Травматичен шок - причини и етапи. Алгоритъм за спешна помощ при наранявания и травматичен шок

Травматичен шок- тежко, животозастрашаващо патологично състояние, което възниква по време на тежки наранявания, като фрактури на таза, тежки огнестрелни рани, черепно-мозъчна травма, коремна травма с увреждане на вътрешните органи, операции и голяма загуба на кръв.

Основните фактори, причиняващи този тип шок- силно болково дразнене и загуба на големи обеми кръв.

Причини и механизми на развитие на травматичен шок.

Причината за травматичен шок е бързата загуба на голям обем кръв или плазма. Освен това тази загуба не трябва да бъде под формата на очевидно (външно) или скрито (вътрешно) кървене - шоково състояние може да бъде причинено и от масивна ексудация на плазма през изгорената повърхност на кожата по време на изгаряне,

Важно за развитието на травматичен шок е не толкова абсолютният размер на кръвозагубата, колкото скоростта на кръвозагубата. При бърза кръвозагуба тялото има по-малко време за приспособяване и приспособяване и е по-вероятно да се развие шок. Следователно шокът е по-вероятен, когато големи артерии, като феморалната артерия, са наранени.

Силната болка, както и невропсихическият стрес, свързан с нараняване, несъмнено играят роля в развитието на шоковото състояние (въпреки че не са основната му причина) и влошават тежестта на шока.

Резултатът от тежък шок без лечение обикновено е смърт.

Симптоми на шок.

Травматичният шок обикновено преминава през две фази в своето развитие, така наречената фаза на „еректилен“ шок и фаза на „торпид“. При пациенти с ниски компенсаторни възможности на тялото, еректилната фаза на шока може да липсва или да е много кратка (измерена в минути) и шокът започва да се развива веднага от торпидната фаза

Фаза на еректилен шок

В началния етап жертвата често изпитва силна болка и я сигнализира с помощта на наличните средства: писъци, стонове, думи, изражения на лицето, жестове.

В първата, еректилна, фаза на шока пациентът е възбуден, уплашен и тревожен. Често агресивен. Издържа на прегледи и опити за лечение. Може да се блъска, да крещи от болка, да стене, да плаче, да се оплаква от болка, да иска или да иска аналгетици, лекарства.

В тази фаза компенсаторните възможности на организма все още не са изчерпани и кръвното налягане често дори е повишенов сравнение с нормата (като реакция на болка и стрес). В същото време се празнува спазъм на кожни съдове - бледност,влошаване при продължаване на кървенето и/или прогресиране на шока. Наблюдаваното кардиопалмус(тахикардия), учестено дишане (тахипнея), страх от смъртта, студена лепкава пот(такава пот обикновено е без мирис), тремор(треперене) или малки мускулни потрепвания. Зениците са разширени (реакция на болка), очите са блестящи. Неспокоен поглед, не се спира пред нищо. Телесната температура може да бъде леко повишена(37-38 C) дори при липса на признаци на инфекция на раната - просто в резултат на стрес, освобождаване на катехоламини и повишен основен метаболизъм. Пулсът остава задоволителен и ритмичен.

Торпидна фаза на шока

В тази фаза пациентът в повечето случаи спира да крещи, да стене, да плаче, да се блъска от болка, не иска нищо, не изисква нищо. Той е летаргичен, летаргичен, апатичен, сънлив, депресиран и може да лежи в пълна прострация или да загуби съзнание. Понякога жертвата може само да издаде слаб стон. Това поведение е причинено от състояние на шок. Въпреки това болката не намалява. Кръвното налягане намалява, понякога до критично ниски стойности или изобщо не се определя при измерване в периферните съдове. Тежка тахикардия. Болковата чувствителност отсъства или рязко намалява. Той не реагира на никакви манипулации в областта на раната. Той или не отговаря на въпроси, или отговаря едва чуто. Могат да се появят гърчове. Често се случва неволно отделяне на урина и изпражнения.

Очите на пациент с торпиден шок потъмняват, губят блясъка си, изглеждат хлътнали, под очите се появяват сенки. Зениците са разширени. Погледът е неподвижен и насочен в далечината.Телесната температура може да бъде нормална, повишена (инфекция на раната) или леко понижена до 35,0-36,0 ° C („изчерпване на енергията“ на тъканите), втрисане дори през топлия сезон. Привлича вниманието тежка бледност на пациентите, цианоза (цианотични) устнии други лигавици.

Отбелязват се явления на интоксикация: устните са сухи, изсъхнали, езикът е силно обложен, пациентът е измъчван от постоянна силна жажда и гадене. Може да се появи повръщане, което е лош прогностичен признак. Има развитие шоков бъбречен синдром- въпреки жаждата и обилните количества пиене за нея, пациентът има малко урина и тя е силно концентрирана и тъмна. При тежък шок пациентът може изобщо да няма урина. Синдром "шоков бял дроб"- въпреки учестеното дишане и интензивната работа на белите дробове, снабдяването на тъканите с кислород остава неефективно поради вазоспазъм и ниски нива на хемоглобин в кръвта.

Кожата на пациент с торпиден шок е студена, суха (вече няма студена пот - няма какво да се поти поради голямата загуба на течност по време на кървене), тургорът на тъканите (еластичността) е намален. Изостряне на чертите на лицето, изглаждане на назолабиалните гънки. Сафенозните вени са колабирани. Пулсът е слаб, слабо напълнен, може да бъде нишковиден или изобщо да не се открива. Колкото по-бърз и по-слаб е пулсът, толкова по-тежък е шокът.

Първа помощ при шок

Трябва да се опитате да спрете кървенето възможно най-добре и напълно:натиснете кървящия голям съд с пръст над мястото на нараняване, нанесете притискаща превръзка (при венозно или капилярно кървене) или турникет (при артериално кървене), опаковайте отворената рана с тампони с 3% водороден прекис (който има хемостатично действие). ефект). Ако има хемостатична гъба или други средства за бързо спиране на кървенето, подходящи за използване от неспециалист, те трябва да се използват.

Като неспециалист не трябва да се опитвате да извадите нож, треска и др. - подобни манипулации могат да предизвикат силно кървене, болка и влошаване на шока. Не премествайте вътрешните органи, които са пролабирали (чревни бримки, оментум и др.). Препоръчително е да нанесете чиста антисептична кърпа върху падналите части и да я навлажнявате постоянно, за да не изсъхне вътрешността. Не се страхувайте, такива манипулации са безболезнени за пациента.

При студено време пациентът в шок трябва да бъде топло покрит(без да покривате лицето си), но не прегрявайте (оптимална температура +25 °C) и доставете в топла стая или отопляем салон на автомобил възможно най-скоро(пациентите в шок са много чувствителни към хипотермия). Много е важно да се дава на пациента много вода (често, но на малки порции - глътки, за да не се повръща или да се увеличи гаденето). По-добре е да пиете от лъжица (тъй като самият жертва едва ли ще може да пие сам). Освен това трябва да пиете повече, отколкото самият пациент иска или иска (колкото той физически може да пие). Трябва да започнете да пиете преди развитието на жажда и признаци на интоксикация като сухи устни и обложен език. В този случай е по-добре да не пиете обикновена вода, а специален водно-солев разтвор, съдържащ всички необходими на организма соли (вида, който се използва при диария - като Regidron или разтвор на Ringer). Можете да го пиете със сладък силен чай или кафе, сок, компот, минерална вода или просто обикновена вода, подсолена до концентрацията на физиологичен разтвор.

Помня! В никакъв случай не хранете и не давайте вода на пострадал с наранявания на коремната кухина! Ако пациентът има рана или нараняване на корема, тогава му е позволено само да намокри устните си с влажен памучен тампон. Също така не се препоръчва да се дава храна или напитки на пострадал с наранявания на главата и/или шията, тъй като могат да бъдат нарушени гълтателните му функции. При никакви обстоятелства не трябва да поставяте нищо в устата на жертва в безсъзнание или в полусъзнание!

Счупванията и изкълчванията трябва да бъдат внимателно имобилизирани върху шини(всякакви подходящи дъски), за да се намали болката и да се предотврати навлизането на малки парченца тъкан (костен мозък, мастна тъкан) в кръвообращението, което може да предизвика развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация по време на шок.

Пациент с шок трябва да бъде транспортиран до най-близката болница възможно най-бързо, но в същото време проявявайте разумна предпазливост и се опитайте да не разклащате колата на пътя, за да не увеличите болката, да провокирате възобновяване на кървенето и да не влошите шокът.Не премествайте жертвата, освен ако не е абсолютно необходимо, тъй като всяко транспортиране причинява допълнително страдание на пациента.

