई अंतर नहीं था।बी 2 -एगोनिस्ट, सूजन और ब्रोन्कियल हाइपररिएक्टिविटी के मार्कर।
आईसीएस के साथ हल्के अस्थमा के रोगियों का इलाज करते समय, पारंपरिक कार्यात्मक संकेतक (पीओएस, एफईवी) अक्सर उपयोग किए जाते हैं 1 ) श्वसन पथ में सूजन प्रक्रिया पर स्टेरॉयड के प्रभाव को खराब रूप से दर्शाता है। इन रोगियों में, ब्रोन्कियल हाइपररिएक्टिविटी (उत्तेजक खुराक या उत्तेजक एकाग्रता), सूजन के गैर-आक्रामक मार्कर (प्रेरित थूक, साँस छोड़ना नहीं) जैसे संकेतकों का उपयोग करके आईसीएस के प्रभाव की निगरानी करने की सिफारिश की जाती है।
आईसीएस की उच्च खुराक या अन्य दवाओं के साथ आईसीएस का संयोजन?
अक्सर, जब अस्थमा को आईसीएस की निर्धारित खुराक से नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो सवाल उठता है: क्या आईसीएस की खुराक बढ़ाई जानी चाहिए या कोई अन्य दवा जोड़ी जानी चाहिए।
सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल/आईसीएस के संयोजन और आईसीएस की दोहरी खुराक की प्रभावशीलता की तुलना करने वाले अध्ययनों की सबसे बड़ी संख्या,और पाया गया कि कार्यात्मक प्रदर्शन में सुधार हुआ, रात के लक्षणों में कमी आई और ऑन-डिमांड उपयोग में कमी आईबी 2 सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल लेने वाले रोगियों के समूहों में लघु-अभिनय-एगोनिस्ट काफी अधिक स्पष्ट थे। कुछ शोधकर्ताओं ने इस दृष्टिकोण की तर्कसंगतता के बारे में संदेह व्यक्त किया है, क्योंकि इसमें खतरा हैबी 2 लंबे समय तक काम करने वाले एगोनिस्ट अस्थमा की सूजन के नियंत्रण में कमी को "मुखौटा" दे सकते हैं और अस्थमा की अधिक गंभीर तीव्रता के विकास को जन्म दे सकते हैं। हालाँकि, बाद के अध्ययनों ने सूजन के "मास्किंग" की पुष्टि नहीं की, क्योंकि अस्थमा की तीव्रता में कमी पर भी डेटा प्राप्त किया गया था।
संयोजन चिकित्सा की प्रभावशीलता को निरोधात्मक प्रभाव द्वारा समझाया जा सकता हैबी 2 -ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों के संकुचन के उत्तेजक, श्वसन पथ के लुमेन में प्लाज्मा का रिसाव, अस्थमा की तीव्रता के दौरान सूजन कोशिकाओं का प्रवाह, साथ ही श्वसन पथ में आईसीएस के जमाव में वृद्धि के कारण साँस लेने के बाद वायुमार्ग का लुमेनबी 2 -एगोनिस्ट।
अन्य दवाओं के साथ आईसीएस के संयोजन पर अपेक्षाकृत कम अध्ययन हुए हैं। थियोफ़िलाइन/आईसीएस संयोजन की उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावशीलता का प्रमाण प्राप्त किया गया है। थियोफिलाइन/आईसीएस संयोजन की प्रभावशीलता न केवल थियोफिलाइन के ब्रोन्कोडायलेटर प्रभाव से जुड़ी हो सकती है, बल्कि इसके सूजन-रोधी गुणों से भी जुड़ी हो सकती है।
ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर प्रतिपक्षी के साथ आईसीएस के संयोजन से भी आईसीएस मोनोथेरेपी की तुलना में अस्थमा पर बेहतर नियंत्रण हो सकता है; ज़फिरलुकास्ट/आईसीएस और मोंटेलुकास्ट/आईसीएस के संयोजन को अत्यधिक प्रभावी दिखाया गया है।
इन सभी अध्ययनों के डेटा खुराक-प्रतिक्रिया अध्ययनों के परिणामों को दर्शाते हैं, जहां फुफ्फुसीय कार्यात्मक मापदंडों पर आईसीएस के खुराक-निर्भर प्रभाव को निर्धारित करना बहुत मुश्किल है। आईसीएस सबसे शक्तिशाली सूजनरोधी दवाएं हैं,हालाँकि, उच्च आईसीएस से स्थानीय प्रणालीगत दुष्प्रभावों का खतरा बढ़ सकता है। आईसीएस की खुराक बढ़ाने की तुलना में कार्रवाई के एक अलग तंत्र के साथ एक दवा जोड़ना बेहतर विकल्प हो सकता है क्योंकि अन्य एंटीअस्थमैटिक दवाओं में कार्रवाई के अतिरिक्त लाभकारी तंत्र हो सकते हैं।
अस्थमा के रोगियों की मृत्यु दर पर आईसीएस का प्रभाव
अस्थमा के रोगियों में मृत्यु दर को कम करने के लिए आईसीएस की क्षमता पर एक बहुत ही महत्वपूर्ण अध्ययन हाल ही में एस सुइसा एट अल द्वारा प्रकाशित किया गया था। यह अध्ययन केस-कंट्रोल विधि का उपयोग करके सस्केचेवान (कनाडा) प्रांत में अस्थमा रोगियों (30,569 रोगियों) के डेटाबेस पर आयोजित किया गया था। खुराक-प्रतिक्रिया विश्लेषण के आधार पर, यह अनुमान लगाया गया था कि पिछले वर्ष के दौरान आईसीएस के प्रत्येक अतिरिक्त कनस्तर के लिए अस्थमा से मृत्यु का जोखिम 21% कम हो गया था (विषम अनुपात - या - 0.79; 95% सीआई 0.65-0.97)। उन रोगियों की मृत्यु की संख्या उन रोगियों की तुलना में काफी अधिक थी, जिन्होंने आईसीएस लेना बंद करने के क्षण से पहले 3 महीनों के दौरान आईसीएस लेना बंद कर दिया था, उन रोगियों की तुलना में जिन्होंने इसे लेना जारी रखा था। इस प्रकार, पहला सबूत प्राप्त हुआ है कि आईसीएस का उपयोग अस्थमा से मृत्यु के कम जोखिम से जुड़ा है।

सीओपीडी के लिए आईसीएस
आईसीएस अस्थमा में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, लेकिन सीओपीडी में उनके महत्व का अभी तक पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। सीओपीडी को एक पुरानी, ​​धीरे-धीरे बढ़ने वाली बीमारी के रूप में परिभाषित किया गया है, जिसमें वायुमार्ग में रुकावट होती है जो कई महीनों तक नहीं बदलती है। सीओपीडी में रोगों का एक विषम समूह शामिल है, जैसे क्रोनिक ब्रोंकाइटिस, वातस्फीति और छोटे वायुमार्ग के रोग। अस्थमा के विपरीत, सीओपीडी में कार्यात्मक हानियाँ ठीक हो जाती हैं और ब्रोन्कोडायलेटर्स और अन्य दवाओं के साथ चिकित्सा के जवाब में केवल आंशिक रूप से प्रतिवर्ती होती हैं। सीओपीडी में आईसीएस के उपयोग के लिए आवश्यक शर्तें सीओपीडी की प्रगति में सूजन प्रक्रिया के सिद्ध महत्व पर डेटा हैं, हालांकि इस मामले में सूजन की प्रकृति बीए में सूजन से काफी अलग है।
सीओपीडी की प्रगति पर आईसीएस का प्रभाव
अस्थमा के विपरीत, सीओपीडी के लिए चिकित्सीय हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता का आकलन करने में दो और महत्वपूर्ण पैरामीटर शामिल हैं: रोगी का जीवित रहना और रोग की प्रगति। केवल दो चिकित्सीय हस्तक्षेपों ने सीओपीडी के रोगियों के अस्तित्व पर लाभकारी प्रभाव सिद्ध किया है: धूम्रपान बंद करना और दीर्घकालिक ऑक्सीजन थेरेपी। प्रतिरोधी रोगों की प्रगति का आकलन आमतौर पर एफईवी में गिरावट की दर से किया जाता है। 1 , स्वस्थ लोगों में यह लगभग 25-30 मिली/वर्ष है, और सीओपीडी वाले रोगियों में - 40-80 मिली/वर्ष है। रोग की प्रगति की दर का आकलन करने के लिए, काफी लंबी अवधि (कई वर्षों) में बड़ी संख्या में रोगियों का अध्ययन करना आवश्यक है।
पिछले 2 वर्षों में, 4 बड़े, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित, यादृच्छिक, बहुकेंद्रीय अध्ययनों के डेटा प्रकाशित किए गए हैं,सीओपीडी के रोगियों में आईसीएस (लगभग 3 वर्ष) के दीर्घकालिक उपयोग की प्रभावशीलता के लिए समर्पित, यूरोप में 3 अध्ययन (यूरोस्कोप, कोपेनहेगन सिटी लंग स्टडी और आईएसओएलडीई) और संयुक्त राज्य अमेरिका में 1 (लंग हीथ स्टडी II) आयोजित किए गए।
यूरोस्कोप अध्ययन में 1277 मरीज़ शामिल थे अस्थमा के पिछले इतिहास के बिना सीओपीडी, सभी मरीज धूम्रपान करते थे और हल्के से मध्यम ब्रोन्कियल रुकावट (औसत एफईवी) से पीड़ित थे 1 जो होना चाहिए उसका लगभग 77%)। रोगियों के एक समूह (634 लोगों) को 3 साल के लिए 2 खुराक में प्रति दिन 800 एमसीजी की खुराक पर बुडेसोनाइड प्राप्त हुआ, दूसरे समूह (643 रोगियों) को उसी अवधि के लिए प्लेसबो प्राप्त हुआ। बुडेसोनाइड प्राप्त करने वाले रोगियों के समूह में चिकित्सा के पहले 6 महीनों के दौरान, एफईवी में वृद्धि देखी गई 1 (17 मिली/वर्ष) जबकि प्लेसीबो समूह में एफईवी में गिरावट की दर 1 81 मिली/वर्ष था (पी< 0,001). Однако к концу 3-го года терапии скорости снижения ОФВ 1 दोनों समूहों में थोड़ा अंतर था: FEV 1 आईसीएस लेने वाले रोगियों में, इसमें 140 मिली/3 वर्ष की कमी आई, और प्लेसीबो समूह में - 180 मिली/3 वर्ष (पी = 0.05) की कमी आई। इसके अलावा, एक दिलचस्प निष्कर्ष यह था कि बुडेसोनाइड का लाभकारी प्रभाव उन रोगियों में अधिक स्पष्ट था, जिनका धूम्रपान का इतिहास कम था: 36 पैक-वर्ष से कम धूम्रपान अनुभव वाले रोगियों में, बुडेसोनाइड, एफईवी लेना 1 3 वर्षों में 120 मिलीलीटर की कमी हुई, और प्लेसिबो समूह में - 190 मिलीलीटर (पी) की कमी हुई< 0,001), в то время как у больных с большим стажем курения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходной в обеих группах (табл. 4).
कोपेनहेगन सिटी फेफड़े के अध्ययन में अपरिवर्तनीय ब्रोन्कियल रुकावट (एफईवी में वृद्धि) के साथ सीओपीडी के 290 रोगियों को शामिल किया गया 1 प्रेडनिसोन के 10-दिवसीय कोर्स के बाद ब्रोन्कोडायलेटर्स की प्रतिक्रिया 5% से कम है)। रोगियों को शामिल करने का मानदंड FEV मान था 1 /FVC 70% से कम, औसत FEV मान के साथ 1 अध्ययन में शामिल किए जाने के समय रोगियों की संख्या 86% थी, और केवल 39% रोगियों में FEV था 1 < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонид в дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затем по 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скорость снижения показателя ОФВ 1 ब्यूसोनाइड और प्लेसिबो समूहों में लगभग समान था: क्रमशः 45.1 मिली/वर्ष और 41.8 मिली/वर्ष, (पी = 0.7)। आईसीएस थेरेपी का श्वसन लक्षणों की गंभीरता और रोग के बढ़ने की संख्या (155 और 161 एक्ससेर्बेशन) पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा।
ISOLDE अध्ययन पिछले दो से कुछ अलग था: रोगियों की भर्ती श्वसन क्लीनिकों में की गई थी, इसलिए इसमें अधिक गंभीर ब्रोन्कियल रुकावट (मतलब FEV) वाले रोगियों को शामिल किया गया था 1 - लगभग 50%), 40 से 75 वर्ष (औसत आयु 63.7 वर्ष) की आयु के कुल 751 रोगियों ने अध्ययन में भाग लिया। सभी रोगियों को या तो 2 खुराकों (376 रोगियों) में 1000 एमसीजी की खुराक पर फ्लाइक्टासोन या 3 वर्षों के लिए प्लेसबो (375 रोगियों) दिया गया। एफईवी में वार्षिक गिरावट 1 रोगियों के दो समूहों में समान था: आईसीएस प्राप्त करने वाले रोगियों में 50 मिली/वर्ष और प्लेसबो प्राप्त करने वाले रोगियों में 59 मिली/वर्ष (पी = 0.16)। औसत FEV मान 1 पूरे अध्ययन के दौरान ब्रोन्कोडायलेटर्स लेने के बाद फ्लाइक्टासोन समूह में प्लेसीबो समूह (पी) की तुलना में काफी अधिक (कम से कम 70 मिली) था।< 0,001).
अमेरिकी अध्ययन लंग हीथ स्टडी II के नतीजे हाल ही में प्रकाशित हुए थे। इस अध्ययन में 40 से 69 वर्ष की आयु के हल्के से मध्यम सीओपीडी वाले 1116 रोगियों को शामिल किया गया, सभी रोगियों ने पिछले 2 वर्षों के भीतर धूम्रपान करना जारी रखा या धूम्रपान छोड़ दिया। रोगियों के एक समूह (559 लोगों) को दिन में 2 बार 600 मिलीग्राम की खुराक पर ट्रायमिसिनोलोन दिया गया, दूसरे (557 रोगियों) को प्लेसबो दिया गया। यूरोपीय अध्ययनों की तरह, FEV में गिरावट की दर 1 अवलोकन के 40वें महीने तक कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था: आईसीएस और प्लेसीबो समूहों में क्रमशः 44.2 मिली/वर्ष और 47.0 मिली/वर्ष। सक्रिय चिकित्सा समूह में, कशेरुकाओं (पी = 0.007) और फीमर (पी) की हड्डी के ऊतक घनत्व में कमी< 0,001).
मेटा-विश्लेषण के परिणाम, जो सीओपीडी के रोगियों में दीर्घकालिक आईसीएस थेरेपी के अध्ययन के लिए भी समर्पित हैं, इन अध्ययनों के परिणामों से भिन्न हैं। मेटा-विश्लेषण में कम से कम 2 वर्षों तक चलने वाले तीन यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों का डेटा शामिल था। आईसीएस (बेक्लोमीथासोन 1500 एमसीजी/दिन, बुडेसोनाइड 1600 एमसीजी और 800 एमसीजी/दिन की खुराक में) प्राप्त करने वाले रोगियों के समूह में 95 रोगी और प्लेसबो प्राप्त करने वाले समूह में 88 रोगी शामिल थे। इस अध्ययन में शामिल मरीज़ों को संभावित अध्ययन (मतलब FEV) के मरीज़ों की तुलना में अधिक गंभीर बीमारी थी 1 = 45%). दूसरे वर्ष के अंत तक, प्लेसीबो समूह की तुलना में आईसीएस समूह के रोगियों में एफईवी में वृद्धि देखी गई। 1 34 मिली/वर्ष तक (पी = 0.026)। हालाँकि, बड़े बड़े यूरोपीय अध्ययनों और लंग हीथ स्टडी II के विपरीत, मेटा-विश्लेषण में विश्लेषण किए गए रोगियों में आईसीएस (1500/1600 एमसीजी / दिन) की उच्च खुराक का उपयोग किया गया था, इसके अलावा, विश्लेषण से पता चला कि ऐसी उच्च खुराक का उपयोग करते समय , FEV में वृद्धि 1 39 मिली/वर्ष था, और 800 एमसीजी/दिन की खुराक पर बुडेसोनाइड लेते समय - केवल 2 मिली/वर्ष। इन आंकड़ों के आधार पर, यह माना जा सकता है कि सीओपीडी के रोगियों में एक महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने के लिए, कार्यात्मक संकेतकों के समान मूल्यों वाले अस्थमा के रोगियों की तुलना में उच्च खुराक की आवश्यकता होती है। आईसीएस की उच्च खुराक की आवश्यकता इन रोगों में सूजन प्रक्रिया के विभिन्न प्रकारों और स्थानीयकरण से जुड़ी हो सकती है। अस्थमा में, सूजन के मुख्य सेलुलर तत्व ईोसिनोफिल्स होते हैं, और सूजन प्रक्रिया केंद्रीय ब्रांकाई में अधिक स्पष्ट होती है, जबकि सीओपीडी में, वायुमार्ग के दूरस्थ हिस्से सूजन प्रक्रिया में शामिल होते हैं और न्यूट्रोफिल और लिम्फोसाइट्स प्रमुख भूमिका निभाते हैं।
सीओपीडी के बढ़ने की आवृत्ति पर आईसीएस का प्रभाव
सीओपीडी के रोगियों में एक्ससेर्बेशन का विकास विभिन्न कारकों का परिणाम हो सकता है, जो हमेशा एक संक्रामक एजेंट तक सीमित नहीं होते हैं; कुछ मामलों में, एक्ससेर्बेशन एक सूजन प्रक्रिया पर आधारित होता है जो स्टेरॉयड थेरेपी के प्रति संवेदनशील होता है। सीओपीडी में आईसीएस की प्रभावशीलता का एक महत्वपूर्ण पहलू रोग की तीव्रता को कम करने की उनकी क्षमता हो सकती है।
पी. पिगियारो द्वारा किए गए एक बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययन का उद्देश्य यह जांच करना था कि क्या आईसीएस सीओपीडी के रोगियों में एक्ससेर्बेशन की संख्या और गंभीरता और नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता को कम करता है। अध्ययन में सीओपीडी के कुल 281 रोगियों को शामिल किया गया, 142 रोगियों ने 6 महीने तक दिन में 2 बार फ्लाइक्टासोन 500 एमसीजी लिया और 139 रोगियों ने उसी समय के लिए प्लेसबो लिया। सीओपीडी के तीव्र होने की कुल संख्या और 6 महीनों में एक या अधिक तीव्रता वाले रोगियों का प्रतिशत दोनों समूहों में लगभग समान था: प्लेसीबो समूह में 37% और आईसीएस समूह में 32% (पी)< 0,05), однако по числу тяжелых и обострений средней тяжести были значительные изменения в пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования, наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более 10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют в пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
आईसीएस के उपयोग से सीओपीडी के बढ़ने की संख्या में कमी की पुष्टि ISOLDE अध्ययन के आंकड़ों से भी की गई: प्लेसबो प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में आईसीएस (0.99 प्रति वर्ष) लेने वाले रोगियों में एक्ससेर्बेशन की संख्या काफी कम (25%) थी। प्रति वर्ष 1.32 एक्ससेर्बेशन); पी = 0.026.
सीओपीडी के रोगियों में कार्यात्मक और नैदानिक ​​मापदंडों पर आईसीएस का प्रभाव
अस्थमा में दवाओं की प्रभावशीलता का मुख्य तरीका कार्यात्मक संकेतकों (एफईवी) पर उनके प्रभाव का आकलन करना है 1 , पीओएस, आदि), हालांकि, सीओपीडी में ब्रोन्कियल रुकावट की अपरिवर्तनीयता को देखते हुए, इस बीमारी के लिए आईसीएस सहित दवाओं के मूल्यांकन के लिए इस दृष्टिकोण का बहुत कम उपयोग है। सीओपीडी में आईसीएस के उपयोग पर किए गए लगभग सभी अध्ययनों में, दुर्लभ अपवादों को छोड़कर, मापदंडों में कोई महत्वपूर्ण सुधार नहीं देखा गया कार्यात्मक फुफ्फुसीय परीक्षण।
कई अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस फुफ्फुसीय कार्यात्मक मापदंडों में महत्वपूर्ण परिवर्तनों के अभाव में रोग के नैदानिक ​​लक्षणों में काफी सुधार कर सकता है। बाह्य श्वसन क्रिया के मापदंडों के अलावा, सीओपीडी के रोगियों में आईसीएस की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, जीवन की गुणवत्ता, कार्यात्मक स्थिति (उदाहरण के लिए, 6 मिनट की पैदल दूरी का परीक्षण) जैसे संकेतकों का मूल्यांकन करने का प्रस्ताव है। ISOLDE अध्ययन में, सेंट जॉर्ज स्केल द्वारा मूल्यांकन किए गए रोगियों के जीवन की गुणवत्ता, अवलोकन अवधि के अंत तक उन रोगियों के समूह में काफी कम हो गई, जिन्हें ICS नहीं मिला (3.2 अंक/वर्ष बनाम 2.0 अंक/वर्ष) फ्लाइक्टासोन लेने वाले रोगियों में,
आर< 0,0001).
आर.पैगियारो एट अल द्वारा एक अध्ययन। यह भी पता चला कि फ्लाइक्टासोन का परिणाम हुआ नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता में उल्लेखनीय कमी (खांसी और थूक की मात्रा; पी = 0.004 और पी = 0.016, क्रमशः), कार्यात्मक फुफ्फुसीय मापदंडों में सुधार (एफईवी) 1 ; आर< 0,001, и ФЖЕЛ; р < 0,001) и повышению физической работоспособности (увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой: от 409 до 442 м; р = 0,032) . У больных, получавших ингаляционный триамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу 3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмечено श्वसन संबंधी लक्षणों की संख्या में 25% की कमी (21.1/100 लोग/वर्ष और 28.2/100 लोग/वर्ष; पी = 0.005) और श्वसन रोगों के लिए डॉक्टर के पास जाने की संख्या में 50% की कमी (1.2/100) लोग/वर्ष और 2.1/100 लोग/वर्ष; पी = 0.03)।
सीओपीडी में आईसीएस के उपयोग की संभावनाएं
इस प्रकार, इन अध्ययनों से पता चला है कि मध्यम और गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में, आईसीएस रोग के नैदानिक ​​लक्षणों और जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है, जो सीओपीडी थेरेपी का एक बहुत ही महत्वपूर्ण लक्ष्य है। इसके अलावा, आईसीएस सीओपीडी के बढ़ने और बीमारी के संबंध में डॉक्टर के पास जाने की संख्या को कम कर सकता है। यह ध्यान में रखते हुए कि सीओपीडी के रोगियों का अस्पताल में इलाज बीमारी की कुल आर्थिक लागत का लगभग 75% है, सीओपीडी में आईसीएस के इस प्रभाव को इनमें से एक माना जा सकता है सीओपीडी के रोगियों के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण प्रगति। सीओपीडी में आईसीएस का एक और संभावित लाभकारी प्रभाव, एलएचएस II अध्ययन में दिखाया गया है, ब्रोन्कियल हाइपररेस्पॉन्सिबिलिटी में सुधार है, जो, हालांकि, एफईवी में किसी भी सुधार से जुड़ा नहीं है। 1 , न ही रोग की प्रगति को धीमा करने में। जे. होस्पर्स एट अल के डेटा को ध्यान में रखते हुए। सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु दर के पूर्वानुमानक के रूप में वायुमार्ग अतिप्रतिक्रियाशीलता के महत्व के बारे में, इस सूचक पर आईसीएस के प्रभाव का भी एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​कार्य के रूप में मूल्यांकन किया जा सकता है।
तो, सीओपीडी के रोगियों में आईसीएस की क्या भूमिका है? 4 बड़े दीर्घकालिक अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, मध्यम और गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों के इलाज के लिए आईसीएस की सिफारिश की जा सकती है, जिनमें गंभीर नैदानिक ​​​​लक्षण होते हैं और बीमारी का बार-बार बिगड़ना होता है, लेकिन हल्के सीओपीडी वाले रोगियों के लिए नहीं। इन अध्ययनों में उपयोग किए गए आईसीएस (फ्लूटिकासोन, बुडेसोनाइड और ट्राईमिसिनोलोन) की प्रभावकारिता और सुरक्षा समान थी, हड्डी के घनत्व पर ट्राईमिसिनोलोन के अधिक महत्वपूर्ण प्रभाव को छोड़कर।

