Favorilere ekle
ev Ekstremitelerin ultrasonu

Bronşiyal astım ilaçlarında glukokortikoidler. Kortikosteroidler - ilaçların isimleri, endikasyonları ve kontrendikasyonları, çocuklarda ve yetişkinlerde kullanım özellikleri, yan etkiler

Princely N.P., Chuchalin A.G.

Şu anda bronşiyal astım(BA), özel bir tedavi olmaksızın bu inflamasyonun ilerleyici seyri ile solunum yollarının özel bir kronik inflamatuar hastalığı olarak kabul edilir. Bu iltihapla etkili bir şekilde baş edebilecek yeterli sayıda farklı ilaç vardır. Enflamatuar sürecin uzun süreli kontrolü için tedavinin temeli, herhangi bir şiddette kalıcı astımda kullanılması gereken ICS'dir.

Arka fon

20. yüzyılda tıbbın en önemli başarılarından biri, glukokortikosteroid ilaçların (GCS) klinik uygulamaya girmesiydi. Bu ilaç grubu ayrıca pulmonolojide yaygın olarak kullanılmaktadır.

GCS, geçen yüzyılın 40'lı yıllarının sonlarında sentezlendi ve başlangıçta yalnızca sistemik ilaçlar (oral ve enjekte edilebilir formlar) şeklinde mevcuttu. Neredeyse hemen, şiddetli bronşiyal astım formlarının tedavisinde kullanımları başladı, ancak tedaviye olumlu bir yanıt verilmesine rağmen, kullanımları belirgin sistemik yan etkilerle sınırlıydı: steroid vaskülit gelişimi, sistemik osteoporoz, steroid kaynaklı diyabetes mellitus, Itsenko-Cushing sendromu, vb. .d. Bu nedenle, doktorlar ve hastalar GCS'nin atanmasını aşırı bir önlem olarak "umutsuzluk tedavisi" olarak gördüler. İnhale sistemik kortikosteroidleri kullanma girişimleri başarısız oldu, çünkü bu ilaçların uygulama yönteminden bağımsız olarak sistemik komplikasyonları devam etti ve terapötik etki minimaldi. Bu nedenle, bir nebülizör aracılığıyla sistemik glukokortikosteroidlerin kullanımını düşünmek bile mümkün değildir.

Ve sistemik GCS'nin yaratılmasından hemen sonra olsa da, topikal formlar geliştirme sorunu ortaya çıktı, ancak bu sorunu çözmek neredeyse 30 yıl sürdü. Topikal steroidlerin başarılı kullanımına ilişkin ilk yayın 1971'e kadar uzanıyor ve beklometazon dipropionatın alerjik rinitte kullanımıyla ilgiliydi ve 1972'de bu ilaç bronşiyal astımı tedavi etmek için başarıyla kullanıldı.

Şu anda, ICS bronşiyal astım tedavisinde birinci basamak ajanlar olarak kabul edilmektedir. Bronşiyal astımın şiddeti ne kadar yüksekse, inhale steroidlerin dozu da o kadar yüksek kullanılmalıdır. Bir dizi çalışma, hastalığın başlangıcından sonraki 2 yıl içinde ICS ile tedaviye başlayan hastaların, hastalığın başlangıcından 5 yıl sonra ICS ile tedaviye başlayanlara kıyasla astım semptomlarının kontrolünü iyileştirmede önemli faydalar gösterdiğini göstermiştir.

İnhale kortikosteroidler temeldir, yani, hafif şiddette başlayarak, kalıcı seyirli bronşiyal astımın (BA) tüm patojenetik varyantlarının tedavisinde ana ilaçlardır.

Topikal formlar pratik olarak güvenlidir ve yüksek dozlarda uzun süreli kullanımda bile sistemik komplikasyonlara neden olmaz.

ICS ile zamansız ve yetersiz tedavi, yalnızca kontrolsüz bir astım seyrine değil, aynı zamanda çok daha ciddi bir sistemik steroid tedavisinin atanmasını gerektiren yaşamı tehdit eden durumların gelişmesine de yol açabilir. Buna karşılık, uzun süreli sistemik steroid tedavisi, küçük dozlarda bile iyatrojenik hastalıklar oluşturabilir. Hastalığı kontrol altına alacak ilaçların (temel tedavi) günlük ve uzun süre kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Bu nedenle, onlar için temel gereksinim, yalnızca etkili olmaları değil, her şeyden önce güvenli olmalarıdır.

ICS'nin anti-inflamatuar etkisi, sitokinlerin üretimi, araşidonik asit metabolizmasına müdahale ve lökotrienlerin ve prostaglandinlerin sentezi dahil, inflamatuar hücreler ve bunların aracıları üzerindeki inhibitör etkileri, mikrovasküler geçirgenlikte bir azalma, doğrudan önlenmesi ile ilişkilidir. inflamatuar hücrelerin göçü ve aktivasyonu ve düz kas reseptörlerinin duyarlılığında bir artış. ICS, anti-inflamatuar proteinlerin (lipokortin-1) sentezini arttırır, apoptozu arttırır ve interlökin-5'i inhibe ederek eozinofil sayısını azaltır. Böylece inhale kortikosteroidler hücre zarlarının stabilizasyonuna yol açar, damar geçirgenliğini azaltır, hem yenilerini sentezleyerek hem de duyarlılıklarını artırarak α-reseptörlerinin fonksiyonlarını iyileştirir ve epitel hücrelerini uyarır.

IGCS, farmakolojik özelliklerinde sistemik glukokortikosteroidlerden farklıdır: lipofilisite, hızlı inaktivasyon, kısa plazma yarı ömrü. ICS tedavisinin, minimal sistemik belirtilerle doğrudan bronş ağacında belirgin anti-inflamatuar etkiler sağlayan lokal (topikal) olduğunu düşünmek önemlidir. Solunum yoluna verilen ICS miktarı, ilacın nominal dozuna, inhalerin tipine, bir itici gazın varlığına veya yokluğuna ve inhalasyon tekniğine bağlı olacaktır.

ICS, beklometazon dipropionat (BDP), budesonid (BUD), flutikazon propiyonat (FP), mometazon furoatı (MF) içerir. Ölçülü aerosoller, kuru toz ve ayrıca nebülizörlerde (Pulmicort) kullanım için çözeltiler şeklinde mevcutturlar.

İnhale glukokortikosteroid olarak budesonidin özellikleri

Tüm inhale glukokortikoidler arasında budesonid, yüksek glukokortikoid reseptör afinitesi ve akciğerlerde ve bağırsaklarda sistemik absorpsiyondan sonra hızlandırılmış metabolizması nedeniyle en uygun terapötik indekse sahiptir. Budesonidin bu gruptaki diğer ilaçlar arasında ayırt edici özellikleri şunlardır: orta düzeyde lipofilisite, yağ asitleri ile konjugasyon nedeniyle dokuda uzun süreli retansiyon ve kortikosteroid reseptörüne karşı yüksek aktivite. Bu özelliklerin kombinasyonu, bir dizi başka ICS'de budesonidin olağanüstü yüksek verimliliğini ve güvenliğini belirler. Budesonid, flutikazon ve mometazon gibi diğer modern ICS'lere kıyasla biraz daha az lipofiliktir. Düşük lipofiliklik, budesonidin mukozayı kaplayan mukus tabakasına daha lipofilik ilaçlardan daha hızlı ve daha verimli bir şekilde nüfuz etmesine izin verir. Bu ilacın bu çok önemli özelliği, klinik etkinliğini büyük ölçüde belirler. BUD'nin düşük lipofilikliğinin, alerjik rinitte sulu süspansiyonlar şeklinde kullanıldığında FP'ye kıyasla BUD'nin daha yüksek etkinliğinin temeli olduğu varsayılmaktadır. Budesonid hücrenin içine girdikten sonra, oleik ve bir dizi diğerleri gibi uzun zincirli yağ asitleri ile esterler (konjugatlar) oluşturur. BUD'nin dokularda uzun süre kalabilmesi nedeniyle bu tür konjugatların lipofilisitesi çok yüksektir.

Budesonid, tek doz olduğu kanıtlanmış bir ICS'dir. Günde bir kez budesonid kullanımının etkinliğine katkıda bulunan bir faktör, geri dönüşümlü esterifikasyon (yağ asidi esterlerinin oluşumu) nedeniyle hücre içi bir depo oluşumu yoluyla budesonidin solunum yolunda tutulmasıdır. Budesonid, uzun zincirli yağ asitleri (oleik, stearik, palmitik, palmitoleik) ile hücrelerin içinde (21 konumundaki esterler) konjugatlar oluşturabilir. Bu konjugatlar, diğer ICS'lerinkinden önemli ölçüde daha yüksek olan olağanüstü yüksek lipofilisite ile karakterize edilir. BUD esterlerinin oluşum yoğunluğunun farklı dokularda aynı olmadığı bulundu. İlacın sıçanlara kas içi uygulanması ile ilacın yaklaşık %10'u kas dokusunda ve %30-40'ı akciğer dokusunda esterleşir. Aynı zamanda intratrakeal uygulamada BUD'nin en az %70'i esterleşir ve esterleri plazmada saptanmaz. Bu nedenle BUD, akciğer dokusu için belirgin bir seçiciliğe sahiptir. Hücredeki serbest budesonid konsantrasyonunda bir azalma ile hücre içi lipazlar aktive olur ve esterlerden salınan budesonid tekrar GK reseptörüne bağlanır. Bu mekanizma, diğer glukokortikoidlerin özelliği değildir ve anti-inflamatuar etkinin uzamasına katkıda bulunur.

Birkaç çalışma, hücre içi depolamanın, ilaç aktivitesi açısından reseptör afinitesinden daha önemli olabileceğini göstermiştir. BUD'nin sıçan trakea ve ana bronşlarının dokusunda AF'den çok daha uzun süre kaldığı gösterilmiştir. Uzun zincirli yağ asitleri ile konjugasyonun, ilacın hücre içi bir deposunu oluşturan ve uzun süreli etkisini (24 saate kadar) sağlayan BUD'nin benzersiz bir özelliği olduğuna dikkat edilmelidir.

Ek olarak BUD, kortikosteroid reseptörü ve lokal kortikosteroid aktivitesi için beklometazon (aktif metaboliti B17MP dahil), flunisolid ve triamsinolon "eski" preparatlarının performansını aşan ve AF aktivitesi ile karşılaştırılabilir yüksek bir afiniteye sahiptir.

BUD'un kortikosteroid aktivitesi, geniş bir konsantrasyon aralığında pratik olarak AF'ninkinden farklı değildir. Bu nedenle, BUD, bu ilaç sınıfının klinik etkinliğini sağlayan bir inhale kortikosteroidin gerekli tüm özelliklerini birleştirir: orta derecede lipofilisite nedeniyle mukozaya hızla nüfuz eder; yağ asitleri ile konjugasyon nedeniyle akciğer dokusunda uzun süre tutulur; ilaç son derece yüksek bir kortikosteroid aktivitesine sahipken.

İnhale kortikosteroidler kullanıldığında, bu ilaçların sistemik bir etkiye sahip olma potansiyeli ile ilgili bazı endişeler vardır. Genel olarak, ICS'nin sistemik aktivitesi, sistemik biyoyararlanımlarına, lipofilikliklerine ve dağılım hacmine ve ayrıca ilacın kan proteinlerine bağlanma derecesine bağlıdır. Budesonid, onu bilinen en güvenli ilaç yapan bu özelliklerin benzersiz bir kombinasyonuna sahiptir.

ICS'nin sistemik etkisine ilişkin bilgiler çok çelişkilidir. Sistemik biyoyararlanım oral ve pulmonerden oluşur. Oral kullanılabilirlik, gastrointestinal sistemdeki absorpsiyona ve halihazırda aktif olmayan metabolitlerin sistemik dolaşıma girmesi nedeniyle karaciğerden "ilk geçiş" etkisinin ciddiyetine bağlıdır (beklometazon dipropionatın aktif metaboliti olan beklometazon 17-monopropionat hariç). ). Pulmoner biyoyararlanım, akciğerlerdeki ilacın yüzdesine (kullanılan inhalerin tipine bağlıdır), bir taşıyıcının varlığına veya yokluğuna (freon içermeyen inhalerler en iyi sonuçları verir) ve ilacın emilimine bağlıdır. solunum yolunda.

ICS'nin toplam sistemik biyoyararlanımı, bronşiyal mukoza yüzeyinden sistemik dolaşıma giren ilacın oranı ve karaciğerden ilk geçiş sırasında metabolize edilmeyen yutulan oranın kısmı (oral biyoyararlanım) ile belirlenir. Ortalama olarak, ilacın yaklaşık %10-50'si terapötik etkisini akciğerlerde gösterir ve ardından aktif halde sistemik dolaşıma girer. Bu fraksiyon tamamen pulmoner doğumun etkinliğine bağlıdır. İlacın %50-90'ı yutulur ve bu fraksiyonun nihai sistemik biyoyararlanımı, karaciğerdeki müteakip metabolizmanın yoğunluğu ile belirlenir. BUD, oral biyoyararlanımı en düşük olan ilaçlar arasındadır.

Çoğu hasta için, bronşiyal astımın kontrolünü sağlamak için düşük veya orta doz İKS kullanmak yeterlidir, çünkü doz-etki eğrisi, hastalığın semptomları, solunum fonksiyon parametreleri ve hava yolu aşırı duyarlılığı gibi göstergeler için oldukça düzdür. Yüksek ve ultra yüksek dozlara geçiş astım kontrolünü önemli ölçüde iyileştirmez, ancak yan etki riskini artırır. Bununla birlikte, ICS dozu ile bronşiyal astımın şiddetli alevlenmelerinin önlenmesi arasında açık bir ilişki vardır. Bu nedenle, şiddetli astımı olan bazı hastalarda, oral kortikosteroid dozunu azaltabilen veya iptal edebilen (veya uzun süreli kullanımlarından kaçınabilen) uzun süreli yüksek doz glukokortikosteroidlerin kullanılması tercih edilir. Aynı zamanda, yüksek doz ICS'nin güvenlik profili, oral kortikosteroidlerden açıkça daha uygundur.

Budesonidin güvenliğini belirleyen bir sonraki özellik, ara lipofilikliği ve dağılım hacmidir. Yüksek derecede lipofilik formülasyonlar, geniş bir dağılım hacmine sahiptir. Bu, ilacın daha büyük bir oranının sistemik bir etkiye sahip olabileceği anlamına gelir; bu, daha az ilacın dolaşımda olduğu ve inaktif metabolitlere dönüşüm için uygun olduğu anlamına gelir. BUD, BDP ve FP'ye kıyasla orta düzeyde bir lipofilikliğe ve nispeten küçük bir dağılım hacmine sahiptir ve bu, bu inhale kortikosteroidin güvenlik profilini kesinlikle etkiler. Lipofiliklik ayrıca ilacın sistemik bir etkiye sahip olma potansiyelini de etkiler. Daha fazla lipofilik ilaç, teorik olarak biraz daha yüksek sistemik yan etki riskinin eşlik edebileceği önemli bir dağılım hacmi ile karakterize edilir. Dağılım hacmi ne kadar büyük olursa, ilaç dokulara ve hücrelere o kadar iyi nüfuz eder, yarı ömrü daha uzun olur. Başka bir deyişle, daha yüksek lipofilikliğe sahip ICS, genellikle daha etkili olacaktır (özellikle inhale kullanım için), ancak daha kötü bir güvenlik profiline sahip olabilir.

Yağ asitleri ile ilişkisi dışında BUD, şu anda kullanılan ICS'ler arasında en düşük lipofilikliğe sahiptir ve bu nedenle daha küçük bir ekstrapulmoner dağılım hacmine sahiptir. Bu aynı zamanda, ilacın kas dokusunda hafif bir esterleşmesiyle (ilacın vücuttaki sistemik dağılımının önemli bir bölümünü belirler) ve sistemik dolaşımda lipofilik esterlerin olmamasıyla da kolaylaştırılır. Diğer birçok ICS gibi plazma proteinlerine bağlı olmayan serbest BUD oranının %10'u biraz aştığı ve yarılanma ömrünün sadece 2,8 saat olduğu dikkate alındığında, bu ilacın potansiyel sistemik aktivitesinin artacağı varsayılabilir. çok önemsiz olmak. Bu muhtemelen BUD'nin daha lipofilik ilaçlara kıyasla (yüksek dozlarda kullanıldığında) kortizol sentezi üzerindeki daha düşük etkisini açıklar. Budesonid, 6 aylık ve daha büyük çocuklarda yapılan önemli sayıda çalışmada etkinliği ve güvenliği doğrulanmış tek inhale CS'dir.

İlaca düşük sistemik aktivite sağlayan üçüncü bileşen, plazma proteinlerine bağlanma derecesidir. BUD, BDP, MF ve FP'den farklı olmayan en yüksek bağlantı derecesine sahip IGCS'yi ifade eder.

Bu nedenle, BUD, klinik etkinliğini sağlayan yüksek kortikosteroid aktivitesi, uzun vadeli eylemin yanı sıra düşük sistemik biyoyararlanım ve sistemik aktivite ile karakterize edilir, bu da sırayla bu inhale kortikosteroidi en güvenlilerinden biri yapar.

Ayrıca BUD'un bu grupta gebelikte kullanım riski kanıtı olmayan (kanıt B düzeyi) ve FDA (US Food and Drug Administration) sınıflamasına göre tek ilaç olduğu da belirtilmelidir.

Bildiğiniz gibi, FDA, herhangi bir yeni ilacı kaydederken, bu ilacın hamile kadınlarda kullanımı için belirli bir risk kategorisi atar. Kategori belirleme, hayvan teratojenisite çalışmalarından elde edilen verilere ve hamile kadınlarda önceki kullanıma ilişkin bilgilere dayanmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri'nde resmi olarak kayıtlı olan farklı ticari isimler altındaki budesonid (inhalasyon ve intranazal uygulama formları) talimatlarında, hamilelik sırasında aynı kullanım kategorisi belirtilmiştir. Ek olarak, tüm talimatlar, budesonidin B kategorisine atandığı verileri dikkate alarak İsveç'te yürütülen hamile kadınlarda aynı çalışmaların sonuçlarına atıfta bulunmaktadır.

Araştırma sırasında İsveçli bilim adamları, inhale budesonid alan hastalarda hamileliğin seyri ve sonuçları hakkında bilgi topladılar. Veriler, İsveç'teki neredeyse tüm gebeliklerin kaydedildiği özel bir İsveç Tıbbi Doğum Kaydı'na girildi.

