nefrotoksik ilaçlar. Böbrek toksik antibiyotikler

Kushnirenko S.V. ., K. tatlım. n., Nefroloji Anabilim Dalı Doçenti, NMAPE N.I. P.L. Shupyk, Kiev, Ukrayna

Bir antibakteriyel ilacın doğru seçimi ve antibiyotik tedavisinin taktikleri, nefrolojik hastalarda enfeksiyonlara karşı mücadelenin başarısını büyük ölçüde belirler.

Nefrolojide antibiyotik kullanımı için ana endikasyonlar şunlardır:

• Üst ve alt idrar yolu enfeksiyonları

Florokinolonlar

Sefalosporinler 3 kuşak

• Diyalize girenler de dahil olmak üzere kronik böbrek hastalığı olan hastalarda risk faktörlerinin önlenmesi

Streptokok saldırganlığı (penisilinler)

İshal (florokinolonlar)

• Hem glomerülonefrit hem de piyelonefrit dahil tüm hasta kategorilerinde somatik mikrobiyal süreçler ve böbrek yetmezliği olan hastalarda enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi.

Piyelonefrit.

Günümüzde piyelonefrit tedavisi için üç olasılık vardır:

• Hastanede - kademeli antibiyotik tedavisi
• Ayakta tedavi antibiyotik peros
• Hastane / ev - hastanede intravenöz olarak, ayakta tedavi bazında peros.

Yetişkinlerde ve çocuklarda piyelonefrit tedavisinde tercih edilen ilaçlar sefalosporinlerdir (Tablo 1). 3. nesil, daha az ölçüde 2. ve 4. nesil tercih edilir. Kademeli tedaviden bahsetmişken, bir antibiyotiğin parenteral uygulamasını kastediyoruz: intravenöz uygulama ile başlıyoruz (kas içi uygulamayı bırakmak gerekiyor !!!) ve 24 saat boyunca sıcaklık normalizasyonu şeklinde pozitif dinamikler elde edilir edilmez, gerileme zehirlenme belirtileri, kan ve idrar parametrelerinin normalleşmesine yönelik bir eğilim , hastayı oral uygulamaya aktarma hakkımız var.

Basamaklı olmayan tepapia, çocuk doktorlarının, dahiliyecilerin ve aile doktorlarının ayakta tedavi uygulamalarında daha sık kullanılır. Bu durumda bir ilaç (sefutil veya sefiks, leflosin veya siprofloksasin) 10 gün süreyle ağızdan verilir. Gram pozitif flora ile, klavulanik asit ile kombinasyon halinde amoksisilin, tercih edilen ilaç olarak kabul edilebilir.

Nesil	Oral	parenteral
	Sefuroksim aksetil (sefutil)	Sefuroksim (sefumax)
	Sefiksim (sefiks)
	Seftibuten (Cedex)
	Sefpodoksim (sefodox)
			x3r, 3-5 gün	direnç
Ko-amoksisilin/klavulanat 500 mg	x2r, 3-5 gün
Sefaleksin 500 mg	x3r, 3-5 gün	direnç
	bir Zamanlar
trimetoprim-sülfametoksazol	x2r, 3-5 gün	1. trimesterde trimetoprim ve 3. trimesterde sülfametoksazol kullanmayın

Tablo 2. Gebe kadınlarda bakteriüri ve sistit tedavisi.

Gebe kadınlarda piyelonefrit tedavisi

Hamile kadınlarda piyelonefrit, elbette, karmaşık bir bulaşıcı ve enflamatuar süreç olarak düşünülmelidir. Piyelonefrit tedavisi için sefalosporinler, piperasilin, ampisilin kullanılır (Tablo 3). Şu anda, pozitif dinamiklerin alınması üzerine hamile kadınlar için tedavi süresi, önleyici tedaviye zorunlu bir geçiş ile 14 günden 10 güne düşürülmüştür.

Antibiyotik	Doz
	Günde 1-2 g IV veya IM
	1 g i.v. x2-3r
Piperasilin-tazobaktam	3,375–4,5 g IV x4p
imipenem-silastatin	500 mg IV x4
Gentamisin (muhtemelen fetüs üzerinde ototoksik etki!!!)	3-5 mg/kg/gün i.v. x 3p

Tablo 3. Gebe kadınlarda piyelonefrit tedavisi.

Yukarıdakileri özetleyerek şunu vurgulamak istiyorum.

• alt idrar yolu enfeksiyonu tedavisi için sefalosporinlerin kullanılması daha iyidir (ilk bölüm için tedavi - 3 gün, nüks için - 7 gün)
• piyelonefrit tedavisi için, günümüzde en rasyonel olan adım adım bir tedavi şemasıdır (3. nesil sefalosporinin intravenöz uygulaması ile kombinasyon halinde detoksifikasyon, ardından 10 gün boyunca oral Cefix uygulamasına geçiş)
• gelecekte profilaktik tedaviye geçmek gerekir (ilacın profilaktik dozu, canephron N).

glomerülonefrit

Glomerülonefritli hastalarda antibiyotik tedavisi yapılır

bulaşıcı ajan ile sürecin tezahürü arasında açık bir bağlantının varlığında

kronik enfeksiyon odaklarının varlığında

subklavyen kateterin uzun süre kalması durumunda.

Etiyotropik antibiyotik tedavisi, ikinci ve üçüncü nesil sefalosporinler kullanılarak 10-14 gün boyunca gerçekleştirilir (solunum sistemi için tropizmi nedeniyle sefadox 10 mg / kg kullanılabilir; sefutil, gram üzerindeki geniş etki spektrumu nedeniyle). pozitif ve gram negatif flora, makrolidler).

Vasküler erişimin olduğu durumlarda, kateterle ilişkili enfeksiyonu önlemek için intravenöz antibiyotikler en iyi şekilde verilir.

Bir hastada pozitif antistreptoloisin O titreleri varsa veya bir β-hemolitik streptokok taşıyıcısıysa, 14 günlük bir antibiyotik tedavisinin bitiminden sonra, penisilin adjuvan formlarına (örneğin, bisilin 5) aktarılmalıdır. Belirtilirse, antibiyotik tedavisine devam edilebilir. Kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesini gerçekleştirirken, antibiyotik dozu terapötik dozun %30-50'si kadar olmalıdır.

Kronik böbrek hastalığı (KBH).

Farklı ülkelerden uzmanlara göre, KBH'li hastaların %13 ila %17.6'sı bulaşıcı komplikasyonlardan ölmektedir. Bugüne kadar, diyaliz hastalarında enfeksiyöz komplikasyonlar, kardiyovasküler ve onkolojik hastalıklardan sonra üçüncü önde gelen ölüm nedenidir.

Risk grubu, polikistik böbrek hastalığı, diyabetes mellitus, ürolitiyazis, vezikoüreteral reflü, nörojenik üriner bozuklukları olan, böbrek nakline hazırlanan veya böbrek nakli geçiren hastalardan oluşmaktadır.

Potansiyel nefrotoksik durumlar dışında çoğu antibiyotiğin en az 20-30 ml/dk (böbrek yetmezliğinin üçüncü aşamasına eşdeğer) glomerüler filtrasyon hızında doz ayarlaması gerektirmediğine dikkatinizi çekmek istiyorum. ilaçlar (aminoglikozitler, glikopeptidler). Bu sadece KBH için değil, aynı zamanda akut böbrek yetmezliği için de geçerlidir.

Loop diüretiklerin sefalosporinler, aminoglikozitler ile kombinasyonunun nefrotoksik olduğunu unutmayın!

hemodiyaliz

Hemodiyaliz hastalarında antibiyotikler, diyaliz prosedüründen sonra hazır yemek şirketi ile ilişkili enfeksiyonların (CAI) ortaya çıkmasını önlemek için intravenöz olarak uygulanır. Kateterde kalış süresinin uzaması (10 günden fazla) ile CAI riski önemli ölçüde artar.

CAI önleme, kalıcı bir damar yolu ve antibiyotik profilaksisinin oluşturulmasıdır (sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, hemodiyalizden sonra intravenöz 1.0 g).

Hastanın kateterle ilişkili enfeksiyon belirtileri varsa ancak kateteri çıkarmak mümkün değilse, florokinolonlar kullanılır (doygunluk dozu 500 mg olan leflosin, daha sonra 48 saatte bir 250 mg; 710 gün süreyle vankomisin 1 g; imipenem 250500 her 12 saatte bir mg).

böbrek nakli

Böbrek nakli sonrası bakteriüri hastaların %3580'inde görülür ve risk erken postoperatif dönemde en yüksektir. Hastaların %42'sinde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları görülmektedir.

Bu bağlamda böbrek nakli olan hastaların tedavisinde aşağıdaki taktikler kullanılmaktadır:

• nakilden önce alıcıdaki enfeksiyonların zorunlu tedavisi
• ameliyat öncesi antibiyotik profilaksisi
• transplantasyondan sonraki 6 ay boyunca günde 480 mg trimetoprim/sulfametoksazol ile profilaksi
• nitrofurantoin ve tetrasiklinler kontrendikedir!!!
• 1014 gün boyunca sefalosporinler, florokinolonlar, trimetoprim/sülfametoksazol ile aşikar enfeksiyonların ampirik tedavisi.

Antibiyotiklerin olumsuz etkileri

1. Toksik etki

Aminoglikozitlerin nefrotoksik etkisi (böbreklerin bozulmuş konsantrasyon fonksiyonu, proteinüri, azotemi). Aminoglikozitlerin atanmasından 72 saat sonra, kan kreatininini izlemek gerekir - kreatininde% 25'lik bir artış, nefrotoksik etkinin başladığını gösterir,% 50 veya daha fazlası ilacın kesilmesinin bir göstergesidir.

Ototoksisite, vestibülotoksisite (aminoglikozitler, vankomisin). Bu nedenle, bu ilaçlar hamile kadınlara reçete edilmez.

Parestezi, baş dönmesi (sodyum kolistimetat).

2. İdrarın kalitatif bileşimindeki değişiklik:

Proksimal tübüllerde glukozun yeniden emilmesinden sorumlu membran taşıyıcı proteinleri geçici olarak devre dışı bırakan sefalosporinlerin etkisinin bir sonucu olarak glukozüri (geçici).

Cylindruria, interstisyel nefrit, sülfametoksazol, glikopeptidler, karbapenemler ile trimetoprimi provoke edebilir.

Ürik asit atılımındaki bir artış nedeniyle florokinolonlar alarak kristalüri provoke edilebilir.

3. Gastrointestinal sistemin işlev bozuklukları

Hemen hemen her ilaç ishale ve dispeptik semptomlara (bulantı, kusma) neden olabilir. Ancak antibiyotik almakla ilişkili ishal sıklığının ilacın uygulama yoluna (parenteral veya oral) bağlı olmadığı zaten kanıtlanmıştır. Çocuklar tarafından şurup şeklinde oral antibiyotikler alındığında daha sık sıvı dışkı oluşumu, genellikle ilacın bir parçası olan sorbitolün müshil etkisi ile açıklanabilir. Aynı şey, bu tür reseptörler üzerindeki etkisi nedeniyle dışkılama sıklığını artıran makrolidlerde de olur.

4. Akut böbrek yetmezliği gelişimi. Hemen hemen her antibiyotik potansiyel olarak akut böbrek yetmezliğine neden olabilir:

Aminoglikozidler kullanıldığında, proksimal tübüllerin S1, S2 segmentlerindeki hasar nedeniyle 710 günlük tedaviden sonra hastaların %10-15'inde nefrotoksik etki gelişir.

amfoterisin B

Sefalosporinler (toksik hasarın lokalizasyonu - interstisyum)

Florokinolonlar, penisilinler, polimiksinler, rifampisin, sülfonamidler, tetrasiklin, vankomisin

sonuçlar

1. Bugüne kadar, sefalosporinler tüm nefrolojik nozolojiler (idrar yolu enfeksiyonları, glomerülonefrit, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek hastalığı) için kullanılan en popüler antibiyotik grubudur.

2. Florokinolonlar en yaygın olarak idrar yolu enfeksiyonları için kullanılır.

3. Aminopenisilin/klavulanat gram pozitif mikrobiyal inflamatuar böbrek hastalığında ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda invaziv çalışmalarda profilaksi olarak kullanılır.

4. Karbapenemler, glikopeptidler, sodyum kolistimetat rezerv ilaçlardır ve kateterle ilişkili enfeksiyonların tedavisinde kullanılır.

Sich sistemi enfeksiyonları ve tubulointerstisyel nefritli çocukların tedavisine ilişkin 3.11.2008 tarih ve 627 No.lu Protokol

20.07.2005 tarih ve 365 sayılı kronik nirk eksikliği olan çocukların tedavisine ilişkin protokol

· 2.12.2004 tarih ve 593 sayılı piyelonefrit hastaları için tıbbi yardım protokolü.

Rapor, NMAPE'de N.I. P.L. Kiev'deki Shupyk. Ulusal Tıbbi İnternet Portalı LIKAR. INFO, etkinliğin bilgi sponsoru oldu.

(API) 2000-3500 hasta/milyona ulaşır, yani. yıl boyunca, toplam nüfusun yaklaşık %0.2-0.3'ü çeşitli etiyolojilerin akut böbrek hasarından muzdariptir. Akut böbrek hasarı, hem tıbbi hem de cerrahi tüm uzmanlık alanlarından doktorlar tarafından karşılaşılabilir. AKI kendi başına, hem hastanın yaşamına yönelik kısa vadeli bir tehdit hem de uzun vadeli bir kronik böbrek yetmezliği geliştirme riski ile ilişkilendirilebilecek oldukça ciddi bir sendromdur. Akut böbrek hasarı ayrıca altta yatan hastalığın kötüleşmesine neden olur, tip 3 kardiyorenal sendromun gelişmesine yol açabilir ve yüksek hasta bakım maliyeti ile ilişkilidir. Aynı zamanda, bazı hastalarda, öncelikle nefrotoksik ilaçların kullanımını en aza indirerek, akut böbrek hasarının gelişmesi önlenebilir.

Potansiyel olarak nefrotoksik etkiye sahip birkaç ana ilaç sınıfı vardır. Tabii ki bu liste slaytta gösterilen ve aşağıda tartışılan ilaçlarla sınırlı değil, çok daha geniş. Listelenen ilaç grupları, yaygın olarak kullanılan ilaç sınıflarını içerir ve bunların bazıları ayrıca herhangi bir eczaneden reçetesiz satın alınabilir.

Mevcut (KBH) hastalarda potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların kullanımı hakkında özellikle söylenmelidir. AASK çalışmasındaki uzun süreli takip sonuçları, KBH'li hastaların neredeyse %8.5'inin glomerüler filtrasyon hızında keskin bir düşüş epizodları yaşadığını göstermektedir; kronik böbrek yetmezliği üzerinde bir akut böbrek hasarı tabakası vardır. Bu nedenle, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda, ilaçların potansiyel nefrotoksik etkilerine, ilaç etkileşimlerine ve gerekirse, teşhis çalışmaları veya intrarenal hemodinamiyi etkileyen ilaçları reçete etmeden önce hipovolemiyi ortadan kaldırmak için özel dikkat gereklidir. Ayrıca, tezgahta potansiyel olarak nefrotoksik ilaçlar bulunduğundan, hasta bu ilaçların listesinden haberdar olmalı ve herhangi bir yeni ilaca (bitkisel preparatlar ve besin takviyeleri dahil) başlamadan önce bir nefroloğa danışmalıdır.

ξ Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların reçetelenmesi için genel ilkeler:

• Bu hastada ilacı almanın risklerini ve yararlarını dikkatlice tartın. Bir dizi potansiyel nefrotoksik ilaç, böbrekler üzerinde yan etkiler olmaksızın etkinlik açısından karşılaştırılabilir analoglara sahiptir.
• Kronik böbrek hastalığı olan bir hasta, reçetesiz satılan ilaçlar ve diyet takviyeleri de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç almadan önce bir doktora danışmalıdır.
• İlaç reçete ederken, glomerüler filtrasyon hızını hesaba katmak ve buna bağlı olarak, bir dizi ilaç için dozu ve / veya uygulama sıklığını azaltmak gerekir (bu nedenle, potansiyel olarak nefrotoksik ilaçlar almadan önce, belirlemek gerekir). tüm hastalarda kan kreatinin düzeyi).
• Potansiyel nefrotoksik ilaçları kısa bir süre aldıktan sonra, kandaki kreatinin düzeyini yeniden belirlemek ve hastanın akut böbrek hasarı olmadığından emin olmak gerekir.
• Potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları uzun süre alan hastalarda, plazma potasyumunun düzenli olarak belirlenmesi gerekir. İlacın kandaki seviyesini dikkatlice izlemek gerekir (kalsinörin inhibitörleri, lityum).
• Bir veya başka bir potansiyel nefrotoksik ilacı almak gerekirse, intrarenal hemodinamikleri (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri, renin inhibitörleri, aldosteron inhibitörleri, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) veya hipovolemiye neden olan (diüretikler)

ξ Akut böbrek hasarı gelişimi için risk faktörleri:

• yaşlılık
• kronik böbrek hastalığı
• Kalp yetmezliği
• ateroskleroz
• Karaciğer hastalığı
• Diyabet
• hipovolemi
• Nefrotoksik ilaçlar almak

ξ Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)

NSAID'ler, genel uygulamada en sık kullanılan ilaç sınıflarından biridir. NSAID'ler tezgahta mevcut olduğundan, hasta her zaman olası nefrotoksik etkileri ve kullanımlarını en aza indirme ihtiyacı hakkında bilgilendirilmelidir. Ek olarak, hastanın reçete edilen ilacı (veya sadece arkadaşları tarafından önerilen “iyi” bir ağrı kesici veya “anti-grip” ilacı) NSAID sınıfına sınıflandırmak için her zaman yeterli bilgiye sahip olmadığı unutulmamalıdır. Bu nedenle, ilaç satın almadan veya almadan önce hasta, belirli bir ilacın steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar sınıfına ait olup olmadığını öğrenmek için kullanma talimatını okumalıdır. Seçici siklooksijenaz tip 2 inhibitörleri dahil olmak üzere kesinlikle tüm NSAID'lerin potansiyel olarak nefrotoksik etkiye sahip olduğuna dikkat edilmelidir.

NSAID'ler için ana nefrotoksisite mekanizması, böbrek dokusunda prostaglandinlerin (vazodilatör etkisi olan) sentezinde bir azalmadır, bu da renal glomerulusun afferent arteriyolünün tonunda bir artışa ve buna bağlı olarak bir azalmaya yol açabilir. glomerüldeki kan akışında ve idrar üretiminde azalma. Bu durumda akut böbrek hasarı ile gelişebilir. Vazodilatör prastostaglandinlerin sentezinin inhibisyonu nedeniyle kısa süreli kullanımda bile, NSAID'ler kan basıncında bir artışa ve antihipertansif ilaçların etkinliğinde bir azalmaya, ödem ile sıvı tutulmasına ve kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açabilir. NSAID'lerin uzun süreli kullanımı ile, bazı ülkelerde terminal kronik böbrek yetmezliğinin yapısında çok önemli bir rol oynayan analjezik nefropati gelişebilir.

NSAID'leri almanın ana endikasyonu ağrı olduğundan, ağrının çeşitli oluşum mekanizmalarına sahip olabileceği ve her zaman NSAID'lerin kullanılmasını gerektirmediği söylenmelidir. Ek olarak, ağrı tedavisi için diğer sınıflardaki ilaçlarla kombinasyonları nedeniyle NSAID'lerin dozajını azaltmak mümkündür. Rus Tıp Dergisi'nin ağrı sendromu üzerine özel bir sayısı da dahil olmak üzere, ağrının patogenezi ve tedavisi hakkında oldukça fazla literatür bulunmaktadır.

Klinik durum analjeziklerin ve NSAID'lerin kullanılmasından kaçınılmasına izin vermiyorsa, o zaman reçetelerinin adım adım şeması (ve kronik böbrek hastalığı olan hastalar için - genel popülasyona kıyasla özellikler hakkında) hakkında hatırlanmalıdır. advers reaksiyonların gelişimini en aza indirgemek.

Analjezik reçete etmek için adım adım şema birkaç seviye içerir:

1. İlk aşamada, mümkünse, nefrotoksisite gelişimi de dahil olmak üzere sistemik etkilerden kaçınan NSAID'li topikal jeller veya kremlerin kullanımına başlamak gerekir.
2. Ağrı sendromu şiddetliyse veya NSAID'li jellerin / kremlerin kullanımı yeterince etkili değilse, bir sonraki adım asetaminofen (parasetamol) atanmasıdır. Parasetamol, merkezi sinir sistemindeki prostaglandinlerin metabolizması üzerinde baskın bir etkiye sahipken, diğer analjeziklere kıyasla diğer sistemler üzerindeki etkisi minimaldir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda asetaminofen dozunun günde 4 defa 650 mg*4'ü geçmemesi gerektiği unutulmamalıdır. Ek olarak, herhangi bir ilaçta olduğu gibi, parasetamol almak, yeterli hidrasyon sağlamak ve normal intrarenal hemodinamiyi korumak için yeterli sıvı alımını gerektirir.
3. Yerel ilaçların ve parasetamolün yetersiz etkinliği ile, NSAID'ler minimum yan etkilerle (hem nefrotoksisite açısından hem de) reçete edilebilir. Kronik böbrek hastalığı olmayan genel nüfus için bu ilaçlar ibuprofen veya naproksendir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar için, yarı ömrü kısa olan bir ilaç olarak sadece ibuprofen önerilir. Ayrıca, ibuprofen alınmasının bile azaltılmış bir dozda tavsiye edildiğine ve toplam günlük doz 1200 mg'ı geçmemelidir 3-4 resepsiyon için. İbuprofen alırken, NSAİİ'lerin nefrotoksik etkisi geliştirme riskini azaltmak için intrarenal hemodinamikleri (ACE inhibitörleri, ARB'ler, renin inhibitörleri, aldosteron blokerleri dahil) veya hipovolemiye yol açma potansiyeline sahip diüretikleri etkileyen diğer reçeteli ilaçların geçici olarak kesilmesi düşünülmelidir.
4. Yukarıdaki tedavinin yetersiz etkinliği ile ağrı tedavisi için diğer sınıfların ilaçlarına geçmelisiniz. Diklofenak ve indometasin gibi NSAID'lerin oldukça yaygın temsilcilerinin yanı sıra uzun yarı ömrü olan (yani günde 1 veya 2 kez dozlama sıklığı olan) diğer NSAID'lerin kronik böbrek hastalarında kullanımının özellikle belirtilmelidir. hastalıktan kaçınılmalıdır.

Glomerüler filtrasyon hızı 30 ml / dak / m2'den az olan hastalarda, ağrı yönetimi için diğer sınıflardaki ilaçlar kullanılarak herhangi bir NSAID'den kaçınılmalıdır.

Lityum preparatlarının ve NSAID'lerin eşzamanlı kullanımının kontrendike olduğu da unutulmamalıdır, çünkü bu durumda nefrotoksisite riski önemli ölçüde artar.

ξ Radyokontrast ajanlar

Bir dizi röntgen çalışmasında kullanılan radyokontrast ajanlar, öncelikle ABH gelişimi için risk faktörleri olan hastalarda akut böbrek hasarının gelişmesine yol açabilir (yukarıya bakın). Unutulmamalıdır ki Kronik böbrek hastalığı olmayan hastalarda bile (yani tüm hastalarda), yeterli hidrasyon gereklidir- kontrast kaynaklı nefropati gelişme riskinin değerlendirilmesine bağlı olarak oral veya intravenöz. Radyo-kontrast maddelerin kullanımına ilişkin öneriler ve kontrast kaynaklı nefropatinin gelişmesini önlemek için önlemler hem resmi hem de (Rusçaya çevrilmiş) dahil edilmiştir.

Özellikle, radyoopak ajanlar kullanırken GFR'si 60 ml / dak / m2'den az olan hastalar için gereklidir:

• Çalışmanın risklerini ve faydalarını dikkatlice tartın
• Yüksek ozmolar radyoopak ajanların kullanımından kaçının
• Mümkün olan en düşük radyokontrast madde dozunu kullanın
• Mümkünse, çalışmadan önce ve sonra potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları durdurun
• Çalışma öncesinde, sırasında ve sonrasında yeterli hidrasyonu sağlayın
• Radyokontrast maddenin uygulanmasından 48-96 saat sonra

Gadolinyum içeren ürünlerin kullanımı ile ilgili olarak:

• GFR'de gadolinyum içeren ilaçların kullanımı kesinlikle önerilmez.<15 мл/мин/1,73м 2
• GFR için gadolinyum içeren ilaçların kullanılması gerekiyorsa< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiyotikler

Bazı antibiyotiklerin potansiyel nefrotoksik etkisi vardır ve akut böbrek hasarının gelişmesine yol açabilir. Her şeyden önce, bu aminoglikozitler, amfoterisin B ve sülfonamidler için geçerlidir.. Mümkünse, nefrotoksik etkisi olmayan, karşılaştırılabilir antibakteriyel etkinliğe sahip bu ilaçların analogları seçilmelidir. Bu durumda diğer ilaçların atanmasında olduğu gibi ilaç uygulama sıklığı ve/veya dozunun düzeltilmesi hastada dikkate alınmalıdır.

Öneriler, GFR'li hastalarda amfoterisin B kullanımını ciddi şekilde sınırlandırmaktadır.< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Sülfonamidler ve Rusya'da oldukça popüler olan trimetoprim / sülfametaksazol kombinasyonu (ko-trimoksazol, biseptol, baktrim ve diğer marka isimleri) ile ilgili olarak, enfeksiyonların tedavisinde pratik olarak önemini kaybettiği söylenmelidir - hem sık nefrotoksik reaksiyonlardan ve diğer organlardan kaynaklanan yan etkilerden hem de ko-trimoksazole karşı oldukça yüksek bir E. coli direnci yüzdesinden dolayı.

ξ Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin inhibitörleri

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri) ve anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler) ana sınıflardır. nefroprotektif ilaçlar, yani böbrek fonksiyon bozukluğunun ilerlemesini yavaşlatmayı, glomerüler filtrasyon hızındaki azalmayı ve proteinüri şiddetini azaltmayı amaçlar. Nefroprotektif etkileri, çok çeşitli nefropatilerle yapılan çok sayıda çalışmada kanıtlanmıştır..

Aynı zamanda, bu ilaç sınıflarının intrarenal hemodinami üzerindeki etkisi nedeniyle akut böbrek hasarı gelişimine yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, RAAS inhibitörlerinin atanması için mutlak kontrendikasyonları kesinlikle hatırlamalısınız - bilateral renal arter darlığı (veya tek böbrek arterinin darlığı), hamilelik, düzeltilmemiş hiperkalemi, bireysel hoşgörüsüzlük. Dikkatle, RAAS inhibitörleri, tip 2 diyabetli, yaşlılarda, dehidratasyonlu, NSAID'leri alırken (iptal edilemezlerse) ve intraglomerüler GFR'de önemli bir düşüşün mümkün olduğu diğer durumlar için yaygın ateroskleroz için reçete edilmelidir. Bir ACE inhibitörü veya ARB'ye başlamadan birkaç gün önce, olası nefrotoksik etkiye sahip ilaçlar not edilmelidir ve mümkünse hipovolemi riskini en aza indirmek için diüretikler de geçici olarak kesilmelidir.

Plazma potasyum içeriğini belirlemek için ACE inhibitörleri veya ARB'leri almaya başlamadan önce ve bunları almaya başladıktan 7-10 gün sonra kan kreatinin c'yi ölçtüğünüzden emin olun. Kreatinin artışı veya GFR'deki düşüş, başlangıca göre %30 veya daha fazlaysa, bu ilaç sınıfları kesilir.

Tedaviye düşük dozlarda başlanmalı ve bir ACE inhibitörü veya ARB dozundaki her artıştan sonra (ve bu ilaçların stabil dozlarını alırken periyodik olarak), kreatinin ölçülmeli ve GFR hesaplanmalı ve plazma potasyumu belirlenmelidir. böbrek hasarı gelişimini hariç tutun. ACE inhibitörlerinin veya ARB'lerin hem ilk kullanımında hem de uzun süreli kullanımında hipovolemiden kaçınılmalıdır (veya şüpheleniliyorsa düzeltilmelidir). Nefrotoksisite gelişme riskini en aza indirmek için hastaya, bir ACE inhibitörü veya ARB alırken, yukarıda açıklanan potansiyel olarak nefrotoksik ilaçlardan (öncelikle nonsteroidal antiinflamatuar analjezikler) kaçınılması gerektiği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

ACE inhibitörlerinin ve ARB'lerin olası nefrotoksisitesine rağmen, özellikle vurgulanmalıdır. hastaların büyük çoğunluğu için, onları almanın yararları olası riskleri önemli ölçüde aştığı için nefroproteksiyon için zorunlu bir temel ilaçtır..

ξ Diğer sınıflardaki ilaçlar

İlk slaytta listelenen bazı ilaçlar (immünosupresanlar, antineoplastik) ve diğer ilaçlar akut böbrek hasarına yol açma potansiyeline sahiptir, ancak hastaların önemli bir kısmında bunların kullanımının alternatifi yoktur. Bu nedenle, nefrotoksisite geliştirme olasılığını en aza indirmek için, yukarıda listelenen genel reçete yazma ilkelerini takip etmek, ayrıca hastanın yeterli hidrasyonunu sağlamak ve böbrek fonksiyonunu izlemek (her ikisi de dozu ayarlamak için uygulamaya başlamadan önce ve / veya GFR'ye bağlı çokluk ve AKI'nin zamanında teşhisi için).

ξ Nefrotoksik etkisi olmayan ilaçlar

Nefrotoksik etkisi olmayan, ancak dar bir terapötik pencereye sahip olan ve böbrekler tarafından tamamen veya büyük ölçüde elimine edilen bir dizi ilaç vardır. Özellikle, bu digoksin ve metformin için geçerlidir. Bu tür ilaçlar için, aşırı doz ve ilişkili advers reaksiyon riski, akut böbrek hasarının gelişmesi ve buna bağlı olarak idrarla atılımında bir azalma ile önemli ölçüde artar. Bu nedenle, öneriler, akut böbrek hasarı gelişme riskini artıran ciddi eşzamanlı hastalıkların geliştirilmesinde veya potansiyel olarak nefrotoksik ilaçların reçete edilmesi gerekiyorsa, digoksin, metformin ve ağırlıklı olarak böbrek eliminasyonu olan diğer ilaçları geçici olarak durdurmak için tavsiyelerde bulunur.

»» 2 / 2002

YEMEK. Lukyanova
Rusya Devlet Tıp Üniversitesi, Moskova

Antibakteriyel ilaçların kullanımı, tüm yaş grupları için hastalığın ana nedenidir. Böbrek hasarı, özellikle doğrudan ve immünolojik aracıların yardımıyla olmak üzere iki ana mekanizma ile gerçekleşir. Bazı antibiyotikler için (aminoglikozitler ve vankomisin), ilacın kesilmesinden sonra geri dönüşümlü olan nefrotoksisite, insidansı şu anda artan akut böbrek yetmezliğinin başlangıcına kadar çok yaygın bir yan etkidir. Yenidoğan döneminde özellikle çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda antibakteriyel ilaçlar çok yaygın olarak kullanılmaktadır.

Erken invaziv olmayan böbrek hasarı belirteçlerinin (idrar mikroglobulinleri, proteinler ve büyüme faktörleri) belirlenmesi, geleneksel nefrotoksisite laboratuvar parametrelerinin değerleri yalnızca önemli böbrek hasarı varlığında normdan saptığı sürece çok önemlidir.

Günümüzde aminoglikozitler ve glikopeptidler, düşük terapötik indekslerine rağmen sıklıkla monoterapi veya kombinasyon halinde kullanılmaktadır. Nefrotoksisiteye (beta-laktamlar ve ilgili bileşikler) neden olabilir. Nefrotoksisite potansiyeli ilaçlarla ilgili olarak şu şekilde dağılır: karbapenemler > sefalosporinler > penisilinler > monobaktamlar. Üçüncü kuşak sefalosporinler sıklıkla yenidoğanlarda kullanılır.

Diğer antibakteriyel ilaç sınıflarının nefrotoksisitesi, ya kloramfenikol ya da ko-trimoksazol (trimetoprim-sülfametoksazol) gibi istisnai koşullar altında yeni doğanlara verildikleri için ya da makrolidler gibi önemli nefrotoksisite ile ilişkili olmadıkları için tartışılmamıştır. klindamisin, kinolonlar, rifampisin ve metronidazol.

Yenidoğanlarda antibiyotik tedavisi seçerken aşağıdaki parametreler dikkate alınmalıdır:

Antibiyotik nefrotoksisitesi, antibakteriyel aktivite spektrumu, farmakokinetik, uygulama sonrası etki, klinik etkinlik, ana yan etki profili ve tedavi maliyeti.

Böbrek hasarının ana nedenleri, bazı antibakteriyel ilaçların önemli nefrotoksisitesi, çoğu antibiyotiğin baskın böbrek atılımı, yüksek böbrek kan akışı ve tübüler hücrelerin yüksek derecede uzmanlaşmasıdır. Antibiyotikler böbreklere iki mekanizma ile zarar verebilir. Doğrudan hasar türü (en yaygın) doza bağımlıdır, genellikle sinsi bir başlangıçla (semptomlar genellikle erken aşamalarda tespit edilmez) ve böbreğin proksimal tübüllerinin hücrelerinin bir kısmının nekrozu ile karakterize edilir. . Şiddetli vakalardaki patolojik değişiklikler, aminoglikozitlere ve glikopeptitlere maruz kalmaktan kaynaklanan hasar için tipik olan akut tübüler nekroz resmine karşılık gelir. Yenidoğanlarda bu tür bir hasar not edilir.

İmmünolojik olarak aracılık edilen hasar türü, ilacın dozuna bağlı değildir ve genellikle alerjik belirtilerle birlikte akut olarak ortaya çıkar. Histolojik olarak mononükleer hücreler, plazma hücreleri ve immünoglobulin IgE'den oluşan infiltratların varlığı ile karakterizedir [3]. Aşırı duyarlılık reaksiyonu, hücresel mekanizmalar yoluyla (çoğunlukla) meydana gelebilir ve akut tübülointerstisyel nefrite neden olabilir veya hümoral mekanizmalar yoluyla (daha az sıklıkla), fokal glomerülonefrit ile sonuçlanır. Bu tür hasar penisilinler için tipiktir ve yenidoğanlarda çok nadirdir. Sefalosporinler hem doğrudan hem de immünolojik olarak aracılık edilen hasarı güçlendirebilir.

İlaca bağlı nefropati gelişiminin idiyopatik nefropatiden tamamen farklı olduğuna dikkat edilmelidir. Gerçekten de, ilaç kesildiğinde böbrek hasarı genellikle azalır [I]. Bununla birlikte, böbrek fonksiyonundaki hasar, antibiyotiklerin farmakokinetiğini etkileyerek böbrek atılımını azaltabilir ve tehlikeli bir kısır döngü yaratabilir. Muhtemel bir sonuç, işitme organı, akut böbrek yetmezliği gelişimi gibi diğer organların katılımı olabilir.

Yetişkinlerdeki vakaların üçte birinde, antibakteriyel ilaçların alınması akut böbrek yetmezliğine neden olur. Yenidoğanlarda AKI oluşumuna ilişkin sistematik epidemiyolojik verilerin yokluğunda, hem yenidoğanlarda hem de her yaştaki çocuklarda insidans son 10 yılda 8 kat artmıştır. Antibiyotiklerin nefrotoksisiteye neden olmadaki rolü belirsizliğini koruyor, çünkü antibiyotikler sıklıkla ciddi şekilde hasta olan, hemodinamik ve/veya elektrolit bozuklukları olan ve böbrek bozukluklarının ortaya çıkmasında eşlik eden faktörler olan yenidoğanlara veriliyor.

Antibakteriyel ilaçlar yenidoğan döneminde oldukça sık kullanılmaktadır. Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda antibiyotik kullanımı çok yaygındır, yenidoğanların %98,8'ine varan oranlardadır ve bu hasta grubu istisnai olarak böbrek hasarı geliştirmeye eğilimli olabilir. Bu nedenle, yenidoğan yaşı, antibiyotiğe bağlı nefrotoksisite gelişimi için bir risk faktörü olabilir ve prematürite derecesi ne kadar büyük olursa, o kadar önemli hale gelir. Birçok araştırmacı, antibakteriyel ilaçların (özellikle aminoglikozitler veya glikopeptitler) alınmasının neden olduğu böbrek hasarının yenidoğanlarda yetişkinlere göre daha az yaygın ve daha az şiddetli olduğunu iddia etmektedir.

Şu anda genel olarak kabul edilen üç hipotez vardır: (1) "böbrek hacminin vücut hacmine" oranı yenidoğanlarda daha yüksektir; (2) yenidoğanlar, tamamlanmamış tübüler olgunlaşma nedeniyle proksimal tübüller tarafından daha az antibiyotik alımına ulaşır; (3) olgunlaşmamış böbrekler toksik ajana karşı daha az duyarlıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda antibiyotik birikimi renal ve ekstrarenal yan etkilerde artışa yol açmadan önce her zaman doz ayarlaması yapılması gerektiğini vurgulamak önemlidir.

Nefrotoksisitenin tanımı ve değerlendirilmesi

Nefrotoksisitenin tanımı aminoglikozidler için iyi oluşturulmuştur ve diğer antibiyotikler için kullanılabilir. Aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite başlangıçta klinik olarak serum kreatininde başlangıca göre %20'den fazla artış olarak tanımlandı. Daha sonra nefrotoksisite daha ayrıntılı olarak tanımlandı: başlangıç ​​kreatininli hastalarda serum kreatininde >44.2 mikromol/L (0,5 mg/dL) artış<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >Başlangıç ​​kreatinin düzeyi >265 µmol/l (3 mg/dl) olan hastalarda 88 µmol/l, reçete edilen ilacın nefrotoksik etkisinin bir göstergesi olarak kabul edildi.

Bununla birlikte, serum kreatinin, üre azotu ve idrar tahlili gibi geleneksel nefrotoksisite laboratuvar parametreleri, yalnızca önemli böbrek hasarı varlığında anormaldi. Son zamanlarda, yenidoğanlarda, kreatinin artışının olmadığı dönemde glomerüler fonksiyonun bir belirteci olan yeni bir sistatin C göstergesi izole edilmiştir. Üriner nefrotoksisitenin biyobelirteçleri (mikroglobulinler, proteinler ve büyüme faktörleri), neonatolojide antibiyotik tedavisi kullanıldığında ortaya çıkan renal tübüler hasarın erken, invazif olmayan teşhisi için kullanılır. Ayrıca, hasar derecesinin belirlenmesine ve geçiş süresinin izlenmesine yardımcı olurlar.

Tübüllerde fonksiyonel hasar.İdrar mikroglobulinleri, (beta 2-mikroglobulin, alfa 1-mikroglobulin ve retinol bağlayıcı protein, düşük moleküler ağırlıklı proteinlerdir (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Tübüllerde yapısal hasar. Yapısal hasar, idrar enzim seviyeleri, proksimal (adenozin deaminaz bağlayıcı protein gibi) ve distal tübüler antijenler ve fosfolipidler (toplam ve fosfatidilinositol) ölçülerek teşhis edilir.

En önemli enzimler, lizozomlarda bulunan N-asetil-beta-D-glukozaminidaz (EC: 3.2.1.30) ve tübül hücrelerinin fırça kenarında bulunan alanin aminopeptidazdır (EC: 3.4.11.2). Büyük moleküler ağırlıkları (sırasıyla 136.000 ve 240.000 D) nedeniyle glomerüller tarafından filtrelenmezler. Sağlam glomerüler fonksiyonun varlığında, yüksek düzeyde alanin aminopeptidaz ve idrarda N-asetil-beta-D-glukozaminidaz aktivitesi, yalnızca böbrek parankiminde hasar ile ortaya çıkar.

Böbrek yetmezliğinin ortadan kaldırılması. Böbrek yetmezliğinin ortadan kaldırılması, otokrin ve/veya parakrin mekanizmalar yoluyla hücre çoğalmasının ana noktalarını düzenleyen polipeptitler veya proteinler olan büyüme faktörleri tarafından gerçekleştirilir. Henle kulpunun hücreleri ve distal tübüller tarafından üretilen epidermal büyüme faktörü (moleküler ağırlık - 6045 D) özellikle önemlidir. Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde üriner epidermal büyüme faktörü seviyeleri azalır ve böbrek hasarı sonrası artışları böbrek fonksiyonunun düzelme düzeyi ve derecesinin habercisidir. Diğer önemli faktörler, insülin benzeri büyüme faktörü (IGF)-1 ve IGF-2, dönüştürücü büyüme faktörü (TGF)-alfa ve TGF-beta ve Tam-Horsfall proteinidir.

aminoglikozitler

Aminoglikozitler, düşük terapötik indekslerine rağmen halen kullanılmaya devam etmektedir. Neonatolojide, ampisilin artı bir aminoglikozid kombinasyonu, şu anda bakteriyel bir enfeksiyonun başlangıcında ampirik tedavi için ilk seçenek tedavi olarak önerilmektedir ve çok sayıda yenidoğan aminoglikozid tedavisi almaktadır. Örneğin, tüm yenidoğanların yaklaşık %85'i antibiyotik netilmisin almıştır.

Hastanede her yaştan hastada ilaç kullanırken meydana gelen akut böbrek yetmezliği vakalarının yaklaşık %50'si aminoglikozid kullanımından sorumludur. Hastaların %6-26'sı gentamisin alırken akut böbrek yetmezliği geliştirdi. Antibiyotik alırken meydana gelen akut böbrek yetmezliğinin yapısında, aminoglikozitleri alırken meydana gelen yetersizliğin %80'i sorumluydu (tek ilaçla tedavi edildiğinde %60 ve sefalosporinlerle kombine edildiğinde %20).

Aminoglikozid tedavisi sırasında glomerüler hasar yetişkin hastaların %3-10'unda (ve yüksek riskli hastalarda %70'e kadar) ve yenidoğanların %0-10'unda meydana gelmiştir [1]. Bireysel terapötik ilaç izlemesine rağmen, aminoglikozidlerle tedavi edilen hem yetişkinlerin hem de yenidoğanların %50-100'ünde tübüler yaralanma gözlenmiştir. M-asetil-beta-D-glukozaminidazın idrar seviyeleri, yetişkinlerde başlangıç ​​seviyelerinin 20 katına ve yenidoğanlarda 10 katına kadar arttı.

Aminoglikozitler neredeyse tamamen glomerüler filtrasyon ile atılır. Proksimal tübüllerin hücrelerinde, aminoglikozitler fırça sınırı ile etkileşime girer ve bu da tübüllerdeki proteinlerin normal yeniden emiliminin ihlaline neden olur. Spesifik olarak aminoglikozitler, proksimal tübüler hücrelerde aminoglikozit hücresel alımına ve toksisitesine aracılık eden bir reseptör olan glikoprotein 330'a bağlanır. Klinik olarak, aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite, 5-10 günlük tedaviden sonra ortaya çıkan ve tedavinin kesilmesinden sonraki birkaç gün içinde normale dönen serum kreatininde asemptomatik bir artış ile karakterizedir. Hastalar genellikle oligüri göstermezler, ancak özellikle eşlik eden böbrek hasarı olduğunda daha ciddi bozukluklar daha az yaygın olabilir. Düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin ve enzimlerin idrarda görülmesi, serum kreatininde bir artışı öngörebilecek bir bulgudur. Özellikle, idrardaki protein seviyesindeki bir artış, aminoglikozitlerin etkisinin neden olduğu böbrek yetmezliği gelişiminde ilk saptanabilir göstergedir.

Proksimal tübüler hücrelerde aminoglikozitler, fosfolipidlere bağlandıkları lizozomlarda birikir. Lizozom kırıldığında, mitokondriyal solunum bozulduğunda, endoplazmik retikulum tarafından protein sentezi bozulduğunda ve sodyum-potasyum pompası engellendiğinde lizozomal fosfolipidler salınır. Daha sonraki yapısal hasar, ışıkla (çok katmanlı membran yapılarının birikmesi: miyeloid cisimler) veya elektron mikroskopisi ile görülebilen hücre nekrozuna yol açabilir.

Aminoglikozitler ayrıca hasar durumunda hücre onarım süreçlerini de engeller. İlacın terapötik ilaç takibinin yokluğunda tobramisin alan yenidoğanlarda epidermal büyüme faktörü seviyelerinde bir azalma bulunmuştur.

Yenidoğan böbreğinin aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite gelişimine düşük bir duyarlılığa sahip olduğu varsayılmıştır. Bununla birlikte, gentamisin intrauterin uygulanan sıçanlarda böbreğin proksimal tübüllerinin hücreleri üzerindeki transplasental etkileri (nihai nefron sayısında %20 azalma, glomerüllerdeki filtrasyon bariyerinin olgunlaşmasının gecikmesi ve proteinüri), dikkatli olunması gerektiğini göstermektedir. Özellikle yaşamın ilk günlerinde, olgunlaşmamış çocukların maruz kaldığı aminoglikozitlerin böbreklere reçete edilmesinde gereklidir.

Aminoglikozidlerle ilişkili risk faktörleri.

toksisite derecesi. Aminoglikozitler, glomerüller üzerinde toksik etki yapma eğilimlerine göre şu sırayla sınıflandırılabilir: gentamisin > tobramisin > amikasin > netilmisin. Yetişkinlerde netilmisin yüksek renal tübüler toleransı, böbrekteki yapısal hasarın derecesi idrar protein seviyeleri ile ölçüldüğünde yenidoğanlarda da gözlenmiştir, ancak idrar fosfolipidleri bir gösterge olarak kullanıldığında gözlenmemiştir. Ancak aminoglikozitlerin hiçbiri diğerlerinden daha az nefrotoksik bulunmamıştır.

Doz rejimleri. Aminoglikozidler genellikle günlük olarak iki veya üç doz halinde verilmesine rağmen, bir dizi veri, günde bir kez daha yüksek dozlarda kullanımının etkinlik, bir bütün olarak vücut ve böbrekler için ayrı ayrı güvenlik açısından faydalar sağladığını göstermektedir. Deneysel olarak, aminoglikozid rejimleri (sürekli veya aralıklı infüzyon), nefrotoksisitelerine rağmen aminoglikozid birikiminin kinetiğini etkiler. Gentamisin ve netilmisin böbreklerde birikebilir. İlacın dozu uzun aralıklarla, tercihen günde bir kez verilirse, renal medullada gentamisin ve netilmisin birikimi önemli ölçüde daha düşüktür. Prins et al. 1250 hastadan oluşan bir popülasyon çalışmasında günde bir ve üç kez rejimler arasında gentamisin nefrotoksisitesinde 5 kat fark olduğunu göstermiştir (hastaların %5'i tüm dozu günde bir doz ve %24'ü günde birkaç kez almıştır) . Çeşitli aminoglikozidlerle tedavi edilen 1250 hastada yapılan diğer 12 çalışmada, ilacın günde bir kez uygulanmasıyla nefrotoksisitede azalmaya yönelik bir eğilim ortaya çıkmasına rağmen, istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi.

Tobramisin, aksine, böbreklerde birikmez. Böbreklerde amikasin birikiminin kinetiği karışıktır, düşük serum konsantrasyonlarında birikir ve yüksekte birikmez, bu klinik çalışmalarla doğrulanır. Buna karşılık, sürekli veya aralıklı infüzyon yoluyla gentamisin alan yaşamın ilk 3 ayında 105 zamanında ve erken doğmuş bebekte, aynı günlük dozu aldıklarında, fermentüri (alanin aminopeptidaz ve N-asetil-beta) açısından anlamlı bir fark bulunmadı. -D-glukozaminidaz) . Ayrıca, günde iki kez veya bir kez aynı dozda aminoglikozid alan 20 zamanında doğan bebekte (yaşamın ilk 3 ayında) alanin aminopeptidazın idrarla atılımında anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Yetişkinlerde, günde bir kez rejimle çok sayıda günde bir rejimi karşılaştıran yakın tarihli bir meta-analiz serisinin sonuçları, eski rejimin de etkili olduğunu ve ikincisinden potansiyel olarak daha az toksik olduğunu göstermiştir. Buna karşılık, yetişkinlerde günde bir kez uygulanan aminoglikozid rejimlerinin yakın tarihli bir incelemesinin sonuçları, bu rejimin daha etkili veya daha az toksik bulunmadığını bulmuştur. Bu derlemenin yazarlarına göre, aminoglikozitlerin yenidoğan döneminde bu ilaçların toksik etkilerini azaltmada günde bir kez uygulanmasının önemi daha fazla çalışmayı gerektirmektedir.

Yüksek kalıntı ve tepe konsantrasyonları.Şu anda, terapötik ilaç izleme yardımı ile nefrotoksisiteyi azaltma olasılığı konusu tartışılmaktadır. Uzun bir süre boyunca (birden çok günlük rejimle elde edilen) yüksek serum kalıntı konsantrasyonlarının ortaya çıkması, günde bir kez rejimin ardından elde edilen geçici, yüksek pik seviyelerinin ortaya çıkmasından ziyade nefrotoksisiteye (ve ototoksisiteye) neden olma olasılığı daha yüksektir. Yüksek tepe ve dip konsantrasyonları toksisite ile ilişkili gibi görünse de, birçok hastada yine de nefrotoksisitenin zayıf belirleyicileri olabilirler. Birçok araştırmacı, nefrotoksisiteyi yüksek kalıntı konsantrasyonlara bağlar (önceki aminoglikozid dozunu aldıktan hemen sonra ölçülür).

uzun süreli terapi. Yetişkin çalışmalarında, aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite insidansı, tedavi süresine göre hastaların %2-4'ü kadar düşük ila yaklaşık %55'i arasında değişebilir. Tedavi süresinde (10 günden fazla) bir artış ile nefrotoksisite riskinde bir artış kaydedildi.

Komorbiditelerle ilişkili risk faktörleri

Yenidoğanlarda en sık görülen klinik durumlar, aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteyi şiddetlendirebilir. Yenidoğan hipoksisi, yenidoğanların %50'sinde böbrek sıkıntısına neden olur. Asfiksili yenidoğanlarda idrardaki retinol bağlayıcı protein seviyesi, akut böbrek yetmezliği gelişimini öngören bir göstergedir. Beta 2-mikroglobulin ile yapılan çalışmalar, yenidoğan anoksisinin ve aminoglikozitlerin kullanımının karşılıklı olarak güçlendirici bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir.

Solunum sıkıntısı sendromu ve mekanik ventilasyonun böbrekler üzerinde iyi bilinen bir olumsuz etkisi vardır. Bu etkiler aminoglikozitlerin kullanımıyla arttırılır. Hiperbilirubinemili yenidoğanlarda bilirubin ve fototürevlerinin yanı sıra aminoglikozitlerin kullanımı böbrekler üzerindeki zararlı etkide artışa yol açar (fermentüriye odaklanarak). Bu zararlı etkiler, muhtemelen hedef hücrelerin kendilerini etkileyerek (oksidatif fosforilasyon) her bir faktörün ayrı ayrı etkisinin bir sonucu olarak beklenir.

Gram negatif sepsis, özellikle renal hipoperfüzyon, ateş ve endotoksemi durumunda aminoglikozid kaynaklı böbrek hasarı ile ilişkilidir.

Yenidoğanlarda elektrolit bozuklukları (hiperkalsemi veya potasyum ve magnezyum tükenmesi), aminoglikozit kaynaklı nefrotoksisite için ek bir risk oluşturabilir. Öte yandan, erken doğmuş bebeklerde aminoglikozid tedavisi, sodyum ve magnezyum atılımında bir artışa neden olan bir kısır döngü başlatabilir.

Altta yatan böbrek yetmezliğinin aslında aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteye yatkınlık oluşturup oluşturmadığı veya basitçe tanımlamayı kolaylaştırıp kolaylaştırmadığı belirsizliğini koruyor. Yukarıdaki hipotez doğrulanmamıştır.

Farmakolojik risk faktörleri

Aminoglikozidler ve sefalosporinlerin birlikte kullanımından kaynaklanan nefrotoksisite literatürde yaygın olarak bildirilmiş ancak kesin bir sonuca varılamamıştır.

İndometasin kullanımı aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteyi iki şekilde artırabilir: (1) hem tepe hem de dip aminoglikozit konsantrasyonlarını artırarak, (2) üriner prostaglandin E2 sentezini bloke ederek ve (3) normalde gelişim sırasında üretilen bir vazodilatörü bloke ederek aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisite. Aminoglikozidlerle tedavi edilen sıçanlarda, idrardaki M-asetil-beta-D-glukoz deaminaz seviyesi, idrardaki PGE2 seviyesi ile ters orantılıydı.

Yenidoğan döneminde en sık kullanılan diüretik olan furosemid, özellikle BCC deplesyonu durumlarında aminoglikozid kaynaklı nefrotoksisiteyi şiddetlendirir. Diğer nefrotoksinler amfoterisin ve radyokontrast ajanlardır. Aminoglikozidlerle tedavi sırasında her iki gruptan da kaçınılmalıdır.

Bu konuyu tartışırken, öncelikle aminoglikozitlerin kullanımının gerekçesi düşünülmelidir. Örneğin, üçüncü kuşak sefalosporinler ve aztreonamın düşük nefrotoksik potansiyeli, bu ilaçların, örneğin ciddi enfeksiyonları olan çoğu çocukta aminoglikozitlerden daha yaygın olarak kullanılması için önemli bir argümandır. Özellikle hipovolemi, azalmış renal perfüzyon, bozulmuş renal fonksiyon gibi faktörlerin gelişme riski olan hastalarda aminoglikozidlerin kullanımından kaçınılmalıdır. Pratik açıdan, tedaviden önce idrarda yüksek N-asetil-beta-D-glukoz deaminaz atılımı varlığında (99°'den fazla: yaşamın ilk 2 haftasında >2 U/gün), alternatif antibiyotik tedavisi enfeksiyonun ampirik tedavisi için gerekli olabilir. Benzer şekilde, tedavi sırasında N-asetil-beta-D-glukoz deaminazdaki belirgin artış, aminoglikozid tedavisine dikkatle devam edilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

Aminoglikozidlerle tedavi yapılmasına karar verildiyse daha az nefrotoksik madde (netilmisin, amikasin) kullanılmalıdır.

Her durumda, ampirik başlangıç ​​dozu şöyle olmalıdır: 1 haftalıkken gentamisin, tobramisin ve netilmisin için 12 saatte bir 2.5 mg/kg, daha sonra ilk ayın tamamında çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için 8 saatte bir veya 18 saatte bir yaşamın 1. haftasında (veya çok düşük doğum ağırlığında) amikadin kullanıldığında 12 saatte bir 7.5 mg/kg, daha sonra her 8 ila 12 saatte bir 7.5 ila 10 mg/kg.

Terapötik ilaç takibi gereklidir: İlaç günde iki kez kullanılıyorsa, aminoglikozidin 5. dozundan sonra tepe ve dip konsantrasyonları ölçülmelidir.

Tedavinin her iki gününde bir plazma kreatinin ve elektrolitlerinin belirlenmesi zorunludur ve elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir. Plazma kreatinin >44.2 mmol/l'ye (0,5 mg/dl) yükselirse, konsantrasyon subtoksik olsa ve başka bir böbrek hasarı kaynağı bulunmasa bile aminoglikozid tedavisi kesilmelidir. Toksik kalıntı konsantrasyonuna ulaşılmışsa, dozun ve/veya uygulama doz aralığının ayarlanması gerekir.

glikopeptidler

Günümüzde yenidoğanlarda glikopeptidlerin, özellikle vankomisin kullanımı çok yaygındır. Aslında, vankomisin şu anda şiddetli stafil enfeksiyonunun tedavisi için tercih edilen antibiyotiktir. Ayrıca, özellikle koagülaz negatif stafilokoklarda belirgin metisilin direncinin olduğu yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde, neonatal geç sepsisin ampirik tedavisinde vankomisin ve seftazidim kombinasyonu önerilebilir. Bazı yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde metisiline direnç %70'e kadar çıkabilmektedir. Bununla birlikte, vankomisinin kullanımına sıklıkla anafilaktoid reaksiyonların ve işitme organı ve böbrekler üzerindeki toksik etkilerin ortaya çıkması eşlik eder. Teikoplanin kullanımı, ilaç rejiminde avantajlar sağlar ve daha az yan etki ile ilişkilidir.

Vankomisin.Şu anda, vankomisin nefrotoksisitesinin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, çok sayıda deneysel ve klinik çalışma, bu sorunun bazı yönlerini vurgulamıştır:

Proksimal tübüler hücrelerin lizozomlarında vankomisin birikimi, aminoglikozitlerinkine benzer değildir;

Aminoglikozitler, glikopeptidlerden daha fazla nefrotoksisite ile ilişkilidir. Tobramisin, vankomisinden önemli ölçüde daha toksik bulundu ve iki ilacın kombinasyonu, tek ilaçtan çok daha toksikti. Vankomisin ve gentamisin için aynı sonuçlar elde edildi;

Vankomisin uygulamasından bir süre sonra ortaya çıkan toksisite, fırça sınırı ve lizozomal enzimlerin durumu ile değerlendirilir. Ayrıca, ilacın sabah dozları, akşam dozlarına göre daha az yan etki ile ilişkilidir;

Farmakodinamik bir bakış açısından, vankomisinin nefrotoksisitesi, konsantrasyon-zaman eğrisi altındaki geniş bir alanın ve tedavi süresinin birleşik etkisi ile ilişkilidir;

Çoğu durumda, vankomisine bağlı nefrotoksisite, ilacın yüksek dozlarından sonra bile geri dönüşümlüdür;

Vankomisin nefrotoksisitesinin ana mekanizması iki farklı süreçten geçer: (1) glikopeptitlerin kandan tübüler hücrelere bazolateral (bazal) zar boyunca enerjiye bağlı tübüler taşınması, meydana gelen bu taşıma ile bazı aminoglikozitlerin doygunluğunda olduğu gibi belirli bir konsantrasyonda; (2) tübüler yeniden emilim, ancak bu mekanizmanın dahil olması muhtemeldir. Bununla birlikte, nefrotoksisite oluşumu ile çok güçlü bir şekilde ilişkili görünmemektedir.

Vankomisinin nefrotoksisitesine ilişkin veriler üzerinde yayınlanan klinik çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Aslında, bu çalışmaların sonuçları şu faktörlere bağlı olarak önemli ölçüde değişmektedir: gözlem süresi, tedavi edilen popülasyon, kullanılan dozaj rejimi, tedavi süresi, nefrotoksisitenin belirlenmesi, böbrek hasarını belirlemek için kullanılan yöntemlerin duyarlılığı, tedavi edilen enfeksiyonun türü ve eşlik eden hastalıkların ve / veya ilaçların varlığı.

Vankomisin tedavisi ile nefrotoksisite orta dereceli olarak derecelendirilir ve tüm yaş gruplarında hastaların %5'inden azında görülür; bununla birlikte, bazı çalışmalar aminoglikozidlerle birlikte uygulandığında daha yüksek bir sıklık önermektedir. İlaç ne kadar yüksek oranda saflaştırılırsa, yan etkiler o kadar az görülür. Tek ilaç tedavisi olarak vankomisin ile tedavi edilen 460 yetişkin hastada glomerüler toksisite insidansı %8.2 idi. Aksine, 3 gün boyunca vankomisin alan sağlıklı gönüllülerde idrardaki ana biyobelirteçlerin değerleri sabit kaldı.

Konu tartışmalı olsa da, çok sayıda deneysel gözlemin kanıtladığı gibi, neonatal böbrekler vankomisin toksisitesine yetişkin böbreklerinden genellikle daha az duyarlıdır. Proksimal tübüler hücrelerin olgunlaşmamışlığı, diğer pediatrik yaşlara kıyasla daha düşük vankomisin alımını açıklayabilir. Tek başına vankomisin ile tedavi edilen çocuklarda nefrotoksisite insidansı %11 idi. Başka bir çalışmada, vankomisin ile tedavi edilen yenidoğanlar ve küçük çocukların böbrek fonksiyon testlerinde herhangi bir anormallik olmaksızın iyi tolere edildiği bulundu. Ancak vankomisin tedavisi alan yenidoğanlarda BUN ve serum kreatinin düzeyleri haftada 2 veya 3 kez veya haftada bir ölçülmelidir.

Vankomisin ile ilişkili risk faktörleri. Vankomisinin terapötik olarak izlenmesinin gerekliliği konusunda hala tartışmalar vardır. Yenidoğanlarda vankomisinin farmakokinetiği oldukça değişken olmakla birlikte, yeterli konsantrasyonları korumak ve yan etkilerden kaçınmak için ilacın terapötik olarak izlenmesi şiddetle tavsiye edilir. Durum belirsizliğini koruyor çünkü farklı çalışmalarda infüzyondan sonra numune alma süresi 15 dakika ile 3 saat veya daha fazla arasında değişiyor. Plazma konsantrasyonları, özellikle üçüncü vankomisin dozundan sonra, infüzyondan 30 dakika önce ve 30 dakika sonra ölçülmelidir. Ayrıca, bu tür belirlemelerin ne sıklıkta tekrarlanması gerektiği konusunda bir fikir birliği yoktur: çeşitli risk faktörlerinin varlığına bağlıdır.

Yüksek artık değerler. 10 mg/l'den yüksek kalıntı vankomisin konsantrasyonları, nefrotoksisite riskinde 7.9 kat artış ile ilişkilidir. Ayrıca, ilacın yüksek kalıntı konsantrasyonları, hem nefrotoksisite hem de ototoksisite riskinin artmasıyla birlikte anormal bir farmakodinamik profili gösterebilir. Terapötik ilaç takibi mümkün değilse, önerilen doz 1 haftalıktan sonra gebelik yaşı ve böbrek fonksiyonuna göre 1 haftalıkken hesaplanmalıdır. Tablo, vankomisin dozlaması için yönergeler sağlar.

Bu kılavuzlara göre tedavi edilen hastaların %78'inde vankomisin optimal ve pik ve kalıntı konsantrasyonları vardı. İlacın sürekli infüzyonla alınması da böbrekler tarafından iyi tolere edilir.

Yüksek kalıntı konsantrasyonları. Geçici yüksek kalıntı konsantrasyonlarının (>40 mg/l) toksisite oluşumu ile ilişkili olduğuna dair doğrulanmış bir kanıt yoktur. Bu nedenle bazı yazarlar, tıbbi ürünün sürekli izlenmesinin gerekli tüm bilgilerin mevcut olmasını sağlayabileceğine inanmaktadır.

uzun süreli terapi. 3 haftadan fazla tedavi gören ve buna bağlı olarak büyük bir toplam doz alan hastalar nefrotoksisite geliştirme riski altındaydı. Yenidoğan döneminde, tedavi son derece nadiren 2 haftadan fazla uzar.

Masa

Yenidoğanlarda vankomisin dozu

Komorbidite ile ilişkili risk faktörleri, Yüksek bazal serum kreatinin ve karaciğer hastalığı, nötropeni ve peritonit varlığı nefrotoksisite gelişimi için önemli risk faktörleri olarak kabul edilir.

Farmakolojik risk faktörleri. Vankomisin, aminoglikozitler, amfoterisin veya furosemid gibi diğer nefrotoksik ilaçlarla kombine edildiğinde, %43'e varan bir insidansla nefrotoksisite riski çok yüksek olabilir. Bir aminoglikozid ile vankomisin kombinasyonunun nefrotoksisite riskini 7 kat arttırdığı düşünülmektedir; Pediatrik hastalarda nefrotoksisite insidansı %22 idi. Buna karşılık, hem glikopeptid hem de aminoglikozidin dikkatli terapötik izlenmesi, 60 çocuk ve 30 yenidoğanda nefrotoksisiteyi en aza indirdi. Ayrıca, vankomisinin lösemi, ateş ve nötropenisi olan çocuklarda amikasin kaynaklı tübüler nefrotoksisiteyi güçlendirdiği bulunmamıştır. Ancak aminoglikozid artı vankomisin kombinasyonu, her iki ilacın da terapötik olarak izlenmesinin mümkün olmadığı alternatif kombinasyonlarda ve çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

Vankomisin ile kombinasyon halinde indometasinin kullanımı, glikopeptidin yarı ömründe iki kat artış ile ilişkilendirilmiştir. Vankomisin ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ile tedavi edilen hastalarda da benzer sonuçlar tarif edilmiştir.

Teikoplanin. Erişkinlerde yapılan 11 karşılaştırmalı çalışmanın bir meta-analizinde, vankomisin yerine teikoplanin alan hastalarda yan etkilerin genel insidansı önemli ölçüde daha düşüktü (%14'e karşı %22). Ayrıca, teikoplanin nefrotoksisitesi, herhangi bir aminoglikozid ile kombinasyon halinde verildiğinde, vankomisinin bir aminoglikozid ile kombine edildiğinden (%10,7) daha az yaygındı (%4,8).

Teikoplanin ile tedavi edilen ve hastaneye yatırılan 3377 yetişkin üzerinde yapılan geniş popülasyona dayalı bir çalışmada, nefrotoksisite insidansı (bu durumda serum kreatinininde geçici bir artış olarak tanımlanmıştır) %0,6 olmuştur. Pediyatrik hastalarda nefrotoksisite insidansı benzer veya daha düşük bulundu.

Yenidoğanlarda bu konuda 7 çalışmanın sonuçları ve incelemeleri yayınlanmıştır ve teikoplanin alan 187 çalışma katılımcısının hiçbiri serum kreatininde geçici bir artış yaşamamıştır. Çalışma katılımcıları, 15-20 mg/kg/gün'lük bir yükleme rejiminin ardından 8-10 mg/kg'lık bir doz aldı. Aynı hasta grubunda, iki çalışmada vankomisin ve teikoplanin arasındaki nefrotoksisite insidansı karşılaştırıldı. 63 nötropenik çocuğu içeren ilk çalışmada, sırasıyla vankomisin ile tedavi edilen hastaların %11.4'ünde ve teikoplanin ile tedavi edilen hastaların %3.6'sında serum kreatinin düzeyinde artış gözlenmedi. 36 çok düşük doğum ağırlıklı bebeği içeren (21'i teikoplanin, 15'i vankomisin alan) ikinci çalışmada, teikoplanin ve vankomisin gruplarındaki ortalama serum kreatinin seviyeleri (sırasıyla (sırasıyla 60.5 ve 84.4 cmol/l); ancak her iki değer de normal aralıktaydı.

Geç stafilokok sepsisi olan erken doğmuş bebeklerde ve ilaç çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda profilaktik olarak kullanıldığında teikoplaninin iyi genel ve renal güvenliği gösterilmiştir. Yenidoğanlarda doz aşıldığında bile teikoplaninin böbrekler tarafından iyi tolere edildiği gösterilmiştir; idrardaki serum kreatinin, sistatin C, üre azotu ve biyobelirteçlerin değerleri sürekli olarak normal aralıkta kalmıştır.

Sefalosporinler

Sefalosporinler ve diğer üçüncü kuşak antibiyotikler yenidoğan acil bakımında çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Düşük nefrotoksisite, ciddi bulaşıcı hastalıkları olan çocuklarda aminoglikozitler yerine daha sık kullanımlarının ana argümanıdır. Ampisilin + sefotaksim kombinasyonu, özellikle terapötik ilaç takibinin mümkün olmadığı durumlarda, neonatal sepsis ve menenjitte tercih edilen tedavi olarak ampisilin + gentamisin yerine kullanılır.

Kapsamlı olarak incelenen sefalosporinlerin nefrotoksisitesi esas olarak iki faktöre bağlıdır:

1) ilacın intrakortikal konsantrasyonu ve

2) ilacın dahili reaktivasyonu.

intrakortikal konsantrasyon. Organik asitlerin taşınmasının önemi kesinlikle doğrulanmıştır. Aslında, sefalosporinlerin (esas olarak (3-laktam) neden olduğu nefrotoksisite, bu sistem dışında taşınan bileşenlerle sınırlıdır. Ayrıca, nefrotoksisitenin önlenmesi, bu taşımayı inhibe ederek veya baskılayarak mümkündür. Sonuç olarak, sefalosporinlerin hücre içi alımını arttırmak toksisiteyi arttırır.

iç reaktivite. Sefalosporinlerin intrinsik reaktivitesi, hücresel hedeflerle potansiyel negatif etkileşimine göre üç seviyeye ayrılır: lipid peroksidasyonu, hücresel proteinlerin asetilasyonu ve inaktivasyonu ve mitokondriyal solunumun yarışmalı inhibisyonu. Sefaloridin kaynaklı hasarın patogenezinde lipid peroksidasyonu önemli bir rol oynar. Mitokondriyal solunumun yarışmalı inhibisyonu, aminoglikozidlerle sefalosporinlerle kombinasyon tedavisi durumunda hasarın genişlemesinde yaygın bir patolojik yol olabilir. Terapötik dozlarda sefaloridin ve sefaloglisin, bir çocuğun vücudunda mitokondriyal yıkım düzeyinde hasara neden olabilen tek sefalosporinlerdir.

Sefalosporinlerin azalan nefrotoksisite derecesine göre dağılım şu şekildedir: sefaloglisin > sefaloridin > sefaklor > sefazolin > sefalotin > sefaleksin > seftazidim. Sefaleksin ve seftazidim diğer ajanlara kıyasla çok az nefrotoksisite ile ilişkilidir. Seftazidim, yeterli bir zamanda uygulandığında böbrek hasarının gelişmesinde minimal düzeyde toksik olarak kabul edilir.

Üçüncü kuşak sefalosporinler.Üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımı ile ilişkili yönlendirilmiş nefrolojik toksisitenin varlığı (kan kreatinin seviyelerinde belirgin bir artışa bağlı olarak), bu rakamın 5 olduğu sefaperazon hariç, gözlenen hastalarda %2'den daha azında gözlenmiştir. %.

Kan kreatinin düzeylerini ölçerken, sefalosporinler, kan ve idrar kreatinin düzeylerinin laboratuvar çalışmalarında yaygın olarak kullanılan Jaffe reaksiyonunun seyrini değiştirebilir.

Sefalotaksim. Sefalotaksim için önemli böbrek hasarına neden olması nadirdir. Genellikle aminoglikozidler ve furosemidin neden olduğu alanin-aminopeptidaz ve N-asetil-beta-D-glukozaminidaz enzimlerinin idrar seviyelerinde bir artış göstermez.

Şiddetli enfeksiyonları olan hastalarda veya karmaşık cerrahi geçiren hastalarda idrar enzim seviyeleri ile benzer sonuçlar bulunur. Sefalotaksim, pediatride aktif olarak kullanılmaktadır, netilmisin ile reçete edilse bile yenidoğan hastalar tarafından iyi tolere edilmektedir.

Sefalotaksim'in bir başka ilginç özelliği, hipernatremi ve/veya yüksek sıvı içeriği olan hastalar için optimal olan düşük sodyum içeriğidir (sefazidim ve seftriaksonda sırasıyla yaklaşık %20 ve %25 sodyum).

Seftriakson. Hem tüm çocuklarda (seftriakson ile tedavi edilen 4743 hastanın sadece 3'ünde kan kreatinin seviyelerinde bir değişiklik kaydedilmiştir) hem de gentamisin ile kombinasyon halinde yenidoğanlarda seftriaksona renal tolerans bulunmuştur. Seftriakson günde bir kez uygulandığı için çekicidir. Ayrıca yenidoğanlara, özellikle yaşamın 1. haftasında ve/veya düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlara iki nedenden dolayı verilebilir:

tedavi edilen çocukların %24-40'ında gözlemlenen ishal ile bilirubin ve albümin salınımı ile. Ayrıca müstahzardaki sodyum içeriğinin 3.2 mmol olduğu da unutulmamalıdır. Yenidoğan imipenem dozu her 12 saatte bir 20 mg/kg'dır.

Meropenem'in her yaşta epileptojenik aktivite ve nefrotoksisite için daha düşük bir potansiyele sahip olduğu gösterilmiştir. Ancak, bu veriler daha fazla doğrulama gerektirir.

monobaktamlar

Aztreonam, monobaktam sınıfının ilkidir. Yetişkinlerde (2388 hasta) veya çocuklarda (665 hasta) bu ilaç için hiçbir nefrotoksisite kanıtı gösterilmemiştir. Tedavi edilen 283 yenidoğanda 5 uluslararası çalışmanın sonuçlarına göre, sadece iki vakada serum kreatinin seviyelerinde (%0.7) artış oldu ve düşük doğum ağırlıklı çocuklarda bile fermentüri değerleri normal sınırlarda kaldı. Bu nedenle aztreonam, nefro ve ototoksisiteyi önlemek için Gram negatif enfeksiyonlu yenidoğanlarda veya aminoglikozitlerin terapötik ilaç izlemesinin mümkün olmadığı durumlarda aminoglikozit tedavisine makul bir alternatiftir. Yaşamın 1 haftasında, aşağıdaki rejim en uygunudur: 12 saatte bir 30 mg/kg, daha sonra 8 saatte bir aynı doz verilir.

sonuçlar

1. Antibakteriyel ilaçlar, tüm yaş gruplarında ilaca bağlı böbrek hastalığının önde gelen nedenidir. Hasar oluşumu toksik ve immünolojik hasar olmak üzere iki mekanizma ile gerçekleşir. Yenidoğan nefrotoksisitesi tartışılırken, öncelikle toksik hasar dikkate alınır. Genel olarak, nefrotoksisite, tedavinin kesilmesiyle geri dönüşümlüdür. Ancak akut böbrek yetmezliği gelişebilmekte ve özellikle yoğun bakım ünitesindeki yenidoğanlarda ilaçların böbrek hasarı oluşturmadaki rolü artmaktadır. Yaralanmayı önlemek mortaliteyi azaltacak ve hastanede kalış süresini ve maliyetini azaltacaktır.
2. Yenidoğanlarda, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda antibiyotik duyarlılığı yaygın olabilir. Aminoglikozidler (ampisilin ile kombinasyon halinde) ve vankomisin (seftazidim ile kombinasyon halinde), erken ve geç başlangıçlı yenidoğan enfeksiyonları için ampirik tedavi olarak yaygın olarak sunulmaktadır.
3. Aminoglikozitler en nefrotoksik antibiyotiklerdir ve vankomisin önemli renal toksisite ile ilişkili olabilir. Yukarıdakiler yüksek riskli hastalarda kısmen doğrudur. Penisilinler, sefalosporinler ve monobaktamlar gibi diğer antibiyotikler daha az nefrotoksiktir.

Nefrotoksisite oluşumunu önlemenin yolları aşağıdaki gibidir.

1. Kanıtlanmış nefrotoksinlerin kullanımını en aza indirmek. Yüksek risk altındaki hastalarda veya aminoglikozitlerin terapötik ilaç takibinin mümkün olmadığı durumlarda erken başlangıçlı enfeksiyonların ampirik tedavisinde aminoglikozitler yerine üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim gibi) veya monobaktamlar (aztreonam gibi) kullanılabilir. Bu durumlarda, geç başlangıçlı enfeksiyonların tedavisinde teikoplanin vankomisine bir alternatif olabilir.
2. Antibiyotiklerin nefrotoksik potansiyelinin en aza indirilmesi, ilacın doğru uygulanmasıyla elde edilebilir: yani, terapötik ilaç takibi yapılarak ve kalıntı konsantrasyonları normal aralıkta tutularak, aşırı tedavi süresinden kaçınılarak ve mümkünse birlikte nefrotoksinler uygulanarak.
3. Nefrotoksisitenin, özellikle akut böbrek yetmezliğinin erken tespiti, ardından zarar veren ajanın hızla geri çekilmesi. Düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin ve enzimlerin artan idrar atılımı, serum kreatinin düzeylerinde bir artıştan önce gelebilir. Özellikle, idrar N-asetil-beta-D-glukozaminidaz düzeyinde hızlı ve belirgin bir artış (>99° persentil), yeniden değerlendirme veya tedavinin kesilmesi gerektiğini gösterebilir.

Bu nedenle, neonatolojide antibiyotiklerin son derece yaygın kullanımı ve yenidoğanlarda potansiyel olarak birçok nefrotoksik faktör göz önüne alındığında, bu makalede ele alınan noktaların bilinmesi iyatrojenik etkilerin önlenmesi için özellikle önemlidir.

Soyut

Antibakteriyel ilaçlar, ilaca bağlı nefrotoksisitenin yaygın bir nedenidir. En çok nefrotoksik antibiyotikler aminoglikozitler ve vankomisindir. B-laktamlar gibi antibakteriyel ilaçların geri kalanı böbrek için daha az toksiktir. İlaca bağlı nefrotoksisitenin üstesinden gelmenin birkaç yolu vardır:

1. Kesin olarak kanıtlanmış nafrotoksik özelliklere sahip ilaç kullanımının en aza indirilmesi.

2. Antibakteriyel ilaçların akılcı kullanımı, potansiyel böbrek hasarını en aza indirebilir.

3. Erken tedavi aşamalarında nefrotoksisitenin ortaya çıkması, özellikle akut böbrek yetmezliğinin gerçek tedavi şemasını sonlandırmasına izin verir.

EDEBİYAT

1. Joannides R., Dhib M., Fillastre J.P.İlaç kaynaklı nefropatiler. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., et al. Aminoglikozitler, risk faktörleri ve neonatal böbrek. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0, Antonovich M.A. Antibiyotik ilişkili nefropati. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., et al. Glikopeptitler ve yenidoğan böbreği. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Çataldi L. Yenidoğanda aminoglikozit kaynaklı nefrotoksisite. İçinde: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, editörler. Yenidoğan nefrolojisi devam ediyor. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., et al. Yenidoğan döneminde akut böbrek yetmezliği epidemiyolojisi. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. Küçük, prematüre bebeklerde renal olgunlaşmanın klinik etkileri. İçinde: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, editörler. Yenidoğan nefrolojisi devam ediyor. Lecce: Agora, 1996:129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al. 1979-99 döneminde 20 yaşından büyük İtalyan popülasyonunda böbrek hastalıklarından ölüm. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L.İlaçlar, böbrek, gelişme. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L., et al. Sağlıklı gebe kadınlarda ve yeni doğanlarında sistatin C serum düzeylerinin değerlendirilmesi sırasıyla Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., et al. Sağlıklı, zamanında doğan yenidoğanlarda serum sistatin C: umut verici bir endojen glomerüler filtrasyon hızı belirteci için ön referans değerleri. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M. Yenidoğan döneminde idrar enzimleri ve mikroglobulinlerin değerlendirilmesinin önemi UP 1995; 6:775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulin (protein HC): proksimal tübüler disfonksiyonun umut verici bir göstergesinin özellikleri. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. Yenidoğan tübüler proteinüri: idrar alfa-1 mikroglobulinin normallik değerleri. IJP 1992; 3(18):323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., et al. Erken bebeklik döneminde proksimal tübüler fonksiyonun bir indeksi olarak İdrar Alfa 1 mikroglobulin. Pediatr Nefrol 1993; 7:199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al. Normal çocuklarda retinol bağlayıcı protein atılımının değerlendirilmesi. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et al. Amniyotik sıvıda enzim ve tübüler protein içeriği. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et al. Gebeliğin ilerleyen aşamalarında sağlıklı hamile kadının amniyotik sıvısında düşük moleküler kütleli protein ve idrar enzimleri. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W.İdrarda alfa-1 mikroglobulin, beta-2 mikroglobulin ve retinol bağlayıcı proteinin stabilitesi. Clin Chim Açta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L., et al. Yenidoğanlarda adenozin desaminaz bağlayıcı proteinin idrarla atılımı tobramisin ile tedavi edilir. Pediatr Nefrol 1995; 9:419-22.
21. Fiyat G. NAG'nin (N-asetil-Beta-D-glukosaminidaz) nefrotoksisitenin izlenmesi dahil olmak üzere böbrek hastalığının tanısındaki rolü. Clin Nephrol 1992; 36 (1 Ek): 14S-19S.
22. Mondorf A.W., Folkenberg F.W., Lindner A. Vankomisinin böbrek toleransı: Gram pozitif enfeksiyonların tedavisinde glikopeptidlerin kullanımına ilişkin bir güncelleme. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., et al. Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda üriner epidermal büyüme faktörü düzeyleri. Ben J Böbrek Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Antibakteriyel ajanların klinik farmakolojisi. İçinde: Remington JS, Klein JO, editörler. Fetüsün, yenidoğanların ve bebeklerin bulaşıcı hastalığı. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. et al. Yenidoğanda renal tübüler disfonksiyonun bir indeksi olarak idrar N-asetil-b-D-glukozaminidaz (NAG) ve alfa 1 mikroglobulin atılımı. Eur J Lab Med 1997; 5 (G): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., et al. Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde antibiyotik tedavilerinin araştırılması. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Tek bir günlük doz olarak aminoglikozid uygulaması: mevcut uygulamada bir gelişme mi yoksa önceki hataların tekrarı mı? İlaçlar 1996; 52(D): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C., et al. Epitelyal glikoprotein 330/megalinin polibazik ilaçların alımına aracılık ettiğine dair kanıt. J Clin Yatırım 1995; 96:1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J. Yoğun bakım ünitesinde ilaca bağlı nefrotoksisitenin önlenmesi. J Kritik Bakım 1995; 10(i):33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., et al. Sıçan renal proksimal tübüler hücrelerinde gentamisin'in endositoz üzerindeki transplasental etkileri. Pediatr Nefron 1994; 8(4):447-50.
31. İbrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Amikasin ile tedavi edilen yenidoğanlarda idrar fosfolipidlerinin atılımı. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al. Ciddi enfeksiyonu olan hastalarda günde bir defaya karşı üç kez gentamisin. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L., et al. Sürekli intravenöz gentamisin infüzyonu alan yenidoğanlarda enzimüri. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies B., et al. Günlük gentamisin farmakokinetiği ve antibakteriyel aktivitesi. Arch Dis Çocuk 1992; 76:57-61.
35. Sprint J.E. Toksik nefropatiler. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. Deamer R., Dial L. Aminoglikozid tedavisinin gelişimi: tek bir günlük doz. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D.İmmünokompetan yetişkinlerde günde bir kez aminoglikozit dozu: bir meta-analiz. Ann Stajyer Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., et al. Aminoglikozid tedavisi ile ilişkili nefrotoksisitede farmakokinetik dozlama azaltabilir mi? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., et al. Doğum sonrası asfiksi akut böbrek yetmezliğinin tahmini. Arch Dis Çocuk 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A. Endotoksemi, renal hipoperfüzyon ve ateş: aminoglikozid ve sepsis ile ilişkili akut böbrek yetmezliği için etkileşimli risk faktörleri. J Böbrek Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al. Aminoglikozid tedavisi sırasında prematüre bebeklerde böbrek fonksiyonu. Pediatr Nefrol 1995; 9(2):163-6.
42. Suzuki T., Togari H. Hipoksinin insan ve sıçan yenidoğanlarda renal prostaglandinler E2 üretimi üzerindeki etkisi. Biyo Yenidoğan 1992; 62:127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein ve diüretikler. İlerleme Neonat 1998; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al. Yenidoğan çağında antibiyotik nefropatisi. Doktor Pediatrist 1997; 12(b): 5-14.
45. Aujard Y. Yenidoğan enfeksiyonları - özel bir durum mu? Res Temiz Forumlar 1997; 19:67-77.
46. Odio S.Çocuklarda sepsis - terapötik bir yaklaşım. Res Temiz Forumlar 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., et al. Yenidoğanlarda ve bebeklerde serum vankomisin konsantrasyonlarının Bayes tahmini. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde Staphylococcus epidermidis izolasyonu ve antibiyotik direnci. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Ciddi neonatal enfeksiyonlarda tedavide tikoplaninin gözden geçirilmesi. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al. Yenidoğanlarda, bebeklerde ve çocuklarda vankomisinin farmakokinetik ve uygulama rejimleri. Clin Farmakokinet 1997; 33:32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M., et al. Yenidoğanda vankomisin ile ilişkili kalp durması. Arch Dis Çocuk 1995; 73 (F Ek): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M., et al. Proksimal tübüler hücrelerde tek başına ve kombinasyon halinde verilen tobramisin ve vankomisinin hücre altı lokalizasyonu, İmmünogold etiketleme ile belirlenir. Antimikrobiyal Ajanlar Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Vankomisin ve gentamisin kombinasyonunun sıçanlarda krononefrotoksisitesi. Farmakol Toksikol 1992; 71:31-6.
54. Chow A.W., Azar R.W. Glikopeptitler ve nefrotoksisite Yoğun Bakım Med 1994; 20:523-9.
55. Philips G. Golledge C. Vankomisin ve teikoplanin: eski bir şey, yeni bir şey. Med J Ağustos 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., et al. Serum vankomisin konsantrasyonları: reapprisa; klinik değerlerine bağlıdır. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al. Vankomisinin tek başına ve bir aminoglikozid ile nefrotoksisitesi. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al. Yenidoğan bebeklerde sürekli vankomisin infüzyonu. Pathol Biol 1994; 42(5); 525-9.
59. Saunders N.J. Neden doruk vankomisin konsantrasyonlarını izlemelisiniz? Lancet 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al. Yenidoğanlarda ve bebeklerde vankomisin farmakokinetiği: geriye dönük bir değerlendirme. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
61. ahşap Teikoplanin ve vankomisinin karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliği. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
62. Kontra T. Teikoplanin/vankomisin: nötropenik hastalarda karşılaştırmalı çalışmalar Can J Infect 1995; 6:309C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., et al. Teikoplanin ve vankomisin enfeksiyon profilaksisi sırasında çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde proteinüri. Pediatr Nefrol 1995; 9:54C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et al. Stafilokokal geç başlangıçlı yenidoğan sepsisi olan erken doğmuş yenidoğanlarda teikoplanin kullanımı. Biol Yenidoğan 1998; 75(D): 287-95.
65. MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R., et al.Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin koagülaz negatif stafilokok sepsisinin profilaksisinde teikoplanin farmakolojisi. Açta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et al. böbrek; Yenidoğan doz aşımı durumunda teikoplanin toleransı. J Chemother 1998; 10(5):381-4.
67. Fekkety F.R. Parenteral üçüncü kuşak sefalosporinlerin güvenliği. Ben J Med 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A.Üçüncü kuşak sefalosporinler: bir inceleme. Clin Ther 1992; 14:616-52.
69. Tip VM Beta-laktam antibiyotiğin renal tübüler taşınması ve nefrotoksisitesi: yapı-aktivite ilişkisi. Madenci Elektrolit Metab 1994; 20:221-31.
70. Tip VM Bet-laktam antibiyotiklerin nefrotoksisitesi: önleme için mekanizma ve stratejiler. Pediatr Nefrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanidler G.J. Antibiyotik ilişkili nefrotoksisite. Nefrol Kadran Nakli 1994; 9 (4 Ek): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Antibiyotik tedavisi ile ilişkili böbrek ve elektrolit komplikasyonları. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 Ek): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J. Seftazidim ve sefotaksim: klinisyenin seçimi Clin Ther 1984;11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., et al. Yenidoğanda komplike olmayan Grup B Streptokok enfeksiyonundan tedaviyi tamamlamak için günde bir kez seftriakson / Clin Pediatr 1992, 274-8.
75. Dajani A.Ş. Sefotaksim-güvenlik, spektrum ve gelecek beklentileri. Res Clin forumları 1997; 19:57-64.
76. Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Yaygın pediatrik enfeksiyonlarda seftazidim: 262 vakada deneyim Clin Ther 1991; 13:327-32.
77. Fanos V. Sefalosporinler ve neonatal böbrek. 8. Uluslararası Neonatal Nefroloji Çalıştayı Tutanakları Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, editörler. 14 Nisan 1998; Roma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. Edwards MS Gebelikte ve yenidoğanlarda antimikrobiyal tedavi. Clin Perinatol 1997; 24(I):91-105.
79. Kızarmış T. Akut interstisyel nefrit: böbrekler neden başarısız oluyor? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
80. Kuiğ M. Yenidoğanlarda advers ilaç reaksiyonları. J Clin Pharmacol 1994; 34(2): 128-35.
81. Arrietta A.Çocuklarda ciddi enfeksiyonların tedavisinde meropenem kullanımı: güncel literatürün gözden geçirilmesi. Clin Infect Dis 1997; 24 Ek 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropenem: Pediatride ciddi enfeksiyonlar için son derece geniş spektrumlu yeni bir beta-laktam antibiyotik. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: Pediatride klinik deneyim ve potansiyel kullanımların gözden geçirilmesi. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G. Pediatrik hastalarda aztreonam kullanımı: bir derleme. Farmakoterapi 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et al. Prematüre bebeklerde aztreonamın farmakokinetiği ve renal toleransı. Antimikrobiyal Ajanlar Chemother 1991; 35:1726-8.

Böbrek toksisitesine neden olabilen klinik olarak önemli maddelerin çoğu. Çoğu, bilinen veya bilinmeyen bir şekilde hücreler üzerinde doğrudan toksik etkiye sahiptir. Diğerleri, genellikle madde hakkında bildiklerimizden belli olmayan, dolaylı bir şekilde böbreklere zarar verebilir. Birçok maddenin nefrotoksik etkisi methemoglobin oluşumu ile ilişkilidir.

Bir hastanın böbrek hastalığı varsa, böbreklerin vücuttan atılmasında büyük rol oynadığı ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir. Böbrek yetmezliğinde, asidik ilaçların proteinlere bağlanması, plazma proteinlerinin kaybı nedeniyle önemli ölçüde azalır. Proteinlerle ilişki sadece farmakokinetik için değil, aynı zamanda birçok organdaki hücresel toksisite için de önemlidir. Böbrek yetmezliği ayrıca tıbbi maddelerin oksidasyon ve indirgeme süreçlerini, glukuronid, sülfatlar ve gliserol ile konjugasyonlarını, asetilasyon ve hidrolizini de etkiler.

Burada sadece birkaç nefrotoksin daha ayrıntılı olarak ele alınabilir. Hastanelerde, şüphesiz nefrotoksik böbrek yetmezliğinin ana nedeni (tüm akut yetmezlik vakalarının yaklaşık %25'i) antibiyotik kullanımıöncelikle aminoglikozitler. Streptomisin, kanamisin, neomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin ve sisomycin nefrotoksiktir. Proksimal tübüllerin hücrelerinde birikir, amiloid cisimlerle sitozegrosomların (canlı olmayan materyali uzaklaştırmak için lizozomla birleşebilen sitoplazmik organeller) oluşumuna neden olur, idrardaki enzim ve protein içeriğini arttırır ve kreatinin klirensini azaltır. ; toksik etki çok belirgin değilse, genellikle neoligürik böbrek yetmezliği. Aminoglikozidler, sefaloridin, sefalotin ve metisilin ile toksisitede sinerjistik görünmektedir. Kümülasyon nedeniyle, toksisite bir gecikmeyle veya tekrarlanan bir tedavi sürecinin başlangıcında ortaya çıkabilir. Polimiksin gibi polipeptitler, basitrasin ve fungisit amfoterisin B'de olduğu gibi doğrudan ve öngörülebilir nefrotoksik etkilere sahiptir. Süresi dolmuş tetrasiklinler Fanconi benzeri sendroma neden olabilir.

Akut tubulointerstisyel nefrit (TIN) gelişiminde, penisilinlerin (özellikle metisilin), rifampin, sülfonamidlerin veya trimetoprim ve sülfametoksazolün bir kombinasyonunun neden olduğu alerjik süreçler.

Akut TIN tanısı ateş, eozinofili, eozinofilüri, yüksek IgE ve böbreklerin pozitif galyum radyoizotop görüntülemesi ile önerilebilir; tanıyı doğrulamak için böbrek biyopsisi kullanılır.

Tüm radyoopak ajanlarözellikle intra-arteriyel olarak uygulandığında biraz nefrotoksik. Predispozan risk faktörleri (bu maddelerin sık kullanımına ek olarak) doku hipoperfüzyonu, hücre dışı sıvı hacminde azalma, böbrek yetmezliği, 60 yaş üstü, soliter böbrek, diyabet, miyelom, hiperürisemi ve kalp yetmezliğini içerir.

Analjezik almakla ilişkili nefropati, ABD'de son dönem böbrek hastalığının yaklaşık %2'sinden ve Avustralya ve Güney Afrika'da %20 veya daha fazlasından sorumludur. Genel olarak, hemen hemen tüm periferik etkili anti-inflamatuar analjezikler potansiyel olarak nefrotoksik iken, çoğu merkezi analjezik değildir. Salisilatlar doğrudan nefrotoksik etkiye sahiptir ve karışık analjezik nefropatilerde sinerjist olarak hareket eder. Normal uygulamada ne kadar yaygın olarak kullanıldığını değerlendirmek zordur.

Neredeyse hepsi steroid olmayan antienflamatuar analjezikler(bunlar etkililiği değişen prostaglandin sentetaz inhibitörleridir) tübüler epitel hasarına, hipoperfüzyona, papiller nekroza ve kronik TIN'e neden olabilir. Birçoğu artık kolayca kullanılabilir.

Çoğu ağır metal taşınmaları veya sülfidril (SH) grupları gibi bağlanma bölgelerinin varlığı nedeniyle proksimal nefronlarda birikir. Kurşunun toksik etkisi, gıda sapkınlıkları, endüstriyel maruziyet, kontamine su, şarap veya diğer alkollü içeceklerin kullanımı sırasında, madencilik işletmelerinde, kurşun katkılı benzinin dumanının veya yanma ürünlerinin solunmasıyla gözlenir. Tetraetil kurşun sağlam deri ve akciğerlerden geçer.

tezahürler kronik kurşun zehirlenmesi buruşmuş böbrekler, üremi, hipertansiyon, bazofilik granüler anemi, ensefalopati, periferik nöropati ve Fanconi sendromunu içerir. Daha akut zehirlenme ile karında spastik ağrılar (kurşun kolik) mümkündür. Cıva, bizmut ve talyuma bağlı toksik böbrek hasarı insidansı şimdi azalıyor gibi görünmektedir, ancak kadmiyum, bakır, altın, uranyum, arsenik ve demire maruz kalma ile ilişkili nefrotoksisite hala yaygındır; bu elementlerin ikincisi hemokromatozda proksimal miyopatiye ve çoklu transfüzyon yapılan diyaliz hastalarında olduğu gibi aşırı demir yüklenmesinin diğer formlarına neden olabilir.

çözücü nefrotoksisitesi kendini esas olarak hidrokarbonların solunması (Goodpasture sendromu), metanol, glikoller ve karbon tetraklorür ve trikloretilen gibi halojenli bileşiklerin etkisi ile gösterir. Halojen içeren anesteziklerin (örneğin metoksifluran) katılımı da beklenir.

İmmün kompleks böbrek hasarına, proteinüriye ve nefrotik sendromun birçok özelliğine neden olan ilaçlar arasında penisilamin, kaptopril, levamizol ve romatoid artrit tedavisinde parenteral olarak uygulanan altın tuzları bulunur.

Ed. N.Alipov

"Toksik nefropatinin nedenleri" - bölümden bir makale

Bu ilaçlar çok önemlidir ve hatta hayat kurtarabilir. Ancak bu tür ilaçların böbreklerin aktivitesini doğrudan etkilediği de kanıtlanmıştır.
Böbreklerimiz kanı filtreleme işlevini yerine getirir. Bu, vücuttaki herhangi bir toksinin, dönüştürüldüğü ve idrarla atıldığı böbreklere girmesi gerektiği anlamına gelir. Vücuttaki tüm kan, bu iki küçük organ tarafından günde birkaç kez temizlenir.

Böbrek hastalığını tespit etmek o kadar zordur ki, böbrek fonksiyonunuzun %90'ını kaybetseniz bile herhangi bir belirti yaşamayabilirsiniz!
Böbreklere ciddi şekilde zarar verebilecek ilaçlar nefrotoksik ilaçlar olarak bilinir. Bu ilaçlar zehirlidir ve vakaların %25'inde böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olur. Hafif böbrek yetmezliği olan kişiler için bu, bu ilaçları almadan önce ciddi şekilde düşünmek ve bir doktora danışmak için bir nedendir.
Bu liste, herkesin kullandığı olağan antibiyotikleri ve analjezikleri içerir.
antibiyotikler"Siprofloksasin", "Metisilin", "Vankomisin", sülfonamidler gibi. Antibiyotiklere bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu, yoğun susuzluk, atılan idrar miktarında artış veya azalma, bel bölgesinde ağrı, kandaki kreatinin ve üre düzeyinde artış ile karakterizedir.

analjezikler"Asetaminofen" ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) dahil: "İbuprofen", "Naproksen", "Parasetamol", "Aspirin". Böbreklere giden kan akışını azaltırlar, böbrek hasarı riskini böbrek yetmezliğine kadar artırırlar.Analjezikler sadece kesinlikle gerekli olduğunda ve mümkün olduğunca küçük dozlarda alınmalıdır.
Seçici COX-2 inhibitörleri Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumeton ve Etodolac dahil. Bu ilaçları alırken böbrek hasarı mümkündür: artmış kreatinin seviyeleri, tübüler nekroz, akut interstisyel nefrit, nefrotik sendrom ile geri dönüşümlü böbrek yetmezliği.

mide ekşimesi ilaçları omeprazol, lansoprazol, pantoprazol gibi bir proton pompası inhibitörleri (PPI) sınıfı. Baltimore'daki Johns Hopkins Üniversitesi'nde yapılan bir araştırmaya göre, günde iki kez ÜFE almak kronik böbrek hastalığı riskini %46 oranında artırdı.

antiviraller Asiklovir, Indinavir ve Tenofovir dahil. Viral enfeksiyonları, uçukları ve HIV enfeksiyonunu tedavi etmek için kullanılır. Bu tehlikeli haplar kronik böbrek yetmezliğine neden olur ve böbrek hastalığı geliştirme riskini artırır.Ayrıca bu ilaçların akut tübüler nekrozu (OKN) provoke ettiği kanıtlanmıştır.
yüksek tansiyon hapları Captopril, Lisinopril, Ramipril dahil. Candesartan ve Valsartan gibi anjiyotensin reseptör blokerleri. Bazı durumlarda, ilk alındığında böbrek fonksiyonlarında azalmaya neden olabilirler, dehidratasyonu olan hastalarda kaçınılmalıdır.

Romatoid artrit için ilaçlar Infliximab dahil. Tehlike, sıtma ve lupus eritematozus tedavisinde kullanılan ilaçlar - "Klorokin" ve "Hidroksiklorokin" tarafından temsil edilir. Geniş doku hasarı durumunda, böbrek fonksiyonu azalır, bu da genellikle ölüm nedeni olan kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesine yol açar.
antidepresanlar, özellikle bipolar bozukluğu tedavi etmek için kullanılan lityum preparatları. Salerno Tıp Okulu tarafından yapılan bir araştırmaya göre, Amitriptilin, Doksepin, Fluoksetin alan hastalarda akut böbrek yetmezliği gelişme riski sekiz kat daha fazladır.

kemoterapötik ilaçlar Interferon, Pamidronat, Carboplatin, Cisplatin, Kinin gibi. Aşırı aktif tiroidi tedavi etmek için reçete edilen Propylthiouracil gibi bazı tiroid ilaçlarının yanı sıra.

diüretikler veya Triamteren gibi diüretikler akut interstisyel nefrite ve kristal nefropatiye neden olur.

Artık böbrekleri bozmamak için hangi hapları içemeyeceğinizi biliyorsunuz. Öneriler listesinde yukarıdaki maddeleri içeren ilaçlar görürseniz, bunları daha az toksik olanlarla değiştirmenin mümkün olup olmadığını doktorunuza sorun. Gerçek bir uzman, talebinize her zaman anlayışla yaklaşacaktır.
Alkol içenlerin hem böbrek hem de karaciğer yetmezliği geliştirme riski yüksektir. Bu nedenle, aşırıya kaçmadan güçlü içeceklerin tadını çıkarın veya tamamen bırakın.