Перикардит сердца: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки. Торакоскопические операции на перикарде

Подготовлено И.С. Явеловым. Опубликовано в журнале "Consilium Medicum"

Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствует, что процедура или вмешательство полезны и эффективны.
Класс II - существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности процедуры или вмешательства.
Класс IIa – больше данных или мнений в пользу процедуры или вмешательства.
Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.
Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что процедура или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасны.

Степень доказанности выдвигаемых положений характеризуется тремя градациями:
Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах;
Уровень В (промежуточный) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в не рандомизированных исследованиях;
Уровень С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.

Классификация перикардитов представлена в табл. 1.

I. Перикардиальные синдромы.

1. Врожденные дефекты перикарда.
Врожденные дефекты перикарда встречаются редко (1 случай на 10000 вскрытий) и примерно в 30% сопровождаются другими врожденными аномалиями. Случаи полного отсутствия перикарда крайне редки, большинство таких больных асимптомны. Частичное одностороннее отсутствие перикарда и увеличенная подвижность сердца предрасполагают к расслоению аорты (тип А). Частичное отсутствие перикарда слева может осложняться странгуляцией сердца за счет ущемления ушка левого предсердия, самого предсердия или левого желудочка (боль в груди, одышка, потеря сознания и смерть). Рентгенологическая картина типична, но для подтверждения диагноза необходима эхокардиография (ЭХОКГ) или компьютерная томография/магнитный резонанс. При угрожающей странгуляции показаны иссечение ушка левого предсердия и перикардиопластика.

2. Острый перикардит.
Вне зависимости от этиологии (табл. 1) выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы – боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би- или трехфазным. Возможен выпот в перикарде. Часто перикардит в той или иной степени сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной дисфункцией миокарда, миалгиями или рабдомиолизом, повышенным уровнем сердечных тропонинов I и Т, МВ фракции КФК, уровня миоглобина и фактора некроза опухоли в крови. Характерно наличие III тона при аускультации, конкордантных подъемов сегмента ST на ЭКГ, фиксации антимиозиновых тел, помеченных индием-111 и структурных изменений при ядерном магнитном резонансе. Однако окончательный диагноз можно поставить только на основании биопсии эндомиокарда/эпимиокарда.

Диагностический алгоритм приведен в табл. 2 . ЧСС обычно ускорена и регулярна. Изменения вольтажа комплексов на ЭКГ и электрическая альтернация исчезают после дренирования перикарда. Для выявления выпота в перикарде, возможных сопутствующих заболеваний сердца или окружающих его структур используется ЭХОКГ.

Для определения этиологии, своевременного выявления тампонады сердца, начала противовоспалительного и симптоматического лечения в большинстве случаев необходима госпитализация. Основой лечения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [класс I, уровень доказанности В]. Из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах предпочтителен ибупрофен. В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта. Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут, в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС [класс IIa, уровень доказанности В]. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, чем НПВС. Системное использование кортикостероидов должно ограничиваться больными с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Внутриперикардиальное введение кортикостероидов высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении [класс IIa, уровень доказанности В]. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин [класс IIa, уровень доказанности В]. Если необходимы антикоагулянты, под строгим контролем рекомендуется гепарин. Перикардиоцентез показан при клинических симптомах тампонады сердца, серьезном подозрении на гнойный или опухолевый перикардит [класс I, уровень доказанности В], при большом или симптоматическом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения длительностью более недели.

Выздоровевшие больные должны находиться под наблюдением для своевременного выявления рецидива или сдавления сердца.

2. Хронический перикардит .
Выделяют выпотной, адгезивный и сдавливающий (констриктивный) хронический перикардит (длительностью более 3 мес). Важно отличать хронический выпот, связанный с воспалением, от гидроперикарда при хронической сердечной недостаточности. Симптомы обычно скудные (боль в груди, сердцебиение, утомляемость) и зависят от выраженности хронического сдавления сердца и остаточного воспаления перикарда.
Диагностический алгоритм аналогичен острому перикардиту (табл. 2) . Выявление устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание) позволяет проводить успешную специфическую терапию. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите. При аутореактивных формах высокоэффективно введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов. Перикардиоцентез показан как диагностическая и лечебная процедура. При частых рецидивах могут быть уместны плевроперикардиальная фенестрация и чрескожная баллонная перикардиотомия [класс IIb, уровень доказанности В]. Если несмотря на внутриперикардиальную терапию или баллонную перикардиотомию сохраняются или рецидивирует большие выпоты, следует рассмотреть целесообразность перикардиоэктомии.

3. Рецидивирующий перикардит.

Термин “рецидивирующий перикардит” объединяет случаи интермиттирующего (различной продолжительности период отсутствия симптомов при прекращении лечения) и непрекращающегося течения заболевания (отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву). Выделяют ряд причин, способных объяснить рецидивы перикардита: недостаточная доза или/или длительность лечения противовоспалительными средствами или кортикостероидами при аутоиммунном перикардите; увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при ранем назначение кортикостероидов, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов; повторная инфекция; обострение болезни соединительной ткани. О наличии иммунопатогенного процесса свидетельствует латентный период длительностью несколько месяцев, наличие антител к ткани сердца, быстрый ответ на лечение кортикостероидами, одновременное наличие других аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, полисерозит, постперикардиотомический синдром, перикардит после инфаркта миокарда, целиакия, герпетиформный дерматит, частые артралгии, эозинофилия, аллергическая реакция на лекарства, аллергия в анамнезе). Описаны редкие случаи генетической предрасположенности.

Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритической компонентой. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Симптоматическое лечение аналогично острому перикардиту. У пожилых следует избегать индометацина из-за его способности уменьшить кровоток в коронарных артериях. При неспособности НПВС предотвратить рецидивы заболевания эффективен колхицин. Рекомендуемая доза составляет 2 мг/сут 1-2 сут, затем по 1 мг/сут [класс I, уровень доказанности В]. Кортикостероиды можно использовать только при плохом общем состоянии и частых кризах [класс IIa, уровень доказанности C]. Частая ошибка – использование слишком низких доз и слишком быстрая отмена препаратов. Рекомендуемая доза для преднизолона составляет 1-1,5 мг/кг как минимум на 1 мес. При недостаточном ответе можно добавить азатиоприн (75-100 мг/сут) или циклофосфамид. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3 мес. Если при снижении дозы симптомы возобновляются, надо вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 мес прежде, чем пытаться снова ее уменьшить. Перед прекращением использования кортикостероидов следует назначить колхицин или НПВС как минимум на 3 мес. Перикардиоэктомия показана только при частых рецидивах с тяжелыми симптомами, устойчивых к медикаментозному лечению [класс IIa, уровень доказанности В]. До операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита бывают и после перикардиоэктомии, по-видимому, из-за неполного удаления перикарда.

При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека. Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастаю в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потери сознания. В отдельных случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки). Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связано с опухолью. До трети больных с асимптомным большим хроническим выпотом в перикарде имеют неожиданную тампонаду сердца. К провоцирующим факторам относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и присоединившийся острый перикардит, однако часто предрасполагающие факторы выявить не удается. На ЭКГ могут отмечаться уменьшенный вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, депрессии сегмента PR, изменения ST-T, блокада ножки пучка Гиса и электрическая альтернация (редко бывает и в отсутствие тампонады). При рентгенографии грудной клетки большой выпот в перикарде выглядит как кардиомегалия с четкими контурами (тень типа “бутылка с водой”). На боковых рентгенограммах с хорошим проникновением наличие выпоте в перикарде может быть заподозрено на основании светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак “нимба” эпикарда). Недавно высказано предположение, что использование этого признака может быть полезным при пункции перикарда под контролем рентгеноскопии. При ЭХОКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм), умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм) и очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при ЭХОКГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота – предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭХОКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Диагностические ошибки возможны за счет неверной интерпретации небольших локализованных выпотов, гематомы со свертками крови, кист, опухолей, грыж, липодистрофии с паракардиальным жиром, нижней левой легочной вены, левостороннего гитроторакса, кальцификации митрального клапана, гигантского левого предсердия, жира в эпикарде (лучше всего дифференцируется при компьютерной томографии) и псевдоаневризмы левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса может быть больше, чем при ЭХОКГ. Диагностический алгоритм при тампонаде сердца представлен в табл. 3.

Если диагноз можно поставить на основании других признаков, размеры выпота очень маленькие или он исчезает на фоне противовоспалительного лечения, перикардиоцентез может не потребоваться. Если сохраняется неопределенность, в диагностике способны помочь перикардиоцентез , перикардиоскопия, биопсия эпикарда и перикарда (с использованием полимеразной цепной реакции, иммунохимии и иммуногистохимии) [класс IIa, уровень доказанности В]. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца – абсолютные показания к перикардиоцентезу [класс I]. У больных с дегидратацией и гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца. Перикардиоцентез не подходит при ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за расслоения аорты, когда образующиеся сгустки крови блокируют иглу и делают невозможным выведение жидкости. В этих случаях необходима операция с устранением источника кровотечения. Ограниченные выпоты могут потребовать торакоскопического дренирования, формирования субксифоидального окна или операции на открытом сердце. Все больные нуждаются в наблюдении для своевременного выявления декомпенсации, возможной после дренирования перикарда. Везде, где возможно, следует лечить причину выпотного перикардита, а не выпот как таковой. Однако даже при идиопатических выпотах длительное дренирование (1-13, в среднем 3 сут) сопровождалось меньшей частотой рецидивов, чем только медикаментозное лечение. Операция рекомендуется только у больных с очень большим хроническим выпотом (даже асимптомным), когда повторный перикардиоцентез и/или внутриперикардиальное лечение оказались безуспешными.

5. Сдавливающий (констриктивный) перикардит.
Сдавливающий перикардит – редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования. Наиболее частые причины заболевания – туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце. В зависимости от локализации сдавления выделяют несколько анатомических форм: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и глобальная форма перикардиального сдавления, перимиокардиальный фиброз и глобальная форма перикардиального сдавления, глобальная форма перикардиального сдавления. Преходящий сдавливающий перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно.

Больные жалуются на утомляемость, отеки, одышку, переполнение живота, иногда имеется энтеропатия с потерей белка. Обычно между первоначальным воспалением в перикарде и началом констрикции проходит много времени. При декомпенсации появляется венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит. Гемодинамические нарушения могут усугубиться за счет систолической дисфункции миокарда вследствие фиброза или атрофии. Диагностический алгоритм при констриктивном перикардите представлен в табл. 4 . Дифференциальный диагноз проводится с острым расширением сердца, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом, хронической обструктивной болезнью легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший способ отличить сдавливающий перикардит от рестриктивной кардиомиопатии – анализ дыхательных изменений в сочетании с изменениями преднагрузки или без них с помощью допплеровской ЭХОКГ и/или тканевого допплера. Могут быть полезными также физикальные признаки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и магнитный резонанс, определение параметров гемодинамики и биопсия эндомиокарда.

Единственный способ лечения постоянного сдавления сердца – перикардиоэктомия. Показания основываются на симптомах, находках при ЭХОКГ, компьютерной томографии/магнитном резонансе и катетеризации сердца. Смертность при операции составляет 6-12%, полная нормализация сердечной гемодинамики отмечается только у 60% больных. Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка. Смертность и заболеваемость при перикардиоэктомии зависит преимущественно от нераспознанного наличия атрофии или фиброза миокарда; исключение таких больных позволяет уменьшить ее до 5%. При раннем хирургическом лечении отдаленная выживаемость не отличается от популяции в целом, в противном случае даже удаление всего перикарда может не привести к полному восстановлению.

6. Кисты перикарда.
Врожденные кисты перикарда нечасты, могут быть одиночными или множественными, имеют диаметр 1-5 см. Воспалительные кисты включают псевдокисты и инкапсулированные и локализованные участки выпота в перикарде после ревматического перикардита, бактериальной инфекции (особенно туберкулеза), травмы, операций на сердце. Эхинококковые кисты часто происходят от разорвавшихся кист в печени и легких.

Большинство больных с кистами перикарда асимптомны и выявляются случайно при рентгенографии грудной клетки. Однако возможны дискомфорт в грудной клетке, одышка, кашель и сердцебиение, появляющиеся из-за сдавления сердца. Показана ЭХОКГ, но часто нужна также дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии или магнитного резонанса.

Лечение врожденных и воспалительных кист – чрескожная аспирация и склерозирование этанолом. Если эти методы использовать нельзя, может потребоваться операция. Хирургическое иссечение эхинококковых кист не рекомендуется. Безопасны и эффективны чрескожная аспирация с введением этанола или нитрата серебра после предварительного лечения албендазолом (800 мг/сут на протяжении 4 нед).

II. Специфические формы перикардитов.

1. Вирусный перикардит.
Вирусный перикардит – наиболее частая инфекция перикарда. Воспаление возникает из-за прямого проникновения вируса, иммунного ответа (антивирусного и антикардиального) или их сочетания. Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда А можно найти в перикарде и миокарде через годы после вирусной инфекции. Перикардит вызывает множество вирусов (табл. 1 и 5) .

Диагностика невозможна без оценки перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, предпочтительнее с помощью полимеразной цепной реакции или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказанности В]. Четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказанности В].

Лечение направлено на устранение симптомов (см. “Острый перикардит”), предупреждение осложнений и уничтожение вируса. У больных с хроническими или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией изучается следующее специфическое лечение: цитомегаловирусный перикардит – гипериммуноглобулин, 4 мл/кг 1 раз/сут на 0, 4 и 8-е сут, 2 мг/мут на 12 и 16-е сут; перикардит с вирусом Коксаки В – интерферон a, 2,5 Mio. МЕ/м2 подкожно 3 раза/нед; аденовирусный или парвовирусный В19 перикардит – иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6-8 ч в 1-е и 3-и сут.

Перикардиальная манифестация СПИДа может стать следствием инфекции, неинфекционного и неопластического заболевания (саркома Капоши и/или лимфома). К причинам инфекционного (мио)перикардита относят местное действие вируса ВИЧ и/или других вирусов (цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерий (S. Aureus, K. Pneumoniae, M. Avium, микобактерия туберкулеза) и грибков (Cryptococcus neoformans). При прогрессировании заболевания частота выпота в перикарде по данным ЭХОКГ достигает 40%. Тампонада сердца возникает редко. Во время использования ретровирусных соединений может развиться липодистрофия с выраженным отложением жира в перикарде, что приводит к сердечной недостаточности. Лечение перикардита симптоматическое, при больших выпотах и тампонаде показан перикардиоцентез. Использование кортикостероидов противопоказано, за исключением вторичного туберкулезного перикардита в дополнение к туберкулостатикам [класс I, уровень доказанности А].

2. Бактериальный перикардит.
Гнойный перикардит у взрослых редок, но без лечения фатален. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Заболевании обычно является осложнением инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операцию на сердце и травму груди. Редким осложнением бактериального перикардита является псевдоаневризма левого желудочка.

Болезнь начинается как острая, фулминантная инфекция, длящаяся недолго. Необходим чрескожный перикардиоцентез . Жидкость из перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске, окраске на грибки с последующим выращиванием культур в содержимом перикарда и других жидкостях тела [класс I, уровень доказанности В].

Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (комбинация антистафилококкового антибиотика с аминогликозидом с последующей коррекцией в зависимости от выращенных культур). Внутриперикардиальное введение антибиотиков (например, гентамицина) приемлемо, но не достаточно. Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой через крупные катетеры может разжижать гнойный экссудат, однако предпочтительнее хирургическое дренирование (субксифоидальная перикардиотомия). У больных с плотными спайками, локализованным и плотным гнойным выпотом, повторяющейся тампонадой, сохраняющейся инфекцией и прогрессирующим сдавления сердца показана перикардиоэктомия. Периоперационная летальность при перикардиоэктомии в сочетании с антибиотикотерапией составляет 8%.

3. Туберкулезный перикардит .
При не леченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические симптомы разнообразны: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом скорее всего туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложно-отрицательным у 25-33% больных и ложно-положительным у 30-40% (пожилые). Более точен иммунологический тест ELISPOT. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкости. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью).

Используются различные комбинации антитуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9, 12 мес). Однако лечить следует только больных с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения “ex juvantibus” не дает результата. Целесообразность использования кортикостероидов остается не ясной. Мета-анализ больных с выпотным или сдавливающим перикардитом дает основания полагать, что лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардиоэктомии [класс IIa, уровень доказанности А]. Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1-2 мг/кг в сут), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5-7 сут доза постепенно уменьшается с отменой через 6-8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение развивается сдавление сердца, показана перикардиоэктомия [класс I, уровень доказанности В].

4. Перикардит при почечной недостаточности .
Почечная недостаточность – распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев. Описаны две формы заболевания:

Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно >60 мг/дл).

Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью. Заболевание характеризуется возникновением адгезий между утолщенными листками перикарда (“хлеб с маслом”).

Клинические появления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 ударов в мин) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

Большинство больных быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1-2 нед. Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может использоваться при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина. При неэффективности интенсивного диализа НПВС и системное назначение кортикостероидов не очень помогают. Тампонада сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, надо лечить с помощью перикардиоцентеза [класс IIa, уровень доказанности В]. Большие не исчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 ч в течение 2-3 сут). Из-за высокой заболеваемости и смертности перикардиоэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами.

В пределах 2 мес после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

5. Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях.
Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев.
1. Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).
2. Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3).
3. Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы).
4. Исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток.
5. В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации.
6. Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
Высокоэффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона; при этом частота побочных эффектов низкая.
Перикардит с выпотом или без него часто является проявлением полисерозита при системных аутоиммунных заболеваниях. В этих случаях показаны более активное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота) [класс I, уровень доказанности В].
6. Постперикардиотомный синдром.
Синдром “после повреждения сердца” возникает в пределах дней и месяцев после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром, возникающий после инфаркта миокарда, т.к. оба являются проявлением системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца (сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах (73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит. Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с дренированием выпота.

Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС или колхицин на несколько недель или месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3-6 мес) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м2 (предпочтительнее). Перикардиоэктомия требуется редко. Первичная профилактика постперикардиотомного синдрома с помощью коротких курсов кортикостероидов или колхицина в периоперационный период находится в стадии изучения.

7. Постинфарктный перикардит .
Различают две формы постинфарктного перикардита: “раннюю” (эпистенокардитический перикардит) и “отсроченную” (синдром Дресслера).

Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5-20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко.

Синдром Дресслера обычно возникает через неделю – несколько месяцев после инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5-5%) и ниже у больных, получивших тромболитики (<0,5%).

Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, во многих случаях перекрываются возникшими при инфаркте миокарда. Стадия I изменений на ЭКГ отмечается редко и предполагает наличие эпистенокардитического перикардита, в то время как отсутствие эволюции или “восстановление” инвертированных зубцов Т сильно подозрительно в отношении “отсроченного” перикардита. Размер выпота >10 мм обычно связан с гемоперикардом и у двух третей таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если операция не доступна или противопоказана, при подострой тампонаде альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение фибринового клея.

Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения. Ибупрофен, способный усилить коронарный кровоток, является препаратом выбора. Также может с успехом использоваться ацетилсалициловая кислота в дозе до 650 мг каждые 4 ч на протяжении 2-5 сут. Кортикостероиды могут применяться при рефрактерных симптомах, но способны задержать заживление миокарда [класс IIa, уровень доказанности В].

8. Травматический выпот в перикарде и гемоперикард при расслоении аорты .
Прямое повреждение перикарда может произойти в результате несчастного случая или ятрогенно. Потеря крови, вазоконстрикция и гемоторакс с тяжелой гипотонией и шоком могут маскировать наличие парадоксального пульса. Для стабилизации гемодинамики показана операция.

Ятрогенная тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а также во время и после транссептальной пункции, особенно если не проводится биплановый контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие. При перфорации структур с высоким давлением симптоматика нарастает быстро, в то время как при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4-6 ч. Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.

Танссекция коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца может возникнуть во время чрескожного коронарного вмешательства. Прорыв в лечении этого осложнения – стенты, покрытые мембраной. Перфорация коронарной артерии проводником – не редкость, но очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.

Перфорация миокарда может возникнуть при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%). При этом тампонада возникает в менее половины случаев. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией и гипотонией. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%.

Отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке, способны пенетрировать миокард. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.

При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут возникнуть контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходима чеспищеводная эхокардиография или компьютерная томография. Выявить непрямую травму перикарда гораздо труднее.

При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. Перикардиоцентез противопоказан из-за риска усиления кровотечения и увеличения степени расслоения аорты. После верификации диагноза с помощью ЭХОКГ и/или компьютерной томограции/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография [класс I, уровень доказанности В].

9. Неопластический перикардит.
Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда – мезотелиома, которая почти всегда не курабельна. Метастатические опухоли перикарда встречаются в 15-30% аутопсий у больных с раком и в 4% аутопсий в целом. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей), возможно сдавление сердца. Большинство больных асимптомно, особенно если выпот накапливается постепенно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия, набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500 мл.

Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и биопсия перикарда или эпикарда [класс I, уровень доказанности В]. Важно помнить, что примерно у двух третей больных с подтвержденным раком выпот в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или инфекцией).

Для устранения тампонады необходим перикардиоцентез [класс I]. При выпоте в перикарде без тампонады, по-видимому связанном с опухолью, необходимо: проводить системное противоопухолевое лечение, способное предупредить рецидивы в 67% случаев [класс I, уровень доказанности В]; выполнить перикардиоцентез для облегчения симптомов и постановки диагноза [класс IIa, уровень доказанности В]; внутриперикардиально ввести цитостатик/склерозирующий агент [класс IIa, уровень доказанности В]. У всех больных с большими выпотами рекомендуется дренирование перикарда везде, где это технически возможно, из-за высокой частоты рецидивов (40-70%) [класс I, уровень доказанности В]. Предупредить рецидивы можно с помощью внутриперикардиального введения склерозанта, цитотоксических агентов и иммуномодуляторов. Выбор препарата зависит от типа опухоли. Так, назначение циспластина наиболее эффективно при вторичном раке легких, тиотера – при метастазах рака молочной железы. Сдавливающего перикардита при этом не развивается [для обоих агентов класс IIa, уровень доказанности В]. Тетрациклин как склерозирующий агент контролирует выпот примерно в 85% случаев, однако при его введении достаточно часто отмечаются побочные эффекты [класс IIb, уровень доказанности В]. Другая проблема после внутриперикардиального введения склерозирующих агентов – возникновение сдавливающего перикардита при отдаленном наблюдении. Хотя внутриперикардиальное введение радионуклидов дает очень хорошие результаты, оно не получило широкого распространения из-за проблем, связанных с радиоактивностью [класс IIa, уровень доказанности В]. При невозможности выполнить перикардиоцентез можно прибегнуть к субксифоидальной перикардиотомии, которая связана с большей частотой серьезных осложнений [класс IIb, уровень доказанности В]. Плевроперикардотомия позволяет дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, однако частота осложнений при этом вмешательстве еще выше [класс IIb, уровень доказанности С]. Перикардиоэктомия используется редко, в основном из-за сдавления сердца или осложнений предыдущих вмешательств. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает сообщение между плевральной полостью и перикардом. Она достаточно эффективна при больших злокачественных выпотах и рецидивирующей тампонаде (90-97%), но создает угрозу распространения раковых клеток [класс IIa, уровень доказанности В].

III. Редкие формы болезней перикарда.

1. Грибковый перикардит.
Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибками (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими – оппортунистическими (Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces). Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости. Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой инфекции.

У больных с документированным грибковым перикардитом показано специфическое лечение (флюконазол, кетоконазол, интраконазол, амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В или амфотерицин В липидный комплекс) [класс I, уровень доказанности В]. Лечение антигрибковыми препаратами можно дополнить кортикостероидами или НПВС [класс IIa, уровень доказанности С]. Больные с перикардитом при гистоплазмозе не нуждаются в антигрибковом лечении, но отвечают на НПВС, назначаемые на 2-12 нед. Сульфонамиды – препараты выбора при нокардиозе. Считается, что при актиномикозе следует назначить комбинацию трех антибиотиков, включая пенициллин [класс I, уровень доказанности С]. Перикардиоцентез или хирургическое лечение показано при нарушениях гемодинамики. При грибковом сдавливающем перикардите выполняется перикардиоэктомия [класс I, уровень доказанности С].

2. Радиационный перикардит.
Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения, объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным периодом до 15-25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже с фибриновыми с пайками или сдавлением сердца (до 20% больных), обычно без кальцификации. Симптомы маскируются проявлениями основного заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭХОКГ, затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс. Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез может потребоваться для диагностики или при нарушенной гемодинамике/тампонаде. При сдавливающем перикардите показана перикардиотоэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая (21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за фиброза миокарда.

3. Хилоперикард.
Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда в внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной патологии, осложнения операции на открытом сердце, при лимфангиомах средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.

Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между 1010 и 1021, окраской суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов (5-50 г/л) и белка (22-60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.

Лечение зависит от этиологии и объема накопившейся хилезной жидкости. Хилоперикард без тампонады после торакальных операций предпочтительно лечить перикардиоцентезом и диетой (триглицериды со средней длиной молекулы). При дальнейшем накоплении выпота требуется хирургическое лечение [класс I, уровень доказанности В]. При вторичном хилоперикарде следует лечить основное заболевание (например, опухоль средостения).

4. Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами.
Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.

5. Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы.
Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно и тампонада возникает редко. В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде [класс I, уровень доказанности В].

6. Выпот в перикарде при беременности .
Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям перикарда. Однако у многих беременных к третьему триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности (табл. 7). Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца.

Большинство болезней перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.

Литература.

1. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004; 25: 1-28.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the anagement of Patients With Acute Myocardial Infarction).

Перикард – тонкая двуслойная оболочка с небольшим количеством жидкости между листками, покрывающая сердце и защищающая его от возможных травм и инфекций. Кроме того, перикард не дает камерам сердца излишне расширяться во время диастолы, что также позволяет сердцу работать максимально эффективно. Воспалительный процесс, локализованный в перикарде, носит название перикардит. Большинство случаев перикардита регистрируются у мужчин в .

Перикардит – это всегда острое заболевание, которое, однако, может длиться до нескольких месяцев. Если бы перикард был доступен непосредственному осмотру, то можно было бы обнаружить, что он гиперемированный и отекший (как, например, выглядит кожа вокруг раны). В некоторых случаях в ходе воспалительного процесса секретируется большое количество воспалительной жидкости, которая скапливается между листками перикарда и даже может ограничивать подвижность сердца.

Симптомы перикардита

Главный симптом перикардита - острая боль в сердце, которая усиливается при кашле и движениях, а уменьшается в положении больного с наклоном вперед.

К основным, «грудным», симптомам относятся:

• Острая, кинжальная боль за грудиной. Вызвана трением сердца о перикард.
• Боль может усиливаться во время кашля, глотания, глубоком вдохе, попытке лечь.
• Боль становится меньше, когда человек сидит с наклоном вперед.
• В некоторых случаях больной придерживает грудь рукой или старается что-нибудь прижать к ней (например, подушку).

К другим симптомам можно отнести:

• Боль в груди, отдающая в спину, шею, левую руку.
• , усиливающаяся в положении лежа.
• Сухой кашель.
• Беспокойство, усталость.

У некоторых людей при перикардите могут появляться . Обычно это симптом констриктивного перикардита, очень тяжелой формы заболевания.

При констриктивном перикардите ткань перикарда утолщается, уплотняется и не дает сердцу нормально работать, ограничивая его амплитуду движений. В этом случае сердце не справляется с объемом крови, поступающим в него. Из-за этого и возникают отеки. Если такой больной не будет получать адекватного лечения, то может развиться .

Перикардит или любое подозрение на него – повод немедленно вызывать скорую помощь либо добираться в госпиталь самостоятельно (с помощью родных и близких), т. к. это состояние очень опасно и требует лечения.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, системная и некоторые другие, также могут стать причиной перикардита.

К редким причинам относятся:

• Посттравматический перикардит (например, при проникающем ранении грудной клетки).
• Уремический перикардит на фоне .
• Перикардит при опухолях.
• Перикардит при семейной средиземноморской лихорадке.
• Перикардит на фоне приема иммуносупрессоров.

Также риск перикардита возрастает после:

• и операций на сердце (синдром Дресслера).
• Лучевой терапии.
• Таких чрескожных видов кардиологического обследования и лечения, как радиочастотная аблация и катетеризация сердца.

В этих случаях считается, что организм начинает ошибочно атаковать клетки перикарда, что и вызывает воспаление. Трудность диагностики у таких пациентов заключается в том, что после подобных вмешательств (катетеризация, радиочастотная аблация) может пройти несколько недель, прежде чем разовьется перикардит.

У многих людей причина заболевания так и остается невыясненной. Такой перикардит называется идиопатическим.

Перикардит часто становится хроническим, т. е. после периода обострений наступает небольшое затишье, а затем после воздействия провоцирующих факторов болезнь возвращается.

Когда следует обратиться к врачу?

При появлений первых симптомов перикардита следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если перикардит не лечить, то это может привести к печальным последствиям вплоть до летального исхода. Так как в ходе воспаления между листками перикарда скапливается жидкость, объем которой может в запущенных случаях превышать 1000 мл, есть высокая вероятность развития такого клинического проявления, как тампонада сердца. Это состояние, когда сердце оказывается неспособным эффективно сокращаться и расслабляться, на фоне чего возникает .

Симптомы угрожающей тампонады сердца:

1. Затруднение дыхания
2. Поверхностное и частое дыхание
3. Бледность
4. Резкая слабость
5. Потеря сознания
6. Нарушения ритма сердца

При подозрении на тампонаду сердца требуется экстренная медицинская помощь.

Признаки констриктивного перикардита:

1. Одышка.
2. Отеки нижних конечностей.
3. Нарушения ритма сердца.
4. Увеличение живота (за счет скопления в нем жидкости на фоне сердечной недостаточности).

При подозрении на констриктивный перикардит необходимо обратиться за помощью в кардиологическое или терапевтическое отделение ближайшей больницы.

Диагностика перикардита

Во время аускультации при перикардите врач услышит характерный шум - шум трения перикарда.

В первую очередь врача заинтересуют следующие два симптома:

1. Острая боль, иррадирующая в спину, шею и левую руку.
2. Затруднения дыхания.

Сочетание этих признаков указывают на то, что у пациента скорее перикардит, нежели острый коронарный синдром.

Также необходимо подробно рассказать доктору, чем вы болели в последнее время, т. к. это облегчит выявление причины заболевания (вирусный, бактериальный или аутоиммунный перикардит). Нельзя скрывать, что раньше вы переносили операции (особенно на сердце) или имеете хронические (почечная недостаточность) или аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).

Во время непосредственного осмотра доктор будет выслушивать тоны сердца с помощью стетоскопа. Одним из классических аускультативных признаков перикардита является шум трения перикарда. Этот звук напоминает трение листков бумаги и возникает, когда воспаленные листки перикарда трутся друг об друга. После того как между листками накопится жидкость, этот шум исчезнет. Если заболевание уже запущено, то врач может выслушать влажные хрипы в легких, что будет свидетельствовать о декомпенсации процесса и нарастании сердечной недостаточности.

Диагностическое обследование включает в себя:

• Рентгенологическое исследование грудной клетки: на снимке четко визуализируется увеличение тени сердца и застой в легких.
• Электрокардиограмма: на ЭКГ могут быть характерные признаки нарушения работы сердца и поражения перикарда. При констриктивном перикардите на пленке также выявляются типичные изменения.
• Эхокардиография: ЭхоКГ позволяет не только «увидеть» воспалительный процесс, но и измерить количество жидкости в полости перикарда. Это особенно важно для определения необходимости хирургического вмешательства – пункции перикарда с последующим удалением лишней жидкости.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография: эти исследования помогают визуализировать наличие жидкости в полости перикарда, но и определить наличие воспаления с помощью специального вещества гадолин. КТ и МРТ позволяют оценить степень утолщения перикарда и риск тампонады сердца.
• Катетеризация сердца: этот инвазивный метод диагностики дает возможность определить эффективность работы сердца, давление в предсердиях и желудочках.
• Лабораторные исследования: специальные анализы крови помогут точно дифференцировать сердечный приступ от перикардита, а также установить природу заболевания (вирусы или бактерии). Определение уровня С-реактивного белка поможет подтвердить воспаление и определит его активность.

Также будут проведены другие анализы для исключения аутоиммунных заболеваний.

Как лечится перикардит?

Перед началом лечения необходимо установить причину перикардита, от этого будет зависеть схема лечения.

Во всех случаях пациенту для уменьшения болевого синдрома и в качестве противовоспалительного лечения будут назначены (ибупрофен, диклофенак и т. п.) в больших дозах в сочетании с блокаторами протоновой помпы (омепразол) для защиты слизистой оболочки желудка. Это лечение поможет облегчить боль и уменьшит отек ткани перикарда.

Если перикардит стал хроническим и обострение длится очень долго (2 недели и более), то больному назначается колхицин. Этот препарат уже очень давно и успешно используется как противовоспалительный агент. Иногда колхицин сочетают с ибупрофеном, это помогает достичь наилучшего результата в лечении.

Если перикардит инфекционный , антибиотики назначаются при определении бактериальной природы возбудителя.

Если перикардит вызван грибками , то назначается соответствующее противогрибковое средство.

Другие препараты, которые назначают при перикардите

• Глюкокортикостероиды (например, Преднизон). Эти вещества обладают сильным противовоспалительным эффектом, кроме того, без них не удастся вылечить перикардит, вызванный аутоиммунным процессом.
• Диуретики. Эти препараты выводят лишнюю воду из организма, уменьшают отеки и нагрузку на сердце, облегчают состояние больного.
• Наркотические анальгетики. В случае особо сильных болей, которые не снимаются нестероидными противовоспалительными препаратами, пациенту могут быть назначены наркотические анальгетики. К сожалению, сильный эффект обезболивания сочетается с высоким риском возникновения наркотической зависимости.

Если жидкость в перикарде продолжает накапливаться

• Может быть проведен перикардиоцентез. Хирург после обработки кожных покровов в области грудины и проведения местной анестезии (лидокаином) введет иглу в полость перикарда и выведет лишнюю жидкость. Иногда эта процедура проводится под контролем эхокардиографии.
• Иногда пациентам создают так называемое перикардиальное окно. Хирург делает небольшой разрез перикарда и создает шунт с брюшной полостью, что позволяет скапливающейся жидкости истекать в живот.
• В особо тяжелых случаях при констриктивном перикардите проводится оперативное лечение. Хирург во время операции удаляет часть перикарда (перикардиотомия), что позволяет сердцу нормально работать.

Возможные осложнения перикардита

Констриктивный перикардит

Это очень тяжелая форма перикардита, при которой листки перикарда на фоне воспаления кальцинируются и рубцуются. Все это приводит к тому, что сердце оказывается сжатым и не может больше выполнять свои функции в полном объеме. У пациентов с констриктивным перикардитом развивается сердечная недостаточность, которая проявляется отеками конечностей, застоем жидкости в легких, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), сильной одышкой, нарушением ритма сердца.

Констриктивный перикардит лечится как терапевтическими методами, так и хирургическими. Если диуретики и препараты для поддержания нормального ритма сердца неэффективны, то проводится перикардиотомия.

Тампонада сердца

Если воспалительная жидкость скапливается между листками перикарда очень быстро и ее очень много, то это может привести к такому клиническому состоянию, как тампонада сердца. При этом сердце оказывается сжатым настолько, что не может сокращаться. Тампонада сердца – состояние, угрожающее жизни пациента и требующее экстренной медицинской помощи.

Жизнь после перикардита

У большинства людей перикардит проходит максимум за 3 месяца и не вызывает никаких осложнений. Поэтому после реабилитационного периода человек может возвращаться к работе и привычным занятиям.

В редких случаях перикардит может рецидивировать. Тогда вновь потребуется обратиться за медицинской помощью. Необходимо будет повторно пройти обследование и курс лечения.

Профилактика перикардита

Тяжелая ОРВИ, перенесенная на ногах, может привести к вирусному перикардиту.

Так как в большинстве случаев перикардит развивается после перенесенной вирусной инфекции, то необходимо тщательно следить за своим здоровьем и своевременно лечиться. Не стоит переносить на ногах очередную простуду, это может очень дорого обойтись в дальнейшем.

– воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Общие сведения

– воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Перикардит может проявляться как симптом какого-либо заболевания (системного, инфекционного или кардиального), являться осложнением при различных патологиях внутренних органов или травмах. Иногда в клинической картине заболевания именно перикардит приобретает первостепенное значение, в то время как другие проявления болезни уходят на второй план. Перикардит не всегда диагностируется при жизни пациента, примерно в 3 – 6% случаев признаки ранее перенесенного перикардита определяются только на аутопсии. Перикардиты наблюдаются в любом возрасте, но чаще встречаются среди взрослого и пожилого населения, причем заболеваемость перикардитом у женщин выше, чем у мужчин.

При перикардите воспалительный процесс затрагивает серозную тканевую оболочку сердца – серозный перикард (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость). Изменения перикарда характеризуются увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов, инфильтрацией лейкоцитов, отложением фибрина, спаечным процессом и формированием рубцов, кальцификацией перикардиальных листков и сдавлением сердца.

Причины развития перикардита

Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез . При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.

Различают перикардиты первичные и вторичные (как осложнение при заболеваниях миокарда, легких и других внутренних органов). Перикардит может быть ограниченным (у основания сердца), частичным или же захватывать всю серозную оболочку (общий разлитой).

В зависимости от клинических особенностей выделяют перикардиты острые и хронические.

Острые перикардиты

Острые перикардиты развиваются быстро, продолжаются не более 6 месяцев и включают:

1. Сухой или фибринозный - результат увеличенного кровенаполнения серозной оболочки сердца с выпотеванием в перикардиальную полость фибрина; жидкий экссудат присутствует в малом количестве.

2. Выпотной или экссудативный - выделение и накопление жидкого или полужидкого экссудата в полости между париетальным и висцеральным листками перикарда. Выпотной экссудат может быть различного характера:

• серозно-фибринозный (смесь жидкого и пластического экссудата, в небольших количествах может полностью рассасываться)
• геморрагический (кровянистый экссудат) при туберкулезном и цинготном воспалении перикарда.

1. с тампонадой сердца - накопление в полости перикарда излишка жидкости может вызвать повышение давления в перикардиальной щели и нарушение нормального функционирования сердца
2. без тампонады сердца

• гнойный (гнилостный)

Форменные элементы крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и др.) в разных количествах обязательно присутствуют в экссудате в каждом случае перикардита.

Хронические перикардиты

Хронические перикардиты развиваются медленно, более 6 месяцев и делятся на:

1. Выпотной или экссудативный.

2. Адгезивный (слипчивый) - представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани, листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой, или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):

• бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения)
• с функциональными нарушениями сердечной деятельности
• с отложением в измененном перикарде солей кальция («панцирное» сердце»)
• с экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными)
• констриктивный - с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией. В результате уплотнения перикарда появляется ограниченность наполнения камер сердца кровью во время диастолы и развивается венозный застой.
• с диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем («жемчужница»), например, при туберкулезном перикардите

3. Экссудативно-адгезивный.

Также встречаются невоспалительные перикардиты:

1. Гидроперикард - скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью .
2. Гемоперикард - скопление крови в перикардиальном пространстве в результате разрыва аневризмы , ранения сердца.
3. Хилоперикард - скопление хилезной лимфы в полости перикарда.
4. Пневмоперикард - наличие газов или воздуха в перикардиальной полости при ранении грудной клетки и перикарда.
5. Выпот при микседеме , уремии , подагре.

В перикарде могут возникать различные новообразования:

• Первичные опухоли: доброкачественные – фибромы, тератомы , ангиомы и злокачественные – саркомы, мезотелиомы .
• Вторичные – поражение перикарда в результате распространения метастазов злокачественной опухоли из других органов (легких , молочной железы , пищевода и др.).
• Паранеопластический синдром – поражение перикарда, возникающее при воздействии злокачественной опухоли на организм в целом.

Кисты (перикардиальные, целомические) являются редкой патологией перикарда. Их стенка представлена фиброзной тканью и аналогично перикарду выстлана мезотелием. Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (последствие перикардита). Перикардиальные кисты бывают постоянными по объему и прогрессирующими.

Симптомы перикардита

Проявления перикардита зависят от его формы, стадии воспалительного процесса, характера экссудата и скорости его накопления в полости перикарда, выраженности спаечного процесса. При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата.

Сухой перикардит

Проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке – тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии . В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку , сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита . Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое.

Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2-3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.

Осложнения перикардита

В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита – возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков; развитие ложного цирроза печени .

Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит). За счет развития рубцовой ткани наблюдается сращение миокарда с близлежащими органами, грудной клеткой и с позвоночником (медиастино-перикардит).

Диагностика перикардита

Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и опухолевый перикардиты. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита.

Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований. Общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови проводят для уточнения причины и характера перикардита.

ЭКГ имеет большое значение в диагностике острого сухого перикардита, начальной стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда наблюдается снижение электрической активности миокарда. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.

Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита (наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – характерна для острого процесса, треугольная – для хронического). При накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка. При констриктивном перикардите видны нечеткие контуры сердца из-за плевроперикардиальных сращений. Большое количество спаек может обусловить "неподвижное" сердце, не изменяющее форму и положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном» сердце отмечаются известковые отложения в перикарде.

При быстром нарастании накопления экссудата (угрозе тампонады сердца) проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) для удаления выпота. Пункцию перикарда применяют и при затянувшемся рассасывании выпота (при лечении более 2 недель) для выявления его характера и природы (опухолевой, туберкулезной, грибковой и др.).

Пациентам с констриктивным перикардитом в случае хронического венозного застоя и сдавления сердца проводят операции на перикарде : резекцию рубцово-измененных участков перикарда и спаек (субтотальная перикардэктомия).

Прогноз и профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при правильном, начатом своевременно лечении трудоспособность пациентов восстанавливается практически полностью. В случае гнойного перикардита при отсутствии неотложных лечебных мероприятий заболевание может представлять опасность для жизни. Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога , ревматолога , регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

Есть различные болезни, способные оказать сильное негативное воздействие на работу главного органа кровеносной системы - сердце. В данной статье речь пойдет об одной из распространенных проблем, которая имеет название перикардит. Эта болезнь опасна и заслуживает того, чтобы ей уделили внимание.

О каком заболевании идет речь

Если попытаться определить научным языком, что такое перикардит сердца, симптомы которого беспокоят многих людей, то можно сказать следующее: это асептическое или инфекционное воспаление париетального и висцерального листков перикарда. Но если говорить проще, то речь идет о хронической либо же острой форме воспаления наружной оболочки сердца (перикарда), причиной возникновения которой является ревматическое поражение, влияние инфекции или другие виды воздействий.

Для того чтобы понять суть этого заболевания, есть смысл обратить внимание на информацию общего характера.

Перикард - это околосердечная сумка, в которой и расположен такой важный орган, как сердце. При этом сам факт активного сокращения в такой сумке возможен благодаря ее особому строению, предотвращающему появление сильного трения.

Симптомы перикардита у взрослых дают о себе знать при условии, что функционирование и строение оказываются нарушены. При этом возможно накопление в перикарде выпота (секрета), имеющего серозный или гнойный характер. Такую жидкость определяют как экссудат. Именно под ее воздействием происходит сдавливание сердца из-за чего нарушается выполнение его прямых функций. Очевидно, что подобное состояние является опасным и его нельзя игнорировать.

Если в перикарде произойдет чрезмерное скопление жидкости, то возникнет прямая угроза жизни человека. При таком состоянии избежать можно лишь при немедленном вмешательстве.

Стоит отметить, что подобное заболевание проявляется чаще всего у женщин, реже - у мужчин. Что касается детей, то в раннем возрасте крайне редко ставится такой диагноз, хотя это иногда происходит.

Причины возникновения

Прежде чем рассматривать симптомы перикардита у человека, стоит выяснить, что предшествует появлению столь непростого заболевания.

Нужно понимать следующий факт - скопление жидкости может являться следствием различных процессов в организме:

Осложнение патологии внутренних органов;

Признак заболеваний непосредственно самого сердца;

Результат полученной травмы;

Проявление инфекционных заболеваний общего характера;

Признак системных заболеваний.

Но если говорить о самых распространенных причинах, то прежде всего внимание нужно обратить на воздействие инфекции. При этом симптомы перикардитамогут быть проявлением разных его форм:

Инфекционно-аллергическая;

Инфекционная;

Неинфекционная (негнойная, асептическая).

Фактически речь идет о проблемах с состоянием околосердечной сумки при следующих заболеваниях:

Такие вирусные инфекции, как грипп и корь;

Туберкулез, при условии, что инфекция распространяется из внелегочного туберкулезного или первичного легочного очага;

Микробные заболевания (септические процессы, скарлатина, ангина);

Грибковые инфекции.

Помимо воздействия этих болезней, симптомы перикардита могут стать следствием или же лекарственной аллергии.

К отдельной группе проблем околосердечной сумки стоит отнести те формы перикардита, которые развиваются под влиянием формирующихся пороков перикарда с образованием дивертикулов и кист.

Разновидности заболевания

Как бы ни выглядели симптомы перикардита, они всегда будут свидетельствовать о развитии одного из двух ключевых видов данного заболевания: острого или хронического.

Если говорить о хроническом виде, то нужно обратить внимание на тот факт, что развивается он постепенно и может не давать о себе знать на протяжении нескольких лет. При этом такой перикардит имеет несколько распространенных форм:

Адгезивная, или слипчивая, во время которой образуются рубцы и пайки;

Смешанное появление спаек, жидкости и рубцов;

Выпотная, или экссудативная форма, характеризующаяся большим скоплением жидкости в околосердечной сумке.

Острый перикардит, симптомы которого появляются намного быстрее, также имеет несколько ключевых форм:

Выпотный, с образованием значительного объема жидкости (гной, кровянистое содержимое или плазма крови);

Фибринозный, или сухой, характеризующийся большим скоплением в полости перикарда клейкой субстанции из плазмы крови (фибрин).

Констриктивный и экссудативный перикардит: симптомы

Для того чтобы вовремя отреагировать на болезнь и начать своевременное лечение, нужно знать хотя бы общие признаки проблемы. И если говорить об экссудативной форме заболевания околосердечной сумки, то нужно обратить внимание вот на что: при такой проблеме факт скопления жидкости обнаруживают часто во время флюорографического обследования, а также при использовании эхокардиографии.

Если была зафиксирована опухоль грудной клетки или легких, также есть смысл подозревать развитие перикардита. Подобный диагноз может быть поставлен и у больных с уремией, во время которой развивается кардиомегалия без явных на то причин, а также наблюдается повышение венозного давления.

Несколько иначе ситуация обстоит с такой проблемой, как констриктивный перикардит, симптомы которого на ранней стадии часто фактически не заметны. Ощутимые признаки болезни дают о себе знать уже когда в околосердечной сумке накапливается достаточно жидкости для того, чтобы усложнить работу сердца. Явные признаки появляются со временем после физических нагрузок в виде сильной одышки и повышенной утомляемости. У людей с такой проблемой может фиксироваться факт внезапного похудания и заметное снижение аппетита.

Есть и другие признаки, указывающие на констриктивный перикардит сердца. Симптомы со временем все больше могут напоминать последствия правожелудочковой сердечной недостаточности. Речь идет об асците, болях и тяжести в правом подреберье.

Как проявляется сухой перикардит

Говоря об этой форме заболеваний околосердечной сумки, нужно обратить внимание на тот факт, что данной проблеме часто предшествует миалгия или лихорадка. Но этим не ограничиваются сложности, которые обуславливает сухой перикардит. Симптомы со временем проявляются в виде боли, которая локализуется в области грудной клетки.

Такая симптоматика может сохраняться на протяжении нескольких дней и даже недель, достаточно четко выражая себя при этом за грудиной. Возможны болевые ощущения в обеих руках или одной верхней конечности, а также в трапециевидных мышцах. Боль становится особенно острой при попытке изменить положение тела. При кашле, глотании и дыхании неприятные ощущения также могут давать о себе знать.

В случае развития такой проблемы, как сухой перикардит, симптомы немного ослабевают, если человек занимает положение сидя. Но если больной будет лежать на спине, эффект будет обратный - самочувствие ухудшится.

В некоторых случаях болевой синдром может беспокоить круглые сутки. При этом будет наблюдаться иррадиация в одну или обе руки. Подобное состояние способно стимулировать инфаркт миокарда.

При этом возможно и отсутствие описанных выше болевых ощущений во время постепенного развития процесса накопления жидкости. Чаще всего подобное состояние обусловлено формированием проблемы с перикардом на фоне туберкулеза, уремии, опухолевых поражений и после сеансов радиационного облучения.

Но болевой синдром - это не единственный симптом, которым сопровождается сухой перикардит. Возможно появление одышки и признаков дисфагии.

Острый перикардит

При такой форме данного заболевания самыми ранним и явным симптомом является боль в области сердца. При этом место возникновения и сила этих неприятных ощущений могут изменяться.

Чаще всего боль наблюдается в нижней части грудины или в верхушке сердца. Возможна иррадиация в шею, левую лопатку и руку.

Когда наблюдается обострение перикардита, симптомы проявляются в форме очень сильной боли. Такое состояние может напоминать инфаркт миокарда или плеврит. В некоторых случаях болевые ощущения имеют ноющий и тупой характер. Иногда больные начинают чувствовать тяжесть в области сердца.

Если при обострении ощущается то, скорее всего, приходится иметь дело с сухим перикардитом.

При обострении не исключается появление одышки, которая будет свидетельствовать о наличии выпота в околосердечной сумке. При этом чем больше жидкости успело накопиться в перикарде, тем сильнее будут проблемы с дыханием. Для того чтобы на время улучшить самочувствие нужно сесть. В этом случае одышка заметно уменьшится за счет концентрации экссудата в нижней части околосердечной сумки и, как следствие, снизится давление на само сердце. Кровообращение в итоге улучшается, и больной ощущает облегчение.

Сама одышка может сопровождаться кашлем, а в некоторых случаях даже рвотой.

Как проявляется перикардит у детей

Как и говорилось выше, подобные проблемы с работой сердца в раннем возрасте явление редкое. Тем не менее риск развития такого заболевания до момента совершеннолетия возможен.

Итак, как же выглядит перикардит у детей. Симптомы у столь юных пациентов, как и у взрослых, часто являются признаками развития другого, основного заболевания. Чаще всего речь идет о воздействии различных вирусов. Значительно реже болезнь развивается на фоне туберкулеза или ревматоидного артрита. Причиной возникновения болей в сердце может быть и воздействие на детский организм заболеваний соединительной ткани, например, системной красной волчанки.

Еще одна причина, по которой в раннем возрасте происходит поражение околосердечной сумки - это тяжелые стафилококковые и, реже, септические процессы. Иммунологический генез характерен для большинства детских перикардитов. В случае развития так называемого уремического перикардита при тяжелой почечной недостаточности болезнь может иметь токсический характер.

Проблемы с околосердечной сумкой у детей при гнойных процессах чаще всего являются метастатическими. Это означает, что развиваются они по причине либо прорыва гнойного очага в перикард из миокарда, либо вследствие гематогенного заноса.

Что касается общей симптоматики, то к ней можно отнести умеренный цианоз, одышку, колющие боли в области сердца и лихорадку.

В случае с развитием сухого перикардита будет прослушиваться над сердцем шум трения перикарда. Нередко за сухой формой следует эксудативная и к этому нужно быть готовым. В таком состоянии боли и шумы трения исчезают, но расширяются размеры сердечной тупости и ухудшается состояние в целом.

Вот как проявляется детский перикардит. Симптомы и лечение в данном случае - это исключительно компетенция врача. Родителям лучше не пытаться воздействовать на организм любимого чада самостоятельно. Быстрый визит в больницу будет лучшим решением.

Диагностика

Разумеется, не все обыватели являются настолько искушенными знатоками медицины, чтобы самостоятельно определять явные признаки сухого перикардита без помощи врача. Именно поэтому важно помнить о том, что в условиях современной медицины всегда есть возможность пройти диагностику при участии квалифицированных медиков.

Итак, если ухудшилось самочувствие и появились ощущения, хотя бы отдаленно напоминающие симптомы перикардита, нужно сразу идти к врачу, который сможет во время осмотра определить наличие внешних признаков основного заболевания и лихорадки в том числе. При помощи пальпации в случае развития перикардита можно выявить шум трения околосердечной сумки над областью сердечной тупости.

Как правило, такой шум еще и выслушивают, чтобы получить более точную картину состояния пациента. Для этого используется фонендоскоп, который сильно прижимается к грудной клетке. Больной в это время должен находиться в вертикальном положении, задерживая дыхание на выдохе.

Для более точной диагностики могут использоваться лабораторные данные, а также показания ЭКГ.

Симптомы перикардита на ЭКГ, особенно при острой сухой его форме, выражаются в виде признаков, характерных для субэпикардиального повреждения миокарда. Если происходит значительное скопление жидкости, то признаки болезни при данном виде диагностики будут выражаться посредством снижения вольтажа комплексов QRS.

Лечение

При таком заболевании, как перикардит, симптомы и лечение требуют грамотной оценки и подхода. Прежде всего нужно обеспечить постельный режим. Данное правило особенно актуально в случае диагностирования экссудативной формы заболевания. В среднем подобный режим длится около месяца и расширять его можно только в том случае, если заметны значительные улучшения в состоянии больного.

Если же был зафиксирован сухой перикардит, то острой необходимости в постоянном пребывании в постели нет.

Но, возвращаясь к экссудативной форме, нужно отметить, что при ее обострении необходима незамедлительная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Больного должен будет осмотреть Что касается питания во время такого заболевания, как перикардит, то данный вопрос регулируется с учетом основной болезни.

Если причиной скопления жидкости в перикарде стала инфекция, то может быть назначено лечение антибиотиками. В случае с туберкулезом также применяются соответствующие препараты, но такое лечение потребует значительно больше времени.

Часто при проблемах с околосердечной сумкой назначается воздействие посредством противовоспалительных средств. Для снижения выраженности перикардита и нейтрализации болевого синдрома актуальны такие нестероидные препараты, как «Вольтарен», «Индометацин» и др.

Глюкокортикостероиды помимо вышеописанного воздействия способны оказать иммуносупрессивный и антиаллергический эффект. По этой причине они определяются, как действенные средства патогенетической терапии.

Такие препараты показаны в случае диагностирования следующих видов перикардита:

При инфаркте миокарда, он же синдром Дресслера;

В случае системных заболеваний соединительной ткани;

Если имеет место активный ревматический процесс;

При стойком туберкулезном перикардите;

Экссудативная форма с невыясненной причиной и сопровождающаяся тяжелым течением.

В большинстве случаев назначается такой препарат, как «Преднизолон». Этот курс длится, как правило, несколько недель с постепенной отменой использования данного средства.

Внимание стоит уделить и пункции перикарда. Речь идет о проколе полости околосердечной сумки и эвакуации выпота, создающего давление на сердце. Такую пункцию проводят в неотложном порядке в том случае, если присутствует быстрое накопление экссудата, ведущего к угрозе возникновения тампонады сердца.

Пункция может также проводиться и при гнойной форме заболевания при этом после удаления жидкости в перикард посредством иглы вводятся антибиотики и другие актуальные в случае с конкретным больным лекарства.

Быстрое накопление экссудата может привести также к развитию констриктивного перикардита. В таком состоянии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 2 г в день и значительно снизить количество жидкости, которую потребляет больной. Актуальным будет назначение мочегонных препаратов.

При особо тяжелых случаях может быть проведено хирургическое вмешательство. Используется оно преимущественно при отсутствии желаемого результата после медикаментозного лечения во время констриктивного перикардита. Когда состояние пациента улучшается хирург проводит перикардэктомию для того, чтобы освободить левый желудочек сердца от постоянного сдавливания.

Народные средства

Есть ряд альтернативных методик для воздействия на такую проблему, как перикардит. Симптомы и лечение народными средствами проявлений данного заболевания - это актуальная тема. Но стоит понимать, что заменять народными методиками основной лечебный процесс - это большая ошибка. Скопление жидкости в околосердечной сумке является проблемой, сопровождающейся быстрыми осложнениями, которые без грамотной диагностики и квалифицированного лечения нейтрализовать не получится.

Народные средства допустимы только в восстановительном периоде, как сопроводительное воздействие. Но в любом случае самодеятельность не приветствуется, лучше все действия предпринимать после консультации с лечащим врачом.

Что касается актуальных снадобий, то приемлемыми являются отвары из шиповника, земляники, боярышника и зверобоя.

Для тех, у кого есть домашние питомцы, будет актуальна тема: «Перикардит у собак: симптомы и лечение». В принципе, проблемы с околосердечной сумкой могут быть и у других животных. Симптомы при такой проблеме сводятся к появлению лихорадки, болезненности в области сердца, а также общего угнетения животного, которое болеет. В целом симптоматика схожа с течением болезни у человека, поэтому при подавленном состоянии домашнего зверя лучше отвести его к ветеринару, иначе можно столкнуться с серьезными осложнениями.

Симптомы перикардита у животных могут появляться и после повреждений различного рода. Поэтому, если любимый пес получил травму, организовать проверку его состояния через время просто необходимо.

Итоги

Перикардит является достаточно серьезным заболеванием, поэтому игнорировать его нельзя. По этой причине обывателям стоит ознакомиться хотя бы с общими симптомами. Это позволит вовремя распознать опасный недуг и обратиться к врачу. При таком подходе есть все шансы пройти эффективное лечение, предупредив возможные осложнения. Не стоит забывать, что если на факт скопления жидкости возле сердца никак не воздействовать, может наступить летальный исход. Так что лучше найти время для дополнительного визита к врачу.

Экссудативным перикардитом называют воспалительный процесс, затрагивающий серозный перикард и сопровождающийся обильным накоплением выпота. Основная проблема диагностирования перикардита заключается в том, что пациенты часто игнорируют симптомы до тех пор, пока не становится слишком поздно. Чтобы этого не произошло, узнайте о симптомах и лечении экссудативного перикардита заранее, прочитав статью.

Особенности болезни

У детей перикардит диагностируют крайне редко: примерно в 1% случаев. Наиболее частая причина детского перикардита - вирусные заболевания, например, грипп или Эпштейна-Барра. У взрослых список причин намного больше, хотя в некоторых случаях их не удаётся установить до летального исхода.

Детский и взрослый перикардиты отличаются также симптоматикой. Так, у детей заболевание зачастую проявляется жаром, болью в сердце и высоким давлением. Лечение перикардита одинаково у всех групп.

Схематическое изображение выпотного перикардита

Виды и формы

Обычно, врачами используется классификация по З. М. Волынскому, которая выделяет перикардиты:

• Острые:
  1. выпотные или экссудативные;
  2. с тампонадой;
  3. без тампонады;
• Хронические:
  1. выпотные;
  2. адгезивные;
  3. бессимптомные;
  4. с нарушениями работы сердца функционального характера;
  5. с отложениями извести;
  6. со сращениями экстраперикардиального характера;

В свою очередь, выпотной перикардит, хронический и острый, различают по характеру воспалительной жидкости, а он может быть:

• Серозным. Состоит из воды и альбуминов, образуется на ранних этапах развития заболевания.
• Серозно-фиброзным. Отличается высоким числом нитей фибрина.
• Геморрагическим. Проявляется на фоне сильных повреждений сосудов, в его составе обнаруживается значительно число эритроцитов.
• Гнойным. В составе содержится достаточно лейкоцитов и частей некротизированных тканей.
• Гнилостным. Появляется из-за попадания в выпот анаэробной микрофлоры.
• Холестериновым. Выпот характеризуется высоким содержанием холестерина.

Итак, каковы же причины появления в истории болезни экссудативного перикардита?

О том, как выглядит экскудативный перикардит, вы можете узнать из следующего видео:

Причины возникновения

Во многих случаях определить точную причину возникновения экссудативного перикардита невозможно. Однако ученые выяснили, что перикардит крайне редко проявляется сам по себе и, обычно, является следствием какого-либо заболевания.

У разных форм болезни этимология различается. Так, неспецифическая форма часто вызывается бактериями и вирусами вроде:

1. стафилококка;
2. стрептококка;
3. пневмококка;
4. гриппом;
5. ЕСНО;
6. вирусом Коксаки;

Фоном для специфического перикардита чаще служат: туберкулёз, туляремия, бруцелла и брюшной тиф, кандидоз, гистоплазмоз, амебиаз и другие состояния.

Если развивать тему форм, то можно увидеть такие связи:

• Туберкулёзная форма зачастую появляется из-за проникновения бактерий из лимфоузлов в перикард.
• Гнойный тип часто появляется на фоне операций, проводимых в сердечной области, при , когда пациент уже проходит иммуносупрессивную терапию, а также при прорыве лёгочного абсцесса.
• Неинфекционные формы заболевания встречаются части при онкологии, аллергических процессах вроде сывороточной болезни, после облучения средостения.

В группу риска тех, у кого может развиться перикардит, относятся не только те, в чьих семьях заболевание наблюдалось ранее, но и больные гипотиреозом, люди с нарушением холестеринового обмена, и на ранних сроках инфаркта.

Симптомы и признаки экссудативного перикардита

Симптоматика во многом зависит от таких параметров, как:

• скорость накопления жидкости;
• степень сдавливания сердечной мышцы;
• выраженность воспалительного процесса в перикарде;

Наиболее ранний симптом - чувство тяжести и боли ноющего характера в груди. Постепенно жидкость накапливается, потому появляются другие симптомы вроде одышки, дисфагии, кашля, осиплости. Перикардит приобретает симптомы, схожие с , например, появляются отечности в области лица, шеи. При определённом положении может прослушиваться шум трения перикарда.

В зависимости от причины перикардита наблюдаются и другие симптомы вроде:

1. озноба;
2. лихорадки;
3. потливости;
4. снижения аппетита;
5. ортопноэ;
6. набухания вен шеи;

Каких-либо специфических симптомов нет, поэтому важно вовремя обратиться ко врачу за диагностикой экссудативного перикардита.

Диагностика

Диагностирование заболевание начинается с осмотра у кардиолога. Задача доктора состоит в том, что выявить перикардит и дифференцировать его от прочих заболеваний сердечно-сосудистой системы вроде инфаркта.

Для дифференцирования применяют сбор анамнеза симптомов, а также осмотр. У пациентов наблюдается маленькое выпячивание передней грудной стенки, отеки в прекардиальной области, а также ослабленность или полное исчезновение верхушечного толчка.

Для подтверждения диагноза назначают такие исследования:

• Рентген грудной клетки. Выявляет увеличение теней и сглаживание сердечных контуров, а также изменение формы органа на фоне большого объёма жидкости.
• ЭхоКГ. Позволяет обнаружить, есть ли свободное пространство меж листками перикарда и диастолическая сепарация, что указывает на перикардит.
• ЭКГ. Показывает наличие снижения амплитуды зубцов.
• Мультиспиральная КТ. Помогает подтвердить присутствие выпота и увеличение толщины листков перикарда.

Редким, но точным исследованием считается пункция перикарда. Пункция позволяется исследовать перикардиальную жидкость и со 100% вероятностью выявить заболевание.

При невозможности проводить другие исследования пациенту назначают биопсию перикарда.

Лечение

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре и под наблюдением врача. Основу лечения составляет приём медицинских препаратов, но иногда пациентам показана операция. Вылечить перикардит терапевтическим методом, а уж тем более народными средствами, невозможно.

Медикаментозным способом

Лечение мед. препаратами направлено на устранение перикардита и его причины. Чтобы устранить перикардит, пациенту назначают:

• НПВС. Часто применяется ибупрофен, поскольку он редко даёт побочные эффекты. Если перикардит развился на фоне ишемии, то ибупрофен заменяют диклофенак и аспирин. К лекарствам третьего ряда относится индометацин.
• Глюкокортикостероидные препараты. Преднизолон назначают в случаях запущенного состояния пациента.

Совместно с этим проводят лечение первопричины при помощи антибактериальных, цитостатических и противотуберкулёзных препаратов. Может применяться гемодиализ для очистки крови.

Операция

• Часто перикардит сопровождается очень большим объёмом жидкости. Чтобы её откачать, врачи применяют эвакуацию выпота посредством биопсии. Жидкость выкачивается посредством иглы, потому операция полностью безопасна.
• Иногда медикаментозное лечение не даёт результатов, в таком случае назначается торакотомия. Грудную клетку пациента рассекают, а перикард удаляют, при этом не затрагивая участков, где проходит нерв. Смертность от такой операции менее 10%.

Основное профилактическое средство, предупреждающее перикардит — грамотное лечение вирусных болезней и/или их осложнений. Также важно:

1. своевременно лечить болезни соединительных тканей;
2. лечить осложнения инфаркта миокарда;
3. по курсу, предписанному врачом, ;
4. максимально избегать травматизации грудной клетки;
5. использовать радиационную защиту, если возникает опасность лучевого поражения тела;

Общие рекомендации сводятся к соблюдению здорового образа жизни и мерам, способствующим поднятию иммунитета. Так, важно соблюдать умеренные физические нагрузки, особенно кардиоупражнения, а также следить за питанием и весом, принимать витамины по курсу.

Осложнения

Наиболее частое осложнение перикардита (более 40%) — тампонада сердца. В этом случае скапливается жидкость между листками перикардита, что мешает нормальной работе сердечной мышцы. Примерно в 30% случаев перикардит осложняется пароксизмальной мерцательной аритмией или суправентрикулярной тахикардией, но только в том случае, если .

Иногда перикардит меняет вид, что тоже является осложнением. Часто заболевание переходит в хроническую и констриктивную форму.

Рецидивирующий, идиопатический, адгезивный, экссудативный и другие типы перикардита имеют свой прогноз, а также влияют на продолжительность жизни человека. Об этом мы и поговорим в завершение

Прогноз

Прогноз во многом зависит от причины появления заболевания и лечения. Обычно, он оценивается как благоприятный, поскольку более 70% пациентов выживают в течение 5 лет. С другой стороны, если развивается тампонада, то вероятность летального исхода высока (более 50%).

Еще больше полезной информации по экссудативному и другим типам перикардита нам предоставит известная телеведущая в следующем видео: