Синдром на кражба на мозъка. Rebound синдром: един от феномените на пристрастяването Синдром на коронарна кражба

Взаимодействието на лекарствата е промяна във фармакологичния ефект на едно или повече лекарства с тяхната едновременна или последователна употреба (увеличаване на ефекта - синергисти, намаляване на ефекта - антагонисти).

Аспекти на фармакотерапията

1. избор на лекарства за съвместна употреба (за засилване на терапевтичния ефект и намаляване на страничните ефекти е препоръчително да се предписват лекарства с различен механизъм на действие);

2. постигане на селективност на действие:

Модификация на структурата - синтез на лекарства, подобни на естествени биологично активни вещества (хормони, ензими);

Селективна доставка на лекарства - подобряване на технологията за производство на лекарствени форми с целенасочена доставка на лекарства към засегнатия орган.

Количествени аспекти на фармакотерапията:

1. дози лекарства;

2. широта на терапевтичното действие - диапазонът между минималната токсична и минималната терапевтична доза;

3. ефективността на действието на лекарствата - способността на лекарствата да осигурят максималния възможен ефект.

Синергия - вид лекарствено взаимодействие, характеризиращо се с увеличаване на фармакологичния ефект или страничния ефект на едно или повече лекарства.

Видове синергия:

1. сенсибилизиращ ефект на лекарствата(формула за взаимодействие - 0 + 1 = 1,5) - засилване на фармакологичния ефект само на едно от комбинациите лекарства (поляризираща смес - глюкозата и инсулинът засилват ефекта на калия, аскорбиновата киселина засилва ефекта на желязото);

2. адитивно действие на лекарствата(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 1,75) - вид взаимодействие, при което фармакологичният ефект на лекарствената комбинация е по-голям от ефекта на всяко отделно лекарство, включено в комбинацията, но по-малък от математическата сума на техния ефект (салбутамол + теофилин). );

3. ефект сумиране(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 2) - типът взаимодействие, при който фармакологичният ефект на лекарствената комбинация е равен на математическата сума от ефектите на всяко от едновременно прилаганите лекарства (етакринова киселина + фуроземид);

4. потенциране на ефекта(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 3) - типът взаимодействие, при който фармакологичният ефект на лекарствената комбинация е по-голям от математическата сума на ефектите на всяко отделно лекарство (преднизолон + норепинефрин, преднизолон + еуфилин).

Антагонизъм на лекарствата(формула за взаимодействие - 1 + 1 \u003d 0,5) - отслабване или блокиране на фармакологичното действие на едно или повече лекарства, включени в лекарствената комбинация (нитрати + β 1 -блокери - намаляване на рефлексната тахикардия, причинена от нитрати; адстрингенти и лаксативи; хипотензивни и хипертонични съоръжения).

Синергизмът и антагонизмът имат както положителни, така и вредни ефекти върху тялото на пациента (аминогликозиди + бримкови диуретици - взаимно усилване на ототоксичните странични ефекти; тетрациклини + аминогликозиди - изравняване на антимикробната активност).

Фармацевтично или физико-химично взаимодействие - това е взаимодействие, характеризиращо се с физикохимични процеси, които възникват, когато лекарствата се използват заедно, преди да бъдат въведени в тялото на пациента (в спринцовка, в капкомер, на мястото на инжектиране, в лумена на стомашно-чревния тракт). Несъвместими са комбинации: натриев бикарбонат + валериана + папаверин; момина сълза + motherwort + екстракт от глог; еуфилин + дифенхидрамин; еуфилин + строфантин; холестирамин + индиректни антикоагуланти или сърдечни гликозиди или ацетилсалицилова киселина. Физико-химичното взаимодействие може да протича без външни признаци, но е възможно да се образува утайка в разтворите, да се промени цвета им и да се отдели газ.

Фармакодинамично взаимодействие- това е взаимодействието на лекарствата на ниво рецептори.

Видове взаимодействия на ниво рецептори:

1. конкуренция на лекарства за свързване с рецептора (атропин - пилокарпин);

2. промяна в кинетиката на свързване на лекарството на рецепторно ниво - промяна в транспорта или разпределението на друго лекарство от едно лекарство (симпатолитичен октадин - трициклични антидепресанти);

3. взаимодействие на лекарства на ниво медиатори (три вида експозиция):

Блокиране от едно лекарство на следващите етапи от действието на друго лекарство на ниво един биологичен процес (метилдопа - пентамин);

Нарушаване от едно лекарство на възможното взаимодействие на медиатора с рецептора (прозерин - атропин);

Нарушаване на един лекарствен път на метаболизъм, разпределение, свързване или транспорт на медиатор, участващ в осъществяването на ефекта на друго лекарство (ефедрин - антидепресант ниаламид);

4. промяна в чувствителността на рецептора под въздействието на комбинация от лекарства (халотан - адреналин, сърдечни гликозиди - β-блокери).

Физиологично взаимодействие- взаимодействие на лекарства на ниво физиологични системи на организма чрез комплексен терапевтичен ефект върху различни звена на патогенезата на един и същ патологичен процес (при хипертония - диуретици + калциеви антагонисти + АСЕ инхибитори; комбинирани контрацептиви).

