ЛЕКАРСТВЕНА ФОРМА, СЪСТАВ И ОПАКОВКА

Инжекционният разтвор е бистър, безцветен до бледожълт.

1 спринцовка
еноксапарин натрий 2000 анти-Ха ME

0,2 ml - спринцовки (2) - блистери (1) - картонени опаковки.
0,2 ml - спринцовки (2) - блистери (5) - картонени опаковки.

ФАРМАКОЛОГИЧЕН ЕФЕКТ

Приготвянето на хепарин с ниско молекулно тегло (молекулно тегло около 4500 далтона). Характеризира се с висока активност срещу коагулационен фактор Xa (анти-Xa активност от около 100 IU / ml) и ниска активност срещу коагулационен фактор IIa (анти-IIa или антитромбинова активност от около 28 IU / ml).

Когато се използва лекарството в профилактични дози, той леко променя активираното частично тромбопластиново време (APTT), практически няма ефект върху тромбоцитната агрегация и върху нивото на свързване на фибриногена с тромбоцитните рецептори.

Плазмената анти-IIa активност е приблизително 10 пъти по-ниска от анти-Ха активността. Средната максимална анти-IIa активност се наблюдава приблизително 3-4 часа след s/c инжекция и достига 0,13 IU/ml и 0,19 IU/ml след многократно приложение на 1 mg/kg телесно тегло с двойна инжекция и 1,5 mg/kg телесно тегло тегло с еднократно въвеждане на доза, респ.

Средната максимална плазмена анти-Xa активност се наблюдава 3-5 часа след s / c приложение на лекарството и е приблизително 0,2, 0,4, 1,0 и 1,3 anti-Xa IU / ml след s / c приложение на 20, 40 mg и 1 mg/kg и съответно 1,5 mg/kg.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Фармакокинетиката на еноксапарин при тези схеми на дозиране е линейна.

Всмукване и разпределение

След многократни s / c инжекции на еноксапарин натрий в доза от 40 mg и в доза от 1,5 mg / kg телесно тегло 1 път / ден при здрави доброволци, Css се постига до ден 2, а AUC е средно с 15% по-висока отколкото след еднократна инжекция. След многократни s / c инжекции на еноксапарин натрий в дневна доза от 1 mg / kg телесно тегло 2 пъти / ден, Css се постига след 3-4 дни, а AUC е средно с 65% по-висока, отколкото след еднократна инжекция и средните стойности на Cmax са съответно 1,2 IU/ml и 0,52 IU/ml.

Бионаличността на еноксапарин натрий при s / c приложение, оценена на базата на анти-Ха активност, е близо до 100%. Vd на еноксапарин натрий (според анти-Ха активността) е приблизително 5 литра и се доближава до обема на кръвта.

Метаболизъм

Еноксапарин натрий се биотрансформира главно в черния дроб чрез десулфатизация и/или деполимеризация за образуване на неактивни метаболити.

развъждане

Еноксапарин натрий е лекарство с нисък клирънс. След интравенозно приложение за 6 часа в доза от 1,5 mg/kg телесно тегло средният клирънс на анти-Ха в плазмата е 0,74 l/h.

Екскрецията на лекарството е монофазна. T1 / 2 е 4 часа (след еднократно s / c инжектиране) и 7 часа (след многократно приложение на лекарството). 40% от приетата доза се екскретира в урината, като 10% остават непроменени.

Фармакокинетика в специални клинични ситуации

Възможно е да има забавяне на екскрецията на еноксапарин натрий при пациенти в старческа възраст в резултат на намалена бъбречна функция.

При пациенти с увредена бъбречна функция се наблюдава намаляване на клирънса на еноксапарин натрий. При пациенти с лека (CC 50-80 ml / min) и умерена (CC 30-50 ml / min) увредена бъбречна функция след многократно s / c приложение на 40 mg еноксапарин натрий 1 път / ден, има повишаване на анти -Xa активност, представена от AUC. При пациенти с тежко бъбречно увреждане (CC по-малко от 30 ml / min), при многократно подкожно приложение на лекарството в доза от 40 mg 1 път / ден, AUC в равновесно състояние е средно с 65% по-висока.

При пациенти с наднормено тегло с s / c приложение на лекарството клирънсът е малко по-малък.

ПОКАЗАНИЯ

Профилактика на венозна тромбоза и тромбоемболия, особено в ортопедията и общата хирургия;

Профилактика на венозна тромбоза и тромбоемболизъм при пациенти с остри терапевтични заболявания, които са на легло (хронична сърдечна недостатъчност III или IV функционален клас по класификацията на NYHA, остра дихателна недостатъчност, остра инфекция, остри ревматични заболявания в комбинация с един от рисковите фактори). за венозна тромбоза);

Лечение на дълбока венозна тромбоза с или без белодробна емболия;

Лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q зъбец в комбинация с ацетилсалицилова киселина;

Предотвратяване на образуването на тромбоза в екстракорпоралната циркулационна система по време на хемодиализа.

РЕЖИМ НА ДОЗИРАНЕ

Лекарството се прилага s / c. Лекарството не трябва да се прилага интрамускулно!

За профилактика на венозна тромбоза и тромбоемболизъм на пациенти с умерен риск (коремна хирургия) се предписва Clexane 20-40 mg (0,2-0,4 ml) s / c 1 път / ден. Първата инжекция се прави 2 часа преди операцията.

На пациенти с висок риск (ортопедична хирургия) се предписват 40 mg (0,4 ml) s / c 1 път / ден и първата доза се прилага 12 часа преди операцията или 30 mg (0,3 ml) s / c 2 пъти / ден с началото на приложение 12-24 часа след операцията.

Продължителността на лечението с Clexane е 7-10 дни. Ако е необходимо, терапията може да продължи, докато рискът от развитие на тромбоза или емболия продължава (например в ортопедията Clexane се предписва в доза от 40 mg 1 път / ден в продължение на 5 седмици).

За профилактика на венозна тромбоза при пациенти с остри терапевтични състояния, които са на почивка на легло, се предписват 40 mg 1 път / ден в продължение на 6-14 дни.

За лечение на дълбока венозна тромбоза се прилага 1 mg / kg s / c на всеки 12 часа (2 пъти / ден) или 1,5 mg / kg 1 път / ден. При пациенти със сложни тромбоемболични заболявания се препоръчва лекарството да се използва в доза от 1 mg / kg 2 пъти / ден.

Продължителността на лечението е средно 10 дни. Препоръчително е незабавно да се започне терапия с индиректни антикоагуланти, докато терапията с Clexane трябва да продължи до постигане на достатъчен антикоагулантен ефект, т.е. INR трябва да бъде 2,0-3,0.

При нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда без Q вълна, препоръчителната доза Clexane е 1 mg / kg s / c на всеки 12 часа.В същото време ацетилсалициловата киселина се предписва в доза от 100-325 mg 1 път / ден. Средната продължителност на терапията е 2-8 дни (до стабилизиране на клиничното състояние на пациента).

За да се предотврати образуването на тромб в екстракорпоралната циркулационна система по време на хемодиализа, дозата Clexane е средно 1 mg / kg телесно тегло. При висок риск от кървене дозата трябва да се намали до 0,5 mg/kg телесно тегло с двоен съдов достъп или 0,75 mg/kg с единичен съдов достъп.

При хемодиализа лекарството трябва да се инжектира в артериалното място на шунта в началото на хемодиализната сесия. Една доза, като правило, е достатъчна за четиричасова сесия, но ако се открият фибринови пръстени по време на по-дълга хемодиализа, лекарството може да се прилага допълнително в размер на 0,5-1 mg / kg телесно тегло.

В случай на нарушена бъбречна функция е необходимо да се коригира дозата на лекарството в зависимост от CC. При CC по-малко от 30 ml / min, Clexane се прилага в размер на 1 mg / kg телесно тегло 1 път / ден за терапевтични цели и 20 mg 1 път / ден за профилактични цели. Дозовият режим не се отнася за случаи на хемодиализа. При CC над 30 ml / min не се изисква корекция на дозата, но лабораторният мониторинг на терапията трябва да се извършва по-внимателно.

Правила за въвеждане на разтвора

Желателно е инжекциите да се извършват в легнало положение на пациента. Clexane се прилага дълбоко подкожно. Когато използвате предварително напълнени спринцовки от 20 mg и 40 mg, не премахвайте въздушните мехурчета от спринцовката преди инжектиране, за да избегнете загубата на лекарството. Инжекциите трябва да се извършват последователно в лявата или дясната горна странична или долна странична част на предната коремна стена.

Иглата трябва да се вкара вертикално до цялата й дължина в кожата, като кожната гънка се държи между палеца и показалеца. Кожната гънка се освобождава само след приключване на инжектирането. Не масажирайте мястото на инжектиране след приложение на лекарството.

СТРАНИЧЕН ЕФЕКТ

кървене

С развитието на кървене е необходимо да спрете лекарството, да определите причината и да започнете подходящо лечение.

В 0,01-0,1% от случаите може да се развие хеморагичен синдром, включително ретроперитонеално и интракраниално кървене. Някои от тези случаи бяха фатални.

При използване на Clexane на фона на спинална / епидурална анестезия и следоперативно използване на проникващи катетри са описани случаи на хематом на гръбначния мозък (в 0,01-0,1% от случаите), което води до неврологични нарушения с различна тежест, включително персистираща или необратима парализа.

Тромбоцитопения

В първите дни на лечението може да се развие леко изразена преходна асимптоматична тромбоцитопения. В по-малко от 0,01% от случаите може да се развие имунна тромбоцитопения в комбинация с тромбоза, която понякога може да бъде усложнена от инфаркт на орган или исхемия на крайниците.

Местни реакции

След s / c инжектиране може да се наблюдава болка на мястото на инжектиране, в по-малко от 0,01% от случаите - хематом на мястото на инжектиране. В някои случаи е възможно да се образуват твърди възпалителни инфилтрати, съдържащи лекарството, които преминават след няколко дни и не се налага спиране на лекарството. При 0,001% на мястото на инжектиране може да се развие кожна некроза, предшествана от пурпура или еритематозни плаки (инфилтрирани и болезнени); в този случай лекарството трябва да се прекрати.

В 0,01-0,1% - кожни или системни алергични реакции. Има случаи на алергичен васкулит (по-малко от 0,01%), налагащ спиране на лекарството при някои пациенти.

Може би обратимо и асимптоматично повишаване на чернодробните ензими.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Състояния и заболявания, при които има висок риск от кървене (заплашващ аборт, церебрална аневризма или дисекираща аневризма на аортата /с изключение на хирургични интервенции/, хеморагичен инсулт, неконтролирано кървене, тежка еноксапарин- или хепарин-индуцирана тромбоцитопения);

Възраст до 18 години (ефикасност и безопасност не са установени);

Свръхчувствителност към еноксапарин, хепарин и неговите производни, включително други хепарини с ниско молекулно тегло;

Използвайте с повишено внимание при следните състояния: нарушения на хемостазата (включително хемофилия, тромбоцитопения, хипокоагулация, болест на фон Вилебранд), тежък васкулит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника или други ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, скорошен исхемичен инсулт, неконтролиран тежка артериална хипертония, диабетна или хеморагична ретинопатия, тежък захарен диабет, скорошна или предложена неврологична или офталмологична операция, спинална или епидурална анестезия (потенциален риск от хематом), лумбална пункция (наскоро), скорошно раждане, бактериален ендокардит (остър или подостър), перикардит или перикарден излив, бъбречна и/или чернодробна недостатъчност, вътрематочна контрацепция, тежка травма (особено на централната нервна система), отворени рани с голяма повърхност на раната, едновременна употреба на лекарства, които засягат системата за хемостаза.

Компанията не разполага с данни за клиничната употреба на лекарството Clexane при следните състояния: активна туберкулоза, лъчева терапия (наскоро проведена).

БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ

Clexane не трябва да се използва по време на бременност, освен ако очакваната полза за майката не превишава потенциалния риск за плода. Няма информация, че еноксапарин преминава плацентарната бариера през II триместър, няма информация относно I и III триместър на бременността.

