Анестезия за деца до 4 години. Анестезия за деца: последствия и противопоказания
Глава 19
19.1. Характеристики на анестезията при деца
Особеностите на анестезията при деца се определят от анатомичните и физиологични различия между растящо дете и възрастен организъм, който е завършил своето развитие.
Една от основните разлики между възрастните и децата е консумацията на кислород, която е почти 2 пъти по-висока при децата, отколкото при възрастните. В сърдечно-съдовата и дихателната система на детето има физиологични механизми, които осигуряват висока консумация на кислород.
Сърдечно-съдовата система при децата се характеризира с висока лабилност и големи компенсаторни възможности. Функционалното състояние на сърдечно-съдовата система след хипоксия, загуба на кръв и нараняване бързо се нормализира, веднага след като ефектът на патологичния фактор се елиминира. Сърдечният индекс при децата се повишава с 30-60%, за да се осигури високо съдържание на кислород. Обемът на циркулиращата кръв е сравнително по-голям, отколкото при възрастни и около два пъти по-висок от скоростта на кръвния поток. Миокардът на новороденото съдържа много митохондрии, ядра, саркоплазмен ретикулум и други вътреклетъчни органели, за да се осигури протеинов синтез и клетъчен растеж. Въпреки това, не всички от тези структури участват в мускулната контракция, което прави миокарда по-твърд. Обемът на неконтрахиращите участъци на сърдечния мускул е приблизително 60%. Това обстоятелство нарушава диастолното пълнене на лявата камера и ограничава способността му да увеличава сърдечния дебит поради увеличаване на ударния обем (механизъм на Frank-Starling). Въз основа на това ударният обем при децата е до голяма степен фиксиран и основният начин за увеличаване на сърдечния дебит е увеличаването на сърдечната честота.
Децата имат висока вариабилност на сърдечната честота и синусовите аритмии са чести, но сериозните аритмии са много редки. Кръвното налягане постепенно се повишава с възрастта. Здравото новородено има систолично кръвно налягане 65-70 mmHg. Чл., диастолно - 40 mm Hg. Изкуство. На 3-годишна възраст е съответно 100 и 60 mm Hg. Изкуство. и до 15-16-годишна възраст достига обичайните бройки за възрастни.
Дихателната система. Структурните особености на дихателните пътища създават повишена склонност към запушването им. Децата имат обилна секреция на слуз, стеснение на носните проходи, голям език, често аденоиди и хипертрофирани сливици. При деца малък функционален капацитет на белите дробове, който, съчетан с висока стояща диафрагма и малък брой алвеоли, води до ниски резерви на дихателен обем, следователно увеличаването на минутния дихателен обем възниква само поради тахипнея. Всички тези фактори водят до намаляване на резервния капацитет на белите дробове и следователно дори при добре оксигенирано дете с обструкция на горните дихателни пътища цианозата се развива за няколко секунди.
Поради високото разположение на ларинкса, големия и широк епиглотис, е по-добре да се използва право острие, което повдига епиглотиса при интубация на трахеята. Размерът на ендотрахеалната тръба е много важен, тъй като лигавицата при децата е много уязвима и тръба с твърде голям диаметър ще допринесе за постинтубационен оток с трахеална обструкция след екстубация. При деца под 10-годишна възраст трябва да се използва тръба без маншети със задължително изтичане на малък газов поток около тръбата по време на вентилация.
Водно-електролитният метаболизъм при малки деца се характеризира със значителна вариабилност, която е свързана с ежедневните промени в телесното тегло, структурата на клетките и тъканите.
Преобладаването на процента вода спрямо телесното тегло, промяната в съотношението между извънклетъчната и вътреклетъчната течност, повишеното съдържание на хлор в извънклетъчния сектор създават предпоставки за ранно нарушаване на хидройонния баланс при деца от първите години от живота. Бъбречната функция е недоразвита, в резултат на което децата не могат да понасят големи натоварвания с вода и ефективно да отстраняват електролитите.
Извънклетъчната течност съставлява приблизително 40% от телесното тегло на новородените, в сравнение с 18-20% при възрастните. Последицата от повишен неонатален метаболизъм е интензивен обмен на извънклетъчна вода, така че прекъсването на нормалния прием на течности води до бърза дехидратация, което диктува значението на интраоперативния режим на инфузия. Поддържащата инфузия за по-малко травматични операции без загуба на кръв се изчислява на почасова база в зависимост от телесното тегло: 4 ml/kg за първите 10 kg, плюс 2 ml/kg за вторите 10 kg и 1 ml/kg за всеки kg над 20 кг. Поддържащата инфузия замества нормално консумираната от детето течност. След повечето малки и средни операции децата започват да пият доста бързо и сами да попълват дефицита на течности.
Терморегулацията при децата е несъвършена. Промяната на телесната температура в посока както на хипотермия, така и на хипертермия причинява изразени нарушения в жизнената дейност. Намаляването на телесната температура с 0,5-0,7 ° C води до нарушено връщане на кислород от тъканите, влошаване на микроциркулацията и метаболитна ацидоза, което води до груби промени в сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбречната функция. При деца, които са претърпели хипотермия по време на анестезия, има забавено събуждане и продължително инхибиране на рефлексите.
В гореща операционна зала децата могат да се прегреят, особено ако са имали висока температура преди операцията. Хипертермията може да бъде провокирана от прилагане на атропин и вдишване на етер. Повишаването на температурата, ако не е свързано с естеството на заболяването, за което се извършва операция, е противопоказание за операция. Хипертермичната реакция не трябва да се идентифицира със синдрома на злокачествена или "бледа" хипертермия. Температурата на въздуха в операционната зала трябва постоянно да се следи с помощта на конвенционален термометър.
Дозировката на лекарствата за дете на подходяща възраст е част от дозата за възрастни. Удобно е анестезиологът, работещ с категорията пациенти "възрастни", да се ръководи от следното правило: деца на 1 месец. - 1/10 от дозата за възрастни, от 1 до 6 месеца. – 1/5, от 6 месеца. до 1 година - 1/4, от 1 година до 3 години - 1/3, от 3 до 7 години -1/2 и от 7 до 12 години - 2/3 от дозата за възрастни.
Предоперативната подготовка при деца, както и при възрастни, трябва да бъде насочена към оценка на функционалното състояние, идентифициране и прогнозиране на възможни нарушения с последващата им корекция. Психологическата подготовка за операцията е много важна (не е необходима при деца под 5 години).
