Тесен таз при бременни жени. Усложнения за плода по време на раждане

До 16-ти век се е смятало, че костите на таза се разминават по време на раждането и плодът се ражда, опирайки краката си в дъното на матката. През 1543 г. анатомът Везалий доказва, че костите на таза са фиксирани и лекарите насочват вниманието си към проблема с тесния таз.

Въпреки факта, че напоследък грубите деформации на таза и високите степени на неговото стесняване са рядкост, проблемът с тесния таз не е загубил своята актуалност днес поради ускоряването и увеличаването на телесното тегло на новородените.

Причините

Причините за стесняване или деформация на таза могат да бъдат:

вродени аномалии на таза,
недохранване в детството
заболявания, претърпени в детството: рахит, полиомиелит и др.
заболявания или увреждане на костите и ставите на таза: фрактури, тумори, туберкулоза.
гръбначни изкривявания (кифоза, сколиоза, деформация на опашната кост).
един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което по време на пубертета води до бърз растеж на тялото по дължина, докато изостава от растежа на напречните размери.

Видове

Анатомично тяснасчита се таз, при който поне един от основните размери (виж по-долу) е с 1,5-2 cm или повече по-малък от нормалното.

Но не размерите на таза са от голямо значение, а съотношението на тези размери към размерите на главата на плода. Ако главата на плода е малка, тогава дори при известно стесняване на таза може да няма несъответствие между него и главата на раждащото се дете и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стеснения таз е функционално достатъчен.

Усложнения при раждане могат да възникнат и при нормални размери на таза – в случаите, когато главата на плода е по-голяма от тазовия пръстен. В такива случаи движението на главата през родовия канал спира: тазът е практически тесен, функционално недостатъчен. Следователно има такова нещо като клинично (или функционално) тесен таз. Клинично тесният таз е индикация за цезарово сечение при раждане.

Истински анатомично тесен таз се среща при 5-7% от жените. Диагнозата на клинично тесен таз се установява само при раждане въз основа на комбинация от признаци, които позволяват да се идентифицира диспропорцията на таза и главата. Този вид патология се среща при 1-2% от всички раждания.

Как се измерва таза?

Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на естественото раждане и понякога представляват непреодолими пречки за тях. Ето защо при регистриране на бременна жена в предродилна клиника и при постъпване в родилна болница, в допълнение към други прегледи, е задължително да се измерват външните размери на таза. Познавайки формата и размера на таза, е възможно да се предвиди хода на раждането, възможните усложнения и да се вземе решение за допустимостта на спонтанно раждане.

Изследването на таза включва оглед, опипване на костите и определяне на размера на таза.

В изправено положение разгледайте така наречения лумбосакрален ромб или ромб на Михаелис (фиг. 1). Обикновено вертикалният размер на ромба е средно 11 см, напречният - 10 см. В случай на нарушение на структурата на малкия таз, лумбосакралният ромб не е ясно изразен, формата и размерите му се променят.

След палпиране на тазовите кости се измерва с тазомер (виж фиг. 2а и б).

Основните размери на таза:

Интерстициален размер. Разстоянието между горните предни илиачни шипове (на фиг. 2а) обикновено е 25-26 cm.
Разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени (на фиг. 2а) е 28-29 cm, между големите трохантери на бедрената кост (на фиг. 2а) е 30-31 cm.
Външен конюгат - разстоянието между над-сакралната ямка (горния ъгъл на ромба на Михаелис) и горния ръб на пубисната симфиза (фиг. 2b) - 20-21 cm.

Първите два размера са измерени в положение на жена, легнала по гръб с изпънати и събрани крака; третият размер се измерва с изместени и леко свити крака. Външният конюгат се измерва, когато жената лежи настрани със сгънат в тазобедрените и коленните стави подбедрица и изпънат надлежащият крак.

Някои размери на таза се определят по време на вагинален преглед.

При определяне на размера на таза е необходимо да се вземе предвид дебелината на костите му, тя се съди по стойността на така наречения индекс на Соловьов - обиколката на китката. Средната стойност на индекса е 14 см. Ако индексът на Соловьов е по-голям от 14 см, може да се приеме, че тазовите кости са масивни и размерът на малкия таз е по-малък от очаквания.

Ако е необходимо да се получат допълнителни данни за размера на таза, съответствието му с размера на главата на плода, деформация на костите и техните стави, се извършва рентгеново изследване на таза. Но се прави само при строги показания. Размерът на таза и съответствието му с размера на главата също може да се съди по резултатите от ултразвуковото изследване.

Влияние на тесния таз върху протичането на бременността и раждането

В допълнение, тесният таз често води до неправилно положение на плода - напречно или наклонено. При 25% от родилките с напречно или косо положение на плода обикновено има изразено стеснение на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Водене на бременност и раждане с тесен таз

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от развитие на усложнения и в предродилната клиника трябва да бъдат на специално внимание. Необходимо е ранно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи точно срокът на раждането, за да се предотврати прекомерната бременност, която е особено неблагоприятна при тесен таз. 1-2 седмици преди раждането се препоръчва бременни жени с тесен таз да бъдат хоспитализирани в отдела по патология, за да се изясни диагнозата и да се избере рационален метод на раждане.

Протичането на раждането при тесен таз зависи от степента на стесняване на таза. С леко стесняване, средни и малки размери на плода, раждане през естествения родов канал. По време на раждането лекарят внимателно следи функцията на най-важните органи, характера на родилните сили, състоянието на плода и степента на съответствие между главата на плода и таза на родилката и, ако необходимо, своевременно взема решение за цезарово сечение.

абсолютен Показания за цезарово сечение са:

анатомично тесен таз III-IV степен на стеснение;
наличието на костни тумори в таза, предотвратяващи преминаването на плода;
резки деформации на таза в резултат на травма или заболяване;
разкъсвания на пубисната става или други увреждания на таза, настъпили по време на предишни раждания.

В допълнение, комбинацията от тесен таз с:

голям размер на плода
удължаване на бременността,
хронична хипоксия на плода,
седалищно предлежание,
аномалии в развитието на гениталните органи,
белег на матката след цезарово сечение и други операции,
което показва наличието на безплодие в миналото,
възрастта на първородното е над 30 години и т.н.

Цезаровото сечение се извършва в края на бременността преди или с началото на раждането.

Основният показател за стесняване на таза се счита за размер на истинската конюгата: ако е по-малък от 11 см, тогава тазът се счита за тесен

Усложнения при раждането възникват, когато главата на плода е непропорционално по-голяма от тазовия пръстен, което понякога се наблюдава при нормален размер на таза. В такива случаи, дори при добра трудова дейност, напредъкът на главата през родовия канал може да спре: тазът е практически тесен, функционално недостатъчен. Ако главата на плода е малка, тогава дори при значително стесняване на таза може да няма несъответствие между главата и таза и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стеснения таз е функционално достатъчен.

По този начин става необходимо да се разграничат две понятия: анатомично тесен таз и функционално тесен таз.

Функционално или клинично, тесният таз се отнася до несъответствие (диспропорция) между главата на плода и таза на майката. В литературата се срещат термините „тазова диспропорция“, „тазова дистоция“, „неадекватен (клинично тесен) таз“, цефалопелвична диспропорция и др.

Анатомично тесният таз се среща в 1,04-7,7% от случаите. Такова разсейване на показателите се обяснява с липсата на единна класификация на тесните тазове и различни диагностични възможности.

Причините. Има много причини за развитието на тесен таз: недохранване в детска възраст, рахит, церебрална парализа (ICP), полиомиелит и др. Заболявания или увреждания на костите и ставите на таза (рахит, остеомалация, фрактури, тумори, туберкулоза, вродени аномалии) водят до деформации на таза.таза).

Аномалии на таза възникват и в резултат на деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, спондилолистеза, деформация на опашната кост). Стеснението на таза може да се дължи на заболявания или деформации на долните крайници (заболявания и изместване на тазобедрените стави, атрофия и липса на крак и др.).

Възможни са и тазови деформации в следствие на щети от автомобилни и други катастрофи, земетресения и др.

По време на пубертета образуването на таза става под въздействието на естрогени и андрогени. Естрогените стимулират растежа на таза в напречни размери и неговото съзряване (осификация), докато андрогените стимулират растежа на скелета и таза на дължина. Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което води до бързо нарастване на дължината на тялото по време на пубертета, когато нарастването на напречните размери се забавя.

Значителен психоемоционален стрес, стресови ситуации, приемане на хормони за блокиране на менструацията по време на засилен спорт (гимнастика, фигурно пързаляне и др.) При много момичета причиняват "компенсаторна хиперфункция на тялото", което в крайна сметка допринася за образуването на напречно стеснен таз ( приличащи на мъжки).

В съвременните условия се наблюдава намаляване на броя на жените с анатомично тесен таз и различните му форми. Така че, ако в миналото най-често срещаните бяха равномерно стеснени и различни видове плосък таз, сега тези патологични форми са по-рядко срещани и по-често се открива таз с намалени напречни размери. На второ място по разпространение е тазът с намален размер на широката част на тазовата кухина.

В момента се увеличава процентът на така наречените изтрити форми на тесен таз, чиято диагноза представлява значителни трудности.

Класификация. Няма унифицирана класификация на формите на анатомично тесния таз. Класификацията се основава или на етиологичния принцип, или на базата на оценка на анатомично тесния таз по отношение на формата и степента на стесняване.

В нашата страна обикновено се използва класификация, основана на формата и степента на стеснение. В допълнение, често и рядко се срещат форми на тесен таз.

А. Сравнително чести форми на тесен таз:

2. Плосък таз:

А) прост плосък таз;

Б) плосък рахитичен таз;

В) таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината.

3. Като цяло равномерно стеснен таз.

Б. Редки форми на тесен таз:

1. Наклонен и наклонен таз.

2. Таз, стеснен от екзостози, костни тумори поради фрактури на таза с изместване.

3. Други форми на таза.

В чужбина широко се използва класификацията на Caldwell-Moloy (1933), като се вземат предвид структурните характеристики на таза (фиг. 17.1):

1) гинекоид (женски тип таз);

2) android (мъжки тип);

3) антропоиден (присъщ на приматите);

4) платипелоид (плосък).

В допълнение към тези четири "чисти" форми на таза, има 14 варианта на "смесени форми". Тази класификация предполага характеристиките на предните и задните сегменти на таза, които играят важна роля в механизма на раждането. Равнината, минаваща през най-големия напречен диаметър на входа на таза и задния ръб на седалищните шипове, разделя таза на преден и заден сегмент. За различните форми на таза размерът и формата на тези сегменти са различни (виж Фиг. 17.1). Така че, с гинекоидна форма, задният сегмент е по-голям от предния, а неговите контури са закръглени, формата на входа на таза е напречно овална. При антропоидната форма на таза предният сегмент е тесен, дълъг, заоблен, а задният сегмент е дълъг, но по-малко тесен, формата на входа е надлъжно овална. При андроиден таз предният сегмент също е тесен, докато задният сегмент е широк и плосък. Формата за вход наподобява сърце. При платипелоидна форма на таза предните и задните сегменти са широки и плоски. Формата на входа е удължена, напречно овална.

1 - гинекоид; 2 - антропоид; 3 - android; 4 - платипелоид. Линията, минаваща през най-широката част на входа на таза, го разделя на предно-преден (А) и задно-заден (Р) сегменти.

При класификацията на анатомично тесните тазове са важни не само структурните характеристики, но и степента на стесняване на таза въз основа на размера на истинската конюгата. В този случай е обичайно да се разграничават четири степени на стесняване на таза:

I - истински конюгат по-малък от 11 cm и повече от 9 cm;

II - истински конюгат по-малък от 9 cm и повече от 7,5 cm;

III - истински конюгат по-малък от 7,5 cm и повече от 6,5 cm;

IV - истински конюгат по-малък от 6,5 cm.

Стесняване на таза III и IV степен на практика обикновено не се среща.

Съвременното чуждестранно ръководство "Williams Obstetrics" (1997) предоставя следната класификация на тесните тазове:

1. Стеснение на входа на таза.

2. Стесняване на тазовата кухина.

3. Стесняване на изхода на таза.

4. Общо стеснение на таза (комбинация от всички стеснения).

Чуждестранни автори считат входа на таза за стеснен, ако директният размер е по-малък от 10 см, напречният размер е по-малък от 12 см, а диагоналната конюгата е по-малка от 11,5 см. се счита за подозрение за тесен таз и по-малко от 8 см като тесен таз. Стеснението на тазовата кухина може да се определи само с пелвиметрия. Трябва да се има предвид стесняване на изхода на таза, ако размерът между седалищните туберкули е по-малък от 8 см. Стесняването на изхода на таза без стесняване на кухината е рядко.

Напречно стеснен таз (фиг. 17.2). Характеризира се с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6-1,0 cm или повече, относително скъсяване или увеличаване на директния размер на входа и тясната част на малката тазова кухина и липсата на промени в размер между седалищните туберкули. Входът на малкия таз има заоблена или надлъжно-овална форма. Напречно стеснения таз се характеризира и с други анатомични характеристики: малко разгръщане на крилата на илиума и тясна срамна дъга. Този таз прилича на мъжкия таз и често се наблюдава при жени с хиперандрогенизъм.

