प्रारंभिक अवस्था में सेप्टिक शॉक देखा जाता है। सेप्टिक शॉक निदान और उपचार

जिससे कई अंगों में हाइपोक्सिया हो जाता है। सदमा संवहनी तंत्र में रक्त के अपर्याप्त भरने और रक्त वाहिकाओं के फैलाव के परिणामस्वरूप हो सकता है। यह रोग विकारों के एक समूह से संबंधित है जिसमें शरीर के सभी ऊतकों में रक्त का प्रवाह सीमित होता है। इससे मस्तिष्क, हृदय, फेफड़े, गुर्दे और यकृत जैसे महत्वपूर्ण अंगों में हाइपोक्सिया और शिथिलता आ जाती है।

सेप्टिक शॉक के कारण:

• तंत्रिका तंत्र को नुकसान के परिणामस्वरूप न्यूरोजेनिक झटका होता है;
• तीव्र एंटीबॉडी प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप एनाफिलेक्टिक झटका विकसित होता है;
• तीव्र हृदय विफलता के परिणामस्वरूप कार्डियोजेनिक शॉक होता है;
• तंत्रिका तंत्र की शिथिलता के कारण न्यूरोजेनिक शॉक होता है।

संक्रमण पैदा करने वाले सूक्ष्मजीव का प्रकार भी महत्वपूर्ण है; उदाहरण के लिए, निमोनिया के कारण न्यूमोकोकल सेप्सिस हो सकता है। अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सर्जिकल चीरा या दबाव अल्सर संक्रमण के सामान्य स्थान हैं। सेप्सिस हड्डी के संक्रमण के साथ हो सकता है, जिसे अस्थि मज्जा सूजन कहा जाता है।

संक्रमण कहीं भी हो सकता है जहां बैक्टीरिया और अन्य संक्रामक वायरस शरीर में प्रवेश कर सकते हैं। सेप्सिस का सबसे आम कारण जीवाणु संक्रमण (75-85% मामले) है, जिसका अगर तुरंत इलाज न किया जाए तो सेप्टिक शॉक हो सकता है। सेप्टिक शॉक की विशेषता रक्तचाप में कमी है।

बढ़े हुए जोखिम वाले मरीजों में शामिल हैं:

• कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली के साथ (विशेषकर कैंसर या एड्स जैसी बीमारियों के साथ);
• 3 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में;
• पृौढ अबस्था;
• ऐसी दवाओं का उपयोग करना जो प्रतिरक्षा प्रणाली के सामान्य कामकाज को अवरुद्ध करती हैं;
• लंबी बीमारी के बाद;
• सर्जिकल ऑपरेशन के बाद;
• ऊंचे शर्करा स्तर के साथ।

सेप्सिस की घटना और उपचार का आधार प्रतिरक्षा प्रणाली है, जो सूजन पैदा करके संक्रमण के प्रति प्रतिक्रिया करती है। यदि सूजन पूरे शरीर में फैल जाती है, तो प्रतिरक्षा प्रणाली न केवल हमलावर रोगाणुओं, बल्कि स्वस्थ कोशिकाओं पर भी हमला करके संक्रमण का जवाब देगी। ऐसे में शरीर के अंगों में भी दर्द होने लगता है। इस मामले में, सेप्टिक शॉक हो सकता है, साथ में रक्तस्राव और आंतरिक अंगों को नुकसान हो सकता है। इस कारण से, सेप्सिस के निदान या संदेह वाले रोगियों का इलाज गहन देखभाल इकाइयों में किया जाना चाहिए।

सेप्सिस के उपचार के लिए दोतरफा दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इसलिए, आपको किसी भी लक्षण को कम नहीं समझना चाहिए और लक्षणों के बारे में तुरंत अपने डॉक्टर को बताना चाहिए। सही निदान करने के लिए, एक विशेषज्ञ तुरंत परीक्षण लिखेगा जो रोगज़नक़ के प्रकार को निर्धारित करेगा और प्रभावी उपचार विकसित करेगा।

आज, कारणात्मक उपचार का उपयोग करके सेप्सिस का मुकाबला किया जाता है। इसमें ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग शामिल है।

यह याद रखना चाहिए कि सेप्सिस लक्षणों का एक बहुत ही खतरनाक समूह है जिससे सेप्टिक शॉक और यहां तक ​​कि रोगी की मृत्यु भी हो सकती है। रोगसूचक उपचार से बिगड़े हुए महत्वपूर्ण कार्यों को बहाल किया जाना चाहिए। आमतौर पर उपचार के दौरान:

• गुर्दे की विफलता के मामूली लक्षण दिखाई देने पर डायलिसिस करें;
• रक्त आपूर्ति में गड़बड़ी को दूर करने के लिए एक ड्रिप लगाई जाती है;
• सूजन संबंधी प्रतिक्रिया को पकड़ने के लिए ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग करें;
• प्लेटलेट आधान देता है;
• श्वसन क्रियाओं को मजबूत करने के उपाय करना;
• कार्बोहाइड्रेट असंतुलन के मामले में, इंसुलिन प्रशासन की सिफारिश की जाती है।

सेप्टिक शॉक - लक्षण

यह याद रखने योग्य है कि सेप्सिस कोई बीमारी नहीं है, बल्कि संक्रमण के प्रति शरीर की हिंसक प्रतिक्रिया के कारण लक्षणों का एक निश्चित समूह है, जिससे कई अंगों की प्रगतिशील विफलता, सेप्टिक शॉक और मृत्यु हो सकती है।

सेप्सिस के मुख्य लक्षण जो सेप्टिक शॉक का संकेत दे सकते हैं वे हैं:

• 38C से ऊपर तापमान में तेज वृद्धि;
• इस तापमान में अचानक 36 डिग्री की कमी;
• बढ़ी हृदय की दर;
• साँस लेने की मात्रा और आवृत्ति बढ़ जाती है;
• श्वेत रक्त कोशिका गिनती > 12,000/एमएल (ल्यूकोसाइटोसिस) या< 4.000/мл (лейкопения);
• रक्तचाप में अचानक उछाल.

यदि चिकित्सीय परीक्षण के दौरान उपरोक्त कारकों में से कम से कम तीन की पुष्टि हो जाती है, तो सेप्सिस से सेप्टिक शॉक के विकास की संभावना सबसे अधिक होगी।

उपचार शुरू करने से पहले, डॉक्टर निश्चित रूप से आवश्यक नैदानिक ​​परीक्षण लिखेंगे, जिसके बिना घाव की प्रकृति का सटीक निर्धारण करना मुश्किल है। सबसे पहले, यह एक सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन, एक रक्त परीक्षण है। बेशक, उपचार शुरू करने से पहले, नैदानिक ​​तस्वीर के आधार पर, आपको श्वसन पथ से मूत्र, मस्तिष्कमेरु द्रव और बलगम का विश्लेषण करने की आवश्यकता हो सकती है।

लेकिन रोगी के जीवन को खतरे के कारण, निदान अवधि को यथासंभव कम किया जाना चाहिए; परीक्षण के परिणाम जल्द से जल्द ज्ञात होने चाहिए। संदिग्ध सेप्टिक शॉक वाले रोगी का उपचार निदान के तुरंत बाद शुरू होना चाहिए।

गंभीर मामलों में, रोगी को यांत्रिक वेंटिलेशन और 12-15 मिमीएचजी की सीमा में परिधीय शिरापरक दबाव के रखरखाव के अधीन किया जा सकता है। कला।, छाती में बढ़े हुए दबाव की भरपाई के लिए। उदर गुहा में दबाव बढ़ने की स्थिति में इस तरह के हेरफेर को उचित ठहराया जा सकता है।

यदि, उपचार के पहले 6 घंटों के दौरान, गंभीर सेप्सिस या सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में, हीमोग्लोबिन ऑक्सीजन संतृप्ति नहीं होती है, तो रक्त आधान आवश्यक हो सकता है। किसी भी मामले में, सभी गतिविधियों को शीघ्रता से और पेशेवर तरीके से पूरा करना महत्वपूर्ण है।

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सेप्टिक शॉक सेप्सिस का अंतिम चरण है, जो अंग विफलता और मृत्यु के लिए खतरनाक है।

इसके विकास का मुख्य कारण सामान्य सेप्सिस के बढ़ते लक्षणों की अनदेखी, कुछ संक्रामक रोगों का बिजली की तेजी से बढ़ना, डॉक्टर से परामर्श करने की अनिच्छा (या चिकित्सा कर्मियों द्वारा रोगी पर उचित ध्यान न देना) है।

जब पैथोलॉजी के पहले लक्षणों का पता चलता है, तो आपको तत्काल एक एम्बुलेंस को कॉल करना चाहिए, क्योंकि जीवित रहने की संभावना चिकित्सा की शुरुआत की गति और अंग क्षति की डिग्री पर निर्भर करती है।

सेप्टिक शॉक संक्रामक प्रक्रिया की एक जटिलता है, जो बिगड़ा हुआ माइक्रोसिरिक्युलेशन और ऑक्सीजन के लिए ऊतक पारगम्यता द्वारा प्रकट होती है।

संक्षेप में, यह रोग के दौरान क्षतिग्रस्त ऊतकों के जीवाणु जहर और क्षय उत्पादों के साथ शरीर की गंभीर विषाक्तता है। यह विकृति बेहद जानलेवा है और इसकी मृत्यु दर 50% तक अधिक है।

ICD 10 में, बीमारी को मुख्य बीमारी के साथ अतिरिक्त कोड R57.2 के साथ दर्शाया गया है।

ऐसा क्यों होता है?

पैथोलॉजी का अग्रदूत एक फैलाना संक्रामक प्रक्रिया या सेप्सिस माना जाता है।

संक्रमण बैक्टीरिया, प्रोटोजोआ, वायरस और शरीर में प्रवेश करने वाले अन्य एजेंटों के साथ-साथ रक्तप्रवाह में विभिन्न विदेशी पदार्थों के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण होता है।

प्रक्रिया की अभिव्यक्तियों में से एक सूजन है, जो रोगजनन में एक महत्वपूर्ण कड़ी है।

शरीर की प्रतिरक्षा विदेशी निकायों की उपस्थिति पर दो तरह से प्रतिक्रिया करती है:

• लिम्फोसाइटों का सक्रियण, जो संक्रामक एजेंटों को पहचानते हैं और अवशोषित करते हैं।
• साइटोकिन्स और प्रतिरक्षा हार्मोन का स्राव।

आम तौर पर, इससे बीमारी के खिलाफ लड़ाई तेज हो जाती है। हालांकि, दीर्घकालिक और व्यापक संक्रमण के साथ, साइटोकिन्स गंभीर वासोडिलेशन और रक्तचाप में गिरावट का कारण बनता है।

इन कारकों के कारण रक्त वाहिकाओं की दीवारों में ऑक्सीजन और पोषक तत्वों का अवशोषण ख़राब हो जाता है, जिससे अंगों में हाइपोक्सिया और उनके कार्य में व्यवधान होता है।

विकास के चरण

सेप्टिक शॉक के तीन क्रमिक चरण होते हैं:

• अतिगतिशील, गर्म।
• हाइपोडायनामिक, ठंडा।
• टर्मिनल, अपरिवर्तनीय.

