Nöroliz. Periferik sinirlerin dikişleri Sinirin dikilmesi

Sitedeki tüm materyaller cerrahi, anatomi ve özel disiplinler alanında uzmanlar tarafından hazırlanmaktadır.
Tüm öneriler gösterge niteliğindedir ve ilgili hekime danışılmadan uygulanamaz.

Sinir cerrahisi, diğer cerrahi müdahaleler arasında en karmaşık olanlardan biridir. Önemli deneyim, dikkat, titizlik, derin bilgi ve anatomi özellikleri ve sinir lifleriyle ilgili operasyonel teknikler gerektirirler.

Sinirler üzerindeki manipülasyonların en yaygın nedenleri yaralanmalar ve bunların yara izi şeklindeki sonuçlarıdır. Bugün, çeşitli kalibre ve amaçlara sahip sinirlerin bütünlüğünü geri yüklemek mümkündür. Operasyon sırasında, sinir işlemlerinin uçlarını en doğru şekilde eşleştirmenizi ve en iyi sonucu elde etmenizi sağlayan bir ameliyat mikroskobu kullanılır.

Diğer durumlarda, cerrah, uyarının geçişini engellemek için siniri yok eder veya keser. Bu prosedür, bir sinir sıkıştığında şiddetli ağrıyı, omuriliğe zarar veren spastik felç ve parezi ortadan kaldırmayı ve ülserli mide salgısını azaltmayı amaçlar.

Sinir cerrahisi için endikasyonlar

Sinir cerrahisi aşağıdakiler için endikedir:

• Travmatik yaralar;
• tümörler;
• Ağrılı nöromların varlığı;
• Yara izleri ile sinir sıkışması;
• Patolojik dürtülere bağlı şiddetli ağrı sendromu, spastik felç (osteokondroz, fıtıklaşmış diskler, omurilik yaralanması, felçlerin sonuçları).

Siniri restore etme ihtiyacı en sık yaralanmalardan kaynaklanırken, sinir liflerine müdahale kasların, tendonların bütünlüğünü geri kazanmaya, yarayı tedavi etmeye ve temizlemeye ihtiyaç duyulduğunda daha kapsamlı bir operasyonun aşamalarından biri olabilir, vb.

Cerrahi sinir onarımı sonrası iyileşme ve prognoz oranı aşağıdakilerden etkilenir:

1. Yaralanma türü ve kapsamı;
2. Hastanın yaşı;
3. Sinirin kalibresi ve amacı;
4. Yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre.

Travmatik yaralanmalar, sinirlere yapılan cerrahi müdahalelerin en sık nedenlerinden biridir. Doku hasarının türü ve kapsamı, sinir onarımı olasılığını belirler. Bu nedenle, kesik yaralarda, etkilenen sinir lifinin uçları birbirine yakın yerleştirildiğinde ve eşit şekilde kesildiğinde iyileşme, özellikle enfeksiyonun eşlik ettiği yırtık, çürük yaralardan daha iyi olacaktır.

Lif, nörona yakın bir yerde hasar görürse, iyileşme prognozu, distal proses yırtılmasından daha kötüdür. Ek olarak, yalnızca bir işlevi yerine getiren (yalnızca motor veya yalnızca duyusal uyarıları ileten) sinir demetleri, farklı değerlerdeki lifleri içerenlerden daha iyi iyileşir.

Sinir restorasyonu sonrası iyileşme süreci hastanın yaşından etkilenir: Ameliyat ne kadar genç olursa, iyileşme aşaması o kadar hızlı ve iyi olur. Organizmanın bireysel özellikleri, eşlik eden hastalıkların varlığı ve rejenerasyon hızı da tedavi sonuçlarına yansır.

Ameliyatın başarısını belirleyen en önemli kriterlerden biri sinir hasarı anından planlanan operasyona kadar geçen süre sayılabilir. Bu aralığın bir yıl içinde olması önemlidir, aksi takdirde iyileşme şansı olmayacaktır. Bu sadece sinir süreçlerinin dejenerasyonu ve atrofisinden değil, aynı zamanda kasılmalarının restorasyonunun imkansız olduğu geri dönüşü olmayan kas fibrozundan da kaynaklanmaktadır.

Sinir füzyonu olasılığı, uçları arasındaki mesafeye göre belirlenir, bu nedenle cerrahlar genellikle onu en az travmatik şekilde azaltma göreviyle karşı karşıya kalır. Bir nöronun süreçleri arasındaki diyastazı (diverjansı) azaltmak için farklı yöntemler vardır:

• Sinir liflerinin hareketliliklerinin artması ve uçlar arasındaki mesafenin mümkün olduğunca azaltılması nedeniyle dokulardan izolasyonu; dezavantaj - rejenerasyonu kötüleştiren bozulmuş kan akışı;
• Sinirin damar demeti, büyük bir arter gövdesi ve damarların maksimum korunması ile birlikte izolasyonu - sinir lifinin beslenmesini bozmadan 15 cm'lik bir diyastazla bile uçları birbirine yaklaştırmayı mümkün kılar;
• Sinirin dokulardan izole edilmesi ve ardından sinirin süreçlerini bir araya getiren en yakın eklemlerin bükülmesi (üç haftaya kadar alçı kalıplarının uygulanmasını gerektirir);
• Uzuv üzerindeki yörüngesi azaldığında sinir lifinin başka bir yatağa yerleştirilmesi.

Sinir cerrahisi lokal anestezi veya genel anestezi altında yapılabilir, büyük gövdelerden bahsediyorsak ve müdahalenin kendisi sadece siniri dikmekten daha büyük bir hacim anlamına gelir. Lokal anestezi için yumuşak dokulara ve epinöryum altına enjekte edilen novokain çözeltisi kullanılır.

Sinir cerrahisi özel bir hazırlık gerektirmez. Önemli bir yaralanma veya büyük bir sinir için genel anestezi içeren büyük bir müdahale planlanıyorsa, hazırlık genel anestezi ile yapılan diğer ameliyatlarla aynı olacaktır. Hasta gerekli testleri geçer, florografi, EKG, dar uzmanların konsültasyonlarından geçer.

Müdahale arifesinde anestezi uzmanı, ameliyattan 12 saat önce anestezi yöntemini belirler, hasta son kez yemek yer ve sabah ameliyathaneye nakledilir. Yaralanmalara yönelik acil müdahaleler ile hazırlık süresi minimuma iner.

Sinirlerdeki operasyon türleri ve teknikleri

Farklı sinir cerrahisi türleri vardır:

1. nöroliz;
2. Sinirin dikilmesi;
3. nörotomi;
4. Uçlarında güçlü bir sapma ile sinirin plastik cerrahisi;
5. nöroma eksizyonu.

Sinir ameliyatları öncelik Yaranın birincil cerrahi tedavisi sırasında yaralanmadan hemen sonra gerçekleştirilen ve ikincil zamanla üretilir. Sinir lifi rejenerasyonunda en iyi sonuçlar, sinir yaralanmasından sonraki ilk 6-8 saat içinde primer sütür yerleştirildiğinde elde edilir. Enfeksiyon durumunda bu aralık 18 saate, maksimum 2-2 güne kadar, ancak ancak yeterli antibiyotik tedavisi sağlandığında uzatılır. 3-4 hafta sonra sinire sekonder sütür uygulanır.

sinir sütür

Sinir lifleri üzerindeki en yaygın operasyon türü, birkaç aşamada gerçekleştirilen sinirin dikilmesidir:

epinöral sütür

• Sinir lifinin, merkezi süreçten başlayarak ve yaralanma bölgesine doğru hareket ederek çevre dokulardan izolasyonu;
• Sinir uçlarının çok keskin bir bıçakla işlenmesi, böylece yüzeyleri neredeyse mükemmel bir şekilde düzleşir;
• Sinirin serbest uçlarının karşılaştırılması;
• İğne, sinir kılıfına dik olarak dışarıdan proksimal uca girerken ve daha sonra distal segmentin epinöryumu altında hareket ederken ve çıkarken, liflerin epinöryum boyunca yanıp sönmesi, ardından iplik sıkılır;
• Birkaç dikiş atıldıktan sonra sinir kendisi için hazırlanmış bir yatağa yerleştirilir ve yumuşak dokular dikilir.

Sinirin dikilmesinin nedeni, sadece dış nedenlerden dolayı yaralanması değil, aynı zamanda önceki bir nörotomi olabilir. Ameliyat sırasında bir sinir etkilendiğinde, cerrah hemen bir epinöral sütür uygulayacaktır. Bu durum, tümörler, özellikle yumuşak dokularda bulunan ve onlardan büyüyenler (lipom, fibroma) çıkarıldığında veya yanlışlıkla sinir gövdesine zarar veren bir doktorun dikkatsiz hareketleri nedeniyle mümkündür.

Epinöral sütür uygulanması, aşırı dikkat ve belirli koşullara uyulmasını gerektirir. Örneğin sinir demetlerinin boyuna yönde bükülmemesine dikkat etmek, sinirin ve zarlarının bükülüp deforme olmaması için ipleri çok sıkmamak önemlidir. Normal sütür materyaline ek olarak, tantal zımba kullanılarak perinöral sütür uygulanabilir.

Sinir yatağı çevresinde sikatrisyel değişiklikleri önlemek için kas tabakaları arasına, fasya, tendon, bağ ve deriden uzağa yerleştirilir. Ameliyattan sonra sinir gerginliğini azaltmak için, uzuvlara, sonraki iki ila üç hafta boyunca eklemlerdeki hareketi sınırlayan alçı ateller uygulanır.

Video: sinir sütür dersi

Video: epinöral sütür tekniği

nöroliz

Nöroliz başka bir sinir cerrahisi türüdür. sinir lifi etrafındaki kaba sikatrisyel yapışıklıklar ile ortaya çıkan ihtiyaç en sık kemik kırıklarından sonra ortaya çıkan, şiddetli yumuşak doku morlukları. Müdahalenin etkinliği yaklaşık %50'dir.

sinirin serbest bırakılması, noktalı çizgi rezeksiyon alanını gösterir

Nöroliz aşamaları:

1. Keskin bir neşter veya bıçakla etkilenen dokulardan sinirin izolasyonu;
2. Skar dokusunun eksizyonu, yoğun adezyonlar;
3. Serbest kalan siniri çevreleyen kasların yatağına yerleştirmek.

