Ракът на жълтъчната торбичка се среща по-често с възрастта. тумори на зародишни клетки

Глава 14

Туморите на зародишните клетки се развиват от популация от плурипотентни зародишни клетки. Първите зародишни клетки могат да бъдат намерени в ендодермата на жълтъчната торбичка още при 4-седмичен ембрион. По време на ембрионалното развитие оригиналните зародишни клетки мигрират от ендодермата на жълтъчната торбичка към гениталния ръб в ретроперитонеума (Фигура 14-1). Тук половите жлези се развиват от зародишните клетки, които след това се спускат в скротума, образувайки тестисите, или в малкия таз, образувайки яйчниците. Ако по време на тази миграция по някаква неизвестна причина възникне нарушение на нормалния миграционен процес, зародишните клетки могат да останат на всяко място по пътя си, където впоследствие може да се образува тумор. Зародишните клетки най-често могат да бъдат намерени в области като ретроперитонеума, медиастинума, епифизната област (епифизна жлеза) и сакрококцигеалната област. По-рядко зародишните клетки се задържат в областта на вагината, пикочния мехур, черния дроб, назофаринкса.

Епидемиология

Туморите на зародишните клетки са необичаен вид неопластична лезия при деца. Те съставляват 3-8% от всички злокачествени тумори в детска и юношеска възраст. Тъй като тези тумори могат да бъдат и доброкачествени, тяхната честота вероятно е много по-висока. Тези тумори са два до три пъти по-чести при момичетата, отколкото при момчетата. Смъртността при момичетата е три пъти по-висока от тази при момчетата. След 14 години смъртността сред мъжете става по-висока, поради увеличаване на честотата на тумори на тестисите при подрастващите момчета.

Хистогенеза

Злокачествените тумори на зародишните клетки много често са свързани с различни генетични аномалии, като атаксия-телеангиектазия, синдром на Klinefelter и др. Тези тумори често се комбинират с други злокачествени тумори, като невробластом и хемобластоза. Неспуснатите тестиси представляват риск за развитие на тумори на тестисите.

Пациентите с тумори на зародишни клетки най-често имат нормален кариотип, но често се открива срив в хромозома I. Геномът на късото рамо на първата хромозома може да бъде дублиран или загубен. Множество примери за тумори на зародишни клетки са отбелязани при братя и сестри, близнаци, майки и дъщери.

Диференциацията по ембрионалната линия дава развитието на тератоми с различна степен на зрялост. Злокачествената екстраембрионална диференциация води до развитие на хориокарциноми и тумори на жълтъчната торбичка.

Често туморите на зародишните клетки могат да съдържат клетки от различни линии на диференциация на зародишни клетки. По този начин тератомите могат да имат популация от клетки на жълтъчен сак или трофобласти.

Честотата на всеки хистологичен тип тумор варира в зависимост от възрастта. Доброкачествените или незрели тератоми са по-чести при раждането, туморите на жълтъчната торбичка между 1 и 5-годишна възраст, дисгерминомите и злокачествените тератоми са най-чести в юношеството, а семиномите са по-чести след 16-годишна възраст.

Факторите, предизвикващи злокачествени изменения, са неизвестни. Хроничните заболявания, дългосрочното лечение с лекарства по време на бременност на майката могат да бъдат свързани с увеличаване на честотата на тумори на зародишните клетки при деца.

Морфологичната картина на туморите на зародишните клетки е много разнообразна. Герминомите се състоят от групи големи неопластични клетки от един и същи тип с подуто ядро ​​и светла цитоплазма. Туморите на жълтъчната торбичка имат много характерна картина: мрежеста строма, често наричана дантелена, в която са разположени розетки от клетки, съдържащи а-фетопротеин в цитоплазмата. Трофобластните тумори произвеждат човешки хорионгонадотропин. Доброкачествените, добре диференцирани тератоми често имат кистозна структура и съдържат различни тъканни компоненти, като кости, хрущяли, косми и жлезисти структури.

Патологичният доклад за тумори на зародишни клетки трябва да включва:
-локализация на тумора (органна принадлежност);
- хистологична структура;
- състояние на туморната капсула (нейната цялост);
-характеристики на лимфната и съдова инвазия;
-разпространение на тумора в околните тъкани;
-имунохистохимично изследване за AFP и HCG.

Съществува връзка между хистологичната структура и локализацията на първичния тумор: туморите на жълтъчната торбичка засягат главно сакрокоцигеалната област и половите жлези, а при деца под две години по-често се регистрират тумори на опашната кост и тестисите, докато при по-големи деца (6-14 години) тумори на яйчниците и епифизата.

Хориокарциномите са редки, но изключително злокачествени тумори, които най-често се появяват в медиастинума и половите жлези. Те могат да бъдат и вродени.

За дисгерминомите типичната локализация е епифизната област и яйчниците. Дисгерминомите представляват приблизително 20% от всички овариални тумори при момичета и 60% от всички интракраниални тумори на зародишни клетки.

Ембрионалният карцином в неговата "чиста форма" е рядък в детска възраст, най-често се регистрира комбинация от елементи на ембрионален рак с други видове тумори на зародишни клетки, като тератом и тумор на жълтъчната торбичка.

Клинична картина

Клиничната картина на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразна и на първо място се определя от локализацията на лезията. Най-честите локализации са мозъкът (15%), яйчниците (26%), опашната кост (27%), тестисите (18%). Много по-рядко тези тумори се диагностицират в ретроперитонеалното пространство, медиастинума, вагината, пикочния мехур, стомаха, черния дроб, шията (назофаринкса) (Таблица 14-1).

Тестис.
Първичните тумори на тестисите са редки в детска възраст. Най-често те възникват преди навършване на две години и 25% от тях се диагностицират още при раждането. Според хистологичната структура това най-често са или доброкачествени тератоми, или тумори на жълтъчната торбичка. Вторият пик в диагностиката на туморите на тестисите е пубертетният период, когато се увеличава честотата на злокачествените тератоми. Семиномите при деца са изключително редки. Безболезнено, бързо нарастващо подуване на тестисите най-често се забелязва от родителите на детето. 10% от туморите на тестисите са свързани с хидроцеле и други вродени аномалии, особено на пикочните пътища. При преглед се открива плътен, туберозен тумор, няма признаци на възпаление. Увеличаването на нивото на алфа-фетопротеина преди операцията потвърждава диагнозата на тумор, съдържащ елементи на жълтъчната торбичка. Болката в лумбалната област може да бъде симптом на метастатични лезии на парааортните лимфни възли.

Яйчници.
Туморите на яйчниците често се проявяват с коремна болка. При преглед могат да се открият туморни маси, разположени в малкия таз и често в коремната кухина, увеличаване на обема на корема поради асцит. Тези момичета често вдигат температура (Фигура 14-3).

Дисгерминомът е най-често срещаният тумор на зародишните клетки на яйчниците, който се диагностицира главно през второто десетилетие от живота и рядко при млади момичета. Заболяването бързо се разпространява до втория яйчник и перитонеума. Туморите на жълтъчната торбичка също са по-чести при момичетата в пубертета. Туморите обикновено са едностранни, големи по размер, поради което разкъсването на туморната капсула е често срещано явление. Клиничните прояви на злокачествените тератоми (тератокарциноми, ембрионални карциноми) обикновено имат неспецифична картина с наличие на туморни маси в малкия таз, може да се наблюдава менструален цикъл. Пациентите в предпубертетния период могат да развият състояние на псевдопубертет (ранен пубертет). Доброкачествените тератоми - обикновено кистозни, могат да бъдат открити във всяка възраст, често дават клиника на овариална торзия, последвана от руптура на яйчниковата киста и развитие на дифузен грануломатозен перитонит.

Вагина.
Това почти винаги са тумори на жълтъчната торбичка, всички описани случаи са настъпили преди навършване на две години. Тези тумори обикновено се проявяват с вагинално кървене или зацапване. Туморът произхожда от страничните или задните стени на вагината и изглежда като полиповидни образувания, често с крачка.

Sacrococcygeal регион.
Това е третата по честота локализация на герминативните тумори. Честотата на тези тумори е 1:40 000 новородени. В 75% от случаите туморът се диагностицира преди два месеца и почти винаги е зрял доброкачествен тератом. Клинично при такива пациенти се откриват туморни образувания в перинеума или задните части. Най-често това са много големи тумори (фиг. 14-4). В някои случаи неоплазмите имат интраабдоминално разпространение и се диагностицират в по-напреднала възраст. В тези случаи хистологичната картина най-често има по-злокачествен характер, често с елементи на тумор на жълтъчната торбичка. Прогресивните злокачествени тумори на сакрокоцигеалната област често водят до дисурични явления, има проблеми с акта на дефекация и уриниране, неврологични симптоми.

Медиастинум.
Туморите на зародишните клетки на медиастинума в повечето случаи представляват тумор с големи размери, но синдромът на компресия на горната празна вена се среща рядко. Хистологичната картина на тумора е предимно със смесен произход и има тератоидна компонента и туморни клетки, характерни за тумора на жълтъчната торбичка. мозък.
Герминогенните мозъчни тумори представляват приблизително 2-4% от интракраниалните неоплазми. В 75% от случаите те се наблюдават при момчета, с изключение на областта на турското седло, където туморите са благоприятно локализирани при момичетата. Герминомите образуват големи инфилтриращи тумори, които често са източник на вентрикуларни и субарахноидни цереброспинални метастази (виж глава "Тумори на ЦНС"). Безвкусен диабет може да предхожда други симптоми на тумора.

Диагностика

При първоначалния преглед се установява локализацията на първичния тумор, степента на разпространение на туморния процес и наличието на далечни метастази.

Рентгенографията на гръдния кош е задължителен метод за изследване, който позволява да се постави диагноза в случай на първична лезия на медиастинума, а също така е показан за откриване на метастатично увреждане на белите дробове, което е много често.

В момента компютърната томография практически се е превърнала във водещ диагностичен метод за всяка локализация на тумора. Туморите на зародишните клетки не са изключение. КТ е изключително полезен при диференциалната диагноза на медиастиналните лимфоми. Това е най-чувствителният метод за откриване на белодробни метастази, особено микрометастази. КТ е показана при откриване на овариални лезии. При засягане на яйчниците КТ ясно показва лезията на самия яйчник, а също така разкрива разпространението на процеса в околните тъкани. При сакрокоцигеални тумори КТ помага да се определи разпространението на процеса към меките тъкани на малкия таз, разкрива увреждане на костните структури, въпреки че традиционното рентгеново изследване на сакрума и опашната кост също е много полезно и по-удобно за наблюдение на наблюдението . Рентгеновото изследване с въвеждането на контрастно вещество много често е необходимо за определяне на позицията на пикочния мехур, уретерите, ректума по отношение на тумора.

CT и MRI на мозъка са необходими за откриване на тумор на зародишни клетки на епифизната жлеза.

Ултразвукът е много полезен образен метод за бързо и лесно диагностициране на първична лезия и за проследяване на ефекта от лечението. Ултразвукът е по-удобен метод, тъй като CT често изисква анестезия за изследването.
туморни маркери.

Туморите на зародишните клетки, особено тези с екстраембрионален произход, произвеждат маркери, които могат да бъдат открити чрез радиоимуноанализ и обикновено се използват при наблюдение, за да се прецени отговорът на лечението.

Туморите с трофобластичен компонент могат да произвеждат HCG, неоплазмите с елементи на жълтъчната торбичка са производни на AFP. Най-голямото количество AFP се синтезира в ранния фетален период от живота, а най-високото ниво на AFP се определя на 12-14 седмица от феталния период. Съдържанието на AFP намалява с раждането, но неговият синтез продължава през първата година от живота, прогресивно намалявайки с 6-12 месеца. живот. Кръвните нива на AFP и HCG трябва да се определят преди операцията и химиотерапията. След лечение (хирургия и компютърна томография), в случай на пълно отстраняване на тумора или регресия на тумора след химиотерапия, нивото им спада и наполовина след 24-36 часа за HCG и след 6-9 дни за AFP. Недостатъчно бързият спад на показателите е признак за активността на туморния процес или нечувствителността на тумора към терапията. Определянето на гликопротеини в цереброспиналната течност може да бъде полезно за диагностицирането на пациенти с тумор на ЦНС.

Постановка.

Стадирането на тумори от зародишни клетки представлява значителни трудности поради голямото разнообразие от туморни локализации. Понастоящем няма едноетапна класификация на туморите на зародишните клетки.

Трябва да се отбележи, че две характеристики са от голямо значение за интракраниалните тумори на зародишните клетки: размерът на първичния тумор и засягането на централните структури. За всички други локализации най-важният прогностичен фактор е обемът на туморната лезия. Тази характеристика е в основата на най-често използваната класификация на етапите в момента (Таблица 14-2).

Лечение.

Оперативен метод на лечение.

Ако се подозира тумор на зародишни клетки в коремната кухина или в малкия таз, може да се извърши операция за отстраняване на тумора или (в случай на голям тумор) за получаване на морфологично потвърждение на диагнозата. Въпреки това, хирургическата интервенция често се използва за спешни показания, например в случай на усукване на стеблото на кистата или разкъсване на туморната капсула.

Ако подозирате тумор на яйчниците, не трябва да се ограничавате до класическия напречен гинекологичен разрез. Препоръчва се средна лапаротомия. При отваряне на коремната кухина се изследват лимфните възли на малкия таз и ретроперитонеалната област, повърхността на черния дроб, субдиафрагмалното пространство, големия оментум и стомаха.

При наличие на асцит е необходимо цитологично изследване на асцитна течност. При липса на асцит коремната кухина и тазовата област трябва да се измият и полученият лаваж да се подложи на цитологично изследване.

Ако се открие тумор на яйчника, туморът трябва да бъде подложен на спешно хистологично изследване, отстраняване на яйчника само след потвърждаване на злокачествения характер на тумора. Тази практика избягва отстраняването на незасегнати органи. Ако има масивна туморна лезия, трябва да се избягват нерадикални операции. В такива случаи се препоръчва предоперативен курс на химиотерапия, последван от операция "втори преглед". Ако туморът е локализиран в един яйчник, отстраняването на един яйчник може да е достатъчно. При засягане на втория яйчник по възможност трябва да се запази част от яйчника.

Препоръки при използване на хирургически метод за лезии на яйчниците:
1. Не използвайте напречен гинекологичен разрез.
2. Средна лапаротомия.
3. При наличие на асцит е задължително цитологично изследване.
4. При липса на асцит - изплакнете коремната кухина и тазовата област; цитологично изследване на промивни води.
5. Изследване и при необходимост биопсия:
- лимфни възли на малкия таз и ретроперитонеалната област;
- повърхност на черния дроб, поддиафрагмално пространство, голям оментум, стомах.

Сакрокоцигеалните тератоми, най-често диагностицирани веднага след раждането на дете, трябва да бъдат отстранени незабавно, за да се избегне злокачествеността на тумора. Операцията трябва да включва пълно отстраняване на опашната кост. Това намалява вероятността от рецидив на заболяването. Злокачествените сакрокоцигеални тумори трябва да се лекуват първо с химиотерапия, последвана от операция за отстраняване на остатъчния тумор.

Оперативната интервенция с цел биопсия при локален тумор в медиастинума и персистиране на AFP не винаги е оправдана, тъй като е свързана с риск. Поради това се препоръчва предоперативна химиотерапия и след намаляване на размера на тумора - хирургично отстраняване.

Ако е засегнат тестисът, е показана орхиектомия и високо лигиране на семенната връв. Ретроперитонеалната лимфаденектомия се извършва само при показания.

Лъчетерапия

Медицинската терапия има много ограничено приложение при лечението на тумори на зародишни клетки. Може да бъде ефективен при лечението на овариални дисгерминоми.

Химиотерапия

Водещата роля в лечението на тумори на зародишните клетки принадлежи на химиотерапията. Много химиотерапевтични лекарства са ефективни при тази патология. Дълго време широко се използва полихимиотерапията с три цитостатика: винкристин, актиномицин "D" и циклофосфамид. През последните години обаче се предпочитат други лекарства, от една страна, нови и по-ефективни, от друга страна, имащи най-малко дълготрайни ефекти и, на първо място, намаляващи риска от стерилизация . Платинови препарати (по-специално карбоплатин), вепезид и блеомицин в момента се използват най-често при тумори на зародишни клетки.

Тъй като спектърът на туморите на зародишните клетки е изключително разнообразен, е невъзможно да се предложи единна схема на лечение. Всяка локализация и хистологичен вариант на тумора изискват собствен подход към лечението и разумна комбинация от хирургични, лъчеви и химиотерапевтични методи.

В минало лечение на тумори на жълтъчната торбичкане вдъхваше оптимизъм. Kurman и Norris съобщават за липса на дългосрочна преживяемост при 17 пациенти в стадий I, които са получавали допълнителна RT или единичен алкилиращ агент (дактиномицин или метотрексат). През 1979 г. Gallion представя преглед на литературата, който показва, че само 27% от 96 пациенти с болест в стадий I са оцелели 2 години. Туморът е нечувствителен към RT, въпреки че в началото на прилагането му може да се наблюдава положителна динамика. Хирургичното лечение се счита за оптимално, но една операция е неефективна и изключително рядко води до излекуване.

В миналото е имало оптимисти съобщения за дългосрочни ремисиипри някои пациенти, които са получили многокомпонентна химиотерапия (XT) след операция. В своето проучване GOG използва VAC химиотерапия (XT) за лечение на 24 пациенти с чисти тумори на жълтъчната торбичка след пълна резекция и 7 след частична резекция. От общия брой пациенти (31) 15 са неуспешни, включително 11 (46%) от 24 случая с пълна резекция на тумора.

15 пациенти със смесени неоплазми от зародишни клеткисъдържащи елементи на тумор на жълтъчната торбичка са получили химиотерапия (XT) съгласно схемата VAC, при 8 (53%) тя е била неефективна. Впоследствие експертите на GOG проведоха 6-9 цикъла на химиотерапия (XT) по схемата VAC при 48 пациенти с напълно резецирани тумори на жълтъчната торбичка в стадий I-III. При средно проследяване от 4 години, 35 (73%) пациенти не са имали признаци на заболяване. Наскоро 21 пациенти с подобни тумори бяха лекувани с блеомицин, етопозид и цисплатин (VER). Първите 9 пациенти са без признаци на заболяването.

Пациентите получиха 3 курса VER-XTв рамките на 9 седмици. Според Gershenson et al., 18 (69%) от 26 пациенти с прозрачни тумори на жълтъчен сак след VAC химиотерапия (XT) не показват признаци на заболяване. Gallion и др. съобщават за 17 (68%) от 25 пациенти със стадий I на заболяването, които са оцелели 2 или повече години след лечение с VAC. Sessa и др. лекува 13 пациенти с тумори на жълтъчната торбичка, 12 от които претърпяха едностранна оофоректомия. Всички са получили химиотерапия (XT) съгласно режима на VBP и са живели 20 месеца. до 6 години. 3 пациенти са диагностицирани с рецидиви, чието лечение е приключило успешно.

Този опит е важен, защото 9 пациенти са IIbили по-висок стадий на заболяването. Схемите на химиотерапия (XT) са представени в таблицата по-долу.

Шварц et al. в стадий I на заболяването се използва VAC режимът, а в етапи II-IV се предпочита VBP. От 15-те пациенти 12 са оцелели и не са показали признаци на заболяване. Според авторите след нормализиране на титъра на АФП е необходим поне още един курс на химиотерапия (ХТ). Сега тази разпоредба се е превърнала в стандарт в много онкологични центрове. Един рецидив беше успешно лекуван с PEP режима. В 2 случая на неуспешно лечение на VAC режимът на VBP също не спаси живота на пациентите. Експертите на GOG анализираха резултатите от режима на VBP при заболяване в стадий III и IV и при рецидивиращи злокачествени тумори на зародишни клетки, в много случаи с известен и измерим обем на тумора след хирургично лечение. За тумори на жълтъчната торбичка дългосрочна преживяемост е наблюдавана при 16 (55%) от 29 пациенти.

Схема VBPдаде значителен брой постоянни пълни отговори, дори при пациенти след предишна химиотерапия (XT). Въпреки това, тази схема причинява голям брой странични ефекти. Въпреки че вторичната лапаротомия е включена в този протокол, тя не е извършена при всички пациенти (по различни причини). Смит и др. съобщава за 3 случая на резистентност към метотрексат, актиномицин D и циклофосфамид (MAC), както и към режима на VBP; пълните отговори са документирани при пациенти, лекувани със схеми, съдържащи етопозид и цисплатин. Всички пациенти не са имали признаци на заболяването в продължение на 4 или повече години. Според Уилямс, при дисеминирани тумори на зародишни клетки, предимно тестикуларни, режимът BEP е по-ефективен с по-малко невромускулна токсичност от VBP.

Уилямссъщо съобщават за GOG проучване на адювантен постоперативен (XT) BEP при 93 пациенти със злокачествени тумори на зародишни клетки на яйчниците: 42 са имали незрели тератоми, 25 са имали тумори на жълтъчен сак и 24 са имали смесени тумори на зародишни клетки. Към момента на публикуване на доклада 91 от 93 пациенти са били без заболяване след 3 курса на XT по схемата BEP със средно проследяване от 39 месеца. Един пациент след 22 месеца след лечението се разви остра миеломоноцитна левкемия, втората след 69 месеца. диагностициран с лимфом.

Димопулоссъобщиха подобни констатации от Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 пациенти с тумори, които не включват дисгерминоми, са получили лечение съгласно схемата BEP или VBP. Със средно проследяване от 39 месеца. при 5 пациенти заболяването прогресира и те починаха, но само 1 от тях получи VER.

В Япония Фуджитанаблюдава 41 случая на чисти и смесени тумори на жълтъчната торбичка по време на дълъг период на наблюдение (1965-1992 г.); 21 пациенти са подложени на едностранна оофоректомия. По-радикалните хирургични интервенции не увеличават преживяемостта. Преживяемостта не се различава между VAC и VBP Всички пациенти със стадий 1 на заболяването, лекувани с VAC или PBV след операция, оцеляват без признаци на рецидив.

Определение в серумния AFP- ценен диагностичен инструмент за тумори на жълтъчната торбичка, може да се счита за идеален туморен маркер. AFP ви позволява да контролирате резултатите от лечението, да откривате метастази и рецидиви. Както беше отбелязано по-рано, много изследователи използват стойностите на AFP като критерий за определяне на броя на циклите на химиотерапия (XT), необходими за конкретен пациент. В много случаи са били необходими само 3 или 4 цикъла химиотерапия (ХТ) за постигане на дългосрочна ремисия.

След органосъхраняващи операции и химиотерапия(XT) са имали значителен брой успешни бременности. Въпреки това, Curtin съобщава за 2 пациенти с нормални нива на AFP, но положителна вторична лапаротомия, въпреки че тези случаи сега трябва да се считат за изключения. Според публикации, рецидиви в ретроперитонеалните лимфни възли могат да възникнат и при липса на интраперитонеални метастази.

Най-честият тумор на зародишните клетки при момчета под 5-годишна възраст.

Хориокарцином на тестиса (хориоепителиом) - злокачествен тумор на тестисите от зародишни клетки с екстраембрионална диференциация, по структура прилича на тумор, произтичащ от тъканта на плацентата на бременна жена. Състои се от мононуклеарни клетки с ясна цитоплазма (напомнящи цитотрофобластните клетки) и гигантски клетки (напомнящи структурите на синцитиотрофобласта).

Макроскопскималко, безболезнено уплътнение с огнища на некроза и кръвоизлив върху разреза. По-рядко се срещат големи хориокарциноми.

Микроскопскисинцитиотрофобластът е представен от гигантски клетки с неправилна форма със силно вакуолизирана цитоплазма. Цитотрофобластът се образува от полигонални клетки с кръгли хиперхромни ядра и малко количество цитоплазма. Туморът е изключително инвазивен, покълва кръвоносни съдове, което води до огнища на кръвоизлив.В някои случаи хеморагичната некроза е толкова изразена, че е доста трудно да се идентифицират живи туморни клетки, а хориокарциномът на тестисите се заменя с белег. Хорикарциномът на тестисите, състоящ се само от цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, е рядък, по-често туморът се открива като компонент на смесени тумори на зародишни клетки.

Смесени тумори на зародишни клетки.

Почти половината от туморите на зародишните клетки на тестисите са съставени от повече от един тип трансформирани зародишни клетки и се класифицират като тумори със смесени зародишни клетки. Има над дузина възможни комбинации от различни видове туморни клетки.

Най-често срещаните са следните: 1) тератом и ембрионален рак (тератокарцином); 2) тератом, рак на плода и семином; 3) ембрионален рак и семином. Тези комбинации могат да включват
и компоненти на тумор на жълтъчната торбичка. Тератокарциномът в 20% (по-често от ембрионалния рак) се открива след развитието на метастази.

В някои случаи, при безболезнен тумор на тестисите, диагнозата епидидимит или орхит е погрешно диагностицирана. Понякога първите симптоми на заболяването се дължат на метастази. Възможен запушване на уретера(проява на лезии на парааортните лимфни възли). Също така е възможно да се наблюдава стомашни болкиили белодробни симптомипричинени от много метастатични възли.

Туморни маркери. Наличието в кръвта на характерните продукти на туморните зародишни клетки помага при диагностиката, лечението и прогнозата на заболяването. Съдържанието на туморни маркери в кръвта намалява след орхиектомия (резекция на тестисите) и отново се увеличава с повторния растеж на тумора.

Метастази. Туморната тъкан от трансформирани зародишни клетки расте в придатъка и метастазира в регионалните лимфни възли и белите дробове. Хориокарциномът, за разлика от други тумори на зародишни клетки, незабавно се разпространява хематогенно в белите дробове. В низходящ ред се откриват метастази в ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, черния дроб и медиастиналните лимфни възли. Отдалечените метастази обикновено се откриват през първите 2 години след диагностицирането и хирургичното лечение. Метастазите на несеминомни тумори на зародишни клетки, лекувани с химиотерапия след орхиектомия, са представени от компонентите на тератома.

Тумори от стромални клетки и семенни тубули.

Растежът на първичен тумор от клетки на Сертоли, клетки на Лайдиг и гранулозни клетки представлява 5% от всички тумори на тестисите. Има тумори от един вид клетки или смесени - от клетки на Сертоли и клетки на Лайдиг.

Тумор от клетките на Лайдиг.

Рядка неоплазма (около 2% от всички тумори на тестисите), която се развива от интерстициални клетки на Лайдиг. Заболяването се открива при момчета на възраст над 4 години и при мъже от 30 до 60 години. Функционално активните клетки синтезират андрогени и/или естрогени, чието ниво в кръвта може да бъде повишено. Активността на туморните клетки при момчетата в предпубертета води до преждевременно физическо и сексуално развитие. При мъжете в някои случаи, напротив, се откриват феминизация и гинекомастия.

Туморите на зародишните клетки са типични неоплазми в детството. Техен източник е първичната полова клетка, т.е. тези тумори са малформации на първичната зародишна клетка. По време на развитието на ембриона зародишните клетки мигрират към гениталния ръб и ако този процес е нарушен, зародишните клетки могат да бъдат забавени на всеки етап от пътуването си и в бъдеще има шанс за образуване на тумор.

Туморите от този тип представляват до 7% от всички тумори при деца и юноши. 2-4% - при деца под 15 години и около 14% при юноши от 15 до 19 години. Вероятността да се разболеят при подрастващите момчета под 20 години е малко по-висока, отколкото при момичетата - 12 случая срещу 11,1 на милион. Според някои доклади патологичният ход на бременността и тютюнопушенето при майката увеличават риска от тумори на зародишните клетки при детето.

Герминогенните тумори се делят на гонадни, които се развиват вътре в гонадите и екстрагонадни. Има два пика в честотата на туморите на зародишните клетки: първият - до 2 години тумори на сакрокоцигеалната област (74% са момичета) и вторият - 8-12 години за момичета и 11-14 години за момчета с лезии на половите жлези.

Най-честите симптоми на заболяването са увеличаване на размера на засегнатия орган и болка. Възможно е да има оплаквания от затруднено уриниране, чревна обструкция, поява на клинични признаци на компресия на медиастиналните органи или увреждане на ЦНС.

Най-честите локализации на тумори на зародишни клетки:

• кръстосана опашна област;
• яйчник;
• тестис;
• епифиза;
• ретроперитонеално пространство;
• медиастинум.

Туморите са изключително разнообразни по своята морфологична структура, клинично протичане и прогноза, могат да бъдат както доброкачествени, така и злокачествени.

Морфологична класификация на тумори на зародишни клетки:

• Дисгермином (семином);
• Зряла и незряла тератома;
• Тумор на жълтъчната торбичка;
• хориокарцином;
• Ембрионален рак;
• герминома;
• Смесен тумор на зародишни клетки.

Диагностика

Ако детето развие симптоми, препоръчваме цялостна диагностика в Онкологичния изследователски институт. В зависимост от показанията лекарят може да предпише следните тестове и изследвания:

• лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, общ анализ на урината, биохимичен кръвен тест, AFP, коагулограма;
• инструментални изследвания: рентгенография на гръдния кош, абдоминален ултразвук, ултразвук на засегнатата област, CT на гръдния кош и корема, ЯМР на засегнатата област, остеосцинтиграфия, миелосцинтиграфия;
• инвазивни изследвания: пункция, трепанбиопсия на костен мозък, лумбална пункция (по показания); туморна биопсия.

Лечение

Лечението на деца с тумори на зародишни клетки е отстраняване на тумора и провеждане на химиотерапия. Последователността на операцията и химиотерапията зависи от местоположението на тумора. Като правило, поражението на половите жлези диктува отстраняването на тумора на първия етап с химиотерапия в следоперативния период. Ако CT или MRI сканиране покаже ясна инфилтрация в околната тъкан или метастази, първата терапевтична стъпка е химиотерапията.

Повечето екстрагонадални тумори на зародишните клетки са със значителни размери и тяхното отстраняване е придружено от повишен риск от отваряне на туморната капсула. В тези случаи на пациентите се прилага химиотерапия, за да се намали рискът от рецидив на тумора. Лъчевата терапия се използва рядко и има ограничени показания.

В идеалния случай целите на лечението са постигане на възстановяване и поддържане на менструалната и репродуктивната функция при пациентите.

Прогноза

Общата преживяемост при тумори на зародишни клетки е:

• на етап I 95%
• на етап II - 80%
• на етап III - 70%
• при IV - 55%.

Прогнозата за пациенти с тумори на зародишни клетки се влияе от хистологичната структура, нивото на туморните маркери и разпространението на процеса. Неблагоприятните фактори са късна диагноза, големи размери на тумора, разкъсване на тумора, химиорезистентност и рецидив на заболяването.

Тумор на жълтъчната торбичка(фетален карцином от инфантилен тип; тумор на ендодермалния синус) е рядък, предимно при деца под 3-годишна възраст, но се среща и при възрастни, обикновено във връзка с други тумори на зародишни клетки. Среща се в тестисите, яйчниците и екстрагонадалните локализации. Клинично се характеризира с бързо прогресиращо разширяване на тестисите.

Макроскопски тестисувеличен, туморът е мек, белезникав или жълтеникав на цвят с кръвоизливи, области на мукоидизация и понякога с образуване на кисти. Може да се разпространи в епидидима и семенната връв.

Микроскопски туморсе състои от примитивни епителни клетки с неясни граници на кубична, призматична или сплескана форма, наподобяваща ендотелиум. Цитоплазмата е светла, еозинофилна, често вакуолизирана, съдържа различни количества гликоген, слуз и липиди. Съществуват интра- и екстрацелуларни PAS-положителни хиалинови телца. Ядрата са малки, заоблени или леко удължени, често вакуолизирани. Клетките растат в твърди полета, образуват нишки под формата на анастомозиращи жлезисти структури от поливезикуларен тип. Поливезикуларните структури се считат за по-зрели, характеризиращи диференциацията в примитивно черво. Има папили, образувани от тънка фиброваскуларна строма, покрита с два реда клетки - структури, наподобяващи развиващ се жълтъчен сак (телца на Шилер-Дювал).

Налични парцели мрежеста структурапри които е трудно да се направи разлика между цитоплазмени вакуоли и анастомозиращи съдове. В рязко едематозна строма могат да се намират странно разположени нишки от туморни клетки. В стромата понякога се откриват клетки, наподобяващи гладкомускулни елементи и области на примитивен мезенхим, което обаче не дава основание за диагнозата тератом.
При пациенти с тумор на жълтъчната торбичкавинаги определяйте повишения фетопротеин.

Прогноза при децадо 2 години е по-благоприятен, отколкото в други възрастови групи (където обикновено има комбинация от тумор на жълтъчната торбичка с други тумори на зародишните клетки).

Полиембриомен тумор, състоящ се предимно от ембрионални тела. Ембриоидните тела се състоят от диск и цилиндрична кухина, заобиколена от рехав мезенхим, който може да съдържа тръбести структури, наподобяващи ендодермата и елементи на синцитиотрофобласт. Дискът се състои от един или повече слоеве големи недиференцирани клетки, подобни на епител, кухината е облицована със сплескани епителни клетки и прилича на амниотичната кухина. Ембриоидните тела приличат на двуседмичен ембрион. По-често се срещат различни варианти на ембриоидни тела под формата на гнезда или слоеве клетки, частично разположени в кухината, със или без органоидна структура. Чистите ембриоми са изключително редки. Обикновено ембриоидните тела се намират в ембрионални ракови заболявания и тератоми. Прогнозата е неблагоприятна.

Хориокарцином(Chorioneitelioma) е изключително злокачествен тумор на тестисите, състоящ се от клетки, идентични на цито- и синцититрофобласта. Често първите клинични симптоми се дължат на метастатични лезии на белите дробове (хемоптиза), мозъка, черния дроб. В "чиста" форма се среща много рядко, главно при хора на възраст 20-30 години. Макроскопски туморът често е малък, тъмночервен на цвят. Микроскопски, единственият надежден критерий за диагнозата е тясната връзка на цито- и синцититрофобластните елементи. В тумора има структури, наподобяващи власинки и състоящи се от цитотрофобласт, заобиколен от синцитиотрофобласт.

Имайки един от тези компоненти, дори и с високо съдържание на човешки хорионгонадотропин, не е достатъчно за установяване на диагноза. Елементи на синцитиотрофобласт се намират в семиноми, ембрионален рак, тератом, но само комбинацията им с нитотрофобласт позволява да се съди за хориокарцином. Обикновено хориокарциномът се комбинира с други тумори на зародишни клетки (ембрионален рак, тератоми и др.). Хорионният гонадотропин в кръвния серум и урината на тези пациенти обикновено е висок. Прогнозата е неблагоприятна.

Тератомен тумор, обикновено състояща се от няколко вида тъкани, които са производни и на трите зародишни слоя: ендодерма, мезодерма, ектодерма. В случаите, когато туморът се състои от производни на една зародишна тъкан (кожа, мозък), той се разглежда като тератом. Ако диференцирана тъкан (хрущял, жлези) се комбинира със семином или ембрионален рак, тази тъкан трябва да се счита за елемент на тератома.
Тератомасе среща при деца и възрастни мъже под 30 години.

Макроскопски тестисможе да бъде с нормален размер или по-често силно уголемен. Туморът е плътен с неравна повърхност, сиво-бял на разрез с участъци от хрущял или кост (или без тях), с кисти с различна големина, изпълнени с кафеникаво, желатиново или муцинозно съдържимо.

Зрял тератомсе състои от добре диференцирани тъкани (хрущял, гладка мускулатура, мозък и др.). Често тези тъкани са разположени под формата на органоидни структури, наподобяващи стомашно-чревния тракт, дихателната тръба, слюнката или панкреаса и т.н. В по-проста форма тератомът съдържа кисти, облицовани с плосък, респираторен или чревен епител. Стената на кистата се образува от зряла съединителна тъкан. Ако стената на кистите, облицована със зрял епител, е образувана от миксоматозна тъкан от примитивен мезенхимален тип или ако има области на примитивен мезенхим в тератома, той трябва да се квалифицира като незрял.

Диагностика на зрял тератомможе да се настрои само след задълбочено изследване на целия тумор, за да се изключат незрели компоненти и елементи на други тумори на зародишни клетки. За децата прогнозата е благоприятна, при възрастни, въпреки видимата зрялост на тъканите, е невъзможно да се предвиди клиничният ход на тумора, тъй като са известни случаи на метастази.

Всички изброени туморипрез последните години те се обединяват в групата на "несеминомите".
Дермоидни кисти, подобни на тези в яйчника, са изключително редки в тестисите. Те трябва да се разграничават от групата на зрелите тератоми. Трябва да се разграничат епидермалните кисти, чиято стена е облицована със стратифициран плосък епител, но не съдържа кожни придатъци. Ако епидермалните кисти са в съседство с белег или хрущял, те трябва да бъдат класифицирани като тератом.

Незрял тератомсе състои от тъкани с непълна диференциация. Тя може да бъде представена от незрели тъкани, получени от всички зародишни слоеве. В допълнение, той може да има органоидна структура с образуване на абортивни органи, най-често това е невралната тръба, структурите на стомашно-чревния тракт и дихателните пътища. Наред с това има елементи от зрели тъкани. В някои случаи при пациенти с незрял тератом реакцията към фетопротеина е положителна. Трябва да се отбележи, че незрелият тератом е рядък при деца. Прогнозата е неблагоприятна. ,