सबसे पहले तापमान में 40-41 डिग्री सेल्सियस तक की तेज वृद्धि, रक्तचाप में गिरावट, पतन तक की गिरावट, सांस लेने में वृद्धि और गंभीर मांसपेशियों में दर्द की विशेषता है। अवधि 1-2 मिनट से लेकर 8 घंटे तक होती है। यह साइटोकिन्स की रिहाई के प्रति शरीर की प्राथमिक प्रतिक्रिया है।

इसके अतिरिक्त, पहले चरण में, तंत्रिका तंत्र को नुकसान के लक्षण बढ़ सकते हैं - मतिभ्रम की उपस्थिति, चेतना का अवसाद और लगातार उल्टी। प्रसूति के लिए पतन को रोकना विशेष रूप से महत्वपूर्ण है - नवजात शिशुओं को संचार संबंधी विकारों के साथ बहुत कठिन समय का सामना करना पड़ता है।

दूसरे चरण का संकेत तापमान में 36 डिग्री और उससे नीचे की गिरावट है। हाइपोटेंशन दूर नहीं होता, जिससे पतन का खतरा बना रहता है। हृदय और श्वसन विफलता के लक्षण बढ़ जाते हैं - ताल गड़बड़ी, टैचीकार्डिया, जो अचानक मंदनाड़ी में बदल जाता है, सांस लेने में गंभीर वृद्धि। चेहरे की त्वचा और श्लेष्म झिल्ली पर नेक्रोटिक क्षेत्र दिखाई देते हैं - छोटे काले धब्बे।

हाइपोडायनामिक सेप्टिक शॉक प्रतिवर्ती है - ऑक्सीजन भुखमरी के कारण अभी तक अंगों में अंतिम परिवर्तन नहीं हुआ है, और उत्पन्न होने वाली अधिकांश पार्श्व विकृतियाँ अभी भी इलाज योग्य हैं। आमतौर पर यह अवधि 16 से 48 घंटे तक होती है।

अपरिवर्तनीय चरण सेप्टिक शॉक का अंतिम चरण है, जो कई अंगों की विफलता और मृत्यु में समाप्त होता है। हृदय की मांसपेशियों के विनाश की प्रक्रिया आगे बढ़ती है, गैस विनिमय प्रक्रिया में व्यवधान के साथ फेफड़े के ऊतकों का बड़े पैमाने पर परिगलन शुरू होता है। रक्त के थक्के के बिगड़ने के कारण रोगी को पीलिया और रक्तस्राव हो सकता है। सभी अंगों और ऊतकों में परिगलन के क्षेत्र बनते हैं।

यदि रोगी जीवित रहने में सक्षम था, तो मुख्य समस्या अंग विफलता और सहवर्ती डीआईसी सिंड्रोम के कारण रक्तस्राव के परिणाम हैं। इस स्तर पर रोग का निदान रक्त प्रवाह के धीमे होने से जटिल है, जो पहले से ही ख़राब रक्त परिसंचरण को जटिल बनाता है।

और साथ ही, मुआवजे के चरणों के अनुसार सेप्टिक शॉक का वर्गीकरण होता है:

• मुआवजा दिया।
• उप-मुआवजा।
• विघटित।
• दुर्दम्य.

उपचार पद्धति के चुनाव के लिए विविधताएँ महत्वपूर्ण हैं। किसी व्यक्ति के लिए, वे लक्षणों की मात्रा में भिन्न होते हैं - रोग जितना आगे बढ़ता है, नकारात्मक प्रभाव उतने ही अधिक महसूस होते हैं। अंतिम स्टेज का इलाज नहीं किया जा सकता.

रोग को प्राथमिक संक्रमण के स्थान के अनुसार भी वर्गीकृत किया जाता है। यह विभाजन सर्जिकल उपचार में महत्वपूर्ण है, जब हस्तक्षेप का उद्देश्य प्युलुलेंट गठन को दूर करना है।

मुख्य विशेषताएं

निम्नलिखित लक्षण सेप्टिक शॉक के विकास का संकेत देते हैं:

• तापमान 38 डिग्री से ऊपर या 36 से नीचे।
• तचीकार्डिया, हृदय गति 90 बीट प्रति मिनट से अधिक, अतालता।
• श्वसन दर में वृद्धि, प्रति मिनट 20 से अधिक छाती संकुचन।
• उच्च, 12x10^9/ली से अधिक, या निम्न, 4x10^9/ली से कम, रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या।

तापमान रोग की अवस्था पर निर्भर करता है, और तापमान में वृद्धि एक संकेतक है कि शरीर अभी भी संघर्ष कर रहा है।

टैचीकार्डिया को हृदय गति में तेज गिरावट से बदला जा सकता है, जो हृदय की मांसपेशियों की विकृति की उपस्थिति में विशेष रूप से खतरनाक है। साँस लेने की दर ऊतकों में ऑक्सीजन की कुल कमी और शरीर के संतुलन को बहाल करने के प्रयास को दर्शाती है।

सेप्टिक शॉक के कुछ लक्षणों में ये भी शामिल हो सकते हैं:

• मतिभ्रम, धारणा में परिवर्तन, चेतना का अवसाद, कोमा।
• त्वचा पर नेक्रोटिक धब्बों का दिखना।
• अनैच्छिक मल त्याग और पेशाब, मल या मूत्र में रक्त, बहुत कम या बिल्कुल भी मूत्र नहीं आना।

ये नैदानिक ​​मानदंड हमें शरीर में विशिष्ट घावों की पहचान करने की अनुमति देते हैं। पहला समूह मस्तिष्क में विकारों को दर्शाता है, जैसे स्ट्रोक।

नेक्रोटिक धब्बे सतही ऊतकों में रक्त की गंभीर कमी को दर्शाते हैं। अंतिम समूह मांसपेशियों की प्रणाली को नुकसान के साथ पाचन और उत्सर्जन प्रणाली को नुकसान की बात करता है।

मूत्र की मात्रा में कमी गुर्दे की विफलता के विकास और कृत्रिम रक्त शुद्धिकरण - डायलिसिस की आवश्यकता को इंगित करती है।

निदान के तरीके

सेप्टिक शॉक का परीक्षण रक्त परीक्षण - एक इम्यूनोग्राम से शुरू होता है।

महत्वपूर्ण नैदानिक ​​संकेतक हैं:

• कुल ल्यूकोसाइट स्तर.
• साइटोकाइन स्तर.
• ल्यूकोसाइट सूत्र.

विकृति विज्ञान सीधे प्रतिरक्षा प्रणाली से संबंधित है, और इसकी परिवर्तित स्थिति एक प्रत्यक्ष संकेतक है। प्रतिक्रिया की अवस्था और ताकत के आधार पर श्वेत रक्त कोशिकाओं को कम या बढ़ाया जा सकता है। अधिक बार, इस निदान वाले रोगियों को मानक से डेढ़ से दो गुना अधिक का अनुभव होता है।

चूंकि यह प्रक्रिया रक्त में भारी मात्रा में साइटोकिन्स के प्रवेश का परिणाम है, इसलिए उनका स्तर काफी अधिक हो जाएगा। कुछ मामलों में, साइटोकिन्स का पता नहीं लगाया जा सकता है।

ल्यूकोसाइट सूत्र पैथोलॉजी का कारण निर्धारित करने में मदद करता है। सूक्ष्मजीवविज्ञानी कारण से, ल्यूकोसाइट्स के युवा रूपों की संख्या में वृद्धि होती है, जो एक उभरते संक्रमण का जवाब देने के लिए बनते हैं।

एक सामान्य प्रयोगशाला रक्त परीक्षण कुछ विकृति को बाहर करने के लिए एक विभेदक अध्ययन करने में भी मदद करेगा। सेप्टिक शॉक में, रक्त की प्रोटीन संरचना में परिवर्तन के परिणामस्वरूप ईएसआर में काफी वृद्धि होगी - सूजन प्रक्रिया के मार्करों की एकाग्रता में वृद्धि।

संक्रामक एजेंट को निर्धारित करने के लिए स्राव का जीवाणुविज्ञानी विश्लेषण महत्वपूर्ण है। सामग्री नासॉफिरिन्क्स या प्यूरुलेंट फोकस के श्लेष्म झिल्ली से ली जा सकती है। रक्त संस्कृतियों की आवश्यकता है.

रोगज़नक़ के प्रकार का निर्धारण आपको अधिक सटीक रूप से एंटीबायोटिक दवाओं का चयन करने की अनुमति देता है।

स्थानांतरित ऑक्सीजन की मात्रा और हटाए गए कार्बन डाइऑक्साइड के संदर्भ में, हेमोडायनामिक्स का अध्ययन एक अन्य निदान पद्धति है। सदमे में, CO2 की मात्रा में तेजी से कमी आती है, जिसका अर्थ है ऑक्सीजन की खपत कम होना।

मायोकार्डियल घावों का निदान करने के लिए ईसीजी का उपयोग किया जाता है। सदमे की स्थिति में, कोरोनरी हृदय रोग के लक्षण नोट किए जाते हैं - एसटी खंड ("बिल्ली की पीठ") में एक महत्वपूर्ण उछाल।

इलाज कैसे किया जाता है?

सेप्टिक शॉक के लिए थेरेपी में प्राथमिक चिकित्सा उपाय, दवा और सर्जिकल उपचार शामिल हैं।

तत्काल देखभाल

गंभीर संक्रमण वाले अधिकांश रोगियों को विकृति विज्ञान के विकास की निगरानी के लिए अस्पताल भेजा जाता है। हालाँकि, लोग अक्सर विशेष सहायता से इनकार कर देते हैं।

यदि यह स्थिति अस्पताल के बाहर विकसित होती है, तो आपको तत्काल एम्बुलेंस को कॉल करना चाहिए, रोगी की अवस्था का सटीक निर्धारण करना चाहिए और आपातकालीन सहायता प्रदान करनी चाहिए।

हाइपरथर्मिक चरण निम्न की उपस्थिति से निर्धारित होता है:

• तापमान 39-40 डिग्री से ऊपर.
• ऐंठन।
• तचीकार्डिया, प्रति मिनट 90 से अधिक धड़कन।
• तचीपनिया, श्वसन की संख्या - प्रति मिनट 20 से अधिक।

जब शरीर का तापमान 41-42 डिग्री से ऊपर बढ़ जाता है, तो प्रोटीन का जमाव शुरू हो जाता है, जिसके बाद मृत्यु हो जाती है और एंजाइमों का काम बंद हो जाता है।

दौरे तंत्रिका ऊतक को नुकसान की शुरुआत का भी संकेत देते हैं। बर्फ के हीटिंग पैड या ठंडे पानी के स्नान का उपयोग करके शरीर को ठंडा किया जा सकता है।

हाइपोथर्मिक चरण का निर्धारण निम्न द्वारा किया जा सकता है:

• तापमान 36 डिग्री से नीचे.
• त्वचा का नीला पड़ना।
• साँस लेना कम हो गया।
• हृदय गति में गिरावट.