Böylece, budesonid aşağıdaki özelliklere sahiptir:

    etkinlik: çoğu hastada astım semptomlarının kontrolü;

    iyi güvenlik profili, terapötik dozlarda sistemik etki yok;

    solunum yolunun mukoza zarlarında hızlı birikim ve anti-inflamatuar etkinin hızlı başlangıcı;

    24 saate kadar etki süresi;

    çocuklarda uzun süreli kullanımda nihai büyümeyi etkilemez, kemik mineralizasyonu, katarakt, anjiyopatiye neden olmaz;

    hamile kadınlarda kullanımına izin verilir - fetal anomalilerin sayısında artışa neden olmaz;

    iyi tolerans; yüksek uyum sağlar.

Kuşkusuz, kalıcı astımı olan hastalar, bir anti-inflamatuar etki elde etmek için yeterli dozda inhale kortikosteroid kullanmalıdır. Ancak, ICS için, ilacın akciğerlerde gerekli birikimini sağlamak için solunum manevrasının tam ve doğru uygulanmasının (başka hiçbir inhale ilaçta olmadığı gibi) özellikle önemli olduğuna dikkat edilmelidir.

İlaç uygulamasının inhalasyon yolu, solunum yollarında etkili bir şekilde yüksek konsantrasyonlarda ilaç oluşturduğu ve sistemik istenmeyen etkileri en aza indirdiği için bronşiyal astımda ana yoldur. Farklı dağıtım sistemleri vardır: ölçülü doz aerosol soluma cihazları, toz soluma cihazları, nebulizatörler.

"Nebulizatör" kelimesinin kendisi (Latince "nebula" - sis, buluttan), ilk olarak 1874'te "sıvı bir maddeyi tıbbi amaçlar için bir aerosol haline getiren" bir cihaza atıfta bulunmak için kullanıldı. Tabii ki, modern nebulizatörler tasarımlarında, teknik özelliklerinde, boyutlarında vb. Tarihsel öncekilerden farklıdır, ancak çalışma prensibi aynı kalır: sıvı bir ilacın belirli özelliklere sahip terapötik bir aerosol haline dönüştürülmesi.

Nebulizatör tedavisi için mutlak endikasyonlar (Muers M.F.'ye göre): İlacın başka herhangi bir inhaler tipi ile solunum yoluna verilmesinin imkansızlığı; ilacı alveollere verme ihtiyacı; hastanın durumu, başka herhangi bir inhalasyon tedavisinin kullanımına izin vermez. Bazı ilaçları vermenin tek yolu nebulizatörlerdir: antibiyotikler ve mukolitikler için ölçülü doz inhalerleri yoktur. Nebulizatör kullanmadan 2 yaşın altındaki çocuklar için inhalasyon tedavisinin uygulanması zordur.

Böylece, nebulizatör tedavisinin en iyi çözüm olduğu birkaç hasta kategorisini ayırt edebiliriz:

    zihinsel engelliler

    azaltılmış reaksiyonları olan kişiler

    BA ve KOAH alevlenmesi durumundaki hastalar

    yaşlı hastaların bir kısmı

Bronşiyal astım tedavisinde nebülizörler için Pulmicort süspansiyonunun yeri

Diğer inhale glukokortikosteroid tedavisi biçimlerinin etkisizliği veya 2 yaşın altındaki çocuklar için temel tedavi de dahil olmak üzere diğer doğum biçimlerinin kullanılmasının imkansızlığı durumunda temel tedavi.

Pulmicort'un Su Süspansiyonu, yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda kullanılabilir. Pulmicort'un çocuklar için güvenliği birkaç bileşenden oluşur: düşük pulmoner biyoyararlanım, bronş dokularında esterlenmiş formda ilaç tutulması, vb. Yetişkinlerde, soluma yoluyla oluşturulan hava akışı, bir nebulizer tarafından oluşturulan akıştan önemli ölçüde daha fazladır. Ergenlerin yetişkinlerden daha küçük bir gelgit hacmi vardır, bu nedenle nebülizörün akışı aynı kaldığından çocuklar solunduğunda yetişkinlerden daha konsantre bir çözelti alırlar. Ancak aynı zamanda, yetişkinlerin ve farklı yaşlardaki çocukların kanında inhalasyon şeklinde uygulandıktan sonra, 2-3 yaş arası çocuklarda alınan dozun vücut ağırlığına oranı olmasına rağmen, Pulmicort aynı konsantrasyonlarda bulunur. yetişkinlerden birkaç kat daha yüksektir. Bu benzersiz özellik yalnızca Pulmicort için mevcuttur, çünkü ilk konsantrasyondan bağımsız olarak, ilacın çoğu akciğerlerde "tutulur" ve kan dolaşımına girmez.Bu nedenle, Pulmicort süspansiyonu sadece çocuklar için değil, çocuklarda daha da güvenlidir. yetişkinlerden daha.

Pulmicort Süspansiyonun etkinliği ve güvenliği, yenidoğan döneminden en erken yaştan (çalışmaların çoğunluğu budur) ergenlik ve daha büyük ergenliğe kadar çeşitli yaş gruplarında yürütülen çok sayıda çalışma ile doğrulanmıştır. Pulmicort süspansiyonunun nebulizatör tedavisi için etkinliği ve güvenliği, hastalığın alevlenmelerinin yanı sıra, değişen şiddette kalıcı bronşiyal astımı olan çocuk gruplarında değerlendirilmiştir. Bu nedenle, bir nebülizör süspansiyonu olan Pulmicort, pediatride kullanılan en çok çalışılan temel tedavi ilaçlarından biridir.

Bir nebulizatör kullanarak Pulmicort süspansiyonunun kullanımına, acil ilaç ihtiyacında önemli bir azalma, akciğer fonksiyonu üzerinde olumlu bir etki ve alevlenme sıklığı eşlik etti.

Ayrıca, Pulmicort süspansiyonu ile tedavi edildiğinde, plaseboya kıyasla, önemli ölçüde daha az sayıda çocuğun ilave sistemik kortikosteroid uygulamasına ihtiyaç duyduğu bulundu.

Bir nebulizatör için pulmicort süspansiyonu, bronşiyal astımı olan çocuklarda 6 aylıktan itibaren tedaviye başlamanın bir yolu olarak kendini kanıtlamıştır.

Sistemik steroidlerin atanmasına alternatif olarak bronşiyal astım alevlenmelerinin hafifletilmesi ve bazı durumlarda Pulmicort ve sistemik steroidlerin askıya alınmasının ortak atanması.

Yüksek doz Pulmicort süspansiyonunun kullanımının astım ve KOAH alevlenmelerinde prednizolon kullanımına eşdeğer olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda, hem 24 hem de 48 saatlik tedaviden sonra akciğer fonksiyonunda aynı değişiklikler gözlendi.

Çalışmalar ayrıca, Pulmicort süspansiyonu da dahil olmak üzere inhale kortikosteroid kullanımına, tedavinin başlangıcından 6 saat sonra prednizolon kullanımına kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bir FEV1 eşlik ettiğini bulmuştur.

Ayrıca, yetişkin hastalarda KOAH veya astım alevlenmeleri sırasında, Pulmicort süspansiyonu ile tedaviye sistemik bir kortikosteroid eklenmesine ek bir etkinin eşlik etmediği gösterilmiştir. Aynı zamanda, bir Pulmicort süspansiyonu ile monoterapi, sistemik bir kortikosteroid ile olandan da farklı değildi. Çalışmalar, KOAH alevlenmelerinde Pulmicort süspansiyonunun kullanılmasına, FEV1'de önemli ve klinik olarak anlamlı (100 ml'den fazla) bir artışın eşlik ettiğini bulmuştur.

KOAH alevlenmesi olan hastalarda Pulmicort süspansiyonunun prednizolon ile etkinliği karşılaştırıldığında, bu inhale kortikosteroidin sistemik ilaçlardan daha düşük olmadığı bulundu.

Bronşiyal astım ve KOAH alevlenmeleri olan erişkinlerde Pulmicort süspansiyonu ile nebulizatör tedavisinin kullanımına kortizol sentezi ve kalsiyum metabolizmasındaki değişiklikler eşlik etmemiştir. Prednizolon kullanımı, klinik olarak daha etkili olmamakla birlikte, endojen kortikosteroidlerin sentezinde belirgin bir azalmaya, serum osteokalsin seviyesinde bir azalmaya ve idrarda kalsiyum atılımında bir artışa yol açar.

Bu nedenle, yetişkinlerde BA ve KOAH alevlenmelerinde Pulmicort süspansiyonu ile nebulizatör tedavisinin kullanımına, akciğer fonksiyonunda hızlı ve klinik olarak anlamlı bir iyileşme eşlik eder, genel olarak, bunun aksine, sistemik kortikosteroidlerle karşılaştırılabilir bir etkinliğe sahiptir. adrenal fonksiyonun baskılanmasına ve kalsiyum metabolizmasında değişikliklere yol açmaz.

Sistemik steroid dozunu azaltmak için temel tedavi.

Pulmicort süspansiyonu ile yüksek doz nebulizatör tedavisinin kullanılması, astımı düzenli kullanımını gerektiren hastalarda sistemik kortikosteroidlerin etkili bir şekilde iptal edilmesini mümkün kılar. Günde iki kez 1 mg'lık bir dozda Pulmicort süspansiyonu ile tedavi sırasında, astım kontrol seviyesini korurken sistemik kortikosteroid dozunu etkili bir şekilde azaltmanın mümkün olduğu bulundu. İnhale kortikosteroid ile nebulizatör tedavisinin yüksek etkinliği, 2 aylık kullanımdan sonra, akciğer fonksiyonunu kötüleştirmeden sistemik glukokortikosteroid dozunun azaltılmasına izin verir.

Budesonid süspansiyonunun kullanımının arka planına karşı sistemik kortikosteroid dozunun azaltılması, alevlenmelerin önlenmesine eşlik eder. Plasebo kullanımına kıyasla, Pulmicort süspansiyonu kullanan hastalarda, sistemik ilacın dozu azaltıldığında alevlenme gelişme riskinin yarı yarıya olduğu gösterilmiştir.

Ayrıca, 1 yıl boyunca Pulmicort süspansiyonu ile tedavi sırasında sistemik kortikosteroidlerin kaldırılmasıyla, sadece kortizolün temel sentezinin geri yüklenmediği, aynı zamanda adrenal bezlerin işlevinin ve "stresli" sistemik kortikosteroid aktivitesi sağlama yeteneklerinin de geri kazanıldığı bulunmuştur. normalleştirilmiş.

Bu nedenle, yetişkinlerde Pulmicort süspansiyonu ile nebulize tedavinin kullanımı, plaseboya kıyasla temel akciğer fonksiyonunu korurken, semptomları iyileştirip alevlenme sıklığını azaltırken sistemik kortikosteroid dozunu etkili ve hızlı bir şekilde azaltabilir. Bu yaklaşıma ayrıca sistemik kortikosteroidlerden kaynaklanan yan etkilerin insidansında bir azalma ve adrenal fonksiyonun restorasyonu eşlik eder.

Edebiyat
1. Avdeev S.N., Zhestkov A.V., Leshchenko I.V. Şiddetli astım alevlenmelerinde nebulize budesonid: sistemik steroidlerle karşılaştırma. Çok merkezli randomize kontrollü çalışma // Pulmonoloji. 2006. No. 4. S. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I., Peredelskaya O.A., Morozova N.V., Makolkin V.I. Bronşiyal astımın şiddetli alevlenmesinin tedavisinde bronkodilatörler ve pulmikort süspansiyonu ile nebulizatör tedavisi // Pulmonoloji. 2003. No. 6. S. 75-83.
3. Tsoi A.N., Arzhakova L.S., Arkhipov V.V. Bronşiyal astım alevlenmesi olan hastalarda inhale glukokortikosteroidlerin farmakodinamiği ve klinik etkinliği. Pulmonoloji 2002;- №3. - S.88.
4. Tsoi A.N. İnhale glukokortikoidlerin karşılaştırmalı farmakokinetiği. Alerji 1999; 3:25-33
5. Tsoi A.N. Solunan glukokortikoidler: etkinlik ve güvenlik. RMJ 2001; 9:182-185
6 Barnes PJ Astım için inhale glukokortikoidler. N. Engl. Med. 1995; 332:868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Budesonid günde bir kez dozlama ve hava yolu seçiciliğinde hücre içi esterifikasyonun rolü // Clin Ther. - 2003. - Cilt. 25.-P.C28-41.
8. Boorsma M. ve ark. İnhale flutikazon ve budesonidin bağıl sistemik potensinin değerlendirilmesi // Eur Respir J. - 1996. - Cilt. 9(7). - S. 1427-1432. Grimfeld A. et al. Orta ila şiddetli astımı olan küçük çocuklarda nebulize budesonidin uzun süreli çalışması // Eur Respir J. - 1994. - Cilt. 7.-S. 27S.
9. Federal Düzenlemeler Kodu - Başlık 21 - Gıda ve İlaçlar 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Hafif astımda günde bir kez budesonid. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. ve ark. Astımlı Erişkin Hastalarda İnhale Flutikazon Propionat ve Budesonidin Sistemik Etkileri // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. - 1999. - Cilt. 160. - S. 157-161.
11. FDA Gebelik Etiketleme Görev Gücü http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

İçerik

Solunum sisteminin kronik hastalıkları arasında bronşiyal astım sıklıkla teşhis edilir. Hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar ve yeterli tedavinin yokluğunda komplikasyonlara ve hatta ölüme neden olabilir. Astımın özelliği, tamamen tedavi edilememesidir. Hasta, hayatı boyunca bir doktor tarafından reçete edilen belirli ilaç gruplarını kullanmalıdır. İlaçlar hastalığı durdurmaya ve kişinin normal bir yaşam sürmesine yardımcı olur.

Bronşiyal astım tedavisi

Bronşiyal astım tedavisi için modern ilaçların farklı etki mekanizmaları ve kullanım için doğrudan endikasyonları vardır. Hastalık tamamen tedavi edilemez olduğundan hasta sürekli olarak doğru yaşam tarzına ve doktor tavsiyelerine uymak zorundadır. Astım ataklarının sayısını azaltmanın tek yolu budur. Hastalığın tedavisinin ana yönü, alerjenle temasın kesilmesidir. Ek olarak, tedavi aşağıdaki görevleri çözmelidir:

  • astım semptomlarının azaltılması;
  • hastalığın alevlenmesi sırasında nöbetlerin önlenmesi;
  • solunum fonksiyonunun normalleşmesi;
  • hastanın sağlığını tehlikeye atmadan minimum miktarda ilaç almak.

Sağlıklı bir yaşam tarzı, sigarayı bırakmayı ve kilo vermeyi içerir. Alerjik faktörü ortadan kaldırmak için hastaya çalışma yerini veya iklim bölgesini değiştirmesi, yatak odasındaki havayı nemlendirmesi vb. Tavsiye edilebilir. Hasta sürekli refahını izlemeli, nefes egzersizleri yapmalıdır. Katılan doktor hastaya inhaleri kullanma kurallarını açıklar.

Bronşiyal astım tedavisinde ilaçsız yapamazsınız. Doktor, hastalığın ciddiyetine bağlı olarak ilaçları seçer. Kullanılan tüm ilaçlar 2 ana gruba ayrılır:

  • Temel. Bunlara antihistaminikler, inhalerler, bronkodilatörler, kortikosteroidler, antilökotrienler dahildir. Nadir durumlarda, kromonlar ve teofilinler kullanılır.
  • Acil yardım için fonlar. Bu ilaçlar astım ataklarını durdurmak için gereklidir. Etkileri kullanımdan hemen sonra ortaya çıkar. Bronkodilatör etkisi nedeniyle, bu tür ilaçlar hastanın refahını kolaylaştırır. Bu amaçla Salbutamol, Atrovent, Berodual, Berotek kullanılır. Bronkodilatörler sadece temel değil, aynı zamanda acil tedavinin de bir parçasıdır.

Temel tedavi şeması ve bazı ilaçlar, bronşiyal astım seyrinin ciddiyeti dikkate alınarak reçete edilir. Toplamda dört seviye vardır:

  • Öncelikle. Temel tedavi gerektirmez. Epizodik nöbetler, bronkodilatörlerin yardımıyla durdurulur - Salbutamol, Fenoterol. Ek olarak, membran hücre stabilizatörleri kullanılır.
  • İkinci. Bronşiyal astımın bu şiddeti inhale hormonlarla tedavi edilir. Sonuç getirmezlerse, teofilinler ve kromonlar reçete edilir. Tedavi mutlaka sürekli alınan bir temel ilacı içerir. Bir antilökotrien veya inhale glukokortikosteroid olabilirler.
  • Üçüncü. Hastalığın bu aşamasında hormonal ve bronkodilatör ilaçların bir kombinasyonu kullanılır. Nöbetlerin hafifletilmesi için zaten 2 temel ilaç ve Β-adrenerjik agonist kullanıyorlar.
  • Dördüncü. Bu, teofilinin glukokortikosteroidler ve bronkodilatörler ile kombinasyon halinde reçete edildiği astımın en şiddetli aşamasıdır. İlaçlar tablet ve inhalasyon formlarında kullanılır. Bir astımlı için ilk yardım çantası halihazırda 3 temel ilaçtan oluşur, örneğin antilökotrien, inhale glukokortikosteroid ve uzun etkili beta-agonistler.

Bronşiyal astım için ana ilaç gruplarına genel bakış

Genel olarak, tüm astım ilaçları düzenli olarak kullanılanlar ve hastalığın akut ataklarını hafifletmek için kullanılanlar olarak ikiye ayrılır. İkincisi şunları içerir:

  • Sempatomimetikler. Bunlara Salbutamol, Terbutalin, Levalbuterol, Pirbuterol dahildir. Bu ilaçlar boğulmanın acil tedavisi için endikedir.
  • M-kolinerjik reseptörlerin blokerleri (antikolinerjikler). Özel enzimlerin üretimini bloke ederler, bronş kaslarının gevşemesine katkıda bulunurlar. Teofilin, Atrovent, Aminofilin bu özelliğe sahiptir.

Astım için en etkili tedavi inhalerlerdir. Tıbbi maddenin anında solunum sistemine girmesi nedeniyle akut atakları hafifletirler. Solunum cihazı örnekleri:

  • bekotid;
  • budesonid;
  • Flikotid;
  • Flukatison;
  • Benacort;
  • Ingacourt;
  • Flunisolid.

Bronşiyal astım için temel ilaçlar, daha geniş bir ilaç grubu yelpazesi ile temsil edilir. Hepsi hastalığın semptomlarını hafifletmek için gereklidir. Bu amaçla şunları uygulayın:

  • bronkodilatörler;
  • hormonal ve hormonal olmayan ajanlar;
  • kromonlar;
  • antilökotrienler;
  • antikolinerjikler;
  • beta-agonistler;
  • balgam söktürücüler (mukolitikler);
  • mast hücre zarı stabilizatörleri;
  • antialerjik ilaçlar;
  • antibakteriyel ilaçlar.

Bronşiyal astım için bronkodilatörler

Ana eylemleri için bu ilaç grubuna bronkodilatörler de denir. Hem inhalasyon hem de tablet şeklinde kullanılırlar. Tüm bronkodilatörlerin ana etkisi, astım krizinin ortadan kaldırılması nedeniyle bronşların lümeninin genişlemesidir. Bronkodilatörler 3 ana gruba ayrılır:

  • beta-agonistler (Salbutamol, Fenoterol) - adrenalin ve noradrenalin aracılarının reseptörlerini uyarır, inhalasyon yoluyla uygulanır;
  • antikolinerjikler (M-kolinerjik reseptörlerin blokerleri) - asetilkolin aracısının reseptörleri ile etkileşime girmesine izin vermeyin;
  • ksantinler (teofilin müstahzarları) - fosfodiesterazı inhibe ederek düz kasların kasılmasını azaltır.

Astım için bronkodilatör ilaçlar, solunum sisteminin bunlara duyarlılığı azaldığı için çok sık kullanılmamalıdır. Sonuç olarak, ilaç çalışmayabilir ve boğulma nedeniyle ölüm riskini artırabilir. Bronkodilatör ilaç örnekleri:

  • Salbutamol. Günlük tablet dozu, 3-4 doza bölünmüş 0.3-0.6 mg'dır. Bronşiyal astım için bu ilaç bir sprey şeklinde kullanılır: yetişkinlere 0.1-0.2 mg ve çocuklara 0.1 mg uygulanır. Kontrendikasyonlar: iskemik kalp hastalığı, taşikardi, miyokardit, tirotoksikoz, glokom, epileptik nöbetler, gebelik, diabetes mellitus. Doza uyulursa yan etkiler gelişmez. Fiyat: aerosol - 100 ruble, tabletler - 120 ruble.
  • Spiriva (ipratropium bromür). Günlük doz 5 mcg'dir (2 inhalasyon). İlaç, hamileliğin ilk üç ayında 18 yaşın altında kontrendikedir. Yan etkiler ürtiker, döküntü, ağız kuruluğu, disfaji, disfoni, kaşıntı, öksürük, öksürük, baş dönmesi, bronkospazm, boğaz tahrişini içerebilir. 30 kapsül 18 mcg fiyatı 2500 ruble.
  • Teofilin. İlk günlük doz 400 mg'dır. İyi tolerans ile %25 oranında artar. İlacın kontrendikasyonları arasında epilepsi, şiddetli taşiaritmiler, hemorajik inme, gastrointestinal kanama, gastrit, retinal kanama, 12 yaşından küçükler bulunur. Yan etkiler çoktur, bu nedenle Teofilin için ayrıntılı talimatlarda açıklığa kavuşturulmalıdır. 100 mg'lık 50 tabletin fiyatı 70 ruble.

Mast hücre zarı stabilizatörleri

Bunlar astım tedavisi için anti-inflamatuar ilaçlardır. Etkileri, insan bağışıklık sisteminin özel hücreleri olan mast hücreleri üzerindeki etkisidir. Bronşiyal astımın altında yatan alerjik reaksiyonun gelişiminde yer alırlar. Mast hücre zarı stabilizatörleri, kalsiyumun içlerine girmesini engeller. Bunu kalsiyum kanallarının açılmasını engelleyerek yapar. Aşağıdaki ilaçlar vücut üzerinde böyle bir etki yaratır:

  • Nedokromil. 2 yaşından itibaren kullanılır. Başlangıç ​​dozu günde 2-4 kez 2 inhalasyondur. Önleme için - aynı doz, ancak günde iki kez. Ek olarak, alerjenle temastan önce 2 inhalasyon yapılmasına izin verilir. Maksimum doz 16 mg'dır (8 inhalasyon). Kontrendikasyonlar: gebeliğin ilk üç ayı, 2 yaşından küçük yaş. Olumsuz reaksiyonlardan öksürük, mide bulantısı, kusma, hazımsızlık, karın ağrısı, bronkospazm ve hoş olmayan tat mümkündür. Fiyat - 1300 ruble.
  • Kromoglik asit. Kapsül içeriğinin (inhalasyon tozu) bir spinhaler kullanarak solunması - 1 kapsül (20 mg) günde 4 kez: sabah, gece, öğleden sonra 2 kez 3-6 saat sonra. Soluma için çözüm - günde 4 kez 20 mg. Olası yan etkiler: baş dönmesi, baş ağrısı, ağız kuruluğu, öksürük, ses kısıklığı. Kontrendikasyonlar: emzirme, hamilelik, 2 yıla kadar yaş. 20 mg'ın maliyeti 398 ruble.

Glukokortikosteroidler

Bronşiyal astım için bu ilaç grubu hormonal maddelere dayanmaktadır. Bronşiyal mukozanın alerjik şişmesini gideren güçlü bir anti-inflamatuar etkiye sahiptirler. Glukokortikosteroidler, solunan ilaçlar (Budesonid, Beklometazon, Flutikazon) ve tabletler (Deksametazon, Prednisolon) ile temsil edilir. İyi incelemeler bu tür araçlar tarafından kullanılır:

  • Beklometazon. Yetişkinler için dozaj - 100 mcg günde 3-4 kez, çocuklar için - günde iki kez 50-100 mcg (1 dozun 50-100 mcg beklometazon içerdiği salım formu için). Burun içi kullanımda - her burun geçişinde, günde 2-4 kez 50 mcg. Beklometazon, akut bronkospazm, astımlı olmayan bronşit ile 6 yaşın altında kontrendikedir. Olumsuz tepkiler arasında öksürük, hapşırma, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, alerji olabilir. 200 mcg'lik bir şişenin maliyeti 300–400 ruble.
  • Prednizolon. Bu ilaç hormonal olduğu için birçok kontrendikasyonu ve yan etkisi vardır. Tedaviye başlamadan önce Prednisolone için ayrıntılı talimatlarda açıklığa kavuşturulmalıdır.

antilökotrien

Bu yeni nesil anti-astım ilaçları, anti-inflamatuar ve antihistaminik etkilere sahiptir. Tıpta lökotrienler, alerjik inflamasyonun aracıları olan biyolojik olarak aktif maddelerdir. Bronşlarda keskin bir spazm oluşturarak öksürük ve astım ataklarına neden olurlar. Bu nedenle astım için antilökotrien ilaçlar ilk tercih edilen ilaçlardır. Hastaya verilebilir:

  • Zafirlukast. 12 yaş için başlangıç ​​dozu 2 doza bölünmüş 40 mg'dır. Günde maksimum 2 kez 40 mg alınabilir. İlaç, karaciğer transaminazlarının, ürtikerin, döküntülerin, baş ağrısının aktivitesinde bir artışa neden olabilir. Zafirlukast, hamilelik, emzirme ve ilacın bileşimine aşırı duyarlılık durumunda kontrendikedir. İlacın maliyeti 800 r'dir.
  • Montelukast (tekil). Standart olarak günde 4-10 mg almanız gerekir. Yetişkinlere yatmadan önce 10 mg, çocuklara - 5 mg reçete edilir. En yaygın olumsuz reaksiyonlar: baş dönmesi, baş ağrısı, hazımsızlık, burun mukozasının şişmesi. Montelukast, bileşimine alerjisi olması ve 2 yaşın altında olması durumunda kesinlikle kontrendikedir. 14 tabletlik bir paket 800-900 rubleye mal oluyor.

Mukolitikler

Bronşiyal astım, bronşlarda bir kişinin normal nefes almasına müdahale eden viskoz kalın mukus birikmesine neden olur. Balgamı çıkarmak için daha sıvı hale getirmeniz gerekir. Bu amaçla mukolitikler kullanılır, i. balgam söktürücüler. Balgamı sulandırırlar ve öksürüğü uyararak zorla çıkarırlar. Popüler balgam söktürücüler:

  • Asetilsistein. 200 mg için günde 2-3 kez alınır. Aerosol uygulaması için, ultrasonik cihazlar kullanılarak 20 ml %10'luk çözelti püskürtülür. İnhalasyonlar 15-20 dakika boyunca günde 2-4 kez yapılır. Asetilsistein, mide ve duodenum ülserleri, hemoptizi, pulmoner kanama, hamilelikte kullanım için yasaktır. 20 poşet ilacın maliyeti 170-200 ruble.
  • Ambroksol. Günde iki kez 30 mg (1 tablet) dozunda alınması önerilir. 6-12 yaş arası çocuklara 3 doza bölünmüş 1.2-1.6 mg / kg / gün verilir. Şurup kullanılıyorsa, 5-12 yaş arası doz günde iki kez 5 ml, 2-5 yaş - günde 3 kez 2.5 ml, 2 yıla kadar - günde 2 kez 2.5 ml.

antihistaminikler

Bronşiyal astım, mast hücrelerinin - mastositlerin ayrışmasını kışkırtır. Bu hastalığın semptomlarına neden olan çok miktarda histamin salgılarlar. Bronşiyal astımdaki antihistaminikler bu süreci bloke eder. Bu tür ilaçlara örnekler:

  • Klaritin. Aktif bileşen loratadindir. Günlük 10 mg Claritin almanız gerekir. Emziren kadınlarda ve 2 yaşın altındaki çocuklarda bronşiyal astım için bu ilacı almak yasaktır. Negatif reaksiyonlar baş ağrısı, ağız kuruluğu, gastrointestinal bozukluklar, uyuşukluk, cilt alerjileri ve yorgunluğu içerebilir. 10 mg'lık 10 tabletlik bir paket 200-250 rubleye mal oluyor. Semprex ve Ketotifen, Claritin'in analogları olarak gösterilebilir.
  • Telfast. Bu ilacın 120 mg'ı için her gün 1 kez almanız gerekir. Telfast, bileşimine, hamileliğe, emzirmeye, 12 yaşın altındaki çocuklara alerjisi olması durumunda kontrendikedir. Genellikle hapı aldıktan sonra baş ağrısı, ishal, sinirlilik, uyuşukluk, uykusuzluk, mide bulantısı vardır. 10 Telfast tabletin fiyatı 500 ruble. Bu ilacın analogu Seprakor'dur.

antibiyotikler

Antibiyotik grubundan ilaçlar, yalnızca bakteriyel bir enfeksiyon eklendiğinde reçete edilir. Çoğu hastada pnömokok bakterileri neden olur. Tüm antibiyotikler kullanılamaz: örneğin penisilinler, tetrasiklinler ve sülfonamidler alerjiye neden olabilir ve istenen etkiyi vermeyebilir. Bu nedenle, doktor daha sık makrolidler, sefalosporinler ve florokinolonlar reçete eder. Advers reaksiyonların listesi, çok sayıda olduklarından, bu ilaçlar için ayrıntılı talimatlarda en iyi şekilde belirtilmiştir. Astım için kullanılan antibiyotik örnekleri:

  • özetlenmiş. Makrolid grubundan ilaç. Günde 1 kez, 500 mg kullanım için reçete edilir. Tedavi 3 gün sürer. Çocuklar için Sumamed dozu, 10 mg / kg durumundan hesaplanır. Altı aydan 3 yaşına kadar, ilaç aynı dozajda bir şurup şeklinde kullanılır. Sumamed, ergotamin veya dihidroergotamin ile birlikte alınırken böbrek ve karaciğer fonksiyon bozuklukları için yasaktır. 500 mg'lık 3 tabletin fiyatı 480-550 ruble.

AD tedavisi için ana ilaçlar olarak glukokortikosteroidler. IGKS.

Bildiğiniz gibi bronşiyal astım seyrinin merkezindebiz (BA) kronik enflamasyondur ve bu hastalığın ana tedavisianti-inflamatuar ilaçların kullanımı. Şu anda, glukokortikosteroidler tanınmaktadır.astım tedavisi için ana ilaçlar.

Sistemik kortikosteroidler günümüzde BA alevlenmelerinin tedavisinde tercih edilen ilaçlar olmaya devam etmektedir, ancak geçen yüzyılın 60'lı yıllarının sonunda BA tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır ve bu, inhalasyon tedavisinin ortaya çıkması ve klinik uygulamaya girmesi ile ilişkilidir. glukokortikosteroidler (IGCS).

Astımlı hastaların tedavisinde inhale kortikosteroidler şu anda birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilmektedir. ICS'nin ana avantajı, aktif maddenin solunum yollarına doğrudan verilmesi ve orada ilacın daha yüksek konsantrasyonlarının oluşturulması, sistemik yan etkilerin ortadan kaldırılması veya en aza indirilmesidir. Suda çözünür hidrokortizon ve prednizolonun aerosolleri, AD tedavisi için ilk ICS'lerdi. Ancak yüksek sistemik ve düşük antiinflamatuar etkileri nedeniyle kullanımları etkisizdi. 1970'lerin başında lipofilik glukokortikosteroidler, yüksek lokal anti-inflamatuar aktivite ve zayıf sistemik aktivite ile sentezlenmiştir. Bu nedenle, şu anda ICS, herhangi bir yaştaki hastalarda BA'nın temel tedavisi için en etkili ilaçlar haline gelmiştir (Kanıt düzeyi A).

İnhale kortikosteroidler astım semptomlarının şiddetini azaltabilir, alerjik inflamasyonun aktivitesini baskılayabilir, alerjenlere ve spesifik olmayan tahriş edici maddelere (egzersiz, soğuk hava, kirleticiler vb.) , okul ve iş devamsızlıklarının sayısını azaltın. Astımlı hastalarda ICS kullanımının alevlenme ve hastaneye yatış sayısında önemli bir azalmaya yol açtığı, astımdan kaynaklanan mortaliteyi azalttığı ve ayrıca hava yollarında geri dönüşü olmayan değişikliklerin gelişmesini engellediği gösterilmiştir (Kanıt düzeyi A). İnhale kortikosteroidler de en güçlü antiinflamatuar ajanlar olarak KOAH ve alerjik rinit tedavisinde başarıyla kullanılmıştır.

Sistemik glukokortikosteroidlerin aksine, glukokortikosteroidler reseptörlere yüksek afinite, daha düşük terapötik dozlar ve minimum sayıda yan etki ile karakterize edilir.

Astım tedavisinde inhale kortikosteroidlerin diğer antiinflamatuar ilaç gruplarına göre üstünlüğü şüphesizdir ve günümüzde yerli ve yabancı uzmanların çoğuna göre inhale kortikosteroidler astımlı hastaların tedavisinde en etkili ilaçlardır. Ancak tıbbın iyi çalışılmış alanlarında bile yeterince doğrulanmamış ve bazen yanlış fikirler var. İKS tedavisine ne kadar erken başlamanın gerekli olduğu, hangi dozlarda, hangi İKS ile ve hangi taşıma cihazı ile, tedavinin ne kadar süre ile yapılacağı ve en önemlisi reçete edilen İKS tedavisinden nasıl emin olunacağı ile ilgili tartışmalar bugüne kadar devam etmektedir. vücuda zarar vermez, bunlar. kortikosteroidlerin sistemik etkisi ve diğer yan etkileri yoktur. Kanıta dayalı tıp, hem doktorların hem de hastaların görüşüne göre var olan ve AD tedavisinin ve önlenmesinin etkinliğini azaltan bu tür eğilimlerle mücadele etmeyi amaçlamaktadır.

Şu anda klinik uygulamada şu ICS'ler kullanılmaktadır: beklometazon dipropiyonat (BDP), budesonid (BUD), flutikazon propiyonat (FP), triamsinolon asetonid (TAA), flunisolid (FLU) ve mometazon furoat (MF). ICS tedavisinin etkinliği doğrudan şunlara bağlıdır: aktif madde, doz, uygulama şekli ve yöntemi, uyum. tedavinin başlama zamanlaması, tedavi süresi, astım seyrinin (alevlenme) şiddeti ve ayrıca KOAH.

Hangi IGCS daha etkilidir?

Tüm ICS'ler eşdeğer dozlarda eşit derecede etkilidir (Kanıt A). İlaçların farmakokinetiği ve dolayısıyla terapötik etkinlik, GCS moleküllerinin fizikokimyasal özellikleri tarafından belirlenir. ICS'nin moleküler yapısı farklı olduğu için farklı farmakokinetik ve farmakodinamiğe sahiptirler. İnhale kortikosteroidlerin klinik etkinliğini ve olası yan etkilerini karşılaştırmak için, terapötik indeksin kullanılması önerilir, pozitif (istenen) klinik ve yan (istenmeyen) etkilerin oranı, başka bir deyişle, inhale kortikosteroidlerin etkinliği, onların tarafından değerlendirilir. sistemik etki ve lokal anti-inflamatuar aktivite. Yüksek bir terapötik indeks ile daha iyi bir etki/risk oranı vardır. Terapötik indeksi belirlemek için birçok farmakokinetik parametre önemlidir. Bu nedenle, ICS'nin anti-inflamatuar (lokal) aktivitesi, ilaçların aşağıdaki özellikleri ile belirlenir: solunum yolundan daha hızlı ve daha iyi yakalanmalarını ve solunum organlarının dokularında daha uzun süre kalmalarını sağlayan lipofiliklik; GCS reseptörleri için afinite; karaciğerde yüksek birincil inaktivasyon etkisi; hedef hücrelerle iletişim süresi.

En önemli göstergelerden biri, ilacın steroid reseptörlerine afinitesi ve yarı ömrü ile ilişkili olan lipofilikliktir. Lipofiliklik ne kadar yüksek olursa, ilaç o kadar etkilidir, çünkü hücre zarlarından kolayca geçer ve akciğer dokusunda birikimini arttırır. Bu, ilacın bir rezervuarı oluşturarak genel olarak etki süresini ve lokal anti-inflamatuar etkisini arttırır.

