Увреждане на централната нервна система. Органично увреждане на централната нервна система. Лечение на увреждания на централната нервна система

Травмата на нервната система е една от най-често срещаните човешки патологии. Правете разлика между травматично мозъчно увреждане и увреждане на гръбначния мозък.

Черепно-мозъчната травма представлява 25-45% от всички случаи на травматични наранявания. Това се дължи на високото ниво на наранявания при автомобилни произшествия или транспортни произшествия.

Травматичните мозъчни увреждания са затворени (CTBI), когато целостта на кожата и твърдата мозъчна обвивка е запазена или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата (широк лигамент, покриващ черепа). Черепно-мозъчните травми с увреждане на костите, но със запазване на целостта на кожата и апоневрозата, също се класифицират като затворени. Открито черепно-мозъчно увреждане (TBI) възниква, когато апоневрозата е повредена. Нараняванията, при които възниква изтичане на цереброспинална течност, във всеки случай се класифицират като отворени. Откритите черепно-мозъчни травми се разделят на проникващи, когато твърдата мозъчна обвивка е увредена, и непроникващи, когато твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.

Класификация на затворени черепно-мозъчни травми:

1. Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа без комоцио и контузия на мозъка.

2. Действително затворени мозъчни травми:

 Сътресение (commotio cerebri).

 Мозъчна контузия (contusio cerebri) лека, умерена и тежка

3. Травматичен интракраниален кръвоизлив (мозъчна компресия – компресия):

 Екстрадурална (епидурална).

 Субдурален.

 Субарахноиден.

 Интрацеребрален.

 Интравентрикуларен.

4. Комбинирано увреждане на черепа и мозъка:

 Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа в комбинация с травма на мозъка и неговите мембрани.

 Закрити фрактури на костите на черепния свод в комбинация с увреждане на мозъка (контузия, сътресение), неговите мембрани и кръвоносни съдове.

 Фрактури на костите на основата на черепа в комбинация с увреждане на мозъка, мембраните, кръвоносните съдове и черепномозъчните нерви.

5. Комбинирани наранявания при механични, термични, радиационни или химични въздействия.

6. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.

7. Компресия на главата.

Най-честият вид нараняване е мозъчно сътресение . Това е най-лекият вид мозъчно увреждане. Характеризира се с развитие на леки и обратими промени в дейността на нервната система. По време на нараняване, като правило, има загуба на съзнание за няколко секунди или минути. Може би развитието на така наречената ретроградна амнезия за събития, предшестващи момента на нараняване. Има повръщане.

След възстановяване на съзнанието най-характерни са следните оплаквания:

 Главоболие.

 Обща слабост.

 Шум в ушите.

 Шум в главата.

 Зачервяване на лицето.

 Изпотяване на дланите.

 Нарушение на съня.

 Болка при движение на очните ябълки.

В неврологичния статус се открива лабилна негруба асиметрия на сухожилните рефлекси, малък калибър нистагъм, може да има лека скованост на тилната мускулатура. Състоянието се купира напълно в рамките на 1-2 седмици. При децата мозъчното сътресение може да се прояви в три форми: лека, средна, тежка. При лека форма настъпва загуба на съзнание за няколко секунди. Ако няма загуба на съзнание, тогава може да се появи адинамия, сънливост. Гадене, повръщане, главоболие продължават дни след нараняването. Мозъчното сътресение с умерена тежест се проявява със загуба на съзнание до 30 минути, ретроградна амнезия, повръщане, гадене и главоболие в рамките на една седмица. Тежкото сътресение се характеризира с продължителна загуба на съзнание (от 30 минути до няколко дни). След това има състояние на ступор, летаргия, сънливост. Главоболието продължава 2-3 седмици след нараняване. В неврологичния статус се установява преходно увреждане на абдуценсния нерв, хоризонтален нистагъм, повишени сухожилни рефлекси и конгестия в очното дъно. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 300 mm воден стълб.

мозъчна контузия За разлика от мозъчното сътресение, то се характеризира с увреждане на мозъка с различна тежест.

При възрастни леката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание след нараняване от няколко минути до един час. След като дойде в съзнание, пострадалият се оплаква от главоболие, световъртеж, гадене, настъпва ретроградна амнезия. В неврологичния статус се откриват различни размери на зеницата, нистагъм, пирамидна недостатъчност и менингеални симптоми. Симптомите регресират за 2-3 седмици.

Мозъчна контузия със средна тежест е придружена от загуба на съзнание за няколко часа. Има ретроградна и антеградна амнезия. Главоболието обикновено е силно. Повръщането се повтаря. Кръвното налягане се повишава или спада. В неврологичния статус има изразен синдром на черупката и различни неврологични симптоми под формата на нистагъм, промени в мускулния тонус, появата на пареза, патологични рефлекси и нарушения на чувствителността. Възможни фрактури на костите на черепа, субарахноидни кръвоизливи. Налягането на ликвора се повишава до 210-300 mm воден стълб ст. Симптомите регресират в рамките на 3-5 седмици.

Тежката мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за период от няколко часа до няколко седмици. Развиват се тежки нарушения на жизнените функции на тялото. Брадикардия по-малко от 40 удара за 1 минута, артериална хипертония над 180 mm Hg, вероятно тахипнея повече от 40 за 1 минута. Може да има повишаване на телесната температура.

Има тежки неврологични симптоми:

 Плаващи движения на очните ябълки.

 Пареза на погледа нагоре.

 Тоничен нистагъм.

 Миоза или мидриаза.

 Страбизъм.

 Нарушение на преглъщането.

 Промяна в мускулния тонус.

 Децеребрална ригидност.

 Повишаване или потискане на сухожилни или кожни рефлекси.

 Тонични конвулсии.

 Рефлекси на оралния автоматизъм.

 Пареза, парализа.

 Гърчове.

При тежки натъртвания, като правило, има фрактури на костите на свода и основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи. Фокалните симптоми регресират много бавно. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 250-400 mm водни ст. ст. Като правило остава двигателен или умствен дефект.

В детството мозъчната травма е много по-рядка. Придружава се от персистиращи огнищни симптоми с нарушени движения, чувствителност, зрителни, координационни нарушения на фона на тежки церебрални симптоми. Често фокалните симптоми са ясно показани само за 2-3 дни на фона на постепенно намаляване на церебралните симптоми.

Ако мозъчната контузия е придружена от субарахноидален кръвоизлив, тогава менингеалният синдром се проявява ясно в клиничната картина. В зависимост от мястото на натрупване на излятата кръв се появяват или психомоторни разстройства (възбуда, делириум, халюцинации, двигателна дезинхибиция), или хипоталамични разстройства (жажда, хипертермия, олигурия), или синдром на хипертония. При съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана лумбална пункция. В същото време гръбначно-мозъчната течност има хеморагичен характер или цвят на месни помия.

Притискане на мозъка възниква по време на образуването на вътречерепни хематоми, депресирани фрактури на черепа. Развитието на хематома води до постепенно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на признаците на фокално мозъчно увреждане. Има три периода в развитието на хематомите:

пикантенс травматичен ефект върху черепа и мозъка;

латентен- "лека" празнина след нараняване. Той е най-характерен за епидуралните хематоми и зависи от фона, на който се образува хематомът: мозъчно сътресение или мозъчна контузия.

И действителен период на компресияили образуван хематом.

Най-характерното за хематома е разширяването на зеницата от страната на лезията и хемипарезата от противоположната страна (синдром на Knapp).

Други симптоми на мозъчно увреждане по време на мозъчна компресия включват следното:

 Загуба на съзнание.

 Главоболие.

 Повтарящо се повръщане.

 Психомоторна възбуда.

 Хемипареза.

 Фокални епилептични припадъци.

 Брадикардия.

Сред другите причини за компресия на мозъка може да се нарече хидрома. Образуването му възниква по време на образуването на малък субдурален хематом, кръвоизливът в който спира, но постепенно се попълва с течност от цереброспиналната течност. В резултат на това той се увеличава по обем, а симптомите се увеличават според вида на псевдотумора. Може да отнеме няколко седмици от момента на нараняване. Често с образуването на хематом възниква субарахноидален кръвоизлив.

При децата клиничната картина на вътречерепните хематоми е малко по-различна. Тежестта на първата фаза може да бъде минимална. Продължителността на светлия интервал зависи от интензивността на кървенето. Първите признаци на хематом се появяват, когато обемът му е 50-70 ml. Това се дължи на еластичността на мозъчната тъкан на детето, по-голямата им способност за разтягане и широките пътища на цереброспиналната течност и венозната циркулация. Мозъчната тъкан има голяма способност да се компресира и компресира.

Диагностикачерепно-мозъчни травми включва набор от методи:

 Обстоен неврологичен преглед.

 Рентгенографията на костите на черепа разкрива фрактури, вдлъбнатини на костите.

 Изследването на цереброспиналната течност позволява да се говори за наличие на субарахноидален кръвоизлив. Изпълнението му е противопоказано при хематоми, т.к. веществото на мозъка може да бъде вклинено във foramen magnum или в прореза на малкия мозък.

 Електроенцефалографията позволява да се открият локални или дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка, степента на дълбочината на промяната им.

 Ехо-енцефалометрията е метод номер едно за изследване при съмнение за мозъчен хематом, тумор или абсцес.

 CT и MRI са най-информативните съвременни методи за изследване, които позволяват да се изследва структурата на мозъка без отваряне на костите на черепа.

 Изследването на биохимичните показатели е от второстепенно значение, т.к всеки травматичен ефект върху тялото ще бъде придружен от активиране на симпатико-надбъбречната система. Това ще се прояви чрез повишено освобождаване на метаболити на адреналин и катехоламини в острия период на нараняване. До края на острия период активността на симпатико-надбъбречната система намалява, често достига нормално ниво само 12-18 месеца след травматичното увреждане на мозъка.

Дългосрочните ефекти от TBI включват:

 Хидроцефалия.

 Травматична енцефалопатия.

 Травматична епилепсия.

 Пареза.

 Парализа.

 Нарушения на хипоталамуса.

Възникващата вегетативна дистония е симптом на текущия травматичен процес, а не следствие от черепно-мозъчна травма.

Лечение на CTBI

При наличие на вдлъбната фрактура или хематоми пациентът подлежи на незабавно неврохирургично лечение.

В други случаи лечението е консервативно. Показана е почивка на легло. Провежда се симптоматична терапия: аналгетици, дехидратация, с повръщане - еглонил, церукал. При нарушения на съня - сънотворни. При психомоторна възбуда - транквиланти, барбитурати, невролептици. При тежка интракраниална хипертония се предписват диуретици (лазикс, манитол, глицеринова смес). При субарахноидни кръвоизливи са показани повторни лумбални пункции.

При тежки мозъчни травми са показани мерки за реанимация, контрол на дейността на тазовите органи и предотвратяване на усложнения.

По време на периода на възстановяване са показани физиотерапевтични упражнения, физиотерапия, масаж, възстановителни лекарства, класове с логопед, психолог.

Открита черепно-мозъчна травма се делят на проникващи и непроникващи, в зависимост от увреждането на твърдата мозъчна обвивка. Травмите с увреждане на твърдата мозъчна обвивка са много по-тежки, т.к. има възможности за навлизане на инфекция в черепната кухина и развитие на менингит, енцефалит и абсцес. Безусловен признак на открито проникващо черепно-мозъчно нараняване е изтичането на цереброспинална течност от носа и ухото.

Причината за открити проникващи мозъчни наранявания са автомобилни катастрофи и огнестрелни рани. Последните са особено опасни, защото се образува сляп раневи канал с висока степен на инфекция. Това допълнително влошава състоянието на пациентите.

В клиниката на откритите черепно-мозъчни травми могат да бъдат следните прояви:

 Тежки церебрални явления с главоболие, повръщане, световъртеж.

 Симптоми на черупката.

 Фокални признаци на увреждане на мозъчното вещество.

 „Симптомът на очилата” се развива при счупване на костите на основата на черепа.

 Кървене от рани.

 Ликворея.

 При нараняване на стените на вентрикулите на мозъка възниква гноен епендиматит с изключително тежко протичане.

Диагностикаизвършва се по същия начин, както в случая с TCHMT. Има възпалителни промени в кръвта. Налягането на алкохола се повишава. На фундуса характерна стагнация.

Лечениеоткрита черепно-мозъчна травма се извършва хирургично. Отстранява се натрошена мозъчна тъкан, костни фрагменти, кръвни съсиреци. Впоследствие се извършва пластика на костния дефект на черепа. Медикаментозното лечение включва назначаването на антибиотици, противовъзпалителни средства, диуретици. Предписват се антиконвулсивни лекарства, упражнения, масаж, физиотерапия.

Травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Вертебрално-гръбначните наранявания са затворени - без увреждане на кожата и съседните меки тъкани, отворени - с увреждане на тях. Проникващите гръбначно-гръбначни наранявания възникват, когато целостта на стените на гръбначния канал е нарушена и е възможна инфекция. Възможни са увреждане на гръбначния стълб без нарушение на функцията на гръбначния мозък, нарушение на дейността на гръбначния мозък без увреждане на гръбначния стълб и комбинирани увреждания.

Уврежданията на гръбначния стълб включват:

 Счупвания.

 Луксации на прешлените.

 Навяхвания и разкъсвания на лигаментния апарат.

 Нарушаване на целостта на междупрешленните дискове.

Увреждането на гръбначния мозък възниква като:

 Сътресение.

 Празнина.

 Хематомиелия възниква, когато има кървене в гръбначния мозък. В този случай сивото вещество на мозъка страда в по-голяма степен.

 Кръвоизливи в гръбначния стълб (хематорахис) се появяват, когато кръвта навлиза над или под твърдата мозъчна обвивка, субарахноидален кръвоизлив възниква, когато кръвта навлиза под арахноидната мембрана.

Сред причините за увреждане на прешлените и гръбначния мозък на първо място са транспортът (автомобилни наранявания) и паданията от високо.

Клинична картинаУвреждането на гръбначния мозък включва следните симптоми:

 Локална болка.

 Мускулно напрежение.

 Сътресението на гръбначния мозък в острия стадий често протича с явления на напречни лезии на гръбначния мозък, които са обърнати. Това явление се нарича диашиза или дифузно инхибиране в гръбначния мозък или спинален шок. Протича с инхибиране на функциите на гръбначния мозък под нивото на лезията, дисфункция на тазовите органи. Продължителността на това състояние варира в различни граници. Възстановяването на функциите на гръбначния мозък става за период от няколко седмици до 1 месец.

 Контузия на гръбначния мозък (контузия) причинява деструктивни промени в веществото на главния мозък. Етапът на диасхиза отнема повече време, възстановяването е по-бавно и непълно. Може да има рани от залежаване. Развитието на усложнения под формата на пиелонефрит, уросепсис.

 Травмите на гръбначния стълб не съответстват на нивото на увреждане на гръбначния мозък. Това се дължи на особеностите на кръвоснабдяването на мозъка. За определяне степента на увреждане на гръбначния стълб изключително значение има спондилографията - рентгенова снимка на гръбначния стълб.

Лечениепри наранявания на гръбначния стълб предполага обездвижване на пациента, положение на щита, тракция, контрол на дейността на тазовите органи, предотвратяване на рани от залежаване.

Ако се установи компресия на гръбначния мозък, е необходимо хирургично лечение. Лекарствената терапия се провежда симптоматично. В периода на възстановяване на функциите санаториалното лечение и калолечение са от особено значение.

Увреждания на периферната нервна система възникват при черепно-мозъчни травми, фрактури на ключицата, крайниците, с огнестрелни, прободни рани.

Травматично разкъсване на нерв се нарича невротемеза. В този случай има нарушение на двигателните, сензорни и трофични функции, осигурени от този нерв.

Възможни са обратими увреждания при сътресение или натъртване на нерва. В този случай може да има явления на невропраксия, когато аксонът на нерва остава непокътнат, настъпват промени на нивото на микротубулите и клетъчните мембрани. Аксотемезата предполага разкъсване на аксона със запазване на Schwann клетки, епи-, пери-, ендоневриум. Дисталният сегмент на нерва, когато аксонът е разкъсан, претърпява Wallerian дегенерация, централният сегмент започва да се регенерира.

Възстановяването на функцията на нерва настъпва след 2-3 седмици при сътресение или натъртване; при аксотемезис възстановяването настъпва успоредно с регенерацията на нерва. Скоростта на растеж на нервите е 1 mm/ден. Когато краищата на прекъснатия нерв се разминават, възстановяването не настъпва напълно. За да направят това, те прибягват до операция на неврорафия - зашиване на нерва. Извършва се в случаите, когато няма възстановяване на нервната функция в рамките на 2-3 месеца. Ако не се извърши операция, в края на прекъснатия нерв се образува неврома, която може да причини фантомна болка. Наличието на голям брой автономни влакна в увредения нерв определя наличието на каузалгични парещи болки. Болният се облекчава, като крайниците се потопят в студена вода или се увият с парцали, напоени с вода.

Лечениенараняванията на нервите включват хирургично лечение в острия период според показанията. Противовъзпалителни, антихолинестеразни, аналгетични лекарства. Физиотерапия, масаж. След 1,5-2 месеца се препоръчва калолечение, балнеолечение, балнеолечение.

Травма на нервната система

Име на параметъра	Значение
Тема на статията:	Травма на нервната система
Рубрика (тематична категория)	Психология

Класификация на затворени черепно-мозъчни травми:

1. Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа без комоцио и контузия на мозъка.

2. Действително затворени мозъчни травми:

Сътресение на мозъка (commotio cerebri).

Контузия на мозъка (contusio cerebri) лека, средна и тежка

3. Травматичен интракраниален кръвоизлив (мозъчна компресия – компресия):

Екстрадурална (епидурална).

Субдурален.

Субарахноидален.

Интрацеребрален.

Интравентрикуларен.

4. Комбинирано увреждане на черепа и мозъка:

· Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа в комбинация с травма на мозъка и неговите мембрани.

Затворени фрактури на костите на черепния свод в комбинация с увреждане на мозъка (контузия, сътресение), неговите мембрани и кръвоносни съдове.

· Фрактури на костите на основата на черепа в комбинация с увреждане на мозъка, мембраните, кръвоносните съдове и черепните нерви.

5. Комбинирани наранявания при механични, термични, радиационни или химични въздействия.

6. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.

7. Компресия на главата.

Най-честият вид нараняване е мозъчно сътресение . Това е най-лекият вид мозъчно увреждане. Характеризира се с развитие на леки и обратими промени в дейността на нервната система. По време на нараняване, като правило, има загуба на съзнание за няколко секунди или минути. Може би развитието на така наречената ретроградна амнезия за събития, предшестващи момента на нараняване. Има повръщане.

След възстановяване на съзнанието най-характерни са следните оплаквания:

· Главоболие.

обща слабост.

· Шум в ушите.

Шум в главата.

· Приток на кръв към лицето.

· Потни длани.

· Нарушение на съня.

· Болка при движение на очните ябълки.

В неврологичния статус се открива лабилна негруба асиметрия на сухожилните рефлекси, малък калибър нистагъм, трябва да има лека скованост на тилната мускулатура. Състоянието се купира напълно в рамките на 1-2 седмици. При децата мозъчното сътресение може да се прояви в три форми: лека, средна, тежка. При лека форма настъпва загуба на съзнание за няколко секунди. Ако няма загуба на съзнание, тогава може да се появи адинамия, сънливост. Гадене ͵ повръщане ͵ главоболие продължава един ден след нараняването. Мозъчното сътресение с умерена тежест се проявява със загуба на съзнание до 30 минути, ретроградна амнезия, повръщане, гадене и главоболие в рамките на една седмица. Тежкото сътресение се характеризира с продължителна загуба на съзнание (от 30 минути до няколко дни). След това има състояние на ступор, летаргия, сънливост. Главоболието продължава 2-3 седмици след нараняване. В неврологичния статус се установява преходно увреждане на абдуценсния нерв, хоризонтален нистагъм, повишени сухожилни рефлекси и конгестия в очното дъно. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 300 mm воден стълб.

мозъчна контузияЗа разлика от мозъчното сътресение, то се характеризира с увреждане на мозъка с различна тежест.

Има тежки неврологични симптоми:

Плаващи движения на очните ябълки.

Пареза на погледа нагоре.

Тоничен нистагъм.

Миоза или мидриаза.

· Страбизъм.

· Нарушение на преглъщането.

Промяна в мускулния тонус.

Децеребрална ригидност.

Повишаване или потискане на сухожилни или кожни рефлекси.

· Тонични конвулсии.

Рефлекси на оралния автоматизъм.

· Пареза, парализа.

· Припадъци.

Ако мозъчната контузия е придружена от субарахноидален кръвоизлив, тогава менингеалният синдром се проявява ясно в клиничната картина. Като се има предвид зависимостта от мястото на натрупване на излятата кръв, се появяват или психомоторни разстройства (възбуда, делириум, халюцинации, двигателна дезинхибиция), или хипоталамични разстройства (жажда, хипертермия, олигурия), или синдром на хипертония. При съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана лумбална пункция. В същото време гръбначно-мозъчната течност има хеморагичен характер или цвят на месни помия.

Притискане на мозъкавъзниква по време на образуването на вътречерепни хематоми, депресирани фрактури на черепа. Развитието на хематома води до постепенно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на признаците на фокално мозъчно увреждане. Има три периода в развитието на хематомите:

пикантенс травматичен ефект върху черепа и мозъка;

латентен– ʼʼлекаʼʼ празнина след нараняване. Той е най-характерен за епидуралните хематоми и зависи от фона, на който се образува хематомът: мозъчно сътресение или мозъчна контузия.

И действителен период на компресияили образуван хематом.

Други симптоми на мозъчно увреждане по време на мозъчна компресия включват следното:

Нарушение на съзнанието.

· Главоболие.

· Многократно повръщане.

· Психомоторна възбуда.

Хемипареза.

Фокални епилептични припадъци.

· Брадикардия.

При децата клиничната картина на вътречерепните хематоми е малко по-различна. Тежестта на първата фаза трябва да бъде минимална. Продължителността на светлия интервал зависи от интензивността на кървенето. Първите признаци на хематом се появяват, когато обемът му е 50-70 ml. Това се дължи на еластичността на мозъчната тъкан на детето, по-голямата им способност за разтягане и широките пътища на цереброспиналната течност и венозната циркулация. Мозъчната тъкан има голяма способност да се компресира и компресира.

Диагностикачерепно-мозъчни травми включва набор от методи:

Обстоен неврологичен преглед.

Рентгенографията на костите на черепа разкрива фрактури, вдлъбнатини на костите.

Изследването на цереброспиналната течност ни позволява да говорим за наличието на субарахноидален кръвоизлив. Изпълнението му е противопоказано при хематоми, т.к. веществото на мозъка може да бъде вклинено във foramen magnum или в прореза на малкия мозък.

· Електроенцефалографията ви позволява да идентифицирате локални или дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка, степента на дълбочината на тяхната промяна.

Ехо-енцефалометрията е метод номер едно за изследване при съмнение за хематом, тумор или мозъчен абсцес.

· CT и MRI са най-информативните съвременни методи за изследване, които позволяват изследване на структурата на мозъка без отваряне на костите на черепа.

· Изследването на биохимичните показатели е от второстепенно значение, т.к всеки травматичен ефект върху тялото ще бъде придружен от активиране на симпатико-надбъбречната система. Това ще се прояви чрез увеличаване на освобождаването на метаболити на адреналин и катехоламини в острия период на нараняване. До края на острия период активността на симпатико-надбъбречната система намалява, често достига нормално ниво само 12-18 месеца след травматичното увреждане на мозъка.

Дългосрочните ефекти от TBI включват:

· Хидроцефалия.

Травматична енцефалопатия.

· Травматична епилепсия.

пареза.

· Парализа.

· Нарушения на хипоталамуса.

Лечение на CTBI

При наличие на вдлъбната фрактура или хематоми пациентът подлежи на незабавно неврохирургично лечение.

Открита черепно-мозъчна травмасе делят на проникващи и непроникващи въз основа на увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Травмите с увреждане на твърдата мозъчна обвивка са много по-тежки, т.к има възможности за навлизане на инфекция в черепната кухина и развитие на менингит, енцефалит и абсцес. Безусловен признак на открито проникващо черепно-мозъчно нараняване е изтичането на цереброспинална течност от носа и ухото.

В клиниката на откритите черепно-мозъчни наранявания има следните прояви:

Изразени церебрални явления с главоболие, повръщане, световъртеж.

Симптоми на черупката.

Фокални признаци на увреждане на веществото на мозъка.

· ʼʼСимптом очилаʼʼ се развива при счупване на костите на основата на черепа.

Кървене от рани.

Ликворея.

При нараняване на стените на вентрикулите на мозъка възниква гноен епендиматит с изключително тежко протичане.

Диагностикаизвършва се по същия начин, както в CTBI. Има възпалителни промени в кръвта. Налягането на алкохола се повишава. На фундуса характерна стагнация.

Увреждания на нервната система - понятие и видове. Класификация и особености на категория "Травми на нервната система" 2017, 2018.

Класификация на затворени черепно-мозъчни травми:

1. Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа без комоцио и контузия на мозъка.

2. Действително затворени мозъчни травми:

Сътресение на мозъка (commotio cerebri).

Мозъчна контузия (contusio cerebri) лека, умерена и тежка

3. Травматичен интракраниален кръвоизлив (мозъчна компресия - compressio):

Екстрадурална (епидурална).

Субдурален.

Субарахноидален.

Интрацеребрален.

Интравентрикуларен.

4. Комбинирано увреждане на черепа и мозъка:

Натъртвания и наранявания на меките тъкани на черепа в комбинация с травма на мозъка и неговите мембрани.

Фрактури на костите на основата на черепа в комбинация с увреждане на мозъка, мембраните, кръвоносните съдове и черепните нерви.

5. Комбинирани наранявания при механични, термични, радиационни или химични въздействия.

6. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.

7. Компресия на главата.

Най-честият вид нараняване е мозъчно сътресение. Това е най-лекият вид мозъчно увреждане. Характеризира се с развитие на леки и обратими промени в дейността на нервната система. По време на нараняване, като правило, има загуба на съзнание за няколко секунди или минути. Може би развитието на така наречената ретроградна амнезия за събития, предшестващи момента на нараняване. Има повръщане.

След възстановяване на съзнанието най-характерни са следните оплаквания:

Главоболие.

Обща слабост.

Шум в ушите.

Шум в главата.

Прилив на кръв към лицето.

Потни длани.

Нарушение на съня.

Болка при движение на очните ябълки.

Контузията на мозъка, за разлика от сътресението, се характеризира с увреждане на мозъка с различна тежест.

Има тежки неврологични симптоми:

Плаващи движения на очните ябълки.

Пареза на погледа нагоре.

Тоничен нистагъм.

Миоза или мидриаза.

Страбизъм.

Нарушение на преглъщането.

Промяна в мускулния тонус.

Децеребрална ригидност.

Повишаване или инхибиране на сухожилни или кожни рефлекси.

Тонични конвулсии.

Рефлекси на оралния автоматизъм.

Пареза, парализа.

Конвулсивни припадъци.

Компресията на мозъка възниква по време на образуването на вътречерепни хематоми, депресирани фрактури на черепа. Развитието на хематома води до постепенно влошаване на състоянието на пациента и увеличаване на признаците на фокално мозъчно увреждане. Има три периода в развитието на хематомите:

Остра с травматични ефекти върху черепа и мозъка;

Латентен - "лека" празнина след нараняване. Той е най-характерен за епидуралните хематоми и зависи от фона, на който се образува хематомът: мозъчно сътресение или мозъчна контузия.

И всъщност периодът на компресия или образуван хематом.

Други симптоми на мозъчно увреждане по време на мозъчна компресия включват следното:

Нарушаване на съзнанието.

Главоболие.

Многократно повръщане.

Психомоторна възбуда.

Хемипареза.

Фокални епилептични припадъци.

Брадикардия.

Диагностиката на черепно-мозъчните травми включва набор от методи:

Обстоен неврологичен преглед.

Рентгенографията на костите на черепа разкрива фрактури, вдлъбнатини на костите.

Електроенцефалографията ви позволява да идентифицирате локални или дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка, степента на дълбочината на тяхната промяна.

Ехо-енцефалометрията е метод номер едно за изследване при съмнение за хематом, тумор или мозъчен абсцес.

