Комбинирана статистика за травматично мозъчно увреждане. Глава VI Комбинирани наранявания на костите на лицевия скелет

ГЛАВА VI КОМБИНИРАНИ ТРАВМИ НА КОСТИТЕ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТ. ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА.

ГЛАВА VI КОМБИНИРАНИ ТРАВМИ НА КОСТИТЕ НА ЛИЦЕВИЯ СКЕЛЕТ. ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА.

Свързано нараняване- това е едновременното увреждане от един травматичен агент на две или повече от седемте анатомични области на тялото.

Понятието "политравма" включва едновременно увреждане на няколко части на тялото, органи или системи, когато има поне едно животозастрашаващо нараняване.

1. Комбинирана черепно-мозъчна травма.

При комбинирано черепно-мозъчно увреждане (TBI) лицевият скелет, костите на черепа и мозъкът са увредени едновременно. Възможна затворена черепно-мозъчна травма (TBI) без увреждане на костите на черепа, съчетана с фрактури на костите на лицевия скелет.

Фрактури на лицевите кости в комбинация с ЧМТ се диагностицират при 6,3 - 7,5% от пациентите. Доста високата честота на черепно-лицевите наранявания се дължи не само на тяхната анатомична близост, но и на факта, че някои кости на лицевия скелет участват в образуването на основата на черепа.

Основата на характеристиките на TSBI е връзката на два определящи момента:

1. Локализация на екстракраниални увреждания.

2. Съотношението на черепно-мозъчните и екстракраниалните увреждания според тяхната тежест.

В повече от 1/3 от случаите TSBI е придружено от шок.

еректилнанеговата фаза е значително удължена във времето и може да се появи на фона на нарушено съзнание (за разлика от класическата), придружено от брадикардия, груби респираторни нарушения, хипертермия, менингеални признаци и фокални неврологични симптоми. В допълнение, характеристиките на анатомичната връзка между костите на лицевия и мозъчния череп водят до факта, че фрактурите на лицевите кости, например горната челюст, зигоматичната кост, като правило, излизат извън техните анатомични граници и счупен костен фрагмент често включва костите на основата на черепа. В тази връзка трябва да припомним анатомичните данни, имащи отношение към разглеждания въпрос.

Предната черепна ямка (fossa cranii anterior) е отделена от средната от задния ръб на малките крила на клиновидната кост. Образува се от орбиталната повърхност на челната кост, етмоидната, клиновидната (малки крила и част от тялото) кости. Известно е, че те участват в образуването на горната, вътрешната и външната стена на орбитата, по която преминава фрактурната празнина на горната челюст в средния и горния тип.

Средната черепна ямка (fossa cranii media) се образува от предната повърхност на пирамидата и люспите на темпоралната кост, тялото и голямото крило на клиновидната кост, които участват в образуването на вътрешната и външната стена на орбитата.

Между малкото и голямото крило, както и тялото на клиновидната кост, има горна орбитална цепнатина. Орбиталната повърхност на горната челюст, заедно с орбиталния ръб на по-големите крила на клиновидната кост, ограничават долната орбитална фисура.

Фрактурите на горната челюст могат да бъдат придружени не само от фрактури на основата на черепа, но и от сътресение или контузия на мозъка, образуване на вътречерепни

nyh хематоми. За да определи правилната тактика за изследване и лечение на такива пациенти, денталният хирург трябва да помни основните клинични признаци на тези наранявания.

Известно е, че съпътстващо нараняванеот патофизиологична гледна точка това е патологичен процес, различен по съдържание от еквивалентно увреждане на който и да е жизненоважен орган (например мозъка). нея не може да се разглежда като проста сума от увреждане на две или повече анатомични области.

Комбинираната травма е тежка според общата реакция на организма, въпреки възможното относително леко увреждане на всеки един от съответните органи. Възможното нарушение на дишането, кръвообращението и ликвородинамиката, характерно за TBI, потенциално води до недостатъчност на мозъчното кръвообращение. Хипоксията на мозъка, нарушенията на неговия метаболизъм причиняват церебрален оток, централна дихателна недостатъчност. Всичко това допринася за още повече подуване на мозъка.

Така се затваря порочен кръг: увреждането на мозъка причинява нарушение на всички видове метаболизъм, а увреждането на други области (лицево-челюстни, гръдни и др.) Засилва тези промени и създава предпоставки за инхибиране на мозъчната дейност.

Смъртността на пациентите със съпътстваща травма варира от 11,8 до 40% или повече.

При понижаване на систоличното кръвно налягане под 70 - 60 mm Hg. колона, саморегулацията на кръвообращението на мозъка е нарушена, което е придружено първо от функционални, а след това от морфологични промени в мозъка.

Дихателната недостатъчност е сериозно усложнение, което представлява заплаха за живота на жертвата. При комбинирани наранявания може да бъде от три вида: респираторен дистрес според:

централен тип,

периферен тип,

Смесен тип.

Респираторно нарушение от централентип поради увреждане на мозъка, по-точно - дихателните центрове, разположени в мозъчния ствол. В същото време проходимостта на периферните дихателни пътища не е нарушена. Клинично това се проявява чрез нарушение на ритъма, честотата на амплитудата на дишането: брадипнея, тахипнея, периодични ритми на Cheyne - Stokes и Biot, спонтанно спиране.

Помощта при респираторен дистрес по централен тип се състои в интубация на пациента и асистирано дишане.

Респираторни нарушения от периферентип може да бъде причинено не само от мозъчно увреждане, но и от увреждане на лицево-челюстната област. Те възникват поради запушване на горните дихателни пътища, както и на трахеята и бронхите с повръщане, слуз, кръв от устната кухина, носа и назофаринкса (особено при фрактура на челюстите), ретракция на езика или изместване на клапа на меките тъкани, която действа като клапа, която предотвратява преминаването на въздух в белите дробове.

Помощта при този вид респираторно заболяване се състои в саниране на трахеобронхиалното дърво, отстраняване на чуждо тяло от устата, орофаринкса.

Най-честите респираторни проблеми смесентип по една или друга причина. Трябва да се помни, че оклузията на трахеобронхиалното дърво води до хиперкапния.

Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища е придружено от намаляване на нивото на CO2 в кръвта, което може да доведе до спиране на дишането. В тази клинична ситуация е показано изкуствено дишане до възстановяване на спонтанното дишане.

2. Счупване на основата на черепа.

Основата на черепа е отслабена от множество дупки, през които преминават съдовете и нервите. В случай на фрактура на основата на черепа, фрактурната междина се намира в средата

страх от най-малко съпротивление, което причинява неяснотата на местоположението му. Ето защо е препоръчително да си припомним кои отвори са разположени в предната и средната черепна ямка, в които може да възникне фрактура на основата на черепа при пациенти с фрактура на горната челюст. IN отпредчерепната ямка са:

1. Етмоидна плоча на етмоидната кост (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) с множество дупки в нея, през които преминават обонятелните нишки.

2. Сляп отвор (foramen coecum), който комуникира с носната кухина.

3. Зрителен отвор (foramen opticum), през който преминава зрителният нерв. IN средатаЧерепната ямка има следните отвори:

1. Горна орбитална цепнатина (fissura orbitalis superior).

2. Кръгъл отвор (foramen rotundum).

3. Овална дупка (foramen ovale).

4. Спинозен отвор (foramen spinosum).

5. Назъбена дупка (foramen lacerum).

6. Вътрешен каротиден отвор (foramen caroticum interna).

7. Отворът на лицевия канал (hiatus canalis facialis).

8. Горният отвор на тимпаничната тръба (apertura superior canalis tympanici). Като пример можем да цитираме най-често срещаното местоположение на пролуката на фрактурата на основата на черепа:

1) От кръглата дупка на едната страна през турското седло към разкъсаните и бодливи дупки на другата страна.

2) От спинозния отвор през овалния и кръгъл до зрителния отвор, простиращ се до орбиталната повърхност на челната кост. Възможно увреждане на кавернозния синус.

3) От канала на хипоглосния нерв през югуларния отвор и вътрешния слухов канал (задна черепна ямка) отива до спинозния отвор и след това по люспите на темпоралната кост. Пирамидата на темпоралната кост се счупва.

В случай на фрактура на основата на черепа, базалните области на мозъка, неговият ствол и черепните нерви могат да бъдат увредени. Поради това е възможно да се установят церебрални симптоми, стволови нарушения, признаци на увреждане на черепните нерви. Често кървене от ухото (счупване на пирамидата на темпоралната кост с разкъсване на лигавицата на вътрешния слухов канал и тимпаничната мембрана), от носа (разкъсване на лигавицата на горната стена на носната кухина, счупване на етмоидната кост), от устата и назофаринкса (счупване на клиновидната кост и разкъсване на лигавицата на фаринкса).

Фрактура на горната челюст от типа Le Fort I и Le Fort II е придружена от фрактура на основата на черепа. При фрактура на предната черепна ямка се появява кръвоизлив в областта на периорбиталната тъкан (строго в зоната на кръговия мускул на окото), подкожен емфизем и кървене от носа. Епистаксисът възниква при счупване на дъното на предната черепна ямка в областта на покрива на носа, задната стена на фронталния синус или страничната стена на етмоидния синус и задължително разкъсване на носната лигавица, покриваща тези кости.

С фрактура на стената на фронталните или етмоидните синуси, емфиземпериорбитална област, чело, бузи. Един от клиничните признаци на фрактура на основата на черепа е късното начало "спектакъл симптом"(хематом на клепачите) при липса на локални признаци на приложена сила върху меките тъкани в тази област. Това се дължи на факта, че кръвта от основата на черепа в областта на горната стена на орбитата прониква в ретробулбарната мастна тъкан и постепенно импрегнира рехавата тъкан на клепачите.