आईसीएस के दुष्प्रभाव
आईसीएस लेने से जुड़े सभी दुष्प्रभावों को स्थानीय और प्रणालीगत में विभाजित किया जा सकता है। प्रणालीगत प्रभाव प्रणालीगत अवशोषण के कारण विकसित होते हैं, और स्थानीय प्रभाव दवा के जमाव के स्थल पर विकसित होते हैं (तालिका 5 और 6 देखें)।साहित्य
1. बार्न्स पीजे, पेडर्सन एस, बुसे डब्ल्यू. साँस द्वारा लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावकारिता और सुरक्षा। एम जे रेस्पिर क्रिट केयर मेड 1998; 157:एस1-एस53.
2. बार्न्स पीजे, गॉडफ्रे एस. अस्थमा थेरेपी। मार्टिन डुनित्ज़ लिमिटेड, लंदन 1998: 1-150।
3. ब्रिटिश थोरेसिक सोसायटी। अस्थमा प्रबंधन पर ब्रिटिश दिशानिर्देश: 1995 समीक्षा और स्थिति वक्तव्य। थोरैक्स 1997; 52(सप्ल 1):एस1-एस21।
4. बार्न्स एनसी, हैलेट सी, हैरिस टीएजे। अस्थमा में फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट के साथ नैदानिक ​​अनुभव: आधी माइक्रोग्राम खुराक या उससे कम पर बुडेसोनाइड और बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट की तुलना में प्रभावकारिता और प्रणालीगत गतिविधि का एक मेटा-विश्लेषण। रेस्पिर मेड 1998; 92:95-104.
5. लिपवर्थ बी.जे. साँस द्वारा ली जाने वाली दवाओं के लक्ष्य. रेस्पिर मेड 2000; 94(सप्ल.डी):एस13-एस16।
6. डेम्पसी ओजे, विल्सन एएम, कॉटी डब्लूजेआर, लिपवर्थ बीजे। फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट मीटर्ड-डोज़ इनहेलर की प्रणालीगत जैव सक्रियता पर बड़े वॉल्यूम स्पेसर के प्रभाव का मूल्यांकन। चेस्ट 1999; 116:935-40.
7. वेक्चिएट एल, पियरालिसी जी, एम्ब्रोसी एल, डि लोरेंजो एल, कैंटिनी एल। इनहेल्ड बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट को एक नए स्पेसर डिवाइस के माध्यम से प्रशासित किया गया: एक नियंत्रित नैदानिक ​​​​अध्ययन। विज्ञापन वहाँ 1996; 13: 335-46.
8. स्मालडोन जीसी, क्रूज़-रिवेरा एम, निकेंडर के। बुडेसोनाइड नेबुलाइजिंग सस्पेंशन के लिए इनहेल्ड द्रव्यमान और कण वितरण का इन विट्रो निर्धारण। जे एरोसोल मेड 1998; 11: 113-25.
9. ब्रिटिश थोरैसिक और तपेदिक एसोसिएशन। अस्थमा के लिए दीर्घकालिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी शुरू करने वाले रोगियों में मौखिक प्रेडनिसोन की तुलना में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स। ब्रिटिश थोरैसिक और ट्यूबरकुलोसिस एसोसिएशन द्वारा एक नियंत्रित परीक्षण। लैंसेट 1975; 2 (7933): 469-73.
10. हाहटेला टी, जार्विनेन एम, कावा टी, एट अल। नए पाए गए अस्थमा में बीटा 2-एगोनिस्ट, टरबुटालीन की साँस द्वारा लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड, बुडेसोनाइड के साथ तुलना। एन इंग्लिश जे मेड 1991; 325: 388-92.
11. नेल्सन एचएस, बुस्से डब्ल्यूडब्ल्यू, डीबॉइसब्लैंक बीपी, बर्जर वी, नूनन एमजे, वेब डीआर, वोल्फफोर्ड जेपी, महाजन पीएस, हमीदानी एजी, शाह टी, हार्डिंग एसएम। फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट पाउडर: मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड-बख्शते प्रभाव और गंभीर क्रोनिक अस्थमा के रोगियों में फेफड़ों की कार्यक्षमता और जीवन की गुणवत्ता में सुधार। जे एलर्जी क्लिन इम्यूनोल 1999; 103: 267-75.
12. ब्रोडर आई, टारलो एसएम, डेविस जीएम, थॉमस पी, लेज़नॉफ ए, स्टर्गेस जे, बाउमल आर, मिंटज़ एस, कोरी पीएन स्टेरॉयड-निर्भर अस्थमा में इनहेल्ड बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट के साथ दीर्घकालिक उपचार की सुरक्षा और प्रभावकारिता। सीएमएजे 1987; 136: 129-135.
13. नेल्सन एचएस, बर्नस्टीन एल, फ़िंक जे, एडवर्ड्स टी, स्पेक्टर एसएल, स्टॉर्म्स डब्ल्यूडब्ल्यू, ताश्किन डीपी। पुल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर अध्ययन समूह के लिए। टर्बुहेलर द्वारा प्रशासित बुडेसोनाइड का मौखिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड-बख्शते प्रभाव। मध्यम से गंभीर क्रोनिक अस्थमा वाले वयस्कों में एक डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन। चेस्ट 1998; 113: 1264-71.
14. हिगेनबॉटम टीडब्ल्यू, क्लार्क आरए, लुक्ज़ा एआर, मोरिस एएच, बेटमैन एनटी, मैथ्यूज एडब्ल्यू, पेट्री जी.आर., टेलर एम.डी., रिचर्डसन पी.डी.आई. लगातार गंभीर अस्थमा में मौखिक स्टेरॉयड की खुराक में कमी की अनुमति देने में नेबुलाइज्ड बुडेसोनाइड की भूमिका। यूरो.जे.क्लिन.रेस. 1994; 5:1-10.
15. ओ'बर्ने पी.एम. नए पाए गए हल्के अस्थमा में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी। ड्रग्स 1999; 58(सप्ल.4): 17-24.
16. ओ'बर्ने पीएम, कड्डी एल, टेलर डीडब्ल्यू, बिर्च एस, मॉरिस जे. सिरोटुइक जे. प्राथमिक देखभाल अभ्यास में हल्के अस्थमा से पीड़ित मरीजों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी की प्रभावकारिता और लाभ। कैन रेस्पिर जे 1996; 3:169-75.
17. सेरलूस ओ, पीटिनाल्हो ए, लोफ्रोस एबी, रिस्का एच। साँस के कॉर्टिकोस्टेम के साथ जल्दी बनाम देर से हस्तक्षेप का प्रभाव अस्थमा में सूजन. चेस्ट 1995; 108: 1228-34.
18. सुतोचनिकोवा ओ.ए., सैमसोनोवा एम.वी., चेर्नायक ए.वी., चेर्न्याएव ए.एल. हल्के ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी। सूजन और अतिसक्रियता पर प्रभाव. पल्मोनोलॉजी 1996; 4: 21-8.
19. सुतोचनिकोवा ओ.ए., सैमसोनोवा एम.वी., चेर्नायक ए.वी., चेर्न्याएव ए.एल. हल्के ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी। सूजन और अतिसक्रियता पर प्रभाव. पल्मोनोलॉजी 1996; 4:21-8.
20. वैन डेर एम ओलेन टी, मेबूम-डी जोंग बी, मुल्डर एचएच, पोस्टमैन डीएस। प्राथमिक देखभाल अस्थमा उपचार में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के साथ शुरुआत करना। एम जे रेस्पिर क्रिट केयर मेड 1998; 158: 121-5.
21. शमियर जेके, लेडी एनके। अस्थमा की चुनौतियों और अवसरों वाले वयस्कों में उपचार के पालन की जटिलता। जे अस्थमा 1998; 35:455-72.
22. एड्सबैकर एस. औषधीय कारक जो साँस द्वारा लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की पसंद को प्रभावित करते हैं। ड्रग्स 1999; 58(सप्ल.4): 7-16.
23. कैंपबेल एलएम। हल्के से मध्यम अस्थमा में प्रतिदिन एक बार कॉर्टिकोस्टेरॉयड लें। ड्रग्स 1999; 58(सप्ल.4): 25-33.
24. नाथन आरए, ली जेटी, फिन ए, जोन्स आर, पायने जेई, वोल्फफोर्ड जेपी, हार्डिंग एसएम। मध्यम अस्थमा वाले रोगियों को मल्टीडोज़ पाउडर इनहेलर के माध्यम से प्रतिदिन एक बार फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट का खुराक-आधारित अध्ययन किया गया। चेस्ट 2000; 118: 296-302.
25. ग्रीनिंग एपी, इंड पीडब्लू, नॉर्थफील्ड एम, एट अल। मौजूदा साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड के लक्षणों वाले अस्थमा के रोगियों में सैल्मेटेरोल बनाम उच्च खुराक कॉर्टिकोस्टेरॉइड जोड़ा गया: एलन एंड हैनबरीज़ लिमिटेड यूके स्टडी ग्रुप। लांसेट 1994; 344: 219-24.
26. पॉवेल्स आरए, लोफडाहल सीजी, पोस्टमा डीएस, एट अल। अस्थमा की तीव्रता पर साँस द्वारा लिए गए फॉर्मोटेरोल और बुडेसोनाइड का प्रभाव। एन इंग्लिश जे मेड 1997; 337:1405-11.
27. डेवॉय एमएबी, फुलर आरडब्ल्यू, पामर जेबीडी। क्या इसके उपयोग के कोई हानिकारक प्रभाव हैं? अस्थमा के इलाज में लंबे समय तक काम करने वाले बीटा2-एगोनिस्ट का सेवन? चेस्ट 1995; 107: 1116-24.
28. त्सोई ए.एन., शोर ओ.ए., गफूरोव एम.एस. ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में विभिन्न खुराक के नियमों और थियोफिलाइन तैयारी के संयोजन में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावशीलता। टेर. मेहराब. 1997; 7(3):27-30.
29. इवांस डीजे, टेलर डीए, जेट्टरस्टॉर्म ओ, एट अल। मध्यम अस्थमा के लिए कम खुराक में ली जाने वाली ब्यूसोनाइड प्लस थियोफ़िलाइन और उच्च खुराक वाली साँस ली जाने वाली ब्यूसोनाइड की तुलना। एन इंग्लिश जे मेड 1997; 337: 1412-18.
30. विरचो जे Chr, हसल एसएम, समरटन एल, हैरिस ए। उच्च खुराक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेने वाले रोगियों में 6 सप्ताह में अस्थमा नियंत्रण में सुधार हुआ। यूर रेस्पिर जे 1997; 10 (सप्ल.25): 437s
31. विल्सन एएम, डेम्प्सी ओजे, सिम्स ईजे, लिपवर्थ बीजे। साँस के माध्यम से कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले अस्थमा के रोगियों में दूसरी पंक्ति की चिकित्सा के रूप में सैल्मेटेरोल और मोंटेलुकास्ट की तुलना। यूर रेस्पिर जे 1999; 14(सप्ल.): पृष्ठ3486.
32. सुइसा एस, अर्न्स्ट पी, बेनयॉन एस, बाल्टज़न एम, कै बी। कम खुराक वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और अस्थमा से मृत्यु की रोकथाम। एन इंग्लिश जे मेड 2000; 343: 332-6.
33. क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के प्रबंधन के लिए ब्रिटिश दिशानिर्देश: बीटीएस की देखभाल के मानकों का सीओपीडी दिशानिर्देश समूह। थोरैक्स 1997; 52(सप्ल 5):एस1-एस28।
34. यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसायटी। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) का इष्टतम मूल्यांकन और प्रबंधन। यूर रेस्पिर जे 1995; 8: 1398-420.
35. लैकोस्टे जेवाई, बाउस्केट जे, चानेज़ पी, एट अल। अस्थमा, क्रोनिक ब्रोंकाइटिस और क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में ईोसिनोफिलिक और न्यूट्रोफिलिक सूजन। जे एलर्जी क्लिन इम्यूनोल 1993; 92:537-48.
36. एंथोनीसेन एनआर, कॉनेट जेई, किली जेपी, एट अल। FEV1 की गिरावट की दर पर धूम्रपान के हस्तक्षेप और साँस द्वारा लिए जाने वाले एंटीकोलिनर्जिक ब्रोन्कोडायलेटर के उपयोग के प्रभाव। फेफड़े का स्वास्थ्य अध्ययन. जामा 1994; 272:1497-505.
37. रात्रिकालीन ऑक्सीजन थेरेपी परीक्षण समूह। हाइपोक्सिमिक क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव लंग डिजीज में निरंतर या रात में ऑक्सीजन थेरेपी: एक नैदानिक ​​परीक्षण। एन इंटर्न मेड 1980; 93:391-8.
38. पॉवेल्स आरए, लोफडाहल सीजी, लैटिनेन एलए, एट अल। हल्के क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज वाले व्यक्तियों में, जो धूम्रपान जारी रखते हैं, इनहेल्ड बुडेसोनाइड के साथ दीर्घकालिक उपचार। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज पर यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसायटी का अध्ययन। एन इंग्लिश जे मेड 1999; 340: 1948-53.
39. वेस्टबो जे, सोरेंसन टी, लैंग पी, ब्रिक्स ए, टोर्रे पी, विस्कम के। हल्के और मध्यम क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में इनहेल्ड ब्यूसोनाइड का दीर्घकालिक प्रभाव: एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। लांसेट 1999; 353:1819-23.
40. आईएसओएलडीई अध्ययन जांचकर्ताओं की ओर से बर्ज पीएस, कैल्वरली पीएम, जोन्स पीडब्लू, स्पेंसर एस, एंडरसन जेए, मास्लेन टीके। मध्यम से गंभीर क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज वाले रोगियों में फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट का यादृच्छिक, डबल ब्लाइंड, प्लेसबो नियंत्रित अध्ययन: आईएसओएलडीई परीक्षण। ब्रिट मेड जे 2000; 320: 1297-303.
41. फेफड़े का स्वास्थ्य अध्ययन अनुसंधान समूह। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में फुफ्फुसीय कार्य में गिरावट पर इनहेल्ड ट्राइमिसिनोलोन का प्रभाव। एन इंग्लिश जे मेड 2000; 343:1902-9.
42. वैन ग्रुंसवेन पीएम, वैन शायक सीपी, डेरेन जेपी, एट अल। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के दीर्घकालिक प्रभाव: एक मेटा विश्लेषण। थोरैक्स 1999; 54: 7-14.
43. पैगियारो पीएल, डाहले आर, बकरन आई, फ्रिथ एल, हॉलिंगवर्थ के, एफथिमिउ जे। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के रोगियों में इनहेल्ड फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट का मल्टीसेंटर यादृच्छिक प्लेसबो नियंत्रित परीक्षण। अंतर्राष्ट्रीय सीओपीडी अध्ययन समूह। लांसेट 1998; 351: 773-80.
44. रेनकेमा टीई, स्काउटन जेपी, कोएटर जीएच, एट अल। सीओपीडी में कॉर्टिकोस्टेरॉयड के साथ दीर्घकालिक उपचार के प्रभाव। चेस्ट 1996; 109: 1156-62.
45. वैन शायक सी.पी. क्या फेफड़ों की कार्यप्रणाली वास्तव में सीओपीडी में साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के दीर्घकालिक प्रभावों के मूल्यांकन में एक अच्छा पैरामीटर है? यूर रेस्पिर जे 2000; 15:238-9.
46. ​​​​मैप सीई। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स। एन इंग्लिश जे मेड 2000; 343:1890-1.
47. हॉस्पर्स जे जे, पोस्टमा डीएस, रिजकेन बी, वीस एसटी, स्काउटन जेपी। हिस्टामाइन वायुमार्ग अति-प्रतिक्रियाशीलता और क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज से मृत्यु दर: एक समूह अध्ययन। लांसेट 2000; 356:1313-7.
48. बार्न्स पी.जे. अस्थमा के लिए इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स। एन इंग्लिश जे मेड 1995; 332:868-75.
49. लिपवर्थ बी.जे. इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। आर्क इंटर्न मेड 1999; 159: 941-55.
50. एलन डीबी, मुलेन एम, मुलेन बी। विकास पर मौखिक और साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रभाव का एक मेटा-विश्लेषण। जे एलर्जी क्लिन इम्यूनोल 1994; 93: 967-76.

