Etiologjia dhe patogjeneza, klasifikimi i apendiksit. Apendiciti akut
Apendiciti akut është një sëmundje polietiologjike. Procesi inflamator bazohet në një faktor bakterial. Për nga natyra e saj, flora mund të jetë specifike dhe jo specifike.
Inflamacioni specifik i apendiksit mund të jetë me tuberkuloz, dizenteri, ethe tifoide. Përveç kësaj, sëmundja mund të shkaktohet nga protozoa: balantidia, ameba patogjene, Trichomonas.
Megjithatë, në shumicën dërrmuese të rasteve, apendiciti akut shoqërohet me një infeksion jospecifik të një natyre të përzier: E. coli, stafilokoku aureus, streptokoku, mikroorganizmat anaerobe. Shkaktari më tipik është Escherichia coli. Kjo mikroflorë është vazhdimisht në zorrë, jo vetëm që nuk ka efekt të dëmshëm, por është një faktor i domosdoshëm në tretjen normale. Vetëm me shfaqjen e kushteve të pafavorshme që lindin në apendiks, ajo manifeston vetitë e saj patogjene.
Faktorët që kontribuojnë janë:
Pengimi i lumenit të apendiksit, duke shkaktuar ngecje të përmbajtjes ose formimin e një kaviteti të mbyllur. Bllokimi mund të shkaktohet nga koprolitet, hipertrofia limfoide, trupat e huaj, helmintet, tapat mukoze, deformimet e procesit.
Çrregullime vaskulare që çojnë në zhvillimin e stazës vaskulare, trombozës, shfaqjes së nekrozës segmentale.
Çrregullime neurogjenike, të shoqëruara me rritje të peristaltikës, shtrirje të lumenit, rritje të formimit të mukusit, çrregullime të mikroqarkullimit.
Ekzistojnë gjithashtu faktorë të zakonshëm që kontribuojnë në zhvillimin e apendiksit akut:
Faktori ushqimor.
Ekzistenca e një fokusi infeksioni në trup, nga i cili ndodh përhapja hematogjene.
Sëmundje të shoqëruara me reaksione të rënda imune.
Nën ndikimin e faktorëve etiologjikë, fillon inflamacioni seroz, mikroqarkullimi shqetësohet në një masë edhe më të madhe dhe zhvillohet nekrobioza. Në këtë sfond, riprodhimi i mikroorganizmave rritet, përqendrimi i toksinave bakteriale rritet. Si rezultat, inflamacioni seroz zëvendësohet nga forma shkatërruese, zhvillohen komplikime.
Klasifikimi i apendicitit akut.
Klasifikimi i apendicitit akut është i natyrës klinike dhe morfologjike dhe bazohet në ashpërsinë dhe diversitetin e ndryshimeve inflamatore dhe manifestimeve klinike.
Format e apendicitit akut.
Apendiciti akut i thjeshtë (sipërfaqësor, katarral).
Apendiciti akut shkatërrues.
Flegmonous (me dhe pa perforim)
Gangrenoze (me dhe pa perforim)
Komplikimet e apendicitit akut:
Komplikimet para operacionit:
Peritoniti (lokal, difuz, difuz, i përgjithshëm)
Infiltrati apendikular
Abscesi periapendikular
Flegmona e indit retroperitoneal
Sepsis, përgjigje inflamatore e përgjithësuar
Pyleflebiti
Komplikimet postoperative (të hershme dhe të vonshme) [I.M. Matyashin et al. 1974]:
Komplikimet nga plaga kirurgjikale:
Infiltroje
Mbytje
Hematoma
Fistula e ligaturës
Komplikimet nga zgavra e barkut:
Infiltroje
Abscesi i zgavrës së barkut (ileocecal, hapësira Douglas, interloop, subdiafragmatike)
Obstruksioni i zorrëve
Peritoniti
Fistula e zorrëve
Gjakderdhje gastrointestinale dhe intraperitoneale
Komplikime që nuk lidhen me zonën e operacionit:
Nga ana e sistemit të frymëmarrjes (ARVI, bronkit, pneumoni)
Komplikime të tjera (miokarditi, perikarditi, pielonefriti, çrregullimet psikofunksionale).
Apendiciti akut pa përmendur peritonitin e lokalizuar ose difuz
Versioni: Drejtoria e Sëmundjeve MedElement
Apendiksit akut, të tjera dhe të paspecifikuara (K35.8)
Gastroenterologjia
informacion i pergjithshem
Përshkrim i shkurtër
Apendiciti akutështë një inflamacion akut jospecifik i apendiksit.
shënim
9. Inflamacion akut specifik i apendiksit në tuberkuloz, dizenteri bacilare, ethe tifoide.Periudha e rrjedhjes
Periudha minimale e rrjedhës (ditë): e paspecifikuar
Periudha maksimale e rrjedhës (ditë): 2
Zhvillimi tipik i apendicitit akut(procesi përparon dhe nuk ka tendencë të ndryshojë zhvillimin):
- Stadi katarral i apendicitit akut: kohëzgjatja në shumicën e rasteve është 6-12 orë.
- apendiciti flegmonoz - 12 orë pas fillimit të sëmundjes.
- gangrenoze - pas 24-48 orësh.
- perforimi i apendiksit me apendiksit progresiv ndodh, si rregull, pas 48 orësh.
Shënim. Këto terma janë tipike për shumicën e rasteve të apendicitit akut progresiv, por ato nuk janë absolute. Në praktikën klinike, shpesh haset një ose një tjetër devijim në rrjedhën e sëmundjes.
Klasifikimi
Klasifikimi i apendicitit akut(Kolesov V.I., 1972)
1. Kolika apendikulare.
2. Apendiciti i thjeshtë (sipërfaqësor, katarral).
3. Apendiciti shkatërrues:
- flegmonoz;
- gangrenoze;
- i shpuar.
4. Apendiciti i komplikuar:
- infiltrati apendikular;
- abscese të zgavrës së barkut (periapendikular, interintestinal, legenit, subdiafragmatik);
- flegmon retroperitoneale;
- peritonit;
- pileflebiti;
- sepsë.
Klasifikimi morfologjik i llojeve të apendicitit akut
1. E thjeshtë (e quajtur më parë katarale).
2. Sipërfaqja.
3. Destruktiv:
Flegmonous;
- apostematoz;
Flegmonous dhe ulcerative;
- gangrenoze;
I shpuar.
Opsionet për vendndodhjen e shtojcës:
1. Tipike.
2. Mediale.
3. Legeni.
4. Ngjitje - përgjatë kanalit të anës së djathtë.
5. Nënhepatike.
6. Retrocecal.
7. Retroperitoneale.
8. Ana e majtë.
Etiologjia dhe patogjeneza
Etiologjia e apendicitit akut nuk është vërtetuar përfundimisht.
teoria mekanike
Sipas kësaj teorie, zhvillimi i apendiksit akut shoqërohet me një shkelje të evakuimit të përmbajtjes nga lumeni i apendiksit. Si pasojë e pengimit të lumenit të apendiksit, lumeni është i tejmbushur me sekretim mukoz distal në nivelin e obturimit; rritje e presionit intraluminal dhe zhvillim i tepruar i mikroorganizmave. Ky proces shkakton inflamacion të mukozës dhe shtresave themelore, trombozë vaskulare dhe më vonë - nekrozë të murit të apendiksit. Diametri i procesit rritet në 17-18 mm ose më shumë (normalisht 4-6 mm), ai bëhet i tensionuar.
Mbyllja e lumenit të procesit dhe shkelja e evakuimit mund të shkaktojë:
Teoria e infeksionit lidh shfaqjen e apendicitit akut me aktivizimin e florës intestinale dhe cenimin e funksionit pengues të mukozës së apendiksit.
Faktorët që zvogëlojnë rezistencën e murit ose kontribuojnë në dëmtimin e tij:
- gurë fekal;
- helminths;
- trupa të huaj;
- kolit kronik;
- diskinezia e zorrëve;
- përdredhje dhe përdredhje e procesit.
Teoria neuro-refleks Shpjegon shfaqjen e apendicitit akut me një çrregullim të proceseve trofike në murin e apendiksit, që rezulton nga reflekset patologjike kortiko-viscerale dhe viscero-viscerale. Këto procese shkaktojnë spazma funksionale dhe parezë të arterieve që ushqejnë apendiksin dhe më pas çojnë në trombozë të tyre. Në të njëjtën kohë, ka një ngadalësim të rrjedhjes së gjakut limfatik dhe venoz. Zhvillimi i ndryshimeve distrofike dhe neurobiotike shkelin pengesën mbrojtëse të mukozës së procesit, gjë që kontribuon në pushtimin e florës mikrobike.
Teoria alergjike
Sipas kësaj teorie, inflamacioni i apendiksit konsiderohet si një manifestim lokal i reaksionit të mbindjeshmërisë së tipit III (fenomeni klasik Arthus) dhe reaksionit të mbindjeshmërisë së tipit IV (reagimi i mbindjeshmërisë së tipit të vonuar) me një komponent autoimun. Zhvillimi i mbindjeshmërisë shoqërohet me një dobësim të barrierës mbrojtëse të mukozës së apendiksit, duke rezultuar në depërtimin e mikroflorës oportuniste në murin e saj nga lumeni i zorrëve me rrugë hematogjene ose limfogjene.
Teoria vaskulare lidh apendicitin akut me vaskulitin sistemik.
teoria endokrine supozon se sistemi APUD APUD-system (syn. sistem neuroendokrin difuz, sistem endokrin difuz) - sistem qelizash përgjegjëse për konsumin e proaminave gjatë metabolizmit dhe që marrin pjesë në procesin e dekarboksilimit. Ka veçanërisht shumë prej tyre në mukozën e traktit gastrointestinal dhe pankreasit, ku ata janë në gjendje të formojnë një sasi të madhe ieiroamine dhe oligopeptide që kanë një efekt hormonal.
procesi fillon të prodhojë një sasi të madhe sekretine, e cila është ndërmjetësi kryesor i inflamacionit dhe ka një efekt të drejtpërdrejtë dëmtues në organ.
Teoria ushqimore(roli i kapsllëkut dhe "zorrës dembel") lidh zhvillimin e apendicitit akut me një përmbajtje të ulët të fibrave bimore dhe mbizotërimin e ushqimit të mishit në dietën e pacientëve. Një dietë e tillë shkakton një ulje të transitit të përmbajtjes së zorrëve dhe një ulje të lëvizshmërisë së zorrëve, përfshirë apendiksin.
Epidemiologjia
Prevalenca: Shumë e zakonshme
Apendiciti mund të shfaqet në çdo moshë, por është më i shpeshtë te pacientët e moshës 10-30 vjeç.
Incidenca e apendicitit akut është 4-5 raste për 1000 persona në vit.
Apendiciti akut zë vendin e parë ndër sëmundjet akute kirurgjikale të organeve të barkut (75-89,1% të rasteve).
Burrat dhe gratë sëmuren njëlloj shpesh, me përjashtim të grupmoshës nga 12-14 deri në 25 vjeç, në të cilën raporti i incidencës së burrave dhe grave është 3:2.
Te fëmijët apendiciti akut mund të ndodhë në të gjitha grupmoshat, përfshirë të porsalindurit. Vërehet jashtëzakonisht rrallë në foshnjëri, por në të ardhmen, frekuenca e apendicitit akut rritet gradualisht, duke arritur një maksimum në 10-12 vjet. Fëmijët e vegjël përbëjnë rreth 5% të rasteve, parashkollorët - 13%, shkolla - më shumë se 80% të rasteve të apendiksit akut tek fëmijët.
Apendiciti akut është shkaku më i zakonshëm i operacionit urgjent tek gratë shtatzëna. Frekuenca e apendicitit akut tek gratë shtatzëna: 1 rast për 700-2000 gra shtatzëna.
Faktorët dhe grupet e rrezikut
Faktorët e rrezikut nuk janë identifikuar me siguri, me sa duket ata përfshijnë:
- mosha 15-30 vjeç;
- enterokoliti infektiv Enterokoliti është një inflamacion i mukozës së zorrëve të vogla dhe të mëdha.
;
- pushtimi helmintik;
- peristaltikë e ngadaltë e zorrëve;
- gurë fekal;
- ulje e imunitetit lokal;
- sëmundjet inflamatore të organeve të legenit dhe zgavrës së barkut.
Pamja klinike
Kriteret klinike për diagnozë
Takikardi, ethe 37,5-38,5 C, gjuhë e veshur, gojë e thatë, lëvizshmëri e kufizuar, dhimbje barku gjatë kollitjes, dhimbje lokale dhe reflekse mbrojtëse në rajonin e djathtë iliake, tension i muskujve të barkut, një episod diarreje, nauze, të vjella teke, dispepsi, dizuri , sjellja e këmbëve në trup në pozicionin shtrirë, dhimbje në të djathtë gjatë ekzaminimit rektal
Simptomat, kursi
Simptoma të përgjithshme
Apendiciti akut ka një sërë manifestimesh klinike. Kjo është për shkak të varianteve të ndryshme të vendndodhjes së saj dhe formave të ndryshimeve inflamatore në apendiksin (shih seksionin "Klasifikimi"), zhvillimit të shpeshtë të komplikimeve dhe gjendjes së pabarabartë të reaktivitetit të trupit të pacientit. Në këtë drejtim, apendiciti akut mund të përsërisë pamjen klinike të pothuajse të gjitha sëmundjeve kirurgjikale të zgavrës së barkut dhe hapësirës retroperitoneale, si dhe një sërë sëmundjesh terapeutike.
Shumica dërrmuese e vëzhgimeve përfshijnë sa vijon simptomat e apendicitit akut(ashpërsia e manifestimeve klinike rritet me rritjen e shkallës së ndryshimeve inflamatore në apendiks).
1. Dhimbje - Simptoma kryesore dhe më e hershme. Dhimbja shfaqet në sfondin e mirëqenies së përgjithshme pa ndonjë arsye të dukshme. Natyra e dhimbjes varet nga forma e inflamacionit dhe lokalizimi i apendiksit.
Në një rast tipik, fillimi i inflamacionit karakterizohet nga dhimbje në qendër të barkut, pranë kërthizës, në epigastrium. Epigastrium - rajoni i barkut, i kufizuar nga lart nga diafragma, nga poshtë nga një plan horizontal që kalon nëpër një vijë të drejtë që lidh pikat më të ulëta të brinjëve të dhjetë.
. Vihen re të ashtuquajturat dhimbje “përçarëse”.
Në periudhën fillestare, dhimbja nuk është intensive, e shurdhër dhe konstante (dhimbjet ngërçe vërehen vetëm në disa raste).
Pas një kohe prej 2 deri në 8 orë, dhimbja zhvendoset në fosën iliake të djathtë dhe intensifikohet. 
Me përparimin e inflamacionit, dhe veçanërisht me perforimin e apendiksit, dhimbja bëhet difuze.
Ka një rritje të dhimbjes gjatë kollitjes, për shkak të lëvizjeve të vrullshme të organeve të brendshme për shkak të rritjes së presionit intra-abdominal në peritoneumin e përflakur të apendiksit.
Me një vendndodhje retrocecal ose retroperitoneal të apendiksit, dhimbja përcaktohet në rajonin e mesit, përgjatë kanalit anësor të djathtë; me subhepatik - në hipokondriumin e duhur; me legen - mbi gji, në thellësi të legenit.
Rrezatimi Rrezatimi - përhapja e dhimbjes jashtë zonës ose organit të prekur.
dhimbja nuk është tipike për apendicitin akut, por me lokalizimin retrocekal të procesit, dhimbja përhapet në kofshën e djathtë, dhe në vendndodhjen e legenit - në perineum.
2. Dukuritë dispeptike(vërejtur në 30-40% të pacientëve):
2.1 Në fillim të sëmundjes është tipike një të vjella e vetme. Prania e të vjellave është karakteristike për formën shkatërruese të apendicitit akut. Rrallëherë, të vjellat i paraprijnë dhimbjes.
2.2 Për shkak të dehjes së trupit, shfaqet goja e thatë.
2.3 Të përzierat pasojnë fillimin e dhimbjes dhe janë më të shpeshta pa të vjella.
Nauze dhe të vjella ndodhin në mënyrë refleksive për shkak të acarimit të peritoneumit.
3. Çrregullime dysurike ndodhin kur një apendiks inflamator ndodhet në afërsi të menjëhershme të fshikëzës, ureterit, veshkave (më së shpeshti me lokalizim pelvik ose retroperitoneal të procesit) dhe kur këto organe përfshihen në procesin inflamator.
Çrregullimet dysurike manifestohen me urinim të shpeshtë të dhimbshëm ose, anasjelltas, mbajtje urinare, mikrohematuria. Mikrohematuria - prania e qelizave të kuqe të gjakut në urinë, e zbuluar vetëm me ekzaminim mikroskopik
ose hematuria e rëndë hematuria e përgjithshme - prania e gjakut në urinë e dukshme me sy të lirë
.
4. Funksioni i dëmtuar i zorrëve:
- diarre (më shpesh) e shoqëruar me acarim të murit të rektumit ose zorrës së trashë sigmoid me një apendiks inflamator ngjitur me to;
- mbajtja e jashtëqitjes (më rrallë) është afatshkurtër dhe vërehet në fillimin e një sulmi të apendicitit akut ose me zhvillimin e peritonitit.
5. Gjendja e përgjithshme e pacientëve në fillim të apendiksit akut - i kënaqshëm; përparimi i inflamacionit shoqërohet me shfaqjen e dobësisë së përgjithshme dhe keqtrajtimit. Tek pacientët, oreksi zvogëlohet dhe temperatura e trupit rritet në 37-38,5 ° C).
Tipike është simptoma e "gërshërëve toksike" - temperatura mbetet pas pulsit. Në disa raste, nuk vërehet rritje e temperaturës. Dallimi midis temperaturës rektale dhe lëkurës është më shumë se 1 ° C (simptomë e Lenander). Me zhvillimin e peritonitit purulent Peritoniti është inflamacion i peritoneumit.
ose kapsulimi i një abscesi, ka një luhatje të konsiderueshme të temperaturës ose një temperaturë vazhdimisht të lartë.
Në përputhje me rritjen e temperaturës, pulsi shpejtohet, por kjo korrespodencë zhduket me peritonit.
Apendiciti akut katarral
Simptomat:
Simptoma e Rovsing - shfaqja ose intensifikimi i dhimbjes në rajonin iliake të djathtë me ngjeshje të zorrës së trashë sigmoid dhe presion të vrullshëm në kolonin zbritës;
- Simptoma e Sitkovsky - shfaqja ose intensifikimi i dhimbjes në rajonin iliake të djathtë në pozicionin e pacientit në anën e majtë;
- simptomë e Bartomier-Michelson - dhimbje e shtuar gjatë palpimit të cekumit në pozicionin e pacientit në anën e majtë.
Apendiciti akut flegmonoz
Simptomat shtesë nga ato të manifestuara në fazën katarale:
- Simptoma Shchetkin-Blumberg - një rritje e mprehtë e dhimbjes së barkut me heqjen e shpejtë të dorës palpuese nga muri i përparmë i barkut pas presionit;
Simptoma e Voskresensky - dhimbje në rajonin iliake të djathtë kur lëviz një dorë me presion të moderuar në bark nga epigastriumi në rajonin iliake të djathtë përmes një këmishë të shtrirë (mjeku e tërheq këmishën e pacientit mbi skajin e poshtëm për rrëshqitje uniforme).
Apendiciti akut gangrenoz (pa perforim)
Manifestimet kryesore:
- nekroza e murit të apendiksit;
- zhvillimi i inflamacionit putrefaktiv;
- dhimbja e barkut zvogëlohet ose zhduket plotësisht për shkak të vdekjes së mbaresave nervore në apendiksin e përflakur;
- një rritje graduale e simptomave të një reaksioni inflamator sistemik për shkak të thithjes së një sasie të madhe të toksinave bakteriale nga zgavra e barkut;
- shpesh vërehen të vjella të përsëritura;
- barku është mesatarisht i fryrë (më shpesh);
- peristaltika është dobësuar ose mungon;
- simptoma të rënda të acarimit peritoneal;
- temperatura e trupit është shpesh normale ose nën normale (deri në 36 ° C);
Gjatë ekzaminimit të barkut, ka një tension më pak intensiv të murit të barkut në rajonin iliake të djathtë në krahasim me fazën flegmonoze, megjithatë, kur tentohet palpimi i thellë, dhimbja rritet ndjeshëm.
Format atipike të apendicitit akut
Manifestimet klinike:
1. empiema Empiema - një akumulim i konsiderueshëm i qelbës në çdo zgavër të trupit ose në një organ të uritur
shtojca(1-2% e rasteve të apendiksit akut).
Kjo formë e apendicitit akut është morfologjikisht e ngjashme me apendicitin flegmonoz, por klinikisht ndryshon prej tij.
Me empiemën e apendiksit, dhimbjet e shurdhër në bark fillojnë drejtpërdrejt në rajonin iliake të djathtë (zhvendosja e dhimbjes nga qendra e barkut ose epigastriumit djathtas dhe poshtë, karakteristikë e apendicitit flegmonoz, nuk vërehet). Dhimbja përparon ngadalë dhe bëhet sa më e fortë vetëm në ditën 3-5 të sëmundjes. Në këtë kohë, dhimbja shpesh bëhet pulsuese. Mund të ketë të vjella të vetme ose të dyfishta.
Në periudhën fillestare, gjendja e përgjithshme e pacientit është e kënaqshme me temperaturë trupore normale ose pak të ngritur. Me zhvillimin e dhimbjeve pulsuese, vërehen të dridhura dhe një rritje e temperaturës deri në 38-39 ° C.
Një ekzaminim objektiv nuk zbulon tension në murin e barkut dhe simptoma të tjera të acarimit peritoneal. Si rregull, simptomat e Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson janë pozitive. Me palpimin e thellë të rajonit iliac të djathtë, vërehet dhimbje e konsiderueshme. Në pacientët e dobët, është e mundur të palpohet një apendiks i dhimbshëm dhe i trashë.
2. Apendiciti akut retrocekal(mesatarisht 5% e rasteve të apendiksit akut).
Në 2% të rasteve të kësaj forme, apendiksi lokalizohet plotësisht retroperitonealisht. Në të njëjtën kohë, apendiksi, i vendosur prapa zorrës së brendshme, mund të kontaktojë me mëlçinë, veshkën e djathtë dhe muskujt e mesit. Kjo situatë përcakton veçoritë e manifestimeve klinike të apendicitit akut.
Fillimi i sëmundjes karakterizohet nga dhimbje në rajonin epigastrik ose në të gjithë barkun. Në të ardhmen, dhimbja lokalizohet në rajonin e kanalit anësor të djathtë ose në rajonin e mesit.
Të përzierat dhe të vjellat janë më pak tipike sesa në pozicionin normal të apendiksit.
Shpesh në fazën fillestare ka një jashtëqitje gjysmë të lëngshme të butë me mukozë (2-3 herë), e cila ndodh për shkak të acarimit të zorrëve nga një proces i përflakur afër tij.
Në rast të vendndodhjes së afërt të apendiksit dhe veshkës ose ureterit, mund të shfaqen fenomene dizurike.
Një ekzaminim objektiv i barkut nuk zbulon gjithmonë simptomat tipike të apendiksit (madje edhe me shkatërrimin e apendiksit); nuk shprehen as simptomat e irritimit peritoneal. Dhimbja vihet re në rajonin e kanalit anësor të djathtë ose pak mbi kreshtën iliake. Gjatë ekzaminimit të rajonit të mesit, shpesh gjendet tensioni i muskujve në trekëndëshin Petit. Trekëndësh lumbal (syn. Petit trekëndësh) - një seksion i murit të pasmë të barkut, i kufizuar nga poshtë me kreshtën iliake, medialisht - nga buza e muskulit latissimus dorsi, anash - nga muskuli i jashtëm i zhdrejtë i barkut; vendi i daljes së hernies lumbare
.
Një simptomë karakteristike e apendicitit retrocekal është dhimbja e shtuar me presion në cekum dhe ngritja e njëkohshme e këmbës së djathtë të drejtuar në nyjen e gjurit (simptomë e Obraztsov).
3. Apendiciti akut i legenit.
Vendndodhja e legenit (e ulët) e apendiksit ndodh në 16% të meshkujve dhe 30% të femrave. Për shkak të faktit se sëmundjet inflamatore të organeve gjenitale gjenden shpesh tek gratë, njohja e apendiksit akut te pacientët me vendndodhjen e legenit të apendiksit është e vështirë.
Sëmundja ka një fillim tipik. Dhimbjet shfaqen në rajonin epigastrik ose në të gjithë barkun, dhe pas disa orësh ato lokalizohen mbi pubis ose mbi ligamentin inguinal në të djathtë.
Të përzierat dhe të vjellat nuk janë tipike.
Në shumë raste, ka jashtëqitje të shpeshta me mukozë dhe çrregullime disurike të shoqëruara me afërsinë e apendiksit, rektumit dhe fshikëzës.
Në lidhje me përcaktimin e hershëm të procesit inflamator, ndryshimet në temperaturën e trupit në apendicitin e legenit janë më pak të theksuara sesa në lokalizimin e zakonshëm të apendiksit.
Një ekzaminim objektiv në apendicitin e legenit nuk zbulon gjithmonë tensionin e muskujve në murin e barkut dhe simptoma të tjera të acarimit peritoneal. Simptomat e Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson janë jo karakteristike, por në disa raste simptoma e Cope është pozitive (tensioni i dhimbshëm i muskulit obturator internus). Duhet pasur parasysh se simptoma e Cope mund të jetë pozitive në procese të tjera inflamatore në zonën e legenit (me sëmundje gjinekologjike).
Nëse dyshohet për apendicitin e legenit, bëhen ekzaminime vaginale dhe rektale. Ato ju lejojnë të identifikoni dhimbjen në hapësirën Douglas Recess rekto-uterine (syn. Pocket Douglas, Douglas space) - një prerje në peritoneumin parietal, i vendosur midis mitrës dhe rektumit, i kufizuar nga anët nga palosjet rekto-uterine të peritoneumit.
, si dhe derdhje Një derdhje është një grumbullim i lëngjeve (eksudat ose transudat) në zgavrën seroze.
në zgavrën e barkut ose infiltratin inflamator Infiltrati - një zonë indore e karakterizuar nga një grumbullim i elementeve qelizore që zakonisht nuk janë karakteristikë për të, një vëllim i rritur dhe densitet i shtuar.
.
4. Apendiciti akut subhepatik.
Vendndodhja e lartë mediale (nënhepatike) e apendiksit është e rrallë dhe e bën të vështirë diagnostikimin e apendiksit akut.
Pacientët kanë dhimbje dhe tension të muskujve në hipokondriumin e djathtë, si dhe simptoma të tjera të acarimit peritoneal. Lokalizimi i tillë i manifestimeve tregon kolecistitin akut dhe jo apendicitin akut. Gjatë vendosjes së një diagnoze, vëmendje duhet t'i kushtohet pranisë së një historie tipike të një ataku apendiciti akut. Përveç kësaj, në apendicitin akut nuk është e mundur të palpohet ndonjë formacion patologjik në bark (me përjashtim të rasteve të infiltratit apendikular), dhe në shumicën e rasteve të kolecistitit akut palpohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar.
5. Apendiciti akut i anës së majtë.
Kjo formë e apendicitit akut është shumë e rrallë. Është e mundur me rregullimin e kundërt të organeve të brendshme (situs viscerum inversus) ose në rastin e një cekumi të lëvizshëm me një mesenteri të gjatë. Mesenteria është një palosje e peritoneumit përmes së cilës organet intraperitoneale janë ngjitur në muret e zgavrës së barkut.
. Simptomat karakteristike të apendiksit në këtë rast vërehen në rajonin iliake të majtë.
Me apendektominë e lëvizshme të cekut Apendektomia - një operacion kirurgjik për heqjen e apendiksit
mund të kryhet nga qasja e zakonshme në anën e djathtë. Me një rregullim të vërtetë të kundërt të organeve të brendshme, është e nevojshme të bëhet një prerje në rajonin iliac të majtë. Në këtë drejtim, në prani të manifestimeve klinike të apendicitit akut të majtë, para së gjithash, duhet të përjashtohet vendndodhja e kundërt e organeve të brendshme, dhe më pas apendiciti duhet të diferencohet nga sëmundjet e tjera akute të organeve të barkut.
6. Apendiciti akut gjatë shtatzënisë.
Ka një pamje klinike të fshirë të "barkut akut" si rezultat i faktorëve të mëposhtëm:
- ndryshime hormonale, metabolike dhe fiziologjike;
Zhvendosja e organeve të brendshme nga mitra në rritje: apendiksi dhe cekumi zhvendosen në mënyrë kranore, muri i barkut ngrihet dhe largohet nga procesi;
- Dobësim progresiv i muskujve të murit të përparmë të barkut për shkak të shtrirjes së tyre nga mitra në rritje.
Në gratë shtatzëna me apendiksit akut, ka dhimbje akute në bark, e cila merr një karakter të vazhdueshëm dhimbjeje. Në rastet tipike të vendndodhjes së apendiksit, dhimbja lëviz në anën e djathtë të barkut, hipokondriumin e djathtë.
Një simptomë pozitive e Taranenko është karakteristike - rritja e dhimbjes në bark kur kthehet nga ana e majtë në të djathtë.
Ekzaminimet rektal dhe vaginale kanë vlerë të lartë diagnostike.
7. Apendiciti akut tek fëmijët.
Shfaqja e apendicitit akut tek fëmijët e vegjël shpesh kalon pa u vënë re nga prindërit, pasi është e vështirë për fëmijën të shpjegojë me saktësi dhimbjet fillestare dhe të përshkruajë lokalizimin e tyre. Si rezultat, nga fillimi i sëmundjes deri në zbulimin e saj kalon një periudhë e caktuar kohe, e cila krijon përshtypjen e një fillimi të papritur dhe të shpejtë të apendicitit.
Në periudhën fillestare, fëmijët e vegjël karakterizohen nga mbizotërimi i dukurive të përgjithshme mbi ato lokale. Tek fëmijët e një grupmoshe më të vogël, ndryshe nga fëmijët më të rritur, vërehen më shpesh të vjella të përsëritura, temperaturë të lartë, jashtëqitje të lirshme (ashpërsia e këtyre fenomeneve varet nga karakteristikat e rezistencës individuale).
Si rregull, të vjellat shfaqen pas 12-16 orësh nga fillimi i sëmundjes. Shpesh vërehet temperatura febrile. Diarreja shfaqet në të paktën 25% të rasteve. Duke qenë se këto dukuri janë të zakonshme në çdo sëmundje tek fëmijët nën 3 vjeç, është e mundur një diagnozë e gabuar.
