Ампутація визначення. Сучасні принципи ампутацій та реконструкції куксів кінцівок

Тема лекції

“Загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій кінцівок. Реампутації та кістково-пластичні ампутації кінцівки”

Актуальність питання .

Дотепер повсюдне поширення маютьрізні захворювання судин та периферичних нервів, гострі та хронічні інфекційні процеси кінцівок, цукровий діабет, наслідком яких може стати необхідність виконання ампутацій.

Ампутації становлять важливий розділ військово-польової хірургії. Під час Вітчизняної війни внаслідок вогнепальних поранень 3% пораненим зроблено ампутацію верхньої або нижньої кінцівки.

Досі спостерігається досить висока летальність після ампутацій (15-20%), що зумовлює необхідність подальшого вдосконалення цієї операції з урахуванням індивідуальних особливостей хворого та його захворювання.

Визначення ампутації

Ампутація – видалення периферичного відділу кінцівки протягом кістки (у проміжку між суглобами).

Екзартикуляція – видалення периферичного відділу кінцівки лише на рівні суглоба.

Історична довідка

Ампутація кінцівки одна із найдавніших операцій. Відомості про неї з'явилися ще в 4 столітті до н.

Гіпократрекомендував відсікати кінцівку межах некротичних тканин, т.к. це не супроводжувалося кровотечею. Гіппократ можна зрозуміти, т.к. на той час способи зупинки кровотечі були досконалими (можна навіть назвати варварськими). Зупинка кровотечі здійснювалася в зануренні кукси кінцівки в киплячу олію, смолу, мед, або припікали судини та навколишні тканини гартованим залізом, що неминуче призводило до некрозу тканин кукси, розвитку травматичного шоку. Таким чином рекомендації Гіппократа можна визнати розумними та раціональними. І завдяки авторитету Гіппократа, а також підтримці Галена (“Канони медицини”), ці рекомендації проіснували понад 15 століть.

Зважаючи на високу летальність після таких ампутацій, причинами яких були травматичний шок, розвиток інфекції, інтоксикація продуктами аутолізу, вторинні кровотечі, були зроблені спроби вдосконалення методики операції.

У I столітті н. е. Цельс пропонував проводити ампутацію кінцівки в межах здорових тканин, обпилювати кістку вище за м'які тканини, а судини перев'язувати з метою зупинки кровотечі лігатурою.

Проте роботи Цельса були помічені сучасниками. Ці пропозиції Цельсу почали використовувати лише у 16 ​​столітті. Зокрема, лігатуру для перев'язки судин відрадив Амбруаз Паре.

З цього часу ампутації усічення кінцівки стали інтенсивно розвиватися та вдосконалюватися.

Під час Великої Вітчизняної війни 1812 року особистий лікар Наполеона Ларрей лише під час Бородінської битви за одну ніч зробив 200 ампутацій. Усього Ларреєм було виконано стільки ампутацій, що спричинило появу фрази про те, що Ларрей “зненожив Францію”.

Значний внесок у розробку вчення про ампутації зробили вітчизняні хірурги: Н.І. Пирогов, Шимановський, Альбрехт, Шкідливий та д.р.

Показання до ампутації

Визначення показань до ампутації кінцівки накладає на лікаря особливу відповідальність, тому у вирішенні цього питання братиме участь консиліум лікарів.

На проведення операції має бути отримана згода хворого та родичів. При цьому потрібно переконати їх у тому, що операція, яку вони зазвичай вважають хворою, спрямована на порятунок життя хворого або позбавлення його від тієї недуги, через яку він дійсно є інвалідом.

Ампутацію слід розцінювати, як єдиний можливий засіб для якнайшвидшого відновлення функції опори та пересування і, найголовніше, працездатності. У цьому сенсі ампутація може розглядатися як відновлювальна, а не каліюча операція.

Всі показання до ампутації або екзартикуляції можна розділити на дві групи:

I Абсолютні

II Відносні

До Абсолютних належать такі показання, коли є незворотні процеси та консервативні методи лікування не в змозі зберегти кінцівку.

Травматичний відрив кінцівки

Розвинена гангрена

Походження гангрени може бути різним – внаслідок опіку, електротравми, ендатеріїту, відмороження, емболії, анаеробної інфекції, діабетичної ангіопатії.

Третє абсолютне свідчення до ампутації характеризується тріадою ушкодження кінцівки.

А – пошкодження двох третин м'яких тканин

Б - пошкодження і розмозження великих судинно-нервових пучків

С – пошкодження кісток

Відносні показання – це показання, коли питання ампутації чи экзартикуляции кінцівки вирішується з урахуванням стану хворого у кожному даному випадку у індивідуальному порядку. Оперувати необхідно тільки в тому випадку, якщо травма або захворювання кінцівки загрожує життю хворого.

На перше місце серед інших відносних показань до ампутації слід поставити розвиток у рані гострої інфекції (наприклад, газова флегмона, що супроводжується звичайними явищами інтоксикації, що загрожують життю потерпілого).

Слід зазначити, що тактика хірурга в доантибіотичний період вимагала, щоб ніж хірурга визначив інфекцію (тобто з появою нових ознак інфекції в рані та інтоксикації кінцівки усікали).

В даний час із застосуванням антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, специфічних сироваток, препаратів оксигенотерапії ампутації за цим показанням значно скоротилися.

Хронічні інфекційні процеси кінцівки також можуть бути причиною ампутації (хронічний остеомієліт, туберкульоз кінцівки або суглобів, що загрожують амілоїдози нирки та інших внутрішніх органів, внаслідок хронічного захворювання кінцівки)

Злоякісні новоутворення.

Великі трофічні виразки, якщо вони не піддаються консервативному лікуванню і довго не гояться і прогресують (розвиваються).

Відносними показаннями до ампутації є непоправні деформації кінцівки (посттравматичні, паралітичні, вроджені).

До відносних показань можна віднести також пошкодження кінцівки, коли розмозжено 2/3 м'яких тканин, пошкоджено кістку на значній відстані при збереженні цілісності судинно-нервових пучків.

По на. Купріянову всі свідчення до ампутації поділяються на три групи.

Першу групу складають:

Первинні ампутації

Другу групу:

Вторинні ампутації

Третю групу:

Повторні, вірніше реампутації.

Первинні ампутаціїза первинними показаннями виробляються ранні терміни до розвитку інфекції, тобто. протягом першої доби.

Характер ушкодження диктує проведення негайної ампутації. Наприклад, при травматичному відриві кінцівки, при розмозженні кінцівки.

Така ампутація полягає у видаленні явно нежиттєздатної частини кінцівки, тобто. Фактично є первинною хірургічною обробкою рани.

Вторинні ампутації, або ампутації за вторинними показаннями виробляються у разі розвитку ранової інфекції. На початку травма не давала підстав для ампутації, доки не розвинувся запальний процес. Або для встановлення рівня ампутації чекають на розвиток запального процесу і некрозу внаслідок великих опіків, відмороження, електротравми і т.д.

Такі ампутації називаються відстроченими та виробляються через 7-8 днів.

Повторні ампутації чи реампутації

Причинами свідчення до реампутації є незадовільні результати зробленого раніше усічення кінцівки. Наприклад, при розвитку хибної кукси, або реампутація для протезування кінцівки.

Попередні ампутації передбачають повторну ампутацію також як гільйотинна або конусокругова ампутація стегна Пироговим.

Протипоказання до ампутації та екзаркуляції

Протипоказанням до ампутації є травматичний шок. Необхідно спочатку вивести пораненого зі стану шоку і тільки після цього зробити операцію. Однак період боротьби з шоком не повинен тривати понад 4 години.

У дітей відносні показання мають бути дуже обмеженими, враховуючи великі можливості дитячого організму до регенерації та пристосувальних перебудов опорно-рухового апарату. Разом з тим, необхідно враховувати, що ампутація може несприятливо вплинути на розвиток скелета дитини (викривлення або укорочення кінцівки, деформація хребта, грудної клітки, тазу та ін., а це у свою чергу може призвести до порушення функції внутрішніх органів.

Загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій.

I. Метою будь-якої ампутації є:

запобігти поширенню інфекції та надходженню продуктів метаболізму з вогнища ураження в організм постраждалого і, тим самим, врятувати життя хворого.

Створити працездатну куксу придатну для протезування

ІІ. Знеболення

Питання знеболювання при ампутації має приділятися серйозну увагу, т.к. при поганому знеболюванні у оперованого може розвинутися шок, що може неблагополучно позначитися протягом післяопераційного періоду і всього процесу одужання.

Раніше застосовували місцеву інфільтраційну анестезію, внутрішньокісткове введення розчину новокаїну, спинномозкову анестезію, але ці способи мають відомі істотні недоліки і в даний час застосовуються рідко.

ІІІ. Положення хворого на спині, хірург стоїть праворуч від хворого.

IV. Знеболення кінцівки

При більшості ампутацій та екзаркуляцій проводиться за допомогою накладання еластичного гумового джгута (щільні гумові трубки та інші види джгутів не повинні застосовуватися).

Якщо постраждалий доставлений до клініки зі джгутом, то знімати його не рекомендується до відсікання кінцівки, щоб попередити надходження продуктів аутолізу в кров'яне русло.

Якщо ампутація проводиться з приводу газової гангрени або гангрени, що виникла на грунті облітеруючого ендатеріїту, то джгут накладати не можна.

Перед ампутацією магістральні судини мають бути попередньо перев'язані протягом. Кровотеча з дрібних судин зупиняється протягом операції.

При високій ампутації стегна і плеча, тобто. у верхній третині, джгут накладати не можна і необхідно оперувати з попереднім оголенням і перев'язкою судин протягом.

Джгут накладають ближче до кореня кінцівки і далі від місця опреації.

V. Визначення рівня ампутації.

Є одним з найбільш важливих питань операції, оскільки це пов'язано з функціональними якостями кукси кінцівки та можливостями для протезування.

До кінця 15 століття питання рівні ампутації не стояло, т.к. у ті часи хірурги усікали кінцівки в межах некротичних тканин (на межі некрозу). Як відомо, короткі кукси в результаті високих ампутацій незручні для протезування. З огляду на це наш знаменитий хірург Н.І. Пирогов сформував положення про рівень ампутації: "Треба оперувати так низько, як можливо".

Під час 1-ої світової війни для забезпечення великої кількості інвалідів протезами було висунуто ідею стандартизації протезів та рівнів ампутації.

Така постановка питання дозволяла завчасно заготовляти напівфабрикати протезів. А хірурги при цьому мали усікати кінцівку в строго певному місці, найчастіше без урахування особливостей характеру поранення.

Були розроблені так звані ампутаційні схеми, автори яких для полегшення протезування рекомендували виробляти усічення кожного сегмента кінцівки на тому рівні, який на їхню думку був оптимальним. (пур-верт, М.С. Юсевич, Н.М. Пріоров та д.р.). Культи після ампутації на цих рівнях були оголошені цінними, їм приписувалися ідеальні функціональні якості і відповідно до цих стандартних рівнів ампутації заздалегідь заготовлялися протези. Культи після ампутації на інших рівнях вважалися непридатними до протезування.

З розвитком вчення про ампутаційні схеми протезна техніка спеціалізувалася на виготовленні тільки типових стандартних протезів, що значно загальмувало вдосконалення техніки протезування. Більш менш досконалі протези виготовлялися тільки для вищих офіцерів і заможних панів. Для солдатів робилися спрощені протези на кшталт відомої вам колоди.

Нині більшість хірургів у світі визнають, що з встановленні рівня ампутації керуватися ампутаційними схемами недоцільно, т.к. по-перше, при цьому часто видаляється значно більша частина кінцівки, ніж вимагають свідчення і характер рани;

по-друге, порівняно висока ампутація може закінчиться розвитком порочної кукси в результаті чого виникає необхідність реампутації, виконати яку потрібно вже лише на значно більш високому рівні.

Отже, ампутаційні схеми не передбачають резервної відстані кінцівки до виконання реампутації.

Таким чином рівень ампутації повинен бути таким, який найбільш вигідний для пораненого, для подальшого протезування кукси.

VI. Етапи ампутації

Загальним принципом ампутацій та екзаркуляцій є те, що всі вони без винятку проводяться у три етапи:

І етап – розтин м'яких тканин

II етап – обробка окістя та перепилювання кістки

III етап – туалет кукси

За способом розсічення м'яких тканин ампутації поділяються на клаптеві та кругові.

Клаптеві ампутації діляться на однолоскутні та дволоскутні.

Однолоскутними ампутаціями називаються тоді, коли обпил кістки та м'які тканини закриваються одним клаптем, викроєним зі шкіри, підшкірної клітковини, поверхневою та власною фасцією. За способом укриття кукси такі ампутації звуться фасціопластичні. Якщо в шкірно-фасціальний клапоть включається одночасно окістя, тоді це буде фасціально-періостопластичний спосіб ампутації.

Форма клаптя при однослоскутних ампутаціях може бути у вигляді ракетки або язика. Викроювати клапоть слід в такий спосіб, щоб після накладання швів рубець перебував на неробочій, тобто. на неопорній, поверхні кукси.

Двохкутними ампутаціями називають такі, коли обпил кістки і м'яких тканин закривається двома клаптями, викроєними з протилежних поверхонь кінцівки.

До складу кожного клаптя при двошкутних ампутаціях можуть входити ті ж шари, що і при одношматкових, тобто. вони так само можуть бути фасціопластичними або фасціоперіостопластичними.

При одно-і двох клаптевих ампутаціях дуже важливо розрахувати довжину клаптя, що викрадається. Для розрахунку користуються відомою формулою визначення довжини кола С=2ПR, де с-довжина кола; П - постійна величина, що дорівнює 3,14; R – радіус кола.

При одноклаптовій ампутації довжина клаптя повинна дорівнювати діаметру усіченої кінцівки (двом радіусам), обчислити який не становить труднощів за тією ж формулою – R = C/2П. Окружність вимірюється за допомогою сантиметрової стрічки. Розділивши отриману величину на отримаємо довжину радіуса кінцівки. Діаметр кінцівки дорівнює двом її радіусам або 1/3 довжини кола. Ширина клаптя оавна діаметру кінцівки.

Практично вимірявши довжину кола кінцівки і розділивши цю цифру на три ми отримаємо довжину клаптя при одноклаптової ампутації.

При двошкутній ампутації сума довжини обох клаптів повинна дорівнювати діаметру усіченої кінцівки. Причому довгий клапоть становить 2/3, короткий 1/3.

Крім того, потрібно враховувати скоротливість шкіри. До зазначеної довжини клаптів необхідно додавати кілька сантиметрів з урахуванням коефіцієнта скоротливості шкіри.

Коефіцієнт скоротливості шкіри K=1/6*C чи K=C/6. Цю величину ділять на дві.

Кругові ампутаціїполягають у тому, що м'які тканини розсікаються рухом ампутаційного ножа під прямим кутом до довгої осі кістки.

Залежно від того, на яку глибину і в скільки прийомів розсікаються м'які тканини, їх ділять на:

одномоментні

двомоментні

тримоментні

Одномоментні ампутації.

Інакше їх називають гільйотнинними. Усі м'які тканини, а саме, шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція, власна фасція та м'язи до кістки розсікаються одним круговим рухом ножа. І на цьому рівні без урахування ретракції перепилюється кістка.

Переваги:

цього способу полягає в тому, що він простий і швидкий може застосовуватися в умовах масового надходження поранених з тяжкими вогнепальними травмами та анаеробною інфекцією.

Недоліки:

Усі гільйотинні ампутації потребують реампутації, т.к. при їх виконанні утворюється порочна конічна форма куксу непридатна до протезування.

Така гільйотинна ампутація вважається попередньою і потребує реампутації.

Двохмоментні ампутації.

М'які тканини розсікаються у два прийоми. Першим прийомом розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасцію. Потім шкіра відтягується до проксимального кінця кінцівки. Другим прийомом м'язи розсікаються на краю відтягнутої шкіри.

Різновид двомоментної ампутації є ампутація передпліччя за способом з манжеткою. Першим прийомом при цьому способі розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасція. Потім усі ці шари відпрепаровуються і загортаються як манжет рукава у проксимальному напрямку кінцівки. Довжина манжетки розраховується аналогічно двомоментному способу.

Другим прийомом м'язи розсікаються лише на рівні відвернутої манжетки до кістки.

Недоліком цього є те, що з боків кукси залишається надлишок шкіри, звані “вушка”, які потрібно сікати.

Недоліком двомоментної ампутації є формування шкірного рубця на опорній або робочій поверхні кукси.

Ампутація за способом манжетки формує шкірний рубець на бічній поверхні кукси (крайовий)

Тримоментна ампутація

Зазвичай здійснюється на стегні чи плечі, тобто. там де є одна кістка. При цьому способі ампутаційний ніж розсікає м'які тканини три прийоми, причому всі три на різних рівнях.

Першим прийомом розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасція.

Другим прийомом за рівнем шкіри, що скоротилася, розсікаються поверхневі м'язи.

Третім прийомом розсікаються глибокі м'язи по краю відтягнутої у проксимальному напрямі шкіри.

Тримоментна ампутація

інакше називається конусно-круговий, оскільки м'які тканини розсікаються круговим способом. В результаті того, що розсікалися вони на різних рівнях куксу має вигляд втягнутого конуса, вершина якого знаходиться на опилі кістки.

Гідність тримоментної або конусно-кругової ампутації технічно легко здійснити.

Недоліками конусно-кругової ампутації є те, що вони мало економні. Шматкові ампутації дозволяють використовувати тканини вигідніше і добре протезуються. Але клаптеві ампутації у свою чергу більш технічно складно здійсненні.

Іншим недоліком кругових ампутацій є те, що після них утворюються великі центральні рубці, що захоплюють весь діаметр кукси, причому розташовуються вони на опорній поверхні кукси, тому не протезуються.

Конусно-кругові ампутації

показані переважно за наявності газової інфекції або за масового надходження поранених, оскільки техніка виконання кругових ампутацій проста і не займає багато часу.

Таким чином гільйотинні ампутації (одномоментні) та конусно-кругові ампутації (3х моментні) вважаються попередніми ампутаціями, тобто. вони потребують реампутації для протезування.

ІІ етап ампутації.

Обробка окістя та перепилювання кістки.

В даний час застосовується два способи обробки окістя

А) аперіостальний

Б) субперіостальний

Аперіостальний спосіб запропонований у 1901р. Бунге. Полягає в тому, що окістя перетинається на рівні передбачуваного опила кістки циркулярним розрізом.

Потім від місця розсічення окістя распатором Фарабефа зміщується дистально. Гола кістка перепилюється на 2 мм нижче місця розсічення окістя.

Для чого потрібно відступати на 2 мм? Щоб не пошкодити окістя на частині кістки, що залишається, т.к. її пошкодження може призвести до розростання остеофітів та утворення порочної кукси.

Кістковий мозок вичерпувати з кісткового каналу, як і робилося раніше, не рекомендується, т.к. можуть утворюватися остеофіти або розвинутися некроз або остеоміеліт кістки.

Не можна залишати велику ділянку кістки більше 2 мм, позбавлену окістя через те, що може розвинутися кінцевий некроз ділянки кістки.

Субперіостальний спосіб

обробки окістя та перепилювання кістки запропонував Вольтер у 1910 р.

Окістя при цьому способі розсікається нижче за передбачуваний рівень перепилювання кістки на відстані рівній радіусу кістки + 2 мм і відшаровується в проксимальному напрямку.

Після перепилювання кістки окістя зашивається над її опилом.

Технічно зняти окістя не пошкодивши її дуже важко, а пошкодження можуть призвести до утворення остеофітів.

Субперіостальний спосіб обробки окістя технічно виконати складно, т.к. окістя щільно пов'язана з кісткою, а у старих людей ще й зростається з кісткою. У дітей окістя пухко з'єднана з кісткою. Тому у дітей обробка окістя повинна проводитися тільки субперіостальним способом, у старих апериостальним способом. В даний час хірург повинен проводити обробку окісті субперіостальним способом, таким чином, щоб краї кісткового опила прикривалися окістям. Тому цей спосіб застосовується рідко, переважно у дитячому віці.

ІІІ етап ампутації

Туалет кукси

У поняття туалет кукси входить обробка судин, нервів та зашивання м'яких тканин. Над опилкою кістки

обробка судин

обробка судин дуже відповідальний момент. Магістральний посуд потрібно захопити кровоспинним затискачем, зняти з нього всі м'які тканини і перев'язати двома лігатурами кетгута.

Дрібні судини захоплюються затискачами та перев'язуються після зняття джгута, у міру появи з них кровотечі.

При туалеті кукси необхідно ретельно здійснювати гемостаз для попередження вторинної інфекції, оскільки кров є гарним живильним середовищем.

Обробка нервів

Обробка нервів проводиться з метою запобігання вростанню регенеруючих нервових волокон у рубець, попередження утворення невром і появи фантомних болів (примарних болів неіснуючої кінцівки).

Існує безліч способів обробки нерва

А. - підшивання перетнутого нерва в бік того ж нерва під епіневрій

Б. - кутове висічення кінця нерва з наступним зшиванням епіневрію, що

б не дати можливості аксонам зростати

В. – зшивання кінців пересічених нервів

В даний час найкращим способом обробки нерва вважається усічення його (реампутація нерва) гострим лезом бритви. На 3 см вище за рівень ампутації для верхньої кінцівки і на 4-5 см нижньої кінцівки.

Перш ніж перетнути нерв його необхідно виділити тупо розсовуючи м'які тканини.

Нерв витягувати в жодному разі не можна, т.к. це може призвести до розриву аксонів та утворення невром. У товщі кожного нерва проходять судини, зокрема вени. Ушкодження судин при витягуванні нерва може призвести до утворення гематом у товщі нерва, які потім заміщаються рубцевою тканиною і може настати фізіологічна перерва нерва.

Після того, як нерв виділений під епіневрій вводиться 2% розчин новокаїну, а потім нерв перетинається. Перетинати потрібно всі стовбури нервів, у тому числі шкірні.

Не слід перетинати нерви більше, ніж необхідно, оскільки може розвинутися атрофія тканин кукси.

Зашивання кукси.

Зашиваються тільки шкіра з підшкірною клітковиною, поверхневою фасцією та власна фасція. М'язи над опилом кістки не зашиваються, вони самостійно знаходять нові точки прикріплення, зростаючись із кісткою.

Рубець після операції повинен бути рухомим, не спаяним з кісткою.

На нижній кінцівці кістковий опил кукси не вкривають м'язами, т.к. інакше при опорній функції вони здавлюються та атрофуються.

На верхній кінцівці використовують фасціо-міопластичний спосіб укриття кукси. Для цього зшивають сухожилля м'язів антогоністів один з одним. Цей оперативний прийом називається міодез. Завдяки міодезу добре зберігаються функції м'язів і не відбувається відхилення кукси.

З приводу фасціо-міопластичної ампутації. Питання спірне. Одні хірурги вважають, що опил кісткової кукси потрібно вкривати м'язами, інші вважають не можна.

VII. Реампутація

Метою реампутації є усунути наявні вади розвитку кукси і створити хорошу опорну куксу, придатну до протезування.

Пороки розвитку кукси

можуть розвиватися внаслідок різних причин:

внаслідок технічних похибок операції

внаслідок розвитку вторинної інфекції у культі

внаслідок трофічних порушень

Розрізняють такі вади розвитку кукси:

Конічна - кукс виникає в результаті нестачі м'яких тканин, що може бути наслідком технічних похибок на першому її етапі операції (наприклад, гільйотинна ампутація - одномоментне розсічення всіх м'яких тканин з наступним перепилюванням кістки; Або не правильно розрахована довжина клаптів при клаптевих ампутаціях).

Булавоподібна кукса – характеризується надлишком м'яких тканин, а також неправильно розрахованої довжини клаптя або рівня ампутації при кругових ампутаціях.

Кінцевий некроз кістки - настає в результаті надмірного видалення окістя більше 2 мм з ділянки кістки, що залишається. (це технічна похибка 2-го етапу операції).

Розростання великих остеофітів - настає в результаті пошкодження окістя на частині кістки, що залишається, при її перепилюванні або після вичерпування кісткового мозку (технічна похибка 2-го етапу операції ампутації)

Формування трофічних виразок. Трофічні виразки виникають на ґрунті

а) неправильного визначення рівня ампутації

Б) висока перев'язка артерій та усічення нервів

Вростання нерва в рубець створює хворим на фантомні болі (технічні похибки III етапу ампутації в результаті неправильної обробки нервів).

Хронічний остеоміеліт кістки кукси кінцівки, що розвивається на ґрунті вторинної інфекції в рані.

Пороки розвитку кукси вимагають відповідного коригування, тобто. виконання реампутації.

Обсяг реампутації має бути мінімальним, водночас він має забезпечити відновлення функції кукси.

Булавоподібні кукси січуться. Трофічні виразки січуться, їх місце переміщаються чи пересідають здорова шкіра.

При необхідності проведення реампутації вище за рівень ампутації, операція має бути вкрай економною, зберігати потрібно кожен сантиметр кінцівки.

Кістково-пластичні ампутації

Метою їх є створення опорної кукси, при цьому хворий спирається на торцеву частину кукси, тоді як при інших ампутаціях опора йде на передній або задній край кукси.

Показання.

Кістково-пластичні ампутації зверніть увагу завжди виконуються як повторні ампутації, тобто. реампутації.

Виробляти кістково-пластичну ампутацію можна тільки в тих випадках, коли виключено найменшу можливість інфекції в рані. Отже, за первинними показаннями проводити кістково-пластичні ампутації не можна. Виняток становлять свідчення – злоякісні пухлини.

Основоположником кістково-пластичних ампутацій є визначний вітчизняний хірург Н.І. Пирогів. У 1854 році він опублікував роботу з кістково-пластичної ампутації гомілки. Якби Пирогов нічого більше не зробив для хірургії, а тільки запропонував кістково-пластичну ампутацію, за одне це він отримав би світове визнання, тому що кістково-пластична ампутація дає хорошу опорну куксу і зберігає чуство землі.

Таким чином, всі ампутації які виконуються в даний час, можна розділити на наступні групи. Першу групу складають:

Гільйотинні ампутації - термінові, невідкладні ампутації, які необхідно виконати негайно і швидко за показанням порятунку життя хворого.

До другої групи відносять:

Стандартні (типові) ампутації

До них слід зарахувати:

Сучасні, складно-технічно здійсненні, що вимагають певного часу, але добре протезуються – це клаптеві ампутації.

Ампутації передпліччя за способом манжеткою

Шкіра – кругові ампутації плеча та стегна

ІІІ. Кістково-пластичні ампутації

Кістково-пластичні (як звичайні ампутації) проводяться у три етапи

розтин м'яких тканин

обробка окістя та кістки

туалет кукси

Перший та третій етапи виконуються аналогічно звичайним ампутація.

У другому етапі є свої особливості, що полягають у формуванні кістково-окістяного клаптя, який буде використаний для укриття опила кістки.

Пирогов запропонував закривати опил кісток гомілки клаптем до складу якого крім шкіри підшкірної клітковини і поверхневої фасції входить бугор кістки п'яти з окістя.

М'які тканини розсікаються двома взаємно перпендикулярними розрізами як стремена.

Перший йде вниз від кісточок (зовнішньої та внутрішньої)

Другий, також від кісточок допереду.

Після розсічення м'яких тканин перепилюється спочатку п'яткова кістка, а потім після зняття окістя відпилюється мала і великогомілкова кістка, причому рівень їх розпилу може бути різним.

Якщо куксу передбачалося надалі протезувати, то Пирогов пропонував робити її коротким, тобто. відпилювати кістки гомілки на 2 см. вище кісточок.

Якщо кукс не підлягала протезування він рекомендував залишати довгу кукс. Опив кісток гомілки виробляти на рівні кісточок.

Після формування кістково-надкісткового клаптя і відпилювання кісток гомілки – фрагментом кістки п'яти закривають обпил кісток гомілки. Окістка їх зшивається. Виготовляється туалет кукси. М'які тканини зашиваються.

У 1891 р. Бір також запропонував кістково-пластичну ампутацію гомілки, але у середній третині.

Кістково-окістяковий клапоть Бір запропонував викроювати з передньої поверхні tibia довжиною 6 см. Ця пластинка прикладається до пилу кісток гомілки.

Гритті запропонував проводити кістково-пластичну ампутацію стегна в нижній третині на рівні надвиростків.

Кістково-кістковий клапоть Гритті запропонував випилювати з надколінка.

Шимановський – незалежно від Гритті запропонував аналогічну операцію, але опилування стегна проводив вище надвиростків.

Аналогічна пропозиція Альбрехта. Але для кращої фіксації він пропонував випилювати шпильку на надколінку і вставляти його в кістковий канал стегна.

Джанелідзе в якості кісткового клаптя пропонував використовувати життєздатну ділянку кістки, що видаляється. Для фіксації його до пилу кістки стегна.

На верхній кінцівці кістково-пластичні ампутації не виробляють.

Враховуючи важливі функціональні особливості верхньої кінцівки при її ампутації з давніх-давен робилися спроби пристосовувати куксу до виконання будь-яких функцій.

Вангетті в 1898 р. вперше пропонував виробляти кінематизацію кукси передпліччя.

Мета операції в утворенні петлі з 2х м'язів передпліччя, оповитих шкірою. Петля при скороченні м'язів підтягує гачок механізму штучної кисті.

Крукенберг в 1917 р. успішно намагався пристосувати кістки передпліччя при ампутації в нижній третині для хапальних рухів, для цієї мети променеву та ліктьову кістки відокремлюють один від одного. Кінцеві розрізи проводяться вздовж передпліччя: на долонній поверхні по серединній борозні, а на тильній по симетричній лінії. М'язи поділяють на дві групи променеву та ліктьову. Попередньо видаливши короткі розгиначі та глибокі згиначі з довгим згиначем I пальця.

Розсікають міжкісткову перегородку, після чого м'язи і кістку обтягують шкірою. Виходять два гігантські пальці "клешня". Цією клішнею пацієнт може користуватися для найрізноманітніших робочих рухів, включаючи лист та шиття.

Ампутацією (amputare – відрізаю) називається усічення кінцівки протягом кістки. Відсікання кінцівки в межах суглоба носить назву екзартикуляції або вичленування в суглобі. Більшість хірургів дотримується наступної класифікації ампутацій: ранні, пізні та повторні.

Ранні ампутації можуть проводитися: а) за первинними показаннями, коли кінцівка абсолютно нежиттєздатна (повний відрив кінцівки, широке розмозження тканин із пошкодженням судинно-нервового пучка тощо); б) за вторинними показаннями: при омертвленні тканин після пошкодження і перев'язки великих магістральних судин, прогресуючої інфекції (особливо анаеробної), гангрені кінцівки, при опіках і відмороженнях.

Пізні ампутації виконують з приводу септичного запалення кісток та суглобів, коли виникає загроза життю хворого внаслідок сильного виснаження та небезпеки амілоїдного переродження паренхіматозних органів.

Повторні ампутації (реампутації) виробляють при дефектах ампутаційної кукси, що перешкоджають її функції та протезування.

Знеболення- наркоз або місцева інфільтраційна анестезія з додатковою блокадою основних нервових стовбурів кінцівки та знеболюванням окістя. При оперативних втручаннях на пальцях кисті загальноприйнятою є провідникова анестезія за Лукашевичем - Оберстом: основу пальця перетягують гумовим або марлевим джгутиком і дистальніше його в бічні поверхні пальця вводять 1-2% розчин новокаїну. Знеболення настає не раніше як за 5 хвилин.

Інструментарій. Крім загального інструментарію, необхідні спеціальні інструменти: ампутаційні ножі, пили, распатори для відділення окістя, фіксаційні щипці, кісткові кусачки, ретрактор для захисту м'яких тканин при перепилюванні кістки.

Перед початком ампутації або екзартикуляції на проксимальний відділ кінцівки зазвичай накладають кровоспинний джгут. Джгут застосовується не всіма хірургами через небезпеку пізньої кровотечі із дрібних судин. Якщо джгут не накладають, попередньо оголюють і перев'язують основні кровоносні судини. Абсолютно протипоказано використання джгута при ампутаціях з приводу газової гангрени та облітеруючого тромбангіозу.

Залежно від способу розтину м'яких тканин ампутації діляться різні види.

Круговий спосіб. Виробляють поперечне розтин м'яких тканин, при цьому лінія розрізу перпендикулярна осі кінцівки.
а) Гільотинна ампутація. Усі м'які тканини та кістка перетинають на одному рівні. Така ампутація виконується дуже швидко, дозволяє краще боротися з інфекцією, особливо анаеробною, дозволяє зберегти максимальні розміри кінцівки. Недоліком операції є утворення порочної кукси внаслідок скорочення м'яких тканин та оголення кістки, ранова поверхня гоїться довго, може розвинутися кінцевий остеомієліт. Тому цю ампутацію виробляють дуже рідко, коли бояться розвитку інфекції.

б) Одномоментна ампутація за Цельсом передбачає циркулярне розтин шкіри, підшкірної клітковини та фасції та подальше перетин м'язів і кістки трохи вище розрізу шкіри. Після одномоментної ампутації завжди необхідна реампутація до створення повноцінної опорної кукси.
в) Двохмоментна ампутація. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину та фасцію, потім на рівні відтягнутої в проксимальному напрямку шкіри перетинають м'язи і по лінії відтягнутих м'язів перепилюють кістку. Різновидом цієї операції є ампутація із використанням манжетки. Циркулярно розсічену шкіру, підшкірну клітковину та фасцію комплексом відсепаровують у вигляді манжетки та відвертають у проксимальному напрямку.
г) Тримоментна конусокругова ампутація за М. І. Пироговим. Циркулярним розрізом розсікають шкіру, підшкірну клітковину та фасцію. Потім за рівнем шкіри, що скоротилася, перетинають всі м'язи до кістки. По краю відтягнутих у проксимальному напрямку м'яких тканин виробляють повторний розріз глибоких м'язів до кістки, після чого кістку перепилюють.

Шматковий спосіб. При цьому виді ампутації можна викроювати один або два клапті. При одноклаптовому способі довжина клаптя шкіри повинна дорівнювати діаметру кінцівки на рівні ампутації, що становить 1/3 кола. При двошкутному методі ампутації один із клаптів доцільніше викроїти довше іншого. Їхня довжина в сумі також повинна дорівнювати діаметру. Потрібно пам'ятати про те, що ці клапті можуть виявитися короткими, якщо не врахувати скоротливості шкіри. Тому до довжини клаптів, що викроюються, необхідно додати кілька сантиметрів на скоротливість. Скоротимість шкіри на згинальній поверхні кінцівки більша, ніж на розгинальній. При утворенні клаптя треба прагнути розмістити шов, а згодом і рубець на неробочій поверхні. Для верхньої кінцівки робочою поверхнею є долонна та бічні, а для нижньої – передня та нижня, тобто опорна.

Шматок може складатися з однієї шкіри з підшкірною клітковиною. В інших випадках він може включати в себе шкіру з м'язами і навіть кісткову платівку з окістям, якою прагнуть закрити поверхню опила кістки. Така ампутація називається кістковопластичною.

Обробка м'язів. Більшість хірургів вважає за доцільне перетинати м'язи дещо дистальніше за рівень опила кістки, тому що в силу свого скорочення вони виявляються потім на рівні кісткового опила і зростаються з кісткою, знаходячи нові точки прикріплення. Це забезпечує згодом рухи кукси. Зшивання м'язів-антагоністів над кістковим опилом вважається недоцільним (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). М'язова прокладка не може служити м'якою опорою кінцям кісток кукси, оскільки м'язи, зшиті над опилом кісток, незабаром атрофуються і рубцово перероджуються. Тому зшивання антагоністів тільки ускладнює операцію, не приносячи якоїсь істотної користі.

Обробка окістя та кістки. Окістку розсікають круговим розрізом і відшаровують распатором по всьому колу кістки в дистальному напрямку. Відступивши 2-3 мм від верхнього краю пересіченої окістя, перепилюють кістку. Відслонення кінцевого відділу кісткового опила від окістя проводиться з метою попередження розростання гострих кісткових шипів - остеофітів, що заважають опорній функції кукси. Більш широке звільнення кістки від окістя може призвести до кінцевого некрозу кукси або остеомієліту внаслідок порушення живлення кістки. При кістковопластичних ампутаціях немає потреби видаляти окістя з кінцевого відділу кісткового опила, тому розпил кістки проводиться за рівнем розсічення окістя.

Перед перепилюванням кісток необхідно відсунути м'які тканини за допомогою ретракторів або марлевих смуг.

На передпліччі кістки слід перепилювати на різному рівні. Культя променевої кістки має бути на 1-1,5 см довше ліктьової, інакше у разі їхнього зрощення буде неможлива пронація. Малогомілкову кістку слід розпилювати на 1,5-2 см вище великогомілкової, тому що в результаті атрофії м'язів куксу кістки буде травмувати шкіру. У дітей допускається дещо більше вкорочення малогомілкової кістки, так як з боку верхньої паросткової зони зростання малогомілкової кістки протікає енергійніше, ніж великогомілкової кістки. При короткій культі гомілки малогомілкову кістку або видаляють зовсім, або ж здолблюють долотом майданчик у зоні прикріплення сухожилля двоголового м'яза стегна. В іншому випадку кінець малогомілкової кістки, погано покритий м'язами у верхній третині гомілки, ухилившись назовні через тягу двоголового м'яза стегна, може травмувати м'які тканини і сприяти утворенню кукси, непридатної для протезування. Крім того, при усіченні малогомілкової кістки проксимальніше великогомілкової зменшується обсяг кукси. Гострі краї кістки вирівнюють кістковими кусачками і кісткове обпилювання згладжують рашпілем. При ампутації стегна або гомілки передній край опила стегнової або великогомілкової кістки видаляють долотом, оскільки він може травмувати м'які тканини при викиданні гільзи протеза. Кістковий мозок не вичерпують, а притискають марлевим тампоном.

Перев'язка судин. Магістральні кровоносні судини відшукують в операційній рані, ізолюють артерію від вени і перев'язують кожну судину самостійно кетгутовою ниткою (шовкові нитки можуть бути причиною утворення лігатурних нориць). На велику артерію необхідно накладати дві лігатури, причому периферична має бути прошивною. Після зняття джгута перев'язують і інші судини, що кровоточать. Запобігаючи утворенню гематоми, в кути операційної рани вводять дренажі на 48 годин.

Обробка нервів. Потрібно ретельно стежити за тим, щоб пересічені нерви не опинялися в зоні тканин, що рубаються, і не потрапляли в шви. Ущемлені та опаяні з рубцем нерви є причиною неможливості користуватися протезом та хворобливості кукси. Це нерідко призводить до повторних операцій. З метою огородження нерва від рубцювання потрібно перетинати його на 3-5 см вище за кісткову кукси. Причому не слід витягувати нерв, тому що при цьому виникає небезпека порушення кровопостачання через пошкодження vasa nervorum. Можуть також з'явитися внутрішньоствольні крововиливи з подальшим рубцюванням, що потім стане джерелом болю в ампутаційному культі. Тому м'які тканини розсувають по ходу розташування нервового стовбура та оголюють його до бажаного рівня. Під епіневрій вводять 1-2% розчин новокаїну, після чого нерв перетинають поперек лезом безпечної бритви або гострим скальпелем.

Бувають ситуації, коли подолати проблему без хірургічного втручання просто неможливо. У цій статті хочеться розповісти про реабілітаційні заходи після ампутації ноги пацієнта.

Основні терміни

На початку потрібно розібратися з тими термінами, які активно використовуватимуться у статті.

1. Отже, ампутація ноги – це видалення хворої кінцівки хірургічним шляхом. Мета цієї дії - порятунок життя людини. Рішення про хірургічне втручання лікаря приймають тільки в крайньому випадку.
2. Рівнем ампутації називають місце, у якому нога відрізана.
3. Реабілітація - це комплекс заходів, за допомогою яких фахівці різних профілів (медики, психологи, ортопеди, протезисти) вчать людину адаптуватися до всього, що оточує без втраченої кінцівки.

Діабет

Показань до ампутації нижньої кінцівки може бути безліч. Одна з причин – цукровий діабет. Саме собою захворювання може і призвести до цієї проблеми. Однак у деяких випадках (занедбаність хвороби, її перехід у декомпенсовану форму) можливі медичні показання до ампутації (це відбувається приблизно у 8-10% хворих). У яких випадках може бути призначено ампутацію ноги при діабеті?

1. Нейропатія пов'язана саме з ушкодженнями нервів.
2. Мікро- та макроангіопатія (це порушення структури та нормального функціонування як великих, так і дрібних судин).
3. Некротичні зміни, що відбуваються у нижніх кінцівках.

Як вже стало зрозуміло, найпершим і найголовнішим показанням до ампутації є порушення функціонування судин ноги. Відбувається це завдяки збоям в обміні речовин та розвитку такого процесу, як аутоімунізація. У судинах з'являються застої, відбувається кисневе голодування, що робить ноги вразливим до різних інфекцій. І навіть найменший забій може спровокувати розвиток найстрашніших гнійних процесів. Щоб уникнути смерті, у таких ситуаціях лікарі приймають радикальне рішення. Т. е. Пацієнту потрібна ампутація ноги (при діабеті такі випадки не поодинокі). Нерідко лише в такий спосіб можна врятувати життя пацієнта.

Що важливо

Як вже стало зрозуміло, ампутація ноги – серйозне втручання у життя та здоров'я пацієнта. Саме тому після операції на людину чекає досить тривалий період реабілітації. Успіх відновного лікування залежить від кількох факторів:

1. Хорошої кукси (значення має якість самої операції).
2. відповідного протеза (важлива якісна робота протезиста).
3. Реабілітаційна програма.

Якщо хоча б один із цих пунктів буде виконано неідеально, процес реабілітації може суттєво затягтися.

Післяопераційний період

Незалежно від того, була зроблена ампутація пальця ноги або більшої частини кінцівки, найважливішим залишається ранній післяопераційний етап відновного лікування. Що ж у такому разі важливе:

1. Необхідна профілактика різноманітних ускладнень, наприклад інфікування кукси.
2. Дуже важливо стежити за крово- та лімфообігом у кінцівки.
3. Необхідна профілактика тугорухливості в суглобах і в такому випадку знадобиться масаж та лікувальна гімнастика.
4. Необхідно також регулювати больові відчуття, якомога якісніше уникаючи їх.
5. Ну і, звичайно, знадобиться психоемоційна підтримка пацієнта. Адже майже всім людей втрата кінцівки - найбільший удар.

Етап реабілітації 1. Підготовка кукси

Якщо пацієнту було проведено операцію «ампутація ноги», протягом першого року після оперативного втручання потрібно буде пройти кілька рівнів реабілітації. Так, як було вище сказано, найбільше значення має якість кукси. Залежить воно від багатьох факторів:

1. Довжини кукси.
2. Рівень ампутації.
3. Післяопераційного рубця (він повинен розташовуватися осторонь місць максимального осьового навантаження).
4. Форми кукси (залежить вона від тієї методики, за якою було проведено хірургічне втручання).
5. Контрактури, тобто обмеження обсягу руху. Це має велике значення, оскільки саме від цього чинника залежить якість подальшої ходьби людини.

Що ще важливо знати про догляд за куксами

Після того як була проведена ампутація ноги, дуже важливо правильно доглядати за У перші дні за ним спостерігатимуть лікар і медсестра. Тут потрібно уточнити, що на особливу увагу заслуговують хворі з судинною патологією і цукровим діабетом, оскільки саме ці захворювання підвищують ризик інфікування кукси. Що важливо:

1. Дуже важлива гігієна кукси. Бажаний щоденний контрастний душ. Мити ногу можна дитячим милом, після насухо протираючи рушником.
2. Культю потрібно щодня оглядати щодо зміни кольору шкіри. Це дуже важливо, а за найменших змін потрібно звернутися за консультацією до лікаря.
3. Після операції шкіра кукси стає дуже чутливою. Впоратися з цим можна за допомогою масажу. Робити його можна як руками, так і невеликим гумовим м'ячиком, здійснюючи кругові рухи. Періодично кукси треба розтирати рушником. Робити ці процедури потрібно якнайчастіше, краще кілька разів на добу.
4. Слід пам'ятати, що потрібно зволожувати. Особливо це важливо у перші кілька тижнів після того, як було проведено ампутацію ноги.

Період післяопераційної адаптації у пацієнтів із цукровим діабетом, як правило, більш тривалий.

Набряки

Після того як була проведена ампутація ноги або іншому захворюванні, у пацієнта нерідко виникають набряки. Це не страшно, адже це є нормальною реакцією організму людини на оперативне втручання. Проте ситуацію все ж таки не варто пускати на самоплив. Необхідні заходи:

1. Спочатку після операції на рану не можна чинити тиск. Тому пов'язка на кукси накладається нетуга.
2. Для того, щоб впоратися з набряком, можна використовувати такі засоби: компресійний трикотаж, еластичний бинт, силіконовий чохол.
3. Якщо було проведено високу ампутацію ноги, пацієнту рекомендується двічі на день лягати на живіт (на півгодини), повертаючи голову у зручний бік. Це необхідно для того, щоб м'язи на культі витягувалися і цим тренувалися і розслаблялися.

Контрактура суглоба

Ще одна проблема, яка може виникати після ампутації ноги – це контрактура суглобів. Т. е. обмеження пасивного руху в суглобі, що може бути викликано деформацією м'язів, сухожиль, шкіри і т. д. Профілактичні заходи:

1. Найголовніше – забезпечити пацієнту правильне положення кінцівки. Культя має бути розправленою, довго в зігнутому положенні її залишати не можна.
2. Важливим є своєчасне усунення набряклості та больових відчуттів. Щоб запобігти деформації хребта, потрібно спочатку після операції користуватися кріслом зі спеціальною підніжкою для кукси.
3. Хворому також буде необхідна як пасивна, так і активна лікувальна гімнастика. Однак потрібно пам'ятати про те, що треба уникати тих вправ, які викликають болючі відчуття.

Важливий момент: якнайшвидше після операції пацієнт повинен здатися протезисту. Адже чим раніше людина стане на протез, тим менше вона втратить найважливіші динамічні навички, і тим легше і швидше завершиться процес реабілітації.

Фантомні болі

Незалежно від того, була проведена ампутація ноги вище коліна або нижче, пацієнта можуть мучити Це болючі відчуття, які відчуває пацієнт у кінцівці, відсіченій хірургічним шляхом. Щоб цього уникнути, важливі такі моменти:

1. Пацієнта необхідно якомога раніше активізувати, тобто перевести в сидяче положення.
2. Необхідний масаж і лімфодренаж кукси.
3. Тиск у культі має бути рівномірним. Тому дуже важливим є правильне бинтування кінцівки.
4. Уникнути фантомного болю можна в тому випадку, якщо людина якомога раніше починає займатися фізичними вправами. Важливою є також фізіотерапія.
5. Ну і, звичайно ж, найважливіше значення має якомога раннє протезування.

Якщо ж фантомні болі з'явилися в пізній період (не відразу після операції), це означає, що догляд за куксою здійснювався неправильно чи недостатньо. Однак і в таких випадках можна впоратися із проблемою. Тут може допомогти дзеркальна терапія.

Етап реабілітації 2. Протезування

Після того як була проведена ампутація ноги, реабілітація починається з підготовки кукси до протезування та самого протезування. Що ж означає це поняття? Так, протезування - це спеціалізований вид допомоги хворим, у яких втрачено частину необхідного органу. Т. е. за допомогою протезу можна відновити нормальну або близьку до нормальної функціональність втраченого органу.

Про саме протезування

Сучасні медики говорять про те, що після ампутації ноги важливим є якомога раніше протезування кінцівки. Так, первинне протезування має здійснюватися вже на 14-21 добу після хірургічного втручання. Повторне протезування призначається вже в міру того, як і коли відбувається знос первинного виробу.

Етапи протезування

Процес протезування складається з низки етапів:

1. Вибір конструкції виробу, тобто протеза.
2. Зняття мірки з кукси.
3. Приготування гіпсового позитиву та негативу.
4. Складання виробу до примірки.
5. Остаточне оздоблення з урахуванням усіх моментів та побажань.
6. Видача протезу.
7. Навчання користування.

Якщо говорити загалом, успіх професійної реабілітації хворого майже повністю залежить саме від якості виготовленого протезу. Важливими є його вага, габарити, спосіб управління, конструкція, естетичність і косметичність. Також потрібно правильно підігнати виріб під окремого пацієнта. Ну і, звичайно ж, кінцевим етапом реабілітації стає сам настрій пацієнта та його бажання якнайшвидше повернутися до нормального життя. Якщо у людини було проведено ампутацію пальця в такому разі не знадобиться. Цього пункту реабілітації можна уникнути.

Про протези

Самі протези бувають двох видів: первинні та вторинні.

1. Первинні протези ще називають навчально-тренувальними. Вони необхідні для того, щоб правильно сформувати кукси, а також навчити пацієнта первинним навичкам їх використання. Якомога раннє первинне протезування дає можливість запобігти виникненню обмежень рухів у великих суглобах. Також важливо уточнити, що дане протезування проводиться в умовах стаціонару, адже тут потрібна участь багатьох фахівців.
2. Після етапу первинного протезування пацієнту видається постійний протез (у середньому два роки).

Види протезів

Виготовляються протези за різними технологіями. Бувають вони модульними та немодульними (проте найчастіше використовуються саме модульні протези). Складаються вони з наступних частин:

1. Приймальна гільза, яка виготовляється залежно від зліпка кукси пацієнта.
2. Регулювально-з'єднувальні пристрої.
3. Несучого модуля. Варіюється залежно від необхідної довжини протезу.
4. Модулі стопи.
5. Кріплення протезу.

Постійний протез, на відміну від тренувального, також забезпечується косметичним облицюванням, поверх якого надівається спеціальна панчоха. Це потрібно для того, щоб протез максимально схожий на справжню ногу.

Про інвалідність

Людині покладена інвалідність при ампутації ноги. Так, швидше за все, спочатку її потрібно буде підтверджувати раз на рік. Однак через певний час (не пізніше за чотири роки) можна подати документи на так звану безстрокову інвалідність. Якщо ж відбувається активне освоєння протезу, за рішенням комісії можливе зниження

- Операція з видалення дистального відрізка кінцівки протягом кістки чи кісток.

Показання до ампутації нині такі:

АБСОЛЮТНІ:

Травматичний відрив кінцівки (повний чи майже повний).

Відкриті множинні переломи кісток із значним ушкодженням м'яких тканин, судин та нервів.

Опіки та відмороження за неможливості збереження кінцівки (ст. III-IV).

Гангрена кінцівки різної етіології:

Злоякісні неоперабельні пухлини кісток чи м'яких тканин кінцівок.

ВІДНОСНІ:

1. тривалі трофічні виразки, що не піддаються консервативному лікуванню;
2. хронічний остеомієліт з ознаками амілоїдозу внутрішніх органів;
3. тяжкі, непоправні деформації кінцівок вродженого чи набутого характеру;
4. великі дефекти кісток.

ВИБІР РІВНЯ АМПУТАЦІЇ

принцип Н.І.Пирогова: «ампутувати так низько, як тільки можливо»

Нині головний принцип — максимальне збереження довжини кінцівки полегшення її протезування. Практично єдиним винятком із цього правила є ампутація стегна у нижній третині. Занадто довга кукс не дозволяє використовувати для протезування штучний колінний суглоб.

СПОСОБИ РОЗМІНЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН

1. I. Круговий (циркулярний) - шкіру та м'які тканини розсікають у поперечному напрямку по відношенню до осі кінцівки.

а) гільйотинну ампутацію - всі тканини розтинають на одному рівні;

б) одномоментну - після розтину шкіри по межі її змішування розтинають м'які тканини та кістку;

в) двомоментну - по межі розсіченої та зміщеної шкіри розсікають м'язи, кістку перепилюють на рівні зміщених м'язів;

г) тримоментну, коли після розтину та зміщення шкіри по її межі перетинають поверхневі м'язи, зміщують їх і перетинають глибокі, зміщуючи їх догори за допомогою ретрактора: після цього перепилюють кістку.

Враховуючи, що виконання гільйотинної ампутації призводить до утворення порочної кукси, показаннями для виконання цього виду операції є анаеробна інфекція та вкрай тяжкий стан хворого.

ІІ. Шматковий (див. рис. 1) - заснований на викроюванні одного або декількох клаптів шкіри за допомогою яких вкривають кукси після виконання ампутації. Даний метод є більш економічним та кращим з позиції сучасного протезування. Викроювати клапоть слід таким чином, щоб післяопераційний рубець розташовувався на неробочій поверхні кукси.

ІІІ. Овальний (див. рис. 1) - розтин шкіри виробляють по еліпсу, розташованому під кутом до осі кінцівки.

ОСНОВНІ ЕТАПИ І ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ АМПУТАЦІЙ

Положення хворого : на спині, оперовану кінцівку відводять убік і укладають на столик. Частина кінцівки, що видаляється, повинна розташовуватися праворуч від хірурга.

Знеболення:загальний наркоз, можливе застосування місцевої анестезії у поєднанні з перидуральною.

Накладання кровоспинного джгутавикористовується зменшення крововтрати. особливо при травматичних ампутаціях. Джгут накладають якомога ближче до передбачуваного місця перетину тканин зниження ступеня ішемізації кінцівки.

Останнім часом ампутації щодо облітеруючих захворювань артерій кінцівок виконуються без накладання джгута для профілактики додаткової травматизації судин та розвитку післяопераційних кровотеч із дрібних судин.

Розсічення шкіри та підшкірної клітковинипроводиться скальпелем чи ампутаційним ножем. Одночасно розсікається шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція. Питання рівня та форми розрізу вирішуються індивідуально у кожному конкретному випадку з метою максимального збереження довжини кукси.

При циркулярному методі усічення кінцівки розріз шкіри проводиться дистальніше за передбачуваний рівень розпилу кістки на величину діаметра кінцівки з додаванням 1/6 на скоротність шкіри. При виконанні ампутації клаптевим способом сума довжин обох клаптів повинна дорівнювати діаметру кінцівки на рівні передбачуваного розпилу кістки з урахуванням скоротливості тканин. Як правило, один із клаптів становить 2/3 діаметра і викроюється таким чином, щоб післяопераційний рубець розташовувався на неробочій поверхні.

Культю кістки слід вкривати достатньою кількістю м'яких тканин, інакше може виникнути порочна кукса не придатна для протезування. Тому включення власної фасції у шкірний клапоть сприяє утворенню рухомого рубця.

Перетин м'язівпроводиться ампутаційним ножем в залежності від способу ампутації в один або декілька прийомів.

ТЕХНІКА ОБРОБКИ НАДКОСТНИЦІ І КІСТКИ

Існують 3 основних методи обробки окістя: I. субперіостальний (підокістяничний); ІІ. аперіостальний (безнадкістковий); ІІІ. трансперіостальний (окістя і кістка розсікають на одному рівні).

Субперіостальний -полягає в тому, що окістя перетинають циркулярно дистальніше рівня передбачуваного розпилу кістки і за допомогою распатора відшаровують в проксимальному напрямку. Кістку перепилюють і вкривають поверхню опила надлишком окістя. Даний спосіб попереджає утворення остеофітів і загострення кістки, підвищуючи тим самим опорність кукси. Висока регенеративна здатність окістя у дітей призводить в цьому випадку до утворення кісткової пластинки, що закриває кукси кістки.

Аперіостальний -полягає в тому, що окістя розсікається проксимальніше передбачуваного рівня розпилу кістки на 0,5 см і відшаровується в дистальному напрямку. Після перепилювання кістки залишається ділянка її, позбавлена ​​періоста, що досить часто призводить до розвитку остеофітів та остеомієліту внаслідок порушення періостального кровопостачання.

Трансперіостальний— є найраціональнішим і найпоширенішим в даний час при виконанні ампутацій у дорослих. При ньому кістку перепилюють у безпосередній близькості до пересіченої окістя, відступаючи від її краю на 1-2 мм дистальніше.

Перепилюючу кістку необхідно дотримуватись певних правил. Спочатку робиться невеликий запив для попередження зісковзування пили при перепилюванні гладкої та щільної зовнішньої поверхні кістки. Після того, як кістка перепиляна, необхідна ретельна обробка кромок розпилу рашпілем, долотом і напилком для того, щоб зробити кінець кістки гладким і рівним, що попереджуватиме травмування м'яких тканин у післяопераційному періоді і полегшить можливість раціонального протезування.

Обробка судин.При травматичних ампутаціях великі судини лігуються до зняття джгута. Знайдені судини захоплюють кровоспинний затискач (окремо артерія і вена), відокремлюють їх від навколишніх тканин і лігують кетгутом для профілактики утворення лігатурних нориць. На великі магістральні артерії обов'язково накладають дві лігатури, одна з яких - прошивна. Дрібні судини перев'язують після зняття джгута, іноді разом з тканинами, що оточують. При ампутаціях без накладання джгута проводиться попереднє виділення та перев'язування судин до повного перетину м'язів.

Обробка нервів.Перетин нерва виробляють проксимальніше рівня ампутації не менше 5-6 см. Не усічені за всіма правилами нервові стовбури можуть призводити до утворення невром, спаяних з рубієвою тканиною кукси, тому нерв обережно виділяють з навколишніх тканин і перетинають одним рухом безпечної бритви. Попередньо периневрально вводять 3-5 мл 2% розчину новокаїну з 1 мл 96% спирту (спирт-новокаїнова блокада). І. поряд з нервом a.commitans перев'язується кетгутом. Неприпустимо витягувати нервовий стовбур з м'яких тканин і перетинати його ножицями, оскільки це призведе до внутрішньостволових крововиливів та утворення хворобливих неврином та спайок. Іноді після ампутації виникають фантомні болі (болючі відчуття у вигляді ріжучих, здавлюючих, колючих, обпалюючих болів у відсутній кінцівці). Цей стан є наслідком слідової реакції кори головного мозку на сильне подразнення нервової системи під час травми або обробки нерва під час ампутації (недостатнє знеболювання).

Фантомні болі не зникають навіть після повторної операції і можуть бути лише полегшені після застосування фізіо та психотерапії.

МЕТОДИ ФОРМУВАННЯ КУЛЬТІ

Залежно від того, якими тканинами вкривається опил кістки, розрізняють такі методи:

1. шкірно-фасціальний — опил укривається клаптем зі шкіри, підшкірної клітковини та фасції (рис. 3);
2. тендопластичний - опил укривається сухожиллями м'язів;
3. кістковопластичний - для укриття опила кістки використовують частину іншої кістки (при ампутації в н/3 стегна використовують надколінок) (рис 4);
4. міопластичний - зшиваються м'язи-антагоністи над кістковим опилом (рис. 5).

При зшиванні м'язів-антогоністів створюється можливість покращеного артеріального кровопостачання та ліквідації венозного застою на кінці кукси. Якщо ж м'язи-антогоністи не пошити, то відсоток пороків та хвороб кукси збільшується, значно погіршуються можливості протезування.

Оперативна хірургія: конспект лекцій І. Б. Гетьман

3. Ампутації кінцівок

3. Ампутації кінцівок

Ампутація кінцівки - це важка та складна операція, що включає відділення (видалення) периферичної частини протягом кістки. Видалення кінцівки з перетином м'яких тканин лише на рівні суглобової щілини називається экзартикуляцией.

Ампутація кінцівки належить до операцій, що калічать. Людина з віддаленою кінцівкою чи відсутністю її частини стає інвалідом, а в очах оточуючих – неповноцінною. Але в хірургічній практиці як мирного, так і особливо воєнного часу, без цих втручань не обійтися. У мирний час 47% ампутацій проводяться з приводу ускладнень судинних захворювань кінцівок та 43% через травму. Для виконання операції ампутації є показання, які поділяють на дві групи:

1) абсолютні (або первинні) показання, коли периферична частина кінцівки нежиттєздатна, але процеси, що протікають в ній, не загрожують життю постраждалого;

2) відносні (або вторинні) показання, коли периферична частина кінцівки життєздатна, але процеси, що протікають в ній, загрожують життю постраждалого.

Абсолютні (первинні) показання: некроз дистального відділу кінцівки, гангрена, спричинена оклюзією судин, що живлять; відрив дистального відділу кінцівки за неможливості його реплантації. Однак для реплантації кінцівки після її повного відриву необхідні умови, що включають збереження життєздатності тканин, особливо магістральних судин, висока кваліфікація хірурга, можливість подальшого спостереження і т.д.

До поєднаних ушкоджень тканин кінцівки відносять ушкодження, у яких одному рівні спостерігаються: роздроблення кістки чи кісток; повний розрив всіх судинно-нервових пучків; руйнування понад 2/3 обсягу м'язів. Але якщо один з елементів тканин кінцівки не зруйнований (роздроблені кістки та розірвані м'язи, а судинно-нервові пучки цілі), то для вирішення питання про ампутацію потрібна додаткова оцінка збереження периферичної частини кінцівки, оскільки експериментально та клінічно доведено, що якщо більше 2/ 3 обсяги м'язів зруйновано, то кількості бічних гілок недостатньо для адекватного кровопостачання периферичного відділу кінцівки. Тому для вирішення питання про ампутацію надається вирішальне значення стану м'яких тканин (м'язів). Відносні (вторинні) показання найчастіше зумовлені інтоксикацією, що розвивається за таких патологічних станів: анаеробна інфекція (газова гангрена); гостре гнійне запалення (наприклад, жене) із загрозою розвитку сепсису; хронічний неспецифічний (наприклад, хронічний остеомієліт), специфічний (туберкульоз кісток і суглобів) запальний процес, який тривалий час не виліковується та загрожує амілоїдним переродженням внутрішніх органів (печінки, нирок); злоякісні пухлини тканин кінцівок; потворності кінцівок (шостий палець пензля), набуті деформації, що не піддаються корекції.

Важливим моментом перед проведенням операції є вибір рівня ампутації.

Рівень ампутації є місцем перепилу кістки, який визначає довжину кукси і її функціональні можливості.

У представників різних хірургічних шкіл рівень ампутації неоднаковий. При всьому різноманітті виділяють два основні напрямки: зміщення рівня ампутації якомога дистальніше до місця ушкодження або патологічного вогнища. Такі ампутації, як правило, виконуються у воєнний час, є попередніми (на кшталт первинної хірургічної обробки рани) і виробляються без глухого шва або з відстроченими швами кукси, враховуючи, що в майбутньому багатьом постраждалим буде показано реампутацію або операцію реконструктивного типу.

Культя стає придатною для протезування після серії реабілітаційних операцій, для неї може бути виготовлений індивідуальний протез.

У мирний час можливе застосування такого способу при ампутаціях з накладенням на тканини кукси первинних швів.

Проведення ампутації в межах наперед обраних «оптимальних» зон

Техніка ампутацій включає три етапи.

І етап – розтин м'яких тканин;

II етап включає обробку окістя і перепил кістки;

III етап це так званий «туалет кукси», що включає перев'язку судин на кінці кукси кінцівки та усічення нервів для запобігання виникненню «фантомних болів»;

IV етап – операція закінчується накладенням швів ранову поверхню.

Ампутації поділяються різні види залежно від способу розсічення м'яких тканин. За цією ознакою розрізняють кругові та клаптеві ампутації.

При круговій ампутації м'які тканини розсікаються ампутаційним ножем перпендикулярно до довжини кінцівки, в результаті її поперечний переріз нагадує. Переважно виконувати ці ампутації в областях з однією кісткою. У деяких випадках площина перерізу м'яких тканин спрямована під кутом щодо поздовжньої осі кінцівки. При цьому її зріз нагадує еліпс. Така ампутація називається еліпсоїдною, застосовується рідко, технічно вона складніша за кругову, а переваги мінімальні.

Залежно від способу розтину м'яких тканин кінцівки, виконаного одним, двома або трьома круговими рухами ножа, кругові ампутації поділяються на:

1) одномоментні;

2) двомоментні;

3) тримоментні.

Часто операцію проводять при накладеному джгуті для запобігання кровотечі та крововтраті. Перед виконанням ампутації джгут не накладається при газовій гангрені, оскільки викликана джгутом ішемія тканин сприяє активації анаеробних бактерій, а після зняття джгута можливе швидке надходження токсинів у кровоносне русло; склеротичному ураженні судин, оскільки під дією джгута відбувається механічне пошкодження артерій та їх тромбоз з розвитком ішемії дистального відділу кукси, за наявності протипоказань, а також у тих випадках, коли ампутація проводиться у проксимальному відділі кінцівки (у верхній третині стегна чи плеча). Ампутація виконується після попередньої перев'язки артерії протягом або при пальцевому притисканні артерії.

Одномоментна кругова ампутація. Полягає в тому, що всі м'які тканини кінцівки одним циркулярним рухом розсікаються до кістки. Якщо кістка перепилюється на тому ж рівні, то така ампутація називається гільйотинною.

Скорочувальна здатність шкіри, підшкірної клітковини, власної фасції, поверхневих та глибоких м'язів неоднакова на рівні ампутації.

Послідовне зменшення еластичності тканин від поверхневих шарів до глибоких призводить до того, що після їхнього циркулярного перетину утворюється конус із вершиною, зверненою до периферії (дистально). Причому нерідко його вершину утворює виступаючий обпил кістки. Це веде до утворення в подальшому кукси різко конічної форми, непридатної для протезування, що є основним недоліком одномоментної ампутації, але вона знаходить застосування у військово-польових умовах, за масових поразок, при стихійних лих і катастроф.

До переваг одномоментної ампутації відносяться: простота та швидкість виконання, тому її доцільно виробляти у постраждалих, які перебувають у тяжкому стані; при зяянні поперечного зрізу кінцівки. Це забезпечує гарну аерацію тканин. Така ампутація часто використовується при газовій гангрені.

Утворення порочної кукси після одномоментної ампутації робить необхідним у подальшому її виправлення за допомогою реампутації.

Двомоментна кругова ампутація. Особливістю техніки двомоментної ампутації є циркулярне розтин м'яких тканин у два прийоми, що дозволяє створити деякий «запас» тканин для закриття кукси і уникнути формування порочної кукси. Перший момент полягає в тому, що круговим рухом ампутаційного ножа розсікаються шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасції. У цьому випадку край, що скоротилася і змістилася в проксимальному напрямку шкіри, служить орієнтиром для наступного етапу. Другий момент полягає в тому, що по краю шкіри, що скоротилася, круговим рухом розсікаються всі м'язи до кістки.

Перевагою двомоментної ампутації перед одномоментною є можливість розтину м'язів та розпилу кістки на відносно вищому рівні, що дозволяє за рахунок еластичності шкіри та фасції зробити укриття кінця кістки. Це легко виконується у дистальних відділах кінцівок, де є порівняно невеликий м'язовий масив.

Попередити утворення різко конусовидної кукси за двомоментної ампутації можна також формуванням так званої «манжетки». З цією метою після виконання першого моменту шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція відокремлюються одним блоком від м'язів і відвертаються догори у вигляді «манжетки».

Другий момент включає перетин м'язів, що проводиться на рівні основи «манжетки».

Після розправлення «манжетки» донизу поперечний зріз м'язів і опил кістки можуть бути без натягу закриті шкірою з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією м'якими тканинами.

Тримоментна кругова ампутація. Тримоментна конусо-кругова ампутація запропонована видатним російським хірургом Н. І. Пироговим. Метою її є створення достатнього для надійного укриття кукси масиву м'яких тканин.

Перший момент ампутації включає циркулярне розтин шкіри, підшкірної клітковини та власної фасції. Край шкіри, що скоротився за рахунок еластичності, є орієнтиром для виконання наступних дій.

Другий момент - це циркулярне перетинання по краю шкіри всіх м'язів, що скоротилася до кістки, потім проводиться максимальне зрушення шкіри і поверхневих м'язів в проксимальному напрямку.

Третій момент – це повторне циркулярне розтин м'язів до кістки по краю зміщеної проксимальної шкіри.

Перевагами цієї ампутації є можливість закриття опила кістки м'якими тканинами з формуванням кукси, придатної для протезування, а також ця ампутація відносно проста.

Але є й недоліки: формування післяопераційного рубця на нижній поверхні кукси, що ускладнює протезування віддаленої нижньої кінцівки; ампутація неекономна, тому що при формуванні конуса, зверненого вершиною проксимально, розпил доводиться виробляти на більш високому рівні щодо місця ушкодження (укорочення кукси за рахунок вищого рівня ампутації); неможливість її виконання тих сегментах кінцівки, де скелет утворений двома кістками.

Техніка клаптевих ампутацій

З тканин викроюються мовоподібні клапті, які в подальшому закривають ранову поверхню кукси кінцівки.

Клаптеві ампутації поділяються на однолоскутні та дволоскутні.

Двохкутні ампутації, діляться на ампутації з рівною або нерівною довжиною клаптів (рівно-і нерівношматкові ампутації).

При всіх видах клаптевих ампутацій довжина клаптів повинна бути достатньою для укриття поперечного перерізу кінцівки на рівні ампутації. Для розрахунку довжини клаптів використовують формулу довжини кола, вимірявши довжину кола на рівні ампутації, залежно від кількості клаптів та їх співвідношень визначається вихідна довжина кожного з них. Довжина клаптя при одноклаптовій ампутації повинна дорівнювати одній третині довжини кола, при двошкутній ампутації однієї шостої частини.

При виконанні двоклаптової ампутації з клаптями різної довжини їх співвідношення можуть бути різними, але їх сумарна довжина повинна відповідати діаметру поперечного перерізу на рівні ампутації. Перед викроюванням клаптів у вихідну (розрахункову) довжину потрібно вводити поправку на скоротність шкіри за рахунок її еластичності, існують спеціальні таблиці, що відображають скоротливість шкіри на різних ділянках тіла.

Використовуючи табличні дані, до розрахункової довжини клаптя додається відповідне число сантиметрів на скоротливість. Важливим моментом є вибір поверхні, з якої викроюються клапті, оскільки це визначає такі обставини: післяопераційний рубець не повинен розташовуватися на робочій поверхні; шкіра повинна бути здатна виносити підвищене навантаження, яке на неї впливатиме при носінні протеза.

Групи ампутацій

Залежно від того, які тканини включаються до складу клаптів, ампутації ділять на кілька груп.

1. Фасціально-пластичні ампутації.

При цьому до складу клаптя включаються шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція. Його перевагами є: можливість точного моделювання форми кукси; отримання рухомого післяопераційного рубця; відносна простота виконання.

2. Міопластичні ампутації, де до складу клаптів, поряд зі шкірою, підшкірною клітковиною, власною фасцією, включаються м'язи. Прихильники стверджують, що включення до складу клаптя м'язів сприяє позитивним результатам при «експрес-протезуванні», коли потерпілому тимчасовий протез одягається на куксу відразу після закінчення ампутації, де включені до складу клаптів м'яза, відіграють роль «природних амортизаторів».

А також, що при міопластичній ампутації, через хорошу мікроциркуляцію крові та лімфи швидше відбувається загоєння рани та формування кукси.

3. Періостопластичні ампутації.

Спосіб полягає в тому, що до складу клаптя включається також і окістя.

Таку ампутацію використовують на гомілках, особливо у дітей та підлітків, так як окістя у складі клаптя забезпечує зрощення кінців, кісток гомілки в єдиний блок, перешкоджаючи їх зміщенню та нерівномірному зростанню. У людей похилого віку, включення до складу клаптя окістя підвищує опороздатність кукси.

4. Кістково-пластична ампутація.

До складу клаптя входить фрагмент кістки, покритий окістям. Застосовуються вони на нижніх кінцівках і спрямовані на створення кукси, яка може виносити всю тяжкість тіла та дозволити пацієнтові більш вільно користуватися протезом.

Після будь-якої ампутації куксу тривалий час неоспроможна, що пов'язано з хворобливістю кінця кукси внаслідок набряку, інфільтрації, рубцювання, що починається, та інших явищ, що викликають роздратування пересічених нервових провідників та їх закінчень; а також із втратою опорності кісткового опила.

Крім того, відсутність окістя покриву призводить до порушення пропріоцептивної чутливості, що грає важливу роль у регуляції рухів кінцівок.

«Туалет кукси» включає зупинку кровотечі та обробку нервових стовбурів. Проводиться перев'язка судин на кінці кукси; усічення нервів з метою запобігання «фантомному болю».

Перев'язка судин

Перев'язка судин складається із двох елементів: лігування судин великого та середнього калібру. Не знімаючи накладеного перед ампутацією джгута (еластичного бинта), знаходять основні артерії та вени на поперечному зрізі кінцівки, використовуючи знання топографо-анатомічних особливостей та дотримуючись правил перев'язки судин у рані. На великі судини (стегнову, пахвову артерію) рекомендується накладати дві лігатури для більшої надійності. На артерії меншого калібру достатньо однієї. Судини, навіть великі, перев'язують кетгутом, тобто шовним матеріалом, що розсмоктується. Шовк використовується у випадках, коли має бути транспортування потерпілого, що виключає можливість постійного лікарського контролю.

Другий момент полягає у перев'язці судин дрібного калібру. Для цього послаблюють тиск джгута, що призводить до появи незначної кровотечі та «маркування» судин. Лігатури у випадках слід накладати методом обколювання. Хороший гемостаз на кінці кукси є профілактикою гематом, які можуть бути причиною нагноєнь, вогнищевих некрозів, грубих сполучно-тканинних рубців.

Способи обробки нервів

Існує багато способів обробки нервів, основна мета яких запобігти формуванню невроми на кінці нерва. Неврома є проявом регенеративного зростання, що відноситься до категорії «фізіологічних заходів захисту».

Існують механічні, хімічні, термічні методи на пересічений нерв: спосіб Крюгера, у якому проводять роздавлювання нерва затиском і перев'язку його дистальніше місця роздавлювання; спосіб Левена - заморожування кукси нерва вугільною кислотою; спосіб Ферстера - введення в периневрій 5% розчину формаліну; спосіб Гедрі, при якому виробляють припікання кінця нерва термокаутером та ін.

Наступні методи спрямовані на уповільнення утворення невроми до завершення повного формування ампутаційної кукси, з метою запобігання зрощенню та здавлюванню невроми навколишніми тканинами: спосіб Віра, де виконується закриття кукси нерва клаптем з епіневрію; метод Ритгера – клиноподібне висічення кінця нерва з наступним зшиванням країв; спосіб Чеппла - закриття кукси нерва манжеткою епіневрія; спосіб Мошковича - підшивання пересічених нервів до м'яза; Метод Барденгейера – формування з термінального відділу нерва петлі. Жоден з наведених способів не оберігає від утворення невроми на кінці нерва.

Для попередження «вростання» невроми в післяопераційний рубець кожен з нервів при виконанні туалету кукси усікається вище за рівень ампутації на 2–3 см. Для того, щоб травма при усіченні нерва була мінімальною, а отже, сполучно-тканні розростання не призвели до формування невроми великих розмірів. , Усічення нерва виробляється одним рухом леза безпечної бритви. Перед перетином нерва під епіневрій обов'язково вводять 1% розчин новокаїну. Перед цією маніпуляцією обережно розсувають тканини, що оточують нерв, рівня наміченого перетину. Для запобігання фантомному болю в культі вкорочують описаним способом усі нерви, включаючи шкірні. Ампутація закінчується ушиванням операційної рани, тільки у випадках підозри на наявність газової гангрени куксу не ушивається.

Виробляють накладання швів на власну та поверхневу фасцію, що забезпечує утворення рухомого післяопераційного рубця. Для ушивання використовують кетгут, крім шкіри. Застосування шовного матеріалу, що розсмоктується, зменшує розвиток сполучної тканини навколо лігатур і в кінцевому підсумку сприяє формуванню рухомого післяопераційного рубця. Вшивають рану так, щоб рубець по можливості не розташовувався на робочій поверхні.

Вимоги до повноцінної культу

Повинна мати форму і розміри, що встановилася; має бути безболісною; суглоби, розташовані проксимальніше за рівень ампутації, повинні зберігати нормальну рухливість; шкіра кукси повинна добре виносити навантаження «на упор».

За формою кукси поділяються на циліндричні, конічні, булавоподібні.

Форма кукси має велике значення. Основними умовами нормальної «посадки» кукси усіченої кінцівки в протезі та її гарної фіксації є найбільша кількість точок зіткнення кукси з внутрішньою поверхнею гільзи протеза. З цієї точки зору найбільш вигідна циліндрична форма кукси.

Культи, які не придатні до протезування, називаються порочними. Причини «порочності» кукс: розташування на «робочій поверхні» грубого нерухомого, спаяного з кісткою рубця, недостатня або надмірна довжина кукси, контрактури та анкілози суглобів, різка болючість кукси; хронічні запальні процеси у культі; високе розташування усічених м'язів та «вистояння» кінця кістки зі шкіри або рубця, надлишок м'яких тканин, прикріплення м'язів до рубця шкіри, остеофіти. Повноцінність кукси, або її «функціональність», залежить від правильного вибору способу ампутації та дотримання всіх правил техніки її виконання; кваліфікованого проведення післяопераційного періоду.

З книги Травматологія та ортопедія автора Ольга Іванівна Жидкова

З книги Травматологія та ортопедія автора Ольга Іванівна Жидкова

З книги Оперативна хірургія автора І. Б. Гетьман

З книги Травматологія та ортопедія: конспект лекцій автора Ольга Іванівна Жидкова

З книги Оперативна хірургія: конспект лекцій автора І. Б. Гетьман

З книги Масаж при радикулітах автора Світлана (Сніжана) Миколаївна Чабаненко

З книги Енциклопедія клінічної хірургії автора Дмитро Олександрович Мантров

З книги Золоті рецепти: фітотерапія від середньовіччя до наших днів автора Олена Віталіївна Світко

З книги Жива та мертва вода проти вільних радикалів та старіння. Народна медицина, нетрадиційні методи автора Діна Ашбах