Може би ликвореяот носа (ринорея). Трябва да се припомни, че за появата на ринорея, освен счупване на основата на черепа, е необходимо разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и носната лигавица на мястото на счупването. Назалната ликворея възниква, когато

фрактура само на предната черепна ямка: в областта на перфорираната плоча, фронталните, главните (сфеноидни) синуси, клетките на етмоидната кост. Изтичането на течност в носа е възможно през дупките на етмоидната кост и при липса на костно увреждане поради отделянето на влакната на обонятелния нерв.

Ликвореята спира няколко дни след нараняването, когато раната на твърдата мозъчна обвивка, носната лигавица и фрактурната дупка в костта се тампонират със съсирена кръв (фибрин).

Известно е, че посттравматичната ликворея е изтичане на цереброспинална течност от черепната кухина, когато костите на основата или свода на черепа, твърдата мозъчна обвивка и покривните тъкани (кожа, лигавица) са увредени. Възможно е в случай на нарушение на плътността на субарахноидалното пространство (субархноидална ликворея), с нараняване на стените на вентрикулите (вентрикуларна ликворея), базалните цистерни (цистерна ликворея).

При фрактури на лицевия скелет, простиращи се до основата на черепа, ликвореята е от голямо клинично значение, тъй като черепната кухина свободно комуникира с микробно замърсената носна кухина, с фронталните, етмоидните, сфеноидните синуси и клетките на мастоидния процес. Цереброспиналната течност, инфектирана, се влива в тези синуси и съществува реална заплаха от развитие на менингит. Ликвореята на ухото спира спонтанно през първите 2-3 дни след нараняването.

Изтичането на цереброспиналната течност води до намаляване на налягането в CSF. Това е придружено от главоболие, вестибуларни нарушения. Болните са адинамични, заемат принудително положение - склонни са да навеждат главата си надолу. При изтичане на цереброспинална течност във фаринкса се провокира кашлица поради дразнене на лигавицата му. Когато позицията на пациента в леглото се промени (от гръб към страна), кашлицата може да спре.

Според степента на повишаване на риска от първоначална ликворея, фрактурите на костите на лицето и черепа се подреждат в следната последователност: фрактура на костите на носа, горната челюст по Le Fort тип I, Le Fort тип II , фрактури на етмоидната кост. Ликворея се наблюдава при повече от 30% от пациентите с фрактура на основата на черепа. Хипотензивен синдром се развива при 70% от пациентите с ликворея. Следователно изявлението за хипотония на цереброспиналната течност при пациенти с фрактура на основата на черепа трябва да накара човек да мисли за ликворея.

При изместване на фрагменти от счупена горна челюст често се увреждат черепните нерви, разположени в областта на етмоидната кост (I двойка - обонятелна), тялото и малките крила на клиновидната кост (II двойка - зрителен нерв), преминавайки през горната орбитална фисура, т.е. между големите и малките крила на сфеноидната кост (III двойка - окуломотор, IV двойка блок, VI двойка - еферент).

Намаляването или загубата на миризма при пациент с фрактура на горната челюст на Le Fort тип I и II показва увреждане на обонятелния нерв (I двойка).

Ако има намаляване на зрителната острота, загуба на части от зрителните полета, т.е. централен и парацентрален говеда, това показва увреждане на зрителния нерв (II двойка).

Ако пациентът не отвори частично или напълно очите си, окуломоторният нерв (втора двойка) е увреден.

Ако фрактурата е в областта на горната орбитална фисура, могат да се появят окуломоторни нарушения - признаци на увреждане на III, IV, VI двойки черепни нерви. Така че, ако пациентът не отвори очите си, има различен страбизъм, вертикално отделяне на очните ябълки, нарушена подвижност на очната ябълка нагоре, надолу, вътре, птоза, мидриаза, тогава има лезия на окуломоторния нерв.

Отклонение на очната ябълка нагоре и навътре, ограничаване на движението на очната ябълка надолу и навън, диплопия при гледане надолу са характерни за поражението на трохлеарния нерв.

Конвергентен страбизъм, нарушена подвижност на очната ябълка навън, двойно виждане в хоризонталната равнина са признаци на увреждане на абдуцентния нерв.

Фрактурите на предната черепна ямка водят до комуникацията й с орбитата или допълнителните кухини на носа.

Фрактури на средната черепна ямка (напречна, наклонена, надлъжна) често преминават през пирамидата на темпоралната кост, параселарните структури (тъкани, разположени около турското седло), дупки в основата на черепа. Възможно е увреждане на III, IV, VI, VII, VIII двойки черепни нерви. В резултат на това пациентът частично или напълно не отваря очите си. Може да има ограничения на движението на очната ябълка вътре, конвергентен страбизъм, загуба на слуха, шум в ушите, замаяност, нистагъм, нарушение на координацията, пареза на лицевите мускули, нарушение на вкуса в предните 2/3 на езика от страната на лезията на междинния нерв във вътрешния слухов канал.

Натъртването се локализира в областта на мастоидния процес и темпоралния мускул. Може да има кървене от ухото, ликворея при фрактура на пирамидата на темпоралната кост, разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, лигавицата на вътрешния слухов канал и тъпанчевата мембрана. Ако неговата цялост не е нарушена, тогава кръвта и цереброспиналната течност от средното ухо се изливат през евстахиевата тръба в назофаринкса, а след това в носната и устната кухина.

Изключително рядко има обилно кървене от носа, в резултат на разкъсване на вътрешната каротидна артерия, както и увреждане на стената на сфеноидния синус (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

При пациент с ликворея от носа или ухото в ранния период е показан строг режим на легло. Желателно е да се предотврати кашлицата и кихането. Трябва да се постави предпазна стерилна памучно-марлена превръзка (на носа или ухото). По-добре е да придадете на главата на жертвата повдигната позиция със завой и наклон към изтичането на CSF. Профилактично се предписват антибиотици.

При фрактура на основата на черепа може да има субарахноидни кръвоизливи. Локализацията на фрактурата се определя от анализа на данните от краниограмата, наличието на ушна или назална ликворея и признаци на увреждане на някои черепни нерви. Показана е дехидратираща терапия, която намалява налягането и производството на гръбначно-мозъчната течност, както и разтоварва повтарящи се лумбални пункции.

В допълнение към фрактурата на основата на черепа при TBI може да има сътресения, мозъчна контузия и вътречерепни хематоми. Симптомите на тяхното проявление също трябва да бъдат известни на зъболекаря, за да се определи тактиката за лечение на пациентите.

3. Сътресение на мозъка.

По време на сътресение не са открити микроструктурни промени в мозъчното вещество. Има обаче увреждане на клетъчните мембрани. Клинично се характеризира с изключване на съзнанието - от зашеметяване до спиране с различна продължителност (от няколко секунди до 20 минути). Понякога има загуба на памет за събития по време, преди и след нараняването, конградна, ретроградна, антероградна амнезия. Последното - за тесен период от събития след нараняването. Може да има гадене или понякога повръщане. Пациентите винаги съобщават за главоболие, световъртеж, слабост, шум в ушите, изпотяване, зачервяване на лицето, нарушение на съня.

Дишането е повърхностно, пулсът е в рамките на физиологичната норма. Артериално налягане - без значителни промени. Може да има болка при движение на очите и четене, дивергенция на очните ябълки, вестибуларна хиперестезия.

При лека степен на сътресение има стесняване на зениците, при тежки - тяхното разширяване. Понякога - анизокория, преходни окуломоторни нарушения.

Неврологичният преглед понякога разкрива асиметрия на мимическите мускули, лабилна негруба асиметрия на сухожилните и кожните рефлекси, непостоянен малък нистагъм, понякога незначителни черупкови симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни.

Сътресението на мозъка трябва да се припише на най-леката форма на затворена черепно-мозъчна травма. Въпреки това, тези пациенти в острия период трябва да бъдат в болницата под наблюдението на специалист. Известно е, че симптомите на органично увреждане на мозъка се появяват след лек период. Освен това е необходимо да се лекуват вегетативни и съдови нарушения, които възникват при това мозъчно увреждане. Показана почивка на легло за 5-7 дни, употребата на успокоителни и вазодилататори, антихистамини.

4. Мозъчна травма.

При мозъчна контузия (загуба на съзнание за повече от 20 минути) възниква фокално микроструктурно увреждане на мозъчното вещество с различна тежест, оток и подуване на мозъка, се наблюдават промени в пространствата, съдържащи течност.

За светлинастепента на мозъчно увреждане се характеризира със загуба на съзнание от няколко минути до един час, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане. Има кон-, ретро- и антероградна амнезия, умерена брадикардия, клоничен нистагъм, лека анизокория, признаци на пирамидна недостатъчност, менингеални симптоми.

мозъчна контузия средататежестта се характеризира с по-продължителна загуба на съзнание (до няколко часа), по-изразени фокални неврологични симптоми, леки преходни нарушения на жизнените функции и по-тежко протичане на острия период.

При тежкаСтепента на мозъчна контузия се характеризира със загуба на съзнание за дълго време - от няколко часа до няколко седмици. Неврологичните симптоми нарастват с нарушение на жизнените функции на тялото. Изразена кон-, ретро- и антероградна амнезия, силно главоболие, многократно повръщане, брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея.

Чести менингеални симптоми, нистагъм, двустранни патологични признаци. Фокалните симптоми са ясно идентифицирани, дължащи се на локализацията на мозъчната контузия: зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта. Субарахноидалните кръвоизливи не са необичайни.

При TBI в 35 - 45% от случаите темпоралният лоб на мозъка е увреден. Характерна е сензорната афазия, която се нарича "вербална окрошка".

Консервативната терапия за мозъчна контузия включва, в допълнение към лекарствата, използвани при пациенти със сътресение, антибактериално лечение за профилактика на менингит и менингоенцефалит, повтарящи се лумбални пункции до саниране на цереброспиналната течност. Едновременно могат да се изтеглят от 5 до 10 ml цереброспинална течност. Необходима е почивка на легло от 2 до 4 седмици, в зависимост от тежестта на мозъчното увреждане.

5. интракраниални хематоми.

