Установяване на диагноза. Етап I

Знаци

Припадък

Епилептичен

припадък

Истерия

Предвестници

Потъмняване в очите, изтръпване на пръстите на ръцете и краката, силна слабост, шум или звънене в главата

Може да има аура – ​​зрителна, обонятелна, слухова, вкусова

Лоша поносимост към ортостаза, запушване

Повтарящи се гърчове, според пациента или близките

Демонстративност и истерични черти на психиката

Наследственост

По вегетативен път

дисфункция

За епилепсия

конвулсии

Рядко, тоник

Генерализиран

тонично-клонични

За демонстрационни цели

Ухапване на езика

Неволно уриниране

Време за разработка

Обикновено през деня

По всяко време

На публични места

нормално

или увеличена

нормално

Слаби, малки или

нишковидна

Напрегнато

Непроменена или умерена тахикардия

Проблеми с дишането

Повърхностни

Спиране на дишането

в тонизиращата фаза

Продължителност на атаката

От няколко секунди

до няколко минути

Променлива, зависи от ситуацията

Сънливост след атака

След нападение

Не, но възможно

симулация

Травма от падане

Ухапване на езика

Вегетативна

хиперхидроза,

бледа кожа

Цианоза на лицето

Не се изразява

Реакции на зеницата

Нито един

Нито един

Клинични проявления

Основната клинична характеристика на пациентите с VSD е наличието на множество оплаквания при пациенти, разнообразие от различни симптоми и синдроми, което се дължи на характеристиките на патогенезата и участието на хипоталамичните структури в процеса.

Чести симптоми на VSD: кардиалгия, астения, невротични разстройства, главоболие, нарушения на съня, замаяност, респираторни нарушения, сърцебиене, студени ръце и крака, вегетативно-съдови пароксизми, треперене на ръцете, вътрешни тремори, кардиофобия, миалгия, болки в ставите, подуване на тъканите, сърдечна недостатъчност, усещане за топлина в лицето, субфебрилна температура, припадък.

Най-стабилните признаци: 1) кардиалгия; 2) сърдечен ритъм; 3) съдова дистония; 4) автономни дисфункции; 5) респираторни нарушения; 6) системни невротични разстройства.

Проявите на вегетативно-съдова дистония са много разнообразни. В зависимост от нарушенията във функционирането на една или друга система от органи, те се разделят на няколко групи, въпреки че тези симптоми могат да се проявяват както поотделно, така и заедно:

Сърдечни (сърдечни) прояви - болка в сърдечната област, учестен пулс (тахикардия), усещане за спиране на сърцето, прекъсване на сърдечната дейност;

Респираторни (дихателни) прояви - учестено дишане (тахипнея), невъзможност за дълбоко вдишване или, обратно, неочаквани дълбоки вдишвания; усещане за липса на въздух, чувство на тежест, задръстване в гърдите; внезапни пристъпи на задух, подобни на пристъпи на бронхиална астма, но провокирани от други ситуации: безпокойство, страх, събуждане, заспиване;

Дисдинамични прояви - колебания в артериалното и венозното налягане; нарушения на кръвообращението в тъканите;

Терморегулаторните прояви са непредсказуеми колебания в телесната температура: тя може да се повиши до 37-38 градуса С или да падне до 35 градуса С и по-ниско. Флуктуациите могат да бъдат постоянни, дългосрочни или краткосрочни;

Диспептични прояви - нарушения на стомашно-чревния тракт (коремна болка, гадене, повръщане, оригване, запек или диария);

Сексуални разстройства, например аноргазмия - липса на оргазъм с постоянно сексуално желание; различни дисфункции на отделителната система - често, болезнено уриниране при липса на реална патология и др.;

Психоневрологични прояви - слабост, летаргия, намалена работоспособност и повишена умора при леки натоварвания, плачливост, раздразнителност, главоболие, световъртеж, повишена чувствителност към промените на времето, нарушения в цикъла сън-бодърстване, тревожност, тръпки по време на сън, който най-често е повърхностен и краткотраен.

Водещи клинични синдроми

Ваготонията се характеризира със студена, влажна, бледа кожа, хиперхидроза и хиперсаливация, яркочервен дермографизъм, брадикардия, склонност към артериална хипотония, респираторна аритмия, склонност към припадък и наддаване на тегло. Сутрин се наблюдават апатия, астения, ниска издръжливост, ниска инициативност, нерешителност, плахост, чувствителност, склонност към депресия, по-добра продуктивна активност. Обобщаването на отделните вегетативни разстройства в тези синдроми допринесе за развитието на клиничната вегетология. Доктрината за симпатикотония и ваготония беше подложена на честа критика, която се основаваше на идеи за рядкостта на такива чисти синдроми в реалната практика. Въз основа на това Гийом идентифицира междинен симптомен комплекс - невротония, а Даниелопуло го обозначава като хипер- или хипоамфотония. Наистина, по-често трябва да се справяме със смесени симпатикови или парасимпатикови прояви, но често е възможно да се идентифицира преобладаваща посока на нарушения или различни посоки в отделните функционални системи (например симпатикова активация в сърдечно-съдовата система и парасимпатикова в стомашно-чревната система) . С всички резерви и допълнения трябва да се признае, че принципът за идентифициране на вегетативните нарушения според симпатикотоничните и ваготоничните прояви остава плодотворен днес.