Когато използвате Clexane по време на кърмене, кърменето трябва да се спре.

СПЕЦИАЛНИ ИНСТРУКЦИИ

При предписване на лекарството с цел превенция не е имало тенденция за увеличаване на кървенето. При предписване на лекарството за терапевтични цели съществува риск от кървене при по-възрастни пациенти (особено при хора над 80-годишна възраст). Препоръчва се внимателно проследяване на състоянието на пациента.

Преди започване на терапията с това лекарство се препоръчва да се отменят други лекарства, които влияят на хемостатичната система поради риск от кървене: салицилати, вкл. ацетилсалицилова киселина, НСПВС (включително кеторолак); декстран 40, тиклопидин, клопидогрел, кортикостероиди, тромболитици, антикоагуланти, антиагреганти (включително антагонисти на гликопротеин IIb / IIIa рецептор), освен когато употребата им е необходима. Ако е необходимо, комбинираната употреба на Clexane с тези лекарства трябва да бъде особено внимателна (внимателно проследяване на състоянието на пациента и съответната лабораторна кръвна картина).

При пациенти с увредена бъбречна функция съществува риск от кървене в резултат на повишаване на анти-Ха активността. защото това увеличение се увеличава значително при пациенти с тежко бъбречно увреждане (CC по-малко от 30 ml / min), препоръчва се коригиране на дозата както за профилактична, така и за терапевтична употреба на лекарството. Въпреки че не е необходимо коригиране на дозата при пациенти с леко до умерено бъбречно увреждане (CC над 30 ml / min), се препоръчва внимателно проследяване на състоянието на такива пациенти.

Повишаването на анти-Ха активността на еноксапарин по време на профилактичното му приложение при жени с тегло под 45 kg и при мъже с тегло под 57 kg може да доведе до повишен риск от кървене.

Рискът от индуцирана от хепарин имунна тромбоцитопения съществува и при употребата на хепарини с ниско молекулно тегло. Ако се развие тромбоцитопения, тя обикновено се открива между 5 и 21 дни след започване на лечението с еноксапарин натрий. В тази връзка се препоръчва редовно проследяване на броя на тромбоцитите преди и по време на лечението с еноксапарин натрий. При наличие на потвърдено значително намаляване на броя на тромбоцитите (с 30-50% в сравнение с изходното ниво), е необходимо незабавно да се отмени еноксапарин натрий и да се прехвърли пациентът на друга терапия.

Спинална/епидурална анестезия

Както при употребата на други антикоагуланти, са описани случаи на хематом на гръбначния мозък при използване на Clexane на фона на спинална / епидурална анестезия с развитие на персистираща или необратима парализа. Рискът от тези явления се намалява, когато се използва лекарството в доза от 40 mg или по-ниска. Рискът се увеличава с увеличаване на дозата на лекарството, както и с използването на проникващи епидурални катетри след операция или с едновременната употреба на допълнителни лекарства, които имат същия ефект върху хемостазата като НСПВС. Рискът също се увеличава при травматично излагане или повтаряща се лумбална пункция.

За да се намали рискът от кървене от гръбначния канал по време на епидурална или спинална анестезия, трябва да се вземе предвид фармакокинетичният профил на лекарството. Поставянето или отстраняването на катетър се извършва най-добре, когато антикоагулантният ефект на еноксапарин натрий е слаб.

Инсталирането или отстраняването на катетъра трябва да се извърши 10-12 часа след употребата на профилактични дози Clexane при дълбока венозна тромбоза. В случаите, когато пациентите получават по-високи дози еноксапарин натрий (1 mg/kg 2 пъти дневно или 1,5 mg/kg 1 път дневно), тези процедури трябва да се отложат за по-дълъг период от време (24 часа). Следващото приложение на лекарството трябва да се извърши не по-рано от 2 часа след отстраняването на катетъра.

Ако лекарят предпише антикоагулантна терапия по време на епидурална/спинална анестезия, пациентът трябва да бъде особено внимателно наблюдаван непрекъснато за всякакви неврологични признаци и симптоми като: болки в гърба, сензорни и двигателни дисфункции (изтръпване или слабост в долните крайници), нарушения на червата и /или функция на пикочния мехур. Пациентът трябва да бъде инструктиран да информира незабавно лекаря, ако се появят горните симптоми. Ако се открият признаци или симптоми, характерни за хематом на мозъчния ствол, е необходима спешна диагностика и лечение, включително, ако е необходимо, спинална декомпресия.

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Clexane трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с анамнеза за индуцирана от хепарин тромбоцитопения, със или без тромбоза.

Рискът от индуцирана от хепарин тромбоцитопения може да продължи няколко години. Ако анамнезата предполага наличието на тромбоцитопения, причинена от хепарин, тогава тестовете за тромбоцитна агрегация in vitro са с ограничена стойност за прогнозиране на риска от нейното развитие. Решението за предписване на Clexane в този случай може да бъде взето само след консултация със съответния специалист.

Перкутанна коронарна ангиопластика

За да се намали рискът от кървене, свързан с инвазивна съдова манипулация при лечението на нестабилна стенокардия, катетърът не трябва да се отстранява в рамките на 6-8 часа след s / c приложение на Clexane. Следващата изчислена доза трябва да се приложи не по-рано от 6-8 часа след отстраняването на катетъра. Мястото на инжектиране трябва да се наблюдава за признаци на кървене и образуване на хематом.

Изкуствени сърдечни клапи

Не са провеждани проучвания за надеждна оценка на ефикасността и безопасността на Clexane за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при пациенти с изкуствени сърдечни клапи, така че употребата на лекарството за тази цел не се препоръчва.

Лабораторни изследвания

В дози, използвани за предотвратяване на тромбоемболични усложнения, Clexane не повлиява значително времето на кървене и общата коагулация, както и агрегацията на тромбоцитите или тяхното свързване с фибриногена.

С увеличаване на дозата, aPTT и времето на съсирване може да се удължат. Увеличаването на APTT и времето на съсирване не е в пряка линейна връзка с повишаването на антитромботичната активност на лекарството, така че не е необходимо да се наблюдават.

Профилактика на венозна тромбоза и емболия при пациенти с остри терапевтични заболявания, които са на почивка на легло

В случай на остра инфекция, остри ревматични състояния, профилактичното приложение на еноксапарин натрий е оправдано само при наличие на рискови фактори за венозна тромбоза (възраст над 75 години, злокачествени новообразувания, анамнеза за тромбоза и емболия, затлъстяване, хормонална терапия, сърдечна недостатъчност, хронична дихателна недостатъчност).

Влияние върху способността за шофиране и управление на механизми

Клексан не повлиява способността за шофиране и работа с машини.

ПРЕДОЗИРАНЕ

Симптоми. Случайното предозиране с интравенозно, екстракорпорално или s / c приложение може да доведе до хеморагични усложнения. Когато се приема перорално, дори в големи дози, абсорбцията на лекарството е малко вероятна.

Лечение: като неутрализиращ агент е показано бавно интравенозно приложение на протамин сулфат, чиято доза зависи от приложената доза Clexane. Трябва да се има предвид, че 1 mg протамин неутрализира антикоагулантния ефект на 1 mg еноксапарин, ако Clexane е приложен не повече от 8 часа преди приложението на протамин. 0,5 mg протамин неутрализира антикоагулантния ефект на 1 mg Clexane, ако е приложен преди повече от 8 часа или ако е необходима втора доза протамин. Ако след прилагането на Clexane са изминали повече от 12 часа, тогава не се изисква прилагане на протамин. Въпреки това, дори при въвеждането на големи дози протамин сулфат, анти-Xa активността на Clexane не се неутрализира напълно (с максимум 60%).

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

При едновременната употреба на Clexane с лекарства, които повлияват хемостазата (салицилати / с изключение на нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда без ST елевация /, други НСПВС / включително кеторолак /, декстран 40, тиклопидин, GCS за системна употреба, тромболитици, антикоагуланти, антитромбоцитни средства / включително антагонисти на гликопротеинови рецептори IIb / IIIa /), е възможно развитието на хеморагични усложнения. Ако употребата на такава комбинация не може да бъде избегната, еноксапарин трябва да се използва при внимателно проследяване на параметрите на кръвосъсирването.

Не трябва да редувате употребата на еноксапарин натрий и други хепарини с ниско молекулно тегло, т.к. те се различават един от друг по начина на производство, молекулно тегло, специфична анти-Ха активност, мерни единици и дози. Следователно тези лекарства имат различна фармакокинетика, биологична активност (анти-IIa активност и взаимодействие с тромбоцитите).

Фармацевтично взаимодействие

Разтворът Clexane не трябва да се смесва с други лекарства.

УСЛОВИЯ ЗА ОТСТЪПКИ ОТ АПТЕКИ
Лекарството се отпуска по лекарско предписание.

УСЛОВИЯ ЗА СЪХРАНЕНИЕ

Списък Б. Лекарството трябва да се съхранява на място, недостъпно за деца, при температура не по-висока от 25 ° C. Срок на годност - 3 години.

В тази статия можете да прочетете инструкциите за употреба на лекарството Клексан. Представени са отзиви на посетители на сайта - потребители на това лекарство, както и мнения на лекари или специалисти относно употребата на Clexane в тяхната практика. Учтиво ви молим активно да добавяте вашите отзиви за лекарството: лекарството помогна или не помогна да се отървете от болестта, какви усложнения и странични ефекти са наблюдавани, може би не са декларирани от производителя в анотацията. Аналози на Clexane при наличие на съществуващи структурни аналози. Използва се за лечение и профилактика на тромбоза и емболия при възрастни, деца, както и по време на бременност и кърмене.

Клексан- хепарин с ниско молекулно тегло (молекулно тегло около 4500 далтона: по-малко от 2000 далтона - около 20%, от 2000 до 8000 далтона - около 68%, повече от 8000 далтона - около 18%). Enoxaparin sodium (активното вещество на Clexane) се получава чрез алкална хидролиза на хепарин бензилов естер, изолиран от лигавицата на тънките черва на прасе. Неговата структура се характеризира с нередуцираща част 2-О-сулфо-4-енпиразинуронова киселина и редуцируема част 2-N,6-O-дисулфо-D-глюкопиранозид. Структурата на еноксапарин съдържа около 20% (вариращи от 15% до 25%) от 1,6-анхидро производното в редуциращия фрагмент на полизахаридната верига.

В пречистена система Clexane има висока анти-10а активност (около 100 IU/ml) и ниска анти-2а или антитромбинова активност (около 28 IU/ml). Тази антикоагулантна активност действа чрез антитромбин 3 (AT-3), за да осигури антикоагулантна активност при хора. В допълнение към анти-10a/2a активността, допълнителните антикоагулантни и противовъзпалителни свойства на еноксапарин натрий също са идентифицирани както при здрави хора и пациенти, така и при животински модели. Това включва AT-3-зависимо инхибиране на други фактори на кръвосъсирването като фактор 7а, активиране на освобождаването на инхибитора на пътя на тъканния фактор (PTF) и намалено освобождаване на фактора на фон Вилебранд от съдовия ендотел в кръвообращението. Тези фактори осигуряват антикоагулантния ефект на еноксапарин натрий като цяло.

Когато се използва лекарството в профилактични дози, той леко променя APTT, практически няма ефект върху тромбоцитната агрегация и нивото на свързване на фибриногена с тромбоцитните рецептори.

Плазмената анти-2а активност е приблизително 10 пъти по-ниска от анти-10а активността. Средната максимална анти-2а активност се наблюдава приблизително 3-4 часа след подкожно приложение и достига 0,13 IU/ml и 0,19 IU/ml след многократно приложение на 1 mg/kg телесно тегло с двойна инжекция и 1,5 mg/kg телесно тегло с една инжекция, респ.

Средната максимална анти-10a плазмена активност се наблюдава 3-5 часа след s / c приложение на лекарството и е приблизително 0,2, 0,4, 1,0 и 1,3 анти-10a IU / ml след s / c приложение на 20, 40 mg и 1 mg/kg и съответно 1,5 mg/kg.

