alıntı için: Isakova M.E. Onkolojide yeni bir umut verici merkezi etkili analjezik "Zaldiar" // BC. 2004. No. 19. 1097

Onkolojik oluşumun acısına karşı mücadele, WHO programının önceliklerinden biridir. Ne yazık ki, tüm dünyada kanser hastalarının sayısı artıyor - yılda yaklaşık 9 milyon yeni kanser vakası teşhis ediliyor. Bunların yaklaşık 4 milyonu şu anda her yıl değişen yoğunlukta ağrıdan mustariptir (hastaların %40'ı sürecin orta evrelerinde, %60-80'i hastalığın genel bir formunda). Yeterli bakım görmeden ölen bu hasta grubundaki vakaların %25'inde tedavi edilmemiş ve kötü tedavi edilmiş ağrı oluşur. Ağrı, bir kanser hastası için korkunç sonuçlardan biridir. Klinisyenler için bu, onkolojide tanı ve tedavinin en zor sorunlarından biridir. Ağrı doğası gereği akut veya kronik olarak sınıflandırılabilir. Ağrının varlığı gerçeği, basit bir semptomdan (ağrı bir alarmdır) karmaşık bir sendroma (ağrı bir hastalıktır) dönüştürülebilir. Ağrı olgusu, özel bir sistem aracılığıyla gerçekleştirilir ve hem periferik hem de merkezi sinir sistemlerinin birçok nörotransmitter ve reseptörünün dahil olduğu çok yönlü bir süreçtir. Ağrının patofizyolojik mekanizmaları 2 tipe ayrılır: doku hasarına bağlı olarak nosiseptif (deri, kemikler, eklemler, kaslar vb.) ve sinir sisteminin çeşitli seviyelerindeki sinir yapılarının (pleksus kökleri, sandıklar, vb.). Akut ağrı, doku hasarına normal bir yanıttır ve akut bir semptom, bir alarm sinyali olarak büyük önem taşır. Nedenini belirlemek için bir dizi teşhis prosedürü gerektirir. Kronik ağrı, mevcut doku hasarı alanındaki nosiseptörlerin sürekli tahrişinden kaynaklanır, koruyucu rolü daha az belirgin değildir. Patojenik etkiye sahip, uyumsuzluğa neden olan ağrıya patolojik ağrı denir [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. "Kronik ağrı" terimi iki farklı durumda kullanılır: kanser ağrısı ve kanser dışı kronik ağrı. Kanser ağrısı daha çok kalıcı "akut" ağrıya benzer. Onkolojik ağrının yoğunluğu, doğrudan doku hasarının tipine veya derecesine bağlı değildir, ancak ağrı semptomunu sürdürme mekanizmasına bağlıdır. Onkolojik bir hastalık durumunda, semptomların kronik olanlara dönüşen akut ağrı ataklarının toplamının sonucu olduğu gerçek bir ağrı sendromundan bahsetmek gerekir. Ağrı neredeyse her zaman hastalığın ileri evrelerine eşlik eder ve aynı zamanda tümörün devam eden büyümesinin, çevre dokulara çimlenmesinin, metastazın, enfeksiyonun, teşhis ve tedavi prosedürlerinin kullanımının bir sonucu olan antikanser tedavisinin bir sonucudur. Altta yatan hastalığın ilerlemesine bağlı ağrı tüm vücudu etkiler, ancak baskın lezyona bağlı olarak birkaç önemli semptomu vurgulamak gerekir. Ağrı sabit olabilir veya yoğunlaşabilir, zamanla kaybolabilir veya ortaya çıkabilir, lokalizasyonu değiştirebilir. Kronik ağrı belirtilerinin çok yönlülüğü, gelişim nedeni ve mekanizması göz önüne alındığında, yeterli ağrı kesiciyi seçmek için her durumda entegre bir yaklaşım kullanmak gerekir. Hem hastalar hem de doktorlar için en basit ve en erişilebilir farmakoterapi yöntemidir. Analjeziklerin farmakolojisinin bilinmesi, kanser ağrısı için etkili bir tedavi sağlayabilir. Şu anda, narkotik olmayan ve narkotik analjezikler, ağrı yoğunluğu arttıkça adjuvan tedavi ile kombinasyon halinde artan potensli analjeziklerin sıralı kullanımından oluşan üç aşamalı bir şemaya göre ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Son on yılda gözlenen ağrı tedavisinde önemli ilerleme, bir yandan ilaç endüstrisinin koşulsuz başarılarının, diğer yandan ağrı mekanizmalarının ve seçimin incelenmesinin sonucudur. belirli bir etki profiline sahip ilaçlar. Merkezi düzenleme, ağrı yönetimi için en spesifik ve güvenilir seçenek olarak kabul edildiğinden, merkezi olarak etkili analjezikler en sık olarak karmaşık hazırlığa dahil edilir. Başta opioidler ile steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar ve parasetamol, örneğin kodein-parasetamol, kodein-ibuprofen, vb. olmak üzere analjezik kombinasyonlarının faydalarını doğrulayan birçok klinik çalışma vardır. Ağrı yönetimini ve tedaviye uyumu iyileştirmenin yollarından biri. tedavi, tamamlayıcı mekanizmalara ve geçici etki özelliklerine sahip bir ağrı kesici kombinasyonu kullanmaktır. Ağrı tedavisine yönelik bu yaklaşımın temel amacı, kombinasyona dahil edilen ilaçların her birine kıyasla daha güçlü bir analjezik aktivite sağlamaktır. Bu terapötik avantaj, genellikle aktif bileşenlerin her birinin daha düşük dozları ile elde edilir, potansiyel olarak kullanılan güvenli analjeziklerin tolere edilebilirliğini ve performansını arttırır. Bu tür kombine ilaçlar, kombinasyonu karşılıklı olarak geliştirilmiş bir farmakolojik etkiye yol açan bir anti-enflamatuar ve analjezik ilacın avantajlarına sahiptir. Yurtdışında, parasetamolün opioidlerle kombinasyonları en çok satan kombine ağrı kesicilerdir ve WHO tarafından orta ila şiddetli ağrı tedavisi için önerilmektedir. Rusya'da pratikte böyle bir ilaç yok. Son zamanlarda, kombine analjeziklerin listesi, "Zaldiar" (Zaldiar) adı verilen tramadol ve parasetamolün bir kombinasyonu olan yeni bir ilaçla dolduruldu. Bir tablet 37.5 mg tramadol hidroklorür ve 325 mg parasetamol içerir. Doz oranı seçimi (1:8.67), farmakolojik özelliklerin analizi temelinde yapılmıştır ve bir dizi in vitro çalışmada kanıtlanmıştır. Bu oranda ilaçlar yeterli analjezi sağlar. Zaldiar'ın bileşenleri - tramadol ve parasetamol - çeşitli kökenlerden akut ve kronik ağrı için monoterapide uzun süredir etkili olduğu kanıtlanmış iki analjeziktir. Tramadol, merkezi etkili bir sentetik ağrı kesicidir. Etkisinin iki tamamlayıcı mekanizması bilinmektedir: - ana bileşik ve metaboliti M1'in, aktivasyonlarına yol açan u-opiat ağrı reseptörlerine bağlanması; - sinir sinapslarında norepinefrin ve serotonin geri alımının inhibisyonu (bundan dolayı nosiseptif impulslar spinal seviyede bloke edilir). Her bir etki mekanizmasının etkisi oldukça zayıftır, ancak genel olarak, sadece toplama değil, aynı zamanda genel analjezik etkide çoklu bir artış meydana gelir. Tramadolün yüksek etkinliğini belirleyen, iki etki mekanizmasının sinerjisidir. Tramadol ve M1 metabolitinin μ reseptörleri için afinitesi, morfin ve diğer gerçek opiyatlarınkinden çok daha zayıftır, bu nedenle tramadol bir opioid etki sergilemesine rağmen, orta derecede güçlü analjeziklere aittir. Tramadolun afyon reseptörlerine düşük afinitesi, önerilen dozlarda tramadolün solunum ve dolaşım depresyonuna, gastrointestinal sistem motilitesine (kabızlık) ve idrar yolu rahatsızlıklarına neden olmamasını ve uzun süreli kullanımında ilacın gelişmesine yol açmamasını açıklar. bağımlılık. Düşük bağımlılık potansiyeli olan tramadol, bugüne kadar yapılan çok çeşitli klinik çalışmalarda çok düşük bir "kötüye kullanım" oranı göstermiştir. Zaldiar'ın ikinci bileşeni - parasetamol, iyi bilinen merkezi etkili analjeziklere ve antipiretiklere aittir. Etki mekanizması tam olarak kurulmamıştır. Analjezinin ağrı eşiğindeki bir artıştan, spinal prostaglandin E2 salınımının inhibisyonundan ve nörotransmiter reseptörlerinin (NMDA ve P maddesi) aracılık ettiği nitrik oksit sentezinin inhibisyonundan kaynaklandığına inanılmaktadır. Tramadolun farmakolojik ve farmakodinamik özellikleri (2-3 saat sonra pik aktivite, yarılanma ömrü ve analjezi süresi yaklaşık 6 saat), hızlı başlangıçlı ve kısa süreli analjezik etkiye sahip bir analjezik ile kombinasyonunun vaadini gösterdi. Parasetamol, böyle bir ikinci ilave ajanın rolü için çok uygundu. Parasetamolün etkisi hızlı bir şekilde başlar (0,5 saat sonra ve aktivitenin zirvesi - 30-36 dakika sonra), ancak etkisinin süresi nispeten kısadır (yaklaşık 2 saat). Tramadol ve parasetamolün farmakokinetik parametrelerinin karşılaştırılması, kombinasyonlarının tatmin edici niteliklerini doğrular. Her iki ilacın da karaciğerde metabolize edilmesi esastır, ancak her bileşen kendi yolunda dönüştürülür. Parasetamol, sitokrom P450 yoluyla N-hidroksioksidasyona uğrar, bu da oldukça aktif bir metabolitin (N - asetil - benzokinon - imin) oluşumuna yol açar. Önerilen günlük dozu aşan yüksek dozlarda parasetamol, karaciğerin glutatyon konjugatlarını metabolize etme ve bağlama yeteneğini aşabilir. Metabolitlerin birikmesi, karaciğer proteinlerine bağlanmalarına ve bunların nekrozunun eşlik etmesine yol açabilir. Tramadolün emilimi parasetamole göre daha yavaştır. Mono-o-desmetiltramadolün farmakolojik aktiviteye sahip olduğu 11 metabolit tanımlanmıştır. Tramadol metaboliti için ortalama yarı ömür 4.7-5.1 saat, parasetamol için ise 2-3 saattir. Maksimum plazma konsantrasyonuna 1 saat içinde ulaşılır ve tramadol ile birlikte kullanıldığında değişmez. Tramadol biyoyararlanımı nedir? %75, tekrarlı kullanımda %90'a çıkar. Plazma protein bağlanması? yirmi%. Dağılım hacmi yaklaşık 0,9 l/kg'dır. Nispeten küçük parça? Parasetamolün %20'si plazma proteinlerine bağlanır. Tramadol ve metabolitleri vücuttan esas olarak böbrekler yoluyla atılır. Parasetamol ağırlıklı olarak karaciğerde metabolize edilir ve metabolitleri böbrekler tarafından atılır. Bu nedenle, tramadol ve parasetamol kombinasyonu, uzun bir klinik gerekçe ile tamamlayıcı ajanların rasyonel bir ağrı giderici kombinasyonunu temsil eder. Zaldiar, her biri ağrının azalmasına katkıda bulunan üç farklı etki mekanizmasının bir kombinasyonu nedeniyle belirgin bir analjezik etki sergiler. Tramadol/parasetamol kompleksi, orta ila şiddetli ağrının tedavisi için, hızlı başlangıçlı ve uzun süreli analjezik etki kombinasyonunun arzu edildiği durumlarda ihtiyaca göre ayarlanmış bir dozajda önerilir. Bu tür durumlar, periyodik ağrı alevlenmeleri ile karakterize kronik hastalıkları olan hastalarda akut ağrı ile ortaya çıkabilir. WHO analjezik merdiveninde Zaldiar, birinci basamak ajanlardan (tek başına parasetamol, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)) daha fazla etkinlik gerektiren ancak henüz daha güçlü opioidlere ihtiyaç duymayan hastalar için ikinci basamak bir ajan olarak tanımlanabilir. Bu tür hastalar sıklıkla, epizodik olarak şiddetlenen veya yoğunlukta önemli bir değişkenlik ile karakterize edilen kronik ağrıya sahiptir. Tedavi sırasında gözlenen yan etkiler en sık olarak gastrointestinal sistemde, CNS'de veya zihinsel bozukluklar şeklinde ortaya çıktı ve mide bulantısı, uyuşukluk, baş dönmesi ve baş ağrısından oluşuyordu. Advers olayların şiddeti genellikle hafif ila orta derecedeydi. Kaşıntı, döküntü, kontakt dermatit, ürtiker vb. alerjik reaksiyonlar kaydedilmesine rağmen, anafilaktoid reaksiyonlu tek bir vaka yoktu.Ağrı sendromunun semptomatik tedavisi, yeterli kontrolün mümkün olmadığı durumlarda karmaşık farmakoterapide önemini korumaktadır. halihazırda geliştirilmiş tedavi rejimlerinde kullanılan ağrı sendromu. Kombine analjeziklerin kullanımı, kanser hastalarında kronik ağrının karmaşık tedavisinde semptomatik ilaç yelpazesini tamamlayacaktır. Endikasyonlar göz önüne alındığında, ilaç Zaldiar hastanın acısını hafifletebilir ve ona iyi bir yaşam kalitesi sağlayabilir. Zaldiar'ın yüksek etkinliğini doğrulayan literatür verilerine dayanarak, ilacı, tümör sürecinin farklı lokalizasyonu (9 kadın ve 7 erkek) ile 32 ila 70 yaşları arasındaki 16 hastada ayakta tedavi bazında kullandık. Hastalığın lokalizasyonuna göre hastalar şu şekilde dağılmıştır: meme bezi - 6, göğüs - 4, pleksit - 3, rektum - 2, baş ve boyun - 1. Tüm hastalarda ağrının kaynağı nüksler idi. hastalık, iskeletin kemiklerine metastaz, sinir yapılarının tümör sürecine dahil edilmesi. Temel olarak, bunlar cerrahi müdahaleler, tekrarlanan kemo-radyasyon tedavisi sonrası hastalardı. Ağrı sendromunun süresi 2 hafta - 1 ay içinde kaldı. Ağrı yoğunluğu bir sözlü değerlendirme ölçeğinde belirlendi ve 2,6 ila 3,0 puan arasında değişti. Yeni Zaldiara ağrı kesici için reçete edilmeden önce tüm hastalar oral NSAID'lerin yanı sıra zayıf opioidler alıyordu. Etkinlik, bir puan ölçeğinde öznel olarak değerlendirildi (0 - ağrı yok, 1 - orta, 2 - zayıf, 3 - güçlü, 4 - çok güçlü). İyi bir analjezik etki, esas olarak orta ve hafif ağrı yoğunluğu olan hastalarda - 9 kişi, tatmin edici - şiddetli ağrıdan muzdarip 4 hastada, ilacın dozunu günde 10 tablete çıkarmak gerektiğinde ve ayrıca Tramadol ile tedavi edilen 2 hasta (enjeksiyonlar gece 200 mg). Uyuşukluk, baş dönmesi, baş ağrısı, ağız kuruluğu şeklinde kendini gösteren advers reaksiyonların gelişmesi nedeniyle, ilacın verilmesinden 3 gün sonra ilacı almayı bırakan 3 hastada tatmin edici olmayan bir etki kaydedildi. Bu nedenle, analjezik potansiyeli açısından kombine ilaç Zaldiar, kanser hastalarında kronik ağrının farmakoterapi olasılığını artıran WHO rejiminin zayıf opioidlerine bağlanabilir.

Onkolojik oluşumun kronik ağrı sendromunun tedavisinde ana yer, merkezi olarak etkili analjezikler tarafından işgal edilir, çünkü sadece nadir durumlarda ağrı başlangıcından sonra artmaz ve zayıf, tedavi edilebilir narkotik olmayan analjezikler düzeyinde kalır.

Hastaların büyük çoğunluğunda, hastalığın ilerlemesine, artan analjezik potansiyeli olan merkezi etkili analjeziklerin tutarlı kullanımını gerektiren orta, şiddetli veya çok şiddetli ağrıda bir artış eşlik eder.

Gerçek afyonlar. Gerçek opiyatların (opioid μ-reseptörlerinin agonistleri) klasik temsilcisi, uzmanlar tarafından "altın standart" olarak adlandırılan morfindir.

Geleneksel versiyonda, WHO Kanser Ağrı Yönetimi Uzman Komitesi'nin tavsiyesine göre, ağrıda hafiften orta dereceye (kronik ağrı sendromu tedavisinin 2. aşaması) bir artışla, zayıf bir afyon - kodein atanmasına geçerler, ve şiddetli ağrı ile (3. aşama), güçlü afyonlu morfin reçete eder.

Morfin ve analogları gerçek afyon türevleridir.

Opiatların güçlü analjezik etkisi, kronik kanser ağrısının tedavisi de dahil olmak üzere tıpta yaygın olarak kullanılan ana özelliği ve avantajıdır. Opioidler eylemlerinde seçici değildir. Analjeziye ek olarak, ağrı tedavisi için kullanıldığında karşılaşılan merkezi sinir sistemi ve periferik organlar üzerinde çok sayıda engelleyici ve uyarıcı etkileri vardır.

Orta ve yüksek potensli afyon analjeziklerinin ana temsilcileri kodein ve morfindir. Morfinin en tehlikeli yan etkisi, derecesi ilacın dozu ile orantılı olan medulla oblongata'nın hayati merkezlerinin depresyonudur. Doz aşımı durumunda bradipne gelişir, bunu apne, bradikardi ve hipotansiyon izler. Özel palyatif bakım ünitelerinde ve bakımevlerinde morfin preparatları kullananlar, dikkatle seçilmiş bir başlangıç ​​dozu ve ardından dikkatli bir doz dengesi ile solunum depresyonu ve diğer yan etkiler olmaksızın istenen analjezinin elde edilebileceğine inanırlar.

Bu hastaların çoğunun bulunduğu ev ortamında, ilaç dozlarının dikkatli bir şekilde dengelenmesi mümkün değildir ve göreceli olarak aşırı dozda opiat tehlikesi oldukça olasıdır.

Ağrının opiatların merkezi depresif etkisinin bir antagonisti olduğu bilinmektedir ve devam ettiği sürece hasta solunum depresyonu, kan dolaşımı ve zihinsel aktivite ile tehdit edilmez, tam analjezi, ilaca bağlı depresyon ile tehdit edilir. merkezi sinir sistemi kendini uyuşukluk ve solunum depresyonu olarak gösterebilir; bu, tekrarlanan dozların verilmesiyle ilacın tehlikeli bir seviyeye ulaşabileceği ve giderek artan hipoksiye ve hastanın "rüyada" ölümüne yol açabilir.

Morfinin yan aktive edici santral etkileri arasında kusma merkezinin aktivasyonu klinik öneme sahiptir. Hastalara opiyatların ilk atanması sırasında sıklıkla bulantı ve kusma görülür, bu nedenle, antiemetik ilaçları profilaktik olarak reçete etmek gelenekseldir: metoklopramid ve gerekirse, ilacın emetik etkisine tolerans geliştiğinden sonra iptal edilebilen haloperidol. 1-2 hafta. Morfinin ayrıca periferik organlar üzerinde bir dizi uyarıcı ve engelleyici etkisi vardır. Ana yer, spastik kabızlık, idrar retansiyonu, biliyer diskinezi ile sonuçlanan içi boş düz kas organlarının hareketliliğinin spastik bozukluklarına aittir. Morfin ile anestezide en büyük sabitlik ile, zorunlu müshil reçetesini gerektiren kabızlık gözlenir. Antispazmodikler, üriner ve biliyer atılımın spastik bozukluklarını önlemek ve ortadan kaldırmak için kullanılır, bazı durumlarda mesane kateterizasyonu gerekir.

Bu nedenle, morfin ve analogları ile tedavi, ek düzeltici (müshil, antiemetik, antispazmodik) ajanların eşzamanlı kullanımını gerektirir.

Afyonların spesifik özellikleri, toleransın yanı sıra fiziksel ve zihinsel bağımlılıktır (bağımlılık).

Tolerans (bağımlılık), morfin veya analogları ile uzun süreli tedavi sırasında gelişir ve analjezinin kalitesi ve süresinde bir azalma ile kendini gösteren ve başlangıçta reçete edilen dozda kademeli bir artış gerektiren analjezi başta olmak üzere merkezi (esas olarak inhibitör) etkileriyle ilgilidir. etkili analjezik dozu.

Kronik ağrı sendromlu kanser hastalarında, başlangıçta etkili olan morfin dozunu artırma ihtiyacı 2-3 hafta sonra ortaya çıkar. Morfin ile uzun süreli tedavi ile dozu, ilkine göre on kat artabilir ve günde 1-2 g'a ulaşabilir. Bu durumda, analjezik dozdaki artışın nedenini ayırt etmek gerekir: tümör sürecinin ilerlemesi nedeniyle tolerans veya ağrıda bir artış. Uygulama yolundan bağımsız olarak morfine tolerans gelişir. Morfinin 1-2 haftalık tedaviden sonra azalan, ancak analjezik dozunun artmasıyla tekrar artabilen sedatif ve kusturucu etkilerine karşı tolerans gelişir. En kararlı, toleransa duyarlı olmayan, opiyatların gastrointestinal sistemin düz kasları üzerindeki spazmodik etkisi olup, kalıcı peristalsis rahatsızlığına ve kalıcı kabızlığa yol açar. Bu nedenle, afyon toleransı, ilaçların farklı özelliklerine göre seçici olarak kendini gösterir.

Tolerans, vücudun opiyatların etkisine fiziksel bağımlılığının tezahürlerinden biri olarak düşünülmelidir ve bu fenomenlerin şiddeti, ilgili ilacın dozuna değil, kullanım süresine bağlıdır.

Opiatlara fiziksel bağımlılık, ilaç durdurulduğunda - yoksunluk sendromu olarak adlandırılan bir fiziksel bozukluk kompleksinin gelişmesi ile karakterize edilir. Morfin yoksunluk sendromunun en patognomonik belirtileri tüylerin diken diken olması, titreme, hipersalivasyon, bulantı (kusma), kas ağrısı ve spastik karın ağrısıdır.

İlacın bakım dozlarının düzenli alımının arka planına karşı bağımlılık özelliklerini yakalamak neredeyse imkansızdır. Opiatlara (en azından fiziksel) bağımlılığın kaçınılmaz olarak geliştiği varsayılmalıdır - bu, özellikle 2-4 haftadan fazla büyük dozlar alırken, ilaçların doğasıdır.

Bir antitümör (radyasyon veya kemoterapi) küründen sonra kronik ağrı sendromunun ortadan kaldırılması durumunda, hemen iptal edilemez, ancak yoksunluk sendromunu önlemek için doz kademeli olarak azaltılmalıdır. Aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılacak olan bazılarının antagonistik özellikleri göz önüne alındığında, bir afyonu başka bir opioid ilaçla değiştirirken de dikkatli olunmalıdır.

Psikolojik bağımlılık veya bağımlılık, bağımlılığa neden olan ilaç durdurulduğunda ortaya çıkan zihinsel rahatsızlıklardan ve rahatsızlıktan kaçınmak için patolojik bir afyon alma ihtiyacı ile karakterize edilen bir vücut durumudur. Zihinsel bağımlılık, fiziksel bağımlılığa paralel olarak gelişebilir veya bu bağımlılık türlerinden biri ağırlıklı olarak kendini gösterir. Zihinsel bağımlılığın gelişmesinin kaynağı, özellikle morfin ile ilgili olarak incelenen ilacın duygusal olarak olumlu (öforik) etkisidir. Morfinin öforik etkisi, bazı yazarlar tarafından tedavi edilemeyen hastalarda kronik ağrı tedavisinde bir avantaj olarak kabul edilmektedir. Ancak bu hastalarda opiyat öfori hemen hemen yoktur. Daha yaygın olanı sedasyon, uyuşukluk halidir.

Bir ilaca bağımlılık geliştirme olasılığının, eğer acısını hafifletmek için gerekliyse, tedavi edilemez bir hastaya reçete etmeyi reddetmek için bir neden olamayacağı vurgulanmalıdır.

Şiddetli kronik ağrı sendromu olan ölüme mahkum hastaların bile uyuşturucu bağımlısı olmaktan korktukları ve psikolojik olarak bunu kabul etmedikleri durumlar ayrı bir etik ve psikolojik sorun sunar.

Bu gibi durumlarda, en az bağımlılık potansiyeline sahip güçlü bir opioid (örneğin, buprenorfin) reçete etmeyi seçebilir ve gerekirse, morfin reçete edebilir, her bir hasta için ayrı ayrı ikna edici argümanlar bulabilir. Uygulamanın gösterdiği gibi, bu tür hastalar esas olarak çok zeki insanlar arasında bulunur.

Bu nedenle, opiyatları kullanırken, farmakolojik etkilerinin tamamı dikkate alınmalıdır.

Tablo: orta ve yüksek potensli opiyatlar.

Literatür verilerinin bir analizi ve çeşitli morfin preparatlarının kullanımıyla ilgili kendi deneyimlerimiz, optimal dozun seçimini kolaylaştırmak, analjezi kalitesini ve hastanın advers reaksiyonlarını daha iyi değerlendirmek için morfin preparatlarının reçetelenmesi için belirli taktiklerin izlenmesi gerektiğini göstermektedir. morfine. Tedavi, etkisi iyi bilinen, daha kolay yönetilebilir ve kolayca tahmin edilebilir olan morfin hidroklorür preparatlarının kullanımıyla başlar. Bundan sonra uzun etkili morfin sülfata geçerler.

Morfin sülfat uzatılmış salım (MCT-continus), dozlama kolaylığı için 10, 30, 60, 100, 200 mg'lık tabletlerde mevcuttur. MCT continus'un analjezik dozunun etkisi, morfin hidroklorürden 2-3 kat daha uzundur (10-12 saate karşılık 4).

MCT-continus tabletleriyle birlikte, farmakokinetik açıdan daha uygun olan daha uzun etkili bir morfin dozaj formu da geliştirilmiştir - bir polimer kabuk içinde analjezik mikrogranüller içeren kapsüller (örneğin, kapanol, skenan preparatları).

Nadir durumlarda, ilaçların oral yoldan verilmesi imkansız olduğunda (disfaji, stomatit, farenjit, kısmi bağırsak tıkanıklığı), morfin hidroklorür veya diğer morfin benzeri ilaçlarla parenteral tedavi için endikasyonlar vardır. İlaç, bir dağıtıcı kullanılarak hasta tarafından kontrol edilen bir yöntem de dahil olmak üzere, yavaş infüzyon yoluyla deri altından, kas içinden veya damardan uygulanır. Oral ve parenteral tedavide morfin dozlarının oranı genellikle 2-3:1'e karşılık gelir. Ev içi uygulamada, analjezik potansiyeli morfininkinden daha düşük olan morfin, promedol veya omnopon (bir afyon alkaloid kompleksi) sıklıkla kullanılır (sırasıyla 1/6 ve 1/2).

Bazı yabancı yazarlar, tedaviye bir morfin hidroklorür çözeltisinin oral yoldan verilmesiyle başlamanın en uygun olduğuna inanmaktadır. Bu solüsyon 240 ml distile su başına 1200 mg morfin hidroklorür oranında hazırlanır (1 ml solüsyon 5 mg morfin içerir) ve her seferinde 2-4 ml (10-20 mg) başlangıç ​​dozunda uygulanır. 4 saat Böyle bir çözümün raf ömrü 28 gündür. Doz, yetersiz analjezi ile kademeli olarak artırılır veya ciddi yan etkilerle azaltılır. İlk tek doz morfin hidroklorür genellikle 30-50 mg'dır ve her 4 saatte bir uygulanır.Morfin hidroklorürün optimal etkisi elde edildiğinde, tabletlerle tedaviye geçebilirsiniz - morfin sülfat geciktirici. İkincisinin günlük dozu aynı kalır ve enjeksiyonlar arasındaki aralıklar 2-3 kat artar. Örneğin, 4 saatte bir 40 mg morfin hidroklorür dozunda, MCT-continus her 12 saatte bir 120 mg reçete edilir.Tedavi süresi arttıkça ve morfine tolerans geliştikçe dozu artar ve günde 2 g'ı geçebilir. Bahsedilenler ayrıca çok daha yüksek dozlardan yapılır - günde 7 g'dan fazla. Bir dizi gözlemde, 2 haftalık tedaviden sonra günlük MCT-continus dozu neredeyse 2 kat artarken, her bir dozun etki süresi de yaklaşık olarak yarıya inmiştir.

Mevcut bilgi düzeyinde büyük dozlarda morfin monoterapisi kullanımı kabul edilemez. Her ne pahasına olursa olsun, morfin dozunu artırarak ağrıyı giderme arzusu, istenen etkiyi vermediği için haksızdır. Bu gibi durumlarda, genellikle opiyatların kendisinden daha etkili olan özel opioid olmayan ağrı kesicilerle morfinin bir kombinasyonu gereklidir (kalsiyum kanal blokerleri, adrenerjik reseptör agonistleri, uyarıcı amino asit antagonistleri, vb.).

Opioid bağımlılığını ortadan kaldırmak için, NSAID'lerin aspizol (3 g / gün) ve antikininojen trasilolün (500.000 IU / gün) 2 günlük intravenöz infüzyonu ve ardından verapamil, sirdalud'un oral yoldan uygulanması için sıralı kullanım ile özel bir tedavi rejimi reçete edilir. Terapötik dozlarda amitriptilin, 1. hafta içinde zaten izin verir, afyon dozunu yarı yarıya azaltır ve 2 hafta sonra, minimuma indirir ve ardından tamamen iptal eder.

Onkolojik oluşumun yoğun somatik ve viseral kronik ağrı sendromu ile, opioide ek olarak, endikasyonlara göre belirli adjuvan ajanlar da dahil olmak üzere, kombine farmakoterapinin de hemen hemen her zaman gerekli olduğu belirtilmelidir.