Вторият принцип е свързан с постоянството и пароксизмалния характер на вегетативните нарушения. Ако последните са времеви и интензивни вегетативни бури, то определянето на други смущения като постоянни е до известна степен произволно. Всички вегетативни симптоми са подвижни. Това се отнася за хиперхидрозата, сърдечната честота и кръвното налягане. По този начин постоянните нарушения не са абсолютно стабилни показатели, а техните чести колебания, които не се откриват клинично и не достигат нивото на вегетативни кризи. Последните са описани в специализираната литература доста дълго време и се наричат ​​ваговазални кризи на Govers, симпатични кризи на Barre и смесени симпатико-вагусни атаки на Polzer.

Симпатико-надбъбречните кризи се характеризират с неприятни усещания в гърдите, главата, тахикардия, повишено кръвно налягане, мидриаза, хиперкинеза, подобна на втрисане, силно чувство на страх и тревожност. Атаката завършва с люрия (светла урина).

Вагоинсуларните кризи се проявяват със замаяност, гадене, понижено кръвно налягане, понякога брадикардия, екстрасистолия, затруднено дишане и стомашно-чревна дискинезия.

Често кризите са от смесен характер, когато характеристиките на симпатиковата и вагусната активация се появяват едновременно или се заменят взаимно на фази.

Вегетативните нарушения могат да бъдат генерализирани, системни или локални. Първите се проявяват едновременно във всички висцерални системи, включително кожни автономни нарушения и нарушения на терморегулацията. Често вегетативните прояви засягат предимно една система. На първо място, говорим за сърдечно-съдовата система, най-динамичната и психологически значима за пациента. Клиничната картина се състои от сърцебиене, болка в лявата половина на гръдния кош, астения, раздразнителност, нарушения на съня, главоболие, замаяност, парестезия и оригване. Не е възможно да се открият ясни соматични разстройства.

Описана е и невродигестивна астения или неврогастрална дистония, при която на преден план излизат субективните оплаквания от храносмилателния тракт, а обективно е налице дискинетичен синдром.

Вегетативните нарушения могат да се проявят предимно в терморегулаторна среда: продължителни постневроинфекциозни субфебрилни температури, фебрилни кризи.

Локални вегетативни нарушения могат да се появят в едната половина на главата, дисталните части на крайниците, главно под формата на латерални прояви на тялото и крайниците.

Симпатиковите, парасимпатиковите, смесените постоянни и пароксизмални синдроми, които са генерализирани, предимно системни или локални, са обединени от нас в синдрома на вегетативно-съдовата дистония.

Синдромът на вегетативно-съдовата дистония не е нозологична форма и само синдромно отразява наличието на конституционална или придобита автономна дисфункция. Диагнозата му се състои от два етапа.

1. При наличие на характерни оплаквания и определени обективни симптоми на дисфункция на различни системи на тялото е необходимо да се изключи органична патология на определени висцерални системи. По този начин диагнозата се основава на положителен анализ на съществуващите прояви на заболяването и отрицателна диагноза на соматично органично заболяване. По правило този етап от диагностиката протича доста задоволително.

2. Нозологичният и топографски анализ на синдрома на вегетативно-съдовата дистония (анализ на степента на засягане) е по-сложен. Това обаче е необходимо както от теоретични, така и (и особено) от практически позиции. Достатъчната стабилност на вегетативните разстройства и тяхната ниска лечимост са добре известни. Всичко това често е следствие от опитите за директно лечение на вегетативните разстройства, без да се взема предвид тяхната природа.

Факторите, причиняващи синдром на вегетативно-съдова дистония и основните етапи на нейните прояви, са представени на диаграма 1.

1. Синдром на вегетативно-съдова дистония от конституционен характер.

Обикновено се проявява в ранна детска възраст и се характеризира с нестабилност на вегетативните параметри. Бърза промяна в цвета на кожата, изпотяване, колебания в сърдечната честота и кръвното налягане, болка и дискинезия в стомашно-чревния тракт, склонност към субфебрилна температура, гадене, лоша поносимост на физически и психически стрес, метеотропност. Тези нарушения са фамилни и наследствени по природа. С напредване на възрастта, при правилно закалително възпитание, те постигат известна компенсация, въпреки че остават вегетативно стигматизирани през целия си живот. Понякога обаче има много тежки вегетативни нарушения. Става дума за фамилна дисавтономия, синдром на Райли-Дей, при който настъпват тежки смущения във вътрешната среда на организма, които са несъвместими с живота.

2. Синдром на вегетативно-съдова дистония, който възниква на фона на ендокринни промени в организма.

Те включват периодите на пубертета и менопаузата. В пубертета има две предпоставки за появата на вегетативни синдроми: появата на нови ендокринно-вегетативни връзки, които изискват формирането на други интегративни модели, и бързо, често ускорено увеличаване на растежа - това създава празнина между нови физически параметри и възможностите за съдова подкрепа. Типичните прояви са вегетативни нарушения на фона на леки или тежки ендокринни нарушения, колебания в кръвното налягане, ортостатични синдроми с предприпадък и състояния на припадък, емоционална нестабилност и нарушения на терморегулацията.

Вегетативните процеси също се обострят по време на менопаузата, което е свързано с физиологичното ендокринно и емоционално съпровождане на това състояние. Вегетативните нарушения са както постоянни, така и пароксизмални, като сред последните, в допълнение към характерните горещи вълни, усещане за топлина и обилно изпотяване, могат да се появят вегетативно-съдови кризи.

3. Синдром на вегетативно-съдова дистония с първично увреждане на висцералните органи.

Говорим за заболявания, които нямат водещ неврогенен фактор в патогенезата си. Те включват холелитиаза, хроничен панкреатит, диафрагмална херния, хроничен апендицит и камъни в бъбреците. Механизмите, предизвикващи вегетативните нарушения, се свеждат до дразнене на вегетативните рецептори, намиращи се в тези органи, участие в процеса на съседни вегетативни образувания, хронично съществуващ алгичен синдром.При хроничния ход на заболяването възникват първо рефлекторни локални, а след това генерализирани вегетативни нарушения. Лечението на основното заболяване често е придружено от подобрение или изчезване на вегетативната дисфункция.

4. Синдром на вегетативно-съдова дистония при първични заболявания на периферните ендокринни жлези: щитовидна жлеза, надбъбречни жлези, яйчници, хормонално активни части на панкреаса. Намаляването или увеличаването на секрецията на тези жлези води до нарушаване на ендокринно-вегетативния баланс. Освобождаването на активни биологични вещества в кръвта (тироксин, катехоламини, стероиди, инсулин), които взаимодействат тясно с автономните системи, и намаляването на тяхната секреция са фактори, допринасящи за появата на генерализирани вегетативни нарушения.

5. Алергии.

Това заболяване често е придружено от вегетативни нарушения. Алергията е следствие от много фактори: масови ваксинации, промени в околната среда, употребата на лекарства, които са продукти на органичната химия, контакт в ежедневието с много продукти на химическата промишленост и др. Вегетативната нервна система при алергии, от една страна , участва в патогенезата на формирането на вегетативни нарушения . Ролята на недостатъчността на симпатико-надбъбречните ефекти в това отношение е известна. От друга страна, формираната алергия е придружена от ясно изразени вегетативни нарушения, често с характера на пълноценни симпатико-надбъбречни кризи.

6. Синдром на вегетативно-съдова дистония при патология на сегментарната автономна нервна система.

Последният се състои от автономни центрове, разположени в централната нервна система (автономни ядра на III, IX и X черепни нерви, странични рога на гръбначния мозък), преганглионарни и постганглионарни влакна, симпатична верига и автономни плексуси. Тежки, често жизненоважни, нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система се откриват при патология на булбарните части на мозъчния ствол. Клиничното значение на вегетативните нарушения при увреждане на гръбначния мозък (туморен процес, сирингомиелия) е сравнително малко и те се припокриват с масивни двигателни и сензорни нарушения.

По-често от други преганглионарните влакна участват в процеса на нивото на предните корени на гръбначния мозък. По правило причината за вегетативните нарушения на това ниво е остеохондроза на гръбначния стълб. Произтичащите радикуларни нарушения включват както симпаталгични прояви, така и вегетативно-съдови симптоми. Последните могат да бъдат локални, като се проявяват предимно в областта на засегнатите корени, но могат да причинят и по-генерализирани нарушения. Това се отнася особено за усложненията на цервикалната остеохондроза, при които могат да възникнат общи вегетативно-съдови кризи, свързани с участието на автономните плексуси на вертебралната артерия в процеса (заден симпатиков синдром, цервикална мигрена, синдром на Barre).

Патологията на предните корени и вегетативните влакна, преминаващи с тях, също могат да се проявят в редица псевдовисцерални синдроми, при които възникват усещания за болка с определена локализация. Най-изследваният синдром е "цервикална ангина", проявяваща се с болка в лявата половина на гръдния кош с излъчване към лявата ръка, лопатката и понякога лявата половина на главата. Клинично този синдром може да се разграничи от истинската ангина по следните характеристики: болката е продължителна, влошава се при тревожност и е по-малко свързана с физическа активност, локализира се не зад гръдната кост, а в сърдечния връх, толерантна към спазмолитични лекарства (но могат да бъдат намалени с болкоуспокояващи) , няма патологични промени на ЕКГ, има положителни признаци на цервикална остеохондроза, напрежение и болезненост на гръдните мускули. Въпреки че всички тези признаци са доста убедителни, трябва да се помни, че синдромът на "цервикална ангина", по-често развиващ се при хора на средна възраст и по-възрастни, може да се комбинира с истинска коронарна недостатъчност. На радикуларното ниво на лезията могат да се появят болезнени симпатични явления в коремната кухина, симулиращи заболявания на вътрешните органи. Трябва да се отбележи, че органичната патология на висцералните системи има известно влияние върху появата на латерални радикуларно-симпатални синдроми. Последните най-често се появяват на цервикалното ниво вляво, докато десните лезии обикновено придружават патологии на черния дроб и жлъчните пътища. Едностранните белодробни процеси, камъните в бъбреците, хроничният апендицит, патологията на яйчниците също оказват влияние.

Важен клон на вегетологията винаги са били синдромите, свързани с увреждане на симпатиковата верига (ганглионит, трунцит). Те обаче са рядкост в клиничната практика и като правило са описани в „предостеохоидната ера“. Възникването им може да се дължи на адхезивни, туморни и възпалителни процеси. Локализацията на клиничните прояви (симпатологични и вегетативно-съдови нарушения) се определя от темата на увреждане на определени възли. По този начин, със синдрома на звездния ганглий вляво, се появява силна болка в лявата половина на гърдите и ръката.

Причината за патологията обикновено са адхезивни процеси, които се появяват при висцерални заболявания. Клиничната картина на соларит се състои от постоянна болка и дискинетични нарушения в корема и общи вегетативно-съдови пароксизми, които възникват на фона на това, включително дискомфорт и болка в сърцето, повишаване на кръвното налягане и усещане за липса на въздух. Тези атаки са придружени от ярки емоционални прояви. Има локална болка в областта на слънчевия сплит на линията между мечовидния израстък на гръдната кост и пъпа. Характерни са и синдромите на увреждане на вегетативните възли в областта на лицето. Това е основно засягане на крилопалатинния възел (синдром на Slader) и назоцилиарния възел (синдром на Charlen). Често срещан симптом при тях е острата, симзалгична болка в едната половина на лицето, възникваща пристъпно и придружена от вегетативни симптоми (лакримация и ринорея) от страната на болезнения пристъп. Синдромът на Slader се характеризира с болка в окото, бузата, горната и долната челюст, разпространяваща се към врата и ръката от съответната страна, както и миоклонус на мекото небце. При синдрома на Шарлен болката се локализира главно в областта на храма, окото и трофичните нарушения се появяват на роговицата.

7. Синдром на вегетативно-съдова дистония с органично мозъчно увреждане.

Почти винаги при всяка форма на мозъчна патология се появяват вегетативни нарушения. Те обаче са най-силно изразени при увреждане на дълбоките мозъчни системи (мозъчен ствол, хипоталамус и риненцефалон), които са важни структурни връзки на лимбично-ретикуларния комплекс. Тези системи се обозначават като вегетативни надсегментни образувания, в които няма специфични автономни центрове, но има интегративни мозъчни системи, които осигуряват автономна подкрепа за различни форми на поведение.

Когато са включени каудалните части на мозъчния ствол, вестибуло-вегетативните нарушения се проявяват доста ясно. Кризите, които възникват в този случай, имат две характеристики: 1) често кризата започва със световъртеж; 2) в самия пароксизъм преобладават вагоинсуларните прояви. Същото е характерно и за постоянните симптоми, които възникват при тази локализация на патологичния процес. При патология на мезенцефалните структури ясно се проявяват симпатико-надбъбречни пароксизмални и постоянни нарушения, близки до тези, наблюдавани при хипоталамична недостатъчност. Обяснение за това намираме не само в топографската близост, но и в тясната функционална връзка на устните отдели и хипоталамуса. Патологията на хипоталамуса е от особено значение за практиката. Във връзка със съвременната тенденция в практиката към хипердиагностика на хипоталамичните синдроми е необходимо да се формулират диагностични критерии. Те включват: 1) невроендокринни синдроми с изключение на първично увреждане на периферните ендокринни жлези; 2) мотивационни разстройства (глад, жажда, либидо); 3) неврогенни нарушения на терморегулацията; 4) патологична сънливост от пароксизмална природа. Всеки от идентифицираните критерии става патогномоничен, когато се изключат ендокринни, висцерални и невротични разстройства. Важно е да се подчертае, че дори ясно изразените вегетативни нарушения под формата на вегетативно-съдови кризи не са достатъчно характерни за диагностицирането на патологията на хипоталамуса и ние не ги включваме в критериите за диагноза. Въпреки това, при хипоталамусния синдром често се наблюдават поразителни постоянни и пароксизмални нарушения, съчетани с горните патогенни прояви. Обикновено има преобладаване на симпатикови нарушения.

Риенцефалната патология се проявява предимно чрез синдром на епилепсия на темпоралния лоб. За разлика от всички описани до тук вегетативни нарушения, които са неепилептични по природа, вегетативните нарушения при темпоралната епилепсия могат да бъдат включени в модела на епилептичния пристъп като негова аура. Най-характерните прояви са коремни (остра болка в епигастричния регион) или сърдечно-съдови (дискомфорт в сърцето, аритмии). Постоянните разстройства са сравнително леки, често субективни по природа и техните симптоми са предимно вагоинсуларни. Съществуват и комбинирани риненцефално-хипоталамични лезии, когато след епилептична автономна аура се развива ярка автономна криза, което ни позволява да мислим за участието на хипоталамичната област.

8. Неврози и синдром на вегетативно-съдова дистония.

Най-вероятно неврозите по-често от други причини причиняват вегетативни разстройства, които са задължителна проява на това. Особената връзка между вегетативната и емоционалната сфера е забелязана отдавна. Напоследък това се отразява във формулировката на психовегетативния синдром. В същото време се подчертава задължителното съчетаване на тези нарушения. Механизмът на образуване на този синдром обаче може да бъде различен. По този начин, с много от факторите, които разгледахме, първоначално могат да възникнат вегетативни разстройства (патология на вътрешните органи, сегментарни автономни синдроми), а след тях могат да се развият емоционални разстройства. В други случаи и двете прояви могат да се появят едновременно (патология на супрасегментните образувания, ендокринни промени, свързани с възрастта), и накрая, емоционалните разстройства могат да бъдат първични и вегетативните да ги последват. Последните зависят от формата и интензивността на невротичните разстройства. На практика е важно да се помни, че симптомите, характеризиращи вегетативната дистония, задължително включват астенични, депресивни, фобични, хипохондрични прояви и нарушения на съня. Клиничните прояви на вегетативните разстройства са описани в раздела за неврозите. Трябва да се подчертаят само няколко фактора. При неврозите има ясна постоянна и пароксизмална дисфункция, която е полисистемна или предимно моносистемна по природа. Водещи са симпатико-надбъбречните прояви.

4827 0

Когато лекарят се срещне с нов пациент, той винаги трябва да е готов да посрещне всякакви прояви на болестта. Първият разговор с пациента и неговият преглед, дори преди използването на инструментални и лабораторни методи за изследване, предоставят на компетентен лекар уникални данни, които до голяма степен определят по-нататъшните му диагностични и терапевтични усилия.

Оплаквания

Оплаквания като влошаване на здравето, неразположение и намалена работоспособност се срещат при повечето заболявания и не помагат при поставянето на диагнозата. Необходимо е активно да се изяснят симптомите, които са по-специфични, за да се определи естеството на патологията и след това да се детайлизират възможно най-много. Пример за това е повръщане на кръв или "утайка от кафе" поради стомашно-чревно кървене; спазми болка в корема, подуване и липса на изпражнения при остра чревна непроходимост; “интермитентно накуцване” при хронична артериална недостатъчност на долните крайници.

За да се съсредоточат върху конкретните проблеми на пациента и да определят точно тяхното естество, лекарите, според установената традиция, се опитват да открият водещия симптом, който е принудил лицето да потърси медицинска помощ. Този симптом се нарича основното оплакване на пациента. Може да има няколко подобни признака. В идеалния случай формулирането на основните признаци на заболяването фокусира вниманието на лекаря и пациента върху причините и целта на посещението при лекар. Определянето на истинската причина за посещение при лекар често се помага от следния въпрос: „Защо сега?“ Защо пациент със сложна и объркваща медицинска история се обърна към лекар точно сега? Какво се промени? Какво тревожи пациента в момента? След като сте разбрали „защо сега“, в много случаи е възможно да се установи истинската причина за посещение при лекар и да се използва това като отправна точка за детайлизиране на медицинската история. Хирургът, който събира анамнеза и впоследствие я записва в медицинската история, трябва да разбере динамиката на развитието на заболяването, а не историята на скитанията на пациента сред лекари от различни профили, клиники и болници.

Определянето на времето на поява на симптомите и динамиката на тяхното развитие позволява на клинициста да определи тежестта на заболяването, а идентифицирането на предишни заболявания помага да се оцени фонът, на който възниква заболяването. Изключително важно е да се идентифицират животозастрашаващи ситуации, които изискват незабавна хоспитализация на пациента в хирургическа болница и спешни мерки за лечение. В такива случаи е невъзможно подробно интервю с пациента и подробна анамнеза, трябва да му се задават изключително кратки, конкретни въпроси, на които може да се отговори недвусмислено. След това е необходимо да се определят водещите прояви на заболяването, като симптоми на перитонеално дразнене при пациент с коремна болка.

Физическо изследване

Физикалният преглед в редица случаи ни позволява да поставим правилната диагноза и да вземем решение за естеството на лечението. Ако диагнозата остане неясна, тогава съвкупността от оплаквания и анамнеза служи като основа за разработване на план за по-нататъшно изследване на пациента. Дори в стените на медицинския институт лекарят трябва да свикне с определено ред на физикален преглед на пациента. След това неговите данни ще бъдат представени в медицинската история: определяне на общото състояние и характеристики на телосложението, изследване на дихателните органи, кръвообращението, храносмилането и неврологичния статус. За всяка система трябва да се идентифицират конкретни оплаквания, външен преглед, палпация, перкусия и аускултация. След това хирургът трябва оценете местното състояниеза тези заболявания, при които това е от решаващо значение: заболявания на щитовидната и млечните жлези, външни коремни хернии, увреждания на кръвоносните съдове на крайниците, различни рани. Той също трябва да завърши дигитални вагинални и ректални изследвания.

Методичното изследване на всички органи и системи позволява да се избегнат сериозни диагностични грешки и да се идентифицират съпътстващи заболявания, които могат да бъдат решаващи при избора на тактика на лечение. Тежестта на стомашното кървене, тежестта на интоксикацията по време на перитонит, естеството на двигателните нарушения, причинени от остро нарушение на артериалната циркулация в крайниците, се определят най-добре чрез физически преглед.

Изолирането на един основен симптом може да накара лекаря да вземе прибързани решения. За да избегне този капан, лекарят трябва да вземе предвид възможно най-много симптоми, преди да започне да съставя техните патогенетични комбинации. Определение водещ синдромви позволява значително да стесните обхвата на предполагаемите патологии. Например, при коремна болка, комбинирана със синдром на системна възпалителна реакция (треска, тахикардия, левкоцитоза), е възможно с известна увереност да се ограничи обхватът на възможните заболявания, като се изключат от тях нозологични форми, които нямат възпалителен характер.

Последователността на диагностичния процес в класическата версия може да се види в следния клиничен пример.

52-годишна пациентка се консултира с лекар за пристъпи на болка „в дясната страна“, които я притесняват през последните 2 месеца. Обикновено атаката възниква след грешки в диетата, особено след ядене на мазни храни, и е придружено от гадене и подуване на корема. Извън обострянето, тежестта в десния хипохондриум и чувството за горчивина в устата продължават. Напоследък здравето ми се влоши и работоспособността ми намаля. Резултатите от фискалното изследване са в нормални граници.

Основното оплакване на нашия пациент е болка в епигастралната област и десния хипохондриум. Потърсила помощ, защото болката се повтаряла и ставала по-силна. По този начин изолирането на пристъпи на болка като водещ симптом позволява на лекаря да се концентрира върху важното проявление на заболяването, което най-много тревожи пациента и го принуждава да потърси медицинска помощ.

Този пациент има много определена клинична картина. В такива случаи лекарите действат удивително еднакво.

Има обаче случаи, когато основното оплакване не се вписва в ролята на водещ симптом. Например, пациентът може да почувства гадене, слабост или влошаване на здравето. Почти невъзможно е диагностичното търсене да се основава на такива оплаквания, те не могат да бъдат точно характеризирани, тъй като се наблюдават при много заболявания и могат да бъдат причинени от различни патофизиологични механизми. Напротив, болката в епигастралната област и загубата на тегло са по-специфични симптоми, те са характерни за ограничен брой заболявания, което улеснява диференциалната диагноза.

Понякога характерните прояви на заболяването изобщо не могат да бъдат открити. След това, поради обстоятелства, за да се направи предварителна диагноза и да се извърши диференциална диагноза, е необходимо да се вземат неспецифични симптоми като основа. Ако основното оплакване е слабост, е полезно да се съсредоточите върху съпътстващата бледност на кожата и потъмняване на изпражненията. Ако основното оплакване е гаденето, тогава, за да се прецени естеството на заболяването, трябва да се вземе придружаващото го подуване и задържане на изпражненията.

Идентифицирането на връзките между отделните прояви на заболяването помага да се разбере цялата клинична картина и акцент водещ клиничен синдром.

Савелиев V.S.

Хирургични заболявания

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Челябинска държавна медицинска академия

Отделение по вътрешни болести с курс по ендокринология

Главен доктор на медицинските науки проф. Синицин С.П.

ас. д-р. Ектова Н. А.

ЕПИКРИЗИ

ПЪЛНО ИМЕ.

Клинична диагноза на основното заболяване:

Чернодробна цироза със смесена етиология, клас B по Child. Портална хипертония III стадий. Асцит

Учител:

Куратор:_____________________

Група №

Време за надзор:

Челябинск 2008 г

Идентифициране на водещ клиничен синдром

Водещият синдром може да бъде идентифициран като асцитен синдром.

- пациентката е потърсила помощ именно заради увеличен корем;

- асцитът е причината за хоспитализация

Набор от заболявания за диференциална диагноза

Цироза на черния дроб

Хронична сърдечна недостатъчност, метастатични лезии на перитонеума (карциноматоза)

Диференциална диагноза

Хроничната сърдечна недостатъчност в такава ранна възраст може да бъде причинена от вроден дефект, но при аускултация на патологични тонове и шумове не се откриват. Характеризира се и с възходящ оток, който този пациент няма, както и инспираторна диспнея. Следователно диагнозата хронична сърдечна недостатъчност може да бъде изключена.

При метастатично увреждане на перитонеума - няма други прояви на тумора - кахексия, ракова интоксикация, няма симптоми от други органи, в които би могъл да се локализира туморът.

Предварителна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента (болка в десния хипохондриум и епигастриума с болезнен характер, уголемяване на корема, обща слабост), анамнеза (периодична злоупотреба с алкохол, влошаване на състоянието след следващия епизод), данни от преглед (наличие на домашна татуировка, уголемяване на корема, разширяване на сафенозните вени на корема) , болка при палпация на корема в десния хипохондриум и епигастриума, разширяване на границите на черния дроб и неговата болка при палпация, положителен симптом за наличие на свободна течност в коремна кухина) може да се постави предварителна диагноза:

„Чернодробна цироза с неуточнена етиология. Портална хипертония III стадий. Асцит."

План на лабораторни и инструментални методиизследвания

Пълна кръвна картина + тромбоцити

Общ анализ на урината

Биохимичен кръвен тест (ALT\AST, креатинин, урея, тимолов тест, протромбинов индекс, общ холестерол).

Анализ за маркери на вирусен хепатит

Ехография на коремни органи

FGDS

Резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване

1. UAC 12.03:

Червени кръвни клетки 3,98 x 10^12

Левкоцити 6,3 х 10^9

Тромбоцити 270 x 10^9

Формула:

Еозинофили 2%

лента 1%

Сегментиран 48%

Лимфоцити 41%

Моноцити 8%

ESR 29

2. OAM 12.03 - без патология

3. Биохимичен кръвен тест

Общ билирубин 44 mmol\l

Директен билирубин 26 mmol\l

Тимолов тест 12

AST 112

ALT 42

THC 7.2 mmol\l

С-реактивен протеин 45

Албумин 38.5

Протромбинов индекс 93%

Фибриноген 3.99

Креатинин 83,6 mmol\l

Урея 3,1 mmol\l

Маркери на вирусен хепатит:

Core +++ (силно положителен)

NS++++ (силно положителен)

Открит вирусен хепатит С

4. FGDS от 12.03

Хранопроводът е свободно проходим, лигавицата е розова, огнищно хиперемирана в долната трета. Розетката на кардията е затворена, в областта на розетката има ерозия с диаметър до 3 mm с покритие от фибрин. В стомаха, слузта, лигавицата е фокално леко хиперемирана, до пилора има група ерозии до 3 - 4 mm всяка, с покритие от фибрин. Гънките са еластични, не са удебелени, перисталтиката се проследява във всички части на пилора, луковицата на дванадесетопръстника не е деформирана, лигавицата е фокално хиперемирана, оточна, в лумена има жлъчка.

Заключение: езофагит, ерозия на хранопровода, повърхностен гастрит. Ерозия на стомаха. Дуоденит.

5. Ехография на коремни органи 10.03:

Хепатоспленомегалия, асцит.

Окончателна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента (болка в десния хипохондриум и епигастриума с болезнен характер, уголемяване на корема, обща слабост), анамнеза (периодична злоупотреба с алкохол, влошаване на състоянието след следващия епизод), данни от преглед (наличие на домашна татуировка, уголемяване на корема, разширяване на сафенозните вени на корема), болка при палпация на корема в десния хипохондриум и епигастриума, разширяване на границите на черния дроб и неговата болезненост при палпация, положителен симптом за наличието на свободна течност в коремна кухина), лабораторни данни (повишен общ и директен билирубин, общ холестерол, AST и ALT, появата на С-реактивен протеин, положителна реакция към Core и NS антигени, намаляване на нивата на албумин) и инструментални (хепатоспленомегалия при ултразвук, дифузни промени в чернодробния паренхим при ултразвук) може да се направи окончателна диагноза:

„Чернодробна цироза със смесена етиология (алкохолна и вирусна), клас Б при деца, портална хипертония III стадий. Асцит."

Лечение

Режимът е пълен отказ от алкохол. Пълна почивка, санаториално-курортно лечение. Диета – с ограничение на белтъчините до 100 г на ден, като те се набавят предимно от растения. Поради целесъобразността на ограничаване на готварската сол при готвене, тя не се добавя специално. За да избегнете изкушението, при цироза на черния дроб на масата по време на хранене не трябва да има сол. Изключени са и богатите на натрий минерални води. Изключени са всички продукти, съдържащи бакпулвер и сода за хляб (торти, бисквити, торти, сладкиши и обикновен хляб), както и кисели краставички, маслини, шунка, бекон, телешко месо, език, стриди, миди, пушена херинга, рибни и месни консерви , рибен и месен пастет, колбаси, майонеза, различни сосове в буркани (освен безсолни), всички видове сирена, сладолед. Предпочитание трябва да се даде на продукти без сол. За подобряване на вкуса на храната (трябва да стимулира апетита), тя се приготвя с добавяне на различни подправки и подправки: лимонов сок, портокалова кора, лук, чесън, черен пипер, горчица, градински чай, кимион, магданоз, майорана, дафинов лист, карамфил и др. Храните, разрешени за пациенти с цироза на черния дроб, включват телешко или птиче месо, заешко до 100 g на ден и нискомаслена риба. Едно яйце се равнява на 50 г месо.Млякото се ограничава до 1 чаша на ден. Възможна е редка консумация на нискомаслена заквасена сметана. Вареният ориз се консумира само без сол.

дтиотропено лечение- лечение на хепатит С

Комбинирана терапия с имуноглобулини и нуклеозидни аналози.

Пегиинтерферон - 1 път седмично

Рибаверин - 1050 mg/ден

Хептрал - 0,4, 2 табл./ден

Витамини B1, B2, B6, B12

Етиопатогенеза

Най-честите причини за развитие цирозачерния дроб се разпознават като хронична алкохолна интоксикация (според различни източници, от 40-50% до 70-80%) и вирусен хепатит B, C и D (30-40%). Най-важните етапи в началото на алкохолизма цирозачерен дроб - остър алкохолен хепатит и мастен черен дроб с фиброза и мезенхимна реакция. Алкохолно-вирусната цироза с бързо прогресираща динамика на заболяването се характеризира с особено тежко протичане. Най-често се трансформират в хепатоцелуларен карцином. Значително по-рядко срещан в развитието цирозазаболявания на жлъчните пътища (интра- и екстрахепатални), застойна сърдечна недостатъчност и различни химични и лекарствени интоксикации играят роля в черния дроб. Редките форми на чернодробна цироза са свързани с генетични фактори, водещи до метаболитни нарушения (хемохроматоза, хепатолентикуларна дегенерация, дефицит на α1-трипсин) и оклузивни процеси в системата на порталната вена (флебопортална цироза). Причината за първичната билиарна цироза остава неясна. Приблизително 10-35% от пациентите етиологияцироза не може да се установи. Такива наблюдения се приписват на криптогенната цироза, чиито причини все още не са известни. Причините за цироза на черния дроб са представени в таблица 1.

Образуването на чернодробна цироза се случва в продължение на много месеци или години. През това време генният апарат на хепатоцитите се променя и се създават поколения патологично изменени клетки. Този процес в черния дроб може да се характеризира като имуновъзпалителен. Най-важният фактор в генезата на алкохолната цироза на черния дроб е увреждането (некрозата) на хепатоцитите, причинено от директния токсичен ефект на алкохола, както и от автоимунни процеси. Сенсибилизирането на имуноцитите към собствените тъкани на тялото е важен фактор патогенезаи при цироза, която се развива при пациенти с вирусен хепатит B, C и D. Основната цел на автоимунната реакция тук изглежда е чернодробен липопротеин. Доминиращ фактор патогенезазастойна цироза на черния дроб - некроза на хепатоцитите, свързана с хипоксия и венозен застой.

По-нататъшният етап на развитие на патологичния процес: портална хипертония - повишено налягане в системата на порталната вена, причинено от запушване на интра- или екстрахепатални портални съдове. Порталната хипертония от своя страна води до появата на портокавално шунтиране на кръвта, спленомегалия и асцит. Тромбоцитопенията (повишено отлагане на тромбоцити в далака), левкопенията и анемията (повишена хемолиза на червените кръвни клетки) са свързани със спленомегалия.

Асцитът води до ограничена подвижност на диафрагмата (риск от белодробна ателектаза, пневмония), гастроезофагеален рефлукс с пептични ерозии, язви и кървене от варици на хранопровода, коремна херния, бактериален перитонит, хепаторенален синдром.

При пациенти с чернодробна цироза често се наблюдават хепатогенни енцефалопатии.

Водещото място в произхода на първичната билиарна цироза принадлежи на генетичните нарушения на имунорегулацията. Първоначалните промени включват деструкция на жлъчния епител, последвана от некроза на тубулни сегменти и в по-късен стадий на заболяването тяхната пролиферация, която е придружена от нарушена жлъчна екскреция, епителът е инфилтриран с лимфоцити, плазмоцити и макрофаги. В еволюцията на заболяването могат да се проследят 4 етапа: хроничен негноен деструктивен холангит, дуктуларна пролиферация с разрушаване на жлъчните канали, белези с намаляване на жлъчните канали и развитие на едронодуларна цироза и холестаза.

Подобни документи

Отличителни признаци на цироза и хепатит. Дълбока методична плъзгаща топографска палпация по Образцов-Строжеско. Лечение на цироза на черния дроб. Основните симптоми на констриктивен перикардит, чернодробна ехинококоза и хроничен хепатит.

медицинска история, добавена на 28.10.2009 г


Въз основа на оплакванията на пациента, анамнезата, лабораторните изследвания и прегледа се поставя окончателната диагноза "Вирусна цироза на черния дроб (с анамнеза за хепатит на черния дроб). Портална хипертония". Етиологично и патогенетично лечение на заболяването.

медицинска история, добавена на 16.03.2014 г


Причини за хроничен прогресиращ процес в черния дроб. Основни фактори, патогенеза на чернодробната цироза. Клинични признаци на заболяването и характеристики на възможните усложнения. Диагностика на чернодробна цироза, нейното лечение и методи за превенция.

презентация, добавена на 28.09.2014 г


Патология, клинични прояви на чернодробна цироза. Чернодробна микроскопия. Класификация по Чайлд-Пю. Диагностика, усложнения, лечение, диета. Лечение на едематозно-асцитен синдром и чернодробна енцефалопатия. Облекчаване на езофагеално-стомашно кървене.

презентация, добавена на 13.03.2016 г


Класификация на чернодробните заболявания по етиология, морфология, активност и степен на функционално увреждане. Патогенеза, симптоми, диагностика и профилактика на чернодробна цироза. Облекчаване на езофагеално-стомашно кървене. Лечение на чернодробна енцефалопатия.

презентация, добавена на 19.05.2012 г


Анализ на водещите симптоми на чернодробно увреждане и тяхната диференциална диагноза. Увреждане на хемопоетичните органи (миелопролиферативни заболявания). Основания за поставяне на диагноза „Чернодробна цироза с токсична етиология, стадий на зряла цироза“.

медицинска история, добавена на 14.12.2010 г


Класификация, основни видове, признаци и форми на хроничен хепатит. Профилактика на хроничен хепатит и цироза на черния дроб. Хормонална терапия при ранни форми на хроничен хепатит. Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Коновалов-Уилсън).

резюме, добавено на 09/11/2010


Диагнозата е клинична, оплаквания при постъпване. Предишни заболявания, история на алергии. Общо развитие на мускулната система. Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване. Метод на терапевтично лечение, прогноза за живота.

медицинска история, добавена на 17.04.2011 г


Етиология на порталната хипертония. Корекция на водно-електролитни нарушения и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Лечение на асцит. Степента на компенсация на активността на процеса в черния дроб според Child-Pugh. Операции за хемодинамична корекция на заболяването.

резюме, добавено на 05/02/2015


Концепцията за портална хипертония като синдром на високо налягане в системата на порталната вена. Симптоми на портална хипертония, съпътстващи заболявания. Чернодробната цироза като една от причините за заболяването, нейната епидемиология, класификация и патогенеза.