यदि आपकी हृदय गति कम है, तो कार्डियक अरेस्ट का खतरा है, इसलिए आपको कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन शुरू करने के लिए तैयार रहना होगा।

स्थिति को कम करने के लिए, आपातकालीन डॉक्टर ऐसी दवाएं पेश कर सकते हैं जो संवहनी स्वर को बढ़ाती हैं और हृदय समारोह का समर्थन करती हैं। यदि आवश्यक हो, मस्तिष्क और अन्य ऊतकों के ऑक्सीजनेशन में सुधार के लिए फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन और ऑक्सीजन की आपूर्ति की जाती है।

अस्पताल में मरीज को वेंटिलेटर से जोड़ा जाता है और तापमान कम या बढ़ाया जाता है।

गहन देखभाल इकाई में स्थान टीम को अंग क्षति, कार्डियक अरेस्ट पर तुरंत प्रतिक्रिया करने और कार्डियोवास्कुलर प्रणाली की गतिविधि को बहाल करने के लिए उपाय करने की अनुमति देता है।

दवाई से उपचार

सेप्टिक शॉक के लिए, दवा उपचार एल्गोरिदम में निम्न शामिल हैं:

• विषाक्त क्षति के जोखिम को समाप्त करना;
• हाइपोग्लाइसीमिया को कम करना;
• रक्त का थक्का जमने से रोकना;
• संवहनी दीवार के माध्यम से ऑक्सीजन के प्रवेश को सुविधाजनक बनाना और कोशिकाओं में इसके अवशोषण को तेज करना;
• रोग के मुख्य कारण - सेप्सिस को समाप्त करना।

पहला कदम शरीर को डिटॉक्सीफाई करना और ऑक्सीजन और पोषक तत्वों को आसानी से पहुंचाने के लिए आवश्यक इलेक्ट्रोलाइट संतुलन को बहाल करना है। इसके लिए, ग्लूकोज-सलाइन समाधानों के साथ जलसेक चिकित्सा और शर्बत की शुरूआत का उपयोग किया जा सकता है।

हाइपोग्लाइसीमिया को ग्लूकोज और ग्लूकोकार्टोइकोड्स देकर समाप्त किया जाता है, जो कोशिकाओं में चयापचय प्रक्रियाओं को तेज करता है। वे रक्त के थक्के को रोकने में भी मदद करते हैं, इसलिए उन्हें आमतौर पर हेपरिन के साथ दिया जाता है।

स्टेरॉयडल सूजन रोधी दवाएं कोशिका पारगम्यता को बढ़ाती हैं। वासोप्रेसर पदार्थ - एड्रेनालाईन, नॉरपेनेफ्रिन, डोपामाइन - भी इस लक्ष्य की प्राप्ति में योगदान करते हैं। इसके अतिरिक्त, डोपामाइन जैसे इनोट्रोपिक एजेंट निर्धारित हैं।

तीव्र गुर्दे की विफलता की उपस्थिति में, समाधानों का प्रशासन वर्जित है - शरीर में बहुत अधिक तरल पदार्थ सूजन और नशा का कारण बनेगा, इसलिए ऐसे रोगियों के लिए, हेमोडायलिसिस का उपयोग करके रक्त शुद्धिकरण किया जाता है।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान

सेप्टिक शॉक का उपचार शल्य चिकित्सा द्वारा नहीं किया जा सकता है, लेकिन दमन, परिगलन और फोड़े जैसी पार्श्व प्रक्रियाएं पुनर्प्राप्ति में महत्वपूर्ण रूप से हस्तक्षेप कर सकती हैं। श्वसन और हृदय की विफलता ऑपरेशन के लिए एक जटिलता हो सकती है, और इसलिए ऑपरेशन के संकेत डॉक्टरों की एक परिषद द्वारा निर्धारित किए जाते हैं।

चरम सर्जिकल हस्तक्षेप हाथ-पैरों पर शुद्ध घावों की उपस्थिति में किया जाता है - उदाहरण के लिए, गैस गैंग्रीन। इस मामले में, अंग को काट दिया जाता है, जिससे सेप्टिकोपीमिया (या सेप्टीसीमिया) के आगे विकास को रोका जा सकता है।

यदि शरीर के कुछ हिस्सों में मवाद जमा हो जाता है, तो उसे निकालने के लिए उन्हें खोला जाता है और साफ किया जाता है, जिससे पूरे शरीर में इसे फैलने से रोका जा सके। हृदय पर प्रभाव को कम करने के लिए, स्थानीय संज्ञाहरण के तहत स्वच्छता की जाती है।

गर्भवती महिलाओं में हस्तक्षेप विशेष रूप से कठिन होता है। गर्भावस्था के विघटन के खतरे के कारण स्त्री रोग संबंधी सेप्सिस की विशिष्टताएँ बहुत जटिल हैं। जीवाणु संक्रमण फैलने से अक्सर गर्भ में बच्चे की मृत्यु हो जाती है।

रोकथाम कैसे की जाती है?

सेप्टिक शॉक के कारण का समय पर इलाज करके इसके विकास को रोकना संभव है।

ऐसा करने के लिए, आपको शरीर के जीवाणु घावों के लक्षण विकसित होने पर समय पर क्लिनिक से संपर्क करना चाहिए।

गंभीर संक्रमण के मामले में, एंटीबायोटिक दवाओं के साथ शीघ्र उपचार की आवश्यकता होती है, जिसका मौजूदा रोगजनक माइक्रोफ्लोरा पर गहन प्रभाव पड़ता है। सर्जिकल सुधार में प्युलुलेंट फॉसी को समय पर हटाना शामिल है।

सेप्टिक शॉक के परिणाम

मुख्य संभावित जटिलता एकाधिक अंग विफलता है। धीरे-धीरे अंग विफलता के कारण रोगी की मृत्यु हो जाती है।

बड़े विषाक्त भार के कारण, पहले गुर्दे और यकृत की विफलता विकसित होती है, तस्वीर खराब होने के साथ, और फिर फुफ्फुसीय और हृदय की विफलता होती है।

एक अन्य संभावित परिणाम प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट सिंड्रोम है। चिकित्सकीय दृष्टि से, दो चरण महत्वपूर्ण हैं: हाइपरकोएग्यूलेशन और।

पहले की विशेषता बड़े पैमाने पर घनास्त्रता है, और दूसरे की विशेषता रक्तस्राव है।

भारी आंतरिक रक्तस्राव हाइपोटेंशन से उत्पन्न स्थिति को जटिल बना देता है, और रोगी कुछ दिनों के भीतर मर जाता है। सिंड्रोम को या तो पहले चरण में हेपरिन देकर रोका जा सकता है, या दूसरे चरण में, रक्तस्राव को रोकने वाले थक्के बनाने वाले तत्वों के साथ प्लाज्मा चढ़ाकर।

अक्सर, सिंड्रोम की नैदानिक ​​​​तस्वीर एक कठिन जन्म के परिणामस्वरूप विकसित होती है, जो सेप्टिक शॉक में मां और बच्चे दोनों के लिए खतरनाक होती है, जिनकी प्रतिरक्षा प्रणाली जीवाणु एजेंट का जवाब देने के लिए तैयार नहीं होती है। बच्चा अक्सर मर जाता है.

सामान्य तौर पर, हल्के निदान वाले रोगियों में भी, डीआईसी अक्सर घातक होता है, और गंभीर सेप्सिस की स्थिति में यह मृत्यु का प्राथमिक कारण बन जाता है। चिकित्सा आँकड़े बताते हैं कि पहले चरण में उपचार शुरू होने पर जीवित रहने की संभावना काफी अधिक होती है।

और अक्सर, गंभीर सेप्सिस या सेप्टिक शॉक के विकास के साथ, रोगी में एक सुपरइन्फेक्शन विकसित होना शुरू हो जाता है - किसी अन्य जीवाणु या वायरल एजेंट के साथ पुन: संक्रमण।

जीवन पूर्वानुमान

जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, पैथोलॉजी में मृत्यु दर 50% तक है। रिकवरी इस बात पर निर्भर करती है कि इलाज कितनी जल्दी शुरू किया गया, एंटीबायोटिक्स कितनी पर्याप्त थीं और जटिलताएँ कितनी गंभीर थीं।

सेप्टिक घाव का कारण बनने वाला संक्रामक एजेंट भी एक भूमिका निभाता है। अस्पताल के उपभेदों को सबसे खतरनाक माना जाता है, उदाहरण के लिए स्टैफिलोकोकस ऑरियस। यह आमतौर पर अधिकांश एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति प्रतिरोधी होता है, यही कारण है कि यह प्रक्रिया रोगी के शरीर के लिए सबसे कठिन होती है।

लक्षण अक्सर ठंड लगने से शुरू होते हैं और इसमें बुखार और हाइपोटेंशन, ओलिगुरिया और भ्रम शामिल हैं। फेफड़े, गुर्दे और यकृत जैसे कई अंगों की तीव्र विफलता हो सकती है। उपचार में गहन द्रव पुनर्जीवन, एंटीबायोटिक्स, संक्रमित या नेक्रोटिक ऊतक और मवाद को शल्य चिकित्सा द्वारा हटाना, सहायक देखभाल और कभी-कभी रक्त ग्लूकोज की निगरानी और कॉर्टिकोस्टेरॉइड शामिल हैं।

सेप्सिस एक संक्रमण है. तीव्र अग्नाशयशोथ और जलने सहित गंभीर आघात, सेप्सिस के लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। सूजन संबंधी प्रतिक्रिया आम तौर पर दो या दो से अधिक लक्षणों से प्रकट होती है:

• तापमान >38 डिग्री सेल्सियस या<36 °С.
• हृदय गति >90 बीट/मिनट।
• श्वसन दर >20 प्रति मिनट या PaCO 2<32 мм рт.ст.
• ल्यूकोसाइट गिनती >12x109/ली या<4х109/л или >10% अपरिपक्व रूप.

