Офталмоплегия - парализа на очните мускули. окуломоторния нерв (n

20-02-2012, 20:51

Описание

Нарушения на функциите на екстраокуларните мускули

Данните за честотата на окуломоторните нарушения при мозъчните тумори са оскъдни. Смята се, че те се срещат в 10-15% от случаите [Трон Е. Ж., 1966; Huber D., 1976]. Най-често срещанитепризнаци на нарушена инервация на абдуценсния нерв, пареза и парализа на окуломоторния нерв са редки и лезиите на трохлеарния нерв са изключително редки.

Обикновено се получава парализадо нарушение на бинокулярното зрение, особено ако са засегнати горните прави мускули и се развие вертикална диплопия. При пациенти с тежка пареза, особено с хоризонтална, бинокулярно зрение липсва във всички части на зрителното поле.

Парезата и парализата на III, IV, VI двойки черепни нерви, в резултат на повишено вътречерепно налягане, нямат самостоятелно значение при локалната диагностика на мозъчните тумори.

Най-голямата увреждане на абдуценсния нервпри повишено вътречерепно налягане намира обяснение в анатомичните и топографските си връзки с отделни структури на мозъка, съдовата система и костите на основата на черепа. Факт е, че при излизане от моста абдуценсният нерв се намира между твърдата мозъчна обвивка и клоните на базиларната артерия. Понякога на кратко разстояние той лежи между клоните на базиларната артерия и моста. В тези случаи повишеното вътречерепно налягане може да доведе до заклещване на нерва между моста и задната церебеларна артерия. Развива се частично нарушение на проводимостта на абдуцентния нерв и в резултат на това отслабването на външния прав мускул от едноименната страна. Ако парезата е незначителна, се появява добре изразена хоризонтална диплопия с екстремно отвеждане на окото към отслабения мускул. По този начин диплопията има хоризонтален омонимен характер. В литературата има информация за преобладаването на двустранни лезии на абдуценсния нерв при пациенти с тумори на мозъчния мозък [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. et al., 1972].

Интерес представляват дневните колебания в тежестта пареза на abducens. При пациенти с мозъчни тумори се наблюдават дневни вариации на вътречерепното налягане и по време на неговото намаляване се отбелязва рязко отпускане на парезата на абдуценсния нерв. Последното се наблюдава и по време на деградационна терапия.

Втори парцелнай-малкото съпротивление на абдуценсния нерв към повишено вътречерепно налягане е мястото, където той преминава над горния ръб на пирамидата на темпоралната кост. Нарастващият тумор и повишеното вътречерепно налягане могат да изместят мозъка и стволът на абдуценсния нерв се притиска към острия ръб на пирамидата.

Пареза на абдуцентния нерв, наблюдавана при пациенти с тумори субтенториална локализацияи тяхното супратенториално разположение. Описвайки парезата на абдуценсния нерв с повишаване на вътречерепното налягане, Н. Кушинг подчертава, че този симптом при мозъчни тумори трябва да се разглежда като фалшив знак за локализация. Неговото мнение е потвърдено в по-късни трудове [Трон Е. Ж., 1966; Гасел М., 1961; Nier A., ​​​​1976].

Окуломоторният нерв, отдалечавайки се от краката на мозъка, също преминава между два съда (задната церебрална и горната церебеларна артерия). Следователно, повишаване на вътречерепното налягане може да доведе до увреждане на нервитемежду съдовете. В допълнение, нервът може да бъде притиснат към окото на Блуменбах. Тъй като зеничните влакна, които протичат като част от окуломоторния нерв, са по-уязвими, ранен симптом може да бъде едностранна мидриаза с пълна арефлексия.

При пареза и парализа, за да се изясни диагнозата, е важно да се установи на какво ниво е настъпила лезията: 1) в мускула, 2) в нервния ствол или 3) на нивото на ядрата или корените.

През последните години локалната диагностика се улеснява от използването на електромиография .

Натрупаният опит показва, че използването на този метод направи възможно разграничаванеторазлични видове миопатии (миозит, ендокринна офталмопатия), миастения гравис, периферна и централна мускулна парализа.

Травма на абдуценсния нерв на нивото на багажника се характеризирахоризонтална диплопия, особено при максимално отстраняване на очите навън. Ако има лека пареза, са възможни леки конвергентни движения. Както бе споменато по-горе, абдуценсният нерв е най-уязвим към повишено вътречерепно налягане. Оценката само на една стволова парализа няма независима диагностична стойност. Важна е комбинацията му с други неврологични симптоми (увреждане на III, IV, V, VII, VIII двойки черепни нерви).

ядрена парализаобикновено се комбинира с парализа на погледа в същата посока, тъй като центърът на погледа за хоризонтални движения се намира близо до ядрото на окуломоторния нерв.

Фасцикуларна парализасе характеризира с два синдрома. Синдромът на Millard-Gubler се състои от следните признаци: пареза на латералния мускул, хомолатерална периферна фациална парализа, кръстосана хемиплегия. Всички признаци на увреждане на лицевите снопове на VI и V двойки черепни нерви могат да се появят не само при локализирането на патологичния процес в моста, но и като признак на дислокация при поражението на квадригемината или малкия мозък.

Синдром на Фовилхарактеризиращ се с пареза на латералния ректус мускул, хомолатерална периферна лицева парализа, хомолатерална хоризонтална парализа на погледа. Възможна е комбинация със синдром на Horner.

стволова парализана окуломоторния нерв се характеризира с нарушение на функциите на всички очни мускули, инервирани от този нерв. Е. Ж. Трон (1966) отбелязва, че прогресивната стволова парализа на окуломоторния нерв се характеризира с първоначална поява на птоза, последвана от увреждане на всички други мускули.

Клинична картина на ядрена парализа зависи от топографията на ядратаокуломоторния нерв (фиг. 80).

Ориз. 80.Разположението на ядрата, които инервират очните мускули (според Hubar A.) I - дребноклетъчно медиално ядро ​​(центърът на инервация на цилиарния мускул); II - малки клетъчни странични ядра (центърът на инервация на сфинктера на зеницата); III - едроклетъчни странични ядра: 1 - ядрото на леватора, 2 - ядрото на горния ректус мускул; 3 - сърцевината на медиалния ректус мускул; 4 - сърцевина на горния прав мускул, 5 - сърцевина на долния прав мускул; IV - ядрото на трохлеарния нерв; V - сърцевината на абдуценсния нерв; 6 - кортикален център на погледа.

Те са представени от сдвоени едроклетъчни странични ядра, които инервират правите мускули на окото и повдигащия мускул, сдвоени дребноклетъчни ядра на Якубович-Вестфал-Едингер, които инервират сфинктера на зеницата, и едно ядро ​​на Perlia, което изпраща влакна към цилиарен мускул. Големите клетъчни ядра имат голяма степен под дъното на Силвиевия акведукт, тъй като са представени от пет клетъчни образувания, които изпращат представителство към всеки мускул. В същото време горният прав мускул и леваторът получават влакна от клетъчните образувания на една и съща страна, долният прав мускул - от клетъчните образувания на противоположната страна, а влакната, инервиращи вътрешния прав и долния наклонен мускул, имат двустранно представителство. В това отношение ядрената парализа се характеризира с дисфункция на единични или множество мускули в двете очи. Може да има нарушения на зеницата (мидриаза, отслабване на реакциите на зеницата, пареза на настаняването).

Фасцикуларна парализахарактеризиращ се с възможността за поява на два синдрома.

Синдром на Вебер- едностранна пълна парализа на окуломоторния нерв с кръстосана хемиплегия, възможна е кръстосана парализа на лицето и езика.

Синдром на Бенедикт- едностранна пареза на окуломоторния нерв с кръстосан хемитремор. Понякога се комбинира с кръстосана хемианестезия.

Стволова парализа на трохлеарния нервняма независима диагностична стойност при мозъчни тумори. Изключително редки са изолирани парализи и парези.