Премедикацията при деца се извършва не само за създаване на психическо спокойствие в отделението преди операцията, но и при транспортирането на детето до операционната, както и поставянето му на операционната маса. От тези позиции могат да се използват диазепам, мидазолам и кетамин. Последният е най-широко използван. Кетаминът се прилага интрамускулно в доза 2,5-3,0 mg/kg с атропин, дроперидол или диазепам в подходящи дози. Такава комбинация от лекарства осигурява не само премедикация, но и частична индукция на анестезия, тъй като децата влизат в операционната почти в състояние на наркотичен сън.
През последните години е натрупан положителен опит с употребата на мидазолам. Лекарството е по-лесно управляемо от диазепам. Използва се за премедикация при деца понякога като единствено средство. Може да се използва в трансназални капки, през устата като сироп или интрамускулно.
Въвеждането в анестезия при деца често се извършва чрез инхалационен метод на халотан и азотен оксид. Ако премедикацията е ефективна, тогава маската на анестезиологичната машина постепенно се приближава до лицето на спящото дете, като първо се подава кислород, след което смес от азотен оксид и кислород в съотношение 2: 1. След нанасяне на маската върху лицето се започва вдишване на халотан в минимална концентрация. Постепенно, като свикнете, увеличете до 1,5-2,0 об.%. Удобно е да се използва интрамускулно инжектиране на кетамин в доза от 8-10 mg / kg телесно тегло за въвеждане в анестезия. Използването на такава доза осигурява не само премедикация, но и въвеждане в анестезия. Интравенозният метод за въвеждане на анестезия се използва в ограничена степен, поради изключително негативната реакция на детето към венепункция и околната среда. Този път е оправдан само в случаите, когато пациентът има предварително катетеризирана вена.
Поддържане на анестезия. При извършване на малки хирургични операции еднокомпонентната анестезия с неинхалационни анестетици (кетамин, пропофол) или инхалационни анестетици (смес от кислород и азотен оксид с добавяне на халотан) е напълно оправдана.
Показанията за ендотрахеална анестезия при деца са почти същите като при възрастни. Дългосрочните хирургични интервенции се извършват в условията на комбинирана анестезия с лекарства за невролептаналгезия, азотен оксид, халотан и кетамин.
Като компонент на комбинираната анестезия трябва да се използват различни видове регионална анестезия. Ендотрахеалната анестезия, в комбинация с епидурална анестезия, позволява не само да осигури ефективна аналгезия по време на операцията, но и да осигури облекчаване на болката в следоперативния период. Тази техника има несъмнени предимства, но трябва да се използва само от опитни анестезиолози.
Мускулните релаксанти в педиатричната практика се използват за същите показания, както при възрастни. Все пак трябва да се помни, че честотата на тяхното използване обикновено е по-малка, отколкото при възрастни, тъй като първоначално ниският мускулен тонус при децата на фона на механичната вентилация е допълнително намален. В допълнение, депресията на дихателния център под въздействието на общи анестетици и аналгетици при деца е по-изразена. Обикновено е достатъчно детето да инжектира мускулни релаксанти 1-2 пъти. Впоследствие, по време на операцията, често вече не възниква необходимостта от тотална кураризация. Дозата на деполяризиращите мускулни релаксанти преди трахеална интубация е 2-3 mg / kg телесно тегло, а повторната доза е 1/2 - 1/3 от първоначалната. Няма недвусмислени препоръки относно употребата на антидеполяризиращи мускулни релаксанти. Повечето автори третират употребата на тези лекарства с повишено внимание или използват антидеполяризиращи мускулни релаксанти за прекуриране.
Децата обикновено се възстановяват по-бързо от анестезия и операция, отколкото възрастните. Трябва да се помни за възможността за поява в първите часове след екстубация на ларинготрахеит или оток на субглотисното пространство. Ларинготрахеобронхитът се проявява с груба кашлица, а в по-тежка форма - задух, впръскване на гръдната кост и неадекватна вентилация. При леки случаи е необходимо само да продължите наблюдението и да осигурите на детето инхалация с овлажнен кислород. В по-тежки ситуации адреналинът се доставя чрез пулверизатор. Понякога глюкокортикоидите могат да бъдат ефективни. Ако всички горепосочени мерки са неефективни, има увеличение на нарушенията на газообмена, е необходимо трахеята да се реинтубира с малка тръба. Това усложнение може да се избегне чрез предварителен избор на оптималния размер на ендотрахеалната тръба за анестезия.
Хирургията при деца и анестезията има свои собствени характеристики. Това се дължи на AFO на детето, както и на несъвършенството на имунната система на детето.
Сърдечно-съдовата система на детето е устойчива на ефектите, възникващи по време на операцията, но регулирането на съдовия тонус не е перфектно, което води до развитие на колапс.
Обемът на кръвта на дете при раждане е 85 ml/kg (при възрастни: M - 70 ml/kg, F - 65 ml/kg). В случай на загуба на кръв при дете е необходимо да се извърши кръвопреливане - „капка по капка“, тъй като 50 ml кръв на дете съответства на 1 литър кръв на възрастен.
Пулсът при децата е учестен, тахикардия. Кръвното налягане е ниско и се определя по формулата на Молчанов:
BP = 80 + възраст × 2.
Диастоличното налягане е 1/3 или 1/2 систолно.
Скоростта на кръвния поток при децата е 2 пъти по-бърза, отколкото при възрастните, така че склонността към оток на лигавиците, кожата, мозъка е много по-бърза.
Сърдечният мускул при дете се доставя главно с кръв от лявата коронарна артерия, има същите свойства като при възрастни (възбудимост, проводимост, контрактилитет, автоматизъм). Пейсмейкърът е синусовият възел. За децата физиологичната особеност е синусова тахиаритмия. При издишване пулсът се ускорява, а при вдишване се забавя, възниква дихателна аритмия. Всички други ритъмни нарушения са патологични.
Периферното АН се поддържа от сърдечната честота, а не от ударния обем, както при възрастните. Обемът на неконтрахиращата мускулна маса на сърцето при дете е 60% (до 14 години), при възрастен - 15-20%.
Брадикардията не е характерна за децата. Като се има предвид този факт, метацинът се въвежда в премедикацията вместо атропин, който не повишава сърдечната честота.
Дихателната система е изключително нестабилна в сравнение със сърдечно-съдовата.
