Оперативен достъп до белите дробове. Топография на плеврата и белите дробове
Изискванията за онлайн достъп са анатомичната достъпност на обекта на интервенция и техническата осъществимост на всички етапи от операцията.
Всички подходи към органите на гръдната кухина са разделени на две групи: екстраплеврални и трансплеврални. При извършване на екстраплеврални достъпи оголването на анатомичните образувания на медиастинума става без разхерметизация на плевралните кухини. Възможността за извършване на тези достъпи се определя от позицията и съотношението на предната и задната граница на плеврата.
При трансплеврални достъпи се отварят една или две (с т.нар. трансплеврални достъпи) плеврални кухини. Трансплевралните достъпи могат да се използват за операции както на органите на медиастинума, така и на белите дробове.
За извършване на надлъжна стернотомия се прави кожен разрез по средната линия над гръдната кост, започващ на 2-3 см над дръжката на гръдната кост и завършващ на 3-4 см под мечовидния процес. След това периостът на гръдната кост се дисектира и се измества с 2-3 mm в страни от линията на разреза с распатор. В долната част на раната бялата линия на корема се разрязва на няколко сантиметра и по тъп начин (с пръст, тампон) се оформя тунел между задната повърхност на гръдната кост и гръдната част на диафрагмата. . Защитавайки подлежащите тъкани с лопатката на Буялски (или по друг начин), се извършва надлъжна стернотомия. Ръбовете са широко отгледани настрани с винтов ретрактор, като същевременно се опитват да не повредят медиастиналната плевра. След края на операцията ръбовете на гръдната кост се сравняват и закрепват със специални скоби или здрави конци.
Предно-латерален разрез на ниво пето или четвърто междуребрие. Това е един от най-често използваните "стандартни" достъпи. Разрезът започва от парастерналната линия и, продължавайки го по междуребрието, се довежда до задната аксиларна линия. След дисекция на повърхностните слоеве на гръдната стена, ръбовете на раната се раздалечават с куки и се откриват междуребрените мускули и съответните ребра, след което се пристъпва към дисекция на междуребрените мускули и плеврата.
При страничен достъп гръдната кухина се отваря по протежение на V-VI ребра от паравертебралната до средната ключична линия.
За извършване на постеролатерален подход. разрезът на меките тъкани започва на нивото на спинозния израстък на III-V гръден прешлен и продължава по паравертебралната линия до нивото на ъгъла на лопатката (VII-VIII ребра). След закръгляване на ъгъла на лопатката отдолу се прави разрез по VI ребро до предната аксиларна линия. Последователно се дисектират всички тъкани до ребрата. Плевралната кухина се отваря по протежение на междуребрието или през леглото на резецираното ребро. За разширяване на оперативния достъп често се прибягва до резекция на шийките на две съседни ребра.
Напречната стернотомия се използва в случаите, когато е необходимо да се разкрият не само органите, но и съдовете на медиастинума и близките области. Разрезът се прави по протежение на четвъртото междуребрие от средната аксиларна линия от едната страна, през гръдната кост до средната аксиларна линия от противоположната страна.
3422 0
По време на хирургични интервенции на белите дробове се използват няколко добре разработени хирургични подхода към органите на гръдната кухина: предно-страничен (преден) - в положение на пациента по гръб, страничен - в положение на здрава страна и задно-странично (отзад) - в положение на стомаха.
Методът на оперативен достъп при рак на белия дроб се определя главно от особеностите на планираната хирургична интервенция и разпространението на патологичните промени. При разширени белодробни резекции за рак най-трудната и критична част от операцията е отстраняването на регионалния лимфен апарат, включително неговите участъци, разположени в медиастинума. Безопасността и достъпността на разширена хирургична интервенция, нейната радикалност до голяма степен зависят от удобството, надеждния визуален контрол на всички хирургични действия, предприети в медиастинума, тази област на гръдната кухина, която е топографски, анатомично и физиологично сложна. Осезаемо се усложняват условията при операции на пациенти с напреднал стадий на заболяването.
В продължение на много години на развитие на този проблем в клиниката, подходите и отношението към избора и оценката на различни хирургични подходи, използвани при разширени белодробни резекции, претърпяха някои промени. В първите години на работа предимството се дава на предно-латералната торакотомия. По това време този подход изглеждаше най-безопасният за пациента, както от гледна точка на анестезиологичното лечение, така и на хирургическата интервенция. Основният вид хирургични интервенции при рак на белия дроб тогава е отстраняването на целия бял дроб - извършване на разширена пневмонектомия.
Подробни клинико-морфологични изследвания изясниха показанията, обема и особеностите на медиастинотомията с широка лимфаденектомия. До средата на 60-те години разширената пневмонектомия за рак на белия дроб зае своето място в хирургичното лечение на това заболяване. През тези години в нашата клиника, както и в редица водещи торакални болници и институции в страната, те споделят позицията за необходимостта от извършване на широко отстраняване на лимфни възли и медиастинална тъкан при рак, ръководени от своеобразно правило . Той се състои в това, че при всички случаи на рак на белия дроб трябва да се предприеме пневмонектомия, тъй като само такъв обем на резекция дава възможност за широко отстраняване на регионалния лимфен апарат на белия дроб в медиастинума, както с очевидни, така и с потенциални метастази . Това осигурява онкологична радикалност на хирургическата интервенция.
По-нататъшното развитие на проблема, желанието да се запазят частите на белия дроб, които не са засегнати от бластоматозния процес, без да се намалят границите на медиастиналната лимфаденектомия и без да се компрометират онкологичните принципи, доведе до преразглеждане на оперативния подход. Извършването на разширени лобарни резекции на белия дроб осигури възможността за хирургично лечение на по-голям брой пациенти с рак на белия дроб, главно при хора от по-старата възрастова група, както и тези с намалени функционални и резервни възможности на организма. В много отношения този проблем беше успешно решен заедно с формирането и последващото развитие на анестезиологията и реанимацията, въвеждането на нови техники в хирургическата практика, включително реконструкция и пластична хирургия на бронхите.
Латералната торакотомия се използва за извършване на разширени лобарни резекции на белия дроб при рак. В сравнение с предно-страничния достъп, този достъп е по-травматичен, с риск от изтичане на патологично съдържание от бронхите на засегнатия бял дроб в здрав, необходими са специални условия и режим на изкуствена вентилация по време на анестезия, включително приемане на вземете предвид позиционното ограничение на мобилността на противоположната страна на гръдния кош. Въпреки това, в момента, при сегашното ниво на анестезиологична помощ, което непрекъснато се подобрява, тези недостатъци не представляват сериозна опасност.
В същото време страничният достъп значително разширява възможностите за хирургично въздействие върху медиастиналните органи по време на хирургични интервенции за рак на белия дроб, особено при пациенти с напреднал стадий на заболяването. Осигурява пълна достъпност на препарата на регионалните лимфни възли на белия дроб в интерлобарната фисура, във всеки от лобовете му, в областта на корена и медиастинума. Ако е необходимо да се извърши бронхопластична операция, страничният достъп създава най-удобните условия за това. Страничният достъп при рак на белия дроб трябва да се счита за най-подходящ за задачата за извършване на всички възможности за радикални разширени хирургични интервенции при по-голямата част от пациентите в напреднал стадий на заболяването.
Техниката за извършване на страничен достъп до 4-то или 5-то междуребрие е описана подробно в множество ръководства по белодробна хирургия. Трябва да се отбележи, че за да се осигури най-удобен достъп до дълбоко разположените части на регионалния лимфен колектор на белия дроб в медиастинума, е препоръчително да се използват два ретрактора за извършване на широка лимфаденектомия. В трудни ситуации: с изразени сраствания в плевралната кухина, параканцерогенни изменения и др. допустимо е пресичане на хрущяла на едно или две ребра, както се прави при предно-латералната торакотомия. Това осигурява добър преглед на анатомичните образувания и органи на медиастинума, създава възможност без риск за пациента да извърши широко отстраняване на лимфните възли и тъканта на медиастинума при запазване на по-голямата част от белодробната тъкан незасегната от тумора.
По отношение на извършването на разширени комбинирани белодробни резекции, всеки от хирургичните подходи има своите предимства и недостатъци, които могат или да затруднят, или значително да улеснят изпълнението на оперативната интервенция.
Основните предимства на предно-страничния достъп са: възможността за широк изглед на цялата предна и странична повърхност на белия дроб, най-добър достъп до съдовете на корена на белия дроб, горната празна вена, по-малка травма, възможност за разширяване оперативният достъп чрез пресичане на хрущяла над или под лежащите ребра. Създава най-добрите работни условия за покълване на предната повърхност на перикарда, участие в туморния процес на предната или предно-страничната стена на горната празна вена, белодробната артерия. Основните недостатъци на достъпа включват трудността на манипулациите при локализирането на тумора в задния медиален белодроб с инвазия на органите на задния медиастинум, задната повърхност на перикарда и белодробните съдове, невъзможността да се оперират бронхите преди лигиране на белодробните съдове, трудността при извършване на медиастинална лимфаденектомия, която изисква постоянна тяга на сърцето. Известни неудобства възникват, когато туморът расте в диафрагмата.
Най-подходящ за задачите на хирургичното лечение при напреднал стадий на рак на белия дроб е страничният достъп. Осигурява широк изглед на почти всички части на гръдната кухина, възможно е да се манипулират както задната, така и предната повърхност на корена на белия дроб, което осигурява достъп до съдовете на белия дроб и бронхите. От страничния достъп е удобно да се извърши резекция на трахеалната стена, а от дясната страна и бифуркация. Осигурява широк достъп до органите на задния медиастинум, най-удобен и безопасен за предполагаеми туморни лезии на низходящата аорта.
При страничен достъп има широк достъп до основната интерлобарна фисура и извършването на медиастиналната лимфаденектомия е значително опростено. Основният недостатък трябва да се счита за високия травматизъм на страничния подход, т.к. това изисква широко пресичане на мускулите на страничната и задната повърхност на гръдния кош. Щадящите варианти на достъп, при които мускулът latissimus dorsi не се пресича, а се разтяга с помощта на ретрактор, при извършване на разширени комбинирани белодробни резекции са неподходящи, т.к. манипулациите върху корена на белия дроб трябва да се извършват на голяма дълбочина, в тясно хирургично поле, което при ангажиране на големи съдове и сърдечна стена в туморния процес значително увеличава риска от операция.
Използването на постеролатерален достъп за извършване на разширени комбинирани белодробни резекции е най-малко оправдано. Предимството му е удобството при манипулации на главните бронхи, а от десния достъп и на бифуркацията на трахеята. С него обаче е трудно да се достигне до съдовете на корена на белия дроб, горната празна вена, страничните и предните повърхности на перикарда, диафрагмата и аортата. Технически е трудно да се извърши медиастинална лимфаденектомия от задния страничен достъп, особено при лявостранна торакотомия.
Двустранен предно-латерален достъп с напречна стернотомия в напреднал стадий на рак на белия дроб, като правило, не се използва. В редки случаи, главно с развитието на усложнения, има нужда от разширяване на хирургичния подход за антеролатерална торакотомия чрез напречна стернотомия.
Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.
Операции на белите дробове.
Достъпът до органите на гръдната кухина е плеврален и екстраплеврален. При интраплеврални достъпи се осигурява добра експозиция, но съществува риск от проникване на гной в плеврата и развитие на ретропулмонален шок. Екстраплевралните достъпи са лишени от тези недостатъци, но критериите им са рязко намалени в сравнение с първите и са трудни за изпълнение.
Пулмонектомия.
Показания:рак на белия дроб, множество абсцеси, широко разпространени бронхиектазии, белодробна туберкулоза.
Достъп:предно-странично, задно-странично.
Техника:Торакотомията се извършва чрез страничен достъп през 5-то междуребрие, заден достъп през 6-то или преден достъп през 4-то или 5-то междуребрие. Напълно изолирайте белия дроб, лигирайте и дисектирайте белодробния лигамент. Дорзално на диафрагмалния нерв и успоредно на него се разрязва медиастиналната плевра над корена на белия дроб. При десностранна пневмонектомия, след дисекция на медиастиналната плевра, предният ствол на дясната белодробна артерия се намира в горната част на корена на белия дроб. Във влакното на медиастинума се открива и изолира дясната белодробна артерия, обработва се, превързва се с шев и се пресича. Също така обработете и пресечете горните и долните белодробни вени. Десният главен бронх се изолира към трахеята, прошива се с УО апарат и се пресича. Сутурната линия се плевризира с клапа на медиастиналната плевра. При левостранна пневмонектомия, след дисекция на медиастиналната плевра, незабавно се изолира лявата белодробна артерия, а след това и горната белодробна вена, която се обработва и пресича. Издърпвайки долния лоб странично, долната белодробна вена се изолира, третира и трансектира. Бронхът се изтегля от медиастинума и се изолира до трахеобронхиалния ъгъл, обработва се и се пресича. Не е необходимо да се прави плеврит на пънчето на левия главен бронх, тъй като той преминава в медиастинума под дъгата на аортата.
Лобектомия.Видео-насочвана торакоскопия (TVC) – нов подход в гръдната хирургия .
Показания.Невъзможността за извършване на радикална операция и периферната локализация на тумора с размер под 4 cm, туберкулозни каверни, ехинококови и бронхогенни кисти. Противопоказаниявключват непоносимост от пациенти към белодробен колапс, врастване на тумор в гръдния кош, туморна инвазия проксимално на лобарния бронх, тежки плеврални сраствания, калцификация или тежки възпалителни промени в лимфните възли.
Достъп:антеролатерална с пресечната точка на 5 и 6 ребра.
Техника:Пациентът се поставя на лявата страна. Белият дроб трябва да е напълно колабирал. Първият троакар се поставя в 7-мо междуребрие по предната аксиларна линия.При горна, средна или долна лобектомия се правят разрези в 4-5-то междуребрие по задната аксиларна линия. Извършва се торакотомия с дължина 6-7 cm от средната аксиларна линия към предната повърхност на гръдния кош. В 5-то междуребрие по задната аксиларна линия се прави разрез с дължина 1,5 см. За монтиране на дренажна тръба след операцията може да е необходим допълнителен троакар, който се въвежда през 7-мо междуребрие по задната аксиларна линия. С помощта на троакари и торакотомия гръдният кош се изследва за наличие на дисеминация по протежение на плеврата, метастази в лимфните и белодробните възли.
Горна лобектомия вдясно. Белият дроб се изтегля назад, диафрагмалният нерв се хваща на държач. След двойно лигиране, горната белодробна вена се лигира и разделя. Предният ствол на белодробната артерия се лигира и пресича отпред, поставя се държач под нечифтната вена и вената се изтегля назад, след което се извършва лигиране и трансекция. След лигиране и изолиране на белодробната артерия, бронхът на горния лоб на белия дроб се взема върху държач и процедурата завършва със зашиване. Изолира се зоната около бронха, държачът се прекарва през долния процеп и се отделя с клипс-апликатор. Изолирането на бронха се извършва заедно с дисекция на лимфни възли.
Средна лобектомия. Операцията се извършва с лигиране и пресичане на вената на средния лоб, след което се извършва дисекция на белодробната артерия и бронха на средния лоб заедно с кореновите лимфни възли, разположени около бронха на средния лоб.
Горна лобектомия вляво.След вземане на диафрагмалния нерв на държач, операцията започва с лигиране и пресичане на белодробната вена. Ако белодробната вена има къс ствол, отделете лигирането и пресечете. Възможно е зашиване със телбод, ако може да мине под кръвоносния съд, в противен случай се използват скоби.
Долна лобектомия.При дясностранна и лявостранна хирургия обикновено се извършва двойно лигиране, последвано от пресичане на белодробната артерия през интерлобарната фисура.
Сегментектомия.
Показания:туберкулозни кухини, ехинококови и бронхогенни кисти в сегмента.
Достъп:в зависимост от местоположението на засегнатия сегмент.
Техника:Използва се ултразвуков скалпел. Торакопортите са разположени по същия начин, както при лобектомия, те отварят медиастиналната плевра по протежение на предния горен полукръг на корена на лоба, но по-дистално, отколкото при лобектомия. Централната сегментна вена се изолира, обработва се с клипси и се пресича. След това се изолира сегментната артерия. След клипсиране и пресичане на артерията се изолира сегментен бронх, който временно се затяга с мека ендоскопска скоба. С помощта на малък вдишване с торбичка Ambu в бронхиалния канал на ендотрахеалната тръба се контролира правилният избор на бронха и границата на отстранения сегмент. Бронхът се зашива със стаплер Endo-GIA 2 Roticulator, след което сегментът се изтегля нагоре зад бронха и междусегментната равнина се отделя с ултразвуков скалпел. при отделяне на междусегментната равнина с ултразвуков скалпел се пресичат само вените, идващи от отстранения сегмент.
Опасности и усложнения: докървене, нНеуспех на бронхиален пън, пневмоторакс , Пневмоплеврит.
Въпроси за избор онлайн достъп, според нас, нямат особено значение, въпреки че определят последователността на етапите на операцията на корена на белия дроб. Тук бих искал да подчертая, че при използване на страничен хирургичен достъп, лечението на пъна на бронха с устройства UKL или UKB е изпълнено с възможността за незабележимо разкъсване на централната му част с остър завой на бронха. Виждали сме подобен случай. Основният и определящ фактор според нас е дълбочината на главния бронх, който трябва да бъде изолиран до ръба на трахеята.
В същото време те трябва да бъдат вързани и пресечени всички нервно-съдови връзки. При пълна изолация и пълна ампутация на основния, всички аргументи за кръвоснабдяването и трофиката на стената на пънчето му губят смисъл.
В специален литератураВ продължение на много години се води задълбочена дискусия за предимствата на различни видове конци, включително хардуерни, използвани за зашиване на пънчето на главния бронх (ръба на трахеята!). Използвахме основно три принципно различни вида конци на ръба на бронха или трахеята: с устройства UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) и ръчни конци през зеевите слоеве на ръба на бронха (трахея) според Костюм.
Приблизително 24% от операциитемеханичният шев беше допълнен с отделни шевове според Suit. Не успяхме да отбележим значителни разлики в честотата на образуване на бронхоплеврални фистули при използване на UKL, VHF и Sweet апарати.
В момента, според нашите мнение, противопоказанията за прилагане на светлинния апарат UKL-60 върху целия корен на белодробния апарат също трябва да бъдат преразгледани на ново ниво. Това се дължи не толкова на техниката на операцията, колкото на тактиката на белодробния хирург в хода на извършване на тежки и травматични операции. В този случай, след мобилизирането на белия дроб и разрушаването на белодробния лигамент, UKL апаратът се прилага като първи етап към корена на белия дроб.
След зашиване на тъканите на портата бял дроб, отрязване и отстраняване на засегнатия бял дроб от плевралната кухина, се създават оптимални условия не само за ревизия на кухината и хемостаза, но и за незабавно изпълнение на втория етап от операцията: частично разрушаване на танталовия щапелен шев и отделно изолиране и реампутация на главния бронх. За тази цел се създава малък тунел между ствола на пънчето на главния бронх и главния ствол на белодробната артерия на оперираната страна зад линията на UKL скоби. След това, под контрола на пръста, се нанасят 2-3 конци на ръба на бронха зад скобите и мощна скоба през линията на скобите до ръба на белодробната артерия.
Ножица прерязва линията кламерии освободете краищата на бронха. По-късно, след реампутация на пънчето на главния бронх по ръба на трахеята, или изрязаният ръб на белодробната артерия се зашива с атравматични конци, или се прилага лигатура, по-неутрална от UKL конеца, или целият, вече мек и гъвкав, UKL шевът се взема върху държачите за конци и, издърпвайки UKL конеца навън, за втори път, UKL апаратът се прилага към блока от съдове на корена на белия дроб централно към първия шев, който след това може да бъде отрязан изключено.
Приложение на такива методипрепоръчваме от нас при извършване на пулмонектомия или плевропулмонектомия при пациенти с неколабиращ бял дроб след мобилизация (обикновена азбестова пневмония с „суспензия” на белодробния паренхим, някои случаи на казеозна пневмония), с тежък плеврален емпием, включително след частични резекции на белия дроб и особено по време на операции с обилно белодробно кървене, когато основната задача на хирурга е бързо да изключи източника на кървене от бронхиалното дърво на противоположния бял дроб (предотвратяване на аспирация).
