Yenidoğanların solunum sıkıntısı sendromu. Çocuklarda solunum sıkıntısı sendromu

URL

I. PATOGENEZİN ÖZELLİKLERİ

Respiratuar distres sendromu, erken neonatal dönemde yenidoğanlarda en sık görülen patolojik durumdur. Oluşumu ne kadar yüksekse, gebelik yaşı ne kadar düşükse ve solunum, dolaşım ve merkezi sinir sistemlerinin patolojisi ile ilişkili patolojik durumlar o kadar sık ​​ortaya çıkar. Hastalık polietiyolojiktir.

ARDS'nin patogenezi, yaygın atelektaziye yol açan sürfaktanın eksikliğine veya olgunlaşmamış olmasına dayanır. Bu da pulmoner kompliyansta bir azalmaya, solunum işinde bir artışa, pulmoner hipertansiyonda bir artışa katkıda bulunur, bu da pulmoner hipertansiyonu artıran hipoksiye neden olur, bu da sürfaktan sentezinde bir azalmaya neden olur, yani. bir kısır döngü oluşur.

Gestasyonel yaşı 35 haftadan küçük olan fetüste sürfaktan eksikliği ve olgunlaşmamışlık mevcuttur. Kronik intrauterin hipoksi bu süreci arttırır ve uzatır. Prematüre bebekler (özellikle çok prematüre bebekler) RDSN seyrinin ilk varyantını oluşturmaktadır. Doğum sürecini herhangi bir sapma olmadan geçirdikten sonra bile, tip II pnömositleri olgunlaşmamış yüzey aktif madde sentezlediğinden ve herhangi bir hipoksiye karşı çok hassas olduğundan gelecekte RDS kliniğini genişletebilirler.

Yenidoğanların karakteristiği olan çok daha yaygın bir başka RDS varyantı, pnömositlerin doğumdan hemen sonra sürfaktanı "çığ benzeri" sentezleme yeteneğinin azalmasıdır. Burada etiyotropik, doğumun fizyolojik seyrini bozan faktörlerdir. Normal doğum kanalından normal doğumda, sempatik-adrenal sistemin dozlu uyarımı gerçekleşir. Etkili bir ilk nefesle akciğerleri düzleştirmek, pulmoner dolaşımdaki basıncı azaltmaya, pnömositlerin perfüzyonunu iyileştirmeye ve sentetik işlevlerini geliştirmeye yardımcı olur. Normal doğum sürecinden herhangi bir sapma, planlı operatif doğum bile, müteakip RDS gelişimi ile yetersiz yüzey aktif madde sentezi sürecine neden olabilir.

Bu RDS varyantının en yaygın nedeni akut neonatal asfiksidir. RDS, muhtemelen her durumda bu patolojiye eşlik eder. RDS ayrıca aspirasyon sendromları, şiddetli doğum travması, diyafram fıtığı, genellikle sezaryen ile doğum ile ortaya çıkar.

Yenidoğanların özelliği olan RDS gelişiminin üçüncü çeşidi, erken doğmuş bebeklerde oldukça sık görülen önceki RDS türlerinin bir kombinasyonudur.

Çocuğun herhangi bir sapma olmadan doğum sürecine girdiği durumlarda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) düşünülebilir ve daha sonra herhangi bir oluşumun hipoksisinin gelişmesine, kan dolaşımının merkezileşmesine katkıda bulunan herhangi bir hastalığın resmini geliştirdi, endotoksikoz.

Prematüre veya hasta doğan yenidoğanlarda akut adaptasyon süresinin uzadığı da unutulmamalıdır. Bu tür çocuklarda solunum bozukluğu belirtilerinin maksimum risk süresinin şu olduğuna inanılmaktadır: sağlıklı annelerden doğanlarda - 24 saat ve hasta annelerden ortalama olarak 2 günün sonuna kadar sürer. Yenidoğanlarda kalıcı yüksek pulmoner hipertansiyon ile ölümcül şantlar uzun süre devam eder, bu da yenidoğanlarda RDS oluşumunda önemli bir bileşen olan akut kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur.

Bu nedenle, RDS gelişiminin ilk varyantında, başlangıç ​​noktası, yüzey aktif maddenin eksikliği ve olgunlaşmamışlığı, ikincisinde, kalan yüksek pulmoner hipertansiyon ve bunun neden olduğu yüzey aktif madde sentezinin gerçekleşmemiş sürecidir. Üçüncü seçenekte ("karışık") bu iki nokta birleştirilir. ARDS oluşumunun varyantı, bir "şok" akciğerinin gelişmesinden kaynaklanmaktadır.

Tüm bu RDS varyantları, yenidoğanın hemodinamiğinin sınırlı olanakları nedeniyle erken yenidoğan döneminde şiddetlenir.

Bu, "kardiyorespiratuar sıkıntı sendromu" (CRDS) teriminin varlığına katkıda bulunur.

Yenidoğanlarda kritik durumların daha etkili ve rasyonel tedavisi için, RDS oluşumu için seçenekler arasında ayrım yapmak gerekir.

Şu anda, RDSN için ana yoğun bakım yöntemi solunum desteğidir. Çoğu zaman, bu patolojide mekanik ventilasyon, barotravma tehlikesine ek olarak hemodinamiklerin de önemli ölçüde engellendiği "sert" parametrelerle başlatılmalıdır. Solunum yolunda yüksek bir ortalama basınca sahip "sert" mekanik ventilasyon parametrelerinden kaçınmak için, interstisyel pulmoner ödem ve şiddetli hipoksi, yani ARDS'nin geliştiği koşulları beklemeden mekanik ventilasyonu önleyici olarak başlatmak gerekir.

Doğumdan hemen sonra RDS'nin beklenen gelişmesi durumunda, kişi ya etkili bir "ilk nefesi" "simüle etmeli" ya da sürfaktan replasman tedavisi ile etkili solunumu (preterm bebeklerde) uzatmalıdır. Bu durumlarda IVL çok "zor" ve uzun olmayacaktır. Bazı çocuklarda, kısa süreli mekanik ventilasyondan sonra, pnömositler yeterli miktarda olgun yüzey aktif maddeyi "alabilene" kadar binasal kanüller yoluyla SDPPV uygulamak mümkün olacaktır.

"Sert" mekanik ventilasyon kullanılmadan hipoksinin ortadan kaldırılmasıyla mekanik ventilasyonun önleyici olarak başlatılması, pulmoner dolaşımdaki basıncı azaltan ilaçların daha etkili kullanılmasına izin verecektir.

Bu mekanik ventilasyonu başlatma seçeneği ile, merkezi ve intrapulmoner hemodinamiği iyileştirmeye yardımcı olacak fetal şantların daha erken kapatılması için koşullar yaratılır.

II. TEŞHİS.

A. Klinik belirtiler

1. Solunum yetmezliği, takipne, göğüste şişkinlik, alae'nin alevlenmesi, nefes vermede zorluk ve siyanoz belirtileri.
2. Diğer semptomlar, örneğin hipotansiyon, oligüri, kas hipotansiyonu, sıcaklık dengesizliği, bağırsak parezi, periferik ödem.
3. Gebelik yaşı değerlendirilirken prematürelik.

Yaşamın ilk saatlerinde, çocuk, RDS seyrinin varlığı ve dinamikleri ve gerekli miktarda solunum bakımı hakkında bir sonuca varılan, değiştirilmiş Downes ölçeği kullanılarak her saat klinik olarak değerlendirilir.

RDS Önem Değerlendirmesi (Modifiye Downes Ölçeği)

Puan Frekans Solunum siyanozu 1 dk.	geri çekme	ekspiratuar hırıltı	Oskültasyonda nefes almanın doğası
0 < 60 нет при 21%	Numara	Numara	çocukça
1 60-80 mevcut, %40 O2'de kayboluyor	ılıman	dinler- stetoskop	değişti zayıflamış
2 > 80 kaybolur veya apne	önemli	Duymak mesafe	kötü Kavradı

2-3 puanlık bir puan hafif RDS'ye karşılık gelir

4-6 puanlık bir puan orta dereceli RDS'ye karşılık gelir

6'dan fazla puan, şiddetli RDS'ye karşılık gelir

B. GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ. Karakteristik nodüler veya yuvarlak opasiteler ve hava bronkogramları yaygın atelektazinin göstergesidir.

B. LABORATUVAR İŞARETLERİ.

1. Amniyotik sıvıda lesitin/Sphiringomyelin oranı 2.0'ın altında ve amniyotik sıvı ve mide aspiratı çalışmasında sallama testinin negatif sonuçları. Diabetes mellituslu annelerden doğan yenidoğanlarda, RDS 2.0'dan büyük L/S'de gelişebilir.
2. Amniyotik sıvıda fosfatildigliserol yokluğu.

Ayrıca RDS'nin ilk belirtileri ortaya çıktığında Hb/Ht, glukoz ve lökosit seviyeleri, mümkünse CBS ve kan gazlarına bakılmalıdır.

III. HASTALIK SÜRESİ.

A. SOLUNUM YETERSİZLİĞİ, 24-48 saat içinde artar ve sonra stabilize olur.

B. ÇÖZÜNÜRLÜK, genellikle 60 ila 90 saatlik yaşam arasında diürez oranındaki bir artıştan önce gelir.

IV. ÖNLEME

28-34 haftalık dönemde erken doğum durumunda, beta-mimetikler, antispazmodikler veya magnezyum sülfat kullanılarak doğum eyleminin engellenmesi için bir girişimde bulunulmalı, ardından aşağıdaki şemalardan birine göre glukokortikoid tedavisi yapılmalıdır:

• - betametazon 12 mg / m - 12 saat sonra - iki kez;
• - deksametazon 5 mg/m - 12 saatte bir - 4 enjeksiyon;
• - hidrokortizon 500 mg / m - 6 saatte bir - 4 enjeksiyon. Etkisi 24 saat sonra ortaya çıkar ve 7 gün sürer.

Uzamış gebelikte, beta veya deksametazon 12 mg intramüsküler olarak haftada bir uygulanmalıdır. Glukokortikoidlerin kullanımı için bir kontrendikasyon, hamile bir kadında viral veya bakteriyel bir enfeksiyonun yanı sıra peptik ülserin varlığıdır.

Glukokortikoid kullanırken kan şekeri takibi yapılmalıdır.

Sezaryen ile doğumda, eğer şartlar mevcutsa, fetüsün sürfaktan sistemini uyaran sempatik-adrenal sistemini uyarmak için ameliyattan 5-6 saat önce yapılan amniyotomi ile doğum başlamalıdır. Anne ve fetüsün kritik bir durumunda amniyotomi yapılmaz!

Önleme, sezaryen sırasında fetal başın dikkatli bir şekilde çıkarılması ve çok prematüre bebeklerde fetal başın fetal mesanede çıkarılmasıyla kolaylaştırılır.

V. TEDAVİ.

RDS tedavisinin amacı, hastalık düzelene kadar yenidoğanı desteklemektir. Oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimi, optimum sıcaklık koşulları korunarak azaltılabilir. Bu dönemde böbrek fonksiyonları bozulabileceğinden ve solunum kayıpları arttığından sıvı ve elektrolit dengesinin dikkatli bir şekilde korunması önemlidir.

A. Hava yolu açıklığının sürdürülmesi

1. Yenidoğanı başı hafifçe uzatılmış şekilde yatırın. Çocuğu çevir. Bu, trakeobronşiyal ağacın drenajını iyileştirir.
2. Trakeobronşiyal ağacı, yaşamın yaklaşık 48 saatinde başlayan eksüdatif fazda ortaya çıkan kalın balgamdan sterilize etmek için trakeadan emme gereklidir.

B. Oksijen tedavisi.

1. Isıtılan, nemlendirilen ve oksijenlenen karışım, yenidoğana bir çadırda veya endotrakeal tüp yoluyla verilir.
2. Oksijenlenme 50 ile 80 mmHg arasında, satürasyon ise %85-95 arasında tutulmalıdır.

B. Vasküler erişim

1. Bir ucu diyaframın üzerinde olan bir venöz göbek kateteri, venöz erişim sağlamak ve santral venöz basıncı ölçmek için faydalı olabilir.

D. Hipovolemi ve aneminin düzeltilmesi

1. Doğumdan itibaren merkezi hematokrit ve kan basıncını izleyin.
2. Akut faz sırasında, transfüzyonlarla hematokriti %45-50 arasında tutun. Çözünürlük aşamasında, hematokriti %35'in üzerinde tutmak yeterlidir.

D. Asidoz

1. Metabolik asidoz (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. -8 mEq/L'den düşük baz açıkları, genellikle pH'ı 7,25'ten büyük tutmak için düzeltme gerektirir.
3. Solunum asidozu nedeniyle pH 7,25'in altına düşerse suni veya yardımlı ventilasyon endikedir.

E. Besleme

1. Yenidoğanın hemodinamiği stabil ise ve solunum yetmezliğini durdurmayı başarırsanız, beslenme 48-72 saatlik yaşamda başlamalıdır.
2. Dispne dakikada 70 nefesi aşarsa meme başı beslemesinden kaçının. yüksek aspirasyon riski.
3. Enteral beslenmeye başlamak mümkün değilse parenteral beslenmeyi düşünün.
4. Enteral beslenme başlayana kadar günaşırı 2000 IU parenteral olarak A vitamini, kronik akciğer obstrüksiyonu insidansını azaltır.

G. Göğüs röntgeni

1. Hastalığın seyrinin teşhisi ve değerlendirilmesi için.
2. Endotrakeal tüpün, plevral drenajın ve göbek kateterinin yerini doğrulamak için.
3. Pnömotoraks, pnömoperikardiyum ve nekrotizan enterokolit gibi komplikasyonları teşhis etmek.

Z. Uyarma

1. PaO2 ve PaCO2 sapmaları uyarıma neden olabilir ve yapar. Bu tür çocuklar çok dikkatli bir şekilde ele alınmalı ve yalnızca belirtildiğinde dokunulmalıdır.
2. Yenidoğan ventilatör ile senkronize değilse, cihazla senkronize olmak ve komplikasyonları önlemek için sedasyon veya kas gevşetme gerekebilir.

I. Enfeksiyon

1. Solunum yetmezliği olan yenidoğanların çoğunda sepsis ve pnömoni ekarte edilmelidir, bu nedenle kültürler sessiz kalana kadar geniş spektrumlu bakterisidal antibiyotiklerle ampirik antibiyotik tedavisi düşünülmelidir.
2. Grup B hemolitik streptokok enfeksiyonu klinik ve radyolojik olarak RDS'ye benzeyebilir.

K. Akut solunum yetmezliği tedavisi

1. Solunum destek tekniklerini kullanma kararı tıbbi öyküde gerekçelendirilmelidir.
2. 1500 g'ın altındaki yenidoğanlarda CPAP tekniklerinin kullanılması gereksiz enerji harcamasına neden olabilir.
3. FiO2'yi 0,6-0,8'e düşürmek için başlangıçta ventilasyon parametrelerini ayarlamaya çalışmak gerekir. Genellikle bu, ortalama basıncın 12-14 cmH2O aralığında tutulmasını gerektirir.

• a. PaO2 100 mm Hg'yi aştığında veya hipoksi belirtisi olmadığında, FiO2 kademeli olarak %5 ila %60-65 arasında azaltılmalıdır.
• b. 15-20 dakika sonra ventilasyon parametrelerinin düşürülmesinin etkisi, kan gazları veya nabız oksimetresi analiz edilerek değerlendirilir.
• içinde. Düşük oksijen konsantrasyonlarında (%40'tan az), FiO2'de %2-3'lük bir azalma yeterlidir.

5. RDS'nin akut fazında karbondioksit retansiyonu gözlemlenebilir.

• a. Ventilasyon hızını veya tepe basıncını değiştirerek pCO2'yi 60 mmHg'nin altında tutun.
• b. Hiperkapniyi durdurma girişimleriniz oksijenasyonun bozulmasına neden oluyorsa, daha deneyimli meslektaşlarınıza danışın.

K. Hastanın durumunun kötüleşme nedenleri

1. Alveollerin yırtılması ve interstisyel amfizem, pnömotoraks veya pnömoperikardiyum gelişimi.
2. Solunum devresinin sıkılığının ihlali.

• a. Ekipmanın oksijen ve basınçlı hava kaynağına bağlantı noktalarını kontrol edin.
• b. Sağ ana bronşa endotrakeal tüp obstrüksiyonu, ekstübasyon veya tüp ilerletilmesi olasılığını dışlayın.
• içinde. Endotrakeal tüpte tıkanıklık veya kendi kendine ekstübasyon tespit edilirse, eski endotrakeal tüpü çıkarın ve çocuğu bir torba ve maske ile soluyun. Yeniden entübasyon en iyi şekilde hastanın durumu stabilize edildikten sonra yapılır.

3. Çok şiddetli RDS'de, kanın duktus arteriozus yoluyla sağdan sola şantlanması meydana gelebilir.

4. Dış solunum işlevi iyileştiğinde, küçük daire damarlarının direnci keskin bir şekilde düşebilir ve duktus arteriozus boyunca soldan sağa şant oluşmasına neden olabilir.

5. Çok daha az sıklıkla, yenidoğanların durumundaki bozulma, kafa içi kanama, septik şok, hipoglisemi, nükleer sarılık, geçici hiperamonyemi veya konjenital metabolik bozukluklardan kaynaklanır.

RDS'li yenidoğanlarda bazı IVL parametreleri için seçim ölçeği

Vücut ağırlığı, g		< 1500	> 1500
	PEEP, bkz. H2O	PIP, bkz. H2O	PIP, bkz. H2O

Not: Bu şema yalnızca rehberlik içindir. Mekanik ventilasyon parametreleri, hastalığın kliniğine, kan gazlarına ve CBS'ye ve nabız oksimetre verilerine göre değiştirilebilir.

Solunum tedavisi önlemlerinin uygulanması için kriterler

	pO2 > 50 mmHg'yi korumak için gerekli FiO2
<24 часов	0,65	Non-invaziv yöntemler (O2 tedavisi, ADAP) Trakeal entübasyon (IVL, IVL)
>24 saat	0,80	Non-invaziv yöntemler trakeal entübasyon

M. Sürfaktan tedavisi

• a. İnsan, sentetik ve hayvan yüzey aktif maddeleri şu anda test edilmektedir. Rusya'da, Glaxo Wellcome tarafından üretilen yüzey aktif madde EXOSURF NEONATAL, klinik kullanım için onaylanmıştır.
• b. Doğum odasında veya daha sonra, 2 ila 24 saatlik bir süre içinde profilaktik olarak reçete edilir. Bir sürfaktanın profilaktik kullanımı aşağıdakiler için endikedir: doğum ağırlığı 1350 g'dan az olan prematüre bebekler, yüksek RDS geliştirme riski altındadır; Akciğerlerin objektif olarak doğrulanmış olgunlaşmamışlığı ile 1350 g'dan daha ağır olan yenidoğan. Terapötik bir amaçla, sürfaktan, bir endotrakeal tüp aracılığıyla bir ventilatörde olan klinik ve radyolojik olarak doğrulanmış bir RDS tanısı olan yenidoğanda kullanılır.
• içinde. Tuzlu su çözeltisinde bir süspansiyon şeklinde solunum yoluna verilir. Profilaktik amaçlar için, "Exosurf" 1 ila 3 kez, terapötik amaçlar için - 2 kez uygulanır. Her durumda tek bir "Exosurf" dozu 5 ml / kg'dır. ve çocuğun yanıtına bağlı olarak 5 ila 30 dakikalık bir süre boyunca iki yarım doz halinde bolus olarak uygulanır. Çözelti mikro akışını 15-16 ml/saat hızında enjekte etmek daha güvenlidir. İlk dozdan 12 saat sonra ikinci bir Exosurf dozu uygulanır.
• d) RDS şiddetini azaltır, ancak mekanik ventilasyon ihtiyacı devam eder ve kronik akciğer hastalığı insidansı azalmaz.

VI. TAKTİK FAALİYETLER

Bir neonatolog, RDS tedavisinde uzman ekibine başkanlık eder. resüsitasyon ve yoğun bakım konusunda eğitim almış veya kalifiye bir resüsitatör.

URNP 1 - 3 ile LU'dan RCCN'ye başvurmak ve 1. gün yüz yüze danışmak zorunludur. RKBN tarafından 24-48 saat sonra hastanın durumunun stabilize edilmesinden sonra yenidoğanların resüsitasyon ve yoğun bakımı için özel bir merkeze yeniden yatış.

Erken doğumda fetal canlılığı iyileştirmeye yönelik çabalar, kortikosteroidlerle RDS'nin antenatal profilaksisini içerir. Antenatal kortikosteroid tedavisi (ACT), 1972'den beri fetal akciğer olgunlaşmasını hızlandırmak için kullanılmaktadır. ACT, gebeliğin 24 ila 34. haftasında (34 hafta 0 gün) tamamlanan prematüre bebeklerde RDS, IVH ve neonatal ölüm riskini azaltmada oldukça etkilidir (A-1a). ACT'nin kurs dozu 24 mg'dır.

Uygulama şemaları:

24 saat arayla 2 doz betametazon 12 mg IM (sistematik incelemeye dahil edilen RKÇ'lerde en sık kullanılan rejim);

12 saatte bir 4 doz deksametazon IM 6 mg;

8 saatte bir 3 doz deksametazon IM 8 mg.

N. B. Yukarıdaki ilaçların etkinliği aynıdır, ancak, deksametazon reçete edilirken, yoğun bakım ünitesinde hastaneye yatış oranının daha yüksek olduğu, ancak betametazondan (A-1b) daha düşük bir IVH oranı olduğu belirtilmelidir.

RDS'nin önlenmesi için endikasyonlar:

membranların erken yırtılması;

24-34 tam (34 hafta 0 gün) haftalarda erken doğumun klinik belirtileri (yukarıya bakınız) (gerçek gebelik yaşıyla ilgili herhangi bir şüphe daha küçük bir yaş yönünde yorumlanmalı ve önleyici tedbirler alınmalıdır);

gebelik komplikasyonları veya EGD dekompansasyonu (hipertansif durumlar, FGR, plasenta previa, diabetes mellitus, glomerülonefrit, vb.) nedeniyle erken doğuma ihtiyaç duyan hamile kadınlar.

N. B. Tekrarlanan glukokortikoid kürleri, tek kür ile karşılaştırıldığında neonatal morbiditeyi azaltmaz ve önerilmez (A-1a).

N. B. Tartışmalı bir konu, ACT'nin 34 haftadan daha uzun süreli etkinliğidir. Belki de bugün en iyi tavsiye, fetal akciğer olgunlaşmamışlığı belirtileri varsa (özellikle tip 1 veya tip 2 diyabetli hamile kadınlarda) 34 haftadan fazla gebelik için ACT reçete etmek olacaktır.

Gebeliğin uzaması. tokoliz

Tokoliz, fetüste RDS'nin önlenmesi ve hamile kadının perinatal merkeze transferi için zaman kazanmanızı sağlar, böylece dolaylı olarak prematüre fetüsün doğum için hazırlanmasına katkıda bulunur.

Tokoliz için genel kontrendikasyonlar:

Obstetrik kontrendikasyonlar:

koryoamniyonit;

normal veya alçakta yatan bir plasentanın ayrılması (Kuveler'in uterusunu geliştirme tehlikesi);

hamileliğin uzamasının pratik olmadığı durumlar (eklampsi, preeklampsi, annenin ciddi ekstragenital patolojisi).

Fetal kontrendikasyonlar:

yaşamla bağdaşmayan malformasyonlar;

doğum öncesi fetal ölüm.

tokolitik seçimi

β2-agonistler

Bugüne kadar maternal ve perinatal etkiler açısından en yaygın ve en çok çalışılan selektif β2-agonistleri olup ülkemizdeki temsilcileri heksoprenalin sülfat ve fenoteroldür.

β-agonistlerin kullanımı için kontrendikasyonlar:

annenin kardiyovasküler hastalıkları (aort darlığı, miyokardit, taşiaritmiler, doğuştan ve sonradan kazanılmış kalp kusurları, kardiyak aritmiler);

hipertiroidizm;

açı kapanması glokomu;

insüline bağımlı şeker hastalığı;

Uterus hipertonisitesi ile ilişkili olmayan fetal distres.

Yan etkiler:

ortak annenin tarafı: mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, hipokalemi, artan kan şekeri seviyeleri, sinirlilik / kaygı, titreme, taşikardi, nefes darlığı, göğüs ağrısı, akciğer ödemi;

fetüsün yanından: taşikardi, hiperbilirubinemi, hipokalsemi.

not Yan etkilerin sıklığı β-agonistlerin dozuna bağlıdır. Taşikardi, hipotansiyon görünümü ile ilacın uygulama hızı azaltılmalı, retrosternal ağrının ortaya çıkması ile ilacın uygulanması durdurulmalıdır.

tokoliz, 5-10 dakika boyunca 10 ml izotonik salin içinde seyreltilmiş 10 mcg (1 ampul 2 ml) bolus enjeksiyonu ile başlamalı (akut tokoliz), ardından 0,3 mcg/dk hızında bir infüzyon (masif tokoliz) ile başlamalıdır. Doz hesaplaması:.

Yenidoğanların %6.7'sinde görülür.

Solunum sıkıntısı birkaç ana klinik özellik ile karakterize edilir:

• siyanoz;
• takipne;
• göğsün bükülebilir yerlerinin geri çekilmesi;
• gürültülü ekshalasyon;
• burun kanatlarının şişmesi.

Solunum sıkıntısının şiddetini değerlendirmek için, bazen göğüs ve karın duvarı hareketlerinin senkronizasyonunu, interkostal boşlukların geri çekilmesini, sternumun ksifoid sürecinin geri çekilmesini, ekspiratuar "hırıltı", değerlendiren Silverman ve Anderson ölçeği kullanılır. burun kanatlarının şişmesi.

Yenidoğan döneminde çok çeşitli solunum sıkıntısı nedenleri, edinilmiş hastalıklar, olgunlaşmamışlık, genetik mutasyonlar, kromozomal anormallikler ve doğum yaralanmaları ile temsil edilir.

Doğumdan sonra solunum sıkıntısı, erken doğan bebeklerin %30'unda, zamanında doğan bebeklerin %21'inde ve zamanında doğan bebeklerin sadece %4'ünde görülür.

KKH, canlı doğumların %0.5-0.8'inde görülür. PDA hariç ölü doğumlarda (%3-4), spontan düşüklerde (%10-25) ve erken doğmuş bebeklerde (yaklaşık %2) sıklık daha yüksektir.

epidemiyoloji: Birincil (idiyopatik) RDS oluşur:

• Prematüre bebeklerin yaklaşık %60'ı< 30 недель гестации.
• Prematüre bebeklerin yaklaşık %50-80'i< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Prematüre bebeklerde > 35 haftalık gebeliklerde neredeyse hiç.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) nedenleri

• Yüzey aktif madde eksikliği.
• Birincil (I RDS): idiyopatik prematüre RDS.
• İkincil (ARDS): Sürfaktan tüketimi (ARDS). Olası nedenler:
  • Perinatal asfiksi, hipovolemik şok, asidoz
  • Sepsis, pnömoni gibi enfeksiyonlar (örn. B grubu streptokoklar).
  • Mekonyum aspirasyon sendromu (MSA).
  • Pnömotoraks, pulmoner kanama, pulmoner ödem, atelektazi.

patogenez: morfolojik ve fonksiyonel olarak olgunlaşmamış akciğerlerin sürfaktan eksikliği hastalığı. Sürfaktan eksikliği alveolar kollapsa ve dolayısıyla kompliyansın ve fonksiyonel rezidüel akciğer kapasitesinin (FRC) azalmasına neden olur.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromu (RDS) için risk faktörleri

Erken doğumda risk artışı, erkek çocuklarda, ailesel yatkınlık, birincil sezaryen, asfiksi, koryoamniyonit, su kaybı, anne diyabeti.

Rahim içi stres riskinin azalması, koryoamniyonit olmaksızın membranların erken yırtılması, maternal hipertansiyon, ilaç kullanımı, düşük doğum ağırlığı, kortikosteroid kullanımı, tokoliz, tiroid ilaçları.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) belirti ve bulguları

Başlangıç ​​- doğumdan hemen sonra veya (ikincil) saatler sonra:

• Geri çekmeli solunum yetmezliği (interkostal boşluk, hipokondrium, juguler bölgeler, ksifoid süreç).
• Nefes darlığı, takipne > 60/dk, nefes verirken inleme, burun kanatlarının geri çekilmesi.
• Hipoksemi. hiperkapni, artan oksijen ihtiyacı.

Yenidoğanda solunum sıkıntısının nedenini belirlemek için şunlara bakmanız gerekir:

• Cildin solgunluğu. Nedenleri: anemi, kanama, hipoksi, doğum asfiksisi, metabolik asidoz, hipoglisemi, sepsis, şok, adrenal yetmezlik. Düşük kalp debisi olan çocuklarda cilt solgunluğu, kanın yüzeyden hayati organlara şantından kaynaklanır.
• arteriyel hipotansiyon. Nedenleri: hipovolemik şok (kanama, dehidratasyon), sepsis, intrauterin enfeksiyon, kardiyovasküler sistem disfonksiyonu (KKH, miyokardit, miyokardiyal iskemi), hava kaçağı sendromları (SUV), plevral efüzyon, hipoglisemi, adrenal yetmezlik.
• Nöbetler. Nedenler: HİE, beyin ödemi, kafa içi kanama, CNS anormallikleri, menenjit, hipokalsemi, hipoglisemi, iyi huylu ailesel kasılmalar, hipo ve hipernatremi, konjenital metabolik bozukluklar, yoksunluk sendromu, nadir durumlarda, piridoksin bağımlılığı.
• Taşikardi. Nedenleri: aritmi, hipertermi, ağrı, hipertiroidizm, katekolamin reçetesi, şok, sepsis, kalp yetmezliği. Temel olarak, herhangi bir stres.
• Kalp mırıltısı. 24-48 saat sonra veya diğer kardiyak patoloji semptomlarının varlığında devam eden bir üfürüm belirlenmelidir.
• Uyuşukluk (stupor). Nedenleri: enfeksiyon, HİE, hipoglisemi, hipoksemi, sedasyon / anestezi / analjezi, doğuştan metabolik bozukluklar, merkezi sinir sisteminin doğuştan patolojisi.
• CNS uyarma sendromu. Nedenleri: ağrı, CNS patolojisi, yoksunluk sendromu, konjenital glokom, enfeksiyonlar. Prensip olarak, herhangi bir rahatsızlık hissi. Prematüre yenidoğanlarda hiperaktivite, hipoksi, pnömotoraks, hipoglisemi, hipokalsemi, neonatal tirotoksikoz, bronkospazm belirtisi olabilir.
• Yüksek ateş. Nedenleri: yüksek ortam sıcaklığı, dehidrasyon, enfeksiyonlar, merkezi sinir sistemi patolojisi.
• Hipotermi. Nedenleri: enfeksiyon, şok, sepsis, CNS patolojisi.
• Apne. Nedenler: erken doğum, enfeksiyonlar, HİE, kafa içi kanama, metabolik bozukluklar, ilaca bağlı CNS depresyonu.
• Yaşamın ilk 24 saatinde sarılık. Nedenleri: hemoliz, sepsis, intrauterin enfeksiyonlar.
• Yaşamın ilk 24 saatinde kusma. Nedenleri: gastrointestinal sistemin tıkanması (GIT), yüksek kafa içi basıncı (ICP), sepsis, pilor stenozu, süt alerjisi, stres ülserleri, duodenum ülseri, adrenal yetmezlik. Koyu renkli kan kusması genellikle ciddi bir hastalık belirtisidir; eğer durum tatmin ediciyse, anne kanının yutulduğu varsayılabilir.
• Şişkinlik. Nedenleri: gastrointestinal sistemin tıkanması veya perforasyonu, enterit, karın içi tümörler, nekrotizan enterokolit (NEC), sepsis, peritonit, asit, hipokalemi.
• Kas hipotansiyonu. Nedenleri: olgunlaşmamışlık, sepsis, HIE, metabolik bozukluklar, yoksunluk sendromu.
• Sklerema. Nedenler: hipotermi, sepsis, şok.
• Stridor. Hava yolu obstrüksiyonunun bir belirtisidir ve üç tip olabilir: inspiratuar, ekspiratuar ve bifazik. İnspiratuar stridorun en yaygın nedeni laringomalazi, ekspiratuar stridor - trakeo- veya bronkomalazi, bifazik - ses tellerinin felci ve subglottik boşluğun darlığıdır.

siyanoz

Siyanozun varlığı, ventilasyon-perfüzyon oranındaki bozulma, sağdan sola şant, hipoventilasyon veya oksijen difüzyonunun (akciğerlerin yapısal olgunlaşmamışlığı, vb.) alveoller. Cildin siyanozunun doygunluk, SaO 2 olduğunda ortaya çıktığına inanılmaktadır.<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Sağlıklı bir yenidoğanın yaşamının ilk 48 saatindeki akrocyanozu bir hastalık belirtisi değildir, ancak vazomotor instabilite, kan çamuru (özellikle bazı hipotermilerde) gösterir ve çocuğun muayene ve tedavisini gerektirmez. Doğum odasında oksijen satürasyonunun ölçülmesi ve izlenmesi, klinik olarak aşikar siyanozun başlangıcından önce hipoksemiyi saptamak için yararlıdır.

Belirgin anatomik değişikliklerle, aort koarktasyonu, sağ kalbin hipoplazisi, Fallot tetralojisi ve büyük septal defektler kardiyopulmoner sıkıntıya neden olabilir. Siyanoz, KKH'nin önde gelen semptomlarından biri olduğundan, tüm yenidoğanların doğum hastanesinden taburcu olmadan önce nabız oksimetre taramasından geçirilmesi önerilmektedir.

takipne

Yenidoğanlarda takipne, solunum hızının dakikada 60'tan fazla olması olarak tanımlanır. Takipne, hem pulmoner hem de pulmoner olmayan etiyolojide çok çeşitli hastalıkların bir belirtisi olabilir. Takipneye yol açan ana nedenler hipoksemi, hiperkapni, asidoz veya kısıtlayıcı akciğer hastalıklarında solunum işini azaltma girişimidir (obstrüktif hastalıklarda tam tersi patern "yararlıdır" - nadir ve derin nefes alma). Yüksek solunum hızı ile ekspiratuar süre azalır, akciğerlerdeki artık hacim artar ve oksijenlenme artar. MOB da artar, bu da PaCO2'yi azaltır ve solunum ve/veya metabolik asidoz, hipoksemiye karşı telafi edici bir yanıt olarak pH'ı yükseltir. Takipneye yol açan en yaygın solunum problemleri RDS ve TTN'dir, ancak prensipte bu, düşük kompliyansa sahip herhangi bir akciğer hastalığı için geçerlidir; akciğer dışı hastalıklar - PLH, KKH, yenidoğan enfeksiyonları, metabolik bozukluklar, CNS patolojisi vb. Takipneli bazı yenidoğanlar sağlıklı olabilir (“mutlu takipneik bebekler”). Sağlıklı çocuklarda uyku sırasında takipne dönemleri olabilir.

Akciğer parankim lezyonu olan çocuklarda, takipneye genellikle hava solurken siyanoz ve parankimal akciğer hastalığının yokluğunda solunumun "mekaniğinin" ihlalleri eşlik eder, yenidoğanlarda genellikle sadece taşipne ve siyanoz vardır (örneğin, doğuştan kalp ile) hastalık).

Göğsün bükülebilir yerlerinin geri çekilmesi

Göğsün bükülebilir yerlerinin geri çekilmesi, akciğer hastalıklarının yaygın bir belirtisidir. Pulmoner kompliyans ne kadar düşükse, bu semptom o kadar belirgindir. Dinamikteki geri çekilmelerdeki azalma, ceteris paribus, pulmoner kompliyansta bir artışa işaret eder. İki tür düden vardır. Üst solunum yollarının tıkanması ile, suprasternal fossanın geri çekilmesi, supraklaviküler bölgelerde, submandibular bölgede karakteristiktir. Akciğer kompliyansının azaldığı hastalıklarda interkostal boşlukların ve sternumun geri çekilmesi görülür.

Gürültülü nefes verme

Ekspirasyonun uzatılması, akciğerlerin FOB'sini arttırmaya, alveol hacmini stabilize etmeye ve oksijenasyonu iyileştirmeye hizmet eder. Kısmen kapalı bir glottis, karakteristik bir ses üretir. Durumun ciddiyetine bağlı olarak, aralıklı olarak gürültülü ekspirasyon meydana gelebilir veya sabit ve gürültülü olabilir. CPAP/PEEP'siz endotrakeal entübasyon, kapalı bir glottisin etkisini ortadan kaldırır ve FRC'de ve PaO 2'de düşüşe neden olabilir. Bu mekanizmaya eşdeğer olarak, PEEP/CPAP 2-3 cm H2O'da tutulmalıdır. Gürültülü ekspirasyon, pulmoner distres nedenlerinde daha sık görülür ve genellikle kalp hastalığı olan çocuklarda durum kötüleşene kadar görülmez.

burun genişlemesi

Semptomun fizyolojik temeli, aerodinamik sürüklenmede bir azalmadır.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) komplikasyonları

• Patent duktus arteriyozus, PFC sendromu = yenidoğanın kalıcı pulmoner hipertansiyonu.
• Nekrotizan enterokolit.
• Kafa içi kanama, periventriküler lökomalazi.
• Tedavi olmadan - bradikardi, kalp ve solunum durması.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromu (RDS) teşhisi

Anket

İlk aşamada, en yaygın sıkıntı nedenleri (akciğer olgunlaşmamışlığı ve konjenital enfeksiyonlar) varsayılmalı, dışlandıktan sonra daha nadir nedenler (KKH, cerrahi hastalıklar vb.) düşünülmelidir.

annenin geçmişi. Aşağıdaki bilgiler tanı koymanıza yardımcı olacaktır:

• gebelik yaşı;
• yaş;
• kronik hastalıklar;
• kan gruplarının uyumsuzluğu;
• bulaşıcı hastalıklar;
• fetüsün ultrason verileri (ultrason);
• ateş;
• polihidramnios / oligohidramnios;
• preeklampsi/eklampsi;
• ilaç/ilaç almak;
• diyabet;
• çoklu hamilelik;
• doğum öncesi glukokortikoidlerin (AGC'ler) kullanımı;
• önceki hamilelik ve doğum nasıl sona erdi?

Doğum süreci:

• süre;
• susuz boşluk;
• kanama;
• C-bölümü;
• fetüsün kalp atış hızı (HR);
• makat sunumu;
• amniyotik sıvının doğası;
• doğumun analjezisi/anestezisi;
• annenin ateşi.

Yeni doğan:

• gebelik yaşına göre prematürelik ve olgunluk derecesini değerlendirmek;
• spontan aktivite seviyesini değerlendirmek;
• ten rengi;
• siyanoz (periferik veya merkezi);
• kas tonusu, simetri;
• büyük bir fontanelin özellikleri;
• koltuk altında vücut ısısını ölçmek;
• BH (normal değerler - dakikada 30-60), solunum düzeni;
• Dinlenirken kalp atış hızı (tam süreli bebekler için normal göstergeler dakikada 90-160, prematüre bebekler için - dakikada 140-170);
• göğüs gezilerinin boyutu ve simetrisi;
• soluk borusunu sterilize ederken, sırrın miktarını ve kalitesini değerlendirin;
• mideye bir sonda sokun ve içeriğini değerlendirin;
• akciğerlerin oskültasyonu: hırıltılı solunumun varlığı ve doğası, simetrileri. Fetal akciğer sıvısının eksik emilimi nedeniyle doğumdan hemen sonra hırıltı oluşabilir;
• kalbin oskültasyonu: kalp üfürümü;
• "beyaz nokta" belirtisi:
• kan basıncı (BP): KKH'den şüpheleniliyorsa, BP 4 uzuvda da ölçülmelidir. Normalde, alt ekstremitelerdeki kan basıncı, üst ekstremitelerdeki kan basıncını biraz aşar;
• periferik arterlerin nabzını değerlendirmek;
• nabız basıncını ölçmek;
• karın palpasyonu ve oskültasyonu.

asit-baz durumu

Asit-baz durumu (ABS), doğumdan sonra 20-30 dakikadan fazla oksijene ihtiyaç duyan herhangi bir yenidoğan için önerilir. Koşulsuz standart, arteriyel kandaki CBS'nin belirlenmesidir. Umbilikal arter kateterizasyonu yenidoğanlarda popüler bir teknik olmaya devam etmektedir: yerleştirme tekniği nispeten basittir, kateterin sabitlenmesi kolaydır, uygun izleme ile birkaç komplikasyon vardır ve invaziv BP tespiti de mümkündür.

Solunum sıkıntısına solunum yetmezliği (RD) eşlik edebilir veya etmeyebilir. DN, solunum sisteminin yeterli oksijen ve karbon dioksit homeostazını sağlama yeteneğinin bozulması olarak tanımlanabilir.

Göğüs röntgeni

Solunum sıkıntısı olan tüm hastaların muayenesinin gerekli bir parçasıdır.

Şunlara dikkat etmelisiniz:

• mide, karaciğer, kalbin yeri;
• kalbin büyüklüğü ve şekli;
• pulmoner vasküler patern;
• akciğer alanlarının şeffaflığı;
• diyafram seviyesi;
• hemidiyaframın simetrisi;
• SUV, plevral boşlukta efüzyon;
• endotrakeal tüpün (ETT), merkezi kateterlerin, drenlerin yeri;
• kaburga kırıkları, köprücük kemikleri.

hiperoksik test

Hiperoksik bir test, siyanozun kardiyak bir nedenini pulmoner olandan ayırt etmede yardımcı olabilir. Bunu yapmak için göbek ve sağ radyal arterlerdeki arteriyel kan gazlarını belirlemek veya sağ subklavian fossa bölgesinde ve karın veya göğüste transkütan oksijen izlemesi yapmak gerekir. Nabız oksimetresi önemli ölçüde daha az faydalıdır. Arteriyel oksijen ve karbondioksit, hava solunurken ve alveolar havayı tamamen oksijenle değiştirmek için %100 oksijen ile 10-15 dakikalık solunumdan sonra belirlenir. “Mavi” tip KKH ile oksijenasyonda önemli bir artış olmayacağına, güçlü sağ şant olmadan PLH ile artacağına ve akciğer hastalıkları ile önemli ölçüde artacağına inanılmaktadır.

Preduktal arterdeki (sağ radyal arter) PaO 2 değeri 10-15 mm Hg ise. postduktal arterden (umbilikal arter) daha fazla, bu AN boyunca sağdan sola bir şantı gösterir. PaO2'deki önemli bir fark, PLH ile veya AP baypas ile sol kalp tıkanıklığı olabilir. %100 oksijen solumaya verilen yanıt, genel klinik tabloya, özellikle radyografideki pulmoner patolojinin derecesine bağlı olarak yorumlanmalıdır.

Şiddetli PLH ve mavi KKH arasında ayrım yapmak için, pH'ı 7,5'in üzerine çıkarmak için bazen bir hiperventilasyon testi yapılır. IVL, 5-10 dakika boyunca dakikada yaklaşık 100 nefeslik bir frekansla başlar. Yüksek pH'da, pulmoner arterdeki basınç azalır, PLH'de pulmoner kan akışı ve oksijenlenme artar ve "mavi" tip KKH'de neredeyse artmaz. Her iki test de (hiperoksik ve hiperventilasyon) oldukça düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.

Klinik kan testi

Değişikliklere dikkat etmeniz gerekiyor:

• Anemi.
• nötropeni. Lökopeni/lökositoz.
• trombositopeni.
• Olgunlaşmamış nötrofil formlarının oranı ve toplam sayıları.
• Polisitemi. Siyanoz, solunum sıkıntısı, hipoglisemi, nörolojik bozukluklar, kardiyomegali, kalp yetmezliği, PLH'ye neden olabilir. Tanı santral venöz hematokrit ile doğrulanmalıdır.

C-reaktif protein, prokalsitonin

C-reaktif protein (CRP) düzeyi genellikle enfeksiyon veya yaralanmanın başlangıcından itibaren ilk 4-9 saatte yükselir, konsantrasyonu sonraki 2-3 gün içinde artabilir ve inflamatuar reaksiyon devam ettiği sürece yüksek kalır. . Yenidoğanlarda normal değerlerin üst sınırı çoğu araştırmacı tarafından 10 mg/l olarak alınmaktadır. CRP konsantrasyonu herkeste artmaz, ancak erken sistemik bakteriyel enfeksiyonlu yenidoğanların sadece %50-90'ında artar. Bununla birlikte, diğer durumlar - asfiksi, RDS, anne ateşi, koryoamniyonit, uzamış susuz dönem, intraventriküler kanama (IVH), mekonyum aspirasyonu, NEC, doku nekrozu, aşılama, cerrahi, kafa içi kanama, göğüs kompresyonları resüsitasyonu - benzer değişikliklere neden olabilir.

Prokalsitonin konsantrasyonu, gebelik yaşı ne olursa olsun, enfeksiyonun sistemik hale gelmesinden sonraki saatler içinde yükselebilir. Erken enfeksiyonların bir belirteci olarak yöntemin duyarlılığı, doğumdan sonra sağlıklı yenidoğanlarda bu göstergenin dinamiklerinin özellikleri nedeniyle azalır. Onlarda, prokalsitonin konsantrasyonu, yaşamın ikinci gününün başlangıcında, birincinin sonunda maksimuma yükselir ve daha sonra yaşamın ikinci gününün sonunda 2 ng / ml'nin altına düşer. Prematüre yenidoğanlarda da benzer bir patern bulundu; prokalsitonin seviyesi ancak 4 gün sonra normal değerlere düşüyor. hayat.

Kan kültürü ve beyin omurilik sıvısı

Sepsis veya menenjit şüphesi varsa, tercihen antibiyotik verilmeden önce kan ve beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürleri yapılmalıdır.

Kan serumundaki glikoz ve elektrolitlerin (Na, K, Ca, Md) konsantrasyonu

Kan serumundaki glikoz ve elektrolit (Na, K, Ca, Mg) düzeylerinin belirlenmesi gereklidir.

elektrokardiyografi

ekokardiyografi

Ekokardiyografi (EchoCG), şüpheli konjenital kalp hastalığı ve pulmoner hipertansiyon için standart incelemedir. Değerli bilgiler elde etmek için önemli bir koşul, yenidoğanlarda kalbin ultrasonu yapma konusunda deneyimli bir doktor tarafından çalışmanın performansı olacaktır.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) tedavisi

Son derece ciddi durumdaki bir çocuk için, elbette, canlandırma için temel kurallara uyulmalıdır:

• A - solunum yolunun açıklığını sağlamak için;
• B - nefes almayı sağlamak;
• C - dolaşın.

Solunum sıkıntısının nedenlerini hızlı bir şekilde tanımak ve uygun tedaviyi reçete etmek gerekir. Meli:

• Kan basıncının, kalp atış hızının, solunum hızının, sıcaklığın sürekli izlenmesi, oksijen ve karbondioksitin sabit veya periyodik olarak izlenmesi.
• Solunum desteği seviyesini belirleyin (oksijen tedavisi, CPAP, mekanik ventilasyon). Hipoksemi, hiperkapniden çok daha tehlikelidir ve hemen düzeltilmesi gerekir.
• DN'nin ciddiyetine bağlı olarak aşağıdakiler önerilir:
  • Ek oksijen (oksijen çadırı, kanüller, maske) ile spontan solunum genellikle şiddetli olmayan DN için, apne olmadan, neredeyse normal pH ve PaCO 2 , ancak düşük oksijenasyon (hava solunduğunda SaO 2 %85-90'dan az olduğunda) kullanılır. Oksijen tedavisi sırasında düşük oksijenasyon devam ederse, FiO 2 > 0.4-0.5 ise hasta nazal kateterler (nCPAP) aracılığıyla CPAP'a transfer edilir.
  • nCPAP - pH ve PaCO 2'nin normalin altında, ancak makul sınırlar içinde olduğu, şiddetli veya sık apne epizodları olmaksızın orta derecede DN için kullanılır. Durum: kararlı hemodinamik.
  • Yüzey aktif madde?
• Minimum manipülasyon sayısı.
• Nazo- veya orogastrik tüp takın.
• Aksiller sıcaklık 36.5-36.8°C sağlayın. Hipotermi periferik vazokonstriksiyona ve metabolik asidoza neden olabilir.
• Enteral beslenmeyi emmek mümkün değilse sıvıyı intravenöz olarak enjekte edin. Normogliseminin korunması.
• Düşük kalp debisi, arteriyel hipotansiyon, asidoz artışı, zayıf periferik perfüzyon, düşük diürez, 20-30 dakika önceden NaCl çözeltisinin intravenöz uygulanması düşünülmelidir. Belki de dopamin, dobutamin, adrenalin, glukokortikosteroidlerin (GCS) tanıtımı.
• Konjestif kalp yetmezliğinde: ön yük azaltma, inotroplar, digoksin, diüretikler.
• Bakteriyel bir enfeksiyondan şüpheleniliyorsa, antibiyotik verilmelidir.
• Ekokardiyografi mümkün değilse ve duktusa bağlı bir KKH'den şüpheleniliyorsa, prostaglandin E 1 başlangıç ​​infüzyon hızı 0,025-0,01 µg/kg/dk'da verilmeli ve en düşük çalışma dozuna titre edilmelidir. Prostaglandin E 1 açık AP'yi korur ve aort ve pulmoner arterdeki basınç farkına bağlı olarak pulmoner veya sistemik kan akışını arttırır. Prostaglandin E 1'in etkisizliğinin nedenleri yanlış bir tanı, yenidoğanın büyük bir gebelik yaşı ve AP'nin olmaması olabilir. Bazı kalp kusurlarında, durumun hiçbir etkisi veya hatta kötüleşmesi olmayabilir.
• İlk stabilizasyondan sonra solunum sıkıntısının nedeni belirlenmeli ve tedavi edilmelidir.

Sürfaktan Tedavisi

Belirteçler:

• FiO 2 > 0.4 ve/veya
• PIP > 20 cm H20 (erken< 1500 г >15 cm H 2 O) ve/veya
• PEEP > 4 ve/veya
• Ti > 0.4 sn.
• Erken< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Pratik yaklaşım:

• Sürfaktan uygulandığında her zaman 2 kişi bulunmalıdır.
• Çocuğu sterilize etmek ve mümkün olduğunca stabilize etmek iyidir (BP). Başını dik tut.
• Stabil bir ölçüm sağlamak için pO 2 / pCO 2 sensörlerini önceden kurun.
• Mümkünse, SpO 2 sensörünü sağ tutamağa takın (önceden).
• Endotrakeal tüpün uzunluğuna kısaltılmış steril bir gastrik tüpten veya tüpün ek bir çıkışından yaklaşık 1 dakika süreyle sürfaktanın bolus enjeksiyonu.
• Dozaj: Alveofact 2.4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1.3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Yüzey aktif madde kullanmanın etkileri:

Gelgit hacminde ve FRC'de artış:

• PaCO2 damla
• paO 2'deki artış.

Enjeksiyon Sonrası Eylem: PIP'yi 2 cm H 2 O artırın. Gergin (ve tehlikeli) aşama şimdi başlıyor. Çocuk en az bir saat çok yakından izlenmelidir. Solunum cihazı ayarlarının hızlı ve sürekli optimizasyonu.

Öncelikler:

• Gelişmiş uyum nedeniyle gelgit hacmi arttıkça PIP'yi azaltın.
• SpO 2 artarsa ​​FiO 2'yi azaltın.
• Ardından PEEP'yi azaltın.
• Son olarak, Ti'yi azaltın.
• Genellikle ventilasyon dramatik bir şekilde iyileşir ve 1-2 saat sonra tekrar bozulur.
• Endotrakeal tüpün yıkanmadan sanitasyonuna izin verilir! Temizlik sırasında PEEP ve MAP korunduğu için TrachCare kullanmak mantıklıdır.
• Tekrarlanan doz: Ventilasyon parametreleri tekrar bozulursa 2. doz (ilk olarak hesaplanan) 8-12 saat sonra verilebilir.

Dikkat: Çoğu durumda 3. ve hatta 4. doz daha fazla başarı getirmez, muhtemelen büyük miktarlarda sürfaktan tarafından hava yolu obstrüksiyonu nedeniyle ventilasyonu kötüleştirir (genellikle yarardan çok zarar).

Dikkat: PIP ve PEEP'in çok yavaş düşürülmesi barotravma riskini artırır!

Yüzey aktif madde tedavisine yanıt verilmemesi şunları gösterebilir:

• ARDS (sürfaktan proteinlerinin plazma proteinleri tarafından inhibisyonu).
• Şiddetli enfeksiyonlar (örn. B grubu streptokokların neden olduğu).
• Mekonyum aspirasyonu veya pulmoner hipoplazi.
• Hipoksi, iskemi veya asidoz.
• Hipotermi, periferik hipotansiyon. D Dikkat: Yan etkiler".
• Düşen BP.
• Artan IVH ve PVL riski.
• Pulmoner kanama riskinde artış.
• Tartışıldı: artan PDA insidansı.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) önlenmesi

Yenidoğanlarda kullanılan profilaktik intratrakeal sürfaktan tedavisi.

32. haftanın sonuna kadar (muhtemelen 34. gebelik haftasının sonuna kadar) erken bir gebeliğin doğumundan önceki son 48 saat içinde hamile bir kadına betametazon uygulanmasıyla akciğer olgunlaşmasının indüklenmesi.

Koryonamniyonit şüphesi olan hamile kadınlarda peripartum antibiyotik profilaksisi ile yenidoğan enfeksiyonunun önlenmesi.

Hamile bir kadında diabetes mellitusun optimal düzeltilmesi.

Çok nazik doğum kontrolü.

Prematüre ve zamanında doğan bebeklerin dikkatli ama kalıcı resüsitasyonu.

Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun (RDS) prognozu

Başlangıç ​​koşullarına bağlı olarak çok değişken.

Örneğin pnömotoraks, BPD, retinopati, mekanik ventilasyon sırasında ikincil enfeksiyon riski.

Uzun süreli çalışmaların sonuçları:

• Yüzey aktif madde uygulamasının etkisi yok; prematüre retinopatisi, NEC, BPD veya PDA sıklığı üzerine.
• Surfaktan-1 uygulamasının pnömotoraks, interstisyel amfizem ve mortalite gelişimi üzerindeki olumlu etkisi.
• Ventilasyon süresinin kısaltılması (endotrakeal tüpte, CPAP üzerinde) ve mortalitede azalma.

Yenidoğan, olgunlaşmamış akciğerlerde yüzey aktif madde eksikliği nedeniyle gelişir. RDS'nin önlenmesi, etkisi altında akciğerlerin daha hızlı olgunlaşması ve hızlandırılmış yüzey aktif madde sentezinin olduğu hamile tedavisi reçete edilerek gerçekleştirilir.

RDS'nin önlenmesi için endikasyonlar:

- Doğum eylemi geliştirme riski ile erken doğum tehdidi (gebeliğin 28. haftasından itibaren 3 kurs);
- Doğum yokluğunda erken gebelik (35 haftaya kadar) sırasında erken zar yırtılması;
- Emek faaliyetini durdurmanın mümkün olduğu, emeğin ilk aşamasının başlangıcından itibaren;
- Plasenta previa veya yeniden kanama riski olan plasentanın düşük tutunması (gebeliğin 28. haftasından itibaren 3 kurs);
- Hamilelik, erken doğum gerektiren Rh-duyarlılığı ile komplike hale gelir (28. gebelik haftasından itibaren 3 kurs).

Aktif doğum ile RDS'nin önlenmesi, fetüsün intranatal korunması için bir dizi önlemle gerçekleştirilir.

Fetüsün akciğer dokusunun olgunlaşmasının hızlandırılması, kortikosteroidlerin atanmasına katkıda bulunur.

Deksametazon kas içinden 8-12 mg (4 mg 2-3 gün boyunca günde 2-3 kez) reçete edilir. Tabletlerde (0,5 mg) ilk gün 2 mg, ikinci gün 3 kez 2 mg, üçüncü gün 3 kez 2 mg. Fetüsün akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak için deksametazon atanması, tasarruf tedavisinin yeterli etkisinin olmadığı ve erken doğum riskinin yüksek olduğu durumlarda tavsiye edilir. Tehdit altındaki erken doğum eylemi için idame tedavisinin başarısını tahmin etmek her zaman mümkün olmadığından, tokoliz uygulanan tüm hamile kadınlara kortikosteroidler reçete edilmelidir. Deksametazon dışında, distres sendromunun önlenmesi için 2 gün süreyle günde 60 mg dozda prednizolon, 2 gün süreyle günde iki kez kas içinden 4 mg deksazon kullanılabilir.

Kortikosteroidlere ek olarak, sürfaktan olgunlaşmasını uyarmak için başka ilaçlar da kullanılabilir. Hamile bir kadının hipertansif sendromu varsa, bu amaçla, 3 gün boyunca 10 ml% 20'lik bir glikoz çözeltisi içinde 10 ml'lik bir dozda% 2.4'lük bir aminofilin çözeltisi reçete edilir. Hipertansiyon ve erken doğum tehdidi kombinasyonu ile bu yöntemin etkinliğinin düşük olmasına rağmen, bu ilaç neredeyse tektir.

Fetüsün akciğerlerinin olgunlaşmasının hızlanması, 5-7 gün boyunca günlük küçük dozlarda (2.5-5 bin OD) folikülin, metionin (1 tablet günde 3 kez), Essentiale (2 kapsüller günde 3 kez) bir etanol çözeltisinin eklenmesi , partusist. Lazolvan (ambraksol), fetüsün akciğerleri üzerindeki etkisinin etkinliği açısından kortekosteroidlerden daha düşük değildir ve neredeyse hiç kontrendikasyonu yoktur. 5 gün boyunca günde 800-1000 mg dozda intravenöz olarak uygulanır.

Laktin (ilacın etki mekanizması, akciğer sürfaktan üretimini uyaran prolaktinin uyarılmasına dayanır), 3 gün boyunca günde 2 kez 100 IU'da intramüsküler olarak uygulanır.
Nikotinik asit, olası bir erken doğumdan en fazla bir ay önce 10 gün boyunca 0.1 g'lık bir dozda reçete edilir. Fetal SDR'nin önlenmesi için bu yöntemin kontrendikasyonları açıklığa kavuşturulmamıştır. Belki de ilaçların etkisinin karşılıklı olarak güçlenmesine katkıda bulunan nikotinik asidin kortikosteroidlerle birlikte atanması.

Fetal RDS'nin önlenmesi, 28-34 haftalık bir gestasyonel yaşta anlamlıdır. Tedavi 7 gün sonra 2-3 kez tekrarlanır. Gebeliğin uzamasının mümkün olduğu durumlarda, bir çocuğun doğumundan sonra, replasman tedavisi olarak alveofact kullanılır. Alveofact, çiftlik hayvanlarının akciğerlerinden elde edilen saflaştırılmış doğal bir yüzey aktif maddedir. İlaç, akciğerlerin gaz değişimini ve motor aktivitesini iyileştirir, mekanik ventilasyon ile yoğun bakım süresini azaltır, bronkopulmoner displazi insidansını azaltır. Alveofactoma tedavisi doğumdan hemen sonra intratrakeal damlatma ile gerçekleştirilir. Doğumdan sonraki ilk saat boyunca, ilaç 1 kg vücut ağırlığı başına 1.2 ml oranında uygulanır. Uygulanan ilacın toplam miktarı 5 gün boyunca 4 dozu geçmemelidir. Alfeofakt kullanımı için herhangi bir kontrendikasyon yoktur.

35 haftaya kadar su ile, konservatif beklenti taktiklerine yalnızca enfeksiyon, geç toksikoz, polihidramnios, fetal hipoksi, fetal malformasyon şüphesi, annenin ciddi somatik hastalıkları olmadığında izin verilir. Bu durumda, antibiyotikler kullanılır, SDR ve fetal hipoksinin önlenmesi ve uterusun kasılma aktivitesinde bir azalma için araçlar kullanılır. Kadın bezleri steril olmalıdır. Her gün, amniyotik sıvının olası enfeksiyonunu zamanında tespit etmek ve ayrıca fetüsün kalp atışını ve durumunu izlemek için bir kadından kan testi ve vajinal akıntı çalışması yapmak gerekir. Fetüsün intrauterin enfeksiyonunu önlemek için, erken neonatal dönemde enfeksiyöz komplikasyonların azalmasına katkıda bulunan ampisilin'in (400 ml salin içinde 0,5 g) intra-amniyotik damla uygulaması yöntemi geliştirdik. Cinsel organların kronik hastalıkları öyküsü varsa, kanda veya vajinal yaymada lökositozda artış, fetüsün veya annenin durumunda bir bozulma varsa, aktif taktiklere (doğum teşviki) geçerler.

Östrojen-vitamin-glikoz-kalsiyum arka planının oluşturulmasından 35 hafta sonra hamilelik sırasında amniyotik sıvının boşalması ile doğum indüksiyonu, 500 ml% 5 glikoz çözeltisi başına 5 mg intravenöz enzaprost damlası ile gösterilir. Bazen enzaprost 2.5 mg ve oksitosin 0.5 ml'yi aynı anda %5-400 ml'lik bir glikoz çözeltisi içinde intravenöz olarak vermek mümkündür.
Erken doğum, servikal dilatasyon dinamikleri, doğum eylemi, fetüsün gelen kısmının ilerlemesi, anne ve fetüsün durumu takip edilerek dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Emek aktivitesinin zayıf olması durumunda, enzaprost 2.5 mg ve oksitosin 0.5 ml ve% 5 -500 ml glikoz çözeltisi karışımı, uterusun kasılma aktivitesini izleyerek dakikada 8-10-15 damla hızında intravenöz olarak dikkatlice enjekte edilir. . Hızlı veya hızlı erken doğum durumunda, uterus - b-agonistlerinin kasılma aktivitesini engelleyen ilaçlar, magnezyum sülfat reçete edilmelidir.

Erken doğum eyleminin ilk döneminde zorunlu olan, fetal hipoksinin önlenmesi veya tedavisidir: 5 ml% 5 askorbik asit çözeltisi ile% 40 glikoz çözeltisi,% 1 sigetin çözeltisi - 4-5 saatte bir 2-4 ml, 200 ml% 10 glikoz çözeltisi veya 200 ml içinde curantyl 10-20 mg eklenmesi reopoliglyukin.

II döneminde erken doğum, perine koruması olmadan ve "dizginler" olmadan, 120-160 ml% 0,5 novokain çözeltisi pudendal anestezi ile gerçekleştirilir. İlk kez doğum yapan ve perinesi sert olan kadınlarda epizyo veya perineotomi yapılır (perinenin iskial tüberozite veya anüse doğru diseksiyonu). Doğumda bir neonatolog bulunmalıdır. Yenidoğan sıcak bezlerle alınır. Çocuğun prematüreliği şu şekilde kanıtlanır: vücut ağırlığı 2500 g'dan az, boy 45 cm'yi geçmez, deri altı dokusunun yetersiz gelişimi, yumuşak kulak ve burun kıkırdağı, oğlanın testisleri skrotuma indirilmez, kızlarda büyük labia küçük, geniş dikişleri ve “hücrelerin” hacmini, çok miktarda peynir benzeri yağlayıcı vb.

Eş anlamlı

Hiyalin membran hastalığı.

TANIM

RDS, akciğer olgunlaşmamışlığı ve birincil sürfaktan eksikliğinden kaynaklanan erken doğmuş bebeklerde ciddi bir solunum bozukluğudur.

EPİDEMİYOLOJİ

RDS, erken neonatal dönemde solunum yetmezliğinin en sık nedenidir. Oluşumu ne kadar yüksekse, doğumdaki çocuğun gebelik yaşı ve vücut ağırlığı o kadar düşük olur. Preterm doğum tehdidi ile prenatal profilaksi yapılması da RDS insidansını etkiler.

30. gebelik haftasından önce doğan ve betametazon veya deksametazon ile prenatal profilaksi almayan çocuklarda, profilaksi sırasında sıklığı yaklaşık %65'tir - %35; 30-34 haftalık gebelik haftasında doğan çocuklarda: profilaksisiz - %25, profilaksili - %10.

34 haftadan fazla gebelikle doğan çocuklarda, RDS insidansı doğum öncesi profilaksiye bağlı değildir ve %5'ten azdır.

ETİYOLOJİ

RDS'nin gelişmesinin nedenleri arasında yüzey aktif maddenin sentezi ve atılımının ihlali yer alır. akciğer olgunlaşmamışlığı ile ilişkilidir. RDS insidansını etkileyen en önemli faktörler. tabloda sunulmaktadır. 23-5.

Tablo 23-5. RDS gelişimini etkileyen faktörler

GELİŞTİRME MEKANİZMASI

RDS patogenezinde anahtar bir bağlantı, akciğerlerin yapısal ve fonksiyonel olgunlaşmamışlığından kaynaklanan bir sürfaktan eksikliğidir.

Sürfaktan, alveollerdeki yüzey gerilim kuvvetlerini azaltan ve stabilitelerini koruyan, lipoprotein yapısındaki bir sürfaktan grubudur. Ek olarak, yüzey aktif madde mukosiliyer taşımayı geliştirir, bakterisidal aktiviteye sahiptir ve akciğerlerdeki makrofaj reaksiyonunu uyarır. Fosfolipidlerden (fosfatidilkolin, fosfatidilgliserol), nötr lipidlerden ve proteinlerden (proteinler A, B, C, D) oluşur.

Tip II alveolositler, intrauterin gelişimin 20-24. haftasından itibaren fetüste sürfaktan üretmeye başlar. Alveollerin yüzeyine özellikle yoğun bir yüzey aktif madde salınımı doğum sırasında meydana gelir ve bu da akciğerlerin birincil genişlemesine katkıda bulunur.

Yüzey aktif maddenin ana fosfolipid bileşenini sentezlemenin iki yolu vardır - fosfatidilkolin (lesitin).

Birincisi (metiltransferazın katılımıyla) aktif olarak 20-24. haftadan intrauterin gelişimin 33-35. haftasına kadar ilerler. Hipoksemi, asidoz, hipoterminin etkisi altında kolayca tükenir. 35. gebelik haftasına kadar sürfaktan rezervleri solunumun başlamasını ve fonksiyonel rezidüel akciğer kapasitesinin oluşmasını sağlar.

İkinci yol (fosfokolin transferazın katılımıyla) sadece intrauterin gelişimin 35-36. haftasından itibaren hareket etmeye başlar, hipoksemi ve asidoza daha dirençlidir.

Yüzey aktif maddenin eksikliği (veya azaltılmış aktivitesi) ile, alveolar ve kılcal zarların geçirgenliği artar, kılcal damarlarda kan stazı gelişir, yaygın interstisyel ödem ve lenfatik damarların aşırı gerilmesi; alveollerin çökmesi ve atelektazi. Sonuç olarak, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesi, tidal hacmi ve vital kapasitesi azalır. Sonuç olarak, solunum işi artar, kanın intrapulmoner şantı oluşur ve akciğerlerin hipoventilasyonu artar. Bu süreç hipoksemi, hiperkapni ve asidoz gelişimine yol açar.

İlerleyici solunum yetmezliğinin arka planına karşı, kardiyovasküler sistemin işlev bozuklukları meydana gelir: işleyen fetal iletişim yoluyla sağ elle kan şantı ile sekonder pulmoner hipertansiyon; sağ ve / veya sol ventriküllerin geçici miyokardiyal disfonksiyonu, sistemik hipotansiyon.

Patoanatomik incelemede akciğerler havasız, suda batıyor. Mikroskopi, alveolar epitel hücrelerinin yaygın atelektazisini ve nekrozunu ortaya koyuyor. Dilate terminal bronşiyollerin ve alveolar kanalların çoğu fibröz bazlı eozinofilik membranlar içerir. Yaşamın ilk saatlerinde RDS'den ölen yenidoğanlarda hiyalin membranların nadiren bulunduğuna dikkat edilmelidir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

RDS'nin erken belirtileri şunları içerir:

Yaşamın ilk dakikalarında veya saatlerinde ortaya çıkan nefes darlığı (60/dk'dan fazla);

Alveollerin çökmesini önleyen ekshalasyon sırasında glottisin telafi edici bir spazmının gelişmesinin bir sonucu olarak ekspiratuar sesler (“hırıltı ekshalasyon”);

Göğsün inspirasyonda geri çekilmesi (sternumun ksifoid sürecinin geri çekilmesi, epigastrik bölge, interkostal boşluklar, supraklaviküler fossa), burun ve yanakların kanatlarının eşzamanlı şişmesi ile ("trompetçi").

Çoğu durumda solunum yetmezliği yaşamın ilk 24-48 saatinde ilerler. 3-4. günde, kural olarak, durumun stabilizasyonu not edilir. Çoğu durumda, RDS yaşamın 5-7. gününde düzelir. Amniyotik sıvının lipid spektrumunun çalışmasına dayanarak RDS'nin doğum öncesi teşhisini (risk tahmini) organize etmek mümkündür, ancak bu sadece büyük uzmanlaşmış hastanelerde ve bölgesel perinatal merkezlerde uygundur.

Aşağıdaki yöntemler en bilgilendirici olanlardır.

Lesitinin sfingomiyeline oranı (normal >2). Katsayı 1'den küçükse, RDS geliştirme olasılığı yaklaşık %75'tir. Diabetes mellituslu annelerden doğan yenidoğanlarda, lesitinin sfingomiyeline oranı 2.0'dan fazla olduğunda RDS gelişebilir.

Doymuş fosfatidilkolin (normal >5 µmol/L) veya fosfatidilgliserol (normal >3 µmol/L). Amniyotik sıvıda doymuş fosfatidilkolin ve fosfatildigliserol konsantrasyonunun olmaması veya keskin bir şekilde azalması, RDS geliştirme olasılığının yüksek olduğunu gösterir.

FARKLI TANI ÖLÇÜMLERİ

Hastalığın teşhisi esas olarak öyküye (risk faktörleri), klinik tabloya ve röntgen muayenesinin sonuçlarına dayanır.

Sepsis, pnömoni, yenidoğanların geçici takipnesi, CAM ile ayırıcı tanı yapılır.

Fiziksel inceleme

Ayırıcı tanı, eşlik eden patolojinin dışlanması ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi için enstrümantal ve laboratuvar yöntemleri kullanılır.

Laboratuvar araştırması

KOS'a göre hipoksemi ve mikst asidoz var.

Enstrümantal Araştırma

Röntgen resmi, hastalığın ciddiyetine bağlıdır - pnömatizasyondaki hafif bir azalmadan "beyaz akciğerlere". Karakteristik belirtiler: akciğer alanlarının şeffaflığında yaygın bir azalma, retikülogranüler bir desen ve akciğer kökü bölgesinde aydınlanma çizgileri (hava bronkogramı).

RDS gelişimi için yüksek risk grubundan bir çocuğun doğumunda, gerekli tüm manipülasyonları bilen en eğitimli çalışanlar doğum odasına çağrılır. Optimum sıcaklık koşullarını korumak için ekipmanın hazır olmasına özellikle dikkat edilmelidir. Bu amaçla doğumhanede radyant ısı kaynakları veya açık resüsitasyon sistemleri kullanılabilir. Gebelik yaşı 28 haftadan küçük olan bir çocuğun doğumu durumunda, doğum odasında resüsitasyon sırasında aşırı ısı kaybını önleyecek, ayrıca kafa için yarıklı steril bir plastik torba kullanılması tavsiye edilir.

Gebelik yaşı olan tüm çocuklarda RDS'nin önlenmesi ve tedavisi için
Yoğun bakım ünitesindeki tedavinin amacı, pulmoner gaz değişimini sürdürmek, alveol hacmini eski haline getirmek ve çocuğun ekstrauterin olgunlaşması için koşullar yaratmaktır.

Solunum Tedavisi

RDS'li yenidoğanlarda solunum tedavisinin görevleri: arteriyel pa02'nin 50-70 mm Hg seviyesinde sürdürülmesi. (s %02 - %88-95), paCO2 - 45-60 mm Hg, pH - 7.25-7.4.

CPAP ile spontan solunumu desteklemek için RDS'li yenidoğanlarda endikasyonlar.

Gebelik yaşı olan prematüre bebeklerde solunum yetmezliğinin ilk belirtilerinde
32 haftadan büyük çocuklarda f i02>0.5 olduğunda. Kontrendikasyonlar şunları içerir:

Solunumsal asidoz (paCO2 >60 mmHg ve pH
şiddetli kardiyovasküler yetmezlik (şok);

pnömotoraks;

Bradikardinin eşlik ettiği sık uyku apnesi.

Prematüre bebeklerde endotrakeal tüp veya nazofaringeal kateter yoluyla CPAP kullanımı, aerodinamik dirençte ve solunum işinde önemli artış nedeniyle önerilmez. Binasal kanüller ve değişken akış cihazlarının kullanımı tercih edilir.

1000 g'dan ağır prematüre bebeklerde CPAP kullanımı için algoritma:

Başlangıç ​​basıncı - 4 cm su sütunu, f i02 - 0.21-0.25: |SpO2,
hızlı ekstübasyon ve devam eden CPAP tarafından takip edilen bir sürfaktanın uygulanması; ^solunum yetmezliğinde artış;

Trakeal entübasyon, mekanik ventilasyon başlangıcı.

CPAP aşamalı olarak sonlandırılır: önce fi02 0,21'e düşürülür, ardından basınç 1 cm su ile düşürülür. her 2-4 saatte bir 2 cm su basıncında CPAP iptal edilir. ve f.02 0.21 2 saat, tatmin edici bir kan gazı bileşimi korunur.

1000 g'ın altındaki prematüre bebeklerde CPAP algoritması “Aşırı düşük vücut ağırlığına sahip emzirilen çocukların özellikleri” bölümünde sunulmuştur. CPAP'tan geleneksel mekanik ventilasyona geçiş için endikasyonlar:

Solunumsal asidoz: pH 60 mmHg;

Pa02
sık (saatte 4'ten fazla) veya derin (maske ventilasyonu ihtiyacı) saatte 2 veya daha fazla apne atakları;

Bir yüzey aktif maddenin eklenmesinden sonra CPAP'taki bir çocukta F02 -0.4. Başlangıç ​​parametreleri:

Fi02 - 0.3-0.4 (genellikle CPAP'tan %10 daha fazla);

Kalay - 0.3-0.35 sn;

PEEP - + 4-5 cm su sütunu;

NPV - dakikada 60;

PIP - minimum, VT=4-6 ml/kg (genellikle 16-30 cm su sütunu); akış - 6-8 l/dak (kg başına 2-3 l/dak).

Solunum cihazına uyumsuzluk durumunda, ağrı kesiciler ve yatıştırıcılar reçete edilir (promedol - 0,5 mg / kg doygunluk dozu, bakım - saatte 20-80 mcg / kg; midazolam - 150 mcg / kg doygunluk dozu, bakım - 50 - saatte 200 mcg / kg; saat; diazepam - 0,5 mg / kg doygunluk dozu).

İzleme, CBS ve kan gazları göstergelerine göre parametrelerin müteakip düzeltmesi (bkz. bölüm IVL).

Mekanik ventilasyondan ayrılmanın başlangıcı ve yöntemleri birçok faktöre bağlıdır: RDS'nin şiddeti, çocuğun gebelik yaşı ve vücut ağırlığı, sürfaktan tedavisinin etkinliği, gelişen komplikasyonlar vb. Şiddetli RDS'li yenidoğanlarda solunum tedavisi için tipik bir algoritma : kontrollü mekanik ventilasyon - destekli ventilasyon - CPAP - spontan solunum. Cihaz bağlantısının kesilmesi genellikle PIP'nin 16-18 cm su sütununa, f ila 1015/dakika, f02 ila 0.3'e düşmesinden sonra gerçekleşir.

Mekanik ventilasyondan ayrılmayı zorlaştıran birkaç neden vardır:

Pulmoner ödem;

İnterstisyel amfizem, prevotoraks;

intraventriküler kanamalar;

PDA; BPD.

Küçük hastalarda başarılı ekstübasyon için, düzenli solunumu teşvik etmek ve apneyi önlemek için metilksantinlerin kullanılması önerilir. Metilksantinlerin atanmasından en büyük etki çocuklarda görülür.
20 mg/kg oranındaki kafein-sodyum benzoat yükleme dozu ve 5 mg/kg idame dozudur.

Eufillin 6-8 mg / kg - yükleme dozu ve 1.5-3 mg / kg - 8-12 saat sonra bakım.

Yüksek frekanslı salınımlı ventilasyon göstergesi, geleneksel mekanik ventilasyonun verimsizliğidir. Kabul edilebilir bir kan gazı bileşimini korumak için gereklidir:

Ortalama hava yolu basıncı (MAP) >13 cm w.g. >2500 g ağırlığındaki çocuklarda;

HARİTA >10 cm w.c. 1000-2500 g ağırlığındaki çocuklarda;

HARİTA >8 cm w.c. vücut ağırlığı olan çocuklarda
Klinik, RDS'de aşağıdaki yüksek frekanslı salınımlı ventilasyon başlangıç ​​parametrelerini kullanır.

HARİTA - 2-4 cm w.g. geleneksel IVL'den farklıdır.

Delta P - salınım salınımlarının genliği, genellikle hastanın göğüs titreşiminin gözle görülebileceği şekilde seçilir.

FhF - salınım salınımlarının frekansı (Hz). 750 g'ın altındaki çocuklar için 15 Hz ve 750 g'ın üzerindeki çocuklar için 10 Hz olarak ayarlayın.

% Tin (inspiratuar süre yüzdesi). Bu parametrenin ayarlanabildiği cihazlarda her zaman %33 olarak ayarlanır ve solunum desteği boyunca değişmez. Bu parametredeki bir artış, gaz tuzaklarının ortaya çıkmasına neden olur.

f i02'yi geleneksel IVL ile aynı şekilde ayarlayın.

Akış (sabit akış). Akışı ayarlanabilen cihazlarda 15 l/dak ± %10 aralığına ayarlayın ve daha fazla değiştirmeyin.

Akciğer hacmini optimize etmek ve kan gazı parametrelerini normalleştirmek için parametrelerin ayarlanması gerçekleştirilir. Normalde genişlemiş akciğerlerde diyafram kubbesi 8-9 kaburga seviyesinde olmalıdır. Hiperinflasyon belirtileri (akciğerlerin aşırı şişmesi):

Akciğer alanlarının artan şeffaflığı;

Diyaframın düzleşmesi (pulmoner alanlar 9. kaburga seviyesinin altına uzanır).

Hipoinflasyon belirtileri (akciğerlerin yetersiz şişmesi):

Yaygın atelektazi;

Diyafram 8. kaburga seviyesinin üzerindedir.

Kan gazı göstergelerine dayalı olarak yüksek frekanslı salınımlı ventilasyon parametrelerinin düzeltilmesi:

Hipoksemi ile (pa02
hiperoksemi ile (pa02 > 90 mm Hg) f.02'yi 0.3'e düşürür;

Hipokapni ile (paCO2
hiperkapni durumunda (paCO2 > 60 mm Hg), DR'yi %10-20 artırın ve salınım frekansını azaltın (1-2 Hz).

Yüksek frekanslı salınımlı ventilasyonun sonlandırılması, hastanın durumunun iyileştirilmesiyle gerçekleştirilir, kademeli olarak (0,05-0,1'lik bir adımla) f i02'yi azaltarak 0,3'e getirir. Ayrıca adım adım (1-2 cm'lik su sütunu artışlarıyla) MAP'yi 9-7 cm su sütunu seviyesine indirin. Bundan sonra çocuk ya geleneksel ventilasyonun yardımcı modlarından birine ya da nazal CPAP'a aktarılır.

Sürfaktan Tedavisi

Sürfaktanın profilaktik kullanımı "ELBW'li çocukların emzirilmesinin özellikleri" bölümünde anlatılmıştır.

CPAP veya mekanik ventilasyona rağmen parametreleri korumak mümkün değilse, RDS'li prematüre bebekler için bir yüzey aktif maddenin tedavi amaçlı kullanımı endikedir:

Yaşamın ilk 24 saatinde F 02 >0.35;

24-48 saatlik yaşamda F i02 0.4-0.6.

Terapötik tedavi için bir yüzey aktif maddenin atanması, pulmoner kanama, pulmoner ödem, hipotermi, dekompanse asidoz, arteriyel hipotansiyon ve şokta kontrendikedir. Sürfaktan uygulanmadan önce hasta stabilize edilmelidir.

Yerleştirmeden önce endotrakeal tüpün doğru konumu netleştirilir ve trakeobronşiyal ağaç sterilize edilir. Uygulamadan sonra bronş içeriğinin aspirasyonu 1-2 saat yapılmaz.

Ülkemizde tescilli sürfaktanlardan curosurf tercih edilen ilaçtır. Bu kullanıma hazır bir süspansiyondur, kullanımdan önce 37 °C sıcaklığa ısıtılmalıdır. İlaç, çocuğun sırt üstü ve başın orta pozisyonunda bir endobronşiyal kateter yoluyla bir jet içinde 2,5 ml/kg (200 mg/kg fosfolipid) ile endotrakeal olarak uygulanır. Çocuğun mekanik ventilasyona ihtiyacı fp2>0.35 ile devam ederse, ilacın tekrarlanan dozları (1.5 ml/kg) 6-12 saat sonra uygulanır.

Curosurf, kanıtlanmış yüksek etkinlik ve güvenlik ile prematüre yenidoğanlarda RDS'nin tedavisi ve önlenmesi için domuz kaynaklı doğal bir yüzey aktif maddedir.

Curosurf'un klinik etkinliği ve güvenliği, 3.800'den fazla erken doğmuş bebekte yapılan randomize, çok merkezli, uluslararası çalışmalarda kanıtlanmıştır.

Curosurf hızlı bir şekilde stabil bir yüzey aktif madde tabakası oluşturur, uygulamadan sonraki ilk birkaç dakika içinde klinik tabloyu iyileştirir.

Curosurf, endotrakeal uygulama için hazır bir süspansiyon olarak flakonlarda mevcuttur, kullanımı basit ve kolaydır.

Curosurf, RDS'nin şiddetini azaltır, erken neonatal mortaliteyi ve komplikasyon insidansını önemli ölçüde azaltır.

Curosurf kullanımının arka planına karşı, mekanik ventilasyonda kalma ve yoğun bakım ünitesinde kalma süresi azalır. Curosurf, tıbbi bakım standartlarına dahildir. Rusya Federasyonu'nda curosurf, Rusya-BDT Nycomed tarafından temsil edilmektedir.

Kullanım endikasyonları

Prematüre yenidoğanlarda solunum sıkıntısı sendromunun tedavisi. Sendromun olası gelişmesinden şüphelenilen erken doğmuş bebeklerde RDS'nin önlenmesi.

İlk doz 200 mg / kg'dır (2.5 ml / kg), gerekirse bir veya iki ek yarım doz kullanılır - 12 saat arayla 100 mg / kg.

Önleme

100-200 mg / kg (1.25-2.5 ml / kg) tek bir dozdaki ilaç, olası RDS gelişiminden şüphelenilen bir çocuğun doğumundan sonraki ilk 15 dakika içinde uygulanmalıdır. 100 mg/kg'lık ikinci doz 6-12 saat sonra uygulanır.

Uygulamadan sonraki ilk saatlerde, PIP ve f.02'yi zamanında azaltmak için kanın gaz bileşimini, ventilasyonu ve pulmoner mekaniği sürekli olarak izlemek gerekir.

RDS için solunum dışı tedavi uygularken, çocuk bir "yuvaya" yerleştirilmeli ve bir kuvöze veya açık bir canlandırma sistemine yerleştirilmelidir. Yandaki veya midedeki pozisyon sırttan daha iyidir.

Ana işlevlerin (KB, kalp hızı, solunum hızı, vücut ısısı, sp02) monitör kontrolünü hemen kurduğunuzdan emin olun.

İlk istikrar döneminde, "minimal dokunuşlar" taktiklerini takip etmek daha iyidir. Nötr bir sıcaklık rejimini sürdürmek ve cilt yoluyla sıvı kaybını azaltmak önemlidir.

RDS'li tüm çocuklar için antibakteriyel tedavi reçete edilir. Antibiyotik reçete edilmeden önce kan kültürleri yapılır. Birinci basamak ilaçlar ampisilin ve gentamisin olabilir. Diğer taktikler, elde edilen sonuçlara bağlıdır. Negatif kan kültürü alınırsa, çocuğun mekanik ventilasyona ihtiyacı kalmadığı anda antibiyotikler kesilebilir.

RDS'li çocuklarda, kural olarak, yaşamın ilk 24-48 saatinde, infüzyon tedavisinin hacminin sınırlandırılmasını gerektiren sıvı tutulması vardır, ancak hipogliseminin önlenmesi de büyük önem taşır. İlk aşamada, günde 60-80 ml / kg oranında% 5-10'luk bir glikoz çözeltisi reçete edilir. Diürezin izlenmesi ve su dengesinin hesaplanması aşırı sıvı yüklenmesini önlemeye yardımcı olur.

Şiddetli RDS'de ve oksijene yüksek bağımlılıkta (f.02 > 0.4), GSh belirtilir. Bir tüp yoluyla suyun deneme amaçlı verilmesinden sonra durum stabilize olduğu için (2-3. günde), EN'yi kademeli olarak anne sütü veya karışımları ile bağlamak gerekir, bu da nekrotizan enterokolit riskini azaltır.

Yenidoğanlarda hastalığın önlenmesi için, preterm doğum tehdidi olan 24-34 haftalık gebelik yaşı olan tüm hamile kadınların 7 gün boyunca bir kortikosteroid kürü reçete etmeleri önerilir. Tekrarlanan deksametazon kürleri, periventriküler lökomalazi (PVL) ve ciddi nöropsikiyatrik bozukluklar geliştirme riskini artırır.

Alternatif olarak, RDS'nin doğum öncesi önlenmesi için 2 şema kullanılabilir:

Betametazon - 24 saat sonra kas içinden 12 mg, kurs başına sadece 2 doz;

Deksametazon - 6 mg, kas içinden, 12 saat sonra, kurs başına sadece 4 doz.

Erken doğum tehdidi ile antenatal betametazon uygulaması tercih edilir. Çalışmaların gösterdiği gibi, akciğerlerin “olgunlaşmasını” daha hızlı uyarır. Ek olarak, antenatal betametazon uygulaması, gebelik yaşı 28 haftadan fazla olan prematüre bebeklerde IVH ve PVL insidansını azaltır ve perinatal morbidite ve mortalitede önemli bir azalmaya yol açar.

24-34. gebelik haftalarında erken doğum meydana gelirse, p-adrenerjik agonistler, antispazmodikler veya magnezyum sülfat kullanılarak doğum eylemi inhibe edilmeye çalışılmalıdır. Bu durumda, amniyotik sıvının erken yırtılması, doğum eyleminin inhibisyonu ve kortikosteroidlerin profilaktik uygulanması için bir kontrendikasyon olmayacaktır.

Şiddetli RDS'si olan çocuklarda kronik pulmoner patoloji geliştirme olasılığı yüksektir. Prematüre yenidoğanlarda nörolojik bozukluklar vakaların %10-70'inde bulunur.