Усложнения на дивертикула на Мекел при деца. Дивертикул на Мекел

- вродена аномалия на илеума, в резултат на нарушение на заличаването на проксималната част на жлъчния канал. Дивертикулът на Мекел при деца е опасен със своите усложнения: кървене, чревна обструкция, възпаление, перфорация, нарушение, туморни процеси. За да се диагностицира дивертикулът на Мекел при деца, се извършват рентгенова снимка на тънките черва с бариева суспензия, сцинтиграфия, ултразвук и компютърна томография на коремни органи, лапароскопия. Сложните случаи на дивертикул на Мекел при деца изискват хирургична тактика - резекция на дивертикула или част от червата.

Главна информация

Дивертикулът на Мекел при деца е малформация на тънките черва, която представлява патологична торбовидна издатина в долната трета на илеума. Дивертикулът на Мекел е една от най-честите вродени аномалии на стомашно-чревния тракт, открива се при 2-3% от децата, по-често при момчетата. В половината от случаите проявата на клинични прояви се развива при деца под 10-годишна възраст, в останалите - на възраст под 30 години. Дивертикулът на Мекел при деца е доста коварна патология: трудно е да се диагностицира, може да има асимптоматичен ход през целия живот или да се прояви като клиника на остър корем още в ранна детска възраст. Подобряването на диагностичните и терапевтични алгоритми за дивертикула на Мекел при деца е спешна задача на детската коремна хирургия и педиатрията като цяло.

Причини за дивертикул на Мекел при деца

Дивертикулът на Мекел при деца е ембрионален дефект, тоест се образува в процеса на вътрематочно развитие.

През първите месеци от развитието на плода функционира ембрионалния жълтък канал, който е част от пъпната връв и свързва крайната част на илеума с жълтъчната торбичка. На 3-5 месеца от ембрионалното развитие обикновено се наблюдава заличаване на жлъчния канал и неговата атрофия. В случай на непълна облитерация и запазване на жлъчния канал до раждането на детето под една или друга форма се разграничават следните видове аномалии: непълни и пълни фистули на пъпа, ентероцистома, дивертикул на Мекел.

В повечето случаи дивертикулът на Мекел при деца се образува в долната трета на илеума на разстояние 60-80 см от илеоцекалния (илеоцекалния) ъгъл. Обикновено дивертикулът е с дължина около 3-4 cm, с форма на конус или цилиндър и е разположен на стената на илеума срещу мезентериума. Дивертикулът на Мекел при деца се отнася до истински дивертикули, тъй като стената му напълно повтаря морфологичната структура на стената на илеума. Стената на дивертикула обаче често съдържа ектопична стомашна лигавица, способна да произвежда солна киселина или панкреатична тъкан. Наличието на ектопичен жлезист епител на стомаха в дивертикула на Мекел при деца причинява улцерация на стената му и стомашно-чревно кървене.

Дивертикулът на Мекел при деца често се комбинира с атрезия на хранопровода, атрезия на ануса и ректума, омфалоцеле, болест на Crohn.

Симптоми на дивертикула на Мекел при деца

Неусложненият дивертикул на Meckel при деца е асимптоматичен и може да бъде случайна находка по време на лапаротомия за друго заболяване или може да не бъде разпознат. Клиничната изява на дивертикула на Мекел при деца обикновено е свързана с развитието на усложнения: чревно кървене, възпаление (дивертикулит), чревна обструкция (инвагинация, удушаване), тумори.

Кървенето от пептична язва, като най-честото усложнение на дивертикула на Meckel при деца, може да бъде остро, обилно или хронично, латентно. Признак на чревно кървене в дивертикула на Мекел при деца са катранени черни изпражнения. Кървенето е придружено от обща слабост, замаяност, тахикардия, бледност, клинични и лабораторни признаци на постхеморагична анемия. За разлика от кървене от варици на хранопровода или стомашна и дуоденална язва, децата с усложнен дивертикул на Мекел никога не изпитват повръщане с утайка от кафе.

Чревната непроходимост, причинена от дивертикула на Meckel при деца, е придружена от гадене, повръщане, спазми в корема и нарастваща интоксикация. Запушването може да бъде причинено от инвагинация, усукване на илеалните бримки около дивертикула или удушаване на чревните бримки.

