Лапароскопия при малки деца. Ендоскопска хирургия при деца

7166 0

Изследването във всички случаи се извършва в операционната зала под обща анестезия с механична вентилация, тъй като пневмоперитонеумът може значително да ограничи движението на диафрагмата, особено при малки деца.

Преди началото на манипулацията във всички случаи се извършва задълбочено дълбоко палпиране на коремната кухина под анестезия, което често ви позволява по-ясно да определите наличието и местоположението на подути чревни бримки, туморни образувания, възпалителни инфилтрати, инвагинация и др. В допълнение, по време на палпация, достатъчността на изпразване на стомаха и пикочния мехур.

За първоначално навлизане в коремната кухина широко използваме специален метод на директна пункция с тъп троакар. Прави се кожен разрез с дължина малко по-малка от диаметъра на троакара, който трябва да се постави на това място (обикновено 5,5 mm, при наличие на перитонит - 11 mm) - по-често в областта на пъпния пръстен. по горния му ръб (Фигура 7а). Тогава хирургът при малки деца повдига с лявата си ръка предната коремна стена. През този разрез се вкарва остра скоба тип комар, с която фасцията и апоневрозата се разслояват, без да се отваря коремната кухина (Фигура 7b). В същото положение, но с помощта на тъпа скоба (тип Billroth), се отваря перитонеума (Фигура 7в).

Фигура 7. Етапи на навлизане на перитонеума в коремната кухина чрез дясната пункция с тъп троакар при кърмачета

Моментът на проникване в коремната кухина обикновено се усеща ясно от хирурга. В този случай почти винаги може да се отбележи характерният звук на "всмукване" на въздух в коремната кухина. Без да се променя позицията на лявата ръка, която повдига предната коремна стена, през разреза се вкарва тъп троакар (Фигура 7d). При по-големи деца, особено с изразена подкожна мастна тъкан, хирургичният асистент помага и за повдигане на предната коремна стена (Фигура 8).

Фигура 8. Етап на първоначално влизане в коремната кухина при по-големи деца

Правилното положение на троакара винаги се контролира с помощта на 5 mm телескоп, поставен в него с ъгъл на видимост 30° с миниатюрна ендовидеокамера. Внимателното спазване на всички горепосочени правила за първата пункция на коремната кухина ви позволява да избегнете сериозни усложнения - кървене или наранявания на вътрешните органи. След като се провери правилното разположение на троакара, започва инсуфлация на CO 2 с помощта на електронен инсуфлатор. Обемът на използвания газ в този случай е 1-1,5 литра при малки деца, до 3-5 литра при юноши. Нивото на интраабдоминалното налягане варира от 5-8 mm Hg. Изкуство. при новородени и кърмачета до 10-14 mm Hg. Изкуство. в по-напреднала възраст.

Вторият троакар (3-5,5 mm) се въвежда в лявата илиачна област под контрола на ендовидео системата. С помощта на видеолапароскоп и палпатерна сонда (или атравматична скоба), въведена през ръкава на троакара в лявата илиачна област (Фигура 9), се изследва коремната кухина. На първо място се изследва мястото на влизане в коремната кухина на манипулатора, който, ако е необходимо, се освобождава от нишките на оментума. След това се извършва панорамно изследване на цялата коремна кухина, по време на което се оценява наличието на излив, състоянието на чревните бримки и перитонеума.

Фигура 9. Оперативни подходи за диагностична лапароскопия. Места на поставяне на троакари:
1 - троакар 5,5 мм (за палпатор); 2- троакар 5,5 мм (за лапароскоп 5 мм, 30°)

Ревизията започва с търсене на купола на цекума. При малките деца куполът обикновено е разположен по-високо, в десния страничен канал, понякога под десния лоб на черния дроб. Има и повишена подвижност на цекума - в тези случаи куполът му може да се намери медиално, сред бримките на тънките черва в средния етаж на коремната кухина. Често се открива дълъг цекум с купол, локализиран в тазовата област.Така че, ако цекумът липсва в дясната илиачна ямка и има трудности при намирането му, препоръчително е да започнете изследването от напречното дебело черво.

Последователно преместване на лапароскопа по протежение на тенията към илеоцекалния ъгъл, използване на манипулатора и промяна на позицията на тялото на пациента, определя локализацията на купола на цекума. Привеждането на апендикса в зрителното поле при използване на манипулатора не е трудно. Някои трудности могат да възникнат при наличие на вродени сраствания в илеоцекалната област.Това е лигаментът на Lane, който фиксира дисталната бримка на илеума към илиопсоасния мускул. В този случай апендиксът може да се намира зад илеума. Изследването е трудно и от мембраната на Джаксън, която представлява мембранни нишки, които фиксират цекума и възходящото дебело черво към париеталния перитонеум на десния страничен канал. С тежестта на тези сраствания в купола на цекума, апендиксът може да бъде разположен в тесен ретроцекален джоб.

При затруднения от този вид е необходимо пациентът да се обърне на лявата му страна, да се намери основата на процеса и внимателно да се издърпа с манипулатор (или да се хване с мека скоба), да се направи лека тяга. Обикновено в това положение той може да бъде показан.

След откриването на апендикса, той се изследва. Нормалният апендикс е подвижен, лесно се измества от манипулатора, серозната му мембрана е лъскава, бледорозова на цвят (Фигура 10). За наличието или липсата на възпаление в него се съди по преки и косвени признаци. Към косвените признаци включваме наличието на мътен излив в непосредствена близост до процеса, реакцията на перитонеума под формата на хиперемия, изчезването на естествения му блясък, наличието на фибринови плаки.

