Інотропний синтетичний препарат у таблетках. Негативна хронотропна (в основі лежить інотропна дія)

Інотропні препарати – група ЛЗ, які збільшують силу скорочення міокарда.

КЛАСИФІКАЦІЯ
Серцеві глікозиди (див. розділ «Серцеві глікозиди»).
Неглікозидні інотропні лікарські засоби.
✧ Стимулятори β 1-адренорецепторів (добутамін, допамін)
✧ Інгібітори фосфодіестерази (амринон℘ та міліринон ℘; у Російській Федерації вони не зареєстровані; дозволені лише для коротких курсів при декомпенсації кровообігу).
✧ Сенситизатори кальцію (левосимендан).

МЕХАНІЗМ ДІЇ І ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ
Стимуляториβ 1 -адренорецепторів
Препарати цієї групи, введені внутрішньовенно, впливають на наступні рецептори:
β 1-адренорептори (позитивна інотропна та хронотропна дія);
β 2-адренорецептори (бронходилатація, розширення периферичних судин);
дофамінові рецептори (збільшення ниркового кровотоку та фільтрації, дилатація брижових та коронарних артерій).
Позитивна інотропна дія завжди поєднується з іншими клінічними проявами, що може чинити як позитивний, так і негативний вплив на клінічну картину ОСН. Добутамін - селективнийβ 1-адреноміметик, однак він також має слабку дію наβ 2 - та α 1-адренорецептори. При введенні звичайних доз розвивається інотропний ефект, оскількиβ 1-Стимулююча дія на міокард переважає. Препарат
незалежно від дози не стимулює дофамінові рецептори, отже, нирковий кровообіг зростає лише внаслідок збільшення ударного об'єму.

Інгібітори фосфодіестерази. Препарати цієї підгрупи, підвищуючи скоротливість міокарда, призводять також до зниження ОПСС, що дозволяє впливати одночасно на переднавантаження та постнавантаження при ГСН.

Сенситизатор кальцію. Препарат цієї групи (левосимендан) підвищує спорідненість Са 2+ до тропоніну C, що посилює скорочення міокарда. Він також має судинорозширювальну дію (зниження тонусу вен і артерій). У левосимендану існує активний метаболіт зі подібним механізмом дії та періодом напіввиведення, що дорівнює 80 годин, що зумовлює гемодинамічний ефект протягом 3 діб після одноразового введення препарату.

Клінічне значення
Інгібітори фосфодіестерази можуть збільшувати смертність.
При гострій лівошлуночковій недостатності на тлі гострого ІМ призначення левосимендану супроводжувалося зниженням смертності, досягнутим у перші 2 тижні після початку лікування, яке зберігалося і надалі (протягом 6 місяців спостереження).
Левосимендан має переваги перед добутаміном у відношенніні дії на показники кровообігу у хворих з тяжкою декомпенсацією ХСН та низьким серцевим викидом.

ПОКАЗАННЯ
Гостра серцева недостатність. Їх призначення залежить від наявності венозного застою чи набряку легких. Існує кілька алгоритмів призначення інотропних препаратів.
Шок на фоні передозування вазодилататорів, крововтрати, зневоднення.
Інотропні препарати слід призначати індивідуально, обов'язково оцінювати показники центральної гемодинаміки, а також змінювати дозу інотропних препаратів відповідно
із клінічною картиною.

Дозування
Добутамін. Початкова швидкість інфузії становить 2-3 мкг на 1 кг маси тіла за хвилину. При введенні добутаміну у поєднанні з вазодилататорами необхідний контроль тиску заклинювання легеневої артерії. Якщо хворий отримував бета-адреноблокатори, то дія добутаміну розвинеться тільки після елімінації бета-Адрено блокатора.

Алгоритм застосування інотропних препаратів (національні поради).

Алгоритм застосування інотропних препаратів (Американська асоціація кардіологів).

Допамін. Клінічні ефекти допаміну дозозалежні.
У низьких дозах (2 мкг на 1 кг маси тіла за хвилину і менше при перерахуванні на худу масу тіла) препарат стимулює D 1 - і D 2-рецептори, що супроводжується розширенням судин брижі та нирок і дозволяє підвищити СКФ при рефрактерності до дії діуретиків.
У середніх дозах (2–5 мкг на 1 кг маси тіла за хвилину) препарат стимулюєβ 1-адренорецептори міокарда зі збільшенням серцевого викиду
У високих дозах (5–10 мкг на 1 кг маси тіла за хвилину) допамін активуєα 1-адренорецептори, що призводить до збільшення ОПСС, тиску наповнення ЛШ, тахікардії. Як правило, високі дози призначають у невідкладних випадках для швидкого підвищення САД.

Клінічні особливості:
тахікардія завжди більш виражена при введенні допаміну, порівняно з добутаміном;
розрахунок дози проводять лише на худу, а чи не на загальну масу тіла;
стійкі тахікардія та/або аритмія, що виникли при введенні ниркової дози, свідчать про надто високу швидкість введення препарату.

Лівосимендан. Введення препарату починають з дози навантаження (12–24 мкг на 1 кг маси тіла протягом 10 хв), а потім переходять на тривалу інфузію (0,05–0,1 мкг на 1 кг маси тіла). Збільшення ударного об'єму, зниження тиску заклинювання легеневої артерії дозозалежні. У ряді випадків можливоЗбільшення дози препарату до 0,2 мкг на 1 кг маси тіла. Препарат ефективний лише за відсутності гіповолемії. Лівосимендан сумісний зβ -адреноблокаторами і не призводить до зростання кількості порушень ритму

Особливості призначення інотропних препаратів хворим на декомпенсацію хронічної серцевої недостатності
Неглікозидні інотропні препарати через виражений несприятливий вплив на прогноз можна призначати лише у вигляді коротких курсів (до 10-14 днів) при клінічній картині стійкої артеріальної гіпотензії у пацієнтів з вираженою декомпенсацією ХСН та ниркою рефлектору.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ
Тахікардія.
Надшлуночкові та шлуночкові порушення ритму.
Подальше посилення дисфункції лівого шлуночка (внаслідок збільшення споживання енергії для забезпечення зростаючої роботи міокарда).
Нудота та блювання (допамін у високих дозах).

загальні положення

• Мета інотропної підтримки – забезпечення максимальної оксигенації тканин (оцінюють за концентрацією лактату в плазмі та оксигенації змішаної венозної крові), а не збільшення серцевого викиду.
• У клінічній практиці як інотропи використовують катехоламіни та їх похідні. Вони мають комплексний гемодинамічний ефект завдяки α- та β-адренергічному впливу та відрізняються переважним впливом на ті чи інші рецептори. Нижче наведено характеристику гемодинамічних ефектів основних катехоламінів.

Ізопреналін

Фармакологія

Ізопреналін - синтетичний агоніст β-адренорецепторів (β 1 і β 2) і не впливає на α-адренорецептори. Препарат розширює бронхи, при блокаді діє як кардіостимулятор, впливаючи на синусовий вузол, збільшує провідність та зменшує рефрактерний період атріовентрикулярного вузла. Має позитивний інотропний ефект. Впливає на скелетні м'язи та кровоносні судини. Період напіввиведення становить 5 хв.

Лікарські взаємодії

• Ефект збільшується при сумісному призначенні із трициклічними антидепресантами.
• β-адреноблокатори є антагоністами ізопреналіну.
• Симпатоміметики можуть потенціювати дію ізопреналіну.
• Газоподібні анестетики, збільшуючи чутливість міокарда можуть викликати аритмії.
• Дігоксин підвищує ризик виникнення тахіаритмії.

Епінефрін

Фармакологія

• Епінефрин - селективний β 2 -адреноміметик (вплив на β 2 -адренорецептори в 10 разів перевершує ефект щодо β 1 -адренорецепторів), але також впливає на α-адренорецептори, не надаючи диференційованого впливу на α 1 - і α 2 -а.
• Зазвичай незначно впливає на рівень середнього АТ, за винятком випадків призначення препарату на тлі неселективної блокади β-адренорецепторів, при якій втрачено опосередкований впливом на β 2 -адренорецептори вазодилатаційний ефект епінефрину і різко зростає його вазопресорна дія (α1 ).

Галузь застосування

• Анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк та алергічні реакції.
• Область застосування епінефрину як інотропного препарату обмежена лише септичним шоком, у якому він має переваги порівняно з добутаміном. Однак препарат спричинює значне зниження ниркового кровотоку (до 40%) і може призначатися лише разом із допаміном у нирковій дозі.
• Зупинка серця.
• Відкритокутова глаукома.
• Як доповнення до місцевих анестетиків.

Дози

• 0,2-1 мг внутрішньом'язово при гострій алергічній реакції та анафілаксії.
• 1 мг при зупинці серця.
• При шоці вводять краплинно 1-10 мкг/хв.

Фармакокінетика

У зв'язку зі швидким метаболізмом у печінці та нервовій тканині та 50% зв'язком з білками плазми період напіввиведення епінефрину становить 3 хв.

Побічні ефекти

• Аритмії.
• Внутрішньомозковий крововилив (при передозуванні).
• Набряк легень (при передозуванні).
• Ішемічний некроз у місці введення.
• Занепокоєння, диспное, серцебиття, тремор, слабкість, похолодання кінцівок.

Лікарська взаємодія

• Трициклічні імунодепресанти.
• Анестетики.
• β-адреноблокатори.
• Хінідин та дигоксин (часто виникає аритмія).
• α-Адреноміметики блокують α-ефекти епінефрину.

Протипоказання

• Гіпертиреоз.
• Гіпертензія.
• Закритокутова глаукома.

Допамін

Фармакологія

Допамін впливає на кілька видів рецепторів. У малих дозах активує α 1 - і α 2 -рецептори дофаміну. α 1 -рецептори дофаміну локалізуються у гладкій мускулатурі судин та відповідають за вазодилатацію в системі ниркового, мезентеріального, церебрального та коронарного кровотоку. α 1 -рецептори дофаміну знаходяться в постгангліонарних закінченнях симпатичних нервів та гангліях вегетативної нервової системи. У середній дозі дофамін активує β 1 -адренорецептори, володіючи позитивним хронотропним та інотропним ефектами, а у високих дозах - додатково активує α 1 - і α 2 -адренорецептори, усуваючи вазодилатуючий ефект щодо ниркових судин.

Галузь застосування

Використовують для поліпшення ниркового кровотоку у пацієнтів із порушенням ниркової перфузії, зазвичай, на тлі поліорганної недостатності. Існує мало доказів щодо впливу Допаміну на клінічний результат захворювання.

Фармакокінетика

Допамін захоплюється симпатичними нервами, завдяки чому швидко розподіляється в організмі. Період напіввиведення становить 9 хв, а обсяг розподілу 0,9 л/кг, але стан рівноваги настає протягом 10 хв (тобто швидше, ніж передбачається). Метаболізується у печінці.

Побічні ефекти

• Аритмії спостерігають рідко.
• Гіпертензія під час використання дуже високих доз.
• Екстравазація може спричинити некроз шкіри. У такому випадку в ішемічну зону як антидот вводять фентоламін.
• Головний біль, нудота, блювання, серцебиття, мідріаз.
• Посилення катаболізму.

Лікарські взаємодії

• Інгібітори МАО.
• α-Адреноблокатори можуть посилити вазодилатуючий ефект.
• β-адреноблокатори можуть посилити гіпертензивний ефект.
• Ерготамін посилює периферичну вазодилатацію.

Протипоказання

• Феохромоцитома.
• Тахіаритмія (без лікування).

Добутамін

Фармакологія

Добутамін – похідне ізопреналіну. На практиці використовують рацемічну суміш правообертального ізомеру, селективного щодо β 1 - і β 2 -адренорецепторів, і лівообертаючого ізомеру, що має α 1 -селективний ефект. Ефекти щодо р2-адренорецепторів (вазодилатація мезентаріальних та скелетном'язових судин) та α1-адренорецепторів (вазоконстрикція) пригнічують один одного, тому добутамін незначно впливає на АТ, якщо не призначений у високій дозі. Має менший, порівняно з допаміном, аритмогенний ефект.

Галузь застосування

• Інотропна підтримка серцевої недостатності.
• При септичному шоці та печінковій недостатності може викликати вазодилатацію, тому не є найкращим інотропним препаратом.
• Використовують у функціональній діагностиці щодо кардіологічних стресових проб.

Фармакокінетика

Швидко метаболізується у печінці. Має період напіввиведення, що дорівнює 2,5 хв, та обсяг розподілу 0,21 л/кг.

Побічні ефекти

• Аритмії.
• У разі підвищення серцевого викиду може виникнути ішемія міокарда.
• Гіпотензивний ефект можна мінімізувати одночасним призначенням допаміну в судинозвужувальній дозі. Таке поєднання препаратів може знадобитися для лікування пацієнтів із сепсисом або печінковою недостатністю.
• Алергічні реакції спостерігають дуже рідко.
• У місці введення може виникнути некроз шкіри.

Лікарська взаємодія

α-Адреноміметики посилюють вазодилатацію та викликають гіпотензію.

Протипоказання

• Низький тиск заповнення.
• Аритмії.
• Серце тампонади.
• Пороки клапанів серця (аортальний та мітральний стеноз, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія).
• Встановлена ​​гіперчутливість до препарату.

Норепінефрін

Фармакологія

Норепінефрин, так само як епінефрин, має α-адренергічний вплив, але меншою мірою впливає на більшість β 1 -адренорецепторів і має дуже низьку β 2 -адренергічну активність. Слабкість β 2 -адренергічного впливу призводить до переважання судинозвужувального ефекту, більшою мірою вираженого, ніж у епінефрину. Норепінефрін призначають при гострій гіпотензії, але через незначний вплив на серцевий викид та здатність викликати виражений спазм судин цей препарат може значно посилити тканинну ішемію (особливо в нирках, шкірі, печінці та скелетних м'язах). Інфузію норепінефрину не можна переривати раптово, оскільки це небезпечно різким падінням артеріального тиску.

Лікарська взаємодія

Трицикпічні антидепресанти (блокують повторний вхід катехоламінів у нервові закінчення) у 2-4 рази підвищують чутливість рецепторів до епінефрину та норепінефрину. Інгібітори МАО (наприклад, транілципромінр та паргілін) значною мірою потенціюють ефект допаміну, тому починати його введення слід з дози, що дорівнює 1/10 звичайної початкової дози, тобто. 0,2 мкг/(кгхмін).

Добутамін не є субстратом для МАО.

Мілрінон

Мілринон відноситься до групи інгібіторів фосфодіестерази (III типу). Його кардіологічні ефекти, можливо, обумовлені впливом на кальцієві та швидкі натрієві канали. β-Адреноміметики посилюють позитивний інотропний ефект мільйона.

Побічні ефекти

Еноксімонр

Еноксімон – інгібітор фосфодіестерази (IV типу). Препарат у 20 разів активніший за амінофілін, його період напіввиведення становить приблизно 1,5 год. Розщеплюється до активних метаболітів, що володіють 10% активністю еноксимонар з періодом напіввиведення, рівним 15 год. так і внутрішньовенно.

Побічні ефекти

У пацієнтів з гіповолемією може розвинутись гіпотензія та/або серцево-судинний колапс.

Бікарбонат натрію

Фармакологія

Бікарбонат натрію виконує в організмі значної ролі буфера. Його ефект короткочасний. Призначення бікарбонату натрію призводить до перевантаження натрієм та утворення вуглекислого газу, що веде до внутрішньоклітинного ацидозу та знижує силу скорочення міокарда. Тому препарат слід призначати з великою обережністю. Поряд з цим бікарбонат натрію зрушує криву дисоціації оксигемоглобіну вліво та зменшує ефективну доставку кисню до тканин. Помірний ацидоз викликає розширення судин мозку, тому його корекція може погіршувати церебральний кровотік у пацієнтів із набряком мозку.

Галузь застосування

• Тяжкий метаболічний ацидоз (існують суперечливі дані щодо використання при діабетичному кетоацидозі).
• Тяжка гіперкаліємія.
• Застосування бікарбонату натрію при серцево-легеневій реанімації краще уникати, оскільки цілком достатнім є проведення масажу серця та штучного дихання.

Доза

Випускають у вигляді 8,4% розчину (гіпертонічний, 1 мл містить 1 ммоль бікарбонат іону) та 1,26% розчину (ізотонічний). Зазвичай болюсно вводять по 50-100 мл під контролем рН артеріальної крові і гемодинамічного моніторингу. Відповідно до рекомендацій британської Ради з реаніматології зразкова доза 8,4% розчину бікарбонату натрію може бути розрахована наступним чином:
Доза в мл (моль) = [ВЕхт (кг)]/3 де BE - дефіцит основ.

Таким чином, пацієнту з масою тіла 60 кг, що має дефіцит основ -20 для нормалізації рН, потрібно 400 мл 8,4% розчину бікарбонату натрію. Цей об'єм містить 400 ммоль натрію. На наш погляд, це дуже багато, тому бажано коригувати рН до рівня 7,0-7,1, призначивши 50-100 мл бікарбонату натрію з подальшою оцінкою показників газів артеріальної крові та повторним введенням препарату у разі потреби. Це дозволяє виграти достатньо часу для проведення більш ефективних та безпечних лікувально-діагностичних заходів та лікування захворювання, що призвело до розвитку ацидозу.

Побічні ефекти

• При екстравазації виникає некроз тканин. Вводять по можливості препарат через центральний катетер.
• При одночасному введенні препаратів кальцію в катетері утворюються кальцифікати, що може призвести до мікроемболії.

Адреналіну. Цей гормон утворюється в мозковому шарі надниркових залоз і адренергічних нервових закінченнях, є катехоламіном прямої дії, викликає стимуляцію відразу кількох адренорецепторів: а1-, бета1- і бета2- Стимуляція а1-адренорецепторів супроводжується вираженою вазоконстрикторною дією - загальним системним звуженням шкіри, слизових оболонок, судин нирок, і навіть вираженим звуженням вен. Стимуляція бета1-адренорецепторів супроводжується виразним позитивним хронотропним та інотропним ефектом. Стимуляція бета2-адренорецепторів викликає розширення бронхів.

Адреналін часто буває незамінним у критичних ситуаціях, оскільки він може відновити спонтанну серцеву діяльність при асистолії, підвищити артеріальний тиск під час шоку, покращити автоматизм роботи серця та скоротливість міокарда, збільшити ЧСС. Цей препарат усуває бронхоспазм і нерідко є засобом вибору при анафілактичному шоці. Використовується в основному як засіб першої допомоги та рідко – для тривалої терапії.

Приготування розчину. Адреналіну гідрохлорид випускається у вигляді 0,1% розчину в ампулах по 1 мл (у розведенні 1:1000 або 1 мг/мл). Для внутрішньовенної інфузії 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, що створює концентрацію, рівну 4 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні:

1) при будь-якій формі зупинки серця (асистолія, ФЗ, електромеханічна дисоціація) початкова доза - 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду;

2) при анафілактичному шоці та анафілактичних реакціях – 3-5 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду, розведеного у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Наступна інфузія зі швидкістю від 2 до 4 мкг/хв;

3) при стійкій гіпотензії початкова швидкість введення - 2 мкг/хв, за відсутності ефекту швидкість збільшують до досягнення необхідного рівня АТ;

4) дія в залежності від швидкості введення:

Менше 1 мкг/хв - судинозвужувальне,

Від 1 до 4 мкг/хв - кардіостимулююче,

Від 5 до 20 мкг/хв - а-адреностимулююче,

Більше 20 мкг/хв - переважна а-адреностимулююча.

Побічна дія: адреналін може спричинити субендокардіальну ішемію і навіть інфаркт міокарда, аритмії та метаболічний ацидоз; малі дози можуть призвести до гострої ниркової недостатності. У зв'язку з цим препарат не знаходить широкого застосування для тривалої внутрішньовенної терапії.

Норадреналіну. Природний катехоламін є попередником адреналіну. Синтезується у післясинаптичних закінченнях симпатичних нервів, здійснює нейромедіаторну функцію. Норадреналін стимулює а-, бета1-адренорецептори, майже не впливає на бета2-адренорецептори. Відрізняється від адреналіну сильнішим вазоконстрикторним і пресорним дією, меншим стимулюючим впливом автоматизм і контрактильну здатність міокарда. Препарат викликає значне підвищення периферичного судинного опору, знижує кровотік у кишечнику, нирках та печінці, викликаючи виражену ренальну та мезентеріальну вазоконстрикцію. Додавання малих доз дофаміну (1 мкг/кг/хв) сприяє збереженню ниркового кровотоку при введенні норадреналіну.

Показання для застосування: стійка і значна гіпотензія з падінням АТ нижче 70 мм рт.ст., а також при значному зниженні ОПСС.

Приготування розчину. Вміст 2 ампул (4 мг норадреналіну гідротартрату розводять у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози, що створює концентрацію 16 мкг/мл).

Дози при внутрішньовенному введенні. Початкова швидкість введення 0,5-1 мкг/хв методом титрування до отримання ефекту. Дози 1-2 мкг/хв збільшують СВ, понад 3 мкг/хв – мають вазоконстрикторну дію. При рефракторному шоці доза може бути збільшена до 8-30 мкг/хв.

Побічна дія. При тривалій інфузії можуть розвинутись ниркова недостатність та інші ускладнення (гангрена кінцівок), пов'язані з вазоконстрикторним впливом препарату. При екстравазальному введенні препарату можлива поява некрозів, що потребує обколювання ділянки екстравазату розчином фентоламіну.

Допамін. Це попередник норадреналіну. Він стимулює а-і бета-рецептори, надає специфічний вплив лише на дофамінергічні рецептори. Дія цього препарату залежить від дози.

Показання для застосування: гостра серцева недостатність, кардіогенний і септичний шок; початкова (олігурична) стадія гострої ниркової недостатності.

Приготування розчину. Допамін гідрохлорид (дофамін) випускається в ампулах по 200 мг. 400 мг препарату (2 ампули) розводять у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. У цьому розчині концентрація допаміну становить 1600 мкг/мл.

Дози при внутрішньовенному введенні: 1) початкова швидкість запровадження 1 мкг/(кг-мин), потім її збільшують до отримання бажаного ефекту;

2) малі дози - 1-3 мкг/(кг-хв) вводять внутрішньовенно; при цьому допамін діє переважно на черевну та особливо ниркову ділянку, викликаючи вазодилатацію цих областей та сприяючи збільшенню ниркового та мезентеріального кровотоку; 3) при поступовому збільшенні швидкості до 10 мкг/(кг-хв) зростають периферична вазоконстрикція та легеневе оклюзійне тиск; 4) великі дози - 5-15 мкг/(кг-мін) стимулюють бета1-рецептори міокарда, надають опосередковану дію з допомогою вивільнення норадреналіну в міокарді, тобто. мають виразну інотропну дію; 5) у дозах понад 20 мкг/(кг-хв) допамін може спричинити спазм судин нирок та брижі.

Для визначення оптимального гемодинамічного ефекту потрібне моніторування показників гемодинаміки. Якщо виникає тахікардія, рекомендується зменшити дози або припинити подальше введення. Не можна змішувати препарат із бікарбонатом натрію, оскільки він інактивується. Тривале застосування а- та бета-агоністів знижує ефективність бета-адренергічної регуляції, міокард стає менш чутливим до інотропної дії катехоламінів, аж до повної втрати гемодинамічної відповіді.

Побічна дія: 1) підвищення ДЗЛК, можлива поява тахіаритмій; 2) у великих дозах може спричинити виражену вазоконстрикцію.

Добутамін (добутрекс). Це синтетичний катехоламін, який має виражену інотропну дію. Основний механізм його дії – стимуляція бета-рецепторів та підвищення скорочувальної здатності міокарда. На відміну від допаміну у добутаміну відсутній спланхнічний вазодилатуючий ефект, але є тенденція до системної вазодилатації. Він меншою мірою збільшує ЧСС та ДЗЛК. У зв'язку з цим добутамін показаний при лікуванні серцевої недостатності з низьким СВ, високим периферичним опором на тлі нормального або підвищеного артеріального тиску. При використанні добутаміну, як і допаміну, можливі шлуночкові аритмії. Зростання ЧСС більш ніж на 10% від вихідного рівня може спричинити збільшення зони міокардіальної ішемії. У хворих із супутніми ураженнями судин можливі ішемічні некрози пальців. У багатьох пацієнтів, які отримували добутамін, відзначалося підвищення систолічного артеріального тиску на 10-20 мм рт.ст., а в окремих випадках – гіпотензія.

Показання до застосування. Добутамін призначають при гострій та хронічній серцевій недостатності, обумовленій кардіальними (гострий інфаркт міокарда, кардіогенний шок) та некардіальними причинами (гостра недостатність кровообігу після травми, під час та після хірургічної операції), особливо у тих випадках, коли середній АТ вище 70 мм рт. ст., а тиск у системі малого кола вищий за нормальні величини. Призначають при підвищеному тиску наповнення шлуночка та ризик перевантаження правих відділів серця, що ведуть до набряку легень; при зниженому МОС, обумовленому режимом ПДКВ при ШВЛ. Під час лікування добутаміном, як та іншими катехоламінами, необхідний ретельний контроль за ЧСС, ритмом серця, ЕКГ, рівнем артеріального тиску та швидкістю вливання. Гіповолемія має бути усунена до початку лікування.

Приготування розчину. Флакон добутаміну, що містить 250 мг препарату, розводять у 250 мл 5% розчину глюкози до концентрації 1 мг/мл. Сольові розчини для розведення не рекомендуються, оскільки іони СГ можуть перешкоджати розчиненню. Не слід змішувати розчин добутаміну із лужними розчинами.

Побічна дія. У хворих із гіповолемією можлива тахікардія. За даними П. Маріно, іноді спостерігаються шлуночкові аритмії.

Протипоказаний при гіпертрофічній кардіоміопатії. Через короткий період напіврозпаду добутамін вводять безперервно внутрішньовенно. Дія препарату настає у період від 1 до 2 хв. Для створення його стійкої концентрації у плазмі та забезпечення максимуму дії потрібно зазвичай не більше 10 хв. Застосування ударної дози не рекомендується.

Дозування. Швидкість внутрішньовенного введення препарату, необхідна підвищення ударного і хвилинного обсягу серця, коливається від 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто потрібне збільшення дози до 20 мкг/(кг-хв), у поодиноких випадках - понад 20 мкг/(кг-хв). Дози добутаміну вище 40 мкг/(кг-хв) можуть бути токсичними.

Добутамін можна використовувати в поєднанні з допаміном для підвищення системного АТ при гіпотензії, збільшення ниркового кровотоку та сечовиділення, запобігання ризику навантаження малого кола кровообігу, що спостерігається при введенні тільки допаміну. Короткий період напіввиведення стимуляторів бета-адренергічних рецепторів, рівний кількох хвилин, дозволяє дуже швидко адаптувати дозу, що вводиться, до потреб гемодинаміки.

Дігоксин. На відміну від бета-адренергічних агоністів глікозиди наперстянки мають тривалий період напіввиведення (35 год) та елімінуються нирками. Тому вони менш керовані та їх застосування, особливо у відділеннях інтенсивної терапії, пов'язане з ризиком можливих ускладнень. Якщо утримується синусовий ритм, їхнє застосування протипоказане. При гіпокаліємії, нирковій недостатності на тлі гіпоксії, прояви дигіталісної інтоксикації виникають особливо часто. Інотропна дія глікозидів обумовлена ​​інгібіцією Na-K-АТФази, що пов'язано зі стимуляцією обміну Са2+. Дігоксин показаний при фібриляції передсердь із ШТ та пароксизмальної миготливої ​​аритмії. Для внутрішньовенних ін'єкцій у дорослих застосовують у дозі 0,25-0,5 мг (1-2 мл 0,025 % розчину). Вводять його повільно 10 мл 20 % або 40 % розчину глюкози. При невідкладних ситуаціях 0,75-1,5 мг дигоксину розводять у 250 мл 5% розчину декстрози або глюкози та вводять внутрішньовенно протягом 2 годин. Необхідний рівень препарату в сироватці дорівнює 1-2 нг/мл.

Гомеометричне регулювання

Сила скорочення серцевого волокна може змінюватися і за зміни тиску (постнавантаження). Підйом АТ збільшує опір вигнання крові та укорочення серцевого м'яза. В результаті слід було б очікувати падіння УО. Однак багаторазово продемонстровано, що УО залишається постійним у широкому діапазоні опору (феномен Анрепа).

У збільшенні сили скорочення серцевого м'яза зі збільшенням постнавантаження раніше бачили відбиток властивої серцю «гомеометрической» саморегуляції, на відміну встановленого раніше Старлінгом «гетерометричного» механізму. Передбачалося, що у підтримці величини УО бере участь підвищення інотропії міокарда. Однак надалі було виявлено, що підвищення опору супроводжується збільшенням кінцевого діастолічного об'єму лівого шлуночка, що пов'язують із тимчасовим збільшенням кінцево-діастолічного тиску, а також розтяжності міокарда, пов'язаної з впливом збільшеної сили скорочення [Капелько В.Л. 1992]

В умовах спортивної діяльності збільшення постнавантаження найчастіше зустрічається при тренуваннях, спрямованих на розвиток сили та виконання фізичних навантажень статичного характеру. Підвищення середнього АТ під час виконання таких вправ призводить до збільшення напруги серцевого м'яза, що, своєю чергою, тягне за собою виражене збільшення споживання кисню, ресинтезу АТФ та активацію синтезу нуклеїнових кислот та білків.

Інотропний ефект зміни частоти серцевих скорочень

Важливим механізмом регуляції серцевого викиду є хроноїнотропна залежність. Виділяють два фактори, що різноспрямовано діють на скорочувальну здатність серця: 1-спрямований на зменшення сили наступного скорочення, характеризується швидкістю відновлення здатності до повноцінного скорочення і позначається терміном «механічна реституція». Або механічна реституція-це здатність відновлювати оптимальну силу скорочення після попереднього скорочення, яка може бути визначена через взаємозв'язок між тривалістю інтервалу R-R і наступним за ним скороченням. 2 - збільшує силу подальшого скорочення зі збільшенням попереднього скорочення, позначається терміном «постекстрасистолічна потенціація» і визначається через взаємозв'язок між тривалістю попереднього інтервалу (R-R) і силою подальшого скорочення.

Якщо сила скорочень зі збільшенням частоти ритму зростає, це позначається як феномен Боудича (позитивний ефект активації переважає негативний). Якщо сила скорочень зростає із уповільненням частоти ритму, такий феномен позначають як «сходи Вудвортса». Названі феномени реалізуються у певному діапазоні частот. При виході частоти скорочень межі діапазону сила скорочень не наростає а починає падати.

Ширина діапазону названих феноменів визначається станом міокарда та концентрацією Са 2+ у різних клітинних резервах.

У експериментальних дослідженнях Ф.З.Меерсона (1975) показано, що з тренованих тварин інотропний ефект збільшення ЧСС значно вище, ніж в контрольних. Це дає підстави стверджувати, що під впливом регулярних фізичних навантажень потужність механізмів, відповідальних транспорт іонів, істотно зростає. Йдеться збільшення потужності механізмів, відповідальних видалення Са 2+ з саркоплазми, тобто. кальцієвого насоса СПР та Na-Ca-обмінного механізму сарколеми.

Можливості неінвазивного вивчення параметрів механічної реституції та постекстрасистолічної потенціації з'явилися у дослідників завдяки використанню методу череспищеводної електричної стимуляції у стохастичному режимі. Вони проводили електричну стимуляцію випадковою послідовністю імпульсів, реєструючи синхронно реографічну криву. На підставі змін амплітуди реоволни та тривалості періоду вигнання судили про зміни скорочувальної здатності міокарда. Пізніше В.Фантюф'єв і співр. (1991) показали, що подібні підходи можуть бути з успіхом використані не тільки в клініці, а й у функціонально-діагностичних дослідженнях спортсменів. до фізичних навантажень і перенапруження, а введення іонів магнію або блокада кальцієвого струму здатне у частини спортсменів суттєво покращувати скорочувальну здатність серця. Зі зростанням ЧСС у нормі має місце також збільшення швидкості процесу розслаблення серця. Це явище було названо ІТ. Удєльновим (1975) «ритмодіастолічної залежністю». Пізніше Ф.З.Меєрсон та В.І. Краплинки (1978) довели, що швидкість розслаблення зростає не тільки при збільшенні частоти, але і при збільшенні амплітуди або сили скорочень у фізіологічному діапазоні. Вони встановили, що взаємозв'язок скорочення та розслаблення становить важливу закономірність діяльності серця та є основою сталої адаптації серця до навантаження.

На закінчення слід наголосити, що регулярні спортивні тренування сприяють удосконаленню кардіальних механізмів регуляції, що забезпечує економізацію роботи серця в умовах спокою та максимальну його продуктивність при граничних фізичних навантаженнях.

ІНОТРОПНА ДІЯ (буквально-осудливу силу»), зміна амплітуди серцевих скорочень під впливом різних фізіологічних та фармакологічних агентів. Позитивна І. дія, т. е. збільшення амплітуди серцевих скорочень, викликається роздратуванням акцелераторів; негативне І. д.-виходить при подразненні блукаючих нервів. Відповідні ефекти дають ваго- та симпати-коміметичні отрути та іони солей. Однак І. д. того чи іншого агента залежить від низки умов: рН, складу промивної рідини або крові, внутрішньосерцевого тиску, частоти серцебиття, а тому обов'язковою умовою для спостереження І. д. є робота при постійних умовах (штучно збуджуваний ритм серця і І. П. Павлову вдалося знайти в plexus cardiacus собаки гілочку, що дає позитивний інотропний ефект на одному тільки лівому шлуночку.Докладніше вивчені шляхи І. д. Гофман (Hofmann): він знайшов, що специфічними «інотропними нервами» жаб'ячого серця є нерви міжшлуночкової перегородки, подразнення яких дає суто інотропний ефект без хронотропних змін, після перерізання цих нервів роздратування загального ваго-симпатичного стовбура вже не дає ніякої інотропної дії. солей: солі калію виявляють заперечення, і. д., цього ефекту не спостерігається після атропінізації, натрій у великих концентраціях діє так само; проте ця дія може залежати від того, що гіпертоніч. розчини взагалі мають негативний І. д. Зменшення вмісту NaCl в промивній рідині дає +І. д. Літієві та амонієві солі надають +І. буд.; рубідій діє подібно до калію. Кальцій діє інотропно і навіть веде до систоліч. зупинки. Відсутність кальцію у промивній рідині дає негативний інотропний ефект. Барій і стронцій загалом діють подібно до Са. Магній діє антагоністично по відношенню як до Са, так і до К. Солі важких металів дають заперечення. інотропна дія. Однак дія вищезгаданих солей може бути відсутнім або перекручуватися при зміні рН промивної рідини і після попередньої обробки серця іншими (часто антагоністичними) засобами. інотропно. Наркотики та алкоголь діють негативно інотропно; у дуже малих дозах +І. Вуглеводи (глюкоза) при додаванні до промивної рідини (як джерело енергії) дають ізольованому серце +І.д. Дігіталіс впливає на інотропію не тільки побічно (діючи на судини та вегетативну нервову систему), а й безпосередньо впливаючи на м'яз серця (малі дози – позитивно, великі – негативно), особливо на лівий шлуночок. Адреналін, зменшуючи лятентний період скорочення та скорочуючи систолу, зазвичай дає +І. буд.; цей ефект у жаби менш виражений, ніж у теплокровних. Однак і тут, як втім щодо багатьох вегетативних отрут, все залежить від дози та стану серця. Дія камфори також залежить від дози: малі дають +І. д., великі -І. буд.; воно особливо ясно виражено на патологічно змінених серцях. Кокаїн у дуже малих дозах діє позитивно інотропно, у великих – негативно. Атропін за новітніми спостереженнями Кіша (Kisch) у першій фазі своєї дії збуджує n. vagus і дає тому негативне І. д. Отрути групи мускарину діють подібно до подразнення блукаючого нерва. Вератрін та стрихнін, застосовані в малих дозах, дають +І. д. Кофеїн на інотропію діє гол. обр. побічно, змінюючи частоту серцебиття; але при стомленому серці застосований у невеликих дозах, він діє прямо на м'яз серця + інотропно. (Про співвідношення між інотропною, дромо-тропною та хронотропною діями-див. соотв. слова.) Літ.: As her L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, Ст, 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch Ст, Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, T. 1, Ст, 1926); Pav-1 про f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsiologie. 1887, p. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, Ст, 1924). Зубків.