Ядрена парализа в комбинация с пареза на окуломоторния нерв и парализа на вертикалния поглед, спазъм на конвергенция или нейната парализа са характерни за тумори на епифизната жлеза.

Пареза и парализа на погледапри мозъчните тумори, според литературата, са изключително редки (около 1,5%). За разлика от парезата и парализата на екстраокуларните мускули, парезата и парализата на погледа се характеризират с еднакво ограничаване на подвижността на двете очи. Нямат страбизъм или диплопия. Функциите на съответните мускули са само частично ограничени. Те се развиват в резултат на локализирането на патологичния процес в супрануклеарните или ядрените центрове. Парализата на погледа може да бъде вертикална и хоризонтална.

Вертикална парализа на погледасе наблюдават, когато центърът на погледа в квадригемината е изключен. Парализата на погледа нагоре е по-честа. При пареза на погледа нагоре движенията на очите в тази посока не са ограничени, но когато се опитате да погледнете нагоре, възниква вертикален нистагъм. E. Zh. Tron (1966) подчертава, че при заболявания на квадригемината вертикалният нистагъм може да предшества появата на парализа на погледа нагоре.

Хоризонтална парализа на погледавъзникват или в резултат на изключване на кортикалния център на погледа във фронталната извивка, или при изключване на центъра на погледа в моста. Съществува известна зависимост на естеството на страничната парализа на погледа от нивото на лезията.

Нарушаването на фронталния център и фронто-понтинния път води до изключване на произволните движения на очите, вестибуларните и оптичните движения на очите са запазени.

Поражение в централната зона в pons varoliiводи до липса на движения, както волеви, така и вестибуларни и оптични, в посока на парализа на погледа. Парализата на погледа е изразена, стабилна. Приятелските отклонения на очите са редки и леки. R. Bing и R. Bruckner (1959) смятат, че загубата на вестибуларна възбудимост на екстраокуларните мускули при парализа на погледа характеризира лезията на багажника. Липса на произволни движенияпри запазване на оптичния и вестибуларния, това показва поражението на фронталния център или фронтално-понтинния път. A. Huber (1976) формулира възможността за диференциация, както следва: двустранните лезии на фронтално-понтинния път причиняват пълна двустранна парализа, често с появата на двустранна вертикална парализа. Двустранното засягане на моста обикновено е придружено само от парализа, хоризонтална в двете посоки. В същото време се запазват вертикалните движения.

нистагъм- неволеви ритмични движения на едното или двете очи с определена или произволна посока на погледа. Нистагъм може да бъдемахало, когато движенията на очите в двете посоки се извършват с еднаква скорост и в същия обем, и резки, при които има две фази на ритъма: окото се движи бързо в една посока (бърза фаза на нистагъм), в обратната посока - бавно (бавна фаза на нистагъм). Посоката на движение на нистагъма се определя от посоката на движение на бързата му фаза. По посока на движение се разграничават също хоризонтален, вертикален, ротационен и смесен нистагъм. Последният се характеризира с наличието на няколко компонента.

Според интензивността на движенията три етапа на нистагъм:
Етап I - нистагъм се появява само когато окото е обърнато към бързата фаза, етап II - активен нистагъм, когато окото е обърнато към бързата фаза и когато погледът е насочен право, и накрая, етап III - изразен нистагъм при гледане право , изразено при насочване на погледа встрани бърза фаза и слаб нистагъм при движение на окото към бавната фаза.

По обхват на движениеразпределете малък нистагъм, при който амплитудата на движенията на очите не надвишава 3 °; среден нистагъм, при който амплитудата на движенията варира от 5 до 10 °, и груб нистагъм, трептенията на очите с него са повече от 15 °.

Нистагъм може да бъде физиологични и патологични. Последното възниква при заболявания на лабиринта или под действието на патологичен процес върху ядрата на вестибуларния нерв или пътищата, простиращи се от него до ядрата на нервите на окуломоторния апарат. Вестибуларният нистагъм е почти винаги рязък, а по посока на движение - хоризонтален, вертикален или ротационен. Лабиринтният или периферен нистагъм винаги има една посока за всички посоки на погледа и не зависи от позицията на тялото. В допълнение, той не се различава по конкретна продължителност и има тенденция да намалява с увеличаване на продължителността на неговото съществуване. Често се свързва със замайване и глухота.

Ядрена или централна, нистагъмът може да промени посоката си с промяна на погледа, което никога не се наблюдава при периферния нистагъм. Тя съществува дълго време, месеци и дори години, ако не се отстрани причината, която я е причинила. Обикновено централният нистагъм не е придружен от загуба на слуха и има тенденция да се увеличава с удължаване на продължителността на съществуването му. За разлика от периферния нистагъм, той изчезва при изследване на пациента на тъмно (електронистагмография на тъмно).

Обикновено се появява централен нистагъм с тумори на субтенториална локализация, особено в областта на понтоцеребеларния ъгъл. При тумори на тялото централният патологичен нистагъм е почти винаги постоянен симптом. Вестибуларният централен нистагъм е възможен и при супратенториални тумори (тумори на фронталните, темпоралните лобове), но в тези случаи се дължи на изместването на мозъка от нарастващ тумор.

През последните години изследователите привлякоха вниманието на състояние на сакадични движения на очитепри различни заболявания на централната нервна система. Микродвиженията на очите или физиологичният нистагъм са неволни микродвижения на очите, които възникват, когато фиксирана точка е фиксирана. Функцията на сакадичните движения на очите е да преместят изображението на обектите в областта на фовеята на ретината. Според характера на възникващите движенияправи разлика между дрейф, тремор и скокове.

Дрейфът се нарича плавно, бавно изместване на очите в рамките на 5-6 дъга. мин. Осцилаторни движения с амплитуда 20-40 ъг. мин. и с висока честота се нарича тремор. Микроскоковете или микросакадите са бързи движения на очите, вариращи от 1 дъга. мин. до 50 дъг. мин. Скоковете на двете очи обикновено винаги са синхронни, имат еднаква посока и амплитуда.

С. А. Охотсимская и В. А. Филин (1976, 1977) показват, че сакадични движения на очитес базална пареза и парализа са пряко зависими от степента на увреждане на окуломоторния нерв. Така че, при пареза с лека степен, микроскоковете практически не се различават от нормата. Тъй като тежестта на парализата се увеличава, интервалът между скоковете се увеличава, броят на скоковете намалява. Увеличаването на степента на парализа в крайна сметка води до рязко намаляване на амплитудата на всички видове очни микродвижения до пълното им изчезване. Тези промени съответстват на страната на лезията и не зависят от това кое око е фиксаторът. Авторите установяват, че амплитудата на дрейфа се увеличава с пареза и намалява с парализа.

Травма на мозъчния стволпридружено от нарушение на централните механизми за контрол на фиксиращите движения. Честотата, посоката и амплитудата на микродвиженията се променят, възниква патологичен спонтанен нистагъм. Както беше отбелязано по-рано, спонтанният нистагъм често предхожда пареза и парализа на окуломоторните нерви. Близките топографски взаимоотношения на ядрата и надядрените стволови центрове за поглед в мозъчния ствол обикновено водят до смесени лезии. Изследвайки 15 пациенти със стволова парализа, S. A. Okhotsimskaya (1979) установи, че промените в сакадичните движения на очите могат да бъдат открити и в случаите, когато клиничната пареза на погледа все още липсва. Следователно тези промени могат да се разглеждат като ранен симптомразвиваща се пареза на погледа с вътрестволови лезии. Характерен признак на едностранна ядрена парализа, според S. A. Okhotsimskaya, може да се счита за асиметрия в разпределението на „скоковете“, загубата на всички видове скокове в посока на лезията за двете очи. Този симптом се наблюдава по-ясно при пациенти с едностранни тумори на моста. При двустранни лезии на багажника липсват скокове дори при непълна офталмоплегия.