En büyük ölçüde, lipofilisite AF'de kendini gösterir, ardından bu göstergede BDP ve BUD gelir. . FP ve MF yüksek oranda lipofilik bileşiklerdir, sonuç olarak daha az lipofilik BUD, TAA olan ilaçlara kıyasla daha büyük bir dağılım hacmine sahiptirler. BUD, FP'den yaklaşık 6-8 kat daha az lipofiliktir ve buna göre BDP'den 40 kat daha az lipofiliktir. Aynı zamanda, bir dizi çalışma, daha az lipofilik BUD'nin akciğer dokusunda AF ve BDP'den daha uzun süre tutulduğunu göstermiştir. Bu, budesonid konjugatlarının yağ asitleri ile lipofilisitesinden kaynaklanmaktadır; bu, solunum yolu dokularında kalma süresini sağlayan bozulmamış BUD'nin lipofilikliğinden on kat daha yüksektir. BUD'nin solunum yolu dokularındaki yağ asitleri tarafından hücre içi esterleştirilmesi, lokal retansiyona ve aktif olmayan, ancak yavaş yavaş yenilenen serbest BUD "deposu" oluşumuna yol açar. Ayrıca, büyük bir hücre içi konjuge BUD kaynağı ve konjuge formdan kademeli olarak serbest BUD salınımı, FP ve BDP ile karşılaştırıldığında GCS reseptörüne daha düşük afinitesine rağmen, reseptörün doygunluğunu ve BUD'nin anti-inflamatuar aktivitesini uzatabilir.

AF, GCS reseptörleri için en yüksek afiniteye sahiptir (deksametazondan yaklaşık 20 kat, aktif metabolit BDP-17-BMP'den 1.5 kat ve BUD'den 2 kat daha fazla). BUD reseptörleri için afinite indeksi 235, BDP - 53, FP - 1800'dür. Ancak, BDP'nin afinite indeksinin en düşük olmasına rağmen, afinite indeksi 1400 olan monopropionata dönüşmesi nedeniyle oldukça etkilidir. Vücuda girdiğinde yani GCS reseptörlerine afinite açısından en aktif olanları FP ve BDP'dir.

Bildiğiniz gibi, ilacın etkinliği biyoyararlanımı ile değerlendirilir. ICS'nin biyoyararlanımı, gastrointestinal sistemden emilen dozun biyoyararlanımı ile akciğerlerden emilen dozun biyoyararlanımının toplamıdır.

İntrapulmoner hava yollarında yüksek oranda ilaç birikimi normalde oral ve gastrointestinal mukozal absorpsiyon nedeniyle sistemik biyoyararlanımı düşük olan ICS için en iyi terapötik indeksi verir. Bu, örneğin, esas olarak pulmoner absorpsiyon yoluyla sistemik biyoyararlanımı olan BUD'nin aksine, bağırsak absorpsiyonu yoluyla sistemik biyoyararlanımı olan BDP için geçerlidir. Sıfır biyoyararlanımı (AF) olan ICS için, tedavinin etkinliği sadece ilaç verme cihazının tipi ve inhalasyon tekniği ile belirlenir ve bu parametreler terapötik indeksi etkilemez.

ICS'nin metabolizmasına gelince, BDP, 10 dakika içinde, bir aktif metabolit - 17BMP ve iki inaktif - beklometazon 21- oluşumu ile karaciğerde hızla metabolize edilir. monopropionat (21-BMN) ve beklometazon. FPbir kısmen aktif (FP'nin %1 aktivitesi) metaboliti - 17β-karboksilik asit oluşumu ile karaciğerde hızlı ve tamamen inaktive edilir. Budesonid, 2 ana metabolitin oluşumu ile sitokrom p450 3A'nın (CYP3A) katılımıyla karaciğerde hızla ve tamamen metabolize olur:6β-hidroksibudesonid (her iki izomeri de oluşturur) ve16β-hidroksiprednizolon (yalnızca 22R oluşturur). Her iki metabolitin de zayıf farmakolojik özellikleri vardır.gökyüzü etkinliği.

Farmakokinetik ve farmakodinamiklerindeki farklılıklar nedeniyle kullanılmış ICS'lerin karşılaştırılması zordur. FP, çalışılan tüm farmakokinetik ve farmakodinamik parametrelerinde diğer ICS'den üstündür. Son çalışmalar, AF'nin aynı dozlarda BDP ve BUD'den en az 2 kat daha etkili olduğunu göstermektedir.

AF'yi RBP (7 çalışma) veya BUD (7 çalışma) ile karşılaştıran 14 klinik çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizi yakın zamanda yayınlandı. 14 çalışmanın tümünde AF, BDP veya BUD dozunun yarısında (veya daha azında) verildi. BDP'nin (400/1600 µg/gün) etkinliğini AF (200/800 µg/gün) ile karşılaştırırken, yazarlar sabah maksimum ekspiratuar akış hızının (PEFR) dinamiklerinde 7'den herhangi birinde önemli farklılıklar bulamadılar. analiz edilen çalışmalar. Klinik etkinlik ve sabah kan serumundaki kortizol seviyesi önemli ölçüde farklılık göstermedi. BUD'nin (400/1600 µg/gün) etkinliğini AF (200/800 µg/gün) ile karşılaştırırken, AF'nin PEFR'yi BUD'den istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla arttırdığı gösterilmiştir. Düşük doz ilaç kullanıldığında sabah serum kortizol düzeylerini düşürme açısından bu ilaçlar arasında fark bulunmazken, yüksek doz ilaç kullanıldığında AF'nin bu göstergeye daha az etki ettiği tespit edildi. Bu nedenle, meta-analizin sonuçları, BDP ve yarım doz AF'nin etkinliğinin, PEFR puanları üzerindeki etki ve klinik etkinlik açısından eşdeğer olduğunu göstermektedir. Yarım doz AF, PEFR'yi etkileme açısından BUD'den daha etkilidir. Bu veriler, farmakokinetik özellikleri, çalışılan üç ilacın steroid reseptörleri için nispi afinitesini doğrular.

ICS'nin semptomları iyileştirmedeki etkinliğini ve solunum fonksiyonu ölçümlerini karşılaştıran klinik araştırmalar, aerosol inhalatörlerinde aynı dozlarda UD ve BDP'nin pratik olarak etkinlik açısından farklılık göstermediğini, FP'nin aynı etkiyi sağladığını göstermektedir. yani, ölçülü bir doz aerosol içinde BDP veya BUD dozunun iki katı olarak.

Çeşitli İKS'lerin karşılaştırmalı klinik etkinliği şu anda aktif olarak araştırılmaktadır.

ATsIGCS'nin bor dozu. Tahmini önerilen veya optimal? Daha verimli olan nedir? Astım semptomlarını kontrol etmek için astımın temel tedavisi sırasında inhale kortikosteroidlerin günlük dozunun ve tedavi süresinin seçimi hekimler için oldukça önemlidir. En iyi astım kontrolü düzeyi, daha yüksek dozlarda ICS ile daha hızlı elde edilir (Kanıt A, Tablo 1).

İKS'nin başlangıç ​​günlük dozu genellikle 400-1000 mcg olmalıdır (beklometazon açısından), daha şiddetli astımda daha yüksek doz İKS önerilebilir veya sistemik glukokortikosteroidlerle tedavi başlatılabilir (C). Standart ICS dozları (800 mikrogram beklometazon eşdeğeri), eğer etkisiz ise, beklometazon açısından 2000 mikrograma yükseltilebilir (A).

AF gibi doza bağlı etkilerle ilgili veriler karışıktır. Bu nedenle, bazı yazarlar bu ilacın farmakodinamik etkilerinde doza bağlı bir artışa dikkat çekerken, diğer araştırmacılar düşük (100 μg / gün) ve yüksek dozlarda (1000 μg / gün) AF kullanımının neredeyse eşit derecede etkili olduğunu belirtmektedir.

Tablo 1. Rhesaplanan eşdeğer dozlarda inhale kortikosteroidler (mcg) A.G. Chuchalin, 2002'de değişiklik yapıldı

DüşükOrtaYüksekDüşükOrtaYüksek
BDP (Beclozon Eco Kolay nefes alma, Beklat, Beclofort)200–500 500–1000 > 1000 100- 400 400- 800 > 800
BUD (Budesonid, Budecort)200-400 400-800 > 800 100-200 200-400 > 400
NEZLE*500-1000 1000 2000 > 2000 500 750 1000 1250 > 1250
FP (Flixotide, Flohal)100-250 250-500 > 500 100-200 200-500 > 500
TA*400 -1000 1000 2000 > 2000 400 800 800 1200 > 1200

* müstahzarları Ukrayna'da kayıtlı olmayan aktif maddeler

Ancak, ICS dozu arttıkça,sistemik yan etkilerinin şiddeti, bu ilaçlar düşük ve orta dozlarda ikensıçanlar nadiren klinik olarak önemli komplikasyonlara neden oluradvers ilaç reaksiyonları ve iyi bir risk/fayda oranı ile karakterize edilir (Kanıt düzeyi A).

Günde 2 kez uygulandığında IGCS'nin yüksek etkinliği kanıtlanmıştır; ICS'nin aynı günlük dozda günde 4 kez kullanımı ile tedavinin etkinliği biraz artar (A).

Pedersen S. et al. düşük dozlarda inhale kortikosteroidlerin alevlenme sıklığını ve beta2-agonist ihtiyacını azalttığını, solunum fonksiyonunu iyileştirdiğini, ancak solunum yollarındaki inflamatuar süreci daha iyi kontrol etmek ve bronşiyal aşırı duyarlılığı en aza indirmek için bu ilaçların yüksek dozlarının gerekli olduğunu gösterdi.

Yakın zamana kadar inhale kortikosteroidler astım alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılmamıştır, çünkü alevlenmelerde sistemik kortikosteroidlerden daha az etkili olduklarını düşündüler. Bir dizi çalışma, astım alevlenmelerinde sistemik kortikosteroid almanın yüksek etkinliğini göstermektedir (Kanıt düzeyi A). Bununla birlikte, geçen yüzyılın 90'lı yıllarından beri, yeni aktif inhale kortikosteroidler (BUD ve AF) ortaya çıktığında, astım alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılmaya başlandı. Bir dizi klinik çalışma, kısa sürede (2-3 hafta) yüksek dozlarda ICS BUD ve AF'nin etkinliğinin, hafif ve şiddetli astım alevlenmelerinin tedavisinde deksametazonun etkinliğinden farklı olmadığını göstermiştir. BA'nın alevlenmesi sırasında inhale kortikosteroidlerin kullanılması, yan sistemik etkilere neden olmadan hastaların klinik durumunun ve solunum fonksiyonunun göstergelerinin normalleşmesini sağlar.

Çoğu çalışma, astım alevlenmelerinin tedavisinde, AF'nin çift dozunu (temel tedavi dozundan) kullanırken %50-70 arasında değişen orta düzeyde ICS'nin etkililiğini ve ek olarak uzun süreli AF kullanımı ile tedavi etkinliğinde bir artış bulmuştur. beta 2 agonisti salmeterol %10–15 oranında. Bronşiyal astım tedavisine ilişkin uluslararası konsensüs önerileri doğrultusunda, düşük ve orta dozlarda İKS kullanımı ile optimal astım kontrolünü sağlamak mümkün değilse ilacın dozunu artırmanın bir alternatifi, uzun süreli tedavilerin atanmasıdır. etkili b-agonistleri.

KOAH'lı hastalarda uzun etkili beta2-adrenerjik agonistlerle kombine edildiğinde ICS'nin etkisinin güçlendirilmesi, aşağıdakileri içeren randomize, kontrollü, çift kör bir TRISTAN çalışmasında kanıtlanmıştır (Trial of Inhaled Steroids and Long-actact beta2-agonists) 1465 hasta. Kombinasyon tedavisinin arka planına karşı (AF 500 mcg + salmeterol 50 mcg günde 2 kez), plaseboya kıyasla KOAH alevlenmelerinin sıklığı %25 azaldı. Kombinasyon tedavisi, şiddetli KOAH'lı hastalarda daha belirgin bir etki sağladı. başlangıç ​​FEV1'i beklenenin %50'sinden az olan Git.

AD tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği büyük ölçüde veriliş şekline bağlıdır. , Bu, ilacın solunum yolunda birikmesini etkiler. Çeşitli dağıtım sistemleri kullanıldığında ilaçların pulmoner birikimi, uygulanan dozun %4 ila %60'ı arasında değişir. Pulmoner birikim ile ilacın klinik etkisi arasında açık bir ilişki vardır. 1956'da klinik uygulamaya giren ölçülü doz aerosol inhalatörleri (MAI'ler), en yaygın inhalasyon cihazlarıdır. PPI kullanıldığında, ilacın yaklaşık %10-30'u (aralayıcı olmadan inhalasyon durumunda) akciğerlere ve ardından sistemik dolaşıma girer. Yaklaşık %70-80 olan ilacın çoğu ağız boşluğuna ve gırtlağa yerleşir ve yutulur. PAI'lerin kullanımındaki hatalar% 60'a ulaşır, ilacın solunum yoluna yetersiz verilmesine yol açar ve böylece ICS tedavisinin etkinliğini azaltır. Bir ara parçanın kullanılması, ilacın ağız boşluğundaki dağılımını %10'a kadar azaltmayı ve aktif maddenin solunum yoluna alımını optimize etmeyi mümkün kılar, çünkü hastaların eylemlerinin mutlak koordinasyonunu gerektirmez.

Hastanın astımı ne kadar şiddetliyse, geleneksel doz aerosolleri ile tedavi o kadar az etkilidir, çünkü hastaların sadece %20-40'ı bunları kullanırken doğru inhalasyon tekniğini yeniden üretebilir. Bu bağlamda, hastanın inhalasyon sırasında hareketleri koordine etmesini gerektirmeyen yeni inhalerler yakın zamanda oluşturulmuştur. Bu uygulama cihazlarında, ilacın verilmesi hastanın inhalasyonu ile aktive edilir, bunlar BOI'ler (Breathe Operated Inhaler) - nefesle aktive olan bir inhaler. Bunlara Easi-Breath inhaler ("kolay esinti" kolay nefes alma) dahildir. Şu anda, Beklazone Eco Easy Breathing Ukrayna'da kayıtlıdır. Kuru toz inhalerler (dipihaler (Flohal, Budecort), discus (Flixotide (FP), Seretide - FP + salmeterol), nebulizerler optimal ICS dozunu sağlayan ve tedavinin istenmeyen yan etkilerini azaltan uygulama cihazlarıdır. aynı etki, ölçülü doz aerosolde BUD dozunun iki katı kadar.

ICS ile anti-inflamatuar tedaviye erken başlanması, hava yollarında geri dönüşü olmayan değişiklik riskini azaltır ve astımın seyrini iyileştirir. ICS tedavisine geç başlanması daha sonra daha düşük fonksiyonel test sonuçlarıyla sonuçlanır (Kanıt düzeyi C).

Randomize, çift kör, plasebo kontrollü START çalışması (Erken Astım Çalışmasında Düzenli Tedavi Olarak İnhale Steroid Tedavisi), BA IGCS için daha erken temel tedaviye başlanırsa hastalık seyrinin daha kolay olduğunu gösterdi. START sonuçları 2003 yılında yayınlandı. BUD için erken tedavinin etkinliği, solunum fonksiyonundaki artışla doğrulandı.

ICS ile uzun süreli tedavi, akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya normalleştirir, tepe ekspiratuar akıştaki günlük dalgalanmaları, sistemik kullanım için bronkodilatör ve kortikosteroid ihtiyacını tamamen ortadan kaldırılıncaya kadar azaltır. Ayrıca uzun süreli ilaç kullanımı ile hastaların alevlenme, hastaneye yatış ve mortalite sıklığı azalmaktadır.

Hinhale kortikosteroidlerin yan etkileri veya tedavi güvenliği

İnhale kortikosteroidlerin solunum yolu üzerinde lokal bir etkisi olmasına rağmen, inhale kortikosteroidlerin olumsuz sistemik etkilerinin (NE) tezahürü hakkında, bunların yokluğundan hastalar, özellikle çocuklar için risk oluşturan belirgin belirtilere kadar çelişkili raporlar vardır. Bu NE'ler arasında adrenal korteks fonksiyonunun baskılanması, kemik metabolizması üzerindeki etkiler, ciltte morarma ve incelme, oral kandidiyazis ve katarakt oluşumu yer alır.

ICS ile uzun süreli tedavinin kemik dokusunun yapısında önemli bir değişikliğe yol açmadığı, lipid metabolizmasını, bağışıklık sisteminin durumunu etkilemediği ve subkapsüler katarakt geliştirme riskini artırmadığı inandırıcı bir şekilde kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, ICS'nin çocukların lineer büyüme hızı ve hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin (HPA) durumu üzerindeki potansiyel etkisine ilişkin sorular tartışılmaya devam etmektedir.

Sistemik etkilerin tezahürleri esas olarak ilacın farmakokinetiği tarafından belirlenir ve gelen toplam GCS miktarına bağlıdır. sistemik dolaşıma (sistemik biyoyararlanım)ve GCS'nin temizlenmesi. Bu nedenle, ICS'nin etkinliğini ve güvenliğini belirleyen ana faktör, ilacın seçiciliğidir.solunum yolu ile ilgili - yüksek varlığıbazı lokal anti-inflamatuar aktivite ve düşük sistemik aktivite (Tablo 2).

Tablo 2 . ICS'nin seçiciliği ve ICS'nin sistemik aktivitesi

IGCSyerel aktiviteSistem etkinliğiLokal/sistemik aktivite oranı
BUD1,0 1,0 1,0
BJP0,4 3,5 0,1
NEZLE0,7 12,8 0,05
TAA0,3 5,8 0,05

ICS'nin güvenliği öncelikle şu şekilde belirlenir:gastrointestinal sistemden biyoyararlanımı ve bununla ters orantılıdır. Peçeşitli ICS'lerin oral biyoyararlanımı %1 ila %23 arasında değişmektedir. Astar vurmakbir aralayıcı kullanmak ve inhalasyondan sonra ağzı çalkalamak, oral biyoyararlanımı önemli ölçüde azaltır.kullanılabilirlik (kanıt düzeyi B). Oral biyoyararlanım AF'de neredeyse sıfır ve BUD'de %6-13'tür ve inhale ICS biyoyararlanımı20 (FP) ile %39 (FLU) arasında değişmektedir.

ICS'nin sistemik biyoyararlanımı, inhale ve oral biyoyararlanımın toplamıdır. BDP, diğer ICS'lerden biraz daha yüksek olan yaklaşık %62'lik bir sistemik biyoyararlanıma sahiptir.

İnhale kortikosteroidlerin hızlı bir klirensi vardır, değeri yaklaşık olarak hepatik kan akışının değeri ile çakışır ve bu, sistemik NE'nin minimal tezahürlerinin nedenlerinden biridir. ICS, karaciğerden geçtikten sonra, BDP'nin aktif metaboliti - beklometazon 17-monopropionat (17-BMP) (yaklaşık% 26) ve sadece küçük bir kısmı hariç, esas olarak aktif olmayan metabolitler şeklinde sistemik dolaşıma girer. (%23 TAA'dan %1'den az FP'ye) - değişmemiş ilaç şeklinde. Karaciğerden ilk geçiş sırasında FP ve MF'nin yaklaşık %99'u, BUD'nin %90'ı, TAA'nın %80-90'ı ve BDP'nin %60-70'i inaktive olur. Yeni ICS'nin metabolizmasının yüksek aktivitesi (sistemik aktivitelerini sağlayan ana fraksiyon olan FP ve MF, alınan dozun% 20'sinden fazla değildir (genellikle 750-1000 mcg / günü geçmez)) daha iyi güvenlik profillerini açıklayabilir diğer ICS ile karşılaştırıldığında ve klinik olarak anlamlı advers ilaç olaylarının gelişme olasılığı son derece düşüktür ve eğer varsa, bunlar genellikle hafiftir ve tedavinin kesilmesini gerektirmez.

ICS'nin listelenen tüm sistemik etkileri, GCS reseptör agonistleri olarak HPA'daki hormonal düzenlemeyi etkileme yeteneklerinin bir sonucudur. Bu nedenle, doktorların ve hastaların ICS kullanımıyla ilgili endişeleri tamamen haklı çıkarılabilir. Aynı zamanda, bazı çalışmalar IGCS'nin HPA üzerinde önemli bir etkisi olduğunu göstermemiştir.

Büyük ilgi çeken, biyoyararlanımı olmayan çok yüksek anti-inflamatuar aktiviteye sahip yeni bir ICS olan MF'dir. Ukrayna'da sadece Nasonex burun spreyi ile temsil edilir.

Bu ilaç sınıfının immünosupresif özellikleri veya subkapsüler katarakt gelişimi ile ilişkili olanlar gibi, kortikosteroidlere özgü bazı etkiler ICS ile hiç gözlenmemiştir.

Tablo 3 İTİBARENterapötik etkinin belirlenmesini içeren karşılaştırmalı ICS çalışmalarıiletTemel serum kortizol veya bir ACTH analog stimülasyon testi ile ölçülen aktivite ve sistemik aktivite.

hasta sayısıİki ilacın ICS/günlük doz mcg'siVerimlilik (sabah PSV*)Sistem etkinliği
672 yetişkinFP/100, 200, 400, 800 iBDP/400FP 200 = BDP 400FP 400 = BDP 400
36 yetişkinBDP/1500 ve BUD/1600BDP = BUDBDP = BUD - etkisi yok
398 çocukBDP/400 ve FP/200AP > BDPFP = BJP - etkisi yok
30 yetişkinBDP/400 ve BUD/400BDP = BUDBDP = BUD - etkisi yok
28 yetişkinBDP/1500 ve BUD/1600BDP = BUDBDP = BUD
154 yetişkinBDP/2000 ve FP/1000FP = BDPBDP > FP
585 yetişkinBDP/1000 ve FP/500FP = BDPFP = BJP - etkisi yok
274 yetişkinBDP/1500 ve FP/1500AP > BDPBJP = FP - etkisi yok
261 yetişkinBDP/400 ve FP/200FP = BDPBDP > FP
671 yetişkinBUD/1600 ve FP/1000,2000FP 1000 > BUD, FP 2000 > BUDFP 1000 = BUD, FP 2000 > BUD
134 yetişkinBDP/1600 ve FP/2000FP = BDPAP > BDP
518 yetişkinBUD/1600 ve FP/800FP > BUDBUD > FP
229 çocukBUD/400 ve FP/400FP > BUDBUD > FP
291 yetişkinTAA/800 ve FP/500FP > TAAFP =TAA
440 yetişkinFLU/1000 ve FP/500FP > GripFP = Grip
227 yetişkinBUD/1200 ve FP/500BUD = FPBUD > FP

Not: * PSV tepe ekspiratuar akışı

ICS'nin sistemik etkisinin doza bağımlılığıilaç açık değildir, çalışmaların sonuçları çelişkilidir (tablo 3). DeğilOrtaya çıkan sorunlara rağmen, sunulan klinik vakalar bizi güvenlik hakkında düşündürüyor.yüksek doz ICS ile uzun süreli tedavinin tehlikeleri. Muhtemelen steroid tedavisine çok duyarlı hastalar vardır. Amaçbu tür bireylerde yüksek dozlarda ICS, sistemik enfeksiyon insidansında artışa neden olabilir.yan etkiler. Şimdiye kadar hastanın kortikosteroidlere karşı yüksek duyarlılığını belirleyen faktörler bilinmemektedir. Sadece şunu belirtmek gerekir ki, bu türlerin sayısıhastalar son derece küçüktür (her biri için 4 vaka tanımlanmıştır).16 milyon hasta/yıl tek başına kullanım1993'ten beri FP).

En büyük endişe kaynağı, bu ilaçlar genellikle uzun süre kullanıldığından, ICS'nin çocukların büyümesini etkileme potansiyelidir. Herhangi bir biçimde kortikosteroid almayan astımlı çocukların büyümesi, eşlik eden atopi, astım şiddeti, cinsiyet ve diğerleri gibi bir dizi faktörden etkilenebilir. Çocukluk çağı astımı, nihai yetişkin boyunda bir azalmaya neden olmamasına rağmen, bir dereceye kadar büyüme geriliği ile ilişkili görünmektedir. Astımlı çocuklarda büyümeyi etkileyen birçok faktör nedeniyle, ICS veya sistemik kortikosteroidlerin büyüme üzerindeki etkisi üzerinden hesaplanan,çelişkili sonuçlar var.

Bunlar arasında, ICS'nin lokal yan etkileri şunlardır: ağız boşluğu ve orofarenks kandidiyazı, disfoni, bazen üst solunum yollarının tahrişinden kaynaklanan öksürük, paradoksal bronkospazm.

Düşük dozlarda ICS alırken, lokal yan etkilerin insidansı düşüktür. Bu nedenle, düşük doz ICS kullanan hastaların %5'inde ve bu ilaçları yüksek dozlarda kullanan hastaların %34'üne varan oranda oral kandidiyaz oluşur. İKS kullanan hastaların %5-50'sinde disfoni görülür; gelişimi aynı zamanda daha yüksek dozda ilaçlarla da ilişkilidir. Bazı durumlarda, ICS kullanırken refleks öksürük gelişimi mümkündür. İKS'nin ppm yardımıyla uygulanmasına yanıt olarak paradoksal bronkospazm gelişebilir. Klinik uygulamada, bronkodilatör ilaçların kullanımı genellikle bu tür bronkokonstriksiyonu maskeler.

Bu nedenle ICS, çocuklarda ve yetişkinlerde astım tedavisinin temel taşı olmuştur ve olmaya devam etmektedir. Düşük ve orta doz ICS'nin uzun süreli kullanımının güvenliği şüphe götürmez. Yüksek dozlarda ICS'nin uzun süreli uygulanması, en önemlileri çocuklarda CPR'yi yavaşlatmak ve adrenal fonksiyonun baskılanması olan sistemik etkilerin gelişmesine yol açabilir.

Yetişkinlerde ve çocuklarda astım tedavisine yönelik en son uluslararası öneriler, düşük dozlarda ICS kullanımının bir etki sağlamadığı tüm durumlarda ICS ve uzun etkili beta-2-agonistleri ile kombinasyon tedavisinin atanmasını önermektedir. Bu yaklaşımın fizibilitesi, yalnızca daha yüksek verimliliği ile değil, aynı zamanda daha iyi güvenlik profili ile de doğrulanmaktadır.

Yüksek doz ICS'nin atanması, yalnızca kombinasyon tedavisinin etkisiz olması durumunda tavsiye edilir. Muhtemelen, bu durumda, yüksek doz ICS kullanma kararı bir göğüs hastalıkları uzmanı veya bir alerjist tarafından verilmelidir. Klinik bir etki elde ettikten sonra, ICS dozunun en düşük etkili olana titre edilmesi tavsiye edilir. Yüksek dozlarda ICS ile uzun süreli astım tedavisi durumunda, çocuklarda CPR'nin ölçülmesini ve sabah kortizol seviyesinin belirlenmesini içerebilen güvenlik izlemesi gereklidir.

Başarılı tedavinin anahtarı, hastanın doktorla ilişkisi ve hastanın tedaviye uyum konusundaki tutumudur.

Lütfen bunun genel bir ayar olduğunu unutmayın. Doktor, ilacını, rejimini ve randevu dozunu seçtiğinde, astımlı hastaların tedavisine bireysel bir yaklaşım dışlanmaz. Doktor, astım yönetimi anlaşmalarının tavsiyelerine dayanarak bilgisi, mevcut bilgileri ve kişisel deneyimi tarafından yönlendirilecekse, tedavinin başarısı garanti edilir.

LİTERATÜR

1. Astım Yönetimi ve Önlenmesi için Küresel Strateji. Ulusal Sağlık Enstitüleri, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü. 2005 yılında revize edilmiştir. NIH yayın No. 02-3659 // www.ginasthma.com. Barnes PJ. Astımda inhale kortikosteroidlerin etkinliği. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 pt 1): 531-8.

2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Astımda flutikazon propiyonat ile klinik deneyim: mikrogram dozunun yarısında veya daha azında budesonid ve beklometazon dipropiyonat ile karşılaştırıldığında etkinlik ve sistemik aktivitenin bir meta-analizi. Nefes al. Med., 1998; 92:95.104.

3. Pauwels R, Pedersen S, Busse W, et al. Hafif kalıcı astımda budesonid ile erken müdahale: randomize, çift kör bir çalışma. Lancet 2003;361:1071-76.

4. EPR-2 uzman grubunun raporunun ana hükümleri: bronşiyal astımın tanı ve tedavisinde yol gösterici talimatlar. Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü. NIH yayını N 97-4051A. Mayıs 1997 / Çev. ed. BİR. Choi. M., 1998.

5. Crocker IC, Kilise MK, Newton S, Townley RG. Glukokortikoidler, aeroalerjene özgü T-yardımcı tip 2 hücre hatları tarafından proliferasyonu ve interlökin 4 ve interlökin 5 salgılanmasını inhibe eder. Ann Allergy Astım Immunol 1998;80:509-16.

6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. Topikal olarak aktif glukokortikoidlerin IL4, IL5 ve kültürlenmiş primer CD4+ T hücreleri tarafından interferon gama üretimi üzerindeki inhibitör etkisi. J. Alerji Kliniği. İmmünol 1997;100:511-19.

7. Derendorf H. İnhale kortikosteroidlerin ilgili farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri verimlilik ve güvenlik için. Solunum Med 1997;91(ek A):22-28.

8. Johnson M. İnhale glukokortikoidlerin farmakodinamiği ve farmakokinetiği. J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-76.

9. Brokbank W, Brebner H, Pengelly CDR. Aerosol hidrokortizon ile tedavi edilen kronik astım. Lancet 1956:807.

10. Çocukluk Astım Yönetimi Programı Araştırma Grubu. Astımlı çocuklarda budesonid veya nedokromilin uzun vadeli etkileri // N. Engl. J.Med. - 2000. - Cilt. 343. - S. 1054-1063.

11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Cilt 107, N 6.-P.937-944.

12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. ve diğerleri. // N Engl J Med.-2000.-Cilt 343, N 5.-P.332. Lipworth BJ, Jackson C.M. Solunan ve intranazal kortikosteroidlerin güvenliği: yeni milenyum için dersler // İlaç Güvenliği. - 2000. - Cilt. 23.–S.11–33.

13. Smolenov I.V. Solunan glukokortikosteroidlerin güvenliği: eski sorulara yeni cevaplar // Atmosfera. Pulmonoloji ve Alerji. 2002. No. 3. – C. 10-14.

14. Burge P, Calverley P, Jones P, et al. Orta ila şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda Flutikazon propiyonatın randomize, çift bling, plasebo kontrollü çalışması: ISOLDE çalışması. BMJ 2000;320:1297-303.

15. Sutochnikova O.A., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Bronşiyal astım tedavisinde solunan glukokortikosteroidler // Pulmonoloji. -1995. - Cilt 5. - S. 78 - 83.

16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. Oral ve inhale kortikosteroidlerin büyüme üzerindeki etkisinin meta-analizi // J. Allergy Clin. immünol. - 1994. - Cilt. 93. – S. 967-976.

17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. Solunan glukokortikoidlerin reseptör bağlanmasının çözünmesi, doku bağlanması ve kinetiği. Eur Respir J 1993;6(suppl.17):584S.

18. Tsoi A.N. Modern inhale glikokortikosteroidlerin farmakokinetik parametreleri// Pulmonoloji. 1999. No. 2. S. 73-79.

19. Miller-Larsson A., Maltson R.H., Hjertberg E. ve diğerleri Budesonidin geri dönüşümlü yağ asidi konjugasyonu: hava yolu dokusunda topikal olarak uygulanan steroidin uzun süreli tutulması için yeni mekanizma // Drug.metabol. Elden çıkar. 1998; v. 26 N 7: 623-630.A. K., Sjodin, Hallstrom G. İnsan akciğerinde ve karaciğer mikrozomlarında bir anti-astım glukokortikoid olan budesonidin yağ asidi esterlerinin geri dönüşümlü oluşumu // İlaç. Metabolik. Elden çıkar. 1997; 25:1311-1317.

20. Van den Bosch J.M., Westermann C.J.J., Edsbacker J. et al. Akciğer dokusu ve solunan budesonidin kan plazma konsantrasyonları arasındaki ilişki // Biopharm Drug. Elden çıkar. 1993; 14:455-459.

21. Wieslander E., Delander E.L., Jarkelid L. ve diğerleri İn vitro bir sıçan hücre hattında stadied budesonidin tersinir yağ asidi konjugasyonunun farmakolojik önemi // Am. J. Solunum. hücre. Mol. biyo. 1998;19:1-9.

22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Turbuhaler'den budesonidin akciğerde birikmesi, basınçlı ölçülü doz inhaler p-MDI // Eur. Nefes al. J. 1994; 10: 1839-1844

23. Derendorf H. İnhale kortikosteroidlerin etkinlik ve güvenlikle ilgili farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri // Respir. Med. 1997; 91 (Ek A): 22-28

24. Jackson W. F. Astımda Nebulize Budesonid Tedavisi Bilimsel ve Pratik İnceleme. Oxford, 1995: 1-64

25. Trescoli-Serrano C., Ward W.J., Garcia-Zarco M. ve diğerleri. İnhale budesonid ve beklometazon'un gastrointestinal absorpsiyonu: Herhangi bir önemli sistemik etkisi var mı? // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. 1995; 151 (No. 4 bölüm 2):A. Borgstrom L.E, Derom E., Stahl E. ve diğerleri. İnhalasyon cihazı, terbutalinin bronkodilatör etkisini ve akciğer birikimini etkiler //Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. 1996; 153: 1636-1640.

26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Kronik şiddetli astımlı hastalarda günde 1 mg yüksek doz flutikazon propiyonat, flutikazon propiyonata karşı günde 2 mg veya günde 1,6 mg budesonid // Eur. Nefes al. J. - 1995. - Cilt 8(4). - S. 579-586.

27. Boe J., Bakke P., Rodolen T., et al. Astımlılarda yüksek doz inhale steroidler: Hipotalamikpituiter-adrenal (HPA) ekseninin orta düzeyde etkinlik kazancı ve baskılanması // Eur. Nefes al. J. -1994. – Cilt 7. - S. 2179-2184.

28. Dahl R., Lundback E., Malo J.L., et al. Orta derecede astımı olan yetişkin hastalarda flutikazon propiyonatın doz aralıklı bir çalışması // Göğüs. - 1993. - Cilt. 104. - S. 1352-1358.

29. Daley-Yates P.T., Price A.C., Sisson J.R. ve diğerleri Beklometazon dipropionat: insanda intravenöz, oral, intranazal ve inhale uygulamanın ardından mutlak biyoyararlanım, farmakokinetik ve metabolizma // J. Clin. farmakol. - 2001. - Cilt. 51. - S. 400-409.

30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. ve diğerleri. Farmakokinetik ve farmakodinamik evrim inhale uygulamadan sonra flutikazon propiyonat//Eur. J.Clin. farmakol. - 1999. - Cilt. 53.- S. 459-467.

31. Ninan T.K., Russell G. Astım, inhale kortikosteroid tedavisi ve büyüme // Arch. Dis. çocuk. -1992. – Cilt 67(6). – S. 703 705.

32. Pedersen S., Byrne P. O. Astımda inhale kortikosteroidlerin etkinlik ve güvenliğinin karşılaştırılması // Eur. J. Alerji. Klinik. immünol. - 1997. - V.52 (39). – S.1-34

33. Thompson P. I. Küçük hava yollarına ilaç dağıtımı // Amer. J. Repir. Krit. Med. - 1998. - V. 157. - S.199 - 202.

34. Boker J., McTavish D., Budesonide. Farmakolojik özelliklerinin güncellenmiş bir incelemesi ve astım ve rinitte terapötik etkinliği // İlaçlar. -1992. - v. 44. - No. 3. - 375 - 407.

35. Calverley P, Pauwels R, Vestibo J, et al. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tedavisinde kombine salmeterol ve Flutikazon: randomize kontrollü bir çalışma. Lancet 2003;361:449-56.

36. Astımda hava yolu inflamasyonunun değerlendirilmesi / A.M. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez ve diğerleri. // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. – 1998. – V. 157. – S. 184–187.

37. Yashina L.O., Gogunska I.V. Akut bronşiyal astım tedavisinde inhale kortikosteroidlerin etkinliği ve güvenliği // Astım ve alerji. - 2002. No. 2. - S. 21 - 26.

38. Acil serviste tedavi edilen çocuklarda akut astım ataklarının kontrolünde inhale kortikosteroidlerin etkinliği ve güvenliği: oral prednizolon ile kontrollü karşılaştırmalı çalışma / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein ve ark. // J. Alerji Kliniği. immünol. - 1998. - V. 102. - N. 4. - S.605 - 609.

39. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Bronşiyal astımda solunum yoluna ilaç verme araçları // Rus tıbbi haberleri. -2003. 1. S. 15-21.

40. Nicklas R.A. İnhale beta agonistlerinin kullanımıyla ilişkili paradoksal bronkospazm. J Allergy Clin Immunol 1990;85:959-64.

41. Pedersen S. Astım: Temel Mekanizmalar ve Klinik Yönetim. Ed. PJ Barnes. Londra 1992, s. 701-722

42. Ebden P., Jenkins A., Houston G., et al. Kronik astım için iki yüksek doz kortikosteroid aerosol tedavisinin, beklometazon dipropionat (1500 mcg/gün) ve budesonidin (1600 mcg/gün) karşılaştırılması // Toraks. - 1986. - Cilt. 41. – S.869-874.

43. Brown P.H., Matusiewicz S.P., Shearing C. ve diğerleri Yüksek doz inhale steroidlerin sistemik etkileri: sağlıklı deneklerde beklometazon dipropionat ve budesonidin karşılaştırılması // Thorax. - 1993. - Cilt. 48. – S. 967-973.

44. Solunan ve intranazal kortikosteroidlerin güvenliği:yeni binyıl dersleri // İlaç Güvenliği. -2000. – Cilt 23.–S.11–33.

45. Doull I.J.M., Dondurucu N.J., Holgate S.T. İnhale beklometazon dipropionat ile tedavi edilen hafif astımlı ergenlik öncesi çocukların büyümesi // Am. J. Solunum. Krit. Bakım Med. - 1995. - Cilt. 151. - S.1715-1719.

46. ​​​​Goldstein D.E., Konig P. Astımlı çocuklarda inhale beklometazon dipropionatın hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen fonksiyonuna etkisi // Pediatri. - 1983. - Cilt. 72. - S. 60-64.

47. Kamada A.K., Szefler S.J. Astımlı çocuklarda glukokortikoidler ve büyüme // Pediatr. Alerji İmmünol. - 1995. - Cilt. 6. - S. 145-154.

48. Prahl P., Jensen T., Bjerregaard-Andersen H. Yüksek doz steroid aerosol tedavisi gören çocuklarda adrenokortikal fonksiyon // Alerji. - 1987. - Cilt 42. - S. 541-544.

49. Priftis K., Milner A.D., Conway E., Honor J.W. Astımda adrenal fonksiyon // Arch. Dis. çocuk. -1990. – Cilt 65. – S. 838-840.

50. Balfour-Lynn L. Büyüme ve çocukluk astımı // Arch. Dis. çocuk. - 1986. - Cilt. 61(11). - S. 1049-1055.

51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Adrenal Supresyon, Düşük Doz Adrenokortikotropin Testi ile Değerlendirildi ve İnhale Steroidlerle Tedavi Edilen Astımlı Çocuklarda Büyüme // Klinik Endokrinoloji ve Metabolizma Dergisi. - 2000. - Cilt. 85. – S. 652 – 657.

52. Prahl P. Beklometazon dipropionat ve budesonid ile tedaviyi takiben adrenokortikal baskılama // Clin. Tecrübe. Alerji. - 1991. - Cilt. 21.– S. 145-146.

53. Tabachnik E., Zadik Z. Astımlı çocuklarda inhale beklometazon dipropionat tedavisi sırasında günlük kortizol salgılanması // J. Pediatr. -1991. – Cilt 118. - S. 294-297.

54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. ve diğerleri Yüksek doz inhale kortikosteroidlerle ilişkili mor ve dermal incelme // BMJ. – 1990. Cilt 300. - S. 1548-1551.

Glukokortikosteroidler (GC), pulmonoloji dahil, tıbbın neredeyse tüm dallarında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar temeldir, yani. hafif şiddette başlayarak, kalıcı bronşiyal astımın tüm patogenetik varyantlarının tedavisinde ana olanlar. Bununla birlikte, deneyimlerin gösterdiği gibi, GC atanması sadece hastalar arasında değil, doktorlar arasında bile endişeye neden olmaktadır. Zamansız ve yetersiz steroid tedavisi sadece kontrolsüz bronşiyal astım seyrine değil, aynı zamanda çok daha ciddi bir sistemik steroid tedavisinin atanmasını gerektiren yaşamı tehdit eden durumların gelişmesine de yol açabilir. Buna karşılık, uzun süreli sistemik steroid tedavisi, küçük dozlarda bile, iyatrojenik hastalıklar ve sendromlar (vaskülit, osteoporoz, Itsenko-Cushing sendromu, obezite, arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus, miyodistrofi, vb.) oluşturabilir. Güvenli ve etkili steroidlerle astımın nasıl kontrol altına alınabileceği ve olası komplikasyonların nasıl önlenebileceği sorusuna cevap vermeye çalışacağız.
Bu nedenle, bronşiyal astımlı hastaların tedavisinin hedefleri şunlardır:
Semptom kontrolünün sağlanması ve sürdürülmesi.
Alevlenmelerin önlenmesi.
Normal seviyeye mümkün olduğunca yakın, dış solunum fonksiyonunun göstergelerinin sürdürülmesi.
Beden eğitimi ve spor dahil olmak üzere fiziksel aktivitede herhangi bir kısıtlama yoktur.
İlaçlardan kaynaklanan yan etkilerin ve yan etkilerin olmaması.
Geri dönüşümsüz bronş tıkanıklığı oluşumunun önlenmesi.
Astımdan ölümün önlenmesi.
Bu hedefler, bronşiyal astımın, solunum yollarındaki iltihaplanma sürecinin ilerleyici bir gelişimi ile kronik bir hastalık olarak anlaşılmasını yansıtır ve bu iltihabın derecesine bağlı olarak hastalığın çeşitli semptomlarının (küçükten belirgine) tezahür etmesine yol açar. Bu bağlamda, okuyuculara "Bronşiyal Astım Tedavisi ve Önlenmesi için Küresel Strateji"de verilen bronşiyal astımın modern tanımını hatırlatmak tavsiye edilir; (GINA-2002):
Bronşiyal astım, birçok hücre ve hücresel elementin rol oynadığı hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Kronik inflamasyon, hava yolu aşırı duyarlılığında eşlik eden bir artışa neden olarak, özellikle geceleri veya sabahın erken saatlerinde tekrarlayan hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürüğe yol açar. Bu epizodlar genellikle yaygın fakat değişken hava akımı obstrüksiyonu ile ilişkilidir ve genellikle ya spontan ya da tedavi ile geri dönüşümlüdür.
Şu anda, bronşiyal astım, öncelikle ciddiyetle sınıflandırılmalıdır, çünkü solunum yolundaki iltihaplanma sürecinin ciddiyetini yansıtan ve anti-enflamatuar tedavinin taktiklerini belirleyen budur.
önem aşağıdaki göstergeler tarafından belirlenir:
1. Haftalık gece semptomlarının sayısı.
2. Günde ve haftada gündüz semptomlarının sayısı.
3. Kısa etkili beta2-agonistlerin kullanım sıklığı.
4. Fiziksel aktivite ve uyku bozukluklarının şiddeti.
5. Tepe ekspiratuar akış (PEV) değerleri ve uygun veya en iyi değerle yüzdesi.
6. PSV'deki günlük dalgalanmalar.
7. Terapi hacmi.
Bize göre, ciddiyeti belirlemede en önemli şey, yalnızca dış solunumun (RF) işlevinin semptom ve göstergeleri değil, aynı zamanda normal insan yaşamını sürdürmek için gerekli olan temel terapi miktarıdır.
Adım adım yaklaşım bronşiyal astım tedavisine, seyrinin ciddiyetine bağlı olarak tedavi miktarını yansıtır. Sunulan tablolardan görülebileceği gibi, bronşiyal astım tedavisine yönelik tüm ilaçlar iki ana gruba ayrılır: inflamatuar sürecin uzun süreli kontrolü (temel ve alternatif) ve akut astım semptomlarının giderilmesi için. Enflamatuar sürecin uzun süreli kontrolü için tedavinin temeli, herhangi bir şiddette kalıcı bronşiyal astımda kullanılması gereken inhale glukokortikoidlerdir (IGCS). Şu anda, ICS bronşiyal astım tedavisinde birinci basamak ajanlar olarak kabul edilmektedir.
Bronşiyal astım seyrinin şiddeti ne kadar yüksekse, inhale steroidlerin daha büyük dozları kullanılmalıdır. Bir dizi çalışma, ICS tedavisine başladıktan sonraki 2 yıl içinde başlayan hastaların, bu tür bir tedaviye 5 yıl veya daha uzun süre sonra başlayanlara kıyasla astım semptomlarının kontrolünü iyileştirmede önemli faydalar gösterdiğini göstermiştir.
ICS'nin anti-inflamatuar etkisi, sitokinlerin üretimi, araşidonik asit metabolizmasına müdahale ve lökotrienlerin ve prostaglandinlerin sentezi dahil, inflamatuar hücreler ve bunların aracıları üzerindeki inhibitör etkileri, mikrovasküler geçirgenlikte bir azalma, doğrudan önlenmesi ile ilişkilidir. inflamatuar hücrelerin göçü ve aktivasyonu ve düz kas beta reseptörlerinin duyarlılığında bir artış. ICS, anti-inflamatuar proteinlerin (lipokortin-1) sentezini arttırır, apoptozu arttırır ve interlökin-5'i inhibe ederek eozinofil sayısını azaltır. Böylece inhale kortikosteroidler hücre zarlarının stabilizasyonuna yol açar, damar geçirgenliğini azaltır, beta reseptörlerinin hem yenilerini sentezleyerek hem de duyarlılıklarını artırarak fonksiyonlarını iyileştirir ve epitel hücrelerini uyarır.
IGCS, farmakolojik özelliklerinde sistemik glukokortikosteroidlerden farklıdır: lipofilisite, hızlı inaktivasyon, kısa plazma yarı ömrü. ICS tedavisinin, minimal sistemik belirtilerle doğrudan bronş ağacında belirgin anti-inflamatuar etkiler sağlayan lokal (topikal) olduğunu düşünmek önemlidir. Solunum yoluna verilen ICS miktarı, ilacın nominal dozuna, inhalerin tipine, bir itici gazın varlığına veya yokluğuna ve inhalasyon tekniğine bağlıdır. Hastaların yaklaşık %80'inin ölçülü doz aerosol kullanırken zorluk yaşadığı akılda tutulmalıdır.
İlacın dokularda seçicilik ve alıkonma süresinin en önemli özelliği lipofilikliktir. Lipofiliklik nedeniyle ICS solunum yolunda birikir, dokulardan salınımı yavaşlar ve glukokortikoid reseptörüne afiniteleri artar. Yüksek derecede lipofilik inhale kortikosteroidler bronşların lümeninden daha hızlı ve daha iyi yakalanır ve solunum yolu dokularında uzun süre tutulur. Flutikazon propiyonat (flixotide), daha düşük dozlarda kullanılmasına izin veren en yüksek lipofiliklik ve anti-inflamatuar aktiviteye sahiptir. Budesonid (pulmicort), çalışmaların gösterdiği gibi, belirgin bir lipofiliteye sahip olan hücre içi konjugatları oluşturur. Onları sistemik ilaçlardan ayıran ICS'nin lipofilliğidir, bu nedenle sistemik kortikosteroidlerin (hidrokortizon, prednizolon ve deksametazon) inhalasyonlarını reçete etmek işe yaramaz - bu ilaçlar, kullanım yönteminden bağımsız olarak sadece sistemik bir etkiye sahiptir.
ICS, beklometazon dipropionat (BDP), budesonid (BUD), flutikazon propiyonat (FP), flunisolid (FLU) ve triamsinolon asetonid (TA), mometazon furoatı içerir. Ölçülü aerosoller, kuru toz ve ayrıca nebülizörlerde kullanım için çözümler şeklinde mevcutturlar.
Bronşiyal astımlı hastalarda yapılan çok sayıda randomize, plasebo kontrollü çalışma, plaseboya kıyasla tüm ICS dozlarının etkinliğini göstermiştir (Kanıt A). Eş etkili dozlardaki tüm ICS'lerin anti-inflamatuar etkileri vardır (Kanıt A). Bu nedenle, GINA-2002'de, farklı ICS'lerin anti-inflamatuar etki derecesinde birbirinden farklı olduğunu gösteren eşdeğer veya eşdeğer dozlar kavramı tanıtıldı. Yaklaşık eşdeğer dozlar belirtilmiştir.
ICS'nin sistemik etkisine ilişkin bilgiler çok çelişkilidir. Sistemik biyoyararlanım oral ve pulmonerden oluşur. Oral kullanılabilirlik, gastrointestinal sistemdeki absorpsiyona ve halihazırda aktif olmayan metabolitlerin sistemik dolaşıma girmesi nedeniyle karaciğerden "ilk geçiş" etkisinin ciddiyetine bağlıdır (beklometazon dipropionatın aktif metaboliti olan beklometazon 17-monopropionat hariç). ). Pulmoner biyoyararlanım, akciğerlerdeki ilacın yüzdesine (kullanılan inhalerin tipine bağlıdır), bir taşıyıcının varlığına veya yokluğuna (freon içermeyen inhalerler en iyi sonuçları verir) ve ilacın emilimine bağlıdır. solunum yolunda. Örneğin, bir freon taşıyıcılı (CFC, CFC veya CFC - kloroflorokarbon) beklometazon dipropionat, CFC içermeyen bir taşıyıcı (HFA veya HFA - hidrofloroalkan) kullanıldığındakinin iki katı dozlarda kullanılır. Günde 1000 mcg'ye kadar olan ICS dozlarının, herhangi bir sistemik steroid kullanımıyla kıyaslanamayacak kadar minimal bir sistemik etkiye sahip olduğuna dikkat edilmelidir.
İnhale kortikosteroidler, yalnızca sistemik biyoyararlanım açısından değil, aynı zamanda sistemik etki de dahil olmak üzere etkinliklerini ve güvenliğini belirleyen bir dizi başka göstergede de birbirinden farklıdır.
Dolayısıyla, yukarıda sunulan verilerden, HCC için yüksek bir afiniteye sahip olan flutikazon propiyonatın, en belirgin anti-inflamatuar etkiye sahip olduğu ve benzer uygulama araçlarında beklometazon dipropionat ve budesonidinkinin yarısı kadar dozlarda kullanılması gerektiği görülebilir. Flunisolid, karşılaştırılabilir bir anti-inflamatuar etki elde etmek için beklometazon ve budesonidden daha yüksek dozlarda kullanılmalıdır.
ICS'nin istenmeyen etkileri. Doğru seçim ve inhalasyon tekniği ile IGCS'nin minimal yan etkileri olduğu vurgulanmalıdır. En sık gözlenen lokal istenmeyen belirtiler: ağız boşluğu ve orofarenks kandidiyazı, disfoni, bazen öksürük, üst solunum yollarının tahrişinden kaynaklanır. Ancak, genellikle ara parçalı bir cihaz kullanılarak önlenebilirler. Teneffüs ettikten sonra ağzı suyla çalkalamak (ardından tükürmek) ve bir aralayıcı kullanmak, oral ve orofaringeal kandidiyazis gelişimini önleyebilir. Halihazırda mevcut olan tüm inhale kortikosteroidler akciğerlerde emilir ve bu nedenle kaçınılmaz olarak bazıları sistemik dolaşıma girer. İnhale kortikosteroidlerin sistemik yan etki riski, kortikosteroidlerin dozuna ve aktivitesine, ayrıca biyoyararlanımına, bağırsakta emilimine, karaciğerden ilk geçiş sırasındaki metabolizmaya ve emilen kısmın yarı ömrüne bağlıdır. akciğerler ve muhtemelen bağırsakta. Bu nedenle, farklı inhale kortikosteroidler için sistemik etkiler farklı olacaktır. Birkaç karşılaştırmalı çalışma, budesonid ve flutikazon propiyonatın BDP ve triamsinolondan daha az sistemik etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Sistemik etki riski aynı zamanda inhalerin tipine de bağlıdır: aralayıcıların kullanımı, çoğu kortikosteroidin sistemik biyoyararlanımını ve sistemik yan etki riskini azaltır. Turbuhaler kullanıldığında, budesonidin etkinliği iki katına çıkar.
Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması
ICS, astım tedavisinin temel dayanağı olmasına rağmen, astım semptomlarını her zaman tam olarak kontrol etmezler. Bu bağlamda, sadece talep üzerine değil, aynı zamanda düzenli olarak inhale beta2-agonistleri reçete etmek gerekli hale geldi. Bu nedenle, kısa etkili beta2-agonistlerin doğasında bulunan eksikliklerden arındırılmış ve solunum yolu üzerinde kanıtlanmış uzun vadeli koruyucu ve anti-inflamatuar etkisi olan yeni bir ilaç sınıfına ihtiyaç vardır. İlaç pazarında iki ilaçla temsil edilen uzun etkili beta2-agonistleri oluşturulmuştur ve şu anda yaygın olarak kullanılmaktadır: salmeterol ksinafoat ve formoterol fumarat. Astım tedavisi için modern kılavuzlar, inhale glukokortikoidlerle monoterapi ile bronşiyal astımın yetersiz kontrolü durumunda (2. evreden başlayarak) uzun etkili beta2-agonistlerin eklenmesini önermektedir. Bir dizi çalışma, kombinasyonun (IGCS + uzun etkili beta2 agonisti), inhale glukokortikoid dozunu iki katına çıkarmaktan daha etkili olduğunu ve akciğer fonksiyonunda daha büyük bir iyileşmeye ve astım semptomlarının daha iyi kontrolüne yol açtığını göstermiştir. Kombinasyon tedavisi alan hastalarda alevlenme sayısında da azalma ve yaşam kalitelerinde önemli bir iyileşme oldu. Bu nedenle, bileşenleri inhale kortikosteroid ve uzun etkili bir beta2-agonist olan kombine ilaçların ortaya çıkışı, bronşiyal astım tedavisine ilişkin görüşlerin evriminin bir yansımasıdır.
Kombinasyon tedavisinin ana avantajı, daha düşük dozlarda inhale kortikosteroid kullanımıyla tedavinin etkinliğinin artmasıdır. Ek olarak, iki ilacın bir inhalerde kombinasyonu, hastanın doktor reçetelerine uymasını kolaylaştırır ve potansiyel olarak uyumu artırır.
Bu ilaç sınıfları (IGCS ve uzun etkili beta2-agonistleri), moleküler ve reseptör düzeylerindeki tamamlayıcı etkileri nedeniyle sinerjistler olarak düşünülmelidir.
ICS, beta reseptörlerinin sayısını arttırır ve aktivitelerini arttırır. beta reseptörleri, sırayla, glukokortikoid reseptörünün aktivasyonuna ve daha düşük ICS dozlarının etkisi altında aktif bir GCS + GCR kompleksinin oluşumuna yol açan bir hücre içi biyokimyasal reaksiyonları tetikler, aktif steroid reseptörünün translokasyonunu arttırır hedef genin belirli bir bölgesi (glukokortikoid duyarlı element, HSE) ile etkileşime girdiği çekirdeğe karmaşıktır. Bu, anti-inflamatuar aktivitede bir artışa ve tekrar beta reseptörlerinin sentezinde bir artışa yol açar (şekle bakınız).
Kontrollü çalışmalar ayrıca, ICS ve uzun etkili beta2-agonistlerin bir kombinasyon ürünü olarak verilmesinin, her birini ayrı ayrı vermek kadar etkili olduğunu göstermiştir (Kanıt B). Sabit ilaç kombinasyonlarına sahip inhalerler hastalar için daha uygundur, uyumu arttırır ve bir beta2-agonist ile ICS'nin aynı anda uygulanmasını sağlar. Şu anda iki sabit kombinasyon ilacı vardır: flutikazon propiyonat artı salmeterol (Seretide) ve budesonid artı formoterol (Symbicort).
Seretid çoklu disk. Bileşen bileşenleri salmeterol ksinafoat ve flutikazon propiyonattır. Bronşiyal astım semptomları üzerinde yüksek kontrol sağlar. Sadece temel bir terapi olarak kullanılır. İkinci aşamadan başlayarak atanabilir. İlaç 50/100 mcg, 50/250 mcg, 50/500 mcg / doz dozajlarında sunulmaktadır.
Seretide'yi oluşturan bileşenler uzun süredir kullanılmaktadır: flutikazon propiyonat - 1993'ten beri, salmeterol ksinafoat - 1990'dan beri.
flutikazon propiyonat- bugüne kadarki en aktif anti-inflamatuar ilaçlardan biri. Eşdeğer terapötik (eşdeğer) flutikazon dozları, beklometazon dipropionatınkinden neredeyse 2 kat daha azdır. İlacın sistemik biyoyararlanımı düşüktür (~%1) ve mutlak biyoyararlanımı inhalerin tipine bağlı olarak %10-30'dur. Flutikazon, glukokortikoid reseptörleri için yüksek bir afiniteye sahiptir ve reseptör ile uzun bir ilişkiye sahiptir. Ses kısıklığını ve kandidiyaz gelişimini önlemek için, flutikazon alırken, diğer ICS alırken olduğu gibi aynı kurallara uyulmalıdır, yani. teneffüs ettikten sonra ağzınızı ve boğazınızı su ile yıkayınız. Yüksek anti-inflamatuar etkisi nedeniyle flutikazon, şiddetli bronşiyal astımı olan ve sistemik kortikosteroidlere bağımlı olan hastalarda da endikedir. Flutikazon dozları, kursun ciddiyetine, anti-inflamatuar tedaviye verilen cevaba ve hastanın bireysel duyarlılığına bağlı olarak kesinlikle ayrı ayrı seçilmelidir.

salmeterol ksinafoat yavaş etki başlangıçlı uzun etkili inhale beta2-agonistleri ifade eder. 90'lı yılların sonlarında yapılan araştırmalar, salmeterol ve formoterol içeren uzun etkili beta2-agonistlerinin kullanımının sadece gece semptomlarını ve egzersiz astımını önlemekle kalmayıp, aynı zamanda bronşiyal astımın yeterli kontrolünü sağlamak için gerekli olan glukokortikosteroid dozunu da hemen hemen azaltabileceğini göstermiştir. yarım.. Yürütülen klinik çalışmalar, uzun etkili beta2-agonistlerin mast hücreleri üzerinde stabilize edici bir etkiye sahip olduğunu, bunlar tarafından IgE aracılı histamin salınımını engellediğini, bu da sistemik ve lokal histamin konsantrasyonlarında bir azalmaya yol açtığını göstermiştir. Ayrıca pulmoner kapiller geçirgenliği ICS'den daha fazla azaltırlar. Beta2-adrenerjik reseptörlerin duyarlılığında bir azalma (duyarsızlaştırma) ve "düşüş" düzenlemesi (azalma) nedeniyle, uzun etkili beta2-agonistlerin anti-inflamatuar etkilerinin bronşiyal astımlı hastalarda belirleyici bir rol oynayamayacağına dikkat etmek önemlidir. reseptör sayısında) inflamatuar hücrelerde bronşiyal miyositlerden daha hızlı gerçekleşir. Bu nedenle, beta2-adrenerjik uyarıcıların sistematik kullanımı ile anti-inflamatuar etkilerine karşı tolerans oldukça hızlı gelişir. Bununla birlikte, ICS'nin beta2-adrenerjik reseptörlerin sayısını ve işlevini artırma, duyarsızlaşmalarını ve "düşürme" düzenlemelerini azaltma yeteneği nedeniyle, uzun etkili beta2-agonistlerin anti-inflamatuar aktivitesi, ICS ve beta2- olduğunda klinik olarak ortaya çıkabilir. agonistler birlikte uygulanır. Salmeterol sadece temel tedavi için bir ilaç olarak reçete edilir ve gerektiğinde kullanılmaz. Semptomları hafifletmek için sadece önerilen dozlar kullanılmalı ve kısa etkili beta2-agonistler kullanılmalıdır. Salmeterolün ayrıca bir takım beklenmedik özelliklere sahip olduğu, özellikle patojenitede azalmaya neden olduğu belirtilmelidir. P.aeruginosa ve koruyucu etkisi H. grip solunum yolu epitelinin kültürlerinde.
"Seretide" ilacı ile yapılan klinik çalışmalar, yüksek verimliliğini kanıtlamıştır. Ayrıca bronşiyal astımdaki etkinliği, ayrı ayrı uygulanan bileşenlerinden daha yüksekti.
Seretide, çok diskli toz inhalatörlerinde mevcuttur. Bu inhalasyon cihazı, yalnızca ilacı doğru bir şekilde dozlamayı değil, aynı zamanda dozu hesaplamayı da sağlar. Rusya'da, seretid aşağıdaki dozajlarda mevcuttur: salmeterol 50 mcg ve flutikazon propiyonat 100 mcg; 50 mikrogram salmeterol ve 250 mikrogram flutikazon propiyonat.
Bronşiyal astım semptomlarının hafifletilmesi için seretidin reçete edilmediği unutulmamalıdır, bunun için kısa etkili beta2-agonistlerin reçete edilmesi tercih edilir.
Ülkemizde seretide (IKAR) alan bronşiyal astımlı hastaların yaşam kalitesine ilişkin bir çalışma yapılmıştır ve bu çalışma, seretid almanın hastaların yaşam kalitesini iyileştirdiğini, hasta-hekim işbirliğini desteklediğini ve kullanımının daha uygun olduğunu doğrulamıştır. Hasta tercihlerinin incelenmesi, kombinasyon ilacının avantajını da gösterdi.
Symbicort turbuhaler. Bileşen bileşenleri budesonid ve formoterol fumarattır. Rusya pazarında 160 / 4.5 mcg / doz dozunda sunulmaktadır (ilaç dozları çıkış dozu olarak belirtilmiştir).
Formoterolün hızlı etkisinden dolayı ilaç hızlı bir etki başlangıcına (1-3 dakika içinde) sahiptir. Budesonidin 24 saatlik etkisi kanıtlandığı için bir kez kullanılabilir. Bütün bunlar birlikte ilacın esnek dozlama olasılığını yaratır.

Sistemik glukokortikosteroidler
Bronşiyal astım için sistemik steroidler genellikle ağızdan ve çok daha az sıklıkla - hastalığın alevlenmesi sırasında yüksek dozlarda (nabız tedavisi) intravenöz olarak kullanılır.
Önerilen etki mekanizmaları, ICS'ninkilerle aynıdır. Ancak sistemik kortikosteroidler inhale kortikosteroidler dışındaki hedef hücrelere ulaşabilir ve uzun süreli kullanımda sistemik komplikasyonlar oluşturabilir.
Bronşiyal astım alevlenmesi belirtileri ile sistemik kortikosteroidlerin atanması ile kalıcı bronşiyal astımda uzun süreli kontrol için ilaçlar arasında ayrım yapmak gerekir. Uzun süreli astım kontrolü için sistemik steroidlerin kullanımı, hastayı hemen şiddetli olarak tanımlar ve yüksek doz ICS ve uzun etkili inhale beta2-agonistlerinin atanmasını gerektirir (Tablo 3-5, adım 4). Bronşiyal astımı sadece sistemik steroidlerle kontrol etmek kabul edilemez. Bu durumda inhale kortikosteroidlerin reçete edilmemesi, akciğerlerdeki iltihaplanma sürecinin yetersiz kontrolü ile ciddi sistemik komplikasyonların gelişmesine yol açan büyük bir tıbbi hatadır. Sistemik kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımının komplikasyonları bilinmektedir: osteoporoz, arteriyel hipertansiyon, diabetes mellitus, hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin fonksiyonel aktivitesinin baskılanması, katarakt, glokom, obezite, stria oluşumu ile cildin incelmesi ve artan kılcal geçirgenlik, kas zayıflığı. Maksimum inhalasyon tedavisi hacmine rağmen, sistemik kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımına hala ihtiyaç duyulursa, herhangi bir biçimde sistemik steroid tedavisi reçete edildiği andan itibaren, hasta osteoporoz için önleyici tedavi almalıdır.
Bronşiyal astımın inhale kortikosteroidlerle uzun süreli tedavisinde terapötik indeksin (etki/istenmeyen etki oranı), herhangi bir uzun süreli oral veya parenteral kortikosteroid tedavisinden her zaman daha yüksek olduğuna dikkat edilmelidir. İnhale kortikosteroidler, gün aşırı alınan oraldan daha etkilidir. Oral kortikosteroidlerle uzun süreli tedavi uygulanacaksa, sistemik istenmeyen etkileri azaltan önlemlere dikkat etmek gerekir. Uzun süreli tedavi için oral preparatlar parenteral olanlara tercih edilir. Prednizon, prednizolon veya metilprednizolon gibi oral kortikosteroidler, minimal mineralokortikoid etkileri, nispeten kısa bir yarılanma ömrü ve hafif çizgili kas aktivitesine sahip oldukları için en iyi şekilde verilir. Mümkünse gün aşırı uygulanmalıdır. Uzun süreli triamsinolon kullanımı, kas distrofisi, kilo kaybı, halsizlik, gastrointestinal sistem lezyonlarının sık gelişmesi nedeniyle istenmeyen bir durumdur; triamsinolon preparatları, hamile kadınlarda ve çocuklarda kategorik olarak kontrendikedir. Bronşiyal astımda deksametazon, adrenal korteks fonksiyonunun belirgin şekilde baskılanması, sıvı tutma yeteneği ve akciğerlerde HCC'ye karşı düşük etkinlik nedeniyle uzun süreli kullanım için endike değildir.
Mümkünse uzun süreli tedavide oral kortikosteroidler günde bir, sabah, her gün veya gün aşırı uygulanmalıdır. İdame tedavisi için sistemik kortikosteroid seçiminin şu anda kısa etkili ilaçlar olduğu bir kez daha vurgulanmalıdır. Bronşiyal astım tedavisinde uzun etkili birikmiş formların kullanılması kesinlikle önerilmez.
Bronşiyal astımı kontrol altına almak için sistemik kortikosteroidler reçete edilen herhangi bir hasta, bu tür bir tedaviye neden olan nedenleri belirlemek için kapsamlı bir muayeneye tabi tutulmalıdır. En önemli faktörler şunlardır: bronşiyal astım tedavisinde tıbbi hatalar (ICS uygulanmaması, önceki aşamalarda bronşiyal astımın ciddiyetinin hafife alınması, alevlenme sırasında düşük doz kortikosteroidlerle inflamasyonu kontrol etme girişimi, sistemik kortikosteroidlerin uzun süre atanması, beta blokerlerin kullanımı, ICS için yanlış uygulama sistemi seçimi), düşük uyum, sürekli alerjen maruziyeti. Bazı durumlarda, solunum semptomlarının başka bir patolojinin (sistemik vaskülit, sistemik skleroderma, dermatomiyozit, bronkopulmoner aspergilloz, gastroözofageal reflü hastalığı, histeri, vb.) Vakaların% 5'inde, steroid reseptörlerinin steroid ilaçlara direnci ile karakterize edilen steroid direnci oluşur. Şu anda, iki alt grup ayırt edilir: yüksek dozlarda sistemik glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımı ile yan etkileri olmayan gerçek steroid direnci olan hastalar (tip II) ve yan etkileri olan kazanılmış dirençli hastalar (tip I). sistemik steroid almak. Son alt grupta, direnç, büyük olasılıkla, glukokortikoid dozunu artırarak ve aditif etkisi olan ilaçları reçete ederek üstesinden gelinebilir.
Sistemik steroid tedavisi alan hastalar için tanı ve tedavi programlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Bronşiyal astımın klinik tablosunu taklit eden diğer hastalıkları dışlamak için dikkatli ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Doktor, hem sistemik hem de inhale ICS'nin en düşük idame dozları ile bronşiyal astımdaki inflamatuar süreci kontrol etme görevi ile karşı karşıyadır. Yüksek düzeyde lipofilik glukokortikosteroidlerin, özellikle flutikazon propiyonatın klinik uygulamaya girmesi, sistemik kortikosteroidleri önemli ölçüde azaltabilir veya hatta tamamen ortadan kaldırabilir. Ne yazık ki, şu anda sistemik kortikosteroidleri azaltmak için sabit bir şema yoktur. Bu nedenle, doktor hastalığın klinik tablosunu doğru bir şekilde değerlendirmeli, steroid bağımlılığının olası nedenlerini önermeli ve flutikazon propiyonat gibi yüksek derecede etkili ICS'nin maksimum dozunu reçete etmelidir. Solunum fonksiyonu için bir kontrol olarak gerektiğinde beta2-agonistlerin alımını hesaba katarak ve günlük tepe akışının kullanılmasını önermek zorunludur. Sürekli yüksek doz ICS alımının arka planına karşı sistemik GCS'yi kademeli olarak azaltmak gerekir. Komplikasyonların gelişmesini önlemek için sistemik kortikosteroidleri yavaş yavaş azaltmak, dozu 3-4 haftadan daha erken olmamak üzere azaltmak bize uygun görünüyor. Her doz azaltmada bir kan testi yapılması tavsiye edilir. ESR ve eozinofilide olası bir artış, vaskülit dahil olmak üzere sistemik bir hastalığın tezahürünü gösterebilir. Bazal kortizol seviyesinin araştırılması da arzu edilir, çünkü baskılayıcı sistemik kortikosteroid dozları ile uzun süreli tedavinin kesilmesinden sonra adrenal yetmezlik gelişimi mümkündür. Sistemik kortikosteroidlerde bir azalmanın arka planına karşı, inhale kortikosteroidlerin idame dozları azaltılmamalıdır. Sistemik steroidlerin kesilmesinden sonra, kademeli yaklaşımın önerileri dikkate alınarak glukokortikosteroid doz titrasyonu yapılmalıdır. Şiddetli steroid bağımlı bronşiyal astımı olan hastalara kombinasyon tedavisi reçete etmek uygun görünmektedir.


Makale, Rusya pazarı için yeni bir inhale glukokortikosteroid olan siklesonid de dahil olmak üzere modern inhale glukokortikosteroidlerin etkinlik ve güvenlik derecesini, farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerini etkileyen faktörleri tartışmaktadır.

Bronşiyal astım (BA), geri dönüşümlü bronş obstrüksiyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Enflamasyon ile birlikte ve muhtemelen solunum yolundaki rejeneratif süreçlerin bir sonucu olarak, goblet hücrelerinin hiperplazisini ve submukozal tabakanın goblet bezlerini içeren bronşiyal yeniden şekillenme (geri dönüşümsüz dönüşüm) süreci olarak kabul edilen yapısal değişiklikler oluşur, düz kasların hiperplazisi ve hipertrofisi, submukozal tabakanın artan vaskülarizasyonu, bazal membranın altındaki alanlarda kollajen birikimi ve subepitelyal fibrozis.

Uluslararası (Global Initiative for Asthma - "Global Strategy for the Treatment and Prevention of Bronchial Asthma", 2011'de revize edilmiş) ve ulusal konsensüs belgelerine göre, anti-inflamatuar etkiye sahip inhale glukokortikosteroidler (IGCS), dünyada birinci basamak ilaçlardır. orta ve şiddetli bronşiyal astım tedavisi.

İnhale glukokortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı, akciğer fonksiyonunu iyileştirir veya normalleştirir, tepe ekspiratuar akıştaki günlük dalgalanmaları azaltır ve ayrıca tamamen ortadan kaldırılıncaya kadar sistemik glukokortikosteroidlere (GCS) olan ihtiyacı azaltır. Uzun süreli ilaç kullanımı ile antijen kaynaklı bronkospazm ve geri dönüşü olmayan hava yolu tıkanıklığı gelişimi önlenir, hastalığın alevlenme sıklığı, hastaneye yatış sayısı ve hastaların mortalitesi azalır.
İnhale glukokortikosteroidlerin etki mekanizması, anti-alerjik ve anti-inflamatuar etkiye yöneliktir, bu etki, GCS'nin iki aşamalı etki modelinin (genomik ve ekstragenomik etkiler) moleküler mekanizmalarına dayanmaktadır. Glukokortikosteroidlerin (GCS) terapötik etkisi, hücrelerde proinflamatuar proteinlerin (sitokinler, nitrik oksit, fosfolipaz A2, lökosit adezyon molekülleri, vb.) oluşumunu inhibe etme ve anti-inflamatuar proteinlerin oluşumunu aktive etme yetenekleri ile ilişkilidir. -inflamatuar etki (lipokortin-1, nötr endopeptidaz, vb.). ).

İnhale glukokortikosteroidlerin (IGCS) lokal etkisi, bronşiyal düz kas hücreleri üzerindeki beta-2-adrenerjik reseptörlerin sayısındaki artışla kendini gösterir; damar geçirgenliğinde azalma, bronşlarda ödem ve mukus salgısında azalma, bronş mukozasında mast hücrelerinin sayısında azalma ve eozinofillerin apoptozunda artış; T-lenfositler, makrofajlar ve epitel hücreleri tarafından inflamatuar sitokinlerin salınımında bir azalma; subepitelyal membranın hipertrofisinde bir azalma ve dokuya özgü ve spesifik olmayan hiperreaktivitenin baskılanması. İnhale kortikosteroidler, fibroblastların çoğalmasını engeller ve bronş duvarlarında sklerotik sürecin gelişme hızını yavaşlatan kollajen sentezini azaltır.

İnhale glukokortikosteroidler (IGCS), sistemik olanlardan farklı olarak, yüksek seçiciliğe, belirgin anti-inflamatuar ve minimal mineralokortikoid aktiviteye sahiptir. İlaç uygulamasının inhalasyon yolu ile nominal dozun yaklaşık %10-50'si akciğerlerde birikir. Birikme yüzdesi, IGCS molekülünün özelliklerine, ilacı solunum yoluna iletme sistemine (inhaler tipi) ve inhalasyon tekniğine bağlıdır. ICS dozunun çoğu yutulur, gastrointestinal sistemden (GIT) emilir ve karaciğerde hızla metabolize edilir, bu da yüksek bir ICS terapötik indeksi sağlar.

İnhale glukokortikosteroidler (IGCS), bu gruptaki farklı ilaçlarda klinik etkinlik ve yan etkilerin şiddetinde bir miktar değişkenlik sağlayan aktivite ve biyoyararlanım bakımından farklılık gösterir. Modern inhale glukokortikosteroidler (IGCS), yüksek lipofilikliğe (hücre zarının daha iyi üstesinden gelmek için), optimal lokal anti-inflamatuar aktivite sağlayan glukokortikoid reseptörüne (GCR) yüksek derecede afiniteye ve düşük sistemik biyoyararlanıma sahiptir ve bu nedenle, sistemik etkiler geliştirme olasılığı düşüktür.

Farklı inhaler türleri kullanıldığında, bazı ilaçların etkinliği değişir. ICS dozunun artmasıyla antiinflamatuar etki artar ancak belirli bir dozdan başlayarak doz-etki eğrisi bir plato şeklini alır, yani. tedavinin etkisi artmaz ve sistemik glukokortikosteroidlerin (GCS) karakteristik yan etkilerinin gelişme olasılığı artar. Kortikosteroidlerin başlıca istenmeyen metabolik etkileri şunlardır:

  1. glukoneogenez üzerinde uyarıcı etki (hiperglisemi ve glukozüri ile sonuçlanır);
  2. negatif nitrojen dengesi (kilo kaybı, kas zayıflığı, cilt ve kas atrofisi, çatlaklar, kanamalar, çocuklarda büyüme geriliği) ile kendini gösteren protein sentezinde bir azalma ve parçalanmasında bir artış;
  3. yağın yeniden dağılımı, yağ asitleri ve trigliseritlerin artan sentezi (hiperkolesterolemi);
  4. mineralokortikoid aktivite (dolaşan kan hacminde bir artışa ve kan basıncında bir artışa yol açar);
  5. negatif kalsiyum dengesi (osteoporoz);
  6. hipotalamik-hipofiz sisteminin inhibisyonu, adrenokortikotropik hormon ve kortizol (adrenal yetmezlik) üretiminde bir azalmaya neden olur.

İnhale glukokortikosteroidlerle (IGCS) tedavinin kural olarak uzun süreli (ve bazı durumlarda kalıcı) olması nedeniyle, doktorların ve hastaların inhale glukokortikosteroidlerin sistemik yan etkilere neden olma yeteneği konusundaki endişeleri doğal olarak artar. .

İnhale glukokortikosteroidler içeren müstahzarlar

Rusya Federasyonu topraklarında, aşağıdaki inhale glukokortikosteroidler kullanım için kayıtlı ve onaylanmıştır: budesonid (6 aydan itibaren bir toz inhaler şeklinde bir nebülizör için bir süspansiyon kullanılır - 6 yıldan itibaren), flutikazon propiyonat (bir nebülizör için bir süspansiyon 6 yıldan itibaren kullanılır) 1 yıl), beklometazon dipropionat (6 yaşından itibaren kullanılır), mometazon furoat (Rusya Federasyonu topraklarında 12 yaşından büyük çocuklara izin verilir) ve siklesonid (6 yaşından büyük çocuklara izin verilir). Tüm ilaçların kanıtlanmış etkinliği vardır, ancak kimyasal yapıdaki farklılıklar, ICS'nin farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerine ve dolayısıyla ilacın etkinlik ve güvenlik derecesine yansır.

İnhale glukokortikosteroidlerin (IGCS) etkinliği öncelikle yüksek afinite (glukokortikoid reseptörüne (GCR) afinite), yüksek seçicilik ve dokularda kalıcılık süresi ile belirlenen lokal aktiviteye bağlıdır. Bilinen tüm modern IGCS'ler yüksek lokal glukokortikoid aktiviteye sahiptir. IGCS'nin GKR'ye afinitesi (genellikle aktivitesi 100 olarak alınan deksametazon ile karşılaştırıldığında) ve değiştirilmiş farmakokinetik özellikleri ile belirlenir.

Siklesonid (afinite 12) ve beklometazon dipropionat (afinite 53) ilk farmakolojik aktiviteye sahip değildir ve ancak solunduktan, hedef organlara girdikten ve esterazlara maruz kaldıktan sonra aktif metabolitlerine - descyclesonid ve beklometazon 17-monopropionate - dönüşürler ve farmakolojik olarak aktif. Glukokortikoid reseptörüne (GCR) olan afinite, aktif metabolitler için daha yüksektir (sırasıyla 1200 ve 1345).

Yüksek lipofiliklik ve solunum epiteline aktif bağlanma ve ayrıca GCR ile ilişki süresi, ilacın etkisinin süresini belirler. Lipofiliklik, solunum yolundaki inhale glukokortikosteroidlerin (IGCS) konsantrasyonunu arttırır, dokulardan salınımlarını yavaşlatır, afiniteyi arttırır ve IGCS'nin optimal lipofilisite çizgisi henüz belirlenmemiş olmasına rağmen, GCR ile ilişkiyi uzatır.

Lipofilisite büyük ölçüde siklesonid, mometazon furoat ve flutikazon propiyonatta kendini gösterir. Siklesonid ve budesonid, akciğer dokularında hücre içi olarak meydana gelen esterleşme ve desiklsonid ve budesonidin tersinir yağ asidi konjugatlarının oluşumu ile karakterize edilir. Konjugatların lipofilisitesi, intakt dezciklesonid ve budesonid'in lipofilikliğinden onlarca kat daha yüksektir ve bu, ikincisinin solunum yolu dokularında kalma süresini belirler.

İnhale glukokortikosteroidlerin solunum yolu üzerindeki etkileri ve sistemik etkileri büyük ölçüde kullanılan inhalasyon cihazına bağlıdır. Enflamasyon ve yeniden şekillenme süreçlerinin, distal kısımlar ve periferik bronşiyoller de dahil olmak üzere solunum yolunun tüm bölümlerinde meydana geldiği göz önüne alındığında, bronş açıklığının durumu ve uyumdan bağımsız olarak ilacı akciğerlere ulaştırmak için en uygun yöntem sorusu ortaya çıkmaktadır. inhalasyon tekniği. Geniş ve distal bronşlarda homojen dağılımını sağlayan inhalasyon preparatının tercih edilen partikül boyutu, yetişkinler için 1.0-5.0 µm ve çocuklar için 1.1-3.0 µm'dir.

Tedavinin etkinliğinde azalmaya ve yan etkilerin sıklığında ve şiddetinde artışa neden olan inhalasyon tekniği ile ilgili hataların sayısını azaltmak için ilaç verme yöntemleri sürekli olarak geliştirilmektedir. Bir aralayıcı ile bir ölçülü doz inhaler (MAI) kullanılabilir. Bir nebulizatör kullanımı ayakta tedavi bazında bronşiyal astımın (BA) alevlenmesini etkili bir şekilde durdurabilir ve infüzyon tedavisi ihtiyacını azaltabilir veya ortadan kaldırabilir.

Dünyanın ozon tabakasının korunmasına ilişkin uluslararası anlaşmaya göre (Montreal, 1987), tüm inhalasyon ilacı üreticileri, CFC içermeyen ölçülü doz aerosol soluma cihazlarına (MAI) geçmiştir. Yeni itici gaz norfluran (hidrofloroalkan, HFA 134a), bazı inhale glukokortikosteroidlerin (IGCS), özellikle siklesonidin partikül boyutunu önemli ölçüde etkilemiştir: ilaç partiküllerinin önemli bir kısmı 1.1 ila 2.1 mikron (ekstrafin partiküller) boyutuna sahiptir. Bu bağlamda, HFA 134a'ya sahip PDI'ler formundaki IGCS, en yüksek pulmoner birikim yüzdesine sahiptir, örneğin siklesonid için %52 ve akciğerlerin periferik kısımlarında birikmesi %55'tir.
İnhale glukokortikosteroidlerin güvenliği ve sistemik etki geliştirme olasılığı, sistemik biyoyararlanımları (gastrointestinal mukozadan emilim ve pulmoner emilim), ilacın kan plazmasındaki serbest fraksiyonunun seviyesi (plazma proteinlerine bağlanma) ve seviyesi ile belirlenir. karaciğerden birincil geçiş sırasında GCS inaktivasyonu (aktif metabolitlerin varlığı/yokluğu).

İnhale glukokortikosteroidler, gastrointestinal sistemden ve solunum yolundan hızla emilir. Glukokortikosteroidlerin (GCS) akciğerlerden emilimi, solunan partiküllerin boyutundan etkilenebilir, çünkü 0,3 mikrondan daha küçük partiküller alveollerde biriktirilir ve pulmoner dolaşıma emilir.

Bir ölçülü doz aerosol inhaler (MAI) kullanırken, solunan dozun sadece %10-20'si solunum yoluna verilirken, dozun %90'a kadarı orofaringeal bölgede birikir ve yutulur. Ayrıca, gastrointestinal sistemden emilen inhale glukokortikosteroidlerin (IGCS) bu kısmı, ilacın çoğunun (%80'e kadar veya daha fazla) etkisiz hale getirildiği hepatik dolaşıma girer. İnhale kortikosteroidler sistemik dolaşıma esas olarak inaktif metabolitler şeklinde girerler. Bu nedenle, çoğu inhale glukokortikosteroidin (siklesonid, mometazon furoat, flutikazon propiyonat) sistemik oral biyoyararlanımı çok düşüktür, neredeyse sıfırdır.


ICS dozunun bir kısmının (nominal olarak kabul edilenin yaklaşık %20'si ve beklometazon dipropionat (beklometazon 17-monopropionat) durumunda - %36'ya kadar), solunum yoluna girdiği ve hızla emildiği akılda tutulmalıdır. , sistemik dolaşıma girer. Ayrıca, dozun bu kısmı, özellikle yüksek doz ICS reçete edilirken ekstrapulmoner sistemik yan etkilere neden olabilir. ICS ile birlikte kullanılan inhaler tipi bu açıdan küçük bir öneme sahip değildir, çünkü budesonidin kuru tozu Turbuhaler yoluyla solunduğunda, ilacın pulmoner birikimi PDI'den solunduğunda göstergeye kıyasla 2 kat veya daha fazla artar.

Yüksek oranda inhale biyoyararlanımı olan inhale glukokortikosteroidler (IGCS) için (budesonid, flutikazon propiyonat, beklometazon 17-monopropionat), bronşiyal mukozada inflamatuar süreçlerin varlığında sistemik biyoyararlanım artabilir. Bu, sağlıklı sigara içenler ve sigara içmeyenler tarafından 22 saatte 2 mg'lık bir dozda tek bir budesonid ve beklometazon propiyonat kullanımından sonra plazma kortizolündeki azalma seviyesi açısından sistemik etkilerin karşılaştırmalı bir çalışmasında kurulmuştur. Budesonid inhalasyonundan sonra, sigara içenlerde kortizol seviyesinin sigara içmeyenlere göre %28 daha düşük olduğuna dikkat edilmelidir.

İnhale glukokortikosteroidler (IGCS), plazma proteinleri ile oldukça yüksek bir ilişkiye sahiptir; siklesonid ve mometazon furoatta bu ilişki flutikazon propiyonat, budesonid ve beklometazon dipropionattan (sırasıyla %90, 88 ve %87) biraz daha yüksektir (%98-99). İnhale glukokortikosteroidler (IGCS) hızlı bir klirense sahiptir, değeri yaklaşık olarak hepatik kan akışının değeri ile aynıdır ve bu, sistemik istenmeyen etkilerin minimal tezahürlerinin nedenlerinden biridir. Öte yandan, hızlı klirens, ICS'ye yüksek bir terapötik indeks sağlar. Hepatik kan akış hızını aşan en hızlı klirens, ilacın yüksek güvenlik profiline yol açan dezciclesonide'de bulundu.

Bu nedenle, özellikle uzun süreli tedavi sırasında, etkinliklerinin ve güvenliğinin esas olarak bağlı olduğu inhale glukokortikosteroidlerin (IGCS) ana özelliklerini ayırt etmek mümkündür:

  1. akciğerlerin uzak kısımlarında ilacın yüksek oranda birikmesini sağlayan büyük oranda ince parçacıklar;
  2. yüksek yerel aktivite;
  3. yüksek lipofiliklik veya yağlı konjugatlar oluşturma yeteneği;
  4. sistemik dolaşıma düşük derecede absorpsiyon, plazma proteinlerine yüksek bağlanma ve GCS'nin GCR ile etkileşimini önlemek için yüksek hepatik klirens;
  5. düşük mineralokortikoid aktivite;
  6. yüksek uyum ve dozlama kolaylığı.

Siklesonid (Alvesco)

Siklesonid (Alvesco) - halojenli olmayan bir inhale glukokortikosteroid (IGCS), bir ön ilaçtır ve akciğer dokusundaki esterazların etkisi altında farmakolojik olarak aktif bir forma dönüştürülür - desiklesonid. Dezciklesonid, glukokortikoid reseptörüne (GCR) siklesonidden 100 kat daha fazla afiniteye sahiptir.

Descyclesonid'in yüksek oranda lipofilik yağ asitleri ile geri dönüşümlü konjugasyonu, akciğer dokusunda ilacın bir deposunun oluşmasını ve 24 saat boyunca etkili bir konsantrasyonun korunmasını sağlar, bu da Alvesco'nun günde bir kez kullanılmasına izin verir. Aktif metabolit molekülü, glukokortikoid reseptörü (GCR) ile yüksek afinite, hızlı birleşme ve yavaş ayrışma ile karakterize edilir.

Bir itici gaz olarak norfluranın (HFA 134a) varlığı, ilacın ekstra ince partiküllerinin önemli bir oranını (1.1 ila 2.1 mikron arası) ve aktif maddenin küçük hava yollarında yüksek oranda birikmesini sağlar. Enflamasyon ve yeniden şekillenme süreçlerinin, distal parçalar ve periferik bronşiyoller dahil olmak üzere solunum yolunun tüm bölümlerinde meydana geldiği göz önüne alındığında, bronş açıklığının durumuna bakılmaksızın ilacı akciğerlere iletmek için en uygun yöntem sorusu ortaya çıkmaktadır.

T.W. tarafından yapılan bir çalışmada de Vries ve ark. lazer kırınım analizi ve farklı inspiratuar akışlar yöntemi kullanılarak, çeşitli inhale glukokortikosteroidler glukokortikosteroidlerin verilen dozu ve partikül boyutu arasında bir karşılaştırma yapılmıştır: flutikazon propiyonat 125 µg, budesonid 200 µg, beklometazon (HFA) 100 µg ve siklesonid 160 µg.

Budesonidin ortalama aerodinamik partikül boyutu 3.5 µm, flutikazon propiyonat - 2.8 µm, beklometazon ve siklesonid - 1.9 µm idi. Ortam hava nemi ve inspiratuar akış hızının partikül boyutu üzerinde önemli bir etkisi olmamıştır. Siklesonid ve beklometazon (HFA), 1.1 ila 3.1 um arasında değişen en büyük ince partikül fraksiyonuna sahipti.

Siklesonidin inaktif bir metabolit olması nedeniyle, oral biyoyararlanımı sıfır olma eğilimindedir ve bu aynı zamanda bir dizi çalışmada gösterilen orofaringeal kandidiyazis ve disfoni gibi lokal istenmeyen etkileri de önler.

Siklesonid ve aktif metaboliti descyclesonid, sistemik dolaşıma salındığında plazma proteinlerine neredeyse tamamen bağlanır (%98-99). Karaciğerde, dezciklesonid, sitokrom P450 sisteminin CYP3A4 enzimi tarafından hidroksillenmiş inaktif metabolitlere inaktive edilir. Siklesonid ve desiklesonid, inhale glukokortikosteroidler (IGCS) arasında en hızlı klirense sahiptir (sırasıyla 152 ve 228 l/saat), değeri hepatik kan akış hızını önemli ölçüde aşar ve yüksek bir güvenlik profili sağlar.

İnhale glukokortikosteroidlerin (IGCS) güvenlik sorunları, pediatrik uygulamada en alakalı olanıdır. Bir dizi uluslararası çalışma, siklesonidin yüksek klinik etkinliğini ve iyi bir güvenlik profilini ortaya koymuştur. Alvesco'nun (siklesonid) güvenlik ve etkililiğine ilişkin iki özdeş çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çalışmada, 4-11 yaşları arasındaki 1031 çocuk yer almıştır. 12 hafta boyunca günde bir kez 40, 80 veya 160 mcg siklesonid kullanımı, hipotalamik-hipofiz-adrenal sistem fonksiyonunun baskılanmasına ve günlük idrardaki kortizol seviyesinde değişikliklere yol açmadı (plaseboya kıyasla). Başka bir çalışmada, 6 aylık siklesonid tedavisi, aktif tedavi grubundaki ve plasebo grubundaki çocuklar arasında doğrusal büyüme hızında istatistiksel olarak anlamlı bir farkla sonuçlanmadı.

Bir yandan ekstra ince partikül boyutu, yüksek pulmoner siklesonid birikimi ve 24 saat boyunca etkili bir konsantrasyonun korunması, diğer yandan düşük oral biyoyararlanım, ilacın kan plazmasındaki düşük serbest fraksiyon seviyeleri ve hızlı klirens sağlar. Alvesco'nun yüksek terapötik indeksi ve iyi bir güvenlik profili. Dokularda siklesonid kalıcılığının süresi, yüksek etki süresini ve günde tek bir kullanım olasılığını belirler, bu da hastanın bu ilaca uyumunu önemli ölçüde artırır.

© Oksana Kurbacheva, Ksenia Pavlova
KATEGORİLER
Tarama
Ekstremitelerin ultrasonu
Ultrason türleri
karın ultrasonu
göğüs ultrasonu

POPÜLER MAKALELER
Deksametazonun çalışmaya başlaması ne kadar sürer?

Deksametazonun çalışmaya başlaması ne kadar sürer?
Mexidol tabletleri yemeklerden önce veya sonra nasıl alınır

Mexidol tabletleri yemeklerden önce veya sonra nasıl alınır
Postinor - kullanım talimatları

Postinor - kullanım talimatları
Vücutta az kan - nedenleri, belirtileri, tedavisi Demir emilimini yavaşlatır

Vücutta az kan - nedenleri, belirtileri, tedavisi Demir emilimini yavaşlatır
Pont du Gard: dünyanın en yüksek antik Roma su kemeri Fransa Mimarlık ve Tarih Anıtı®

Pont du Gard: dünyanın en yüksek antik Roma su kemeri Fransa Mimarlık ve Tarih Anıtı®

2022 "kingad.ru" - insan organlarının ultrason muayenesi