Për citim: Isakova M.E. Një analgjezik i ri premtues me veprim qendror "Zaldiar" në onkologji // BC. 2004. Nr 19. S. 1097

Lufta kundër dhimbjeve të gjenezës onkologjike është një nga prioritetet e programit të OBSH-së. Fatkeqësisht, numri i pacientëve me kancer po rritet në të gjithë botën - rreth 9 milionë raste të reja të kancerit diagnostikohen çdo vit. Nga këta, afërsisht 4 milionë pacientë vuajnë aktualisht nga dhimbje me intensitet të ndryshëm çdo vit (40% e pacientëve me faza të ndërmjetme të procesit, 60-80% me një formë të përgjithësuar të sëmundjes). Dhimbja e patrajtuar dhe e keqtrajtuar ndodh në 25% të rasteve në këtë grup pacientësh që vdesin pa kujdesin adekuat. Dhimbja është një nga pasojat e tmerrshme për një pacient me kancer. Për mjekët, ky është një nga problemet më të vështira të diagnostikimit dhe trajtimit në onkologji. Dhimbja për nga natyra e saj mund të klasifikohet si akute ose kronike. Vetë fakti i ekzistencës së dhimbjes mund të shndërrohet nga një simptomë e thjeshtë (dhimbja është alarm) në një sindromë komplekse (dhimbja është sëmundje). Fenomeni i dhimbjes realizohet nëpërmjet një sistemi të specializuar dhe është një proces i shumëanshëm në të cilin përfshihen shumë neurotransmetues dhe receptorë të sistemit nervor periferik dhe qendror. Mekanizmat patofiziologjikë të dhimbjes ndahen në 2 lloje: nociceptive, për shkak të dëmtimit të indeve (lëkurë, kocka, nyje, muskuj, etj.) dhe neuropatike, për shkak të dëmtimit ose përfshirjes së strukturave nervore në nivele të ndryshme të sistemit nervor (rrënjët e pleksusit, trungjet, etj.). Dhimbja akute është një përgjigje normale ndaj dëmtimit të indeve dhe ka një rëndësi të madhe si një simptomë akute, një sinjal alarmi. Kërkon një sërë procedurash diagnostikuese për të përcaktuar shkakun e saj. Dhimbja kronike shkaktohet nga acarimi i vazhdueshëm i nociceptorëve në zonën e dëmtimit të indeve ekzistuese; roli i saj mbrojtës nuk është më pak i dukshëm. Dhimbja që ka efekt patogjen, duke shkaktuar keqpërshtatje, quhet dhimbje patologjike [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. Termi "dhimbje kronike" përdoret në dy raste të dallueshme: dhimbje kanceroze dhe dhimbje kronike jo kanceroze. Dhimbja e kancerit është më shumë si dhimbje e vazhdueshme "akute". Intensiteti i dhimbjes onkologjike nuk varet drejtpërdrejt nga lloji ose shtrirja e dëmtimit të indeve, por varet nga mekanizmi i mbajtjes së simptomave të dhimbjes. Në rastin e një sëmundjeje onkologjike, duhet folur për një sindromë të vërtetë dhimbjeje, në të cilën simptomat janë rezultat i shumës së episodeve të dhimbjes akute që janë kthyer në ato kronike. Dhimbja pothuajse gjithmonë shoqëron fazat e avancuara të sëmundjes, dhe është gjithashtu rezultat i terapisë antikancerogjene, pasojë e rritjes së vazhdueshme të tumorit, mbirjes së tij në indet përreth, metastazave, infeksionit, përdorimit të procedurave diagnostike dhe terapeutike. Dhimbja për shkak të përparimit të sëmundjes themelore prek të gjithë trupin, por është e nevojshme të theksohen disa simptoma të rëndësishme në varësi të lezionit mbizotërues. Dhimbja mund të jetë konstante ose të intensifikohet, të zhduket ose të shfaqet me kalimin e kohës, të ndryshojë lokalizimin. Duke marrë parasysh shkathtësinë e manifestimeve të dhimbjes kronike, shkakun dhe mekanizmin e zhvillimit, është e nevojshme të përdoret një qasje e integruar në çdo rast për të zgjedhur lehtësimin adekuat të dhimbjes. Më e thjeshta dhe më e arritshme si për pacientët ashtu