हालाँकि, वर्तमान में, इन मानदंडों की उपस्थिति केवल एक अनुमानित कारक है और निदान करने के लिए पर्याप्त नहीं है।

गंभीर सेप्सिस वह सेप्सिस है जिसमें कम से कम एक अंग की विफलता के लक्षण दिखाई देते हैं। हृदय संबंधी विफलता आमतौर पर हाइपोटेंशन, श्वसन विफलता - हाइपोक्सिमिया द्वारा प्रकट होती है।

सेप्टिक शॉक हाइपोपरफ्यूज़न और हाइपोटेंशन के साथ गंभीर सेप्सिस है जो पर्याप्त गहन तरल चिकित्सा के साथ ठीक नहीं होता है।

सेप्टिक शॉक के कारण

सेप्टिक शॉक अक्सर नवजात शिशुओं, 35 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों और गर्भवती महिलाओं में होता है। पूर्वगामी कारकों में मधुमेह मेलेटस शामिल है; जिगर का सिरोसिस; ल्यूकोपेनिया।

सेप्टिक शॉक की पैथोफिज़ियोलॉजी

सेप्टिक शॉक का रोगजनन पूरी तरह से समझा नहीं गया है। सूजन पैदा करने वाले एजेंट (उदाहरण के लिए, बैक्टीरियल टॉक्सिन) ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर और आईएल-1 सहित मध्यस्थों के उत्पादन का कारण बनते हैं। ये साइटोकिन्स न्यूट्रोफिल-एंडोथेपियल कोशिका आसंजन को प्रेरित करते हैं, रक्त जमावट तंत्र को सक्रिय करते हैं और माइक्रोथ्रोम्बी के निर्माण की ओर ले जाते हैं। वे ल्यूकोट्रिएन्स, लिपोक्सीजिनेज, हिस्टामाइन, ब्रैडीकाइनिन, सेरोटोनिन और आईएल-2 सहित अन्य न्यूरोट्रांसमीटर की रिहाई को भी बढ़ावा देते हैं। नकारात्मक प्रतिक्रिया तंत्र के परिणामस्वरूप IL-4 और IL-10 जैसे सूजन-रोधी मध्यस्थों द्वारा उनका प्रतिकार किया जाता है।

सबसे पहले, धमनियां और धमनियां फैलती हैं, और कार्डियक आउटपुट बढ़ जाता है। बाद में, कार्डियक आउटपुट कम हो सकता है, रक्तचाप कम हो सकता है और सदमे के विशिष्ट लक्षण दिखाई दे सकते हैं।

बढ़े हुए कार्डियक आउटपुट के चरण में भी, वासोएक्टिव मध्यस्थ रक्त प्रवाह को केशिकाओं (वितरण दोष) को बायपास करने का कारण बनते हैं। माइक्रोथ्रोम्बी द्वारा केशिका अवरोध के साथ केशिकाएं इस शंट से बाहर गिरती हैं, जो O2 के वितरण को कम करती हैं और CO2 और अन्य अपशिष्ट उत्पादों के उत्सर्जन को कम करती हैं। हाइपोपरफ्यूज़न से शिथिलता आती है।

कोगुलोपैथी इंट्रावास्कुलर जमावट के कारण विकसित हो सकती है जिसमें प्रमुख जमावट कारक, बढ़े हुए फाइब्रिनोलिसिस और अक्सर दोनों का संयोजन शामिल होता है।

सेप्टिक शॉक के लक्षण और संकेत

सेप्सिस के मरीज आमतौर पर बुखार, टैचीकार्डिया और टैचीपनिया के साथ उपस्थित होते हैं; रक्तचाप सामान्य रहता है। संक्रमण के अन्य लक्षण भी आमतौर पर मौजूद होते हैं। गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक दोनों का पहला संकेत भ्रम हो सकता है। रक्तचाप आमतौर पर कम हो जाता है, लेकिन विरोधाभासी रूप से, त्वचा गर्म रहती है। ओलिगुरिया हो सकता है (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

सेप्टिक शॉक का निदान

सेप्सिस का संदेह तब होता है जब किसी ज्ञात संक्रमण वाले रोगी में सूजन या अंग की शिथिलता के प्रणालीगत लक्षण विकसित होते हैं। यदि प्रणालीगत सूजन के लक्षण हैं, तो संक्रमण की उपस्थिति के लिए रोगी की जांच की जानी चाहिए। इसके लिए इतिहास की गहन जांच, शारीरिक परीक्षण और प्रयोगशाला परीक्षणों की आवश्यकता होती है, जिसमें सामान्य मूत्रालय और मूत्र संस्कृति (विशेषकर कैथेटर वाले रोगियों में), और संदिग्ध शरीर के तरल पदार्थों की रक्त संस्कृतियों का अध्ययन शामिल है। गंभीर सेप्सिस में, प्रोकैल्सिटोनिन और सी-रिएक्टिव प्रोटीन का रक्त स्तर ऊंचा हो जाता है और निदान में सहायता कर सकता है, लेकिन ये मान विशिष्ट नहीं हैं। अंततः निदान क्लिनिक पर आधारित होता है।

सदमे के अन्य कारणों (उदाहरण के लिए, हाइपोवोल्मिया, मायोकार्डियल इंफार्क्शन) की पहचान इतिहास, शारीरिक परीक्षण, कार्डियोग्राम और सीरम कार्डियक मार्करों द्वारा की जानी चाहिए। यहां तक ​​कि मायोकार्डियल रोधगलन के बिना भी, हाइपोपरफ्यूजन इस्किमिया के हृदय संबंधी लक्षणों को जन्म दे सकता है, जिसमें गैर-विशिष्ट एसटी-टी असामान्यताएं, टी तरंग व्युत्क्रम, और सुप्रावेंट्रिकुलर और वेंट्रिकुलर समयपूर्व धड़कन शामिल हैं।

श्वसन क्षारमयता (कम PaCO 2 और ऊंचा रक्त पीएच) के साथ हाइपरवेंटिलेशन चयापचय एसिडोसिस के मुआवजे के रूप में जल्दी प्रकट होता है। सीरम एचसीओ; आमतौर पर कम और सीरम लैक्टेट का स्तर ऊंचा। सदमा बढ़ता है, मेटाबोलिक एसिडोसिस बिगड़ जाता है और रक्त पीएच कम हो जाता है। प्रारंभिक श्वसन विफलता से Pa02 के साथ हाइपोक्सिमिया हो जाता है<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

गंभीर सेप्सिस वाले लगभग 50% रोगियों में सापेक्ष अधिवृक्क अपर्याप्तता (यानी, सामान्य या थोड़ा ऊंचा बेसल कोर्टिसोल स्तर) विकसित होता है। सुबह 8 बजे सीरम कोर्टिसोल को मापकर अधिवृक्क कार्य का परीक्षण किया जा सकता है।

हेमोडायनामिक माप का उपयोग तब किया जा सकता है जब झटके का प्रकार स्पष्ट न हो या जब बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ की आवश्यकता हो। इकोकार्डियोग्राफी (ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी सहित) हृदय की कार्यात्मक स्थिति और वनस्पतियों की उपस्थिति का आकलन करने की मुख्य विधि है।

सेप्टिक शॉक का उपचार

• 0.9% खारा समाधान के साथ आसव चिकित्सा।
• 02-चिकित्सा.
• ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स।
• फोड़ों का जल निकासी और नेक्रोटिक ऊतक को हटाना।
• रक्त शर्करा के स्तर का सामान्यीकरण।
• कॉर्टिकोस्टेरॉइड रिप्लेसमेंट थेरेपी।

सेप्टिक शॉक वाले मरीजों का इलाज गहन चिकित्सा इकाई में किया जाना चाहिए। निम्नलिखित मापदंडों की निरंतर निगरानी का संकेत दिया गया है: सिस्टम दबाव; सीवीपी, पीएओपी या दोनों; पल्स ओक्सिमेट्री; एबीजी; रक्त ग्लूकोज, लैक्टेट और इलेक्ट्रोलाइट स्तर; गुर्दे का कार्य, और संभवतः सब्लिंगुअल पीसीओ 2। मूत्राधिक्य नियंत्रण.

यदि हाइपोटेंशन बना रहता है, तो औसत रक्तचाप को कम से कम 60 mmHg तक बढ़ाने के लिए डोपामाइन दिया जा सकता है। यदि डोपामाइन की खुराक 20 मिलीग्राम/किग्रा/मिनट से अधिक है, तो एक अन्य वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर, आमतौर पर नॉरपेनेफ्रिन, जोड़ा जा सकता है। हालाँकि, डोपामाइन और नॉरपेनेफ्रिन की बढ़ी हुई खुराक के कारण होने वाला वाहिकासंकीर्णन अंग हाइपोपरफ्यूजन और एसिडोसिस दोनों के लिए खतरा पैदा करता है।

02 मास्क लगाकर दिया जाता है। यदि सांस लेने में दिक्कत हो तो श्वासनली इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन बाद में आवश्यक हो सकता है।

एंटीबायोटिक संवेदनशीलता और संस्कृति के लिए रक्त, विभिन्न मीडिया (तरल पदार्थ, शरीर के ऊतक) लेने के बाद एंटीबायोटिक दवाओं का पैरेंट्रल प्रशासन निर्धारित किया जाना चाहिए। सेप्सिस का संदेह होने पर तुरंत शुरू की गई प्रारंभिक अनुभवजन्य चिकित्सा महत्वपूर्ण है और निर्णायक हो सकती है। इच्छित स्रोत और नैदानिक ​​स्थितियों के आधार पर एंटीबायोटिक का चयन उचित होना चाहिए।

अज्ञात एटियलजि के सेप्टिक शॉक के लिए उपचार आहार: जेंटामाइसिन या टोब्रामाइसिन, सेफलोस्पोरिन के साथ संयोजन में। इसके अलावा, सेफ्टाज़िडाइम का उपयोग फ़्लोरोक्विनोलोन (उदाहरण के लिए, सिप्रोफ्लोक्सासिन) के साथ संयोजन में किया जा सकता है।

यदि प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकी या एंटरोकोकी का संदेह हो तो वैनकोमाइसिन मिलाया जाना चाहिए। यदि स्रोत उदर गुहा में स्थानीयकृत है, तो एनारोबेस (उदाहरण के लिए, मेट्रोनिडाजोल) के खिलाफ प्रभावी दवा को चिकित्सा में शामिल किया जाना चाहिए।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी औषधीय खुराक के बजाय प्रतिस्थापन खुराक का उपयोग करती है। हेमोडायनामिक अस्थिरता के लिए और बाद के 3 दिनों के लिए आहार में फ्लूड्रोकार्टिसोन के साथ हाइड्रोकार्टिसोन शामिल होता है।

विवरण:

सेप्टिक शॉक एक जटिल पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया है जो रक्तप्रवाह में रोगजनकों और उनके विषाक्त पदार्थों के प्रवेश से जुड़े एक चरम कारक की कार्रवाई के परिणामस्वरूप होती है, जो ऊतकों और अंगों को नुकसान पहुंचाने के साथ-साथ गैर-विशिष्ट अनुकूलन के अत्यधिक, अपर्याप्त तनाव का कारण बनती है। तंत्र और हाइपोक्सिया, ऊतक हाइपोपरफ्यूजन और गहन चयापचय संबंधी विकार प्रक्रियाओं के साथ होता है।

लक्षण:

सेप्टिक शॉक के लक्षण सदमे की अवस्था, इसका कारण बनने वाले सूक्ष्मजीव और रोगी की उम्र पर निर्भर करते हैं।

प्रारंभिक चरण: पेशाब में कमी, तापमान में अचानक 38.3° से ऊपर वृद्धि, दस्त और ताकत में कमी।

अंतिम चरण: मस्तिष्क के ऊतकों में रक्त के प्रवाह में कमी के कारण बेचैनी, भावना, चिड़चिड़ापन, प्यास, हृदय गति में वृद्धि और तेजी से सांस लेना। शिशुओं और बड़े वयस्कों में, सदमे के एकमात्र लक्षण निम्न रक्तचाप, भ्रम और तेजी से सांस लेना हो सकते हैं।

शरीर का तापमान कम होना और पेशाब कम आना देर से आने वाले सदमे के सामान्य लक्षण हैं। सेप्टिक शॉक की जटिलताओं में प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट, गुर्दे और पेप्टिक अल्सर और यकृत की शिथिलता शामिल हैं।

कारण:

