Миготлива аритмія невідкладна допомога алгоритм. Невідкладна допомога при пароксизмальних порушеннях серцевого ритму

Фібриляція та тріпотіння передсердь є причиною понад 80% всіх "аритмічних" викликів ВКВ та госпіталізації хворих. Допомоги потребують не тільки хворі з першим або повторними нападами, але і ті, у яких на тлі постійної фібриляції передсердь раптово покращується вузлове АВ проведення і різко зростає частота серцевих скорочень.

Обсяг лікувальних заходів на догоспітальному етапі варіює. У здорових молодих людей, збудливих, з нестійкою нервово-вегетативною регуляцією, які не мають розширення передсердь, короткі напади передсердь фібриляції проходять спонтанно. Цей процес можна прискорити прийомом 40 мг анаприліну (обзидана) під мову та повторенням тієї ж дози через 1,5-2 год.

Безперечно, почастішали випадки фібриляції (тріпотіння) передсердь алкогольно-токсичного генезу. Багато з так званих ідіопатичних фібриляторів насправді страждають на алкогольно-токсичну форму дистрофії міокарда, одним з основних проявів якої бувають порушення серцевого ритму, особливо фібриляція передсердь. У подібних випадках високу протиаритмічну активність мають внутрішньовенні вливання калію хлориду: 20 мл 4% розчину калію хлориду в 150 мл 5% розчину глюкози вводять зі швидкістю 30 кап/хв. У 2/3 хворих виявляються достатніми 1 - 3 таких вливання. Природно, що ВКВ може здійснити під час виклику лише одне вливання. Хворого залишають вдома для подальших вливань калію хлориду або, що надійніше, доставляють до кардіологічного відділення. При різкій тахікардії вдаються до поєднання калію хлориду з 0,25 мг дигоксину, що обмежує кількість шлуночкових відповідей та прискорює відновлення синусового ритму. Можна додати для прийому в 40 мг анаприліну (обзидана).

У хворих похилого віку та хворих з органічними захворюваннями серця (мітральний стеноз, пролапс стулки мітрального клапана, кардіоміопатія, постінфарктний кардіосклероз) лікування нападу фібриляції (тріпотіння) передсердь починають з повільного внутрішньовенного введення 0,25 мг дигоксину (1 мл 0,0) 25 мг строфантину (0,5 мл 0,05 % розчину), якщо, звичайно, хворі не перебувають у стані дигіталісної інтоксикації. За відсутності ефекту через 30 хв у вену повільно вводять від 5 до 10 мл 10% розчину новокаїнаміду. Можна вводити новокаїнамід разом із 0,3 мл 1 % розчину мезатону. Ефективність новокаїнаміду при фібриляції (тріпотінні) передсердь не викликає сумніву. Треба лише враховувати, що у пошкодженому міокарді новокаїн-амід нерідко викликає небезпечні порушення внутрішньошлуночкової провідності. При такому ускладненні у вену без зволікання (струминно) вводять 100 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію, що усуває токсичний ефект новокаїнаміду. Хворого доставляють до спеціалізованого кардіологічного відділення.

Тяжко протікаючий напад фібриляції передсердь або тріпотіння з АВ вузловою блокадою 2:1 (150 шлуночкових відповідей) може швидко спричинити падіння артеріального тиску. Ця реакція на тахіаритмію сприймається як показання до електричної дефібриляції. Зрозуміло, якщо дозволяють обставини, краще відкласти процедуру до кардіологічного стаціонару, де умови її проведення сприятливіші.

Необхідно вказати на ті варіанти фібриляції передсердь, у яких не слід вдаватися до активного лікування на догоспітальному етапі. До них відносяться: фібриляція (тріпотіння) передсердь з рідкісними шлуночковими відповідями (брадикардична форма) та часто рецидивна фібриляція (тріпотіння) у осіб із значним розширенням передсердь. Усіх цих хворих слід у плановому порядку помістити до кардіологічного відділення.

На особливу увагу заслуговують пароксизми фібриляції (тріпотіння) передсердь у осіб з синдромом WPW, які раніше страждали на напади реципрокної АВ тахікардії. Це означає приєднання до синдрому WPW передсердної аритмічної хвороби.

Методика лікування дуже небезпечних нападів фібриляції (тріпотіння) передсердь у хворих на синдром WPW має свої відмінні риси. Протипоказані препарати, що підсилюють АВ вузлову блокаду, зокрема серцеві глікозиди, верапаміл (ізоптин), Р-адреноблокатори. При дуже частому серцевому ритмі негайно здійснюють електричну дефібриляцію. Якщо кількість шлуночкових відповідей не досягає крайніх величин (менше 200 в 1 хв), то призначають речовини, які переважно блокують додатковий шлях або подовжують його рефрактерний період. Серед цих препаратів перше місце відводиться аймаліну (гілуритмалу), 2 мл 2,5% розчину якого (50 мг) розводять у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та повільно (протягом 5 хв) вводять у вену. Проведення імпульсів через додатковий шлях припиняється вже через кілька хвилин: на ЕКГ реєструється фібриляція (тріпотіння) передсердь з вузькими комплексами QRS і з частотою шлуночкових відповідей, що помітно знизилася. У деяких випадках доза 50 мг аймаліна може виявитися недостатньою, тоді через 5 - 10 хв. повторно вводять препарат внутрішньовенно в тій же дозі. Якщо ж аймалін вводять внутрішньом'язово, то слід очікувати ефекту через 10 - 20 хв. Іноді аймалін ліквідує і напад фібриляції або тріпотіння передсердь.

Крім аймаліна, блокаду додаткового шляху викликає дизопірамід (ритмілен): 10-15 мл (100-150 мг) дизопіраміду (кожна ампула по 5 мл містить 50 мг препарату) доповнюють до 20 мл ізотонічним розчином натрію хлориду і вводять в 1 хв. Потрібний ефект (блокада додаткового шляху) визначається через 3-5 хв після закінчення вливання. До того ж дизопірамід у дозі 2 мг/кг маси тіла, введений внутрішньовенно, відновлює синусовий ритм у 38% хворих із тріпотінням передсердь та 20% хворих з фібриляцією передсердь. Очевидно, що дизопірамід можна використовувати для лікування цих тахікардії та у хворих без синдрому WPW.

У зв'язку з характеристикою нападів фібриляції передсердь при синдромі WPW не можна не згадати про небезпеку переходу фібриляції передсердь у фібриляцію шлуночків як причину раптової смерті деяких хворих із синдромом WPW. На таку небезпеку вказують деякі ознаки:

1. дуже висока частота серцевого ритму в момент фібриляції передсердь (>220 за 1 хв);
2. лівостороннє розташування додаткового шляху;
3. наявність у хворого кількох додаткових шляхів.

У багатьох фатальних випадках хворим помилково вводили у вену серцеві глікозиди для придушення пароксизму фібриляції передсердь.

За ред. В. Михайловича

"Невідкладна допомога при фібриляції та тріпотінні передсердь" та інші статті з розділу

Тривалістю менше 48 годин:
аміодарон 300 мг на 5% розчині глюкози внутрішньовенно крапельно протягом 20-120 хв. Якщо ефект настав протягом цього часу, за добу ввести ще 900 мг;
якщо ефекту немає, то пропафенон 1,5-2мг/кг внутрішньовенно краплинно за 10-20 хв. або новокаїнамід 10% - 10 мл у 20 мл фізрозчину внутрішньовенно струминно за 10 хв.

У першу добу пароксизму миготливої ​​аритміїХороший ефект дає застосування новокаїнаміду в дозі 5-10 мл 10% розчину внутрішньовенно струминно за 4-5 хв. Ефективність досягає 90% (на другу добу всього 33%).

При пароксизмі фібриляції передсердьтривалістю понад 48 годин негайно відновлювати ритм недоцільно внаслідок високого ризику нормалізаційних тромбоемболії. Відкласти проблему доя планової терапії.

Лікування пароксизму миготливої ​​аритміїможна починати з призначення серцевих глікозидів (якщо немає дигіталісної інтоксикації) - дигоксин 0,05 мг, або строфантин 0,25 мг внутрішньовенно струминно за 4-5 хв., на тлі інфузії калій - глюкозо-інсулінової суміші, в яку бажано включити 10-30 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії. Глікозиди можна вводити безпосередньо до складу інфузійної суміші, всього за 12 годин можна ввести до 1,5 мг дигоксину. Дигоксин має подвійний ефект: - зменшує швидкість AV проведення, урізаючи цим частоту серцевих скорочень (що саме собою зменшує загрозу декомпенсації), і може безпосередньо купірувати фібриляцію передсердь. Іони калію і магнію, надаючи стабілізуючу дію на міокард, сприяють припиненню фібриляції передсердь, а також запобігають розвитку дигіталісних аритмій. Ефект досягається у 2/3 випадків пароксизмів миготливої ​​аритмії.

Успіх досягається ще частіше при введенні новокаїнамідучерез 20-30 хв. після введення глікозидів та препаратів калію. Терапія ведеться з урахуванням побічних процесів (усунути гостру токсичну дію новокаїнаміду може струменеве введення 100 мл 5% розчину бікарбонату натрію).

Ізоптінзастосовується в основному тільки для урегулювання частоти серцевих скорочень, тому що його ефект, що купує, не перевищує 10%).
У здорових людей, збудливих, з нестійкою нервово-вегетативною регуляцією, Короткі напади фібриляції передсердь проходять спонтанно. Можна рекомендувати прийом 40 мг анаприліну (обзидана) під мову та повторення тієї ж дози через 1,5-2 години; седативних препаратів

Алкогольно-токсичного генезу високої протиаритмічної активності мають внутрішньовенні вливання хлориду калію: 20 мл 4% розчину хлориду калію в 150 мл 5% розчину глюкози вводять зі швидкістю 20-30 крапель за хв.; у 2/3 хворих виявляються достатніми 1-3 таких вливань (Узилевська Р.А., Гришкін Ю.М., 1982). При вираженій тахікардії додають 0,25 мг дигоксину. Всередину можна застосувати 40 мг анаприліну (обзидану).

При пароксизмі миготливої ​​аритміїу хворих похилого віку з органічними ураженнями серця (мітральний стеноз, постінфарктний кардіосклероз) лікування починають з повільного внутрішньовенного введення 0,5 мл 0,05% розчину строфантину або 1 мл 0,025% розчину дигоксину, якщо, звичайно, хворі не перебувають у стані дигіталісної інтоксикації. За відсутності ефекту через 30 хв. внутрішньовенно вводять від 5 до 10 мл 10% розчину новокаїнаміду до отримання ефекту (або досягнення сумарної дози 1 г). За відсутності ефекту від медикаментозної терапії, погіршення стану хворого – електроімпульсна терапія.

При постійній формі мерехтіння передсердь невідкладна допомогапотрібно лише при зменшенні, з якихось причин, рефракторного періоду AV вузла та збільшенні частоти серцевих скорочень. Показана уріжальна терапія із застосуванням серцевих глікозидів, ізоптину та препаратів калію. Питання відновлення ритму вирішується у плановому порядку (необхідно пам'ятати, що з фібриляції передсердь, згодом часто утворюються тромби у порожнинах передсердь, і відновлення ритму може призвести до фатальної емболії).

- Повернутись до змісту розділу " "

Прочитайте:

МА (мерехтіння передсердь, фібриляція передсердь)- Порушення серцевого ритму, при якому протягом всього серцевого циклу спостерігається часте (від 350 до 700 в хв) хаотичне збудження та скорочення окремих груп м'язових волокон передсердь, при цьому відсутнє їх координоване цільне скорочення і встановлюється неправильний ритм шлуночків.

Етіологія пароксизму МА:

а) кардіальні фактори. ІМ в гострому періоді, гострий міокардит, гострий перикардит, кардіоміопатії, пролапс мітрального клапана, гіпертонічний криз, наявність додаткових шляхів проведення (частіше при синдромі WPW), кардіохірургічні операції (особливо АКШ та протезування клапанів серця)

б) екстракардіальні фактори. прийом великих доз алкоголю, ТЕЛА, синдром тиреотоксикозу, гострий психоемоційний та фізичний стрес, електротравма, гіпокаліємія

Клініка та діагностика пароксизму МА:

- скарги на серцебиття, запаморочення, задишку (особливо у хворих на мітральний стеноз і ГКМП), загальну слабкість, стомлюваність, іноді болі за грудиною, непритомність

- можуть наростати ознаки ХСН (аж до розвитку серцевої астми), характерні епізоди тромбоемболії (особливо в момент відновлення ритму)

— при дослідженні пульсу характерно: безладна поява пульсових хвиль (аритмія пульсу), амплітуда пульсових хвиль (усі пульсові хвилі різного наповнення), що постійно змінюється, дефіцит пульсу (ЧСС більше кількості пульсових хвиль на променевій артерії у зв'язку зі значним зниженням УО при скороченнях короткої діастоли), що змінюється ЧСС навіть у стані повного спокою

- Характерне безперервне коливання величин АТ

- Перкуторно - розширення лівої межі відносної тупості серця (при мітральному стенозі - і верхній)

— аускультативно: абсолютно безладна, аритмічна діяльність серця (delirium cordis), гучність I тону, що постійно змінюється (через змінну тривалість діастоли і різного наповнення шлуночків, після короткої діастоли гучність I тону посилюється)

- ЕКГ: зубець Р відсутній у всіх відведеннях; є хвилі часті хвилі фібриляції передсердь f у відведення II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/хв); інтервали R-R різні за тривалістю (різниця понад 0,16 сек); залежно від частоти скорочення шлуночків може бути тахі-, нормо- та брадіаритмічна форма МА

Патогенетичні варіанти пароксизму МА:

а) гіперадренергічний варіант– в основі – високий тонус симпатичного відділу ВНС

б) вагусний варіант- В основі - високий тонус блукаючого нерва

в) гіпокаліємічний варіант- В основі - гіпокаліємія, найчастіше після форсованого діурезу або прийому алкоголю

г) кардіодистрофічний алкогольний варіант– в основі – ушкоджуюча дія алкоголю та його метаболіту ацетальдегіду на міокард передсердь, збудження СНР, посилення синтезу та викиду КА, вихід з кардіоміоцитів калію, магнію, фосфору та їх навантаження кальцієм та ін.

д) застійний варіант- В основі - утворення безлічі локальних порушень збудливості та провідності у зв'язку з ремоделювання стінок ЛП при застійній серцевій недостатності

е) тиреотоксичний варинат- В основі - підвищення активності СНР, збільшення щільності та чутливості бета-адренорецепторів міокарда до КА, збільшення потреби міокарда в кисні, зниження концентрації калію в міокардіоцитах та їх перевантаження калієм та ін патогенетичні механізми, що лежать в основі тиреотоксикозу.

Невідкладні заходи під час ПТ в амбулаторних умовах.

Показання до відновлення ритму на догоспітальному етапі:

1. Пароксизмальна форма миготливої ​​аритмії тривалістю менше 48 год незалежно від наявності порушень гемодинаміки

2. Пароксизмальна форма миготливої ​​аритмії тривалістю більше 48, що супроводжується вираженою тахісистолією шлуночків (ЧСС 150/хв і >) та серйозними порушеннями гемодинаміки (гіпотензія)< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,втрата свідомості)

При всіх інших формах МА (включаючи пароксизм невідомої давності), які вимагають проведення невідкладної терапії, не слід прагнути відновлювати синусовий ритм на догоспітальному

Способи відновлення ритму на догоспітальному етапі. медикаментозна та електрична кардіоверсія:

— за наявності важких розладів гемодинаміки слід проводити екстрену електричну кардіоверсію (початковий розряд 200 Дж)

- Для швидкого медикаментозного усунення МА можна використовувати

а) прокаїнамід (новокаїнамід) внутрішньовенно повільно по 100 мг кожні 5 хв до сумарної дози 1000 мг під контролем ЧСС, АТ і ЕКГ (10 мл 10% розчину розводять 0,9% розчином натрію хлориду до 20 мл, концентрація ЛЗ 50 мг/мл); у момент відновлення ритму введення препарату припиняють; протипоказання: артеріальна гіпотензія, кардіогенний шок, серцева недостатність, подовження інтервалу QT; т.к. новокаїнамід може викликати трансформацію МА у тріпотіння передсердь з високим коефіцієнтом проведення на шлунки та розвитком аритмогенного колапсу, рекомендується перед початком усунення МА ввести верапаміл/ізоптін внутрішньовенно 2,5-5,0 мг

б) аміодорон: внутрішньовенна інфузія 150 мг (3 мл) у 40 мл 5% розчину глюкози протягом 10-20 хв з подальшою підтримуючою інфузією в стаціонарі (у 50% одноразова інфузія не дає результату)

Щоб уникнути тромбоемболічних ускладнень, перед початком відновлення ритму показано одноразове внутрішньовенне введення гепарину натрію 5000 МО (за відсутності протипоказань).

Лікування МА у стаціонарі:

Купірування нападу:

1. При тріпотінні передсердь з порушенням гемодинаміки – ЕІТ (електрична кардіоверсія)

2. За відсутності порушення гемодинаміки вирішити питання про необхідність відновлення ритму, воно не проводиться у випадках: 1) вираженого органічного ураження серця; 3-5 років, 3) супутньої патології, що визначає несприятливий прогноз для життя; 4) віці хворого більше 70 років; 5) брадисистолічної форми МА або синдрому Фредеріка (поєднання МА та повної АВ блокади)

3. Для відновлення ритму можливе застосування наступних ЛЗ (але не більше 2-х одразу):

1) верапаміл 0,25% - 4 мл внутрішньовенно (обережно при WPW)

2) прокаїнамід 10% - 5-10 мл внутрішньовенно (обережно - викликає значну гіпотензію)

3) хінідину сульфат внутрішньо по 200 мг через кожні 2-3 години до сумарної дози 1000 мг або до купірування пароксизму (тільки при стійкій МА мінімум протягом 3 днів)

4) аміодарон 1200 мг/добу, з них 600 мг внутрішньовенно протягом декількох годин, решту дози внутрішньовенно зі швидкістю 0,5 мг/хв у час доби, що залишився.

Якщо пароксизм тривав понад 48-72 години, не менше, ніж за 6 годин до відновлення ритму проводять антикоагулянтну терапію.

4. Профілактика пароксизмів:

а) якщо є ХСН – серцеві глікозиди (дигоксин внутрішньо або внутрішньовенно 0,25-0,5 мг одноразово, потім по 0,25 мг кожні 6 годин до загальної дози 1,0-1,5 мг, потім підтримуюча доза внутрішньо 0,125-0,375 мг 1 раз на добу тривало з періодичним ЕКГ-контролем)

б) якщо немає ХСН – бета-блокатори (пропранолол 30-120 мг на добу) або аміодарон (100-600 мг на добу, 1 раз на рік – рентгенографія органів грудної клітки та контроль щитовидної залози)

в) якщо один препарат не є ефективним: бета-блокатор + серцевий глікозид або бета-блокатор + аміодарон

г) для профілактики тромбоемболічних ускладнень постійно ацетилсаліцилова кислота 150 мг на добу.

154. Кропивниця та ангіоневротичний набряк: невідкладна допомога, лікарська тактика- Див. питання 165.

Основні форми тахікардії, особливості ЕКГ-діагностики, швидкої медичної допомоги, тактичні рішення

1. Пароксизми фібриляції (мерехтіння) та тріпотіння передсердь узагальнюють терміном «миготлива аритмія».Клінічні прояви миготливої ​​аритмії пов'язані із змінами шлуночкових комплексів, на ЕКГ реєструється патологія передсердних зубців та комплексів QRS. При пароксизмі тріпотіння передсердь замість зубців Р реєструються пилкоподібні F-хвилі фібриляції з частотою до 200 один хв і більше, причому інтервали F-F рівні між собою. При цьому зазвичай спостерігаються такі варіанти змін шлуночкового комплексу:

- Збережений правильний шлуночковий ритм, кожному QRS передує однакову кількість хвиль F. Комплекс QRS рівномірно звужений, але не деформований. Інтервали R-R скорочені, але рівні між собою, частота R-R 120 за 1 хв і більше;

- Комплекс QRS деформований. Інтервали R-R нерівномірні за рахунок деформації комплексу QRS частота R-R трохи менше 120 в 1 хв, але може досягти 300, якщо на 2 або 1 хвилю фібриляції F припадає 1 комплекс QRS. Висока частота серцевих скорочень гемодинамічно не продуктивна і призводить до розладів коронарного кровотоку з результатом фібриляції шлуночків.

При пароксизмі фібриляції передсердь хвилі P, F та інтервали F-F не ​​визначаються, а нерегулярні фібриляції передсердь зазвичай спостерігаються як нерівна лінія. При цьому зазвичай виявляються такі варіанти змін шлуночкового комплексу:

- інтервали R-R різні за протяжністю, тобто відсутня правильний шлуночковий ритм, хоча комплекс QRS не змінено;

інтервали R-R однакові, тобто ритм шлуночкових скорочень правильний (за рахунок шлуночкового автоматизму при повній блокаді АВ-провідності).

Таким чином, миготлива аритмія клінічно характеризується зміною частоти та ритму периферичного пульсу.

Діагнозставиться на підставі клінічних, анамнестичних та ЕКГ-даних у зразковому формулюванні «Мишельна аритмія, напад». При розпізнаванні основного захворювання, що ускладнилося миготливою аритмією, його діагноз випереджає формулювання діагностичного висновку (наприклад: "Кардіосклероз, хронічна серцева недостатність, миготлива аритмія" або "Гострий інфаркт міокарда, миготлива аритмія"). Діагноз доповнюється характеристикою форми миготливої ​​аритмії -у вигляді нападу, що вперше виник, повторного нападу або постійної форми.

Швидка медична допомога(До передачі пацієнта лікарській, кардіологічній бригаді або бригаді інтенсивної терапії швидкої медичної допомоги):

- при раптовій зупинці серця - серцево-легенева реанімація;

- при кардіогенному шоку та кардіогенному набряку легень - екстрена терапія цих невідкладних станів (див. статті Кардіогенний шок, Кардіогенний набряк легень);

- при пароксизмі миготливої ​​аритмії, відсутності показань до кардіореанімації, відсутності ознак кардіогенного шоку та набряку легень і за наявності клінічно значущих порушень стану (тахікардія, ангінозна біль, наростання серцевої та неврологічної симптоматики), а також при достовірному знанні до прибуття лікарської бригади проводить за показаннями перелічені нижче екстрені медичні заходи:

а) за відсутності артеріальної гіпертензії:

- калію хлорид 4% 20 мл у суміші з сульфатом магнію 25% 5 мл у 100 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно канельно зі швидкістю 40 - 60 крапель на хвилину або шприцами внутрішньовенно повільно;

- новокаїнамід 10% розчин 10 мл у суміші з мезатоном 1% 0,2 (0,5) мл внутрішньовенно зі швидкістю введення 0,5-1 мл за 1 хв;

б) при артеріальній гіпотензії:

- дигоксин 0,05 (0,025)% розчин або строфантин, або корглікої 0,06% розчин - 1 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду або води для ін'єкцій;

- Верапаміл (фіноптин) 0,025% розчин - 2 мл внутрішньовенно повільно. Верапаміл можна застосовувати внутрішньо у дозі 40-80 мг.

Слід пам'ятати, що застосування серцевих глікозидів, верапамілу та інших блокаторів кальцієвих канальців протипоказане при синдромі WPW. ЕКГ-ознака синдрому WPW – розширений комплекс QRS з наявністю дельта-хвилі. У цьому випадку слід обмежитися введенням новокаїнаміду (прокаїнаміду) 10% -10 мл внутрішньовенно повільно зі швидкістю введення 0,5-1 мл за хвилину під обов'язковим контролем ЕКГ та рівня АТ. Слід пам'ятати, що новокаїнамід (прокаїнамід) протипоказаний при постійній формі миготливої ​​аритмії і при пароксизмі миготливої ​​аритмії, що вперше виник. При виникненні ускладнення терапії новокаїнамідом (гострої артеріальної гіпотензії) використовують:

- натрію хлорид 0,9% розчин внутрішньовенно крапельно під контролем АТ до його стабілізації на транспортному рівні (100-110 мм рт. ст.), а за відсутності ефекту додати в інфузійний розчин:

- Норадреналін 0,2% розчин - 1 мл або мезатон 1% розчин - 1 мл і проводити інфузію під контролем артеріального тиску.

При тріпотінні передсердь в очікуванні лікарської бригади та можливої ​​електроімпульсної терапії:

- Строфантин (Корглікон) 0,06% розчин - 1 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду (води для ін'єкцій);

- або новокаїнамід (прокаїнамід) 10% розчин внутрішньовенно повільно 0,5-1 мл на 1 хвилину під контролем ЕКГ та рівня АТ. Препарат протипоказаний при синдромі WPW, а також при наростанні тахікардії.

Тактичні заходи

1. Виклик на допомогу лікарської бригади з неодмінною очною передачею пацієнта для забезпечення безперервності та наступності медичних заходів. Допустимо початок транспортування до стаціонару силами фельдшерської бригади з передачею пацієнта під лікарське спостереження в дорозі, причому лікарська бригада переходить у салон санітарного автомобіля фельдшерської бригади. Транспортування на ношах, лежачи. Доставка у відділення кардіореанімації, минаючи приймальне відділення, обов'язкова очна передача пацієнта черговому лікарю стаціонару.

2. Показання до екстреної доставки до стаціонару:

- напад миготливої ​​аритмії, що виникла вперше;

- напад, що ускладнив гостру коронарну недостатність або ускладнений нею;

- Ускладнення антиаритмічної терапії, навіть купіровані;

- Повторні пароксизми миготливої ​​аритмії:

— напад нападу миготливої ​​аритмії, що не купується, навіть без клінічних проявів недостатності кровообігу.

Рішенням лікаря лікарської бригади швидкої медичної допомоги, викликаної на допомогу, пацієнт може бути залишений для лікування вдома, якщо вдалося усунути пароксизм миготливої ​​аритмії з ЕКГ-контролем та за відсутності клінічних проявів гострої коронарної недостатності, а також недостатності периферичного кровообігу. У цьому випадку передається виклик на активне відвідування терапевтом або сімейним лікарем поліклініки у день звернення пацієнта на «03». У неробочий для поліклініки час проводиться активне виконання повторного виклику лікарською бригадою ШМД того ж дня.

2. Надшлуночкова тахікардія.Причиною виникнення надшлуночкової тахікардії зазвичай служить алкогольна, наркотична, барбітурова та інша лікарська інтоксикація, а також дизуретична гіпокаліємія внаслідок безконтрольного застосування та передозування калійнесберігаючих діуретиків (наприклад, фуросеміду або гіпотіазиду з метою зниження ваги або зниження ваги). Частота пульсу при цьому досягає 160 уд./хв, при більшій частоті пульс стає невловимим. На ЕКГ визначається регулярний, строго правильний ритм із рівномірними інтервалами R-R.

Діагнозставиться на підставі клінічних, анамнестичних та ЕКГ-даних у приблизному формулюванні «Приступ надшлуночкової тахікардії» із зазначенням (по можливості) нозологічної форми захворювання, що ускладнився цим нападом (алкогольна інтоксикація, діуретична гіпокаліємія та ін.), або ускладнив напад (наприклад, гостра недостатність, артеріальна гіпотонія та ін.).

Швидка медична допомога.Односторонній (!) масаж синокаротидної зони. Натискання на очні яблука може призвести до важких ускладнень, тому не рекомендується для практики фельдшера швидкої допомоги.

За відсутності ефекту та при нормальному АТ:

верапаміл 0,25% розчин - 2 мл (5 мг) внутрішньовенно в розведенні 10 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або води для ін'єкцій, вводити повільно. Верапаміл протипоказаний при артеріальній гіпотензії та синдромі WPW. За відсутності ефекту від первісного введення верапамілу його повторюють у тій же дозі ще дворазово з інтервалом 5 хв із загальною кількістю введеного препарату 15 мг, або 6 мл, або 3 ампули по 2 мл 0,25 % розчину. Гіпотензія та (або) брадикардія, що ускладнила застосування верапамілу, усувається внутрішньовенним введенням кальцію хлориду 10% розчином - 10 мл.

При неефективності верапамілу:

- новокаїнамід 10% розчин 10 мл у суміші з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно (швидкість введення 0,5-1 мл за 1 хв), тільки в горизонтальному положенні хворого під контролем безперервного ЕКГ-моніторингу. У момент відновлення ритму інфузію негайно припинити! При ускладненні інфузії колапсом - мезатон 1% розчин 0,3-0,5 мл у суміші з 2-5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно.

При гіпотензії та відсутності ефекту від введення верапамілу, а також при виявленні на ЕКГ відсутності зубця Р та наявності широкого деформованого шлуночкового комплексу:

- Новокаїнамід за схемою:

- АТФ 1% розчин 1 - 2 мл (10 - 20 мг) внутрішньовенно, швидко протягом 3 - 5 с у розведенні 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (води для ін'єкцій). АТФ (аденозинтрифосфат натрію, трифосаденін), метаболік, має антиаритмічний ефект. У перелік лікарських засобів Додатка № 13 Наказу МОЗ РФ 1999 р. не включено, але може його доповнювати. Зареєстрований у РФ № 71/2. АТФ рекомендовано М. С. Кушаковським (2001). А. Л. Верткін (2001) та ін. АТФ протипоказаний при гострому інфаркті міокарда, АВ-блокадах, артеріальній гіпотонії, запальних захворюваннях легень, бронхіальній астмі.

Тактичні заходи:

1. Виклик у допомогу лікарської бригади (спеціалізованої, кардіологічної чи інтенсивної терапії) з неодмінною очною передачею хворого задля забезпечення безперервності медичних заходів. Можлива передача пацієнта до лікарської бригади в дорозі. Але без перенесення хворого з машини до машини. На ношах, лежачи, та передача пацієнта у стаціонарі черговому лікарю відділення кардіореанімації, минаючи приймальне відділення.

2. Показання для екстреної доставки до стаціонару:

- Неусунена шлуночкова аритмія;

- Ускладнення антиаритмічної терапії, включаючи купіровані;

- Вперше виник пароксизм шлуночкової аритмії.

Рішення залишити пацієнта вдома, тобто відмову від доставки до стаціонару, може прийняти лише лікар швидкої допомоги, викликаний «на допомогу». На місці можуть бути залишені пацієнти після усунення ознак пароксизмальної надшлуночкової тахікардії при ЕКГ-підтвердженні, за відсутності клінічної декомпенсації серцевої діяльності, а також показань до екстреної доставки до стаціонару, пов'язаних із причиною шлуночкової тахікардії. Хворих передають під нагляд дільничного терапевта чи сімейного лікаря відвідування того ж дня. У неробочий для поліклініки час — обов'язкове відвідування хворого того ж дня лікарською бригадою ШМД.

3.Шлуночкові тахікардії. Фібриляція та тріпотіння шлуночків.

Лівошлуночкова тахікардія виникає в переважній більшості випадків у гострій фазі інфаркту міокарда, при нестабільній стенокардії, у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, особливо при постінфарктному аневризмі лівого шлуночка та гіпертонічної хвороби (останні захворювання встановлюються анамнестом). Крім того, лівошлуночкову тахікардію можуть спричинити передозування антиаритмічних препаратів, серцевих глікозидів, а також отруєння побутовими ФОС-інсектицидами та ураження побутовою та атмосферною електрикою. Класичним ЕКГ-ознакою лівошлуночкової тахікардії служить наявність розширених (більше 0,12 с) комплексів QRS, а також передсердно-шлуночкова дисоціація, тобто взаємонезалежний ритм хвиль Р і комплексів QRS, з тахікардією, що виявляється клінічно та на ЕКГ. Лівошлуночкова ішемічна тахікардія особливо несприятлива через небезпеку переходу у фібриляцію шлуночків із зупинкою серця.

Правошлуночкова тахікардія є проявом гіпертрофії та перевантаження правого серця при хронічній дихальній недостатності, що ускладнила туберкульоз, пневмосклероз, бронхоектатичну хворобу та інші хронічні захворювання легень. Правошлуночкова тахікардія може виникнути і при гострій дихальній недостатності, що ускладнила тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), астматичний статус або затяжний напад бронхіальної астми, спонтанний пневмоторакс, ексудативний плеврит з масивним випадом, злив і (за випискою хворого із стаціонару). ЕКГ-ознаками правошлуночкової тахікардії, крім почастішання серцевих скорочень, є розщеплення шлуночкового комплексу в III, V1, V2, V3 відведеннях, а у відведенні aVF - ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса.

Діагнозставиться на підставі клінічних даних, анамнезу та результатів ЕКГ-досліджень з обов'язковим визначенням основного захворювання, що викликало напад шлуночкової тахікардії, фібриляції та тріпотіння шлуночків та відображенням цих патологічних синдромів у формулі діагнозу.

Швидка медична допомогапроводиться відповідно до основного захворювання, яке ускладнилося лівошлуночковою тахікардією, тріпотінням та фібриляцією шлуночків. При гострому інфаркті міокарда, нестабільної стенокардії, погіршенні перебігу гіпертонічної хвороби із шлуночковою тахікардією, але при стабільній гемодинаміці на початку застосовують:

- Лідокаїн 2% розчин - 2-2,5 мл (80-100 мг) або 1-2 мг на 1 кг маси тіла, тобто по 0,5 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду 5-10 мл внутрішньовенно повільно протягом 3-5 хвилин на ін'єкцію до появи клінічного ефекту або до загальної дози 3 мг на 1 кг маси тіла (всього 120 мг або 3 мл 2% розчину лідокаїну). За відсутності ефекту:

— новокаїнамід за наведеною вище схемою:

- ЕІТ (лікарський захід):

- при гострій зупинці серця - серцево-легенева реанімація.

Правошлуночкова тахікардія зазвичай швидко купірується при

правильної швидкої медичної допомоги хворому на бронхіальну астму або спонтанним пневмотораксом.

Тактичні заходи:

1. Виклик на допомогу лікарської чи спеціалізованої кардіологічної, кардіореанімаційної бригади.

2. Екстрена доставка у спеціалізоване відділення багатопрофільного стаціонару або у відділення кардіореанімації, на ношах, лежачи або у функціонально вигідному напівсидячому положенні при гострій дихальній недостатності. Можлива передача хворого на лікарську бригаду в дорозі без його перенесення в іншу машину. Контролює функції життєзабезпечення в дорозі транспортування. Готовність до екстреної кардіореанімації у салоні санітарного автомобіля.

3. Передача пацієнта у стаціонарі черговому лікарю-реаніматологу, минаючи приймальне відділення.

Критерії: Ритм неправильний, інтервали R-R різні, зубці Р відсутні. Виявляються хвилі f (хвилі фібриляції передсердь) - крупно або дрібнохвильові коливання з частотою 350-600/хв.

У цьому прикладі хвилі фібриляції ледь помітні - це дрібнохвильова фібриляція передсердь.

Миготлива аритмія (прийнятий в Росії термін), або фібриляція передсердь (міжнародна термінологія) - порушення ритму, що характеризується хаотичним збудженням і нерегулярним скороченням груп кардіоміоцитів передсердь з частотою 350-600 за хвилину, що призводить до відсутностіпередсердь.

Залежно від тривалості існування та здатності до припинення (самовільного або під впливом антиаритмічних препаратів або кардіоверсії) розрізняють такі форми миготливої ​​аритмії.

■ Пароксизмальна форма миготливої ​​аритмії.Найважливіша риса цієї форми — здатність до мимовільного припинення. При цьому у більшості хворих тривалість аритмії становить менше 7 діб (найчастіше менше 24 год).

□ З практичної точки зору на ШМД виділяють пароксизмальну формумиготливої ​​аритмії до 48 год. і більше 48 год.

■ Стійка (персистируюча) форма миготливої ​​аритмії.

Найважливіша риса цієї форми — нездатність до мимовільного припинення, проте може бути усунена з допомогою медикаментозної чи електричної кардіоверсії. Крім цього, стійка форма миготливої ​​аритмії характеризується значно більшою, ніж пароксизмальна форма тривалістю існування. Тимчасовим критерієм стійкої форми миготливої ​​аритмії є її тривалість понад 7 діб (до року і більше).

■ Постійна форма миготливої ​​аритмії.До постійної форми відносять ті випадки миготливої ​​аритмії, коли вона не піддається усуненню за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії незалежно від тривалості аритмії.

За частотою скорочень шлуночків виділено такі форми миготливої ​​аритмії:

■ тахісистолічна (понад 90 хв);

■ нормосистолічна (60-90 за хв);

■ брадисистолічна (менше 60 хв).

Лікування

Вирішення питання необхідності відновлення синусового ритму на догоспитальном етапі насамперед залежить від поєднання двох чинників:

■ форми миготливої ​​аритмії;

■ наявності та тяжкості розладів гемодинаміки: гострої лівошлуночкової недостатності (артеріальна гіпотонія, набряк легень), коронарної недостатності (ангінозний напад, ознаки ішемії міокарда на ЕКГ), розлади свідомості.

Відновлення синусового ритму

Показання до усунення миготливої ​​аритмії на догоспітальному етапі:

■ Пароксизмальна форма миготливої ​​аритмії тривалістю менше 48 годин незалежно від наявності порушень гемодинаміки.

■ Пароксизмальна форма миготливої ​​аритмії тривалістю понад 48 годинстійка форма миготливої ​​аритмії, що супроводжується вираженою тахісистолією шлуночків (ЧСС 150 і більше на хвилину) та серйозними порушеннями гемодинаміки (гіпотонія)<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,втрата свідомості).

При всіх інших формах миготливої ​​аритмії (включно з пароксизмом невідомої давності), які вимагають проведення невідкладної терапії, не слід прагнути відновлювати синусовий ритм на догоспітальному етапі.

Існують два способи відновлення синусового ритму при миготливій аритмії на догоспітальному етапі: медикаментозна та електрична кардіоверсія.

■ За наявності тяжких розладів гемодинаміки (гіпотонія<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,втрата свідомості) потрібно проводити екстрену електричну кардіоверсію (початковий розряд 200 Дж).

■ Для швидкого усунення миготливої ​​аритмії на догоспітальному етапі використовують антиаритмік І А класу прокаїнамід(новокаїнамід*), який застосовують під контролем ЧСС, АТ та ЕКГ. Прокаїнамід вводять внутрішньовенно повільно по 100 мг через кожні 5 хв до сумарної дози 1000 мг (до 17 мг/кг маси тіла), при цьому 10 мл 10% розчину розводять 0,9% розчином натрію хлориду до 20 мл ( концентрація 50 мг/мл). На момент відновлення синусового ритму введення препарату припиняють. Для запобігання зниженню АТ введення проводять у горизонтальному положенніхворого.

Побічні ефекти частіше виникають при швидкому внутрішньовенному введенні: колапс, порушення передсердної або внутрішньошлуночкової провідності, шлуночкові порушення ритму, запаморочення, слабкість. Протипоказання: артеріальна гіпотонія, кардіогенний шок, серцева недостатність, подовження інтервалу QT.Одна з потенційних небезпек застосування прокаїнаміду для усунення миготливої ​​аритмії — можливість трансформації фібриляції передсердь у тріпотіння передсердь із високим коефіцієнтом проведення на шлуночки серця та розвитком аритмогенного колапсу. Це з тим, що прокаїнамід блокує натрієві канали, викликає уповільнення швидкості проведеннязбудження в передсердях та одночасно збільшує їх ефективний рефрактерний період. В результаті кількість циркулюючих хвиль збудження в передсердях починає поступово зменшуватися і безпосередньо перед відновленням синусового ритму може скоротитися до однієї, що відповідає переходу фібриляції передсердь у тріпотіння передсердь. Для того, щоб уникнути такого ускладнення, рекомендується перед початком усунення фібриляції передсердь за допомогою прокаїнаміду ввести верапаміл(наприклад, ізоптин *) внутрішньовенно 2,5-5,0 мг.

З одного боку, це дозволяє уповільнити швидкість проведення збуджень по АВ-з'єднанню і, таким чином, навіть у разі трансформації фібриляції передсердь у тріпотіння передсердь уникнути вираженої тахісистолії шлуночків. З іншого боку, у невеликої кількості хворих на введення верапамілу може виявитися достатнім для усунення пароксизму фібриляції передсердь. У Росії її при введенні прокаїнаміду для корекції гіпотонії практикують використовувати фенілефрин(мезатон * 1% 01-03 мл). Однак слід пам'ятати, що препарат маловивчений, може спричинити фібриляцію шлуночків, напад стенокардії, диспное. Фенілефрин протипоказаний дітям віком до 15 років, вагітним, при фібриляції шлуночків, гострому інфаркті міокарда, гіповолемії. З обережністю прифібриляції передсердь, гіпертензії в малому колі кровообігу, тяжкому стенозі гирла аорти, закритокутової глаукоми, тахіаритмії; оклюзійних захворюваннях судин (у тому числі в анамнезі), атеросклерозі, тиреотоксикозі, в осіб похилого віку.

■ Для усунення миготливої ​​аритмії можна використовувати антиаритмік IIIкласу аміодарон. Однак, враховуючи особливості його фармакодинаміки, аміодарон не може бути рекомендований для швидкого відновлення синусового ритму, тому що початок антиаритмічної дії (навіть при використанні внутрішньовенних «навантажувальних» доз) розвивається через 8—12 год. подальшу госпіталізацію пацієнта з продовженням інфузії препарату у стаціонарі. Аміодарон (більш ніж у 50% одноразове введення без ефекту) - внутрішньовенна інфузія 150 мг (3 мл) у 40 мл 5% розчину декстрози протягом 10-20 хв.

Аміодарон не сумісний у розчині з іншими ЛЗ. Побічні ефекти частіше виникають при швидкому внутрішньовенному введенні: гіпотонія та брадикардія. Слід пам'ятати, що при внутрішньовенному введенні є ризик розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії. Протипоказання: гіперчутливість (у тому числі до йоду), кардіогенний шок, гіпотензія, гіпотиреоз, тиреотоксикоз, інтерстиціальні хвороби легень, вагітність.

■ Перед початком відновлення синусового ритму доцільно ввести внутрішньовенно гепариннатрію 5000 МЕ. Основні протипоказання: гіперчутливість до гепарину, кровотеча, ерозивно-виразкові ураження органів шлунково-кишкового тракту, захворювання з підвищеною кровоточивістю (гемофілія, тромбоцитопенія та ін.), важка артеріальна гіпертензія, геморагічний інсульт, нещодавно проведеніхірургічні втручання на очах, мозку, передміхуровій залозі, печінці та жовчних шляхах, вагітність.

Відмова від відновлення синусового ритму

Не слід відновлювати синусовий ритм на догоспітальному етапі за наступних варіантів миготливої ​​аритмії.

■ Пароксизмальна форма тривалістю понад 48 год, що супроводжується помірноютахісистолією шлуночків (менше 150 на хвилину) та клінічною картиною помірно виражених порушень гемодинаміки: гострої лівошлуночкової недостатності (застійні вологі хрипи тільки в нижніх відділах легень, САД >90 мм рт.ст.), коронарної недостатності (5-тип 1-5 хв. ознак ішемії міокарда на ЕКГ).

■ Стійка (персистуюча) форма, що супроводжується помірною тахісистолією шлуночків (менше 150 за хвилину) та клінічною картиною помірно виражених порушень гемодинаміки (див. вище).

■ Постійна форма, що супроводжується тахісистолією шлуночків та клінічною картиною гострої лівошлуночкової будь-якої тяжкості або коронарної недостатностібудь-якого ступеня виразності.

Проводять медикаментозну терапію, спрямовану на урідження ЧСС до 60-90 ударів на хвилину, зменшення ознак гострої лівошлуночкової недостатності (корекція АТ, усунення набряку легень) і усунення больового синдрому з подальшою госпіталізацією хворого.

Для контролю частоти серцевого ритму застосовують один із таких препаратів (рекомендовано вибирати відповідно до порядку викладу).

■ Дігоксин(переважний при наявності проявів серцевої недостатності, у тому числі у пацієнтів, які приймають β-адреноблокатори) - внутрішньовенно струминно 0,25 мг у 10-20 мл 0,9% розчину натрію хлориду.Переводить тріпотіння передсердь у фібриляцію з контрольованою ЧСС. Протипоказаний при WPW-синдромі, гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, інфаркті міокарда.

■ Верапаміл(у разі відсутності у пацієнта ознак серцевої недостатності) - внутрішньовенно болюсно в дозі 5 мг за 2-4 хв (щоб уникнути розвитку колапсу або вираженої брадикардії) з можливим повторним введенням 5-10 мг через 15-30 хв при збереженні тахікардії та відсутність гіпотензії.

Протипоказаний при WPW-синдромі, артеріальній гіпотензії (САТ менше 90 мм.)рт.ст.), кардіогенному шоці, хронічній та гострій серцевій недостатності, а також у пацієнтів, які приймають β-адреноблокатори у зв'язку з високим ризиком розвитку повної АВ-блокади або асистолії.

ТРЕПІТАННЯ ПЕРЕДСЕРДІЙ

Тремтіння передсердь з коефіцієнтом 4:1 Критерії: Зубці Р відсутні, замість них реєструються "пилкоподібні" хвилі F - хвилі тріпотіння передсердь із частотою 250-350/хв (I тип) або 350-430/хв (II тип).

У цьому прикладі інтервали R-R однакові (кожна четверта хвиля F проводиться на шлуночки).

Критерії: Зубці Р відсутні, замість них реєструються "пилкоподібні" хвилі F - хвилі тріпотіння передсердь із частотою 250-350/хв (I тип) або 350-430/хв (II тип).

В даному прикладі інтервали R-R різні через змінний ступінь АВ-блокади - на шлуночки проводиться кожна друга або третя хвиля F.

Тремтіння передсердь - значне почастішання скорочень передсердь (до 250-450 за хвилину, зазвичай в діапазоні 280-320) при збереженні правильного передсердного ритму. Частота скорочень шлуночків залежить від проведення в АВ-вузлі і здебільшого до шлуночків проводиться лише кожен другий (2:1) або третій ектопічний імпульс (3:1).

Лікування

Алгоритм дій на догоспитальном етапі при тріпотінні передсердь не відрізняється від такого при фібриляції передсердь і залежить від форми тріпотіння передсердь, характеру захворювання серця, на тлі якого виникло порушення ритму, а також від наявності та ступеня вираженості порушення гемодинаміки та коронарного кровообігу.

Тремтіння передсердь із високим коефіцієнтом атріовентрикулярного проведення (3:1, 4:1) без вираженої тахісистолії шлуночків та відсутністю ускладнень не потребує екстреної терапії. При тріпотінні передсердь з високою частотою скорочення шлуночків, залежно від ступеня тяжкості порушень гемодинаміки та ішемії міокарда, показано або відновлення синусового ритму за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії, або медикаментозна терапія, спрямована на ушкодження ЧСС і корекцію розладів гемодинаміки. -23).

Неускладнене тріпотіння передсердь із високою частотою скорочень шлуночків на догоспітальному етапі потребує лише урідження серцевого ритму, для чого використовують серцеві глікозиди (дигоксин) або блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем); застосування з цією метою (β-адреноблокаторів (пропранололу) найменш доцільно, хоч і можливо.

При нестабільній гемодинаміці, розвитку ускладнень на тлі тріпотіння передсердь з високою шлуночковими скороченнями (АВ-проведення 1:1) показана екстрена електроімпульсна терапія, синхронізована з Rзубцем (початковий розряд 100 Дж). При неефективності розряду 100 Дж проводять нарощування енергії розряду аж до 200 Дж.

Показання до госпіталізації.Ті ж, що для миготливої ​​аритмії.

Клінічні приклади

Жінка 70 років. Скаржиться на перебої у роботі серця, слабкість, що давлять біль за грудиною протягом години. Страждає ІХС, миготливою аритмією. Приймає сотагексал. Вчора ввечері (8 годин тому) порушився ритм серця. Прийняла 2 пігулки кордарону по 200 мг. Приступи аритмії купіруються зазвичай кордароном (прийом таблеток або внутрішньовенне введення препарату).

Об'єктивно: стан задовільний, свідомість ясна. Шкіра звичайного забарвлення. Дихання везикулярне. ЧСС 115 за хвилину, пальпаторно: пульс аритмічний, тони серця безладні, неритмічні. АТ = 160/90 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний.

На ЕКГ – фібриляція передсердь.
DS . ІХС. Пароксизм фібриляції передсердь.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Ліки не введені, тому що хвора відчула покращення. Ритм серця відновився самотужки. На повторній ЕКГ – синусовий ритм, ЧСС – 78 за хвилину. Даних за гостру коронарну патологію немає.