उद्धरण के लिए:रियासत एन.पी. ब्रोन्कियल अस्थमा // स्तन कैंसर के उपचार में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स। 2002. नंबर 5. पी. 245

पल्मोनोलॉजी विभाग, संघीय आंतरिक चिकित्सा संस्थान, रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

मेंहाल के वर्षों में उपचार में उल्लेखनीय प्रगति देखी गई है ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए). जाहिरा तौर पर, यह श्वसन पथ की पुरानी सूजन वाली बीमारी के रूप में अस्थमा की परिभाषा के कारण है, और इसके परिणामस्वरूप, साँस के माध्यम से बड़े पैमाने पर उपयोग किया जाता है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस)बुनियादी सूजनरोधी दवाओं के रूप में। हालाँकि, हासिल की गई प्रगति के बावजूद, बीमारी के दौरान नियंत्रण के स्तर को संतोषजनक नहीं माना जा सकता है। उदाहरण के लिए, अस्थमा से पीड़ित लगभग हर तीसरा रोगी बीमारी के लक्षणों के कारण महीने में कम से कम एक बार रात में जागता है। आधे से अधिक रोगियों की शारीरिक गतिविधि सीमित है, और एक तिहाई से अधिक को स्कूल छोड़ने या काम से अनुपस्थित रहने के लिए मजबूर किया जाता है। बीमारी के बढ़ने के कारण 40% से अधिक रोगियों को आपातकालीन देखभाल लेने के लिए मजबूर होना पड़ता है। इस स्थिति के कारण विविध हैं, और इसमें कम से कम भूमिका अस्थमा के रोगजनन के बारे में डॉक्टर की जागरूकता की कमी और, तदनुसार, गलत उपचार रणनीति की पसंद द्वारा निभाई जाती है।

अस्थमा की परिभाषा एवं वर्गीकरण

ब्रोन्कियल अस्थमा वायुमार्ग की एक पुरानी बीमारी है जिसमें कई कोशिकाएं शामिल होती हैं: मस्तूल कोशिकाएं, ईोसिनोफिल्स और टी-लिम्फोसाइट्स। संवेदनशील व्यक्तियों में, इस सूजन के कारण बार-बार घरघराहट, सांस लेने में तकलीफ, सीने में जकड़न और खांसी होती है, खासकर रात में और/या सुबह के समय। ये लक्षण व्यापक लेकिन परिवर्तनशील ब्रोन्कियल रुकावट के साथ होते हैं जो कम से कम आंशिक रूप से प्रतिवर्ती होते हैं, या तो अनायास या उपचार के साथ। सूजन के कारण वायुमार्ग विभिन्न उत्तेजनाओं (अतिप्रतिक्रियाशीलता) के प्रति अपनी प्रतिक्रिया को बढ़ा देता है।

परिभाषा के प्रमुख प्रावधानों पर निम्नलिखित विचार किया जाना चाहिए:

1. अस्थमा श्वसन पथ की एक पुरानी लगातार सूजन वाली बीमारी है, गंभीरता की परवाह किए बिना।

2. सूजन प्रक्रिया से ब्रोन्कियल अतिसक्रियता, रुकावट और श्वसन संबंधी लक्षण प्रकट होते हैं।

3. वायुमार्ग की रुकावट कम से कम आंशिक रूप से प्रतिवर्ती है।

4. एटोपी - वर्ग ई इम्युनोग्लोबुलिन के उत्पादन के लिए एक आनुवंशिक प्रवृत्ति (हमेशा मौजूद नहीं हो सकती)।

ब्रोन्कियल अस्थमा को एटियलजि, गंभीरता और ब्रोन्कियल रुकावट की अभिव्यक्ति की विशेषताओं के आधार पर वर्गीकृत किया जा सकता है।

हालाँकि, वर्तमान में, ब्रोन्कियल अस्थमा को सबसे पहले गंभीरता के अनुसार वर्गीकृत किया जाना चाहिए, क्योंकि यही वह है जो श्वसन पथ में सूजन प्रक्रिया की गंभीरता को दर्शाता है और विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की रणनीति निर्धारित करता है।

तीव्रतानिम्नलिखित संकेतकों द्वारा निर्धारित:

• प्रति सप्ताह रात्रिकालीन लक्षणों की संख्या.
• प्रति दिन और प्रति सप्ताह दिन के लक्षणों की संख्या।
• लघु-अभिनय बी 2-एगोनिस्ट के उपयोग की आवृत्ति।
• शारीरिक गतिविधि की गंभीरता और नींद संबंधी विकार।
• चरम निःश्वसन प्रवाह (पीईएफ) मान और उचित या सर्वोत्तम मूल्य के साथ इसका प्रतिशत।
• पीएसवी का दैनिक उतार-चढ़ाव।
• प्रदान की गई चिकित्सा की मात्रा.

