Processus compensatoires dans les troubles circulatoires locaux. Veines de la circulation systémique

Table des matières du sujet "Modèles de la distribution des artères." :

Circulation collatérale il existe une adaptation fonctionnelle importante de l'organisme, associée à la grande plasticité des vaisseaux sanguins et assurant un apport sanguin ininterrompu aux organes et aux tissus. Son étude approfondie, qui revêt une grande importance pratique, est associée au nom de V. N. Tonkov et à son école

La circulation collatérale fait référence à flux sanguin latéral et détourné, effectué à travers les vaisseaux latéraux. Il survient dans des conditions physiologiques avec des difficultés temporaires de circulation sanguine (par exemple, lorsque les vaisseaux sont comprimés dans les lieux de mouvement, dans les articulations). Il peut également survenir dans des conditions pathologiques avec blocage, plaies, ligature des vaisseaux sanguins lors d'opérations, etc.

Dans des conditions physiologiques, le flux sanguin détourné s'effectue le long des anastomoses latérales, parallèles aux principales. Ces vaisseaux latéraux sont appelés collatéraux (par exemple, a. collatéralis ulnaris, etc.), d'où le nom du flux sanguin "giratoire", ou collatéral, circulation sanguine.

Si le flux sanguin à travers les vaisseaux principaux est difficile en raison de leur blocage, de leur endommagement ou de leur ligature pendant les opérations, le sang se précipite à travers les anastomoses vers les vaisseaux latéraux les plus proches, qui se dilatent et deviennent tortueux, leur paroi vasculaire est reconstruite en raison de modifications de la musculature membrane et squelette élastique, et ils se transforment progressivement en collatérales de structure différente de la normale.

Ainsi, les collatéraux existent dans des conditions normales et peuvent se développer à nouveau avec anastomoses. Par conséquent, en cas de trouble de la circulation normale causé par une obstruction du trajet du flux sanguin dans un vaisseau donné, les trajets sanguins de dérivation existants - collatérales - sont d'abord activés, puis de nouveaux se développent. En conséquence, la circulation sanguine altérée est restaurée. Le système nerveux joue un rôle important dans ce processus.

De ce qui précède, il convient de définir clairement différence entre anastomoses et collatéraux.

Anastomose (du grec anastomos - je fournis la bouche)- fistule, tout troisième vaisseau qui relie les deux autres ; C'est un concept anatomique.

Collatéral (de lat. collatéralis - latéral)- un vaisseau latéral qui réalise un flux sanguin détourné ; le concept est anatomique et physiologique.

Les garanties sont de deux sortes. Certains existent normalement et ont la structure d'un vaisseau normal, comme l'anastomose. D'autres se développent à nouveau à partir d'anastomoses et acquièrent une structure particulière.

Comprendre la circulation collatérale il est nécessaire de connaître ces anastomoses qui relient les systèmes de divers vaisseaux, à travers lesquels le flux sanguin collatéral est établi en cas de lésions vasculaires, de ligature pendant les opérations et de blocage (thrombose et embolie).

Anastomoses entre branches de grandes autoroutes artérielles, alimentant les principales parties du corps (aorte, artères carotides, sous-clavière, iliaque, etc.) et représentant, pour ainsi dire, des systèmes vasculaires séparés, sont appelés intersystémiques. Les anastomoses entre les branches d'une grande autoroute artérielle, limitées aux limites de sa ramification, sont appelées intrasystémiques. Ces anastomoses ont déjà été notées au cours de la présentation des artères.

Il existe des anastomoses entre les artères et les veines intra-organes les plus minces - anastomoses artério-veineuses. À travers eux, le sang circule en contournant le lit microcirculatoire lorsqu'il déborde et forme ainsi un chemin collatéral qui relie directement les artères et les veines, en contournant les capillaires.

De plus, les artères et veines fines qui accompagnent les vaisseaux principaux des faisceaux neurovasculaires et constituent le lit artériel et veineux dit périvasculaire et périnerveux participent à la circulation collatérale.

Anastomose, outre leur signification pratique, ils sont l'expression de l'unité du système artériel, que, pour la commodité de l'étude, nous divisons artificiellement en parties séparées.

COLLATÉRAUX VASCULAIRES(lat. collatéralis latéral) - voies latérales ou circulaires de circulation sanguine contournant le vaisseau principal principal, fonctionnant en cas d'arrêt ou de difficulté de circulation sanguine dans celui-ci, assurant la circulation sanguine dans les systèmes artériel et veineux. Il y a À. et dans le système lymphatique (voir). Il est généralement accepté de désigner comme collatérale la circulation du sang dans les récipients du même type, à Krom correspondent les récipients avec le flux sanguin interrompu. Ainsi, lorsqu'une artère est ligaturée, la circulation collatérale se développe le long des anastomoses artérielles, et lorsqu'une veine est comprimée, elle se développe le long d'autres veines.

Dans les conditions normales de la vie de l'organisme, les anastomoses fonctionnent dans le système vasculaire, reliant les branches d'une grosse artère ou les affluents d'une grosse veine. À la violation krovotoka dans les récipients principaux magistraux ou leurs branches Vers. acquiert une signification spéciale, compensatoire. Après le blocage ou la compression des artères et les veines à certains patol, procès, après le pansement ou l'excision des vaisseaux sanguins pendant l'opération, ainsi qu'aux malformations congénitales des vaisseaux sanguins À. ou se développer à partir d'anastomoses existantes (préexistantes), ou se reformer.

Le début d'études expérimentales approfondies sur la circulation sanguine circulaire a été posé en Russie par N. I. Pirogov (1832). Plus tard, ils ont été développés par S.P. Kolomnin, V.A. Oppel et son école, V.N. T à lunettes et son école. V.N. Tonkov a créé la doctrine de la plasticité des vaisseaux sanguins, y compris l'idée de fiziol, le rôle de K. page. et sur la participation du système nerveux au processus de leur développement. Une grande contribution à l'étude de To. dans le système veineux a été introduit par l'école de V.N. Chevkunenko. Les œuvres d'auteurs étrangers sont également connues - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta en 1845 décrit le développement de nouveaux navires entre les extrémités d'une autoroute interrompue ("collatérales directes") ou entre ses branches les plus proches de la rupture ("collatérales indirectes").

Selon l'emplacement, K. se distingue avec. Extra-organique et intra-organique. Les branches extraorganiques relient les grosses artères ou les affluents des grosses veines dans le bassin de la ramification d'un vaisseau donné (pages C. intrasystémiques) ou transfèrent le sang des branches ou des affluents d'autres vaisseaux (pages C. intersystémiques). Ainsi, dans le bassin de l'artère carotide externe, intrasystémique À. sont formés par des composés de ses diverses branches ; intersystème K. avec. sont formés à partir des anastomoses de ces branches avec des branches des systèmes de l'artère sous-clavière et de l'artère carotide interne. Développement puissant de l'artère intersystémique À. peut fournir un apport sanguin normal au corps pendant des décennies de vie, même avec une coarctation congénitale de l'aorte (voir). Un exemple d'intersystème K. avec. dans le système veineux se trouvent des vaisseaux qui se développent à partir d'anastomoses porto-caves (voir) dans le nombril (caput medusae) avec une cirrhose du foie.

To intra-organique. formé par les vaisseaux des muscles, de la peau, des os et du périoste, les parois des organes creux et parenchymateux, vasa vasorum, vasa nervorum.

Source de développement À. il existe également un vaste lit accessoire périvasculaire, constitué de petites artères et veines situées à côté des gros vaisseaux correspondants.

Les couches du mur des vaisseaux sanguins se transformant en K page subissent une réorganisation complexe. Il y a une rupture des membranes élastiques de la paroi avec des phénomènes de réparation ultérieurs. Ce processus affecte les trois coquilles de la paroi vasculaire et atteint un développement optimal à la fin du premier mois après le début du développement To.

L'un des types de formation de circulation collatérale dans des conditions de pathologie est la formation d'adhérences avec des néoplasmes de vaisseaux. A travers ces vaisseaux, des connexions s'établissent entre les vaisseaux des tissus et organes soudés les uns aux autres.

Parmi les raisons du développement de To. après la chirurgie, tout d'abord, une augmentation de la pression au-dessus du site de ligature du vaisseau a été appelée. Yu. Kongeym (1878) attachait de l'importance aux influx nerveux qui se produisent pendant et après l'opération de ligature du vaisseau. B. A. Dolgo-Saburov a établi que toute intervention chirurgicale sur un vaisseau qui provoque une perturbation locale du flux sanguin s'accompagne d'une lésion de son appareil nerveux complexe. Celle-ci mobilise les mécanismes compensatoires du système cardiovasculaire et la régulation nerveuse de ses fonctions. En cas d'obstruction aiguë de l'artère principale, l'expansion des vaisseaux collatéraux dépend non seulement de facteurs hémodynamiques, mais est également associée à un mécanisme neuro-réflexe - une diminution du tonus de la paroi vasculaire.

Dans les conditions hron, patol, procès, à la difficulté en voie de développement lente krovotoka dans les ramifications de l'artère principale les conditions plus favorables au développement graduel Vers.

La formation de la page To. nouvellement formée, selon Reykhert (S. Reichert), s'achève essentiellement en 3-4 semaines. jusqu'à 60 à 70 jours après l'arrêt du flux sanguin dans le vaisseau principal. À l'avenir, il y a un processus de "sélection" des principaux détours, qui sont principalement impliqués dans l'approvisionnement en sang de la zone anémique. To préexistant bien développé. peut fournir un apport sanguin suffisant dès le moment de l'interruption du vaisseau principal. Plusieurs organismes sont capables de fonctionner même avant l'approche du moment du développement optimal vers la page. Dans ces cas funkts, la restitution des tissus arrive longtemps avant la formation des pages morphologiquement exprimées A., apparemment, aux frais des voies réservées de la microcirculation. Véritable critère de funkts, suffisance de la page K. développée. doivent servir les indicateurs fiziol, l'état des tissus et leur structure dans les conditions de la circulation sanguine détournée. L'efficacité de la circulation collatérale dépend des facteurs suivants : 1) volume (diamètre) des vaisseaux collatéraux ; les collatéraux dans le domaine des artères sont plus efficaces que les anastomoses précapillaires ; 2) la nature du processus d'obturation dans le tronc vasculaire principal et la vitesse d'apparition de l'obturation ; après ligature du vaisseau, la circulation collatérale se forme plus complètement qu'après thrombose, du fait que de grosses branches du vaisseau peuvent être simultanément obturées lors de la formation d'un thrombus ; à l'obturation venant graduellement Vers. avoir le temps de se développer; 3) les funkts, états des tissus, c'est-à-dire leurs besoins en oxygène en fonction de l'intensité des processus métaboliques (suffisance de la circulation collatérale au repos de l'organe et insuffisance à l'effort) ; 4) l'état général de la circulation sanguine (indicateurs du volume minute de la pression artérielle).

Circulation collatérale en cas de lésion et de ligature des artères principales

Dans la pratique de la chirurgie, en particulier dans le domaine de la chirurgie, le problème de l'apport sanguin collatéral se rencontre le plus souvent avec des lésions des membres avec atteinte de leurs artères principales et, à la suite de ces lésions, des anévrismes traumatiques, dans les cas où le l'imposition d'une suture vasculaire est impossible et il devient nécessaire d'éteindre le vaisseau principal en le liant. En cas de blessures et d'anévrismes traumatiques des artères alimentant les organes internes, la ligature du vaisseau principal est généralement utilisée en conjonction avec l'ablation de l'organe correspondant (par exemple, la rate, les reins), et la question de son apport sanguin collatéral ne se pose pas du tout. Une place particulière est occupée par le problème de la circulation collatérale lors de la ligature de l'artère carotide (voir ci-dessous).

Le destin du membre, l'artère principale par la coupure est coupée, définissent les possibilités de la circulation sanguine dans la page Vers - préexistant ou néogénique. La formation et le fonctionnement de l'un ou de l'autre améliore tellement l'apport sanguin qu'il peut se manifester par une restauration du pouls manquant à la périphérie du membre. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii ont souligné à plusieurs reprises que les funkts, la restauration de K. s. avance considérablement les termes morfol, les transformations des collatéraux, c'est pourquoi on peut d'abord prévenir la gangrène ischémique du membre seulement aux frais de la fonction de préexistant À. En les classant, R. Leriche distingue, avec le «premier plan» de la circulation sanguine du membre (le vaisseau principal lui-même), le «deuxième plan» - de grandes anastomoses anatomiquement définies entre les branches du vaisseau principal et les branches du navire secondaire, le soi-disant. Extraorganique à. (sur le membre supérieur c'est l'artère transverse de l'omoplate, sur l'inférieur c'est l'artère sciatique) et le "troisième plan" sont de très petites anastomoses de vaisseaux très nombreuses dans l'épaisseur des muscles (C. s intra-organique .), reliant le système de l'artère principale au système des artères secondaires (Fig. un). Bande passante K. avec. Le "second plan" pour chaque personne est à peu près constant : il est important avec un type lâche de ramification des artères et souvent insuffisant avec le type principal. La perméabilité des vaisseaux du «troisième plan» dépend de leurs fonctions, de leur état et, chez le même sujet, elle peut fluctuer fortement, leur débit minimum, selon H. Burdenko et al., se réfère au maximum comme 1: 4. Ce sont eux qui servent de voie principale et la plus constante du flux sanguin collatéral et, avec une fonction intacte, en règle générale, compensent l'absence de flux sanguin principal. L'exception concerne les cas dans lesquels l'artère principale a souffert lorsque le membre n'a pas de grandes masses musculaires et, par conséquent, le «troisième plan» de la circulation sanguine est anatomiquement insuffisant. Ceci s'applique particulièrement à l'artère poplitée. Funkts, insuffisance À. Le «troisième plan» peut être causé par un certain nombre de raisons: lésions musculaires étendues, séparation et compression par un gros hématome, processus inflammatoire généralisé, vasospasme du membre affecté. Ce dernier survient souvent en réponse à des irritations émanant de tissus lésés, et notamment des extrémités du vaisseau principal endommagées ou retenues dans la ligature. La diminution même de la pression artérielle à la périphérie du membre, l'artère principale coupée, peut provoquer un vasospasme - leur "contracture adaptative". Mais la gangrène ischémique du membre se développe parfois même avec un bon fonctionnement des collatérales en relation avec les phénomènes décrits par V. A. Oppel, le soi-disant. drainage veineux : si la veine qui l'accompagne fonctionne normalement avec une artère obstruée, alors le sang provenant de la page K. peut passer dans le système veineux sans atteindre les artères distales du membre (Fig. 2, a). Afin d'éviter le drainage veineux, la veine du même nom est liée (Fig. 2b). De plus, des facteurs tels qu'une perte de sang abondante (en particulier à partir de l'extrémité périphérique du vaisseau principal endommagé), des troubles hémodynamiques causés par un choc et un refroidissement général prolongé affectent négativement l'apport sanguin collatéral.

Évaluation de la suffisance K. avec. nécessaires à la planification du volume de l'opération à venir : suture vasculaire, ligature d'un vaisseau sanguin ou amputation. En cas d'urgence, lorsqu'un examen détaillé est impossible, les critères, mais pas absolument fiables, sont la couleur du tégument du membre et sa température. Pour un jugement fiable sur l'état du flux sanguin collatéral, des tests de Korotkov et Moshkovich sont effectués avant l'opération, basés sur la mesure de la pression capillaire; Le test de Henle (le degré de saignement lorsque la peau du pied ou de la main est piquée), produit une capillaroscopie (voir), une oscillographie (voir) et un diagnostic radio-isotopique (voir). Les données les plus précises sont obtenues par angiographie (voir). Un moyen simple et fiable est un test de fatigue: si, avec une pression du doigt sur l'artère à la racine du membre, le patient peut bouger le pied ou la main pendant plus de 2 à 2,5 minutes, les collatéraux sont suffisants (test de Rusanov) . La présence de phénomènes de drainage veineux ne peut être établie que lors de l'opération de gonflement de la veine clampée en l'absence de saignement de l'extrémité périphérique de l'artère - signe assez probant, mais non définitif.

Façons de faire face à l'insuffisance Pour. divisés en ceux effectués avant l'opération, effectués pendant l'opération et appliqués après celle-ci. Dans la période préopératoire, la formation des collatéraux (voir), le blocage du cas ou de la conduction de la novocaïne, l'administration intra-artérielle de 0,25 à 0,5% de la solution de novocaïne avec des antispasmodiques, l'administration intraveineuse de rhéopolyglucine sont de la plus grande importance.

Sur la table d'opération, s'il est nécessaire de ligaturer le vaisseau principal, dont la perméabilité ne peut pas être restaurée, appliquez une transfusion sanguine dans l'extrémité périphérique de l'artère éteinte, ce qui élimine la contracture adaptative des vaisseaux. Cela a été proposé pour la première fois par L. Ya. Leifer pendant la Grande Guerre patriotique (1945). Par la suite, tant dans l'expérience qu'en clinique, la méthode a été confirmée par un certain nombre de chercheurs soviétiques. Il s'est avéré que l'injection intra-artérielle de sang dans l'extrémité périphérique de l'artère ligaturée (simultanément avec compensation de la perte de sang totale) modifie considérablement l'hémodynamique de la circulation collatérale: augmentation de la pression systolique et, surtout, pulsée. Tout cela contribue au fait que chez certains patients, même après la ligature de gros vaisseaux principaux tels que l'artère axillaire, l'artère poplitée, un pouls collatéral apparaît. Cette recommandation a trouvé une application dans un certain nombre de cliniques du pays. Pour la prévention d'un spasme postopératoire À. une résection éventuellement plus étendue de l'artère ligaturée, une désympathisation de son extrémité centrale au niveau du site de résection, qui interrompt les influx vasospastiques centrifuges, est recommandée. Dans le même but, S. A. Rusanov a proposé de compléter la résection par une dissection circulaire de l'adventice de l'extrémité centrale de l'artère près de la ligature. La ligature de la veine éponyme selon Oppel (création d'une "circulation sanguine réduite") est un moyen fiable de traiter le drainage veineux. Indications de ces techniques chirurgicales et de leur technique - voir Ligature des vaisseaux sanguins.

Pour lutter contre l'insuffisance postopératoire K. page, causée par un vasospasme, un cas de blocage de la novocaïne est montré (voir), un blocage périrénal selon Vishnevsky, une anesthésie péridurale à long terme selon Dogliotti, en particulier le blocage des ganglions sympathiques lombaires, et pour la partie supérieure membre - le nœud étoilé. Si le blocus n'a eu qu'un effet temporaire, une sympathectomie lombaire (ou cervicale) doit être appliquée (voir). La relation entre l'ischémie postopératoire et le drainage veineux non détecté pendant la chirurgie ne peut être établie qu'à l'aide de l'angiographie ; dans ce cas, une ligature de la veine selon Oppel (l'intervention est simple et moins traumatisante) doit être réalisée en complément dans la période postopératoire. Toutes ces mesures actives sont prometteuses si l'ischémie des membres n'est pas causée par une insuffisance To. en raison de la destruction étendue des tissus mous ou de leur infection grave. Si l'ischémie du membre est causée par ces facteurs, il faut, sans perdre de temps, amputer le membre.

Le traitement conservateur de l'insuffisance circulatoire collatérale se réduit à un refroidissement dosé du membre (rendant les tissus plus résistants à l'hypoxie), à des transfusions sanguines massives, à l'utilisation d'antispasmodiques, d'agents cardiaques et vasculaires.

Dans la période postopératoire tardive, avec une insuffisance relative (ne conduisant pas à la gangrène) de l'apport sanguin, la question peut se poser de la chirurgie réparatrice, des prothèses du vaisseau principal ligaturé (voir Vaisseaux sanguins, opérations) ou de la création de collatéraux artificiels (voir Pontage sanguin). navires).

En cas de lésion et de ligature de l'artère carotide commune, l'apport sanguin au cerveau ne peut être assuré que par des collatéraux du «plan secondaire» - anastomoses avec la thyroïde et d'autres artères de taille moyenne du cou, principalement (et lorsque la carotide interne l'artère est désactivée exclusivement) les artères vertébrales et l'artère carotide interne du côté opposé, à travers des collatérales situées à la base du cerveau - cercle de willis (artériel) - circulus arteriosus. Si la suffisance de ces collatérales n'est pas établie au préalable par des études radiométriques et angiographiques, alors la ligature de l'artère carotide commune ou interne, qui menace généralement de complications cérébrales sévères, devient particulièrement risquée.

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B.A. Dolgo-Saburov, I.D. Lev ; S. A. Rusanov (hir.).

- gradient de pression artérielle au-dessus et au-dessous de la partie rétrécie du vaisseau ;

- accumulation dans la zone ischémique de substances biologiquement actives à effet vasodilatateur (adénosine, acétylcholine, Pg, kinines, etc.);

- activation des influences parasympathiques locales (contribuant à l'expansion des artérioles collatérales) ;

- un degré élevé de développement du réseau vasculaire (collatéraux) dans l'organe ou le tissu affecté.

Les organes et les tissus, en fonction du degré de développement des vaisseaux artériels et des anastomoses entre eux, sont divisés en trois groupes:

- avec des collatéraux absolument suffisants : muscles squelettiques, mésentère intestinal, poumons. Chez eux, la lumière totale des vaisseaux collatéraux est égale ou supérieure au diamètre de l'artère principale. A cet égard, l'arrêt du flux sanguin à travers celle-ci ne provoque pas d'ischémie tissulaire sévère dans la région de l'apport sanguin à cette artère ;

- avec collatérales absolument insuffisantes : myocarde, reins, cerveau, rate. Dans ces organes, la lumière totale des vaisseaux collatéraux est bien inférieure au diamètre de l'artère principale. A cet égard, son occlusion entraîne une ischémie sévère ou un infarctus tissulaire.

- avec des collatérales relativement suffisantes (ou, ce qui revient au même : avec des collatérales relativement insuffisantes) : les parois des intestins, de l'estomac, de la vessie, de la peau, des glandes surrénales. Chez eux, la lumière totale des vaisseaux collatéraux n'est que légèrement inférieure au diamètre de l'artère principale.L'occlusion d'un gros tronc artériel dans ces organes s'accompagne d'un degré plus ou moins important de leur ischémie.

Stase : forme typique de troubles circulatoires régionaux, caractérisée par un ralentissement ou un arrêt important du flux sanguin et/ou lymphatique dans les vaisseaux d'un organe ou d'un tissu.

Qu'est-ce que la circulation collatérale

Qu'est-ce que la circulation collatérale ? Pourquoi de nombreux médecins et professeurs se concentrent-ils sur l'importance pratique de ce type de flux sanguin ? Le blocage des veines peut entraîner un blocage complet du mouvement du sang dans les vaisseaux, de sorte que le corps commence à rechercher activement la possibilité de fournir des tissus liquides par des voies latérales. Ce processus est appelé circulation collatérale.

Les caractéristiques physiologiques du corps permettent de fournir du sang à travers les vaisseaux, qui sont situés parallèlement aux principaux. De tels systèmes ont un nom en médecine - collatéraux, qui est traduit du grec par "rond-point". Cette fonction permet à tous les changements pathologiques, blessures, interventions chirurgicales d'assurer un apport sanguin ininterrompu à tous les organes et tissus.

Types de circulation collatérale

Dans le corps humain, la circulation collatérale peut avoir 3 types :

Absolu ou suffisant. Dans ce cas, la quantité de collatéraux qui s'ouvriront lentement est égale ou proche des artères principales du vaisseau principal. De tels vaisseaux latéraux remplacent parfaitement ceux pathologiquement altérés. La circulation collatérale absolue est bien développée dans les intestins, les poumons et tous les groupes musculaires.
Relatif ou insuffisant. Ces collatéraux sont situés dans la peau, l'estomac, les intestins et la vessie. Ils s'ouvrent plus lentement que la lumière d'un vaisseau pathologiquement altéré.
Insuffisant. Ces collatéraux sont incapables de remplacer complètement le vaisseau principal et de permettre au sang de fonctionner pleinement dans le corps. Des collatéraux insuffisants sont situés dans le cerveau et le cœur, la rate et les reins.

Comme le montre la pratique médicale, le développement de la circulation collatérale dépend de plusieurs facteurs :

caractéristiques individuelles de la structure du système vasculaire;
le temps pendant lequel le blocage des veines principales s'est produit ;
l'âge du patient.

Il faut comprendre que la circulation collatérale est mieux développée et remplace les veines principales à un jeune âge.

Comment est évalué le remplacement du navire principal par un collatéral ?

Si le patient a été diagnostiqué avec des changements graves dans les principales artères et veines du membre, le médecin évalue alors l'adéquation du développement de la circulation collatérale.

Pour donner une évaluation correcte et précise, le spécialiste considère:

processus métaboliques et leur intensité dans le membre;
options de traitement (chirurgie, médicaments et exercice);
la possibilité de développement complet de nouvelles voies de formation pour le fonctionnement complet de tous les organes et systèmes.

L'emplacement du navire touché est également important. Il sera préférable de produire un flux sanguin à un angle aigu de décharge des branches du système circulatoire. Si vous choisissez un angle obtus, l'hémodynamique des vaisseaux sera difficile.

De nombreuses observations médicales ont montré que pour ouvrir complètement les collatérales, il est nécessaire de bloquer le spasme réflexe dans les terminaisons nerveuses. Un tel processus peut apparaître, car lorsqu'une ligature est appliquée sur une artère, une irritation des fibres sémantiques nerveuses se produit. Les spasmes peuvent bloquer la divulgation complète de la garantie, de sorte que ces patients subissent un blocage à la novocaïne des nœuds sympathiques.

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Circulation collatérale

Le rôle et les types de circulation collatérale

Le terme circulation collatérale implique le flux sanguin à travers les branches latérales vers les parties périphériques des membres après que la lumière du tronc principal (principal) est bloquée. Le flux sanguin collatéral est un mécanisme fonctionnel important du corps, en raison de la flexibilité des vaisseaux sanguins et est responsable de l'apport sanguin ininterrompu aux tissus et aux organes, aidant à survivre à l'infarctus du myocarde.

Le rôle de la circulation collatérale

En fait, la circulation collatérale est un flux sanguin latéral détourné, qui s'effectue à travers les vaisseaux latéraux. Dans des conditions physiologiques, il survient lorsque le flux sanguin normal est difficile ou dans des conditions pathologiques - blessures, blocage, ligature des vaisseaux sanguins pendant la chirurgie.

Les plus grandes, qui jouent le rôle d'une artère éteinte immédiatement après le blocage, sont appelées collatérales anatomiques ou antérieures.

Groupes et types

Selon la localisation des anastomoses intervasculaires, les collatéraux précédents sont divisés en groupes suivants :

Intrasystémique - courts trajets de circulation sanguine détournée, c'est-à-dire collatérales qui relient les vaisseaux du pool de grosses artères.
Intersystème - rond-point ou longs chemins qui relient les bassins de différents navires les uns aux autres.

La circulation collatérale est divisée en types:

Connexions intra-organiques - connexions intervasculaires au sein d'un organe séparé, entre les vaisseaux des muscles et les parois des organes creux.
Connexions extraorganiques - connexions entre les branches des artères qui alimentent l'un ou l'autre organe ou partie du corps, ainsi qu'entre les grosses veines.

Les facteurs suivants influencent la force de l'apport sanguin collatéral : l'angle d'origine par rapport au tronc principal ; diamètre des branches artérielles ; état fonctionnel des vaisseaux; caractéristiques anatomiques de la branche latérale antécédente ; le nombre de branches latérales et le type de leur ramification. Un point important pour le débit sanguin volumétrique est l'état des collatérales : relâchées ou spasmodiques. Le potentiel fonctionnel des collatéraux détermine la résistance périphérique régionale et l'hémodynamique régionale générale.

Développement anatomique des collatérales

Les collatéraux peuvent exister à la fois dans des conditions normales et se redévelopper lors de la formation des anastomoses. Ainsi, une perturbation de l'apport sanguin normal causée par une obstruction du flux sanguin dans un vaisseau active des pontages circulatoires déjà existants, puis de nouvelles collatérales commencent à se développer. Cela conduit au fait que le sang contourne avec succès les zones dans lesquelles la perméabilité vasculaire est altérée et la circulation sanguine altérée est restaurée.

Les garanties peuvent être divisées dans les groupes suivants :

suffisamment développés, qui se caractérisent par un large développement, le diamètre de leurs vaisseaux est le même que le diamètre de l'artère principale. Même le blocage complet de l'artère principale a peu d'effet sur la circulation sanguine d'une telle zone, puisque les anastomoses remplacent entièrement la diminution du débit sanguin ;
celles insuffisamment développées sont localisées dans des organes où les artères intra-organiques interagissent peu entre elles. Ils sont généralement appelés anneau. Le diamètre de leurs vaisseaux est beaucoup plus petit que le diamètre de l'artère principale.
ceux relativement développés compensent partiellement la circulation sanguine altérée dans la zone ischémique.

Diagnostique

Pour diagnostiquer la circulation collatérale, vous devez tout d'abord prendre en compte la vitesse des processus métaboliques dans les membres. Connaissant cet indicateur et l'influençant avec compétence à l'aide de méthodes physiques, pharmacologiques et chirurgicales, il est possible de maintenir la viabilité d'un organe ou d'un membre et de stimuler le développement de voies de circulation sanguine nouvellement formées. Pour cela, il est nécessaire de réduire la consommation d'oxygène et de nutriments par les tissus à partir du sang, ou d'activer la circulation collatérale.

Flux sanguin de type collatéral qu'est-ce que c'est

L'anatomie clinique et topographique étudie également une question aussi importante que la circulation collatérale. La circulation sanguine collatérale (rond-point) existe dans des conditions physiologiques avec des difficultés temporaires de circulation sanguine dans l'artère principale (par exemple, lorsque les vaisseaux sont comprimés dans les lieux de mouvement, le plus souvent dans les articulations). Dans des conditions physiologiques, la circulation collatérale s'effectue à travers les vaisseaux existants parallèles aux principaux. Ces vaisseaux sont appelés collatéraux (par exemple, a. collatéralis ulnaris superior, etc.), d'où le nom du flux sanguin est "circulation collatérale".

Le flux sanguin collatéral peut également se produire dans des conditions pathologiques - avec blocage (occlusion), rétrécissement partiel (sténose), lésion et ligature des vaisseaux sanguins. Si le flux sanguin à travers les vaisseaux principaux est difficile ou s'arrête, le sang se précipite le long des anastomoses vers les branches latérales les plus proches, qui se dilatent, deviennent tortueuses et se connectent progressivement (anastomose) avec les collatérales existantes.

Ainsi, les collatérales existent également dans des conditions normales et peuvent se développer à nouveau en présence d'anastomoses. Par conséquent, dans un trouble de la circulation normale provoqué par une obstruction du trajet du flux sanguin dans un vaisseau donné, les trajets sanguins de dérivation existants, les collatéraux, sont d'abord activés, puis de nouveaux se développent. En conséquence, le sang contourne la zone avec une perméabilité altérée du vaisseau et la circulation sanguine en aval de cette zone est rétablie.

Pour comprendre la circulation collatérale, il est nécessaire de connaître les anastomoses qui relient les systèmes de divers vaisseaux, à travers lesquels le flux sanguin collatéral est établi en cas de blessure et de ligature ou dans le développement d'un processus pathologique conduisant au blocage du vaisseau ( thrombose et embolie).

Les anastomoses entre les branches des grandes artères alimentant les principales parties du corps (aorte, artères carotides, artères sous-clavières, iliaques, etc.) et représentant, pour ainsi dire, des systèmes vasculaires séparés, sont appelées intersystème. Les anastomoses entre les branches d'une grande autoroute artérielle, limitées aux limites de sa ramification, sont appelées intrasystémiques.

Non moins importantes sont les anastomoses entre les systèmes de grosses veines, telles que la veine cave inférieure et supérieure, et la veine porte. Une grande attention est accordée à l'étude des anastomoses reliant ces veines (anastomoses cavo-cave, porto-cave) en anatomie clinique et topographique.

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Échographe, doppler : Échographie Doppler des membres inférieurs

Scanner à ultrasons portable avec Doppler couleur et puissance

Dopplerographie échographique des membres inférieurs

(Chapitre sélectionné du Manuel pédagogique et méthodologique "DOPPLERographie CLINIQUE DES LÉSIONS OCCLUSIVES DU CERVEAU ET DES ARTÈRES DES MEMBRES". E.B. Kuperberg (éd.) A.E. Gaidashev et autres.)

1. Caractéristiques anatomiques - physiologiques de la structure du système des artères des membres inférieurs

L'artère iliaque interne (IIA) irrigue les organes pelviens, le périnée, les organes génitaux et les muscles fessiers.

L'artère iliaque externe (IIA) irrigue l'articulation de la hanche et la tête fémorale. La continuation immédiate de l'IFA est l'artère fémorale (BA), qui se ramifie de l'IFA au niveau du tiers moyen du ligament inguinal.

La plus grande branche de la MA est l'artère fémorale profonde (GAB). Elle joue un rôle majeur dans l'apport sanguin aux muscles de la cuisse.

La continuation de BA est l'artère poplitée (PclA), qui commence 3-4 cm au-dessus de l'épicondyle médial du fémur et se termine au niveau du col du péroné. La longueur de PklA est d'environ cm.

Fig.82. Schéma de la structure du système artériel des membres supérieurs et inférieurs.

L'artère tibiale antérieure, séparée du poplité, longe le bord inférieur du muscle poplité jusqu'à l'espace formé par celui-ci avec le col du péroné de l'extérieur et le muscle tibial postérieur d'en bas.

La partie distale de l'ATP se situe dans le tiers médian de la jambe entre le long extenseur du pouce et le muscle tibial antérieur. Au pied, la RTA se poursuit dans l'artère dorsale du pied (branche terminale de la RTA).

L'artère tibiale postérieure est une continuation directe de PclA. Derrière la malléole médiale, à mi-chemin entre son bord postérieur et le bord médial du tendon d'Achille, elle passe à la base du pied. De l'ATP dans le tiers médian de la jambe, l'artère péronière part, qui irrigue les muscles de la jambe.

Ainsi, la source directe d'apport sanguin au membre inférieur est le LCA, qui passe dans le ligament fémoral sous le ligament pupartite, et trois vaisseaux assurent l'apport sanguin au bas de la jambe, dont deux (PTA et PTA) alimentent en sang le pied (fig. 82).

Circulation collatérale dans les lésions des artères des membres inférieurs

Les lésions occlusives de divers segments du système artériel des membres inférieurs, ainsi que de tout autre système artériel, conduisent au développement d'une circulation collatérale compensatoire. Les conditions anatomiques préalables à son développement sont inscrites dans la structure même du réseau artériel du membre inférieur. Il existe des anastomoses intrasystémiques, c'est-à-dire des anastomoses reliant les branches d'une grosse artère, et des anastomoses intersystémiques, c'est-à-dire des anastomoses entre les branches de différents vaisseaux.

En cas de lésion du LCA dans n'importe quelle zone au niveau de l'origine de ses deux branches - l'épigastrique inférieure et profonde, entourant l'ilium, l'apport sanguin collatéral est réalisé par des anastomoses intersystémiques entre les branches de ces artères et le VCA ( artères ilio-lombaires, obturatrices, fessières superficielles et profondes) (Fig. 83).

Fig.83. Occlusion du LCA droit avec comblement de la BA par les collatéraux.

Lorsque le BA est atteint, les branches du HBA s'anastomosent largement avec les branches proximales de la PclA et constituent le détour le plus important (Fig. 84).

Lorsque le PCLA est atteint, les anastomoses intersystémiques les plus importantes se forment entre ses branches et le RTA (réseau de l'articulation du genou). De plus, les branches du PCLA au groupe musculaire postérieur de la jambe et ses branches à l'articulation du genou forment un riche réseau collatéral avec les branches du GBA. Cependant, les débordements collatéraux dans le système PCLA ne compensent pas complètement la circulation sanguine comme dans le système BA, car la compensation collatérale dans l'un des systèmes vasculaires présentant des lésions distales est toujours moins efficace que dans les systèmes proximaux (Fig. 85).

Fig.84. Occlusion de la BA droite dans le tiers médian avec débordement collatéral par les branches du BAG (a) et comblement de l'artère poplitée (b).

Fig.85. Lésion distale des artères de la jambe avec une mauvaise compensation collatérale.

La même règle est respectée par l'indemnisation collatérale en cas de lésion des artères tibiales. Les branches terminales du PTA et du PTA sont largement anastomosées à travers l'arc planétaire du pied. Dans le pied, la surface dorsale est alimentée en sang par les branches terminales de la partie antérieure et la surface plantaire par les branches des artères tibiales postérieures, entre elles se trouvent de nombreuses artères perforantes qui assurent la compensation nécessaire à la circulation sanguine en cas de lésion de l'une des artères tibiales. Cependant, l'atteinte distale des branches PclA conduit souvent à une ischémie sévère difficile à traiter.

La sévérité de l'ischémie des membres inférieurs est déterminée, d'une part, par le niveau d'occlusion (plus le niveau d'occlusion est élevé, plus la circulation collatérale est complète) et, d'autre part, par le degré de développement de la circulation collatérale au même niveau de dégâts.

2. Méthode d'examen des artères des membres inférieurs

L'examen des patients par ultrasons est réalisé à l'aide de capteurs de fréquences 8 MHz (branches PTA et ZTA) et 4 MHz (BA et PclA).

La technique d'examen des artères des membres inférieurs peut être divisée en deux étapes. La première étape est la localisation du flux sanguin à des points standard avec l'obtention d'informations sur sa nature, la deuxième étape est la mesure de la pression artérielle régionale avec l'enregistrement des indices de pression.

Emplacement aux points standards

Presque toute la longueur des artères des membres inférieurs est difficile à localiser en raison de la grande profondeur d'occurrence. Il existe plusieurs projections de points de pulsation vasculaire, où l'emplacement du flux sanguin est facilement accessible (Fig. 86).