सेप्टिक शॉक (संक्रामक-विषाक्त, बैक्टीरियोटॉक्सिक या एंडोटॉक्सिक) केवल सामान्यीकृत संक्रमणों में विकसित होता है जो बड़े पैमाने पर बैक्टीरिया, बैक्टीरिया कोशिकाओं के तीव्र विनाश और एंडोटॉक्सिन की रिहाई के साथ होता है जो संवहनी बिस्तर की मात्रा के नियमन को बाधित करता है। सेप्टिक शॉक न केवल बैक्टीरिया के साथ, बल्कि वायरल संक्रमण, प्रोटोजोआ संक्रमण, फंगल सेप्सिस, गंभीर चोटों आदि के साथ भी विकसित हो सकता है।

इलाज:

उपचार के लिए निम्नलिखित निर्धारित है:

पहला कदम सदमे की प्रगति को रोकना है। आमतौर पर, अंतःशिरा तरल पदार्थ दिए जाते हैं और फुफ्फुसीय धमनी दबाव की निगरानी की जाती है। संपूर्ण रक्त या प्लाज्मा डालने से फुफ्फुसीय धमनी दबाव संतोषजनक स्तर तक बढ़ सकता है। हाइपोक्सिया पर काबू पाने के लिए इसकी आवश्यकता हो सकती है। मूत्र पथ में कैथेटर डालने से आप प्रति घंटे निकलने वाले मूत्र की मात्रा का सटीक अनुमान लगा सकते हैं।

संक्रमण से लड़ने के लिए एंटीबायोटिक्स (अंतःशिरा) तुरंत निर्धारित की जाती हैं। इस पर निर्भर करते हुए कि कौन सा सूक्ष्मजीव संक्रमण का प्रेरक एजेंट है, एंटीबायोटिक दवाओं के साथ जटिल उपचार किया जाता है (आमतौर पर पेनिसिलिन के साथ संयोजन में एमिनोग्लाइकोसाइड का उपयोग किया जाता है)। यदि स्टेफिलोकोकल संक्रमण का संदेह है, तो सेफलोस्पोरिन का उपयोग किया जाता है। यदि संक्रमण गैर-बीजाणु बनाने वाले अवायवीय सूक्ष्मजीवों के कारण होता है, तो क्लोरोमाइसेटिन या क्लियोसिन निर्धारित किया जाता है। हालाँकि, ये दवाएं अप्रत्याशित प्रतिक्रिया का कारण बन सकती हैं। सभी उत्पादों का उपयोग केवल आपके डॉक्टर के निर्देशानुसार ही किया जाना चाहिए। यदि फोड़े मौजूद हैं, तो शुद्ध फोकस को साफ करने के लिए उन्हें एक्साइज किया जाता है और सूखा दिया जाता है।

यदि तरल पदार्थ सदमे से राहत नहीं देते हैं, तो मस्तिष्क, यकृत, जठरांत्र संबंधी मार्ग, गुर्दे और त्वचा में रक्त के प्रवाह को बनाए रखने के लिए रक्तचाप बढ़ाने के लिए डोपास्टैट का उपयोग किया जाता है। बाइकार्बोनेट (अंतःशिरा) का उपयोग एसिडोसिस के उपचार के रूप में किया जाता है। अंतःशिरा कॉर्टिकोस्टेरॉइड इन्फ्यूजन रक्त छिड़काव और कार्डियक आउटपुट में सुधार कर सकता है।

2016 में, सेप्सिस की नई परिभाषाएँ और सेप्टिक सदमे. क्योंकि महामारी विज्ञान, पूर्वानुमान और उपचार पर मौजूदा डेटा पहले इस्तेमाल की गई परिभाषाओं के अनुसार निदान की गई स्थितियों से संबंधित है, और क्योंकि नए नामकरण के तहत पहले इस्तेमाल किए गए शब्द "गंभीर सेप्सिस" के बराबर "सेप्सिस" है, दिशानिर्देश के इस संस्करण में ये अवधारणाएं हैं समानांतर ( , ) में उपयोग किया जाता है। नई परिभाषाओं में "संक्रमण" शब्द शामिल नहीं है - नीचे शब्द के पारंपरिक अर्थ में प्रस्तुत किया गया है।

तालिका 18.8-1. सेप्सिस और सेप्टिक शॉक की परिभाषा और निदान मानदंड

परिभाषाएँ और मानदंड	पिछला (1991, 2001)	प्रस्तावित नया (2016)
	संक्रमण के परिणामस्वरूप एसआईआरएस	संक्रमण के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया के अनियमित होने के कारण जीवन-घातक अंग की शिथिलता; इस प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप अंग और ऊतक क्षति होती है ("गंभीर सेप्सिस" की पिछली अवधारणा के अनुरूप)
गंभीर सेप्सिस	अंगों (या अंग प्रणालियों →नीचे देखें) की विफलता या शिथिलता का कारण बनने वाला सेप्सिस; नए नामकरण में "सेप्सिस" की अवधारणा के बराबर	समतुल्य "सेप्सिस" है ऊपर देखें
अंग की शिथिलता के लिए नैदानिक ​​मानदंड	गंभीर सेप्सिस का निदान करने के लिए उपयोग किया जाता है ()	सेप्सिस का निदान करने के लिए उपयोग किया जाता है - संक्रमण की उपस्थिति या संदेह में, SOFA स्कोर में ≥2 अंक ()ए की अचानक वृद्धि
सेप्टिक सदमे	तीव्र संचार विफलता के साथ गंभीर सेप्सिस का एक रूप जो लगातार हाइपोटेंशन (सिस्टोलिक रक्तचाप) द्वारा विशेषता है<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 एमएमएचजी कला।) उचित जलसेक चिकित्सा के बावजूद (भविष्य में वैसोप्रेसर्स का उपयोग करने की आवश्यकता के साथ)	सेप्सिस, जिसमें संचार, सेलुलर और चयापचय संबंधी असामान्यताएं इतनी गंभीर होती हैं कि वे मृत्यु दर में काफी वृद्धि करती हैं निदान किया जाता है यदि, उचित द्रव चिकित्सा के बावजूद, निम्नलिखित बना रहता है: 1) हाइपोटेंशन के लिए औसत धमनी दबाव ≥65 मिमी एचजी बनाए रखने के लिए वैसोप्रेसर्स के उपयोग की आवश्यकता होती है। कला., और 2) प्लाज्मा लैक्टेट सांद्रता >2 mmol/l (18 mg/dl)
मृत्यु के बढ़ते जोखिम वाले रोगियों का शीघ्र पता लगाने के लिए प्रस्तावित पैमाना	परिभाषित नहीं है, सीवीएस और अंग शिथिलता के लिए दोनों मानदंडों का उपयोग किया गया था, साथ ही सेप्सिस के निदान के लिए विस्तारित मानदंड जिसमें उन्हें शामिल किया गया था ()	त्वरित एसओएफए (क्यूएसओएफए) स्कोर - ≥2 निम्नलिखित लक्षणों के साथ: 1) बिगड़ा हुआ चेतना बी 2) सिस्टोलिक रक्तचाप ≤100 मिमी एचजी। कला। 3) श्वसन दर ≥22/मिनट
भड़काऊ प्रतिक्रिया की गंभीरता का निर्धारण करना	सेप्सिस की परिभाषा में उपयोग किया जाता है - एसआईआरएस, अर्थात निम्न लक्षणों में से ≥2: 1) शरीर का तापमान>38 डिग्री सेल्सियस या<36 °C 2) हृदय गति >90/मिनट 3) श्वसन दर >20/मिनट या PaCO2<32 мм рт. ст. 4) ल्यूकोसाइट गिनती >12,000/μl या<4000/мкл, или >	नहीं दिखाया गया है (यह स्थापित किया गया है कि सूजन की प्रतिक्रिया केवल एक है और संक्रमण के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया का सबसे महत्वपूर्ण घटक नहीं है; अंग की शिथिलता पर जोर दिया गया है, यह सुझाव देते हुए कि यह मृत्यु के जोखिम को काफी बढ़ा देता है)
बिना तीव्र अंग शिथिलता वाले रोगियों में, SOFA स्कोर आमतौर पर 0 होता है। बी ग्लासगो कोमा स्केल पर मूल्यांकन का परिणाम (→)<15 баллов सी β-ब्लॉकर्स लेने वाले रोगियों में अनुपस्थित हो सकता है। PaCO2 - धमनी रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव, SIRS - प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम आधारित: गहन देखभाल चिकित्सा. 2003; 29:530-538, जामा भी। 2016; 315:801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

तालिका 18.8-2. सेप्सिस से जुड़े अंग डिसफंक्शन के लिए पारंपरिक नैदानिक ​​मानदंड

1) सेप्सिस से जुड़े ऊतक हाइपोपरफ्यूज़न या 2) संक्रमण के कारण अंगों या अंग प्रणालियों की शिथिलता, यानी निम्न में से ≥1 की शिथिलता: ए) सेप्सिस के कारण होने वाला हाइपोटेंशन बी) लैक्टेट सांद्रता >यूएलएन ग) मूत्राधिक्य<0,5 мл/кг/ч в течение >उचित द्रव चिकित्सा के बावजूद 2 घंटे घ) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования ई) क्रिएटिनिनमिया >176.8 µmol/l (2 mg/dl) च) बिलीरुबिनेमिया >34.2 μmol/l (2 mg/dl) ई) प्लेटलेट काउंट<100 000/мкл छ) कोगुलोपैथी (INR>1.5)

गंभीर सेप्सिस के निदान के लिए पहले प्रस्तावित मानदंड। FiO2 प्रेरित वायु में ऑक्सीजन की सांद्रता है, जिसे दशमलव अंश के रूप में व्यक्त किया जाता है, ULN सामान्य की ऊपरी सीमा है, PaO2 धमनी रक्त में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव है

तालिका 18.8-3. सेप्सिस-एसोसिएटेड ऑर्गन डिसफंक्शन स्कोर (एसओएफए)ए

अंग या तंत्र	परिणाम
श्वसन प्रणाली
PaO2/FiO2, mmHg कला। (केपीए)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
खून का जमना
प्लेटलेट काउंट, × 103/µl
जिगर
बिलीरुबिनेमिया, µmol/l (मिलीग्राम/डीएल)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
संचार प्रणाली	एसबीपी ≥70 mmHg.	बगीचा<70 мм рт.ст.	डोबुटामाइन (कोई भी खुराक) या डोपामाइन<5в	नॉरपेनेफ्रिन ≤0.1 या एड्रेनालाईन ≤0.1, या डोपामाइन 5.1–15v	नॉरपेनेफ्रिन >0.1 या एड्रेनालाईन >0.1, या डोपामाइन >15v
तंत्रिका तंत्र
ग्लासगो कोमा पैमाना
गुर्दे
क्रिएटिनिनमिया, µmol/l (मिलीग्राम/डीएल) या मूत्राधिक्य, एमएल/दिन		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
और कैलकुलेटर पोलिश में है - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 बी फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन के दौरान कैटेकोलामाइन की खुराक एमसीजी/किग्रा/मिनट में दी जाती है और ≥1 घंटे के लिए उपयोग की जाती है FiO2 - प्रेरित वायु में ऑक्सीजन की सांद्रता, दशमलव अंश के रूप में व्यक्त, MAP - माध्य धमनी दबाव, PaO2 - धमनी रक्त में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव आधारित: गहन देखभाल चिकित्सा. 1996; 22:707-710

