Гемолитическая анемия.

Содержание статьи

Гемолитическая анемия - патологический процесс, обусловленный ускоренным гемолизом эритроцитов.

Этиология и патогенез гемолитической анемии

Причинами повышенного гемолиза эритроцитов в подавляющем большинстве случаев являются наследственные дефекты ферментных систем эритроцитов, главным образом ферментов гликолиза, строения мембран, нарушения аминокислотного состава гемоглобина. Все эти причины обусловливают меньшую стойкость эритроцитов и повышенное их разрушение. Непосредственной причиной гемолиза могут быть инфекционные, лекарственные и токсические воздействия, реализующие повышенный гемолиз эритроцитов при их функциональной, а иногда и морфологической неполноценности. В ряде случаев (при диффузных болезнях соединительной ткани, острых иммунных процессах, возникших при инфекционном заболевании или после профилактической прививки) возникает аутоиммунный процесс с образованием антител к эритроцитам, агглютинирующих эритроциты.

Классификация гемолитической анемии

Классификация гемолитической анемии окончательно не разработана. В качестве рабочей классификации может быть использована следующая.
1. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов.
2. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением активности ферментов эритроцитов.
3. Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.
4. Приобретенная гемолитическая анемия (иммунная, инфекционная, токсическая).
Гемолитическая анемия характеризуется следующими клинико-лабораторными признаками. В связи с повышенным разрушением эритроцитов развивается различной степени выраженности анемия и желтуха.
Как правило, желтуха развивается на фоне выраженной бледности кожи (бледная желтуха). При значительном гемолизе может быть интенсивно окрашен кал, иногда моча. В связи с повышенным выведением продуктов превращения билирубина может увеличиваться печень, отмечается увеличение селезенки, являющейся местом распада эритроцитов. Гематологически выявляют анемию нормохромного типа с выраженной регенераторной реакцией (ретикулоцитоз, иногда значительный - до 8 - 10 % и более), в ряде случаев в периферической крови появляются единичные нормобласты. Изменение величины, формы и осмотической резистентности эритроцитов зависит от формы заболевания. В крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина, в моче - повышенное количество уробилина, в кале - стеркобилина. При исследовании пунктата костного мозга - выраженная эритронормобластная реакция.

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов

Наследственно-семейная микросфероцитарная анемия Минковского - Шоффара, как правило, наблюдается у нескольких членов семьи. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Вероятность заболевания у потомства - 50 %. В основе заболевания лежит утрата эритроцитами липидов, в результате чего поверхность мембраны сокращается. Эритроциты принимают форму микросфероцита (диаметр эритроцитов уменьшается до 5 - 6 мкм, в норме 7 - 7,5 мкм, длительность жизни их значительно сокращается и наступает быстрый гемолиз.
Заболевание протекает в виде тяжелых гемолитических кризов, иногда гемолиз может быть постоянным или волнообразным, несколько ускоренным. Внешний вид больных иногда типичен для наследственных заболеваний - квадратный череп, деформированные ушные раковины, «готическое» небо, косоглазие, нарушение зубного ряда, добавочные пальцы и др. При этой форме анемии наблюдается значительное увеличение селезенки. При исследовании крови отмечается уменьшение количества эритроцитов, ретикулоцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов.
Количество непрямого билирубина повышено и составляет 26 - 43 мкмоль/л при легких и 85 - 171 мкмоль/л при тяжелых формах.
Наследственный овалоцитоз - гемолитическая анемия средней тяжести, протекающая без гемолитических кризов (у детей первых месяцев жизни могут быть гемолитические кризы), с умеренной бледностью и иктеричностью кожи и слизистых оболочек. В ряде случаев устанавливается семейный характер заболевания. При гематологическом исследовании - 80 - 90 % овалоцитов (эритроцитов овальной формы), умеренная анемия (3,5 - 3,8 Т/л эритроцитов) при хорошей регенераторной способности костного мозга (ретикулоцитов до 5 % и более).
Наследственный стоматоцитоз - редкая форма морфологической незрелости эритроцитов. Клинически заболевание протекает в виде умеренно выраженной анемии, в дальнейшем определяется желтуха и спленомегалия. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена.
Детский пикноцитоз , видимо, не наследственная, а преходящая неполноценность эритроцитов у детей первых месяцев жизни, обусловливающая их повышенное разрушение. Пикноциты - эритроциты с неровными краями (многочисленные острые ответвления). Клинически заболевание проявляется при количестве пикноцитов 40 - 50 % и более. Заболевание обычно возникает в первые недели жизни.

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением активности ферментов эритроцитов

В основе процесса лежит нарушение различных ферментных систем эритроцита - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), пируваткиназы, глютатион-зависимых ферментов. Заболевание часто носит семейный характер с доминантным путем передачи признака. Иногда семейный характер не устанавливается. Гемолиз проходит по типу хронического, без выраженных гемолитических кризов. При дефиците Г-6-ФД гемолиз может впервые возникнут у детей под влиянием интеркуррентных заболеваний и после приема лекарственных средств (сульфаниламиды, салицилаты, нитрофураны). Отмечается бледность, желтушность кожи и слизистых оболочек, «анемический» шум над областью сердца, умеренно выраженная гепатоспленомегалия. При исследовании крови - уменьшение количества эритроцитов, высокий ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина.
Микросфероцитоза нет, эритроциты нормальной величины и формы или несколько изменены (типа макроцитов круглой или несколько овальной формы). Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.

Наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры или синтеза гемоглобина

Белковая часть гемоглобина - глобин имеет сложное строение и включает 574 аминокислоты. В настоящее время известно около 50 вариантов гемоглобина в зависимости от его физико-химических свойств и аминокислотного состава. В нормальных условиях с 6 - 8-месячного возраста гемоглобин состоит из трех фракций: НвА (adultus - взрослый) составляет основную часть, HBF (foetus - плод) - 0,1 - 0,2 %, НвА, - 2 - 2,5 %. При рождении большую часть составляет HBF - 70 - 90 %. Остальные виды гемоглобина являются патологическими.
Под влиянием ряда факторов внешней среды, закрепленных наследственно, может измениться аминокислотный состав гемоглобина. При этом возникают патологические разновидности гемоглобина - гемоглобин С, D, Е, G, Н, К, L, М, О, S и др. В настоящее время подробно изучены симптомокомплексы, связанные с наличием нормального, но характерного для плода HBF, а также заболевания, связанные с HBS, HBC, HBE, HBD И сочетанием различных патологических форм гемоглобина. Надо отметить, что гемоглобинопатия широко распространена в ряде местностей земного шара, особенно в Африке, на побережье Средиземного моря, а также в тропических областях Юго-Восточной Азии и среди определенных групп населения в Северной и Центральной Америке.
Талассемия (врожденный лептоцитоз, мишеневидноклеточная анемия, средиземноморская анемия, анемия Кули). Заболевание впервые описано Cooley и Lee в 1925 г. у населения приморских районов Средиземного моря, от чего и получило свое название (от греч. thalassa - море). В основе процесса лежит повышенный синтез фетального гемоглобина в количествах, не свойственных организму ребенка старше года и взрослого (до 80 - 90 %). Талассемия является наследственным нарушением образования гемоглобина.
Клинически заболевание характеризуется тяжелым прогрессирующим при большой талассемии или более легким при малой талассемии гемолизом, с развитием анемии, гепатоспленомегалии. Выраженная картина заболевания развивается в возрасте 2 - 8 лет. Часто наблюдаются аномалии развития. При гематологическом исследовании - типичные мишеневидноклеточные эритроциты.
Серповидноклеточная анемия (дрепаноцитоз) относится к заболеваниям, при которых вместо нормального НвА синтезируется патологический HBS, отличающийся от НвА тем, что молекула глутаминовой кислоты в глобине замещена молекулой валина. В результате изменяется электрический заряд гемоглобина, определяющий его коллоидное состояние, возможности изменения форм, склеивания и гемолиза эритроцитов. Эти свойства наиболее ярко проявляются в условиях гипоксии. Специфической особенностью этого заболевания является образование серповидной формы эритроцитов при снижении напряжения (парциального давления) кислорода в окружающей среде, что и приводит к гемолизу.
Течение заболевания - с частыми гемолитическими кризами. Характерные симптомы: желтуха, спленомегалия, замедленное физическое развитие.

Приобретенная гемолитическая анемия иммунного генеза

Иногда может наблюдаться при диффузных болезнях соединительной ткани, чаще всего при системной красной волчанке (аутоиммунная форма). В периоде новорожденности возникает изоиммунная гемолитическая анемия в связи с Rh-конфликтом или несовместимостью крови матери и плода по основным группам системы АВО.
Диагноз устанавливают на основании клинических данных, лабораторных исследований, а также изучения семейного анамнеза.
Лечение. При гемолитическом кризе назначают внутривенное введение жидкости (5 % раствор глюкозы, раствор Рпнгера), плазмы крови, витаминов, по показаниям стероидные гормоны, антибиотики. Показаны препараты, благоприятно влияющие на углеводный (кокарбоксилаза, АТФ, тиамин) и белковый (анаболические гормоны и др.) обмен.
При микросфероцитозе высокоэффективным мероприятием является спленэктомия. Показания: наличие постоянной или в виде кризов анемии, значительная гипербилирубинемия, отставание в развитии.
Гемотрансфузии проводятся лишь по жизненным показаниям в период тяжелых кризов, при глубокой анемии. Стероидная терапия рекомендуется при развитии апластических кризов. Прогноз благоприятный. Наследственные формы, связанные с аномалией эритроцитов, специального лечения не требуют.
При талассемии целесообразно назначение фолиевой кислоты, необходимой костному мозгу в большом количестве в связи с неэффективным эритропоэзом. Применение гемотрансфузий дает временный эффект. Рекомендовано применение десферала.
При серповидноклеточной анемии в период криза больного необходимо поместить в теплое помещение, так как при низкой температуре степень серповидноклеточности увеличивается. Рекомендовано применение средств, направленных на профилактику тромбообразования (магния сульфат, ацетилсалициловая кислота).

Иммунные гемолитические анемии - это гетерогенная группа анемий, характеризующаяся участием иммуноглобулинов (G и М) или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.

Среди иммунных гемолитических анемий выделяют следующие группы:

1) аутоиммунные;

2) аллоиммунные;

3) гетероиммунные.

Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется наличием антител против собственных неизмененных эритроцитов. В эту группу анемии входят гемолитические анемии, вызванные тепловыми антителами, холодовыми антителами; гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами и неполными тепловыми агглютининами.

Гетероиммунные гемолитические анемии (лекарственные). Аутоантитела (IgG, IgМ) могут появляться при приеме некоторых лекарственных препаратов - антибиотиков, стрептомицина, индометацина, противотуберкулезных препаратов, фенацитина, хинидина и др. Механизм развития лекарственной иммуногемолитической анемии может быть различным. Препарат может вступать во взаимодействие с компонентами мембраны эритроцита и стимулировать образование лекарственных антител типа IgG. Таков механизм действия пенициллина. Лекарственный препарат может участвовать в образовании иммунного комплекса с антителом (IgМ), оседать на мембране эритроцита, активировать комплемент и вызывать гемолиз клетки. В ряде случаев лекарственное ве­щество может индуцировать образование аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной гемолитической анемии (IgG, IgМ). Подобный механизм обнаружен у a‑метилдопа, мебедрола, элениума.

Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии. Развиваются у новорожденных с несовместимостью систем АВ0 и резус плода и матери (гемолитическая болезнь плода и новорожденного), а также как осложнение при переливании крови, несовместимой по системам АВ0, резус и его редким разновидностям.

Гемолитическая болезнь новорожденного. Заболевание возникает в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери, проникновением антиэритроцитарных антител (IgG) через плаценту и разрушением эритроцитов плода и новорожденного.

Различают три клинические формы заболевания: анемическую, желтушную и отечную. Патология выявляется с момента рождения ребенка или в первые часы жизни.

Клиническая картина гемолитической болезни в значительной степени определяется количеством антител, проникающих через плаценту, однако большое значение имеет степень зрелости организма новорожденного (отмечено более тяжелое течение заболевания у недоношенных детей).

Высокий титр антител обусловливает интенсивный гемолиз, эритроцитов, начинающийся еще в период внутриутробного развития и усиливающийся в момент рождения ребенка.

Картина крови. Количество эритроцитов снижается до 2–3 млн. и ниже, содержание гемоглобина в тяжелых случаях составляет 60–80 г/л. Значительно увеличено количество ретикулоцитов - 10–15 %. В периферической крови появляются эритробласты, нормоциты ЦП либо в пределах нормы, либо немного выше. Со стороны белой крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Одним из наиболее опасных симптомов гемолитической болезни новорожденных является ядерная желтуха с симптомами поражения нервной системы - билирубиновая энцефалопатия. Нарушение билирубинового обмена усугубляется несовершенством процессов конъюгации непрямого билирубина вследствие незрелости в печени фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы. Наряду с нарушением билирубинового обмена рано выявляются нарушения белковой и протромбинобразовательной функции печени, что приводит к кровоизлияниям и кровотечениям.

Гемолитическая анемия у детей - это заболевание, которое характеризуется усиленным распадом эритроцитов и развитием ряда характерных признаков. Патология отличается циклическим характером - сменой периодов обострений и ремиссий. Наибольшую опасность заболевание несет для нервной системы, в особенности головного мозга.

Причины и основные механизмы заболевания:

Выделяют такие причины развития гемолитической анемии, в том числе у новорожденных и детей дошкольного и младшего школьного возраста.

1. Наследственность. Является одной из частых причин заболевания у новорожденных.
2. Переливание крови, которая несовместима с кровью ребенка.
3. Воздействие лекарственных препаратов, в том числе и тех, которые принимала женщина в период беременности. К таким средства относятся Ацетилсалициловая кислота, большие дозы витамина К, многие антибиотики и противомалярийные средства.
4. Отравление свинцом.
5. Аутоиммунные процессы, при которых происходит разрушение эритроцитов собственным организмом.
6. Попадание в организм ребенка змеиного яда при укусах.
7. Возбудители инфекционных заболеваний: клостридии, возбудители малярии и бартонеллеза, сифилиса.
8. Обширные ожоги.
9. Травмы, длительное сдавливание ребенка, в том числе в процессе травматичных родов.
10. Сильное переохлаждение.

Основные механизмы, которые происходят при гемолитической анемии в детском возрасте:

Сокращение продолжительности жизни эритроцитов под влиянием определенных этиологических факторов;
нарушение баланса между синтезом и умиранием эритроцитов (погибает больше, чем образуется в костном мозге);
увеличение активности работы костного мозга по выработке эритроцитов. Проявляется важным диагностическим признаком - увеличением содержания в крови ретикулоцитов (незрелых эритроцитов)
ретикулоцитоз на фоне нормального или пониженного уровня гемоглобина.

По мере прогрессирования заболевания усиливается симптоматика или появляются новые признаки серьезных нарушений.

Симптомы заболевания:

Для гемолитической анемии характерна триада симптомов:

1. Спленомегалия - увеличение селезенки в размерах. Увеличение размеров печени отмечается нечасто.
2. Желтуха. Кожа окрашивается в желтый цвет, отмечается иктеричность склер (желтое окрашивание).
3. Анемия в сочетании с двумя предыдущими признаками.

Заболевание отличается ранним началом и постепенным нарастанием признаков. Цикличность течения - важная характеристика патологии. По мере прогрессирования заболевания могут присоединяться симптомы интоксикации:

Приступы тошноты, рвоты;
боли в животе;
повышение температуры;
тахикардия.

Периоды гемолитической анемии:

гемолитический криз - резкое возрастание процесса гемолиза, который сопровождается изменениями показателей других клеток крови. Начало гемолитического криза стимулирует воздействие причинного фактора;

Замедление скорости разрушения эритроцитов - ремиссия .

Желтуха при гемолитической анемии

Желтушность кожи и склер всегда выражена умеренно. Периодически цвет кожи нормализуется, остается только иктеричность склер. Никогда не отмечается интенсивное пожелтение кожи и склер, как при печеночных формах желтухи. Также отсутствует характерный зуд кожи и сыпь. Пульс у ребенка не замедляется. Моча сохраняет нормальный цвет, билирубин в ней отсутствует. Кал не обесцвечен, а приобретает насыщенную окраску. Показатели билирубина в крови повышены.
Особенности эритроцитов при гемолитической анемии
Характерным является качественное изменение эритроцитов. Основные изменения:
уменьшение размеров красных клеток крови - микроцитоз, что является важным признаком наследственной формы заболевания;
снижение устойчивости эритроцитов в крови;
увеличение количества незрелых форм эритроцитов - ретикулоцитов;
шарообразная форма эритроцитов4
снижение уровня гемоглобина. Этот показатель достигает 90-120 г/л.
Изменения селезенки при гемолитической анемии
Селезенка увеличивается всегда. Она уплотняется, становится практически твердой и болезненной при прощупывании. Редко незначительно увеличивается печень.

Формы заболевания:

В зависимости от причины выделяют две группы патологии:

Врожденная (наследственная);
приобретенная.

Врожденная гемолитическая анемия

В медицинской литературе можно встретить другое название такого заболевания - мембранопатия. Такая форма анемии вызвана хромосомными дефектами белков или липидов в оболочках эритроцитов, которые легко деформируются, что приводит к гибели красных клеток крови в селезенке, реже в печени. К врожденным гемолитическим анемиям относят и такие редкие патологии, как болезнь Кули, серповидноклеточная, овальноклеточная, макроцитарная анемия.

Приобретенная гемолитическая анемия

Развивается под воздействием внешних и внутренних факторов, не связанных со строением эритроцитов. Наиболее точно диагноз можно поставить у детей старше 12 месяцев, поскольку к этому времени кровь ребенка приобретает более стабильные свойства и устраняются физиологические особенности крови детей первого года жизни. Некоторые врачи полностью отрицают существование приобретенной формы анемии.

Такая форма патологии сопровождается более выраженной симптоматикой и более частыми случаями увеличения печени. Удаление селезенки является более эффективным методом лечения, чем при наследственной форме анемии.

Диагностика заболевания:

Как правило, постановка диагноза не составляет трудностей. Важную роль при обследовании ребенка является выявление таких особенностей:

Выявление наследственной предрасположенности;
определение стойкости эритроцитов. Проводится исследование Бекмана. Для этого селезенку облучают минимальными дозами рентгеновских лучей или массажем, после чего определяют осмотическую стойкость эритроцитов. При гемолитической анемии этот показатель будет сильно понижен;
определение билирубина в крови.

Обязательные методы диагностики:

Анализ крови. Важно рассчитать подробную формулу крови с определением количества ретикулоцитов;
изучение свойств эритроцитов: размеров, формы, степени зрелости;
анализ мочи, где выявляется уробилин;
исследование селезенки (УЗИ, прощупывание, определение границ и болезненности).

Важным этапом является выполнение дифференциальной диагностики. К патологиям, которые дают похожую клиническую картину, относятся следующие:

Спленомегалия Гоше;
амилоидоз печени и селезенки;
тромбофлебитическая селезенка;
цирроз печени;
болезнь Банти;
малярия;
лейшманиоз.

Следует исключить наличие указанных патологий, чтобы поставить правильный диагноз.

Лечение, осложнения и профилактика заболевания:

Лечение заболевания

К медикаментозным методам терапии относится применение таких групп лекарственных средств:

Препараты железа;
препараты печени;
инъекционное введение холестерина;
введение лецитина;
внутривенные инфузии для восстановления свойств крови;
цитостатические средства (по показаниям);
переливание крови (эритроцитарной массы) по показаниям;
введение адренокортикотропного гормона;
кортизон.

Немаловажную роль отводят соблюдению диеты, которая богата витаминами и минералами, необходимыми для нормализации состава крови. Устранение причины патологии - эффективный и обоснованный подход в терапии приобретенных форм.
Наиболее эффективным хирургическим методом лечения заболевания является спленэктомия - удаление селезенки. В особенности этот способ лечения оправдан, если доказано, что гемолиз локализован преимущественно в селезенке. Врожденные формы заболевания также лечатся хирургическим методом.

Осложнения патологии

Отсутствие своевременной терапии заболевания может привести к таким осложнениям:
нарушения сердечной деятельности;
недостаточность почек;
тяжелая гипоксия;
разрыв селезенки;
инфаркт селезенки;
тяжелая гипоксия внутренних органов;
гипоксия головного мозга;
смертельный исход (крайне редко).

Профилактические мероприятия

Отказ от приема токсичных препаратов во время беременности;
получение нормального количества витаминов и минералов, которые необходимы для обеспечения нормального состава крови;
исключение отравлений и интоксикаций;
своевременное лечение внутренних патологий, которые могут привести к нарушениям свойств эритроцитов;
прогулки на свежем воздухе;
рациональное применение лекарственных препаратов.

Прогноз заболевания удовлетворительный. Полное выздоровление не наступает никогда. Поэтому гемолитическая анемия относится к хроническим болезням крови. Своевременная диагностика и рациональное лечение позволят значительно улучшить качество жизни ребенка и предупредить опасные осложнения.

Иммунный гемолиз возникает вследствие образования антител к эритроцитарным антигенам, в результате чего происходит разрушение эритроцитов путем фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аутоантителами, так и аллоантителами. Также иммунный гемолиз различают как внутрисосудистый и внесосудистый (в качестве эффекторов внесосудистого иммунного гемолиза выступают макрофаги).

Изоиммунные гемолитические анемии возникают в результате попадание в организм из окружающей среды антител к антигенам эритроцитов пациента или эритроцитов, содержащих антигены, против которых в организме пациента есть антитела (например, гемолитическая болезнь новорожденных).

Аллоиммунная гемолитическая анемия

Аллоиммуные гемолитические анемии возникают в результате гемолиза при трансфузии эритроцитов, несовместимых по группе крови (системы AB0), резус-фактору или какой-нибудь другой системе, против которой в организме пациента выработаны антитела. Трансфузионные реакции бывают легкие и тяжелые.

Тяжелые трансфузионные реакции возникают при взаимодействии антител класса иммуноглобулина M c эритроцитарными антигенами A и B, в результате чего активируется комплемент и внутрисосудистый гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается высвобождением в плазму крови свободного гемоглобина, гемоглобинурией и образованием метгемальбумина (коричневого пигмента). При трансфузии несовместимой эритроцитарной массы у реципиента повышается температура тела, появляется озноб, боли в области груди и спины (см статью). Такие симптомы могут возникать даже при трансфузии незначительного количества эритроцитарной массы. Могут возникать тяжелые, опасные для жизни осложнения: острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и шок. При возникновении трансфузионной реакции прогноз зависит от объема перелитой эритроцитарной массы и титра антител к эритроцитарным антигенам A и B в крови реципиента.

Если во время гемотрансфузии у реципиента появляются признаки трансфузионной реакции, процедуру переливания нужно немедленно прекратить. Затем следует провести забор проб крови реципиента и донорской эритроцитарной массы для проведения анализов (посева и микроскопического исследования). Контейнер с используемой донорской эритроцитарной массой не выбрасывают - он направляется в центр переливания крови вместе с образцом крови реципиента для проведения индивидуальной совместимости, прямой пробы Кумбса и повторного определения группы крови и резус-фактора.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунные гемолитические анемии характеризуются выделением антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (антителами). Почти все тепловые антитела относятся к классу иммуноглобулина G, некоторые - к иммуноглобулину A, редко - к классу M. Гемолиз эритроцитов иммуноглобулин-G-антителами может происходить по двум механизмам:

• Иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная непосредственно антителами и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита - это основной механизм
• Активация комплемента, которая завершает повреждение мембраны эритроцита.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами может возникать в любом возрасте (чаще встречается среди взрослых женщин). Примерно у 25% пациентов эта патология возникает как симптом гемобластозов или системных заболеваний соединительной ткани (особенно при СКВ - системной красной волчанке). Тяжелые формы аутоиммунной гемолитической анемии характеризуются острым начало: повышение температуры тела, слабость, желтуха. Хроническое течение из-за сильного гемолиза сопровождается увеличением селезенки и почти у 50% пациентов - увеличением печени. Также может возникать иммунная тромбоцитопения - синдром Фишера-Эванса (у больного образуются антитела к эритроцитам и тромбоцитам, иногда возникает тромбоз вен).

Лабораторные исследования демонстрируют наличие нормохромной анемии, ретикулоцитоз (рис 1, 2), уровень лейкоцитов определяют той патологией, на фоне которой развилась аутоиммунная гемолитическая анемия, уровень тромбоцитов остается в норме или наблюдается тромбоцитопения.

Рисунок 1. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Усиление эритроидного отростка (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 2. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Эритрофаг. Усиление эритроидного отростка (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка (рис 3-7).

Рисунок 3. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Усиление эритроидного отростка. Базофильные нормобласты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 4. Гемолитическая анемия. Ретикулоцитоз в периферической крови (окр. бриллиантовым крезиловым синим, ув. ×100)

Рисунок 5. Гемолитическая анемия. Костный мозг (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 6. Гемолитическая анемия. Костный мозг. Эритроидный островок (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 7. Гемолитическая анемия. Ретикулоциты разной степени зрелости в периферической крови (окр. бриллиантовым крезиловым синим, ув ×100)

Также отмечается повышение кислотоустойчивости эритроцитов и снижение их осмотической резистентности. Увеличивается уровень непрямого билирубина. Примерно в 98% случаев прямая проба Кумбса показывает положительный результат. Чаще всего обнаруживают иммуноглобулин G в сочетании с компонентом комплемента C3 или без него. Если прямая проба Кумбса показала отрицательный результат, анализ на наличие антител к эритроцитам проводят путем агрегат-гемагглютационной пробы. Важно отметить, что даже при тяжелой форме иммунной гемолитической анемии (как и при легкой форме), антитела могут не обнаруживаться.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами - редкая патология, для которой характерно спокойное начало (за редким исключением). Заболевание сопровождается внутрисосудистым гемолизом (моча больного приобретает черный или бурый цвет), возможно развитие тромбоза мезентериальных сосудов и периферических вен. У некоторых пациентов отмечается увеличение селезенки и/или печени.

Лабораторные анализы показывают высокий уровень несвязанного гемоглобина в крови, отрицательную пробу Кумбса и положительную пробу Хема, с помощью которой определяют степень чувствительности к действию комплемента.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. К холодовым агглютининам относят в основном иммуноглобулин M, иногда - смесь иммуноглобулинов разных классов, способных вызвать максимальную агглютинацию эритроцитов при температуре +4°C. В низком титре (не более 1:64) холодовые агглютинины обнаруживают и у здоровых лиц (как правило, это поликлональные холодовые агглютинины). Симптоматическая форма этого заболевания наблюдается при инфекционном мононуклеозе, гриппе, аденовирусной инфекции, микоплазменной пневмонии, хроническом гепатите, гемобластозах. Холодовые антитела, которые реагируют в основном на эритроциты у взрослых (анти-I-антитела), характерны для микоплазменных инфекций и доброкачественной моноклональной гаммапатии. Анти-I-антитела - антитела, которые реагируют преимущественно с фетальными эритроцитами. Они характерны для инфекционного мононуклеоза и лимфом высокой степени злокачественности.

Нужно отличать холодовые от криоглобулинов. Холодовые агглютинины - иммуноглобулины, вступающие в связь с эритроцитарными антигенами при температуре ниже 37°C. Криоглобулины , в отличие от холодовых агглютининов, преципитируют при низких температурах и не связываются с эритроцитарными антигенами.

Лабораторные исследования показывают анемию и ретикулоцитоз. Агглютинация эритроцитов при комнатной температуре сильно выражена (даже невозможно подсчитать количество эритроцитов). В крови повышается уровень непрямого билирубина, обнаруживаются холодовые агглютинины. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу может быть положительной, с антителами к иммуноглобулинам, как правило, - отрицательная.

При лечении тепловых форм аутоиммунной гемолитической анемии препаратом первой линии является Преднизолон . В случае отсутствия лечебного эффекта и возникновении разного рода осложнений от глюкокортикостероидной терапии, больному проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомию). В некоторых случаях больному назначают Циклоспорин А .

В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования

Иммунная гемолитическая анемия (ИГА) изоиммунного или аутоиммунного (АИГА) генеза - клинический синдром, проявляющийся некомпенсированным гемолизом, который развивается вследствие аберрации иммунных реакций, направленных против измененных и неизмененных антигенов эритроцитов.

При ИГА в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела нормальными клетками иммунологической ткани. При АИГА клетки иммунологической системы синтезируют антитела к собственным неизмененным антигенам эритроцитов. Причиной иммунизации могут быть перенесенные инфекции (вирусные, бактериальные), лекарственные препараты, переохлаждение, вакцинация и другие факторы, под влиянием которых образуются антитела к клеточным элементам крови. При наличии двух заболеваний ИГА считается симптоматической или вторичной.

Иммунная гемолитическая анемия может предшествовать другим заболеваниям, тем не менее наличие ее указывает на генерализованное, множественное иммунологическое нарушение. Иммунный конфликт происходит с антигенами, находящимися на поверхности клеток, либо с клеточными структурами, в результате эритроциты разрушаются - развивается гемолитическая анемия. Течение болезни, клиническую картину, гематологические и лабораторные показатели определяют вид антител и их функциональные характеристики.

Приобретенные гемолитические анемии возникают при появлении в сыворотке крови агглютининов, представляющих по серологическим свойствам неполные и полные холодовые и тепловые антитела. Их отличительной особенностью является внутриклеточный гемолиз и изменение показателей пигментного обмена. Гемолитические анемии, обусловленные присутствием в крови гемолизинов, вызывают разрушение эритроцитов в кровяном русле при обязательном взаимодействии с комплементом. Для них характерно наличие внутрисосудистого гемолиза, показатели которого - гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

От серологических свойств антител, их класса, концентрации на клеточной мембране, температурного оптимума антител и других факторов зависит локализация лизиса эритроцитов. Так, холодовые антитела, которые относятся к IgМ, реагируют с эритроцитами при низких температурах (ниже температуры тела). В эту реакцию обычно вовлекаются и факторы системы комплемента, поэтому преобладает внутрисосудистый гемолиз, а секвестрация эритроцитов в селезенке ограничена. Тепловые антитела, принадлежащие к IgG, вызывают реакцию при температуре тела без вовлечения комплемента. Секвестрация эритроцитов в селезенке является ведущим механизмом деструкции клеток.

1. Посттрансфузионные анемии

   Наиболее частым внеэритроцитарным фактором, вызывающим гемолитическую анемию, являются антитела к антигенам эритроцитов. Антитела в крови возникают при введении в организм чужеродных антигенов. В основе анемий, развивающихся в результате переливания крови, лежит, как правило, внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Многочисленные причины, которые приводят к гемотрансфузионным осложнениям, обусловлены несоблюдением правил при переливании крови. Можно выделить, по крайней мере, шесть групп различных факторов, способствующих развитию посттрансфузионных реакций, в числе которых - анемия.

   Причины осложнений при гемотрансфузиях

   • Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов системы АВО, резус и других систем.
   • Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, переохлаждение, гемолиз эритроцитов, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и т. п.).
   • Погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
   • Массивные дозы трансфузии (40-50% объема ОЦК). В этом случае 50% перелитых эритроцитов секвестрируется в органах, что приводит к нарушению реологии крови (синдром гомологичной крови).
   • Не учитываются строго противопоказания к переливанию крови.
   • Перенос возбудителя инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.

   Кровь каждого человека принадлежит к какой-либо одной из 4 групп крови системы АВО в зависимости от присутствия на эритроцитах антигенов А и В и соответствующих антител в плазме крови - агглютининов (анти-А и анти-В).

   В табл. 8 приведены характеристики основных групп крови системы АВО [показать] .

   Таблица 8. Характеристика групп крови системы АВО
   Группа крови системы АВО	Эритроциты				Сыворотка крови
   	наличие антигенов	реакция с антителами			наличие антител	реакция с антигенами эритроцитов
   		анти-А (α)	анти-В (β)	анти-А анти-В		А-антиген	В-антиген
   Оαβ (I)	нет	-	-	-	анти-А и анти-В	+	+
   Аβ (II)	А	+	-	+	анти-В	-	+
   Вα (III)	В	-	+	+	анти-А	+	-
   АВо (IV)	А и В	+	+	+	нет	-	-

   Во избежание несовместимости крови донора и реципиента по эритроцитам, следует учитывать их групповую и резус-принадлежность. Предпочтение отдается гемотрансфузиям одногруппной крови, совместимой по резус-фактору. В экстренных случаях возможно переливание эритроцитарной массы О (I) реципиенту любой группы крови.

   Наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений является переливание несовместимой крови, результатом которого является развитие реакции антител IgМ (несовместимость по АВО) или IgG (несовместимость по резус-фактору) с антигенами, встроенными в клеточную мембрану эритроцитов реципиента, связывание с комплементом и последующим гемолизом.

   В клинической картине посттрансфузионных осложнений выделяют два периода - гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность (ОПН). Гемотрансфузионный шок развивается в ближайшие минуты или часы. Начинается реакция с появления боли в пояснице, грудине, по ходу вен. Появляется беспокойство, озноб, одышка, гиперемия кожных покровов. В тяжелых случаях развивается шок. Обязательным признаком при переливании несовместимой крови является острый гемолиз. Характер гемолиза определяется видом антител: при наличии агглютининов имеет место преимущественно внутриклеточный гемолиз, гемолизины вызывают внутрисосудистый гемолиз. При групповой несовместимости внутрисосудистый гемолиз определяется наличием высокого титра иммунных или аутоиммунных анти-А или анти-В антител донора, кровь которого переливают реципиенту. Первые признаки гемолиза выявляются сразу после переливания несовместимой крови. Тяжесть клинической и гематологической симптоматики зависит от дозы перелитой крови.

   Костномозговое кроветворение характеризуется резкой гиперплазией с преимущественной активацией эритропоэза. При острой почечной недостаточности в костном мозге обнаруживается угнетение эритропоэза по гипорегенераторному типу.

   Кровь . Анемия, возникающая вследствие повышенного распада эритроцитов, имеет гиперрегенераторный характер, о котором можно судить по нарастанию в крови ретикулоцитов, наличию полихроматофилии, эритрокариоцитов. Другие гематологические признаки гемолиза (изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объема, диаметра, цветового показателя) непостоянны и нетипичны. Изменения лейкопоэза также непостоянны, чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов.

   В сыворотке крови повышена концентрация неконъюгированного билирубина. Лишь в первые часы после переливания несовместимой крови можно обнаружить гемоглобинемию, поскольку свободный гемоглобин быстро поглощается клетками РЭС и выводится почками (гемоглобинурия). Количество мочи уменьшается, она приобретает бурый цвет, благодаря наличию в ней свободного гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия).

   Анемия - постоянный симптом ОПН. Она характеризуется как макроцитарная, нормохромная, гипорегенераторная. Анемия выявляется с первых дней гемотрансфузионного осложнения и не купируется до тех пор, пока не нормализуется функция почек.

2. Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз плода)

   Гемолитическая анемия новорожденных чаще всего связана с резус(Rh)-несовместимостью родителей: у Rh-отрицательной женщины в период беременности Rh-положительным плодом, унаследовавшем Rh-положительный фактор от отца, образуются антирезус-антитела. Антитела, возникающие в организме матери, проникают в кровь плода, оседают на поверхности клеток и вызывают их агглютинацию с последующим гемолизом эритроцитов в организме плода. В результате у новорожденного в первые же часы жизни развивается гемолитическая анемия с эритробластозом, желтуха. Развитие эритробластоза плода объясняют активной реакцией костного мозга на распад эритроцитов в организме плода.

   Анти-Rh-антитела в крови резус-отрицательной женщины могут сохраняться в течение многих лет. Дифференциация Rh-фактора в эритроцитах плода начинается с 3-4 мес. внутриутробной жизни, а образование Rh-антител в организме матери с 4-5 мес. беременности. Поэтому при раннем прерывании беременности иммунизации женщины не происходит. Титр анти-Rh-антител в организме матери накапливается в основном в конце беременности и в период родов антитела оседают на эритроцитах плода, вызывая их гемолиз. Титр антител увеличивается с каждой последующей беременностью, поэтому вероятность Rh-конфликта увеличивается с каждой беременностью.

   Гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть также от несовместимости крови матери и плода по групповой системе АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины матери. Обычно групповая несовместимость по системе АВО крови матери и плода наблюдается при первой беременности. При гемолитической болезни имеет место внутриклеточный гемолиз.

   Клиника и лабораторные показатели . У новорожденных отмечаются резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии, анемия со значительным количеством эритробластов, достигающих 100-150 тыс. в 1 мкл и высоким ретикулоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышенное содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче.

Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются преимущественно после 40 лет и у детей до 10 лет в результате сенсибилизации организма и появлении в крови антител, обладающих способностью разрушать клеточные элементы крови в РЭС или сосудистом русле. В патогенезе гемолиза играет роль комплекс факторов: класс, подкласс и титр антиэритроци-тарных антител, температурный оптимум их действия, антигенные особенности эритроцитар-ной мембраны и направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам, система комплемента и активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Аутоиммунные гемолитические анемии диагностируют по наличию aутоантител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая реакция Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой реакции Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает АИГА. Она может иметь место при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител.

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами

   Это наиболее распространенная форма аутоиммунных анемий. Заболевание может быть как идиопатическим, то есть без явной причины, так и симптоматическим. Симптоматические или вторичные АИГА развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет I типа, саркоидоз и др.). Тепловые агглютинины могут появляться при лечении большими дозами пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены против комплекса антибиотика с антигенами мембраны эритроцита. Отмена антибиотика ведет к прекращению гемолиза эритроцитов.

   Неполные тепловые агглютинины относятся к классу IgG, IgА. В большинстве случаев антитела направлены к антигенам системы резус. Течение болезни может быть острое, хроническое и подострое. Обычно гемолиз развивается постепенно, редко остро. Острое начало более характерно для детского возраста и всегда в ассоциации с инфекционным процессом. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (внутриклеточный гемолиз). Потому в клинике наблюдаются признаки, характерные для анемии (бледность, сердцебиение, головокружение) и внутриклеточного гемолиза (желтуха различной интенсивности, спленомегалия).

   В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, встречаются клетки с мегалобластоидной структурой ядерного хроматина. Анемия имеет нормо- или гиперхромный характер и сопровождается, как правило, умеренным, реже высоким ретикулоцитозом. Снижение концентрации гемоглобина зависит от степени гемолитического криза и достигает 50 г/л. В мазках крови отмечается анизоцитоз, полихроматофилия, могут присутствовать микроциты, микросфероциты, макроциты, эритрокариоциты. При автоматическом подсчете клеток отмечается высокий показатель анизоцитоза (RDW) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) (рис. 49).

   Количество лейкоцитов зависит от активности костного мозга и основного заболевания, которое лежит в основе гемолиза: может быть нормальным, при острой форме - лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда лейкопения.

   Решающим диагностическим признаком этого вида АИГА является положительная прямая проба Кумбса. По мнению ряда исследователей, параллелизма между выраженностью прямой пробы Кумбса и интенсивностью гемолиза нет. Отрицательная реакция Кумбса не исключает диагноз АИГА. Минимальная разрешающая способность ее составляет 100-500 молекул IgG на эритроцит при меньшей концентрации антител реакция будет отрицательной. Кроме того, недостаточное отмывание эритроцитов при проведении реакции приводит к тому, что на поверхности эритроцитов остаются неотмытые сывороточные иммуноглобулины, которые нейтрализуют антиглобулиновую сыворотку. Отрицательная проба может быть следствием потери с поверхности эритроцита антител низкой афинности в процессе отмывания.

   Агрегат-гемагглютинационная проба, разработанная в 1976 г., во много раз повысила чувствительность реакции Кумбса, однако ввиду трудоемкости она не применяется в широкой клинической практике. Использование иммуноферментного анализа позволяет количественно оценить содержание иммуноглобулинов на поверхности одного эритроцита, а также определить их класс и тип. Значение этих исследований обусловлено тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают неодинаковой физиологической активностью in vivo. Показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе одновременно нескольких классов иммуноглобулинов. Кроме того, подкласс иммуноглобулинов во многом определяет остроту гемолиза и место преимущественной деструкции эритроцитов.

   В настоящее время применяется гелевый тест (фирма Диамед, Швейцария), аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Проба не требует отмывания эритроцитов, с которым теряется часть ИГ, так как гель разделяет эритроциты и плазму.

2. Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)

   Описаны идиопатические формы, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ) обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовой гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgМ, который играет ведущую роль в гемолитическом процессе. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgМ, а также системные заболевания соединительной ткани. Для этого вида анемии характерен преимущественно внутриклеточный гемолиз.

   Макроглобулин, обладающий свойствами холодовых агглютининов, благодаря своей высокой молекулярной массе, вызывает гипервискозный синдром. Заболевание проявляется синдромом Рейно, развитием акроцианоза, тромбофлебита, тромбозов, трофических изменений, вплоть до акрогангрены. IgМ функционирует при низких температурах, оптимальной для действия макроглобулина является температура +4 °C. Поэтому весь симптомокомплекс заболевания разыгрывается на холоде, при переохлаждении открытых частей тела. При переходе в теплое помещение гемолиз прекращается.

   В крови отмечается нормохромная анемия (Нb > 75 г/л), ретикулоцитоз, агглютинация эритроцитов. Агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложно низким значениям гемоглобина при исследовании крови на гематологических анализаторах. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормальных величин, ускоренная СОЭ. В сыворотке крови - незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

   Наличие холодовых агглютининов затрудняет определение количества эритроцитов, групповой принадлежности эритроцитов и СОЭ. Поэтому определение проводят либо с подогретым физиологическим раствором, либо в термостате при температуре 37 °C (кровь берут в пробирку, предварительно опущенную в горячую воду). В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра холодовых антител, на поверхности эритроцитов - IgМ. При использовании поливалентной антиглобулиновой сыворотки прямая проба Кумбса оказывается в ряде случаев положительной. Полные холодовые агглютинины имеют специфичность к системе антигенов Ii (Рр) на поверхности эритроцитов.

3. Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные тепловыми гемолизинами

   Этот вариант АИГА встречается гораздо реже. В патогенезе этой формы анемии основную роль играют тепловые гемолизины, оптимум действия которых проявляется при 37 °C. Заболевание имеет хроническое течение и характеризуется признаками внутрисосудистого гемолиза. Доминирующим диагностическим критерием является гемоглобинурия и гемосидеронурия, которые окрашивают мочу, как правило, в черный (бурый) цвет. Интенсивность окраски зависит от степени гемолиза. При выраженном гемолизе имеет место небольшая спленомегалия и незначительное повышение неконъюгированного билирубина.

   В костном мозге отмечается активный эритропоэз. В периферической крови - анемия нормо- или гипохромного типа, как результат постепенной потери организмом железа, ретикулоцитоз. Количество лейкоцитов может быть повышено нередко со сдвигом до миелоцитов. Иногда развивается тромбоцитоз, осложняющийся тромбозами периферических вен. Может быть положительная проба Кумбса.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера)

   В патогенезе заболевания играет роль переохлаждение тела, перенесенная вирусная инфекция, в частности грипп, корь, паротит, нельзя полностью исключить сифилис. Двухфазные гемолизины относятся к классу 1§О. Фиксация гемолизинов на эритроцитах происходит при температуре 0-15 °C (первая фаза), а внутрисосудистый гемолиз, который идет с участием комплемента, при температуре 37 °C (вторая фаза). Гемолитический эффект наступает при переходе человека в теплое помещение.

   Заболевание проявляется приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, рвотой, тошнотой, вазомоторными нарушениями, появлением мочи черного цвета через несколько часов после переохлаждения. Может появиться иктеричность склер, спленомегалия.

   В костном мозге отмечается гиперплазия красного ростка. В периферической крови содержание гемоглобина вне криза бывает нормальным. В период криза развивается анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, реже тромбоцитопения. В сыворотке крови имеет место повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, снижение концентрации гаптоглобина. Регистрируется положительный тест Хема (лизис исследуемых эритроцитов донорской сывороткой, где имеются белки системы комплемента), прямая сахарозная проба. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия.

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

1. Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. - М.: Мир, 1997.
2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. - М.: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. - М.: Медицина, 1976.
9. Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. - М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.

Источник : В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001