CT и MRI са най-информативните съвременни методи за изследване, които позволяват да се изследва структурата на мозъка без отваряне на костите на черепа.

Изследването на биохимичните показатели е от второстепенно значение, т.к. всеки травматичен ефект върху тялото ще бъде придружен от активиране на симпатико-надбъбречната система. Това ще се прояви чрез повишено освобождаване на метаболити на адреналин и катехоламини в острия период на нараняване. До края на острия период активността на симпатико-надбъбречната система намалява, често достига нормално ниво само 12-18 месеца след травматичното увреждане на мозъка.

Дългосрочните ефекти от TBI включват:

Хидроцефалия.

Травматична енцефалопатия.

Травматична епилепсия.

пареза.

парализа.

нарушения на хипоталамуса.

Лечение на CTBI

При наличие на вдлъбната фрактура или хематоми пациентът подлежи на незабавно неврохирургично лечение.

Откритите черепно-мозъчни наранявания се делят на проникващи и непроникващи в зависимост от увреждането на твърдата мозъчна обвивка. Травмите с увреждане на твърдата мозъчна обвивка са много по-тежки, т.к. има възможности за навлизане на инфекция в черепната кухина и развитие на менингит, енцефалит и абсцес. Безусловен признак на открито проникващо черепно-мозъчно нараняване е изтичането на цереброспинална течност от носа и ухото.

В клиниката на откритите черепно-мозъчни травми могат да бъдат следните прояви:

Изразени церебрални явления с главоболие, повръщане, световъртеж.

Симптоми на черупката.

Фокални признаци на увреждане на веществото на мозъка.

"Симптомът на очилата" се развива при фрактура на костите на основата на черепа.

Кървене от рани.

Ликворея.

Диагностиката се извършва по същия начин, както при CTBI. Има възпалителни промени в кръвта. Налягането на алкохола се повишава. На фундуса характерна стагнация.

Лечението на открити черепно-мозъчни травми се извършва хирургично. Отстранява се натрошена мозъчна тъкан, костни фрагменти, кръвни съсиреци. Впоследствие се извършва пластика на костния дефект на черепа. Медикаментозното лечение включва назначаването на антибиотици, противовъзпалителни средства, диуретици. Предписват се антиконвулсивни лекарства, упражнения, масаж, физиотерапия.

ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА

Епидемиология

Болните с черепно-мозъчни травми съставляват най-голямата част от неврохирургичните пациенти. Всеки ден лекар от линейка преглежда и взема решение за хоспитализация на жертви с наранявания на черепа и мозъка. До 50% от посещенията в травматологията са за пациенти с черепно-мозъчна травма. Статистическите данни показват, че с развитието на промишлеността и транспорта броят и тежестта на черепно-мозъчните травми нарастват. Нараства броят на комбинираните наранявания на главата с опорно-двигателния апарат, органите на коремната кухина и гръдния кош.

Въпреки значителния напредък в невротравматологията, невроанестезиологията и реанимацията, смъртността сред жертвите с тежка черепно-мозъчна травма е до 70-85%. Благоприятният изход до голяма степен зависи от спешната диагноза и навременното хирургично лечение на пациенти с церебрална компресия.

В тази връзка, познаването на клиничната картина на черепно-мозъчните наранявания, симптомите на мозъчна компресия и основните патогенетични механизми на тяхното развитие, както и способността за диагностициране на тежестта на черепно-мозъчната травма и вътречерепните хематоми, предписване на необходимите терапевтични мерки и идентифициране на показания за спешни хирургични операции, насочени към премахване на церебралната компресия, са задължителни за лекар от всякаква специалност.

Класификация

За да изберете тактика на лечение, е необходимо ясно познаване на класификацията на нараняванията на черепа и мозъка. Разграничете изолирани,

комбинирани (действието на механичната енергия причинява допълнителни екстракраниални увреждания) и комбинирани (кумулативно въздействие на механична енергия и други фактори - температурно излагане, радиация, химическо увреждане и др.) черепно-мозъчни травми.

Черепно-мозъчната травма (ЧМТ) може да бъде затворена (няма пряка връзка между черепната кухина и външната среда) и отворена (има връзка между черепната кухина и външната среда). Отворените TBI от своя страна са непроникващи и проникващи. При проникваща отворена TBI има увреждане на всички обвивки, включително твърдата мозъчна обвивка, костите, меките тъкани в ограничена област (огнестрелни рани, открити депресирани фрактури и др.). При непроникващо нараняване няма увреждане на менингите. Откритата черепно-мозъчна травма трябва да включва фрактури на основата на черепа без видими увреждания на меките тъкани, придружени от изтичане на цереброспинална течност от носните проходи (назорея) или външния слухов канал (оторея).

В зависимост от тежестта на мозъчното увреждане се разграничават сътресение, контузия с различна тежест (лека, умерена, тежка) и компресия от компресионни фактори (хематом, хидрома, фокус на смачкване, депресирана фрактура, пневмоцефалия, чуждо тяло). През последните години се разграничава понятието дифузно аксонално увреждане на мозъка.

Има три степени на TBI според тежестта:

Леки (сътресение и контузия на мозъка с лека степен);

Средна тежест (мозъчно увреждане с умерена степен);

Тежка (тежка мозъчна контузия, компресия и дифузно аксонално увреждане на мозъка).

Форми на тежка мозъчна травма:

екстрапирамидни;

диенцефална;

мезенцефална;

Мезенцефалобулбарен;

Цереброспинална. Мозъчна компресия:

интракраниален хематом;

субдурална хидрома;

Огнища на смачкване на мозъка;

Депресирана фрактура на костите на черепа;

пневмоцефалия;

Оток (подуване) на мозъка.

План за преглед на пациент с черепно-мозъчна травма

Основният определящ момент за установяване на правилната диагноза и разработване на адекватна тактика на лечение е клиничният преглед, който започва с изясняване на анамнезата, вида и естеството на въздействието на травматичния агент. Трябва да се помни, че медицинските досиета на такива пациенти най-често са необходими като правен документ от съдебномедицинските агенции и правоприлагащите органи. Откривайки подробностите за събитията от нараняването, е необходимо да се отбележи независимото поведение на жертвата (кой е бил наблизо, дали е станал, излязъл от колата, как е бил транспортиран до медицинско заведение и др.) . Въз основа на разказа за обстоятелствата на нараняването и подробностите за действията на самия пострадал лекарят прави заключение за състоянието на съзнанието в първите минути от нараняването. На директен въпрос: „Имаше ли загуба на съзнание?“ - жертвата често отговаря: "Не беше" поради амнезия. При липса на контакт с пациента тази информация може да бъде получена от роднини, свидетели, медицински работници. Важна информация ще бъде продължителността на загубата на съзнание, наличието на конвулсивен синдром, поведението на жертвата след възстановяване на съзнанието. За да се оцени нивото на нарушено съзнание при пациент, се използва скалата за кома на Глазгоу (Таблица 8-1).

Таблица 8-1.Глазгоу кома скала

■ Лек TBI. Съзнанието е ясно или умерено зашеметяващо (13-15 точки):

Мозъчно сътресение;

Лека мозъчна травма.

■ TBI с умерена тежест. Дълбоко зашеметяване, ступор (8-12 точки):

Средна мозъчна травма.

■ Тежка ЧМТ. Кома 1 (4-7 точки):

Тежка мозъчна травма;

Дифузно аксонално увреждане;

Остра компресия на мозъка.

След това те преминават към външен преглед, за да се определи естеството на локалните промени и да се изключат свързани наранявания (наличие на подкожни и субапоневротични хематоми, ожулвания, рани, деформации на черепа, определяне на ликворея, увреждане на лицевия скелет, гърдите, коремните органи, опорно-двигателния апарат система и др.). След оценка на състоянието на жизнените функции и тяхната динамика (пулс, кръвно налягане, адекватност на външното дишане и неговия ритъм) се пристъпва към обстоен неврологичен преглед. Изследването на пациента е препоръчително да се извършва по групи неврологични симптоми: церебрални, фокални, менингеални. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на симптомите на дислокация (степен на нарушено съзнание, окуломоторни нарушения, анизокория, реакция на зеницата към светлина, тежест на рефлексите на роговицата, хемипареза, двустранни патологични признаци на краката, брадикардия, артериална хипертония). Освен това, за да се изясни диагнозата, се прибягват до допълнителни методи за изследване. Необходимият минимум е краниография (задължително в две проекции и, ако е необходимо, предни или задни полуаксиални изображения) и ехоенцефалоскопия (за определяне на страничното изместване на средните структури на мозъка чрез вътречерепни хематоми, огнища на смачкване и др.).

В момента най-информативните методи за изследване на невротравматологични пациенти са CT и MRI. В 96% тези методи се използват за определяне на вида и лобарната локализация на интракраниалните лезии, състоянието на камерната система, базалните цистерни, отока, исхемията и др. ЕЕГ методът за диагностициране на тежестта на мозъчното увреждане в острия период на ЧМТ има значително по-малко диагностични възможности и не е необходим за пациентите.

Информативен диагностичен метод е PET, но поради високата цена на изследването и липсата на достатъчен брой устройства, използването му е изключително ограничено при пациенти в острия период на TBI.

МОЗЪЧНО СЪТРЕСЕНИЕ

Сътресението е най-честата форма на TBI; характеризира се с функционално обратими промени в мозъка, които се развиват веднага след излагане на травматичен фактор. Клинично мозъчното сътресение е единична форма без разделение на степени.

В патогенезата на протичащите нарушения в мозъка в тази форма са представени явленията на дисфункция и дисциркулация. Приблизително след 2-3 седмици, при спазване на режима на пациента, тези нарушения изчезват и нормалното функциониране на мозъка се възстановява.

Клинична картина

Пациентите с тази тежест на нараняване се характеризират със загуба на съзнание от няколко секунди до няколко минути. След възстановяване на съзнанието пациентите представят основните оплаквания от гадене, главоболие, замаяност, обща слабост, загуба на апетит. В някои случаи няма оплаквания. Често е възможна загуба на памет за кратък период от събития по време, преди и след травма (контролна, ретро, антероградна амнезия). Възможни са вегетативни нарушения под формата на изпотяване, усещане за прилив на кръв към главата, усещане за сърцебиене, лабилност на пулса и кръвното налягане. В неврологичния статус често се определя малък нистагъм, когато се гледа отстрани, слабост на конвергенцията, леко отклонение на езика встрани, лека асиметрия на дълбоки рефлекси и нарушения на координацията. Всички тези фокални прояви, като правило, при сътресение на мозъка трябва да изчезнат до началото на втория ден.

Данните от допълнителните методи на изследване (краниография, ехоенцефалоскопия, спинална пункция, КТ) не разкриват патологични промени. Трябва да се отбележи, че пациентите с фрактури на костите на лицевия скелет (костите на носа, зигоматичната кост, горната и долната челюст) трябва да бъдат диагностицирани с мозъчно сътресение, дори при липса на ясна клинична картина на заболяването.

Пациентите с мозъчно сътресение са хоспитализирани, но необходимостта от стационарно лечение в неврохирургия

няма ком или невротравматологично отделение, тъй като лечението на тази група пострадали е симптоматично и в по-голямата част от случаите не изисква неврохирургични манипулации.

Лечение

Необходимо е да се спазва почивка на легло в продължение на 5-7 дни; назначаването на аналгетици, успокоителни, антихистамини и, разбира се, антиконвулсанти. Дехидратираща терапия се предписва в случаи на повишено налягане на CSF, което се диагностицира след спинална пункция в болница. На пациентите е показано интравенозно приложение и последващ прием на ноотропни и вазодилататорни лекарства под формата на курс на лечение.

Поток

През първата седмица пациентите изпитват пълна регресия на неврологичните симптоми, подобряване на общото състояние. Сроковете на стационарно лечение са различни (обикновено 7-14 дни) и зависят от възрастта на пациентите, съпътстваща патология, рани на меките тъкани на главата, комбинирани наранявания. Пълното възстановяване на работоспособността настъпва в рамките на 3-4 седмици от момента на нараняване. Възможни са обаче остатъчни вегетативни прояви още 1 месец. Препоръчително е състоянието на пациентите да се наблюдава от невролог за периода от изписването от болницата до отиването на работа. По правило не се отбелязват никакви последствия при пациенти с надеждно установена диагноза сътресение на мозъка, прилагане на защитен режим, диета и адекватно лечение.

МОЗЪЧНА ТРАВМА

Клинична картина

Характерни са функционални (обратими) и морфологични (необратими) промени. Масивността и разпространението на морфологичните лезии определят степента на увреждане. Така че, с лека мозъчна контузия, морфологично увреждане

са малки по размер, ограничени до повърхностните участъци на една или повече извивки. При умерено натъртване областите на увреждане се локализират не само в кората, но и в бялото вещество на два, а понякога и три лоба на мозъка. Тежката мозъчна контузия, за разлика от предишните две, се характеризира с увреждане на почти всички части на мозъка, включително багажника. В зависимост от степента на увреждане на багажника се разграничават следните форми: екстрапирамидна, диенцефална, мезенцефална, мезенцефалобулбарна и цереброспинална.

Лека мозъчна травма

Леката мозъчна контузия е подобна по клинични прояви на симптомите, характерни за мозъчно сътресение. Въпреки това, пациентите често изпитват загуба на съзнание, повръщане, вегетативни нарушения, тахикардия, артериална хипертония. Неврологичните симптоми са представени от лек, бързо преминаващ клоничен нистагъм, сплескване на назолабиалната гънка, анизорефлексия, понякога едностранни патологични признаци на стъпалото, нарушения на координацията и леки менингеални симптоми. За разлика от сътресението на мозъка по време на спинална пункция, повече от половината от пациентите имат повишено налягане на цереброспиналната течност (до 200 mm воден стълб), останалите имат нормотензия или дори тежка хипотония. Възможна е лека примес на кръв в цереброспиналната течност (субарахноидален кръвоизлив). При краниограми при 10-15% от пациентите се откриват линейни фрактури, по-често във фронталните, темпоралните или париеталните кости (фиг. 8-1). КТ често определя зоните на локален оток, стесняване на CSF пространствата.

Пациентите задължително се хоспитализират (за предпочитане в неврохирургично отделение), а при наличие на субарахноидален кръвоизлив и/или фрактура на черепния свод - задължително в неврохирургично отделение за период от около 2 седмици. Към описаното по-горе лечение с лекарства се добавят ноотропни лекарства (пирацетам), съдови средства (винпоцетин, ницерголин, цинаризин), диуретици (само с повишаване на налягането на цереброспиналната течност, според спинална пункция), седативи, малки транквиланти, антиконвулсанти. Последните се предписват за през нощта. Клиничното подобрение обикновено настъпва през първите 7-10 дни. Въпреки това, за дълго време при някои пациенти с неврологични

Ориз. 8-1.Компютърна томограма (в прозореца на костта). Вижда се фрактура на дясната теменна кост. Субапоневротичен хематом над линията на фрактурата

Физикалният преглед може да разкрие леки фокални симптоми. Възстановяването обикновено настъпва в рамките на 2 месеца след нараняване.

Средна мозъчна травма

Умерената мозъчна контузия се характеризира с по-изразени локални деструктивни промени в мозъка, особено в полюсно-базалните области на фронталните и темпоралните дялове, включващи не само кората, но и бялото вещество.

При пациентите се откриват продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), амнезия, многократно повръщане, силно главоболие, летаргия, летаргия, субфебрилна температура. Фокалните неврологични симптоми имат ясна зависимост от лобарната локализация на преобладаващите деструктивни промени. Най-честите са психични разстройства, епилептични припадъци, окуломоторни нарушения, пирамидна и екстрапирамидна недостатъчност, до хиперкинеза, нарушения на речта, промени в мускулния тонус. На краниограмите половината от пациентите имат фрактури на костите на свода и основата на черепа. При ехоенцефалоскопия може да възникне изместване на средното М-ехо с 3-4 mm, което

поради наличието на контузионно огнище и перифокален оток. При повечето пациенти с умерена мозъчна контузия спиналната пункция разкрива травматичен субарахноидален кръвоизлив с различна тежест. Данните от КТ показват локална лезия под формата на редуващи се зони на малки фокални кръвоизливи с оток на мозъчната тъкан. Понякога областите на кръвоизлив не се визуализират.

Жертвите задължително се хоспитализират в неврохирургичния отдел за патогенетично лечение. От първия ден се предписва парентерално приложение на ноотропни лекарства, съдови и детоксикиращи лекарства, както и лекарства, които подобряват реологията на кръвта. При отворена ЧМТ се добавят антибиотици, които се прилагат преди санирането на цереброспиналната течност. В зависимост от тежестта на субарахноидалния кръвоизлив се извършват повторни (след 2-3 дни) спинални пункции до изчистване на цереброспиналната течност. Предписват лекарства, които подобряват метаболизма и репаративните процеси [холин алфосцерат (глиатилин*), церебролизин*, актовегин*, солкосерил*]. Като превантивна мярка, за да се намали вероятността от развитие на посттравматична епилепсия, пациентите трябва да получават антиконвулсивни лекарства под контрола на ЕЕГ. Сроковете за стационарно лечение на пациенти с умерена мозъчна контузия обикновено са ограничени до три седмици, последвани от рехабилитационно лечение под наблюдението на невролог. При наличие на зони на локален кръвоизлив е показана повторна КТ. Възможно е пълно възстановяване на работоспособността, но жертвите, заети в опасни производства и работещи на нощни смени, се прехвърлят на по-леки условия на труд за период от 6 месеца до 1 година.

Тежка мозъчна травма

Тежката церебрална контузия се характеризира с груби масивни деструктивни промени в мозъчните полукълба и задължително увреждане на мозъчния ствол. Това причинява продължителна загуба на съзнание след нараняване, преобладаване на стволови симптоми, припокриващи се фокални хемисферни симптоми. По правило състоянието на пациентите е тежко или изключително тежко. Отбелязва се нарушение на жизнените функции, което изисква незабавна реанимация и на първо място външно дишане. Пострадалите са в съпорозно или коматозно състояние. Към знаците

лезиите на тялото включват плаващи движения на очните ябълки, дивергентно страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки (симптом на Hertwig-Magendie), нарушен мускулен тонус до хорметония, двустранни патологични признаци на стъпалото, пареза, парализа и генерализирани епилептични припадъци. На практика във всички наблюдения се определят изразените менингеални симптоми. При липса на признаци на синдром на дислокация се извършва лумбална пункция, при която по правило се открива масивен субарахноиден кръвоизлив и често повишаване на налягането в CSF. На краниограмите при повечето пациенти се откриват фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Компютърната томография е от голяма полза при определяне на лобарната локализация и тежестта на деструктивните промени, което позволява да се идентифицират фокални лезии на мозъка под формата на зона с неравномерно увеличаване на плътността (пресни кръвни съсиреци и области на едематозни или смачкана тъкан в същата зона). Най-големите промени най-често се откриват в полюсно-базалните области на фронталния и темпоралния лоб. Често се откриват множество огнища на деструкция (фиг. 8-2).

Почти всички пациенти са хоспитализирани в интензивното отделение, където от първите минути на приема се провежда интензивна терапия (осигуряване на адекватно дишане до трахеална интубация и механична вентилация, борба с ацидозата, поддържане на обема на циркулиращата кръв, микроциркулация, администриране на антибиотици, протолитични ензими, дехидратиращи лекарства). Жертвите се нуждаят от динамично наблюдение от неврохирург, тъй като наличието на огнища на смачкване е важен фактор, допринасящ за развитието на хипертензивно-дислокационен синдром, който изисква спешна хирургична намеса.

При медикаментозното лечение на тежка мозъчна контузия е характерна бавна регресия на огнищните симптоми. Въпреки това пациентите често имат различна степен на хемипареза, афазия и често се появява посттравматична епилепсия. При КТ в динамика се отбелязва постепенна резорбция на патологични зони с образуването на атрофични промени в мозъка и кисти на тяхно място. След края на стационарното специализирано лечение (обикновено 30-40 дни) е показан курс.

Ориз. 8-2.Компютърна томограма на мозъка. Може да се види конвекситален субарахноидален кръвоизлив над фронталните и париеталните дялове вдясно с умерен оток на дясното полукълбо при пациент с признаци на преморбидна енцефалопатия (има разширение на вентрикуларната система на мозъка и субарахноидни пукнатини)

рехабилитация във възстановителни центрове. По правило пациентите, претърпели тежка мозъчна контузия, се прехвърлят на инвалидност.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

През последните години започна да се разграничава понятието дифузно аксонално увреждане на мозъка, което се основава на напрежение и разкъсвания на аксони в бялото вещество и мозъчния ствол. Този вид черепно-мозъчна травма се среща по-често при деца и младежи, пострадали при пътнотранспортно произшествие, при падане от голяма височина (кататравма). Пациентите дълго време остават в кома, възникнала веднага след нараняването. Неврологичният статус се характеризира с явно преобладаване на стволови симптоми: липса на окулоцефален рефлекс, корнеални рефлекси, тетрапареза, децеребрална ригидност и хорметония, които лесно могат да бъдат провокирани от болка.

дразнене, менингеален синдром. Често има вегетативни нарушения под формата на персистираща хипертермия, хиперсаливация, хиперхидроза. Характерна особеност в случаите на оцеляване на пациентите е преходът от кома към стабилно вегетативно състояние, което е признак на функционална или анатомична дисоциация на мозъчните полукълба и субкортикалните стволови структури на мозъка. КТ не показва видими фокални лезии. Възможно е да има признаци на повишено вътречерепно налягане (стесняване или пълно изчезване на третата камера, липса на визуализация на базалните цистерни). Проучване в динамика показва ранното развитие на дифузен атрофичен процес в мозъка. Прогнозата при тази група пострадали обикновено е неблагоприятна и зависи от продължителността и дълбочината на комата и развитото вегетативно състояние. Смъртните резултати са по-често причинени от усложнения (пневмония, възходяща инфекция на пикочните пътища, рани от залежаване, кахексия).

Притискане на мозъка

Компресията на мозъка е спешна неврохирургична патология, изискваща хирургическа намеса. Синдромът на компресия при TBI предполага наличието на допълнителен обем на вътречерепната тъкан (кръвни съсиреци, огнища на раздробяване на мозъчното вещество, костни фрагменти от вдлъбната фрактура, ограничено субдурално натрупване на цереброспинална течност и др.), Което води до механично изместване на мозъчните структури по отношение на костните образувания на черепа и израстъците на черупките на твърдата мозъчна обвивка. В този случай се получава не само компресия на самия мозък, но и груби вторични нарушения на циркулацията на течността и кръвообращението, особено във венозната система. Подутият мозък се измества по оста (аксиално) или настрани (под сърпа на мозъка) и се нарушава в естествените отвори. Нарушението на мозъка може да възникне в изрезката на малкия мозък, във foramen magnum и под фалциформения процес. Ако последният вид изместване е ефективно лекуван консервативно, тогава първите два почти винаги изискват хирургично лечение. Клинично тези процеси се проявяват чрез засилване на хипертензивно-дислокационния синдром. В зависимост от вида на мозъчната компресия, хипертензивно-дислокационният синдром има характеристики на неврологични прояви и различна скорост на развитие. Най-характерните общи характеристики на този синдром са:

Задълбочаване на разстройството на съзнанието (зашеметяване-сопор-кома);

Психомоторна възбуда;

Повишено главоболие;

Многократно често повръщане;

Стволови симптоми (брадикардия, артериална хипертония, ограничение на погледа нагоре, анизокория, нистагъм, двустранни патологични признаци на краката и др.);

Задълбочаване на фокалните симптоми (афазия, хемипареза, мнестични разстройства).

Често развитието на хипертензивно-дислокационен синдром се предшества от така наречената светеща празнина, която се появява известно време след въздействието на нараняването. Основният признак на празнината е възстановяването на съзнанието между първоначалната и повторната му загуба. Продължителността и тежестта на светлинния интервал се определят не само от вида на мозъчната компресия, но и от степента на директно първично мозъчно увреждане (колкото по-малко е увреждането, толкова по-изразена е светлинната празнина), анатомичните особености на структурата и реактивността на тялото на жертвата.

Анализът на клиничните симптоми на развиваща се компресия на мозъчния ствол позволи да се идентифицират пет патогномонични симптома.

■ Лек процеп (при 1/3 от пациентите).

■ Анизокория (в 69% от случаите, а при 85% от пациентите - от страната на хематома, в 15% - от страната, противоположна на хематома).

■ Развитие или увеличаване на тежестта на хемипареза с хемихипестезия.

■ Наличие или поява на епилептични, често първично генерализирани припадъци.

■ Нарастващи хемодинамични нарушения:

Етап 1 - брадикардия и хипертония;

Етап 2 - тахикардия и хипотония.

Идентифицирането на поне един от тези симптоми е основа за хирургична интервенция.

Интракраниалните хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални, интравентрикуларни) са най-честите причини за церебрална компресия при ЧМТ, следвани от огнища на смачкване, вдлъбнати фрактури, субдурални хидроми и рядко пневмоцефалия.

Преди да се пристъпи към характеризирането на различни хематоми, е необходимо да се обърне внимание на факта, че вътречерепните

хематомите, независимо от вида и източника на кървене, се образуват в основния си обем до 3 часа след нараняването, възможно е през първите минути или час. За хематом се счита кръвоизлив с обем от 25-30 ml.

Епидуралните хематоми се срещат в 0,5-0,8% от всички ЧМТ, те се характеризират с натрупване на кръв между вътрешната повърхност на черепните кости и твърдата мозъчна обвивка. Най-"любимата" локализация на епидуралните хематоми е темпоралната и прилежащите области. Развитието им се случва на мястото на приложение на травматичен агент (удар с пръчка, бутилка, камък или при падане върху неподвижен предмет), когато съдовете на твърдата мозъчна обвивка са наранени от костни фрагменти. Най-често страда средната обвивна артерия, особено областта, преминаваща в костния канал и нейните клонове, вените и синусите са по-рядко повредени (фиг. 8-3). Разкъсването на съдовата стена води до бързо локално натрупване на кръв (обикновено 80-150 ml) в епидуралното пространство. Като се има предвид сливането на твърдата мозъчна обвивка с костите на черепа, особено в местата на черепните шевове, епидуралният хематом придобива лещовидна форма с максимална дебелина до 4 cm в центъра. Това води до локално притискане на мозъка, а след това до ярка клиника на хипертонична дисфункция.

Ориз. 8-3.Епидурален хематом в тилната област и задната черепна ямка, образуван при увреждане на напречния синус: 1 - дура матер; 2 - фрактура на тилната кост; 3 - хематом; 4 - увреждане на напречния синус

катионен синдром. Доста често пациентите с епидурални хематоми имат лек интервал, по време на който се отбелязват само умерено главоболие, слабост, замайване. Тъй като компресията на мозъка се увеличава, състоянието на пациента често внезапно и бързо се влошава. Често има епизоди на психомоторна възбуда, многократно повръщане, непоносимо главоболие, последвано от вторично потискане на съзнанието от глухота до кома. Трябва да се отбележи, че пациентите с епидурален хематом се характеризират с бързо развитие на синдрома на церебрална компресия, така че кома може да настъпи в рамките на няколко десетки минути, след като жертвата е относително добре. Появява се брадикардия, която се усилва до 40-50 в минута, артериална хипертония, окуломоторни нарушения, възникват анизокория, огнищните симптоми се задълбочават. Краниограмите разкриват фрактури на темпоралната кост (освен това линията на фрактурата пресича жлеба от средната менингеална артерия, понякога разположена над проекцията на сагиталните и напречните синуси - с фрактури на тилната, париеталната и фронталната кост). При ехоенцефалоскопия се забелязва странично изместване на средните структури до 10 mm и дори повече.

Данните от компютърната томография (ако тежестта на състоянието на пациента позволява изследване) показват наличието на лещовидна зона с хиперденза в съседство с костта и избутване назад на твърдата мозъчна обвивка (фиг. 8-4).

Каротидната ангиография дава възможност да се диагностицира церебрална компресия в 84% от случаите. Ангиографските симптоми на компресия на мозъка включват изместване на A 2 -A 3 сегменти на предната церебрална артерия в посока, обратна на мястото на хематома. Наличието на "съдова зона" над компресираното полукълбо на мозъка (фиг. 8-5).

