Венозний відтік від грудного відділу стравоходу здійснюється. Стравохід в ендоскопічному зображенні

Стравохід – один із найважливіших органів травної системи, є природним продовженням глотки, пов'язуючи її зі шлунком. Він являє собою гладку фіброзно-м'язову слизову трубку, що розтягується, сплюснуту в передньо-задньому напрямку. Починається стравохід за перстневидним хрящем у його нижнього краю, що відповідає рівню VI-VII шийних хребців і закінчується у кардії шлунка на рівні XI грудного хребця. Довжина стравоходу залежить від віку, статі та конституції, складаючи у дорослої людини в середньому 23 – 25 см.

На більшій частині свого шляху стравохід розташовується позаду від трахеї і вперед від хребта в глибокому шийному і грудному середостінні. Позаду стравоходу між четвертим листком фасції, що обволікає стравохід і п'ятим листком (передхребцевою фасцією), розташований ретровісцеральний простір, виконаний пухкою клітковиною.

Це простір, що дозволяє стравоходу вільно розширюватися при проходженні їжі, клінічно дуже важливо, т.к. є природним шляхом швидкого поширення інфекції у разі пошкодження стравоходу.

У своєму ході стравохід відхиляється від прямої лінії, огинаючи аорту у вигляді пологої спіралі. На шиї, розташовуючись позаду трахеї, він видається з-за неї трохи ліворуч і тут найбільш доступний для оперативного втручання. На межі IV і V грудних хребців стравохід перехрещується з лівим бронхом, проходячи позаду нього, потім відхиляється вправо і перед проривом діафрагми знову лягає зліва від серединної площини. У цьому місці грудна аорта розташовується значно правіше і назад від нього.

У стравоході розрізняють три відділи: шийний, грудний та черевний (рис. 5.1). Кордон між шийним та грудним відділами стравоходу проходить на рівні яремної вирізки грудини спереду та проміжком між VII шийним та I грудним хребцями дозаду. Грудний, найбільш тривалий відділ стравоходу, має нижню межу діафрагму, а черевний розташований між діафрагмою та кардією шлунка. Довжина окремих частин стравоходу у дорослих становить: шийного відділу – 4,5-5 см, грудного – 16-17 см, черевного – 1,5-4,5 см.

У стравоході виділяють три анатомічні і два фізіологічні звуження (Тонков В.М., 1953). Однак, у клінічному відношенні мають значення три найбільш виражені звуження, походження яких пов'язане з низкою анатомічних утворень, а також відстані до цих звужень, що є улюбленими місцями для затримки сторонніх тіл від краю верхніх різців (рис 5.2).

Перше, найважливіше для клінічної практики, звуження відповідає початку стравоходу. Воно обумовлено наявністю потужного м'язового жому, що виконує функцію сфінктера. Одним із перших езофагоскопістів Кілліаном воно названо "устами стравоходу". Знаходиться перше звуження з відривом 15 див від краю верхніх різців. Походження другого звуження пов'язане з тиском на стравохід лівого головного бронха, розташованого спереду та аорти, що лежить зліва та ззаду. Воно знаходиться на рівні біфуркації трахеї та IV грудного хребця. Відстань від краю верхніх різців до другого звуження дорівнює 23-25 ​​см. Третє звуження стравоходу розташоване на відстані 38-40 см від краю різців і викликане проходженням стравоходу через діафрагму та впаданням у шлунок (шлунково-стравохідний перехід).

Перераховані звуження стравоходу, особливо перше, що ускладнюють проведення трубки езофагоскопа та інших ендоскопічних інструментів, можуть бути місцем їхнього інструментального пошкодження.

У шийному і черевному відділах просвіт стравоходу знаходиться в стані, що спався, а в грудному відділі зяє, внаслідок негативного тиску в грудній порожнині.

У стінці стравоходу, що має товщину близько 4 мм, розрізняють три шари. М'язовий шар утворений зовнішніми поздовжніми та внутрішніми циркулярними волокнами. У верхніх відділах стравоходу м'язовий шар аналогічний м'язовому шару глотки, і є продовженням поперечнополосатих м'язових волокон. У середньому відділі стравоходу поперечносмугасті волокна поступово замінюються на гладкі і в нижньому відділі м'язовий шар представлений лише гладкими волокнами. Морфологічні дослідження Ф.Ф. Сакса та співавт. (1987) показали, що внутрішні кінці поздовжніх м'язових волокон зовнішнього шару йдуть углиб стінки, де вони, як би обгортаючи стравохід, утворюють циркулярний шар. В результаті поєднання кругових і поздовжніх м'язів в області переходу стравоходу в шлунок утворюється сфінктор кардії.

Підслизовий шар представлений добре розвиненою пухкою сполучною тканиною, в якій розташовані численні слизові залози. Слизова оболонка покрита багатошаровим (20 – 25 шарів) плоским епітелієм. Завдяки вираженому підслизовому шару, що рихло пов'язане з м'язовим, слизова оболонка стравоходу може збиратися в складки, надаючи йому на поперечних зрізах зірчастий вигляд.

При проходженні їжі та ендоскопа (езофагоскопа) складки розправляються. Відсутність складок на окремій ділянці стравоходу може свідчити про наявність у стінці патологічного процесу (tumor).

Зовні стравохід оточений адвентицією, яка складається з пухкої волокнистої сполучної тканини, що огортає м'язовий шар стравоходу. Деякі автори розглядають її як четвертий (адвентиційний) шар стравоходу. Адвентиція без чітких кордонів перетворюється на клітковину середостіння.

Кровопостачання. Кровопостачання стравоходу здійснюється з кількох джерел. При цьому всі стравохідні артерії утворюють між собою численні анастомози. У шийному відділі стравохідні артерії є гілками нижньої щитовидної артерії, у грудному - гілками, що відходять безпосередньо від грудного відділу аорти, у черевному - з діафрагмальної та лівої шлункової артерії. Стравохідні вени відводять кров: з шийного відділу в нижні щитовидні вени, з грудного відділу - у непарну та напівнепарну вени, з черевного - у коронарну вену шлунка, що сполучається із системою ворітної вени. Порівняно з іншими відділами шлунково-кишкового тракту, стравохід відрізняється дуже розвиненим венозним сплетенням, що є при деяких патологічних станах (портальна гіпертензія) джерелом масивної та небезпечної кровотечі.

Лімфатична система. Лімфатична система стравоходу представлена ​​поверхневою та глибокою мережею. Поверхнева мережа бере початок у товщі м'язової стінки, а глибока розташована у слизовій оболонці та підслизовому шарі. Відтік лімфи в шийному відділі стравоходу йде у верхні паратрахеальні та глибокі шийні вузли. У грудному та черевному відділах лімфа направляється в лімфатичні вузли кардіальної частини шлунка, а також у паратрахеальні та парабронхіальні вузли (Жданов Д.А., 1948).

Іннервація стравоходу. Іннервується стравохід гілками блукаючих та симпатичних нервів. Головними руховими нервами стравоходу вважаються парасимпатичні гілочки, що виходять з двох сторін від блукаючих нервів. На рівні біфуркації трахеї блукаючі нерви утворюють передні та задні периезофагальні сплетіння, які численними гілками пов'язані з іншими сплетеннями органів грудної клітки, особливо серця та легень.

Симпатична іннервація стравоходу забезпечується гілками від шийних та грудних вузлів прикордонних стволів, а також черевними нервами. Між гілочками симпатичних та парасимпатичних нервів, що іннервують стравохід, існують численні анастомози.

У нервовому апараті стравоходу виділяють три тісно пов'язані між собою сплетення: поверхневе (адвентиційне), міжм'язове (ауербахівське), розташоване між поздовжніми та циркулярними м'язовими шарами та підслизове (мейснеровське).

Слизова оболонка стравоходу має теплову, больову та тактильну чутливість. Все це вказує на те, що стравохід є добре розвиненою рефлексогенною зоною.

Стравохід - порожнистий, гнучкий, трубчастий орган, що з'єднує горлянку зі шлунком. Його верхня межа знаходиться на рівні нижнього краю хряща перстневидного (тіла VI шийного хребця), а нижня відповідає місцю переходу в шлунок, тобто рівню Х-ХІІ грудних хребців.

У стравоході розрізняють чотири відділи (сегменти): глотково-стравохідний, шийний, грудний та черевний (черевний).

Глотково-стравохідний відділ є зоною переходу глотки у шийний сегмент стравоходу. Задня його поверхня вистелена щільною фіброзною тканиною. У цій ділянці добре виражені м'язи глотки, що прямують зверху вниз і в сторони від середньої липні, а також більш тонкі м'язи стравоходу, що йдуть знизу вгору і в сторони, формують ромбоподібний майданчик. Її перетинає перснеподібно-глоточний м'яз, в результаті чого на задній стінці глотки утворюються два трикутники: Ланьє-Геккермана (між нижнім стискачем глотки і персневидно-глоточним м'язом) і Лемера-Кілліана (між персневидно-глоточним м'язом) і м'язом. Останні є слабкими зонами стравохідно-глоточного переходу: місцем ушкодження стравоходу при фіброгастроскопії, локалізації ценкерівського дивертикулу.

Шийний відділ має довжину 5-6 см. Ця частина стравоходу рухлива, в її колі знаходиться велика кількість клітковини, що з'єднується з пухкою сполучною тканиною заглоточного простору вгорі і верхнього середостіння внизу.

Верхньою межею грудного відділу стравоходу є нижній край 1 грудного хребця, нижньою — діафрагмальний отвір (рівень X-XII грудних хребців). Грудний відділ підрозділяється на верхню, середню та нижню частини. Довжина верхньої частини - 5 см, середньої - 5-7 см, нижньої 6-7 см.

Черевний відділ стравоходу починається від діафрагмального отвору та закінчується у місці його з'єднання зі шлунком. Він має довжину 1-2 див.

Стравохід лежить позаду трахеї, вперед від хребта. оточений пухкою сполучною тканиною з лімфатичними і кровоносними судинами, що проходять в ній, блукаючими нервами і симпатичним стовбуром.

У глотково-стравохідній частині стравохід лежить по середній лінії, у шийній - відхиляється ліворуч від середньої лінії, виступаючи з-під трахеї. Нижньогрудний відділ стравоходу знову відхиляється вліво, вперед, огинаючи спереду аорту. Черевний сегмент пишевода лежить ліворуч і вперед від аорти.

Неоднакове анатомічне розташування стравоходу є обґрунтуванням дач використання певних доступів до його сегментів: лівостороннього - до шийного, правостороннього трансплеврального - до середньогрудного, лівостороннього трансплеврального - до нижньогрудного.

Для практичних цілей дуже важливо знати співвідношення стравоходу з медіастинальної плеврою. У середній частині грудного відділу стравохід контактує з правою медіастинальною плеврою над коренем легені на невеликій площі. Нижче кореня легкого плевру покриває як праву, і задню стінку стравоходу, формуючи кишеню між хребтом і стравоходом. У нижній третині стравоходу ліва медіастинальна плевра покриває його передньобокову стінку.

У стравоході є чотири фізіологічні звуження: 1) перстневидно-глоточне (рот стравоходу, рот Кілліана) - розташовано на рівні VI грудного хребця. У його освіті беруть участь нижній стискувач глотки і хрящ; 2) аортальне - знаходиться на рівні VI грудного хребця. Воно виникає в результаті перетину стравоходу з дугою аорти; 3) бронхіальне - лежить у межах V-VI грудних хребців і утворюється внаслідок тиску лівого головного бронха на стравохід; 4) діафрагмальне – відповідає рівню Х-ХІІ грудних хребців та обумовлено проходженням стравоходу через діафрагмальне кільце.

Стінка стравоходу складається з трьох оболонок: слизової, м'язової та зовнішньої. Слизова оболонка утворена 4 шарами: епітелієм, власною платівкою слизової оболонки, м'язовою платівкою слизової оболонки, підслизовою основою. Епітелій стравоходу та наддіафрагмальної частини багатошаровий, плоский, що не ороговіє. Він нагадує епітелій слизової ротової порожнини. Нижче діафрагми епітелій слизової оболонки стравоходу різко як зубчастої лінії перетворюється на циліндричний епітелій, який, як і епітелій шлунка, містить велику кількість слизових клітин і залоз. Залізи стравоході представлені власними залозами (глибокими), розташованими в підслизовій основі. протягом всього стравоходу, і кардіальними залозами (поверхневими), що залягають у власній платівці слизової оболонки на двох рівнях стравоходу: на рівні хряща перстневидного і в місці переходу стравоходу в шлунок. Секреторні клітини власних залоз стравоходу продукують слиз та частково серозний секрет. Кардіальні залози за структурою та функцією нагадують кардіальні залози шлунка.

М'язова оболонка стравоходу утворена поперечно-смугастими і гладкими м'язовими волокнами. Найбільша кількість поперечно-смугастих волокон міститься у нижньому відділі глотки та верхньому відділі стравоходу. У напрямку донизу кількість поперечних волокон зменшується, а гладких м'язових волокон збільшується. У нижній третині стравоходу єдиним типом м'язових волокон є гладкі м'язові волокна. М'язові волокна формують два м'язові шари стравоходу: циркулярний (внутрішній) і поздовжній (зовнішній). Циркулярний шар розташований протягом усього, має найбільшу товщину у діафрагми. Більшість авторів вважають, що саме в нижній третині грудної частини стравоходу розташовується функціональний сфінктер стравоходу (нижній сфінктер стравоходу), досі не виявлений анатомічно. Поздовжні м'язові волокна починаються від сухожильних пластинок на задній поверхні хряща перстневидного у вигляді трьох окремих пучків. Поступово з'єднуючись, вони товщають про дистальний відділ стравоходу.

Зовнішня оболонка, крім ділянки переходу стравоходу в шлунок, представлена ​​адвентицією. Черевний сегмент стравоходу має серозну оболонку.

Кровопостачання стравоходу здійснюється сегментарно, що необхідно враховувати під час виконання на ньому. Головним джерелом живлення шийного відділу стравоходу є гілки нижньої щитовидної артерії. У меншій мірі у кровопостачання цього сегмента беруть участь гілки глоткових артерій та непостійні гілки від підключичної артерії (артерії Лушки). Приплив крові до грудного відділу забезпечується за рахунок бронхіальних та міжреберних артерій, аортальних стравохідних гілок. Найбільш постійною л великою аортальною стравохідною гілкою є артерія Овеляха, що відходить від аорти на рівні VIII грудного хребця. Черевний відділ стравоходу отримує кров із висхідної гілки лівої шлункової артерії та шлункової гілки лівої нижньої діафрагмальної артерії. У стінці стравоходу артерії утворюють дві судинні мережі: на поверхні м'язового шару та в підслизовому шарі, звідки кров надходить у слизову та м'язову оболонки.

Слід мати на увазі, що мобілізація стравоходу вище VIII грудного хребця при перев'язці лівої шлункової артерії, а також відсікання стравоходу з його мобілізацією і натягом анастомозу призводять до значного погіршення кровопостачання частини нижнього відділу стравоходу, що залишилася, з неспроможністю сформованого соустья.

Венозний відтік з лодслизистого та інтрамурального венозних сплетень верхнього відділу стравоходу йде через нижню щитовидну, непарну та напівнепарну вени у верхню порожнисту вену. З нижнього відділу стравоходу венозна кров відтікає в селезінкову і далі у ворітну вену.

Лімфовідтікання від верхніх двох третин стравоходу спрямований догори, а від його нижньої третини донизу. Для шийного відділу стравоходу регіонарними лімфатичними вузлами є верхні лімфатичні паратрахеальні вузли і глибокі лімфатичні вузли шиї. Відтік лімфи від верхньо- та середньо- грудного відділів стравоходу направлений у трахеобронхіальні, біфуркаційні, паравертебральні лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин стравоходу відкривається в грудну лімфатичну протоку, що пояснює більш ранню появу вірхівського метастазу в порівнянні з метастазуванням про регіонарні лімфатичні вузли. Крім того, розташування великих лімфатичних судин безпосередньо про підслизовий шар стравоходу сприяє внутрішньоорганному метастазування догори по підслизовому шару, що необхідно враховувати при перетині стравоходу по верхній межі під час його резекції.

Іннервація стравоходу забезпечується головним чином блукаючими нервами, що формують на поверхні стравоходу переднє та заднє сплетення. Від них про стінку стравоходу відходять волокна, які утворюють інтрамуральне нервове сплетення: міжм'язове (ауербахівське) та під слизове (мейсснерове). Симпатична іннервація стравоходу відбувається через вузли прикордонного та аортального сплетень, а також черевні нерви; в іннервації шийного відділу стравоходу беруть участь зворотні нерви грудного - гілки блукаючих нервів і волокна симпатичного нерва, нижнього - гілки черевного нерва.

Місце переходу стравоходу у шлунок називається кардією. Тут розташовуються фізіологічний кардіальний сфінктер та поперечна складка слизової оболонки – клапан Губарєва. Вони пропускають їжу тільки в одному напрямку: зі стравоходу в шлунок, що забезпечується проходженням через карію харчових мас під тиском 4 мм рт. ст. У разі підвищення тиску в ділянці дна шлунка до 80 мм рт. ст. виникає шлунково-стравохідний рефлюкс.

Кут, утворений лівою стінкою стравоходу і дном шлунка, називають кутом Гіса.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Грудний відділ стравоходу разом із низхідною аортою займає весь простір заднього середостіння. Відповідно до поверхів заднього середостіння стравохід поділяють на три частини - третини. Верхня третина - надортальна, середня третина - позаду дуги аорти та біфуркації трахеї, нижня третина - позаду перикарда. Складні топографічні відносини стравоходу з органами заднього середостіння впливають на його положення та визначають i так звані вигини стравоходу. Розрізняють вигини в сагітальній та фронтальній площинах. У середостіння стравохід входить по середній лінії, на рівні 3-го та 4-го грудних хребців відхиляється вліво. У середній третині на рівні 5-го грудного хребця стравохід знову відхиляється до середньої лінії і навіть дещо заходить вправо, цей вигин визначається дугою аорти і тягнеться до 8-го грудного хребця. У нижній третині від 8-го до 10-го грудного хребців стравохід відхиляється допереду від аорти і вліво на 2-3 см. Ступінь вигинів стравоходу виражена індивідуально і залежить від типу статури. У дітей раннього віку вигини виражені слабо. Вигини стравоходу визначають вибір оперативного доступу до нього на різних рівнях. Для операцій у середній I реги користуються доступом у 4-му та 5-му міжребер'ях праворуч. При операціях на нижньому сегменті використовують доступ до 7-го міжребер'я зліва, або тораколапаротомію.

Стабільність положення стравоходу в середостінні забезпечується наявністю стравоходу зв'язкового апарату, що фіксує його на різних рівнях. Вирізняють такі зв'язки стравоходу: I) стравохідно-трахеальні (верхня третина); 2) зв'язка, що підвішує стравохід і дугу аорти до хребта, - зв'язка Розен-I аля - Ансерова (середня третина); 3) стравохідно-бронхіальна; 4) стравохідно-аортальна; 5) міжплевральні зв'язки Морозова-(аввіна, що фіксують стравохід в отворі діафрагми.

У стравоходу є три звуження: глоточне, аортальне та діафрагмальне. Звуження стравоходу може стати місцем вклинювання сторонніх тіл, травматичне пошкодження стравоходу найчастіше відбувається в місцях звуження, у тому числі при хімічних опіках. У місцях звуження найчастіше локалізуються пухлини стравоходу.

Взаємини стравоходу з медіастинальною плеврою мають особливо велике значення при операціях на стравоході. Вони неоднакові протягом внутрішньогрудного відділу стравоходу. Вище кореня легкого права плевра безпосередньо покриває стравохід на обмеженому просторі від 0,2 до 1 см, а ліва медіастинальна плевра утворює складку, що впроваджується між підключичною артерією і стравоходом, яка може досягати стінки стравоходу. На рівні коренів легень стравохід відділений від медіастинальної плеври: праворуч-непарною веною, зліва - аортою. Минаючи коріння легень, права плевра в більшості випадків покриває не тільки нижню бічну стінку стравоходу, але і задню стінку, утворюючи плевральну кишеню між хребтом і стравоходом. Дно цієї кишені заходить ліворуч за середню лінію тіла.

Артеріальне кровопостачання стравохід отримує від різних джерел залежно від його положення. Шийний відділ та верхня третина грудного відділу кровопостачаються від нижньої щитовидної артерії. Середня третина – від бронхіальних артерій. Середня та нижня гріти стравоходу кровопостачаються від аорти, це ускладнює виділення стравоходу при його видаленні. Черевний відділ стравоходу отримує харчування від лівої шлункової артерії. Венозний відтік від стравоходу йде від верхніх 2/3 до басейну верхньої порожнистої вени, від нижньої третини та черевного відділу – до ворітної вени. Таким чином, у нижньому сегменті стравоходу формується природний портокавальний анастомоз, який набуває великого значення при синдромі портальної гіпертензії. У цьому випадку вени стравоходу значно розширюються та стають шляхами колатерального відтоку з басейну ворітної вени. У підслизовому шарі утворюються варикозні вузли, які при різкому підвищенні портального тиску руйнуються і стають джерелом небезпечної для життя кровотечі.

У задньому середостінні у стравоходу виникають складні взаємини з блукаючими нервами. На задній поверхні кореня легені блукаючі нерви ділячи гея на бронхіальні та стравохідні гілки. Останні утворюють стравохідне сплетення - ще один анатомічний фактор, що ускладнює виділення стравоходу при його видаленні.

Топографічна анатомія діафрагми. Діафрагма (перегородка, грудобрюшна перешкода) - м'язово-апоневротичне утворення, що відокремлює грудну порожнину від черевної. Являє собою тонкий плоский м'яз, що має форму купола, зверненого опуклістю вгору і покритого пристінним листком плеври. Нижня частина покрита пристінним листком очеревини. М'язові волокна діафрагми, починаючи від країв нижнього отвору грудної клітки, прямують радіально вгору і, з'єднуючись, утворюють сухожильний центр. М'язова частина діафрагми має поперековий, реберний та грудинний відділи. На межах між відділами утворюються парні трикутні ділянки, що не мають м'язової тканини: грудино-реберний та попереково-реберний трикутники. У поперековому відділі діафрагми м'язові пучки поділяються на парні ніжки: латеральну, медіальну та внутрішню. Внутрішні ніжки, перехрещуючись, утворюють вісімку і обмежують отвори для порти та стравоходу, з останнім у черевну порожнину проходять блукають не рови. Крім того, в поперековій частині проходять грудна протока, симпатичні стовбури, черевні нерви, непарна та напівнепарна вени. Через отвори в сухожильному центрі діафрагми праворуч проходить нижня порожня вена. Зазвичай верхівка правого бані знаходиться на рівні 4-го, а лівого - на рівні 5-го міжреберного проміжку. Кровопостачання здійснюється верхньою та нижньою діафрагмальними, м'язово-діафрагмальною та перикардодіафрагмальною артеріями. Їх супроводжують однойменні вени. Іннервуються діафрагма діафрагмальними нервами.

Основна функція діафрагми – дихальна. В результаті рухів діафрагми, що зумовлюють разом з грудними м'язами вдих і видих, здійснюються основний обсяг вентиляції легень, а також коливання внутрішньоплеврального тиску, що сприяють відтоку крові від органів черевної порожнини та припливу її до серця.

Діафрагмальні грижі-переміщення органів черевної порожнини в грудну через дефект або слабку зону діафрагми. Розрізняють травматичні та нетравматичні грижі. Нетравматичні грижі можуть бути вродженими та набутими. I lo локалізації виділяють грижі слабких зон діафрагми та грижі природних отворів, головним чином стравохідного отвору (хіатальні грижі).

Пункція перикарда – хірургічна маніпуляція, при якій проводиться черезшкірний прокол парієтального листка 11ерикарда.

Показання. Ексудативний перикардит, гемоперикардіум.

Знеболення. Місцева анестезія 1% розчином новокаїну або лідокаїну.

Становище. На спині з піднятим головним кінцем.

Техніка з Ларрея. Хворого укладають на спину. Довгою голкою, одягненою на шприц, роблять прокол шкіри в точці, розташованій зліва біля місця з'єднання мечоподібного відростка з реберною дугою. Просунувши голку всередину на 1-2 см (залежно від розвитку підшкірно-жирового шару), її повертають догори і всередину, просуваючи далі на 3-4 см. Прокол серцевої сорочки відчувається подолання еластичного опору з боку перикарда. У порожнину перикарда вводять 10-12 мл забарвленої рідини. При повторенні цієї вправи виробляють відсмоктування введеної рідини (рис. 106). Техніка за Марфіном. Прокол під мечоподібним відростком по середній лінії, косо вгору на глибину 4 см, потім голку повертають кілька назад і проникають в порожнину перикарда.

Тестові завдання (вибрати правильну відповідь)

1. Вкажіть напрямок ходу волокон зовнішніх міжреберних м'язів:

2. Вкажіть напрямок ходу волокон внутрішніх міжреберних м'язів:

1) зверху вниз, ззаду наперед;

2) зверху донизу, спереду назад;

3) знизу нагору, ззаду наперед;

4) знизу нагору, спереду назад.

• Стравохід є порожнистою м'язовою, вистеленою зсередини слизовою оболонкою, трубкою, що з'єднує горлянку зі шлунком.
• Довжина його в середньому 25-30 см у чоловіків і 23-24 см у жінок
• Починається у нижнього краю перстневидного хряща, що відповідає C VI, і закінчується на рівні Th XI переходом у кардіальну частину шлунка
• Стінка стравоходу складається з трьох оболонок: слизова оболонка (tunica mucosa), м'язова (tunica muscularis), сполучнотканинна оболонка (tunicaadventicia)
• Черевна частина стравоходу покрита зовні серозною оболонкою, що є вісцеральним листком очеревини.
• За своїм ходом фіксований до оточуючих органів сполучними тяжами, що містять м'язові волокна та судини. Має кілька вигинів у сагітальній та фронтальній площинах

1. шийний — від нижнього краю перстневидного хряща лише на рівні C VI до яремної вирізки лише на рівні Th I— II . Довжина його дорівнює 5-6 см;
2. грудний відділ від яремної вирізки до місця проходження стравоходу через їжа-водний отвір діафрагми на рівні Th X-XI, довжина його 15-18 см;
3. черевний відділ від стравохідного отвору діафрагми до місця переходу стравоходу до шлунка. Довжина його 1-3 див.

Згідно з класифікацією Brombart (1956), виділяють 9 сегментів стравоходу:

1. трахеальний (8-9 см);
2. ретроперикардіальний (3 – 4 см);
3. аортальний (2,5 - 3 см);
4. наддіафрагмальний (3 – 4 см);
5. бронхіальний (1 – 1,5 см);
6. внутрішньодіафрагмальний (1,5 – 2 см);
7. аортально-бронхіальний (1 – 1,5 см);
8. абдомінальний (2 – 4 см).
9. підбронхіальний (4 – 5 см);

Анатомічні звуження стравоходу:

• Фарингеальне - в області переходу глотки в стравохід на рівні VI-VII шийних хребців
• Бронхіальне - в області зіткнення стравоходу із задньою поверхнею лівого бронха на рівні IV-V грудних хребців
• Діафрагмальне – у місці проходження стравоходу через діафрагму

Фізіологічні звуження стравоходу:

• Аортальне - у області, де стравохід прилягає до дуги аорти лише на рівні Th IV
• Кардіальне – при переході стравоходу в кардіальну частину шлунка

Ендоскопічною ознакою стравохідно-шлункового переходу є Z-лінія, яка в норму розташовується на рівні стравохідного отвору діафрагми. Z-лінія є місцем переходу епітелію стравоходу в шлунковий епітелій. Слизова стравоходу покрита багатошаровим плоским епітелієм, слизова оболонка шлунка покрита одношаровим циліндричним епітелієм.

На малюнку представлена ​​ендоскопічна картинаZ-лінії

Кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється гілками нижніх щитовидних артерій, лівою верхньою щитовидною артерією, підключичними артеріями. Верхньогрудний відділ кровопостачається гілками нижніх щитовидних артерій, підключичних артерій, правим щитошийним стволом, правою хребетною артерією, правою внутрішньогрудною артерією. Середньогрудний відділ живлять бронхіальні артерії, стравохідні гілки грудної аорти, 1 та 2 міжреберні артерії. Кровопостачання нижньогрудного відділу забезпечується стравохідними гілками грудної аорти, власною стравохідною, що відходить від аорти (Th7-Th9), гілками правих міжреберних артерій. Живлення черевного відділу стравоходу здійснюють стравохіднокардіальні гілки лівої шлункової, стравохідна (з грудної аорти), нижня ліва діафрагмальна.

Стравохід має 2 венозні сплетення: центральне в підслизовому шарі та поверхневе параезофагеальне. Відтік крові з шийного відділу стравоходу здійснюється через нижні щитовидні, бронхіальні, 1-2 міжреберні вени у безіменні та верхню порожнисту вену. Відтік крові з грудного відділу відбувається по стравохідних та міжреберних гілках у непарну та напівпарну вени, потім у верхню порожню вену. З нижньої третини стравоходу – через гілки лівої шлункової вени, верхні гілки селезінкової вени у портальну вену. Частина від нижньої лівої діафрагмальної вени в нижню порожню вену.

Мал. Венозна система стравоходу

Лімфовідтік із шийного відділу стравоходу здійснюється в паратрахеальні та глибокі шийні л/в. З верхньогрудного відділу - в паратрахеальні, глибокі шийні, трахеобронхіальні, паравертебральні, біфуркаційні л/в. Відтік лімфи із середньогрудного відділу стравоходу здійснюється до біфуркаційних, трахеобронхіальних, задніх середостінних, міжартопащеводних і паравертебральних л/в. З нижньої третини стравоходу - до навколокардіальних, верхніх діафрагмальних, лівих шлункових, шлунково-підшлункових, черевних і печінкових л/в.

Мал. Лімфатичні вузли стравоходу

Джерелами іннервації стравоходу є блукаючі нерви та прикордонні стовбури симпатичних нервів, головна роль належить парасимпатичній нервовій системі. Преганглионарные нейрони еферентних гілок блукаючих нервів перебувають у дорсальних рухових ядрах стовбура мозку. Еферентні волокна утворюють переднє і заднє стравохідні сплетення і проникають у стінку органу, з'єднуючись з інтрамуральними гангліями. Між поздовжнім і циркулярним м'язовими шарами стравоходу утворюється ауербахове сплетіння, а в підслизовому шарі - нервове сплетення Мейсснера, в гангліях яких розташовані периферичні (постгангліонарні) нейрони. Вони мають певну автономну функцію, і на їх рівні може замикатися коротка нервова дуга. Шийний і верхньогрудний відділи стравоходу іннервуються гілками поворотних нервів, що утворюють потужні сплетення, що іннервують також серце і трахею. У середньогрудному відділі стравоходу в переднє і заднє нервові сплетення входять також гілки симпатичного прикордонного стовбура і великих черевних нервів. У нижньогрудному відділі стравоходу зі сплетень знову формуються стовбури - правий (задній) і лівий (передній) блукаючі нерви. У наддіафрагмальному сегменті стравоходу блукаючі стовбури тісно прилягають до стінки стравоходу і, маючи спіралеподібний хід, розгалужуються: лівий на передній, а правий на задній поверхні шлунка. Парасимпатична нервова система здійснює регуляцію моторної функції стравоходу рефлекторно. Аферентні нервові волокна від стравоходу вступають у спинний мозок лише на рівні Тhv—viii. Роль симпатичної нервової системи у фізіології стравоходу остаточно не з'ясовано. Слизова оболонка стравоходу має теплову, больову та тактильну чутливість, причому найчутливішими є зони глотково-стравохідного та стравохідно-шлункового переходу.

Мал. Іннервація стравоходу

Мал. Схема внутрішніх нервів стравоходу

До функцій стравоходу належать: моторно-евакуаторна, секреторна, замикальна. Функція кардії регулюється центральним шляхом (глоточно-кардіальний рефлекс), автономними центрами, закладеними в самій кардії та дистальному відділі стравоходу, а також за допомогою складного гуморального механізму, до якого залучені численні гастроінтестинальні гормони (гастрин, холецистокінін-панкреозин). ) У нормі нижній стравохідний сфінктер, як правило, перебуває у стані постійного скорочення. Ковтання викликає виникнення перистальтичної хвилі, що призводить до короткочасного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Сигнали, що ініціюють перистальтику стравоходу, генеруються в дорсальних рухових ядрах блукаючого нерва, потім проводяться через довгі преганглионарные нейрони блукаючого нерва до коротких постгангліонарних гальмівних нейронів, розташованих в області нижнього стравохідного сфинктера. та/або закис азоту, що викликають розслаблення гладкої мускулатури нижнього стравохідного сфінктера за допомогою внутрішньоклітинних механізмів за участю циклічного аденозинмонофосфату.

Клініка професора Клименка – це поєднання величезного особистого досвіду хірурга експерт-класу, світових досягнень у хірургії ожиріння, розробленої та успішно впровадженої в клініці операції лапароскопічного шунтування шлунка при морбідному ожирінні.

Ми гарантуємо Вам стабільне та комфортне зниження ваги!

Клініка професора Клименка багато років опікується проблемами ожиріння. На нашому рахунку десятки вилікуваних хворих з ожирінням. Саме успіх нашої операції окриляє і дає нам право запропонувати Вам лікуватися найсучаснішим і найнадійнішим методом – лапароскопічне шунтування шлунка.

Харчівник, представляє вузьку і довгу трубку, що активно діє, вставлену між глоткою і шлунком і сприяє просуванню їжі в шлунок. Він починається лише на рівні VI шийного хребця, що відповідає нижньому краю перстневидного хряща гортані, і закінчується лише на рівні XI грудного хребця.

Так як стравохід, розпочавшись в ділянці шиї, проходить далі в грудну порожнину і, проникаючи діафрагму, входить у черевну порожнину, то в ньому розрізняють частини. Довжина стравоходу 23-25 ​​см. Загальна довжина шляху від передніх зубів, включаючи сюди порожнину рота, горлянку і стравохід, дорівнює 40-42 см (на таку відстань від зубів, додавши 3,5 см, треба просунути в стравохід гумовий шлунковий зонд для взяття шлункового соку на дослідження).

Топографія стравоходу.Шийна частина стравоходу проектується не більше VI шийного до II грудного хребця. Спереду від нього лежить трахея, збоку проходять поворотні нерви та загальні сонні артерії.

Синтопія грудної частини стравоходу різна на різних рівнях його: верхня третина грудного відділу стравоходу лежить позаду і ліворуч від трахеї, спереду до неї належать лівий поворотний нерв і ліва a, ззаду - хребетний стовп, праворуч - медіастинальна плевра. У середній третині до стравоходу прилягає спереду і ліворуч на рівні IV грудного хребця дуга аорти, дещо нижче (V грудний хребець) – біфуркація трахеї та лівий бронх; ззаду від стравоходу лежить грудна протока; ліворуч і кілька назад до стравоходу примикає низхідна частина аорти, праворуч - правий блукаючий нерв, праворуч і ззаду. У нижній третині грудного відділу стравоходу ззаду і праворуч від нього лежить аорта, кпереді - перикард і лівий блукаючий нерв, праворуч - правий блукаючий нерв, який внизу зміщується на задню поверхню; кілька задніх лежить; ліворуч - ліва медіастинальна плевра.

Черевна частина стравоходу спереду та з боків покрита очеревиною; спереду і праворуч до нього прилягає ліва частка печінки, зліва - верхній полюс селезінки, біля місця переходу стравоходу до шлунка розташовується група лімфатичних вузлів.

Будова. На поперечному розрізі просвіт стравоходу представляється у вигляді поперечної щілини в шийній частині (внаслідок тиску з боку трахеї), у грудній частині просвіт має круглу або зірчасту форму.

Стінка стравоходу складається з наступних шарів: самий внутрішній - слизова оболонка, середній і зовнішній - сполучнотканинного характеру, містить слизові залози, що полегшують своїм секретом ковзання їжі при ковтанні. Крім слизових залоз, зустрічаються ще в нижньому і, рідше, у верхньому відділі стравоходу маленькі залозки, подібні за своєю будовою до кардіальних залоз шлунка. При нерозтягнутому стані слизова оболонка збирається в поздовжні складки. Поздовжня складчастість є функціональним пристосуванням стравоходу, що сприяє просуванню рідин вздовж стравоходу по жолобках між складками і розтягуванню стравоходу при проходженні щільних грудок їжі. Цьому сприяє пухка, завдяки якій слизова оболонка набуває більшої рухливості, а її складки легко то виникають, то згладжуються. У освіті цих складок бере участь і шар несчерченных волокон слизової оболонки.

У підслизовій основі є лімфатичні фолікули, відповідно трубчастій формі стравоходу, який при виконанні своєї функції проведення їжі повинен розширюватися і стискатися, розташовується у два шари - зовнішній, поздовжній (розширюючий стравохід), і внутрішній, циркулярний (звужує). У верхній третині стравоходу обидва шари складаються з смугастих волокон, нижче вони поступово заміщаються невикресленими міоцитами, так що м'язові шари нижньої половини стравоходу складаються майже виключно з мимовільних м'язів.

Навколишнє стравохід зовні, складається з пухкої сполучної тканини, за допомогою якої стравохід з'єднується з оточуючими органами. Пухкість цієї оболонки дозволяє стравоходу змінювати величину свого поперечного діаметра при проходженні їжі.

Рентгенологічне дослідження травної трубки проводиться за допомогою методу створення штучних контрастів, оскільки без застосування контрастних середовищ вона не помітна. Для цього досліджуваному дається «контрастна їжа» - завис речовини з великою атомною масою, найкраще нерозчинний сульфат барію. Ця контрастна їжа затримує рентгенівське проміння і дає на плівці або екрані тінь, що відповідає порожнині наповненого нею органу. Спостерігаючи за допомогою рентгеноскопії або рентгенографії за рухом таких контрастних харчових мас можна вивчати рентгенологічну картину всього травного каналу. При повному або, як кажуть, «тугому» заповненні контрастною масою шлунка та кишок рентгенологічна картина цих органів має характер силуету або як би зліплення їх; при невеликому заповненні контрастна маса розподіляється між складками слизової оболонки та дає зображення її рельєфу.

Рентгеноанатомія стравоходу.Стравохід досліджується в косих положеннях - у правому сосковому або лівому лопатковому. При рентгенологічному дослідженні стравохід, що містить контрастну масу, має вигляд інтенсивної поздовжньої тіні, ясно помітної на світлому тлі легеневого поля, розташованого між серцем і хребетним стовпом. Ця тінь є ніби силуетом стравоходу. Якщо основна маса контрастної їжі проходить у шлунок, а в стравоході залишається проковтнуте повітря, то в цих випадках можна бачити контури стінок стравоходу, просвітлення на місці порожнини його та рельєф поздовжніх складок слизової оболонки. На підставі даних рентгенологічного дослідження можна помітити, що стравохід живої людини відрізняється від стравоходу трупа рядом особливостей, обумовлених наявністю у живого м'язового примусового тонусу. Це насамперед стосується становища стравоходу. На трупі він утворює вигини: у шийній частині стравохід спочатку йде по середній лінії, потім злегка відхиляється від неї вліво, на рівні V грудного хребця він повертається до середньої лінії, а нижче знову відхиляється вліво та вперед до діафрагми. На живому вигини стравоходу в шийному та грудному відділах менше виражені.

Просвіт стравоходу має ряд звужень та розширень, що мають значення при діагностиці патологічних процесів:

• фарингеальне (У початку стравоходу),
• бронхіальне (на рівні біфуркації трахеї)
• діафрагмальне (при проходженні стравоходу крізь діафрагму).

Це анатомічні звуження, що зберігаються на трупі. Але є ще два звуження - аортальне (на початку аорти) і кардіальне (при переході стравоходу в шлунок), які бувають виражені тільки у живої людини. Вище та нижче діафрагмального звуження є два розширення. Нижнє розширення можна розглядати як свого роду переддень шлунка. Рентгеноскопія стравоходу живої людини та серійні знімки, зроблені з проміжками в 0,5-1 с, дозволяють досліджувати акт ковтання та перистальтику стравоходу.

Ендоскопія стравоходу.При езофагоскопії (тобто при огляді стравоходу хворої людини за допомогою особливого приладу – езофагоскопа) слизова оболонка гладка, бархатиста, волога. Поздовжні складки м'які, пластичні. Уздовж них йдуть поздовжні судини з розгалуженнями.

Харчування стравоходу здійснюється з декількох джерел, причому артерії, що живлять його, утворюють між собою рясні анастомози стравоходу походять з кілька гілочок. Венозний відтік із шийної частини стравоходу походить з грудного відділу, з черевного – у притоки ворітної вени. Від шийного та верхньої третини грудного відділу стравоходу лімфатичні судини йдуть до глибоких шийних вузлів, передтрахеальних та паратрахеальних, трахеобронхіальних та задніх середостінних вузлів. Від середньої третини грудного відділу висхідні судини досягають названих вузлів грудної клітини та шиї, а низхідні - вузлів черевної порожнини: шлункових, пілоричних та дуоденальних панкреато. У названі вузли впадають судини, що йдуть і від решти стравоходу (наддіафрагмального та черевного відділів його).

Іннервується стравохід. Гілками передається почуття болю; симпатична іннервація зменшує перистальтику стравоходу. Парасимпатична іннервація посилює перистальтику та секрецію залоз.

Лікарі для обстеження Травника:

Гастроенетролог

Захворювання пов'язані з Травником:

Доброякісні пухлини та кісти стравоходу

Саркома стравоходу

Рак стравоходу

Вроджені аномалії розвитку стравоходу

Ушкодження стравоходу

Сторонні тіла стравоходу

Хімічні опіки та рубцеві звуження стравоходу

Ахалазія кардії (кардіоспазм) стравоходу

Халазія (недостатність) кардії стравоходу

Рефлюкс-езофагіт (пептичний езофагіт)

Дивертикули стравоходу

Виразка стравоходу

Які аналізи та діагностики потрібно проходити для Травника:

Методи дослідження стравоходу

Рентген стравоходу

КТ стравоходу

МРТ стравоходу