Диагностика узкого таза у беременных, классификация в акушерстве по степени сужения, клинические рекомендации.

При первом посещении гинеколога для постановки на учет по беременности женщине обязательно выполняют измерение размеров таза. Эти данные фиксируются в медицинской карте беременной, но повторные обязательно измеряют еще в роддоме до наступления родов. Измерение необходимо, чтобы вовремя выявить анатомически узкий таз и выбрать соответствующую тактику ведения родов.

Нормальные размеры

Женский таз это цилиндрический короткий канал из костной ткани, в отличие от мужского, форма которого напоминает усеченный конус. Строение этой области таково, чтобы через имеющийся канал мог беспрепятственно родиться ребенок. Поэтому у женщин широкий лобковый угол, мыс крестца незначительно выдается вперед, а копчик не так сильно загнут.

Кости прикрыты слоями мышц и скоплением жировой ткани, количество которой очень отличается у разных женщин. Поэтому, несмотря на внешние отличия в габаритах бедер, нормальные размеры таза вписываются в относительно узкий диапазон.

Объем меряют специальным устройством, напоминающим изогнутый циркуль с бусинами на концах – тазомером. При измерении учитываются следующие размеры и расстояния:

• Distantia spinarum – промежуток между верхними передними остями подвздошных костей. В норме это 25-26 см.
• Distantia cristarum – число, которое показывает расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошной кости, равно 28-29 см.
• Distantia trochanterica – дистанция, которая отражает расстояние между большими вертелами бедренной кости. Это точка, которая является самой верхней на ее теле. В норме расстояние между вертелами 30-31 см.
• Conugata externa – наружная коньюгата, означает прямой размер. Измеряется в положении лежа на боку, с согнутой нижней ногой и прямой верхней. Один конец тазомера прижимают к верхнему краю симфиза, а второй – к надкрестцовой ямке. В норме это расстояние составляет 20-21 см.
• Conugata vera – истинная коньюгата. Ее размер определяется подсчетом – от длины наружной коньюгаты вычитают 9 см. Другим способом определения является вычитание 1,5-2 см от диагональной коньюгаты. Норма 11-12 см.
• Conugata diagonalis – это длина отрезка между выступающей точкой мыса крестца и верхним краем симфиза. Ее определяют по данным вагинального исследования, в норме она равна 12,5-13 см.

Правильно проведенное измерение дает возможность определить группу риска по развитию осложнений во время беременности и родов.

Что входит в понятие узкого таза?

Если размеры таза в любом из показателей отличаются от нормального на 2 см и более, то его считают анатомически узким. Но главным показателем считают параметр истинной коньюгаты. Она должна быть больше 11 см.

Также существует понятие клинически узкий таз. Это функциональное состояние, которое развивается в родах из-за несоответствия размера головки плода и параметров таза. Т. е. изначально результаты измерений могут вписываться в норму. Причинами развития состояния являются:

• большой вес плода – самая частая причина;
• неправильное вставление головки ребенка;
• , в результате которой головка не может принять нужную для родов конфигурацию.

Клинически и анатомически узкий таз требуют особого подхода. Часто такие беременности заканчиваются родами путем . Но если сужение, которое диагностировано в родах, является абсолютным показанием к операции для сохранения жизни ребенку и матери, то анатомические особенности разделяются по степеням. Ведение беременных зависит от степени тяжести.

Это состояние встречается не так часто – его выявляют в 3% случаев, а клинически только в 1,5-1,7% всех родов.

Какие формы сужения встречаются?

Единая классификация сужения не утверждена, поэтому используются различные подходы. В постсоветских странах основываются на форме и степени изменения размеров. По форме сужение может быть часто или редко встречающимся.

К часто встречающимся относятся:

• поперечносуженный;
• плоский, который включает простой, плоскорахитический и с уменьшением прямого диаметра широкой части;
• общеравномерносуженный.

На редко встречающиеся формы приходится всего 4,4% от общего числа изменений. К ним относятся:

• кососмещенный и кососуженный;
• изменение таза экзостозами, костными опухолями, после переломов со смещением;
• другие формы.

Некоторые формы строения узкого таза у женщин, принятые классификацией видов на постсоветском пространстве

Используется и другой подход к классификации патологии – по величине истинной коньюгаты. Частота встречаемости также различна. Если с 1 степенью сужения выявляется до 96% случаев, то на вторую приходится менее 4%, а 3-я и 4-я степени сужения практически не встречается. Эта классификация включает следующие параметры:

• 1 степень – 11-9 см;
• 2 степень – 9-7,5 см;
• 3 степень – 7,5-5 см;
• 4 степень – менее 5 см.

Но такой подход к постановке степени сужения не всегда информативен. Иногда происходит уменьшение поперечного размера, а истинная коньюгата остается в пределах нормы. Тогда применяется классификация по степеням для поперечносуженного таза:

• 1 степень при поперечном размере входа 12,5-11,5 см;
• 2 степень, если диаметр 11,5-10,5 см;
• 3 степень при сужении диаметра входа меньше 10,5 см.

Такие подходы к классификации применяют не везде. На западе и в англоязычной литературе придерживаются деления на формы таза, которые устанавливают в зависимости от результатов рентгенологического исследования:

1. Гинекоидная – соответствует по строению нормальному женскому тазу.
2. Андроидная – имеет черты расположения и формы костей, как у мужчин – сужение книзу, выступающий мыс крестца.
3. Платипеллоидная – плоскосуженная, таз выглядит сплюснутым в переднезаднем направлении.
4. Антропоидная – характерная форма для приматов, сужение с боков.

Особенности строения женского таза, согласно западной классификации

На снимках через поперечный размер проводят плоскость, которая делит вход на две части – верхнюю и нижнюю. В зависимости от сочетания их форм образуется 12 дополнительных конфигураций. Также различают большой, средний и малый таз, причем последний соответствует узкому.

Причины неправильной формы

Тазовая кость образует пояс нижних конечностей. Он образован в результате сращения нескольких костей: седалищной, лобковой, подвздошной. Сзади они соединены с крестцовым отделом позвоночника и служат для удержания нижних конечностей.

Кости пояса нижних конечностей развиваются неравномерно. Ребенок рождается на свет с еще несросшимися косточками, которые соединены между собой хрящами. Наиболее интенсивный рост происходит в первые 3 года. Но и срастаются они не за один этап. Первые сращения происходят в возрасте 5-6 лет. К 7-8 годам полностью должны срастись седалищная и лобковая кости. В 14-16 должны быть почти сращены все кости, а в 20-25 не остается следов от хрящевой ткани между костями.

Этапы роста пояса нижних конечностей также растянут по времени. У девочек поперечный размер входа очень быстро увеличивается в 8-10 лет, затем замедляется в 10-12 и снова интенсивно растет в 14-16. Переднезадний размер увеличивается более постепенно.

Эти данные необходимо учитывать мамам девочек, учителям и спортивным тренерам. Если в периоды интенсивного роста будут действовать негативные факторы, это приведет к смещению еще не сросшихся костей и формированию неправильной формы. К таким воздействиям относятся следующие:

• поднятие тяжестей;
• неравномерное распределение нагрузки между правой и левой стороной;
• неправильное сидение или положение стоя;
• прыжки с большой высоты;
• хождение на каблуках.

Также отмечается определенная роль правильно подобранной одежды. Узкие джинсы, которые сжимают бедра и ягодицы, не принесут пользы подростку.

Период внутриутробного развития также сказывается на формировании костной и хрящевой ткани. Если плод испытывал недостаток основных веществ, имело место нарушение минерального обмена, это может сказаться на состоянии костного аппарата.

Причины изменений могут крыться в характере питания, жилищных условиях и уровне социального окружения, перенесенных инфекциях. Могут сказаться на здоровье перенесенный полиомиелит, туберкулез костей, остеомиелит. Опасны травмы непосредственно самих костей пояса нижних конечностей, позвоночника, или ног.

Благоприятные социально-бытовые условия, уровень медицинской помощи и отсутствие детского труда привели к исчезновению рахитического, кифотического, кососуженного таза и тяжелых степеней искривления формы.

По каким признакам можно заподозрить сужение?

Внешний осмотр без определения размеров анатомически узкого таза не позволит точно определить степень сужения. Женские бедра очень вариабельны по объему, степень отложения жировой ткани не позволяет оценить костные параметры. Только использование тазомера дает точную оценку.

Предположить изменение размеров можно по анализу анамнеза жизни. При перенесенных в детстве травмах ног или позвоночника, диагностированном рахите, и не проводилось своевременное лечение, патологии не избежать.

Собирается акушерский анамнез из следующих показателей:

• время , их характер;
• как протекали предыдущие беременности и роды;
• вес детей при рождении;
• были ли разрывы и травмы, расхождение симфиза.

Это позволяет оценить репродуктивную функцию, возможность родов естественным путем. Состояние скелета, подвижность суставов, вес и рост также необходимы для оценки состояния беременной. Внешний осмотр на поздних сроках позволяет заподозрить изменения в размерах. Анатомически узкий таз определяют по углу его наклона. В норме он составляет 45-55°, а при патологическом сужении значительно больше. При этом крестец отклонен кзади, а поясничный лордоз более выражен.

Но одних измерений размера бывает недостаточно. Не всегда параметры большого таза могут указать на состояние родовых путей. Поэтому используются дополнительные показатели:

1. Боковая коньюгата – это промежуток, равный 14,5-15 см. Измеряется между верхними остями подвздошных костей с каждой стороны.
2. Высота симфиза – это длина плотной костной части лобка. В норме равна 5-6 см. Если это расстояние меньше, то и истинная коньюгата будет короче. Значит, таз узкий.
3. Окружность таза является условным параметром, но нормальным принято считать 85 см.
4. Индекс Соловьева. Определяется по величине окружности запястья. Нормальным считается 1,4-1,5 см. Увеличенное значение указывает на большую толщину костей, что приводит к уменьшению емкости родовых путей.
5. Крестцовый ромб Михаэлиса. Он хорошо просматривается на крестце. В норме он правильной формы с практически равными сторонами. При изменении формы костей пояса нижних конечностей происходит смещение мышц, которые образуют ромб, меняется его конфигурация. Размеры диагоналей ромба в норме равны 10 и 11 см по ширине и высоте. Если разделить его пополам горизонтальной линией на 2 треугольника, то высота верхнего равна 4,5 см.
6. Измеряют расстояние между внутренними частями седалищных бугров. В норме это расстояние равно 9,5 см.

Дополнительные исследования

Диагноз и степени сужения анатомически узкого таза выставляется не по одному методу обследования. Врач учитывает не только данные многочисленных измерений. Также необходимо во время проведения влагалищного исследования тщательно прощупать внутренние поверхности костей. Они должны быть гладкие, без неровностей, шероховатостей и искривлений (экзостозов). Опытный врач может приблизительно оценить емкость родовых путей.

Дополняет акушерские методы исследования применение рентгенологических снимков или . В самом начале беременности использовать лучевую диагностику противопоказано. Происходит закладка и формирование всех органов и систем. Поэтому радиационное облучение может привести к тяжелым последствиям. Но этот метод безопасен, если ребенок уже на 38 неделе гестации: все органы уже сформированы, нарушение их функции коротковременное облучение вызвать не может.

Другим вариантом рентгенологического обследования можно назвать исследование строения таза на этапе прегравидарной подготовки. До планирования зачатия нужно оценить возможности своего организма к вынашиванию здорового плода и сократить риски нежелательных осложнений.

Рентгенологический метод исследования во время беременности применяется не часто. Женщинам, у которой по данным наружных измерений и учета дополнительных параметров не выявлено отклонений, а также у тех, у кого в анамнезе не было осложнений родов, можно обойтись без рентгендиагностики. Рекомендуется сделать снимки на позднем сроке в следующих случаях:

• есть отклонения в измерениях малого и большого таза;
• по данным УЗИ и методов подсчета, размер плода превышает 4 кг;
• прошлые роды были затяжными;
• во время родов развился клинически узкий таз;
• были осложнения в виде , травм симфиза;
• в анамнезе – наложение акушерских щипцов;
• травма плода в прошлом;
• тазовое предлежание в текущей беременности.

УЗИ является безопасным методом обследования. Поэтому его можно использовать для установления размера малого таза на любом сроке гестации.

Вероятные осложнения

Роды с анатомически узким тазом могут завершиться развитием осложнений, которые угрожают жизни матери и плода. Такое состояние родовых путей чаще приводит к неправильному положению плода, которое сохраняется до самых родов. Это поперечное, косое или . Даже при нормальном положении длительное время сохраняется подвижность головки, которая не может прижаться к входу в малый таз.

Роды с анатомически узким тазом 3 степени сужения проводятся с помощью кесарева сечения

Исход беременности зависит от степени сужения. Если это 1 степень, то при отсутствии других противопоказаний, возможны роды естественным путем. При 2 степени роды могут затянуться. Большая продолжительность создает угрозу антенатальной гибели плода. 3 степень сужения является абсолютным показанием для кесарева сечения.

Если было принято решение вести роды через естественные пути, то нужно остерегаться следующих осложнений:

• дородовое или раннее излитие околоплодных вод;
• выпадение мелких частей тела плода;
• преждевременная отслойка плаценты;
• гипоксия плода в родах или внутричерепная травма;
• аномалии родовой деятельности;
• переход анатомически узкого в клинически узкий таз;
• разрыв лонного сочленения;
• перерастяжение нижнего сегмента и разрыв тела матки;
• мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, которые возникают от сдавления тканей предлежащей частью плода;
• риск в 3 периоде родов и раннем послеродовом.

Анатомически узкий таз в акушерстве приводит к опасным для жизни осложнениям. Механизм их развития связан с механическим препятствием на пути рождающегося ребенка. Поэтому излившиеся раньше срока воды не позволят нормально вставиться головке и образовать пояс соприкосновения. А большое количество амниотической жидкости может увлечь за собой ручки или ножки ребенка, что приведет к их выпадению из родовых путей. При этом нарушится биомеханизм родов, они могут перейти в сторону аномалий родовой деятельности.

Расхождение лонного сочленения

В послеродовом периоде неправильный выбор тактики ведения родов может привести к появлению признаков расхождения лонного сочленения. Разрывы этой связки встречаются крайне редко. Провокатором произошедшего является релаксин, который разрыхляет хрящевую ткань, расслабляет связочный аппарат. Заподозрить разрыв или расхождение можно при невозможности самостоятельно поменять положение тела в постели и сильной боли в области лобка. Но точный диагноз устанавливается на основании рентгенологических снимков.

Лечение в таком случае предусматривает тугое бинтование области бедер и ягодиц, строгий постельный режим. Некоторым женщинам традиционную постель заменяют на гамак, чтобы под силой собственного веса происходило сближение лобковых костей. Если разрыв был распознан в раннем периоде, то для лечения достаточно 2-3 недели. При позднем появлении симптомов потребуется 3-4 недели на восстановление.

Свищи

Механизм образования связан с длительным давлением на ткани головки плода. При этом возникает зона нарушения кровоснабжения. Ткани подвергаются гипоксии – кислородному голоданию, и механической травматизации. Поэтому на месте давления позже образуется свищ.

Диагностируется эта патология не сразу после родов, а значительно позже. Она сопровождается выделением из влагалища кала, газов, гноя при соединении с прямой кишкой, и мочи при соединении с мочевым пузырем. Лечение в данном случае только хирургическое. Объясняется это тем, что в полости канала свища появляется эпителиальная выстилка, которая уже не сможет срастись. Поэтому необходимо ее иссечение, разъединение каналов влагалища и прямой кишки или мочевого пузыря.

Опасность для ребенка

При узком тазе новорожденный также подвергается высокому риску черепных травм. Особенно если роды происходят с задержкой. Особенности строения человеческого черепа таковы, что к моменту родов у людей есть только костные пластины, соединенные между собой хрящами. А на некоторых участках отсутствуют и хрящи, есть только плотные мембраны – роднички. После рождения они постепенно закрываются – прорастают хрящевой тканью, а затем заменяются костной.

При узком тазе новорожденный подвергается высокому риску черепных травм

Но если роды происходят с задержкой на несколько дней или больше, то хрящевая ткань успевает немного разрастись. Поэтому головка плода не сможет принять конфигурацию, будет испытывать большое давление, что может сказаться на неврологическом статусе ребенка и характере созревания нервной системы.

Поэтому после рождения такие дети должны наблюдаться врачом-неврологом. В родзале при подозрении на черепную травму новорожденного требуется присутствие детского реаниматолога. При необходимости ребенок помещается под наблюдение в палату интенсивной терапии.

Какая тактика выбирается врачом?

Течение беременности при анатомически узком тазе ничем не отличается от нормальной. Затруднения могут возникать ближе к моменту родов. Протокол предусматривает обязательное проведение . При этом определяется предлежащая часть плода. До 35-36 недели он занимает окончательное положение. Это – крайний срок, когда можно сделать . Но при наличии других факторов риска такой прием не используется.

План родов составляется для каждой женщины индивидуально. 1 степень сужения не является показанием для операции. Но при наличии отягчающих обстоятельств, выбор остается за врачом. Факторами риска при 1 степени сужения являются:

• крупные размеры плода, подтвержденные с помощью УЗИ;
• тазовое предлежание;
• рубец на матке после кесарева или другой операции;
• хроническая гипоксия плода;
• пожилой возраст роженицы;
• первые роды;
• мертворождения в анамнезе;
• аномалии развития половых органов.

Если произошло преждевременное излитие околоплодных вод, то проводят родовозбуждение. Но при этом степень сужения не должна превышать первую, и не должно быть других отягчающих факторов.

При выборе родов через естественные родовые пути обязательно проводится функциональная оценка таза (определение признаков Вастена, Цангеймейстера). Обязательно ведется партограмма (временная запись этапов раскрытия шейки матки), проводится профилактика гипоксии плода. Женщина большую часть времени находится подключенной к монитору КТГ для оценки состояния плода и степени схваток (подробнее о процедуре, ).

Врач и акушерка должны быть готовы к необходимости выполнения , наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Обязательно должна быть связь с детской реанимацией, чтобы в случае чрезвычайного положения новорожденному была оказана своевременная помощь.

Для профилактики кровотечения в послеродовом периоде назначают Окситоцин капельно. Этот гормон выделяется естественным образом и приводит к сокращению миометрия. Во время родов его используют осторожно, чтобы не вызвать бурную родовую деятельность и стремительные роды, которые опасны при узком тазе.

Уровень современной медицины привел к значительному уменьшению деформаций костей таза. Поэтому мамам девочек стоит позаботиться о репродуктивном здоровье дочерей еще в раннем детстве. Не зря детям назначаются плановые смотры ортопеда-травматолога, который оценивает и состояние тазобедренного сустава, и остальных костей.

Правильное питание в детстве, прием витамина D на протяжении осени и зимы детьми до года снизило заболеваемость рахитом, особенно в виде тяжелых проявлений, которые ведут к костным деформациям. По мере взросления нужно правильно выбирать обувь, следить за физической и трудовой нагрузкой, а в период полового созревания и за проявлениями пубертата. Тогда для девушки, планирующей беременность, состояние ее костного аппарата не станет препятствием для вынашивания и родов.

Узкий таз при беременности является достаточно серьёзной проблемой, так как только соответствие размеров таза матери и размеров плода делает возможными нормальные роды.

Кости таза женщины образуют нерастяжимое, плотное костное кольцо, которое должно быть преодолено головкой ребенка на пути к рождению. Возможно небольшое, буквально на 0.5 см растяжение этого костного кольца за счет размягчения области симфиза перед родами, но в целом таз неподвижен, и не может расшириться или каким-то другим способом измениться, если он не соответствует размерам плода.

И хотя сегодня частота этого явления ниже, чем в прошлом, всего 5-7%, всё же случаев несоответствия таза матери и плода много, но только не из-за матери, а за счет того, что теперь чаще стали появляться на свет крупные дети.

Какой таз считается узким? Тот, что не может обеспечить прохождения головки плода по родовым путям. При этом у него могут быть нормальные анатомические размеры, если ребенок окажется слишком крупным, и при нормальных размерах роды могут оказаться невозможны.

Для того, чтобы своевременно выявить эту патологию у беременных, первые обследования проводятся акушером уже при постановке на учет в женской консультации, в дальнейшем размеры таза контролируются ещё раз, при госпитализации в роддом.

Причины

Причины, по которым у женщины может быть анатомически узкий таз, многообразны. Попробуем разбить их на группы.

Отклонения в развитии, связанные с общим нарушением состояния здоровья в детском возрасте. Если девочка перенесла рахит, часто болела, не имела достаточного адекватного питания, она будет отличаться в целом низкими параметрами физического развития.

Перенесенные травмы области таза. Если были тяжелые травмы костей таза, переломы костей таза, особенно в детском возрасте, то в дальнейшем может остаться его деформация, приводящая к уменьшению некоторых размеров.

Опухоли в области таза. Костные опухоли, например, остеомы, могут сужать просвет костного таза.

Гормональные нарушения. Широкие плечи, мужеподобный зад… Гиперандрогения приводит к такому телосложению у женщин. Девочки - подростки, чьё физическое развитие попало под влияние такого фактора как акселерация, часто попадают эту категорию. При этом, обычно развивается поперечно-суженный таз.

Туберкулез, остеомиелит и другие костные инфекции, приводящие к разрушению костной ткани и деформации таза.

Сопутствующая патология при других ортопедических заболеваниях, при выраженном сколиозе, например.

Врожденная аномалия строения.

Классификация

В первую очередь, нужно понимать, что бывает клинически, а бывает анатомический узкий таз.

Что это означает?

Анатомический - это такой, при котором существует действительное сужение, отклонение некоторых размеров от среднестатистической нормы.

Но иногда таз имеет нормальные размеры, но в родах выясняется, что ребенок по нему не может пройти, так как для конкретного плода этот таз неподходящии. Эта ситуация получила название клинической.

Не всегда анатомический случай служит поводом для кесарева сечения, если малыш маленький, такой таз может оказаться вполне функционально пригодным. В то же время, если однажды роды не получились по клинической причине, это не означает, что при следующей беременности ситуация повторится. Вполне возможно, что следующий малыш сможет родиться сам, несмотря на предыдущее кесарево сечение.

Если говорить про клинический вариант, классификация его не разработана, так как он выявляется только в родах.

Анатомически - подразделяют по типу сужения, чаще всего встречается равномерносуженный таз, плоский таз в различных вариантах и поперечно-суженный таз.

Кроме того, огромное значение имеет классификация по степени сужения таза. Надо отметить, что единой классификации не существует, их разработано очень много, рабочая классификация, которой пользуются российские акушеры, выделяет 4 степени сужения таза.

При первой степени сужения роды во многих случаях возможны, при второй допускаются при определенных условиях, 3 и 4 степени сужения всегда показание к плановому кесареву сечению без каких-либо попыток родить самостоятельно.

Диагностика узкого таза

Узкий таз при беременности должен быть диагностирован до начала родов, так как беременные с выраженным его сужением госпитализируются планово в родильное отделение за две недели до предполагаемой даты родов во избежание осложнений.

Параметры узкого таза вычисляются амбулаторно на этапе постановки на учет в женской консультации, при первом осмотре гинекологом.

Для этого используется специальный инструмент, тазомер.

Обычно у женщины, девушки с узким тазом невысокий рост, короткие пальцы и маленький размер стопы, нередко отмечается напоминающее мужское телосложение, могут быть проявления ортопедических заболеваний (хромота, сколиоз и др.)

Измерение таза производится следующим образом:

Осмотр:

Женщину осматривают стоя, отмечая строение так называемого ромба Михаэлиса, который расположен в пояснично-крестцовой области. Его углами являются ямки, непосредственно над копчиком, в поясничной области по средней линии и по бокам. Сам он представляет собой ровную площадку над крестцом, и у женщин имеет в норме продольный размер 11 см, поперечный не менее 10 см.

Асимметрия ромба, уменьшение его размеров говорит об аномалии строения самого таза.

Таз женщины отличается от мужского таза более тонкими костями, и большей шириной. Если мужской таз имеет полость, суживающуюся книзу, женский имеет почти одинаковую ширину внутренней полости на всем протяжении.

Выделяют большой и малый таз, это условное разделение по воображаемой плоскости, проходящей через вход в малый таз.

С акушерской точки зрения важен именно малый таз. Его задняя стенка вогнутой формы, и образована крестцом, боковые стенки это седалищные кости, спереди его замыкает симфиз.

Однако судить о строении малого таза при осмотре можно лишь косвенно, ориентируясь на внешние признаки, на строение большого таза женщины.

С помощью тазомера акушер измеряет следующие параметры:

- Межостный размер, это расстояние между передними остями подвздошных остей (норма более 25 см).
- Расстояние между подвздошными гребнями (их самые отдаленные точки), норма более 28 см.
- Расстояние между большими вертелами обеих бедренных костей, норма более 30 см. - Наружная коньюгата, расстояние между надкрестцовой ямкой в пояснично-крестцовой области и верхним краем лобкового симфиза, норма более 20 см.
- Истинная коньюгата, измеряется при влагалищном обследовании, представляет собой расстояние от лобкового сочленения до мыса крестцовой кости. В норме мыс недостижим, акушер не может его достать.

У некоторых женщин кости очень массивны, и тогда при нормальных показателях при измерении таза он всё равно может оказаться узким. Для того, чтобы оценить толщину костей, измеряется индекс Соловьева, это окружность запястья. В норме запястье имеет окружность не более 14 см, если размер больше, таз может оказаться узким.

В редких случаях для уточнения размеров таза производится рентгенография (рентгенопельвиометрия), это исследование крайне нежелательно, так как оно не в интересах плода, и выполняется по строгим показаниям.

Оценить размеры таза можно так же при проведении УЗИ-исследования.

Несмотря на то, что при обследовании женщины до родов всё казалось хорошо, в родах может сложиться ситуация, когда нормальный с точки зрения анатомии таз окажется функционально недостаточным, это так называемый клинический случай. Его причиной служат чаще всего слишком крупные размеры плода, неправильные предлежания и вставления головки, гидроцефалия и другие пороки развития плода.

Как определить узкий таз в родах? Акушер замечает, что несмотря на то, что схватки сильные, родовая деятельность хорошая, открытие шейки матки полное, головка плода не опускается в полость малого таза. Есть специальные акушерские признаки и симптомы, помогающие определить отсутствие продвижения головки ребенка.

При подозрении на клинически узкий таз, признаки которого обычно достаточно четкие, встает вопрос об экстренном кесаревом сечении.

Узкий таз и беременность

Во время беременности, это отклонение способствует формированию неправильных положений плода.

К концу беременности в норме головка плода должна опускаться, прижимаясь к входу в малый таз, при узком тазе это не происходит. В результате гарантирована одышка, так как матка практически поднимается до диафрагмы, а её отклонение кпереди у первородящих придает животику особую, остроконечную форму.

У повторнородящих со слабой передней брюшной стенкой животик выглядит несколько отвисшим.

При значительной степени сужения таза возможно формирование косых и поперечных положений плода, очень часто встречается тазовое предлежание.

Узкий таз и роды

Если при постановке на учет в женской консультации у женщины выявлен не нормативный размер тазобедренных костей, она наблюдается по-особому, так как относится к категории высокого риска осложнений. Своевременное выявление аномалий положения плода, предупреждение перенашивания, заблаговременная госпитализация в роддом в 37-38 недель имеют важное значение для профилактики осложнений в родах.

Это достаточно большая проблема для акушеров-гинекологов, и решить, можно ли рожать женщине самостоятельно или нет, во многих случаях не так легко как кажется.

Учитываются размеры, наличие или отсутствие другой патологии беременности, и даже такие факторы как возраст женщины и наличие бесплодия в прошлом.

Тактика родов при узком тазе определяется степенью его сужения. Если плод небольшой, в правильном предлежании, сужение таза незначительно, допускаются самостоятельные роды.

У тех, кто уже рожал с узким тазом, риски те же что и у первородящих, если плод окажется крупнее предыдущего, возможны все те же осложнения, таким образом, при любой беременности решение принимается исходя и конкретной акушерской ситуации.

Роды ведут под особым контролем.

Так как головка ребенка долго не прижимается к входу в малый таз, производится профилактика раннего излития околоплодных вод. При схватках женщине приходится лежать, чтобы максимально долго сохранить плодный пузырь. При раскрытии на 2 пальца обычно производится амниотомия.

Хорошая родовая деятельность, удовлетворительное состояние роженицы и плода, хорошая динамика раскрытия шейки матки и благополучное продвижение малыша по родовым путям позволяют закончить роды через естественные родовые пути.

Возникновение же осложнений, неправильное вставление головки, слабая родовая деятельность, клинический узкий таз служат показанием к кесареву сечению. Стимуляция родов при узком тазе не проводится.

Обычно в 70% случаев женщины рожают самостоятельно без осложнений.

Показания к кесареву сечению при узком тазе

Все показания к кесареву сечению при узком тазе можно разделить на 2 большие группы.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Узкий таз 3-4 степени
- костные опухоли малого таза
- повреждение костей и сочленений таза в предыдущих родах
- выраженные деформации таза

Во всех этих случаях кесарево сечение производится планово, до начала родов или с первыми схватками. Естественные роды не допускаются ни в коем случае.

Относительные показания к кесареву сечению

2 степень отклонения
- 1 степень в сочетании с одним или с несколькими следующими факторами:
- крупный плод
- тазовое предлежание
- перенашивание беременности
- гипоксия плода
- рубец на матке после кесарева сечения в прошлом
- бесплодие
- аномалии половых органов
- первородящая мать, старше 30 лет
- другие создающие повышенный риск акушерские ситуации.

При наличии сочетания этих факторов роды могут быть разрешены, если беременная очень этого захочет, ей дадут попробовать, несмотря на патологию, кесарево сечение же будет выполнено при наличии симптомов ухудшения ситуации и появлении реальной угрозы матери или плоду.

Таким образом, узкий таз и кесарево сечение это не обязательное, но весьма вероятное сочетание, и к такому повороту событий нужно быть морально готовой.

В заключение. Вы спросите, если есть узкий, и широкий таз, наверное, бывает?

Да, бывает, у некоторых женщин размеры таза больше нормы. И как ни странно, это тоже не очень хорошо, так как создает риск неправильных вставлений головки плода, что может затруднить роды.

Но всё же при широком тазе проблем меньше и практически всегда дети рождаются самостоятельно.

Клинически узкий таз при беременности – именно такой диагноз лечащие специалисты ставят некоторым будущим мамам. Наличие этой патологии нередко становится причиной различных тяжелых исходов у женщины во время родов. Это также один из возможных аргументов для планового проведения кесарева сечения.

Специалисты различают таз большой и малой формы. Растущая матка размещается в области большого таза. Из-за его узости матка не расправляется, поэтому живот обретает остроконечные очертания. Во время родов малыш продвигается по раскрытому малому тазу. Клинически узкий таз при родах может стать серьезной помехой для продвижения плода и дальнейшего исхода родоразрешения. Существуют некоторые разновидности сужения и особенности вынашивания плода.

Общие определения

Специалисты выделяют два вида сужения: анатомически и клинически узкий таз. Стоит различать эти понятия, поскольку они разные. Первый термин выявляется при отклонении от нормального размера на 2 см. По анатомическим показателям тазовое сужение классифицируется следующим образом:

• Плоское;
• Общеравномерное суженное;
• Суженное в поперечном направлении.

Предотвратить подобную патологию практически невозможно.

К основным причинам развития анатомической патологии стоит отнести следующие моменты:

1. Инфекционные заболевания, которые представительница прекрасной половины перенесла в прошлом.
2. Гормональный дисбаланс в переходном возрасте.
3. Рахит, туберкулез или полиомиелит, которые повредили костную ткань.
4. Физическое перенапряжение.

Клинически узкий таз при родах обнаруживается в тот момент, когда доктор диагностирует несоответствия между размерами головки крохи и параметрами таза роженицы. Этот происходит во время активной фазы родов. Иногда мамочки узнают об этой особенности только после рождения крохи. Данная патология может стать спутником мам, которые даже не догадывались в течение всего вынашивания о такой проблеме проблемой. Существуют следующие степени патологии:

• Небольшое несоответствие;
• Значительное;
• Полное несоответствие.

Степень определяется с учетом следующих важных параметров, как: нюансы размещения головки, отсутствие либо наличие движения, конфигурационная особенность.

Причины узкого таза у беременных

Сужение таза клинического типа может развиться по следующим причинам:

1. Крупноплодная беременность, то есть более 4 кг;
2. Анатомически узкий таз;
3. Переход во время вынашивания плода, когда головка малыша теряет способность к конфигурации;
4. Патологические процессы, способствующие увеличению размеров головки плода;
5. Новообразования в области малого таза (онкология).

Узкий таз при беременности: признаки

Во время родов у женщины могут появиться следующие патологии, указывающие на клиническое сужение:

• Головка малютки не прижимается к тазовым костям;
• Нарушен естественный ход родов;
• Несвоевременное излитие околоплодных вод;
• Нарушенное сокращение матки;
• Появление угрозы разрыва матки;
• Возникновение потуги во время прижатия головки плода к входу в таз;
• При полном открытии матки продвижения плода не наблюдается;
• Длительное пребывание головки в тазовой плоскости;
• Проблемы с мочевым пузырем;
• Наличие родовой опухоли на головке малютки.

Во время хода активной родовой деятельности постоянно измеряется сердцебиение ребенка, очень важно, чтобы он не переутомился от затянувшейся родовой деятельности. Во время активной деятельности врач отмечает выход головки малыша, отмечают степень раскрытия матки, силу схваток.

Если женщина имеет клиническое сужение, классификация которого описана выше, либо плод достаточно крупный, то специалисты настоятельно рекомендуют делать кесарево сечение, чтобы малыш не погиб в процессе рождения либо для избежания его травмирования во время прохождения по родовым каналам. Это единственный выход из сложившейся ситуации, учитывая сложность ситуации.

Нередко у будущих мам, у которых во время родов было обнаружено клиническое сужение, происходит несвоевременное отхождение вод, потому головка малыша может продолжительный период находиться в одной плоскости без движения. Все это приводит к слабой родовой деятельности, возникновению кишечно-половых свищей, черепно-мозговых травм у крохи. Высокая вероятность осложнений может привести к оперативному вмешательству в родовую деятельность.

Визуальные способы определения

Подобный диагноз ставят далеко не каждой женщине. В особую группу риска попадают будущие мамы, имеющие следующие патологии строения тела:

1. Если у женщины короткие кисти, не более 16 см;
2. Маленький размер стопы также может указывать на наличие этого нарушения;
3. У женщин маленького роста, менее 165 см, проявляется видимое искривление позвоночника, хромота и иные нарушения походки;
4. Предыдущая родовая деятельность дала определенные осложнения;
5. Наличие сбоев во время менструального цикла;
6. Женщины с мужской конституцией тела также имеют предрасположенность к узкому тазу и последующим проблемам при родоразрешении.

Степени узкого таза у беременных

Во время наружного измерения отмечают следующие степени:

• 1 степень – отклонения от нормы на 10 см;
• 2 степень предусматривает разницу в 8,5-9,9 см;
• 3 степень – это отклонение на 5-8 см;
• 4 степень тазового сужения – на 5 см и меньше.

1-2 степень сужения стертой формы сужения не препятствует нормальному ходу вынашивания плода. 3 и 4 степени сужения встречаются крайне редко, поскольку они могут вызвать серьезные нарушения в работе опорно-двигательного аппарата.

Вынашивание плода при легкой степени сужения

1-2 степени сужения не оказывают столь патогенного влияния на развитие плода в целом.

Многочисленные исследования подтвердили следующие индивидуальные особенности вынашивания плода у пациенток с подобным диагнозом:

1. Время активной гестации в большинстве случаев составляет 38 недель, случаи перенашивания плода крайне редки;
2. Возникновение различных осложнений составляет до 80% всех зафиксированных случаев;
3. Будущие мамочки с тазовым сужением чаще всего подвержены чрезмерной подвижности и расслаблению и суставов таза, сопровождающиеся выраженной болью и нарушением походки;
4. Возникновение патологической одышки вызвано слишком высоким положением ребенка в животе.

Не стоит пугаться подобного диагноза, теперь вы знаете индивидуальные особенности вынашивания ребенка с тазовым сужением. Здесь нет ничего страшного. Небольшое отклонение от нормы размеров таза для нормальных родов без осложнений не страшно, поскольку чувствительный хрящ во время вынашивания плода растягивается.

Узкий таз при беременности: диагностика

Анатомически узкий таз может быть выявлен у будущей мамы заранее, то есть до наступления родов. Будущих мам, имеющих узкий таз, за несколько недель до предполагаемой даты родов госпитализируют, чтобы предупредить вероятные осложнения. Как выявить эту патологию?

• Узкий таз выявляется во время первого осмотра, то есть, когда женщина становится на учет. Специалист применяет для этой цели специальный инструмент – тазометр, он представляет собой своеобразный циркуль со шкалой. С его помощью можно уточнить наружные размеры таза, длину плода, а также окружность головы крохи. При проведении расчетов беременную укладывают на бок с открытым животом. Эта процедура предполагает уточнение нескольких важных параметров:
• расстояние между выступающим точками передней поверхности таза, норма – 26 см;
• длина от удаленных точек подвздошных костей, эта величина в нормальных пределах составляет около 29 см;
• конечное расстояние между вертелами бедренных костей равно 31 см;
• длина между точками верхним углом крестового и верхнего края лобкового сочленения.

Еще задолго до подобного осмотра может возникнуть подозрение на анатомически узкий таз. У представительниц прекрасного пола с такой особенностью мужская конституция тела, рост ниже среднего, размер стопы маленький. Помимо этого могут развиваться различные ортопедические заболевания на этом фоне. Специалист уделяет особое внимание строению костей женщины, особенно ромбу Михаэлиса, размещенному в пояснично-крестцовой зоне. Ямочки над копчиком – это углы данного ромба.

Клинически узкий таз при родах диагностируется исключительно специалистом. Акушер при родоразрешении может заметить, что головка малютки не опускается в малый таз, несмотря на хорошую родовую деятельность и полное открытие. Гинекологи знают точные симптомы клинически узкого таза, при диагностике этой патологии проводится экстренное кесарево сечение.

Постановка окончательного диагноза

За несколько недель до предполагаемых родов специалисты вновь повторяют тазовые замеры. Сделать это необходимо, ведь кроха постоянно растет. Предполагаемые размеры ребенка можно узнать во время планового обследования. Величина таза измеряется от верхней точки лобка до высокой точки матки. Ее на поздних сроках вынашивания плода можно прощупать через растянутую брюшную стенку.

До непосредственного начала родов специалист не может поставить диагноз, он может констатировать определенное несоответствие между объемом головки малыша и параметрами таза. Только таким способом можно сделать более точный прогноз на роды.

Подобное исследование проводится после 38 недель вынашивания плода. Но окончательный диагноз могут определить только в родильном отделении. В приемном покое снова замеряются показатели таза и головки малютки, отслеживаются малейшие изменения.

Роды при узком тазе

К беременной, у которой выявлен узкий таз, повышено внимание, ведь у нее возможны осложнения во время родов. Чтобы не возникли непреодолимые осложнения при родоразрешении, предупредить перенашивание, беременную госпитализируют на 37-38 неделях беременности. Диагноз тазовое сужение считается серьезной задачей для акушеров, поскольку в каждом случае решается индивидуально: стоит ли будущей маме рожать естественным путем либо необходимость проводить операцию все же остается приоритетной. При принятии такого серьезного решения берется во внимание ряд факторов:

1. точная величина таза;
2. наличие каких-либо дополнительных патологий течения беременности;
3. возраст беременной (30 лет и более);
4. состояние репродуктивной системы (вероятность бесплодия).

Тактика специалиста определяется на основании степени сужения таза. Естественные роды возможны в случае небольших размеров плода правильного предлежания, при незначительной степени сужения.

При анатомическом сужении из-за раннего излития вод может замедлиться процесс раскрытия матки. Также в незащищенную полость матки могут проникнуть различные опасные инфекции, которые могут стать причиной инфицирования плода. Схватки на таком фоне инфекции бывают слишком болезненными, а продолжительность родов затягивается.

При диагностированном сужении наблюдается патология родовых сил, когда отмечаются редкие и слабые схватки, процесс прохода ребенка через канал затягивается, а роженица утомляется. Длительное пребывание головки малыша приводит к раздражению чувствительных рецепторов шейки матки. Период прохождения по родовым путям достаточно долгий, на этом фоне может развиться бурная родовая деятельность, растяжение мочевого пузыря, уретры.

Когда кесарево необходимо

Если у будущей мамы обнаружено клинически узкий таз, тактика специалиста заключается в проведении кесарева либо допуске матери к естественным родам. Рекомендации к операции могут быть относительными, когда возможен благоприятный исход и естественное течение родов, а также абсолютными, когда проводится операция. Показаниями к точному проведению операции являются следующие ситуации:

• Диагностированное сужение 3 и 4 степени;
• Явно деформированный таз;
• Повреждение костей таза во время предыдущей родовой деятельности;
• Наличие костных опухолей в области малого таза.

Все перечисленные ситуации исключают возможность естественных родов. Ребенок может родиться только благодаря кесарево сечению, оно производится планово до непосредственного начала родов либо с появлением первых схваток.

Среди относительных показаний к операции можно назвать следующие случаи:

1. При диагностированном сужении первой степени;
2. Крупный ребеночек;
3. Перенашивание беременности;
4. Наличие гипоксии плода;
5. Видимый рубец на матке, сделанный во время прошлых родов;
6. Аномалии развития органов репродуктивной системы;
7. Выявленное сужение 3 степени.

Если у беременной имеются относительные показания к операции, то это значит, что родовая деятельность возможна и естественным путем. Если состояние беременной во время родоразрешения ухудшится, при возникновении реальной угрозы для плода и роженицы, то ей также производится очередное сечение.

Вероятные последствия с узким тазом

В течение начальных сроков вынашивания младенца патология не влияет каким-либо образом на течение беременности, а вот ближе к предполагаемой дате родов, когда матка по причине узости таза начинает подниматься вверх, данная особенность негативно сказывается на качестве дыхания беременной.

Из-за усиленной подвижности матки ребенок принимает неправильно положение. У малюток, рожденных от женщины с тазовым сужением, формируются искривление позвоночника, временная асфиксия, нарушения кровообращения мозга.

Очень важно во время принятия решения слушаться специалиста: он самостоятельно сможет дать ценные рекомендации, каким способом стоит рожать именно в вашем случае, с учетом всех параметров таза. Если существует небольшая опасность, что малыш может получить травмы при прохождении через родовое кольцо, стоит воздержаться от естественной родовой деятельности. Кесарево при таком стечение обстоятельств можно назвать самым лучшим решением для сохранения здоровья малыша и облегчения родовой деятельности.

Если во время вынашивания ребеночка у женщины диагностировано сужение, то специалистам придется определить, сможет ли будущая мама родить без оперативного вмешательства или все же придется выполнить кесарево сечение. С этой целью проводится достаточное количество различных исследований, производятся всевозможные замеры, чтобы возможность травмы ребенка и матери при родах была полностью исключена. Успешное появление на свет малютки напрямую зависит от уровня профессионализма компетентных специалистов и своевременно принятого решения.

При диагнозе тазовое сужение также можно применять естественные роды. Но при этом специалист, наблюдающий течение беременности, должен учесть массу нюансов, прежде чем разрешить подобное предприятие. Среди этих факторов стоит отметить ход вынашивания плода и размеры головки. Допуск к естественным родам беременная получит только в том случае, если несколько раз во время вынашивания беременности, а также, если во время замеров выявлено, что головка ребенка подходящих размеров, сердцебиение малютки в норме, а живот не обладает выраженной остроконечной формой.

С аналогичным диагнозом также можно родить совершенно здорового кроху. К вынашиванию плода нужно подойти с максимальной ответственностью. Вынашивание малыша – это тот чудесный период ожидания чуда, когда любая мама смотрит на свой образ жизни более серьезными глазами. Всем беременным необходимо выполнять рекомендации наблюдающего специалиста, чтобы вынашивание плода прошло гладко, без каких-либо дополнительных осложений.

Узкий таз не считается диагнозом, ставящим крест на естественных родах. Наоборот, даже при наличии такой патологии можно родить самостоятельно. Женское тело является прочным сосудом, в котором заложено вынашивание и рождение ребенка. Зачастую во время вынашивания хрящик на копчике постепенно расширяется на 2 см, во многих случаях этого достаточно для естественного течения родов.

Чтобы упростить тактику и поведение специалистов во время родов, когда существует диагноз «узкий таз», разработан протокол оказания помощи при анатомической и клинической форме сужения таза. Пользуясь руководством ведения родов при клинически узком тазе, специалист определяет тактику родоразрешения.

Не во всех случаях наблюдающий специалист принимает решение проводить искусственное родоразрешение, естественная родовая деятельность также возможна. Каждый случай рождения на свет уникален, во время активной родовой деятельности врач опирается на множество объективных факторов, чтобы принять верное решение, которое будет оптимальным исходом для матери и ребенка.

«Узкий таз» - диагноз, вызывающий множество вопросов. Услышав его, женщина переживает: как пройдут роды, и какие «подводные камни» возможны при рождении малыша?

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации (головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие (диспропорция) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

Признаки узкого таза?

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

• низкий рост беременной (менее 160 см);
• короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
• рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
• выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
• указание на осложненное течение предыдущих родов.

Причины анатомически узкого таза

На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

• частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочленений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
• деформация позвоночника (при его искривлении), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
• гормональные нарушения в период полового созревания (эта причина является одной из главных).

Диагностика узкого таза

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения , равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Особенности родов при анатомически узком тазе

В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:

Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.

С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).

Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности , которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.

Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации (ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки (бурной родовой деятельностью, слабостью). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов.

Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.

Действия врачей во время родов при узком тазе

Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя (в конце первого и во втором периоде) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка (определение формы таза и степени сужения) и определение величины плода.

Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия (водянка мозга с большими размерами головки плода), неправильное вставление головки, перенашивание.

О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения . При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает постельный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства. При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза (вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу).

Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

Обновление: Октябрь 2018

Узкий таз по праву считается одним из трудных и сложных разделов в акушерстве, так как данная патология чревата развитием различных осложнений в родах, особенно при неправильном их ведении. Согласно статистике, анатомическое сужение таза встречается в 1 – 7,7 %, причем в родах такой таз переходит в клинически узкий в 30%. На общее количество всех родов приходится 1,7% клинически узких тазов.

Понятие «узкий таз»

В потужном периоде, когда плод изгоняется из матки, он должен преодолеть костное кольцо родовых путей, то есть малый таз. В состав таза входит 4 кости: 2 тазовые, образованные подвздошными, лобковыми и седалищными костьми, крестец и копчик. Эти кости контачат друг с другом с помощью хрящей и связок. У женщин таз, в отличие от мужчин, шире и объемнее, но имеет меньшую глубину. Нормальные параметры таза выполняют важную роль в физиологическом, без осложнений, течении родов. При наличии отклонений в конфигурации и симметричности таза и уменьшении размеров костный таз выступает препятствием к преодолению его головки плода.

В практическом плане узкий таз разделяют на 2 вида:

• анатомически узкий таз, который характеризуется снижением одного/нескольких размеров на 2 см и больше;
• клинически узкий таз развивается, когда возникает несоответствие в родах размеров головки ребенка анатомическим размерам таза женщины (но даже в случае анатомического сужения таза в родах не всегда возможно возникновение функционально узкого таза, например, если плод обладает небольшими размерами, и напротив, при нормальных анатомических показателях таза и крупном малыше вполне вероятно возникновение клинически узкого таза).

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Степени сужения

Классификация, основанная на степени сужения, предложенная Пальмовым:

• По длине истинной конъюгаты (норма 11 см) и относится к ОРСТ и плоскому тазу:
  • 1 ст. – меньше 11 см и не короче 9 см;
  • 2 ст. – показатели истинной конъюгаты 9 – 7,5 см;
  • 3 ст. – длина истинной конъюгаты 7,5 – 6,5 см;
  • 4 ст. – короче 6,5 см, что называется «абсолютно узким тазом».
• По величине поперечного диаметра входа в малый таз (нормальные размеры 12,5 – 13 см) и относится к поперечносуженному тазу:
  • 1 ст. – поперечный диаметр входа в пределах 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – величина поперечного диаметра входа составляет 11,4 – 10,5;
  • 3 ст. – поперечный диаметр короче 10,5.
• По величине прямого диаметра широкой части тазовой полости (в норме 12,5 см):
  • 1 ст. – диаметр 12,4 – 11,5;
  • 2 ст. – диаметр меньше 11,5.

Размеры анатомически суженного таза разных форм

Узкий таз: размеры (таблица, в см)

Размеры Форма таза
	нормальный	поперечносуженный	ОРСТ	плоскорахитический	Простой плоский
наружные	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Наружная конъюгата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Диагональная конъюгата	13	13	11	10	11
Истинная конъюгата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Михаэлиса:
Вертикальная диагональ	11	11	Меньше 11	Меньше 9	Меньше 9
Горизонтальная диагональ	10 — 11	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10	Меньше 10
Плоскость выхода:
прямой	9,5	9,5	Меньше 9,5	9,5	Меньше 9,5
поперечный боковая конъюгата
Дифференциальный критерий	Отсутствуют	Укорочение поперечных размеров	Равномерное снижение всех параметров на 1,5 и больше см	Снижение прямого размера плоскости входа в таз	Уменьшение прямых размеров всех плоскостей

Диагностика

Оценивают и диагностируют суженный таз в женской консультации, в день постановки беременной на учет. Для выявления узкого таза при беременности врач изучает анамнез, проводит объективное исследование, которое включает антропометрию, осмотр тела, пальпацию тазовых костей и матки, измерение таза и влагалищное исследование. При необходимости назначаются специальные методы: рентгенопельвиометрия и ультразвуковое сканирование.

Анамнез

Очень важно обратить внимание на болезни и условия жизни беременной в детстве и отрочестве (рахит и полиомиелит, остеомиелит и костный туберкулез, гормональный дисбаланс, плохое питание и тяжелая физическая работа, интенсивные спортивные нагрузки, травмы и хроническая патология). Существенное значение имеют данные акушерского анамнеза:

• как протекали предыдущие роды;
• почему проводилось оперативное родоразрешение, были ли черепно-мозговые травмы у новорожденного;
• имели ли место мертворождение или гибель ребенка в неонатальном периоде.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (145 и меньше см) свидетельствует, как правило, о суженном тазе. Но возможно сужение таза (поперечносуженный) и у высоких женщин.

Оцениваются: походка, телосложение, силуэт

Доказано, что в случае сильного выпирания живота вперед смещается кзади центр верхней половины туловища с целью сохранения равновесия, а поясница выдвигается вперед, тем саамы увеличивая поясничный лордоз и угол наклона таза.

Оценивается форма живота

Известно, что у первородящей беременной упругая брюшная стенка и живот приобретает остроконечную форму. У многорожавшей живот отвислый, так как головка не вставляется во вход узкого таза в конце периода вынашивания плода, а маточное дно стоит высоко, сама же матка отклоняется от подреберья кверху и кпереди.

• Выявление признаков полового инфантилизма или вирилизации.
• Осмотр и прощупывание ромба Михаэлиса

Ромб Михаэлиса состоит из следующих анатомических образований:

• вверху – нижняя граница 5 поясничного позвонка;
• внизу – верхушка крестцовой кости;
• по бокам – задние верхние выступы (ости) подвздошных костей.

Пальпация таза

При пальпации подвздошных костей выявляют их отлогость, контуры и расположение. При пальпации вертлугов (большие вертелы бедренных костей) можно диагностировать кососмещенный таз в случае их деформации и стояния на разных уровнях.

Влагалищное исследование

Дает возможность определить емкость таза, обследовать и оценить форму крестца, глубину крестцовой впадины, имеются ли костные выступы, деформация боковых тазовых стенок, измерить высоту симфиза и диагональную конъюгату.

Измерение таза

Основные измерения:

• Distantia spinarum – отрезок между передними верхними выступами подвздошных костей. Норма 25 – 26 см.
• Distantia cristarum – отрезок между самыми удалёнными местами гребней подвздошных костей. Норма 28 – 29 см.
• Distantia trohanterica –отрезок между вертелами костей бедра, норма 31 – 32 см.
• Наружная конъюгата – измеряется расстояние, которое начинается от верхнего края лона и заканчивается верхним углом ромба Михаэлиса. Норма не менее 20 см.
• Измерение ромба Михаэлиса (диагональ по вертикали 11 см, горизонтальная диагональ 10 см). Асимметричность ромба свидетельствует об искривлении таза или позвоночного столба.
• Индекс Соловьева – замеряется окружность запястья на уровне выделяющихся мыщелков предплечья. С помощью данного индекса оценивается толщина костей: маленький индекс говорит о тонкости костей, и, следовательно, о большей емкости таза. Норма 14,5 – 15см.
• Определение лонно-крестцового размера (измеряется отрезок от середины симфиза до точки, где соединяются 2 и 3 крестцовые позвонки). Норма 21,8 см.
• Измеряется лонный угол (в норме 90 градусов).
• Определяется высота лонного сочленения
• Измеряется матка (ОЖ и ВДМ) для выяснения предполагаемого веса плода.

Дополнительные измерения:

• измеряют угол наклона таза;
• измеряют выход таза;
• при подозрении на асимметричность таза определяют косые размеры и боковую конъюгату Кернера.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается проведение рентгенологического исследования после 37 недель и в родах. С ее помощью определяют строение тазовых стенок, форму входа, степень наклона тазовых стенок, особенности седалищных костей, выраженность крестцовой кривизны, форму и величину лонной дуги. Также данный метод предоставляет возможность выяснить все диаметры таза, костные опухоли и переломы, размеры головки ребенка и ее положение по отношению к тазовым плоскостям.

УЗИ

Дает возможность определить истинную конъюгату, локализацию головки и ее размеры, оценить особенности вставления головки. При помощи трансвагинального датчика определяются все диаметры таза.

Как рассчитать истинную конъюгату

Используют следующие методы:

• отнять от размера наружной конъюгаты 9 (в норме не меньше 11 см);
• от значения диагональной конъюгаты отнимается 1,5 – 2 см (при значениях индекса Соловьева 14 – 16 см и меньше, отнимают 1,5, в случае индекса Соловьева больше 16 вычитают 2);
• по ромбу Михаэлиса: его вертикальный размер соответствует показателю истинной конъюгаты;
• по данным рентгенопельвиометрии;
• по данным ультразвукового исследования таза.

Как протекает беременность

В первую половину периода вынашивания плода осложнений при суженном тазе не наблюдается. На характер течения второй половины гестации сказывается основное заболевание, которое привело к формированию узкого таза, кроме того, влияют экстрагенитальная патология и возникающие осложнения (гестоз, внутриутробная инфекция и прочие). Для беременных девушек с узким тазом характерны:

• формирование остроконечного живота у первородящих и отвисшего у повторнородящих, что провоцирует асинклитическое вставление головки в процессе родов;
• возрастает риск преждевременных родов;
• чрезмерная подвижность плода, что способствует неправильным положениям плода, тазовому предлежание и разгибательным предлежаниям;
• зачастую беременность осложняется преждевременным излитием вод из-за отсутствия пояса соприкосновения при высоком стоянии головки;
• высокое стояние головки вследствие невозможности ее вставления в таз, что обуславливает высокое стояние маточного дна и диафрагмы и приводит к учащению сердцебиения, одышке и быстрой утомляемости.

Ведение беременных

Все будущие мамы с узким тазом находятся на специальном учете у акушера-гинеколога. За пару недель до родов женщину госпитализируют в дородовое отделение в плановом порядке, где уточняется срок беременности, рассчитывается предполагаемый вес плода, повторно измеряется таз, уточняется положение/предлежание плода, его состояние и решается вопрос о выборе метода родоразрешения (разрабатывается план ведения родов).

Метод родоразрешения определяется на основании анамнестических данных, анатомической формы сужения таза и степени, предполагаемого веса ребенка и других осложнений гестации. Роды физиологическим путем могут быть проведены в случае недоношенной беременности, 1 степени сужения и нормальных размерах ребенка, зрелой шейки матки и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

Плановое кесарево сечение проводится при наличии следующих показаний:

• сочетание 1 – 2 степени сужения и крупного плода, тазового предлежания, аномалией положения плода, переношенной беременностью;
• «старые» первородящие, наличие мертворождения в предыдущих родах или осложненных родах и рождение плода с родовой травмой;
• сочетание узкого таза и другой акушерской патологии, которая требует оперативного родоразрешения;
• 3 – 4 степень суженного таза (сегодня встречается редко).

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Течение родов

На сегодняшний день тактика родов при узком тазе предусматривает существенное возрастание показаний к абдоминальному родоразрешению, как к плановому, так и к экстренному в случае развития осложнений. Ведение родового процесса через естественные родовые пути задача трудная, так как исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный для женщины и ребенка. В случаях 3 – 4 степени сужения рождение живого и доношенного плода невозможно – выполняется плановая операция. Если таз сужен до 1 и 2 степеней, успешное окончание родов зависит от показателей головки ребенка, ее способности конфигурироваться, характера вставления головки и интенсивности родовой деятельности.

Какие возникают осложнения при узком тазе в родах?

Первый период

В период раскрытия маточного зева роды могут осложниться:

• слабостью родовых сил (10 – 38%);
• ранним излитием амниотической жидкости;
• выпадением пуповины/мелких частей малыша;
• кислородным голоданием плода.

Второй период

В периоде изгнания плода возможно развитие следующих осложнений:

• возникновение вторичной слабости родовых сил;
• внутриутробная гипоксия;
• угроза разрыва матки;
• некроз тканей родовых путей с формированием свищей;
• повреждение лонного сочленения;
• повреждение нервных тазовых сплетений.

Третий период

Последний период родов, а также ранний послеродовый период чреваты возникновением кровотечения, обусловленное длительным течением родов и безводным промежутком.

Ведение родов

Сегодня наиболее разумной тактикой проведения родов при описываемой патологии признана активно-выжидательная. Причем тактика проведения родов должна быть индивидуальной и учитывать не только результаты объективного исследования роженицы, степень сужения таза, но и прогноз для женщины и ребенка. В составляемый план родов должны входить следующие пункты:

• постельный режим , что предупреждает раннее отхождение вод (положение женщины должно быть на том боку, к которому прилежит спинка плода);
• профилактика слабости родовых сил;
• предупреждение внутриутробного голодания плода;
• профилактика инфекционных осложнений;
• определение признаков клинического несоответствия;
• профилактические мероприятия последового и раннего послеродового кровотечения;
• проведение кесарева сечения (при наличии показаний) при живом плоде;
• плодоразрушающая операция в случае гибели плода.

В родах контролируют выделения из половых путей (слизистые, подтекание вод или кровянистые), состояние вульвы (отечность), мочеиспускание. В случае задержки мочеиспускания выполняется катетеризация мочевого пузыря, но следует помнить, что данный признак может свидетельствовать и о диспропорции тазовых размеров роженицы и головки малыша.

Самым распространенным осложнением родов при суженном тазе выступает преждевременное излитие вод. Если выявляется «незрелая» шейка, то выполняется оперативное родоразрешение. В случае «зрелой» шейки показано родовозбуждение (если предполагаемый вес плода не больше 3600 гр. и имеется 1 степень сужения).

В периоде схваток для профилактики их слабости создается энергетический фон, роженице своевременно предоставляется медикаментозный сон-отдых. В процессе расценивания эффективности родовой деятельности врач должен контролировать не только динамику раскрытия шейки матки, но и как продвигается головка по родовым путям.

Родостимуляция должна проводиться с осторожностью, а ее длительность не должна превышать 3 часа (если нет эффекта – проводится кесарево сечение). Кроме того, в первом периоде обязательно вводятся спазмолитики (каждые 4 часа), выполняется триада Николаева (профилактика гипоксии) и назначаются антибиотики при нарастающем безводном промежутке.

Период изгнания осложняется развитием вторичной слабости, внутриутробной гипоксией малыша, а продолжительное стояние головки малыша в родовых путях провоцирует формирование свищей. Поэтому выполняется эпизиотомия и своевременно опорожняется мочевой пузырь.

Диспропорция головки и таза роженицы

Возникновению клинически узкого таза в основном способствуют:

• незначительная степень сужения и крупный малыш;
• неудачные вставления головки либо неправильное предлежание плода;
• большая головка плода при нормальных тазовых размерах;
• аномальные формы сужения таза.

В родах обязательно выполняется функциональная оценка таза, которая включает:

• определение особенностей вставления и оценка биомеханизма родов при выявленном вставлении;
• оценивается конфигурация головки;
• диагностика родовой опухоли на мягких тканях головки, быстрота ее появления и нарастания;
• выявление признаков Вастена и Цангейместера (оценивается после излития вод).

Признаки клинически узкого таза следующие:

• биомеханизм родов нарушается, то есть не отвечает данному виду сужения таза;
• голова плода не продвигается, хотя маточный зев раскрыт полностью, воды отошли, и схватки достаточной силы;
• появление потуг при прижатой головке ребенка ко входу с таз;
• симптомы прижатия мягких тканей и мочевика (отек шейки матки и вульвы, задерживается мочеиспускание, в моче определяется кровь);
• положительные признаки Вастена, Цангейместера;
• появляется клиника угрозы разрыва матки;
• затяжное течение первого периода;
• значительная конфигурация головки;
• раннее или преждевременное излитие вод.

Признак Вастена определяется на ощупь (выясняется соотношение головки малыша и входа в таз). Отрицательным признаком Вастена называется состояние, когда головка вставилась в малый таз, располагаясь ниже лонного сочленения (ладонь врача опустилась ниже лона). Симптом вровень – ладонь акушера лежит на уровне лона (головка и симфиз пребывают в одной плоскости). Положительный признак – ладонь врача находится выше симфиза (головка выше лона). В случае отрицательного признака роды завершаются самостоятельно (головка и размеры таза соответствуют друг другу). При симптоме вровень возможны самостоятельные роды при условии эффективной родовой деятельности и адекватной конфигурации головки. В случае положительного признака самостоятельные роды невозможны.

Калгановой предложено выделить 3 степени несоответствия тазовых размеров и головки ребенка:

1 ст. или относительное несоответствие

Отмечается правильное вставление головки и ее хорошая конфигурация. Схватки достаточной силы и продолжительности, но замедлено раскрытие шейки матки и продвижение головки, кроме того, воды отходят несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, но признак Вастена отрицательный. Возможно самостоятельное завершение родов.

2 ст. или значительное несоответствие

Биомеханизм родов и вставление головки не соответствуют нормальным, головка резко конфигурирована и длительно стоит в одной плоскости. Присоединяются аномалии родовых сил (дискоординация или слабость), задержка мочеиспускания. Симптом Вастена вровень.

3 ст. или абсолютное несоответствие

Преждевременно появляются потуги на фоне отсутствия движения вперед головки, несмотря на хорошие схватки и полное открытие. Родовая опухоль быстро увеличивается, имеются признаки прижатия мочевика, появляется клиника угрозы разрыва матки. Диагностируется положительный признак Вастена.

Вторая и третья степени несоответствия служат показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Пример из практики

В родильное отделение доставлена первородящая 20 лет с жалобами на схватки на протяжении 2-х часов. Излития вод не было. Состояние роженицы удовлетворительное, тазовые размеры: 24,5 – 26 – 29 – 20, ОЖ - 103 см, высота маточного дна 39 см. Плод расположен продольно, головка прижата ко входу. Аускультативно: сердцебиение плода ясное, не страдает. Схватки хорошей силы и продолжительности. Предполагаемый вес ребенка 4000 гр.

При проведении влагалищного исследования выявлено: шейка матки сглажена, обладает тонкими и растяжимыми краями раскрытие 4 см. Воды целые, плодный пузырь функционирует. Головка прижата ко входу. Мыс не доступен. Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 первых срочных родов. Крупный плод. Поперечносуженный таз 1 степени.

Через 6 часов активной схваток выполнено второе влагалищное исследование: Шейка матки раскрыта до 6 см, отсутствует плодный пузырь. Головка прижата ко входу стреловидным швом в прямом размере, малый родничок кпереди.

Диагноз: Беременность 38 недель. 1 период 1 родов в срок. Поперечносуженный таз 1 степени. Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва.

Решено роды закончить оперативным путем (неправильное вставление, сужение таза, крупный плод). Кесарево сечение прошло без осложнений, извлечен плод весом 4300 гр.