Нарушения на реакцията на зеницата

В литературата са описани много синдроми, свързани с нарушение на реакциите на зеницата при заболявания на централната нервна система. От практическо значение са онези нарушения на зеницата, които възникват при мозъчни тумори. От тях най-важното е реакция на зеницата към светлина.

Преди да преминете към описание на промените във формата на зениците и тяхната реакция при пациенти с мозъчни тумори, препоръчително е да се спрете на анатомичните особености. зенични рефлексни пътища(фиг. 81).

Фигура 81.Схема на зрителния път и зеничния рефлекс. 1 - цилиарен възел; 2 - оптичен път; 3 - странично геникуларно тяло; 4 хиазма; 5 - оптично излъчване (лъч Graziola); 6 - зрителна кора, ядра на Якубович-Вестфал-Едингер; 8 - предна квадригемина.

Аферентни влакна на зеничния рефлекс при излизане от оптичните струни образуват синапсв предната quadrigemina (regio pretectalis), откъдето отиват към ядрата на окомоторния нерв (ядрото на Якубович-Вестфал-Едингер), а някои от влакната отиват към ядрото на хомолатералната страна, някои от влакната образуват кръстосват се в задната комисура, след което достигат до контралатералното ядро ​​на Якубович-Вестфал-Едингер. По този начин всяко ядро ​​на Якубович-Вестфал-Едингер, което инервира сфинктера на ириса, има представяне на влакната на аферентната зенична дъга както от същата, така и от противоположната страна. Това обяснява механизма на директното и приятелско отношение реакции на зеницата към светлина T.

При нормално зрение имасинкинетично свиване на зеницата с конвергенция на очната ябълка или свиване на цилиарния мускул по време на акомодация. В литературата няма ясно разбиране за механизъм на миозавъв връзка с конвергенцията и акомодацията. O. N. Sokolova (1963), позовавайки се на S. Duke Elder, описва този механизъм по следния начин: проприоцептивните импулси, възникващи от свиването на вътрешните прави мускули през окуломоторния нерв и вероятно през тригеминалния, достигат до ядрата на V-тия нерв и Якубович ядра -Westphal-Edinger. Възбуждането на тези ядра води до свиване на зеничния сфинкер. Акомодацията се стимулира от зрителни импулси, които произхождат от ретината и отиват в кората на тилния дял, а оттам към ядрата на Якубович-Вестфал-Едингер. Еферентният път за конвергенция и акомодация е общ и преминава през окуломоторния нерв до цилиарния мускул и до сфинктера на зеницата.

Беше възможно да се идентифицират най-фините и деликатни нарушения на реакциите на зеницата само с помощта на метод на локална пупилографияили локално осветяване на изследваното.

Според Е. Ж. Трон (1966) нарушената зенична реакция е много рядък симптом при мозъчни тумори (среща се в не повече от 1% от случаите). Симптом на нарушения на зеницатапоявява се, като правило, с тумори на квадригемината на епифизата, III вентрикула и Силвиев акведукт. Оклузияпоследното е придружено от появата на ранен симптом на нарушени реакции на зеницата в отговор на локално осветяване на макулната област, като същевременно се поддържа реакция на настаняване и конвергенция [Sokolova ON, 1963]. Комбинацията от зенични нарушения с нарушение на актовете на настаняване и конвергенция е по-късен признак, показващ значително разпространение на туморния процес, включително областта на квадригемината. Туморите на квадригемината и епифизната жлеза освен това могат да бъдат придружени от пареза и парализа на погледа нагоре.

Формата и размера на зеницитесъщо трябва да се отдаде значение, тъй като промяната в размера на зениците понякога може да бъде един от симптомите за настъпване на слепота, за който пациентът не знае.

Нормална ширина на зеницатаварира в доста широк диапазон - от 3 до 8 мм. Трябва да се има предвид, че флуктуациите в диаметъра на зениците обикновено са приемливи: може да достигне анизокория. 0,9 мм [Самойлов А. Я. и др., 1963]. Учениците при децата винаги са по-широки, отколкото при възрастните. За размера на зеницатавлияе върху цвета на ириса. Забелязва се, че зениците на синеоките и сивооките са по-широки от тези на кафявите очи. Офталмолозите са наясно с факта, че зениците се разширяват при късогледи хора, така че естеството на рефракцията също трябва да се вземе предвид при оценката на зениците. Едностранното късогледство може да бъде причина за анизокерия. Последното се наблюдава при заболявания на жлъчния мехур, увреждане на върховете на белите дробове.

За мозъчни тумори анизокориясе среща при приблизително 11% от пациентите [Tron E. Zh., 1966]. Паралитична мидриаза, особено в комбинация с пареза на акомодацията- типичен признак на увреждане на окуломоторното ядро ​​в средния мозък. A. Huber (1966) описва едностранна мидриаза при тумори на темпоралния лоб. В същото време анизокорията се комбинира с лека хомолатерална птоза, която се появява преди мидриаза и се причинява от компресия на периферната част на окуломоторния нерв близо до кливиуса от изместен мозък или нарастващ тумор. С напредването на туморния процес може да се присъедини парализа на външните прави мускули на окото.

Тумори на орбитата, локализирани параневрално и притискащи цилиарния възел, понякога причиняват мидриазаот страната на лезията с лек екзофталм или дори преди да се появи [Brovkina A.F., 1974]. Трябва също така да се има предвид, че след орбитотомия и отстраняване на тумора, едностранна мидриазас правилната форма на зеницата, липсата на нейната реакция към светлина и конвергенция в резултат на нарушение на еферентната зенична душа. При такива пациенти наблюдавахме пареза на акомодацията и леко нарушение на чувствителността на роговицата. Като се има предвид, че следоперативната мидриаза продължава 8-12 месеца, този симптом трябва да се вземе предвид при диференциалната диагноза на мозъчните тумори.

Едностранна мидриазав комбинация с пареза на ректусните мускули на окото възниква, когато патологичният процес е разположен в горната част на орбитата, в областта на горната орбитална фисура. Туморите на хипофизата с тяхното екстраселарно разпространение към темпоралната страна, причинявайки пареза на окуломоторния нерв, също могат да доведат до появата на едностранна мидриаза и птоза.

През 1909 г. S. Baer описва едностранна мидриаза при пациенти с трактова хемианопсия. От страната на хемианопсията се установяват широка зеница и изразена дилатация на палпебралната фисура. Синдромът, описан от S. Baer, ​​изглежда улеснява локалната диагностика на тумор, придружен от хемианопия. Въпреки това, Е. Ж. Трон, анализирайки случаи на нараняване на тилната част, открива хемианопсия с анизокория в 1/3 от случаите. Според I. I. Merkulov (1971) това не намалява предимствата на синдрома на Baer при локалната диагностика на хемианопсията на тракта.

Промени в зрителното поле

Мозъчните тумори в почти половината от случаите са свързани с промени в зрителното поле. Често тези промени позволяват да се направи локална диагноза на туморна лезия.

Оптималната употреба трябва да бъде кинетична и статична периметрия, както надпрагово, така и количествено. В този случай се изследват границите на зрителното поле от 1 до 3 изоптера. Все пак трябва да се отбележи, че в повечето случаи при неврологични пациенти е изключително трудно да се изследва изоптерикакто и за провеждане на профилна статична периметрия. Това се дължи на бързата умора на пациента, недостатъчното внимание и често липсата на достатъчен контакт между пациента и лекаря. В такива случаи може да е полезно да се изследва централното зрително поле (до 25 ° от точката на фиксиране) с множество обекти на така наречените анализатори на зрителното поле [Astralenko GG, 1978; Фридман, 1976]. При изследване на анализатора на зрителното поле на пациента се показват едновременно от 2 до 4 надпрагови обекта, общо от 50 до 100 обекта. Прегледът на едното око отнема 2-3 минути.

При пациенти с ниска зрителна остротаили при липса на подходящо внимание е препоръчително да се използва прост, така наречен контролен метод (тест за конфронтация), при който зрителното поле на изследователя се сравнява със зрителното поле на изследователя. Техниката на контролния метод за изследване на зрителното поле е описана във всички ръководства. По-малко известен е тестът, предложен от A. Kestenbaum (1947). Използва се необосновано малко в контролното изследване на неврологични пациенти.