संक्रमण ऊतकों, तरल पदार्थों या शरीर के गुहाओं में सूक्ष्मजीवों के प्रति एक भड़काऊ प्रतिक्रिया है जो सामान्य रूप से बाँझ होते हैं।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी रूप से पुष्टि की गई संक्रमण- शरीर के तरल पदार्थ या ऊतकों से रोगजनक सूक्ष्मजीवों का अलगाव (या उनके एंटीजन या आनुवंशिक सामग्री का निर्धारण) जो सामान्य रूप से बाँझ होते हैं।

संक्रमण का नैदानिक ​​संदेह- नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति दृढ़ता से संक्रमण का संकेत देती है, उदा. शरीर के प्रणालीगत तरल पदार्थ में ल्यूकोसाइट्स, जो आम तौर पर बाँझ होता है (रक्त को छोड़कर), आंतरिक अंगों का छिद्र, रेडियोग्राफी श्वसन पथ से शुद्ध निर्वहन, एक संक्रमित घाव के साथ संयोजन में निमोनिया की एक तस्वीर दिखाती है।

मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम (एमओडीएस)- एक गंभीर बीमारी के दौरान गंभीर अंग की शिथिलता, चिकित्सीय हस्तक्षेप के बिना होमोस्टैसिस को बनाए रखने की असंभवता का संकेत देती है।

बैक्टेरिमिया - रक्त में जीवित जीवाणु। विरेमिया - वायरस रक्त में प्रतिकृति बनाने में सक्षम होते हैं। फंगमेमिया - रक्त में जीवित कवक (कैंडिडेमिया - रक्त में जीवित कैंडिडा कवक)।

सूक्ष्मजीवों का प्रकार सेप्सिस के पाठ्यक्रम को निर्धारित नहीं करता है, क्योंकि रोगाणुओं को रक्त में मौजूद नहीं होना चाहिए। ज्यादातर मामलों में पहले से मौजूद कोई प्रतिरक्षा विकार नहीं होते हैं, हालांकि ये सेप्सिस के लिए जोखिम कारक हैं।

सेप्सिस का कारण बनने वाले संक्रमण और सूजन शुरू में पेट की गुहा (जैसे, पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ), मूत्र प्रणाली (पायलोनेफ्राइटिस), श्वसन पथ (निमोनिया), केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (न्यूरोइन्फेक्शन), पेरीकार्डियम, हड्डियों और जोड़ों सहित विभिन्न अंगों को प्रभावित करते हैं। , त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक (आघात के कारण घाव, बेडसोर और ऑपरेशन के बाद के घाव), प्रजनन प्रणाली (ब्लास्टोसिस्ट संक्रमण सहित)। संक्रमण का स्रोत अक्सर छिपा हुआ होता है (उदाहरण के लिए, दांत और पेरियोडॉन्टल ऊतक, परानासल साइनस, टॉन्सिल, पित्ताशय, प्रजनन प्रणाली, आंतरिक अंगों के फोड़े)।

आईट्रोजेनिक जोखिम कारक: संवहनी नलिकाएं और कैथेटर, मूत्राशय कैथेटर, जल निकासी, प्रत्यारोपित कृत्रिम अंग और उपकरण, यांत्रिक वेंटिलेशन, पैरेंट्रल पोषण, दूषित तरल पदार्थ और रक्त उत्पादों का आधान, घाव और बेडसोर, औषधीय उपचार और विकिरण चिकित्सा के परिणामस्वरूप प्रतिरक्षा विकार, आदि।

रोगजनन

सेप्सिस संक्रमण के प्रति शरीर की एक असामान्य प्रतिक्रिया है जिसमें सूक्ष्मजीव और एंडोटॉक्सिन के घटक शामिल होते हैं, साथ ही मेजबान शरीर द्वारा उत्पन्न सूजन प्रतिक्रिया के मध्यस्थ (एसआईआरएस के लिए जिम्मेदार साइटोकिन्स, केमोकाइन, ईकोसैनोइड इत्यादि) और नुकसान पहुंचाने वाले पदार्थ शामिल होते हैं। कोशिकाएँ (उदाहरण के लिए, ऑक्सीजन मुक्त कण)।

सेप्टिक शॉक (हाइपोटेंशन और ऊतक हाइपोपरफ्यूजन) सूजन मध्यस्थों के कारण होने वाली सूजन प्रतिक्रिया का परिणाम है: अपर्याप्त संवहनी भरना - सापेक्ष (रक्त वाहिकाओं का विस्तार और परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी) और पूर्ण (संवहनी पारगम्यता में वृद्धि) हाइपोवोलेमिया, कम अक्सर - मायोकार्डियल में कमी सिकुड़न (आमतौर पर सेप्टिक शॉक में, कार्डियक आउटपुट बढ़ जाता है, बशर्ते कि वाहिकाएं पर्याप्त रूप से तरल पदार्थ से भरी हों)। हाइपोटेंशन और हाइपोपरफ्यूजन के कारण ऊतकों तक ऑक्सीजन की आपूर्ति कम हो जाती है और उनका हाइपोक्सिया हो जाता है। अंत में, ऑक्सीजन वितरण और खपत में कमी से कोशिकाओं में अवायवीय चयापचय बढ़ जाता है और लैक्टिक एसिडोसिस हो जाता है। सेप्टिक शॉक के अन्य तत्व: तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम (एआरडीएस), तीव्र गुर्दे की विफलता, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के इस्किमिया और सूजन मध्यस्थों के प्रभाव के कारण चेतना की गड़बड़ी, पाचन तंत्र के विकार - इस्किमिया और क्षति के कारण लकवाग्रस्त आंत्र रुकावट श्लेष्मा झिल्ली की ओर, जिससे गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के लुमेन से बैक्टीरिया रक्त में चले जाते हैं (जीवाणु स्थानांतरण) और रक्तस्राव (रक्तस्रावी गैस्ट्रोपैथी और तनाव अल्सर →, इस्केमिक कोलाइटिस →), तीव्र यकृत विफलता →, अधिवृक्क रिजर्व में कमी (सापेक्ष अधिवृक्क) अपर्याप्तता)।

क्लिनिकल चित्र और प्राकृतिक पाठ्यक्रम

सेप्सिस के लक्षण →परिभाषा और. अन्य लक्षण प्रारंभ में प्रभावित अंगों पर निर्भर करते हैं। यदि सेप्सिस के प्रारंभिक चरण में संक्रमण की प्रगति को नहीं रोका गया, तो अन्य अंगों की शिथिलता के लक्षण प्रकट होने लगते हैं: श्वसन प्रणाली (तीव्र श्वसन विफलता - एआरडीएस; →) हृदय प्रणाली (हाइपोटेंशन, सदमा) और गुर्दे (तीव्र गुर्दे की चोट, प्रारंभ में प्रीरेनल →), साथ ही हेमोस्टेसिस विकार (डीआईसी →; प्रारंभ में, एक नियम के रूप में, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) और चयापचय संबंधी विकार (लैक्टिक एसिडोसिस)। यदि प्रभावी उपचार शुरू नहीं किया जाता है, तो सदमा बिगड़ जाता है, कई अंगों की विफलता विकसित हो जाती है और मृत्यु हो जाती है।

तालिका 18.8-4. सेप्सिस के विस्तारित नैदानिक ​​मानदंड और परिणाम

संक्रमण की उपस्थिति (पुष्टि या संदिग्ध) और निम्नलिखित कुछ मानदंड

सामान्य संकेतक - शरीर का तापमान >38 डिग्री सेल्सियस या<36 °C – टैचीकार्डिया >90/मिनट - टैचीपनिया >30/मिनट (या कृत्रिम वेंटिलेशन) – मानसिक स्थिति संबंधी विकार - महत्वपूर्ण शोफ या सकारात्मक द्रव संतुलन (>20 मिली/किग्रा/दिन) - मधुमेह मेलिटस की अनुपस्थिति में हाइपरग्लेसेमिया (>7.7 mmol/l)।

सूजन सूचक – ल्यूकोसाइटोसिस >12,000/μl या ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाओं की संख्या)<4000/мкл) - न्यूट्रोफिल के >10% अपरिपक्व रूपों की उपस्थिति - सी-रिएक्टिव प्रोटीन > माध्य से 2 मानक विचलन – प्रोकैल्सीटोनिन > माध्य मान से 2 विचलन

हेमोडायनामिक पैरामीटर और ऊतक छिड़काव पैरामीटर – रक्तचाप में कमी (सिस्टोलिक<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 एमएमएचजी कला। धमनी उच्च रक्तचाप वाले लोगों में) - सीरम लैक्टेट सांद्रता > सामान्य की ऊपरी सीमा – केशिका पुनःभरण को धीमा करना

अंग की शिथिलता के उभरते और बढ़ते लक्षण – हाइपोक्सिमिया (PaO2 /FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - तीव्र ओलिगुरिया (मूत्रवर्धक)।<0,5 мл/кг/ч в течение >पर्याप्त द्रव पुनर्जीवन के बावजूद 2 घंटे) - 48 घंटों के भीतर क्रिएटिनिनमिया में 44.2 µmol/l (0.5 mg/dl) की वृद्धि - हेमोस्टेसिस विकार (प्लेटलेट काउंट)।<100 000/мкл, МНО >1.5, एपीटीटी >60 सेकंड) - रक्त प्लाज्मा में कुल बिलीरुबिन की सांद्रता >70 µmol/l (4 mg/dl) - लकवाग्रस्त आंत्र रुकावट (पेरिस्टलसिस नहीं सुना जा सकता)

निदान

अतिरिक्त शोध विधियाँ

1. प्रयोगशाला अनुसंधान: अंग की शिथिलता की डिग्री का आकलन करने के लिए (धमनी और शिरापरक रक्त गैसोमेट्री, प्लाज्मा लैक्टेट एकाग्रता [गंभीर सेप्सिस की शुरुआत के कुछ घंटों के भीतर निर्धारित करें], हेमोस्टेसिस अध्ययन, गुर्दे और यकृत समारोह परीक्षण), साथ ही सूजन की तीव्रता प्रक्रिया (पूर्ण रक्त गणना, सीआरपी या प्रोकैल्सिटोनिन [पीसीटी], अब ईएसआर की तुलना में काफी कम आम है; पीसीटी में कमी ज्ञात संक्रमण वाले रोगियों में एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि में कमी का सुझाव दे सकती है, और एक नकारात्मक पीसीटी परिणाम निर्णय को उचित ठहरा सकता है जिन रोगियों में संक्रमण का संदेह हो, उनमें अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा बंद कर दें। सेप्सिस, लेकिन बाद में संक्रमण की पुष्टि नहीं हुई)।

2. सूक्ष्मजैविक अध्ययन

1) रक्त - ≥2 नमूने, जिसमें एक अलग से छिद्रित नस से ≥1 और 48 घंटे से अधिक डाले गए प्रत्येक संवहनी कैथेटर से एक नमूना शामिल है; एरोबिक और एनारोबिक रोगजनकों की पहचान करने के लिए सभी नमूनों को सुसंस्कृत किया जाना चाहिए;

2) संदिग्ध एटियोलॉजी के आधार पर अन्य - श्वसन पथ से सामग्री, मूत्र, शरीर के अन्य तरल पदार्थ (उदाहरण के लिए, मस्तिष्कमेरु द्रव, फुफ्फुस द्रव), घावों से स्मीयर या निर्वहन।

3. इमेजिंग अध्ययन: रेडियोग्राफी (विशेषकर फेफड़ों की), अल्ट्रासाउंड और सीटी (विशेषकर उदर गुहा की)।

नैदानिक ​​मानदंड

इसे समानांतर में एटियोट्रोपिक और रोगसूचक उपचार करने का संकेत दिया गया है। रोग का निदान मुख्य रूप से एंटीबायोटिक दवाओं और तरल पदार्थों की शीघ्र शुरुआत पर निर्भर करता है। क्रियाओं का प्रारंभिक एल्गोरिदम (तथाकथित कार्य सेट) → .