Фигура 10. Ендоскопска снимка на непроменения апендикс

Директните признаци се откриват чрез директно изследване на апендикса. Те включват инжектиране на сероза, нейната хиперемия, изчезване на естествения блясък на серозата, промяна в естествения й цвят както в отделни области, така и като цяло, инфилтрация както на стената на процеса, така и на мезентериума, наличието на фибринови отлагания . В същото време е възможно да се "опипва" напрежението на процеса и да се наблюдава неговата твърдост (Фигура 11). Възпалителните промени са по-често изразени в дисталната част на процеса. В допълнение, често е възможно да се открие наличието на свободни сраствания между процеса и околните тъкани. В някои случаи, при наличие на гангренозни промени в стената на процеса, се открива перфорирана дупка.

Фигура 11. Ендоскопска снимка на флегмонозно променен апендикс

Най-големите трудности възникват при диференциалната диагноза на началните етапи на деструктивно възпаление и повърхностно възпаление на апендикса. В този случай, от всички описани признаци, е възможно да се открие само лека хиперемия на серозата, инжектиране на нейните съдове. Единственият диференциален диагностичен признак, който ни позволява да разграничим началния стадий на деструктивно възпаление в процеса от повърхностната възпалителна реакция, е неговата твърдост.

С помощта на тази функция е възможно да се открие деструктивно възпаление в апендикса дори в ранните му стадии. Този знак се определя, както следва: апендиксът се повдига от манипулатор, поставен под него в средната трета.Ако в същото време апендиксът се увисна, сякаш пада от манипулатора, този знак се счита за отрицателен (Фигура 10) парцел , този знак се счита за положителен (Фигура 11).

Трябва да се отбележи, че този симптом е най-надеждният от всички съществуващи и се използва от нас като патогномоничен ендоскопски симптом.

Значителни трудности възникват при диференциалната диагноза на изразени вторични промени в апендикса от наистина деструктивни промени в него. И така, при първичен пелвиоперитонит, тежък мезаденит или друг източник на възпаление на коремната кухина се откриват вторични промени в апендикса.

Отбелязва се подуване на серозната мембрана, нейните съдове са пълнокръвни, разширени, изглеждат като мрежа, обгръщаща процеса. За разлика от първичното възпаление, няма твърдост (дълбоките слоеве не участват в процеса), няма и равномерна хиперемия и уплътняване на процеса. Така видимите вторични промени в апендикса са серозити и са резултат от контакт с възпалителен излив.

Ако в апендикса няма деструктивно възпаление, се извършва внимателна нежна ревизия на коремните органи по следния метод.

Тъй като пациентът по време на изследването на апендикса е в позиция на Тренделенбург с завой на лявата страна, преди всичко е удобно да се изследват илеоцекалният ъгъл и мезентериумът на този участък от червата (Фигура 12). В детска възраст острият мезентериален лимфаденит е честа причина за коремна болка. В мезентериума на илеоцекалния ъгъл, в мезентериума на тънките черва се откриват увеличени, едематозни и хиперемични лимфни възли.

Фигура 12. Позиция на пациента на операционната маса при изследване на илеоцекалния ъгъл и апендикса

Понякога увеличените пакети от лимфни възли приличат на "гроздова чепка". След това илеумът се изследва ретроградно на разстояние най-малко 60-80 cm от илеоцекалния ъгъл. В същото време използваме палпаторна сонда, изследвайки тънките черва бримка по бримка. Това ви позволява да идентифицирате най-разнообразната патология: дивертикул на Мекел. ангиоматоза. възпалителни заболявания, неоплазми и др.

Увеличаване на ъгъла на масата в позиция Тренделенбург. изследват се органите на малкия таз, където при момичетата се обръща внимание на матката с придатъци. Първо се изследва десният придатък, след това, като се настрои страничният наклон на масата, но като се поддържа позицията на Тренделенбург, се изследва левият придатък на матката.

В същата позиция се изследват вътрешните пръстени на десния и левия ингвинален канал. Обръща се внимание на тяхната консистенция, освен това при момчетата в тези области понякога се открива тестис, което показва наличието на коремна форма на крипторхизъм. Тук се изследват семенните канали и съдовете на тестисите.

След това на пациента се дава позиция на Фаулер с завой на лявата страна, при която се изследват десният лоб на черния дроб, жлъчния мехур, хепатодуоденалния лигамент, пилорния стомах, луковицата на дванадесетопръстника, контурите на долния полюс на десния бъбрек. След като елиминират страничното завъртане на масата, но запазвайки позицията на Фаулър, те изследват левия лоб на черния дроб, кръглите и фалциформните връзки на черния дроб, предната стена на стомаха, областта на малкия оментум и гастроколичен лигамент.

По-трудно е изследването на далака, който е разположен високо под диафрагмата и е покрит от оментума, а при малки деца е покрит и от левия дял на черния дроб. Пациентът трябва да се обърне на дясната страна и да повдигне главата на масата. Чрез изместване на оментиума и чревните бримки с манипулатора се показва далакът. Неговата подвижност зависи от тежестта на лигаментния апарат, но обикновено е възможно ясно да се изследват предният край, горният ръб, диафрагмалната повърхност и областта на портата. Обикновено областта на левия бъбрек не се вижда. Ревизията на горния и средния етаж на коремната кухина завършва с изследване на бримките на тънките черва. С помощта на манипулатора може систематично да се изследва цялото черво, мезентериума му, коремната част на аортата, мястото на нейната бифуркация.