Понякога при деца има нарушение на дивертикула на Meckel в херниалния сак на ингвинална или феморална херния (херния на Litre). При задържане на херния се наблюдава остра болка, напрежение и неконтролируемост на херниалната издатина и липса на симптом на кашличен импулс.

По-рядко от други усложнения, туморите на дивертикула на Мекел се срещат при деца, както доброкачествени (хамартоми, фиброиди, липоми), така и злокачествени (аденокарциноми, карциноиди). Клиничните прояви на тумори на дивертикула на Meckel при деца могат да бъдат свързани с чревна обструкция, перфорация на стената и кървене.

Диагностика на дивертикула на Мекел при деца

Предоперативната диагноза дивертикул на Мекел при деца се установява в по-малко от 10% от случаите. Физикалният преглед обикновено показва признаци на мускулно напрежение, локална чувствителност и перитонеално дразнене. От лабораторните изследвания най-важни са клиничните и биохимичните кръвни изследвания, изпражненията за окултна кръв.

При съмнение за чревна обструкция се извършва абдоминална рентгенография, изрязване на дивертикула на тънките черва (дивертикулектомия) или сегментна резекция на тънките черва с ентероентероанастомоза от край до край. В детската хирургия се предпочита ендоскопската резекция на тънките черва.

Методът на избор за лечение на дивертикулит при деца е консервативната лекарствена терапия: инфузии на антибиотици, инжекции с противовъзпалителни лекарства. С повтарящия се характер на възпалението на дивертикула на Мекел при деца се решава въпросът за резекция на дивертикула.

С развитието на перитонит, в допълнение към резекция на тънките черва, е необходимо да се извърши дренаж и саниране на коремната кухина, назначаването на масивна антибиотична терапия, инфузия и детоксикационна терапия.

Прогнозата на дивертикула на Мекел при деца

В 95% от случаите дивертикулът на Мекел остава асимптоматичен през целия живот; усложненията на дивертикула на Мекел се развиват само при 4-5% от децата.

При сложния ход на дивертикула на Мекел при деца изходът от заболяването се влияе от навременността на хоспитализацията и хирургичното лечение. Рискът от хирургични усложнения е нисък, но понякога е възможно развитие на постоперативни

1545 гледания

Дивертикулът на Мекел е вродено патологично състояние, характеризиращо се с изпъкналост на торбовидната форма на илеума. Дължината на такава сляпа издатина достига 4-6 см, докато диаметърът варира в по-широк диапазон. Болестта е описана за първи път от Йохан Фридрих Мекел. Признаците на дивертикула на Мекел пряко зависят от усложненията, но първият сигнал, който тялото дава, е наличието на ярка кръв в изпражненията.

Признаци на патология и нейната локализация

Сакуларната издатина на илеума се образува дори по време на вътрематочно развитие в процеса на непълно сливане на пъпно-чревния канал (понякога жлъчния канал), който трябва да бъде завършен до третия месец от развитието на ембриона.

Патологията се среща няколко пъти по-често при мъжете и обикновено се открива през първите години от живота. В случай, че такава аномалия не бъде открита при дете навреме, в зряла възраст човек живее с нея, дори не подозира за чревна патология. Но асимптоматичният ход на заболяването продължава само до момента, в който в организма се създадат необходимите условия за развитие на усложнения.

Първите прояви на заболяването:

• затруднено дефекация;
• кървене от ануса (често има кръв в изпражненията);
• анемия (бледност на кожата);
• гадене (понякога с повръщане);
• треска и студени тръпки (показват развитието на възпаление);
• спазми в долната част на корема (един от признаците на чревна обструкция);
• интоксикация.

Мнозина, които за първи път са се сблъскали с подобен проблем, се чудят къде е локализиран дивертикулът на Мекел. По време на диагностично изследване беше разкрито, че сакуларната изпъкналост се намира между пъпа и червата и по-точно на илеума, на около 60 cm от баухиновия амортисьор (гънка на мястото на сливане на малкия и дебели черва).