तालिका 18.8-5. टी। एन। सर्वाइविंग सेप्सिस अभियान के अनुसार "चुनौती पैक"।

3 घंटे के भीतर: 1) रक्त में लैक्टेट की सांद्रता निर्धारित करें 2) कल्चर के लिए रक्त का नमूना लें (एंटीबायोटिक्स का उपयोग करने से पहले) 3) ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करें 4) यदि हाइपोटेंशन होता है या यदि रक्त में लैक्टेट की सांद्रता ≥4 mmol/L (36 mg/dL) है तो 30 mL/kg क्रिस्टलॉइड घोल डालें।

6 घंटे के भीतर: 5) माध्य धमनी दबाव (एमएपी) ≥65 मिमीएचजी बनाए रखने के लिए वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स (प्रारंभिक द्रव पुनर्जीवन के प्रति अनुक्रियाशील हाइपोटेंशन के लिए) का उपयोग करें। कला। 6) द्रव पुनर्जीवन (एमएपी) के बावजूद लगातार धमनी हाइपोटेंशन के साथ<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: ए) केशिका रीफिल, नाड़ी और त्वचा की स्थिति के आकलन के साथ, महत्वपूर्ण कार्यों का मूल्यांकन और संचार और श्वसन प्रणालियों की वस्तुनिष्ठ परीक्षा बी) निम्नलिखित में से 2 अध्ययन करना: सीवीपी, एससीवी ओ2, संचार प्रणाली की बेडसाइड इकोकार्डियोग्राफी, लापरवाह स्थिति में निचले अंग की ऊंचाई का उपयोग करके द्रव लोडिंग की प्रतिक्रिया का गतिशील मूल्यांकन, या परीक्षण जलसेक थेरेपी का उपयोग करना 7) लैक्टेट सांद्रता को फिर से निर्धारित करें यदि यह शुरू में ऊंचा था।

सीवीपी - केंद्रीय शिरापरक दबाव, एससीवी ओ2 - बेहतर वेना कावा से रक्त में हीमोग्लोबिन की ऑक्सीजन संतृप्ति

इटियोट्रोपिक थेरेपी

1. रोगाणुरोधी चिकित्सा:प्रारंभिक (अनुभवजन्य), जितनी जल्दी हो सके, अर्थात् 1 घंटे के भीतर (प्रत्येक घंटे की देरी से मृत्यु दर बढ़ जाती है), लेकिन इससे पहले (जब तक यह संभव न हो और उपचार को 45 मिनट से अधिक धीमा न कर दे), सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण (→ निदान) के लिए उपयुक्त सामग्री एकत्र करना आवश्यक है। ≥1 ब्रॉड-स्पेक्ट्रम IV एंटीबायोटिक का उपयोग करें; सबसे संभावित एटियलॉजिकल कारकों (बैक्टीरिया, कवक, वायरस) के खिलाफ गतिविधि, संक्रमण के स्रोत में प्रवेश, साथ ही सूक्ष्मजीवों की स्थानीय संवेदनशीलता को ध्यान में रखें। सेप्टिक शॉक के मामले में, प्रारंभिक चरण में विभिन्न समूहों से ≥2 एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है जो सबसे संभावित जीवाणु रोगजनकों के खिलाफ सक्रिय होते हैं। एक ही संदिग्ध या पुष्टि किए गए रोगज़नक़ को लक्षित करने वाले विभिन्न समूहों से ≥2 एंटीबायोटिक दवाओं का नियमित उपयोग न्यूट्रोपेनिया से जुड़े सेप्सिस या बैक्टेरिमिया के लिए, या सदमे के बिना बैक्टीरिमिया या सेप्सिस के साथ गंभीर संक्रमण के लिए अनुशंसित नहीं है। हालाँकि इन स्थितियों में जीवाणुरोधी क्रिया के स्पेक्ट्रम का विस्तार करने के लिए संयुक्त एंटीबायोटिक थेरेपी के उपयोग को बाहर नहीं किया जाता है (अर्थात, ≥2 पुष्ट या संदिग्ध बैक्टीरिया के खिलाफ सक्रिय विभिन्न समूहों से ≥2 एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग)। संयोजन एंटीबायोटिक थेरेपी (ऊपर दिए गए अर्थ में, यानी, एक रोगज़नक़ के उद्देश्य से) का उपयोग आमतौर पर तब किया जाता है जब स्यूडोमोनस या एसिनेटोबैक्टर के साथ संक्रमण का संदेह या पुष्टि की जाती है (यह रणनीति विशेष रूप से एंटीबायोटिक-प्रतिरोधी उपभेदों के लिए अनुशंसित है), साथ ही सदमे में भी एस निमोनिया बैक्टेरिमिया के साथ (एक अन्य स्थिति में मैक्रोलाइड के साथ β-लैक्टम एंटीबायोटिक का उपयोग किया जाता है)। एक संकीर्ण स्पेक्ट्रम या मोनोथेरेपी के साथ एंटीबायोटिक थेरेपी पर स्विच करने की संभावना के लिए रोगी की स्थिति का दैनिक मूल्यांकन किया जाना चाहिए। सेप्टिक शॉक के लिए, इस संशोधन की सिफारिश कई दिनों में की जाती है क्योंकि नैदानिक ​​​​सुधार प्राप्त होता है और संक्रमण के समाधान के संकेत मिलते हैं; यह रोगज़नक़ों की संवेदनशीलता के आधार पर, अनुभवजन्य और विशिष्ट दोनों, संयोजन (समान रोगज़नक़ को लक्षित करने वाली) चिकित्सा पर लागू होता है। एंटीबायोटिक संवेदनशीलता पर आधारित विशिष्ट चिकित्सा (ज्यादातर मामलों में मोनोथेरेपी) का उपयोग यथाशीघ्र किया जाना चाहिए। खुराक देते समय, दवाओं की फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताओं को ध्यान में रखा जाना चाहिए, उदाहरण के लिए:

1) बड़ी संतृप्त खुराकों का उपयोग - उदाहरण के लिए। वैनकोमाइसिन;

2) शरीर के वजन या सीरम सांद्रता के आधार पर कुछ दवाओं की खुराक - एमिनोग्लाइकोसाइड्स और वैनकोमाइसिन;

3) उन दवाओं के निरंतर या दीर्घकालिक IV प्रशासन के मुद्दे पर विचार जिनकी कार्रवाई समय पर निर्भर है, जिस पर उनकी एकाग्रता एमआईसी से ऊपर है - मुख्य रूप से β-लैक्टम एंटीबायोटिक्स;

4) 1-आर/डी दवाओं का प्रशासन, जिसका प्रभाव उनकी अधिकतम सांद्रता पर निर्भर करता है, और एक स्पष्ट पोस्ट-एंटीबायोटिक प्रभाव होता है - एमिनोग्लाइकोसाइड्स;

5) सेप्सिस या सेप्टिक शॉक की स्थिति वाले रोगियों में दवाओं के गुण - उदाहरण के लिए। हाइड्रोफिलिक एंटीबायोटिक दवाओं और ग्लोमेरुलर निस्पंदन (गुर्दे की निकासी) के वितरण की मात्रा में वृद्धि, जो विशेष रूप से समाधान के साथ पुनर्जीवन से गुजरने वाले रोगियों में होती है, उच्च खुराक के उपयोग का सुझाव देती है। उपचार की अवधि: आम तौर पर 7-10 दिन (यदि उपचार की प्रतिक्रिया धीमी है, तो संक्रमण के स्रोत को पूरी तरह से हटाया नहीं जा सकता है, न्युट्रोपेनिया → या अन्य प्रतिरक्षा विकार, कुछ सूक्ष्मजीव, एस. ऑरियस बैक्टेरिमिया; अधिक समय तक उपचार की आवश्यकता हो सकती है) कुछ रोगियों में, विशेष रूप से पेट की गुहा में स्थित या यूरोसेप्सिस से जुड़े संक्रमण के स्रोत की सफाई के बाद तेजी से नैदानिक ​​​​सुधार के साथ-साथ सीधी [अर्थात, शारीरिक विकारों के बिना] पायलोनेफ्राइटिस)। एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि को कम करने में प्रोकैल्सीटोनिन के स्तर को निर्धारित करने की भूमिका →देखें। उच्चतर.

2. संक्रमण के स्रोत का उन्मूलन- संक्रमित ऊतक या अंग (जैसे पित्ताशय, आंत का नेक्रोटिक खंड), कैथेटर (अंतःशिरा कैथेटर, जो संक्रमण का स्रोत हो सकता है, नई संवहनी पहुंच सुरक्षित होने के तुरंत बाद हटा दिया जाना चाहिए), प्रत्यारोपित कृत्रिम अंग और उपकरण; फोड़े, एम्पाइमा और संक्रमण के अन्य फॉसी की निकासी। कम से कम आक्रामक लेकिन प्रभावी हस्तक्षेप को प्राथमिकता दी जाती है (उदाहरण के लिए, यदि संभव हो तो, फोड़े-फुंसियों के सर्जिकल जल निकासी के बजाय पर्क्यूटेनियस प्रदर्शन करना)। संक्रमित अग्न्याशय परिगलन के मामले में, सर्जिकल हस्तक्षेप में देरी होने की उम्मीद है।

लक्षणात्मक इलाज़

सेप्सिस (पिछली शब्दावली के अनुसार - गंभीर सेप्सिस) और सेप्टिक शॉक के लिए अनिवार्य।

1. प्रारंभिक सदमा-रोधी उपाय: तेजी से शुरुआत, विशेष रूप से समाधानों का IV प्रशासन → नीचे देखें, साथ ही प्रभावशीलता का मूल्यांकन कम से कम उतना ही महत्वपूर्ण है जितना कि व्यक्तिगत एल्गोरिदम और लक्ष्य मापदंडों की उपलब्धि के अनुसार रणनीति। सबसे महत्वपूर्ण बात, सामान्य नैदानिक ​​स्थिति (और हृदय गति, रक्तचाप, धमनी हीमोग्लोबिन की ऑक्सीजन संतृप्ति, श्वसन दर, शरीर का तापमान, मूत्राधिक्य) जैसे सरल मापदंडों में सुधार के अलावा, कमी (सामान्यीकरण) माना जाता है हाइपोपरफ्यूजन वाले रोगियों में ऊंचा लैक्टेट सांद्रता, और औसत धमनी दबाव ≥65 मिमी भी प्राप्त करना। आरटी. कला। सेप्टिक शॉक के लिए (यदि वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स का उपयोग किया जाता है → नीचे देखें)। पहले, उपचार शुरू होने के पहले 6 घंटों के भीतर "सामान्य" केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी; 8-12 मिमी एचजी, औसत धमनी दबाव ≥65 मिमी एचजी, सहज मूत्राधिक्य ≥0.5 मिली/किग्रा/घंटा) प्राप्त करने की सिफारिश की गई थी। और ऑक्सीजन के साथ केंद्रीय शिरापरक रक्त की हीमोग्लोबिन संतृप्ति (सुपीरियर वेना कावा, SvO2) ≥70% या मिश्रित शिरापरक रक्त ≥65%। वर्तमान एसएससी दिशानिर्देश इन सभी लक्ष्यों को सीधे सूचीबद्ध नहीं करते हैं, हालांकि इन मापदंडों का माप नैदानिक ​​​​आकलन करने के लिए काम कर सकता है स्थिति। हालाँकि, यह अनुशंसा की जाती है कि यदि सदमे के प्रकार (उदाहरण के लिए कार्डियोजेनिक शॉक सेप्टिक शॉक के साथ सह-घटित हो सकता है) के बारे में संदेह है, तो आगे हेमोडायनामिक मूल्यांकन (जैसे कार्डियक मूल्यांकन, उदाहरण के लिए इकोकार्डियोग्राफी) किया जाए और इसके उपयोग को प्राथमिकता दी जाए। ट्रांसफ्यूजन के लिए प्रतिक्रिया की भविष्यवाणी करने के लिए गतिशील (स्थैतिक के बजाय) हेमोडायनामिक पैरामीटर → यदि, लक्ष्य प्राप्त करने के बाद पहले कुछ घंटों के भीतर धमनी दबाव (ट्रांसफ्यूजन और वैसोप्रेसर्स के उपयोग के बाद), लैक्टेट एकाग्रता में कमी (या ऑक्सीजन संतृप्ति का लक्ष्य स्तर) शिरापरक हीमोग्लोबिन) प्राप्त नहीं हुआ है, परिस्थितियों के आधार पर उपयुक्तता पर विचार किया जाना चाहिए (आवृत्ति हृदय गति, बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन, तरल पदार्थों की प्रतिक्रिया, हीमोग्लोबिन स्तर), निम्न में से ≥1: आगे द्रव आधान, लाल रक्त कोशिका आधान प्राप्त करने के लिए हेमाटोक्रिट ≥30%, डोबुटामाइन का उपयोग (अधिकतम)। खुराक 20 एमसीजी/किग्रा/मिनट)।

2. हृदय प्रणाली संबंधी विकारों का उपचार

1) संवहनी बिस्तर को समाधानों से उचित रूप से भरना - ऊतक हाइपोपरफ्यूज़न और संदिग्ध हाइपोवोल्मिया वाले रोगियों में जलसेक ≥30 एमएल क्रिस्टलॉइड से शुरू किया जाना चाहिए/किलो में पहले 3 घंटों के दौरान, हाइपरवोलेमिया के लक्षणों की एक साथ निगरानी के साथ। कुछ रोगियों को तत्काल (या बाद में) बड़े द्रव आधान की आवश्यकता हो सकती है। बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ (उदाहरण के लिए> 30 मिलीलीटर/किग्रा) भागों में दिया जाना चाहिए (उदाहरण के लिए 200-500 मिलीलीटर), और हर बार जब उन्हें ट्रांसफ़्यूज़ किया जाता है तो उपचार की प्रतिक्रिया का आकलन किया जाना चाहिए (यह भी देखें)। एसएससी (2016) दिशानिर्देश 0.9% NaCl से अधिक संतुलित क्रिस्टलॉयड की श्रेष्ठता का संकेत नहीं देते हैं (लेकिन आम तौर पर संतुलित समाधान पसंद करते हैं, खासकर जब बड़ी मात्रा में IV प्रशासन की आवश्यकता होती है →), लेकिन समाधान जिलेटिन पर क्रिस्टलोइड को प्राथमिकता देते हैं। हालाँकि, बाद वाले में हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च (एचईएस) समाधान के समान मतभेद नहीं हैं। बड़ी मात्रा में क्रिस्टलॉयड ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता वाले रोगियों में शुरू में और बाद में समाधान चिकित्सा के दौरान क्रिस्टलॉयड ट्रांसफ्यूजन के अलावा एल्ब्यूमिन समाधान (आमतौर पर 4% या 5% एकाग्रता) के ट्रांसफ्यूजन की सिफारिश की जाती है।

2) वैसोप्रेसर्स - नॉरपेनेफ्रिन (पसंदीदा), यदि अप्रभावी हो, तो वैसोप्रेसिन या एड्रेनालाईन जोड़ा जाना चाहिए; वैसोप्रेसिन का उपयोग नॉरपेनेफ्रिन की खुराक को कम करने के लिए भी किया जा सकता है। संकेत: लगातार हाइपोटेंशन जो उचित मात्रा में तरल पदार्थ चढ़ाने के बावजूद बना रहता है। इसे वेना कावा में डाले गए कैथेटर के माध्यम से (जितनी जल्दी हो सके) प्रशासित किया जाना चाहिए और रक्तचाप की आक्रामक रूप से निगरानी की जानी चाहिए (कैथेटर को धमनी में डालें)। यह सुझाव दिया गया है कि डोपामाइन का उपयोग रोगियों के एक छोटे समूह तक सीमित होना चाहिए, विशेष रूप से ब्रैडीकार्डिया और कम कार्डियक आउटपुट वाले लोगों के साथ-साथ कार्डियक अतालता के कम जोखिम वाले लोगों तक।

3) उपचार जो मायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाता है - डोबुटामाइन:हाइपोपरफ्यूजन वाले रोगियों में प्रशासन पर विचार किया जाना चाहिए जो उचित जलयोजन और वैसोप्रेसर्स के उपयोग के बावजूद बना रहता है। (→131) की खुराक देते समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि लक्ष्य हाइपोपरफ्यूजन को खत्म करना है। यदि हाइपोटेंशन बढ़ता है और/या अतालता होती है तो प्रशासन बंद कर देना चाहिए।

3. श्वसन विफलता का उपचार→ . यांत्रिक वेंटिलेशन आमतौर पर आवश्यक है। निमोनिया का इलाज →.

4. गुर्दे की विफलता का उपचार:हृदय प्रणाली की गतिविधि का स्थिरीकरण (रक्तचाप का सामान्यीकरण) प्राथमिक महत्व का है; यदि आवश्यक हो, वृक्क प्रतिस्थापन चिकित्सा (यह स्थापित नहीं किया गया है कि क्या प्रारंभिक शुरुआत अधिक प्रभावी है, लेकिन संभवतः इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है यदि ओलिगुरिया और हाइपरक्रिएटिनिनमिया वृक्क प्रतिस्थापन चिकित्सा के लिए एकमात्र संकेतक हैं)।

5. उपचार अम्लरक्तता:कारण को ख़त्म करने का लक्ष्य। पैथोफिजियोलॉजिकल पहलुओं को छोड़कर, NaHCO3 को रक्त pH पर अंतःशिरा में निर्धारित किया जा सकता है<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. कॉर्टिकोथेरेपी:यदि पर्याप्त जलयोजन और वैसोप्रेसर्स के उपयोग के बावजूद हाइपोटेंशन बना रहता है, तो IV हाइड्रोकार्टिसोन 200 मिलीग्राम/दिन पर विचार किया जा सकता है (कम से कम जब तक झटका ठीक न हो जाए)। यदि हाइड्रोकार्टिसोन उपलब्ध नहीं है और महत्वपूर्ण मिनरलोकॉर्टिकॉइड प्रभाव के बिना किसी अन्य ग्लुकोकोर्तिकोइद का उपयोग किया जाता है, तो फ्लूड्रोकार्टिसोन 50 एमसीजी 1 एक्स प्रतिदिन (जिसे हाइड्रोकार्टिसोन के साथ संयोजन में भी इस्तेमाल किया जा सकता है) अतिरिक्त दिया जाना चाहिए।

7. ग्लाइसेमिक नियंत्रण:गंभीर सेप्सिस (लगातार 2 मापों में 10 mmol/l) के कारण होने वाले हाइपरग्लेसेमिया के मामले में, इंसुलिन निर्धारित किया जाना चाहिए (आमतौर पर अंतःशिरा जलसेक); लक्ष्य ग्लाइसेमिया है<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. अतिरिक्त उपचार

1) रक्त उत्पादों का आधान

ए) लाल रक्त कोशिका द्रव्यमान, यदि हीमोग्लोबिन<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >यदि ऊतक हाइपोपरफ्यूजन, सक्रिय रक्तस्राव, या महत्वपूर्ण कोरोनरी धमनी रोग है तो 7 ग्राम/डीएल;

बी) प्लेटलेट सांद्रण - अन्य कारकों की परवाह किए बिना, यदि प्लेटलेट गिनती ≤10,000/μl है; यदि प्लेटलेट गिनती 10,000-20,000/μL है और रक्तस्राव (सेप्सिस या सेप्टिक शॉक सहित) के बढ़ते जोखिम की स्थिति है, तो आधान उपयोगी हो सकता है; आक्रामक प्रक्रियाओं के लिए प्लेटलेट काउंट ≥50,000/μL की आवश्यकता हो सकती है;

ग) ताजा जमे हुए प्लाज्मा और क्रायोप्रेसिपिटेट - मुख्य रूप से जब सक्रिय रक्तस्राव होता है या आक्रामक प्रक्रियाओं की योजना बनाई जाती है;

2) पोषण - जब भी संभव हो, आंत्र मार्ग से, रोगी द्वारा सहन की जाने वाली मात्रा में (पूरी कैलोरी आवश्यकता को पूरा करना आवश्यक नहीं है);

3) तनाव अल्सर की रोकथाम- रक्तस्राव के जोखिम कारकों वाले रोगियों में प्रोटॉन पंप अवरोधक या एच2 अवरोधक (गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, सबसे महत्वपूर्ण कोगुलोपैथी और 48 घंटे से अधिक समय तक चलने वाला यांत्रिक वेंटिलेशन है);

4) शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिक रोग की रोकथाम(वीटीई) → . फार्माकोलॉजिकल प्रोफिलैक्सिस का उपयोग तब तक किया जाना चाहिए जब तक कि रक्तस्राव या रक्तस्राव के उच्च जोखिम के कारण मतभेद न हों; फ्रैक्शनेटेड हेपरिन के बजाय एलएमडब्ल्यूएच का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, और यदि संभव हो, तो यांत्रिक प्रोफिलैक्सिस शुरू करें (केवल अगर फार्माकोलॉजिकल प्रोफिलैक्सिस के लिए मतभेद हैं)।

5) यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान क्रियाओं का एल्गोरिदम मैं प्रकाश- सबसे छोटी संभव खुराक में शामक के उपयोग को शामिल करना, बेहोश करने की क्रिया के स्थापित (सर्वोत्तम सहनशील) स्तर को सुनिश्चित करना, एआरडीएस के अपवाद के साथ मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाओं से बचना (PaO2 / FiO2 के साथ ARDS के लिए)<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) डीआईसी का उपचार → - सेप्सिस का एटियोट्रोपिक उपचार प्राथमिक महत्व का है।