अस्थमा की गंभीरता के 5 डिग्री हैं: हल्का रुक-रुक कर; हल्का लगातार; मध्यम रूप से गंभीर लगातार; गंभीर लगातार; गंभीर लगातार स्टेरॉयड-आश्रित (तालिका 1)।

बीए आंतरायिक: अस्थमा के लक्षण सप्ताह में एक बार से भी कम; लघु तीव्रता (कई घंटों से लेकर कई दिनों तक)। रात के लक्षण महीने में 2 बार या उससे कम बार; तीव्रता के बीच लक्षणों की अनुपस्थिति और फेफड़ों का सामान्य कार्य: शिखर निःश्वसन प्रवाह (पीईएफ) > 80% अनुमानित और पीईएफ में उतार-चढ़ाव 20% से कम।

हल्का लगातार अस्थमा. लक्षण सप्ताह में एक बार या अधिक बार, लेकिन दिन में एक बार से कम। रोग के बढ़ने से गतिविधि और नींद में बाधा आ सकती है। रात के समय लक्षण महीने में दो बार से अधिक बार होते हैं। पीईएफ अपेक्षित मूल्य का 80% से अधिक है; पीएसवी में उतार-चढ़ाव 20-30%।

मध्यम अस्थमा. दैनिक लक्षण. एक्ससेर्बेशन गतिविधि और नींद को बाधित करता है। रात के समय लक्षण सप्ताह में एक से अधिक बार होते हैं। लघु-अभिनय बी2-एगोनिस्ट का दैनिक उपयोग। पीएसवी देय का 60-80%। पीईएफ में उतार-चढ़ाव 30% से अधिक है।

गंभीर अस्थमा:लक्षण लगातार बने रहना, बार-बार तेज होना, बार-बार रात के समय लक्षण आना, अस्थमा के लक्षणों के कारण शारीरिक गतिविधि सीमित होना। पीईएफ अपेक्षित मूल्य का 60% से कम है; 30% से अधिक का उतार-चढ़ाव।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन संकेतकों का उपयोग करके अस्थमा की गंभीरता का निर्धारण उपचार शुरू करने से पहले ही संभव है। यदि रोगी को पहले से ही आवश्यक चिकित्सा मिल रही है तो उसकी मात्रा को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। इस प्रकार, यदि किसी मरीज की नैदानिक ​​तस्वीर में हल्के लगातार अस्थमा का पता चलता है, लेकिन साथ ही उसे गंभीर लगातार अस्थमा के अनुरूप दवा उपचार मिलता है, तो इस रोगी को गंभीर अस्थमा का निदान किया जाता है।

गंभीर स्टेरॉयड-निर्भर अस्थमा:नैदानिक ​​तस्वीर के बावजूद, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक उपचार प्राप्त करने वाले रोगी को गंभीर अस्थमा से पीड़ित माना जाना चाहिए।

साँस द्वारा ली जाने वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

अनुशंसित अस्थमा चिकित्सा के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोणइसके पाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर (तालिका 1)। अस्थमा के उपचार के लिए सभी दवाओं को दो मुख्य समूहों में विभाजित किया गया है: सूजन प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए और तीव्र अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए। सूजन प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए चिकित्सा का आधार इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) है, जिसका उपयोग दूसरे चरण (हल्के लगातार कोर्स) से पांचवें (गंभीर स्टेरॉयड-निर्भर कोर्स) तक किया जाना चाहिए। इसलिए, आईसीएस को वर्तमान में अस्थमा के इलाज के लिए प्रथम-पंक्ति एजेंट माना जाता है। अस्थमा की गंभीरता जितनी अधिक होगी, आईसीएस की उतनी ही अधिक खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। कई अध्ययनों के अनुसार, जिन रोगियों ने बीमारी की शुरुआत के दो साल से अधिक समय के बाद आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया था, उनमें अस्थमा के लक्षणों पर नियंत्रण में सुधार में महत्वपूर्ण लाभ दिखे, उस समूह की तुलना में जिन्होंने बीमारी की शुरुआत के 5 साल से अधिक समय के बाद आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया था। रोग का.

क्रिया के तंत्र और फार्माकोकाइनेटिक्स

आईसीएस साइटोप्लाज्म में विशिष्ट रिसेप्टर्स को बांधने, उन्हें सक्रिय करने और उनके साथ एक कॉम्प्लेक्स बनाने में सक्षम है, जो फिर मंद हो जाता है और सेल न्यूक्लियस में चला जाता है, जहां यह डीएनए से जुड़ जाता है और प्रमुख एंजाइमों, रिसेप्टर्स और अन्य कॉम्प्लेक्स के ट्रांसक्रिप्शन तंत्र के साथ इंटरैक्ट करता है। प्रोटीन. इससे औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव प्रकट होते हैं।

आईसीएस का सूजन-विरोधी प्रभाव सूजन कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर उनके निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स का उत्पादन, एराकिडोनिक एसिड के चयापचय में हस्तक्षेप और ल्यूकोट्रिएन और प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण, और सूजन कोशिकाओं के प्रवासन और सक्रियण को रोकना शामिल है। . आईसीएस सूजनरोधी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन-1) के संश्लेषण को बढ़ाता है, एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और इंटरल्यूकिन-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। इस प्रकार, आईसीएस कोशिका झिल्ली को स्थिर करता है, संवहनी पारगम्यता को कम करता है, नए रिसेप्टर्स को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी-रिसेप्टर्स के कार्य में सुधार करता है, और उपकला कोशिकाओं को उत्तेजित करता है।

आईसीएस अपने औषधीय गुणों में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होता है: लिपोफिलिसिटी, निष्क्रियता की तीव्रता, रक्त प्लाज्मा से कम आधा जीवन। यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि आईसीएस के साथ उपचार स्थानीय (सामयिक) है, जो न्यूनतम प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के साथ सीधे ब्रोन्कियल ट्री में स्पष्ट विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्रदान करता है। श्वसन पथ में पहुंचाई गई आईसीएस की मात्रा दवा की नाममात्र खुराक, इनहेलर के प्रकार, प्रणोदक की उपस्थिति या अनुपस्थिति और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करती है। 80% तक रोगियों को मीटर्ड डोज़ एरोसोल का उपयोग करने में कठिनाई का अनुभव होता है।

ऊतकों में दवा की चयनात्मकता और अवधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए सबसे महत्वपूर्ण विशेषता है lipophilicity. उनकी लिपोफिलिसिटी के कारण, आईसीएस श्वसन पथ में जमा हो जाता है, जिससे ऊतकों से उनकी रिहाई धीमी हो जाती है और ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर के लिए उनकी आत्मीयता बढ़ जाती है। अत्यधिक लिपोफिलिक आईसीएस ब्रोन्कियल लुमेन से तेजी से और बेहतर तरीके से अवशोषित होते हैं और श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बने रहते हैं। आईसीएस को प्रणालीगत दवाओं से जो अलग करता है वह उनका सामयिक (स्थानीय) प्रभाव है। इसलिए, इनहेल्ड सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (हाइड्रोकार्टिसोन, प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन) को निर्धारित करना बेकार है: ये दवाएं, प्रशासन की विधि की परवाह किए बिना, केवल एक प्रणालीगत प्रभाव रखती हैं।

अस्थमा के रोगियों में कई यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों ने प्लेसबो की तुलना में आईसीएस की सभी खुराक की प्रभावशीलता को दिखाया है।

प्रणाली जैवउपलब्धताइसमें मौखिक और अंतःश्वसन शामिल हैं। दवा की साँस की खुराक का 20 से 40% श्वसन पथ में प्रवेश करता है (यह मान डिलीवरी वाहन और रोगी की साँस लेने की तकनीक के आधार पर काफी भिन्न होता है)। फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता फेफड़ों तक पहुंचने वाली दवा के प्रतिशत, वाहक की उपस्थिति या अनुपस्थिति (इनहेलर्स जिनमें फ़्रीऑन नहीं होता है, उनके सर्वोत्तम परिणाम होते हैं) और श्वसन पथ में दवा के अवशोषण पर निर्भर करती है। साँस की खुराक का 60-80% ऑरोफरीनक्स में जमा हो जाता है और निगल लिया जाता है, फिर जठरांत्र संबंधी मार्ग और यकृत में पूर्ण या आंशिक चयापचय से गुजरता है। मौखिक उपलब्धता जठरांत्र संबंधी मार्ग में अवशोषण और यकृत के माध्यम से "पहले पास" प्रभाव की गंभीरता पर निर्भर करती है, जिसके कारण निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बेक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट के अपवाद के साथ, बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट का सक्रिय मेटाबोलाइट) . 1000 एमसीजी/दिन तक आईसीएस की खुराक (फ्लूटिकासोन के लिए 500 एमसीजी/दिन तक) का प्रणालीगत प्रभाव बहुत कम होता है।

सभी आईसीएस के पास फास्ट है सिस्टम क्लीयरेंस, यकृत रक्त प्रवाह के परिमाण के बराबर। यह उन कारकों में से एक है जो आईसीएस के प्रणालीगत प्रभाव को कम करता है।

सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली दवाओं के लक्षण

आईसीएस में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, फ्लुनिसोलाइड, ट्रायमसिनोलोन एसीटोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट शामिल हैं। वे मीटर्ड-डोज़ एरोसोल, पाउडर इनहेलर्स के रूप में और नेब्युलाइज़र (ब्यूडेसोनाइड) के माध्यम से साँस लेने के समाधान के रूप में भी उपलब्ध हैं।

बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट . इसका उपयोग 20 से अधिक वर्षों से नैदानिक ​​​​अभ्यास में किया जा रहा है और यह सबसे प्रभावी और अक्सर इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं में से एक है। गर्भवती महिलाओं में दवा के उपयोग की अनुमति है। मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर (बेकोटाइड 50 एमसीजी, बेक्लोफोर्टे 250 एमसीजी, एल्डेसिन 50 एमसीजी, बेक्लोकोर्ट 50 और 250 एमसीजी, बेक्लोमेट 50 और 250 एमसीजी/डोज़), एक सांस-सक्रिय मीटर्ड-डोज़ इनहेलर (बेक्लाज़ोन इज़ी ब्रीथिंग 100 और) के रूप में उपलब्ध है। 250 एमसीजी/खुराक), पाउडर इनहेलर (बेकोडिस्क 100 और 250 एमसीजी/खुराक, डिस्कहेलर इनहेलर; ईजीहेलर मल्टी-डोज़ इनहेलर, बेक्लोमेट 200 एमसीजी/खुराक)। बेकोटाइड और बेक्लोफोर्टे इनहेलर्स के लिए, विशेष स्पेसर का उत्पादन किया जाता है - "वॉल्यूमेटिक" (वयस्कों के लिए बड़ी मात्रा वाला वाल्व स्पेसर) और "बेबीहेलर" (छोटे बच्चों के लिए सिलिकॉन फेस मास्क के साथ छोटी मात्रा वाला 2-वाल्व स्पेसर)।

budesonide . एक आधुनिक, अत्यधिक सक्रिय औषधि। मीटर्ड डोज़ एयरोसोल इनहेलर (बुडेसोनाइड-माइट 50 एमसीजी/खुराक; बुडेसोनाइड-फोर्टे 200 एमसीजी/खुराक), पाउडर इनहेलर (पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर 200 एमसीजी/खुराक; बेनाकॉर्ट साइक्लोहेलर 200 एमसीजी/खुराक) और नेब्युलाइज़र सस्पेंशन (पल्मिकॉर्ट 0.5 और 0.25) के रूप में उपयोग किया जाता है। मिलीग्राम/खुराक)। पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर आईसीएस का एकमात्र खुराक रूप है जिसमें कोई वाहक नहीं होता है। मीटर्ड डोज़ इनहेलर्स बुडेसोनाइड माइट और बुडेसोनाइड फोर्टे के लिए एक स्पेसर का उत्पादन किया जाता है। बुडेसोनाइड संयोजन दवा सिम्बिकॉर्ट का हिस्सा है।

बुडेसोनाइड में सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक है, जो ग्लूकोकार्टिकॉइड रिसेप्टर्स के लिए इसकी उच्च आत्मीयता और फेफड़ों और आंतों में प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय से जुड़ा है। बुडेसोनाइड एकमात्र आईसीएस है जिसके लिए एकल खुराक का उपयोग सिद्ध हुआ है। दिन में एक बार बुडेसोनाइड की प्रभावशीलता सुनिश्चित करने वाला कारक प्रतिवर्ती एस्टरीफिकेशन (फैटी एसिड एस्टर का गठन) के कारण इंट्रासेल्युलर डिपो के रूप में श्वसन पथ में बुडेसोनाइड की अवधारण है। जब कोशिका में मुक्त बुडेसोनाइड की सांद्रता कम हो जाती है, तो इंट्रासेल्युलर लाइपेस सक्रिय हो जाते हैं, और एस्टर से निकलने वाला बुडेसोनाइड फिर से रिसेप्टर से जुड़ जाता है। यह तंत्र अन्य कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए विशिष्ट नहीं है और सूजन-रोधी प्रभाव को लंबे समय तक बनाए रखना संभव बनाता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि दवा गतिविधि के संदर्भ में रिसेप्टर आत्मीयता की तुलना में इंट्रासेल्युलर भंडारण अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है।

पुल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर दवा पर हाल के अध्ययनों से साबित हुआ है कि यह बच्चों में लंबे समय तक उपयोग, हड्डियों के खनिजकरण के साथ अंतिम विकास को प्रभावित नहीं करता है, और एंजियोपैथी और मोतियाबिंद का कारण नहीं बनता है। गर्भवती महिलाओं में उपयोग के लिए पल्मिकॉर्ट की भी सिफारिश की जाती है: यह पाया गया है कि इसके उपयोग से भ्रूण की असामान्यताओं की संख्या में वृद्धि नहीं होती है। पुल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर पहली और एकमात्र आईसीएस है जिसे एफडीए (संयुक्त राज्य अमेरिका में दवा नियंत्रण संगठन) ने गर्भावस्था के दौरान निर्धारित दवाओं की रेटिंग में "बी" श्रेणी सौंपी है। इस श्रेणी में वे दवाएं शामिल हैं जिन्हें गर्भावस्था के दौरान लेना सुरक्षित है। शेष आईसीएस श्रेणी "सी" से संबंधित हैं (गर्भावस्था के दौरान उन्हें लेने की अनुशंसा नहीं की जाती है)।

फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट . आज तक की सबसे अधिक सक्रिय दवा। न्यूनतम मौखिक जैवउपलब्धता है (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

एक मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर (फ्लिक्सोटाइड 50, 125 और 250 एमसीजी/खुराक) और एक पाउडर इनहेलर (फ्लिक्सोटाइड डिस्कहेलर - रोटाडिस्क 50, 100, 250 और 500 एमसीजी/खुराक; फ्लिक्सोटाइड मल्टीडिस्क 250 एमसीजी/खुराक) के रूप में प्रस्तुत किया गया है। एरोसोल इनहेलर्स के लिए विशेष स्पेसर का उत्पादन किया जाता है - "वॉल्यूमेटिक" (वयस्कों के लिए बड़ी मात्रा वाला वाल्व स्पेसर) और "बेबीहेलर" (छोटे बच्चों के लिए सिलिकॉन फेस मास्क के साथ छोटी मात्रा वाला 2-वाल्व स्पेसर)। फ्लुटिकासोन संयोजन दवा सेरेटाइड मल्टीडिस्क का हिस्सा है।

फ्लुनिसोलाइड . कम ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि वाली एक दवा। घरेलू बाजार में इसका प्रतिनिधित्व इंगाकॉर्ट ट्रेडमार्क (मीटर्ड-डोज़ इनहेलर 250 एमसीजी/डोज़, स्पेसर के साथ) द्वारा किया जाता है। उच्च चिकित्सीय खुराक के बावजूद, इस तथ्य के कारण इसका वस्तुतः कोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं है कि यकृत के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान ही यह 95% एक निष्क्रिय पदार्थ में परिवर्तित हो जाता है। वर्तमान में नैदानिक ​​​​अभ्यास में इसका उपयोग बहुत कम किया जाता है।

ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड . कम हार्मोनल गतिविधि वाली एक दवा। मीटर्ड खुराक इनहेलर 100 एमसीजी/खुराक। Azmacort ब्रांड का रूसी बाज़ार में प्रतिनिधित्व नहीं है।

मोमेटासोन फ्यूरोएट . उच्च ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि वाली एक दवा। इसे रूसी बाजार में केवल नाज़ोनेक्स नेज़ल स्प्रे के रूप में प्रस्तुत किया गया है।

लक्षणों और श्वसन क्रिया में सुधार में आईसीएस की प्रभावशीलता की तुलना करने वाले नैदानिक ​​परीक्षणों से पता चलता है कि:

• एक ही खुराक पर एरोसोल इनहेलर्स में बुडेसोनाइड और बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट व्यावहारिक रूप से प्रभावशीलता में भिन्न नहीं होते हैं।
• फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट मीटर्ड-डोज़ एरोसोल में बीक्लोमीथासोन या बुडेसोनाइड की दोगुनी खुराक के समान प्रभाव प्रदान करता है।
• टर्बुहेलर के माध्यम से प्रशासित बुडेसोनाइड का प्रभाव मीटर्ड खुराक वाले एरोसोल में बुडेसोनाइड की दोगुनी खुराक के समान होता है।