Ceux-ci inclus:

le premier point dans la projection du triangle de Scarpov, un doigt transversal médial au milieu du ligament pupart (point de l'artère iliaque externe) ; le deuxième point dans la région de la fosse poplitée dans la projection de PclA ; le troisième point est localisé dans la fosse formée en avant par la malléole médiale et en arrière par le tendon d'Achille (ATA) ;
le quatrième point à l'arrière du pied le long de la ligne entre les première et deuxième phalanges (branche terminale de l'ATP).

Fig.86. Points de localisation standard et dopplerogrammes des artères des membres inférieurs.

La localisation du flux sanguin au niveau des deux derniers points peut parfois présenter quelques difficultés en raison de la variabilité du trajet des artères du pied et de la cheville.

Lors de la localisation des artères des membres inférieurs, les dopplerogrammes présentent normalement une courbe triphasée caractérisant le flux sanguin principal habituel (Fig. 87).

Fig.87. Dopplerogramme du flux sanguin principal.

Le premier pic élevé pointu antérograde caractérise la systole (pic systolique), le deuxième petit pic rétrograde se produit en diastole en raison du flux sanguin rétrograde vers le cœur jusqu'à la fermeture de la valve aortique, le troisième petit pic antérograde se produit à la fin de la diastole et s'explique par l'apparition d'un faible flux sanguin antérograde après réflexion du sang des feuillets de la valve aortique.

En présence d'une sténose au-dessus ou à l'emplacement, en règle générale, un flux sanguin principal altéré est déterminé, qui se caractérise par une amplitude biphasée du signal Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerogramme du flux sanguin principal modifié.

Le pic systolique est plus plat, sa base est élargie, le pic rétrograde peut ne pas être prononcé, mais encore le plus souvent présent, il n'y a pas de troisième pic antérograde.

En dessous du niveau d'occlusion artérielle, un type collatéral de Dopplerogramme est enregistré, caractérisé par un changement significatif du pic systolique et l'absence de pics rétrogrades et de seconds pics antérogrades. Ce type de courbe peut être qualifié de monophasique (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerogramme du flux sanguin collatéral.

Mesure de la pression régionale

La valeur de la pression systolique artérielle, en tant qu'indicateur intégral, est déterminée par la somme de l'énergie potentielle et cinétique possédée par la masse de sang se déplaçant dans une certaine zone du système vasculaire. La mesure de la pression systolique artérielle par ultrasons est, en substance, l'enregistrement du premier son de Korotkoff, lorsque la pression créée par le brassard pneumatique devient inférieure à la pression artérielle dans cette section de l'artère afin qu'il y ait un flux sanguin minimum.

Pour mesurer la pression régionale dans des segments individuels des artères du membre inférieur, il est nécessaire d'avoir des brassards pneumatiques, essentiellement les mêmes que pour mesurer la pression artérielle sur le bras. Avant de commencer la mesure, la pression artérielle est déterminée dans l'artère brachiale, puis en quatre points du système artériel du membre inférieur (Fig. 90).

La disposition standard du brassard est la suivante :

la première manchette est appliquée au niveau du tiers supérieur de la cuisse ; le deuxième - dans le tiers inférieur de la cuisse; le troisième - au niveau du tiers supérieur de la jambe inférieure;
le quatrième - au niveau du tiers inférieur de la jambe inférieure;

Fig.90. Disposition standard des brassards pneumatiques.

L'essence de la mesure de la pression régionale est d'enregistrer le premier ton de Korotkoff avec un gonflage séquentiel des brassards :

le premier brassard est conçu pour déterminer la pression systolique dans la BA proximale ; le second - dans le BA distal; le troisième - à PklA;
le quatrième - dans les artères de la jambe inférieure.

Lors de l'enregistrement de la pression artérielle à tous les niveaux des membres inférieurs, il est pratique de localiser le flux sanguin aux troisième ou quatrième points. L'apparition du flux sanguin, enregistrée par le capteur avec une diminution progressive de la pression atmosphérique dans le brassard, est le moment de fixation de la pression artérielle systolique au niveau de son application.

En présence d'une sténose ou d'une occlusion artérielle significative sur le plan hémodynamique, la pression artérielle diminue en fonction du degré de sténose et, en cas d'occlusion, le degré de sa diminution est déterminé par la gravité du développement de la circulation collatérale. La tension artérielle dans les jambes est normalement plus élevée que dans les membres supérieurs d'environ0000.

La valeur topique de mesure de la tension artérielle dans les jambes est déterminée par la mesure séquentielle de cet indicateur sur chacun des segments artériels. La comparaison des chiffres de la pression artérielle donne une idée suffisante de l'état de l'hémodynamique dans le membre.

Une plus grande objectivation de la mesure est facilitée par le calcul du soi-disant. des indices, c'est-à-dire des indicateurs relatifs. Le plus couramment utilisé est l'indice de pression de la cheville (LIP), calculé comme le rapport de la pression artérielle systolique dans le RTA et/ou dans le PTA à cet indicateur dans l'artère brachiale :

Par exemple, la pression artérielle à la cheville est de 140 mm Hg et à l'artère brachiale mm Hg, donc LID = 140/110 = 1,27.

Avec un gradient de pression artérielle acceptable dans les artères brachiales (jusqu'à 20 mm Hg), la BP est prise selon un indicateur plus élevé, et avec une lésion hémodynamiquement significative des deux artères sous-clavières, la valeur de la LID diminue. Dans ce cas, les chiffres absolus de la pression artérielle et ses gradients entre les segments vasculaires individuels deviennent plus importants.

La LID normale est comprise entre 1,0 et 1,5 à n'importe quel niveau.

La fluctuation maximale de la LID du brassard supérieur au brassard inférieur n'est pas supérieure à 0,2-0,25 dans un sens ou dans l'autre. Un LID inférieur à 1,0 indique une lésion artérielle proximale ou sur le site de mesure.

Le schéma d'examen des artères des membres inférieurs

Le patient est en décubitus dorsal (à l'exception de l'examen PCLA qui se situe lorsque le patient est en décubitus ventral).

La première étape consiste à mesurer la pression artérielle dans les deux membres supérieurs.

La deuxième étape consiste en la localisation séquentielle des points standard avec la réception et l'enregistrement des dopplerogrammes de LVA, BA, PTA et PTA.

Il convient de noter la nécessité d'utiliser un gel de contact, en particulier lors de la localisation de l'artère dorsale du pied, où il y a une couche de graisse sous-cutanée assez mince, et la localisation sans créer une sorte de "coussin" à partir du gel peut être difficile.

La fréquence du capteur à ultrasons dépend de l'artère à localiser : lors de la localisation des artères iliaques et fémorales externes, il est conseillé d'utiliser un capteur avec une fréquence de 4-5 MHz, lors de la localisation de petits PTA et PTA - avec une fréquence de 8 -10 MHz. L'installation du capteur doit être telle que le flux sanguin artériel soit dirigé vers lui.

Pour la troisième étape de l'étude, des manchettes pneumatiques sont appliquées sur des zones standard du membre inférieur (voir la section précédente). Pour mesurer la pression artérielle (avec conversion ultérieure en LID) dans LPA et BA, l'enregistrement peut être effectué en 3 ou 4 points sur le pied, lors de la mesure de la pression artérielle dans les artères de la jambe inférieure - séquentiellement en 3 et 4 points. La mesure de la pression artérielle à chaque niveau est effectuée trois fois, suivie de la sélection de la valeur maximale.

3. Critères diagnostiques des lésions occlusives des artères des membres inférieurs

Lors du diagnostic d'une lésion occlusive des artères des membres inférieurs par échographie, la nature du flux sanguin avec localisation directe des artères et la pression artérielle régionale ont le même rôle. Seule une évaluation cumulative des deux critères permet d'établir un diagnostic précis. Cependant, la nature du flux sanguin (magistral ou collatéral) reste un critère plus informatif, car avec un niveau de circulation collatérale bien développé, les valeurs de LID peuvent être assez élevées et induire en erreur concernant les dommages au segment artériel.

Lésion isolée de segments individuels du réseau artériel du membre inférieur

Avec une sténose modérément sévère qui n'atteint pas de signification hémodynamique (de 50 à 75%), le flux sanguin dans ce segment artériel a un caractère magistral altéré, proximal et distal (par exemple, pour BA, le segment proximal est LCA, le segment distal est PclA), la nature du flux sanguin est magistrale, les valeurs LID ne changent pas dans tout le système artériel du membre inférieur.

Occlusion de l'aorte terminale

En cas d'occlusion de l'aorte terminale, le flux sanguin collatéral est enregistré dans tous les emplacements standard sur les deux membres. Sur le premier brassard, la LID est réduite de plus de 0,2-0,3, sur les brassards restants, les fluctuations de la LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. 91).

Il est possible de différencier le niveau de lésion aortique uniquement par angiographie et selon les données d'échodoppler.

Fig.91. Occlusion de l'aorte abdominale au niveau de l'origine des artères rénales.

Occlusion isolée de l'artère iliaque externe

En cas d'occlusion LUA, le flux sanguin collatéral est enregistré à des emplacements standard. Sur le premier brassard, la LID est réduite de plus de 0,2-0,3, sur les brassards restants, les fluctuations de la LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. 92).

Occlusion isolée de l'artère fémorale

en combinaison avec la défaite de GAB

En cas d'occlusion BA associée à la lésion du BAG, le flux sanguin principal est enregistré au premier point, et le collatéral au reste. Sur le premier brassard, la LID est réduite de manière plus significative en raison de l'exclusion de la compensation collatérale du GAB (LID peut diminuer de plus de 0,4-0,5), sur les brassards restants, les fluctuations de la LID ne dépassent pas 0,2 ( figure 93).

Occlusion isolée de l'artère fémorale sous la sortie du GAB

Lorsque la BA est occluse en dessous du niveau de décharge du GAB (tiers proximal ou moyen), le flux sanguin principal est enregistré au premier point, et le flux sanguin collatéral est enregistré au repos, ainsi qu'avec l'occlusion de la BA et GAB, mais la diminution de LID peut ne pas être aussi importante que dans le cas précédent, et le diagnostic différentiel avec une lésion isolée, NPA est réalisée en fonction de la nature du flux sanguin au premier point (Fig. 94).

Fig.94. Occlusion isolée de la BA dans le tiers moyen ou distal

En cas d'occlusion du tiers médian ou distal de la BA au premier point - le flux sanguin principal, au repos - le type collatéral, alors que le LID sur le premier brassard n'est pas modifié, sur le second il est réduit de plus supérieur à 0,2-0,3, sur le reste - les fluctuations du LID ne dépassent pas 0,2 (Fig. .95).

Fig.95. PklA occlusion isolée

Lorsque PclA est occlus, le flux sanguin principal est enregistré au premier point, le flux sanguin collatéral est enregistré au repos, tandis que le LID sur les premier et deuxième brassards n'est pas modifié, sur le troisième il est réduit de plus de 0,3-0,5, sur le quatrième brassard, la LID est approximativement la même que sur le troisième (Fig. .96).

Occlusion isolée des artères de la jambe

Lorsque les artères de la jambe inférieure sont touchées, le flux sanguin n'est pas modifié aux premier et deuxième points standard, aux troisième et quatrième points, le flux sanguin est collatéral. L'indice de pression de la cheville ne change pas sur les premier, deuxième et troisième brassards et diminue fortement sur le quatrième brassard de 0,5-0,7, jusqu'à la valeur de l'indice de 0,1-0,2 (Fig. 97).

Lésion combinée de segments du réseau artériel du membre inférieur

Plus difficile est l'interprétation des données en cas de lésion combinée du réseau artériel du membre inférieur.

Tout d'abord, une diminution brutale de la LID (plus de 0,2-0,3) en dessous du niveau de chacune des lésions est déterminée.

Deuxièmement, une sorte de « sommation » des sténoses est possible en tandem (doubles) lésions hémodynamiquement significatives (par exemple, LAA et BA), tandis que le flux sanguin collatéral peut être enregistré dans le segment le plus distal, indiquant une occlusion. Par conséquent, il est nécessaire d'analyser soigneusement les données obtenues en tenant compte des deux critères.

Occlusion de LCA en combinaison avec BA et maladie périphérique

En cas d'occlusion LAD en combinaison avec BA et lésion périphérique, le flux sanguin collatéral est enregistré aux emplacements standard. Sur le premier brassard, le LID est réduit de plus de 0,2-0,3 ; sur le deuxième brassard, le LID diminue également de plus de 0,2-0,3 par rapport au premier brassard. Sur le troisième brassard, la différence de LID par rapport au deuxième n'est pas supérieure à 0,2, sur le quatrième brassard, la différence de LID est à nouveau enregistrée supérieure à 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Occlusion de la BA dans le tiers moyen associée à une lésion du canal périphérique

En cas d'occlusion de BA dans le tiers moyen en combinaison avec des dommages au canal périphérique, le flux sanguin principal est déterminé au premier point, et le flux sanguin collatéral est déterminé à tous les autres niveaux avec un gradient significatif entre les première et deuxième manchettes, sur la troisième manchette, la diminution de la LID par rapport à la deuxième est insignifiante, et sur la quatrième manchette, il y a encore une diminution significative de la LID jusqu'à 0,1-0,2 (Fig. 99).