Gerekirse, ameliyat sırasında bir ameliyat mikroskobu kullanılabilir, bu da ameliyat alanındaki manipülasyonların doğruluğunu arttırır. Güçlü sikatrisyel yapışıklıklar durumunda, sinirin serbest bırakılması sırasında elektriksel uyarılabilirliği kontrol edilir. Sinirin bir bölümü geri dönüşü olmayan değişikliklere uğramışsa ve bir dürtü iletme yeteneğini yitirmişse, çıkarılır ve ardından kalan fragmanların dikilmesiyle devam eder.

Küçük sinirlerin veya büyük gövdelerin dallarının sikatrisyel adezyonlarını sıkıştırırken ve serbest bırakırken, harici mikrocerrahi nöroliz kullanılır ve dokuları güçlü multifasiküler sinirler etrafında incelemek gerekirse, genellikle kusurunu ortadan kaldırmak için sinir plastiği gerektiren iç nöroliz gösterilir.

Video: karpal tünel sendromunda medyan sinir dekompresyonu örneği

sinir plastiği

Sinir plastiği, vasküler bir pedikül üzerinde vasküler olmayan, vasküler greftler veya sinir parçaları kullanır. Greft, hasarlı lifin çapına göre seçilen kutanöz sinirin birkaç bölümünden oluşabilir. Aksi takdirde sinir lifinin merkez segmentinde nekroz meydana gelir ve innervasyonun restorasyonu imkansız hale gelir.

Bugüne kadar, plastik cerrahinin en etkili yöntemi, perfüze olmayan greftler, yumuşak dokuların sağlam bölgelerine yerleştirilirler. Lezyonu atlayarak sinir için bir baypas oluşturmak için greftin kendisini uzatmak gerekebilir. Bu yöntem, el ve ayaklardaki küçük ve orta kalibreli periferik sinirlerin işlevini eski haline getirmek için endikedir.

Ekstremitelerin büyük sinirlerinin restorasyonu, vasküler bir pedikül üzerinde greftlerle plasti gerektirir. Safen sinirler "verici" olarak kullanılır, sıklıkla gastroknemius, peroneal dallar, kolda - ulnar sinir ve radyalın yüzeysel dalı.

Sural sinir 35 cm uzunluğa ve yaklaşık üç milimetre çapa sahiptir, izole etmek için lateral malleolün arkasında uzunlamasına bir kesi yapılır. Ayağın dışından ve ayak bileğinden bir sinir parçası alındıktan sonra, hassasiyetin azaldığı bir bölge ortaya çıkar, ancak zamanla alanı azalır. Ayağın motor fonksiyonu bozulmaz, bu nedenle sinir greft kaynağı olarak kullanılır.

Radyal sinirin yüzeysel dalı da bir donör sinir parçası olarak çekici kabul edilir. Bunun nedeni, minimum sayıda dal vermesi ve bileşiminde yüksek akson yoğunluğuna sahip olmasıdır. Kalınlığı 2,5 mm, uzunluk - 20 cm'ye ulaşır, bu parametreler diğer birçok siniri geri yüklemek için neredeyse idealdir. Radyal sinirin parçalarını almak, elde gözle görülür bir hasara neden olmaz, ancak radyal sinirin ana gövdesi ile aynı anda medyan veya ulnar sinirin yaralanması durumunda, cerrah diğer sinir lifi kaynaklarını aramaya zorlanır, çünkü elin işlev bozukluğu belirginleşir.

Median sinir veya elin sinirlerinde bozukluk olması durumunda ulnar sinirin parçaları alınarak damar demeti ile izole edilerek dirsek ekleminden ele doğru gerekli bölgeye hareket ettirilir. Radyal sinirin plastisi için, vasküler bir pedikül üzerindeki ulnar sinir veya radyal sinirin kendi yüzeysel dalı kullanılır.

Bu tür müdahaleler genellikle medyan ve ulnar sinirin yaralanmaları ile yapılır, o zamandan beri oldukça fazla zaman geçmiştir, bu nedenle el kasları denervasyon nedeniyle hareketsizlikten atrofiye uğramıştır. Değişiklik reçetesinin, kol kaslarının işlevini önceki düzeyde geri kazanmaya yardımcı olmayacağı açıktır, ancak çevresel süreçlerin plastik cerrahi ile önkol medyan sinirinin merkezi kısımlarına “bağlanması” cildin yenilenmesine yardımcı olabilir. Sadece fırça kullanamayan ve hassasiyetini kaybeden bir hasta için zaten önemli olan hassasiyet.

Nöral greftlerin yenilenmesini ve aşılanmasını hızlandırmak için sinir plastiği, sinir gövdelerinin çevresel kısımlarını beslemeye yardımcı olan mikrovasküler anastomozlarla desteklenir.

şekil: üst ekstremite sinirlerinin yapısı

çizim: sinirler ve elin innervasyonu

desen: alt ekstremite sinirleri

Video: sinir plastikleri üzerine ders

nörotomi

Bir nörotomi, ortadan kaldırmak için bir sinirin kesilmesidir. patolojik dürtüler ağrıya veya iç organların işlevinde bir değişikliğe neden olur. Bu tip sinir cerrahisi için en yaygın endikasyon, vagus sinirinin dallarının kesişmesinin midede asit salınımını azaltmaya ve ülser bölgesindeki duvarı yenilemeye yardımcı olduğu mide ve duodenumun peptik ülseridir.

Nörotomi için doğrudan endikasyonlar, sinir köklerinde tam bir duyarlılık, motor fonksiyon, doku trofizmi kaybına neden olan kalıcı, geri dönüşü olmayan değişikliklerin olduğu durumlar olarak da düşünülebilir. Ek olarak, bir sinir "sıkıştığında", ilaçla rahatlamayan şiddetli bir ağrı sendromu olduğunda, anesteziklerle blokajlar yaygındır.

Cerrah istenen siniri izole edip keskin bir neşter veya bıçakla kestiğinde mekanik olarak bir nörotomi yapılabilir. Manipülasyon, novokain ile lokal anestezi altında gerçekleştirilir, kanamayı durdurmak için damarların elektrokoagülasyonu kullanılır. Ağrılı nöromların ortaya çıkmasını önlemek için sinirin uçlarına polimerik mikrokapsüller yerleştirilir.

Trigeminal nevraljiye bağlı sık nörotomi, herhangi bir konservatif tedavi yöntemine uygun değildir, dilin, dudakların, ağız boşluğunun iyileşmeyen ülserleri. Nörotomi, malign neoplazmalar, yüzün yarısından birinin artan terlemesi için endike olabilir.

Trigeminal sinir üzerindeki operasyon, sinir gövdelerinin yüze çıkış noktalarında kesişmesinden oluşur. Lokal anestezi veya genel anestezi altında gerçekleştirilir ve sırasıyla standart erişim aşamalarını, sinir tablolarının projeksiyonunu, çevre dokulardan dikkatli bir şekilde izole edilmesini ve kesilmesini içerir.

Osteokondroz, spondilartroz ile güçlü bir ağrı sendromu ile, etkilenen sinirin tahribatının meydana geldiği ve bir veya iki yıl devam eden radyofrekans nörotomi (ablasyon) kullanılabilir. Şiddetli oksipital, servikal, interkostal nevralji, diğer organların işlevinden ödün vermeden ilgili sinirleri geçerek ortadan kaldırılabilir.

Bir nörotomi varyantının, anestezikler (novokain, lidokain), alkol yardımıyla sinir üzerinde kimyasal bir etki olduğu düşünülmektedir. Bu tip nörotomi, sinir lifinin geri dönüşü olmayan kaybına yol açmadığından daha naziktir. Trigeminal sinir, omurilik kökleri, üst ve alt ekstremite sinirlerinin novokain blokajları, ihlalleri veya iltihaplanmaları durumunda yaygın olarak kullanılır.

Siyatik sinir- insan vücudunun en büyük gövdelerinden biri. Anestezikli nörotomi (blokaj), şiddetli ağrı (siyatik), osteokondroz ve şiddetli sırt ağrısı ile ihlal edildiğinde, tüm bacak, diz eklemi, ayak bilekleri ve ayakları uyuşturmak için oldukça sık kullanılır.

Optik sinir üzerindeki operasyonlar oftalmolojide en zor olarak kabul edilir. Glokom, sinir atrofisi için kullanılırlar. Glokomda sinirin dekompresyonu için kanalı genişletilir, ardından sinir, kaslar ve damar demetinin plastik cerrahisi yapılır. Atrofi durumunda, doğrudan sinir üzerine yerleştirilen ve daha fazla sinir atrofisini önlemek için yeterli kan akışını sağlamaya yardımcı olan bir alloplant kullanılır.

Ameliyat sonrası dönem sinirlerdeki operasyonlar sırasında kaybedilen fonksiyonların rehabilitasyonunu gerektirebilir. Erken dönemde ağrıyı gidermek için analjezikler reçete edilir, cilt yarası günlük olarak tedavi edilir ve dikişler 7-10. günde alınır.

Uzuvlara yapılan müdahaleler sırasında, dikişin ayrılmasını önlemek için alçı ile hareketsizleştirme belirtilir, fizyoterapiyi hızlandırmak için rejenerasyona yardımcı olunur, daha sonraki dönemde kas masajı ve fizyoterapi egzersizleri gereklidir.

Travmatik bir sinir yırtılmasından sonra, birincil veya geç (ikincil) tedavi gereklidir - sinir dikişi.

Ek cerrahi müdahaleye izin vermeyen başka geniş yaralanmalar veya yaranın ciddi şekilde kontaminasyonu (enfeksiyonu) varsa, birincil tedavi yapılmaz. Çok küçük sinirleri dikmek için bir mikroskop ve diğer teknik yenilikler kullanılır. Primer cerrahi tedavinin uygulanması mümkün değilse, kasılma ve disfonksiyonu önlemek için sinir gövdelerinin uçları izole edilir ve serbestçe karşılaştırılır. Bu ikincil işlemeyi kolaylaştırır.

Sinir sıkışması için ağrı kesici

Süre ve yere bağlı olarak genel veya iletim anestezisi.

Sinir Dikişine Hazırlık

Yara steril peçetelerle kapatılır, etrafındaki deri traş edilir ve özenle hazırlanır. Daha sonra yara açılır ve ılık tuzlu su ile bolca sulanır. Çarşaflarla örtülür ve omuza turnike uygulanır. Önce uzuv kaldırılır, ardından parmak uçlarından yukarıya elastik bir bandaj uygulanır. Normalde, bir yetişkinde basınç 250 mm Hg'ye yükselir. Sanat. Bundan sonra elastik bandaj çıkarılır. Turnike kolda 1.5 saat kalabilir, 15 dakika sonra çıkarılır ve 1.5 saat sonra tekrar uygulanabilir.

Sinir dikiş tekniği

Daha eksiksiz bir cerrahi tedavi ve sinir segmentlerinin muayenesi için kesi sınırlarının yaranın tüm derinliğine genişletilmesi gerekir. Bunu yapmaktan korkmamalı, sadece kesim çizgilerinin fleksör çizgileri geçmemesine dikkat etmelisiniz. Deri flepleri yanlara doğru çekilir ve sinirin bölümleri yırtılma bölgesinin üstünde ve altında vurgulanır. Kesi, küçük sinir dallarına ve komşu yapılara zarar vermemek için sinir ekseni boyunca dikkatlice yapılır. Bir skar veya nöroma eksize etmek için, insizyon keyfi olarak bir yönde ve sinire paralel olarak yapılır. Diseksiyon aynı eksen boyunca kas tabakasından gerçekleştirilir. Sinirin hasarlı bölgesi izole edilmeden önce, defektin 1 cm üstünde ve altında sağlıklı bölgeleri açığa çıkarılır. Gerekirse, salinle nemlendirilmiş gazlı bez halkaları kullanılarak sinir gövdeleri çıkarılır.

Atravmatik bir iğne kullanılarak sinirin uçları seçildikten sonra, sinir bölümlerini hizalamak için proksimal ve distal uçların epinöryumuna kılavuz dikişler yerleştirilir. Nemli bir gazlı bezle kaplanmış küçük bir genişletici kullanılarak, hasarlı alanlar kesilmeden önce sinir desteklenir. Sinirin uçları serbest bırakılır ve keskin bir bistüri ile hasarlı alanlar normal sinir lifleri görünene kadar sinir eksenine dik olarak kesilir.

Bir nöroma veya bir proksimal nöroma ve bir distal gliomun bir kombinasyonu aynı şekilde rezeke edilir. Sinir gövdesinin daha fazla manipülasyonunu kolaylaştıracak küçük bir doku köprüsü bırakarak bir dizi insizyon yapmak yararlıdır.

Bu işlem sırasında 1 cm veya daha fazla sinir lifi alınabilir. Postoperatif dönemde anastomozda gerilimi önlemek için yeterli gevşemenin sağlanması gerekir. Sinir gövdelerinin insizyon bölgesinden birkaç santimetre uzakta dikkatli bir şekilde mobilizasyonu ile ek uzatma elde edilebilir. Daha fazla gevşeme elde etmek için sinirin proksimal kısmı greftleme ile kısaltılır (örneğin ulnar sinir ile). Sinir gövdesinin uçlarının gerilmeden bağlanamadığı durumlarda sinir grefti kullanılır. Daha sonra sinirin uçları karşılaştırılır, yolların normal çalışmasını sağlamak için sinir lifleri dikkatlice sabitlenir. Sinir dikme operasyonunun başarısı büyük ölçüde bu ana bağlıdır.

Sinirin uçları yeterince düzleştirildiğinde, epinöryum her iki uçtan 1 mm mesafede defekt boyunca dikilir. İkinci dikiş, karşı taraftaki birinciye 120 ° açıyla uygulanır ve bağlanır. Bu 2 dikiş artık sinir gövdesini epinöryumun kenarları anastomoz hattının etrafına serilen kesintili dikişlerle hizalanana kadar döndürmek (döndürmek) için kullanılmaktadır. Sadece epinöryumu yakalamak daha doğrudur. Dikişler, sinir gövdesinin uçlarının sabit bir şekilde hizalanması için yeterli olmalıdır.

Turnike çıkarılır, kanayan damarlar bağlanır. Yara tamamen kuru olmalıdır. Daha sonra ılık tuzlu su ile sulanır. kan pıhtılarını ve organik maddeleri gidermek için çözüm. Kılavuz sütürleri çıkarın.

Sinirin dikilmesinden sonra yara, aralıklı dikişlerle katmanlar halinde dikilir, gazlı bezle kaplanır, bir kat pamuk yünü, elastik bandaj uygulanır. Hafif fleksiyon durumunda immobilizasyon, bir atel ile sağlanır.

Sinir Dikişi Ameliyatı Sonrası Bakım

Bu dönemde iskemi veya hematom riski. 4 hafta sonra, atel hafifçe gevşetilebilir ve 3 hafta daha bırakılabilir. Bununla birlikte, örneğin elde motor felç ve buna eşlik eden deformite meydana gelirse, tüm bunlar motor aktivite tamamen düzelene kadar uygun splintleme ile düzeltilebilir. Lastik, eklem (eklem) sertliği oluşmaması için uzun süre kalmamalıdır. Kas tonusunu korumak ve eklem ankilozunu önlemek için - fizyoterapi. Sinir dikildikten sonra atrofiyi dışlamak için - sinirli kasın elektriksel uyarımı.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

NÖROLİZ, nöroliz (Yunancadan. nöron-■ sinir ve liziz-kurtarma), sinirin onu sıkıştıran skar dokusundan serbest bırakılması. Chir'e tanıtıldı. sinirin rezeksiyonu ve sütür ile neredeyse aynı anda pratik yapın. Bir kabukta, N.'nin zamanı önemli hirlerden birini temsil eder. periferik sinir sistemindeki faaliyetler. Harici N. (eksoneuroliz) ve dahili (endoneurolysis) vardır. N ve r w-n y N.-siniri dışarıdan saran yara izlerinden kurtarma. Yapışıklıkların sadece epinöryumu tuttuğu durumlarda ameliyat tekniği çok basittir. Yara dokusu, sinirin dış kılıfı ile birlikte bir neşter ile kolayca çıkarılır (siniri kör bir şekilde izole etmekten kaçının - bir sonda, gazlı bez vb. ile). Sinir gövdesine sıkıca lehimlenmiş geniş sikatrisyel kitlelerin varlığında, serbest bırakılması önemli zorluklar sunar. Bu durumlarda kas (motor) dallarına zarar vermemek için izole edilirken özel dikkat gösterilmelidir. İzolasyonun sonundaki sinir gövdesi dikkatlice incelenmelidir.

Şekil 1. Sinir salınımı. Noktalı çizgi rezeksiyon bölgesini gösterir.

kök içi hasarı (yırtılmalar, nöromlar, yara izleri) belirlemek için palpasyon. Endonöral değişikliklerin yokluğunda, harici N.'nin çalışması bununla sona erer. Bazen N., siniri sıkıştıran bir kallusun varlığı ile komplike hale gelir. Bu durumlarda, sinir gövdesini serbest bırakmak için yardımına başvurmak gerekir.

Resim 2. Kısmi rezeksiyon sonrası sinir dikişi.

kemik aletleri. N.'den sonra sinir çevresinde yeni yara izlerinin gelişmesini önlemek için önlemler, sonraki ile aynıdır. sinir sütür(santimetre.). Dahili N. - sinir gövdesinin kalınlığında gelişen skar dokusundan ayrı sinir demetlerinin serbest bırakılması. Operasyon tekniği hl tarafından geliştirilmiştir. arr. Shtoff-felem (Stoffel). Demetlerin ayrılması sağlıklı bölgede başlar, daha sonra her demet skar dokusundan sırayla izole edilir. Operasyon sadece gövde içi yara izlerinin sınırlı olduğu durumlarda uygulanabilir. Geniş sikatrisyel kitlelerin varlığında endonöroliz teknik olarak mümkün değildir. Bu durumlarda sinirin etkilenen bölgesi rezeke edilir ve uçları dikilir (Şekil 1 ve 2). Bir endo-nörolizin modifikasyonu olarak uygulanan fr'yi düşünmek mümkündür. siniri tarayan yazarlar (hersage) - sinirin ince iğneler veya bir dizi ipek iplik kullanarak demetlere uzunlamasına bölünmesi. Bazı durumlarda kullanılan uzunluk benzer bir anlama sahiptir - 41 # Bazı yazarlara göre N. sonuçları (savaş zamanı hasarı). Başarı sayısı Neu - saat (% olarak) kulübe (% olarak) 88.9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 Enine skar köprülerinin varlığında ilk sinir yırtılması.- N.'nin sonuçları genellikle oldukça iyidir. 2-3 gün sonra tahriş belirtileri kaybolur ve 2-3 hafta sonra sinirin işlevi geri yüklenir. Aydınlatılmış.: p y c c e p L., Cerrahi nöropatolojinin temelleri, bölüm 1-Çevresel sinir sistemi, P., 1917; Pratik cerrahi kılavuzu, ed. S. Girgolava, A. Martynova, S. Fedorova, cilt II, ed. 2, M.-L., 1929; Lehmann W., Die Chirurgie der peripheren Nervenverletzungen, B.-Wien, 1921 (lit.); Neugebauer, Zur Neurorhaphie u. Nöroliz, Bruns Beitrage z. klin. Cbir., B. XV, 1896; Stiles H.a. Forrest e r-B g o w n M., Periferik spinal sinirlerin yaralanmalarının tedavisi, Oxford, 1922. A. Vişnevski.

Elin innervasyonu esas olarak üç sinir tarafından gerçekleştirilir: medyan, ulnar ve radyal, daha az ölçüde kas-deri, başparmağın yükselmesinin cildine duyarlılık sağlar.

Nadirdirler -% 0.3. Aslında, özellikle geniş ve kombine yaralanmalar ile metakarpus üzerinde bulunan dijital sinirlerin yaraları neredeyse sürekli olarak gözlenir, ancak tanıya yansımaz.

Şek. 125, çoğunlukla sinir hasarı ile komplike olan el yaralarının lokalizasyonunun bir diyagramını göstermektedir. Elin kazara yaralanmalarında sinir hasarının tanınması, yaranın lokalizasyonu ile eldeki sinirlerin topografisinin karşılaştırılmasına dayanır. Tam sinir hasarı olan motor ve duyusal bozukluklar hemen ortaya çıkar, ancak eksik muayene nedeniyle tanınmaz. Parmak hizasında ve metacarpusun ortasındaki sinirlerin yaralanması hareket bozukluklarına neden olmaz, ancak hassasiyet ve trofizm önemli ölçüde zarar görür. Avuç içi tabanındaki, başparmağa bakan yaralar, medyan sinirin dallarına verilen hasarla komplike hale gelir, ardından başparmağın üstünlüğünün kaslarının ve I-II solucan benzeri kasların felci gelir.

Median ve ulnar sinirlerin bilek seviyesinde hasar görmesi tipik motor, duyusal ve trofik bozukluklara (terleme, cilt renginde, ısıda değişiklikler vb.) neden olur.

Pirinç. 125. En sık sinir hasarının eşlik ettiği el yaralarının lokalizasyonu (a); sinir sütürünün diyagramı (b).

Radyal sinirin yüzeysel dallarının ve ulnar sinirin dorsal dalının ön kolun alt üçte birinde yaralanması da innervasyon bölgesinde sırasıyla duyusal ve trofik bozukluklara neden olur.

Sinir hasarının teşhisi, genellikle, motor ve duyusal bozuklukların geri döndürülemezliği ortaya çıktığında, yaralanmadan haftalar ve aylar sonra (K. A. Grigorovich, 1969) yapılır. Ardından, elektrodiagnostik ve elektromiyografi, biyopotansiyellerin incelenmesi ve diğer dolaylı yöntemler tanıyı netleştirmeye katkıda bulunur.

Nörolojik muayene verileri tanıda, parmak ve el sinirlerinin seyrini ve rejenerasyonunu değerlendirmede önemli rol oynar. El ve parmakların hassasiyetinin tam ve doğru bir resmi için, dokunsal, ayrımcı duyarlılık, stereognoz ve bir ninhidrin testi çalışması önerilir. Sinire zarar verildiğini fark ettikten veya şüphelendikten sonra, eli splintlemek ve kurbanı sinirin birincil işleme ve dikişi için koşulların olduğu cerrahi bölüme göndermek gerekir.

sinir sütür

Hasarlı dijital sinirin dikilmesi ihtiyacı tartışma konusu değildir, çünkü parmakların cilt hassasiyeti bozulursa, elin işlevsel yeteneği keskin bir şekilde azalır. Bu durumda sinir sütürünün acil olmayan bir ameliyat olması şartıyla hareket edilmelidir.

Parmak yarasının birincil tedavisi sırasında, cerrahın bir rekonstrüktif operasyon gerçekleştirmeyi ve yarayı dikmeyi mümkün bulduğu durumlarda birincil epinöral sütür gösterilir. Birincil sütür için herhangi bir önlemin olmadığı kontamine parmak yaraları veya cilt kusurları için gecikmiş bir sinir sütür kullanılır.

Eldeki ve parmaklardaki sinirleri dikmek zor değildir çünkü ortak ve uygun dijital sinirler olması gerektiği kadar ince değildir. Dijital sinirin dikilmesi de orta falanksta teknik olarak mümkündür. Uçları genellikle birbirinden uzaklaşmaz ve bir veya iki epinöral sütür birleştirmek için yeterlidir (Şekil 125, b). Bennel'in verilerine göre proksimal falanks seviyesinde dikilen dijital sinirin rejenerasyon süresi avuç içi seviyesinde yaklaşık 85 gündür - AMA gün.

Sinir sütür tekniği

El sinirlerinin dikilmesi ameliyatı, bir hastanede, anestezi altında veya intraosseöz anestezi altında, el cerrahisi konusunda deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilir. Uçları bulmak için bir yarayı tedavi ederken, bazen yarayı hasarlı sinir boyunca genişletmek gerekir. Sinir gövdesini izole ederken, cerrahın tüm manipülasyonları atravmatik olmalıdır; siniri cımbızla yakalamak, uzun süre maruz bırakmak, çekmek, ayırmak vb. kabul edilemez.Hasarlı sinirin her iki ucu bulunduğunda, yumuşak dokular veya epinöryum tarafından tutulurlar.

Dikiş yaparken, atravmatik iğneler ve epinöryumdan bir dikiş kullanılır. Hasarlı siniri daha erişilebilir bir taraftan diktikten sonra, ipliklerin uçları bir kelepçeye alınır ve sinirin karşı tarafına sonraki dikişler uygulandığında “tutucu” olarak kullanılır. Bu durumda sinir segmentlerinin birbirine göre dönmesine izin vermemek ve demetlerin bükülmesine neden olmamak, temasa geçinceye kadar birbirlerine karşı koymak çok önemlidir. Demetler arasındaki herhangi bir boşluk, bir hematom ve yeni oluşan aksonların çimlenmesini önleyen bir yara izi ile doldurulur. Demetler ve epinöryum arasındaki temasın sıkılığını sağlamak için sütür sayısı yeterli olmalıdır. Bu teknik, sinir dikişi bölgesinin daha kalın skar oluşumuna neden olan çeşitli doku ve materyallerle sarılmasını gereksiz kılar.

Dikişleri bağlarken sinirde gerginlik hissedilirse, ele onu ortadan kaldıran bir pozisyon verilir. Ameliyattan sonra hastanın doğru yönetimi, özellikle yatak istirahati, elin 5-7 gün boyunca yükseltilmiş pozisyonu çok önemlidir. Sonraki karmaşık tedavi, fiziksel faktörlerin etkisinden oluşur (d "Kundaklama akımları, iyontoforez, UHF, masaj, elektriksel kas stimülasyonu, terapötik egzersizler ve immobilizasyon, ilaçlar).

Karpal tüneldeki medyan ve ulnar sinirlerin hasar görmesinden sonra elin fonksiyonlarının restorasyonu altı aydan daha erken ve çoğu zaman tam olarak gerçekleşmez. İlk önce dokunma geri yüklenir, ardından ayrımcı duyarlılık - aynı anda iki noktaya dokunmayı ayırt etme yeteneği. Mağdurun çalışma yeteneğini geri kazanmak için, yakalanan nesneleri görsel kontrol olmadan tanıma yeteneği en büyük öneme sahiptir - çoğu yazara göre tam olarak geri yüklenmeyen "dokunsal gnosis".

El ve parmak sinirlerinin dikilmesinin uzun vadeli sonuçlarının incelenmesi, kurbanların sadece %57'sinin ağrısı olmadığını, hastaların üçte birinin parmaklarda soğukluk, parestezi yaşadığını; daha sıklıkla belirgin trofik bozukluklar değişen derecelerde gözlenir.

Modern sinir cerrahisinde, cerrah ve asistanın senkronize çalışmasını, sinir gövdesinin bireysel demetlerinin doğru bir şekilde restorasyonunu sağlayan mikrocerrahi teknikler giderek daha yaygın hale geliyor (K.A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge ve et al., 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
El hastalıkları ve yaralanmaları için cerrahi

Travmanın neden olduğu sinir hasarı kısmi veya tam olabilir. İlk durumda sinir kendini toparlayacaksa, ikinci durumda dikilmesi gerekecektir.

Sinir yırtılırsa, zamanla hasar bölgesinde bir kalınlaşma oluşur - impulsları iletmeyi zorlaştıran bir nöroma ve innerve edilen dokular atrofi ve dejenerasyona uğrar. Bu nedenle hasarlı sinirler dikilir. Hasta geç başvurduysa ve yırtık yerinde nöroma oluşmuşsa operasyon sırasında çıkarılır.

Sinirler nasıl dikilir

Sinir zımbalama işlemleri şunlardır:

• birincil, yaranın cerrahi tedavisi ile birlikte sinirler dikildiğinde;
• erken - dikiş, yaralanmadan 2-3 hafta sonra uygulanır;
• gecikmeli - operasyon 3 veya daha fazla ay sonra gerçekleştirilir.

Gecikmiş operasyonlara nöroliz eşlik eder - siniri sıkıştıran skar alanlarının çıkarılması.

Dikişten önce doktor, kırığın hasarlı bölgelerini keser ve siniri çevreleyen kılıf olan epinöryumu diker. Bunu yapmak için, beyin cerrahı boşluğun kenarlarını mümkün olduğunca birbirine yaklaştırıyor.

Hasar sonucu büyük bir boşluk oluşmuşsa, vücudun başka bir bölgesinden alınan sinirden yapılan nakil ile plastik cerrahi yapılır. Ancak, plastiğin gecikmiş sonuçları her zaman doğrudan dikişten daha kötüdür. Çoğu zaman, greft kullanımına önemli miktarda hasarla başvurulur.

Bu operasyondan sonra, sinir sistemi hücrelerinin süreçleri olan aksonlar, sinirin iki dikişli kısmını birbirine bağlayan komşu alana büyüyecektir.

Açık Klinikte sinirlerin dikilmesi

Sinirin kalınlığı 0,8-8 mm'dir; bu nedenle sütürlenmesi, mikrocerrahi, modern ameliyat mikroskopları ve en ince sütür materyali kullanılarak elde edilen yüksek hassasiyet gerektirir. Ancak o zaman sinirin güvenli bir şekilde iyileşeceğini umabiliriz.

Bu prensipte operasyon, bu tür birçok müdahaleyi gerçekleştirmiş deneyimli doktorların çalıştığı Açık Klinik'te gerçekleştirilir. Klinikte modern mikroskoplar ve özel sütür materyali kullanılmaktadır. Bu, sinirlerin minimum komplikasyon riski ile dikilmesini sağlar.

Bu nedenle, sinir hasarı durumunda, zamanında ve yüksek nitelikli beyin cerrahisi bakımının sağlanacağı Açık Klinik ile iletişime geçmeniz gerekir. Ne kadar erken başvurursanız tedavi o kadar kolay, hızlı ve başarılı olur.

Fiyat

sinir zımbalama

Hizmet	Zaman, dk.	Maliyet, ovmak.
Birincil beyin cerrahı randevusu	30	1 500	Üst ve alt ekstremite periferik sinirlerinin (medyan, ulnar, radial, aksiller, siyatik, tibial ve peroneal) mikrocerrahi tekniklerle nörorafisi? Operasyonun maliyeti şunları içerir: infiltrasyon anestezisi operasyon kompresyon çorapları (çoraplar) hastanede kalış (1 gün)	180	70 000	İki yataklı günlük hastanede 6 saatten 1 güne kadar yemekli tedavi	-	5 000