अवांछनीय प्रभाव

आधुनिक आईसीएस उच्च चिकित्सीय सूचकांक वाली दवाएं हैं और दीर्घकालिक उपयोग के साथ भी उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल रखती हैं। प्रणालीगत और स्थानीय अवांछनीय प्रभावों को प्रतिष्ठित किया गया है। प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव केवल तभी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हो सकते हैं जब उच्च खुराक का उपयोग किया जाता है। वे रिसेप्टर, लिपोफिलिसिटी, वितरण की मात्रा, आधा जीवन, जैवउपलब्धता और अन्य कारकों के लिए दवा की आत्मीयता पर निर्भर करते हैं। वर्तमान में उपलब्ध सभी आईसीएस के लिए प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावों का जोखिम श्वसन पथ में वांछित प्रभावों से संबंधित है। मध्यम चिकित्सीय खुराक में आईसीएस का उपयोग प्रणालीगत प्रभावों के जोखिम को कम करता है।

आईसीएस के मुख्य दुष्प्रभाव उनके प्रशासन के मार्ग से संबंधित हैं और इसमें मौखिक कैंडिडिआसिस, आवाज बैठना, श्लैष्मिक जलन और खांसी शामिल हैं। इन घटनाओं से बचने के लिए, उचित साँस लेना तकनीक और आईसीएस का व्यक्तिगत चयन आवश्यक है।

संयोजन औषधियाँ

इस तथ्य के बावजूद कि आईसीएस बीए थेरेपी का आधार हैं, वे हमेशा ब्रोन्कियल ट्री में सूजन प्रक्रिया और तदनुसार, बीए की अभिव्यक्तियों पर पूर्ण नियंत्रण की अनुमति नहीं देते हैं। इस संबंध में, आवश्यकतानुसार या नियमित आधार पर शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट निर्धारित करने की आवश्यकता थी। इस प्रकार, दवाओं के एक नए वर्ग की तत्काल आवश्यकता है, जो लघु-अभिनय बी 2-एगोनिस्ट में निहित नुकसान से मुक्त हो, और श्वसन पथ पर दीर्घकालिक सुरक्षात्मक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के साथ हो।

लंबे समय तक काम करने वाले बी2-एगोनिस्ट बनाए गए हैं और वर्तमान में व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं, जिन्हें फार्मास्युटिकल बाजार में दो दवाओं द्वारा दर्शाया जाता है: फॉर्मोटेरोल फ्यूमरेट और सैल्मेटेरोल ज़िनाफोएट। अस्थमा के इलाज के लिए आधुनिक दिशानिर्देश इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (दूसरे चरण से शुरू) के साथ मोनोथेरेपी के साथ अस्थमा के अपर्याप्त नियंत्रण के मामले में लंबे समय तक काम करने वाले बी2-एगोनिस्ट को जोड़ने की सलाह देते हैं। कई अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट के साथ इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का संयोजन इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को दोगुना करने से अधिक प्रभावी है, और इससे फेफड़ों के कार्य में अधिक महत्वपूर्ण सुधार होता है और अस्थमा के लक्षणों पर बेहतर नियंत्रण होता है। संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में तीव्रता की संख्या में कमी और जीवन की गुणवत्ता में महत्वपूर्ण सुधार भी दिखाया गया है। इस प्रकार, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एक लंबे समय तक काम करने वाले बी 2 एगोनिस्ट युक्त संयोजन दवाओं का उद्भव अस्थमा चिकित्सा पर विचारों के विकास का प्रतिबिंब है।

संयोजन चिकित्सा का मुख्य लाभ आईसीएस की कम खुराक का उपयोग करने पर उपचार की बढ़ती प्रभावशीलता है। इसके अलावा, एक इन्हेलर में दो दवाओं के संयोजन से रोगी के लिए डॉक्टर के आदेशों का पालन करना आसान हो जाता है और संभावित रूप से अनुपालन में सुधार होता है।

सेरेटाइड मल्टीडिस्क . घटक घटक सैल्मेटेरोल ज़िनाफोएट और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट हैं। अस्थमा के लक्षणों पर उच्च स्तर का नियंत्रण प्रदान करता है। केवल बुनियादी चिकित्सा के रूप में उपयोग किया जाता है, इसे दूसरे चरण से शुरू करके निर्धारित किया जा सकता है। दवा विभिन्न खुराकों में प्रस्तुत की जाती है: 1 खुराक में 50/100, 50/250, 50/500 एमसीजी सैल्मेटेरोल/फ्लूटिकासोन। मल्टीडिस्क एक कम प्रतिरोध वाला इनहेलेशन उपकरण है, जो इसे कम श्वसन प्रवाह वाले रोगियों में उपयोग करने की अनुमति देता है।

सिम्बिकॉर्ट टर्बुहेलर . घटक घटक बुडेसोनाइड और फॉर्मोटेरोल फ्यूमरेट हैं। इसे रूसी बाजार में 1 खुराक में 160/4.5 एमसीजी की खुराक में प्रस्तुत किया जाता है (दवाओं की खुराक को आउटपुट खुराक के रूप में दर्शाया जाता है)। सिम्बिकोर्ट की एक महत्वपूर्ण विशेषता इसे बुनियादी चिकित्सा (सूजन प्रक्रिया को नियंत्रित करने के लिए) और अस्थमा के लक्षणों से तत्काल राहत दोनों के लिए उपयोग करने की क्षमता है। यह मुख्य रूप से फॉर्मोटेरोल (कार्रवाई की त्वरित शुरुआत) के गुणों और ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली पर 24 घंटों के भीतर सक्रिय रूप से कार्य करने की बुडेसोनाइड की क्षमता के कारण होता है।

सिम्बिकोर्ट व्यक्तिगत लचीली खुराक (प्रति दिन 1-4 साँस लेना खुराक) की अनुमति देता है। सिम्बिकोर्ट का उपयोग चरण 2 से शुरू किया जा सकता है, लेकिन यह विशेष रूप से अस्थिर अस्थमा वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है, जो सांस लेने में कठिनाई के अचानक गंभीर हमलों की विशेषता है।

सिस्टम जीसीएस

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग मुख्य रूप से अस्थमा की तीव्रता को दूर करने के लिए किया जाता है। ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सबसे प्रभावी हैं। यदि अंतःशिरा पहुंच अधिक वांछनीय है, या जठरांत्र संबंधी मार्ग से खराब अवशोषण के लिए, उच्च खुराक (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडनिसोलोन और हाइड्रोकार्टिसोन के 1 ग्राम तक) का उपयोग करके, अस्थमा की तीव्रता के लिए अंतःशिरा कॉर्टिकोस्टेरॉइड निर्धारित किए जाते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स उनके प्रशासन के 4 घंटे बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार लाते हैं।

बीए की तीव्रता के दौरान, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (7-14 दिन) का एक छोटा कोर्स दिखाया गया है, जो उच्च खुराक (30-60 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन) से शुरू होता है। हाल के प्रकाशन गैर-जीवन-घातक उत्तेजनाओं के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निम्नलिखित संक्षिप्त कोर्स की सलाह देते हैं: 10 दिनों के लिए सुबह प्रेडनिसोलोन की 6 गोलियाँ (30 मिलीग्राम), इसके बाद उपयोग बंद कर दें। यद्यपि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए उपचार के नियम अलग-अलग हो सकते हैं, लेकिन मूल सिद्धांत जल्दी से प्रभाव प्राप्त करने और बाद में तेजी से वापसी के लिए उच्च खुराक में उनका प्रशासन है। यह याद रखना चाहिए कि जैसे ही रोगी इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेने के लिए तैयार हो, उन्हें चरणबद्ध तरीके से निर्धारित किया जाना चाहिए।

प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स निर्धारित किया जाना चाहिए यदि:

• मध्यम या गंभीर तीव्रता.
• उपचार की शुरुआत में शॉर्ट-एक्टिंग इनहेल्ड बी 2-एगोनिस्ट के प्रशासन से सुधार नहीं हुआ।
• इस तथ्य के बावजूद कि मरीज का मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ दीर्घकालिक उपचार चल रहा था, स्थिति बिगड़ गई।
• पिछली उत्तेजनाओं को नियंत्रित करने के लिए मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की आवश्यकता थी।
• ग्लूकोकार्टोइकोड्स के पाठ्यक्रम को वर्ष में 3 या अधिक बार प्रशासित किया गया।
• मरीज़ मैकेनिकल वेंटिलेशन पर है।
• पहले जीवन-घातक तीव्रताएँ होती थीं।

अस्थमा से राहत पाने और अस्थमा के लिए रखरखाव चिकित्सा प्रदान करने के लिए प्रणालीगत स्टेरॉयड के लंबे समय तक काम करने वाले रूपों का उपयोग करना अवांछनीय है।

गंभीर अस्थमा में दीर्घकालिक उपचार के लिए, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन, प्रेडनिसोलोन, ट्रायम्सिनोलोन, बीटामेथासोन) को सबसे कम प्रभावी खुराक में निर्धारित किया जाना चाहिए। लंबे समय तक उपचार के साथ, दिन के पहले भाग में वैकल्पिक नुस्खे और प्रशासन (कोर्टिसोल स्राव के सर्कैडियन लय पर प्रभाव को कम करने के लिए) कम से कम दुष्प्रभाव का कारण बनता है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि प्रणालीगत स्टेरॉयड निर्धारित करने के सभी मामलों में, रोगी को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक निर्धारित की जानी चाहिए। मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में, प्राथमिकता उन लोगों को दी जाती है जिनमें न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है, अपेक्षाकृत कम आधा जीवन होता है और धारीदार मांसपेशियों (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडनिसोलोन) पर सीमित प्रभाव पड़ता है।

स्टेरॉयड की लत

जिन रोगियों को लगातार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेने के लिए मजबूर किया जाता है, उन्हें विशेष ध्यान देना चाहिए। अस्थमा और ब्रोन्कियल रुकावट के साथ अन्य बीमारियों के रोगियों में स्टेरॉयड निर्भरता के गठन के लिए कई विकल्प हैं:

• डॉक्टर और रोगी के बीच अनुपालन (बातचीत) का अभाव।
• रोगियों को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित नहीं करना। कई डॉक्टरों का मानना ​​है कि प्रणालीगत स्टेरॉयड प्राप्त करने वाले रोगियों को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लिखने की कोई आवश्यकता नहीं है। यदि अस्थमा से पीड़ित किसी रोगी को प्रणालीगत स्टेरॉयड प्राप्त होता है, तो उसे गंभीर अस्थमा वाले रोगी के रूप में माना जाना चाहिए, जिसके पास इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक का सीधा संकेत है।
• प्रणालीगत बीमारियों (फुफ्फुसीय वाहिकाशोथ सहित, उदाहरण के लिए, चार्ज-स्ट्रॉस सिंड्रोम) वाले रोगियों में, ब्रोन्कियल रुकावट को अस्थमा माना जा सकता है। इन रोगियों में प्रणालीगत स्टेरॉयड की वापसी प्रणालीगत बीमारी की गंभीर अभिव्यक्तियों के साथ हो सकती है।
• 5% मामलों में, स्टेरॉयड प्रतिरोध होता है, जो स्टेरॉयड दवाओं के लिए स्टेरॉयड रिसेप्टर्स के प्रतिरोध की विशेषता है। वर्तमान में, दो उपसमूह प्रतिष्ठित हैं: वास्तविक स्टेरॉयड प्रतिरोध (प्रकार II) वाले रोगी, जिनके लंबे समय तक प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक लेने पर दुष्प्रभाव नहीं होते हैं, और अधिग्रहित प्रतिरोध (प्रकार I) वाले रोगी, जिनके दुष्प्रभाव होते हैं प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स। बाद वाले उपसमूह में, जीसीएस की खुराक बढ़ाकर और योगात्मक प्रभाव वाली दवाओं को निर्धारित करके प्रतिरोध को सबसे अधिक दूर किया जा सकता है।

उन रोगियों के लिए नैदानिक ​​कार्यक्रम विकसित करना आवश्यक है जो पर्याप्त चिकित्सा प्राप्त करते हैं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति संवेदनशील हैं, उच्च अनुपालन करते हैं, लेकिन इन सबके बावजूद अस्थमा के लक्षणों का अनुभव करते हैं। ये मरीज़ चिकित्सा के दृष्टिकोण से और पैथोफिज़ियोलॉजी के दृष्टिकोण से सबसे "समझ से बाहर" हैं। अस्थमा की नैदानिक ​​तस्वीर की नकल करने वाली अन्य बीमारियों को बाहर करने के लिए उन्हें सावधानीपूर्वक विभेदक निदान से गुजरना चाहिए। साहित्य:

1. ब्रोन्कियल अस्थमा. वैश्विक रणनीति: राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान और विश्व स्वास्थ्य संगठन की एक संयुक्त रिपोर्ट। पल्मोनोलॉजी, 1996.

2. ब्रोन्कियल अस्थमा. रूस में डॉक्टरों के लिए गाइड (सूत्रीय प्रणाली)। "पल्मोनोलॉजी", अनुपूरक-99।

3. ब्रोन्कियल अस्थमा के निदान और उपचार में अग्रणी दिशाएँ। EPR-2 विशेषज्ञ समूह रिपोर्ट की मुख्य विशेषताएं। राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान। नैशनल हर्ट, लंग ऐंड ब्लड इंस्टीट्यूट। एनआईएच प्रकाशन-97. अनुवाद संस्करण. प्रो त्सोई ए.एन., एम, ग्रांट, 1998।

4. इलिना एन.आई. साँस में लिया जाने वाला ग्लूकोकार्टोइकोड्स। अस्थमा.ru. एलर्जी और श्वसन संबंधी रोग। 0*2001 (पायलट एपिसोड)।

5. ओगोरोडोवा एल.एम. श्वसन पथ में दवाओं की अंतःश्वसन डिलीवरी के लिए प्रणालियाँ। पल्मोनोलॉजी, 1999; नंबर 1, 84-87

6. सूत्रीकरण प्रणाली: ब्रोन्कियल अस्थमा का उपचार। दमा। रु ,0. 2001, 6-9

7. चुचलिन ए.जी. दमा। मॉस्को, 1997.

8. त्सोई ए.एन. इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स: प्रभावशीलता और सुरक्षा। आरएमजे 2001; 9:182-185

9. त्सोई ए.एन. साँस द्वारा लिए जाने वाले ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का तुलनात्मक फार्माकोकाइनेटिक्स। एलर्जी विज्ञान 1999; 3:25-33

10. एगरटोफ्ट एल., पेडर्सन एस. अस्थमा से पीड़ित बच्चों में वयस्क ऊंचाई पर साँस के द्वारा बुडेसोनाइड के साथ दीर्घकालिक उपचार का प्रभाव। एन इंग्लिश जे मेड 2000; 343:1064-9

11. एंकरस्ट जे., पर्सन जी., वीबुल ई. एक ही इनहेलर में बुडेसोनाइड/फॉर्मोटेरोल की उच्च खुराक अस्थमा के रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन की गई थी। यूर रेस्पिर जे 2000; 16 (सप्ल 31): 33एस+पोस्टर

12. बार्न्स पी.जे. अस्थमा के लिए इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोइड्स। एन.इंग्लिश. मेड. 1995; 332:868-75

13. बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड। नैदानिक ​​साक्ष्य की समीक्षा की गई। रेस्पिर मेड 1998; 92 (सप्ल बी)

14. अस्थमा प्रबंधन पर ब्रिटिश दिशानिर्देश। थोरैक्स, 1997; 52 (सप्ल. 1) 1-20.

