Класификация на неходжкиновия лимфом. Класификация на неходжкинови лимфоми по Ann Arbor
ЛИМФОМ НА ХОДЖКИН (ЛИМФОГРАНУЛОМОЗА)
Лимфом на Ходжкин (злокачествен лимфом на Ходжкин), първично туморно заболяване на лимфната система.
За първи път лимфомът на Ходжкин е описан през 1832 г. от английския лекар Т. Ходжкин, който съобщава за седем случая на заболяването, което протича с увеличаване на лимфните възли и далака, треска, кахексия, неизменно завършващи със смърт на търпелив.
През 1875 г. I.A. Кутарев извършва първите хистологични изследвания на лимфен възел, отстранен по време на живота на пациент. През 1890 г. руският изследовател С.Я. Березовски описва хистологичната картина на лимфома на Ходжкин. Той установи наличието на гигантски клетки, патогномонични за лимфома на Ходжкин. През 1897-1898г. Виенските патолози I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed описват полиморфоцелуларен гранулом с наличие на гигантски многоядрени клетки, по-късно наречени клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Важността на изследването на лимфома на Ходжкин, както всички злокачествени лимфоми, е продиктувана от факта, че болните са предимно млади хора (повечето от 12 до 40 години). В структурата на онкологичната заболеваемост лимфомът на Ходжкин заема 9-10 място. Честотата на злокачествените новообразувания на лимфните и хемопоетичните тъкани в Руската федерация през 2007 г. е 16,0 на 100 000 души население, включително лимфом на Ходжкин - 2,2. Градските жители боледуват приблизително 1,5 пъти по-често от селското население. Лимфомът на Ходжкин се разболява на всяка възраст, но 1-вият пик на заболеваемостта се среща на 20-30 години; Вторият пик се отбелязва след
60 години. Мъжете боледуват малко по-често от жените. Заболеваемостта на мъжкото население е 1,5-2 пъти по-висока в детска възраст и във възрастовата група над 40 години.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Основният аргумент в полза на инфекциозния характер на лимфома на Ходжкин се основава на епидемиологичен анализ на честотата на заболеваемостта в различни региони. Групата с висок риск включва еднояйчни близнаци в случай на заболяване на един от тях, близки роднини на пациенти и лица, които са имали инфекциозна мононуклеоза. Инфекцията в ранна детска възраст може да доведе до имунизация без проява на признаци на заболяване, по-късно до развитие на лимфом на Ходжкин. Значението на генетичните фактори в етиологията на заболяването може да се прецени въз основа на честотата на откриване на определени HLA антигени, предимно при еднояйчни близнаци.
Друга теория се основава на вирусно увреждане на Т-лимфоцитите. Увеличаването на спонтанната трансформация и появата на хипербазофилни клетки в периферната кръв може да служи като признак на имунна защита на сенсибилизирани лимфоцити от генетично чужди, заразени с вируси клетки. По подобен начин може да се обясни цитотоксичният ефект на лимфоцити, получени от пациенти с болестта на Ходжкин върху култивирани клетки на Березовски-Рийд-Щернберг и подобната топография на тези клетки и лимфоцити в тялото. Циркулиращите имунни комплекси се адсорбират предимно върху тези клетки с помощта на антитела. По този начин феноменът на злокачествена трансформация на фагоцитната система е в центъра на вниманието на изследователите, но въпросът за природата на Т-клетъчните нарушения остава отворен. Супресорният ефект се приписва на злокачествено трансформирани макрофаги.
Произходът на клетката Березовски-Рийд-Щернберг не е окончателно установен. Най-вероятно тази клетка произхожда от Т- и В-лимфоцити. Някои автори посочват, че злокачествените клетки при болестта на Ходжкин могат да произхождат от моноцитно-хистиоцитно-макрофагов клонинг. При лимфома на Ходжкин структурата на лимфните възли е нарушена; свързвам-
тъканни нишки, израстващи директно от капсулата, проникват в тъканта на лимфния възел, превръщайки го в гранулом. Клетъчният състав е представен от В-лимфоцити на различни етапи на узряване, Т-лимфоцити с фенотип на Т-хелпери и Т-супресори. При лимфома на Ходжкин особено диагностично значение има откриването на едноядрени клетки на Ходжкин, които са междинно звено при трансформацията в многоядрени клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.
S. Rorrota (1992) посочва промяна в кариотипа при 30% от пациентите с болестта на Ходжкин. Беше отбелязано също, че честотата на промените в кариотипа е различна при различните хистологични варианти на лимфогрануломатоза.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Хистологична класификация на лимфома на Ходжкин
Диагнозата лимфом на Ходжкин може да се постави само въз основа на хистологично изследване, след биопсия на лимфен орган или възел. Доказателство за наличието на лимфом на Ходжкин е откриването на клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.
В съответствие с Международната морфологична класификация (класификация на Raje) има 4 класически варианта на лимфома на Ходжкин:
1) нодуларна склероза (типове 1 и 2);
2) класически вариант, богат на лимфоцити;
3) смесен клетъчен вариант;
4) вариант на лимфоидно изчерпване.
Класификация по етапи. Признаци на интоксикация, тяхната прогностична стойност
Разпространението на туморния процес се определя в съответствие с клиничната класификация, приета през 1971 г. на конференцията по злокачествени лимфоми (Ан Арбър, САЩ).
аз сцена- лезия на 1 лимфна зона (I) или локализирана лезия на 1 екстралимфатичен орган или тъкан (IE).
II сцена- Засягане на 2 или повече лимфни области от едната страна на диафрагмата (II) или локализирано засягане на 1 екстралимфатичен орган или тъкан и техните регионални лимфни пътища
възли със или без други лимфни области от същата страна на диафрагмата (IIE).
III сцена- увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата (III), което може да се комбинира с локализирана лезия на 1 екстралимфатичен орган или тъкан (IIIE), с лезия на далака (IIIS) или с тяхната комбинирана лезия (IIIE + S).
IV сцена- дисеминирано засягане на един или повече екстралимфни органи, със или без засягане на лимфните възли; или изолирана лезия на екстралимфатичен орган със засягане на отдалечени лимфни възли.
Символът S означава увреждане на далака (етапи IS, IIS, IIIS); символ Е - локализирана екстранодална лезия (етапи IE, IIE, IE). Символът B означава наличието на един или повече от следните симптоми: обилно нощно изпотяване, температура над 38°C в продължение на поне три последователни дни без признаци на възпалителен процес, загуба на 10% от телесното тегло през последните 6 месеца; символ А - липсата на горните симптоми.
Симптомите на интоксикация са неблагоприятни прогностични фактори при пациенти с лимфом на Ходжкин.
КЛИНИЧНА КАРТИНА. ДИАГНОСТИКА
Клиничният ход на заболяването зависи от локализацията на първичния фокус, степента на засягане на близките органи в процеса и морфологичния вариант на заболяването.
Заболяването често започва с увеличаване на един или повече лимфни възли в цервикалната, аксиларната или ингвиналната област (фиг. 26.1).
С дълга история лимфните възли могат да достигнат огромни размери, да се слеят в конгломерати.
Ако са засегнати лимфните възли на медиастинума, може да се появи задух, кашлица, подпухналост на лицето и синдром на ERW. Когато процесът е локализиран в ретроперитонеалната
Ориз. 26.1.Лимфом на Ходжкин. Увреждане на цервикалните и супраклавикуларните лимфни възли
и мезентериалните лимфни възли могат да се появят коремна болка, подуване на долните крайници.
Диференциалната диагноза на лимфома на Ходжкин се извършва с лимфаденит и лимфаденопатия с различна етиология. Бактериалният лимфаденит възниква в отговор на инфекция и може да се наблюдава при различни заболявания, като СПИН, туберкулоза и др. Протозойният (с токсоплазмоза) и гъбичният (с актиномикоза) лимфаденит е относително рядък. Възможен вирусен характер на лимфаденит при инфекциозна мононуклеоза, грип, рубеола. Лимфаденитът може да бъде локален, по-често в областта на инфекциозния канал (при грип, възпалено гърло) или генерализиран (при сепсис). Хистологичната структура на лимфния възел с реактивен лимфаденит запазва нормалните си елементи.
В допълнение към горното има клинични (CS) и патологични (PS) стадии. Клиничното стадиране се определя чрез подробен клиничен преглед и биопсия на лимфен възел (или тъкан). Патологичният стадий предполага морфологично потвърждение на всяка локализация на лезията, установена в резултат на използването на хирургични процедури: биопсия на костен мозък, черен дроб и лапаротомия със спленектомия.
За да изберете тактиката за лечение на пациенти с лимфом на Ходжкин, се използва група от прогностични фактори, определени като благоприятни и неблагоприятни. Неблагоприятните прогностични фактори включват: наличието на масивни, повече от 5 cm в диаметър, лимфни възли, които се сливат в конгломерати; разширяване на сянката на медиастинума на рентгенови снимки с увеличени лимфни възли с повече от 1/3 от диаметъра на гръдния кош в най-широкото му място (MIT > 0,35); масивно увреждане на далака, увреждане на три зони на лимфни възли или повече; ускоряване на ESR > 30 mm / h - на етап B и ESR > 50 mm / h на етап A. Редица изследователи приписват възраст над 40 години, екстранодално увреждане в границите, обозначени със символа E, смесен клетъчен вариант и лимфоидно изчерпване на неблагоприятни фактори. Наличието на един или повече от горните признаци е основа за класифициране на пациента в група с неблагоприятна прогноза. Останалите пациенти, както всички пациенти с патологичен стадий I на лимфогрануломатоза, принадлежат към групата с благоприятна прогноза.
Стойността на морфологичния метод на изследване. Техника
Трябва да се отбележи решаващата роля на морфологичните изследвания при лимфома на Ходжкин. Задължително се прави аспирационна и отворена биопсия.
Цитологичната картина при лимфома на Ходжкин се характеризира с клетъчен полиморфизъм. Препаратът показва лимфоцити, пролимфоцити, еозинофили, неутрофили, плазмоцити, едноядрени гигантски клетки на Ходжкин, както и многоядрени гигантски клетки на Березовски-Рийд-Щернберг. Окончателната диагноза се поставя само след хистологично изследване на биопсирания лимфен възел.
При лимфохистиоцитния вариант се отбелязва пролиферация на лимфоцити и хистиоцити. Има единични клетки на Березовски-Рийд-Щернберг. При варианта на нодуларна склероза се виждат колагенови нишки, разделящи лимфните възли на отделни зони. При смесено-клетъчния вариант моделът на лимфните възли е напълно изтрит, на някои места има лимфоидна хиперплазия с лимфобласти, лимфоцити. Синусите са унищожени, има огнища на некроза, в зрителното поле голям брой клетки на Березовски-Рийд-Щернберг. При варианта на лимфоидно изчерпване в препарата се вижда малко количество лимфоцити, но може и да липсват. Има дифузна склероза, нишки на съединителната тъкан, голям брой клетки на Березовски-Рийд-Щернберг.
Методът за цитологично изследване на пункции се основава на изследването на клетките на патологичния фокус, получен чрез пункция. Този метод се състои в получаване на клетъчен материал от лимфните възли, разположени в дебелината на тъканите. За тази процедура трябва да се подготви стерилна суха спринцовка и суха игла за инжектиране.
В стаята за лечение (съблекалнята) пациентът се поставя на масата. Трябва да се спазват всички правила за асептика и антисептика. Кожата над лимфните възли се третира със спирт, след което мястото на инжектиране се маркира с игла. Лимфните възли се фиксират с лявата ръка, а с дясната ръка се вкарва игла с предварително инсталирана спринцовка. Усещайки, че иглата удря лимфния възел, те започват да дърпат буталото с дясната ръка, а с лявата насочват иглата дълбоко, след това към повърхността на тумора. Фиксирайки иглата в тумора, спринцовката се отстранява в положение на максимално прибрано бутало, след
при което иглата се отстранява. След това в прибрано положение иглата се поставя отново, съдържанието й се издухва върху предметно стъкло с бързо натискане на буталото и от получената капка пунктат се приготвя намазка.
Под биопсия се разбира интравитално отстраняване на парче тъкан от туморен фокус с цел микроскопско изследване. Техникабиопсия зависи от дълбочината на местоположението на лимфните възли. Ножовата (ексцизионна) биопсия се извършва под локална анестезия или под венозна анестезия в зависимост от дълбочината на лимфните възли. След 3-кратна обработка на хирургичното поле се прави разрез на лимфните възли. Най-големият лимфен възел или няколко лимфни възли се вземат за хистологично изследване. Отстраняването на лимфен възел се извършва най-добре с капсулата. Ако е невъзможно да се отстрани целият лимфен възел, се извършва клиновидна резекция. Биопсията завършва с хемостаза и послойни конци на раната.
Обхватът на изследването за оценка на разпространението на туморния процес. Стойността на диагностичната лапаротомия. Спленектомия
Диагнозата на лимфома на Ходжкин не е особено трудна. Правилно събраната история на заболяването, естеството на лимфните възли, допълнителните диагностични методи със задължителна проверка на диагнозата позволяват да се идентифицира туморната патология в ранните стадии на заболяването.
Изследването на пациенти с лимфом на Ходжкин включва:
1. Анамнеза, клинични данни (наличие или липса на симптоми на интоксикация), броят на засегнатите лимфни възли и зони.
2. Биопсия на засегнатия лимфен възел (цитологична и морфологична верификация на диагнозата със задължително установяване на хистологичния вариант на лимфома на Ходжкин).
3. Имунофенотипизиране.
4. Пълна кръвна картина (СУЕ, левкоцити, левкоцитна формула).
5. Биохимичен кръвен тест (чернодробни тестове, нива на алкална фосфатаза, лактат дехидрогеназа (LDH), фибриноген, хаптоглобин, церулоплазмин и 2-глобулин).
6. Трепанобиопсия на костен мозък.
7. Рентгенография на гръдния кош (изясняване на състоянието на медиастинума, хиларните лимфни възли, белодробната тъкан, плеврата).
8. CT сканиране на гръдния кош (с ниско съдържание на информация от рентгенови данни), определяне на размера на туморната тъкан.
9. Ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалната област за изключване на лезии на мезентериалните, ретроперитонеалните, интрапелвичните лимфни възли, черния дроб, далака.
10. CT сканиране на коремната кухина (по-точно идентифициране на засегнатите области, екстралимфатични органи).
11. Радиоизотопно изследване на костната система с 99m Tc и на лимфната система с 67 Oa.
Според показанията се прилагат:
Ендоскопски диагностични методи (фиброгастроскопия, ларингоскопия, торакоскопия, лапароскопия);
Лимфография;
Диагностична лапаротомия.
Диагностична лапаротомия се извършва при пациенти, при които от клиничния преглед не може да се установи точно дали има лезия на далака или не. Прекарайте лапаротомия със спленектомия и хистологично изследване на далака. При изолирана лезия на лимфните възли на медиастинума е показана трансторакална пункция или торакоскопия с биопсия на лимфните възли.
Прогнозни фактори
1. Масивна лезия на медиастинума (MTI>0.33).
3. Наличие на единична екстранодална лезия (Е).
4. ESR >30 mm/h за вариант B и ESR >50 mm/h за вариант A.
5. 3 зони на засегнати лимфни възли и др.
Прогнозни групи
Благоприятна прогноза
I и IIA стадий, без рискови фактори.
Междинна прогноза
IA и IB етапи:
2. ESR >30 mm/h за вариант B.
3. ESR >50 mm/h за вариант A. Етап IIA:
1. Наличие на екстранодална лезия (Е).
2. ESR >50 mm/h за вариант А.
3. Поражението на 3 зони на лимфните възли и др. IIB етап:
1. ESR >30 mm/h за вариант B.
2. Поражението на 3 зони на лимфните възли и повече - етап IIIA, без рискови фактори.
Неблагоприятна прогноза
Етап IA, ? етапи, етап IIA:
1. Масивна лезия на медиастинума (MTI>0.33).
2. Спленомегалия (5 или повече лезии или увеличен орган с дифузна инфилтрация).
IIB етап:
1. Масивна лезия на медиастинума (MTI > 0.33).
2. Спленомегалия (5 или повече лезии или увеличен орган с дифузна инфилтрация).
3. Етап E. Етап IIIA:
1. Масивна лезия на медиастинума (MTI>0.33).
2. Спленомегалия (5 или повече лезии или увеличен орган с дифузна инфилтрация).
