Целулит на лицево-челюстната област: дъното на устата, шията, горната и долната челюст. Одонтогенни флегмони и абсцеси на горната челюст Симптоми на гингивален флегмон

Абсцеси и флегмони, разположени в близост до долната челюст

Подът на устата и субменталното тъканно пространство са топографски едни от най-сложните области на лицето. Мастната тъкан тук е разположена в три слоя: първият - подкожният, в който може да се включи подкожният мускул, се намира между кожата и външния слой на собствената му фасция, вторият - между собствената фасция и милохиоидния мускул ( т.нар. долен етаж на пода на устата) и третият - над милохиоидния мускул, ограничен от лигавицата на пода на устата и мускулите на корена на езика (фиг. 2).

Сложната топографска структура на пода на устната кухина е причина не само за тежкото клинично протичане на флегмоните в тази област, но и за трудностите при тяхното лечение. Тези обстоятелства се усложняват допълнително от факта, че мускулите на дъното на устата са тясно преплетени с мускулите на корена на езика и образуват сложен мускулно-фасциално-клетъчен комплекс, чиято фасциална единица е хиоидната кост. Сложността на структурата на тази област допълнително се утежнява от разположението на субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези и непосредствената близост на началните отдели на дихателната и храносмилателната система (фиг. 3).

Абсцеси и флегмони в областта на брадичкатавъзникват поради заболявания на централните зъби на долната челюст или разпространение на инфекция поради кожни гнойни заболявания.

Клиничното протичане на абсцес или флегмон не е тежко, локалната диагноза е проста: лицето е рязко удължено поради висяща "двойна брадичка", устата се отваря свободно, езикът е в нормално положение, кожата на субменталната област бързо се включва в инфилтрата и се появява хиперемия. Инфилтратът може свободно да се спусне до шията, тъй като хиоидната кост не предотвратява разпространението на инфекцията през повърхностното клетъчно пространство. В този слой също няма среден шев на шията, така че инфилтратът може свободно да се разпространява от двете страни. Достигайки манубриума на гръдната кост, абсцесът не прониква в медиастинума, а се разпространява през подкожната тъкан към предната повърхност на гръдния кош.

При хирургично отваряне на флегмон на повърхностния тъканен слой на субменталната област, разрезът се прави в зависимост от степента на процеса: ако абсцесът е локализиран по-близо до брадичката, разрезът може да се направи по средната линия или дъгообразен по долният ръб на абсцеса, сякаш блокира пътя към по-нататъшното му разпространение. Ако долната граница на абсцеса се определя по-близо до проекцията на хиоидната кост, тогава най-разумният и козметично оправдан е хоризонтален разрез по горната цервикална гънка.

На предната повърхност на шията и гърдите е най-рационално да се направят хоризонтални разрези по долния ръб на абсцеса.

Целулит и абсцеси на букалната област.Букалната област е затворена между мускула на смеха, самия дъвкателен мускул, ръба на зигоматичната дъга и ръба на долната челюст. Инфекцията прониква в тази област от горните или долните големи молари, по-рядко с разпространението на гноен ексудат от субпериостални абсцеси на тази област, по-често в резултат на разпространение на гной от инфратемпоралната, птеригопалатиновата и темпоралната ямка. Посоченото разпространение на инфекцията се улеснява от комуникацията на изброените клетъчни пространства през мастната бучка на бузата.

По същите тези клетъчни пътища гнойният процес може да се разпространи в обратна посока, когато например, когато мастната тъкан на бузата е заразена чрез увредена лигавица или по хематогенен път с улцерозен стоматит, първоначално се образува абсцес на бузата, който бързо се разпространява и преминава в дифузен флегмон.

Предвестник на генерализирането на инфекцията е участието на мастната бучка на Биша във възпалителния процес. В същото време, на фона на бавния ход на заболяването, настъпва влошаване на състоянието, както локално, така и общо, което се обяснява с относително големия обем на мастната бучка и най-важното - с бързото усвояване на токсини от всички заинтересовани клетъчни пространства.

Други локални симптоми за участие на мастна бучка в процеса са бързо нарастване на отока на бузата, клепача и поява ден по-късно или дори по-рано на първоначално безболезнен възглавничест оток в темпоралната област над зигоматичната дъга. При палпация се определя „фалшива флуктуация“, мускулната контрактура се увеличава поради включването на двата птеригоидни мускула в процеса.

Хирургичното лечение на абсцес и особено на флегмон на бузата не е просто, въпреки очевидната достъпност на абсцеса. Това се обяснява с факта, че ексудатът може да се намира в различни слоеве на тази област. Ако има лек оток от външната страна на бузата и се забелязва рязко изпъкналост на лигавицата в устната кухина, това показва местоположението на абсцеса между субмукозния слой и букалния мускул. При тази локализация може успешно да се извърши дисекция през лигавицата. При преобладаващо разпространение на отока навън и относително малко участие на лигавицата в процеса, абсцесът се намира между букалната апоневроза и букалния мускул. Успешно лечение на абсцес може да се постигне чрез отваряне или от кожата по долния ръб на възпалителната изпъкналост, или от устната кухина, но с дренаж на абсцесната кухина през тръба.

При късен контакт с хирурга процесът, като правило, се разпространява във всички слоеве на тъканта на тази локализация и абсцесът често трябва да се отваря както през лигавицата, така и през кожата, като се използва тип контраапертура.

Абсцеси и флегмони на субмандибуларния триъгълник.

Анатомичните граници на субмандибуларния триъгълник са долният ръб на тялото на долната челюст, предните и задните кореми на дигастралния мускул, горната стена е милохиоидният мускул, покрит с дълбок слой собствена фасция, долната стена е повърхностния слой на собствената фасция на шията. Тъканта, изпълваща това пространство, съдържа субмандибуларната слюнчена жлеза, лицевата артерия, предната лицева вена и лимфните възли.

Подмандибуларното клетъчно пространство по протежение на канала на субмандибуларната слюнчена жлеза и неговия допълнителен лоб, разположен по протежение на канала на Wharton, комуникира с субменталното клетъчно пространство.

В субмандибуларния триъгълник инфекцията прониква от зоната на възпаление, когато никненето на мъдреците е затруднено, както и от периапикалните лезии на долните молари и премолари. Клиничното протичане е умерено, но когато абсцесът се разпространи в съседни клетъчни пространства, тежестта на състоянието на пациента се влошава. Възпалителна контрактура от I-II степен, преглъщането е леко болезнено, възпалителната реакция в областта на дъното на устата е почти неоткриваема.

В допълнение към отбелязаните клетъчни пространства, абсцесът често се разпространява в околофарингеалното пространство и към шията.

Хирургичното отваряне на флегмона на субмандибуларния триъгълник се извършва чрез разрез отстрани на кожата, на разстояние 2 см от ръба на долната челюст, чрез дисекция на кожата, подкожната тъкан, подкожния мускул и външния слой на фасцията на шията, абсцесът се отваря, извършва се цифрова инспекция, за да се обединят всички съществуващи течове и израстъци на абсцеса в една обща кухина.

За да избегнете увреждане на лицевата артерия и предната лицева вена при дисекция на тъкани по време на операция, не трябва да се доближавате до костта на тялото на долната челюст със скалпел, над ръба на който тези съдове се простират по линията на предната границата на самия дъвкателен мускул. И като цяло, за да се предотврати неочаквано увреждане на кръвоносните съдове по време на отварянето на флегмон от всяка локализация, операцията трябва да се извърши, като се спазват всички правила на класическата хирургия: послойна дисекция на тъканите, като се вземат предвид особеностите на хирургическата анатомия на тази област, задължително отделяне на ръбовете на раната с куки, лигиране на кръвоносните съдове по време на операцията, предотвратяване на стесняване на раната при задълбочаване.

Ако ръбовете на раната са достатъчно отворени, дренажът на абсцеса в субмандибуларната област може да се извърши с две гумени тръби, около които на първия ден може да се постави свободно марля, навлажнена с хипертоничен разтвор на натриев хлорид.

Флегмон на птеригомаксиларното пространство. Анатомичните граници на птеригомаксиларното пространство са: клонът на долната челюст, медиалният птеригоиден мускул; отгоре - страничният птеригоиден мускул, покрит с интерптеригоидна фасция; отпред - птеригомаксиларният шев, към който е прикрепен букалният мускул; отзад, влакното на птеригомаксиларното пространство преминава във влакното на максиларната ямка, където се намира паротидната слюнчена жлеза.

В допълнение към максиларната ямка има комуникация с окологлътъчното пространство, инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка, мастната подложка на бузата и през полулунния прорез с мастериалното пространство.

Птеригомаксиларното пространство е тясна междина, където може да се създаде значително напрежение на ексудата, следователно, преди разпространението на гной в съседните клетъчни пространства, водещите симптоми на заболяването са възпалителна контрактура от II-III степен в резултат на засягане на медиалния птеригоиден мускул във възпалителния процес и интензивна постоянна болка в резултат на компресионен ексудат и инфилтрат на долния алвеоларен нерв, преминаващ тук. Промените в нерва могат да бъдат толкова дълбоки, че понякога се появява парестезия в съответната половина на устната и брадичката (симптом на Венсан), което усложнява диференциалната диагноза на флегмон и остеомиелит на долната челюст.

В първите дни на заболяването няма напълно обективни външни промени в лицето, тъй като между абсцеса и повърхностните тъкани има клон на долната челюст. Солената точка, разположена на вътрешната повърхност на ъгъла на долната челюст в областта на прикрепване на сухожилието на медиалния птеригоиден мускул към костта, помага да се изясни диагнозата. Когато процесът се развие, на това място се усеща подуване.

Вторият патогномоничен симптом е пастозност, а понякога и подуване и хиперемия в областта на птеригомаксиларната гънка (фиг. 4).

Хирургичното отваряне на флегмона на птериго-максиларното пространство се извършва от кожата в областта на подчелюстта с разрез, граничещ с ъгъла на долната челюст, на 2 см от ръба на костта.Част от сухожилието на медиалния птеригоид мускулът се отрязва със скалпел и ръбовете на входа на клетъчното пространство се раздалечават тъпо с хемостатична скоба. Гноен ексудат излиза под налягане под мускулите и в кухината се вкарва гумена освобождаваща тръба.

Флегмон на околофарингеалното пространство.Анатомичните граници на окологлътъчното пространство са: вътрешната стена - страничната стена на фаринкса; външната стена е вътрешният птеригоиден мускул и интерптеригоидната фасция; отпред двете странични стени се събират и се сливат под остър ъгъл с птеригомаксиларния шев; задната граница се формира от страничните израстъци на превертебралната фасция, отиваща към стената на фаринкса. Мускулите, простиращи се от стилоидния израстък (риолан фасцикул), покрити с фарингеална апоневроза, образуват диафрагмата на Jonesque, която разделя околофарингеалното клетъчно пространство на предни и задни части.

По този начин тази апоневроза е бариера, която предотвратява проникването на гной от предната част на пространството в задната част, където преминава невроваскуларният сноп на шията.

Ако абсцесът проникне в задната част на пространството, съществува пряка заплаха от разпространението му по влакната около съдовете и нервите до предния медиастинум. Предната част на окологлътъчното пространство има свободна комуникация с няколко околни клетъчни образувания: инфратемпоралната и премаксиларната ямка, птеригомаксиларното пространство, горната част на пода на устната кухина и корена на езика по протежение на стилоглосус и стилохиоидни мускули; леглото на паротидната жлеза с нейния фарингеален шпор през овалния отвор във вътрешния слой на фасциалната й обвивка също излиза директно в предната част на окологлътъчното пространство (фиг. 5, 6, 7).

Големият брой комуникации между парафарингеалната тъкан и околните тъканни пространства е причина за честото му включване в областта на гнойния процес, докато първичните флегмони тук се срещат рядко.

Клиничният ход на флегмона на околофарингеалното пространство в самото начало не е тежък, тъй като вътрешната му стена е гъвкава, поради което напрежението на ексудата е незначително, възпалителна контрактура от I-II степен. Тъй като гнойта се разпространява надолу към дъното на устата и към шията, тежестта на състоянието бързо се увеличава поради повишена болка и затруднено преглъщане. Тежестта на състоянието на пациента се влошава от включването на основата на епиглотиса в процеса, което е придружено от появата на признаци на затруднено дишане.

При локалната диагностика на флегмон е важно изследването на страничната стена на фаринкса: за разлика от флегмона на птеригомаксиларното пространство, болката в тази локализация е по-малко интензивна и има изразено болезнено изпъкналост на страничната стена на фаринкса. Лигавицата е хиперемирана, мекото небце е изместено от инфилтрация към здравата страна.

Хирургичното отваряне на абсцеса на околофарингеалното пространство в началната фаза се извършва с интраорален разрез, преминаващ леко навътре и отзад на птеригомаксиларната гънка, тъканта се дисектира на дълбочина 7-8 mm и след това се стратифицира тупо с хемостатик. скоба, прилепваща към вътрешната повърхност на медиалния криловиден мускул, докато се получи гной. Като дренаж се използва гумена лента.

Когато флегмонът на околофарингеалното пространство се разпространи надолу (под нивото на зъбната редица на долната челюст), интраоралното отваряне на абсцеса става неефективно, така че незабавно е необходимо да се прибегне до разрез от страната на субмандибуларния триъгълник по-близо до ъгъл на долната челюст. След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, подкожния мускул и външния слой на собствената фасция на шията се открива вътрешната повърхност на медиалния птеригоиден мускул и тъканта тъпо се разслоява по него до получаване на гной. Този метод за отваряне на язви на лицево-челюстната област може да се нарече универсален, тъй като от страната на субмандибуларния триъгълник е възможно да се ревизират птеригомаксиларните, перифарингеалните и субмасетериалните клетъчни пространства, горната и долната част на пода на устната кухина, корена на езика, подслепоочната и през нея темпоралната и крилопалатиновата ямка. Универсалността на този метод се състои и във факта, че ако абсцесът се разпространи след отваряне в друго пространство, включително шията, разрезът може да бъде разширен в подходящата посока. При дифузен флегмон разрезът винаги се прави под нивото на абсцеса на всяко клетъчно пространство на лицево-челюстната област.

След дигитална инспекция на абсцеса и обединяването на всичките му шипове в една обща кухина за дренаж, на първия ден се поставя тръба и хлабав марлен тампон, навлажнен с ензимен разтвор. Тампонът се отстранява на следващия ден, като остават 1-2 тръбички.

Абсцеси и флегмони на субмасетериалното пространство.Анатомичните граници на субмастериалното пространство са: вътрешната повърхност на самия дъвкателен мускул, външната повърхност на рамуса на долната челюст, ръбът на ъгъла на долната челюст, зигоматичната кост и зигоматичната дъга. Субмастериалното пространство комуникира с темпоралната и ретромаксиларната ямка, а в предната част с мастната подложка на бузата. Тези съобщения се образуват поради непълно сливане на паротидно-дъвкателната апоневроза, покриваща дъвкателния мускул с предния и задния ръб на мандибуларния мускул.

Клиничното протичане на флегмон в субмастериалното пространство обикновено не е тежко, тъй като абсцесът не се разпространява в съседни клетъчни пространства за дълго време. Водещите симптоми са характерното очертаване на абсцеса от границите на дъвкателния мускул, особено по протежение на зигоматичната дъга и ръба на ъгъла на долната челюст, възпалителна контрактура от II-III степен. Пространството е затворено, с неподатливи стени, поради което пропукващата болка се появява от самото начало. В същото време е възможно да се определи наличието на гной под мускула само чрез пробиване, тъй като флуктуациите не могат да се усетят чрез палпация.

При хирургично отваряне на абсцес разрезът се прави успоредно на ръба на ъгъла на челюстта, на разстояние 2 см от него, кожата, подкожната тъкан, фасцията и подкожния мускул се дисектират. Прикрепването на сухожилието на самия дъвкателен мускул се отрязва от костта за 2 см, мускулът се отлепва тъпо със скоба, поставена под него, и кухината на абсцеса се дренира с гумена тръба.

Абсцеси и флегмони в областта на паротидната слюнчена жлеза и ретромандибуларната ямка.Анатомичните граници на ретромандибуларната ямка са: задният ръб на рамуса на долната челюст и медиалния птеригоиден мускул, отзад - мастоидният процес и стерноклеидомастоидният мускул, простиращ се от него; вътрешната граница се състои от стилоидния процес и мускулите на снопа на Риолан, простиращи се от него, отгоре е слуховият канал, а отвън е паротидната дъвкателна фасция.

Паротидната слюнчена жлеза се намира в ретромаксиларната ямка. Ретромандибуларната област има връзки с няколко околни клетъчни пространства: перифарингеална, субмасетериална, птеригомаксиларна и инфратемпорална ямка.

Инфекцията прониква в ретромаксиларното клетъчно пространство или от изброените области, или директно от зоната на възпаление на моларите на долната челюст.

Тежестта на клиничния ход на флегмона зависи от разпространението на абсцеса в съседните области, особено в парафарингеалното пространство. В началния стадий на заболяването се появява плътен, безболезнен оток, заемащ цялата ямка. През този период флегмонът не е лесен за разграничаване от заушка. Внимателно събраната анамнеза, състоянието на отделителния канал и естеството на слюнката, отделена от канала, помагат да се оцени правилно състоянието на жлезата. Състоянието на медиалния птеригоиден мускул е важно: при паротит възпалителната контрактура е по-слабо изразена, отколкото при флегмон.

Хирургичното отваряне на флегмона се извършва с външен вертикален разрез, успореден на задния ръб на клона на долната челюст, като в зависимост от степента на абсцеса се включва ъгълът на челюстта. Отцедете кухината с гумена тръба. Когато абсцесът се разпространи в околофарингеалното пространство, разрезът продължава надолу, граничи с ъгъла на челюстта с преход към субмандибуларния триъгълник и след щателна дигитална инспекция на кухината се извършва дренаж в рамките на 24 часа.

Абсцес и флегмон на букалната област (клетъчни пространства на бузата).Причината за гнойни заболявания на областта на бузите е разпространението на инфекция от горните или долните големи или по-рядко малки молари. Понякога абсцес или флегмон на букалната област се развива като усложнение на остър гноен периостит на горната или долната челюст, както и в резултат на разпространението на инфекцията от инфраорбиталната, паротидно-дъвкателната област и инфратемпоралната ямка.

Границите на букалната област са: горна - долният ръб на зигоматичната кост, долна - долният ръб на тялото на долната челюст, предна - orbicularis oris мускул, задна - предния ръб на дъвкателния мускул. Влакната са разположени между смеховия мускул, подкожния мускул на шията отвън и тялото на долната челюст, букалния мускул отвътре. Букалният мускул е покрит с фасция. Подкожната мастна тъкан е съседна на него отвън, а субмукозата отвътре. Заедно те образуват повърхностни и дълбоки клетъчни пространства. В букалната област има подкожна мастна тъкан, zygomaticus major, мускулния плексус на ъгъла на устата, мускулите, които натискат ъгъла на устата и долната устна, букалните лимфни възли, субмукозната тъкан, а също и лицевата вена, артерия и паротиден канал. Букалният регион включва мастната бучка на бузата, която е затворена във фасциална обвивка и комуникира с паротидната област, инфратемпоралната ямка и птеригомандибуларното пространство.

Мастното тяло на бузата, ограничено от фасциалната обвивка, има процеси, проникващи в паротидно-дъвкателните, инфратемпоралните, темпоралните, птеригомандибуларните и други съседни пространства. Тези процеси служат като пътища, през които инфекцията навлиза както от тези пространства към букалната област, така и в обратната посока.

Пациентите с абсцес на букалната област се оплакват от лека локална болка, която се засилва при палпация. Гноен фокус може да се образува в повърхностното клетъчно пространство между кожата и букалния мускул. В такива случаи е характерно наличието на ограничен, често заоблен инфилтрат, разположен в зависимост от зъба, който е служил като източник на инфекция, в горната или долната част на букалната област. Леко подуване на тъканите, съседни на лезията. Доста бързо инфилтратът прилепва към кожата, която става интензивно розова или червена. При палпация ясно се забелязва флуктуация. Често гнойният процес протича бавно и мудно. Образуването на абсцес може да продължи 1-2 седмици или повече. След отваряне на абсцеса, отделянето е оскъдно, абсцесната кухина е изпълнена с отпуснати гранули. Местоположението на абсцеса в дълбокото клетъчно пространство между букалния мускул и лигавицата се характеризира с подуване на тъканите на букалната област. При палпиране се открива плътен инфилтрат в дебелината на бузата, често слят с алвеоларния процес на горната челюст. Лигавицата на бузата е рязко хиперемирана, подута, по нея се виждат следи от зъби и се забелязва болка. След 2-3 дни от началото на заболяването в централните части на инфилтрата се появяват омекване и флуктуация. Понякога се образуват няколко взаимосвързани огнища на омекване.

При флегмон на букалната област пациентите се оплакват от остра спонтанна болка, която се засилва при отваряне на устата и дъвчене. Има значителна инфилтрация в букалната област, изразен оток на околните тъкани, разпространяващ се към долния и горния клепач, в резултат на което палпебралната фисура се стеснява или напълно се затваря. Отокът засяга горната, понякога долната устна и подчелюстния триъгълник. Кожата в областта на бузите е зачервена, инфилтрирана, без гънки. Наблюдава се подуване и хиперемия на лигавицата на бузата, горния и долния свод на преддверието на устата. Често се виждат изпъкналости на лигавицата и отпечатъци от външните повърхности на горните и долните зъби.

На мястото на най-голяма флуктуация от страна на кожата се отваря повърхностно разположен абсцес на букалната област. Когато абсцесът е локализиран по-близо до лигавицата или в дебелината на бузата, се прави разрез в устната кухина от страната на горната, по-рядко долната дъга на вестибюла на устата, както и в място на най-голяма болка и флуктуация, успоредно на канала на паротидната слюнчена жлеза и тъпо преминава в кухината на абсцеса. По естетически причини, с флегмон, те също се опитват да създадат изтичане на ексудат от устната кухина, като правят разрез в вестибюла на устата и, стратифицирайки влакното, проникват в центъра на гнойния фокус. Ако няма достатъчно изтичане на секрет от такава рана, е показан хирургичен подход от кожата, като се вземе предвид посоката на клоните на лицевия нерв, в инфраорбиталната област или назолабиалния жлеб. Влакното е стратифицирано и понякога се прибягва до двустранно изпразване на гнойни огнища с интраорални и екстраорални разрези.

Гноен процес от букалната област може да се разпространи в зигоматичната и паротидно-дъвкателната област, инфратемпоралната ямка и птеригомандибуларното пространство.

Абсцес на инфратемпоралната ямка, флегмон на инфратемпоралната и крилопалатиновата ямка.Причината за възпалителни процеси в инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка е горният зъб на мъдростта, по-рядко - вторият или първият горен молар. Инфекцията прониква в тъканта, съседна на туберкула на горната челюст, и оттук може да се разпространи в инфратемпоралната и крилопалатиновата ямка. Възможно е възпаление в инфратемпоралната ямка поради инфекция по време на туберална анестезия, по-специално при неправилна техника и наранявания на птеригоидния венозен плексус, което води до хематом и неговото нагнояване. В допълнение, гнойни заболявания на infratemporal и pterygopalatine ямки се развиват в резултат на разпространението на процеса от pterygomandibular и peripharyngeal пространства. Тясната анатомична връзка между клетъчните образувания в инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка често прави невъзможно точното определяне на локализацията на гнойните възпалителни процеси.

Инфратемпоралната ямка е разположена в основата на черепа и е ограничена от инфратемпоралния гребен от темпоралната област, разположена над и странично от нея. Неговите граници са: горната - темпоралната повърхност на голямото крило на клиновидната кост, вътрешната - страничната плоча на птеригоидния процес на клиновидната кост и задната част на букалния мускул, предната - туберкулозата на горната челюст , външната - клонът на долната челюст и долната част на темпоралния мускул. Инфратемпоралната ямка е в съседство с темпороптеригоидното пространство, което е ограничено отвън от долната част на темпоралния мускул и отвътре от страничния птеригоиден мускул. В тези пространства се намират птеригоидният венозен плексус, максиларната артерия и нейните клонове и мандибуларният нерв. Отзад и надолу от инфратемпоралната ямка е интерптеригоидното пространство, което е ограничено от латералните и медиалните птеригоидни мускули, простиращи се в тази област. В горната част инфратемпоралната ямка комуникира с темпоралната област, отзад и отвън - с ретромандибуларната област, отдолу и отвън - с птеригомандибуларните и перифарингеалните пространства.

Навътре от инфратемпоралната ямка има птеригопалатинна ямка, комуникираща с нея. Границите му са: предна - подслепоочната повърхност на тялото на горната челюст; задна - максиларна и орбитална повърхност на голямото крило на клиновидната кост, долна - устието на птеригоидния канал, вътрешна - максиларна повърхност на перпендикулярната плоча на палатинната кост. Птеригопалатиновата ямка е изпълнена с влакна, които съдържат максиларната артерия, максиларния нерв и крилопалатинния ганглий на максиларния нерв. Чрез долната орбитална фисура се свързва с орбитата, през кръглия отвор - с черепната кухина, което причинява разпространението на инфекцията през венозната система, включително в кухината на костния мозък.

Има абсцес на инфратемпоралната ямка, флегмон на инфратемпоралната ямка и флегмон на инфратемпоралната и крилопалатиновата ямка.

При абсцес на инфратемпоралната ямка в повечето случаи абсцесът се намира в тъканта близо до инфратемпоралната повърхност на тялото на горната челюст и между страничните и медиалните птеригоидни мускули. Характеризира се със спонтанна болка и ограничено отваряне на устата. При тази локализация няма външни промени в конфигурацията на лицето. Понякога се забелязва лек възпалителен оток на букалната област. В резултат на близостта на птеригоидните мускули отварянето на устата е ограничено, понякога значително. При изследване на вестибюла на устата (бузата се издърпва леко навън) се открива подуване и хиперемия на лигавицата на горния форникс на вестибюла на устата на нивото на големите молари. Чрез палпация е възможно да се установи инфилтрат в областта на горната дъга, а често и в областта между горната челюст и средния ръб на клона на долната челюст. Често обаче тук се определя само болка в ограничена област.

При пациенти с флегмон на инфратемпоралната ямка болката се усилва (често при преглъщане), излъчваща се към храма и окото.

При външен преглед се наблюдава възпалителен оток в долната част на темпоралната и горната част на паротидно-дъвкателната област под формата на пясъчен часовник, както и колатерален оток в инфраорбиталната и букалната област. Тъканите са меки, болезнени, кожата трудно се сгъва, цветът й не е променен. Значително изразена възпалителна контрактура на дъвкателните мускули (III степен). В устната кухина се наблюдават същите промени като при абсцес, но понякога само подуване и хиперемия на лигавицата и болка по горния свод на преддверието на устата.

Флегмонът, развиващ се в инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка, се характеризира със значително главоболие, болка в горната челюст, излъчваща се към окото и храма. Появява се подуване в букалната, долната част на темпоралната, горната част на паротидно-дъвкателната област, която се разпространява към клепачите. При флегмон на инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка състоянието на пациентите е тежко или умерено, телесната температура се повишава до 40 0C и се появяват студени тръпки. При палпиране на подутите тъкани се забелязва инфилтрация и болка в долната част на темпоралната област, понякога болка при натискане на очната ябълка от страната на възпалителния процес. Отварянето на устата е ограничено. Лигавицата на горния форникс на вестибюла на устата е хиперемирана и едематозна, при палпация в дълбините на тъканта се определя болезнен инфилтрат, който се простира до предния ръб на короноидния процес. При някои пациенти първоначалните прояви на флегмон на инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка могат да останат незабелязани. Може да се подозира увреждане на infratemporal и pterygopalatine fossae, ако има нарастващо влошаване на общото състояние на пациента, увеличаване на отока и появата на инфилтрация в долната част на темпоралната област и подуване на клепачите от засегнатата страна.

Хирургичната интервенция при абсцес на инфратемпоралната ямка се извършва от страната на горния форникс на преддверието на устата, съответстващ на моларите, като се прави разрез с дължина 2-3 см. След дисекция на лигавицата тъпо с помощта на набраздена сонда или извита хемостатична скоба, те преминават нагоре и навътре, като по този начин заобикалят туберкула на горната челюст и отварят абсцеса.

Флегмонът на инфратемпоралната ямка понякога се отваря със същия разрез с раздалечаващи се тъкани, включително снопчетата на външния птеригоиден мускул, и латералната плоча на птеригоидния израстък на клиновидната кост се достига тъпо. В други случаи хирургичният достъп може да зависи от съпътстващи гнойни лезии на клетъчните пространства, съседни на инфратемпоралната и крилопалатиновата ямка. Ако е засегната темпоралната област, се прави разрез на кожата, съответстващ на предния ръб на темпоралния мускул. Кожата и подкожната мастна тъкан, темпоралната фасция се дисектират, влакната на темпоралния мускул се разкъсват, проникват до люспестата част на темпоралната кост и, огъвайки се около инфратемпоралния гребен с извит инструмент, навлизат в инфратемпоралната ямка . В.П. Иполитов и А.Т. Toktunov A991) считат за препоръчително да комбинират такъв оперативен достъп с интраорален разрез по протежение на суперпостериорния форникс на оралния вестибюл. При разрез по зигоматичната дъга се резецира участък от нея и се пресича короноидният израстък на долната челюст, след което тъпо се преминава в инфратемпоралната ямка. Флегмонът на инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка може да се отвори с външен разрез, направен в субмандибуларната област. След като отделиха прикрепването на медиалния птеригоиден мускул от птеригоидната туберкулоза на клона на долната челюст, те тъпо проникват нагоре, напред и, раздалечавайки тъканта между туберкула на горната челюст и клона на долната челюст, отварят абсцес.

Често резултатите от хирургическа интервенция (получаване на възпалителен ексудат, участъци от некротична тъкан от инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка) са в основата на окончателната локална диагноза на флегмона.

От infratemporal и pterygopalatine fossae, гнойният възпалителен процес може да се разпространи в темпоралната, паротидно-дъвкателната област, pterygomandibular и peripharyngeal пространства. Флегмонът на инфратемпоралната и птеригопалатиновата ямка също може да бъде усложнен от разпространението на инфекцията в тъканта на орбитата, вените на лицето и тромбозата на дуралните синуси.

Флегмон на темпоралната област.Възпалителният процес във временната област възниква вторично. Оплакванията на пациентите за обичайната болка при флегмон и общата болка, свързана с интоксикация, се засилват. Появява се подуване над зигоматичната дъга, обхващащо темпоралната ямка. Колатералният оток се простира до теменните и фронталните области. Често можете да наблюдавате подуване на зигоматичната област, горния и по-рядко долния клепач. При гнойни процеси, развиващи се под темпоралния мускул или между сноповете на този мускул, ограничаването на отварянето на устата се увеличава, палпира се плътен, болезнен инфилтрат, който обикновено се разпространява от долната или предната част на темпоралната област нагоре. Кожата над него е слята с подлежащите тъкани, не образува гънка, но не винаги е с променен цвят. Идентифицира се област на значителна болка, флуктуация се появява по-късно. Повърхностното разтопяване на тъканите се характеризира с повишено подуване на съседните области, кохезия и ярко червено оцветяване на кожата и поява на флуктуации.

При абсцеси и флегмони на темпоралната област първо се извършват хирургични интервенции, за да се осигури свободното изтичане на гной от лезиите в клетъчните пространства на главата и шията. Флегмонът на темпоралната област с фокус на възпаление в субгалеалното пространство се отваря от кожата на темпоралната област с радиален разрез, успореден на клоните на повърхностната темпорална артерия и вена, като ги лигира. Ако е необходимо, може да се направи вертикален разрез [Fedyaev I.M., 1990]. Темпоралната апоневроза се дисектира и тъпо прониква в пространството. Понякога се правят няколко ветрилообразни разреза, като се поставят успоредно на хода на артериалните стволове. Ако има дълбоко натрупване на ексудат в интерапоневротичното пространство, се прави широк дъговиден разрез по ръба на темпоралния мускул, апоневрозата и ръбът на темпоралния мускул се дисектират и тъпо проникват под темпоралния мускул. Този хирургичен подход може да се комбинира с разрез над зигоматичната дъга.

Флегмонът на темпоралната област, особено когато е засегната тъканта дълбоко под мускула, може да бъде усложнен от вторичен кортикален остеомиелит на сквамозната част на темпоралната кост, както и проникване на инфекция в менингите и мозъка (менингит, менингоенцефалит, мозък абсцес), което прави прогнозата за такива усложнения животозастрашаваща.

Абсцес и флегмон на зигоматичната област (зигоматично пространство).Тези процеси се развиват вторично с разпространението на гноен ексудат от съседни области на лицето - инфраорбитална и букална.

Границите на зигоматичната област съответстват на местоположението на зигоматичната кост: горната - предно-долната секция на темпоралната област и долния ръб на орбитата, долната - предно-горната част на букалната област, предната - зигоматично-максиларната шев, заден - зигоматично-времевият шев. Между зигоматичната кост и повърхностния слой на темпоралната фасция има клетъчно пространство на зигоматичната област. Той продължава интерапоневротичното клетъчно пространство на темпоралната област. По-често тук се наблюдават флегмони, по-рядко - абсцеси.

Пациентите с абсцес се оплакват от умерена болка в засегнатата област. Ограниченият възпалителен инфилтрат, който се появява в зигоматичната област, омеква доста бързо. Кожата над него се слива с подлежащите тъкани и придобива яркочервен цвят.

Пациентите с флегмон се притесняват от спонтанна болка в зигоматичната област, излъчваща се в инфраорбиталната и темпоралната област. Те увеличават болката, свързана с първични гнойни огнища в съседни области. Възпалителният оток е изразен, разпространява се в инфраорбиталната, темпоралната, букалната и паротидно-дъвкателната области. При палпация се определя плътен инфилтрат с различна дължина според местоположението на зигоматичната кост. Отварянето на устата е донякъде ограничено в резултат на участието на горната част на дъвкателния мускул във възпалителния процес. Често при отваряне на устата болката се засилва. В преддверието на устата по горния форникс на нивото на големите молари се установява оточна и хиперемирана лигавица. Постепенно инфилтратът омекотява, настъпва изтъняване на меките тъкани, гноен ексудат излиза под кожата или може да се разпространи във външния кантус, където настъпва спонтанно отваряне на гнойния фокус.

Хирургическата интервенция при абсцеси и флегмони на зигоматичната област се извършва на мястото на най-изразената флуктуация, като се прави кожен разрез, успореден на хода на клоновете на лицевия нерв. Гноен процес от зигоматичната област може да се разпространи в паротидно-дъвкателната област. При продължителен ход на абсцеси и флегмон се развива вторичен кортикален остеомиелит.

Абсцес и флегмон на орбитата.Развива се гноен възпалителен процес в тъканта на орбитата с разпространението на одонтогенни гнойни заболявания от зони, съседни на горната или по-рядко долната челюст. При флегмон на инфраорбиталната област и инфратемпоралната, птеригопалатиновата ямка, по-рядко при остър остеомиелит на горната челюст, остро възпаление на максиларния синус, се наблюдава преход на гнойния процес към орбитата. Възпалителният процес в орбитата може да възникне и в резултат на гноен тромбофлебит, разпространяващ се от инфраорбиталната област по протежение на ъгловата вена, от областите, съседни на долната челюст, през птеригоидния венозен плексус и офталмичните вени.

Границите на орбитата съответстват на нейните стени. Фибрите са равномерно разпределени по обиколката на очната ябълка. Орбиталната преграда, под формата на плътна фасция, разделя орбиталната област на повърхностна част или областта на клепачите и дълбока част, действителната област на орбитата. Последният съдържа очната ябълка, зрителния нерв и орбиталната артерия. В дисталната част на орбитата има най-голямо натрупване на влакна, комуникиращи през долната орбитална фисура с тъканта на крилопалатиновата и инфратемпоралната ямка, през максиларната - със средната черепна ямка, през горната стена на орбитата - с предната черепна ямка и фронтален въздушен синус, през долния - със сфеноидния синус и клетките на етмоидния лабиринт.

Абсцесът на орбитата е придружен от повишена пулсираща болка в областта на очната ябълка, главоболие и оплаквания, свързани със зрителни увреждания. В областта на клепачите се появява възпалителен оток. Цветът на кожата може да не се промени; понякога кожата на клепачите е синкава поради претоварване. Палпацията на клепачите е безболезнена, те не са инфилтрирани и меки. Лигавицата на конюнктивата е хиперемирана, едематозна и често със синкав цвят. Натискът върху очната ябълка е болезнен, отбелязват се екзофталм, замъглено зрение (поява на "петна", двойно виждане).

Оплакванията при флегмон на орбитата са интензивни. Има пулсиращи болки в орбиталната област с ирадиация към храма, челото, инфраорбиталната област и остро главоболие. Подвижността на очната ябълка е ограничена, често в една посока. Възпалителните явления се засилват, инфилтрацията на клепачите се засилва, конюнктивата набъбва и изпъква между полузатворените клепачи (хемоза), появява се диплопия и прогресира загубата на зрение. При изследване на фундуса се разкрива дилатация на венулите на ретината и тежко зрително увреждане.

Развитието на тромбоза на кавернозния синус на твърдата мозъчна обвивка се характеризира с увеличаване на колатералния оток на клепачите, развитието на тези явления в областта на клепачите на другата орбита, влошаване на общото състояние и увеличаване на признаците на интоксикация.

При възпалителни заболявания в орбиталната област незабавно се извършва оперативна интервенция. Гнойното огнище в горната част на орбитата се отваря с разрез на кожата и подкожната мастна тъкан с дължина 2 cm в горния външен или горния вътрешен ръб на орбитата. Те преминават тъпо по костната стена до натрупване на ексудат. Когато гнойният процес е локализиран в долната част на орбитата, кожата и подкожната мастна тъкан се дисектират по подобен начин по долната външна или

долния вътрешен ръб на орбитата, отстъпвайки надолу от него с 0,7 см. След дисекция на орбиталната преграда тъканта се разделя тъпо по долната стена на орбитата и абсцесът се изпразва.

Възможен е хирургичен достъп през максиларния синус чрез трепанация на долната стена на орбитата. Този подход дава възможност за проникване в долната, латералната и дисталната част на орбитата и се препоръчва при първични лезии на максиларния синус. В случай на дифузно увреждане на орбитата, абсцесът се отваря с хирургичен достъп на горната и долната стена на орбитата, а понякога се правят и два външни разреза през максиларния синус, създавайки най-добрия отлив на ексудат (фиг. 9.1, б). Някои автори препоръчват екзентерация на орбитата (отстраняване на съдържанието) при усложнения с панофталмит. Това позволява добър отток на гноен ексудат и предотвратява развитието на гноен менингит.

Флегмонът на орбитата може да бъде усложнен от по-нататъшно разпространение на инфекцията в менингите, синусите на твърдата мозъчна обвивка и мозъка. Честите усложнения са атрофия на зрителния нерв и слепота.
Абсцеси и флегмони на тъкани, съседни на долната челюст
Абсцес и флегмон на субмандибуларната област (подмандибуларното пространство).Одонтогенните възпалителни процеси в субмандибуларната област се срещат по-често, отколкото в други части на лицево-челюстната област. Те се развиват в резултат на възпалителни процеси, разпространяващи се от долните малки и големи молари, по-рядко - от птеригомандибуларното пространство, сублингвалната област, включително максиларния езиков жлеб, и субменталния триъгълник. Възможно лимфогенно разпространение на инфекция и увреждане на лимфните възли на субмандибуларния триъгълник с последващо участие на влакна във възпалителния процес.

Граници на субмандибуларната област (субмандибуларен триъгълник, субмандибуларно пространство): горен вътрешен - милохиоиден мускул, лист на фасцията на шията, задно-долен - заден корем на дигастралния мускул и повърхностен слой на фасцията на шията, външен - вътрешна повърхност на тялото на долната челюст, anteroinferior - преден корем на дигастралния мускул, повърхностен слой на цервикалната фасция.

Подмандибуларната слюнчена жлеза, лимфните възли, лицевата артерия и вена, маргиналните и цервикалните клонове на лицевия нерв, хипоглосният нерв, лингвалната вена и нерв са локализирани в субмандибуларния триъгълник. Съдържа значително количество насипни фибри; в предната част е много по-голяма, отколкото в задната част [Gusev E.P., 1969]. Влакната са разположени в три последователни слоя: между кожата и подкожния мускул на шията, между този мускул и слоя на повърхностната фасция на шията и над повърхностния слой на фасцията на шията; Още по-дълбоко е самото подмандибуларно клетъчно пространство, в което е локализирана слюнчената жлеза. Размерът му варира в зависимост от формата на долната челюст. Ако долната челюст е висока и широка, тогава напречният размер на жлезата е максимален, а надлъжният размер е минимален. Напротив, при тясна и дълга долна челюст жлезата има най-голяма дължина и най-малка ширина. Съответно се намира съседното влакно. В долната част на тригона има три сагитални процепа: среден, медиален и страничен, което позволява комуникация с сублингвалните, парафарингеалните пространства и лицевата тъкан [Smirnov V.G., 1990]. В дисталната част на региона, на повърхността на мускула hyoglossus, има триъгълник на Пирогов. Съответно, гнойният процес може да се развие повърхностно в подкожната мастна тъкан, средното пространство под подкожния мускул на шията и дълбоките тъкани - самото пространство на подчелюстната тъкан.

За разпространението на инфекцията от зъбите към меките тъкани, съседни на долната челюст, са важни комуникациите между субмандибуларния триъгълник и други клетъчни пространства. Така зад задния ръб на милохиоидния мускул има субмандибуларен канал. Чрез заобикалящата го тъкан инфекцията прониква в сублингвалната област. По този начин възпалителните процеси от сублингвалната област се разпространяват в субмандибуларния триъгълник. Задните участъци на региона комуникират с птеригомандибуларните и предните участъци на околофарингеалното пространство. Подкожната мастна тъкан на субмандибуларната област е тясно свързана с тъканта на субменталния триъгълник.

Има абсцеси на предната и задната част на субмандибуларната област, флегмон на тази област [Vasiliev G.A., Robustova T.G., 1981]. При абсцес пациентите се оплакват от спонтанна болка.

При външен преглед се открива ограничен инфилтрат в предната или задната част на субмандибуларния триъгълник, отпред или отзад на субмандибуларната слюнчена жлеза. При палпация инфилтратът е плътен, кожата над него се слива с подлежащите тъкани, променя цвета си (от ярко розово до червено) и изтънява. В центъра му може да се забележи зона на флуктуация, особено когато тъканта е увредена в предната част на субмандибуларния триъгълник. Отварянето на устата е свободно. Няма промени в устната кухина.

Флегмонът на субмандибуларния триъгълник е придружен от по-интензивна болка. Характерен е дифузен оток, който в рамките на 2-3 дни от началото на заболяването се разпространява в тъканите на субмандибуларния триъгълник и съседните субментални и ретромандибуларни области. Кожата над отока е инфилтрирана, не се нагъва, понякога се зачервява. В центъра се палпира плътен болезнен инфилтрат. Наблюдава се подуване в букалната и паротидно-дъвкателната област. Отварянето на устата често не е ограничено. Ако процесът се разпространи в субмандибуларния триъгълник от максиларно-езичния жлеб, отварянето на устата може да бъде ограничено поради инфилтрация на вътрешния птеригоиден мускул при прикрепването му към вътрешния ъгъл на долната челюст (възпалителна контрактура от първа степен). В случай на дълбоко местоположение на абсцеса и разпространението му в сублингвалната област и птеригомандибуларното пространство, понижаването на долната челюст е значително ограничено и се появява болка при преглъщане.

В самата устна кухина, с флегмон на субмандибуларния триъгълник, от засегнатата страна може да се открие леко подуване и хиперемия на лигавицата на сублингвалната гънка от съответната страна.

Оперативната интервенция се състои в извършване на разрез отстрани на кожата в субмандибуларния триъгълник, под ръба на долната челюст на 2 см надолу, за да се избегне нараняване на маргиналния клон на лицевия нерв и успоредно на него. При абсцес на мястото на най-голямата флуктуация се прави разрез с дължина 1,5-2 см, като тъканта се раздалечава с пина. При флегмон разрезът трябва да е с дължина 5-7 см. При флегмон кожата, подкожната тъкан, подкожния мускул на шията, повърхностната и собствената фасция на шията се изрязват послойно, като задължително се поставя пръст дълбоко в хирургическата рана [Vasiliev G.A., 1972] и, внимателно движейки подмандибуларната слюнчена жлеза, проникнете във всички части на засегнатата област, особено зад и над жлезата. Чрез ексфолиране на тъканта лицевата артерия и вена се откриват и лигират. Извършва се евакуация на гной, некротомия и антисептична и антибактериална обработка на раната, както и нейното дрениране.

Флегмонът на субмандибуларния триъгълник може да бъде усложнен от разпространението на инфекцията в птеригомандибуларното и околофарингеалното пространство, сублингвалната област, субменталния триъгълник и други области на шията, включително невроваскуларната обвивка. Особено опасни са засягането на дълбоките части на шията и низходящото разпространение на инфекцията в предния медиастинум, което може да представлява заплаха за живота на пациента.

Топографска анатомия

(Фиг. 46): горен - долния ръб на зигоматичната кост, долен - ръба на тялото на долната челюст, преден - кръговия мускул на устата (m. orbicularis oris), заден - предния ръб на дъвкателен мускул. масетер).

Структура на слоя.Букалната област се характеризира с изобилие от подкожна мастна тъкан. Последната тънка фасциална плоча (fascia buccopharyngea) е ограничена от мастната бучка на бузата (corpus adiposum), която лежи на върха на букалния мускул и в задната посока прониква в дълбоката зона на страничната част на лицето . Букално-фарингеалната фасция покрива букалния мускул и образува уплътнение, което се опъва между куката на птеригоидния процес и милохиоидната линия на долната челюст. Този печат е известен като lig. pterygo-mandibulare, служи като начало на букалния мускул (m. buccinator). Дебелината на последния на нивото на средата на предния ръб на дъвкателния мускул е пробит от канала на паротидната слюнчена жлеза. Лицевата артерия и вена преминават през тъканта, излизайки в посока от средата на долния ръб на челюстта към вътрешния ъгъл на окото. Лицевата артерия в тъканта анастомози с други артерии на лицето - a. buccalis, a. infraorbitalis (от a. maxillaris), a. transversa faciei (от a. temporalis) На нивото на средата на предния ръб на дъвкателния мускул има голяма вена - v. anastomotica, свързваща лицевата вена с птеригоидния венозен плексус. Сетивните нерви на букалната област са n. infraorbitalis (от втория клон на тригеминалния нерв), n. buccalis, n. mentalis (от третия клон на тригеминалния нерв). По този начин в букалната област може да се разграничи повърхностно клетъчно пространство, разположено над букалния мускул, и дълбоко - между лигавицата на бузата и букалния мускул (фиг. 47).

Основни източници и пътища на заразяване

Огнища на одонтогенна инфекция в областта на горните и долните премолари, молари, инфекциозни и възпалителни лезии, инфектирани рани на кожата и лигавицата на бузата. Вторично увреждане в резултат на разпространение на инфекция от инфраорбиталната, паротидно-дъвкателната, зигоматичната и инфратемпоралната области.

Характерни локални признаци на абсцеси и флегмон на букалната област

Повърхностно клетъчно пространство (между кожата и букалния мускул) (фиг. 48, A):

Оплакванияза болка в областта на бузите с умерена интензивност, засилваща се при отваряне на устата и дъвчене.

Обективно.Рязко изразена асиметрия на лицето поради възпалителна инфилтрация на тъканта на бузите. Кожата е напрегната и хиперемирана. Палпацията причинява болка, може да се открие флуктуация.

Дълбоко клетъчно пространство (между лигавицата на бузата и букалния мускул (фиг. 48, B):

Оплакванияза болка в областта на бузите с умерена интензивност.

Обективно.Асиметрия на лицето поради подуване на бузите. Кожата й е с нормален цвят. При изследване от устната кухина се открива подуване на бузата поради инфилтрация, лигавицата над която е напрегната и хиперемирана. Палпацията причинява болка. Понякога може да се открие флуктуация и когато възпалителният процес се разпространи към предния ръб на дъвкателния мускул (m. masseter), може да има известно ограничение при отваряне на устата.

Начини за по-нататъшно разпространение на инфекцията

Паротидно-дъвкателна, субмандибуларна, инфраорбитална, зигоматична области, птериго-максиларно пространство.

Метод на операция за отваряне на абсцеси на флегмон на букалната област

Изборът на хирургичен достъп за отваряне на абсцес, флегмон на букалната област се определя от локализацията на инфекциозно-възпалителния процес: за абсцес, флегмон на повърхностното клетъчно пространство се използва оперативен достъп от кожата, за абсцес, флегмон на дълбокото клетъчно пространство - от устната кухина.

Приабсцес, флегмон на повърхностното клетъчно пространство на букалната областРазрезът на кожата се извършва, като се вземат предвид локализацията, разпространението на инфекциозно-възпалителния процес и очаквания естетичен ефект след заздравяване на хирургическата рана. Така, за абсцес на подкожна мастна тъкан в горната част на букалната област, се прави разрез на кожата по назолабиалната гънка (фиг. 49, A, B), а за флегмон и абсцес на долната част на букалната област, използва се разрез в субмандибуларната област по долния ръб на челюстта (фиг. 50, A, B, C).

1. Анестезия - локална инфилтрационна анестезия с премедикация, анестезия (интравенозна).

2. Кожен разрез в областта на назолабиалната гънка или в субмандибуларната област успоредно на и 1-1,5 cm под ръба на челюстта (фиг. 49, 50). Хемостаза.

3. Отваряне на гнойното огнище чрез дисекция на подкожната тъкан над букалния мускул с помощта на хемостатична скоба към центъра на възпалителния инфилтрат (фиг. 49, В, фиг. 50, D).

4. Поставяне на лентов дренаж от гума за ръкавици или полиетиленово фолио в раната (фиг. 49, D, фиг. 50, E, F).

5. Поставяне на асептична памучно-марлена превръзка с хипертоничен разтвор и антисептици.

За абсцес, флегмон на дълбокото клетъчно пространство на букалната област:

1. Обезболяване - локална инфилтрационна анестезия придружена с премедикация.

2. Разрез на лигавицата на бузата, успореден на хода на отделителния канал на паротидната слюнчена жлеза над или под него (като се вземе предвид нивото на локализация на възпалителния инфилтрат) (фиг. 51).

3. Отделяне на влакна с помощта на хемостатична скоба към центъра на възпалителния инфилтрат, отваряне на гнойно-възпалителния фокус, евакуация на гной.

4. Поставяне на лентов дренаж от гумени ръкавици или полиетиленово фолио в раната.

: горен - долния ръб на зигоматичната кост, долен - долния ръб на долната челюст, заден - предния ръб на дъвкателния мускул, преден - линия, изтеглена от зигоматично-максиларния шев през ъгъла на устата до долния ръб на долната челюст.

1 - зигоматична кост; 2 - линия, изтеглена от зигоматично-максиларен шев през ъгъла на устата до ръба на долната челюст; 3 - долен ръб на долната челюст; 4 - преден ръб на дъвкателния мускул.
В букалната област се разграничават повърхностни и дълбоки клетъчни пространства. Повърхностното клетъчно пространство е разположено над букалния мускул, между мускула на смеха и m. platysma отвън и букалния мускул с покриващата го букална апоневроза и тялото на долната челюст отвътре.

В допълнение към свободните влакна, пространството съдържа лицевата артерия, вената и мастната бучка на бузата, която е ограничена от околните тъкани от собствената си кутия, чиито процеси проникват в съседните области. Долният лоб на мастната бучка лежи в букалната област, средният лоб е под зигоматичната дъга. Горната дълбока част на мастната бучка се простира до темпоралната област, докато задният процес прониква в субгалеалното клетъчно пространство, горната - до долната инфраорбитална пукнатина, а медиалната - в крилопалатиновата ямка. Медиалният процес може да излезе през горната орбитална фисура върху вътречерепната повърхност на клиновидната кост и да се прикрепи към стената на кавернозния синус. Тази анатомична особеност може да причини синусова тромбоза в резултат на разпространение на инфекцията, без да се засягат лицевите вени. Мастната бучка на бузата и нейната фасциална обвивка могат да служат като проводник на инфекция в букалната област от паротидно-дъвкателната и темпоралната.
Така в букалната област има две форми на флегмон: повърхностен и дълбок.

Основни източници и пътища на заразяване: огнища на одонтогенна инфекция в областта на горните и долните премолари, молари, инфектирани рани на кожата и лигавицата на бузата. Вторично увреждане в резултат на разпространение на инфекция от инфраорбиталната, паротидно-дъвкателната, зигоматичната и инфратемпоралната области.

Обективно: при повърхностен флегмон се определя изразена асиметрия на лицето поради възпалителна инфилтрация на тъканите на бузата. Кожата е напрегната и хиперемирана. Палпацията причинява болка. Ограничаване на отварянето на устата.

При дълбок флегмон се определя асиметрия на лицето поради подуване на бузата. Кожа с нормален цвят. При изследване от устната кухина се открива подуване на букалната лигавица поради инфилтрация. Лигавицата е напрегната и хиперемирана. Палпацията причинява болка. Отварянето на устата е ограничено.

Начини на разпространение на инфекцията: инфраорбитална област и кучешка ямка, птеригомаксиларно пространство, темпорална област, паротидно-дъвкателна област.

Техника: повърхностният флегмон на букалната област се отваря с екстраорален достъп, като се правят радиални разрези от трагуса на ухото до външния ъгъл на палпебралната фисура, до крилото на носа и до ъгъла на устата. и за флегмон, разположен в долната част на букалната област, използвайте разрез, успореден на ръба на долната челюст и 1-1,5 cm по-долу.

При отваряне на дълбок флегмон на букалната област се използва интраорален достъп чрез дисекция на лигавицата на бузата успоредно на проекцията на отделителния канал на паротидната слюнчена жлеза - отгоре или отдолу. След това те тъпо проникват до мястото, където се натрупва гной. Операцията завършва с дрениране на абсцеса чрез въвеждане на гумени ръкавици в хирургическата рана.

При съчетание на повърхностен и дълбок флегмон се правят едновременно екстраорални и интраорални разрези.

"Оперативна хирургия на абсцеси, флегмони на главата и шията", Sergienko V.I. и др. 2005 г

Целулитът на лицево-челюстната област е възпалителен процес, придружен от отделяне на гной. Много бързо се разпространява в съседните тъкани. Това е много опасна патология, която трябва да се лекува спешно. В противен случай пациентът ще умре. От тази статия читателят ще научи какво е флегмон на лицево-челюстната област, симптомите на заболяването, методите за диагностика и лечение.

Причини за развитието на патологията

Флегмонът на лицево-челюстната област се развива поради инфекциятъкани с бактерии. Най-често това са микроорганизми като: стафилококи, стрептококи, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa.

Инфекцията обикновено възниква поради болни зъби. Също така това може да се случи поради различни заболявания на органите на главата. Понякога болестта идва след нараняване.

Възпалителният процес е много бързразрушава стените на органа, в който първоначално е възникнала болестта, и започва да се разпространява в съседните тъкани и органи. В резултат на това кръвообращението в засегнатите тъкани се нарушава, което води до обща интоксикация на цялото тяло. Гноен ексудат се движи по съдовете към други структури на главата, причинявайки общи симптоми на флегмон.

Видове заболявания

В зависимост от естеството на развитието и хода на патологията, лекарите разграничават остър и подостър флегмон. Подостра формасе разделя на 2 вида:

• Ограничен. Не се стреми да се разпространява.
• Склонен към бързо разпространение.

Според вида на локализацията на възпалителния процес флегмонът на лицево-челюстната област се разделя на няколко вида.

Флегмон на темпоралната област

Източникът на проблема най-често става фоликулит или цирей на храма. В този случай болестта става първична. Но може да бъде и вторично, ако се развие поради инфекция, идваща от други структури на главата.

Флегмонът на темпоралната област се проявява, както следва: симптоми:

Орбитален флегмон

Този вид патология обикновено се развива поради инфекция, която се разпространява от болните кучета и малки молари. В допълнение, инфекция може да възникне и поради тромбофлебит на ъгловата вена.

Болестта се характеризира със следното симптоми:

• Силна болка в областта на очите.
• Главоболие.
• Намалена зрителна острота.
• Подуване на клепачите и конюнктивата.
• Има напрежение в очната ябълка.
• Често възпалителният процес засяга 2 очи наведнъж.

Ако на пациента не се помогне навреме, гнойният ексудат може да достигне мозъчните обвивки през венозните синуси и да засегне мозъка.

Флегмон на субтемпоралното пространство

Този тип флегмон обикновено се разглежда заедно с флегмон на крилопалатиновата ямка. Факт е, че те имат обща анатомична граница. Това означава, че когато една структура е увредена, възпалителният процес много бързо се разпространява в друга. В резултат на това клиничните прояви са еднакви и в двата случая.

Първичният флегмон се развива поради възпалителния процес на моларите на горната челюст. Вторичният флегмон става резултат от разпространението на гноен ексудат от темпоралната и паротидната област.

При пациенти с такъв флегмон се наблюдават: знацизаболявания:

Флегмон на птеригомаксиларното пространство

Основната причина за развитието на този вид възпалителен процес е разпространението на патогенни бактерии от инфектираните мъдреци.

Този флегмон се характеризира със следното знаци:

• Болезненост в устата.
• Пациентът не може да отвори устата си.
• Болезнени усещания при преглъщане.
• Под ъгъла на долната челюст инфилтрацията е ясно видима.
• Загуба на чувствителност в долната устна и брадичката.
• Лигавиците на устната кухина са зачервени, подути и силно болезнени.
• Възпалено меко небце.

Флегмон на околофарингеалното пространство

Този тип патология много рядко е първична. Най-често се развива поради други одонтогенни флегмони.

Патологията има следната клинична картина прояви:

Този вид патология се развива бързо и е много трудно да се толерира от пациентите. Ако не се проведе своевременно лечение, гноен ексудат може да достигне дъното на устата и корена на езика. Това ще причини подуване на епиглотиса и стенотична асфиксия.

Тя представлява възпалителенпроцес, засягащ влакното, разположено под паротидната дъвкателна фасция. Патологията се развива поради разпространението на инфекция от болни големи молари на горната челюст. Болестта може да бъде причинена и от наранявания на паротидната област и заушка.

Този тип флегмон на лицево-челюстната област има следните клинични симптоми: прояви:

Ако пациентът не получи подходящо лечение, възпалението бързо се разпространява и води до флегмон на долната челюст.

Флегмон на дъвкателното пространство

Възпалителният процес се развива при дъвчене на мишки. Най-често се причинява от инфектирани молари на долната челюст.

Пациентите с тази патология се оплакват от следното: симптоми:

• Паротидно-дъвкателната област се подува.
• При отваряне на устата се появява болка.
• В някои случаи долната челюст е напълно намалена и пациентът не може да отвори устата си.
• Асиметрия на лицевата област.
• Появяват се признаци на регионален лимфаденит.

Тази патология се характеризира с тежко състояние на пациента. Има тежка интоксикация на тялото. Той не говори добре. Гласът му е дрезгав. Дъното на долната челюст се подува. Хребетите под езика се зачервяват и се покриват с фиброзна плака. Езикът е повдигнат нагоре. Пациентът не може да го движи, тъй като всяко движение причинява тежко болезненост. Има и подуване под долната челюст и в областта на брадичката. В този случай не се отбелязва промяна в цвета или текстурата на кожата.

Усложнения

При много тежки случаи на флегмон на лицево-челюстната област, гноен ексудат може да се разпространи в подкожната тъкан и директно в кожата, последвано от тяхното унищожаване. В местата на ерозия гной тече свободно, което често води до самолечение.

Поради бързото си разпространение тази патология може да причини следното опасно усложнения:

• Остеомиелит на костните структури на главата.
• Медиастинит.
• Менингит.
• Мозъчен абсцес.
• Разрушаване на стените на големи съдове.

Всички тези усложнения могат да сложат край на живота на пациента, така че основната задача на лекаря е да диагностицира правилно флегмона на лицево-челюстната област и да предпише компетентни лечение.

Диагностика на патологията

Предварителната диагноза се поставя въз основа на външни проверкаи снемане на анамнеза. По правило външните прояви на патологията и оплакванията на пациента са напълно достатъчни, за да се постави диагнозата "флегмон". Лекарите обикновено прибягват до допълнителни диагностични методи, за да изяснят тежестта на патологичния процес или да идентифицират точното местоположение на гноен ексудат.

При дълбок флегмон се предписва ултразвук и компютърна томография. За точно определяне на причинителя на възпалението се правят култури от гноен ексудат в хранителна среда. Това позволява на лекарите да изберат най-чувствителния антибиотик.

Лечение на флегмон на лицево-челюстната област

При контакт търпеливна лекарите в началния стадий на развитие на заболяването лекарите предписват терапевтично лечение. На пациента се предписват курсове на антибактериална терапия, инжекции с калциев хлорид, изплакване на устата и гърлото с антисептични разтвори и физиотерапия. Разбира се, терапевтично лечение може да се предпише само след елиминиране на основния източник на инфекция: болен зъб, последствия от нараняване и др.

Струва си да се отбележи, че терапията може да бъде дори в началния стадий на заболяването неефективнои признаците на патология само ще се увеличат. В този случай лекарите променят тактиката и започват да използват хирургични методи на лечение.

В зависимост от общото състояние на пациента, тежестта на патологията и нейната локализация се предписва локална или обща анестезия. След анестезията хирургът отваря флегмона и отстранява цялото му съдържание. Ако е необходимо, лекарите допълнително отстраняват мъртва тъкан, която е неспособна за по-нататъшен живот. След това раната се измива с разтвори на антисептични и антибактериални лекарства и се зашива с инсталиран дренаж. Последният е необходим за оттичане на новообразувания ексудат.

Да забързаш изцелениеИзползват се специални мехлеми. Следните лекарства се предписват и на оперирани пациенти:

В случай на тежка интоксикация лекарите могат да предпишат на пациента хемодиализа и лимфодиализа.

Тъй като пациентите имат нарушен процес на преглъщане и дъвчене, им се предписва специална диета. Те ще трябва да приемат цялата храна в течна форма до възстановяване. По-често диетапредставени от продукти като:

• Сметана.
• крем.
• Пилешки бульон.
• Пресни яйца.

Всеки ден устната кухина се измива няколко пъти на ден с фурацилин, хлорхексидин и други лекарства.

Следоперативната рехабилитация включва физиотерапевтични процедури. В острия период на заболяването физиотерапията спомага за намаляване на тежестта на възпалителния процес и стимулиране на имунните процеси на организма. В подострия период физиотерапевтичните процедури ускоряват регенерацията на тъканите и възстановяват тяхната функционалност.

Най-често на пациентите се предписват следните видове физиотерапия:

• UHF терапия.
• Ултравиолетово облъчване.
• Светлинна терапия.
• Лазерно лечение.
• Ултразвукова обработка на раната.

При тежки случаи на заболяването може да се предпише хипербаротерапия.

заключения

Целулитът на лицево-челюстната област е много опасна патология, чиито усложнения могат да доведат до смъртта на пациента. Не трябва да се опитвате да го излекувате сами. Само лекарите в болнични условия могат да се справят с него. Ето защо, ако се появят признаци на заболяване, не трябва да отлагате посещението си в клиниката.

Още по-добре е изобщо да не позволявате подобно нещо да се развие. патология. Това не е трудно да се направи: просто наблюдавайте здравето си и лекувайте зъбите си навреме. Това ще избегне развитието на флегмон на лицево-челюстната област и нейните усложнения.