Същността на теста на Кестенбаумили "контурна" периметрия е, че зрителното поле в равнината на лицето приблизително съвпада с очертанията на лицето на субекта. Следователно контурите на лицето на пациента могат да служат като ориентир. Тестът се провежда по следния начин. Пациентът гледа право напред. Изследователят, който е отзад, премества обекта (пръст или молив) от периферията към центъра по 12 меридиана в равнината на лицето на пациента, но не по-далеч от 2 см (!) от него. Пациентът трябва да съобщи, когато започне да различава предмета. Обикновено зрителното поле трябва да съвпада с контурите на лицето: назалната граница минава по линията на носа, темпоралната граница - по костния ръб на външната стена на орбитата. А. Кестенбаум смята, че грешката на метода в ръцете на опитен изследовател не надвишава 10°.

Опростените методи за изследване на зрителното поле включват теста рефлексно затваряне на окото. Ръка се държи пред окото на пациента от четири страни, рефлексивно клепачите се затварят. С хемианопияв зоната на липса на зрение няма да се случи затваряне на клепачите. Този тест може да се препоръча при изследване на пациенти със ступор, афазия или с намалена зрителна острота до движението на ръката близо до лицето.

Контролно изследване за относителна хемианопияизвършва се при отворени и двете очи на пациента. Лекарят движи двете си ръце (или два пръста) симетрично от слепоочието към центъра по четирите меридиана. Основното условие трябва да бъде добро осветление. Пациентът трябва да каже, когато види една или две ръце или когато разпознае контурите им (при слаба зрителна острота). Ако има разлика във възприятието от двете страни, може да се говори за относителна хемианопия, за разлика от абсолютна хемианопия, която може да бъде открита само при изолирано изследване на всяко око. Въпреки това, ранната локална диагностика при лезии на зрително-невроналния път изисква квалифицирано изследване с помощта на кинетична периметрия с достатъчен брой обекти и кампиметрия.

А. Хубер (1976) смята, че в момента няма смисъл да се прави периметрия върху цветовете. За откриване на скотома в червено, което е един от ранните признаци на развиваща се атрофия на зрителния нерв или тракт, е напълно достатъчно да се извърши периметрия с червен предмет от 5 mm от разстояние 33 cm (5/330).

В основата локална диагностикаувреждане на зрително-нервния път при мозъчни тумори се крие ясна представа за хода на неговите влакна. Схематично представяне на зрителния път е показано на фиг. 82.

Ориз. 82.Схема на разположението на нервните влакна в хиазмата. 1 - ретина; 2 - зрителен нерв; 3 - хиазма; 4 - оптичен път; 5 - диаграма на напречното сечение на хиазмата; 6 - хипофизна жлеза; 7 - зона на преминаване и пресичане на папиломакуларния пакет.

Смятаме, че си струва да спрем върху някои характеристики на кръстанервни влакна в хиазмата. Във външната част на зрителния нерв преминават непресичащи се нервни влакна, започващи от външните половини на ретината. Те също така заемат странично положение в хиазмата и зрителните пътища. Влакната от носните половини на ретината в хиазмата имат кръстосване. Нивото на кръстосване зависи от местоположението на нервните влакна в ретината и зрителния нерв. Влакната, започващи от долните назални участъци на ретината, са разположени в долните участъци на зрителния нерв. В хиазмата те преминават към противоположната страна на предния й ръб по-близо до долната повърхност. След като пресекат хиазмата, тези влакна преминават известно разстояние в противоположния зрителен нерв, където образуват предното коляно на хиазмата. Едва след това те, разположени медиално, преминават в зрителния тракт. От горните назални участъци на ретината, нервните влакна, разположени в горната половина на зрителния нерв, преминават от другата страна в задния ръб на хиазмата по-близо до горната му повърхност. Преди пресичането те навлизат в зрителния тракт от същата страна, където образуват задното коляно на хиазмата. По-голямата част от кръстосаните влакна се намират в медиалните части на хиазмата. Трябва да се помни, че кръстосването се извършва и от влакната на папиломакуларния пакет.

Основните видове промени в зрителното поле, възникващи при мозъчни тумори, са следните: 1) концентрично стесняване на зрителното поле (симетрично или ексцентрично); 2) едностранни секторни дефекти на зрителното поле; 3) абсолютни или относителни скотоми (централни, парацентрални, цекоцентрални); 4) хетеронимни битемпорални и биназални хемианопсии; 5) хомонимна хемианопсия. Изброените дефекти на зрителното поле, в зависимост от нивото на увреждане на зрително-нервния път, са показани на фиг. 83.

Ориз. 83.Схема на типичните промени в зрителните полета в зависимост от нивото на локализация на патологичния фокус (според Duke-Elder S.).
1 - едностранна амавроза с монолатерално увреждане на зрителния нерв; 2- едностранна амавроза и контралатерална темпорална хемианопсия с увреждане на интракраниалната част на зрителния нерв близо до хиазмата; 3 - битемпорална над хемианопсия с увреждане на медиалната част на хиазмата; 4 - неконгруентна хомонимна хемианопсия с увреждане на оптичния тракт; 5 - хомонимна хемианопсия без запазване на макулната зона в случай на увреждане на задната част на оптичния тракт или предната част на оптичното излъчване; 6 - неконгруентна горна хомонимна квадрантопсия с увреждане на предната част на оптичното излъчване (темпорален лоб); 7 - лека неконгруентна омонимна долна квадрантопсия с увреждане на вътрешната част на оптичното излъчване (париетален лоб); 8 - неконгруентна хомонимна хемианопия без запазване на макулната зона в случай на увреждане на средната част на оптичното излъчване; 9 - конгруентна хомонимна хемианопсия със запазване на макулната зона в случай на увреждане на гърба на оптичното излъчване; 10 - конгруентна хомонимна хемианопсична централна скотома с увреждане на тилния лоб.

От първостепенно значение за актуалната диагностика на увреждане на зрително-нервния път са хемианопични дефекти на зрителното поле[Троя Е. Ж., 1968]. Те могат да бъдат едностранни или двустранни, пълни, частични, квадрантни (квадрантопия) и накрая могат да бъдат представени като хемианопични скотоми (централни или парацентрални).

Едностранните хемианопични промени се развиват с лезии интракраниална част на зрителния нерв. Двустранните хемианопични дефекти възникват, когато са засегнати нервни влакна в хиазмата, зрителните пътища или централния оптичен неврон. Те могат да бъдат хетеронимни, когато противоположните страни на зрителните полета изпадат (биназално или битемпорално, фиг. 84)

Ориз. 87.Непълна омонимна неконгруентна лява хемианопсия (увреждане на нивото на предните участъци на дясната оптична радиация).

Нервният тип хемианопия възниква с лезии в задната част на radiatio optica или в мозъчната кора. Вторият тип хемианопсия се открива при пациенти с увреждане на зрителните пътища.

Концентричното стесняване на зрителното поле при пациенти с мозъчен тумор обикновено се дължи на развиващ се вторична постконгестивна атрофия на зрителния нерв. Двустранното тубулно стесняване на зрителното поле понякога е резултат от двустранна хомонимна хемианопия със запазване на макулната област при пациенти с тумор, локализиран в spur sulcus. Едностранно концентрично стесняванезрителното поле се наблюдава в случаите на ангажиране в патологичния процес на интракраниалната част на зрителния нерв между зрителния отвор и хиазмата. Това може да се наблюдава при тумори на самия зрителен нерв, менингиоми на туберкула на турското седло, гребена на сфеноидната кост или обонятелната ямка. Описаните промени в зрителното поле се наблюдават и при краниофарингиоми, аденоми на хипофизата с екстраселарно разпространение.