3. Етап Е.
4. СУЕ >50 mm/h.
Изборът на метод на лечение зависи от клиничните характеристики на заболяването
Основните методи за лечение на лимфома на Ходжкин са радиация, лекарства и тяхната комбинация.
В продължение на няколко десетилетия единственото лечение на това заболяване беше хирургичното отстраняване на засегнатите лимфни възли. Но през втората половина на 19 век се установява мнението, че в резултат на хирургическа интервенция настъпва генерализация на туморния процес и лечението на заболяването се ограничава до възстановителни средства. През 1901 г. W. Pusey (Чикаго, САЩ) извършва еднократно облъчване на лимфните възли при 2 пациенти
лимфогрануломатоза. През 1902 г. N. Senn използва рентгенови лъчи при лечението на лимфома на Ходжкин; 4 години по-късно този метод се появява в Русия (Reshetilo D.F., 1906). Едва в началото на 40-те години лъчетерапията е допълнена от химиотерапия. Като първи химиотерапевтичен агент, L. Cooatap et al. (1946) предлага лекарство, алкилиращо мустарген от групата на хлоретиламините.
В СССР от 1947 г. L.F. Ларионов започна да използва аналог на това лекарство - embikhin. До началото на 60-те години употребата на химиотерапевтични лекарства за лимфогрануломатоза беше нередовна и беше предимно проучвателна или палиативна. Лъчевата терапия остава основното лечение на болестта на Ходжкин. В началото на 60-те години V. De Vita предложи
нов курс на PCT - MORR.
При използване на радикална лъчева терапия в независим режим, SOD се довежда до 40 Gy за 4-6 седмици, а в зоните на превантивно облъчване е 30-60 Gy за 3-4 седмици. Тази програма за лечение е метод на избор само при пациенти с локални (IA-IIA) патологични стадии на лимфогрануломатоза и благоприятни прогностични фактори.
През последното десетилетие най-широко разпространение получиха различни комбинирани химиолъчеви лечебни програми. При пациенти с благоприятни прогностични признаци лечението се провежда по програмата: 2 цикъла на PCT по някоя от схемите от 1-ви ред + облъчване само на засегнатите области в доза 36 Gy + 2 цикъла на PCT по същата схема. схема както преди облъчването.
Комбинираната терапия е лечението на избор при пациенти със стадии на лимфом на Ходжкин (и IE-PE) и лоша прогноза. Препоръчително е лечението да започне с PCT. Обемът на лечението винаги е по-голям, отколкото при пациенти с благоприятна прогноза. Използва се програма, която включва 3 цикъла на PCT по една от схемите на 1-ва линия + облъчване на засегнатите области в доза 36 Gy (някои автори препоръчват и профилактично облъчване на субклинични зони) + 3 консолидиращи цикъла на PCT.
При лечението на пациенти с лимфом на Ходжкин в стадий IIIA напоследък все по-често се използва комбинирана химиолъчева терапия. При пациенти с благоприятни прогностични фактори лечебната програма включва 4 цикъла на първа линия PCT + облъчване на засегнатите области в доза 30-40 Gy.
При пациенти с неблагоприятни прогностични фактори лечебната програма включва 6-8 цикъла на PCT по схема от 1-ва линия + облъчване на засегнатите области в доза от 30 Gy (за пациенти с пълна ремисия) и 40 Gy (за пациенти с остатъчна туморни маси). Цикличната химиотерапия е лечението на избор при пациенти с генерализиран SB-IV стадий на лимфома на Ходжкин.
Следните са най-често срещаните схеми от първа линия за лечение на лимфома на Ходжкин:
MORR: мехлоретамин (мустарген, ембихин) - 6 mg / m 2 интравенозно на 1-ия и 8-ия ден; винкристин (онковин) - 1,4 mg / m 2 (максимум 2 mg) интравенозно на 1-ия и 8-ия ден; прокарбазин (натулан) - 100 mg / m 2 дневно вътре от 1-ви до 14-ти ден; преднизолон - 40 mg / m 2 дневно вътре от 1-ви до 14-ти ден. Пауза между циклите 2 седмици. MVPP: Подобно на MOPP, с изключение на това, че винкристинът се заменя с винбластин в доза от 6 mg/m 2 в същите дни на приложение. Пауза между циклите 3-4 седмици. CVPP: циклофосфамид - 600 mg/m 2 интравенозно на 1-ия и 8-ия ден; винбластин - 6 mg / m 2 интравенозно на 1-ия и 8-ия ден; прокарбазин - 100 mg / m 2 дневно вътре от 1-ви до 14-ти ден; преднизолон 40 mg/m 2 дневно през устата от 1-ви до 14-ти ден в 1-ви и 4-ти цикъл. Пауза между циклите 2 седмици. CORR: Подобно на режима CVPP, с изключение на това, че замества винбластин с винкристин в доза от 1,4 mg/m 2 (максимум 2 mg) в същите дни на приложение. Пауза между циклите 2 седмици. LVPP: Подобен на режима CVPP, с изключение на това, че циклофосфамидът се заменя с хлорамбуцил (левкеран) в доза от 6 mg/m 2 (максимум 10 mg) от дни 1 до 14 дневно през устата. Пауза между циклите 3-4 седмици. ABVD: доксорубицин (адриамицин) - 25 mg/m 2 венозно на ден 1 и 14; блеомицин 10 mg/m 2 интравенозно на ден 1 и 14; винбластин - 6 mg / m 2 интравенозно на 1-ия и 14-ия ден; дакарбазин (DTIK) - 375 mg/m 2 венозно на 1-вия и 14-тия ден. Пауза между циклите 2 седмици. Когато се използва само циклична PCT при пациенти с който и да е стадий на лимфома на Ходжкин, лечението трябва да се проведе до постигане на пълна ремисия, след което трябва да се извършат поне още 2 консолидиращи цикъла. Рядко се постига пълна ремисия, особено при пациенти с генерализирани стадии на заболяването.
преди 4-тия цикъл на PCT, така че необходимият минимум от цялата лечебна програма е 6 цикъла.
При лечението на късни рецидиви на лимфома на Ходжкин, настъпили след две години пълна ремисия, се използват същите принципи, както при първичните пациенти, т.е. изборът на програма за лечение зависи от етапа на рецидив, определен от същите диагностични методи, както при първоначалния преглед. Много трудно е лечението на пациенти с ранни (до две години) рецидиви на лимфома на Ходжкин и пациенти, които не са получили пълна ремисия при първичното лечение. Пациентите с етапи I-II и благоприятна прогноза за маргинални (маргинални) рецидиви, настъпили през първите 5 месеца след лъчетерапията, се препоръчват допълнително да бъдат облъчени в обичайната доза (40 Gy). Останалите пациенти показаха промяна на химиотерапията.
За лечение на ранни генерализирани рецидиви след комбинирана терапия, първично резистентни пациенти и пациенти с непрекъснато рецидивиращи форми на лимфома на Ходжкин са предложени голям брой схеми от 2-ра линия, а през последното десетилетие химиотерапия с високи дози под защитата на костите автотрансплантация на костен мозък или стволови клетки (схеми 3-ти ред). Ломустин (CCNU), етопозид, тенипозид и мелфалан (Alkeran), сарколизин, цитарабин (Alexan) и препарати от платина се използват широко в режими от 2-ра линия.
Схеми от 2-ра линия за лечение на лимфом на Ходжкин: DexaBEAM: дексаметазон - 8 mg 3 пъти дневно перорално на дни 1-10; кармустин - 60 mg/m 2 IV на 2-ия ден или ломустин - 80 mg/m 2 IV на 2-рия ден; мелфалан - 20 mg/m 2 IV на 3-ия ден; етопозид - 200 mg/m 2 IV от дни 4 до 7; цитарабин - 100 mg / m 2 на всеки 12 часа / в продължение на 4 до 7 дни; KSF - от 8-ия до 18-ия ден. Цикълът се подновява на 28-ия ден. След два цикъла се провежда етап с висока доза. B-CAVe: блеомицин - 5 mg/m 2 интравенозно на дни 1, 28, 35; ломустин - 100 mg / m 2 перорално на 1-вия ден; доксорубицин - 60 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден; винбластин - 6 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден. Курсът се повтаря на 42-ия ден. SER: ломустин 80 mg/m 2 перорално на ден 1; етопозид - 100 mg / m 2 интравенозно капково от 1-ви до 5-ти ден; преднемустин - 60 mg / m 2 перорално от 1-ви до 5-ти ден. Курсът се повтаря на 28-ия ден.
Модификация на схемата на CEP за перорално приложение: PESS: преднизолон - 40 mg/m 2 дневно през устата от 1-ви до 7-ми ден; етопозид - 200 mg / m 2 дневно вътре от 1-ви до 3-ти ден; хлорамбуцил (левкеран) 20 mg/m 2 дневно през устата от ден 1 до ден 5; ломустин (CCNU) 100 mg/m 2 перорално на ден 1. Пауза между циклите 3 седмици. ABVD-спасяване при пациенти, резистентни към MORR и неговите модификации: доксорубицин - 25 mg/m 2 интравенозно на 1-ия и 14-ия ден; блеомицин - 10 mg / m 2 интравенозно на 1-ия и 14-ия ден; винбластин - 6 mg / m 2 интравенозно на 1-ия и 14-ия ден; дакарбазин - 175 mg / m 2 дневно интравенозно от 1-ви до 5-ти ден. Пауза между циклите 4-6 седмици. MOPP / ABV (възможно е да се използва една от модификациите на схемата MOPP през 1-вата седмица от цикъла): мехлоретамин (ембиквин) - 6 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден; винкристин (онковин) - 1,4 mg / m 2 интравенозно (максимум 2 mg) на 1-вия ден; прокарбазин (натулан) - 100 mg m 2 дневно вътре от 1-ви до 7-ми ден; преднизолон - 40 mg / m 2 дневно вътре от 1-ви до 8-ми ден; доксорубицин (адриамицин) - 35 mg / m 2 интравенозно на 8-ия ден; блеомицин - 10 mg/m 2 интравенозно на 8-ия ден; винбластин - 6 mg/m 2 венозно на 8-ия ден. Пауза между циклите 3 седмици. Във втория ред се използват и схеми IGEV, ICE, IVAM. Схеми от 3-та линия (високодозова терапия + автомиелотрансплантация или връщане на стволови клетки):
BEAM: кармустин (BCNU) - 300 mg/m 2 венозно на ден 1; етопозид - 100-200 mg/m 2 интравенозно на дни 2-5; цитарабин - 200-400 mg/m 2 интравенозно на дни 2-5; мелфалан - 140 mg/m 2 интравенозно на 6-ия ден; автомиелотрансплантация или връщане на стволови клетки на 7-ия ден. Понастоящем се наблюдава увеличаване на прогностично неблагоприятните фактори и увеличаване на честотата на първичните резистентни форми на лимфома на Ходжкин към цитостатична терапия. Всичко това води до влошаване на ефекта от лечението, невъзможността за прилагането му в оптимални дози и режими. В резултат на това сроковете на ремисиите се намаляват, броят на рецидивите се увеличава и продължителността на живота на пациентите намалява. Напоследък високодозовата химиотерапия със или без радиация преди автотрансплантация на костен мозък се използва широко, високодозова химиотерапия
в комбинация с въвеждането на рекомбинантен човешки гранулоцитен колониестимулиращ фактор, висока доза химиотерапия с използване на автоложни клетки - прекурсори на хемопоезата от периферна кръв.
Оценката на непосредствените резултати от лечението при пациенти се извършва въз основа на следните клинични критерии.
Обективният терапевтичен ефект се оценява чрез физикален преглед, ултразвуково и радиологично изследване след 3-ти и 6-ти курс на изследваните варианти на лекарствена терапия съгласно критериите, препоръчани от СЗО (Женева, 1979):
Пълна ремисия - пълно изчезване на всички клинични и лабораторни прояви на туморно заболяване за период от минимум 4 седмици; при хемобластози, включващи костния мозък, е необходимо пълно нормализиране на миелограмата и хемограмата;
Частична ремисия - намаляване на всички измерени тумори с минимум 50% за период от минимум 4 седмици;
Стабилизиране - намаляване на туморните огнища с по-малко от 50% при липса на нови лезии или увеличение на туморните огнища с не повече от 25%;
Прогресия - увеличаване на размера на туморите с 25% или повече и / или появата на нови лезии.
Динамиката на В-симптомите на туморна интоксикация се оценява от тяхното присъствие или отсъствие след 3-ти и 6-ти курс на изследваните варианти на лекарствена терапия.
Наред с критериите за "преживяемост без рецидив" и "обща преживяемост" през втората половина на 90-те години бяха въведени нови критерии за оценка на ефективността на лечението: "оцеляване без неуспешно лечение" и "оцеляване без събития".
1. Преживяемост без болести(DFS - преживяемост без заболяване) се изчислява от датата на установяване на пълна ремисия до датата на рецидив или след дните на явяване на пациента. Преживяемостта без рецидив характеризира само групата пациенти, които са постигнали пълна ремисия, и показва колко от тези пациенти имат възможност да преживеят определения период без признаци на връщане на заболяването.
2. Преживяемост без неуспешно лечение(FFTF - свобода от неуспех на лечението), изчислен от началото на лечението до всеки "неуспех" на лечението или до датата на последното явяване на пациента. Под "неуспех" на лечението се разбира: прогресия в лечебния процес; липса на пълна ремисия след края на цялата програма за лечение
ниа; рецидив; усложнения на лечението, които са причинили неговото прекратяване; смърт по каквато и да е причина. Този критерий характеризира цялата група пациенти, започнали лечение, и показва коя част от тях има възможност да изживее посочения период без признаци на заболяване.
3. Зависимо от заболяването оцеляване(DSS - заболяване специфично преживяване), се изчислява от датата на започване на лечението до датата на смъртта от дадено заболяване или до датата на последното явяване на пациента. Този критерий характеризира цялата група пациенти, които са започнали лечение, и показва коя част от тях биха могли да изживеят посочения период, ако няма смъртни случаи от усложнения на лечението през периода на пълна ремисия на заболяването.
4. Обща преживяемост(OS - обща преживяемост) се изчислява от датата на започване на лечението до смърт от каквато и да е причина или до датата на последното явяване на пациента. Общата преживяемост характеризира цялата група пациенти, започнали лечение, и показва реалната преживяемост за определения период на наблюдение.
5. оцеляване без събития(EFS - event free survival) се изчислява от датата на започване на лечението до всяко "отрицателно" събитие или до датата на последното явяване на пациента. Под "отрицателно" събитие се разбира: прогресия, липса на пълна ремисия след края на цялата програма за лечение; усложнения на лечението, които са причинили неговото прекратяване; рецидив; смърт по каквато и да е причина; появата на втори тумор или друго късно усложнение на лечението, което застрашава живота на пациента. Преживяемостта без събития характеризира цялата група пациенти, които са започнали лечение, и отразява продължителността и качеството на живот на всички пациенти в тази група.
ПРОГНОЗА
5-годишната обща и безрецидивна преживяемост на пациенти с локални форми на лимфом на Ходжкин с наддиафрагмална локализация на процеса е около 90% при комплексна терапия. При лимфом на Ходжкин в стадий IIIA, 5-годишната обща и безрецидивна преживяемост е повече от 80%, със стадий SB - около 60%. 5-годишната обща преживяемост за стадий IV след полихеморадиационно лечение е около 45%. Според Американското онкологично дружество, общата 5-годишна преживяемост на пациенти с лимфом на Ходжкин през 1975-1977 г. е 73%, през 1984-1986г. -
79%, през 1996-2002г - 86%.
Експертиза за инвалидност. Социално значение на рехабилитацията на пациенти с лимфогрануломатоза
При благоприятна клинична прогноза критериите за връщане на работа са:
Общо задоволително състояние;
Психологическо "насочване";
Нормализиране на хематологични и биохимични показатели;
Пълно лечение на усложненията.
При ефективно непълно лечение продължителността на временната нетрудоспособност (ВСР) може да бъде по-дълга. При провеждане на химиотерапия, добра поносимост и липса на усложнения, изискващи лечение между курсовете, пациентите са временно инвалидизирани за този период. В други случаи и по време на химиотерапия при пациенти със съмнителна прогноза временната неработоспособност не трябва да надвишава 4 месеца, последвано от насочване към медико-социален преглед (МСЕ).