Tek fëmijët e vegjël, lokalizimi i dhimbjes fillimisht mund të jetë i pasigurt; si rregull, fëmijët tregojnë në zonën e kërthizës. Dhimbja në shumicën e rasteve është mjaft intensive, kështu që fëmijët shpesh marrin një pozicion të detyruar në anën e djathtë me këmbët e tyre të sjella në trup. Pasi ka zgjedhur këtë pozicion, fëmija shtrihet i qetë dhe nuk ankohet, por mund të vërehet një shprehje e vuajtur, e kujdesshme në fytyrën e tij.
Dhimbja, e lokalizuar në rajonin iliake të djathtë, zbulohet në 2/3 e pacientëve; pjesa tjetër kanë dhimbje, të shpërndara në të gjithë barkun. Është e rëndësishme që të ekzaminohet saktë dhe me kujdes barku për të përcaktuar dhimbjen lokale dhe natyrën e dhimbjes.
Në palpim, intensiteti i shtuar i dhimbjes mund të përcaktohet nga shprehja e fytyrës së fëmijës dhe natyra e të qarit. Kur dora lëviz nga gjysma e majtë në rajonin iliake të djathtë, në fytyrën e fëmijës shfaqet një grimas dhimbjeje dhe e qara bëhet më e fortë.
Nëse fëmija i reziston ekzaminimit, simptoma e mbrojtjes muskulare identifikohet më së miri gjatë gjumit, gjatë të cilit tensioni i muskujve dhe ndjeshmëria ndaj palpimit të barkut vazhdojnë. Në mungesë të apendicitit akut, barku mund të palpohet lirshëm në të gjitha departamentet, ai mbetet i butë dhe pa dhimbje. Në prani të apendicitit në anën e djathtë të barkut, vërehet mbrojtje muskulare dhe fëmija zgjohet nga dhimbja.
Simptomat e Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Razdolsky, Voskresensky dhe të tjerë karakteristikë të apendiksit akut tek fëmijët e vegjël janë shpesh joinformative.
Variantet e mundshme të pamjes klinike të apendiksit akut tek fëmijët:
- një fëmijë me diarre ujore dhe të vjella (apendiciti akut mund të veprojë si një ndërlikim i gastroenteritit);
- një djalë me dhimbje përhumbëse në bark, që refuzon të hajë ushqimin e tij të preferuar;
- një fëmijë 8 vjeç pa dhimbje, me vetëdije të ngatërruar.
8. Apendiciti akut në pacientët e moshuar dhe të moshuar.
Për shkak të ndryshimeve atrofike të lidhura me moshën në apendiks, në këtë grupmoshë, sëmundja regjistrohet 2-3 herë më rrallë se tek të rinjtë.
Në 30-50% të rasteve, së bashku me variantet tipike të kursit, një pamje klinike e fshirë është e mundur (edhe në rastin e ndryshimeve të rënda shkatërruese në proces). Në të njëjtën kohë, dhimbja, çrregullimet dispeptike dhe dizurike janë të lehta, ka një temperaturë trupore normale ose pak të ngritur dhe nuk ka takikardi. Ekzaminimi fizik nuk zbulon tensionin karakteristik mbrojtës të muskujve të barkut.
Për shkak të manifestimeve klinike të fshira, pacientët shpesh kërkojnë ndihmë mjekësore tashmë me zhvillimin e komplikimeve: peritonit Peritoniti është inflamacion i peritoneumit.
- infiltrati apendikular dhe abscesi, i cili shpesh mund të shoqërohet me obstruksion akut të zorrëve.
Prania e sëmundjeve të rënda shoqëruese përkeqëson ndjeshëm rrjedhën e periudhës postoperative, e cila mund të çojë në vdekje.
Diagnostifikimi
1. Metodat me rreze X(radiografia e thjeshtë, radiografia me kontrast retrograde) kanë një vlerë shumë të ulët diagnostikuese dhe kryhen vetëm për qëllime të diagnozës diferenciale.
2. Ultratinguj. Ndjeshmëria e një ekografie të kryer me kujdes është 75-90%, specifika është 86-100%, vlera parashikuese pozitive është 89-93%, dhe saktësia e përgjithshme është 90-94%. Përveç kësaj, me ndihmën e ultrazërit është e mundur të identifikohen diagnoza alternative. Vlera e metodës kufizohet nga perceptimi subjektiv i figurës dhe gabimet teknike në përgatitjen dhe kryerjen e studimit.
3. Tomografia e kompjuterizuar(CT). Ndjeshmëria është 90-100%, specifika është 91-99%, vlera parashikuese pozitive është 95-97%, saktësia është 94-100%.
Shenjat CT të apendicitit akut (më të zakonshmet):
- shtojca e zmadhuar;
- trashje e murit të apendiksit;
- inflamacion periapendikular.
Me CT, diagnozat alternative të mëposhtme mund të identifikohen lehtësisht:
- kolit;
- divertikuliti;
- pengim i zorrëve të vogla;
- sëmundje inflamatore të zorrëve;
- cistet e shtojcave;
- kolecistiti akut;
- pankreatiti akut;
- obstruksioni i ureterit.
Për arsye të dukshme, metoda nuk rekomandohet për gratë shtatzëna; përdorimi i kufizuar tek fëmijët dhe gratë jo shtatzëna në moshë të lindjes së fëmijëve.
4. Laparoskopia diagnostike të nevojshme për të sqaruar diagnozën në raste të dyshimta. Është treguar se zvogëlon numrin e apendektomive të panevojshme.
Metoda është më efektive për diagnostikimin e apendiksit akut tek gratë, pasi në 10-20% të pacientëve me diagnozë parësore të apendiksit akut, dhimbja shoqërohet me patologji gjinekologjike.
Laparoskopia duhet të kryhet në atë mënyrë që, nëse është e nevojshme, të fillojë menjëherë operacioni urgjent, duke përfshirë apendektominë laparoskopike. Megjithatë, laparoskopia diagnostike është një procedurë invazive, me afërsisht 5% komplikime, shumica e të cilave janë anestetike.
Shkallët e diagnozës
Deri më sot, më i njohuri është Rezultati Alvarado për Apendicitin Akut, i cili bazohet në një vlerësim të një numri parametrash (përfshirë simptomat klinike dhe testet laboratorike).
Kjo peshore është e thjeshtë dhe ekonomike për t'u përdorur. Megjithatë, për shkak të disa mangësive, mjekët e përdorin këtë shkallë vetëm si një udhëzues për përfshirjen e metodave shtesë të ekzaminimit instrumental në algoritmin diagnostikues.
Shkalla Alvarado
| Simptomat | Pikat |
| Migrimi i dhimbjes në fosën iliake të djathtë | 1 |
| Mungesa e oreksit | 1 |
| Nauze, të vjella | 1 |
| Dhimbje në fosën iliake të djathtë | 2 |
| Simptoma pozitive të acarimit peritoneal | 1 |
| temperaturë e ngritur | 1 |
| Leukocitoza | 2 |
| Zhvendosja e formulës së leukociteve në të majtë | 1 |
| Total | 10 |
Alvarado shënon
Diagnostifikimi laboratorik
1. Analiza e përgjithshme e gjakut. Në 70-90% të pacientëve me apendiksit akut, zbulohet leukocitoza, niveli i së cilës varet nga stadi morfologjik i sëmundjes, mosha e pacientit dhe faktorë të tjerë. Leukocitoza ka një specifikë të ulët në diagnostikimin e apendicitit akut, pasi shfaqet edhe në sëmundje të tjera me simptoma të "abdomenit akut".
Duhet të kihet parasysh se tek të moshuarit dhe njerëzit me imunodefiçencë në fazën fillestare të apendicitit akut, mund të mos ketë ndryshime në gjakun periferik (leukocitozë, neutrofili, rritje të ESR).
2. Analiza e përgjithshme e urinës kryhet me qëllim të diagnozës diferenciale.
Sipas disa studimeve, niveli i 5-HIAA (acid 5-hidroksindoleacetik, U-5-HIAA, 5-HIAA) në urinë mund të jetë një shënues i besueshëm i inflamacionit të apendiksit. Në inflamacion, një sasi e madhe serotonine e prodhuar nga qelizat e apendiksit lëshohet në gjak dhe shndërrohet në acid 5-hidroksindoleacetik, i cili më pas ekskretohet në urinë.
Vlera 5-HIAA prej 10 µmol/L merret si pikë e ndërprerjes. Ndjeshmëria e testit është 84%, specifikiteti është 88%. Vlerat parashikuese pozitive janë 90%, negative - 81%. Kështu, U-5-HIAA jep një saktësi më të lartë diagnostike sesa testet e tjera laboratorike konvencionale. Ndërsa inflamacioni kalon në nekrozë të apendiksit, përqendrimi i 5-HIAA zvogëlohet. Kjo ulje mund të jetë një paralajmërim për perforimin e apendiksit.
3. Biokimia kryhet me qëllim të diagnozës diferenciale.
4. testet e shtatzënisë në veçanti kërkohet gonadotropina korionike njerëzore (HCG). Një test pozitiv (shtatzania) nuk përjashton mundësinë e zhvillimit të apendiksit akut.
Tek fëmijët dhe të rinjtë, një triadë laboratorike konsiderohet të jetë një konfirmim mjaft i saktë i diagnozës së apendiksit akut: leukocitoza, neutrofilia dhe një rritje në nivelin e proteinës C-reaktive. Në grupin e pacientëve më të vjetër se 60 vjeç, ndjeshmëria dhe specifika e këtij kombinimi për konfirmimin e diagnozës janë zvogëluar.
Diagnoza diferenciale
Apendiciti akut, për shkak të ndryshueshmërisë ekstreme në vendndodhjen e apendiksit dhe mungesës së shpeshtë të simptomave specifike, duhet të diferencohet nga pothuajse të gjitha sëmundjet akute të zgavrës së barkut dhe hapësirës retroperitoneale.
Gastroenteriti akut
Ndryshe nga apendiciti akut, fillimi i gastroenteritit akut karakterizohet nga dhimbje të forta ngërçesh në pjesët e sipërme dhe të mesme të barkut. Pothuajse në të gjitha rastet, kur merret në pyetje pacienti, zbulohet një faktor provokues në formën e një ndryshimi në dietë. Pothuajse njëkohësisht me fillimin e dhimbjes shfaqen të vjella të përsëritura, fillimisht me ushqimin e ngrënë, e më vonë me biliare. Me një lezion të rëndësishëm të mukozës së stomakut, mund të vërehet një përzierje gjaku në të vjella. Pas disa orësh, në sfondin e dhimbjeve të ngërçit, shpesh ndodhin jashtëqitje të lirshme. Temperatura e trupit është zakonisht normale ose subfebrile.
Ekzaminimi objektiv i abdomenit: nuk ka ndjeshmëri të lokalizuar, simptoma të acarimit peritoneal dhe simptoma tipike të apendicitit akut.
Auskultimi i barkut: rritje e peristaltikës.
Ekzaminimi dixhital i rektumit: mungojnë prania e feçeve të lëngshme me përzierje mukusi, mbingarkesa dhe dhimbjet e murit të përparmë të rektumit.
Diagnostifikimi laboratorik: leukocitoza e moderuar, zhvendosja e thikës mungon ose është pak e shprehur.
Pankreatiti akut
Fillimi i pankreatitit akut karakterizohet nga dhimbje të mprehta në pjesën e sipërme të barkut (shpesh brez). Shpesh ka rrezatim të dhimbjes në shpinë. Ka të vjella të përsëritura të tëmthit, të cilat nuk sjellin lehtësim.
Në fazën fillestare të pankreatitit akut, pacientët janë të shqetësuar, por me intensifikimin e dehjes, ata bëhen letargjikë dhe adinamikë. Përparimi i shpejtë i sëmundjes mund të shkaktojë kolaps.
Vihet re zbehje e lëkurës, ndonjëherë - akrocianozë. Pulsi përshpejtohet shumë. Temperatura mbetet normale (të paktën gjatë orëve të para).
Hulumtim objektiv. Dhimbja në rajonin epigastrik ndonjëherë nuk është shumë e theksuar, gjë që nuk korrespondon me ashpërsinë e gjendjes së përgjithshme të pacientit. Në rajonin e djathtë iliake, dhimbja në shumicën e rasteve mungon. Simptomat që simulojnë apendicitin akut mund të shfaqen vetëm në fazat e mëvonshme të pankreatitit akut, pasi derdhja përhapet nga qesja omentale dhe hipokondriumi i djathtë drejt kanalit anësor të djathtë dhe rajonit iliake.
Vendosja e diagnozës së saktë lehtësohet nga:
- anamneza e sëmundjes;
- prania e dhimbjes maksimale në rajonin epigastrik;
- simptomat karakteristike të pankreatitit akut: mungesa e pulsimit të aortës abdominale në epigastrium, prania e rezistencës së dhimbshme të murit abdominal pikërisht mbi kërthizë dhe dhimbje në këndin e majtë kostovertebral.
Diagnoza diferenciale në raste të vështira ndihmohet nga një studim laboratorik i përmbajtjes së amilazës në gjak dhe urinë.
Ultratingulli dhe laparoskopia mund të zbulojnë shenja specifike për pankreatitin.
Ulçera gastrike ose duodenale e shpuar
Ky ndërlikim i ulçerës peptike ka një pasqyrë klinike karakteristike. Një diagnozë e saktë vendoset në prani të triadës klasike (historia gastrike, dhimbje "kamë" në epigastrium, tension i përhapur i muskujve). Gjithashtu patognomonike për një ulçerë të shpuar të stomakut ose duodenit është një simptomë e zbuluar shpesh nga zhdukja e "mërzisë" hepatike. Përveç kësaj, perforimi i ulçerës shoqërohet shumë rrallë me të vjella.
Mund të shfaqen vështirësi në diagnozën diferenciale të apendicitit akut dhe perforimit të mbuluar të ulçerës. Me perforim të mbuluar, përmbajtja e stomakut që ka hyrë në zgavrën e barkut dhe derdhja që rezulton gradualisht zbresin në fosën iliake të djathtë dhe mbeten atje. Në të njëjtën mënyrë, dhimbja zhvendoset: pas mbulimit të perforimit, dhimbja qetësohet në epigastrium dhe shfaqet në regjionin iliake të djathtë.
Për shkak të një simptome të tillë të rreme të Kocher-Volkovich, është i mundur një përfundim i gabuar në lidhje me praninë e apendiksit akut. Gabimet në diagnozë lehtësohen edhe nga fakti se tensioni i muskujve dhe simptoma të tjera të acarimit peritoneal vërehen në rajonin iliake të djathtë.
Bëhet një vlerësim i anamnezës së menjëhershme dhe të largët të sëmundjes. Në favor të një ulçere të shpuar dëshmojnë:
- parehati ekzistuese në stomak;
- indikacione të drejtpërdrejta të një ulçere peptike të mëparshme;
- fillimi i sëmundjes nuk është nga dhimbjet e shurdhër, por nga dhimbjet shumë të mprehta në epigastrium;
- të vjella jo të shpeshta.
Zbulimi i gazit të lirë me goditje ose rreze X në zgavrën e barkut ndihmon në zgjidhjen e dyshimeve.
Kolecistiti akut
Kolecistiti akut fillon me dhimbje shumë të mprehta në hipokondriumin e djathtë me rrezatim tipik në shpatullën e djathtë dhe tehun e shpatullës. Gjithashtu, fillimi i sëmundjes, si rregull, karakterizohet nga prania e dhimbjeve të barkut biliare (hepatike), e cila shpesh shoqërohet me të vjella të përsëritura të ushqimit dhe biliare.
Anamneza. Kur merret në pyetje pacienti, zakonisht rezulton se sulmet e dhimbjes kanë ndodhur në mënyrë të përsëritur, dhe shfaqja e tyre shoqërohet me një ndryshim në dietën e zakonshme (marrja e një sasie të madhe ushqimesh yndyrore, alkooli, etj.). Në disa raste, është e mundur të konstatohet prania e verdhëzës kalimtare, e cila u shfaq menjëherë pas një sulmi dhimbjeje.
Gjatë kryerjes së një studimi objektiv, duhet të kihet parasysh se me një pozicion të lartë të apendiksit, dhimbja maksimale dhe tensioni i muskujve lokalizohen në seksionet anësore të hipokondriumit të djathtë, dhe me kolecistitin, këto shenja zbulohen më në mënyrë mediale.
Në kolecistitin akut, shpesh palpohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar dhe e dhimbshme.
Temperatura e trupit është shumë më e lartë në krahasim me apendicitin.
Ultratingulli ju lejon të identifikoni shenjat tipike për inflamacionin e fshikëzës së tëmthit (një rritje në vëllimin e fshikëzës, trashësinë e mureve të saj, shtresimin e mureve, etj.).
Kolika renale e anës së djathtë
Fillon jo me dhimbje të shurdhër, por me dhimbje jashtëzakonisht të mprehta në rajonin e djathtë të mesit ose iliakut të djathtë. Shpesh, në sfondin e dhimbjes, ndodhin të vjella, të cilat kanë natyrë reflekse. Në rastet tipike, dhimbja rrezaton në kofshën e djathtë, perineum dhe organet gjenitale.
Ka çrregullime dysurike në formën e urinimit të shpeshtë të dhimbshëm. Duhet pasur parasysh se çrregullimet dizurike vërehen edhe në apendicitin akut (në rastin e afërsisë së apendiksit të inflamuar me veshkën e djathtë, ureterin ose fshikëzën e djathtë), por janë më pak të theksuara se në dhimbje barku renale.
Anamneza. Ndryshe nga kolika renale, me apendicitin nuk ka kurrë dhimbje paroksizmale shumë të forta me rrezatim të treguar më parë.
Ekzaminim fizik. Një pacient me dhimbje barku renale nuk shfaq dhimbje të forta abdominale dhe simptoma të acarimit peritoneal.
Për diagnozën përfundimtare, kryhet një studim laboratorik i urinës, urografia urgjente urgjente ose kromocistoskopia.
Në disa raste, radiografia e thjeshtë e traktit urinar është efektive, e cila mund të zbulojë hijen e një guri radiopak.
Ultratingulli mund të zbulojë gurë në projeksionin e ureterit të djathtë në një numër pacientësh, një rritje në madhësinë e veshkës së djathtë.
Pieliti i anës së djathtë (pielonefriti)
Sëmundja, si rregull, ka një fillim subakut dhe karakterizohet nga dhimbje të shurdhër të harkut në rajonin lumbosakral ose mezogastrik. Të vjellat dhe dizuria në fillimin e sëmundjes shpesh mungojnë. 1-2 ditë pas fillimit të sëmundjes, ka një rritje të mprehtë të temperaturës së trupit në 39 ° C dhe më lart).
Anamneza. Pyeliti është kryesisht rezultat i urinimit të dëmtuar për shkak të urolithiasis, shtatzënisë, adenomës së prostatës dhe sëmundjeve të tjera.
Hulumtim objektiv. Dhimbja e mprehtë në palpimin e barkut dhe simptomat e acarimit peritoneal nuk zbulohen edhe nëse ka shenja të dukshme të intoksikimit purulent. Me pyelitis, shpesh ka dhimbje në rajonin mezogastrik, rajonin iliac dhe një simptomë pozitive të Obraztsov.
Analiza e urinës me pielit zbulon piuri.
Studimi dhe urografia me kontrast për pielitin zbulon pielektazë të njëanshme ose dypalëshe, e cila shpesh është e pranishme te pacienti, e cila mund të vërtetohet edhe me ultratinguj.
Shtatzënia ektopike e ndërprerë dhe apopleksia e vezores së djathtë
Këto sëmundje në disa raste mund të imitojnë pasqyrën klinike të apendicitit akut. Ndryshe nga këto të fundit, ato karakterizohen nga fillimi i papritur i dhimbjeve të mprehta në pjesën e poshtme të barkut. Ka shenja të humbjes së gjakut: marramendje, dobësi, zbehje të lëkurës, takikardi.
Anamneza. Menstruacionet e vonuara (shtatzënia ektopike) ose mesi i ciklit menstrual (apopleksia).
Hipertermia dhe leukocitoza mungojnë, anemia zbulohet.
Në palpimin e barkut, tensioni në muskujt e murit të përparmë të barkut nuk zbulohet, por tërheqja e dorës shoqërohet me dhimbje të shtuar (simptomë e Kulenkampf).
Adnexiti akut
Është një lezion inflamator i shtojcave të mitrës, i cili ka manifestime të ngjashme me apendicitin akut.
Dallimet:
- mungesa e simptomës Kocher-Volkovich;
- prania e sekrecioneve nga trakti gjenital;
- shpesh temperatura e lartë.
Ekzaminimi objektiv: mospërputhja midis shenjave mjaft të theksuara të dehjes dhe manifestimeve minimale të barkut; simptoma Shchetkin-Blumberg është kryesisht negative.
Ekzaminimi vaginal zbulon shtojca të zmadhuara dhe të dhimbshme, dhimbje gjatë tërheqjes së qafës së mitrës.
Ultratingulli dhe laparoskopia kanë gjithashtu një rëndësi të madhe për zbulimin e sëmundjeve të zonës gjenitale femërore.
;
Peritoniti;
Sepsis.
Komplikimet pas operacionit:
1. Sipas parimit klinik dhe anatomik:
1.1 Komplikimet nga plaga kirurgjikale:
- gjakderdhje nga një plagë;
- hematoma;
- seroma Një seroma është një koleksion i lëngjeve seroze. Ndodh në lidhje me kryqëzimin e kapilarëve limfatikë, limfat e të cilëve mblidhen në zgavrën midis indit yndyror nënlëkuror dhe aponeurozës, e cila është veçanërisht e theksuar te njerëzit obezë në prani të kaviteteve të mëdha midis këtyre indeve.
;
- infiltrojnë;
- mbytje;
- hernie postoperative;
- divergjenca e skajeve të plagës pa/me eventacion Ngjarje - prolapsi i organeve të brendshme nga zgavra e barkut përmes një defekti në murin e tij (shpesh përmes një plage kirurgjikale)
;
- plagët keloid;
- neuroma;
- endometrioza me mbresë.
1.2 Proceset inflamatore akute të zgavrës së barkut:
- infiltrate dhe abscese të regjionit ileocecal;
- abscese të zgavrës rektal-uterine;
- abscese të zorrëve;
- flegmon retroperitoneale;
- abscesi subdiafragmatik;
- abscesi subhepatik;
- peritonit lokal;
- peritonit i përhapur;
- kult.
1.3 Komplikimet nga trakti gastrointestinal:
- obstruksion dinamik i zorrëve;
- fistula intestinale;
- gjakderdhje gastrointestinale;
- sëmundje ngjitëse.
1.4 Komplikimet nga sistemi kardiovaskular:
- insuficienca kardiovaskulare;
- tromboflebiti;
- pileflebiti Pylephlebitis - inflamacion i venës porta; paraqitet si ndërlikim i proceseve purulente në zgavrën e barkut, siç është apendiciti purulent akut.
;
- emboli pulmonare;
- Gjakderdhje në zgavrën e barkut.
1.5 Komplikimet nga sistemi i frymëmarrjes:
- bronkit;
- pneumoni;
- pleurit Pleuriti - inflamacion i pleurës (membrana seroze që mbulon mushkëritë dhe rreshton muret e zgavrës së kraharorit)
(e thatë, eksudative);
- abscesi dhe gangrena e mushkërive;
- atelektaza Atelektaza është një gjendje e mushkërive ose e një pjese të saj, në të cilën alveolat përmbajnë pak ose aspak ajër dhe duket se janë të kolapsuara.
mushkëritë.
1.6 Komplikimet nga sistemi ekskretues:
- mbajtje akute urinare;
- cistiti akut;
- pieliti akut Pyelitis - inflamacion i legenit renale
;
- nefrit akut;
- pielocistiti akut.
1.7 Komplikime të tjera (parotiti akut, psikoza postoperative, etj.).
2.Sipas kohës së zhvillimit:
2.1 Komplikimet e hershme – ndodhin brenda 2 javëve të para pas operacionit. Ky grup përfshin shumicën e komplikimeve të plagëve pas operacionit dhe pothuajse të gjitha ndërlikimet nga organet dhe sistemet fqinje.
2.2 Komplikimet e vonshme - sëmundjet që u zhvilluan pas një periudhe 2-javore postoperative:
2.2.1 Nga ana e plagës postoperative:
- infiltrat;
- abscese;
- fistula ligature;
- hernie postoperative;
- plagët keloid;
- neuroma Neurinoma është një tumor beninj që zhvillohet nga qelizat e mbështjellësit Schwann (mbështjellësi i fibrës nervore të mielinës)
plagët.
2.2.2 Proceset inflamatore akute në zgavrën e barkut:
- infiltrat;
- abscese;
- kult.
2.2.3 Nga trakti gastrointestinal:
- pengim akut mekanik i zorrëve;
- sëmundje ngjitëse.
Mjekimi jashtë vendit
Për shkak të futjes së florës mikrobike patogjene në murin e saj. Rruga kryesore e infeksionit të murit të apendiksit është enterogjene. Variantet hematogjene dhe limfogjene të infeksionit janë jashtëzakonisht të rralla dhe nuk luajnë një rol vendimtar në patogjenezën e sëmundjes.
Klasifikimi: Shumica e kirurgëve kanë miratuar klasifikimin e mëposhtëm të apendiksit.
1. Apendiciti akut i pakomplikuar:
a) kataral (i thjeshtë, sipërfaqësor),
b) shkatërrues (flegmonoz, gangrenoz).
2. Apendiciti akut i komplikuar: perforimi i apendiksit, infiltrati apendikular, absceset (pelvik, subfrenik, interintestinal), peritoniti, gëlbaza retroperitoneale, sepsa, pileflebiti.
3. Apendiciti kronik (kronik primar, rezidual, i përsëritur).
Klasifikimi i apendicitit akut
(V.S. Saveliev, 1986)
apendiciti katarral
Apendiciti flegmonoz
Apendiksit gangrenoz
Apendiciti i shpuar
Me apendiksit katarral: Edemë e apendiksit (shkelje e mikroqarkullimit) Hiperemia (plethora vaskulare) Shkelje e integritetit të membranës mukoze.
Apendiciti flegmonoz: Përhapja e infeksionit në të gjitha shtresat e murit të zorrëve Edema përhapet në zgavrën e barkut, fibrina mbivendoset në membranën seroze.
Apendiciti gangrenoz: Nekroza e murit të zorrëve në sfondin e inflamacionit flegmonoz, derdhje e kontaminuar bakteriale në zgavrën e barkut.
Etiologjia. Shkaku i drejtpërdrejtë i inflamacionit është një shumëllojshmëri e mikroorganizmave (bakteret, viruset, protozoarët) që janë në proces. Ndër bakteret, më së shpeshti (90%) gjendet flora anaerobe jo-sporore (bakteroidet dhe koket anaerobe). Flora aerobike është më pak e zakonshme (6-8%) dhe përfaqësohet kryesisht nga Escherichia coli, Klebsiella, enterokoket etj. (numrat pasqyrojnë raportin e përmbajtjes së anaerobeve dhe aerobeve në kimën e zorrës së trashë).
Sekretimi i mukusit që vazhdon në këto kushte çon në faktin se në një vëllim të kufizuar të zgavrës së procesit (0,1-0,2 ml) zhvillohet presioni intrakavitar dhe rritet ndjeshëm. Një rritje e presionit në zgavrën e apendiksit për shkak të shtrirjes së saj me sekret, eksudat dhe gaz çon në një shkelje të rrjedhës së parë të gjakut venoz dhe më pas arterial.
Me rritjen e ishemisë së murit të procesit, krijohen kushte për riprodhimin e shpejtë të mikroorganizmave. Prodhimi i tyre i ekzo- dhe endotoksinave çon në dëmtimin e funksionit pengues të epitelit dhe shoqërohet me ulçerim lokal të mukozës (efekti primar Aschoff). Në përgjigje të agresionit bakterial, makrofagët, leukocitet, limfocitet dhe qelizat e tjera imunokompetente fillojnë të sekretojnë njëkohësisht interleukina anti-inflamatore dhe anti-inflamatore, faktor aktivizues të trombociteve, molekulat ngjitëse dhe ndërmjetësues të tjerë inflamatorë, të cilët, kur ndërveprojnë me njëri-tjetrin dhe me epitelin qelizor. është në gjendje të kufizojë zhvillimin e inflamacionit, të parandalojë përgjithësimin e procesit, shfaqjen e një reaksioni sistemik të trupit ndaj inflamacionit.
Klinika: Kuadri klinike i apendiksit akut është i ndryshueshëm dhe varet nga shkalla e ndryshimeve inflamatore në murin e apendiksit, lokalizimi i apendiksit në zgavrën e barkut, mosha, gjendja fizike e pacientëve, reaktiviteti i tyre, prania ose mungesa e komplikimeve të sëmundjeve shoqëruese. .
Besohet se një sekuencë e caktuar në shfaqjen e simptomave është karakteristikë e apendiksit akut:
1) dhimbje në epigastrium ose në rajonin e kërthizës;
2) anoreksi, nauze, të vjella;
3) dhimbje lokale dhe tension mbrojtës i muskujve gjatë palpimit të barkut në rajonin e djathtë iliake;
4) rritja e temperaturës së trupit;
5) leukocitoza . Ankesat. Në apendicitin akut të pakomplikuar, në fillimin e sëmundjes, papritur shfaqet shqetësimi abdominal: një ndjenjë fryrjeje, distension abdominal, dhimbje barku ose dhimbje të paqarta në epigastrium ose në rajonin e kërthizës. Kalimi i jashtëqitjes ose gazrave për një periudhë të shkurtër lehtëson gjendjen e pacientit. Me kalimin e kohës (1-3 orë), intensiteti i dhimbjes rritet, karakteri i saj ndryshon. Në vend të paroksizmave, dhembja, therjes, shfaqet një dhimbje konstante, djegëse, shpërthyese, e ngutshme. Si rregull, kjo korrespondon me fazën e migrimit të dhimbjes nga epigastriumi në kuadrantin e djathtë të poshtëm të barkut (simptomë Kocher-Wolkovich). Gjatë kësaj periudhe, lëvizjet e papritura, frymëmarrja e thellë, kollitja, dridhja e makinës, ecja shtojnë dhimbjet lokale, të cilat mund ta detyrojnë pacientin të marrë një pozicion të detyruar (në anën e djathtë me këmbët e sjella në stomak).
Algoritmi i sondazhit : Pyetje Ekzaminimi sistemik Ekzaminimi i detajuar i organeve të barkut me analiza speciale Aplikimi i metodave shtesë laboratorike dhe instrumentale të ekzaminimit (laparoskopi, ultratinguj)
Me një pasqyrë fluoroskopia organet e zgavrës së barkut në 80% të pacientëve mund të zbulohen një ose më shumë shenja indirekte të apendicitit akut: niveli i lëngjeve në zorrë dhe ileum terminal (simptomë e "lakit të rojës"), pneumatoza e ileumit dhe gjysma e djathtë e zorrës së trashë, deformim i konturit medial të zorrës së brendshme, turbullim i konturit m. ileopsoas. Shumë më rrallë, një hije pozitive me rreze X të një guri fekal zbulohet në projeksionin e apendiksit. Kur apendiksi është i shpuar, gazrat ndonjëherë gjenden në zgavrën e lirë të barkut. L aparoskopike Shenjat e apendicitit akut gjithashtu mund të ndahen në të drejtpërdrejta dhe të tërthorta. Shenjat direkte përfshijnë ndryshime të dukshme në apendiks, ngurtësi të mureve, hiperemi të peritoneumit visceral, hemorragji me pikë në mbulesën seroze të apendiksit, mbivendosje fibrine, infiltrim mezenterik. Shenjat indirekte janë prania e një efuzioni të turbullt në zgavrën e barkut (më shpesh në fosën iliake të djathtë dhe legenin e vogël), hiperemia e peritoneumit parietal në regjionin iliake të djathtë, hiperemia dhe infiltrimi i murit të zorrës së brendshme.
Karakteristikat e klinikës, në varësi të pozicionit të apendiksit. Karakteristikat e manifestimeve të apendiksit akut tek fëmijët, gratë shtatzëna dhe të moshuarit. Metodat diagnostikuese dhe efektiviteti i tyre
Varianti më i zakonshëm i formave atipike është apendiciti retrocekal. Në këtë rast, procesi mund të prezantohet nga afër në veshkën e djathtë, ureterin, muskujt e mesit. Sëmundja zakonisht fillon me dhimbje në epigastrium ose në anën e djathtë të barkut. Nëse ndodh migrimi i tij, atëherë ai lokalizohet në rajonin e djathtë anësor ose lumbal. Dhimbja është konstante, me intensitet të ulët, si rregull, rritet me ecjen dhe lëvizjen në nyjen e djathtë të hipit. Zhvillimi i kontrakturës së muskulit iliopsoas të djathtë mund të çojë në çalim në këmbën e djathtë. Të përzierat dhe të vjellat janë më pak të zakonshme, por acarimi i kupolës së zorrëve shkakton shfaqjen e jashtëqitjeve 2-3-fish të lëngshme dhe të lëmuara. Irritimi i murit të veshkave ose ureterit çon në dizuri. Në një studim objektiv vini re mungesën e një simptome kryesore - një rritje në tonin e muskujve të murit të përparmë të barkut, por ato zbulojnë ngurtësinë e muskujve të mesit në të djathtë. Zona e dhimbjes maksimale lokalizohet pranë kreshtës iliake ose në rajonin anësor të djathtë të barkut. Simptoma e Shchetkin-Blumberg në murin e përparmë të barkut është e dyshimtë, mund të shkaktohet vetëm në rajonin e trekëndëshit të mesit të djathtë (Pti). Tipike për apendicitin retrocekal janë simptomat e Obraztsov dhe dhimbja në goditje dhe palpimi i rajonit lumbal në të djathtë. Në studimin e laboratorit të dhënat duhet t'i kushtohet vëmendje analizës së urinës, ku zbulohen leukocite, eritrocite të freskëta dhe të kulluara.
Pozicioni i ulët ose i legenit procesi tek femrat 2 herë më shpesh se tek meshkujt. Procesi mund të vendoset ose mbi hyrjen e legenit të vogël, ose në fund të prerjes rektovezike (uterine), direkt në zgavrën e legenit të vogël. Në këto kushte, dhimbja shpesh fillon në të gjithë barkun, dhe më pas lokalizohet në rastin e parë - në rajonin pubik, më rrallë - në inguinalin e majtë; në të dytën - sipër gjirit ose në rajonin iliake të djathtë, drejtpërdrejt mbi palosjen inguinale.
Afërsia e procesit të inflamuar me rektumin dhe fshikëzën e urinës shpesh shkakton jashtëqitje imperative, të shpeshta, të lirshme me mukozë (tenezmus), si dhe urinim të shpeshtë të dhimbshëm (disuri). Barku, kur shihet në formën e duhur, merr pjesë në aktin e frymëmarrjes. Kompleksiteti i diagnozës është se tensioni në muskujt e barkut dhe simptoma Shchetkin-Blumberg mund të mungojnë. Diagnoza përcaktohet gjatë ekzaminimit rektal, pasi tashmë në orët e para zbulohet një dhimbje e mprehtë e mureve të përparme dhe të djathta të rektumit (simptoma e Kulenkampff). Në lidhje me përcaktimin e shpeshtë të hershëm të procesit inflamator, reaksionet e temperaturës dhe leukociteve në apendicitin e legenit janë më pak të theksuara sesa në lokalizimin tipik të apendiksit.
vendndodhja mediale procesi ndodh në 8-10% të pacientëve me forma atipike të apendiksit. Në këtë rast, procesi zhvendoset në vijën e mesme dhe ndodhet afër rrënjës së mezenterit të zorrëve të vogla. Kjo është arsyeja pse apendiciti në vendndodhjen mesatare të organit karakterizohet nga zhvillimi i shpejtë i simptomave klinike.
Dhimbja e barkut fillimisht ka natyrë difuze, por më pas lokalizohet në kërthizën ose në kuadrantin e poshtëm të djathtë të barkut, shoqëruar me të vjella të përsëritura dhe temperaturë të lartë. Dhimbja lokale, tensioni i muskujve të barkut dhe simptoma Shchetkin-Blumberg janë më të theksuara pranë kërthizës dhe në të djathtë të saj. Për shkak të acarimit refleks të rrënjës së mezenterit, fryrja ndodh herët dhe rritet me shpejtësi për shkak të parezës së zorrëve. Në sfondin e rritjes së dehidrimit, shfaqet ethet.
Me variantin subhepatik Dhimbja akute e apendicitit, e cila fillimisht u shfaq në rajonin epigastrik, më pas zhvendoset në hipokondriumin e djathtë, zakonisht i lokalizuar anësor në projeksionin e fshikëzës së tëmthit - përgjatë vijës së përparme axillare. Palpimi i kësaj zone ju lejon të vendosni tensionin e muskujve të gjerë të barkut, simptomat e acarimit të peritoneumit, rrezatimin e dhimbjes në rajonin epigastrik. Simptomat e Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing janë pozitive. Është e mundur të verifikohet vendndodhja e lartë e kupolës së zorrës së trashë me një fluoroskopi anketuese të organeve të barkut. Informacione të dobishme mund të sigurohen nga USI.
Apendiciti akut i anës së majtë vërejtur shumë rrallë. Kjo formë është për shkak të vendndodhjes së kundërt të organeve të brendshme ose lëvizshmërisë së tepërt të gjysmës së djathtë të zorrës së trashë. Manifestimet klinike të sëmundjes ndryshojnë vetëm në lokalizimin e të gjitha shenjave lokale të apendiksit në rajonin iliake të majtë. Diagnoza e sëmundjes lehtësohet nëse mjeku zbulon dekstrokardi dhe vendndodhjen e mëlçisë në hipokondriumin e majtë.
Apendiciti akut tek fëmijët ka karakteristika klinike në grupmoshën më të re (deri në 3 vjeç). Maturimi jo i plotë i sistemit imunitar dhe moszhvillimi i omentumit më të madh kontribuojnë në zhvillimin e shpejtë të ndryshimeve shkatërruese në apendiks. Një shenjë dalluese e zhvillimit të sëmundjes është mbizotërimi i simptomave të përgjithshme mbi ato lokale. Ekuivalenti klinik i dhimbjes tek fëmijët e vegjël konsiderohet një ndryshim në sjelljen e tyre dhe refuzimi për të ngrënë. Simptoma e parë objektive është shpesh ethet dhe të vjellat e përsëritura. vërehen jashtëqitje të shpeshta të lirshme, të cilat, së bashku me të vjellat, çojnë në zhvillimin e dehidrimit të hershëm.
Gjatë ekzaminimit, vëmendje i kushtohet tharjes së mukozave të zgavrës me gojë dhe takikardisë mbi 100 rrahje në 1 minutë. Ekzaminimi i barkut këshillohet të kryhet në gjendje gjumi mjekësor. Për këtë qëllim, një solucion hidroklorur 2% injektohet në mënyrë rektale në masën 10 ml/vit të jetës së pacientit. Ekzaminimi në ëndërr zbulon dhimbje të provokuara, të manifestuara me përkulje të këmbës së djathtë në nyjen e hipit dhe një përpjekje për të shtyrë dorën e kirurgut larg (simptomë "krahu i djathtë dhe këmba e djathtë"). Përveç kësaj, zbulohet tensioni i muskujve, i cili gjatë gjumit mund të diferencohet nga mbrojtja aktive e muskujve. I njëjti reagim si palpimi i barkut shkaktohet nga goditjet e murit të përparmë të barkut, të kryera nga e majta në të djathtë. Në gjakun e fëmijëve nën 3 vjeç, zbulohet leukocitoza e theksuar (15-18 10 9 / l) me një zhvendosje neutrofile.
Në pacientët e moshuar dhe të moshuar , mjegullimi i manifestimeve klinike të apendicitit akut, nga ana tjetër, mbizotërimi i formave destruktive.
Sëmundja përparon me ritme të shpejta
Kompleksi i simptomave ka një pamje të fshirë (tensioni i muskujve nuk shprehet me simptoma pozitive të Voskresensky dhe Sitkovsky; formula e gjakut ndryshon pak)
Gangrena e apendiksit mund të zhvillohet 6-12 orë pas fillimit të sëmundjes.
Gjatë ekzaminimit, duhet t'i kushtohet vëmendje një sëmundjeje të theksuar të përgjithshme, thatësisë së mukozave të zgavrës me gojë në sfondin e fryrjes së shkaktuar nga pareza e zorrëve. Edhe pse për shkak të relaksimit të murit abdominal të lidhur me moshën, tensioni i muskujve mbi lezionin është pak i shprehur, zakonisht zbulohet simptoma kardinale - dhimbje lokale në palpim dhe goditje mbi vendndodhjen e apendiksit. Shpesh simptomat e Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nuk janë të shprehura qartë, kanë një formë të fshirë. Temperatura e trupit edhe me apendiksit destruktiv mbetet normale ose rritet në vlera subfebrile. Numri i leukociteve është gjithashtu normal ose është rritur në 8-12 * 10 9 / l, zhvendosja neutrofile nuk është e theksuar. Tek të moshuarit, më shpesh sesa tek njerëzit e moshës së mesme, ndodh një infiltrim apendikular, i karakterizuar nga një ecuri e ngadaltë dhe e ngadaltë.
Apendiciti akut tek gratë shtatzëna 1) ndryshoni pozicionin e c.o. (për shkak të zmadhimit të mitrës)
2) është e vështirë të përcaktohet tensioni i muskujve, sepse. mitra i shtrin ato
3) merr. grua gjatë ekzaminimeve. duke qenë në një pozicion në anën e majtë (mitra zhvendoset majtas dhe regjioni iliakal i djathtë lëshohet në palpim) + për rektum.
4) Diagnozë e vështirë në lindje
5) Eksudati inflamator shpërndahet lehtësisht në të gjitha pjesët e zgavrës së barkut, sepse c.o. i shtyrë lart nga mitra shtatzënë, shtrihet lirshëm midis sytheve të zorrëve, omentumi më i madh shtyhet lart - një kusht për peritonit.
6) Ju mund të hiqni tubin fallopian në vend të ch.o.
7) Pas operacionit, m.b. abort spontan.
8) Në tremujorin e dytë të shtatzënisë hidratimi i indeve rritet ndjeshëm, kështu që plaga shërohet më e vështirë.
Simptomat e Shchetkin-Blumberg dhe Voskresensky nuk janë të shprehura (mitra mbulon kupolën e cekumit), ndryshimi i formulës së gjakut mund të jetë fiziologjik.Simptoma e Bartomier-Michelson është e shprehur.
Trajtimi i apendiksit akut, indikacionet dhe kundërindikacionet për apendektominë, zgjedhja e metodës së anestezisë dhe aksesi kirurgjik. Përgatitja e pacientëve për operacion, menaxhimi i periudhës postoperative.
INDIKACIONET PËR KIRURGJ
grup funksionesh
Paraqitje tipike klinike e dhimbjes së barkut
Dhimbje në rajonin iliake të djathtë, e rënduar gjatë analizave
Prania e simptomave peritoneale
Ndryshimet reaktive në gjak
Shenjat e obstruksionit të zorrëve
Shenjat ultratinguj dhe radiologjike të inflamacionit të apendiksit
Kundërindikimet apendektomia nuk ekziston, me përjashtim të rasteve të gjendjes agonale të pacientit, kur operacioni nuk është më i këshillueshëm. Shtatzënia është një kundërindikacion për laparoskopinë. Megjithatë, kur përdorni metodën pa gaz (nuk ka mbytje gazi në zgavrën e barkut), është e thjeshtë dhe e sigurt.
Urgjenca e ndërhyrjes nuk nënkupton kohë të mjaftueshme për të përgatitur pacientin Prandaj zakonisht kryhet minimumi i nevojshëm i ekzaminimeve (analiza e përgjithshme e gjakut, urina, koagulogrami, konsulta me specialistë të ngushtë, ekografi, radiografi). Për të përjashtuar patologjinë akute të shtojcave të mitrës, gratë kanë nevojë për një ekzaminim nga një gjinekolog, ndoshta me një ekzaminim me ultratinguj. Me rrezik të lartë të trombozës së venave të ekstremiteteve, këto të fundit fashohen para operacionit me fasha elastike.
Para operacionit, kateterizimi fshikëza, përmbajtja hiqet nga stomaku, nëse pacienti ka ngrënë më vonë se 6 orë para operacionit, me kapsllëk, tregohet një klizmë. Faza përgatitore duhet të zgjasë jo më shumë se dy orë.
Apendektomia kryhet me anestezi të përgjithshme (intravenoze ose endotrakeale) ose lokale. Ajo kryhet me metodë të hapur ose laparoskopike. Me apendektominë laparoskopike, ndryshon vetëm aksesi operativ. Procedura për heqjen e apendiksit është e njëjtë si për një operacion konvencional. Përparësitë e apendektomisë endoskopike janë zgjidhja e njëkohshme e problemeve diagnostike dhe terapeutike, trauma e ulët dhe zvogëlimi i numrit të komplikimeve (suppurimi i plagëve). Në këtë drejtim, periudha pas operacionit dhe kohëzgjatja e rehabilitimit zvogëlohen. Kohëzgjatja e një operacioni laparoskopik është disi më e gjatë se një operacioni i hapur. kur "e hapur" apendektomia më shpesh përdor akses të zhdrejtë, ndërsa mesi i prerjes kalon nëpër pikën McBurney; rrallë përdorin akses pararektal. Nëse dyshohet për peritonit purulent të përhapur, këshillohet të kryhet një laparotomi mesatare., i cili ju lejon të kryeni një rishikim të plotë dhe të kryeni çdo operacion në organet e barkut, nëse lind nevoja.
Pas laparotomisë, kupola e cekumit së bashku me apendiksin nxirret në plagë, enët e mezenterit të apendiksit lidhen, pastaj në bazën e saj aplikohet një ligaturë e absorbueshme. Pas kësaj, procesi ndërpritet dhe trungu i tij zhytet në cekum me çantë dhe qepje në formë Z. Nëse kupola e cekumit është e përflakur dhe qepja me çantë nuk është e mundur, trungu i procesit peritonizohet me një qepje lineare sero-muskulare, duke kapur vetëm indin e pandryshuar të cekumit. Tek fëmijët nën 10 vjeç, trungu i procesit fashohet me një material jo të absorbueshëm dhe mukoza e dukshme digjet me një elektrokoagulator ose tretësirë jodi 5%. Disa kirurgë invaginojnë trungun e apendiksit tek fëmijët. Gjatë apendektomisë laparoskopike, një kapëse metalike vendoset në bazën e apendiksit. Zhytja e trungut të apendiksit në zorrë nuk kryhet.
Periudha postoperative
Në rastet e formave të pakomplikuara të apendiksit dhe një rrjedhë të favorshme të operacionit, pacienti mund të dërgohet menjëherë në departamentin kirurgjik, në raste të tjera - në repartin postoperativ ose njësinë e kujdesit intensiv. Gjatë periudhës së rehabilitimit, kujdesi i plagës dhe aktivizimi i hershëm i pacientit kanë një rëndësi të madhe, gjë që lejon që zorrët të "ndizen" në kohë dhe të shmangen komplikimet. Veshjet kryhen çdo ditë tjetër, në prani të kullimit - çdo ditë.
Në ditën e parë pas ndërhyrjes, pacienti mund të shqetësohet nga dhimbja dhe temperatura. Në format e komplikuara të apendicitit indikohet terapia me antibiotikë. Një rol shumë të rëndësishëm në ndërhyrjet në organet e barkut i jepet dietës dhe dietës.
Komplikimet e apendicitit akut. Klasifikimi. Manifestimet klinike. Diagnostifikimi. Mjekimi.
4455 0
Apendiciti akut është një inflamacion i apendiksit të zorrës së trashë, një nga sëmundjet më të zakonshme kirurgjikale. Apendiciti akut më i zakonshëm ndodh midis moshës 20 dhe 40 vjeç, gratë sëmuren 2 herë më shpesh se burrat. Vdekshmëria është 0,1-0,3%, ndërlikimet postoperative ndodhin në 5-9% të rasteve.
Etiologjia
Shkaqet e apendicitit akut ende nuk janë vërtetuar plotësisht. Një rol të caktuar luhet nga faktori ushqimor. Ushqimi i pasur me proteina shtazore kontribuon në funksionin e dëmtuar të evakuimit të zorrëve, i cili duhet të konsiderohet si një faktor predispozues në zhvillimin e sëmundjes. Në fëmijëri, pushtimi helmintik luan një rol të caktuar në shfaqjen e apendiksit.
Rruga kryesore e infeksionit të murit të apendiksit është enterogjene. Variantet hematogjene dhe limfogjene të infeksionit janë mjaft të rralla, ato nuk luajnë një rol vendimtar në gjenezën e sëmundjes. Agjentët shkaktarë të drejtpërdrejtë të inflamacionit janë një shumëllojshmëri e mikroorganizmave (bakteret, viruset, protozoarët) që janë në proces. Ndër bakteret, më shpesh (deri në 90%) gjendet flora anaerobe që nuk formon spore (bakteroidet dhe koket anaerobe). Flora aerobike është më pak e zakonshme (6-8%), ajo përfaqësohet nga E. coli, Klebsiella, enterokoket etj.
Klasifikimi
Format klinike dhe morfologjike të apendiksit:
- katarale;
- flegmonoze;
- gangrenoze.
Komplikimet:
- perforim;
- peritonit difuz;
- infiltrati apendikular;
- abscese të zgavrës së barkut (periapendikular, legenit, subdiafragmatik, interintestinal);
- gëlbazë retroperitoneale;
- pileflebiti.
Format e apendicitit akut pasqyrojnë shkallën (fazën) e ndryshimeve inflamatore në apendiks. Secila prej tyre ka jo vetëm ndryshime morfologjike, por edhe manifestime klinike të qenësishme.
Bileta 1. Pyetja 1. Apendiciti akut. Etiologjia, patogjeneza, klasifikimi, klinika, trajtimi.
Apendiciti akut është një inflamacion jospecifik i apendiksit.
Etiopatogjeneza
Sëmundja është polietiologjike. Mund të theksohen disa pika:
Teoria neurogjenike - një shkelje e rregullimit nervor të procesit çon në zhvillimin e spazmës së muskujve dhe enëve të gjakut, gjë që çon në një shkelje të qarkullimit të gjakut në proces me zhvillimin e edemës së murit të procesit;
Irritimi i drejtpërdrejtë i mbaresave nervore të procesit me trupa të huaj (invazioni helmintik, koprolite), i cili çon në pengimin e procesit proksimal dhe mukusit që vazhdon të prodhohet në proces, çon në shtrirjen e tij të tepërt, e cila vjen si pasojë e rritjes. në presion në të, dhe si rezultat, qarkullimi i gjakut në murin e procesit është i shqetësuar;
Momenti infektiv - infeksioni mund të hyjë në proces si hematogjenisht ashtu edhe limfogjenisht, gjë që, nëse ka një shkelje të qarkullimit të gjakut në të, do të çojë në inflamacionin e tij
Shtrirja e mureve të apendiksit me edemën e saj dhe përkeqësimi i qarkullimit të gjakut në të çon në faktin se mukoza e apendiksit humbet rezistencën e saj ndaj mikroorganizmave që janë vazhdimisht në të dhe zhvillohet inflamacioni.
Klasifikimi
1. Apendiciti akut katarral.
2. Apendiciti flegmonoz akut (i thjeshtë, flegmonoz-ulceroz, empiemë e apendiksit, apendiksit apostematoz me dhe pa perforim).
3. Apendiciti gangrenoz akut: primar me ose pa perforim, sekondar.
klinikë tipike apendiksit akut. Duke u zhvilluar akute, në sfondin e prosperitetit. Ka dhimbje në zonën iliake të djathtë. Kanë natyrë të dhembshme dhe prerëse, rrallë dhimbje barku dhe ngërçe. Dhimbja përkeqësohet nga prekja e peritoneumit parietal. Ka të vjella 1-2 herë, gjë që nuk e lehtëson gjendjen, të vjellat janë gjithmonë dytësore, dhe dhimbja është parësore. Fillimisht gjendja është e kënaqshme. Gjatë lëvizjes (ecje, kthim, anim), dhimbja intensifikohet. Pacienti mund të marrë pozicione në shpinë ose në anën e djathtë me këmbët e ngritura. Një rritje e mprehtë e temperaturës nuk është tipike, zakonisht jo më shumë se 38 ° C. Takikardi. Gjuha është tharë, ndoshta. e veshur me një shtresë të bardhë, gri-të ndotur. Gjatë ekzaminimit të barkut gjatë frymëmarrjes, zona iliake e djathtë mbetet prapa.
Në rreth 30% të pacientëve, dhimbja fillimisht shfaqet në rajonin epigastrik (simptomë Volkovich-Dyakonov), dhe më pas pas 2-4 orësh ato lëvizin në rajonin iliake të djathtë (simptomë Kocher).
Me palpim sipërfaqësor në rajonin iliake të djathtë, përcaktohet tensioni mbrojtës i muskujve.
Simptoma Shchetkin-Blumberg. Në palpimin e rajonit të djathtë iliake, ne lëshojmë befas dorën, gjë që çon në një rritje të mprehtë të dhimbjes.
Simptoma e Rovsing- gjendet në 70%. Gjatë fiksimit të sigmës, mbi vendin e shtrëngimit bëhen lëvizje të vrullshme, gjë që çon në dhimbje në rajonin iliake të djathtë.
Simptoma Sitkovsky- kur kthehet në anën e majtë, dhimbja në rajonin iliake të djathtë rritet.
Simptoma e Bartomier-Mechelson- me palpimin e regjionit iliake të djathtë në pozicionin në anën e majtë, dhimbja intensifikohet dhe lëviz më afër kërthizës. Kjo simptomë është e rëndësishme në palpimin e njerëzve obezë, pasi cekumi bëhet më i aksesueshëm.
Simptoma e ringjalljes (këmisha). Në një këmishë të shtrirë, lëvizje të mprehta rrëshqitëse kryhen nga epigastriumi poshtë në të djathtë dhe në të majtë.
Simptoma e Obraztsov. Palpohet zona e djathtë iliake dhe, pa e lëshuar dorën, pacientit i kërkohet të ngrejë këmbën e djathtë. Kjo simptomë nuk mund të përdoret me tension të konsiderueshëm të murit të barkut, i cili është i rrezikshëm nga këputja e procesit të ndryshuar.
Simptoma Mendel. Kryeni trokitje në pika të ndryshme. Goditja në zonën iliake të djathtë rrit dhimbjen.
Simptoma e Razdolsky. Me goditje të rajonit iliake të djathtë, dhimbja intensifikohet.
Trajtimi i apendicitit akut
Kirurgji e hershme urgjente;
Kufizimi: prania e infiltratit dhe që kërkon përgatitje para operacionit; i anestezuar. - të përgjithshme ose lokale; lokale + N L A;
Mbyllja e zgavrës së barkut fort ose me drenazh;
Periudha postoperative: parandalimi i komplikimeve
Etiologjia
Më i zakonshmi është peritoniti purulent i përhapur. Shkaqet e saj të zakonshme janë:
apendiksit shkatërrues;
Format shkatërruese të kolecistitit akut;
Sëmundjet e stomakut dhe duodenit;
Ulçera, kanceri i komplikuar nga perforimi;
Pankreatiti akut;
Perforimi i divertikulave dhe kancerit të zorrës së trashë;
Tromboza e enëve të mezenterit të zorrëve të vogla dhe të mëdha, plagë depërtuese, dështimi i anastomozave.
Një rol të rëndësishëm në patogjenezën e peritonitit i takon mbrojtjes imunologjike të kryer nga limfocitet e zorrëve, njollat e Peyer-it, nyjet limfatike të mezenterit, qelizat e lizotemisë së omentumit dhe peritoneumit, si dhe imunoglobulinave.
Nëse mekanizmat mbrojtës nuk sigurojnë resorbimin e eksudatit dhe mbetjeve të gjakut në zonën e operacionit, atëherë lëngu infektohet lehtësisht dhe formohet peritoniti i kufizuar. Me dobësimin e mbrojtjes së trupit, rritet agresioni mikrobik, inflamacioni përparon, përhapet nëpër peritoneum, formohet eksudati dhe zhvillohet peritoniti difuz.
Peritoneum(lat. peritoneum) - një membranë seroze e hollë e tejdukshme që mbulon muret e brendshme të zgavrës së barkut dhe sipërfaqen e organeve të brendshme. Peritoneumi ka një sipërfaqe të lëmuar me shkëlqim, të formuar nga dy fletë - viscerale (organet mbuluese) dhe parietale (parietale), duke kaluar në njëra-tjetrën me formimin e një qese të mbyllur - zgavrën peritoneale (lat. cavum peritonei).
Zgavra peritoneale është një sistem hapësirash të ngjashme me çarje të mbushura me përmbajtje seroze, të formuara si midis seksioneve individuale të shtresës viscerale ashtu edhe midis shtresave viscerale dhe parietale. Fletët e peritoneumit formojnë palosje që dalin nga brenda, duke formuar mezenterinë e organeve të zbrazëta, omentumin më të madh dhe të vogël.
Ka organe të mbuluara me peritoneum nga të gjitha anët (intraperitonealisht - stomaku, mitra), në tre anët (mesoperitonealisht - mëlçia) dhe nga njëra anë (ekstraperitonealisht - djeg hekurin). Në të njëjtën kohë, enët dhe nervat që shkojnë në organet e barkut nga hapësira retroperitoneale nuk e shpojnë peritoneumin, por shtrihen në hapësirat si të çara midis çarçafëve. mezenteria- dyfishimi i peritoneumit që lidh peritoneumin visceral të organit me parietalin
Bileta 3 Pyetja 2. Gjakderdhje gastroduodenale. Shkaqet (ulçera peptike, gastrit eroziv, sindroma Mallory-Weiss, venat me variçe të ezofagut, tumore etj.), klinika, diagnoza, diagnoza diferenciale, trajtimi.
Arsyet Ulçera peptike - 71,2% Venat varikoze të ezofagut - 10,6% Gastriti hemorragjik - 3,9% Kanceri gastrik dhe leiomyoma - 2,9% Të tjera: sindroma Mallory-Weiss, hernie hiatale, djegie dhe lëndime - 10,4%.
Pamja klinike Anamneza. Sëmundjet kronike të stomakut, duodenit, mëlçisë, gjakut Ankesat për dobësi, marramendje, përgjumje, të fikët, etje, të vjella me gjak të freskët ose me llum kafeje, jashtëqitje të ngurta Të dhëna objektive. Zbehja e lëkurës dhe mukozave të dukshme, gjuha e thatë, pulsi i shpeshtë dhe i butë, presioni i gjakut me humbje të lehtë gjaku fillimisht është i rritur, pastaj normal. Me humbje të konsiderueshme të gjakut, pulsi rritet në mënyrë progresive, presioni i gjakut zvogëlohet, CVP zvogëlohet tashmë në fazat e hershme. Në ekzaminimin rektal - jashtëqitje katran.Të dhënat laboratorike. Në 2-4 orët e para - një rritje e lehtë e Hb e ndjekur nga një rënie. Ulja e Hb dhe Ht (rezultati i hemodilucionit) përparon me humbje të vazhdueshme të gjakut, BCC zvogëlohet me rritjen e humbjes së gjakut
Diagnostifikimi FEGDS: identifikoni burimin e gjakderdhjes dhe natyrën e tij, vlerësoni rrezikun e përsëritjes kur gjakderdhja ndalet Hulumtimi i radionuklideve bazohet në futjen e albuminës së serumit (etiketa - izotopet radioaktive të jodit ose teknetiumit) në gjak, e ndjekur nga një kërkim / studimi i radioaktivitetit në zonën e gjakderdhjes. Metoda është e zbatueshme (dhe e treguar) vetëm me gjakderdhje okulte të vazhdueshme.
Diagnoza diferenciale. Për gjakderdhjen ezofageal-gastrike, gjakderdhja pulmonare nganjëherë gabohet (në të cilën një pjesë e gjakut të kollitur mund të gëlltitet dhe pastaj të vjellet në një formë të ndryshuar, siç është llumi i kafesë), dhe për gjakderdhjen e zorrëve tek gratë nga mitra. Diagnoza diferenciale duhet të kryhet edhe me gjakderdhje akute në zgavrën e barkut (me këputje të mëlçisë, shpretkës, shtatzënisë ektopike, etj.), Kur fotografia kryesore klinike është një kolaps i papritur në një pacient me një patologji të traktit tretës ( Ulçera peptike, divertikul, tumor etj.) Duhet mbajtur mend se me gjakderdhje nga trakti gastrointestinal, zakonisht duhet pak kohë, megjithëse relativisht e shkurtër, para se gjaku të lëshohet në mjedisin e jashtëm.
Për terapi hemostatike përdorni barna që rrisin mpiksjen e gjakut dhe ilaçe që reduktojnë rrjedhjen e gjakut në zonën e gjakderdhjes. Këto aktivitete përfshijnë:
1) administrim fraksional intramuskular dhe intravenoz i plazmës, 20-30 ml çdo 4 orë;
2) injeksion intramuskular i një solucioni 1% të vikasolit deri në 3 ml në ditë;
3) administrimi intravenoz i një zgjidhje 10% të klorurit të kalciumit;
4) acid aminokaproik (si një frenues i fibripolizës) në mënyrë intravenoze në pika prej 100 ml të një zgjidhje 5% pas 4-6 orësh.
Përdorimi i agjentëve hemostatikë duhet të monitorohet nga koha e koagulimit të gjakut, koha e gjakderdhjes, aktiviteti fibrinolitik dhe përqendrimi i fibrinogjenit.
Kohët e fundit, së bashku me terapinë e përgjithshme hemostatike, përdoret metoda e hipotermisë lokale të stomakut për të ndaluar gjakderdhjen gastroduodenale. Gjatë kryerjes së një ekzaminimi endoskopik, anija e gjakderdhjes pritet ose koagulohet.
Kur rrjedh gjak nga venat varikoze të ezofagut, më e efektshmja është përdorimi i sondës së ezofagut me pneumoballon Blakemore.
Në kompleksin e masave për gjakderdhjen akute gastroduodenale, një vend i rëndësishëm zë transfuzioni i gjakut për të kompensuar humbjen e gjakut.
Trajtimi urgjent kirurgjik indikohet për gjakderdhje të pandërprerë.
KOMPLIKIMET.
Perforimi akut i zorrëve E vërejtur rrallë, shfaqja e këtij komplikacioni lidhet drejtpërdrejt me aktivitetin e procesit inflamator dhe shtrirjen e lezionit të zorrëve, ky është ndërlikimi më i frikshëm i kolitit ulceroz, i cili ka edhe vdekshmërinë më të lartë.
Ngushtimet e rektumit ose zorrës së trashë. Obstruksioni i shkaktuar nga ngushtimet beninje ndodh në afërsisht 10% të pacientëve me kolit ulceroz.
Megakolon toksik(Zgjerim toksik akut i zorrës së trashë)
Kanceri në sfondin e kolitit ulceroz jospecifik.
Klinika varet nga forma e kolitit ulceroz dhe prania ose mungesa e komplikimeve.
Në formën akute (fulminante) (në 10% të pacientëve) të kolitit ulceroz jospecifik, vërehet diarre (deri në 40 herë në ditë) me lëshimin e gjakut dhe mukusit, ndonjëherë qelb, dhimbje të forta në të gjithë barkun, tenesmus, të vjella. , temperatura e lartë e trupit. Gjendja e pacientit është e rëndë. Presioni arterial zvogëlohet, takikardia rritet. Barku është i fryrë, i dhimbshëm në palpim përgjatë zorrës së trashë. Në gjak, leukocitoza zbulohet me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë, një ulje të nivelit të hemoglobinës, hematokritit dhe numrit të eritrociteve. Si pasojë e diarresë, e shoqëruar me humbje të sasive të mëdha të lëngjeve, një humbje të konsiderueshme të peshës trupore, çrregullime në metabolizmin e elektroliteve të ujit dhe në gjendjen acido-bazike, shfaqet shpejt mungesa e vitaminave.
Shumica dërrmuese e pacientëve kanë një formë kronike recidive të kolitit ulceroz (në 50%), e karakterizuar nga alternimi i periudhave të acarimeve dhe remisioneve, dhe periudhat e faljes mund të arrijnë disa vjet.
Përkeqësimi i sëmundjes provokon stres emocional, punë të tepërt, gabim në dietë, përdorimin e antibiotikëve, laksativëve, etj. Gjatë periudhave të përkeqësimit të sëmundjes, tabloja klinike i ngjan asaj në formën akute të procesit. Pastaj të gjitha manifestimet e sëmundjes ulen, diarreja zhduket, sasia e gjakut, qelbit dhe mukusit në jashtëqitje zvogëlohet dhe gradualisht shkarkimi patologjik ndalon. Vjen një remision i sëmundjes, gjatë së cilës pacientët nuk paraqesin asnjë ankesë.
Komplikimet: gjakderdhje, perforim, zgjerim toksik i zorrëve, stenozë, malinje.
Diagnostifikimi- bazuar në vlerësimin e të dhënave të historisë, ankesave të pacientëve, rezultateve të sigmoidoskopisë, irrigografisë, kolonoskopisë.
Diagnoza diferenciale kryhet me dizenteri, proktit, sëmundje të Crohn.
Mjekimi: terapia konservative e kolitit ulceroz jospecifik përfshin një dietë me mbizotërim të proteinave, kufizim të sasisë së karbohidrateve, përjashtim të qumështit, desensibilizues dhe antihistaminikë (difenhidraminë, pipolfen, suprastin); vitamina (A, E, C, K, grupi B); barna bakteriostatike (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Rezultate të mira merren nga trajtimi me salazopiridazinë, e cila ka një efekt antimikrobik dhe desensibilizues. Në mungesë të efektit të terapisë dhe në formën akute të sëmundjes, këshillohet përdorimi i hormoneve steroide (prednizolon, dexamethasone).
Trajtimi kirurgjik indikohet për zhvillimin e komplikimeve kërcënuese për jetën (gjakderdhje të bollshme, perforim të zorrëve, zgjerim toksik). Indikacionet për trajtim kirurgjik lindin edhe me një ecuri të vazhdueshme ose të përsëritur të sëmundjes që nuk ndalet me masa konservative, me zhvillimin e kancerit.
Me zgjerim toksik të zorrës së trashë, kryhet një ileo- ose kolostomi. Në situata të tjera, ata përdorin rezeksionin e zorrëve të prekur, kolektominë ose koloproktektominë, duke kulmuar me imponimin e një ileostomie.
Mjekimi
Në varësi të shkakut të intussusceptimit (i cili zakonisht ndryshon ndjeshëm për grupmosha të ndryshme), trajtimi i tij mund të jetë konservativ ose kirurgjik. Tek foshnjat, intussusceptimi në shumicën e rasteve zgjidhet me ndihmën e masave konservatore. Për momentin, përdoret një metodë konservatore e trajtimit të intussusceptimit të zorrëve - futja e ajrit në zorrën e trashë përmes një dalje gazi duke përdorur një dardhë manometrike. kjo metodë është efektive për intussusceptimin e kolonit të vogël deri në 18 orë. Inussusceptimi i zorrëve të vogla, si rregull, nuk mund të drejtohet në këtë mënyrë.
Bileta 6 Pyetja 3. Trajtimi kirurgjik i kolecistitit akut. Indikacionet për kirurgji, përgatitjet para operacionit, llojet e operacioneve. Indikacionet dhe kundërindikacionet për kolecistektominë laparoskopike.
Anestezia. Në kushtet moderne, lloji kryesor i anestezisë gjatë operacioneve për kolecistitin akut dhe ndërlikimet e tij është anestezia endotrakeale me relaksues. Në kushtet e anestezisë së përgjithshme reduktohen afatet e operacionit, lehtësohen manipulimet në kanalin biliar të përbashkët dhe parandalohen komplikimet intraoperative. Anestezia lokale mund të përdoret vetëm kur aplikohet kolecistostomi.
Akseset kirurgjikale. Për qasje në fshikëzën e tëmthit dhe kanalet biliare ekstrahepatike, janë propozuar shumë prerje të murit të përparmë të barkut, por prerjet Kocher, Fedorov, Czerny dhe laparotomia e sipërme mesatare janë më të përdorurat. Optimale janë prerjet në hipokondriumin e djathtë sipas Kocher dhe Fedorov.
Shtrirja e ndërhyrjes kirurgjikale. Në kolecistitin akut, përcaktohet nga gjendja e përgjithshme e pacientit, nga ashpërsia e sëmundjes themelore dhe nga prania e ndryshimeve shoqëruese në kanalet biliare ekstrahepatike. Në varësi të këtyre rrethanave, natyra e operacionit mund të jetë kolecistostomia ose kolecistektomia.
Vendimi përfundimtar për shtrirjen e ndërhyrjes kirurgjikale merret vetëm pas një rishikimi të plotë të kanaleve biliare ekstrahepatike, i cili kryhet duke përdorur metoda të thjeshta dhe të përballueshme kërkimore (ekzaminim, palpim, provim përmes trungut të kanalit cistik ose kanalit të përbashkët biliar të hapur). duke përfshirë edhe kolengjiografinë intraoperative. Kryerja e kolangiografisë intraoperative është një element i detyrueshëm i operacionit për kolecistitin akut. Vetëm sipas të dhënave të kolengjiografisë mund të gjykohet me besueshmëri gjendjen e kanaleve biliare, vendndodhjen, gjerësinë e tyre, praninë ose mungesën e gurëve dhe ngushtimeve. Mbi bazën e të dhënave kolengjiografike argumentohet ndërhyrja në kanalin biliar të përbashkët dhe zgjedhja e një metode për korrigjimin e dëmtimit të tij.
Kolecistektomia. Heqja e fshikëzës së tëmthit është operacioni kryesor për kolecistitin akut, që çon në shërimin e plotë të pacientit. Siç dihet, përdoren dy metoda të kolecistektomisë - nga qafa dhe nga fundi. H
Kolecistostomia. Pavarësisht natyrës paliative të këtij operacioni, ai nuk e ka humbur rëndësinë e tij praktike edhe sot. Si një operacion me trauma të ulët, kolecistotomia përdoret në pacientët më të rëndë dhe të dobësuar, kur shkalla e rrezikut operacional është veçanërisht e lartë.
Indikacionet për kolecistektominë duke përdorur teknikën laparoskopike:
6. kolecistiti kalkuloz kronik;
7. polipet dhe kolesteroza e fshikëzës së tëmthit;
8. kolecistiti akut (në 2-3 ditët e para nga fillimi i sëmundjes);
9. kolecistiti kronik akalkuloz;
10. kolecistolitiaza asimptomatike (gurë të mëdhenj dhe të vegjël).
Kundërindikimet. Kundërindikimet kryesore për kolecistektominë laparoskopike duhet të merren parasysh:
4. çrregullime të theksuara pulmonare-kardiake;
5. çrregullime të sistemit të koagulimit të gjakut;
6. shtatzënia e vonë;
7. lezion malinj i fshikëzës së tëmthit;
8. operacionet në katin e sipërm të zgavrës së barkut.
Bileta 7. Pyetja 1. Apendiciti akut. Përgatitja për operacionin. Menaxhimi postoperativ i pacientëve. Mënyrat për të ulur vdekshmërinë.
Në pacientët me apendiksit akut, hernie të mbytur, me shtatzëni ektopike pas ekzaminimit dhe marrjes së pëlqimit për operacionin, përgatitja para operacionit është e kufizuar në futjen e morfinës dhe agjentëve kardiak;
9. Në rast të ecurisë së pakomplikuar të plagës pas apendektomisë, por për apendiksit gangrenoz, aplikohen suturat primare të vonuara në ditën e tretë ose të katërt.
10. Një analizë e përgjithshme gjaku përshkruhet një ditë pas operacionit dhe para daljes.
11. Në të gjitha format e apendicitit akut, qepjet hiqen në ditën 7 - 8, një ditë para se pacienti të lëshohet për trajtim në klinikë.
12. Në kushtet e komplekseve spitalore dhe poliklinike, me kontakte të përpunuara me kirurgë të poliklinikave, shkarkimi mund të kryhet në një datë më të hershme, përpara heqjes së qepjeve.
13. Pas operacioneve endoidekirurgjike, lirimi mund të kryhet duke filluar nga 3-4 ditë.
14. Trajtimi i komplikacioneve në zhvillim kryhet në përputhje me natyrën e tyre.
Reduktimi i vdekshmërisë – Laparoskopia
Shkaqet e sëmundjes
Zhvillimi i sëmundjes kontribuon në stagnimin e biliare. Shkaku kryesor i kolengitit është inflamacioni kronik i fshikëzës së tëmthit me përhapjen e mëvonshme të infeksionit në traktin biliar.
Klinika: Sëmundja zakonisht fillon me një atak të dhimbshëm që ngjan me dhimbje barku hepatike (shfaqje e koledokolitiazës), pas së cilës shfaqen shpejt verdhëza obstruktive, ethet dhe kruarja e lëkurës. Në ekzaminim, ikteri i lëkurës, gjurmë kruarjesh në lëkurë, gjuha është e lagur, e rreshtuar, barku nuk është i fryrë. Me palpimin e barkut, njëfarë ngurtësie e muskujve në hipokondriumin e djathtë, dhimbje, me palpim të thellë, përcaktohet një rritje në madhësinë e mëlçisë, skaji i saj është i rrumbullakosur. Temperatura nganjëherë tip i ethshëm, të dridhura. Në gjak - leukocitoza me një zhvendosje në të majtë. Hiperbilirubinemia kryesisht për shkak të bilirubinës direkte, rritjes së fosfatazës alkaline, rritjes së moderuar të enzimave të mëlçisë (ALT, ACT) për shkak të dëmtimit toksik të parenkimës hepatike. Një ekzaminim me ultratinguj i mëlçisë dhe traktit biliar mund të ofrojë një ndihmë të konsiderueshme në vendosjen e diagnozës së kolengitit.
Për diagnostifikimit ngushtimi i kanaleve te medha biliare, kryhet kolengjiografia retrograde (endoskopike).
Trajtimi i kolengitit
Një pacient me kolengit të dyshuar ka nevojë për shtrimin urgjent në spital, pasi trajtimi është kryesisht kirurgjik. Në fazën para-mjekësore, përshkruhen ilaçe antispazmatike dhe anti-inflamatore, antibiotikë me spektër të gjerë që nuk kanë veti hepatotoksike.
Taktikat e menaxhimit të pacientëve me kolengit paraqet vështirësi të konsiderueshme, ato janë për shkak të pranisë së një procesi purulent, verdhëzës obstruktive dhe kolecistitit akut shkatërrues. Secili prej këtyre momenteve kërkon një zgjidhje të hershme, megjithatë, pacientët me verdhëz obstruktive nuk i tolerojnë ndërhyrjet kirurgjikale afatgjata dhe traumatike. Prandaj, para së gjithash këshillohet të sigurohet një rrjedhje adekuate e biliare, e cila në të njëjtën kohë zvogëlon manifestimet klinike të kolengitit, dehjes. Faza e dytë është një ndërhyrje radikale që synon eliminimin e shkakut të kolengitit.
Në spital kryhet detoksifikimi dhe terapia antibakteriale dhe pacienti përgatitet për operacion. Më të përdorurat në kolengitin akut janë metodat endoskopike për drenimin e kanaleve biliare, e cila siguron një dalje normale të biliare. Prognoza e kolengitit katarral me trajtim në kohë është e favorshme. Me kolengitin purulent, difterit dhe nekrotik, prognoza është më serioze dhe varet nga ashpërsia e morfolit. ndryshimet, gjendja e përgjithshme e pacientit, si dhe faktori që shkaktoi kolengitin. Me kolengitin kronik afatgjatë, mund të zhvillohet cirroza biliare e mëlçisë ose kolengiti i abscesit, prognoza e së cilës është e pafavorshme. Parandalimi konsiston në zbulimin dhe trajtimin në kohë të sëmundjeve të traktit biliar dhe rajonit të papilës kryesore duodenale.
Për të dekompresuar traktin biliar, kryhet papilosfinkterotomia endoskopike pas kolengjiografisë paraprake retrograde. Me gurët e mbetur të koledokut pas papilosfinkterotomisë, ndonjëherë vërehet shkarkimi i gurëve nga trakti biliar, fenomenet e kolengitit ndalen dhe çështja e nevojës për një operacion të dytë zhduket. Prognoza është serioze.
foto klinike.
Simptomat e divertikulozës së zorrës së trashë mund të mos shfaqen për një kohë të gjatë dhe shpesh zbulohen rastësisht gjatë ekzaminimit të pacientëve.
Divertikuloza e theksuar klinikisht e pakomplikuar e zorrës së trashë manifestohet nga:
- dhimbje barku;
- shkelje të funksionit të zorrëve;
Dhimbjet janë të ndryshme, nga ndjesi shpimi gjilpërash e lehtë deri te sulmet e rënda kolikotike. Shumë pacientë përjetojnë dhimbje të lehta ose të moderuara, por të vazhdueshme. Më shpesh ato përcaktohen në gjysmën e majtë të barkut ose mbi gji.
Në shumicën e pacientëve, dhimbja zvogëlohet pas jashtëqitjes, por në disa pacientë, akti i jashtëqitjes e rrit dhimbjen.
Shkelja e funksionit të zorrëve manifestohet më shpesh në formën e kapsllëkut, dhe mungesa e zgjatur e jashtëqitjes rrit ndjeshëm sindromën e dhimbjes. Më pak e zakonshme është jashtëqitja e lirshme (diarreja), e cila nuk është e përhershme. Pacientët shpesh ankohen për jashtëqitje të paqëndrueshme, ndonjëherë të shoqëruara me të përziera ose të vjella.
Komplikimet:
18. Divertikuliti
19. Perforimi i divertikulit
20. Obstruksioni i zorrëve.
21. gjakderdhje të zorrëve –
Diagnostifikimi
Identifikimi i divertikulozës është i mundur vetëm me ndihmën e metodave të kërkimit instrumental. Drejtuesit janë:
- irrigoskopia;
- kolonoskopia;
- sigmoidoskopia;
Madhësia dhe numri i divertikulave të identifikuara varion nga një në shumëfish, të shpërndara në të gjithë zorrën e trashë, me një diametër prej 0,2-0,3 deri në 2-3 cm ose më shumë.
Është e nevojshme të kryhet diagnoza diferenciale me një tumor të zorrës së trashë.
Trajtimi konservativ.
Divertikuloza asimptomatike e zorrës së trashë, e zbuluar rastësisht, nuk kërkon trajtim të veçantë. Pacientëve të tillë u rekomandohet një dietë e pasur me fibra vegjetale.
Me divertikulozë me manifestime klinike:
- dietë (fibra dietike);
- ilaçe antispazmatike dhe anti-inflamatore;
- preparate dhe produkte bakteriale;
- antibiotikët (për divertikulitin);
- antiseptikët e zorrëve;
Dieta duhet të respektohet vazhdimisht, terapi me ilaçe - kurse 2-6 javë - 2-3 herë në vit. Në shumë pacientë, një trajtim i tillë jep një efekt afatgjatë të qëndrueshëm.
Kirurgjia.
Shfaqen 10-20% e pacientëve me divertikulozë të zorrës së trashë.
Indikacionet për kirurgji urgjente:
- perforimi i divertikulit në zgavrën e lirë të barkut;
- depërtimi i një abscesi perifokal në zgavrën e lirë të barkut;
- obstruksioni i zorrëve;
- gjakderdhje e bollshme e zorrëve.
Indikacionet për një operacion të planifikuar:
- infiltrati kronik që simulon një tumor malinj;
- fistula të zorrës së trashë;
- divertikuliti kronik me acarime të shpeshta;
- divertikulozë e theksuar klinikisht, rezistente ndaj konservimit kompleks. trajtimi.
INFILTRAT APPENDIKULAR
- Ky është peritonit i kufizuar, i shkaktuar. inflamacion h.o.
Zhvillohet 3-5 ditë pas një ataku akut. Si rezultat, ajo do të ndezë. reaksionet e djersës fibrinës. ngjit omentumin, sythe të zorrës së hollë, shtojcat e mitrës, gjë që kufizon c.o. në regjionin iliake. Më pas vetë organet iu nënshtruan inflamacionit, duke formuar një infiltrim (tumor).
Fazat: 1) kufizim në zgavrën e barkut
2) ndezur. infiltrimi i indeve
3) resorbimi (ngjitjet qëndruese) ose suppurimi (ndoshta kullimi i një abscesi në zgavrën e barkut, në zorrë ose jashtë).
Në rajonin e djathtë iliake, palpohet një formacion i ngjashëm me tumorin - i lëmuar, jo tuberoz, i lëvizshëm.
Nevoja për të dalluar me një tumor në zorrë (irregoskopi - kontur i pabarabartë dhe defekt mbushës), në vezore, mitër. (Shih pyetjen më poshtë)
Trajtimi: pushim i rreptë në shtrat, ushqim pa sasi të madhe fibrash, bllokadë dypalëshe pararenale me zgjidhje novokaine 0,25% sipas Vishnevsky, antibiotikë, kur procesi ulet - klizma me tretësirë të ngrohtë sode, DDT, UHF. Pas 4-6 javësh. në plane. urdhër - apendektomia (e mundur për 10 ditë pas trajtimit në spital).
Pamja klinike
Fillimi i sëmundjes është një sulm tipik i apendiksit akut.
Nëse ka shenja të apendicitit akut brenda 2-3 ditëve, duhet të supozohet formimi i një infiltrati apendikular.
Palpimi është një formacion i dhimbshëm i palëvizshëm i ngjashëm me tumorin në rajonin iliake të djathtë, poli i tij i poshtëm përcaktohet gjatë ekzaminimit vaginal ose rektal.
Nuk ka shenja klinike të peritonitit të përhapur.
2 opsione për zhvillimin e pamjes klinike: Trajtimi i vazhdueshëm i infiltratit apendikular është i paefektshëm Një rritje e temperaturës së trupit në 39-40 ° C Një rritje në madhësinë e infiltratit (i afrohet murit të përparmë të barkut) Një rritje në intensitetin e dhimbje pulsuese Shfaqja e shenjave të acarimit peritoneal Rritja e diferencës midis temperaturës së trupit të matur në sqetull dhe rektum Trajtimi i vazhdueshëm i infiltratit apendikular jep një efekt të përkohshëm - simptomat lokale zbuten, por pas 2-3 ditësh (në datën 5 -Dita e 7-të e sëmundjes) procesi fillon të përparojë Hiperemia e lëkurës dhe luhatjet janë shenja të vonshme.
Në disa raste - fenomeni i obstruksionit të zorrëve.
Kërkime laboratorike Leukocitoza në rritje graduale me një zhvendosje bërthamore në të majtë Rritje të konsiderueshme (deri në 30-40 mm / orë) në ESR.
Metoda të veçanta kërkimore Ekzaminimi rektal ose vaginal - dhimbje të forta, ndonjëherë mund të palponi polin e poshtëm të formimit Radiografi e thjeshtë e organeve të barkut - niveli i lëngut në gjysmën e djathtë të zgavrës së barkut Ultratingulli ju lejon të përcaktoni madhësinë e abscesit dhe saktësinë e tij lokalizimi.
Mjekimi- operativ: hapja dhe drenimi i zgavrës së abscesit Anestezia - e përgjithshme Qasja përcaktohet nga lokalizimi i abscesit ekstraperitoneal anësor anësor i djathtë Nëpërmjet rektumit Përmes forniksit vaginal posterior
Heqja e apendiksit nuk konsiderohet një procedurë e detyrueshme, zgavra e abscesit lahet me antiseptikë.
Kullimet Në formë puro Drenazhet Drenazhet nga membrana e hidratuar e celulozës Në periudhën pas operacionit - detoksifikimi dhe terapia antibakteriale. Dieta. Në periudhën fillestare - dieta numër 0.
Komplikimet Hapja e një abscesi në zgavrën e lirë të barkut, lumenin e zorrëve, në lëkurën e rajonit të djathtë iliake Sepsis Pylephlebitis Abscesi i mëlçisë
Prognoza është serioze, në varësi të kohës dhe përshtatshmërisë së ndërhyrjes kirurgjikale.
Divertikulat e ezofagut.
Lokalizimi më i zakonshëm është ezofagu cervikal (70%), niveli i bifurkacionit trakeal (20%) dhe ezofag suprafrenik (10%). Divertikulat e bifurkacionit referohen si divertikula tërheqëse, pjesa tjetër referohen si divertikula pulsioni (shih Fig. sëmundja e divertikumit).
Divertikulumi cervikal i ezofagut rezulton nga dobësia e murit të pasmë të kryqëzimit faringoezofageal (Laimer trekëndësh) - nga njëra anë dhe diskinezia e muskujve krikofaringeal - nga ana tjetër.
Divertikuli është divertikuli më i zakonshëm në ezofag cervikal. Tsyonker. Kjo është një zgjatje sakulare e mukozës së ezofagut, e vendosur mbi rajonin e muskulit krikofaringeal, e cila fillimisht formohet në murin e saj të pasmë, dhe më pas kalon në ato anësore. Shumë shpesh, një divertikul sakular i mbushur me masa ushqimore shkakton ngjeshje dhe pengim të ezofagut nga jashtë. Divertikulat e mëdha kërkojnë trajtim kirurgjik,
Divertikulat e bifurkacionit konsiderohen divertikula tërheqëse. Ato formohen për shkak të tensionit të ngjitjeve të indit paraezofageal në pjesët e mesme dhe distale të ezofagut; Besohet se ato ndodhin në mënyrë dytësore në proceset inflamatore, për shembull, në tuberkuloz (cikatrice të nyjeve limfatike, granuloma).
Divertikulat suprafrenike zakonisht ndodhen në të tretën e poshtme të ezofagut mbi hapjen hiatal të diafragmës. Më shpesh vijnë nga muri i djathtë i ezofagut, por rriten në të majtë.
Pamja klinike
divertikuli Tsyonker. Simptoma kryesore është disfagjia.Me përmasa të mëdha të divertikulit pas ngrënies ka një ndjenjë presioni dhe krisjeje në qafë, në të njëjtën kohë shfaqet një formacion i palpueshëm përpara muskulit sternokleidomastoid të majtë.Gradualisht i mbushur me ushqim. divertikuli mund të ngjesh ezofagun dhe të shkaktojë pengimin e tij. regurgitimi i mbeturinave të ushqimit në zgavrën me gojë, i shoqëruar nga një zhurmë specifike - rikthehet kalueshmëria e ezofagut. Kur shtypet në divertikul, ndodh edhe regurgitimi i mbeturinave të ushqimit; përmbajtja acidike e stomakut nuk ekskretohet. Regurgitimi mund të ndodhë edhe gjatë natës (në jastëk mbeten gjurmë ushqimi dhe mukusi), shfaqet era e keqe e gojës, kollitja dhe zëri bëhet gurgullues.
divertikul i bifurkacionit. Kuadri klinik është i ngjashëm me divertikulat e qafës së mitrës dhe provokohet nga një avari Valsalva
Divertikulat supradiafragmatike shpesh janë asimptomatike.
Mjekimi. Trajtimi kirurgjik indikohet për divertikulat e mëdha të prirura për komplikime.
Etiologjia
Faktorët endogjen përfshijnë, para së gjithash, gjininë dhe moshën.
Me sa duket, një rol të rëndësishëm luan edhe faktori kushtetues.
Nga faktorët ekzogjenë, rolin kryesor e luajnë, me sa duket, karakteristikat e të ushqyerit që lidhen me karakteristikat gjeografike, kombëtare dhe ekonomike të jetës së popullsisë.
Simptomat
Shenja e Ortnerit:
nënshkruajnë për. kolecistiti; pacienti është në pozicionin shtrirë. Kur trokitni me buzën e pëllëmbës përgjatë skajit të harkut bregdetar në të djathtë, përcaktohet dhimbja
Murphy- Shtypja e njëtrajtshme e gishtit të madh në zonën e fshikëzës së tëmthit (pika Kera - kryqëzimi i skajit të jashtëm të muskulit rectus abdominis të djathtë dhe harkut të djathtë brinjor, ose më saktë, me skajin e poshtëm të mëlçisë të gjetur më herët), sugjerojnë pacientin të marrë frymë thellë; në të njëjtën kohë i merr frymën dhe ka dhimbje të theksuara në këtë zonë.
Simptoma Mussi-Georgievsky (simptomë frenicus):
Diagnostifikimi
Metoda më e njohur për diagnostikimin e sëmundjes së gurëve të tëmthit është ultratingulli. Në rastin e një skanimi me ultratinguj nga një specialist i kualifikuar, nuk ka nevojë për ekzaminime shtesë. Edhe pse për diagnozë mund të përdoret edhe kolecistoangiografia, kolengiopankreatografia retrograde. Tomografia e kompjuterizuar dhe tomografia MRI janë më të shtrenjta, por ato mund të diagnostikojnë rrjedhën e sëmundjes me jo më pak saktësi.
Terapia
Rekomandohet dieta e Pevznerit nr 5. Për mjekim konservativ mund të përdoret litotripsi me valë goditëse, rekomandohet përdorimi në mungesë të kolestitit dhe diametrit të përgjithshëm të gurëve deri në 2 cm, tkurrje të mirë të fshikëzës së tëmthit (të paktën 75%). . Efektiviteti i metodave tejzanor është mjaft i ulët, më pak se 25%, pasi në shumicën e rasteve gurët nuk janë mjaft të brishtë. Nga metodat minimalisht invazive përdoret kolecistektomia laparoskopike. Këto metoda jo gjithmonë lejojnë të arrihet rezultati i dëshiruar, prandaj kryhet kolecistektomia laparotomike "nga qafa". Operacioni klasik abdominal për heqjen e fshikëzës së tëmthit, kolecistektomia, u krye për herë të parë në 1882 në Berlin.
Heqja e fshikëzës së tëmthit në 99% të rasteve eliminon problemin e kolesteritit. Si rregull, kjo nuk ka një efekt të dukshëm në jetë, megjithëse në disa raste çon në sindromën e postkolecistektomisë (simptomat klinike mund të vazhdojnë në 40% të pacientëve pas kolecistektomisë standarde për gurët e tëmthit). Vdekshmëria e operacioneve ndryshon ndjeshëm për format akute (30-50%) dhe kronike të sëmundjes (3-7%).
TRAJTIMI
Përgatitja para operacionit zgjat jo më shumë se 2-3 orë dhe ka për qëllim reduktimin e dehjes dhe korrigjimin e aktivitetit të organeve vitale. Për të reduktuar dehjen dhe për të rivendosur metabolizmin e elektrolitit të ujit, pacientit i jepen solucione Hemodez, glukozë, Ringer.
Qasje në internet duhet të lejojë ekzaminimin e të gjithë zgavrës së barkut. Laparotomia mesatare sipër dhe poshtë kërthizës plotëson këtë kërkesë, duke e anashkaluar atë në të majtë. Nëse dihet saktësisht burimi i peritonitit, atëherë aksese të tjera janë të mundshme (për shembull, në mes të poshtëm, në hipokondriumin e djathtë, etj.). Pas kësaj, kryhet një pritje operative, e cila përfshin eliminimin e burimit të peritonitit. Përfundimi i operacionit konsiston në sanimin dhe drenimin e zgavrës së barkut.
Vlera e madhe për