Съединение

Еноксапарин натрий + помощни вещества.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на еноксапарин при тези схеми на дозиране е линейна. Бионаличността на еноксапарин натрий при подкожно приложение, оценена на базата на анти-10а активност, е близо до 100%. Еноксапарин натрий основно се биотрансформира в черния дроб чрез десулфатизация и/или деполимеризация до нискомолекулни вещества с много ниска биологична активност. Екскрецията на лекарството е монофазна. 40% от приетата доза се екскретира чрез бъбреците, като 10% остават непроменени.

Възможно е да има забавяне на екскрецията на еноксапарин натрий при пациенти в старческа възраст в резултат на намалена бъбречна функция.

При пациенти с увредена бъбречна функция се наблюдава намаляване на клирънса на еноксапарин натрий.

При пациенти с наднормено тегло с подкожно приложение на лекарството клирънсът е малко по-малък.

Показания

• предотвратяване на венозна тромбоза и емболия по време на хирургични интервенции, особено ортопедични и общи хирургични операции;
• профилактика на венозна тромбоза и тромбоемболизъм при пациенти на легло поради остри терапевтични заболявания (остра сърдечна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност в стадий на декомпенсация от 3 или 4 функционален клас според класификацията на NYHA, остра дихателна недостатъчност, тежка остра инфекция, остра ревматични заболявания в комбинация с един от рисковите фактори за венозна тромбоза);
• лечение на дълбока венозна тромбоза със или без тромбоемболия на белодробната артерия;
• предотвратяване на тромбоза в екстракорпоралната циркулационна система по време на хемодиализа (обикновено с продължителност на сесията не повече от 4 часа);
• лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q зъбец в комбинация с ацетилсалицилова киселина;
• лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента при пациенти, подложени на медицинско лечение или последваща перкутанна коронарна интервенция.

Форма за освобождаване

Инжекционен разтвор 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml и 1 ml (инжекции в ампули със спринцовки).

Лекарствена форма под формата на таблетки не съществува.

Инструкции за употреба, дозировка и начин на употреба (как да инжектирате лекарството правилно)

С изключение на специални случаи (лечение на инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента, медицинска или перкутанна коронарна интервенция и предотвратяване на образуването на тромби в екстракорпоралната циркулационна система по време на хемодиализа), еноксапарин натрий се инжектира дълбоко подкожно. Желателно е инжекциите да се извършват в легнало положение на пациента. Когато използвате предварително напълнени спринцовки от 20 mg и 40 mg, не премахвайте въздушните мехурчета от спринцовката преди инжектиране, за да избегнете загуба на лекарство. Инжекциите трябва да се извършват последователно в лявата или дясната предно-странична или задно-странична повърхност на корема. Иглата трябва да се вкара вертикално (не странично) в кожната гънка до цялата й дължина, да се прибере и да се задържи, докато инжекцията приключи между палеца и показалеца. Кожната гънка се освобождава само след приключване на инжектирането. Не масажирайте мястото на инжектиране след приложение на лекарството.

Предварително напълнената спринцовка за еднократна употреба е готова за употреба.

Лекарството не трябва да се прилага интрамускулно!

Предотвратяване на венозна тромбоза и емболия при хирургични интервенции, особено при ортопедични и общи хирургични операции

При пациенти с умерен риск от развитие на тромбоза и емболия (общи хирургични операции) препоръчваната доза Clexane е 20 mg подкожно веднъж дневно. Първата инжекция се прави 2 часа преди операцията.

При пациенти с висок риск от тромбоза и емболия (обща хирургия и ортопедична хирургия) лекарството се препоръчва в доза от 40 mg 1 път на ден s / c, първата доза се прилага 12 часа преди операцията или 30 mg 2 пъти на ден s / c начало на приложение 12-24 часа след операцията.

Продължителността на лечението с Clexane е средно 7-10 дни. Ако е необходимо, терапията може да продължи, докато рискът от тромбоза и емболия продължава (например в ортопедията Clexane се предписва в доза от 40 mg 1 път на ден в продължение на 5 седмици).

Профилактика на венозна тромбоза и емболия при пациенти на почивка на легло поради остри терапевтични заболявания

Лечение на дълбока венозна тромбоза със или без белодробна емболия

Лекарството се прилага подкожно в размер на 1,5 mg / kg телесно тегло 1 път на ден или в доза от 1 mg / kg телесно тегло 2 пъти на ден. При пациенти със сложни тромбоемболични заболявания се препоръчва употребата на лекарството в доза от 1 mg / kg 2 пъти на ден.

Продължителността на лечението е средно 10 дни. Препоръчително е незабавно да се започне терапия с индиректни антикоагуланти, докато терапията с Clexane трябва да продължи до постигане на достатъчен антикоагулантен ефект, т.е. MHO трябва да е 2-3.

Предотвратяване на образуването на тромби в екстракорпоралната циркулационна система по време на хемодиализа

Дозата Clexane е средно 1 mg/kg телесно тегло. При висок риск от кървене дозата трябва да се намали до 0,5 mg / kg телесно тегло с двоен съдов достъп или 0,75 mg с единичен съдов достъп.

При хемодиализа лекарството трябва да се инжектира в артериалното място на шунта в началото на хемодиализната сесия. Една доза обикновено е достатъчна за 4-часова сесия, но ако се открият фибринови пръстени по време на по-дълга хемодиализа, лекарството може да се прилага допълнително в размер на 0,5-1 mg / kg телесно тегло.

Лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q зъбец

Clexane се прилага в размер на 1 mg / kg телесно тегло на всеки 12 часа s / c, докато назначаването на ацетилсалицилова киселина в доза от 100-325 mg 1 път на ден. Средната продължителност на терапията е 2-8 дни (до стабилизиране на клиничното състояние на пациента).

Лечение на инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента, медикаментозно или с перкутанна коронарна интервенция

Лечението започва с интравенозна болус инжекция на еноксапарин натрий в доза от 30 mg и веднага след нея (в рамките на 15 минути) се прилага подкожно Clexane в доза от 1 mg / kg (освен това, по време на първите две s / c инжекции, a могат да се прилагат максимум 100 mg еноксапарин натрий). След това всички следващи s / c дози трябва да се прилагат на всеки 12 часа в размер на 1 mg / kg телесно тегло (т.е. при телесно тегло над 100 kg дозата може да надвишава 100 mg).

При лица над 75-годишна възраст първоначалният интравенозен болус не се използва. Clexane се инжектира s / c в доза от 0,75 mg / kg на всеки 12 часа (освен това, по време на първите две s / c инжекции могат да се прилагат максимум 75 mg еноксапарин натрий). След това всички следващи s / c дози трябва да се прилагат на всеки 12 часа със скорост 0,75 mg / kg телесно тегло (т.е. с телесно тегло над 100 kg дозата може да надвишава 75 mg).

Когато се комбинира с тромболитици (фибрин-специфични и фибрин-неспецифични), еноксапарин натрий трябва да се прилага в диапазона от 15 минути преди началото на тромболитичната терапия до 30 минути след нея. Колкото е възможно по-скоро след установяване на остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента, едновременно трябва да се започне прием на ацетилсалицилова киселина и, ако няма противопоказания, да се продължи най-малко 30 дни в дози от 75 до 325 mg дневно.

Болусното приложение на еноксапарин натрий трябва да се извършва през венозен катетър и еноксапарин натрий не трябва да се смесва или прилага заедно с други лекарства. За да се избегне наличието в системата на следи от други лекарства и тяхното взаимодействие с еноксапарин натрий, венозният катетър трябва да се промие с достатъчно количество 0,9% разтвор на натриев хлорид или декстроза преди и след интравенозното болус приложение на еноксапарин натрий. Еноксапарин натрий може безопасно да се прилага с 0,9% разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на декстроза.

За болусно приложение на еноксапарин натрий в доза от 30 mg при лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, излишното количество от лекарството се отстранява от стъклени спринцовки от 60 mg, 80 mg и 100 mg, така че само 30 mg (0,3 ml) остават в тях. Доза от 30 mg може да се инжектира директно в/в.

За интравенозно болус приложение на еноксапарин натрий през венозен катетър могат да се използват предварително напълнени спринцовки за подкожно приложение на лекарството 60 mg, 80 mg и 100 mg. Препоръчително е да използвате спринцовки от 60 mg, като това намалява количеството лекарство, извадено от спринцовката. Спринцовки 20 mg не се използват, т.к. те нямат достатъчно лекарство за болус от 30 mg еноксапарин натрий. Спринцовки от 40 mg не се използват, защото върху тях няма деления и затова е невъзможно да се измери точно количеството от 30 мг.

При пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция, ако последното подкожно инжектиране на еноксапарин натрий е извършено по-малко от 8 часа преди надуване на балонния катетър, поставен в стеснението на коронарната артерия, не е необходимо допълнително приложение на еноксапарин натрий. Ако последното s / c инжектиране на еноксапарин натрий е извършено повече от 8 часа преди надуване на балонния катетър, трябва да се извърши допълнителен болус еноксапарин натрий в доза от 0,3 mg / kg интравенозно.

За да се подобри точността на допълнителна болус инжекция на малки обеми във венозен катетър по време на перкутанни коронарни интервенции, се препоръчва лекарството да се разрежда до концентрация от 3 mg / ml. Препоръчително е разтворът да се разрежда непосредствено преди употреба.

За да се приготви разтвор на еноксапарин натрий с концентрация 3 mg/ml, като се използва предварително напълнена спринцовка от 60 mg, се препоръчва да се използва контейнер с инфузионен разтвор от 50 ml (т.е. с 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на декстроза). От контейнера с инфузионния разтвор с помощта на конвенционална спринцовка се отстраняват и отстраняват 30 ml от разтвора. Еноксапарин натрий (съдържанието на спринцовка за s / c инжекция от 60 mg) се инжектира в останалите 20 ml от инфузионния разтвор в контейнера. Съдържанието на контейнера с разреден разтвор на натриев еноксапарин се разбърква внимателно.

Страничен ефект

• кървене;
• ретроперитонеално кървене;
• интракраниално кървене;
• невроаксиални хематоми;
• тромбоцитопения (включително автоимунна тромбоцитопения);
• тромбоцитоза;
• повишена активност на чернодробните трансаминази;
• алергични реакции;
• копривна треска;
• зачервяване на кожата;
• хематом и болка на мястото на инжектиране;
• кожни (булозни) обриви;
• възпалителна реакция на мястото на инжектиране;
• некроза на кожата на мястото на инжектиране;
• анафилактични и анафилактоидни реакции;
• хиперкалиемия.

Противопоказания

• състояния и заболявания, при които съществува висок риск от кървене (заплашващ аборт, мозъчна аневризма или дисекираща аневризма на аортата (с изключение на операция), хеморагичен инсулт, неконтролирано кървене, тежка индуцирана от еноксапарин или хепарин тромбоцитопения);
• възраст до 18 години (ефикасността и безопасността не са установени);
• свръхчувствителност към еноксапарин, хепарин и неговите производни, включително други хепарини с ниско молекулно тегло.

Употреба по време на бременност и кърмене

Clexane не трябва да се използва по време на бременност, освен ако очакваната полза за майката не превишава потенциалния риск за плода. Няма информация, че еноксапарин натрий преминава през плацентарната бариера през 2-ри триместър, няма информация за 1-ви и 3-ти триместър на бременността.

Когато използвате Clexane по време на кърмене, кърменето трябва да се спре.

Употреба при пациенти в старческа възраст

При лица над 75-годишна възраст първоначалният интравенозен болус не се използва. Еноксапарин натрий се инжектира s / c в доза от 0,75 mg / kg на всеки 12 часа (освен това, по време на първите две s / c инжекции могат да се прилагат максимум 75 mg еноксапарин натрий). След това всички следващи s / c дози се прилагат на всеки 12 часа със скорост 0,75 mg / kg телесно тегло (т.е. с телесно тегло над 100 kg дозата може да надвишава 75 mg).

Употреба при деца

Противопоказан при деца и юноши под 18 години (ефикасността и безопасността не са установени).

специални инструкции

При предписване на лекарството с цел превенция не е имало тенденция за увеличаване на кървенето. При предписване на лекарството за терапевтични цели съществува риск от кървене при по-възрастни пациенти (особено при хора над 80-годишна възраст). Препоръчва се внимателно проследяване на състоянието на пациента.

Препоръчва се употребата на лекарства, които могат да нарушат хемостазата (салицилати, ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), включително кеторолак; декстран с молекулно тегло 40 kDa, тиклопидин, клопидогрел; глюкокортикостероиди (GCS), тромболитици, антикоагуланти, антиагреганти, включително гликопротеинови антагонисти 2b/3a рецептори) е преустановено преди започване на лечение с еноксапарин натрий, освен ако не е строго показано. Ако са показани комбинации на еноксапарин натрий с тези лекарства, трябва да се извърши внимателно клинично наблюдение и проследяване на съответните лабораторни параметри.

При пациенти с увредена бъбречна функция съществува риск от кървене в резултат на повишаване на анти-10а активността на еноксапарин натрий. При пациенти с тежко увредена бъбречна функция (CK< 30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Повишаването на анти-10а активността на еноксапарин натрий по време на профилактичното му приложение при жени с тегло под 45 kg и при мъже с тегло под 57 kg може да доведе до повишен риск от кървене.

Рискът от индуцирана от хепарин автоимунна тромбоцитопения съществува и при употребата на хепарини с ниско молекулно тегло. Ако се развие тромбоцитопения, тя обикновено се открива между 5 и 21 дни след започване на лечението с еноксапарин натрий. В тази връзка се препоръчва редовно проследяване на броя на тромбоцитите преди започване на лечението с лекарството и по време на употребата му. При наличие на потвърдено значително намаляване на броя на тромбоцитите (с 30-50% в сравнение с изходното ниво), е необходимо незабавно да се отмени еноксапарин натрий и да се прехвърли пациентът на друга терапия.

Спинална/епидурална анестезия

Както при употребата на други антикоагуланти, описани са случаи на поява на невроаксиални хематоми при използване на лекарството Clexane на фона на спинална / епидурална анестезия с развитие на персистираща или необратима парализа. Рискът от тези явления се намалява, когато се използва лекарството в доза от 40 mg или по-ниска. Рискът се увеличава с увеличаване на дозата на лекарството, както и с използването на проникващи епидурални катетри след операция или с едновременната употреба на допълнителни лекарства, които имат същия ефект върху хемостазата като НСПВС. Рискът също се увеличава при травматично излагане или повтаряща се лумбална пункция или при пациенти с анамнеза за операция на гръбначния стълб или гръбначна деформация.

За да се намали рискът от кървене от гръбначния канал по време на епидурална или спинална анестезия, трябва да се вземе предвид фармакокинетичният профил на лекарството. Поставянето или отстраняването на катетър се извършва най-добре, когато антикоагулантният ефект на еноксапарин натрий е слаб.

Инсталирането или отстраняването на катетъра трябва да се извърши 10-12 часа след употребата на Clexane в профилактични дози за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза. В случаите, когато пациентите получават по-високи дози еноксапарин натрий (1 mg/kg 2 пъти дневно или 1,5 mg/kg 1 път дневно), тези процедури трябва да се отложат за по-дълъг период от време (24 часа). Следващото приложение на лекарството трябва да се извърши не по-рано от 2 часа след отстраняването на катетъра.

Ако лекарят предпише антикоагулантна терапия по време на епидурална/спинална анестезия, пациентът трябва да бъде особено внимателно наблюдаван непрекъснато за всякакви неврологични признаци и симптоми като: болки в гърба, сензорни и двигателни дисфункции (изтръпване или слабост в долните крайници), нарушения на червата и /или функция на пикочния мехур. Пациентът трябва да бъде инструктиран да информира незабавно лекаря, ако се появят горните симптоми. Ако се открият признаци или симптоми, характерни за хематом на гръбначния мозък, е необходима спешна диагностика и лечение, включително, ако е необходимо, декомпресия на гръбначния стълб.

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Clexane трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с анамнеза за индуцирана от хепарин тромбоцитопения, със или без тромбоза.

Рискът от индуцирана от хепарин тромбоцитопения може да продължи няколко години. Ако анамнезата предполага наличието на индуцирана от хепарин тромбоцитопения, тогава тестовете за агрегация на тромбоцитите са с ограничена стойност при прогнозиране на риска от нейното развитие. Решението за предписване на Clexane в този случай може да бъде взето само след консултация със съответния специалист.

Перкутанна коронарна ангиопластика

За да се намали рискът от кървене, свързан с инвазивна съдова манипулация при лечението на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q вълна, катетърът не трябва да се отстранява в рамките на 6-8 часа след s / c приложение на Clexane. Следващата изчислена доза трябва да се приложи не по-рано от 6-8 часа след отстраняването на интродюсера на феморалната артерия. Необходимо е да се наблюдава мястото на инвазия, за да се открият своевременно признаци на кървене и образуване на хематоми.

Изкуствени сърдечни клапи

Не са провеждани проучвания за надеждна оценка на ефикасността и безопасността на Clexane за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при пациенти с изкуствени сърдечни клапи. Не се препоръчва употребата на лекарството за тази цел.

Лабораторни изследвания

В дози, използвани за профилактика на тромбоемболични усложнения, Clexane не повлиява значително времето на кървене и коагулацията на кръвта, както и агрегацията на тромбоцитите или тяхното свързване с фибриноген.

С увеличаване на дозата, aPTT и времето на съсирване може да се удължат. Увеличаването на APTT и времето на съсирване не е в пряка линейна връзка с повишаването на антитромботичната активност на лекарството, така че не е необходимо да се наблюдават.

Профилактика на венозна тромбоза и емболия при пациенти с остри терапевтични заболявания, които са на почивка на легло

В случай на остра инфекция, остри ревматични състояния, профилактичното приложение на еноксапарин натрий е оправдано само ако горните състояния са съчетани с един от следните рискови фактори за венозна тромбоза: възраст над 75 години, злокачествени новообразувания, анамнеза за тромбоза и емболия , затлъстяване, хормонална терапия, сърдечна недостатъчност, хронична дихателна недостатъчност.

Влияние върху способността за шофиране и управление на механизми

Clexane не влияе върху способността за шофиране на превозни средства и механизми.

лекарствено взаимодействие

Clexane не трябва да се смесва с други лекарства!

Не трябва да редувате употребата на еноксапарин натрий и други хепарини с ниско молекулно тегло, т.к. те се различават един от друг по начина на производство, молекулно тегло, специфична анти-10а активност, мерни единици и дозировка. И, като следствие, лекарствата имат различна фармакокинетика и биологична активност (анти-2а активност, взаимодействие с тромбоцитите).

Със системни салицилати, ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) (включително кеторолак), декстран с молекулно тегло 40 kDa, тиклопидин и клопидогрел, системни глюкокортикостероиди (GCS), тромболитици или антикоагуланти, други антитромбоцитни лекарства (вкл. гликопротеин 2b/3a антагонисти) повишава риска от кървене.

Аналози на лекарството Kleksan

Структурни аналози на активното вещество:

• Анфибра;
• гемапаксан;
• Еноксапарин натрий.

Аналози по фармакологична група (антикоагуланти):

• Ангиокс;
• Ангиофлукс;
• антитромбин 3 човешки;
• Арикстра;
• Варфарекс;
• Варфарин;
• Венабос;
• Venolife;
• Виатромб;
• гемапаксан;
• Гепалпан;
• хепарин;
• Хепаринов мехлем;
• хепароид;
• хепатромбин;
• Долобене;
• Ellon гел;
• калципарин;
• Кливарин;
• Xarelto;
• Лавенум;
• Лиотон 1000;
• Мареван;
• Нигепан;
• пелентан;
• Пиявит;
• Pradax;
• сепротин;
• Синкумар;
• Skinlight;
• Троксевазин Нео;
• Trombless;
• тромбогел;
• тромбофобия;
• Тропарин;
• Фенилин;
• Fragmin;
• фраксипарин;
• фраксипарин форте;
• Цибор;
• екзанта;
• Eliquis;
• Емеран;
• Еноксапарин натрий;
• Есавен.

При липса на аналози на лекарството за активното вещество, можете да следвате връзките по-долу към заболяванията, при които съответното лекарство помага, и да видите наличните аналози за терапевтичния ефект.

Инструкции за медицинска употреба

лекарствен продукт

Клексан Ò

Търговско наименование

Clexane Ò

Международно непатентно наименование

Еноксапарин натрий

Доза от

Инжекционен разтвор 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml, 2 еднодозови предварително напълнени спринцовки със система за защита на иглата

Инжекционен разтвор 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml, 10 еднодозови предварително напълнени спринцовки със система за защита на иглата

Инжекционен разтвор 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml, 2 еднодозови предварително напълнени спринцовки със система за защита на иглата

Инжекционен разтвор 8000 anti-Xa IU/0,8 ml, 10 еднодозови предварително напълнени спринцовки със система за защита на иглата

Съединение

Една спринцовка съдържа

активно вещество- еноксапарин натрий 20 mg (за доза от 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml), 40 mg (за доза от 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml), 60 mg (за доза от 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml), 80 mg (за доза от 8000 anti-Xa IU/0,8 ml

помощно вещество- вода за инжекции.

Описание

Бистър, безцветен до бледожълт разтвор.

Фармакотерапевтична група

Антикоагуланти. Директни антикоагуланти (хепарин и неговите производни). Еноксапарин натрий.

ATX код B01AB05

Фармакологични свойства

Фармакокинетика

Фармакокинетичните параметри на еноксапарин са оценени въз основа на времевата динамика на плазмената анти-X и анти-IIa активност при препоръчани дози (валидирани амидолитични методи) след еднократно и многократно подкожно инжектиране на лекарството и след еднократно интравенозно инжектиране.

Бионаличност

След подкожно приложение еноксапарин се абсорбира бързо и почти напълно (около 100%). Пикова плазмена активност се наблюдава между 3 и 4 часа след приложението. Тази пикова активност (изразена като анти-Ха IU) е 0,18 ± 0,04 (след 2 000 анти-Ха IU), 0,43 ± 0,11 (след 4 000 анти-Ха IU) в случай на профилактична терапия и 1,01 ± 0,14 (след 10 000 анти-Ха IU) с медицинска терапия. След интравенозна болус доза от 3 000 anti-Xa IU, последвана от 100 anti-Xa IU/kg подкожно на всеки 12 часа, имаше първи пик в нивата на анти-Xa фактор от 1,16 IU/mL (n=16) и средно експозиция, съответстваща на 88% от нивото на равновесна концентрация. Равновесната концентрация се достига на 2-ия ден от лечението. В рамките на препоръчваните дози фармакокинетиката на еноксапарин е линейна. Индивидуалната и междуиндивидуалната вариабилност е ниска. След многократни подкожни инжекции на 4 000 anti-Xa IU веднъж дневно при здрави доброволци, равновесно състояние се достига на втория ден със средна активност на еноксапарин приблизително с 15% по-висока, отколкото след еднократна доза. Нивата на активност на еноксапарин в етапа на насищане се предсказват добре от фармакокинетиката на единична доза. След множество подкожни инжекции от 100 anti-Xa IU/kg два пъти дневно, етапът на насищане се достига на 3-4 дни със средна експозиция приблизително 65% по-висока, отколкото след единична доза и при максимални и минимални нива на анти-Xa активност, равна съответно на приблизително 1,2 и 0,52 анти-Ха IU/ml. Въз основа на фармакокинетиката на еноксапарин натрий, тази разлика в етапа на насищане е предвидима и в рамките на терапевтичния диапазон. Анти-IIa активността в кръвната плазма след подкожно приложение е около 10 пъти по-ниска от анти-Ха активността. Средната максимална анти-IIa активност се наблюдава приблизително 3-4 часа след подкожно инжектиране и достига 0,13 анти-IIa IU / ml при многократни дози от 100 anti-Xa IU / kg два пъти дневно. При едновременно приложение на еноксапарин и тромболитични лекарства не са наблюдавани фармакокинетични взаимодействия.

Разпределение

Обемът на разпределение на анти-Ха активността на еноксапарин натрий е приблизително 5 литра и се доближава до кръвния обем.

Метаболизъм

Еноксапарин натрий се метаболизира главно в черния дроб (десулфатизация, деполимеризация).

развъждане

Полуживотът на анти-Ха активността, наблюдаван след подкожно инжектиране, е по-висок за хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH), отколкото за нефракционирани хепарини. Enoxaparin има монофазно елиминиране с полуживот от около 4 часа след единична подкожна доза и около 7 часа след многократно дозиране. При хепарина с ниско молекулно тегло (LMWH) намаляването на плазмената активност на анти-IIa активността настъпва по-бързо от анти-Ха активността. Еноксапарин и неговите метаболити се екскретират през бъбреците (ненаситен механизъм) и с жлъчката. Бъбречният клирънс на фрагменти с анти-Ха активност е около 10% от приложената доза, а общата бъбречна екскреция на активни и неактивни компоненти е 40% от дозата.

Пациенти в риск

Пациенти в старческа възраст

Тъй като бъбречната функция при тази популация е физиологично намалена, екскрецията се забавя. Тази промяна не засяга режима на дозиране или приложение за профилактична терапия, ако бъбречната функция на такива пациенти остава в приемливи граници, т.е. когато е само леко намалена. Преди започване на лечение с LMWH е важно систематично да се оценява бъбречната функция при пациенти на възраст над 75 години, като се използва формулата на Cockcroft (вижте "Специални инструкции" ).

Лека до умерена бъбречна недостатъчност (т.е. креатининов клирънс > 30 mL/min)

В някои случаи може да е полезно да се проследява активността на циркулиращия анти-Ха фактор, за да се предотврати предозиране, когато еноксапарин се използва като лечебна терапия (вж. точка 4.4). "Специални инструкции").

Пациенти на хемодиализа

LMWH се инжектира в артериалния клон на диализната система в дози, достатъчни да предотвратят съсирването на кръвта в системата.

Като цяло, фармакокинетичните параметри остават непроменени, освен в случаите на предозиране или в случаите, когато лекарството навлезе в общото кръвообращение и може да причини висока анти-Ха активност, свързана с краен стадий на бъбречно заболяване.

Фармакодинамика

Еноксапарин е хепарин с ниско молекулно тегло, при който антитромботичното и антикоагулантното действие на стандартния хепарин не са свързани. Характеризира се с по-висока анти-Ха активност от анти-IIa или антитромбинова активност. Съотношението между тези две активности за еноксапарин е 3,6. В профилактични дози не повлиява значително активираното парциално тромбопластиново време (APTT). При терапевтични дози APTT може да се увеличи с 1,5-2,2 пъти референтното време при пикова активност. Това удължаване отразява остатъчния антитромбинов ефект.

Профилактична терапия на венозна тромбоемболична болест при пациенти, които са на легло поради остро заболяване

В рандомизирано, двойно-сляпо, сравнително проучване за безопасност и ефикасност (MEDENOX), 2000 anti-Xa IU/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) и 4000 anti-Xa IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) еноксапарин в сравнение с плацебо, лекарството е прилагано подкожно веднъж дневно в продължение на 6-14 дни за профилактика на венозна тромбоемболична болест при 1102 пациенти с умерен риск от развитие на венозна тромбоемболична болест или при пациенти, които са били на почивка на легло за по-малко от 3 дни поради остро заболяване. Тези пациенти на възраст над 40 години са имали сърдечна недостатъчност (NYHA клас III или IV), остра респираторна недостатъчност, предполагаща хронична дихателна недостатъчност, остро инфекциозно заболяване или остро ревматично заболяване, свързано с поне 1 друг рисков фактор за венозна тромбоемболична болест (възраст над 75 години, рак, анамнеза за венозна тромбоемболична болест, затлъстяване, разширени вени, хормонална терапия, хронична сърдечна или дихателна недостатъчност).

Това проучване не включва хоспитализирани пациенти с висок риск от развитие на венозни тромбоемболични събития (остър миокарден инфаркт; сърдечно заболяване като аритмия или клапно заболяване, изискващо антикоагулантна терапия; пациенти, интубирани или пациенти, които са имали инсулт през последните 3 месеца).

Първичната крайна точка за ефикасност е честотата на венозни тромбоемболични събития на ден 10 (±4) и се определя като честотата на следните нежелани събития:

Дълбока венозна тромбоза (ДВТ), документирана чрез системна флебография (83,4% от изследваните пациенти) или доплер ултразвук (16,6% от изследваните пациенти) при пациенти със симптоматична ДВТ

Симптоматична нефатална белодробна емболия, потвърдена от белодробна ангиография или спирално КТ

Или фатална белодробна емболия

Наблюдава се значително намаляване на честотата на венозните тромбоемболични събития при 866 пациенти, прегледани на ден 10 (±4), 16/291 (5,5%) при еноксапарин 4000 анти-Ха IU/0,4 ml (40 mg/0,4 ml ) в сравнение с 43/288 (14,9%) в плацебо групата (p=0,0002). Този ефект се дължи главно на значително намаляване на общия брой случаи на ДВТ (проксимална и дистална), 16/291 (5,5%) в групата на еноксапарин 4000 IU anti-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml)) в сравнение с 41/288 (14,2%) в плацебо групата (p=0,0004). Дълбоката венозна тромбоза е била предимно безсимптомна (само 6 случая на симптоматична ДВТ). Клиничен благоприятен ефект се наблюдава след 3 месеца.

Повторна хоспитализация при лечение с еноксапарин в доза от 4000 IU anti-Xa / 0,4 ml (40 mg / 0,4 ml) се съобщава при 59% от пациентите.

По отношение на безопасността на лекарството, хематоми или екхимози >5 cm на мястото на инжектиране са значително по-чести в групата на еноксапарин 4 000 IU анти-Xa/0,4 ml/ден (40 mg/ден), отколкото в групата на плацебо.

В това проучване няма значителна разлика в ефикасността между еноксапарин 2000 IU анти-Ха/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) и плацебо.

Терапия на остър миокарден инфаркт с елевация на сегментаСВв комбинация с тромболитични лекарства за пациенти, при които се препоръчва или не се препоръчва последваща перкутанна коронарна интервенция

В голямо многоцентрово проучване 20 479 пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, лекувани с фибринолитична терапия, са рандомизирани да получат или еноксапарин като интравенозен болус от 3000 IU анти-Ха, последван незабавно от подкожно приложение на 100 IU анти-Ха. -Xa/kg, последвано от 100 anti-Xa IU/kg подкожно на всеки 12 часа или нефракциониран хепарин чрез интравенозен болус при 60 IU/kg (максимум 4 000 IU), последвано от непрекъснато дозиране, коригирано според параметъра активирано частично тромбопластиново време. Подкожното приложение на еноксапарин се извършва до изписване от болницата или за максимум 8 дни (в 75% от случаите най-малко 6 дни). При половината от пациентите, лекувани с хепарин, приложението на лекарството е извършено за по-малко от 48 часа (в 89,5% от случаите 36 часа или повече). Всички пациенти също са лекувани с ацетилсалицилова киселина в продължение на поне 30 дни. Дозата на еноксапарин е коригирана за пациенти на 75 или повече години до 75 IU/kg като подкожна инжекция на всеки 12 часа, без първоначална интравенозна болус инжекция.

В това сляпо проучване 4716 (23%) пациенти са претърпели перкутанна коронарна интервенция с антитромботична терапия. Пациентите не са получили допълнителна доза от лекарството, ако последното подкожно инжектиране на еноксапарин е извършено по-малко от 8 часа преди надуване на балона; пациентът е получил интравенозна болус инжекция от 30 anti-Xa IU/kg, ако последната подкожна инжекция на еноксапарин е била повече от 8 часа преди надуване на балона.

Имаше значително намаление на първичната крайна точка с еноксапарин [съставна крайна точка: рецидивиращ миокарден инфаркт и смърт от каквато и да е причина в рамките на 30 дни от влизане в проучването: 9,9% в групата на еноксапарин в сравнение с 12% в групата на нефракциониран хепарин (относително намаляване на риска с 17% (стр<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Ползите от еноксапарин в първичната крайна точка са постоянни, независимо от разпределението на подгрупите (възраст, пол, място на инфаркт, анамнеза за диабет или инфаркт на миокарда, тип тромболитичен агент и интервал между появата на клиничните признаци и започването на терапията).

Enoxaparin показва благоприятен ефект в сравнение с нефракционирания хепарин върху първичната ефикасност при пациенти, които са претърпели коронарна ангиопластика в рамките на 30 дни от включването в проучването (10,8% срещу 13,9%, 23% намаление на относителния риск), а също и при пациенти, които не са били подложени на коронарна ангиопластика (9,7 % спрямо 11,4%, 15% намаление на относителния риск).

Честотата на голямото кървене в рамките на 30 дни е значително по-висока (стр<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Анализът на съставните критерии за оценка на общата клинична полза показва статистически значима полза (стр<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Показания за употреба

Инжекционен разтвор в спринцовки 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml; 4000 анти-Ха IU/0,4 ml:

Профилактика на венозна тромбоемболична болест при хирургия с умерен или висок риск

Предотвратяване на съсирването на кръвта в екстракорпоралното кръвообращение по време на хемодиализа (обикновено процедура с продължителност 4 часа или по-малко)

Инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU/0,4 ml:

Профилактика на дълбока венозна тромбоза при пациенти, които са на почивка в леглото поради остро терапевтично заболяване, включително:

Сърдечна недостатъчност (NYHA клас III или IV)

Остра дихателна недостатъчност

Епизоди на остро инфекциозно заболяване или остро ревматично заболяване в комбинация с поне един от рисковите фактори за венозен тромбоемболизъм.

Лечение на установена дълбока венозна тромбоза със или без белодробна емболия без тежки клинични симптоми, с изключение на белодробна емболия, която може да изисква лечение с тромболитичен агент или хирургия

Лечение на нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт без Q зъбец в комбинация с ацетилсалицилова киселина

Лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента в комбинация с тромболитичен агент при пациенти, независимо от вероятността от последваща перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Дозировка и приложение

Този хепарин е хепарин с ниско молекулно тегло.

ЗА ПОДКОЖНО ВЪВЕЖДАНЕ (с изключение на пациенти на хемодиализа - за разтвор в спринцовки от 2000 анти-Ха IU / 0,2 ml и 4000 анти-Ха IU / 0,4 ml).

ЗА ПОДКОЖНО ВЪВЕЖДАНЕ (с изключение на пациенти с остър миокарден инфаркт, протичащ с увеличение на ST сегмента, които изискват интравенозно болус приложение - за разтвор в спринцовки 6000 анти-Xa IU / 0,6 ml, 8000 anti-Xa IU / 0,8 мл) .

Clexane Ò не подлежи на интрамускулно инжектиране. 1 ml инжекционен разтвор е еквивалентен на приблизително 10 000 anti-Xa IU еноксапарин.

Техника на подкожно инжектиране

Инжекционен разтвор в спринцовки 2000 anti-Xa IU / 0,2 ml; 4000 анти-Ха IU/0,4 ml: pПредварително напълнената спринцовка е готова за незабавна употреба; не е необходимо да натискате буталото преди инжектиране, за да премахнете въздушните мехурчета.

Инжекционен разтвор в спринцовки 6000 anti-Xa IU / 0,6 ml; 8000 анти-Ха IU/0,8 ml:дозата Clexane, която трябва да се приложи, трябва да се коригира според телесното тегло на пациента и излишният обем трябва да се отстрани преди инжектирането. Ако няма излишен обем, не е необходимо да се отстраняват въздушните мехурчета преди приложение.

Clexane трябва да се прилага подкожно, за предпочитане в легнало положение на пациента. Инжекциите се прилагат последователно в лявата, след това в дясната предно-латерална или задно-латерална стена на корема.

Цялата дължина на иглата трябва да се вкара перпендикулярно, а не под ъгъл, в областта на кожата, притисната между показалеца и палеца. По време на инжектирането тази област на кожата трябва да бъде притисната между пръстите.

Clexane Ò в предварително напълнени спринцовки и градуирани предварително напълнени спринцовки е само за еднократна употреба и се предлага със система за защита на иглата след инжектиране.

Извадете предварително напълнената спринцовка от блистерната опаковка, като откъснете опаковката по посока на стрелката, посочена върху опаковката. Не дърпайте буталото, тъй като това може да повреди спринцовката.

ЗАБЕЛЕЖКА:

Системата за безопасност не може да се активира веднага след инжектиране на цялото съдържание на спринцовката.

Системата за безопасност трябва да се активира само след като иглата е извадена от кожата на пациента.

Не сменяйте капачката на иглата след инжектиране.

Системата за сигурност не се нуждае от стерилизация.

Когато системата за безопасност е активирана, може да се появи леко пръскане на течност. За оптимална безопасност, обърнете системата далеч от себе си и другите, когато я активирате.

Техника на интравенозно (болус) инжектиране. ПриложениеКлексана 30 000 анти-xa IU/3 ml във флакони за многократна употребаза лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента:

Лечението започва с интравенозна болус инжекция, последвана веднага от подкожна инжекция. Началната доза е

3000 IU (0,3 ml). Разтворът на лекарството трябва да се извади от флакона за многократна употреба с градуирана спринцовка от 1 ml (инсулинова спринцовка). Тази доза еноксапарин трябва да се приложи интравенозно. Лекарството не трябва да се смесва или прилага заедно с други лекарства. За да се избегне наличието на следи от други лекарства в системата и възможното им смесване с еноксапарин натрий, преди и след интравенозно болус приложение на Clexane, венозният катетър трябва да се промие с достатъчно количество разтвор на натриев хлорид или декстроза. Безопасно е да се прилага Clexane с 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% воден разтвор на декстроза. В болнична обстановка многодозовият флакон впоследствие се използва за прилагане на следните дози:

Дозата, необходима за първата подкожна инжекция със скорост 100 IU / kg, която се прилага едновременно с интравенозния болус, след това за последващо подкожно инжектиране на лекарството със скорост 100 IU / kg на всеки 12 часа

Доза от 30 IU/kg за интравенозно болус приложение след перкутанна коронарна интервенция.

По време на целия период на лечение редовното проследяване на броя на тромбоцитите е много важно поради риска от развитие на хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) (вижте "Специални инструкции").

Превантивно лечение на тромбоемболична венозна болест в хирургията

По правило тези препоръки са предназначени за хирургични интервенции, извършвани под обща анестезия. При провеждане на спинална и епидурална анестезия, ползите от предоперативното приложение на лекарството трябва да се сравнят с теоретично повишения риск от гръбначен хематом (вижте "Специални инструкции").

Дозов режим: 1 инжекция дневно.

Приложена доза: dОЗУ се определя въз основа на индивидуалната рискова характеристика на даден пациент и вида на операцията.

Хирургия, включваща умерен тромбогенен риск

Хирургия, включваща умерен тромбогенен риск и при пациенти без висок риск от тромбоемболизъм, ефективна профилактика се постига с ежедневни инжекции от 2000 anti-Xa IU (0,2 ml). Изследваният начин на приложение предвижда въвеждането на първата инжекция 2 часа преди операцията.

Хирургия, включваща висок тромбогенен риск

Хирургия на тазобедрена и коленна става: доза от 4 000 anti-Xa IU (0,4 ml) се прилага веднъж дневно. Проучваният режим на дозиране е да се приложи първата инжекция от 4000 IU anti-Xa (пълна доза) 12 часа преди операцията или първата инжекция от 2000 anti-Xa IU (половин доза) 2 часа преди операцията.

Други ситуации: ако има повишен риск от венозен тромбоемболизъм поради вида на операцията (особено онкохирургия) и/или отделния пациент (особено анамнеза за венозен тромбоемболизъм), профилактична доза, еквивалентна на дозата, предписана за високорискова ортопедична хирургия може да се наложи операция на тазобедрената става или коляното.

Продължителност на лечението

Лечението на LMWH трябва да се извършва заедно с обичайните методи за поддържане с компресионни чорапи за краката, докато пациентът напълно възстанови способността за активно движение:

В общата хирургия продължителността на лечението с LMWH трябва да бъде по-малко от 10 дни, ако няма риск от венозен тромбоемболизъм, характерен за този пациент (вижте "Специални инструкции")

Доказано е, че профилактичното лечение с 4 000 анти-Xa IU еноксапарин дневно е терапевтично за 4-5 седмици след операция на тазобедрената става.

Ако рискът от венозен тромбоемболизъм продължава след препоръчителната продължителност на лечението, може да се наложи удължаване на профилактичната терапия, по-специално чрез назначаване на перорални антикоагуланти.

Въпреки това, клиничният ефект от дългосрочното лечение с хепарини с ниско молекулно тегло или перорални антикоагуланти все още не е оценен.

Профилактика в медицината институция

Предписана доза:доза от 40 mg, т.е. 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, приложени веднъж дневно чрез подкожна инжекция.

Продължителност на терапията:доказано е, че лечението има ефект между 6-ия и 14-ия ден. Към момента няма данни за ефикасност и безопасност по отношение на профилактична терапия, провеждана повече от 14 дни. Ако рискът от венозен тромбоемболизъм продължава, трябва да се обмисли продължаване на профилактичната терапия, по-специално перорални антикоагуланти.

Предотвратяване на коагулацията на кръвта в системата на екстракорпоралното кръвообращение / хемодиализа

Интраваскуларно приложение(към артериалната линия на диализното легло). Предотвратяването на коагулация в извънбъбречната очистваща система на пациенти, подложени на повтарящи се сесии на хемодиализа, се постига чрез въвеждане на начална доза от 100 anti-Xa IU/kg в артериалната линия на диализното легло в началото на процедурата. Тази доза, приложена като единична интраваскуларна болус инжекция, е подходяща само за хемодиализни процедури от 4 часа или по-малко. Дозата може впоследствие да се коригира, за да се отчете високата индивидуална и междуиндивидуална вариабилност. Максималната препоръчвана доза е 100 anti-Xa IU/kg. По време на хемодиализа при пациенти с висок риск от кървене (по-специално предоперативна и следоперативна диализа) или с активно кървене, диализните процедури могат да се извършват с доза от 50 anti-Xa IU/kg (двоен съдов достъп) или 75 anti-Xa IU/ kg (един достъп до съдове).

Лечение на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) със или без белодробна емболия без тежки клинични симптоми

Ако се подозира ДВТ, диагнозата трябва да се потвърди незабавно с подходящи изследвания.

Дозов режим:две инжекции на ден, с интервал от 12 часа.

Доза:за една инжекция е 100 anti-Xa IU/kg. Дозировката на LMWH за телесно тегло над 100 kg или под 40 kg не е оценявана. Ефективността на лечението с LMWH може да бъде леко намалена при пациенти с тегло над 100 kg, а рискът от кървене може да бъде по-висок при пациенти с тегло под 40 kg. При такива пациенти трябва да се извършва специално клинично наблюдение.

Продължителност на лечението при пациенти с ДВТ:лечението с LMWH трябва бързо да се замени с перорално антикоагулантно лечение, ако няма противопоказания. Продължителността на лечението с LMWH не трябва да надвишава 10 дни, включително времето, необходимо за постигане на желания ефект от пероралния антикоагулант, освен в случаите, когато това е трудно постижимо (вижте "Специални инструкции"). Следователно пероралната антикоагулантна терапия трябва да започне възможно най-скоро.

Лечение на нестабилна стенокардия/миокарден инфаркт без Q зъбец

Доза от 100 anti-Xa IU/kg еноксапарин се прилага чрез подкожна инжекция два пъти дневно на 12-часови интервали в комбинация с ацетилсалицилова киселина (препоръчителни дози: 75-325 mg перорално, след минимална натоварваща доза от 160 mg). Препоръчителната продължителност на терапията е около 2-8 дни до клинично стабилизиране на пациента.

Лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента в комбинация с тромболитичен агент при пациенти, независимо от вероятността от последваща перкутанна коронарна интервенция

След първоначална интравенозна болус инжекция от 3 000 anti-Xa IU се прилага подкожна инжекция от 100 IU anti-Xa/kg за 15 минути, след това на всеки 12 часа (за първите 2 подкожни дози, максимум 10 000 anti-Xa IU ).

Първата доза еноксапарин трябва да се приложи по всяко време между 15 минути преди и 30 минути след началото на тромболитичната терапия (фибрин специфична или не). Препоръчителната продължителност на лечението е 8 дни или до изписване на пациента от болницата, ако болничният престой е по-малък от 8 дни.

Съпътстваща терапия: След появата на симптомите приемът на ацетилсалицилова киселина трябва да започне възможно най-скоро, а поддържащата доза трябва да бъде 75-325 mg дневно в продължение на най-малко 30 дни, освен ако не е указано друго.

Пациенти с перкутанна коронарна интервенция:

Ако са изминали по-малко от 8 часа от последната подкожна инжекция на еноксапарин преди надуване на балона, не е необходима допълнителна инжекция.

Ако са изминали повече от 8 часа от последната подкожна инжекция до надуване на балона, е необходим интравенозен болус от 30 anti-Xa IU/kg еноксапарин. За да се гарантира точността на обемите, които трябва да се прилагат, се препоръчва лекарството да се разрежда до 300 IU / ml (т.е. 0,3 ml еноксапарин, разреден в 10 ml) (вижте таблицата по-долу).

Инжекционни обеми, когато се извършва разреждане за пациенти с перкутанна коронарна интервенция:

Пациенти на възраст над 75 години: Тези, които се лекуват за остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, не трябва да прилагат първоначалната интравенозна болус инжекция. На всеки 12 часа трябва да се инжектира подкожно доза от 75 anti-Xa IU/kg (само за първите две инжекции, максимум 7500 anti-Xa IU).

Странични ефекти

Хеморагични симптоми, свързани главно с наличието на съпътстващи рискови фактори: органични лезии, със склонност към кървене и някои лекарствени комбинации (виж "Противопоказания" и "Лекарствени взаимодействия"), възраст, бъбречна недостатъчност, ниско телесно тегло; хеморагични симптоми, свързани с неспазване на терапевтичните препоръки, особено по отношение на продължителността на лечението и корекция на дозата въз основа на телесното тегло (вижте "Специални инструкции").

Хематом, възможен при подкожно инжектиране на мястото на инжектиране. Рискът от образуване на такъв хематом се увеличава, ако не се спазват препоръките за техниката на инжектиране или използването на неподходящ инжекционен материал. Твърдите възли, които изчезват в рамките на няколко дни, могат да се развият в резултат на възпалителна реакция и да изискват прекъсване на терапията.

Тромбоцитопения 2 вида:

Тип I - най-честият, обикновено умерен (>100 000/mm3), възниква рано (преди ден 5) и не изисква прекъсване на лечението

Тип II е рядка тежка имуноалергична тромбоцитопения (HIT). Честотата на това явление е слабо разбрана (вижте "Специални инструкции").

Повишеният брой на тромбоцитите е асимптоматичен и обратим

Остеопороза, рискът от развитие не може да бъде изключен при по-продължителна терапия, както при нефракциониран хепарин

Временно повишаване на трансаминазите

Рядко

Спинален хематом след инжектиране на НМХ по време на спинална анестезия, анестезия или епидурална анестезия. Тези реакции водят до увреждане на нервната система с различна тежест, включително продължителна или постоянна парализа (вижте "Специални указания").

Кожна некроза, най-често на мястото на инжектиране, която може да бъде предшествана от пурпура или инфилтрирани, болезнени еритематозни петна. В такива случаи терапията трябва да се преустанови незабавно.

Кожни или системни алергични реакции, водещи в някои случаи до прекратяване на лечението

Много рядко

Васкулит поради повишена чувствителност на кожата

Хипереозинофилия, възникваща в изолирани случаи или във връзка с кожни реакции и отзвучаваща при преустановяване на лечението.

В някои случаи

Хиперкалиемия

Противопоказания

Независимо от дозата (терапевтична или профилактична), това лекарство не трябва да се използва в следните ситуации:

Свръхчувствителност към еноксапарин, хепарин или негови производни, включително други НМХ

Анамнеза за тежка хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) тип II, причинена от нефракциониран хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло (вижте "Специални инструкции")

Кървене или склонност към кървене, свързани с нарушена хемостаза (възможно изключение от това противопоказание може да бъде синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, ако не е свързан с лечение с хепарин (вижте "Специални инструкции")

Органична лезия с тенденция към кървене

Клинично значимо активно кървене

- Клексан30 000 анти-xaIU/3 ml:това лекарство е противопоказано при деца под 3-годишна възраст поради съдържанието на бензилов алкохол.

В терапевтична доза това лекарство не трябва да се използва в следните ситуации:

интрацеребрално кървене

Тежка бъбречна недостатъчност, поради липсата на съответни данни (определена на базата на креатининов клирънс от около 30 ml/min, оценен по формулата на Cockcroft), с изключение на изолирани случаи при пациенти на диализа. Пациенти с тежка бъбречна недостатъчност трябва да приемат нефракциониран хепарин. За точно изчисление по формулата на Cockcroft е необходимо да се използват данните от последното измерване на телесното тегло (вижте "Специални инструкции")

Спинална или епидурална анестезия никога не трябва да се прилага при пациенти, лекувани с LMWH.

В терапевтични дози това лекарство обикновено не се препоръчва в следните ситуации:

Остър обширен исхемичен инсулт, със или без нарушено съзнание. Ако инсултът е причинен от емболия, не използвайте еноксапарин през първите 72 часа след това събитие. Ефективността на терапевтичните дози на LMWH все още не е установена, независимо от причината, разпространението или тежестта на клиничните прояви на мозъчен инфаркт.

Остър инфекциозен ендокардит (с изключение на някои емболични сърдечни състояния)

Лека до умерена бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс над 30 ml/min и по-малък от 60 ml/min)

Едновременна употреба със следните лекарства (вижте "Лекарствени взаимодействия"):

НСПВС (системна употреба)

В профилактични дози това лекарство обикновено не се препоръчва в следните ситуации:

Тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс около 30 ml/min, оценен по формулата на Cockcroft (вижте "Специални инструкции")

През първите 24 часа след интрацеребрално кървене

За пациенти в старческа възраст над 65 години, докато приемате следните лекарства (вижте "Лекарствени взаимодействия"):

Ацетилсалицилова киселина в аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни дози

НСПВС (системна употреба)

Декстран 40 (парентерален)

Лекарствени взаимодействия

Някои лекарства могат да причинят хиперкалиемия, като калиеви соли, калий-съхраняващи диуретици, АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим), ангиотензин II рецепторни антагонисти, нестероидни противовъзпалителни лекарства, хепарин (с ниско молекулно тегло или нефракциониран), циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Развитието на хиперкалиемия може да зависи от възможни свързани рискови фактори. Рискът от хиперкалиемия се увеличава, ако горните лекарства се използват едновременно.

За пациенти под 65 години в терапевтични дози LMWH и за пациенти в старческа възраст (над 65 години) независимо от дозата на LMWH

Ацетилсалицилова киселина в аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни дози (чрез екстраполация и други салицилати): рискът от кървене се увеличава (потискане на функцията на тромбоцитите от салицилати и увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт). Трябва да се използва несалицилатен антипиретичен аналгетик (напр. парацетамол).

Нестероидни противовъзпалителни средства (системна употреба): повишен риск от кървене (НСПВС потискат функцията на тромбоцитите и причиняват увреждане на стомашно-чревната лигавица). Ако едновременната употреба е неизбежна, необходимо е внимателно клинично наблюдение.

Декстран 40 (парентерално приложение): повишен риск от кървене (потискане на функцията на тромбоцитите от Декстран 40).

Комбинации, изискващи предпазни мерки

Перорални антикоагуланти: повишен антикоагулантен ефект. При замяна на хепарин с перорален антикоагулант трябва да се засили клиничното наблюдение.

Комбинации за разглеждане

Инхибитори на тромбоцитната агрегация (различни от ацетилсалицилова киселина в аналгетични, антипиретични и противовъзпалителни дози): абциксимаб, ацетилсалицилова киселина в антиагрегантни дози за сърдечни и неврологични показания, берапрост, клопидогрел, ептифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повишен риск от кървене.

Пациенти под 65 години на профилактични дози LMWH

Комбинациида се вземат предвид

Комбинираната употреба на лекарства, които влияят на хемостазата в различна степен, повишава риска от кървене. Следователно, независимо от възрастта на пациента, трябва да се извършва непрекъснато клинично наблюдение и, ако е необходимо, лабораторни изследвания, когато се предписват профилактични дози LMWH едновременно с перорални антикоагуланти, инхибитори на тромбоцитната агрегация (абциксимаб, НСПВС, ацетилсалицилова киселина във всяка доза , клопидогрел, ептифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофобан) и тромболитични средства.

специални инструкции

Предупреждения и предпазни мерки

Въпреки че концентрациите на различни LMWHs се изразяват в международни анти-Xa единици (IU), тяхната ефективност не се ограничава само до тяхната анти-Xa активност. Може да не е безопасно да се премине от един режим на дозиране на LMWH към друг режим на дозиране на LMWH или към режим на дозиране за лекарство, базирано на различен синтетичен полизахарид, поради факта, че различни режими на дозиране са изследвани в различни клинични проучвания. Затова се препоръчва индивидуален подход и спазване на конкретни инструкции за употреба на всяко лекарство.

Клексан30 000 анти-xa IU/3 ml:Този лекарствен продукт съдържа 15 mg/ml бензилов алкохол. Лекарството може да бъде токсично и да причини анафилактична реакция при новородени и деца на възраст под 3 години.

Специални предупреждения

Риск от кървене

Необходимо е да се спазват препоръчителните режими на дозиране (дози и продължителност на лечението). Неспазването на тези препоръки може да доведе до развитие на кървене, особено при пациенти с висок риск (напр. пациенти в старческа възраст, пациенти с бъбречна недостатъчност).

Докладвани са случаи на тежко кървене в следните ситуации:

Пациенти в старческа възраст, особено поради свързано с възрастта намаляване на бъбречната функция

Пациенти с бъбречна недостатъчност

Телесно тегло под 40 кг

Едновременна употреба на лекарства, които повишават риска от кървене (вижте "Лекарствени взаимодействия").

Във всички случаи е важно да се провежда специално наблюдение при пациенти в старческа възраст и / или пациенти с бъбречна недостатъчност, както и в случай на лечение за повече от 10 дни.

В някои случаи може да е полезно да се определи анти-Ха активността, за да се открие натрупването на лекарството (вижте "Предпазни мерки").

Риск от развитие на индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT)

С развитието на следните тромботични усложнения при пациенти, лекувани с LMWH (терапевтична или профилактична доза):

Обостряне на тромбозата след лечение

Белодробна емболия

Остра исхемия на долните крайници

Или дори инфаркт на миокарда или исхемичен инсулт

винаги трябва да се предполага развитието на HIT и спешно да се определи броят на тромбоцитите (вижте "Специални инструкции").

Приложение в педиатрията

Поради липсата на съответни данни не се препоръчва употребата на НМХ в педиатричната практика.

Механични протези на сърдечни клапи

Употребата на еноксапарин за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с механични протези на сърдечни клапи не е проучвана специално. Въпреки това са докладвани изолирани случаи на тромбоза при пациенти с механични протези на сърдечни клапи, лекувани с еноксапарин за профилактика на тромбоемболични усложнения.

Приложение при бременни жени

В клинично проучване при бременни жени с механични протези на сърдечни клапи, които са получавали 100 anti-Xa IU/kg еноксапарин два пъти дневно за намаляване на риска от тромбоемболични усложнения, 2 от 8 жени са развили тромбоза, водеща до клапен блок със смърт на майката и плода. Също така, по време на постмаркетинговото наблюдение са докладвани изолирани случаи на клапна тромбоза при бременни жени с механични протези на сърдечни клапи, които са получавали еноксапарин за профилактика на тромбоемболични усложнения. Следователно рискът от развитие на тромбоемболични усложнения при тази група пациенти може да бъде по-висок.

Медицинска профилактика

Ако е налице епизод на остро инфекциозно или ревматично заболяване, профилактичното лечение е оправдано само ако е налице поне един от следните рискови фактори за венозен тромбоемболизъм:

Възраст над 75 години

онкологично заболяване

Анамнеза за венозен тромбоемболизъм

затлъстяване

хормонална терапия

Сърдечна недостатъчност

Хронична дихателна недостатъчност

Има само ограничен опит с употребата на лекарството за профилактика при пациенти на възраст над 80 години с тегло под 40 kg.

Предпазни мерки

кървене

Освен това, както при всички антикоагуланти, може да се развие кървене (вижте "Странични ефекти"). В случай на кървене трябва да се установи причината и да се започне подходящо лечение.

Функция на бъбреците

Преди започване на лечение с LMWH е важно да се оцени бъбречната функция, особено при пациенти на 75 и повече години, чрез определяне на креатининовия клирънс с помощта на формулата на Cockcroft въз основа на скорошно измерване на телесното тегло:

За мъже CC = (140-възраст) x тегло/(0,814 x плазмен креатинин), където възрастта е в години, теглото е в kg, а плазменият креатинин е в µmol/L.

За жените тази формула трябва да се коригира чрез умножаване на резултата по 0,85. Ако плазменият креатинин се изразява в mg / ml, индикаторът трябва да се умножи по 8,8.

При пациенти, диагностицирани с тежка бъбречна недостатъчност (CC около 30 ml / min), употребата на LMWH като терапевтична терапия е противопоказана (вижте "Противопоказания").

Лабораторни изследвания

Проследяване на броя на тромбоцитите при пациенти, лекувани с НМХ, и риска от индуцирана от хепарин тромбоцитопения (т.е. HITIIТип):

LMWH може да причини HIT тип II, тежка имуномедиирана тромбоцитопения, която може да доведе до развитие на артериален или венозен тромбоемболизъм, който може да бъде животозастрашаващ или да повлияе на функционалната прогноза (вижте също "Странични ефекти"). За оптимално откриване на HIT пациентите трябва да се наблюдават, както следва:

- операция или скорошна травма (в рамките на 3 месеца):

Независимо от вида на назначената терапия – лечебна или профилактична, е необходимо системно провеждане на лабораторни изследвания на всички пациенти, тъй като честотата на ХИТ е > 0,1%, дори > 1% при операции и травми. Като част от този анализ се оценява броят на тромбоцитите:

Преди лечение с LMWH или поне 24 часа след започване на терапията

След това 2 пъти седмично в продължение на 1 месец (период на максимален риск)

След това, ако терапията продължи, веднъж седмично до преустановяване на терапията

- случаи, различни от операция или скорошна травма (в рамките на 3 месеца):

Независимо от вида на назначената терапия - лечебна или профилактична, е необходимо системно провеждане на лабораторни изследвания по същите причини, както в хирургията и травматологията (виж описанието по-горе) при пациенти:

Предишно лечение с нефракциониран хепарин (UFH) или LMWH през последните 6 месеца, като се има предвид, че честотата на HIT е >0,1% или дори >1%

При наличие на значими съпътстващи заболявания, предвид потенциалната тежест на HIT при тези пациенти.

В други случаи, като се вземе предвид по-ниската честота на HIT (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Броят на тромбоцитите в началото на терапията или в рамките на 24 часа след началото на терапията

Броят на тромбоцитите при наличие на клинични симптоми със съмнение за HIT (всеки нов епизод на артериален и/или венозен тромбоемболизъм, всяка болезнена кожна лезия на мястото на инжектиране, всякакви алергични или анафилактични симптоми по време на терапията). Пациентите трябва да бъдат информирани за възможността от такива симптоми и необходимостта да докладват тези симптоми на лекаря.