Голяма глава
къс врат
голям език
тесни носни проходи
Висок преден ларинкс
"U" - образна форма на епиглотиса
Малък глотис - всичко това затруднява интубацията при деца, поради което при избора на анестезия при деца те изхождат от обема на хирургическата интервенция. 1-во място заема неинхалаторната анестезия, 2-ро - маска, 3-то в крайни случаи - ендотрахеална.
Ларингоскопът в педиатрията се използва с право острие, а ендотрахеалната тръба без маншет е по-добра от тръбата на Cole. Дължината на трахеята на детето е 4 см. [диаметърът е същият]
Диафрагмата е висока. Дихателният обем е силно ограничен поради хоризонталните ребра и относително големия корем. Следователно анестезията и дихателната апаратура трябва да се избират индивидуално и да се извършват само в специална детска стая, където трябва да има най-малко съпротивление при вдишване, а за малки деца трябва да се използва система с махало.
Консумацията на кислород при децата е 2 пъти по-голяма, отколкото при възрастните. На 1 kg е 6 ml/min, а при възрастни 3 ml/min. Поради стеснението на хоаните, наличието на аденоиди, хипертрофирани сливици, изобилие от слуз, хиперсекреция на жлезите на устната кухина и трахеобронхиалното дърво, всяка интубация е обмислена до най-малкия детайл. Дължината на ендотрахеалната тръба се изчислява по формулата: от ушната мида до крилото на носа × 2. Ендотрахеалната тръба се смазва само с хормонален мехлем.
Бифуркация на трахеята на нивото на 2-ро ребро. Продължението на трахеята е десният бронх, а левият е под ъгъл. Дихателният център се намира в продълговатия мозък, но е по-чувствителен към наркотични аналгетици. Типът дишане е смесен.
Нервната система на детето е незряла и много чувствителна към външни стимули. Децата са склонни към генерализирани реакции, детето реагира бурно дори на допир. Трудно е да се установи психологически контакт с дете, така че е препоръчително да се даде на децата обща анестезия, вместо да се използва локална или регионална анестезия. Децата често се подлагат на основна анестезия и тя трябва да бъде нежна и да изключва болезнени манипулации.
Незрелостта на нервната система се проявява чрез апнея. Анестетиците лесно потискат дихателния център и променят неговата чувствителност към въглероден диоксид. Поради това децата развиват хипоксия и хиперкапния по-бързо от възрастните. Децата са по-чувствителни към мускулните релаксанти, особено към недеполяризиращите мускулни релаксанти, но при необходимост се използват и двете.
Детето изпитва болка от първата минута на живота си и реагира с плач и движения, така че ако са необходими допълнителни манипулации в следоперативния период, то не бърза да се събуди.
Терморегулацията при дете е нестабилна. Температурата на тялото зависи от температурата на околната среда. Това е обяснено:
1) Малък мастен слой
2) Недоразвита мускулна маса
3) Незрялост на нервната система
Трябва да се помни, че повърхността на главата на детето е значителна част от общата повърхност на тялото. Ако охладите главата на детето, това ще доведе до общо охлаждане, тоест температурата на тялото на детето ще намалее. Обикновено доносените бебета се справят сами с незначителни промени във външната среда, докато недоносените и изтощени бебета не го правят. Следователно децата трябва да бъдат в инкубатори, температурата в които е ~ 28 0 C. Прегряването на детето е също толкова опасно, колкото и охлаждането. Прегряването е възможно поради:
1) Недостатъчно развитие на потните жлези
2) Незрялост на нервната система
Много важно е постоянството на температурата и влажността на вдишвания въздух-газ или газо-наркотична смес. За малки деца се използват отопляеми операционни маси, а постоянството на температурата и влажността на газово-наркотичната смес се постига с помощта на електрически вентилометър, който е инсталиран на линията за вдишване.
Повишаването или понижаването на температурата с 1 0 C води детето до развитие на ацидоза.
При деца под 14 години се появява синдром на тимуса (синдром на имунна недостатъчност) - неадекватен отговор на организма към дразнител. Ето защо при деца под 14-годишна възраст преднизонът се въвежда в премедикацията. Алергичните реакции при деца винаги са бурни и употребата на преднизолон (25 mg) винаги е оправдана.
От голямо значение в предоперативната подготовка на децата е пълнотата на прегледа със задължителен преглед от оториноларинголог.
Подготовката на наркотици до 14-годишна възраст не се извършва предишния ден и се опитват да извършат премедикация по безболезнен начин (прилагане на кожата, дъвчене на сладки). Премедикацията винаги е METOCIN, а Promedol се използва рядко, като се заменя с Diphenhydramine.
Венепункцията се извършва или след локална анестезия, като се използва методът на приложение, или по време на анестезия с маска.
Сънотворните избират най-малко токсичните и по-често използват метода на вдишване.
Основна анестезия N 2 O + O 2 + следи от халотан или азеотропна смес.
След това I/O системата е свързана.
Въвеждат се краткодействащи релаксанти (дитилин).
Интубация. Децата се интубират през долния носов ход. Времето за интубация е 2 пъти по-малко (~ 7 сек.). Трябва да има клещи Megill или клещи.
Анестетикът трябва да е лек и да не дразни горните дихателни пътища.
IVL се извършва в режим на умерена хипервентилация, а ако системата на махалото, тогава се удвоява обемът.
Анестезиологично-дихателното оборудване, използвано в педиатрията, трябва да отговаря на определени изисквания:
ü Имат минимално съпротивление при вдишване
ü Имайте минимално мъртво пространство
ü Газонаркотичната смес трябва да се подава при постоянна температура и влажност
ü Операционната маса трябва да се нагрява
ü Кислородът във вдишаната смес трябва да бъде най-малко 60%, а веригата е полуотворена или махало
Хипоксията и хиперкапнията, които могат да се развият по време на анестезия, много бързо водят (особено при малки деца) до мозъчен оток. Следователно всички анестезии в педиатричната практика се извършват само в присъствието на лекар и внимателно наблюдение в съответствие със стандарта за наблюдение на Харвард.
Инфузионната терапия се изчислява при деца, като се вземат предвид първоначалното състояние на детето, предоперативната подготовка, интраоперативните загуби и следоперативните нужди. При загуба на кръв, инфузионна терапия "капка по капка". За деца под една година инфузионната терапия включва колоидни разтвори с минимално съдържание на сол, тъй като децата имат функционална недостатъчност на бъбречния паренхим. За 1 минута трябва да бъде 1 мл урина. Общата анестезия засяга бъбреците в пряка пропорция, т.е. колкото по-дълбока е анестезията, толкова повече се инхибира функционалното състояние на бъбреците.
В следоперативния период, особено при деца под 5-годишна възраст, ако обемът на хирургическата интервенция позволява, след 3 часа детето се прехвърля на ентерално хранене, тъй като децата са склонни към хипогликемия и кръвната им захар бързо намалява до 5- 6 часа.
Дневната нужда от течности за дете до 10 kg е 100 ml / kg
10-20 кг - 150 мл/кг
изчислението взема предвид заболяването, възрастта и физиологичните загуби.
Необходимостта от електролити (Na +, K +) - 3 mmol / kg на ден
P.S.:При отслабени деца дозата на релаксантите се намалява наполовина от дължимата. Анестезията се извършва на етап III: 1-во и 2-ро ниво. Колкото по-малко е детето, толкова по-бърз е преходът от 1-во ниво към 2-ро. Дихателната торба е предназначена да контролира дишането. След всяка анестезия детето се транспортира до отделението само с лекар и чанта Амбу.
При въвеждане и излизане от анестезия в педиатричната практика се обръща повече внимание. Няма нужда да бързате да се събудите.
Вентилационните възможности на белите дробове на детето могат да бъдат значително намалени от ръцете или инструментите на хирурга (просто натиснете надолу гърдите).
Характеристики на употребата на вазоконстриктори
анестезия при деца
При деца под 5-годишна възраст вазоконстрикторът не се добавя към анестетичния разтвор, т.к. на тази възраст преобладава тонът на симпатиковата нервна система, в резултат на което адреналинът може да предизвика учестяване на сърдечната честота, повишаване на кръвното налягане и нарушение на сърдечния ритъм. Под въздействието на адреналина е възможно рязко стесняване на съдовете на коремната кухина и кожата, което причинява треперене, силна бледност, лепкава студена пот, припадък. За деца над 5 години се добавя разтвор на адреналин в разреждане 1: 100 000 (1 капка на 10 ml от анестетичния разтвор, но не повече от 5 капки за цялото количество разтвор, ако се прилага едновременно). Дозирането трябва да се извършва, като се вземат предвид телесното тегло и възрастта на детето.
В същото време самите вазоконстриктори могат да предизвикат развитие на токсична реакция, характерните черти на която са тревожност, тахикардия, хипертония, тремор и главоболие. Нежеланите реакции, възникващи в отговор на въвеждането на вазоконстриктори в денталната практика, най-често са свързани с технически грешки, прекомерна концентрация на инжектирания разтвор, многократно приложение на вазоконстриктор с локален анестетик в съдовото легло. В тази връзка основната превантивна мярка е използването на стандартни ампулни разтвори, в които концентрацията на вазоконстриктори е в строго съответствие със стандарта.
1. По време на инжекцията детето трябва да бъде разсеяно.
2. Необходима е повърхностна анестезия върху областта на лигавицата.
3. Трябва да се обясни на детето, че болката от инжектирането възниква поради натиска на анестетичния разтвор върху тъканите на устната кухина.
4. По време на инжекционната анестезия лекарят трябва да поддържа контакт с детето, да следи цвета на кожата, пулса и дишането.
5. Общата доза анестетик при деца винаги трябва да бъде по-малка, отколкото при възрастни.
6. Най-доброто време за лечение на деца е сутрин, тъй като преуморените деца трудно се убеждават и не контактуват с лекар.
При малки деца има само много малко количество свободни влакна в жлеба между алвеоларните и палатинните израстъци на горната челюст по протежение на палатинния невроваскуларен сноп. В предната част на небцето от нивото на инцизивния отвор няма влакна, така че е практически невъзможно да се инжектира анестетик под лигавицата, с изключение на зоната на инцизивната папила, която е най-рефлексогенната зона.
Проводната анестезия в горната челюст при деца практически не се използва за екстракция на зъб, т.к. кортикалната плоча на горната челюст в детството е много тънка, поради което анестетикът лесно дифундира през нея, което осигурява добър анестетичен ефект. Най-често проводимата анестезия в детска възраст по време на екстракция на зъби се използва за анестезия при отстраняване на молари (временни и постоянни) и премолари в долната челюст.
Характеристика на настройката на проводяща анестезия при дете е, че не се изисква точно края на инжекционната игла да се приведе в дупката, от която излиза невроваскуларният сноп, т.к. изобилието от влакна в птериго-мандибуларното пространство осигурява добра дифузия на анестетичния разтвор към нервните стволове.
Местоположение мандибуларен отворпри деца варира в зависимост от възрастта:
1. От 9 месеца до 1,5 години- 5 мм под върха на алвеоларния процес.
2. На 3,5-4 години- 1 mm под дъвкателната повърхност на зъбите.
3. На 6-9 години- 6 мм над дъвкателната повърхност на зъбите.
4. До 12гпоради преобладаващото увеличаване на размера на алвеоларния израстък, мандибуларният форамен се "спуска" до 3 mm над дъвкателната повърхност на долните молари. Диаметърът на отвора се увеличава от 3,3 mm на 4,5 mm.
Обобщавайки гореизложеното, можем да заключим, че при деца под 5-годишна възраст зоната на инжектиране се намира точно под дъвкателната повърхност на зъбите на долната челюст, а при деца на възраст над 5 години е 3-5 mm над дъвкателна повърхност на зъбите.
дупка за брадичкатапри малки деца се намира в областта на временните кучешки зъби, а на 4–6 години се намира близо до върховете на корените на вторите временни молари.
Голям палатинов отворпри деца, разположени на нивото на дисталната повърхност на короната V êV, а в последствие изглежда като изместен назад и се разполага последователно на нивото на дисталната повърхност първо на първия постоянен, след това на втория постоянен молар
При инцизален отвор, като се вземе предвид рефлексогенността на зоната, инжекцията се прави не в центъра на инцизивната папила, а отстрани в основата й, последвано от преместване на спринцовката в средно положение. Промотирането на спринцовката по-дълбоко в инцизивния канал с повече от 5 mm е неприемливо поради възможното проникване на иглата в носната кухина.
инфраорбитален отворразположени под върховете на корените на първите временни молари.
Характеристики на анестезията
в напреднала възраст
При възрастните хора локалната анестезия има редица характеристики, дължащи се на свързаните с възрастта промени в тялото. При пациенти в напреднала и сенилна възраст лекарствата се абсорбират по-бавно, отколкото при млади пациенти. Ето защо се препоръчва първо да въведете около половината от дозата и след това постепенно да я увеличите, като се ръководите от правилото: по-лесно и безопасно е да се приложи допълнителна доза, ако е необходимо, отколкото да се справите с предозиране на лекарството.
Възрастните хора са по-чувствителни към локална анестезия, често изпитват интоксикация, колапс, понижаване на кръвното налягане, хипертонична криза. Следователно дозата на анестетика трябва да бъде по-малка от обичайната (по-целесъобразно е да се използват амидни анестетици), а анестетикът трябва да се прилага много бавно.
Изборът на метод за анестезия трябва да се основава на задълбочен анализ на общото състояние на пациента, като се вземе предвид обхватът на интервенцията. Геронтостоматологичните пациенти реагират рязко на всяко нараняване, така че е препоръчително да се извърши анестезия на мястото на инжектиране.
Инфилтрационната анестезия се извършва по общоприетия метод. Разтворът на анестетика трябва да се прилага по-бавно, за да не се повредят стените на склерозираните съдове. На възраст над 70 години има изразено съдово увреждане (удебеляване на стените, склероза, рязко стесняване на лумена на съдовете до пълно заличаване). Успоредно с това интензивно се развиват артериовенозни анастомози според вида на задните артерии. Поради предстоящото затруднение на движението на кръвта през вените, последните се увеличават, за да се улесни венозната циркулация, а броят им се увеличава. Понякога на мястото на няколко вени се образуват цели плексуси и се появяват анатомични предпоставки за възникване на хематоми при нараняване на съдовете с инжекционна игла.
Тъй като при хора в напреднала и старческа възраст външните кортикални пластини на челюстите са по-плътни, костните тубули са стеснени, костта е склерозирана, проникването на анестетика в нервните окончания е затруднено. В тази връзка инфилтрационната анестезия при този контингент не е достатъчно ефективна и е за предпочитане да се използва проводна анестезия.
Една от трудностите при провеждане на анестезия при пациенти в напреднала и сенилна възраст е намаляването или пълната липса на забележителности на челюстите с изразена атрофия. В тези случаи трябва да се обърне внимание на ширината на клона на долната челюст, степента на нейната атрофия. В някои случаи дебелината на стените се определя от радиографията. При пациенти без зъби се препоръчва извършване на анестезия чрез екстраорални методи.
При туберална анестезия, извършвана интра- и екстра-орално в случай на обеззъбена горна челюст, зигоматично-алвеоларният гребен служи като основна отправна точка. Необходимо е да се направи инжекция в задната му повърхност и да се придвижи иглата строго по дължината на костта 2-2,5 cm отзад, нагоре и навътре от мястото на инжектиране. Преди приложение трябва да се освободи анестетичен разтвор. Предимството на екстраоралната анестезия пред интраоралната е, че при този метод иглата може да бъде насочена почти перпендикулярно на сагиталната равнина, което избягва нараняване на кръвоносните съдове и образуване на хематоми.
Тъй като зигоматично-алвеоларният гребен е лесно осезаем при пациенти в сенилна възраст поради изразени атрофични процеси и слабо развита мастна бучка на бузата с екстраорален метод, не е трудно да се извърши екстраорална анестезия. И все пак, поради близостта до туберкула на горната челюст на птеригоидния венозен плексус, съществува опасност от увреждане на него, особено при възрастните хора. Раната е придружена от кръвоизлив с образуване на хематоми, които могат да се инфектират и нагнояват. Това е особено опасно поради наличието на тясна връзка с кавернозния синус на твърдата мозъчна обвивка.
За да се анестезира зоната на инфраорбиталния отвор, анестезията се извършва най-добре екстраорално, тъй като на челюстите няма интраорални ориентири (зъби). Неуспехът на иглата да влезе в дупката може да се обясни с нетипичната посока на канала и аномалии в броя на дупките.
При възрастните хора, използващи подвижни протези, поради влиянието на пластмасите и натиска на протезата, цветът на лигавицата на твърдото небце също е тъмночервен. В такива случаи, при определяне на границата на твърдото и мекото небце, линия А служи като ориентир.
В случай на атрофия на инцизивната папила по време на инцизална анестезия, инжекцията се извършва на 0,5 cm дистално от алвеоларното издигане по средната линия, което може да се определи от средния шев на небцето.
Трудностите при извършване на мандибуларна анестезия при обеззъбени индивиди са свързани с атрофия на алвеоларния процес, птериго-максиларните гънки, ретромоларната ямка, предния ръб на вътрешната наклонена линия и хипертрофия на езика. Lingula, sulcus mylohyoideus и f. mandibulae образуват функционално интегрирано цяло. Ефектът се постига при проникване на разтвора над лингулата и латерално на ligamentum shenomandibulare. При широко отворена уста птериго-мандибуларната гънка може да служи като ориентир. Ако мислено го разделите наполовина и направите инжекция в средата, след това, като насочите спринцовката от противоположната страна (нивото на 5-ия зъб), можете да вкарате иглата в костта над f. mandibulae с 1 cm (спринцовката трябва да е в хоризонтално положение). Понякога обаче дори и при безупречно извършена мандибуларна анестезия не се получава пълна анестезия. За да го постигнете, трябва не само да освободите анестетичния разтвор с напредването на иглата, но и да я придвижите на достатъчно разстояние (4-5 cm) и да преминете през интерптеригоидната фасция. Тогава анестетичният разтвор ще измие еднакво долните алвеоларни и лингвални нерви.
При извършване на мандибуларна анестезия по Берше-Дубов е необходимо да се вземе предвид дебелината на подкожната основа и да се потопи иглата на дълбочина 2–2,5 см. Този вид анестезия се използва за облекчаване на ключа на дъвкателните мускули, елиминиране дислокация на темпоромандибуларната става и анестезирайте долночелюстния нерв. Трябва да се помни, че при възрастните хора, поради липсата на зъби или поради тяхното патологично изтриване, захапката е намалена, в резултат на което при затворена уста няма празнина между долния ръб на зигоматичната дъга и изрезката на клона на долната челюст. В този случай иглата не може да премине през изрязването на клона, тъй като опира в клона на долната челюст. Ето защо е необходимо да помолите пациента леко да отвори устата си и едва след това да инжектира. Ако инжекцията е направена и. иглата опря в костта, след това трябва да се отстрани до подкожната основа, помолете пациента леко да отвори устата си и след това продължете да придвижвате иглата.
Провеждането на анестезия на брадичката не е трудно, но трябва да се помни, че поради атрофия на алвеоларния процес дупката на брадичката изглежда се движи към дупката.
Употребата на анестетици с вазоконстриктори при възрастни хора е ограничена поради широкото разпространение на общи соматични заболявания, особено на сърдечно-съдовата система.
Детска анестезиологиясе занимава с пред-, интра- и следоперативно лечение на деца от раждането до юношеството. И въпреки че много лекарства и техники се използват както в детската, така и в анестезиологията за възрастни, има много разлики в детайлите на тяхното използване. Децата са анатомично и физиологично различни от възрастните, а гамата от заболявания, към които са по-податливи, също варира. Друга особеност е взаимодействието с родителите, тъй като често установяването на контакт с майката или бащата на дете е много по-трудно, отколкото с възрастен пациент.
а) Предоперативна подготовка. Поради незавършеното развитие на имунната система, децата са много по-податливи на заболявания като инфекции на горните дихателни пътища, фарингити, конюнктивити и отити на средното ухо. Често това е индикация за хирургична интервенция (например с тонзилектомия или байпас на тимпаничната кухина).
инфекции горните дихателни пътища, дори отзвучен 2-4 седмици преди операцията, може да увеличи секрецията на лигавичните жлези, да причини хипоксемия и хиперреактивност на дихателните пътища, да увеличи риска от ларингеален и бронхоспазъм. Продължителността и продължителността на симптомите на инфекция на горните дихателни пътища винаги трябва да се оценяват, т.к често от тях зависи дали да отложат операцията, или все пак да я извършат.
Също така за планиране на грижите за анестезияизключително важно е да се изясни методът на раждане (естествено раждане или цезарово сечение, включително причините за последното), датата, на която е настъпило раждането, теглото при раждане, хоспитализациите през първите месеци от живота (включително интензивното отделение за новородени) ), информация за всякакви генетични заболявания, малформации на сърдечно-съдовата и дихателната система. Необходимо е също така да се установи как пациентът е понесъл анестезията в миналото, да се изясни тежестта на фамилната анамнеза по отношение на анестезията (особено всички признаци, показващи злокачествена хипертермия).
б) Анатомия на дихателните пътища, анестетици и техния метаболизъм. Формата на дихателните пътища при децата е различна от тази при възрастните. При възрастните формата е по-цилиндрична, докато при децата е конична, те са разположени по-отпред и по-високо. Хрущялите на ларинкса и епиглотиса са по-тънки и по-податливи на колапс. До пет години най-тясната точка на респираторния тракт при децата е областта на крикоидния хрущял (при възрастни това е нивото на глотиса).
При деца доста голям език(спрямо устната кухина) и голям тил, което може да причини определени трудности при придаването на правилната поза на детето за вентилационна подкрепа. Също така, кърмачетата имат намален брой алвеоли, намален белодробен комплайанс и повишена гръдна ригидност, което води до намаляване на остатъчния функционален капацитет на белите дробове и намаляване на кислородните резерви, което увеличава риска от хипоксемия и ателектаза по време на периоди на апнея .
Въздушен обменв алвеолите при новородени и кърмачета е по-интензивен, отколкото при възрастни; кръвният поток в богатите на кръв органи, сърцето и мозъка, се увеличава. Тези два факта водят до факта, че при използване на инхалационни лекарства децата бързо потъват в упойка и бързо излизат от нея. Минималната алвеоларна концентрация достига максималните си стойности в ранна детска възраст, като постепенно намалява с възрастта.
минута сърдечен дебитпри новородени и кърмачета зависи предимно от сърдечната честота, а не от систоличния обем. При децата лявата камера е сравнително твърда и неразвита и не е в състояние значително да увеличи сърдечния дебит. Пулсът е по-важен от средното артериално налягане. Сърдечната честота е максимална при новородени, нормата е 120-160 удара в минута. След това пулсът постепенно намалява, достигайки 100-120 при кърмачета и 80-100 при деца на възраст 3-5 години.
Терморегулация при децасъщо има свои собствени характеристики. Новородените имат увеличено съотношение на телесната повърхност към теглото и също така имат намалено количество мастна тъкан. Тези два фактора, съчетани с ниската температура на операционната зала и инхалаторните лекарства, повишават риска от хипотермия. Важно е да се следи телесната температура, да се използват специални нагревателни устройства, като операционни одеяла Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) и да се повиши температурата на въздуха в операционната зала преди операции при деца. Хипотермията води до потискане на дишането, увеличаване на времето за възстановяване от анестезия и повишаване на белодробното съпротивление.
Анестезиологтрябва да се помни и за вероятността от развитие на хипертермия, рязко повишаване на телесната температура на пациента. Високата телесна температура е един от признаците на злокачествена хипертермия (но обикновено се развива доста късно).
Тревожност поради раздяла с родителите и страхпред операционната са доста чести. Поради това много болници и амбулаторни центрове позволяват присъствието на родителите по време на анестезията. Родителите трябва да успокоят детето, като му осигурят по-голям психологически комфорт преди влизане в анестезия. В някои случаи в предоперативния период могат да се използват седативи (мидазолам 0,5 mg/kg перорално 30 минути преди операцията). Обикновено тази премедикация се извършва при много неспокойни деца или деца с тежки съпътстващи заболявания (напр. вродено сърдечно заболяване). Също така, неспокойните пациенти могат да получат интрамускулно инжектиране на кетамин.
в) Приложение на анестезия при дете по време на операция. Използва се стандартна апаратура за мониториране на анестезия: пулсоксиметър, 3 или 5-канален електрокардиограф, тонометър, капнограф, температурен монитор. Въведение в анестезията се извършва с помощта на смес от кислород, азотен оксид и инхалационен наркотик. Най-често използваният севофлуран, той осигурява най-нежното въвеждане в анестезия, т.к. не дразни дихателните пътища и не предизвиква кашлица. След като детето заспи, преди интубацията се поставя венозен катетър и започва прилагането на други необходими лекарства (атропин, аналгетици, пропофол).
важно използвайте ендотрахеална тръбаправилен размер, т.к твърде голяма тръба дразни дихателните пътища, причинявайки тяхното подуване и увеличаване на устойчивостта след екстубация. Ето защо при деца най-често се използват тръби без маншети. Обемът на изтичане трябва да бъде 18-25 cm 2 aq. Изкуство. Размерът на тръбата се определя по общата формула (4+възраст)/4 или по дължината на дисталната фаланга на малкия пръст на пациента. След като монтирате тръбата, тя трябва да бъде фиксирана. След това очите на пациента се покриват, стомахът се декомпресира, под детето се поставя меко бельо, за да се избегне компресия на меките тъкани при дълъг престой в легнало положение.
Един от най обикновени мускулни релаксанти, сукцинилхолин, рядко се използва при деца. И въпреки че е надежден деполяризиращ мускулен релаксант, който може бързо да спре ларингоспазма, при деца, когато се използва, рискът от хиперкалиемия, рабдомиолиза, спазъм на скелетните и дъвкателните мускули, ритъмни нарушения (включително брадикардия до сърдечен арест) рязко се увеличава. Също така, употребата му може да провокира злокачествена хипертермия.
По време на поддръжката анестезияинтравенозно приложение на течности и фармакологични препарати (антибиотици, кортикостероиди, антиеметици, наркотични аналгетици), извършва се доставка на инхалационни наркотични вещества. При интравенозно приложение на течности трябва да сте изключително внимателни, т.к. допустимата грешка е изключително малка. Количеството на приложената течност зависи от теглото на пациента. В повечето случаи се използва правилото 4-2-1: 4 ml/kg/час за първите 10 kg тегло + 2 ml/kg/час за следващите 10 kg + 1 ml/kg/час за тегло над 20 килограма.
При новородени с хиповолемияразвива се хипотония, но не и тахикардия. Също така, новородените изискват въвеждането на разтвор на глюкоза, докато по-големите деца могат да бъдат ограничени до разтвор на Рингер или физиологичен разтвор. Излишната свободна течност, която се натрупва при неконтролирано приложение на хипотонични разтвори, може да доведе до хипонатриемия, конвулсии, кома и смърт, особено ако се загубят богати на електролити течности (напр. при продължително повръщане).
от с наближаването на операциятакъм края започва подготовка за излизане от упойка и екстубация. Дозите на наркотичните аналгетици се титрират, пациентът се изключва от апарата и се преминава към спонтанно дишане, при необходимост се използват мускулни релаксанти-антагонисти. Интубацията е от съществено значение за намаляване на риска от ларингоспазъм, докато пациентът все още е под анестезия или след възстановяване на съзнанието (спазъм на ларингеалните мускули може да доведе до пълна обструкция на дихателните пътища). Най-опасна е екстубацията в т. нар. „втори етап“, когато дихателните пътища са най-чувствителни, а пациентът все още не е излязъл напълно от упойката. Също така, интравенозното приложение на лидокаин (1 mg / kg) помага за намаляване на риска от ларингоспазъм.
С развитието ларингоспазъмобдишването с дихателна маска обикновено води до бързото му облекчаване. При неефективност се въвежда сукцинилхолин. След възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, когато пациентът започне да диша самостоятелно, той се прехвърля в отделението за събуждане, като продължава да следи кислородната сатурация. В отделението за събуждане на пациента се дава поддържащ кислород и се наблюдават жизнените органи.
В днешно време все повече и повече деца предоставяне на извънболнична помощ, въпреки че напоследък хоспитализацията беше извършена в почти всички случаи. Критериите за изписване вкъщи са следните: липса на силна болка, липса на гадене и повръщане, подвижност, способност за приемане на храна и течности. Специално внимание заслужават недоносените бебета и новородените. Недоносените бебета на възраст под 46 седмици от зачеването имат повишен риск от развитие на централна сънна апнея поради незрялост на централната нервна система. Те изискват наблюдение на дихателната функция в продължение на 12 часа след излизане от анестезия. При дете на възраст 46-60 седмици необходимото време за контрол е най-малко шест часа, при наличие на съпътстващи заболявания от нервната, дихателната, сърдечно-съдовата система трябва да се увеличи до 12 часа.
G) Облекчаване на болката при деца. Много лекарства, използвани за облекчаване на болката при възрастни, могат да се използват и при деца. Те включват фентанил, морфин, кодеин, оксикодон. За перорално приложение в постоперативния период успешно се използва оксикодон. Ацетаминофенът може да се използва под формата на ректални супозитории (30-40 mg / kg), когато се прилага под анестезия, намалява следоперативната нужда от наркотични аналгетици. Кодеинът може да се използва перорално (евентуално в комбинация с ацетаминофен) или ректално, в доза от 1 mg/kg на всеки 6 часа (според необходимостта). Приблизително 10% от населението няма ензим, отговорен за превръщането на кодеин в морфин, така че неговата ефективност не е универсална.
Струва си да запомните това, ако постигнете адекватно облекчаване на болкатане успява с кодеин. За разлика от тях, 1-7% от хората имат мутация в ДНК, кодираща цитрохром-450 2d6. При тази група пациенти има по-висока концентрация на морфин в кръвната плазма, което налага корекция в низходяща доза, особено преди аденотонзилектомия при дихателна недостатъчност.
д) Хранене преди операция. Препоръките за диета (нула per os, „нищо през устата“) се различават при възрастни и деца. Като правило, за да се намали рискът от аспирация и усложнения от белите дробове, храненето преди операцията е забранено. Новородените и децата под тригодишна възраст, поради особеностите на физиологията, по-трудно понасят дехидратацията, така че режимът "нищо през устата" се спазва за по-малко време, за да се избегне рискът от дехидратация. На кърмачетата може да се даде чиста питейна вода, педиалит (Abbott Laboratories, Columbus, OH) или ябълков сок два часа преди операцията, за да се ускори изпразването на стомаха, да се намали стомашният остатъчен обем и да се намали рискът от аспирация.
човек кърмасъщо бързо евакуирани от стомаха в червата, те могат да бъдат хранени четири часа преди операцията. При деца под 36 месеца животинското мляко и адаптираното мляко могат да се приемат до шест часа преди операцията. Деца на възраст 36 месеца и по-големи не трябва да ядат храна или мазни течности (като мляко) поне осем часа и могат да пият малки количества чиста вода не по-късно от два часа преди операцията.
д) Усложнения на анестезията при дете. Повечето от усложненията в педиатричната практика се развиват от дихателните органи, най-често срещаният е ларингоспазъм. Състоянията, които се развиват в периоперативния период са бронхоспазъм, постинтубационен круп и постоперативен белодробен оток. Бронхоспазъм се развива в резултат на свиване на мускулите на бронхите и бронхиолите. Най-застрашени са пациенти с лесно раздразнителни, свръхчувствителни дихателни пътища, бронхиална астма и деца, прекарали инфекция на горните дихателни пътища малко преди операцията. Клинично бронхоспазмът се проявява с хрипове, хипоксемия и невъзможност за адекватна вентилация на пациента, въпреки свободните дихателни пътища (тъй като обструкцията възниква на нивото на бронхите и големите бронхиоли).
За вендузиприлагат се инхалаторни бронходилататори и подкожно приложение на тербуталин, β2-агонист. Ако бронхоспазъмът не може да бъде контролиран, може да се използва изопротеренол; също така е необходимо да продължи въвеждането на инхалационни анестетици с потенциален бронходилататорен ефект.
« Постинтубационна крупа» засяга предимно деца от една до четири години, проявява се с инспираторен стридор и силна кашлица, които се развиват след операция, придружена от трахеална интубация. Причината е дразнене и оток, причинени от ендотрахеалната тръба, най-често на нивото на субглотисното пространство. В повечето случаи състоянието преминава от само себе си. Положителен ефект се постига и след интравенозно приложение на кортикостероиди или инхалации с рацемичен епинефрин. Рискът от постинтубационен круп се увеличава при използване на тръба с твърде голям диаметър, при многократни опити за интубация с травма на лигавиците, многократни манипулации с ендотрахеалната тръба, при продължителни операции и при някои заболявания на главата и шията.
Следоперативен белодробен оток(Белодробен оток с отрицателно налягане) е животозастрашаващо състояние, причинено от обструкция на дихателните пътища. Обикновено се развива по време на индукция или по време на възстановяване от анестезия при пациенти, които често нямат патология в сърдечно-съдовата или дихателната системи. При лица, които в миналото са имали епизод на обструкция на дихателните пътища, изискващ медицинска намеса, рискът от следоперативен оток нараства до 10-15%.
рискови факториса: наличие на заболявания на дихателните пътища, трудности при интубация, както и операции, извършени на носната кухина и ларинкса. Белодробният оток се развива в резултат на създаване на високо отрицателно налягане в гръдния кош при наличие на обструкция на дихателните пътища (най-често на ниво глотис с ларингосъм). В резултат на създаването на рязко отрицателно налягане в гръдния кош извънклетъчната течност се трансдуцира в алвеолите.
Състоянието се проявява чрез спад на сатурацията кислород, хипоксемия, ретракция на междуребрените пространства. Първият признак на оток е появата на храчки и розов пенлив секрет в лумена на дихателната тръба. Поради наличието на течност в белите дробове при аускултация се чуват хрипове и хрипове. Възможно е също да се развие тахикардия или брадикардия, хипертония, обилно изпотяване. Рентгенографията на гръдния кош показва интерстициални и алвеоларни инфилтрати, както и "бял воал" върху белодробната тъкан. Лечението включва допълнителен кислород, вентилация с положително налягане в края на издишването при интубирани пациенти и спонтанна вентилация с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища при екстубирани пациенти.
Няма получени доказателства ефективност на рутинната употребадиуретици за облекчаване на следоперативен белодробен оток, но те могат да помогнат за компенсиране на хиперволемия. Основната цел на лечението е да се облекчи хипоксемията и да се намали количеството течност в белите дробове. Състоянието обикновено отзвучава доста бързо след поставяне на правилна диагноза, обикновено в рамките на 24 часа. Ранната диагностика и правилното лечение са от съществено значение за предотвратяване на развитието на късни усложнения.
и) Анестезиологично обезщетение за различни хирургични интервенции при деца. Тонзилектомия и аденоидектомия. Въпреки разпространението на тази операция, всички деца, подложени на аденотонзилектомия, са изложени на риск от развитие на усложнения от страна на дихателните пътища. Операцията трябва да се извърши след отзвучаване на всички симптоми на вирусни инфекции, в случай на остра инфекция или инфекция на горните дихателни пътища е по-добре да отложите операцията. Сериозните усложнения на аденотонзилектомията са следоперативно кървене, ларингоспазъм и следоперативен белодробен оток. Кървенето от нишите на сливиците изисква незабавна медицинска помощ и овладяване на кървенето, в повечето случаи в операционната зала.
Винаги трябва да се приема, че пациентипри кървене от орофаринкса, стомахът е пълен с кръв, следователно, за да се намали рискът от операция, е необходима възможно най-бързата индукция на анестезия. След това, след интубация и защита на дихателните пътища, цялото съдържание трябва да се отстрани от стомаха по време на екстубация, за да се намали рискът от аспирация по време на екстубация.
Шунтиране на тъпанчевата кухина(инсталиране на тимпаностомични тръби): инхалаторните лекарства обикновено се използват за анестезия, поддържането на анестезията се осигурява и чрез въвеждане на инхалаторни лекарства през дихателна маска. В зависимост от съпътстващата патология и удобството на вентилацията на детето чрез маска се взема решение за инсталиране на интравенозен катетър, чрез който по-късно могат да се прилагат лекарства.
Делириум събуждане: доста често в детска възраст, е страничен ефект на севофлуран. Проучванията показват, че интравенозното приложение на пропофол след спиране на севофлуран намалява риска от събуждане на делириум.
з) Ключови точки на педиатричната анестезия:
Нормалната сърдечна честота при новородени е 120-160 удара / мин, при кърмачета 100-120 удара / мин, при деца на възраст 3-5 години 80-100 удара / мин.
Изборът на размера на ендотрахеалната тръба се извършва по формулата (4 + възраст) / 4.
Стандартната схема за интравенозни течности при деца на диета "без уста" се изчислява по следния начин: 4 ml/kg/час за първите 10 kg тегло + 2 ml/kg/час за следващите 10 kg + 1 ml/ кг/час при тегло над 20 кг.
Недоносените бебета на възраст под 46 седмици от зачеването имат повишен риск от развитие на централна сънна апнея поради незрялост на централната нервна система. Те изискват наблюдение на дихателната функция в продължение на 12 часа след излизане от анестезия. При дете на възраст 46-60 седмици необходимото време за контрол е най-малко 6 часа, при наличие на съпътстващи заболявания от нервната, дихателната, сърдечно-съдовата система трябва да се увеличи до 12 часа.
С развитието на бронхоспазъм се използват инхалаторни бронходилататори и подкожно приложение на тербуталин. С тяхната неефективност изопротеренолът се използва интравенозно.
