Основні біологічні особливості пухлин. Етіологія пухлин Сучасна поліетиологічна теорія походження пухлин

У кожному конкретному випадку виникнення онкологічного захворювання, як правило, неможливо встановити, що стало його безпосередньою етіологічною причиною. Проте очевидно, що у його основі завжди лежить ушкодження ДНК, викликане тим чи іншим чинником навколишнього чи внутрішнього середовища організму («рак - хвороба генів»).

Канцерогени ушкоджують ДНК випадково (тобто неспецифічні щодо її нуклеотидних послідовностей), але при зростанні дози канцерогенного впливу підвищується ймовірність пошкодження в одній із десятків трильйонів клітин організму тих генів, які «оркеструють» клітинне розмноження (протоонкогени та гени-супресори). репарації ДНК та програмованої клітинної загибелі).

Вірусний канцерогенез. Відомо багато вірусів, що викликають пухлини у тварин, - ДНК-містять (наприклад, вірус мавпи SV40) і РНК-містять або ретровіруси (наприклад, вірус саркоми Рауса). Отримано свідчення вірусної етіології та ряду пухлин людини: лімфоми Беркітта, раку носоглотки (ДНК-вірус Епштейна-Барр), раку шийки матки (вірус папіломи), а також Т-клітинного лейкозу дорослих (ретровірус HTLV-1) . У цілому нині віруси «відповідальні», мабуть, за відносно невелику групу онкологічних захворювань людини.

Хімічний канцерогенез. Відомо приблизно 20 хімічних канцерогенів (виробничих, лікарських та природних), здатних викликати пухлини у людини. Встановлено широке поширення у навколишньому середовищі бенз(а)пірена (БП), - основного представника численної групи поліциклічних ароматичних вуглеводнів (ПАУ), - що утворюється як у результаті діяльності, так і природних явищ (зокрема, вулканічної активності). До ПАУ відносяться метилхолантрен, диметилбенз(а)антрацен та ін. Як зазначалося вище, найбільш небезпечно в канцерогенному відношенні тютюнопаління (у 100 цигарок міститься 1,1-1,6 мкг БП). Крім того, у тютюновому димі (що складається з газової фази та твердих частинок) знаходяться дибенз(а)антрацен і нікель, канцерогенний для людини. Смертність від раку легені прямо пропорційна числу сигарет, що викурюються в день: у людей, що викурюють 16-25 сигарет на день, ризик захворіти на рак легені в 30 разів вищий, ніж у некурців.

Канцерогенні нітрозосполуки (нітрозометил- і нітрозоетил-сечовини, нітрозодіметиламіни) викликають пухлини у всіх досліджених видів тварин. Особлива увага, що приділяється цьому класу сполук, обумовлена ​​можливістю їх ендогенного синтезу в організмі з нітритів (нітратів), що містяться в їжі, і вторинних амінів. Вторинні аміни можуть утворюватися в товстій кишці за участю бактеріальної флори.

Хімічні канцерогени поділяють на прока-нцерогени (становлять абсолютну більшість) і прямі канцерогени. Проканцерогени 304

перетворюються на справжні, кінцеві канцерогени в результаті метаболічних перетворень, що каталізуються тканинними ферментами (неспецифічними оксидазами). Останні локалізовані головним чином ендоплазматичному ретикулумі. ПАУтипабенз(а)пірена або диметилбенз(а)антрацену, а також проканцерогени стають кінцевими канцерогенами, перетворюючись на відповідні епоксиди, а також в результаті спонтанних реакцій.

Прямі канцерогени (нітрозаміни, p-пропіонлактон, диметилкар- баміл-хлорид та ін.) впливають без попередньої метаболічної модифікації.

Хімічні канцерогени взаємодіють із клітинною ДНК; ковалентно приєднуючись до неї, вони утворюють різноманітні аддукти, а також індукують одно- та двониткові розриви.

Радіаційний канцерогенез. Про канцерогенну дію іонізуючого випромінювання стало відомо незабаром після відкриття природної радіоактивності (перший випадок променевого раку шкіри описаний у 1902 р.). Іонізуюче випромінювання здатне викликати пухлини практично всіх органів, але найчастіше – пухлини шкіри та кісток, лейкози, а також ендокринно-залежні пухлини (рак молочної залози та яєчників). Частота та види злоякісних новоутворень, індукованих іонізуючим випромінюванням, залежать від багатьох факторів, зокрема від проникаючої здатності випромінювання, характеру впливу (зовнішнє чи внутрішнє), органотропності радіонуклідів та від розподілу дози в часі – опромінення гостре, хронічне, дробове тощо.

Ультрафіолетовий канцерогенез. Довготривала дія сонячних променів (їх ультрафіолетового спектру) є основним індуктором меланом на відкритих ділянках шкіри (голова, шия, руки). У цьому відношенні найбільш чутливі блондини зі світлими шкірою та волоссям.

В основі всіх видів канцерогенезу лежить ушкодження ДНК.

Види канцерогенезу відрізняються природою безпосередньо чинного генотоксичного фактора.

Багатостадійність канцерогенезу. Канцерогенез – тривалий багатостадійний процес накопичення генетичних ушкоджень. латентний період, тобто. період від початкових змін у клітині до перших клінічних проявів пухлинного росту може скласти 10-20 років. Пухлини мають клональне походження, тобто. кожне первинне пухлинне вогнище складається з клону клітин, нащадків однієї материнської трансформованої клітини, які успадкували її головну властивість - нерегульоване розмноження. Навколишні пухлина нормальні клітини не залучені до процесу злоякісного зростання.

На пізніх стадіях пухлинного процесу нерідко виникають метастази – вторинні осередки у віддалених тканинах, що означає поширення пухлини по всьому організму. Метастази - не незалежно пухлини, що виникли, а нащадки все тієї ж первинно-трансформованої

клітини. Від метастазів слід відрізняти первинно-множинні пухлини (кілька незалежно пухлин, що виникли в одного хворого). У цих випадках найчастіше можлива генетична схильність до злоякісних новоутворень.

У процесі канцерогенезу виділяють три основні стадії – ініціацію, промоцію та прогресію.

Ініціація – первинне пошкодження клітини – полягає у виникненні мутації під впливом різних хімічних та фізичних факторів (див. вище) в одному з генів, що регулюють клітинне розмноження. Клітина стає «ініційованою», тобто. потенційно здатної до необмеженого поділу, але потребує прояви цієї здатності низки додаткових умов.

Промоція. Існує безліч хімічних речовин, так званих промоторів (зокрема, форболові ефіри), які не ушкоджують ДНК, не є канцерогенами, але хронічна дія яких на ініційовані клітини призводить до появи пухлини. Головним у промоції, мабуть, є ефект стимуляції клітинного поділу, завдяки чому виникає критична маса ініційованих клітин. Це своє чергу сприяє, по-перше, вивільненню ініційованих клітин з-під тканинного контролю та, по-друге, мутаційному процесу.

Прогресія. Уявлення, що існувало колись, про те, що зростання пухлини - лише кількісне збільшення числа однорідних клітин, абсолютно невірно. Насправді поряд з кількісним збільшенням маси пухлини вона постійно зазнає якісних змін і набуває нових властивостей - все більшої автономності від регулюючих впливів організму, деструктивного зростання, інвазивності, здатності до утворення метастазів (зазвичай відсутньої на ранніх етапах) і, нарешті, її разючу пристосованість до мінливих умов. Ознаки злоякісності пухлини виникають та еволюціонують незалежно один від одного. У цьому принципова різниця між прогресією пухлини, яку ніколи не можна вважати завершеною, і нормальним диференціюванням тканини, яка завжди жорстко запрограмована аж до моменту формування кінцевої структури.

В основі прогресії лежить клональна гетерогенність пухлини. Трансформована клітина в результаті багаторазового поділу виробляє клон подібних до себе клітин - з однаковими спочатку генотипом і фенотипом. Однак у силу властивої пухлинним клітинам нестабільності геному - цієї фундаментальної їх ознаки і рушійної сили всіх наступних метаморфоз (у чому ключову роль відіграють, мабуть, дефекти гена р53), - з'являються нові клони, що відрізняються гено-і фенотипно.

Розвиток раку молочних залоз у тварин спостерігається також в результаті порушення функції яєчників при односторонній кастрації, резекції та опроміненні яєчників та ін. , рак та пухлини яєчників) та ендометрії.

Думка про дисгормональні впливи і насамперед про підвищення естрогенної активності як однієї з основних причин розвитку мастопатії та раку молочних залоз поділяє багато вчених. Встановлено, що ендокринні впливи, що надають стимулюючу дію на процеси проліферації епітелію в молочних залозах, залежать від складної взаємодії гормонів яєчників (фолікулярного та лютеїнового), гормонів кори надниркових залоз та гонадотропних гормонів гіпофізу, в першу чергу від фолікулостимулюючого гормону. Корелятивне вироблення цих гормонів здійснюється за рахунок впливів, що виходять з боку гіпоталамічної

області та кори головного мозку. При різних дисгормональних розладах первинно може страждати функція не тільки яєчників, а й надниркових залоз, гіпофіза або гіпоталамуса (у зв'язку із загальними захворюваннями інтоксикаціями). Врахувати всі ці шкідливі впливи, що мали місце у минулому у хворих на мастопатію та рак молочних залоз, у кожному випадку неможливо. Найбільш вразливі і схильні до різних грубих зовнішніх впливів яєчники (хронічні та гострі запальні процеси); мабуть, їхня дисфункція найчастіше є основою патогенезу передпухлинних захворювань та раку молочних залоз у жінок.

За даними М. Н. Жактаєва та О. В. Святухіної (1972), заснованим на вивченні оваріально-менструальної функції стану статевих органів у 500 хворих на мастопатію, 500 хворих на рак молочної залози і 1000 здорових жінок (див. с. 617), виявлено, що різні порушення менструальної функції виявлені відповідно у 81,3; 73 та 15,2%, а гінекологічні захворювання в анамнезі-у 52,2, 58,6 п 34,4”/о (у момент обстеження гінекологічні захворювання виявлено відповідно у 33,4; 36,8 та 5,5%) .

Ці дані свідчать про більш частий і більш тривалий період патологічних станів, а отже, і патогенетичних впливів з боку яєчників на молочні залози жінок, які страждають на мастопатію та рак молочної залози. Напевно, своєчасне повне лікування від запальних процесів придатків і матки може оберігати від розвитку патологічних станів у молочних залозах.

Вірусна природа раку молочних залоз людини не доведена. Тільки у мишей чистих ліній виявлено фактор молока, названий вірусом Бітнера. Проте походження цього вірусу досі не уточнено. Одні автори вважають вірус Бітнера екзогенним, а інші - ендогенним фактором, що розвивається за рахунок зміни ендогенних білків (Л. Л. Зпльбер, 1946; Л. М. Шабад, 1947; Bittner, 1939, та ін). Є роботи, що свідчать про наявність великої кількості фактора молока у самців, проте рак молочних залоз вони не зустрічаються. Якщо ж самцям вводити естрогени, то у них виникає рак молочних залоз (Е. Е. Погосянц; Shimkin та ін). Однак наявності фактора молока недостатньо для виникнення раку молочних залоз. Лише за змін ендокринного статусу можна у піддослідних тварин підвищити або різко знизити частоту розвитку пухлин. Фактор молока в інших видів тварин і людини досі не встановлено.

Значення чинника спадковості у розвиток раку молочної залози вивчено недостатньо. Є повідомлення у тому, що з близьких родичок хворих цей вид злоякісних пухлин зустрічається частіше, ніж інші. За даними С. А. Холдіна (1962), Е. Б. Польовий (1975), Winder, McMahon (1962) та ін. рак молочних залоз зустрічається іноді у кількох сестер, матері та дочок і т. д. . Є. Б. Польова повідомляє, що дочки жінок. Рак молочної залози (РМЗ) – злоякісне ураження тканин молочної залози, зазвичай її проток та часток.

Епідеміологія.
Недоброякісні пухлини грудних залоз є найпоширенішим раком після раку шкіри та становлять 16% усіх онкологічних захворювань серед жіночого населення. Останні 25 років у Росії відзначається істотний приріст цієї патології, у різних регіонах – від 150 до 200% і від, від показників до 1985 року. Рак молочної залози зустрічається і у чоловіків, але не можна порівняти в менших кількостях, ніж у жінок. Найбільшу небезпеку захворіти на рак грудей наражаються жінки старше 50 років, на яких припадає 80% всіх випадків цього захворювання.

Етіологія та патогенез.
Незважаючи на те, що причини розвитку пухлини молочної залози до кінця не відомі, у наукових колах є думка, що цей тип раку може виникати через поєднану дію кількох факторів ризику, серед яких:

Вік. Ризик онкологічного ураження однієї чи обох грудних залоз збільшується із віком. Захворювання дуже рідко виникає у жінок молодше 35 років, і 8 із 10 випадків припадати на жінок віком 50 років і старше.
Випадки раку та деяких інших патологій грудей в анамнезі пацієнтки. Ризик розвитку РМЗ підвищується в 3-4 рази, якщо жінка мала в минулому одне з перелічених нижче захворювань, порушень і станів:
Передрак молочної залози, у тому числі протокову карциному (DCIS);
осередкову карциному (LCIS);
Атипову протокову гіперплазію;
Лікування променевої терапії з приводу лімфоми Ходжкіна у молодому віці;
Щільну тканину молочної залози (коли груди складаються в основному із залізистої та сполучної тканини з дуже невеликою кількістю жирової тканини).
Гормональні чинники. Ризик РМЗ підвищується за умови, якщо ви:
Старше 50 та приймаєте препарати замісної гормональної терапії на основі естрогену або прогестерону понад 10 років;
Не маєте дітей чи народжували після 30 років;
Не годували грудьми зовсім або годували менше року після народження дитини;
Маєте менархе раніше 12 років або пізню менопаузу (після 50);
Приймаєте протизаплідні пігулки.

Чинники способу життя.
Зловживання алкоголем. Тривале вживання продукції, що містить спирт, призводить, як правило, до пошкоджень печінки. Це безпосередньо збільшує ризик розвитку недоброякісної пухлини грудей, оскільки печінка допомагає контролювати рівень естрогенів. Зайва вага. Після менопаузи жирові відкладення є основним джерелом естрогену. Якщо жінка має надмірну вагу, рівень цих гормонів в організмі може значно підвищуватися, що, у свою чергу, підвищує ризик РМЗ. Куріння. Генетичні фактори (сімейний ананез). Тільки 5-10% випадків злоякісних пухлин молочних залоз пов'язані з успадкованим онкогеном BRCA1 чи BRCA2. За умови, якщо у кількох кревних родичів є рак жіночої статевої сфери або грудей, можна підозрювати успадкування генетичного дефекту. Класифікація. - ступінь диференційованості (низький, високий та середній класи); - статус білків та експресії генів; - стадія пухлини щодо градації TNM. В даний час рак грудей повинен класифікуватися насамперед за гістологічним типом.

1.1. Місцево-поширені (неінвазивні) типи пухлини (предрак).

Протокова карцинома in situ; - Лобулярна карцинома in situ. 1.2 Інвазивні типи (власне рак). - Протокова інвазивна пухлина (зустрічається в 80% випадків); - долькова інвазивна пухлина (10%). 1.3 Рідкісні типи раку грудей. - Запальний; - Потрійний негативний. 1.4 Вкрай рідкісні типи раку грудей. - рак Педжета (уражається ареола та сосок); - тубулярний; - муцинозний; - Медулярний.

Клініка та симптоматика.
Суб'єктивні симптоми при початкових етапах раку грудей практично відсутні, найчастіше пухлина виявляється випадково самою жінкою чи її партнером як нетипового ущільнення. Саме через відсутність явних ознак захворювання жінкам після настання менопаузи рекомендується проходити планову мамографію щорічно. Будь-яка з таких ознак може свідчити про наявність злоякісної пухлини: - набряклість усіх грудей або якоїсь її ділянки; - Шкірні висипання на молочній залозі, схожі на подразнення; - Болючість соска або зміна його положення з нормального у втягнуте; - почервоніння, лущення або огрубіння ділянки шкіри грудей/соска; - Виділення з соска, не пов'язані з лактацією; - нічим незрозуміла зміна форми молочної залози (деформація); - Щільне, малорухливе ущільнення у вигляді грудки в пахвовій області. Ці симптоми також можуть бути ознаками менш серйозних захворювань, таких як кіста або інфікування, але, у будь-якому випадку, при появі відхилень від норми в області молочних залоз необхідно одразу звертатися за лікарською допомогою.

Діагноз.
Один із важливих профілактичних заходів при раку молочної залози – рання діагностика. Методи ранньої діагностики, залежно від віку:

Жінкам старше 20 років слід проводити самоогляди раз на місяць на 3-5 день після закінчення регул. Кожна молочна залоза і пахва має бути оглянута і ретельно промацана, при знаходженні будь-яких змін слід відвідати гінеколога. Якщо змін немає, необхідно проходити лікарський огляд раз на 3 роки.
Жінки старше 40 повинні відвідувати гінеколога для огляду щорічно, а також проходити скринінгову мамографію щорічно.

Під час відвідування фахівця проводиться опитування та огляд пацієнтки. У разі потреби дається направлення на мамографію або ультразвукове дослідження молочних залоз, залежно від результатів яких може бути призначене проведення біопсії. Забраний матеріал досліджується на наявність атипових клітин, якщо їх було виявлено, проводиться оцінка їх гістологічних особливостей. Також визначення характеристик пухлини (її розташування, поширеності, розмірів) призначаються уточнюючі діагностичні методи – УЗД, магнітно-резонансна чи комп'ютерна томографія.

Лікування.
Залежно від особливостей пухлини, а також загального стану пацієнтки вибирається один із основних методів лікування або їх поєднання: - хірургія - радіотерапія - хіміотерапія - гормональна терапія - біологічна терапія (цільова). Хірургія. У більшості пацієнток із раком молочної залози проводиться операція з видалення пухлини. При ранніх стадіях деяких типів раку можливо зробити хірургічне втручання з видаленням тільки онкологічного вогнища та збереженням молочної залози (органозберігання):

Лампектомія: одночасно видаляється сама пухлина та частина здорової тканини навколо неї;
Часткова (сегментарна) мастектомія: операція з видалення частини залози, пухлини та деякої кількості нормальної тканини навколо вогнища. За більш серйозними показаннями проводиться проста мастектомія – хірургічне видалення всієї молочної залози та частини лімфовузлів з пахвової області. Модифікована радикальна мастектомія – видалення всієї залози, більшої кількості пахвових лімфовузлів та частини м'язів грудної клітини. За потреби показана неоад'ювантна терапія – хіміотерапевтичне лікування до операції з метою зменшення розмірів пухлини. Щоб знизити ризик рецидивів і вбити ті ракові клітини, які могли залишитися в організмі, після операції призначається ад'ювантна терапія (променева, гормональна або хіміо-терапія). Променева терапія. Цей метод використовує високоенергетичний рентген чи інші види випромінювання, щоб знищити ракові клітини чи стримати їх зростання. Застосовуються зовнішні та внутрішні (запечатані голки, катетери тощо) джерела опромінення. Хіміотерапія.

Лікування пухлини відбувається за допомогою цитостатиків. Перевага цього в тому, що він діє системно, і знищує атипові клітини у місці організму. Вище перераховані способи лікування відносяться до місцево спрямованих. Гормональна терапія. Дозволяє блокувати окремі гормони, що позитивно впливають на розвиток новоутворення. При певних типах раку грудей (ранні стадії, метастатичний) призначається тамоксифен. Побічна дія цього препарату – зростання ендометрію, тому пацієнтці рекомендується щорічно проходити УЗД матки та у разі атипових кровотеч негайно звертатися до лікаря. Для лікування ранніх стадій раку грудей деякі інгібітори ароматози можуть бути використані як ад'ювантна терапія замість тамоксифену або як заміна після 2 років його прийому. Для лікування метастатичного раку вибирається, який із двох препаратів діє ефективніше в конкретному випадку. Цільова терапія. На відміну від хіміотерапевтичних препаратів, біологічні (Лапатініб, Трастузумаб) діють не на самі атипові клітини, а на білки (HER2), що сприяють росту пухлини. Можуть застосовуватись як самостійно, так і в комплексі з іншими видами лікування.

Профілактика.
Очевидно, що ризик розвитку раку грудей безпосередньо пов'язаний із репродуктивною поведінкою жінки та її способом життя. Як профілактичні заходи рекомендуються регулярні фізичні навантаження (зменшить ризик на 15-25%), відмова від шкідливих звичок та повернення до колишніх норм, пов'язаних з народженням та вигодовуванням дітей.

Рак молочної залози. Епідеміологія. Етіологія. Патогенез. Клініка.Рак молочної залози - злоякісне новоутворення, що розвивається з клітин епітелію проток та/або часток паренхіми залози.

Епід-я. РМЗ на 1 місці у структурі онкологічної захворюваності жінок. На 2 місці у світі. На 5 місці у Бел. Найвищі показники - у США. Найнижчу захворюваність реєструють у країнах Африки. Захворюваність на РМЗ збільшується з віком, починаючи з 40 і досягаючи піку вліт. Для жінок 70 років щорічний ризик захворювання на РМЗ у 3 рази вищий, ніж для жінок віком 40 років, а щорічний ризик смерті від РМЗ у 5 разів вищий, ніж для жінок 40 років.

Етіол-я. Доведено спадкову схильність до РМЗ. Виходячи з цього, виділяють:

Спорадичний рак (близько 68%); немає випадків раку молочної залози в обох батьків у 2 поколіннях;

Сімейний РМЗ (близько 23%). Випадки РМЗ в одного або кількох кревних родичів;

Генетична схильність до раку внаслідок наявності мутацій генів BRCA1/BRCA2 (близько 9%). Відзначають випадки РМЗ у кровних родичів, а також асоційований рак (первинна множинність – ураження яєчників, товстої кишки).

Групи ризику раку молочної залози залежать від наступних етіологічних факторів:

1. Гормональні чинники:
а) ендогенні – гіперестрогенемія в результаті:

Особливостей менструального циклу (раніше менархе до 12 років; пізня менопауза після 55 років)

Дітородної функції (нерожали, перші пологи після 30 років; аборти до 18 років і після 30 років)

Особливостей лактації (гіпо- та агалактія)

Особливостей статевого життя (її відсутність, пізній початок, фригідність, механічні способи контрацепції)

Замісна терапія гормонами у перед- та постменопаузі терміном понад 5 років.

Тривалий прийом комбінованих оральних контрацептивів: понад 4 роки до перших пологів, понад 15 років у будь-якому віці.

2. Фактори способу життя та навколишнього середовища
- географічне розташування та харчування (висококалорійна дієта, надмірне споживання тваринних жирів, мала фізична активність)

Зловживання алкоголю (збільшують ризик на 30%)

Куріння (до 16 років – збільшує ризик у 2 рази)

Радіація (опромінення) та травми молочних залоз

3. Ендокринно-метаболічні порушення. ожиріння, атеросклероз, захворювання надниркових залоз та щитовидної залози

4. індивідуальний анамнез:

Вік старше 40 років

Раніше перенесений рак молочної залози або рак яєчників

5. Попередні захворювання молочних залоз
- атипова гіперплазія молочних залоз

6. Сімейний анамнез: генетичні фактори:
- наявність у найближчих родичів раку молочної залози, раку яєчника, колоректального раку

Зв'язок із спадковими синдромами (Cowden, BLOOM)
- мутації генів BRCA-1; BRCA-2

Патогенез. Внаслідок впливу факторів - активація проліферативних процесів, акт-я продукції ФСГ-збільш. фолікула – збільш. естрогени - проліферація слизової матки, епітелію проток залози.Фактори захисту: рання вагітність, перша дитина хлопчик, борг. вигодовування. Клінічні прояви РМЗ.

1) безболісне щільне утворення різних розмірів, округлої чи неправильної форми, з бугристою поверхнею, незначним обмеженням рухливості (якщо не проростає у грудну стінку). Молочна залоза часто деформована (збільшена чи зменшена, має локальне вибухання, зрізаний контур).

2) шкірні симптоми. а) симптом зморшкуватості – шкіру над пухлиною вказівним і великим пальцями збирають у широку складку, що з'являються при цьому зморшки в нормі розташовані паралельно; при раку паралелізм зморшок порушується, вони конвергують до однієї ділянки (позитивний симптом «зморшкуватості»)

б) симптом майданчика – при прийомі, аналогічному попередньому, з'являється сплощена ділянка фіксованої шкіри

в) симптом втягнення (умбілікації) - при прийомі, аналогічному попередньому, з'являється легке втягування

г) симптом лимонної кірки – лімфатичний набряк шкіри, видно візуально

д) стовщена складка ареоли (симптом Краузе)

е) зміна кольору шкіри над пухлиною

ж) ракова виразка – не глибока, щільніша за оточуючі тканини, має підриті, що виступають над поверхнею шкіри краю і нерівне дно, покрите брудним нальотом

3) симптоми із боку соска. зміни форми та положення соска, втягування соска та обмеження його рухливості аж до повної фіксації (симптом Прибрама – зміщення пухлини разом із соском – результат проростання пухлиною вивідних проток залози), геморагічний відокремлюваний з соска

4) Збільшення пахвових лімфовузлів.

5) Ізольований набряк.

Побічні симптоми. виразка шкіри, кровотечі, приєднання вторинної інфекції, метастази в кістки (хребта, таза, стегно, ребра), метастази в печінку, легені, плевру.
Фізикальне обстеження: асиметричність, збільшення в обсязі, різні рівні сосків, виділення із сосків, зміни шкіри, пальпація стоячи та лежачи, симптоми див.

Огляд. Огляд молочних залоз слід проводити при достатньому освітленні, на деякій відстані від пацієнтки, що стоїть спочатку з опущеними руками, а потім з піднятими догори.

Огляд дозволяє виявити локальну чи тотальну гіперемію шкіри молочної залози; Гіперемія може поширюватися на шкіру грудної або черевної стінки, верхню кінцівку. У більшості випадків поєднується з локальним або тотальним набряком молочної залози, який позначається як симптом лимонної кірки. Наявність виразок шкіри, вузликових ущільнень, скоринок, нориць, розпаду тканин також притаманні пухлинному процесу. При пальпації досліджують:

1) розміри (діаметр) – прийнято відзначати до 1 см, до 2 см, від 2 до 5 см, понад 5 см; вимірювання зазвичай виробляють за допомогою лінійки або циркуля;

2) анатомічна форма - вузлувата, місцево-поширена, або локально-інфільтративна, дифузно-інфільтративна (що займає або більшу частину, або всю молочну залозу);

3) консистенція - щільна, щільноеластична, горбиста;

4) локалізація - центральна, зовнішні квадранти (верхній та нижній), внутрішні квадранти (верхній та нижній).

При пальпації регіональних л. у. у пахвовій, підключичній та надключичній зонах важливо встановити:

а) відсутність ущільнених та збільшених л.у.;

б) наявність збільшених або ущільнених л.у.;

в) розташування збільшених л. у вигляді ланцюжка або конгломерату спаяних між собою вузлів;

г) наявність або відсутність набряку верхньої кінцівки.

Сукупність анамнестичних відомостей, даних огляду та пальпації є умовою визначення клінічної форми РМЗ: вузлуватою, місцевою інфільтративною, дифузною інфільтративною або ускладненою (інфільтративно-набряковою, інфільтративно-лімфангітичною, виразковою).

Окремо розглядається так звана «окультна» форма РМЗ, для якої характерне поєднання мікроскопічної первинної пухлини з великими метастатичними ураженнями регіонарних лімфатичних вузлів, частіше пахвових.

Особливий інтерес представляє рак Педжета - своєрідна форма РМЗ, що вражає сосок та ареолу. За переважанням тих чи інших клінічних симптомів при раку Педжета розрізняють екземоподібну (вузликові, мокнучі висипання на шкірі ареоли), псоріазоподібну (наявність лусочок і бляшок в області соска і ареоли), виразкову (кратероподібну виразку з щільними краями) субареолярної зони або в області соска) форми.

Пухлинний ріст зумовлений різними етіологічними агентами. За даними експериментальних досліджень, пухлина розвивається під впливом іонізуючого та ультрафіолетового опромінення, різних хімічних речовин, ДНК-вірусів деяких класів з горизонтальною передачею; пухлина може бути обумовлена ​​суперінфекцією деяких РНК-вірусів тощо.

У медичній практиці особливу увагу лікаря можуть привернути жінки, що палять, і чоловіки, працівники деяких професій, пов'язані з потенційно канцерогенними речовинами (анілінові барвники, радіоактивне випромінювання, азбест тощо). Виняток чи зменшення концентрації етіологічних чинників - реальний шлях зниження захворюваності на злоякісні пухлини.

Патогенез раку. Пухлини можуть бути доброякісними та злоякісними. Перші складаються в основному з однотипних клітин, що не відрізняються істотно за морфологією від нормальних клітин, з невеликою потенцією до зростання, без здатності до інвазії та метастазування. Багато доброякісних пухлин зберігають ці риси протягом усього життя людини, рідко перероджуючись у відповідні злоякісні пухлини. Наприклад, ліпома підшкірної клітковини, міома матки трансформуються в саркому дуже рідко. Водночас доброякісні пухлини можуть бути етапом розвитку раку та саркоми. Так, дифузний поліпоз кишечника протягом життя майже 100% випадків переходить у рак. У багатьох випадках етап збереження пухлиною характеристик доброякісного тканинного розростання (передрак) може бути настільки очевидний, як при поліпозі, але так чи інакше такий етап, що займає різний проміжок часу, існує. Малігнізацію пов'язують з повторними змінами в генетичному апараті пухлинних клітин, які схильні до мутацій значно більше нормальних клітин. В результаті виникають нові клони клітин, що характеризуються різким клітинним поліморфізмом, атипією, проростанням у прилеглі органи і здатністю до зростання у вигляді метастатичних вогнищ в інших органах і тканинах. раціональні методи діагностики та лікування цих захворювань. Підкреслимо, що діагноз -пухлина доброякісна або злоякісна -має бути негайним і чітким. При встановленні первинного діагнозу метод спостереження, що враховує темпи росту пухлини, - шлях до помилки. У патогенезі деяких пухлин важливе визначальне значення мають генетичні фактори. У тварин роль генетичної схильності очевидна (з прикладу високо- і низкораковых ліній мишей). У людини пухлина може бути як єдиним проявом дефекту геному, так і частиною різних порушень у геномі, що призводять до множинних вад розвитку та пухлин. Лікар повинен вести особливе спостереження за членами таких сімей, обговорювати з ними їхню професійну діяльність (необхідно виключити контакт з потенційними канцерогенами) та вибрати систему медичного контролю (раніше виявлення пухлини). Серед відомих генетичних пухлин – ретинобластома, невусна базально-клітинна карцинома, трихоепітеліома, множинний ендокринний аденоматоз, феохромоцитома, медулярний рак щитовидної залози, парагангліома, поліпоз товстої кишки. Розвиток злоякісних пухлин частішає при порушеннях імунологічного контролю (імунодефіцитні синдроми - агаммаглобулінемія, атаксія-телеангіектазія та ін; тривале застосування імунодепресивних засобів у разі трансплантації органів та при деяких хворобах). Такі хворі також потребують частішого лікарського контролю для своєчасного виявлення пухлини.

Інвазія та метастазування злоякісної пухлини визначають перебіг захворювання. Пухлинні клітини проростають у сусідні органи та тканини, ушкоджують судини та нерви. Інвазія нерідко, наприклад, при меланомі шкіри, визначає і час розвитку метастазів. Метастазування – одна з основних властивостей саме злоякісних пухлин. Хоча є поодинокі приклади метастазування та морфологічно доброякісних пухлин (наприклад, аденоми щитовидної, підшлункової залози, що деструює міхурну замет); це – рідкісний виняток. Доброякісні пухлини зазвичай не метастазують.

Метастази злоякісних пухлин виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах, а також у різних органах і тканинах. Знання шляхів відтоку лімфи важливе під час проведення обстеження хворих та плануванні лікування. У ряді випадків вважається обов'язковим одночасно з видаленням первинної пухлини проведення операції на регіонарних лімфатичних вузлах. Такий самий підхід використовується при променевій терапії, якщо вона є основним методом лікування (планується опромінення також регіонарних лімфатичних вузлів). Різні пухлини мають особливості метастазування у віддалені органи та тканини. Наприклад, рак молочної залози найчастіше дає метастази в кістки, рак яєчка, нирки - у легені, рак товстої кишки-в печінку і т. д. У більшості випадків виникають множинні метастази різних розмірів, що зберігають морфологічні структури та біологічні характеристики первинної пухлини. Найчастіше уражаються легені, печінка, кістки, головний мозок.

Особливості віддаленого метастазування кожної пухлини важливо знати при складанні висновку про те, що пухлина локалізована. Це необхідно при плануванні операції та променевої терапії, а також динамічного спостереження.

Термін розвитку метастазів може бути різним. Наприклад, метастази раку нирки здебільшого виявляються протягом першого року після діагнозу та операції, а при раку молочної залози – протягом 2-5 років, іноді і черезліт.

Рецидив росту пухлини з'являється в тій же зоні в найближчі місяці, якщо операція була нерадикальною або променева терапія та/або хіміотерапія не призвела до повної регресії пухлини. Рецидиви за морфологічною структурою подібні до первинної пухлини, але можуть мати істотні відмінності від неї за біологічними характеристиками.

Діагностика пухлин. Розмова лікаря з хворим. Лікар звертає увагу на зміну клінічних симптомів при хронічних захворюваннях, ставить деякі специфічні питання. Огляд лікаря може бути і запобіжним для активного виявлення симптомів і обстеження. Значну допомогу в деяких випадках надає регулярне самообстеження людей (пальпація молочної залози, огляд пігментних невусів і т. д.). Розмова та огляд лікаря вносять початкову інформацію у формулювання діагнозу.

Цитологічний метод. Діагноз злоякісної пухлини завжди має бути встановлений з використанням цитологічного та/або гістологічного дослідження. Цитологічному дослідженню підлягають матеріали, отримані при пункції пухлини, відбитки, змив, центрифугати рідини та ін. Після пункції цитологічні препарати негайно фіксують і використовують необхідні забарвлення. Важлива роль цитологічного аналізу при раку молочної залози (передопераційна пункція пухлини), раку легені (мокроту, матеріали бронхоскопії, трансторакальної пункції), ранніх стадіях раку шлунка, стравоходу, ротової порожнини, піхви та інших пухлин. Слід підкреслити винятково важливе значення цитологічного методу при раку in situ, коли можливості цього вищі, ніж гістологічного. Роль цитологічного дослідження ранньої діагностики очевидна при раку шийки матки. Якщо кожній жінці регулярно проводити цитологічне дослідження мазків, рак шийки матки може бути діагностований у початковій стадії та вилікований у 100% хворих.

ЛЕКЦІЯ №30. Основи хірургічної онкології

1. Загальні положення

Онкологія – це наука, яка вивчає проблеми канцерогенезу (причини та механізми розвитку), діагностику та лікування, профілактику пухлинних захворювань. Пильної уваги онкології удостоюються злоякісні новоутворення у зв'язку з їх великою соціальною та медичною значимістю. Онкологічні захворювання посідають друге місце серед причин смерті (відразу після хвороб серцево-судинної системи). Щорічно на онкологічні захворювання хворіє близько 10 млн осіб, удвічі менше щороку гинуть від цих захворювань. На сучасному етапі перше місце по захворюваності та смертності займає рак легені, який обігнав у чоловіків рак шлунка, а у жінок – рак молочної залози. На третьому місці – рак товстої кишки. З усіх злоякісних новоутворень переважна більшість – епітеліальні пухлини.

Доброякісні пухлини, як відомо з назви, менш небезпечні, як злоякісні. У тканині пухлини немає атипії. В основі розвитку доброякісної пухлини лежать процеси простої гіперплазії клітинних та тканинних елементів. Зростання такої пухлини повільне, маса пухлини не проростає навколишні тканини, а лише відтісняє їх. При цьому часто формується псевдокапсула. Доброякісна пухлина ніколи не дає метастазів, в ній не відбувається процесів розпаду, тому при цій патології не розвивається інтоксикація. У зв'язку з усіма перерахованими особливостями доброякісна пухлина (за рідкісними винятками) не призводить до смерті. Існує таке поняття, як щодо доброякісна пухлина. Це новоутворення, яке зростає в об'ємі обмеженої порожнини, наприклад, порожнини черепа. Природно, зростання пухлини призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, стискання життєво важливих структур і, відповідно, смерті.

Злоякісне новоутворення характеризується такими особливостями:

1) клітинною та тканинною атипією. Клітини пухлини втрачають свої колишні властивості та набувають нових;

2) здатністю до автономного, т. е. некерованого організмовими процесами регуляції, зростання;

3) швидким інфільтруючим зростанням, тобто проростанням пухлиною навколишніх тканин;

4) здатністю до метастазування.

Існує також ціла низка захворювань, які є попередниками та провісниками пухлинних захворювань. Це звані облігатні (у результаті захворювання обов'язково розвивається пухлина) і факультативні (пухлина розвивається у великому відсотку випадків, але необов'язково) предраки. Це хронічні запальні захворювання (хронічний атрофічний гастрит, гайморит, нориці, остеомієліт), стани, що супроводжуються проліферацією тканини (мастопатії, поліпи, папіломи, невуси), ерозії шийки матки, а також низку специфічних захворювань.

2. Класифікація пухлин

Класифікація тканини – джерелу пухлинного росту.

2. Злоякісні (рак):

2. Злоякісні (саркоми):

1. Доброякісні (міоми):

1) леймоміоми (з гладком'язової тканини);

2) рабдоміоми (з поперечно-смугастої мускулатури).

2. Злоякісні (міосаркоми).

1. Доброякісні (гемангіоми):

2. Злоякісні (ангіобластоми).

1) гострий та хронічний;

2) мієлобластний та лімфобластний.

2) дермоїдні кісти;

2. Злоякісні (тератобластоми).

Пухлини із пігментних клітин.

1. Доброякісні (пігментні невуси).

2. Злоякісні (меланоми).

Міжнародна клінічна класифікація з TNM

Літера Т (tumor)позначає в даній класифікації розмір та поширеність первинного вогнища. Для кожної локалізації пухлини розроблено свої критерії, але у будь-якому випадку tis(Від лат. Tumor in situ- "рак на місці") - не проростає базальну мембрану, Т1 - найменший розмір пухлини, Т4 - пухлина значних розмірів з проростанням навколишніх тканин і розпадом.

Літера N (nodulus)відбиває стан лімфатичного апарату. Nx – стан регіонарних лімфатичних вузлів невідомий, у віддалених метастазів немає. N0 – верифіковано відсутність метастазів у лімфовузли. N1 – поодинокі метастази у регіонарні лімфовузли. N2 – множинне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. N3 – метастази у віддалені лімфовузли.

Літера М (metastasis)відбиває наявність віддалених метастазів. Індекс 0 – віддалених метастазів немає. Індекс 1 означає наявність метастазів.

Існують також спеціальні літерні позначення, що ставляться після патогістологічного дослідження (клінічно їх виставити неможливо).

Літера Р (penetration)відбиває глибину проростання пухлиною стінки порожнистого органу.

Літера G (generation)у цій класифікації відбиває ступінь диференціації пухлинних клітин. Чим вище індекс, тим менш диференційована пухлина і гірший прогноз.

Клінічне стадування раку по Трапезникову

І стадія. Пухлина в межах органу, відсутність метастазів у регіонарні лімфовузли.

ІІ стадія. Пухлина не проростає навколишні тканини, але є одиночні метастази регіонарні лімфатичні вузли.

ІІІ стадія. Пухлина проростає навколишні тканини, є метастази у лімфатичні вузли. Резектабельність пухлини на цій стадії вже є сумнівною. Повністю видалити пухлинні клітини хірургічним шляхом неможливо.

IV стадія. Існують віддалені метастази пухлини. Хоча вважається, що на цій стадії можливе лише симптоматичне лікування, можна проводити резекцію первинного вогнища пухлинного росту та солітарних метастазів.

3. Етіологія, патогенез пухлин. Діагностика пухлинного захворювання

Для пояснення етіології пухлин висунуто велику кількість теорій (хімічного та вірусного канцерогенезу, дисембріогенезу). За сучасними уявленнями злоякісне новоутворення виникає в результаті дії численних факторів як зовнішнього, так і внутрішнього середовища організму. Найбільше значення з факторів зовнішнього середовища мають хімічні речовини – канцерогени, які надходять до організму людини з їжею, повітрям та водою. У будь-якому випадку канцероген викликає ушкодження генетичного апарату клітини та її мутування. Клітина стає потенційно безсмертною. При неспроможності імунного захисту організму відбуваються подальші розмноження пошкодженої клітини та зміна її властивостей (з кожною новою генерацією клітини набувають все більшої злоякісності та автономності). Дуже велику роль розвитку пухлинного захворювання грає порушення цитотоксичних імунних реакцій. Щодня в організмі виникає близько 10 тис. потенційно пухлинних клітин, що знищуються лімфоцитами-кілерами.

Приблизно через 800 поділів початкової клітини пухлина набуває розміру, що клінічно виявляється (близько 1 см в діаметрі). Весь період доклінічного перебігу пухлинного захворювання займає 10-15 років. З моменту, коли можливе виявлення пухлини, до смерті (без лікування) залишаються 1,5-2 роки.

Атипові клітини характеризуються не лише морфологічною, а й метаболічною атипією. У зв'язку з перекрученням процесів обміну пухлинна тканина стає пасткою для енергетичних та пластичних субстратів організму, виділяє велику кількість недоокислених продуктів обміну та швидко призводить до виснаження пацієнта та розвитку інтоксикації. У тканині злоякісної пухлини у зв'язку з її швидким зростанням не встигає сформуватися адекватне мікроциркуляторне русло (судини не встигають рости за пухлиною), внаслідок цього порушуються процеси обміну та тканинного дихання, розвиваються некробіотичні процеси, що призводить до появи вогнищ розпаду пухлини. стан інтоксикації.

Для того щоб виявити онкологічне захворювання вчасно, у лікаря має бути онкологічна настороженість, тобто необхідно під час обстеження запідозрити наявність пухлини, спираючись лише на малі ознаки. Встановлення діагнозу за явними клінічними ознаками (кровотечі, різким болям, розпаду пухлини, перфорації в черевну порожнину і т. д.) вже запізніле, оскільки клінічно пухлина проявляє себе на II-III стадіях. Для хворого важливо, щоб новоутворення було виявлено якомога раніше, на I стадії, тоді ймовірність того, що хворий буде жити після проведеного лікування 5 років, становить 80-90%. У зв'язку з цим велику роль набувають скринінгових обстежень, які можна проводити під час профілактичних оглядів. У наших умовах доступні скринінгові методики – це флюорографічне дослідження та візуальне виявлення раку зовнішніх локалізацій (шкіри, ротової порожнини, прямої кишки, молочної залози, зовнішніх статевих органів).

Обстеження онкологічного хворого необхідно завершувати патогістологічним дослідженням підозрілої освіти. Діагноз злоякісного новоутворення неспроможний без морфологічного підтвердження. Про це потрібно пам'ятати завжди.

4. Лікування онкологічних захворювань

Лікування має бути комплексним і включати як консервативні заходи, так і оперативне лікування. Рішення щодо обсягу майбутнього лікування онкологічного хворого приймає консиліум, до складу якого входять онколог, хірург, хіміотерапевт, лікар-радіолог, імунолог.

Оперативне лікування може передувати консервативним заходам, слідувати після них, але повне лікування від злоякісного новоутворення без видалення первинного вогнища сумнівно (виключаючи пухлинні хвороби крові, які лікуються консервативно).

Оперативне втручання при онкологічному захворюванні може бути:

Радикальні операції мають на увазі повне видалення патологічного вогнища з організму. Це можливо завдяки виконанню наступних принципів:

1) абластики. Під час операції необхідно дотримуватися абластики, як і асептику. Абластичність операції – це попередження поширення пухлинних клітин здорових тканин. З цією метою пухлину резецирують у межах здорових тканин, не торкаючись пухлини. З метою перевірки абластичності після виконання резекції проводять екстрене цитологічне дослідження мазка-відбитка з поверхні, що залишається після резекції. Якщо пухлинні клітини виявляються, збільшують обсяг резекції;

2) зональність. Це видалення прилеглої клітковини та регіонарних лімфатичних вузлів. Обсяг лімфодисекції визначають залежно від поширеності процесу, але завжди слід пам'ятати, що радикальне видалення лімфовузлів призводить до виникнення лімфостазу після операції;

3) антибластики. Це знищення місцево поширених пухлинних клітин, які у будь-якому разі розсіюються при оперативному втручанні. Це досягається шляхом обколювання кола патологічного вогнища протипухлинними препаратами, регіонарної перфузії ними.

Паліативна операція проводиться у разі, якщо неможливо провести радикальну операцію повному обсязі. У цьому випадку видаляють частину масиву пухлинної тканини.

Симптоматичні операції проводяться для корекції порушень у діяльності органів і систем, пов'язаних з наявністю пухлинного вузла, наприклад накладення ентеростоми або обхідного анастомозу при пухлини, що обтурує вихідний відділ шлунка. Паліативні та симптоматичні операції врятувати хворого не можуть.

Хірургічне лікування пухлин зазвичай поєднують з іншими методами лікування, такими як променева терапія, хіміо-, гормоно- та імунотерапія. Але ці види лікування можуть використовуватися і самостійно (в гематології, променевому лікуванні раку шкіри). Променеве лікування та хіміолікування можуть бути застосовані в передопераційному періоді для того, щоб зменшити обсяг пухлини, зняти перифокальне запалення та інфільтрацію навколишніх тканин. Як правило, курс передопераційного лікування не тривалий, оскільки ці методи мають багато побічних ефектів і можуть призвести до ускладнень у післяопераційному періоді. Основний обсяг цих лікувальних заходів проводиться у післяопераційному періоді. За наявності у хворого ІІ-ІІІ стадій процесу хірургічне лікування має обов'язково доповнюватися системним впливом на організм (хіміотерапією) з метою придушення можливих мікрометастазів. Розроблено спеціальні схеми, що дозволяють досягати максимально можливого видалення пухлинних клітин з організму, не чинячи при цьому токсичної дії на організм. Гормонотерапія застосовується при деяких пухлинах репродуктивної сфери.

Етіологія онкологічних захворювань

Передракові захворювання червоної облямівки губ та слизової оболонки порожнини рота. Класифікація. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика.

Нині у світі щорічно хворіє на рак понад 10 млн. осіб, а вмирає – близько 7 млн. осіб (дані ВООЗ – 2003 р.). Рак – це хвороба генів.

Етіологія онкологічних захворювань:

1. Теорія ембріональної дистопії (Ю. Конгейм, 1882)

2. Теорія хронічного неспецифічного роздратування (Р. Вихров, 1885)

3. Теорія хімічного канцерогенезу (П. Потт, 1775; Л. Шабад, 1981)

4. Теорія інфекційно-вірусного канцерогенезу (Л. Зільбер, 1946)

Екзогенні фактори: куріння (79%) – t°, токсини; хронічне захворювання; дії канцерогенів; радіоактивних речовин; руйнування імуномедіаторів; хронічні травми (9%); гігієна ПР (47%): теорія імунного нагляду, пов'язана з ендокринною та нервовою системою (герпес-кандидоз-погана гігієна > абстрактний імунітет > предрак); гальваноз – шкідлива дія різних металів на епітеліальні клітини (однаковий заряд іонів Ni, Co, W та ін. металів – виникнення сил відштовхування), перші прояви – почервоніння, печіння, сухість; далі можливий стан передраку.

Розподіл клітин: здорової (:50) та онкологічної (: нескінченне число разів). Апоптоз.

Канцерогенні речовини. Нині їх відомо понад 1200. Джерела канцерогенів. Онковіруси – їх відомо близько 60, легко запускають раковий процес.

У більшості хворих на рак передують ті чи інші захворювання слизової оболонки рота та червоної облямівки губ, які називають передраковими. Стан передраку – це мікроскопічні мультицентрично множинні вогнища, що виникають, незапального атипового розростання незрілого епітелію зі схильністю до інфільтративного зростання – «дрімлі клітини». Сприяють їх виникненню насамперед травми, особливо хронічні, зокрема куріння та жування тютюну, бетеля, вживання насу, алкоголю. Травми сприймаються як зовнішні чинники канцерогенезу. Раку нерідко передують проліферативні процеси, доброякісні пухлини, хронічні запальні захворювання, що супроводжуються ерозіями та виразками. Передраково захворювання існує тривалий час (від декількох місяців до десятків років), потім може перейти (але необов'язково) в рак. Своєчасне виявлення та лікування передракових захворювань усуває загрозу появи раку або дозволяє провести своєчасне, ефективніше та нешкідливе лікування.

Патогенез пухлинного росту:

– ініціація – трансформація нормальних клітин у пухлинні (за рахунок вірусу або канцерогенної речовини);

Характерні стани імунної системи для фаз.

Кожен рак має власний передрак, але не кожен передрак має власний рак.

Напрями передраку: прогрес; зростання без прогресу, регресії, без зміни.

Залежно від ступеня ймовірності озлоякісності розрізняють облігатні та факультативні передпухлинні процеси. Облігатні передраки без лікування обов'язково через різні терміни призводять до розвитку раку. У більшості випадків вони з самого початку вже cancer in situ. Факультативні передраки призводять до раку далеко не завжди. У нас прийнята класифікація передраків, запропонована А. Л. Машкіллейсоном у 1970 р. та затверджена з невеликими поправками у 1976 р. Комітетом з вивчення пухлин голови та шиї Всесоюзного наукового медичного товариства онкологів.

Класифікація передпухлинних процесів слизової оболонки рота

А. З високою частотою озлоякісності (облігатні): 1) хвороба Боуена.

Б. З малою частотою озлоякісності (факультативні): 1) лейкоплакія веррукозна та ерозивна; 2) папіломатоз; 3) ерозивно-виразкова та гіперкератотична форми червоного вовчаку та червоного плоского лишаю; 4) постпроменевий стоматит.

Класифікація передпухлинних процесів червоної облямівки губ

А. З високою частотою озлоякісності (облігатні):

1) бородавчастий передрак; 2) обмежений передраковий гіперкератоз; 3) абразивний преканкрозний хейліт Манганотті.

Б. З малою частотою озлоякісності (факультативні): 1) лейкоплакію; 2) кератоакантома; 3) шкірний ріг; 4) папілома з ороговінням; 5) ерозивно-виразкова та гіперкератотична форми червоного вовчаку та червоного плоского лишаю; 6) постпроменевий хейліт.

Спостереження – рак любить правий бік.

Нижче викладені відомості про облігатні та деякі факультативні передраки слизової оболонки та червоної облямівки губ.

Хвороба Боуена (morbus Bowen)

Вперше описав це захворювання Bowen в 1912 р. Воно є із самого початку cancer in situ. Етіологія: хронічна травма слизової оболонки ротової порожнини.

клінічна картина. Уражається частіше задній відділ ротової порожнини (небо, дужки). Вогнище ураження зазвичай поодиноке, найчастіше виглядає як гіперемована яскраво-червона пляма, гладка або з бархатистою поверхнею через дрібні сосочкові розростання. Центральна ділянка схожа на лейкоплакію з дрібнобугристою поверхнею або на червоний плоский лишай з вогнищами зроговіння на гіперемованому тлі. Внаслідок атрофії слизової оболонки вогнище дещо западає в порівнянні з навколишніми ділянками, місцями на ньому виникають легко кровоточиві ерозії. Розмір вогнища ураження від 1-2 мм до 5-6 см, контури його нерівні, досить чіткі. Ущільнення на підставі не визначається. При локалізації мовою сосочки мови у місці поразки зникають. Регіональні лімфатичні вузли зазвичай не пальпуються. Суб'єктивні відчуття незначні, але за ерозії може бути виражена болючість. Клінічна картина хвороби Боуена на слизовій оболонці ротової порожнини не завжди ясно виражена. Хвороба може виявлятися лише невеликою ділянкою гіперемії або бути схожою на лейкоплакію без вираженого запалення.

Захворювання триває невизначений час, у деяких випадках швидко настає інвазивне зростання, а травматизація прискорює цей процес, в інших - роками залишається на стадії cancer in situ. Діагноз слід підтвердити гістологічним дослідженням.

Гістологічно при хворобі Боуена виявляється картина внутрішньоепітеліального спиноцелюлярного раку: поліморфізм клітин шиповидного шару аж до атипії, збільшення числа мітозів, їх неправильність, гігантські клітини, багатоядерні клітини, акантоз, у деяких випадках гіперкератоз і паракератоз. Базальна мембрана та базальний шар збережені. У верхній частині строми є невеликий інфільтрат із лімфоцитів та плазмоцитів.

Диференціальну діагностику проводять з лейкоплакією, червоним плоским лишаєм, хронічним травматичним ураженням, червоним вовчаком, сифілісом.

Лікування.Висічення вогнища в межах здорових тканин з обов'язковим гістологічним дослідженням, консультація онколога.

Бородавчастий предрак (praecancer verrucosus)

Описаний А. Л. Машкіллейсоном у 1965 р. Етіологія:травма, підвищена інсоляція.

Виникає майже виключно на нижній губі і виглядає як безболісний вузлик напівкулястої форми з бородавчастою поверхнею діаметром мм. Колір вогнища - від майже нормального забарвлення червоної облямівки до застійно-червоного. Зверху вузлик покритий сірими лусочками, що важко видаляються, і розташовується на незміненій червоній облямівці або на тлі невеликої гіперемії.

При гістологічномуДослідженні виявляються різко виражена обмежена проліферація епітелію за рахунок розширення шиловидного шару, у ряді випадків гіперкератоз і паракератоз, поліморфізм клітин шиповидного шару різного ступеня вираженості, аж до різкого. Базальну мембрану збережено. Перехід в інвазивну форму раку виникає швидко – через 1-2 місяці від початку захворювання.

Диференційну діагностикуслід проводити в першу чергу з папіломою та бородавкою. Але папілома має ніжку, а бородавку має гіпертрофічний роговий шар по периферії. Злоякісність може настати через 1-2 місяці. Діагноз уточнюється після гістологічного дослідження.

Лікування: лише хірургічне (посічення вогнища з наступним гістологічним дослідженням) спільно з онкологом.

Обмежений передраковий гіперкератоз червоної облямівки губ (hyperkeratosis praecancrosa circumscripta)

Етіологія: травма, підвищена інсоляція.

клінічна картина: частіше хворіють чоловіки після 30 років На бічній поверхні червоної облямівки нижньої губи з'являється ділянка ороговіння полігональної форми розміром більше 2 мм. Осередок ураження у більшості хворих як би занурений у слизову оболонку, частіше злегка западає, але може бути дещо високим, з рівною поверхнею, покритою тонкими лусочками, що щільно сидять. При пошкрібанні видалити його не вдається. Пальпація виявляє поверхневе пластинчасте ущільнення. Фонові зміни відсутні, рідше ця форма передраку виникає і натомість неспецифічного запалення.

При гістологічномуДослідження визначають обмежену ділянку акантозу, часто явища дискомплектації та поліморфізму клітин, гіперкератоз на поверхні.

Диференційну діагностикупроводять з червоним вовчаком, лейкоплакією і червоним плоским лишаєм. Злоякісність настає через кілька місяців або років.

Лікування: разом з онкологом, хірургічне висічення вогнища з наступним гістологічним дослідженням.

Абразивний преканкрозний хейліт Манганотті (cheilitis abra - siva praecancrosa Manganotti)

Ця форма виділена та описана Manganotti у 1933 р. Зустрічається переважно у чоловіків старше 50 років. Сприяють виникненню цього захворювання герпетична інфекція, підвищена інсоляція, механічна травма, гландулярний та метеорологічний хейліти, гіповітамінози, захворювання шлунково-кишкового тракту.

Клінічна картина.На тлі слабо вираженого обмеженого або розлитого хронічного катарального запалення нижньої губи з'являється одна, рідше кілька ерозій червоного кольору з гладкою поверхнею, яка іноді покривається кров'янистою або серозною скоринкою, що щільно сидить. Видаляється вона важко, при цьому виникає невелика кровотеча. Ерозія, не вкрита кіркою, не має схильності до кровотечі. Ущільнення на підставі немає. Ерозії відрізняються млявою течією, завзяті до різного роду лікування мазями та аплікаціями. Тривалий час вони можуть епітелізуватися, але потім знову виникають на тому ж або на інших місцях.

При гістологічному дослідженнівиявляється дефект епітелію, у сполучній тканині, що підлягає, - запальна інфільтрація. Епітелій по краях ерозії знаходиться в стані акантозу або атрофічний. Від нього глибоко в строму відходять епітеліальні тяжі. Шиповаті клітини місцями знаходяться в різній мірі дискомплектації та атипії. Цитологічне дослідження може виявити явища дискаріозу епітеліальних клітин, елементи запалення, але найчастіше запалення.

Процес триває від 1-2 місяців до багатьох років, без лікування призводить до зловживання. Клінічно це проявляється ущільненням в основі та навколо ерозії, появою сосочкових розростань на поверхні ерозії, легкою її кровоточивістю, ороговінням навколо ерозії. Діагноз уточнюється знаходженням атипових клітин у зіскрібках з осередку ураження або результатами гістологічного дослідження.

Диференційну діагностикуслід проводити з ерозивними формами лейкоплакії, червоного плоского лишаю, червоного вовчака, пухирчаткою, багатоформною ексудативною еритемою, актинічним хейлітом, вторинним сифілісом, герпетичними ерозіями.

Лікування. Необхідно ретельно видалити місцеві подразники, потім провести санацію ротової порожнини, включаючи повноцінне протезування, категорично заборонити куріння та прийом подразнюючої їжі, рекомендувати усунення інсоляції. Необхідно виявлення та лікування супутніх захворювань інших органів та систем. Внутрішньо призначають вітамін А (розчин ретинолу ацетату в олії 3,44% або розчин ретинолу пальмітату в олії 5,5%) по 10 крапель 2-3 рази на день, полівітаміни. Місцево призначають аплікації масляним розчином вітаміну А, при фоновому запаленні – мазі з кортикостероїдами та антибіотиками. Консервативна терапія має проводитися більше 1 міс. Найкращі результати дає хірургічне видалення вогнища. межах здорових тканин.

Тільки за хейліт Манганотті допустима спроба консервативного лікування. Лікування всіх видів облігатного передрака хірургічне - повне висічення вогнища ураження в межах здорових тканин з наступним терміновим гістологічним дослідженням. Посічену тканину досліджують шляхом приготування серійних зрізів. Операції повинні передувати санація порожнини рота та усунення подразників. Якщо проведення оперативного втручання неможливе, показано променеву терапію.

Профілактика: оздоровлення організму, правильне харчування, усунення несприятливих впливів та шкідливих звичок.

Шкірний ріг (cornu cutaneum)

Шкірний ріг - обмежена гіперплазія епітелію з потужним гіперкератозом, що на вигляд і щільність нагадує ріг. Етіологіяневідома.

Виникає на червоній облямівці губи, частіше за нижню, у людей старше 60 років, безболісний. З'являється безболісне обмежене вогнище діаметром до 1 см, що повільно росте, від основи якого відходить конусоподібної форми ріг брудно-сірого кольору, щільний, спаяний з основою. Шкірний ріг – тривало (роками) існуюче захворювання. Про його озлоякісність говорить поява запалення та ущільнення навколо основи рога, посилення зроговіння. Діагноз уточнюється після видалення вогнища та його гістологічного дослідження. Лікуванняхірургічне з наступним гістологічним дослідженням.

Кератоакантома - епідермальна доброякісна пухлина, що швидко розвивається і спонтанно регресує. Етіологія невідома, чи припускають, що виникненню кератоакантоми сприяють імунні порушення та спадковий фактор.

Захворювання локалізується на червоній облямівці губи, дуже рідко мовою. Кератоакантома виникає як сірувато-червоний щільний вузлик з лійкоподібним заглибленням у центрі, заповненим роговими масами, що досить легко віддаляються. Пухлина швидко росте і вже за місяць досягає свого максимального розміру (2,5X1 см). Кератоакантома безболісна, рухлива, не спаяна з оточуючими тканинами. Через 6-8 місяців пухлина або спонтанно регресує і зникає, залишаючи рубець, або озлоякісне, переходячи в рак. Кератоакантому слід відрізняти від бородавчастого передраку та раку. Рак має щільнішу консистенцію, щільну основу, після видалення рогових мас при ньому з'являється кровоточивість. Кератоакантому диференціюютьзі шкірним рогом, базаліомою, плоскоклітинним раком.

Лікування:проводиться разом з онкологом, хірургічне висічення вогнища ураження чи його діатермокоагуляція, кріотерапія, близькофокусна рентгенотерапія.

Папіломатоз - це скупчення безліч папілом на шкірі та слизовій оболонці.

Етіологія:травма; хронічне запалення.

клінічна картина: Боровський Є. В. (1984) виділяє такі види папіломатозів:

Реактивні папіломатози різної природи:

запальна папілярна гіперплазія слизової оболонки твердого піднебіння та альвеолярних відростків;

травматичний папіломатоз слизової щік, губ, язика;

ромбоподібний папіломатоз язика.

Папіломатози непластичної природи.

Папіломи мають округлу або грибоподібну форму, розташовуються на ніжці або на широкій підставі, їхня консистенція м'яка, розміри від 1-2 мм до 1-2 см, пальпація безболісна. Реактивні папіломи після припинення дії подразника своє зростання припиняють.

Папіломатози непластичної природи часто озлоякісні. Поява посиленого ороговіння, кровоточивості, щільного інфільтрату біля основи, виразки, швидкого зростання свідчить про малігнізації.

Лікування: хірургічне з наступним гістологічним дослідженням

Червоний плаский лишай

Передбачають аутоімунну природу захворювання з порушенням локальних імунних механізмів, що розвиваються на тлі дефіциту естрогенів, завжди є психоемоційний фактор.

Поширеність: частіше хворіють жінки років.

Форми: типова, ексудативно-гіперемічна, ерозивно-виразкова, гіперкератотична, бульозна, атипова, інфільтративна.

Фактори, що сприяють обтяженню клінічної картини: травма, гальванізм, кандидоз, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, похибки в дієті.

Локалізація: у порожнині рота – слизова оболонка щік, язика, губ; на шкірі – передпліччя, гомілки.

Симптоми: протягом частіше безсимптомний, іноді відзначається шорсткість слизової оболонки; іноді чутливість, печіння, болючість.

Клінічна картина: у порожнині рота – білий мереживний малюнок, що складається з окремих дрібних папул, що іноді зливаються в суцільну білу пляму, яка височить над поверхнею слизової оболонки. На шкірі - синюшно-червоні, з воскоподібним блиском, плоскі папули, що сверблять від 0,2 до 1 см в діаметрі.

Діагностика: ґрунтується на клінічних даних та огляді слизової оболонки рота.

Гістологічна картина: епітелій кератинізований, у сосочковому шарі визначається дифузний лімфоцитарний інфільтрат, базальна мембрана набрякла.

антигістамінні засоби (супрастин, діазолін, бікарфен, фенкарол)

психотропна терапія (валеріана, півонія, собача кропива, седуксен, феназепам)

вітамінотерапія (віт.А, провітамін А-веторон-Т, віт.РР)

глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметозон, тріамціон)

гістоглобулін – як блокатор гістамінового викиду

знеболювальні засоби (1% розчин піромекаїну, 5% розчин піромекаїну метилурацилова мазь, 10% лідокаїн аерозоль, пантенол)

антисептики (р-р перекису водню, перманганату калію р-р, фурацилін)

епітелізуючі засоби (солкосерил, масляні розчин віт.А і Е)

кортикостероїдні мазі (целістодерм, адвантан)

Принципи ведення хворих :

усунення травмуючих факторів

санація порожнини рота

дослідження крові на цукор та естрогени

Червоний плоский лишай (ерозивно-виразкова форма)

Симптоми: на слизовій оболонці порожнини рота болючі, що довго не гояться ерозії.

Клінічна картина: ерозії неправильних обрисів покриті фібринозним нальотом із папульозними елементами.

епітелізуючі та регенеруючі засоби

потрібне тривале лікування та зміна препаратів

Прогноз: Сприятливий, проте ерозії довго не схильні до епітелізації.

Ерозивно-виразкова та гіперкератотична форми червоного плоского лишаю є факультативним передраком; ймовірність малігнізації зростає в осіб похилого віку, що мають численні фактори ризику.

Аутоімунне захворювання, чужорідними для власного організму стають нейтрофіли крові та базальна мембрана шкіри.

Поширеність: частіше хворіють жінки років.

Локалізація:шкіра та червона облямівка губ, слизова оболонка порожнини рота.

Форми: на червоній облямівці губ – типова, ерозивно-виразкова, глибока форма Ірганга-Капоші. На слизовій оболонці – типова, ексудативно-гіперемічна, ерозивно-виразкова.

Симптоми: сухість і стягування червоної облямівки губ, безсимптомний перебіг (при глибокій формі), болючість при їді при всіх формах на слизовій оболонці порожнини рота.

ДіагностикаВисипання на слизовій оболонці рота завжди поєднуються з характерними змінами на шкірі обличчя.

Гістологічна картина: паракератоз, що перемежується з гіперкератозом, вакуольна дегенерація клітин базального шару епітелію, густий інфільтрат у сполучній тканині з лімфоцитів, дегенерація колагенових волокон.

синтетичні протималярійні засоби: делагіл, плаквеніл, хінгамін

Довго існуючі вогнища червоного вовчаку за відсутності лікування можуть малигнізуватися.

Лейкоплакія ("біла бляшка")

Розвивається як реакція у відповідь слизової оболонки на тривалу травму, частіше хімічну (паління), механічну.

Поширеність: частіше у чоловіків.

Форми: плоска, веррукозна, ерозивна; можливе поєднання різних форм.

Симптоми: перебіг безсимптомний, іноді відчуття шорсткості слизової.

Клінічна картина: обмежена ділянка білого кольору, не правильної форми, не піднесена або піднесена над поверхнею слизової оболонки, може мати тріщини та ірозії. Поверхня ураження шорстка або гладка.

ЛокалізаціяСтан: слизова оболонка губ, щік, кути рота, по лінії змикання зубів.

Діагностика: ділянка слизової оболонки, що не знімається при пошкрібанні.

при вірукозній та ерозивній формах: тотальне висічення в широких межах.

при плоских формах: всередину – аевіт, піридоксин; місцево – аплікації масляного розчину віт.А, 10% лініме дибунолу.

Принципи ведення хворих:

заборона куріння тютюну

санація порожнини рота

усунення травмуючих агентів

захист червоної облямівки губ від прямих сонячних променів (фотозахисні мазі)

ендокринологічне обстеження (призначення блокаторів тестостерону)

Виникнення пов'язують із активізацією вірусу Епштейна-Барр.

Поширеність: зустрічається тільки у хворих на СНІД.

Локалізація:бічні поверхні язика.

Симптоми: перебіг безсимптомний.

Клініка: обмежена ділянка потовщення слизової оболонки опалово-білого кольору з нечіткими межами.

Діагностика:на основі серологічних досліджень, що підтверджують ВІЛ-інфекцію. Лікування: основне захворювання.

Прогноз: поганий (злоякісний).

Веррукозна та ерозивна форми лейкоплакії є факультативним передраком з високим ступенем малігнізації.

Хронічна тріщина губи

болючість губи, що посилюється при усмішці, прийомі їжі

Тривале існування хронічної тріщини губи розглядається як фонове захворювання, здатне до озлоякісності (6%), при цьому з'являються ущільнення країв та основи, зроговіння в колі та можливі дрібні папіломатозні розростання в глибині тріщини.

сильний головний біль

напади болю, що іррадіюють по ходу стовбура ураженого нерва

печіння та парестезії іннервованої області

Клінічна картина: на слизовій оболонці ротової порожнини і шкірі строго в зоні іннервації 2 або 3 гілок трійчастого нерва з'являються ерозії, вкриті фібринозним нальотом, різко болючі. Внутрішньоепідермальні бульбашки на шкірі наповнені прозорим серозним вмістом, характерно стадійність появи бульбашок.

дані цитологічного дослідження

анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати

протизапальні та знеболювальні препарати

Рецидиви оперізуючого лишаю свідчать про значне зниження імунітету – необхідно виключити ВІЛ-інфекцію, злоякісне новоутворення, лейкоз.

Доведено аутоімунний механізм захворювання.

Клінічна картина: на шкірі бульбашки від 0,5-5см з млявою покришкою яскраво-червона ерозія; на слизовій оболонці ерозії з уривками покришки міхура по краях. На червоній облямівці губ: ерозії покриваються жовтувато-бурими або геморагічні кірки.

Лікування:проводить лікар-дермотолог. Призначають кортикостероїди та цитостатики.

Прогноз:відносно сприятливий при ранній діагностиці та своєчасно розпочатому лікуванні; поганий без лікування (до ери кортикостероїдів більш ніж у 50% наставав смертельний результат).

Злоякісне епітеліальне новоутворення (рак)

безсимптомний перебіг чи незначна болючість

збільшення регіонарних лімфатичних вузлів

результати цитологічного дослідження

радикальна операція на шийних лімфатичних вузлах, уражених метастазами пухлини

Прогноз: залежить від локалізації, розміру, типу пухлини, віку та стану здоров'я пацієнта.

Плоскоклітинний ороговіючий рак

Поширеність:частіше у чоловіків зрілого віку.

Локалізація:слизова оболонка губ, язика, дна ротової порожнини, щоки.

Клінічна картина: біла пляма, плоска або висока над слизовою оболонкою; тріщини, ірозії; надалі визначається щільний інфільтрат, збільшені шийні лімфатичні вузли.

Діагностика:заснована на гістологічному дослідженні осередку ураження після його широкого хірургічного висічення.

Лікування:широке висічення, можливо променева терапія.

Прогноз: сприятливий ураження губ; поганий при ураженні дна порожнини рота, основи язика.

Стоматологи, як і лікарі будь-якого іншого профілю, повинні виявляти онкологічну настороженість під час обстеження хворого. З якими б скаргами не звернувся хворий, огляд усієї порожнини рота та червоної облямівки губ – закон для лікаря. Будь-яке відхилення від норми має привернути його пильну увагу. Ранні прояви раку можуть залишитися непоміченими хворим, і обов'язок лікаря - своєчасно, якомога раніше їх виявити. Поняття "онкологічна настороженість" - насамперед сума конкретних знань онкології, що дозволяє лікарю провести ранню чи своєчасну діагностику раку. До цього поняття входить також знання передракових захворювань та його лікування, знання організації онкологічної допомоги, мережі онкологічних лікувальних закладів, швидке напрям хворого призначення. У важких випадках діагностики слід думати про можливість зростання злоякісної пухлини та у максимально короткий термін ставити діагноз. Лікування без діагнозу не повинно проводитись понад 7 днів. Слід усунути місцеві подразники, не застосовувати засоби, що сприяють зростанню пухлини (припікання, фізіотерапія та ін.). У скрутних випадках лікар зобов'язаний залучити до обстеження хворого досвідченіших фахівців.

Лікування проводиться онкологами. Після лікування раку чи передракових захворювань хворі повинні перебувати на диспансерному спостереженні. Клініка виражених форм раку різної локалізації викладається у курсі хірургічної стоматології.

Рак слизової оболонки рота та червоної облямівки губ

На червоній облямівці губ і в слизовій оболонці порожнини рота в більшості випадків розвивається ороговіючий плоскоклітинний рак, рідше неороговіючий. Це майже завжди спиноцелюлярний рак, що виникає з клітин шиловидного шару, і дуже рідко базальноклітинний рак (зазвичай на червоній облямівці нижньої губи).

Клінічний перебіг ранніх форм раку залежить від попередніх передракових захворювань, від характеру зростання (екзофітні, ендофітні, змішані форми). Рак спочатку може протікати безболісно, ​​але мовою, зазвичай, супроводжується болями, часто сильними, иррадиирующими. На вигляд на початку захворювання розрізняють папілярну, інфільтративну і виразкову форми.

Папілярна форма. На початку виникає обмежене ущільнення у вигляді бородавчастого виросту на широкій основі або на ніжці. Поверхня його вкрита сосочковими розростаннями та часто роговими масами. При пальпації визначається неглибока інфільтрація навколо та в основі. Пухлина росте вшир і вглиб, досить швидко розпадається в центрі та переходить у виразкову форму.

Інфільтративна форма раку є найбільш несприятливою. На початку захворювання з'являється безболісне ущільнення, що частіше розташовується під слизовою оболонкою. Інфільтрат зростає, розпадається у центрі, виникає типова ракова виразка.

Виразкова форма найчастіша, тому що в більшості випадків пухлина рано починає розпадатися і виглядає як ерозія, а потім як виразка. З початком інвазивного росту для раку типово ущільнення навколо виразки у вигляді валика та в основі, що визначається пальпаторно. У початковій стадії ущільнення незначне або зовсім не визначається клінічно, потім внаслідок швидкого росту пухлини воно збільшується, іноді досягаючи кам'янистої щільності. У пізніх стадіях відмінність форм не визначається, переважає картина виразково-інфільтративного зростання. Виразка має зазвичай підняті вивернуті щільні краї, нерівне зернисте дно, в ротовій порожнині покрите сіро-жовтим нальотом або сірим некротичним нальотом; на червоній облямівці губи виразка покривається щільним сірим нальотом або, при кровоточивості, кров'яно-сірими кірками. Запальні явища в оточуючих раках тканини виражені або клінічно відсутні.

Прискорюють ріст пухлини травми гострими краями зубів, протезів, вживання гарячої їжі, куріння, припікання та ін. Після метастазування раку в лімфатичні вузли останні ущільнюються, збільшуються, потім спаюють з оточуючими тканинами. Особливо рано дає метастази рак язика, що пов'язано, мабуть, з більшою його рухливістю.

Рак порожнини рота та червоної облямівки губ відноситься до раків візуальних локалізацій, що полегшує його діагностику, дозволяє провести огляд та пальпацію вогнища ураження без спеціальної апаратури. За допомогою стоматоскопа можна побачити більш ранні морфологічні зміни. Клінічний діагноз має бути підтверджений морфологічними дослідженнями – цитологічним чи гістологічним методом.

Цитологічний метод дослідження дозволяє поставити правильний діагноз у 90-95% випадків. Матеріал у таких випадках береться методом зіскрібка або пункції.

Основні ознаки, що відрізняють ракову клітину від неракової, такі: 1) порочна будова клітинної оболонки та внутрішньоклітинних мембран, внаслідок чого ракові клітини легше відокремлюються від основної тканини, втрачають цитоплазму, з'являються голі ядра; 2) морфологічна та хімічна анаплазія ядер, розміри їх різні (зазвичай більші за нормальні), поліхроматофілія, нерівномірність у розташуванні хроматину, гігантські клітини, багатоядерні клітини, бугристість ядер, мітози та ін; 3) анаплазія нуклеол, збільшення їхньої кількості; 4) у цитоплазмі та ядрі додаткові включення, ознаки дистрофії, фагоцитоз. Матеріал для цитологічного дослідження який завжди вдається отримати у достатній кількості. "М'які", низькодиференційовані раки дають рясний зіскрібок, а від "щільних", скрізних, раків отримують убогий зіскрібок, не завжди достатній.

Диференціальну діагностику раку необхідно проводити з лейкоплакією, доброякісними пухлинами, травматичними та трофічними виразками, специфічними ураженнями (туберкульоз, сифіліс, лепра), виразками при червоному плоскому лишаї та інших хронічних запальних процесах.

В даний час не можна говорити про те, що всі питання етіології пухлин вирішено. Можна виділити п'ять основних теорій їхнього походження.

Основні теорії походження пухлин

Теорія роздратування Р. Вірхова

Більше 100 років тому було виявлено, що злоякісні пухлини найчастіше виникають у тих частинах органів, де тканини більшою мірою підлягають травматизації (область кардії, вихідний відділ шлунка, пряма кишка, шийка матки). Це дозволило Р. Вірхову сформулювати теорію, за якою стала (чи часта) травматизація тканин прискорює процеси розподілу клітин, що у певному етапі може трансформуватися в пухлинний ріст.

Теорія зародкових зародків Д. Конгейма

За теорією Д. Конгейма на ранніх стадіях розвитку зародка в різних ділянках може виникнути більше клітин, ніж потрібно для побудови відповідної частини тіла. Деякі клітини, що залишилися незатребуваними, можуть утворювати дрімлі зачатки, що мають потенціал високої енергією росту, властивої всім ембріональним тканинам. Ці зачатки знаходяться в латентному стані, але під впливом певних факторів можуть зростати, набуваючи пухлинних властивостей. В даний час зазначений механізм розвитку справедливий для вузької категорії новоутворень, що отримали назву «дисембріональні» пухлини.

Регенераційно-мутаційна теорія Фішер-Вазельса

Внаслідок впливу різних факторів, у тому числі і хімічних канцерогенів, в організмі відбуваються дегенеративно-дистрофічні процеси, що супроводжуються регенерацією. На думку Фішер-Вазельса, регенерація – це «чутливий» період у житті клітин, коли може статися пухлинна трансформація. Саме перетворення нормальних регенеруючих клітин на пухлинні відбувається, за теорією автора, за рахунок невловимих змін у метаструктурах, наприклад, в результаті мутації.

Вірусна теорія

Вірусна теорія виникнення пухлин була розроблена Л.А. Зільбер. Вірус, впроваджуючись в клітину, діє генетично, порушуючи процеси регуляції поділу клітин. Вплив вірусу посилюється різними фізичними та хімічними факторами. Нині чітко доведено роль вірусів (онковірусів) у розвитку певних пухлин.

Імунологічна теорія

Наймолодша теорія виникнення пухлин. Відповідно до цієї теорії, в організмі постійно відбуваються різні мутації, у тому числі пухлинна трансформація клітин. Але імунна система швидко ідентифікує «неправильні» клітини та знищує їх. Порушення в імунній системі призводить до того, що одна із трансформованих клітин не знищується і є причиною розвитку новоутворення.

Жодна з представлених теорій не відбиває єдину схему онкогенезу. Описані у яких механізми мають значення певному етапі виникнення пухлини, які значимість при кожному виді новоутворення може варіювати у дуже значних межах.

Сучасна поліетиологічна теорія походження пухлин

Відповідно до сучасних поглядів при розвитку різних видів новоутворень виділяють такі причини пухлинної трансформації клітин:

Механічні фактори: часта, повторна травматизація тканин із наступною регенерацією.

Хімічні канцерогени: місцевий та загальний вплив хімічних речовин (наприклад, рак мошонки у сажотрусів при впливі сажі, плоскоклітинний рак легені при тютюнокурінні – вплив поліциклічних ароматичних вуглеводнів, мезотеліома плеври при роботі з азбестом та ін.).

Фізичні канцерогени: УФО (особливо для раку шкіри), іонізуюче опромінення (пухлини кісток, щитовидної залози, лейкози).

Онкогенні віруси: вірус Епстайна-Барр (роль у розвитку лімфоми Беркітта), вірус Т-клітинного лейкозу (роль у генезі однойменного захворювання).

Особливість поліетиологічної теорії ще в тому, що сама дія зовнішніх канцерогенних факторів не викликає розвитку новоутворення. Для виникнення пухлини потрібна наявність і внутрішніх причин: генетичної схильності та певного стану імунної та нейрогуморальної систем.

>> Патогенез

Пухлини бувають доброякісними та злоякісними. Перші виникають в основному в результаті розподілу однотипних клітин, які за морфологією істотно не відрізняються від нормальних клітин, хоча й спостерігається тенденція до підвищеного зростання. У доброякісної пухлини відсутня здатність до інвазії та метастазування. Вона може зберігати ці характеристики протягом усього життя людини, але в окремих випадках перероджується в рак. Наприклад, ліпома підшкірної клітковини та міома матки здебільшого не трансформуються у саркому, а дифузний поліпоз кишечника у 100% випадків переходить у рак. Таким чином, доброякісні пухлини можуть бути початковим етапом. розвитку ракута саркоми, тобто передраком. Вони здатні тривалий час зберігати характеристики доброякісного розростання тканин, але завжди існує загроза їх подальшої трансформації і переродження в рак.

Така трансформація, або малігнізація, пояснюється вченими тим, що відбувається повторна зміна в генетичному апараті пухлинних клітин. А оскільки ці клітини схильні до мутацій набагато більше, ніж нормальні, виникають нові клони клітин з характеристиками, властивими раку. Це різкий клітинний поліморфізм, атипія, здатність проростати та прилеглі тканини та органи, руйнуючи їх і тим самим створюючи в них метастатичні. осередки раку.

Доброякісні та злоякісні пухлини мають свої клінічні закономірності та особливості розвитку симптоматології. При діагностуванні важливо відразу поставити чіткий діагноз, визначаючи вид пухлини. У жодному разі не можна при встановленні первинного діагнозу обмежуватися одними спостереженнями за розвитком пухлини (її темпами зростання тощо). Необхідно вдаватися до найбільш раціональних методів діагностики, щоб запобігти прогресуванню раку.

Важливу роль патогенезі деяких пухлин грають генетичні чинники. У тварин роль генетичної схильності очевидна, ніж в людини. Різні порушення в геномі призводять до множинних вад розвитку, у тому числі і до розвитку раку. Сім'ї, у яких було кілька випадків захворювань на ракберуться під нагляд лікарів. Медиками виробляється певна система контролю, що дозволяє виявити розвиток раку на ранній стадії. Рекомендується мінімізувати етіологічні фактори, особливо важливо виключити контакт з потенційними канцерогенами. Найбільш поширені «генетичні» пухлини такі: ретинобластома, феохромоцитома, невусна базально-клітинна карцинома, медулярний рак щитовидної залози, трихоепітеліома, множинний ендокринний аденоматоз, поліпоз товстої кишки, парагангліома.

Пухлини спостерігаються навіть у деяких рослин (соняшника, моркви, ріпи і т.д.), хоча вони принципово відрізняються від істинних новоутворень ракуу людини чи тварин. Основні причини їх появи та розвитку – це бактерії та радіація.

Своєрідні розростання тканин, що нагадують рак, спостерігаються у зародкових форм комах. Наприклад, у личинок дрозофіли бувають і доброякісні, і злоякісні пухлини. Вони виникають спонтанно або внаслідок дії рентгенівських променів.

Доброякісні пухлини та саркоми спостерігаються у багатьох риб, особливо у кісткових. У деяких буває рак, наприклад, у бичків у Каспійському морі. Специфічні форми ракуспостерігаються у риб, поширених у певній водоймі. Наприклад, у форелей, що зустрічаються у водоймах Швейцарії та Нової Зеландії, зазвичай спостерігаються аденоми або аденокарциноми.

До розвитку ракуможуть призвести порушення імунологічного контролю: імунодефіцитні синдроми (агаммаглобулінемія, атаксія, телеангіектазія та ін), а також тривале застосування імунодепресивних засобів (після трансплантації органів та ін.). Таким хворим також необхідно перебувати під пильнішим лікарським контролем, щоб розвиток раку було помічено на ранній стадії.

Розвиток ракубагато в чому визначається інвазією та метастазуванням. При інвазії ракові клітини проростають у сусідні органи та тканини, змінюючи судини та нерви. Найчастіше інвазія призводить до розвитку метастазів раку (наприклад, при меланомі шкіри). Змінені нервові елементи створюють осередкові розростання раку, які вплітаються в інші тканини. Кровоносні судини мають тонші стінки, переповнені кров'ю, часто розтягнуті. Через порушення кровопостачання тканин пухлини у ній розвивається некроз (відмирання тканини). На ділянках некрозу розпадаються і судини, і нерви.

При метастазі пухлинні клітини розносяться потоком крові по всьому організму. Метастазування є головним ознакою раку. Хоча у виняткових випадках спостерігаються приклади метастазування морфологічно доброякісної пухлини (наприклад, при аденомі щитовидної, підшлункової залози, що деструює міхура занесення). Але, зазвичай, доброякісні пухлини не викликають метастазів.

За наявності раку метастази виникають насамперед у регіонарних лімфатичних вузлах, а потім виявляються і в інших органах та тканинах. При проведенні обстеження хворого дуже важливо добре знати шляхи відтоку лімфи. Нерідко одночасно із видаленням первинної пухлини проводиться операція на регіонарних лімфатичних вузлах. Подібний метод використовується при променевій терапії (якщо вона є основним методом лікування раку). Одночасно з опроміненням ракової пухлини проводиться опромінення та регіонарних лімфатичних вузлів.

Багато пухлин дають метастази в досить віддалені органи та тканини. Наприклад, рак яєчка, нирки має здатність метастазувати в легені, рак товстої кишки - в печінку, рак молочної залози- Найчастіше в кістки і т. д. Можуть виникнути множинні метастази різних розмірів. При цьому вони завжди зберігають морфологічну структуру та біологічну характеристику первинної пухлини. Легкі, кістки, печінка та головний мозок уражаються частіше за інші органи. Під час спостереження, складання висновку, а також для подальшого планування променевої терапії чи операції важливо чітко знати локалізацію пухлини та особливості її віддаленого метастазування.

Метастази розвиваються по-різному, і термін їх розвитку може бути неоднаковим. Наприклад, рак молочної залози може дати метастази протягом 2-5 років, інколи ж через 10-15 років. Метастази раку нирки виявляються зазвичай вже протягом першого року після встановлення діагнозу чи операції.

Пухлини і рак бувають навіть у птахів, причому найрізноманітніших форм. Найчастіше спостерігаються епітеліальні пухлини в яєчниках та пухлини кровотворного апарату, різні види лейкозів та сарком. Відомо, що у курей та хвилястих папужок доброякісні та ракові пухлини, а також саркоми та інші різновиди пухлин зустрічаються частіше, ніж у качок та гусей, як диких, так і домашніх.

Пухлини та ракспостерігаються у багатьох ссавців, включаючи кішок та собак, мишей та щурів. Пухлини збільшуються у розмірі з віком, а до кінця життя випадки захворюваності частішають. У кожного виду часто зустрічається певний вид пухлини. Наприклад, у морських свинок частіше спостерігаються ліпоми, у щурів – фіброаденоми молочних залоз тощо.

Злоякісні пухлини деяких органів

Як мовилося раніше раніше, класифікація видів раку виробляється залежно від належності пухлини до тієї чи іншої тканини. Виділяють чотири види тканини: епітеліальну, м'язову, нервову та сполучну. Усередині кожної групи проводиться класифікація за морфологічною будовою та гістогенез пухлини. Крім цього, враховуються інші тканини, що входять до складу ракової пухлини, оскільки до складу паренхіми пухлини можуть входити кілька видів тканини. Останнім часом в онкології стали використовуватись найменування деяких видів ракупо органу чи його частини.

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!