Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların karşılaştırılması. NSAID'lerin kullanımı için endikasyonlar

NSAID'ler bugün dinamik olarak gelişen bir ilaç sınıfıdır. Bu, antipiretik ve analjezik aktiviteye sahip olan bu farmasötik grubun geniş uygulama yelpazesinden kaynaklanmaktadır.

NSAID'ler - bütün bir ilaç grubu

NSAID'ler, araşidonik asitten prostaglandinlerin sentezini inhibe ederek, siklooksijenaz (COX) enziminin etkisini bloke eder. Vücuttaki prostaglandinler, iltihaplanma aracılarıdır, ağrıya duyarlılık eşiğini düşürür, lipid peroksidasyonunu inhibe eder ve nötrofil agregasyonunu inhibe eder.
NSAID'lerin ana etkileri şunları içerir:

• Antienflamatuvar. Enflamasyonun eksüdatif fazını ve daha az ölçüde proliferatif fazı baskılarlar. Diklofenak, İndometasin bu etki için en güçlü ilaçlardır. Ancak anti-inflamatuar etki, glukokortikosteroidlerinkinden daha az belirgindir.
  Uygulayıcılar, tüm NSAID'lerin bölündüğü bir sınıflandırma kullanır: yüksek anti-inflamatuar aktiviteye sahip ajanlar ve zayıf anti-inflamatuar aktiviteye sahip ajanlar Aspirin, İndometasin, Diklofenak, Piroksikam, İbuprofen ve diğerleri yüksek aktiviteye sahiptir. Bu grup çok sayıda farklı ilacı içerir. Parasetamol, Metamizol, Ketorolac ve diğerleri, düşük anti-inflamatuar aktiviteye sahiptir. Grup küçük.
• Ağrı kesici. En çok Diklofenak, Ketoralac, Metamizol, Ketaprofen'de telaffuz edilir. Düşük ve orta şiddette ağrı için kullanılır: diş, kas, baş ağrısı. Renal kolikte etkilidir, tk. olumsuzluk . Narkotik analjezikler (morfin grubu) ile karşılaştırıldığında, solunum merkezi üzerinde depresif bir etkisi yoktur, bağımlılık yapmazlar.
• Ateş düşürücü. Tüm ilaçlar bu özelliğe değişen derecelerde sahiptir. Ancak kendini sadece ateş varlığında gösterir.
• Antiagregan. Tromboksan sentezini baskılayarak kendini gösterir. Bu etki en çok Aspirin'de belirgindir.
• Bağışıklık baskılayıcı. Kılcal duvarların geçirgenliğinin bozulması nedeniyle ikinci kez kendini gösterir.

NSAID'lerin kullanımı için endikasyonlar

Ana endikasyonlar şunları içerir:

• Romatizmal hastalıklar. Bunlar arasında romatizma, romatoid artrit, ankilozan spondilit, gut ve psoriatik artrit, Reiter hastalığı bulunur. Bu hastalıklarda, NSAID'lerin kullanımı, patogenezi etkilemeden semptomatiktir. Yani, romatoid artritte yıkıcı sürecin gelişimini yavaşlatmak, eklemlerin deformitesini önlemek için NSAID grubundan ilaç almak mümkün değildir. Ancak hastalığın ilk evrelerinde hastaların ağrı, eklemlerde sertlik şikayetleri daha az görülür.
• Romatizmal olmayan yapıdaki kas-iskelet sistemi hastalıkları. Bunlara yaralanmalar (çürükler, burkulmalar), miyozit, tendovaginit dahildir. Yukarıdaki hastalıklarla, NSAID'ler oral yoldan enjeksiyon şeklinde kullanılır. Ve bu grubun aktif maddelerini içeren dış ajanlar (merhemler, kremler, jeller) çok etkilidir.
• nörolojik hastalıklar. Lumbago, siyatik, miyalji. Çoğu zaman, çeşitli ilaç salım biçimlerinin kombinasyonları aynı anda reçete edilir (merhem ve tabletler, enjeksiyonlar ve jel vb.)
• böbrek,. NSAID grubunun ilaçları her türlü kolik için etkilidir, tk. düz hücreli kas yapılarının ek spazmına neden olmaz.
• Çeşitli etiyolojilerin ağrı semptomları. Postoperatif dönemde ağrı kesici, diş ağrısı ve baş ağrısı.
• Dismenore. NSAID'ler, birincil dismenorede ağrıyı gidermek ve kan kaybını azaltmak için kullanılır. Menstrüasyon arifesinde ve daha sonra üç gün boyunca alınması önerilen Naproksen, Ibuprofen tarafından iyi bir etki sağlanır. Bu tür kısa süreli kurslar, istenmeyen etkilerin oluşmasını engeller.
• Ateş. Ateş düşürücü ilaçların 38,5 ° C'nin üzerindeki bir vücut sıcaklığında alınması tavsiye edilir.
• Trombozun önlenmesi. Kan pıhtılarının oluşumunu önlemek için düşük dozda Asetilsalisilik asit kullanılır. Koroner kalp hastalığının çeşitli formlarında kalp krizlerini, felçleri önlemek için reçete edilir.

İstenmeyen etkiler ve kontrendikasyonlar

NSAID grubunun ilaçları aşağıdakiler üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir:

1. ve bağırsaklar
2. Karaciğer
3. böbrekler
4. Kan
5. gergin sistem

Mide en çok NSAID'lerden etkilenir. Bu bulantı, ishal, epigastrik bölgede ağrı ve diğer dispeptik şikayetlerle kendini gösterir. Böyle bir sendrom bile var - oluşumu doğrudan NSAID'lerin alımı ile ilgili olan NSAID-gastropati. Özellikle patoloji riski altında olan ve aynı anda glukokortikosteroid ilaçları alan mide ülseri öyküsü olan yaşlı hastalar.

NSAID'ler farklı ilaçlardır, ancak eylemleri aynıdır!

NSAID gastropatisi geliştirme olasılığı, ilaçların yüksek dozda uzun süreli kullanımı ve ayrıca iki veya daha fazla NSAID alırken artar. Mide mukozasını korumak için Lansoprazol, Esomeprazol ve diğer proton pompa inhibitörleri kullanılır. şiddetli toksik hepatit şeklinde olabilir ve kandaki transaminaz seviyesindeki artışla birlikte geçici işlev bozukluğu olarak ortaya çıkabilir.

İndometasin, Fenilbutazon, Aspirin alırken karaciğer en sık etkilenir. Böbrekler kısmında, böbrek tübüllerine verilen hasarın bir sonucu olarak diürezde azalma, akut böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom gelişebilir. En tehlikelisi İbuprofen, Naproksen'dir.

Kanda pıhtılaşma süreçlerinin ihlali var, anemi meydana geliyor. Diclofenac, Piroxicam, Butadione kan sisteminden yan etkiler açısından tehlikelidir. Genellikle, Aspirin, İndometasin alırken sinir sisteminden istenmeyen etkiler ortaya çıkar. Ve baş ağrısı, kulak çınlaması, mide bulantısı ve bazen kusma, zihinsel bozukluklar ile kendini gösterirler. NSAID'lerin alınması durumunda kontrendikedir.

NSAID'ler, nüfus tarafından kullanılan en popüler ilaç grubudur. Ağrıyı, iltihabı iyi giderirler, mükemmel ateş düşürücüdürler. Her yıl 30 milyondan fazla insan bunları kullanıyor ve bu ilaçların çoğu eczanelerde reçetesiz satılıyor.

NSAID nedir?

NSAID'ler, tıpta sadece yetişkinler için değil, aynı zamanda çocuklar için de yaygın olarak kullanılan steroid olmayan antienflamatuar ilaçlardır. "Steroid olmayan" terimi, bu ilaçların hormonlara ait olmadığını vurgular, bu nedenle çoğu durumda, uzun süreli tedavide bile, hastanın durumunda son derece keskin bir bozulma ile kendini gösteren bir yoksunluk sendromuna neden olmazlar. Bu gruptaki bir veya başka bir ilacı almayı bıraktıktan sonra.

NSAID'lerin sınıflandırılması

Bugün bu gruba ait çok sayıda ilaç var, ancak kolaylık sağlamak için hepsi iki büyük alt gruba ayrılıyor:

1. Baskın bir anti-inflamatuar etkisi ile.
2. Belirgin bir ateş düşürücü ve analjezik etkiye sahip ("narkotik olmayan analjezikler").

Birinci grubun ilaçları esas olarak romatizmal hastalıklar da dahil olmak üzere eklem hastalıkları için ve ikinci grup - akut solunum yolu viral enfeksiyonları ve diğer bulaşıcı hastalıklar, ameliyat sonrası dönemde yaralanmalar vb. Bununla birlikte, aynı gruba ait ilaçlar bile etkinlikleri, yan etkilerin varlığı ve kullanımlarına yönelik kontrendikasyonların sayısı bakımından birbirinden farklıdır.

Uygulama yoluna bağlı olarak, NSAID'ler ayırt edilir:

• enjeksiyon;
• oral kullanım için kapsüller veya tabletler şeklinde;
• fitiller (örneğin, rektal fitiller);
• harici kullanım için kremler, merhemler, jeller.

Hareket mekanizması

Vücutta, belirli koşullar altında, sıcaklıkta artışa neden olan ve enflamatuar reaksiyonların yoğunluğunu artıran çeşitli prostaglandin türleri üretilir. NSAID'lerin önde gelen etki mekanizması, bu maddelerin vücutta üretilmesinden sorumlu olan siklooksijenaz (COX) enziminin bloke edilmesidir (inhibisyonu), bu da vücut sıcaklığında bir azalmaya ve iltihaplanmada bir azalmaya yol açar.

Vücutta 2 tip COX vardır:

• COX1 - mide ve bağırsakların mukoza zarını hasardan koruyan, böbreklerdeki kan akışını kontrol eden prostaglandinlerin üretimi;
• COX2 - iltihaplanma ve ateşe neden olan prostaglandinlerin sentezi.

İlk nesil nonsteroidal ilaçlar, her iki COX tipini de bloke etti ve bu da gastrointestinal sistemde ülser ve diğer lezyonların oluşumuna yol açtı. Daha sonra, ağırlıklı olarak COX2'yi bloke eden seçici NSAID'ler oluşturuldu, böylece sindirim sistemi hastalıkları olan hastalarda kullanılabilirler. Bununla birlikte, trombosit agregasyonunu önleyemezler, bu nedenle birinci nesil ilaçların tam yerini alamazlar.

Vücut üzerinde eylem

1. Enflamasyonun giderilmesi. Diklofenak, indometasin ve fenilbutazon en büyük anti-inflamatuar etkiye sahiptir.
2. Yüksek sıcaklıkta azalma. Aspirin, mefenamik asit ve nimesulid, sıcaklıkları etkili bir şekilde azaltır.
3. Ağrı giderici eylem. Analjezikler olarak, ketorolak, diklofenak, metamizol, analgin veya ketoprofen içeren ilaçlar kendilerini kanıtlamıştır.
4. Trombositlerin birbirine yapışmasının önlenmesi (antiagregasyon eylemi). Kardiyoloji pratiğinde, bu amaçla aspirin küçük dozlarda reçete edilir (örneğin, aspecard veya kardiyomagnil).

Bazen uzun süreli kullanımı olan steroid olmayan ilaçlar, bazı romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan immünosupresif bir etkiye sahip olabilir.

Belirteçler

1. Romatizma, romatoid artrit, Bechterew hastalığı, çeşitli artrit türleri.
2. Kasların ve omurganın enflamatuar hastalıkları - miyozit, kas-iskelet sistemi yaralanmaları, tendovaginit, kemik ve eklemlerin dejeneratif hastalıkları.
3. Kolik: hepatik, renal.
4. Spinal sinirlerin sinirlerinin veya köklerinin iltihabı - siyatik, siyatik, trigeminal nevralji.
5. Ateşin eşlik ettiği bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıklar.
6. Diş ağrısı.
7. Dismenore (ağrılı dönemler).

Uygulama özellikleri

1. Kişisel yaklaşım. Her hastanın, hasta tarafından iyi tolere edilecek ve minimum yan etkiye neden olacak anti-inflamatuar nonsteroidal ajanı seçmesi gerekir.
2. Sıcaklığı azaltmak için, NSAID'ler orta terapötik dozlarda reçete edilir ve planlı uzun süreli kullanım durumunda, önce minimum dozlar kullanılır, ardından artırılır.
3. Kural olarak, hemen hemen tüm tablet ilaç formları, mide mukozasını koruyan zorunlu fon alımı ile yemeklerden sonra reçete edilir.
4. Kanı inceltmek için düşük doz aspirin kullanılıyorsa akşam yemeğinden sonra tüketilir.
5. Çoğu NSAID, en az ½ bardak su veya süt gerektirir.

Yan etkiler

1. Sindirim organları. NSAID'ler - gastroduodenopati, ülserler ve duodenum veya midenin mukoza zarının erozyonu. Bu konuda en güvenilmez piroksikam, aspirin, indometasindir.
2. Böbrekler. "Analjezik nefropati" (interstisyel nefrit) gelişir, böbrek kan akışı kötüleşir, böbrek damarları daralır. Bu gruptan en toksik ilaçlar fenilbutazon, indometasindir.
3. Alerjik reaksiyonlar. Bu grubun herhangi bir ilacını alırken gözlenebilir.
4. Daha az yaygın olarak, kan pıhtılaşması, karaciğer fonksiyonu, bronkospazm, agranülositoz veya aplastik yapıdaki anemi ihlalleri olabilir.

Hamilelikte kullanılan ilaçların listesi

Hemen hemen tüm uzmanlar, hamile kadınların nonsteroidal ilaçlar almaktan kaçınmasını önermektedir. Bununla birlikte, bazı durumlarda ve sağlık nedenleriyle, kullanımlarının faydaları olası olumsuz etkilerinden çok daha ağır bastığında onları almak hala gereklidir.

Aynı zamanda, en “güvenli” olanların bile fetüste duktus arteriyozusun erken tıkanmasına, nefropatiye ve erken doğuma neden olabileceği unutulmamalıdır, bu nedenle üçüncü trimesterde NSAID'ler hiç reçete edilmez.

Sağlık nedenleriyle reçete edilebilecek steroid olmayan ilaçlar:

• aspirin;
• ibuprofen;
• diklofenak;
• indometasin;
• naproksen;
• ketorolak vb.

Her durumda, hamile kadınlar bu ilaçları kendi başlarına almamalı, ancak sadece bir doktor tarafından reçete edilirse almalıdır.

BÖLÜM 25. ANTİ-İNFLAMATUAR İLAÇLAR

BÖLÜM 25. ANTİ-İNFLAMATUAR İLAÇLAR

Enflamasyon, çok sayıda hastalığı karakterize eden patolojik süreçlerden biridir. Genel biyolojik bir bakış açısından, bu koruyucu ve uyarlanabilir bir reaksiyondur, ancak klinik uygulamada inflamasyon her zaman patolojik bir semptom kompleksi olarak kabul edilir.

Anti-inflamatuar ilaçlar, inflamatuar sürece dayanan hastalıkları tedavi etmek için kullanılan bir grup ilaçtır. Etki mekanizmasının kimyasal yapısına ve özelliklerine bağlı olarak, anti-inflamatuar ilaçlar aşağıdaki gruplara ayrılır:

Steroid antiinflamatuar ilaçlar - glukokortikoidler;

Temel, yavaş etkili anti-inflamatuar ilaçlar.

Bu bölüm ayrıca parasetamolün klinik farmakolojisini de gözden geçirecektir. Bu ilaç, bir anti-inflamatuar ilaç olarak sınıflandırılmamıştır, ancak analjezik ve antipiretik etkileri vardır.

25.1. Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar

Kimyasal yapıya göre, NSAID'ler zayıf organik asitlerin türevleridir. Bu ilaçlar sırasıyla benzer farmakolojik etkilere sahiptir.

Modern NSAID'lerin kimyasal yapıya göre sınıflandırılması Tablo'da sunulmuştur. 25-1.