При установяване на диагнозата епидурален хематом е показана спешна хирургична интервенция. Трябва да се отбележи, че при пациенти с бързо развиващ се синдром на хипертонична дислокация, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро, преди развитието на тежки постдислокационни нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол.

При полза от анестезия е невъзможно да се коригира артериалната хипертония с лекарства, докато хематомът не бъде отстранен, тъй като това повишаване на кръвното налягане е компенсаторен защитен механизъм на мозъка срещу исхемия при състояния на интракраниална

Ориз. 8-4. ДА СЕкомпютърна томография на мозъка. Множество епидурални хематоми се наблюдават под формата на хипергъста лещовидна зона в съседство с костта над десния париетален лоб с признаци на дислокация на камерната система (компресия на дясната странична камера, изместване на полумесеца на мозъка наляво). Дефинират се два малки епидурални хематома над левия фронтален лоб

Ориз. 8-5.Каротидна ангиография. Изместване (2) на предната церебрална артерия отвъд средната линия в обратна посока от хематома. "Аваскуларна зона" (1) над компресираното полукълбо на мозъка

хипертония и синдром на церебрална компресия. В такива случаи намаляването на системното артериално налягане до „нормално“ ще доведе до влошаване на хипоксията и исхемията на мозъчната тъкан, особено в мозъчния ствол.

Понастоящем трябва да се даде предпочитание на остеопластичния вариант на краниотомия, но в случай на многокомпонентни фрактури се извършва костна резекция с образуването на трепанационен прозорец, достатъчен за адекватно отстраняване на хематома и търсене на източника на кървене (обикновено 6-10 см в диаметър). Трябва да се помни, че идентифицирането на източника на кървене, което е причината за образуването на хематом, значително намалява риска от повторни хематоми в хирургическата област. След отстраняване на кръвните съсиреци и течната им част се извършва надеждна хемостаза с помощта на коагулация, водороден прекис, хемостатична гъба и восък. Понякога твърдата мозъчна обвивка се зашива към периоста по краищата на прозореца за трепанация. При доказан изолиран епидурален хематом, когато няма синдром на дислокация, не е необходимо отваряне на твърдата мозъчна обвивка. Костното ламбо се поставя на място и се фиксира с периостални конци, оставяйки епидурален дренаж за 1-2 дни. В случаите на спешна краниотомия поради тежестта на състоянието на пациента, причинено от хипертензивно-дислокационен синдром, след отстраняване на епидуралния хематом се прави линеен разрез на твърдата мозъчна обвивка с дължина 2-3 cm и се изследва субдуралното пространство за идентифициране на съпътстващи хематоми, огнища на смачкване на мозъка. Твърдата мозъчна обвивка при пациенти от тази група не се зашива, за да се създаде декомпресия. При навременна и адекватна хирургична интервенция в следоперативния период пациентите отбелязват бърза регресия на церебралните, фокалните и дислокационните симптоми. При операция на пациенти с остър епидурален хематом на фона на синдром на тежка дислокация, резултатите са много по-лоши, смъртността достига 40% поради необратими исхемични постдислокационни промени в мозъчния ствол. По този начин има ясна връзка между резултатите от лечението на пациенти с епидурални хематоми и времето на операцията.

Доста рядко възникват подостри и хронични епидурални хематоми, когато продължителността на светлия интервал е няколко

дни или повече. При такива жертви синдромът на хипертонична дислокация се развива бавно, характерен вълнообразен ход на травматично заболяване поради подобрение на състоянието след умерена дехидратация. В тези случаи почти винаги е възможно да се проведе пълноценно неврохирургично изследване, включително CT, MRI, ангиография, чиито данни позволяват ясно да се определи местоположението и размера на хематома. На тези жертви е показано хирургично лечение - остеопластична трепанация на черепа, отстраняване на епидурален хематом.

Субдуралните хематоми са най-честата форма на вътречерепни хематоми, представляващи 0,4–2% от всички ЧМТ. Субдуралните хематоми са локализирани между твърдата мозъчна обвивка и арахноидната мозъчна обвивка (фиг. 8-6). Източници на кървене в тези случаи са повърхностните мозъчни вени на мястото на тяхното вливане в синусите. Честотата на образуване на тези хематоми е приблизително еднаква както в областта на нанасяне на травматичния агент, така и във вида на контраудара, което често причинява тяхното развитие от двете страни. За разлика от епидуралните хематоми, субдуралните хематоми като правило се разпространяват свободно през субдуралното пространство и имат по-голяма площ. В повечето случаи обемът на субдуралните хематоми е 80-200 ml (понякога достига 250-300 ml). Класическият вариант на курса с лека празнина се среща изключително рядко поради значително увреждане на медулата в сравнение с епидуралните хематоми. До момента на развитие на дислокацията

Ориз. 8-6.Субдурален хематом в областта на левия париетален лоб: 1 - дура матер; 2 - хематом; 3 - мозък (париетален лоб)

синдром с компресия на багажника разграничават остри, подостри и хронични субдурални хематоми. При остър субдурален хематом картината на синдрома на хипертензивна дислокация се развива по-често в рамките на 2-3 дни. Наблюдава се потискане на съзнанието до ступор и кома, засилва се хемипарезата, появяват се двустранни симптоми на краката, епилептични припадъци, анизокория, брадикардия, артериална хипертония и респираторни нарушения. При липса на лечение по-късно се присъединяват хорметония, децеребрална ригидност, двустранна мидриаза; спонтанно дишане липсва. Краниограмите не винаги показват увреждане на костите на свода и основата на черепа. Данните от ехоенцефалоскопията ще бъдат положителни само при странично разположени изолирани субдурални хематоми. Компютърната томография разкрива сърповидна свръхплътна зона, обикновено обхващаща два или три дяла на мозъка, компресираща вентрикуларната система, предимно страничния вентрикул на същото полукълбо (фиг. 8-7). Трябва

Ориз. 8-7.Компютърна томограма на мозъка. Вижда се субдурален хематом на лявата фронто-париетална локализация (сърповидна зона на хипердензия над мозъчната повърхност от предната фронтална до задната част на париеталния дял на лявото полукълбо, значително изместване на страничните вентрикули в противоположната посока). В дясната париетална област се виждат признаци на краниотомия

Трябва да се отбележи, че липсата на свръхплътна зона, според данните от КТ, не винаги изключва субдурален хематом, тъй като по време на неговата еволюция има фаза, когато плътността на хематома и мозъка са еднакви (изоденсна зона). Най-често това се случва до десетия ден след нараняването. В тази фаза наличието на хематом може да се прецени само косвено от изместването на вентрикуларната система или въз основа на резултатите от MRI изследване. Пациентите с верифицирани субдурални хематоми се нуждаят от спешно оперативно лечение - остеопластична краниотомия, отстраняване на хематома, ревизия на мозъка. След прегъване на костното ламбо се разкрива цианотична, напрегната, непредавателна пулсация на твърдата мозъчна обвивка. Препоръчително е да направите подковообразен разрез с последната основа до сагиталния синус, което ще осигури адекватен достъп, ще намали вероятността от груб цикатрициален адхезивен процес в зоната на трепанация в следоперативния и дългосрочен период. След като идентифицират хематома, те започват да го отстраняват чрез измиване на съсиреците и лека аспирация. Ако се идентифицира източникът на образуване на хематом, той се коагулира и малък фрагмент от хемостатичната гъба се поставя на мястото на кървенето. Извършете надеждна хемостаза и ревизия на мозъка, особено полюсно-базалните части на фронталните и темпоралните лобове (най-честата локализация на огнищата на смачкване). Обикновено при изолирани субдурални хематоми, в случай на навременна хирургична интервенция, преди развитието на изразен синдром на хипертензивна дислокация, след отстраняване на съсиреци, появата на отчетлива пулсация на мозъка и неговото разширяване (добър диагностичен признак) са отбеляза. В болници, където няма специални невроинтензивни отделения и няма възможност за динамично компютърно изследване, отстраняване на костния ламбо с последващо консервиране във формалинов разтвор или имплантиране в подкожната тъкан на корема, предно-страничната повърхност на бедрото е посочено. Тази тактика за създаване на външна декомпресия позволява да се намали компресионният ефект на церебралния оток - подуване, което се увеличава през първите 4-5 дни след операцията. Костното ламбо винаги трябва да се отстранява, ако се открият съпътстващи огнища на мозъчно раздробяване, интрацеребрални хематоми, оток на полукълбото продължава след отстраняване на субдуралния хематом и неговото изпъкване в трепанационен дефект. На тези пациенти е показана вътрешна декомпресия поради налагането на външен вентрикуларен дренаж според Arendt до 5-7 дни. В следоперативния

В рационалния период, докато състоянието се стабилизира, пациентите са в интензивно отделение, където получават комплексно лечение. Препоръчително е повдигнато положение на главата (позиция на Фаулър), осигуряващо адекватно дишане и оксигенация (до продължителна изкуствена вентилация на белите дробове). В случай на бърза регресия на неврологичните симптоми е възможна ранна автокраниопластика, по-често 3 седмици след първичната операция, при липса на мозъчни издатини. Резултатите при субдурални хематоми до голяма степен зависят от времето и адекватността на хирургическата интервенция, тежестта на мозъчното увреждане, възрастта и наличието на съпътстваща патология. При неблагоприятно протичане, закъсняла хирургична интервенция, смъртността достига 50-60% и има голям процент на дълбока инвалидност при оцелелите.

Субдуралните хематоми доста често (в сравнение с епидуралните хематоми) могат да имат субакутен и хроничен ход. За субакутните субдурални хематоми е характерно относително благоприятно състояние на пациентите до 2 седмици от момента на нараняване. През този период основното оплакване при пациентите е упорито главоболие; фокалните неврологични симптоми излизат на преден план и само когато компенсаторните реакции на мозъка са потиснати, се появяват стволови и дислокационни симптоми. Жертвите с хроничен субдурален хематом обикновено са работоспособни след "лека" травма на главата. Въпреки това, те са загрижени за периодично главоболие, слабост, умора, сънливост. След 1 месец или повече могат да се появят фокални симптоми, които често се разглеждат като нарушение на кръвообращението от исхемичен тип (тъй като хроничните хематоми често се появяват при хора над 50 години). На пациентите се предписва патогенетично лечение, което като правило е неуспешно. Едва след извършване на допълнителни методи на изследване (КТ, ЯМР, ехоенцефалоскопия и др.) се установява правилната диагноза (фиг. 8-8). Ако се открият подостри или хронични субдурални хематоми, хирургичното лечение се предписва по ускорен начин. Понастоящем, освен класическата остеопластична трепанация, има и ендоскопско отстраняване на хематоми през дупка, което значително намалява оперативната травма с добри резултати от лечението.

Интрацеребралните хематоми се срещат при приблизително 0,5% от TBI и се характеризират с травматичен мозъчен кръвоизлив с пълна с кръв кухина (вероятно с церебрален детрит).

Ориз. 8-8.Хроничен субдурален хематом. Стрелките показват аваскуларната зона под формата на двойно изпъкнала леща. Предната церебрална артерия е изместена наляво

Най-често образуването на интрацеребрални хематоми възниква, когато мозъкът е повреден от вида на контраудар поради разкъсване на интрацеребрални съдове. Хематомите се локализират главно в темпоралните и фронталните лобове, често на кръстовището с париеталните лобове. В тилната част те почти не се срещат, което се обяснява с анатомичните особености на структурата - амортизиращата роля на малкия мозък. Обемът на интрацеребралните хематоми е 30-150 ml, хематомната кухина има заоблена форма. Травматичните хематоми се локализират в бялото вещество на полукълбата, обикновено субкортикално (за разлика от интрацеребралните хематоми от съдов произход, често разположени централно). Възможно е образуването на интрацеребрален хематом с неблагоприятно развитие на конфлуентна смачкана лезия (фиг. 8-9).

Клиничните неврологични прояви на интрацеребралните хематоми са различни и зависят от тяхната локализация, обем, скорост на развитие на хипертензивно-дислокационен синдром и тежестта на съпътстващото мозъчно увреждане. Основната им характеристика е наличието на груби неврологични симптоми. Светлинната междина обикновено е замъглена. Често има психомоторна възбуда, пареза на лицевите мускули, хемианопсия, хемихипестезия, пареза и парализа, по-често представени в ръката, афазия, понякога таламична болка в противоположните крайници. При локализирането на хематома в полюса на фронталния лоб, фокалните симптоми са минимални, а с увеличаване на компресионния синдром (обикновено аксиален) отпред

Ориз. 8-9.Интрацеребрален хематом на лявото мозъчно полукълбо

стволови симптоми и бързо нарастваща депресия на съзнанието до кома излизат на първи план.

Информативен диагностичен метод за локализиране на интрацеребрален хематом в темпоралния лоб е ехоенцефалоскопията, при която се открива странично изместване на средните структури, понякога се визуализира сигнал от хематома. В момента обаче водещият метод за изследване е КТ. Томограмите показват зона на хомогенно повишена плътност със закръглена форма с гладки ръбове и зона на перифокален оток (фиг. 8-10). С развитието на хематом в областта на фокуса на смачкване, ръбовете му имат неравномерни контури. Церебралната ангиография е много ценна по отношение на диагностицирането на тежестта и разпространението на ангиоспазма, както и за изключване на артериални аневризми и AVM, които често водят до образуване на интрацеребрални хематоми в случай на разкъсване на съдовата стена. Често пациентите имат комбинация от интрацеребрални и менингеални хематоми, както и огнища на смачкване.

Основният метод за лечение на интрацеребрални хематоми е остеопластична трепанация, последвана от енцефалотомия върху хематома, открит чрез пункция на мозъчната канюла, евакуация на хематома, аспирация и промиване. Медикаментозното лечение на тази патология е възможно при диаметър на хематома по-малък от 3 cm, липса на груби симптоми на хипертонична дислокация и възможност за динамично CT изследване. При благоприятен курс на фона на продължаващото лечение с лекарства се отбелязва регресия на церебралните и менингеалните симптоми и на

На компютърните томограми се появява изоденс зона на мястото на хематома и компресията на мозъчните вентрикули намалява. Най-страшното усложнение в клиничното развитие на интрацеребралните хематоми е пробивът на последния във вентрикуларната система. Прогнозата за тази форма на TBI зависи от много фактори (размера и местоположението на хематома, тежестта на лезията на стволовите участъци, възрастта на пациентите, наличието на съпътстващи менингеални хематоми и огнища на смачкване и др.). Редица пациенти могат да имат добро социално възстановяване след отстраняване на изолирани интрацеребрални хематоми.

Фокусите на смачкване на мозъка се характеризират с разрушаване на медулата и пиа матер с образуването на детрит. Рядко има изолирани огнища на смачкване, по-често те се комбинират с вътречерепни хематоми. Фокусите на смачкване се развиват според вида на контраудара, те се локализират главно в полюсно-базалните области на фронталните и темпоралните лобове (поради анатомичните особености на структурата на костите

Ориз. 8-10.Компютърна томограма на мозъка. Появяващият се интрацеребрален хематом се вижда на мястото на базалната лезия на смачкване на десния фронтален лоб (механизмът на увреждане от вида на контраудар е падане върху лявата тилна област от височината на растежа)

основата на черепа). Най-често се среща увреждане на темпоралния лоб (61%), един фронтален лоб се уврежда 2 пъти по-рядко от съседните непокътнати кости. Има единични и множествени огнища на смачкване на мозъка. При единичен фокус един от лобовете е повреден. При множество огнища възниква увреждане на два или повече дяла на мозъка. В по-голямата част от случаите се отбелязва увреждане на фронталните и темпоралните лобове, париеталният лоб е повреден в 1/4 от случаите. Огнища на наранявания от смачкване могат да се образуват по механизма на контрашок и на мястото на прилагане на травматичния фактор (фиг. 8-11).

В първите часове и дни след нараняване клиничните прояви на огнищата на смачкване се определят от обема на вътречерепния хематом и са представени главно от церебрални и дислокационни симптоми.

Ако един от фронталните лобове е повреден, възниква психомоторно възбуда (в 62% от случаите), промени в мускулния тонус, откриват се рефлекси на орален автоматизъм и понякога се появява моторна афазия. При увреждане на темпоралния лоб се развиват афазични разстройства, пареза на крайниците и анизорефлексия. Такива комплекси от симптоми се срещат при повечето пациенти.

Увеличаването на церебралните и дислокационните симптоми при пациенти с огнища на смачкване се обяснява с патофизиологични процеси, водещи до разширяване на зоната на увреждане на мозъка. Между

Ориз. 8-11.Натъртване-размазване на десния темпорален лоб. Вклиняване на медиобазалните части на левия темпорален лоб във форамена на малкия мозък

Тези процеси са доминирани от значителни хемодинамични нарушения, причинени от оток, вазоспазъм, микротромбоза и ендогенна интоксикация. Всичко това води до некроза на медулата с хеморагична импрегнация (хеморагичен инфаркт).

Диагностиката на огнища на мозъчно смазване включва анализ на естеството на нараняването, клиничната картина, данните от краниографията, ехоенцефалоскопията, ЕЕГ, офталмологичния преглед, церебралната ангиография, CT и MRI.

Най-информативният и достъпен метод за диагностициране на огнища на смачкване е КТ, който разкрива зони на редуващи се кръвоизливи и отоци, които имат "мозаечен" модел. При неблагоприятен курс огнищата на смачкване се трансформират в интрацеребрални хематоми.

Неврохирургът открива огнища на смачкване по време на операция след отстраняване на хематома в случаите, когато те са разположени в областта на трепанационния дефект. Косвен признак за наличието на огнища на смачкване в другото полукълбо може да бъде персистирането на оток и пролапс на мозъка в трепанационен дефект след отстраняване на хематома и ревизия на мозъка в хирургическата област.

Проучванията, проведени през последните години, показват необходимостта от радикално отстраняване на огнища на смачкване по време на операция, за да се предотврати по-нататъшно разширяване на зоната на увреждане на медулата. Въвеждането на тази тактика направи възможно намаляването на смъртността при пациенти с тежка ЧМТ с почти 25%. Хирургическата интервенция за малки изолирани огнища на мозъчно смачкване, особено при съпътстващ субдурален хематом до 30 ml, трябва да се извърши незабавно при липса на ефект от лекарственото лечение, появата и растежа на синдрома на дислокация и трансформацията на смачкване огнища в интрацеребрален хематом. Обикновено тези периоди на наблюдение и медикаментозно лечение трябва да бъдат не повече от 4-6 дни. Предпочитание се дава на декомпресионна остеопластична трепанация със запазване на костното ламбо. При наличие на огнища на смачкване и вътречерепни хематоми в двете хемисфери се извършва двустранна краниотомия. Показания за отстраняване на костно ламбо:

Тежко състояние на пациента с наличие на дислокационни прояви преди операцията;

Наличието на огнища на смачкване и мозъчен оток, открити по време на операцията;

Тежка мозъчна контузия, независимо от наличието или липсата на изпъкналост на мозъка в трепанационен дефект.

В следоперативния период, в допълнение към въвеждането на съдови, ноотропни лекарства, хипербарна оксигенация, интракаротидна инфузия на лекарствени вещества са показани за предотвратяване на вторични съдови нарушения и възпалителни прояви в мозъка.

Сред пациентите с множество обширни огнища на смачкване е характерен висок процент смъртни случаи и инвалидност. Въпреки това, при навременна операция, извършена в правилния обем преди развитието на синдром на груба дислокация и при положителен клиничен ефект от лечението с лекарства, жертвите отбелязват добро и задоволително функционално възстановяване. Според CT-изследване, в дългосрочен план се образуват кистозни кухини на мястото на огнищата на смачкване. За да се предотврати развитието на посттравматична епилепсия, на такива пациенти се предписва дългосрочно антиконвулсивно лечение под електрофизиологичен контрол (ЕЕГ). Затварянето на дефекта на костите на черепа може да се извърши в рамките на 3 месеца от момента на нараняване.

Вдлъбнатите фрактури на костите на черепа са фрактури, при които костните фрагменти се изместват под повърхността на съседната част на черепния свод. Има импресивни (костни фрагменти са свързани със запазените области на черепния свод и са разположени под ъгъл спрямо повърхността на тези области) и депресивни фрактури (ръбовете на костните фрагменти са разположени под повърхността на непокътнатата кост и губят контакт. с тях). Депресираните фрактури възникват при удар върху главата с предмет с ограничена повърхност (брадва, чук, пръчка и др.). Диагнозата на вдлъбната фрактура не създава затруднения при ревизията на раната по време на нейното първично хирургично лечение. Във всички останали случаи краниографията помага. Неврологичните симптоми често съответстват на локализацията на депресията. Въпреки това, при парасагитални локализации, в резултат на развитието на нарушения на кръвообращението (особено венозни), симптомите на пролапс често се появяват от разстояние. Депресираната фрактура е индикация за спешна хирургична интервенция, тъй като костните фрагменти локално дразнят кората

мозъка и създават неговата компресия. Спешността на операцията е още по-актуална при открити вдлъбнати фрактури на черепа, тъй като чужди тела и косми попадат в раната, което може да доведе до развитие на гнойно-септични усложнения.

Методът на избор за хирургична интервенция при вдлъбнати фрактури трябва да бъде резекция на вдлъбнати фрагменти от насложената дупка на бурта. Отстраняването на костни фрагменти чрез извличането им е много опасно, травматично, тъй като изключва визуалния контрол върху действията на хирурга. Особено внимание трябва да се обърне при лечение на фрактури над синусите и в парасагиталната област поради честото увреждане на синусите, празнините и големите вени от костни фрагменти. В случай на увреждане на твърдата мозъчна обвивка се извършва одит на субдуралното пространство, отстраняват се чужди тела, костни фрагменти, коса и натрошени области на мозъка. Хирургическата рана се измива обилно с разтвор на нитрофуран (фурацилин *). По време на операцията се прилага интравенозно 1-2 g цефтриаксон (роцефин *) или друг цефалоспоринов антибиотик, последвано от продължаване на курса на лечение с този антибиотик в следоперативния период. При отворена ЧМТ краниопластиката трябва да се извършва само в късния посттравматичен период. Въпросът за краниопластиката се решава индивидуално. При затворени вдлъбнати фрактури първичната краниопластика се извършва с алобон или полиакрилати. Много пациенти с депресивни фрактури съобщават за добро функционално възстановяване.

Субдуралната хидрома е ограничено натрупване на CSF в субдуралното пространство в резултат на разкъсване на арахноидната мембрана на базалните цистерни, което причинява компресия на мозъка. Субдуралните хидроми могат да се развият при травматично мозъчно увреждане както изолирано, така и в комбинация с вътречерепни хематоми, огнища на смачкване. Това обстоятелство определя полиморфизма на клиничните прояви. Клиничната картина на изолираните субдурални хидроми е подобна на тази на субдуралните хематоми, само че при тях хипертензивно-дислокационният синдром се развива по-бавно и няма груби стволови нарушения. Ехоенцефалоскопията често разкрива умерено изместване на средното ехо в посока, обратна на локализацията на хидрома. CT-изследването позволява да се провери чрез характерната хиподензна зона.

Изолирани субдурални хидроми, водещи до компресия на мозъка, подлежат на хирургично лечение. Естеството на хирургическата интервенция зависи от тежестта на състоянието на пациента и тежестта на хипертонично-дислокационния синдром. Често е достатъчно да се евакуира хидромата през отвора на бурера и за да се предотврати рецидив, да се инсталира активен дренаж на субдуралното пространство за 2-3 дни.

Пневмоцефалията е проникване на въздух в черепната кухина, най-често в резултат на клапния механизъм при увреждане на мембраните и етмоидната кост. Диагнозата се уточнява с помощта на краниограми (профилна снимка) и компютърна томография. В повечето случаи малко количество въздух в субдуралното пространство се резорбира, но може да се развие синдром на церебрална компресия. В такива случаи се прибягва до остеопластична трепанация и затваряне на дефекта на твърдата мозъчна обвивка. Основната опасност при пневмоцефалията са възпалителните усложнения под формата на менингит и менингоенцефалит, което диктува необходимостта от антибиотици от първия ден. Прогнозата обикновено е благоприятна.

При лечение на пациенти с тежка травматична мозъчна травма, която винаги е придружена от травматичен вътречерепен кръвоизлив, е необходимо да се вземат предвид факторите на вторично мозъчно увреждане, които не са пряко свързани с механизма на първичната лезия, но винаги влияят върху хода на посттравматичен период и резултат. На първо място, това е вторично хипоксично-исхемично увреждане на медулата, дължащо се на екстракраниално (артериална хипотония, хипоксия и хиперкапния в резултат на обструкция на дихателните пътища, хипертермия, хипонатриемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм) и вътречерепно (вътречерепна хипертония поради менингеална, интрацеребрална и интравентрикуларни хематоми, травматичен субарахноидален кръвоизлив, епилептични припадъци, интракраниална инфекция) фактори. Всички терапевтични мерки трябва да са насочени към премахване на тези причини за вторично мозъчно увреждане. Ако пациентът развие клинична картина на хипертензивно-дислокационен синдром, причинен от компресия на мозъка от вътречерепен хематом, операцията трябва да се извърши възможно най-скоро преди развитието на необратими постдислокационни исхемични нарушения в мозъчния ствол. В случаите, когато няма компресия

тези мозъчни менингеални, интрацеребрални хематоми, огнища на смачкване провеждат интензивна терапия при условия на мониторен контрол на вътречерепното налягане. В болниците, където няма възможност за денонощно наблюдение и динамична КТ, контролът на адекватността на лечението се основава на оценка на динамиката на неврологичния статус (състояние на съзнанието, дишане, физическа активност, рефлексна сфера, зеница). промени, движение на очната ябълка). Тактики за интензивно лечение:

Ендотрахеална интубация с изкуствена белодробна вентилация при нормовентилация (PaCO 2 = 35 mm Hg);

Възстановяване на нормалното кръвно налягане (в идеалния случай средното кръвно налягане се поддържа на ниво над 90 mm Hg, което осигурява адекватно перфузионно налягане над 70 mm Hg);

Възстановяване на нормалната оксигенация;

Подобряване на венозния отток с помощта на повдигната позиция на главата (под ъгъл 15-30%), изключване на повишаване на интраабдоминалното и интраторакалното налягане (по време на саниране на трахеята, кашлица, конвулсии, десинхронизация с апарат) чрез задълбочаване на седацията до въвеждането на мускулни релаксанти;

Възстановяване на обема на циркулиращата кръв, поддържане на нормоволемия;

Въвеждането на осмотични диуретици (манитол) в начална доза от 1 g / kg телесно тегло, поддържаща доза от 0,25 g / kg с интервал от 4-6 часа (с плазмен осмоларитет над 340 mosmol / l, хиповолемия, артериална хипотония, прилагането на осмотични диуретици е противопоказано);

Създаване на хипотермия (температурата не трябва да надвишава 37,5 ° C);

Външен вентрикуларен дренаж (особено при компресия на Силвиевия акведукт или обструкция на изходния тракт на цереброспиналната течност от кръвни съсиреци) за период от 5-10 дни.

През последните години калциевият антагонист нимодипин (Nimotop*) се използва за борба с посттравматичния церебрален вазоспазъм и последващата церебрална исхемия. Лекарството се прилага интравенозно при 0,5-1,0 mg / h, при добра поносимост дозата се увеличава до 2 mg / h (перорално чрез сонда, 60 mg на всеки 4 часа).

Използването на хипервентилация за намаляване на вътречерепната хипертония не е показано, тъй като PaCO 2 намалява до 25 mm Hg.

води до развитие на вазоконстрикция и значително намаляване на мозъчния кръвоток, което влошава вторичната обща церебрална исхемия.

Използването на тези терапевтични мерки може да намали смъртността и да намали процента на инвалидизация при пациенти с тежка черепно-мозъчна травма.

АБСЦЕСИ НА МОЗЪКА

Мозъчният абсцес е ограничено натрупване на гной в мозъка, заобиколено от пиогенна мембрана. Абсцесът се различава от нагнояването на канала на раната по това, че последният няма пиогенна мембрана. Произход на абсцеси:

контакт;

метастатичен;

травматичен;

Криптогенен.