Щадящата техника на лапароскопия, като се вземат предвид възрастовите характеристики на децата, използването на съвременни педиатрични модели на лапароскопи позволява фундаментално нов подход към диагностиката на апендицит. Използването на пункционна лапароскопия със съмнителни резултати от други методи на изследване позволява не само точно да се установи наличието или отсъствието на възпаление в апендикса, но също така, с изключение на диагнозата остър апендицит, да се извърши щадяща ревизия на коремните органи и при повече от 1/3 от пациентите за идентифициране на истинската причина за синдрома на коремна болка. Най-често се откриват неспецифичен мезаденит, гинекологични заболявания при момичетата, криптогенен пелвиоперитонит, заболявания на жлъчната система и илеоцекалния ъгъл.

Анализирайки получените данни от диагностичната лапароскопия, могат да се разграничат следните опции за по-нататъшни тактики:

1. Изследването завършва на диагностичния етап и не се открива патология.

2. Изследването завършва на диагностичния етап и се разкрива патологията на коремните органи, изискваща консервативно лечение.

3. В резултат на диагностичния етап на лапароскопската интервенция се откриват заболявания на коремните органи, чието лечение може да се извърши с помощта на лапароскопски интервенции.

4. На диагностичния етап на лапароскопската интервенция се откриват заболявания, които не могат да бъдат лекувани лапароскопски. Тези пациенти се подлагат на лапаротомия.

Д.Г. Кригер, А. В. Федоров, П. К. Воскресенски, А. Ф. Дронов

Нашият експерт е Сергей Бондаренко, хирург, началник на урологичното отделение на Волгоградската клинична болница за спешна помощ.

Доскоро лапароскопските операции, които се извършват през един или няколко малки отвора в тялото, бяха фантастични. Нещо като работа на филипинските лечители. Днес индикациите за подобни операции се разширяват с всеки изминал ден, а самите интервенции се прилагат не само при възрастни, но и при бебета.

Малък достъп - голяма полза

Имало едно време лекарите използвали следната фраза: „Голям хирург – голям разрез“. Но за много дълго време това твърдение е загубило своята релевантност. И всичко това благодарение на въвеждането на така наречените минимално инвазивни (т.е. нежни) хирургични методи. В края на краищата такива операции (както казват лекарите, с малък достъп) не изискват големи разрези, а се извършват чрез едва забележими 3-4 пробиви, които се правят в предната коремна стена на пациента. През тези отвори се вкарват миниатюрни манипулаторни инструменти, с които хирургът извършва операцията. През друга пункция се вкарва оптично устройство със светлинен източник. Съвременната оптика е свързана към екрана на монитора, който показва детайлно и цялостно изображение на вътрешния орган. Може да се разгледа в детайли, освен това можете да използвате функцията за мащабиране. Естествено, отличен преглед на хирургичното поле е много удобен за хирурга, което подобрява качеството на неговата работа.

Пациентът също има полза. Загубата на кръв след лапароскопски операции е по-малка, болковият синдром е по-нисък, козметичният резултат е по-добър. Заздравяването е по-бързо, рехабилитационният период е по-лесен и по-кратък. И има много по-малко усложнения. Разбира се, на пръв поглед такива операции представляват пълна полза както за лекаря, така и за пациента. Но наистина ли е толкова просто?

Фундаментален въпрос

При използване на лапароскопски техники, особено когато става дума за детска хирургия, трябва да се спазват някои важни принципи. Основен сред тях е принципът на безопасност.

Преминаването на оптика и инструменти в коремната кухина на пациента е най-опасният момент по време на операцията, тъй като за хирурга този процес винаги е сляп. Лекарите трябва да бъдат особено внимателни, ако има анатомични аномалии при малък пациент - в този случай рискът от случайно увреждане на важни органи и тъкани е по-висок. И дори данните от наличните изследвания (ултразвук, ЯМР) не винаги гарантират безопасност. По време на лапароскопия при възрастни въздухът се вкарва в коремната кухина - това се прави, за да се повдигне коремната стена и да се улесни въвеждането на инструменти. Но за децата този метод, уви, не може да се използва, тъй като при тях налягането в коремната кухина надвишава 7-8 mm Hg. чл., вреден, може да има изключително негативен ефект върху сърцето, дихателната система и мозъка на детето. Затова хирурзите използват различни трикове при въвеждането на инструменти. Например, използва се техниката на „отворен порт“ - т.е. преди въвеждането на инструментите се прави малък разрез (5-6 mm), през който всички интересни анатомични детайли ще бъдат ясно видими. Вторият начин за осигуряване на безопасност е да преминете през иглата Veress, устройство, което представлява куха игла с пружина вътре и канюла. След проникване в кухината (най-често коремната кухина), защитната част на този инструмент се разширява и покрива върха на иглата, като по този начин предпазва разположените там органи и тъкани от увреждане.

Бижутерска работа

Вторият важен принцип, който се прилага днес в детската лапароскопска хирургия, е принципът на ниската инвазивност. Лекарите са сигурни, че малкият достъп трябва да се комбинира с минимално инвазивна (т.е. щадяща) хирургия, тогава това оправдава същността на самия метод и гарантира липсата на следоперативни наранявания при пациента. Ето защо лекарите, извършващи лапароскопски операции при деца, се опитват да работят много внимателно и буквално с бижута. Този принцип предполага и максимално щадящо третиране на съседни здрави органи и тъкани по време на интервенцията. При отворена операция това е почти невъзможно да се постигне, тъй като очите на хирурга не могат да дадат толкова детайлно изображение, колкото видеокамерата може да покаже органа от всички страни. Освен това манипулациите с ръце винаги са по-травматични от работата с фини инструменти. В това отношение лапароскопската хирургия предлага големи предимства.

Опасно повторение

Особено внимание се изисква при повторни операции, трудността на които се крие във факта, че хирургът, започващ работа, не е напълно наясно със степента на тежест на цикатричния процес, който остава при малък пациент след предишната интервенция. В крайна сметка всяко заздравяване на тялото преминава през образуването на белег. Въпреки това, степента на белези може да варира. Следователно най-трудният етап от такава операция е отделянето на орган, тъй като е доста проблематично да се изрежат околните белези, тъй като в тях често се включват важни тъкани, например съдове, които хранят органи. Затова малко хирурзи дори в света се решават на повторни лапароскопски операции, които са трудни не само технически, но и физически и емоционално. Но ако говорим за урология, тогава рискът от загуба на бъбрек при втора отворена операция е по-висок, отколкото при втора лапароскопска интервенция. Ето защо лекарите все още отиват за тези сложни методи. И често постигат страхотни резултати.

За зашиване са необходими два 5 mm инструмента: иглодържател Szabo-Berci (намира се в дясната ръка) и атравматичен хващач (в лявата).

Най-често използваните са конвенционалните хирургически конци с извити игли (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Обикновено се използват следните видове шевове:

1. Единични конци за зашиване на малки перитонеални дефекти, зашиване и лигиране на структури като уретер, урахус и др., цекопексии и др. Схемата за налагане на такъв шев е показана на фиг. 4 8;

Ориз. 4 8. Схемата за прилагане на единичен шев.

Характеристики на оперативното оборудване

2. Непрекъснат шев, главно при затваряне на достатъчно големи перитонеални дефекти след обширна мобилизация на дебелото черво (по време на бъбречни операции), при лапароскопска орхидопексия и др. (фиг. 4 9).

4.2. Последните етапи на интервенцията

Ревизия на коремната кухина 1. Внимателно изследване на корема

най кухина, като се започне от малкия таз до горния етаж на коремната кухина, за да се открият незабелязани по-рано увреждания на вътрешните органи.

2. Ревизия за откриване на места за кървене се извършва след намаляване на вътреабдоминалното налягане до 5 mm Hg. Чл., Докато се възобновява венозно кървене, което се тампонира при налягане в коремната кухина от около 15 mm Hg. Изкуство.

Саниране на коремната кухина

1. Пълно отстраняване на излива от коремната кухина чрез ендоскопска аспирация.

2. Според показанията - целенасочено дозирано измиване на цялата коремна кухина или отделните й участъци с физиологичен разтвор с добавяне на хепарин, последвано от пълно отстраняване на промивния разтвор.

3. При необходимост - дре-

Ориз. 4 9. Схемата за налагане на непрекъснат шев.

nirovanie коремна кухина силиконов дренаж. слушалка

насочено се инжектира в желаната част на коремната кухина под контрола на лапароскоп. Индикация за дренаж по наши наблюдения най-често е наличието на перитонит. След "чисти" планови хирургични интервенции обикновено не се извършва дренаж на коремната кухина.

Лапароскопска хирургия. обща част

Отстраняване на троакар

1. На първо място, 12 и 11 mm троакари се отстраняват задължително под ендоскопски контрол на местоположението им, за да се избегне евентуално кървене (при използване на троакари с конусовидна форма на стилета това практически не се случва) или навлизане на нишката на оментума в перитонеален дефект (това най-често се случва, когато троакарът се отстранява след пълното отстраняване на пневмоперитонеума и появата на напрежение в мускулите на предната коремна стена след края на действието на мускулните релаксанти).

2. Послойно зашиване на рана от 11 mm също е препоръчително да се извърши до пълното отстраняване на пневмоперитонеума и под контрола на оптиката. Раната се затваря на слоеве със задължително зашиване на фасцията (викрил 4 0) и кожата.

3. След отстраняване на пневмоперитонеума се отстраняват 5 mm троакари, а кожните рани в местата им на стоене се затварят с лейкопласт или се налага един шев.

Литература

1. Емелянов С., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Ръчен шев в лапароскопската хирургия // Ендоскоп, хир. - 1995. - бр. 2-3. -

стр. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Ендоскопска хирургия при деца. Берлин; Хайделберг: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.

3. Натансън Л.К., Нетансън П.Д., Кушери А.Безопасност на съдовата лигатура при лапароскопска хирургия // Ендоскопия. - 2001. - кн. 23. - Стр. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Обучение за напреднали лапароскопски хирургични умения. - Сан Франциско: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Обучение за лапароскопска хирургия // World J. Surg. 1993 том. 17. Не 1. стр. 3 7.

ГЛАВА 5

Лапароскопските хирургични техники поставят големи изисквания за адекватна анестетична поддръжка и интраоперативно наблюдение. Въпреки натрупания значителен опит в осигуряването на адекватна защита на пациента по време на операция, при лапароскопски интервенции, анестезиологичният риск все още остава значително по-висок от хирургичния риск.

В средата на 20-ти век лекарите обръщат сериозно внимание на промените в хемодинамичните и газообменните системи, причинени от налагането на пневмоперитонеум. Лапароскопията се оказа далеч от безопасна процедура. Извършването на тези операции е свързано с появата на малки и големи хирургични и анестезиологични усложнения, за предотвратяването и облекчаването на които е необходимо ясно да се разберат патофизиологичните механизми на тяхното развитие.

5.1. Влияние на лапароскопските манипулации върху вентилацията и газообмена

Понастоящем по-голямата част от анестезиолозите отбелязват опасността от лапароскопски манипулации и операции на фона на спонтанно дишане, тъй като налагането на пневмоперитонеум ограничава подвижността на диафрагмата.

Налагането на пневмоперитонеум причинява следните промени в работата на сърдечно-съдовата система на детето:

1. Разтегливостта на белодробната тъкан намалява.

2. Има ателектаза на белите дробове.

3. Функционалният остатъчен капацитет на белите дробове намалява, възникват и прогресират вентилационно-перфузионни нарушения, развиват се хиповентилация, хиперкапния и респираторна ацидоза.

С увеличаване на зоната на белодробно маневриране (т.е. зони на парфюм jnpyeMoft, но не и вентилирана белодробна тъкан), се увеличава хипоксемията, която не се коригира чрез увеличаване на процента на кислород в инхалираната смес. Това се отразява в намаляването на стойността на такива показатели като частични

артериално кислородно налягане (pa02) и кислородно насищане на хемоглобина (S02). По правило кислородният дефицит възниква при пациенти с начална миокардна дисфункция и/или хиповолемия и е свързан с комбиниран ефект от намален белодробен комплаянс и намален сърдечен дебит (СО).

Ето защо при лапароскопските процедури е необходима трахеална интубация, механична вентилация и пълна мускулна релаксация. Въпреки това, дори на фона на механична вентилация в режим на нормовентилация с пълен мускулен блок, възниква алвеоларна ателектаза, намаляване на белодробния комплайанс

Лапароскопска хирургия. обща част

тъкан, намаляване на FOB, повишаване на пиковото налягане и платото на дихателните пътища (средно с 40%). Тези промени са по-изразени при лапароскопски операции, които се извършват в позиция на Тренделенбург и изискват поддържане на високо налягане в коремната кухина (5-14 mm Hg). Нарушенията на дихателната система са много по-малко значими при лапароскопска холецистектомия, по време на която се използва обратната позиция на Тренделенбург и налягането в коремната кухина не надвишава 10-14 mm Hg. Изкуство.

Хиперкапнията по време на лапароскопски манипулации се причинява не само от промяна в параметрите на вентилацията в резултат на повишаване на вътреабдоминалното налягане, но и от абсорбцията на въглероден диоксид (CO2) от коремната кухина. CO2 е силно разтворим в кръвта, бързо дифундира през перитонеума.

Фактори, определящи интензивността на навлизане на CO2 в кръвта:

1. Добра разтворимост C0 2 в кръвта, бърза дифузия през перитонеума.

2. ниво на налягане в коремната кухина.

3. Продължителност на операцията.

4. Площта на смукателната повърхност (перитонеума).

Тъй като последният параметър на единица телесно тегло при деца е 2 пъти по-висок от този при възрастни, при децата можем да очакваме по-бързо и масивно постъпване на CO2 в кръвта. При възрастни хиперкапния и респираторна ацидоза обикновено се развиват не по-рано от 15 минути след началото на инсуфлацията на CO2 в коремната кухина, докато при деца тези промени настъпват веднага след прилагане на пневмоперитонеум.

Абсорбцията на CO2 в кръвта по време на прилагането на пневмоперитонеум с помощта на CO2 се отразява в повишаване на концентрацията на CO2 в края на издишването (ETC02), парциалното налягане на CO2 в артериалната кръв (pa CO2), нивото на производство на CO2 от белите дробове (VC02), в развитието на ацидоза. При някои пациенти има увеличение на разликата между pa CO2 и ETC02; в същото време се наблюдава и появата на неконтролирана ацидоза. Обяснението за този факт се намира в наличието на намален CO и като следствие от това повишено венозно шунтиране в белите дробове и намален спланхничен кръвоток.

Някои автори отбелязват повишено освобождаване на CO2 от белите дробове дори след отстраняване на пневмоперитонеума. Стойности на VC02, ETC02, Pa CO2, надвишаващи нормалното ниво, могат да се наблюдават през първите 30-180 минути от следоперативния период. Това се дължи на факта, че 20-40% от абсорбирания CO2 остава в тялото на пациента след отстраняване на CO2 от коремната кухина.

Възможни начини за предотвратяване и коригиране на възникващи нарушения на вентилацията и газообмена:

1. Използването на ендотрахеална анестезия на фона на пълна мускулна релаксация.

2. IVL в режим на хипервентилация (вкл 30-35% повече от нормалното). В този случай механичната вентилация може да продължи след края на хирургическата интервенция до нормализиране на ETC02 и RA CO2.

3. Използване на режими CPAP (непрекъснато положително налягане в дихателните пътища при издишване).

Характеристики на анестезията по време на лапароскопски операции

Трябва обаче да се помни, че в случаите, когато прогресията на ацидозата е частично свързана с намаляване на периферната перфузия, хипервентилацията може да не даде изразен компенсаторен ефект, тъй като самата тя може да причини намаляване на CO. Вероятно най-рационалният вариант на механична вентилация е високочестотната инжекционна механична вентилация, която намалява отрицателния ефект на карбоксиперитонеума върху централната хемодинамика, газообмена и дихателната функция.

В случай на прогресираща хиперкапния, ацидоза, хипоксемия на фона на хипервентилация, следните мерки се предприемат последователно до постигане на желания ефект:

1. Вентилация 100% Og

2. Поддържане на СО и периферна перфузия чрез различни методи.

3. Върнете пациента в хоризонтално положение.

4. Отстраняване на CO 2 от коремната кухина.

5. Преход от лапароскопия към лапаротомия.

5.2. Влияние на лапароскопските манипулации върху хемодинамиката

Повишаването на налягането в коремната кухина по време на прилагането на пневмоперитонеум може да повлияе на стойността на CO по два начина: от една страна, допринася за „изстискването“ на кръвта от коремните органи и долната празна вена към сърцето, от друга страна, до натрупване на кръв в долните крайници, последвано от редовно намаляване на венозното връщане. Разпространението на този или онзи ефект зависи от много фактори, по-специално от величината на интраабдоминалното налягане. Беше отбелязано, че позицията, противоположна на позицията на Тренделенбург, допринася за развитието на по-сериозни хемодинамични промени, тъй като в този случай влиянието на високото вътреабдоминално налягане е придружено от гравитационен ефект върху връщането на кръвта към сърцето с редовното развитие на венозен застой в периферията и изразено намаляване на преднатоварването за лявата камера и SV. Позицията на Тренделенбург, напротив, е благоприятна за поддържане на правилни стойности на CO, тъй като допринася за нормализиране на венозното връщане и по този начин за увеличаване на централния кръвен обем при условия на пневмоперитохей.

Налагането на пневмоперитонеум допринася за увеличаване на периферното съдово съпротивление поради компресия от външната страна на артериолите, по-специално на спланхичния басейн. Повишеното до определено ниво налягане в коремната кухина може да причини компресия на аортата. До голяма степен страда и бъбречният кръвоток.

Наред с горните фактори, хипоксемията, хиперкапнията и респираторната ацидоза имат известен ефект върху хемодинамиката. От една страна, CO2, действайки директно върху съдовата стена, предизвиква вазодилатация, която компенсира повишаването на периферното съдово съпротивление. От друга страна, както хипоксемията, така и намаляването на pH на кръвта стимулират симпатико-надбъбречната система, като по този начин

Лапароскопска хирургия. обща част

силно освобождаване на катехоламини. Всичко това може да доведе до повишаване на CO, периферно съдово съпротивление, кръвно налягане, развитие на тахикардия, сърдечни аритмии и дори сърдечен арест.

В случай на тежки нарушения в кръвоносната система, всички експерти препоръчват отстраняване на пневмоперитонеума и преминаване към лапаротомия.

Повишаването на вътреабдоминалното налягане по време на лапароскопски операции създава предпоставки за възникване на гастроезофагеална регургитация, последвана от аспирация на кисело стомашно съдържимо. Рискът от развитие на това усложнение е особено висок при пациенти с гастропареза, хиатална херния, затлъстяване, обструкция на стомашния пилор, амбулаторни пациенти и деца (поради по-ниското рН на стомашното съдържимо и по-високото съотношение на последното към телесното тегло). Вероятно високата вероятност от поява на гастроезофагеален рефлукс, последван от аспирация, ограничава използването на ларингеалната маска, която понастоящем се използва широко в лапароскопската хирургия.

Предлагат се следните превантивни мерки за регургитация:

1. Предоперативна употреба на метоклопрамид (10 mg перорално или интравенозно)

rivenno), което повишава тонуса на сърдечния сфинктер на стомаха и H2 торус блок, който намалява киселинността на стомашното съдържимо.

2. Предоперативна стомашна промивка, последвана от инсталиране на стомашна сонда (след трахеална интубация); наличието на сонда в стомаха, освен това предотвратява нараняване на стомаха при прилагане на пневмоперитонеум и подобрява визуализацията на хирургичното поле за хирурзите.

3. Трахеалната интубация е задължителна, като е желателно ендотрахеалната тръба да е с маншет.

Едно от най-опасните, фатални усложнения на лапата-

роскопската хирургия е газова емболия. CO2 се абсорбира бързо през перитонеума и се абсорбира в спланхичните съдове. Тъй като е силно разтворим в кръвта, навлизането на малко количество от него в кръвта

течението преминава без видими усложнения. Масивната абсорбция на CO2 води до газова емболия.

Предпоставки за развитие на СО2 емболия:

1. Намален спланхичен кръвен поток, който се наблюдава при високо вътреабдоминално налягане.

2. Наличие на зейнали венозни съдове в резултат на оперативна травма. Клиничните признаци на газова емболия са значително понижение на кръвното налягане, сърдечни аритмии, поява на нови сърдечни шумове, цианоза,

белодробен оток, повишено ниво на ETC02, т.е. има картина на развитието на сърдечна недостатъчност на дясната камера на фона на белодробна хипертония и хипоксемия. Ранната диагностика на това усложнение изисква внимателно проследяване на ЕКГ, АН, сърдечни тонове и ETC02.

При диагностициране на газова емболия трябва да се помни, че колапс може да се наблюдава и при кървене, белодробна емболия, инфаркт на миокарда, пневмоторакс, пневмомедиастинум, високо интраабдоминално налягане, изразени вагусови рефлекси.

Характеристики на анестезията по време на лапароскопски операции

5.3. Избор на анестетично средство

Анестезиолозите, работещи с деца, посочват необходимостта от внимателно снемане на анамнезата при пациенти, които са планирани за лапароскопска интервенция. Абсолютно противопоказание за такива операции е фиброзната дисплазия на белите дробове.

Противопоказанияза спешна лапароскопия при деца:

1. Кома.

2. Декомпенсирана сърдечна недостатъчност.

3. Декомпенсирана дихателна недостатъчност.

4. Тежки нарушения на кръвосъсирването (стойност на бърз тест под 30%, значително удължаване на времето на кървене).

5. Гранични състояния, при които лапароскопията може да причини горните усложнения.

Все още се обсъжда използването на различни техники за локална анестезия със запазено спонтанно дишане при възрастни. В педиатричната практика този метод е неприемлив, тъй като е невъзможно и неподходящо да се извърши епидурална анестезия или двустранен интеркостален блок при дете, което е в съзнание. Използването на епидурална анестезия като част от комбинираната анестезия, въпреки някои предимства, често е придружено от хемодинамични нарушения, не предотвратява дразненето на диафрагмалния нерв (C1N-Cv), гадене и повръщане в следоперативния период.

Предимства на общата ендотрахеална анестезия:

1. Подобряване на условията на работа на хирурзите с пълна мускулна релаксация и наличие на стомашна сонда. Дълбоката седация на пациента улеснява придаването му на желаната позиция.

2. Трахеалната интубация осигурява свободна проходимост на дихателните пътища и предотвратява аспирацията (когато маншетът на ендотрахеалната тръба е надут).

3. Кардиопулмонални промени, причинени от инжектиране на CO 2 в коремната кухина може да се елиминира чрез поддържане на минутна вентилация, оксигенация и обем на циркулиращата кръв (CBV) на правилното ниво.

За обща ендотрахеална анестезия различни специалисти предлагат голямо разнообразие от схеми, като правило не се различават много от методите на обща анестезия при конвенционалните хирургични интервенции. Натрупаният опит и проучванията на характеристиките на облекчаване на болката при лапароскопски операции при деца ни позволяват да формулираме следните практически препоръки за прилагане на анестезия в педиатрична клиника.

Премедикация. За целите на премедикацията, децата се инжектират интрамускулно с 0,1% атропин със скорост 0,01 mg / kg, 0,5% Relanium 0,35 mg / kg за деца на възраст 1-3 години, 0,3 mg / kg за деца на възраст 4-8 години и 0,2-0,3 mg/kg за по-възрастни пациенти. Диференциацията се дължи на по-слабата чувствителност на пациентите от по-младата възрастова група към атарактика. Ако има анамнеза за индикации за алергии, премедикацията включва дифенхидрамин или супрастин в доза от 0,3-0,5 mg / kg.

Лапароскопска хирургия. обща част

Изборът на упойка остава за анестезиолога. Традиционно инхалационната анестезия с използване на халотан (халотан, наркотан) се използва широко в детските клиники. Този халогениран анестетик е толкова популярен поради бързото въвеждане в обща анестезия и бързото събуждане, осигурявайки достатъчна дълбочина и контрол на анестезията. Флуоротанът се използва по традиционната схема, като се спазват минималните достатъчни концентрации на анестетика в инхалираната смес. Използването на комбинация с азотен оксид (N02) е допустимо само на етапа на въвеждане в анестезия. В бъдеще, като се вземе предвид способността на N2 0 да се натрупва активно във физиологичните и патологични кухини на тялото и неговия потенциален хипоксичен ефект, вентилацията трябва да се извършва при 100% Og.

Изразеният кардиодепресивен ефект на халотана се проявява чрез намаляване на CO, забавяне на атриовентрикуларната проводимост и понижаване на кръвното налягане. Diprivan и midazolam бяха избрани от съвременните и достъпни лекарства за анестезия като алтернативни лекарства на халотан, които не дават толкова изразени странични ефекти.

Мидазолам, синтезиран през 1976 г., е един от многобройните представители на групата на бензодиазепините. Има способността бързо да се свързва с GABAergic и бензодиазепиновите рецептори. В резултат на това няколко (5-10) минути след интрамускулното инжектиране се развива бързо психомоторно инхибиране на пациента и в края на инжектирането той бързо се връща към нормална активност. Трябва да се отбележи изразен анксиолитичен, седативен и антиконвулсивен ефект и ниска алергенност, присъща на мидазолам,

А също и фактът, че при използването му има значителна предна част

И ретроградна амнезия. Това лекарство се сравнява благоприятно с фторотан с минимален ефект върху сърдечно-съдовата и дихателната система. Уводната анестезия се извършва чрез интравенозно приложение на мидазолам.(0,3-0,4 mg/kg за деца на възраст 1-3 години, 0,2-0,25 mg/kg за деца на възраст 4-8 години, 0,1-0,15 mg/kg за деца на възраст 9-14 години) комбинации с интравенозно фракционно приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Поддържащият период е постоянна инфузия на мидазолам 0,3-0,4 mg / kg на час в комбинация с интравенозно фракционно приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Въвеждането на мидазолам се спира 8-12 минути преди края на анестезията.

Диприван (пропофол) е подобен по механизъм на действие на бензодиазепиновите лекарства. Предимствата му включват:

1. Бързо начало на хипнотичен ефект.

2. Висока скорост на метаболизма.

3. Мек период на възстановяване.

Тези свойства гарантират, че Dipriva се използва все повече в клиничната практика. Подобно на повечето анестетици, Diprivan засяга дихателната функция, причинявайки спонтанна респираторна депресия на етапа на въвеждане в анестезия. Лекарството може да причини хипотония поради намаляване на общото периферно съпротивление. Въвеждането на диприван в клинично ефективна доза обикновено е придружено от намаляване на сърдечната честота, което се обяснява с ваготоничния ефект на лекарството и

Характеристики на анестезията по време на лапароскопски операции

угощени чрез предварително приложение на атропин или метацин. Уводната анестезия се извършва чрез интравенозно приложение на 2,5 mg/kg Diprivan. Поддържащият период е постоянна инфузия на диприван 8-12 mg / kg на час в комбинация с фракционно приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Въвеждането на Diprivan спира 6-10 минути преди края на анестезията.

5.4. Изкуствена белодробна вентилация, инфузионна терапия

и мониторинг

IVL. Осигуряването на адекватен газообмен е възможно само при използване на механична вентилация в режим на хипервентилация. В режим на вентилация с периодично положително налягане дихателният обем се изчислява от номограмата на Radford. Дихателната честота съответства на възрастовата норма. Инспираторното налягане се определя за всеки пациент в зависимост от възрастта и индивидуалните характеристики в диапазона 14-22 mbar. Експираторно налягане 0. След налагането на пневмоперитонеум минутният обем на вентилация се увеличава с 30-35% и поради увеличаване както на дихателния обем, така и на дихателната честота.

На всички пациенти след трахеална интубация се препоръчва да инсталират сондата в стомаха и да катетеризират пикочния мехур. Това не само предотвратява опасни усложнения (аспирация на стомашно съдържимо, перфорация на кухи органи с троакар), но и подобрява визуализацията на хирургичното поле от хирурзите.

инфузионна терапия.Използването на режима на принудително инфузионно натоварване позволява да се предотврати развитието на хемодинамични нарушения, причинени от състоянието на относителна хиповолемия, провокирана от пневмоперитонеума. Интравенозната инфузионна терапия може да се проведе с кристалоидни разтвори (напр. Иностерил от Frisenius). Ако е необходимо да се коригира интраоперативната загуба на кръв, се извършва инфузионно-трансфузионна терапия. В тези случаи се използват едногрупова прясно замразена плазма, плазмопротектори (реополиглюкин, полиглюкин), полийонни кристалоидни разтвори, 5-10% разтвори на глюкоза. Ако стойността на Hb е под 100 g/l и SH е под 30%, се препоръчва трансфузия на едногрупова еритроцитна маса.

Проучванията показват, че независимо от избрания анестетик, стандартната инфузионна терапия (8-10 ml/kg на час при планови операции и 12-14 ml/kg на час при спешни) не предотвратява развитието на състояние на относителна хиповолемия. причинени от преразпределението на кръвта към периферията с намаляване на венозното връщане, спад на CO и ударен обем след налагането на пневмоперитонеум. За коригиране на това състояние се използва следната схема на инфузионна терапия. От момента на катетеризация на периферна вена в операционната до момента на налагане на пневмоперитонеума, скоростта на инфузия трябва да бъде 10-15 ml / kg на час при планови операции и 15-28 ml / kg на час при спешни. След инсуфлиране на газ в коремната кухина е препоръчително скоростта на инфузия да се намали до 10-12 ml/kg на час.

Клиниката по детска хирургия "MedicaMente" в Королев (Московска област) извършва хирургично лечение на ингвинална херния при деца чрез лапароскопия (чрез пункции).

Лапароскопия на ингвинална херния: как се извършва операцията?

Днес детската хирургия все повече използва ендоскопски методи с помощта на миниатюрна видеокамера и микрохирургични инструменти. Родителите се интересуват от това как се извършват такива операции, тъй като в професионалните ръце на хирург техниката ви позволява да постигнете ефективен резултат от лечението с добър козметичен ефект.

Лапароскопията на ингвиналната херния при деца се извършва изключително под обща анестезия. Продължителността на операцията е средно 40-50 минути. С помощта на специален лапароскоп, чрез леки пробиви на коремната стена, хирургът извършва пълен преглед на коремната кухина, разкрива патологичния процес и предприема необходимите мерки за неговото отстраняване.

Детските хирурзи в MedicaMente са натрупали значителен практически опит в използването на лапароскопски техники, включително при лечението на ингвинална херния при деца. Операционният блок на нашата клиника е оборудван с цялата необходима медицинска апаратура за лапароскопски операции, включително най-новата ендоскопска апаратура, предназначена специално за деца.

Снимката по-долу показва резултатите от лечението на ингвинална херния при момиче чрез лапароскопия.

Ингвинална херния при момиче. Лапароскопия

На снимката: ингвинална херния при момиче вляво. Лапароскопска хирургия. Конци след лапароскопия на ингвинална херния при дете (ширина на инструмента 11 mm)

Отворена операция или лапароскопия за ингвинална херния при дете?

Отворено лечение:

• ЗА: бързо 30-40 минути, апаратно-маска анестезия,няма болка в корема.
• ПРОТИВ: белег до 2-5 см (в зависимост от хирурга). Детски хирург в клиниката MedicaMente в Корольов поставя интрадермален шев, който не се нуждае от премахване. Детето вече не изпитва неприятни процедури. След операцията остава незабележим белег с дължина само 2 см.

Лапароскопия:

• ЗА: време около 45 минути, без конци с 3 мм инструменти (има още 6 мм), белег: от три пункции по 3 мм. Възможност за извършване на корекция на херния от две страни наведнъж.
• ПРОТИВ: детето е под ендотрахеална анестезия, периодично има болка в корема, най-често високата цена на хирургичното лечение (дори в държавните структури по политиката на CHI).

Решението за избор на метод на операцията се взема от детски хирург след обстоен преглед на пациента, оценка на съпътстващите му заболявания и разговор с родителите му.

Лапароскопия на ингвинална херния: цената на операцията

По-долу са посочени цените за лапароскопско лечение на ингвинална херния при деца. Можете да се запознаете с цените за операция на ингвинална херния при възрастни.

* Цената включва:

• стационарно настаняване 1 ден (двойна стая с тоалетна, телевизор, анимационен канал)
• анестетично средство: анестетик Севоран,изпълнение на локална блокада - Наропин
• хирургия, всички необходими оперативни консумативи
• налагането на интрадермален козметичен конец - конецът не трябва да се отстранява
• постоянна телефонна комуникация с лекуващия лекар
• преглед всеки ден в клиниката в рамките на 30 дни след операцията

Цената на операцията не включва:предоперативен преглед (тестовете могат да се вземат в поликлиниката по местоживеене, в нашия медицински център - панел „За операция“ или във всяка търговска лаборатория)

** Не е договор за публична оферта. Посочете цената на услугите в деня на лечението.