Occlusion PclA associée à une lésion périphérique

En cas d'occlusion PclA associée à une lésion du lit périphérique, la nature du flux sanguin n'était pas modifiée au premier point standard ; aux deuxième, troisième et quatrième points, le flux sanguin était collatéral. L'indice de pression de la cheville ne change pas sur les premier et deuxième brassards et diminue fortement sur les troisième et quatrième brassards de 0,5-0,7 jusqu'à la valeur d'indice de 0,1-0,2.

Rarement, mais simultanément avec PklA, pas les deux, mais l'une de ses branches sont touchées. Dans ce cas, une lésion complémentaire de cette branche (ZTA ou PTA) peut être déterminée par mesure séparée de LID sur chacune des branches en 3 et 4 points (Fig. 100).

Ainsi, avec des lésions combinées des artères du membre inférieur, diverses options sont possibles, cependant, le respect scrupuleux du protocole d'étude aidera à éviter d'éventuelles erreurs de diagnostic.

En outre, la tâche d'un diagnostic plus précis est remplie par le système de diagnostic expert automatisé pour déterminer la pathologie des artères des membres inférieurs "EDISSON", qui permet, sur la base d'indicateurs objectifs du gradient de pression, de déterminer le niveau de dommage à ces artères.

4. Indications du traitement chirurgical

Indications de reconstruction des segments aorto-iliaque, aorto-fémoral, ilio-fémoral et fémoro-poplité des artères des membres inférieurs

Les indications d'opérations de reconstruction des artères des membres inférieurs avec atteinte des zones aorto-fémorales-poplitées sont largement couvertes dans la littérature nationale et étrangère, et leur présentation détaillée est inappropriée. Mais, probablement, leurs principaux points doivent être rappelés.

Sur la base de critères cliniques, hémodynamiques et artériographiques, les indications de reconstruction suivantes ont été développées :

Graduation I: claudication intermittente sévère chez un individu actif, affectant négativement la capacité de travail, l'impossibilité de changer d'hygiène de vie avec une évaluation adéquate du risque chirurgical par le patient (ischémie chronique des extrémités n/stade 2B-3, diminuant la qualité de vie du patient);

En général, les indications de traitement chirurgical sont définies individuellement, en fonction de l'âge, des comorbidités et du mode de vie du patient. Ainsi, la clinique de la claudication intermittente même après des compteurs sans douleur au repos et sans troubles trophiques n'est pas encore une indication de chirurgie si cette situation ne diminue pas la « qualité de vie » du patient (par exemple, déplacement principalement en voiture, troubles mentaux travailler). Il existe également une situation directement opposée, lorsque la claudication intermittente à travers les compteurs, mais la prise en compte de la spécialité du patient (par exemple, l'emploi dans le domaine du travail physique lourd) le rend handicapé et donne des indications pour une reconstruction chirurgicale. Cependant, dans tous les cas, la reconstruction chirurgicale doit être précédée d'un traitement médical comprenant, en plus des médicaments vasoactifs et antiplaquettaires, l'arrêt du tabac, un régime hypocalorique anticholestérol.

Graduation II: douleur au repos, non justiciable d'un traitement conservateur non chirurgical (ischémie chronique des extrémités n/ du 3ème stade, psychoasthénie) ;

Degré III: ulcère ou gangrène qui ne cicatrise pas, généralement limité aux orteils ou au talon, ou aux deux. Une douleur ischémique au repos et/ou une nécrose tissulaire, y compris des ulcères ischémiques ou une gangrène fraîche, sont des indications de chirurgie si les conditions anatomiques appropriées existent. L'âge agit rarement comme une raison de contre-indications à la reconstruction. Même chez les patients âgés, la TLBAP peut être réalisée avec un traitement médical si la reconstruction chirurgicale n'est pas possible en raison de l'état de santé du patient.

Les indications du grade I sont pour l'amélioration fonctionnelle, les grades II et III pour la sauvegarde du membre inférieur.

La fréquence des lésions athérosclérotiques des artères des membres inférieurs est différente (Fig. 101). La cause la plus fréquente d'ischémie chronique est la défaite des zones fémoro-poplitée (50%) et aorto-iliaque (24%).

Les types d'opérations utilisées pour le traitement chirurgical de l'ischémie chronique des membres inférieurs sont extrêmement divers. La plupart d'entre eux sont les soi-disant. opérations de shunt, dont la signification principale est la création d'un shunt de pontage (bypass) entre les sections inchangées du lit vasculaire au-dessus et au-dessous de la zone de lésion artérielle.

Fig.101. La fréquence des lésions athérosclérotiques des artères des membres inférieurs.

1- aorto-iliaque, 2- fémoro-poplité, 3- tibial,

4 - ilio-fémoral, 5 - zone poplitée.

En fonction de la fréquence des lésions des artères des membres inférieurs, les interventions les plus courantes sont le pontage fémoro-poplité (Fig. 102) et la bifurcation aorto-fémorale (Fig. 103a) ou unilatéral (Fig. 103b). Les autres opérations de revascularisation directe et indirecte des artères des membres inférieurs sont réalisées beaucoup moins fréquemment.

Fig.102. Schéma de fonctionnement du pontage fémoro-poplité.

BFig.103. Bifurcation aorto-fémorale (a) et unilatérale (b)

Angioplastie transluminale par ballonnet des artères des membres inférieurs

Comme toutes les méthodes de traitement des maladies vasculaires, les indications d'utilisation du TLBAP reposent sur des critères cliniques et morphologiques. Bien entendu, le TLBAP n'est indiqué que pour les patients "symptomatiques", c'est-à-dire pour ceux chez qui les lésions du lit artériel des membres inférieurs s'accompagnent du développement de symptômes d'ischémie de gravité variable - de la claudication intermittente au développement des membres gangrène. En même temps, si pour la reconstruction chirurgicale (voir la section précédente) les indications sont strictement définies uniquement pour l'ischémie sévère, et en cas de claudication intermittente, le problème est résolu individuellement, alors pour le TLBAP les indications cliniques peuvent être présentées beaucoup plus largement en raison au moindre risque de complications et de mortalité.

Les complications graves du traitement chirurgical sont également très rares, mais néanmoins, le risque de complications du TLBAP, sous réserve de toutes les conditions de la procédure et des indications correctement établies, est encore plus faible. Par conséquent, les indications cliniques du TLBAP ne doivent pas seulement inclure les patients présentant une ischémie critique des membres inférieurs (douleurs au repos ou ulcères ischémiques artériels, début de gangrène), mais également les patients présentant une claudication intermittente qui réduit la qualité de vie.

Indications anatomiques du TLBAP : idéales :

courte sténose de l'aorte abdominale (Fig. 104); courte sténose impliquant la bifurcation de l'aorte incluant les orifices des artères iliaques communes ; courte sténose de l'artère iliaque et courte occlusion de l'artère iliaque (Fig. 105) ; courte sténose simple ou multiple de l'artère fémorale superficielle (Fig. 106a) ou son occlusion inférieure à 15 cm (Fig. 106b) ;
courte sténose de l'artère poplitée (Fig. 107).

Fig.104. Angiographie d'une sténose artérielle.

Fig.105. Angiographie d'une sténose de l'aorte abdominale iliaque (flèche).

B Fig.106a. Angiographies de sténose (a) et occlusion (b) de BA avant et après TLBAP.

Fig.107. Angiographie de sténose de l'artère poplitée.

Certains types de lésions peuvent également être soumis au TLBAP, mais avec une efficacité moindre que dans le groupe des patients « idéaux » :

sténose prolongée de l'artère iliaque commune;
courtes sténoses des branches de l'artère poplitée sous l'articulation du genou.

Cependant, les sténoses LAD prolongées et les sténoses aortiques abdominales prolongées non circulaires peuvent être indiquées pour TLBAP s'il existe de sérieuses contre-indications à la reconstruction chirurgicale, même s'il convient de souligner à nouveau que l'efficacité des périodes immédiates et à long terme peut être réduite.

Les contre-indications sont basées sur des considérations anatomiques, cependant, elles doivent toujours être évaluées à la lumière du risque de PBLT par rapport aux procédures alternatives (traitement chirurgical ou médical).

Les situations suivantes peuvent s'accompagner d'une faible efficacité et, surtout, d'un risque élevé de complications avec le TLBAP :

occlusion prolongée de l'artère iliaque avec sa tortuosité ; occlusion de l'artère iliaque, mais qui peut être cliniquement et/ou angiographiquement suspectée de thrombose ;
la présence d'anévrismes, en particulier des artères iliaques et rénales.

Dans certains cas (occlusion relativement récente), un traitement thrombolytique ciblé peut être efficace dont l'utilisation est conseillée avant le TLBAP.

En présence de dépôts de calcium au site de la sténose, le TLBAP peut être risqué en raison d'une éventuelle dissection ou d'une rupture de l'artère. Cependant, l'utilisation de l'athérostomie transluminale a élargi les possibilités de la méthode et l'a également rendue possible dans ces situations.

Un aspect important de l'utilisation du TLBAP est la possibilité de combiner cette méthode avec un traitement chirurgical, notamment :

TLBAP de la sténose de l'artère iliaque avant un pontage fémoro-poplité ou d'autres procédures distales ; les resténoses TLBAP ;
TLBAP des shunts existants, mais avec une lumière filiforme étroite de ces derniers.

Ainsi, le TLBAP peut être utilisé soit comme une alternative à la chirurgie, soit comme une aide à ce type de traitement, soit être utilisé avant ou après la chirurgie chez un groupe sélectif de patients.

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Circulation collatérale

Le rôle et les types de circulation collatérale

Le flux sanguin collatéral est un mécanisme fonctionnel important du corps, en raison de la flexibilité des vaisseaux sanguins et est responsable de l'apport sanguin ininterrompu aux tissus et aux organes, aidant à survivre à l'infarctus du myocarde.

Le rôle de la circulation collatérale

Les plus grandes, qui jouent le rôle d'une artère éteinte immédiatement après le blocage, sont appelées collatérales anatomiques ou antérieures.

Groupes et types

Selon la localisation des anastomoses intervasculaires, les collatéraux précédents sont divisés en groupes suivants :

Intrasystémique - courts trajets de circulation sanguine détournée, c'est-à-dire collatérales qui relient les vaisseaux du pool de grosses artères.
Intersystème - rond-point ou longs chemins qui relient les bassins de différents navires les uns aux autres.

La circulation collatérale est divisée en types:

Connexions intra-organiques - connexions intervasculaires au sein d'un organe séparé, entre les vaisseaux des muscles et les parois des organes creux.
Connexions extraorganiques - connexions entre les branches des artères qui alimentent l'un ou l'autre organe ou partie du corps, ainsi qu'entre les grosses veines.

Développement anatomique des collatérales

Les garanties peuvent être divisées dans les groupes suivants :

suffisamment développés, qui se caractérisent par un large développement, le diamètre de leurs vaisseaux est le même que le diamètre de l'artère principale. Même le blocage complet de l'artère principale a peu d'effet sur la circulation sanguine d'une telle zone, puisque les anastomoses remplacent entièrement la diminution du débit sanguin ;
celles insuffisamment développées sont localisées dans des organes où les artères intra-organiques interagissent peu entre elles. Ils sont généralement appelés anneau. Le diamètre de leurs vaisseaux est beaucoup plus petit que le diamètre de l'artère principale.
ceux relativement développés compensent partiellement la circulation sanguine altérée dans la zone ischémique.

Diagnostique

Qu'est-ce que la circulation collatérale

Types de circulation collatérale

Dans le corps humain, la circulation collatérale peut avoir 3 types :

Absolu ou suffisant. Dans ce cas, la quantité de collatéraux qui s'ouvriront lentement est égale ou proche des artères principales du vaisseau principal. De tels vaisseaux latéraux remplacent parfaitement ceux pathologiquement altérés. La circulation collatérale absolue est bien développée dans les intestins, les poumons et tous les groupes musculaires.
Relatif ou insuffisant. Ces collatéraux sont situés dans la peau, l'estomac, les intestins et la vessie. Ils s'ouvrent plus lentement que la lumière d'un vaisseau pathologiquement altéré.
Insuffisant. Ces collatéraux sont incapables de remplacer complètement le vaisseau principal et de permettre au sang de fonctionner pleinement dans le corps. Des collatéraux insuffisants sont situés dans le cerveau et le cœur, la rate et les reins.