Противопоказни видове и условия на работа:
Тежка и умерена работа;
Работа в топли цехове;
Работа в условия на локална или обща вибрация. Показания за насочване към ITU. ITU изпраща:
Радикално лекувани пациенти след завършено лечение и рехабилитация, при необходимост трудоустрояване;
Пациенти, получаващи адювантна химиотерапия и хормонална терапия;
Пациенти с рецидив и поява на далечни метастази;
За повторен или ранен преглед. Стандарти за преглед за насочване към ITU:
Клиничен кръвен тест;
Биохимични показатели на кръвта;
Рентгенография на гръдния кош, при необходимост - томограми;
Основните показатели на хемодинамиката;
Ултразвук на черния дроб.
При насочването към ITU е необходимо да се даде пълно описание на тумора и естеството на извършеното лечение, според показанията - заключение на психолог.
Изследването на работоспособността позволява да се оцени степента на увреждане, социална недостатъчност и, ако е необходимо, да се разработи рехабилитационна програма за пациенти с лимфогрануломатоза.
НЕХОДЖКИНОВИ ЛИМФОМИ
През последните години се регистрира устойчива тенденция на нарастване на заболеваемостта от неходжкинови лимфоми (НХЛ). Това е хетерогенна група от хистологично и биологично злокачествени новообразувания на лимфоидната система с неясна етиология.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
По света NHL в момента е диагностициран при около 4,5 милиона души, а 300 000 души умират от това заболяване всяка година. В развитите страни заболеваемостта се е увеличила с повече от 50% през последните 20 години и по отношение на темповете на растеж е 3-7% годишно. Известен принос за увеличаването на честотата на НХЛ има увеличаване на продължителността на живота, подобряване на качеството на диагностика на лимфоми и епидемия от ХИВ. Но това може да обясни само малка част от увеличението. Честотата на НХЛ варира в различните региони на света: те са редки в Япония, Индия, Сингапур, много често срещани в САЩ, Канада, Африка. Има расови различия в честотата: кавказците боледуват много по-често от афро-американците и особено по-често от японците. Пиковата честота на НХЛ в Европа е отбелязана в Холандия и скандинавските страни. През последните 4 десетилетия нарастването на заболеваемостта е епидемично. Увеличението се дължи основно на агресивните форми. Увеличаването на честотата на първичните лимфоми на централната нервна система (ЦНС) е отчасти свързано с тяхната поява при пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), въпреки че увеличаването на заболеваемостта е започнало преди епидемията от СПИН и засяга популацията от неинфектирани с ХИВ хора. Географското разнообразие на хистологичните подтипове на NHL също беше отбелязано. Например, форма на лимфома на Бъркит се среща при деца в екваториална Африка; висока честота на стомашен лимфом се наблюдава в Северна Италия. Назалната форма на Т-клетъчен лимфом е широко разпространена в Китай, дребноклетъчният лимфом на червата - в Средния
Изток, Т-клетъчна левкемия (лимфом) при възрастни - в Южна Япония и Карибите. В Азия и в развиващите се страни се съобщава за ниска честота на фоликуларен лимфом. При азиатските имигранти, живеещи в Съединените щати, случаите на фоликуларен лимфом са по-редки, отколкото в извадката от общата популация. Описани са географските различия в разпространението на лимфомите на мантийната зона, някои Т-клетъчни лимфоми и първичните екстранодални лимфоми.
Въпреки това, въпреки горните фактори, допринасящи за увеличаването на честотата на лимфомите, повечето случаи на поява на НХЛ не могат да бъдат обяснени с влиянието на определени етиологични фактори. През последните години все повече изследователи обръщат внимание на екологичната ситуация в света.
Според РОНЦ им. Н.Н. Блохин от Руската академия на медицинските науки, в Русия НХЛ представлява 2,6% от всички злокачествени тумори; Годишно се откриват 10-12 хиляди нови случая. Максималната честота на NHL пада на 70-79 години. Съществува линейна връзка между възрастта и честотата на всички форми на лимфоми. При мъжете честота, близка до средната (8,3 на 100 000 души от населението) се наблюдава през 2004 г. във възрастовата група 45-49 г.; при жените показателят се наблюдава във възрастовата група 50-54 години. До 75-годишна възраст и повече стандартизираната честота на лимфоми при мъжете е 27,0, при жените - 15,5. Лимфомите се класифицират като онконозологични форми, поради което се е увеличила честотата на откриване на туморни заболявания в късните стадии (Davydov M.I., 2006). Значителна вариация в статистическите показатели в отделните региони е свързана с липсата на еднаквост в регистрацията на различни форми на лимфопролиферативни заболявания; НХЛ често се включва в статистическата категория "хемобластоза".
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Причината за повечето случаи на НХЛ е неизвестна, но някои генетични, инфекциозни заболявания и фактори на околната среда могат да играят роля в развитието на НХЛ. НХЛ се наблюдава най-често сред злокачествените новообразувания при млади хора, страдащи от атаксия-телеангиектазия или синдром на Wiskott-Aldrich, както и при деца с Х-асоцииран лимфопролиферативен синдром.
В световната научна литература съществува известен риск от развитие на НХЛ при хора, чиито роднини от първа степен на родство са страдали от хемобластоза. При лица с обременена наследствена история рискът от развитие на НХЛ се увеличава 2-3 пъти. Може би това се дължи на наследяването на характеристиките на имунната система и (или) зависи от повишената генетична чувствителност към действието на канцерогенни фактори на околната среда.
Честотата на НХЛ е свързана с различни етиологични фактори, като HIV инфекцията играе специална роля. Имунодефицитът, включително вродени и придобити състояния, може да бъде безусловен рисков фактор при НХЛ. При HIV-инфектирани хора честотата на NHL е 100 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Най-честата поява при тези пациенти е B-клетъчен NHL, предимно големи клетъчни лимфоми и лимфоми на Burkitt с екстранодално засягане, например на мозъка.
Инфекциозни агенти като лимфоцитен вирус тип I (HTLV-I), EBV, H. pyloriи вероятно вирусът на хепатит С (HCV) може да увеличи риска от развитие на NHL. В случай на лимфом на Бъркит, вирусът на Epstein-Barr (EBV) е един от основните рискови фактори. HTLV-I принадлежи към групата на ретровирусите и има епидемично разпространение в Южна Япония и Карибите. Инфекцията в детството е тясно свързана с развитието на Т-клетъчна левкемия и лимфом по-късно в живота. Хронична инфекция на стомаха H. pyloriсвързано с 6-кратно повишен риск от MALT, стомашен лимфом (свързана с лигавицата лимфоидна тъкан).Има също доказателства за връзка на хепатит С с някои В-клетъчни лимфоми. Резултатите от епидемиологичните проучвания са двусмислени: работи с положителна корелация между хепатит С и вида на НХЛ се редуват с публикации, в които не е открита такава връзка.
Пациентите, получаващи имуносупресивна терапия за солидни тумори (химиотерапия и лъчелечение) или трансплантация на костен мозък, са изложени на 30 до 50 пъти по-голям риск от развитие на НХЛ. Това се дължи на дисбаланс в пролиферацията на лимфоцитите, както и на активирането на латентна EBV инфекция.
Начинът на живот играе важна роля за развитието на лимфоми. Повишеният риск от НХЛ е свързан с консумацията на животински протеини,
месо, мазнини. Напротив, използването на голям брой плодове и зеленчуци с високо съдържание на каротин води до неговото намаляване. Влиянието на алкохола и тютюнопушенето върху развитието на NHL е двусмислено. Според някои изследователи слънчевата радиация е свързана с развитието на лимфоми.
ЛИМФОГЕНЕЗА И МОЛЕКУЛЯРНА ГЕНЕТИКА
Разбирането на нормалната диференциация на лимфоцитите ще позволи по-добро разбиране на морфологията, имунофенотипа и клиничния ход на лимфомите. Известно е, че лимфоцитите се диференцират от незрелите стволови клетки в костния мозък. На етапа на пренареждане на имуноглобулиновите гени и Т-клетъчните рецептори, лимфобластите (В-клетки с голям размер) активно пролиферират, докато станат В-лимфоцити (зрели ефекторни клетки на костния мозък). По-нататъшното съзряване се извършва в лимфните възли и извънлимфните фоликули. В зародишния център на лимфните възли, под въздействието на антигени, лимфоцитите се превръщат в имунобласти или центробласти (големи пролифериращи клетки). По това време се появяват множество точкови мутации във вариабилните области на имуноглобулиновите гени, което осигурява тяхната антигенна специфичност. Образуването на зародишния център и образуването на плазмени клетки, произвеждащи IgG, се извършват поради центроцити (малки непролифериращи лимфоцити). Някои от тях мигрират и образуват маргинални зони около активираните фоликули; там те остават като В клетки на паметта.
Клетките, които се диференцират в Т-лимфоцити, се класифицират в 3 вида антиген-специфични ефекторни Т-клетки: CD4 (хелперни и цитотоксични Т-клетки), CD8 (супресорни и цитотоксични Т-клетки) и Т-клетки на паметта. Диференциацията и узряването зависят от генетичните промени, които настъпват в клетката. CD (Clusterof-differentiation antigens) са повърхностни рецепторни антигени, участващи в диференциацията; те се откриват с помощта на специфични антитела. За Т- и В-лимфоцитите антигените са различни и се променят по време на диференциацията. CD-тата изпълняват няколко функции в узряването на лимфоцитите, включително разпознаване и адхезия към други гени и молекули. Т клетъчните CD антигени включват: CD3, взаимодействащ с Т рецептори и участващ
при сигнализиране, CD4 свързване с МНС клас II молекули, CD5, CD8 разпознаване на МНС клас I молекули и CD45. В-клетъчен CD: включва CD19 и CD20, участващи в сигналната трансдукция. Лимфобластите се характеризират с експресията на терминална дезоксинуклеотидилтрансфераза и CD34 повърхностен антиген, но те не притежават В- и Т-клетъчни антигени. Зрелите плазмени клетки губят В-клетъчни антигени и придобиват CD38 антигена.
Така в процеса на узряване лимфоцитите преминават през сложен път на диференциация, което осигурява изпълнението на присъщите им функции в имунната система на организма. Ако този ход на събитията е нарушен, възникват злокачествени неоплазми от лимфоидна природа.
Злокачествената трансформация на клетките се основава на такива явления като нарушение на механизмите за регулиране на функционирането на гените и стабилността на генома. Определена роля в развитието на NHL играят дефекти в имунните отговори, като дисбаланс в производството на цитокини, както и генетични нарушения в пренареждането на имуноглобулините на Т-клетъчните рецептори.
Генетичните увреждания при лимфомите могат да бъдат разделени на 2 широки категории: активиране на протоонкогени и инактивиране на туморни супресорни гени. Прогресията на заболяването се влияе от чувствителността към автокринни растежни фактори заедно с резистентност към антипролиферативни сигнали, обезсмъртяване, избягване на апоптоза, инвазия, метастази, ангиогенеза и фактори на туморната микросреда заемат специално място.
Основният механизъм на активиране на протоонкогените в лимфните тумори са хромозомните транслокации. Често на една от партньорските хромозоми, близо до мястото на рекомбинация, има протоонкоген, който в типичния случай не е структурно променен, но е нарушена регулацията на неговата експресия. Представеният вариант на транслокация може да се противопостави на транслокациите при остра левкемия поради сливането на два гена и образуването на химерен продукт с нови онкогенни свойства. И двата участващи гена са структурно променени. При НХЛ протоонкогенът най-често се премества в областта на имуноглобулиновите генни локуси и попада под влиянието на хетероложни елементи, които регулират генната експресия върху партньорската хромозома. Това води до постоянна експресия на протоонкогена, независимо от нормалните стимули (докато обикновено неговата експресия се случва
само в отговор на тези стимули), или на неспецифично повишаване на експресията на протоонкогена (докато обикновено експресията му е много слаба). Много по-рядко активирането на протоонкогените в лимфомите се осъществява по други механизми, които не са свързани с образуването на транслокации. Транслокациите се случват произволно и в повечето случаи не водят до нищо: клетките, носещи транслокации, просто умират. Тумор възниква, ако транслокацията е "подходяща", т.е. се появява произволно в определена субпопулация от лимфоцити на определен етап от развитието.
В момента са натрупани много данни за молекулярно-генетичната структура на определени тумори и са установени молекулярни маркери, които се откриват постоянно и са характерни за всяка нозологична форма. Въз основа на съвременните познания за природата на мултифакторните заболявания, които включват лимфоми, се приема, че съвкупността от гени, отговорни за предразположението към тях, образува мрежа от взаимосвързани елементи, резултатът от взаимодействието на които на ниво протеинови продукти определя биохимична индивидуалност на човек. В зависимост от това индивидът развива присъща висока или ниска степен на предразположеност към определено заболяване, което в случай на действие на подходящи фактори на външната и вътрешната среда води до развитие на патология. Една от причините за вариабилността в механизмите на туморна прогресия е наличието на генетичен полиморфизъм. Различни варианти на полиморфния локус могат да повлияят на отслабването или засилването на функцията на гена; което от своя страна може да допринесе за развитието на заболяване при определени условия или да повлияе на чувствителността на организма към определени форми на лекарства.
Анализът на работата, извършена във връзка с търсенето на генетични маркери за предразположение към лимфоми, направи възможно идентифицирането на няколко функционални групи гени въз основа на тяхната потенциална биологична роля (фиг. 26.2). Едната група включва гени, които участват в поддържането на целостта на генома и метилирането. Полиморфните варианти на тези гени могат да променят честотата на хромозомните аберации, ефективността на възстановяването на ДНК и статуса на метилиране на ДНК. Друга голяма група е представена от гени, които влияят върху жизнената активност и растежа на В-клетките, включително гени за провъзпалителни и регулаторни цитокини и гени, които
Ориз. 26.2.Гени, участващи в патогенезата на NHL
участва в естествения имунитет, оксидативния стрес, поддържането на енергийната хомеостаза и производството на хормони. Третата група включва гени, чиито продукти участват в метаболизма на ксенобиотиците. И това са само няколко гена, които се изучават в света.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЛИМФОМИТЕ.
МОРФОЛОГИЯ И ИМУНОФЕНОТИП
През 2001 г. СЗО публикува класификация на лимфомите, която се основава на европейско-американската класификация на лимфоидните тумори (класификация REAL), публикувана през 1994 г. от международната група за изследване на лимфомите. Предпоставка за създаването му е разнообразието от морфологични, имунофенотипни и молекулярно-генетични характеристики. Той обаче не отразява генетична връзка или йерархична зависимост, а е само списък от клинични и морфологични рубрики.
Класификация на СЗО (2001)
В-клетъчни тумори
аз Тумори от предшественици AT -лимфоцити.
Прогениторна B-лимфобластна левкемия/лимфом (прогениторна B-клетъчна остра лимфобластна левкемия).
II. зрял AT -клетъчни тумори (В-клетъчни тумори с фенотип на зрели лимфоцити).
1. Хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом.
2. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия.
3. Лимфоплазмоцитен лимфом.
4. Лимфом на далака на маргиналната зона.
5. Косматоклетъчна левкемия.
6. Плазмоклетъчен миелом.
7. Моноклонална гамапатия с неясен потенциал.
8. Солитарен плазмоцитом на костите.
9. Извънкостен плазмоцитом.
10. Първична амилоидоза.
11. Болест на тежките вериги.
12. Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона (лимфом, свързан с лигавицата; MALT-лимфом).
13. Нодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона.
14. Фоликуларен лимфом.
15. Лимфом от клетките на мантийната зона.
16. Дифузен голям В-клетъчен лимфом.
17. Медиастинален голям В-клетъчен лимфом.
18. Интраваскуларен голям В-клетъчен лимфом.
19. Първичен лимфом на серозни кухини.
20. Лимфом/левкемия на Бъркит.
III. В-клетъчни лимфопролиферативни процеси с несигурен туморен потенциал.
1. Лимфоматоидна грануломатоза.
2. Посттрансплантационна лимфопролиферативна болест, полиморфоцелуларна.
Т клетъчни тумори
аз Тумори от предшественици на Т-лимфоцити.
Т-лимфобластна левкемия/лимфом от прогениторни Т-клетки (остра лимфобластна левкемия от прогениторни Т-клетки).
II. Т- и NK-клетъчни тумори с фенотип на зрели лимфоцити.
Левкемии и първично дисеминирани лимфоми:
1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия.
2. Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити.