Въз основа на размера на напречния диаметър на входа има три степени на стесняване на напречно стеснения таз.

I - 12,4-11,5 см;

II - 11,4-10,5 см;

III - по-малко от 10,5 cm.

При диагностицирането на напречно стеснен таз определянето на напречния диаметър на сакралния ромб (по-малко от 10 cm) и напречния диаметър на изхода на таза (по-малко от 10,5 cm) е от най-голямо значение. При вагинален преглед се забелязва конвергенция на седалищните шипове, остър пубисен ъгъл. Точната диагноза на тази форма на таза и особено на степента на неговото стесняване е възможна само с помощта на рентгенова пелвиметрия, компютърна рентгенова пелвиметрия и ядрено-магнитен резонанс.

Плосък таз. При плосък таз правите диаметри се съкращават, с обичайните напречни и наклонени диаметри. Има три вида плосък таз:

Прост плосък таз;

Плосък рахитичен таз;

Таз с намаляване на директния диаметър на широката част на кухината.

Прост плосък таз (фиг. 17.3). Характеризира се с по-дълбоко вкарване на сакрума в таза без промяна на формата и извивката на сакрума; в резултат на това сакрумът е по-близо от обикновено до предната стена на таза и всички преки размери на входа, кухината и изхода са умерено съкратени. Кривината на сакрума е средна, срамната дъга е широка, напречният размер на входа на таза обикновено е увеличен. При жените с прост плосък таз физиката е правилна. При външно измерване на таза напречните размери на таза са нормални, а външният конюгат е намален. Вагиналното изследване разкрива намаляване на диагоналния конюгат.

Плосък рахитичен таз. Тя се различава рязко по своята структура от нормалната (фиг. 17.4, а, б). То е следствие от рахит при децата. При това заболяване се забавя осификацията на широки хрущялни слоеве, които разделят отделните костни области; хрущялните слоеве значително се удебеляват. Количеството вар в костите намалява. В тази връзка натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на опорно-двигателния апарат водят до деформация на таза.

A - изглед отпред, b - сагитален разрез по линията на директния размер на входа на таза.

Плоският рахитичен таз се отличава със следните характеристики:

Директният размер на входа на таза е значително съкратен в резултат на дълбоко вкарване на сакрума в таза - носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко, отколкото при нормален таз;

Понякога има втори "фалшив" нос;

Сакрумът е сплескан и обърнат назад около ос, минаваща през лумбосакралната става;

Горната част на сакрума е по-далеч от долния ръб на артикулацията, отколкото при нормален таз;

Опашната кост често се привлича от ишиосакралните връзки заедно с последния сакрален прешлен отпред (закачен напред) (виж Фиг. 17.4, b).

Формата на илиума се променя: слабо развити, плоски крила; разгърнати гребени поради значително вклиняване на сакрума в таза. Разликата между distantia spinarum и distantia cristarum е или по-малка, отколкото в нормалния таз, или те са равни една на друга; при изразени изменения разстоянието между външните и горните остила е по-голямо, отколкото между мидите. Срамната дъга е по-нежна, отколкото при нормален таз. Телената ос на таза не е правилна дъга, както в нормата, а прекъсната линия. Деформирани са големият и малкият таз; прекият размер на входа е специално съкратен с нормалния си напречен размер; носът, силно изпъкнал в тазовата кухина, придава на входната равнина бъбрековидна форма; останалите предно-задни размери на тазовата кухина са нормални или увеличени; размерите на изхода са по-големи от обикновено; в някои случаи директният размер на изхода се съкращава поради остра издатина под прав ъгъл на опашната кост заедно с последния сакрален прешлен.

А - изглед отпред; b - сагитален разрез по линията на директния размер на входа на таза.

При диагностицирането на тази форма на таза трябва да се обърне внимание на признаци на рахит, претърпени в детството ("квадратна глава", изкривяване на краката, гръбначния стълб, гръдната кост и др.), Намаляване на вертикалния размер на сакралния ромб и промяна на формата му (фиг. 17.5). При вагинален преглед носът е постижим, сакрумът е сплескан и се отклонява назад, понякога се определя фалшив нос, директният размер на изхода се увеличава.

Тазът с намаляване на директния размер на широката част на кухината на малкия таз се характеризира с изравняване на сакрума, до липса на кривина, увеличаване на дължината му, намаляване на директния размер на таза. широка част на кухината (по-малко от 12 см), липса на разлика между преките размери на входа, широките и тесни части на кухината. Другите размери обикновено са нормални или увеличени. Трябва да се разграничат две степени на стесняване: I степен - директният размер на широката част на тазовата кухина е 12,4-11,5 cm и II - размерът на кухината е по-малък от 11,5 cm

Ориз. 17.5.

; 4 - наклонен.

Ориз. 17.6. Обща равномерно стеснена Фиг. 17.7.

За диагностицирането на тесен таз с намаляване на директния размер на широката част на кухината е информативно измерването на пубосакралния размер - разстоянието от средата на симфизата до кръстовището между II и III сакрален прешлен. За анатомично нормален таз пубосакралният размер е 21,8 см. Размер под 20,5 см показва наличието на тесен таз, а по-малко от 19,3 см е основание да се приеме, че има изразено намаление на директния диаметър на таза. широка част на малката тазова кухина (по-малко от 11,5 cm). Установена е висока корелация на посочения пубосакрален размер със стойността на външния конюгат.

Като цяло равномерно стеснен таз (фиг. 17.6). Характеризира се с намаляване с еднакво количество на всички размери на таза (прав, напречен, наклонен) с 1,5-2,0 cm или повече.

При този тип таз сакралната кухина е изразена, входът на таза има овална форма, носът е достигнат, срамната дъга е намалена.

Този тип таз се наблюдава при жени с малък ръст, правилна физика. При повечето от тези жени като цяло равномерно стеснения таз е една от проявите на общ инфантилизъм, възникнал в детството и по време на пубертета. Костите на таза, както и костите на целия скелет, обикновено са тънки, така че тазовата кухина е доста просторна, въпреки съкратените външни размери.

Диагнозата се основава на данни от външна пелвиметрия и вагинален преглед. В табл. 17.1 са представени приблизителни данни за външните размери на основните форми на тесния таз. Наклонен (асиметричен) таз (фиг. 17.7) Възниква след прекаран в детството рахит и гонит, изместване на тазобедрената става или неправилно слята фрактура на бедрената кост или пищяла. При тези заболявания и последствията от наранявания пациентът стъпва на здрав крак, а тялото намира опора в здрава тазобедрена става. Постепенно тазовата област, съответстваща на здрава тазобедрена (колянна) става, се притиска навътре; половината от таза от страната на здравия крак се стеснява.

Таблица 17.1.

Редки форми на тесен таз

Причина за косия таз може да бъде и сколиозата, при която тежестта на тялото върху крайниците се разпределя неравномерно, в резултат на което ацетабулумът от здравата страна се притиска и тазът се деформира.

Наклоненият таз не винаги предотвратява протичането на раждането, тъй като стеснението обикновено е малко. Стесняването на едната страна се компенсира от факта, че другата е сравнително просторна.

Трябва да се отбележи, че родилките с такъв таз изпитват по време на раждането желание да заемат една или друга поза, която обикновено се оказва най-полезната във всяка конкретна ситуация.

Асимилационен ("дълъг") таз. Характеризира се с увеличаване на височината на сакрума поради сливането му с петия лумбален прешлен ("сакрализиране", "асимилация"). В този случай се наблюдава намаляване на преките размери на тазовата кухина, което може да послужи като пречка за преминаването на главата през родовия канал.

Фуниевиден таз. рядък; появата му е свързана с нарушение на развитието на таза поради ендокринни нарушения. Фуниевидният таз се характеризира със стесняване на изхода на таза. Степента на стесняване се увеличава отгоре надолу, в резултат на което тазовата кухина придобива формата на фуния, стесняваща се към изхода.

Сакрумът е удължен, пубисната дъга е тясна, напречният размер на изхода може да бъде значително стеснен.Раждането може да завърши самостоятелно, ако плодът е среден по размер и стеснението на изхода на таза не е изразено

Кифотичен таз Принадлежи към типа фуниевидна кифоза на гръбначния стълб, най-често възниква поради туберкулозен спондилит, претърпял в детството, по-рядко рахит. Ако се появи гърбица в долната част на гръбначния стълб, центърът на тежестта на тялото се измества напред, горната част от сакрума се измества назад, истинският конюгат се увеличава, напречният размер може да остане нормален , входът на таза придобива надлъжно-овална форма Напречният размер на изхода на таза намалява поради конвергенцията на седалищните туберкули, пубисният ъгъл е остър, тазовата кухина се стеснява във формата на фуния към изхода.Раждането с кифоза често протича нормално, ако гърбицата е разположена в горната част на гръбначния стълб.Колкото по-ниско е разположена гърбицата, толкова по-голяма е деформацията на таза. е изразено, толкова по-лоша е прогнозата за раждането

Спондилолистезата на таза Тази рядка форма на таза се образува в резултат на изплъзване на тялото на Ly от основата на сакрума. В случай на леко изплъзване Ly само леко изпъква над ръба на сакрума. При пълно изплъзване долната повърхност на тялото на лумбалния прешлен покрива предната повърхност на Sj и предотвратява слизането на предлежащата част в малкия таз Най-тесният размер на входа не е истинска конюгата, а разстоянието от симфизата до изпъкналата в таза Ly Прогноза за раждане зависи от степента на изплъзване на прешлена и стесняване на директния размер на входа на таза

Остеомалитичен таз (фиг. 178) Тази патология практически не се среща в нашата страна. Остеомалацията се характеризира с омекване на костите поради декалцификация на костната тъкан. Тазът е рязко деформиран, при тежка деформация се образува свит таз. таз")

Тазът е стеснен от екзостози и костни тумори Екзостозите и костните тумори в областта на таза се наблюдават много рядко Екзостозите могат да бъдат локализирани в симфизата, сакралния промонтор и други места Туморите, произхождащи от костите и хрущялите (остеосаркоми), могат да заемат значителна част от тазовата кухина При значителни екзостози, възпрепятстващи напредването на предлежащата част на плода, е показано цезарово сечение, а при наличие на тумори - оперативно раждане и последващо специално лечение.

Диагнозата на тесен таз се извършва въз основа на анамнеза, външен преглед, обективно изследване (външна пелвиметрия, вагинален преглед).

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на наличието на прекаран рахит в детска възраст, травматични увреждания на тазовите кости, сложно протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, оперативно раждане (акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода, цезарово сечение), мъртво раждане. , черепно-мозъчна травма при новородени, увреден неврологичен статус в ранния неонатален период, ранна детска смъртност

Първо се извършва външен преглед във вертикално положение на жена Първо се определят телесното тегло и височината Височината от 150 см и по-ниска с известна сигурност показва анатомично стесняване на таза

По време на прегледа се обръща специално внимание на структурата на скелета - следи от минали заболявания, при които се наблюдават промени в костите и ставите (рахит, туберкулоза и др.), саблевидно изкривяване на краката, скъсяване на единия крак), стави (анкилоза в тазобедрените, коленните и други стави), походка (клатеща се "патешка" походка показва прекомерна подвижност на ставите на тазовите кости) и др. форма нагоре при първородните или висяща - при многораждащите (фиг. 179), която е характерно в края на бременността при жени със стеснен таз

Ориз. 17.9.

a - при първични (заострен корем), b -

Във вертикално положение на субекта те формират представа за ъгъла на наклона на таза, чието точно определяне е възможно с помощта на тазоугломер (гониометър), има изразена лордоза на лумбалната област гръбначния стълб, вътрешните повърхности на бедрата не се допират напълно. При по-малък ъгъл на наклон на таза (по-малко от 55 °), сакрумът е разположен вертикално, срамната става е повдигната нагоре, външните гениталии изпъкват напред, няма лордоза на лумбалния гръбначен стълб и вътрешните повърхности на бедрата са в близък контакт едно с друго. Според степента на промяна на ъгъла на наклона на таза в различни позиции на бременната жена може да се съди за подвижността на ставите на таза.

От голямо значение за оценката на таза е формата на сакралния ромб. Ясно се вижда, ако голият гръб на жена се гледа със странично осветление.

При инфантилни жени с обикновено равномерно стеснен таз надлъжните и напречните размери на ромба са пропорционално намалени.

Колкото по-широк е сакрумът и следователно колкото по-големи са напречните размери на тазовата кухина, толкова по-отдалечени са страничните ямки на сакралния ромб една от друга. С намаляване на напречните размери разстоянието между страничните ямки се приближава.

С намаляване на предно-задния размер (сплескване на таза) разстоянието между горния и долния ъгъл на ромба се намалява.

При значително сплескване на таза основата на сакрума се измества напред и спинозният процес на последния лумбален прешлен е на нивото на страничните ямки, в резултат на което ромбът придобива формата на триъгълник, основата на която е линията, свързваща страничните ямки, докато страните са сближаващите се линии на задните части. При резки деформации на таза ромбът има неправилни очертания, които зависят от структурните характеристики на таза и неговия размер.