15. बर्नी पीजीजे। होल्गेट एसटी, एट अल, अस्थमा: फिजियोलॉजी में अस्थमा की महामारी विज्ञान में वर्तमान प्रश्न। इम्यूनोलॉजी, और उपचार. लंदन, अकादमिक प्रेस, 1993, पृ. 3-25।

16. क्रिसोलम एस एट अल। हल्के अस्थमा में प्रतिदिन एक बार बुडेसोनाइड। रेस्पिर मेड 1998; 421-5

17. किप्स जेसी, ओ/कॉनर बीजे, इनमैन एमडी, स्वेन्सन के, पॉवेल्स आरए, ओ/बर्न पीएम। अस्थमा में कम खुराक वाले ब्यूसोनाइड प्लस फॉर्मोटेरोल बनाम उच्च खुराक वाले ब्यूसोनाइड के सूजन रोधी प्रभाव का दीर्घकालिक अध्ययन। एम रेस्पिर क्रिट केयर मेड 2000; 161:996-1001

18. मैकफैडेन ईआर, कैसले टीबी, एडवर्ड्स टीबी एट अल। स्थिर अस्थमा वाले लोगों को टर्बुहेलर के माध्यम से प्रतिदिन एक बार बुडेसोनाइड का प्रशासन। जे एलर्जी क्लिन इम्यूनोल 1999; 104:46-52

19. मिलर-लार्सन ए., मैट्ससन एच., हर्टबर्ग ई., डहलबैक एम., ट्यूनेक ए., ब्रैट्सैंड आर. बुडेसोनाइड का प्रतिवर्ती फैटी एसिड संयुग्मन: वायुमार्ग ऊतक में शीर्ष पर लागू स्टेरॉयड के लंबे समय तक प्रतिधारण के लिए उपन्यास तंत्र। ड्रग मेटाब डिस्पोज़ 1998; 26: 623-30

20. मिलर-लार्सन ए. एट अल. लंबे समय तक वायुमार्ग की गतिविधि और संभवतः एस्टरीफिकेशन के कारण बुडेसोनाइड की बेहतर चयनात्मकता। एम जे रेस्पिर क्रिट केयर मेड 2000;162:1455-1461

21. पॉवेल्स आरए एट अल। अस्थमा की तीव्रता पर साँस द्वारा लिए गए फॉर्मोटेरोल और बुडेसोनाइड का प्रभाव। एन इंग्लिश जे मेड 1997; 337:1405-11

22. पेडर्सन एस, ओ/बर्न पी. अस्थमा में साँस के द्वारा लिए जाने वाले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावकारिता और सुरक्षा की तुलना। एलर्जी 1997; 52 (सप्ल 39): 1-34.

23. वूलकॉक ए एट अल। इनहेल्ड स्टेरॉयड की खुराक को दोगुना करने के साथ इनहेल्ड स्टेरॉयड में सैल्मेटेरोल मिलाने की तुलना। एम जे रेस्पिर क्रिट केयर मेड 1996, 153, 1481-8।

ख़ासियतें:दवाओं में सूजनरोधी, एलर्जीरोधी और प्रतिरक्षादमनकारी प्रभाव होते हैं। ब्रोन्कियल अस्थमा की दीर्घकालिक दैनिक रखरखाव चिकित्सा के लिए उन्हें सबसे प्रभावी दवाएं माना जाता है। नियमित उपयोग से उन्हें काफी राहत मिलती है। यदि बंद कर दिया जाए तो रोग की स्थिति बिगड़ सकती है।

सबसे आम दुष्प्रभाव:मौखिक श्लेष्मा और ग्रसनी की कैंडिडिआसिस, आवाज बैठना।

मुख्य मतभेद:व्यक्तिगत असहिष्णुता, गैर-दमा संबंधी ब्रोंकाइटिस।

मरीज़ के लिए महत्वपूर्ण जानकारी:

• दवाएं ब्रोन्कियल अस्थमा के दीर्घकालिक उपचार के लिए हैं, न कि हमलों से राहत देने के लिए।
• सुधार धीरे-धीरे होता है, प्रभाव की शुरुआत आमतौर पर 5-7 दिनों के बाद देखी जाती है, और अधिकतम प्रभाव नियमित उपयोग की शुरुआत से 1-3 महीने के बाद दिखाई देता है।
• दवाओं के दुष्प्रभावों को रोकने के लिए, साँस लेने के बाद आपको उबले हुए पानी से अपना मुँह और गला धोना होगा।

दवा का व्यापार नाम	मूल्य सीमा (रूस, रगड़)	दवा की विशेषताएं जिनके बारे में रोगी को जानना महत्वपूर्ण है
सक्रिय पदार्थ: बेक्लोमीथासोन
बेक्लाज़ोन इको(एरोसोल) (नॉर्टन हेल्थकेयर) बेक्लाज़ोन इको लाइट साँस (एरोसोल) (नॉर्टन हेल्थकेयर) क्लेनिल (एरोसोल) (चीसी)		क्लासिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्तिकोइद। "बेक्लाज़ोन इको", "बेक्लाज़ोन इको इज़ी ब्रीथिंग" 4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए वर्जित, "क्लेनिल"- 4 साल से कम उम्र के बच्चे (50 एमसीजी की खुराक पर) और 6 साल से कम उम्र के बच्चे (250 एमसीजी की खुराक पर)।
सक्रिय पदार्थ: मोमेटासोन
अस्मानेक्स ट्विस्टहाइलर(पाउडर साँस लेने के लिए) (मर्क शार्प और डोम)		एक शक्तिशाली दवा जिसका उपयोग तब किया जा सकता है जब अन्य इनहेलेशन एजेंट अप्रभावी हों। 12 वर्ष से कम उम्र में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: budesonide
बुडेनिट स्टेरी-नेब (निलंबन नेब्युलाइज़र के माध्यम से साँस लेने के लिए) (अलग निर्माता) पुल्मिकोर्ट(नेब्युलाइज़र के माध्यम से साँस लेने के लिए निलंबन) (एस्ट्राजेनेका) पुल्मिकोर्ट टर्बुहेलर (पाउडर साँस लेने के लिए) (एस्ट्राजेनेका)		अक्सर उपयोग की जाने वाली प्रभावी इनहेलेशन दवा। एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रभाव बीक्लोमीथासोन से 2-3 गुना अधिक मजबूत होता है। "बुडेनिट स्टेरी-नेब" 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए, "पल्मिकॉर्ट" - 6 महीने तक, "पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर" - 6 साल तक के बच्चों के लिए विपरीत।
सक्रिय पदार्थ: फ्लुटिकासोन
फ़्लिक्सोटाइड (एरोसोल) (ग्लैक्सोस्मिथक्लाइन)		इसमें एक स्पष्ट सूजनरोधी और एंटीएलर्जिक प्रभाव होता है। 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए वर्जित।
सक्रिय पदार्थ: साइक्लोसोनाइड
अल्वेस्को (एरोसोल) (न्युकोमेड)		नई पीढ़ी का ग्लुकोकोर्तिकोइद। यह फेफड़ों के ऊतकों में अच्छी तरह से जमा हो जाता है, न केवल बड़े, बल्कि छोटे श्वसन पथ के स्तर पर भी चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करता है। शायद ही कभी दुष्प्रभाव का कारण बनता है. यह साँस द्वारा लिए जाने वाले अन्य ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की तुलना में तेजी से कार्य करता है। 6 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में उपयोग किया जाता है।

याद रखें, स्व-दवा जीवन के लिए खतरा है; किसी भी दवा के उपयोग पर सलाह के लिए डॉक्टर से परामर्श लें।

हाइड्रोकार्टिसोन (हाइड्रोकार्टिसोन, कॉर्टेफ, लैटिकॉर्ट, ऑक्सीकॉर्ट)।

डेक्सामेथासोन (एंबीन, डेक्स-जेंटामाइसिन, मैक्सिडेक्स, मैक्सिट्रोल, पॉलीडेक्सा, टोब्राडेक्स)।

मिथाइलप्रेडनिसोलोन (एडवांटन, मेटीप्रेड, सोलु-मेड्रोल)।

मोमेटासोन फ्यूरोएट (मोमैट, नैसोनेक्स, एलोकॉम)।

प्रेडनिसोलोन (ऑरोबिन, डर्मोसोलोन, प्रेडनिसोलोन)।

ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (केनलॉग, पोल्कोर्टोलोन, फ़्लोरोकोर्ट)।

फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट (फ़्लिक्सोनेज़, फ़्लिक्सोटाइड)।

फ्लुकोर्टोलोन (अल्ट्राप्रोक्ट)।

• कार्रवाई की प्रणाली

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स प्रसार द्वारा कोशिका कोशिका द्रव्य में प्रवेश करते हैं और इंट्रासेल्युलर स्टेरॉयड रिसेप्टर्स के साथ बातचीत करते हैं।

  निष्क्रिय ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर्स हेटेरो-ओलिगोमेरिक कॉम्प्लेक्स हैं, जिनमें रिसेप्टर के अलावा, हीट शॉक प्रोटीन, विभिन्न प्रकार के आरएनए और अन्य संरचनाएं शामिल हैं।

  स्टेरॉयड रिसेप्टर्स का सी-टर्मिनस एक बड़े प्रोटीन कॉम्प्लेक्स से जुड़ा होता है जिसमें एचएसपी90 प्रोटीन की दो सबयूनिट शामिल होती हैं। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर के साथ इंटरैक्ट करने के बाद, एचएसपी90 अलग हो जाता है, और परिणामी हार्मोन-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स नाभिक में चला जाता है, जहां यह डीएनए के कुछ वर्गों पर कार्य करता है।

  हार्मोन-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स विभिन्न प्रतिलेखन कारकों या परमाणु कारकों के साथ भी बातचीत करते हैं। परमाणु कारक (उदाहरण के लिए, सक्रिय प्रतिलेखन कारक प्रोटीन) प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया और सूजन में शामिल कई जीनों के प्राकृतिक नियामक हैं, जिनमें साइटोकिन्स, उनके रिसेप्टर्स, आसंजन अणु और प्रोटीन के जीन शामिल हैं।

  स्टेरॉयड रिसेप्टर्स को उत्तेजित करके, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स प्रोटीन के एक विशेष वर्ग के संश्लेषण को प्रेरित करते हैं - लिपोकॉर्टिन, जिसमें लिपोमोडुलिन भी शामिल है, जो फॉस्फोलिपेज़ ए 2 की गतिविधि को रोकता है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के मुख्य प्रभाव।
  

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स, चयापचय पर उनके बहुपक्षीय प्रभाव के कारण, बाहरी वातावरण से तनाव के लिए शरीर के अनुकूलन में मध्यस्थता करते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स में सूजनरोधी, डिसेन्सिटाइजिंग, इम्यूनोसप्रेसिव, शॉकरोधी और एंटीटॉक्सिक प्रभाव होते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का विरोधी भड़काऊ प्रभाव कोशिका झिल्ली के स्थिरीकरण, फॉस्फोलिपेज़ ए 2 और हाइलूरोनिडेज़ की गतिविधि के दमन, कोशिका झिल्ली के फॉस्फोलिपिड्स से एराकिडोनिक एसिड की रिहाई को रोकना (इसके चयापचय उत्पादों के स्तर में कमी के साथ) के कारण होता है। - प्रोस्टाग्लैंडिंस, थ्रोम्बोक्सेन, ल्यूकोट्रिएन्स), साथ ही मस्तूल कोशिकाओं के क्षरण (हिस्टामाइन, सेरोटोनिन, ब्रैडीकाइनिन की रिहाई के साथ), प्लेटलेट सक्रिय कारक के संश्लेषण और संयोजी ऊतक प्रसार की प्रक्रियाओं का निषेध।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रतिरक्षादमनकारी गतिविधि इम्यूनोजेनेसिस के विभिन्न चरणों के दमन का कुल परिणाम है: स्टेम कोशिकाओं और बी-लिम्फोसाइटों का प्रवास, टी- और बी-लिम्फोसाइटों की परस्पर क्रिया।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के एंटीशॉक और एंटीटॉक्सिक प्रभाव को मुख्य रूप से रक्तचाप में वृद्धि (रक्त में घूमने वाले कैटेकोलामाइन की एकाग्रता में वृद्धि, उनके प्रति एड्रेनोरिसेप्टर्स की संवेदनशीलता की बहाली, साथ ही वाहिकासंकीर्णन) द्वारा समझाया गया है, संवहनी में कमी एंडो- और ज़ेनोबायोटिक्स के बायोट्रांसफॉर्मेशन में शामिल यकृत एंजाइमों की पारगम्यता और सक्रियता।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स हेपेटिक ग्लूकोनियोजेनेसिस को सक्रिय करते हैं और प्रोटीन अपचय को बढ़ाते हैं, जिससे परिधीय ऊतकों से अमीनो एसिड - ग्लूकोनियोजेनेसिस के सब्सट्रेट की रिहाई को उत्तेजित किया जाता है। इन प्रक्रियाओं से हाइपरग्लेसेमिया का विकास होता है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स कैटेकोलामाइन और वृद्धि हार्मोन के लिपोलाइटिक प्रभाव को बढ़ाते हैं, और वसा ऊतक द्वारा ग्लूकोज की खपत और उपयोग को भी कम करते हैं। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की अत्यधिक मात्रा से शरीर के कुछ हिस्सों (हाथ-पैर) में लिपोलिसिस और अन्य (चेहरे और धड़) में लिपोजेनेसिस की उत्तेजना होती है, साथ ही प्लाज्मा में मुक्त फैटी एसिड के स्तर में वृद्धि होती है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का लीवर में प्रोटीन चयापचय पर एनाबॉलिक प्रभाव होता है और मांसपेशियों, वसा और लिम्फोइड ऊतकों, त्वचा और हड्डियों में प्रोटीन चयापचय पर कैटोबोलिक प्रभाव पड़ता है। वे फ़ाइब्रोब्लास्ट के विकास और विभाजन और कोलेजन के निर्माण को रोकते हैं।

  हाइपोथैलेमस-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली में, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन और एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन के गठन को दबा देते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का जैविक प्रभाव लंबे समय तक बना रहता है।

  
  द्वारा कार्रवाई की अवधिप्रमुखता से दिखाना:
  • लघु-अभिनय ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (हाइड्रोकार्टिसोन)।
  • मध्यम-अभिनय ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन, प्रेडनिसोलोन)।
  • लंबे समय तक काम करने वाले ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (बीटामेथासोन, डेक्सामेथासोन, ट्राईमिसिनोलोन एसीटोनाइड)।

• फार्माकोकाइनेटिक्सद्वारा प्रशासन की विधिअंतर करना:
  • मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  • साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  • इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स।
  मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  

  जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स जठरांत्र संबंधी मार्ग से अच्छी तरह से अवशोषित होते हैं और सक्रिय रूप से प्लाज्मा प्रोटीन (एल्ब्यूमिन, ट्रांसकोर्टिन) से बंध जाते हैं।

  रक्त में दवाओं की अधिकतम सांद्रता लगभग 1.5 घंटे के बाद पहुंच जाती है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स यकृत में, आंशिक रूप से गुर्दे में और अन्य ऊतकों में बायोट्रांसफॉर्मेशन से गुजरते हैं, मुख्य रूप से ग्लूकुरोनाइड या सल्फेट के साथ संयुग्मन द्वारा।

  लगभग 70% संयुग्मित ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स मूत्र में, 20% मल में, और शेष त्वचा और अन्य जैविक तरल पदार्थों के माध्यम से उत्सर्जित होते हैं।

  मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का आधा जीवन औसतन 2-4 घंटे होता है।

  
  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के कुछ फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर

  एक दवा	प्लाज्मा आधा जीवन, एच	ऊतक आधा जीवन, एच
  हाइड्रोकार्टिसोन	0,5-1,5	8-12
  कॉर्टिसोन	0,7-2	8-12
  प्रेडनिसोलोन	2-4	18-36
  methylprednisolone	2-4	18-36
  फ्लुड्रोकार्टिसोन	3,5	18-36
  डेक्सामेथासोन	5	36-54

  
  साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  

  वर्तमान में, बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट, फ्लुनिसोलाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और ट्राईमिसिनोलोन एसीटोनाइड का उपयोग नैदानिक ​​​​अभ्यास में किया जाता है।

