Околосуглобовий та системний остеопороз: симптоми та лікування. Причини та лікування системного остеопорозу Системний остеопороз, що розвинувся на тлі гіпогонадизму
Остеопороз – недуга, при якій вимивання кальцію та інших мінералів з кісткової тканини переважає їх накопичення, що викликає незворотне її видозміну. Кістки стають крихкими, а в структурі їх тканин проходить «перебудова», що полягає в зниженні кількості пластинок, що її утворюють.
Утворюються порожнечі та пори, розмір яких іноді можна порівняти з розміром дірок у твердих сортах сиру.
При остеопорозі трапляються часті переломи.
Пухка кісткова тканина легко руйнується. Переломів не уникнути, і трапляються вони не тільки при зимових прогулянках по слизькому льоду або осінній сльоті. Іноді, щоб зламати руку, достатньо підняти важку сумку, а спіткнувшись об килимок у передпокої – заробити перелом шийки стегна, що «приковує» до ліжка. Подібні метаморфози обумовлені порушенням фосфорно-кальцієвого обміну в організмі.Куди ж «іде» кальцій і чому виникає остеопороз, які його симптоми та наскільки успішне лікування?
Передумови у розвиток остеопорозу багато в чому враховують його класифікації. Розглянемо найпоширеніші їх.
Почнемо з топографічної класифікації, у якій виділяють дві форми недуги – локальну та генералізовану.
При локальній формікісткова речовина конкретної кістки втрачає щільність внаслідок переломів, зміщень, ударів, опіків, токсичної дії та ін.
Виснаження тканини кістки може мати вигляд осередків круглої або овальної форми різної величини (плямистий остеопороз).
Якщо ж кістка виснажена рівномірно, говорять про рівномірний локальний остеопороз.
Остеопороз кульшового суглоба може призвести до тяжких переломів.
Локальне розрідження структури кісткової тканини нерідко відбувається у кістках, що утворюють великі суглоби. Типовий випадок і поширена причина важких, «знерухомлювальних» переломів у людей похилого віку – остеопороз тазостегнового суглоба, при якому недуга вражає шийку стегнової кістки.
Розрізняють також регіонарний остеопороз,що охоплює анатомічну ділянку, що складається з декількох кісток, частіше суглоб. Така форма недуги загрожує як кістковими переломами.
Розвивається остеопороз суглобів, у якому крихкість поверхонь суглобових кісток поєднується з дегенеративними процесами у хрящової тканини.
Найчастіше страждають кульшові та колінні суглоби.
Якщо ж патологічний процес зачіпає і м'які тканини суглоба, говорять про при суглобовому остеопорозі.Околосуглобовий остеопороз кистей рук – часте наслідок зниження щільності кісток і порушення їх структури, що проявляється болючість у суглобі та його похрустуванням у момент руху.
До тяжких наслідків призводить і дифузний остеопороз хребта,при якому відзначається знижена щільність тканини у його хребцях.
Дифузний остеопороз хребта загрожує переломам хребетного стовпа
Крім сутулості, посилення поперекового вигину та формування горба, цей вид недуги загрожує важкими переломами хребетного стовпа.
Системний остеопорозвражає всі кістки скелета.
Остеопороз у дітей та дорослих
Також виділяють:
Гендерна несправедливість
Хоча остеопороз кісток діагностується майже у 100% чоловіків, які переступили 75-річний рубіж, все ж таки першими претендентками на «пористість кісток» залишаються жінки.
Причини остеопорозу у жінок:
- Дисгармонія гормонів, спричинена менопаузою. Метаболізм іонів кальцію здійснюється, головним чином, в кістковій тканині, що постійно оновлюється. У ній безперервно йдуть обмінні процеси. Особливі клітини – остеобласти – синтезують кісткову речовину, інші – остеокласти – її «розсмоктують». Відповідальність за рівновагу в цій системі несуть статеві гормони – естрогени та прогестерон у жінок, андрогени – у чоловіків. Менопауза, що супроводжується різким зниженням вироблення статевих гормонів, порушує обмін будівельного матеріалу;
- Убогий раціон. Харчування, в основі якого – вуглеводи та рафіновані продукти, газування та кава загрожує дефіцитом кальцію, фосфору та магнію, білків та ненасичених жирних кислот, вітаміну Д, що зовсім не сприяє зміцненню кісток;
- Небезпечна "парочка" - алкоголь і нікотин, якщо їх не розділяти довгий час, призводять до втрати 25% кісткової маси;
- Дисфункція яєчників або їхнє видалення.
Детальніше дивіться у відео:
Початок недуги дуже легко пропустити, перші симптоми його дуже розмиті.
На ранніх стадіях допоможуть запідозрити остеопороз ознаки порушення сольового обміну:
- біль у кістках та потилиці;
- підвищена стомлюваність та низька працездатність;
- плаксивість чи апатія;
- порушення сну, відчуття страху;
- нічні судоми;
- пародонтит та надлишок зубного нальоту;
- розшаровування нігтьової пластини та рання сивина;
- дисфункції ШКТ та початок цукрового діабету;
- тахікардія;
- алергія.
Прогресуючий остеопороз незворотній, а його симптоми у жінок посилюються. Зі зменшенням маси кісткової тканини з'являються хворобливі відчуття.
Болі при остеопорозі мають ниючий характер, часто локалізуються в попереку та крижах, кістках тазу, гомілковостопному та тазостегновому суглобах.
Присідання навшпиньки, тиск зверху на витягнуті руки супроводжується болем у хребті. Нерідко виникає «тяжке» відчуття між лопатками. Почастішають переломи кісток. Подальше зниження щільності кісток у деяких жінок викликає зменшення росту, іноді значне, до 10-15 см.
Подібними симптомами недуга заявляє про себе та представників протилежної статі.
У жінок, які не досягли періоду менопаузи, виснаження тканин кісток може стати результатом значного зниження ваги. Так, жорсткі незбалансовані дієти, бідні кальцієм і мінералами, крім відображення стрункого тіла в дзеркалі, можуть спровокувати остеопороз колінного суглоба, перші прояви якого - тривалі ниючі болі в коліні після фізичного навантаження - з часом виливаються у важкий ступінь демінералізації кісток.
Детальніше про симптоми остеопорозу дивіться у відео:
Встановлено, що біляві володарки дуже світлої шкіри ризикують отримати «пористість» кісток більше, ніж, наприклад, темношкірі представниці негроїдної раси.
За яких ускладнень дають інвалідність?
Переломи, що погано зростаються, і деформації скелета, супутні остеопорозу з високим ступенем демінералізації кісток, нерідко позбавляють хворого на працездатність і навіть можуть прикувати до ліжка.
Назріває питання – чи при остеопорозі дають інвалідність?
Рішення спеціальної комісії залежить від тяжкості ускладнень:
- Отримання інвалідності 3-ї групи можливе при значному кіфосколіозі, обтяженому сильним больовим синдромом;
- Перелом стегнової чи іншої кістки, ускладнений розвитком так званого «хибного суглоба» – привід встановлення 2 групи інвалідності. Імовірність її отримання підвищується за наявності серцево-судинної або дихальної недостатності;
- Інвалідність 1 групи встановлюється при критичному перебігу остеопорозу, що несе загрозу життю і приковує до ліжка.
Остеопороз загрожує інвалідністю
Хворий, ходімо!
Найкращим способом визначити, яка кількість кісткової маси впала, залишається денситометрія, що дозволяє цифрами виразити динаміку змін щільності кістки.
Така кількісна оцінка покаже, що у пацієнта – остеопенія або остеопороз, різниця між якими у показнику рівня зниження мінеральної щільності кісток.
Серед допоміжних методів діагностики остеопорозу – рентгенографія, дослідження рівнів таких маркерів остеопорозу, як остеокальцин, кісткова фракція лужної фосфатази та ін., біопсія та диференціальна діагностика.
Замість ув'язнення
Скелет людини можна порівняти з архітектурною спорудою, стійкість якої залежить від міцності складових її будівельних «блоків» – кісток. Але подібно до того, як вода точить найміцніший фундамент, хвороба руйнує кістки зсередини, перетворюючи їх міцну однорідну тканину на тендітну структуру з пустотами, що зяють. А тому закладати «фундамент» та зміцнювати кістки слід, не чекаючи переломів, починаючи з моменту інтенсивного зростання, у період вагітності та лактації. Як? Поповнювати дефіцит кальцію, якому завжди супроводжують недосконалість раціону, засобами, що містять мінеральні солі та вітамін Д.
Але не забувати при цьому, що організм не робить «запасів» на користь, а тому, взявши з таблетки потрібну порцію кальцію, поспішить позбутися надлишків, виводячи їх через нирки. Тому наявність кальцію, мінералів та вітаміну Д у раціоні – найважливіший пункт профілактики та лікування остеопорозу. А щоб організм зміг використовувати їх «за призначенням» у період менопаузи, жінкам у цей період нерідко потрібна замісна терапія естрогенами, що поєднується з прийомом препаратів кальцію, вітаміну Д та бісфосфонатів – засобів, спрямованих на пригнічення розпаду кісток. Ефективними є також препарати фтору.
Профілактика остеопорозу допоможе уникнути захворювання
У деяких випадках лікар наказує носіння корсетів, що підтримують, - не варто нехтувати подібною рекомендацією, але краще подбати про зміцнення власного м'язового корсета. Тому не нехтуйте фізичною активністю.Однак у літньому віці фізичне навантаження має бути не просто дозованим, а й «правильним» – неправильні вправи можуть призвести до переломів, тому характер спортивного навантаження слід обговорити з лікарем та займатися з інструктором ЛФК.
Не слід забувати і про внутрішньоособистісне «підґрунтя» недуги. Адже психосоматика остеопорозу, чи його психологічні чинники нерідко свідчить про те, що людина має відчуття відсутності певної опори. А тому слідуйте рекомендаціям лікарів – ендокринолога і ревматолога, харчуйтеся раціонально, викореніть шкідливі звички і будьте впевнені: ви зможете себе захистити, адже життя часом здатне підтримати несподіваним чином! Будьте здорові!
Системний остеопороз. Остеопороз - системне захворювання скелета, що характеризується зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до збільшення крихкості кісток та підвищеного ризику переломів.
Розрізняють первинний остеопороз: постменопаузальний (тип I), старечий або сенільний (тип II); ідіопатичний (у дорослих, ювенільний) та вторинний остеопороз. До вторинного остеопорозу призводять багато захворювань ендокринної системи, органів травлення, нирок, крові, ревматичні хвороби, генетичні порушення, лікування препаратами (кортикостероїди, антациди, що містять алюміній, тиреоїдні гормони та ін.).
Остеопороз – складне багатофакторне захворювання, в основі якого лежать процеси порушення ремоделювання кісток у бік збільшення кісткової резорбції та зниження утворення кісткової тканини.
Основою розвитку первинного остеопорозу у жінок є дефіцит естрогенів та локальні фактори – гіперпродукція цитокінів. У міру старіння організму (старечий остеопороз) має значення порушення метаболізму вітаміну D, розвиток стійкості до нього – дефіцит рецепторів для вітаміну D. Для постменопаузального остеопорозу характерний трабекулярний тип втрати кісткової тканини, для сенільного – трабекулярний та кортикальний, що визначає у хворих місце найбільш характерних переломів – у першому випадку хребта, дистальної частини передпліччя променевої кістки, у другому випадку – перелом шийки стегна та множинні клино.
Остеопороз прогресує повільно, часто тече безсимптомно. Першим проявом захворювання може бути розвиток переломів кісток після мінімальної травматизації – атравматичні переломи. Найчастіша локалізація остеопоротичних переломів у «весонесучих» хребцях – середній та нижній грудні та верхній поперековий відділи хребта, насамперед 12-й грудний та 1-й поперековий хребці.
Крім того, у хворих на остеопороз може виникнути біль, пов'язаний зі зниженням висоти тіл хребців (так званий вертебральний колапс). Біль є наслідком збільшення поперекового лордоза, що компенсує збільшення переднезадньої кривизни у місці перелому.
При множинних переломах компресійних хребців турбують хронічні, постійні тупі болі в нижній частині спини. Помірний або слабкий біль у спині може персистувати внаслідок механічного стискання зв'язок, м'язів, місць їх прикріплення. Розвивається прогресуючий дорзальний кіфоз, який отримав назву «вдовий горб».
Виражений кіфоз і зниження зростання можуть викликати болі, пов'язані з тиском на ребра, гребені клубових кісток, міжхребцеві суглобові поверхні. Поступово втрачається лінія талії, видається вперед живіт. У важких випадках нижні ребра практично опускаються у порожнину тазу. Прогресуюча зміна постави веде до скорочення м'язів спини та їх скорочення, що спричиняє біль від м'язового перенапруги та є однією з провідних причин хронічного болю у спині.
Може виникнути дифузний біль у кістках, болючість при биття по хребцях, ребрах, тазових кістках. Позитивний тест із непрямим навантаженням хребта: лікар тисне зверху на витягнуті вперед з напругою руки хворого, що викликає сильний біль у хребті. Різке опускання зі становища навшпиньки також призводить до виникнення сильного болю в хребті.
При повільному початку захворювання хворих турбують тупі болі в спині, що епізодично виникають. Провокуючими факторами можуть бути чергування спокою та руху. Згодом болі стають сильнішими і тривалішими, зникають у положенні лежачи. Має місце чутливість до струсу, біль «у всіх кістках». Надалі виникають гострі болючі атаки, пов'язані з переломами, описаними вище.
Діагностика
Рентгенографія хребта, великих кісток. Незважаючи на численні критерії діагностики остеопорозу, вважається, що лише виявлення одного або більшого числа переломів тіл хребців (за винятком інших причин) достовірно дозволяє ставити діагноз, хоча це є пізня діагностика. Найбільш надійний метод діагностики остеопорозу – денситометрія – кількісна оцінка щільності кісткової тканини. Застосовується метод подвійної енергетичної абсорбціометрії.
Визначають вміст кальцію, фосфору у сироватці крові та сечі, лужної фосфатази крові. Проте часто не відхиляються від норми.
Для оцінки кісткоутворення досліджують вміст остеокальцину, карбоксиаміно-термінальних пептидів колагену І типу у сироватці крові (підвищення вмісту). Маркери кісткової резорбції: тартратрезистентна кисла фосфатаза тромбоцитів, еритроцитів, кісткової тканини, оксипроліну сечі та ін. (підвищення вмісту).
Лікування.
Кальцій, вітамін D З, кальцитонін. У жінок у постменопазуальному періоді – замісна терапія естрогенами. Диклофенак, ібупрофен, напроксен, суліндак, кетопрофен, піроксикам, мелоксикам, лоріоксикам, целекоксиб, німесулід та ін. НПЗЗ.
Джерела інформації:
- Довідник Харрісона з внутрішніх хвороб
- Федосєєв Г.Б., Ігнатов Ю.Д. Синдромна діагностика та базисна фармакотерапія захворювань внутрішніх органів.
- Бородулін В.І., Тополянський А.В. Довідник лікаря.
- Ройтберг Г.Є., Струтинський А.В. Лабораторна та інструментальна діагностика захворювань внутрішніх органів.
Остеопороз системний
захворювання, що стосується групи метаболічних остеопатій. У розвитку захворювання провідну роль відводять порушення механізмів моделювання та ремоделювання кісткової тканини. О. с. можливо як результатом впливу несприятливих чинників довкілля, і генетичних дефектів. Остання підтверджують випадки системного остеопорозу, які спостерігаються у кількох членів однієї сім'ї. Активними мутагенними факторами є іонізуюче випромінювання, деякі хімічні сполуки, віруси. Факторами ризику розвитку системного остеопорозу можуть бути ранній наступ менопаузи, гіперфункція кори надниркових залоз, гіпертиреоз, гіпогонадизм, надмірне споживання фосфору, голодування (недостатнє надходження кальцію), тривале застосування таких препаратів, як гепарин, барбітурати, алкоголь, куріння, ін. У ряді випадків захворювання розвивається на тлі вагітності та в період лактації, а також при патології шлунково-кишкового тракту. Найчастіше діють одночасно кілька факторів ризику, тому захворювання вважається багатофакторним поліетиологічним.
Клінічна картина.Прояви О. с. різноманітні. Одним з найбільш постійних його симптомів є біль у ділянці нирок, криж, у тазостегнових суглобах. Хворі зазвичай відзначають почуття тяжкості між лопатками, загальну м'язову слабкість і порушення ходи. При деяких формах першим проявом захворювання може бути біль і деформація гомілковостопних суглобів або поява припухлості та болю в області стоп з поступовим поширенням її на великі суглоби нижніх і дрібних верхніх кінцівок. Надалі приєднується біль у кістках таза, ребрах, яка посилюється при фізичному навантаженні. Подальше прогресування процесу супроводжується стійким больовим синдромом, який зникає у спокої і нерідко змушує тривалий час приймати анальгетики. Іноді першим проявом О. с. буває патологічний перелом кісток нижньої третини передпліччя. Жоден із симптомів не є патогномонічним і може спостерігатися при багатьох інших метаболічних остеопатіях, мієломній хворобі.
Перебіг захворювання частіше повільний, але прогресуючий. Мимовільний зворотний розвиток описаний лише у деяких хворих із транзиторною формою системного остеопорозу (наприклад, у юнаків при ідіопатичному ювенільному остеопорозі, у жінок на фоні вагітності або в період лактації). При прогресуванні захворювання порушення мінералізації кістки з кожним роком зростає, що супроводжується зниженням її механічної міцності. Внаслідок цього відзначають патологічні переломи, вторинні деформації, які нерідко призводять до інвалідності.
Діагноз. Найважливішу роль у діагностиці О. с. відводять рентгенологічному дослідженню, при якому відзначають зниження щільності тіні кісток (остеопенія), посилення вертикальної смугастість тіл хребців, склероз субхондральних пластинок, численні вдавлені переломи в центральних відділах субхондральних пластинок, переломи тіл хребців (кісток, кісток та кісток та костей) інших кісток скелета. Характерні також стоншення кортикального шару довгих трубчастих кісток, перебудовні процеси на кшталт зон Лоозера в шийках стегнових кісток (рис. 2) та кістках таза. У деяких випадках спостерігаються зернисті осередки просвітлення у довгих трубчастих кістках, а також у кістках черепа та кистей.
За деяких форм О. с. можливі особливості рентгенологічних картин. Так, при стероїдній формі хвороби на відміну постменопаузальної частіше зустрічається деформація тіл хребців за типом риб'ячих (рис. 3). Клиноподібна деформація тіл хребців у хворих із постменопаузальною формою виникає без видимої травми, а при О. с. в осіб молодого та середнього віку подібна деформація тіл хребців може виявлятись після підйому тяжкості або падіння з висоти свого зростання. Численні компресійні переломи тіл хребців, які раніше описували як гормональну спондилопатію або остеопоротическую спондилопатію, доцільніше позначати як платиспондилію з урахуванням того, що подібна рентгенологічна картина може спостерігатися не тільки при різних формах О. с., але і при інших захворюваннях і метаболічних захворюваннях. Як правило, зв'язку подібної деформації тіл хребців з ендокринними порушеннями немає. Переломи шийок стегнових кісток найчастіше зустрічаються у хворих із сенильною формою О. с., а кісток тазу – у осіб молодого та середнього віку. Жоден з рентгенологічних симптомів перестав бути патогномоничным, т.к. подібні зміни можуть відзначатися при остеомаляції, остеопоротичній формі мієломної хвороби та ін. У зв'язку з цим рентгенологічні зміни, як і клінічні, повинні розглядатися лише в сукупності з іншими даними.
Велике значення встановлення діагнозу мають результати лабораторних досліджень. При О. с. можливі гіпокальціємія, підвищення рівня фосфору в крові зі збереженням його нормальної екскреції та тубулярної реабсорбції, зниження або підвищення активності лужної фосфатази, транзиторна гіперкальціурія, підвищене виділення із сечею оксипроліну. У випадках, коли гіпокальціємія поєднується з підвищеним виділенням оксипроліну та деяким підвищенням рівня лужної фосфатази, необхідно проводити диференціальний діагноз із остеомаляцією (Остеомаляція).
Нерідко в діагностиці захворювання використовують інвазивні та неінвазивні методи визначення маси кістки. До неінвазивних методів належать рентгеноденситометрія, рентгеноморфометрія, гамма-фотонна абсорбціометрія. Рентгеноморфометричний і рентгеноденситометричний методи досить прості, займають мало часу, проте дозволяють визначати головним чином масу кортикальної частини кістки та проводити вимірювання лише в області фаланг або II п'ясткової кістки, які уражаються при О. с. не насамперед. Найуразливішими відділами скелета при системному остеопорозі вважаються хребет та шийка стегнової кістки, тому найбільшу цінність мають дані про стан цих відділів скелета. Їх дозволяють отримувати двофотонна абсорбціометрія та комп'ютерна томографія.
Інвазивний метод оцінки маси кістки - гістоморфометрія матеріалу, отриманого при біопсії крила клубової кістки. Він дозволяє отримати кількісну характеристику таких параметрів кісткової тканини, як об'єм губчастої кістки, ширина трабекул, ширина кортикальної пластинки та порізність.
У всіх випадках, коли є труднощі у діагностиці О. с. за клініко-рентгенологічною картиною та біохімічними даними, хворого слід направити до спеціалізованого ортопедичного стаціонару.
Лікування.Використання лише препаратів кальцію не зупиняє прогресування патологічного процесу та не збільшує масу кістки. Застосування анаболічних гормонів сприяє збільшенню переважно м'язової маси. Дані щодо лікувального ефекту естрогенів суперечливі. Застосування їх, безперечно, патогенетично виправдане при О. с., що розвинувся на тлі гіпогонадизму у жінок. Кальцитонін має виражений знеболюючий ефект, але не зупиняє прогресування процесу. Крім того, тривале застосування кальцитоніну може призвести до вторинного гіперпаратиреозу та збільшення резорбції кістки.
Широке застосування для лікування О. с. виявили препарати фтору, т.к. їх введення в результаті заміщення гідроксильних іонів в оксиапатиті призводить до збільшення обсягу кістки, що покращує структуру кристалічної решітки. Але новостворений під впливом фторидів матрикс слабо мінералізований, тому лікування препаратами фтору (осин, кореберон, тридин) необхідно поєднувати з призначенням активних метаболітів вітаміну D та препаратів кальцію. Лікування фторидами тривале, щонайменше 2 1/2 року. Добова доза глюконату кальцію становить 1,5 г. У зв'язку з тим, що фтор утворює з кальцієм нерозчинні сполуки, прийом фтору та кальцію не можна поєднувати за часом і інтервал між їх прийомом повинен становити кілька годин. З препаратами фтору не можна одночасно приймати молочні продукти, каші, приготовані на молоці. У тих випадках, коли при системному остеопорозі спостерігається гіпокальціємія, лікування необхідно доповнювати прийомом оксидевіту (активний метаболіт вітаміну D), що покращує всмоктування кальцію у кишечнику.
Лікування різних форм системного остеопорозу лише активними метаболітами вітаміну D ґрунтується на даних про порушення всмоктування кальцію в кишечнику. Є дані про те, що призначення оксидевіту протягом 1 року у хворих з постменопаузальною формою захворювання, при остеопорозі в осіб молодого та середнього віку, а також при остеопорозі, що розвинувся на тлі цукрового діабету, стабілізує рентгенологічну картину, усуває больовий синдром (вже через 2 роки). -5 місяців після початку лікування), припиняє втрату губчастої кістки, зберігає товщину трабекул та ширину кортикальної пластинки кістки. У частини хворих на фоні лікування оксидевітом відзначається достовірне збільшення ширини трабекул та кортикальної платівки, що свідчить про вплив препарату на процеси моделювання та ремоделювання. У кожному конкретному випадку необхідний індивідуальний підбір дози препарату та тривалості курсу лікування. Так само, як і при лікуванні препаратами фтору, потрібний біохімічний контроль не рідше 1 разу на 6 місяців. Обов'язковими компонентами лікування О. с. є ЛФК, масаж. При м'язовій слабкості рекомендують гідрокінезотерапію. Індивідуально визначається лікувальний руховий режим, призначаються теренкур, ближній туризм чи прогулянки. До комплексу лікувальних заходів входить ортезування. За показаннями призначають носіння корсетів.
Порушення процесів ремоделювання та моделювання у хворих О. с. виключає можливість хірургічного лікування переломів шийки стегнової кістки або інших переломів без попереднього та подальшого консервативного лікування.
Бібліогр.:Кон Р.М. та Рот К.С. Рання діагностика хвороб обміну речовин, пров. з англ., с. 350, 398, М., 1986; Порушення обміну кальцію, за ред. Д. Хіта та С.Дж. Маркса, пров. з англ., М., 1985.
Енциклопедичний словник медичних термінів М. СЕ-1982-84, ПМП: БРЕ-94 р., ММЕ: МЕ.91-96
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013
Остеопороз із патологічним переломом неуточнений (M80.9)
Ревматологія
Загальна інформація
Короткий опис
Затверджено
на Експертній комісії
з питань розвитку охорони здоров'я
Міністерства охорони здоров'я
Республіки Казахстан
Остеопороз- це системне захворювання, що вражає всі кістки скелета, що характеризується зменшенням кісткової маси і порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що ведуть до підвищення крихкості кістки і появи переломів. зростання чи підняття вантажу вагою близько 10 кг. В основному, остеопороз вражає жінок (особливо після менопаузи) та людей похилого віку.
Переломи є основним ускладненням остеопорозу.
Найчастіше при остеопорозі зустрічаються: перелом променевої кістки «у типовому місці» (розвивається під час падіння на витягнуту руку); перелом шийки стегна (найбільш грізний, оскільки близько половини пацієнтів після такого перелому залишаються інвалідами і потребують стороннього догляду);компресійний перелом хребта(Розвивається після падіння на спину або підняття тяжкості, супроводжується сильними болями в спині).
Назва протоколу:Остеопороз
Код протоколу:
Код (коди) МКБ-10:
М 80 Остеопороз із патологічним переломом
М80.0 Постменопаузальний остеопороз із патологічним переломом
M80.1 Остеопороз із патологічним переломом після видалення яєчників
М80.2 Остеопороз з патологічним переломом, спричиненим знерухомленістю
М80.3 Постхірургічний остеопороз з патологічним переломом, спричиненим порушенням всмоктування у кишечнику
М80.4 Лікарський остеопороз із патологічним переломом
М80.5 Ідіопатичний остепороз із патологічним переломом
М80.8 Інший остеопороз із патологічним переломом
М80.9 Остеопороз із патологічним переломом неуточнений
М81 Остеопороз без патологічного перелому
М81.0 постменопаузальний остеопороз
М81.1 Остеопороз після видалення яєчників
М81.2 Остеопороз, спричинений знерухомленістю
М80.3 Постхірургічний остеопороз, спричинений порушенням всмоктування у кишечнику
М80.4 Лікарський остеопороз
М80.5 Ідіопатичний остепороз
М81.6 Локалізований остеопороз (Лекена)
М80.8 Інший остеопороз
М80.9 Остеопороз неуточнений
М82 Остеопороз при хворобах, класифікованих в інших рубриках
М82.0* Остепороз при множинному мієломатозі (С90.0+)
М82.1 Остеопороз при ендокринних порушеннях (Е00-Е34+)
М82.8 Остеопороз при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках
Скорочення, що використовуються в протоколі:
АЛТ-аланінамінотрансферраза
АСТ-аспартатамінотрансферраза
ГК-глюкокортикостероїди
ККТ-Кількісна комп'ютерна томографія
МПКТ-мінеральна щільність кісткової тканини
МРТ-магнітно-резонансна томографія
ОП-остеопороз
ПТГ – паратиреоїдний гормон
СРБ-С-реактивний білок
ШОЕ- швидкість осідання еритроцитів
ЕКГ- електрокардіограма
УЗД- ультразвукове дослідження
DXA -двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія
Класифікація
Розрізняють:
А. Первинний остеопороз
Б. Вторинний остеопороз
А. Первинний остеопороз
1. Постменопаузальний остеопороз (1 тип)
2. Сенільний остеопороз (2 типи)
3. Ювенільний остеопороз
4. Ідіопатичний остеопороз
Б. Вторинний остеопороз
I. Захворювання ендокринної системи
1. Ендогенний гіперкортицизм (хвороба та синдром Іценка – Кушинга)
2. Тиреотоксикоз
3. Гіпогонадизм
4. Гіперпаратиреоз
5. Цукровий діабет (інсулінозалежний I типу)
6. Гіпопітуітаризм, полігландулярна ендокринна недостатність
ІІ. Ревматичні захворювання
1. Ревматоїдний артрит
2. Системний червоний вовчак
3. Анкілозуючий спондилоартрит
ІІІ. Захворювання органів травлення
1. Резецований шлунок
2. Мальабсорбція
3. Хронічні захворювання печінки
IV. Захворювання нирок
1. Хронічна ниркова недостатність
2. Нирковий канальцевий ацидоз
3. Синдром Фанконі
V. Захворювання крові
1. Мієломна хвороба
2. Таласемія
3. Системний мастоцитоз
4. Лейкози та лімфоми
VI. Інші захворювання та стани
1. Іммобілізація
2. Оваріектомія
3. Хронічні обструктивні захворювання легень
4. Алкоголізм
5. Нервова анорексія
6. Порушення харчування
7. Трансплантація органів
VII. Генетичні порушення
1. Недосконалий остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Ендерса-Данлоса
4. Гомоцистинурія, ілізінурія
Діагностика
Клінічні критерії:
Скарги та анамнез: Основну скаргу хворі на ОП пред'являють на болі в спині. Біль може бути епізодичним і пов'язаним або з незручним рухом, або з підняттям тяжкості. Часто пацієнти подають скарги на "втомлюваність і ниючі болі в спині" після вимушеного перебування в одному положенні або ходьби. Їх турбує "відчуття тяжкості" між лопатками, необхідність багаторазового відпочинку протягом дня, бажано у лежачому положенні.
Рідше зустрічаються скарги на біль у суглобах, порушення ходи, кульгавість. Прийом нестероїдних протизапальних препаратів не усуває больовий синдром. Ступінь виразності його може бути різною в одного й того ж пацієнта у різні проміжки часу.
Причинами виникнення болю у спині при остеопорозі можуть бути:
1. компресійний перелом хребта або частковий надлам з періостальним крововиливом;
2. механічне здавлення зв'язок та м'язів;
3. кіфоз грудного відділу хребта;
4. зниження зростання та укорочення параспінальної мускулатури.
При свіжому переломі тіла хребця виникає гострий біль, що іррадіює за типом корінного болю в грудну клітину, черевну порожнину або стегно і різко обмежує рухи. Біль посилюється при мінімальних рухах, триває 1-2 тижні, потім поступово стихає протягом 2-3 місяців.
Скарги та анамнез:біль у спині, відчуття втоми в спині в положенні сидячи чи стоячи. Зниження зростання (на 2,5 див на рік чи 4,5 див і більше протягом усього життя, що може бути пов'язані з компресійними переломами хребців).
Фізичне обстеження:
Симптоми прогресуючого остеопорозу:
1. часті переломи при неадекватних травмах (несильний удар, падінні на рівному місці) з локалізацією переломів типової для остеопорозу: поперековий відділ хребта, проксимальний відділ стегнової кістки, променева кістка біля зап'ястя (перелом Колліса);
2. деформація хребта: кіфоз, хвороба Шейєрмана-Мау (юнацький кіфоз), зниження зростання (за рахунок сплощення хребців);
3. тугорухливість та болючість суглобів;
4. серія (один за одним) компресійних переломів поперекових та грудних хребців з різким болем у спині, що іррадіює по ходу спинальних корінців (менопаузальна спондилопатія – важкий остеопороз осьового скелета);
5. компресійні переломи хребта без зовнішнього впливу (внаслідок навантаження, створюваного власним вагою тіла).
Антропометричний метод. Застосовується лише з метою встановлення ймовірного діагнозу. Зниження зростання на 2 см і більше за 1 - 3 роки спостереження та на 4 см у порівнянні зі зростанням у 25 років є приводом для рентгенографії хребта з метою виявлення переломів хребців (В).
Лабораторна діагностика остеопорозу:
Для біохімічної оцінки мінеральної густини кістки існують такі методи досліджень:
1. характеристика фосфорно-кальцієвого обміну;
2. Визначення біохімічних маркерів ремоделювання кістки.
При оцінці біохімічних показників обов'язкові рутинні методи дослідження: визначення вмісту кальцію (іонізованої фракції) та фосфору крові, добової екскреції кальцію та фосфору з сечею, а також екскреції кальцію з сечею натщесерце по відношенню до концентрації креатиніну у цій же порції сечі.
Велика кількість досліджень, присвячених остеопорозу у дитячому віці, доводить, що найчастіше рутинні біохімічні показники фосфорно-кальцієвого обміну не змінені або змінюються незначно та короткочасно навіть при вираженому остеопорозі з переломом.
Для визначення стану кісткового ремоделювання в крові та сечі досліджують високочутливі біохімічні маркери кісткового метаболізму. При патологічній ситуації вони відбивають переважання порушеної функції костеоутворення чи кісткової резорбції.
| Біохімічні маркери кісткового ремоделювання | ||||||||||||||||
|
Визначення біохімічних маркерів кісткового метаболізму важливо як для характеристики кісткового обміну, але й вибору препарату, що підвищує мінеральну щільність кістки, контролю над ефективністю терапії, оптимальної профілактики остеопорозу.
Інструментальні методи
Найбільш доступний метод інструментальної діагностики остеопорозу – візуальна оцінка рентгенограм кісток (при глюкокортикоїдному остеопорозі – кісток хребта).
Характерні рентгенологічні ознаки зниження мінеральної густини кістки:
1.підвищення «прозорості», зміна трабекулярного малюнка (зникнення поперечних трабекул, груба вертикальна трабекулярна смугастість);
2. стоншення і підвищена контрастність замикальних пластинок; зниження висоти тіл хребців, їх деформація за типом клиноподібних або «риб'ячих» (при виражених формах остеопорозу).
Демінералізація кістки може бути виявлена при рентгенографії у разі зменшення густини не менше ніж на 30%. Рентгенографічні дослідження мають велике значення при оцінці деформацій та компресійних переломів хребців.
Точніші кількісні методи оцінки кісткової маси (денситометрія, від англійського слова density - «щільність»). Денситометрія дозволяє виявити кісткові втрати на ранніх стадіях із точністю до 2-5%. Розрізняють ультразвукові, а також рентгенівські та ізотопні методи (моно- та двоенергетична денситометрія, моно- та двофотонна абсорбціометрія, кількісна КТ).
Показання до визначення МПК:
. вік жінки 65 років та старше, чоловіки 70 років та старше незалежно від клінічних ФР;
. жінки передменопаузального віку та чоловіки 50-69 років, у яких є клінічні ФР;
.жінки, що увійшли в період менопаузи та мають специфічні ФР, пов'язані з підвищеним ризиком переломів (низька маса тіла, що передують малотравматичні переломи, прийом медикаментів, що підвищують зазначений ризик);
. дорослі, які мали переломи після 50 років;
. дорослі з певними станами (наприклад, ревматоїдним артритом) або приймають ряд медикаментів (преднізолон у дозі ≥ 5 мг на добу або його аналог тривалістю ≥ 3 міс), які призводять до зниження щільності кістки або втрати кісткової маси;
. особи, яким раніше було рекомендовано фармакотерапію ГП;
. пацієнти, які раніше проходили лікування ГП (МПК визначають для оцінки ефекту проведеної терапії);
. особи, які не отримували протиостеопоротичної терапії, але у яких виявлено втрату кісткової маси, яка потребує лікування;
. жінки у постменопаузі, які припинили прийом естрогенів.
Основні показники, що визначають мінеральну щільність кістки:
1. мінеральне зміст кістки, виражене у грамах мінералу в досліджуваному ділянці;
2. мінеральна щільність кістки, яку розраховують на діаметр кістки та виражають у г/см 2 ;
3. Z-критерій, виражений у відсотках від статево-вікового нормативу та у величинах стандартного відхилення (standarddeviation) від середньовікової норми (SD, або сигма). У дітей та підлітків використовують лише цей відносний показник денситометрії.
4. Т-критерій, який виражають у величинах стандартного відхилення. Цей показник - основний для оцінки ступеня демінералізації кістки за критеріями ВООЗ у дорослих.
Діагностичні «інструментальні» категорії зниження мінеральної густини кістки
Показання для консультації фахівців:
1. виключення вторинних форм остеопорозу – ревматолог, ендокринолог, гастроентеролог
2. проведення диференціальної діагностики з пухлинними захворюваннями та туберкульозом – онколог, фтизіатр
3. визначення показань та методу хірургічного лікування остеопоротичних переломів – ортопед.
Перелік основних та додаткових діагностичних заходів:
1. OAK
2. ОAM
3. Загальний та іонізований кальцій
4. Фосфор
5. Лужна фосфатаза
6. Креатинін
7. АЛТ
8. АСТ
9. Глюкоза
10. СРБ
11. Добова екскреція кальцію та фосфору із сечею
12. Остеокальцин (кров)
13. β-cross-links
14. Рентгенографія хребта
15. Денситометрія
Перелік додаткових діагностичних заходів:
1.Піридінолін та дезоксипіридинолін сечі.
2.Паратиреоїдний гормон
3.УЗД органів черевної порожнини та нирок
4.Кількісна комп'ютерна томографія
5.Магніторезонансна томографія
Диференціальний діагноз
Насамперед необхідно розрізняти первинний остеопороз та групу вторинних остеопорозів, а також диференціювати їх з остеомаляцією, множинною мієломою, метастатичними ураженнями кісткової тканини при онкологічних захворюваннях, для яких характерні переломи, що нагадують остеопорозні. Диференціальна діагностика варіантів первинного остеопорозу нескладна, тому що тут вирішальне значення мають вік хворих, час, що минув після настання менопаузи у жінок, переважна локалізація остеопорозу і переломів кісток, що мали місце. При підозрі на ювенільний остеопороз слід виключити варіанти вродженої остеопенії та хворобу Шейєрмана.
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Лікування за кордоном
Отримати консультацію з медтуризму
Лікування
Цілі лікування остеопорозу:
· Запобігання кістковим переломам;
· Уповільнення або припинення втрати кісткової маси;
· Нормалізація показників кісткового метаболізму;
Тактика лікування:
Нефармакологічні методи лікування:
· Фізична активність
Профілактика та корекція при остеопорозі включають індивідуальні програми фізичок вправ для підтримки щільності кісток і зменшення швидкості втрати кісткової маси з мінімальним ризиком. Фізична активність у юності сприяє підвищенню піку кісткової маси, проте її ефект із уповільнення втрати МПК дуже скромний, а частота переломів взагалі змінюється. Вправи покращують м'язову координацію, рухливість та стійкість; вони скорочують частоту падіння на 25%. Крім того, вправи покращують виконання повсякденних функцій та дозволяють відстрочити інвалідизацію. В ідеалі пацієнтам слід виконувати вправи майже щодня, чергуючи різні їхні види для досягнення найбільш оптимальних результатів та скорочення періоду відновлення від будь-яких стресів, пов'язаних із вправами. Заохочуйте пацієнтів у виборі вправ, які їм подобаються; це допоможе забезпечити сталість.
Повна програма передбачає поєднання аеробних, силових вправ та розвитку гнучкості. У комплексну програму зі зміцнення кісток слід включати вправи, пов'язані з навантаженням по переміщенню власного тіла, такі як повільний біг, ходьба, ковзани та теніс. Для виключення ударних навантажень на хребет пацієнти з остеопорозом повинні уникати таких вправ як стрибки, аеробіка, пов'язана з різкими рухами та швидкий біг.
Вправи в розвитку м'язової сили також зміцнюють кістки. Для зміцнення гомілок, стегон, спини, плечей, передпліч, кистей та шиї слід використовувати спеціальні вправи (такі як жим ногами, підйом на шкарпетки, «велосипед», розгинання квадрицепса, бічні нахили, нахили вперед, обертання рук, розгинання трицепса, обертання в зап'ястях, знизування плечима). Надмірне згинання хребта («прес» у лежачому положенні, нахили з діставанням шкарпеток, вправи на відповідних тренажерах), приведення та відведення ніг може бути небезпечним.
·
Освітні програми
У існуючих клінічних рекомендаціях роль та ефективність освітніх програм не висвітлено. В результаті проведеного додаткового пошуку не виявлено досліджень, присвячених впливу освітніх програм на якість життя та ризик подальших переломів. Є лише вказівки на те, що навчання пацієнтів вправам може позитивно вплинути на показники їхнього здоров'я, а аналіз больового синдрому особами з переломами хребців, що проводиться на заняттях у невеликих групах, може сприяти зменшенню болю в спині. У кількох дослідженнях показано, що освітні програми з остеопорозу стимулюють пацієнтів до проведення профілактичних та лікувальних заходів та підвищують прихильність до лікування. Не виявлено досліджень, які оцінюють економічну ефективність освітніх програм.
1.Освітні програми з остеопорозу (ОП) стимулюють пацієнтів до проведення профілактичних та лікувальних заходів та підвищують прихильність до лікування.
2. Навчання пацієнтів з переломами хребців аналізу больового синдрому та заходів, що впливають на біль, може призводити до зменшення болю у спині. Освітні програми з ОП рекомендовані особам як без остеопорозу, так і з остеопорозом, оскільки знання про остеопороз стимулюють до проведення профілактичних та лікувальних заходів та підвищують привіленість до лікування.
3.Пацієнтам з болем у спині внаслідок переломів хребців рекомендовано заняття з навчанням заходам, що зменшують біль у спині.
· Профілактика падінь
Важливість схильності до падіння як чинника ризику переломів часто недооцінюється. До побутових умов, які підвищують ризик переломів, належать слизькі підлоги, незручні ванни, невеликі килимки, різні перешкоди у життєвому просторі, незручне взуття. Медичні стани, які збільшують ризик падіння, включають постуральну гіпотензію або змінену через прийом медикаментів чутливість, ослаблений зір, м'язову слабкість, недостатню координацію рухів та рухливість. Контролюйте прийом медикаментів, особливо седативних та снодійних засобів, вашими пацієнтами та перевіряйте їх на предмет зловживання алкоголем.
Рекомендуйте пацієнтам з ризиком переломів оцінити безпеку свого житла. Можливо, їм слід встановити безпечні поручні, поручні, відмовитися від килимків і різних потенційних перешкод, переконатися в адекватності освітлення і полагодити покриття вуличних доріжок, що потріскалося.
Додатковим захистом для пацієнтів з дуже високим ризиком падінь може бути одяг із прокладками в області стегон.
· Припинення куріння.
Стан кісток – це ще одна причина для рекомендацій щодо припинення куріння: відносний ризик розвитку остеопорозу для курців у 5 разів вищий, ніж для некурців.
· Дієта.
Раціональне харчування необхідне оптимального стану кісткової системи у всі вікові періоди. Найбільш важливим нутрієнтом досягнення пікової кісткової маси під час зростання є кальцій. Раціональна комбінація в дієті кальцію та вітаміну D скорочує частоту переломів стегна та інших кісток (виключаючи хребет).
|
||||||||||||||||||||||
Препарати кальцію. Коли анамнез пацієнта чи об'єктивне обстеження свідчить про необхідність призначення препаратів кальцію для профілактики чи лікування остеопорозу, рекомендується прийом у індивідуальних дозах безрецептурних форм. Абсорбція кальцію є оптимальною, коли одноразовий прийом не перевищує 600 мг. Найбільш ефективним та доступним джерелом кальцію є кальцію карбонат. Бажаний також достатній рівень абсорбції. Засобами вибору можуть бути жувальні пігулки. Абсорбцію можна посилити, приймаючи кальцій разом із їжею.
Вітамін D. Цей нутрієнт полегшує абсорбцію кальцію. Мінімальна рекомендована доза становить 400 МО/добу. Такий рівень може бути досягнутий такими способами: перебування під сонячним промінням 10-15 хвилин 3 рази на день; вживання таких продуктів як молоко, яєчний жовток або збагачених продуктів; прийом мультивітамінів.
Рекомендована доза становить 500 МО/добу для осіб віком від 19 до 50 років та 800 МО/добу для осіб віком 51 рік і старше.
Рекомендована доза:
Препарати кальцію у профілактичній дозі у осіб до 50 років: кальцію карбонат 1250 мг (еквівалентно елементарному кальцію 500 мг), холекальциферол 5,5 мкг (200 МО вітаміну Д3) у вигляді холекальциферолу концентрату 2,0 мг. Дорослим та дітям старше 12 років по 1 таблетці 2 рази на день, з метою профілактики приймають протягом 3 місяців 2 рази на рік. Дітям з 3-5 років 1 таблетка на день, 6-11 років 1-2 таблетки на день.
Препарати кальцію у профілактичній дозі у осіб старше 50 років та в лікувальному дозуванні рекомендується: кальцію карбонат 1250 мг (еквівалентно елементарному кальцію 500 мг), холекальциферол 11 мкг (400 МО вітаміну Д3) у вигляді холе. Для курсової профілактики остеопорозу по 1 таблетці 2 рази на день не менше 3 місяців 2 рази на рік. Для лікування остеопорозу по 1 таблетці 2 рази на день не менше 6 місяців.
Медикаментозне лікування остеопорозу:
Патогенетичне лікування включає призначення лікарських засобів, спрямованих на різні складові процесу кісткового ремоделювання:
.пригнічення підвищеної кісткової резорбції;
.стимуляцію утворення кістки;
.нормалізацію обох цих процесів;
нормалізацію мінерального гомеостазу (усунення ймовірного дефіциту вітаміну D).
Перелік основних препаратів:
Патогенетична терапія (препарати першої лінії, що уповільнюють кісткову резорбцію):
1. Денозумаб – людське моноклональне антитіло 60мг/мл
2. Естрогени, селективні модулятори естрогенових рецепторів
3. Кальцитоніни-назальний спрей 200МЕ або в/м 100Ме постійно або переривчастими курсами
4. Бісфосфонати: олендронова кислота 35мг/с 1 раз на тиждень
Ібандронова кислота 150мг/с 1 раз на місяць
Золедронова кислота 5 мг/100 мл 1 раз на рік внутрішньовенно, крапельно
5. Препарати кальцію та вітаміну D -
кальцію карбонат 1250 мг (еквівалентно елементарному кальцію 500 мг) + холекальциферол 11 мкг (400 МО вітаміну Д3), жувальні таблетки з лимонним смаком, по 1 таблетці 2 рази на день.
6. Активні метаболіти вітаміну D-альфакальцидол 0,5-1 мкг/добу
Препаратами першої лінії вважають:
- Денозумаб - людське моноклональне антитіло 60мг/мл
Бісфосфонати останнього покоління (солі алендронової, золедронової, різедронової, памідронової кислот);
. кальцитонін;
. естрогени, селективні модулятори естрогенових рецепторів;
. активні метаболіти вітаміну D
Патогенетичні препарати для лікування остеопорозу
| Класи препаратів | Препарати |
| Уповільнюють кісткову резорбцію |
Естрогени, селективні модулятори естрогенових рецепторів Денозумаб – людське моноклональне антитіло Кальцітонини Бісфосфонати |
| Стимулюючі утворення кістки |
Фториди Паратгормон Гормон росту Анаболічні стероїди Андрогени |
|
Діючі на обидві ланки ремоделювання кісткової тканини |
Препарати кальцію та вітаміну Д Активні метаболіти вітаміну D Осеїнгідроксіапатитний комплекс Іпріфлавон Речовини, що містять фосфати, стронцій, кремній, алюміній Тіазіди |
Препарати останнього покоління бісфосфонатів (солі алендронової, золедронової, різедронової кислот) – найсильніші за дією на кісткову тканину, вони не тільки збільшують МПКТ, а й зменшують ризик виникнення переломів, у тому числі хребців. Бісфосфонати успішно застосовують для лікування як постменопаузального, а й глюкокортикоїдного остеопорозу.
До засобів із найшвидшим антирезорбтивним та аналгетичним ефектом відносять кальцитонін (найчастіше використовують кальцитонін лосося). Він має сильний вплив на кісткову тканину. Препарат має 2 лікарські форми – ін'єкційну (у флаконі) та назальний спрей. Ефект кальцитоніну, у тому числі аналгетичний, при парентеральному використанні виражений сильніше, ніж при інсталяції в носовий хід. Ін'єкційний кальцитонін більш ефективний при остеопорозі хребта, ніж при остеопорозі інших кісток, а інтраназальний кальцитонін, за деякими даними, має меншу ефективність щодо впливу на МПКТ хребта. Однак спрей застосовувати зручніше, особливо у дітей.
Незважаючи на тривале використання у практиці кальцитоніну у формі назального спрею, єдиних рекомендацій щодо режиму його використання не існує. Одні автори наводять дані про його позитивний ефект при щоденному призначенні протягом одного року і навіть 5 років. Інші наполягають на різних інтермітуючих схемах, наприклад, 1 міс – «on» (призначати), 1 міс – «off» (не призначати) або 2 міс – «on», 2 міс – «off». Повторювати цикл вони рекомендують щонайменше 3 раз.
Кальцитріол має гарну швидкість дії та вузький терапевтичний діапазон, тому при його застосуванні існує високий ризик розвитку гіперкальціємії та гіперкальціурії. Найбільш безпечні у цьому плані препарати альфакальцидолу. Альфакальцидол багатопланово впливає на кісткову тканину, швидко діє, легко дозується, досить швидко виводиться з організму, не вимагає гідроксилювання в нирках для здійснення свого метаболічного ефекту. Особливість цієї форми полягає в тому, що для перетворення в кінцевий продукт (альфа-25-OH-D., (кальцитріол) необхідно тільки гідроксилювання в печінці в положенні 25. Швидкість такого перетворення регулюється фізіологічними потребами організму, що певною мірою запобігає ризику розвитку гіперкальціємії Альфакальцидол може бути ефективний і при захворюванні нирок, оскільки порушений етап ниркового гідроксилювання не задіяний.Таким чином, лише активні метаболіти вітаміну D дійсно збільшують МПКТ і знижують ризик переломів кісток.Альфакальцидол - єдиний протиостеопоретичний засіб, який можна застосовувати без препаратів додавання солей кальцію в терапію остеопорозу збільшує ефективність базисного препарату (переважно сповільнюється втрата маси кістки, зменшується частота переломів кісток) Альфакальцидол в комбінації з карбонатом кальцію успішно застосовують для лікування глюкокортикоїдного остеопорозу. місцю вимоги».
Своєрідним «проривом» у лікуванні остеопорозу у ХХІ ст. стала поява лікарської форми паратгормону. Він має подвійну дію на кістку - зменшує резорбцію і має анаболічну дію (стимулює остеогенез). За ефективністю він перевершує всі відомі протиостеопоретичні препарати.
Але ін'єкційний спосіб запровадження протягом 1-1,5 років щодня обмежує його використання. Крім того, з'явилися дані, що при тривалому застосуванні паратгормону у щурів можуть виникати остеосаркоми. Препарат дуже перспективний, але потрібне його подальше вивчення, особливо у дітей.
Денозумаб- це моноклональне антитіло людини (IgG2), мішенню для якого є RANKL, з яким препарат пов'язується з високою афінністю та специфічністю, запобігаючи активації його рецептора RANK на поверхні прекурсорів, остеокластів та остеобластів. Запобігання взаємодії RANKL/RANK пригнічує утворення остеокластів, погіршує їхню функціонування та життєздатність, таким чином зменшуючи резорбцію як трубчастих, так і губчастих кісток. Рекомендована доза Денозумабу – 1 п/к ін'єкція 60 мг препарату 1 раз кожні 6 місяців, яка вводиться в стегно, живіт або зовнішню поверхню плеча
Профілактика
Профілактику умовно поділяють на первинну та вторинну.
Первинна профілактика - запобігання розвитку ОП у пацієнтів, яким планується терапія системними глюкокортикоїдами більше 3 місяців.
Вторинна профілактика-запобігання втраті кісткової маси та переломів зі зниженою МПКТ (від 1 до 1,5 стандартного відхилення від пікової кісткової маси) та/або наявністю переломів в анамнезі.
Пацієнту дають рекомендації щодо способу життя та характеру харчування.
Профілактику втрати кісткової маси необхідно проводити, використовуючи два підходи: пропаганду здорового способу життя та фармакологічне втручання.
Відстань кісткової маси організму, що росте, багато в чому залежатимуть ризик розвитку та ступінь тяжкості остеопорозу у дорослих у фізіологічні періоди життя (вагітності, лактації, старіння), при можливих захворюваннях, пов'язаних з порушенням обміну кальцію.
Основні заходи профілактики остеопорозу та переломів у дитинстві, отже, і у працездатному, і у літньому віці, включають забезпечення повноцінного харчування. Адекватне споживання кальцію - найважливіший чинник досягнення оптимальної маси кісток та його розміру.
Оптимальне споживання кальцію у різні періоди життя людини.
Подальше ведення
- Диспансерне спостереження
- Патогенетичне лікування (включає призначення лікарських засобів, спрямованих на різні складові процесу кісткового ремоделювання); - постійна антиостеопоретична терапія.
Інформація
Джерела та література
- Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
- Список використаної литературы: 1. Ревматологія: Клінічні рекомендації / за ред. Акад. РАМН Є.Л. Насонова. - 2-ге вид., Випр. та дод. - М: Геотар-Медіа, 2010. - 752 с. 2. Ревматологія: національне керівництво / за ред. О.Л. Насонова, В.А. Насонової. – К.: ГЕОТАР-Медіа, 2010 р. – 711 с. 3. Дифузні хвороби сполучної тканини: посібник для лікарів/під ред. проф. В.І. Мазурова. - СПб: СпецЛіт, 2009р. 192 с. 4. Остеопороз. Клінічні рекомендації.2-е вид., Л.І.Беневоленська, 2011р. 5. Хвороби суглобів у практиці сімейного лікаря, Г.В.Дзяк, 2005р. 6. Актуальні питання кардіології та ревматології- За ред. В.Г. Бідного, К.М. Амосової, О.Б. Яременко, Н.О. Карел. – Київ: Навчальна книга, 2003. – 106 с. 7. Ревматичні хвороби: номенклатура, класифікація, стандарти діагностики та лікування-В.М. Коваленко, Н.М. Шуба – К.: ТОВ “Катран груп”, 2002. – 214 с. 8. Остеопороз: клінічні рекомендації. 2-ге вид., перераб. та дод. (Серія "Клінічні рекомендації"), Єршова О.Б., Євстигнєєва Л.П., Чернова Т.О. та ін / За ред. О.М. Лесняк, Л.І. Беневоленська, 2010р. 9.. Остеопороз + CD: школа здоров'я, О.М.Лісняк, 2008р. 10. Білоусов Ю.Б. – Раціональна фармакотерапія ревматичних захворювань, 2005р. 11. Діагностика та лікування у ревматології. Проблемний підхід, Пайл К., Кеннеді Л. Переклад з англ. / За ред. Н.А. Шостак, 2011р. 12. Болі у суглобах. Диференціальна діагностика, Філоненко С.П., Якушин С.С., 2010р 13. Ревматологія, Під ред. Н.А. Шостак, 2012р. 14. Вест С.Дж. - Секрети ревматології, 2008 15. Діагностика та лікування у ревматології. Проблемний підхід, Пайл К., Кеннеді Л. Переклад з англ. / За ред. Н.А. Шостак, 2011р.
Інформація
ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Критерії оцінки для проведення моніторингу та аудиту ефективності впровадження протоколу (чітке перерахування критеріїв та наявність прив'язки з індикаторами ефективності лікування та/або створення специфічних для цього протоколу індикаторів)
Рецензенти:Кушекбаєва О.Є., к.м.н., доцент кафедри ревматології АГІУВ
Результати зовнішнього рецензування:оцінка позитивна, рекомендується до використання
Список розробників
1. Тогізбаєв Г.А. - доктор медичних наук, головний позаштатний ревматолог МОЗ РК, завідувач кафедри ревматології АГІУВ
2. Сейсенбаєв А.Ш, доктор медичних наук, професор, завідувач модуля ревматології Казахського Національного медичного університету імені С.Д. Асфендіярова,
3. Аубакірова Б.А. - головний позаштатний ревматолог м. Астана
4. Сарсенбайули М.С. – головний позаштатний ревматолог Східно-Казахстанської області Казахського Національного медичного університету імені С.Д. Асфендіярова,
5. Омарбекова Ж.Є. - головний позаштатний ревматолог м. Сімей
6. Нургалієва С.М. - головний позаштатний ревматолог Західно-Казахстанської області
7. Куанишбаєва З.Т. – головний позаштатний ревматолог Павлодарської області
Вказівка умов перегляду протоколу:наявність нових методів діагностики та лікування, погіршення результатів лікування, пов'язаних із застосуванням цього протоколу.
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
- Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
- Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.
Остеопороз відноситься до метаболічних системних захворювань хребта, пов'язаних із зменшенням щільності кісткової тканини хребців. Назва «метаболічна» ясно говорить про те, що виною хвороби є якісь невидимі для нашого ока приховані обмінні процеси, що відбуваються в нашому організмі. Остеопороз хребта розвивається практично безсимптомно, але наслідки його - одні з найтрагічніших. Тому знати ознаки цієї недуги дуже важливо для проведення своєчасної діагностики та лікування.
Остеопороз хребта: симптоми та лікування
Головні відмінні риси остеопорозу:
- Це хвороба переважно похилого віку
- Хворіють частіше за жінки. Рівні захворювання:
- Серед жінок – до 33%
- Серед чоловіків – до 20%
- Остеопороз - найбільш травмонебезпечна недуга
Збільшення пористості кісток призводить до компресійного перелому, що відбувається при найменших провокуючих факторах - падіннях і забитих місцях, невдалих рухах і навантаженнях. У старості такі переломи стають причинами інвалідності та ранньої смерті.
- Руйнуванню поступово піддаються не тільки, але й великі суглоби: особливо кульшовий і колінний
Причини та фактори остеопорозу
За своїми причинами остеопороз хребта можна поділити на первинний та вторинний..
Етіологія первинного остеопорозу
- Гормональні зміни в період менопаузи у жінок старше 50 років:
Зменшення кількості естрогену в клімактеричний період призводить до того, що через 10 років після настання менопаузи жінки втрачають приблизно 50% своєї кісткової маси. Кісточки жінок з віком буквально тануть, а вага, також завдяки гормональним збоям, навпаки, схильна збільшуватися. Ця суперечність і призводить до небезпеки мимовільних переломів - Старечі вікові зміни:
Живлення тканин, надходження найважливіших елементів до кісток через уповільнення метаболізму неминуче падає до старості - Патології розвитку кісткового скелета у підлітків:
Бурхливе зростання дітей у період від 10 до 12 років, відхилення гормонального плану є причиною так званого ювенільного остеопорозу.
Ювенільний остеопороз - це в основному минуще явище перехідного віку, і лікування його ведеться найбільш успішно
- Розвиток захворювання може відбуватися і без зрозумілих причин у молодих людей обох статей. У цьому випадку його визначають до групи ідіопатичних патологій.
Етіологія вторинного остеопорозу
- Спадкові генетичні фактори
- Прийом гормональних та інших медичних препаратів:
- кортикостероїдів, тиреоїдних гормонів
- імунодепресантів
- антикоагулянтів
- антацидів для нейтралізації шлункового соку
- наркотичних засобів
- Ендокринні захворювання (щитовидної та паращитовидної залоз, надниркових залоз, гіпоталамуса)
- Ревматизм
- Хвороби кровоносної та сечовидільної системи та органів травлення
Чинники, що прискорюють розвиток остеопорозу
- Недолік кальцію та вітаміну D у харчуванні людини – один з головних факторів, що сприяють остеопорозу
- Часте вживання алкоголю, кави, а також куріння сприяють вимиванню кальцію з організму
- Велика вага, підняття ваги збільшує навантаження на скелет і прискорюють кістковий руйнівний процес
- Нерухомий спосіб життя призводить до уповільнення внутрішнього обміну
Симптоми остеопорозу хребта
Остеопороз може проявлятися і в згладжених зовні симптомах, і в гострих:
- Ниючі періодичні болі можуть бути єдиним симптомом хвороби, що починається.
Раптовий гострий біль свідчить про те, що сталося. При цьому біль збільшується при найменшому русі і навіть у періоди кашлю, чхання, сміху
- Згодом у місці зрощення хребців, якщо перелом пройшов непоміченим і без лікування, утворюється викривлення.
Клінічні симптоми захворювання в міру розвитку:
У грудному відділі:
- Дискомфорт та почуття тяжкості між лопатками
- Первинні зміни постави
- Формування кіфозу (сутулості) грудного відділу
- Поява «старечого» горба
- Укорочення грудної клітки (через зменшення відстані між хребцями) та появу зорової диспропорції між тулубами та руками (вони здаються надто довгими)
- Переважно уражаються 10 - 12 хребці
Остеопороз поперекового відділу хребта:
- Помірна (при переломі - гостра), що зростає при нахилах або тривалому сидінні
- Збільшення лордоза поперекового відділу
- Відстань між краєм верхньої здухвинної кістки таза та нижнім краєм реберної дуги скорочується, що може призвести до болів у боці.
- На боках з'являються характерні складки
- Найчастіше схильні до переломів першого-другого поперекового хребця.
І у грудного, і у поперекового остеопорозу є загальні симптоми, що дозволяють запідозрити хворобу:
- Обмацування хворої області призводить до болю
- Зростання людини зменшується, причому різниця може досягати 10-15 сантиметрів
- У збільшується напруга та болючість
- Псується постава, і фігура виглядає зігнутою
- З'являються непрямі додаткові симптоми:
- Судоми в м'язах ніг ночами
- Пародонтоз та розхитування зубів
- Рання сивина
Важливий симптом, що вирізняє остеопороз від інших патологій:
Корінковий синдром або мієлопатія не характерні для цієї хвороби, за винятком компресійного перелому, що стався через травму.
Діагностика остеопорозу
Застосовувані методи:
- Рентген
- Кісткове радіоізотопне сканування
- Денситометрія
- Лабораторні аналізи:
- Загальні крові та сечі
- Біохімічний аналіз (кальцій, фосфати, білірубін, сечовина тощо)
- Гормональні (гормони щитовидної залози, яєчників та ін.)
Рентгенографія виявляє остеопороз досить пізно, коли густина кісток зменшується на 30%. На знімках спостерігаються:
- Прозорість хребців
- Велика чіткість вертикальних кісткових перегородок тіл хребців, порівняно з горизонтальними
- Хребці зменшуються по висоті, з'являється їхня клиноподібна деформація через здавлювання передньої стінки
Однак найверифікаційнішим методом діагностики сьогодні є денситометрія..
Вона являє собою дослідження мінеральної щільності кісток, а саме вмісту кальцію в них, одним із чотирьох методів:
- Ультразвукового обстеження
- Рентгенівська абсорбціометрія
- Кількісної магніторезонансної томографії
- Кількісної комп'ютерної томографії
Лікування остеопорозу
Основне лікування - уповільнити процес розрідження кісткової тканини та запобігти її руйнуванню. З цією метою потрібно повністю скоригувати своє життя та харчування
Дієта
Потрібно включати в свій раціон продукти, що містять велику кількість кальцію, фосфору та вітаміну D:
- Молочні та кисломолочні продукти (сир, кефір, вершкове масло)
- Рибу таких сортів:
горбушу, лосось, атлантичний оселедець, мінтай - Сухофрукти
- Кунжут
- Морква
- Чорний хліб
- Жінкам рекомендовано прийом продуктів із вмістом природного естрогену.:
Квасолі, сої, горіхів, зелені
Якщо в продуктах харчування недобір кальцію та вітаміну D, то дефіцит компенсується аптечними мінерально-вітамінними комплексами..
Добове споживання вітамінів D та кальцію має бути наступним:
- Вітамін D - 800 МО
- Кальцій - 1000 - 1500 Мг
Приймаючи кальцій, слід пам'ятати, що разова доза прийому Ca не повинна перевищувати 600 мг.
Контроль ваги
Зниження ваги також сприятливо діє та уповільнює розвиток хвороби. Тому дуже важливо тримати дієту схильним до повноти людей:
Не споживати борошняні вироби, солодкі продукти, газовану воду
Знеболювальне лікування
При остеопорозі може вестись і традиційне знеболювальне лікування:
- За допомогою нестероїдних протизапальних засобів, які можна застосовувати і зовнішньо у вигляді мазей чи гелів
- Використовуючи селективні НПЗЗ другого покоління з меншою кількістю побічних явищ:
, Найз і т.д. - Прийом кальцитоніну протягом семи-десяти днів також здатне зменшити біль.
Основні лікувальні препарати:
- - препарати, що тимчасово зупиняють патологічний руйнівний процес, необхідні для синтезу кістки
- Кальцитонін - пептидний гормон, що виробляється щитовидною залозою, що відповідає за концентрацію Ca в крові
- Препарати ЗГТ (замісної гормональної терапії), а саме: естроген, що покращує кістковий метаболізм
- Комплекси вітамінів CA+D
Кальцитонін та вітамін D необхідні для покращення всмоктування кальцію та його засвоєння організмом
Проблеми лікування
- «Інша сторона медалі» при лікуванні остеопорозу — це ускладнення при тривалому прийомі кальційвмісних препаратів та біофосфонатів:
.
Прийом Ca у великих дозах протягом тривалого періоду призводить до гіперкальціємії.
.
Біофосфонати викликають:- ниркову недостатність
- проблеми травлення
- Проблеми стоматологічного характеру
- Потрібно застерегти жінок від невгамовного прийому синтетичних гормональних препаратів, що містять естроген через ризик онкологічних захворювань, особливо РМЗ (рака молочної залози).
Лікування остеопорозу часто стає тупиковим саме через те, що найефективніші лікувальні препарати можуть стати ґрунтом для ще більш серйозних хвороб.