Ако е възможно, трябва да се осигури облекчаване на болката, което е достъпно за неспециалисти - нанесете студ върху раната(пакет с лед или студена вода) дайте 1-2 таблетки от наличните под ръка ненаркотични аналгетици като аналгин, аспирин(намалява кръвосъсирването)или още по-добре инжектирайте ненаркотичен аналгетик.

Ако е възможно, трябва да се осигури достъпно за неспециалист облекчаване на нервно-психическия стрес (което също влошава шока): даване на 1-2 таблетки от всеки наличен транквилизатор или 40-50 капки Corvalol, Valocordin или малко количество силен алкохолна напитка. Но алкохолът може да се използва само в крайни случаи и само ако човек го понася добре! Тъй като може да влоши състоянието на пациента.

Опитайте се да успокоите жертвата. Емоционалното състояние на пациентите е от не малко значение в борбата с шока. Не се обиждайте от пациент, който се държи агресивно към другите. Не забравяйте, че в състояние на шок човек не осъзнава действията си, така че правилното и най-важното приятелско общуване с жертвата е от голямо значение!

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Други ранни усложнения на травма (T79.8), Ранно усложнение на травма, неуточнено (T79.9), Травматичен шок (T79.4)

Спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 23 юни 2016 г
Протокол № 5

Травматичен шок- остро развиващо се и животозастрашаващо състояние, което възниква в резултат на излагане на тежка механична травма на тялото.
Травматичен шок- това е първият стадий на тежка форма на остър период на травматично заболяване със специфична нервно-рефлекторна и съдова реакция на тялото, водеща до дълбоки нарушения на кръвообращението, дишането, метаболизма и функциите на ендокринните жлези. .

Кодове по ICD-10

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2007/2016 г.

Потребители на протокола: лекари от всички специалности, медицински сестри.

Скала за ниво на доказателства (Таблица 1):

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
СЪС	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация

Според хода на травматичния шок:
Първичен - развива се в момента или непосредствено след нараняване;
· вторична – развива се забавено, често няколко часа след нараняване.

Класификация на тежестта на травматичния шок според Кийт(таблица 2):

Степен земно притегляне шок	Ниво систола BP mm. rt. Изкуство.	Честота пулс за 1 мин	Индекс Алгоуър*	Сила на звука загуба на кръв (примерно)
Аз лесно	100-90	80-90	0,8	1 литър
II ср. земно притегляне	85-75	90-110	0,9-1,2	1-1,5 литра
III тежък	70 или по-малко	120 или повече	1,3 или повече	2 или повече

*Определянето на шоковия индекс може да е неправилно, ако систоличното кръвно налягане е под 50 mm. rt. чл., с тежка травматична мозъчна травма, придружена от брадикардия, с нарушения на сърдечния ритъм, при лица с повишено ниво на „работно кръвно налягане“. В тези ситуации е препоръчително да се разчита не само на нивото на систоличното кръвно налягане, но и на обема на травматичните наранявания.

Етапи на травматичен шок:
· компенсиран - има всички признаци на шок, с достатъчно ниво на кръвното налягане, тялото е в състояние да се бори;
· декомпенсиран - има всички признаци на шок и е изразена хипотония;
· рефрактерен шок – всяка терапия е неуспешна.

Рискови фактори:
· бърза загуба на кръв;
· преумора;
· охлаждане или прегряване;
· гладуване;
· повторни наранявания (транспортиране);
· комбинирани травми с взаимно влошаване.

Има две фази в развитието на травматичния шок:
· еректилна фаза;
· торпидна фаза.

Класификация на травматичния шок при деца (според G.K. Bairov):

Аз лек шок: наблюдава се при наранявания на опорно-двигателния апарат, тъпа коремна травма. В продължение на няколко часа след нараняването, жертвата постоянно запазва клиничната картина на шок в стадия на централизация на кръвообращението. Ефектът от терапията се проявява след 2 часа.
Клиника:психомоторна възбуда или инхибиране, систолично кръвно налягане в рамките на нормалните граници за тази възрастова група, интензивен пулс, тахикардия, намалено пулсово налягане, бледа кожа, те са студени на допир, цианотичен оттенък на лигавиците и ноктите. Намаляване на обема на циркулиращата кръв с 25%. Респираторна алкалоза, метаболитна ацидоза;

II средно тежък: обширно увреждане на меките тъкани със значително раздробяване, увреждане на тазовите кости, травматична ампутация, счупени ребра, белодробна контузия, изолирано увреждане на коремните органи. След известно време от момента на нараняване настъпва преход от етапа на централизация на кръвообращението към преходния етап. След терапията ефектът се наблюдава в рамките на 2 часа, но е възможно вълнообразно влошаване на състоянието.
Клиника:летаргия, понижено систолично кръвно налягане, пулс над 150% от възрастовата норма, лошо пълнене. Недостиг на въздух, бледност на кожата, намаляване на обема на циркулиращата кръв с 35-45%;

III тежък:множество наранявания на гръдния кош и таза, травматична ампутация, кървене от големи съдове. В рамките на 1 час след нараняване се развива децентрализация на кръвообращението. Ефектът от терапията се проявява след 2 часа или изобщо не се проявява.
Клиника:летаргия. Систоличното кръвно налягане е с 60% по-ниско от възрастовата норма. Тахикардия, нишковиден пулс. Кожата е бледоцианотична на цвят. Дишането е повърхностно и често. Намаляване на обема на циркулиращата кръв с 45% от нормалното. Кървяща тъкан. анурия;

азVтерминал:признаци на претерминални (агонални) и терминални състояния.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания:
болка в областта на въздействието на травматичния агент;
· световъртеж;
потъмняване в очите;
· сърдечен пулс;
· гадене;
· суха уста.

Анамнеза:механично нараняване, довело до травматичен шок.

Физическо изследване:
· оценка на общото състояние на пациента: Общото състояние на пациента, като правило, варира от умерено до изключително тежко. Силната болка често води до травматичен шок. Пациентите са неспокойни. Понякога има нарушение на съзнанието, до кома. Психиката е инхибирана, с преход към депресия;
· външен вид на пациента: бледо или бледо сиво лице, акроцианоза, студена лепкава пот, студени крайници, понижена температура;
· изследване на състоянието на сърдечно-съдовата система: учестен слаб пулс, понижено артериално и венозно налягане, колабирали сафенозни вени;
· изследване на дихателната система: учестено и отслабено дишане;
· изследване на състоянието на коремните органи: характерни особености при наличие на увреждане на вътрешните органи на корема и ретроперитонеалното пространство;
· изследване на състоянието на опорно-двигателния апарат: характерно е наличието на увреждане на костната рамка (фрактура на тазовите кости, фрактури на тръбни кости, авулсии и смачкване на дисталната част на единия крайник, множество фрактури на ребрата и др. .).

Лабораторни изследвания:Не.

Измерване на кръвното налягане - понижаване на кръвното налягане.

Диагностичен алгоритъм

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво:
Оплаквания и медицинска история: вижте амбулаторно ниво.
Физикален преглед: вижте амбулаторно ниво.

Лабораторни изследвания:
· общ кръвен тест (ако има признаци на кървене, е възможна анемия (намален хемоглобин, червени кръвни клетки);
· общ анализ на урината (може да няма промени);
· биохимичен кръвен тест (възможно повишени трансаминази и С-реактивен протеин. Коремната травма се характеризира с повишен билирубин и амилаза);
· газове в кръвта (възможни са промени, ако функцията на външното дишане е нарушена, намаляването на нивото на кислорода е по-малко от 80 mm Hg, увеличението на CO2 е повече от 44 mm Hg);
· коагулограма (може да няма промени, но с развитието на коагулопатия са възможни промени, характерни за синдрома на интраваскуларна коагулация);
Определяне на кръвна група и резус принадлежност.

Инструментални изследвания:
· измерване на кръвно налягане;
· обща рентгенография на черепа, таза, крайниците, гръдния кош и коремните органи в две проекции – установяване наличието на костна патология;
· ултразвуково изследване на плевралната и коремната кухина - при наличие на кръвоизлив или хемоперитонеум се определя течност в плевралната и коремната кухина от засегнатата страна;
· измерване на централното венозно налягане – рязко понижение се наблюдава при масивна кръвозагуба;
· диагностична лапароскопия и торакоскопия - ви позволява да изясните естеството, локализацията;
· бронхоскопия (при комбинирано нараняване при увреждане на белия дроб от бронхите тече алена кръв. Може да се визуализира увреждане на трахеята и бронхите);
· ЕКГ (тахикардия, признаци на хипоксия, увреждане на миокарда);
· CT, MRI (най-информативните методи за изследване ви позволяват най-точно да определите местоположението и естеството на увреждането).