  
  इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर

  ड्रग्स	जैवउपलब्धता, %	यकृत के माध्यम से पहला पास प्रभाव,%	रक्त प्लाज्मा से आधा जीवन, एच	वितरण की मात्रा, एल/किलो	स्थानीय सूजनरोधी गतिविधि, इकाइयाँ
  बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	25	70	0,5	-	0,64
  budesonide	26-38	90	1,7-3,4 (2,8)	4,3	1
  ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड	22	80-90	1,4-2 (1,5)	1,2	0,27
  फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट	16-30	99	3,1	3,7	1
  फ्लुनिसोलाइड	30-40		1,6	1,8	0,34

  
  इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स।
  

  वर्तमान में, इंट्रानैसल उपयोग के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट, ट्राईमिसिनोलोन एसीटोनाइड, फ्लुनिसोलाइड और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट का उपयोग किया जाता है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के इंट्रानैसल प्रशासन के बाद, खुराक का एक हिस्सा जो ग्रसनी में जमा हो जाता है, निगल लिया जाता है और आंत में अवशोषित हो जाता है, जबकि कुछ हिस्सा श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली से रक्त में प्रवेश करता है।

  इंट्रानैसल प्रशासन के बाद जठरांत्र संबंधी मार्ग में प्रवेश करने वाले ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स 1-8% तक अवशोषित हो जाते हैं और यकृत के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में लगभग पूरी तरह से बायोट्रांसफॉर्म हो जाते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का वह हिस्सा जो श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली से अवशोषित होता है, निष्क्रिय पदार्थों में हाइड्रोलाइज्ड होता है।

  इंट्रानैसल प्रशासन के बाद ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की जैव उपलब्धता

  एक दवा	जठरांत्र संबंधी मार्ग से अवशोषित होने पर जैव उपलब्धता,%	श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली से अवशोषित होने पर जैव उपलब्धता,%
  बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	20-25	44
  budesonide	11	34
  ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड	10,6-23	कोई डेटा नहीं
  मोमेटासोन फ्यूरोएट
  फ्लुनिसोलाइड	21	40-50
  फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट		0,5-2

• चिकित्सा में रखें मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग के लिए संकेत।
  • प्राथमिक अधिवृक्क अपर्याप्तता के लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा।
  • माध्यमिक क्रोनिक अधिवृक्क अपर्याप्तता के लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा।
  • तीव्र अधिवृक्क अपर्याप्तता.
  • अधिवृक्क प्रांतस्था की जन्मजात शिथिलता।
  • सबस्यूट थायरॉयडिटिस।
  • दमा।
  • क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (तीव्र चरण में)।
  • गंभीर निमोनिया.
  • तीव्र श्वसनतंत्र संबंधी कठिनाई रोग।
  • अंतरालीय फेफड़ों के रोग.
  • गैर विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस.
  • क्रोहन रोग।
  इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के उपयोग के लिए संकेत।
  • मौसमी (आंतरायिक) एलर्जिक राइनाइटिस।
  • बारहमासी (लगातार) एलर्जिक राइनाइटिस।
  • नाक का पॉलीपोसिस.
  • इओसिनोफिलिया के साथ गैर-एलर्जी राइनाइटिस।
  • इडियोपैथिक (वासोमोटर) राइनाइटिस।

  साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्सब्रोन्कियल अस्थमा, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है।

• मतभेद निम्नलिखित नैदानिक ​​स्थितियों में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स सावधानी के साथ निर्धारित किए जाते हैं:
  • इटेन्को-कुशिंग रोग.
  • मधुमेह।
  • पेट या ग्रहणी का पेप्टिक अल्सर।
  • थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म।
  • धमनी का उच्च रक्तचाप।
  • गंभीर गुर्दे की विफलता.
  • उत्पादक लक्षणों वाली मानसिक बीमारियाँ।
  • प्रणालीगत मायकोसेस।
  • हर्पेटिक संक्रमण.
  • क्षय रोग (सक्रिय रूप)।
  • उपदंश.
  • टीकाकरण की अवधि.
  • पुरुलेंट संक्रमण।
  • वायरल या फंगल नेत्र रोग।
  • उपकला दोषों के साथ संयुक्त कॉर्निया के रोग।
  • आंख का रोग।
  • स्तनपान की अवधि.
  ग्लूकोकार्टोइकोड्स का इंट्रानैसल प्रशासन निम्नलिखित मामलों में वर्जित है:
  • अतिसंवेदनशीलता.
  • रक्तस्रावी प्रवणता.
  • बार-बार नाक से खून बहने का इतिहास।

• दुष्प्रभाव ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रणालीगत दुष्प्रभाव:
  • केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की ओर से:
    • तंत्रिका उत्तेजना में वृद्धि.
    • अनिद्रा।
    • उत्साह।
    • अवसाद।
    • मनोविकार.
  • हृदय प्रणाली से:
    • मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी।
    • रक्तचाप में वृद्धि.
    • गहरी नस घनास्रता।
    • थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म।
  • पाचन तंत्र से:
    • पेट और आंतों के स्टेरॉयड अल्सर।
    • जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव।
    • अग्नाशयशोथ.
    • वसायुक्त यकृत का अध:पतन।
  • इंद्रियों से:
    • पश्च उपकैप्सुलर मोतियाबिंद.
    • आंख का रोग।
  • अंतःस्रावी तंत्र से:
    • अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य में कमी और शोष।
    • मधुमेह।
    • मोटापा।
    • कुशिंग सिंड्रोम।
  • त्वचा से:
    • त्वचा का पतला होना.
    • स्ट्राई।
    • गंजापन।
  • मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली से:
    • ऑस्टियोपोरोसिस.
    • हड्डियों का फ्रैक्चर और सड़न रोकनेवाला परिगलन।
    • बच्चों में विकास मंदता.
    • मायोपैथी।
    • व्यर्थ में शक्ति गंवाना।
  • प्रजनन प्रणाली से:
    • मासिक धर्म की अनियमितता.
    • यौन रोग.
    • विलंबित यौन विकास।
    • अतिरोमता.
  • प्रयोगशाला मापदंडों से:
    • हाइपोकैलिमिया।
    • हाइपरग्लेसेमिया।
    • हाइपरलिपिडेमिया।
    • हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया।
    • न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस।
  • अन्य:
    • सोडियम और जल प्रतिधारण.
    • सूजन.
    • पुरानी संक्रामक और सूजन प्रक्रियाओं का तेज होना।
  स्थानीय दुष्प्रभाव.
  साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स:
  • मौखिक गुहा और ग्रसनी के कैंडिडिआसिस।
  • डिस्फ़ोनिया।
  • खाँसी।
  इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स:
  • बेचैन नाक।
  • छींक आना।
  • नाक के म्यूकोसा और ग्रसनी में सूखापन और जलन।
  • नकसीर।
  • नाक पट का छिद्र.

• एहतियाती उपाय

  हाइपोथायरायडिज्म, लीवर सिरोसिस, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया के रोगियों के साथ-साथ बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव बढ़ाया जा सकता है।

  गर्भावस्था के दौरान ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित करते समय, मां के लिए अपेक्षित चिकित्सीय प्रभाव और भ्रूण पर नकारात्मक प्रभाव के जोखिम को ध्यान में रखा जाना चाहिए, क्योंकि इन दवाओं के उपयोग से भ्रूण के विकास में कमी, कुछ विकासात्मक दोष (फांक तालु), शोष हो सकता है। भ्रूण में अधिवृक्क प्रांतस्था (तीसरी तिमाही गर्भावस्था में)।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स लेने वाले बच्चों और वयस्कों में, खसरा और चिकन पॉक्स जैसे संक्रामक रोग गंभीर हो सकते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रतिरक्षादमनकारी खुराक लेने वाले रोगियों में जीवित टीके वर्जित हैं।

  ऑस्टियोपोरोसिस उन 30-50% रोगियों में विकसित होता है जो लंबे समय तक प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (मौखिक या इंजेक्शन योग्य खुराक के रूप) लेते हैं। एक नियम के रूप में, रीढ़, पैल्विक हड्डियां, पसलियां, हाथ और पैर प्रभावित होते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार के दौरान स्टेरॉयड अल्सर हल्के या स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं, जो रक्तस्राव और छिद्र के साथ प्रकट होते हैं। इसलिए, लंबे समय तक मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स प्राप्त करने वाले रोगियों को समय-समय पर फाइब्रोएसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी और फेकल गुप्त रक्त परीक्षण से गुजरना चाहिए।

  विभिन्न सूजन या ऑटोइम्यून बीमारियों (संधिशोथ, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस और आंत्र रोग) में, स्टेरॉयड प्रतिरोध के मामले हो सकते हैं।

प्रोफेसर ए.एन. त्सोई
एमएमए का नाम आई.एम. के नाम पर रखा गया सेचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), इसकी गंभीरता की परवाह किए बिना, ईोसिनोफिलिक प्रकृति के वायुमार्ग की एक पुरानी सूजन वाली बीमारी मानी जाती है। इसलिए, अस्थमा के उपचार में राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में किए गए प्रमुख परिवर्तनों में से एक है इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस)प्रथम-पंक्ति एजेंटों के रूप में और उनके दीर्घकालिक उपयोग की अनुशंसा करना। आईसीएस को सबसे प्रभावी सूजनरोधी दवाओं के रूप में पहचाना जाता है; इनका उपयोग अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित करने के लिए किया जा सकता है। हालांकि, डॉक्टर के शस्त्रागार में प्रारंभिक विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए दवाओं के अन्य समूह हैं जिनमें विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है: नेडोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, थियोफिलाइन तैयारी, लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-विरोधी (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रिएन विरोधी। इससे डॉक्टर को वैयक्तिकृत फार्माकोथेरेपी के लिए दमा-विरोधी दवाओं का चयन करने का अवसर मिलता है, जो रोग की प्रकृति, उम्र, चिकित्सा इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय कार्य परीक्षण, पर निर्भर करता है। पिछली चिकित्सा की प्रभावशीलता और भौतिक रासायनिक, फार्माकोकाइनेटिक और दवाओं के अन्य गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, ऐसी जानकारी सामने आने लगी जो विरोधाभासी थी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता थी। परिणामस्वरूप, नेशनल हार्ट, लंग एंड ब्लड इंस्टीट्यूट (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर-2) रिपोर्ट तैयार और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट ने "विरोधी भड़काऊ दवाओं" शब्द को "लगातार अस्थमा पर नियंत्रण प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले दीर्घकालिक नियंत्रण एजेंटों" से बदल दिया। इसका एक कारण एफडीए के भीतर स्पष्टता की कमी प्रतीत होती है कि अस्थमा के लिए "स्वर्ण मानक" विरोधी भड़काऊ चिकित्सा का वास्तव में क्या मतलब है। जहां तक ​​ब्रोन्कोडायलेटर्स, लघु-अभिनय बी2-एगोनिस्ट का सवाल है, उन्हें "तीव्र लक्षणों और तीव्रता से राहत के लिए तीव्र सहायता" के रूप में वर्गीकृत किया गया है।

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया गया है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कोकन्सट्रिक्शन के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। अस्थमा के उपचार का प्राथमिक लक्ष्य रोग की तीव्रता को रोकना और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए, जो दीर्घकालिक आईसीएस थेरेपी का उपयोग करके रोग के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त किया जाता है।

आईसीएस को दूसरे चरण से शुरू करने के लिए अनुशंसित किया जाता है (अस्थमा की गंभीरता हल्की लगातार और अधिक होती है), और, जीआईएनए सिफारिश के विपरीत, आईसीएस की प्रारंभिक खुराक उच्च होनी चाहिए और 800 एमसीजी / दिन से अधिक होनी चाहिए; जब स्थिति स्थिर होने पर, खुराक को धीरे-धीरे न्यूनतम प्रभावी, कम खुराक (तालिका) तक कम किया जाना चाहिए

मध्यम रूप से गंभीर या गंभीर अस्थमा वाले रोगियों में, यदि आवश्यक हो, तो आईसीएस की दैनिक खुराक बढ़ाई जा सकती है, और 2 मिलीग्राम / दिन से अधिक हो सकती है, या उपचार को लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट - सैल्मेटेरोल, फॉर्मोटेरोल या लंबे समय तक काम करने वाले थियोफिलाइन के साथ पूरक किया जा सकता है। तैयारी. एक उदाहरण के रूप में, हम बुडेसोनाइड (FACET) के साथ बहुकेंद्रीय अध्ययन के परिणामों का हवाला दे सकते हैं, जिससे पता चला है कि मध्यम लगातार अस्थमा वाले रोगियों में आईसीएस की कम खुराक लेने पर तीव्र विकास के मामलों में, प्रभाव में लाभ होता है, जिसमें कमी भी शामिल है तीव्रता की आवृत्ति, बुडेसोनाइड की खुराक बढ़ाने से देखी गई, जबकि जब अस्थमा के लक्षण और फुफ्फुसीय कार्य मापदंडों के उप-इष्टतम मूल्य बने रहे, तो फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन में बुडेसोनाइड की खुराक (800 एमसीजी / दिन तक) बढ़ाना अधिक प्रभावी था।

तुलनात्मक मूल्यांकन में आईसीएस के प्रारंभिक प्रशासन के परिणामजिन रोगियों ने बीमारी की शुरुआत के 2 साल के भीतर इलाज शुरू किया था या जिनके पास बीमारी का संक्षिप्त इतिहास था, बुडेसोनाइड के साथ 1 साल के इलाज के बाद, फुफ्फुसीय कार्य (आरएफ) में सुधार और अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में लाभ पाया गया था। , उस समूह की तुलना में जिसने बीमारी की शुरुआत के 5 साल बाद इलाज शुरू किया था या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले मरीज़ थे। जहां तक ​​ल्यूकोट्रिएन प्रतिपक्षी की बात है, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

आईसीएस के साथ दीर्घकालिक उपचारफेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करता है, अधिकतम श्वसन प्रवाह में दैनिक उतार-चढ़ाव और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को कम करता है, उनके पूर्ण उन्मूलन तक। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग से, एंटीजन-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग अवरोध के विकास को रोका जाता है, और रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर की आवृत्ति कम हो जाती है।

नैदानिक ​​अभ्यास में आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (एनई) या की गंभीरता का अनुपात है श्वसन पथ के प्रति उनकी चयनात्मकता . आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई से प्राप्त होते हैं, और अवांछनीय दुष्प्रभाव शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम होते हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात की उम्मीद की जाती है।

आईसीएस का सूजनरोधी प्रभाव

सूजन-रोधी प्रभाव सूजन कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा होता है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), प्रो-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थों का उत्पादन और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत शामिल है।

आईसीएस का सूजन के सभी चरणों पर प्रभाव पड़ता है, चाहे इसकी प्रकृति कुछ भी हो, और प्रमुख सेलुलर लक्ष्य श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं हो सकती हैं। आईसीएस प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य कोशिका जीन के प्रतिलेखन को नियंत्रित करता है। वे एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन-1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स - इंटरल्यूकिन्स (आईएल-1, आईएल-6 और आईएल-8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- के संश्लेषण को कम करते हैं। मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम/सीएसएफ) और आदि।

आईसीएस सेलुलर प्रतिरक्षा में महत्वपूर्ण रूप से परिवर्तन करता है, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करता है, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदले बिना विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम है। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। अस्थमा के रोगियों के लंबे समय तक उपचार के साथ, साँस के द्वारा लिए गए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को काफी कम कर देते हैं। आईसीएस सूजन वाले प्रोटीन जीन के प्रतिलेखन को कम करता है, जिसमें प्रेरित साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2, साथ ही एंडोटिलिन शामिल हैं, जिससे कोशिका झिल्ली, लाइसोसोम झिल्ली का स्थिरीकरण होता है और संवहनी पारगम्यता में कमी आती है।

जीसीएस इंड्यूसिबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (आईएनओएस) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करता है। आईसीएस नए बी2-एआर को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (बी2-एआर) के कार्य में सुधार करता है। इसलिए, आईसीएस बी2-एगोनिस्ट के प्रभाव को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल कोशिका मध्यस्थों और कोलीनर्जिक तंत्रिका तंत्र के मध्यस्थों का निषेध, म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस में वृद्धि के साथ उपकला कोशिकाओं की उत्तेजना।

आईसीएस शामिल हैं फ्लुनिसोलाइड , ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: budesonide और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी). वे मीटर्ड डोज़ एयरोसोल इन्हेलर के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इन्हेलर के साथ सूखा पाउडर: टर्बुहेलर, साइक्लोहेलर, आदि, साथ ही नेब्युलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या सस्पेंशन।

आईसीएस प्रणालीगत जीसीएस से मुख्य रूप से उनके फार्माकोकाइनेटिक गुणों में भिन्न होता है: लिपोफिलिसिटी, निष्क्रियता की गति, रक्त प्लाज्मा से अल्प आधा जीवन (टी1/2)। इनहेलेशन का उपयोग श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता बनाता है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछनीय) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्ति सुनिश्चित करता है।

आईसीएस की सूजनरोधी (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों से निर्धारित होती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा के बने रहने की क्षमता; गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता और जीसीआर के लिए आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ संचार की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक पर निर्भर करेगी, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करेगी: जलीय घोल, सूखा पाउडर देने के लिए डिज़ाइन किए गए इनहेलर का प्रकार (तालिका देखें।

1), प्रणोदक के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ़्रीऑन) की उपस्थिति या उसकी अनुपस्थिति (फ़्रीऑन-मुक्त इनहेलर), उपयोग किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगी द्वारा साँस लेने की तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने की प्रक्रिया के साथ कनस्तर को दबाने की समस्या के कारण मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर का उपयोग करते समय कठिनाइयों का अनुभव होता है। खराब तकनीक श्वसन पथ में खुराक वितरण को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित करती है, जिससे फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता कम हो जाती है और तदनुसार, दवा की चयनात्मकता कम हो जाती है। इसके अलावा, ख़राब तकनीक के परिणामस्वरूप उपचार पर ख़राब प्रतिक्रिया होती है। जिन रोगियों को इनहेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा से सुधार नहीं हो रहा है और वे इसका उपयोग करना बंद कर देते हैं। इसलिए, आईसीएस थेरेपी के दौरान, इनहेलेशन तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगी को शिक्षा प्रदान करना आवश्यक है।

आईसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ की कोशिका झिल्ली से तेजी से अवशोषित होते हैं। ली गई खुराक का केवल 10-20% ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा होता है, निगल लिया जाता है और, अवशोषण के बाद, यकृत रक्तप्रवाह में प्रवेश करता है, जहां बहुमत (~80%) निष्क्रिय होता है, यानी। आईसीएस यकृत के माध्यम से पारित होने के प्राथमिक प्रभाव से गुजरता है। वे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स (बेक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) के अपवाद के साथ, बीडीपी का एक सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी मात्रा (23% टीएए से 1% एफपी से कम) के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं - में अपरिवर्तित दवा का रूप)। इस प्रकार, सिस्टम मौखिक जैवउपलब्धता(मौखिक रूप से) आईसीएस बहुत कम है, एएफ में 0 तक।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली नाममात्र खुराक का लगभग 20% जल्दी से अवशोषित हो जाता है और फुफ्फुसीय में प्रवेश करता है, अर्थात। प्रणालीगत परिसंचरण में और साँस लेना का प्रतिनिधित्व करता है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता(एक फुफ्फुसीय), जो अतिरिक्त फुफ्फुसीय, प्रणालीगत एनई का कारण बन सकता है, खासकर जब आईसीएस की उच्च खुराक निर्धारित की जाती है। इस मामले में, उपयोग किए जाने वाले इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि जब टर्ब्यूहेलर के माध्यम से सूखे बुडेसोनाइड पाउडर को अंदर लिया जाता है, तो दवा का फुफ्फुसीय जमाव मीटर्ड-डोज़ एरोसोल के साँस लेने की तुलना में 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है, जिसे ध्यान में रखा गया था। विभिन्न आईसीएस की तुलनात्मक खुराक स्थापित करते समय (तालिका 1)।

इसके अलावा, बीडीपी युक्त मीटर्ड खुराक एयरोसोल की जैव उपलब्धता के तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन(एफ-बीडीपी) या इसके बिना (बीएफ-बीडीपी), फ्रीऑन के बिना दवा का उपयोग करने पर प्रणालीगत मौखिक अवशोषण पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ सामने आया: जैवउपलब्धता के "फुफ्फुसीय/मौखिक अंश" का अनुपात 0.92 (बीएफ-) था। बीडीपी) बनाम 0.27 (एफ-बीडीपी)।

ये परिणाम बताते हैं कि समकक्ष प्रतिक्रिया के लिए एफ-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक की आवश्यकता होनी चाहिए।

पैमाइश किए गए एरोसोल को अंदर लेने पर परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत बढ़ जाता है स्पेसर के माध्यम सेबड़ी मात्रा (0.75 लीटर) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस के कणों के आकार से प्रभावित होता है; 0.3 माइक्रोमीटर से छोटे कण एल्वियोली में जमा होते हैं और फुफ्फुसीय रक्तप्रवाह में अवशोषित होते हैं। इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए बेहतर चिकित्सीय सूचकांक को जन्म देगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता होती है (उदाहरण के लिए, फ्लाइक्टासोन और बुडेसोनाइड, जिनमें बीडीपी के विपरीत, मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है, जिसमें आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन) वाले आईसीएस के लिए, डिवाइस की प्रकृति और रोगी की इनहेलेशन तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (सी) के लिए अवशोषित फुफ्फुसीय अंश (एल) की गणना उसी आईसीएस के लिए एक इनहेलेशन डिवाइस की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में काम कर सकती है। आदर्श अनुपात एल/सी = 1.0 है, जिसका अर्थ है कि सारी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण की मात्रा(वीडी) आईसीएस दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक बड़ा हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, लेकिन यह आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि के संकेतक के रूप में काम नहीं कर सकता है, क्योंकि उत्तरार्द्ध दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है, जो जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम है। उच्चतम वीडी एएफ (12.1 एल/किग्रा) (तालिका 2) में पाया गया, जो एएफ की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicityऊतकों में दवा की चयनात्मकता और अवधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है, क्योंकि यह श्वसन पथ में आईसीएस के संचय को बढ़ावा देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और जीसीआर के साथ बंधन को लंबा करता है। अत्यधिक लिपोफिलिक आईसीएस (एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी) श्वसन लुमेन से तेजी से और बेहतर अवशोषित होते हैं और गैर-सांस वाले आईसीएस - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक रहते हैं, जो इनहेलेशन द्वारा निर्धारित होते हैं, जो असंतोषजनक विरोधी की व्याख्या कर सकते हैं। दमा संबंधी गतिविधि और उत्तरार्द्ध की चयनात्मकता।

साथ ही, यह दिखाया गया है कि एएफ और बीडीपी की तुलना में कम लिपोफिलिक ब्यूसोनाइड फेफड़े के ऊतकों में अधिक समय तक रहता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरीफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड संयुग्म का निर्माण है, जो फेफड़ों के ऊतकों, श्वसन पथ और यकृत माइक्रोसोम में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 2 देखें) की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करती है। श्वसन पथ और फेफड़ों में ब्यूसोनाइड संयुग्मन की प्रक्रिया तेजी से होती है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आकर्षण होता है और उनकी कोई औषधीय गतिविधि नहीं होती है। संयुग्मित ब्यूसोनाइड को इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज किया जाता है, जो धीरे-धीरे मुक्त फार्माकोलॉजिकल रूप से सक्रिय ब्यूसोनाइड जारी करता है, जो दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। लिपोफिलिसिटी एफपी में सबसे अधिक स्पष्ट है, इसके बाद बीडीपी, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

जीसीएस और रिसेप्टर के बीच संबंधऔर जीसीएस+जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन से आईसीएस का लंबे समय तक चलने वाला औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव प्रकट होता है। बुडेसोनाइड और जीसीआर के बीच परस्पर क्रिया की शुरुआत एएफ की तुलना में धीमी है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेज़ है। हालाँकि, 4 घंटे के बाद बुडेसोनाइड और एफपी के बीच एसईआरएस के लिए बंधन की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह एफपी और बुडेसोनाइड के बाध्य अंश का केवल 1/3 था।

ब्यूसोनाइड + जीसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण एएफ की तुलना में तेजी से होता है। इन विट्रो में ब्यूसोनाइड + जीसीआर कॉम्प्लेक्स के अस्तित्व की अवधि एएफ के लिए 10 घंटे और 17-बीएमपी के लिए 8 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक स्थिर है। इससे यह निष्कर्ष निकलता है कि स्थानीय ऊतक संचार में बुडेसोनाइड, एफपी और बीडीपी के बीच अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत से नहीं, बल्कि मुख्य रूप से सेलुलर और उपकोशिकीय झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट संचार की डिग्री में अंतर से निर्धारित होता है, अर्थात। लिपोफिलिसिटी से सीधा संबंध है।

आईसीएस का उपवास है निकासी(सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के समान है और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तीव्र निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, बीडीपी (3.8 एल/मिनट या 230 एल/एच) में पाई गई (तालिका 2 देखें), जो बीडीपी के एक्स्ट्राहेपेटिक चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देती है (एक सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी है) फेफड़ों में बनता है ) .

आधा जीवन (T1/2)रक्त प्लाज्मा से वितरण की मात्रा और प्रणालीगत निकासी पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

आईसीएस का टी1/2 काफी छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (टीएए, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और लंबा - 17-बीएमपी के लिए 6.5 घंटे। AF का T1/2 दवा प्रशासन की विधि के आधार पर भिन्न होता है: अंतःशिरा प्रशासन के बाद यह 7-8 घंटे होता है, और परिधीय कक्ष से साँस लेने के बाद T1/2 10 घंटे होता है। उदाहरण के लिए, अन्य डेटा भी हैं, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से टी 1/2 2.7 घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से टी 1/2, ट्राइफैसिक मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसतन 14.4 घंटे, जो अपेक्षाकृत जुड़ा हुआ है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में फेफड़ों से दवा का तेजी से अवशोषण (T1/2 2.0 घंटे)। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दिन में 2 बार 1000 एमसीजी की खुराक पर डिस्कहेलर के माध्यम से दवा के 7 दिनों के प्रशासन के बाद, प्लाज्मा में एफपी की एकाग्रता 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव (95% बनाम 47%) के प्रगतिशील दमन के साथ था।

प्रभावकारिता और सुरक्षा मूल्यांकन

अस्थमा के रोगियों में आईसीएस के कई यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक-निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस और प्लेसीबो की सभी खुराक की प्रभावशीलता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, एक महत्वपूर्ण खुराक-निर्भर प्रभाव पाया गया। हालाँकि, चयनित खुराकों के नैदानिक ​​प्रभावों और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के अध्ययन के परिणामों से एक ऐसी घटना का पता चला है जो अक्सर अज्ञात रहती है: खुराक-प्रतिक्रिया वक्र विभिन्न मापदंडों के लिए भिन्न होता है। आईसीएस की खुराक, जो लक्षणों की गंभीरता और श्वसन क्रिया पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालती है, साँस छोड़ने वाली हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न होती है। अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह सब अस्थमा के रोगी की स्थिति के आधार पर और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

से सम्बंधित बातें आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावसबसे विरोधाभासी प्रकृति के हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट तक, रोगियों के लिए जोखिम पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इन प्रभावों में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा पर चोट और पतलापन और मोतियाबिंद का गठन शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता से जुड़े हैं और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के मार्करों से संबंधित हैं: अधिवृक्क ग्रंथियां, हड्डी के ऊतक और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला और संवेदनशील मार्कर अधिवृक्क समारोह का दमन और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या है। एक अन्य महत्वपूर्ण मुद्दा हड्डी के चयापचय में देखे गए परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर का जोखिम है। हड्डी के कारोबार पर जीसीएस का प्रमुख प्रभाव ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि में कमी है, जिसे प्लाज्मा ऑस्टियोकैल्सिन स्तर को मापकर निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, जब आईसीएस को स्थानीय रूप से प्रशासित किया जाता है, तो वे श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बने रहते हैं, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड के लिए उच्च चयनात्मकता प्रदान करते हैं, एक बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करते हैं। आईसीएस का चयन करते समय, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए पर्याप्त खुराक आहार और चिकित्सा की अवधि स्थापित करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

साहित्य:

1. ब्रोन्कियल अस्थमा. वैश्विक रणनीति. अस्थमा के उपचार एवं रोकथाम की मुख्य दिशाएँ। राष्ट्रीय हृदय, फेफड़े और रक्त संस्थान और विश्व स्वास्थ्य संगठन की संयुक्त रिपोर्ट। शिक्षाविद् ए.जी. के सामान्य संपादकीय के तहत रूसी संस्करण। चुचलिना // पल्मोनोलॉजी। 1996 (अनुप्रयोग); 1-157.

2. राष्ट्रीय अस्थमा शिक्षा एवं रोकथाम कार्यक्रम। विशेषज्ञ पैनल रिपोर्ट संख्या 2/अस्थमा के निदान और प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश। अमेरिकी विभाग 7-स्वास्थ्य एवं मानव सेवा - एनआईएच प्रकाशन संख्या। 97-4051/.

3. ब्यूस्ट एस. अस्थमा में साँस द्वारा उपचारात्मक हस्तक्षेप के लिए साक्ष्य का विकास। // यूर रेस्पिर रेव। 1998; 8 (58): 322-3.

4. थोरसन एल., डहलस्ट्रॉम, एस. एड्सबैकर एट अल। फार्माकोकाइनेटिक्स और स्वस्थ विषयों में साँस के माध्यम से ली जाने वाली फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट के प्रणालीगत प्रभाव। //ब्रिट। जे. क्लिन फार्माकोल। 1997; 43: 155-61.

5. पी.एम. हे बर्न. अस्थमा की तीव्रता को कम करने में इनहेल्ड फॉर्मोटेरोल और बुडेसोनाइड का प्रभाव // यूर आरएसपिर रेव। 1998; 8 (55): 221-4.

6. बार्न्स पी.जे., एस. पेडर्सन, डब्ल्यू.डब्ल्यू. बससे. साँस द्वारा ली जाने वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावकारिता और सुरक्षा। नई तरक्की। // एम जे रेस्पिर केयर मेड। 1998; 157 (3) भाग 2 (पूरक): एस1-एस53।

7. त्सोई ए.एन. आधुनिक इनहेल्ड ग्लाइकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर। // पल्मोनोलॉजी। 1999; 2:73-9.

8. हैरिसन एल.आई. एक नए सीएफसी मुक्त बीडीपी एमडीआई // यूर रेस्पिर जे. 1998 से बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) की उन्नत सामयिक फेफड़ों की उपलब्धता; 12 (सप्ल. 28) 624. 79-80 के दशक।

9. मिलर-लार्सन ए आर.एच. माल्टसन, ई. हर्टबर्ग और अन्य। ब्यूसोनाइड का प्रतिवर्ती फैटी एसिड संयुग्मन: वायुमार्ग ऊतक में शीर्ष पर लागू स्टेरॉयड के लंबे समय तक प्रतिधारण के लिए उपन्यास तंत्र। औषधि चयापचय निपटान. 1998; 26 (7): 623-30.