Фрактури на костите на лицето, съчетани с TBI, могат да бъдат придружени от образуване на вътречерепни хематоми. Според литературата те се срещат при 41,4% от пациентите с този CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

епидурален хематом- Натрупване на изтичаща кръв между вътрешната повърхност на костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка. Предпоставка за образуването му е разкъсването на съдовете на твърдата мозъчна обвивка - по-често средната менингеална артерия и нейните клонове, при удар в долната париетална или темпорална област. Те са локализирани в темпоралната, темпорално-париеталната, темпорално-фронталната, темпорално-базалната области. Диаметър на хематома - 7 см, обем - от 80 до 120 мл.

Епидуралният хематом избутва подлежащата твърда мозъчна обвивка и мозъчното вещество, образувайки вдлъбнатина във формата и размера. Има обща и локална компресия на мозъка. Характеризира се с кратка загуба на съзнание

пълно възстановяване, умерено главоболие, световъртеж, обща слабост, кон- и ретроградна амнезия. Може да има умерена асиметрия на назолабиалните гънки, спонтанен нистагъм, анизорефлексия, умерени менингеални симптоми.

Относителното благополучие може да продължи няколко часа. След това се засилва главоболието до непоносимост, появява се повръщане, което може да се повтори. Възможна психомоторна възбуда. Развива се сънливост, съзнанието отново се изключва. Има брадикардия, повишено кръвно налягане.

Първоначално се определя умерено разширяване на зеницата от страната на хематома, след това - с ограничаване на мидриазма (разширение на зеницата) и липсата на реакция към светлина.

За диагностициране на епидурален хематом се използва триада от признаци: ясна празнина, липса на церебрални, фокални неврологични симптоми на фона на временно възстановяване на съзнанието, хомолатерална мидриаза, контралатерална хемипареза. Важни признаци са също брадикардия, хипертония, локализация на главоболие, включително перкусия на черепа.

Страната на компресия на мозъка може да се определи чрез увреждане на окуломоторния нерв - разширяване на зеницата от страната на компресията, увисване на клепачите, разминаващ се страбизъм, пареза на погледа, намаляване или загуба на реакция на зеницата към светлина, разширение отстрани на хематома.

Определят се контралатерална моно или хемипареза, нарушение на говора. От страна на компресията понякога има подуване на зрителния нерв, от противоположната страна - пирамидна недостатъчност. Лечението е само хирургично.

Субдураленхематомите се характеризират с факта, че изтичащата кръв е локализирана между дурата и арахноидната менинга. Той причинява обща или локална компресия на мозъка. Понякога и двете едновременно.

Субдурален хематом може да се появи както от страната на прилагане на сила, така и от противоположната страна. Мястото на удара е тилната, фронталната, сагиталната област. Субдуралните хематоми са най-често срещаните сред интракраниалните хематоми. Размерите им са 10 на 12 см, обемът е от 80 до 150 мл.

Класическата версия на хематома на тази локализация се характеризира с трифазна промяна в съзнанието: първична загуба по време на нараняване, разширена светлинна междина, вторично изключване на съзнанието. Светлият интервал може да продължи от 10 минути до няколко часа и дори до 1-2 дни.

През този период пациентите се оплакват от главоболие, световъртеж, гадене. Определя се ретроградна амнезия. Фокалните симптоми не са изразени. В бъдеще се наблюдава задълбочаване на зашеметяването, появата на сънливост, психомоторна възбуда. Главоболието се усилва рязко, има многократно повръщане. Разкриват се хомолатерална мидриаза, контралатерална пирамидна недостатъчност и нарушение на чувствителността.

Заедно със загубата на съзнание се развива вторичен стволов синдром с брадикардия, повишено кръвно налягане, промени в ритъма на дишане, двустранни вестибуло-окуломоторни пирамидални нарушения и тонични конвулсии.

По този начин субдуралните хематоми се отличават с по-бавно развитие на церебрална компресия, по-дълги светлинни интервали, наличие на менингеални симптоми и откриване на кръв в цереброспиналната течност. Останалите симптоми наподобяват тези на епидурален хематом.

При субарахноидаленхематом, изтичането на кръв се натрупва под арахноидната мембрана на мозъка. Хематомите на тази локализация придружават натъртвания на мозъка. Продуктите от разпадането на кръвта, като токсични, имат главно вазотропен ефект. Те могат да причинят спазъм на мозъчните съдове, нарушено мозъчно кръвообращение.

Клиничната картина на субарахноидалния хематом се характеризира с комбинация от церебрални, менингеални и фокални неврологични симптоми. Съзнанието на пациента е нарушено, силно главоболие, замаяност, гадене, повръщане, тревожни са психомоторна възбуда. Могат да се открият менингеални симптоми: фотофобия, болезнено движение на очните ябълки, схванат врат, симптом на Кернинг, Брудзински. Може да има недостатъчност на VII, XII двойки черепни нерви според централния тип, анизорефлексия, леки пирамидни симптоми.

Телесната температура се повишава за 7-14 дни поради дразнене на хипоталамичния център за терморегулация и менингите.

При диагностицирането лумбалната пункция е важна: наличието на кръв показва субарахноидален кръвоизлив.

Интрацеребраленхематомът е кръвоизлив, разположен в субстанцията на мозъка. В този случай се образува кухина, пълна с кръв или кръв с примес на мозъчен детрит. При пациенти с интрацеребрален хематом преобладават огнищните симптоми в сравнение с церебралните. От фокалните симптоми най-често се отбелязва пирамидална недостатъчност, която винаги е контралатерална на страната на хематома. Изразена хемипареза. Те са придружени от централна пареза на лицевия (VII чифт) и хиоидния (XII чифт) нерви. По-често, отколкото при черупкови хематоми, има комбинация от пирамидални и сензорни нарушения на същите крайници, които могат да бъдат допълнени от едноименната хемианопсия. Това се дължи на близостта на интрацеребралния хематом до вътрешната капсула. При локализирането на тези хематоми във фронталния лоб и други "тихи" области фокалната патология не е изразена. Лечение - хирургично.

Много често мозъчният ствол е включен в патологичния процес. Стволовите феномени значително усложняват диагностиката на хематомите, изкривявайки тяхното проявление.

Повреда на стъблото може да бъде първичен(в момента на нараняване) и втори,когато е възможно компресирането му от изместени части на мозъка. Освен това не е изключено изкълчването на самия ствол поради подуване на мозъчната тъкан.

При увреждане на багажника се отбелязва дълбока кома, изразено дихателно нарушение и аномалии в дейността на сърцето, тонични нарушения с двустранни патологични признаци и дисфункция на окуломоторните нерви.

За диагностика на вътречерепни хематоми не може да се извърши лумбална пункция поради риск от развитие на синдром на компресия на средния мозък (компресия на мезенцефалния ствол) или компресия на продълговатия мозък, или вторичен булбарен синдром (вклиняване на булбарния ствол в областта на foramen magnum).

6. Лечението на пациенти със съпътстваща черепно-мозъчна травма се състои в решаването на три проблема:

1. Борба срещу застрашаващи нарушения на жизнените функции на тялото, кървене, шок, компресия и оток на мозъка.

2. Лечение на локални екстракраниални и черепни травми, което започва веднага след поставяне на диагнозата.

3. Ранна профилактика на възможни усложнения. Може да включва радикална операция в различни периоди след нараняването, в зависимост от общото състояние на пациента, тежестта на мозъчното увреждане.

В случай на краниофациално нараняване, краниомаксиларната и краниомандибуларната фиксация се признават за най-рационални, което позволява запечатване на мозъчния череп, елиминиране на причината за компресия на мозъка и осигуряване на надеждна имобилизация на челюстните фрагменти.

7. Медико-социална и трудова рехабилитация на пациенти.Фронто-лицеви лезии.

Фронто-лицевите наранявания са най-тежките сред черепно-лицевите наранявания. При това увреждане освен счупване на горната челюст се получава и счупване на челото.

Ноева кост, предна черепна ямка, етмоидална кост, носни кости. Възможно нараняване на предните дялове на мозъка.

Клиниката на фронтално-лицевите наранявания има редица Характеристика.

Сред тях са изразен отокне само тъканите на лицето, но и на главата. Поради оток понякога е невъзможно да се изследват очите, което е важно за определяне на тяхното нараняване, както и за идентифициране на увреждане на зрителния и окуломоторния нерв. При такова нараняване е възможно компресиране на зрителния нерв в неговия канал, увреждане в областта на хиазмата и образуване на хематоми в ретробулбарната област. При тези пациенти веднага след нараняването може да има силно кървене от носа, което е доста трудно да се спре. Това се случва при фрактура на горната челюст, етмоидната кост, носните кости. В същото време често се отбелязва ликворея, включително латентна ликворея, която е трудна за диагностициране. Всички пациенти с фронтално-лицеви фрактури потенциално трябва да се считат за пациенти с ликворея.

За спиране на кървенето от носа, включително фрактура на горната челюст, основата на черепа, понякога е възможно задна тампонада на носа.

При такива пациенти често се прилага трахеостомия, т.к. интубацията през глотиса е много трудна за тях. В същото време те често аспирират повръщане, кръв, слуз, което налага саниране на трахеобронхиалното дърво чрез трахеостомия.

Поражението на фронталните дялове на мозъка се отразява в поведението на пациента и определя оригиналността на клиничната картина. Болните са дезориентирани в собствената си личност, място и време. Проявяват негативизъм, съпротивляват се на проверка, безкритични са към състоянието си, стереотипни в речта и поведението. Имат изразена булимия, жажда, неподреденост. Възможна психомоторна възбуда.

Лечение.При оказване на първа помощ е необходимо да се нормализира дишането на жертвата, да се спре кървенето и да се започнат антишокови мерки. Преди да извадите пациента от шок, е противопоказано да се извърши първична хирургична обработка на раната на главата и лицето. Хирургичните интервенции се извършват само по жизненоважни показания. Необходим е задължителен преглед от офталмолог, невропатолог и, по показания, неврохирург.

Трябва да се направи рентгеново изследване на черепа и костите на лицето в две проекции. Ако има вътречерепен хематом, той трябва да бъде отстранен възможно най-скоро. Терапевтичната имобилизация се извършва не по-рано от 4-7 дни след извеждането на пациента от тежко състояние. При мозъчни контузии трайното обездвижване на счупена горна челюст е възможно само след стабилизиране на жизнените функции (АН, дишане, сърдечна дейност). Обикновено това се постига в рамките на 2-4 дни от момента на нараняване.

От практическа гледна точка травматичното увреждане на мозъка, съчетано с фрактури на костите на лицето (включително горната челюст), се разделя на четири групи (Gelman Yu.E., 1977):

Група 1 - тежка ЧМТ (тежка и умерена мозъчна контузия, интракраниални хематоми) и тежки фрактури на костите на лицето (фрактура на горната челюст на Le Fort тип I и II, едновременна фрактура на горна и долна челюсти). Половината от тези пациенти развиват травматичен шок.

Временно обездвижване при пациенти от група 1 е възможно веднага след отстраняването им от шок. Терапевтичното обездвижване с помощта на консервативни методи е разрешено за 2-5 дни от момента на нараняване и отстраняване от състоянието на шок; остеосинтезата се извършва не по-рано от седмия ден.

група 2 - тежка черепно-мозъчна травма и лека травма на костите на лицето (фрактура на горна челюст по Le Fort III, едностранни фрактури на горна и долна челюсти, зигоматични кости и др.). Терапевтичното обездвижване при пациенти от група 2 може да се извърши за 1-3 дни.

Група 3 - лека ЧМТ (комоцио, лека мозъчна контузия) и тежки увреждания на костите на лицето. Тежестта на състоянието на пациентите се дължи главно на травма на лицевия скелет. Терапевтичното обездвижване при пациенти от тази група, включително остеосинтеза, е възможно още на първия ден след нараняване.

Група 4 - лека ЧМТ и лека повреда на костите на лицевия скелет. Имобилизирането на фрагменти на пациентите може да се извърши още в първите часове след нараняването.

Ранното специализирано лечение не само не влошава състоянието на пациента, но и допринася за по-ранното прекратяване на ликвореята, намалява риска от развитие на вътречерепни възпалителни усложнения.

Черепно-мозъчната травма в структурата на комбинираните наранявания е водеща както по честота (46,9% от всички жертви с комбинирани наранявания), така и по тежест. Мозъчната травма възниква в резултат на пътнотранспортни произшествия (58,7%), падане от високо (37%), падане на улицата (3%) и удари по главата (1,3%). По време на нараняване 33% от пациентите (предимно мъже) са в нетрезво състояние. Фрактури на черепа се срещат при 56,5% от пострадалите, затворени - при 44%, отворени - при 12,1%, преобладават фрактури на костите на черепния свод (27,7%), след това - на свода и основата (15,8%) и на основа (13%). Увреждането на лицевия скелет се наблюдава при 28,1% от пациентите (по-често - долната челюст, носните кости, горната челюст, по-рядко - зигоматичната кост).

Признаци и симптоми на травматично мозъчно увреждане

Диагнозата фрактура на черепния свод се поставя въз основа на външни признаци (деформация на областта на свода, палпиране на вдлъбнатини и изпъкналост на фрагменти, отворена фрактура). Симптомите на фрактура на основата на черепа са: кръвоизливи в областта на клепачите ("очила"), мастоидния процес, кървене или следи от него от устата, от носните и ушните проходи, изтичане на цереброспинална течност от носа и ушите, дисфункция на черепните нерви, церебрално разстройство.

Клиничната картина на състоянието на мозъка в повечето случаи е затъмнена от симптомите на съпътстващи по-тежки наранявания (фрактури на ребрата, таза, крайниците). Може да се предположи, че при тежко нараняване в резултат на транспортни злополуки, както и при падане от височина, независимо от местоположението на увреждането, трябва да се очаква мозъчно нараняване (по-често сътресение).

Степени на сътресение

В клиничната картина се разграничават следните степени на сътресение:

лека степен(без изразени фокални симптоми, с краткотрайна загуба на съзнание, наличие на фрактура на черепния свод);

умерено(с изразени фокални симптоми - хемипареза, парализа, конвулсии със загуба на съзнание или конвулсивно състояние за много минути или дори часове);

тежка степен(с множество разпръснати симптоми, менингеални симптоми, вторични булевардни нарушения: респираторни, преглъщащи, сърдечно-съдови нарушения, както и наличие на кома или продължително сънливо състояние в продължение на няколко седмици).

Мозъчните контузии, като правило, придружават тежки фрактури на основата на черепа и постоянно служат като основна спирачка за активното ортопедично лечение на фрактури на костите на крайниците, дори когато черепно-мозъчната травма не доминира по тежест в клиничната картина. на жертвите. Може да се предположи, че в някои случаи изчаквателната тактика („до изясняване на тенденцията на подобрение“) по отношение на съпътстващи тежки наранявания на крайниците е малко оправдана, в резултат на което състоянието на жертвите може да се влоши поради вторични развитие на усложнения на нараняването: интоксикация, анемия, инфекция и др., които сами по себе си изключват активни хирургични интервенции.

Диагностиката на необратими мозъчни увреждания при политравма е изключително трудна и се установява предимно чрез аутопсия. Най-важните симптоми, които позволяват да се идентифицира мозъчното увреждане на фона на обща множествена травма, са дълбока кома, тежки респираторни нарушения, спад на кръвното налягане, белодробен оток, арефлексия, максимално разширени зеници без реакция към светлина, хипотермия, биоелектричество "мълчание" на мозъка. Локалната диагностика на контузно-хеморагични огнища при мозъчни контузии с помощта на клинични методи при комбинирани наранявания е трудна поради увреждане на периферните нерви, полифрактури на крайниците, таза и гръбначния стълб.

Първа помощ при черепно-мозъчна травма

На жертва с явления на сътресение се осигурява физическа и психическа почивка, положена с повдигната глава, яката е разкопчана, охладена, челото му с влажна кърпа. Транспортирането се извършва строго на носилка до хирургичното, травматологичното или неврологичното отделение.

При мозъчни контузии основното внимание се обръща на борбата с острата дихателна недостатъчност. За целта се възстановява проходимостта на горните дихателни пътища, отваря се въздуховод, вдишва се кислород, при необходимост пострадалият се интубира и се извършва изкуствена вентилация на белите дробове с ръчни респиратори или преносими апарати.

Хипертонията на CSF се предотвратява чрез интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза (40-60 ml), урея (20% разтвор 100-150 ml), манитол (20% разтвор 300-400 ml), лазикс (1-2 ml), новокаин (0 , 25% разтвор 300-400 ml). В случай на хипертермична реакция, амидопирин (4% разтвор от 5-10 ml) се прилага интрамускулно, аналгин (2 ml от 50% разтвор), дифенхидрамин (1 ml от 1% разтвор) интравенозно. Главата се охлажда с компреси с лед, мокри кърпи. В случай на тежък шок се провежда интензивна инфузионна терапия: интравенозно се инжектират 400 ml полиглюкин (желатинол), 500 ml 10% разтвор на глюкоза + инсулин (12 единици), глюкозо-вокаинова смес (до 1000 ml капково). Прилага се също хидрокортизон до 0,5 g, натриев оксибутират до 80-100 ml 20% разтвор на ден. Пострадалите се транспортират в хоризонтално положение с повдигната глава.

Увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчни тъкани, нерви, кръвоносни съдове). По естеството на нараняването се различават затворени и отворени, проникващи и непроникващи ЧМТ, както и сътресение или контузия на мозъка. Клиничната картина на черепно-мозъчната травма зависи от нейния характер и тежест. Основните симптоми са главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, загуба на съзнание, нарушение на паметта. Контузията на мозъка и интрацеребралният хематом са придружени от фокални симптоми. Диагнозата на черепно-мозъчната травма включва анамнестични данни, неврологичен преглед, рентгенова снимка на черепа, CT или MRI на мозъка.

Главна информация

Увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчни тъкани, нерви, кръвоносни съдове). Класификацията на TBI се основава на неговата биомеханика, вид, вид, естество, форма, тежест на увреждането, клинична фаза, период на лечение и резултат от нараняването.

Според биомеханиката се разграничават следните видове TBI:

• удароустойчив (ударната вълна се разпространява от мястото на получения удар и преминава през мозъка към противоположната страна с бързи спадове на налягането);
• ускорение-забавяне (движение и въртене на мозъчните полукълба по отношение на по-фиксиран мозъчен ствол);
• комбиниран (едновременно действие на двата механизма).

По вид повреда:

• фокален (характеризиращ се с локално макроструктурно увреждане на медулата, с изключение на области на унищожаване, малки и големи фокални кръвоизливи в зоната на удара, противоударна и ударна вълна);
• дифузен (напрежение и разпространение чрез първични и вторични разкъсвания на аксони в полуовалния център, corpus callosum, субкортикални образувания, мозъчен ствол);
• комбиниран (комбинация от фокално и дифузно увреждане на мозъка).

Според генезиса на лезията:

• първични лезии: фокални натъртвания и наранявания на мозъка, дифузни аксонални увреждания, първични интракраниални хематоми, разкъсвания на багажника, множество интрацеребрални кръвоизливи;
• вторични лезии:

1. поради вторични интракраниални фактори (забавени хематоми, нарушения на CSF и хемоциркулация поради интравентрикуларен или субарахноиден кръвоизлив, мозъчен оток, хиперемия и др.);
2. поради вторични екстракраниални фактори (артериална хипертония, хиперкапния, хипоксемия, анемия и др.)

Според вида си ЧМТ се класифицират на: затворени - наранявания, които не са нарушили целостта на кожата на главата; фрактури на костите на черепния свод без увреждане на съседните меки тъкани или фрактура на основата на черепа с развита ликворея и кървене (от ухото или носа); отворена непроникваща ЧМТ - без увреждане на твърдата мозъчна обвивка и отворена проникваща ЧМТ - с увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Освен това има изолирана (липса на каквото и да е екстракраниално увреждане), комбинирана (екстракраниално увреждане в резултат на механична енергия) и комбинирана (едновременно въздействие на различни енергии: механична и термична/радиационна/химическа) черепно-мозъчна травма.

Според тежестта ЧМТ се разделя на 3 степени: лека, умерена и тежка. При съпоставяне на тази рубрикация със скалата на Глазгоу кома, лекото травматично увреждане на мозъка се оценява на 13-15, умерено - на 9-12, тежко - на 8 точки или по-малко. Леката травматична мозъчна травма съответства на леко сътресение и мозъчна контузия, умерена до умерена мозъчна контузия, тежка до тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане и остра мозъчна компресия.

Според механизма на възникване на ЧМТ биват първични (въздействието на травматична механична енергия върху мозъка не е предшествано от мозъчна или екстрацеребрална катастрофа) и вторично (въздействието на травматична механична енергия върху мозъка се предшества от церебрална или екстрацеребрална катастрофа). TBI при един и същи пациент може да се появи за първи път или многократно (два, три пъти).

Различават се следните клинични форми на ЧМТ: мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия, умерена мозъчна контузия, тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, мозъчна компресия. Протичането на всеки от тях се разделя на 3 основни периода: остър, междинен и отдалечен. Продължителността на периодите на хода на травматичното мозъчно увреждане варира в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - 2-10 седмици, междинна - 2-6 месеца, отдалечена с клинично възстановяване - до 2 години.

Сътресение на мозъка

Най-често срещаната травма сред възможните черепно-мозъчни наранявания (до 80% от всички ЧМТ).

Клинична картина

Депресията на съзнанието (до нивото на ступор) по време на сътресение може да продължи от няколко секунди до няколко минути, но може и да отсъства напълно. За кратък период от време се развива ретроградна, конградна и антеградна амнезия. Веднага след черепно-мозъчна травма се появява еднократно повръщане, дишането се ускорява, но скоро се нормализира. Кръвното налягане също се нормализира, с изключение на случаите, когато анамнезата е утежнена от хипертония. Телесната температура по време на сътресение остава нормална. Когато жертвата дойде в съзнание, има оплаквания от замаяност, главоболие, обща слабост, поява на студена пот, зачервяване на лицето, шум в ушите. Неврологичният статус на този етап се характеризира с лека асиметрия на кожни и сухожилни рефлекси, фин хоризонтален нистагъм в крайните отвеждания на очите и леки менингеални симптоми, които изчезват през първата седмица. При сътресение в резултат на черепно-мозъчна травма след 1,5-2 седмици се отбелязва подобрение в общото състояние на пациента. Възможно е да се запазят някои астенични явления.

Диагноза

Разпознаването на мозъчно сътресение не е лесна задача за невролог или травматолог, тъй като основните критерии за диагностицирането му са компонентите на субективните симптоми при липса на обективни данни. Необходимо е да се запознаете с обстоятелствата на нараняването, като използвате наличната информация от свидетели на инцидента. От голямо значение е прегледът от отоневролог, с помощта на който се определя наличието на симптоми на дразнене на вестибуларния анализатор при липса на признаци на пролапс. Поради леката семиотика на мозъчното сътресение и възможността за подобна картина в резултат на една от многото предтравматични патологии, динамиката на клиничните симптоми е от особено значение при диагностицирането. Обосновката за диагнозата "сътресение" е изчезването на тези симптоми 3-6 дни след получаване на травматично увреждане на мозъка. При сътресение на мозъка няма фрактури на костите на черепа. Съставът на цереброспиналната течност и нейното налягане остават нормални. КТ на мозъка не показва интракраниални пространства.

Лечение

Ако жертвата с черепно-мозъчна травма дойде на себе си, първо трябва да му се даде удобна хоризонтална позиция, главата му трябва да бъде леко повдигната. На пострадалия с черепно-мозъчна травма, който е в безсъзнание, задължително се прилага т.нар. „Спасителна” позиция – полага се на дясната му страна, лицето му трябва да е обърнато към земята, лявата му ръка и крак се сгъват под прав ъгъл в лакътните и коленните стави (ако се изключат фрактури на гръбначния стълб и крайниците). Тази позиция насърчава свободното преминаване на въздух в белите дробове, предотвратявайки прибирането на езика, навлизането на повръщано, слюнка и кръв в дихателните пътища. При кървящи рани на главата, ако има такива, нанесете асептична превръзка.

Всички жертви с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат транспортирани в болница, където след потвърждаване на диагнозата се поставят на легло за период, който зависи от клиничните характеристики на хода на заболяването. Липсата на признаци на фокални мозъчни лезии при CT и MRI на мозъка, както и състоянието на пациента, което позволява да се въздържа от активно лечение с наркотици, позволяват да се реши въпросът в полза на пациента да бъде изписан за амбулаторно лечение .

При сътресение на мозъка не използвайте прекалено активно лечение с лекарства. Основните му цели са нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболие и нормализиране на съня. За да направите това, използвайте аналгетици, успокоителни (обикновено под формата на таблетки).

мозъчна контузия

Лека мозъчна контузия се открива при 10-15% от жертвите с черепно-мозъчна травма. Синина с умерена тежест се диагностицира при 8-10% от жертвите, тежка синина - при 5-7% от жертвите.

Клинична картина

Леката мозъчна травма се характеризира със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възстановяване на съзнанието се появяват оплаквания от главоболие, световъртеж, гадене. Отбелязва се ретроградна, конградна, антероградна амнезия. Възможно е повръщане, понякога с повторения. Жизнените функции обикновено са запазени. Наблюдава се умерена тахикардия или брадикардия, понякога повишаване на кръвното налягане. Телесната температура и дишането без значителни отклонения. Леките неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици.

Загубата на съзнание при умерена мозъчна травма може да продължи от 10-30 минути до 5-7 часа. Ретроградна, конградна и антероградна амнезия е силно изразена. Възможно е многократно повръщане и силно главоболие. Някои жизнени функции са нарушени. Определя се от брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея без дихателна недостатъчност, треска до субфебрилна. Може би проявата на черупкови признаци, както и стволови симптоми: двустранни пирамидални знаци, нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото. Тежки фокални признаци: окуломоторни и зенични нарушения, пареза на крайниците, нарушения на речта и чувствителността. Регресират за 4-5 седмици.

Тежка мозъчна контузия е придружена от загуба на съзнание от няколко часа до 1-2 седмици. Често се комбинира с фрактури на костите на основата и свода на черепа, обилен субарахноидален кръвоизлив. Отбелязват се нарушения на жизнените функции: нарушение на дихателния ритъм, рязко повишено (понякога понижено) налягане, тахи- или брадиаритмия. Възможно блокиране на дихателните пътища, интензивна хипертермия. Фокалните симптоми на увреждане на полукълба често са маскирани зад стволови симптоми, които излизат на преден план (нистагъм, пареза на погледа, дисфагия, птоза, мидриаза, децеребрална ригидност, промени в сухожилните рефлекси, появата на патологични рефлекси на краката). Могат да се определят симптоми на орален автоматизъм, пареза, фокални или генерализирани епилептични припадъци. Възстановяването на загубени функции е трудно. В повечето случаи продължават грубите остатъчни двигателни нарушения и психичните разстройства.

Диагноза

Методът на избор при диагностицирането на мозъчна контузия е КТ на мозъка. При КТ се определя ограничена зона с ниска плътност, възможни са фрактури на костите на черепния свод, субарахноидален кръвоизлив. При умерена мозъчна контузия CT или спирална CT в повечето случаи разкрива фокални промени (некомпактни области с ниска плътност с малки области с повишена плътност).

В случай на тежко натъртване, КТ показва зони на нехомогенно увеличаване на плътността (редуване на области с повишена и намалена плътност). Перифокалният церебрален оток е силно изразен. В областта на най-близката част на страничния вентрикул се образува хиподензен път. През него се изхвърля течност с продукти на разпадане на кръв и мозъчна тъкан.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

За дифузно аксонално увреждане на мозъка е типична дълготрайна кома след травматично увреждане на мозъка, както и изразени стволови симптоми. Комата е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана от стимули (напр. болка). Промените в мускулния тонус са много променливи (хорметония или дифузна хипотония). Типична проява на пирамидно-екстрапирамидна пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите нарушения на ритъма и дихателната честота се появяват и вегетативни разстройства: повишаване на телесната температура и кръвното налягане, хиперхидроза и др. Характерна особеност на клиничния ход на дифузното аксонално увреждане на мозъка е трансформацията на състоянието на пациента от продължителна кома в преходно вегетативно състояние. Началото на такова състояние се доказва от спонтанното отваряне на очите (няма признаци на проследяване и фиксиране на погледа).

Диагноза

CT картината на дифузна аксонална лезия на мозъка се характеризира с увеличаване на обема на мозъка, в резултат на което страничните и III вентрикули, субарахноидалните конвекситални пространства и цистерните на основата на мозъка са подложени на компресия. Често разкриват наличието на малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъчните полукълба, corpus callosum, субкортикалните и стволови структури.

Притискане на мозъка

Компресията на мозъка се развива в повече от 55% от случаите на травматично увреждане на мозъка. Най-често вътречерепният хематом (интрацеребрален, епи- или субдурален) става причина за компресия на мозъка. Опасността за живота на жертвата е бързо нарастващата фокална, стволова и церебрална симптоматика. Наличието и продължителността на т.нар. "Лека празнина" - разгърната или изтрита - зависи от тежестта на състоянието на жертвата.

Диагноза

На CT се определя двойно изпъкнала, по-рядко плоско-изпъкнала, ограничена зона с повишена плътност, която е в съседство с черепния свод и е локализирана в рамките на един или два лоба. Въпреки това, ако има няколко източника на кървене, зоната с повишена плътност може да бъде със значителни размери и да има форма на полумесец.

Лечение на черепно-мозъчна травма

При приемане в интензивното отделение на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се предприемат следните мерки:

• Изследване на тялото на жертвата, при което ожулвания, натъртвания, деформации на ставите, промени във формата на корема и гръдния кош, кръв и / или течност изтича от ушите и носа, кървене от ректума и / или уретрата, специфична миризма от устата се откриват или изключват.
• Цялостно рентгеново изследване: череп в 2 проекции, шийни, гръдни и лумбални прешлени, гръден кош, тазови кости, горни и долни крайници.
• Ехография на гръден кош, ехография на коремна кухина и ретроперитонеално пространство.
• Лабораторни изследвания: общ клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (креатинин, урея, билирубин и др.), Кръвна захар, електролити. Тези лабораторни изследвания трябва да се извършват в бъдеще ежедневно.
• ЕКГ (три стандартни и шест гръдни отвеждания).
• Изследване на урина и кръв за съдържание на алкохол. При необходимост се консултирайте с токсиколог.
• Консултации с неврохирург, хирург, травматолог.

Компютърната томография е задължителен метод за изследване на жертви с черепно-мозъчна травма. Относителни противопоказания за прилагането му могат да бъдат хеморагичен или травматичен шок, както и нестабилна хемодинамика. С помощта на КТ се определят патологичният фокус и неговото местоположение, броят и обемът на хипер- и хиподенсните зони, позицията и степента на изместване на средните структури на мозъка, състоянието и степента на увреждане на мозъка и черепа определен. Ако се подозира менингит, са показани лумбална пункция и динамично изследване на цереброспиналната течност, което ви позволява да контролирате промените във възпалителния характер на неговия състав.

Неврологичният преглед на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се извършва на всеки 4 часа. За да се определи степента на нарушено съзнание, се използва скалата на Глазгоу кома (състояние на речта, реакция на болка и способност за отваряне / затваряне на очи). Освен това се определя нивото на фокални, окуломоторни, зенични и булбарни нарушения.

Жертва с нарушено съзнание от 8 точки или по-малко по скалата на Глазгоу е показана за трахеална интубация, поради което се поддържа нормална оксигенация. Потискането на съзнанието до степен на ступор или кома е индикация за асистирана или контролирана вентилация (поне 50% кислород). С негова помощ се поддържа оптимална церебрална оксигенация. Пациенти с тежка черепно-мозъчна травма (хематоми, открити при КТ, мозъчен оток и др.) Изискват наблюдение на вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа на ниво под 20 mm Hg. За това се предписват манитол, хипервентилация и понякога барбитурати. Ескалираща или деескалираща антибиотична терапия се използва за предотвратяване на септични усложнения. За лечение на посттравматичен менингит се използват съвременни антимикробни средства, одобрени за ендолумбално приложение (ванкомицин).

Храненето на пациентите започва не по-късно от 3-3 дни след TBI. Обемът му се увеличава постепенно и в края на първата седмица, изминала от деня на черепно-мозъчната травма, трябва да осигури 100% от калорийните нужди на пациента. Режимът на хранене може да бъде ентерален или парентерален. За облекчаване на епилептичните припадъци се предписват антиконвулсанти с минимално титриране на дозата (леветирацетам, валпроат).

Индикацията за операция е епидурален хематом с обем над 30 cm³. Доказано е, че методът, който осигурява най-пълната евакуация на хематома, е транскраниалното отстраняване. Остър субдурален хематом с дебелина над 10 mm също подлежи на хирургично лечение. Пациентите в кома имат остър субдурален хематом, отстранен чрез краниотомия, запазвайки или отстранявайки костното ламбо. Епидурален хематом, по-голям от 25 cm³, също подлежи на задължително хирургично лечение.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка

Сътресението е предимно обратима клинична форма на черепно-мозъчна травма. Следователно, в повече от 90% от случаите на сътресение, резултатът от заболяването е възстановяването на жертвата с пълно възстановяване на работоспособността. При някои пациенти след остър период на мозъчно сътресение се отбелязва една или друга проява на постконтузионен синдром: нарушени когнитивни функции, настроение, физическо благополучие и поведение. След 5-12 месеца след черепно-мозъчна травма тези симптоми изчезват или значително се изглаждат.

Прогностичната оценка при тежка травматична мозъчна травма се извършва с помощта на скалата за резултати на Глазгоу. Намаляването на общия брой точки по скалата на Глазгоу увеличава вероятността от неблагоприятен изход от заболяването. Анализирайки прогностичната значимост на възрастовия фактор, можем да заключим, че той има значително влияние както върху инвалидността, така и върху смъртността. Комбинацията от хипоксия и артериална хипертония е неблагоприятен прогностичен фактор.

Черепно-мозъчните травми са на първо място сред всички травми (40%) и най-често се срещат при хора на възраст 15-45 години. Смъртността при мъжете е 3 пъти по-висока от тази при жените. В големите градове всяка година от хиляда души седем получават наранявания на главата, а 10% умират, преди да стигнат до болницата. При лека травма 10% от хората остават инвалиди, при средна – 60%, а при тежка – 100%.

Причини и видове травматично увреждане на мозъка

Комплекс от увреждане на мозъка, неговите мембрани, костите на черепа, меките тъкани на лицето и главата - това е травматично увреждане на мозъка (TBI).

Най-често участниците в пътнотранспортни произшествия страдат от черепно-мозъчни травми: шофьори, пътници в обществения транспорт, пешеходци, ударени от превозни средства. На второ място по честота на възникване са домашните наранявания: случайни падания, удари. След това има наранявания, получени по време на работа, и спорт.

Най-податливи на травми през лятото са младите хора – т. нар. криминални травми. Възрастните хора са по-склонни да получат ЧМТ през зимата, като падането от високо се превръща в водеща причина.

Статистика
Жителите на Русия най-често получават ЧМТ в нетрезво състояние (70% от случаите) и в резултат на битки (60%).

Жан-Луи Пети, френски хирург и анатом от 18 век, е един от първите, които класифицират травматичните мозъчни наранявания. Днес има няколко класификации на нараняванията.

• по тежест: светлина(сътресение, леки кръвонасядания) средно аритметично(сериозна травма) тежък(тежка мозъчна контузия, остра компресия на мозъка). Скалата на комата на Глазгоу се използва за определяне на тежестта. Състоянието на жертвата се оценява от 3 до 15 точки, в зависимост от нивото на объркване, способността за отваряне на очите, речта и двигателните реакции;
• Тип: отворен(има рани по главата) и затворен(няма нарушения на кожата на главата);
• по вид повреда: изолиран(уврежданията засягат само черепа), комбинирани(увреден череп и други органи и системи), комбинирани(нараняването е получено не само механично, тялото е засегнато и от радиация, химическа енергия и др.);
• според естеството на щетата:
• клатя(леко нараняване с обратими последици, характеризиращо се с краткотрайна загуба на съзнание - до 15 минути, повечето жертви не се нуждаят от хоспитализация, след преглед лекарят може да предпише компютърна томография или ЯМР);
• нараняване(има нарушение на мозъчната тъкан поради въздействието на мозъка върху стената на черепа, често придружено от кръвоизлив);
• дифузно аксонално увреждане на мозъка(аксоните са повредени - процесите на нервните клетки, които провеждат импулси, мозъчният ствол страда, микроскопичните кръвоизливи се отбелязват в corpus callosum на мозъка; такова увреждане най-често се случва по време на злополука - по време на внезапно спиране или ускорение);
• компресия(в черепната кухина се образуват хематоми, вътречерепното пространство се намалява, наблюдават се огнища на смачкване; за спасяване на живота на човек е необходима спешна хирургична интервенция).

Важно е да се знае
Мозъчната травма най-често се появява на мястото на удара, но често увреждането настъпва от противоположната страна на черепа - в зоната на удара.

Класификацията се основава на диагностичния принцип, въз основа на който се формулира подробна диагноза, в съответствие с която се предписва лечение.

Симптоми на TBI

Проявите на черепно-мозъчната травма зависят от естеството на нараняването.

Диагноза « мозъчно сътресение» въз основа на историята. Обикновено жертвата съобщава, че е имало удар в главата, който е съпроводен с краткотрайна загуба на съзнание и еднократно повръщане. Тежестта на сътресението се определя от продължителността на загубата на съзнание - от 1 минута до 20 минути. По време на прегледа пациентът е в чисто състояние, може да се оплаква от главоболие. Никакви аномалии, с изключение на бледността на кожата, обикновено не се откриват. В редки случаи жертвата не може да си спомни събитията, предшестващи нараняването. Ако не е имало загуба на съзнание, диагнозата се поставя като съмнителна. В рамките на две седмици след мозъчно сътресение могат да се наблюдават слабост, повишена умора, изпотяване, раздразнителност и нарушения на съня. Ако тези симптоми не изчезнат дълго време, тогава си струва да преразгледате диагнозата.

При лека мозъчна травма И жертвата може да загуби съзнание за един час и след това да се оплаче от главоболие, гадене, повръщане. Има потрепване на очите при гледане отстрани, асиметрия на рефлексите. Рентгенографията може да покаже фрактура на костите на черепния свод, в цереброспиналната течност - примес на кръв.

Речник
Ликьор - течност прозрачен цвят, който обгражда мозъка и гръбначния мозък и изпълнява, наред с други неща, защитни функции.

Средна мозъчна травма тежестта е придружена от загуба на съзнание за няколко часа, пациентът не си спомня събитията, предхождащи нараняването, самото нараняване и какво се е случило след него, оплаква се от главоболие и многократно повръщане. Може да има: нарушения на кръвното налягане и пулса, треска, студени тръпки, болезненост на мускулите и ставите, конвулсии, зрителни нарушения, неравномерен размер на зеницата, нарушения на говора. Инструменталните изследвания показват фрактури на свода или основата на черепа, субарахноидален кръвоизлив.

При тежка мозъчна травма жертвата може да загуби съзнание за 1-2 седмици. В същото време при него се откриват груби нарушения на жизнените функции (пулс, ниво на налягане, честота и ритъм на дишане, температура). Движенията на очните ябълки са некоординирани, мускулният тонус се променя, процесът на преглъщане е нарушен, слабостта в ръцете и краката може да достигне конвулсии или парализа. По правило такова състояние е следствие от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепен кръвоизлив.

Важно е!
Ако вие или вашите близки предполагате, че сте получили черепно-мозъчна травма, е необходимо да посетите травматолог и невролог в рамките на няколко часа и да извършите необходимите диагностични процедури. Дори ако изглежда, че здравето е в ред. В крайна сметка някои симптоми (церебрален оток, хематом) могат да се появят след ден или дори повече.

При дифузно аксонално увреждане на мозъка настъпва продължителна умерена или дълбока кома. Продължителността му е от 3 до 13 дни. Повечето от пострадалите са с нарушение на дихателния ритъм, различни хоризонтални зеници, неволеви движения на зениците, ръце с висящи, свити в лактите ръце.

При компресия на мозъка могат да се наблюдават две клинични картини. В първия случай се отбелязва „светъл период“, по време на който жертвата идва в съзнание и след това бавно навлиза в състояние на ступор, което обикновено е подобно на зашеметяване и ступор. В друг случай пациентът веднага изпада в кома. Всяко от състоянията се характеризира с неконтролирано движение на очите, страбизъм и кръстосана парализа на крайниците.

дълго компресия на главата придружен от оток на меките тъкани, достигащ максимум 2-3 дни след освобождаването му. Жертвата е в психо-емоционален стрес, понякога в състояние на истерия или амнезия. Подути клепачи, нарушено зрение или слепота, асиметричен оток на лицето, липса на усещане във врата и тила. Компютърната томография показва оток, хематоми, фрактури на костите на черепа, огнища на мозъчна контузия и смачкване.

Последици и усложнения от ЧМТ

След травматично увреждане на мозъка, много хора стават инвалиди поради психични разстройства, движения, реч, памет, посттравматична епилепсия и други причини.

Дори леката ЧМТ засяга когнитивни функции- жертвата изпитва объркване и намалени умствени способности. При по-тежки наранявания може да се диагностицира амнезия, увреждане на зрението и слуха, говора и гълтателните умения. В тежки случаи говорът става неясен или дори напълно изгубен.

Нарушения на моториката и функциите на опорно-двигателния апаратизразяваща се в пареза или парализа на крайниците, загуба на чувствителност на тялото, липса на координация. При тежки и средни телесни повреди има невъзможност за затваряне на ларинкса, в резултат на което храната се натрупва във фаринкса и навлиза в дихателните пътища.

Някои оцелели от TBI страдат от синдром на болка- остра или хронична. Синдромът на остра болка продължава един месец след нараняването и е придружен от замаяност, гадене и повръщане. Хроничното главоболие придружава човек през целия живот след получаване на TBI. Болката може да бъде остра или тъпа, пулсираща или натискаща, локализирана или излъчваща се, например, към очите. Пристъпите на болка могат да продължат от няколко часа до няколко дни, засилват се в моменти на емоционално или физическо натоварване.

Пациентите трудно понасят влошаване и загуба на функции на тялото, частична или пълна загуба на работоспособност, поради което страдат от апатия, раздразнителност и депресия.

Лечение на TBI

Човек с черепно-мозъчна травма се нуждае от медицинска помощ. Преди пристигането на линейката пациентът трябва да бъде положен по гръб или настрани (ако е в безсъзнание), върху раните трябва да се постави превръзка. Ако раната е отворена, покрийте краищата на раната с превръзки и след това нанесете превръзка.

Екипът на линейката отвежда пострадалия в отделението по травматология или интензивно отделение. Там пациентът се изследва, при необходимост се прави рентгенова снимка на черепа, шията, гръден и поясен отдел на гръбначния стълб, гръдния кош, таза и крайниците, прави се ехография на гръдния кош и коремната кухина, взема се кръв и урина за анализ. . Може да се поръча и ЕКГ. При липса на противопоказания (шоково състояние) се прави компютърна томография на мозъка. След това пациентът се преглежда от травматолог, хирург и неврохирург и се поставя диагноза.

Неврологът преглежда пациента на всеки 4 часа и оценява състоянието му по скалата на Глазгоу. Ако съзнанието е нарушено, на пациента се показва трахеална интубация. На пациент в състояние на ступор или кома се предписва изкуствена вентилация на белите дробове. Пациентите с хематоми и мозъчен оток редовно измерват вътречерепното налягане.

На пострадалите се предписва антисептична, антибактериална терапия. При необходимост - антиконвулсанти, аналгетици, магнезий, глюкокортикоиди, седативи.

Пациентите с хематоми се нуждаят от хирургическа намеса. Отлагането на операцията през първите четири часа увеличава риска от смърт с до 90%.

Прогноза за възстановяване при TBI с различна тежест

В случай на сътресение прогнозата е благоприятна, при условие че жертвите следват препоръките на лекуващия лекар. Пълно възстановяване на работоспособността се наблюдава при 90% от пациентите с лека ЧМТ. При 10% когнитивните функции остават нарушени, рязка промяна в настроението. Но тези симптоми обикновено изчезват в рамките на 6-12 месеца.

Прогнозата за умерени и тежки форми на TBI се основава на броя на точките по скалата на Глазгоу. Увеличаването на резултатите показва положителна динамика и благоприятен изход от нараняването.

При пациенти с TBI с умерена тежест също е възможно да се постигне пълно възстановяване на функциите на тялото. Но често има главоболие, хидроцефалия, вегетативно-съдова дисфункция, нарушения на координацията и други неврологични разстройства.

При тежка ЧМТ рискът от смърт нараства до 30-40%. Сред оцелелите почти сто процента инвалидност. Причините за него са изразени психични и говорни разстройства, епилепсия, менингит, енцефалит, мозъчни абсцеси и др.

От голямо значение за връщането на пациента към активен живот е комплексът от рехабилитационни мерки, предоставени му след облекчаване на острата фаза.

Насоки за рехабилитация след черепно-мозъчна травма

Световната статистика показва, че 1 долар, инвестиран в рехабилитация днес, ще спести 17 долара, за да осигури живота на пострадалия утре. Рехабилитацията след травма на главата се извършва от невролог, рехабилитатор, физиотерапевт, ерготерапевт, масажист, психолог, невропсихолог, логопед и други специалисти. Техните дейности, като правило, са насочени към връщане на пациента към социално активен живот. Работата по възстановяване на тялото на пациента до голяма степен се определя от тежестта на нараняването. Така че, в случай на тежко нараняване, усилията на лекарите са насочени към възстановяване на функциите на дишане и преглъщане, към подобряване на функционирането на тазовите органи. Също така специалистите работят върху възстановяването на висши психични функции (възприятие, въображение, памет, мислене, реч), които биха могли да бъдат загубени.

Физиотерапия:

• Бобат терапията включва стимулиране на движенията на пациента чрез промяна на позициите на тялото му: късите мускули се разтягат, слабите се укрепват. Хората с двигателни ограничения получават възможността да научат нови движения и да усъвършенстват тези, които са научили.
• Войта терапията помага за свързване на мозъчната дейност и рефлекторните движения. Физиотерапевтът дразни различни части от тялото на пациента, като по този начин го кара да прави определени движения.
• Терапията Mulligan помага за облекчаване на мускулното напрежение и облекчаване на болката.
• Инсталация "Екзарта" - системи за окачване, с които можете да облекчите болката и да върнете атрофиралите мускули на работа.
• Обучение на симулатори. Класовете се показват на кардио симулатори, симулатори с биофийдбек, както и на стабилоплатформа - за трениране на координацията на движенията.

Ерготерапия- посоката на рехабилитация, която помага на човек да се адаптира към условията на околната среда. Ерготерапевтът учи пациента да се грижи за себе си в ежедневието, като по този начин подобрява качеството на живота му, позволявайки му да се върне не само към социалния живот, но дори и към работата.

Кинезиологичен тейпинг- налагането на специални лепенки върху увредените мускули и стави. Кинезитерапията помага за намаляване на болката и облекчаване на отока, като същевременно не ограничава движенията.

Психотерапия- неразделна част от висококачественото възстановяване след TBI. Психотерапевтът провежда невропсихологична корекция, помага да се справи с апатията и раздразнителността, характерни за пациентите в посттравматичния период.

Физиотерапия:

• Медикаментозната електрофореза съчетава въвеждането на лекарства в тялото на жертвата с излагане на постоянен ток. Методът ви позволява да нормализирате състоянието на нервната система, да подобрите кръвоснабдяването на тъканите и да облекчите възпалението.
• Лазерната терапия ефективно се бори с болката, подуването на тъканите, има противовъзпалителен и репаративен ефект.
• Акупунктурата може да намали болката. Този метод е включен в комплекса от терапевтични мерки при лечението на пареза и има общ психостимулиращ ефект.

Медицинска терапияТой е насочен към предотвратяване на мозъчна хипоксия, подобряване на метаболитните процеси, възстановяване на активната умствена дейност и нормализиране на емоционалния фон на човек.

След черепно-мозъчни наранявания със средна и тежка степен, за жертвите е трудно да се върнат към обичайния си начин на живот или да се примирят с принудителни промени. За да намалите риска от развитие на сериозни усложнения след TBI, е необходимо да следвате прости правила: не отказвайте хоспитализация, дори ако изглежда, че се чувствате добре, и не пренебрегвайте различни видове рехабилитация, които с интегриран подход , може да покаже значителни резултати.

Към кой рехабилитационен център след TBI мога да се свържа?

„За съжаление няма нито една програма за рехабилитация след травматично мозъчно увреждане, която да позволи със 100% гаранция да върне пациента в предишното му състояние“,казва специалист по рехабилитационен център. - Основното нещо, което трябва да запомните, е, че при TBI много зависи от това колко скоро започват рехабилитационните мерки. Например „Три сестри” приема пострадали веднага след болницата, оказваме помощ дори на пациенти със стома, рани от залежаване, работим с най-малките пациенти. Приемаме пациенти 24 часа в денонощието, седем дни в седмицата и не само от Москва, но и от регионите. Ние отделяме 6 часа на ден за рехабилитационни класове и непрекъснато наблюдаваме динамиката на възстановяване. В нашия център работят невролози, кардиолози, невроуролози, физиотерапевти, ерготерапевти, невропсихолози, психолози, логопеди - всички те са специалисти по рехабилитация. Нашата задача е да подобрим не само физическото състояние на пострадалия, но и психологическото. Помагаме на човек да придобие увереност, че дори след тежка травма може да бъде активен и щастлив.“

Лиценз за медицински дейности LO-50-01-009095 от 12 октомври 2017 г., издаден от Министерството на здравеопазването на Московска област

Редакционно мнение

Ако има съмнение за TBI, тогава в никакъв случай не трябва да се опитвате да седнете на жертвата или да го повдигнете. Не можете да го оставите без надзор и да откажете медицинска помощ.

7088 0

Комбинираната травма е спешен социален и медицински проблем в пресечната точка на травматологията, неврохирургията, общата хирургия, реанимацията и други дисциплини. Делът на комбинираните наранявания в структурата на транспорта и някои други видове наранявания достига 50-70%. Неговият почти постоянен компонент е черепно-мозъчната травма (до 80%).

Необходимостта от унифицирана терминология и класификация на съпътстващата черепно-мозъчна травма е очевидна. Това се дължи на факта, че жертвите са хоспитализирани в различни болници, лекувани от лекари от много специалности. Оценката на тежестта на състоянието и нараняването на пациента не винаги е недвусмислена и без това е трудно да се разработи адекватна тактика и да се осигури приемственост в лечението. Без единна класификация е невъзможна реална статистика, ефективно научно развитие на проблема и решаване на организационни въпроси.

Комбинираната травма е едновременно увреждане от един вид енергия, по-специално механична, на два или повече органи или части на тялото, топографски различни области или различни системи. В светлината на тази обща концепция травматичното мозъчно увреждане е комбинирано, ако механичната енергия едновременно причинява екстракраниално увреждане.
Терминът "комбинирано увреждане" трябва да се запази за обозначаване на едновременното въздействие върху тялото на различни видове енергия (механична, термична, радиационна, химическа и др.).

Други термини, които често се използват за обозначаване на наранявания - "множествено нараняване" или "политравма" - са много неясни, тези понятия могат да включват множество наранявания на орган или крайник или едновременно нараняване на няколко телесни системи.

Въз основа на тези предпоставки следва да се предпочете терминът "комбинирана травма".

Появата на черепно-мозъчен компонент в структурата на комбинирана травма винаги въвежда качествено нови характеристики в нейната патогенеза, клиника, диагностика и лечение.

За разлика от всички други варианти на комбинирани наранявания на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат без черепно-мозъчен компонент, комбинираната черепно-мозъчна травма се характеризира с едновременно нарушение на висшите регулаторни (мозъчни) и предимно изпълнителни (вътрешни органи, крайници, гръбначен мозък и др.) ) .) системи на тялото. В същото време, при липса на черепно-мозъчен компонент при комбинирани наранявания, страдат само изпълнителните органи, като основното запазване на централната нервна система.

Класификацията на комбинираната травматична мозъчна травма се основава на следните принципи:
1. Локализация на екстракраниални увреждания.
2. Характеристика на черепно-мозъчната и екстракраниалната травма.
3. Съотношението на черепно-мозъчните и екстракраниалните травми според тежестта им.

Като се има предвид локализацията на екстракраниалните наранявания, които оставят своя отпечатък върху клиничната картина и хирургическата тактика, препоръчително е да се отделят следните комбинации от травматично мозъчно увреждане:
1. С увреждане на лицевия скелет.
2. С увреждане на гръдния кош и неговите органи.
3. С увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
4. С увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък.
5. С увреждане на крайниците и таза.
6. С множество екстракраниални наранявания.

В допълнение към локалния фактор, характеристиките на диагнозата, терапията, както и резултатите от заболяването до голяма степен се определят от съотношението на увреждането по тежест. Това оправдава практическата необходимост от разделянето на всеки вид комбинирана травма на 4 групи:
1. Тежка черепно-мозъчна травма и тежки екстракраниални травми.
2. Тежка черепно-мозъчна травма и леки извънчерепни травми.
3. Лека черепно-мозъчна травма и тежки екстракраниални травми.
4. Лека черепно-мозъчна травма и леки екстракраниални травми.

Тежката черепно-мозъчна травма включва тежка мозъчна контузия и компресия на мозъка, а също и в контекста на комбинирана травма - умерена мозъчна контузия.

Нетежката черепно-мозъчна травма включва мозъчно сътресение и леки мозъчни контузии.

Тежките екстракраниални травми включват фрактури на бедрото, таза, пищяла, рамото, множество фрактури на костите на крайниците; фрактури на горна челюст като ФОР-2, ФОР-3, двустранна фрактура на долна челюст, множество фрактури на лицевия скелет; едностранни и двустранни фрактури на ребрата, придружени от дихателна недостатъчност, компресия на гръдния кош; счупвания и изкълчвания на прешлени с увреждане на гръбначния мозък и неговите корени, нестабилни счупвания на телата на прешлените; увреждане на органите на гръдния кош и коремната кухина, ретроперитонеалното пространство.

Нетежките екстракраниални наранявания включват затворени фрактури на костите на ръката, стъпалото, предмишницата, фибулата, носа, едностранни фрактури на 1-3 ребра без увреждане на плеврата, натъртвания на тялото, крайниците.

Множеството екстракраниални наранявания включват случаи, когато наред с травматично мозъчно увреждане има увреждане на органите на две или повече различни системи (например черепно-мозъчна травма + фрактура на бедрото + нараняване на белия дроб).

Допустимо е да се използва терминът "тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма" за пациенти от групи I, II, III, т.е. когато единият или двата компонента на съпътстващата черепно-мозъчна травма са тежки. В тези случаи обаче е необходимо и декодиране на естеството на щетите. При пациенти със съпътстваща травма, дори и при нетежки екстракраниални увреждания, заболяването е по-тежко, отколкото при изолирана травма. Трябва да се подчертае, че степенуването на тежестта на комбинираното нараняване е до известна степен произволно, тъй като при оценката на тежестта на състоянието на пациента е необходимо да се вземе предвид не само тежестта на отделните черепно-мозъчни и екстракраниални наранявания, но и възрастта на пациента, състоянието на неговата сърдечно-съдова система, предишни заболявания и др.

В класификационните конструкции на комбинираната TBI е необходимо да се предвиди присъщата му висока честота и характеристики на проявата на травматичен шок.

Жертвите от групи 1 и 2 подлежат на лечение в неврохирургични, невротравматологични болници, жертвите от групи 3 и 4 се хоспитализират в отделения според профила на преобладаващото нараняване.

При подробна диагноза на комбинирано увреждане на първо място трябва да се посочи доминиращото в момента увреждане, което определя приоритетната посока на диагностични и хирургични действия. С течение на времето различните компоненти на комбинираната черепно-мозъчна травма могат да сменят местата си според преобладаването им в клиничната картина.

Даваме приблизителни формулировки на първичната диагноза на комбинирана черепно-мозъчна травма.

I група
„Тежка съпътстваща травма: компресия на мозъка от остър субдурален хематом в дясната фронто-теменна област. Затворена линейна фрактура на теменната и темпоралната кост вдясно. Затворена фрактура на 4-10 ребра вдясно по средната аксиларна линия. Хемопневмоторакс вдясно. Травматичен шок II степен.
„Тежка придружаваща травма: средно тежка мозъчна контузия с локализация в челния и слепоочния дял вляво. Субарахноидален кръвоизлив. Затворена фрактура на пубисната и седалищната кост, разкъсване на екстраперитонеалната уретра. Травматичен шок 1 степен.

II група
„Тежка придружаваща черепно-мозъчна травма: тежка мозъчна контузия, предимно на лявото полукълбо, субарахноидален кръвоизлив. Затворена фрактура на радиуса на типично място с изместване на фрагменти.

„Тежка съпътстваща черепно-мозъчна травма. Компресия на мозъка от остър субдурален хематом в дясната фронтотемпорална област на фона на лезия на смачкване на полюса на десния фронтален лоб, субарахноидален кръвоизлив. Линеарно счупване на дясната половина на челната кост. Счупване на носната преграда. Синини на меките тъкани на главата, лицето. Алкохолна интоксикация."

III група
„Тежка съпътстваща травма: закрито напречно счупване на лява бедрена кост в средна трета с разместване, счупване на лява илиачна кост без изместване. Лека мозъчна травма. Травматичен шок I степен.

„Тежка придружаваща травма: закрита компресионна фрактура на тяло на С6 прешлен с контузия и компресия на гръбначния мозък. Сътресение на мозъка. Алкохолна интоксикация."

IV група
„Придружаваща черепно-мозъчна травма: лека контузия на мозъка, контузна рана на тилната област. Счупване на 8-мо ребро по линията на лопатката вдясно.

„Придружаваща травма: закрита фрактура на долна челюст вляво без изместване. Сътресение на мозъка. Алкохолна интоксикация."

Окончателната диагноза при изписване на пациента трябва да бъде детайлизирана. Той показва точната локализация на увреждането, усложненията, съпътстващите заболявания и др.

Например: „Тежко съпътстващо нараняване: компресия на мозъка от субдурален хематом на дясната фронто-париетална-темпорална област, огнище на смачкване на базалните части на фронталния и темпоралния дял вдясно, фрактура на дясната темпорална кост с преход към основата на средната черепна ямка. 3-то закрито пертрохантерно счупване на дясна бедрена кост с разместване на фрагменти. Двустранна пневмония на долния лоб. Хипертония I Б степен.

А. П. Фраерман, В. В. Лебедев, Л. Б. Лихтерман