Comme le montre la pratique médicale, le développement de la circulation collatérale dépend de plusieurs facteurs :

caractéristiques individuelles de la structure du système vasculaire;
le temps pendant lequel le blocage des veines principales s'est produit ;
l'âge du patient.

Il faut comprendre que la circulation collatérale est mieux développée et remplace les veines principales à un jeune âge.

Comment est évalué le remplacement du navire principal par un collatéral ?

Pour donner une évaluation correcte et précise, le spécialiste considère:

processus métaboliques et leur intensité dans le membre;
options de traitement (chirurgie, médicaments et exercice);
la possibilité de développement complet de nouvelles voies de formation pour le fonctionnement complet de tous les organes et systèmes.

Le syndrome coronarien aigu est la phase aiguë de l'IHD. L'athérosclérose sous-jacente à la coronaropathie n'est pas un processus linéairement progressif et stable. Pour l'athérosclérose des artères coronaires, un changement dans les phases d'une évolution stable et d'une exacerbation de la maladie est caractéristique.

IHD - écart entre le flux sanguin coronaire et les besoins métaboliques du myocarde, c'est-à-dire le volume de consommation d'oxygène myocardique (PMO2).

Dans certains cas, le tableau clinique de la maladie coronarienne stable chronique est dû à des symptômes et des signes de dysfonctionnement du VG. Cette condition est appelée cardiomyopathie ischémique. La cardiomyopathie ischémique est la forme d'insuffisance cardiaque la plus fréquente dans les pays développés, atteignant un niveau de 2/3 à 3/4 des cas de dil.

Circulation coronarienne collatérale

Des réseaux de petites branches-anastomoses relient en interne les principales artères coronaires (CA) et servent de précurseurs de la circulation collatérale, qui assure la perfusion myocardique, malgré un rétrécissement proximal sévère des artères coronaires (CA) d'origine athérosclérotique.

Les canaux collatéraux peuvent être invisibles chez les patients présentant des artères coronaires (AC) normales et légèrement endommagées en raison de leur petite taille (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>sténose à 90 %) dans les canaux de l'anastomose se produit ▲P par rapport aux zones hypoperfusées distales.

Le ▲P transsténotique favorise le flux sanguin à travers les vaisseaux anastomotiques, qui se dilatent progressivement et finissent par devenir visibles en tant que vaisseaux collatéraux.

Les canaux collatéraux visibles naissent soit de l'artère coronaire controlatérale, soit de l'artère coronaire latérale située du même côté, à travers les canaux collatéraux intracoronaires, soit à travers les canaux de pontage, qui serpentent de l'artère coronaire proximale à l'artère coronaire distale de l'artère coronaire. occlusion.

Ces collatéraux peuvent fournir jusqu'à 50 % du débit sanguin coronaire antérograde en occlusion totale chronique et peuvent être impliqués dans la création de zones "protectrices" de perfusion myocardique qui ne développent pas d'ischémie myocardique pendant les périodes de demande accrue en oxygène. L'atteinte des canaux collatéraux peut survenir rapidement chez les patients qui développent un OHM ST à la suite d'une occlusion inattendue par thrombose.

D'autres facteurs qui déterminent le développement des collatérales comprennent l'état des artères alimentant les collatérales, la taille et la résistance vasculaire du segment distal à la sténose.

La qualité du flux collatéral peut être classée à l'aide des critères de Rentrop, notamment le grade 0 (pas de remplissage), le grade 1 (petites branches latérales remplies), le grade 2 (remplissage épicardique partiel de l'artère coronaire occluse) ou le grade 3 (remplissage épicardique complet de l'artère coronaire occluse). artère coronaire).

(A) Une branche de Kygel provient de l'artère coronaire droite proximale et continue jusqu'à la branche descendante postérieure distale de l'artère coronaire droite (flèche).

(B) Collatéraux de pontage (flèche) reliant les parties proximale et distale de l'artère coronaire droite.

(B) "Microduct" dans l'artère interventriculaire antérieure moyenne gauche (flèche).

(D) La collatérale de Viessen va de l'artère coronaire droite proximale à l'artère interventriculaire antérieure gauche (flèche).

Circulation coronarienne collatérale

Alors, de quoi dépend l'évolution de l'IHD ?

La principale raison du développement et de la progression de la maladie coronarienne est la défaite des artères coronaires du cœur par l'athérosclérose. Une diminution de 50% de la lumière de l'artère coronaire peut déjà se manifester cliniquement par des crises d'angor. Une diminution de la lumière de 75% ou plus donne les symptômes classiques - l'apparition de crises d'angine pendant ou après un stress physique et émotionnel et une probabilité assez élevée de développer un infarctus du myocarde.

Cependant, dans le corps humain, en tant qu'objet biologique d'ordre supérieur, il existe un énorme potentiel de réserve, qui est inclus dans tout processus pathologique. Dans l'athérosclérose sténosante des artères coronaires, le principal mécanisme de compensation est la circulation collatérale, qui prend en charge la fonction d'apport sanguin au muscle cardiaque dans le bassin de l'artère affectée.

Qu'est-ce que la circulation collatérale ?

L'hypothèse scientifique sur les capacités compensatoires du système vasculaire dans l'insuffisance coronarienne a près de deux cents ans d'histoire. Les premières informations sur la présence de collatéraux ont été obtenues par A.Scarpa en 1813, mais seul le travail de thèse du chirurgien et chercheur russe N.I. Pirogov a jeté les bases de la doctrine de la circulation collatérale. Cependant, toute une époque s'est écoulée depuis les nombreuses études pathoanatomiques réalisées jusqu'à la compréhension moderne du mécanisme de développement des voies circulatoires collatérales.

Le lit coronaire, qui assure la viabilité du myocarde, est constitué des artères coronaires gauche et droite. Le bassin de l'artère coronaire gauche est représenté par les artères interventriculaires antérieures, circonflexes et diagonales. En ce qui concerne l'athérosclérose coronarienne, dans la plupart des cas, le processus sténosé se développe ici - dans une ou plusieurs artères.

Outre les grandes artères principales du cœur, il existe des formations vasculaires - des anastomoses coronaires qui pénètrent dans toutes les couches du myocarde et relient les artères entre elles.Le diamètre des anastomoses coronaires est petit, de 40 à 1000 microns. Dans un cœur sain, ils sont dans un état "dormant", ce sont des vaisseaux sous-développés et leur importance fonctionnelle est faible. Mais il n'est pas difficile d'imaginer ce qu'il adviendra de ces vaisseaux lorsque le flux sanguin principal rencontrera un obstacle sur son trajet habituel. Enfant, tout le monde aimait probablement regarder le ruisseau après la pluie: cela vaut la peine de le bloquer avec une pierre ou un éclat, car l'eau commence immédiatement à chercher de nouveaux passages, les brise là où elle "sent" la moindre pente, contourne l'obstacle et retourne dans son canal d'origine. On peut dire que le barrage a forcé le ruisseau à chercher ses collatéraux.

Les anastomoses intramurales sont d'une importance considérable dans le maintien de la circulation collatérale : les vaisseaux de Tebesius et les espaces sinusoïdaux. Ils sont situés dans le myocarde et s'ouvrent dans la cavité du cœur. Le rôle des vaisseaux thebsiens et des espaces sinusoïdaux en tant que sources de circulation collatérale a récemment fait l'objet d'études approfondies dans le cadre de l'introduction de la revascularisation laser transmyocardique dans la pratique clinique chez les patients présentant de multiples lésions du lit coronaire.

Il existe des anastomoses non cardiaques - connexions anatomiques des artères du cœur avec les artères du péricarde, du médiastin, du diaphragme, des bronches. Pour chaque personne, ils ont leur propre structure unique, ce qui explique le niveau individuel de protection du myocarde sous divers effets sur le système cardiovasculaire.

L'échec congénital des anastomoses coronaires peut provoquer une ischémie myocardique sans modification visible des principales artères coronaires. Outre les anastomoses présentes dans le cœur dès la naissance, on distingue des connexions collatérales qui se forment lors de l'apparition et de la progression de l'athérosclérose coronarienne. Ce sont ces vaisseaux artériels nouvellement formés qui sont de véritables collatéraux. Le sort d'un patient atteint de maladie coronarienne, l'évolution et l'issue de la maladie coronarienne dépendent souvent de la vitesse de leur formation et de leur viabilité fonctionnelle.

L'occlusion aiguë des artères coronaires (arrêt du flux sanguin dû à une thrombose, une sténose complète ou un spasme) s'accompagne de l'apparition de voies circulatoires collatérales dans 80 % des cas. Avec un processus de sténose à développement lent, des voies détournées de circulation sanguine sont détectées dans 100% des cas. Mais pour le pronostic de la maladie, la question de l'efficacité de ces pontages est très importante.

Les collatérales s'étendant des artères coronaires intactes et en présence d'occlusion - développées au-dessus de la zone sténosée sont significatives sur le plan hémodynamique. Cependant, en pratique, la formation de collatérales au-dessus du site sténosé ne se produit que chez 20 à 30 % des patients atteints de maladie coronarienne. Dans d'autres cas, des voies détournées de circulation sanguine se forment au niveau des branches distales (finales) des artères coronaires. Ainsi, chez la plupart des patients IHD, la capacité du myocarde à résister aux lésions athérosclérotiques des artères coronaires et à compenser le stress physique et émotionnel est due à l'adéquation de l'apport sanguin distal. Les collatéraux qui se développent au cours du processus de progression sont parfois si efficaces qu'une personne supporte des charges assez importantes sans supposer la présence d'une lésion des artères coronaires. Cela explique les cas où un infarctus du myocarde se développe chez une personne sans symptômes cliniques antérieurs d'angine de poitrine.

Ce bref et peut-être pas très facile à comprendre examen des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles de l'apport sanguin au muscle cardiaque - le principal organe de "pompage" qui assure la vie du corps - est présenté à l'attention des lecteurs non pas par chance. Afin de résister activement à la maladie coronarienne, la maladie "numéro un" dans les tristes statistiques de mortalité, une certaine conscience médicale et une disposition absolue de chaque personne sont nécessaires pour une longue lutte avec un adversaire aussi insidieux et puissant que l'athérosclérose. Dans les numéros précédents de la revue, les méthodes nécessaires pour examiner un patient potentiel atteint de maladie coronarienne ont été présentées en détail. Néanmoins, il semble opportun de rappeler que les hommes de plus de 40 ans et les femmes de 45 à 50 ans doivent faire preuve d'intérêt et de persévérance dans la réalisation d'un examen cardiaque.

L'algorithme est simple, disponible si vous le souhaitez et comprend les méthodes de diagnostic suivantes :

étude du métabolisme des lipides (détermination des facteurs de risque tels que l'hypercholestérolémie et l'hypertriglycéridémie - ils ont été discutés dans ZiU n ° 11 / 2000);
étude de la microcirculation, qui permet à une méthode non invasive d'identifier les signes précoces de dommages au système cardiovasculaire et d'évaluer indirectement l'état des collatéraux. (Lire à ce sujet dans le ZiU n° 12/2000.)
détermination de la réserve coronarienne et détection des signes d'ischémie myocardique à l'effort. (Les méthodes d'examen fonctionnel doivent nécessairement inclure un test ergométrique sur vélo sous contrôle ECG)
examen échocardiographique (évaluation de l'hémodynamique intracardiaque, présence de lésions athérosclérotiques de l'aorte et du myocarde).

Les résultats d'un tel complexe diagnostique permettront, avec un haut degré de certitude, d'identifier la maladie coronarienne et de définir des tactiques pour un examen plus approfondi et un traitement rapide. Si vous avez déjà des symptômes peut-être pas tout à fait «intelligibles» sous forme de douleur, d'inconfort ou d'inconfort avec localisation derrière le sternum et irradiation au cou, à la mâchoire inférieure, au bras gauche, qui peuvent être associés à un stress physique et émotionnel; si dans votre famille les plus proches parents souffrent de maladie coronarienne ou d'hypercholestérolémie héréditaire, un examen cardiologique dans le volume spécifié doit être effectué à tout âge.

Bien entendu, la méthode la plus fiable pour détecter les lésions du lit coronaire est la coronarographie. Il vous permet de déterminer le degré et l'étendue des lésions athérosclérotiques des artères, d'évaluer l'état de la circulation collatérale et, surtout, de définir les tactiques de traitement optimales. Les indications de cette procédure de diagnostic sont déterminées par le cardiologue en présence de signes de maladie coronarienne. Cet examen n'est pas facilement accessible aux résidents biélorusses, il n'est pratiqué que dans quelques centres spécialisés à Minsk et Gomel. Dans une certaine mesure, cela explique l'angiographie coronarienne tardive, dans le cadre de laquelle, en règle générale, les patients atteints de maladie coronarienne avec une classe «sévère» d'angine de poitrine, qui ont souvent des antécédents d'infarctus du myocarde, sont référés pour une revascularisation myocardique chirurgicale dans notre pays, alors que dans les pays occidentaux d'Europe et des États-Unis, la coronarographie est réalisée après la première "attaque coronarienne" documentée lors d'une ergométrie à vélo. Cependant, la possibilité d'une coronarographie dans notre pays est disponible et, si elle est indiquée, elle doit être réalisée en temps opportun.

L'arsenal d'effets thérapeutiques et de technologies médicales de la cardiologie biélorusse moderne est suffisant pour fournir une assistance adéquate à un patient atteint de maladie coronarienne. Il s'agit d'une chirurgie cardiaque classique - opérations de pontage aortocorsor à la fois sous pontage cardio-pulmonaire et sur un cœur "en activité". Il s'agit d'une chirurgie cardiaque mini-invasive - dilatation par ballonnet (expansion) de la zone affectée de l'artère coronaire avec l'installation d'un dispositif spécial - un stent, pour augmenter l'efficacité de la procédure. Il s'agit de la revascularisation myocardique au laser transmyocardique, qui a été mentionnée ci-dessus. Il s'agit de schémas thérapeutiques médicamenteux utilisant la pentoxifylline (trental, agapurine) et des technologies non médicamenteuses telles que la plasmaphérèse sélective et la thérapie au laser infrarouge de faible intensité. Ce sont les technologies de choix chez les patients qui, pour un certain nombre de raisons, ne peuvent pas subir de correction chirurgicale des lésions athérosclérotiques du lit coronaire.

Circulation collatérale;

La ligature des artères peut être utilisée non seulement comme moyen d'arrêter le saignement d'un vaisseau endommagé, mais aussi comme méthode de prévention avant d'effectuer certaines opérations complexes. Pour une exposition correcte de l'artère aux fins de ligature, il est nécessaire d'effectuer un accès opératoire, ce qui nécessite la connaissance des lignes de projection des artères. Il convient de souligner en particulier que pour tracer la ligne de projection de l'artère, il est préférable d'utiliser comme guide les protubérances osseuses les plus facilement définies et non déplaçables. L'utilisation de contours des tissus mous peut entraîner une erreur, car avec un œdème, le développement d'un hématome, un anévrisme, la forme du membre, la position des muscles peut changer et la ligne de projection sera incorrecte. Pour exposer l'artère, une incision est pratiquée strictement le long de la ligne de projection, disséquant les tissus en couches. Un tel accès est appelé accès direct. Son utilisation vous permet d'aborder l'artère de la manière la plus courte, réduisant ainsi le traumatisme chirurgical et le temps d'opération. Cependant, dans certains cas, l'utilisation de l'accès direct peut entraîner des complications. Pour éviter les complications, une incision pour exposer les artères est faite un peu loin de la ligne de projection. Un tel accès est appelé rond-point. L'utilisation d'une approche détournée complique l'opération, mais évite en même temps d'éventuelles complications. La méthode opératoire d'arrêt du saignement en ligaturant l'artère partout exclut l'isolement de l'artère de la gaine du faisceau neurovasculaire et sa ligature. Pour éviter d'endommager les éléments du faisceau neurovasculaire, la novocaïne est d'abord introduite dans son vagin à des fins de "préparation hydraulique", et le vagin est ouvert à l'aide d'une sonde rainurée. Avant la ligature, l'artère est soigneusement isolée du tissu conjonctif environnant.

Cependant, la ligature des grosses artères principales non seulement arrête le saignement, mais réduit également fortement le flux sanguin vers les parties périphériques du membre, parfois la viabilité et la fonction de la partie périphérique du membre ne sont pas significativement altérées, mais plus souvent en raison d'une ischémie, une nécrose (gangrène) de la partie distale du membre se développe. Dans ce cas, la fréquence de développement de la gangrène dépend du niveau de ligature artérielle et des conditions anatomiques, du développement de la circulation collatérale.

Le terme circulation collatérale est compris comme le flux de sang dans les parties périphériques du membre le long des branches latérales et leurs anastomoses après la fermeture de la lumière du tronc principal (principal). Les plus grandes, qui prennent en charge la fonction de l'artère éteinte immédiatement après la ligature ou le blocage, sont appelées collatérales dites anatomiques ou préexistantes. Selon la localisation des anastomoses intervasculaires, les collatérales préexistantes peuvent être divisées en plusieurs groupes: les collatérales reliant les vaisseaux d'un bassin d'une grosse artère sont dites intrasystémiques, ou voies courtes de circulation sanguine détournée. Les collatérales reliant les pools de différents vaisseaux les uns aux autres (artères carotides externes et internes, artère brachiale avec artères de l'avant-bras, artères fémorales avec artères de la jambe inférieure) sont appelées voies intersystémiques ou longues et détournées. Les connexions intra-organiques comprennent les connexions entre les vaisseaux d'un organe (entre les artères des lobes adjacents du foie). Extraorganique (entre les branches de la propre artère hépatique dans les portes du foie, y compris avec les artères de l'estomac). Les collatérales anatomiques préexistantes après ligature (ou blocage par un thrombus) du tronc artériel principal assument la fonction de conduire le sang vers les parties périphériques du membre (région, organe). Parallèlement, en fonction du développement anatomique et de la suffisance fonctionnelle des collatérales, trois possibilités sont créées pour rétablir la circulation sanguine : les anastomoses sont suffisamment larges pour assurer pleinement l'apport sanguin aux tissus, malgré l'arrêt de l'artère principale ; les anastomoses sont peu développées, la circulation sanguine circulaire ne fournit pas de nutrition aux sections périphériques, une ischémie se produit, puis une nécrose; il existe des anastomoses, mais le volume de sang qui les traverse vers la périphérie est faible pour un apport sanguin complet, et les collatérales nouvellement formées revêtent donc une importance particulière. L'intensité de la circulation collatérale dépend de plusieurs facteurs : des caractéristiques anatomiques des branches latérales préexistantes, du diamètre des branches artérielles, de l'angle de leur départ par rapport au tronc principal, du nombre de branches latérales et du type de ramification , ainsi que sur l'état fonctionnel des vaisseaux (sur le ton de leurs parois). Pour le débit sanguin volumétrique, il est très important que les collatérales soient dans un état spasmodique ou, au contraire, dans un état détendu. C'est la fonctionnalité des collatérales qui détermine l'hémodynamique régionale en général et l'ampleur de la résistance périphérique régionale en particulier.

Pour évaluer la suffisance de la circulation collatérale, il est nécessaire de garder à l'esprit l'intensité des processus métaboliques dans le membre. En tenant compte de ces facteurs et en les influençant à l'aide de méthodes chirurgicales, pharmacologiques et physiques, il est possible de maintenir la viabilité d'un membre ou de tout organe en cas d'insuffisance fonctionnelle des collatérales préexistantes et de favoriser le développement de voies de circulation sanguine nouvellement formées. . Ceci peut être réalisé soit en activant la circulation collatérale, soit en réduisant l'absorption tissulaire des nutriments et de l'oxygène transmis par le sang. Tout d'abord, les caractéristiques anatomiques des collatérales préexistantes doivent être prises en compte lors du choix du site d'application de la ligature. Il faut épargner au maximum les grosses branches latérales existantes et appliquer une ligature aussi loin que possible en dessous du niveau de leur départ du tronc principal. L'angle de départ des branches latérales par rapport au tronc principal est d'une certaine importance pour le flux sanguin collatéral. Les meilleures conditions pour le flux sanguin sont créées avec un angle d'origine aigu des branches latérales, tandis qu'un angle d'origine obtus des vaisseaux latéraux complique l'hémodynamique en raison d'une augmentation de la résistance hémodynamique. Lors de l'examen des caractéristiques anatomiques des collatérales préexistantes, il est nécessaire de prendre en compte la gravité variable des anastomoses et les conditions de développement des voies de circulation sanguine nouvellement formées. Naturellement, dans les zones où il existe de nombreux muscles riches en vasculaires, il existe également les conditions les plus favorables au flux sanguin collatéral et aux néoplasmes des collatéraux. Il faut tenir compte du fait que lorsqu'une ligature est appliquée sur une artère, il se produit une irritation des fibres nerveuses sympathiques, qui sont des vasoconstricteurs, et un spasme réflexe des collatérales se produit, et le lien artériolaire du lit vasculaire est coupé de la circulation sanguine . Les fibres nerveuses sympathiques courent dans la gaine externe des artères. Pour éliminer le spasme réflexe des collatérales et maximiser l'ouverture des artérioles, l'un des moyens consiste à traverser la paroi artérielle avec les fibres nerveuses sympathiques entre deux ligatures. Une sympathectomie périartérielle est également recommandée. Un effet similaire peut être obtenu en introduisant de la novocaïne dans le tissu périartériel ou en bloquant à la novocaïne les ganglions sympathiques.

De plus, lorsque l'artère est croisée, en raison de la divergence de ses extrémités, les angles directs et obtus des branches latérales sont modifiés en un angle aigu plus favorable au flux sanguin, ce qui réduit la résistance hémodynamique et améliore la circulation collatérale.

Circulation collatérale

La circulation collatérale est une adaptation fonctionnelle importante du corps, associée à la grande plasticité des vaisseaux sanguins et assurant un apport sanguin ininterrompu aux organes et aux tissus. Son étude approfondie, d'une grande importance pratique, est associée au nom de VN Tonkov et à son école.

La circulation collatérale fait référence à la circulation latérale du sang à travers les vaisseaux latéraux. Il survient dans des conditions physiologiques avec des difficultés temporaires de circulation sanguine (par exemple, lorsque les vaisseaux sont comprimés dans les lieux de mouvement, dans les articulations). Il peut également survenir dans des conditions pathologiques - avec blocage, blessures, ligature des vaisseaux sanguins pendant les opérations, etc.

Si le flux sanguin à travers les vaisseaux principaux est difficile en raison de leur blocage, de leurs dommages ou de leur ligature pendant les opérations, le sang se précipite à travers les anastomoses vers les vaisseaux latéraux les plus proches, qui se dilatent et deviennent tortueux, la paroi vasculaire est reconstruite en raison de modifications de la musculature membrane et le squelette élastique, et ils se transforment progressivement en collatérales de structure différente de la normale.

Ainsi, les collatérales existent dans des conditions normales, et peuvent se reconstituer en présence d'anastomoses. Par conséquent, en cas de trouble de la circulation normale causé par une obstruction du trajet du flux sanguin dans un vaisseau donné, les voies sanguines de dérivation existantes, les collatérales, sont d'abord activées, puis de nouvelles se développent. En conséquence, la circulation sanguine altérée est restaurée. Le système nerveux joue un rôle important dans ce processus.

De ce qui précède, il est nécessaire de bien définir la différence entre anastomoses et collatéraux.

Anastomose (anastomoo, grec - je fournis la bouche) - fistule - c'est n'importe quel troisième vaisseau qui relie les deux autres - un concept anatomique.

La collatérale (collatéralis, lat. - latéral) est un vaisseau latéral qui effectue un flux sanguin détourné; concept - anatomique et physiologique.

Les garanties sont de deux sortes. Certains existent normalement et ont la structure d'un vaisseau normal, comme l'anastomose. D'autres se développent à nouveau à partir d'anastomoses et acquièrent une structure particulière.

Pour comprendre la circulation collatérale, il est nécessaire de connaître les anastomoses qui relient les systèmes de divers vaisseaux, à travers lesquelles s'établit le flux sanguin collatéral en cas de lésions vasculaires, de ligature pendant les opérations et de blocage (thrombose et embolie).

Les anastomoses entre les branches des grandes artères alimentant les principales parties du corps (aorte, artères carotides, sous-clavière, iliaque, etc.) et représentant, pour ainsi dire, des systèmes vasculaires séparés, sont dites intersystémiques. Les anastomoses entre les branches d'une grande autoroute artérielle, limitées aux limites de sa ramification, sont appelées intrasystémiques.

Ces anastomoses ont déjà été notées au cours de la présentation des artères.

Il existe des anastomoses entre les artères et les veines intra-organiques les plus fines - les anastomoses artério-veineuses. À travers eux, le sang circule en contournant la microvascularisation lorsqu'elle déborde et forme ainsi une voie collatérale qui relie directement les artères et les veines, en contournant les capillaires.

Les anastomoses, outre leur signification pratique, sont l'expression de l'unité du système artériel que, pour la commodité de l'étude, nous divisons artificiellement en parties distinctes.

Circulation collatérale

Le terme circulation collatérale désigne

le flux sanguin vers les parties périphériques du membre le long de la

branches kovy et leurs anastomoses après fermeture de la lumière de la principale

jambe (principale) tronc. Les plus grands hébergeurs

reprendre la fonction de l'artère désactivée immédiatement après la ligature

ou blocages, se référer aux soi-disant anatomiques ou

collatéraux préexistants. Assemblages préexistants

la localisation des anastomoses intervasculaires peut être divisée

répartir en plusieurs groupes : les collatéraux reliant

combattre les vaisseaux du bassin de toute grosse artère, appelée

intrasystémique, ou courts-circuits de la circulation sanguine détournée

scheniya. Les collatéraux reliant les bassins de la

vaisseaux (artères carotides externes et internes, brachial

artères fémorales avec les artères de l'avant-bras, fémorales avec les artères de la jambe inférieure),

sont appelés intersystèmes ou longs détours. Vers l'intérieur

les connexions riorgan incluent les connexions entre les navires

à l'intérieur de l'organe (entre les artères des lobes adjacents du foie). Vneor-

gannye (entre les branches de la propre artère hépatique dans le portail

du foie, y compris celles des artères de l'estomac). Anatomique

collatéraux préexistants après ligature (ou blocage)

thrombus) du tronc artériel principal avec

assumer la fonction de conduire le sang vers le périphérique

affaires d'un membre (région, organe). Cependant, selon

développement anatomique et suffisance fonctionnelle

latérales, trois possibilités sont créées pour restaurer le sang

traitement : les anastomoses sont suffisamment larges pour

assurer l'approvisionnement en sang des tissus, malgré l'arrêt de la ma-

artère gistrale ; les anastomoses sont peu développées, le sang rond

le traitement ne fournit pas de nutrition aux services périphériques,

une ischémie se produit, puis une nécrose; il y a des anastomoses, mais le volume

le sang qui les traverse vers la périphérie est faible pour un plein

l'approvisionnement en sang, pour lequel ils revêtent une importance particulière

collatéraux nouvellement formés. L'intensité de la garantie

la circulation sanguine dépend de plusieurs facteurs : de l'anatomie

caractéristiques des branches latérales préexistantes, diamètre

branches artérielles, l'angle de leur départ du tronc principal,

le nombre de branches latérales et le type de ramification, ainsi que sur la fonction

l'état des navires, (du ton de leurs murs). Pour volumétrique

ème flux sanguin, il est très important que les collatérales soient en spasme

bain ou, au contraire, dans un état détendu. Exactement

la fonctionnalité des collatéraux détermine la région

l'hémodynamique globale et l'ampleur de la péri-

résistance ferrique notamment.

Évaluer la suffisance de la circulation collatérale

il faut garder à l'esprit l'intensité des processus métaboliques

dans le membre. Tenir compte de ces facteurs et les influencer

par des moyens chirurgicaux, pharmacologiques et physiques

façons de maintenir la viabilité des membres

ou tout organe présentant une insuffisance fonctionnelle

collatéraux préexistants et favoriser le développement de nouveaux

les voies émergentes du flux sanguin. Ceci peut être réalisé soit par

activer la circulation collatérale ou réduire

absorption tissulaire des nutriments transmis par le sang

et l'oxygène. Tout d'abord, les caractéristiques anatomiques pré-

les garanties existantes doivent être prises en compte lors du choix

sites de ligature. Il faut ménager le plus possible

faire pousser de grosses branches latérales et appliquer une ligature selon

sous le niveau de leur départ du puits principal.

Une importance particulière pour le flux sanguin collatéral est

angle de ramification des branches latérales à partir du tronc principal. Meilleur

les conditions de circulation sanguine sont créées avec un angle de décharge aigu

branches latérales, tandis que l'angle obtus d'origine des branches latérales

vaisseaux sanguins complique l'hémodynamique, en raison d'une augmentation de l'hémo-

résistance dynamique. Lors de l'examen anatomique

les caractéristiques des garanties préexistantes doivent être prises en compte

divers degrés de gravité des anastomoses et des conditions

pour le développement de nouvelles voies de circulation sanguine. Naturellement,

que dans les zones où il y a beaucoup de muscles riches en vasculaires, il y a

et les conditions les plus favorables aux saignements collatéraux

ka et les néoplasmes des collatéraux. Il faut tenir compte du fait que

lors de l'application d'une ligature à une artère, une irritation se produit

les fibres nerveuses sympathiques, qui sont des vasoconstricteurs

mi, et il y a un spasme réflexe des collatéraux, et de

flux sanguin, la liaison artériolaire du lit vasculaire est coupée.

Les fibres nerveuses sympathiques courent dans la gaine externe

artères. Pour éliminer les spasmes réflexes des collatérales

et la divulgation maximale des artérioles, l'une des façons est

Xia intersection de la paroi de l'artère avec les nerfs sympathiques

Prise en charge de la sympathectomie périartérielle. similaire

effet peut être obtenu en introduisant de la novocaïne dans le périartériel

ny blocus de fibres ou de novocaïne des nœuds sympathiques.

De plus, lors du croisement d'une artère en raison d'une divergence

ses extrémités il y a un changement dans les angles directs et obtus du sortant

dérivation des branches latérales vers un arrêt plus favorable à la circulation sanguine

angle ry, ce qui réduit la résistance hémodynamique et

contribue à l'amélioration de la circulation collatérale.

On sait que sur son chemin, l'artère principale dégage de nombreuses branches latérales pour l'apport sanguin aux tissus environnants, et les branches latérales des régions voisines sont généralement interconnectées par des anastomoses.

En cas de ligature de l'artère principale, le sang le long des branches latérales de la section proximale, où une haute pression est créée, en raison d'anastomoses, sera transféré vers les branches latérales de l'artère distale, en les suivant rétrograde vers la principale tronc, puis dans la direction habituelle.

C'est ainsi que se forment les arcs collatéraux de pontage, dans lesquels ils distinguent : le genou adducteur, la branche de liaison et le genou abducteur.

genou adducteur sont les branches latérales de l'artère proximale ;

genou abducteur- branches latérales de l'artère distale ;

branche de connexion faire des anastomoses entre ces branches.

Par souci de brièveté, les arcs collatéraux sont souvent appelés simplement collatéraux.

Il y a des collatéraux préexistant et nouvellement formé.

Les collatéraux préexistants sont de grosses branches, souvent avec des désignations anatomiques. Ils sont inclus dans la circulation collatérale immédiatement après la ligature du tronc principal.

Les collatéraux nouvellement formés sont des branches plus petites, généralement sans nom, qui fournissent un flux sanguin local. Ils sont inclus dans la circulation collatérale après 30 à 60 jours, car. il faut beaucoup de temps pour les ouvrir.

Le développement de la circulation collatérale (circulaire) est fortement influencé par un certain nombre de facteurs anatomiques et fonctionnels.

À facteurs anatomiques comprennent: la structure des arcs collatéraux, la présence de tissu musculaire, le niveau de ligature de l'artère principale.

Examinons ces facteurs plus en détail.

· La structure des arcs collatéraux

Il est d'usage de distinguer plusieurs types d'arcs collatéraux, selon l'angle sous lequel les branches latérales s'écartent du tronc principal, formant les genoux adducteurs et abducteurs.

Les conditions les plus favorables sont créées lorsque le genou adducteur part à un angle aigu et le ravisseur - à un angle contondant. Les arcs collatéraux dans la zone de l'articulation du coude ont une telle structure. Lors de la ligature de l'artère brachiale, la gangrène ne se produit presque jamais à ce niveau.

Toutes les autres variantes de la structure des arcs collatéraux sont moins avantageuses. Surtout pour les femmes, le type de structure des arcs collatéraux dans la région de l'articulation du genou n'est pas bénéfique, où les branches d'adduction partent de l'artère poplitée à un angle obtus et les efférentes à un angle aigu.

C'est pourquoi, lors de la ligature de l'artère poplitée, le pourcentage de gangrène est impressionnant - 30 à 40 (parfois même 70).

· La présence de masse musculaire

Ce facteur anatomique est important pour deux raisons :

1. Les collatéraux préexistants situés ici sont fonctionnellement bénéfiques, car habitués au soi-disant "jeu des vaisseaux" (plutôt que des vaisseaux dans les formations de tissu conjonctif);

2. Les muscles sont une puissante source de collatéraux nouvellement formés.

L'importance de ce facteur anatomique deviendra encore plus évidente si l'on considère les chiffres comparatifs de la gangrène des membres inférieurs. Ainsi, lorsque l'artère fémorale est blessée immédiatement sous le ligament pupart, sa ligature donne généralement 25% de gangrène. Si la lésion de cette artère s'accompagne de lésions musculaires importantes, le risque de développer une gangrène des membres augmente considérablement, atteignant 80 % ou plus.

niveaux de ligature des artères

Ils peuvent être favorables au développement d'une circulation sanguine détournée et défavorables. Afin de naviguer correctement dans ce problème, le chirurgien doit, en plus d'une connaissance claire des endroits où les grosses branches partent de l'artère principale, avoir une idée claire de la manière dont le flux sanguin détourné se développe, c'est-à-dire connaître la topographie et la sévérité des arcs collatéraux à n'importe quel niveau de l'artère principale.

Considérons, par exemple, le membre supérieur : diapositive 2 - 1,4 % de gangrène, diapositive 3 - 5 % de gangrène. Ainsi, la ligature doit se faire à l'intérieur des arcs collatéraux les plus prononcés.

À facteurs fonctionnels qui influencent le développement des collatéraux comprennent : les indicateurs de la pression artérielle ; spasme des collatéraux.

Une pression artérielle basse avec une perte de sang importante ne contribue pas à une circulation collatérale suffisante.

Le spasme des collatérales est, malheureusement, un compagnon des lésions vasculaires, associé à une irritation des fibres nerveuses sympathiques situées dans l'adventice des vaisseaux.

Tâches du chirurgien lors de la ligature des vaisseaux:

I. Tenir compte des facteurs anatomiques

Les facteurs anatomiques peuvent être améliorés, c'est-à-dire. influencer les angles d'origine des branches latérales de l'artère afin de créer un type favorable de structure des arcs collatéraux. À cette fin, avec des dommages incomplets à l'artère, celle-ci doit être complètement traversée; il est nécessaire de traverser l'artère en la ligaturant de part en part.

Excision économique du tissu musculaire en cas de PST d'une plaie, car la masse musculaire est la principale source de collatérales préexistantes et nouvellement formées.

Considérez les niveaux de pansement. Que veut-on dire ici ?

Si le chirurgien a la possibilité de choisir le lieu de ligature de l'artère, il doit le faire consciemment, en tenant compte de la topographie et de la sévérité des arcs collatéraux.

Si le niveau de ligature de l'artère principale est défavorable au développement de la circulation collatérale, la méthode de ligature pour arrêter le saignement doit être abandonnée au profit d'autres méthodes.

II. Influencer les facteurs fonctionnels

Afin d'augmenter la pression artérielle, une transfusion sanguine doit être effectuée.

Afin d'améliorer l'apport sanguin aux tissus du membre, il a été proposé d'introduire 200 ml de sang dans le moignon périphérique de l'artère endommagée (Leifer, Ognev).

L'introduction d'une solution à 2% de novocaïne dans le tissu paravasal, qui aide à soulager les spasmes des collatéraux.

L'intersection obligatoire de l'artère (ou l'excision de sa section) aide également à soulager le spasme des collatérales.

Parfois, afin de soulager les spasmes des collatéraux et d'élargir leur lumière, une anesthésie (blocage) ou l'ablation des ganglions sympathiques est effectuée.

Réchauffer le membre (avec des coussins chauffants) au-dessus du niveau du pansement et le refroidir (avec des packs de glace) en dessous.

Il s'agit de la compréhension actuelle de la circulation collatérale et des méthodes permettant d'influencer son amélioration lors de la ligature artérielle.

Cependant, pour compléter l'examen de la question de la circulation collatérale, nous devons vous présenter une autre méthode d'influence sur le flux sanguin détourné, qui est quelque peu différente des méthodes décrites précédemment. Cette méthode est associée à la théorie de la circulation sanguine réduite, développée et étayée expérimentalement par Oppel (1906-14).

Son essence est la suivante (commentaire détaillé sur le schéma de circulation sanguine réduite sur le codoscope).

Par ligature de la veine du même nom, le volume du lit artériel est aligné sur celui veineux, une certaine stagnation du sang est créée dans le membre et, ainsi, le degré d'utilisation de l'oxygène par les tissus augmente, c'est-à-dire la respiration des tissus s'améliore.

Ainsi, une circulation sanguine réduite est une circulation sanguine réduite en volume, mais restaurée dans le rapport (entre artériel et veineux).

Contre-indications à l'utilisation de la méthode:

Maladies des veines

Tendance à la thrombophlébite.

Actuellement, la ligature veineuse selon Oppel est utilisée dans les cas où la ligature de l'artère principale entraîne un blanchiment et une froideur prononcés du membre, ce qui indique une forte prédominance de l'écoulement sanguin sur l'afflux, c'est-à-dire insuffisance de la circulation collatérale. Dans les cas où ces signes ne sont pas présents, il n'est pas nécessaire de ligaturer la veine.

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