Може да се подозира HIT, ако броят на тромбоцитите е под 150 000/mm3 или 150 giga/L) и/или има относително намаление на броя на тромбоцитите от 30-50% при 2 последователни измервания на броя на тромбоцитите. HIT обикновено се развива 5-21 дни след лечението с хепарин и (с максимална честота от приблизително 10 дни). Това усложнение може да се развие много по-рано при пациенти с анамнеза за HIT; в някои случаи такива явления се наблюдават след 21 дни. Пациентите с тази анамнеза трябва да бъдат систематично наблюдавани и внимателно разпитвани преди започване на терапията. Във всички случаи наличието на ХИТ е ситуация, при която е необходимо спешно лечение и мнението на специалист. Значително намаляване на броя на тромбоцитите (30-50% в сравнение с изходното ниво) е предупредителен сигнал, дори преди числата да достигнат критично ниво. При намаляване на броя на тромбоцитите във всички случаи трябва да се извършат следните процедури:

1) незабавно определяне на броя на тромбоцитите, за да се потвърди диагнозата

2) прекратяване на лечението с хепарин, ако намаляването на броя на тромбоцитите се потвърди или се увеличи, съдейки по резултатите от анализа, при липса на други очевидни причини. Поставете кръвни проби в епруветки с цитрат, за да извършите тестове в витроза тромбоцитна агрегация и имунологични тестове. В такива случаи обаче не трябва да се предприемат незабавни действия въз основа на тестове в витроза тромбоцитна агрегация или имунологични тестове поради факта, че само няколко специализирани лаборатории могат да извършват тези тестове, а резултатите са налични най-рано след няколко часа. Въпреки това, тези тестове все още са необходими за диагностициране на усложнения, тъй като рискът от тромбоза е много висок при продължителна терапия с хепарин.

3) превенция или лечение на тромботични усложнения, свързани с HIT. Ако продължаването на антикоагулантната терапия се счита за важно, хепаринът трябва да бъде заменен с антитромботично лекарство от друга група, например данапроид натрий или лепирудин, предписани в терапевтични или профилактични дози и на индивидуална основа. Заместването с перорални антикоагуланти е възможно само след нормализиране на броя на тромбоцитите поради риск от повторна тромбоза под въздействието на перорални антикоагуланти.

Замяна на хепарин с перорални антикоагуланти

Клиничното наблюдение и лабораторните изследвания [протромбиновото време, изразено като международно нормализирано съотношение (INR)] трябва да бъдат засилени, за да се наблюдава ефектът на пероралните антикоагуланти. Поради наличието на интервал преди развитието на максималния ефект на перорален антикоагулант, терапията с хепарин трябва да се провежда в постоянна доза и за времето, което ще е необходимо за поддържане на INR в желания терапевтичен диапазон за това показание според резултатите от 2 последователни теста.

Мониторинг на антифакторxa- дейности

Поради факта, че повечето от клиничните проучвания, демонстриращи ефективността на LMWH, са проведени с доза, изчислена на базата на телесно тегло без специфичен лабораторен мониторинг, не е установена пригодността на лабораторните тестове за оценка на ефективността на лечението с LMWH. Въпреки това, лабораторните тестове, като тези за проследяване на анти-Ха активността, могат да бъдат полезни при управлението на риска от кървене при някои клинични състояния, често свързани с риска от предозиране.

Във връзка с предписаните дози, такива случаи се отнасят главно до терапевтичните показания на LMWH за употреба от пациенти:

Лека до умерена бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс приблизително 30 ml/min до 60 ml/min, изчислен по формулата на Cockcroft). Поради факта, че LMWH се екскретира предимно през бъбреците, за разлика от стандартния нефракциониран хепарин, всяка бъбречна недостатъчност може да доведе до относително предозиране. Тежката бъбречна недостатъчност е противопоказание за употребата на LMWH в терапевтични дози (вижте "Противопоказания")

Изключително голямо или ниско телесно тегло (изтощение или дори кахексия, затлъстяване)

С кървене с неизвестна етиология

За да се открие възможно натрупване на хепарин по време на многократно приложение, се препоръчва, ако е необходимо, да се анализира кръвта за анализ на пика на активност (въз основа на наличните данни), т.е. приблизително 4 часа след 3-тата инжекция, когато се прилага лекарството подкожно два пъти на ден. Повторните тестове за анти-Ха активност за определяне на нивото на хепарин в кръвта, провеждани например на всеки 2-3 дни, трябва да се предписват индивидуално в зависимост от резултатите от предишния тест и трябва да се коригира дозата на НМХ. да се разглеждат. Наблюдаваната анти-Xa активност варира за всеки LMWH и всеки режим на дозиране.

Забележка: Въз основа на наличните данни средната стойност (±SD), наблюдавана 4 часа след 7-мата инжекция на еноксапарин, приложен в доза от 100 anti-Xa IU/kg/инжекция два пъти дневно, е 1,20 ± 0,17 anti-Xa IU/ml .

Същата средна стойност се наблюдава при клинични проучвания, измерващи анти-Ха активността, извършени чрез хромогенен (амидолитичен) метод.

Активирано частично тромбопластиново време (APTT)

Някои LMWH причиняват умерено повишаване на aPTT. Тъй като клиничното значение не е доказано, този тест не е необходим за проследяване на лечението.

Спинална/епидурална анестезия при пациенти с профилактична

лечение на LMWH

Както и при други антикоагуланти, има съобщения за редки случаи на гръбначни хематоми при едновременна употреба на хепарини с ниско молекулно тегло по време на спинална или епидурална анестезия, причиняващи продължителна или необратима парализа. Рискът от спинален хематом е по-висок при епидурална анестезия с катетър, отколкото при спинална анестезия. Рискът от такива редки нарушения може да се увеличи в случай на продължителна употреба на епидурални катетри в следоперативния период. Ако е необходимо предоперативно лечение с LMWH (пациенти, дългосрочно приковани на легло, травми) и ако ползата от локална/регионална спинална анестезия е внимателно претеглена, пациентите, които получават предоперативна инжекция с LMWH, могат да бъдат анестезирани, при условие че между инжектирането на хепарин и спиналната анестезия поне 12 часа. Препоръчва се внимателно неврологично наблюдение поради риска от гръбначен хематом. Профилактичното лечение на НМХ при почти всички пациенти може да започне 6-8 часа след анестезията или отстраняването на катетъра, като се осигурява неврологично наблюдение. Специално внимание трябва да се обърне при едновременното приложение на лекарството с други лекарства, които повлияват хемостазата (особено нестероидни противовъзпалителни средства, ацетилсалицилова киселина).

Особено рискови ситуации

Мониторингът на лечението трябва да се засили в следните случаи:

Чернодробна недостатъчност

Анамнеза за стомашно-чревни язви или други органични промени, склонни към кървене

Съдово заболяване на хориретин

Следоперативен период след операция на мозъка или гръбначния мозък

Лумбална пункция: рискът от интраспинално кървене трябва да се има предвид и трябва да се отложи, ако е възможно

Едновременна употреба на лекарства, които повлияват хемостазата (вижте "Лекарствени взаимодействия")

Процедури за перкутанна коронарна реваскуларизация (PCR) (за Клексан 6 000, 8 000, 10 000 и 30 000 анти-xaIU)

За да се намали рискът от кървене след перкутанна коронарна интервенция при лечение на нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без Q зъбец и остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента, се препоръчва стриктно спазване на препоръчителните интервали между дозите на еноксапарин натрий. Важно е да се постигне хемостаза на мястото на пункцията след RCC. Ако се използва защитно устройство, катетърът може да бъде изтеглен незабавно. Ако се използва методът на ръчна компресия, катетърът трябва да се изтегли 6 часа след последното подкожно/интравенозно инжектиране на еноксапарин натрий. Ако терапията продължи, следващият режим на дозиране трябва да се приложи не по-рано от 6-8 часа след отстраняването на катетъра. Оценете за признаци на кървене или образуване на хематом на мястото на поставяне.

Бременност

В предклиничните проучвания не са установени факти, потвърждаващи тератогенността на еноксапарин. При липса на тератогенен ефект в предклиничните проучвания не се очаква подобен ефект при използване на лекарството в клинични проучвания. Към днешна дата, внимателно проектирани проучвания при два вида животни показват, че веществата, които причиняват малформации при хората, са тератогенни и при животните.

Превантивна терапия през първия триместър и лечебна терапия

Наличните понастоящем клинични данни са недостатъчни за оценка на възможните тератогенни или фетотоксични ефекти на еноксапарин, прилаган профилактично през първия триместър на бременността или в терапевтични дози през цялата бременност. Поради това, като предпазна мярка, еноксапарин не се препоръчва за профилактична употреба през първия триместър или в терапевтични дози през цялата бременност. Ако се планира епидурална анестезия, профилактичното лечение с хепарин трябва да се прекрати, ако е възможно, най-малко 12 часа преди анестезията. Епидурална или спинална анестезия никога не трябва да се прилага при лечението на НМХ.

Профилактично лечение през 2-ри и 3-ти триместър

Към днешна дата данните от клиничната употреба на еноксапарин при малък брой бременности през 2-ри и 3-ти триместър не показват, че лекарството, предписано в профилактични дози, има някакъв специфичен тератогенен или фетотоксичен ефект. Необходими са обаче повече изследвания, за да се оценят ефектите при тези условия.

Поради това може да се направи профилактика с еноксапарин през 2-ри и 3-ти триместър, ако е необходимо. Ако се планира епидурална анестезия, профилактичното лечение с хепарин трябва да се прекрати, ако е възможно, най-малко 12 часа преди анестезията.

Кърмене

Тъй като стомашно-чревната абсорбция е малко вероятна при новородени, лечението с еноксапарин не е противопоказано при жени, които кърмят.

Характеристики на влиянието на лекарството върху способността за шофиране на превозно средство или потенциално опасни механизми

Не е инсталирано.

Предозиране

Симптоми:хеморагични усложнения в случай на случайно предозиране с подкожно приложение на масивни дози LMWH. В случай на кървене при някои пациенти може да се обмисли лечение с протамин сулфат, като се вземат предвид следните фактори:

Ефикасността на това лекарство е много по-ниска от тази, докладвана при предозиране на нефракциониран хепарин.

Поради нежелани реакции (особено анафилактичен шок), съотношението полза/риск на протамин сулфат трябва внимателно да се претегли преди предписване на лекарството. Неутрализирането на Clexane се извършва чрез бавно интравенозно приложение на протамин (като сулфат или хидрохлорид).

Необходимата доза протамин зависи от:

Приложена доза хепарин (100 антихепаринови единици протамин неутрализират активността на 100 анти-Xa IU LMWH), ако еноксапарин натрий е приложен през последните 8 часа

От времето, изминало от въвеждането на хепарин:

Може да се приложи инфузия от 50 антихепаринови единици протамин на 100 анти-Ха IU еноксапарин натрий, ако са изминали повече от 8 часа от приложението на еноксапарин натрий или ако е необходима втора доза протамин

Не е необходимо да се прилага протамин, ако са изминали повече от 12 часа от инжектирането на еноксапарин.

Не е възможно обаче напълно да се неутрализира анти-Ха активността. В допълнение, неутрализацията може да бъде само временна поради фармакокинетичните характеристики на абсорбцията на LMWH, което може да изисква разделяне на общата изчислена доза протамин на няколко инжекции (2-4), направени за период от 24 часа.

Като цяло не се очакват сериозни последствия след прием на LMWH дори в големи количества (няма докладвани случаи) поради много ниската абсорбция на това лекарство в стомаха и червата.

Форма за освобождаване и опаковка

0,2 ml или 0,6 ml разтвор в стъклени спринцовки със система за защита на иглата. 2 предварително напълнени спринцовки са поставени в пластмасов контейнер. 1 контейнер, заедно с инструкции за медицинска употреба на държавен и руски език, се поставя в картонена кутия.