Контактните абсцеси на мозъка в мирно време представляват 2/3 от всички абсцеси. Често се появяват при хроничен супоративен среден отит. Обикновено епитимпанитът или мезотимпанитът са причините за образуване на абсцес в темпоралния лоб. Мастоидитът дава абсцеси в малкия мозък. Проникването на инфекция от отогенния фокус в мозъка може да възникне от сигмоидния синус, засегнат от тромбофлебит. В този случай абсцесът е локализиран в малкия мозък.

Възпалителните процеси на фронталните синуси, етмоидните кости могат да доведат до абсцеси на фронталните дялове.

Метастатичните абсцеси най-често се появяват по време на възпалителни процеси в бронхите (бронхиектазии), в белите дробове (с емпием, абсцеси), циреи, карбункули, септикопиемия. При тези гнойни заболявания, както и при възпалителни процеси на фронталните синуси и етмоидни кости, често се появяват абсцеси във фронталните лобове. Възможно е инфекцията да се разпространи в черепната кухина и в мозъка през венозните плексуси на гръбначния стълб. В тези случаи абсцесите имат най-агресивен ход, тъй като потискат способността за капсулиране. Метастатичните абсцеси са предимно множествени и често имат риногенен характер. Травматичните метастази обикновено се образуват с отворена черепно-мозъчна травма, с огнестрелни рани. Абсцеси

се формират в периода на "късните усложнения" и в резидуалния период. Те възникват по протежение на канала на раната или от гноен хематом.

Причинителите на мозъчния абсцес са най-често Staphylococcus aureus, хемолитични и други стрептококи (пневмококи, Proteus vulgaris, Escherichia coli, менингококи). Рядко абсцесът на мозъка се причинява от анаеробна инфекция, туберкулозен бацил, различни видове гъбички и дизентерийна амеба. Понякога сеитбата на гной е стерилна.

Патоморфология

Патоморфологичната картина на развитието на мозъчния абсцес претърпява следните промени на етапи.

■ I етап - начален. При открита черепно-мозъчна травма или при навлизане на инфекция в мозъка се появява фокус на менингоенцефалит (контактен път на инфекция) или енцефалит (метастази). В началото енцефалитът има характер на серозно или хеморагично възпаление, което под въздействието на антибиотици се елиминира или преминава във фокуса на гноен енцефалит. Обикновено този период продължава около 3 седмици.

■ II стадий - латентен. През този период настъпва гнойно сливане на областта на засегнатия мозък и образуването на гранулационен вал - пиогенна мембрана. Капсулата на абсцеса се състои от няколко слоя. В центъра - гной, измива вътрешната стена, състояща се от некротична тъкан. Вторият слой е представен от аргерофилни влакна, третият - от колаген. Този слой съдържа дебелостенни съдове. Четвъртият слой е зоната на енцефалитно топене. Благодарение на последната зона абсцесът може да бъде отстранен от мозъка. Чрез съдовете на капсулата абсцесът е в постоянно взаимодействие с тялото. При благоприятен курс енцефалолитичната зона намалява по обем. Капсулата се удебелява и в изключително редки случаи може да настъпи самолечение поради белези и калцификация на абсцеса. Продължителността на латентния период обикновено е 2-3 седмици. Курсът на абсцес обикновено върви по пътя на временно уплътняване на капсулата, последвано от избухване на възпалителния процес. Стената на капсулата отново се разхлабва, част от нея се подлага на гнойно сливане с образуване на детски абсцеси.

■ III стадий - манифестен (явен). Появява се след увеличаване на абсцесната кухина. Разгледани са основните прояви в този период

стопяване на огнищни симптоми от въздействието на абсцеса върху съседните мозъчни структури и дислокационен синдром. ■ IV етап - терминален. По това време абсцесът се простира до повърхността на мозъка и неговите мембрани. Има пробив на гной във вентрикулите на мозъка или в субарахноидалното пространство, което води до вентрикулит или менингоенцефалит, в повечето случаи водещи до смърт. Времето, необходимо за узряване на достатъчно плътна капсула, варира от 10-17 дни до няколко месеца. Повечето автори смятат, че след 3 седмици вече се образува плътна капсула.

Клинична картина

Клиничната картина на мозъчния абсцес се състои от симптоми на инфекция, интракраниална хипертония и фокални симптоми. Началният стадий с отогенни абсцеси най-често е представен от гноен менингит или менингоенцефалит. При метастатични абсцеси началният етап се характеризира с кратък период на общо неразположение, настинки, втрисане, субфебрилно състояние и главоболие. При открити рани на черепа и мозъка този период съответства на самото нараняване (рана). В латентния период всички явления изчезват и в рамките на 2-3 седмици пациентите изпитват въображаемо благополучие, по време на което по правило не търсят медицинска помощ. В случай на открити рани, гной от раната престава да се освобождава и в раната се образува "запушалка". Пациентът постепенно става летаргичен, бавно контактува, спи по-голямата част от деня, губи апетит (анорексия). Понякога има делириум, халюцинации, дишането може да бъде учестено, пулсът е напрегнат, характерна е брадикардия. Няма менингеални симптоми. Телесната температура е нормална или по-често субфебрилна. Няма промени в кръвта, възможно е повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите, лека левкоцитоза с изместване вляво; цереброспиналната течност не се променя или количеството на протеина е леко увеличено. Преходът към манифестен стадий е остър или постепенен, придружен е от повишаване на вътречерепното налягане и появата на фокални симптоми. Те включват силно главоболие, повръщане (при около половината от пациентите), брадикардия (75%), психични разстройства - ступор, изтощение, дезориентация, двигателна и говорна възбуда, халюцинации. При изследването на очното дъно разкриват

застойни оптични дискове. Телесната температура е повишена (от субфебрилна до 39 ° C) и остава постоянна или периодично варира. В кръвта - левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, в цереброспиналната течност - плеоцитоза от десетки до стотици и хиляди клетки на 1 mm 3 с повишаване на протеина от 1 g / l до 2 g / l, повишено налягане на цереброспиналната течност. CSF културата често е стерилна.

Терминалният етап е резултат от етап III. Клиничната картина на получения вентрикулит се характеризира с внезапна поява на непоносимо главоболие, повръщане, разширени зеници, зачервяване на лицето, изпотяване, тахикардия, учестено дишане, двигателна възбуда, последвано от зашеметяване. Телесната температура се повишава до 39-40 ° C. 12-36 часа след пробива на абсцеса се появяват сопорозни или кома, както и клонично-тонични конвулсии.

Поток

Схематично се разграничават три форми на хода на мозъчните абсцеси.

■ Типична форма:

Клиничната картина преминава през всичките четири етапа (продължителност - от няколко седмици до няколко месеца);

Капсулата на абсцеса е плътна.

■ Остра форма:

Остро начало;

По-нататъшно протичане според вида на енцефалита;

Продължителност в рамките на 1 месец;

Резултатът е неблагоприятен;

Капсулата е слабо изразена.

■ Хронична форма:

Бавно начало на симптомите;

Повишено вътречерепно налягане без възпалителни прояви;

Прогнозата е по-благоприятна в сравнение с предишните форми.

Диагностика

Диагнозата на мозъчния абсцес се състои от задълбочен анализ на анамнестичните данни, анализ на клиничните прояви, лабораторни данни, допълнителни изследователски методи.

ния: каротидна ангиография (дислокация и деформация на съдове, аваскуларни зони, контрастиране на капсулата на абсцеса), CT и MRI (разкриване на мозъчни абсцеси; фиг. 8-12), абсцесография с въздух или положителен контраст.

Ориз. 8-12.компютърна томография. Абсцес на левия темпорален лоб

Диференциална диагноза трябва да се извърши с енцефалит и мозъчен тумор.

Лечение

Терапевтичната тактика за мозъчни абсцеси включва назначаването на големи дози широкоспектърни антибиотици, за предпочитане последно поколение, добре проникващи през кръвно-мозъчната бариера. В първия и втория период на развитие на мозъчни абсцеси, особено с тяхната метастатична природа, е показан интракаротидният път на приложение на антибиотици. Ендолумбалното приложение [канамицин, хлорамфеникол (левомицетин сукцинат *) в доза от 200 000-250 000 единици на ден] може да се препоръча главно при образуване на абсцес в стадий I (енцефалитен), при липса на конгестия във фундуса. Заедно с това е необходимо да се прилагат други антибиотици интравенозно и интрамускулно. По правило се използват 2-4 вида антибиотици едновременно. Контролира се целият период на лекарствено лечение

yut динамика на развитие на абсцес с помощта на CT или MRI. Идентифицирането на чиста пиогенна капсула е основа за отворена транскраниална хирургия. Извършва се остеопластична трепанация, открива се мозъчен абсцес и той се отстранява напълно в капсулата. В случай на пробив на гной във вентрикулите, абсцесът се отстранява и се монтира система за отливане с нитрофурал [фурацилин *] или изотоничен разтвор на натриев хлорид и антибиотик (канамицин, хлорамфеникол) до 10-12 дни.

При отогенен абсцес операцията се извършва най-добре заедно с отохирург.

В напреднали случаи или напреднала възраст е възможно стереотаксично хирургично лечение.

ТРАВМИ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ И ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК

Епидемиология

В мирно време нараняванията на гръбначния стълб и гръбначния мозък представляват 1-4% от общия брой на всички наранявания, а по отношение на увреждането на костите на скелета - 6-9%. Тежестта на увреждането на гръбначния мозък и високият процент на инвалидност позволяват тези увреждания да бъдат класифицирани като най-тежките и социално значими. В Санкт Петербург годишно 300-320 души получават травми на гръбначния стълб (6-7 случая на 100 000 жители).

Класификация

Всички наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък се делят на затворени (без нарушаване на целостта на кожата и подлежащите меки тъкани) и отворени (с нарушение на целостта на кожата и подлежащите меки тъкани: съществува риск от инфекция на гръбначния стълб и гръбначния мозък). Отворени проникващи - това са наранявания с нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка. Има неусложнени (без дисфункция на гръбначния мозък или неговите корени) и сложни (с дисфункция на гръбначния мозък и неговите корени) затворени гръбначни увреждания.

Според механизма на въздействие на травматична сила затворените наранявания на гръбначния стълб могат да бъдат резултат от:

флексия;

Комбинации от флексия с ротация;

Компресия по дългата ос;

Разширение.

Според естеството на затворените наранявания на гръбначния стълб се различават:

Разтягане и разкъсване на лигаментния апарат;

Увреждане на междупрешленните дискове;

Сублуксации и луксации;

Фрактури (тела на прешлени, задни полупръстени без увреждане на телата, комбинирани фрактури на тела, дъги, ставни и напречни процеси, изолирани фрактури на напречни и спинозни процеси);

Фрактурно-изкълчвания, при които наред с изместване в областта на счупване на тялото на прешлена се получава истинско изместване на ставните процеси;

Множество щети.

В лечебно-методологично отношение концепцията за стабилност и нестабилност на увредения гръбначен стълб (гръбначно-двигателен сегмент) е от голямо значение. Стабилността на увредените тела на прешлените и предотвратяването на вторично изместване при клиновидни компресионни и фрагментационно-компресионни фрактури на телата на лумбалните и шийните прешлени се осигуряват от запазването на непокътнати елементи на задния опорен комплекс (супраспинозни, интерспинозни, жълти връзки, стави на ставните процеси). Нестабилността на гръбначния стълб възниква при увреждане на задния опорен комплекс, което се наблюдава при всички видове изкълчвания и фрактури-изкълчвания. Такива наранявания са опасни от развитието на вторични измествания на фрагменти и гръбначни сегменти с компресия на гръбначния мозък, особено на цервикално ниво.

Трябва да се подчертае ролята на съдовия фактор в развитието на патоморфологичните промени в гръбначния мозък при гръбначномозъчна травма. В резултат на компресия на функциониращата радикуларна (радикуломедуларна) артерия възниква инфаркт на много сегменти на гръбначния мозък.

В острия период на травматични лезии на гръбначния мозък възниква "спинален шок" поради нарушение на тонуса

кортикоспинални влияния върху клетките на предните рога на гръбначния мозък и развитието на парабиоза в тях. Продължителността на стадия на спиналния шок е от няколко часа до месец; това се характеризира с бавна пара-, тетраплегия (в зависимост от нивото на увреждане на гръбначния мозък), проводна анестезия на всички видове чувствителност под нивото на лезията, дисфункция на тазовите органи (по-специално, остра задръжка на урина).

Клинични синдроми на травматични лезии на гръбначния мозък: сътресение, контузия, смачкване и компресия.

Сътресение на гръбначния мозък се разбира като обратимо нарушение на неговите функции при липса на видими морфологични промени в структурата. Регресията на неврологичния дефицит настъпва в първите часове, дни след нараняването без остатъчни нарушения.

При натъртване и смачкване на гръбначния мозък се откриват груби морфологични промени в мозъка с огнища на кръвоизливи, разкъсване на пътищата до пълно анатомично прекъсване. Увреждането на гръбначния мозък често придружава клиничните прояви на спиналния шок. В тази връзка, по време на неврологичен преглед в следващите няколко часа след нараняването е необходимо преди всичко да се установи дали пациентът има картина на пълна напречна лезия на гръбначния мозък или само частична с непълна загуба от неговите функции. Запазването на всички елементи на двигателна активност или чувствителност под нивото на увреждане показва частично увреждане на гръбначния мозък. Продължителният приапизъм и ранните трофични нарушения обикновено са характерни за необратими мозъчни увреждания. Ако в клиничната картина на пълна напречна лезия дори леки признаци на възстановяване не се забелязват в следващите часове или дни след нараняването, това е лош прогностичен знак. След възстановяване от клиничното състояние на спинален шок, спиналната рефлексна активност се увеличава с появата на спастични явления на гръбначния автоматизъм. Възстановяването на рефлексната активност започва дистално от нивото на лезията, като се издига по-високо. С добавянето на тежки инфекциозно-септични усложнения (бронхопневмония, уросепсис, интоксикация поради рани от залежаване и др.), Спиналната рефлексна активност може отново да бъде заменена от арефлексия, наподобяваща клиничните симптоми на спинален шок. В случай на благоприятно протичане на посттравматичния период в крайния стадий на заболяването се наблюдават остатъчни ефекти от дисфункция на гръбначния мозък.

Компресията на гръбначния мозък, особено продължителна, е придружена от исхемия и след това смърт на нервните проводници. Клиничните му признаци могат да се появят в момента на нараняване (остра компресия), няколко часа след нея (ранна компресия) или след няколко месеца и дори години (късна компресия). Остра компресия, като правило, възниква под действието на костните ръбове на прешлените или техните фрагменти, изпуснат диск; свързани с механизма на нараняване. Ранното компресиране на гръбначния мозък възниква поради образуването на обвивка (епи-, субдурален) или интраспинален мозък (хематомиелия) хематом или вторично изместване на костни фрагменти по време на транспортиране, изследване. Късната компресия на гръбначния мозък е резултат от цикатрициален адхезивен процес и вторично нарушение на гръбначното кръвообращение. При фрактури, дислокации или фрактури-дислокации при жертвите по време на нараняване най-често се появява неврологична картина на пълно нарушение на проводимостта на гръбначния мозък. Много по-рядко преобладават двигателни (с предна компресия) или сензорни (с задна компресия) нарушения. Острата формация на задната средна херния на междупрешленния диск води до синдром на предна компресия на гръбначния мозък с развитие на пареза, парализа, хиперестезия на нивото на лезията и запазване на дълбока и вибрационна чувствителност. Перкусията по протежение на спинозните процеси е болезнена на нивото на херния, движенията в гръбначния стълб са болезнени или невъзможни поради рефлекторно двустранно напрежение на мускулите на гърба. При странично изместване на дисковете често се появява радикуларна болка, сколиоза към херния, повишена болка при кашляне, кихане. Рядко се появява половината лезия на гръбначния мозък, клиничната проява на това е синдромът на Brown-Séquard. Проявите на компресия на гръбначния мозък от епидурален хематом в резултат на увреждане на епидуралните вени обикновено се появяват след лека празнина. Характеристики: повишена сетивност, двигателни нарушения, дисфункция на тазовите органи, радикуларна болка, рефлекторно напрежение на паравертебралните мускули, черупкови симптоми. Интрамедуларният хематом, разрушавайки сивото вещество и притискайки страничните струни на гръбначния мозък, причинява развитието на сегментни и проводни нарушения, дисоциирани нарушения на чувствителността.

Клинична картина

на различни нива на увреждане на гръбначния мозък

Установяването на степента на увреждане на гръбначния мозък се основава на определяне на границите на нарушенията на повърхностната и дълбока чувствителност, локализацията на радикуларната болка, естеството на двигателните и рефлексни нарушения. Като цяло, клиничната картина при увреждане на гръбначния мозък се състои от периферна пареза на миотомите, съответстваща на нивото на увреждане, сегментно-радикуларни нарушения на чувствителността и проводимост, двигателни нарушения (спастична пареза), дисфункция на тазовите органи и автономно-трофични нарушения по-долу. увредените сегменти на гръбначния мозък.

От неврохирургична гледна точка е важно да се определи както нивото на увреждане на сегментите на гръбначния мозък, така и на прешлените, като се вземе предвид тяхното несъответствие (фиг. 8-13).

Клиничната картина при увреждане на горните цервикални сегменти на гръбначния мозък на ниво C 1 -C 1y (травма на горните шийни прешлени, фиг. 8-14):

спастична тетрапареза (тетраплегия);

парализа или дразнене на диафрагмата (хълцане, задух); загуба на всички видове чувствителност според проводимия тип; нарушения на централното уриниране (забавяне, периодична инконтиненция); булбарни симптоми (нарушения на преглъщането, замаяност, нистагъм, брадикардия, диплопия и др.);

Ориз. 8-13.Съотношение между сегментите на гръбначния мозък и прешлените

Ориз. 8-14.Магнитен резонанс. Вертебрална фрактура C p

Възможна радикуларна болка с облъчване в шията, шията, лицето.

Клиничната картина при увреждане на цервико-торакалния гръбначен мозък (цервикално удебеляване - C V -D I):

Горна отпусната параплегия;

Долна спастична параплегия;

Загуба на всички видове чувствителност от нивото на увреждане надолу според проводимия тип;

Радикуларна болка в ръцете;

Синдром на Bernard-Horner (поради нарушение на цилиоспиналния център).

В допълнение, увреждането на цервикалния гръбначен мозък често усложнява травматичния шок с рязко намаляване на артериалното и венозното налягане, ранна централна хипертермия с изкривяване на обичайните съотношения на аксиларните и ректалните температури и нарушено съзнание. Често такава клинична картина се наблюдава при нараняване на водолаз (фиг. 8-15).

Клинична картина при травма на гръдния отдел на гръбначния мозък - D II -D XII (счупвания на долни гръдни или горни лумбални прешлени; фиг. 8-16):

Централна пареза на краката (долна параплегия);

Загуба на коремни рефлекси;

Сегментни и проводни нарушения на чувствителността;

Поясваща радикуларна болка в гърдите или корема;

Нарушения на уринирането от централен тип.

Ориз. 8-15.Магнитен резонанс. Вертебрална фрактура C Vp с компресия на гръбначния мозък

Ориз. 8-16.Магнитен резонанс. Вертебрална фрактура Th XII

В случай на увреждане на лумбалното удебеляване (L I -S II), разположено на нивото на X-XII гръдни прешлени, има:

Периферна парализа на краката с изчезване на коленни (L II - L), ахилесови (S I -S II), кремастерни (L I -L II) рефлекси;

Загуба на чувствителност от нивото на ингвиналната гънка, в перинеума;

Задържане на уриниране и дефекация. ЯМР е информативен в този случай (фиг. 8-17). Прояви на компресия на конуса на гръбначния мозък (S III -S IV -сегменти,

разположени на нивото на прешлените L I -L II):

Вяла долна парапареза;

Болка и загуба на чувствителност в краката (поради съпътстващо притискане на корените на cauda equina на това ниво);

Болка и загуба на чувствителност в перинеума;

Нарушение на периферното уриниране (истинска уринарна инконтиненция).

Клинична картина при нараняване на cauda equina:

Периферна парализа на краката;

Ориз. 8-17.Магнитен резонанс. Вертебрална фрактура L II

Загуба на чувствителност в краката и перинеума;

Радикуларна болка в краката;

Нарушения на уринирането под формата на задръжка или истинска уринарна инконтиненция.

Непълното увреждане на cauda equina се характеризира с асиметрия на симптомите.

За да се определи степента на увреждане (компресия) на гръбначния мозък, горната и долната граница се откриват по дължината и се определя степента на увреждане на гръбначния мозък по диаметъра. Горната граница се определя от периферната пареза на миотома, нивото на радикуларна болка, хиперестезия, проводна хипо-, анестезия. В същото време нивото на увреждане на гръбначния мозък се намира 1-2 сегмента над горната граница на сетивните нарушения. Долната граница на лезията на гръбначния мозък се определя от наличието на кожни, дълбоки, защитни рефлекси, от нивото на запазване на рефлексния дермографизъм и пиломоторните рефлекси.

Когато се открие неврологична картина на увреждане на гръбначния мозък, допълнителните методи на изследване помагат да се решат проблемите на тактиката на лечение, по-специално да се избере метод за хирургическа интервенция.

Понастоящем най-често срещаният метод за допълнително изследване на пациенти с увреждане на гръбначния мозък е спондилографията, която позволява да се оценят различни травматични промени в гръбначния стълб: стабилни и нестабилни фрактури, фрактури-дислокации, дислокации на прешлените (фиг. 8-18). Препоръчително е да се извърши спондилография в две проекции, за да се изясни степента на деформация на гръбначния канал. В неврохирургична болница широко се използва терапевтична и диагностична лумбална пункция за определяне на субарахноидален кръвоизлив (хематорахис) и проверка на проходимостта на субарахноидалното пространство с помощта на ликвородинамични тестове (Queckenstedt, Pussepp, Stukei). Ниското начално налягане на ликвора (под 100 mm воден стълб) може да бъде един от признаците за нарушена проходимост на субарахноидалното пространство. По-пълна картина на проходимостта на субарахноидалното пространство, нивото и степента на компресия на гръбначния мозък може да се получи с положителна миелография с нейонни рентгеноконтрастни агенти [iohexol (omnipak*), iopromide (ultravist*)]. За изясняване на посттравматичните нарушения на гръбначното кръвообращение е възможно да се използва

Ориз. 8-18.компютърна томография. Фрактура на тялото на прешлен Th X

селективна спинална ангиография. Важни допълнителни диагностични методи за изследване на пациенти с увреждане на гръбначния мозък в съвременна неврохирургична клиника са компютърът и особено ЯМР, които позволяват неинвазивно да се изясни естеството не само на костното увреждане, но и степента на увреждане на гръбначния мозък, вида на компресията вътре 15-30 минути.

Лечение на увреждане на гръбначния мозък

Терапевтичните мерки за увреждане на гръбначния мозък имат свои собствени характеристики. На мястото на инцидента другите не трябва да оказват никаква помощ на пациента до пристигането на медицински персонал, тъй като дори леко огъване или удължаване на гръбначния стълб може да доведе до изместване на фрагменти или повредени сегменти при нестабилни фрактури, особено опасни при цервикалните фрактури. ниво. Транспортирането до болницата трябва да се извърши на твърда носилка, дъски, щит. При нараняване на шийните отдели на гръбначния мозък се следи за адекватността на дишането.

Преместването на пациента в болницата по време на изследването се извършва умерено, за да не се увеличи дислокацията на увредените части на гръбначния стълб.

Лечението на пациенти със сътресение или контузия на гръбначния мозък при липса на клинични и инструментални данни, показващи наличието на компресия, е консервативно. Предписани са болкоуспокояващи, дехидратация, витамини от група В. При тежко увреждане на гръбначния мозък до 8 часа след нараняването е показано въвеждането на глюкокортикоиди на първия ден (30 mg / kg наведнъж, последвано от въвеждане на 5,4 mg / kg на час за период до 24 часа след нараняване). Лечението на пациенти с дислокация или фрактура-дислокация на шийните прешлени и увреждане на гръбначния мозък трябва да бъде изчерпателно. В първите часове след нараняването се прилага скелетна тяга зад париеталните туберкули с метална скоба или зад зигоматичните дъги с лавсан. Първоначално масата на товара е 8-12 кг, в рамките на 12 часа (при липса на намаление) се увеличава до 16 кг. След редукция (около 90% от пациентите) натоварването се намалява до 4-6 kg, последвано от продължително обездвижване за 3-5 месеца. При липса на редукция е показана отворена репозиция със сливане.

В случаите на диагностицирана компресия на гръбначния мозък е показана ранна хирургична интервенция за отстраняване на компресията и се извършват стабилизиращи операции. Най-пълното възстановяване на функциите на гръбначния мозък е възможно по време на операция 4-6 часа след нараняването, което помага да се предотврати развитието на посттравматичен оток на гръбначния мозък и да се намалят съдовите нарушения в резултат на компресия на съдовете, захранващи гръбначния мозък. Има три основни подхода към зоната на компресия на гръбначния мозък:

Предна (през тялото на прешлена или междупрешленния диск);

Задна (през дъгата на прешлена);

Комбинирана страна.

Задният достъп се осъществява чрез декомпресивна ламинектомия (резецират се дъгите на 2-5 прешлени). Този достъп е показан на всички нива в случаите, когато компресията е причинена от раздробена фрактура на дъгите на прешлените, с редуциране на дислокации и фрактури-дислокации. Основният недостатък на ламинектомията е трудността на адекватното сливане, което води до развитие на нестабилност, особено в цервико-торакалния и лумбо-торакалния гръбнак.

Предният достъп се осъществява през разрушено тяло на прешлен или междупрешленен диск с предна компресия на гръбначния мозък, особено на цервикално ниво. След отстраняване на разрушения междупрешленен диск се извършва инструментално разтягане на междупрешленната фисура при условия на анестезия и мускулна релаксация. За по-пълна декомпресия на гръбначния мозък и ревизия на раната се извършва резекция на съседни сегменти на телата на прешлените с коронорез и други инструменти. При значително разрушаване на телата на прешлените е показано отстраняване на всички фрагменти със съседни дискове и последваща предна корпородеза с костни автотрансплантати (ребра, илиачен гребен, фибула) или алографти. При изкълчвания и фрактурно-изкълчвания се препоръчва преден трансорален достъп. Предният достъп до телата Th III -Th X се използва рядко, тъй като е свързан с необходимостта от отваряне на плевралната кухина, изисква специални инструменти и е травматичен.

Страничният достъп в острия период на нараняване има своите предимства пред ламинектомията на торакално ниво:

Директен визуален контрол на състоянието на гръбначния стълб и гръбначния мозък по време на редукция на фрактури-изкълчвания;

Възможност за пълно отстраняване на костни и дискови фрагменти в предната камера на гръбначния канал;

Възможността за двойно фиксиране на гръбначния стълб чрез комбинирано сливане.

При избора на хирургичен подход във всеки конкретен случай на увреждане на гръбначния мозък трябва да се постигне максимална декомпресия на гръбначния мозък и най-пълна стабилизация на зоната на увредените гръбначни сегменти.

В следоперативния период лечението се провежда, като се вземе предвид наличието на двигателни и трофични нарушения при пациента, респираторни и циркулаторни нарушения. Особено внимание трябва да се обърне на предотвратяването на развитието или задълбочаването на трофични нарушения, възпалителни локални и общи усложнения. За тази цел се използват парентерално и ендолумбално широкоспектърни антибиотици (канамицин), системна смяна на позицията на тялото, антидекубитални дюшеци, дренаж на пикочния мехур (катетеризация, епицистостомия, приливна система на Монро). За подобряване на проводните функции на гръбначния мозък се използва неостигмин метил сулфат (прозерин *),

галантамин, бендазол (дибазол *), витамини от група В, лечебна гимнастика, масаж на крайниците. За намаляване на спастичността се използват толперизон (мидокалм *), тизанидин (сирдалуд *), топлинни процедури и масаж. На по-късна дата, според показанията, се извършва фронтална миелотомия или пресичане на предните гръбначни корени, за да се прехвърли спастична параплегия в отпусната, при която е по-лесно да се извърши протезиране и да се използват технически средства за преместване на пациента.

Резултатите от лечението на пациенти с увреждане на гръбначния мозък зависят от степента на първично увреждане на гръбначния мозък, тежестта на вторичните исхемични нарушения, навременността и адекватността на хирургическата интервенция и хода на следоперативния период. Трябва да се отбележи, че дори при анатомично прекъсване на гръбначния мозък след хирургическата му декомпресия се наблюдава намаляване на трофичните разстройства, заздравяване на рани от залежаване и възстановяване на уринирането по автоматичен тип. Премахването на компресията на гръбначния мозък също допринася за нормализирането на връзката между гръбначния мозък и мозъка.

