Изследвания на слъзния апарат: тест на Ширмер и тест на Норн. Слъзен апарат Какви структури образуват слъзния апарат

Опитайте да попитате детето си какво е сълза. Най-вероятно ще разберете, че „сълзата е просто когато плачем“. Междувременно не всеки възрастен знае: сълзата далеч не е „проста“ и освен това сълзите винаги присъстват в очите, а не само при плач.

Човешкият слъзен апарат е малка система за напояване и дренаж. В много ограничен обем близо до предната част на очната ябълка, слъзната течност трябва по някакъв начин да се произвежда, да изпълнява функциите си и да се изхвърля по определени дренажни пътища. Нека се опитаме да разберем как се случва това.

Анатомични дялове на слъзния апарат и клинични методи за оценка на тяхното функционално състояние

Има два основни структурни елемента: сълзотворен и сълзооттичащ. От училище помним, че „сълзите се произвеждат от слъзната жлеза“, но това знание е непълно и недостатъчно. Факт е, че съставът на слъзната течност е много сложен и трябва да бъде ясно балансиран, тъй като изпълнява едновременно редица трудни за комбиниране функции: намокряне на предната повърхност на очната ябълка (което е особено важно за прозрачната роговица, които иначе биха изсъхнали опасно при взаимодействие с кислорода на въздуха), асептично отстраняване на уловените частици, минимизиране на триенето по време на движенията на очната ябълка и в същото време защита на тъканите от намокряне и „вкисване“.

Следователно съставът на сълзите включва не само самите течни фракции, но и мастно-лигавични, хидрофобни, а отделните структурни части на сълзотворния отдел са отговорни за тяхната секреция. В допълнение към основната слъзна жлеза, разположена над окото от страната на слепоочието, има и допълнителни липидни и муцинови жлези на конюнктивата, чиито уста се простират върху вътрешната повърхност на клепачите, съседни на окото.

При мигане се получава смесване и равномерно разпределение на различни фракции слъзна течност върху повърхността на очната ябълка, което осигурява постоянно обновяване на тънък, но многослоен слъзен филм, който предпазва роговицата, склерата и конюнктивата от описаните по-горе проблеми. Като се има предвид подвижността на очната ябълка и ненадеждността на повърхностното напрежение, филмът трябва да се подновява доста често: в противен случай в него ще се появят сълзи (платът изсъхва по-бързо в тези области) и освен това самият филм бързо се изпарява. Ето защо не трябва да потискате естествения рефлекс на мигане и да четете тези редове, както се казва, с немигащ поглед - неслучайно всяка система за очна гимнастика за хора, които постоянно работят с компютър, задължително включва почивки с интензивно мигане.

След като даде път на нова порция, отпадъчната слъзна течност трябва, разбира се, да отиде някъде, в противен случай човекът ще плаче дни наред. На вътрешната стена на клепача, на моста на носа, има дренажни входове към слъзните канали, където се оттича излишната влага. Попадайки в т.нар слъзната торбичка, през назолакрималния канал течността се изхвърля в носната кухина, където се използва за допълнително овлажняване на носната лигавица.

Методи за определяне на показатели за общо производство на сълзи (тест на Schirmer) и стабилност на прекорнеалния слъзен филм (тест на Norn)

Тест на Ширмерсе практикува повече от сто години. Единственото оборудване, необходимо за такова изследване, е тясна лента от силно абсорбираща хартия. В съвременната офталмология, разбира се, за тази цел не се използва тефтер „попивател“, а специално разработен и индустриално произведен асептичен материал. Тестът се състои в поставяне на петмилиметров ръб на абсорбираща лента, огънат под ъгъл от около 45 градуса между окото и долния клепач (по-близо до слепоочието). Гънката се намира на ръба на клепача и не трябва да има контакт между хартията и роговицата. Всичко, което се изисква от пациента, е да седи пет минути със затворени очи. След това време лентата се отстранява и бързо, като се има предвид продължаващото накисване, се измерва дължината на вече навлажнения участък. Ако е по-къс от 15 милиметра, отделянето на слъзна течност е недостатъчно.

Тест на Норнисторически по-млад (предложен през 1969 г.) и малко по-сложен. Използва се специално осветяващо вещество, натриев флуоресцеин, чийто слаб разтвор се накапва, издърпвайки долния клепач, в лимбалната област. След това пациентът трябва да мига и след това да се въздържа от мигане със сила на волята. Като диагностичен инструмент се използва прорезна лампа (устройство, широко използвано за рефрактометрия - диагностика на рефрактивните свойства на очната среда). В този случай в системата за осветяване се поставя кобалтов филтър, който подобрява визуализацията на флуоресцеина. Пациентът гледа в окулярите на устройството, докато вертикално плосък светлинен поток, насочен от въртящо се огледало, преминава по повърхността на роговицата. Техниката позволява на лекаря да види прекъсванията в слъзния филм и да запише времето на появата им. За осигуряване и поддържане на водния режим, необходим за окото, филмът трябва да остане непокътнат поне 10 секунди след всяко мигане.

Оценка на функционалното състояние на слъзните канали

Дренирането (отстраняването) на слъзната течност е не по-малко важен процес от нейната секреция. Стандартът за смислена и доста надеждна диагностика на слъзните пътища е т.нар. цветни тестове и, ако е показано, директно сондиране на слъзните каналикули.

Цветният тест Vesta също е една от традиционните и доказани диагностични техники: след две години той ще отпразнува стогодишнината си. Както и в предишния метод, той изисква разтвор на натриев флуоресцеин, но в малко по-висока концентрация от два процента. След накапване на разтвора, пациентът е помолен да наклони главата си надолу за период, чиято обща продължителност може да бъде 20 минути или повече. Ако функционалното състояние на слъзните канали е нормално, оцветяващото вещество трябва да се появи в носа през първите пет минути след накапването (тестът е положителен). Ако този интервал е от 6 до 20 минути, реакцията към теста се счита за бавна и накрая, ако флуоресцеинът не се появи в носната кухина след 20 минути, тестът се счита за отрицателен и показва запушване на слъзния тракт.

Ако резултатът е положителен, няма смисъл да продължавате изследването за проходимост. Ако дренажът е затруднен или напълно блокиран (отрицателен назолакримален тест), е необходима допълнителна диагностика.

На първо място, в окото се вкарва анестетик, за да се премахне дискомфортът по време на по-нататъшни манипулации. Алгоритъмът им е следният:

Оценката на проходимостта на слъзните канали се извършва с помощта на тънка сонда, която се вкарва с всички предпазни мерки (за да се избегне нараняване); според анатомичната норма сондата трябва свободно да прониква в слъзния сак, докато докосне съседната костна стена;

Дезинфекционен разтвор на фурацилин или просто стерилен физиологичен разтвор се инжектира през долната слъзна точка със спринцовка (с тъпа канюла вместо игла). След това пациентът трябва отново да спусне главата си, като постави специален контейнер под брадичката си. Пътят и естеството на потока на течността за промиване е от ключово значение: евакуира ли се през носа свободно, излиза ли на редки капки или като цяло изтича по същия начин, по който е била въведена (в някои случаи течността излиза от друг, горен слъзен отвор);

Понякога е препоръчително да се проведе допълнителен полюсен тест – т.нар. “помпа” - която служи и за диагностика на проходимостта на слъзните пътища. Налейте 3% разтвор на коларгол (този багрилен препарат съдържа и сребро, известно със своите антисептични свойства) и изчакайте две минути. След това конюнктивата на долния клепач се тампонира суха с памучна топка и веднага след това областта на слъзния сак се притиска с пръст (създава се натиск, подобен на помпа, което дава името на теста). При нормална проходимост на тубулите цветният коларгол трябва да избухне в малък фонтан от долния слъзен отвор - този резултат се счита за положителен. Всяка друга опция (течност тече бавно, появява се само микроскопично количество или нищо не се случва в слъзния отвор) показва нарушена или блокирана проходимост и се счита за отрицателна.

Диагностична цена

Тест на Schirmer (определяне на производството на сълзи) - 500 rub.

Норн тест (тест за стабилност на слъзния филм) - 500 rub.

26-08-2012, 14:26

Описание

Проблемът, на който е посветена тази книга, е неразривно свързан с функционирането на онези анатомични структури на окото, които извършват както производството на сълзи, така и изтичането на сълзи от конюнктивалната кухина в носната кухина. Разглеждане на патогенезата на синдрома " сухота в очите„и развитието на неговите клинични прояви определя, на първо място, необходимостта да се спрем на анатомичните и физиологичните характеристики на слъзните органи на окото.

Жлези, участващи в производството на слъзна течност

Течността, която се намира в конюнктивалната кухина и постоянно овлажнява повърхността на епитела на роговицата и конюнктивата, има сложен компонент и биохимичен състав. Включва секреция на редица жлези и секретиращи клетки: основна и спомагателна слъзна, мейбомиева, Цайс, Шол и Манц, крипти на Хенле (фиг. 1).

Ориз. 1.Разпределение на жлезите, участващи в производството на компоненти на слъзната течност върху сагитален участък на горния клепач и предния сегмент на окото. 1- допълнителни слъзни жлези на Wolfring; 2 - основна слъзна жлеза; 3 - допълнителна слъзна жлеза на Krause; 4 - жлези на Manz; 5 - крипти на Хенле; 6-мейбомиева жлеза; 7 - Zeiss (мастни) и Moll (потни) жлези.

Основна роля в производството на слъзната течност играе слъзни жлези. Те са представени от главната слъзна жлеза (gl. lacrimalis) и допълнителните слъзни жлези на Краузе и Волфринг. Основната слъзна жлеза се намира под горния външен ръб на орбитата в същата ямка на челната кост (фиг. 2).

Ориз. 2.Схема на структурата на слъзния апарат на окото. 1 и 2 - орбитални и палпебрални части на главната слъзна жлеза; 3 - сълзотворно езеро; 4 - слъзна точка (горна); 5 - слъзен канал (долен); 6 - слъзна торбичка; 7 - назолакримален канал; 8 - долен носов проход.

Сухожилието на повдигащия палпебрален мускул го разделя на големия орбитален и по-малкия палпебрален дял. Екскреторните канали на орбиталния дял на слъзната жлеза (има само 3-5 от тях) преминават през палпебралната му част и, като едновременно с това получават редица от многобройните си малки канали, се отварят в конюнктивалния форникс близо до горния ръб на хрущял. В допълнение, палпебралния лоб на жлезата също има свои собствени отделителни канали (от 3 до 9).

Еферентната инервация на главната слъзна жлеза се осъществява поради секреторни влакна, излизащо от слъзното ядро ​​(nucl. lacrimaiis), разположено в долната част на моста на мозъка до двигателното ядро ​​на лицевия нерв и ядрата на слюнчените жлези (фиг. 3).

Ориз. 3.Схема на пътища и центрове, регулиращи рефлексната лакримация (според Botelho S.Y., 1964, с допълнения и промени). 1- кортикален слъзен център; 2- главна слъзна жлеза; 3, 4 и 5 рецептори на аферентната част на слъзната рефлексна дъга (локализирани в конюнктивата, роговицата и носната лигавица).

Преди да достигне слъзната жлеза, преминават през много труден път: първо като част от междинния нерв (n. intermedius Wrisbergi), а след сливането му в лицевия канал на темпоралната кост с лицевия нерв (n. facialis) - вече като част от клона на последния (n. petrosus major), простиращ се в споменатия канал от gangl. geniculi (фиг. 4).

Ориз. 4.Схема на инервация на човешката слъзна жлеза (От Axenfeld Th., 1958, с модификации). 1- слети стволове на лицеви и междинни нерви, 2- гангл. geniculi, 3- n. petrosus maior, 4- canalis pterygoideus, 5- gangl. pterygopalatinum, 6- radix sensoria n. trigeminus и неговите клонове (I, II и III), 7- gangl. trigeminale, 8-n. zygomaticus, 9-n. zygomaticotemporalis, 10-n. lacrimaiis, 11- слъзна жлеза, 12- n. zygomaticofacialis, 13-n. infraorbitalis, 14 - големи и малки палатинални нерви.

След това този клон на лицевия нерв излиза през разкъсания отвор към външната повърхност на черепа и, навлизайки в canalis Vidii, се свързва в един ствол с дълбокия каменист нерв (n. petrosus maior), свързан със симпатиковия нервен плексус около вътрешна каротидна артерия. Така образуваното n. canalis pterygoidei (Vidii) по-нататък навлиза в задния полюс на крилонебцовия ганглий (gangl. pterygopalatinum). Вторият неврон на разглеждания път започва от неговите клетки. Неговите влакна първо навлизат във втория клон на тригеминалния нерв, от който след това се отделят заедно с n. zygomaticus и след това, като част от своя клон (n. zygomaticotemporalis), анастомозиращ със слъзния нерв (принадлежи към първия клон на тригеминалния нерв), накрая достига до слъзната жлеза.

Смята се обаче, че инервацията на слъзната жлеза също включва симпатикови влакнаот плексуса на вътрешната каротидна артерия, които проникват в жлезата директно по протежение на a. и н. лакрималес.

Разгледаният ход на секреторните влакна определя уникалността на клиничната картина лезии на лицевия нервкогато е повреден в едноименния канал (обикновено по време на операции на темпоралната кост). По този начин, ако лицевият нерв е повреден "над" началото на големия петрозален нерв, тогава лагофталмът, който винаги присъства в такива случаи, е придружен от пълно спиране на производството на сълзи. Ако увреждането настъпи "под" определеното ниво, тогава секрецията на слъзна течност остава и лагофталмът е придружен от рефлекторна лакримация.

Аферентният инервационен път за осъществяване на слъзния рефлекс започва от конюнктивалните и назалните клонове на тригеминалния нерв и завършва в вече споменатото по-горе слъзно ядро ​​(nucl. lacrimaiis). Има обаче други области на рефлексна стимулацияв същата посока - ретината, предния фронтален лоб на мозъка, базалния ганглий, таламуса, хипоталамуса и цервикалния симпатиков ганглий (виж фиг. 3).

Трябва да се отбележи, че според морфологичните характеристики слъзните жлези са най-близо до слюнчените жлези. Вероятно това обстоятелство е една от причините за едновременното поражение на всички тях при някои синдромни състояния, например болест на Mikulicz, синдром на Sjögren, менопаузален синдром и др.

Допълнителните слъзни жлези на Волфринг и Краузе са разположени в конюнктивата: първият, номер 3, в горния ръб на горния хрущял и един - в долния ръб на долния хрущял, вторият - в областта на дъгите (15 - 40 - в горния и 6 -8 - в долната част, вижте фиг. 1). Тяхната инервация е подобна на тази на главната слъзна жлеза.

Към момента е известно, че главна слъзна жлеза(gl. lacrimaiis) осигурява само рефлексно сълзене, което възниква в отговор на механично или друго дразнене на горните рефлексогенни зони. По-специално, такова сълзене се развива, когато чуждо тяло попадне зад клепачите, с развитието на така наречения синдром на "роговицата" и други подобни състояния. Това се случва и при вдишване през носа на пари от дразнещи химикали (например амоняк, сълзотворен газ и др.). Рефлекторното сълзене също се стимулира от емоции, като в такива случаи понякога достига до 30 ml в минута.

В същото време се образува слъзна течност, която постоянно овлажнява очната ябълка при нормални условия, поради т.нар. основно производство на сълзи. Последният се осъществява изключително поради активното функциониране на допълнителните слъзни жлези на Krause и Wolfring и възлиза на 0,6 - 1,4 μl / min (до 2 ml на ден), като постепенно намалява с възрастта.

Слъзните жлези (предимно допълнителни), заедно със сълзите, отделят и муцини, чийто обем на производство понякога достига 50% от общото му количество.

Други също толкова важни жлези, участващи в образуването на слъзната течност са Конюнктивални гоблетни клетки на Бехер(фиг. 5).

Ориз. 5.Диаграма на разпределение на клетките на Becher (обозначени с малки точки) и допълнителните слъзни жлези на Krause (черни кръгове) в конюнктивата на очната ябълка, клепачите и преходните гънки на дясното око (според Lemp M.A., 1992, с модификации). 1- интермаргинално пространство на горния клепач с отвори на отделителните канали на мейбомиевите жлези; 2- горен ръб на хрущяла на горния клепач; 3- горна лакримална точка; 4- слъзен карункул.

Те секретират муцини, които играят важна роля за осигуряване стабилността на прекорнеалния слъзен филм.

От горната фигура се вижда, че Клетките на Бехер достигат най-високата си плътност в слъзния карункул. Следователно, след неговото изрязване (с развитието, например, на неоплазма или по други причини), естествено страда муциновият слой на прекорнеалния слъзен филм. Това обстоятелство може да доведе до развитие на синдром на сухото око при оперирани пациенти.

Освен гоблетните клетки, т.нар криптите на Хенле, разположени в тарзалната конюнктива в проекцията на дисталния ръб на хрущяла, както и жлезите на Manz, разположени в дебелината на лимбалната конюнктива (виж фиг. 1).

Най-голямо значение в секрецията имат липидите, които изграждат слъзната течност мейбомиеви жлези. Те са разположени в дебелината на хрущяла на клепачите (около 25 в горната и 20 в долната), където вървят в успоредни редове и се отварят с отделителни канали в интермаргиналното пространство на клепача по-близо до задния му ръб (фиг. 6).

Ориз. 6.Интермаргинално пространство на горния клепач на дясното око (диаграма). 1- слъзна точка; 2- интерфейсът между мускулно-кожните и конюнктивалните хрущялни плочи на клепача; 3-екскреторни канали на мейбомиевите жлези.

Тяхната липидна секреция смазва интермаргиналното пространство на клепачите, предпазвайки епитела от мацерация, а също така не позволява на сълзите да се търкалят над ръба на долния клепач и предотвратява активното изпаряване на прекорнеалния слъзен филм.

Заедно с мейбомиевите жлези се отделя и липиден секрет Цайсови мастни жлези(отворени в космените фоликули на миглите) и модифицирани потни жлези на Moll (разположени на свободния ръб на клепача).

По този начин секрецията на всички горепосочени жлези, както и трансудатът на кръвната плазма, проникващ в конюнктивалната кухина през стената на капилярите, представлява течността, съдържаща се в конюнктивалната кухина. Тази „сглобяема“ влага трябва да се счита не за разкъсване в пълния смисъл на думата, а слъзната течност.

Слъзната течност и нейните функции

Биохимичната структура на слъзната течност е доста сложна. Съдържа вещества от различен произход като

• имуноглобулини (A, G, M, E),
• допълващи дроби,
• лизозим,
• лактоферин,
• трансферин (всички се отнасят до защитни фактори срещу разкъсване),
• адреналин и ацетилхолин (медиатори на вегетативната нервна система),
• представители на различни ензимни групи,
• някои компоненти на хемостатичната система,
• както и редица продукти от въглехидратния, протеиновия, мастния и минералния метаболизъм на тъканите.

Понастоящем вече са известни основните пътища на тяхното проникване в слъзната течност (фиг. 7).

Ориз. 7.Основните източници на проникване на биохимични вещества в слъзната течност. 1 - кръвоносни капиляри на конюнктивата; 2 - основни и допълнителни слъзни жлези; 3 - епител на роговицата и конюнктивата; 4 - мейбомиеви жлези.

Тези биохимични вещества осигуряват редица специфични функции на слъзния филм, които ще бъдат обсъдени по-долу.

Конюнктивалната кухина на здрав човек постоянно съдържа около 6-7 μl слъзна течност. Когато клепачите са затворени, той напълно запълва капилярната празнина между стените на конюнктивалния сак, а когато клепачите са отворени, той се разпределя под формата на тънка прекорнеален слъзен филмпо протежение на предния сегмент на очната ябълка. Прекорнеалната част на слъзния филм, по цялата дължина на съседните ръбове на клепачите, образува слъзни менискуси (горни и долни) с общ обем до 5,0 μl (фиг. 8).

Ориз. 8.Диаграма на разпределението на слъзната течност в конюнктивалната кухина на отвореното око. 1- роговица; 2- цилиарен ръб на горния клепач; 3- прекорнеална част на слъзния филм; 4- долен слъзен менискус; 5- капилярна фисура на долния форникс на конюнктивата.

Вече е известно, че дебелината на слъзния филм варира в зависимост от ширината на палпебралната фисура от 6 до 12 микрона и е средно 10 микрона. Структурно той е разнороден и включва три слоя:

• муцин (покрива епитела на роговицата и конюнктивата),
• воднисти
• и липиди

(фиг. 9).

Ориз. 9.Слоеста структура на прекорнеалната част на слъзния филм (диаграма). 1- липиден слой; 2- воден слой; 3- муцинов слой; 4- роговични епителни клетки.

Всеки от тях има свои собствени морфологични и функционални характеристики.

Муцинов слой на слъзния филм, с дебелина от 0,02 до 0,05 микрона, се образува поради секрецията на бокалните клетки на Бехер, криптите на Хенле и жлезите на Манц. Основната му функция е да придаде хидрофилни свойства на първично хидрофобния епител на роговицата, поради което слъзният филм се задържа доста здраво върху него. В допълнение, муцинът, адсорбиран върху епитела на роговицата, изглажда всички микронеравности по повърхността на епитела, осигурявайки характерния огледален блясък. Въпреки това, той бързо се губи, ако по някаква причина производството на муцини намалее.

Второ, воден слой слъзен филм, има дебелина около 7 микрона (98% от напречното си сечение) и се състои от водоразтворими електролити и органични ниско- и високомолекулни вещества. Сред последните особено внимание заслужават водоразтворимите мукопротеини, чиято концентрация е максимална на мястото на контакт с муциновия слой на слъзния филм. Присъстващите в техните молекули „ОН” групи образуват т. нар. „водородни мостове” с диполни водни молекули, поради което последните се задържат от муциновия слой на слъзния филм (фиг. 10).

Ориз. 10.Микроструктура на слоевете на слъзния филм и модел на взаимодействие на техните молекули (по Haberich F.J., Lingelbach B., 1982). 1- липиден слой на слъзния филм; 2- воден слой на съвместно предприятие; 3- адсорбиран муцинов слой; 4- външна мембрана на епителната клетка на роговицата; 5- водоразтворими мукопротеини; 6- една от мукопротеиновите молекули, която свързва водата; 7- дипол на водната молекула; 8-полярни молекули на муциновия слой на SP; 9- неполярни и полярни молекули на липидния слой на съвместното предприятие.

Непрекъснато обновяващ се воден слой слъзен филм осигурява както доставка на кислород, така и хранителни вещества към епитела на роговицата и конюнктивата,и премахване на въглероден диоксид, метаболити „шлака“, както и умиращи и ексфолиращи се епителни клетки. Съдържащите се в течността ензими, електролити, биологично активни вещества, компоненти на неспецифичната устойчивост и имунологичната толерантност на организма и дори левкоцитите определят редица специфични биологични функции.

Външно, водният слой на слъзния филм покрити с доста тънък липиден филм. Теоретично той може да изпълнява функциите си вече в мономолекулен слой. В същото време слоевете от липидни молекули чрез мигащите движения на клепачите или изтъняват, разпространявайки се в цялата конюнктивална кухина, или се наслояват един върху друг и с полузатворена палпебрална фисура образуват „обща затвор” от 50-100 молекулни слоя с дебелина 0,03-0,5 µm.

Липиди, съставляващи част от слъзния филм, се секретират от мейбомиевите жлези, а също и частично от жлезите на Zeiss и Moll, разположени по протежение на свободния ръб на клепачите. Липидната част на слъзния филм изпълнява редица важни функции. Така неговата повърхност, обърната към въздуха, поради изразената си хидрофобност, служи като надеждна бариера за различни аерозоли, включително инфекциозни. В допълнение, липидите предотвратяват прекомерното изпаряване на водния слой на слъзния филм, както и преноса на топлина от повърхността на епитела на роговицата и конюнктивата. И накрая, липидният слой прави външната повърхност на слъзния филм гладка, като по този начин създава условия за правилното пречупване на светлинните лъчи от тази оптична среда. Известно е, че индексът на пречупване на техния прекорнеален слъзен филм е 1,33 (в роговицата той е малко по-висок - 1,376).

В общи линии, прекорнеален слъзен филмизпълнява редица важни физиологични функции, които са изброени в табл. 1.

Маса 1.Основните физиологични функции на прекорнеалния слъзен филм (според различни автори)

Всички те се реализират само в случаите, когато връзката между трите му слоя не е нарушена.

Друга важна връзка, осигуряваща нормалното функциониране на прекорнеалния слъзен филм, е дренажна система за сълзи. Предотвратява прекомерното натрупване на слъзна течност в конюнктивалната кухина, като осигурява необходимата дебелина на слъзния филм и съответно неговата стабилност.

Анатомична структура и функция на слъзните канали

Слъзният канал във всяко око се състои от слъзните каналчета, слъзната торбичка и назолакрималния канал (виж Фиг. 2).

Започват слъзните канали слъзна точка, които се намират на върха на слъзните папили на долния и горния клепач. Обикновено те са потопени в езерото от сълзи, имат кръгла или овална форма и зеят. Диаметърът на долния лакримален отвор с отворена палпебрална фисура варира от 0,2 до 0,5 mm (средно 0,35 mm). В този случай неговият лумен се променя в зависимост от положението на клепачите (фиг. 11).

Фиг. единадесет.Формата на лумена на слъзните отвори с отворени клепачи (а), тяхното присвиване (б) и компресия (в) (според Волков В. В. и Султанов М. Ю., 1975).

Горната слъзна точка е значително по-тясна от долната и функционира главно, когато човек е в хоризонтално положение.

Стесняването или дислокацията на долния лакримален пунктум е честа причина за нарушаване на изтичането на слъзната течност и, като следствие, - повишено сълзене или дори лакримация. Това, по принцип, негативно явление, когато става дума за здрави хора, може да се превърне в своята противоположност при пациенти с тежък дефицит на сълзоотделяне и развиващ се синдром на сухото око.

Всяка сълза води до вертикалната част на слъзния каналикулусдължина - 2мм. Мястото, където преминава в тубула, в повечето случаи (според М. Ю. Султанов, 1987) в 83,5% има форма на "фуния", която след това се стеснява над 0,4 - 0,5 mm до 0,1-0,15 mm. Много по-рядко (16,5%), според същия автор, слъзният отвор преминава в слъзния канал без никакви особености.

Късите вертикални части на слъзните каналикули завършват с ампулообразен преход в почти хоризонтални сегменти с дължина 7-9 mm и диаметър до 0,6 mm. Хоризонталните части на двата слъзни каналикули, постепенно се приближават един към друг, се сливат в общ отвор, отварящ се в слъзния сак. По-рядко, в 30-35%, те се вливат в слъзния сак отделно (Султанов М. Ю., 1987).

Стените на слъзните канали са покрити с многослоен плосък епител, под който има слой от еластични мускулни влакна. Благодарение на тази структура, когато клепачите се затварят и палпебралната част на мускула orbicularis oculi се свие, техният лумен се сплесква и сълзата се придвижва към слъзния сак. Напротив, когато се отвори палпебралната фисура, тубулите отново придобиват кръгло напречно сечение, възстановяват капацитета си и слъзната течност от слъзното езеро се "абсорбира" в техния лумен. Това се улеснява и от отрицателното капилярно налягане, което възниква в лумена на тубула.

Горните особености на анатомичната структура на слъзните канали трябва да се вземат предвид при планирането на манипулации за имплантиране на точкови обтуратори, които се използват активно при лечението на пациенти със синдром на сухото око.

Без да се спираме по-нататък на анатомичните и физиологичните особености на слъзния сак и назолакрималния канал, трябва да се отбележи, че както слъзните канали, така и органите, произвеждащи сълзи, обсъдени по-горе функционират в неразривно единство. Като цяло те са подчинени на задачата да осигурят изпълнението на основните функции на слъзната течност и образувания от нея слъзен филм.

Този въпрос е разгледан по-подробно в следващия раздел на главата.

Прекорнеален слъзен филм и неговият механизъм за обновяване

Както показват редица проучвания, Прекорнеалният слъзен филм постоянно се обновява, като този процес е естествен като време и количество. Така според M. J. Puffer et al. (1980), при всеки здрав човек само за 1 мин. около 15% от целия слъзен филм се обновява. Други 7,8% от него се изпаряват през същото време поради нагряване от роговицата (t = +35,0 °C при затворени клепачи и +30 °C при отворени клепачи) и движение на въздуха.

Механизъм за обновяване на слъзния филме описан за първи път от Ch. Decker'om (1876), а след това E. Fuchs'om (1911). По-нататъшното му изследване е свързано с трудовете на M. S. Norn (1964-1969), M. A. Lemp (1973), F. J. Holly (1977-1999) и др. Вече е установено, че обновяването на прекорнеалния слъзен филм се основава на периодични нарушения на неговата цялост (стабилност) с фрагментарно излагане на епителната мембрана и в резултат на това стимулиране на мигащи движения на клепачите. По време на последния процес задните ребра на ръбовете на клепачите, плъзгащи се по предната повърхност на роговицата, като чистачка на предното стъкло, „изглаждат“ слъзния филм и изместват всички ексфолирани клетки и други включвания в долния сълзен менискус. В този случай се възстановява целостта на слъзния филм.

Поради факта, че при мигане първо влизат в контакт външните ръбове на клепачите и едва накрая вътрешните, сълзата се измества от тях към слъзното езеро (фиг. 12).

Ориз. 12.Промени в конфигурацията на палпебралната фисура на различни етапи (а, б) на мигащи движения на клепачите (според Rohen J., 1958).

По време на мигащи движения на клепачите се активира гореспоменатата функция на "изпомпване" на слъзните каналикули, източвайки слъзната течност от конюнктивалната кухина в слъзния сак. Установено е, че за един цикъл на мигане изтича средно от 1 до 2 μl слъзна течност, а за минута - около 30 μl. Според повечето автори, през деня производството му се извършва непрекъснато и главно благодарение на споменатите по-горе допълнителни слъзни жлези. Благодарение на това се поддържа правилният обем течност в конюнктивалната кухина, осигуряваща нормална стабилност на прекорнеалния слъзен филм (Схема 1).

Периодични разкъсвания с образуване на ненамокрени "петна" върху външната мембрана на епитела (фиг. 13)

Ориз. 13.Диаграма на образуването на празнина в прекорнеалния слъзен филм (според Holly F.J., 1973; с модификации). a- стабилно съвместно предприятие; b- изтъняване на съвместното предприятие поради изпаряване на водата; в- локално изтъняване на SP поради дифузията на полярни липидни молекули; d - разкъсване на слъзния филм с образуване на сухо петно ​​върху епителната повърхност на роговицата.
Наименования: 1 и 3-полярни молекули на липидния и муциновия слой на съвместното предприятие; 2- воден слой на съвместно предприятие; 4- клетки на предния роговичен епител.

възникват, според F. J. Holly (1973), в резултат на изпаряване на течността. Въпреки че този процес се инхибира от липидния слой на слъзния филм, той все пак става по-тънък и поради увеличаване на повърхностното напрежение последователно се счупва на няколко места. В разглеждания процес също са важни микроскопични микроскопични елементи, които периодично се появяват върху епителната мембрана на роговицата. "кратерни" дефекти. Последните възникват в резултат на физиологичното обновяване на епитела на роговицата и конюнктивата, т.е. поради постоянната му десквамация. В резултат на това в зоната на дефект на повърхностната хидрофобна мембрана на епитела се оголват по-дълбоко разположените хидрофилни слоеве на роговицата, които мигновено се запълват с воден слой от разкъсващия се тук слъзен филм. Съществуването на такъв механизъм за възникване на нейните разкъсвания се потвърждава от наблюденията, че те често възникват на едни и същи места.

Разглежданите обстоятелства се отнасят до производството на сълзи и функционирането на прекорнеалния слъзен филм при здрави хора. Нарушенията в тези процеси са в основата на патогенезата на синдрома на сухото око, който е предмет на следващите раздели на книгата.

Статия от книгата:

Слъзният апарат при човека принадлежи към групата на спомагателните органи на окото. Неговите отговорности включват защита на очната ябълка от външната среда и предотвратяване на изсушаване на такива важни елементи като роговицата и конюнктивата. Това устройство се състои от две конструкции. Първият се нарича сълзотворен, а вторият сълзооттичащ. Образуването на сълзи става директно в слъзната жлеза, а също и в малки допълнителни жлези, които са получили имената на откривателите - Краузе и Волфринг. Тези жлези произвеждат необходимата дневна доза течност за овлажняване на окото. Основната слъзна жлеза се активира само по време на емоционални изблици, раздразнителност на нервните окончания, които се намират в лигавиците не само на окото, но и на носа.

Слъзният апарат създава и пренася слъзната течност директно в носната кухина. Основната жлеза се намира в областта на горния и външния ръб на орбитата на челната кост. Благодарение на сухожилията на levator superioris, той може да бъде разделен на голяма орбитална област и малка област на клепача. От три до пет отделителни канала са разположени в пространствата между лобулите на възрастовата жлеза, но в същото време те събират по цялата си дължина голям брой по-малки канали, които могат да се включат само в близост до горната зона на жлезата. хрущял, тоест точно във форникса на конюнктивата. Вечната жлеза също има свои собствени канали в размер на 3-9 броя. Поради местоположението си, при извиване на горния клепач се виждат ясно лобулираните контури на жлезата. Благодарение на секреторните влакна на лицевия нерв, слъзната жлеза започва да функционира. Тези влакна преминават през труден път, преди да стигнат до нея заедно със слъзния нерв. В ранна детска възраст слъзната жлеза влиза в действие едва по-близо до третия месец, така че очите не се намокрят дори по време на плач.

Сълзата е течност, произведена от слъзната жлеза на окото. Самата течност е просто прозрачна и практически не реагира на алкали. Голяма част от тази жлеза се състои от обикновена вода. Но останалата част от него е наситена с неорганични вещества. Благодарение на специален ензим - лизозим, сълзите могат да предпазят очите от бактерии. Някои протеини от друг произход също се намират вътре в слъзната жлеза. В нормално състояние желязото образува до един милилитър течност за двадесет и четири часа. Тази течност има редица функции, но все още е обичайно да се подчертава специално една - защитна. Поради сълзите, частиците прах излизат от окото, тоест кухината се обеззаразява. При дишане и хранене на роговицата влиза в действие трофичната функция. Различни малки неравности, образувани върху роговицата, се изглаждат от оптичната функция. Сълзата също така помага за пречупването на светлинните лъчи, овлажнява и прави повърхността на роговицата гладка.

Сълзата, произведена от жлезата, се движи по областта на окото от горната му част към долната, след което се придвижва към капилярната междина, образувана в областта на задния ръб на долния клепач, очната ябълка. В този момент се образува поток от сълзи, който се влива в езеро от сълзи. Мигането позволява на сълзите да се движат. Слъзните канали включват назолакрималните канали, слъзните канали и слъзния сак.

Като начало, слъзните точки присъстват в слъзните канали. Тяхното местоположение е горната част на слъзните папили на клепачите. След това слизат в езерото на сълзите. Диаметърът им е предимно 0,5 мм, като рядко достигат по-големи или по-малки размери. Те отиват във вертикално разположената зона на тубулите, след което отиват в хоризонталната, а именно се приближават до слъзния сак, в който се отварят. Тяхното разкриване обикновено се случва заедно, но се срещат и отделни изблици. Стените на тези тубули са покрити със стратифициран плосък епител, под който има цял слой мускулни влакна.

Слъзният апарат, или по-скоро едноименната торбичка, може да се види зад вътрешния лигамент на клепачите или по-скоро в слъзната ямка. Последният се формира с помощта на челния процес и директно на самата слъзна кост. Слъзният сак е заровен в рехава тъкан и фасциална обвивка. Благодарение на дъгата си той достига до вътрешния лигамент на клепачите, а долната му част се трансформира в назолакримален канал. Дължината на такава чанта достига дванадесет милиметра, а ширината не надвишава три. Стените на слъзния сак се състоят от еластични мускулни влакна на мускула на Хорнер, по време на свиването на които се абсорбират сълзи.

Назолакрималният канал се движи отстрани на носа. Горната му зона е напълно абсорбирана от костния назолакримален канал. Фасцията, свързана със слъзната торбичка и директно с назолакрималния канал, има вид или характер на аденоидна тъкан, поради което е напълно предадена на цилиндричния или дори ресничестия епител. Долната зона на назолакрималния канал е покрита с лигавица, около която има гъста мрежа от вени, подобни на кавернозна тъкан. На изхода към носа има малка гънка, образувана от лигавицата, или научно наречена слъзна клапа на Gasner. От под предния край на долната носна раковина, някъде на тридесет и пет милиметра директно от входа на носната кухина, се отваря едноименният канал, образувайки форма, подобна на широк отвор, подобен на прорез. Дължината на такъв канал може да достигне 24 mm, докато ширината му едва достига четири милиметра.

Слъзният апарат на човешкото око принадлежи към спомагателните органи на окото и го предпазва от външни влияния, предпазва конюнктивата и роговицата от изсушаване. Състои се от сълзотворни и сълзоотвеждащи структури. За профилактика пийте Трансфер фактор. Самото производство на сълзи става с помощта на слъзната жлеза и малките допълнителни жлези на Краузе и Волфринг. Именно жлезите на Краузе и Волфринг задоволяват ежедневната нужда на окото от течност, която го овлажнява. Основната слъзна жлеза започва да функционира активно само при условия на положителни или отрицателни емоционални изблици, както и в отговор на дразнене на чувствителни нервни окончания, разположени в лигавицата на окото или носа.

Слъзният апарат произвежда и отвежда слъзната течност в носната кухина. Основната слъзна жлеза е разположена под горния и външния ръб на орбитата на челната кост. С помощта на сухожилието на леватора на горния клепач той се разделя на голяма орбитална част и по-малък клепач. Отделителните канали на орбиталния дял на жлезата, 3-5 на брой, са разположени между лобулите на вековната жлеза и по пътя, като вземат цяла поредица от многобройните си малки канали, се отварят на няколко милиметра от горната ръб на хрущяла, във форникса на конюнктивата. В допълнение, старинната част на жлезата също има независими канали, вариращи от 3 до 9. Тъй като се намира непосредствено под горния форникс на конюнктивата, когато горният клепач е обърнат, лобуларните му контури обикновено са ясно видими. Слъзната жлеза се инервира от секреторни влакна на лицевия нерв, които, след като са завършили сложен път, достигат до нея като част от слъзния нерв. При кърмачетата слъзната жлеза започва да работи към края на втория месец от живота. Затова до изтичането на този период очите на бебетата остават сухи при плач.

Сълзата е течност, произведена от слъзната жлеза на човешкото око. Той е прозрачен и има леко алкална реакция. По-голямата част от сълзите, приблизително 98-99%, е вода. Също така сълзите включват неорганични вещества, включително натриев хлорид, калциев сулфат и фосфат, натриев и магнезиев карбонат и други. Сълзата има бактерицидни свойства благодарение на ензима лизозим. Слъзната течност съдържа и 0,1% други протеини. Обикновено се произвежда в малки количества, от 0,5-0,6 до 1,0 ml на ден. Слъзната течност има редица функции. Една от основните функции е защитната. С помощта на сълзите се отстраняват прашинки и се постига бактерициден ефект. Трофична функция - участва в дишането и храненето на роговицата. Оптична функция - изглажда микроскопичните неравности по повърхността на роговицата, пречупва светлинните лъчи, осигурява овлажняване, гладкост и огледалност на повърхността на роговицата.

Сълзата, произведена от жлезите, се търкаля надолу по повърхността на окото и следва в капилярната междина, разположена между задния ръб на долния клепач и очната ябълка. Тук се образува сълзен поток, който се влива в езеро от сълзи. Мигащите движения на клепачите насърчават движението на сълзите. Самите слъзни канали включват слъзните канали, слъзната торбичка и назолакрималния канал.

Началото на слъзните канали са слъзните точки. Те са разположени в горната част на слъзните папили на клепачите и са потопени в слъзното езеро. Диаметърът на тези точки с отворени клепачи е 0,25-0,5 mm. Те следват вертикалната част на тубулите, след това променят курса си до почти хоризонтален и, постепенно се приближават един към друг, се отварят в слъзния сак. Те могат да се отварят поотделно или след сливане в обща уста. Стените на тубулите са покрити със стратифициран плосък епител, под който има слой от еластични мускулни влакна.

Слъзният сак се намира зад вътрешния лигамент на клепачите в слъзната ямка. Слъзната ямка се образува от челния процес на максилата и слъзната кост. Слъзният сак е заобиколен от рехава тъкан и фасциална обвивка. Със своята дъга се издига на 1/3 над вътрешната връзка на клепачите, а отдолу преминава в назолакрималния канал. Дължината на слъзния сак е 10-12 mm, а ширината съответно е 2-3 mm. Стените на торбичката се състоят от еластични и преплетени мускулни влакна на вековната част на орбикуларния очен мускул - мускул на Хорнер, свиването му спомага за изсмукване на сълзи.

Нозолакрималният канал преминава в страничната стена на носа. Горната му част е затворена в костния назолакримален канал. Лигавицата на слъзната торбичка и назолакрималния канал има характер на аденоидна тъкан и е облицована с цилиндричен и на места ресничест епител. Долните части на назолакрималния канал имат лигавица, заобиколена от гъста венозна мрежа, подобна на кавернозна тъкан. На изхода на носа можете да видите гънка на лигавицата, наречена слъзна клапа на Gasner. Под предния край на долната раковина, на разстояние 30-35 mm от входа на носната кухина, назолакрималният канал се отваря под формата на широк или подобен на цепка отвор. Дължината на назолакрималния канал е от 10 до 24 mm, а ширината е 3-4 mm.

Сълзите са тиха реч.

Волтер

Плачеш - миглите на сините ти очи греят от сълзи. Теменужка, пълна с роса, пуска своя диамант.

Д. Г. Байрон

8.1. Устройство и функции на слъзните органи

Слъзните органи са част от очните аднекси, които предпазват очите от външни влияния и предпазват конюнктивата и роговицата от изсушаване. Слъзните органи произвеждат и източват слъзна течност в носната кухина; те се състоят от слъзната жлеза, допълнителна малка

на слъзните жлези и слъзните канали (фиг. 8.1, виж също раздел 3.3.4).

Слъзната жлеза принадлежи към сложните тубуларни серозни жлези; нейната структура е подобна на тази на паротидната жлеза.

Слъзната жлеза се състои от 2 части: горна, или орбитална (орбитална), част и долна, или възрастова (палпебрална), част. Те са разделени от широко сухожилие

Ориз. 8.1.Топография на слъзните органи.

мускул, който повдига горния клепач. Орбиталната част на слъзната жлеза се намира във ямката на слъзната жлеза на челната кост на латералната горна стена на орбитата. Неговият сагитален размер е 10-12 mm, фронтален - 20-25 mm, дебелина - 5 mm. Обикновено орбиталната част на жлезата не е достъпна за външен преглед. Има 3-5 отделителни каналчета, преминаващи между лобулите на частта на клепача, отварящи се в горния форникс на конюнктивата отстрани на разстояние 4-5 mm от горния ръб на тарзалната плоча на хрущяла на горния клепач. Секуларната част на слъзната жлеза е много по-малка от орбиталната жлеза, разположена под нея под горния форникс на конюнктивата от темпоралната страна. Размерът на вековната част е 9-11 х х 7-8 мм, дебелина - 1-2 мм. Редица екскреторни канали на тази част на слъзната жлеза се вливат в екскреторните канали на орбиталната част, а 3-9 каналчета се отварят независимо. Множеството екскреторни канали на слъзната жлеза създават своеобразен „душ“, от отворите на който сълзите навлизат в конюнктивалната кухина.

Екскреторните тубули с по-голям калибър са облицовани с двуслоен колонен епител, а по-малките - с еднослоен кубовиден епител.

Слъзната жлеза се държи на място от собствените си връзки, които са прикрепени към периоста на горната стена на орбитата. Жлезата също е подсилена от лигамента Lockwood, който окачва очната ябълка, и мускула, който повдига горния клепач. Слъзната жлеза се кръвоснабдява от слъзната артерия, клон на офталмичната артерия. Изтичането на кръв става през слъзната вена. Слъзната жлеза се инервира от клонове на първия и втория клон на тригеминалния нерв, клонове на лицевия нерв и симпатикови влакна от горния цервикален ганглий. Основната роля в регулирането на секрецията на слъзната жлеза принадлежи на парасимпатиковата

влакна, които изграждат лицевия нерв. Центърът на рефлекторната лакримация се намира в продълговатия мозък. Освен това има редица вегетативни центрове, чието дразнене увеличава производството на сълзи. В допълнение към основната слъзна жлеза има малки допълнителни слъзни жлези - конюнктивалните жлези на Краузе.

Когато човек е буден, за 16 часа от допълнителните слъзни жлези се отделят 0,5-1 ml сълзи, т.е. толкова, колкото е необходимо за овлажняване и почистване на повърхността на окото; орбиталната и секуларната част на жлезата се активират само при дразнене на окото, носната кухина, по време на плач и др. При силен плач могат да се отделят до 2 чаени лъжички слъзна течност.

Слъзната течност е от голямо значение за нормалната функция на окото, тъй като овлажнява роговицата и конюнктивата. Идеалната гладкост и прозрачност на роговицата, правилното пречупване на светлинните лъчи на нейната предна повърхност се определят, заедно с други фактори, от наличието на тънък слой слъзна течност, покриващ предната повърхност на роговицата. Слъзната течност също помага за почистване на конюнктивалната кухина от микроорганизми и чужди тела, предотвратява изсушаването на повърхността и осигурява нейното хранене.

Към момента на раждането почти не се отделя слъзна течност, тъй като слъзната жлеза все още не е достатъчно развита. При 90% от децата активното сълзене започва едва на 2-ия месец от живота.

Слъзната течност е прозрачна или леко опалесцираща, с леко алкална реакция и средна относителна плътност 1,008. Съдържа 97,8% вода, останалото е протеин, урея, захар, натрий, калий, хлор, епителни клетки, слуз, мазнини и бактериостатичен ензим лизозим.

Слъзните канали започват със сълзен поток. Това е капилярна междина между задния ръб на долния клепач и очната ябълка. Сълзата тече по потока към слъзното езеро, разположено в медиалния кантус. На дъното на слъзното езеро има малко възвишение - слъзният карункул. Долните и горните слъзни отвори са потопени в слъзното езеро. Те са разположени по върховете на слъзните папили и обикновено имат диаметър 0,25 mm. Долните и горните слъзни канали произхождат от точките, които първо вървят нагоре и надолу съответно за 1,5 mm, а след това, огъвайки се под прав ъгъл, отиват към носа и се вливат в слъзния сак, по-често (до 65 %) през обща уста. На мястото, където те се вливат в торбичката, отгоре се образува синус - синус на Майер; има гънки на лигавицата: отдолу - cla Pan Huschke, отгоре - вентил Rosenmüller. Дължината на слъзния канал е 6-10 mm, луменът е 0,6 mm.

Слъзният сак се намира зад вътрешния лигамент на клепачите в слъзната ямка, образувана от челния процес на максилата и слъзната кост. Заобиколен от рехави влакна и фасциална обвивка, торбичката се издига с дъгата си на 1/3 над вътрешния лигамент на клепачите, а отдолу преминава в назолакрималния канал. Дължината на слъзната торбичка е 10-12 мм, ширината - 2-3 мм. Стените на торбичката се състоят от еластични и преплетени мускулни влакна на вековната част на мускула orbicularis oculi - мускул на Хорнер, чието свиване допринася за изсмукването на сълзите.

В страничната стена на носа преминава назолакрималният канал, чиято горна част е затворена в костния назолакримален канал. Лигавицата на слъзната торбичка и назолакрималния канал е нежна, има характер на аденоидна тъкан и е облицована с цилиндричен, понякога ресничест епител. В долните части на носа

Мукозата на дуктуса е заобиколена от гъста венозна мрежа, подобна на кавернозна тъкан. Назолакрималният канал е по-дълъг от костния назолакримален канал. На изхода към носа има гънка на лигавицата - слъзната клапа на Gasner. Назолакрималният канал се отваря под предния край на долната носна раковина на разстояние 30-35 mm от входа на носната кухина под формата на широк или подобен на цепка отвор. Понякога назолакрималният канал протича като тесен тубул в носната лигавица и се отваря встрани от отвора на костния назолакримален канал. Последните два варианта на структурата на назолакрималния канал могат да причинят риногенни нарушения на слъзния дренаж. Дължината на назолакрималния канал е от 10 до 24 mm, ширината е 3-4 mm.

Около 35% от децата се раждат с изход на назолакрималния канал, затворен с мембрана. Ако не отзвучи през първите седмици от живота на детето, може да се развие дакриоцистит при новородени, което изисква манипулация за създаване на проходимост на сълзата през канала в носа.

Следните фактори са в основата на нормалния дренаж на сълзите:

Капилярна абсорбция на течност в слъзните отвори и слъзните канали;

Свиване и отпускане на орбикуларния очен мускул и мускула на Хорнер, създаващи отрицателно капилярно налягане в слъзната тръба;

Наличието на гънки в лигавицата на слъзните канали, които действат като хидравлични клапани.

8.2. Методи за изследване на слъзните органи

Възрастната част на слъзната жлеза е достъпна за проверка. Изследва се чрез палпация и инспекция с обърнат горен клепач.

Функционалните изследвания на слъзните канали включват тръбентест, който се извършва, за да се провери функцията на засмукване на слъзните отвори, тубулите и торбичката, и назалентест - за определяне на степента на проходимост на цялата слъзна дренажна система. Обикновено 1 капка 3% коларгол, въведена в конюнктивалната кухина, бързо се абсорбира (до 5 минути - положителен тубуларен тест) и завършва в долния носов проход (до 10 минути - положителен назален тест), както се вижда от оцветяването от памучната вата, поставена в долния носов проход, навита около сондата. Пасивната проходимост на слъзните канали се определя чрез сондиране на слъзните канали и торбичка със сонда No 1 Bowman и промиването им през горните или долните слъзни отвори с помощта на канюла и спринцовка. Главата на обекта е леко наклонена напред. Обикновено течността (разтвор на фурацилин 1:5000, изотоничен разтвор на натриев хлорид и др.) изтича от съответната половина на носа.

Дакриоцисторадиографияви позволява да получите най-ценната информация за нивото и степента на запушване на слъзните канали (фиг. 8.2). За да направите това, топъл маслен контрастен разтвор, обикновено 0,5 ml йодолипол, се инжектира бавно през канюла, прекарана през слъзния канал и слъзния сак. Веднага след приложението се правят две рентгенови снимки в окципитофронтална и битемпорална проекция.

Спирална компютърна томографияви позволява да получите по-пълна информация за състоянието на слъзните канали, включително под мястото на препятствието, дължината на това препятствие, както и за истинската анатомична връзка на слъзните канали с клетките на етмоидалния лабиринт и средна носна раковина. Това е важно за избора на диета

Ориз. 8.2.Дакриоцисторадиограма, окципитофронтална проекция.

Вдясно - нормални слъзни канали, вляво - запушване на назолакрималния канал, дакриоцистит.

нален хирургичен подход. Методът е особено ценен при наранявания на лицевия скелет, онкологична патология и други неясни ситуации.

Ринологично изследване(предна риноскопия и ендоскопия на носната кухина с помощта на риноскоп и монитор) дава възможност да се идентифицират различни патологични промени и анатомични характеристики на структурата на носната кухина и параназалните синуси, както и да се избере оптималната възможност за последващо лечение.

8.3. Заболявания и наранявания на слъзните органи

Патологията на слъзните органи може да бъде следствие от аномалии в развитието, увреждане, заболявания и

туморни разраствания както на сълзотворния, така и на сълзоотвеждащия апарат.

Заболяванията на слъзните пътища са едно от честите заболявания на аднексалния апарат на окото. Спектърът на оплакванията варира от лека периодична лакримация до постоянно непрекъснато отделяне на гной от слъзната торбичка и флегмона на околната тъкан, усложнена от фистула, която не зараства дълго време.

плаче козметичен недостатък и при гнойно възпаление на слъзните канали представлява заплаха за самото око, по-специално за роговицата, с последващо зрително увреждане. Най-тежкото и често срещано хронично възпаление на слъзния сак е дакриоцистит.

8.3.1. Патология на сълзотворния апарат

Малформации на слъзната жлезасе проявяват с неговото недостатъчно развитие, липса и разместване.

Липса или недостатъчно развитие на слъзната жлезаводи до тежки и често необратими промени в предния сегмент на окото - ксероза и загуба на зрение. Лечението е хирургична трансплантация във външната част на конюнктивалната кухина на канала на паротидната жлеза (стенонови канали). Това е възможно, защото биохимичният състав на слюнката и сълзите е подобен. Изместването на слъзната жлеза възниква, когато връзките, поддържащи жлезата, са отслабени. Хирургичното лечение включва укрепване на слъзната жлеза в нейното легло. Прогнозата е благоприятна.

Увреждане на слъзната жлезарядко, обикновено се наблюдава при увреждане на орбитата и горния клепач. Хирургическата интервенция е необходима само ако жлезата е значително разрушена и пролабира в раната.

Остро възпаление на слъзната жлезасе случва рядко, по-често от едната страна. Възниква като усложнение на общи инфекции - грип, остри респираторни инфекции, тонзилит, заушка и др. Характеризира се със силен оток, болка и хиперемия на външната част на горния клепач, повишаване на телесната температура, главоболие и общо неразположение. Отбелязват се хиперемия и подуване на конюнктивата на очната ябълка. Окото може да бъде изместено и неговата подвижност е ограничена. Често се наблюдава уголемяване и болезненост на паротидните лимфни възли.

Лечение: антибиотици, сулфонамиди, десенсибилизиращи средства, аналгетици, антипиретици; суха топлина, UHF терапия. Когато се образува абсцес, абсцесът се отваря и лезията се дренира.

Неоплазми на слъзната жлезаса редки. От доброкачествените по-често се откриват смесени тумори. Те се проявяват като едностранно постепенно безболезнено уголемяване на жлезата, леко изместване на окото навътре и надолу. Зрителни нарушения са редки. Смесените тумори се дегенерират в злокачествени в 4-10% от случаите. В този случай туморът расте в околните тъкани, фиксира очната ябълка и причинява силна болка; Зрението е нарушено и се появяват далечни метастази. Лъче- и хирургичното лечение не винаги е успешно, така че прогнозата винаги е сериозна.

Хиперфункция на слъзните жлезипроявява се със сълзене при нормално състояние на слъзния апарат поради различни рефлексни дразнения. Повишеното сълзене (лакримация или епифора) може да бъде причинено от ярка светлина, вятър, студ (например дразнене на носната лигавица, конюнктивата), но може да бъде причинено и от възпалителна реакция на самата жлеза.

При постоянна лакримация е необходим преглед от отоларинголог за идентифициране и лечение на специфични патологии в носната кухина и нейните параназални синуси. Ако лакримацията е персистираща и не реагира на консервативно лечение, тогава понякога се извършват алкохолни инжекции в слъзната жлеза, електрокоагулация или частична аденотомия или блокада на птеригопалатинния ганглий.

Хипофункция на слъзната жлеза(синдром на Sjögren) е заболяване с по-тежки последици. Отнася се за колагеноза. Характеризира се с хипофункция на слъзните, слюнчените и потните жлези. По-често се среща при жени в менопауза и протича с обостряния и ремисии. Клинично се проявява като сух кератоконюнктивит. Патологията обикновено е двустранна. Пациентите са загрижени за сърбеж, усещане за чуждо тяло в окото, фотофобия и сухота в гърлото. Конюнктивата на клепачите е хиперемирана с папиларна хипертрофия и вискозен “нишковиден” секрет. Роговицата в долната част е матова и грапава.

Лечението трябва да бъде цялостно от ревматолог и офталмолог. Използват се предимно кортикостероиди и цитостатици. Локално лечение на сух кератоконюнктивит - кортикостероиди, Actovegin гел, заместители на сълзата - 0,25% лизозим, капки Vitasik, гел за сълзи. Предложено е да се блокират слъзните канали, за да се задържат сълзите в конюнктивалната кухина, като се използват тапи на Herrick и др.

8.3.2. Патология на слъзния апарат

Стесняване на долния лакримален отвор- една от честите причини за упорита лакримация. Можем да говорим за стесняване на слъзния отвор, когато диаметърът му е по-малък от 0,1 mm. Ако не е възможно да се разшири диаметърът на слъзната точка

повторно въвеждане на конични сонди, тогава е възможна операция - увеличаване на лумена му чрез изрязване на малък триъгълен или квадратен капак от задната стена на началната част на тубула.

Еверсия на долния слъзен пунктумможе да бъде вродена или придобита, може да възникне при хроничен блефароконюнктивит, сенилна атония на клепачите и др. Слъзната точка не е потопена в слъзното езеро, а е обърната навън. В леки случаи ектропионът може да бъде елиминиран чрез изрязване на клапи на конюнктивалната лигавица под долния слъзен отвор, последвано от прилагане на опънати конци (фиг. 8.3). В тежки случаи се извършва пластична хирургия.

Запушване на слъзните каналисе развива по-често поради възпаление на лигавицата на клепачите и тубулите по време на конюнктивит. Малки облитерации (1-1,5 mm) могат да бъдат елиминирани чрез сондиране, последвано от въвеждане на нишки и тръби в лумена на тубула с помощта на сонда на Alekseev в продължение на няколко седмици.

При непоправима дисфункция на долния слъзен канал е показана операция - активиране на горния слъзен канал. Същността на операцията е, че започвайки от горния слъзен отвор, ивица от вътрешната стена на каналикула се изрязва до вътрешния ъгъл на палпебралната фисура. В този случай сълзите от слъзното езеро веднага ще навлязат в отворения горен слъзен канал, което ще предотврати лакримацията.

Възпаление на тубула(дакриоканаликулит) често възниква вследствие на възпалителни процеси на очите и конюнктивата. Кожата в областта на тубулите се възпалява. Отбелязва се силно сълзене и мукопурулентен секрет от слъзните отвори. За гъбични канали-

Ориз. 8.3.Елиминиране на еверсията на долния лакримален пунктум според Шарц.

а - прилагане на 0 рани към ръбовете на раната; b - завързване на средния шев на ролката.

Характеризира се със силно разширение на тубула, изпълнен с гной и гъбични конкременти. Лечението на каналикулита е консервативно в зависимост от причините. Гъбичният каналикулит се лекува чрез разцепване на тубула и отстраняване на камъни, последвано от смазване на стените на отворения тубул с тинктура от йод и предписване на нистатин.

Увреждане на слъзните каналивъзможно поради нараняване на вътрешната страна на клепачите. Необходимо е своевременно хирургично лечение, в противен случай ще се появи не само козметичен дефект, но и лакримация. По време на първоначалната хирургична обработка на раната се сравняват краищата на увредения долен слъзен канал, за което сондата на Алексеев преминава през долната слъзна точка и каналикула, устието на слъзния канал, горния слъзен канал и краят му се отстранява от горния слъзен канал (фиг. 8.4, а). След поставяне на силиконовата капилярна сонда в ухото, сондата се отстранява с обратно движение и се поставя в слъзните канали

заема капиляр. Наклонените краища на капиляра се фиксират с един винт - образува се пръстеновидна лигатура. Кожни пластири се прилагат върху меките тъкани на мястото на тяхното разкъсване (фиг. 8.4, b). Кожната лигатура се отстранява след 10-15 дни, пръстеновидната лигатура се отстранява след няколко седмици.

Вроден дакриоцистит.Основната му причина е, че към момента на раждането носният отвор на назолакрималния канал, който в такива случаи завършва в сляпа торбичка, не се отваря (поради аномалии в развитието). Няколко дни след раждането се появява леко слузно-гноен секрет от конюнктивалния сак. При децата заболяванията на слъзните пътища често причиняват хроничен конюнктивит, флегмон на слъзния сак и орбитата, лезии на роговицата, септикопиемия и др. Нелекуваният дакриоцистит постепенно води до необратими анатомични промени в слъзните пътища, които се лекуват с течение на времето.

Ориз. 8.4.Елиминиране на увреждане на долния слъзен канал. а - силиконова капилярка се вкарва през горната слъзна точка с помощта на сонда на Алексеев; b - фиксиране на капиляра под формата на пръстеновидна лигатура, шевове към кожата.

ключът към успеха на консервативното лечение.

Препоръчва се лечението да започне с енергичен масаж на слъзния сак отвън във вътрешния ъгъл на очната фисура отгоре надолу. От рязък натиск върху съдържанието на слъзния сак, мембраната, която затваря изхода от назолакрималния канал, се разкъсва и проходимостта на слъзните канали се възстановява. В отсъствието на

положителен ефект, те преминават към ендоназално ретроградно сондиране, което трябва да започне на два месеца. Без анестезия, под визуален контрол, хирургическа копчевидна сонда, извита в края под прав ъгъл, се вкарва до половината от дължината на долния носов канал (фиг. 8.5) и перфорира обструкцията в устието на назолакрималния канал. канал. Сондата се отстранява и слъзните канали се промиват с антибиотичен разтвор. Ако няма ефект, се извършва повторно сондиране с

Ориз. 8.5.Ендоназално сондиране за вроден дакриоцистит. а - позиция и фиксация на главата на детето за ретроградно сондиране; б - ретроградно сондиране на назолакрималния канал:

1- копчевидна сонда в долния носов канал;

2- сонда в устието на назолакрималния канал; 3 - основата на долната носна раковина; 4 - слъзна торбичка и канал; 5 - средна носна раковина.

на интервали от 5-7 дни. Трикратното сондиране е оправдано до 6-месечна възраст. Липсата на ефект от ретроградно сондиране принуждава човек да премине към лечение с външно сондиране с използване на сонда No. 0 или No. 1 на Bowman. След разширяване на слъзния отвор с конусовидна сонда, сондата на Bowman се вкарва хоризонтално през каналикулуса в торбата, след което се премества във вертикално положение и се придвижва надолу по назолакрималния канал, перфорирайки мембраната в долната му част, която не е разтворена в момента на раждането. Ако няма ефект от това лечение, деца над 2 години се подлагат на дакриоцисториностомия (виж по-долу).

Остър гноен дакриоцистит,или флегмон на слъзния сак, е гнойно възпаление на слъзния сак и околната тъкан. Заболяването може да се развие без предшестващо хронично възпаление на слъзните канали, когато инфекцията проникне от възпалително огнище върху носната лигавица или в параназалните синуси.

При флегмон на слъзната торбичка се появява зачервяване на кожата и плътен, рязко болезнен оток в областта на вътрешния ъгъл на палпебралната фисура и от съответната страна на носа или бузата. Клепачите се подуват, палпебралната фисура се стеснява или окото се затваря напълно. Разпространението на възпалителния процес в тъканта около торбата е придружено от бурна обща реакция на тялото (повишаване на телесната температура, нарушено общо състояние, слабост и др.). В разгара на възпалението се предписват антибиотици, сулфонамиди, болкоуспокояващи и антипиретици. Постепенно инфилтратът става по-мек и се образува абсцес. Флуктуиращият абсцес се отваря и гнойната кухина се дренира. Абсцесът може да се отвори сам

след което възпалителните явления постепенно отзвучават. Понякога на мястото на отворения абсцес остава нелекуваща фистула, от която се отделят гной и сълзи. След прекаран остър дакриоцистит има тенденция към повтарящи се огнища на флегмонозно възпаление. За да се предотврати това, в спокоен период се извършва радикална операция - дакриоцисториностомия (виж по-долу).

Хроничен гноен дакриоцистит.Хроничното възпаление на слъзния сак (дакриоцистит) се развива по-често поради запушване на назолакрималния канал. Задържането на сълзи в торбичката води до появата на микроорганизми в нея, най-често стафилококи и пневмококи. Образува се гноен ексудат. Пациентите се оплакват от сълзене и гноен секрет. Сълзенето се увеличава рязко на открито, особено при студ, вятър и ярка светлина. Конюнктивата на клепачите, полулунната гънка и слъзният карункул са хиперемирани. Има подуване на областта на слъзната торбичка, при натискане върху която се освобождава мукопурулентна или гнойна течност от слъзните отвори. Постоянното сълзене и гнойно изпускане от слъзния сак в конюнктивалната кухина са не само заболяване на „дискомфорта“, но и фактор за намаляване на работоспособността. Те ограничават способността за извършване на работа в редица професии.

Дакриоциститът често води до тежки усложнения и инвалидност. Дори и най-малкият дефект в епитела на роговицата, ако влезе петънце, може да стане входна точка за кокова флора от застоялото съдържимо на слъзния сак. Появява се пълзяща язва на роговицата, водеща до трайно зрително увреждане. Могат да възникнат сериозни усложнения, дори ако

Ориз. 8.6.Етапи на външната дакриоцисториностомия в модификацията на Dupuis-Dutand.

а - дисекция на носната лигавица и стената на слъзната торбичка: 1 - слъзната торбичка, 2 - носната лигавица; b - зашиване на задните клапи на носната лигавица и слъзния сак; в - зашиване на предните клапи на носната лигавица и слъзния сак.

ако гноен дакриоцистит остане неразпознат преди коремна операция на очната ябълка.

Много фактори играят роля в етиопатогенезата на дакриоцистита: професионални рискове, резки колебания в температурата на околната среда, заболявания на носа и параназалните синуси, наранявания, намален имунитет, вирулентност на микрофлората, захарен диабет и др. Най-често се случва запушване на назолакрималния канал в резултат на възпаление на лигавицата му по време на ринит . Понякога причината за запушване на назолакрималния канал е увреждането му поради травма, често хирургична (по време на пункция на максиларния синус, максиларен синус).

Понастоящем хроничното възпаление на слъзната торбичка се лекува главно хирургично: извършва се радикална операция - дакриоцисториностомия, с помощта на която се възстановява слъзният дренаж в носа. Същността на операцията е да се създаде анастомоза между слъзния сак и носната кухина.

Операцията се извършва с външен или интраназален достъп.

Принципът на външната хирургия е предложен през 1904 г. от ринолога Тоти, а по-късно е подобрен.

Дакриоцисториностомията се извършва под локална инфилтрационна анестезия. Прави се мекотъканен разрез до костта с дължина 2,5 cm, на 2-3 mm от мястото на закрепване на вътрешната връзка на клепачите към носа. С помощта на распатор меките тъкани се раздалечават, периостът се отрязва, отделя се заедно със слъзната торбичка от костта на страничната стена на носа и слъзната ямка до назолакрималния канал и се избутва навън. С помощта на механичен, електрически или ултразвуков нож се оформя костен прозорец с размери 1,5 х 2 см. Назалната лигавица се нарязва надлъжно в костния „прозорец“ и стената на слъзната торбичка (фиг. 8.6, а), първо се налагат катгутови шевове върху задните клапи на носната лигавица и торбичка, след това отпред (фиг. 8.6, б, в). Преди прилагане на предни шевове в областта на анастомозата

дренажът се въвежда към носната кухина. Краищата на кожата са зашити с копринени конци. Поставете асептична превръзка под налягане. В носа се поставя марля. Първо обличане

Ориз. 8.7.Етапи на интраназална дакриоцисториностомия, модифицирана от В. Г. Белоглазов.

а - страничен изглед от носната кухина; b: 1 - резекция на клапата на мястото на проекция на слъзния сак, 2 - накланяне на временна клапа на лигавицата от страничната стена на носа, за да се улесни гледането, 3 - образуване на костен прозорец, 4 - образуване на анастомоза на слъзния сак с носната кухина.

произведени за 2 дни. Конците се отстраняват след 6-7 дни.

Ендоназална дакриоцисториностомиясъщо се извършва под местна анестезия. За правилна ориентация в позицията на слъзния сак, медиалната стена на слъзния сак и слъзната кост се пробиват със сонда, вкарана през долния слъзен канал. Краят на сондата, който ще се вижда в носа, съответства на задно-долния ъгъл на слъзната ямка (фиг. 8.7). На страничната стена на носа, пред средната носна раковина, се изрязва ламбо от носната лигавица с размери 1 х 1,5 cm според проекцията на слъзната ямка и се отстранява. На мястото на проекцията на слъзния сак се отстранява костен фрагмент с площ 1 х 1,5 см. Стената на слъзния сак, изпъкнала от сонда, вкарана през слъзния канал, се разрязва под формата на буква „c“ в прозореца на костта и се използва за пластична хирургия на анастомоза. Това отваря изхода за съдържанието на слъзния сак в носната кухина.

И двата метода (външен и интраназален) осигуряват висока степен на излекуване (95-98%). Те имат както показания, така и ограничения.

Интраназалните операции на слъзния сак се характеризират с ниска травматичност, идеална козметика и запазване на физиологията на слъзната дренажна система. Анатомичните и патологичните риногенни фактори могат да бъдат елиминирани едновременно с основната операция. Такива операции се извършват успешно на всеки етап от флегмонозния дакриоцистит.

За комбинирани нарушения на проходимостта на слъзните канали и назолакрималния канал са разработени операции с външен и интраназален достъп - каналикулориностомия с дългосрочно вкарване в слъзните канали.

пътища на интубационни материали - тръбички, конци и др.

Ако слъзните канали са напълно унищожени или заличени, се извършва лакориностомия - създаване на нов слъзен канал от слъзното езеро в носната кухина с помощта на слъзна протеза от силикон или пластмаса, която се поставя за дълго време. След епителизиране на стените на лакостомата протезата се отстранява.

През последните години са разработени нови методи за лечение на дакриоцистит: ендоскопска микрохирургия с операционни микроскопи, риноскопи и монитори, както и трансканаликуларни и интраназални лазерни операции.

Операциите се различават от „класическите” дакриоцисториностомии по това, че са по-малко травматични и имат по-малко усложнения.

Въпроси за самоконтрол

1. От какво се състои сълзоотвеждащият и сълзоотвеждащият апарат?

2. Каква е ролята на слъзната течност и нейния състав?

3. Какви са причините за нарушенията на слъзния дренаж?

4. Какви усложнения са възможни при хроничен дакриоцистит?

5. Как да започнете лечението на дакриоцистит при новородени?

6.Какви алтернативни методи за лечение на хроничен дакриоцистит съществуват?