Bununla birlikte, Tablo 1'de sunulan COX izoformları için seçiciliklerine dayalı olarak NSAID'lerin sınıflandırılması klinik öneme sahiptir. 25-2.

NSAID'lerin ana farmakolojik etkileri şunları içerir:

Anti-inflamatuar etki;

Anestezik (analjezik) etki;

Ateş düşürücü (antipiretik) etki.

Tablo 25-1. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların kimyasal yapıya göre sınıflandırılması

Tablo 25-2. Siklooksijenaz-1 ve siklooksijenaz-2 için seçiciliğe dayalı steroid olmayan antienflamatuar ilaçların sınıflandırılması

NSAID'lerin farmakolojik etkilerinin mekanizmasındaki kilit unsur, araşidonik asit metabolizmasındaki ana enzim olan COX enziminin inhibisyonu nedeniyle prostaglandin sentezinin inhibisyonudur.

1971'de, J. Vane liderliğindeki Birleşik Krallık'tan bir grup araştırmacı, prostaglandinlerin bir öncüsü olan araşidonik asit metabolizmasında anahtar bir enzim olan COX'in inhibisyonu ile ilişkili NSAID'lerin ana etki mekanizmasını keşfetti. Aynı yıl, NSAID'lerin anti-inflamatuar, antipiretik ve analjezik etkilerinin altında yatan şeyin antiprostaglandin aktivitesi olduğu hipotezini de ortaya koydular. Aynı zamanda, prostaglandinlerin gastrointestinal sistem ve renal dolaşımın fizyolojik düzenlenmesinde son derece önemli bir rol oynadığı için, bu organların patolojisinin gelişiminin, NSAID'lerin tedavisi sırasında ortaya çıkan karakteristik bir yan etki olduğu ortaya çıktı.

90'ların başında, prostaglandinleri insan vücudunda meydana gelen en önemli süreçlerin merkezi aracıları olarak düşünmeyi mümkün kılan yeni gerçekler ortaya çıktı: embriyogenez, yumurtlama ve hamilelik, kemik metabolizması, sinir sistemi hücrelerinin büyümesi ve gelişimi, doku onarımı , böbrek ve gastrointestinal fonksiyon, ton kan damarları ve kan pıhtılaşması, bağışıklık tepkisi ve inflamasyon, hücre apoptozu, vb. COX'in iki izoformunun varlığı keşfedildi: prostaglandinlerin üretimini düzenleyen yapısal bir izoenzim (COX-1). hücrelerin normal (fizyolojik) fonksiyonel aktivitesi ve ekspresyonu bağışıklık tepkisi ve iltihaplanmanın gelişiminde rol oynayan bağışıklık aracıları (sitokinler) tarafından düzenlenen indüklenebilir bir izoenzim (COX -2).

Son olarak, 1994 yılında, NSAID'lerin anti-inflamatuar, analjezik ve antipiretik etkilerinin COX-2'yi inhibe etme yetenekleri ile ilişkili olduğu ve en yaygın yan etkilerin (gastrointestinal sistem hasarı, böbrekler, bozulmuş trombosit agregasyonu) COX-1 aktivitesinin baskılanması ile ilişkilidir.

Fosfolipaz A2 enziminin etkisi altında membran fosfolipidlerinden oluşan araşidonik asit, bir yandan inflamatuar mediatörlerin (pro-inflamatuar prostaglandinler ve lökotrienler) bir kaynağıdır ve diğer yandan, ilgili bir dizi biyolojik olarak aktif maddedir. vücudun fizyolojik süreçlerinde (prostasiklin, tromboksan A) ondan sentezlenir.2, gastroprotektif ve vazodilatör prostaglandinler, vb.). Böylece araşidonik asidin metabolizması iki şekilde gerçekleştirilir (Şekil 25-1):

Siklooksijenaz yolu, bunun sonucunda prostasiklin ve tromboksan A2 dahil prostaglandinler, siklooksijenazın etkisi altında araşidonik asitten oluşturulur;

lipoksijenaz yolu, bunun sonucunda lipoksijenazın etkisi altında araşidonik asitten lökotrienler oluşur.

Prostaglandinler, inflamasyonun ana aracılarıdır. Aşağıdaki biyolojik etkilere neden olurlar:

Nosiseptörleri ağrı aracılarına (histamin, bradikinin) duyarlı hale getirin ve ağrı eşiğini düşürün;

Vasküler duvarın diğer inflamasyon aracılarına (histamin, serotonin) duyarlılığını arttırmak, lokal vazodilatasyona (kızarıklık), damar geçirgenliğinde bir artışa (ödem) neden olur;

Mikroorganizmaların (bakteri, virüs, mantar, protozoa) ve toksinlerinin etkisi altında oluşan ikincil pirojenlerin (IL-1, vb.) Etkisine karşı hipotalamik termoregülasyon merkezlerinin duyarlılığını arttırırlar.

Bu nedenle, NSAID'lerin analjezik, antipiretik ve anti-inflamatuar etkilerinin mekanizmasının genel olarak kabul edilen konsepti, siklooksijenazı inhibe ederek pro-inflamatuar prostaglandinlerin sentezinin inhibisyonuna dayanmaktadır.

En az iki siklooksijenaz izoenziminin, COX-1 ve COX-2'nin varlığı tespit edilmiştir (Tablo 25-3). COX-1, normal koşullar altında eksprese edilen ve vücudun fizyolojik fonksiyonlarının (gastroproteksiyon, trombosit agregasyonu, renal kan) düzenlenmesinde yer alan prostanoidlerin (prostaglandinler, prostasiklin, tromboksan A2) sentezinden sorumlu olan bir siklooksijenaz izoformudur. akış, uterus tonu, spermatogenez, vb.) . COX-2, proinflamatuar prostaglandinlerin sentezinde yer alan indüklenmiş bir siklooksijenaz izoformudur. COX-2 geninin ekspresyonu, göç eden hücrelerde ve diğer hücrelerde inflamatuar mediatörler - sitokinler tarafından uyarılır. NSAID'lerin analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkileri COX-2 inhibisyonundan kaynaklanırken, advers ilaç reaksiyonları (ülserojenisite, hemorajik sendrom, bronkospazm, tokolitik etki) COX-1 inhibisyonundan kaynaklanmaktadır.

Tablo 25-3. Siklooksijenaz-1 ve siklooksijenaz-2'nin karşılaştırmalı özellikleri (D. De Witt ve diğerleri, 1993'e göre)

COX-1 ve COX-2'nin üç boyutlu yapılarının benzer olduğu, ancak yine de "küçük" farklılıklar olduğu bulundu (Tablo 25-3). Bu nedenle, yapısında sadece "hidrofobik" bir cebe sahip olan COX-1'in aksine, COX-2 "hidrofilik" ve "hidrofobik" ceplere (kanallara) sahiptir. Bu gerçek, COX-2'yi yüksek oranda seçici olarak inhibe eden bir dizi ilacın geliştirilmesini mümkün kılmıştır (bkz. Tablo 25-2). Bu ilaçların molekülleri böyle bir yapıya sahiptir.

hidrofilik kısımlarının "hidrofilik" cebe ve hidrofobik kısma - siklooksijenazın "hidrofobik" cebine bağlandıkları tur. Bu nedenle, hem "hidrofilik" hem de "hidrofobik" cebe sahip olan yalnızca COX-2'ye bağlanabilirler, diğer NSAID'lerin çoğu ise yalnızca "hidrofobik" bir cep ile etkileşime girerek hem COX-2'ye hem de COX'a bağlanır. -1.

NSAID'lerin diğer anti-inflamatuar etki mekanizmalarının varlığı hakkında bilinmektedir:

NSAID'lerin anyonik özelliklerinin, immünokompetan hücrelerin fosfolipid zarlarının çift katmanına nüfuz etmelerine ve proteinlerin etkileşimini doğrudan etkilemelerine izin vererek, iltihabın erken aşamalarında hücresel aktivasyonu önlediği tespit edilmiştir;

NSAID'ler, IL-2'nin proliferasyonunu ve sentezini artıran T-lenfositlerdeki hücre içi kalsiyum seviyesini arttırır;

NSAID'ler, nötrofil aktivasyonunu G-protein seviyesinde keser. NSAID'lerin anti-inflamatuar aktivitesine göre, düzenlemek mümkündür.

aşağıdaki sırayla: indometasin - flurbiprofen - diklofenak - piroksikam - ketoprofen - naproksen - fenilbutazon - ibuprofen - metamizol - asetilsalisilik asit.

Anti-inflamatuar etkiden daha büyük bir analjezik, kimyasal yapıları nedeniyle nötr olan, inflamatuar dokuda daha az biriken, KBB'ye daha hızlı nüfuz eden ve merkezi sinir sisteminde COX'i baskılayan ve ayrıca talamus merkezlerini etkileyen NSAID'lerin sahip olduğu NSAID'lerdir. ağrı duyarlılığından. NSAID'lerin merkezi analjezik etkisine dikkat çekerek, dokulardaki ağrı reseptörleri üzerindeki ağrı aracılarının birikimini ve mekanik basıncı azaltan anti-eksüdatif etki ile ilişkili periferik etkilerini dışlayamazsınız.

NSAID'lerin antiplatelet etkisi, tromboksan A2 sentezini bloke etmesinden kaynaklanmaktadır. Böylece asetilsalisilik asit trombositlerde COX-1'i geri dönüşümsüz olarak inhibe eder. İlacın tek bir dozunu alırken, 48 saat veya daha fazla bir süre boyunca bir hastada trombosit agregasyonunda klinik olarak anlamlı bir azalma gözlenir ve bu, vücuttan atılma süresini önemli ölçüde aşar. Asetilsalisilik asit tarafından COX-1'in geri dönüşümsüz inhibisyonundan sonra agregasyon kabiliyetinin restorasyonu, görünüşe göre, kan dolaşımında yeni trombosit popülasyonlarının ortaya çıkması nedeniyle gerçekleşir. Bununla birlikte, çoğu NSAID, COX-1'i geri dönüşümlü olarak inhibe eder ve bu nedenle, kandaki konsantrasyonları azaldıkça, vasküler yatakta dolaşan trombositlerin agregasyon yeteneğinin restorasyonu gözlenir.

NSAID'ler, aşağıdaki mekanizmalarla ilişkili orta derecede duyarsızlaştırıcı etkiye sahiptir:

Enflamasyon ve lökositlerin odağında prostaglandinlerin inhibisyonu, bu da monosit kemotaksisinde bir azalmaya yol açar;

Hidroheptanotrienoik asit oluşumunda azalma (iltihabın odağında T-lenfositlerin, eozinofillerin ve polimorfonükleer lökositlerin kemotaksisini azaltır);

Prostaglandinlerin oluşumunun bloke edilmesi nedeniyle lenfositlerin patlama dönüşümünün (bölünmesi) inhibisyonu.

İndometasin, mefenamik asit, diklofenak ve asetilsalisilik asidin en belirgin duyarsızlaştırıcı etkisi.

farmakokinetik

NSAID'lerin ortak bir özelliği, oldukça yüksek bir absorpsiyon ve oral biyoyararlanımdır (Tablo 25-4). Yüksek derecede absorpsiyona rağmen sadece asetilsalisilik asit ve diklofenak %30-70 biyoyararlanıma sahiptir.

Çoğu NSAID için eliminasyon yarı ömrü 2-4 saattir, ancak fenilbutazon ve piroksikam gibi uzun süreli dolaşımdaki ilaçlar günde 1-2 kez verilebilir. Asetilsalisilik asit hariç tüm NSAID'ler, diğer ilaçlarla etkileşime girdiğinde kandaki serbest fraksiyonlarının konsantrasyonunda bir değişikliğe yol açabilen plazma proteinlerine yüksek derecede bağlanma (% 90-99) ile karakterize edilir. plazma.

NSAID'ler, kural olarak karaciğerde metabolize edilir, metabolitleri böbrekler tarafından atılır. NSAID'lerin metabolik ürünleri genellikle farmakolojik aktiviteye sahip değildir.

NSAID'lerin farmakokinetiği, odalardan birinin doku ve sinovyal sıvı olduğu iki odacıklı bir model olarak tanımlanmaktadır. İlacın eklem sendromlarındaki terapötik etkisi, bir dereceye kadar, NSAID'lerin sinovyal sıvıda birikme hızı ve konsantrasyonu ile ilişkilidir; bu, ilacın kesilmesinden sonra kademeli olarak artar ve kandakinden çok daha uzun süre devam eder. Bununla birlikte, kandaki ve eklem sıvısındaki konsantrasyonları arasında doğrudan bir ilişki yoktur.

Bazı NSAID'ler (indometasin, ibuprofen, naproksen) vücuttan %10-20 değişmeden atılır ve bu nedenle böbreklerin boşaltım fonksiyonunun durumu konsantrasyonlarını ve nihai klinik etkisini önemli ölçüde değiştirebilir. NSAID'lerin eliminasyon hızı, uygulanan dozun boyutuna ve idrarın pH'ına bağlıdır. Bu gruptaki ilaçların çoğu zayıf organik asitler olduğundan, alkali idrarda asidik idrardan daha hızlı atılırlar.

Tablo 25-4. Bazı nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların farmakokinetiği

Kullanım endikasyonları

Patogenetik bir tedavi olarak, NSAID'ler inflamasyon sendromu (yumuşak dokular, kas-iskelet sistemi, ameliyat ve yaralanmalardan sonra, romatizma, miyokardın spesifik olmayan lezyonları, akciğerler, parankimal organlar, primer dismenore, adneksit, proktit, vb.) için reçete edilir. NSAID'ler ayrıca çeşitli kökenlerden gelen ağrı sendromunun semptomatik tedavisinde ve ayrıca ateşli durumlarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

NSAID'lerin seçiminde önemli bir sınırlama, gastrointestinal sistemden kaynaklanan komplikasyonlardır. Bu bağlamda, NSAID'lerin tüm yan etkileri geleneksel olarak birkaç ana kategoriye ayrılır:

Semptomatik (dispepsi): mide bulantısı, kusma, ishal, kabızlık, mide ekşimesi, epigastrik bölgede ağrı;

NSAID-gastropati: endoskopik muayene ve gastrointestinal kanama sırasında tespit edilen midenin subepitelyal kanamaları, erozyonları ve ülserleri (daha az sıklıkla - duodenal ülserler);

NSAID enteropatisi.

Semptomatik yan etkiler, hastaların% 30-40'ında, daha sık olarak uzun süreli NSAID kullanımı ile belirtilmiştir. Olguların %5-15'inde ilk 6 ay içinde tedavinin kesilmesinin nedeni yan etkilerdir. Bu arada, endoskopik muayeneye göre dispepsiye gastrointestinal mukozada eroziv ve ülseratif değişiklikler eşlik etmez. Görünüşlerinde (özel klinik belirtiler olmadan), esas olarak yaygın bir eroziv ülseratif süreçle kanama riski artar.

FDA tarafından yapılan bir analize göre, NSAID ile ilişkili gastrointestinal hasar, her yıl 100.000-200.000 hastane yatışından ve 10.000-20.000 ölümden sorumludur.

NSAID gastropatisinin gelişme mekanizmasının temeli, iki izomeri olan COX enziminin aktivitesinin inhibisyonudur - COX-1 ve COX-2. COX-1 aktivitesinin inhibisyonu, mide mukozasında prostaglandinlerin sentezinde bir azalmaya yol açar. Deney, eksojen olarak uygulanan prostaglandinlerin, mukoza zarının etanol, safra asitleri, asit ve tuz çözeltileri gibi zararlı maddelere ve ayrıca NSAID'lere karşı direncini arttırdığını gösterdi. Bu nedenle, prostaglandinlerin gastroduodenal mukoza ile ilgili işlevi koruyucudur ve şunları sağlar:

Koruyucu bikarbonat ve mukus salgısının uyarılması;

Mukoza zarının yerel kan akışının güçlendirilmesi;

Normal rejenerasyon süreçlerinde hücre proliferasyonunun aktivasyonu.

Midenin eroziv ve ülseratif lezyonları, hem NSAID'lerin parenteral kullanımında hem de fitillerde kullanımlarında gözlenir. Bu, prostaglandin üretiminin sistemik inhibisyonunu bir kez daha doğrular.

Bu nedenle, prostaglandinlerin sentezinde ve sonuç olarak mide ve duodenumun mukoza zarının koruyucu rezervlerinde bir azalma, NSAID gastropatisinin ana nedenidir.

Başka bir açıklama, NSAID'lerin uygulanmasından kısa bir süre sonra, mukoza zarının hidrojen ve sodyum iyonları için geçirgenliğinde bir artış gözlenmesi gerçeğine dayanmaktadır. NSAID'lerin (doğrudan veya proinflamatuar sitokinler yoluyla) epitel hücrelerinin apoptozunu indükleyebileceği öne sürülmektedir. Kanıt, tedavinin ilk haftalarında mide mukozasında çok daha az sıklıkla ve daha az önemli değişikliklere neden olan enterik kaplı NSAID'ler tarafından sağlanır. Bununla birlikte, uzun süreli kullanımları ile, prostaglandin sentezinin sonuçta ortaya çıkan sistemik baskılanmasının, mide erozyonları ve ülserlerinin ortaya çıkmasına katkıda bulunması muhtemeldir.

enfeksiyonun önemi H. pilori mide ve duodenumun eroziv ve ülseratif lezyonlarının gelişimi için bir risk faktörü olarak çoğu yabancı klinik çalışmada doğrulanmamıştır. Bu enfeksiyonun varlığı, öncelikle duodenum ülserlerinin sayısında önemli bir artış ve midede lokalize ülserlerde sadece hafif bir artış ile ilişkilidir.

Bu tür aşındırıcı ve ülseratif lezyonların sık görülmesi aşağıdaki risk faktörlerinin varlığına bağlıdır [Nasonov E.L., 1999].

Mutlak risk faktörleri:

65 yaş üstü;

Tarihte gastrointestinal sistem patolojisi (özellikle peptik ülserler ve mide kanaması);

Eşlik eden hastalıklar (konjestif kalp yetmezliği, arteriyel hipertansiyon, böbrek ve karaciğer yetmezliği);

Eşlik eden hastalıkların tedavisi (diüretikler, ACE inhibitörleri almak);

Yüksek doz NSAİİ almak (göreceli risk düşük doz alan kişilerde 2.5 ve yüksek doz NSAİİ alan kişilerde 8.6; standart doz NSAİİ ile tedavi edildiğinde 2.8 ve yüksek doz ilaçla tedavi edildiğinde 8.0);

Birkaç NSAID'nin eşzamanlı kullanımı (risk iki katına çıkar);

NSAID'lerin ve glukokortikoidlerin birlikte kullanımı (sadece NSAID'leri almaya kıyasla göreceli risk 10,6 daha yüksek);

NSAID'lerin ve antikoagülanların kombine alımı;

3 aydan kısa süreli NSAİİ'lerle tedavi (göreceli risk 30 günden az tedavi görenler için 7.2 ve 30 günden fazla tedavi edilenler için 3.9; 1 aydan kısa tedaviler için risk 8.0, 1 ila 3 ay arası tedaviler için 3.3 ve 1 ,9 - 3 aydan fazla);

COX-2 için uzun yarı ömürlü ve seçici olmayan NSAID'lerin alınması.

Olası risk faktörleri:

romatoid artrit varlığı;

Dişi;

Sigara içmek;

Alkol alımı;

enfeksiyon H. pilori(veriler tutarsız).

Yukarıdaki verilerden de anlaşılacağı gibi, NSAID'lerin rolü son derece önemlidir. NSAID-gastropatinin ana özellikleri arasında, eroziv ve ülseratif değişikliklerin (midenin antrumunda) baskın lokalizasyonu ve subjektif semptomların veya orta semptomların yokluğu tespit edildi.

NSAID'lerin kullanımına bağlı mide ve duodenum erozyonları genellikle herhangi bir klinik semptom göstermez veya hastalarda epigastrik bölgede sadece hafif, bazen ortaya çıkan ağrı ve / veya hastaların genellikle önemsemediği ve bu nedenle yaptığı dispeptik bozukluklar vardır. tıbbi yardım istemeyin. Bazı durumlarda hastalar hafif karın ağrılarına ve rahatsızlıklarına o kadar alışırlar ki, altta yatan hastalık hakkında kliniğe gittiklerinde bunu ilgili doktora bile bildirmezler (altta yatan hastalık hastaları çok daha fazla endişelendirir). NSAID'lerin lokal ve genel analjezik etkileri nedeniyle gastrointestinal lezyon semptomlarının yoğunluğunu azalttığına dair bir görüş vardır.

Çoğu zaman, mide ve duodenumun aşındırıcı ve ülseratif lezyonlarının ilk klinik semptomları, zayıflık, terleme, ciltte solukluk, küçük kanama ve ardından kusma ve melena görünümüdür. Çoğu çalışmanın sonuçları, randevularının ilk ayında NSAID gastropati riskinin maksimum olduğunu vurgulamaktadır. Bu nedenle, NSAID'leri uzun süre reçete ederken, her uygulayıcı, reçetelemenin olası risklerini ve faydalarını değerlendirmeli ve NSAID gastropatisi için risk faktörlerine özel dikkat göstermelidir.

Risk faktörlerinin varlığında ve dispeptik semptomların gelişiminde endoskopik muayene belirtilir. NSAID-gastropati belirtileri tespit edilirse, NSAID'leri almayı reddetmenin veya gastrointestinal mukozayı koruma yöntemini seçmenin mümkün olup olmadığına karar vermek gerekir. İlaçların iptali, NSAID-gastropati için bir tedaviye yol açmasa da, yan etkileri durdurmanıza, antiülser tedavisinin etkinliğini artırmanıza ve gastrointestinal sistemde ülseratif eroziv sürecin tekrarlama riskini azaltmanıza izin verir. Tedaviyi kesmek mümkün değilse, ilacın ortalama günlük dozu mümkün olduğunca azaltılmalı ve gastrointestinal mukozanın koruyucu tedavisi yapılmalıdır, bu da NSAID'lerin gastrotoksisitesini azaltmaya yardımcı olur.

Gastrotoksisitenin tıbbi olarak üstesinden gelmenin üç yolu vardır: gastrositoprotektörler, midede hidroklorik asit sentezini bloke eden ilaçlar ve antasitler.

Geçen yüzyılın 80'li yıllarının ortalarında, misoprostol sentezlendi - NSAID'lerin mukoza üzerindeki olumsuz etkilerinin spesifik bir antagonisti olan prostaglandin E'nin sentetik bir analoğu.

1987-1988 yıllarında yapılmıştır. kontrollü klinik deneyler, NSAID'nin neden olduğu gastropatinin tedavisinde misoprostolün yüksek etkinliğini göstermiştir. 8 binden fazla hastayı içeren ünlü MUCOSA çalışması (1993-1994), misoprostolün uzun süreli NSAID kullanımıyla ciddi gastroduodenal komplikasyonlar geliştirme riskini önemli ölçüde azaltan etkili bir profilaktik ajan olduğunu doğruladı. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da, misoprostol, NSAID'nin neden olduğu gastropatinin tedavisi ve önlenmesi için birinci basamak ilaç olarak kabul edilir. Misoprostol temelinde, NSAID'leri içeren kombine ilaçlar, örneğin 50 mg diklofenak sodyum ve 200 μg misoprostol içeren artrotek * oluşturuldu.

Ne yazık ki, misoprostolün, öncelikle sistemik etkisi (dispepsi ve ishalin gelişmesine yol açar), uygun olmayan uygulama rejimi ve ülkemizde dağıtımını sınırlayan yüksek maliyeti ile ilgili bir takım önemli dezavantajları vardır.

Gastrointestinal mukozayı korumanın bir başka yolu da omeprazoldür (20-40 mg/gün). Klasik OMNIUM çalışması (omeprazole karşı misoprostol), omeprazolün, NSAID kaynaklı gastropatinin tedavisinde ve önlenmesinde genel olarak, standart dozda kullanılan misoprostol kadar etkili olduğunu göstermiştir (dört tedavi dozu için 800 mcg/gün ve iki profilaksi için 400 mcg) . Aynı zamanda, omeprazol dispeptik semptomları daha iyi giderir ve çok daha az sıklıkla yan etkilere neden olur.

Bununla birlikte, son yıllarda, NSAID'nin neden olduğu gastropatide proton pompası inhibitörlerinin her zaman beklenen etkiyi üretmediğine dair kanıtlar birikmeye başlamıştır. Terapötik ve profilaktik etkileri büyük ölçüde çeşitli endo ve eksojen faktörlere ve hepsinden önemlisi mukoza enfeksiyonuna bağlı olabilir. H. pilori. Helicobacter pylori enfeksiyonu koşullarında proton pompa inhibitörleri çok daha etkilidir. Bu, D. Graham ve ark. (2002), endoskopik olarak tespit edilmiş mide ülseri ve uzun süreli NSAID kullanımı öyküsü olan 537 hastayı içermektedir. Dahil edilme kriteri, devamsızlıktı. H. pilori.Çalışmanın sonuçları, proton pompası inhibitörlerinin (profilaktik bir ajan olarak) mide koruyucu misoprostolden önemli ölçüde daha az etkili olduğunu gösterdi.

Emilemeyen antasitler (Maalox *) ve sukralfat (film oluşturucu, anti-pepsik ve sitoprotektif özelliklere sahip bir ilaç) ile monoterapi, dispepsi semptomlarının giderilmesi için kullanılmasına rağmen, hem tedavi hem de önleme açısından etkisizdir. NSAID gastropatisi

[Nasonov E.L., 1999].

Amerika Birleşik Devletleri'ndeki epidemiyolojik çalışmalara göre, yaklaşık 12-20 milyon insan hem NSAID'leri hem de antihipertansif ilaçları alıyor ve genel olarak NSAID'ler arteriyel hipertansiyondan muzdarip hastaların üçte birinden fazlası tarafından reçete ediliyor.

Prostaglandinlerin vasküler tonus ve böbrek fonksiyonunun fizyolojik düzenlenmesinde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Anjiyotensin II'nin vazokonstriktör ve antinatriüretik etkisini modüle eden prostaglandinler, RAAS'ın bileşenleri ile etkileşime girer, böbrek damarlarına (PGE 2 ve prostasiklin) göre vazodilatör aktiviteye sahiptir ve doğrudan natriüretik etkiye sahiptir (PGE 2).

NSAİİ'ler, sistemik ve lokal (intrarenal) prostaglandin sentezini inhibe ederek, sadece arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda değil, aynı zamanda normal kan basıncı olan kişilerde de kan basıncında artışa neden olabilir. Düzenli olarak NSAID alan hastalarda kan basıncında ortalama 5,0 mm Hg artış gözlendiği tespit edilmiştir. NSAID'nin neden olduğu arteriyel hipertansiyon riski, özellikle kardiyovasküler sistemin eşlik eden hastalıkları olan uzun süre NSAID kullanan yaşlı kişilerde yüksektir.

NSAID'lerin karakteristik bir özelliği, antihipertansif ilaçlarla etkileşimdir. İndometasin, pi- gibi NSAID'lerin

orta terapötik dozlarda roksikam ve naproksen ve ibuprofen (yüksek dozda), hipotansif etkisinin temeli prostaglandine bağlı mekanizmalar, yani β-blokerler (propranolol, atenolol) tarafından baskın olan antihipertansif ilaçların etkinliğini azaltma yeteneğine sahiptir. ), diüretikler (furosemid), prazosin, kaptopril .

Son yıllarda, COX-2 için COX-1'den daha seçici olan NSAID'lerin sadece gastrointestinal sisteme daha az zarar vermekle kalmayıp, aynı zamanda daha az nefrotoksik aktivite sergilediği görüşü bir miktar doğrulanmıştır. Ateriollerde, böbreğin glomerüllerinde ve toplayıcı kanallarda eksprese edilen COX-1 olduğu ve periferik vasküler direncin, renal kan akımının, glomerüler filtrasyonun, sodyum atılımının, antidiüretik sentezinin düzenlenmesinde önemli rol oynadığı tespit edilmiştir. hormon ve renin. En yaygın NSAID'ler ile tedavi sırasında arteriyel hipertansiyon gelişme riskine ilişkin sonuçların, COX-2/COX-1 için ilaçların seçiciliğine ilişkin literatür verileriyle karşılaştırıldığında analizi, COX-2 için daha seçici olan ilaçlarla tedavinin daha az seçici ilaçlara kıyasla daha düşük arteriyel hipertansiyon riski ile ilişkilidir.

Siklooksijenaz kavramına göre, kısa ömürlü, hızlı etkili ve hızla atılan NSAID'leri reçete etmek en uygunudur. Bunlar öncelikle lornoksikam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid içerir.

NSAID'lerin antiplatelet etkisi, bu ilaçların kullanımı ile hemorajik sendromun diğer belirtileri ortaya çıkabilmesine rağmen, gastrointestinal kanamanın oluşumuna da katkıda bulunur.

NSAID'lerin kullanımı ile bronkospazm, çoğunlukla bronşiyal astımın aspirin varyantı olan hastalarda görülür. Bu etkinin mekanizması, bronşlarda NSAID COX-1'in blokajı ile de ilişkilidir. Aynı zamanda, araşidonik asit metabolizmasının ana yolu lipoksijenazdır, bunun sonucunda bronkospazma neden olan lökotrienlerin oluşumu artar.

Seçici COX-2 inhibitörlerinin kullanımının daha güvenli olmasına rağmen, bu ilaçların yan etkilerine ilişkin raporlar zaten vardır: akut böbrek yetmezliği gelişimi, mide ülserlerinin gecikmiş iyileşmesi; geri dönüşümlü kısırlık.

Pirazolon türevlerinin (metamizol, fenilbutazon) tehlikeli bir yan etkisi hematotoksisitedir. Bu sorunun aciliyeti, Rusya'da metamizolün (analgin*) yaygın olarak kullanılmasından kaynaklanmaktadır. 30'dan fazla ülkede metamizol kullanımı ciddi şekilde kısıtlanmıştır veya

genel olarak yasaktır. Bu karar, metamizolün agranülositoz riskini 16 kat artırdığını gösteren Uluslararası Agranülositoz Çalışmasına (IAAS) dayanmaktadır. Agranülositoz, agranülositoz (sepsis, vb.) ile ilişkili enfeksiyöz komplikasyonların bir sonucu olarak yüksek mortalite (%30-40) ile karakterize edilen pirazolon türevleri ile tedavinin prognostik olarak olumsuz bir yan etkisidir.

Ayrıca asetilsalisilik asit tedavisinin nadir fakat prognostik olarak olumsuz bir komplikasyonu olan Reye sendromundan da bahsetmeliyiz. Reye sendromu, karaciğer ve böbreklerin yağlı dejenerasyonu ile birlikte şiddetli ensefalopati ile karakterize akut bir hastalıktır. Reye sendromunun gelişimi, genellikle viral bir enfeksiyondan (grip, su çiçeği, vb.) Sonra asetilsalisilik asit kullanımı ile ilişkilidir. Çoğu zaman, Reye sendromu, 6 yaşında bir yaş zirvesi olan çocuklarda gelişir. Reye sendromu ile% 50'ye ulaşabilen yüksek bir ölüm oranı not edilir.

Bozulmuş böbrek fonksiyonu, NSAID'lerin böbreklerde vazodilatör prostaglandinlerin sentezi üzerindeki inhibe edici etkisinin yanı sıra böbrek dokusu üzerinde doğrudan toksik etkisinden kaynaklanmaktadır. Bazı durumlarda, NSAID'lerin nefrotoksik etkisinin bir immünoallerjik mekanizması vardır. Böbrek komplikasyonlarının gelişimi için risk faktörleri kalp yetmezliği, arteriyel hipertansiyon (özellikle nefrojenik), kronik böbrek yetmezliği, aşırı kilodur. NSAID'leri almanın ilk haftalarında, glomerüler filtrasyonda bir yavaşlama ile ilişkili böbrek yetmezliği ile şiddetlenebilir. Bozulmuş böbrek fonksiyonunun derecesi, kan kreatininde hafif bir artıştan anüriye kadar değişir. Ayrıca fenilbutazon, metamizol, indometasin, ibuprofen ve naproksen alan bazı hastalarda nefrotik sendromlu veya nefrotik sendromlu interstisyel nefropati gelişebilir. Fonksiyonel böbrek yetmezliğinin aksine, uzun süreli NSAID kullanımı (3-6 aydan fazla) ile organik bir lezyon gelişir. İlaçların kesilmesinden sonra patolojik semptomlar geriler, komplikasyonun sonucu olumludur. NSAID'leri (öncelikle fenilbutazon, indometasin, asetilsalisilik asit) alırken sıvı ve sodyum tutulması da not edilir.

Hepatotoksik etki, immünoalerjik, toksik veya karışık bir mekanizmaya göre gelişebilir. İmmünoalerjik hepatit çoğunlukla NSAID tedavisinin başlangıcında gelişir; ilaç dozu ile klinik semptomların şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Toksik hepatit, uzun süreli ilaç kullanımının arka planına karşı gelişir ve kural olarak sarılık eşlik eder. Çoğu zaman, karaciğer hasarı diklofenak kullanımı ile kaydedilir.

NSAID'lerin kullanımıyla ilgili tüm komplikasyon vakalarının% 12-15'inde deri ve mukoza lezyonları görülür. Tipik olarak, cilt lezyonları kullanımın 1-3. haftasında ortaya çıkar ve genellikle kaşıntılı bir döküntü (kızıl veya morbiliform), ışığa duyarlılık (döküntü sadece vücudun açık bölgelerinde görülür) veya genellikle ürtiker ile kendini gösteren iyi huylu bir seyir gösterir. ödemle paralel olarak gelişir. Daha ciddi cilt komplikasyonları arasında polimorfik eritem (herhangi bir NSAID alırken gelişebilir) ve pigmenter sabit eritem (pirazolon ilaçlarına özgü) bulunur. Enolinik asit türevlerinin (pirazolonlar, oksikamlar) kullanımı, toksikoderma, pemfigus gelişimi ve sedef hastalığının alevlenmesi ile komplike olabilir. İbuprofen, alopesi gelişimi ile karakterizedir. NSAID'lerin parenteral veya kutanöz kullanımı ile lokal cilt komplikasyonları gelişebilir, hematom, endurasyon veya eritem benzeri reaksiyonlar olarak kendini gösterir.

Son derece nadiren, NSAID'leri kullanırken anafilaktik şok ve Quincke ödemi gelişir (tüm komplikasyonların %0.01-0.05'i). Alerjik komplikasyonların gelişimi için bir risk faktörü, atopik bir yatkınlık ve bu grubun ilaçlarına karşı alerjik reaksiyon öyküsüdür.

NSAID'leri alırken nörosensoriyel kürenin zarar görmesi% 1-6 ve indometasin kullanırken - vakaların% 10'una kadar. Esas olarak baş dönmesi, baş ağrısı, yorgunluk ve uyku bozuklukları ile kendini gösterir. İndometasin, retinopati ve keratopati gelişimi ile karakterizedir (ilacın retina ve korneada birikmesi). İbuprofen'in uzun süreli kullanımı optik nörit gelişimine yol açabilir.

NSAID'leri alırken zihinsel bozukluklar kendilerini halüsinasyonlar, kafa karışıklığı şeklinde gösterebilir (çoğunlukla indometasin alırken, vakaların% 1.5-4'üne kadar, bu ilacın merkezi sinir sistemine yüksek derecede nüfuz etmesinden kaynaklanmaktadır). Asetilsalisilik asit, indometasin, ibuprofen ve pirazolon grubunun ilaçlarını alırken işitme keskinliğinde geçici bir azalma olabilir.

NSAID'ler teratojeniktir. Örneğin, ilk trimesterde asetilsalisilik asit almak, fetüste üst damağın bölünmesine yol açabilir (1000 gözlemde 8-14 vaka). NSAID'leri hamileliğin son haftalarında almak, prostaglandin F 2a sentezinin inhibisyonu ile ilişkili olan emek aktivitesinin (tokolitik etki) inhibisyonuna katkıda bulunur; ayrıca fetüste duktus arteriozusun erken kapanmasına ve pulmoner damarlarda hiperplazi gelişmesine yol açabilir.

NSAID'lerin atanmasına kontrendikasyonlar - akut aşamada bireysel hoşgörüsüzlük, mide ve duodenumun peptik ülseri; mide-bağırsak kanaması, lökopeni, şiddetli böbrek hasarı, hamileliğin 1. trimesteri, emzirme. Asetilsalisilik asit, 12 yaşın altındaki çocuklarda kontrendikedir.

Son yıllarda, selektif COX-2 inhibitörlerinin uzun süreli kullanımının kardiyovasküler komplikasyon riskinde ve özellikle kronik kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü riskinde önemli bir artışa yol açabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle, rofecoxib® dünya çapında tescili kaldırılmıştır. Ve diğer seçici COX-2 inhibitörleri ile ilgili olarak, bu ilaçların yüksek kardiyovasküler komplikasyon riski olan hastalarda kullanılması önerilmemektedir.

NSAID'lerin farmakoterapisini gerçekleştirirken, diğer ilaçlarla, özellikle dolaylı antikoagülanlar, diüretikler, diğer grupların antihipertansif ve antienflamatuar ilaçları ile etkileşimlerinin olasılığını dikkate almak gerekir. NSAID'lerin hemen hemen tüm antihipertansif ilaçların etkinliğini önemli ölçüde azaltabileceği unutulmamalıdır. CHF'li hastalarda, NSAID'lerin kullanımı, ACE inhibitörlerinin ve diüretiklerin olumlu etkilerinin seviyelenmesi nedeniyle dekompansasyon sıklığını artırabilir.

Steroid olmayan antienflamatuar ilaçları seçme taktikleri

NSAID'lerin antiinflamatuar etkisi 1-2 hafta içinde değerlendirilmelidir. Tedavi beklenen sonuçlara yol açtıysa, inflamatuar değişikliklerin tamamen ortadan kalkmasına kadar devam edilir.

Mevcut ağrı yönetimi stratejisine göre, NSAID'leri reçete etmenin birkaç ilkesi vardır.

Bireyselleştirilmiş: Doz, uygulama yolu, dozaj şekli, ağrının yoğunluğu dikkate alınarak ve düzenli izleme temelinde bireysel olarak (özellikle çocuklarda) belirlenir.

"Merdiven": birleşik teşhis yaklaşımlarına uygun olarak kademeli anestezi.

Uygulamanın zamanlaması: Enjeksiyonlar arasındaki aralık, ağrının şiddeti ve ilaçların etkisinin farmakokinetik özellikleri ve dozaj formu ile belirlenir. Gerekirse hızlı etkili ilaçlarla desteklenebilen uzun etkili ilaçlar kullanmak mümkündür.

Uygulama yolunun yeterliliği: ağızdan uygulama tercih edilir (en basit, etkili ve en az ağrılı).

Genellikle ortaya çıkan akut veya kronik ağrı, NSAID'lerin uzun süreli kullanımının bir nedenidir. Bu, yalnızca etkinliklerinin değil, aynı zamanda güvenliklerinin de değerlendirilmesini gerektirir.

Gerekli NSAID'i seçmek için, hastalığın etiyolojisini, ilacın etki mekanizmasının özelliklerini, özellikle ağrı algılama eşiğini artırma ve en azından geçici olarak iletimini kesme kabiliyetini dikkate almak gerekir. omurilik seviyesinde bir ağrı dürtüsü.

İlaç tedavisi planlanırken aşağıdakiler göz önünde bulundurulmalıdır.

NSAID'lerin anti-enflamatuar etkisi, doğrudan COX'e olan afinitelerine ve ayrıca iltihaplanma alanında konsantrasyon sağlayan seçilen ilacın çözeltisinin asitlik seviyesine bağlıdır. Analjezik ve antipiretik etki, NSAID solüsyonunun sahip olduğu daha hızlı, daha nötr pH'a sahip olur. Bu tür ilaçlar merkezi sinir sistemine daha hızlı nüfuz eder ve ağrı duyarlılığı ve termoregülasyon merkezlerini engeller.

Yarı ömür ne kadar kısaysa, enterohepatik dolaşım o kadar az belirgindir, birikim ve istenmeyen ilaç etkileşimleri riski o kadar az ve NSAID'ler o kadar güvenlidir.

Bir grupta bile hastaların NSAID'lere duyarlılığı büyük ölçüde değişmektedir. Örneğin, ibuprofen romatoid artritte etkisiz olduğunda, naproksen (ayrıca bir propiyonik asit türevi) eklem ağrısını azaltır. Enflamasyon sendromu ve eşlik eden diabetes mellitus (glukokortikoidlerin kontrendike olduğu) olan hastalarda, asetilsalisilik asit kullanımı rasyoneldir, bunun etkisine dokular tarafından glikoz alımındaki bir artışla ilişkili hafif bir hipoglisemik etki eşlik eder.

Pirazolon türevleri ve özellikle fenilbutazon, ankilozan spondilit (Bekhterev hastalığı), romatoid artrit, eritema nodozum, vb.'de özellikle etkilidir.

Belirgin bir terapötik etkiye sahip olan birçok NSAID, çok sayıda yan etkiye neden olduğundan, tahmin edilen yan etkinin gelişimi dikkate alınarak seçimleri yapılmalıdır (Tablo 25-5).

Otoimmün hastalıklarda NSAID seçmenin zorluğu, semptomatik bir etkiye sahip olmaları ve romatoid artritin seyrini etkilememeleri ve eklem deformitesinin gelişimini engellememelerinden de kaynaklanmaktadır.

Tablo 25-5. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar kullanırken gastrointestinal sistemden göreceli komplikasyon riski

Not. 1 için, plasebo kullanımı ile gastrointestinal sistemden komplikasyon geliştirme riski alındı.

Etkili bir analjezik etki için, NSAID'lerin yüksek ve kararlı biyoyararlanımı, maksimum kan konsantrasyonuna hızlı bir şekilde ulaşması ve kısa ve kararlı bir yarı ömre sahip olması gerekir.

Şematik olarak, NSAID'ler aşağıdaki gibi düzenlenebilir:

Azalan anti-inflamatuar etki: indometasin - diklofenak - piroksikam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolak - lornoksikam - asetilsalisilik asit;

Azalan analjezik aktivite sırasına göre: lornoksikam - ketorolak - diklofenak - indometasin - ibuprofen - asetilsalisilik asit - ketoprofen;

Kümülasyon riskine ve istenmeyen ilaç etkileşimlerine göre: piroksikam - meloksikam - ketorolak - ibuprofen - diklofenak - lornoksikam.

NSAID'lerin ateş düşürücü etkisi, hem yüksek hem de düşük anti-enflamatuar aktiviteye sahip ilaçlarda iyi ifade edilir. Seçimleri bireysel toleransa, kullanılan ilaçlarla olası etkileşimlere ve öngörülen advers reaksiyonlara bağlıdır.

Bu arada, çocuklarda NSAID olmayan parasetamol (asetaminofen *), ateş düşürücü olarak tercih edilen ilaçtır. İbuprofen, parasetamol intoleransı veya etkisizliği için ikinci basamak ateş düşürücü olarak kullanılabilir. Asetilsalisilik asit ve metamizol, sırasıyla Reye sendromu ve agranülositoz gelişme riski nedeniyle 12 yaşın altındaki çocuklara reçete edilmemelidir.

NSAID'nin neden olduğu ülserlere bağlı olarak yüksek kanama veya perforasyon riski taşıyan hastalarda, NSAID'lerin ve proton pompa inhibitörlerinin veya sentetik prostaglandin analog misoprostal'ın* birlikte uygulanması düşünülmelidir. Histamin H2 reseptör antagonistlerinin sadece duodenum ülserlerini önlediği gösterilmiştir ve bu nedenle profilaktik amaçlar için önerilmemektedir. Bu yaklaşıma bir alternatif, bu tür hastalarda seçici inhibitörlerin atanmasıdır.

Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların etkinliğinin değerlendirilmesi

NSAID'lerin etkinliği için kriterler, bu ilaçların kullanıldığı hastalığa göre belirlenir.

NSAID'lerin analjezik aktivitesinin izlenmesi. Varlığının nesnelliğine rağmen, ağrı her zaman özneldir. Bu nedenle, ağrı şikayeti olan hasta, ondan kurtulmak için (açık veya gizli) herhangi bir girişimde bulunmazsa, varlığından şüphe etmeye değer. Aksine hasta ağrı çekiyorsa bunu ya başkalarına ya da kendine gösterir ya da bir doktora görünmeye çalışır.

Ağrı sendromunun yoğunluğunu ve tedavinin etkinliğini değerlendirmenin birkaç yolu vardır (Tablo 25-6).

En yaygın yöntemler Görsel Analog Skala ve Ağrı Giderici Skalanın kullanılmasıdır.

Görsel analog ölçeği kullanırken, hasta 100 milimetrelik bir ölçekte ağrı sendromu şiddeti seviyesini işaretler; burada "0" - ağrı yok, "100" - maksimum ağrı. Akut ağrıyı izlerken, ilacın uygulanmasından önce ve uygulamadan 20 dakika sonra ağrı seviyesi belirlenir. Kronik ağrıyı izlerken, ağrının yoğunluğunu incelemek için zaman aralığı ayrı ayrı belirlenir (doktora yapılan ziyaretlere göre hastanın günlük tutması mümkündür).

Ağrı kesicinin etkinliğini değerlendirmek için bir ağrı kesici ölçeği kullanılır. İlacın uygulanmasından 20 dakika sonra hastaya "İlacı uyguladıktan sonra ağrı yoğunluğunuz, ilacı uygulamadan önceki ağrıya göre azaldı mı?" sorusu sorulur. Olası cevaplar şu noktalarda değerlendirilir: 0 - ağrı hiç azalmadı, 1 - biraz azaldı, 2 - azaldı, 3 - büyük ölçüde azaldı, 4 - tamamen kayboldu. Belirgin bir analjezik etkinin başlama zamanını değerlendirmek de önemlidir.

Tablo 25-6. Ağrı sendromunun yoğunluğunu derecelendirme yöntemleri

sabah tutukluğu süresi uyanma anından itibaren saat olarak belirlenir.

eklem indeksi- eklem boşluğu alanındaki test eklemi üzerindeki standart basınca yanıt olarak ortaya çıkan toplam ağrı şiddeti. Palpe edilmesi zor olan eklemlerdeki ağrı, aktif ve pasif hareketlerin (kalça, omurga) veya kompresyonun (ayak eklemleri) hacmi ile belirlenir. Ağrı, dört noktalı bir sistemde değerlendirilir:

0 - ağrı yok;

1 - hasta baskı yerinde ağrıdan bahseder;

2 - hasta ağrı ve kaşlarını çatmaktan bahsediyor;

3- Hasta eklem üzerindeki etkiyi durdurmaya çalışır. Ortak hesap eklem sayısı ile belirlenir.

palpasyonda ağrı.

Fonksiyonel indeks LI gerçekleştirme olasılığını açıklayan 17 sorudan oluşan bir anket kullanılarak belirlendi.

çeşitli eklem gruplarını içeren bir dizi temel ev etkinliği.

Ayrıca, NSAID'lerin etkinliğini değerlendirmek için şişme indeksi kullanılır - aşağıdaki derecelendirmeye göre görsel olarak değerlendirilen şişmenin toplam sayısal ifadesi:

0 - yok;

1 - şüpheli veya zayıf ifade edilmiş;

2 - açık;

3 - güçlü.

Ellerin dirsek, el bileği, metakarpofalangeal, proksimal interfalangeal eklemleri, diz ve ayak bileği eklemlerinde şişlik değerlendirilir. Proksimal interfalangeal eklemlerin çevresi, sol ve sağ eller için toplam olarak hesaplanır. Elin basınç dayanımı, ya özel bir cihaz kullanılarak ya da hava ile doldurulmuş tonometre manşetinin 50 mm Hg'lik bir basınca sıkılmasıyla değerlendirilir. Hasta elini üç kompresyon için tutar. Ortalama değeri dikkate alın. Bacak eklemlerinde hasar olması durumunda, yolun bir bölümünde seyahat etmek için geçen süreyi değerlendiren bir test kullanılır. Eklemlerdeki hareket aralığını değerlendiren fonksiyonel bir teste Keitel testi denir.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMİNOFEN*)

Etki mekanizması ve ana farmakodinamik etkiler

Parasetamolün analjezik ve antipiretik etkisinin mekanizması, NSAID'lerin etki mekanizmasından biraz farklıdır. Bunun temel olarak parasetamolün, merkezi sinir sisteminde, yani doğrudan hipotalamik merkezlerde COX-3'ün (merkezi sinir sistemi için COX'e özgü izoform) seçici blokajı yoluyla prostaglandinlerin sentezini engellemesinden kaynaklandığına dair bir varsayım vardır. termoregülasyon ve ağrı. Ayrıca parasetamol, merkezi sinir sisteminde "ağrı" uyarılarının iletimini engeller. Periferik etkinin olmaması nedeniyle, parasetamol pratik olarak mide mukozasının ülserleri ve erozyonları, antiplatelet etki, bronkospazm ve tokolitik etki gibi olumsuz ilaç reaksiyonlarına neden olmaz. Ağırlıklı olarak merkezi etkisi nedeniyle parasetamolün bir anti-inflamatuar etkisi yoktur.

farmakokinetik

Parasetamolün emilimi yüksektir: plazma proteinlerine %15 oranında bağlanır; İlacın %3'ü böbrekler tarafından değişmeden atılır.

formu, %80-90'ı glukuronik ve sülfürik asit ile konjuge olur, bu da konjuge metabolitlerin oluşmasına neden olur, toksik değildir ve böbrekler tarafından kolayca atılır. Parasetamolün %10-17'si CYP2E1 ve CYP1A2 tarafından N-asetilbenzokinonimin oluşturmak üzere oksitlenir, bu da glutatyon ile birleşerek böbrekler tarafından atılan inaktif bir bileşiğe dönüştürülür. Kan plazmasındaki terapötik olarak etkili parasetamol konsantrasyonu, 10-15 mg/kg dozunda uygulandığında elde edilir. İlacın %1'den azı anne sütüne geçer.

Parasetamol, çeşitli kökenlerden ağrı sendromunun (hafif ve orta şiddette) ve sıklıkla "soğuk algınlığı" ve bulaşıcı hastalıklara eşlik eden ateşli sendromun semptomatik tedavisi için kullanılır. Parasetamol, çocuklarda analjezik ve antipiretik tedavi için tercih edilen ilaçtır.

12 yaşından büyük yetişkinler ve çocuklar için tek doz parasetamol 500 mg, maksimum tek doz 1 g, uygulama sıklığı günde 4 defadır. Maksimum günlük doz 4 g'dır Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda parasetamol alma arasındaki süre arttırılmalıdır. Çocuklarda maksimum günlük parasetamol dozları Tablo'da sunulmuştur. 25-7 (çoklu randevu - günde 4 kez).

Tablo 25-7.Çocuklarda maksimum günlük parasetamol dozu

Randevunun yan etkileri ve kontrendikasyonları

Parasetamolde merkezi etkinin varlığı nedeniyle, pratik olarak eroziv ve ülseratif lezyonlar, hemorajik sendrom, bronkospazm ve tokolitik etki gibi istenmeyen ilaç reaksiyonlarından yoksundur. Parasetamol kullanırken nefrotoksisite ve hematotoksisite (agranülositoz) gelişmesi olası değildir. Genel olarak, parasetamol iyi tolere edilir ve şu anda en güvenli ateş düşürücü analjeziklerden biri olarak kabul edilir.

Parasetamolün en ciddi advers ilaç reaksiyonu hepatotoksisitedir. Bu ilacın aşırı dozda alınması (bir seferde 10 g'dan fazla alındığında) ortaya çıkar. Parasetamolün hepatotoksik etkisinin mekanizması, metabolizmasının özellikleri ile ilişkilidir. saat

parasetamol dozundaki bir artış, sonuçta ortaya çıkan glutatyon eksikliği nedeniyle, karaciğer dokusunun nekrozuna yol açan nükleofilik hepatosit protein grupları ile birleşmeye başlayan hepatotoksik metabolit N-asetilbenzokinonimin miktarını arttırır (Tablo 25). -8).

Tablo 25-8. Parasetamol zehirlenmesinin belirtileri

Parasetamolün hepatotoksik etkisinin mekanizmasının araştırılması, bu ilaçla zehirlenme tedavisi için etkili bir yöntemin yaratılmasına ve uygulanmasına yol açtı - karaciğerde ve ilk olarak glutatyon rezervlerini yenileyen N-asetilsistein kullanımı Çoğu durumda 10-12 saat olumlu bir etkiye sahiptir. Parasetamol hepatotoksisite riski, kronik alkol kötüye kullanımı ile artar. Bunun nedeni iki mekanizmadır: bir yandan etanol karaciğerdeki glutatyon rezervlerini tüketir ve diğer yandan sitokrom P-450 2E1 izoenziminin indüklenmesine neden olur.

Parasetamol atanmasına kontrendikasyonlar - ilaca aşırı duyarlılık, karaciğer yetmezliği, glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği.

Diğer ilaçlarla etkileşim

Parasetamolün diğer ilaçlarla klinik olarak anlamlı etkileşimleri Ek'te sunulmuştur.

25.3. TEMEL, YAVAŞ ETKİLİ, İLTİHAP ÖNLEYİCİ İLAÇLAR

Hastalığı temel veya "değiştiren" grup, kimyasal yapı ve etki mekanizması bakımından heterojen olan ve romatoid artrit ve lezyonlarla bağlantılı diğer enflamatuar hastalıkların uzun süreli tedavisi için kullanılan ilaçları içerir.

bağ dokusu yiyin. Geleneksel olarak, iki alt gruba ayrılabilirler.

Spesifik olmayan immünomodülatör etkileri olan yavaş etkili ilaçlar:

Altın müstahzarları (aurotioprol, miyokrisin*, auranofin);

D-perisillaminler (penisilamin);

Kinolin türevleri (klorokin, hidroksiklorokin).

Bağ dokusundaki inflamatuar değişiklikleri dolaylı olarak durduran immünotropik ilaçlar:

İmmünosupresanlar (siklofosfamid, azatioprin, metotreksat, siklosporin);

Sülfa ilaçları (sülfasalazin, mesalazin). Bu ilaçların ortak farmakolojik etkileri aşağıdaki gibidir:

Spesifik olmayan inflamatuar reaksiyonlarda kemik erozyonu gelişimini ve eklem kıkırdağının tahribatını engelleme yeteneği;

Çoğu ilacın, iltihaplanmanın bağışıklık bağlantısının patojenetik faktörlerinin aracılık ettiği, lokal inflamatuar süreç üzerindeki ağırlıklı olarak dolaylı etkisi;

En az 10-12 haftalık birçok ilaç için gizli bir süre ile yavaş terapötik etki başlangıcı;

Geri çekildikten sonra birkaç ay boyunca iyileşme belirtilerinin (remisyon) sürdürülmesi.

Etki mekanizması ve ana farmakodinamik etkiler

Monositlerin fagositik aktivitesini azaltan altın müstahzarları, antijen alımını ve onlardan IL-1 salınımını bozar, bu da T-lenfositlerin çoğalmasının inhibisyonuna, T yardımcılarının aktivitesinde bir azalmaya, baskılanmasına yol açar. romatoid faktör dahil olmak üzere B-lenfositleri tarafından immünoglobulinlerin üretimi ve immün komplekslerin oluşumu.

Bakır iyonları ile kompleks bir bileşik oluşturan D-penisilamin, T yardımcılarının aktivitesini baskılayabilir, romatoid faktör dahil olmak üzere B-lenfositleri tarafından immünoglobulin üretimini uyarabilir ve bağışıklık komplekslerinin oluşumunu azaltabilir. İlaç, kolajenin sentezini ve bileşimini etkiler, içindeki C1 bileşenini bağlayan aldehit gruplarının içeriğini arttırır, tüm kompleman sisteminin patolojik sürece dahil edilmesini önler; suda çözünür fraksiyonun içeriğini arttırır ve hidroksiprolin ve disülfid bağları açısından zengin fibriller kollajen sentezini inhibe eder.

Kinolin türevlerinin terapötik etkisinin ana mekanizması, bozulmuş nükleik metabolizma ile ilişkili bir immünosupresif etkidir. Bu hücre ölümüne yol açar. İlaçların makrofaj bölünme sürecini ve otoantijenlerin CD+ T-lenfositleri tarafından sunumunu bozduğu varsayılmaktadır.

IL-1'in monositlerden salınmasını engelleyerek, prostaglandinler E2 ve kollajenazın sinovyal hücrelerden salınmasını sınırlarlar. Lenfokinlerin azaltılmış salınımı, duyarlılaştırılmış hücrelerin bir klonunun ortaya çıkmasını, kompleman sisteminin aktivasyonunu ve T-öldürücülerini önler. Kinolin preparatlarının hücresel ve hücre altı zarları stabilize ettiğine, lizozomal enzimlerin salınımını azalttığına ve bunun sonucunda doku hasarının odağını sınırladıklarına inanılmaktadır. Terapötik dozlarda, klinik olarak önemli anti-inflamatuar, immünomodülatör ve ayrıca antimikrobiyal, lipid düşürücü ve hipoglisemik etkilere sahiptirler.

İkinci alt grubun ilaçları (siklofosfamid, azatioprin ve metotreksat), tüm dokularda nükleik asitlerin ve protein sentezini bozar, etkileri hızla bölünen hücrelere sahip dokularda (bağışıklık sisteminde, malign tümörlerde, hematopoietik dokuda, gastrointestinal mukozada, gonadlarda) not edilir. ). T-lenfositlerin bölünmesini, onların yardımcılara, baskılayıcılara ve sitostatik hücrelere dönüşmesini engellerler. Bu, T- ve B-lenfositlerin işbirliğinde bir azalmaya, immünoglobulinler, romatoid faktör, sitotoksinler ve immün komplekslerin oluşumunun inhibisyonuna yol açar. Siklofosfamid ve azatioprin, metotreksattan daha belirgindir, lenfosit blast dönüşümünü, antikor sentezini, cilt gecikmeli aşırı duyarlılığının inhibisyonunu ve gama ve immünoglobulin seviyesinde bir azalmayı inhibe eder. Küçük dozlarda metotreksat, inflamasyon gelişiminde rol oynayan ve mononükleer hücreler tarafından IL-1 salınımını baskılayan bir dizi enzim olan humoral bağışıklık göstergelerini aktif olarak etkiler. Romatoid artrit ve diğer immünoinflamatuar hastalıklarda kullanılan dozlardaki immünosupresanların terapötik etkisinin, immünosupresyon derecesine karşılık gelmediğine dikkat edilmelidir. Muhtemelen bu, lokal inflamatuar sürecin hücresel fazı üzerindeki inhibitör etkiye bağlıdır ve anti-inflamatuar etkinin kendisi de siklofosfamide atfedilir.

Sitostatiklerin aksine, siklosporinin immünosupresif etkisi, IL-2 ve T hücre büyüme faktörü üretiminin seçici ve geri dönüşümlü baskılanması ile ilişkilidir. İlaç, T-lenfositlerin çoğalmasını ve farklılaşmasını engeller. Siklosporin için ana hedef hücreler CD4+ T'dir (yardımcı lenfositler). Etkileyerek

laboratuvar verileri siklosporin diğer temel ilaçlarla karşılaştırılabilir ve özellikle cilt anjisi, periferik kanda düşük CD4, CD8 ve T-lenfosit oranı, NK hücrelerinin (doğal öldürücüler) seviyesinde bir artış ve bir azalma olan hastalarda etkilidir. IL-2- reseptörlerini eksprese eden hücre sayısında (Tablo 25-9).

Tablo 25-9. Anti-inflamatuar ilaçlar için büyük olasılıkla hedefler

farmakokinetik

Krizanol (yağlı bir altın tuzu süspansiyonu, %33.6 metalik altın içerir) kas içinden kullanılır, ilaç kaslardan oldukça yavaş emilir. Maksimum plazma konsantrasyonuna genellikle 4 saat sonra ulaşılır.50 mg'lık tek bir intramüsküler enjeksiyondan sonra (%50 metalik altın içeren suda çözünür bir preparat), seviyesi 15-30 dakika içinde maksimuma (4.0-7.0 μg / ml) ulaşır. 2 saate kadar Altın müstahzarları idrar (%70) ve dışkı (%30) ile atılır. Plazmada T 1/2 2 gündür ve yarılanma ömrü 7 gündür. Tek bir enjeksiyondan sonra kan serumundaki altın seviyesi ilk 2 gün hızla düşer (%50'ye kadar), 7-10 gün aynı seviyede kalır ve daha sonra yavaş yavaş azalır. Tekrarlanan enjeksiyonlardan sonra (haftada bir), kan plazmasındaki altın seviyesi artar, 6-8 hafta sonra 2.5-3.0 μg / ml'lik bir denge konsantrasyonuna ulaşır, ancak plazmadaki altın konsantrasyonu ile bunun arasında bir ilişki yoktur. terapötik ve yan etkiler ve toksik etki, serbest fraksiyonundaki bir artışla ilişkilidir. Altın - auranofin (%25 metalik altın içerir) oral preparatının biyoyararlanımı %25'tir. Onun günlük ile

alımı (6 mg / gün), denge konsantrasyonuna 3 ay sonra ulaşılır. Alınan dozun %95'i feçesle, %5'i idrarla atılır. Kan plazmasında, proteinlere% 90 oranında bağlanan altın tuzları vücutta eşit olmayan bir şekilde dağılır: en aktif olarak böbreklerde, adrenal bezlerde ve retiküloendotelyal sistemde birikir. Romatoid artritli hastalarda en yüksek konsantrasyonlar kemik iliğinde (%26), karaciğerde (%24), deride (%19), kemiklerde (%18); sinovyal sıvıda, seviyesi kan plazmasındaki seviyenin yaklaşık %50'sidir. Eklemlerde, altın ağırlıklı olarak sinovyal membranda lokalizedir ve monositler için özel bir tropizm nedeniyle, iltihaplanma alanlarında daha aktif olarak birikir. Plasenta yoluyla küçük miktarlarda nüfuz eder.

Aç karnına alınan D-penisilamin, gastrointestinal kanaldan %40-60 oranında emilir. Diyet proteinleri, bağırsaktan zayıf bir şekilde emilen sülfüre dönüşümüne katkıda bulunur, bu nedenle gıda alımı D-penisilamin biyoyararlanımını önemli ölçüde azaltır. Tek bir dozdan sonra maksimum plazma konsantrasyonuna 4 saat sonra ulaşılır.Kan plazmasında, ilaç proteinlere yoğun bir şekilde bağlanır, karaciğerde böbrekler tarafından atılan iki aktif olmayan suda çözünür metabolite dönüşür (sülfit-penisilamin ve sistein- penisilamin-disülfid). Normal çalışan böbrekleri olan kişilerde T 1/2, 2.1 saattir, romatoid artritli hastalarda ortalama 3.5 kat artar.

Kinolin ilaçları sindirim sisteminden iyi emilir. Kandaki maksimum konsantrasyona ortalama 2 saat sonra ulaşılır Değişmeyen bir günlük dozla, kandaki seviyeleri yavaş yavaş artar, kan plazmasında denge konsantrasyonuna ulaşma süresi 7-10 gün ila 2-5 hafta arasında değişir. . Plazmadaki klorokin, albümine %55 oranında bağlanır. Nükleik asitlerle ilişkisi nedeniyle dokulardaki konsantrasyonu kan plazmasındakinden çok daha yüksektir. Karaciğer, böbrekler, akciğerler, lökositlerdeki içeriği, beyin dokusunda kan plazmasından 30 kat daha yüksek 400-700 kat daha fazladır. İlacın çoğu değişmeden idrarla atılır, daha küçük bir kısmı (yaklaşık 1/3) karaciğerde biyotransforme edilir. Klorokinin yarı ömrü 3.5 ila 12 gün arasında değişmektedir. İdrarın asitleştirilmesi ile klorokin atılım hızı artar, alkalizasyon ile azalır. Alımı durdurduktan sonra, klorokin vücuttan yavaş yavaş kaybolur, 1-2 ay boyunca birikme yerlerinde kalır; uzun süreli kullanımdan sonra, idrardaki içeriği birkaç yıl boyunca tespit edilir. İlaç, fetal retina pigment epitelinde yoğun bir şekilde biriken ve ayrıca DNA'ya bağlanan plasentayı kolayca geçer, fetal dokularda protein sentezini engeller.

Siklofosfamid gastrointestinal sistemden iyi emilir, kandaki maksimum konsantrasyonuna 1 saat sonra ulaşılır, protein ile bağlantı minimumdur. Bozulmuş karaciğer ve böbrek fonksiyonunun yokluğunda, kandaki ve karaciğerdeki ilacın %88'e kadarı, aldofosfamidin en aktif olduğu aktif metabolitlere biyolojik olarak dönüştürülür. Böbreklerde, karaciğerde, dalakta birikebilir. Siklofosfamid değişmemiş formda (uygulanan dozun %20'si) ve aktif ve inaktif metabolitler halinde idrarla vücuttan atılır. T 1/2 7 saattir Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda, toksik dahil tüm etkilerde bir artış mümkündür.

Azatioprin, gastrointestinal sistemden iyi emilir ve vücutta (lenfoid dokuda diğerlerinden daha aktif olarak) aktif metabolit 6-merkaptopürine dönüşür, bunun T 1/2'si kandan 90 dakikadır. Azatiyoprinin kan plazmasından hızla kaybolması, dokular tarafından aktif olarak alınması ve daha fazla biyotransformasyondan kaynaklanmaktadır. T 1 / 2 azatioprin 24 saattir, BBB'den geçmez. İdrarda hem değişmeden hem de metabolitler olarak atılır - ksantin oksidazın etkisi altında oluşan ve hiperürisemi ve hiperüriküri gelişimine neden olan S-metillenmiş ürünler ve 6-tiourik asit. Allopurinol ile ksantin oksidaz blokajı, 6-merkaptopürinin dönüşümünü yavaşlatır, ürik asit oluşumunu azaltır ve ilacın etkinliğini ve toksisitesini arttırır.

Metotreksat, gastrointestinal sistemden %25-100 oranında emilir (ortalama %60-70); emilim artan dozla değişmez. Metotreksat kısmen bağırsak florası tarafından metabolize edilir, biyoyararlanımı çok değişkendir (%28-94). Maksimum konsantrasyona 2-4 saat sonra ulaşılır.Gıda alımı, absorpsiyon seviyesini ve biyoyararlanımı etkilemeden absorpsiyon süresini 30 dakikadan fazla artırır. Metotreksat plazma proteinlerine %50-90 oranında bağlanır, pratik olarak KBB'ye nüfuz etmez, ağızdan alındığında karaciğerdeki biyotransformasyonu %35'tir ve damardan verildiğinde %6'yı geçmez. İlaç glomerüler filtrasyon ve tübüler sekresyon ile atılır, vücuda giren metotreksatın yaklaşık %10'u safra ile atılır. T 1/2, 2-6 saattir, ancak poliglutamin metabolitleri, tek bir dozdan sonra en az 7 gün boyunca hücre içinde tespit edilir ve esas olarak karaciğerde (birkaç kez) kalan vücutta %10 (normal böbrek fonksiyonu ile) tutulur. ay) ve böbrekler (kaç hafta).

Siklosporinde, absorpsiyonun değişkenliği nedeniyle, biyoyararlanım büyük ölçüde değişir ve %10-57'ye varır. maksi-

2-4 saat sonra kanda küçük bir konsantrasyona ulaşılır İlacın %90'ından fazlası kan proteinleri ile ilişkilidir. Bireysel hücresel elementler ve plazma arasında eşit olmayan bir şekilde dağılmıştır: lenfositlerde - %4-9, granülositlerde - %5-12, eritrositlerde - %41-58 ve plazmada - %33-47. Siklosporinin yaklaşık %99'u karaciğerde biyotransforme edilir. Metabolitler şeklinde atılır, ana eliminasyon yolu gastrointestinal sistemdir, idrarda% 6'dan fazla atılmaz ve% 0.1 değişmez. Yarı ömür 10-27 (ortalama 19) saattir Terapötik bir etkinin gözlendiği kandaki minimum siklosporin konsantrasyonu 100 ng / l, optimal 200 ng / l ve nefrotoksik konsantrasyon 250 ng / l.

Kullanım ve doz rejimi için endikasyonlar

Bu grubun müstahzarları bir dizi immünopatolojik inflamatuar hastalıkta kullanılmaktadır. Temel ilaçlarla klinik düzelme sağlanabilecek hastalık ve sendromlar Tablo'da sunulmuştur. 25-13.

İlaç dozları ve doz rejimi tabloda sunulmaktadır. 25-10 ve 25-11.

Tablo 25-10. Temel antienflamatuar ilaçların dozları ve doz rejimleri

Masanın sonu. 25-10

Tablo 25-11.İmmünsüpresif tedavi için kullanılan ilaçların özellikleri

*Yalnızca intravenöz şok tedavisi olarak.

Altın müstahzarları ile tedaviye krizo- veya auroterapi denir. İlk iyileşme belirtileri bazen 3-4 aylık sürekli krizoterapiden sonra gözlenir. Krizanol, 7 gün arayla küçük dozlarda (0.5-1.0 ml %5'lik süspansiyon) bir veya daha fazla deneme enjeksiyonu ile başlanarak ve daha sonra 7-8 için haftalık 2 ml %5'lik çözelti enjeksiyonuna geçilerek reçete edilir. aylar. Tedavinin sonucunu en sık kullanım başlangıcından itibaren 6 ay sonra değerlendirin. İlk iyileşme belirtileri 6-7 hafta sonra ve bazen sadece 3-4 ay sonra ortaya çıkabilir. Etki ve iyi tolerans elde edildiğinde, aralıklar 2 haftaya ve 3-4 ay sonra, 3 haftaya kadar remisyon belirtileri korunurken (bakım tedavisi, neredeyse ömür boyu gerçekleştirilir). İlk alevlenme belirtileri ortaya çıktığında, ilacın daha sık enjeksiyonlarına geri dönmek gerekir. Myocrysin* benzer şekilde kullanılır: deneme dozu - 20 mg, terapötik doz - 50 mg. 4 ay içinde etki olmazsa, dozun 100 mg'a çıkarılması tavsiye edilir; önümüzdeki birkaç hafta içinde herhangi bir etki olmazsa, miyokrisin* iptal edilir. Auranofin, 2 doza bölünmüş olarak günde 6 mg'da aynı süre boyunca kullanılır. Bazı hastaların dozu günde 9 mg'a (4 ay boyunca etkisizlikle), diğerleri - sadece 3 mg / gün dozunda artırması gerekir, doz yan etkilerle sınırlıdır. İlaç alerjisi, cilt ve böbrek hastalığı, tam kan sayımı, biyokimyasal profil ve idrar tahlili ile ilgili eksiksiz tıbbi geçmiş. krizoterapi başlamadan önce çalışılan, yan etki riskini azaltır. İleride 1-3 haftada bir klinik kan testleri (trombosit sayısının belirlenmesi ile birlikte) ve genel idrar testlerinin tekrarlanması gerekir. 0.1 g / l'yi aşan proteinüri ile altın preparatları geçici olarak iptal edilir, ancak daha yüksek düzeyde proteinüri bazen tedaviyi durdurmadan kaybolur.

Romatoid artrit tedavisi için D-penisilamin 300 mg/gün başlangıç ​​dozunda reçete edilir. 16 hafta içinde etki olmazsa, doz ayda 150 mg/gün artırılarak 450-600 mg/güne ulaşılır. İlaç, yemekten 1 saat önce veya 2 saat sonra aç karnına ve diğer ilaçları aldıktan 1 saat sonra reçete edilir. Klinik etkinliği korurken advers reaksiyonların sıklığını azaltmaya izin veren aralıklı bir şema (haftada 3 kez) mümkündür. Klinik ve laboratuvar iyileşme 1.5-3 ay sonra, daha erken tedavi dönemlerinde daha az sıklıkla meydana gelir, 5-6 ay sonra belirgin bir terapötik etki ve radyografik iyileşme - 2 yıldan daha erken değil. 4-5 ay içinde etki olmazsa ilaç kesilmelidir. Çoğu zaman, tedavi sırasında, bazen spontan remisyonla sonuçlanan ve diğer durumlarda dozda bir artış veya çift günlük doza geçiş gerektiren bir alevlenme gözlenir. D-penisilamin alırken, “ikincil bir verimsizlik” gelişebilir: başlangıçta elde edilen klinik etki, devam eden tedaviye rağmen, romatoid sürecin kalıcı bir alevlenmesi ile değiştirilir. Tedavi sürecinde dikkatli klinik gözleme ek olarak periferik kanın (trombosit sayısı dahil) ilk 6 ay 2 haftada bir, daha sonra ayda bir kez incelenmesi gerekir. Karaciğer testleri 6 ayda bir yapılır.

Kinolin türevlerinin terapötik etkisi yavaş gelişir: ilk belirtileri tedavinin başlangıcından en geç 6-8 hafta sonra görülür (romatizma için daha erken - 10-30 gün sonra ve romatoid artrit, subakut ve kronik lupus eritematozus için - sadece sonra 10-12 hafta). Maksimum etki bazen sadece 6-10 aylık sürekli tedaviden sonra gelişir. Olağan günlük doz 250 mg (4 mg/kg) klorokin ve 400 mg (6,5 mg/kg) hidroksiklorokindir. Zayıf tolerans durumunda veya etki elde edildiğinde doz 2 kat azaltılır. Önerilen düşük dozlar (en fazla 300 mg klorokin ve 500 mg hidroksiklorokin), etkinliği yüksek dozlardan daha düşük değildir, ciddi komplikasyonlardan kaçınmaya izin verir. Tedavi sürecinde hemogramın yeniden incelenmesi, tedaviye başlamadan önce ve daha sonra 3 ayda bir fundus ve görme alanlarının muayenesi, görme bozuklukları hakkında kapsamlı bir sorgulama ile oftalmolojik kontrol yapılmalıdır.

Siklofosfamid, yemeklerden sonra oral olarak, 2 dozda 1-2 ila 2.5-3 mg / kg'lık bir günlük dozda uygulanır ve aralıklı bir şemaya göre intravenöz olarak büyük dozlar - her biri 5000-1000 mg / m2 - uygulanır. Bazen tedaviye yarım doz ile başlanır. Her iki şemada da lökosit seviyesi 1 mm2'de 4000'in altına düşmemelidir. Tedavi başlangıcında tam kan sayımı, trombosit ve idrar sedimenti tayini yapılmalıdır.

7-14 günde bir ve klinik etki elde edildiğinde ve doz stabilize olduğunda 2-3 ayda bir. Azatioprin ile tedavi, ilk hafta boyunca günlük 25-50 mg'lık bir deneme dozu ile başlar, daha sonra her 4-8 haftada bir 0,5 mg / kg artırılarak optimal - 2-3 dozda 1-3 mg / kg'a kadar çıkar. . İlaç yemeklerden sonra ağızdan verilir. Klinik etkisi, tedavinin başlamasından 5-12 ay sonra gelişmez. Tedavinin başlangıcında, 2 haftada bir ve doz stabilize olduğunda 6-8 haftada bir laboratuvar kontrolü (trombosit sayımı ile klinik bir kan testi) yapılır. Metotreksat oral, intramüsküler ve intravenöz olarak kullanılabilir. Temel bir ajan olarak, ilaç çoğunlukla 7.5 mg / hafta dozunda kullanılır; ağızdan kullanıldığında bu doz 12 saat sonra (toleransı arttırmak için) 3 doza bölünür. Etkisi çok hızlı gelişir, ilk etki 4-8 hafta sonra ve maksimum - 6. ayda ortaya çıkar. 4-8 hafta sonra, ilacın iyi toleransı ile klinik bir etkinin yokluğunda, dozu 2.5 mg / hafta artırılır, ancak 25 mg'dan fazla değildir (toksik reaksiyonların gelişmesini ve emilim bozulmasını önlemek için). Terapötik dozun 1/3 - 1/2'si idame dozunda metotreksat, kinolin türevleri ve indometasin ile birlikte uygulanabilir. Parenteral metotreksat, gastrointestinal sistemden toksik reaksiyonların gelişmesiyle veya verimsizlikle (yetersiz doz veya gastrointestinal sistemden düşük emilim) uygulanır. Parenteral uygulama için çözeltiler, uygulamadan hemen önce hazırlanır. Metotreksatın kaldırılmasından sonra, kural olarak, 3. ve 4. haftalar arasında bir alevlenme gelişir. Tedavi sürecinde periferik kanın bileşimi 3-4 haftada bir izlenir ve 6-8 haftada bir karaciğer testleri yapılır. Uygulanan siklosporin dozları oldukça geniş bir aralıkta değişir - 1.5 ila 7.5 mg / kg / gün arasında, ancak 5.0 mg / kg / gün değerini aşmak pratik değildir, çünkü 5.5 mg / kg / gün seviyesinden başlar , komplikasyon sıklığı artar. Tedaviye başlamadan önce ayrıntılı bir klinik ve laboratuvar muayenesi yapılır (bilirubin seviyesinin ve karaciğer enzimlerinin aktivitesinin belirlenmesi, kan serumunda potasyum, magnezyum, ürik asit konsantrasyonu, lipid profili, idrar tahlili). Tedavi sırasında kan basıncı ve serum kreatinin düzeyleri izlenir: %30 artarsa ​​bir aylık doz 0,5-1,0 mg/kg/gün azaltılır, kreatinin düzeylerinin normalleşmesiyle tedaviye devam edilir, yok ise durdurulur.

Randevunun yan etkileri ve kontrendikasyonları

Temel ilaçların ciddi yan etkileri de dahil olmak üzere birçok yan etkisi vardır. Bunları reçete ederken, beklenen olumlu değişiklikleri olası istenmeyen değişikliklerle karşılaştırmak gerekir.

mi tepkiler. Hasta, dikkat edilmesi gereken ve doktora bildirilmesi gereken klinik belirtiler konusunda bilgilendirilmelidir.

Altın preparatları reçete ederken yan etkiler ve komplikasyonlar, hastaların% 11-50'sinde belirtilmiştir. En yaygın olanları kaşıntı, dermatit, ürtikerdir (bazen stomatit ve konjonktivit ile kombinasyon halinde, antihistaminiklerin atanması ile birlikte iptal edilmesini gerektirir). Şiddetli dermatit ve ateşte tedaviye unithiol* ve glukokortikoidler eklenir.

Proteinüri sıklıkla gözlenir. Günde 1 g'dan fazla protein kaybı ile, nefrotik sendrom, hematüri ve böbrek yetmezliği gelişme riski nedeniyle ilaç iptal edilir.

Hematolojik komplikasyonlar nispeten nadirdir, ancak özel dikkat gerektirirler. Trombositopeni, ilacın kesilmesini, glukokortikoidlerle tedaviyi, şelatlayıcı bileşikleri gerektirir. Pansitopeni ve aplastik anemi mümkündür; ikincisi de ölümcül olabilir (ilaç çekilmesi gerekir).

Parenteral miyokrisin uygulaması, bir nitritoid reaksiyonun (kan basıncında düşüşle vazomotor reaksiyon) gelişmesiyle komplike hale gelir - hastanın enjeksiyondan 0,5-1 saat sonra uzanması önerilir.

Bazı yan etkiler nadiren görülür: ishal, mide bulantısı, ateş, kusma, ilacın kesilmesinden sonra karın ağrısı (bu durumda, glukokortikoidler reçete edilir), kolestatik sarılık, pankreatit, polinöropati, ensefalopati, iritis (kornea ülserleri), stomatit , akciğer infiltrasyonu ("altın" ışık). Bu gibi durumlarda ilacın kesilmesi rahatlama sağlamak için yeterlidir.

Olası tat bozuklukları, mide bulantısı, ishal, kas ağrısı, megifoneksi, eozinofili, kornea ve lenste altın birikintileri. Bu belirtiler tıbbi gözetim gerektirir.

D-penisilamin kullanırken yan etkiler, vakaların %20-25'inde görülür. Çoğu zaman, bunlar hematopoetik bozukluklardır, en şiddetlileri lökopenidir (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Nadir görülen komplikasyonlar arasında fibrozan alveolit, 2 g/gün üzerinde proteinüri ile böbrek hasarı ve nefrotik sendrom yer alır. Bu koşullar ilacın kesilmesini gerektirir.

Tat duyarlılığında azalma, dermatit, stomatit, bulantı, kayıp gibi komplikasyonlara dikkat etmek gerekir.

iştah. D-penisilamine karşı advers reaksiyonların sıklığı ve şiddeti hem ilacın kendisine hem de altta yatan hastalığa bağlıdır.

Kinolin ilaçları reçete ederken, yan etkiler nadiren gelişir ve pratik olarak ikincisinin kaldırılmasını gerektirmez.

En yaygın yan etkiler, mide salgısında azalma (bulantı, iştahsızlık, ishal, şişkinlik), baş dönmesi, uykusuzluk, baş ağrıları, vestibülopati ve işitme kaybı ile ilişkilidir.

Çok nadiren miyopati veya kardiyomiyopati gelişir (azalma T, ST elektrokardiyogram, iletim ve ritim bozuklukları), toksik psikoz, konvülsiyonlar. Bu yan etkiler, yoksunluk ve / veya semptomatik tedaviden sonra kaybolur.

Nadir görülen komplikasyonlar arasında lökopeni, trombositopeni, hemolitik anemi ve ürtiker, likenoid ve makülopapüler döküntüler şeklinde cilt lezyonları ve çok nadiren Lyell sendromu bulunur. Çoğu zaman, bu ilacın kesilmesini gerektirir.

En tehlikeli komplikasyon, periferik görme alanlarının daralması, merkezi skotom ve daha sonra görme bozukluğu ile kendini gösteren toksik retinopatidir. İlacın iptali, kural olarak, gerilemelerine yol açar.

Nadir yan etkiler arasında ışığa duyarlılık, ciltte pigmentasyon bozuklukları, saç ve kornea infiltrasyonu yer alır. Bu belirtiler geri dönüşümlüdür ve gözlem gerektirir.

İmmünosupresanlar, bu gruptaki herhangi bir ilacın özelliği olan ortak yan etkilere sahiptir (bkz. Tablo 25-11), aynı zamanda her birinin kendine has özellikleri vardır.

Siklofosfamidin yan etkilerinin sıklığı, kullanım süresine ve organizmanın bireysel özelliklerine bağlıdır. En tehlikeli komplikasyon, fibrozis ve bazen mesane kanseri ile sonuçlanan hemorajik sistittir. Bu komplikasyon vakaların% 10'unda görülür. İshal belirtileri olsa bile ilacın kesilmesini gerektirir. Alopesi, saç ve tırnaklarda distrofik değişiklikler (tersinir) esas olarak siklofosfamid kullanımı ile not edilir.

Azatiyoprin hariç tüm ilaçlar trombositopeni, lökopeni, pansitopeni gelişebilir, bunlar yavaş gelişir ve kesildikten sonra geriler.

Siklofosfamid ve metotreksata yanıt olarak interstisyel pulmoner fibroz şeklinde olası toksik komplikasyonlar. İkincisi, karaciğer sirozu gibi nadir bir komplikasyon verir. Azatioprin için son derece nadirdirler ve tedavinin kesilmesi ve semptomatik tedavi gerektirirler.

Bu grup için en yaygın komplikasyonlar gastrointestinal bozukluklardır: mide bulantısı, kusma, anoreksi, ishal ve karın ağrısı. Bunlar

doza bağımlı bir etkiye sahiptir ve çoğunlukla azatioprin ile ortaya çıkar. Bununla birlikte, doz ayarlaması ve allopurinol atanması gerektiren hiperürisemi de mümkündür.

Yan etkilerin sıklığı %50'ye ulaşsa da metotreksat diğer temel ilaçlardan daha iyi tolere edilir. Yukarıdaki yan etkilere ek olarak, doz ayarlaması veya iptali gerektiren hafıza kaybı, stomatit, dermatit, halsizlik, yorgunluk mümkündür.

Siklosporinin diğer immünosupresif ajanlara kıyasla ani ve uzun vadeli yan etkileri daha azdır. Arteriyel hipertansiyonun olası gelişimi, doza bağlı bir etkiye sahip geçici azotemi; hipertrikoz, parestezi, tremor, orta derecede hiperbilirubinemi ve fermentemi. Çoğunlukla tedavinin başlangıcında ortaya çıkarlar ve kendiliğinden kaybolurlar; sadece kalıcı komplikasyonlarla, ilacın kesilmesi gerekir.

Genel olarak, istenmeyen etkilerin ortaya çıkması, immünosupresanların yavaş gelişen terapötik etkisini önemli ölçüde geride bırakabilir. Bir baz ilaç seçerken bu dikkate alınmalıdır. Onlar için ortak olan komplikasyonlar Tablo'da sunulmuştur. 25-12.

Tablo 25-12.İmmünosupresanların yan etkileri

"0" - tanımlanmadı, "+" - tanımlandı, "++" - nispeten sık tanımlandı, "?" - veri yok, "(+)" - klinik yorum bilinmiyor.

Kinolin hariç tüm ilaçlar akut bulaşıcı hastalıklarda kontrendikedir ve hamilelik sırasında da reçete edilmez (sülfanilamid ilaçları hariç). Altın, D-penisilamin ve sitostatik preparatları çeşitli hematopoez bozukluklarında kontrendikedir; levamizol - ilaç agranülositozu öyküsü olan ve kinolin - şiddetli sitopeniler ile,

Bu ilaçlarla tedavi edilecek altta yatan hastalıkla ilgili değildir. Böbreklerin yaygın lezyonları ve kronik böbrek yetmezliği, altın, kinolin, D-penisilamin, metotreksat, siklosporin ilaçlarının atanmasına kontrendikasyondur; kronik böbrek yetmezliği ile siklofosfamid dozu azalır. Karaciğer parankim lezyonları ile altın müstahzarları, kinolin, sitostatikler reçete edilmez, siklosporin dikkatle reçete edilir. Ek olarak, altın preparatlarının kullanımına kontrendikasyonlar diyabetes mellitus, dekompanse kalp kusurları, milier tüberküloz, akciğerlerde fibröz kavernöz süreçler, kaşeksidir; göreceli kontrendikasyonlar - geçmişte şiddetli alerjik reaksiyonlar (ilacı dikkatle reçete edin), romatoid faktör için seronegatiflik (bu durumda, neredeyse her zaman kötü tolere edilir). D-penisilamin bronşiyal astım için reçete edilmez; yaşlılarda ve yaşlılıkta penisilin intoleransı durumunda dikkatli kullanın. Sülfa ilaçlarının atanmasına kontrendikasyonlar - sadece sülfonamidlere değil, aynı zamanda salisilatlara ve sülfonamidlere ve kinolinlere aşırı duyarlılık, porfiri, glikoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği için reçete edilmez. Kinolin türevleri, kalp kasının ciddi lezyonlarında, özellikle iletim bozuklukları ile birlikte olanlarda, retina hastalıklarında ve psikozda kontrendikedir. Siklofosfamid, ciddi kalp hastalığı için, kaşeksili hastalıkların terminal aşamalarında reçete edilmez. Gastroduodenal ülserler metotreksatın atanması için göreceli bir kontrendikasyondur. Siklosporin, kontrolsüz arteriyel hipertansiyon, malign neoplazmalarda kontrendikedir (sedef hastalığı için, malign cilt hastalıkları için kullanılabilir). Herhangi bir sülfonamide karşı toksik alerjik reaksiyon öyküsü, sülfasalazin atanması için bir kontrendikasyondur.

İlaç seçimi

Terapötik etkinlik açısından, altın müstahzarları ve immünosupresanlar ilk sırada yer alır, ancak ikincisinin potansiyel onkojenisitesi ve sitotoksisitesi, bazı durumlarda onları yedek ajanlar olarak ele almalarını sağlar; bunu daha az iyi tolere edilen sülfonamidler ve D-penisilamin takip eder. Temel tedavi, romatoid faktör-seropozitif romatoid artritli hastalar tarafından daha iyi tolere edilir.

Tablo 25-13. Temel anti-inflamatuar ilaçların farklı şekilde reçete edilmesi için endikasyonlar

D-penisilamin, ankilozan spondilit ve diğer HLA-B27-negatif spondiloartropatilerin merkezi formunda etkisizdir.

Altın tuzlarının atanması için ana endikasyon, kemik erozyonlarının erken gelişimi ile hızla ilerleyen romatoid artrittir.

aktif sinovit belirtileri olan hastalığın eklem formu ve ayrıca romatoid nodüller, Felty ve Sjögren sendromları ile eklem-viseral form. Altın tuzlarının etkinliği, romatoid nodüller dahil olmak üzere sinovit ve viseral belirtilerin gerilemesi ile kendini gösterir.

Jüvenil romatoid artrit, psoriatik artritte altın tuzlarının etkinliğine dair kanıtlar vardır, ayrı gözlemler lupus eritematozusun (auranofin) diskoid formundaki etkinliği gösterir.

İyi tolere eden hastalarda iyileşme veya remisyon oranı %70'e ulaşır.

D-penisilamin, altın müstahzarları ile tedaviye dirençli hastalar dahil olmak üzere esas olarak aktif romatoid artritte kullanılır; ek endikasyonlar, yüksek titrede romatoid faktör, romatoid nodüller, Felty sendromu, romatoid akciğer hastalığı varlığıdır. İyileşme gelişme sıklığı, şiddeti ve süresi, özellikle remisyon açısından, D-penisilamin altın preparatlarından daha düşüktür. İlaç, özellikle haplotipli hastaların% 25-30'unda etkisizdir. HLA-B27. D-penisilamin, sistemik sklerodermanın karmaşık tedavisinde ana bileşen olarak kabul edilir ve biliyer siroz, palindromik romatizma ve jüvenil artrit tedavisinde etkinliği gösterilmiştir.

Kinolin ilaçlarının atanması için bir endikasyon, bir dizi romatizmal hastalıkta, özellikle nüksleri önlemek için remisyon sırasında kronik bir immün inflamatuar sürecin varlığıdır. Diskoid lupus eritematozus, eozinofilik fasiit, juvenil dermatomisit, palindromik romatizma ve bazı seronegatif spondiloartropati formlarında etkilidirler. Romatoid artritte, monoterapi olarak, hafif vakalarda ve ayrıca elde edilen remisyon döneminde kullanılır. Kinolin müstahzarları, diğer temel müstahzarlar ile karmaşık tedavide başarıyla kullanılmaktadır: sitostatikler, altın müstahzarları.

İmmünosupresanlar (siklofosfamid, azatioprin, metotreksat), yüksek aktiviteye sahip şiddetli ve hızlı ilerleyen romatizmal hastalık formlarının yanı sıra önceki steroid tedavisinin yetersiz etkinliği için endikedir: romatoid artrit, Felty ve Still sendromu, sistemik bağ dokusu lezyonları (sistemik lupus) eritematozus, dermatopolimiyozit, sistemik skleroderma, sistemik vaskülit: Wegener granülomatozu, periarteritis nodosa, Takayasu hastalığı, Cherd sendromu

zha-Strauss, Harton hastalığı, böbrek hasarlı hemorajik vaskülit, Behçet hastalığı, Goodpasture sendromu).

İmmünosupresanlar, glukokortikoid dozunu ve yan etkilerinin şiddetini azaltmayı mümkün kılan steroid koruyucu bir etkiye sahiptir.

Bu gruptaki ilaçların atanmasında bazı özellikler vardır: siklofosfamid, sistemik vaskülit, romatoid vaskülit, merkezi sinir sistemi ve böbreklerin lupus lezyonları için tercih edilen ilaçtır; metotreksat - romatoid artrit, seronegatif spondiloartrit, psoriatik artropati, ankilozan spondilit için; Azatioprin en çok sistemik lupus eritematozus ve lupus glomerülonefritin kutanöz belirtilerinde etkilidir. Sitostatikleri sırayla reçete etmek mümkündür: işlemin aktivitesinde bir azalma ve stabilizasyonun yanı sıra siklofosfamidden yan etkilerin şiddetini azaltmak için daha sonra azatioprine transfer ile siklofosfamid.

Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler, NSAID'ler), analjezik (analjezik), antipiretik ve antienflamatuar etkileri olan ilaçlardır.

Etki mekanizmaları, belirli enzimlerin (COX, siklooksijenaz) bloke edilmesine dayanır, prostaglandinlerin - iltihaplanmaya, ateşe, ağrıya katkıda bulunan kimyasalların üretiminden sorumludurlar.

İlaç grubunun adında yer alan "steroidal olmayan" kelimesi, bu gruptaki ilaçların steroid hormonlarının sentetik analogları - güçlü hormonal antienflamatuar ilaçlar - olmadığı gerçeğini vurgulamaktadır.

NSAID'lerin en ünlü temsilcileri: aspirin, ibuprofen, diklofenak.

NSAID'ler nasıl çalışır?

Analjezikler doğrudan ağrı ile savaşırsa, NSAID'ler hastalığın en rahatsız edici semptomlarını azaltır: hem ağrı hem de iltihaplanma. Bu gruptaki ilaçların çoğu, siklooksijenaz enziminin seçici olmayan inhibitörleridir ve her iki izoformunun (çeşitlerinin) - COX-1 ve COX-2'nin etkisini inhibe eder.

Siklooksijenaz, araşidonik asitten prostaglandin ve tromboksan üretiminden sorumludur, bu da hücre zarı fosfolipidlerinden fosfolipaz A2 enzimi tarafından elde edilir. Prostaglandinler, diğer işlevlerin yanı sıra, inflamasyon gelişiminde aracılar ve düzenleyicilerdir. Bu mekanizma, daha sonra keşfi için Nobel Ödülü'nü alan John Wayne tarafından keşfedildi.

Bu ilaçlar ne zaman reçete edilir?

Tipik olarak, NSAID'ler, ağrının eşlik ettiği akut veya kronik inflamasyonu tedavi etmek için kullanılır. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, eklemlerin tedavisi için özel bir popülerlik kazanmıştır.

olan hastalıkları listele bu ilaçları yaz:

• (adet sancısı);
• metastazların neden olduğu kemik ağrısı;
• ameliyat sonrası ağrı;
• ateş (artmış vücut ısısı);
• bağırsak tıkanıklığı;
• renal kolik;
• iltihaplanma veya yumuşak doku yaralanması nedeniyle orta derecede ağrı;
• bel ağrısı;
• de ağrı.

Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler, NSAID'ler), akut ve kronik hastalıklarda semptomatik tedaviyi (ağrı kesici, iltihaplanma ve sıcaklık düşüşü) amaçlayan bir ilaç grubudur. Etkileri, ağrı, ateş, iltihaplanma gibi vücuttaki patolojik süreçlere reaksiyon mekanizmasını tetikleyen siklooksijenaz adı verilen özel enzimlerin üretimindeki azalmaya dayanır.

Bu grubun ilaçları tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Popülerlikleri, yeterli güvenlik ve düşük toksisite arka planına karşı iyi verimlilik ile sağlanır.

NSAID grubunun en ünlü temsilcileri çoğumuz için dünyanın birçok ülkesinde eczanelerde bulunan aspirin (), ibuprofen, analgin ve naproksendir. Parasetamol (asetaminofen), nispeten zayıf bir anti-inflamatuar aktiviteye sahip olduğu için bir NSAID değildir. Ağrı ve sıcaklığa karşı aynı prensipte (COX-2'yi bloke ederek) etki eder, ancak esas olarak sadece merkezi sinir sisteminde, neredeyse vücudun geri kalanını etkilemeden.

Ağrı, iltihaplanma ve ateş, birçok hastalığa eşlik eden yaygın patolojik durumlardır. Patolojik seyri moleküler düzeyde düşünürsek, vücudun etkilenen dokuları biyolojik olarak aktif maddeler - damarlar ve sinir lifleri üzerinde hareket ederek lokal şişme, kızarıklık ve ağrıya neden olan prostaglandinler üretmeye "zorladığını" görebiliriz.

Ayrıca bu hormon benzeri maddeler, serebral kortekse ulaşan termoregülasyondan sorumlu merkezi etkiler. Böylece, dokularda veya organlarda iltihaplanma sürecinin varlığı hakkında uyarılar verilir, bu nedenle ateş şeklinde karşılık gelen bir reaksiyon meydana gelir.

Bu prostaglandinlerin ortaya çıkma mekanizmasını başlatmaktan sorumlu olan, siklooksijenazlar (COX) adı verilen bir grup enzimdir. . Steroid olmayan ilaçların ana eylemi, bu enzimleri bloke etmeyi amaçlar, bu da ağrıdan sorumlu nosiseptif reseptörlerin duyarlılığını artıran prostaglandinlerin üretiminin inhibisyonuna yol açar. Sonuç olarak, bir kişiye acı çeken acı verici duyumlar, hoş olmayan duyumlar durdurulur.

Etki mekanizmasının arkasındaki tipler

NSAID'ler kimyasal yapılarına veya etki mekanizmalarına göre sınıflandırılır. Bu grubun uzun süredir bilinen ilaçları, kimyasal yapılarına veya kökenlerine göre türlere ayrıldı, o zamandan beri etki mekanizmaları hala bilinmiyordu. Modern NSAID'ler, aksine, ne tür enzimler üzerinde hareket ettiklerine bağlı olarak, genellikle etki ilkesine göre sınıflandırılır.

Üç tip siklooksijenaz enzimi vardır - COX-1, COX-2 ve tartışmalı COX-3. Aynı zamanda, türüne bağlı olarak steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, ana ikisini etkiler. Buna dayanarak, NSAID'ler gruplara ayrılır:

• COX-1 ve COX-2'nin seçici olmayan inhibitörleri (blokerleri)- her iki enzim tipine de hemen etki eder. Bu ilaçlar, COX-2'den farklı olarak vücudumuzda sürekli olarak bulunan ve çeşitli önemli işlevleri yerine getiren COX-1 enzimlerini bloke eder. Bu nedenle, bunlara maruz kalmaya çeşitli yan etkiler eşlik edebilir ve gastrointestinal sistem üzerinde belirli bir olumsuz etki vardır. Buna çoğu klasik NSAID dahildir.
• seçici COX-2 inhibitörleri. Bu grup, yalnızca iltihaplanma gibi belirli patolojik süreçlerin varlığında ortaya çıkan enzimleri etkiler. Bu tür ilaçları almak daha güvenli ve tercih edilir olarak kabul edilir. Gastrointestinal sistemi çok olumsuz etkilemezler, ancak aynı zamanda kardiyovasküler sistem üzerindeki yük daha fazladır (basıncı artırabilirler).
• seçici NSAID COX-1 inhibitörleri. Bu grup küçüktür, çünkü COX-1'i etkileyen hemen hemen tüm ilaçlar COX-2'yi değişen derecelerde etkiler. Bir örnek, küçük bir dozajda asetilsalisilik asittir.

Ayrıca, varlığı yalnızca hayvanlarda doğrulanmış olan tartışmalı COX-3 enzimleri vardır ve bunlar bazen COX-1 olarak da adlandırılır. Üretimlerinin parasetamol tarafından hafifçe yavaşlatıldığına inanılmaktadır.

Ateşi düşürmeye ve ağrıyı gidermeye ek olarak, kan viskozitesi için NSAID'ler önerilir. İlaçlar sıvı kısmı (plazma) arttırır ve kolesterol plakları oluşturan lipidler dahil olmak üzere oluşturulmuş elementleri azaltır. Bu özellikler nedeniyle, kalp ve kan damarlarının birçok hastalığı için NSAID'ler reçete edilir.

NSAID'lerin listesi

Başlıca seçici olmayan NSAID'ler

Asit türevleri:

• asetilsalisilik (aspirin, diflunisal, salasat);
• arilpropiyonik asit (ibuprofen, flurbiprofen, naproksen, ketoprofen, tiaprofenik asit);
• arilasetik asit (diklofenak, fenklofenak, fentiazak);
• heteroarilasetik (ketorolak, amtolmetin);
• asetik asidin indol/inden (indometasin, sulindak);
• antranilik (flufenamik asit, mefenamik asit);
• enolik, özellikle oksikam (piroksikam, tenoksikam, meloksikam, lornoksikam);
• metansülfonik (analgin).

Asetilsalisilik asit (aspirin), 1897'de keşfedilen ilk bilinen NSAID'dir (diğerlerinin tümü 1950'lerden sonra ortaya çıkmıştır). Ayrıca, COX-1'i geri dönüşümsüz olarak inhibe edebilen tek ajandır ve ayrıca trombositlerin birbirine yapışmasını durdurduğu da gösterilmiştir. Bu özellikler onu arteriyel tromboz tedavisinde ve kardiyovasküler komplikasyonların önlenmesinde faydalı kılar.

Seçici COX-2 inhibitörleri

• rofecoxib (Denebol, Viox, 2007'de durduruldu)
• Lumiracoxib (Preksij)
• parekoksib (Dynastat)
• etoricoxib (Arcosia)
• selekoksib (Celebrex).

Ana endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve yan etkiler

Bugün, NVPS listesi sürekli genişliyor ve eczane rafları düzenli olarak sıcaklığı aynı anda düşürebilen, iltihabı ve ağrıyı kısa sürede azaltabilen yeni nesil ilaçlar alıyor. Hafif ve yumuşak etki nedeniyle, alerjik reaksiyonlar şeklinde olumsuz sonuçların gelişimi ve ayrıca gastrointestinal sistem ve üriner sistem organlarına verilen zarar en aza indirilir.

Masa. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar - endikasyonlar

tıbbi bir cihazın mülkiyeti	Hastalıklar, vücudun patolojik durumu
ateş düşürücü	Yüksek sıcaklık (38 derecenin üzerinde).
Antienflamatuvar	Kas-iskelet sistemi hastalıkları - artrit, artroz, osteokondroz, kas iltihabı (miyozit), spondiloartrit. Bu aynı zamanda miyaljiyi de içerir (genellikle bir çürük, burkulma veya yumuşak doku yaralanmasından sonra ortaya çıkar).
Ağrı kesici	İlaçlar adet ve baş ağrıları (migren) için kullanılır, jinekolojide ve ayrıca biliyer ve renal kolik için yaygın olarak kullanılır.
antiplatelet ajan	Kardiyolojik ve vasküler bozukluklar: iskemik kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp yetmezliği, anjina pektoris. Ayrıca inme ve kalp krizinin önlenmesi için sıklıkla tavsiye edilir.

Steroid olmayan antienflamatuar ilaçların, dikkate alınması gereken bir takım kontrendikasyonları vardır. Hasta aşağıdaki durumlarda tedavi için ilaçlar önerilmez:

• mide ve duodenumun peptik ülseri;
• böbrek hastalığı - sınırlı alıma izin verilir;
• kan pıhtılaşma bozukluğu;
• gebelik ve emzirme dönemi;
• Daha önce, bu grubun ilaçlarına karşı belirgin alerjik reaksiyonlar gözlendi.

Bazı durumlarda, kanın bileşiminin değişmesi ("akışkanlık" ortaya çıkar) ve mide duvarlarının iltihaplanması sonucu bir yan etki oluşumu mümkündür.

Negatif bir sonucun gelişimi, sadece iltihaplı odakta değil, aynı zamanda diğer dokularda ve kan hücrelerinde prostaglandin üretiminin inhibisyonu ile açıklanır. Sağlıklı organlarda hormon benzeri maddeler önemli bir rol oynar. Örneğin, prostaglandinler midenin astarını, sindirim suyunun mide üzerindeki agresif etkilerinden korur. Bu nedenle, NVPS almak mide ve duodenum ülserlerinin gelişimine katkıda bulunur. Bir kişi bu hastalıklara sahipse ve hala "yasaklanmış" ilaçlar alıyorsa, patolojinin seyri kusurun delinmesine (atılım) kadar ağırlaştırılabilir.

Prostaglandinler kanın pıhtılaşmasını kontrol eder, bu nedenle eksikliği kanamaya neden olabilir. Bir NVPS kürü reçete etmeden önce muayenelerin yapılması gereken hastalıklar:

• hemokoagülasyon ihlali;
• karaciğer, dalak ve böbrek hastalıkları;
• Varisli damarlar;
• kardiyovasküler sistem hastalıkları;
• otoimmün patolojiler.

Ayrıca yan etkiler mide bulantısı, kusma, iştahsızlık, gevşek dışkı ve şişkinlik gibi daha az tehlikeli durumları içerir. Bazen kaşıntı ve küçük bir döküntü şeklinde cilt belirtileri de giderilir.

NSAID grubunun ana ilaçları örneği üzerine uygulama

En popüler ve etkili ilaçları düşünün.

İlaç	Vücuda uygulama yolu (salım şekli) ve dozaj						Uygulama notu
	dış mekan		gastrointestinal sistem yoluyla		enjeksiyon
	merhem	jel	tabletler	mumlar	/ m cinsinden enjeksiyon	intravenöz uygulama
Diklofenak (Voltaren)	Günde 1-3 kez (etkilenen alan başına 2-4 gram)		20-25 mg günde 2-3 kez	Günde bir kez 50-100 mg	25-75 mg (2 ml) günde 2 kez	—	Tabletler çiğnenmeden, yemeklerden 30 dakika önce bol su ile alınmalıdır.
İbuprofen (Nurofen)	5-10 cm soyun, günde 3 kez ovalayın	Günde 3 kez jel şeridi (4-10 cm)	1 sekme. (200 ml) günde 3-4 kez	3 ila 24 ay arası çocuklar için. (60 mg) günde 3-4 kez	—	Günde 2-3 kez 2 ml	Çocuklar için, vücut ağırlığı 20 kg'ı aşarsa ilaç verilir.
indometasin	4-5 cm merhem günde 2-3 kez	Günde 3-4 kez, (şerit - 4-5 cm)	100-125 mg günde 3 defa	Günde 2-3 kez 25-50 mg	30 mg - 1 ml çözelti 1-2 r. günde	60 mg - 2 ml günde 1-2 kez	Hamilelik sırasında, erken doğumu önlemek için uterus tonunu azaltmak için indometasin kullanılır.
ketoprofen	Günde 3 kez 5 cm soyun	Günde 2-3 kez 3-5 cm	150-200 mg (1 sekme.) Günde 2-3 kez	100-160 mg (1 fitil) günde 2 kez	Günde 1-2 kez 100 mg	100-500 ml salin içinde çözülmüş 100-200 mg	Çoğu zaman, ilaç kas-iskelet sistemi ağrısı için reçete edilir.
ketorolak	1-2 cm jel veya merhem - günde 3-4 kez		günde 4 kez 10 mg	100 mg (1 fitil) günde 1-2 kez	6 saatte bir 0.3-1 ml	0,3-1 ml bolus günde 4-6 kez	İlacın alınması akut bulaşıcı hastalık belirtilerini maskeleyebilir
Lornoksikam (Xefocam)	—	—	Günde 2-3 kez 4 mg veya günde 2 kez 8 mg	—	İlk doz - 16 mg, bakım - 8 mg - günde 2 kez		İlaç orta ve yüksek şiddette ağrı sendromu için kullanılır
Meloksikam (Amelotex)	—	4 cm (2 gram) günde 2-3 kez	7.5-15 mg günde 1-2 kez	0.015 g günde 1-2 kez	Günde 1-2 kez 10-15 mg	—	Böbrek yetmezliğinde izin verilen günlük doz 7.5 mg'dır.
piroksikam	Günde 3-4 kez 2-4 cm		10-30 mg günde 1 kez	20-40 mg günde 1-2 kez	günde bir kez 1-2 ml	—	İzin verilen maksimum günlük doz 40 mg'dır.
Selekoksib (Celebrex)	—	—	günde 2 kez 200 mg	—	—	—	İlaç sadece gastrointestinal sistemde çözünen kaplanmış kapsüller şeklinde mevcuttur.
Aspirin (asetilsalisilik asit)	—	—	0.5-1 gram, günde en fazla 4 saat ve en fazla 3 tablet alın.	—	—	—	Geçmişte Penisilin'e karşı alerjik reaksiyonlar olmuşsa, Aspirin dikkatle reçete edilmelidir.
analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 sekme.) Günde 2-3 kez		250 - 500 mg (1-2 ml) günde 3 defa		Analgin bazı durumlarda ilaç uyumsuzluğuna sahip olabilir, bu nedenle diğer ilaçlarla bir şırıngada karıştırılması önerilmez. Ayrıca bazı ülkelerde yasaklanmıştır.

Dikkat! Tablolar, vücut ağırlığı 50-50 kg'ı aşan yetişkinler ve ergenler için dozajları göstermektedir. 12 yaşın altındaki çocuklar için birçok ilaç kontrendikedir. Diğer durumlarda, dozaj, vücut ağırlığı ve yaşı dikkate alınarak ayrı ayrı seçilir.

İlacın mümkün olan en kısa sürede hareket etmesi ve sağlığa zarar vermemesi için iyi bilinen kurallara uyulmalıdır:

• Ağrılı bölgeye merhemler ve jeller uygulanır, ardından cilde sürülür. Giysileri giymeden önce, tamamen emilmesini beklemeye değer. Ayrıca tedaviden sonra birkaç saat su prosedürleri yapılması önerilmez.
• Tabletler, günlük izin verilen oranı aşmayacak şekilde kesinlikle belirtildiği şekilde alınmalıdır. Ağrı veya iltihap çok belirginse, başka, daha güçlü bir ilaç seçmek için ilgili hekime bu konuda bilgi vermeye değer.
• Kapsüller koruyucu kabuk çıkarılmadan bol su ile yıkanmalıdır.
• Rektal fitiller tabletlerden daha hızlı hareket eder. Etken maddenin emilimi bağırsaklardan gerçekleşir, bu nedenle mide duvarlarında olumsuz ve tahriş edici bir etkisi yoktur. İlaç bir bebek için reçete edilirse, genç hasta sol tarafına yatırılmalı, ardından mumu nazikçe anüse sokmalı ve kalçaları sıkıca sıkıştırmalıdır. On dakika içinde rektal ilacın dışarı çıkmadığından emin olun.
• Kas içi ve damar içi enjeksiyonlar sadece bir tıp uzmanı tarafından yapılır! Bir tıp kurumunun manipülasyon odasında enjeksiyon yapmak gereklidir.

Steroid olmayan iltihap önleyici ilaçlar reçetesiz olarak bulunsa da, bunları almadan önce mutlaka doktorunuza danışmalısınız. Gerçek şu ki, bu ilaç grubunun eylemi, hastalığı tedavi etmeyi, ağrıyı ve rahatsızlığı gidermeyi amaçlamamaktadır. Böylece patoloji ilerlemeye başlar ve tespit edildiğinde gelişimini durdurmak öncekinden çok daha zordur.