ТРАВМИ НА ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ

Класификация

Има затворени и отворени увреждания на периферните нерви.

■ Сътресение.

■ Налягане.

■ Анатомично прекъсване:

Частичен;

Вътрешноцевна.

По естеството на щетите:

Нарязани, нарязани, нарязани, натъртени, по вид компресия, сцепление;

химически;

Горя;

Радиация.

Структурата на нервите

Човешките периферни нерви са продължение на гръбначните корени. Съставът на нервите включва аксоните на двигателните клетки на роговете на гръбначния мозък, дендритите на сетивните клетки на гръбначните възли и влакната на автономните неврони. Отвън нервът е покрит с епиневриум. В лумена на нерва има влакна, покрити с ендоневриум. Тези влакна могат да бъдат комбинирани в групи. Ендоневриумът разделя влакната и техните групи един от друг. Третата обвивка, участваща в структурата на нерва, е периневриумът. Периневриумът е съединителна тъкан, която обгражда снопове от нервни влакна, съдове и изпълнява фиксираща функция (фиг. 8-19). Периневралните обвивки по дължината на нерва могат да се разделят, съединяват и разделят отново, образувайки фасцикуларния плексус на нерва. Броят и относителната позиция на сноповете в нервния ствол се променят на всеки 1-2 cm, тъй като ходът на нервните влакна не е прав. Артериалните клонове се приближават до големи нерви на всеки 2-10 см. Вените са разположени в епи-, ендо- и периневриума. Влакната в периферния нерв са кашести и небелодробни. Миелин има в месестите, но не и в немесестите. Скоростта на провеждане на импулса по месестото влакно е 2-4 пъти по-висока (60-70 m/s), отколкото в немесестото. В пулпиозното нервно влакно аксонът е разположен в центъра. На повърхността му има Шванови клетки, вътре в които се намира миелинът. Прехващания

Ориз. 8-19.Структурата на периферния нерв (напречно сечение): 1 - мастна тъкан; 2 - кръвоносен съд; 3 - немиелинизирани влакна, предимно вегетативни; 4 - миелинови сегментирани влакна, сензорни или двигателни; 5 - ендоневрална мембрана; 6 - периневрална мембрана; 7 - епиневрална мембрана

между тях се наричат прихващания на Ранвие. Храненето с фибри се среща главно в тези места.

Нервната клетка в процеса на своето развитие и диференциация в крайна сметка губи способността си да се регенерира, но може да възстанови загубените си процеси или периферни окончания. Това възстановяване на морфологичната структура на нервната клетка може да се случи, ако тялото й запази жизнеспособността си и няма непреодолими пречки за растежа на регенериращия аксон по пътя на покълването на увредения нерв.

При увреждане на периферен нерв настъпват промени както в проксималния му сегмент, така и в дисталния. В проксималната посока тази област обхваща от няколко милиметра до 2-3 см от мястото на увреждане, а в дистална посока целият периферен сегмент на увредения нерв и нервните окончания (моторни пластини, тела на Фатер-Пачини, Meissner, Dogel) участват в процеса. Процесите на дегенерация и регенерация в увредения нерв протичат паралелно, като в началния период на този процес преобладават дегенеративните промени, а регенеративните промени започват да се увеличават след елиминирането на острия период. Дегенеративните прояви могат да бъдат открити 3 часа след нараняване, те са представени от фрагментация на аксиални цилиндри, аксон и миелин. Образуват се гранули, губи се непрекъснатостта на аксиалните цилиндри. Продължителността на този период е 4-7 дни при месестите влакна и 1-2 дни повече - при немесестите. Клетките на Шван започват да се делят бързо, броят им се увеличава, те улавят зърна, бучки от разлагащ се миелин, аксони и ги подлагат на резорбция. По време на този процес настъпват хипотрофични промени в периферния сегмент на нерва. Напречното му сечение е намалено с 15-20%. През същия период настъпват дегенеративни промени не само в периферната, но и в централната част на периферния нерв. До края на 3 седмици периферният сегмент на нерва е тунел от Schwann клетки, наречен лента на Büngner. Повредените аксони на проксималния сегмент на периферния нерв се сгъстяват, появяват се израстъци на аксоплазмата с различна посока. Тези, които проникват в лумена на периферния край на увредения нерв (в лентата на Бюнгнер), остават жизнеспособни и растат по-нататък към периферията. Тези, които не могат да попаднат в периферния край на увредения нерв, се абсорбират.

След като израстъците на аксоплазмата прораснат до периферните окончания, последните се създават отново. В същото време клетките на Schwann на периферните и централните краища на нерва се регенерират. При идеални условия скоростта на поникване на аксона по протежение на нерва е 1 mm на ден.

В случаите, когато аксоплазмата не може да прорасне в периферния край на увредения нерв поради препятствия (хематом, белег, чуждо тяло, голяма дивергенция на краищата на увредения нерв), в централния му край се появява колбовидно удебеляване (неврома). . Почукването върху него често е много болезнено. Обикновено болката се излъчва в зоната на инервация на увредения нерв. Установено е, че след зашиване на нерва 35-60% от влакната растат в периферния сегмент за 3 месеца, 40-85% за 6 месеца и около 100% за една година. Възстановяването на нервната функция зависи от възстановяването на предишната дебелина на аксона, необходимото количество миелин в клетките на Шван и образуването на периферни нервни окончания. Регенериращите аксони нямат способността да поникнат точно там, където са били преди увреждането. В тази връзка регенерацията на нервните влакна се извършва хетеротопично. Аксоните не растат точно там, където са били преди и не се вписват в областите на кожата и мускулите, които са инервирали преди. Хетерогенната регенерация означава, че чувствителните проводници растат на мястото на двигателните и обратно. Докато горните условия не са изпълнени, възстановяването на проводимостта по увредения нерв не настъпва. Контролът на регенерацията на увредения нерв може да се извърши чрез изследване на електропроводимостта по него. До 3 седмици след нараняването липсва електрическа активност на засегнатите мускули. Ето защо не е препоръчително да го изследвате преди този период. Електрическите потенциали на реинервация се откриват 2-4 месеца преди появата на клинични признаци на тяхното възстановяване.

Клиничната картина на лезии на отделни нерви

Клиничната картина на увреждане на отделните нерви се състои от двигателни, сензорни, вазомоторни, секреторни, трофични нарушения. Различават се следните синдроми на увреждане на периферните нерви.

■ Синдром на пълно нарушение на нервната проводимост. Възниква веднага след нараняване. Нервната функция на пациента се нарушава, двигателните и сетивните нарушения се развиват, изчезват

рефлекси, възникват вазомоторни нарушения. Болката отсъства. След 2-3 седмици е възможно да се идентифицират атрофия и атония на мускулите на крайника, трофични нарушения.

■ Синдром на частично нарушение на проводимостта по увредения нерв. Отбелязват се нарушения на чувствителността с различна тежест (анестезия, хиперпатия, хипестезия, парестезия). Известно време след нараняването може да се появи недохранване и хипотония на мускулите. Дълбоките рефлекси се губят или намаляват. Болката може да е силна или да липсва. Признаци на трофични или вегетативни нарушения са представени умерено.

■ Синдром на раздразнение. Този синдром е характерен за различни етапи на увреждане на периферния нерв. Има болки с различна интензивност, вегетативни и трофични разстройства.

Симптоми на нараняване на брахиалния сплит

При нараняване на първичните стволове на брахиалния плексус се появява слабост на проксималните части на ръката (парализа на Erb-Duchenne). Развива се с увреждане на корените на C V и C. Страдат аксиларните, мускулно-кожните, частично радиалните, скапуларните и средните нерви. В този случай е невъзможно да се отвлече рамото, неговата ротация, функцията на флексия на предмишницата отпада. Ръката виси като камшик. Разстроена повърхностна чувствителност на външната повърхност на рамото и предмишницата. Поражението на C Vsh -D p-корените води до пареза на дисталните части на ръката (парализа на Dejerine-Klumpke). Функцията на лакътния, вътрешния кожен нерв на рамото, предмишницата и частично средния е нарушена. Синдромът се характеризира с парализа на малките мускули, флексорите на ръката и пръстите. Има нарушения на чувствителността по вътрешния ръб на рамото, предмишницата, ръката. Синдромът на Bernard-Horner често се идентифицира.

Симптоми на увреждане на аксиларния (аксиларен) нерв

Невъзможно е повдигане на рамото във фронталната равнина до хоризонтално ниво. Разкриват се атрофия и атония на делтоидния мускул. Нарушена чувствителност на кожата на външната област на рамото (фиг. 8-20).

Симптоми на увреждане на мускулно-кожния нерв

Нарушена флексия на предмишницата. Разкриват атрофия и атония на бицепса на рамото, анестезия на външната повърхност на предмишницата. Няма рефлекс от сухожилието на този мускул.

Ориз. 8-20.Зони на сензорно увреждане в случай на увреждане на нервите на брахиалния сплит

Симптоми на увреждане на радиалния нерв (горната трета на предмишницата)

Ръката има „висящ“ вид - нарушени са функциите на удължаване на ръката, пръстите, супинация на ръката, отвличане на първия пръст, атрофия и атония на екстензорите на ръката и пръстите, анестезия на дорзалната повърхност на разкриват се предмишницата, частично на ръката (I, II и половината от III пръст).

Симптоми на увреждане на улнарния нерв

Ръката има "ноктест" вид - няма палмарна флексия на ръката, IV, V и частично III пръст, аддукция на първия пръст. Отбелязват се атрофия и атония на улнарните флексори на ръката, IV, V пръсти, междукостни и червеобразни (III и IV междукостни пространства), хипотенарни мускули, анестезия на лакътния ръб на ръката, V и средната половина на IV пръсти .

Симптоми на увреждане на средния нерв

Ръката има формата на "маймуна" - нарушена е пронацията на ръката, палмарната флексия на ръката и пръстите, разреждането на I-III пръсти. Отбелязват се атрофия и атония на флексорите на ръката, пръстите, издигането на тенара, междукостните и вермиформните мускули на I-III интердигиталните мускули.

интервали, анестезия на палмарната повърхност на I-III и половината от IV пръсти. Има изразени трофични нарушения на ръката, особено в областта на втория пръст.

Симптоми на увреждане на бедрения нерв

Невъзможно е да се разшири долната част на крака, характерна е атрофия на мускула на четириглавия бедрен мускул, рефлексът на коляното се губи, анестезия се открива в долната трета на предната повърхност на бедрото и предната вътрешна повърхност на долния крак (фиг. 8-21).

Симптоми на обтураторния нерв

Затруднено привеждане на крака и обръщането му навън. Характеризира се с анестезия на вътрешната повърхност на бедрото, атрофия на мускулите на вътрешната повърхност на бедрото.

Ориз. 8-21.Зони на сензорно увреждане в случай на увреждане на нервите на лумбосакралния сплит

Симптоми на увреждане на седалищния нерв

Характерни са парализа на стъпалото и пръстите, атрофия и атония на мускулите на стъпалото и долната част на крака, ахилесовият рефлекс изчезва. Има анестезия на почти цялата подбедрица и стъпало, с изключение на предно-вътрешната повърхност на подбедрицата. Характеризира се със силна болка в крака.

Симптоми на увреждане на перонеалния нерв

Разкрийте "висящия" крак. Невъзможно е да разширите стъпалото и пръстите, както и да завъртите крака навън. Мускулите на перонеалната група са атрофирани, те са атонични. Характерна е анестезията на антеролатералната повърхност на подбедрицата и задната част на стъпалото. Пациентът не може да ходи по петите си.

Симптоми на увреждане на тибиалния нерв

Разкрийте крака "пета". Пръстите са рязко свити. Характеризира се с парализа на мускулите на флексорите на стъпалото и пръстите, загуба на ахилесовия рефлекс, атрофия и атония на мускулите на задната повърхност на подбедрицата и плантарната повърхност на стъпалото. Анестезия на задната част на крака и плантарната повърхност на стъпалото. Характеризира се със силна болка.

Лечение на увреждания на периферните нерви

При приемане на пациент със съмнение за увреждане на периферния нерв, той се нуждае от задълбочен преглед, включително анализ на нараняването, идентифициране на двигателни, сензорни, трофични нарушения. Обръща се голямо внимание на инспекцията, палпирането на местата на нараняване на шията и крайниците. Възможно е да се използва електромиография и електродиагностика. Най-новите методи на изследване обикновено се използват в специализирани институции. При открити наранявания по време на първичното хирургично лечение раната трябва да се изследва внимателно. При откриване на нарушения на двигателните и сензорни функции се обръща внимание на съответствието на раната и проекцията на местоположението на периферния нерв. При артериално или масивно венозно кървене е необходимо внимателно изследване на тъканите в областта на раната. При изрязване на ръбовете на раната се взема предвид хода на периферния нерв. Ако в раната се открие увреден нерв, налагането на първичен шев на нерва е възможно само в следните случаи:

Няма инфекция на раната;

Запознаване на хирурга с техниката на прилагане на епиневрален шев;

Наличност на микрохирургични инструменти и шевни материали 5/00-6/00 и 9/00-10/00.

Наличието на асистент и добро осветление на оперативната рана;

Възможност за спокойна работа.

Има първични и отложени оперативни интервенции при увреждане на периферните нерви. Последните са ранни (от 3 седмици до 3 месеца) и късни (след 3 месеца).

Видове операции: невролиза, нервен шев. Невролизата се разбира като изолиране на нерва от околните белези или калуси, което води до неговата компресия и се проявява клинично със загуба на функции и симптоми на нервно дразнене.

Подходите към увредения нерв могат да бъдат проекционни, непроекционни, кръгови и ъглови на гънките. По правило хирургическите разрези трябва да са големи, което ви позволява да намерите централните и периферните краища на увредения нерв извън зоната на неговото увреждане. Слизайки надолу или нагоре по открития нерв, хирургът го избира от околните тъкани и се приближава до мястото на нараняването му. В този случай е необходимо да се обърне специално внимание на запазването на мускулните клони, простиращи се от нерва, чието увреждане е строго забранено. След изолиране на централния и периферния край на засегнатия нерв, те се изрязват до нивото на непроменени снопчета. Разрезът на нерва трябва да се извърши в една равнина, перпендикулярна на неговата ос. За да се постигне такъв разрез, е необходимо да се постави топка от марля под нерва и да се хване горната част на епиневриума върху скоба и да се издърпа надолу. Има два вида нервни конци: епиневрални и интерфасцикуларни. Последното се извършва с резба 10-11/00 под голямо (15-20 пъти) увеличение. За преодоляване на съществуващата диастаза между краищата на увредения нерв се използват следните техники:

Флексия на крайника в ставите;

Мобилизиране на краищата на увредения нерв;

Етап шев;

Движение на нервите;

Костна резекция;

Използване на вложки от кожни нерви.

Като правило, първо е необходимо да се зашият краищата на нерва, противоположни по диаметър, и след това постепенно да се зашият първо върху външната повърхност на нерва, а след това, след като го обърнете, на гърба. Обикновено се прилагат 4-6 бримки от всяка страна.

нас. Конците се налагат до леко допиране на периферния и централен край на нерва, като се постига стегнатост (фиг. 8-22).

Ориз. 8-22.Нервен шев: а - шевовете са поставени върху атравматична игла от латералната и медиалната страна на нервния ствол; b - местоположение на инжекциите и инжекциите през нерва; в - налагат се допълнителни шевове; d - въртене на нерва по оста за допълнителни шевове на задната повърхност на нервния ствол

След операцията крайникът трябва да се обездвижи с гипсова шина за 3 седмици с 2-3 превръзки. След отстраняване на лонгетата се прилага курс на парафинотерапия, внимателна физиотерапия, електростимулация, ноотропни лекарства и витамини.

Травматично мозъчно увреждане (TBI)е една от най-честите причини за инвалидност и смъртност сред населението. В Съединените щати около 50 000 души умират всяка година в резултат на TBI. Честотата на ЧМТ в Русия е приблизително 4:1000 от населението, или 400 хиляди жертви годишно, докато около 10% от тях умират и същият брой стават инвалиди.
В мирно време основните причини за ЧМТ са пътнотранспортни произшествия и битови наранявания.
Терминът "черепно-мозъчна травма" означава комбинирано увреждане на черепа и мозъка. Въпреки това, често е възможно тежко мозъчно увреждане без съпътстващо увреждане на костите на черепа. Обратната ситуация възниква, когато фрактурите на черепа са придружени от минимална мозъчна травма.
Биомеханика на травматично мозъчно увреждане. Механизмите на увреждане на костите на черепа са повече или по-малко очевидни. При локално въздействие (удар с тежък предмет, падане върху асфалт и др.) Настъпва деформация на костите на черепния свод и тяхното отклонение. Поради ниската еластичност на костите на черепа (особено при възрастни и възрастни хора), първо се появяват пукнатини във вътрешната костна плоча, след това в костите на свода по цялата дебелина, образуват се пукнатини. При удар с голяма сила се образуват костни фрагменти, които могат да бъдат изместени в черепната кухина, често увреждайки мозъка и неговите мембрани. От точката на прилагане на сила, пукнатините могат да се разпространят на значително разстояние, включително до основата на черепа.
Фрактурите на основата на черепа са често срещан компонент на тежко черепно-мозъчно увреждане. Въпреки масивността на костните структури на основата, те не се различават по сила, тъй като са изключително разнородни: мощни костни образувания - пирамидата на темпоралната кост, гребенът на крилата на клиновидната кост се редуват с области, където костта рязко изтънява или в дебелината му има дупки и пукнатини, през които преминават кръвоносните съдове и черепните нерви (горни и долни орбитални фисури, овални, кръгли дупки, канали и кухини в пирамидата на темпоралната кост и др.). При различни видове наранявания (падане на гърба на главата, падане от височина върху краката и др.) Механичните въздействия се предават на костите на основата, което ги кара да се напукват в много области. Фисурите могат да преминат през покрива на орбитата, канала на зрителния нерв, параназалните синуси, пирамидата на темпоралната кост, foramen magnum. В този случай по хода на пукнатината могат да възникнат дефекти в твърдата мозъчна обвивка и лигавицата на параназалните синуси, т.е. нарушава се целостта на структурите, отделящи мозъка от външната среда.
Механизми на увреждане на мозъка при черепно-мозъчна травма. Механизмите на действие върху мозъка при травматично мозъчно увреждане са разнообразни и все още не са напълно изяснени. Нека се съсредоточим върху най-очевидните.
При директно въздействие на увреждаща сила върху мозъка, например при удар с тежък предмет, ударът се поема само частично от костите на черепа, така че може да възникне локално увреждане на мозъка на мястото на приложение на сила. Тези наранявания са по-значими, ако се образуват костни фрагменти, които проникват в мозъка, ако раняващо оръжие или снаряд проникне в мозъка, причинявайки разрушаване на неговите структури.
Ускоряването и забавянето, които възникват при всички видове механични въздействия, водещи до бързо движение на главата или бързо спиране на движението й, могат да причинят тежки и множествени мозъчни увреждания. Но дори и при фиксирана, неподвижна глава, травматичният ефект на тези сили е важен, тъй като мозъкът, поради определена подвижност, може да бъде изместен в черепната кухина.
Нека разгледаме случая, когато под въздействието на травматична сила главата на пациента се движи бързо, последвано от бързо забавяне (удар от тежък предмет, падане върху каменен под, асфалт и др.). Директно под въздействието на травматична сила възниква увреждане (контузия) на мозъка от страната на удара. В момента на сблъсък с препятствие, придобивайки определена инерция, мозъкът се удря във вътрешната повърхност на форникса, в резултат на което се образува фокус на мозъчна контузия от противоположната страна (contre coup). Трябва да се отбележи, че увреждането на мозъка от страната, противоположна на мястото на прилагане на сила, е една от най-честите прояви на травматично увреждане на мозъка. Това трябва постоянно да се помни. Така че при жертва, която е паднала на гърба на главата, в допълнение към увреждане на задните части на мозъка, трябва да се очакват и ставни увреждания на челните лобове.
Движението на мозъка в черепната кухина, в резултат на травма, само по себе си може да причини множество увреждания на различните му отдели, предимно на багажника и междинния кей.
Така че са възможни натъртвания на мозъчния ствол по краищата на големия тилен и тенториален отвор. Пречка за изместването на мозъка е полумесецът на мозъка, по ръба му е възможно разкъсване на мозъчни структури, като влакна на corpus callosum, Тежки увреждания могат да възникнат в хипоталамуса, който се фиксира от хипофизната стъбло до турското седло, където се намира самата хипофизна жлеза. Кората на долната повърхност на челните и особено на темпоралните лобове може да бъде сериозно увредена поради натъртване на множество костни издатини на основата на черепа: гребена на крилата на клиновидната кост, пирамидата на слепоочната кост, стените на турското седло.
Поради хетерогенността на вътрешната структура на мозъка, силите на ускорение и забавяне действат върху него неравномерно и следователно са възможни вътрешни увреждания на мозъчните структури, разкъсване на аксони на клетки, които не могат да издържат на деформацията, възникваща по време на травма. Такова увреждане на пътищата, преминаващи през мозъка, е множествено и може да се превърне в най-значимата връзка в редица други мозъчни увреждания (дифузно аксонално увреждане).
Особено внимание трябва да се обърне на механизмите на увреждане на мозъка при травма, която възниква поради бързото движение на главата в предно-задната посока, например, когато нефиксираната глава на човек в кола внезапно се накланя назад, когато колата е ударена от зад , В този случай движението на мозъка в предно-задната посока може да доведе до рязко напрежение и разкъсване на вените, вливащи се в сагиталния синус.
Сред механизмите, засягащи мозъка при травматично мозъчно увреждане, ролята на неравномерното разпределение на налягането в различните му структури е неоспорима. Движението на мозъка в затворена кухина на твърдата мозъчна обвивка, пълна с гръбначно-мозъчна течност, води до появата на зони на рязко намаляване на налягането с феномена на кавитация (подобно на това, което се случва в помпата, когато нейното бутало се движи). Заедно с това има зони, в които налягането е рязко повишено. В резултат на тези физически процеси в черепната кухина възникват градиентни вълни на налягането, което води до структурни промени в мозъка.
Механичният ефект при травматично мозъчно увреждане се предава и на мозъчните вентрикули, пълни с гръбначно-мозъчна течност, което води до „ликворни вълни“, които могат да наранят мозъчните структури, съседни на вентрикулите (хидродинамичен механизъм на въздействие).
При тежка травматична мозъчна травма мозъкът обикновено изпитва комбинирания ефект на горните фактори, което в крайна сметка определя картината на неговото множествено увреждане.
Патологични прояви на травматично мозъчно увреждане. Патологичните прояви на въздействието на травмата върху мозъка могат да бъдат много разнообразни. При леко нараняване (мозъчно сътресение) промените настъпват на ниво клетки и синапси и се откриват само със специални методи на изследване (електронна микроскопия). При по-интензивно локално въздействие върху мозъка - натъртване - има изразени промени в структурата на мозъка със смъртта на клетъчните елементи, увреждане на кръвоносните съдове и кръвоизливи в областта на натъртване. Тези промени достигат най-голяма степен при смазване на мозъка.
При някои видове травматично въздействие настъпват структурни промени в самата медула, което води до разкъсване на аксоните (дифузно аксонално увреждане). На мястото на разкъсването съдържанието на клетката - аксоплазмата се излива и се натрупва под формата на малки мехурчета (т.нар. аксонални контейнери).
Травматичното увреждане на мозъка често води до увреждане на съдовете на самия мозък, неговите мембрани и черепа. Тези съдови промени могат да бъдат изключително различни по природа и тежест.
При дифузно мозъчно увреждане се наблюдават множество петехиални кръвоизливи, локализирани в бялото вещество на хемисферите, често паравентрикуларно. Такива кръвоизливи могат да бъдат в мозъчния ствол, което представлява заплаха за живота на пациента.
Поради смачкване на мозъка, разкъсване на неговите съдове, изтичащата кръв може да навлезе в субарахноидалното пространство и възникват така наречените субарахноидни кръвоизливи.
Същите механизми са в основата на по-редките интрацеребрални и вентрикуларни кръвоизливи.При черепно-мозъчната травма особено значение имат черупковите хематоми, които се разделят на 2 основни групи: епидурални и субдурални хематоми.
Епидуралните хематоми се намират между костта и твърдата мозъчна обвивка
Субдуралните хематоми се намират в пространството между твърдата мозъчна обвивка и мозъка.
Класификация на черепно-мозъчната травма.Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени.
При открита черепно-мозъчна травма има увреждане на меките тъкани (кожа, надкостница).При скрита травма тези промени липсват или има леки повърхностни наранявания.
Целта на такова подразделение е че при открита черепно-мозъчна травма рискът от инфекциозни усложнения е много по-висок.
В групата на откритите черепно-мозъчни наранявания се разграничават проникващи наранявания, при които са увредени всички меки тъкани, кост и твърда мозъчна обвивка. Опасността от инфекция в тези случаи е голяма, особено ако раняващ снаряд проникне в черепната кухина.
Проникващите черепно-мозъчни наранявания също трябва да включват фрактури на основата на черепа, съчетани с фрактура на стените на параназалните синуси или пирамидата на темпоралната кост (структурите на вътрешното ухо, слуховата, евстахиевата тръба), ако лостът уврежда твърдата мозъчна обвивка и лигавиците. Една от характерните прояви на такива наранявания е изтичането на цереброспинална течност - назална и ушна ликворея.
Специална група съставляват огнестрелните рани, много от които са проникващи.Изолирането на тази група черепно-мозъчни наранявания се дължи на разнообразието от съвременни огнестрелни оръжия (включително разнообразието от нараняващи снаряди - шрапнели, падащи и експлозивни куршуми, игли и др. .). Тези повреди изискват специално осветление.