Без да се спираме на други причини, които причиняват едностранно концентрично стесняване на зрителното поле (заболявания на ретината, орбиталната част на зрителния нерв), считаме за необходимо да подчертаем трудности при диференциална диагнозанеговите причини. В някои случаи истинският генезис на атрофията на зрителния нерв и периметричните симптоми може да бъде установен само чрез анализ на цял набор от допълнителни изследователски методи и, може би, чрез динамично наблюдение за определен период от време.

Едностранните дефекти на зрителното поле са по-чести комбинирани със скотоми. А. Хубер (1976) наблюдава квадрантни едностранни дефектизрителните полета се сливат с областта на сляпото петно, с компресия на оптичния нерв от тумора. Подобни промени наблюдавахме [Brovkina AF, 1974] в случай на ексцентричен растеж на менингиома на орбиталната част на зрителния нерв. При достатъчно висока зрителна острота (0,5 от страната на лезията) в зрителното поле се определя по-нисък темпорален дефект на зрителното поле, сливащ се с зоната на сляпо петно ​​(фиг. 88).

Ориз. 88.Едностранна долна темпорална квадрантопсия при пациент с тумор на десния зрителен нерв.

От голямо значение за ранната диагностика на туморните лезии на зрително-нервните пътища е абсолютно или относително животновъдство. В началото на заболяването те могат да бъдат определени само при изследване на цветни предмети или при изследване на малки предмети за бели (не повече от 1 mm по периметъра на Foerster или 0,25 mm по периметъра на полусферата). По местоположение тези скотоми се класифицират на централни, парацентрални, цекоцентрални и периферни.

Едностранни централни или парацентрални скотоми s възникват, когато зрителният нерв е включен в патологичния процес в неговата орбитална (Brovkina A. F., 1974) или вътречерепна част [Tron E. Zh., 1968; Huber A., ​​​​1976].

Скотомите при тумори на хиазмата могат да бъдат едностранни или двустранни, образувайки типични темпорални хемианопични дефекти.

Омонимни хемианопични централни скотомисе развиват само в случай на увреждане на папиломакуларния сноп над хиазмата. Анатомичната обосновка за появата на тези симптоми е изолираното положение на папиломакуларния сноп и частичното му пресичане в хиазмата. Въпреки това, омонимните хемианопични скотоми рядко се срещат при тумори, засягащи оптичния тракт. По-често те са свързани с увреждане на radiatio optica и са отрицателни, тоест не се усещат от пациента. Тези скотоми трябва да се разглеждат като признак на бавно прогресиращо увреждане на пътя на зрителния нерв в постхиазматичната област.

Хетеронимен битемпорален дефектзрителните полета са почти патогномонични за лезии на централната част на хиазмата.

Известно е, че хиазмаотгоре граничи с дъното на третия вентрикул, отдолу - с диафрагмата на турското седло, зад хиазмата граничи с инфундибулума, спускащ се от сивата туберкула към хипофизната жлеза. Отпред хиазмата понякога приляга плътно към основната кост в областта на хиазмалния жлеб. Отстрани хиазмата е заобиколена от артериите на кръга на Уилис. По този начин туморите, растящи в областта на хиазмата, са способни причиняват увреждане на влакнатавъв всяка част на хиазмата, но главно в централната част. Така например, туморите на sela turcica водят до появата на типична битемпорална хемианопсия или хемиапописни битемпорални дефекти в зрителното поле. Симетрична битемпорална квадрантопсияили хемианопсия са най-чести при тумори на хипофизата, докато асиметричната битемпорална хемианопсия или квадрантопсия са по-чести при параселарни или супраселарни тумори (фиг. 89).

Ориз. 89.Хемианопични битемпорални дефекти на зрителното поле с компресия на хиазмата отгоре.

Често туморите са асиметричен модел на растеж. В такива случаи един от зрителните нерви (с туморен растеж отпред) или оптичният тракт (с туморен растеж отзад) могат да бъдат пряко включени в туморния процес. В резултат на това се развиват типични симптоми, показани на фиг. 82.

Омонимна хемианопиядефекти в зрителното поле показват увреждане на оптичния тракт или централния неврон на зрителния път от противоположната страна. Омонимни хемианопични дефекти под формата на квадрантопсияпоказват непълно прекъсване на оптичния път или оптичното излъчване. При класическата хомонимна хемианопсия няма съмнение, че зрително-нервният път е увреден в някаква област по целия диаметър. Възможно е да се разграничи tractus hemianopsia от хемианопсия, причинена от лезия на radiatio optica и по-горе, чрез признаци на конгруентност. Неконгруентно начало с прогресивна промяна в зрителните полета, преминаващи през точката на фиксиране (без запазване на макулната област), избледняване на темпоралната половина на оптичния диск е характерно за лезии на зрителния тракт (тумори на темпоралния лоб, средната ямка , таламус, квадригемина). Тумори на темпоралния лобчесто придружени от появата на хемианопсия в горния квадрант; напротив, хемианопсията на долния квадрант се среща при пациенти с тумори на париеталната област. При тумори на тилния лоб се развива пълна хомонимна хемианопсия. Според A. Huber конгруентните хомонимни хемианопсии без запазване на макулната област най-често показват пълна лезия на radiatio optica.

Продължава в следващата статия: Промени в органа на зрението при заболявания на централната нервна система | Част 3

Статия от книгата: .

ПАРАЛИИ И ПАРЕЗА НА ОЧНИТЕ МУСКУЛИ. Етиология и патогенеза. Те възникват при увреждане на ядрата или стволовете на окуломоторния, трохлеарния и абдуцентния нерв, както и в резултат на увреждане на тези нерви в мускулите или самите мускули. Ядрената парализа се наблюдава главно при кръвоизливи и тумори в областта на ядрото, с табла, прогресивна парализа, енцефалит, множествена склероза и травма на черепа. Стволовата или базалната парализа се развива в резултат на менингит, токсичен и инфекциозен неврит, фрактури на основата на черепа, механично притискане на нервите (например от тумор) и съдови заболявания в основата на мозъка. Орбитални или мускулни лезии възникват при заболявания на орбитата (тумори, периостит, субпериостални абсцеси), трихинелоза, миозит, след наранявания.

Симптоми. При изолирана лезия на един от мускулите, отклонението на болното око в обратна посока (паралитичен страбизъм). Ъгълът на страбизма се увеличава с движението на погледа и посоката на действие на засегнатия мускул. При фиксиране на който и да е обект с парализирано око, здравото око се отклонява и то под много по-голям ъгъл в сравнение с този, на който е било отклонено болното око (ъгълът на вторичното отклонение е по-голям от ъгъла на първичното отклонение). Движенията на очите по посока на засегнатия мускул липсват или са силно ограничени. Има двойно виждане (обикновено с пресни лезии) и замайване, което изчезва, когато едното око се затвори. Способността за правилна оценка на местоположението на обект, гледан от възпалено око, често е нарушена (фалшива монокулярна проекция или локализация). Може да има принудително положение на главата - завъртане или накланяне в една или друга посока.

Разнообразна и сложна клинична картинавъзниква при едновременно увреждане на няколко мускула на едното или двете очи. При парализа на окуломоторния нерв горният клепач се спуска, окото се отклонява навън и малко надолу и може да се движи само в тези посоки, зеницата е разширена, не реагира на светлина, настаняването е парализирано. Ако са засегнати и трите нерва - окуломоторният, блоковият и абдуцентният, тогава се наблюдава пълна офталмоплегия: окото е напълно неподвижно. Има и непълна външна офталмоплегия, при която външните мускули на окото са парализирани, но сфинктерът на зеницата и цилиарният мускул не са засегнати, и вътрешна офталмоплегия, когато са засегнати само последните два мускула.

Потокзависи от основното заболяване, но, като правило, дългосрочно. Понякога процесът остава устойчив дори след отстраняване на причината. При някои пациенти двойното виждане изчезва с течение на времето поради активно потискане (инхибиране) на зрителните впечатления от отклоненото око.

