Синдром обкрадання стенокардії. Вступ

4.6. Синдром «обкрадання»

У широкому значенні слова під синдромом «обкрадання» розуміють такий вид побічної дії, коли ЛЗ, що покращує функціональний стан органу, викликає паралельне погіршення функціонального стану інших органів чи систем організму. Найчастіше синдром «обкрадання» спостерігається лише на рівні циркуляторного кровоносного русла у випадках , коли розширення під впливом вазодилататоров одних судинних областей і, отже, поліпшення кровотоку у яких, призводить до погіршення кровотоку інших прилеглих до них судинних областях. Саме цей вид побічної дії ЛЗ можна розглянути з прикладу синдрому коронарного «обкрадання».

Синдром коронарного «обкрадання»розвивається у тих випадках, коли дві гілки коронарної артерії, що відходять від однієї магістральної судини, наприклад, від лівої коронарної артерії, мають різний ступінь стенозу (звуження). При цьому одна з гілок уражена незначно атеросклерозом і зберігає здатність розширюватися або звужуватися у відповідь на зміну потреби міокарда в кисні. Інша ж гілка істотно уражена атеро-склеротичним процесом і тому постійно максимально розширена, навіть за низької потреби міокарда в кисні. Призначення в цій ситуації пацієнту будь-якого артеріального вазодилататора, наприклад, дипіридамолу, може спричинити погіршення живлення тієї області міокарда, що кровопостачається ураженою коронарною артерією, атеросклерозом, тобто. спровокувати напад стенокардії (рис. 10).

Мал. 10. Схема розвитку синдрому коронарного «обкрадання»: А, Б, А",Я"-Діаметри коронарної артерії

Уражена атеросклерозом гілка коронарної артерії Амаксимально розширена для того, щоб забезпечити адекватне кровопостачання ділянки міокарда, що ірригується нею (див. рис. 10, а).Після запровадження коронаролітика, тобто. ЛЗ, що розширює коронарні артерії, наприклад, дипіридамолу, коронарні судини розширюються і, отже, об'ємна швидкість коронарного кровотоку за ними зростає. Однак посудина Абув раніше максимально розширений (діаметр Адорівнює діаметру Л"). Посудина, розташована поруч, розширюється (діаметр Бменше діаметра Б"),внаслідок чого об'ємна швидкість кровотоку в судині Б"зростає, а в посудині А",згідно із законами гідродинаміки, суттєво зменшується. При цьому можлива ситуація, коли напрям крові по судині А"зміниться і вона почне відтікати в посудину Б"(Див. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошету»

Синдром «рикошету» - це такий вид побічної дії ЛЗ, коли через будь-які причини ефект препарату змінюється на протилежний. Наприклад, осмотичний сечогінний ЛЗ сечовина внаслідок підвищення осмотичного тиску викликає перехід рідини з набрякових тканин в кровоносне русло, різко збільшує обсяг циркуляції крові (ОЦК), що тягне за собою збільшення кровотоку в клубочках нирок і, як наслідок, велику фільтрацію сечі. Однак сечовина може накопичуватися в тканинах організму, підвищувати в них осмотичний тиск і, зрештою, викликати зворотний перехід рідини з циркуляторного русла в тканини, тобто. не зменшувати, а посилювати їхній набряк.

4.8. Лікарська залежність

Під лікарською залежністю розуміють вид побічної дії ЛЗ, який характеризується патологічною потребою в прийомі ЛЗ, як правило, психотропних, щоб уникнути синдрому абстиненції або порушень психіки, що виникають при різкому припиненні прийому даних ЛЗ. Виділяють психічну та фізичну лікарську залежність.

Під психічною залежністюрозуміють стан пацієнта, що характеризується невмотивованою потребою в прийомі будь-якого ЛЗ, частіше психотропного, з метою запобігання психічному дискомфорту внаслідок припинення прийому препарату, але не супроводжується розвитком абстиненції.

Фізична залежність- це стан пацієнта, що характеризується розвитком абстиненційного синдрому внаслідок припинення прийому ЛЗ або після введення його антагоніста. Під абстиненцією або абстинентним синдромомрозуміють стан пацієнта, що виникає після припинення прийому будь-якого психотропного ЛЗ і що характеризується занепокоєнням, депресією, втратою апетиту, спастичними болями в животі, головним болем, тремтінням, пітливістю, сльозотечею, чханням, «гусячою» шкірою, підвищенням температури тіла і т.д. .

4.9. Лікарська стійкість

Лікарською стійкістю називають стан, при якому відсутній ефект від прийому ЛЗ, що не долається збільшенням дози і зберігається навіть при призначенні такої дози ЛЗ, яка завжди викликає побічну дію. Механізм цього феномену не завжди зрозумілий, не виключено, що в його основі лежить не стійкість організму пацієнта до якогось ЛЗ, а зниження індивідуальної чутливості до препарату, зумовлене генетичними або функціональними особливостями конкретного хворого.

4.10. Парамедикаментозна дія лікарських засобів

Парамедикаментозна дія ЛЗ обумовлена ​​не їх фармакологічними властивостями, а емоційною, психогенною реакцією пацієнта на той чи інший препарат.

Наприклад, пацієнт тривало приймав антагоніст іонів кальцію. ніфедипін,що випускається фірмою AWD (Німеччина) під назвою "Коринфар".В аптеці, де він зазвичай купував цей препарат, препарату, що випускається фірмою AWD, не виявилося, і

пацієнту запропонували ніфедипін під назвою «адалат»,що випускається фірмою Bayer (Німеччина). Однак прийом адалату викликав у пацієнта сильне запаморочення, слабкість тощо. У цьому випадку можна говорити не про власну побічну дію ні-федипіну, а про парамедикаментозну, психогенну реакцію, яка виникла у пацієнта підсвідомо у зв'язку з небажанням поміняти коринфар на аналогічний препарат.

РОЗДІЛ 5 ВЗАЄМОДІЯ ЛІКІВНИХ ЗАСОБІВ

УУ умовах практичної охорони здоров'я медикам дуже часто доводиться стикатися з ситуацією, коли одночасно одному й тому ж хворому доводиться призначати одночасно кілька ЛЗ. Це багато в чому зумовлено двома важливими причинами.

L В даний час ні у кого не викликає сумнівів, що ефективна терапія багатьох захворювань може бути здійснена лише при комбінованому застосуванні ЛЗ. (Наприклад, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка, ревматоїдний артрит та багато інших).

2. Зважаючи на збільшення тривалості життя населення весь час збільшується кількість пацієнтів, які страждають на поєднану патологію, що включає в себе два, три і більше захворювань, що, відповідно, вимагає призначення одночасно і/або послідовно декількох ЛЗ.

Одночасне призначення кількох ЛЗ одному пацієнту називається поліпрагмазією.Природно, що полипрагмазия то, можливо раціональної, тобто. корисною для хворого, і навпаки, завдавати йому шкоди.

Як правило, в практичних умовах призначення декількох ЛЗ одночасно для лікування одного конкретного захворювання має 3 основні цілі:

підвищення ефективності терапії;

зменшення токсичності ЛЗ за рахунок зменшення доз комбінованих препаратів;

попередження та корекція побічних ефектів ЛЗ.

При цьому комбіновані ЛЗ можуть впливати як на ті самі ланки патологічного процесу, так і на різні ланки патогенезу.

Наприклад, комбінація двох антиаритміків етмозину і дізопіраміду, що відносяться до IА класу антиаритмічних засобів, тобто. препаратів, що мають близькі механізми дії і реалізують свої фармакологічні ефекти на рівні однієї ланки патогенезу порушень серцевого ритму, забезпе-

печує високий рівень антиаритмічного ефекту (66-92% хворих). Причому цей високий ефект досягається у більшості пацієнтів при використанні препаратів у зменшених на 50% дозах. Необхідно відзначити, що при монотерапії (терапії одним препаратом), наприклад, надшлуночкової екстра-систолії, дизопірамід у звичайній дозі був активний у 11% хворих, а етмозин – у 13%, а при монотерапії половинною дозою позитивного ефекту не вдалося досягти в жодного із пацієнтів.

Крім на одну ланку патологічного процесу комбінацію ЛЗ часто використовують для корекції різних ланок однієї й тієї ж патологічного процесу. Наприклад, при лікуванні гіпертонічної хвороби можливе застосування комбінації блокаторів кальцієвих каналів та сечогінних засобів. Блокатори кальцієвих каналів мають потужні ва- зодилатуючими (судиннорозширювальними) властивостями, в основному щодо периферичних артеріол, знижують їх тонус і, тим самим, сприяють зниженню АТ. Більшість сечогінних засобів знижують АТ шляхом збільшення екскреції (виведення) іонів Na+ із сечею, зниження ОЦК та позаклітинної рідини та зменшення серцевого викиду, тобто. дві різні групи ЛЗ, впливаючи на різні ланки патогенезу гіпертонічної хвороби, посилюють ефективність антигіпертензивної терапії.

Прикладом комбінування ЛЗ для попередження побічних ефектів може служити призначення ністатину для попередження розвитку кандидозу (грибкових уражень слизових) при тривалому лікуванні антибіотиками групи пеніциліну, тетрацикліну, неоміцину і т.д., або призначення препаратів, що містять іони К + , на фоні лікування серцевими глікозидами пацієнтів із серцевою недостатністю.

Знання теоретичних і практичних аспектів взаємодії ЛЗ між собою необхідне кожному практичному медичному працівнику, оскільки вони, з одного боку, дозволяють за рахунок раціональної комбінації ЛЗ посилювати ефект терапії, що проводиться, а з іншого боку, уникнути ускладнень, що виникають при використанні нераціональних комбінацій ЛЗ, внаслідок яких посилюється їх побічна дія аж до летальних наслідків.

Отже, під взаємодією ЛЗ розуміють зміну фармакологічного ефекту одного або кількох ЛЗ при одночасному або послідовному їх застосуванні. Результатом такої взаємодії можливо посилення фармакологічних ефектів, тобто. комбіновані препарати є синергістами, чи зменшення фармакологічного ефекту, тобто. взаємодіючі препарати є антагоністами.

Тимчасове поліпшення може бути отримано при зменшенні потреби міокарда в кисні за допомогою лікарських засобів ( β-блокаторів) або за рахунок покращення коронарного кровотоку ( нітрати, антагоністи кальцію). При цьому можуть з'явитися повторні ішемічні епізоди.

Єдиним реальним способом лікування міокарда, що гібернує, є своєчасна реваскуляризація, виконана вчасно до розвитку незворотних морфологічних змін у міокарді

Фіксована та динамічна обструкція коронарних артерій

Фіксованакоронарна обструкція викликає постійне зниження кровотоку, як правило, відповідне ступеню атеросклеротичного звуження коронарних артерій. Клінічні прояви ішемії міокарда у хворих на фіксовану коронарну обструкцію, як правило, розвиваються при звуженні коронарної артерії, що перевищує 70%.

Динамічнаобструкція пов'язана: (1) з підвищенням тонусу та спазмом коронарної артерії; (2) тромбоутворенням. Приєднання динамічного компонента обструкції призводить до появи епізодів ішемії навіть при незначному гемодинамічно звуженні коронарної артерії.

Для характеристики тяжкості коронарної обструкції велике значення має ступінь звуження коронарних артерій у спокої, а й вираженість зниження коронарного резерву. Під коронарним резервом розуміють здатність коронарних судин до дилатації і, як наслідок, збільшення кровотоку при підвищенні навантаження на серце.

Розвиток динамічної обструкції при атеросклеротичному ураженні коронарних судин обумовлено порушенням реактивності коронарних артерій та активацією тромбогенних механізмів. Цим процесам сприяє системна ендотеліальна дисфункція, що виникає, наприклад, при гіпергомоцистеїнемії, цукровому діабеті, дисліпопротеїнемії та інших захворюваннях.

Порушення реактивності уражених атеросклерозом коронарних артерій зумовлені такими механізмами:

Зниження утворення вазодилататорів;

Зменшення біодоступності вазодилататорів;

Пошкодженням гладком'язових клітин коронарних судин.

Підвищення тромбогенності при атеросклеротичному пошкодженні коронарних артерій та ішемії пояснюється такими факторами:

Підвищення утворення тромбогенних факторів (тканинного тромбопластину, інгібітора активатора плазміногену, фактора Віллебранда та ін.);

Зменшенням утворення атромбогенних факторів (антитромбіну III, протеїнів C та S, простацикліну, NО, тканинного активатора плазміногену та ін.).

Значення динамічної обструкції підвищується при пошкодженні ендотелію та дестабілізації атеросклеротичної бляшки, що призводить до активації тромбоцитів, розвитку локального спазму та гострих тромботичних оклюзійних ускладнень, зокрема гострого коронарного синдрому.

Таким чином, атеросклеротична ураження коронарних судин, крім механічного зменшення просвіту судини (фіксованої обструкції), може бути причиною динамічної обструкції.

Феномен обкрадання

Феномен обкрадання коронарного русла полягає в різкому зменшенні коронарного кровотоку в зоні міокарда, що постачається кров'ю з частково або повністю обтурірованной коронарної артерії зі збільшенням кількості вазодилататорів, а також при фізичному навантаженні.

Феномен обкрадання виникає в результаті перерозподілу кровотоку і може формуватися як у межах басейну однієї епікардіальної артерії (внутрішньокоронарне обкрадання), або між басейнами кровопостачання різних коронарних артерій за наявності колатерального кровотоку між ними (міжкоронарне обкрадання).

При внутрішньокоронарному обкраданні в стані спокою є компенсаторне максимальне розширення артерій субендокардіального шару з втратою їх чутливості до вазодилататорів, тоді як артерії епікардіального (зовнішнього) шару зберігають здатність до розширення під дією вазодилататорів. При фізичному навантаженні чи переважання гуморальних вазодилататорів відбувається швидке розширення артерій епікарда. Це призводить до зменшення опору на відрізку «постстенотичний ділянку – епікардіальні артеріоли» та перерозподілу кровотоку на користь епікарда зі збідненням субендокардіального кровопостачання.

Мал. 1.9. Механізм феномена внутрішньокоронарного обкрадання

(За Gewirtz Н., 2009).

При міжкоронарному феномені обкраданнявиділяють «донорський» відділ серця, що отримує кров із нормальної артерії, та «акцепторний» відділ, що лежить у зоні васкуляризації стенозованої артерії. "Донорський" відділ у спокої кровопостачає регіон-"акцептор" за рахунок колатералей. У умовах артеріоли «акцепторного» регіону перебувають у стані субмаксимальної дилатації і майже нечутливі до вазодилататорам, а артерії «донорського» регіону повною мірою зберігають здатність до дилатації. Виникнення вазодилататорного стимулу призводить до розширення артеріол регіону-«донора» та перерозподілу кровотоку на його користь, що спричиняє ішемію акцепторного регіону. Чим більш розвинені колатералі між нормальним та ішемізованим відділами серця, тим більша ймовірність міжкоронарного обкрадання.

Мал. 1.9. Механізм феномена міжкоронарного обкрадання

Інструменти сторінки

Надана інформація несе виключно ознайомлювальний характер і за жодних умов не може бути посібником до самолікування. Будьте обережні, довіряйте своє здоров'я лікарю.

Гострий коронарний синдром: симптоми та лікування

Гострий коронарний синдром – основні симптоми:

• Нудота
• Блювота
• Непритомність
• Нестача повітря
• Біль у грудній клітці
• Сплутаність свідомості
• Розповсюдження болю в інші області
• Блідість шкіри
• Холодний піт
• Коливання артеріального тиску
• Порушення
• Страх смерті

Гострий коронарний синдром - патологічний процес, у якому порушується чи повністю припиняється природне кровопостачання міокарда через коронарні артерії. У такому разі на певній ділянці до серцевого м'яза не надходить кисень, що може призвести не тільки до інфаркту, а й до смерті.

Термін «ОКС» використовується клініцистами для позначення певних недуг серця, включаючи інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію. Це пов'язано з тим, що у етіології даних захворювань лежить синдром коронарної недостатності. За такого стану хворому потрібна невідкладна медична допомога. У цьому випадку йдеться не тільки про розвиток ускладнень, а й високий ризик летального результату.

Етіологія

Основною причиною розвитку гострого коронарного синдрому є ураження атеросклерозом вінцевих артерій.

Крім цього, виділяють такі можливі фактори розвитку цього процесу:

• сильний стрес, нервова перенапруга;
• спазм судин;
• звуження просвіту судини;
• механічне ушкодження органу;
• ускладнення після операції;
• емболія коронарних артерій;
• запалення коронарної артерії;
• уроджені патології серцево-судинної системи.

Окремо слід виділити фактори, які є придатними для розвитку цього синдрому:

• надмірна вага, ожиріння;
• куріння, вживання наркотичних засобів;
• практично повна відсутність фізичної активності;
• порушення балансу жирів у крові;
• алкоголізм;
• генетична схильність до серцево-судинних патологій;
• підвищена згортання крові;
• часті стреси, постійна нервова напруга;
• високий артеріальний тиск;
• цукровий діабет;
• прийом певних медикаментозних препаратів, що призводять до зниження тиску в коронарних артеріях (синдром коронарного обкрадання).

ГКС - це один із найнебезпечніших для життя людини станів. В цьому випадку потрібна не лише невідкладна медична допомога, а й проведення термінових реанімаційних заходів. Найменше зволікання або неправильні дії першої допомоги можуть призвести до смерті.

Патогенез

Через тромбоз вінцевих судин, який спровокований певним етіологічним фактором, з тромбоцитів починаються виділятися біологічно активні речовини – тромбоксан, гістамін, тромбоглобулін. Дані сполуки мають судинозвужувальну дію, що і призводить до погіршення або повного припинення кровопостачання міокарда. Цей патологічний процес може посилюватися адреналіном та електролітами кальцію. В цей же час блокується система, що згортає, що призводить до вироблення ферментів, які руйнують клітини в зоні некрозу. Якщо на даному етапі розвиток патологічного процесу не зупинити, то уражена тканина перетворюється на рубець, який не братиме участі у скороченні серця.

Механізми розвитку гострого коронарного синдрому залежатимуть від ступеня перекриття тромбом чи бляшкою коронарної артерії. Вирізняють такі етапи:

• при частковому зменшенні кровопостачання можуть періодично спостерігатись напади стенокардії;
• при повному перекритті виникають ділянки дистрофії, які пізніше перетворюються на некроз, що призведе до інфаркту;
• раптові патологічні зміни - призводять до фібриляції шлуночків та, як наслідок цього, клінічної смерті.

Потрібно розуміти і те, що високий ризик смерті є на будь-якому етапі розвитку ГКС.

Класифікація

Виходячи з сучасної класифікації, виділяють такі клінічні форми ГКС:

• гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST - у пацієнта присутні типові ішемічні болі в грудній клітці, обов'язкова реперфузійна терапія;
• гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST – відзначаються типові зміни для ішемічної хвороби, напади стенокардії. Тромболізис не потрібний;
• інфаркт міокарда, діагностований щодо змін ферментів;
• нестабільна стенокардія.

Форми гострого коронарного синдрому використовуються лише під час проведення діагностики.

Симптоматика

Першою і найбільш характерною ознакою захворювання є гострий біль у грудній клітці. Больовий синдром може носити нападоподібний характер, віддавати в плече або руку. При стенокардії біль за характером буде стискаючим або пекучим і нетривалим за часом. При інфаркті міокарда інтенсивність прояву цього симптому може призводити до больового шоку, тому потрібна негайна госпіталізація.

Крім цього, у клінічній картині можуть бути такі симптоми:

• холодне потовиділення;
• нестабільний артеріальний тиск;
• збуджений стан;
• сплутаність свідомості;
• панічний страх смерті;
• непритомність;
• блідість шкірних покривів;
• хворий відчуває нестачу кисню.

У деяких випадках симптоматика може доповнюватися нудотою та блюванням.

За такої клінічної картини хворому потрібно терміново надати першу допомогу та викликати невідкладну медичну допомогу. Хворого в жодному разі не можна залишати одного, особливо якщо спостерігається нудота з блюванням та втрата свідомості.

Діагностика

Головним методом діагностування гострого коронарного синдрому є електрокардіографія, яку необхідно зробити у найкоротші терміни від початку больового нападу.

Повна програма діагностики проводиться лише після того, як удалося стабілізувати стан хворого. Обов'язково слід повідомити лікаря про те, які препарати надавалися хворому як перша медична допомога.

До стандартної програми лабораторно-інструментальних обстежень входить таке:

• загальний аналіз крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові – визначається рівень холестерину, цукру та тригліцеридів;
• коагулограма – для визначення рівня зсідання крові;
• ЕКГ – обов'язковий метод інструментальної діагностики при ГКС;
• ехокардіографія;
• коронароангіографія – для визначення місця та ступеня звуження коронарної артерії.

Лікування

Програма терапії для хворих з гострим коронарним синдромом підбирається індивідуально, залежно від ступеня тяжкості патологічного процесу, госпіталізація та суворий постільний режим є обов'язковими.

Стан хворого може вимагати проведення заходів щодо надання швидкої долікарської допомоги, які полягають у наступному:

• забезпечити хворому повний спокій та доступ свіжого повітря;
• покласти під язик таблетку нітрогліцерину;
• викликати швидку медичну допомогу, повідомивши про симптоми.

Лікування гострого коронарного синдрому в стаціонарі може включати такі терапевтичні заходи:

• інгаляції киснем;
• запровадження медикаментозних препаратів.

В рамках медикаментозної терапії лікар може призначити такі препарати:

• наркотичні чи ненаркотичні знеболювальні;
• антиішемічні;
• бета-блокатори;
• антагоністи кальцію;
• нітрати;
• дезагреганти;
• статини;
• фібринолітики.

У деяких випадках консервативного лікування виявляється недостатньо або зовсім не доречно. У таких випадках здійснюється наступне оперативне втручання:

• стентування коронарних артерій – до місця звуження проводиться спеціальний катетер, після чого за допомогою спеціального балона розширюється просвіт, і місце звуження встановлюється стент;
• аортокоронарне шунтування – уражені ділянки коронарних артерій замінюються шунтами.

Такі медичні заходи дають змогу запобігти розвитку інфаркту міокарда з ГКС.

Крім цього, хворому потрібно дотримуватись і загальних рекомендацій:

• строгий постільний режим до стабільного покращення стану;
• повне виключення стресів, сильних емоційних переживань, нервової напруги;
• виключення фізичних навантажень;
• у міру покращення стану щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• виключення з раціону жирного, гострого, надто солоного та іншої важкої їжі;
• повне виключення спиртних напоїв та куріння.

Потрібно розуміти, що гострий коронарний синдром при недотриманні рекомендацій лікаря може в будь-який момент призвести до серйозних ускладнень, а ризик летального результату при рецидиві зберігається завжди.

Окремо слід виділити дієтотерапію при ГКС, яка має на увазі наступне:

• обмеження у споживанні продуктів тваринного походження;
• кількість солі має бути обмежена до 6 грамів на добу;
• виключення надто гострих, приправлених страв.

Слід зазначити, що дотримання такого режиму харчування потрібно постійно, як у період лікування, так і як профілактика.

Можливі ускладнення

Синдром гострої коронарної недостатності може призвести до наступного:

• порушення серцевого ритму у будь-якій формі;
• розвиток гострої серцевої недостатності, що може призвести до смерті;
• запалення перикарда;
• аневризму аорти.

Слід розуміти і те, що навіть за своєчасних медичних заходів зберігається високий ризик розвитку вищезазначених ускладнень. Тому такий пацієнт повинен систематично обстежуватися у кардіолога і неухильно дотримуватися всіх його рекомендацій.

Профілактика

Запобігти розвитку серцево-судинних захворювань можна, якщо дотримуватися на практиці таких рекомендацій лікарів:

• повна відмова від куріння, помірне споживання спиртних напоїв;
• правильне харчування;
• помірні фізичні навантаження;
• щоденні прогулянки на свіжому повітрі;
• виключення психоемоційних навантажень;
• контроль показників артеріального тиску;
• контроль рівня холестерину у крові.

Крім цього, не слід забувати про важливість профілактичного огляду у профільних медичних фахівців, дотримання всіх рекомендацій лікаря щодо профілактики недуг, які можуть призвести до синдрому гострої коронарної недостатності.

Якщо Ви вважаєте, що у вас гострий коронарний синдром і характерні для цього захворювання симптоми, то вам можуть допомогти лікарі: кардіолог, терапевт.

Також пропонуємо скористатися нашим сервісом діагностики захворювань онлайн, який на основі введених симптомів підбирає можливі захворювання.

Відмирання ділянки серцевого м'яза, що веде до формування тромбозу коронарної артерії, називається інфарктом міокарда. Цей процес призводить до того, що порушується кровообіг цієї ділянки. Інфаркт міокарда має переважно смертельний характер, оскільки закупорюється основна серцева артерія. Якщо за перших ознак не вживати відповідних заходів щодо госпіталізації пацієнта, то летальний кінець гарантований у 99,9%.

Вегетосудинна дистонія (ВСД) – це захворювання, яке залучає до патологічного процесу весь організм. Найчастіше негативний вплив від вегетативної нервової системи одержують периферичні нерви, а також серцево-судинна система. Лікувати недугу потрібно в обов'язковому порядку, тому що в запущеній формі вона даватиме тяжкі наслідки на всі органи. Крім цього, медична допомога допоможе пацієнтові позбутися неприємних проявів хвороби. У міжнародній класифікації хвороб МКХ-10 ВСД має код G24.

Транзиторна ішемічна атака (ТІА) – недостатність мозкового кровообігу внаслідок судинних порушень, серцевих хвороб та зниження артеріального тиску. Найчастіше зустрічається в осіб, які страждають на остеохондроз шийного відділу хребта, кардіальною та судинною патологією. Особливість транзиторно виниклої ішемічної атаки - це повне відновлення всіх функцій, що випали, протягом 24 годин.

Пневмоторакс легені - небезпечна патологія, при якій повітря проникає туди, де фізіологічно він не повинен знаходитися - в плевральну порожнину. Цей стан у наші дні зустрічається дедалі частіше. Постраждалій людині необхідно якнайшвидше почати надавати невідкладну допомогу, оскільки пневмоторакс може завершитися летальним кінцем.

Утиск грижі - виступає в якості найчастішого і найнебезпечнішого ускладнення, яке може розвиватися при формуванні грижового мішка будь-якої локалізації. Патологія розвивається незалежно від вікової категорії людини. Основним фактором, що призводить до защемлення, є підвищення внутрішньочеревного тиску або різке підняття тяжкості. Однак цьому також може сприяти багато інших патологічних і фізіологічних джерел.

За допомогою фізичних вправ і помірності більшість людей може обійтися без медицини.

Симптоми та лікування захворювань людини

Передрук матеріалів можливий тільки з дозволу адміністрації та вказівкою активного посилання на першоджерело.

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем!

Запитання та пропозиції:

Лікування гібернації міокарда

Тимчасове поліпшення може бути отримане при зменшенні потреби міокарда в кисні за допомогою лікарських препаратів (блокаторів) або за рахунок поліпшення коронарного кровотоку (нітрати, антагоністи кальцію). При цьому можуть з'явитися повторні ішемічні епізоди.

Єдиним реальним способом лікування міокарда, що гібернує, є своєчасна реваскуляризація, виконана в терміни до розвитку незворотних морфологічних змін в міокарді.

Фіксована та динамічна обструкція коронарних артерій

Фіксована коронарна обструкція викликає постійне зниження кровотоку, як правило, відповідне ступеню атеросклеротичного звуження коронарних артерій. Клінічні прояви ішемії міокарда у хворих на фіксовану коронарну обструкцію, як правило, розвиваються при звуженні коронарної артерії, що перевищує 70%.

Динамічна обструкція пов'язана: (1) із підвищенням тонусу та спазмом коронарної артерії, (2) тромбоутворенням. Приєднання динамічного компонента обструкції призводить до появи епізодів ішемії навіть при незначному гемодинамічно звуженні коронарної артерії.

Для характеристики тяжкості коронарної обструкції велике значення має ступінь звуження коронарних артерій у спокої, а й вираженість зниження коронарного резерву. Під коронарним резервом розуміють здатність коронарних судин до дилатації і, як наслідок, збільшення кровотоку при підвищенні навантаження на серце.

Розвиток динамічної обструкції при атеросклеротичному ураженні коронарних судин обумовлено порушенням реактивності коронарних артерій та активацією тромбогенних механізмів. Цим процесам сприяє системна ендотеліальна дисфункція, що виникає, наприклад, при гіпергомоцистеїнемії, цукровому діабеті, дисліпопротеїнемії та інших захворюваннях.

Порушення реактивності уражених атеросклерозом коронарних артерій зумовлені такими механізмами:

Зниження утворення вазодилататорів;

Зменшення біодоступності вазодилататорів;

Пошкодженням гладком'язових клітин коронарних судин.

Підвищення тромбогенності при атеросклеротичному пошкодженні коронарних артерій та ішемії пояснюється такими факторами:

Підвищення утворення тромбогенних факторів (тканинного тромбопластину, інгібітора активатора плазміногену, фактора Віллебранда та ін.);

Зменшенням утворення атромбогенних факторів (антитромбіну III, протеїнів C та S, простацикліну, NО, тканинного активатора плазміногену та ін.).

Значення динамічної обструкції підвищується при пошкодженні ендотелію та дестабілізації атеросклеротичної бляшки, що призводить до активації тромбоцитів, розвитку локального спазму та гострих тромботичних оклюзійних ускладнень, зокрема гострого коронарного синдрому.

Таким чином, атеросклеротична ураження коронарних судин, крім механічного зменшення просвіту судини (фіксованої обструкції), може бути причиною динамічної обструкції.

Феномен обкрадання

Феномен обкрадання коронарного русла полягає в різкому зменшенні коронарного кровотоку в зоні міокарда, що постачається кров'ю з частково або повністю обтурірованной коронарної артерії зі збільшенням кількості вазодилататорів, а також при фізичному навантаженні.

Феномен обкрадання виникає в результаті перерозподілу кровотоку і може формуватися як у межах басейну однієї епікардіальної артерії (внутрішньокоронарне обкрадання), або між басейнами кровопостачання різних коронарних артерій за наявності колатерального кровотоку між ними (міжкоронарне обкрадання).

При внутрішньокоронарному обкраданні в стані спокою є компенсаторне максимальне розширення артерій субендокардіального шару з втратою їх чутливості до вазодилататорів, тоді як артерії епікардіального (зовнішнього) шару зберігають здатність до розширення під дією вазодилататорів. При фізичному навантаженні чи переважання гуморальних вазодилататорів відбувається швидке розширення артерій епікарда. Це призводить до зменшення опору на відрізку «постстенотичний ділянку – епікардіальні артеріоли» та перерозподілу кровотоку на користь епікарда зі збідненням субендокардіального кровопостачання.

Мал. 1.9. Механізм феномена внутрішньокоронарного обкрадання

(За Gewirtz Н., 2009).

При міжкоронарному феномені обкрадання виділяють «донорський» відділ серця, що отримує кров із нормальної артерії, та «акцепторний» відділ, що лежить у зоні васкуляризації стенозованої артерії. "Донорський" відділ у спокої кровопостачає регіон-"акцептор" за рахунок колатералей. У умовах артеріоли «акцепторного» регіону перебувають у стані субмаксимальної дилатації і майже нечутливі до вазодилататорам, а артерії «донорського» регіону повною мірою зберігають здатність до дилатації. Виникнення вазодилататорного стимулу призводить до розширення артеріол регіону-«донора» та перерозподілу кровотоку на його користь, що спричиняє ішемію акцепторного регіону. Чим більш розвинені колатералі між нормальним та ішемізованим відділами серця, тим більша ймовірність міжкоронарного обкрадання.

Мал. 1.9. Механізм феномена міжкоронарного обкрадання

(За Gewirtz Н., 2009).

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Феномен міжкоронарного обкрадання характеризується такими ознаками У період ФН більшість крові йде «туди, де легше», тобто поза зон звуження коронарних артерій, і кровотік в уражених (стенозом чи спазмом) артеріях знижується. Розвивається феномен міжкоронарного обкрадання. У хворих Ст при ФН відбувається (в результаті вазодилатації) посилення кровотоку в неуражених коронарних артеріях, що супроводжується зниженням його в ураженій зоні та розвитком ішемії міокарда дистальніше ділянок стенозу. Дипіридамол у великих дозах може посилювати прояви цього феномену (ІХС дипіридамолом не лікують, але використовують його для покращення МЦК).

Менш значущі причини розвитку нападу стенокардії гіпотонія, ХСН, скорочення діастоли при тахіаритмії, гемодинамічно неефективна брадикардія

Причини, що підвищують споживання кисню міокардом: активація САС (підвищений викид норадреналіну із закінчень адренергічних нервів) у відповідь на психоемоційний або фізичний стрес (наприклад, розумовий стрес або гнів можуть помітно підвищити адренергічний тонус та АТ, знизити вагову активність), надлишкові тахікардією будь-якого генезу, тиреотоксикозом або інфекцією з високою лихоманкою, холодне повітря – за рахунок підвищення периферичного опору судин збільшується навантаження на міокард, необхідне для підтримки адекватної перфузії, порушення рецепторного та регуляторного апарату серця.

Причини, що інтенсифікують роботу міокарда: порушення регуляторного апарату серця, аритмії, артеріальну гіпертензію, високий кінцево-діастолічний тиск (КДД) у ЛШ, виражена ГЛШ (аортальний стеноз), дилатація ЛШ, підвищення напруги його стінки

Причини, що знижують надходження кисню: анемія (серце посилює скорочення, щоб компенсувати зниження ОЦК, зазвичай зміни інтервалу ST-T виникають при зменшенні концентрації гемоглобіну (Нb) до 70 г/л і нижче), аортальний стеноз або недостатність, порушення функції Нb, гіпоксемія (Пневмонія, хронічна обструктивна хвороба легень – ХОЗЛ, синдром нічного апное), легенева гіпертензія (ЛГ) та інтерстиціальний легеневий фіброз

В результаті комбінації всіх цих факторів формується ішемія міокарда, яка клінічно проявляється стабільною стенокардією або нестабільною стенокардією.

НСт входить у поняття гострий коронарний синдром (ОКС) Це не діагноз, а первинна оцінка ситуації при зустрічі з хворим, коли є група симптомів, що дозволяють підозрювати ІМ або НС або ВСС

Патофізіологія гострого коронарного синдрому охоплює складний процес - розрив бляшки, активація та агрегація тромбоцитів у зоні ушкодження, що призводять до розвитку тромбозу, дисфункції ендотелію та спазму коронарної артерії.

Розрив атеросклеротичної бляшки, багатої ліпідами, - загальна початкова ознака нестабільної стенокардії, ІМ з підвищенням інтервалу ST і без такого. До факторів, що зумовлюють нестабільність бляшки, відносять активацію лімфоцитів та макрофагів, посилення запалення. Певну роль грає інфікування хламідії (пневмонії). Розрив бляшки зумовлює появу клінічних симптомів, але завжди веде до розвитку ІМ

Утворення тромбу спочатку пов'язане з контактом циркулюючих тромбоцитів із вмістом бляшки, що призводить до адгезії та агрегації тромбоцитів і в результаті-до утворення тромбу. Активація тромбоцитів стимулює зміну конформації глікопротеїнового рецептора IIb/IIIa на їх поверхні, що сприяє подальшій активації та агрегації тромбоцитів. Ефектом цього буде значне зростання утворення тромбіну, що викликає подальше збільшення та стабілізацію тромбу.

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com – обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

Синдром коронарного обкрадання це

статтю у форматі PDF

■ вертебробазилярна недостатність (приблизно у 66% спостережень; транзиторні ішемічні атаки приблизно у 1/3 хворих, симптоми ішемії верхньої кінцівки – приблизно у 55%);

■ ішемія верхньої кінцівки;

■ симптоми дистальної дигітальної емболії (не більше ніж у 3 – 5% спостережень);

■ синдром коронарно-маммарно-підключичного обкрадання (не перевищує 0,5%);

■ за даними літератури, близько 20% пацієнтів з ураженням підключичної артерії не мають клінічної симптоматики.

Вертебробазилярна недостатність клінічно проявляється одним із нижчеперелічених симптомів або їх поєднанням: запаморочення, головний біль, нестійкість при ходьбі або стоянні, кохлеовестибулярний синдром, дроп-атаки, зорові порушення і т.д. При патології підключичної артерії вертебробазилярна недостатність виникає, як правило, при розвитку стил-синдрому: при проксимальній оклюзії або критичному стенозі підключичної артерії до відходження від неї хребетної, в результаті зниження артеріального тиску (АТ) в дистальному руслі підключичною артерії по іпсилатеральній хребетній артерії в підключичну артерію дистальніше місця стенозу, тобто на шкоду головному мозку кров відтікає від нього до руки.

1 - стадія компенсації: відзначається підвищена чутливість до холоду, мерзлякуватість, парестезії, почуття оніміння;

2 - стадія субкомпенсації: симптоми ішемії в пальцях, кистях та м'язах передпліччя при фізичному навантаженні – болі, слабкість, похолодання, оніміння, швидка стомлюваність;

3 – стадія декомпенсації: симптоми ішемії у спокої з болями, постійне оніміння та похолодання, гіпотрофія м'язів, зменшення м'язової сили;

4 – стадія виразково-некротичних змін: набряклість, синюшність, сильні болі, порушення трофіки, виразки, некроз та гангрена.

3 та 4 стадії ішемії верхньої кінцівки при хронічній атеросклеротичній оклюзії підключичної артерії виникають досить рідко; це добре розвиненим колатеральним кровообігом верхньої кінцівки.

■ повний синдром хребетно-підключичного обкрадання;

■ колатеральний кровотік у дистальній ділянці підключичної артерії;

■ ретроградний кровотік по хребтовій артерії;

■ позитивна проба реактивної гіперемії.

для стенозу I сегмента підключичної артерії характерно:

■ перехідний синдром хребетно-підключичного обкрадання - магістрально-змінений кровотік у дистальній ділянці підключичної артерії, систолічна реверсія кровотоку по хребтовій артерії;

■ кровотік по хребетній артерії зміщений нижче ізолінії приблизно до 1/3;

■ при декомпресії крива кровотоку по хребетній артерії “сідає” на ізолінію.

Безумовним підтвердженням наявності стил-синдрому є результати рентгено-контрастної ангіографії (дигітальної субтракційної артеріографії), яка залишається «золотим стандартом» як візуалізація просвіту судинного русла. Переважна більшість авторів, незважаючи на успіхи у розвитку неінвазивних методів, вважають ангіографію обов'язковою та безумовною умовою для якісної постановки діагнозу та визначення тактики лікування. Під час проведення рентгеноконтрастної ангіографії при введенні контрастної речовини в контрлатеральну (здорову) ПкА уражена ПкА заповнюється через систему хребетних артерій.

Література: 1. стаття «Хірургічне лікування синдрому хребетно-підключичного обкрадання» В.Л. Щіпакін, С.В. Процький, А.О. Чечеткін, С.І. Скрильов, Л.П. Метелкіна, Н.В. Добжанський; журнал «Нервові хвороби» №2/2006; 2. стаття «Хірургічне лікування атеросклеротичного ураження підключичної артерії» проф. д.м.н. Янушко В.А, к.м.н. Турлюк Д.В, Ісачкін Д.В, Міхневич В.Б (РНВЦ «Кардіологія», Мінськ, Білорусь); 3. стаття «Хірургічна корекція синдромів обкрадання мозкового кровотоку при стенозуючих ураженнях гілок дуги аорти» П.В. Галкін 1, Г.І. Антонов 2, Г.Є. Митрошин 2, С.А. Терьохін 2, Ю.А. Бобков 2 (1 - Клінічна лікарня No119 Федерального медико-біологічного агентства Росії, Центральний військовий клінічний госпіталь ім. А.А. Вишневського Міністерства оборони Російської Федерації); статтю опубліковано в журналі «Хірургія» № 7, 2009; 4. стаття "Реконструкція брахіоцефального басейну при стил-синдромі" А.Д. Асланов, А.К. Жигунов, А.Г. Куготів, О.Є. Логвіна, Л.М. Ісхак, А.Т. Едігов (Кафедра госпітальної хірургії Кабардино-Балкарського державного університету; Республіканська клінічна лікарня, відділення хірургії судин, Нальчик) Kardio-serdečno-sosud hir 2012; 3: 86; 5. автореферат дисертації «Діагностика та хірургічне лікування оклюзій першого сегмента підключичних артерій» Стеняєв Юрій Опанасович, Москва, 2003; 6. стаття «Вертебрально-базилярна недостатність» С. Волков 1, С. Вербицька 2 (1 – Інститут хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН, 2 – Поліклініка № 151, Москва); опубліковано у журналі: «ЛІКАР»; №5; 2011; стор 73-76.; ru.wikipedia.org.

читайте також статтю «Синдром хребетно-підключичного обкрадання» О.В. Заваруєв, ФДБОУ ВО «Амурська державна медична академія МОЗ», Благовіщенськ, Росія (Журнал неврології та психіатрії, №1, 2017) [читати]

Recent Posts from This Journal

МРТ-критерії розсіяного склерозу

Гіпертензивні внутрішньомозкові гематоми

Гіпертензивні внутрішньомозкові крововиливи (гематоми, ГВМК/Г [= геморагічний інсульт, ГІ]), що виникають внаслідок проникнення крові.

Флуктуації та дискінезії при хворобі Паркінсона

Синдром Сусаку

Проривний біль

… цей термін з'явився близько 25 років тому, проте суперечки щодо дефініції цього виду болю продовжуються. Проривний біль ([ПБ]…)

Краніофарингіоми

Співмовлення

Під час сну можуть розвиватися небажані рухові та вербальні феномени, які позначаються терміном «парасомнія».

Скринінг когнітивних порушень

Актуальність. Когнітивні функції (КФ) є найбільш складними (вищими) функціями головного мозку, за допомогою яких здійснюються...

Зорові галюцинації при ішемічному інсульті

Галюцинації (сенсорне сприйняття, що з'являється за відсутності відповідних зовнішніх стимулів) описані у 3 - 4% хворих з ішемічним.

Феномен міжкоронарного обкраданняхарактеризується наступними ознаками У період ФН більшість крові йде «туди, де легше», тобто поза зон звужень коронарних артерій, і кровотік у уражених (стенозом чи спазмом) артеріях знижується. Розвивається феномен міжкоронарного обкрадання. У хворих Ст при ФН відбувається (в результаті вазодилатації) посилення кровотоку в неуражених коронарних артеріях, що супроводжується зниженням його в ураженій зоні та розвитком ішемії міокарда дистальніше ділянок стенозу. Дипіридамол у великих дозах може посилювати прояви цього феномену (ІХС дипіридамолом не лікують, але використовують його для покращення МЦК).

Менш значимі причини розвитку нападу стенокардіїгіпотонія, ХСН, скорочення діастоли при тахіаритмії, гемодинамічно неефективна брадикардія

Причини, що підвищують споживання кисню міокардом: активація САС (підвищений викид норадреналіну із закінчень адренергічних нервів) у відповідь на психоемоційний або фізичний стрес (наприклад, розумовий стрес або гнів можуть помітно підвищити адренергічний тонус та АТ, знизити вагову активність), надлишкові метаболічні потреби, спричинені тахікардією будь-якого гене інфекцією з високою лихоманкою, холодне повітря - за рахунок підвищення периферичного опору судин збільшується навантаження на міокард, необхідне підтримки адекватної перфузії, порушення рецепторного і регуляторного апарату серця.

Причини, що інтенсифікують роботу міокарда: порушення регуляторного апарату серця, аритмії, АГ, високий кінцево-діастолічний тиск (КДД) у ЛШ, виражена ГЛШ (аортальний стеноз), дилатація ЛШ, підвищення напруги його стінки

Причини, що знижують надходження киснюанемія (серце посилює скорочення, щоб компенсувати зниження ОЦК, зазвичай зміни інтервалу ST-T виникають при зменшенні концентрації гемоглобіну (Нb) до 70 г/л і нижче), аортальний стеноз або недостатність, порушення функції Нb, гіпоксемія (пневмонія, хронічна обструктивна хвороба легень - ХОЗЛ, синдром нічного апное), легенева гіпертензія (ЛГ) та інтерстиціальний легеневий фіброз

В результаті комбінації всіх цих факторівформується ішемія міокарда, яка клінічно проявляється стабільною стенокардією чи нестабільною стенокардією.

НСт входить до поняття гострий коронарний синдром(ОКС) Це не діагноз, а первинна оцінка ситуації при зустрічі з хворим, коли є група симптомів, що дозволяють підозрювати ІМ або НС або ВСС

Патофізіологія гострого коронарного синдромуохоплює складний процес - розрив бляшки, активація та агрегація тромбоцитів у зоні ушкодження, що призводять до розвитку тромбозу, дисфункції ендотелію та спазму коронарної артерії.

Розрив атеросклеротичної бляшки, багатої на ліпіди, - загальна початкова ознака нестабільної стенокардії, ІМ з підвищенням інтервалу ST і без такого Розрив бляшки призводить до відкладання в цьому місці тромбоцитів, а потім ініціюється каскад згортання та формування тромбу. До факторів, що зумовлюють нестабільність бляшки, відносять активацію лімфоцитів та макрофагів, посилення запалення. Певну роль грає інфікування хламідії (пневмонії). Розрив бляшки зумовлює появу клінічних симптомів, але завжди веде до розвитку ІМ

Освіта тромбуспочатку пов'язано з контактом циркулюючих тромбоцитів із вмістом бляшки, що призводить до адгезії та агрегації тромбоцитів і в результаті-до утворення тромбу. Активація тромбоцитів стимулює зміну конформації глікопротеїнового рецептора IIb/IIIa на їх поверхні, що сприяє подальшій активації та агрегації тромбоцитів. Ефектом цього буде значне зростання утворення тромбіну, що викликає подальше збільшення та стабілізацію тромбу.

«КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ Допущено Міністерством освіти Російської Федерації як підручник для студентів медичних училищ та коледжів УДК 615 ББК 52.8J До 85 Рецензенти: ...»

-- [ Сторінка 3 ] --

Збільшення реабсорбції ЛЗ може відігравати важливу роль у розвитку токсичних ефектів. Тому зменшення реабсорбції ЛЗ за їх передозування - спосіб боротьби з інтоксикацією. Наприклад, при отруєнні ацетилсаліцилової кислотою сеча закислюється, внаслідок чого молекули ацетилсаліцилової кислоти перебувають у неіонізованій формі і легко реабсорбуються, тобто. їхня екскреція знижується. У цьому випадку залужування сечі шляхом призначення пацієнту гідрокарбонату натрію призводить до того, що молекули ацетилсаліцилової кислоти стануть іонізованішими, тобто. менш розчинними в жирах і, як наслідок цього, будуть гірше реабсорбуватися, що спричинить посилення екскреції нирками ацетилсаліцилової кислоти.

Екскреція ЛЗ печінкою. ЛЗ, що метаболізуються печінкою, можуть виділятися з жовчю в кишечник. При цьому частина ЛЗ елімінує з каловими масами, а частина ЛЗ у результаті декон'югації під впливом ферментів кишечника реабсорбується у плазму крові. Цей феномен називається жженочно-кишковою або ентерогепатичною циркуляцією. Здатність печінки екскретувати ЛЗ із жовчю можна використовувати і з терапевтичною метою.

Наприклад, при запальних захворюваннях жовчовивідних шляхів призначають антибіотики, що екскретуються печінкою в незміненому вигляді (наприклад, тетрациклін, еритроміцин), що призводить до різкого збільшення їх концентрації в жовчі та реалізації місцевої антимікробної дії.

Екскреція ЛЗ легкими. Через легені з організму екскретуються переважно газоподібні ЛЗ (засоби для інгаляційного наркозу) та етиловий спирт. Екскреція етанолу (етилового спирту) легкими має велике практичне значення, так як вміст етанолу в повітрі, що видихається, прямо пропорційно його вмісту в крові.

Л З також можуть екскретуватися з організму з потом, слізною рідиною, слиною, вагінальним секретом і т.д. Однак з практичної точки зору ці шляхи виведення ЛЗ із організму істотного значення не мають.

Особливе місце займає екскреція ЛЗ з молоком матері-годувальниці. Це пов'язано з тим, що що перебувають у молоці ЛЗ, потрапивши в організм новонародженого, можуть надати на нього найрізноманітнішу, в тому числі, і шкідливу дію (докладно це питання буде розглянуто далі - див. стор. 83).

ГЛАВА 4 ПОБОЧНЕ

ДІЯ ЛІКІВНИХ ЗАСОБІВ

В даний час стало очевидним, що ЛЗ, що використовуються при лікуванні різних захворювань, можуть стати причиною розвитку важких патологічних станів. Згідно зі статистичними даними, ЛЗ виявляють свою шкідливу дію у 10-20% амбулаторних хворих та у 25-50% хворих, які зазнавали інтенсивної терапії. Більше того, у 0,5% випадків ці шкідливі впливи ЛЗ виявляються небезпечними для життя, а у 0,2% пацієнтів призводять до смерті.

Відповідно до прийнятого в даний час визначення Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) до побічної дії ЛС відносять «будь-яку реакцію на ЛС, шкідливу або небажану для організму, яка виникає при його використанні для лікування, діагностики та профілактики захворювань».

З практичної точки зору, необхідно розрізняти побічну (токсичну) дію ЛЗ та побічний (супутній) ефект ЛЗ. Під терміном «побічна дія ЛЗ» завжди розуміють шкідливу дію ЛЗ на організм хворого. Наприклад, блокатор кальцієвих каналів ніфедипін у багатьох пацієнтів викликає набряки нижніх кінцівок; антиаритмік Ш класу аміодарон викликає відкладення пігменту в роговій оболонці ока; гіпотензивний засіб центральної дії метилдофу у більшості пацієнтів у перший тиждень прийому викликає ортостатичну гіпотензію. Під побічним (супутнім) ефектом ЛЗ розуміють спектр фармакологічних ефектів препарату, які не завдають шкоди здоров'ю пацієнтів, але «некорисних» при лікуванні цієї конкретної патології. Наприклад, у спектр фармакологічної активності ацетилсаліцилової кислоти входять її протизапальні (препарат був створений як нестероїдний протизапальний та жарознижувальний засіб) та антиагрегаційні властивості. В даний час ацетилсаліцилову кислоту широко використовують як антиагрегант для профілактики тромботичних ускладнень у хворих на ІХС та профілактики тимчасових порушень мозкового кровообігу. Протизапальні та жарознижувальні властивості для даної категорії хворих, що входять до спектру її фармакологічної активності, нешкідливі, але й марні.

Принципово побічна дія поділяється на дві основні групи:

1. Побічна дія ЛЗ, зазначена у більшості пацієнтів зі збільшенням дози препарату та пов'язана з перевищенням звичайно відомої фармакологічної дії.

До таких побічних реакцій можна віднести ортостатичну гіпотензію, характерну для багатьох ЛЗ (гіпотензивні – апресин, клофелін, пентамін та ін., антиаритміки – новокаїн-амід, нейролептик аміназин та ін), гіпоглікемію (різке зниження цукру в крові, наприклад, після застосування неселективного (3адреноблокатора пропранололу), гіпокаліємію (різке зниження рівня калію в крові, наприклад, при прийомі тіазидних або петлевих сечогінних засобів), аритмогенність (тобто здатність викликати або посилювати порушення ритму серця) у багатьох антиаритмічних препаратів і т.д. .

2. Побічна дія ЛЗ, що не відноситься до їх відомої фар макологічної дії.

Цю групу побічних реакцій ЛЗ складають: імунологічно обумовлену побічну дію (див. докладно стор. 51) та генетично обумовлені побічні реакції. Наприклад:

у пацієнтів, які страждають на генетично обумовлене захворюванням хворобою Віллебранда (ангіогемофілією - спадковою хворобою, що характеризується різким збільшенням часу кровотечі через знижений вміст в організмі VIII фактора згортання крові), навіть призначення малих доз ацетилсаліцилової кислоти може викликати;

призначення пацієнтам з генетично обумовленою недостатністю ферменту глюкозо-6-фосфодегідрогенази, що відіграє важливу роль в обміні вуглеводів (у тому числі і в еритроцитах) протимікробного препарату примахіну може призвести до розвитку гемолітичного кризу (масивного розпаду еритроцитів у кровоносному).

Такий вид побічної дії ЛЗ називається ідіосинкразією.

Ідіосинкразія, як правило, обумовлена ​​вродженою ензімопатією (відсутністю або порушенням активності будь-яких ферментів). Однак ідіосинкразія може мати і набутий характер. У цьому випадку ензимопатія розвивається внаслідок перенесених чи наявних захворювань.

Інша класифікація побічної дії ЛЗ заснована на їх фармакокінетичних характеристиках:

побічна дія ЛЗ, що виникає при їх терапевтичних концентраціях у плазмі крові (спазм бронхів при застосуванні неселективних (3-адреноблокаторів);

побічна дія ЛЗ, що виникає при токсичних концентраціях у плазмі крові, тобто при передозуванні препаратів;

побічна дія ЛЗ, не пов'язана з їх концентрацією в плазмі крові (дисбактеріоз, тобто якісні та кількісні порушення природної мікрофлори кишечника, спричинені тривалим прийомом антибіотиків).

Однак для практичних медичних працівників найбільш зручна класифікація побічної дії ЛЗ за патогенетичним принципом:

побічна дія ЛЗ, пов'язана з їх фармакологічними властивостями;

токсичні ускладнення, зумовлені відносною та абсолютною передозуванням ЛЗ;

побічна дія ЛЗ, спричинена підвищеною тканинною чутливістю (ідіосинкразія, алергічні реакції);

побічна дія ЛЗ, спричинена особливостями функціонального стану організму;

синдром відміни;

синдром «обкрадання»;

синдром «рикошету»;

лікарська залежність;

лікарська стійкість;

парамедикаментозну побічну дію ЛЗ.

4.1. Під таким видом побічної дії розуміють фармакологічну дію, що розвивається при прийомі лікарських засобів у терапевтичних дозах та обумовлена ​​їх впливом на однотипні рецептори, розташовані в різних органах і тканинах організму, або на інші типи рецепторів та/ або спеціалізовані ділянки тканин органів-мішеней, що сприймають. Подібний тип побічної дії ЛС досить поширений. Наприклад:

неселективний Р,- і р2~аДРен блокатор пропранолол, блокуючи ргадренорецептори серцевого м'яза, зменшує частоту і силу серцевих скорочень.

Цей ефект препарату знайшов своє застосування для лікування пацієнтів з ІХС та артеріальною гіпертонією. Разом з тим препарат також блокує р2-адренорецептори, розташовані в бронхах, викликаючи підвищення тонусу їх гладкої мускулатури, що у пацієнтів з бронхообструктивним синдромом може спровокувати бронхоспазм, тобто. пропранолол у середньотерапевтичних дозах, впливаючи на (3-адренорецептори серця та легень, з одного боку, має позитивну дію при ІХС, а з іншого боку, шкідливу побічну дію, що виявляється погіршенням перебігу бронхообструктивного синдрому;

препарат ніфедипін, блокуючи повільні кальцієві канали в гладких клітинах судин, переважно артериол, знижує артеріальний тиск, тобто. формує терапевтичний гіпотензивний ефект, і водночас аналогічно впливає на гладком'язові клітини кишечника, сприяючи розвитку запорів, тобто. надає побічний, шкідливий вплив на організм.

Ще один приклад побічної дії ЛЗ, пов'язаного з їх фармакологічними властивостями. Кардіотонічне (що посилює силу серцевих скорочень) дія серцевих глікозидів, що застосовуються в терапії серцевої недостатності, пов'язана з їх здатністю блокувати мембранну К+-, Іа+-АТФазу скорочувальних кардіоміоцитів (м'язових клітин серця). Блокада серцевими глікозидами мембранної АТФази гладком'язових клітин судин призводить до їх скорочення і, тим самим, до підвищення загального периферичного опору, тобто.

реалізується шкідлива, побічна дія препарату, оскільки підвищення загального периферичного опору збільшує постнавантаження на серцевий м'яз.

4.2. Як правило, в основі розвитку токсичної (пошкоджуючої) дії ЛЗ лежить надмірне підвищення його концентрації. у плазмі крові та/або органах та тканинах організму.

Така шкідлива дія Л З, з одного боку, може бути обумовлено передозуванням, тобто. прийомом надмірної кількості препарату, а з іншого боку, порушенням його фармакокінетики (зниження зв'язку з білком та, як наслідок цього, підвищення вмісту його активної фракції у плазмі крові;

уповільнення біотрансформації; зниження ниркової екскреції тощо).

Токсична дія ЛЗ можна підрозділити як на загальну та місцеву, так і на органоспецифічну (нейро-, нефро-, гепато-, ототоксичність тощо).

Місцева токсична дія ЛЗ може проявитися, наприклад, у вигляді утворення абсцесу на місці внутрішньом'язового введення 40% розчину глюкози або у вигляді флебіту (запалення стінки вени) на місці внутрішньовенного введення цитостатичного препарату емхібіну.

Загальна (генералізована, системна) побічна дія ЛЗ характеризується системним проявом ушкоджуючої (шкідливої) дії препарату. Наприклад, ортостатична гіпотензія після введення гангліоблокатора пентаміну або різка гіпотонія після введення антиаритміки I класу новокаїнаміду. До системного токсичного ефекту можна віднести пригнічення кровотворення під час лікування цитостатиками. Досить часто токсична дія проявляється у ЛС, які мають малу терапевтичну широту, лікування якими проводиться тривалий час (наприклад, антиаритміками I класу - хінідином, новокаїнамідом, алапініном та ін; серцевими глікозидами і т.д.).

Загальну токсичну дію можуть виявляти і ЛЗ, що призначаються в терапевтичних дозах, але здатні кумулюватися (накопичуватися) в організмі, наприклад, серцеві глікозиди (дигоксин, цілонід та ін).

Загальна токсична дія ЛЗ може бути обумовлена ​​і порушенням функціонального стану органу, з якого воно виводиться з організму. У цих випадках препарат, призначений у терапевтичній дозі, поступово накопичуватиметься в організмі, внаслідок чого його концентрація перевищить терапевтичну. Наприклад, при порушенні метаболічної функції печінки в організмі накопичуються ліпофільні ЛС (снодійні засоби, транквілізатори, антикоагулянти непрямої дії тощо), а при порушенні функції виділення нирок в організмі накопичуються ЛЗ, що виводяться із сечею (наприклад, серцеві глікозиди - строфантин та корглікон).

Ряд Л надає органоспецифічне, тобто. що реалізується в якомусь конкретному органі, токсична дія.

Нейротоксична (пошкоджує тканини нервової системи) дія. Наприклад, протимікробний препарат із групи фторхінолонів ломефлоксацин викликає безсоння, запаморочення, головний біль; антибіотик із групи тетрациклінів міно-циклін викликає вестибулярні порушення, запаморочення, атаксію.

Іншим прикладом нейротоксичної дії є шкідлива ЦНС дія місцевого анестетика новокаїну та близького до нього за хімічною структурою антиаритмічного препарату І класу новокаїнаміду. При їх внутрішньовенному введенні можливий розвиток запаморочення, парестезії (неприємні відчуття, частіше в кінцівках, що виявляються онімінням, поколюванням, печінням, «повзанням мурашок» і т.д.), рухового збудження і т.д.

Антибіотик для лікування хворих на туберкульоз циклосерин може навіть викликати розвиток психозів, галюцинацій, псевдоепілептичних нападів.

Гепатотоксична (пошкоджує тканини печінки) дія. Наприклад, антибіотики-лінкозаміди (лінкоміцин та кліндамі-цин) викликають жовтяницю з підвищенням рівня в плазмі крові печінкових трансаміназ, що свідчить про ураження тканини печінки.

Нефротоксична (пошкоджує тканини нирки) дія розвивається через те, що більшість ЛЗ, що виділяються нирками, можуть викликати ураження тканин нирок внаслідок прямого контакту з ними. Розвиток так званої лікарської нефропатії можуть викликати такі ЛЗ, як антибіотики-аміноглікозиди (амікацин, гентаміцин, канаміцин), препарат, що містить золото (кризанол), солі вісмуту (бійохінол та бісмоверол) та ін.

Ототоксична (пошкоджує органи слуху) дія. Наприклад, тривалий прийом антибіотиків-аміноглікозидів може призвести до зниження слуху, аж до розвитку незворотної глухоти.

Гематотоксичну (пригнічуюче кровотворення) дію надає більшість цитостатичних засобів, оскільки крім дії на пухлинні клітини вони, як правило, пригнічують вплив на кровотворну систему (кістковий мозок).

Пошкодження органів зору. Наприклад, антиаритмік III класу аміодарон, що містить у своїй хімічній структурі йод, може викликати мікровідшарування сітківки ока, неврит зорового нерва, при цьому рогівка ока може набути блакитного відтінку.

До особливих видів органотоксичної дії ЛЗ відносять мутагенну (що пошкоджує хромосомний апарат чоловічих та жіночих статевих клітин, а також плід). ЛЗ, які мають мутагенним дією, зазвичай, широко у клініці не застосовуються зважаючи на їх здатність викликати хромосомні аберації (відхилення від норми структури хромосом), тобто. здатності надавати потенційну шкідливу дію на плід. Зазвичай терапія ЛЗ, що мають мутагенність, проводиться тільки за життєвими показаннями - для лікування онкологічних хворих на цитостатики або придушення імунітету імуносупресорами з метою запобігання реакції тканинної несумісності при пересадці органів і тканин тощо. У цих випадках пацієнтів необхідно попередити про можливість мутагенної дії ЛЗ та обумовити мінімальний термін, протягом якого їм слід утриматися від зачаття дітей. Наприклад, пацієнтам, які приймали імуносупресор азатіоприм, рекомендується: чоловікам протягом 3 місяців, а жінкам протягом року після закінчення прийому препарату утримуватися від зачаття дітей. Особливо часто хромосомні аберації як і терапевтичних, і у токсичних дозах надають цитостатики.

Якщо кількість мутагенних препаратів у клініці незначна, то кількість ЛЗ, що надають шкідливу дію на плід, досить велика і, на жаль, такий вид побічної дії ЛЗ не вдається виявити на доклінічній стадії вивчення препарату. Наприклад, широке застосування на початку 1960-х років. снодійного препарату талідоміду призвело до того, що в Німеччині та Англії народилося близько 7 000 дітей із вродженою патологією кінцівок. Лише після конгресу гінекологів у м. Київ

Кілі (Німеччина) вдалося з'ясувати, що в основі даної патології лежить шкідливу дію на плід талідоміду.

Складність цього питання ще й у тому, що до 60- 80 % вагітних жінок під час вагітності приймають ЛЗ найчастіше без консультації лікаря, тобто. займаються самолікуванням.

Залежно від термінів вагітності виділяють 3 типи шкідливої ​​дії ЛЗ на плід: ембріотоксична (0-3 тиж.

після запліднення); тератогенний (4-10 тижнів після запліднення); фетотоксична (10-36 тиж. після запліднення).

Особливості шкідливої ​​дії ЛЗ на плід будуть детально розглянуті далі (див. стор. 85).

Також у особливий вид токсичності Л З виділяють онкогенність.

Онкогенність - це здатність ЛС викликати злоякісні новоутворення. Якщо препарат виявляє таку побічну дію, його відразу забороняють до клінічного застосування.

4.3. Ідіосинкразія - це вроджена гіперчутливість до ЛЗ, обумовлена, як правило, спадковими (генетичними) ензимопатіями (докладно розглянуто - стор. 46).

Алергічні реакції. Якщо ідіосинкразія розвивається на перший прийом ЛЗ, то алергічна реакція на препарат завжди реалізується тільки після його повторного прийому, тобто в тих випадках, коли організм пацієнта був попередньо сенсибілізований до нього. Іншими словами, під алергічною реакцією на ЛЗ розуміють такий вид взаємодії ЛЗ або його метаболіту з організмом людини, в результаті якого при повторному прийомі препарату розвивається патологічний процес.

Оскільки більшість ЛЗ мають відносно невелику молекулярну масу, вони можуть розглядатися як повні антигени (речовини, мають досить велику молекулярну масу - білки, пептиди, полісахариди тощо.), а є неповними антигенами - гаптенами. Л З стають повним антигеном лише після того, як потрапивши в організм хворого, утворюють комплекс із білками.

Виділяють 4 важливі типи алергічних реакцій за участю ЛС.

Перший тип алергічної реакції організму на ЛЗ – реагіновий (або алергічні реакції негайного типу – анафілаксія). Цей тип алергічної реакції розвивається в тих випадках, коли ЛЗ, які вперше потрапили в організм, сенсибілізують тканини і фіксуються на опасистих клітинах. Як антитіл у цьому випадку виступає імуноглобулін Е (IgE), який і взаємодіє з рецепторами опасистих клітин. При повторному прийомі цих ЛЗ імуноглобулін Е стимулює вихід з них так званих медіаторів алергії - гістаміну, брадикініну, простагландинів, серотоніну і т.д. Результатом різкого викиду в кров медіаторів алергії є зниження артеріального тиску, підвищення проникності капілярів, набряк тканин тощо. до розвитку анафілактичного шоку. Алергічні реакції реагінового типу можуть викликати різні вакцини, сироватки, антибіотики групи пеніциліну, місцевий анестетик новокаїн та ін.

Другий тип алергічної реакції організму на ЛЗ – цитотоксична реакція – розвивається в тому випадку, коли ЛЗ, вперше потрапивши в організм, утворює з білками, розташованими на мембрані формених елементів крові, антигенні комплекси.

Комплекси, що утворилися, сприймаються організмом як чужорідні білки і до них виробляються специфічні антитіла.

При повторному прийомі ЛЗ антитіла взаємодіють з антигенними комплексами, розташованими на мембрані формених елементів крові, у результаті розвивається імунна цитотоксична реакція. У тих випадках, коли імунна цитотоксична реакція відбувається на мембрані тромбоцитів, розвивається тромбоцитопенія (зменшення числа тромбоцитів у плазмі крові), а якщо реакція відбувається на мембрані еритроцитів, розвивається гемолітична анемія тощо.

Цитотоксичну алергічну реакцію можуть викликати антибіотики групи пеніциліну та цефалоспоринів, антиаритмік І класу хінідин, гіпотензивний засіб центральної дії метилдофу, нестероїдні протизапальні засоби із групи саліцилатів тощо.

Третій тип алергічної реакції організму на ЛЗ - утворення імунних токсичних комплексів - розвивається в тих випадках, коли ЛЗ, вперше потрапивши в організм, викликає утворення токсичних імунних комплексів за участю імуноглобулінів М та G (IgM, IgG), найбільша частина яких утворюється в ендотеліальних клітинах судин. При повторному надходженні ЛЗ в організм відбувається пошкодження судинної стінки внаслідок вивільнення біологічно активних речовин (брадикінін, гістамін тощо). У зону реакції залучаються лімфоцити та розвивається запальний процес. Клінічно це проявляється васкулітами, альвеолітами, нефритами тощо. До цього типу алергічних реакцій відноситься сироваткова хвороба, яка проявляється лихоманкою, болем у суглобах, збільшенням лімфатичних вузлів, шкірним висипом, що свербить. Захворювання розвивається поступово і досягає свого максимуму до 8-10 днів від моменту повторного прийому препарату.

Четвертий тип алергічної реакції організму на ЛС – алергічна реакція уповільненого типу – розвивається через 24-48 год від моменту повторного прийому ЛЗ. Вперше хворого ЛЗ, що потрапило в організм, викликає появу на Т-лімфоцитах антиген-специфічних рецепторів. При повторному надходженні відбувається взаємодія молекул ЛЗ із сенсибілізованими Т-лімфоцитами, в результаті чого відбувається виділення біологічно активних речовин - лімфокінінів, наприклад, інтерлейкіну-2, що надають шкідливу дію на тканині. Цей тип алергічних реакцій зазвичай розвивається при трансдермальному способі застосування ЛЗ, наприклад, проби Манту та Пірке (алергічні проби для діагностики туберкульозу).

За інтенсивністю клінічних проявів алергічні реакції організму на ЛЗ поділяються: на фатальні, тяжкі, середньої тяжкості та легкі форми.

До фатальних (смертельних) алергічних реакцій, наприклад, відноситься алергічний шок.

Прикладом важких алергічних реакцій є, наприклад, розвиток синдрому Морганьї-Адамса-Стокса - оборотна раптова втрата свідомості, що супроводжується судомами, блідістю, що змінюється ціанозом, порушенням дихання, різкою гіпотонією. Цей синдром може розвинутись як результат алергічної реакції на антиаритмік І класу хінідин.

Реакція середньої тяжкості – це, наприклад, напад бронхіальної астми у відповідь на повторний прийом нестероїдного протизапального препарату ацетилсаліцилової кислоти, так звана аспіринова астма.

Природно, що тяжкі та середні прояви алергічної реакції на ЛЗ вимагають негайного відміни препарату та проведення спеціальної десенсибілізуючої терапії.

Легкі форми алергічної реакції, як правило, не вимагають спеціальної десенсибілізуючої терапії і швидко проходять при відміні препарату, що викликав алергію.

Крім того, алергічні реакції на ЛЗ за часом їх виникнення поділяються: на гострі – виникають миттєво або протягом кількох годин від моменту повторного прийому ЛЗ (наприклад, анафілактичний шок); підгострі - виникають протягом декількох годин або перших 2 діб від моменту повторного прийому ЛЗ (наприклад, тромбоцитопенія); уповільненого або відстроченого типу (наприклад, сироваткова хвороба).

Слід пам'ятати, що і розвиток перехресної алергії на Л З, тобто. у тих випадках, коли у пацієнта існує алергія на якесь ЛЗ, наприклад, сульфаніламідний препарат сульфапіридазин, то на перший прийом сульфаніламідного препарату сульфадиметоксину, близького до нього за хімічною структурою, можливий розвиток алергічної реакції.

4.4. Побічна дія лікарських засобів, викликана зміною функціонального стану організму Цей вид побічної дії ЛЗ може виникати у пацієнтів, які страждають на захворювання будь-яких органів, при призначенні ЛЗ у середньотерапевтичних дозах.

При призначенні серцевих глікозидів у середньотерапевтичних дозах пацієнтам з гострим інфарктом міокарда можливий розвиток грубих порушень серцевого ритму внаслідок позитивної інотропної дії, що викликається цими препаратами, тобто.

посилення скорочувальної функції міокарда, що спричиняє посилення потреби серця в кисні, погіршення стану вогнища ішемії тощо. Разом з тим, той самий пацієнт до розвитку інфаркту міг приймати серцеві глікозиди в середньотерапевтичних дозах без будь-яких побічних ефектів.

За наявності у пацієнта аденоми передміхурової залози у разі призначення йому в середньотерапевтичних дозах ЛЗ, що володіє М-холіноблокуючою (атропіноподібною) дією, наприклад антиаритміка І класу дизопіраміду, можливий розвиток гострої затримки сечі через зниження препаратом тонусу гладкої мускулатури сечового міхура. сечового міхура. У пацієнтів, які не страждають на аденому передміхурової залози, при застосуванні дизопіраміду в середньотерапевтичних дозах розвиток гострої затримки сечі малоймовірний. Гостру затримку сечі у пацієнтів з аденомою передміхурової залози можуть спричинити і наркотичні анальгетики (наприклад, морфін), які спричиняють підвищення тонусу сфінктера сечового міхура.

Подібних прикладів можна навести дуже багато, але найбільше клінічне значення має порушення фармакодинаміки та фармакокінетики ЛЗ при призначенні їх у середньотерапевтичних дозах пацієнтам, які страждають на захворювання печінки та нирок. У хворих з такого роду захворюваннями може порушуватися як швидкість метаболізму, так і швидкість виведення з організму найрізноманітніших ЛС, внаслідок чого підвищується їх концентрація в плазмі крові та реалізується їхня токсична дія. Тому для цієї категорії хворих на дози ЛЗ підбирають строго індивідуально.

Наприклад, у пацієнтів зі зниженою функцією виділення нирок дозу ЛЗ, що елімінуються (виділяються) нирками, підбирають строго залежно від величини ниркового кліренсу. В даний час для препаратів, що екскретуються нирками, в анотаціях наводять розрахунок дозування для пацієнтів з порушеною функцією виділення нирок. Наприклад, при призначенні противірусного препарату такого ацикловіру хворим його завжди дозують наступним чином: при кліренсі креатиніну (КК) більше 50 мл/хв його призначають по 5 мг/кг кожні,8 год, при зниженні КК до 25-50 мл/хв - по 5 мг/кг кожні 12 год, при КК 10-25 мл/хв - по 5 мг/кг кожні 24 год, а при КК нижче 10 мл/хв - по 2,5 мг/кг кожні 24 год відразу ж після гемодіалізу .

4.5. Синдром відміни лікарських засобів

У пацієнтів, як правило, тривало приймають певні ЛЗ (антигіпертензивні препарати центральної дії, наприклад, клофелін, (3-адреноблокатори - пропранолол, антикоагулянти непрямої дії - неодикумарин, антиангінальні Л З групи органічних нітратів та інші), раптове припинення їх прийому за собою різке погіршення їх стану, наприклад, при раптовому припиненні прийому антигіпертензивного препарату клофеліну можливий розвиток гіпертонічного кризу (докладно про способи профілактики та побічну дію ЛС див. на стор. 242).

4.6. Синдром «обкрадання»

У широкому значенні слова під синдромом «обкрадання» розуміють такий вид побічної дії, коли ЛЗ, що покращує функціональний стан органу, викликає паралельне погіршення функціонального стану інших органів чи систем організму. Найчастіше синдром «обкрадання» спостерігається лише на рівні циркуляторного кровоносного русла у тому випадку, коли розширення під впливом вазодилататоров одних судинних областей і, отже, поліпшення кровотоку у яких, призводить до погіршення кровотоку інших прилеглих до них судинних областях. Саме цей вид побічної дії ЛЗ можна розглянути з прикладу синдрому коронарного «обкрадання».

Синдром коронарного «обкрадання» розвивається у тих випадках, коли дві гілки коронарної артерії, що відходять від однієї магістральної судини, наприклад, від лівої коронарної артерії, мають різний ступінь стенозу (звуження). При цьому одна з гілок уражена незначно атеросклерозом і зберігає здатність розширюватися або звужуватися у відповідь на зміну потреби міокарда в кисні. Інша ж гілка суттєво уражена атеросклеротичним процесом і тому постійно максимально розширена, навіть за низької потреби міокарда в кисні. Призначення в цій ситуації пацієнту будь-якого артеріального вазодилататора, наприклад, дипіридамолу, може спричинити погіршення живлення тієї області міокарда, що кровопостачається ураженою коронарною артерією, атеросклерозом, тобто. спровокувати напад стенокардії (рис. 10).

Мал. 10. Схема розвитку синдрому коронарного «обкрадання»:

А, Б, А", Я"-Діаметри коронарної артерії Уражена атеросклерозом гілка коронарної артерії А максимально розширена для того, щоб забезпечити адекватне кровопостачання ділянки міокарда, що не ірригується нею (див. рис. 10, а).

Після запровадження коронаролітика, тобто. ЛЗ, що розширює коронарні артерії, наприклад, дипіридамолу, коронарні судини розширюються і, отже, об'ємна швидкість коронарного кровотоку за ними зростає. Однак судина А була до цього вже максимально розширена (діаметр А дорівнює діаметру Л"). Посудина, розташована поруч, розширюється (діаметр Б менше діаметра Б"), в результаті чого об'ємна швидкість кровотоку в судині Б" зростає, а в посудині А ", згідно із законами гідродинаміки, суттєво зменшується. При цьому можлива ситуація, коли напрям крові по судині А "зміниться і вона почне відтікати в судину Б" (див. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошету»

Синдром «рикошету» - це такий вид побічної дії ЛЗ, коли через будь-які причини ефект препарату змінюється на протилежний. Наприклад, осмотичний сечогінний ЛЗ сечовина внаслідок підвищення осмотичного тиску викликає перехід рідини з набрякових тканин в кровоносне русло, різко збільшує обсяг циркуляції крові (ОЦК), що тягне за собою збільшення кровотоку в клубочках нирок і, як наслідок, велику фільтрацію сечі. Однак сечовина може накопичуватися в тканинах організму, підвищувати в них осмотичний тиск і викликати зворотний перехід рідини з циркуляторного русла в тканини, тобто. не зменшувати, а посилювати їхній набряк.

4.8. Лікарська залежність Під лікарською залежністю розуміють вид побічної дії ЛЗ, який характеризується патологічною потребою в прийомі ЛЗ, як правило, психотропних, щоб уникнути синдрому абстиненції або порушень психіки, що виникають при різкому припиненні прийому даних ЛЗ. Виділяють психічну та фізичну лікарську залежність.

Під психічною залежністю розуміють стан пацієнта, що характеризується невмотивованою потребою прийому будь-якого ЛЗ, частіше психотропного, з метою запобігання психічного дискомфорту внаслідок припинення прийому препарату, але з супроводжується розвитком абстиненції.

Фізична залежність - це стан пацієнта, що характеризується розвитком абстиненційного синдрому внаслідок припинення прийому ЛЗ або після введення його антагоніста. Під абстиненцією або абстинентним синдромом розуміють стан пацієнта, що виникає після припинення прийому будь-якого психотропного ЛЗ і характеризується занепокоєнням, депресією, втратою апетиту, спастичними болями в животі, головним болем, тремтінням, пітливістю, сльозотечею, чханням, «гусячою» тіла і т.д.

4.9. Лікарська стійкість Лікарською стійкістю називають стан, при якому відсутній ефект від прийому ЛЗ, що не долається збільшенням дози і зберігається навіть при призначенні такої дози ЛЗ, яка завжди викликає побічну дію. Механізм цього феномену не завжди зрозумілий, не виключено, що в його основі лежить не стійкість організму пацієнта до якогось ЛЗ, а зниження індивідуальної чутливості до препарату, зумовлене генетичними або функціональними особливостями конкретного хворого.

4.10. Парамедикаментозна дія лікарських засобів Парамедикаментозна дія ЛЗ обумовлена ​​не їх фармакологічними властивостями, а емоційною, психогенною реакцією пацієнта на той чи інший препарат.

Наприклад, пацієнт довго приймав антагоніст іонів кальцію ніфедипін, що випускається фірмою AWD (Німеччина) під назвою «корінфар». В аптеці, де він зазвичай купував цей препарат, препарату, що випускається фірмою AWD, не виявилося, і пацієнту запропонували ніфедипін під назвою "адалат", що випускається фірмою Bayer (Німеччина). Однак прийом адалату викликав у пацієнта сильне запаморочення, слабкість тощо. У цьому випадку можна говорити не про власну побічну дію ніфедипіну, а про парамедикаментозну, психогенну реакцію, яка виникла у пацієнта підсвідомо у зв'язку з небажанням поміняти коринфар на аналогічний препарат.

ГЛАВА 5 ВЗАЄМОДІЯ

ЛІКИХ ЗАСОБІВ

В умовах практичної охорони здоров'я медикам дуже часто доводиться стикатися з ситуацією, коли одночасно одному хворому доводиться призначати одночасно кілька ЛЗ. Це багато в чому зумовлено двома важливими причинами.

L В даний час ні у кого не викликає сумнівів, що ефективна терапія багатьох захворювань може бути здійснена лише при комбінованому застосуванні ЛЗ. (Наприклад, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка, ревматоїдний артрит та багато інших).

2. Через збільшення тривалості життя населення постійно збільшується кількість пацієнтів, які страждають на поєднану патологію, що включає в себе два, три і більше захворювань, що, відповідно, вимагає призначення одночасно і/або послідовно декількох ЛЗ.

Одночасне призначення кількох ЛЗ одному пацієнту називається поліпрагмазією. Природно, що полипрагмазия то, можливо раціональної, тобто. корисною для хворого, і навпаки, завдавати йому шкоди.

Як правило, в практичних умовах призначення декількох ЛЗ одночасно для лікування одного конкретного захворювання має 3 основні цілі:

підвищення ефективності терапії;

зменшення токсичності ЛЗ за рахунок зменшення доз комбінованих препаратів;

попередження та корекція побічних ефектів ЛЗ.

При цьому комбіновані ЛЗ можуть впливати як на ті самі ланки патологічного процесу, так і на різні ланки патогенезу.

Наприклад, комбінація двох антиаритміків етмозину і дизопіраміду, що належать до класу IА антиаритмічних засобів, тобто. препаратів, що мають близькі механізми дії і реалізують свої фармакологічні ефекти на рівні однієї ланки патогенезу порушень серцевого ритму, забезпечує високий рівень антиаритмічного ефекту (66-92 % хворих). Причому цей високий ефект досягається у більшості пацієнтів при використанні препаратів у зменшених на 50% дозах. Необхідно відзначити, що при монотерапії (терапії одним препаратом), наприклад, надшлуночкової екстра-систолії, дизопірамід у звичайній дозі був активний у 11% хворих, а етмозин – у 13%, а при монотерапії половинною дозою позитивного ефекту не вдалося досягти в жодного із пацієнтів.

Крім на одну ланку патологічного процесу комбінацію ЛЗ часто використовують для корекції різних ланок однієї й тієї ж патологічного процесу. Наприклад, при лікуванні гіпертонічної хвороби можливе застосування комбінації блокаторів кальцієвих каналів та сечогінних засобів.

Блокатори кальцієвих каналів володіють потужними вазодилатуючими (судинорозширювальними) властивостями, переважно щодо периферичних артеріол, знижують їх тонус і, тим самим, сприяють зниженню АТ. Більшість сечогінних засобів знижують АТ шляхом збільшення екскреції (виведення) іонів Na+ із сечею, зниження ОЦК та позаклітинної рідини та зменшення серцевого викиду, тобто. дві різні групи ЛЗ, впливаючи на різні ланки патогенезу гіпертонічної хвороби, посилюють ефективність антигіпертензивної терапії.

Прикладом комбінування ЛЗ для попередження побічних ефектів може служити призначення ністатину для попередження розвитку кандидозу (грибкових уражень слизових) при тривалому лікуванні антибіотиками групи пеніциліну, тетрацикліну, неоміцину і т.д., або призначення препаратів, що містять іони К+, для на фоні лікування серцевими глікозидами пацієнтів із серцевою недостатністю.

Знання теоретичних і практичних аспектів взаємодії ЛЗ між собою необхідне кожному практичному медичному працівнику, оскільки вони, з одного боку, дозволяють за рахунок раціональної комбінації ЛЗ посилювати ефект терапії, що проводиться, а з іншого боку, уникнути ускладнень, що виникають при використанні нераціональних комбінацій ЛЗ, внаслідок яких посилюється їх побічна дія аж до летальних наслідків.

Отже, під взаємодією ЛЗ розуміють зміну фармакологічного ефекту одного або кількох ЛЗ при одночасному або послідовному їх застосуванні. Результатом такої взаємодії можливо посилення фармакологічних ефектів, тобто. комбіновані препарати є синергістами, чи зменшення фармакологічного ефекту, тобто. взаємодіючі препарати є антагоністами.

Синергізм - це вид взаємодії ЛС, при якому посилюється фармакологічний ефект або побічна дія одного або кількох ЛС.

Виділяють 4 види синергізму ЛЗ:

сенситизація або сенситизуючу дію ЛЗ;

адитивна дія ЛЗ;

підсумування ефекту;

потенціювання ефекту.

При сенситизації в результаті застосування декількох ЛЗ, що володіють різними, часто неоднотипними механізмами дії, посилюється фармакологічна дія лише одного з препаратів, що входять до комбінації. Наприклад, на цьому принципі заснований терапевтичний ефект поляризуючої суміші, що застосовується в клініці гострого інфаркту міокарда (500 мл 5% розчину глюкози, 6 ОД інсуліну, 1,5 г калію хлориду і 2,5 г магнію сульфату. У разі відсутності калію хлориду і магнію сульфату можлива їхня заміна 20 мл розчину панангіна). В основі механізму дії цієї комбінації лежить здатність глюкози та інсуліну посилювати трансмембранний струм іонів К+ усередину серцевої клітини, що дозволяє попередити або усунути порушення серцевого ритму.

Іншим прикладом сенситизуючої дії ЛЗ може бути збільшення концентрації іонів заліза в плазмі при сумісному призначенні аскорбінової кислоти (вітамін С) з препаратами, що містять залізо.

Такий вид взаємодії ЛЗ виражається формулою 0+1=1,5.

Адитивна дія ЛЗ - це такий вид взаємодії, при якому фармакологічний ефект комбінації ЛЗ більший, ніж ефект кожного окремого препарату, що входить до комбінації, але менше математичної суми їхнього ефекту. Наприклад, терапевтичний ефект від спільного призначення руадреностимулятора сальбутамолу та інгібітора фосфодіестерази теофіліну пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму. Сальбутамол і теофілін мають бронхолітичну, тобто. бронхорозширювальною дією. Припустимо, що призначення окремо сальбутамолу розширює просвіт бронхів на 23%, а теофіліну – на 18%. При сумісному призначенні препаратів просвіт бронхів розширюється 35 %, тобто. терапевтичний ефект від комбінації більший, ніж ефект кожного окремого препарату, але менший від математичної суми їх окремих ефектів (23 % + 18 % = 41 %).

Такий вид взаємодії ЛЗ виражається формулою 1+1=1,75.

В результаті сумації ефектів ЛЗ фармакологічний ефект комбінації ЛЗ дорівнює математичній сумі фармакологічних ефектів кожного із спільно призначених препаратів. Наприклад, спільне призначення двох сечогінних засобів етакринової кислоти та фуросеміду (що належать до групи «петльових»)

діуретиків, тобто. пацієнтам із серцевою недостатністю, що володіють близьким механізмом дії, призводить до сумації їх сечогінної дії.

Такий вид взаємодії виражається формулою 1+1=2.

Потенціювання ефекту ЛЗ - це такий вид взаємодії, при якому фармакологічний ефект комбінації ЛЗ більший за математичну суму фармакологічних ефектів кожного окремого із спільно призначених препаратів. Наприклад, гіпертензивний ефект при шоці від призначення комбінації глюкокортикостероїду преднізолону та а-адреноміметику норадреналіну, або бронхолітичний ефект від призначення комбінації того ж преднізолону та інгібітора фосфодіестерази еуфіл-ліну при астматичному статусі.

Такий вид взаємодії ЛЗ виражається формулою 1+1=3.

При антагонізмі ЛЗ в результаті спільного застосування декількох ЛЗ послаблюється або блокується фармакологічна дія одного або декількох препаратів, що входять до цієї комбінації. Наприклад, при спільному призначенні для лікування ІХС органічних нітратів і блокаторів (3,-адренорецептори останні, блокуючи Pj-рецептори серця, перешкоджають розвитку рефлекторної тахікардії, що викликається препаратами нітрогліцерину.

Такий вид взаємодії виражається формулою 1+1=0,5.

Природно, що як синергізм, і антагонізм ЛЗ можуть призвести як до оптимізації терапевтичного ефекту, а й надати на організм пацієнта небажане, шкідливу дію.

Наприклад, при комбінації антибіотиків-аміноглікозидів та петлевих діуретиків (фуросемід, етакринова кислота) відбувається взаємне посилення їхньої ототоксичної побічної дії; при комбінованому використанні антибіотиків групи тетрацикліну та антибіотиків-аміноглікозидів розвивається фармакологічний антагонізм, в результаті якого нівелюється їхня протимікробна активність.

В основі взаємодії ЛЗ між собою лежать 4 основні механізми, що зумовлюють основні типи їх взаємодії:

фармацевтична або фізико-хімічна взаємодія;

фармакодинамічна взаємодія;

фізіологічна взаємодія;

фармакокінетична взаємодія.

5.1. Особливості фармацевтичної взаємодії лікарських засобів Під цим типом взаємодії ЛЗ розуміють фізико-хімічні процеси, що відбуваються при спільному застосуванні препаратів до введення їх в організм хворого (у шприці, крапельниці тощо) та/або на місці ін'єкції, або у просвіті ШКТ та і т.д. Така ситуація розвивається, коли в комбінації використовуються ЛС, що вступають між собою у просту хімічну взаємодію. Наприклад:

відомо, що серцеві глікозиди випадають в осад за наявності у розчині дубильних речовин. Додавання до крапель, що містять настоянку конвалії і собачої кропиви, екстракту глоду, що містить дубильні речовини, призводить до осадження серцевих глікозидів конвалії;

при змішуванні в одному шприці розчину інгібітору фосфодіестерази еуфіліну з антигістамінним препаратом димедролом або еуфіліну та серцевого глікозиду строфантину відбувається утворення білої суспензії – «молока». Це пов'язано з тим, що рН розчину еуфіліну 9,0-9,7, рН розчину димедролу і строфантину 5,0-5,7, тобто. один розчин має лужну, а інший – кислу реакцію. Внаслідок простої хімічної взаємодії препаратів відбувається реакція нейтралізації, в результаті якої змішувані ЛЗ втрачають свою фармакологічну активність.

Такі ж реакції можуть відбуватися і в просвіті шлунково-кишкового тракту при спільному призначенні ЛЗ per os. При цьому ЛЗ можуть вступати в просту хімічну взаємодію не тільки між собою, але і з їжею та/або соками травлення, хоча останнє можна віднести до особливостей фармакокінетичних взаємодій ЛЗ (див. далі). Це трапляється, коли в просвіті шлунково-кишкового тракту одне з комбінованих ЛЗ вступає у фізико-хімічну взаємодію з іншим, внаслідок чого втрачає свою фармакологічну активність. Наприклад:

антисклеротичне (антилипідемічне) ЛЗ холестирамін, будучи за своїм механізмом дії іонообмінною смолою, при сумісному призначенні з такими препаратами, як антикоагулянти непрямої дії (неодикумарин, фенілін та ін.), серцеві глікозиди (дигоксин, дигітоксин) кислота та ін.) за рахунок виділення іонів С1~ переводить їх у нерозчинні, неактивні сполуки;

ефективність терапії непрямими "антикоагулянтами (неодикумарин, фенілін та ін.) багато в чому залежить від складу їжі:

якщо харчовий раціон включатиме велику кількість інградіентів, що містять вітамін К (листові овочі - капуста, шпинат та ін), то в силу антагонізму з вітаміном К антикоагулянти втратять свою активність.

5.2. Особливості фармакодинамічної взаємодії лікарських засобів Як було зазначено вище (див. стор. 19), більшість ЛЗ реалізує свої фармакологічні ефекти лише на рівні рецепторів.

Тут же відбувається і їхня фармакологічна взаємодія. В даний час виділяють 4 основні види фармакологічної взаємодії ЛЗ на рівні рецепторів:

конкуренція ЛЗ за зв'язування із рецептором;

зміна кінетики зв'язування ЛЗ лише на рівні рецептора;

взаємодія ЛЗ лише на рівні медіаторів;

зміна чутливості рецептора під впливом комбінації ЛЗ.

Конкуренція ЛЗ за зв'язування із рецептором. конкурувати, тобто. боротися за зв'язок з рецептором, можуть ЛЗ як односпрямованої дії (агоніст-агоніст; антагоніст-антагоніст), так і протилежної дії (агоніст-антагоніст). Конкурентоспроможність ЛЗ по відношенню до рецептора в основному залежить від ступеня їхнього афінітету до нього. Конкуренція ЛЗ за зв'язування з рецептором може мати як позитивне терапевтичне значення, так і бути вкрай небезпечною для організму хворого. Наприклад: для лікування передозування М-холіноміметиків, які є агоністами холінореактивних рецепторів, як правило, застосовується атропін - блокатор холінореактивних рецепторів, який в силу більшого афінітету до холінергічних рецепторів витісняє холіноміметики і тим самим припиняє їх дію. має позитивну терапевтичну дію.

Однак призначення того ж атропіну як спазмолітик (наприклад, при нирковій коліці) пацієнтам, які отримують Мхоліноміметік пілокарпін для лікування глаукоми, може супроводжуватися різким підйомом внутрішньоочного тиску і, як наслідок цього, втратою зору. В основі цього лежать 2 механізми:

більший афінітет до М-холінорецептора антагоніста атропіну, ніж агоніста пілокарпіну, і здатність пілокарпіну підвищувати чутливість М-холінорецепторів.

Зміна кінетики ЛЗ лише на рівні рецептора. Такий вид взаємодії ЛЗ має на увазі зміну одним препаратом процесів місцевого транспорту іншого або зміну його розподілу на місці дії (у біофазі). Як правило, ці процеси відбуваються в галузі специфічних для даних ЛЗ рецепторів і безпосередньо зумовлені особливостями механізму їхньої дії.

Наприклад, зміна фармакологічної активності симпатолітика октадину на фоні призначення трициклічних антидепресантів (наприклад, іміпраміну). В основі механізму дії октадин лежить його здатність виснажувати запаси норадреналіну в адренергічних синапсах і тим самим знижувати підвищений АТ.

У адренергічні синапси октадин може проникати лише з допомогою специфічної транспортної системи. Трициклічні антидепресанти, блокуючи активність ферментів, що забезпечують проникнення октадину всередину адренергічних синапсів, перешкоджає реалізації його гіпотензивного ефекту.

Взаємодія ЛЗ лише на рівні медіатора. Як добре відомо, медіатори - це біологічно активні речовини, що виділяються нервовими закінченнями та здійснюють передачу нервового імпульсу (сигналу) у синапсі від пресинаптичного до постсинаптичного закінчення. Виділяють три основні типи впливу комбінації ЛЗ на медіатори:

І тип - блокада одним ЛЗ наступних етапів дії іншого препарату на рівні одного біологічного процесу. Наприклад, при сумісному призначенні стимулятора центральних а2-адренорецепторів метилдофа і гангліоблокатора пентаміну відбувається послідовна блокада процесу регуляції артеріального тиску. Метилдофа, стимулюючи центральні а2-адренореактивні рецептори, активує гальмівні процеси ЦНС, призводячи до зменшення симпатичної стимуляції до судин, а пентамін, блокуючи передачу імпульсу в симпатичних гангліях, також зменшує симпатичну імпульсацію до судин.

Схожі роботи:

«УО «Білоруський державний медичний університет» Кафедра інфекційних хвороб Кліщові інфекції в Республіці Білорусь: стара проблема, нові збудники, асистент кафедри, к.м.н. Н.В.Соловей завідувач відділення нейроінфекцій УЗ «ДКІБ» м. Мінська В.В.Щерба лікар клініко-діагностичної лабораторії УЗ «ДКІБ» м. Мінська Л.А. Анісько Мінськ 06.11.2015 Актуальність проблеми кліщові інфекції широко поширені в Республіці Білорусь: – захворюваність на Лайм-бореліоз у 2013 р. – 10,89 на...»

«28 вересня 2015 року Конференц-зал 8.40–9.30 Відкриття X Щорічного Конгресу та VIII З'їзду фахівців перинатальної медицини 9.00–11.30 Пленарне засідання 11.30–12.00 Перерва Конференц-зал «Толстой» «0Тум С1»3. розум Симпозіум Вагітність високого інфекційного Довготривалий вплив Імуноглобуліни в практиці Ендокринні аспекти неонатології ризику. Сучасні підходи до лікування вигодовування недоношеного неонатолога За участю компанії Інвітро...»

«Melsmon–курс ANTI-AGE Medical practice ІН'ЄКЦІЙНА ПЛАЦЕНТА ДЛЯ ЖІНКИ ПІДПІДТРИМКУ МЕДИЧНОГО СПІЛЬНИЦТВА ТА «СУСПІЛЬСТВА ФАХІВЦІВ ОРГАНО–ТКАНИНОВОЇ ТА ПЛАЦЕНТАРНОЇ ТЕРНІВНИЧОЇ ТЕРНІВНИЦТВА рису валентинівну к.м.н., дерматолог, д.фарм.н ., професор, косметолог, президент клінічний фармаколог, «суспільства фахівців органо- віце-президент «суспільства фахівців органо-тканинної та плацентарної терапії», росія тканинної та плацентарної терапії», росія *мальцева...»

«Автори: За ред. Е.К. Айламазяна, В.І. Кулакова, В.Є. Радзінського, Г.М. Савельєвої Видано в 2009 р. Об'єм: 1200 сторінок ISBN: 978-5-9704-1050-9 Національне керівництво Акушерство створене провідними російськими фахівцями акушерами-гінекологами на підставі сучасних наукових знань та рекомендацій Російського товариства акушерів-гін. Під час розробки видання враховувався досвід як світової, так і вітчизняної акушерсько-гінекологічної школи. Національні керівництва – перша в Росії серія...»

«620076, м. Єкатеринбург, вул. Щербакова, 8 ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНОЇ ВУЛЬВОВАГІНАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ЖІНОК ПРИ ВИКЛЮЧЕНИХ ІНФЕКЦІЯХ ПЕРЕДАВАНИХ ПОЛОВИМ ШЛЯХОМ оцінки основних груп...»

«РОЛЬ МЕДСЕСТРИ В РОБОТІ ГЕРОНТОЛОГІЧНОГО КАБІНЕТУ ПОЛІКЛІНІКИ Хадіпаш Т.А., Ротаренко І.В., Сосновська А.К. ГБОУ СПО ККБМК міністерства охорони здоров'я Краснодарського краю Краснодар, Росія Технічна діяльність ы старіння та його аспекти. Геріатрія (з грецької «гер»...»)

«УСТАНОВКА ОСВІТИ «ВІТЕБСЬКА ОРДЕНА «ЗНАК ПОШТА» ДЕРЖАВНА АКАДЕМІЯ ВЕТЕРИНАРНОЇ МЕДИЧИНИ» УДК 619:617.001.4:636.7 комплексне лікування великої рогатої худоби при гнійно-некротичних хворобах у дистальній частині кінцівок 16.00.05 – ветеринарна хірургія Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата ветеринарних наук Вітебськ – 2004 Робота виконана в закладі освіти «Вітебська ордена «Знак Пошани»...»

«1. ЦІЛІ ТА ЗАВДАННЯ ВИВЧЕННЯ ДИСЦИПЛІНИ Мета вивчення дисципліни: підготовка лікаря до виконання профілактичної, лікувально-діагностичної діяльності, гігієнічного виховання та навчання населення в області дитячих інфекційних хвороб. Завдання вивчення дисципліни: хворих у дітей (здорових , хворих, членів їхніх сімей та дитячих колективів) 2. Опанувати алгоритм постановки клінічного та епідеміологічного діагнозу 3....»

«CD-ROM, електронні продукти на дискетах та відео з медицини та охорони здоров'я (російською мовою) Список підготовлений Американською Міжнародною Спілкою Охорони Здоров'я в рамках проекту Центрів Навчальних Ресурсів. Список оновлюється щорічно. Актуальна версія доступна за адресою http://www.eurasiahealth.org/index.jsp?sid=1&id=8223&pid=3542&lng=ua Дата останнього оновлення: листопад 2005 р. Список містить відомості, отримані безпосередньо від видавців та розповсюджувачів даних електронних. .»

Російська академія наук ФДБОУ ВО «Рязанський державний агротехнологічний університет імені П.А. Костичева» Мещерська філія ФДБНУ «Всеросійський науково-дослідний інститут гідротехніки та меліорації імені О. М. Костякова» ФДБОУ ВО «Рязанський державний університет імені С. А. Єсеніна» ДБОУ ВПО «Рязанський державний медичний університет імені академіка І. П. Павлова» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Рязанське відділення Російського товариства ґрунтознавців...»

«Тверська державна медична академія ПАМ'ЯТАЄМО, ЧИТАЄМО, ПИШАЄМОСЯ КНИГА ПАМ'ЯТІ ветеранів Великої Вітчизняної війни 1941–1945 років – співробітників Тверської державної медичної академії Під загальною редакцією професора М. Н. Калінкина 2-е видання, доповнене УДК 61(09):940. ББК 5г + 63.3(0) П 554 Керівник проекту: ректор Тверської ГМА, д-р мед. наук, професор Михайло Миколайович Калінкін....»

«Федеральна державна бюджетна установа «Державний науково-дослідний центр профілактичної медицини» Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Російське наукове медичне товариство терапевтів Федеральна державна бюджетна установа «Науково-дослідний інститут пульмонології Федерального медико-біологічного агентства» Федеральний державний бюджет Російській...»

«МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БЕЛАРУСЬ Установа освіти «Білоруський державний медичний університет» БДМУ: 90 РОКІВ В АВАНГАРДІ МЕДИЧНОЇ НАУКИ ТА ПРАКТИКИ Збірник наукових праць випуск II Мінськ УДК 61:11 Б1: 90 років у авангарді медичної науки та практики: зб. наук. тр. Вип. 2/Біл. держ. мед. ун-т; редкол. : А.В. Сікорський [та ін]. – Мінськ: ГУ РНМБ, 2012. – 204 с., 60 табл., 44 рис. ISBN 978-985-7044-03-0 У збірці представлені тези...»

«ГОСТРА КРИВОША У ДІТЕЙ Анотація Монографія присвячена найчастішому вертебрологічному захворюванню у дітей, позначеному як синдром «гострої кривошиї». В рамках вивчення проблеми велика увага приділена особливостям будови шийного відділу хребта у дітей. Запропоновано власну теорію розвитку синдрому у більшості пацієнтів. Подано алгоритми диференціальної діагностики та варіанти лікування. Книга призначена для дитячих хірургів, ортопедів-травматологів, лікарів...»

«СТОМАТОЛОГІЧНИЙ ФОРУМ МАТЕРІАЛИ Російського наукового «СТОМАТОЛОГІЧНОГО ФОРУМУ 2003» Москва, ЦДХ, 18 21 листопада 2003 Москва 2003 Матеріали Російського наукового «Стоматологічного форуму 2003 по» ©«МЕДІ Експо», 2003 ТЕЗИ ЗАСТОСУВАННЯ П'ЄЗОХІРУРГІЇ ПРИ СИНУС ЛІФТИНГУ Ага заде А.Р. Азербайджан, м. Баку, Республіканський стоматологічний центр Отримання позитивних результатів під час операції дентальної...»

«В.Ф. Левшин ТА Б А К І З М патогенез, діагностика та лікування посібник для лікарів Москва, 2012 УДК 616.89-008.441.33:663.974 ББК 56.14 Л38 Левшин В.Ф. Табакізм: патогенез, діагностика та лікування. - М.: ІМА-ПРЕС, 2012. -128 с. - 11 іл. Тютюнопаління та обумовлена ​​ним тютюнова інтоксикація є одним з основних етіологічних та патогенетичних факторів багатьох респіраторних, серцево-судинних, онкологічних та деяких інших захворювань. Всесвітньою організацією охорони здоров'я...»

«Микола Михайлович АМОСОВ Здоров'я і щастя дитини (1979) Чи є щось важливіше, ніж діти? Думаю, що всі, хто має справу з маленькими, скажуть «Ні!». Немає іншої такої проблеми. Матеріальний базис необхідний, але, у разі, багатство не полегшує завдання вихователів. Багато громадян ставлять здоров'я на перше місце у громадських пріоритетах. Мовляв, хвороби всіх стосуються: маленьких, великих та старих, всім завдають неприємностей і іноді навіть загрожують життю. Як лікар можу...» ЧЕРВОНОГО ВОВЧАНКУ Головний позаштатний спеціаліст педіатр МОЗ Росії академік РАН А.А. Баранов Москва Зміст МЕТОДОЛОГІЯ ВИЗНАЧЕННЯ КОД МКБ 10 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ КЛАСИФІКАЦІЯ ОЦІНКУ АКТИВНОСТІ СКВ КЛІНІЧНА КАРТИНА УСТАЛЕННЯ ДІАГНДІЙНОСТІ АГНОЗ. ЛІКУВАННЯ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ...» 2016 www.сайт - «Безкоштовна електронна бібліотека - Книги, видання, публікації»

Матеріали цього сайту розміщені для ознайомлення, всі права належать їхнім авторам.
Якщо Ви не згодні з тим, що Ваш матеріал розміщений на цьому сайті, будь ласка, напишіть нам, ми протягом 1-2 робочих днів видалимо його.