Медицинска академия за следдипломно образование в Санкт Петербург

Историческа информация

Ранните сведения за PDA говорят за него само като за патологична находка. PDA, открити по време на аутопсии, са описани навремето от Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

През 1845 г. Barlax за първи път описва клиничната картина на PDA при жена. Тя се оплака от болка в страната, която се появи внезапно. По време на прегледа се установява тимпанит, амфорично дишане с метален оттенък под ъгъла на лявата лопатка, там също се чува пръскащ шум, показващ натрупване на течност, което е зона на притъпяване под зоната на тимпанит. Анализът на тези данни позволи на автора да направи точна диагноза на PDA за първи път в живота си.

Секциото потвърди наличието на източника на абсцеса - две перфорирани стомашни язви.

Впоследствие се появяват редица трудове на PDA, в които за първи път диагностичните въпроси заемат видно място.

Leyden (1870) и Senator (1884) описват ясни признаци на PDA. Jaffe (1881) предлага самия термин "субфреничен абсцес". Gerlach (1891) установява анатомичните граници на абсцеса. Novack (1891) описва неговата патологична картина. Schehrlen (1889) е първият, който предлага хирургично лечение на PDA.

През същия период се появяват домашни произведения по тази тема (Мориц Е., 1882; С.А. Тривус, 1893; В.П. Образцов, 1888; Л.П. Боголепов, 1890). През 1895 г. А. А. Громов предлага трансплеврален достъп до PDA, а Н. В. Парийски извършва екстраплеврално отваряне на абсцеса.

До края на 19 век има работи, които обсъждат използването на рентгенови лъчи за диагностика на PDA. За тази цел те са използвани за първи път от Beclere през 1899 г., а в Русия от J.M. Rosenblat през 1908 г.

Впоследствие бяха публикувани редица важни теоретични топографски и анатомични трудове, които обосноваха хирургичните мерки за лечение на PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

През 50-те и 60-те години интересът към този проблем в СССР значително нараства. През 1958 г. въпросът за PDA е включен в програмата на Всеруския конгрес на хирурзите.

С развитието на антибиотичната терапия започна да се развива не само хирургично, но и консервативно и комплексно лечение на PDA. По това време бяха разработени принципите на комплексното лечение на PDA, които не са се променили и до днес (а само са допълнени и коригирани). По този въпрос са публикувани 2 монографии (Apovat B.L. и Zhielina M.M. “Поддиафрагмален абсцес”, М., 1956 г. и Belogorodsky V.M. “Поддиафрагмален абсцес”, L., “Медицина”, 1964) .

В периода 70-90 години в СССР и Русия интересът към този проблем остава стабилен. В много статии от тези години акцентът не беше върху лечението на PDA, а върху тяхната диагностика с помощта на съвременни методи (сонография, CT). Тези методи значително улесниха диагностицирането на PDA, дори малки и дълбоко разположени. В същото време много въпроси за превенцията и възможно най-ранното откриване (и следователно лечение) на PDA остават нерешени.

В продължение на много години честотата на PDA е сравнително малка - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Въпреки това, през последните години, с влошаването на социалните и хигиенните условия в Русия, с намаляването на жизнения стандарт и влошаващата се криминогенна ситуация, трябва да се прогнозира увеличаване на честотата на PDA (наранявания на коремните органи, операции за пептични заболявания). язва, рак на стомаха и дебелото черво, намаляване на имунореактивността при повечето от населението, свързано с намаляване на дела на протеини в диетата). Това показва необходимостта от познаване на темата от всеки практикуващ хирург.

Концепцията за PDA

PDA - има натрупване на гной в пространството между диафрагмата и подлежащите органи. По-често развитието му се наблюдава между диафрагмалния лист на перитонеума и съседните органи (започва като перитонит). Това е така нареченият интраперитонеален PDA. По-рядко абсцесът се намира екстраперитонеално, започвайки в ретроперитонеалното пространство като флегмон.

Абсцесите могат да бъдат разположени в различни части на RAP (поддиафрагмалното пространство). Намирайки се директно под диафрагмата, този абсцес в една или друга степен нарушава формата и функцията на диафрагмата и съседните органи. Локализацията на абсцеса в RAP създава големи трудности при диагностицирането и изпразването му и го отличава от други абсцеси на горния етаж на коремната кухина (чернодробен, субхепатален, далак, торбички на малкия оментум, абсцеси на коремната стена и др.) .

Статистически данни

Въпросът за честотата на заболяването на PDA все още не е получил точен научно обоснован, статистически надежден отговор, въпреки големия брой трудове, посветени на тази патология. Основната причина за това е рядкостта на заболяването. Според Белогородски (1964) от Куйбишевската болница в Ленинград (1945-1960), сред повече от 300 хиляди пациенти пациентите с PDA са 0,01%. Последващите наблюдения изследват много по-малък брой пациенти и следователно не могат да се считат за по-статистически значими.

Сред PDA в момента около 90% са постоперативни (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Етиология и патогенеза на PDA

При възникването на PDA водеща роля принадлежи на микробната флора. Според повечето автори в гнойта на ПДА най-често се откриват стрептококи, стафилококи, ешерихия коли. Често в култури от PDA гной се отбелязва растеж на неклостридиална анаеробна флора.

Най-често източникът на инфекция при PDA са локални гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина. Най-често (около 90% от случаите (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) е постоперативен локален или дифузен перитонит. Всички операции на коремните органи могат да доведат до появата на PDA. Но статистиката показва, че най-често PDA се развива след гастректомия, субтотални резекции на стомаха, операции за рак на панкреаса и лявата половина на дебелото черво (Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988) SN Malkova (1988) дори идентифицира „рискова група“ за развитието на PDA - това са пациенти които са претърпели гастректомия или субтотална резекция на стомаха за рак, особено в комбинация с парагастрални операции (спленектомия, резекция на панкреаса). Причината за това е масивна хирургична травма на тъканите, кървене, недостатъчност на анастомозите (особено езофаго-интестинални), намалена имунитет на фона на ракова интоксикация, нарушения на левкопоезата, спленектомия и следоперативна анемия. Технически грешки по време на операцията (грубо боравене с тъкани, лоша хемостаза, травма на перитонеума, използване на сухи кърпички и тампони) водят до намаляване на устойчивост на перитонеума към инфекция. Въпреки че PDA може да възникне и след сравнително малки операции, които протичат без специални технически затруднения (апендектомия, зашиване на перфорирана язва и др.).

Втората най-често срещана група причини за PDA е травмата на коремните органи (както затворена, така и отворена). С цялото разнообразие от травми, нейните последици имат общи черти - това е образуването на хематоми, натрупвания на жлъчка, които след това се нагнояват и се превръщат в абсцеси на RDP. При открити наранявания появата на PDA се наблюдава главно при увреждане на перидиафрагмалната област (огнестрелни рани, прободни и порязвания).

Само 10% от пациентите с PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) не са имали анамнеза за предишни операции и наранявания. Сред заболяванията, които причиняват PDA, първо място заемат заболявания на органите на горния етаж на коремната кухина (предимно пептична язва, чернодробни абсцеси). Много по-рядко PDA е усложнение на заболявания на органите на средния и долния етаж на коремната кухина (неопериран апендицит, заболявания на женските полови органи, гноен паранефрит, простатит). Понякога PDA усложнява хода на гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата (обратно, реактивният плеврит е много по-често свързан с PDA от коремен произход).

патологична анатомия

Най-често PDA се намират интраперитонеално, по-рядко - в ретроперитонеалното пространство (съответно 89-93 и 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). При интраперитонеален абсцес в началния стадий се наблюдава екстравазация и емиграция на кръвни клетки. Ретроперитонеалната PDA започва с клетъчна инфилтрация на клетъчната тъкан и развитие на лимфаденит. PDA с травматичен генезис се основава на нагряване на инфектирани натрупвания на кръв и жлъчка. Това е етап I от развитието на PDA. На него възпалението може да спре. Според De Bakey това се случва около 70% от времето. В противен случай се появява ексудат в пукнатините на перитонеума и периаденитът се появява ретроперитонеално. PDA е отделен от коремната кухина чрез сраствания и фасции. Абсцесът постепенно се увеличава и може да достигне значителни размери. PDA имат различна форма, по-често заоблена. Формата зависи от местоположението на абсцеса. Органите, съседни на диафрагмата, оказват натиск върху долната страна на абсцеса, което може да го изравни.

Има интра- и екстраперитонеални PDA, които се делят на ляво-, дясно- и медианно. Тези абсцеси от своя страна се различават по местоположение по отношение на дъгата на диафрагмата. Дясно: предно горно, горно задно, централно, долно задно. Ляво: горно, долно предно, задно-долно, параспленично. В допълнение, има долни екстраперитонеални десни и леви абсцеси.

Данните на различни автори за честотата на PDA с различна локализация понякога се различават значително. Така например V. M. Belogorodsky (1964) наблюдава 163 десни, 72 леви и 5 двустранни абсцеси. S.M.Malkova (1986) пише, че в нейната работа е имало 52% левостранни, 19% десни и 29% средни PDA.

Като се имат предвид данните от последните работи (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), очевидно трябва да се говори за приблизително еднаква поява на ляво и дясно PDA; във всеки случай разликата в тяхната честота не надвишава 10-12%

По естеството на съдържанието на PDA са без газ (съдържат само гной) и газ.

Диагностика на PDA

Симптоми на PDA

Първият и основен симптом на PDA е болката. Болката в PDA обикновено е локализирана. Повечето пациенти отбелязват остра болка, "остра", "парене". В началото на заболяването болката е умерена, по-рядко силна. Има чести оплаквания от дърпащи болки в дясната половина на гръдния кош, излъчващи се към врата. Болката придружава PDA почти през целия период на заболяването. Болката може да намалява и/или да се засилва при движение, кашлица, дишане, усилие. Характерна ирадиация - в раменния пояс, лопатката, ключицата от страната на едноименния PDA. Това е следствие от дразнене на окончанията на n.phreniсi, чиито влакна се разпространяват в центъра на сухожилията, поради което облъчването се наблюдава по-често, когато PDA е локализиран под центъра на диафрагмата.

Телесната температура при пациенти с PDA обикновено е повишена. Хектичната треска понякога е единственият симптом за развитие на PDA. Според E.I. Bakuradze треската е водещият симптом на PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Придружава се от втрисане, изпотяване, бледност на лицето, сухота на езика, чувство на тежест в долната част на гърдите. Пулсът при тези пациенти, като правило, се ускорява.

Инспекцията и палпацията ви позволяват да установите промени, които могат да говорят за PDA. На първо място - принудителното положение на пациента. В леглото пациентите заемат високо повдигнато положение по гръб, често със свити крака. Понякога пациентите лежат на засегнатата си страна. Когато се движат, пациентите избягват ненужните движения на тялото, като се държат прави или, например, с десен PDA, навеждайки се напред и надясно.

Много симптоми и най-характерните се определят чрез изследване на гръдния кош.

Още по време на изследването му може да се открие разширение на гръдния кош. Langenbuch (1897) сравнява формата му с камбана (но сега никой не описва такива драстични промени). По-малките промени са доста чести. Има гладкост на междуребрените пространства, тяхното разширяване; тяхната издатина, съответно, PDA; изпъкналост на фалшиви ребра от болната страна (по-изразено е с натрупване на гной в периферните части на RAP).

В началото на заболяването изследването на корема не открива никакви симптоми на PDA. По-късно се появяват характерни симптоми - подуване на хипохондриума с десен PDA и парадоксално дишане, при което епигастралната област се изтегля по време на вдишване и изпъква по време на издишване. В някои случаи се определят промени в кожата и подкожната мастна тъкан. В напреднал стадий кожата става леко жълтеникава и суха на допир. Понякога има лента от подуване и подуване на страничната повърхност на долната половина на гръдния кош; този симптом се дължи на нарушение на кръвообращението в тази област.

Опипването на гръдния кош и корема близо до диафрагмата разкрива мускулно напрежение, съответстващо на локализацията на PDA (по-ясно от страната на коремната стена). Понякога можете да почувствате ръба на PDA, когато се спуска изпод диафрагмата по задната повърхност на предната коремна стена. Палпацията отзад със заден PDA разкрива гладкост и напрежение на горната част на лумбалните ямки. За разлика от паранефрита, палпирането на лумбалната област отпред ще бъде безболезнено (по-точно областта на бъбреците).

Най-важният симптом на PDA, получен чрез палпация, е чувствителността и особено болката в областта на локализацията му. В този случай понякога се отбелязва дифузна зона на болезненост, съответстваща на местоположението на абсцеса. Препоръчва се гръдна компресия (Fakson) за откриване на чувствителност.

За локална диагностика е необходимо да се идентифицира зоната на болка, съответстваща на PDA. Характерна е болката в областта на ребрената дъга (срещу IX-XI ребра), отбелязана за първи път от M.M. Kryukov (1901). Сега този симптом се нарича симптом на Крюков.

Понякога има области на силна болка на шията на мястото на закрепване на краката на стерноклеидомастоидния мускул, в раменния пояс.

Физически методи на изследване

Те могат да открият промени в позицията и състоянието на съседни органи. С PDA открийте натрупването на течност и газ на места, където не трябва да бъдат, излив в плевралната кухина, компресия на белодробната тъкан, хепатоптоза. Тези симптоми се очертават в ранния стадий, ясно се проявяват във II и III етапи.

PDA без газ

Перкусия на гръдния кош може да разкрие тъпота над нормалната граница на черния дроб; тази тъпота е по-малко интензивна от чернодробната. Подвижността на долния ръб на белия дроб често е намалена или липсва.

Реакцията на плеврата с PDA се отбелязва още в първите дни (сух плеврит). A.A.Troyanov отбелязва суха, болезнена кашлица при пациенти с PDA (без храчки), обяснявайки това с дразнене на чувствителните нервни окончания на диафрагмалната плевра.

Плеврален излив също е често срещан при ранен PDA. Ефузивният плеврит с различен произход може да усложни диагнозата. Важно е да се отбележи, че такъв плеврит, дори и с голям размер, не измества ръба на черния дроб надолу, но може да измести (за разлика от PDA) сянката на сърцето.

Долният ръб на белия дроб се компресира от PDA, неговата въздушност намалява до ателектаза. В зависимост от степента на компресия на белия дроб ще има резултати от перкусия - от белодробен звук до абсолютна тъпота (особено ясно отпред). С аускултация можете да слушате различни промени - от отслабено везикуларно до бронхиално дишане. На границата на абсцеса дишането внезапно изчезва.

Тъпостта на перкуторния звук над PDA не се променя при дихателни движения, но когато се промени позицията на тялото, лентата на тъпота се измества. Когато пациентът е позициониран с десен абсцес от лявата страна, зоната на тъпота се измества наляво. Абсцесът ще се отдалечи от дясната странична стена на гръдния кош, което се проявява с появата на ясен белодробен тон тук.

Изместването на черния дроб, заедно с абсцес над него, дава основание за получаване на бюлетина на черния дроб. Ако гърдите се удрят отзад под ъгъла на дясната лопатка на пациента, ръката, поставена в десния хипохондриум отпред, ще усети треперенето на черния дроб. Това е симптом на G. G. Yaure (1921).

При десния PDA, като правило, долният ръб на черния дроб се спуска и се палпира добре.

При изследване на лявата половина на гръдния кош се определят същите отношения като вдясно, левият купол на диафрагмата не се издига толкова високо, колкото десния (не по-високо от III ребро, а десният - до II ребро).

Появата на тъпота в гърба в долната част на гръдния кош се наблюдава и при ретроперитонеален PDA. Зоната на притъпяване не достига голяма височина. Натрупването на гной в ретроперитонеалното пространство изглажда горната част на лумбалната ямка, а понякога дори я изпъква. В тези случаи се определя болка, пастозност на меките тъкани при палпация и липса на болка отпред (за разлика от паранефрит).

Понякога перкусия на гръдния кош отпред разкрива под белодробния тон не тъпота, а тимпанит. Това е признак за наличие на газ в абсцесната кухина (газ PDA). При перкусия се установяват 3 области с различни тонове - ясен тон на белия дроб, газов тимпанит и тъпота на гной. PDA газът се измества, когато позицията на торса се променя. Винаги е в горната част на PDA (симптом на Deve). Съотношението на газ и течност е добре разкрито при рентгеноскопия. По време на аускултация в областта на абсцеса можете да чуете звука на падаща капка, а при бърза промяна в позицията на пациента се чува „пръскащ шум“ на Хипократ.

Когато възникне реактивен плеврит, по време на перкусия се отбелязва четиристепенно звучене - белодробен тон, тъпота на ексудата, тимпаничен звук на газ, тъп тон на гной и черен дроб (L.D. Bogalkov).

Рентгенови методи за диагностика на PDA

Основата на рентгеновата диагностика в PDA е анализът на състоянието на диафрагмата; просветление на газове, потъмняване на гной. Промените в белите дробове, сърцето, черния дроб, причинени от PDA, са негови косвени признаци.

Първото изследване (флуороскопия или радиография) разкрива промени, характерни за PDA: или потъмняване над линията на диафрагмата (като изпъкналост на сянката на черния дроб) с PDA без газ, или фокус на просветление с долна хоризонтална линия отделена от белия дроб чрез дъга на диафрагмата. Понякога е възможно да се отбележи по-високо положение на купола на диафрагмата и намаляване на нейната подвижност.

Пълната неподвижност на купола на диафрагмата във вертикално положение на пациента и неподвижност или минимална пасивна подвижност в хоризонтално положение са характерни за PDA.

С PDA се определя намаляване на въздушността на долните части на белия дроб, повдигнати от високо стояща диафрагма. В този случай често се наблюдават натрупвания на течност - реактивен излив - в плевралния синус. Рентгеновото изследване помага да се идентифицират промени в съседни органи: изместване на надлъжната ос на сърцето, деформация на стомаха, изместване на слезковия ъгъл на дебелото черво надолу.

Рентгеновият метод обаче не винаги открива PDA. Това се случва или защото PDA не е "узрял" и не се е оформил, или защото картината, получена по време на изследването, е неправилно оценена.

Поради оток и инфилтрация на диафрагмата в PDA, тя се удебелява до 8-17 см. Контурите на купола на диафрагмата стават размити и замъглени.

Най-характерният рентгенологичен признак на PDA са промените в областта на горната част на диафрагмата. V. I. Sobolev (1952) установи, че с PDA краката на диафрагмата стават по-ясно видими. Този симптом се появява много рано при PDA, така че е ценен за ранна диагностика.

Поради наличието на газ в кухите органи на PD може да се наложи диференциална диагноза на PDA с газ от нормалната картина. Диагнозата на PDA вляво е трудна поради наличието на газове в стомаха и дебелото черво. В неясни случаи помага флуороскопията с бариева суспензия, взета през устата.

Въздухът в свободното BP се определя на рентгеновата снимка под формата на седловидна ивица над черния дроб и няма ниво на течност под него, както в долната част на PDA. Газът в белодробен абсцес и туберкулозна кухина е подобен на PDA газ, единствената разлика е, че те се намират над диафрагмата.

Многократните рентгенови изследвания са от голямо значение при диагностицирането на PDA. Пациентите, които имат признаци на начално усложнение в постоперативния период, дори ако са леки, трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване. Особено ценни са серийните изображения, в които не само се открива PDA, определя се неговата форма и локализация, но се вижда и динамиката на процеса, промените в размера на абсцеса. Повторните прегледи са важни след евакуация на плевралния излив, който често маскира PDA. Рентгеновият метод може да се използва за контрол на кухината на абсцеса. PDA често се изпразва лошо дори през дренажи поради анатомични особености. Флуороскопията ви позволява да определите причините за забавянето на възстановяването на пациента, ако има такива.

През последните години компютърната томография (КТ) навлезе в клиничната практика. За диагностика на PDA този метод е много добър. Резолюцията му е 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). При КТ е необходимо да се диференцира течност в коремната и плевралната кухина, тъй като диафрагмата често не се визуализира на аксиални томограми - нейната оптична плътност е равна на плътността на черния дроб и далака. За да направите това, повторете снимките на стомаха или здравата страна - има изместване на органите и движение на течност. Течността в плевралната кухина е разположена постеролатерално, в коремната кухина - отпред и медиално, което съответства на анатомията на BP и плевралните синуси. КТ може също да изключи PDA, ако картината не е напълно ясна. В материала на E.A. Бажанов („Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, -1991-№ 3, стр. 47-49) от наблюдаваните 49 пациенти при 22, диагнозата PDA е отстранена след КТ, в останалите 27 тя е потвърдено и открито по време на операция.

Други инструментални методи за диагностициране на PDA

Нека се спрем накратко на други, с изключение на радиологичните, методи за диагностика на PDA.

Най-важният, широко използван метод в последно време е ехографията (ехография, ултразвук). Неговата разделителна способност по отношение на PDA е много висока и се доближава до 90-95% (Дубров Е.Я., 1992; Малиновски Н.Н., 1986). Малките леви PDA се визуализират малко по-зле, особено тези, заобиколени от сраствания на коремната кухина. Стойността на метода е неговата безвредност, неинвазивност, възможност за динамично наблюдение и контрол на постоперативното състояние на гнойната кухина. Под контрола на ултразвук е възможно да се извърши пункционен дренаж на абсцеси (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Отбелязва се ефективността на течнокристалната термография (Смирнов В.Е., 1990), но броят на наблюденията тук е малък.

Лапаротомията се използва като последен етап от диагностичното търсене на PDA (с цел, освен това, да се дренира абсцеса чрез манипулатори, ако е възможно). Въпреки това, "затвореният" метод за лечение на PDA не се признава от всички (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Възможностите за лапаротомия също са ограничени с изразен адхезивен процес в коремната кухина.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) отбелязва ефективността на изотопното сканиране с Ga 67 и Zn 111 . Тези изотопи са тропни към левкоцитите; тази техника се основава на това. Левкоцитите, получени от пациента, се инкубират с изотопа и след това се връщат обратно. Левкоцитите се втурват към гнойния фокус и ще има повишен "блясък". Методът е приложим в диагностиката не само на PDA, но и на други абдоминални абсцеси.

Лабораторна диагностика на PDA

Тези изследвания заемат огромно място в диагностиката и контрола на хода на PDA. Няма специфични промени в анализите за PDA. В кръвните изследвания се наблюдават промени, характерни за общите гнойни процеси (анемия, левкоцитоза с изместване вляво, ускорено утаяване на еритроцитите, диспротеинемия, поява на С-реактивен протеин и др.). Освен това е важно тези промени да персистират при антибиотична терапия. Известна информация за генезиса на PDA може да бъде получена от изследването на пунктати (откриване на тирозин, хематоидин, жлъчни пигменти).

Основните положения на диференциалната диагноза

В процеса на диагностициране на PDA става необходимо да се разграничи от други заболявания.

Основната разлика между PDA е дълбокото местоположение на фокуса на заболяването, куполообразната форма на диафрагмата, нейното високо положение, ограничаване на движенията, както и появата на тимпанит или тъпота под диафрагмата.

При пациентка с PDA по време на перкусия обръща внимание появата на тъпота на необичайни за нея места. Открива се над нормалните граници на черния дроб, понякога достигайки II-III ребра отпред и средата на лопатката отзад. Такава картина може да се наблюдава при ексудативен плеврит.

Много по-трудна диференциална диагноза при базален плеврит. Неговите отличителни черти са местоположението на процеса в гръдната кухина, рязко увеличаване на болката при всяко движение на диафрагмата, повърхностно и често дишане. Въпреки това диференциалната диагноза на тези заболявания е трудна (виж Таблица 1).

маса 1

Признаци на диференциална диагноза на PDA и ефузионен плеврит

При гангрена на белия дроб има обширна инфилтрация на белодробната тъкан, причиняваща тъпота на перкусионния звук, който може да прилича на картина на PDA без газ. Тежко общо състояние, висока телесна температура; изразените белодробни явления и зловонната храчка правят възможно правилното диагностициране на гангрена на белия дроб.

При белодробни абсцеси, за разлика от PDA, пациентите имат продължителна рецидивираща треска, тъпота на перкуторния звук, отслабване на дишането при липса на хрипове, симптоми на белодробна кухина с газове и гной. След отваряне на абсцеса, гнойни храчки се секретират в бронхите за дълго време. Диференциалната диагноза в тези случаи се улеснява от ехография и рентгенография.

Острият пиопневмоторакс често се появява след физическо натоварване, дава картина на шок или колапс с остри болки в гърдите, задух, бледност, която наподобява картина на пробив на PDA в плевралната кухина. Острият пиопневмоторакс се предшества от продължително белодробно заболяване (туберкулоза, белодробен абсцес).

Характеристиките на чернодробен абсцес са субакутен ход на заболяването, рецидивираща треска, болка в десния хипохондриум, утежнена от кашлица и вдишване, отслабване на дихателните екскурзии на диафрагмата, хепатомегалия с нормално местоположение на предния ръб на черния дроб. , промени в границите на черния дроб с промяна в позицията на тялото, болка в супрахепаталната област, абсансен реактивен плеврит. Най-точната диференциална диагноза е възможна чрез ехография и КТ.

Заболяванията на ретроперитонеалното пространство могат да дадат симптоми, подобни на тези на екстраперитонеалния PDA. Това са паранефрит, ретроперитонеални абсцеси и флегмон. Общи признаци за тези заболявания и PDA са локализирането на болка в гърба и задната част на тялото, треска, подуване на кожата. Болката при паранефрит се локализира между XII ребро и илиачния гребен, излъчва се към бедрото и се усилва при промяна на положението на тялото. Няма лични явления с паранефрит. Фокусът при него е по-близо до повърхността на тялото, така че явленията от меките тъкани на гърба се появяват по-рано и се появяват по-често, отколкото при PDA. Очертанията на гърба се изглаждат, болната му половина се подува, което е особено ясно при преглед на седнал пациент. При паранефрит болката е по-изразена в ъгъла между XII ребро и дългите мускули на гърба. И отново резултатите от ехографията и компютърната томография са определящи при поставянето на диагнозата.

таблица 2

Диференциална диагноза на PDA и заболявания на жлъчния мехур

Таблица 3

Диференциална диагноза на PDA и диафрагмална херния

PDA лечение

В основата на лечението на PDA е хирургичното лечение (отваряне и дренаж). Обикновено се допълва от консервативна терапия (детоксикация, антибактериална, симптоматична). Но консервативните методи не могат да заменят операцията. Ето защо в този раздел ще бъдат разгледани хирургически методи, по-точно различни подходи за отваряне на PDA.

Операцията за отваряне на PDA далеч не е безопасна интервенция, свързана с анатомичните особености на местоположението на абсцесите и дълго време дава висока смъртност. Въпросът за най-добрата работа на PDA се свежда всъщност до въпроса за безопасен достъп до него.

Най-много методи за хирургично лечение на PDA са предложени в края на 19 и началото на 20 век. По това време се възобновяват редица най-прости, най-кратки и безопасни достъпи до PDA.

Във всеки отделен случай подходът към PDA се определя от локализацията на PDA и топографо-анатомичните взаимоотношения в областта на абсцеса.

Но има редица общи разпоредби по време на операцията, независимо от метода на интервенция. Това включва позицията на пациента на операционната маса. Пациентът трябва да лежи или на здрава страна, или по гръб, леко наклонен към здравата страна и с ролка, поставена под тялото. Когато е разположен настрани, кракът, лежащ на масата, е свит и прикрепен към нея.

Анестезията по време на операции обикновено е обща.

Разрезът често се прави в областта на абсцеса, но не непременно в центъра му. По-често абсцесът се отваря рязко през малък разрез и след това дупката се разширява с форцепс до желания размер. Изпразването на PDA трябва да става бавно, в противен случай пациентът може да колабира. След изпразване на абсцеса е необходимо да се ревизира кухината на абсцеса, да се разкъсат съществуващите нишки с пръст, да се отворят широко джобовете и заливите, като се премахнат джъмперите между тях. Освен това е необходимо да се осигури добър дренаж на абсцесната кухина. Преди това най-често се използват тампони с мехлем на Вишневски, въведени в кухината, понякога се въвеждат тампони и дренаж. През последните години най-популярният (като по-ефективен) метод е приемно-аспирационният дренаж на кухината на PDA, по-специално с двулуменни силиконови дренажи (според Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). С този метод на лечение кухината на абсцеса се изчиства по-бързо, продължителността на престоя на пациента в болницата се намалява.

Най-често срещаните достъпи до RAP на най-често срещаната локализация

Трансплеврален достъп за горни предни и задни абсцеси

Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm над мястото на PDA, за предпочитане в долния му ръб. Тъканта се дисектира на слоеве до реброто. 1-2 ребра се резецират субпериостално. След това се налагат конци по ръбовете на раната, като се сближават и зашиват периоста и крайбрежната плевра с диафрагмалната. Зашити с игла, или с прекъснати шевове, или с прекъсвания. След зашиване се прави разрез в областта, ограничена от шевовете, докато зашитите плеврални листове се изрязват, диафрагмата се изрязва по-дълбоко и абсцесът се изпразва. В кухината на абсцеса се поставят тампони (дренажи).

Трудността и опасността на този метод е, че операцията се извършва върху подвижна диафрагма и изисква фина техника. Не винаги е възможно да се избегне освобождаването на гной чрез пробиви в диафрагмата, понякога плеврата се счупва, дупките в нея са трудни за зашиване и следователно съществува голяма опасност от гноен плеврит.

Десностранният плеврален достъп за предно-горни абсцеси е универсален. Страничен подход.

Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm по линиите на X ребро, успоредно на предполагаемия ръб на синуса на плеврата. Кожата, подкожната тъкан се дисектират, m.serratus post се разрязва; Ребрата IX и X се резецират за 8-10 см. Изрязват се тънки фиброзни влакна, фиксиращи ръба на синуса към ръбовете на ребрата. След това ръбът на синуса лесно се ексфолира от гръдната стена, диафрагмата и се придвижва нагоре. Плевралните разкъсвания незабавно се зашиват. Разрез по дължината на влакната разкрива интраперитонеалната фасция и диафрагмалния перитонеум над абсцеса. Диафрагмата се дисектира по протежение на раната, горният й ръб се зашива с кетгут към мускулите на гръдния кош. Те пробиват абсцеса и след като са получили гной, го отварят. Ако не се получи гной, перитонеумът се отлепва настрани и се правят пробиви в различни посоки до откриване на абсцес и след това се изпразва с разрез. Ревизия наполовина, изглаждане на стените, тампонада (дренаж).

Подход отзад

Разрез на кожата по протежение на 11-то ребро, започвайки от дългите мускули на гърба. XI ребро (ако е необходимо края на XII) се експонира и резецира, а междуребрените мускули се разделят тъпо. След мобилизиране на синуса (вижте техниката на мобилизиране по-горе), плеврата се отделя от ребрата (с тупфер), след това от диафрагмата и се избутва нагоре. Мускулът на диафрагмата се разрязва по влакната, RAP се отваря. Отвор, отводняване. Ако няма абсцес в областта на разреза, отлепете перитонеума от долната повърхност на диафрагмата, докато се открие абсцес.

Екстраперитонеален субкостален достъп. Преден и страничен подход

Кожен разрез с дължина 10 cm, успореден на ребрената дъга, започващ от страничния ръб на правия коремен мускул и до l.axillaris ant. (преден достъп) или по l.medioclav. към l.axillaris media. Дисектирайте тъканта до апоневрозата и влакната на напречния мускул. Прави се разрез в предлежащата му част, ребрената дъга се изтегля нагоре и напред. Хирургът плъзга пръста си нагоре по напречната фасция, като я ексфолира от вътрешната повърхност на напречния мускул и долната повърхност на диафрагмата. След като определи флуктуацията, хирургът отваря абсцеса, като движи пръста си нагоре. Ако абсцесът не се палпира, се прави пункция. Липсата на достъп е задържането на гной, ако ръбът на ребрената дъга се притисне към черния дроб. Това може да наложи налагането на насрещно отваряне. Прави се втори разрез на кожата, тъканта и повърхностната фасция на 5-6 cm извън раната, след което през първия разрез с форцепс се ексфолира тъканта на коремната стена. От втория разрез по подобен начин проникнете в първия. От нова рана хирургът ексфолира перитонеума и го дисектира под абсцеса на дъното му (метод на К. С. Шахов, 1960 г.).

Подход отзад

Кожен разрез 12-15 см успоредно и под XII ребра, дисекция на тъкан до m.serratus post.inf. Дисектирайте тъканта след разширяването на раната до напречната фасция. Отделяне на фасцията, фибрите и перитонеума от долната повърхност на диафрагмата. Диафрагмата се дисектира, PDA се дренира.

Достъп до горната средна линия с преден PDA

Горен среден разрез до напречната фасция 8 см. Инфилтрация на преперитонеалните тъкани с новокаин. Отделяне на перитонеума с пръст нагоре и встрани. Отваряне на абсцес.

Трансперитонеален субкостален достъп

Кандидатствайте с преден PDA. Послоен разрез на коремната стена на пръста под крайбрежния ръб от правия мускул до l.axillaris media. След отваряне на коремната кухина се претърсва PDA. Долният ръб на черния дроб се зашива към долната устна на раната, за да ограничи коремната кухина. Тампоните трябва да се поставят във външния ъгъл на раната в коремната кухина. Отвор, отводняване.

Екстраплеврален заден достъп за задни екстраперитонеални абсцеси

Разрез от 10-15 см отзад по XI ребро. Резекция от него (междинна сума). Търсят преходна гънка на плеврата, нейната мобилизация. Диафрагмата се разкрива и разрязва по влакната до перитонеума. Ако се открие абсцес, перитонеума се дисектира, в противен случай перитонеумът се ексфолира от долната повърхност на диафрагмата и се открива абсцес.

Екстраперитонеален заден достъп

Добър за заден екстраперитонеален PDA. Разрезът е под и успореден на XII ребро, като започва от 3 напречни пръста от паравертебралната линия до аксиларния. Дисекция на тъканите до напречната фасция (ако е необходимо, резекция на XII ребро). По-нататъшните действия са същите като при предния подход. При ретроперитонеален достъп се създават най-благоприятните условия за дренаж на PDA.

Следоперативно лечение на пациенти

След отваряне на PDA, неговата кухина се елиминира по различно време. Според В. М. Белогородски (1964) това е 30-50 дни. При използване на активен захранващ и изпускателен дренаж кухината се затваря средно за 20-27 дни (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

След операцията пациентите трябва да заемат позиция, благоприятна за изтичане на гной. Със задни разрези - фовлерски; отпред и отстрани - отстрани. Първата превръзка се извършва най-добре след 5-7 дни; тампоните трябва да се отстраняват постепенно.

В следоперативния период са много полезни физиотерапевтичните упражнения, дихателните упражнения и ранното активиране на пациента. Антибиотиците се предписват по строги показания (Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И.; 1984), едно от които е отварянето на плевралната кухина по време на операция. Необходима е адекватна анестезия след операцията, която благоприятства проявата на двигателна активност.

При правилен избор на достъп и добре извършена операция прогнозата е благоприятна. Смъртността след операция обикновено се дължи на съпътстващи заболявания на сърдечно-белодробната система. Според A.L. Bystritsky, смъртността е 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Библиография

1. Алиев С.А. Диагностика и лечение на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, - 1991 - № 3, стр. 47-49

2. Бажанов Е.А. Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 11, стр. 26-29

3. Белогородски В.М. Поддиафрагмален абсцес. Л., Медицина, 1964. 151 с.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Лечение на субдиафрагмални абсцеси // Съветска медицина, - 1986 - № 12. С. 109-112

5. Гринев М.В., Телников В.И. Абсцеси на перитонеалната кухина след апендектомия // Клинична хирургия - 1984 - № 4, стр. 8-10

6. Гулевски Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И. Следоперативни субдиафрагмални абсцеси и тяхното лечение // Бюлетин по хирургия, - 1988 - № 10, т. 141 - стр. 102-105

7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Субдиафрагмален абсцес при ретроцекален апендицит при деца // Бюлетин по хирургия - 1992 - № 1,2,3 стр. 317-319

8. Дубов Е.Я., Червонекис А.В. Ултразвукова диагностика при остри хирургични заболявания на коремните органи // Хирургия - 1984 - № 1 с. 89-91

9. Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмални абсцеси // Клинична хирургия, - 1984 - № 1 стр. 59-61

10. Зайцев В.Т., Слишков В.П. Поддиафрагмален абсцес // Клинична хирургия. - 1985 - № 5 с. 64-65

11. Калинин N.N., Bystritsky A.L. Затворен автоматичен програмиран аспирационно-промивен дренаж при лечение на интраабдоминални процеси // Хирургия - 1980 - № 12 с. 43-46

12. Кривицки Д.И., Паломарчук В.И. Пункционен дренаж на абсцеси в черния дроб и коремната кухина под контрола на ехотомоскопия и лапароскопия // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Редки причини за субдиафрагмален абсцес // Медицински бизнес - 1982 - № 12, стр. 51-52

14. Малиновски I.N., Savchuk B.D. Остатъчни абсцеси на коремната кухина // Хирургия - 1986 - № 10 с. 123-127

15. Малкова С.И. Тактика за субдиафрагмални абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 6, т. 142 с. 71-74

16. Непокойчицки Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмален абсцес // Бюлетин по хирургия - 1988 - № 3, v.140 p. 52-55

17. Рискулова К.Р. Перкутанен дренаж на абсцеси на черния дроб и субдиафрагмалното пространство // Здравеопазване на Киргизстан - 1988 - № 6, стр. 43-44

18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика на заден поддиафрагмален абсцес с помощта на течнокристална термография // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр.72

19. Сулейменова Р.Н. Диагностика на субдиафрагмални и субхепатални абсцеси // Здравеопазване на Казахстан - 1988 - № 5 с. 16-19

20. Тюкаркин М.Ю., Бабикин В.В., Зезин В.П. Диагностична и терапевтична лапароскопия за усложнения след операции на коремните органи // Клинична хирургия - 1989 - № 1, стр. 58