Диагнозавъз основа на характерни симптоми. Важно е да се установи кой мускул или група мускули е засегнат, за което се прибягва главно до изследване на двойни изображения. За изясняване на етиологията на процеса е необходим обстоен неврологичен преглед.

Лечение. Лечение на основното заболяване. Упражнения за развитие на мобилността на очите. Електрическа стимулация на засегнатия мускул. При персистираща парализа - операция. За премахване на двойното виждане се използват очила с призми или превръзка на едното око.

Моторните неврони на окуломоторните нерви (n. oculomotorius, трета двойка черепни нерви) са разположени от двете страни на средната линия в ростралната част на средния мозък. Тези ядра на окуломоторния нерв се инервират от пет външни мускула на очната ябълка, включително мускула, който повдига горния клепач. Ядрата на окуломоторния нерв също съдържат парасимпатикови неврони (ядро на Edinger-Westphal), участващи в процесите на свиване и акомодация на зеницата.

Съществува разделение на супрануклеарните групи двигателни неврони за всеки отделен мускул на окото. Влакната на окуломоторния нерв, които инервират медиалния ректус, долния наклонен и долния ректус мускул на окото, са разположени от една и съща страна. Субнуклеусът на окуломоторния нерв за горния прав мускул е разположен от контралатералната страна. Повдигащият мускул на горния клепач се инервира от централната група клетки на окуломоторния нерв.

Блокиращ нерв (n. trochlearis, IV двойка черепни нерви)

Моторните неврони на трохлеарния нерв (n. trochlearis, IV чифт черепни нерви) са в непосредствена близост до основната част на ядрения комплекс на окуломоторния нерв. Лявото ядро ​​на трохлеарния нерв инервира десния горен наклонен мускул на окото, дясното ядро ​​- левия горен наклонен мускул на окото.

Отвеждащ нерв (n. abducens, VI двойка черепни нерви)

Моторните неврони на абдуценсния нерв (n. abducens, VI чифт черепни нерви), който инервира страничния (външен) прав мускул на окото от същата страна, се намират в ядрото на абдуценсния нерв в каудалната част на мост. И трите окуломоторни нерва, напускайки мозъчния ствол, преминават през кавернозния синус и навлизат в орбитата през горната орбитална фисура.

Ясното бинокулярно зрение се осигурява именно от съвместната дейност на отделните мускули на окото (околомоторни мускули). Дружествените движения на очните ябълки се контролират от супрануклеарните центрове за поглед и техните връзки. Функционално има пет отделни супрануклеарни системи. Тези системи осигуряват различни видове движения на очната ябълка. Сред тях има центрове, контролиращи:

• сакадични (бързи) движения на очите
• целенасочени движения на очите
• сближаващи се движения на очите
• поддържане на окото във фиксирана позиция
• вестибуларни центрове

Сакадични (бързи) движения на очите

Сакадичните (бързи) движения на очната ябълка възникват като команда в противоположното зрително поле на кората на предната област на мозъка (поле 8). Изключение правят бързите (сакадични) движения, които възникват, когато fovea fovea се стимулира и произхождат от тилно-париеталната област на мозъка. Тези фронтални и тилни контролни центрове в мозъка имат проекции от двете страни на супрануклеарните стволови центрове. Активността на тези супрануклеарни стволови зрителни центрове също се влияе от малкия мозък и комплекса от вестибуларни ядра. Парацентралните дялове на ретикуларната формация на моста са стволовият център, който осигурява приятелски бързи (сакадични) движения на очните ябълки. Едновременната инервация на вътрешния (медиален) ректус и срещуположния външен (латерален) прав мускул по време на хоризонтално движение на очните ябълки се осигурява от медиалния надлъжен сноп. Този медиален надлъжен сноп свързва ядрото на абдуценсния нерв със субнуклеуса на комплекса от окуломоторни ядра, които са отговорни за инервацията на противоположния вътрешен (медиален) ректус мускул на окото. За появата на вертикални бързи (сакадични) движения на очите е необходима двустранна стимулация на парацентралните участъци на понтинната ретикуларна формация от страна на кортикалните структури на мозъка. Парацентралните отдели на ретикуларната формация на моста предават сигнали от мозъчния ствол към супрануклеарните центрове, които контролират вертикалните движения на очните ябълки. Ростралното интерстициално ядро ​​на медиалния надлъжен фасцикулус, разположено в средния мозък, принадлежи към такъв супрануклеарен център за движение на очите.

Целенасочени движения на очите

Кортикалният център за плавни насочени или проследяващи движения на очните ябълки се намира в окципито-париеталната област на мозъка. Контролът се осъществява от едноименната страна, т.е. дясната тилно-теменна област на мозъка контролира плавните, целенасочени движения на очите надясно.

Конвергентни движения на очите

Механизмите за контрол на конвергентните движения са по-малко разбрани, но както е известно, невроните, отговорни за конвергентните движения на очите, се намират в ретикуларната формация на средния мозък, обграждаща комплекса от ядра на окуломоторния нерв. Те дават проекции на моторните неврони на вътрешния (медиален) прав мускул на окото.

Поддържане на окото в определена позиция

Стволови центрове за движение на очите, наречени невронни интегратори. Те са отговорни за задържането на погледа в определена позиция. Тези центрове променят входящите сигнали за скоростта на движение на очните ябълки в информация за тяхното положение. Невроните с това свойство са разположени в моста под (каудално) ядрото на абдуценсния нерв.

Движение на очите с промени в гравитацията и ускорението

Координацията на движенията на очната ябълка в отговор на промените в гравитацията и ускорението се осъществява от вестибуларната система (вестибуло-окуларен рефлекс). Ако координацията на движенията на двете очи е нарушена, се развива двойно виждане, тъй като изображенията се проектират върху различни (неподходящи) области на ретината. При вроден страбизъм или страбизъм, дисбаланс в мускулите, който причинява неправилно подравняване на очните ябълки (непаралитичен страбизъм), може да накара мозъка да потисне едно от изображенията. Това намаляване на зрителната острота в нефиксиращото око се нарича амблиопия без анопия. При паралитичен страбизъм двойното виждане възниква в резултат на парализа на мускулите на очната ябълка, обикновено поради увреждане на окуломоторния (III), трохлеарния (IV) или абдуцентния (VI) черепни нерви.

Парализа на мускулите на очната ябълка и погледа

Има три вида парализа на външните мускули на очната ябълка:

Парализа на отделни мускули на окото

Характерни клинични прояви възникват при изолирани увреждания на окуломоторния (III), трохлеарния (IV) или абдуценсния (VI) нерв.

Пълното увреждане на окуломоторния (III) нерв води до птоза. Птозата се проявява под формата на отслабване (пареза) на мускула, който повдига горния клепач и нарушаване на произволните движения на очната ябълка нагоре, надолу и навътре, както и дивергентния страбизъм поради запазването на функциите на страничната част на окото. (латерален) прав мускул. Ако окуломоторният (III) нерв е увреден, също се наблюдава разширяване на зеницата и липсата на реакция към светлина (иридоплегия) и парализа на настаняването (циклоплегия). Изолирана парализа на мускулите на ириса и цилиарното тяло се нарича вътрешна офталмоплегия.

Увреждането на трохлеарния (IV) нерв причинява парализа на горния наклонен мускул на окото. Такова увреждане на трохлеарния (IV) нерв води до отклонение навън на очната ябълка и затруднено движение (пареза) на погледа надолу. Парезата на погледа надолу се проявява най-ясно, когато очите са обърнати навътре. Диплопията (удвояването) изчезва при накланяне на главата към противоположното рамо, при което има компенсаторно отклонение на интактната очна ябълка навътре.

Увреждането на абдуцентния (VI) нерв води до парализа на мускулите, които отклоняват очната ябълка настрани. При увреждане на абдуценс (VI) нерв се развива конвергентен страбизъм поради преобладаването на влиянието на тонуса на нормално работещия вътрешен (медиален) ректус мускул на окото. При непълна парализа на абдуценс (VI) нерв пациентът може да обърне главата си към засегнатия абдуценс мускул на окото, за да елиминира удвояването, което има с помощта на компенсаторен ефект върху отслабения страничен (латерален) ректус мускул на окото.

Тежестта на горните симптоми в случай на увреждане на окуломоторния (III), трохлеарния (IV) или абдуценсния (VI) нерв ще зависи от тежестта на лезията и нейното местоположение при пациента.

Парализа на приятелския поглед

Приятелският поглед е едновременното движение на двете очи в една и съща посока. Острото увреждане на един от фронталните лобове, например при мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт), може да доведе до преходна парализа на произволните приятелски движения на очните ябълки в хоризонтална посока. В същото време независимите движения на очите във всички посоки ще бъдат напълно запазени. Парализата на доброволните приятелски движения на очните ябълки в хоризонтална посока се открива с помощта на феномена на очите на кукла с пасивно завъртане на главата на хоризонтално лежащ човек или с помощта на калорична стимулация (вливане на студена вода в външен слухов проход).

Едностранното увреждане на парацентралната част на ретикуларната формация на моста, разположена надолу на нивото на ядрото на абдуценсния нерв, причинява персистираща парализа на погледа в посока на лезията и загуба на окулоцефалния рефлекс. Окулоцефалният рефлекс е двигателна реакция на очите към стимулация на вестибуларния апарат, както при феномена на главата и очите на кукла или калорична стимулация на стените на външния слухов канал със студена вода.

Увреждането на ростралното интерстициално ядро ​​на медиалния надлъжен фасцикулус в предния среден мозък и/или нараняване на задната комисура причинява супрануклеарна парализа на погледа нагоре. Към този фокален неврологичен симптом се добавя дисоциираната реакция на зениците на пациента към светлина:

• бавна реакция на зеницата към светлина
• бърза реакция на зениците при акомодация (промяна във фокусното разстояние на окото) и гледане на близко разположени обекти

В някои случаи пациентът развива и конвергентна парализа (движението на очите един към друг, при което погледът ще се фокусира върху моста на носа). Този комплекс от симптоми се нарича синдром на Парино. Синдромът на Парино възниква при тумори на епифизната жлеза, в някои случаи при мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт), множествена склероза и хидроцефалия.

Изолираната парализа на погледа надолу е рядка при пациентите. Когато това се случи, запушването на лумена (оклузия) на проникващите средни артерии и двустранните инфаркти (исхемични инсулти) на средния мозък са най-честите причини. Някои наследствени екстрапирамидни заболявания (хорея на Хънтингтън, прогресивна супрануклеарна парализа) могат да причинят ограничения на движението на очните ябълки във всички посоки, особено нагоре.

Смесена парализа на погледа и отделните мускули на очната ябълка

Едновременната комбинация при пациент на парализа на погледа и парализа на отделни мускули, които движат очната ябълка, обикновено е признак на увреждане на средния мозък или моста на мозъка. Увреждането на долните части на моста с разрушаване на разположените там ядра на абдуценсния нерв може да доведе до парализа на бързите (сакадични) движения на очните ябълки хоризонтално и парализа на страничния (външен) прав мускул на окото (абдуценс нерв, VI) от страната на лезията.

При лезии на медиалния надлъжен пакет се появяват различни нарушения на погледа в хоризонтална посока (междуядрена офталмоплегия).

Едностранно увреждане на медиалния надлъжен сноп, причинено от инфаркт (исхемичен инсулт) или демиелинизация, води до нарушаване на привеждането на очната ябълка навътре (до моста на носа). Това може да се прояви клинично като пълна парализа с невъзможност за отвличане на очната ябълка медиално от средната линия или като лека пареза, която се проявява под формата на намаляване на скоростта на привличане на бързи (сакадични) движения на окото към окото. мост на носа (адуктивно (аддукционно) забавяне). Абдукционен (абдукционен) нистагъм обикновено се наблюдава от страната, противоположна на лезията на медиалния надлъжен фасцикул: нистагъм, който възниква, когато очните ябълки се прибират навън с бавна фаза, насочена към средната линия и бързи хоризонтални сакадични движения. Асиметричното разположение на очните ябълки спрямо вертикалната линия често се развива с едностранна междуядрена офталмоплегия. От страната на лезията окото ще бъде разположено по-високо (хипертропия).

Двустранната междуядрена офталмоплегия възниква при демиелинизиращи процеси, тумори, инфаркти или артериовенозни малформации. Двустранната междуядрена офталмоплегия води до по-пълен синдром на нарушения на движението на очната ябълка, които се проявяват чрез двустранна пареза на мускулите, които привеждат очната ябълка към моста на носа, нарушение на вертикалните движения, проследяване на целенасочени движения и движения поради влиянието на вестибуларната система. Обърнете внимание на нарушението на погледа по вертикалната линия, нистагъм нагоре, когато гледате нагоре и нистагъм надолу, когато гледате надолу. Лезиите на медиалния надлъжен фасцикулус в горните (рострални) части на средния мозък са придружени от нарушение на конвергенцията (конвергентно движение на очите един към друг, към моста на носа).

Парализата на погледа е нарушение на приятелските движения на очните ябълки в една ИЛИ друга посока (фиг. 30).

Кортикалния център на погледа е локализиран в задните участъци на 2-ра фронтална извивка (полета 8.6) (фиг. 10). Освен това има допълнителни центрове на поглед - в теменните, темпоралните и тилните лобове.

От голямо значение при осъществяването на приятелски движения на очните ябълки е задният надлъжен сноп, екстрапирамидната система и малкия мозък. Задният надлъжен пакет е система от връзки, която осигурява сложни рефлексни реакции, включително комбинирани движения на очите и главата, очите, вегетативните въздействия и др. Състои се от низходящи и възходящи влакна. Низходящите влакна произхождат от клетките на интерстициалното ядро ​​на Cajal и малко под ядрото на Darkshevich. И двете ядра са положени под дъното на Силвиевия акведукт. Към низходящи влакна от ядра

Влакната на Cahal и Darkshevich са прикрепени от вестибуларните ядра, главно от ядрото на Deiters (вестибулоспинален път) (фиг. 31).

Низходящите влакна на задния надлъжен пакет се спускат под дъното

II вентрикул близо до средната линия, завършва в ядрото на XI двойка и в клетките на предните рога, главно в цервикалната част на гръбначния мозък. От етибуларните ядра - на Бехтерев (n. uestibular calamus) и триъгълното ядро ​​(n. Linangu1anz, n. s1sha1e zei n. uesuli1anz eoszanz) - произхождат възходящи влакна. Системата от влакна на задния надлъжен сноп свързва ядра III и

VI двойки на CN по такъв начин, че ядрото на VI двойка, което инервира външния ректус мускул, е свързано с онази част от ядрото на III двойка, която инервира вътрешния ректус мускул на контралатералната страна. Тази връзка гарантира, че очите се обръщат надясно или наляво (фиг. 20, 32).

Комбинираните движения на очите нагоре или надолу се извършват от система от връзки чрез влакна, идващи от ядрата на Cajal. Чрез вестибуларните ядра задният надлъжен сноп комуникира с малкия мозък. Системата на задния надлъжен сноп също включва влакна от ядрата IX, X двойки на CN, ретикуларната формация на багажника. Благодарение на горните връзки, тоногенните ефекти на екстрапирамидната система върху мускулите на шията се осъществяват чрез системата гама метла; регулира се включването на мускулите на агонисти и антагонисти, осигуряват се адекватни вегетативни реакции.

Диференциална диагноза на супрануклеарна и стволова парализа на погледа.

При супрануклеарна парализа се запазват рефлексните движения на очните ябълки, които могат да бъдат открити с помощта на специални техники:

1. Феноменът "куклени очи". Пациентът не е в състояние доброволно да следва движещ се обект, но ако бъде помолен да фиксира погледа си върху който и да е обект и пасивно да наклони главата си или да я завърти настрани, тогава пациентът изглежда го следва.

2. Калоричен тест - накапването на студена вода в ухото предизвиква бавни неволеви движения на очите.

3. Феноменът Бел. При супрануклеарна вертикална парализа на погледа, ако помолите пациента да затвори клепачите и след това пасивно да ги повдигне, тогава може да се открие рефлексно движение на очите нагоре.

Кортикалната парализа на погледа е краткотрайна, движенията на очите бързо се възстановяват поради връзките с другото полукълбо и наличието на допълнителни центрове за поглед. Ако ограничението на приятелските движения на очите остава дълго време, това по-скоро показва стволовата локализация на процеса.

Парализата на ядрения ствол на погледа обикновено се комбинира с периферна парализа на абдуценсите и лицевите нерви.

Комбинираното въртене на очите и главата винаги се дължи на кортикалната локализация на фокуса, спазъмът на погледа нагоре възниква само когато фокусът е в багажника.

Семиотика на парализата на погледа (фиг. 10, 32). Задни участъци на втория фронтален гирус (полета 8.6). При тази локализация на процеса могат да се наблюдават както симптоми на дразнене, така и загуба. Синдромът на дразнене възниква при наличие на дразнещи огнища. Характеризира се с обръщане на очите и главата към здравото полукълбо, поради предаване на дразнене

върху ядрата на абдуценсите и окуломоторните нерви, свързани с инервацията на външните и вътрешните прави мускули на противоположната страна. След това се развива пареза на тези мускули, функцията на противоположните мускули започва да надделява, а очите "гледат фокуса" и се "отвръщат" от парализираните крайници.

Пропуски в погледа могат да възникнат и когато фокусите са локализирани в допълнителни центрове на погледа. В тези случаи пациентите не осъзнават своя дефект, за разлика от * парезата на погледа с лезии в главния център на погледа. При дразнене в тилния център на погледа, заедно с обръщане на очите, се наблюдават зрителни халюцинации. При отпадане на функцията му се получава преходно отклонение на очите в страни от фокуса. С разрушаването на фронталния център на погледа се запазват рефлекторните движения на очите (положителният феномен на "очите на куклата"); когато тилният център на погледа е унищожен, рефлексните движения на очите изчезват (отрицателни пшомени на „очите на куклата“). Пациентът доброволно следва движението на обекта.

В каустични случаи може да има двустранно спиране на кортикално-стволовите окуломоторни пътища (синдром на Rothe-Bilshovsky, цитиран от "Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966 г.) Среща се в някои случаи на псевдобулбарна парализа и се характеризира с постоянно нарушение произволни странични движения на очите със запазване на рефлекс.Псевдобулуларната парализа при локализирането на процеса в багажника не е придружена от пареза на погледа.Това се дължи на факта, че кортикално-ядрен път към ядра III, IV, VI двойки на CN преминава в капака на багажника отделно от пирамидалния p / ti, който заема основата и може да бъде засегнат независимо.

Парализата на овалния поглед (фиг. 32) възниква, когато фокусът е разположен в обвивката на моста близо до ядрото на абдуценсния нерв. При мостова парализа на погледа, очите се отклоняват в посока, обратна на фокуса, и "гледат" към анализираните крайници.Поради факта, че космите се спускат до сърцевината на XI двойка в гумата, заедно с парализата на погледа, възможно е да завъртите главата в сторжа, обратното отклонение на очите ( функцията на стерноклеидомастоидния мускул от страната на фокуса пада, в резултат на това започва да преобладава функцията на мускула от другата страна и главата се завърта по посока на погледа пареза).карбамазепин).

Изолирана стволова парализа на погледа се наблюдава рядко, по-често протича с пареза от страна на фокуса на абдуценса и лицевите нерви и е включена в категорията на редуващите се синдроми.

Синдромът на Raymond-Sestan е локално свързан с моста. С него се определя пареза на погледа, хореоатетоидна хиперкинеза от страната на фокуса, 1 от противоположната страна - пирамидален синдром или нарушена чувствителност според хемитипа или комбинация от тези синдроми (фиг. 33.А). Двустранна парализа на хоризонталния поглед е описана при множествена склероза, инфаркт на моста, кръвоизлив в моста, метастази, абсцес на малкия мозък и вродени дефекти на централната нервна система.

Погледът нагоре (фиг. 30) се наблюдава при тумори на квадригемината, епифизната жлеза, възпалителни процеси в зоната на Силвиевия акведукт, дегенеративни заболявания на нервната система (оливо-понто-церебеларна дегенерация, първична церебеларна атрофия, прогресивна инфрануклеарна парализа) . При туморите на епифизната жлеза тя е по-често супрануклеарна по природа, при дегенерации може да се дължи на увреждане на ядрата. Супрануклеарната парализа на вертикалния поглед може да се диференцира от периферния поглед с помощта на феномена на Бел, „очите на куклата“ и калориен тест (вижте по-горе).

Синдром на Парино. Най-честата причина е тумор на епифизната жлеза. Клинично се проявява като пареза на погледа нагоре в комбинация с парализа на конвергенция, понякога с нарушение на реакциите на зеницата. Парезата на вертикалния поглед може да служи като страхотен признак за изместване на мозъчните полукълба в отвора на малкия мозък. Той е включен в структурата на така наречения мезенцефален синдром (етап на изместване) и се комбинира с вертикален нистагъм, бавни зенични реакции.

Тези симптоми обикновено характеризират началото на изместването. Те са последвани от окуломоторни нарушения - първо птоза, след това ограничаване на подвижността на очните ябълки. Едностранната птоза с мидриаза и нарушен зеничен рефлекс, като правило, съответства на страната на патологичния процес.

Окуломоторните нарушения се дължат на притискане на третата двойка CN към Blumenbach clivus, кръвоносни съдове и хемодинамични нарушения. При мезенцефалния синдром парезата на вертикалния поглед никога не се комбинира с нарушена конвергенция и слух. Последните симптоми винаги показват локализацията на процеса в багажника.

С напредването на изместването се появяват признаци на компресия на тегменталната дръжка на мозъка. Тук са съсредоточени екстрапирамидните, церебеларните-1H.1C пътища, разположен е n.ruber с неговите аферентни и еферентни връзки (фиг. 13). Последствието от компресията ще бъде: нарушения на тонуса на крайниците (дифузна мускулна хипотония; повишен тонус на екстрапирамидния мускул; флексорна настройка на ръцете с екстензор - крака; дисоцииран менингеален синдром), хиперкинеза, преднамерен тремор, пирамидална гимптоматика на собствената и противоположната страна (Dukhin A.L., 1963).

С увеличаване на изместването се появяват признаци на увреждане на V, VI, VII, IX, X, XII двойки CN (мезенцефално-понтинни и понтин-булбарни синдроми, церебеларни и оклузивно-хидроцефални синдроми). 11 CN лезиите често се появяват от страната на тумора. Освен това, ранната поява на фигеминална болка, едностранно намаляване на роговичния рефлекс се дължи на темпорално-базалната локализация, увреждане на мотора t. Хидроцефално-оклузивният синдром се причинява от отклонението на Силвиевия акведукт.

При синдрома на дислокация е много трудно да се реши въпросът за първичната "тъкан" на фокуса - дали се намира в суб- или супратенториалното пространство.За да го разрешите, е необходимо да се вземе предвид динамиката на процеса , включително мускулно-тонични феномени, които са по-характерни за гуиратенториалната локализация на фокуса.

Т.В. МАТВЕЕВА

При остра оклузивна хидроцефалия възниква така нареченият синдром на "залязващо слънце" - отклонение на очните ябълки надолу със свиване на зениците.

Синдром на Gruner-Bertolotti - пареза на погледа нагоре, нарушена реакция на зеницата към светлина, пареза на III и IV двойки CN от страната на фокуса, от противоположната страна - капсулен синдром (хемиплегия с централна пареза на лицевия и хипоглосалния нерв, хемианестезия и хомонимна хемианопсия). Възниква при нарушаване на кръвообращението в басейна на предната вилозна артерия.