Диагностичен алгоритъм:вижте амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:
· обща рентгенография на черепа, таза, крайниците, гърдите и коремните органи в две проекции;
· Ултразвуково изследване на плеврална и коремна кухина;
· измерване на централно венозно налягане;
· лапароскопия
· торакоскопия;
· бронхоскопия;
· КТ;
· ЯМР.

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
· биохимичен кръвен тест: (в зависимост от клиничната ситуация);
· ЕКГ.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
· оценка на тежестта на състоянието на пациента (необходимо е да се съсредоточите върху оплакванията на пациента, нивото на съзнание, цвета и влажността на кожата, дишането и пулса, нивото на кръвното налягане);
· осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища (при необходимост механична вентилация);
· спиране на външно кървене. На доболничния етап се извършва с помощта на временни методи (плътна тампонада, прилагане на превръзка под налягане, цифров натиск директно в раната или дистално от нея, прилагане на турникет и др.). Продължаващото вътрешно кървене на предболничния етап е почти невъзможно да се спре, така че действията на спешния лекар трябва да са насочени към бързото и внимателно доставяне на пациента в болницата;
· поставете пациента с повдигнат крак с 10-45%, позиция на Тренделенбург;
· прилагане на превръзки, транспортна имобилизация (след приложение на аналгетици!), при напрегнат пневмоторакс - плеврална пункция, при отворен пневмоторакс - преместване в затворен. (Внимание! Чужди тела не се отстраняват от рани, пролапсирани вътрешни органи не се нулират!);
· доставка до болницата с проследяване на пулса, дишането, кръвното налягане. Ако тъканната перфузия е недостатъчна, използването на пулсов оксиметър е неефективно.

Лечение с лекарства:
вдишване на кислород;
· поддържане или осигуряване на венозен достъп – венозна катетеризация;
· прекъсване на шокогенните импулси (адекватно облекчаване на болката):
Диазепам [A] 0,5% 2-4 ml + Трамадол [A] 5% 1-2 ml;
Диазепам [A] 0,5% 2-4 ml + Тримеперидин [A] 1% 1 ml;
Диазепам [A] 0.5% 2-4 ml + Fentanyl [B] 0.005% 2 ml.
За деца:
от 1 година Tramadol [A] 5% 1-2 mg/kg;
тримеперидин [A] 1% не се предписва до 1-годишна възраст, след това 0,1 ml/година живот, Fentanyl [B] 0,005% 0,05 mg/kg.

Нормализиране на обема на кръвта, корекция на метаболитни нарушения:
при неоткриваемо кръвно налягане скоростта на инфузия трябва да бъде 250-500 ml на минута. 6% разтвор на декстран [C] се прилага интравенозно.
Ако е възможно, предпочитание се дава на 10% или 6% разтвори на хидроксиетил нишесте [A]. Не повече от 1 литър такива разтвори могат да се излеят наведнъж. Признаци за адекватността на инфузионната терапия са, че след 5-7 минути се появяват първите признаци на откриваемо кръвно налягане, което през следващите 15 минути се повишава до критично ниво (SBP 90 mm Hg).
При лек до умерен шок се предпочитат кристалоидни разтвори, чийто обем трябва да бъде по-голям от обема на загубената кръв, тъй като те бързо напускат съдовото легло. Въведете 0,9% разтвор на натриев хлорид [B], 5% разтвор на глюкоза [B], полийонни разтвори - дизол [B] или тризол [B] или ацезол [B].
Ако инфузионната терапия е неефективна, се прилагат 200 mg допамин [C] на всеки 400 ml кристалоиден разтвор със скорост 8-10 капки в минута (до ниво на SBP 80-90 mm Hg). внимание! Използването на вазопресори (допамин) при травматичен шок без компенсирана кръвозагуба се счита за груба терапевтична грешка, тъй като това може да доведе до още по-голямо нарушение на микроциркулацията и увеличаване на метаболитните нарушения. За да се увеличи венозното връщане на кръвта към сърцето и да се стабилизират клетъчните мембрани, интравенозно се прилагат до 250 mg преднизолон наведнъж. При деца инфузионната терапия се провежда с кристалоидни разтвори на 0,9% разтвор на натриев хлорид [В] в доза 10-20 ml/kg. Преднизолон [А] се прилага според възрастово-специфичната доза (2-3 mg/kg).

Списък на основните лекарства:
· кислород (медицински газ);
Диазепам 0,5%; [A]
трамадол 5%; [A]
тримеперидин 1%; [A]
фентанил 0,005%; [IN]
· допамин 4%; [С]
Преднизолон 30 mg; [A]
· натриев хлорид 0,9% [B].

Списък на допълнителни лекарства:
· Хидроксиетил нишесте 6%. [A]

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации

Други видове лечение:Не.

Показания за консултация със специалисти:
· консултация със специалисти при наличие на съпътстваща патология.

Превантивни действия:
· своевременно и ефективно спиране на кървенето с цел намаляване на намаляването на кръвния обем;
· своевременно и ефективно прекъсване на шокогенните импулси с цел намаляване на риска от развитие на травматичен шок поради болковия компонент;
· ефективно обездвижване за намаляване на риска от вторични наранявания по време на транспортиране и намаляване на болката.

стабилизиране на кръвното налягане;
спиране на кървенето;
· подобряване на състоянието на пациента.

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Стратегия на лечение: вижте амбулаторно ниво.
Хирургична интервенция: не.
Други лечения: не.

Показания за консултация със специалист: виж амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение:
· приемане на пострадалия в състояние на неразрешен травматичен шок на етап спешна помощ;
· вторично развил се травматичен шок по време на престоя на пострадалия в специализирано отделение на болницата, както и след проведени терапевтични и диагностични процедури.

Индикатори за ефективност на лечението:вижте амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: няма.

Показания за спешна хоспитализация: спешна хоспитализация е показана във всички случаи при наранявания, придружени от травматичен шок. При стабилизиране на пациента и облекчаване на шока, хоспитализация в специализирано отделение, при нестабилност на хемодинамиката и състоянието на пострадалия - в най-близката болница след спешно повикване.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
   1. 1) Национално ръководство за линейка. Верткин А.Л. Москва 2012; 2) Насоки за клинична практика. Травма/доболничен травма байпас. Версия февруари 2015 г. Правителство на Куинсланд. 3) Алгоритми за действие на лекар в службата за спешна медицинска помощ в Санкт Петербург. Afanasyev V.V., Biderman F.I., Bichun F.B., Санкт Петербург 2009 г.; 4) Препоръки за предоставяне на спешна медицинска помощ в Руската федерация. Изд. Мирошниченко А.Г., Руксина В.В. Санкт Петербург, 2006; 5) Ръководство за спешна медицинска помощ. Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЕОТАР-Медия, 2006

Информация

Използвани съкращения в протокола:

ПО дяволите	-	артериално налягане
Пътен инцидент	-	пътен инцидент
Механична вентилация	-	изкуствена вентилация
CT	-	компютърна томография
МКБ	-	Международна класификация на болестите
ЯМР	-	Магнитен резонанс
ОК	-	остър коронарен синдром
BCC	-	обем на циркулиращата кръв
ГРАДИНА	-	систолично кръвно налягане
CPR	-	кардиопулмонална реанимация
CVP	-	централно венозно налягане
Сърдечен ритъм	-	сърдечен ритъм

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат на медицинските науки в Медицински университет Астана АД, професор в катедрата по спешна помощ и анестезиология, реаниматология, член на Международната асоциация на учени, преподаватели и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор на медицинските науки, професор, RSE в Западноказахстанския държавен медицински университет на името на Марат Оспанов, ръководител на катедрата по спешна медицинска помощ, анестезиология и реанимация с неврохирургия, председател на клона на Федерацията на анестезиолозите -Реаниматори на Република Казахстан в района на Актобе
3) Алписова Айгул Рахманберлиновна - кандидат на медицинските науки, RSE в Държавния медицински университет в Караганда, ръководител на катедрата по линейка и спешна медицинска помощ № 1, доцент, член на Съюза на независимите експерти.
4) Кокошко Алексей Иванович - кандидат на медицинските науки, АД "Медицински университет Астана", доцент в катедрата по спешна помощ и анестезиология, реаниматология, член на Международната асоциация на учени, учители и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите- Реаниматори на Република Казахстан.
5) Ахилбеков Нурлан Салимович - RSE в Републиканския център за въздушна линейка, заместник-директор по стратегическото развитие.
6) Граб Александър Василиевич - GKP в RVC „Градска детска болница № 1“ Здравен отдел на град Астана, началник на отделението по реанимация и интензивно лечение, член на Федерацията на анестезиолозите и реаниматорите на Република Казахстан.
7) Борис Валериевич Сартаев - РГЕ в Републиканския медицински авиационен център, лекар от мобилния екип на въздушната линейка.
8) Дюсембаева Назигул Куандыковна - кандидат на медицинските науки, Медицински университет Астана АД, ръководител на катедрата по обща и клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Списък на рецензентите:Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор на медицинските науки, професор в Националния център по неврохирургия на JSC, ръководител на отдела за управление на качеството и безопасността на пациентите на отдела за контрол на качеството.

Условия за разглеждане на протокола:преглед на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако са налични нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Актуализация: декември 2018 г

Думата „шок“ се е закрепила в съвременната култура като чувство на изненада, възмущение или друга подобна емоция. Истинското му значение обаче е от съвсем друго естество. Този медицински термин възниква в началото на 18 век благодарение на известния хирург Джеймс Лата. Оттогава лекарите го използват широко в специализираната литература и историите на случаите.

Шокът е сериозно състояние, при което настъпва рязък спад на налягането, промяна в съзнанието и настъпват смущения в различни органи (бъбреци, мозък, черен дроб и други). Има голям брой причини, които могат да доведат до тази патология. Едно от тях е тежко нараняване, например отделяне или смачкване на ръка/крак; дълбока рана с кървене; счупване на бедрената кост. В този случай шокът се нарича травматичен.

Причини за развитие

Появата на това състояние е свързана с два основни фактора – болка и кръвозагуба. Колкото по-изразени са те, толкова по-лошо ще бъде здравето и прогнозата за жертвата. Пациентът не осъзнава наличието на заплаха за живота и дори не може да окаже първа помощ на себе си. Ето защо тази патология е особено опасна.

Всяко тежко нараняване може да причини силна болка, с която е изключително трудно човек да се справи сам. Как тялото реагира на това? Той се опитва да намали усещането за неприятни усещания и да спаси живота си. Мозъкът почти напълно потиска функционирането на рецепторите за болка и ускорява сърдечната честота, повишава кръвното налягане и активира дихателната система. Това изисква огромно количество енергия, чийто запас бързо се изчерпва.

Схема

След изчезването на енергийните ресурси съзнанието се забавя, налягането пада, но сърцето продължава да работи с цялата си сила. Въпреки това кръвта не циркулира добре през съдовете, поради което повечето тъкани нямат кислород и хранителни вещества. Първо започват да страдат бъбреците, а след това се нарушават функциите на всички останали органи.

Следните фактори могат допълнително да влошат прогнозата:

1. Загуба на кръв. Намаляването на количеството кръв, циркулиращо през съдовете, ще доведе до по-голям спад на налягането за кратък период от време. Често тежката кръвозагуба с развитието на състояние на шок е причина за смъртта;
2. Краш синдром. Омекотяването или смачкването на тъканите води до тяхната некроза. Мъртвите тъкани са най-силните токсини за тялото, които, когато се отделят в кръвта, отравят жертвата и влошават благосъстоянието му;
3. Отравяне на кръвта/сепсис. Наличието на замърсена рана (поради огнестрелна рана, при нараняване с мръсен предмет, след попадане на пръст върху раната и др.) е риск от навлизане на опасни бактерии в кръвта. Тяхното размножаване и активен живот може да доведе до обилно отделяне на токсини и нарушаване на функциите на различни тъкани;
4. Състояние на тялото. Защитните системи на тялото и способността му да се адаптира варират от човек на човек. Всеки шок е голяма опасност за деца, възрастни хора, хора с тежки хронични заболявания или с трайно отслабен имунитет.

Състоянието на шок се развива бързо, нарушава функционирането на целия организъм и често завършва със смърт. Само навременното лечение може да подобри прогнозата и да увеличи шансовете за живот на жертвата. И за да го осигурите, е необходимо своевременно да разпознаете първите признаци на травматичен шок и да повикате екип на линейка (линейка).

Симптоми

Всички разнообразни прояви на патология могат да бъдат сведени до 5 основни признака, които отразяват работата на целия организъм. Ако човек има сериозно нараняване и тези симптоми, вероятността от състояние на шок е изключително висока. В този случай не трябва да се колебаете да окажете първа помощ.

Типичните клинични прояви включват:

Промяна на съзнанието

В повечето случаи съзнанието преминава през 2 етапа по време на развитието на това състояние. На първо ( еректилна), човекът е силно възбуден, поведението му е неадекватно, мислите му „скачат” и нямат логическа връзка. По правило не трае дълго - от няколко минути до 1-2 часа. След това идва вторият етап ( безчувствен), при което поведението на жертвата се променя значително. Той става:

• Апатичен. Всичко, което се случва около човек, практически не го притеснява. Пациентът може да не реагира или да реагира слабо на словесни призиви, потупвания по бузите, промени в околната среда и други стимули;
• Адинамичен. Жертвата не променя позицията на тялото си или се опитва изключително бавно да направи каквото и да е движение;
• Безчувствен. Ако речта на пациента е запазена, той общува едносрично, без интонация и изражение на лицето и е абсолютно безразличен.

Тези два етапа имат едно общо нещо - невъзможността да се оцени адекватно наличието на сериозно увреждане на себе си и заплаха за живота. Затова той се нуждае от помощта на хората около него, за да повика лекар.

Увеличаване на броя на сърдечните контракции (HR)

До последната минута от живота сърдечният мускул се опитва да поддържа достатъчно кръвно налягане и кръвоснабдяване на жизненоважни органи. Ето защо пулсът може да се увеличи значително - при някои пациенти може да достигне 150 и повече удара/минута, като нормата е до 90 удара/мин.

Проблеми с дишането

Тъй като повечето тъкани нямат кислород, тялото се опитва да увеличи доставките му от околната среда. Това води до увеличаване на честотата на дишане и то става плитко. При значително влошаване на здравето, той се сравнява с „дъха на преследвано животно“.

Намалено кръвно налягане (BP)

Основният критерий за патология. Ако на фона на тежко нараняване цифрите на тонометъра паднат до 90/70 mmHg. и по-малко - това може да се счита за първия признак на съдова дисфункция. Колкото по-изразен е спадът на кръвното налягане, толкова по-лоша е прогнозата за пациента. Ако стойността на долното налягане падне до 40 mm Hg, бъбреците спират да работят и настъпва остра бъбречна недостатъчност. Опасно е поради натрупване на токсини (креатинин, урея, пикочна киселина) и развитие на тежка уремична кома/уросепсис.

Метаболитно разстройство

Проявите на този синдром са доста трудни за откриване в жертвата, но именно той често води до смърт. Тъй като почти всички тъкани изпитват енергиен дефицит, работата им е нарушена. Понякога тези промени стават необратими и водят до недостатъчност на различни органи на хемопоетичната, храносмилателната и имунната система, както и бъбреците.

Класификация

Как да определите колко опасно е състоянието на дадено лице и грубо да навигирате в тактиката на лечение? За тази цел лекарите са разработили степени, които се различават по нивото на кръвното налягане, сърдечната честота, степента на потискане на съзнанието и дишането. Тези параметри могат да бъдат оценени бързо и сравнително точно във всяка обстановка, което прави определянето на степента доста прост процес.

Съвременната класификация според Кийт е представена по-долу:

I (лека) Депресия, но пациентът контактува. Отговаря кратко, без емоции, почти без изражение на лицето. Плитки, чести (20-30 вдишвания в минута), лесно разпознаваеми. До 9090-10070-80

Степени	Степен на съзнание	Промени в дишането	Сърдечен ритъм (bpm)	Кръвно налягане (mm.Hg)
				Syst. (отгоре на тонометъра)	диаст. (по-долу на тонометъра)
аз (светлина)	Потиснат обаче, пациентът контактува. Отговаря кратко, без емоции, почти без мимика.	Плитки, чести (20-30 вдишвания в минута), лесно идентифицирани.	До 90	90-100	70-80
II (умерено)	Жертвата реагира само на силен стимул (висок глас, потупване по лицето и др.). Контактът е труден.	Много повърхностен, дихателна честота над 30.	90-119	70-80	50-60
III (тежка)	Пациентът е в безсъзнание или в пълна апатия. Той не реагира на никакви стимули. Зениците практически не се свиват на светлина.	Дишането е почти незабележимо, много повърхностно.	Повече от 120	По-малко от 70	По-малко от 40

В старите монографии лекарите допълнително идентифицираха IV или изключително тежка степен, но в момента това се счита за неподходящо. IV степен е предагония и начало на умиране, когато всяко продължаващо лечение става безполезно. Възможно е да се постигне значителен ефект от терапията само в първите 3 етапа на патологията.

Освен това лекарите разделят травматичния шок на 3 етапа в зависимост от наличието на симптоми и реакцията на организма към лечението. Тази класификация също помага за предварителна оценка на заплахата за живота и вероятната прогноза.

Етап I (компенсиран).Пациентът поддържа нормално/високо кръвно налягане, но има характерни признаци на патология;

II (декомпенсиран).В допълнение към изразеното понижение на налягането може да се появи дисфункция на различни органи (бъбреци, сърце, бели дробове и други). Организмът реагира на лечението и с правилния алгоритъм за оказване на помощ е възможно да се спаси животът на жертвата;

III (огнеупорен).На този етап всички терапевтични мерки са неефективни - съдовете не могат да поддържат необходимото кръвно налягане, а работата на сърцето не се стимулира от лекарства. В по-голямата част от случаите рефрактерният шок завършва със смърт.

Доста трудно е предварително да се предвиди кой етап ще се развие при пациент - това зависи от голям брой фактори, включително състоянието на тялото, тежестта на нараняванията и обема на лечебните мерки.

Първа помощ

Какво определя дали човек ще оцелее или ще умре, когато се развие тази патология? Учените са доказали, че навременността на първа помощ при травматичен шок е от най-голямо значение. Ако се предостави своевременно и жертвата бъде откарана в болницата в рамките на един час, вероятността от смърт е значително намалена.

Изброяваме действията, които могат да бъдат извършени, за да помогнем на пациента:

1. Извикай линейка. Тази точка е от основно значение - колкото по-рано лекарят започне пълно лечение, толкова по-големи са шансовете на пациента за възстановяване. Ако нараняването е настъпило в труднодостъпна зона, където няма станция за линейка, се препоръчва самостоятелно транспортиране на лицето до най-близката болница (или спешно отделение);
2. Проверете проходимостта на дихателните пътища. Всеки алгоритъм за подпомагане при шок трябва да включва тази точка. За да направите това, трябва да наклоните главата на жертвата назад, да натиснете долната челюст напред и да прегледате устната кухина. Ако има повръщано или чужди тела, те трябва да бъдат отстранени. Когато езикът се прибере, е необходимо да го издърпате напред и да го прикрепите към долната устна. Можете да използвате обикновен щифт за това;
3. Спрете кървенето, ако е налична. Дълбока рана, открита фрактура или смачкан крайник често причиняват тежка загуба на кръв. Ако този процес не бъде спрян бързо, човекът ще загуби голямо количество кръв, което често причинява смърт. В по-голямата част от случаите такова кървене възниква от голям артериален съд.
   Прилагането на турникет над нараняването е най-добрата първа помощ, която можете да окажете. Ако раната е разположена на крака, тогава тя се нанася върху горната трета на бедрото, върху дрехите. Ако е наранена ръката - в горната част на рамото. За да затегнете съда, можете да използвате всякакви налични материали: колан, здрав колан, здраво въже и др. Основният критерий за правилен турникет е спирането на кървенето. Под турникета трябва да се постави бележка, указваща времето, в което е поставен.
4. Анестезирайте. В автомобилната аптечка, дамската чанта или в най-близката аптека често можете да намерите различни болкоуспокояващи: Парацетамол, Аналгин, Цитрамон, Кеторол, Мелоксикам, Пенталгин и други. Препоръчително е да се дадат на пострадалия 1-2 таблетки от някое от лекарствата с подобен ефект. Това ще намали донякъде симптомите;
5. Имобилизирайте засегнатия крайник. Фрактура, турникет, дълбока рана, тежко нараняване - това не е пълен списък от състояния, при които е необходимо да се обездвижи ръка или крак. За целта можете да използвате подръчни здрави материали (дъски, стоманени тръби, здрав клон на дърво и др.) и бинт.

Има много нюанси при поставянето на шини, но най-важното е ефективното обездвижване на крайника във физиологично положение и не нараняването му. Ръката трябва да бъде огъната в лакътната става на 90 градуса и „навита“ към тялото. Кракът трябва да е прав в тазобедрените и коленните стави.

Ако нараняването е разположено на торса, е малко по-трудно да се осигури качествена помощ. Също така е необходимо да се обадите на екип за линейка и да анестезирате жертвата. Но за да спрете кървенето, се препоръчва да приложите стегната превръзка под налягане. Ако е възможно, нанесете дебел памучен тампон върху мястото на раната, за да увеличите натиска върху съдовете.

Какво да не правите, ако сте в шок

• Без конкретна цел безпокойте жертвата, променете позицията на тялото му или се опитайте самостоятелно да го изведете от ступора му;
• Използвайте голям брой таблетки (или други лекарствени форми) с аналгетичен ефект (повече от 3). Предозирането на тези лекарства може да влоши благосъстоянието на пациента, да причини стомашно кървене или тежка интоксикация;
• Ако в раната има предмет, не трябва да се опитвате да го премахнете сами - лекарите в хирургическата болница ще се справят с това;
• Дръжте турникета върху крайника повече от 60 минути. Ако има нужда да спрете кървенето за повече от 1 час, е необходимо да го отслабите за 5-7 минути. Това частично ще възстанови тъканния метаболизъм и ще предотврати появата на гангрена.

Лечение

Всички пострадали в състояние на шок трябва да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение на най-близката болница. Ако е възможно, спешните екипи се опитват да настанят такива пациенти в многопрофилни хирургични болници, където има необходимата диагностика и необходимите специалисти. Лечението на такива пациенти е една от най-трудните задачи, тъй като нарушенията възникват в почти всички тъкани.

Процесът на лечение включва огромен брой процедури, които са насочени към възстановяване на функциите на тялото. Опростено те могат да бъдат разделени на следните групи:

1. Пълно облекчаване на болката. Въпреки факта, че лекарят/фелдшерът прилага някои от необходимите лекарства още в линейката, в болницата лекарите допълват аналгетичната терапия. Ако е необходима операция, пациентът може да бъде поставен под пълна анестезия. Трябва да се отбележи, че борбата с болката е една от най-важните точки в антишоковата терапия, тъй като това усещане е основната причина за патологията;
2. Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища. Необходимостта от тази процедура се определя от състоянието на пациента. При нарушение на дишането, недостатъчно вдишване на кислород или увреждане на трахеята лицето се свързва към апарат за изкуствено дишане (съкратено вентилатор). В някои случаи това изисква разрез на шията с инсталиране на специална тръба (трахеостомия);
3. Спрете кървенето. Колкото по-бързо кръвта напуска съдовете - колкото по-ниско пада кръвното налягане - толкова повече страда тялото. Ако тази патологична верига бъде прекъсната и нормалният кръвоток се възстанови, шансовете за оцеляване на пациента значително се увеличават;
4. Поддържане на адекватен кръвен поток. За да може кръвта да се движи през съдовете и да подхранва тъканите, е необходимо определено ниво на кръвно налягане и достатъчно количество самата кръв. Лекарите помагат за възстановяване на хемодинамиката чрез преливане на плазмозаместващи разтвори и специални лекарства, които стимулират сърдечно-съдовата система (добутамин, норепинефрин, адреналин и др.);
5. Възстановяване на нормалния метаболизъм. Докато органите са в „кислородно гладуване“, в тях настъпват метаболитни нарушения. За коригиране на метаболитни нарушения лекарите могат да използват глюкозо-солеви разтвори; витамини B 1, B 6, PP и C; разтвор на албумин и други лекарствени мерки.

Ако горните цели бъдат успешно постигнати, животът на човек престава да бъде изложен на риск. За по-нататъшно лечение той се прехвърля в ICU (интензивно отделение) или в обикновен стационар на болницата. В този случай е доста трудно да се говори за времето на лечението. Може да варира от 2-3 седмици до няколко месеца, в зависимост от тежестта на състоянието.

Усложнения

Шокът след инцидент, бедствие, нападение или друга травма е страшен не само заради симптомите, но и заради усложненията. В същото време човек става уязвим към различни микроби, рискът от запушване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци в тялото се увеличава десетократно и функцията на бъбречния епител може да бъде необратимо нарушена. Често хората умират не от шокови симптоми, а поради развитие на тежки бактериални инфекции или увреждане на вътрешните органи.

сепсис

Това е често срещано и опасно усложнение, което се среща при всеки трети пациент, приет в интензивно отделение след нараняване. Дори при съвременното ниво на медицината около 15% от пациентите с тази диагноза не оцеляват, въпреки съвместните усилия на лекари от различни специалности.

Сепсис възниква, когато голям брой микроби навлязат в човешката кръв. Обикновено кръвта е напълно стерилна - не трябва да съдържа никакви бактерии. Следователно появата им води до силна възпалителна реакция в целия организъм. Температурата на пациента се повишава до 39 o C и по-високо, в различни органи се появяват гнойни огнища, които могат да нарушат функционирането им. Често това усложнение води до промени в съзнанието, дишането и нормалния тъканен метаболизъм.

ТЕЛА

Увреждането на тъканите и съдовата стена причинява образуването на кръвни съсиреци, които се опитват да затворят образувания дефект. Обикновено този защитен механизъм помага на тялото да спре кървенето само от малки рани. В други случаи процесът на образуване на тромби представлява опасност за самия човек. Също така е необходимо да се помни, че поради ниско кръвно налягане и продължително лежане настъпва системен застой на кръвта. Това може да доведе до „слепване“ на клетките в съдовете и да увеличи риска от белодробна емболия.

Белодробна емболия (или накратко ПЕ) възниква, когато нормалното състояние на кръвта се промени и кръвните съсиреци навлязат в белите дробове. Резултатът зависи от размера на патологичните частици и навременността на лечението. При едновременно запушване на двете белодробни артерии смъртта е неизбежна. Ако са запушени само най-малките разклонения на съда, единствената проява на ПЕ може да бъде суха кашлица. В други случаи е необходима специална терапия за разреждане на кръвта или ангиохирургична интервенция за спасяване на живота.

Болнична пневмония

Въпреки щателната дезинфекция във всяка болница има малък процент микроби, които са развили резистентност към различни антисептици. Това може да бъде Pseudomonas aeruginosa, резистентен стафилокок, грипен бацил и др. Основните мишени за тези бактерии са пациенти с отслабена имунна система, включително пациенти в шок в интензивни отделения.

Болничната пневмония е на първо място сред усложненията, причинени от болничната флора. Въпреки резистентността към повечето антибиотици, това белодробно заболяване се лекува предимно с резервни лекарства. Въпреки това, пневмонията, която се развива на фона на шок, винаги е сериозно усложнение, което влошава прогнозата за дадено лице.

Остра бъбречна недостатъчност/хронично бъбречно заболяване (ОПП и ХБН)

Бъбреците са първият орган, който страда от ниско артериално налягане. За да работят, е необходимо диастолно (по-ниско) кръвно налягане над 40 mmHg. Ако премине тази линия, започва остра бъбречна недостатъчност. Тази патология се проявява чрез спиране на производството на урина, натрупване на токсини в кръвта (креатинин, урея, пикочна киселина) и общото тежко състояние на човека. Ако интоксикацията с изброените отрови не се елиминира за кратко време и производството на урина не се възстанови, има голяма вероятност от развитие на уросепсис, уремична кома и смърт.

Въпреки това, дори при успешно лечение на остра бъбречна недостатъчност, бъбречната тъкан може да се увреди достатъчно, за да предизвика развитие на хронично бъбречно заболяване. Това е патология, при която способността на органа да филтрира кръвта и да елиминира токсичните вещества се влошава. Почти невъзможно е да се излекува напълно, но правилната терапия може да забави или спре прогресията на ХБН.

Стеноза на ларинкса

Много често пациентът в шок трябва да бъде свързан към дихателен апарат или да бъде подложен на трахеостомия. Благодарение на тези процедури е възможно да се спаси животът му в случай на нарушено дишане, но те също имат дългосрочни усложнения. Най-честата от тях е стенозата на ларинкса. Това е стесняване на един от отделите на горните дихателни пътища, което се развива след отстраняване на чужди тела. По правило настъпва след 3-4 седмици и се проявява с проблеми с дишането, дрезгав глас и силна „хриптяща“ кашлица.

Тежката стеноза на ларинкса се лекува хирургично. При навременна диагностика на патологията и нормалното състояние на тялото, прогнозата за това усложнение е почти винаги благоприятна.

Шокът е една от най-тежките патологии, които могат да възникнат след сериозни наранявания. Неговите симптоми и усложнения често водят до смъртта на жертвата или до развитие на увреждане. За да се намали вероятността от неблагоприятен изход, е необходимо да се окаже първа помощ правилно и да се транспортира лицето до болницата възможно най-скоро. В лечебното заведение лекарите ще извършат необходимите противошокови мерки и ще се опитат да сведат до минимум вероятността от неблагоприятни последици.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Травматичен шок (T79.4)

Главна информация

Кратко описание

Травматичен шок- остро развиващо се и животозастрашаващо състояние, което възниква в резултат на излагане на тежка механична травма на тялото.

Травматичният шок е първият стадий на тежка форма на острия период на травматично заболяване със специфична нервно-рефлексна и съдова реакция на тялото, водеща до дълбоки нарушения на кръвообращението, дишането, метаболизма и функциите на жлезите с вътрешна секреция. .

Задействащите механизми на травматичния шок са болка и прекомерни (аферентни) импулси, остра масивна кръвозагуба, травма на жизненоважни органи, психичен шок.

Код на протокола: E-024 "Травматичен шок"
Профил:спешен случай

Предназначение на етапа:възстановяване на функциите на всички жизненоважни системи и органи

Код(ове) по МКБ-10:

T79.4 Травматичен шок

Изключено:

Шок (причинен от):

Акушерство (O75.1)

Анафилактичен

NOS (T78.2)

Поради:

Патологична реакция към храна (T78.0)

Адекватно предписан и правилно приложен лекарствен продукт (T88.6)

Серумни реакции (T80.5)

Анестезия (T88.2)

Причинен от електрически ток (T75.4)

Нетравматични НБД (R57.-)

Срещу мълния (T75.0)

Следоперативно (T81.1)

Придружаващ аборт, извънматочна или моларна бременност (O00-O07, O08.3)

T79.8 Други ранни усложнения на травма

T79.9 Ранно усложнение на травма, неуточнена

Класификация

Според хода на травматичния шок:

1. Първичен - развива се по време или непосредствено след нараняване.

2. Вторична - развива се забавено, често няколко часа след нараняване.

Етапи на травматичен шок:

1. Компенсиран - има всички признаци на шок, с достатъчно ниво на кръвното налягане, тялото е в състояние да се бори.

3. Рефрактерен шок - всички терапии са неуспешни.

Тежест на травматичния шок:

Шок 1-ва степен - SBP 100-90 mm Hg, пулс 90-100 в минута, задоволително пълнене.

Шок 2 степен - SBP 90-70 mm Hg, пулс 110-130 в минута, слабо изпълване.

Шок 3-та степен - SBP 70-60 mm Hg, пулс 120-160 в минута, много слабо изпълване (нишковиден).

Шок 4 степен - кръвно налягане не се определя, пулс не се определя.

Рискови фактори и групи

1. Бърза загуба на кръв.

2. Преумора.

3. Охлаждане или прегряване.

4. Гладуване.

5. Повтарящи се наранявания (транспортиране).

6. Проникваща радиация и изгаряния, т.е. комбинирани наранявания с взаимно влошаване.

Диагностика

Диагностични критерии:наличието на механични наранявания, клинични признаци на загуба на кръв, понижено кръвно налягане, тахикардия.

Характерни симптоми на шок:

Студена, влажна, бледа цианотична или мраморна кожа;

Рязко забавен кръвен поток на нокътното легло;

Помрачено съзнание;

диспнея;

олигурия;

тахикардия;

Намаляване на кръвното и пулсовото налягане.

Обективният клиничен преглед разкрива

В развитието на травматичния шок има две фази.

Еректилен стадийвъзниква веднага след нараняване и се характеризира с изразена психомоторна възбуда на пациента на фона на централизирано кръвообращение. Поведението на пациентите може да е неадекватно, те се втурват, крещят, правят хаотични движения, еуфорични, дезориентирани, съпротивляват се на преглед и помощ. Свързването с тях понякога може да бъде изключително трудно. Кръвното налягане може да бъде нормално или близко до нормалното. Възможно е да има различни дихателни нарушения, чието естество се определя от вида на нараняването. Тази фаза е краткотрайна и докато бъде оказана помощ, тя може да премине в апатична или да спре.

За торпидна фазахарактеризиращ се със затъмнение, ступор и развитие на кома като крайна степен на мозъчна хипоксия, причинена от нарушения на централното кръвообращение, понижено кръвно налягане, мек, ускорен пулс, бледа кожа. На този доболничен етап спешният лекар трябва да разчита на нивата на кръвното налягане и да се опита да определи количеството на загубата на кръв.

Определянето на обема на кръвозагубата се основава на съотношението на пулса към систолното кръвно налягане (S/SBP).

В случай на шок 1 степен (кръвозагуба 15-25% от bcc - 1-1,2 l) SI = 1 (100/100).

В случай на шок 2 градуса (кръвозагуба 25-45% от bcc - 1,5-2 l) SI = 1,5 (120/80).

В случай на шок 3 градуса (кръвозагуба повече от 50% от bcc - повече от 2,5 l) SI = 2 (140/70).

При оценката на обема на загубата на кръв може да се изхожда от известни данни за зависимостта на загубата на кръв от естеството на нараняването. Така, при фрактура на глезена при възрастен, загубата на кръв не надвишава 250 ml, при фрактура на рамото загубата на кръв варира от 300 до 500 ml, на долния крак - 300-350 ml, бедрата - 500- 1000 ml, таз - 2500-3000 ml, с множество фрактури или При комбинирано нараняване загубата на кръв може да достигне 3000-4000 ml.

Като се вземат предвид възможностите на доболничния етап, е възможно да се сравнят различните степени на шок и присъщите им клинични признаци.

Шок 1-ва степен(лек шок) се характеризира с кръвно налягане 90-100/60 mm Hg. и пулс 90-100 удара/мин. (SI=1), който може да бъде задоволително попълнен. Обикновено жертвата е донякъде потисната, но лесно осъществява контакт и реагира на болка; кожата и видимите лигавици често са бледи, но понякога имат нормален цвят. Дишането е учестено, но при липса на съпътстващо повръщане и аспирация на повръщане, няма дихателна недостатъчност. Възниква на фона на закрита фрактура на бедрената кост, комбинирана фрактура на бедрена кост и пищял и лека фрактура на таза с други подобни наранявания на скелета.

Шок 2 градуса(умерен шок) се придружава от понижаване на кръвното налягане до 80-75 mm Hg, а сърдечната честота се увеличава до 100-120 удара / мин. (SI=1,5). Наблюдава се тежка бледност на кожата, цианоза, адинамия и летаргия. Среща се при множество фрактури на дълги тръбести кости, множествени фрактури на ребра, тежки фрактури на тазови кости и др.

Шок 3 градуса(тежък шок) се характеризира с понижаване на кръвното налягане до 60 mm Hg. (но може да бъде по-нисък), сърдечната честота се увеличава до 130-140 удара / мин. Сърдечните звуци стават много приглушени. Пациентът е дълбоко потиснат, безразличен към заобикалящата го среда, кожата е бледа, с изразена цианоза и землист оттенък. Развива се при множество съпътстващи или комбинирани травми, увреждане на скелета, големи мускулни маси и вътрешни органи, гръдния кош, черепа и изгаряния.

При по-нататъшно влошаване на състоянието на пациента може да се развие терминално състояние - шок 4 степен.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Събиране на оплаквания, анамнеза, обща терапия.

2. Визуален преглед, общотерапевтичен.

3. Измерване на кръвното налягане в периферните артерии.

4. Изследване на пулса.

5. Измерване на пулса.

6. Измерване на честотата на дишане.

7. Обща терапевтична палпация.

8. Обща терапевтична перкусия.

9. Обща терапевтична аускултация.

10. Регистрация, интерпретация и описание на електрокардиограмата.

11. Изследвания на сетивната и двигателната сфера при патологии на централната нервна система.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

1. Пулсова оксиметрия.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на медицинска помощ

Алгоритъм за лечение на травматичен шок

Общи дейности:

1. Оценете тежестта на състоянието на пациента (необходимо е да се съсредоточите върху оплакванията на пациента, нивото на съзнание, цвета и влажността на кожата, модела на дишане и пулса, нивото на кръвното налягане).

2. Осигурете мерки, насочени към спиране на кървенето.

3. Прекъсване на шокогенните импулси (адекватно обезболяване).

4. Нормализиране на BCC.

5. Корекция на метаболитни нарушения.

6. В други случаи:

Поставете пациента да легне с крака, повдигнат с 10-45%, позиция на Тренделенбург;

Осигурете проходимост на горните дихателни пътища и достъп на кислород (ако е необходимо, механична вентилация).

Конкретни събития:

1. Спирането на външно кървене на доболничния етап се извършва с помощта на временни методи (плътна тампонада, прилагане на превръзка под налягане, цифров натиск директно в раната или дистално от нея, прилагане на турникет и др.).

Продължаващото вътрешно кървене на предболничния етап е почти невъзможно да се спре, така че действията на спешния лекар трябва да са насочени към бързото и внимателно доставяне на пациента в болницата.

2. Облекчаване на болката:

Вариант 1 - интравенозно приложение на 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин, 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин (дифенхидрамин), 2 ml 0,5% разтвор на диазепам (Relanium, Seduxen), след това бавно 0,8-1 ml 5% разтвор на кетамин (Calipsol).

При тежка черепно-мозъчна травма да не се прилага кетамин!

2-ри вариант - интравенозно приложение на 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин, 2-3 ml 0,5% разтвор на диазепам (Relanium, Seduxen) и 2 ml 0,005% разтвор на фентанил.

В случай на шок, придружен от ARF, интравенозно приложение на натриев хидроксибутират 80-100 mg/kg в комбинация с 2 ml 0,005% разтвор на фентанил или 1 ml 5% разтвор на кетамин в 10-20 ml изотоничен разтвор на 0,9% натриев хлорид или 5% глюкоза.

3. Транспортна имобилизация.

4. Попълване на загубата на кръв.
При неоткриваемо кръвно налягане скоростта на инфузия трябва да бъде 250-500 ml на минута. Интравенозно се прилага 6% разтвор на полиглюкин. Ако е възможно, предпочитание се дава на 10% или 6% разтвори на хидроксиетил нишесте (стабизол, рефортан, HAES-steril). Не повече от 1 литър такива разтвори могат да се излеят наведнъж. Признаци за адекватността на инфузионната терапия са, че след 5-7 минути се появяват първите признаци на откриваемо кръвно налягане, което през следващите 15 минути се повишава до критично ниво (SBP 90 mm Hg).

При лек до умерен шок се предпочитат кристалоидни разтвори, чийто обем трябва да бъде по-голям от обема на загубената кръв, тъй като те бързо напускат съдовото легло. Въведете 0,9% разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза, полийонни разтвори - дизол, тризол, ацезол.

За да се спечели време, ако е невъзможно да се проведе инфузионна терапия, е препоръчително да се използва интравенозно приложение на допамин - 200 mg в 400 ml 5% разтвор на глюкоза със скорост 8-10 капки / min.

3. *Допамин 200 мг на 400 мл

4. *Пентанишесте (рефортан) 500 мл, фл.

5. *Пентанишесте (стабизол) 500 ml, fl.

* - лекарства, включени в списъка на основните (жизненоважни) лекарства.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 764 от 28 декември 2007 г.)
   1. 1. Клинични препоръки, базирани на медицина, основана на доказателства: Прев. от английски / Ед. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хайтова. 2-ро издание, рев. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002. - 1248 с.: ил. 2. Ръководство за спешни лекари / Ed. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко - 3-то издание, преработено и допълнено - Санкт Петербург: БИНОМ. Лаборатория Знание, 2005.-704с. 3. Тактика на управление и спешна медицинска помощ при спешни състояния. Ръководство за лекари./ A.L. Верткин - Астана, 2004.-392 с. 4. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработване на клинични ръководства и диагностични и лечебни протоколи, съобразени със съвременните изисквания. Насоки. Алмати, 2006, 44 с. 5. Заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 22 декември 2004 г. № 883 „За одобряване на списъка на основните (жизненоважни) лекарства.“ 6. Заповед на министъра на здравеопазването на Република Казахстан от 30 ноември 2005 г. № 542 „За внасяне на изменения и допълнения в заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 7 декември 2004 г. № 854 „За утвърждаване на Указанията за формиране на Списъка на основните (жизненоважни) лекарства.“

Информация

Ръководител на катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешна медицина № 2, Казахски национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова - доктор на медицинските науки, професор Турланов К.М.

Служители на катедрата по линейка и спешна медицинска помощ, вътрешна медицина № 2 на Казахския национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова: кандидат на медицинските науки, доцент Воднев В.П.; Кандидат на медицинските науки, доцент Б. К. Дюсембаев; Кандидат на медицинските науки, доцент Ахметова Г.Д.; кандидат на медицинските науки, доцент Беделбаева Г.Г.; Алмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Ръководител на катедрата по спешна медицина на Държавния институт за напреднали медицински изследвания в Алмати - кандидат на медицинските науки, доцент Рахимбаев Р.С.

Служители на Катедрата по спешна медицина на Държавния институт за напреднали медицински изследвания в Алмати: кандидат на медицинските науки, доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

В медицината има редица патологии, които се развиват много бързо, понякога мигновено, застрашават живота на жертвата и изискват спешна помощ в първите минути, тъй като забавянето може да доведе до необратими последици. Едно от тези състояния е травматичен (болков) шок, от името е очевидно, че неговото развитие е предшествано от механично нараняване и нараняването е много тежко или обширно.

Причини за травматичен шок

Различни наранявания могат да доведат до това животозастрашаващо състояние: фрактура на тазовите кости, увреждане на други големи кости и кръвоносни съдове, тежки огнестрелни и ножови рани, наранявания на главата, наранявания на корема с увреждане на вътрешните органи, обширни изгаряния, наранявания от смачкване, политравма при злополука, падане от високо и др. Такива тежки травми хората най-често получават в екстремни ситуации.

Механизъм на развитие

Механизмът на развитие на тази патология е доста сложен, може да се сравни с верижна реакция, при която предишният процес задейства и влошава следващия. Два фактора играят основна роля за развитието на травматичен шок: бърза загуба на кръв (ако има такава) и силна болка. И понякога е трудно да се каже кой е водещият.

При тежка травма, придружена със силна болка, се изпраща сигнал до мозъка, който е супер силен дразнител за него. В отговор на този сигнал се получава мощно освобождаване на хормона на стреса адреналин. Това първо води до спазъм на малките съдове, а след това се развива тяхната атония. В резултат на това много голям обем кръв, който е „заседнал“ в малки капиляри, се изключва от кръвообращението. Общият обем на кръвния поток намалява и сърцето, мозъкът, белите дробове, черният дроб и други органи изпитват липса на кръвообращение.

Последващите сигнали от мозъка, „изискващи“ допълнително освобождаване на хормони, които свиват кръвоносните съдове, за да се повиши кръвното налягане, водят до изчерпване на компенсаторните възможности на организма. Тъканите в условията на хипоксия (липса на кислород поради нарушено кръвоснабдяване) натрупват различни вещества, които водят до интоксикация на организма.

Ако механизмът на нараняване включва увреждане на кръвоносните съдове, особено големите, тогава това двойно влошава ситуацията, тъй като нарушенията на кръвния поток ще се развият много по-бързо. Колкото по-бързо настъпва загубата на кръв, толкова по-тежко е състоянието на човека и по-малък е шансът за благоприятен изход, тъй като при такива екстремни условия тялото няма да има време да се адаптира и да включи компенсаторни механизми.

Понякога при лек или умерен шок развитието му може да спре спонтанно. Това означава, че тялото все още е в състояние да компенсира описаните по-горе патологични процеси. Такава жертва обаче все още изисква сериозна спешна медицинска помощ.

Симптоми на травматичен шок

По време на тази патология се разграничават два етапа: еректилен и торпиден.

1. Еректилният стадий за много жертви продължава няколко минути, а понякога и по-малко. Силната болка и страх ги възбуждат силно, човекът може да крещи, стене, плаче, може да стане агресивен и да се съпротивлява на помощ. Жертвите изпитват неестествена бледност на кожата, студена лепкава пот, учестено дишане и сърцебиене. Колкото по-активно и неадекватно е поведението на човек по време на еректилния стадий на травматичния шок, толкова по-тежък ще бъде торпидният стадий.
2. Торпидният стадий обикновено настъпва много бързо. Пациентите спират да крещят, да се движат активно и стават летаргични или губят съзнание. Това не означава, че те спират да изпитват болка, просто тялото вече няма сили да я сигнализира. Ето защо, дори ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации трябва да се извършват изключително внимателно.

Пациентите могат да получат студени тръпки, кожата става още по-бледа, наблюдава се цианоза (посиняване) на устните и лигавиците. Кръвното налягане на пострадалия се понижава, пулсът е слаб, понякога едва осезаем и в същото време ускорен. Впоследствие се развиват нарушения във функционирането на вътрешните органи: (намалено отделяне или липса на урина), белодробни, чернодробни и др.

Тежест на болковия шок

В зависимост от тежестта на симптомите има 4 степени на тежест на торпидния стадий на шока. Класификацията се основава на хемодинамичното състояние на пациента и е необходима за определяне на тактиката на лечение и прогнозата.

I степен на шок (лека)

Състоянието на пациента е задоволително, съзнанието е ясно, без инхибиране, той ясно разбира речта, адресирана до него, отговаря адекватно на въпросите. Хемодинамичните параметри са стабилни: кръвното налягане не пада под 100 mm Hg. Чл., Пулсът е ясно осезаем, ритмичен, честотата не надвишава 100 удара в минута. Дишането е равномерно, малко по-бързо, до 22 пъти в минута. Лекият травматичен шок често придружава фрактури на големи кости без увреждане на големи кръвоносни съдове. Прогнозата в такива случаи обикновено е благоприятна, жертвата изисква обездвижване на увредения крайник, облекчаване на болката (често с употребата на наркотични аналгетици) и инфузионна терапия, избрана от лекар.

II степен на шок (среден)

Пациентът изпитва депресия на съзнанието, той може да бъде инхибиран и не разбира веднага речта, адресирана до него. За да получите отговор, трябва да зададете един и същи въпрос няколко пъти. Има бледност на кожата и акроцианоза (посиняване на крайниците). Хемодинамиката е сериозно нарушена, кръвното налягане не се повишава над 80-90 mm Hg. Чл., пулсът е слаб, честотата му надвишава 110-120 удара. след минутка. Дишането е бързо и повърхностно. Прогнозата за жертвата е много сериозна, при липса на необходимата помощ може да се развие следващият етап на шок.

III степен на шок (тежка)

Жертвата е в ступор или безсъзнание, практически не реагира на стимули, кожата е бледа и студена. Кръвното налягане пада под 75 mmHg. Чл., пулсът е трудно да се определи само в големи артерии, честотата на удара е повече от 130 удара в минута. Прогнозата в тази ситуация е неблагоприятна, особено когато терапията и липсата на кървене не успяват да повишат кръвното налягане.

IV степен на шок (терминал)

Пациентът е в безсъзнание, налягането е под 50 mm Hg. Изкуство. или изобщо не се открива, пулсът не може да се усети. Жертвите, диагностицирани с този стадий на травматичен шок, рядко оцеляват.

Първа помощ при травматичен шок

Травматичният шок е състояние, което изисква спешна медицинска помощ, снабдена със специално оборудване и широка гама от лекарства. Но оказването на първа помощ на място от човек, който се намира наблизо, е изключително важно и може да спаси живота на жертвата. Има много случаи, когато хора, получили нефатални наранявания, са починали именно от шок.

• Ако намерите жертва, трябва незабавно да се обадите на линейка.
• Не можете да отстраните фрагменти, нож или други предмети от раната, понякога те „блокират“ съдовете и отстраняването им може да доведе до повишено кървене и допълнителна травма на жертвата.
• Също така не трябва да се опитвате да премахнете остатъците от дрехи от човек, който е получил изгаряне.

Спрете кървенето

Първото нещо, което трябва да направите в такава ситуация, е ако има. Това може да стане с помощта на турникет, превръзка под налягане, тампонада на отворена рана, като импровизирани средства са подходящи колан, шал, въже и др.

Турникет се прилага само в случай на артериално кървене, когато кръвта "блика като фонтан" или изтича на пулсираща струя от раната. Трябва да се приложи над мястото на раната, като под него се постави кърпа, превръзка и дрехи (не можете да прилагате турникети директно върху кожата). Времето на прилагане на турникета трябва да бъде записано; това е много важно за тези, които ще оказват допълнителна помощ на жертвата. Фактът, че турникетът е поставен правилно, се показва чрез спиране на кървенето и изчезването на пулсацията на съдовете под мястото на приложение.

Времето, през което турникетът е непрекъснато върху крайника, не трябва да надвишава 40 минути; след това време трябва да се разхлаби за 15 минути, след което да се затегне отново.

Венозно или масивно капилярно кървене се спира с притискаща превръзка или тампонада на раната, увреденият крайник трябва да бъде повдигнат. За разлика от артериалното кървене, при венозно кървене много тъмната кръв изтича бавно от увредения съд.

Позволяване на дишането

Необходимо е да разкопчаете или свалите дрехите, които могат да ограничават гърдите и шията, и да отстраните чужди предмети от устната кухина. Ако жертвата е в безсъзнание, трябва да обърнете главата си настрани и да фиксирате езика си, за да предотвратите възможността повръщането да попадне в дихателните пътища и да доведе до прибиране на езика.

При липса на дишане и пулс е необходимо да се започне изкуствено дишане и компресия на гръдния кош.

Затопляне на жертвата

Дори при топло време, при травматичен шок, човек може да започне да усеща втрисане, така че трябва да се затопли с одеяло, дрехи или други налични средства. Това е особено вярно през студения сезон, тъй като хипотермията влошава състоянието на жертвата.

анестезия

Едва ли много от нас ще имат ампула аналгин или друго болкоуспокояващо и спринцовка в чантата си, за да приложат лекарството поне мускулно. При травматичен шок, ако пострадалият е в съзнание, може да му се даде таблетка аналгин, като тя не трябва да се гълта, а да се постави под езика до пълното му усвояване. Това е възможно само ако лицето е в съзнание.