хирургия

Хирургията на дивертикула на Мекел е показана за всички пациенти, когато се открият големи издатини. Спешна операция е необходима в следните случаи:

• силно кървене;
• дивертикул по-голям от 2 см;
• остър възпалителен процес;
• усукване на основата на сакуларната издатина;
• възпаление на пъпните съдове;
• фиброзни ивици в коремната кухина;
• чревна непроходимост;
• илеумът има тънки стени;
• перфорация на стената на дивертикула.

Характеристики на операцията

Целта на операцията ще бъде премахване на издатината и нормализиране на работата на червата. В повечето случаи процедурата се състои само в изрязване на дивертикула, след което червата се зашиват в напречна посока. В случаите, когато патологията е засегнала части от червата и е причинила дистрофични промени в структурата, все още ще е необходима резекция на тази област.

В някои клиники хирурзите използват специално устройство за зашиване, по време на което лекарят най-накрая се убеждава, че кървенето се е появило в торбовидната издатина.

В случаите, когато се появи кървене от самото черво, специалистите прибягват до сегментна резекция заедно с дивертикула. Такава операция дава добри резултати, а повторното кървене е практически изключено. Образуваните по време на развитието на патологията вътрешни хернии или обръщания на основата трябва да бъдат елиминирани.

Усложнения на дивертикула на Мекел

Според медицинските наблюдения дивертикулът причинява животозастрашаващи усложнения в 7% от всички случаи. Всеки има нужда от хирургично лечение.

Основните усложнения на дивертикула на Мекел:

1. инвагинация на червата: подобна патология се среща в 15-17% от всички случаи и се диагностицира само по време на операция, болка в долната част на корема, повръщане, придружено от гадене и запек, са първите сигнали за развитието на чревна обструкция;
2. кървене: около 30% от пациентите имат кървене от ануса по време на дефекация, в специална рискова група са мъжете и децата на възраст 1-2 години;
3. патология на пъпа: диагностицирана в 10% от всички случаи, опасността е, че без лечение може да се развие херния или чревен волвулус;
4. неоплазми: могат да се появят само при 5-6% от пациентите, биопсията ще помогне да се определи естеството на тумора, а други тестове ще помогнат на лекаря да вземе решение за лечение.

Тежките усложнения възникват при малък процент от всички пациенти. За да предотвратите влошаване на хода на заболяването, трябва да обърнете внимание на всички сигнали на тялото си и да следвате препоръките на Вашия лекар.

Както по време на консервативно лечение, когато заболяването е в първия етап на развитие и няма усложнения, така и след хирургично лечение, човек трябва да се придържа към клиничните препоръки за дивертикула на Мекел. Те се свеждат до правилното хранене.

Хранителните изисквания са както следва:

1. препоръчва се ежедневно да се пият ферментирали млечни продукти (употребата на кефир и ферментирало печено мляко ще помогне за премахване на запек);
2. показано е включването на зърнени храни и трици в менюто: тези продукти съдържат диетични фибри, които ще помогнат за подобряване на храносмилането;
3. важно е да се изключат онези храни, които предизвикват ферментация в червата: бобови растения, пресни плодове, слънчогледови семки, някои видове зеленчуци, прясно мляко, бяло зеле;
4. за да подобрите водно-солевия баланс и да нормализирате усвояването на грубите влакна от червата, трябва да пиете повече от два литра негазирана вода на ден.

Храненето трябва да бъде балансирано и да се състои предимно от течни храни. Препоръчва се хранене на малки порции до 7-8 пъти на ден. Зеленчуците са най-добре варени или печени. По време на лечението трябва да забравите за мазните и пикантни храни.

Дивертикулът на Мекел в повечето случаи протича без видими симптоми в продължение на няколко години. Това е цялата опасност от болестта. Трябва да слушате вашето благополучие и да се консултирате с лекар навреме.

Дивертикулът на Мекел е вродена малформация на илеума, която възниква по време на развитието на плода. Причината за патологията е неправилното образуване на проксималния жлъчен канал с образуването на торбичка (дивертикул) в долната част на илеума близо до тънките черва.

Този дефект може да няма ярки симптоми за дълго време. Клиничните признаци се проявяват в процеса на усложнение на патологията с чревна непроходимост, кръвоизливи, силна болка.

Дивертикулът на Мекел при деца е доста често срещан: аномалия се среща при 1 дете от 50 бебета. Заболяването е включено в световната класификация и има собствен код по МКБ - Q43.0.

За диагностициране на патологията трябва да се извърши рентгенова снимка на тънките черва, сцинтиграфия, ултразвук на перитонеалните органи и лапароскопия. В случаите с усложнение на патологията се предписва резекция на дивертикула.

Терапевтичните мерки зависят от състоянието на пациента, степента на усложнение на заболяването.

Етиология

Експертите отбелязват, че дивертикулът на Мекел е резултат от непълен свръхрастеж на жлъчния сак в процеса на вътрематочно образуване на плода. Ембрионът в ранен стадий на формиране (от 7 седмици до 5 месеца) се храни от жълтъчната торбичка (специална ембрионална тъкан). До оформянето на плацентата торбичката се намира в пъпа и е свързана с тънките черва на ембриона чрез специфичен тесен канал – вителиновия канал.

Когато плацентарната пъпна връв с плацентарно кръвообращение завърши своето формиране, започва обратният процес на развитие с временни структури. Жълтъчната торбичка с нейния канал пада и се разтваря. Ако през този период възникне повреда, част от канала се свързва с тънките черва, изпъкнали на повърхността му - това ще бъде дивертикулът.

Анормалната торбичка е с дължина 1-20 cm и е с форма на конус или цилиндър. Патологията се появява в рамките на 10-30 години.

Патологията често се комбинира с такива заболявания:

1. . Вродено недоразвитие на хранопровода с липса на физиологичен лумен и езофагеална обструкция. Симптоматично се проявява с нарушено дишане, проблеми с храненето, подуване или прибиране на корема.
2. Атрезия на ануса и ректума. Вродена малформация на аноректалната област, когато няма канал на ректума и задния отвор.
3. . Патология на предната коремна стена, която се характеризира с излизане на органи извън перитонеума в състава на херниалния сак.
4. . Патологично възпаление на различни части на храносмилателната система. Може да бъде придружено от кървене, диария.

При диагностицирането е необходима цялостна проверка за идентифициране на съпътстващи аномалии в тялото на дете или при възрастни.

Класификация

Според степента на хода на патологичния процес, ходът на дивертикула на Мекел е:

• безсимптомна форма - в 80% от случаите няма клинични прояви;
• сложна форма - характеризира се с наличие на чревна непроходимост, кървене, дивертикулит, изисква спешна помощ, се открива при 20% от пациентите;
• остра форма - утежнена от редица хронични усложнения (ракови тумори, дивертикулоза).

Според механизма на развитие има:

• фалшива форма, при която образуваната торба няма мускулен слой и е локализирана на място, където няма съдове;
• истинската форма е представена от всички слоеве на чревната стена.

В повечето случаи заболяването се открива през първите десет години от живота на детето, много рядко се проявява в зряла възраст.

Симптоми

Дивертикулът на Мекел с неусложнена форма без симптоматични прояви може да бъде открит случайно по време на диагностични мерки за друго заболяване.

Усложнението на заболяването провокира появата на клинични признаци:

• чревно кървене;
• образуване на тумори.

Кървенето от пептична язва може да бъде обилно (остро) или латентно (хронично). Външно се проявява при дете с черни изпражнения, силна слабост, бледност на кожата, замайване.

Острата форма на заболяването прилича на остра: коремна болка, гадене, висока телесна температура. Перфорацията може да бъде резултат от възпаление на дивертикула и развитие на перитонит.

Запушването на червата е придружено от гадене, повръщане и тежко.

Дивертикулът може да бъде удушен в херниалния сак в слабините или бедрената кост. При притискане хернията причинява остра болка.

Рядко заболяването се усложнява от неоплазми с доброкачествен или злокачествен характер.

Диагностика

Диагнозата на дивертикула на Мекел включва няколко етапа:

1. Първоначален преглед на пациента, палпация на коремната кухина.
2. Химия на кръвта.
3. Анализ на изпражненията за наличие на скрита кръв.
4. Ултразвуково изследване - дава възможност да се види само възпалителния процес.
5. Рентгенография на тънките черва с контраст - ви позволява да видите пълната картина на заболяването.
6. Радиоактивна сцинтиграфия - дава възможност за откриване на латентен кръвоизлив.
7. Компютърна томография на коремна кухина – извършва се за изясняване на причината за кървенето.

След цялостен преглед лекарят изключва свързани патологии, поставя окончателна диагноза и избира индивидуална терапия. Ако пациентът има алергична реакция към някакво лекарство, родителите трябва да бъдат информирани.

Лечение

Дивертикулът на Мекел при асимптоматични деца изисква диета и последващо отстраняване, ако възрастта на пациента е в допустимите граници.

Усложнената форма изисква незабавна хирургическа намеса за отстраняване на образуването и нормализиране на функционирането на червата.

При тежка загуба на кръв се предписва кръвопреливане за стабилизиране на пациента.

Резекцията на дивертикула на Мекел се извършва по следната схема:

1. Подготвителен етап. Пациентът се подготвя за процедурата по отстраняване на аномалията.
2. Използването на анестезия с анестезия.
3. Перитонеумът се отваря и дивертикулът се отстранява заедно с червата. Образуването на малък размер се елиминира, както при конвенционалната апендектомия. Когато дивертикулът е широк с мезентериум, той се лигира и след това се пресича, за да се освободи дивертикулът. След това върху червата се нанася специална мека каша и торбичката с основата се отрязва.
4. Раната се зашива с двуредов напречен шев.
5. Краищата на коремната кухина се изтеглят заедно и се зашиват.

Когато аномалията е придружена от перитонит, към резекцията се добавят дренаж и саниране на перитонеума. Пациентът получава курс на антибиотици и детоксикиращи лекарства.

Медикаментозното лечение на заболяването се състои в приемането на такива лекарства:

• лекарства, които намаляват образуването на стомашен сок;
• разтвори за възстановяване на водно-солевия баланс;
• лекарства, които помагат за спиране на кървенето;
• антибиотици за облекчаване на възпалителния процес;
• болкоуспокояващи, които се предписват за спастична болка;
• средства за нормализиране на работата на червата.

След операцията и преди на пациента се предписва специална диета. Порциите стават малки, храненията са частични - 5-6 пъти на ден. Разрешени са само варени или печени продукти. Избягвайте алкохола, газираните напитки, тлъстите меса и суровите зеленчуци.

Възможни усложнения

Усложненията на дивертикула на Мекел се появяват в процеса на прогресиране на патологията с появата на възпалителен процес, поради което може да се отвори кървене, да възникне чревна обструкция, съществува риск от доброкачествени или злокачествени тумори.

Това е вродена патология, единствената превантивна мярка е спазването на специална диета в случай на откриване на латентна форма на заболяването.

Механизмът на кървене от дивертикула на Meckel е свързан с неговата пептична язва поради секрецията на солна киселина от клетките на ектопичната стомашна лигавица. Илеумът, за разлика от стомаха, не е в състояние да отслаби действието на солната киселина, което води до язва. Типичната локализация на такива язви е в основата на дивертикула на границата на ектопичната стомашна лигавица и нормалната лигавица на илеума.

Това е второто най-често срещано усложнение на дивертикула на Мекел:

• червата, причинени от дивертикула на Meckel, се проявява при деца от първите години от живота с многократно повръщане, пароксизмална болка в корема, кърваво изпускане от ректума и осезаема туморна формация в коремната кухина;
• чревната обструкция, причинена от волвулус, е клинично най-тежката и се характеризира с внезапна пароксизмална болка в корема. Интензивността на болката в корема е такава, че детето може да има шоково състояние;
• странгулационният тип чревна обструкция, причинена от персистиращи съдови или жълтъчни остатъци, също се характеризира клинично с пароксизмална коремна болка, повтарящо се повръщане, което може да бъде фекално с напредване на заболяването.

Дивертикулитът на Meckel при деца е клинично подобен на острия дивертикулит. Възпалението на дивертикула на Мекел се развива в резултат на продължително задържане на съдържанието му или запушване на лумена му. Не е изключена пептична природа на възпалението поради язви на стомашната лигавица. Може би причината за възпаление на дивертикула е неговото частично или пълно усукване с нарушено кръвоснабдяване и вторично възпаление.

Перфорацията на дивертикула на Meckel може да бъде причинена от прогресирането на възпалението в него, улцерация на ектопичната стомашна лигавица.

Клиничната картина на перфорация на дивертикула на Мекел е подобна на перфорация на всеки кух орган и се характеризира със симптоми на генерализиран перитонит.

Туморите на дивертикула на Мекел са много редки, с честота от 0,5 до 1,9%. Те могат да бъдат доброкачествени (невромускулен и съдов хамартом) и злокачествени (аденокарцином). Карциноидът на дивертикула на Мекел е клинично подобен на апендикуларния карциноид. Въпреки това, той е имунофенотипно и биологично по-близо до карциноида на тънките черва, който има по-висока степен на метастатична активност от . Клиничната изява на туморите на дивертикула на Мекел е най-разнообразна. Те могат да се проявят чрез симптоми на перфорация на кух орган, кървене, чревна обструкция.

Диагностика на дивертикула на Мекел при деца

Изотопната сцинтиграфия (технециев пертехнетат) може да се счита за златен стандарт в диагностиката на усложнения от кървене дивертикул на Meckel. Високата диагностична чувствителност на този метод се основава на факта, че при 95% от пациентите кървящият дивертикул съдържа ектопична стомашна лигавица, способна да акумулира изотопа. Обикновено се определя висока концентрация на изотопа в стомаха и пикочния мехур. Положително заключение за диагнозата се прави при натрупване на изотопа в допълнение към посочените органи. Най-често натрупването на радионуклид в дивертикула се отбелязва в десния долен квадрант на корема. Диагностичната точност на сцинтиграфията може да бъде подобрена чрез използване на пентагастрин, който може да подобри абсорбционния капацитет на стомашната лигавица, или глюкагон за инхибиране на чревния мотилитет и задържане на изотопа в дивертикула.

Следващата стъпка в диагностиката на кървящия дивертикул на Мекел при деца е лапароскопията, особено при отрицателни резултати от сцинтиграфия и продължаващо кървене.

При дивертикул на Мекел е полезен при 50% от децата с дивертикулит.

Лечение на дивертикул на Мекел при деца

Хирургичното отстраняване на дивертикула на Мекел е метод на избор при лечение на усложнени форми. Съществуват обаче противоречия в тактиката на лечение в случай на случайно откриване на дивертикул по време на други операции.

Има мнение, че дивертикулът на Мекел трябва да бъде отстранен във всички случаи с неговото усложнение. При усложнени форми на остър апендицит трябва да се остави случайно открит дивертикул на Мекел, а при неусложнени форми да се отстрани интактен дивертикул.

Резекцията на усложнения дивертикул на Мекел при възрастни пациенти е придружена от усложнения в 0,2% от случаите и смъртност в 0,04%. Докато при резекция на случайно открит неусложнен дивертикул процентът на усложненията е 4,6%, а смъртността е 0,2%.

Хирургичното лечение на дивертикула на Мекел при деца се състои в неговата резекция (дивертикулектомия) или резекция на част от илеума заедно с дивертикула и последваща ентероанастомоза. Операцията може да се извърши лапаротомно или лапароскопски.

При избора на метод за хирургично лечение трябва да се помни, че съществува риск от напускане на участъци от ектопична стомашна лигавица или, в случай на кървене, запазване на разязвени тъкани по мезентериалния ръб на червата. Например, къс дивертикул с дължина под 2 cm винаги има по-широко разпределение на ектопичната стомашна лигавица, с увреждане на целия дивертикул и неговата основа (до 60% от всички случаи). Това обстоятелство може да ограничи използването на лапароскопия при резекция на дивертикула на Meckel.

Несъмнено лапароскопията служи като минимално инвазивен метод за диагностика и лечение на дивертикула на Мекел при деца. Дълъг дивертикул с тясна основа може да бъде отстранен с помощта на . Въпреки това е препоръчително да се резецират къси дивертикули с широка основа в непроменените области на илеума, последвано от ентероанастомоза от край до край.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург