Спадковий ангіоневротичний набряк. Визначення активності інгібітору С1 фактора комплементу (C1INH)

– генетичне захворювання, у якому спостерігається дефіцит інгібітора С1-компонента комплементу. Симптомами є рецидивні набряки шкіри, слизових оболонок та органів черевної порожнини, які можуть супроводжуватися задухою (при набряку гортані), блюванням та болями в животі (при ураженні черевної порожнини). Діагностика проводиться на підставі огляду, вивчення спадкового анамнезу, визначення С1-інгібітора, компонентів С4 та С2 у плазмі крові, молекулярно-генетичних досліджень. Лікування здійснюється шляхом компенсування абсолютного або функціонального дефіциту С1-інгібітора, застосування блокаторів брадикініну та калікреїну, використання свіжозамороженої донорської плазми.

Загальні відомості

Спадковий ангіоневротичний набряк (НАО) – варіант первинного імунодефіциту, зумовлений порушенням інгібування системи комплементу, точніше його основної фракції С1. Вперше цей стан був описаний в 1888 У. Осієром, який виявив рецидивуючі набряки у молодої жінки, а також встановив, що подібне захворювання було як мінімум у п'яти поколінь її сім'ї. Примітно, що власне ангіоневротичний набряк було відкрито І. Квінке лише за 6 років до виявлення спадкової форми цієї патології – 1882 року. Спадковий ангіоневротичний набряк має аутосомно-домінантний характер передачі та з однаковою частотою вражає як чоловіків, так і жінок. За деякими даними, у жінок захворювання протікає важче і виникає раніше, проте достовірних досліджень із цього приводу не проводилося. Зустрічається спадкового ангіоневротичного набряку, мабуть, значно варіює у різних етнічних груп, що дає дуже неоднорідні цифри цього показника – від 1:10 000 до 1:200 000.

Причини спадкового ангіоневротичного набряку

Безпосередньою причиною розвитку спадкового ангіоневротичного набряку є первинний імунодефіцит, який полягає в дефіциті або функціональній неповноцінності інгібітору естрази одного з компонентів комплементу – С1. Внаслідок цього також порушується пригнічення активації інших компонентів цієї системи – С4 та С2, що призводить до ще більшого розладу роботи даного імунного механізму. Лікарям-генетикам вдалося встановити ген, який відповідає за 98% форм спадкового ангіоневротичного набряку – ним є C1NH, розташований на 11-й хромосомі і кодуючий вищевказаний інгібітор естрази С1. Різні мутації здатні призводити до неоднакових за своєю течією форм захворювання, які мають досить подібні клінічні прояви, але різняться під час проведення низки діагностичних тестів.

При одних типах мутації гена C1NH відбувається повне припинення синтезу білка-інгібітора С1, внаслідок чого він відсутній у плазмі, а зупинка системи комплементу проводиться малоефективними побічними шляхами. В інших випадках спадковий ангіоневротичний набряк виникає на тлі нормального вмісту інгібітора в крові, при цьому генетичний дефект C1NH призводить до порушення структури активного центру ферменту. В результаті інгібітор С1 стає функціонально неповноцінним, що і є причиною розвитку патології. Існують також рідкісні форми спадкового ангіоневротичного набряку, при яких не спостерігається як змін кількості чи активності інгібітору естерази С1, так і мутацій у гені C1NH – етіологія та патогенез таких захворювань на сьогоднішній день невідомі.

Зупинка пригнічення активності компонентів комплементу (С1, С2, С4) призводить до запуску імунної реакції, подібної за своєю течією з алергічною, особливо кропив'янкою. Компоненти комплементу здатні розширювати кровоносні судини глибоких шарів дерми, підвищувати проникність їх стінок, що провокує дифундування компонентів плазми крові в міжклітинний простір тканин шкіри та слизових оболонок та призводить до їх набряку. Крім того, важливу роль у патогенезі спадкового ангіоневротичного набряку відіграють вазоактивні поліпептиди – брадикінін та калікреїн, які ще більше збільшують ступінь набряку, а також здатні викликати спазм гладком'язової мускулатури органів шлунково-кишкового тракту. Ці процеси зумовлюють усю різноманітність симптомів спадкового ангіоневротичного набряку: набряклість шкіри (в області кінцівок, обличчя, шиї) та слизових оболонок (ротової порожнини, гортані, глотки), болі в животі та диспепсичні розлади, що провокуються поєднанням набряків та спазмів.

Класифікація спадкового ангіоневротичного набряку

Всього на сьогоднішній день виявлено три основні типи спадкового ангіоневротичного набряку. Їх розбіжності у плані клінічного перебігу патології дуже незначні, визначення форми захворювання використовують спеціальні діагностичні методики. Лікарю-імунологові вкрай важливо з'ясувати тип спадкового ангіоневротичного набряку, оскільки від цього багато в чому залежить тактика лікування даної патології:

1. Спадковий ангіоневротичний набряк 1-го типу (НАО-1)– є найбільш поширеною формою захворювання, що реєструється у 80-85% хворих з такою патологією. Причиною НАО цього є відсутність гена C1NH чи нонсенс-мутация у ньому, у результаті інгібітор С1 не утворюється в організмі.
2. Спадковий ангіоневротичний набряк 2-го типу (НАО-2)- Більш рідкісна форма патології, виявляється лише у 15% хворих. Зумовлений також генетичним дефектом C1NH, проте при цьому експресія білка-інгібітора С1 не зупиняється, а сам фермент має змінену структуру свого активного центру. Це призводить до його неповноцінності, і він стає нездатним правильно виконувати свої функції.
3. Спадковий ангіоневротичний набряк 3-го типу– відносно нещодавно виявлена ​​форма захворювання з практично невивченими етіологією та патогенезом. Достовірно вдалося з'ясувати, що при цьому типі набряку відсутні мутації гена C1NH, зберігається нормальна кількість інгібітору естрази компонента комплементу С1 та його функціональна активність. Більше ніяких даних щодо цієї форми (або їх сукупності) спадкового ангіоневротичного набряку немає.

Симптоми спадкового ангіоневротичного набряку

Як правило, при народженні та в дитячому віці (за винятком поодиноких випадків) спадковий ангіоневротичний набряк нічим себе не проявляє. Досить часто перші ознаки захворювання виникають у підлітковому періоді, оскільки їх провокують стреси та гормональні перебудови, що відбуваються в організмі в цей час. Однак нерідко спадковий ангіоневротичний набряк з'являється пізніше - у віці 20-30 років або навіть у осіб похилого віку. Найчастіше розвитку першого нападу передує якесь провокувальне явище: потужний емоційний стрес, серйозне захворювання, хірургічне втручання, прийом деяких лікарських засобів. Надалі «поріг чутливості» по відношенню до провокуючих факторів знижується, напади виникають все частіше – спадковий ангіоневротичний набряк набуває рецидивуючого характеру.

Основним проявом захворювання у більшості хворих є набряк шкіри та підшкірної клітковини на кистях, стопах, іноді обличчі та шиї. У більш важких випадках набряклі явища виникають на слизових оболонках порожнини рота, гортані та глотки – при цьому може розвиватися ядуха (асфіксія), що є найчастішою причиною смерті від спадкового ангіоневротичного набряку. В інших випадках на перший план виступають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, біль і різь у животі, іноді подібна клінічна картина набуває рис «гострого живота». В окремих випадках спадковий ангіоневротичний набряк характеризується поєднанням набряку шкіри, слизових оболонок та ураження шлунково-кишкового тракту.

Діагностика спадкового ангіоневротичного набряку

Для виявлення спадкового ангіоневротичного набряку використовують дані фізикального огляду хворого, вивчення його спадкового анамнезу, визначення в крові кількості інгібітору С1, а також компонентів комплементу С1, С2, С4 та молекулярно-генетичних досліджень. Огляд у фазу загострення захворювання виявляє набряк шкіри чи слизових оболонок, пацієнти можуть скаржитися на біль у животі, блювоту, діарею. У крові за наявності спадкового ангіоневротичного набряку 1-го типу інгібітор естерази С1 повністю відсутня, значно знижено концентрацію індикаторних компонентів комплементу. При 2-му типі захворювання в плазмі крові може визначатися незначна кількість інгібітора С1, в окремих випадках його рівень відповідає нормі, але з'єднання має знижену функціональну активність. За всіх трьох варіантах спадкового ангіоневротичного набряку рівень С1, С2 та С4 не перевищує 30-40% від норми, тому цей показник є ключовим у діагностиці даного стану.

Вивчення спадкового анамнезу пацієнта найчастіше виявляє наявність такого захворювання як мінімум у кількох поколінь його предків та в інших родичів. Однак відсутність ознак сімейного характеру патології не є однозначним критерієм, що дозволяє виключити спадковий ангіоневротичний набряк – приблизно у чверті хворих цей стан обумовлений спонтанними мутаціями та виявляється вперше у сім'ї. Молекулярно-генетична діагностика здійснюється шляхом автоматичного секвенування гена C1NH для виявлення мутацій. Диференціальну діагностику слід проводити з ангіоневротичним набряком алергічного генезу та набутими формами дефіциту інгібітору С1.

Лікування спадкового ангіоневротичного набряку

Терапію спадкового ангіоневротичного набряку поділяють на два типи – лікування для усунення гострого нападу захворювання та профілактичний прийом препаратів для попередження їх розвитку. У разі гострого набряку Квінке, зумовленого НАО, традиційні протианафілактичні заходи (адреналін, стероїди) неефективні, необхідно використовувати нативний або рекомбінантний інгібітор С1, антагоністи брадикініну та калікреїну, за їх відсутності показано переливання свіжозамороженої плазми. Починати таке лікування потрібно якомога раніше, в ідеалі – при перших нападах спадкового ангіоневротичного набряку.

Довгострокова профілактика захворювання проводиться у тих випадках, коли напади виникають дуже часто (частіше разу на місяць), якщо в анамнезі були випадки набряку гортані або ядухи, або госпіталізація до реанімаційного відділення. Профілактика включає використання андрогенів, екзогенних (рекомбінантних або нативних) форм інгібітора естерази С1, антифібринолітичних препаратів. При доброякісному перебігу спадкового ангіоневротичного набряку – рідкісних нападах та їх відносно швидкому зникненні – таке лікування може не призначатися. Однак напередодні хірургічних або стоматологічних втручань, фізичних та розумових навантажень рекомендується короткостроково приймати вказані вище засоби для зменшення ризику нападу.

Прогноз та профілактика спадкового ангіоневротичного набряку

У більшості випадків прогноз спадкового ангіоневротичного набряку щодо сприятливий у плані виживання – при розумному лікуванні та профілактиці напади виникають вкрай рідко та не загрожують життю хворого. При цьому завжди зберігається ризик набряку гортані, що може призвести до асфіксії і смерті. Таким хворим слід не лише уникати значних фізичних та емоційних навантажень, а й бажано мати при собі картку чи медальйон із зазначенням діагнозу. Величезна кількість смертей від спадкового ангіоневротичного набряку була зумовлена ​​невірними діями медиків, які не знають діагнозу і тому використовують традиційні при алергічному набряку Квінке препарати, які є неефективними при НАО.

С1-інгібітор є інгібітором, основною функцією якого є інгібування системи комплементу для запобігання мимовільній активації. Він є острофазовим білком, що циркулює у крові. Також він інгібує фібринолітичний, кініновий шляхи та каскад реакцій у системі згортання крові. Підвищена або знижена активність інгібітору С1 фактора комплементу може вказувати на низку захворювань імунної системи.

Синоніми росіяни

Інгібітор C1, тест C1-INH.

Синоніми англійські

C1-inh, C1 esterase inhibitor.

Метод дослідження

Імуноферментний аналіз (ІФА).

Одиниці виміру

у.о./мл (умовних одиниць у мілілітрі).

Який биоматериал можна використовуватиме дослідження?

Венозну кров.

Як правильно підготуватись до дослідження?

• Виключити із раціону жирну їжу протягом 24 годин до дослідження.
• Виключити фізичну та емоційну перенапругу протягом 30 хвилин до дослідження.
• Не курити протягом 30 хвилин до дослідження.

Загальна інформація про дослідження

Система комплементу є частиною вродженої імунної системи. Вона складається із дев'яти білків – від C1 до C9. Вони допомагають організму розпізнавати сторонні клітини, які можуть викликати захворювання. Деякі проблеми зі здоров'ям можуть викликати недоліки у цих білках. Для перевірки рівнів білка комплементу потрібні аналізи крові. Одним з таких тестів є тест визначення активності інгібітора C1INH. Це допоможе визначити, чи в організмі достатньо білка C1-INH.

Спадковий ангіоотек – рідкісна аутосомно-домінантна хвороба, що викликається мутаціями гена інгібітору C1 (C1INH), що призводять до зниження рівня плазмового С1-інгібітора або порушення функції білка. Причина захворювання як біохімічний дефект – дефіцит інгібітору С1-естерази. Це судинна реакція глибоких шарів шкіри та слизових оболонок, що супроводжується місцевим розширенням та підвищенням проникності кровоносних судин, внаслідок чого і виникає набряк тканини. Набряк є асиметричним, при натисканні на ньому не залишається слідів; зникає безвісти. Він викликається тимчасовим підвищенням проникності кровоносних судин, опосередкованим викидом однієї чи кількох медіаторів. C1-інгібітор руйнує зв'язок C1q з C1r2s2, тим самим обмежуючи час, протягом якого C1s каталізує активаційне розщеплення C4 та C2. Крім того, C1inh обмежує спонтанну активацію C1 у плазмі крові. При генетичному дефекті dinh розвивається спадковий ангіоневротичний набряк. Його патогенез полягає в хронічно підвищеній спонтанній активації системи комплементу та надмірному накопиченні анафілактинів (C3a та С5а), що викликають набряки.

Тест на визначення активності C1INH може використовуватись для перевірки спадкової ангіодистрофії. Симптоми:

• пухлина в ногах, на обличчі, руках, у дихальних шляхах та шлунково-кишковій стінці;
• біль в животі;
• нудота та блювання.

За допомогою дослідження можна дізнатися, як людина реагує на лікування аутоімунних захворювань, таких як системний червоний вовчак (SLE).

Коли призначається дослідження?

• За наявності ангіоневротичного набряку;
• при підозрі на наявність системного аутоімунного захворювання, зокрема системного червоного вовчаку (хоча дослідження саме по собі визначення активності інгібітора С1 фактора комплементу не дозволяє однозначно верифікувати той чи інший діагноз, потрібно додаткове лабораторне та інструментальне дослідження).

Що означає результати?

Референсні значення: 0,7 - 1,3 у.о./мл.

Причини підвищення активності інгібітору С1 фактора комплементу:

• інфекційні захворювання.

Причини зниження активності інгібітору С1 фактора комплементу:

• системна червона вовчанка;
• рецидивні бактеріальні інфекції;
• ангіоневротичний набряк;
• сепсис.



Важливі зауваження

• Підвищена активність інгібітору С1 фактора комплементу може спостерігатися за наявності інфекційного захворювання. Однак це тест для виявлення інфекцій зазвичай не проводять.
• Зміна активності інгібітору С1 фактора комплементу не є діагнозом. Потрібно проведення низки лабораторних та інструментальних досліджень, консультація спеціаліста.

• Антинуклеарний фактор на Нер2-клітинах
• Імунологічний тест визначення моноспецифічних аглютинінів при гемолітичних анеміях

Хто призначає дослідження?

Лікар загальної практики, терапевт, інфекціоніст, гематолог, ревматолог, імунолог, алерголог, невролог, дерматолог.

Література

• Davis AE (September 2004). "Biological effects of C1 inhibitor". Drug News Perspect. 17 (7): 439-46.
• Cicardi M, Zingale L, Zanichelli A, Pappalardo E, Cicardi B (November 2005). "C1 inhibitor: molecular and clinical aspects". Springer Semin. Імунопатол. 27 (3): 286-98.
• Davis AE (January 2008). "Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review, III: mechanisms of hereditary angioedema". Ann. Allergy Asthma Immunol. 100 (1 Suppl 2): ​​S7–12.
• Zuraw BL, Christiansen SC. Hereditary angioedema і bradykinin-mediated angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 37, 588-601.

Опис

Метод визначення Імунохімічний метод (функціональний тест).

Досліджуваний матеріалПлазма (цитрат)

Дослідження застосовують у діагностиці спадкового ангіоневротичного набряку.

Інгібітор C1-естерази (С1-INH) - регуляторний білок, який діє як інгібітор багатьох серинових протеаз, у тому числі протеаз комплементу C1r та C1s, а також протеаз, що беруть участь в активації калікреїну в калікреїн-кініновій системі, фактора XIa, XIIa та плазміна у системі згортання крові. Дефіцит функції С1-інгібітора, пов'язаний з кількісною недостатністю або зниженою активністю – один із найчастіших вроджених дефектів системи комплементу. Він спричиняє спадковий ангіоневротичний набряк, який проявляється повторними епізодами судинного набряку, що захоплює підслизовий шар дихальних шляхів, травного тракту та підшкірну клітковину. Найбільш небезпечним є набряк гортані. У більшості випадків захворювання маніфестує у дитинстві, рідше – у дорослому стані.

Однією з причин, що лежать в основі цих порушень при вродженому дефіциті С1-INH, є неадекватна надмірна активація системи комплементу класичного шляху, що веде до продукції анафілактичних, хемотаксичних і вазоактивних пептидів. Інша причина – збільшення судинної проникності під дією надлишку брадикініну, який формується внаслідок підвищення рівня калікреїну (в умовах дефіциту інгібітору реакції перетворення прекалікреїну на калікреїн).

Активність С1-інгібітора доцільно визначати одночасно з дослідженням С3 та С4 факторів комплементу (). Для спадкового ангіоневротичного набряку характерний дефіцит С1-ІНХ та низький рівень С4 (менше 30%).

Література

1. Алергологія та імунологія. Національне керівництво (коротке видання). - М: Вид. "ГЕОТАР-Медіа". 2013:640.
2. Gomples M.M. та ін. C1inhibitor deficiency: consensus document. Clinical and Experimental Immunology. 2005; 139:379-394.
3. Інструкції для набору реагентів.

Підготовка

Дослідження проводять поза будь-якою терапією (після консультації з лікарем щодо можливого скасування лікарських засобів). Взяття крові проводять не раніше ніж через 4 години після останнього прийому їжі.

Показання до призначення

скринінг дефіциту білків системи комплементу при діагностиці імунодефіцитів, що проявляються рецидивуючими гнійними та септичними інфекціями; моніторинг імунокомплексних захворювань

Інтерпретація результатів

Інтерпретація результатів досліджень містить інформацію для лікаря і не є діагнозом. Інформацію з цього розділу не можна використовувати для самодіагностики та самолікування. Точний діагноз ставить лікар, використовуючи як результати даного обстеження, так і потрібну інформацію з інших джерел: анамнезу, результатів інших обстежень тощо.

Одиниці виміру

Дефіцит Cl-інгібітора (С1І) призводить до виникнення характерного клінічного синдрому – спадкового ангіоневротичного набряку (НАО). Основним клінічним проявом спадкового ангіоневротичного набряку є рецидивні набряки, які можуть загрожувати життю хворого при розвитку в життєво важливих локалізаціях.

Патогенез дефіциту Cl-інгібітора

Причиною дефіциту є мутація гена Cl-інгібітора - серинової протеази, що інактивує С1r та Cls компоненти комплементу, а також калікреїн-кінінову систему та активовані фактори XI та XII коагуляційного каскаду. Хоча С1-інгібітор не є значним інгібітором плазміну, він споживається плазміном, і за його відсутності активація плазміну є одним з найважливіших тригерів епізодів набряків. Основною причиною підвищення судинної проникності при НАО є надлишок брадикініну, що є наслідком надлишкового протеолізу високомолекулярного кініногену калікреїном.

Вроджений дефіцит С1І є аутосомно-домінантним захворюванням з однаковим расовим і статевим поширенням і є найчастіше зустрічається з усіх дефектів системи комплементу. У хворих із спадковим ангіоневротичним набряком розрізняють три основні типи дефектів: у 85% випадків відзначається зниження або відсутність Cl-інгібітора внаслідок порушеної транскрипції; при наявності міссенс-мутації в активному центрі концентрація Cl-інгібітора може бути нормальна або навіть підвищена, проте білок є нефункціональним. НАО третього типу викликане наявністю аутоантитіл до С1-інгібітора.

Симптоми дефіциту Cl-інгібітора

Ознаки захворювання у хворих із спадковим ангіоневротичним набряком відзначаються, в основному, у перші роки життя. У більшості описаних у літературі випадків маніфестація захворювання наставала до 18 років життя пацієнта, хоча відомі випадки первинного виявлення захворювання у віці 52 років. Клінічно спадковий ангіоневротичний набряк характеризується набряками різних частин тіла. Набряки настають швидко, досягають максимуму протягом 1-2 днів і мимоволі дозволяються через 3-4 дні. Набряки зазвичай не супроводжуються висипом, свербінням, порушенням забарвлення шкірних покривів, больовими симптомами. Однак набряки стінки кишківника можуть проявлятися сильними болями в животі. У зв'язку з цим пацієнти з такими проявами спадкового ангіоневротичного набряку є частими об'єктами оперативних втручань. У деяких хворих порушення апетиту, блювання та спастичні болі у животі є єдиними клінічними проявами спадкового ангіоневротичного набряку, при повній відсутності набряку підшкірної клітковини. Набряки гортані нерідко ведуть до смерті, особливо серед дітей молодшого віку. Фактори, які провокують набряки, не визначені, хоча часто хворі пов'язують атаки зі стресом, незначною травмою, як правило, при набряках кінцівок. Набряки обличчя та дихальних шляхів можуть виникати після видалення зубів або тонзилектомії.

Діагностика дефіциту Cl-інгібітора

Нормальний рівень Cl-І становить 0,15-0,33 г/л для дорослих та 0,11-0,22 г/л для дітей. Функціональна активність Cl-І в дітей віком першого року життя становить 47-85% такий від дорослих. Зниження концентрації С1І чи значне зниження функціональної активності С1І є діагностичним. Під час гострого нападу спадкового ангіоневротичного набряку має місце значне зниження гемолітичних титрів С4 і С2, причому, на відміну від хворих із системним червоним вовчаком та іншими імунокомплексними захворюваннями, рівень С3 залишається нормальним. У зв'язку з аутосомно-домінантним типом успадкування у хворих із спадковим ангіоневротичним набряком часто є позитивний сімейний анамнез.

Лікування дефіциту Cl-інгібітора

Різного роду препарати пропонувалися для терапії спадкового ангіоневротичного набряку. Їх можна поділити на такі групи:

Андрогени. У I960 році вперше показав, що метилтестостерон має вражаючий профілактичний ефект на тяжкість та частоту нападів НАО. У 1963 році було отримано синтетичний аналог метінілтестостерону Даназол. Первинними фармакологічними діями препарату є пригнічення гонадотропіну, пригнічення синтезу статевих гормонів, конкурентне зв'язування з прогестероновими та андрогеновими рецепторами. Даназол застосовується в лікуванні ендометріозу, гінекомастії, підвищених крововтрат пов'язаних з менструаціями, гемофілії А та Б для зниження кровоточивості та при ідіопатичній тромбоцитопенії, де препарат може сприяти збільшенню числа тромбоцитів. Як було показано, Даназол підвищує концентрацію Cl-І у більшості пацієнтів зі спадковим ангіоневротичним набряком. Хоча Даназол є одним із найчастіше застосовуваних засобів у профілактичній терапії спадкового ангіоневротичного набряку, механізм його дії залишається невідомим. На жаль, при тривалому профілактичному застосуванні відзначається наявність типових препаратів типу андрогенів побічних ефектів. Має місце тенденція до ожиріння, аменорея, зниження лібідо, підвищення амінотрансфераз та холестерину, м'язові спазми, міалгії, підвищена стомлюваність, головний біль. Особливо обмежено застосування препарату у дітей та вагітних жінок.

Антифібринолітичні препарати. Перше успішне застосування антифібринолітичних препаратів при спадковому ангіоневротичному набряку було описано шведськими лікарями. Альфа-амінокапронова кислота, що є інгібітором плазміну, а також транексамова кислота, можуть з частковим успіхом застосовуватися для профілактики нападів спадкового ангіоневротичного набряку, особливо при неможливості використання даназолу. При гострих нападах спадкового ангіоневротичного набряку терапія цими препаратами є неефективною. Альфа-амінокапронова кислота має такі побічні ефекти: нудота, головний біль, діарея, міозити, тенденцію до розвитку тромбозів.

Трансфузії свіжої плазми та очищеного Cl-І. Як правило, при атаці спадкового ангіоневротичного набряку переливання свіжозамороженої плазми знижує інтенсивність прояву набряків протягом хвилин. Однак свіжозаморожена плазма, що містить С1-І, містить і всі інші компоненти комплементу, наявність яких у препараті, що переливається, може погіршити стан хворого. Більше того, свіжозаморожена плазма є можливим джерелом таких вірусних інфекцій, як ВІЛ, гепатит В та С. За останні роки у багатьох країнах з успіхом застосовується кріопреципітат Cl-І. З усіх точок зору С1-І є ідеальним препаратом для хворих з великим ризиком розвитку набряків верхніх дихальних шляхів та для пацієнтів, у яких застосування Даназолу не веде до збільшення концентрації С1-І або протипоказано.

Підсумовуючи вищесказане, необхідно враховувати трифазний підхід до терапії спадкового ангіоневротичного набряку: тривалу профілактичну терапію, профілактичну терапію короткими курсами перед плановим втручанням і терапію гострих нападів спадкового ангіоневротичного набряку. В даний час тривала профілактична терапія здійснюється андрогенами та антифібринолітичними препаратами. Профілактичну терапію короткими курсами, в основному, у хворих зі спадковим ангіоневротичним набряком, що піддається зуболікарським і хірургічним процедурам, а також терапію життєзагрозливих набряків проводять свіжозамороженою плазмою і, співали, кріоконцентратом С1-І.

Лікування має бути розпочато настільки рано, наскільки це можливо!

1. Концентрат C1-інгібітора (C1-INHIBITOR).
   а) нативнийС1-інгібітор (виділений із плазми): Berinert, Cinryze(у підлітків та дорослих), Cetor;
   б) рекомбінантнийС1-інгібітор (одержуваний з молока генномодифікованих кроликів): Rhucin.
2. Антагоністи рецептора до брадикініну: Firazyr (Icatibant) .
   Лише для дорослих. У педіатрії дослідження продовжуються.
3. Інгібітор калікреїну: Kalbitor (Ecallantide)
4. Свіжозаморожена плазмаякщо немає можливості використовувати препарати С1-інгібітора та інші сучасні ліки.

* згідно з НАО Консенсусу 2010

Довгострокова профілактика Спадкового Ангіоневротичного Набряку

Відповідно до Craig et al. (2009), довгострокова профілактика потрібна пацієнтам, якщо:

• частота загострень НАО більш ніж одне загострення на місяць;
• колись виникав набряк гортані;
• будь-коли була потрібна інтубація трахеї або госпіталізації у відділення реанімації/інтенсивної терапії;
• напади НАО супроводжуються тимчасовою непрацездатністю або перепустками занять більш ніж 10 днів на рік;
• через напади НАО спостерігається значне зниження якості життя;
• у пацієнта існує якась наркотична залежність;
• контакт пацієнта із центрами охорони здоров'я обмежений;
• у пацієнта відбувається різкий розвиток загострень НАО;
• якщо неефективна т.з. on-demand therapy(Терапія на вимогу).

Для довгострокової профілактики експерти Міжнародного Консенсусу з лікування НАО (2010) рекомендують наступні групи препаратів:

1. Т.зв. "полегшені" андрогени: Станозолол, Даназол, Оксандролон.
   Ця група препаратів досить ефективна, але має велику кількість серйозних побічних ефектів. І, якщо для отримання клінічного ефекту (стану контрольованості) необхідна доза більше 200 мг/добу (за Даназолом), слід зважити очікувану користь і можливий ризик розвитку побічних ефектів.
2. Інгібітори фібринолізу (антифібринолітики): ε-амінокапроноваі Транексамовакислоти.
   Ці препарати можуть бути ефективними для довгострокової профілактики, але мають численні побічні ефекти, у зв'язку з чим фахівці вважають за краще призначення цієї групи застосування андрогенів, як більш ефективних засобів.
3. С-1 інгібітор
   а) нативний (плазмовий): Cinryze(у підлітків та дорослих), Berinert, Cetor,
   б) рекомбінантний: Rhucin, Ruconest– поки проходить клінічні випробування для дозволу використання як профілактичний засіб). Його ефективність показана у багатоцентрових дослідженнях.

Короткострокова профілактика Спадкового Ангіоневротичного Набряку

Застосовуються препарати для лікування загострень НАО. У разі наявності симптомів продромального періоду (провісників) може бути ефективною Транексамова кислотаабо Даназолпротягом 2-3 днів для запобігання розвитку загострення.

Лікарські препарати, що застосовуються для лікування та профілактики Спадкового Ангіоневротичного Набряку

1. "Амінокапронка", швидше за все, не допоможе. Вона взагалі мало кому з НАО-пацієнтів допомагає, але все ж таки буває, що й допомагає. Шкода, що наші лікарі (через брак інших дієвих препаратів, а так само через брак знань про НАО) все ще її прописують.
2. Краще зверніть увагу на ТРАНЕКСАМОВУ КИСЛОТУ. У Росії та Україні є такий препарат ТРАНЕКСАМ. Однак, на жаль, ці ліки також вважають малоефективними. Але спробувати можна.
3. Далі, з доступного є "Даназол" із торговими назвами Дановал, Данол, Даназол. Зазвичай пацієнти НАО приймаю цей препарат по 50 мг - 200 мг на день і збільшують дозу, якщо виникає ймовірність нападу (а напади все ж таки виникають, але, зазвичай, набагато рідше). Увага! Даназол має цілий набір поганих побічних ефектів, особливо для жінок, особливо, якщо приймати ліки у великих дозах. Але, за всіх "але", препарат працює для багатьох пацієнтів НАО.
4. Є ще препарат під назвою Stanozolol. Ефективний, як і Даназол, але побічних ефектів набагато менше. Зверніть на нього увагу. У дітей, згідно з літературними даними, краще лікування низькими дозами оксандролону.
5. Під час гострих нападів набряків (гортань, живіт, обличчя) за кордоном (там, у них) застосовують препарати:
   + Концентрат інгібітору С1 (Berinert, Cinryze, Cetor);
   + Рекомбінантний концентрат C1-інгібітору (Ruconest/Rhucin);
   + Антагоністи рецептора B2 (Firazyr).

   Усі ці ліки дуже дорогі. Пацієнти рідко оплачують самостійно. Людям допомагає держава, страхові організації, благодійні фонди, оплачуючи або повну вартість препаратів, або їхню частину. Дуже часто такі дорогі препарати зберігаються в холодильниках і чекають на гострі напади своїх господарів. Для того, щоб і в країнах СНД ці ліки стали доступними, пацієнти повинні брати активну участь у процесі лікування та діагностики. Для оптимізації партнерських відносин між пацієнтами з НАО та лікарями у багатьох західних країнах світу існують асоціації або групи пацієнтів з НАО.

   Офіційно Firazyr зареєстрований у Росії, отже має бути доступний пацієнтам. Принаймні в клініках великих міст для усунення гострих набряків.

Якщо нічого з викладеного в п. 5 немає, а небезпечний набряк є, то необхідна термінова госпіталізація у відділення реанімації (бажано, щоб пацієнта там знали, тому слід домовитися заздалегідь) та введення свіжозамороженої плазми, багатої на С1-інгібітор (краще заздалегідь підібрати собі таку і зберігати, наприклад, у холодильнику). Увага: останні дослідження з лікування загострень НАО показали, що у свіжозамороженій плазмі можуть бути кініногени (попередники брадикініну), у зв'язку з чим стан пацієнта може погіршуватися.

Окрему подяку хочу висловити Ярцевій Дар'ї Олександрівні (помічнику кафедри факультетської педіатрії, к.мед.н. Запорізького Державного Медичного Університету, кафедра Факультетської Педіатрії) за допомогу в написанні цього розділу.

Примітка. Інструкції для прераратів Berinert P, Cinryze, Ruconest та Icatibant (Firazyr) передруковані з сайту