Методи пересадки сухожилля пальців кисті. Ушкодження сухожилля згиначів пальців пензля

480 руб. | 150 грн. | 7,5 дол. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC", BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертація - 480 руб., доставка 10 хвилин, цілодобово, без вихідних та свят

Щербаков Михайло Олександрович. Оптимізація способів пластики сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті при їх пошкодженнях у зоні кістково-фіброзного каналу: дисертація... кандидата медичних наук: 14.00.22 / Щербаков Михайло Олександрович; [Місце захисту: ГОУВПО "Саратовський державний медичний університет"]. - Саратов, 2009. - 84 с.: Іл.

Вступ

Глава 1 Сучасний стан питання лікування хворих з ушкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті в зоні кістково-фіброзного каналу (огляд літератури) 11

Глава 2 Анатомо-хірургічне обґрунтування визначення довжини сухожильного трансплантату при пластику сухожиль глибоких згиначів 25

Розділ 3 Математичне моделювання функції згинання пальця при сухожильній аутопластіці 32

Глава 4 Тактика хірургічного лікування хворих з ушкодженням сухожилля глибоких згиначів 2-5-го пальців у зоні кістково-фіброзного каналу 37

4.1. Клініко-статистична характеристика хворих 37

4.2. Методика сухожильної пластики при пошкодженні глибоких згиначів 2-5 пальців кисті в зоні кістково-фіброзного каналу 42

4.2.1. Методика одноетапної сухожильної пластики глибоких згиначів 2-5 пальців кисті 44

4.2.2. Методика двоетапної сухожильної пластики глибоких згиначів 2-5 пальців кисті 46

4.3. Післяопераційне ведення хворих, прооперованих методом сухожильної пластики з передопераційним визначенням довжини сухожильного трансплантату 55

4.4. Дослідження регіонарного кровотоку у хворих з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців у зоні кістково-фіброзного каналу 60

Глава 5 Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з ушкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті у зоні кістково-фіброзного каналу 64

5.1. Помилки та ускладнення при лікуванні хворих з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті 68

5.2. Аналіз результатів дослідження пальцевого захоплення хворих з ушкодженнями сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті у зоні кістково-фіброзного каналу 71

5.3. Порівняльний аналіз якості життя пацієнтів з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті в зоні кістково-фіброзного каналу 75

Список литературы 91

Введення в роботу

Актуальність проблеми

ВСТУП

Актуальність проблеми

Серед усіх травм ушкодження кисті займають значне місце – від 17,5 до 70%. Сухожилля згиначів пальців страждають на 5-59%.

Велика частка ушкоджень сухожилля глибоких згиначів пальців серед усіх ушкоджень кисті - 64-85%.

Терміни непрацездатності при ушкодженнях сухожиль згиначів, як правило, великі, що зумовлено складними, нерідко багатоетапними реконструктивними втручаннями. Результати лікування не завжди влаштовують пацієнтів та хірургів, що призводить до зміни трудової діяльності багатьма постраждалими, а часом і визначенням групи інвалідності (до 26 %).

Застосовувані методи первинного шва і сухожильної пластики з обов'язковим висіченням пошкодженого поверхневого згинача, тривалою 3-тижневою гіпсовою іммобілізацією з подальшим відновленням функцій пальців призводять до того, що результати лікування хворих з пошкодженнями сухожиль згиначів в зоні кістково-фіброз. Стійкі згинальні контрактури, неповноцінна функція згинання пальців є причинами повторних звернень пацієнтів за хірургічною допомогою.

Віддалені результати показують, що близько 50% втручань при травмах сухожилля згиначів пальців у зоні фіброзно-синовіального каналу не мають хороших результатів. Це змушує шукати шляхи виходу із ситуації.

Як і раніше, при пошкодженні сухожиль у зоні кістково-фіброзного каналу ми віддаємо перевагу аутотендопластіці, особливо при застарілих та старих пошкодженнях. При виконанні сухожильного шва в даний час найчастіше використовується "захоплюючий сухожильний шов" Kessler.

Тривала післяопераційна гіпсова іммобілізація нині використовується набагато рідше. Дедалі ширше застосовуються методики ранньої післяопераційної мобілізації відновлених сухожиль. Крім цього, впроваджується метод доопераційного визначення довжини сухожильного аутотрансплантату. Спільне використання даних методик є профілактикою таких ускладнень, як згинальна контрактура та недостатнє згинання пальців кисті. Незважаючи на це, кількість невдач залишається високою, що свідчить про важливість та значущість проблеми відновлення сухожиль згиначів пальців пензля на рівні кістково-фіброзних каналів, яка далека від остаточного вирішення. На підставі цього було сформульовано мету дослідження.

Мета дослідження

Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на пошкодження сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті в зоні кістково-фіброзного каналу

Завдання дослідження

1. Провести анатомо-хірургічне обґрунтування вибору довжини сухожильного трансплантату від довжини основної фаланги пальця пензля.

Здійснити математичне моделювання функції згинання 2-5-го пальців залежно від довжини сухожильного аутотрансплантата.

Розробити методику хірургічного лікування та ведення хворих з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців у зоні фіброзно-синовіального каналу.

Виявити помилки та ускладнення внаслідок застосування розробленої тактики лікування, провести аналіз найближчих та віддалених результатів лікування, якості життя хворих, пролікованих різними методами.

Наукова новизна

У ході математичного моделювання функції пальця вперше дано порівняльну оцінку зміни функції згинання пальця залежно від довжини сухожильного трансплантата.

У ході анатомічного дослідження виявлено залежність довжини сухожильних трансплантатів від довжини основних фаланг 2-5 пальців кисті. Визначено коефіцієнт перерахунку, що дорівнює 2,3, що дозволяє на передопераційному етапі лікування визначати справжню довжину сухожильного трансплантата, необхідного для виконання сухожильного пластики.

Розроблено спосіб аутонейропластики нервів, що використовується при поєднаному пошкодженні (патент РФ № 2169016).

Досліджено функцію згинання пальців, динаміку відновлення сили захоплення пальців у процесі хірургічного лікування хворих з пошкодженнями сухожилля згиначів 2-5-го пальців у зоні кістково-фіброзного каналу.

5. Дано оцінку якості життя пацієнтів у процесі лікування методом сухожильної аутопластики з ранньою післяопераційною мобілізацією.

Практична значущість роботи

Розроблено спосіб доопераційного визначення довжини сухожильного аутотрансплантату при сухожильній пластику глибоких згиначів 2-5 пальців.

Запропоновано способи лікування пацієнтів з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців у «забороненій зоні», які дають можливість проводити динамічну розробку функції ураженого пальця у поєднанні з фізіотерапевтичним лікуванням.

Використання запропонованої методики хірургічного лікування дозволило покращити результати лікування, зменшити кількість ускладнень, скоротити терміни медичної та соціальної реабілітації пацієнтів із пошкодженнями сухожилля глибоких згиначів 2-5-го пальців у зоні кістково-фіброзного каналу.

Впровадження результатів дослідження

Розроблену методику лікування хворих з травмами сухожиль глибоких згиначів 2-5-го пальців у зоні кістково-фіброзного каналу впроваджено в роботу та навчальний процес кафедри травматології та ортопедії ГОУ ВПО «Саратовський ДМУ ім. В. І. Розумовського» Росздрава, а також у роботу МУЗ ДКБСМП ім. Г. А. Захар'їна (м. Пенза), МУЗ ДКЛ № 2 ім. В. І. Розумовського (м. Саратов), МНЗ ДКЛ № 6 ім. академіка В. Н. Кошелєва (м. Саратов).

Апробація роботи

Матеріали дисертації доповідають:

На V Міжнародному симпозіумі A.S.A.M.L (Санкт-Петербург,
2008);

На Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні
питання хірургії верхньої кінцівки» (Курган, травень 2009);

На спільному засіданні кафедр травматології та ортопедії,
факультетської хірургії та онкології, нервових хвороб (Саратов, 2009);

На 351-му засіданні товариства травматологів-ортопедів Пензенської
області (Пенза, травень 2009 року).

Публікації

Щербаков, М. А. Пластика сухожилля згиначів при їх ушкодженнях у забороненій зоні / О. В. Бейдік, М. А. Щербаков // Актуальні питання хірургії верхньої кінцівки: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. – Курган, 2009. -С. 22-23.

Щербаков, М. А. Оперативне лікування хворих на поєднані пошкодження пальців кисті /О. В. Бейдік, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовський науково-медичний журнал. – 2009. – Т. 5. – № 3. – С. 397^02.

Щербаков, М. А. Застосування сухожильної пластики в лікуванні хворих з пошкодженнями сухожилля згиначів 2-5-го пальців у «критичній» зоні / О. В. Бейдік, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. І. Кірєєв // Саратовський науково-медичний журнал. – 2009. – Т. 5. – № 2. – С. 248-250.

Щербаков, М. А. Якість життя як критерій ефективності лікування пацієнтів з переломами кісток кисті / О. В. Бейдік, О. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. І. Кірєєв, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовський науково-медичний журнал. – 2009. – Т. 5. – № 1. – С. 98-100.

Щербаков, М. А. Лікування посттравматичних невропатій при травмах кісток верхньої кінцівки / О. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдік, X. С. Карнаєв, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Сучасні технології в хірургії хребта та периферичних нервів: матеріали Всеросійської науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченій 15-річчю створення відділення нейрохірургії. – Курган, 2008.-С. 51.

Щербаков, М. А. Вплив способів остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів кінцівок на розвиток дегенеративних змін у суглобах / О. В. Бейдік, Т. М. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляєв, В Б. Бородулін, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовський науково-медичний журнал. – 2008. – № 3 (21). – С. 90-94.

Щербаков, М. А. Хірургічна реабілітація хворих з широкими посттравматичними дефектами анатомічних утворень передпліччя та кисті / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I з'їзд товариства кистьових хірургів Росії: тези. – Ярославль, 2006. – С. 133-134.

Шербаков, М. А. Додаток до фракцій використання мініатюрних апаратів для external fixation / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International. - St. Petersburg, 2008. - P. 147.

Положення, що виносяться на захист

Результати анатомо-хірургічних та математичних досліджень дозволяють визначити оптимальну довжину сухожильного аутотрансплантату з урахуванням коефіцієнта розрахунку 2,3.

Застосування розробленої методики хірургічного лікування хворих з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців у зоні фіброзно-синовіального каналу дозволяє знизити кількість ускладнень та досягти більшості сприятливих анатомо-функціональних найближчих та віддалених результатів лікування.

Анатомо-хірургічне обґрунтування визначення довжини сухожильного трансплантату при пластиці сухожиль глибоких згиначів.

Основним принципом пластики сухожилля згиначів пальців є видалення кінців пошкодженого сухожилля та заміна його сухожильним трансплантатом з виведенням зони сухожильного шва за межі кістково-фіброзних каналів.

У практиці застосовуються методи одно- та двоетапної пластики. Одноетапна тендопластика можлива у хворих з гладкою первинною раною за відсутності контрактури суглобів пальців у терміні від одного місяця до декількох років після травми. Дане твердження йде у розріз із дослідженнями А. Є. Білоусова. І, тим не менш, можна зробити висновок про індивідуальний підхід до лікування пацієнтів із застарілими та старими ушкодженнями сухожилля глибоких згиначів.

Дослідження І. Ю. Мігульової та В. П. Охотського вказують на необхідність виконання двоетапної тендопластики при свіжих ушкодженнях глибоких згиначів 2-5-го пальців у зоні кістково-фіброзного каналу у поєднанні з білатеральним ушкодженням пальцевих нервів. Відмінні та хороші результати були отримані у 74,4 % випадків. Ці дані підтверджують результати дослідження В. Elhassan із співавт. та іншими авторами.

При виконанні тендопластики повністю не вирішено питання про джерело сухожильного трансплантату. Є вказівки використання відрізків сухожиль поверхневого згинача пальця . В. Н. Розов вважає найкращим матеріалом для виконання пластики-відрізки сухожиль розгиначів пальців стопи. На переваги сухожилля розгиначів пальців стопи вказує і А. М. Волкова.

В. П. Охотський та І. Ю. Мігулєва в 1988 р. провели дослідження результатів пластики сухожилля згиначів пальців кисті трансплантатами із сухожиль поверхневих згиначів (38 спостережень) та сухожилля довгого розгинача пальців стопи (74 спостереження). Результати дослідження показали, що переважно використовувати в клініці екстрасиновіальні трансплантати з сухожиль довгого розгинача 2-4 пальців стопи, т.к. число відмінних результатів було більше на 15%, посередніх результатів у 2 рази менше, частота відривів трансплантату у 2 рази менша, ніж при пластиці трансплантату інтрасиновіального походження. Це підтверджується механічним дослідженням властивостей трансплантату R. Shin із співавт. (2008). Не менша увага приділяється проблемі профілактики утворення рубцевих зрощень між сухожиллями та оточуючими тканинами у післяопераційному періоді. Ряд дослідників пропонує застосовувати протези синовіальної рідини. Інші пропонують використовувати механічну перешкоду для проникнення сполучнотканинних елементів з навколишніх тканин у кінці відновленого сухожилля. Крім хімічних та бар'єрних методів профілактики зрощень, багато дослідників віддають перевагу механічним методам профілактики зрощень. Під час вирішення цього завдання виділилися такі методи профілактики зрощень: метод неконтрольованих активних рухів; метод 3-тижневої повної іммобілізації; метод контрольованих рухів пальця за рахунок навантаження переважно сухожиль м'язів-антагоністів; метод одноразового (протягом доби) переміщення сухожиль з повною амплітудою. Історично склалося, що перший метод не може забезпечувати появу добрих результатів і цікавий зараз лише з історичних позицій. Застосування другого методу за об'єднаною статистикою дає до 70% хороших і задовільних результатів та 26% поганих результатів. Третьому методу в сучасній літературі приділено велику увагу. Це пов'язано з тим, що функціональні результати, отримані в результаті запропонованого R. Young та J. Harmon у 1960 р. та розвиненого Н. Kleinert із співавт. способу реабілітації дають до 87% хороших та відмінних результатів. Одним із ключових моментів при виконанні сухожильної пластики є точне визначення довжини сухожильного трансплантату. На жаль, у літературі відсутні дані про математичний розрахунок довжини трансплантата. Це питання вирішується визначення середньофункціонального становища пальця і ​​підставі досвіду хірурга , чи застосовуються дані, отримані І. Ю. Мігульової та В. П. Охотським при дослідженні середньостатистичної довжини сухожильного трансплантата. У літературних джерелах інформації про способи визначення довжини сухожильного трансплантату ми не зустрічали. Таким чином, актуальною проблемою є обґрунтування способів визначення довжини сухожильного трансплантата, які будуть забезпечувати отримання адекватних післяопераційних результатів. Підсумовуючи вищевикладене, можна дійти невтішного висновку, що, попри розмаїття коштів, методів, запропонованих на лікування пацієнтів із ушкодженнями сухожилля згиначів 2-5-го пальців лише на рівні кістково-фіброзних каналів, питання про кращому способі є невирішеним. Є і прихильники, і противники застосування сухожильної пластики при лікуванні хворих з ушкодженням сухожиль згиначів пальців кисті. І ті, й інші говорять про добрі результати оперативного лікування цієї категорії постраждалих. Але, як показує практика, існують ситуації, при яких сухожильна пластика – єдиний метод лікування, здатний покращити якість життя та функцію пальців кисті пацієнтів.

Тому подальше наукове обґрунтування та розробка раціональної методики визначення довжини трансплантатів, післяопераційного ведення пацієнтів, які б дозволили зменшити кількість ускладнень та покращити результати лікування хворих з даним видом ушкоджень, є актуальним завданням.

Методика сухожильної пластики при пошкодженні глибоких згиначів 2-5 пальців кисті в зоні кістково-фіброзного каналу

Хворого укладали на операційний стіл у положенні на спині. Пошкоджену кінцівку відводили убік і укладали на приставний стіл. Після обробки операційного поля під місцевою та (або) провідниковою анестезією виконували туалет рани та первинну хірургічну обробку. Зигзагоподібними розрізами на долонній поверхні фалангу пошкоджених пальців оголювали кістково-фіброзний канал (рис. 12).

Розтин його виробляли поперечно в проекції фіксації до середньої фаланг сухожилля поверхневого згинача пальця з метою висічення останнього та видалення з виконаного розрізу. В ділянці дистального міжфалангового суглоба виконували вилучення дистального кінця сухожилля глибокого згинача пальця. Гострокінцевим скальпелем виконували відсепарування останнього від оболонок до місця інсерції. На долоні середньої долонної складки виконували поперечний розріз. Розтинали долонний апоневроз і оголювали проксимальні кінці пошкоджених сухожиль глибокого та поверхневого згиначів пальців. Визначали місце відходження від сухожилля глибокого згинача пальця червоподібного м'яза. Проксимальніше цього місця на 5 мм виконували прошивання глибокого згинача Kessler і перетин його в області відходження червоподібного м'яза. Сухожилля поверхневого згинача висікали. На тилі стопи виконували лінійний розріз від проекції плюснефалангового суглоба до retinaculum extensorum. Гостро і тупо виділяли сухожилля розгинача 2-го пальця, а якщо було необхідно, то і 3-го, 4-го пальців у дистальному кінці рани. Сухожилля дистально прошивали знімним швом Беннелю, після чого проводили його виділення з навколишніх тканин із збереженням паратенону до необхідної довжини. Проксимальний кінець сухожилля прошивали Kessler і відсікали. Рану на стопі вшивали наглухо. За потреби дренували гумовими випускниками. Накладали асептичну пов'язку. Забране сухожилля обертали вологою серветкою, змоченою ізотонічним розчином натрію хлориду.

Наступним етапом було проведення сухожильного трансплантата у кістково-фіброзний канал пальця. З цією метою попередньо вводили в канал хлорвінілову або силіконову трубку відповідного діаметра. До її проксимального кінця фіксували забране сухожилля зі знімним швом Беннеля. Виконуючи тракцію дистальний кінець трубки, сухожильний трансплантат вводили в кістково-фіброзний канал. Звільняли від трубки і фіксували до дистальної фаланги пальця: кінці нитки проводили до місця інсерції глибокого згинач по долонній поверхні нігтьової фаланги, захоплюючи окістя, і виводили в дистальній частині місця фіксації сухожилля. Зав'язували. Потім цими нитками виконували накладання додаткових фіксуючих швів між трансплантатом і сухожиллям глибокого згинача пальця. Після цього відрізок дистального кінця сухожилля глибокого згинача пальця, що залишився, відсікали разом з нитками. Рану на пальці ушивали.

На долоні виконували зав'язування ниток проксимального кінця сухожилля глибокого згинача пальця та сухожильного трансплантату. Рану на долоні ушивали. Виконували прошивання нігтьових пластинок товстою капроновою ниткою довжиною 30 см. Накладали асептичну пов'язку і тильну гіпсову лонгету в положенні згинання кисті та суглобів пальців. Це положення забезпечувало відсутність натягу зон швів сухожиль при розгинанні пальців у міжфалангових суглобах. Методика двоетапної сухожильної пластики глибоких згиначів 2-5 пальців кисті

При виконанні двоетапної сухожильної пластики на першому етапі зигзагоподібним доступом на долонній поверхні пальців виконували оголення кістково-фіброзного каналу. Виконували висічення рубцово-змінених сухожиль з ділянками каналу. В обов'язковому порядку зберігали блокоподібні зв'язки, а якщо вони були пошкоджені, виконували їх відновлення. Дистальний кінець ушкодженого сухожилля глибокого згинача вилучали в рану на нігтьовій фаланзі, проксимальний кінець сухожилля глибокого згинача вилучали в рану на долоні. У випадках рубцевого зрощення кістково-фіброзного каналу виконували бужування. Після цього проводили установку силіконового або хлорвінілового протеза в канал з фіксацією його до дистального та проксимального кінців сухожилля глибокого згинача пальця вузловими швами в положенні розгинання пальця. Рани зашивали.

Другий етап пластики виробляли не раніше, ніж через шість тижнів після першого. Виконували розрізи шкіри на пальцях у ділянці ДМФС та долоні за старими післяопераційними рубцями (рис. 13).

Методика двоетапної сухожильної пластики глибоких згиначів 2-5 пальців кисті

Після операції верхню кінцівку хворого за пошкодження підвішували на косинці до створення спокою оперованої кінцівки. Надалі протягом усього періоду фіксації в гіпсі функцію верхньої кінцівки не обмежували. Знеболювання в післяопераційному періоді проводили залежно від обсягу оперативного втручання, індивідуальної чутливості пацієнта до болю, віку пацієнта та ін. по 2,0 та розчин димедролу 1 % по 1,0 в/м при болях. За зменшення больових відчуттів до 2-3-ї доби, болі в області ушкодження купірували прийомом таблетованих анальгетиків, наприклад, «Анальгіна», «Беналгіна», «Пенталгіна».

Для профілактики місцевих запальних ускладнень після операції перші три дні проводили перев'язки щодня. Потім перев'язки здійснювали 3 рази на тиждень до зняття швів на 12 добу. Велике значення надавали раннього функціонально-відновного лікування пацієнтів, що включало комплексне застосування засобів лікувальної гімнастики, фізіотерапії та масажу. З другого дня після операції на область пошкодженої кисті призначалася УВЧ-терапія курсом не менше п'яти процедур з метою протизапального, болезаспокійливого ефекту, посилення місцевого крово-, лімфообігу, прискорення регенерації тканин.

Основними завданнями лікувальної фізкультури були скорочення термінів реабілітаційного періоду, якнайшвидше відновлення рухової активності кінцівки за пошкодження і працездатності хворого. Лікувальну фізкультуру (ЛФК) проводили у формі індивідуальних занять, а також у вигляді самостійних завдань після виписування хворого на амбулаторне лікування. Відповідно до перебігу репаративних процесів та відновлення функції пошкодженої кінцівки курс ЛФК був розділений на періоди: початковий, основний та відновний.

У початковому періоді після оперативного втручання на 2-3 день (при положенні кінцівки на косинці) призначали ізометричну напругу м'язів, рухи в суглобах кінцівки на стороні пошкодження за винятком ЛЗС та суглобів уражених пальців, активні вправи здоровою кінцівкою, дихальну гімнастику. Потім із третього дня застосовували метод контрольованих рухів пальця за рахунок навантаження на сухожилля м'язів-антагоністів (еластичні тяги Kleinert, 1981).

З цією метою використовували нитки, фіксовані до нігтьових пластин пальців. На пензлі в проекції середньої долонної складки з гіпсу виконували циркулярну пов'язку шириною до 1,5 см, в яку вгіпсовували блоки, виконані з тонкого дроту. Також у проксимальній частині гіпсової лангети виконувалася циркулярна пов'язка з гіпсу з ребром жорсткості, в якому робилися отвори за кількістю оперованих пальців. До цих отворів фіксувалися еластичні тяги, виготовлені з хірургічних рукавичок. Капронові нитки проводили в блоки і пов'язували з гумовими тягами. Ступінь натягу забезпечувала постійне положення згинання пальця і ​​не перешкоджала максимальному розгинання пальця.

Кінцівку фіксували при цьому тильною гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до верхньої третини передпліччя в положенні згинання в променево-зап'ястковому суглобі до 30, у п'ястково-фалангових суглобах - 70 і легке згинання міжфалангових суглобах. Пацієнт починав активне розгинання пальця за методикою «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашій модифікації: 4 рази щогодини, чотири розгинальних рухів пальцями (прагнення торкнутися кінчиками пальців гіпсової лонгети), чотири згинальних рухів ), чотири тижні з моменту накладання тяг. Ми дещо модифікували цю методику. Протягом першого тижня реабілітації проводили розгинання пальця 4 рази на годину. Кожного наступного тижня додавали по одному розгину.

Переміщення зшитого сухожилля в кістково-фіброзному каналі забезпечується без передачі активного тяги м'яза. Розгинання пальців здійснюється активно, а згинання пасивно під впливом еластичної тяги.

Через чотири тижні додавали дозоване активне та пасивне згинання пальця з поступово зростаючим навантаженням. Захист сухожильного анастомозу від повного навантаження продовжується ще два тижні. Значне і багаторазове навантаження на сухожилля робить реальною небезпеку розриву сухожильного шва.

Окрім лікувальної гімнастики, всім хворим проводили масаж м'язів пошкодженої кінцівки. У першому періоді призначали масаж здорової кінцівки. Масаж м'язів пошкодженої кінцівки проводили з обережністю, застосовували легке погладжування та розтирання. У другому і третьому періодах застосовували всі види прийомів з поступовим посиленням його на м'язи, але місце ушкодження у своїй обов'язково щадилося. Раннє застосування масажу при травмах сухожилля фізіологічно обгрунтовано, т.к. масаж покращує кровообіг у травмованих тканинах, прискорює регенерацію нервових волокон, виявляє знеболювальну дію, ліквідує набряк та спазм судин, зменшує напругу м'язів, стимулює процеси кісткового загоєння, попереджає атрофію м'язів та тугорухливість у сусідніх суглобах і, загалом, прискорює відновлення.

Усіх хворих із ушкодженнями сухожиль лікували за стаціонарно-амбулаторним принципом. Після остаточного регулювання ступеня натягу гумових тяг, коли пацієнт освоїв комплекс вправ лікувальної гімнастики, і якщо хворий не потребував щоденних перев'язках, його переводили на амбулаторне лікування.

Перебуваючи на амбулаторному лікуванні, хворі отримували функціонально-відновне лікування. На прийом до лікаря приходили один раз на тиждень, коли їм і здійснювали контроль за станом гумових тяг та гіпсової іммобілізації. Зняття гіпсової іммобілізації та гумових тяг проводили через чотири тижні після початку занять.

Помилки та ускладнення при лікуванні хворих з пошкодженням сухожилля згиначів 2-5-го пальців кисті

Жоден з існуючих методів лікування не є ідеальним, і має як позитивні, так і негативні сторони. Аналіз механізму виникнення найбільш типових помилок та пов'язаних з ними ускладнень дозволяє розробляти заходи щодо їх профілактики, лікування та визначати раціональну тактику реабілітаційних заходів.

У процесі клінічного застосування методики сухожильної аутопластики у 11 випадках зустрілися помилки, які не призвели до розвитку ускладнень, та у шести випадках спостерігалися ускладнення. При систематизації допущених помилок та пов'язаних з ними ускладнень можна виділити такі групи: технічні та лікувально-тактичні. 1. Помилки технічного характеру, пов'язані: з неправильним встановленням протезу сухожилля; з неправильним виконанням гіпсової іммобілізації; з неправильним накладенням гумових тяг. 2. Помилки лікувально-тактичного характеру. Помилки, які не призвели до розвитку ускладнень та не вплинули на результат лікування, зустрілися в 11 спостереженнях: неправильне накладення гумових тяг, що призводило до утруднення розгинання пальців – у трьох хворих; неправильно накладена гіпсова іммобілізація – у чотирьох хворих; розвиток гематоми післяопераційної рани – у чотирьох хворих. Допущені помилки були вчасно виявлені та усунуті, вони не спричинили несприятливих результатів лікування.

До помилок технічного характеру ми віднесли випадки неправильного накладання гіпсової пов'язки, що могло призвести в післяопераційному періоді при активній реабілітації хворих до надмірного натягу зон швів сухожилля з подальшим формуванням неспроможності та розриву. При виявленні цієї похибки проводилося повторне накладення пов'язки з урахуванням необхідних кутів згинання кистьового суглоба та суглобів пальців. Неправильне накладення гумових тяг виявлялося в зайвому або слабкому натягу гумових тяг. У першому випадку дуже важко виконувати розгинання пальця з метою досягнення максимальної амплітуди рухів. У другому випадку розгинання пальця здійснюється задовільно, але пасивне згинання за рахунок скорочення слабо-натягнутої гумової тяги здійснюється не повністю і не забезпечує належної амплітуди рухів.

Помилки лікувального характеру зустрілися у чотирьох хворих. У ранньому післяопераційному періоді було діагностовано гематоми післяопераційних ран. Своєчасне їх виявлення дозволило швидко усунути ці ускладнення за рахунок розпускання частини швів або зондування ран, евакуації гематом. Після цього рани гоїлися у звичайні терміни.

Помилки в лікувальному процесі, що спричинили ускладнення, включали: розрив швів сухожиль у післяопераційному періоді - чотири випадки в основній групі і шість випадків у контрольній групі, нагноєння післяопераційної рани з подальшим видаленням силіконових протезів -два випадки в основній групі і два в контроль. У всіх випадках ускладнення вимагали виконання повторних оперативних втручань, що призвело до подовження термінів лікування.

При розриві сухожиль виконувались операції за екстреними показаннями. Проводили ревізію місця розриву. Вилучали старі нитки та накладали шов Kessler. Післяопераційний період вівся зазвичай. Збільшувався період щадної ЛФК після зняття мобілізації з двох до чотирьох тижнів. Надалі ускладнень у цих хворих не спостерігалося. У контрольній групі при розриві сухожиль також виконували накладання повторного шва у чотирьох хворих. Двоє пацієнтів від операції відмовились. Результат оперативного лікування цих пацієнтів поганий.

Нагноєння ран відзначалися у двох хворих з гострою травмою та множинним ушкодженням пальців – від двох до трьох. В обох випадках консервативно купірувати запалення та зберегти протези сухожиль не вдалося. Після видалення протезів рани швидко гоилися. Повторне оперативне лікування виконувалося не раніше як через 4-6 місяців після загоєння ран. Знову проводився перший етап сухожильної пластики – імплантація силіконових трубок (під «прикриттям антибіотиків»). Другий етап пластики виконувався через 6-8 тижнів за звичайною методикою. Ведення хворих контрольної групи з нагноєнням ран проводилося за таким же принципом.

Загальна кількість ускладнень виявлена ​​у шести (12,5%) із 48 пацієнтів основної групи та у восьми (15,3%) із 52 пацієнтів контрольної групи. Ускладнення не викликали серйозних анатомо-функціональних розладів. У двох випадках призвели до незадовільного результату лікування.

Вступ.Однією з основних проблем у хірургії кисті була і залишається проблема відновлення згинального апарату пальців після його ушкодження. Позитивні результати операцій при застарілих ушкодженнях сухожилля згиначів пензля не перевищують 25-30%. Традиційним підходом до лікування свіжих пошкоджень сухожилля згиначів на рівні фіброзно-синовіальних каналів пальців кисті є застосування операції первинного шва і подальшої програми активно-пасивної мобілізації, а у разі застарілих пошкоджень зазвичай рекомендується операція двоетапної пластики з тимчасовим силіконовим силиконовим. На практиці багато хірургів вважають за краще виробляти первинну пластику сухожилля глибоких згиначів при пошкодженні їх у зоні фіброзно-синовіального каналу. Це пов'язано з тим, що з вторинної тендопластике невдачі зустрічаються набагато частіше і пояснюються вони порушеннями процесів регенерації трансплантата в зазнала рубцеві зміни фіброзно-синовіальному каналі . Велика частота незадовільних результатів лікування як свіжих, так і застарілих ушкоджень сухожиль цієї локалізації, змушує хірургів шукати нові способи операцій та нові пластичні матеріали для заміщення дефекту пошкодженого сухожилля, надаючи проблемі відновлення повноцінної функції пальців особливу актуальність, у тому числі пов'язану з соціальною пацієнтів.

Мета дослідження.У цьому дослідженні нами поставлено мету, спрямовану поліпшення результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень сухожиль згиначів кисті у сфері фіброзно-синовіального каналу з допомогою біологічного матеріалу (ксеноперикард).

Матеріал та методи.Зі 100 хворих, оперованих у плановому та екстреному порядку у 33 пацієнтів була виконана аутопластика з використанням сухожилля довгого розгинача пальця стопи (СДРПС) – 1-я група, у 33 пацієнтів – пластика сухожиллям довгого долонного м'яза (СДЛМ) – 2- у 34 пацієнтів – оригінальна пластика (патент РФ 2440057) трансплантатом із ксеноперикарду «Кардіоплант» (КТ) – 3-я група.

Серед 100 відібраних хворих з ушкодженнями згиначів пальців лише у 2 зоні в області перехрестя Кампера, де відновлення згинача рекомендовано проводити шляхом пластики сухожилля та виведенням швів анастомозів за межі фіброзно-синовіального каналу, чоловіки склали абсолютну більшість – 79 пацієнтів. 21 (21%); середній вік хворих становив 33±1,4 років (від 18 до 60). Пошкодження одного пальця зустрічалося у 7 пацієнтів, ушкодження двох і більше пальців у 33 пацієнтів, ушкодження одного пальця у 58 пацієнтів та ізольоване ушкодження глибокого згинача у 2 пацієнтів.

Методом знеболювання у всіх пацієнтів була блокада плечового сплетення за Куленкампфом. Пацієнтам першої групи проводився паркан сухожилля зі стопи, додатково на час забору була потрібна внутрішньовенна седація.

Оцінка віддалених результатів відновлювальних операцій на сухожиллях згиначів пальців пензля здійснювалася через 12 місяців після втручання. Для об'єктивізації результатів використовувалося три основних критерії: загальний обсяг активних рухів пальця (у градусах), відстань (см) від кінчика пальця до поверхні долоні на рівні дистальної долонної борозни, дефіцит розгинання пальця (у градусах). Використовувалися методики оцінки D.Buck-Gramcko, K.Tsuge, H.Kleinert та анкетування за шкалами SF6 та DASH.

Результати дослідження.Результати оперативного лікування ушкоджень сухожилля згиначів пальців пензля виявилися такими (таблиця 1):

Середній час операції – 57±5,7хв. (Від 25 до 180 хв.);

Ускладнення – 15 % (15 ускладнень);

Ліжко-день - 10,4±1,6 (від 3 до 18);

Середній термін повернення до фізичної активності 70±0,9 днів (від 50 до 80).

Оцінку результатів проводили за такими критеріями:

Складність;

Безпека (за частотою ускладнень);

Тривалість реабілітації (за термінами повернення до звичного фізичного навантаження);

Надійність.

Середня тривалість операції (рис. 1) у 3 групі становила 50 хвилин, а першої та у другій групах - 85 і 120 хвилин, тобто. виявилася на 70 хвилин менше, ніж у першій та на 35 хвилин - у другій. Тривалість операції визначалася такими факторами: характер травми та травмуючий фактор, кількість пошкоджених сухожиль, місце забору трансплантату. Таким чином, середня тривалість операції пластики СОРПС склала 120 хвилин, пластики СДЛМ – 85 хвилин та пластики ксенотрансплантатом – 50 хвилин.

Тривалість госпіталізації та непрацездатності хворих (рис. 2), які перенесли паркан сухожилля довгого розгинача пальця стопи, виявилася найбільшою. Це з обмеженням фізичної активності пацієнта і неможливістю носіння взуття, внаслідок наявності післяопераційного рубця на тилі стопи. Зниження якості життя визначалося не так необхідністю спостереження за хворим у післяопераційному періоді, скільки зберігається болем в області оперативного втручання, дискомфортом при ходьбі, ранами, що тривало не гояться, на тилі стопи. Різниця статистично достовірна (p≤0,05).

Ускладнень після аутопластики сухожиллям довгого долонного м'яза виявилося менше, ніж після аутопластики сухожиллям довгого розгинача пальця стопи і склали відповідно 15,2% та 27,3%. У групі, де пластика проводилася протезом із ксеноперикарду, ускладнення склали 2,9%.

Під час аналізу ускладнень отримані такі дані (рис. 3). У першій групі основним негативним результатом були дисфункції з боку стопи. Пацієнти відзначали почуття оніміння шкіри тилу стопи, підвисання пальців стопи, дискомфорт при носінні взуття та утворення щільного хворобливого післяопераційного рубця. У одного пацієнта через фігурний доступ на тилі стопи утворився некроз шкіри, що значно збільшило терміни реабілітації.

У другій групі, де пластика сухожилля глибокого згинача виконувалася сухожильним аутотрансплантатом довгого долонного м'яза, більшість ускладнень було обумовлено розривом сухожильних анастомозів на долоні. Дане ускладнення виявлено у чотирьох пацієнтів. В одного пацієнта розвинулася стійка згинальна контрактура.

Після пластики сухожилля глибокого згинача ксенотрансплантатом розривів анастомозів не спостерігалося. В одного пацієнта виявлено згинальну контрактуру пальця, виправляти яку оперативно він не побажав.

Таким чином, аналіз ускладнень показав, що найбільша кількість несприятливих наслідків операції спостерігається у групі, де пластика проводилася сухожиллям довгого розгинача пальця стопи.

Оцінка результатів лікування пацієнтів представлена ​​в таблиці 2. Загалом було встановлено, що за складністю, безпекою, термінами реабілітації, надійністю краще виявилися результати пластики у групі 2 та групі 3.

Критерії оцінки за опитувальником DASH ґрунтувалися на стані здоров'я пацієнта та здатності відтворити деякі дії. Відповідаючи на кожне запитання, пацієнт посилався на загальний стан здоров'я протягом останнього тижня. Опитано всіх пацієнтів у трьох групах. У групі 1 бали коливалися від 19 до 29; у групі 2 - від 21 до 33; і в групі 3 - від 15 до 25. На підставі даних опитувальника найбільш сприятливий перебіг періоду реабілітації проходило в групі 3 в якій проводилася ксеноперикардіальна пластика.

Відновлення сили схвата пензля визначалася через 12 місяців після операції. Використовувався метод динамометрії, параметри вимірювання якого представлені в таблиці 3. Враховуючи дані динамометрії, найбільша сила пензля була відзначена у першій групі – 57 кг. У групі 3 цифри коливалися від 31 до 51 кг. У групі 2 - від 21 до 48 кг, що найімовірніше пов'язано з найбільшою кількістю жінок у цій групі.

Висновок.Проведене дослідження лише частина великої роботи, яку проводять співробітники відразу кількох кафедр медичного інституту Пензенського державного університету, спрямована на вивчення стану вельми актуальної проблеми в хірургії кисті. Аналіз даних не суперечить вже відомим фактам. Нове у дослідженні пов'язане впровадженням у клінічну практику оригінального способу ксеноперикардіальної пластики сухожиль згиначів кисті у найбільш проблемній з клінічної точки зору зоні. Завдяки застосуванню ксенопластики нами були отримані хороші клінічні результати, що дозволяє зробити висновки про те, що по-перше, ксенопластика дозволяє уникнути дисфункції органів-донорів при заборі сухожильних трансплантатів; по-друге, мінімізувати ускладнення, пов'язані з розривами сухожильних анастомозів; і по-третє, значно зменшити можливість формування щільних зрощень сухожилля з навколишніми тканинами в зоні пластики.

Ключові слова

СУХОДЖЕННЯ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТИ/ ПОШКОДЖЕННЯ / ДВОХЕТАПНА ПЛАСТИКА/ РЕАБІЛІТАЦІЯ / TENDONS OF THE HAND FINGER FLEXIONS/ LESIONS / TWO-STAGE PLASTY / REHABILITATION

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи – Дейкало В. П.

Метою роботи була розробка технології медичної реабілітації пацієнтів із застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів із застосуванням методу двоетапної сухожильної пластики. Прооперовано 134 пацієнти. Аналіз функціональних результатів показав, що у постраждалих із застарілими ушкодженнями сухожилля згиначів у зоні кістково-фіброзних каналів, яким застосована технологія з використанням методу двоетапної сухожильної пластики, були кращими, ніж при класичному варіанті цієї операції. При цьому відмінні та добрі результати склали 70,5% (при класичному варіанті 42,8%), задовільні 19,7% (відповідно 35,8%), незадовільні 9,8% (21,4%). Оптимальним способом оперативного лікування застарілих ушкоджень сухожилля згиначів при пошкодженнях у зоні кістково-фіброзних каналів є метод двоетапної сухожильної пластики. Його застосування дозволяє отримати хороші функціональні результати, знизити тривалість тимчасової та стійку часткову втрату працездатності.

Схожі теми наукових праць з клінічної медицини, автор наукової роботи – Дейкало В. П.

• Двоетапна тендопластика сухожилля згиначів пальців кисті у дітей із застарілими ушкодженнями в зоні фіброзносиніальних каналів

  2016 / Олександров А.В., Рибченок В.В., Львів Н.В., Александрова Н.Є., Палінкаш О.М.

• Оперативне лікування хворих із поєднаними ушкодженнями пальців кисті

  2009 / Бейдік Олег Вікторович, Щербаков М. А., Зарецков О. В., Левченко К. К.

• Застосування сухожильної пластики в лікуванні хворих з ушкодженнями сухожиль згиначів 2-5 пальців у «критичній» зоні

  2009 / Бейдік Олег Вікторович, Щербаков М. А., Зарецков О. В., Левченко К. К., Кірєєв С. І.

• Сухожильно-м'язові транспозиції у реабілітації пацієнтів з порушеннями функції кисті та пальців

  2017 / Дейкало В.П., Болобошко К.Б., Толстик О.М., Аскерко Е.А., Крилов О.І., Ходьков О.К.

• Технологія тимчасової ізоляції сухожилля глибокого згинача пальця кисті та ведення пацієнтів при відстроченому шві у другій зоні

  2019/1. Зенченко Олександр Вікторович, Чернякова Юлія Михайлівна

• Поєднання застарілого ушкодження сухожиль згиначів та посттравматичного остеоартрозу проксимального міжфалангового суглоба другого пальця кисті

  2018 / Гур'янов А.М., Сафронов А.А.

• Обґрунтування розрахунку довжини трансплантату при пластику сухожилля згиначів у «Забороненій» зоні

  2012 / Бейдік Олег Вікторович, Зарецков Олександр Володимирович, Щербаков Михайло Олександрович, Адамович Геннадій Арсентійович

• Вдосконалення вторинної одномоментної тендопластики у відновлювальному лікуванні наслідків ушкоджень сухожиль згиначів пальців кисті

  2016 / Козюков Володимир Григорович, Лісов Сергій Олегович

• Відновлювальні операції на сухожиллях згиначів пальців пензля

  2013 / Козюков В.Г., Севостьянов О.М.

• Технології медичної реабілітації пацієнтів із поєднаними ушкодженнями нервів в області зап'ястя та нижньої третини передпліччя

  2004 / Дейкало В. П., Сухарєв А. А.

Праця була aimed до роботи над технологією медичної зміни пацієнтів з хронічними правами of the tendons of the hand finger flexionsвикористовуючи два етапи tendon plasty technique. 134 пацієнтів були operated on. Analysis of functional results showed that in patients with chronic lesions of tendon flexions in the region of osteofibrous canals who underwent the 2-stage tendon plasty technique the results better be thhan after the classical variant of operation. Excellent and good results made up 70, 5% (за classical variant it made up 42, 8%); відсоткові результати 19, 7% (35, 8%); unsatisfactory 9, 8% 921, 4%). Optimal way of operative treatment of chronic lesions of tendon flexions in the damages in the region of osteofibrous canals is the 2-stage tendon plasty technique. Це використовується для того, щоб отримати хороші функціональні результати, щоб зменшити час temporary and steady partial loss of capacity for work.

Текст наукової роботи на тему «Медична реабілітація постраждалих із застарілими ушкодженнями сухожилля згиначів пальців кисті методом двоетапної сухожильної пластики»

В.П. ДЕЙКАЛО

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПОСТРАЖЕНИХ ІЗ ЗАСТАРЕЛИМИ ПОШКОДЖЕННЯМИ СУХОДЖІЛЬ ЗГИНАЧІВ ПАЛЬЦІВ КИСТИ МЕТОДОМ ДВОХЕТАПНОЇ СУХОДЖИЛЬНОЇ ПЛАСТИКИ

Вітебський державний медичний університет, Білорусь

Застарілі ушкодження сухожилля згиначів пальців зустрічаються у 25,3% випадків серед застарілих травм кисті та їх наслідків. У більшості випадків (54,6%) головним фактором виникнення застарілих ушкоджень сухожиль згиначів є неможливість їх первинного якісного відновлення: недостатність матеріальнотехнічного забезпечення та досвіду у чергового хірурга для проведення відновлювальних операцій на пензлі, а також відсутність коштів для своєчасної доставки постраждалого з віддалених районів обласний центр. При лікуванні застарілих ушкоджень сухожиль згиначів раніше (у 80-х і до середини 90-х рр.) широко використовувалася тендопластика по Лексеру або вторинний шов, які у 85-88% випадків призводили до незадовільних результатів.

В даний час серед різних способів оперативного відновлення функції згиначів пальців при їх застарілих ушкодженнях у зоні кістково-фіброзних каналів найбільш прийнятним вважається метод двоетапної сухожильної пластики (ДСП). Класичний варіант двоетапної сухожильної пластики за методикою Паневої-Хантер потім був модифікований та вдосконалений деякими авторами. Однак у літературі ми зустріли детального описи всіх етапів технології ДСП.

Мета роботи: Розробити технологію медичної реабілітації пацієнтів із застарілими ушкодженнями сухожиль згиначів із застосуванням методу двоетапної сухожильної пластики

У клініці травматології, ортопедії ВДМУ при лікуванні застарілих ушкоджень сухожиль згиначів 11-У пальців у зоні кістково-фіброзних каналів метод ДСП застосовується з 1984 року. Протягом 19 років зазначеним вище методом прооперовано 134 пацієнти. Чоловіків була більшість – 123 (91,79%). За віком постраждалі розподілилися таким чином: (16-29 років) – 77 (57,46%), (30-44 років) – 31 (23,13%), (4559 років) – 26 (19,41%). На лівій китиці сухожилля згиначів травмувалися частіше - 72 (53,73% випадків). ДСП на одному пальці була виконана у 77 пацієнтів (57,46% випадків), на двох пальцях - 34 (25,37%), на трьох пальцях - 19 (14,17%) та чотирьох пальцях -4 пацієнтам (3,0 %).

На підставі власного досвіду нами визначені показання, протипоказання, технологія передопераційних та післяопераційних періодів, техніка першого та другого етапів операції.

Показання та протипоказання до операції ДСП

Показаннями до виконання ДСП були пошкодження сухожилля згиначів пальців пензля у «критичній зоні І» з терміном давності травми не менше 3 тижнів. Важливим моментом перед виконанням першого етапу ДСП служило наявність максимально можливого для цього випадку обсягу пасивних рухів у міжфалангових суглобах (МФС) та п'ястофалангових суглобах (ПФС).

Протипоказання до операції наступні: контрактури та тугорухливість у суглобах пальців, гнійні процеси на кисті та пальцях, загальні захворювання, що виключають можливість тривалих операцій, літній вік хворих; соціальний статус

постраждалого, що свідчить про безперспективність запланованого відновлення функції пальця (єв).

Технологія ДСП у модифікації клініки

У початковий період застосування ДСП при лікуванні застарілих ушкоджень сухожилля згиначів в клініці застосовувалася методика, описана Панєвою - Холевич. З накопиченням досвіду було вдосконалено та змінено способи технічного виконання деяких моментів операції, розроблено технологію реабілітації.

У технології реабілітації з використанням методу ДСП у модифікації клініки необхідно виділити наступні періоди та оптимальні терміни їх виконання:

1. Передопераційний період (3-4 тижні після травми).

2. Перший етап сухожильної пластики із післяопераційним періодом (2 тижні).

3. Проміжний період (6-8 тижнів).

4. Другий етап сухожильної пластики та післяопераційний період:

а) ранній (1-14 діб);

б) пізній (через 2 тижні до 6-8 тижнів).

Передопераційний період

У передопераційному періоді важливе значення для досягнення хороших функціональних результатів та скорочення тривалості непрацездатності мають терміни спрямування хворого на оперативне лікування. Оптимальним з урахуванням проведеної передопераційної підготовки є термін 3-4 тижні з моменту травми. Однак лише 1/4 постраждалих надійшли для оперативного лікування у вказаний час.

Техніка І етапу пластики

Операцію проводили на знекровленому операційному полі. Пензель зміцнювали у пристрої для фіксації пензля, який дозволяв надавати пошкодженому пензлю та пальцям будь-яке необхідне під час операції положення . Виробляли фігурні розрізи від кінчика пальця до карпальної зв'язки. Намагаючись зберегти неушкодженими кільцеподібні зв'язки, висікали залишки дистальних кінців сухожиль обох згиначів. На нігтьової фаланги залишали фрагмент до 10 мм. При

виконанні першого етапу, на відміну від методики Паневої-Хантер, після виділення центральних кінців пошкоджених сухожилля глибоких згиначів (СГС) і сухожиль поверхневих згиначів (СПС) зшивали їх за розробленим у клініці методом «бік у розщеп». Дана методика шва сухожиль дозволяла отримати надалі цілісний, міцний і необхідної довжини невільний сухожильний трансплантат.

На місце посічених дистальних кінців сухожиль, під кільцеподібні зв'язки, проводили силіконовий ендопротез, який фіксували до місця шва сухожиль на долоні та до залишку СГС на нігтьовій фаланзі. Якщо були супутні ушкодження пальцевих нервів (у 18,6% випадків), робили їх відновлення шляхом накладання епіневрального шва або аутонейропластики за рахунок трансплантату із фрагмента п. БігаНв. У випадках пошкоджень кільцеподібних зв'язок вони підлягали обов'язковому відновленню за рахунок місцевих тканин або фрагментів посічених залишків сухожиль згиначів.

У післяопераційному періоді призначали холод на ділянку рани, наркотичні анальгетики, високе положення кінцівки, за показаннями – антибіотики. У разі відновлення нервів палець (ци) на 3 тижні іммобілізували гіпсовою лонгетою. Через 3-4 дні після операції хворі приступали до щадної розробки пасивних рухів у суглобах оперованого пальця. Шви знімали на 12-14 добу.

Проміжний період

У проміжний період хворі займалися ощадливою розробкою пасивних рухів у суглобах оперованого пальця(їв). Частина постраждалих, використовуючи залишкову працездатність, бралися до роботи. Цей період тривав 6-8 тижнів. Вказані терміни були обґрунтовані експериментальними дослідженнями, виконаними співробітниками клініки.

Техніка ІІ етапу пластики

До моменту виконання другого етапу ДСП наступало міцне зрощення СГС і УПС в області їхнього шва, накладеного на першому етапі пластики, і закінчувалося формування капсули. Для доступу використовували дугоподібний розріз на долоні та нижній третині передпліччя з розсіченням карпальної зв'язки. Кінці УПС і СГС знаходили та звільняли від оточуючих Рубцових тканин у проекції їхнього шва на долоні. УПС виділяли проксимально до місця переходу його в м'язове черевце на передпліччя. На цьому рівні його відсікали, потім ротували на 180 градусів та підшивали до центрального кінця силіконового ендопротезу. Через додатковий розріз у ділянці нігтьової фаланги з долонного боку видаляли ендопротез. У канал, що сформувався навколо силіконового ендопротезу, вводили сухожильний трансплантат. Операцію завершували фіксацією ротованого трансплантата до нігтьової фаланги. У початковий період застосування методу ДСП трансплантат фіксували до нігтьової фаланги за традиційною методикою Беннелля. У подальшому в клініці було розроблено принципово новий метод фіксації. Міцність такої фіксації у 10 разів перевершувала методику S. Bunnell, що дозволяло виключити іммобілізацію в ранньому післяопераційному періоді.

Відновлення активних рухів в оперованих пальцях післяопераційному періоді при застосуванні ДСП з використанням фіксації сухожильного трансплантата до нігтьової фаланги за методикою клініки має свої особливості. Процес відновлення рухової функції може бути поділений на 2 періоди.

Ранній післяопераційний період після II етапу ДСП Ранній період тривав починаючи з першої доби до кінця другого тижня після операції. Цей період був відсутній при використанні інших методів лікування застарілих ушкоджень сухожилля згиначів, пов'язаних з використанням іммобілізації гіпсової в післяопераційному періоді. У першу добу робили кілька пасивних рухів у суглобах оперованого пальця. Хворий здійснював кілька (3-4) легких активних рухів. Накладали полегшену асептичну пов'язку, що не перешкоджає активним рухам МФС. На другу-третю добу, після ліквідації чи значного зниження больового синдрому, приступали до лікувальної фізкультури, починаючи з дозованих активних рухів (5-10 згинань – розгинань) тричі на день. Кількість активних рухів поступово збільшували до 20-30 згинань – розгинань 5-6 разів на добу. Шви знімали на 11-12 добу, після чого додатково призначали теплі ванни, озокеритові аплікації, масаж, електростимуляцію м'язів передпліччя.

Пізній післяопераційний період після ІІ етапу ДСП

Пізній період тривав до шести місяців після операції. Відновлення рухів у цей період визначалося відновленням скорочувальної здатності глибокого згинача, його сили, підвищенням еластичності зв'язково-сумкового апарату суглобів оперованих пальців та ліквідацією феномену парадоксальної екстензії. Сутність цього феномену полягала в тому, що при тривалому користуванні пошкодженим пензлем відсутність згиначів пальців компенсувалася включенням у процес згинання пальця коротких м'язів кисті (міжкісткових та червоподібних), і після

Новини хірургії - 2005 том 13 №1-4

відновлення сухожиль згиначів хворий рефлекторно продовжував напружувати їх при спробі зігнути палець, що викликало згинання ПФС та розгинання проксимального МФС. З метою збільшення ефективності відновного лікування на початку цього періоду, поряд з традиційним відновним лікуванням (масаж, лікувальна фізкультура, аплікації парафінозокериту та ін), в клініці запропоновано та застосовано лідокаїнову блокаду п.іапб та п.ше&апш на рівні кістевого Це дозволяло тимчасово вимкнути короткі м'язи кисті та цим тимчасово нейтралізувати феномен парадоксальної екстензії. Пізній післяопераційний період проводився амбулаторно, згідно з рекомендаціями лікаря.

РЕЗУЛЬТАТИ І ОБГОВОРЕННЯ

Функціональні результати у постраждалих із застарілими ушкодженнями сухожилля згиначів у зоні кістково-фіброзних каналів, яким застосована зазначена технологія з використанням методу ДСП, були кращими, ніж при класичному варіанті цієї операції. При цьому відмінні та хороші результати склали 70,5% (при класичному варіанті – 42,8%), задовільні – 19,7% (відповідно 35,8%), незадовільні – 9,8% (21,4%).

Тривалість непрацездатності при виконанні двоетапної сухожильної пластики залежала від термінів направлення на перший етап використання залишкової працездатності потерпілого в проміжному періоді часу проведення другого етапу. За дотримання вище наведеної технології реабілітації та виходу потерпілого на роботу між етапами сухожильної пластики середня тривалість непрацездатності склала 76,4±3,6 днів, без використання залишкової

працездатності – 114,2±4,8. У 62,7% оперованих терміни непрацездатності перевищували 4 місяці, 15,9% випадків встановлювалася стійка часткова втрата працездатності (через рік 1/2 визнані працездатними). Таким чином, 92% оперованих із застосуванням методу двоетапної пластики було реабілітовано.

При аналізі нами встановлено, що щорічно з приводу наслідків ушкоджень сухожилля згиначів у „критичній зоні" Вітебської обласної травматологічної медико-реабілітаційної експертної комісією в середньому обстежилося 20-22 постраждалих (0,17 ± 0,03 випадків на 1). У 40,9% випадків їм продовжувалася тимчасова непрацездатність (від 6 до 8 місяців), в інших випадках встановлювалася стійка часткова втрата працездатності, тільки у 22,7% (5-6 засвідчених на рік) відновлення функції згиначів при застарілих ушкодженнях проводилося методом двоетапної. Інші пацієнти лікувалися за місцем проживання і не направлялися до обласного центру для консультації та вирішення питання про операцію. вказують, що потерпілим із наслідками пошкоджень сухожилля згиначів, у реабілітації яких не використовувався метод двоетапної пластики, в 4 рази частіше встановлювалася стійка часткова втрата працездатності.

В даний час оптимальним способом оперативного лікування застарілих ушкоджень сухожилля згиначів при пошкодженнях в зоні кістково-фіброзних каналів є метод двоетапної сухожильної пластики. Дотримання технології медичної реабілітації постраждалих із застарілими ушкодженнями сухожилля згиначів пальців кисті з використанням методу двоетапної сухожильної пластики в модифікації клініки

дозволяє отримати хороші функціональні результати, знизити тривалість тимчасової та стійку часткову втрату працездатності.

ЛІТЕРАТУРА

1. Андрєєва Ю.І., Коршунов В.Ф. Лікування застарілих ушкоджень сухожилля згиначів пальців кисті шляхом транспозиції // Тези доповідей VI з'їзду травматологів і ортопедів Росії. - Нижній Новгород, 1997.-С. 170.

2. Водянов Н.М., Овчиннікова З.С. Артропластичні операції при наслідках травм суглобів пальців кисті // Тези доповідей VI з'їзду травматологів та ортопедів Росії. - Н. Новгород, 1997. -С.179.

3. Голубєв М.О., Львів С.Є., Мінович М.Ю. Сухожильні трансплантати на судинній ніжці як альтернатива двоетапній пластиці // Тези доповідей VI з'їзду травматологів та ортопедів Росії. -Н. Новгород, 1997. – С. 184.

4. Двоетапна пластика при лікуванні застарілих ушкоджень сухожилля згиначів пальців кисті у критичній зоні: Метод, рекомендації / Віт. мед. ін-т.: Упоряд. М.Г. Диваков, С.К. Зирянов. - Вітебськ, 1993. - 14с.

5. Дейкало В.П. Технології медичної реабілітації різних контингентів хворих та інвалідів з ушкодженнями кисті (повідомлення 1) // Матеріали VII з'їзду травматологів-ортопедів РБ. – Гомель, 2002. – С. 155-157.

6. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зирянов С.К. Пристрій для фіксації кисті // Ортопедія, травматологія та протезування. -1990. - № 1.-С. 34-35.

7. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зирянов С.К. Результати пошкоджень кисті // Ортопедія, травматологія та протезування. -1993.-№3.-С. 3-7.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П. Ефективність реабілітації постраждалих із застарілими ушкодженнями сухожилля згиначів пальців кисті методом двоетапної сухожильної пластики // Якість та ефективність застосовуваних медичних технологій: Зб. наук. статей. - Вітебськ. -1999.-С. 52-55.

9. Зирянов С.К. Лікування застарілих ушкоджень сухожилля згиначів пальців кисті в зоні кістково-фіброзних каналів методом двоетапної сухожильної пластики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук-14.00.22. – Мінськ, 1995. – 16 с.

10. Зирянов С.К., Диваков М.Г., Дейкало В.П. Профілактика розвитку теногенних контрактур після двоетапної сухожильної пластики // Проблеми профілактичної медицини: Зб. наук. праць. - Вітебськ. – 1995. – С. 82-85.

11. Ломая М. П., Книш В. В., Давидов Ю. В. Ендопротезування сухожилля згиначів пальців кисті при застарілих ушкодженнях // Тези доповідей VI з'їзду травматологів та ортопедів Росії. - Н. Новгород, 1997.-С.219.

12. Мігулєва І.Ю. Метод тендопластики при пошкодженнях сухожилля згиначів пальців кисті в області фіброзно-синовіальних каналів: Автореф. дис.... д-ра мед. наук: 14.00.22. -М., 1997. – 27 с.

13. Панева-Холевич Є. Двоетапна сухожильна пластика за методом Паневої-Хантер // Праці IV Всесоюзного з'їзду травматологів-ортопедів. - М., 1982, - С. 231-233.

14. Спосіб лікування ушкоджень сухожилля згиначів пальців на рівні середніх фаланг: АС. 1477404 СРСР, МКІ А61В5/10/М.Г. Диваків; Вітебський мед. ін-т - №4263414. Заявлено 15.06.87; Опубл. 08.06.89, Бюл. № 37 // Відкриття. Винаходи.-1989. - №37. - С. 2.

15. Hirukawa М. Поєднується з двома стадіями тенопластики. А клінічна і experimental study на flexor tendon injury з особливим посиланням на з'єднані два етапи tenoplasty / / Journal of Japanese Orthopedic Association. -1983.-Vol.57.-№5.-P.493.

16. Two - stage flexor - tendon reconstruction. Ten - year experience / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter та ін. // J. Bone Joint Surg. – 1986. – Vol. 68(A). - №5. - P. 267 -286.

17. Two-stage tenoplasty for inveterate damage to finger flexor tendons / M.G. Divakov, S.K. Жирянов, V.S. Osochuk, S.A. Батовскі. // Acta chirurgiae plasticae. – 1990. – Vol. 32. -№2.-P. 7483.

Травмування сухожиль – поширена проблема, особливо при відкритих ушкодженнях. Закриті травми рідше торкаються сухожилля. При цьому навіть незначне поранення пальця може призвести до травми сухожилля, оскільки вони розташовані дуже близько до шкіри.

Види ушкоджень сухожиль в області кисті

Травми можуть бути:

• Що стосуються розгиначів і згиначів пальців.
• Відкритими та закритими.
• Виникають у результаті ударів чи невдалих рухів.
• З повним чи частковим розривом тканин.

Постановка діагнозу

За наявності відкритих ран діагностика не може. Визначити характер та обсяг пошкоджень можна під час візуального огляду. Якщо сухожилля розірвані, їх закінчення можна побачити неозброєним оком. При закритих травмах діагностика дещо ускладнюється та потребує використання додаткових методів. В основному для підтвердження діагнозу використовується діагностика УЗД.

Основними ознаками розриву сухожилля є:

• Неможливість зігнути пошкоджений палець, відсутність рухової активності.
• Глибока рана на долоні чи зап'ястя.

Зростити сухожилля неможливо без оперативного втручання, необхідно відновлення сухожиль згиначів пальців пензля. Це з тим, що м'язи скорочуватимуться, цим перешкоджаючи постійному зіткнення сухожилля.

Операціяпроводиться у випадках:

• Відкрита травма.
• Розрив сухожиль (відкритого або підшкірного).
• Наявність старих ушкоджень.

Завдяки можливостям сучасної хірургії, відновлення сухожиль кистіможе проводитися практично без обмежень, навіть вагітним жінкам та маленьким дітям.

Як відбувається відновлення

Заходи відновлення тканин краще почати негайно, у перші кілька днів після травмування. Відновлення сухожиль пальців після розривупотребує кваліфікованої допомоги із застосуванням технік мікрохірургії. Завдяки застосуванню операційного мікроскопа та високоточних методів у ході операції досягається:

• Мінімальна травматичність втручання.
• Мінімальний ризик ускладнень.
• Можливість відновлення ушкодженого нерва.
• Досягнення оптимальної фіксації, надійного з'єднання тканин.

Час проведення операції дуже важливий. Чим раніше після пошкодження її буде проведено – тим більша ймовірність повного відновлення. В іншому випадку розвиваються дегенеративні зміни, подолання яких вимагатиме більш серйозного втручання та проведення пластики пензля.

Якщо сухожилля відривається від кістки, його фіксують у потрібному місці та накладають шов. Після кінцівка підлягає обов'язковій іммобілізації, щоб тканини мали можливість зростатися в правильному положенні. Зазвичай при цьому застосовується лонгета. Якщо неповний розрив, фіксація кінцівки без оперативного втручання може виявитися ефективною. Головна умова – достатній натяг сухожилля у зафіксованому стані.

Період післяопераційного відновлення

Реабілітація включає кілька пунктів:

• Виняток руху ураженої зони (для цього використовується гіпсова пов'язка).
• Курс фізіотерапії.
• Лікувальна гімнастика із поступовим збільшенням навантаження.

Вправи необхідні нормалізації кровообігу у руці, приведення м'язів у тонус, розробка рухів кисті, відновлення моторики. Тільки за умови дотримання всіх пунктів плану відновлення рухливість та всі функції вдасться відновити повністю.

Операція може бути проведена в сучасній клініці ЦКЛ РАН у Москві. Запис на прийом та будь-яку необхідну інформацію можна отримати за телефоном або на сайті клініки.