Анестезія дітей віком до 4 х років. Наркоз для дітей: наслідки та протипоказання
Глава 19. Особливості анестезії у дітей та людей похилого віку
19.1. Особливості анестезії у дітей
Особливості анестезії у дітей визначаються анатомо-фізіологічними відмінностями між дитячим, що росте, і закінчив свій розвиток дорослим організмом.
Однією з основних відмінностей між дорослими та дітьми є споживання кисню, яке у дітей майже в 2 рази більше, ніж у дорослих. У серцево-судинній та дихальній системах дитини існують фізіологічні механізми, які забезпечують високе споживання кисню.
Серцево-судинна система у дітей відрізняється високою лабільністю та великими компенсаторними можливостями. Функціональний стан серцево-судинної системи після гіпоксії, крововтрати та травми швидко нормалізується, як тільки усувається дія патологічного фактора. Серцевий індекс у дітей збільшено на 30-60% для забезпечення високого вмісту кисню. Об'єм циркулюючої крові відносно більший, ніж у дорослих і приблизно вдвічі вища швидкість кровотоку. У міокарді новонароджених міститься багато мітохондрій, ядер, саркоплазматичного ретикулуму та інших внутрішньоклітинних органел для забезпечення синтезу білка та росту клітин. Проте чи всі ці структури беруть участь у м'язовому скороченні, що робить міокард більш ригідним. Об'єм ділянок серцевого м'яза, що не скорочуються, становить приблизно 60%. Ця обставина порушує діастолічне наповнення лівого шлуночка та обмежує його здатність збільшувати серцевий викид за рахунок зростання ударного об'єму (механізм Франка-Старлінга). Тому ударний обсяг у дітей значною мірою фіксований, і основним шляхом збільшення серцевого викиду є підвищення частоти серцевих скорочень.
У дітей відзначається висока варіабельність пульсу та часто спостерігається синусова аритмія, але серйозні порушення ритму трапляються дуже рідко. Артеріальний тиск поступово збільшується із віком. У здорового новонародженого систолічний артеріальний тиск становить 65-70 мм рт. ст., діастолічний – 40 мм рт. ст. У віці 3 років воно відповідно 100 та 60 мм рт. ст. та до 15-16 років досягає звичайних цифр дорослого.
Система дихання. Особливості будови дихальних шляхів створюють підвищену схильність до обструкції. У дітей відзначається рясна секреція слизу, вузькість носових ходів, велика мова, нерідко аденоїди та гіпертрофовані мигдалики. У дітей маленька функціональна ємність легень, що у поєднанні з високим стоянням діафрагми та невеликою кількістю альвеол, зумовлює низькі резерви дихального об'єму, тому збільшення хвилинного об'єму дихання відбувається лише за рахунок тахіпное. Всі ці фактори призводять до зменшення резервних можливостей легень, у зв'язку з чим навіть у добре оксигенованої дитини при обструкції верхніх дихальних шляхів ціаноз розвивається за кілька секунд.
Через високе розташування гортані, великого та широкого надгортанника при інтубації трахеї краще використовувати прямий клинок, який піднімає надгортанник. Розмір ендотрахеальної трубки дуже важливий, оскільки слизова оболонка у дітей дуже вразлива, і трубка занадто великого діаметра сприятиме постінтубаційному набряку з обструкцією трахеї після екстубації. У дітей до 10 років слід використовувати трубку без манжети з обов'язковим невеликим витоком газотоку навколо трубки при вентиляції.
Водно-електролітний обмін у дітей раннього віку відрізняє значна варіабельність, що пов'язано із щоденною зміною маси тіла, структури клітин та тканин.
Переважання відсоткового ставлення води до маси тіла, зміна співвідношення між позаклітинною та внутрішньоклітинною рідиною, підвищений вміст хлору у позаклітинному секторі створюють передумови для раннього порушення гідроіонної рівноваги у дітей перших років життя. Функція нирок розвинена недостатньо, внаслідок чого діти не можуть переносити великі водні навантаження та ефективно виводити електроліти.
Позаклітинна рідина становить приблизно 40% маси тіла новонароджених порівняно з 18-20% у дорослих. Наслідком збільшеного метаболізму новонароджених є інтенсивний обіг позаклітинної води, тому перерва у нормальному прийомі рідини призводить до швидкої дегідратації, що диктує важливість інтраопераційного інфузійного режиму. Підтримуюча інфузія при не надто травматичних операціях, не пов'язаних з крововтратою, розраховується на погодинній основі залежно від маси тіла: 4 мл/кг на перші 10 кг плюс 2 мл/кг на другі 10 кг і 1 мл/кг на кожний кг понад 20 кг. Підтримуюча інфузія замінює рідину, що споживається дитиною в нормі. Після більшості дрібних та середніх операцій діти починають пити досить швидко та заповнюють дефіцит рідини самостійно.
Терморегуляція в дітей віком недосконала. Зміна температури тіла у бік як гіпотермії, і гіпертермії викликає виражені порушення життєдіяльності. Зниження температури тіла на 0,5-0,7 ° С призводить до порушення віддачі тканинами кисню, погіршення мікроциркуляції та метаболічного ацидозу, внаслідок чого настають грубі зміни з боку серцево-судинної системи, функції печінки та нирок. У дітей, які перенесли гіпотермію під час анестезії, спостерігається уповільнене пробудження та тривале пригнічення рефлексів.
У спекотній операційній діти можуть перегріватися, особливо, якщо вони мали високу температуру до операції. Гіпертермія може бути спровокована введенням атропіну та інгаляцією ефіру. Підвищення температури, якщо це не пов'язане з характером захворювання, щодо якого проводиться оперативне втручання, є протипоказанням до операції. Гіпертермічну реакцію не слід ототожнювати із синдромом злоякісної, або «блідої», гіпертермії. Температуру повітря в операційній необхідно постійно контролювати за допомогою звичайного термометра.
Дозування лікарських засобів для дитини відповідного віку становить частину дорослої дози. Анестезіологу, який працює з «дорослою» категорією хворих, зручно керуватися наступним правилом: дітям 1 міс. - 1/10 частина дози дорослого від 1 до 6 міс. - 1/5, від 6 міс. до 1 р. – 1/4, від 1 року до 3 років – 1/3, від 3 до 7 років –1/2 та від 7 до 12 років – 2/3 дози дорослого.
Передопераційна підготовка у дітей, як і у дорослих, повинна бути спрямована на оцінку функціонального стану, виявлення та прогнозування можливих порушень з подальшою корекцією. Дуже важливою є психологічна підготовка до операції (проводити її дітям до 5 років немає необхідності).
Премедикація в дітей віком виробляється як із метою створення психічного спокою у палаті перед операцією, а й під час транспортування дитини на операційну, і навіть укладання їх у операційний стіл. З цих позицій можна використовувати діазепам, мідазолам та кетамін. Останній набув найбільшого поширення. Кетамін вводять внутрішньом'язово у дозі 2,5-3,0 мг/кг з атропіном, дроперидолом або діазепамом у відповідних дозах. Подібна комбінація препаратів забезпечує не лише премедикацію, а й часткову індукцію анестезії, оскільки діти надходять до операційної практично в стані наркотичного сну.
Останніми роками накопичено позитивний досвід використання мідазоламу. Препарат більш керований, ніж діазепам. Застосовується для премедикації в дітей віком як єдиний засіб. Може бути використаний у трансназальних краплях через рот у вигляді сиропу або внутрішньом'язово.
Введення в анестезію у дітей часто здійснюється інгаляційним методом фторотаном та закисом азоту. Якщо премедикація ефективна, то до обличчя сплячої дитини поступово наближають маску наркозного апарату, подаючи спочатку кисень, після чого суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1. Після того, як маска накладена на обличчя, інгаляцію фторотану починають в мінімальній концентрації. Поступово, у міру звикання, збільшують до 1,5-2,0 об.%. Зручно використовувати для введення в анестезію внутрішньом'язову ін'єкцію кетаміну у дозі 8-10 мг/кг маси тіла. Використання такого дозування забезпечує як премедикацію, а й введення в анестезію. Внутрішньовенний спосіб введення в наркоз застосовується обмежено, зважаючи на вкрай негативну реакцію дитини на венепункцію та навколишню обстановку. Цей шлях виправданий лише тоді, коли в хворого заздалегідь катетеризована вена.
Підтримка анестезії. При виконанні невеликих хірургічних операцій цілком виправдано однокомпонентну анестезію неінгаляційними анестетиками (кетамін, пропофол) або інгаляційними (суміш кисню та закису азоту з додаванням фторотану).
Показання до ендотрахеальної анестезії в дітей віком практично самі, що в дорослих. Тривалі оперативні втручання виконують за умов комбінованої анестезії з використанням препаратів для нейролептаналгезії, закису азоту, фторотану та кетаміну.
Як компонент комбінованої анестезії слід використовувати різні види регіонарного знеболювання. Ендотрахеальна анестезія, у поєднанні з епідуральною, дозволяє не тільки забезпечити ефективну аналгезію під час операції, а й здійснювати знеболювання у післяопераційному періоді. Ця методика має безперечні переваги, але застосовувати її слід лише досвідченим анестезіологам.
Міорелаксанти в педіатричній практиці застосовують за тими ж показаннями, що й у дорослих. Однак слід пам'ятати, що частота їх використання зазвичай менша, ніж у дорослих, оскільки невисокий тонус мускулатури у дітей на тлі штучної вентиляції легень ще більше знижується. Крім того, пригнічення дихального центру під впливом загальних анестетиків та аналгетиків у дітей більш виражене. Зазвичай дитині достатньо ввести міорелаксанти 1-2 рази. Надалі, протягом усієї операції, необхідності в тотальній кураризації часто більше не виникає. Доза деполяризуючих міорелаксантів перед інтубацією трахеї становить 2-3 мг/кг маси тіла, а повторна – 1/2 – 1/3 первісної. Щодо використання антидеполяризуючих міорелаксантів однозначних рекомендацій немає. Більшість авторів з обережністю ставиться до застосування цих препаратів або використовують антидеполяризуючі міорелаксанти для проведення прекураризації.
Діти зазвичай швидше відновлюються після анестезії та операції порівняно з дорослими. Слід пам'ятати про можливість виникнення в перші години після екстубації ларинготрахеїту або набряку простору підв'язування. Ларинготрахеобронхіт проявляється грубим кашлем, а у більш важкій формі – утрудненим диханням, втягненням грудини та неадекватною вентиляцією. У легких випадках потрібно лише продовжити спостереження та забезпечити дитині інгаляцію зволоженого кисню. У важчих ситуаціях через небулайзер подається адреналін. Іноді можуть бути ефективними глюкокортикоїди. Якщо всі ці заходи неефективні, відзначається наростання порушень газообміну, необхідно реінтубувати трахею трубкою малого розміру. Цього ускладнення можна уникнути, заздалегідь підібравши оптимальний розмір ендотрахеальної трубки щодо анестезії.
Оперативне втручання у дітей та проведення анестезії має свої особливості. Це пояснюється АФО дитини, а також недосконалістю імунної системи дитини.
Серцево-судинна система дитини стійка до впливів, що виникають під час операції, але не досконала регуляція тонусу судин, що призводить до розвитку колапсу.
Об'єм крові дитини при народженні становить 85 мл/кг (у дорослих: М – 70 мл/кг, Ж – 65 мл/кг). У випадках крововтрати у дитини необхідно проводити гемотрансфузійну терапію - "крапля за краплю", оскільки 50 мл крові дитини відповідає 1 л крові дорослого.
Пульс у дітей частіший, тахікардія. АТ низький і визначається за формулою Молчанова:
АТ = 80 + вік × 2.
Діастолічний тиск становить 1/3 або 1/2 систолічного.
Швидкість кровотоку в дітей віком у 2 разу швидше, ніж в дорослих, тому схильність до набряку слизових, шкіри, мозку значно швидше.
Серцевий м'яз у дитини в основному кровопостачається від лівої коронарної артерії, має ті ж властивості, що й у дорослих (збудливість, провідність, скоротливість, автоматизм). Водієм ритму є синусовий вузол. Для дітей фізіологічною особливістю є синусова тахіаритмія. На видиху пульс частішає, але вдиху уріджується, виникає дихальна аритмія. Решта порушень ритму патологічні.
АТ на периферії підтримується за рахунок ЧСС, а не за рахунок ударного обсягу, як у дорослих. Об'єм м'язової маси серця, що не скорочується, у дитини становить 60% (до 14 років), у дорослого – 15-20%.
Брадикардія для дітей не є характерною. З огляду на цей факт у премедикацію замість атропіну вводять метацин, який не частішає ЧСС.
Дихальна система вкрай нестійка порівняно із серцево-судинною системою.
Велика голова
Коротка шия
Велика мова
Вузькі носові ходи
Високе переднє розташування гортані
«У» - образна форма надгортанника
Мала голосова щілина – все це робить інтубацію у дітей скрутною, тому при виборі анестезії у дітей виходять із обсягу оперативного втручання. Перше місце займає неінгаляційний наркоз, друге - масковий, третє в крайньому випадку - ендотрахеальний.
Ларингоскоп в педіатрії використовується з прямим мечем, а інтубаційна трубка без манжетки, краще за трубку Коула. Довжина трахеї дитини 4 див. [діаметр такий самий]
Діафрагма стоїть високо. Дихальний обсяг різко обмежений із-за горизонтально розташованих ребер та відносно великого живота. Тому наркозно-дихальна апаратура має бути підібрана індивідуально і проводитися лише спеціальною дитячою, де має бути найменший опір на вдиху, а маленьким дітям має використовуватися маятникова система.
Споживання кисню в дітей віком у 2 разу більше, ніж в дорослих. На 1 кг становить 6 мл/хв, а дорослі 3 мл/мин. Внаслідок вузькості хоан, наявності аденоїдів, гіпертрофованих мигдаликів, великої кількості слизу, гіперсекреції залоз ротової порожнини і трахеобронхіального дерева кожну інтубацію продумують до дрібниць. Довжина інтубаційної трубки розраховується за формулою: від мочки вуха до крила носа × 2. Інтубаційна трубка змащується лише гормональною маззю.
Біфуркація трахеї на рівні другого ребра. Продовження трахеї – правий бронх, а лівий – під кутом. Дихальний центр розташований у довгастому мозку, але він більш чутливий до наркотичних аналгетиків. Тип дихання змішаний.
Нервова система у дитини незріла та дуже чутлива до зовнішніх подразників. Діти схильні до генералізованих реакцій, навіть на дотик дитина реагує бурхливо. З дитиною важко встановити психологічний контакт, тому доцільно проводити дітям загальну анестезію, а чи не використовувати місцеву чи регіонарну. Дітям частіше проводять базис-наркоз і він повинен бути щадним та виключати хворобливі маніпуляції.
Незрілість нервової системи проявляється апное. Анестетики легко пригнічують дихальний центр та змінюють його сприйнятливість до вуглекислоти. Тому в дітей віком швидше розвивається гіпоксія і гиперкапния проти дорослими. Діти чутливіші до міорелаксантів, особливо до недеполяризуючих міорелаксантів, але при необхідності застосовують ті та інші.
Дитина відчуває біль з 1-ої хвилини життя і реагує плачем і рухами, тому якщо необхідні в післяопераційному періоді додаткові маніпуляції, то з пробудженням не поспішають.
Терморегуляція в дитини нестійка. Температура тіла залежить від температури довкілля. Це пояснюється:
1) Малим жировим прошарком
2) Недостатньо розвиненою м'язовою масою
3) Незрілістю нервової системи
Необхідно пам'ятати, що поверхня голови дитини становить значну частину загальної площі поверхні тіла. Якщо охолодити голову дитини, це призведе до загального охолодження, тобто знизиться температура тіла дитини. Зазвичай доношені діти самі справляються з незначними змінами довкілля, а недоношені та ослаблені немає. Тому діти повинні бути в кувезах, температура в яких ~ 28 0 С. Перегрівання дитини так само небезпечно, як і охолодження. Перегрівання можливе через:
1) Недорозвинення потових залоз
2) Незрілості нервової системи
Дуже важлива сталість температури і вологості у повітряно-газової або газо-наркотичної суміші, що вдихається. Для дітей раннього віку застосовують операційні столи з підігрівом, а сталість температури та вологості газонаркотичної суміші досягають за допомогою електричного вентилометра, який встановлюють на лінію вдиху.
Підвищення або зниження температури на 10С призводить у дитини до розвитку ацидозу.
У дітей віком до 14 років має місце синдром вилочкової залози (синдром імунодефіциту) – неадекватна реакція організму на подразник. Тому в дітей віком до 14 років у премедикацію вводять преднізолон. Алергічні реакції у дітей завжди бурхливі та застосування преднізолону (25 мг) завжди виправдане.
Велике значення у передопераційній підготовці дітей відіграє повнота обстеження з обов'язковим оглядом оториноларинголога.
Медикаментозна підготовка до 14 років не проводиться, а премедикацію намагаються провести безболісним шляхом (нашкірна аплікація, жувальні цукерки). У премедикації МЕТОЦИН завжди, а промедол використовують рідко, замінюючи його димедролом.
Венепункцію проводять або після місцевого знеболювання аплікаційним способом або під час проведення масочного наркозу.
Гіпнотики вибирають найменш токсичні, а найчастіше користуються інгаляційним способом.
Основний наркоз N 2 O + O 2 + сліди фторотану чи азеотропної суміші.
Потім підключається в/в система.
Вводяться релаксанти короткодії (дитилін).
Інтубація. Дітей інтубують через нижній носовий перебіг. Часу на інтубацію витрачають у 2 рази менше (7 сек). Мають бути щипці Мегілла чи корнцанг.
Анестетик має бути м'яким і не дратувати ВДП.
ШВЛ проводиться в режимі помірної гіпервентиляції, а якщо маятникова система, то подвійний об'єм.
Наркозно-дихальна апаратура, що використовується в педіатрії, повинна відповідати певним вимогам:
ü Мати мінімальний опір на вдиху
ü Мати мінімальний мертвий простір
ü Газонаркотична суміш повинна надходити постійній температурі та вологості
ü Операційний стіл повинен бути з підігрівом
ü Кисень у вдихуваній суміші має бути не менше 60%, а контур напіввідкритий або маятниковий
Гіпоксія та гіперкапнія, яка може розвинутися протягом анестезії дуже швидко призводить (особливо у маленьких дітей) до набряку мозку. Тому всі наркози у дитячій практиці проводяться лише у присутності лікаря та ретельним моніторингом згідно з Гарвардським стандартом моніторингу.
Інфузійна терапія розраховується у дітей з урахуванням вихідного стану дитини, передопераційної підготовки, інтраопераційних втрат та постопераційних потреб. При крововтраті інфузійна терапія «крапля за краплю». Дітям до року інфузійна терапія включає розчини колоїдів з мінімальним вмістом солей, оскільки діти мають функціональну недостатність ниркової паренхіми. За 1 хвилину має бути 1 мл сечі. Загальна анестезія впливає нирки прямопропорційно, тобто чим глибше наркоз, тим більше пригнічується функціональний стан нирок.
У післяопераційному періоді, особливо в дітей віком до 5 років, якщо дозволяє обсяг операційного втручання, через 3 години дитини переводять на ентеральное харчування, оскільки діти схильні до гіпоглікемії, і вони швидко знижується цукор крові до 5-6 годин.
Добова потреба рідини у дитини до 10 кг – 100 мл/кг
10-20 кг – 150 мл/кг
розрахунок йде з урахуванням захворювання, віку та фізіологічних втрат.
Потреба в електролітах (Na+, K+) – 3 ммоль/кг на добу
PS:У ослаблених дітей доза релаксантів знижується від належної половини. Наркоз ведуть на III стадії: 1 і 2-му рівнях. Чим менше років дитині, тим швидше йде перехід з 1-го рівня на 2-й. Дихальний мішок призначений для контролю над диханням. Після будь-якого наркозу дитину транспортують до палати лише з лікарем та мішком Амбу.
При введенні та виведенні з наркозу в дитячій практиці більш пильна увага. Поспішати із пробудженням не варто.
Вентиляційні можливості легень дитини можуть бути значно знижені за рахунок рук хірурга або інструментів (просто придавити грудну клітку).
Особливості використання вазоконстрикторів
при анестезії у дітей
У дітей віком до 5 років у знеболюючий розчин вазоконстриктор не додається, т.к. у цьому віці переважає тонус симпатичної нервової системи, внаслідок чого адреналін може спричинити почастішання пульсу, підвищення артеріального тиску, порушення серцевого ритму. Під впливом адреналіну можливе різке звуження судин черевної порожнини та шкіри, що викликає тремтіння, різку блідість, липкий холодний піт, непритомний стан. Дітям старше 5 років розчин адреналіну додають у розведенні 1:100000 (1 крапля на 10 мл анестезуючого розчину, але не більше 5 крапель на всю кількість розчину, якщо його вводять одномоментно). Дозування слід здійснювати з урахуванням маси тіла та віку дитини.
Разом з тим самі вазоконстриктори можуть спричинити розвиток токсичної реакції, характерними ознаками якої є почуття занепокоєння, тахікардія, гіпертензія, тремор, головний біль. Несприятливі реакції, що виникають у відповідь на введення судинозвужувальних засобів, у стоматологічній практиці найчастіше пов'язані з технічними похибками, перевищенням концентрації розчину, що вводиться, повторним введенням вазоконстриктора з місцевим анестетиком в судинне русло. У зв'язку з цим основним профілактичним заходом є застосування стандартних ампульованих розчинів, в яких концентрація судинозвужувальних засобів знаходиться у суворій відповідності до стандарту.
1. Під час ін'єкції дитини слід відволікати.
2. Необхідна поверхнева анестезія на ділянку слизової оболонки.
3. Слід пояснити дитині, що біль від ін'єкції виникає внаслідок тиску розчину, що анестезує, на тканині порожнини рота.
4. Під час проведення ін'єкційної анестезії лікар обов'язково повинен підтримувати контакт з дитиною, стежити за забарвленням шкірних покривів, пульсом та диханням.
5. Загальна доза анестетика у дітей завжди має бути меншою, ніж у дорослих.
6. Найкращий час для лікування дітей – ранок, тому що перевтомлені діти погано піддаються вмовлянням і не йдуть на контакт із лікарем.
У дітей раннього віку є лише дуже невелика кількість пухкої клітковини в жолобку між альвеолярним і піднебінним відростком верхньої щелепи вздовж піднебінного судинно-нервового пучка. У передньому відділі піднебіння від рівня різцевого отвору клітковини немає, тому практично неможливо ввести анестетик під слизову оболонку, за винятком зони різцевого сосочка, який є найбільш рефлексогенною зоною.
Провідникову анестезію на верхній щелепі в дітей віком видалення зубів мало застосовують, т.к. Кортикальна платівка на верхній щелепі в дитячому віці дуже тонка, завдяки чому анестетик легко дифундує через неї, чим забезпечується хороший ефект, що анестезує. Найчастіше провідничну анестезію в дитячому віці при видаленні зубів використовують для знеболювання видалення молярів (тимчасових та постійних) та премолярів на нижній щелепі.
Особливістю постановки провідникової анестезії в дитини і те, що потрібно точного підведення кінця ін'єкційної голки до отвору, з якого виходить судинно-нервовий пучок, т.к. велика кількість клітковини в криловидно-нижньощелепному просторі забезпечує хорошу дифузію анестезуючого розчину до нервових стовбурів.
Розташування нижньощелепного отворуу дітей змінюється в залежності від віку:
1. Від 9 міс. до 1,5 років- на 5 мм нижче за вершину альвеолярного відростка.
2. У 3,5-4 роки- на 1 мм нижче жувальної поверхні зубів.
3. У 6-9 років- на 6 мм вище жувальної поверхні зубів.
4. До 12 роківу зв'язку з переважним збільшенням розмірів альвеолярного відростка нижньощелепний отвір «спускається» до 3 мм вище жувальної поверхні нижніх молярів. Діаметр отвору зростає від 3,3 мм до 4,5 мм.
Узагальнюючи викладене, можна зробити висновок, що у дітей віком до 5 років зона ін'єкції знаходиться трохи нижче жувальної поверхні зубів нижньої щелепи, а у дітей старше 5 років - на 3-5 мм вище жувальної поверхні зубів.
Отвор підборіддяу дітей раннього віку розташовується в ділянці тимчасових іклів, а в 4–6 років воно розташоване поблизу верхівок коренів других тимчасових молярів.
Великий піднебінний отвіру дітей розташовується на рівні дистальної поверхні коронки V êV, а надалі воно як би зміщується дозаду і розташовується послідовно на рівні дистальної поверхні спочатку першого постійного, потім другого постійного моляра
У різцевого отвору, враховуючи рефлексогенність зони, роблять вкол над центр резцового сосочка, а збоку біля його підстави з наступним перекладом шприца в серединне положення. Просування шприца вглиб різцевого каналу більше, ніж на 5 мм, неприпустимо через можливе проникнення голки в порожнину носа.
Підочковий отвіррозташовується під верхівками коріння перших тимчасових молярів.
Особливості проведення знеболювання
у літньому віці
У осіб похилого віку проведення місцевої анестезії має ряд особливостей у зв'язку з віковими змінами в організмі. У хворих похилого та старечого віку препарати всмоктуються повільніше, ніж у молодих пацієнтів. Тому рекомендується спочатку вводити близько половини дози, а потім поступово збільшувати її, керуючись правилом: легше і безпечніше за необхідності ввести додаткову дозу, ніж упоратися з передозуванням препарату.
Люди похилого віку більш чутливі до місцевої анестезії, нерідко у них виникають інтоксикації, колапс, зниження артеріального тиску, гіпертонічний криз. Тому доза анестезуючої речовини повинна бути меншою за звичайну (доцільніше використовувати амідні анестетики), а вводити знеболювальну речовину слід дуже повільно.
Вибір способу знеболювання має грунтуватися на глибокому аналізі загального стану хворого з урахуванням обсягу втручання. Геронтостоматологічні хворі гостро реагують будь-яку травму, тому доцільно зробити аплікаційну анестезію місця вкола.
Інфільтраційне знеболювання виконується за загальноприйнятою методикою. Анестезуючий розчин слід вводити повільніше, щоб не пошкодити склерозовані стінки судин. У віці старше 70 років поразка судин різко виражена (потовщення стінок, склероз, різке звуження просвіту судин до повної облітерації). Паралельно з цим посилено розвиваються артеріовенозні анастомози на кшталт замикаючих артерій. Внаслідок труднощі руху крові по венах, що настає, останні для полегшення венозного кровообігу збільшуються в розмірах, зростає їх кількість. Іноді дома декількох вен утворюються цілі сплетення і з'являються анатомічні передумови виникнення гематом при травмі судин ін'єкційної голкою.
Оскільки у людей похилого та старечого віку зовнішні кортикальні пластинки щелеп більш щільні, кісткові канальці звужені, кістка склерозована, то проникнення знеболювального засобу до нервових закінчень утруднене. У зв'язку з цим інфільтраційне знеболювання цього контингенту буває недостатньо ефективно і краще використовувати провідничну анестезію.
Однією із труднощів проведення анестезії у хворих похилого та старечого віку є зменшення або повна відсутність орієнтирів на щелепах із різко вираженою атрофією. У цих випадках слід звернути увагу на ширину гілки нижньої щелепи, ступінь її атрофії. У деяких випадках рентгенограмою визначають товщину стінок. У хворих, які не мають зубів, рекомендується проводити анестезію позаротовими способами.
При туберальній анестезії проводиться внутрішньо-і позаротовим способом при беззубій верхній щелепі, головним орієнтиром служить скулоал'веолярний гребінь. У його задню поверхню потрібно зробити укол і просунути голку строго по кістці на 2-2,5 см взад, вгору і всередину від місця вколу. Перед введенням слід випускати розчин, що анестезує. Перевага позаротової анестезії перед внутрішньоротовою полягає в тому, що при даному методі голку можна направити майже перпендикулярно до сагітальної площини, що дозволяє уникнути поранення судин та утворення гематом.
Оскільки у пацієнтів похилого віку внаслідок виражених атрофічних процесів і слабо розвиненого жирового грудка щоки при позаротовому способі скулоальвеолярний гребінь легко промацується, виконати позаротову анестезію нескладно. І все-таки через близькість до пагорба верхній щелепі крилоподібного венозного сплетення виникає небезпека його ушкодження, особливо у людей похилого віку. Поранення супроводжується крововиливом з утворенням гематом, які можуть інфікуватися та нагноюватись. Це особливо небезпечно через тісний зв'язок із печеристим синусом твердої мозкової оболонки.
Для знеболювання області у підочноямкового отвору анестезію краще виконувати позаротовим шляхом, тому що внутрішньоротові орієнтири (зуби) на щелепах відсутні. Непопадання голки в отвір можна пояснити нетиповим напрямом каналу та аномаліями числа отворів.
У людей похилого віку, які користуються знімними протезами, внаслідок впливу пластмас і тиску протезу колір слизової оболонки твердого піднебіння також темно-червоний. У разі визначення межі твердого і м'якого піднебіння орієнтиром служить лінія А.
При атрофії різцевого сосочка при проведенні у різцевої анестезії вкол виробляють на 0,5 см дистальніше альвеолярного піднесення по середній лінії, яку можна визначити по серединному шву піднебіння.
Труднощі проведення мандибулярної анестезії в осіб, які не мають зубів, пов'язані з атрофією альвеолярного відростка, криловиднощелепних складок, ретромолярної ямки, переднього краю внутрішньої косої лінії та гіпертрофією язика. Lingula, sulcus mylohyoideus та f. mandibulae складають функціонально єдине ціле. Ефект досягається при проникненні розчину вище lingula і латеральніше ligamentum shenomandibulare. При широко розкритому роті орієнтиром може бути крилоподібно-нижньощелепна складка. Якщо її подумки розділити навпіл і зробити вкол посередині, то, направивши шприц з протилежного боку (рівень 5-го зуба), можна потрапити голкою в кістку вище за f. mandibulae на 1см (шприц повинен перебувати в горизонтальному положенні). Однак іноді навіть при бездоганно виконаній мандибулярної анестезії повного знеболювання не настає. Щоб досягти його, слід не тільки випускати розчин, що анестезує, по ходу просування голки, але і просунути її на достатню відстань (4-5 см) і пройти через міжкрилоподібну фасцію. Тоді знеболюючий розчин однаковою мірою омиватиме нижньоальвеолярний і язичний нерви.
При проведенні мандибулярної анестезії по Берше-Дубову необхідно враховувати товщину підшкірної основи і занурювати голку на глибину до 2-2,5 см. Цей вид анестезії застосовують для зняття тризму жувальних м'язів, усунення вивиху скронево-нижньощелепного суглоба, знеболювання нижньо. Необхідно пам'ятати, що у людей похилого віку через відсутність зубів або через їх патологічне стирання знижений прикус, внаслідок чого при закритому роті відсутня щілина між нижнім краєм виличної дуги і вирізкою гілки нижньої щелепи. В цьому випадку голкою не можна пройти через вирізку гілки, тому що вона впирається у гілку нижньої щелепи. Тому необхідно попросити хворого відкрити рота і тільки після цього зробити укол. Якщо ж укол зроблено в. голка вперлася в кістку, слід витягнути її до підшкірної основи, попросити хворого відкрити рот, а потім продовжити просування голки.
Проведення підборідної анестезії складнощів не представляє, проте слід пам'ятати, що внаслідок атрофії альвеолярного відростка підборіддя отвір як би переміщається до лунки.
Застосування анестетиків з вазоконстрикторами у похилому віці обмежене, що пов'язано з високою поширеністю загальносоматичних захворювань, особливо серцево-судинної системи.
Дитяча анестезіологіязаймається до-, інтра- та післяопераційним веденням дітей від народження і до підліткового віку. І хоча багато препаратів і техніки застосовуються як у дитячій, так і в дорослій анестезіології, існує безліч відмінностей у деталях їх використання. Діти анатомічно і фізіологічно відрізняються від дорослих, відрізняється і спектр захворювань, якому вони більш схильні. Іншою особливістю є взаємодія з батьками, оскільки найчастіше встановлення контакту з матір'ю або батьком дитини проходить набагато складніше, ніж з дорослим пацієнтом.
а) Передопераційна підготовка. Через неповний розвиток імунної системи, діти набагато частіше схильні до таких захворювань, як інфекції верхніх дихальних шляхів, фарингіт, кон'юнктивіт, середній отит. Найчастіше це є показанням для оперативного втручання (наприклад, при тонзилектомії або шунтування барабанної порожнини).
Інфекції верхніх дихальних шляхів, навіть дозволені за 2-4 тижні до операції, можуть збільшувати секрецію слизових залоз, викликати гіпоксемію та гіперреактивність дихальних шляхів, підвищувати ризик виникнення ларино- та бронхоспазму. Слід завжди оцінювати тривалість та тривалість симптомів інфекції верхніх дихальних шляхів, т.к. від них часто залежить, чи слід відкласти операцію, чи все-таки провести її.
Також для планування анестезіологічної допомогиВкрай важливо уточнити метод розродження (природні пологи або кесарів розтин, включаючи причини для останнього), термін, на якому відбулися пологи, вага при народженні, госпіталізації в перші місяці життя (включаючи відділення реанімації новонароджених), відомості про будь-які генетичні порушення, вади розвитку серцево -судинної та дихальної систем. Також необхідно дізнатися, як пацієнт у минулому переносив наркоз, уточнити обтяженість сімейного анамнезу щодо наркозу (особливо будь-які ознаки, що вказують на злоякісну гіпертермію).
б) Анатомія дихальних шляхів, анестезіологічні препарати та їх метаболізм. Форма дихальних шляхів у дітей відрізняється від такої у дорослих. У дорослих форма більш циліндрична, у той час як у дітей - конічна, розташовані вони більш вперед і вище. Хрящі гортані і надгортанник тонші, більш схильні до спадання. До п'яти років найбільш вузьким місцем дихальних шляхів у дітей є область хряща перстневидного (у дорослих ним є рівень голосової щілини).
У дітей досить велика мова(щодо порожнини рота) та великої потилиці, що може завдавати певних труднощів при наданні дитині правильної пози для проведення вентиляційної підтримки. Також у немовлят знижено кількість альвеол, знижено податливість легень та підвищено ригідність грудної клітки, що призводить до зменшення залишкової функціональної ємності легень та зниження резервів кисню, через що в періоди апное підвищується ризик гіпоксемії та ателектазу.
Повітрообмінв альвеолах у новонароджених та немовлят відбувається більш інтенсивно, ніж у дорослих; кровотік у багатих кров'ю органах, серці та головному мозку, підвищений. Ці два факти призводять до того, що при використанні інгаляційних препаратів діти як швидше поринають у наркоз, так і швидше виходять із нього. Мінімальна альвеолярна концентрація досягає максимальних значень у дитячому віці, поступово знижуючись із віком.
Хвилинний серцевий викиду новонароджених і немовлят насамперед залежить від частоти серцевих скорочень, а чи не від систолічного обсягу. У дітей лівий шлуночок щодо ригідний та нерозвинений, він не здатний значно підвищувати серцевий викид. Частота серцевих скорочень є важливішим показником, ніж середній артеріальний тиск. ЧСС максимальна у новонароджених, норма становить 120-160 ударів за хвилину. Потім ЧСС поступово знижується, становлячи 100-120 у немовлят та 80-100 у дітей віком 3-5 років.
Терморегуляція у дітейтакож має свої особливості. У новонароджених підвищено відношення площі поверхні тіла до ваги, також у них знижено кількість жирової тканини. Ці два фактори у поєднанні з низькою температурою операційної та інгаляційних препаратів підвищують ризик розвитку гіпотермії. Важливо контролювати показники температури тіла, використовувати спеціальні обігрівальні пристрої, наприклад, операційні ковдри Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN), підвищувати температуру повітря в операційній перед операціями у дітей. Гіпотермія призводить до пригнічення дихання, збільшення часу виходу з наркозу, підвищення легеневої резистентності.
Анестезіологуслід також пам'ятати про ймовірність розвитку гіпертермії, різкого підвищення температури тіла пацієнта. Висока температура тіла є однією з ознак злоякісної гіпертермії (але він розвивається зазвичай досить пізно).
Тривога через розставання з батьками та страхперед операційною кімнатою трапляються досить часто. Тому в багатьох лікарнях та амбулаторних центрах дозволено присутність батьків на час введення до наркозу. Батьки мають заспокоїти дитину, забезпечивши їй більший психологічний комфорт перед входом до наркозу. У деяких випадках у передопераційному періоді можуть використовуватися седативні препарати (мідазолам 0,5 мг/кг внутрішньо за 30 хвилин до операції). Зазвичай така премедикація виконується дуже неспокійним дітям чи дітям з тяжкими супутніми захворюваннями (наприклад, уродженими вадами серця). Також неспокійним пацієнтам можливе внутрішньом'язове введення кетаміну.
в) Ведення анестезії у дитини під час операції. Використовується стандартне обладнання для анестезіологічного моніторингу: пульсоксиметр, 3-х або 5-ти канальний електрокардіограф, тонометр, капнограф, монітор температури. Введення в наркоз здійснюється за допомогою суміші кисню, оксиду азоту та інгаляційного препарату. Найчастіше використовується севофлуран, він забезпечує найбільше м'яке введення в наркоз, т.к. не дратує дихальні шляхи та не викликає кашель. Після того, як дитина поринула у сон, встановлюється внутрішньовенний катетер і починається введення інших необхідних препаратів (атропін, анальгетики, пропофол) перед інтубацією.
Важливо використовувати інтубаційну трубкуправильного розміру,т.к. занадто велика трубка подразнює дихальні шляхи, викликає їх набряк та підвищення опору після екстубації. Тому в дітей віком найчастіше використовуються трубки без манжети. Обсяг витоку має становити 18-25 см 2 водн. ст. Розмір трубки визначається за загальною формулою (4+вік)/4 або довжиною дистальної фаланги мізинця пацієнта. Після встановлення трубки її необхідно закріпити. Після цього очі пацієнта ховаються, проводиться декомпресія шлунка, під дитину підкладається м'яка білизна, щоб уникнути здавлення м'яких тканин під час тривалого перебування у лежачому положенні.
Один з найбільш поширених міорелаксантів, сукцинілхолін; у дітей використовується рідко. І хоча він є надійним деполяризуючим міорелаксантом, який здатний у короткі терміни усунути ларингоспазм, у дітей при його використанні різко зростає ризик гіперкаліємії, рабдоміолізу, спазму скелетної та жувальної мускулатури, порушень ритму (включаючи брадикардію аж до зупинки серця). Також його використання може спровокувати злоякісну гіпертермію.
Під час підтримки наркозаздійснюється внутрішньовенне введення рідин та фармакологічних препаратів (антибіотики, кортикостероїди, протиблювотні, наркотичні анальгетики), подача інгаляційних наркозних препаратів. При внутрішньовенному запровадженні рідин слід бути дуже уважним, т.к. допустима межа помилки вкрай мала. Обсяг рідини, що вводиться, залежить від ваги пацієнта. У більшості випадків використовується правило 4-2-1:4 мл/кг/годину на перші 10 кг ваги + 2 мл/кг/годину для наступних 10 кг + 1 мл/кг/годину при вазі вище 20 кг.
У новонароджених при гіповолеміїрозвивається гіпотензія, але з тахікардія. Також новонародженим потрібно введення розчину глюкози, тоді як у старших дітей можна обмежитися розчином Рінгера або фізіологічним розчином. Надлишок вільної рідини, що накопичується при безконтрольному введенні гіпотонічних розчинів, може призвести до гіпонатріємії, судом, коми та смерті, особливо у разі втрати багатих електролітами рідин (наприклад, при тривалій блювоті).
за мірою наближення операціїдо завершення розпочинаються приготування до виходу з наркозу та екстубації. Титруються дози наркотичних анальгетиків, пацієнт відключається від апарату та переводиться на спонтанне дихання, за необхідності використовуються антагоністи міорелаксантів. Для зниження ризику ларингоспазму дуже важливо проводити інтубацію або поки пацієнт ще перебуває під анестезією, або вже після відновлення свідомості (спазм м'язів гортані може призвести до повної обструкції дихальних шляхів). Найбільш небезпечна екстубація до так званої «другої стадії», коли дихальні шляхи найбільш чутливі, а пацієнт ще не повністю вийшов з наркозу. Також знизити ризик ларингоспазму допомагає внутрішньовенне введення лідокаїну (1 мг/кг).
При розвитку ларингоспазмудо його швидкого усунення зазвичай призводить вентиляція дихальної маскою. При неефективності вводиться сукцинілхолін. Після відновлення прохідності дихальних шляхів, коли пацієнт починає самостійно дихати, його переводять до палати пробудження, продовжуючи контролювати сатурацію кисню. У палаті пробудження пацієнту дається підтримуючий кисень, контролюються показники життєво важливих органів.
Нині дедалі частіше дітям надається амбулаторна допомогаХоча ще зовсім недавно госпіталізація проводилася майже у всіх випадках. Критерії для виписки додому такі: відсутність вираженого больового синдрому, відсутність нудоти та блювання, здатність пересуватися, здатність приймати їжу та рідини. На особливу увагу заслуговують недоношені діти та новонароджені. Недоношені діти віком менше 46 тижнів із моменту зачаття мають підвищений ризик розвитку центрального апное через незрілість центральної нервової системи. Їм потрібний моніторинг функції дихання протягом 12 годин після виходу з наркозу. При віці дитини на 46-60 тижнів необхідний час контролю становить мінімум шість годин, за наявності супутніх захворювань із боку нервової, дихальної, серцево-судинної системи його слід збільшити до 12 годин.
г) Знеболення у дітей. Багато препаратів, що використовуються для усунення больового синдрому у дорослих, також можуть використовуватися і у дітей. До них відносяться фентаніл, морфін, кодеїн, оксикодон. Для перорального прийому післяопераційному періоді успішно використовується оксикодон. Ацетамінофен може використовуватися у вигляді ректальних свічок (30-40 мг/кг) при введенні в наркоз, він знижує післяопераційну потребу в наркотичних анальгетиках. Кодеїн може застосовуватися як внутрішньо (можливе поєднання з ацетамінофеном), так і ректально, у дозі 1 мг/кг кожні 6 годин (за потребою). Приблизно у 10% популяції відсутня фермент, відповідальний перетворення кодеїну в морфін, тому його ефективність не універсальна.
Про це варто пам'ятати, якщо досягти адекватного знеболюванняз використанням кодеїну не вдається. Навпаки, у 1-7% людей є мутація в ДНК, що кодує цитрохром-450 2d6. У цієї групи пацієнтів відзначається більш висока концентрація морфіну в плазмі крові, що потребує корекції дозування у бік зниження, особливо перед проведенням аденотонзилектомії з приводу порушення дихання.
д) Їда перед операцією. Рекомендації щодо режиму харчування (nil per os, «нічого через рот») у дорослих та дітей мають відмінності. Як правило, для зменшення ризику аспірації та ускладнень з боку легень прийом їжі перед операцією забороняється. Новонароджені та діти до трьох років через особливості фізіології важче переносять дегідратацію, тому режим «нічого через рот» дотримується меншої кількості часу, щоб уникнути ризику дегідратації. Немовлятам за дві години до операції можна дати попити чистої питної води, педіаліт (Abbott Laboratories, Columbus, ВІН) або яблучний сік, прискорює спорожнення шлунка, знижує залишковий обсяг шлунка та зменшує ризик аспірації.
Людське грудне молокотакож швидко евакуюється зі шлунка до кишечника, їм можна годувати за чотири години до операції. У дітей до 36 місяців молоко тварин та дитячі суміші можна приймати не пізніше шести годин до операції. Дітям віком 36 місяців і старше забороняється приймати будь-яку їжу та жирні рідини (наприклад, молоко) мінімум вісім годин, у невеликих кількостях можна вживати чисту воду не пізніше двох годин до операції.
е) Ускладнення анестезії у дитини. Більшість ускладнень у педіатричній практиці розвивається з боку органів дихання, найчастіше зустрічається ларингоспазм. Станами, що розвиваються в періодопераційний період, є бронхоспазм, постінтубаційний круп і післяопераційний набряк легень. Бронхоспазм розвивається внаслідок констрикції мускулатури бронхів та бронхіол. Найбільший ризик схильні до пацієнтів з легко подразливими, гіперчутливими дихальними шляхами, бронхіальною астмою, а також діти, які перенесли інфекцію верхніх дихальних шляхів незадовго до операції. Клінічно бронхоспазм проявляється хрипами, гіпоксемією та неможливістю адекватно провентилювати хворого, незважаючи на вільний дихальний тракт (т. до. обструкція виникає на рівні бронхів та великих бронхіол).
Для купіруваннявикористовуються інгаляційні бронходилататори та підшкірне введення тербуталіну, β 2 -агоніста. Якщо усунути бронхоспазм не вдається, може використовуватися ізопротеренол; також необхідно продовжувати введення інгаляційних наркозних препаратів із потенційною бронхолітичною дією.
« Постінтубаційний круп» вражає в основному дітей від одного до чотирьох років, він проявляється інспіраторним стридором і важким кашлем, які розвиваються після оперативного втручання, що супроводжувалося інтубацією трахеї. Причиною є подразнення та набряк, спричинені інтубаційною трубкою, найчастіше на рівні підскладкового простору. Найчастіше стан дозволяється самостійно. Позитивний ефект також досягається після внутрішньовенного введення кортикостероїдів або інгаляцій з рацемічним адреналіном. Ризик постінтубаційної крупи зростає при використанні трубки занадто великого діаметра, при багаторазових спробах інтубації з травмою слизових оболонок, повторних маніпуляціях з інтубаційною трубкою, при тривалих операціях, а також при деяких захворюваннях голови та шиї.
Післяопераційний набряк легень(набряк легень, викликаний негативним тиском) є загрозливим для життя стан, викликаний обструкцією дихальних шляхів. Зазвичай він розвивається під час введення або під час виходу з наркозу у пацієнтів, які часто не мають патології з боку серцево-судинної або дихальної систем. У осіб, які перенесли у минулому епізод обструкції дихальних шляхів, що зажадав медичного втручання, ризик післяопераційного набряку зростає до 10-15%.
Чинниками ризикує: наявність захворювань дихальних шляхів, складності при інтубації, а також операції, що проводяться на порожнині носа, та гортані. Набряк легенів розвивається в результаті створення високого негативного тиску в грудній клітці за наявності обструкції дихальних шляхів (найчастіше на рівні голосової щілини при ларингосіазмі). Внаслідок створення різко негативного тиску в грудній клітці відбувається транссудація міжклітинної рідини в альвеоли.
Стан проявляється падінням сатурації кисню, гіпоксемією, втягненням міжреберних проміжків Першою ознакою набряку є поява в просвіті дихальної трубки мокротиння і рожевого секрету, що піниться. Через наявність рідини в легенях при аускультації вислуховуються хрипи та свистяче дихання. Також можливий розвиток тахі-або брадикардії, гіпертензії, профузного потовиділення. На рентгенограмі грудної клітки визначаються інтерстиціальні та альвеолярні інфільтрати, а також «біла пелена» над легеневою тканиною. Для лікування використовується додатковий кисень, вентиляція легень з позитивним тиском в кінці видиху у інтубованих пацієнтів, режим спонтанної вентиляції за допомогою безперервного позитивного тиску в дихальних шляхах екстубованих.
Не було отримано доказів ефективності рутинного використаннядіуретиків при усуненні постопераційного набряку легень, але вони можуть допомогти в компенсації гіперволемії. Основною метою лікування є купірування гіпоксемії та зниження кількості рідини в легенях. Стан зазвичай дозволяється досить швидко після встановлення правильного діагнозу, зазвичай, протягом 24 годин. Для запобігання розвитку пізніх ускладнень необхідні рання постановка діагнозу та правильне лікування.
ж) Анестезіологічна допомога при різних оперативних втручаннях у дітей. Тонзилектомія та аденоїдектомія. Незважаючи на поширеність цієї операції, всі діти, яким проводиться аденотонзилектомія, наражаються на ризик розвитку ускладнень з боку дихальних шляхів. Операцію слід проводити після вирішення всіх симптомів вірусних інфекцій, при гострій інфекції чи інфекції верхніх дихальних шляхів операцію краще відкласти. Серйозними ускладненнями аденотонзилектомії є післяопераційна кровотеча, ларингоспазм та післяопераційний набряк легень. Кровотеча з мигдаликових ніш потребує негайного надання медичної допомоги та зупинки кровотечі, здебільшого в умовах операційної.
Завжди слід вважати, що у пацієнтівз кровотечею з ротоглотки шлунок заповнений кров'ю, тому зниження ризику операції потрібно максимально швидкий вступний наркоз. Потім, після інтубації та захисту дихальних шляхів, з метою зниження ризику аспірації під час екстубації зі шлунка слід усунути весь вміст.
Шунтування барабанної порожнини(Встановлення тим-паностомічних трубок): для введення в наркоз зазвичай використовуються інгаляційні препарати, підтримання наркозу також забезпечується введенням інгаляційних препаратів через дихальну маску. Залежно від супутньої патології та зручності вентиляції дитини через маску приймається рішення про встановлення внутрішньовенного катетера, через який надалі можна вводити лікарські препарати.
Делірій пробудженняДосить часто зустрічається в дитячому віці, є побічним ефектом севофлурану. Дослідженнями показано, що внутрішньовенне запровадження пропофолу після припинення подачі севофлурану знижує ризик розвитку делірію пробудження.
з) Ключові моменти дитячої анестезії:
Нормальна частота серцевих скорочень у новонароджених становить 120-160 уд./хв., у немовлят 100-120 уд./хв., у дітей 3-5 років 80-100 уд/хв.
Вибір розміру трубки інтубації проводиться за формулою (4+вік)/4.
Стандартний режим внутрішньовенного введення рідин у дітей з режимом харчування «нічого через рот» вираховується за такою схемою: 4 мл/кг/годину на перші 10 кг ваги + 2 мл/кг/годину для наступних 10 кг + 1 мл/кг/годину при вагою понад 20 кг.
Недоношені діти віком менше 46 тижнів із моменту зачаття мають підвищений ризик розвитку центрального апное через незрілість центральної нервової системи. Їм потрібний моніторинг функції дихання протягом 12 годин після виходу з наркозу. При віці дитини на 46-60 тижнів необхідний час контролю становить щонайменше 6 годин, за наявності супутніх захворювань із боку нервової, дихальної, серцево-судинної системи його слід збільшити до 12 годин.
При розвитку бронхоспазму застосовуються інгаляційні бронходилататори та тербуталін підшкірно. За їх неефективності використовується ізопротеренол внутрішньовенно.