16.1.1. Затворена черепно-мозъчна травма

Има три основни форми на затворени черепно-мозъчни травми: сътресение (commotio), натъртване (contusio) и компресия на мозъка (compressio cerebri). Тази класификация съществува от повече от 200 години и е претърпяла само някои незначителни промени.
Напоследък, в допълнение към споменатите форми, се разграничава и дифузна аксонална лезия, дължаща се на въртене на главата с рязко ускорение и забавяне.
В зависимост от естеството и тежестта на нараняването, общият ефект върху мозъка може да бъде сложен и дифузното увреждане на мозъка (сътресение, увреждане на аксона) може да се комбинира с натъртвания с различна тежест.
В тази връзка, в класификацията на затворената черепно-мозъчна травма, приета в нашата страна, в зависимост от преобладаването на един или друг увреждащ механизъм, се разграничават следните форми.
Сътресение на мозъка.Това е най-честата форма на затворена черепно-мозъчна травма (70-80%). Характеризира се с краткотрайна (за няколко минути) загуба на съзнание, нарушена памет за събития, предхождащи нараняването (ретроградна амнезия) или събития, настъпили по време на самото нараняване или след него (кон- и антероградна амнезия). Могат да се наблюдават повръщане, главоболие, световъртеж, краткотрайни окуломоторни смущения, колебания в кръвното налягане, промени в пулса и редица други бързо преминаващи симптоми.
Промените в мозъка се определят само чрез микроскопско изследване под формата на нарушения в структурата на невроните. Електронната микроскопия разкрива промени в клетъчните мембрани, митохондриите и други органели.
Загубата на съзнание и появата на редица неврологични симптоми до голяма степен се дължат на нарушение на взаимодействието на мозъчната кора с други мозъчни структури, общо разпадане на нервната дейност. Несъмнена е ролята на ретикуларната формация, чиято функция по всяка вероятност е една от първите, които се нарушават при сътресение.
Мозъчна травма.В зависимост от естеството и тежестта на нараняването, локалното мозъчно увреждане, натъртванията могат да бъдат изключително разнообразни: от относително леки до множествени, засягащи жизненоважни структури. Морфологичните промени в областта на натъртването също са изключително разнообразни: от точковидни кръвоизливи, смърт на отделни клетъчни групи, локален оток до груби обширни промени с пълно разрушаване на мозъчната тъкан (размазване). разкъсване на кръвоносни съдове, кръвоизливи в разрушената тъкан, изразен оток, разпространяващ се в големи области на мозъка, понякога в целия мозък. Промените в обемните вътречерепни отношения често водят до дислокация на мозъка, вклиняване и нарушаване на мозъчния ствол в тенториалния и големия тилен отвор.
Морфологичните промени също са придружени от различни функционални нарушения, като увреждане на механизмите за саморегулация на мозъчното кръвообращение, нарушаване на метаболитните процеси (процесите на анаеробна гликолиза започват да преобладават над аеробното окисление, характерно за нормалната мозъчна функция) и вътречерепно налягане. може рязко да се увеличи. При натъртвания на хипоталамичната област и багажника се увреждат централните механизми за регулиране на водно-солевия, протеиновия, въглехидратния и други видове метаболизъм; развиват се централни нарушения на дишането и сърдечно-съдовата дейност, което може да доведе до смърт на пациента. Има нарушение на функциите на други органи: бели дробове, нощи, черен дроб и др.
Неврологичните симптоми, които могат да се наблюдават при мозъчни контузии, също са полиморфни в същата степен. Това е преди всичко нарушение на съзнанието с продължителност от няколко минути до продължителна кома.
При леки и умерени наранявания на полусферата могат да се открият слабост в противоположните крайници, нарушена чувствителност, афатични разстройства и епилептични припадъци.
При базални натъртвания, често съпътстващи фрактура на основата на черепа, има симптоми на увреждане на черепните нерви: оптичен - с фрактури, преминаващи през канала на зрителния нерв.Когато пирамидата е счупена, глухота и парализа на VII чифт могат да се развият черепни нерви.
Най-опасните натъртвания на тялото и подкоровите структури, които могат да се проявят като парализа на крайниците, хорметонични конвулсии, децеребрална ригидност в комбинация с животозастрашаващи автономни нарушения.
Картината, разкрита при компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, също е променлива: от малки локални области с намалена плътност на мозъчната тъкан до множество огнища с признаци на контузия, със съпътстващи промени, характерни за компресия на мозъка.
В зависимост от тежестта на нараняването синините са леки, средни и тежки.
Мозъчна контузия с лека тежест клинично се характеризира със загуба на съзнание след нараняване от няколко минути до десетки минути. При възстановяването му са характерни оплаквания от главоболие, световъртеж, гадене и др.. Като правило се отбелязват ретро-, кон-, антероградна амнезия, повръщане, понякога многократно. Жизнените функции обикновено са без значително увреждане.Възможна е умерена брадикардия или тахикардия, понякога артериална хипертония. Дишането и телесната температура без съществени отклонения. Неврологичните симптоми обикновено са незначителни (нистагъм, анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми и др.) И регресират на 2-3-та седмица. За разлика от сътресението са възможни фрактури на костите на черепния свод и субарахноиден кръвоизлив.
Мозъчна контузия със средна тежест клинично се характеризира със загуба на съзнание след нараняване, продължаваща до няколко десетки минути или часове. Изразена кон-, ретро-, антероградна амнезия. Главоболието често е силно. Може да има многократно повръщане. Има психични разстройства. Възможни преходни нарушения на жизнените функции, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея без нарушения на ритъма на дишане и проходимостта на трахеобронхиалното дърво; субфебрилно състояние. Често се изразяват менингеални симптоми. Отбелязват се и стволови симптоми: нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото, двустранни патологични рефлекси. Фокалните симптоми са ясно изразени, определени от локализацията на мозъчното увреждане: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Тези огнищни симптоми постепенно (в рамките на 2-5 седмици) се изглаждат, но могат да продължат и по-дълго време. Често има фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и значителен субарахноидален кръвоизлив.
Тежката мозъчна контузия се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Често е изразена двигателната възбуда. Наблюдават се тежки застрашаващи нарушения на жизнените функции; често доминират стволови неврологични симптоми (плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, множествен нистагъм, нарушения на преглъщането, двустранна мидриаза или миоза, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, промяна на мускулния тонус, хормегония, двустранни патологични рефлекси на краката и др.), които в първите часове или дни блокират фокални хемисферни симптоми. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), подкорови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др. Понякога се отбелязват генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно: чести са грубите остатъчни ефекти, предимно нарушение на двигателната и умствената сфера. Тежката мозъчна контузия често е придружена от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.
Субарахноидалните кръвоизливи се появяват в резултат на разкъсване на съдовете на пиа матер, вени, вливащи се в синусите и интракортикални съдове, особено с мозъчни контузии, по-рядко поради разкъсване на съдовете и синусите на твърдата мозъчна обвивка. Симптомите им са разнообразни. Ранният период се характеризира с явления на дразнене на мозъчната кора (епилептични припадъци, психомоторна възбуда: пациентите крещят, опитват се да станат, размахват ръце), менингеални и радикуларни симптоми. Клиничната картина се развива остро или постепенно. В последния случай пациентите се оплакват от главоболие, болки в гърба. Тяхната локализация зависи от местоположението на лезията на мембраните: най-често преобладава болка в тилната или париеталната област, по-рядко в цервикално-тилната област с ирадиация към очите: често има радикуларна болка в гръбначния стълб. Забелязват се замайване, шум в ушите, мигащи точки пред очите. По-често субарахноидният кръвоизлив се проявява остро, без предвестници, веднага след нараняване: внезапно се появява рязко главоболие, рано се появяват менингеални симптоми, психомоторна възбуда, делириум, нарушение на ориентацията във времето и пространството, еуфория. Възбудата се заменя със ступор. Реакцията на дразнене при пациент в безсъзнание се запазва. При субарахноидален кръвоизлив, локализиран в основата на мозъка, се появява птоза, страбизъм, двойно виждане; реакцията на зеницата към светлина често е намалена. Сухожилните рефлекси първоначално са активни, по-късно намалени. Пулсът е бавен. Има хипертермия. Налягането на цереброспиналната течност обикновено се повишава, съдържа примес на кръв. Острите менингеални явления се изразяват в рамките на няколко дни и постепенно намаляват. Курсът е благоприятен, ако кървенето може да бъде спряно.
Дифузно увреждане на аксона.Обикновено се характеризира с продължителна загуба на съзнание, различни симптоми на тежко мозъчно увреждане, пареза на крайниците, нарушен тонус, децеребрационни явления, окуломоторни нарушения, респираторни и сърдечно-съдови нарушения. Компютърната томография разкрива дифузни промени, характерни за увеличаване на обема на мозъка - компресия на вентрикулите, субарахноидни цистерни. На този фон могат да се открият малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъка.
Притискане на мозъка.Наблюдава се при 3-5% от жертвите с черепно-мозъчна травма. Характеризира се с бързо нарастване на симптомите на увреждане на мозъка, предимно неговите стволови участъци, и представлява пряка заплаха за живота на пациента. Най-често компресията на мозъка се дължи на образуването на вътречерепни хематоми: менингеални (епи- и субдурални) и интрацеребрални. Други причини за компресия на мозъка могат да бъдат мозъчен оток, остро нарушение на изтичането на цереброспиналната течност от вентрикулите на мозъка, субдурални хигроми, депресирани фрактури и някои други.
С развитието на синдрома на компресия на мозъка е необходимо ранно разпознаване и спешност, като правило, хирургическа намеса.
В тази връзка основните видове компресия на мозъка ще бъдат разгледани в раздела за хирургично лечение.
Оценката на състоянието на пациент, претърпял черепно-мозъчна травма, е от голямо значение за определяне на изхода и възможните последствия.
Най-значимият интегрален симптом, отразяващ тежестта на мозъчното увреждане, е нарушеното съзнание. Може да е ясно при пациенти, които са имали леко нараняване. При по-тежко увреждане се наблюдава зашеметяване (средно или дълбоко); ступор (пациентът реагира само на силни болкови стимули) и кома (пълна загуба на съзнание), която от своя страна може да бъде умерена, дълбока и терминална (липсват всички признаци на рефлексна активност).
Скалата за кома на Глазгоу се използва широко за оценка на тежестта на състоянието на пациента. Дава оценка в точки на редица най-значими симптоми. Колкото по-голям е общият резултат, толкова по-добро е състоянието на пациента: 15 точки съответстват на ясно съзнание и добра ориентация на пациента в пространството и времето, 7 точки или по-малко - тежка форма на черепно-мозъчна травма.
Диагностика. За да се разпознае естеството на лезията при травматично увреждане на мозъка, е необходимо да се използва набор от методи. В същото време най-важното е спазването на принципа на динамично наблюдение на пациента. Състоянието на пациент, претърпял черепно-мозъчна травма, особено тежка, може да се промени бързо, предимно с развитието на симптоми на мозъчна компресия.Постоянната неврологична оценка на състоянието на пациента в тези случаи е от решаващо значение.
От съвременните методи на изследване несъмнени предимства имат компютърът и магнитният резонанс. Тези методи позволяват да се получи пълна информация за състоянието на мозъка (наличие на огнища на контузия, вътречерепен кръвоизлив, признаци на мозъчна дислокация, състояние на вентрикуларната система и др.).
Краниографията не е загубила своята диагностична стойност, което позволява да се открият фрактури на костите на черепа, метални чужди тела.
При определени условия, особено когато не е възможно извършването на компютърна томография, от голямо значение са методи като ехоенцефалография (определяне на смесването на средното ехо) и налагане на дупки за търсене.
Лумбалната пункция е от известно значение, което позволява да се разпознаят субарахноидалните кръвоизливи и да се прецени вътречерепната хипертония. Все пак трябва да се отбележи, че лумбалната пункция е противопоказана при пациенти с интракраниални обемни процеси, причиняващи компресия и дислокация на мозъка.
При тежка черепно-мозъчна травма е важно да се контролира вътречерепното налягане за целенасочена адекватна терапия и профилактика на най-опасните усложнения. За тази цел се използват специални датчици за измерване на налягането, които се монтират в епидуралното пространство чрез прилагане на дупки. За същата цел се извършва катетеризация на страничните вентрикули на мозъка.
Преди лекарят да прегледа пациент с черепно-мозъчна травма, задачата е да се определи вида на нараняването (затворено, отворено, проникващо) и естеството на мозъчната лезия (сътресение, натъртване, компресия, дифузна аксонална лезия), да се изясни причината на компресия (хематом, депресирана фрактура), определяне на тежестта на състоянието на пациента; оценка на естеството на костното увреждане.
Лечение. Първите мерки при оказване на първа помощ на пациенти с черепно-мозъчна травма на мястото на инцидента трябва да са насочени към нормализиране на дишането и предотвратяване на аспирация на повръщане и кръв, което обикновено се случва при пациенти в безсъзнание. За да направите това, поставете жертвата на неговата страна или липа надолу. Задачата на линейката е да изчисти дихателните пътища от слуз, кръв, повръщане, ако е необходимо, да интубира и в случай на дихателна недостатъчност да осигури адекватна вентилация на белите дробове. В същото време се предприемат мерки за спиране на кървенето (ако има такова) и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Пациент с тежка черепно-мозъчна травма с подходяща имобилизация трябва спешно да бъде доставен в специализирана болница.
Принципи на консервативно лечение на травматично увреждане на мозъка Обемът и естеството на терапевтичните мерки се определят от клиничната форма и тежестта на състоянието на пациента с TBI. тежестта на церебралния оток и вътречерепната хипертония, нарушенията на церебралната циркулация и циркулацията на цереброспиналната течност, както и съпътстващите усложнения и вегетативно-висцералните реакции, възрастта на жертвата, преморбидните и други фактори.
При сътресение на мозъка се провежда консервативно лечение, което включва аналгетици, успокоителни и хипнотици; почивка на легло се препоръчва за 2-5 дни. При леки до умерени мозъчни контузии, заедно с това, се предписва умерена дехидратираща терапия (фуроземид, лазикс, диакарб), антихистамини (супрастин, тавегил). При субарахноидален кръвоизлив се извършва хемостатична терапия (глюконат или калциев хлорид, дицинон, аскорутин). Лумбална пункция за терапевтични цели (за саниране на цереброспиналната течност се използва само когато няма признаци на компресия и дислокация на мозъка.
Продължителността на почивката на легло с лека мозъчна травма е 5-7 дни, с умерена травма - до 2 седмици. в зависимост от клиничния курс и резултатите от инструменталните изследвания.
При открита черепно-мозъчна травма и развитие на гнойно-възпалителни усложнения се използват антибиотици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера (полусинтетични аналози на пеницилин, цефалоспорини, флуорохинолони, аминогликозиди, линкомицин и др.). При разкъсани рани на меките тъкани на главата е необходимо първично химическо лечение и задължителна профилактика на тетанус (прилага се тетаничен анатоксин, тетаничен токсоид). Притискането на мозъка при епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом, субдурална хигрома, както и вдлъбнати фрактури на черепа са показания за хирургична интервенция - остеопластична или декомпресивна краниотомия и отстраняване на субстрата, компресиращ мозъка.
Мерките за реанимация при тежка черепно-мозъчна травма, придружена от нарушение на жизнените функции, започват в предболничния етап и продължават в болнична обстановка. За да се нормализира дишането, те осигуряват свободна проходимост на горните дихателни пътища (освобождават ги от кръв, слуз, повръщане, въвеждат въздуховод, трахеална интубация, трахеостомия), използват вдишване на кислородно-въздушна смес и, ако е необходимо, изкуствена вентилация на белите дробове.
При психомоторна възбуда, конвулсивни реакции, седативни и антиконвулсивни лекарства (седуксен, барбитурати и др.) се използват. В случай на шок е необходимо да се премахнат болковите реакции, да се компенсира липсата на обем на циркулиращата кръв и др. Лечебните и диагностични манипулации, включително при пациенти в състояние на кома, трябва да се извършват при условия на блокада на болката (ноцицептивна ) реакции, тъй като причиняват повишаване на церебралния обемен кръвоток и вътречерепно налягане.
При церебрален оток и вътречерепна хипертония се използват салуретици, осмотични и колоидно-осмотични лекарства, изкуствена белодробна вентилация в режим на хипервентилация и др.. Хипокалиемия въвежда панангин, калиев хлорид). С развитието на клинична картина на нарастваща вътречерепна хипертония, дислокация и компресия на мозъка поради неговия оток, се използват осмотични диуретици (привлича, глицерин) в доза от 0,25-1 g / kg. Повтарящата се или продължителна употреба на салуретици и осмотични диуретици изисква внимателно наблюдение и нормализиране на водно-електролитния баланс. Отношението към употребата на кортикостероиди като деконгестантна терапия е много сдържано, включително поради заплахата от вътрешно кървене и други усложнения при употребата им. Намаляването на вътречерепното налягане се улеснява от изкуствена вентилация на белите дробове в режим на хипервентилация с кислородно-въздушна смес, която също така осигурява профилактика и лечение на церебрална хипоксия и нейните последствия. За подобряване на венозния отток от черепната кухина и намаляване на вътречерепното налягане е препоръчително пациентът да се постави в позиция с повдигната глава. В случаите, когато тези методи не елиминират вътречерепна хипертония, персистиращи конвулсивни и тежки вегетативно-висцерални реакции и резултатите от клиничните и инструментални изследвания позволяват да се изключи наличието на вътречерепни хематоми, в отделенията за интензивно лечение се използват барбитурати или натриев оксибутират. специализирани болници на фона на механична вентилация с внимателен контрол на вътречерепното и артериалното налягане.
При тежки натъртвания и наранявания на мозъка с изразен оток се използват антиензимни лекарства - протеазни инхибитори (контрикал, гордокс и др.). Също така е препоръчително да се използват антиоксиданти - инхибитори на липидната пероксидация (алфа-токоферол, емоксипин и др.). В случай на тежка и умерена черепно-мозъчна травма, според показанията, се предписват вазоактивни лекарства (eufillin, cavinton, sermion и др.). Интензивната терапия включва също поддържане на метаболитните процеси чрез ентерално (тръбно) и парентерално хранене, корекция на киселинно-алкалния и водно-електролитен дисбаланс, нормализиране на осмотичното и колоидно налягане, хемостаза, микроциркулация, терморегулация, профилактика и лечение на възпалителни и трофични усложнения.
За нормализиране и възстановяване на функционалната активност на мозъка се предписват психотропни лекарства, включително ноотропи и GABAergic вещества (пирацетам, гамалон, пиридитол, пантогам и др.), Както и церебролизин и лекарства, които нормализират метаболизма на невротрансмитерите (галантамин). , леводопа, наком, мадопар и др.).
Мерките за грижа за пациенти с черепно-мозъчна травма включват профилактика на рани от залежаване, хипостатична пневмония (систематично обръщане на пациента, вендузи, масаж, тоалетна на кожата и др.), Пасивна гимнастика за предотвратяване на образуването на контрактури в ставите на паретичните крайници. . При пациенти с депресия на съзнанието до ступор или кома, нарушено преглъщане, намален кашличен рефлекс, е необходимо внимателно да се следи проходимостта на дихателните пътища, да се използва аспирация за освобождаване на устната кухина от слюнка или слуз и в случай на трахеална интубация или трахеостомия, саниране на лумена на трахеобронхиалното дърво, упражняване на внимателен контрол за физиологично приложение, предприемане на необходимите мерки за предпазване на роговицата от изсушаване при пациенти в кома (капване на вазелиново масло в очите, затваряне на клепачите с лепяща лента и др.). Важно е редовно да се извършва тоалетна на устната кухина.
Пациентите с черепно-мозъчна травма подлежат на дългосрочно диспансерно наблюдение. По показания се провежда рехабилитационно лечение. Наред с методите на физическа терапия, физиотерапия и трудотерапия, метаболитни (пирацетам, гамалон, пиридитол, церебролизин и др.), Вазоактивни (кавинтон, сермион, стугерон и др.) Лекарства, биостимуланти (алое, стъкловидно тяло. FiBS), лидаза, витамини (В1, В6, В15, С, Е и др.).
За лечение на епилептични припадъци в резултат на TBI. терапията се избира индивидуално, като се вземат предвид естеството и честотата на епилептичните пароксизми, тяхната динамика, възрастта, преморбидността и общото състояние на пациента. В случай на травматично увреждане на мозъка (като се вземат предвид неговата тежест, характеристики на увреждане на мозъка и данни от ЕЕГ), може да се посочи профилактичното приложение на антиепилептични лекарства.
хирургия. Хирургичното лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма включва първично хирургично лечение на открити наранявания, спиране на кървенето, елиминиране на мозъчната компресия и елиминиране на ликвореята. Хирургическата интервенция се използва и за последствията от травматично увреждане на мозъка: нагнояване на мозъчна рана и абсцеси, травматична хидроцефалия, епилептичен синдром, обширни костни дефекти, съдови усложнения (каротидно-кавернозна анастомоза) и редица други.

16.1. 1. 1. Травматични интракраниални кръвоизливи

Епидурални хематоми.Причината за епидуралните хематоми най-често е разкъсване на клоните на средната менингеална артерия, която след излизане от спинозния отвор се намира в дълбока бразда или канал в дебелината на темпоралната кост. С пукнатини, преминаващи през този канал, артерията се разкъсва. Кръвта, изтичаща от артерията, ексфолира твърдата мозъчна обвивка от костта и образува хематом, който може да доведе до дислокация на мозъка и вклиняването му в тенториалния отвор в рамките на няколко часа след нараняването.
Епидуралните хематоми могат да бъдат причинени от кървене от синусите на твърдата мозъчна обвивка, когато външната й стена е увредена.
Възможно е също образуването на епидурални хематоми поради кървене от диплоични съдове с обширно увреждане на костите на черепа. Повечето епидурални хематоми са разположени в темпоралната област.
Клинични проявления. Важно е да се отбележи, че в значителен процент от случаите епидуралните хематоми възникват в резултат на удари с относително ниска сила. В тази връзка много пациенти изобщо не губят съзнание или отбелязват относително кратка загуба на съзнание - за няколко минути, обикновено по-малко от час (в приблизително 40% от случаите). След връщането на съзнанието настъпва лек интервал и едва след известно време състоянието на пациента отново започва да се влошава. Появяват се замаяност, сънливост, последвани от ступор и кома. Има признаци на вклиняване на мозъка в тенториалния отвор, един от първите признаци на което е разширяването на зеницата, обикновено от страната на лезията; може да се развие пареза на противоположните крайници. По-късно се появяват признаци на децеребрация. Има нарушения на сърдечно-съдовата дейност - брадикардия, повишено кръвно налягане. Ако на жертвите не бъде предоставена спешна помощ, те умират с нарастващи симптоми на компресия на мозъчния ствол и повишено вътречерепно налягане.
При оценката на клиничните симптоми трябва да се има предвид, че поради дислокацията на мозъка може да възникне компресия на мозъчния ствол на противоположния ръб на тенториалния отвор, в резултат на което може да се появи хемипареза от страната на хематома. .
В случай на първично тежко мозъчно увреждане (мозъчна контузия с продължителна загуба на съзнание) няма ясна празнина, пациентът има постоянно прогресивно влошаване с нарастващи признаци на компресия на мозъчния ствол.
Диагностика. Характерната последователност на развитие на симптомите, наличието на лека празнина ни позволяват да приемем със значителна степен на вероятност развитието на епидурален хематом при пациент
За изясняване на диагнозата е от голямо значение краниографското изследване: откриването на пукнатини в темпоралната кост, съответстващи на проекцията на средната менингеална артерия и нейните неща, потвърждава предположението за епидурален хематом.
Компютърната томография и ЯМР изследването разкриват типична картина на епидурален хематом, който има характерна лещовидна форма. В същото време тези изследвания позволяват да се разкрие степента на дислокация на мозъка и признаци на тенториална херния. Ако е невъзможно да се използва компютърна томография за диагностика, ценна информация може да се получи чрез ултразвуково изследване на мозъка: смесването на М-ехото ни позволява да определим страната на лезията.
Лечение. Тъй като помощта на пациент, за който се подозира, че има епидурален хематом, трябва да бъде предоставена при всякакви условия, налагането на дупки за търсене не е загубило значението си, главно в базалните части на темпорофронталната област, според проекциите на средния менингеален артерия
Техника за отстраняване на епидурални хематоми. За да се извърши операцията, може да се използва директен разрез на меките тъкани в предните части на темпоралната област и резекция на люспите на темпоралната кост чрез разширяване на дупката на бурта. Ако преди операцията местоположението и размерът на хематома се определят с помощта на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, за предпочитане е остеопластичната трепанация с подковообразен разрез на меките тъкани. Отстраняването на самия хематом не е трудно: съсиреците се аспирират чрез засмукване, отстраняват се с пинсети, измиват се с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Важно е да се открие източникът на кървене. Увредената менингеална артерия се коагулира или лигира чрез зашиване на твърдата мозъчна обвивка на мястото на артерията. Кървенето от синусите се спира по описания по-горе начин (вижте точка 9.2). При кървене от диплоични вени ръбовете на костните фрагменти се намазват с восък. След отстраняване на хематома, чийто обем често достига 70-100 ml, мозъкът се изправя, появява се пулсация. При остеопластична трепанация, след спиране на кървенето, костта се поставя на място и раната се зашива на слоеве.
Субдурални хематоми.Субдуралните хематоми се намират между твърдата мозъчна обвивка и повърхността на мозъка. Източникът на тяхното образуване може да бъде вените, по-често в парасагиталната област, повредени в резултат на травма, кървене от синусите и съдовете на мозъка по време на контузия и омекване.
Различават се остри, подостри и хронични субдурални хематоми.
Остър субдурален хематом.Обикновено възниква при тежка черепно-мозъчна травма, придружена от натъртване и смачкване на мозъка. Острият субдурален хематом се проявява клинично през първите три дни. Кървене възниква от увредени мозъчни съдове в областта на натъртване и от счупени вени. По-често хематомите се намират на изпъкналата повърхност на мозъка. В 10-20% от случаите те могат да бъдат двустранни.
Най-важното е, че острият субдурален хематом е една от проявите на тежка мозъчна травма. Развива се на фона на загуба на съзнание и други симптоми на масивно увреждане на мозъка. В тази връзка светлинната празнина, толкова характерна за епидуралните хематоми, често не се открива. Клинично може да се подозира образуването на остър субдурален хематом въз основа на увеличаване на симптомите на дислокация и компресия на мозъка.
Както при епидуралните хематоми, компютърната рентгенова снимка или ядрено-магнитен резонанс на мозъка са от решаващо значение за диагностицирането на субдуралните хематоми.
Важна информация може да се получи с помощта на каротидна ангиография, която разкрива голяма лещовидна аваскуларна зона и рязко изместване на мозъчните съдове.
В зависимост от ситуацията, за разпознаване на хематоми може да се използва ехоенцефалография и налагане на дупки за търсене.
Идентифицирането на субдурален хематом оправдава индикациите за хирургична интервенция, тъй като отстраняването на хематома е необходимо условие за елиминиране на животозастрашаваща дислокация и компресия на мозъка. В същото време винаги е необходимо да се вземе предвид съпътстващото увреждане на мозъка, чиято тежест може да бъде решаваща за прогнозата, която при остри субдурални хематоми често е неблагоприятна, смъртността достига 40-50%.
Непосредствено след нараняване, когато съдържанието на хематома се състои предимно от течна кръв, то може да се изпразни през дупките на бора. Остеопластичната трепанация дава чудесна възможност за отстраняване както на течната, така и на организираната част от хематома, както и за ревизия на съпътстващите мозъчни увреждания. При раздробяване е препоръчително да се аспирира мъртвата мозъчна тъкан и да се спре кървенето.
Въпреки отстраняването на хематома, налягането в черепната кухина може да остане високо, мозъкът започва да пролабира в раната и следователно не е възможно да се постави костното ламбо на място. В този случай е важно да направите пластмасова обвивка и внимателно да затворите раната.
Подостър субдурален хематомсе развива в рамките на 4-14 дни след нараняване, причинява се от по-малко интензивно кървене и често се придружава от наранявания с по-малка тежест. За субакутен субдурален хематом симптомите на нарастваща компресия на мозъка са характерни още в момент, когато острите прояви на травматично увреждане на мозъка започват да намаляват, съзнанието на пациента се изяснява и фокалните симптоми започват да изчезват. Прогнозата при подострите субдурални хематоми е по-благоприятна и смъртността е 15-20%. Когато ги разпознавате с помощта на компютърна томография, трябва да се помни, че плътността на хематома може да не се различава от плътността на мозъка и само изместването на средните структури индиректно показва наличието на хематом.
Хронични субдурални хематомисе различават от острите и подострите по наличието на рестриктивна капсула, което определя особеностите на тяхното клинично протичане. Те се диагностицират седмици, месеци или (рядко) години след нараняването. Често те се появяват след леки наранявания, които остават незабелязани от пациента. Това е вид патология. В патогенезата на хроничните субдурални хематоми, свързаните с възрастта промени, съпътстващата съдова патология, алкохолизъм и захарен диабет са от голямо значение. По-често хроничните хематоми се срещат при възрастни хора (60 и повече години).
Хроничните субдурални хематоми се проявяват с главоболие, психични разстройства, проявяващи се с промяна в характера, нарушение на паметта, неадекватно поведение. Появата на тези симптоми често е причина за хоспитализация на пациенти с хронични субдурални хематоми в психиатрични заведения. Могат да се открият симптоми на локално мозъчно увреждане: хемипареза, афатични разстройства. Характерен е вълнообразният ход на заболяването.
Хроничните субдурални хематоми обикновено имат добре оформена капсула със собствена васкулатура. Патологичните съдове на капсулата могат да бъдат източник на повторно кървене в кухината на хематома и да доведат до обостряне на заболяването. Обемът на хематома може да се промени чрез филтриране на течност през полупропускливата стена на хематома.
Хроничните хематоми често достигат огромни размери, покривайки по-голямата част от конвекситалната повърхност от челото до задната част на главата. Дебелината им може да достигне няколко сантиметра, а общият обем надхвърля 200 ml. Увеличаването на обема на хематома може да доведе до дислокация на мозъка и неговото вклиняване в тенториалния отвор.
В 10-20% от случаите се наблюдават двустранни хронични субдурални хематоми.
Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс са най-добрите методи за разпознаване на хронични субдурални хематоми.
хирургия. Тъй като повечето хронични субдурални хематоми съдържат течна лизирана кръв, препоръчително е те да се изпразнят през дупки. Щадящата техника е оправдана и от големия обем на хематома и напредналата възраст на пациентите. Радикалното отстраняване на хематома заедно с капсулата е по-опасно.
За изпразване на хематома е препоръчително да се използват катетри с херметично свързани към тях контейнери, където се събира съдържанието на хематома.
В хематома трябва да се постави катетър през малък разрез в капсулата, за да се избегне навлизането на въздух в кухината на хематома. Съдържанието на самия хематом трябва да се влива в дренажната система, когато мозъкът се разширява. Принудителното изпразване на хематома може да провокира ретракция на мозъка, разкъсване на кръвоносни съдове и развитие на вътречерепни кръвоизливи.
В някои случаи е препоръчително да се измие съдържанието на хематома. Това се прави най-добре през два отвора на борда, като се използва единият катетър за инжектиране на разтвора в кухината на хематома, а другият за изпразването му.
Необходимо е специално внимание, за да се избегне инфекция на хематома.
При двустранни хематоми дренажът трябва да се извърши едновременно, за да не се предизвика рязка дислокация на мозъка.
При спазване на горните предпазни мерки изпразването на хематомите в повечето случаи води до възстановяване на пациентите.
Субдурални хематоми при новородени.По-често се свързва с травма на главата по време на раждане, особено при екстракция на плода с форцепс. Те се проявяват чрез безпокойство на детето, повръщане, бързо увеличаване на размера на главата. Фонтанелът е напрегнат. Изпразването на хематома се извършва или чрез пункция през фонтанела, или чрез краниотомия с радикално отстраняване на хематома заедно с капсулата.
Интрацеребрални хематоми.При тежки натъртвания на мозъка, причиняващи аррозия на кръвоносните съдове, е възможно образуването на хематоми в дебелината на мозъка. Тяхната поява изостря огнищните и церебрални симптоми, причинени от кръвонасядания. Тяхното разпознаване е възможно основно с помощта на компютърна и магнитно-резонансна томография.
Отстраняването им се извършва чрез краниотомия, която позволява не само да се отстрани кръвта, натрупана в дебелината на мозъка, но и да се ревизира мястото на контузия на мозъка и да се открие източникът на кървене.
Субдурални хигроми.Причината за церебралната компресия може да бъде остро натрупване на цереброспинална течност над мозъчното полукълбо поради разкъсване на арахноидната мембрана. Проявите на такива хигроми се различават малко от признаците на субдурални хематоми.
Лечението се състои в отваряне на хигромната капсула (удебелена арахноидна мембрана) и изпразването й.
В някои случаи синдромът на мозъчна компресия може да се дължи на натрупване на въздух в субарахноидалното пространство (пневмоцефалия).

16.1.2. Счупвания на черепа

Препоръчително е фрактурите на черепа да се разделят на конвекситални и базални, като трябва да се помни, че при тежка черепно-мозъчна травма пукнатините, които започват в областта на черепния свод, могат да се разпространят и до основата му.
В зависимост от естеството на фрактурата се различават пукнатини, раздробени фрактури, фрактури с костен дефект - перфорирани фрактури.
При травматично увреждане на мозъка може да има разминаване на шевовете, което по същество не е фрактура. Черепните фрактури не изискват специално лечение. В рамките на няколко седмици дефектите в областта на пукнатината се запълват със съединителна, а по-късно и с костна тъкан.
При раздробени костни наранявания възникват индикации за операция, ако има деформация на черепа с изместване на фрагментите в неговата кухина - депресирана фрактура.
При вдлъбнати фрактури често има съпътстващо увреждане на твърдата мозъчна обвивка и мозъка. Операцията е показана в почти всички случаи, дори и да няма неврологични симптоми. За да се елиминира вдлъбната фрактура, се прави кожен разрез по такъв начин, че да се разкрие широко мястото на фрактурата и да се поддържа добро кръвоснабдяване на костния капак. Ако фрагментите са разхлабени, те могат да бъдат повдигнати с асансьор. В някои случаи в близост до мястото на фрактурата се поставя дупка, през която може да се вкара повдигач, за да се мобилизират хлътналите костни фрагменти.
При разкъсване на дурата и съпътстващо увреждане на мозъка, дефектът в мембраната се разширява до размер, който позволява ревизия на мозъка. Отстранени кръвни съсиреци, мозъчен детрит. Извършва се внимателна хемостаза. Ако мозъкът не изпъкне в раната, твърдата мозъчна обвивка трябва да бъде зашита плътно (дефектите в нея могат да бъдат затворени с апоневроза). Костните фрагменти се поставят на място и се фиксират един към друг и към ръбовете на костния дефект с телени (или здрави лигатурни) конци.
Ако поради високо вътречерепно налягане мозъкът започне да пролабира в раната, не е възможно да се зашие твърдата мозъчна обвивка. В тези случаи е препоръчително да се извърши пластична хирургия с помощта на периостално-апоневротичен капак, широка фасция на бедрото или изкуствени заместители на твърдата мозъчна обвивка. Костните фрагменти се отстраняват За да се предотврати възможна ликворея, меките тъкани трябва да бъдат внимателно зашити на слоеве.
Ако раната е замърсена, препоръчително е да се отстранят костни фрагменти поради опасност от остеомиелит и да се извърши краниопластика след няколко месеца.
При хронични депресирани фрактури е невъзможно да се елиминира деформацията на черепа по описания метод поради силното сливане на фрагментите един с друг и с краищата на костния дефект. В тези случаи е препоръчително да се извърши остеопластична трепанация по ръба на фрактурата, да се отделят фрагментите, да им се даде нормално положение и след това да се фиксират здраво с костни конци.
Фрактури на основата на черепа.Фрактурите на костите на основата на черепа, както беше отбелязано по-рано, обикновено са придружени от натъртване на базалните части на мозъка, багажника и симптоми на увреждане на черепните нерви.
Счупванията на основата на черепа обикновено имат формата на пукнатини, често преминаващи през параназалните синуси, турското седло, пирамидата на темпоралната кост. Ако едновременно с костта са увредени мембраната и лигавицата на параназалните синуси, тогава съществува опасност от инфекция на мозъка, тъй като има комуникация между пространствата на цереброспиналната течност и параназалните въздушни зони (такова увреждане се счита за като проникваща).
Клинични проявления. Картината на фрактура на костите на основата на черепа включва церебрални симптоми, признаци на стволови нарушения, лезии на черепните нерви, кървене и ликворея от ушите, носа, устата, назофаринкса, както и менингеални симптоми. Често има кървене от външния слухов проход (с фрактура на пирамидата на темпоралната кост в комбинация с разкъсване на тимпаничната мембрана), носа (с фрактура на етмоидната кост), устата и назофаринкса (с фрактура на клиновидната кост). Ликвореята или изтичането на кръв, съдържаща цереброспинална течност, показва наличието, в допълнение към разкъсванията на лигавиците и фрактурата на костите на основата на черепа, увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Кървенето от носа и ушите придобива диагностична стойност само в случаите, когато се комбинира с неврологични симптоми и ако е възможно да се изключи разкъсване на лигавиците по време на натъртване или тъпанче под въздействието на взривна вълна като причинен фактор. Такова кървене е незначително и лесно се спира. Обилното и продължително кървене обикновено показва фрактура.
При фрактури в областта на предната черепна ямка често се появяват кръвонасядания в клепачите и периорбиталната тъкан ("очила"). Може да бъде и натъртване с локално натъртване на меките тъкани. Изразен и симетричен характер на синини под формата на "очила" е типичен за фрактура на костите на основата на черепа, понякога с тяхното късно развитие и екзофталм. При фрактури в областта на средната черепна ямка може да се образува хематом под темпоралния мускул, който се определя чрез палпация под формата на тестов тумор. Синини в областта на мастоидния процес могат да възникнат при фрактури в областта на задната черепна ямка.
Характеристика на клиничните прояви на фрактури на основата на черепа е поражението на черепните нерви. По-често има лезия на лицевия и слуховия нерв, по-рядко - окуломоторния, абдуцентния и блоковия, както и обонятелния, зрителния и тригеминалния. В редки случаи при фрактури на задната черепна ямка се наблюдава увреждане на корените на глософарингеалния, блуждаещия и хипоглосалния нерв. Най-честата комбинация е увреждане на лицевия и слуховия нерв.
ход и резултат. Счупванията на основата на черепа, ако са придружени от груби наранявания на базалните части на мозъка, могат да доведат до смърт веднага след нараняването или в близко бъдеще. Някои пациенти са в тежко състояние за дълго време (нарушено дишане и сърдечна дейност, объркано съзнание), често неспокойни, тревожни. Опасно усложнение на ранния период при нарушаване на целостта на твърдата мозъчна обвивка е гнойният менингит. Постоянните главоболия (поради хидроцефалия, цикатрициални промени в мембраните), увреждането на черепните нерви и пирамидните симптоми продължават като трайни последици.
Основните усложнения на такива фрактури на костите на основата на черепа са изтичането на цереброспинална течност (ликворея) и пневмоцефалия.
Има назална и ушна ликворея. Назалната ликворея се развива в резултат на увреждане на фронталния синус, горната стена на етмоидния лабиринт (в областта на перфорираната плоча), с пукнатини, преминаващи през турското седло и сфеноидния синус.
Ако пирамидата на слепоочната кост е повредена, цереброспиналната течност може да тече през външния слухов канал или през слуховата (евстахиевата) тръба в назофаринкса (ушна ликворея).
В острия стадий на травматично увреждане на мозъка, цереброспиналната течност може да изтече с голям примес на кръв и следователно ликвореята може да не бъде открита веднага.
Лечение. В острия стадий лечението обикновено е консервативно. Състои се в многократни лумбални пункции (или лумбален дренаж), дехидратираща терапия, профилактични антибиотици. В значителен брой случаи по този начин е възможно да се справите с ликвореята.
Въпреки това, при някои пациенти изтичането на цереброспинална течност продължава седмици и месеци след нараняването и може да причини рецидивиращ менингит. В тези случаи има индикации за хирургично отстраняване на ликворните фистули. Преди операцията трябва точно да се определи местоположението на фистулата. Това може да се направи чрез радиоизотопно изследване с въвеждането на радиоактивни препарати в цереброспиналната течност или чрез използване на компютърно и магнитно резонансно изображение, особено ако тези изследвания се комбинират с въвеждането на специални контрастни вещества в цереброспиналната течност.
При назална ликворея обикновено се използва трепанация на фронталната област. Достъпът до местоположението на ликворната фистула може да се извърши както екстра-, така и интрадурално. Необходимо е внимателно да се затвори дефектът на твърдата мозъчна обвивка чрез зашиване или пластика с апоневроза или фасция.
Костният дефект обикновено се затваря с парче мускул.
Ако източникът на ликворея е увреждане на стената на сфеноидния синус, обикновено се използва трансназален достъп с тампонада на синусите с мускул и хемостатична гъба.
При пукнатини в костите на основата на черепа, преминаващи през въздушните кухини, в допълнение към изтичането на цереброспиналната течност, въздухът може да навлезе в черепната кухина. Това явление се нарича пневмоцефалия. Причината е появата на един вид клапанен механизъм: при всяко вдишване определено количество въздух навлиза в черепната кухина от параназалните синуси, не може да се върне обратно, защото при издишване листовете на разкъсаната лигавица или твърдата мозъчна обвивка се слепват . В резултат на това в черепа над мозъчните полукълба може да се натрупа огромно количество въздух, да се появят симптоми на повишено вътречерепно налягане и дислокация на мозъка, с бързо влошаване на състоянието на пациента. Въздухът, натрупан в черепа, може да се отстрани чрез пробиване през отвора на бора. В редки случаи има нужда от хирургично затваряне на фистулата по същия начин, както се прави при ликворея.
При фрактури на основата на черепа, преминаващи през канала на зрителния нерв, може да настъпи слепота поради натъртване или компресия на нерва от хематом. В тези случаи може да бъде оправдана интракраниална интервенция с отваряне на канала и декомпресия на зрителния нерв.
Краниопластика. Последствията от черепно-мозъчна травма могат да бъдат различни, често обширни дефекти на черепа. Те са резултат от раздробени фрактури; когато е невъзможно да се спаси костното ламбо поради високо вътречерепно налягане и пролапс на мозъка в хирургическата рана. Причината за костни дефекти може да бъде остеомиелит в случай на инфекция на раната.
Пациентите с големи костни дефекти реагират на промени в атмосферното налягане. Развитието на цикатричен адхезивен процес по краищата на костен дефект може да причини болкови синдроми. Освен това винаги съществува риск от увреждане на участъци от мозъка, които не са защитени от кост. Козметичните фактори също са важни, особено при фронтобазалните дефекти.
Тези причини обосновават показанията за краниопластика.
Дефектите в конвекситалните части на черепа могат да бъдат затворени с помощта на протези от бързо втвърдяваща се пластмаса - стиракрил, галакост. Докато този полимер е в полутечно състояние, от него се образува пластина, съответстваща на дефекта на черепа. За да се избегне натрупването на кръв и ексудат между твърдата мозъчна обвивка и пластмасовата пластина, в последната се правят няколко дупки. Присадката е здраво фиксирана с конци към ръбовете на дефекта. За затваряне на костни дефекти се използват и танталови пластини и мрежа.
Напоследък костта на самия пациент се използва за краниопластика. За целта се разкрива симетричен участък от черепа и се изрязва костен фрагмент, съответстващ по размер на костния дефект. С помощта на специални осцилиращи триони костното ламбо се разслоява на две пластини. Едната се поставя на място, другата се използва за затваряне на костния дефект.
Добър козметичен ефект може да се получи чрез използване на специално обработена трупна кост за краниопластика, но напоследък този метод се въздържа от използване поради риска от заразяване с вируса на бавните инфекции.
Най-трудната краниопластика за парабазални наранявания, включително фронталните синуси, стените на орбитата. В тези случаи е необходима сложна операция за реконструкция на черепа. Преди операция трябва внимателно да се изследва степента и конфигурацията на костните лезии. Обемната реконструкция на черепа и меките тъкани на главата с помощта на компютърен и магнитен резонанс може да бъде от голяма полза в този случай. За възстановяване на нормалната конфигурация на черепа в тези случаи се използват собствени кости на черепа и пластмасови материали.

16.1.3. Открита черепно-мозъчна травма.

При открита черепно-мозъчна травма върху мозъка действат същите увреждащи фактори, както при затворена травма. Разликата е в риска от инфекция, особено при проникващи рани.
Лечение. Тактиката за лечение на пациенти с открити наранявания се определя преди всичко от задачата за предотвратяване на инфекция на раната.
Първично хирургично лечение , След определяне на естеството на увреждането с помощта на горепосочените диагностични изследвания, главата на пациента се обръсва и кожата се дезинфекцира старателно. Раздробените, нежизнеспособни участъци от меките тъкани се изрязват. Кожната рана, ако е необходимо, се разширява, за да се изложат увредените участъци на черепа. Свободните костни фрагменти и чуждите тела се отстраняват внимателно. Натрошените участъци на костта се резецират с щипки. Ако твърдата мозъчна обвивка е непокътната и няма признаци на вътречерепен хематом, по-добре е да не се отваря.Раната се зашива плътно на слоеве. Ако черупката е повредена, краищата й се изрязват за 1-2 mm. Отваря се с допълнителни разрези, за да се разкрие мозъкът. Костни фрагменти, коса, чужди тела се отстраняват внимателно заедно с мозъчния детрит и кръвни съсиреци, раната се измива старателно с изотоничен разтвор на натриев хлорид и дезинфекционни разтвори (фурацилин, диоксидин). За спиране на кървенето може да се използва хемостатична фибринова гъба, съдържаща антибиотик.
Ако условията позволяват (няма пролапс на мозъка), е необходимо мембраната да се запечата херметически. Меките тъкани се зашиват внимателно на слоеве. При значителни костни дефекти може да се извърши първична краниопластика.
Когато медулата изпъкне, е необходимо да се извърши пластика на твърдата мозъчна обвивка, като се използва апоневрозата или периоста за това. Затварянето на мембранния дефект в тези случаи предотвратява по-нататъшното подуване на мозъка и неговото нарушаване в костния отвор. Показано е локално и парентерално приложение на широкоспектърни антибиотици. Първичната хирургична обработка на раната се извършва през първите три дни (ранна хирургична обработка).
Ако по някаква причина не е предоставена помощ на жертвите в рамките на тези срокове, е оправдано така нареченото забавено първично лечение (3-6 дни след нараняването).
Последици и усложнения от черепно-мозъчна травма. Много пациенти, претърпели тежка травматична мозъчна травма, остават с тежки увреждания поради психични разстройства, загуба на паметта, двигателни нарушения, нарушения на говора, посттравматична епилепсия и други причини.
Усложнения под формата на амнезия, намалена работоспособност, постоянни главоболия, вегетативни и ендокринни нарушения могат да се наблюдават при голям брой пациенти, които са имали лека до умерена черепно-мозъчна травма.
Тези симптоми могат да се основават на атрофични процеси в мозъка, възпалителни промени в неговите мембрани, нарушена циркулация на течността и кръвообращението и редица други.
Някои последствия от черепно-мозъчни наранявания изискват хирургично лечение: посттравматични гнойни усложнения (абсцеси, емпием), арезорбционна хидроцефалия, тежък епилептичен синдром, каротидно-кавернозни фистули и редица други,
Абсцесът на мозъка се пробива през отвора на буреца, след което с помощта на катетър, поставен в абсцеса, се отстранява гной, кухината му се измива и се въвеждат антибиотици. Отводняването на абсцеса се извършва в продължение на няколко дни под контрола на многократни КТ изследвания, докато изтичането на секрета от неговата кухина спре. Капсулираните абсцеси могат да бъдат отстранени изцяло, заедно с капсулата.
Причината за хидроцефалия при пациенти с черепно-мозъчна травма често е нарушение на резорбцията на цереброспиналната течност. Ако тежката вентрикуломегалия е придружена от перивентрикуларен оток, може да има индикации за байпасна операция за отклоняване на цереброспиналната течност в коремната кухина (лумбо- или вентрикулоперитонеален дренаж) или в атриума (вентрикулоатриостомия).
Едно от опасните усложнения на фрактурата на костите на основата на черепа може да бъде нараняване на каротидната артерия.
При пукнатини, преминаващи през стената на сфеноидния синус, в случай на разкъсване на каротидната артерия може да възникне изключително опасно повтарящо се кървене от носа.
Ако на пациента не бъде предоставена спешна помощ, той може да умре от остра загуба на кръв. Лечението се състои в оклузия на каротидната артерия на мястото на руптура с помощта на оклузивен балон.
Ако настъпи разкъсване на каротидната артерия на мястото, където тя преминава през кавернозния синус, се появяват характерни симптоми на каротидно-кавернозна анастомоза. Оперативно лечение - ендовазална оклузия на кавернозен синус или каротидна артерия.
Пригодност за заетост. Клиничната и трудова прогноза за травматично увреждане на мозъка до известна степен зависи от правилното решение на въпроса за изследване на временната нетрудоспособност. При сътресение на мозъка стационарното лечение продължава средно 5-7 дни, временна нетрудоспособност - в рамките на 2-3 седмици; с лека мозъчна травма - съответно 10-14 дни и 4-5 седмици; с умерено мозъчно увреждане - 2-3 седмици и 1,5-2 месеца; с тежка мозъчна контузия, често с фрактура на черепа, компресия на мозъка, масивен субарахноидален кръвоизлив, продължителността на стационарното лечение може да бъде 1-2 месеца, а понякога и много повече.
При вероятна благоприятна клинична прогноза се практикува последващо лечение на пациенти с удължаване на периода на временна нетрудоспособност.
Жертвите, които въпреки комплекса от терапевтични и рехабилитационни и социални и превантивни мерки имат неблагоприятна клинична и трудова прогноза, подлежат на насочване за медицински и трудов преглед за регистрация на инвалидност: устойчиви изразени дисфункции, ремисия или прогресиращ ход на травматично заболяване.
Критериите за установяване на III група инвалидност са умерено изразени вегетативно-съдови, вестибуларни, ликвородинамични, епилептични, диенцефални, соматични разстройства, психични разстройства, двигателни и говорни нарушения в стационарен или бавно прогресиращ и ремитиращ курс с редки екзацербации и дълги периоди на стабилна компенсация в комбинация със социални фактори във всеки случай.
Критерият за установяване на II група инвалидност е прогресиращо или рецидивиращо течение на травматично мозъчно заболяване с чести и продължителни периоди на декомпенсация, изразени органични промени, психични разстройства, вестибуларни, ликвородинамични, вегетативно-съдови, метаболитни и ендокринни нарушения, двигателни увреждания. функция и реч, зрение, с паркинсонизъм и други тежки клинични прояви
Критериите за установяване на I група инвалидност са устойчиви изразени нарушения на двигателната функция на крайниците (хемиплегия, груба хемипареза), реч (обща, сензорна, моторна афазия), психика (травматична деменция), координационни нарушения, които възпрепятстват движението, епилептичен конвулсивен синдром с чести гърчове, продължителни сумрачни състояния на съзнанието, психоорганичен синдром и изразени интелектуално-мнестични разстройства, изразени прояви на паркинсонизъм, лишаващи пациентите от възможността за самообслужване.
Едно от важните звена в сложната система за рехабилитация на хора с увреждания, претърпели черепно-мозъчна травма, е професионалната рехабилитация, която се състои от психологическа ориентация на лице с увреждания към работа, показана му по здравословни причини, трудови препоръки за рационално уреждане на работа, професионално обучение и преквалификация.

16.2. Травма на гръбначния стълб и гръбначния мозък. хирургия

Увреждането на гръбначния мозък и неговите корени е най-опасното усложнение на увреждането на гръбначния мозък.Наблюдава се при 10-15% от тези, които са претърпели увреждане на гръбначния стълб: 30-50% от жертвите умират от усложнения, причинени от увреждане на гръбначния мозък. Повечето оцелели стават инвалиди с тежки двигателни нарушения, дисфункция на тазовите органи, болкови синдроми, които продължават в продължение на много години, често за цял живот. Уврежданията на гръбначния стълб и гръбначния мозък се делят на отворени, при които е нарушена целостта на кожата и подлежащите меки тъкани, и затворени, при които тези наранявания липсват. В мирно време затворената травма е преобладаващият тип нараняване на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
Травмите на гръбначния стълб, придружени от увреждане на гръбначния мозък и неговите корени, се наричат сложни.

