Що застосовувати для розробки контрактури колінного суглоба в домашніх умовах. Контрактури колінного суглоба: лікування, наслідки Операції з переадресації контрактури коліна

Етіологія та патогенез

Стійкі порушення функції колінного суглоба можуть бути наслідком трьох основних клінічних ситуацій: 1) зрощення переломів стегнової кістки; 2) дефектів стегнової кістки та 3) лікування хворих з переломами, ускладненими гнійною інфекцією (схема 31.5.1). У пацієнтів кожної з цих груп є патоморфологічні особливості. Різна і тактика їхнього лікування.

Схема 31.5.1. Основні причини розвитку контрактур колінного суглоба при переломах стегнової кістки.

Основними причинами розвитку контрактур колінного суглоба у хворих з переломами стегнової кістки є:
- Дегенеративно-дистрофічні та рубцеві зміни капсули колінного суглоба при тривалому знерухомленні кінцівки;
- Рубцево-спайкові процеси в області заворотів колінного суглоба (особливо верхнього), що розвиваються при навколосуглобових травмах;
- фіброзне переродження головок чотириголового м'яза стегна з виникненням додаткової точки фіксації;
- Втрата нормальної розтяжності чотириголового м'яза стегна при тривалій іммобілізації кінцівки.

У зв'язку з тим, що практично нижня кінцівка іммобілізується в положенні розгинання в колінному суглобі, комбіновані контрактури колінного суглоба мають переважно розгинальний характер.

Дегенеративно-дистрофічні зміни капсули суглоба за тривалої іммобілізації. У зв'язку з тривалими термінами зрощення уламків стегнової кістки (А-6 міс і більше залежно від характеру перелому) найкращі результати лікування хворих досягаються при використанні внутрішнього стабільного остеосинтезу кісткових уламків, найважливішою перевагою якого є можливість раннього початку функціонування колінного суглоба.

В іншому випадку тривале знерухомлення колінного суглоба неминуче супроводжується розвитком дегенеративно-дистрофічних змін капсули колінного суглоба із втратою її еластичності.

Рубцеві зміни тканин області верхнього завороту колінного суглоба. При розташуванні перелому в нижній третині стегнової кістки рубцеві зміни тканин можуть поширюватися область верхнього завороту колінного суглоба. І навіть при переломах у середній третині сегмента велика гематома може спускатися в дистальному напрямі до цього рівня. До того ж супутні травми колінного суглоба з пошкодженням зв'язкового апарату та менісків, а також переломами виростків стегна та надколінка взагалі нерідкі при переломах стегнової кістки. Все це призводить до прямого рубцювання пошкоджених елементів колінного суглоба, що у поєднанні з тривалою іммобілізацією може призвести до розвитку артрогенної контрактури.

Рубцеві зміни м'язів у ділянці перелому та їх фіксація рубцями до стегнової кістки. Як відомо, чотириголовий м'яз стегна має значну амплітуду переміщень, які при згинанні кінцівки в колінному суглобі до кута 90 ° становлять 7-10 см. Неминучий розвиток великих рубців у зоні перелому досить швидко призводить до міцної фіксації м'яза до стегнової кістки. Це особливо стосується широкого проміжного м'яза, який починається від передньої поверхні стегнової кістки протягом її середньої та верхньої третин.

Рубцеві процеси посилюються при безпосередньої травмування м'язів стегна кінцями кісткових уламків, а також при прямому впливі травмуючої сили на область перелому. Нарешті, внутрішній остеосинтез кісткових уламків супроводжується додатковою травмою тканин і навіть при використанні апаратів зовнішньої фіксації, проведені через м'язи спиці, блокують їх переміщення.

Все разом це проявляється втратою здатності м'яза переміщатися по відношенню до стегнової кістки.

Описані вище процеси суттєво посилюються при розвитку нагноєння рани (при відкритих та особливо вогнепальних переломах) з розвитком остеомієліту. Тому в пацієнтів цієї групи комбінована контрактура колінного суглоба зустрічається майже 100% випадків.

Втрата нормальної розтяжності чотириголового м'яза стегна. При тривалій іммобілізації кінцівки у положенні розгинання головки чотириголового м'яза поступово знижують здатність збільшувати свою довжину при згинанні в колінному суглобі. Це особливо стосується прямого м'яза стегна, який починається від тазових кісток і має найбільшу довжину, а отже, і скоротливість.

Лікування хворих із стійкими контрактурами колінного суглоба

Лікування хворих з важкими контрактурами колінного суглоба може суттєво різнитися у різних групах хворих:
1) з наслідками діафізарних переломів стегнової кістки;
2) з діафізарними переломами та супутніми ним переломами виростків стегнової кістки або надколінка;
3) з наслідками перелому стегнової кістки, ускладненого остеомієлітом.

Контрактури колінного суглоба після діафізарних переломів стегнової кістки. Основним завданням у лікуванні пацієнтів цієї групи є відновлення здатності до вільного переміщення чотириголового м'яза стегна та нормальної розтяжності її головок, що забезпечує повний обсяг згинання та розгинання в колінному суглобі.

Техніка операції. Операцію починають з лінійного поздовжнього доступу по передній поверхні стегна відразу вище надколінка.

Після мобілізації та зрушення шкірно-фасціальних клаптів у сторони оголюється передня поверхня чотириголового м'яза. У зв'язку з тим, що найбільшу довжину має розташований поверхнево прямий м'яз стегна, хірург проводить її мобілізацію, відокремлюючи від неї (гострим шляхом) сухожильне розтягування медіального та латерального широких м'язів (рис. 31.5.1, а).

Мал. 31.5.1. Етапи мобілізації чотириголового м'яза стегна.
а - виділення сухожилля прямого м'яза; б - шов сухожилля прямого м'яза з сухожиллями латерального та медіального широких м'язів.
За необхідності м'яз виділяють проксимальніше. Потім, відсунувши з боку сухожилля цього м'яза, хірург розділяє рубцеві спайки, що з'єднують з поверхнею стегнової кістки медіальний і латеральний широкі м'язи.

Зважаючи на те, що основні рубцеві зміни тканин відбуваються в проміжному широкому м'язі і що відновити її нормальну скоротливість неможливо, рубцово-змінені тканини січуть або перетинають м'яз поблизу місця її переходу в сухожилля. При цьому площина розсічення м'яза проходить у кососагіттальному напрямку (рис.31.5.2).

Мал. 31.5.2. Рівень перетину проміжного широкого м'яза стегна (стрілка) за В.І.Карпцовим (1988) (пояснення в тексті).
Мал. 31.5.3. Переміщення сухожильного розтягування латерального широкого м'яза стегна (М) більш проксимальний рівень (по В.І.Карпцову, 1988).

Другим елементом даної операції є поділ зрощень між латеральною та медіальною головками м'яза з одного боку та стегнової кісткою – з іншого.

При нормальному стані ковзних елементів колінного суглоба це дозволяє відновити мобільність всього чотириголового м'яза.

Ефективність виконуваної операції оцінюють за рівнем відновлення обсягу пасивних рухів у колінному суглобі.

У деяких випадках у зв'язку з вторинним укороченням латерального та медіального широких м'язів стегна повне згинання в колінному суглобі відновлюється лише при зшиванні їх сухожиль з сухожиллям прямого м'яза на більш проксимальному рівні (рис. 31.5.3).

При виражених рубцевих змін тканин в області верхнього запору колінного суглоба тканини в цій зоні додатково січуть.

Підкреслимо, що повне перетин сухожилля чотириголового м'яза стегна та його зшивання з подовженням дають погані результати через те, що повне активне розгинання в колінному суглобі не відновлюється.

За показаннями (виражені рубцеві зміни тканин) операція може бути закінчена накладенням апарата зовнішньої фіксації шарніром, розташованим на рівні колінного суглоба. Це дозволяє забезпечити повільне і тому менш болісне згинання в суглобі в післяопераційному періоді.

Післяопераційне лікування. Рухи в колінному суглобі починають на 6-7-й день після операції, а ізометричні скорочення чотириголового м'яза - з 3-4-го дня. Апарат знімають після досягнення значного обсягу активних рухів при знятих штангах апарата.

Після зняття останнього лікування доповнюють комплексом фізіотерапевтичних процедур. Контрактури колінного суглоба при поєднанні діафізарного перелому з внутрішньосуглобовими переломами виростків стегна та надколінка. У зв'язку з тим, що у пацієнтів цієї групи значну роль відіграє навколо-і внутрішньосуглобове утворення рубців, описані вище оперативні прийоми поєднують із внутрішньосуглобовим втручанням. Залежно від переважного розташування рубцевих змін тканин використовують внутрішній або зовнішній парапателярний доступ. Рубцеві спайки між суглобовими поверхнями поділяють, мобілізуючи (або висікаючи) завороти суглоба. Ефективність операції оцінюють за рівнем відновлення рухів у колінному суглобі.

У цих пацієнтів, на відміну хворих попередньої групи, прогноз відновлення функції значно менш сприятливий, а розвиток деформуючого гонартрозу практично неминуче.

Контрактури колінного суглоба при поєднанні переломів стегна з остеомієлітом. Значне поширення та складна топографія рубцевих змін тканин у хворих з остеомієлітом стегнової кістки визначають особливу складність їх лікування. У цій ситуації операція з мобілізації елементів чотириголового м'яза стегна має бути доповнена втручанням, спрямованим на усунення процесу нагноювання. Це включає не тільки радикальне висічення уражених тканин, але і пломбування порожнини, що утворилася, добре кровопостачаються тканинами.

При поширених рубцевих змінах тканин у нижній третині стегна, і зокрема в області сухожильного розтягування чотириголового м'яза, мобілізація сухожилля часто не призводить до відновлення ковзання м'яза через швидке повторне рубцювання. Це стало основою використання хірургами тимчасово імплантованої під сухожильне розтягування ізолюючої силоксановой плівки, краї якої виступають у рану.

Плівку видаляють на 7-10 добу після операції, і відразу починають рухи в колінному суглобі. Даний підхід має серйозні недоліки, до яких насамперед належить небезпека розвитку нагноєння, пов'язаного із введенням у рану стороннього матеріалу, що контактує із зовнішнім середовищем. З іншого боку, ефект від застосування плівки навряд чи може бути помітним через те, що фібропластичний період утворення рубця (з 2 тижня після операції до кінця 3 місяця) проходить у несприятливих умовах вже після її видалення.

Альтернативою цьому може бути пересадка в область верхнього завороту колінного суглоба добре кровопостачається жирового клаптя, який може стати постійною і надійною біологічною прокладкою між сухожиллям чотириголового м'яза і поверхнею стегнової кістки. Як комплекс тканин можуть бути використані жирові клапті із зовнішньої поверхні стегна, що базуються на 3-й або 4-й перфоруючих артеріях, розташованих у латеральній міжм'язовій перегородці. Точки виходу цих судин можуть бути визначені за допомогою доплерівського флоуметра, і є точками ротації клаптів, довгі осі яких спрямовані проксимально. Після виділення комплексу тканин він може бути переміщений під сухожильне розтягування чотириголового м'яза стегна.

У деяких випадках можна використовувати і складні вільні полікомплекси тканин, за допомогою яких, з одного боку, можуть бути заміщені складні формою остеомієлітичні порожнини, а з іншого — створено сприятливе довкілля для ковзних структур сегмента.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилів

Розрізняють два основні види контрактур колінного суглоба:

активні, або неврогенні, контрактури, у яких обмеження рухів у суглобі викликається тривалим тонічним напругою певних м'язових груп, що у результаті патологічної імпульсації у різних ланках нервової системи; при тривалому існування неврогенні контрактури стають стійкими, пасивними через вторинні рубцово-дистрофічні зміни в м'язах і капсулі суглоба;

пасивні, чи структурні, контрактури, зумовлені певними структурними змінами місцевих тканин; переважна більшість пасивних контрактур є наслідком ушкодження кісток, що формують колінний суглоб чи інших елементів суглоба; рідше вони формуються при тривалій іммобілізації суглоба чи запальних процесах нижньої кінцівки.

Пасивні контрактури бувають:

міогенні, що викликаються патологічними змінами у м'язах;

артрогенні, зумовлені внутрішньосуглобовими порушеннями;

дерматогенні, чи первинно-шкірні;

комбіновані.

Залежно від дефіциту тих чи інших рухів контрактури колінного суглоба ділянок на розгинальні, що характеризуються обмеженням згинання гомілки, згинальні та згинально-розгинальні, при яких спостерігається обмеження як згинання, так і розгинання.

Причиною посттравматичних контрактур є:

рубцеві зміни в м'язах стегна та гомілки внаслідок перелому кісток без пошкодження колінного суглоба;

порушення анатомічних взаємин у суглобі при його пошкодженнях у вигляді дисконгруентності суглобових поверхонь, кісткових перешкод, а також рубцово-спайкового процесу в порожнині суглоба та оточуючих його тканинах;

рубцеві зміни в м'язах і структурних елементах колінного суглоба при одночасному переломі діафіза стегнової або великогомілкової кісток та їх суглобових кінців;

рубцеве переродження м'язів стегна і гомілки, що розвинулося в результаті формування помилкового суглоба, перелому або остеомієліту, що неправильно зрісся.

Біохімічні, електороміографічні та гістологічні дослідження при контрактурах колінного суглоба свідчать про істотні зміни в самому суглобі та навколишніх м'язах. Причиною змін, крім порушень функції кінцівки, є пряма травма елементів суглоба і м'язів ушкоджуючим агентом або уламками кісток, а також запальний процес, що розвивається як ускладнення при загоєнні перелому кісток, що утворюють колінний суглоб.

Удосконалення остеосинтезу при лікуванні переломів нижньої кінцівки призвело до поліпшення результатів тяжких травм, проте незадовільні результати продовжують зустрічатися у 7-38% хворих. Так, результати переломів стегнової кістки найчастіше виявляються несприятливими та викликають стійке обмеження функції колінного суглоба та незрощення у 15-20% постраждалих.

Діагностика

Клінічна картина контрактур колінного суглоба досить характерна і розпізнається без особливих труднощів. Основною скаргою хворих є порушення амплітуди рухів у колінному суглобі та функціонально незадовільне становище нижньої кінцівки. При вивченні анамнезу захворювання необхідно ретельно з'ясувати механізм травми та ускладнення, що виникли у процесі лікування.

При об'єктивному обстеженні вимірюють амплітуду активних та пасивних рухів у колінному суглобі. При цьому вимірюють не тільки амплітуду рухів, а й дефіцит згинання та розгинання, оскільки це впливає на вибір хірургічної тактики, спосіб мобілізації колінного суглоба та оцінку результатів лікування. Пальпаторно визначають тонус м'язів та стан шкірних рубців. Вимірюють відносне та абсолютне укорочення кінцівки.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити особливості зрощення стегнової та великогомілкової кісток, що сприяють формуванню контрактури, а також порушення конгруентності суглобових поверхонь, що перешкоджають повній амплітуді рухів.

При ЕМГ визначається ступінь зниження біоелектричної активності м'язів за пошкодження. УЗД і МРТ дозволяють виявити рубці, що сформувалися, і спайки в м'язах і колінному суглобі, що перешкоджають рухам.

Приховані вогнища запалення в кістках, що формують колінний суглоб, і в м'яких тканинах допомагає виявити тепловізійне дослідження.

Лікування

Неоперативне лікування контрактур колінного суглоба є ефективним на початкових стадіях їх формування і полягає у застосуванні закритої ручної рередсації, етапних гіпсових пов'язок або ортезів. Як вимушений захід воно застосовується також за наявності протипоказань до оперативного втручання.

Показанням до редресації є контрактури колінного суглоба давністю від 6 до 12 міс., з помірними внутрішньосуглобовими зрощеннями, при переломах, що не спричинили анатомічних змін суглоба. До протипоказань відносяться виражений остеопороз кісток пошкодженої кінцівки, наявність осифікатів в ділянці суглоба та м'язів стегна, неповна консолідація перелому та запальні зміни тканин пошкодженої кінцівки.

Редресацію проводять під внутрішньовенним або масковим наркозом. При обмеженні згинання нижню кінцівку укладають на драбину з м'яким валиком з простирадла в області підколінної ямки. При згинальній контрактурі м'який валик підкладають під п'яту. Помічник, чинячи тиск на клубові кістки, притискає таз пацієнта до операційного столу. Хірург однією рукою охоплює колінний суглоб хворого, іншою – передню поверхню гомілки в нижній третині, і обережно починає здійснювати повільні рухи. Сила, що додається, визначається суб'єктивними відчуттями хірурга і ніколи не повинна бути надмірною. За наявності пружинних рухів у суглобі рересація триває 3-5 хв до збільшення згинання та розгинання. За наявності значного опору навколосуглобових тканин та відсутності пружних рухів рересацію припиняють. Іноді після досягнення при рередсації незначного збільшення амплітуди рухів у межах 5-10° наступне комплексне лікування, що поєднує методи ФТЛ, механотерапії та ЛФК, забезпечує функціональний результат.

При лікуванні контрактури етапними пов'язками гіпсу підкладкову пов'язку накладають з тазовим кільцем. Через кілька днів її циркулярно розсікають в ділянці колінного суглоба, січу невеликий клин з передньої або задньої поверхні в залежності від виду контрактури. Гомілка згинають або розгинають і пов'язку зміцнюють гіпсовими бинтами. Залежно від ригідності та ступеня контрактури такі маніпуляції виконують кілька разів. Після зняття пов'язки проводять реабілітаційне лікування, для запобігання рецидиву контрактури на ніч суглоб іммобілізують ортезом.

Ортопедичні ортези для лікування контрактур колінного суглоба обладнані ступінчастим замикаючим шарніром, що дозволяє фіксувати досягнутий кут згинання гомілки. У ряді випадків вони дозволяють усувати контрактуру, але доцільніше використовувати їх закріплення результату, досягнутого з допомогою інших методів.

Для усунення згинальної контрактури раніше використовували закрутку Момзеном – до туторів на стегні та гомілки мотузками фіксували паличку, закручування якої призводило до розгинання гомілки.

Перелічені неоперативні методи застосовують разом із широким спектром фізіотерапевтичних і водних процедур, ЛФК, механотерапії.

Оперативне лікування.

У 1917 р. провідні фахівці, провівши експерименти, з'ясував роль компонентів чотириголового м'яза у формуванні контрактури колінного суглоба та запропонував різні методики її мобілізації та пластики. Залежно від ступеня контрактури та виразності структурних змін у колінному суглобі та m. quadriceps він рекомендував при легких контрактурах виробляти артроліз з висіченням рубцевих зрощень із верхнього завороту і, рідше – перетинати проміжний м'яз. У більш важких випадках необхідно проводити мобілізацію прямого м'яза і відсікати медіальний і латеральний широкі м'язи від надколінка. Якщо ці елементи не збільшували амплітуди рухів, то автор вдавався до Z-подібного подовження загального сухожилля чотириголового м'яза. Шви на сухожилля та м'язи накладали у положенні згинання гомілки під кутом 150-160°.

Операція Tompson

Для лікування розгинальних контрактур колінного суглоба, що розвилися після перелому стегнової кістки, Tompson запропонував операцію, яку він назвав пластикою m. quadriceps. Основними етапами операції є мобілізація прямого м'яза до незмінених ділянок із збереженням її безперервності, висічення рубцево-зміненого проміжного м'яза, відсікання від надколінка сухожиль латерального та медіального широких м'язів. Після мобілізації головок чотириголового м'яза виконують рересацію для розриву внутрішньосуглобових спайок і розтягування прямого м'яза. При необхідності рубці із суглоба та верхнього завороту січуть. При малозмінених широких м'язах автор рекомендував підшивати їх після мобілізації до прямого м'яза, а при значному рубцевому переродженні ізолювати від прямого м'яза, створюючи нові простори з підшкірної жирової клітковини. Збереження цілості прямого м'яза дозволяє не здійснювати іммобілізації в післяопераційному періоді і розпочинати розробку рухів у колінному суглобі з перших днів.

Операція Judet

Принципово інша операція була запропонована Judet та співавт. заснована на дистальному переміщенні проксимальних порцій чотириголового м'яза по стегну, поряд з артролізом, тенолізом та міолізом. Операцію Judet виконують із двох розрізів, які проводять окремо для артролізу та мобілізації чотириголового м'яза. З довгого зовнішнього розрізу від великого рожна до зовнішнього виростка стегнової кістки звільняють латеральний широкий м'яз від міжм'язової перегородки, місце її прикріплення відокремлюють від великого рожна, потім скелетуванням стегнової кістки мобілізують проміжний і зовнішній широкий м'яз. Таким чином, латеральні та проміжні м'язи відокремлюються від стегнової кістки на всьому протязі. Другий медіальний парапателярний розріз виконують для артролізу, розсічення зрощень у заворотах суглоба та відділення дистальної порції m. vastus medialis від стегнової кістки. Рубцово-змінений чотириголовий м'яз стягують у дистальному напрямку, згинаючи гомілку. Після операції іммобілізацію суглоба не застосовують. Операція Judet травматична, часто супроводжується рясною кровотечею і останніми роками застосовується вкрай рідко.

Описані вище способи оперативного лікування застосовують при дійсних контрактурах колінного суглоба, що виникають внаслідок рубцово-дистрофічного переродження м'язів стегна. Якщо переломи проникають в колінний суглоб, то формується його тугорухливість, що характеризується невеликими змінами м'язової тканини і досить значними змінами в порожнині суглоба і тканинах, що його оточують. Для відновлення повного обсягу рухів у хворих цієї групи необхідно домагатися максимального відновлення конгруентності суглобових поверхонь стегнової, великогомілкової кісток та надколінка, а також заворотів суглоба.

Артроліз колінного суглоба

При розгинальній контрактурі розріз шкіри роблять із зовнішньої чи внутрішньої сторони колінного суглоба з урахуванням наявних шкірних рубців та клініко-рентгенологічних даних. Після розрізу шкіри краю рани, включаючи широку фасцію, відпрепаровують на 2 см досередини і назовні, знаходять дистальну частину прямого м'яза і виділяють її з навколишніх рубців у проксимальному напрямку до незмінених ділянок. Проміжний м'яз не перетинають, його мобілізацію виробляють разом із зовнішнім або внутрішнім широкими м'язами стегна. М. rectus femoris ретельно відокремлюють від інших м'язів. Розкривають колінний суглоб і верхній заворот, січуть рубцеві тканини з верхнього завороту та порожнини суглоба, видаляють осифікати. У разі низького стояння надколінка або рубцевого переродження зв'язки надколінка її також мобілізують. При зрощенні внутрішньосуглобового перелому зі зміщенням виробляють моделюючу резекцію виростків стегнової, великогомілкової кісток і надколінка.

При згинальній і згинально-розгинальній контрактурі для отримання повного об'єму рухів виконують два напівовальні розрізи шкіри з внутрішньої та зовнішньої сторін колінного суглоба від верхнього полюса надколінка донизу і дозаду до рівня суглобової поверхні великогомілкової кістки на 2-3 см кзади від колатеральних зв'язок задньовнутрішньої або задньозовнішньої поверхні стегна. За допомогою гачків та лопаточки Буяльського, проникають у порожнину суглоба та проводять мобілізацію його передніх та задніх відділів. Мобілізацію передніх відділів роблять так само, як і при розгинальній контрактурі. Мобілізацію задніх відділів проводять шляхом висічення рубцевої тканини, звільнення задніх поверхонь виростків стегнової та великогомілкової кістки та задніх частин капсули, формуючи, таким чином, простір заворотів. З порожнини суглоба, просуваючись распатором або лопаткою проксимально по задній поверхні стегна, відокремлюють внутрішню і зовнішню головки литкових м'язів від місця прикріплення до виростків стегнової кістки. Гомілка розгинають до 180°.

На цей час розроблено різні методи лікування розгинальних та згинальних контрактур колінного суглоба за допомогою шарнірно-дистракційних апаратів Ілізарова та Волкова-Оганесяна. Забезпечуючи жорстку фіксацію суглобових кінців та підтримуючи між ними заданий діастаз, апарати дозволяють проводити дозоване насильницьке згинання та розгинання в колінному суглобі та розтягувати фіброзно-змінені тканини. Однак накопичений з роками досвід свідчить, що застосування апаратів ускладнює лікування, збільшує його терміни, супроводжується рядом специфічних ускладнень і не дає суттєвого покращення наслідків порівняно з відкритою мобілізацією суглоба. В даний час більшість ортопедів переконалися, що закрите накладення апарату показано головним чином при виправленні згинальних і розгинальних контрактур у строки до 6 міс. У пізніші терміни апаратне лікування необхідно поєднувати з відкритою мобілізацією колінного суглоба.

Техніка накладання шарнірно-дистракційного апарату.

Апарат накладають на розгинальну поверхню кінцівки. Першим моментом операції є проведення осьової спиці через вершину зовнішнього надвиростка стегнової кістки строго перпендикулярно до основної площини руху суглоба. Потім під кутом 10-30 ° до неї через діафіз стегнової кістки у фронтальній площині проводять спицю замикаючої скоби, а через великогомілкову кістку також у фронтальній площині - 2 спиці поворотної скоби. У першу чергу натягують і закріплюють осьову спицю, потім спицю в скобі, що замикає, на стегні і на кінець спиці в поворотній скобі на гомілки. До поворотної скоби кріплять репонуючі рами з фіксованими в них різьбовими кінцями дистракторів. Таким чином, проксимальна частина суглоба жорстко фіксована з одного боку шарніру апарату, а дистальна з іншого.

Через 2-3 дні після накладання апарату починають розробку рухів у суглобі: створюють невелику дистракцію і, залежно від тяжкості контрактури, збільшують амплітуду рухів на 2-8° на день. Після досягнення необхідної амплітуди рухів шарнір розблокують, щоб хворий міг вільно здійснювати рухи, але апарат залишають ще кілька днів. Потім апарат знімають та проводять відновне лікування.

Однією з найбільш актуальних проблем у хірургії контрактур колінного суглоба є проблема попередження утворення спайок після вторинних відновлювальних операцій на чотириголовому м'язі стегна та колінному суглобі. Малотравматичні операції, виконані для мобілізації колінного суглоба, нерідко призводять до утворення ще більш грубих зрощень, які і спричиняють рецидив контрактури.

Для зменшення або попередження розвитку спайок після мобілізації колінного суглоба було запропоновано різні способи:

застосування штучних прокладок із синтетичних матеріалів;

застосування прокладок із біологічних тканин;

введення лікарських речовин у порожнину суглоба та під чотириголовий м'яз стегна;

використання ферментів та розсмоктуючих речовин, застосування фізичних методів.

Перспективне застосування силоксанової плівки. Після виконання мобілізуючої операції її поміщають між головками чотириголового м'яза або суглобовими поверхнями. Через 2-3 тижні плівку видаляють та продовжують реабілітаційне лікування.

Післяопераційне лікування

Операція є першим етапом лікування контрактур колінного суглоба. Після її завершення здійснюють активне дренування суглоба протягом 24-48 год, накладають гіпсову лонгету. При розгинальній контрактурі колінного суглоба іммобілізацію здійснюють під кутом 140°, а при згинально-розгинальній – під кутом 175°. Надання певного становища залежно від виду контрактури необхідно переорієнтації тканин навколо колінного суглоба за її загоєнні в післяопераційному періоді. Короткочасна іммобілізація не впливає на відновлення функції колінного суглоба та сприяє загоєнню операційної рани.

Відновне лікування поділяється на три періоди:

іммобілізаційний;

постіммобілізаційний;

відновлювальний.

Основними завданнями іммобілізаційного періоду є нормалізація трофіки пошкоджених тканин і профілактика спайкового процесу в навколосуглобових тканинах. Він включає наступні заходи: УВЧ з 2-3-ї доби після операції, ЛФК для м'язів стопи, гомілки і стегна.

У постіммобілізаційному періоді, що займає 3-4 тижні, реабілітаційне лікування спрямоване на стимулювання регенераторних процесів в оперованих тканинах, профілактику утворення рубців, підвищення еластичності м'язів та покращення функції оперованої кінцівки. У цьому періоді комплекс фізіотерапевтичних процедур розширюють електрофорез, ультразвук, озокерит, масаж. Збільшують навантаження під час проведення ЛФК. Одним із елементів комплексного післяопераційного лікування важких контрактур є рересація колінного суглоба. Її виробляють на 3-му чи 4-му тижні, поки спайковий процес не дуже виражений.

У відновлювальному періоді до зазначеного вище комплексу засобів післяопераційної реабілітації необхідно додавати механотерапію на блоках та маятникових апаратах із зростаючими навантаженнями, заняття на велотренажері, водні процедури.

Правильний вибір методики післяопераційного лікування та наступність на різних етапах дозволяє отримати сприятливий результат та повернути хворих до праці. Поєднання неоперативних способів реабілітації з оперативними, їх адекватність у кожному даному випадку значно скорочує терміни непрацездатності хворих та знижує інвалідність.

Контрактурою колінного суглоба називають патологічний стан, при якому неможливо зігнути, розігнути ногу в коліні, внаслідок рубцевого стягування шкіри, травмування, захворювання суглобів та м'язів.

Даний стан не дозволяє людині нормально рухатися, знижує її активність і нерідко стає причиною інвалідності. Щоб нормалізувати стан хворого, повернути йому активність, позбавити болю, знову зробити суглоб рухливим, потрібно звернутися до лікаря, якомога раніше і провести відповідне лікування.

Сьогодні ми поговоримо з вами про це. Дізнаємося, чому розвивається контрактура колінного суглоба, лікування контрактури колінного суглоба розглянемо, а також ще кілька рецептів народного лікування.

Причини контрактури колінного суглоба

Як ми вже згадували на початку, контрактура може виникати внаслідок запалень, травм, які є початком руйнівного процесу в суглобі. Часто причиною стає хронічний, занедбаний артроз, артрит. Патологія нерідко розвивається через втрату еластичності зв'язок, суглобової капсули, а також через укорочення довжини м'язів, які забезпечують рух суглоба.

Як лікувати контрактуру колінного суглоба?

Терапія спрямовано усунення запального процесу, болю. Основною метою є повернення рухливості колінного суглоба. Сучасна медицина має багато ефективних методик. Проте лікарі завжди нагадують: що раніше розпочати лікування, то шанси на лікування вищі.

Лікування контрактури має два основні напрямки: консервативний та оперативний. Розглянемо коротко обидві методики:

Консервативне лікування:

Включає лікувальну гімнастику, курс масажу, фізіотерапевтичні процедури (ударно-хвильова терапія з впливом акустичних хвиль). Показано, що зігрівають процедури. Нерідко використовують мануальну терапію, що впливає на суглоби та м'язи.

Проводиться медикаментозне лікування з використанням знеболювальних препаратів: новокаїн, лідокаїн. Ці кошти вводять у вражений суглоб. Після того, як біль проходить, м'язи знову набувають нормального тонусу. Внаслідок цього патологічний процес у суглобі починає сповільнюватися. Також проводять лікування за допомогою гормональних засобів.

Важливе значення має масаж та гімнастику. При цьому дія масажу спрямована на ослаблені м'язи, а також на м'язи-антагоністи. Лікувальну гімнастику роблять із собою обережністю. Для початку роблять пасивні рухи і лише після розігріву переходять до активних вправ. Через певний час можна додавати до вправ елементи опору.

Оперативне лікування контрактури колінного суглоба

Якщо консервативні методи не дали очікуваного результату, якщо захворювання запущено, залишається один вихід: хірургічна операція. З її допомогою видаляють шкірні рубці. Після чого збільшують довжину м'язів, сухожиль, вивільняють їх із рубців. Можливе проведення пересадки, остеотомії тощо.

При серйозному пошкодженні сухожилля пересаджують тканини, виготовлені з особливого пластику. При цьому вони добре приживаються. Ними й замінюють ушкоджене сухожилля. При необхідності проводять коригувальні операції кісткової тканини.

Хірургічне лікування контрактури колінного суглоба поєднують з бальнеотерапією та обов'язковими фізіопроцедурами.

Народне лікування контрактури колінного суглоба

Для лікування цього захворювання можна використати засоби народної медицини. Їх корисно включати до складу основної терапії, призначеної лікарем для полегшення стану хворого для прискорення одужання. Ось кілька рецептів:

Багатьом пацієнтам допомагає така домашня розтирка, що зігріває: налийте в банку 1 склянку нерафінованої соняшникової олії, стільки ж очищеної гасу. Подрібніть блендером 5-7 стручків (залежить від розміру) свіжого пекучого перцю. Додайте до банку. Все перемішайте. Банку щільно закрийте, заберіть у темне місце на 7-10 днів. Готовий засіб процідіть, а потім втирайте у хворе коліно. Після процедури оберніть ногу теплим, вовняним шарфом.

Можна приготувати настоянку із кінського каштану. Для цього подрібніть молоточком 300 г плодів. Висипте все у банку. Долийте півлітра горілки, ретельно закрийте щільною кришкою. Залиште на 2 тижні десь у темному місці. Готову настойку використовуйте для розтирання хворого коліна щодня перед сном.

Дуже благотворно діють на хворий суглоб теплі ванни, що зігрівають, з додаванням ефірної олії або відварів евкаліпта, ялинової, соснової хвої. Можна додавати у воду настій брусничного листа, березових бруньок, листя кропиви. За такої патології, як контрактура колінного суглоба, ефективні ванни з додаванням сульфату срібла, морської солі та солей мертвого моря.

Пам'ятайте, що за відсутності адекватного, професійного лікування дана патологія призводить до повної нерухомості коліна (анкілозу). У цьому випадку допоможе лише хірургічне лікування. Тому не варто доводити свій стан до такої стадії, вчасно звертайтеся до лікаря. Будьте здорові!

Відносять до контрактур і фіброзний анкілоз, і суглоб, що бовтається. Ми дотримуємося визначення контрактури, яке дав їй свого часу Микулич. Контрактурою колінного суглоба слід вважати часткове чи повне обмеження активних, пасивних рухів, виключаючи той стан, у якому настає справжнє чи фіброзне спаяння суглобових кінців (що зветься «анкілоз»).

Причини та механізм утворення деформації

Виникнення стійкої контрактури колінного суглоба має пояснення. У зв'язку з особливостями анатомічного пристрою руху відбуваються навколо безлічі осей, причому згинання поєднується зі ковзанням. Тому, а також через деструкцію хрящів і рубцевих змін у зв'язковому апараті при запальних процесах одночасно зі згинанням настає спочатку невеликий, потім більш виражений підвивих гомілки назад. Згинальні контрактури артрогенного характеру, що найчастіше зустрічаються, виявляються найбільш стійкими, якщо настав підвивих в суглобі, особливо при туберкульозному гоніті. Навпаки, міогенні контрактури протікають сприятливіше. Нейро-міогенні контрактури колінного суглоба спостерігаються частіше після поліомієліту, хвороби Літтля, а також прогресивної міопатії. Досить стійка згинальна контрактура розвивається при пошкодженні або опіку шкіри та фасції у підколінній ямці – дермато-десмогенна контрактура.

Травматичні контрактури колінного суглоба можуть бути зумовлені внутрішньосуглобовими або періартикулярними змінами в кістках, м'яких тканинах. Контрактури можуть бути згинальні та розгинальні. Часто після травм розвиваються рефлекторні контрактури.

Контрактури в положенні розгинання після травми стегна і навколишніх м'язів бувають настільки стійкими, що вони насилу піддаються консервативному лікуванню. Аналогічне явище часто спостерігається при вогнепальних остеомієлітах стегна, коли кінцівка тривалий час знаходиться у гіпсовій пов'язці. Відповідно в колінному суглобі немає первинної причини виникнення стійкої розгинальної контрактури. Вона лежить у первинних рубцевих змінах розгинального м'язового та фасціального апарату. Надалі наступають вторинні зміни в капсулі, сухожильно-зв'язувальному апараті, хрящах та кістках. Причиною контрактури можуть бути також первинні зміни в м'язах, наприклад, при оссифицирующем міозиті. Нарешті, у колінних суглобах спостерігаються дуже стійкі вроджені контрактури у положенні розгинання з рекурвацією або у положенні згинання, наприклад, при артрогрипозі.

Симптоми контрактури колінного суглоба

Симптоми та клінічний перебіг контрактур колінних суглобів залежать від причини їх виникнення, фази захворювання та ступеня анатомічних порушень. Ознаки згинальної контрактури виявляються дуже рано при запальному захворюванні на суглоб. Спочатку розвивається м і про - генна контрактура як рефлекс на болючі відчуття в суглобі. Така контрактура легко можна виправити і майже повністю зникає в наркозі. Надалі, у міру виникнення деструктивних та рубцевих змін у суглобі, контрактура робиться стійкою і за наявності підвивиху в колінному суглобі – важковиправною. При дослідженні згинальні м'язи (mm. biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus і глибоколежачі m. popliteus і головки m. gastrocnemius) різко напружені. На передній поверхні коліна нижче надколінка визначається деяке западіння, що свідчить про підвивих гомілки. Група розгиначів перебуває у стані атрофії (особливо після травми). Надколінок спочатку рухливий, але в міру того як кут згинання наближається до 90 °, рухи надколінка можна визначити важко. Активні скорочення чотириголового м'яза доводять, що надколінок не спаяний зі стегном. Це має значення для подальшого відновлення м'язової функції.

Дуже важливо визначити, чи є больові відчуття при залишковій амплітуді рухів або обмежені рухи, що збереглися, безболісні. У першому випадку запальний процес слід вважати незакінченим; при безболісних рухах можна припустити, що перебуває у фазі затихання. Зрозуміло, при цьому слід враховувати також інші дані (рентгенологічні, реакцію осідання еритроцитів).

Особливо слід згадати про розгинальну контрактуру коліна після тривалого застосування гіпсової пов'язки. При цьому розвивається не тільки стійка контрактура в суглобі, але настає також важка атрофія кісток, хрящів і з'являються зміни в капсулі та зв'язках, що зумовлює прогноз.

Прогноз

Пророцтво слід ставити залежно від основного страждання колінного суглоба.

При створенні різних положень у момент фіксації має бути врахована важлива фізіологічна роль так званої ковзної тканини в русі кінцівок. Ранні рухи зберігають життєздатність ковзної тканини, тривала фіксація губить цю тканину.

Враховуючи переважання розгинальної групи м'язів стегна над згиначами, необхідно попереджати виникнення розгинальної контрактури, при якій незабаром втрачає свою фізіологічну цінність жирова клітковина, що знаходиться під сухожиллям чотириголового м'яза. Боротьба з розгинальною контрактурою набагато складніша, ніж зі згинальною.

Свіжа травматична контрактура зазвичай зникає після усунення причини, яка часто лежить у пошкодженні меніска або внутрішньосуглобовому переломі, особливо eminentia intercondylaris tibiae.

Лікування контрактури колінного суглоба

Боротьба з контрактурами складається із чотирьох основних моментів:

• попередження контрактур шляхом застосування правильно накладених пов'язок та своєчасного їх видалення;
• корекція контрактур ортопедичними методами - еластичними тягами, закруткою, етапними та гіпсовими пов'язками, оперативним шляхом;
• утримання досягнутого становища шляхом фіксуючої пов'язки;
• проміжна і особливо наступна.

При лікуванні необхідно розумно поєднувати корекцію контрактури, спрямовану збереження тонусу м'язів, з хірургічними і курортними заходами. Велике значення має активна воля хворого та вміле застосування лікувальної гімнастики.

Форсована рересація під наркозом рідко застосовується, особливо при запальних процесах, стійких наслідках травми та тяжких формах вродженої деформації; абсолютно неприпустима також рересація при нерухомому надколінку.

Метод витягу за шкіру у поєднанні з лікувальною гімнастикою часто буває корисним при травматичних контрактурах.

Застосування «закрутки» та етапних гіпсових пов'язок є випробуваним методом лікування важких контрактур колінного суглоба запального та травматичного походження.

Висічення рубців та шкірна пластика. Після опіків та травматичних ушкоджень нерідко утворюються великі рубці, що обмежують рухи. Простого розтину рубця буває недостатньо. У таких випадках січуть рубці, що обмежують рухи, виправляють контрактуру (не завжди вдається зробити це одночасно) і роблять шкірну пластику, найчастіше за допомогою вільного клаптя або клаптя на ніжці. Кінцівку фіксують, зберігаючи виправлене положення. Після приживлення клаптя рано приступають до рухів.

Фасціотомія. Розтин фасції іноді дає сприятливі результати. Так, при згинальній контрактурі коліна, не обумовленої змінами в суглобі, косе розтин широкої фасції по зовнішній поверхні стегна в нижній його третині дає можливість виправити контрактуру деякою мірою. Іноді доводиться доповнити цю операцію тенотомією згиначів.

Тенотомія. Міотомія. Ці операції застосовуються частіше за контрактур колінного суглоба. Відкритий метод тенотомії має перевагу перед закритим. У багатьох випадках замість простого розтину застосовують подовження сухожилля.

Невротомія. За наявності спастичної контрактури роблять невротомію чи невротомію з міотомією.

Пересадка сухожиль. Ця операція застосовується після виправлення контрактури консервативним шляхом.

Капсулотомія. При згинальній контрактурі колінного суглоба роблять капсулотомію.

Капсулотомія за Вільсоном. Роблять розріз довжиною 12-14 см по зовнішній поверхні стегна та колінного суглоба. Голі tractus iliotibialis, сухожилля m. biceps femoris. Tractus iliotibialis розтинають Z-подібно на 5 см вище за рівень суглоба. Сухожилля m. biceps femoris ізолюють та відокремлюють його від головки fibula n. реronaeus communis, що йде позаду головки fibula, виділяють та відтягують смужкою марлі.

Після розтину сухожилля оголюють капсулу суглоба і розтинають її на рівні задньої поверхні виростка стегна. За допомогою елеватора капсулу відокремлюють від задньої поверхні стегна. Розріз ведуть вгору над зовнішнім виростком стегна, зовнішньою головкою m. gastrocnemius і виробляють субперіостальне розсічення капсули на 6 см вище за лінію суглоба, а також досередини до середньої лінії стегна.

Другий розріз роблять такої ж довжини над внутрішнім виростком стегна від місця кріплення аддукторів вниз на 3 см нижче за суглобову щілину колінного суглоба. Тут також розтинають задній відділ капсули. Через тунель, утворений зовнішнім та внутрішнім розрізом, простягають велику серветку, коліно згинають і за допомогою серветки оголюють усю задню поверхню стегна на рівні суглоба. Додатково розсікають ззаду тканини, які перешкоджають розгину суглоба.

Зрештою, за допомогою обережних маніпуляцій роблять спробу виправити контрактуру коліна. Після досягнення повного розгинання перевіряють стан нерва, виробляють ретельний гемостаз. Кінці сухожилля m. biceps femoris з'єднують кетгутом. Шкіру зашивають наглухо. Накладають гіпсову пов'язку, яку розсікають з латеральної та медіальної поверхні відразу після накладання гіпсу. Через тиждень залишають задню шину та приступають до обережних рухів. До кінця місяця призначають тутор і дозволяють навантаження.

Артроліз, що полягає в артротомії, висічення фіброзних спайок та мобілізації суглоба, дає незначну амплітуду рухів.

Метод Чакліна. При розгинальній контрактурі колінного суглоба застосовується така техніка операції. Медіальним розрізом оголюють сухожилля чотириголового м'яза, розтинають його Z-образно, звільняють чотириголовий м'яз від рубців, розсікають верхній і бічний заворот суглоба, а також спайки і видаляють змінені меніски. Кінцівку поступово згинають. Коли згинання доведено до кута 110°, між кінцями сухожилля виходить деякий діастаз. Відстань між кінцями сухожилля чотириголового м'яза заміщують дуплікатурою широкої фасції стегна. Сюди ж, покриваючи дефект, пересаджують кравецький м'яз, кінець якого зміцнюють на надколінку. Капсулу та м'яз зашивають кетгутовими швами. Роблять глухий шов шкіри. Накладають задню гіпсову шину на 3-4 тижні, потім призначають гальванізацію, масаж. Спочатку хворий повинен ходити в туторі.

Резекція суглоба. Ця операція при болючих контрактурах дає надійний анкілоз і показана переважно особам фізичної праці.

Артропластика при артрогенних контрактурах нетуберкульозного походження дає задовільні результати при м'язах, що добре збереглися.

Профілактика

Попередження контрактури є основою ортопедичної хірургії. При ранніх формах запалення, і навіть при ушкодженнях колінного суглоба створення умов спокою шині чи гіпсовій пов'язці попереджає виникнення контрактур. Але тривала фіксація може призвести до утворення стійкої розгинальної контрактури.

Особливо важливо попередити контрактуру при наслідках травми, хронічних запальних процесах (туберкульоз, ревматизм) та при наслідках поліомієліту.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Власники патенту RU 2338503:

Спосіб відноситься до галузі медицини та може бути використаний при реабілітації хворих з посттравматичними контрактурами колінного суглоба. Спосіб реабілітації хворих з контрактурами колінного суглоба включає проведення лікувальної фізкультури, вправ з предметами, механотерапію, лікування під контролем показників кутометрії. Перед сеансами лікувальної фізкультури проводять блокаду стегнового нерва за пошкодженої кінцівки, вводячи 20 мл 1% розчину лідокаїну і 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну. Блокаду проводять 2-3 рази через 10 днів курс лікувальної фізкультури 30 днів, а заняття починають через 1 годину після блокади. Механотерапію проводять шляхом виконання вправ на апараті пасивної розробки "АРТРОМОТ". У дні блокади додатково проводять постізометричну релаксацію. Весь процес реабілітації проходить під контролем реовазографії та доплерографії. Спосіб дозволяє за рахунок зняття м'язового спазму домогтися безболісного збільшення обсягу рухів у колінному суглобі, покращення кровообігу в зоні ураження, а це, у свою чергу, веде до зниження випадків ускладнень та скорочує терміни відновного лікування більш ніж у 2 рази. 1 табл.

Винахід відноситься до медицини і може бути використане при реабілітації хворих з посттравматичними контрактурами колінного суглоба.

Складність анатомічної будови колінного суглоба, його багатокомпонентність, значні фізичні навантаження, що приходять на нього, визначають різноманіття патологічних станів цього суглоба (травм і захворювань). Ушкодження колінного суглоба як причина виходу на інвалідність стають соціально-економічною проблемою.

Якщо взяти до уваги, що дані спеціальної літератури свідчать про те, що у 24% випадках у постраждалих із травмами в області колінного суглоба розвивається виражена та стійка тугорухливість, то це надає проблемі важливої ​​медичної, соціальної та економічної значущості.

Контрактури колінного суглоба є одним із найчастіших ускладнень травм опорно-рухової системи, що призводять до порушення функцій кінцівки та втрати працездатності постраждалих. Патоморфологічною основою формування таких контрактур є рубцеве переродження та зрощення між собою м'якотканних утворень та кістки, що призводить до втрати ковзних властивостей чотириголового м'яза стегна.

Виділяють міогенні контрактури, що виникають внаслідок тривалої іммобілізації при консервативному та оперативному лікуванні переломів стегнової кістки, та артрогенні – після внутрішньосуглобових переломів, оперативних втручань на колінних суглобах та запальних захворювань останніх. Дегенеративно-дистрофічні процеси, починаючи з колінного суглоба, поступово поширюються на параартикулярні тканини та м'язи стегна.

Однією з проблем, з якими доводиться стикатися у процесі відновлення рухової функції, є усунення контрактури колінного суглоба за допомогою засобів фізичного тренування, що супроводжується болючими відчуттями. Біль перешкоджає досягненню повного обсягу рухів, дозволяючи виконувати активні вправи загальнозміцнюючого характеру, спеціальні – до больового порога, хворий орієнтується на суб'єктивні відчуття.

У зв'язку з цим виникла потреба розробити методику проведення лікувальної фізкультури у більш комфортних умовах.

Існує ряд методик лікувальної фізкультури під час лікування контрактур колінного суглоба.

Відомий спосіб реабілітації за методикою А.В.Чанцева, Е.А.Распопової (Алтайський державний медичний університет, 1999, «Диференційований підхід до лікування стійких контрактур колінного суглоба»). Методика включає ЛФК, масаж, механотерапію і внутрішньосуглобове введення лікарських сумішей одномоментною рересацією.

Але рересація - це досить травматична маніпуляція, проводиться наосліп і супроводжується грубим впливом на параартикулярні тканини, больовим синдромом, реактивним набряком, відбувається пошкодження м'яких тканин. Внутрішньосуглобове введення лікарських сумішей супроводжується певним ризиком для суглоба.

У комплексному лікуванні хворих з контрактурами застосовують також метод рересації, вправи з обтяженням, заняття на апаратах механотерапії, лікування положенням з використанням тяги через блокові пристрої і все це на тлі набряку суглоба та болю, що є стримуючим фактором (Т.Н.Кушкіна, М . Докиш, Н. А. Чистякова Керівництво з реабілітації хворих, частково втратили працездатність. М.: Медгіз, 1984, с.68-74).

Ця комплексна методика лікування контрактури може призвести до мікротравматизації м'язів та збільшення їх тонусу.

Завдання винаходу - ефективне та безболісне функціональне відновлення колінного суглоба в короткі терміни.

Рішення поставленої задачі досягається способом реабілітації хворих з контрактурами колінного суглоба, що включає проведення лікувальної фізкультури, вправ з предметами, механотерапію, лікування положенням під контролем показників кутометрії. Використовують вправи лікувальної гімнастики шляхом виконання рухів за рахунок гомілки, що інерційно рухається, і вправи для колінного суглоба в поєднанні з рухами в інших суглобах. Як предмети використовують медицинбол для його перекочування стопою хворої ноги та роликовий візок для виконання згинання та розгинання в колінному суглобі. Лікування положенням здійснюють лежачи на животі шляхом фіксування стегна за допомогою манжетки, прикріпленої до стопи, і за допомогою волосіні, з'єднаної через блок з підставкою для вантажу з поступовим згинанням у колінному суглобі за рахунок збільшення вантажу. Перед сеансами лікувальної фізкультури проводять блокаду стегнового нерва за пошкодженої кінцівки, вводячи 20 мл 1% розчину лідокаїну і 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну. Блокаду виконують 2-3 рази через 10 днів курс лікувальної фізкультури 30 днів, а заняття лікувальної фізкультурою починають через 1 годину після блокади. Механотерапію проводять шляхом виконання вправ на апараті пасивної розробки "АРТРОМОТ". У дні, коли немає блокади, додатково проводять постізометричну релаксацію з урахуванням прикладеного опору проти перебігу скорочення укорочених м'язів. Весь процес реабілітації виконують під контролем реовазографії та доплерографії.

Новизна винаходу:

Використовують вправи лікувальної гімнастики шляхом виконання рухів за рахунок гомілки, що інерційно рухається, і вправи для колінного суглоба в поєднанні з рухами в інших суглобах. Дані вправи підвищують функціональні можливості механізму колінного суглоба.

Як предмети використовують медицинбол для його перекочування стопою хворої ноги та роликовий візок для виконання згинання та розгинання в колінному суглобі.

Лікування положенням здійснюють лежачи на животі шляхом фіксування стегна за допомогою манжетки, прикріпленої до стопи, і за допомогою волосіні, з'єднаної через блок з підставкою для вантажу з поступовим згинанням у колінному суглобі за рахунок збільшення вантажу.

Перед сеансами лікувальної фізкультури проводять блокаду стегнового нерва за пошкодженої кінцівки, вводячи 20 мл 1% розчину лідокаїну і 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну. Блокаду виконують 2-3 рази через 10 днів курс лікувальної фізкультури 30 днів, а заняття лікувальної фізкультурою починають через 1 годину після блокади. Анестезія дозволяє зняти м'язову гіпертензію, больовий синдром; покращити кровопостачання зони ураження. Анестезія за пропонованим способом із застосуванням лідокаїну показала, що він вважається ідеальним місцевим анестетиком з ряду причин: короткий прихований період у настанні провідникового знеболювання, що вказує на його високу проникну здатність у тканинах, значна тривалість та керованість глибини фармакологічного впливу на нервові. У 99% хворих розвивався сенсорний блок анестезованої кінцівки. Заняття починають через 1 годину після блокади, це час настання анестезії, що робить процедуру ЛФК максимально безпечною та безболісною.

Механотерапію проводять шляхом виконання вправ на апараті пасивної розробки "АРТРОМОТ". Сучасний апарат, що дозволяє з найбільшою амплітудою розробляти обсяг руху у суглобі.

У дні, коли немає блокади, додатково проводять постізометричну релаксацію з урахуванням прикладеного опору проти перебігу скорочення укорочених м'язів. Це дозволяє зменшити болючість руху в колінному суглобі та збільшити довжину раніше спазматично укорочених м'язів.

Весь процес реабілітації виконують під контролем реовазографії та доплерографії. В якості об'єктивних критеріїв при оцінці ефективності відновного лікування, що проводиться, перед початком курсу лікування і в кінці використовувалися кутометрія, електрофізіологічні методи - реовазографія і доплерографія. Вимірювання амплітуди рухів проводили кожні 10 днів додатково. За такого методу, як реовазографія, реєструвалися реовазограми нижніх кінцівок. З безлічі кількісних показників використовували амплітудні:

а. Реовазографічний індекс (I)

б. Відносний об'ємний пульс (Pr)

При виконанні доплерографії вивчали гемодинаміку судин ушкодженої кінцівки – стегнової артерії. Враховували систолічну швидкість та індекс пульсації, що характеризує циркуляторний опір.

Сукупність всіх цих ознак способу дозволяє за рахунок зняття м'язового спазму домогтися безболісного збільшення об'єму рухів у колінному суглобі, поліпшення кровообігу в зоні ураження, а це, у свою чергу, веде до зниження випадків ускладнень та скорочує терміни відновного лікування більш ніж у 2 рази.

У комплексі реабілітаційних заходів, вкладених у відновлення функцій колінного суглоба, певну роль грають фізичні вправи лікувальної гімнастики. Однак методика комплексного застосування засобів лікувальної фізкультури у поєднанні з блокадами стегнового нерва у літературі не висвітлена. Питання реабілітації цієї категорії хворих залишаються невирішеними у повному обсязі.

Запропонована методика відновного лікування пацієнтів з посттравматичними контрактурами колінного суглоба має суттєві відмінності від аналогів і прототипів, бо передбачає реалізацію методики ЛФК на фоні блокади стегнового нерва.

Однією із важливих причин обмеження рухів є міогенні обмеження. Крім цього можливі пошкодження суглобових поверхонь, у патологічний процес залучаються тканини капсули суглоба, його зв'язковий апарат, сухожилля, м'язи та нервові закінчення. Особливо показовими в цьому відношенні є процеси рубцювання, що призводять до спаяння тканин з м'язами, зв'язками, сухожиллями. Не менш важливою причиною є виражений больовий синдром.

І тому однією з умов збільшення обсягу рухів у колінному суглобі є усунення м'язової гіпертензії та больового синдрому. Це можливо лише за проведення анестезії перед проведенням ЛФК.

Ми вважаємо, що фармакологічна дія на стегновий нерв перед сеансами лікувальної гімнастики не лише усуне біль. Денервація тканин пошкодженої кінцівки під впливом анестезії впливає дренажну систему судин у сфері знеболювання.

Лікування контрактур колінного суглоба - складний та тривалий процес. У післяопераційному періоді, а також на завершальному етапі консервативного лікування ушкоджень колінного суглоба в більшості випадків доводиться констатувати наявність у ньому згинально-розгинальних контрактур.

Спосіб здійснюється наступним чином.

Для усунення болю та остраху виконання фізичних вправ анестезіологом проводиться попереднє знеболювання: блокада стегнового нерва 20 мл 1% розчину лідокаїну та 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну за 1 годину до процедури.

Блокада здійснюється в такий спосіб.

Положення судинно-нервового пучка визначається пальпаторно по пульсації стегнової артерії, латерально від якої на 1-1,5 см через попередньо інфільтрований шкірний жовак підфасційно вводиться тонка коротка голка на глибину 3-4 см. Після прояву парастезії або фібриляції м'язів вводиться через просвіт ін'єкційної голки 20 мл 1% розчину лідокаїну та 0,3 мл 0,1% розчину адреналіну. Прихований час настання вегетативної денервації 1 год. Блокаду виконують 2-3 рази через 10 днів курс лікувальної фізкультури 30 днів.

Відновлення амплітуди рухів та зміцнення м'язів пошкодженої кінцівки – основне завдання лікувальної фізкультури. Крім різного роду гімнастичних вправ загальнозміцнювального характеру і різних загальноприйнятих рухів коліном і гомілкою використовують вправи лікувальної гімнастики, що підвищують функціональні можливості механізму колінного суглоба (кісток, хряща, зв'язок, судин і т.п.) шляхом виконання рухів за рахунок і. Здійснюється це так: перед початком вправ - масаж колін протягом 3-5 хвилин, потім виконують наступні вправи.

Вправа 1: в.п. - сидячи на стільці (кушетці, дивані тощо), ноги розслаблені, витягнуті під час опори п'ятами об підлогу. Взятися пальцями за надколінки і рухати ними до краю: вгору-вниз і назад; ліворуч-праворуч і назад - 10 разів у кожен напрямок.

Вправа 2: в.п. - Те саме. Постукати обережно зігнутими фалангами кулаків по колінних чашках: зліва, справа, знизу – 10 ударів з кожного боку.

Вправа 3: в.п. - Те саме. Ноги розслаблені, випрямлені, п'яти на підлозі. Не відриваючи п'яти від підлоги, поперемінно піднімати коліна і різко випрямляти ноги до помірного упору в колінному суглобі. Повторити кожною ногою 6 разів.

Потім необхідно виконати комплекс спеціальних вправ для колінного суглоба разом із рухами інших суглобах і тлі загальнозміцнюючих вправ.

І.П. - лежачи на спині, руки вздовж тулуба.

1 - тильне та підошовне згинання стоп 6-8 разів.

1. І.П. - Руки перед грудьми.

1 – розвести руки в сторони – вдих.

2 - в.п. - Видих.

2. Кругові рухи стопами 8-10 разів.

3. Поперемінне згинання та розгинання ніг у колінному суглобі, ковзаючи стопою по поверхні кушетки 6-8 разів.

4. І.П. - Руки до плечей, лікті вперед.

1 - розвести лікті убік - вдих.

2 - в.п. - Видих.

5. Поперемінне відведення та приведення ноги – 6-8 разів.

6. І.П. - Руки до плечей.

1-4 - кругові рухи руками вперед 4-6 разів.

1-4 – кругові рухи руками назад.

7. Імітація ходьби по кушетці 6-8 разів.

8. 1 – руки вгору – вдих.

2. - І.П. - Видих.

10. Поперемінне піднімання прямих ніг чотири рази кожною ногою.

11. І.П. - руки в сторони.

Навколишні рухи руками.

12. Напруга чотириголового м'яза стегна на хворий і здорової кінцівки (поперемінно і одночасно).

13. І.П. - руки в сторони.

Поперемінний поворот корпусу вправо та вліво (руки при повороті з'єднуються 2-3 рази на кожну сторону).

І.П. - лежачи на боці (на боці здорової ноги).

14. Згинання ніг у колінному суглобі 4-6 разів.

15. Відведення хворої ноги убік 6-8 разів.

16. 1 - відведення хворої ноги убік,

2 - вперед,

17. 1 - відведення хворої ноги убік,

2 - приєднати до неї здорову,

3 - тримати,

І.П. - лежачи на животі.

18. Поперемінне згинання та розгинання ніг у колінному суглобі.

19. Опираючись на руки, згинання та розгинання корпусу та повернення в і.п.

20. Поперемінне піднімання прямих ніг 4-6 разів.

21. Поперемінне відведення та приведення прямих ніг 6-8 разів.

22. Рухи ногами, як із плаванні стилем «брас» 6-8 раз.

23. Одночасне згинання ніг у колінному суглобі 6-8 разів.

24. Згинання та розгинання хворої ноги в колінному суглобі за допомогою здорової ноги 6-8 разів.

І.П. - сидячи на кушетці чи стільці.

25. Перекочування стопою хворої ноги медицинболу.

26. Виконання згинання та розгинання в колінному суглобі за допомогою здорової ноги з використанням роликового візка.

27. Вправи на велотренажері.

В останні десятиліття у практику відновного лікування травм та захворювань опорно-рухового апарату все ширше впроваджується комплексне лікування прийомів ручного впливу – постізометрична релаксація (БЕЗ). Вона відновлює довжину та еластичність не тільки укорочених м'язів, а й зморщеного зв'язкового апарату, слизових сумок та є ефективним методом розслаблення спайок. Постизометрична релаксація м'язів - це активне розслаблення м'язів слідом за ізометричним її скороченням з наступним пасивним розтягуванням м'яких тканин (м'язів, сухожиль, фасцій, сумочно-зв'язувального апарату, сполучнотканинних спайок) до переднапруги (пружного опору). Її виконують у дні, коли блокада не виконується. При проведенні бенкету необхідно дотримуватися головного правила: опір має бути прикладено проти ходу скорочення укорочених м'язів.

Ефект ПІР проявляється безпосереднім збільшенням обсягу та зменшенням хворобливості пасивних та активних рухів у колінному суглобі, а також у зменшенні напруги хворобливості та збільшенні довжини раніше спазматично укорочених м'язів. бенкет проводять у дні, коли немає блокади.

Процедуру проводить лікар чи методист ЛФК у комплексі з іншими впливами на колінний суглоб.

Враховуючи, що все ж таки присутність болю гальмує виконання рухів у колінному суглобі, в КУЗНДІТР і ОКОХБВЛ розроблено та впроваджено методику лікувальної фізкультури у поєднанні з попереднім знеболенням з метою покращення результатів функціонально-відновного лікування хворих з посттравматичними контрактурами.

При досягненні анестезії можна використовувати ручні маніпуляції:

1. Постизометрична релаксація.

2. Лікування становищем. З вихідного положення лежачи на животі шляхом фіксації стегна, за допомогою манжетки, прикріпленої до стопи, та за допомогою волосіні, з'єднаної через блок з підставкою для вантажу, проводиться поступове згинання в колінному суглобі за рахунок збільшення вантажу.

Наприкінці процедури результат закріплюється корекцією положенням (укладання згинання чи розгинання залежно від виду контрактури).

У ці дні до проведення блокотерапії на колінний суглоб рекомендується накладати парафін на 30 хвилин, температура 50°.

Крім всіх вищезгаданих маніпуляцій виконують згинання та розгинання колінного суглоба на апараті пасивної розробки «Артромот-К2». Хворий у вихідному положенні лежачи на спині на кушетці, кінцівка укладається на манжетки апарату, фіксується ременями. Пультом управління апарат наводиться в рух і виконується поперемінне згинання та розгинання в колінному суглобі (фіг.1-2).

Усі засоби лікувальної фізкультури застосовують у комплексі з фізіопроцедурами.

Хворий С., історія хвороби №308123, знаходився у відділенні ортопедії з діагнозом: згинальна контрактура лівого колінного суглоба після перелому зовнішнього виростка лівого стегна, остеосинтезу виростка лівого стегна. Об'єктивно: скарги на біль та обмеження рухів у лівому колінному суглобі.

12.03.2006 р. проведено кутометрію. Об'єм рухів у колінному суглобі: згинання 140 °, розгинання - 180 °.

14.03.2006 р. виконано блокаду стегнового нерва. Через 1 годину після блокади проведено лікувальну фізкультуру та механотерапію на апараті пасивної розробки «АРТРОМОТ».

У період з 15.03 до 21.03 проводили лікувальну фізкультуру, вправи з предметами, механотерапію, лікування положенням на блоковій установці, постізометричну релаксацію.

22.03.2006 виконано другу блокаду та кутометрію. Об'єм рухів у колінному суглобі - кут згинання - 120 °, розгинання - 180 °. Через 1 годину після блокади проведено лікувальну фізкультуру та механотерапію на апараті пасивної розробки «АРТРОМОТ».

У період з 23.03 до 29.03 проводили лікувальну фізкультуру, вправи з предметами, механотерапію, лікування положенням на блоковій установці, постізометричну релаксацію.

30.03.2006 р. проведено кутометрію - кут згинання - 100°, розгинання - 180°.

У період з 01.04 до 10.04 проводили лікувальну фізкультуру, вправи з предметами, механотерапію, лікування положенням на блоковій установці, постізометричну релаксацію.

11.04.2006 виконано кутометрію. Об'єм рухів у колінному суглобі - кут згинання - 75°, розгинання - 180°. Проведено реовазографія та УЗДГ.

Хвора Ф., історія хвороби №322431, знаходилася у відділенні травматології з діагнозом: згинально-розгинальна контрактура правого колінного суглоба після перелому надколінка. Об'єктивно: скарги на різкий біль, обмеження рухів у колінному суглобі.

08.02.2006 р. проведено кутометрію - обсяг рухів у правому колінному суглобі на початку курсу лікування: кут згинання - 125°, розгинання - 150°.

Проведено реовазографія та УЗДГ.

09.02.2006 р. проведено блокаду стегнового нерва. Через 1 годину після блокади проведено лікувальну фізкультуру, механотерапію на апараті «АРТРОМОТ».

У період з 10.02 до 17.02 проводили лікувальну фізкультуру, вправи з предметами, механотерапію, лікування положенням на блоковій установці, постізометричну релаксацію.

18.02.2006 р. проведено кутометрію. Об'єм рухів у колінному суглобі - кут згинання - 115 °, розгинання - 160 °. Проведено повторну блокаду стегнового нерва. Через 1 годину після блокади проведено лікувальну фізкультуру, механотерапію на апараті «АРТРОМОТ».

У період з 19.02 до 28.02 проводили лікувальну фізкультуру, вправи з предметами, механотерапію, лікування положенням на блоковій установці, постізометричну релаксацію.

29.02.2006 р. проведено кутометрію. Об'єм рухів у правому колінному суглобі - кут згинання - 95 °, розгинання - 170 °. У період з 30.02 до 05.03 проводили лікувальну фізкультуру, вправи з предметами, механотерапію, лікування положенням на блоковій установці, постізометричну релаксацію.

06.03.2006 р. проведено кутометрію. Об'єм рухів у правому колінному суглобі: кут згинання – 80°, розгинання – 170°.

Проведено реовазографія та УЗДГ.

У таблиці відображено результати електрофізіологічних досліджень.

Підвищення реографічного індексу наприкінці курсу лікування свідчить про посилення периферичного кровотоку, доводячи ефективність симпатичної блокади. Низьке значення відносного об'ємного пульсу Pr на початку курсу лікування пояснюється підвищеним судинним тонусом, як результат надмірної симпатичної імпульсації, зниженням дренажної функції лімфатичних судин та набряком кінцівки. Наприкінці курсу лікування відзначається підвищення показника Pr. Даний факт може бути розцінений як ефект вегетативної денервації зі зниженням судинного тонусу і поліпшенням периферичного кровообігу анестезованої кінцівки на фоні блокади.

Показники PI – індексу опору – наприкінці лікування значно знижувалися порівняно з показником на початку курсу лікування, що свідчило про зниження циркуляторного опору судин анестезованої кінцівки внаслідок ефективної блокади симпатичної іннервації.

Наведено алгоритм розрахунку медичної та соціально-економічної ефективності нового способу реабілітації хворих з контрактурами колінного суглоба.

Ефективність розглядали як суму таких складових:

Запобігання виходу хворих на інвалідність та економію витрат на пенсії по інвалідності;

Запобігання втратам робочих днів з ТВП (тимчасова втрата працездатності);

Запобігання витратам на ліки.

П'ятьом постраждалим, які лікувалися новим способом, загрожував вихід на інвалідність. Його запобігли в результаті лікування.

У 15 осіб терміни лікування новим способом скоротилися вдвічі порівняно з традиційним методом лікування.

10 людей перестали потребувати лікарських засобів.

1. Річна економія витрат на пенсії з інвалідності (Х 1):

X 1 -12k 1i (1),

де k 1 - число хворих із запобіганою інвалідністю (їх 5 пацієнтів),

i - розмір середньої пенсії з інвалідності (він дорівнює 1.5 тис. рублів).

12 - число місяців на рік,

X 1 = 1.5 × 12 × 5 = 90000 руб.

2. Ефект від запобігання втратам робочих днів на рік по ТВП (Х 2);

X 2 =νsνk2 (2),

де ν - середня кількість робочих днів з ТВП на рік на одного хворого при лікуванні традиційним методом;

Число днів = 60.

sν - середня величина оплати одного дня за ТВП одного хворого.

Вона дорівнює 170 руб.

k2 - кількість працюючих пацієнтів, які перестали потребувати лікарняних листів.