edhe për mjekët është metoda e farmakoterapisë. Njohja e farmakologjisë së analgjezikëve mund të bëjë terapi efektive për dhimbjen e kancerit. Aktualisht, analgjezikët jo-narkotikë dhe narkotikë përdoren në terapinë e dhimbjes sipas një skeme me tre faza, që konsiston në përdorimin sekuencial të analgjezikëve me fuqi në rritje në kombinim me terapinë ndihmëse me rritjen e intensitetit të dhimbjes. Progresi i konsiderueshëm në trajtimin e dhimbjes, i cili është vërejtur në dekadën e fundit, nga njëra anë është rezultat i arritjeve të pakushtëzuara të industrisë farmaceutike dhe nga ana tjetër, studimit të mekanizmave të dhimbjes dhe përzgjedhjes. të barnave me një profil të caktuar veprimi. Meqenëse rregullimi qendror njihet si opsioni më specifik dhe më i besueshëm për menaxhimin e dhimbjes, analgjezikët me veprim qendror përfshihen më shpesh në përgatitjen komplekse. Ka shumë studime klinike që konfirmojnë përfitimet e kombinimeve të analgjezikëve, kryesisht opioidet me barnat anti-inflamatore jo-steroide dhe paracetamolin, si kodeina-paracetamol, kodeinë-ibuprofen, etj. Një nga mënyrat për të përmirësuar menaxhimin e dhimbjes dhe aderimin ndaj trajtimi është përdorimi i një kombinimi të qetësuesve që kanë mekanizma plotësues dhe karakteristika kohore të veprimit. Qëllimi kryesor i kësaj qasjeje për trajtimin e dhimbjes është të sigurojë një aktivitet analgjezik më të fortë në krahasim me secilin prej barnave të përfshira në kombinim. Ky avantazh terapeutik shpesh arrihet me doza më të ulëta të secilit prej përbërësve aktivë, duke përmirësuar potencialisht tolerueshmërinë dhe performancën e analgjezikëve të sigurt të përdorur. Droga të tilla të kombinuara kanë avantazhet e një ilaçi anti-inflamator dhe analgjezik, kombinimi i të cilave çon në një efekt farmakologjik të përmirësuar reciprokisht. Jashtë vendit, kombinimet e paracetamolit me opioidet janë qetësuesit e kombinuar më të shitur dhe rekomandohen nga OBSH për trajtimin e dhimbjeve të moderuara deri në të forta. Praktikisht nuk ka ilaçe të tilla në Rusi. Kohët e fundit, lista e analgjezikëve të kombinuar është rimbushur me një ilaç të ri, i cili është një kombinim i tramadolit dhe paracetamolit të quajtur "Zaldiar" (Zaldiar). Një tabletë përmban 37,5 mg hidroklorur tramadol dhe 325 mg paracetamol. Zgjedhja e raportit të dozës (1:8.67) është bërë në bazë të analizës së vetive farmakologjike dhe është vërtetuar në një numër studimesh in vitro. Në këtë raport, barnat ofrojnë analgjezi adekuate. Komponentët e Zaldiar - tramadol dhe paracetamoli - janë dy analgjezik që janë provuar prej kohësh efektivë në monoterapi për dhimbjet akute dhe kronike me origjinë të ndryshme. Tramadol është një qetësues dhimbjesh sintetik i njohur me veprim qendror. Njihen dy mekanizma plotësues të veprimit të tij: - lidhja e përbërjes mëmë dhe metabolitit të tij M1 me receptorët e dhimbjes μ-opiate, gjë që çon në aktivizimin e tyre; - frenimi i rimarrjes së norepinefrinës dhe serotoninës në sinapset nervore (për shkak të kësaj, impulset nociceptive bllokohen në nivelin e shtyllës kurrizore). Efekti i secilit mekanizëm veprimi është mjaft i dobët, por në përgjithësi, nuk ndodh vetëm përmbledhja, por një rritje e shumëfishtë e efektit të përgjithshëm analgjezik. Është sinergjia e dy mekanizmave të veprimit të tramadolit që përcakton efikasitetin e lartë të tij. Afiniteti i tramadolit dhe metabolitit të tij M1 për receptorët μ është shumë më i dobët se ai i morfinës dhe opiateve të tjera të vërteta, prandaj, megjithëse tramadol shfaq një efekt opioid, ai i përket analgjezikëve mesatarisht të fortë. Afiniteti i ulët i tramadolit për receptorët e opiateve shpjegon faktin se, në doza të rekomanduara, tramadol nuk shkakton depresion të frymëmarrjes dhe qarkullimit të gjakut, lëvizshmëri gastrointestinale (kapsllëk) dhe çrregullime të traktit urinar, dhe përdorimi afatgjatë nuk çon në zhvillimin e varësisë nga droga. . Me një potencial të ulët varësie, tramadol ka treguar një shkallë shumë të ulët "abuzimi" në një shumëllojshmëri të gjerë studimesh klinike të kryera deri më sot. Komponenti i dytë i Zaldiar - paracetamoli i përket analgjezikëve dhe antipiretikëve të njohur me veprim qendror. Mekanizmi i veprimit të tij nuk është përcaktuar saktësisht. Besohet se analgjezia shkaktohet nga një rritje në pragun e dhimbjes, frenimi i çlirimit të prostaglandinës E2 kurrizore dhe frenimi i sintezës së oksidit nitrik të ndërmjetësuar nga receptorët neurotransmetues (NMDA dhe substanca P). Karakteristikat farmakologjike dhe farmakodinamike të tramadolit (aktiviteti maksimal pas 2-3 orësh, gjysma e jetës dhe kohëzgjatja e analgjezisë rreth 6 orë) treguan premtimin e kombinimit të tij me një analgjezik që ka një fillim të shpejtë dhe efekt analgjezik afatshkurtër. Paracetamoli ishte i përshtatshëm për rolin e një agjenti të dytë shtesë. Veprimi i paracetamolit fillon shpejt (pas 0,5 orësh dhe kulmi i aktivitetit - pas 30-36 minutash), por kohëzgjatja e veprimit të tij është relativisht e shkurtër (rreth 2 orë). Krahasimi i parametrave farmakokinetikë të tramadolit dhe paracetamolit konfirmon cilësitë e kënaqshme të kombinimit të tyre. Është thelbësore që të dy barnat të metabolizohen në mëlçi, por secili komponent konvertohet në mënyrën e vet. Paracetamoli i nënshtrohet N-hidroksioksidimit përmes citokromit P450, i cili çon në formimin e një metaboliti shumë aktiv (N - acetil - benzoquinone - imine). Doza të larta të paracetamolit mbi dozën e rekomanduar ditore mund të tejkalojnë aftësinë e mëlçisë për të metabolizuar dhe lidhur konjugatët e glutationit. Akumulimi i metabolitëve mund të çojë në lidhjen e tyre me proteinat e mëlçisë, shoqëruar me nekrozë të këtyre të fundit. Thithja e tramadolit është më e ngadaltë se ajo e paracetamolit. U identifikuan 11 metabolitë, nga të cilët mono-o-desmetiltramadol ka aktivitet farmakologjik. Gjysma e jetës mesatare për metabolitin e tramadolit ishte 4.7-5.1 orë, për paracetamolin ishte 2-3 orë. Përqendrimi maksimal i tij në plazmë arrihet brenda 1 ore dhe nuk ndryshon kur përdoret së bashku me tramadol. Biodisponueshmëria e tramadolit është? 75%, me përdorim të përsëritur rritet në 90%. Lidhja me proteinat e plazmës? 20%. Vëllimi i shpërndarjes është rreth 0,9 l/kg. Pjesë relativisht e vogël? 20% e paracetamolit lidhet me proteinat e plazmës. Tramadol dhe metabolitët e tij ekskretohen nga trupi kryesisht përmes veshkave. Paracetamoli metabolizohet kryesisht në mëlçi dhe metabolitët e tij ekskretohen nga veshkat. Kështu, kombinimi i tramadolit dhe paracetamolit përfaqëson një kombinim racional qetësues të dhimbjeve të agjentëve plotësues me një arsyetim të gjatë klinik. Zaldiar shfaq një efekt të theksuar analgjezik për shkak të një kombinimi të tre mekanizmave të ndryshëm të veprimit, secili prej të cilëve kontribuon në reduktimin e dhimbjes. Kompleksi tramadol/paracetamol rekomandohet për trajtimin e dhimbjeve të moderuara deri në të forta në një dozë të përshtatur sipas nevojës në rastet kur një kombinim i fillimit të shpejtë dhe kohëzgjatjes së gjatë të veprimit analgjezik është i dëshirueshëm. Situata të tilla mund të ndodhin me dhimbje akute në pacientët me sëmundje kronike të karakterizuara nga përkeqësime periodike të dhimbjes. Në OBSH "shkalla analgjezike" Zaldiar mund të përkufizohet si një agjent i linjës së dytë për pacientët që kërkojnë më shumë efikasitet se agjentët e linjës së parë (vetëm paracetamoli, barnat anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs)), por nuk kërkojnë ende më të fortë. opiumet. Pacientë të tillë shpesh kanë dhimbje kronike që rëndohen në mënyrë episodike ose karakterizohen nga një ndryshueshmëri e konsiderueshme në intensitet. Ngjarjet e padëshiruara të vërejtura gjatë trajtimit më së shpeshti u manifestuan në traktin gastrointestinal, SNQ ose në formën e çrregullimeve mendore dhe konsistonin në nauze, përgjumje, marramendje dhe dhimbje koke. Ashpërsia e ngjarjeve të padëshiruara ishte zakonisht e lehtë deri në mesatare. Nuk ka pasur asnjë rast të vetëm me reaksione anafilaktoide, megjithëse janë vërejtur reaksione alergjike si kruajtje, skuqje, dermatit kontakti, urtikarie etj.. Terapia simptomatike e sindromës së dhimbjes ruan rëndësinë e saj në farmakoterapinë komplekse në rastet kur dhimbja nuk mund të kontrollohet në mënyrë adekuate, përdoret. në regjimet e trajtimit tashmë të zhvilluar. Përdorimi i analgjezikëve të kombinuar do të plotësojë gamën e barnave simptomatike në terapinë komplekse të dhimbjes kronike në pacientët me kancer. Duke pasur parasysh indikacionet, ilaçi Zaldiar mund të lehtësojë vuajtjet e pacientit dhe t'i sigurojë atij një cilësi të mirë jete. Bazuar në të dhënat e literaturës që konfirmojnë efikasitetin e lartë të Zaldiar, ne përdorëm ilaçin në baza ambulatore në 16 pacientë të moshës 32 deri në 70 vjeç me lokalizim të ndryshëm të procesit të tumorit (9 gra dhe 7 burra). Sipas lokalizimit të sëmundjes, pacientët u shpërndanë si më poshtë: gjëndra e qumështit - 6, gjoksi - 4, pleksiti - 3, rektumi - 2, koka dhe qafa - 1. Në të gjithë pacientët, burimi i dhimbjes ishin rikthimet e sëmundje, metastaza në kockat e skeletit, përfshirja e strukturave nervore në procesin e tumorit. Në thelb, këta ishin pacientë pas ndërhyrjeve kirurgjikale, kurseve të përsëritura të trajtimit me kimioterapi. Kohëzgjatja e sindromës së dhimbjes mbeti brenda 2 javësh - 1 muaj. Intensiteti i dhimbjes u përcaktua në një shkallë vlerësimesh verbale dhe varionte nga 2.6 në 3.0 pikë. Të gjithë pacientët merrnin NSAID nga goja, si dhe opioidë të dobët përpara se të përshkruhej Zaldiara e re për lehtësimin e dhimbjes. Efikasiteti u vlerësua subjektivisht në një shkallë pikësh (0 - pa dhimbje, 1 - e moderuar, 2 - e dobët, 3 - e fortë, 4 - shumë e fortë). Një efekt i mirë analgjezik u vu re kryesisht në pacientët me intensitet të moderuar dhe të lehtë dhimbjeje - 9 persona, i kënaqshëm - në 4 pacientë me dhimbje të forta, kur ishte e nevojshme të rritet doza e barit në 10 tableta në ditë, si dhe në 2. pacientët e trajtuar me tramadol (injeksione gjatë natës 200 mg). Një efekt i pakënaqshëm u vu re në 3 pacientë që ndaluan marrjen e ilaçit pas 3 ditësh nga administrimi i tij për shkak të zhvillimit të reaksioneve anësore, të cilat u shfaqën në formën e përgjumjes, marramendjes, dhimbjes së kokës, gojës së thatë. Kështu, ilaçi i kombinuar Zaldiar, për sa i përket potencialit të tij analgjezik, mund të klasifikohet si një opioid i dobët i regjimit të OBSH-së, i cili zgjeron mundësinë e farmakoterapisë së dhimbjeve kronike te pacientët me kancer.

Vendin kryesor në trajtimin e sindromës së dhimbjes kronike të gjenezës onkologjike e zënë analgjezikët me veprim qendror, pasi vetëm në raste të rralla dhimbja nuk rritet pas fillimit të saj dhe mbetet në nivelin e një analgjezik të dobët, jo-narkotik të trajtueshëm.

Në shumicën dërrmuese të pacientëve, përparimi i sëmundjes shoqërohet me një rritje të dhimbjes në të moderuar, të rëndë ose shumë të rëndë, gjë që kërkon përdorimin e vazhdueshëm të analgjezikëve me veprim qendror me potencial analgjezik në rritje.

Opiatet e vërteta. Përfaqësuesi klasik i opiateve të vërteta (agonistët e μ-receptorëve opioid) është morfina, e cila quhet "standard i arit" nga ekspertët.

Në versionin tradicional, sipas rekomandimit të Komitetit të Ekspertëve të OBSH-së për lehtësimin e dhimbjes së kancerit, kur dhimbja rritet nga e lehtë në mesatare (faza e dytë e terapisë së sindromës së dhimbjes kronike), ata kalojnë në emërimin e një opiati të dobët - kodeinës, dhe për dhimbje të forta (faza e 3-të) përshkruajnë morfinë të fuqishme opiate.

Morfina dhe analogët e saj janë derivate të vërtetë të opiumit.

Efekti i fuqishëm analgjezik i opiateve është vetia dhe përparësia e tyre kryesore, e përdorur gjerësisht në mjekësi, përfshirë në trajtimin e dhimbjeve kronike të kancerit. Opioidet nuk janë selektivë në veprimin e tyre. Përveç analgjezisë, ato kanë efekte të shumta frenuese dhe ngacmuese në sistemin nervor qendror dhe organet periferike, gjë që haset gjatë përdorimit të tyre për trajtimin e dhimbjeve.

Përfaqësuesit kryesorë të analgjezikëve opiat me fuqi të mesme dhe të lartë janë kodeina dhe morfina. Efekti anësor më i rrezikshëm i morfinës është depresioni i qendrave vitale të palcës së zgjatur, shkalla e së cilës është proporcionale me dozën e barit. Në rast mbidozimi, zhvillohet bradipnea, e ndjekur nga apnea, bradikardia dhe hipotensioni. Ata që përdorin preparate morfine në njësitë e specializuara të kujdesit paliativ dhe bujtinat besojnë se me një dozë fillestare të zgjedhur me kujdes dhe më pas një ekuilibër të kujdesshëm të dozave, mund të arrihet analgjezia e dëshiruar pa depresion të frymëmarrjes dhe efekte të tjera anësore.

Në mjedisin shtëpiak, ku ndodhen shumica e këtyre pacientëve, një ekuilibër i kujdesshëm i dozave të barit nuk është i mundur dhe rreziku i një mbidozimi relativ të opiumit është mjaft i mundshëm.

Dihet se dhimbja është një antagonist i veprimit depresiv qendror të opiateve dhe ndërsa vazhdon, pacienti nuk kërcënohet me depresion të frymëmarrjes, qarkullimit të gjakut dhe aktivitetit mendor, por analgjezi të plotë, depresion të sistemit nervor qendror të shkaktuar nga ilaçet. mund të shfaqet si përgjumje dhe depresion i frymëmarrjes, të cilat, me futjen e dozave të përsëritura, ilaçi mund të arrijë një nivel të rrezikshëm dhe të çojë në hipoksi në rritje graduale dhe vdekje të pacientit "në ëndërr".

Ndër efektet qendrore aktivizuese anësore të morfinës, rëndësi klinike ka aktivizimi i qendrës së të vjellave. Nauze dhe të vjella shfaqen shpesh gjatë marrjes fillestare të opiateve te pacientët, prandaj, është e zakonshme që të përshkruhen barna antiemetike në mënyrë profilaktike: metoklopramid dhe, nëse është e nevojshme, haloperidol, i cili, me zhvillimin e tolerancës ndaj efektit emetik të ilaçit, mund të anulohet pas 1-2 javë. Morfina gjithashtu ka një sërë efektesh stimuluese dhe frenuese në organet periferike. Vendi kryesor i përket çrregullimeve spastike të lëvizshmërisë së organeve të zgavra të muskujve të lëmuar, duke rezultuar në kapsllëk spastik, mbajtje urinare, diskinezi biliare. Me qëndrueshmërinë më të madhe në anestezi me morfinë, vërehet kapsllëk, që kërkon përshkrimin e detyrueshëm të laksativëve. Antispazmatikët përdoren për të parandaluar dhe eliminuar çrregullimet spastike të sekretimit urinar dhe biliar, në disa raste kërkohet kateterizimi i fshikëzës.

Prandaj, terapia me morfinë dhe analogët e saj kërkon përdorimin e njëkohshëm të agjentëve korrigjues shtesë (laksativë, antiemetikë, antispazmatikë).

Vetitë specifike të opiateve janë toleranca, si dhe varësia fizike dhe mendore (varësia).

Toleranca (varësia) zhvillohet gjatë terapisë afatgjatë me morfinë ose analoge të saj dhe ka të bëjë me efektet e saj qendrore (kryesisht frenuese), kryesisht analgjezinë, e cila manifestohet me një ulje të cilësisë dhe kohëzgjatjes së analgjezisë dhe kërkon një rritje graduale të rekomandimit fillimisht. doza efektive analgjezik.

Në pacientët me kancer me sindromën e dhimbjes kronike, nevoja për të rritur dozën fillestare efektive të morfinës shfaqet pas 2-3 javësh. Me terapi afatgjatë me morfinë, doza e saj mund të rritet dhjetëfish në krahasim me atë fillestare dhe të arrijë 1–2 g në ditë. Në këtë rast, është e nevojshme të diferencohet shkaku i rritjes së dozës së analgjezikëve: toleranca ose rritja e dhimbjes për shkak të përparimit të procesit të tumorit. Toleranca ndaj morfinës zhvillohet pavarësisht nga mënyra e administrimit. Toleranca zhvillohet edhe ndaj efekteve qetësuese dhe emetike të morfinës, të cilat zvogëlohen pas 1-2 javësh terapi, por mund të rriten sërish me rritjen e dozës së analgjezikëve. Më e qëndrueshme, jo e ndjeshme ndaj tolerancës, është efekti spazmatik i opiateve në muskujt e lëmuar të traktit gastrointestinal, duke çuar në shqetësime të vazhdueshme të peristaltikës dhe kapsllëk të vazhdueshëm. Kështu, toleranca ndaj opiateve manifestohet në mënyrë selektive në lidhje me vetitë e ndryshme të barnave.

Toleranca duhet konsideruar si një nga manifestimet e varësisë fizike të organizmit nga veprimi i opiateve dhe ashpërsia e këtyre fenomeneve varet jo aq nga doza e barit përkatës, por nga kohëzgjatja e përdorimit të tij.

Varësia fizike ndaj opiateve karakterizohet nga zhvillimi i një kompleksi çrregullimesh fizike kur droga ndërpritet - e ashtuquajtura sindroma e tërheqjes. Shenjat më patognomonike të sindromës së tërheqjes së morfinës janë gunga, të dridhura, hipersalivimi, të përzierat (të vjellat), dhimbjet e muskujve dhe dhimbjet spastike të barkut.

Është pothuajse e pamundur të kapen tiparet e varësisë në sfondin e marrjes së rregullt të dozave të mirëmbajtjes së ilaçit. Duhet të supozohet se varësia nga opiatet (të paktën fizike) zhvillohet në mënyrë të pashmangshme - kjo është natyra e barnave, veçanërisht kur merren doza të mëdha prej më shumë se 2-4 javësh.

Në rast të eliminimit të sindromës së dhimbjes kronike pas një kursi antitumor (rrezatim ose kimioterapi), nuk mund të anulohet menjëherë, por doza duhet të reduktohet gradualisht për të shmangur sindromën e tërheqjes. Kujdes duhet treguar edhe kur është i nevojshëm zëvendësimi i një opiati me një ilaç tjetër opioid, duke pasur parasysh vetitë antagoniste të disa prej tyre, të cilat do të diskutohen më në detaje më poshtë.

Varësia psikologjike, ose varësia, është një gjendje e trupit që karakterizohet nga një nevojë patologjike për të marrë një opiat për të shmangur çrregullimet mendore dhe shqetësimet që ndodhin kur ndërpritet droga që shkaktoi varësinë. Varësia mendore mund të zhvillohet paralelisht me varësinë fizike ose një nga këto lloje të varësisë manifestohet kryesisht. Burimi i zhvillimit të varësisë mendore është efekti emocionalisht pozitiv (euforik) i drogës, i cili është studiuar veçanërisht në lidhje me morfinën. Efekti euforik i morfinës konsiderohet nga disa autorë si një avantazh në trajtimin e dhimbjeve kronike në pacientët e pashërueshëm. Megjithatë, euforia e opiumit është pothuajse inekzistente në këta pacientë. Më e zakonshme është gjendja e qetësimit, përgjumja.

Duhet theksuar se mundësia e zhvillimit të varësisë ndaj një droge nuk mund të jetë një arsye për refuzimin e përshkrimit të saj tek një pacient i pashërueshëm, nëse kjo është e nevojshme për të lehtësuar vuajtjet e tij.

Një problem i veçantë etik dhe psikologjik paraqitet nga situatat kur edhe pacientët e dënuar me sindromën e dhimbjes së rëndë kronike kanë frikë të bëhen të varur nga droga dhe psikologjikisht nuk e pranojnë këtë.

Në raste të tilla, dikush mund të zgjedhë të përshkruajë një opioid të fuqishëm me potencialin më të vogël të varësisë (për shembull, buprenorfinë) dhe, nëse është e nevojshme, të përshkruajë morfinë, të gjejë argumente bindëse individualisht për çdo pacient të veçantë. Siç tregon praktika, pacientë të tillë gjenden kryesisht në mesin e njerëzve shumë inteligjentë.

Kështu, gjatë përdorimit të opiateve, duhet të merret parasysh gama e plotë e efekteve të tyre farmakologjike.

Tabela: opiumet me fuqi mesatare dhe të lartë.

Një analizë e të dhënave të literaturës dhe përvojës sonë me përdorimin e preparateve të ndryshme morfine tregojnë nevojën për të ndjekur disa taktika për përshkrimin e preparateve morfinë në mënyrë që të lehtësohet përzgjedhja e dozës optimale, të vlerësohet më mirë cilësia e analgjezisë dhe reaksionet anësore të pacientit. te morfina. Trajtimi fillon me përdorimin e preparateve të hidroklorurit të morfinës, veprimi i të cilave është i njohur, më i menaxhueshëm dhe lehtësisht i parashikueshëm. Pas kësaj, ata kalojnë në sulfat morfine me veprim të gjatë.

Sulfati i morfinës me çlirim të zgjatur (MCT-continus) disponohet në tableta prej 10, 30, 60, 100, 200 mg për lehtësinë e dozimit. Veprimi i dozës analgjezike të MCT kontinus është 2-3 herë më i gjatë se hidrokloruri i morfinës (10-12 orë kundrejt 4).

Së bashku me tabletat MCT-continus, është zhvilluar një formë dozimi më e gjatë e morfinës, e cila është më e favorshme në aspektin farmakokinetik - kapsula me mikrogranula analgjezike në një guaskë polimer (për shembull, kapanol, preparate skenan).

Në raste të rralla, kur administrimi oral i barnave është i pamundur (disfagi, stomatit, faringjit, obstruksion i pjesshëm i zorrëve), ka indikacione për terapi parenteral me hidroklorur morfinë ose me ilaçe të tjera të ngjashme me morfinën. Ilaçi administrohet në mënyrë subkutane, intramuskulare ose intravenoze me infuzion të ngadaltë, duke përfshirë një metodë të kontrolluar nga pacienti duke përdorur një shpërndarës. Raporti i dozave të morfinës në terapinë orale dhe parenteral zakonisht korrespondon me 2-3:1. Në praktikën shtëpiake, së bashku me morfinën, shpesh përdoret promedoli ose omnopon (një kompleks i alkaloideve të opiumit), potenciali analgjezik i të cilave është më i ulët se ai i morfinës (përkatësisht 1/6 dhe 1/2).

Një numër autorësh të huaj besojnë se është më e këshillueshme të fillohet terapia me administrimin oral të një solucioni të hidroklorurit të morfinës. Kjo tretësirë ​​përgatitet në masën 1200 mg hidroklorur morfinë për 240 ml ujë të distiluar (1 ml tretësirë ​​përmban 5 mg morfinë) dhe administrohet në një dozë fillestare prej 2-4 ml (10-20 mg) çdo 4 orë Afati i ruajtjes së një solucioni të tillë është 28 ditë. Doza rritet gradualisht në faza me analgjezi të pamjaftueshme ose reduktohet me efekte anësore të rënda. Doza e vetme fillestare e hidroklorurit të morfinës është zakonisht 30-50 mg dhe administrohet çdo 4 orë.Kur të arrihet efekti optimal i hidroklorurit të morfinës, mund të kaloni në terapi me tableta - morfinë sulfate retard. Doza ditore e kësaj të fundit mbetet e njëjtë, dhe intervalet midis injeksioneve rriten me 2-3 herë. Për shembull, në një dozë të hidroklorurit të morfinës 40 mg çdo 4 orë, MCT-continus përshkruhet 120 mg çdo 12 orë. Me rritjen e kohëzgjatjes së terapisë dhe zhvillimin e tolerancës ndaj morfinës, doza e saj rritet dhe mund të kalojë 2 g në ditë. Përmenden edhe doza shumë më të larta - më shumë se 7 g në ditë. Në një numër vëzhgimesh, doza ditore e MCT-continus u rrit pothuajse 2-fish pas 2 javësh terapi, ndërsa kohëzgjatja e veprimit të secilës dozë ishte gjithashtu afërsisht përgjysmuar.

Përdorimi i monoterapisë së morfinës në doza masive në nivelin aktual të njohurive nuk mund të konsiderohet i pranueshëm. Dëshira me çdo kusht për të arritur lehtësimin e dhimbjeve duke rritur dozën e morfinës është e pajustifikuar, pasi ajo nuk jep efektin e dëshiruar. Në raste të tilla, është i nevojshëm një kombinim i morfinës me qetësues të veçantë të dhimbjes jo-opioid, të cilët shpesh janë më efektivë se vetë opiatet (bllokuesit e kanaleve të kalciumit, agonistët e receptorëve adrenergjikë, antagonistët e aminoacideve ngacmues, etj.).

Për të hequr varësinë nga opioidet, përshkruhet një regjim i veçantë trajtimi me përdorim sekuencial për 2 ditë infuzion intravenoz të NSAIDs aspizol (3 g / ditë) dhe antikininogen trasilol (500,000 IU / ditë), dhe më pas administrimi oral i verapamilit, sirdalud, amitriptilina në doza terapeutike ju lejon që në javën e parë të zvogëloni dozën e opiateve përgjysmë dhe pas 2 javësh zvogëloni atë në minimum dhe më pas anuloni plotësisht.

Duhet të theksohet se me sindromën intensive të dhimbjes kronike somatike dhe viscerale të gjenezës onkologjike, gjithashtu kërkohet pothuajse gjithmonë farmakoterapia e kombinuar, duke përfshirë, përveç opioidit, disa agjentë ndihmës sipas indikacioneve.