16.2.1. Затворени наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Травми на гръбначния стълб.Затворените наранявания на гръбначния стълб възникват под въздействието на флексия, ротация, разширение и компресия по оста. В някои случаи е възможна комбинация от тези ефекти (например при така нареченото камшично нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб, когато след флексия на гръбначния стълб се получава неговото удължаване).
В резултат на въздействието на тези механични сили са възможни различни промени в гръбначния стълб:
- разтягане и разкъсване на връзки;
– увреждане на междупрешленните дискове;
- сублуксации, дислокации на прешлените;
- фрактури на прешлени;
- дислокационни фрактури.
Има следните видове вертебрални фрактури:
- фрактури на телата на прешлените (компресионни, раздробени, експлозивни);
- фрактури на задния полупръстен;
- съчетано с едновременна фрактура на тела, дъги, ставни и напречни процеси;
- изолирани фрактури на напречните и спинозните процеси.
От особено значение е състоянието на стабилност на гръбначния стълб. Неговата нестабилност се характеризира с патологична подвижност на отделните му елементи. Нестабилността на гръбначния стълб може да причини допълнително сериозно нараняване на гръбначния мозък и неговите корени.
По-лесно е да разберем причините за нестабилността на гръбначния стълб, ако се обърнем към концепцията на Денис, който разграничава 3 опорни системи (стълбове) на гръбначния стълб: предният опорен комплекс (стълб) включва предния надлъжен лигамент и предния сегмент на гръбначния стълб. тяло; средната колона обединява задния надлъжен лигамент и задния сегмент на тялото на гръбнака, а задната колона - ставни процеси, дъги с жълти връзки и спинозни процеси с техния лигаментен апарат. Нарушаването на целостта на два от споменатите опорни комплекси (стълбове), като правило, води до нестабилност на гръбначния стълб.
Травма на гръбначния мозък.Причините за увреждане на гръбначния мозък при увреждане на гръбначния мозък са разнообразни. Те могат да бъдат травма на гръбначния мозък и неговите корени с костен фрагмент, прешлен, изместен в резултат на луксация, пролапс на междупрешленния диск, хематом, образуван на мястото на фрактурата и др.
Разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и директно нараняване на гръбначния мозък от костен фрагмент може да бъде следствие от нараняването.
Подобно на травматичното увреждане на мозъка при травматично увреждане на гръбначния мозък се разграничават сътресение, натъртване и компресия. Най-тежката форма на локално увреждане на гръбначния мозък е пълното му анатомично прекъсване с диастаза на краищата на мястото на нараняване.
Патоморфология. В патогенезата на увреждането на гръбначния мозък, нарушенията на кръвообращението, възникващи по време на нараняване, са от голямо значение. Това може да бъде исхемия на значителни области на гръбначния мозък поради компресия или разкъсване на радикуларните артерии, предната артерия на гръбначния мозък. Възможни са кръвоизливи в самата субстанция на гръбначния мозък (хематомиелия) или образуване на менингеални хематоми.
Отокът е често срещана и опасна последица от увреждане на гръбначния мозък. Увеличаването на обема на гръбначния мозък в резултат на оток може да доведе до увеличаване на неговата компресия, вторични нарушения на кръвообращението, възниква порочен кръг от патологични реакции, които могат да доведат до необратими увреждания по целия диаметър на гръбначния мозък.
Освен изброените морфологични структурни изменения. има и изразени функционални нарушения, които в острия стадий на нараняване могат да доведат до пълно спиране на двигателната активност и рефлексната активност, загуба на чувствителност - спинален шок.
Симптомите на спиналния шок могат да продължат седмици или дори месеци.
Клинични прояви на увреждане на гръбначния мозък при увреждане на гръбначния мозък. Клиничните симптоми на сложна фрактура на гръбначния стълб се определят от редица причини, предимно от нивото и степента на увреждане на гръбначния мозък.
Има синдроми на пълни и частични напречни лезии на гръбначния мозък.
При синдрома на пълни напречни лезии на гръбначния мозък липсват всички произволни движения надолу от нивото на лезията, наблюдава се вяла парализа, не се предизвикват сухожилни и кожни рефлекси, липсват всички видове чувствителност, контрол върху функциите на тазовите органи се губят (неволно уриниране, нарушена дефекация, приапизъм), вегетативната инервация страда (изпотяване, регулиране на температурата са нарушени). С течение на времето отпуснатата парализа на мускулите може да бъде заменена от тяхната спастичност, хиперрефлексия, често се образуват автоматизми на функциите на тазовите органи.
Характеристиките на клиничните прояви на увреждане на гръбначния мозък зависят от нивото на увреждане. В случай на увреждане на горната цервикална част на гръбначния мозък (CI-IV на ниво I-IV шийни прешлени) се развива тетрапареза или тетраплегия със спастичен характер със загуба на всички видове чувствителност от съответното ниво. Ако има съпътстващо увреждане на мозъчния ствол, тогава се появяват булбарни нарушения (дисфагия, афония, респираторни и сърдечно-съдови нарушения).
Увреждането на шийното удебеление на гръбначния мозък (CV - ThI - на ниво V-VII шийни прешлени) води до периферна парапареза на горните крайници и спастична параплегия на долните. Под нивото на лезията има проводни нарушения на всички видове чувствителност. Възможна радикуларна болка в ръцете. Поражението на цилиоспиналния център причинява появата на симптома на Bernard-Horner, понижаване на кръвното налягане и забавяне на пулса.
Увреждането на гръдната част на гръбначния мозък (ThII-XII на ниво I-IX гръдни прешлени) води до долна спастична параплегия с липса на всички видове чувствителност, загуба на коремни рефлекси: горен (ThVII - ThVIII), среден (ThIX - ThX) и по-нисък (ThXI - ThXII).
При увреждане на лумбалното удебеляване (LI-SII на ниво X-XP на гръдните и I лумбални прешлени) възниква периферна парализа на долните крайници, анестезия на перинеума и краката надолу от ингвиналния (пупартен) лигамент и кремастерният рефлекс отпада.
При нараняване на конуса на гръбначния мозък (SIII-V на ниво I-II лумбални прешлени) има "седлова" анестезия в перинеума.
Увреждането на cauda equina се характеризира с периферна парализа на долните крайници, анестезия от всякакъв вид в перинеума и краката и остра радикуларна болка в тях.
Уврежданията на гръбначния мозък на всички нива са придружени от нарушения на уринирането, дефекацията и сексуалната функция. При напречно увреждане на гръбначния мозък в цервикалната и гръдната част се появяват дисфункции на тазовите органи според вида на синдрома на "хиперрефлексния неврогенен пикочен мехур". В първия момент след нараняването възниква задържане на урина, което може да се наблюдава много дълго време (месеци). Губи се чувствителността на пикочния мехур. След това, тъй като сегментният апарат на гръбначния мозък е деинхибиран, задържането на урина се заменя със спинален автоматизъм на уриниране. При хиперрефлексен пикочен мехур възниква неволно уриниране с леко натрупване на урина в него. При увреждане на конуса на гръбначния мозък и корените на cauda equina, сегментният апарат на гръбначния мозък страда и се развива синдромът на "хипорефлексния неврогенен пикочен мехур". Характеризира се със задържане на урина със симптоми на парадоксална ишурия. Нарушенията на дефекацията под формата на задържане на изпражненията или фекална инконтиненция обикновено се развиват паралелно с нарушенията на уринирането.
Увреждането на гръбначния мозък във всяка част е придружено от рани от залежаване, които се появяват в области с нарушена инервация, където костните издатини (сакрум, илиачни гребени, пети) са разположени под меките тъкани. Раните от залежаване се развиват особено рано и бързо при грубо (напречно) увреждане на гръбначния мозък на ниво цервикална и гръдна област. Раните от залежаване бързо се инфектират и причиняват сепсис.
При определяне на степента на увреждане на гръбначния мозък е необходимо да се вземе предвид относителното разположение на прешлените и гръбначните сегменти. По-лесно е да се сравни местоположението на сегментите на гръбначния мозък със спинозните процеси на прешлените (с изключение на долната част на гръдния кош). За да се определи сегментът, трябва да се добави 2 към номера на прешлена (например на нивото на спинозния процес на III гръден прешлен ще бъде разположен V гръден сегмент).
Този модел изчезва в долната торакална и горната лумбална област, където 11 сегмента на гръбначния мозък (5 лумбални, 5 сакрални и 1 кокцигеален) са разположени на нивото на ThXI-XII - LI.
Има няколко синдрома на частично увреждане на гръбначния мозък.
Синдром на половин гръбначен мозък (синдром на Brown-Sequard) - парализа на крайниците и нарушение на дълбоките видове чувствителност от страната на лезията със загуба на чувствителност към болка и температура от противоположната страна. Трябва да се подчертае, че този синдром в неговата "чиста" форма е рядък, обикновено се откриват отделни елементи.
Синдром на предния гръбначен стълб - двустранна параплегия в комбинация с намаляване на чувствителността към болка и температура. Причината за развитието на този синдром е нарушение на кръвния поток в предната гръбначна артерия, която е увредена от костен фрагмент или пролапс на диска.
Централен синдром на гръбначния мозък (по-често възниква при рязко хиперекстензия на гръбначния стълб). Характеризира се главно с пареза на ръцете, слабостта в краката е по-слабо изразена, има различна степен на нарушение на чувствителността под нивото на лезията, задържане на урина.
В някои случаи, главно при нараняване, придружено от рязко огъване на гръбначния стълб, може да се развие синдром на увреждане на задните струни на гръбначния мозък - загуба на дълбоки видове чувствителност.
Увреждането на гръбначния мозък (особено при пълно увреждане на неговия диаметър) се характеризира с дисрегулация на функциите на различни вътрешни органи: респираторни нарушения при цервикални лезии, пареза на червата, дисфункция на тазовите органи, трофични нарушения с бързо развитие на рани от залежаване.
В острия стадий на нараняване често има нарушения на сърдечно-съдовата дейност, спад на кръвното налягане. При фрактура на прешлен, външен преглед на пациента и идентифициране на такива промени като съпътстващи наранявания на меките тъкани, рефлекторно мускулно напрежение, остра болка при натискане на прешлените и накрая външна деформация на гръбначния стълб (например кифоза с компресионна фрактура в областта на гръдния кош) може да има определена стойност при разпознаването му. ).
Сътресение на гръбначния мозък.Характеризира се с увреждане на гръбначния мозък от функционален тип при липса на очевидно структурно увреждане. Макро- и микроскопски обикновено се откриват оток на мозъчното вещество и неговите мембрани, едноточкови кръвоизливи. Клиничните прояви се дължат на невродинамични промени, преходни нарушения на хемо- и ликвородинамиката. Има краткотрайни, леко изразени парези, парестезии, сетивни нарушения, нарушения на функциите на тазовите органи. Цереброспиналната течност не е променена, проходимостта на субарахноидалното пространство не е нарушена. Сътресението на гръбначния стълб е рядко. Много по-често срещано и сериозно нараняване е увреждането на гръбначния мозък.
Нараняване на гръбначния стълб.Най-често срещаният тип лезия при затворени и непроникващи наранявания на гръбначния мозък. Натъртване възниква, когато прешленът е счупен с неговото изместване, пролапс на междупрешленния диск или сублуксация на прешлена. При нараняване на гръбначния мозък винаги настъпват структурни промени в веществото на мозъка, корените, мембраните, съдовете (фокална некроза, омекване, кръвоизливи). Увреждането на мозъчната тъкан е придружено от спинален шок. Естеството на двигателните и сензорни нарушения се определя от местоположението и степента на нараняване. В резултат на увреждане на гръбначния мозък се развива парализа, сетивни нарушения, тазови органи и вегетативни функции. Травмата често води до появата не на един, а на няколко огнища на синини. Вторичните циркулаторни явления могат да причинят развитието на огнища на миеломалация часове или дори дни след нараняване. Травмите на гръбначния мозък често са придружени от субарахноидален кръвоизлив. В цереброспиналната течност се открива примес на кръв. Проходимостта на субарахноидалното пространство обикновено не е нарушена.
В зависимост от тежестта на натъртването, възстановяването на нарушените функции става в рамките на 3-8 седмици. Въпреки това, при тежки натъртвания с пълно анатомично прекъсване на гръбначния мозък, загубените функции не се възстановяват.
Компресия на гръбначния мозък.Възниква при фрактура на прешлените със смес от фрагменти или с дислокация, херния на междупрешленния диск. Клиничната картина на компресията на гръбначния мозък може да се появи веднага след нараняване или да бъде динамична (увеличаваща се с движения на гръбначния стълб) с нейната нестабилност и наличието на подвижни костни фрагменти.
Разпределете така нареченото увреждане на хиперекстензията на шийните прешлени (камшичен удар), което се случва при автомобилни катастрофи, гмуркане, падане от височина. Механизмът на това увреждане на гръбначния мозък е рязко хиперекстензия на шията, което надхвърля анатомичните и функционални възможности на този отдел и води до рязко стесняване на гръбначния канал с развитие на исхемия или компресия на гръбначния мозък. Клинично хиперекстензионното увреждане се проявява чрез синдроми на увреждане на гръбначния мозък с различна тежест - радикуларна, частична дисфункция на гръбначния мозък, пълно напречно увреждане, синдром на предна гръбначна артерия.
Кръвоизлив в гръбначния мозък.Най-често кръвоизливът възниква при разкъсване на кръвоносните съдове в областта на централния канал и задните рога на нивото на лумбалните и цервикалните удебеления. Клиничните прояви на хематомиелия се дължат на компресия на задните рога на гръбначния мозък от изтичаща кръв, разпространяваща се в 3-4 сегмента. В съответствие с това остро възникват сегментарни дисоциирани сензорни нарушения (температура и болка), разположени по тялото под формата на яке или полу яке. С разпространението на кръвта в областта на предните рога се разкрива периферна вяла пареза с атрофия. С поражението на страничните рога се отбелязват вегетативно-трофични разстройства. Много често в острия период се наблюдават не само сегментни нарушения, но и проводни нарушения на чувствителността, пирамидни симптоми, дължащи се на натиск върху страничните връзки на гръбначния мозък. При обширни кръвоизливи се развива картина на пълна напречна лезия на гръбначния мозък. Цереброспиналната течност може да съдържа кръв.
Хематомиелията се характеризира с регресивен ход. Неврологичните симптоми започват да намаляват след 7-10 дни. Възстановяването на нарушените функции може да бъде пълно, но неврологичните нарушения често остават.
Кръвоизлив в пространствата около гръбначния мозък.Може да бъде епидурална или субарахноидна. В резултат на епидурални кръвоизливи (от венозните плексуси) се образува епидурален хематом, който постепенно притиска гръбначния мозък. Епидуралните хематоми са редки.
Клинични проявления. Епидуралните хематоми се характеризират с асимптоматичен интервал след нараняване. Няколко часа след него се появява радикуларна болка с различна ирадиация, в зависимост от локализацията на хематома. След това се появяват и започват да се увеличават симптоми на напречна компресия на гръбначния мозък.
Клиничната картина на интратекален (субарахноиден) кръвоизлив при увреждане на гръбначния мозък се характеризира с остро развитие на симптоми на дразнене на мембраните и гръбначните корени. Има интензивни болки в гърба, крайниците, скованост на мускулите на врата, симптоми на Керниг и Брудзински. Много често тези симптоми са придружени от пареза на крайниците, проводни нарушения на чувствителността и тазови нарушения поради увреждане или компресия на гръбначния мозък от изтичаща кръв. Диагнозата хематорахия се потвърждава чрез лумбална пункция: цереброспиналната течност е интензивно оцветена с кръв или ксантохром. Курсът на хематорахия е регресивен, често настъпва пълно възстановяване. Въпреки това, кръвоизливът в областта на cauda equina може да бъде усложнен от развитието на адхезивен или кистичен арахноидит.
Диагностика. Рентгеновите методи на изследване, включително компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, са от решаващо значение за определяне на естеството на увреждането на гръбначния стълб и гръбначния мозък и избор на подходящ метод на лечение. Тези изследвания трябва да се извършват с известно внимание, за да не се причини допълнително увреждане на гръбначния мозък.
При съмнение за счупване на 1-ви и 2-ри прешлен се правят снимки със специално позициониране на пациента - снимки през устата.
За откриване на нестабилност на гръбначния стълб се прави серия от изображения с постепенното му (с 5-10 °) огъване и удължаване, което позволява да се идентифицират първоначалните признаци на нестабилност и да не се причинява влошаване на състоянието на пациента.
Компютърната томография, извършена точно на нивото на предполагаемото увреждане, дава по-пълна информация за увреждането на костните структури, междупрешленните дискове, състоянието на гръбначния мозък и неговите корени.
В някои случаи се използва миелография с водоразтворим контраст, което позволява да се изясни естеството на лезията на гръбначния мозък и неговите корени, да се определи наличието на блок в субарахноидалното пространство. В острия стадий на нараняване това изследване трябва да се извършва с голямо внимание, тъй като въвеждането на контраст може да увеличи компресията на гръбначния мозък в областта на блока.
В тези случаи е за предпочитане да се използва ядрено-магнитен резонанс, който дава най-пълна информация за състоянието на гръбначния мозък и структурите на гръбначния стълб.
Лечение. Всички тежко травматизирани жертви трябва да се третират така, сякаш са имали възможно нараняване на гръбначния мозък и гръбначния стълб, особено в случаите на нарушено съзнание. ако има признаци на респираторен дистрес или характерни симптоми на лезии на гръбначния стълб (пареза на крайниците, сензорни нарушения, приапизъм, гръбначна деформация и др.).
Първата помощ на мястото на инцидента се състои предимно в обездвижване на гръбначния стълб: цервикална яка, щит. Необходимо е специално внимание при преместване и транспортиране на пациента.
В случай на тежки наранявания се провежда комплекс от мерки за интензивно лечение, насочени към поддържане на кръвното налягане и нормализиране на дишането (ако е необходимо, изкуствена вентилация на белите дробове).
Пациентите с наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък трябва, ако е възможно, да бъдат хоспитализирани в специализирани институции.
В болницата продължава интензивна противошокова терапия. До изясняване характера на лезията и избор на адекватен метод на лечение се поддържа имобилизация.
Разнообразието от патофизиологични механизми, клинични прояви на увреждане на гръбначния мозък определя подхода към лекарствената терапия, който зависи от естеството и нивото на увреждане.
Острият период може да бъде придружен (в допълнение към симптомите на увреждане на гръбначния мозък) от шокови реакции със спад на кръвното налягане и нарушена микроциркулация, което изисква противошокова терапия под контрола на електролити, хемоглобин, хематокрит и кръвни протеини.
За предотвратяване на вторични промени в гръбначния мозък, причинени от развитието на оток и нарушения на кръвообращението в острия период, някои автори смятат, че е разумно да се използват големи дози глюкокортикоидни хормони (дексаметазон, метилпреднизолон).
Увреждането на гръбначния мозък на ниво сегменти ThII - ThVII може да причини аритмия на сърдечната дейност, намаляване на функционалната способност на миокарда и промени в ЕКГ. В тези случаи е показано назначаването на сърдечни гликозиди.
За подобряване на микроциркулацията, предотвратяване на тромбоза, намаляване на съдовата пропускливост се предписват ангиопротектори, антикоагуланти и вазодилататори.
При нарушения на протеиновия метаболизъм, кахексия, лошо заздравяване на рани е показано използването на анаболни хормони. На всички жертви е показано назначаването на ноотропи, особено в острия период на нараняване.
Предотвратяването и лечението на възпалителни усложнения се извършва чрез въвеждане на антибактериални средства, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
Както в острия, така и в следващите периоди пациентите трябва да предписват седативни, успокоителни и невролептични лекарства.
Предотвратяване на усложнения. Дисфункцията на газовите органи е едно от най-честите усложнения при увреждане на гръбначния мозък.
При пълна напречна лезия на гръбначния мозък в острия период (в условията на развитие на гръбначен шок) се отбелязва парализа на детрузора, спазъм на сфинктера на пикочния мехур и липсата на неговата рефлексна активност. Последицата от това е задържане на урина (атония и преразтягане на пикочния мехур).
За да се предотврати дисфункция на тазовите органи от първите часове на престоя в болницата, е необходимо ясно да се определи състоянието на уриниране и да се установи адекватно отделяне на урина. През първите седмици след нараняване е необходимо въвеждането на постоянен катетър. След това се извършва 4-кратна периодична катетеризация на пикочния мехур с едновременното му измиване с асептични разтвори. Манипулациите трябва да бъдат придружени от най-стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика.
Когато явленията на спиналния шок преминат, рефлексната активност на пикочния мехур се възстановява: той автоматично се изпразва при определено пълнене.
По-тежки нарушения на уринирането с липса или потискане на неговата рефлексна активност и инконтиненция на урина могат да се наблюдават при увреждане на гръбначните центрове на тазовите органи (ThXII - LI) или увреждане на корените на cauda equina. В тези случаи, при наличие на голямо количество остатъчна урина, е показана периодична катетеризация на пикочния мехур.
Една от основните задачи при лечението на пациенти с увреждане на гръбначния мозък е развитието на рефлексни механизми, които осигуряват автоматично изпразване на пикочния мехур, когато се напълни. Постигането на тази цел може да бъде улеснено чрез използването на електрическа стимулация на пикочния мехур.
Причината за субфебрилна температура и интоксикация може да бъде нарушение на акта на дефекация, което винаги се развива с увреждане на гръбначния мозък. За да се възстанови функцията на ректума, се препоръчва да се предпише диета, различни лаксативи, супозитории и в някои случаи почистваща клизма.
За навременната и успешна рехабилитация на пациентите е от първостепенно значение предотвратяването на рани от залежаване в сакрума, седалищните туберкули, големите трохантери на бедрената кост и петите. Необходимо е да се избере рационална позиция на пациента, като се използва позицията по корем, отстрани. Задължителни условия са хигиеничната поддръжка на леглото, леко обръщане (на всеки 2 часа), изтриване на кожата с етилов, камфоров или салицилов алкохол. Специалните матраци са ефективни. осигуряване на автоматично преразпределение на натиска върху повърхността на тялото. Подходящи различни подложки, които ви позволяват да придадете физиологична или необходима в конкретен случай позиция на торса и крайниците.
За профилактика на контрактури на крайниците, параартикуларни и параосални осификации, правилното поставяне на крайниците, масажът и лечебната гимнастика са от голямо значение.
В острите и ранните периоди, особено при лезии на цервикалния гръбначен мозък, профилактиката на възпалителни белодробни усложнения е от голямо значение. Необходимо е да се нормализират функциите на външното дишане, да се аспирира изхвърлянето от дихателните пътища. Полезни са аерозолни инхалации с лекарства, активна и пасивна гимнастика. При липса на травма на гърдите и белите дробове се препоръчват банки, горчични мазилки. Предписват се вибромасаж, ултравиолетово облъчване, електростимулация на диафрагмата.
За профилактика на рани от залежаване се използва ултравиолетово облъчване на долната част на гърба, сакрума, задните части и петите в суберитемни дози.
При наличие на болка се използват диадинамични токове (DDT), синусоидално модулирани токове (SMT), озокеритни или кални апликации в комбинация с електрофореза на аналгетични лекарства, тренировъчна терапия и масаж.
Лечението на пациенти с гръбначен мозък и увреждане на гръбначния мозък или неговите последствия винаги трябва да бъде изчерпателно. Важни условия за повишаване на ефективността на лечението на тези пациенти са адекватната рехабилитация и санаториално лечение.
Лечение на усложнени гръбначни фрактури. Основните цели, преследвани при предоставянето на грижи за пациенти с усложнена фрактура на гръбначния стълб, са премахване на компресията на гръбначния мозък и неговите корени и стабилизиране на гръбначния стълб.
В зависимост от естеството на нараняването, тази цел може да бъде постигната по различни начини:
хирургичен метод;
използване на външна имобилизация и репозиция на гръбначния стълб (тяга, цервикални яки, корсети, специални фиксиращи устройства).
Обездвижване на гръбначния стълб Предотвратява евентуално изкълчване на прешлените и допълнително увреждане на гръбначния мозък; създава условия за елиминиране на съществуващата деформация на гръбначния стълб и сливането на увредените тъкани в позиция, близка до нормалната.
Един от основните методи за обездвижване на гръбначния стълб и премахване на неговата деформация е тракцията, която е най-ефективна при травма на шийния отдел на гръбначния стълб.
Сцеплението се извършва с помощта на специално устройство, състоящо се от скоба, фиксирана към черепа, и система от блокове, които извършват сцепление.
Скобата Cratchfield се фиксира с два винта с остри краища към париеталните туберкули. Тягата с помощта на тежести се извършва по оста на гръбначния стълб. Тягата обикновено започва с малък товар (3-4 кг) и постепенно се увеличава до 8-12 кг (в някои случаи повече). Промяната в деформацията на гръбначния стълб под въздействието на тягата се наблюдава чрез многократни рентгенови лъчи.
В случай на увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб, обездвижването на гръбначния стълб може да се извърши с помощта на специално устройство, състоящо се от специален корсет като жилетка, метален обръч, здраво фиксиран към главата на пациента, и пръти, свързващи обръча с жилетката ( жилетка с ореол). В случаите, когато не се изисква пълно обездвижване при наранявания на шийните прешлени, се използват меки и твърди яки. Корсети със специален дизайн се използват и при фрактури на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб.
При използване на методи за външна имобилизация (тракция, корсети) отнема много време (месеци) за отстраняване на деформацията на гръбначния стълб и заздравяване на увредените структури в необходимата позиция.
В много случаи този метод на лечение е неприемлив, особено когато е необходимо незабавно да се елиминира компресията на гръбначния мозък. В такава ситуация е необходима хирургическа интервенция.
Целта на операцията е премахване на компресията на гръбначния мозък, коригиране на деформацията на гръбначния стълб и надеждното му стабилизиране.
хирургия. Използват се различни видове операции: достъп до гръбначния мозък отзад чрез ламинектомия, отстрани или отпред с резекция на телата на прешлените. За стабилизиране на гръбначния стълб се използват различни метални пластини, костни винтове, телове. Резецираните фрагменти на прешлените се заменят с костни фрагменти, взети от илиума или тибията на пациента, специални метални и керамични протези и кост, взета от труп.
Показания за хирургична интервенция при травма на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
При определяне на хирургичните индикации трябва да се има предвид, че най-опасните увреждания на гръбначния мозък възникват непосредствено в момента на нараняване и много от тези увреждания са необратими. Така че, ако жертвата веднага след нараняването има клинична картина на пълна напречна лезия на гръбначния мозък, тогава практически няма надежда за спешна операция, която може да промени ситуацията. В тази връзка много хирурзи смятат хирургическата интервенция в тези случаи за неразумна.
Изключение може да бъде наличието на симптоми на пълно разкъсване на корените на гръбначния мозък. Въпреки тежестта на увреждането, в тези случаи хирургическата интервенция е оправдана преди всичко поради факта, че е възможно да се възстанови проводимостта по протежение на увредените корени и ако те се разкъсат, което е рядко, положителен резултат може да се получи чрез микрохирургия. зашиване на краищата на увредените корени.
Ако има дори най-малки признаци за запазване на част от функциите на гръбначния мозък (леко движение на пръстите, способността да се определи промяната в позицията на крайника, възприемането на силни болкови стимули) и в същото време когато има признаци на компресия на гръбначния мозък (наличие на блок, изместване на прешлените, костни фрагменти в гръбначния канал и т.н.) , операцията е показана.
В късния период на нараняване операцията е оправдана, ако компресията на гръбначния мозък продължава и симптомите на неговото увреждане прогресират.
Операцията е показана и при груба деформация и нестабилност на гръбначния стълб, дори при пълно напречно увреждане на гръбначния мозък. Целта на операцията в този случай е нормализиране на опорната функция на гръбначния стълб, което е важно условие за по-успешна рехабилитация на пациента.
Изборът на най-адекватния метод на лечение - тракция, външна фиксация, хирургическа интервенция, комбинацията от тези методи до голяма степен се определя от местоположението и естеството на нараняването.
В тази връзка е препоръчително да се разгледат отделно най-характерните варианти на наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
Травма на шийния отдел на гръбначния стълб.Шийният отдел на гръбначния стълб е най-податлив на увреждане и най-уязвим. Около 40-60% от всички наранявания на гръбначния стълб възникват в цервикалната област, особено често при деца, което може да се обясни със слабост на мускулите на врата, значителна разтегливост на връзките и голям размер на главата.
Трябва да се отбележи, че травмата на шийните прешлени е по-често от други части на гръбначния стълб, придружена от увреждане на гръбначния мозък (40-60% от случаите).
Увреждането на шийните прешлени води до най-тежки усложнения и по-често, отколкото при травма на други части на гръбначния стълб, до смърт на пациента: 25-40% от жертвите с нараняване, локализирано на нивото на горните три шийни прешлена умират на място.
Особеността на структурата и функционалното значение на I и II шийни прешлени налага отделно разглеждане на техните наранявания. I шиен прешлен (атлас) може да бъде повреден изолирано или заедно с II прешлен (40% от случаите). Най-често в резултат на травма пръстенът на атласа се разкъсва в различните му звена. Увреждането на втория шиен прешлен (епистрофия) обикновено води до фрактура и изместване на одонтоидния процес. При обесените мъже се наблюдава своеобразно счупване на II прешлен на нивото на ставните израстъци ("счупване на палача").
CV-ThI прешлените представляват повече от 70% от нараняванията - фрактури и фрактурно-изкълчвания със съпътстващи тежки, често необратими увреждания на гръбначния мозък.
При фрактури на 1-ви шиен прешлен тракцията обикновено се прилага успешно чрез твърда външна стабилизация с хало жилетка, последвано от използване на шийни яки. При комбинирани фрактури на I и II шиен прешлен, в допълнение към тези методи се използва хирургическа стабилизация на прешлените, която може да се постигне чрез затягане на дъгите и спинозните израстъци на първите три прешлена с тел или фиксирането им с винтове. в областта на ставните процеси.
В някои случаи може да се използва преден достъп през устната кухина, за да се елиминира компресията на гръбначния мозък и продълговатия мозък от счупен зъб на II шиен прешлен.
Хирургична фиксация е показана при фрактура-изкълчване на CIII-ThI прешлен. В зависимост от характеристиките на увреждането, може да се извърши чрез заден достъп с фиксиране на прешлените с помощта на тел или други метални конструкции за дъгите и спинозните процеси. В случай на предна компресия на гръбначния мозък от фрагменти от смачкан прешлен, пролапс на диска или хематом, е препоръчително да се използва преден достъп с резекция на телата на засегнатия прешлен и стабилизиране на гръбначния стълб с костна присадка. . Техниката на операцията е подобна на тази, използвана при пролапс на средните цервикални дискове.
Травма на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб.При наранявания на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб често се появяват компресионни фрактури с образуването на градския клин. По-често тези фрактури не са придружени от гръбначна нестабилност и не изискват хирургическа намеса.
При раздробени фрактури е възможно компресиране на гръбначния мозък и неговите корени. Това може да доведе до индикации за операция. Може да са необходими сложни странични и антеролатерални достъпи, включително трансплеврални достъпи, за да се елиминира компресията и да се стабилизира гръбначният стълб.
Лечение на пациенти с последствия от увреждане на гръбначния мозък. Една от честите последици от увреждане на гръбначния мозък е рязкото повишаване на тонуса на мускулите на краката и багажника, което често усложнява рехабилитационното лечение.
За да се елиминира спастичността на мускулите с неефективността на лекарственото лечение, в някои случаи е необходимо да се извърши операция на гръбначния мозък (миелотомия), чиято цел е да се отделят предните и задните рога на гръбначния мозък на нивото на сегментите LI - SI (миелотомия по Бишоф, Ротбалер и др.).
При постоянни болкови синдроми, които често се появяват при увреждане на корените и развитието на адхезивен процес, може да има индикации за операция по пътищата на аферентация на болката.
Когато се появят рани от залежаване, мъртвите тъкани се изрязват, използват се лекарства, които насърчават бързото почистване и зарастване на раната (Solcoseryl). Локалното ултравиолетово или лазерно облъчване е ефективно.
Пригодност за заетост. Клиничната и трудовата прогноза зависи от нивото и степента на увреждане на гръбначния мозък. По този начин всички оцелели пациенти с пълно анатомично прекъсване на гръбначния мозък на всяко ниво са инвалиди от I група, но понякога могат да работят в индивидуално създадени условия. При сътресение на гръбначния мозък умствените работници се определят от временна нетрудоспособност за 3-4 седмици. Лицата, ангажирани с физически труд, трябва да бъдат освободени от работа най-малко 5-8 седмици, последвано от освобождаване от вдигане на тежести до 3 месеца. Последното се дължи на факта, че увреждането на гръбначния мозък възниква в повечето случаи при изместване на прешлените и това включва разкъсване или разтягане на лигаментния апарат.
При леко увреждане на гръбначния мозък отпускът по болест се удължава до възстановяване на функциите, по-рядко е препоръчително пациентът да се прехвърли в III група с увреждания.
При умерено натъртване е желателно да се удължи временната неработоспособност и след това да се прехвърли в група инвалидност III, но не и на II, тъй като това няма да стимулира клиничната и трудова рехабилитация на пациента.
При тежки натъртвания, компресия и хематомиелия, исхемична некроза на гръбначния мозък е по-рационално да се прехвърлят пациентите на инвалидност и да се продължи лечението и рехабилитацията, последвано от повторно изследване, като се вземат предвид неврологичните дефицити.
Особено важни са проблемите на медицинската и социална рехабилитация. Задачата на лекаря е да научи пациента да се възползва максимално от останалите двигателни способности, за да компенсира дефектите, развити след нараняването. Например, можете да използвате системата за трениране на мускулите на тялото, раменния пояс при пациенти с долна парапареза. Много пациенти се нуждаят от наблюдението на психолози, които им помагат да намерят нови стимули в живота. Трудна задача е връщането на пациентите на работа: това обикновено изисква преквалификация на пациентите, създаване на специални условия за тях и подкрепата на обществото.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: не вземай, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, доклад основните характеристики на философията на Ренесанса
	Художествен стил
	Децата на земята Презентация ние сме децата на земята за градината
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше извършена от ученици. Без комуникация ние се затваряме в себе си.

2023 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи