Перкуссия. Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см (рис. 346). Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра, где переходит в нижнюю границу легкого.

Нижняя граница легкого пересекает по среднеключичной линии 6-е ребро, по передней подмышечной линии - 7-е ребро, по средней подмышечной линии - 8-е ребро, по задней подмышечной линии - 9-е ребро, по лопаточной линии - 10-е ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки 11-го ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает вверх и переходит в заднюю его границу, идущую до верхушки легкого.

Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см. Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела

Рис. 346. Границы плевры и легких. Вид спереди.

1 - передняя срединная линия, 2 - купол плевры, 3 - верхушка легкого, 4 - грудино-ключичный сустав, 5 - первое ребро, 6 - передняя граница левой плевры, 7 - передний край левого легкого, 8 - реберно-медиастинальный синус, 9 - сердечная вырезка, 10 - мечевидный отросток,

11 - косая щель левого легкого, 12 - нижний край левого легкого, 13 - нижняя граница плевры, 14 - диафрагмальная плевра, 15 - задний край плевры, 16 - тело XII грудного позвонка, 17 - нижняя граница правого легкого, 18 - реберно-диафрагмальный синус, 19 - нижняя доля легкого, 20 - нижний край правого легкого, 21 - косая щель правого легкого, 22 - средняя доля правого легкого, 23 - горизонтальная щель правого легкого, 24 - передний край правого легкого, 25 - передний край правой плевры, 26 - верхняя доля правого легкого, 27 - ключица.

грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра. На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается примерно на полребра ниже, чем нижняя граница правого легкого (примерно на полребра). По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника.

Иннервация легких: ветви блуждающих нервов и нервы симпатического ствола, которые в области корня легкого образуют легочное сплетение.

Кровоснабжение легких имеет особенности. Артериальная кровь в легкие поступает по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.

Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Плевра и плевральная полость

Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

• эмфиземы;
• обструкции бронха;
• формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.

Как измерить границы легких?

Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса грудной клетки. Однако лучше всего это сделать, не подвергая облучению пациента.
Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия – исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозними органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) – тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).
Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молот по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше. Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.

Как правильно проводить топографическую перкуссию?

Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться. Предел определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.
Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см. Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихой) постукиванием.

Верхний предел

Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней – седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков). Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:

Спереди выше уровня ключицы на 30-40 мм.

Сзади обычно на одном уровне с седьмым шейным позвонком.

Исследования следует выполнять так:

Спереди палец-плессиметр кладется над ключицей (примерно в проекции ее середины), а затем смещается вверх и к внутренней части, пока перкуторный звук не станет тупым.

Сзади исследование начинают от середины ости лопатки, а затем палец-плессиметр перемещается вверх таким образом, чтобы оказаться сбоку от седьмого шейного позвонка. Перкуссия выполняется до появления глухого звука.

Смещение верхних границ легких

Смещение границ вверх происходит из-за чрезмерной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы – заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с образованием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться теряется эластичность резко снижается. Границы легких человека (в данном случае пределы верхушки) могут смещаться вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, что является признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивания легкого). Границы легких (верхние), расположены ниже нормального уровня, – диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.

Нижняя граница

Для ее измерения нужно знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя с указанным линиям сверху вниз до изменения перкуторного легочного звука в тупой. Следует также знать, что передняя граница левого легкого не симметричная правом за счет наличия кармана для сердца.
Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы. Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии – передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, которая спускается от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.

Смещение нижних границ легких

Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.
Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещение границ вниз. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается вниз из одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.
Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадение доли в результате обструкции бронха, скопление в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы вверх: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).

Границы легких в норме: таблица

Нижние границы у взрослого человека
Область исследования
Правое легкое
Левое легкое
Линия у боковой поверхности грудины
5 межреберье
-
Линия, спускающаяся от середины ключицы
6 ребро
-
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины
7 ребро
7 ребро
Линия, идущая от центра подмышечной впадины
8 ребро
8 ребро
Линия от заднего края подмышечной впадины
9 ребро
9 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопатки
10 ребро
10 ребро
Линия сбоку от позвоночника
11 грудной позвонок
11 грудной позвонок
Расположение верхних легочных границ описано выше.

Изменение показателя в зависимости от телосложения

У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются чуть ниже общепринятой нормы, заканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, наоборот, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие, приплюснутые по форме.

Как расположены легочные границы у ребенка?

Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у парней, которые не достигли еще дошкольного возраста, которые не определяются. Позже они оказываются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади – на уровне седьмого шейного позвонка.
Расположение нижних границ рассмотрены в таблице ниже.
Границы легких (таблица)
Область исследования
Возраст до 10 лет
Возраст старше 10 лет
Линия, идущая от середины ключицы
Справа: 6 ребро
Справа: 6 ребро
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадины
Справа: 7-8 ребро Слева: 9 ребро
Справа: 8 ребро Слева: 8 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопатки
Справа: 9-10 ребро Слева: 10 ребро
Справа: 10 ребро Слева: 10 ребро
Причины смещения легочных границ у детей вверх или вниз относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.

Как определить подвижность нижнего края органа?

Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшение на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм вверх от нижней границы и столько же вниз. Определение подвижности осуществляют тремя основными линиями, начиная от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследования проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой). Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе. Теперь, ориентируясь на оценки, можно судить о том, как смещается легкое по своей нижней границы. При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, потери легкими эластичности при эмфиземе и др.

Трудности при проведении топографической перкуссии

Данный метод исследования непростое и требует определенных навыков, а лучше – еще и опыта. Осложнения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения. Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.
Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?

Точно знать, где, как и какие именно границы нужно искать. Хорошая теоретическая подготовка – залог успеха.

Двигаться от ясного звука до тупого.

Палец-плессиметр должен лежать параллельно определяемой границе, двигаться следует перпендикулярно к ней.

Руки должны быть расслаблены. Перкуссия не требует значительных усилий.

И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.

Подведем итог

Перкуссия – очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонения границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края – симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.

Дата публикации: 22.05.17

Расположение нижних границ лёгких в норме - раздел Механика, Методы обследования органов дыхания Место Перкуссии Правое Лёгкое Левое...

Двустороннее опущение нижней границы лёгких наблюдается при приступе бронхиальной астмы и эмфиземе лёгких.

Смещение нижней границы лёгких вверх чаще бывает односторонним. И возникает при:

1) Сморщивании лёгкого в результате пневмосклероза.

2) Ателектазе.

3) Накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которое оттесняют лёгкое вверх.

4) При резком увеличении печени или селезёнке.

Двусторонний подъём нижней границы лёгких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха.

Аускультация:

Выслушивать больного можно в любом положении, но лучше, если он сидит на табурете, с положенными на колени руками. При аускультации лёгких, сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания (на вдохе и выдохе), оценивают их характер, продолжительность, громкость, а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).

Основные дыхательные шумы – их 2: везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос.

Везикулярное дыхание – выслушивается над лёгочной тканью, оно возникает в результате колебания стенок альвеол в момент наполнения их воздухом в фазе вдоха. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы «Ф». в момент вдыхания воздуха, как при питье чая из блюдца. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже второго ребра, латеральнее около-грудинной линии, в акселярных областях и ниже углов лопаток.

Изменение везикулярного дыхания.

Может быть физиологическим и патологическим. Может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления.

Физиологическое ослабление наблюдается при утолщении грудной стенки за счёт чрезмерного развития её мышц или ожирения.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания. Отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой и ПЖК. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей – оно называется пуэрийным. Усиливается при тяжёлой физической работе.

Физиологическое изменение везикулярного дыхания всегда происходит одновременно в обоих половинах и в симметричных её областях дыхание одинаково.

Патологическое ослабление:

1) Эмфизема лёгких.

2) Начальная стадия крупозной пневмонии.

3) Недостаточное поступление воздуха в альвеолы в результате образования механического препятствия в бронхах.

4) Воспаление дыхательных мышц, межрёберных нервов, перелом ребра или рёбер.

5) Выраженная адинамия больного.

6) Утолщение плевральных листков, либо накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, дыхание совсем не прослушивается.

7) Ателектаз.

Причины патологического усиления везикулярного дыхания:

1) Сужение просвета бронхов (жёсткое дыхание: при нём удлиняется выдох, становится равным вдоху; саккадированное дыхание – тоже везик-дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных, коротких, прерывистых вдохах с незначительными паузами между ними, выдох обычно не изменяется, наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц ил воспалительном процессе в бронхах различного калибра).

Бронхиальное дыхание. Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель, звуки, образующиеся при этом звук «х», при выдохе, он становится более сильным, грубоватым и продолжительным, в норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, и в местах проекции на грудную клетку, бифуркацией (деление на 2 бронха) трахеи. Спереди в области рукоятки грудины, а сзади в межлопаточном пространстве, на уровне 3 и 4 грудных позвонков.

Если бронхиальное дыхание выслушивается над другими участками лёгких, то оно называется патологическим бронхиальным дыханием.

Причина появления патологического бронхиального дыхания – это уплотнение лёгочной ткани, которое может быть обусловлено:

1) Накоплением в альвеолах экссудата (крупозная пневмония, тбц, инфаркт лёгкого).

2) Сдавлением лёгкого, при накоплении в плевральной полости воздуха и поджатии лёгкого в его корню (компрессионный ателектаз).

3) При замещении лёгочной ткани соединительной тканью.

4) Образованием в лёгком полости, свободной от содержимого и сообщающегося с бронхом.

Разновидности бронхиального дыхания:

1) Амфорическое дыхание – возникает при наличии гладкостенной полости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом, подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом пустого сосуда (амфоры).

2) Металлическое дыхание – характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Можно прослушать при открытом пневмотораксе.

3) Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью. И обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического дыхания.

4) Везикула-бронхиальное дыхание – смешанное дыхание. Выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном тбц лёгких, при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и не близко друг от друга.

Побочные дыхательные шумы :

2) Крепитация.

3) Шум трения плевры.

Побочные шумы выслушиваются только при патологии. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через открытый рот.

Хрипы:

1) Сухие хрипы – образуются при сужении просвета бронхов или скоплении в бронхах густой, тягучей мокроты. Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. Сужение просвета мелких бронхов, вызывает возникновение свистящих хрипов, а бронхов среднего и крупного калибра – жужжащих. Если хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокротой, то они во время глубокого дыхания или после кашля могут в одних случаях усиливаться, в других уменьшаться или на некоторое время исчезать.

2) Влажные хрипы – образуются при скоплении в просвете бронхов жидкой мокроты. При прохождении воздуха через неё образуются воздушные пузырьки разного диаметра. Подобные звуки можно получить при вдувании воздуха в жидкость через узкую трубочку. Влажные хрипы выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. В зависимости от диаметра бронхов, в которых они возникают их делят на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитация:

1) Возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета, при этом в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом. Она выслушивается в виде лёгкого треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом маленького пучка волос. Наблюдается при воспалении лёгочной ткани при крупозной пневмонии, инфильтративном тбц лёгких, инфаркте лёгкого, при застойных явлениях в лёгких. Крепитация выслушивается ТОЛЬКО на высоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжение их при дыхании происходит бесшумно. При воспалении плевры, она утолщается, становится неровной и поэтому при дыхании образуется дополнительный шум – шум трения плевры. Он прослушивается в фазе вдоха и выдоха и чаще выявляется в нижне-боковых отделах грудной клетки. После кашля он не изменяется и при сильном надавливании фонендоскопом на грудную клетку, он усиливается. Шум трения плевры выслушивается при втягивании и последующем выпячивании больным живота, при закрытом рте и зажатом носе.

Бронхофония. Проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяется методом аускультации, в отличии от определения голосового дрожания, слова, содержащие звук «р» или «ч» при исследовании бронхофонии произносят шёпотом (чашку чая). Усиленное голосовое дрожание появляется при наличии уплотнения лёгочной ткани.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Методы обследования органов дыхания

Используется для определения кишечных шумов они возникают из за перистальтики кишечника и в норме выслушиваются каждые секунд при парезе.. методы обследования органов..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

• 5. Антропометрия
• 8. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.
• 9. Осмотр головы, лица, глаз, век, носа, полости рта, шеи.
• 10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.
• 11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.
• 12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.
• 14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.
• 15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.
• 16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.
• 17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.
• 18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.
• 19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.
• 20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).
• 21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.
• 22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.
• 23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение
• 25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.
• 26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).
• 27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.
• 28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение
• 29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.
• 30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.
• 31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.
• 32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.
• 33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).
• 34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.
• Проекции и точки аускультации клапанов сердца.
• Правила аускультации сердца:
• 37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.
• Общие закономерности:
• 38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.
• 52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.
• 53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.
• 54. Синдром “острого” живота
• 56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.
• 57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.
• 58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.
• 60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.
• 61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.
• 62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).
• 63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов
• 64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.
• 65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.
• 66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.
• 67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.
• 68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.
• 69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.
• 70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.
• 71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.
• 72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).
• 72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).
• 73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).
• 74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).
• 89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.
• 91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.
• 92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.
• 93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.
• 94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.
• 1.Исследование мочи
• 2.Исследование мокроты
• 3.Исследование кала
• 96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).
• 1.Расспрос, жалобы больного:
• 2.Осмотр:
• В.Увеличение лимфатических узлов
• Г.Увеличение печени и селезёнки
• 3.Пальпация:
• 4.Перкуссия:
• 5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)
• 6.Инструментальные методы исследования:
• 97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.
• 98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
• 99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.
• II (а) группы.
• III (в) группы.
• 100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови
• 101. Понятие о стернальной пункции, лимфоузла и трепанобиопсии, трактовка результатов исследования пунктата костного мозга.
• 102. Методы исследования свертывающей системы крови
• 103. Геморрагический синдром
• 104.Гемолитический синдром.
• Причины возникновения приобретенных гемолитических анемий
• Симптомы гемолитических анемий
• 105. Общие представления о коагулограмме.
• 108. Исследование костно-мышечной системы, суставов
• 109. Узи в клинике внутренних болезней
• 110. Компьютерная томография
• 112. Неотложная помощь при приступе астмы
• 115. Неотложная помощь при сердечной астме, отеке легких
• 116.Неотложна помощь при кровотечениях
• 118. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении
• 119. Неотложная помощь при носовом кровотечении
• 121. Неотложная помощь при анафилактическом шоке
• 122. Неотложная помощь при ангионевротическом отеке
• 127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.
• 128. Неотложная помощь при желчной колике.
• 129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

• Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости ло­патки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади на­ходится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

  Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она со­ставляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Трапециевидная мышца разделяет поле Кренига на

  переднюю часть, распро­страняющуюся до клю­чицы, и заднюю, рас­ширяющуюся в направ­лении к надостной ямке. Для определения шири­ны верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпорого- вую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала ме­диально, а затем ла- терально до появления тупого звука. Расстоя­ние между точками перехода ясного легоч­ного звука в тупой изме­ряют в сантиметрах.

  Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества возду­ха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и сме­щаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в вер­хушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспали­тельного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следова­тельно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одно­стороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.

  Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 18), сзади - по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночной лини­ям.

  Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди вви­ду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

  Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему сла­бые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой поверхности - от подмышечной ямки (в положении больно­го сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности - от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на уровне VII ребра.

  Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода яс­ного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии возду­ха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притупленно- тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается че­рез диафрагму с небольшим безвоздушным органом - селезенкой и дном желудка, дающим тим­панический перкуторный звук (пространство Траубе).

  Положение нижней границы легких может изменяться в зависимости от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межре-берье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.

  Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состоя­ниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним.

  Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфизе­мой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гид­роторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.

  Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной поло­сти жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его кор­ню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.