3. Агресивна NK-клетъчна левкемия.
4. Възрастна Т-клетъчна левкемия/лимфом. Кожни лимфоми
1. Гъбична микоза.
2. Синдром на Сезари.
3. Първичен кожен едроклетъчен анапластичен лимфом.
4. Лимфоматоидна папулоза.
III. Други екстранодални лимфоми.
1. Екстранодален NK/T-клетъчен лимфом, назален тип.
2. Т-клетъчен лимфом от ентеропатичен тип.
3. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом.
4. Паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом на подкожната тъкан.
IV. Лимфоми на лимфните възли.
1. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.
2. Лимфом от клетки с имунофенотип на периферни Т-лимфоцити, неуточнен.
3. Анапластичен едроклетъчен лимфом.
v. Тумор с неопределена диференциация.Бластичен NK-клетъчен лимфом.
морфологични характеристики,обединяване на лимфоми в групи с подобна хистологична структура:
1) пролиферация на бластни клетки;
2) дифузна пролиферация на малки клетки;
3) дифузна пролиферация на големи клетки;
4) фоликуларен растеж на лимфоидна тъкан;
5) нодуларен характер на растежа на туморната тъкан;
6) анапластична морфология на лимфоидни клетки;
7) дифузна полиморфоцелуларна лимфоидна пролиферация;
8) лимфогрануломатоза-подобна структура на тумора. Лимфобластни лимфоми от прогениторни клетки на В-лимфоцити,
лимфобластни лимфоми от прогениторни клетки на Т-лимфоцити и бластоиден вариант на лимфом от клетки на зоната на мантията.Дифузната пролиферация на лимфоидни клетки с бластна морфология се характеризира с заместването на тъканта на лимфните възли с доста монотонна пролиферация на клетки със среден размер (1,5-2 пъти по-големи от ядрото на малък лимфоцит). Ядрата на тези клетки са кръгли, правилни по форма или с неравни, понякога назъбени контури. Цитоплазмата може да се види като тесен сивкав ръб. Много митотични фигури. Ключовата характеристика, която определя бластната морфология на туморните клетки, е структурата на ядрото. Хетерохроматинът в ядрата има хомогенна прахообразна, зърнеста или дребно-бучка структура. В някои случаи ясно се вижда мрежестата и нежно извита структура на хроматина, която прилича на тънки нишки. Хетерохроматинът е равномерно разпределен в ядрото. Ядрата съдържат 1-3 малки полиморфни нуклеоли. В някои случаи бластите могат да съдържат доста груб хроматин в ядрата под формата на малки бучки, малко по-различни по размер; хроматинът може да се разпредели с нарастващо количество близо до ядрената мембрана. Хистологичното изследване не позволява диференциране на лимфобластните лимфоми, които се различават по принадлежност към В- или Т-клетъчната линия.
Лимфоплазмоцитни, лимфоцитни, фоликуларни лимфоми и В-клетъчни лимфоми на маргиналната зона.При дифузна пролиферация на малки лимфоидни клетки обикновено се откриват обемни туморни маси с монотонна структура, които заместват организираната лимфоидна тъкан. Характеризира се с инфилтративен растеж извън капсулата на лимфните възли в перинодалната мастна тъкан, мономорфен клетъчен състав и повече или по-малко изразени признаци на клетъчна атипия. Диагностични проблеми възникват при изследване на малки или силно деформирани биопсични проби, когато е трудно да се оцени структурата на тъканта и структурата на клетките.
Фоликуларни лимфоми.Фоликуларният растеж на лимфоидната тъкан означава В-клетъчната природа на тумора или хиперпластичния процес, следователно не е необходимо имунохистохимично изследване с антитела срещу В-линейни антигени.
Туморните фоликули при фоликуларните лимфоми се намират във всички анатомични зони на лимфния възел. Фоликулите често са еднакви по форма и приблизително еднакви размери, което се различава от реактивните фоликули при хиперпластични процеси в лимфните възли. Туморните фоликули могат да бъдат разположени толкова близо, че да се деформират един друг и да придобият донякъде многоъгълна форма. Независимо от това, между фоликулите при фоликуларен лимфом почти винаги е възможно да се разграничи повече или по-малко изразена Т-зона, която съдържа малки лимфоцити, посткапилярни венули.
Внимателното изследване при голямо увеличение на междуфоликуларните пространства във фоликуларните лимфоми винаги дава възможност да се открият центроцити - малки ъглови клетки, които обикновено не се намират извън лимфоидните фоликули, и големи лимфоидни клетки с признаци на атипия под формата на ядра с дълбоки впечатления и неправилни контури на ядрото.
Туморните фоликули не са заобиколени от слой от малки лимфоцити, наречен зона на мантията. Ясни концентрични слоеве от малки лимфоидни клетки са признак, характерен за хиперпластичния процес.
Центроцитите и центробластите образуват доста хомогенна смес; за туморните фоликули поляризацията на структурата е нехарактерна. Митотичната и пролиферативна (Ki-67) активност на клетките на фоликуларен лимфом обикновено е ниска, почти винаги по-малка, отколкото при реактивните фоликули. Макрофагите в тъканта на фоликуларен лимфом почти не фагоцитират, докато в реактивните светлинни центрове на възпроизвеждане на фоликулите е лесно да се открие фагоцитоза на фрагменти от ядреното вещество. Рядко се откриват извънклетъчни протеинови еозинофилни отлагания в туморните фоликули, което разграничава лимфома от реактивните промени.
Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом и периферен Т-клетъчен имунофенотипен лимфом, неуточнен, екстранодален NK/T-клетъчен назален лимфом, подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом и ентеропатичен тип Т-клетъчен лимфом.За предварителна хистологична диагноза, следните морфологични признаци трябва да се считат за потвърждение на принадлежността на NHL на полиморфна клетъчна структура към Т-клетъчния тип: 1) дифузен растеж на лимфома с лезия в началните етапи на развитие на тумора в паракортикална зона; 2) външен вид
голям брой посткапилярни венули с подут ендотел; 3) вложен изглед на местоположението (компартментализация) на туморните клетки с образуването на групи, разделени от тънки снопчета колагенови влакна; 4) големи вариации в размера и формата на ядрата, липсата на клетки с разделени ядра; 5) със светла цитоплазма и прозрачна мембрана, понякога образуват "калдъръм"; 6) наличието на полиморфни клетки, включително такива, подобни на клетките на Березовски-Рийд-Щернберг; 7) смес от хистиоцити, епителни клетки, еозинофилни левкоцити, плазмени клетки.
Структурата на ангиоимунобластния Т-клетъчен лимфом се характеризира с наличието на остатъчни фоликули в засегнатия лимфен възел, доста често тези фоликули изглеждат като "изгорели", т.е. тези, които са малки по размер с малко активирани клетки в състава си на фона на фиброза и хиалиноза. Друга особеност е фокалната пролиферация на фоликуларни дендритни клетки, която е особено интензивна в близост до посткапилярни венули с подут ендотел. Т-клетъчната природа на тумора се потвърждава от експресията на Т-линейни антигени от лимфоидни клетки с малък, среден и голям размер. Често има големи активирани В-клетки, които заедно с малки В-лимфоцити, плазмени клетки, хистиоцити и еозинофилни гранулоцити принадлежат към реактивния компонент.
Лимфомите от клетки с имунофенотип на периферни Т-лимфоцити, неуточнени, могат да се различават значително в тъканната организация и клетъчния състав при пациентите. Това дава възможност да се изолират хистологични (цитологични) варианти в тумор с имунофенотип на периферни Т клетки: плеоморфно-клетъчни, лимфоепителиоидно-клетъчни, Т-зони. Диференциалните признаци обаче не са много специфични и нямат ясна връзка с клиничния ход на тумора, поради което в практическата работа не е необходим избор на хистологични варианти.
Хистологичната структура и цитологичният състав на екстранодални Т- и NK-клетъчни лимфоми без значими характеристики, които биха могли да имат диференциално диагностична стойност. Екстранодалният NK-/T-клетъчен лимфом от назален тип се характеризира с ангиоцентричен и ангиодеструктивен туморен растеж, който причинява обширна циркулаторна некроза, но тези характеристики могат да бъдат открити и при други тумори. Цитотоксичните свойства на туморните клетки стават други
причината за некроза в тумора, както и програмирана клетъчна смърт на клетките - апоптоза.
Имунологична диагностика на лимфомисе състои в подробно изследване на антигените на мембраната и цитоплазмата на туморните клетки, за да се определи произходът на лимфома (В- или Т-клетъчен) и етапът, на който е спряно нормалното им развитие. Прави се сравнение имунофенотип(т.е. набор от маркери) на туморни клетки с имунофенотип на нормален клетъчен аналог. По време на образуването на лимфом туморните лимфоидни клетки придобиват необичайни (обикновено почти липсващи) имунологични характеристики и частично губят типични антигени.
В- и Т-клетъчните лимфоми се разделят на 2 големи групи: прогениторни лимфоми и периферни лимфоми. Това взема предвид моноклоналната или монотипна природа на пролиферата на лимфоидния тумор и неговите разлики от нормалните клетки на лимфните възли. Най-честата характеристика на В-клетъчните лимфоми е моноклоналната природа на злокачествените В-клетки като полипептиди на имуноглобулинова лека верига (κ или λ).
Често NHL са с В-клетъчен произход, експресиращи пан-В-клетъчни антигени (>90%): CD19, CD20, CD22, обикновено в комбинация с HLA/DR и повърхностни имуноглобулинови молекули. Наличието на други В-клетъчни антигени (CD5, CD10, CD38, CD23 и др.) Позволява да се установи с най-голяма сигурност В-клетъчният подвариант на НХЛ, който е в основата на избора на адекватна тактика на лечение (>90%) .
Т-клетъчните тумори се характеризират с наличието на CD4, CD7, CD8. Допълнителните имунофенотипни характеристики допринасят за диференциалната диагноза на различните варианти на НХЛ.
ДИАГНОЗА И КЛИНИЧНА КАРТИНА
Диагнозата на тумора на лимфоидната тъкан трябва да се основава на хистологично и имунохистохимично изследване на биопсичен материал, анамнеза, обективен статус, лабораторни данни, за да се определи стадият и планирането на по-нататъшното лечение.
Анамнезата на заболяването и обективният статус на пациента са основни фактори за оценка на състоянието му и назначаване на необходимите изследвания. Изследването трябва да се съсредоточи върху продължителността и честотата на заболяването
(внезапно намаляване на увеличените преди това лимфни възли, което често се наблюдава при фоликуларен лимфом). Наличието на определени признаци ще характеризира прогнозата за хода на заболяването и отговора на лечението. Те включват треска, вечерно изпотяване и необяснима загуба на тегло. Първичният туморен фокус може да бъде локализиран в лимфните възли (възлова лезия) или в други органи и тъкани (екстранодална лезия).
Разпространението става чрез лимфогенни и хематогенни метастази. Клиничните прояви се определят от местоположението на туморните огнища. Най-често първата проява на заболяването е поражението на лимфните възли (45-50% от случаите); в същото време периферните лимфни възли са включени в процеса много по-често (35-38%), отколкото медиастиналните, ретроперитонеалните и интраабдоминалните. Лимфните възли могат да достигнат големи размери (фиг. 26.3), да се слеят в конгломерати - така наречената „целева лезия“ или „обемна“, когато размерът на един от лимфните възли / конгломерати надвишава 7 cm и (или) тумор в медиастинума се вижда на рентгенова снимка в директна проекция. Поражението на лимфните възли на медиастинума може да се прояви чрез задух, кашлица, подпухналост на лицето, синдром на SVC. При локализирането на процесите в ретроперитонеалните и мезентериалните лимфни възли може да се отбележи болка в корема, подуване на долните крайници. Екстранодалните огнища често се срещат в стомашно-чревния тракт, лимфоидния пръстен на Пирогов-Валдейер, кожата, централната нервна система, по-рядко в плеврата, белите дробове, костите, меките тъкани и др. Въз основа на оплаквания от пациенти
а b
Ориз. 26.3.НХЛ. Конгломерат от лимфни възли на шията вдясно: а - изглед отпред; b - страничен изглед
Освен това можете приблизително да определите нивото на увреждане (болка в гърдите, корема или костите). Например признаците на лимфома на ЦНС включват главоболие, летаргия, централни неврологични признаци, парастезии или парализа.
Физическите методи на изследване (оглед, палпация, аускултация) с изследването на всички групи периферни лимфни възли позволяват да се оцени участието в процеса на фарингеалния пръстен, щитовидната жлеза, плевралната кухина (плеврит), коремната кухина (хепатомегалия, спленомегалия). , асцит), кожата (фиг. 26.4 , 26.5).
Лабораторните методи за изследване трябва да включват пълна кръвна картина и нейния биохимичен анализ, както и за оценка на функцията на бъбреците и черния дроб, определяне на нивата на кръвната серумна глюкоза, калций, албумин, LDH и P2-микроглобулин. Целта на тези изследвания е да помогнат за определяне на прогнозата (напр. LDH, P2-микроглобулин, албумин) и да идентифицират аномалии във функцията на други органи, които могат да усложнят терапията (напр. бъбречна или чернодробна недостатъчност).
Диагнозата трябва да се постави въз основа на хистологично и имунохистохимично изследване на биопсията (фиг. 26.6, 26.7). Материал за морфологично изследване на лимфен възел може да се получи чрез биопсия - аспирационна (суспензия от клетки), пункционна (тъканна колона), отворена инцизионна (фрагмент от лимфен възел) и отворена ексцизионна
Ориз. 26.4.НХЛ. Лезия на аксиларни лимфни възли вляво, специфична кожна лезия
Ориз. 26.5.НХЛ. Нараняване на орбитата, пролиферация и деформация на лявата очна ябълка
Ориз. 26.6.Биопсия при пациент с НХЛ
Ориз. 26.7.Стернална пункция при пациент с НХЛ
(цял лимфен възел или конгломерат от лимфни възли). Хистологичното изследване на биопсии от лимфни възли, както и всички други органи и тъкани, се основава на подробно изследване на тъканната структура (архитектоника) и клетъчния състав на биопсията. Цитологичното изследване е много информативно и трябва да се извършва широко в амбулаторни условия. Значението на този метод напоследък нараства, тъй като са разработени ефективни методи за имунофенотипиране върху цитологични препарати. Въпреки това, хистологичното изследване на биопсията на туморната тъкан с имунофенотипизиране трябва да се счита за окончателно. Цитологичната проверка е разрешена само в случаите, когато вземането на материал за хистологично изследване е свързано с висок риск за живота.
Имунохистохимичното изследване на тумори на лимфоидна тъкан е метод на избор, ако е необходима диференциална диагноза на тумори с подчертано сходство на хистологичната структура. В допълнение към диагностичната биопсия, всички пациенти трябва да бъдат подложени на костно-мозъчна трепанобиопсия. Участието на костния мозък в злокачествения процес зависи от подвида на лимфома. Така 70% от пациентите с лимфоплазмоцитен лимфом и лимфом на мантийната зона имат засягане на костния мозък, 50% с фоликуларен лимфом и приблизително 15% от пациентите с дифузен голям В-клетъчен лимфом.
В определени ситуации е показано цитологично изследване на цереброспиналната течност. Те включват засягане на синусите, засягане на тестисите, епидурален лимфом и евентуално
засягане на костния мозък при едроклетъчен лимфом. При такива варианти на лезията вероятността процесът да се разпространи в мозъчните обвивки е доста голям и следователно извършването на диагностична лумбална пункция е оправдано. В допълнение, последният често се препоръчва при пациенти със силно агресивна хистология и HIV-инфектирани пациенти. Ако подозирате увреждане на централната нервна система или периферната нервна система, е необходима консултация с невролог.
Надеждно потвърждение на туморната лезия на лимфния апарат на пръстена на Waldeyer са данните от фиброларингоскопията с биопсия на засегнатите области. Рентгеновото изследване (за предпочитане CT) на гръдния кош ви позволява да изясните състоянието на медиастиналните лимфни възли (медиастинална лимфаденопатия се наблюдава средно при 15-25% от пациентите, с изключение на първичен медиастинален НХЛ или прогениторен лимфобластен лимфом, при които това е първата или основна проява на заболяването) и идентифицират паренхимни белодробни заболявания, наблюдавани в 3-6% от случаите. Развитието на специфичен плеврит се наблюдава рядко (8-10%), главно при агресивен и силно агресивен НХЛ, или е единственият клиничен симптом при първичен В-клетъчен НХЛ на серозните мембрани (първичен ефузионен лимфом). Доказателство за туморната природа на плеврит е цитологичното изследване на ексудата.
Данните за високата честота на засягане на стомашно-чревния тракт (15-25%) налагат извършването на рентгеново изследване на стомаха или (за предпочитане) гастроскопия с множество биопсии на лигавицата. Ако се открие специфична лезия на стомаха, е задължително рентгеново изследване на всички части на червата, тъй като при 4% от пациентите в този случай е възможно комбинирано засягане на няколко части на VCT. Всички пациенти, независимо от клиничните прояви на заболяването, определени по време на диагнозата, се подлагат на ултразвук на коремната кухина и малкия таз.
Необходим етап от изследването е компютърна томография с контрастно усилване и (или) ЯМР на шия, медиастинум, коремна кухина и малък таз. Тези методи позволяват не само да се определи по-пълно степента на лезията, но и да се даде обективна оценка на ефективността на терапията. Също така MRI е
метод на избор при увреждане на централната нервна система и (в по-малка степен) на костния мозък, докато трепанобиопсия не е изключена.
Сцинтиграфия се предписва при съмнение за увреждане на костите, далака, както и за диференциране на фиброза и остатъчен активен (остатъчен) тумор след лечение. За диагностика на лимфоми се използва 67 Ga, който се свързва с трансфериновите рецептори в туморните клетки. PET е образна техника, базирана на гликолитична активност, която се увеличава в туморните тъкани, включително лимфоми. ПЕТ позволява изследване на цялото тяло с по-ниско дозово натоварване от КТ. Методът има висока специфичност, позволява с по-голяма степен на вероятност да се разграничат нетуморните процеси от специфична лезия.
Диференциална диагноза NHL се провежда с лимфаденопатия с различна етиология, лимфогрануломатоза, ракови метастази, остра левкемия, хронична лимфоцитна левкемия. Бактериален лимфаденит може да се наблюдава при различни заболявания - като СПИН, туберкулоза и др. Протозойният (с токсоплазмоза) и гъбичният (с актиномикоза) лимфаденит е сравнително рядък. Възможен вирусен характер на лимфаденит при инфекциозна мононуклеоза, грип, рубеола. Лимфаденитът може да бъде локален, в областта на инфекциозния канал (грип, възпалено гърло) или генерализиран (сепсис). Диференциалната диагноза се основава на имуноморфологично изследване на лимфен възел.
Определяне на разпространението (стадиране). Международен прогнозен индекс
Определянето на НХЛ използва клиничната класификация на Ан Арбър, първоначално разработена за лимфома на Ходжкин. TNM класификацията за лимфомите не се използва, тъй като лимфомът е системно заболяване, по-често с първоначално генерализирана изява (III и IV стадий), отколкото локална (I и II стадий). Определянето на разпространението на процеса се основава на данните от анамнезата, клиничния преглед, образните методи и биопсията (Таблица 26.1).
При изолирана лезия далакът се счита за лимфоидна област.
Таблица 26.1.Разпределение на НХЛ по етапи (според Ан Арбър, 1971 г.)
Наличието или отсъствието на симптоми на интоксикация, причинени от лимфен тумор, има прогностична стойност и се показва в етапа:
категория Б- необяснима загуба на повече от 10% от телесното тегло за 6 месеца. Необяснима треска с повишаване на температурата до 38 ° C и повече. Нощно изпотяване ("с мокра възглавница"). Сърбеж (обикновено генерализиран), чиято тежест варира в зависимост от активността на заболяването.
Освен посоченото клинично стадиране (cS) се разграничава патологоанатомично стадиране (pS). Класификацията се използва в случаите, когато има хистологични данни за това, т.е. морфологично потвърждение на всяка локализация на лезията, установена в резултат на използването на хирургични процедури.
Като се има предвид вариабилността на клиничното протичане в рамките на хистологичния тип, в хода на специален международен проект беше разработен международен прогностичен индекс (IPI), който се основава на 5 параметъра с приблизително еднакъв и независим ефект върху преживяемостта (табл. 26.2). Тази система е важна при прогнозиране и планиране на лечението на всеки отделен пациент.
Таблица 26.2.Международен прогнозен индекс (IPI)
Ако стойността е неблагоприятна, на всеки от тези параметри се присвоява 1 точка. MPI е равен на броя на неблагоприятните рискови фактори: 0-1 - група с нисък риск; 2 - средно / ниско; 3 - средно / високо; 4 или 5 е високо.
MPI остава един от основните показатели, използвани за предписване на съвременни терапевтични схеми, включително химиоимунотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ
За общите алгоритми за лечение на НХЛ във всеки конкретен случай, определящият фактор за избора на принципи на лечение е разделянето на НХЛ на имунофенотипове (В-клетъчни и Т-клетъчни НХЛ) и в тях, според естеството на протичането , на ленив, агресивен и силно агресивен.
Връзката между хистологичния вариант на лимфома и преживяемостта е представена в табл. 26.3.
Таблица 26.3.Хистологични варианти на НХЛ и преживяемост
Всички видове противоракова терапия се използват за лечение на НХЛ.
В момента индикацията за хирургична интервенцияв стадий I НХЛ на стомашно-чревния тракт е само животозастрашаващо усложнение (перфорация, кървене, чревна непроходимост). В бъдеще хирургичното лечение трябва да бъде допълнено с химиотерапия.
Лъчетерапияс лимфоми като независим метод се използва в изключителни случаи. Показания за използване на лъчева терапия:
Комбинация с химиотерапия;
Невъзможност / безполезност на химиотерапия (палиативно облъчване).
За всички хистологични варианти, локализации и стадии на НХЛ основният метод на лечение е химиотерапия.
Стандартното лечение на повечето агресивни В-клетъчни лимфоми може да се счита за комбинирана химиотерапия съгласно добре познатата програма CHOP (ACOP) под формата на 6-8 цикъла - с два цикъла след постигане на пълна ремисия на 3-седмични интервали (CHOP- 21). Намаляване на интервала между циклите
ясно подобрява ефективността: Ползите от схемата CHOP-14 пред CHOP-21 са документирани.
Понастоящем пациентите на възраст под 60 години се препоръчват да предписват схемата CHOEP в първата линия на химиотерапия. Добавянето на етопозид има положителен ефект върху общата преживяемост. В случай на благоприятна прогноза се използва схемата SNOEP-21, неблагоприятна - SNOEP-14 или CHOP-14. На пациенти над 60-годишна възраст не се предписва схема SHOEP, тъй като етопозидът е силно токсичен. Също така, при лечението на пациенти в напреднала възраст и по-възрастни пациенти е приемливо да се замени доксорубицин (с тежка кардиотоксичност) с други антитуморни антибиотици: идарубицин в доза от 10 mg/m 2 (схема на COP), епирубицин (фармарубицин) в доза от 70-80 mg/m 2 (режим FCOP), митоксантрон (новантрон) в доза 10-12 mg/m 2 (схема CNOP).
През последните 5 години резултатите от лечението на първичните пациенти с агресивни лимфоми значително се подобриха. При пациенти с В-клетъчни лимфоми, съдържащи CD20 антиген (откриван в тумора чрез имунохистохимичен метод), е препоръчително да се използват моноклонални антитела (МА) - ритуксимаб (mabthera) в комбинация със схема CHOP - схема R-CHOP: на 1-ви ден ритуксимаб в доза 375 mg/m 2 като продължителна интравенозна инфузия, ден 2 - стандартна CHOP схема.
За редица пациенти, при които използването на CHOP е неприемливо по някаква причина, се използват други комбинации от химиотерапевтични лекарства. Пациентите с хипертония или захарен диабет трябва да изберат схеми без кортикостероидни хормони - CytaBEP, MEV, VAMA, "3 + 7", със сърдечна недостатъчност - изключване на антрациклини и предписване на COPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intensive, COP-Bleo , MEV , VAMP, с функционални нарушения на черния дроб, бъбреците, панкреаса - заменете лекарствата, които са токсични за паренхимните органи (често циклофосфамид) със сарколизин или мелфалан.
CHOP: 25 mg/m 2 вместо 750 mg/m 2 циклофосфамид.
COP (5 дни): 10 mg/m > вместо 400 mg/m 2 циклофосфамид.
SOPP: 20 mg/m 2 вместо 650 mg/m 2 циклофосфамид.
Алгоритъмът за лечение на индолентни лимфоми се различава от лечението на агресивни форми. Основната му характеристика е, че е предназначен за лечение на В-клетъчни варианти, предимно фоликуларни лимфоми от I и II степен. Въпреки това, когато
тяхната трансформация в дифузни големи В-клетки (наблюдава се в 20-30% от случаите) изисква лечение по принципа за агресивни форми, които също са в съседство с фоликуларен NHL от степен III.
Лъчевата терапия в стадий I и II (30-50 Gy на фокус) дава от 54 до 88% от 10-годишната преживяемост без заболяване. Отношението към очакваното лечение (т.е. преди появата на симптоми на интоксикация или прогресия) е двусмислено. Съгласно клиничните насоки на ESMO (2003), очакваното лечение е препоръчително само след първоначално лечение. В домашната практика, особено при достатъчно големи туморни маси в стадии III-IV, е обичайно да се започне лечение с химиотерапия - моно- (алкилиращи агенти, винка алкалоиди) или комбинирана (LOPP, COP). Трябва да се има предвид, че комбинираната химиотерапия увеличава степента на отговор и периода без рецидив, но не влияе на общата преживяемост, която има медиана от 8-10 години. Въпреки това, дори при високодозова химиотерапия с трансплантация на стволови клетки, в това отношение са отбелязани противоречиви резултати, дори когато се постигнат молекулярни ремисии.
Абсолютно постижение при лечението на индолентни (фоликуларен градус I-II) лимфоми е използването на ритуксимаб (mabthera) в стадий III-IV, което предизвиква до 73% отговор при моноимунотерапия, със средно време до прогресия от 552 дни, а при първично рефрактерни форми и рецидиви - най-малко 50% от дългосрочните ремисии. Значителна подкрепа за удължаване на постигнатата ремисия при фоликуларен НХЛ от I и II степен се осигурява от използването на рекомбинантен IFN-α, който значително увеличава продължителността на ремисия и преживяемост при дългосрочна (12-18 месеца) употреба на този цитокин.
Схеми от първа линия за лечение на НХЛ:
CHOP-21:
перорален преднизолон 60 mg/m 2 на 1-ия и 5-ия ден. SNOER-21:циклофосфамид интравенозно 750 mg/m 2 на 1-ия ден;
доксорубицин интравенозно 50 mg/m 2 на 1-ия ден;
винкристин интравенозно 1,4 mg/m 2 на 1-ия ден;
етопозид 100 mg/m 2 на ден 3-5;
преднизолон вътре 60 mg / m 2 на 1-5-ия ден.
SOR:циклофосфамид интравенозно, интрамускулно
750 mg/m 2 на първия ден;
винкристин интравенозно 1,4 mg/m 2 на 1-ия ден; преднизолон вътре 60 mg / m 2 на 1-5-ия ден. COP-BLEO:циклофосфамид интравенозно, интрамускулно 125 mg / m 2 на 1-14-ия ден;
винкристин интравенозно 1,4 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден; преднизолон вътре 60 mg / m 2 на 1-5-ия ден; блеомицин интравенозно 10 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден. СЪЖАЛЕНИЕ:циклофосфамид интравенозно 650 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;
винкристин интравенозно 1,4 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;
преднизолон перорално 60 mg/m 2 на дни 1-14. SU T R:циклофосфамид интравенозно 650 mg / m 2 на 1-ия, 8-ия ден;
винбластин интравенозно 6 mg / m 2 на 1-ви, 8-ми ден;
прокарбазин вътре 100 mg / m 2 на 1-14-ия ден;
преднизолон перорално 60 mg/m 2 на дни 1-14. Лечението на рецидивиращи агресивни лимфоми зависи от продължителността на ремисия. Ако рецидивите са настъпили след пълна ремисия, продължила поне 6 месеца, т.е. в по-късните етапи повторете предишното лечение. Ако рецидивите се развият на фона на частична ремисия или в ранните етапи след края на лечението, трябва да се преразгледат схемите на лечение, като се заменят с по-интензивни.
Режимите на PCT от 2-ра линия включват лекарства в различни комбинации, които досега рядко се използват в първите етапи на лечението: ломустин (BAEM, LABO), кармустин (BVCPP), цитарабин ^HAP), ципла-
калай (CEMP, REB), ифосфамид (MINE, ICE, IVE), метил gag (MIME),
етопозид и митоксантрон (SEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). В други се използват същите лекарства във високи и повишени дози (IgAP, ESAP, DHAP).
В случай на първична резистентност лекарства и техните комбинации, които не са били използвани в първоначалния период на лечение, могат да се използват в нормални и повишени дози. За това е препоръчително да използвате т.нар спасителна терапия(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).
При участие в туморния процес на костния мозък с бластна левкемия е необходимо лечение в съответствие с вида на левкемията, която се е развила. С бластна трансформация на костния мозък,
лимфобластични, големи клетъчни тумори, тестикуларен и лимфом на Бъркит, особено при увреждане на медиастинума и кожата, се извършва профилактика на увреждане на ЦНС, както при остра левкемия. В гръбначния канал се инжектират метотрексат (12,5 mg/m 2), цитарабин (20 mg/m 2) и дексаметазон (4 mg/m 2) или преднизолон (25-30 mg/m 2). Лекарствата се прилагат на 1-ия ден от всеки цикъл на лечение.
Многократно лекуваните пациенти могат да постигнат пълна ремисия само с флударабин и кладрибин. Флударабин се прилага в доза от 25 mg/m 2 интравенозно в продължение на 5 последователни дни на всеки 4 седмици или 4 последователни дни на всеки 3 седмици. Cladribine се използва в доза от 0,1 mg/kg дневно в продължение на 7 дни на всеки 4-5 седмици. Прекарайте 6-8 цикъла. Въпреки това, предимството се получава при използване на комбинации от флударабин с митоксантрон или циклофосфамид и кортикостероиди (FMP, FC) или без тях: ремисиите настъпват по-бързо и много по-често.
При трансформиране на зрели клетъчни лимфоми в бластни (синдром на Рихтер) се препоръчва да се прилагат същите схеми като при лимфомите с висока степен на злокачественост.
Схеми на 2-ра линия на терапия за NHL:
ESHAP:етопозид интравенозно 1-часова инфузия от 60 mg/m 2 на дни 1-4;
метилпреднизолон вътре 500 mg / m 2 на 1-4-ия ден; цитарабин интравенозно 2-часова инфузия 2000 mg/m 2 на дни 1-4;
цисплатин интравенозно 25 mg/m 2 на 1-ия ден.
Периодичност - 28 дни. FC:флударабин интравенозно 25 mg/m 2 на дни 1-3;
циклофосфамид интравенозно 400 mg / m 2 на 1-3-ия ден.
Периодичност - 21 дни. ЛАБО:перорален ломустин 1000 mg/m 2 на ден 1;
доксорубицин интравенозно 35 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;
блеомицин интрамускулно 15 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден;
винкристин интравенозно 1,4 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден.
Периодичност - 21-28 дни. ОТВОРЕНО:винкристин интравенозно 1,4 mg/m 2 на 1-ия ден;
преднизолон вътре 60 mg / m 2 на 1-5-ия ден;
етопозид интравенозно 100 mg / m 2 на 1-3-ия ден;
митоксантрон интравенозно 10 mg/m 2 на 1-ия ден.
Периодичност - 28 дни.
Задължителна част от лечението на НХЛ са критериите за обективна оценка на неговата ефективност,без които е невъзможно не само да се сравнят получените резултати, но и самият подход за определяне на първична или придобита резистентност, пълнота и степен на отговор, рецидиви и други клинични ситуации, които изискват стратегически и тактически решения по въпроса за отказ или продължаване на терапията .
Бяха идентифицирани шест категории на ефикасност в отговор на лечението при НХЛ, като се измерва размерът на лимфните възли само по най-големия напречен диаметър, като се вземе предвид размерът на далака и черния дроб, тяхната динамика - във всички случаи с помощта на КТ и ЯМР. Критериите за оценка включват и резултатите от изследване (трепанобиопсия или аспират) на костен мозък.
Пълна ремисия (CR - пълна ремисия) - пълното изчезване на всички туморни прояви на заболяването, потвърдено от същите методи на изследване, чрез които са открити тези промени, и, ако е необходимо, допълнителни методи на изследване. Пълна ремисия се установява след края на лечението и само ако тя продължава най-малко 4 месеца след края на програмата.
Несигурна пълна ремисия "непотвърдена/съмнителна пълна ремисия" (CR[u] - unconfirmed/uncertain complete remission) се констатира при пациенти с остатъчни възли с размер не по-голям от 1,5 cm, които не могат да бъдат хистологично верифицирани. Подобно на пълната ремисия, несигурната пълна ремисия се потвърждава, ако персистира най-малко 4 месеца след края на лечението.
Когато туморният растеж се възобнови по-рано от 4 месеца, ремисията не се установява и резултатът от лечението се оценява като прогресия.
Частична ремисия (PR - частична ремисия) - намаляване на размера на туморните прояви с повече от 50% от първоначалния размер.
Стабилизация (SD) - намаляване на размера на туморните прояви с повече от 25%, но по-малко от 50% от първоначалния размер.
без ефект - намаляване или увеличаване на размера на туморните прояви с по-малко от 25% от първоначалния размер.
Прогресия (Pr) - увеличаване на размера на туморните прояви с повече от 25% от техния минимален размер, постигнат по време на лечението, или появата на поне един нов фокус
лезии, както и връщане на заболяването след изявление за ремисия през първите 4 месеца след края на лечебната програма.
В допълнение към изброените категории се предлага да се използват още няколко показателя, които са задължителни за крайната оценка на ефективността на лечението при групи пациенти с НХЛ, сравнени в клинични изпитвания. От тях 3 са от първостепенно значение: 1) обща преживяемостсред всички пациенти, което се изчислява от момента на включване в изследването до смъртта по каквато и да е причина; 2) "безсъбитийно" (eventfree) оцеляване(за пациенти с CR, CRu и PR - от един и същи момент до прогресия, рецидив или смърт от всякаква причина (време до неуспех на лечението - TTF) и 3) преживяемост без прогресия(за всички пациенти - от момента на включване в проучването или началото на лечението до прогресия или смърт от НХЛ). За „вторични“ (втори крайни точки) се считат още 4 показателя, приложими във всеки отделен случай: 1) продължителност на периода без заболяване (преживяемост без заболяване)- време от 1-ва оценка на отговора до рецидив (само за пациенти с CR, CRu); 2) продължителност на отговораза пациенти с CR, CRu и PR - от един и същи момент до рецидив или прогресия; 3) смъртност,пряко свързани с NHL (специфична причина за смърт) - сред всички пациенти и 4) време до следващото лечение(всички пациенти - от началото на лечението до началото на следващото).
Според Американското онкологично дружество общата 5-годишна преживяемост на пациентите с НХЛ през 1975-1977 г. е 48%, през 1984-1986г. - 53%, през 1996-2002г. - 63%.
Въпроси за самоконтрол
1. Определете злокачествените лимфоми, какви групи заболявания са обединени от тази нозологична група?
2. Какво е лимфогрануломатоза, кой първи описва това заболяване?
3. В какви възрастови групи може да се появи лимфогрануломатоза?
4. Кои групи лимфни възли се засягат най-често при лимфогрануломатоза?
5. Какво включва определението "симптоми на интоксикация"?
6. Каква е разликата между биопсия с игла и отворена биопсия?
7. Какви хистологични варианти на болестта на Ходжкин познавате?
8. Как се нарича клетъчната диагностика на болестта на Ходжкин?
9. Какво може да се види на рентгеновата снимка при пациенти с лимфогрануломатоза с лезии на медиастиналните лимфни възли?
10. Какъв радиоизотопен препарат се използва за диагностициране на разпространението на лезиите при пациенти с болест на Ходжкин?
11. Колко етапа на лимфогрануломатозата познавате?
12. Какви методи на лечение се използват при пациенти с лимфогрануломатоза?
13. Какви схеми на полихимиотерапия (линия I) най-често се използват при пациенти с лимфогрануломатоза?
14. Какви фактори са прогностично неблагоприятни при пациенти с лимфогрануломатоза?
15. Как и в какви дози се провежда лъчетерапията при пациенти с лимфогрануломатоза?
16. Как се оценяват резултатите от лечението на пациенти с лимфогрануломатоза?
17. Какви са дългосрочните резултати от лечението на пациенти с лимфогрануломатоза?
18. Опишете честотата на неходжкиновите лимфоми.
19. Какви са етиопатогенетичните особености на НХЛ?
20. Опишете концепциите за лимфомагенеза и молекулярна генетика на НХЛ.
21. Класифицирайте неходжкиновите лимфоми по морфология и имунофенотипове.
Злокачествени лимфоми- тумори, чийто начален клетъчен субстрат е предимно В- и Т-лимфоидни клетки с различна степен на зрялост.Лимфомите се характеризират с локален туморен растеж, докато в началото на заболяването, а понякога и за дълго време, костният мозък не се влияе.
Хистологична и цитологична класификация на неопластични заболявания на хемопоетични и лимфоидни тъкани (СЗО, 1976)
1. Модулен лимфосарком:
а) пролимфоцитен;
б) пролимфоцитно-лимфобластни.
2. Дифузен лимфосарком:
а) лимфоцитна;
б) лимфоплазмоцитен;
в) пролимфоцитен;
г) лимфобластен;
д) имунобластичен;
д) Тумор на Бъркит.
3. Плазмоцитом.
4. Гъбична микоза.
5. Ретикулосаркома.
6. Некласифицирани злокачествени лимфоми.
Клиника.
Най-характерният и ранен симптом на злокачествения лимфом е увеличаването на лимфните възли. По-често в началото на заболяването се увеличават лимфните възли на една или две групи, въпреки че може да има генерализирана аденопатия. Лимфните възли се удебеляват рано, образуват конгломерати, прорастват в съседни тъкани и органи.
Може да има първични лезии на органи, където има лимфоидна тъкан.
Клиничните симптоми на злокачествения лимфом зависят от локализацията на процеса.
И така, при увреждане на медиастинума се развива задух, цианоза и подуване на лицето и шията, с увеличаване на мезентериалните и ретроперитонеалните възли, функцията на червата и пикочните органи се нарушава, възниква чревна обструкция, асцит, с компресия на общия жлъчен канал в портите на черния дроб, наблюдава се жълтеница и др.
Симптомите на интоксикация се появяват рано: слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло, кахексия, в процеса участват различни органи и тъкани (черен дроб, далак, стомах, плеврата, бели дробове, кожа, костен мозък и др.). Кръвната картина се характеризира с хипохромна анемия, умерена неутрофилна левкоцитоза, повишена СУЕ.
Увреждането на костния мозък се наблюдава при левкемизация на процеса, по-често при пролимфоцитна лимфосаркома, и протича според вида на остра пролимфоцитна левкемия или хронична лимфоцитна левкемия.
Клинико-хематологичната картина на малигнения лимфом има особености в зависимост от морфологичния му вариант.
Т-клетъчният вариант на лимфоцитен лимфом се характеризира със спленомегалия, силна лимфоцитоза и кожни лезии. При лимфома на Бъркит се наблюдава увреждане на костите, бъбреците, яйчниците, ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове и паротидните жлези. Mycosis fungoides се характеризира с кожни лезии.
Според разпространението на процеса се разграничават 5 етапа на злокачествен лимфом (G. Mathe, 1976):
I-лезия на един лимфен възел;
II - увреждане на няколко лимфни възли от едната страна на диафрагмата;
III - увреждане на няколко лимфни възли от двете страни на диафрагмата;
IV - генерализиране на лезията до всички възли и органи (кожа, черен дроб, далак и др.);
V - левкемична лезия на костния мозък, възможна левкемизация на кръвта.
Във всеки стадий на заболяването се разграничават форма А (липса на интоксикация) и Б (наличие на интоксикация - треска, прекомерно изпотяване, отслабване).
Диагностика.
Диагнозата се поставя само след биопсия и изследване на отстранения тумор или част от него чрез цитологични, хистологични и хистохимични методи. Необходима е трепанобиопсия и пункция на костен мозък, определяне на имуноглобулини.
Диференциална диагноза се извършва с хронична лимфоцитна левкемия, лимфогрануломатоза, метастази на рак и саркома на лимфните възли.
Лечение
включва лъчева терапия и химиотерапия, хирургични методи на лечение. През последните години се препоръчва комбинация от облъчване с химиотерапия или само химиотерапия още в I стадий на заболяването.
Радиацията е терапия на избор само при нискодиференцирани лимфоми в начален стадий.
При генерализирани форми на малигнен лимфом се препоръчва полихимиотерапия: COP (циклофосфамид-фвинкристин + преднизолон), MOPP (мустарген + онковин-f прокарбазин + преднизолон), C + MOPP (циклофосфамид + MOPP).
За лечение на високодиференцирани лимфоми се използва полихимиотерапия, както при лечението на остра левкемия.
Прогнозата на заболяването се определя от стадия на процеса и цитоморфологичния вариант.
Средната продължителност на живота на пациентите е около 2 години. Пациентите със злокачествени лимфоми се лекуват и наблюдават от онколог или хематолог и локален терапевт.
За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват изясняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи бяха идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.
Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:
- работна класификация на лимфомите;
- Класификация на лимфомите на СЗО.
Те се основават на REAL класификацията на лимфомите (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори). Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.
Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми
| КЛАСИФИКАЦИЯ | Хромозомни аномалии | Произход % | |||
| ИСТИНСКИ | работещ | Кил | Рапапорт | ||
| НЕОПЛАЗМИ С НИСКА СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО | |||||
| Хронична лимфоцитна левкемия, малък лимфоцитен лимфом, пролимфоцитна левкемия | A: Малък лимфоцитен лимфом | Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом | AT | Тризомия на 12-та хромозома 1-11;14; t-14; 19; t-9; четиринадесет | |
| Хронична Т-клетъчна левкемия, Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия | A: Малък лимфоцитен лимфом. E: Дифузен дребноклетъчен лимфом с разцепени клетки | Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия | Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом | T | - |
| Левкемия от големи гранулирани лимфоцити | A: Малък лимфоцитен лимфом. E: Дифузен дребноклетъчен лимфом с разцепени клетки | Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия | Дифузен силно диференциран лимфоцитен лимфом. Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом | T | - |
| Левкемия космати клетки | - | Левкемия космати клетки | - | AT | - |
| Лимфом от клетките на центъра на фоликула (I степен) | C: Фоликуларен дребноклетъчен клетъчен лимфом | Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом | AT | t(14;18); делеция в 6-та хромозома | |
| Лимфом от клетките на центъра на фоликула (степен II) | C: Смесен фоликуларен лимфом от малки разцепени клетки и големи клетки | Центробластичен-центроцитен лимфом | нодуларен нисъкдиференциран лимфоцитен лимфом | AT | t(14;18); делеция във 2-ра хромозома; тризомия на 8-ма хромозома |
| Клетъчни лимфоми на маргиналната зона (лимфни възли и далак/MACH-лимфом) | - | Моноцитоиден лимфом, имуноцитом (лимфни възли и далак или екстранодален) | Нодуларен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен) | AT | - |
| Гъбична микоза | - | Дребноклетъчен лимфом с церебриформени ядра (фунгоидна микоза) | - | T | - |
| НЕОПЛАЗМИ С ВИСОКА СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО | |||||
| Лимфом от клетките на центъра на фоликула | D: Фоликуларен едроклетъчен лимфом | Фоликуларен центробластен лимфом | Нодуларен хистиоцитен лимфом | - | t(14;18); тризомия на 7-ма хромозома |
| Лимфом от клетки на зоната на мантията | E: Дифузен дребноклетъчен лимфом с разцепени клетки | Центроцитен лимфом | Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом | - | t(11; 14) |
| Дифузен B-едроклетъчен лимфом | F: Дифузен дребноклетъчен и едроклетъчен лимфом | Центробластичен лимфом | Дифузен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен). | AT | t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22) / BCL6. t (3; 14). t(2; 3); тризомия на 4, 7 и 21 хромозоми; делеции в 6-та, 8-ма и 13-та хромозома |
| Първичен едроклетъчен лимфом на медиастинума (тимус) | G: Дифузен едроклетъчен лимфом | Центробластен медиастинален лимфом със склероза | Дифузен хистиоцитен лимфом | AT | - |
| Периферен Т-клетъчен лимфом | F: Смесен дифузен лимфом на малки и големи клетки G: Дифузен лимфом на големи клетки. H: Едроклетъчен лимфом, имунобласт | Лимфоепителиоиден лимфом, полиморфен (малки средни или големи клетки) | T | t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A.inv (14) (q11;q32).t (8;14) (q24;q11).t (10;14) | |
| Т-клетъчен ангиоимунобластен лимфом | - | Ангиоимунобластен лимфом | - | T | - |
| Т-клетъчна левкемия лимфом при възрастни | - | Полиморфен лимфом (от малки, средни или големи клетки, носещи генома на Т - човешки лимфотропен вирус тип 1) | - | T | - |
| Ангиоцентричен лимфом | - | - | Дифузен хистиоцитен лимфом | T | - |
| Първичен Т-клетъчен лимфом на тънките черва | - | - | Полиморфен лимфом (от малки, средни или големи клетки) | T | - |
| Анапластичен едроклетъчен лимфом | N: Едроклетъчен лимфом, имунобластен | Едроклетъчен анапластичен лимфом (Ki1+) | - | T (70) 0 (30) | t(2;5) |
| B и T - лимфобластни лимфоми | I: Лимфобластен лимфом | I: Лимфобластен лимфом | Дифузен лимфобластен лимфом | T (90) V (10) | - |
| Остри В- и Т-лимфобластни левкемии | - | - | - | B (80) T (20) | Когато - В-клетка: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Т - клетка: 14qII или 7q34. B - клетъчен: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22) |
| Лимфом на Бъркит | J: Дребноклетъчен неразцепен клетъчен лимфом тип Бъркит | Лимфом на Бъркит | Дифузен недиференциран лимфом | B (95) T (5) | t(8;14), t(2;8), t(8;22) |
0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.
Накратко за лимфома
Работната класификация на лимфомите съдържа най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. WHO и REAL се основават на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност, така че са по-възпроизводими. Раковите образувания с висока, средна и ниска степен на злокачественост бяха включени в работната класификация, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от образуванията с ниска злокачественост. Тогава злокачествените лимфоми биха включвали образувания със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са в Работната класификация.
Злокачествените лимфоми са лимфни патогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.
Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните ярки центрове на възпроизвеждане са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули.
Лимфом стадий 1 - туморът се открива:
- в един лимфен възел на един орган;
- лимфен фарингеален пръстен;
- тимус;
- далак.
Етапът се подразделя на етапи: I и IE.
Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:
- Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от която и да е страна, освен от едната, на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който подпомага дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
- Етап IIE: Раковите клетки се намират в един или повече възли под или над диафрагмата и извън възлите в най-близкия орган или мускул на тялото. На етап 2 прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори:
- туморът в гръдната кост достига 10 см;
- тумор в LU и в органа;
- еритроцитите в кръвта се утаяват с висока скорост;
- засегнати от онкоклетки 3 LU или повече;
- наличието на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.
Лимфом стадий 3- разделени на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се лимфните възли от двете страни на диафрагмата, засягат се органът и/и далакът.
- Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и се намира в горната част на коремната кухина.
- Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, патологични клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
- Етап IIIS: Раковите клетки се намират в LN групите под и над диафрагмата и в далака.
- Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфните възли в най-близкия орган или място на тялото и в далака.
На етап 3 прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори:
- мъжки пол;
- възраст над 45 години;
- намалени нива на албумин или хемоглобин в кръвта;
- повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
- нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).
Перспективата за възстановяване с адекватно лечение е отбелязана при 10-15%, продължителност на живота от 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.
Етап 4 лимфом се характеризира със следните характеристики:
- ракът се е разпространил извън лимфните възли и е нахлул в един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
- патологията се намира извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
- раковите клетки се намират в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.
На етап 4 петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите.
Класификация на системата TNM - общи правила
Общи правила на системата TNM
Системата TNM беше приета, за да опише анатомичния обхват на лезията. Базира се на три основни компонента.
От тях можете да разберете:
- Т е разпространението на първичния тумор;
- N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
- М - липса или наличие на далечни метастази.
За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.
Общи правила за тумори от всички локализации:
- Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
- Всяка локализация се описва от две класификации:
- Клиничната класификация на TNM (или cTNM) се прилага преди лечението. Тя се основава на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
- Патологична класификация (следоперативна, патохистологична класификация), означена - pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.
При патологичната оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, така че да може да се оцени най-високата степен на pT.
За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя липсата (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.
Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след тяхното микроскопско изследване.
- След определяне на категориите T, N, M и (или) pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага за избора и оценката на методите на лечение, патологичната - за получаване на точни данни за прогнозиране и оценка на дългосрочните резултати от лечението.
- Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M - изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групиране по етапи.
- Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един и същи орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).
При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.
- Дефинираните от TNM категории или етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не бъдат променени.
Неходжкинови лимфоми - класификация
Основните и най-често срещаните са:
- В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:
- В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
- лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
- В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
- лимфоплазмоцитен лимфом;
- лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) с или без вилозни лимфоцити;
- косматоклетъчна левкемия;
- плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
- лимфом екстранодален В-клетъчна маргинална зона тип MALT;
- фоликуларен лимфом;
- В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
- мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
- едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
- медиастинален лимфом - дифузен В-едроклетъчен;
- първичен ексудативен лимфом;
- левкемия/лимфом на Бъркит;
- анапластичен едроклетъчен лимфом.
- Т и NK - клетъчни тумори от предшественици на Т-лимфоцити:
- Т-лимфом лимфобластен;
- Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:
- Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
- Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити;
- Агресивна NK-клетъчна левкемия;
- Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
- Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
- Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
- Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
- Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
- Гъбична микоза / синдром на Цезари;
- Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична лезия на кожата;
- Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
- Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
- Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична системна лезия.
Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида:тумори В и Т са клетъчни.
Лечението за тях се избира по различен начин, тъй като те са:
- агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от онкологичните тумори;
- индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.
Дифузни големи В-клетъчни тумори- Това са агресивни форми на онкологията, възникват във всеки орган, но по-често - в лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.
Маргинален- неагресивни форми на онкологични тумори. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже над 60 години.
ЛимфобластниТова е вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.
Анапластиченса агресивни форми на Т-клетъчни лимфоми. Нормално трябва да изпълнява функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в слабините, шията и подмишниците.
Медиастиналнаобразуват b-клетки и се намират в медиастинума на жени на 30-40 години.
Дребноклетъчен дифузен лимфом(дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.
Ангиоимунобластични лимфомиТ-клетките реагират слабо на лечението и дават лоша прогноза.
Екстранодални лимфомихарактеризиращ се със злокачествено развитие във вътрешните органи, включително мозъка, червата, стомаха.
Чревни лимфомипо-често са вторични и се проявяват с гадене, болки в корема, кръв в изпражненията.
Лимфоми в коремаоткрити при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкиновите типове b и t засягат перитонеума.
Злокачествена кожаса редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.
медиастинален лимфомпо-често се представя от В-клетъчен неходжкинов първичен тумор от индолентни агресивни форми, те са редки.
Костен лимфом:първичен и вторичен възниква в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е резултат от метастази.
Лимфом на бъбрецитее вторична форма на рак при натрупване на ракови клетки в тялото.
Чернодробен лимфомсе среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се с неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което затруднява потвърждаването на диагнозата.
Лимфом на щитовидната жлезасе отнася до неходжкинов вторичен тип тумор. Те са редки поради метастази в лимфните възли на шията.
Лимфом на ЦНСпрез последните 10 години е по-често поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.
ингвинален LU лимфомоткрити в 3% от всички случаи на онкология. Онкологията е агресивна и трудна за лечение.
лимфом на очната ябълка,като вид неходжкинов лимфом, се среща рядко при пациенти над 30-годишна възраст.
лимфом на мантиятарасте от клетка в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.
плазмобластичен лимфоме рядко, но е особено агресивно: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, левкоцитите рязко се повишават.
Лимфом в ретроперитонеумазасяга LU и metaziruet в областта на стомаха, провокира вторичен рак.
Лимфом на ръкатавъзниква като вторичен рак, когато съдовете или вените са притиснати от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.
Лимфом на Бъркитвъзниква, когато херпесният вирус от 4-та степен се появи в тялото на детето. В Русия са регистрирани единични случаи.
Колко дълго живеят хората с лимфом?
Нека се спрем на най-известните видове лимфоми:
Лимфом на Ходжкинили болестта на Ходжкин. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени Berezovsky-Sternberg-Read.
При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата на етапи 1-2 дава 90% и повече, на етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като рецидив може да настъпи след 10-20 години.
- продължителността на живота зависи от формата на рака, етапа и комплексната терапия. Най-агресивните форми най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота над 5 години и излекуване при 40% от пациентите.
Ако се гледа от неходжкинов лимфом на далака- прогнозата е благоприятна и възлиза на 95% преди етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно увеличение на органа. С проникването на злокачествени лимфоцити в костния мозък, кръвоносната система и "съхраняване" в тялото на лимфоидна тъкан в продължение на 5 години, само 10-15% от пациентите оцеляват.
Малък лимфоцитен лимфом:прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като при тях се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.
От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: симптомите не се появяват в началото, след това има неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.
Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфна левкемия или дифузен голям В-клетъчен лимфом, преживяемостта е 1 година.
Фоликуларен лимфом- прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се различава в хромозомната транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Индексът на прогнозата на лекарите от водещите страни все още не е изяснен. Ако се определят три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Възрастните хора след 50 живеят само 3,5-5 години.
Счита се за най-неблагоприятното за прогнозата едроклетъчен лимфом, прогнозазависи от етапа. При етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални огнища, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).
По-често хората се разболяват след 40-50 години. Фокусите са разположени в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишна преживяемост - до 70% -60% (етапи 1-2) и 40% -20% (етапи 3-4).
При дифузни В-големи клетъчни лимфосаркоми е характерен инфилтриращ растеж, поради което съдовете, дихателните пътища и нервите покълват, костите се разрушават, костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемизация. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.
Младите жени често имат медиастинален лимфом, прогнозаза възстановяване при пациенти до 80%, ако процесите са локализирани в етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодално медиастиналният лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или ЦНС. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.
Информативно видео
Лимфомите са регионални неопластични заболявания. Може да има В- и Т-клетъчен произход. Често лимфомите са крайният стадий на лекозата и могат сами да се трансформират в нея. Те включват:
1. Лимфосарком: лимфоцитен, пролимфоцитен, лимфобластен, имунобластен, лимфоплазмоцитен, африкански лимфом (тумор на Буркит)
2. Гъбична микоза
3. Болест на Сезари
4. Ретикулосаркома
5. Лимфагрануломатоза (б. Ходжкин)
Лимфом на Ходжкин: макро- и микроскопска картина, форми, усложнения. Причини за смъртта.
Лимфомът на Ходжкин е хронично рецидивиращо заболяване, при което туморният растеж се проявява предимно в лимфните възли. Морфологично, изолирана (една група лимфни възли е увредена, често цервикална, медиастинална и ретроперитонеална, те се увеличават по размер и се спояват една с друга) и генерализирана лимфогрануломатоза (открива се не само фокусът на първичната локализация, но и далеч отвъд него, далакът се увеличава, тъканта му на разрез има пъстър вид).
Микроскопски открийте пролиферацията на атипични клетки: 1) малки клетки на Ходжкин (подобни на лимфобласти); 2) Големи клетки на Ходжкин; 3) многоядрени клетки на Рийд-Березовски-Щернберг
Има 4 варианта на заболяването: 1) с преобладаване на лимфоидна тъкан (лимфохистиоцитна) е характерна за ранната фаза на 1-2 стадий на заболяването, открива се само пролиферация на зрели лимфоцити.
2) нодуларна (възлова) склероза, често има доброкачествен ход, с преобладаваща локализация в медиастинума. Микроскопски се открива свръхрастеж на фиброзна тъкан около изгарянията с атипични клетки.
3) смесеноклетъчен вариант съответства на 2-3 стадий на заболяването. Микроскопски разкрива пролиферацията на лимфоидни елементи с различна степен на зрялост, атипични клетки, базофили, еостофили, неутрофили, плазмени клетки.
4) вариант с потискане на лимфоидната тъкан възниква при неблагоприятен ход на заболяването. Има дифузна пролиферация на съединителната тъкан, сред влакната на която има атипични клетки, или лимфоидната тъкан може да бъде заменена с атипични клетки.
Неходжкинови лимфоми: типизиране, класификация, патологична анатомия, причини за смърт.
1. Лимфосаркома е злокачествен тумор, произлизащ от клетки от лимфоцитната серия. Когато засяга лимфните възли, често медиастинални и ретроперитонеални. Лимфните възли се увеличават, спояват, образувайки пакети, които притискат околните тъкани. Различават се следните хистоцитологични варианти на лимфоми: лимфоцитен, пролимфоцитен, лимфобластен, имунобластен, лимфоплазмоцитен, африкански лимфом (тумор на Burkit). Туморите, състоящи се от зрели лимфоцити, се наричат лимфоцитоми, тези от лимфобласти и имунобласти се наричат лимфосаркоми.
Туморът на Бъркит е ендемично заболяване, което се среща сред населението на екваториална Африка. Обикновено се разболяват деца на възраст 4-8 години. Локализира се в горната или долната челюст, както и в яйчниците. Туморът се състои от малки клетки, подобни на лимфоцити, сред които са разпръснати големи макрофаги със светла цитоплазма (картина на "звездното небе"). Развитието на африканския лимфом е свързано с вирус, подобен на херпес.
2. Гъбична микоза - относително доброкачествен Т-клетъчен лимфом на кожата, отнася се до кожна лимфоматоза. Множеството туморни възли в кожата се състоят от пролифериращи големи клетки с голям брой митози. Възли с мека консистенция, изпъкнали над повърхността на кожата, понякога приличат на гъба, имат синкав цвят и лесно се проявяват. Също така възлите могат да бъдат в SO, мускули, вътрешни органи.
3. Болест на Cesari - Т-лимфоцитен лимфом на кожата с левкемия, се отнася до кожна лимфоматоза. Туморните възли често се образуват по лицето, гърба, краката. Те се състоят от атипични мононуклеарни клетки на Cesari.
4. Ретикулосаркомът е злокачествен тумор от ретикуларни клетки и хистиоцити. Туморните клетки произвеждат ретикуларни влакна, които се увиват около ретикулосаркомните клетки.
миелом.
Заболяването се основава на пролиферацията на миеломни туморни клетки, както в СМ, така и извън него. В зависимост от естеството на миеломните клетки биват: плазмоцитни, плазмобластични, полиморноцелуларни и дребноклетъчни миеломи.
Миеломните клетки отделят парапротеини, които се намират в урината и кръвта на пациентите (например протеин на Bence-Jones в урината, той свободно преминава през гломерулния филтър, тъй като има ниско молекулно тегло).
Морфологично, в зависимост от естеството на инфилтрата, който обикновено се намира в CM и костите, има:
Дифузна форма, когато CM инфилтрацията се комбинира с остеопороза
Дифузно-нодуларна форма, когато се появяват туморни възли
Множествена нодуларна форма, когато липсва дифузна миеломна инфилтрация.
Пролиферацията на миеломни клетки най-често се наблюдава в плоските кости (ребра, кости на черепа) и гръбначния стълб, по-рядко в тръбните кости, което води до разрушаване на костната тъкан. Костното вещество се втечнява, в него се появяват остеокласти, което води до остеолиза и остеопороза. Костите стават крехки, чести фрактури. Наблюдава се и хиперкалцемия, която е свързана с развитието на варовикови метастази.
Редица промени в органите са свързани със секрецията на парапротеин от миеломните клетки, те включват: 1) Амилоидоза;
2) отлагане в тъканите на амилоидни и кристални вещества;
3) развитието на парапротеинемичен оток или парапротеиноза на органи, което води до тяхната функционална недостатъчност;
4) парапротеинемична нефроза (е причината за смъртта на 1/3 от пациентите), има "запушване" на бъбреците с парапротеин на Bence-Jones, което води до склероза на мозъка, а след това и кортикалната субстанция и набръчкване на бъбреците ;
5) Синдромът на хипервискозитет и парапротеинемичната кома са свързани с натрупването на парапротеини в кръвта, протеинова стаза.
За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват изясняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи бяха идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.
Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:
- работна класификация на лимфомите;
- Класификация на лимфомите на СЗО.
Те се основават на REAL класификацията на лимфомите (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори). Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.
Важно е да се знае, че нозологичните единици в една класификация може да не съответстват на единици в друга. Например, в работната класификация мантелноклетъчният лимфом представлява пет различни категории. Клиничната картина, ефикасността на лечението и прогнозата се определят от морфологичните особености на тумора, поради което хистологичното заключение трябва да бъде точно и възпроизводимо.
Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми
0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.
Накратко за лимфома
Работната класификация на лимфомите съдържа най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. WHO и REAL се основават на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност, така че са по-възпроизводими. Раковите образувания с висока, средна и ниска степен на злокачественост бяха включени в работната класификация, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от образуванията с ниска злокачественост. Тогава злокачествените лимфоми биха включвали образувания със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са в Работната класификация.
Злокачествените лимфоми са лимфни патогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.
Какво е лимфом?
Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните ярки центрове на възпроизвеждане са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули. Те възникват поради:
- хронични възпалителни процеси в тъканите и органите;
- процеси на регенерация на лимфоидна тъкан;
- стагнация на лимфата;
- морфологична тежест на степента на имунологично напрежение на организма.
Колко бързо се развива лимфомът? Развитието на лимфома е бавно. Между простата и злокачествената форма се образува заболяване - доброкачествен лимфом. Образува се в LU на шията, под челюстта, под мишниците и в слабините. Те са възли, плътни на пипане, растат бавно. Доброкачествените лимфоми могат да представляват обикновени белодробни лимфоми, ако пациентът има хронична неспецифична пневмония.
Как се проявява лимфомът? Обикновено ракът на лимфома се проявява:
- значително увеличение на размера на LU и липсата на болка в тях, за разлика от инфекциозните заболявания, които придружават болката в LU;
- усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, изпъкнали болки в долната част на гърба, натиск в лицето или шията поради увеличение на черния дроб, далака и LU;
- слабост, изпотяване;
- повишаване на телесната температура;
- лошо храносмилане и загуба на тегло.
Ако има съмнение за лимфом, как се диагностицира? Потвърдете диагнозата въз основа на изследването:
- анамнеза, преглед на лекари;
- общ клиничен и биохимичен кръвен тест;
- биопсия (хирургично отстраняване) на LN;
- Рентгенова диагностика: рентген, CT, MRI.
Лимфомът при флуорография ще покаже етапа на неговото развитие. След изследване на костния мозък се установява наличието или отсъствието на туморни (лимфоидни) клетки. Освен това се провеждат изследвания на молекулярно-генетично, цитогенетично ниво. За да се изяснят редица характеристики на лимфома, се извършва поточна цитометрия за имунофенотипизиране.
Ролята на лимфоцитите при лимфома
Лимфоцитите в лимфома са клетки на имунната система. Те се намират в кръвта и лимфата. Видът на лимфома може да се определи по лимфоцитите. Те са 2 вида:
- В-лимфоцитите са отговорни за синтеза на имуноглобулини - антитела, които се борят с инфекции: вирусни, бактериални и гъбични. Антителата, които се произвеждат в лимфоцитите, сигнализират на друг тип имунни клетки за началото на инфекцията и активират имунната система.
- Т-лимфоцитите директно унищожават чужди микроорганизми, без да привличат антитела.
Ролята на витамините при лимфома
Сред лекарите от различни водещи страни има спорове относно ползите от витамините като цяло и в частност витамин B 17. Той включва Laetral (Letril и Amygdalin). Тези компоненти съдържат семената на сливи, череши, ябълки, праскови и кайсии. Laetral присъства в зърна и горчиви бадеми. В американските клиники е забранен поради наличието на цианид, за разлика от Швеция, той се продава, можете да го купите и да го извадите. Но е трудно да се внесе този наркотик в страната. Съставът на витамините е богат и на есенциалните мастни киселини ALA, EPA и DH.Витамин B 17 съдържа много активни съставки, необходими за подсилване на имунитета и Омега-3.
Проучванията показват, че 2 захарни молекули са свързани в Laetral: бензалдехид и цианид и съединението се нарича "амигдалин". Тази съставка е изобилна в костилките на кайсиите. Той убива раковите клетки, но не уврежда здравите тъкани. При дефицит на витамин В17 умората повишава чувствителността на организма към онкология. Що се отнася до цианида, доза витамин от 200 до 1000 mg съответства на 5-30 изядени костилки от кайсии на ден. В стомаха амигдалинът се разгражда до циановодородна киселина, така че не се препоръчва да се включвате в консумацията на горчиви бадеми (3,5% гликозид), ябълкови семки (0,6%) и обелени костилки от кайсии, сложете ги в сладко.
Някои клиники включват витамин B 17 в цялостна програма за лечение и възстановяване на лимфома, като използват правилната дозировка и дават препоръки за употребата му.
Класификация на лимфогрануломатоза - лимфом на Ходжкин
Съвременната клинична класификация на лимфома на Ходжкин, приета през 1971 г. в Ann-Arbor, не е преразгледана. Според класификацията на СЗО от 2008 г. лимфогрануломатозата има следните морфологични варианти:
- Лимфом на Ходжкин с модулен тип лимфоидно преобладаване;
- класически лимфом на Ходжкин: класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно преобладаване;
- класически лимфом на Ходжкин и нодуларна склероза;
- класически лимфом на Ходжкин и смесеноклетъчен;
- класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно изчерпване.
Важно е да знаете! При съставянето на хистологичната класификация диагнозата се установява само чрез хистологичен метод. Хистологичното описание на диагностичните клетки на Березовски-Рийд-Щернберг и придружаващите ги клетки дава възможност за безспорно и окончателно потвърждаване на диагнозата. Характерна клинична картина, типични данни, рентгеново изследване, предполагаеми заключения: цитологични или хистологични не се вземат като основа за поставяне на диагноза.
Когато лимфомът на Ходжкин засяга и други органи освен лимфните възли, в резултат на постоянно клетъчно делене се създава нов тумор. Този най-често срещан рак засяга лимфните възли на шията. Но раковите клетки навлизат и в гръдната кухина, корема, аксиларната област и слабините. Ракът на лимфните възли на Ходжкин се повлиява добре от лечението, така че неговите разновидности: нодуларен лимфом и нодуларна склероза имат висока прогноза за излекуване. Друг вид лимфом на Ходжкин, смесен клетъчен лимфом, често придружава СПИН.
Нова класификация на СЗО на тумори на хематопоетична и лимфоидна тъкан. III. Лимфоидни неоплазми.
Новата класификация на СЗО за лимфоидни образувания е адаптирана и одобрена R.E.A.L. - класификация (1994), в основата на която са определени нозологични форми. Това взема предвид морфологични, имунофенотипни, молекулярно-генетични и клинични признаци.
Новата класификация дава възможност за разпознаване на тумори от B-клетки, T/NK клетки и за изолиране на определени неоплазми, произтичащи от прогениторни и зрели клетки (разпространени форми: левкемии, тумори на лимфни възли и екстранодални). В съответствие с класификацията на СЗО в рамките на лимфогрануломатозата (болест на Ходжкин) се разграничават 4 класически подтипа и вариант с лимфоидно преобладаване.
Международна класификация на неоплазмите на лимфоидната тъкан (R.E.A.L.)
- ia. Тумори от прогениторни В клетки:
- I. В-лимфобластна левкемия (лимфом от В-клетъчни прекурсори).
- I B. Тумори от периферни В-клетки:
- В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (пролиферативна левкемия), малък лимфоцитен лимфом.
- В-клетъчна пролимфоцитна левкемия.
- Имуноцитом (лимфоцитен лимфом).
- Лимфом от клетките на зоната на мантията.
- .Лимфом от центъра на фоликула, фоликуларен.
- Лимфом от В-клетки на маргиналната зона на фоликула.
- Лимфом на далака от клетките на маргиналната зона на фоликулите.
- Лимфом от клетките на маргиналната зона на лимфоидните фоликули на лигавиците (асоцииран с лигавицата, MLKGoma).
- Косматоклетъчна левкемия.
- Плазмоцитом (миелом).
- Дифузен голям В-клетъчен лимфом.
- Лимфом на Бъркит.
II. Т-клетъчни и естествени убийци (NK) тумори
- II.A. Т-клетъчен прогениторен тумор
- Т-лимфобластна левкемия (лимфом)
- II.B. Тумори от периферни Т клетки:
- Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (Т-пролимфоцитна левкемия).
- Левкемия от големи гранулирани (гранулирани) лимфоцити (LGL).
- NK клетъчна левкемия.
- Т-клетъчен лимфом [левкемия при възрастни (HTLV1+)].
- Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом.
- Т-клетъчен лимфом на тънките черва.
- Хепатоспленичен гама-сигма (y8) Т-клетъчен лимфом.
- Подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом.
- Гъбична (фунгоидна) микоза (синдром на Цезари).
- Анапластичен едроклетъчен лимфом, кожен тип.
- Периферни Т-клетъчни лимфоми, неуточнени.
- Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.
- Анапластичен едроклетъчен лимфом, първичен общ тип.
- Лимфоидно преобладаване (преобладаване на лимфоидна тъкан).
- нодуларна склероза.
- Смесен клетъчен вариант.
- Лимфоидно изчерпване (изчерпване на лимфоидна тъкан).
Острата лимфобластна левкемия/В- и Т-клетъчен прогениторен лимфом са тумори на незрели лимфоцити с бързо начало и прогресия. Най-често засяга децата и тялото на младите хора: костен мозък и периферна кръв.
Класификация на острите лимфобластни левкемии
- Остра лимфобластна прогениторна B-клетъчна левкемия (цитогенетични подгрупи):
- t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
- t (v;11q23) MLL пренареждане;
- t (1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
- t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.
- Остра лимфобластна прогениторна Т-клетъчна левкемия.
- Левкемия от клетки на Бъркит.
Таблица на основните маркери за диференциация на левкемични и лимфомни клетки
Таблица с диференциални диагностични признаци на остра лимфобластна (ОЛЛ) и остра миелоидна левкемия (ОМЛ).
Таблица на френско-американо-британската класификация на острите лимфобластни левкемии
Причини за възникване на лимфоми
Лимфоидната тъкан е компонент на имунната система, така че туморите нарушават имунитета и водят до имунодефицит или автоимунизация. Пациентите с вроден и придобит имунодефицит от своя страна могат да развият лимфом. При вируса на Epstein-Barr рискът от развитие на левкемия е значително повишен.
Днес все още няма точни данни защо се развива лимфомът, причините за появата са свързани с токсични вещества, химикали, които постоянно присъстват в човешкия живот, и с генетиката. Причините за лимфома също са свързани с намаляване на имунитета в резултат на тежки вирусни заболявания, операции и нездравословен начин на живот.
Лимфомът се отнася до мултиклонални неоплазми, чиито гени кодират рецептори за антигени в резултат на тяхната реорганизация поради диференциацията на Т- и В-лимфоцитите. Следователно към всеки лимфоцит е прикрепен уникален антигенен рецептор. Когато туморът прогресира, той се възпроизвежда от дъщерни клетки.
Лимфомът на началните етапи не се проявява със специални симптоми. Възможни са компресионни синдроми поради повишена LU, която провокира жълтеница, тежък задух, подуване на краката. Състоянието на пациента зависи от стадия на лимфома.
Информационно видео: Лимфна система на тялото
Етапи на лимфома. TNM класификация
Етапите на лимфома определят общото състояние на пациента и влияят върху прогнозата за оцеляване. Има 4 етапа на рак на лимфните възли:
Етап 1 лимфом - открит тумор:
- в един лимфен възел на един орган;
- лимфен фарингеален пръстен;
- тимус;
- далак.
Етапът се подразделя на етапи: I и IE.
Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:
- Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от която и да е страна, освен от едната, на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който подпомага дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
- Етап IIE: Раковите клетки се намират в един или повече възли под или над диафрагмата и извън възлите в най-близкия орган или мускул на тялото. Етап 2 лимфом - прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори, неблагоприятна - при наличие на един или повече рискови фактори:
- туморът в гръдната кост достига 10 см;
- тумор в LU и в органа;
- еритроцитите в кръвта се утаяват с висока скорост;
- засегнати от онкоклетки 3 LU или повече;
- наличието на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.
Лимфом в стадий 3 – разделя се на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се лимфните възли от двете страни на диафрагмата, засягат се органът и/и далакът.
- Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и се намира в горната част на коремната кухина.
- Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, патологични клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
- Етап IIIS: Раковите клетки се намират в LN групите под и над диафрагмата и в далака.
- Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфните възли в най-близкия орган или място на тялото и в далака.
Лимфом стадий 3 - прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори. Лоша прогноза за рисковите фактори:
- мъжки пол;
- възраст над 45 години;
- намалени нива на албумин или хемоглобин в кръвта;
- повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
- нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).
Етап 3 лимфом - перспективата за възстановяване с адекватно лечение е отбелязана при 10-15%, продължителност на живота от 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.
Етап 4 лимфом се характеризира със следните характеристики:
- ракът се е разпространил извън лимфните възли и е нахлул в един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
- патологията се намира извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
- раковите клетки се намират в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.
Лимфом стадий 4 колко живеят? Трудно е да се отговори с точност, с използването на съвременни интензивни методи, петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите според последните проучвания. Ако лимфомът се потвърди, последният етап - симптомите ще бъдат агресивни поради метастази, от които няма милост за нито един орган, меки тъкани и лимфни възли.
Етап 4 лимфом - прогнозата за пълно излекуване на тялото е неблагоприятна, тъй като рисковите фактори се отбелязват при всеки пациент.
Класификация на системата TNM - общи правила
Общи правила на системата TNM
Системата TNM беше приета, за да опише анатомичния обхват на лезията. Базира се на три основни компонента. От тях можете да разберете:
- Т е разпространението на първичния тумор;
- N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
- М - липса или наличие на далечни метастази.
За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.
Общи правила за тумори от всички локализации:
- Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
- Всяка локализация се описва от две класификации:
- Клиничната класификация на TNM (или cTNM) се прилага преди лечението. Тя се основава на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
- Патологична класификация (следоперативна, патохистологична класификация), означена - pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.
При патологичната оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, така че да може да се оцени най-високата степен на pT.
За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя липсата (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.
Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след тяхното микроскопско изследване.
- След определяне на категориите T, N, M и (или) pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага за избора и оценката на методите на лечение, патологичната - за получаване на точни данни за прогнозиране и оценка на дългосрочните резултати от лечението.
- Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M - изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групиране по етапи.
- Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един и същи орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).
При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.
- Дефинираните от TNM категории или етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не бъдат променени.
Неходжкинови лимфоми - класификация
Основните и най-често срещаните са:
- В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:
- В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
- лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
- В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
- лимфоплазмоцитен лимфом;
- лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) с или без вилозни лимфоцити;
- косматоклетъчна левкемия;
- плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
- лимфом екстранодален В-клетъчна маргинална зона тип MALT;
- фоликуларен лимфом;
- В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
- мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
- едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
- медиастинален лимфом - дифузен В-едроклетъчен;
- първичен ексудативен лимфом;
- левкемия/лимфом на Бъркит;
- анапластичен едроклетъчен лимфом.
- Т и NK - клетъчни тумори от предшественици на Т-лимфоцити:
- Т-лимфом лимфобластен;
- Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:
- Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
- Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити;
- Агресивна NK-клетъчна левкемия;
- Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
- Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
- Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
- Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
- Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
- Гъбична микоза / синдром на Цезари;
- Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична лезия на кожата;
- Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
- Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
- Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична системна лезия.
Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида: тумори В и Т - клетъчни.
Лечението за тях се избира по различен начин, тъй като те са:
- агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от онкологичните тумори;
- индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.
Дифузните големи В-клетъчни тумори са агресивни форми на онкология, които произхождат от всеки орган, но по-често в лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.
Маргинални - неагресивни форми на онкологични тумори. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже над 60 години.
Лимфобластният е вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.
Анапластични - отнасят се до агресивни форми на Т-клетъчни лимфоми. Нормално трябва да изпълнява функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в слабините, шията и подмишниците.
Медиастиналните образуват b-клетки и се намират в медиастинума на жени на възраст.
Дребноклетъчен дифузен лимфом (дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.
Т-клетъчните ангиоимунобластични лимфоми реагират слабо на лечение и имат лоша прогноза.
Екстранодалните лимфоми се характеризират със злокачествено развитие във вътрешните органи, включително мозъка, червата и стомаха.
Чревните лимфоми са по-често вторични и се проявяват с гадене, болки в корема, кръв в изпражненията.
Лимфомите в коремната кухина се срещат при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкиновите типове b и t засягат перитонеума.
Злокачествените кожни лезии са редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.
Медиастиналният лимфом се представя по-често като В-клетъчен неходжкинов първичен тумор от индолентни агресивни форми, те са редки.
Лимфом на костите: първичен и вторичен възниква в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е резултат от метастази.
Бъбречният лимфом е вторична форма на рак при натрупване на ракови клетки в органа.
Чернодробният лимфом се среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се с неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което затруднява потвърждаването на диагнозата.
Тироидният лимфом е неходжкинов вторичен тумор. Те са редки поради метастази в лимфните възли на шията.
През последните 10 години лимфомът на ЦНС е по-често срещан поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.
Ингвинален лимфом LN се открива при 3% от всички случаи на онкология. Онкологията е агресивна и трудна за лечение.
Лимфомът на очната ябълка, като вид неходжкинов лимфом, рядко се среща при пациенти над 30-годишна възраст.
Лимфомът на мантията расте от клетка в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.
Плазмобластният лимфом е рядък, но е особено агресивен: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, левкоцитите рязко се увеличават.
Лимфомът в ретроперитонеалното пространство засяга лимфните възли и метазира в стомаха, провокирайки вторичен рак.
Лимфомът на ръцете възниква като вторичен рак, когато съдовете или вените са притиснати от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.
Лимфомът на Бъркит се появява, когато в тялото на детето се появи херпесен вирус от 4 степен. В Русия са регистрирани единични случаи.
Продължителност на живота с един или друг вид лимфом
Колко дълго живеят хората с лимфом? Колко разновидности на лимфома има, толкова много индивидуални симптоми и прогноза. Нека се спрем на най-известните видове лимфоми.
Лимфом на Ходжкин или лимфогрануломатоза. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени Berezovsky-Sternberg-Read.
При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата на етапи 1-2 дава 90% и повече, на етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като след една година може да настъпи рецидив.
Неходжкинов лимфом - продължителността на живота зависи от формата на рака, стадия и комплексната терапия. Най-агресивните форми на NL най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота над 5 години и излекуване при 40% от пациентите.
Ако се има предвид неходжкинов лимфом на далака, прогнозата е благоприятна и е 95% преди етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно увеличение на органа. С проникването на злокачествени лимфоцити в костния мозък, кръвоносната система и "съхраняване" в тялото на лимфоидна тъкан в продължение на 5 години, само 10-15% от пациентите оцеляват.
Малък лимфоцитен лимфом: прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като при тях се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.
От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: симптомите не се появяват в началото, след това има неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.
Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфна левкемия или дифузен голям В-клетъчен лимфом, преживяемостта е 1 година.
Фоликуларен лимфом - прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се различава в хромозомната транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Индексът на прогнозата на лекарите от водещите страни все още не е изяснен. Ако се определят три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Възрастните хора след 50 живеят само 3,5-5 години.
Едроклетъчният лимфом се счита за най-неблагоприятен за прогнозата, прогнозата зависи от етапа. При етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални огнища, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).
Хората се разболяват по-често след години. Фокусите са разположени в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишна преживяемост - до 70% -60% (етапи 1-2) и 40% -20% (етапи 3-4).
При дифузни В-големи клетъчни лимфосаркоми е характерен инфилтриращ растеж, поради което съдовете, дихателните пътища и нервите покълват, костите се разрушават, костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемизация. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.
При млади жени често се среща медиастинален лимфом, прогнозата за възстановяване при пациенти е до 80%, ако процесите са локализирани на етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодално медиастиналният лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или ЦНС. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.
Информативно видео: Клинични и морфологични характеристики на медиастинален В-клетъчен едроклетъчен лимфом
Колко полезна беше статията за вас?
Ако намерите грешка, просто я маркирайте и натиснете Shift + Enter или щракнете тук. Благодаря много!
Благодаря ви за вашето съобщение. Скоро ще поправим грешката