Фармакокинетично взаимодействие - промяна в концентрацията на едно лекарство в кръвната плазма на друго лекарство поради промяна в скоростта на неговата абсорбция, разпределение, свързване с протеини на кръвната плазма, метаболизъм и / или екскреция.

Характеристики на взаимодействието на лекарствата на мястото на абсорбция. Взаимодействието на лекарствата се осъществява главно при ентерален път на приложение, но е възможно и при парентерален път.

Фактори, влияещи върху взаимодействието на лекарствата в стомашно-чревния тракт:

1. промяна в рН на стомашния сок (антиациди - намаляване на абсорбцията на индиректни антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, сулфонамиди, барбитурати);

2. наличието на катиони в стомашно-чревния тракт (наличието в червата на катиони Ca ++, Fe ++, Al +++, Mg ++ забавя абсорбцията на много лекарства; железен сулфат - тетрациклини, пиене на парацетамол с мляко) ;

3. директно взаимодействие на лекарства в лумена на стомашно-чревния тракт (холестирамин - индиректни антикоагуланти);

4. нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт (лекарства, антихолинергици, антидепресанти забавят евакуацията на стомашното съдържимо и чревната подвижност и променят скоростта на абсорбция на много лекарства; забавянето на чревната подвижност повишава кръвната концентрация на сърдечни гликозиди, глюкокортикостероиди; лаксативите намаляват ефекта на много лекарства);

5. характеристики на кръвоснабдяването на стомашно-чревния тракт (със сърдечна недостатъчност - намаляване на абсорбцията на лекарства);

6. взаимодействие на лекарства с храна (каптоприл, ацетилсалицилова киселина заедно с храна - намаляване на ефекта; пропранолол, лобеталол - засилване на ефекта; пикантни подправки, които дразнят лигавицата на стомашно-чревния тракт; лекарства - намаляване на ефекта) .

При парентерален начин на приложение, повишаване на ефекта на новокаин в комбинация с адреналин.

Характеристики на взаимодействието на лекарствата на ниво разпределение.

Фактори, влияещи върху взаимодействието на лекарствата:

1. скорост на кръвния поток (при сърдечна недостатъчност сърдечните гликозиди засилват ефекта на диуретиците; намаляване на ефекта на диуретиците при хипотония);

2. състояние на микроваскулатурата;

9. лекарствена резистентност;

10. парамедицински странични ефекти на лекарствата.

4. Според тежестта на курса:

1. фатален, т.е. способни да доведат до смърт (например анафилактичен шок);

2. тежки, налагащи незабавно спиране на лекарствата и коригиращи мерки;

3. умерено, не изискващи коригиращи мерки (необходимо е само спиране на лекарството, например при уртикария);

4. бели дробове, които не изискват спиране на лекарството (например, седативният ефект на клонидин).

Странични ефекти на лекарства, свързани с техните фармакологични свойствавъзниква при приемане на лекарства в терапевтична доза поради ефекта на лекарствата върху различни рецептори на органи и тъкани на тялото (пропранолол - бронхоспазъм, нифедипин - запек, сърдечни гликозиди - повишено периферно съпротивление).

Токсични усложнения, причинени от относително и абсолютно предозиране на лекарства,се характеризират с прекомерно повишаване на концентрацията на лекарства в кръвната плазма и / или органи и тъкани поради приема на прекомерно количество лекарства или нарушение на неговата фармакокинетика (намаляване на свързването с протеини, забавяне на биотрансформацията, намалена екскреция, и т.н.).

Видове токсични ефекти на лекарствата:

1. локално действие (абсцес, флебит);

2. общо (генерализирано, системно) действие - проявява се с предозиране на лекарства, с натрупване на отделни лекарства в терапевтична доза, с нарушение на функционалното състояние на отделителния орган;

3. органоспецифично действие:

Невротоксични (ломефлоксацин, циклосерин);

Хепатотоксични (линкозамиди);

Нефротоксични (аминогликозиди, кризанол, бийохинол, бисмоверол);

Ототоксични (аминогликозиди);

Хематотоксични (цитостатици);

Офталмотоксичен (амиодарон);

Мутагенно действие (имуносупресори);

онкогенно действие.

Странични ефекти на лекарства, причинени от повишена чувствителност на тъканитепроявява се с идиосинкразия и алергични реакции.

Идиосинкразия- това е вродена свръхчувствителност към лекарства, обикновено поради наследствени ензимопатии и се развива при първата доза лекарства.

Алергични реакции -имунопатологични реакции, които се развиват при многократно приложение на лекарства при сенсибилизирани хора.

Видове алергични реакции:

1. реакции на свръхчувствителност от незабавен тип (реагинов тип, включващ IgE, взаимодействащ с рецептори на мастоцитите, които освобождават биологично активни вещества: хистамин, брадикинин, простагландин, серотонин): анафилактичен шок, оток на Quincke, остра уртикария и др. - ваксини, серуми, локални анестетици , пеницилин;

2. цитотоксични реакции (образуване на антитела към комплекси "лекарство + протеин" върху мембраните на кръвните клетки): тромбоцитопения, хемолитична анемия - пеницилини, цефалоспорини, хинидин, салицилати;

3. имунокомплексни реакции (образуване на имунни комплекси с участието на IgM и IgG в съдовите ендотелни клетки): васкулит, алвеолит, нефрит, серумна болест;

4. реакции на свръхчувствителност от забавен тип (образуване на сенсибилизирани Т-лимфоцити с наличие на антиген-специфични рецептори и освобождаване на биологично активни вещества (лимфокинини), когато лекарствата взаимодействат с тях): алергични тестове на Манту и Пирке и др.

Класификация на алергичните реакции:

1. Според интензивността на клиничните прояви:

1. фатален (фатален): анафилактичен шок;

2. тежки: Синдром на Morgagni-Adams-Stokes - хинидин;

3. умерена: пристъп на бронхиална астма - аспирин;

4. бели дробове.

2. По време на настъпване:

1. остър (секунди - часове): анафилактичен шок, ангиоедем;

2. подостра (часове - 2 дни): тромбоцитопения;

3. забавено или забавено (дни): серумна болест.

Странични ефекти на лекарства, причинени от промяна във функционалното състояние на тялото,възниква при пациенти, страдащи от заболяване на който и да е орган, когато се предписват лекарства в терапевтични дози (сърдечни гликозиди - аритмии при инфаркт на миокарда; антихолинергици, морфин - остра задръжка на урина при аденом на простатата; при заболявания на черния дроб и бъбреците - различни странични ефекти).

синдром на отнемане на лекарствотовъзниква при внезапно спиране на приема на някои лекарства за дълго време (клофелин - хипертонична криза, пропранолол, неодикумарин, нитрати - влошаване на състоянието на пациента).

Синдром "кражба"характеризиращ се с паралелно влошаване на функционалното състояние на други органи или системи на тялото заедно с подобряване на състоянието на основния орган (камбанки - пристъп на ангина при атеросклероза на коронарните артерии).

Синдром "рикошет"характеризиращ се с промяна на фармакологичния ефект към обратното (урея - тъканен оток).

наркотична зависимостхарактеризиращ се с патологична нужда от приемане на наркотици.

Разграничете психическата и физическата зависимост от наркотици.

Психическа зависимост -състояние , характеризиращ се с немотивирана необходимост от приемане на каквото и да е лекарство, за да се предотврати психически дискомфорт поради спиране на лекарството, но не е придружено от развитие на абстиненция.

Физическо пристрастяване -състояние, характеризиращо се с развитие на абстинентен синдром поради спиране на лекарството (психотропни лекарства) или след въвеждането на неговия антагонист. Абстиненцията (синдром на отнемане) се характеризира със симптоми: безпокойство, депресия, загуба на апетит, коремни спазми, главоболие, изпотяване, лакримация, кихане, треска, настръхване.

лекарствена резистентност- състояние, характеризиращо се с липса на фармакологичен ефект, дори при предписване на токсична доза лекарства.

Парамедицинско действие на лекарстватане се дължи на техните фармакологични свойства, а на емоционалната, психогенна реакция на пациента към определено лекарство (замяна на коринфарум с адалат - замаяност, слабост).

4.6. Синдром "кражба"

В широк смисъл синдромът на „кражба“ се разбира като такъв вид страничен ефект, когато лекарство, което подобрява функционалното състояние на даден орган, причинява паралелно влошаване на функционалното състояние на други органи или системи на тялото. Най-често синдромът на „кражба“ се наблюдава на нивото на циркулиращия кръвен поток в случаите, когато разширяването под въздействието на вазодилататори на някои съдови области и следователно подобряването на кръвния поток в тях води до влошаване на кръвния поток в други съдови области в съседство с тях. По-конкретно, този тип странични ефекти на лекарствата могат да бъдат разгледани на примера на коронарния синдром на "кражба".

Синдром на коронарна кражбасе развива, когато два клона на коронарната артерия, простиращи се от един основен съд, например от лявата коронарна артерия, имат различна степен на стеноза (стеснение). В същото време, един от клоновете е леко засегнат от атеросклероза и запазва способността си да се разширява или свива в отговор на промените в миокардната нужда от кислород. Другият клон е значително засегнат от атеросклеротичния процес и следователно е постоянно максимално разширен, дори при ниска нужда от кислород на миокарда. Назначаването в тази ситуация на пациента на всеки артериален вазодилататор, например дипиридамол, може да причини влошаване на храненето на тази област на миокарда, която се кръвоснабдява от коронарната артерия, засегната от атеросклероза, т.е. провокират пристъп на ангина пекторис (фиг. 10).

Ориз. 10. Схема на развитие на коронарен синдром на "кражба": А, Б, А", I" - диаметри на коронарната артерия

Атеросклеротичен клон на коронарна артерия Иразширена колкото е възможно повече, за да се осигури адекватно кръвоснабдяване на областта на миокарда, напоена от него (виж Фиг. 10, а).След въвеждането на коронарен литик, т.е. Лекарство, което разширява коронарните артерии, например дипиридамол, разширява коронарните съдове и следователно обемната скорост на коронарния кръвен поток през тях се увеличава. Въпреки това плавателният съд Ивече е разширен до максимум (диаметър Иравен на диаметъра L "). Съдът, разположен наблизо, се разширява (диаметър бпо-малък диаметър Б"),което води до обемната скорост на кръвния поток в съда Б"увеличава, а в съда И",според законите на хидродинамиката значително намалява. В този случай е възможна ситуация, когато посоката на кръвта през съда И"ще се промени и ще започне да тече в съда Б"(виж фиг. 10, 6).

4.7. Синдром "рикошет"

Синдромът на "отскок" е вид страничен ефект на лекарства, когато по някаква причина ефектът на лекарството се променя на противоположния. Например, осмотичното диуретично лекарство урея, поради повишаване на осмотичното налягане, причинява прехвърляне на течност от едематозни тъкани в кръвния поток, рязко увеличава обема на кръвообращението (BCC), което води до увеличаване на кръвния поток в гломерули на бъбреците и в резултат на това по-голяма филтрация на урината. Уреята обаче може да се натрупва в тъканите на тялото, да повишава осмотичното налягане в тях и в крайна сметка да предизвика обратен преход на течност от кръвоносното легло към тъканите, т.е. не намаляват, а увеличават отока им.

4.8. наркотична зависимост

Зависимостта от наркотици се разбира като вид страничен ефект на лекарства, който се характеризира с патологична нужда от приемане на лекарства, обикновено психотропни, за да се избегне синдром на отнемане или психични разстройства, които възникват, когато тези лекарства се спрат внезапно. Разпределете психическа и физическа зависимост от наркотици.

Под психическа зависимостразбиране на състоянието на пациента, характеризиращо се с немотивирана необходимост от приемане на каквото и да е лекарство, често психотропно, за да се предотврати психически дискомфорт поради спиране на лекарството, но не е придружено от развитие на абстиненция.

физическо пристрастяване- това е състояние на пациента, характеризиращо се с развитие на абстинентен синдром поради спиране на лекарството или след въвеждане на неговия антагонист. При оттегляне или синдром на отнеманеразберете състоянието на пациента, което настъпва след спиране на приема на психотропно лекарство и се характеризира с тревожност, депресия, загуба на апетит, спазми в корема, главоболие, треперене, изпотяване, лакримация, кихане, настръхване, треска и др.

4.9. лекарствена резистентност

Лекарствената резистентност е състояние, при което няма ефект от приема на лекарството, което не се преодолява с увеличаване на дозата и продължава дори при предписване на такава доза от лекарството, което винаги предизвиква странични ефекти. Механизмът на това явление не винаги е ясен, възможно е той да се основава не на резистентността на тялото на пациента към което и да е лекарство, а на намаляването на индивидуалната чувствителност към лекарството, дължащо се на генетични или функционални характеристики на конкретен търпелив.

4.10. Парамедицинско действие на лекарствата

Парамедицинският ефект на лекарствата не се дължи на техните фармакологични свойства, а на емоционалната, психогенна реакция на пациента към определено лекарство.

Например, пациент е приемал антагонист на калциевите йони дълго време нифедипин,произведени от AWD (Германия) под името "коринфар".В аптеката, където обикновено купуваше това лекарство, нямаше лекарството, произведено от AWD, и

На пациента беше предложен нифедипин, наречен "адалат",произведено от Bayer (Германия). Въпреки това, приемането на Adalat причинява на пациента силно замаяност, слабост и т.н. В този случай можем да говорим не за собствения страничен ефект на нифедипин, а за парамедицинска, психогенна реакция, възникнала в пациента подсъзнателно поради нежеланието да се смени Corinfar с подобно лекарство.

ГЛАВА 5 ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ATПо отношение на практическото здравеопазване, лекарите много често трябва да се справят със ситуация, при която един и същ пациент трябва да предпише няколко лекарства едновременно. Това до голяма степен се дължи на две основни причини.

L Понастоящем никой не се съмнява, че ефективната терапия за много заболявания може да се проведе само при комбинирана употреба на лекарства. (Например хипертония, бронхиална астма, стомашна язва, ревматоиден артрит и много, много други.)

2. Поради увеличаването на продължителността на живота на населението, броят на пациентите, страдащи от коморбидност, която включва две, три или повече заболявания, непрекъснато нараства, което съответно налага назначаването на няколко лекарства едновременно и / или последователно.

Едновременното приложение на няколко лекарства на един пациент се нарича полифармация.Естествено полифармацията може да бъде рационална, т.е. полезни за пациента, както и обратното, да му навредят.

По правило на практика назначаването на няколко лекарства едновременно за лечение на едно конкретно заболяване има 3 основни цели:

повишаване на ефективността на терапията;

намаляване на токсичността на лекарствата чрез намаляване на дозите на комбинираните лекарства;

предотвратяване и коригиране на страничните ефекти на лекарствата.

В същото време комбинираните лекарства могат да повлияят както на същите връзки на патологичния процес, така и на различни връзки на патогенезата.

Например комбинацията от два антиаритмика, етмозин и дизопирамид, принадлежащи към клас IA антиаритмични лекарства, т.е. лекарства с подобни механизми на действие и реализиращи своите фармакологични ефекти на ниво същата връзка в патогенезата на сърдечните аритмии, осигуряват

пече високо ниво на антиаритмичен ефект (66-92% от пациентите). Освен това този висок ефект се постига при повечето пациенти, когато се използват лекарства в дози, намалени с 50%. Трябва да се отбележи, че при монотерапия (терапия с едно лекарство), например суправентрикуларен екстрасистол, дизопирамид в обичайната доза е бил активен при 11% от пациентите, а етмозин - при 13%, а при монотерапия с половин доза, положителен ефект не може да бъде постигнат при нито един от пациентите.

В допълнение към повлияването на една връзка от патологичния процес, комбинация от лекарства много често се използва за коригиране на различни връзки на един и същ патологичен процес. Например, при лечението на хипертония може да се използва комбинация от блокери на калциевите канали и диуретици. Блокерите на калциевите канали имат мощни вазодилататорни (вазоразширяващи) свойства, главно по отношение на периферните артериоли, понижават техния тонус и по този начин спомагат за намаляване на кръвното налягане. Повечето диуретици понижават кръвното налягане чрез увеличаване на екскрецията (отделянето) на Na + йони в урината, намаляване на BCC и извънклетъчната течност и намаляване на сърдечния дебит, т.е. две различни групи лекарства, действащи върху различни звена в патогенезата на хипертонията, повишават ефективността на антихипертензивната терапия.

Пример за комбиниране на лекарства за предотвратяване на странични ефекти е назначаването на нистатин за предотвратяване на развитието на кандидоза (гъбични лезии на лигавиците) по време на продължително лечение с антибиотици от групата на пеницилин, тетрациклин, неомицин и др., Или назначаването на лекарства, съдържащи K + йони, за предотвратяване на развитието на хипокалиемия по време на лечение със сърдечни гликозиди при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Познаването на теоретичните и практическите аспекти на взаимодействието на лекарствата помежду си е необходимо за всеки практически медицински работник, тъй като, от една страна, те позволяват, поради рационалната комбинация от лекарства, да засилят ефекта от терапията и от друга страна, да се избегнат усложненията, произтичащи от употребата на нерационални комбинации от лекарства, в резултат на което страничните им ефекти се увеличават до летален изход.

И така, взаимодействието на лекарствата се разбира като промяна във фармакологичния ефект на едно или повече лекарства с тяхната едновременна или последователна употреба. Резултатът от такова взаимодействие може да бъде увеличаване на фармакологичните ефекти, т.е. комбинираните лекарства са синергисти, или намаляване на фармакологичния ефект, т.е. взаимодействащите лекарства са антагонисти.

Временно подобрение може да се постигне чрез намаляване на нуждата от кислород на миокарда с лекарства ( β-блокери) или чрез подобряване на коронарния кръвен поток ( нитрати, калциеви антагонисти). Възможно е обаче да се появят повтарящи се исхемични епизоди.

Единственият реален начин за лечение на хиберниращ миокард е навременният реваскуларизацияизвършва се навреме до развитието на необратими морфологични промени в миокарда.

Фиксирана и динамична обструкция на коронарните артерии

фиксираникоронарната обструкция причинява постоянно намаляване на кръвния поток, обикновено съответстващо на степента на атеросклеротично стесняване на коронарните артерии. Клиничните прояви на миокардна исхемия при пациенти с фиксирана коронарна обструкция, като правило, се развиват със стесняване на коронарната артерия над 70%.

Динамиченобструкцията е свързана с: (1) повишен тонус и спазъм на коронарната артерия, (2) образуване на тромби. Прикрепването на динамичния компонент на обструкцията води до епизоди на исхемия дори при хемодинамично незначително стесняване на коронарната артерия.

За характеризиране на тежестта на коронарната обструкция е от голямо значение не само степента на стесняване на коронарните артерии в покой, но и тежестта на намаляването на коронарния резерв. Коронарен резерв се разбира като способността на коронарните съдове да се разширяват и в резултат на това да увеличават кръвния поток с увеличаване на натоварването на сърцето.

Развитието на динамична обструкция при атеросклеротични лезии на коронарните съдове се дължи на нарушена реактивност на коронарните артерии и активиране на тромбогенни механизми. Тези процеси се улесняват от системна ендотелна дисфункция, която възниква например при хиперхомоцистеинемия, захарен диабет, дислипопротеинемия и други заболявания.

Нарушенията на реактивността на коронарните артерии, засегнати от атеросклероза, се дължат на следните механизми:

Намалено образуване на вазодилататори;

Намалена бионаличност на вазодилататори;

Увреждане на гладкомускулните клетки на коронарните съдове.

Увеличаването на тромбогенността при атеросклеротично увреждане на коронарните артерии и исхемия се обяснява със следните фактори:

Повишено образуване на тромбогенни фактори (тъканен тромбопластин, инхибитор на плазминогенния активатор, фактор на фон Вилебранд и др.);

Намаляване на образуването на атромбогенни фактори (антитромбин III, протеини С и S, простациклин, NO, тъканен плазминогенен активатор и др.).

Стойността на динамичната обструкция се увеличава с увреждане на ендотела и дестабилизиране на атеросклеротичната плака, което води до активиране на тромбоцитите, развитие на локален спазъм и остри тромботични оклузивни усложнения, по-специално остър коронарен синдром.

По този начин атеросклеротичните лезии на коронарните съдове, в допълнение към механичното намаляване на лумена на съда (фиксирана обструкция), могат да бъдат причина за динамична обструкция.

Феномен кражба

Феноменът на кражба на коронарното легло се състои в рязко намаляване на коронарния кръвен поток в миокардната зона, кръвоснабдена от частично или напълно запушена коронарна артерия с увеличаване на броя на вазодилататорите, както и по време на физическо натоварване.

Феноменът на кражба възниква в резултат на преразпределение на кръвния поток и може да се образува както в басейна на една епикардна артерия (интракоронарна кражба), така и между басейните на кръвоснабдяване на различни коронарни артерии при наличие на колатерален кръвен поток между тях (интеркоронарна кражба ).

При интракоронарна кражба в покой има компенсаторно максимално разширение на артериите на субендокардиалния слой със загуба на тяхната чувствителност към вазодилататори, докато артериите на епикардния (външен) слой все още запазват способността си да се разширяват под действието на вазодилататори. При физическа активност или преобладаване на хуморални вазодилататори се наблюдава бързо разширяване на артериите на епикарда. Това води до намаляване на съпротивлението в сегмента "постстенозна зона - епикардни артериоли" и преразпределение на кръвотока в полза на епикарда с изчерпване на субендокардиалното кръвоснабдяване.

Ориз. 1.9. Механизмът на феномена на интракоронарната кражба

(по Gewirtz H., 2009).

С феномен на интеркоронарна кражбаразпределете "донорна" част на сърцето, която получава кръв от нормална артерия, и "акцепторна" секция, която лежи в зоната на васкуларизация на стенотичната артерия. Отделът „донор“ в покой доставя кръв към „акцепторния“ регион поради обезпечения. При тези условия артериолите на "акцепторната" област са в състояние на субмаксимална дилатация и са практически нечувствителни към вазодилататори, докато артериите на "донорната" област напълно запазват способността си да се разширяват. Появата на вазодилататорен стимул води до разширяване на артериолите на "донорния" регион и преразпределение на кръвния поток в негова полза, което причинява исхемия на акцепторния регион. Колкото по-развити са колатералите между нормалните и исхемичните части на сърцето, толкова по-голяма е вероятността от интеркоронарна кражба.

Ориз. 1.9. Механизмът на феномена междукоронарна кражба

Синдромът на кражба е общото наименование на клиничните синдроми, причинени от неблагоприятно преразпределение на кръвта между органи и тъкани чрез обезпечения, което води до възникване или влошаване на тяхната исхемия. И така, при оклузия на горната мезентериална артерия, която има анастомози със системата на цьолиакия, може да се наблюдава синдром на мезентериална кражба: изтичането на кръв през анастомозите причинява исхемия на органите, доставяни от клоните на ствола на цьолиака, клинично проявяваща се с коремна жаба. Болка в корема при ходене, преминаваща в покой, при пациенти с лезии на илиачните и мезентериалните артерии може да възникне в резултат на активно функциониращо мезентериално-илиачно-феморално колатерално кръвообращение. Синдромът на кражба на мозъка с развитието на исхемия на част от мозъчната тъкан възниква в резултат на влошаване на циркулаторната недостатъчност в засегнатия съдов басейн поради преразпределението на кръвния поток в полза на съседния, обикновено по-интактен съдов басейн. Например, при запушване на определено ниво на субклавиалната артерия, кръвоснабдяването в засегнатата ръка се компенсира от гръбначната артерия от противоположната страна, което води до развитие на синдром на мозъчна кражба. В този случай, с увеличаване на функционалното натоварване на ръката, се появяват замайване, дисбаланс и преходно зрително увреждане. Влошаване на исхемията в засегнатата област на мозъчната тъкан също е възможно при използване на вазодилататори, които засягат гл. обр. върху непокътнати съдове (напр. папаверин). При ангина пекторис синдромът на коронарна кражба може да се развие и при употребата на определени лекарства. Например, дипиридамол, разширяване преим. незасегнати съдове на сърцето, влошава кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Интравенозното му приложение се използва с диагностична цел за провокиране на миокардна исхемия, открита чрез радионуклидно изследване.

Клиничната картина обикновено се характеризира със симптоми на вертебробазиларна съдова недостатъчност и исхемия на горния крайник.

Доминиращата, като правило, е мозъчно-съдовата недостатъчност, която обикновено се проявява чрез краткотрайни пароксизмални, в рамките на няколко минути, кризи: главоболие, замаяност, краткотрайни пристъпи на загуба на съзнание, затъмнение в очите, загуба на зрителни полета , усещане за въртене на предмети, парестезия, нестабилна походка, дизартрия . Припадъците обикновено преминават без да оставят постоянни неврологични дефицити.

Типично е влошаване или развитие на мозъчни симптоми с повишен приток на кръв към горния крайник, като например след натоварване на горния крайник.

Признаците на исхемия на горните крайници обикновено се изразяват леко под формата на умора, слабост, изтръпване, студени тръпки, умерена болка при натоварване на крайниците.

При клинично изследване обикновено не се откриват неврологични симптоми, но се откриват признаци на артериална недостатъчност на горните крайници - понижаване на температурата на кожата, понижаване на кръвното налягане, шум във врата по време на аускултация.

Точната локална диагноза и естеството на обратния кръвоток се установяват чрез ангиография.

Диференциалната диагноза има за цел да установи причината, която е причинила вертебробазиларна съдова недостатъчност: оклузивно съдово увреждане, патологична изкривеност, аномалия, компресия на вертебралната артерия или синдром на неподвижност. Това е необходимо за избор на метод за хирургично лечение. Освен това е важно да се идентифицират възможни множествени лезии на брахиоцефалните артерии.

Необходимо е да се изключат вътречерепни тумори, мозъчен кръвоизлив, вътречерепни аневризми, церебрална и екстракраниална артериална емболия, синдром на Мениер, очни заболявания, спондилоза и други патологии на шийния отдел на гръбначния стълб.

Данните от аортоартериографията, както и други клинични и специални методи на изследване (рентгенография на черепа и шийните прешлени, изследване на фундуса и неврологичен статус) са от решаващо значение за установяване на диагнозата.



Синдромът на отскок се развива на фона на продължителна употреба на лекарства от различни групи и последващото му рязко оттегляне. Обикновено, с постепенно намаляване на дозата до пълното спиране на приема на лекарства, феноменът на отнемане на лекарството не възниква, но за някои групи лекарства има определени рискове на фона на системно намаляване на дозата. Те включват антихистамини, хормонални лекарства и антидепресанти.

Спектър от лекарства

Характеристики на явлението

Първата информация за синдрома на отнемане на лекарството и неблагоприятните ефекти от значително намаляване на активните вещества в кръвната плазма датира от дните на формирането на медицината. Споровете за връзката между влошаването на здравето на пациента и оттеглянето на лекарствата не са утихнали досега. Синдромът на отскок се състои в дезинхибиране на регулаторни механизми. Ако на фона на приема на лекарства различни патогенни реакции са били потиснати, тогава след прекъсване на курса настъпва изразено обостряне на тези реакции. Много експерти синонимизират понятието „феномен на отскок“ и „синдром на отнемане“, но определено е невъзможно да се комбинират тези понятия, тъй като те имат напълно различни механизми на действие:

• феномен на отнемане - недостатъчност на органи, тъкани или системи в резултат на прекратяване на заместителната терапия с лекарства;
• Синдромът на "отскок" (откат, обрат) е обостряне на реакциите на органи или системи в тяхната патология на фона на оттеглянето на лекарствената терапия.

Rebound синдромът е по-скоро разновидност на феномена на отнемане, отколкото синоним. Въпреки това много клиницисти съвсем произволно комбинират двата термина в един и му придават еднакви значения. Синдромът на отнемане възниква при дългосрочна лекарствена корекция на психични заболявания или метаболитни нарушения. Такива реакции често се появяват след оттеглянето на лекарства, които имат преобладаващ или депресиращ ефект върху тялото в една или друга степен.

Аспекти на медицинското лечение

Важен момент в организацията на управлението на отделен пациент е изборът на лекарства, които ще активират необходимите рецептори, ще инхибират патогенни явления или състояния, както и ще подобрят благосъстоянието на пациента. Алгоритъмът на всяко задание включва следните нюанси:

• избор на фармакологична група;
• избор на представител на фармакологичната група;
• генерични (аналози) или оригинали;
• формулиране на подходяща доза.

Алгоритъмът е изцяло изграден върху лабораторни и инструментални изследвания на конкретно заболяване, общи оплаквания на пациента, неговата клинична история. Взема се предвид общият соматичен статус на пациента, неговата възраст, психофизическо развитие и психоемоционално състояние. При продължителна употреба на определени лекарства е важно да се вземат предвид финансовите възможности на пациента. Например, ако пациентът е принуден да приема скъпи оригинали на лекарството за цял живот и не винаги има възможност да си осигури такива, тогава системните прекъсвания на приема могат да повлияят на лечението и общото състояние, до развитието на синдром на "отскок".

Фактори на развитие

Съществуват редица специфични фактори, които не са свързани с обичайното разбиране на синдрома на "отскок", но които се срещат в клиничната практика. В преобладаващите случаи подобно явление се наблюдава на фона на приема на лекарства с кратък полуживот и екскреция от тялото. Интензивността на синдрома в този случай зависи от скоростта на екскреция на активното вещество от кръвната плазма. Състоянието може да се развие и когато самите лекарства нямат никакъв ефект върху съществуващия проблем. Такова пристрастяване възниква при продължителна неефективна употреба на група кардиологични лекарства, в които преобладават нитратите. При интермитентно лечение патологичното състояние се появява доста често с независими предписания, неадекватна подготовка на дозировката и недисциплинираност на пациента. Има и друг вид интермитентна терапия, когато синдромът може да възникне в интервала между приемането на следващите дози (например, ако следващата доза трябва да се приеме 5 часа след първата, тогава явлението може да се появи през този период от време). В изключително редки случаи е описан синдром на отскок в резултат на първичната и единствена употреба на лекарството поради бързото намаляване на концентрацията му в кръвта.

важно! Подсказващ фактор за развитието на феномена на отнемане на лекарството е начинът на приложение. Така че при интравенозно (парентерално) приложение патологията се развива много по-често. При перорално приложение и други методи за усвояване на лекарства от организма, концентрацията на активното вещество в кръвната плазма постепенно намалява.

Етиологични фактори

Синдромът на абстиненция е доста сложен поради трудността незабавно да се възстанови тялото да съществува без лекарства. Провокаторите на пристрастяване често се класифицират като психоактивни, така че много пациенти изпитват нервни разстройства и емоционална нестабилност. Тези състояния могат да причинят дълбока депресия. Антидепресантите принадлежат към тази група лекарства, причиняват устойчиви нарушения на съзнанието, психиката. Анулирането на хормонални лекарства често води до хормонални нарушения, метаболитни нарушения. Основните причини за синдрома на отдръпване са:

• неправилно дозиране;
• психично заболяване на пациента;
• медикаментозно заместване на функцията на орган или система;
• други зависимости на фона на лекарствени (токсични, алкохолни и други).

Интересно е! Само в гинекологията синдромът на отнемане е положителен момент. При дълго отсъствие на бременност на жените се предписват хормонални лекарства, които след това се изключват. На фона на синдрома на отнемане настъпва хормонален скок, стимулира се овулацията, което значително увеличава шансовете на жената да забременее. Когато курсът на лекарството се прекъсне, възниква синдром на отнемане, който не зависи от намаляването на ефекта на активните вещества.

Признаци и прояви

Симптоматичният комплекс на синдрома на отнемане се развива според сценария на съпътстващо заболяване. При психични разстройства и продължителна употреба на антидепресанти пациентите изпитват обостряне на съществуващите патологии. Същото важи и за хормоналните заболявания. Сред основните общи симптоми са:

• намаляване на работоспособността;
• депресия и апатия;
• емоционални разстройства;
• влошаване на здравето според основната диагноза;
• развитие на депресивен синдром;
• намалена функция на вътрешните органи и системи;
• изпотяване и задух;
• тахикардия, треперене на крайниците.

Апатия и безразличие по време на отнемане на психоактивни лекарства

важно! Психологическият фактор в синдрома на отнемане играе важна роля, тъй като често самата мисъл за отмяна на лекарството допринася за фиксирането на това събитие. По време на периода на „ребаунд феномена” пристрастяването към наркотика замества всички други първични нужди (сексуална интимност, комуникация, хранене).

Признаци на отнемане на хормонални лекарства

Синдромът на отдръпване след премахването на хормоналните лекарства провокира развитието на някои специфични признаци. След продължително лечение с глюкокортикостероиди се наблюдава намаляване на надбъбречната функция, намаляване на фракцията на сърдечния дебит до сърдечен арест. Към днешна дата синдромът на отскок след прекъсване на курса може да бъде избегнат чрез следване на ясни модели. Необходимо е да се отменят лекарствата от тази група с постепенно намаляване на дозата.

Признаци на отнемане на антидепресант

Лечението на психозависимите състояния винаги е свързано с рисковете от синдром на отнемане, тъй като антидепресантите влияят пряко върху автономната система на човека, контролират мозъчните рецептори и поведенческите реакции. Сред основните симптоми са:

• безсъние и безпокойство;
• конвулсивен синдром:
• тремор на крайниците;
• повишен сърдечен ритъм.

важно! Днес това по-често се дължи на недисциплинираността на пациента при спазване на лекарствения режим. При адекватна дозировка и пълно медицинско лечение на пациента подобни явления се появяват все по-рядко. Въпреки това си струва да запомните, че синдромът на отнемане може да се развие по агресивен сценарий, до фатален изход.

Превантивни действия

Профилактиката се състои в избор на специализиран лекар и спазване на всички правила за приемане на предписаните лекарства. Важно е да не се самолекувате и да не се включвате в неконтролиран прием на каквито и да било лекарства. Това важи особено за пациенти с обременена клинична история.

Съвети на лекаря относно режима на лечение

Някои пациенти са принудени да приемат определени заместващи лекарства цял живот, за да заместят загубената функция на органи, тъкани или системи. Rebound синдромът е зависимост от лекарство с тежки симптоми на съществуваща патология. Състоянието изисква корекция чрез предписване на подобни, по-меки лекарства, билкови чайове, витаминни комплекси или обичайното очакване. В случай на тревожни състояния трябва да се свържете със специалист.