При външен акушерски преглед може да се предположи стесняване на таза в ситуация, при която се определя високо (над входа) положение на главата на първенците ("движеща се глава") или когато се отклони от входа към таза в една или друга посока, което се наблюдава при косо и напречно положение на плода.

Важна информация за размера на таза може да се получи от външната пелвиметрия, въпреки че не винаги се установява корелация между размера на големия и малкия таз. В допълнение към измерванията на d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, трябва да се определят латералните конюгати - разстоянието между предните и задните горни илиачни шипове от всяка страна (обикновено са 14-15 cm). Намаляването им до 13 см показва стесняване на таза. В същото време се измерват наклонени размери:

1) разстоянието от предния горен шип от едната страна до задния горен шип от другата страна (обикновено 22,5 cm);

2) разстоянието от средата на симфизата до задните горни шипове на дясната и лявата илиачна кост;

3) разстоянието от над-сакралната ямка до предните горни шипове отдясно и отляво. Разликата между десния и левия размер показва асиметрията на таза.

Важно при оценката на таза и прогнозата на раждането също е определянето на размера на изхода от малкия таз: директен и напречен.

За правилна преценка за размера на истинската конюгата, според данните на диагоналната конюгата, е необходимо да се вземе предвид височината на пубисната артикулация (обикновено 4-5 cm). Капацитетът на малкия таз до голяма степен зависи от дебелината на тазовите кости.При увеличаване на обиколката на китката над 16 cm трябва да се приеме по-голяма дебелина на тазовите кости и следователно намаляване на капацитета на малкия таз.

Важно е вагиналното изследване, при което трябва да се проучи подробно релефа на вътрешната повърхност на таза. Обърнете внимание на капацитета на таза (широк, стеснен таз), състоянието на сакрума (вдлъбнат, характерен за нормален таз; плосък и огънат назад по оста, преминаваща през артикулацията между V лумбален и I сакрален прешлен при рахит таза), наличието на коракоид или двоен нос, състоянието на опашната кост (степента на нейната подвижност, има ли някакво кукообразно огъване отпред), състоянието на срамната дъга (наличие на издатини, шипове и израстъци по вътрешната повърхност на срамните кости, височината и извивката на срамната дъга, колко тясна е вдлъбнатината, образувана от низходящите клони на срамните кости), състоянието на срамната артикулация (плътността на срамните кости, съседни една на друга, подвижността и ширината на пубисната артикулация, наличието на плътен израстък върху нея) и др.

Основният показател за степента на стесняване на таза е стойността на истинския конюгат. Във всички случаи, когато представящата част на плода, която е слязла в тазовата кухина, не пречи на това, е необходимо да се измери диагоналната конюгата и, като се извадят 1,5-2 cm, да се определи дължината на истинската конюгата.

Рентгеновата пелвиметрия ви позволява да определите директните и напречните размери на малкия таз във всички равнини, формата и наклона на стените на таза, степента на кривина и наклона на сакрума, формата на срамната дъга, ширината на симфиза, екзостози, деформации, размер на главата на плода, нейните структурни особености (хидроцефалия), конфигурация, позиция на главите спрямо равнините на таза и др. Съвременно домашно рентгеново оборудване (дигитален сканиращ рентгенов апарат) прави възможно намаляването на облъчването с 20-40 пъти в сравнение с филмовата рентгенова пелвиметрия.

Ултразвукът е по-нисък от радиографията по своето информационно съдържание, тъй като трансабдоминалното сканиране може да определи само истинския конюгат, както и местоположението на главата на плода, неговия размер, характеристики на вмъкване и при раждане - степента на дилатация на шийката на матката.

Трансвагиналната ехография ви позволява да измервате преките и напречните размери на малкия таз.

Много информативна при диагностицирането на тесен таз е комбинацията от ултразвук и рентгенова пелвиметрия.

При използване на ядрено-магнитен резонанс се осигурява точността на измерване на таза, предлежанието на плода, меките тъкани на таза и липсва йонизиращо лъчение. Методът е ограничен поради високата цена и трудността за преподаване на техниката.

Протичането и воденето на бременност с тесен таз. Неблагоприятният ефект на стеснения таз върху хода на бременността се отразява само в последните месеци.

При нераждали жени, поради пространствени несъответствия между таза и главата на плода, последната не навлиза в таза и може да остане подвижна над входа си през цялата бременност, до началото на раждането. Високото положение на главата при първородните през последните месеци на бременността се отразява в хода на бременността. Главата на плода не се спуска в малкия таз, а коремната стена на бременната не е много гъвкава. В тази връзка нарастващата матка може да се издигне само нагоре и, приближавайки се до диафрагмата, я повдига много по-високо, отколкото при бременни жени с нормален таз. В резултат на това екскурзията на белите дробове е значително ограничена и сърцето е изместено. Следователно, при стесняване на таза, задухът в края на бременността се появява по-рано, продължава по-дълго и е по-изразен, отколкото по време на бременност при жени с нормален таз.

Ориз. 17.10.

(а) и анатомично тесен (б) таз Главата стои над входа на малкия таз, предните и задните води не са разграничени

Ориз. 17.11.

Матката при бременни жени със стеснен таз се характеризира с подвижност. Дъното му, поради своята гравитация, лесно се поддава на всяко движение на бременната, което наред с високото стоене на главата предразполага към формирането на неправилни положения на плода – напречно и косо. При 25% от родилките с установено напречно и косо положение на плода обикновено има изразено стеснение на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Стеснения таз също оказва влияние върху естеството на поставяне на главата на плода. При тежки случаи на заострен и висящ корем умереният асинклитизъм, който благоприятства физиологичното протичане на раждането, се засилва и преминава в патологично асинклитично вместване, което е сериозно усложнение на раждането (фиг. 17.10). Подвижността на главата на плода над стеснения вход на таза допринася за появата на екстензорни предлежания на главата (антероцефални, фронтални и лицеви), които сравнително често усложняват хода на раждането със стеснен таз. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността при тази патология е преждевременното спукване на амниотичната течност поради липсата на подходящ колан. При преждевременно изтичане на амниотична течност (преди началото на раждането) случаите на пролапс на бримките на пъпната връв не са необичайни (фиг. 17.11).

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от усложнения и трябва да бъдат регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е своевременно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи срокът на раждане, за да се предотврати прекомерната бременност, която е особено неблагоприятна за тесен таз.1-2 седмици преди раждането бременните жени трябва да бъдат хоспитализирани в отдела по патология, за да се изясни диагнозата и да се избере рационален метод на раждане.При наличие на прееклампсия и други усложнения бременната жена се изпраща в родилния дом, независимо от гестационната възраст.

Ходът на раждането с тесен таз. Протичането на раждането при тесен таз зависи преди всичко от степента на стесняване на таза. И така, при I и по-рядко II степен на стесняване, средни и малки размери на плода е възможно раждане през естествения родов канал. При II степен на стесняване на таза усложненията при раждането са много по-чести, отколкото при I степен. Що се отнася до III и IV степен на стеснение на таза, раждането в тези случаи от жив доносен плод е невъзможно.

При тесен таз често се наблюдава ранно разкъсване на амниотичната течност поради високото положение на главата и липсата на диференциация на водата в предна и задна. По време на изтичане на вода във влагалището може да изпадне бримка от пъпната връв или дръжка на плода. Ако помощта не бъде предоставена навреме, тогава пъпната връв се притиска към стената на таза с главата си и плодът умира от хипоксия. Падналата дръжка намалява обема на тесния таз, създавайки допълнителна пречка за изгонването на плода

При преждевременно и ранно изтичане на вода, процесът на отваряне на шийката на матката се забавя, на главата се образува раждане, маточно-плацентарният кръвен поток се нарушава, което допринася за развитието на хипоксия в плода. В случай на дълъг безводен период микробите от влагалището проникват в маточната кухина и могат да причинят ендометрит по време на раждане (хориоамнионит), плацентит, инфекция на плода.

При тесен таз често се наблюдават аномалии на родовата дейност, които се проявяват под формата на първична и вторична слабост, дискоординацията на раждането се забавя, родилката се уморява и често се появява хипоксия на плода.

При тесен таз е характерно бавно отваряне на шийката на матката, а в края на периода на отваряне може да има желание за напъване - "фалшиви опити", което се дължи на дразнене на шийката на матката поради нейното натискане срещу входа на малкия таз.

При тесен таз в периода на изгнание главата е във всички равнини на таза за дълго време. Под въздействието на раждането главата, фиксирана на входа на таза, претърпява значителна промяна и в същото време се адаптира към формата на таза, което допринася за преминаването й през родовия канал, фиксиран на входа на таза. , претърпява значителна промяна и в същото време се адаптира към формата на тесен таз, което улеснява преминаването му през родовия канал.

период на изгнание. При тесен таз този период обикновено се забавя: за изхвърлянето на плода през тесен тазов пръстен е необходима добра трудова дейност. Ако има значително препятствие за експулсиране, може да настъпи бурно раждане и преразтягане на долния сегмент на матката, което в крайна сметка може да доведе до руптура на матката. При някои раждащи жени след бурна родова дейност се появява вторична слабост на родовата сила, опитите спират и плодът може да умре от хипоксия.

При продължително стоене на главата във входа или в тазовата кухина може да се получи притискане на меките тъкани на родовия канал между тазовите кости и главата на плода. В допълнение към шийката на матката и влагалището, пикочният мехур и уретрата се компресират отпред, ректумът се компресира отзад. Притискането на меките тъкани води до нарушено кръвообращение в тях; появяват се цианоза и подуване на шийката на матката, стената на пикочния мехур, а по-късно и на вагината и външните полови органи.

Във връзка с натискането на уретрата и пикочния мехур, уринирането спира, възникват нарушения на кръвообращението и в бъдеще - тъканна некроза. На 5-7-ия ден след раждането може да се откъсне некротична тъкан и да се образуват пикочно-полови или ректовагинални фистули. При общо стеснен таз е възможно кръгово нарушение на шийката на матката, което води до нейната ампутация. Подуването на шийката на матката и затрудненото уриниране са симптоми на значително компресиране на тъканите. Примесът на кръв в урината е заплашителен знак, показващ несъответствие и възможност за образуване на фистула. Появата на кървене (дори умерено) от гениталния тракт, чести и болезнени контракции, изтъняване и болезненост на долния сегмент на матката показват заплахата от нейното разкъсване. При продължителен и труден период на изгнание е възможно притискане на нервите, последвано от пареза на мускулите на краката. Ако преминаването на главата през таза е свързано със значителни затруднения, тогава понякога се получава увреждане на пубисната симфиза, особено ако се използва маневрата на Кристелер по време на периода на изгнание.

Период на проследяване. В последващия период с тесен таз често се появява кървене поради нарушение на отделянето на плацентата. Причината за това е, че при преразтегнати стени на матката и корема по време на дълъг и тежък период на изгонване, уморената родилка не може да развие добри последващи контракции и опити, необходими за физиологичното отлепване и раждането на плацентата. В резултат на това се получава частично отлепване на плацентата с опасно кървене от матката.

следродилен период. В ранния следродилен период често се наблюдава хипотонично кървене от матката, тъй като матката временно е намалена или е загубила способността си да се свива. Може също да има кървене от разкъсвания на шийката на матката и други тъкани на родовия канал.

В късния следродилен период са възможни следродилни инфекциозни заболявания, а при неправилно водене на раждането - урогенитални и чревно-генитални фистули, увреждане на ставите на таза и др.

Усложнения, които застрашават плода. Такива усложнения често възникват при тесен таз. Продължителното раждане и често наблюдаваните аномалии на родовата сила причиняват нарушения на маточно-плацентарния кръвоток и хипоксия на плода. В този случай са възможни кръвоизливи в мозъка и други органи на плода. Кръвоизливите в мозъка се увеличават с рязко компресиране на главата и прекомерно изместване на костите на черепа в областта на шевовете. Разкъсването на кръвоносните съдове може да доведе до кръвоизлив под периоста на едната или двете теменни кости - кефалогематом. При тесен таз често се образува голям родов тумор, понякога впечатление (фиг. 17.12) и пукнатини в костите на черепа.

Ориз. 17.12.

Раждането на мъртво дете, ранната детска смъртност и заболеваемостта при тесен таз са значително по-високи, отколкото при нормален.

Често усложненията, които се появяват в периода на разширяване на шийката на матката, които са характерни за раждането с тесен таз, след известно време се елиминират от природните сили и в бъдеще раждането протича физиологично. В други случаи тези усложнения започват да се откриват само

През периода на изгнание. Въпреки факта, че раждането протича с голяма трудност, те често завършват спонтанно. При такива родилки, след отваряне на маточната лигавица и изтичане на околоплодна течност, при добри контракции и опити главата на плода първо се притиска към входа на таза и след това се фиксира в него. Въпреки липсата на забележимо напредване на главата, тя прави бавно движение, често се връща в първоначалното си положение веднага щом опитът спре. Главата на плода прави ротационни движения, докато относителното положение на фонтанелите се променя: малкият фонтанел, след това големият фонтанел последователно се спуска в таза. В резултат на продължителни опити главата на плода се вклинява по-дълбоко в таза. Приспособявайки се, той променя формата си, все повече и повече съответствайки на формата на родовия канал.

Париеталните кости, поради асинхронното вмъкване, изпъкват в различна степен в тазовата кухина, така че едната от тях, на мястото на сагиталния шев, преминава под другата. Като правило париеталната кост (задната), разположена отгоре, забавена от носа, отива под подлежащата (предна). Ако костта, разположена отгоре, е отпред (със заден асинклитизъм), тогава тя се избутва под подлежащото противоналягане на срамната става. По-слабо изразена поява на една кост под друга се наблюдава в областта на фронталните, коронарните и ламбдоидните шевове.

Тази конфигурация на главата се случва много бавно в резултат на продължителни контракции и опити. Леко намаляване на общия обем на главата на плода възниква поради изтичането на цереброспиналната течност в гръбначния канал.

Ако има пречка за родената глава само на входа на таза, тогава главата, след като я премине, се ражда в бъдеще без много затруднения. Ако други части на таза също са стеснени, тогава добре оформената глава на плода, под въздействието на контракции и опити, се движи по протежение на последните, изпълнявайки заедно с тялото механизма на раждане, който е различен за всяка форма на стесняване на таза.

Механизмът на раждане в тесен таз се различава от механизма на раждане, типичен за нормалния таз, и има характерни черти, присъщи на формата на стесняване.

Механизмът на раждане с напречно стеснен таз. При напречно стеснен таз и липсата на значително намаляване на неговите напречни размери и средния размер на главата на плода, механизмът на раждане не се различава от този при нормален таз.

Характерна особеност на напречно стеснен таз без увеличаване на директния размер на входа е асинклитичното вмъкване на главата, когато се вмъква в един от наклонените размери на входната равнина от предната париетална кост, докато сагиталния шев се измества назад.

Наведената глава постепенно се спуска в тазовата кухина и впоследствие извършва същите движения, както при нормалния механизъм на раждане: вътрешна ротация (задната част на главата отпред), екстензия, външна ротация. Продължителността на раждането при напречно стеснен таз е по-голяма, отколкото при нормален. Въпреки това, когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинския конюгат и други преки размери на таза, особено когато истинският конюгат е по-голям от напречния размер на входа, главата често се монтира със стрелка- оформен шев в прав размер, тилната част отпред, което е благоприятно за тази форма на стесняване на таза. В този случай главата се навежда и спуска до изхода на таза, без да се прави вътрешен завой, а след това се разгъва (роди).

Ако главата е монтирана с стреловиден шев в прав размер и тилната част на плода е обърната назад, тогава в тазовата кухина може да се получи завъртане на 180 ° на огънатата глава (с малка глава и енергично раждане), и избухва в изглед отпред.

Ако тилната част на плода не се върти напред, тогава може да се образува високо изправено положение на главата и да има признаци на клинично несъответствие, което е индикация за цезарово сечение.

Механизмът на раждане при плосък рахитичен таз. Директният размер на входа на таза е намален. Трудностите, породени от това, се преодоляват в резултат на следните особености на механизма на раждането, които имат адаптивен характер:

1. Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречния размер на входа на таза. Поради стесняването на входа главата може да бъде в това положение няколко часа дори при добра трудова дейност.

2. Леко разширение на главата, в резултат на което голямата фонтанела се намира на същото ниво като малката или под нея (фиг. 17.13). С това разширение през най-малкия размер - истинския конюгат - главата преминава с малък напречен размер (8,5 cm). Големият напречен размер (9,5 см) се отклонява на страната, където има повече място. Главата в това състояние се адаптира към входа на таза и тъй като размерът на леко разгънатата глава (12 см) е по-малък от напречния размер на входа (13-13,5 см).

3. Асинклитично вмъкване на главата. Обикновено има преден - негелски - асинклитизъм (предно-париетално вмъкване на главата) (фиг. 17.14, а); в същото време задната париетална кост се опира на носа, изпъкнал отпред и се задържа на това място, а предната париетална кост постепенно се спуска в тазовата кухина. Сагиталният шев е по-близо до носа. В това положение (сагитален шев в напречното измерение на таза е по-близо до носа, голямата фонтанела е по-ниска от малката), главата на плода стои на входа на таза, докато се получи достатъчно силна конфигурация. След това задната париетална кост се плъзга от промонториума, асинклитизмът изчезва и главата се огъва. В бъдеще механизмът на раждането е същият като в предния изглед на тилната презентация (вътрешна ротация, екстензия, външна ротация на главата). По-рядко се наблюдава по-неблагоприятна задна - асинклитизъм на Лицман (фиг. 17.14, b) (задно теменно вмъкване на главата), характеризиращо се с по-дълбоко вмъкване на задната париетална кост. Понякога новороденото има вдлъбнатина на костите на главата поради продължително притискане към носа.

Ориз. 17.13.

Разгъване на главата на входа на малкия таз.

Ориз. 17.14.

А - асинклитично вмъкване на главата (антеропариетално); б - асинклитично вмъкване на главата (задно-непариетално).

Механизмът на раждане с обикновен плосък таз. Главата влиза във входа по същия начин, както при плосък рахитичен таз. В бъдеще той се спуска в тазовата кухина и се ражда като тилна презентация.Въпреки това, често вътрешната ротация на главата не се случва, тъй като заедно с директния размер на входа на таза, преките размери на кухината и изхода на таза са намалени. Главата на плода достига равнината на тясната част на тазовата кухина, понякога дори дъното й, а сагиталният шев е разположен в напречното измерение на таза. Тази особеност на механизма на раждането се нарича ниско напречно положение на главата. В някои случаи главата на плода в дъното на таза обръща задната част на главата напред и се ражда сама. Ако ротацията не се осъществи, възникват усложнения (вторична слабост на родовите сили, асфиксия на плода и др.), които са индикация за оперативно раждане.

Вътрешното въртене на главата с задната част на главата отпред се случва при прехода от широката част на кухината към тясната, разширението на главата е на изхода на таза. Понякога се наблюдава наклонено асинклитично вмъкване на главата. Раждането със задно тилно предлежание на плода допринася за развитието на клинично несъответствие между таза и главата.

Механизмът на раждане с като цяло равномерно стеснен таз. До началото на раждането главата на плода е в леко огъната позиция над входа на таза - изметен шев над напречните или един от наклонените размери. Главата, фиксирана на входа, поради натиска, който изпитва от страната на матката, започва да се огъва толкова, колкото е необходимо за влизане, след което преминава през входа към таза. Първата характеристика на механизма на раждане с равномерно стеснен таз е началото на изразена флексия на главата на входа на таза (фиг. 17.15, а).

Слизайки в широката част на кухината на малкия таз и срещайки съпротива от стените на таза тук, главата бавно продължава своето транслационно и флексионно движение, добавяйки към тях още едно - ротационно.

Когато главата се приближи до равнината на тясната част на таза, тя вече е в ясно изразено огънато положение; неговият стреловиден шев е разположен в наклонен, а понякога дори почти в прав размер на тясната част на тазовата кухина. Тук главата на плода среща препятствие от най-тясната част на таза. Това препятствие се преодолява благодарение на по-нататъшното огъване на главата, което се получава при преминаването й от широката към тясната част на тазовата кухина. Флексията става максимална. В същото време малкият фонтанел заема централно място в тазовата кухина - той се намира на аксиалната линия на таза. Този признак, определен чрез вагинален преглед, е много характерен за максималната флексия на главата. Поради това огъване главата преминава през най-тясното място на таза с най-малката си обиколка, преминавайки през малък наклонен размер.

Максималната флексия на главата, която се получава, когато главата преминава от широката част на тазовата кухина към тясната, е втората характеристика на механизма на раждането с като цяло равномерно стеснен таз.

При значително стесняване на таза дори толкова изразена флексия на главата не е достатъчна за преодоляване на стеснения родилен канал. Несъответствието между главата на плода и таза се компенсира от остра конфигурация на главата, понякога толкова силна, че се простира по дължина към малкия фонтанел - образува се долихоцефална форма на главата (фиг. 17.15, b). Често главата на плода, стояща с големия си сегмент в широката част на тазовата кухина или малко по-високо, с долния си полюс е на изхода и дори се показва от гениталната междина, което може да доведе до погрешно заключение относно височината. на главата в таза.

Ориз. 17.15..

А - флексия на главата на входа на малкия таз; b - остра конфигурация на главата (долихоцефална глава).

Острата долихоцефална конфигурация на главата е третата характеристика на механизма на раждане с като цяло равномерно стеснен таз.

Приближавайки се до изхода на таза с изметен шев в директния му размер, главата започва да се огъва и в бъдеще механизмът на раждане протича по същия начин, както при нормален таз.

Естествено, че стеснението на таза и необходимостта от допълнително движение на главата - максимална флексия и рязката й конфигурация изискват повече време за преминаване на главата, отколкото при нормален таз. Следователно раждането като цяло и периодът на изгнание в частност са дълги. Това обяснява появата на голям родилен тумор в областта на малката фонтанела, който удължава и без това рязко удължената долихоцефална глава на плода.

Раждането е особено неблагоприятно, когато обикновено равномерно стеснен таз се комбинира с голям плод, с екстензорни вмъквания на главата (антероцефално, лицево, фронтално представяне) и заден изглед на тилното представяне. В такива случаи главичката се забива плътно в малкия таз и по-нататъшното й напредване напълно спира, което налага бързото завършване на раждането.

В акушерството има две понятия за тесен таз: анатомично тесен таз и клинично тесен таз.

Тазът се счита за тесен, чийто костен скелет е толкова променен, че създава механични пречки за преминаването на доносения плод, особено главата му. Такъв таз се счита за анатомично тесен, един или повече от които са намалени с 2 см или повече в сравнение с нормата, приета в акушерството; тя се формира в процеса на развитие на женското тяло. В някои случаи стеснението може да бъде придружено от деформация на тазовите кости, в други не. Клинично или функционално тесен е такъв таз, който затруднява раждането на плода (главичката) при тези раждания.

Анатомичното стесняване на таза не винаги предотвратява раждането на плода, докато несъответствието между размера на таза и главата на плода може да се наблюдава при нормални размери на таза.

Причините за развитието на анатомично тесен таз са разнообразни. Една от тях е наследствеността. В антенаталния период има значение увреждащите фактори, в детството - неправилно хранене, туберкулоза, рахит. По време на пубертета водещата роля в развитието на костния таз принадлежи на половите хормони на яйчниците и надбъбречните жлези. Под въздействието на естрогените се наблюдава увеличаване на напречните размери на таза и узряването на костите, а андрогените определят растежа на костите по дължина и ускоряват сливането на епифизите на костите. При пациенти с прекомерно производство на андрогени могат да се разграничат следните форми на навлизане в таза: надлъжно-овална, кръгла, напречно-овална с нормални или увеличени преки размери на таза. Характерна особеност на тези форми на таза е тясната срамна дъга.

Понастоящем е невъзможно да не се вземе предвид значението на ускорението при формирането на напречно стеснен таз: поради бързия растеж на тялото по дължина, увеличаването на напречните размери не се случва достатъчно бързо. Повечето автори отбелязват, че формата на таза е чувствителен индикатор за динамиката на половото развитие. Съществува връзка между началото на пубертета и съответната форма на таза при жената.

Формирането на костния таз може да бъде значително повлияно от професионалния спорт. Прекомерно интензивното продължително физическо натоварване на определени мускулни групи по време на развитието на тялото на момичето със системно практикуване на същия спорт води до промяна в нормалните пропорции на тялото. Честотата на анатомично тесния таз при спортистките е 64,1%, най-висока е при гимнастичките (78,3%), скиорките (71,4%), плувкините (44,4%).

Деформация на таза при възрастни може да възникне в резултат на костни неоплазми, остеомалация и травма.

Предложени са много класификации на тесния таз. Повечето автори смятат за подходящо да използват класификацията на A.Ya. Красовски, въз основа на оценката на формата на входа на таза и степента на стесняване на таза, в зависимост от размера на истинския конюгат.

Класификация на анатомично тесния таз (според формата на стеснението)

А. Често срещани форми на таза.

1. Като цяло равномерно стеснен таз.

2. Напречно стеснен таз.

3. Плосък: прост плосък таз, плосък рахитичен таз, таз с намаление в най-широката част на кухината.

Б. Редки форми на таза.

1. Коса (асиметрична).

2. Таз, стеснен от екзостози, тумори.

3. Общ плосък таз.

4. Други форми на тесен таз.

Честотата на анатомично тесния таз варира в широки граници (от 2,6 до 15-20%), като през последното десетилетие остава сравнително стабилна: 3,6-4,7%.

Значително се променя честотата на разпространение на различни форми на тесен таз. Най-честата форма обикновено е равномерно стеснена (40-50%). По-рядко срещан плосък таз -

0 степен на стесняване на таза, като правило, се оценява по размера на истинския конюгат.

Класификация на анатомично тесния таз (според степента на стесняване)

1 градус - c.veraне по-малко от 9 см. II степен - c.veraот 9 до 7 см.

III степен - c.veraот 7 до 5 см.

IV степен - c.vera 5 cm или по-малко. С напречно стеснен таз:

I степен - напречният размер на входа е 12,4-11,5 cm;

II степен - напречният размер на входа е 11,5-10,5 cm;

III степен - напречният размер на входа е по-малък от 10,5 см. Стеснението на I степен се наблюдава при 90-91%, II степен - при 8-9%,

III степен - в 0,2-0,3%.

В съвременните условия няма резки степени на стесняване на таза и все по-често се срещат изтрити форми, комбинация от малки степени на стесняване на таза и големи плодове, както и неблагоприятни предлежания и вмъквания на главата на плода е отбеляза. През последните години акушер-гинеколозите обръщат внимание на значителна промяна в структурата на различни форми на анатомичен тесен таз.

В зависимост от формата на входа рентгенографската класификация включва четири вида таз (фиг. 71).

Ориз. 71.Класификация на Колдуел и Мола

Гинекоиден тип(55% от всички тазове) съответства на нормален женски таз. Това е къс, широк и просторен таз. Срамната дъга е широка, наклонът е среден, извивката на сакрума е изразена. Телосложението е женско, шията и талията са тънки, бедрата са широки, теглото и височината са средни.

тип android(20% от всички тазове) - мъжки таз. Има клиновиден вход, тесен пубисен ъгъл, сакрумът не е достатъчно извит, отклонен напред. Тазът се стеснява надолу във формата на фуния. Отбелязва се мъжкият тип тяло на жената: широки рамене, дебел врат, талията не е изразена. При тази форма на таза се наблюдава най-голямо количество патология.

антропоиден тип(20-22% от всички тазове) наподобява таза на човекоподобните маймуни. Формата на кухината е удължено-овална, сакрумът е тесен и дълъг, срамната дъга е тясна. Характеристиките на тялото на такива жени са: високи, слаби, широки рамене, тясна талия и ханш, дълги, тънки крака.

Платипелоиден типнаподобява прост плосък таз (3% от всички тази). Формата на входа на таза е напречно овална, наклонът на сакрума е среден, срамната дъга е широка. Този тип се среща при високи слаби жени с недоразвити мускули, намален тургор на кожата.

В чуждестранни ръководства са дадени две класификации на анатомично тесни тазове. Единият се основава на оценка на формата и степента на стеснение, другият - на структурните особености на таза - гинекоиден, андроиден, антропоиден, платипелоиден.

диагностика на анатомично тесен таз

Навременното разпознаване на тесния таз може да предотврати редица усложнения, възникващи по време на бременност и раждане.

За диагностицирането на тесен таз, данните от анамнезата са от голямо значение, на първо място, за инфекциозни заболявания, които допринасят за забавяне на развитието на тялото на момичето, появата на инфантилизъм и образуването на тесен таз. Трябва да се изясни дали бременната жена в детска възраст е страдала от рахит, туберкулоза на тазовите кости и стави, травма на тазовите кости и долните крайници, последвана от куцота.

От голямо значение е информацията за предишни раждания (продължителност на раждането, слабост на раждането, хирургични интервенции).

наранявания на майката и плода, телесно тегло на новороденото, здравен статус на децата в бъдеще).

При диагностицирането на тесен таз важно място се отделя на обективните методи на изследване. При прегледа се оценява общото физическо развитие на бременната, определят нейния ръст и телесно тегло, изменения в скелета. Обърнете внимание на формата на корема: с тесен таз той има заострена форма при първородните и става увиснал при многораждащите.

Основният метод за диагностициране на тесен таз в практическото акушерство е външен акушерски преглед, който включва измерване на таза, което ви позволява да определите формата на таза. Наред с традиционното измерване на размера на таза, понякога се определят размерите на страничните конюгати (обикновено 14-15 cm), наклонени конюгати (обикновено 22,5 cm). Измерете размера на изхода на таза. Важна роля при оценката на таза играе измерването на сакралния ромб (обикновено 10-11 cm).

Истинският конюгат се изчислява:

Чрез диагонален конюгат;

Според външния конюгат;

Според вертикалния размер на ромба на Михаелис;

Според размера на Франк;

С помощта на рентгенова пелвиометрия;

Според ултразвук.

Капацитетът на малкия таз зависи от дебелината на костите му, която се определя косвено чрез измерване на обиколката на китката с изчисляване на индекса на Соловьов.

Общ равномерно стеснен таз.Различава се от нормалното чрез равномерно стесняване на всички размери, например: 23-26-29-18 см, сакрален ромб с правилна форма със страни 9 см. Индексът на Соловьов е 13 см. Тазът има типични характеристики на женски таз с намалени размери. И.Ф. Йордания разграничава няколко разновидности на такъв таз: хипопластичен, детски, мъжки и таз на джуджета.

Хипопластичен тазсе различава от нормалния само по своята миниатюрност със запазени очертания и взаимоотношения на костите, присъщи на нормалния таз. Тази форма на таза е характерна за маломерните хора.

Детски (инфантилен) тазнаподобява по форма и структура таза на млади момичета. Крилата на илиума са по-отвесни, дълги

дъгата е тясна, сакрумът е извит и е разположен вертикално далеч назад между илиачните кости. Носът е висок и изпъква малко под сакралната кухина. Поради тази причина входът на таза не е напречно овален, а кръгъл или дори надлъжно овален. При жените обикновено се откриват други признаци на инфантилизъм: нисък ръст, недостатъчно развитие на външните гениталии, млечните жлези, растителност по пубиса, в подмишниците и др.

Тазът е мъжки.Среща се при високи жени със силно телосложение с масивни кости на скелета. Крилата на илиума са поставени стръмно, срамната дъга е тясна, носът е много висок. Тазовата кухина е фуниевидна.

Таз джудже.Характеризира се с изоставане в развитието на костите. Обикновено тазът е пропорционален на торса.

Напречно стеснен тазхарактеризиращ се с намаляване на напречните размери на малкия таз с нормални или увеличени преки размери. Сакрумът често е сплескан. Идентифицирането на такъв таз с конвенционалните методи е трудно. Въпреки това, той има редица анатомични особености: стръмно изправяне на крилата на илиума, тясна срамна дъга, сближаване на седалищните шипове, висок изправен нос, намаляване на напречния размер на изхода на таза и напречния размер на сакралния ромб. Предложена е класификация на напречно стеснените тазове въз основа на размера на напречния размер на входа на малкия таз (според рентгенова пелвиометрия): I степен на стесняване - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III - по-малко от 10,5 cm.

прост плосък тазхарактеризиращ се с широка срамна дъга; по-дълбоко вкарване на сакрума; в таза, без да променя формата и извивката на сакрума; всички преки размери на входа, кухината и изхода са умерено скъсени; размери на таза: 25-28-31-18(17)см.

Идентифицирани са следните варианти на таза.

1. С увеличение на всички преки измерения (55%).

2. С намаляване на директния диаметър на широката част на тазовата кухина

3. С увеличение само на размера на директния вход (16,5%). Тази форма най-често причинява клинично тесен таз.

Плосък рахитичен тазе следствие от рахит. В същото време количеството вар в костите намалява, хрущялните слоеве се удебеляват. Натискът на гръбначния стълб върху таза и напрежението на опорно-двигателния апарат водят до деформация на таза: директно

мерките за влизане в таза са рязко съкратени в резултат на дълбоко вмъкване на сакрума в таза, носът изпъква в тазовата кухина много по-рязко от нормалното. Сакрумът е сплескан и обърнат с основата си напред и с върха си назад. Опашната кост е с клюн отпред. Формата на илиума също е променена: крилата им са слабо развити, гребените са разгърнати, в резултат на което разстоянията Spinarumи Кристарумпочти равни. Срамната дъга е широка, ниска. Директният размер на входа е увеличен, напречният е нормален. Тазът е разширен, скъсен, сплескан, изтънен. Размерите му са: 26-27-31-17 см. Сакралният ромб - с умален вертикален размер, може да наподобява триъгълник.

Общ плосък тазе комбинация от обикновено равномерно стеснен и плосък таз, рядко се среща. Размери 23-26-29-16см.

Важно е и определянето на позицията и предлежанието на плода. При тесен таз по-често се среща наклонено, напречно положение на плода, седалищно предлежание. Предлежащата глава на плода често остава подвижна над входа на таза преди раждането.

Един от основните методи за оценка на формата и размера на таза е вагинален преглед, при който се определя капацитетът на таза, те се опитват да измерят диагоналния конюгат и да изчислят истинското, т.е. определяне на степента на свиване.

Най-надеждната информация за формата и размера на таза може да бъде получена чрез рентгенова пелвиометрия. Препоръчва се да се произвежда на 38-40 седмица от бременността или преди началото на раждането. Този метод ви позволява да определите всички диаметри на малкия таз, формата, наклона на стените на таза, формата на срамната дъга, степента на изкривяване и наклона на сакрума.

Ултразвукът стана широко разпространен през последните две десетилетия. Използването на ултразвуково сканиране за диагностика на анатомично тесен таз се свежда до получаване на размерите на истинския конюгат и бипариеталния размер на главата на плода.

протичане на бременността

Неблагоприятният ефект на стеснения таз върху хода на бременността се отразява само в последните месеци. При първораждащи поради

пространствени несъответствия между таза и главата, последната не навлиза в таза и остава подвижна над входа през цялата бременност и дори в началото на раждането. Високото положение на главата води до редица други усложнения. Високото положение на диафрагмата и ограничаването на белодробната екскурзия допринасят за появата на задух по-рано от нормалното. Едно от честите и сериозни усложнения на бременността с тесен таз е преждевременното (пренатално) изпускане на вода, което допринася за възможното развитие на инфекция в матката и хипоксия на плода.

Усложнения по време на бременност:

Преждевременно изтичане на вода;

неправилно положение;

Фетална хипоксия;

Пролапс на малки части от плода.

ВОДЕНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С ТЕСЕН ТАЗ

Бременните жени с тесен таз трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника, 1-2 седмици преди очакваната дата на раждане, те трябва да бъдат хоспитализирани в отделението по патология на бременни жени, за да се изясни теглото на плода, размерът на плода. таза. Разработва се план за водене на раждането и се уточняват възможните начини за раждане. Изключително нежелателно е да носите бременност. При наличие на тесен таз при бременна жена и други усложнения (възраст, удължаване на бременността, седалищно предлежание на плода и др.), раждането може да се извърши чрез планирано цезарово сечение.

Характеристики на хода на раждането:

Ранно изливане на водите;

Загуба на малки части от плода;

Клинично тесен таз;

Наранявания на майката (урогенитални фистули, руптура на матката) и плода, кървене в III и ранния следродилен период.

ПРОТИЧАНЕ И УСЛОЖНЕНИЯ НА I РОДИЛЕН ПЕРИОД

В първия етап на раждането основното усложнение е слабостта на трудовата дейност (в 10-37,7% от случаите). Второто доста често срещано усложнение

нение - ранно изтичане на вода, което може да доведе до пролапс на пъпната връв, малки части на плода. При продължителен ход на раждането с дълъг безводен интервал рискът от развитие на ендометрит, хориоамнионит и възходяща инфекция на плода се увеличава значително.

УПРАВЛЕНИЕ НА I РАБОТОВ ПЕРИОД

Понастоящем активно-очаквателната тактика на управление на труда е общопризната. По време на раждане е желателно кардиомониторинг. Тактиката на раждане с тесен таз се определя индивидуално, като се вземат предвид всички данни от обективно изследване, степента на стесняване на таза и прогнозата за родилката и плода. Раждането през естествените родови пътища може да протече: нормално; с трудности, но завършват щастливо, когато се окаже правилната помощ; с животозастрашаващи усложнения за майката и плода. При I и II степен на стесняване на таза изходът от раждането зависи от размера на главата, способността й да се променя, представянето и естеството на вмъкването, интензивността на родовата дейност. Трябва да се отбележи, че при I степен на стесняване на таза е възможно раждане от доносен плод, при условие че плодът има среден размер, добра конфигурация на главата, добра трудова дейност и механизъм на раждане съответства на формата на стесняване на таза.

При II степен на стесняване на таза в някои случаи е възможно раждане от доносен плод, но с висок риск за живота на плода и здравето на майката. Основно осъществимостта на раждането през родовия канал зависи от размера на главата на плода, т.е. клинично съответствие.

При III степен на стесняване на таза, раждането от доносен плод през естествения родов канал е възможно само след плодоразрушаваща операция. При жив плод е показано само цезарово сечение.

IV степен на стеснение - абсолютно тесен таз. Раждането през естествения родов канал е невъзможно дори след плодоунищожаваща операция. Единственият начин за раждане е цезарово сечение. В момента III и IV степен на стесняване са изключително редки.

Плодът при раждане с тесен таз често страда от вътрематочна хипоксия, която се среща около три пъти по-често, отколкото при нормален таз.

Основната причина за смърт при деца е вътрематочна хипоксия и вътречерепна травма. При продължително стоене на главата на плода в една равнина при почти всички фетуси се нарушава сърдечната дейност.

В момента перинаталната смъртност при тесен таз намалява, което е свързано с увеличаване на честотата на цезаровите сечения, с подобряване на интензивните грижи за новородени.

По какъв вариант ще протече раждането често може да се реши едва по време на самото раждане, т.е. при извършване на функционална оценка на таза. Следователно раждането се извършва очаквано, докато се разкрият признаци на клинично тесен таз. Степента на несъответствие между главата и таза на майката се оценява по следния признак: липсата на движение на плода напред по родовия канал (вмъкване на главата в таза) при добра трудова дейност. Несъответствието между главата на плода и таза на майката може да се открие с помощта на метода Vasten (V.A. Vasten е руски учен).

Симптомът на Vasten е положителен: когато дланта на акушер-гинеколога се движи от равнината на утробата към главата, се отбелязва, че има "надвес" на главата, т.е. равнината на главата е над утробата. Главата не пасва на таза на майката.

Симптомът на Vasten е слабо положителен (на същото ниво): равнината на утробата и главата са на едно ниво - има леко разминаване.

Знакът на Vasten е отрицателен: равнината на главата е по-ниска от утробата - главата съответства на таза на майката.

ПРИЧИНИ ЗА НЕСЪОТВЕТСТВИЕ

ГЛАВИ НА ПЛОДА И ТАЗ НА ЖЕНАТА

1. Лека степен на стеснение на таза и голям плод (60%).

2. Неправилно поставяне на главичката - високо право стоене на изместения шев, предна главичка или челно поставяне (23%).

3. Едри размери на плода при нормален размер на таза (10%).

4. Редки анатомични изменения в таза - посттравматични изменения, тумори (7%).

5. Недостатъчна конфигурация на главата при доносена бременност.

Различните форми на тесен таз, неговите анатомични промени определят съответните характеристики на биомеханизма на раждането.

Биомеханизмът на раждането с като цяло равномерно стеснен таз има следните особености.

1. 1-вият момент от биомеханизма на раждането - извиването на главичката става в равнината на входа на таза, защото вече е първото препятствие за главичката. Малкият фонтанел става по-нисък от големия.

2. 2-ри момент - максималната флексия се получава при прехода от широката част на тазовата кухина към тясната (където обикновено се извършва флексията). По време на вагинален преглед се оказва, че малкият фонтанел е разположен по протежение на телената ос на таза, като е водещата точка при раждането.

3. Като мярка за адаптация на главата към стеснения таз по време на раждането се получава рязка конфигурация на главата - образува се долихоцефална глава (краставична форма).

4. 3-ти момент от биомеханизма на раждането - вътрешната ротация на главата започва в равнината на тясната част и завършва на изхода на таза с вкарването на главата; в този случай пометеният шев преминава в директен размер и се образува точка на фиксиране - субокципиталната ямка. При тясна срамна дъга главата се фиксира под срамните дъги с две точки.

5. 4-ти момент - екстензията на главата става на изхода на таза чрез изригване и раждане на главата.

6. 5-ти момент - вътрешното завъртане на раменете става както обикновено.

Особености на биомеханизма при напречно стеснен таз

Асинклитично вмъкване на главата в един от наклонените размери на равнината на входа на малкия таз, а при увеличени директни размери на таза главата се вкарва със стрелковиден шев в директния размер на входа на малък таз, което се нарича високото директно стоене на сагиталния шев.

При напречно стесненитаза, механизмът на раждане може да не се различава от нормалния. При леки степени на несъответствие най-характерният механизъм на раждане е наклоненото асинклитично вмъкване на главата (виж по-горе). Когато напречното стесняване на таза се комбинира с увеличаване на истинската конюгата, често се образува високо изправено положение на главата, което е мярка за адаптацията на главата към таза. Ако има съответствие между главата и таза, биомеханизмът на раждането се състои от следните точки: 1) флексия на главата на входа на таза; 2) разширение на главата на изхода на таза, т.е. няма вътрешни

порти; 3) вътрешна ротация на раменете, раждане на плода. Ако главата не съвпада, се определя клинично тесен таз и се извършва цезарово сечение.

БИОМЕХАНИЗЪМ НА РАЖДАНЕТО С ПЛОСЪК ТАЗ

Характеристики на биомеханизма на раждането с прост плосък таз

Продължително стоене на главата със сагитален шев в напречния размер на входа на малкия таз в състояние на умерено разширение, сагиталният шев може да бъде разположен асинклитично. По-често се наблюдава преден париетален асинклитизъм.

В кухината на малкия таз, поради намалените преки размери на неговите равнини, ротацията на главата не се извършва и може да възникне така нареченото ниско напречно положение на изметения шев.

До началото на раждането главата, като правило, е подвижна над входа на таза. Вмъкването на главата със стреловиден шев в напречния (най-благоприятен) размер на таза е първата характеристика на раждането. 2-ро - продължително стоене на главата на входа на таза (особено при рахитичен таз). Първият момент от биомеханизма е удължаването на главата, водещата точка е голямата фонтанела. Образуването на асинхронно вмъкване на главата е 3-та характеристика. Обикновено се наблюдава преден асинклитизъм, при който предната париетална кост се спуска под задната, разположена върху изпъкналия нос. Сагиталният шев е разположен по-близо до носа, оставайки така, докато се появи ясно изразена конфигурация на главата. След това задната париетална кост се плъзга от носа, главата се навежда. В бъдеще биомеханизмът протича нормално. Тук също се наблюдава асинклитизъм, при който задната теменна кост слиза под предната, а предната, опирайки се на пубисната артикулация, допринася за по-изразена и по-дълга конфигурация на главата, което често води до родова травма за жената при труда и плода. Ако главата преминава в равнината на входа на таза, тогава с обикновен плосък таз, тя често остава в състояние на разширение и раждането протича според вида на раждането в предноцефалното представяне: вътрешно завъртане към задния изглед , формиране на 1-ва фиксираща точка (глабела), флексия на главата и формиране на 2-ра точка (субокципитална ямка), екстензия на главата и нейното раждане, вътрешна ротация на рамото и раждане на плода.

Характеристиките на биомеханизма на раждането с плосък рахитичен таз са отразени в таблица. осемнадесет.

Таблица 18

Характеристики на биомеханизма на раждането при плосък рахитичен таз

Възможности за въвеждане на главата в плосък рахитичен таз.

1. Синклитично вмъкване на главата.

2. Асинклитично вмъкване на главата.

А. Преден париетален (негелски) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до носа, вмъква се предната париетална кост (фиг. 72).

Б. Заден париетален (Litsmanovsky) асинклитизъм - сагиталният шев е разположен по-близо до симфизата (фиг. 73).

При плосък рахитичен таз, след навлизане в таза, може да се наблюдава "нападение", бързо раждане. И биомеханизмът може да върви според вида на раждането в предна глава или в тилно предлежание, т.е. главата в равнината на тясната част ще се огъне, завърти, на изхода - разширение и т.н. Поради дългото стоене на главата и наличието на препятствия възниква остра конфигурация на главата с образуването на генеричен тумор в областта на голямата фонтанела (брахицефална или кулообразна глава) и с асинклитизъм на една от теменните кости.

Ориз. 72.Преден париетален асинклитизъм

Ориз. 73.Заден париетален асинклитизъм

Биомеханизмът на раждането с като цяло стеснен плосък таз зависи от това какво преобладава: сплескване или стесняване. Биомеханизмът на раждането често е смесен, протичането им обикновено е тежко.

ПРОТИЧАНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ НА ПЕРИОДА НА ЗАТОЧЕНИЕТО

Най-големи опасности при раждане с тесен таз застрашават родилката и плода във втория етап на раждането, когато окончателно се разкрива клиничното несъответствие между таза и главата на плода.

Трябва да се имат предвид основните усложнения на периода на изгнание:

Слаба трудова активност (вторична);

Разкъсване на матката в долния сегмент с нейното преразтягане на фона на несъответствие на главата и таза и силна родова дейност;

Възможно е при продължително стоене на главата в една равнина на таза, увреждане на меките тъкани с последващо образуване на пикочно-полови и чревно-пикочно-полови фистули;

Травми на ставите и нервите на таза.

Във втория етап на раждането трябва да се направи функционална оценка на таза. При продължително раждане на главата на детето се появява голям родилен тумор, може да се появи и кефалогематом.

клинично тесен таз

Клинично тесният таз е понятие, свързано с процеса на раждане. Клинично тесният таз трябва да включва всички случаи на несъответствие между главата на плода и таза на родилката, независимо от размера му. Ако през последните години се наблюдава намаляване на честотата на анатомично тесен таз, особено изразени степени на стесняване, тогава честотата на клинично тесния таз е доста стабилна и възлиза на 1,3-1,7% от случаите. Това се дължи на увеличаване на броя на ражданията с голям плод.

Причините за несъответствието между таза на родилката и главата на плода могат да бъдат различни: лека степен на стесняване на таза и голям плод (60%); неблагоприятно предлежание и вмъкване на главата на плода с малка степен на стеснение и нормален размер на таза (23,7%), голям размер на плода с нормален размер на таза (10%); резки анатомични промени в таза (6,1%) и други причини (0,9%); а при доносена бременност - недостатъчна конфигурация на главата.

Диагностични признаци на клинично тесен таз:

Продължително стоене на главата на плода в една равнина и липса на прогрес във втория етап на раждането;

Изразена конфигурация на главата и раждане тумор;

Подуване на шийката на матката, вулвата, вагиналната лигавица;

Преразтягане на долния сегмент и високо стоене на контракционния пръстен;

Положителни признаци на Vasten, Zanggemeister (само в изглед отпред!);

Неволно напрежение и симптоми на предстоящо разкъсване на матката.

Признаци на клинично тесен таз могат да бъдат диагностицирани с:

Отваряне на шийката на матката повече от 8 см;

Липсата на фетален пикочен мехур;

празен пикочен мехур;

Нормална контрактилна активност на матката.

Рецепция на Zangemeister. След измерване на външния конюгат на таза, предната челюст на таза се измества до най-изпъкналата

част от главата на плода. Ако този размер е по-малък от външния конюгат, тогава прогнозата за раждане е добра; ако е повече, прогнозата е лоша; при еднакви размери прогнозата е несигурна (съмнителна) и зависи от естеството на раждането и способността на главата да се променя.

Акушерска тактика при развитие на клинично тесен таз - спешно раждане с цезарово сечение!

По този начин раждането с тесен таз преминава през естествения родов канал при наличие на съответствие между главата на плода и таза на майката.

Показания за планирано цезарово сечение.

1. Стеснение на таза III-IV степен.

2. Стеснение на таза от I и II степен в комбинация с голям плод, седалищно предлежание, продължителна бременност.

3. Утежнена акушерска анамнеза: анамнеза за мъртво раждане, безплодие.

4. Белег на матката.

5. Наличие на урогенитални и чревно-генитални фистули.

6. Неправилно положение на плода.

Инхалационните анестетици се използват за анестезия на раждане с тесен таз, широко се използват спазмолитици. По време на раждането многократно се извършва профилактика на фетална хипоксия (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). Често се налага епизиотомия, за да се предотвратят разкъсвания на перинеума и да се ускори раждането.

В края на втория етап на раждане се предотвратява кървенето (метилергометрин интравенозно).

Ако по време на раждането се появи клинично тесен таз, раждането се извършва чрез цезарово сечение (с жив плод).

Оперативно раждане се извършва и при съчетаване на тесен таз с друга акушерска или екстрагенитална патология, с обременена акушерска история.

Налагането на акушерски форцепс при раждане с тесен таз или вакуумна екстракция на плода е много нежелателно.

В следродилния и ранния следродилен период с тесен таз често се появява кървене поради нарушено отлепване на плацентата, хипотония на матката, което може да се дължи не само на усложнения в I и II етап на раждането, но също така (в някои случаи) чести етиологични причини за акушерско кървене и тесен таз.

Следователно, в началото на III период на раждане, урината трябва да се отдели с катетър и след изолиране на плацентата се извършва външен масаж на матката и се поставя студ (лед) върху стомаха (върху матката) .

При обременена акушерска история и заплаха от кървене се препоръчва окситоцин да се инжектира интравенозно с глюкоза или физиологичен разтвор в рамките на 2 часа след раждането.

В късния следродилен период, при неправилно водене на раждане с тесен таз, следродилни инфекциозни заболявания, урогенитални и ентерогенитални фистули, могат да се появят увреждания на ставите на таза.

Подобряването на дейностите и опазването на майчинството и детството са ключът към намаляване на броя на жените с тесен таз.

До 16-ти век се е смятало, че костите на таза се разминават по време на раждането и плодът се ражда, опирайки краката си в дъното на матката. През 1543 г. анатомът Везалий установява, че костите на таза са свързани неподвижно. Аномалиите на тазовата кост са сред най-честите причини за нарушения на нормалния ход на раждането. Въпреки значителното скорошно намаляване на честотата на случаите на груба деформация на таза и високите степени на неговото стесняване, проблемът с тесния таз не е загубил своята актуалност днес - поради процеса на ускорение и увеличаване на телесното тегло на новородени.

Анатомично тесен тазсчита се таз, при който поне един от основните размери (виж по-долу) е с 1,5-2 cm или повече по-малък от нормалното.

Усложнения при раждането възникват, когато главата на плода е по-голяма от тазовия пръстен, което понякога се наблюдава при нормални размери на таза. В такива случаи движението на главата през родовия канал спира: тазът е практически тесен, функционално недостатъчен. Ако главата на плода е малка, тогава дори при известно стесняване на таза може да няма несъответствие между него и главата на раждащото се дете и раждането протича естествено без никакви усложнения. В такива случаи анатомично стеснения таз е функционално достатъчен. Следователно има концепция функционално, или клинично, тесен таз. Клинично тесният таз е индикация за цезарово сечение при раждане.

Анатомично тесният таз се среща при 5-7% от жените. Диагнозата на клинично тесен таз се установява само при раждане въз основа на комбинация от признаци, които позволяват да се идентифицира диспропорцията на таза и главата. Този вид патология се среща при 1-2% от всички раждания.

Как да измерим таза

В акушерството изследването на таза е много важно, тъй като неговата структура и размери са от решаващо значение за хода и изхода на раждането. Наличието на нормален таз е едно от основните условия за правилно протичане на раждането. Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на естественото раждане и понякога представляват непреодолими пречки за тях. Ето защо при регистриране на бременна жена в предродилна клиника и при постъпване в родилна болница, в допълнение към други прегледи, е задължително да се измерват външните размери на таза. Познавайки формата и размера на таза, е възможно да се предвиди хода на раждането, възможните усложнения и да се вземе решение за допустимостта на спонтанно раждане.

Изследването на таза включва оглед, опипване на костите и определяне на размера на таза.

В изправено положение прегледайте т.нар лумбосакрален ромб, или ромба на Михаелис ( ориз. един). Обикновено вертикалният размер на ромба е средно 11 см, напречният - 10 см. В случай на нарушение на структурата на малкия таз, лумбосакралният ромб не е ясно изразен, формата и размерите му се променят.

След палпиране на тазовите кости се извършва измерване с тазометър(см. ориз. 2аи b).
Основните размери на таза:

1. Междукостен размер. Разстоянието между горните предни илиачни шипове (фиг. 2а) обикновено е 25-26 см.

2. Разстояние между най-отдалечените точки на илиачните гребени(на фиг. 2а) - 28-29 cm, между големите шишове на бедрената кост (на фиг. 2а) - 30-31 см.

3. Външен конюгат- разстоянието между над-сакралната ямка (горния ъгъл на ромба на Михаелис) и горния ръб на пубисната симфиза (фиг. 2б) - 20-21 см.

Някои размери на таза се определят по време на вагинален преглед.

Форми на тесен таз

В акушерството е обичайно да се разграничават следните форми на тесен таз (виж фиг. 3):

напречно стеснени (1);
прост плосък (2);
плосък рахит (3);
равномерно стеснени (1);
редки форми:
- наклонен (5);
- остеомалактичен (6) и др.

Освен това се оценява степента на стеснение (от I до IV). В миналото най-често се срещаха обикновено равномерно стеснени и различни видове плосък таз. Напоследък по-често се открива таз с намалени напречни размери.

Причини за развитието на тесен таз

Има вродени аномалии на таза. В допълнение, причините за развитието на тесен таз могат да бъдат недохранване в детството и заболявания, претърпени в детството: рахит, полиомиелит и др. Болестите или увреждането на костите и ставите на таза водят до деформации на таза: фрактури, тумори , туберкулоза. Аномалии на таза възникват и в резултат на деформация на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, деформация на опашната кост). Един от факторите за образуването на напречно стеснен таз е ускорението, което по време на пубертета води до бързо нарастване на дължината на тялото, докато изостава от растежа на напречните размери.

Трябва да се отбележи, че в момента се наблюдава намаляване на броя на жените с анатомично тесен таз.

Влияние на тесния таз върху протичането на бременността и раждането

Неблагоприятният ефект на стеснения таз върху хода на бременността се отразява само в последните месеци. Главата на плода не се спуска в малкия таз, нарастващата матка се издига нагоре и значително затруднява дишането. Следователно задухът се появява рано в края на бременността, той е по-изразен, отколкото по време на бременност с нормален таз. Матката при такива бременни жени е по-подвижна. Благодарение на своята гравитация дъното му лесно реагира на движенията на бременната, което наред с високото разположение на главата води до формирането на неправилни позиции на плода - напречно и косо. При 25% от родилките с напречно или косо положение на плода обикновено има изразено стеснение на таза в една или друга степен. Седалищното предлежание на плода при родилки със стеснен таз се среща три пъти по-често, отколкото при родилки с нормален таз.

Водене на бременност и раждане с тесен таз

Бременните жени с тесен таз са изложени на висок риск от развитие на усложнения и трябва да бъдат специално регистрирани в предродилната клиника. Необходимо е ранно откриване на аномалии в положението на плода и други усложнения. Важно е да се определи точно срокът на раждането, за да се предотврати прекомерната бременност, която е особено неблагоприятна при тесен таз. 1-2 седмици преди раждането се препоръчва бременни жени с тесен таз да бъдат хоспитализирани в отдела по патология, за да се изясни диагнозата и да се избере рационален метод на раждане.

Протичането на раждането при тесен таз зависи от степента на стесняване на таза. При леко стесняване, средни и малки размери на плода е възможно раждане през естествения родов канал. По време на раждането лекарят внимателно следи функцията на най-важните органи, характера на родилните сили, състоянието на плода и степента на съответствие между главата на плода и таза на родилката и, ако необходимо, своевременно взема решение за цезарово сечение.

Абсолютна индикация за цезарово сечение е анатомично тесен таз III-IV степен на стеснение; наличието на костни тумори в таза, предотвратяващи преминаването на плода; резки деформации на таза в резултат на нараняване; наличието на разкъсвания на пубисната става или други наранявания на таза по време на предишни раждания. В допълнение, индикация за цезарово сечение е комбинация от тесен таз с голям размер на плода, прекомерна бременност, хронична фетална хипоксия, седалищно предлежание, аномалии в развитието на гениталните органи, белег на матката след цезарово сечение и други операции , индикация за наличие на безплодие в миналото, възрастта на първородните над 30 години и др. Цезаровото сечение се извършва в края на бременността преди или с началото на раждането.

Препратки:

Акушерство / Изд. Г. М. Савелиева. - М., 2000.
Bodyazhina V.I. Акушерска помощ в предродилната клиника.- М., 1987.

При първото посещение на гинеколог за регистрация за бременност жената трябва да измери размера на таза. Тези данни се записват в медицинската карта на бременната, но повторните трябва да се измерват още в родилния дом преди началото на раждането. Измерването е необходимо, за да се идентифицира навреме анатомично тесния таз и да се избере подходящата тактика за водене на раждане.

Нормални размери

Женският таз е цилиндричен къс канал от костна тъкан, за разлика от мъжкия, чиято форма прилича на пресечен конус. Структурата на тази област е такава, че по съществуващия канал може да се роди дете безпрепятствено. Следователно жените имат широк пубисен ъгъл, носът на сакрума е леко изпъкнал напред, а опашната кост не е толкова силно огъната.

Костите са покрити със слоеве мускули и натрупване на мастна тъкан, чието количество варира значително от жена на жена. Следователно, въпреки външните разлики в размерите на бедрата, нормалните размери на таза се вписват в относително тесен диапазон.

Обемът се измерва със специален уред, наподобяващ извит компас с перли в краищата - тазометър. При измерването се вземат предвид следните размери и разстояния:

Distantia spinarum е пространството между горните предни илиачни шипове. Обикновено е 25-26 см.
Distantia cristarum - число, което показва разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени, е 28-29 cm.
Distantia trochanterica е разстояние, което отразява разстоянието между големите трохантери на бедрената кост. Това е точката, която е най-високо на нейното тяло. Обикновено разстоянието между шишовете е 30-31 см.
Conugata externa - външен конюгат, означава директен размер. Измерва се в легнало положение, със свита долна част на крака и изправена горна част. Единият край на тазомера се притиска към горния ръб на симфизата, а другият край към супракакралната ямка. Обикновено това разстояние е 20-21 см.
Conugata vera е истински конюгат. Размерът му се определя чрез броене - от дължината на външния конюгат се изваждат 9 см. Друг начин за определяне е да се извадят 1,5-2 см от диагоналния конюгат. Норма 11-12см.
Conugata diagonalis е дължината на сегмента между изпъкналата точка на носа на сакрума и горния ръб на симфизата. Определя се според данните от вагинален преглед, обикновено е 12,5-13 cm.

Правилно извършеното измерване дава възможност да се определи рисковата група за развитие на усложнения по време на бременност и раждане.

Какво влиза в понятието тесен таз?

Ако размерът на таза по някой от показателите се различава от нормалния с 2 см или повече, тогава той се счита за анатомично тесен. Но основният индикатор е параметърът на истинския конюгат. Трябва да е над 11 см.

Съществува и концепцията за клинично тесен таз. Това е функционално състояние, което се развива по време на раждане поради несъответствие между размера на главата на плода и параметрите на таза. Това означава, че първоначално резултатите от измерването могат да се поберат в нормата. Причините за развитието на състоянието са:

голямото тегло на плода е най-честата причина;
неправилно поставяне на главата на бебето;
, в резултат на което главата не може да приеме необходимата за раждане конфигурация.

Клинично и анатомично тесният таз изисква специален подход. Често такива бременности завършват с раждане чрез. Но ако стеснението, което се диагностицира по време на раждането, е абсолютна индикация за операция за спасяване на живота на детето и майката, тогава анатомичните особености се разделят на степени. Управлението на бременността зависи от тежестта.

Това състояние не е толкова често - установява се в 3% от случаите, а клинично само в 1,5-1,7% от всички раждания.

Какви форми на стеснение се срещат?

Единна класификация на стеснението не е одобрена, поради което се използват различни подходи. В постсъветските страни те се основават на формата и степента на промяна на размера. Формата на стеснението може да бъде честа или рядка.

Често срещаните включват:

напречно стеснени;
плосък, който включва прост, плосък рахит и с намаляване на правия диаметър на широката част;
равномерно стеснени.

Редките форми представляват само 4,4% от общия брой промени. Те включват:

наклонен и наклонен;
промени в таза с екзостози, костни тумори, след фрактури с изместване;
други форми.

Някои форми на структурата на тесния таз при жените, приети от класификацията на видовете в постсъветското пространство

Използва се и друг подход към класификацията на патологията - според размера на истинския конюгат. Честотата на поява също е различна. Ако с 1 степен на стесняване се откриват до 96% от случаите, тогава втората е по-малко от 4%, а 3-та и 4-та степен на стесняване практически не се срещат. Тази класификация включва следните параметри:

1 степен - 11-9 см;
2 степен - 9-7,5 см;
3 степен - 7,5-5 см;
Степен 4 - под 5 см.

Но такъв подход за определяне на степента на стесняване не винаги е информативен. Понякога има намаляване на напречния размер и истинският конюгат остава в рамките на нормалния диапазон. Тогава се прилага класификацията по степени за напречно стеснения таз:

1 степен с напречен размер на входа 12,5-11,5 см;
2 степен, ако диаметърът е 11,5-10,5 см;
3 степен, когато диаметърът на входа е стеснен по-малко от 10,5 cm.

Такива подходи за класификация не се използват навсякъде. На Запад и в англоезичната литература те се придържат към разделянето на форми на таза, които се установяват в зависимост от резултатите от рентгеново изследване:

Гинекоид - отговаря по структура на нормален женски таз.
Android - има характеристиките на местоположението и формата на костите, както при мъжете - стесняване, изпъкнал нос на сакрума.
Платипелоидален - сплескан, тазът изглежда сплескан в предно-задна посока.
Антропоид - характерна форма за примати, стесняваща се отстрани.

Характеристики на структурата на женския таз, според западната класификация

На снимките през напречния размер е прекарана равнина, която разделя входа на две части - горна и долна. В зависимост от комбинацията на формите им се формират 12 допълнителни конфигурации. Те също така различават голям, среден и малък таз, като последният съответства на тесен.

Причини за неправилна форма

Тазовата кост образува пояса на долните крайници. Образува се в резултат на сливането на няколко кости: седалищна, пубисна, илиачна. Отзад те са свързани със сакралния гръбнак и служат за задържане на долните крайници.

Костите на пояса на долните крайници се развиват неравномерно. Дете се ражда на бял свят с кости, които все още не са израснали заедно, които са свързани помежду си с хрущял. Най-интензивен растеж се наблюдава през първите 3 години. Но те не растат заедно на един етап. Първите сраствания се появяват на възраст 5-6 години. До 7-8-годишна възраст седалищната и пубисната кост трябва напълно да растат заедно. На 14-16 всички кости трябва да са почти слети, а на 20-25 няма следи от хрущял между костите.

Етапите на растеж на пояса на долните крайници също са удължени във времето. При момичетата напречният размер на входа се увеличава много бързо на 8-10-годишна възраст, след това се забавя на 10-12-годишна възраст и отново нараства бързо на 14-16-годишна възраст. Предно-задният размер се увеличава постепенно.

Тези данни трябва да се вземат предвид от майки на момичета, учители и спортни треньори. Ако негативните фактори действат по време на периоди на интензивен растеж, това ще доведе до изместване на костите, които все още не са се слели, и образуването на неправилна форма. Тези въздействия включват следното:

вдигане на тежести;
неравномерно разпределение на натоварването между дясната и лявата страна;
неправилно седнало или изправено положение;
скачане от голяма височина;
ходене на токчета.

Отбелязва се и определена роля на правилно подбраното облекло. Тесните дънки, които компресират бедрата и задните части, няма да са от полза за тийнейджър.

Периодът на вътрематочно развитие също засяга образуването на костна и хрущялна тъкан. Ако на плода липсват основни вещества, има нарушение на минералния метаболизъм, това може да повлияе на състоянието на костния апарат.

Причините за промените могат да се крият в естеството на храненето, условията на живот и нивото на социалната среда, минали инфекции. Прехвърленият полиомиелит, костна туберкулоза, остеомиелит могат да повлияят на здравето. Нараняванията директно на костите на пояса на долните крайници, гръбначния стълб или краката са опасни.

Благоприятните социално-битови условия, нивото на медицинско обслужване и липсата на детски труд доведоха до изчезването на рахитичен, кифотичен, наклонен таз и тежки степени на изкривяване на формата.

На какво основание може да се подозира стеснение?

Външен преглед без определяне на размера на анатомично тесния таз няма да ви позволи да определите точно степента на стесняване. Женските бедра са много променливи по обем, степента на отлагане на мастна тъкан не позволява оценка на костните параметри. Само използването на тазометър дава точна оценка.

Възможно е да се предположи промяна в размера чрез анализ на анамнезата на живота. При наранявания на краката или гръбначния стълб, претърпени в детството, диагностицирани с рахит и не е извършено навременно лечение, патологията не може да бъде избегната.

Акушерската история се събира от следните показатели:

време, техния характер;
Как протичаха предишните бременности и раждания?
тегло на децата при раждане;
дали е имало счупвания и наранявания, дивергенция на симфизата.

Това ви позволява да оцените репродуктивната функция, възможността за раждане по естествен начин. Състоянието на скелета, подвижността на ставите, теглото и ръста също са необходими за оценка на състоянието на бременната. Външният преглед на по-късна дата ви позволява да подозирате промени в размера. Анатомично тесният таз се определя от ъгъла на неговия наклон. Обикновено е 45-55 °, а при патологично стесняване е много повече. В този случай сакрумът е наклонен назад, а лумбалната лордоза е по-изразена.

Но само измерването на размера не е достатъчно. Не винаги параметрите на големия таз могат да показват състоянието на родовия канал. Следователно се използват допълнителни индикатори:

Страничният конюгат е празнина, равна на 14,5-15 см. Измерва се между горните илиачни шипове от всяка страна.
Височината на симфизата е дължината на плътната костна част на пубиса. Обикновено това е 5-6 см. Ако това разстояние е по-малко, тогава истинският конюгат ще бъде по-къс. Така че тазът е тесен.
Обиколката на таза е условен параметър, но 85 см се считат за нормални.
Индекс на Соловьов. Определя се от обиколката на китката. Нормално е 1,4-1,5 см. Повишената стойност показва по-голяма дебелина на костите, което води до намаляване на капацитета на родовия канал.
Сакралният ромб на Михаелис. Добре се вижда на сакрума. Обикновено е с правилна форма с почти равни страни. Когато формата на костите на пояса на долните крайници се промени, мускулите, които образуват ромба, се движат и неговата конфигурация се променя. Размерите на диагоналите на ромба обикновено са 10 и 11 cm ширина и височина. Ако го разделим наполовина с хоризонтална линия на 2 триъгълника, тогава височината на горния е 4,5 см.
Измерете разстоянието между вътрешните части на седалищните туберкули. Обикновено това разстояние е 9,5 см.

Допълнителни изследвания

Диагнозата и степента на стеснение на анатомично тесния таз се поставя с повече от един метод на изследване. Лекарят взема предвид не само данните от многобройни измервания. Също така е необходимо по време на вагиналния преглед внимателно да се изследват вътрешните повърхности на костите. Те трябва да са гладки, без неравности, грапавини и кривини (екзостози). Опитен лекар може приблизително да оцени капацитета на родовия канал.

Допълва акушерските методи на изследване, използването на рентгенови лъчи или. В самото начало на бременността използването на радиационна диагностика е противопоказано. Има отметка и формирането на всички органи и системи. Следователно излагането на радиация може да доведе до сериозни последствия. Но този метод е безопасен, ако детето вече е на 38-та гестационна седмица: всички органи вече са оформени, краткотрайното излагане не може да причини нарушение на тяхната функция.

Друга възможност за рентгеново изследване е изследването на структурата на таза на етапа на прегравидна подготовка. Преди да планирате зачеване, трябва да оцените способността на тялото си да носи здрав плод и да намалите рисковете от нежелани усложнения.

Рентгеновият метод на изследване по време на бременност не се използва често. Жените, които според данните от външни измервания и като се вземат предвид допълнителни параметри, не са разкрили никакви отклонения, както и тези, които не са имали анамнеза за усложнения при раждане, могат да се справят без рентгенова диагностика. Препоръчително е да направите снимки на по-късна дата в следните случаи:

има отклонения в измерванията на малкия и големия таз;
според методите на ултразвук и броене размерът на плода надвишава 4 kg;
минали раждания бяха продължителни;
по време на раждането се е развил клинично тесен таз;
имаше усложнения под формата на наранявания на симфизата;
в историята - налагане на акушерски форцепс;
травма на плода в миналото;
седалищно предлежание при настоящата бременност.

Ултразвукът е безопасен метод за изследване. Поради това може да се използва за определяне на размера на малкия таз във всяка гестационна възраст.

Възможни усложнения

Раждането с анатомично тесен таз може да доведе до развитие на усложнения, застрашаващи живота на майката и плода. Това състояние на родовия канал често води до неправилна позиция на плода, която се запазва до самото раждане. Това е напречно, наклонено или. Дори в нормално положение за дълго време се запазва подвижността на главата, която не може да бъде притисната към входа на малкия таз.

Раждането с анатомично тесен таз от 3-та степен на стесняване се извършва с цезарово сечение

Резултатът от бременността зависи от степента на стеснение. Ако това е 1 градус, тогава при липса на други противопоказания е възможно естествено раждане. При 2 градуса раждането може да се забави. Дългата продължителност създава заплаха от антенатална смърт на плода. Стеснението 3 степен е абсолютна индикация за цезарово сечение.

Ако е решено да се проведе раждане по естествен път, тогава трябва да се пазите от следните усложнения:

пренатално или ранно разкъсване на амниотичната течност;
пролапс на малки части от тялото на плода;
преждевременно отлепване на плацентата;
хипоксия на плода по време на раждане или вътречерепна травма;
аномалии на трудовата дейност;
преходът от анатомично тесен към клинично тесен таз;
разкъсване на срамната става;
преразтягане на долния сегмент и разкъсване на тялото на матката;
урогенитални и чревно-вагинални фистули, които възникват от притискане на тъкан от предлежащата част на плода;
риск в 3-та фаза на раждане и ранен след раждане.

Анатомично тесният таз в акушерството води до животозастрашаващи усложнения. Механизмът на тяхното развитие е свързан с механична пречка пред раждането на детето. Следователно водата, която се е изляла преди време, няма да позволи на главата да се постави нормално и да образува контактна зона. И голямо количество амниотична течност може да отнесе ръцете или краката на детето, което ще доведе до загубата им от родовия канал. В този случай биомеханизмът на раждането ще бъде нарушен, те могат да преминат към аномалии на трудовата дейност.

Дивергенция на срамната става

В следродовия период неправилният избор на тактика за управление на раждането може да доведе до признаци на дивергенция на пубисната симфиза. Разкъсванията на този лигамент са изключително редки. Провокаторът на случилото се е релаксинът, който разхлабва хрущялната тъкан, отпуска лигаментния апарат. Можете да подозирате празнина или несъответствие, ако не можете самостоятелно да промените позицията на тялото в леглото и силна болка в пубисната област. Но точната диагноза се установява въз основа на рентгенови лъчи.

Лечението в този случай включва стегнато бинтиране на бедрата и задните части, строг режим на легло. При някои жени традиционното легло се заменя с хамак, така че под силата на собствената си тежест срамните кости се събират. Ако празнината е разпозната в ранния период, тогава 2-3 седмици са достатъчни за лечение. При късна поява на симптомите възстановяването ще отнеме 3-4 седмици.

Фистули

Механизмът на образуване е свързан с продължителен натиск върху тъканите на главата на плода. Това създава зона на нарушено кръвоснабдяване. Тъканите са изложени на хипоксия - кислороден глад и механична травма. Поради това по-късно на мястото на натиск се образува фистула.

Тази патология се диагностицира не веднага след раждането, а много по-късно. Придружава се от отделяне от влагалището на изпражнения, газове, гной, когато е свързано с ректума, и урина, когато е свързано с пикочния мехур. Лечението в този случай е само хирургично. Това се обяснява с факта, че в кухината на фистулния канал се появява епителна обвивка, която вече не може да расте заедно. Следователно е необходимо да се изреже, като се разделят каналите на влагалището и ректума или пикочния мехур.

Опасност за детето

При тесен таз новороденото също е изложено на висок риск от черепно нараняване. Особено ако раждането се забави. Структурните характеристики на човешкия череп са такива, че до момента на раждането хората имат само костни плочи, свързани помежду си с хрущял. И в някои области няма хрущяли, има само плътни мембрани - фонтанели. След раждането те постепенно се затварят - прерастват в хрущялна тъкан, а след това се заменят с костна.

При тесен таз новороденото е изложено на висок риск от черепни наранявания.

Но ако раждането настъпи със закъснение от няколко дни или повече, тогава хрущялната тъкан има време да расте малко. Поради това главата на плода няма да може да приеме конфигурацията, ще изпита голям натиск, което може да повлияе на неврологичния статус на детето и естеството на съзряването на нервната система.

Ето защо след раждането такива деца трябва да бъдат наблюдавани от невролог. В родилната зала, ако има съмнение за черепно-мозъчна травма на новородено, е необходимо присъствието на детски реаниматор. Ако е необходимо, детето се поставя под наблюдение в интензивно отделение.

Каква тактика избира лекарят?

Протичането на бременността с анатомично тесен таз не се различава от нормалното. Трудностите могат да възникнат по-близо до момента на раждане. Протоколът предвижда задължително провеждане. В този случай се определя предлежащата част на плода. До 35-36 седмици той заема крайната позиция. Това е крайният срок за изпълнение. Но при наличие на други рискови фактори тази техника не се използва.

Планът за раждане се изготвя индивидуално за всяка жена. 1 степен на стесняване не е индикация за операция. Но при наличие на утежняващи обстоятелства изборът остава за лекаря. Рисковите фактори за 1 степен на стесняване са:

голям размер на плода, потвърден с ултразвук;
седалищно предлежание;
белег на матката след цезарово сечение или друга операция;
хронична хипоксия на плода;
напреднала възраст на родилката;
първо раждане;
мъртво раждане в историята;
аномалии в развитието на гениталните органи.

Ако е имало преждевременно изтичане на амниотична течност, тогава се извършва индукция на раждането. Но в същото време степента на стесняване не трябва да надвишава първата и не трябва да има други утежняващи фактори.

При избор на раждане през естествения родов канал е задължителна функционална оценка на таза (определяне на признаците на Vasten, Zanheimeister). Не забравяйте да запазите партограма (временно записване на етапите на дилатация на шийката на матката), предотвратяване на хипоксия на плода. Една жена през повечето време е свързана с CTG монитор, за да оцени състоянието на плода и степента на контракциите (повече за процедурата).

Лекарят и акушерката трябва да са подготвени за необходимостта от извършване на акушерски форцепс или вакуумна екстракция на плода. Трябва да има връзка с детската реанимация, за да може при спешни случаи на новороденото да бъде оказана навременна помощ.

За да се предотврати кървене в следродилния период, Окситоцинът се предписва капково. Този хормон се освобождава естествено и предизвиква свиване на миометриума. По време на раждане се използва внимателно, за да не се предизвика бурно раждане и бързо раждане, които са опасни при тесен таз.

Нивото на съвременната медицина доведе до значително намаляване на деформациите на тазовите кости. Ето защо майките на момичета трябва да се грижат за репродуктивното здраве на дъщерите си в ранна детска възраст. Неслучайно децата се посещават по график от ортопед-травматолог, който оценява състоянието на тазобедрената става и други кости.

Правилното хранене в детска възраст, приемът на витамин D през есента и зимата от деца под една година намаляват случаите на рахит, особено под формата на тежки прояви, водещи до костни деформации. С напредване на възрастта трябва да изберете правилните обувки, да наблюдавате физическото и трудовото натоварване, а по време на пубертета и проявите на пубертета. Тогава за момиче, планиращо бременност, състоянието на костния й апарат няма да се превърне в пречка за бременността и раждането.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Разбираме колко печели Путин
	Вербална агресия и психологически натиск: как да се борим с грубиян или манипулатор Характеристики на поведение в ситуация на психологически натиск
	Как да си намерим спонсор и защо дават пари
	образец на договор за наем
	Психологически техники за въздействие върху събеседника Техники за привличане на вниманието в устна презентация

2022 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи