Tema e leksionit: kolecistiti akut. Kolecistiti akut (K81.0) Kirurgjia spitalore e kolecistitit akut
Kolecistiti akut- simptomat dhe trajtimi
Çfarë është kolecistiti akut? Ne do të analizojmë shkaqet e shfaqjes, diagnostikimin dhe metodat e trajtimit në artikullin e Dr. Razmakhnin E.V., një kirurg me një përvojë 22 vjeçare.
Përkufizimi i sëmundjes. Shkaqet e sëmundjes
Kolecistiti akutështë një proces inflamator me progresion të shpejtë në fshikëzën e tëmthit. Gurët e vendosur në këtë organ janë shkaktari më i zakonshëm i kësaj patologjie.
Rreth 20% e pacientëve të shtruar në spitalin kirurgjik kujdestar janë pacientë me forma të komplikuara, ku përfshihet kolecistiti akut. Në pacientët e moshuar, kjo sëmundje është shumë më e zakonshme dhe më e rëndë për shkak të numrit të madh të sëmundjeve somatike ekzistuese. Përveç kësaj, me moshën, rritet përqindja e shfaqjes së formave gangrenoze të kolecistitit akut. Kolecistiti akut akalkuloz është i pazakontë dhe është rezultat i sëmundjeve infektive, sëmundjeve vaskulare (tromboza e arteries cistike) ose sepsës.
Sëmundja zakonisht shkaktohet gabimet në dietë - marrja e ushqimeve të yndyrshme dhe pikante, që çon në formimin intensiv të biliare, spazma të sfinktereve në traktin biliar dhe hipertension biliar.
Faktorët kontribuues janë sëmundjet e stomakut , dhe në veçanti gastrit me aciditet të ulët. Ato çojnë në një dobësim të mekanizmave mbrojtës dhe depërtimin e mikroflorës në traktin biliar.
Në tromboza e arteries cistike në sfondin e patologjisë së sistemit të koagulimit të gjakut dhe aterosklerozës, është i mundur zhvillimi i një forme gangrenoze parësore të kolecistitit akut.
Faktorët provokues, nëse janë të pranishëm kolelitiaza mund të shërbejë edhe si aktivitet fizik, xhiro “i vrullshëm”, që çon në zhvendosjen e gurit, bllokimin e kanalit cistik dhe aktivizimin e mëvonshëm të mikroflorës në lumenin e fshikëzës.
Kolelitiaza ekzistuese jo gjithmonë çon në zhvillimin e kolecistitit akut, është mjaft e vështirë të parashikohet kjo. Gjatë gjithë jetës, gurët në lumenin e fshikëzës mund të mos shfaqen, ose në momentin më të papërshtatshëm mund të çojnë në një ndërlikim serioz me një kërcënim për jetën.
Nëse keni simptoma të ngjashme, konsultohuni me mjekun tuaj. Mos u vetë-mjekoni - është e rrezikshme për shëndetin tuaj!
Në pamjen klinike të sëmundjes dallohen sindromat e dhimbjes, dispeptike dhe intoksikuese.
Zakonisht fillimi i sëmundjes manifestohet me dhimbje barku hepatike: dhimbje të forta në hipokondriumin e djathtë, që rrezaton në pjesën e mesit, rajonit supraklavikular dhe epigastriumit. Ndonjëherë, në prani të simptomave të pankreatitit, dhimbja mund të bëhet herpes. Epiqendra e dhimbjes zakonisht lokalizohet në të ashtuquajturën pikë Ker, e vendosur në kryqëzimin e skajit të jashtëm të muskulit të drejtë të barkut të djathtë dhe buzës së harkut brinjor. Në këtë pikë, fshikëza e tëmthit është në kontakt me murin e përparmë të barkut.
Shfaqja e dhimbjes së barkut hepatik shpjegohet me një rritje të mprehtë të hipertensionit biliar (biliar) në sfondin e një spazme refleksive të sfinkterëve të vendosur në traktin biliar. Rritja e presionit në sistemin biliar çon në zmadhimin e mëlçisë dhe shtrirjen e kapsulës Glisson që mbulon mëlçinë. Dhe meqenëse kapsula përmban një numër të madh të receptorëve të dhimbjes (d.m.th., noceroreceptorëve), kjo çon në shfaqjen e një sindromi dhimbjeje.
Ndoshta zhvillimi i të ashtuquajturit sindromi kolecistokardial Botkin. Në këtë rast, me kolecistitin akut, dhimbja shfaqet në rajonin e zemrës, madje mund të shfaqen ndryshime në EKG në formën e ishemisë. Një situatë e tillë mund të mashtrojë mjekun dhe si pasojë e mbidiagnozës (opinionit të gabuar mjekësor) të sëmundjes koronare, ai rrezikon të mos njohë kolecistitin akut. Në këtë drejtim, kërkohet të kuptohen me kujdes simptomat e sëmundjes dhe të vlerësohet pasqyra klinike në tërësi, duke marrë parasysh historikun dhe të dhënat paraklinike. Shfaqja e sindromës Botkin shoqërohet me praninë e një lidhjeje parasimpatike refleksike midis fshikëzës së tëmthit dhe zemrës.
Pas ndalimit të dhimbjeve të barkut hepatik, dhimbja nuk largohet plotësisht, si në kolecistitin kronik kalkuloz. Bëhet disi e shurdhër, merr karakter të përhershëm shpërthyes dhe lokalizohet në hipokondriumin e djathtë.
Në prani të formave të komplikuara të kolecistitit akut, sindroma e dhimbjes ndryshon. Me shfaqjen e perforimit të fshikëzës së tëmthit dhe zhvillimin e peritonitit, dhimbja shpërndahet në të gjithë barkun.
Sindroma e dehjes manifestohet me ethe, takikardi (rritje të rrahjeve të zemrës), lëkurë të thatë (ose, anasjelltas, djersitje), mungesë oreksi, dhimbje koke, dhimbje muskulore dhe dobësi.
Shkalla e rritjes së temperaturës varet nga ashpërsia e inflamacionit të vazhdueshëm në fshikëz e tëmthit:
- në rastin e formave katarale, temperatura mund të jetë subfebrile - nga 37 ° C në 38 ° C;
- me forma shkatërruese të kolecistitit - mbi 38 ° C;
- në rast të një empieme (abscesi) të fshikëzës së tëmthit ose një abscesi perivesik, temperatura është e mundur me rritje dhe rënie të mprehtë gjatë ditës dhe djersitje të rrëmbyeshme.
Sindroma dispeptike shprehet në formën e të përzierave dhe të vjellave. Të vjellat mund të jenë të vetme ose të shumëfishta me dëmtime shoqëruese të pankreasit që nuk sjellin lehtësim.
Patogjeneza e kolecistitit akut
Më parë, besohej se faktori kryesor që çon në zhvillimin e kolecistitit akut është bakterial. Në përputhje me këtë, është përshkruar trajtimi që synon eliminimin e procesit inflamator. Aktualisht, idetë për patogjenezën e sëmundjes kanë ndryshuar dhe, në përputhje me rrethanat, taktikat e trajtimit kanë ndryshuar.
Zhvillimi i kolecistitit akut shoqërohet me një bllokim të fshikëzës së tëmthit, i cili shkakton të gjitha reaksionet e mëvonshme patologjike. Blloku më së shpeshti formohet si rezultat i një guri që futet në kanalin cistik. Kjo përkeqësohet nga spazma refleksore e sfinkterëve në kanalet biliare, si dhe rritja e edemës.
Si rezultat i hipertensionit biliar, mikroflora në traktin biliar aktivizohet dhe zhvillohet inflamacioni akut. Për më tepër, ashpërsia e hipertensionit biliar varet drejtpërdrejt nga shkalla e ndryshimeve shkatërruese në muret e fshikëzës së tëmthit.
Rritja e presionit në traktin biliar është një shkas për zhvillimin e shumë sëmundjeve akute të zonës hepatoduodenale (kolecistiti, kolengiti, pankreatiti). Aktivizimi i mikroflorës intravesike çon në edemë edhe më të madhe dhe mikroqarkullim të dëmtuar, i cili, nga ana tjetër, rrit ndjeshëm presionin në traktin biliar - mbyllet një rreth vicioz.
Klasifikimi dhe fazat e zhvillimit të kolecistitit akut
Sipas ndryshimeve morfologjike në muret e fshikëzës së tëmthit, dallohen katër forma të kolecistitit akut:
- katarale;
- flegmonoze;
- gangrenoze;
- gangreno-perforative.
Ashpërsia e ndryshme e inflamacionit nënkupton një pamje të ndryshme klinike.
Me një kataral procesi inflamator prek mukozën e fshikëzës së tëmthit. Klinikisht kjo manifestohet me dhimbje me intensitet mesatar, sindroma e dehjes nuk shprehet, shfaqet nauze.
Me formë flegmonoze inflamacioni prek të gjitha shtresat e murit të fshikëzës së tëmthit. Ka një sindromë dhimbjeje më intensive, temperaturë deri në numra febrile, të vjella dhe fryrje. Mund të palpohet një fshikëz e tëmthit e dhimbshme e zgjeruar. Simptomat shfaqen:
- Me. Murphy - ndërprerja e frymëzimit gjatë hetimit të fshikëzës së tëmthit;
- Me. Mussi - Georgievsky, i quajtur ndryshe simptomë frenicus - prekje më e dhimbshme në të djathtë midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid (pika e daljes së nervit frenik);
- Me. Ortner - dhimbje kur prekni harkun e djathtë brinor.
Me formë gangrenoze del në plan të parë sindroma e dehjes: shfaqen takikardi, temperaturë e lartë, dehidrim (dehidrim), simptoma të acarimit peritoneal.
Me perforim të fshikëzës së tëmthit(forma gangreno-perforative) mbizotëron tabloja klinike e peritonitit: tensioni muskulor i murit të përparmë të barkut, simptoma pozitive të acarimit peritoneal (fshati Mendel, fshati Voskresensky, fshati Razdolsky, fshati Shchetkina-Blumberg), fryrje dhe sindroma e dehjes së rëndë.
Format e kolecistitit pa trajtim të duhur mund të rrjedhin nga njëra në tjetrën (nga katarrale në gangrenoze), dhe zhvillimi fillestar i ndryshimeve shkatërruese në murin e fshikëzës është gjithashtu i mundur.
Komplikimet e kolecistitit akut
Komplikimet mund të ndodhin me një kurs të gjatë të formave shkatërruese të patrajtuara të kolecistitit akut.
Në rast të delimitimit të inflamacionit ndodh infiltrati perivesik. Komponenti i detyrueshëm i tij është fshikëza e tëmthit, e vendosur në qendër të infiltratit. Përbërja më së shpeshti përfshin omentumin, mund të përfshijë kolonin tërthor, antrumin dhe duodenin. Zakonisht ndodh pas 3-4 ditësh nga ecuria e sëmundjes. Në të njëjtën kohë, dhimbja dhe dehja mund të ulen disi dhe sindroma dispeptike mund të ndalet. Me trajtimin e duhur konservativ, infiltrati mund të zgjidhet brenda 3-6 muajve, me një të pafavorshëm, mund të abscesojë me zhvillimin. abscesi perivesik(karakterizohet nga sindroma e theksuar e intoksikimit dhe dhimbje e shtuar). Diagnoza e infiltratit dhe abscesit bazohet në historikun e sëmundjes, të dhënat e ekzaminimit fizik dhe konfirmohet me ultratinguj.
Peritoniti- komplikacioni më i frikshëm i kolecistitit akut shkatërrues. Ndodh kur muri i fshikëzës së tëmthit është i shpuar dhe biliare derdhet në zgavrën e lirë të barkut. Si rezultat, ka një rritje të mprehtë të dhimbjes, dhimbja bëhet e përhapur në të gjithë barkun. Sindroma e dehjes rëndohet: pacienti fillimisht është i shqetësuar, rënkon nga dhimbjet, por me përparimin e peritonitit bëhet apatik. Peritoniti karakterizohet gjithashtu nga pareza e rëndë e zorrëve, fryrje dhe dobësim i peristaltikës. Në ekzaminim, përcaktohet mbrojtja (tensioni) i murit anterior të barkut dhe simptomat pozitive të acarimit peritoneal. Ekzaminimi me ultratinguj zbulon praninë e lëngjeve të lira në zgavrën e barkut. Ekzaminimi me rreze X tregon shenja të parezës së zorrëve. Trajtimi kirurgjik emergjent kërkohet pas një përgatitjeje të shkurtër para operacionit.
Një tjetër ndërlikim serioz i kolecistitit akut është kolengiti- inflamacioni shkon në pemën biliare. Në fakt, ky proces është një manifestim i sepsës abdominale. Në këtë rast, gjendja e pacientëve është e rëndë, sindroma e dehjes është e theksuar, temperatura e lartë e ethshme shfaqet me luhatje të mëdha ditore të temperaturës, djersitje të mëdha dhe të dridhura. Mëlçia rritet në madhësi, shfaqet verdhëza dhe sindroma citolitike.
Ekografia zbulon zgjerimin e kanaleve intra dhe ekstrahepatike. Në testet e gjakut - hiperleukocitoza, një rritje në nivelin e bilirubinës për shkak të të dy fraksioneve, rritet aktiviteti i aminotransferazave dhe fosfatazës alkaline. Pa trajtimin e duhur, pacientë të tillë vdesin shpejt nga fenomenet e dështimit të mëlçisë.
Diagnoza e kolecistitit akut
Diagnoza bazohet në një kombinim të anamnezës, të dhënave objektive, studimeve laboratorike dhe instrumentale. Duke vepruar kështu, parimi nga e thjeshta në komplekse, nga më pak invazive në më invazive.
Gjatë mbledhjes së anamnezës(gjatë intervistës) pacientët mund të tregojnë praninë e sëmundjes së gurëve të tëmthit, dhimbje barku të mëparshëm hepatik, shkelje të dietës në formën e ngrënies së ushqimeve të yndyrshme, të skuqura ose pikante.
Të dhënat klinike vlerësohet nga manifestimet e sindromave të dhimbjes, dispeptike dhe intoksikuese. Në prani të komplikimeve, koledokolitiaza dhe pankreatiti shoqërues, sindroma e kolestazës dhe sindroma citolitike mesatarisht e theksuar janë të mundshme.
Nga metodat e diagnostikimit instrumental, më informuese dhe më pak invazive është ultrasonografia. Në të njëjtën kohë, vlerësohet madhësia e fshikëzës së tëmthit, përmbajtja e saj, gjendja e murit, indeve përreth, kanaleve biliare intra dhe ekstrahepatike dhe prania e lëngut të lirë në zgavrën e barkut.
Në rastin e një procesi inflamator akut në fshikëzën e tëmthit, një rritje në madhësinë e saj (ndonjëherë domethënëse) përcaktohet me ultratinguj. Rrudëzimi i fshikëzës tregon praninë e kolecistitit kronik.
Gjatë vlerësimit të përmbajtjes, vëmendje i kushtohet pranisë së gurëve (numri, madhësia dhe vendndodhja) ose thekonet, të cilat mund të tregojnë praninë e stagnimit të biliare (llumit) ose qelbës në lumenin e fshikëzës. Në kolecistitin akut, muri i fshikëzës së tëmthit trashet (më shumë se 3 mm), mund të arrijë 1 cm, ndonjëherë bëhet i shtresuar (me forma shkatërruese të kolecistitit).
Në inflamacionin anaerobik, flluska gazi mund të shihen në murin e flluskës. Prania e lëngut të lirë në hapësirën perivesike dhe në zgavrën e lirë të barkut tregon zhvillimin e peritonitit. Në prani të hipertensionit biliar në sfondin e koledokolitiazës ose pankreatitit, ka një zgjerim të kanaleve biliare intra dhe ekstrahepatike.
Vlerësimi i të dhënave me ultratinguj bën të mundur përcaktimin e taktikave të trajtimit edhe në fazën e pranimit: menaxhimi konservativ i pacientit, operacioni në rast urgjence, urgjent ose i vonuar.
Metodat me rreze X kryhen studime nëse dyshohet për bllokim të traktit biliar. Radiografia e thjeshtë nuk është shumë informuese, pasi gurët në lumenin e fshikëzës së tëmthit janë zakonisht pa kontrast me rreze X (rreth 80%) - ato përmbajnë një sasi të vogël kalciumi dhe ato rrallë mund të vizualizohen.
Me zhvillimin e një ndërlikimi të tillë të kolecistitit akut si peritoniti, mund të zbulohen shenja të parezës së traktit gastrointestinal. Për të sqaruar natyrën e bllokut të traktit biliar, përdoren metoda kërkimore të kundërta:
- Kolangiopankreatografia retrograde endoskopike - kanalet biliare kontrastohen në mënyrë retrograde përmes papilës së Vaterit gjatë duodenoskopisë;
- Kolecistokolangiografia transhepatike perkutane - kontrast antegrade nga punksioni perkutan i kanalit intrahepatik.
Nëse diagnoza dhe diagnoza diferenciale janë të vështira, CT scan barku. Me ndihmën e tij, është e mundur të vlerësohet në detaje natyra e ndryshimeve në fshikëzën e tëmthit, indet përreth dhe kanalet biliare.
Nëse është e nevojshme të bëhet një diagnozë diferenciale me një tjetër patologji akute të organeve të barkut, mund të kryhet një test diagnostik. laparoskopia dhe vlerësoni vizualisht ndryshimet ekzistuese në fshikëzën e tëmthit. Ky studim mund të kryhet si me anestezi lokale ashtu edhe me anestezi endotrakeale (kjo e fundit është e preferueshme). Nëse është e nevojshme, pikërisht në tryezën e operacionit, zgjidhet çështja e kalimit në laparoskopi terapeutike, domethënë kryerja e kolecistektomisë - heqja e fshikëzës së tëmthit.
Diagnostifikimi laboratorik konsiston në kryerjen e numërimin e plotë të gjakut, ku zbulohet leukocitoza, një zhvendosje e formulës së leukociteve në të majtë dhe një rritje e ESR. Ashpërsia e këtyre ndryshimeve do të varet nga ashpërsia e ndryshimeve inflamatore në fshikëzën e tëmthit.
NË analiza biokimike e gjakut mund të ketë një rritje të lehtë të aktivitetit të bilirubinës dhe aminotransferazës për shkak të hepatitit reaktiv në indet fqinje të mëlçisë. Ndryshime më të theksuara në parametrat biokimikë ndodhin me zhvillimin e komplikimeve dhe sëmundjeve interkurente.
Trajtimi i kolecistitit akut
Pacientët me kolecistit akut i nënshtrohen shtrimit urgjent në departamentin kirurgjik të spitalit. Pas kryerjes së masave të nevojshme diagnostikuese, përcaktohen taktikat e mëtejshme të trajtimit. Në prani të komplikimeve të rënda - abscesi perivesik, kolecistitit shkatërrues me peritonit - pacientët i nënshtrohen operacion emergjent pas një përgatitjeje të shkurtër para operacionit.
Përgatitja konsiston në rivendosjen e vëllimit të gjakut qarkullues, terapi detoksifikuese me infuzion të solucioneve kristaloid në një vëllim 2-3 litra. Nëse është e nevojshme, kryhet korrigjimi i dështimit kardiak dhe respirator. Bëhet profilaksia antibiotike perioperative (para, gjatë dhe pas operacionit).
Aksesi operativ zgjidhet në varësi të aftësive teknike të klinikës, karakteristikave individuale të pacientit dhe kualifikimeve të kirurgut. Qasja laparoskopike më e përdorur, e cila është më pak traumatike dhe lejon një rishikim të plotë dhe sanitar.
Mini-qasja nuk është inferiore ndaj laparoskopisë për sa i përket traumës dhe ka përparësi në formën e mungesës së nevojës për të vendosur pneumoperitoneum (për të kufizuar lëvizshmërinë e diafragmës). Në rast të vështirësive teknike, një procesi ngjitës të theksuar në zgavrën e barkut dhe peritonitit difuz, është më e përshtatshme të përdoret aksesi laparotomik: laparotomia mesatare e sipërme, aksesi sipas Kocher, Fedorov, Rio Branca. Në të njëjtën kohë, laparotomia mesatare e sipërme është më pak traumatike, pasi në këtë rast muskujt nuk kryqëzohen, megjithatë, me qasjet e zhdrejtë nënkostale, hapësira subhepatike hapet në mënyrë më adekuate për ndërhyrje kirurgjikale.
Operacioni është kryerja e një kolecistektomie. Duhet theksuar se prania e infiltratit perivesical nënkupton disa vështirësi teknike në mobilizimin e qafës së fshikëzës së tëmthit. Kjo çon në një rrezik të shtuar të dëmtimit të elementeve të ligamentit hepatoduodenal. Në këtë drejtim, nuk duhet të harrojmë mundësinë e kryerjes së kolecistektomisë nga fundi, gjë që ju lejon të identifikoni më qartë elementët e qafës.
Ekziston edhe operacioni “Pribram”, i cili konsiston në heqjen e murit të përparmë (të poshtëm) të fshikëzës së tëmthit, ndezjen e kanalit cistik në qafë dhe mukoklazinë (heqjen e mukozës) me elektrokoagulim të murit të pasmë (të sipërm). Kryerja e këtij operacioni me një infiltrim të theksuar në qafën e fshikëzës do të shmangë rrezikun e dëmtimit jatrogjen. Është i aplikueshëm si për laparotomi ashtu edhe për akses laparoskopik.
Nëse nuk ka komplikime të rënda të kolecistitit akut, atëherë kur pacienti hyn në spital, terapi konservative që synon zhbllokimin e fshikëzës së tëmthit. Përdoren antispazmatikë, M-antikolinergjikë, terapi me infuzion për lehtësimin e dehjes, përshkruhen antibiotikë.
Një metodë efektive është kryerja e një bllokimi të ligamentit të rrumbullakët të mëlçisë me një zgjidhje novokaine. Bllokada mund të kryhet si verbërisht duke përdorur një teknikë të veçantë, ashtu edhe nën kontrollin e një laparoskopi gjatë kryerjes së laparoskopisë diagnostike dhe nën kontrollin me ultratinguj.
Me joefektivitetin e terapisë konservative brenda 24 orëve, shtrohet çështja e një operacioni radikal - kolecistektomia.
Jo pak rëndësi për përcaktimin e taktikave të trajtimit është koha e kaluar që nga fillimi i sëmundjes. Nëse intervali është deri në pesë ditë, atëherë kolecistektomia është e realizueshme, nëse më shumë se pesë ditë, atëherë është më mirë t'i përmbaheni taktikave më konservatore në mungesë të indikacioneve për kirurgji urgjente. Fakti është se në fazat e hershme, infiltrati perivesical është ende mjaft i lirshëm, ai mund të ndahet gjatë operacionit. Më vonë, infiltrati bëhet i dendur dhe përpjekjet për ta ndarë atë mund të rezultojnë në komplikime. Sigurisht, një periudhë prej pesë ditësh është mjaft arbitrare.
Në mungesë të efektit të trajtimit konservativ dhe pranisë së kundërindikacioneve për kryerjen e një operacioni radikal - patologji e rëndë e sistemeve kardiovaskulare dhe të frymëmarrjes, kanë kaluar pesë ditë nga fillimi i sëmundjes - është më mirë të drejtoheni në dekompresimin e fshikëzës së tëmthit. nga imponimi i kolecistotomisë.
Kolecistoma mund të aplikohet në tre mënyra: nga një mini-akses, nën kontroll laparoskopik dhe nën kontroll me ultratinguj. Operacioni më minimal traumatik kryhet nën drejtimin e ultrazërit dhe anestezi lokale. Punksionet e vetme dhe të dyfishta të fshikëzës së tëmthit me pastrimin e lumenit të saj nën drejtimin e ultrazërit janë gjithashtu efektive. Një kusht i domosdoshëm është kalimi i kanalit të shpimit përmes indit të mëlçisë për të parandaluar rrjedhjen e biliare.
Pas ndalimit të procesit akut inflamator, kryhet një operacion radikal në periudhën e ftohtë pas tre muajsh. Zakonisht kjo kohë është e mjaftueshme për resorbimin e infiltratit perivezik.
Parashikim. Parandalimi
Prognoza për trajtim në kohë dhe adekuat është zakonisht e favorshme. Pas një operacioni radikal, është e nevojshme për një periudhë të caktuar kohore (të paktën tre muaj) t'i përmbaheni dietës nr. 5 me përjashtim të ushqimeve të yndyrshme, të skuqura dhe pikante. Ushqimi duhet të jetë i pjesshëm - në pjesë të vogla 5-6 herë në ditë. Është e nevojshme të merren enzimat pankreatike dhe agjentët koleretikë bimorë (ato janë kundërindikuar para operacionit).
Parandalimi konsiston në rehabilitimin në kohë të bartësve të gurëve, domethënë në kryerjen e kolecistektomisë në mënyrë të planifikuar për pacientët me kolecistit kronik kalkuloz. Edhe themeluesi i kirurgjisë së tëmthit, Hans Kehr, tha se “të veshësh një gur në fshikëz e tëmthit nuk është njësoj si një vath në vesh”. Në prani të kolecistolitiazës, faktorët që çojnë në zhvillimin e kolecistitit akut duhet të shmangen - mos e prishni dietën.
Kolecistiti akut
Kolecistiti akut është një inflamacion i fshikëzës së tëmthit.
Klasifikimi i mëposhtëm i kolecistitit akut është më i pranueshëm:
I. Kolecistiti i pakomplikuar:
1. Kolecistiti katarral (i thjeshtë) (kalkuloz ose akalkuloz), primar ose acarim i përsëritur kronik.
2. Shkatërruese (llogaritëse ose llogaritëse), parësore ose përkeqësuese e përsëritshme kronike:
a) flegmonoz, flegmonoz-ulcerativ;
b) gangrenoze;
II. Kolecistiti i komplikuar:
1. Kolecistiti okluziv (obstruktiv) (pika e infektuar, gëlbazë, empiema, gangrena e fshikëzës së tëmthit).
2. I shpuar me simptoma të peritonitit lokal ose difuz.
3. Akut, i ndërlikuar nga lezione të kanaleve biliare:
a) koledokolitiaza, kolengiti;
b) ngushtimi i kanalit biliar të përbashkët, papiliti, stenoza e papilës së Vaterit.
4. Kolecistopankreatiti akut.
5. Kolecistiti akut i ndërlikuar nga peritoniti biliar i shpuar.
Simptoma kryesore në kolecistitin akut është dhimbja, e cila, si rregull, shfaqet papritur në shëndet të plotë, shpesh pas ngrënies, gjatë natës gjatë gjumit. Dhimbja lokalizohet në hipokondriumin e djathtë, por mund të përhapet edhe në rajonin epigastrik, me rrezatim në shpatullën e djathtë, skapulën, regjionin supraklavikulare. Në disa raste, para shfaqjes së tij, pacientët për disa ditë, madje edhe javë, ndjejnë rëndim në rajonin epigastrik, hidhërim në gojë dhe të përziera. Dhimbja e fortë shoqërohet me reagimin e murit të fshikëzës së tëmthit ndaj një rritje të përmbajtjes së tij si rezultat i një shkeljeje të rrjedhjes gjatë edemës inflamatore, një përkuljeje të kanalit cistik ose kur ky i fundit bllokohet nga një gur.
Shpesh ka rrezatim të dhimbjes në rajonin e zemrës, atëherë një sulm i kolecistitit mund të vazhdojë si një sulm i angina pectoris (sindromi kolecistokoronar i Botkinit). Dhimbja përkeqësohet nga sforcimi më i vogël fizik - të folurit, frymëmarrjes, kollitjes.
Ka të vjella (ndonjëherë të shumëfishta) të natyrës refleksore, të cilat nuk sjellin lehtësim për pacientin.
Me palpim, përcaktohet një dhimbje e mprehtë dhe tension i muskujve në sheshin e sipërm të djathtë të barkut, veçanërisht një dhimbje e mprehtë në zonën e fshikëzës së tëmthit.
Simptomat objektive nuk shprehen në mënyrë të barabartë në të gjitha format e kolecistitit akut. Rritja e rrahjeve të zemrës deri në 100 - 120 rrahje në minutë, dukuritë e dehjes (gjuha e thatë, me gëzof) janë karakteristikë e kolecistitit shkatërrues. Me kolecistitin e komplikuar, temperatura arrin 38 ° C dhe më lart.
Gjatë analizës së gjakut, vërehet leukocitoza, neutrofilia, limfopenia dhe një rritje e shkallës së sedimentimit të eritrociteve.
Simptomat specifike të kolecistitit akut përfshijnë:
1) një simptomë e Grekov - Ortner - dhimbje me goditje që shfaqet në zonën e fshikëzës së tëmthit me një goditje të lehtë të skajit të pëllëmbës përgjatë harkut të djathtë brinjor;
2) Simptoma e Murphy - një rritje e dhimbjes që ndodh në momentin e palpimit të fshikëzës së tëmthit me një frymëmarrje të thellë të pacientit. Mjeku vendos gishtin e madh të dorës së majtë poshtë harkut brinor, në vendndodhjen e fshikëzës së tëmthit, dhe gishtat e mbetur - përgjatë skajit të harkut brinor. Nëse pacientit i ndërpritet fryma e thellë përpara se të arrijë lartësinë, për shkak të dhimbjes akute në hipokondriumin e djathtë nën gishtin e madh, atëherë simptoma e Murphy është pozitive;
3) simptoma e Courvoisier - një rritje në fshikëzën e tëmthit përcaktohet nga palpimi i pjesës së zgjatur të pjesës së poshtme të saj, e cila del mjaft qartë nga poshtë skajit të mëlçisë;
4) Simptoma e Pekarsky - dhimbje kur shtypni procesin xiphoid. Vërehet në kolecistitin kronik, përkeqësimi i tij dhe shoqërohet me acarim të pleksusit diellor gjatë zhvillimit të një procesi inflamator në fshikëzën e tëmthit;
5) Simptoma Mussi-Georgievsky (simptomë phrenicus) - dhimbje gjatë palpimit në rajonin supraklavikulare në një pikë të vendosur midis këmbëve të muskulit sternokleidomastoid në të djathtë;
6) Simptoma e Boas - dhimbje në palpimin e zonës paravertebrale në nivelin e rruazave torakale IX-XI dhe 3 cm në të djathtë të shtyllës kurrizore. Prania e dhimbjes në këtë vend me kolecistitin shoqërohet me zonat e hiperestezisë Zakharyin-Ged.
kolecistiti i pakomplikuar. Kolecistiti katarral (i thjeshtë) mund të jetë kalkuloz ose akalkuloz, primar ose si një përkeqësim i përsëritur kronik. Klinikisht, në shumicën e rasteve ajo vazhdon me qetësi. Dhimbja është zakonisht e shurdhër, shfaqet gradualisht në pjesën e sipërme të barkut; amplifikues, i lokalizuar në hipokondriumin e djathtë.
Në palpim, ka dhimbje në zonën e fshikëzës së tëmthit, ka edhe simptoma pozitive të Grekov - Ortner, Murphy. Nuk ka simptoma peritoneale, numri i leukociteve është në intervalin 8.0 - 10.0 - 109 / l, temperatura është 37.6 ° C, rrallë deri në 38 ° C, nuk ka të dridhura.
Sulmet e dhimbjes zgjasin disa ditë, por pas trajtimit konservativ ato zhduken.
Kolecistiti akut destruktiv mund të jetë kalkuloz ose akalkuloz, primar ose përkeqësim i përsëritur kronik.
Shkatërrimi mund të jetë me natyrë flegmonoze, flegmonoze-ulcerative ose gangrenoze.
Me kolecistitin flegmonoz, dhimbja është konstante, intensive. Gjuhë e thatë, të vjella të përsëritura. Mund të ketë një zverdhje të lehtë të sklerës, qiellzës së butë, e cila është për shkak të infiltrimit të ligamentit hepatoduodenal dhe edemës inflamatore të mukozës së kanaleve biliare. Urina kafe e errët. Pacientët shtrihen në shpinë ose në anën e djathtë, me frikë të ndryshojnë pozicionin e tyre në shpinë, sepse në këtë rast shfaqen dhimbje të forta. Në palpimin e barkut, ka një tension të mprehtë në muskujt e murit të përparmë të barkut në rajonin e hipokondriumit të djathtë, ka edhe simptoma pozitive të Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura arrin 38 ° C dhe më lart, leukocitoza 12.0 - 16.0 - 109 / l me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë. Me përhapjen e procesit inflamator në të gjithë fshikëzën e tëmthit dhe akumulimin e qelbit në të, formohet një empiemë e fshikëzës së tëmthit.
Ndonjëherë kolecistiti flegmonoz mund të shndërrohet në rënie të fshikëzës së tëmthit.
Kolecistiti gangrenoz në shumicën e rasteve është një formë kalimtare e kolecistitit flegmonoz, por mund të shfaqet edhe si sëmundje e pavarur në formën e kolecistitit primar gangrenoz me origjinë vaskulare.
Klinika në fillim korrespondon me inflamacion flegmon, pastaj mund të ndodhë e ashtuquajtura mirëqenie imagjinare: dhimbja zvogëlohet, simptomat e acarimit peritoneal janë më pak të theksuara, temperatura ulet. Megjithatë, në të njëjtën kohë, rriten dukuritë e dehjes së përgjithshme: puls i shpeshtë, gjuha e thatë, të vjella të përsëritura, tipare të mprehta të fytyrës.
Kolecistiti primar gangrenoz që në fillim vazhdon vrullshëm me dukuritë e intoksikimit dhe peritonitit.
Kolecistiti i komplikuar. Kolecistiti okluziv (obstruktiv) zhvillohet kur kanali cistik bllokohet nga guri dhe fillimisht shfaqet si një tablo tipike e dhimbjes së barkut biliar, e cila është simptoma më karakteristike e kolelitiazës. Një dhimbje e mprehtë shfaqet papritur në hipokondriumin e djathtë me rrezatim në shpatullën e djathtë, skapulën, në rajonin e zemrës dhe prapa sternumit. Pacientët sillen me shqetësim, të vjellat shfaqen në kulmin e sulmit, ndonjëherë të shumëfishta. Barku mund të jetë i butë, ndërsa palpohet një fshikëz e tëmthit e dhimbshme, e zgjeruar dhe e tendosur.
Sulmi i dhimbjes së barkut biliare mund të zgjasë disa orë ose 1 - 2 ditë dhe kur guri kthehet në fshikëz e tëmthit, ai papritmas përfundon. Me bllokim të zgjatur të kanalit cistik dhe infeksion, zhvillohet kolecistiti shkatërrues.
Kolecistiti i shpuar vazhdon me dukuritë e peritonitit lokal ose difuz. Momenti i perforimit të fshikëzës së tëmthit mund të kalojë pa u vënë re nga pacienti. Nëse organet ngjitur janë ngjitur në fshikëzën e tëmthit - omentumi më i madh, ligamenti hepatoduodenal, zorra e trashë dhe mezenteria e tij, domethënë procesi është i kufizuar, atëherë zhvillohen komplikime të tilla si abscesi subhepatik, peritoniti i kufizuar lokal.
Kolecistiti akut, i komplikuar nga lezione të kanaleve biliare, mund të ndodhë me manifestime klinike të koledokolitiazës, kolengitit, strikturës koledoke, papilitit, stenozës së thithkës së Vaterit. Simptoma kryesore e kësaj forme është verdhëza obstruktive, shkaku më i zakonshëm i së cilës janë gurët e kanalit të përbashkët biliar, të cilët pengojnë lumenin e tij.
Kur kanali biliar i përbashkët bllokohet nga një gur, sëmundja fillon me dhimbje akute, karakteristike për kolecistitin akut kalkuloz, me rrezatim tipik. Më pas, pas disa orësh ose të nesërmen, shfaqet verdhëza obstruktive, e cila bëhet e vazhdueshme, e shoqëruar me kruajtje të rëndë të lëkurës, urinë të errët dhe feçe të çngjyrosur (akolike) si stuko.
Për shkak të ngjitjes së infeksionit dhe përhapjes së tij në kanalet biliare, zhvillohen simptomat e kolengitit akut. Kolangiti akut purulent karakterizohet nga dehje e rëndë - dobësi e përgjithshme, mungesë oreksi, ngjyrim ikterik i lëkurës dhe mukozave. Dhimbje e vazhdueshme e shurdhër në hipokondriumin e djathtë që rrezaton në gjysmën e djathtë të shpinës, rëndim në hipokondriumin e djathtë, me goditje në harkun e djathtë brinjor - një dhimbje e mprehtë. Temperatura e trupit rritet në një lloj remiting, me djersitje të bollshme dhe të dridhura. Gjuha e thatë, e rreshtuar. Mëlçia në palpim është e zmadhuar, e dhimbshme, konsistencë e butë. Leukocitoza vihet re me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë. Në një studim biokimik të gjakut, vërehet një rritje në përmbajtjen e bilirubinës direkte dhe një ulje e përmbajtjes së protrombinës në plazmën e gjakut. Sëmundja mund të ndërlikohet nga gjakderdhja kolemike kërcënuese për jetën dhe dështimi i mëlçisë.
Diagnoza diferenciale. Kolecistiti akut duhet të diferencohet nga ulçera gastrike dhe duodenale e shpuar, pankreatiti akut, apendiciti akut, insuficienca koronare akute, infarkti i miokardit, obstruksioni akut intestinal, pneumonia, pleuriti, tromboza e vazave mezenterike ose nefroliza e djathtë e veshkës. ureter, dhe gjithashtu me sëmundje të mëlçisë (hepatit, cirrozë) dhe diskinezi biliare.
Diskinezia biliare duhet të diferencohet nga kolecistiti akut, i cili ka një rëndësi praktike për kirurgun në trajtimin e kësaj sëmundjeje. Diskinesia e traktit biliar është një shkelje e funksioneve të tyre fiziologjike, duke çuar në stagnim të biliare në to, dhe më vonë në sëmundje. Diskinezia në traktin biliar konsiston kryesisht në çrregullime të fshikëzës së tëmthit dhe aparatit pasues të skajit të poshtëm të kanalit të përbashkët biliar.
TE diskinezia përfshijnë:
1) fshikëzat e tëmthit atonike dhe hipotonike;
2) fshikëzat hipertonike të tëmthit;
3) hipertensioni dhe spazma e sfinkterit të Oddi;
4) atoni dhe pamjaftueshmëri e sfinkterit të Oddi.
Përdorimi i Kolangiografisë para operacionit bën të mundur njohjen e varieteteve kryesore të këtyre çrregullimeve tek pacientët.
Tingulli duodenal bën të mundur vendosjen e diagnozës së fshikëzës atonike të tëmthit nëse ka një dalje jonormale të bollshme të biliare me ngjyrë intensive që ndodh menjëherë ose vetëm pas administrimit të dytë ose të tretë të sulfatit të magnezit.
Me kolecistografinë në pozicionin e pacientit në stomak, kolecistogrami tregon një pamje të një fshikëze të zgjatur të zbehtë, të zgjeruar dhe duke dhënë një hije më intensive në fund, ku mblidhet e gjithë biliare.
Kur vendoset diagnoza e "kolecistitit akut", pacienti duhet të shtrohet urgjentisht në një spital kirurgjik. Të gjitha operacionet për kolecistitin akut ndahen në urgjente, urgjente dhe të vonuara. Operacionet urgjente kryhen sipas indikacioneve jetike në lidhje me një diagnozë të qartë të perforimit, gangrenës ose gëlbazës së fshikëzës së tëmthit, operacione urgjente - me dështimin e trajtimit të fuqishëm konservativ gjatë 24-48 orëve të para nga fillimi i sëmundjes.
Operacionet kryhen në një periudhë prej 5 deri në 14 ditë dhe më vonë me një atak qetësues të kolecistitit akut dhe një përmirësim të vërejtur të gjendjes së pacientit, d.m.th., në fazën e uljes së ashpërsisë së procesit inflamator.
Operacioni kryesor në trajtimin kirurgjik të kolecistitit akut është kolecistektomia, e cila, sipas indikacioneve, plotësohet nga drenimi i jashtëm ose i brendshëm i traktit biliar. Nuk ka asnjë arsye për të zgjeruar indikacionet për kolecistostomi.
Indikacionet për koledokotominë - verdhëza obstruktive, kolengiti, kalueshmëria e dëmtuar në seksionet distale të kanalit të përbashkët biliar, gurët në kanalet.
Një qepje e verbër e kanalit të përbashkët biliar është e mundur me besim të plotë në kalueshmërinë e kanalit dhe, si rregull, me gurë të vetëm të mëdhenj. Drenimi i jashtëm i kanaleve biliare të përbashkëta dhe hepatike indikohet në rastet e kolengitit me kalueshmëri të kanalit distal.
Indikacionet për imponimin e një anastomoze biliodigistike janë mungesa e besimit në kalueshmërinë e thithkës Vater, pankreatiti i induruar, prania e gurëve të vegjël të shumtë në kanale te pacientët. Anastomoza biliodigjestive mund të kryhet në mungesë të ndryshimeve të theksuara inflamatore në organet e anastomosuara nga një kirurg shumë i kualifikuar. Në kushte të tjera, duhet të kufizohet në kullimin e jashtëm të traktit biliar.
Menaxhimi i pacientëve në periudhën pas operacionit duhet të jetë rreptësisht i individualizuar. Lejohen të ngrihen brenda një dite, shkarkohen dhe qepjet hiqen pas rreth 10-12 ditësh.
BIBLIOTEKA SHKENCORE - ABSTRAKT - Kirurgji (Kolecistiti akut)
Kirurgjia (kolecistiti akut)
SHTETI RUS
UNIVERSITETI MJEKËSOR
Departamenti i Kirurgjisë Spitalore
kokë Profesori i Departamentit Nesterenko Yu. P.
Mësues Andreitseva O.I.
Tema: “Kolecistiti akut”.
Plotësuar nga një student i vitit të 5-të
fakulteti i mjekësisë
511a gr. Krat V.B.
Kolecistiti akut është një proces inflamator në rrugët ekstrahepatike.
me një lezion mbizotërues të fshikëzës së tëmthit, në të cilin
ka një shkelje të rregullimit nervor të aktivitetit të mëlçisë dhe biliare
mënyrat e zhvillimit, si dhe ndryshimet në vetë kanalet biliare
toka e inflamacionit, stagnimit të tëmthit dhe kolesterolit.
Në varësi të ndryshimeve patologjike, ekzistojnë
kolecistiti kataral, flegmonoz, gangrenoz dhe perforativ.
Komplikimet më të shpeshta të kolecistitit akut janë
peritoniti purulent i enistuar dhe difuz, kolengiti, pankreatiti,
absceset e mëlçisë. Në kolecistitin akut kalkuloz,
ka një bllokim të pjesshëm ose të plotë të kanalit të përbashkët biliar
me zhvillimin e verdhëzës obstruktive.
Dalloni kolecistitin akut, i cili u zhvillua për herë të parë (primar
kolecistiti akut) ose në bazë të kolecistitit kronik (akut
kolecistiti i përsëritur). Për përdorim praktik, mundeni
I Kolecistiti primar akut (kalkuloz, llogaritës): a)
kolecistiti i komplikuar (peritonit, kolengit, obstruksion
II Kolecistiti sekondar akut (kalkuloz dhe kalkuloz): a)
e thjeshtë; b) flegmonoze; c) gangrenoze; d) perforative; e)
e komplikuar (peritonit, kolengit, pankreatit, obstruksion
trakti biliar, abscesi i mëlçisë, etj.).
Etiologjia dhe patogjeneza e kolecistitit akut:
Procesi inflamator në murin e fshikëzës së tëmthit mund të jetë
shkaktuar jo vetëm nga një mikroorganizëm, por edhe nga një përbërje e caktuar e ushqimit,
proceset alergjike dhe autoimune. Megjithatë, epiteli mbulues
rindërtohet në kupë dhe mukoza, të cilat prodhojnë një të madhe
sasia e mukusit, epiteli cilindrik rrafshohet, humbasin
mikrovilet, proceset e përthithjes janë të shqetësuara. Në kamaret e mukozës
ndodh thithja e ujit dhe elektroliteve, dhe solucionet koloidale të mukusit
shndërrohet në xhel. Grumbujt e xhelit rrëshqasin nga fshikëza kur kontraktohen.
kamare dhe ngjiten së bashku, duke formuar fillimet e gurëve të tëmthit. Pastaj gurët rriten dhe
ngopeni qendrën me pigment.
Arsyet kryesore për zhvillimin e procesit inflamator në mur
fshikëza e tëmthit është prania e mikroflorës në zgavrën e fshikëzës së tëmthit dhe
shkelje e rrjedhjes së biliare. Fokusi është te infeksioni.
Mikroorganizmat patogjenë mund të hyjnë në fshikëz në tre mënyra:
hematogjene, limfogjene, enterogjene. Më e zakonshme në fshikëzën e tëmthit
gjeni organizmat e mëposhtëm: E.coli, Staphilococcus,
Arsyeja e dytë për zhvillimin e procesit inflamator në biliare
flluskë është një shkelje e rrjedhjes së biliare dhe ngecjes së saj. Ku
faktorët mekanikë luajnë një rol - gurët në fshikëzën e tëmthit ose të saj
kanalet, ngërçet e duktusit cistik të zgjatur dhe të përdredhur, të saj
shtrëngimi. Në sfondin e kolelitiazës, sipas statistikave,
shfaqet deri në 85-90% të rasteve të kolecistitit akut. Nëse në mur
fshikëza zhvillon sklerozë ose atrofi, pastaj kontraktil dhe
funksioni kullues i fshikëzës së tëmthit, i cili çon në një më të rëndë
ecuria e kolecistitit me çrregullime të thella morfologjike.
Rëndësia e pakushtëzuar në zhvillimin e kolecistitit luhet nga vaskulare
ndryshimet në murin e fshikëzës. Nga shkalla e çrregullimeve të qarkullimit të gjakut
shkalla e zhvillimit të inflamacionit, si dhe çrregullimet morfologjike
në mur.
Klinika e kolecistitit akut:
Klinika e kolecistitit akut varet nga patoanatomike
ndryshimet në fshikëzën e tëmthit, kohëzgjatja dhe rrjedha e sëmundjes,
prania e komplikimeve dhe reaktiviteti i trupit. Sëmundja është zakonisht
fillon me një sulm të dhimbjes në fshikëz e tëmthit. dhimbje
rrezaton në shpatullën e djathtë, hapësirën supraklavikulare të djathtë
dhe skapulën e djathtë, në regjionin e djathtë subklavian. sulm dhimbjeje
shoqëruar me të përziera dhe të vjella me një përzierje të tëmthit. Zakonisht,
të vjellat nuk sjellin lehtësim.
Temperatura rritet në 38-39°C, ndonjëherë me të dridhura.
kolecistiti i rëndë shkatërrues i të moshuarve dhe të moshuarve
mund të ndodhë me një rritje të lehtë të temperaturës dhe të moderuar
leukocitoza. Pulsi me kolecistitin e thjeshtë bëhet më i shpeshtë, përkatësisht.
temperaturë, me shkatërruese dhe, veçanërisht, perforative
kolecistiti me zhvillimin e peritonitit, takikardisë deri në 100-120
rrahje në minutë.
Te pacientët gjatë ekzaminimit vërehet ikteri i sklerës; e theksuar
verdhëza shfaqet kur kanali i përbashkët biliar është i bllokuar
për shkak të pengimit nga një gur ose ndryshimeve inflamatore.
Barku është i dhimbshëm gjatë palpimit në rajonin e hipokondriumit të djathtë. NË
e njëjta zonë përcaktohet nga tensioni i muskujve dhe simptomat e acarimit
peritoneum, veçanërisht i theksuar në kolecistitin destruktiv dhe
zhvillimi i peritonitit.
Ka dhimbje kur prekni harkun e djathtë brinor
(Simptomë Grekov-Ortner), dhimbje kur shtypet ose shtypet
zona e fshikëzës së tëmthit (simptomë e Zakharyin) dhe me të thellë
palpimi gjatë inhalimit të pacientit (simptomë e obraztsov). Pacienti nuk mundet
merrni frymë thellë me palpim të thellë në të djathtë
hipokondrium. Dhimbje gjatë palpimit në të djathtë
rajoni supraklavikular (simptomë e Georgievsky).
Në fazat fillestare të sëmundjes, me palpim të kujdesshëm, mund
identifikoni një fshikëz të tëmthit të zgjeruar, të tensionuar dhe të dhimbshëm.
Kjo e fundit është veçanërisht e konturuar mirë gjatë zhvillimit të akut
kolecistiti për shkak të rënies së fshikëzës së tëmthit. Me gangrenoze
kolecistiti perforativ për shkak të tensionit të rëndë të muskujve
muri i përparmë i barkut, si dhe gjatë përkeqësimit të sklerozës
palpimi i kolecistitit i fshikëzës së tëmthit dështon. Me të rënda
kolecistiti shkatërrues, ka një dhimbje të mprehtë gjatë
palpacion sipërfaqësor në zonën e hipokondriumit të djathtë, mushkërive
shtypja dhe shtypja në harkun e djathtë brinor.
Gjatë ekzaminimit të gjakut, vërehet leukocitoza neutrofilike (10 -
20 x 109 / l), me verdhëz, hiperbilirubinemi.
Ecuria e kolecistitit akut akut të thjeshtë primar në
30-50% e rasteve përfundojnë me shërim brenda 5-10 ditëve
pas fillimit të sëmundjes. Edhe pse kolecistiti akut mund të ndodhë
shumë e vështirë me zhvillimin e shpejtë të gangrenës dhe perforimit të fshikëzës,
sidomos te të moshuarit dhe të moshuarit. Me një përkeqësim
Gurët kronikë kalkuloz të kolecistitit mund të kontribuojnë në
shkatërrimi më i shpejtë i murit të fshikëzës për shkak të stagnimit dhe
formimi i plagës së shtratit.
Megjithatë, më shpesh ndryshimet inflamatore rriten
gradualisht, brenda 2-3 ditësh, natyra e klinike
ecuri me progresion ose remision të ndryshimeve inflamatore.
Prandaj, zakonisht ka kohë të mjaftueshme për të vlerësuar rrymën
procesi inflamator, gjendja e pacientit dhe një metodë e arsyeshme
Diagnoza diferenciale:
Kolecistiti akut dallohet me sëmundjet e mëposhtme:
1) Apendiciti akut. Në apendiksit akut, dhimbja nuk ndodh kështu
intensive, dhe, më e rëndësishmja, nuk rrezaton në shpatullën e djathtë, tehun e shpatullës së djathtë dhe
etj. Gjithashtu, apendiciti akut karakterizohet nga migrimi i dhimbjes nga
epigastrium në regjionin iliake të djathtë ose në të gjithë barkun, me
dhimbjet e kolecistitit lokalizohen saktësisht në hipokondriumin e duhur; të vjella në
apendiciti i vetëm. Zakonisht ka një gungë në palpim
konsistenca e fshikëzës së tëmthit dhe tensioni lokal i muskujve të barkut
muret. Shenjat e Ortner dhe Murphy janë shpesh pozitive.
2) Pankreatiti akut. Kjo sëmundje karakterizohet nga herpes
natyra e dhimbjes, dhimbje e mprehtë në epigastrium. vuri në dukje
Simptoma pozitive e Mayo-Robson. Gjendje tipike e rëndë
i sëmurë, ai merr një pozicion të detyruar. Vendimtare në
diagnostifikimi ka nivelin e diastazës në urinë dhe serumin e gjakut,
Shifrat e provave janë mbi 512 njësi. (në urinë).
Me gurët në kanalin pankreatik, dhimbja zakonisht lokalizohet në
hipokondriumi i majtë.
3) Obstruksioni akut intestinal. Për obstruksionin akut të zorrëve
dhimbjet janë ngërçe, jo të lokalizuara. Nuk ka rritje të temperaturës.
Rritja e peristaltikës, fenomenet e zërit ("zhurma e spërkatjes"),
Shenjat e obstruksionit me rreze X (tasat Kloiber, arkadat,
një simptomë e pinnimit) mungojnë në kolecistitin akut.
4) Obstruksion akut i arterieve të mezenterit. Me këtë patologji, ka
dhimbje të forta të një natyre të vazhdueshme, por zakonisht me të dallueshme
amplifikimet, derdhen më pak se me kolecistitin (më shumë
difuze). Një histori e patologjisë nga ana e sistemit kardiovaskular është e detyrueshme.
sistemi vaskular. Barku është i aksesueshëm për palpim, pa të theksuar
simptomat e acarimit peritoneal. X-ray është vendimtare dhe
angiografia.
5) Ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit. Më shpesh sesa jo
meshkujt vuajnë nga kolecistiti, ndërsa femrat kanë më shumë gjasa të vuajnë nga kolecistiti.
Kolecistiti karakterizohet nga intoleranca ndaj ushqimeve të yndyrshme, shpesh
nauze dhe keqtrajtim, që nuk ndodh me ulçerë të shpuar të stomakut dhe
duodenum; dhimbjet lokalizohen në hipokondriumin e djathtë dhe
rrezatojnë në shpatullën e djathtë etj., me ulçerë, dhimbja rrezaton kryesisht
në pjesën e prapme. Sedimentimi i eritrociteve është i përshpejtuar (me ulçerë - anasjelltas). sqaroj
një pamje e pranisë së një anamneze ulcerative dhe jashtëqitjeve të ftohta.
Me rreze X në zgavrën e barkut gjejmë gaz të lirë.
6) Kolika renale. Kushtojini vëmendje historisë urologjike. Në mënyrë të plotë
ekzaminoni zonën e veshkave, simptoma e Pasternatsky është pozitive, kryeni
analiza e urinës, urografia ekskretuese, kromocistografia për sqarim
diagnoza, pasi kolika renale shpesh provokon biliare.
Vlerësimi i saktë i gjendjes së pacientit dhe rrjedhës së sëmundjes
kolecistiti akut kërkon përvojë klinike dhe kujdes
monitorimi i gjendjes së pacientit, studime të përsëritura të numrit
leukocitet dhe formula e leukociteve, duke marrë parasysh dinamikën e lokale dhe
simptoma të përgjithshme.
Në pacientët me një sulm primar të kolecistitit akut, kirurgji
indikohet vetëm në sëmundje jashtëzakonisht të rënda, të shpejta
zhvillimi i proceseve shkatërruese në fshikëzën e tëmthit. Me të shpejtë
ulje e procesit inflamator, me kolecistitin kataral
operacioni nuk shfaqet.
Trajtimi konservativ i pacientëve konsiston në përdorimin
antibiotikë me spektër të gjerë, terapi detoksifikuese.
Për të lehtësuar dhimbjen, këshillohet të kryhet një kurs terapie
atropina, no-shpa, papaverina, si dhe bllokimi i ligamentit të rrumbullakët
bllokada e mëlçisë ose novokainës perinenale sipas Vishnevsky.
Trajtimi kirurgjik i kolecistitit është një nga më
seksione të vështira të kirurgjisë abdominale, gjë që shpjegohet me kompleksitetin
proceset patologjike, përfshirja në procesin inflamator
traktit biliar, zhvillimi i angiokolitit, pankreatitit, perivesical dhe
abscese intrahepatike, peritonit dhe një kombinim i shpeshtë
kolecistiti me koledokolitiazë, verdhëza obstruktive.
Gjatë 24-72 orëve të para pas pranimit,
kirurgji urgjente për ata pacientë me kolecistit akut që kanë
përkeqësimi i sëmundjes pavarësisht nga trajtimi i fuqishëm me
përdorimi i antibiotikëve. Operacioni i hershëm shfaqet pas zbehjes
procesi inflamator pas 7-10 ditësh nga fillimi i sulmit,
pacientët që vuajnë nga kolecistiti kalkuloz akut, përkeqësimi
kolecistit kronik me të rëndë dhe shpesh të përsëritur
shpërthimet e sëmundjeve. Kirurgjia e hershme kontribuon në më të shpejtë
shërimin e pacientëve dhe parandalimin e komplikimeve të mundshme në
trajtim konservativ.
Në kolecistitin akut indikohet kolecistektomia, në prani të
obstruksioni i rrugëve biliare - kolecistektomia në kombinim me
koledokotomia. Në një gjendje shumë të rëndë të pacientëve prodhojnë
kolecistotomia. Operacionet mund të kryhen si në mënyrë laparoskopike
metodë, dhe metoda standarde me laparotomi.
Operacionet laparoskopike kryhen me anestezi lokale. Prerje
4-6 cm e gjatë kryhet mbi pjesën e poshtme të fshikëzës së tëmthit, paralelisht me brinjën
hark. Indet e murit të barkut shtresohen dhe largohen. Shfaqet në
plagosni murin e fshikëzës së tëmthit, shponi përmbajtjen. biliare
flluska hiqet. Kryeni një kontroll të zgavrës së fshikëzës. Megjithatë, pas përfundimit
Studimet me rreze X dhe endoskopike vendosin plastikë
kullimi, aplikohen sutura me çantë. Plaga është e qepur.
Operacionet që kërkojnë laparotomi standarde: kolecistotomia,
kolecistostomia, koledokotomia, koledokoduodenostomia.
Akseset: 1) sipas Kocher;
2) sipas Fedorov;
3) mini-akses transrektal 4 cm i gjatë.
Kolecistotomia - vendosja e një fistula të jashtme në fshikëzën e tëmthit. Në
me këtë operacion, fundi i fshikëzës së tëmthit është i qepur në plagë në mënyrë që të jetë
të izoluara nga zgavra e barkut dhe të hapura menjëherë ose të nesërmen,
kur formohen ngjitjet e mureve të fshikëzës me skajet e prerjes.
Ky operacion kryhet si momenti i parë i operimit tek të moshuarit
në lidhje me kolecistitin akut. Kërkohet prodhimi i mëvonshëm
kolecistektomia për të eliminuar fistulën biliare.
Kolecistostomia - hapja e fshikëzës së tëmthit, heqja e fshikëzës së tëmthit
dhe duke e qepur fort. Ky operacion kryhet në të dobësuar
pacientët me çrregullime kardiake dhe respiratore të cilët
një operacion më kompleks mund të jetë kërcënues për jetën. Ky operacion
mund të japë rikthime të mëvonshme, pasi mbetet patologjikisht
fshikëza e tëmthit e ndryshuar, e cila shërben si një vend për zhvillimin e infeksionit dhe formimin
gurë të rinj. Për të parandaluar komplikimet pas operacionit është më e dobishme
futni dhe mbyllni fort në flluskë një kullim të hollë gome.
Kolecistektomia - heqja e fshikëzës së tëmthit, më e shpeshta
operacioni kryhet në raste tipike në dy mënyra: 1) nga qafa; 2) nga
Kolecistektomia nga fundi është teknikisht më e lehtë, por përdoret më rrallë për shkak të
mundësia e rrjedhjes së përmbajtjes purulente në koledok. Kur ndahet nga
fundi i flluskës kapet me një kapëse terminale, peritoneumi i saj është i prerë në anët
dhe në mënyrë të mprehtë ose të mprehtë ndani fshikëzën nga mëlçia, duke kapur dhe
lidhja e degëve individuale a. cistikë. Duke e ndarë flluskën nga shtrati
mëlçia lidh degën kryesore të arteries cistike dhe kanalin cistik. Në
prania e ngjitjeve të fuqishme, metoda e izolimit nga fundi është më e lehtë, por gjakderdhja nga
degët e arteries cistike e ndërlikojnë disi operacionin, pasi me
kapja në thellësi e plagës së enëve të gjakderdhjes mund të lidhet
qe kalon prane arteries cistike duktusit hepatik te djathte.
Kolecistektomia nga qafa e mitrës është më e vështirë. Së pari në trekëndëshin Kahlo
lidh kanalin cistik dhe arterien cistike. Pastaj ata fillojnë të ndahen
fshikëzës, pastaj për të peritonizuar shtratin e saj. Lërini pjesët e lejuara
mukoza e fshikëzës në shtratin e saj.
Në rastet e zbulimit gjatë operimit të sklerozës dhe
i rrethuar nga ngjitje të fuqishme të fshikëzës së tëmthit, kur gjendet qafa dhe
kanali plotëson vështirësi të pakapërcyeshme, aplikoni hapjen e fshikëzës në
në të gjithë gjatësinë e saj dhe djegia e mukozës me elektrokoagulim. Pas
duke djegur mukozën, muri i mbetur i fshikëzës vidhohet dhe qepet
sutura catgut mbi kore. Djegia e mukozës është e rëndë
raste, një avantazh ndaj heqjes së fshikëzës në mënyrë akute. Ky operacion
quhet mukoklazë (sipas Primbau).
Koledokotomia është një operacion që përdoret për të ekzaminuar,
kullimi, heqja e gurëve nga kanali. Kanali drenohet për kolengit
për të devijuar përmbajtjen e infektuar të kanaleve nga jashtë. Janë tre
llojet e koledokotomisë: supraduodenale, retroduodenale dhe
transduodenale.
Pas heqjes së gurit, kanali qepet me kujdes me catgut të hollë
qepje dhe mbyllet me një rresht të dytë suturash të vendosura në peritoneum. Në vend
duke hapur kanalin, futet një tampon, pasi me qepjen më të plotë
biliare mund të rrjedhë midis qepjeve dhe të shkaktojë peritonit biliar.
Koledokododenostomia - formimi i një anastomoze midis kanalit biliar dhe
duodenum. Ky operacion kryhet me ngushtim ose
ngushtime të penguara të kanalit biliar. Si një disavantazh
choledochoduodenostomy, duhet theksuar mundësinë e goditjes duodenale
përmbajtja në kanal. Megjithatë, përvoja tregon se me rrjedhje normale
biliare nuk shoqërohet me pasoja të rrezikshme. afatshkurtër
shpërthimet e infeksioneve të traktit biliar trajtohen me antibiotikë.
Në periudhën postoperative, parandalimi i akut
kolecistiti, korrigjimi i sistemeve të koagulimit dhe fibrinolitik, ujë-
metabolizmin e kripës dhe proteinave, parandalojnë tromboemboli dhe
komplikime kardiopulmonare.
Nga dita e dytë, ata fillojnë të hanë ushqim të lëngshëm përmes gojës. në 5-
ditën hiqni dhe zëvendësoni me të tjera një tampon të ngushtë përballë shtratit
flluskë, duke lënë në vend një tampon të gjerë kufizues, i cili është 5-6-
Dita e 8-të tërhiqet dhe hiqet me rrjedhje të qetë në ditën e 8-10-të. K 14
Dita zakonisht shkarkimi nga plaga ndalon, dhe vetë plaga
mbyllet. Pas heqjes së fshikëzës së tëmthit, pacientët këshillohen
pajtueshmërinë me dietën.
Përmirësimi i rezultateve të trajtimit të pacientëve me kolecistit akut varet nga
nga trajtimi më aktiv kirurgjik. kolecistektomia,
kryhet në kohën e duhur sipas indikacioneve të mjaftueshme, kursen pacientët
nga komplikimet e rënda dhe vuajtjet e zgjatura.
Literatura:
1. Avdey L. V. "Klinika dhe trajtimi i kolecistitit", Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Njohja dhe trajtimi
kolecistiti”, M., Mjekësi, 1983;
3. Savelyev V. S. "Udhëzime për kirurgji urgjente të organeve të barkut
zgavra”, M., 1986;
4. Smirnov E.V. “Operacione kirurgjikale në traktin biliar”, L., Mjekësi,
5. Skripnichenko D.F. "Kirurgjia e urgjencës abdominale", Kiev,
Shëndeti, 1974;
6. Hegglin R. "Diagnoza diferenciale e sëmundjeve të brendshme", M.,
7. "Sëmundjet kirurgjikale", redaktuar nga Iuzin M.I., Mjekësi, 1986.
Kolecistiti akut, ose inflamacioni i fshikëzës së tëmthit, mbetet një nga sëmundjet më të zakonshme me të cilat përballet gjenerali.
Në shumicën e rasteve (>90%), ndodh bllokimi i kanalit cistik nga një gur. Në ndryshim nga dhimbje barku biliare, vërehet një konstante (në vend të ndërprerë) në hipokondrium, ethe, leukocitozë dhe gjithashtu ka një ndryshim në nivelin e enzimave të mëlçisë në testin e gjakut. Pas bllokimit të kanalit cistik, fshikëza zgjerohet, duke rezultuar në stazë subseroze, venoze dhe limfatike, infiltrim qelizor dhe zona të kufizuara të ishemisë. Në 50-75% të rasteve, bakteret luajnë një rol të caktuar në zhvillimin e kolecistitit akut. Midis tyre: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. dhe Proteus spp. Ilaçet antibakteriale të përdorura në trajtim duhet të kenë një spektër të mjaftueshëm veprimi. Nëse nuk trajtohet, kolecistiti akut gangrenoz (më i zakonshmi në pacientët me diabet) mund të zhvillojë perforim të fshikëzës së tëmthit ose sepsë, dhe vdekshmëria rritet. Një ndërlikim tjetër i mundshëm i kolecistitit është perforimi i fshikëzës së tëmthit në muret e organeve të zgavra ngjitur (duodeni, jejunumi ose zorra e trashë). Në këtë rast, formohet një fistula veziko-intestinale. Nëse guri migron në lumenin e zorrëve, gurët në tëmth mund të zhvillohen. Në rastin e kolecistitit akut të patrajtuar, kolecistiti gangrenoz mund të zhvillohet (më shpesh te pacientët diabetikë), duke çuar në perforim të fshikëzës së tëmthit ose sepsë, duke rritur kështu sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë.
Simptomat e kolecistitit akut
Shumica e pacientëve me kolecistit akut do të kenë një histori simptomash abdominale që mund të lidhen me kanalet biliare, megjithëse në disa raste kolecistiti akut është manifestimi i parë i kolelitiazës. Në të gjitha vëzhgimet e kolecistitit akut, simptoma më karakteristike është dhimbja e vazhdueshme në hipokondriumin e djathtë, simptoma të acarimit peritoneal (simptoma e Blumberg, simptoma e Murphy). Në fillim, dhimbja zhvillohet për shkak të pengimit të kanalit cistik dhe zgjerimit të fshikëzës së tëmthit, megjithëse me zhvillimin e inflamacionit, edemës dhe ishemisë, dhimbja shkaktohet nga acarimi i peritoneumit. Ashtu si me dhimbje barku biliare, dhimbja zakonisht lokalizohet në hipokondriumin e djathtë, por mund të zhvillohet edhe në epigastrium dhe ndonjëherë të rrezatojë në shpatull dhe në shpinë. Ndryshe nga dhimbja e dhimbjes së barkut biliar, e cila zakonisht zgjat vetëm disa orë, dhimbja e kolecistitit akut mund të zgjasë disa ditë. Megjithatë, vlen të theksohet se pacientët me kolecistit akut dhe dhimbje barku biliare përjetojnë nauze, të vjella dhe anoreksi.
Një ekzaminim objektiv në kolecistitin akut zakonisht zbulon një temperaturë të ngritur. Shpesh, një fshikëz e përflakur mund të palpohet si një masë e butë e fryrë, por kjo nuk është gjithmonë kështu. Pacientët me diabet, në veçanti, mund të kenë kolecistit të rëndë me gjetje minimale në ekzaminimin objektiv. Simptoma e Murphy konsiderohet pozitive me një rritje të papritur të dhimbjes në palpim në hipokondriumin e djathtë gjatë frymëzimit, e cila është për shkak të kontaktit të fshikëzës së tëmthit të përflakur me murin e përparmë të barkut, të devijuar nga dora palpuese. Pacientët shpesh e mbajnë frymën gjatë inhalimit. Një fenomen i ngjashëm gjatë kuadratit të sipërm të djathtë quhet simptoma ultrasonike e Murphy (roli i dorës palpuese kryhet nga sensori).
Diagnoza e kolecistitit akut
Të dhënat nga një studim laboratorik në kolecistitin akut zbulojnë leukocitozën, një rritje të AsAT dhe ALT, fosfatazës alkaline. Zakonisht, niveli i bilirubinës totale rritet lehtë (me 1-2 herë), megjithëse një rritje e konsiderueshme (> 2 herë) mund të tregojë një obstruksion koledok shoqërues. Çuditërisht, në pacientët me zbulimin e sëmundjes, edhe në një fazë shumë të vonë, një test biokimik i gjakut mund të mbetet plotësisht normal.
Dy modalitetet imazherike më të zakonshme të përdorura në diagnostikimin e kolecistitit akut janë ultrasonografia abdominale dhe biliocintigrafia. Rrezet e thjeshta x janë me përdorim të kufizuar sepse vetëm rreth 15% e gurëve të tëmthit janë radiopake dhe fshikëza e tëmthit nuk është fare e dukshme. Hapi i parë është zakonisht një ultratinguj. Ai jep përgjigje për pyetjet e mëposhtme: "A ka gurë të tëmthit të pranishëm?" "A është zmadhuar fshikëza e tëmthit?" dhe “A janë zgjeruar kanalet intrahepatike apo ekstrahepatike?”. Kriteri kryesor për vendosjen e diagnozës së kolecistitit shpesh konsiderohet një trashje e murit të fshikëzës. Si rezultat i një ekzaminimi të tillë, shfaqen shumë rezultate false pozitive dhe false negative. Për shembull, në pacientët me nivele të ulëta të albuminës në serum dhe një fshikëz normale të tëmthit, lëngu perivezik mund të zbulohet si rezultat i anasarkës në mungesë të inflamacionit. Përveç kësaj, pacientët me kolecistit të rëndë mund të kenë trashësi normale të murit të fshikëzës së tëmthit në ultratinguj. Simptomat më të besueshme të sëmundjes që mund të zbulohen me anë të ultrazërit janë gurët, zmadhimi i fshikëzës së tëmthit dhe shenja ekografike e Murphy. Gjithashtu është e nevojshme të përcaktohet gjithmonë diametri i kanaleve ekstrahepatike për të përjashtuar koledokolitiazën.
Për pacientët në të cilët diagnoza e kolecistitit akut është e dyshimtë, kryhet një studim radioizotop. Nëse nuk ka obstruksion të kanalit cistik, identifikohen kanalet biliare ekstrahepatike dhe fshikëza.) Nëse ka një pengesë, atëherë fshikëza e tëmthit nuk do të jetë e dukshme. Metoda është shumë e ndjeshme në pacientët që kanë ngrënë kohët e fundit, por ka një normë false pozitive 10-15% kur agjërohet për disa ditë. Prandaj, përdorimi i tij në njësinë e kujdesit intensiv është disi i kufizuar. Në pacientët me kolecistit akut tipik të konfirmuar me ultratinguj, kjo metodë diagnostike nuk përdoret.
Diagnoza diferenciale
Kolecistiti akut mund të imitojë një sërë sëmundjesh të tjera akute të zgavrës së barkut, si ulçera gastrike e shpuar, obstruksioni i zorrëve të vogla, hepatiti etj. Përveç kësaj, diagnoza diferenciale kryhet me pneumoni, sëmundje të arterieve koronare dhe herpes zoster (zoster). Zakonisht, një histori dhe ekzaminim i kujdesshëm mund të konfirmojë diagnozën. Një rritje e amilazës në serum, e cila ndonjëherë ndodh me kolecistitin akut, mund ta bëjë të vështirë diferencimin nga pankreatiti. Në këtë rast, është e nevojshme të kryhet një skanim CT i zgavrës së barkut.
Trajtimi i kolecistitit akut
Pacientët me kolecistit akut të dyshuar duhet të shtrohen në spital. Atyre u përshkruhet terapia e urisë dhe infuzionit. Nëse diagnoza konfirmohet, është e nevojshme administrimi intravenoz me spektër të gjerë.
Në mungesë të kundërindikacioneve (CHD, pankreatit,) kolecistektomia kryhet brenda 24-36 orëve. Nëse pacienti kërkon ndihmë me vonesë (pas 4-5 ditësh), duhet të fillohet trajtimi me antibiotikë dhe të shtyhet kirurgjia laparoskopike për 6 javë. Duke qenë se procesi inflamator është më i theksuar ndërmjet 72 orëve dhe 1 jave nga fillimi i sëmundjes, suksesi vihet në pikëpyetje dhe ata priren të zgjedhin operacionin e hapur. Me përjashtim të pacientëve me rrezik shumë të ulët, heqja e fshikëzës së tëmthit është gjithmonë e nevojshme. Në pacientë të tillë mund të kryhet kolecistostomi perkutane nën drejtimin e ultrazërit dhe anestezi lokale.
gurë dërrmues
Litotripsia me valë shoku ekstrakorporale ekstrakorporale është përdorur në të kaluarën për trajtimin e sëmundjes së gurëve të tëmthit. Thelbi i metodës është veprimi i një valë shoku në një gur. Qëllimi ishte të shtypeshin gurët në copa (afërsisht 5 mm) të afta të kalonin përmes kanalit cistik dhe sfinkterit të Oddit. Fatkeqësisht, shkalla e suksesit ishte e ulët dhe shkalla e komplikimeve ishte e lartë, kështu që metoda u ndërpre.
Trajtimi i kolecistitit akut të komplikuar nga pankreatiti biliar
Koha e kolecistektomisë varet tërësisht nga ecuria klinike e sëmundjes. Pacientët me ecuri të lehtë ose të moderuar zakonisht ekzaminohen fillimisht. Nëse simptomat zhduken brenda 48 orëve të para të pankreatitit të gurëve të tëmthit, zakonisht kryhet kolecistektomia laparoskopike. Nëse verdhëza shoqëron pankreatitin, atëherë kryhet për të përjashtuar gurët koledokal. Përveç kësaj, nëse gjendja e pacientit përkeqësohet brenda 48 orëve, kryhet edhe ERCP për të kërkuar një gur në ampulën e papilës Vater. Procedura kryhet me kujdes për shkak të rrezikut të përkeqësimit të rrjedhës së pankreatitit. Sapo pengimi (nëse ka qenë) eliminohet, trajtimi fillon sipas parimeve të pranuara përgjithësisht. Kur zgjidhet pankreatiti (që mund të zgjasë disa javë), pacienti shkarkohet nga spitali dhe përgatitet për një kolecistektomi të planifikuar pas disa muajsh për të parandaluar përkeqësimin e sëmundjes në të ardhmen.
Kolecistektomia laparoskopike për kolecistitin akut
Në vitin 1992, në konferencën e NIH Consensus, shkencëtarët arritën në përfundimin se kolecistektomia laparoskopike ofron një trajtim të sigurt dhe efektiv për pacientët me sëmundje të gurëve të tëmthit dhe është trajtimi i zgjedhur për këta pacientë. Ky operacion është i përhapur sot, megjithëse metoda radikale në kirurgjinë e sistemit biliar përdoret për më shumë se një shekull. Më parë, procedura ishte shumë traumatike. Qasja bëhej përmes një prerjeje mesatare ose të gjatë në hipokondriumin e djathtë, e cila kërkonte një periudhë shumë të gjatë rikuperimi. Tani përdoren metoda minimale invazive. Kjo i lejon pacientët të kthehen në aktivitetet normale shumë më herët. Me përjashtim të disa kundërindikacioneve relative (hipertension portal, operacion i mëparshëm në hipokondriumin e djathtë, cirrozë), heqja laparoskopike e fshikëzës së tëmthit mund të kryhet në shumicën e pacientëve. Ardhja e metodave laparoskopike e ka bërë më pak traumatike kirurgjinë e sistemit biliar. Megjithatë, jo të gjithë pacientët janë në gjendje të kryejnë kirurgji laparoskopike. Ndonjëherë gjatë operacionit është e nevojshme të kryhet shtesë një laparotomi standarde. Ndërsa përqindja e kalimit në kolecistektominë elektive është 1-2%, në pacientët me kolecistit akut varion nga 5 në 10%. Ky numër është edhe më i lartë në diabetin mellitus shoqërues.
Aspektet teknike të kolecistektomisë laparoskopike
Nëse kolecistektomia laparoskopike e planifikuar shkon pa komplikime, atëherë mund të përdoret. Nuk kërkohet përgatitje e veçantë e zorrëve para operacionit. Pas futjes në anestezi, pacienti vendoset në tavolinën e operacionit në pozicionin shtrirë. Tubi gastrik duhet të futet për dekompresion dhe të hiqet në fund të operacionit. Kateterizimi i fshikëzës nuk kërkohet nëse përdoret një metodë e hapur e futjes së trokarit. Barku trajtohet dhe rreshtohet në mënyrën e zakonshme. Bëhet një prerje e vogël nën kërthizë deri te fascia. Më pas, fascia kapet me kapëse Kocher, ngrihet dhe disekohet. Një trokar (zakonisht 10 mm) futet dhe sigurohet. Dioksidi i karbonit injektohet nën presion të ulët (15 mm Hg). Më pas futen tre trokare në hipokondriumin e djathtë. Përdorni instrumente të dizajnuara ekskluzivisht për kirurgji laparoskopike. Fshikëza e tëmthit hiqet nga skaji i mëlçisë dhe manipulimet fillojnë në trekëndëshin Kahlo. Pas izolimit, rishikimit dhe prerjes së kujdesshme të kanalit cistik dhe arteries cistike, fshikëza disekohet dhe hiqet nga zgavra e barkut. Bëhet hemostazë e kujdesshme dhe të gjithë trokarët hiqen nën kontrollin e syve. zgavra e barkut nuk kryhet nëse nuk ka gjasa për rrjedhje biliare pas operacionit (nga shtrati i fshikëzës ose kanali cistik i prerë pa sukses). Më pas qepen vendet e futjes së trokarit. Pacienti dërgohet në dhomën e rikuperimit ku lejohet të rifillojë ushqyerjen normale pasi të jetë plotësisht i vetëdijshëm për të parandaluar aspirimin. Pas daljes nga spitali, shumica e pacientëve mund të rifillojnë aktivitetet normale 5 ditë pas operacionit.
Përdorimi i kolangiografisë intraoperative për kolecistektominë laparoskopike është i diskutueshëm. Shumica e kirurgëve e përdorin atë për gurët e dyshuar koledokal nëse ERCP nuk është kryer para operacionit, të tjerët për të gjitha rastet. Përdorimi i vazhdueshëm i tij rrit koston e operacionit dhe nuk indikohet për të parandaluar dëmtimin e tëmthit. Megjithatë, nëse anatomia është e paqartë, kolengiografia mund të ndihmojë në identifikimin e kanaleve biliare ekstrahepatike. Nëse kryhet, kolengiogrami duhet të interpretohet saktë si nga kirurgu ashtu edhe nga.
Aspektet teknike të identifikimit të strukturave në kolecistektominë e hapur korrespondojnë me ato të qasjes laparoskopike. Përdorimi i instrumenteve laparoskopike dhe prerjeve të vogla të trokarit preferohet nga instrumentet tradicionale kirurgjikale të përdorura në kolecistektominë e hapur dhe një prerje në kuadratin e sipërm të djathtë të barkut ose një qasje në vijën e mesme.
Artikulli është përgatitur dhe redaktuar nga: kirurg Inflamacion akut i fshikëzës së tëmthit- një nga ndërlikimet më të shpeshta të kolecistitit kapkuloz. Arsyet kryesore për zhvillimin e një procesi inflamator akut në murin e fshikëzës së tëmthit janë prania e mikroflorës në lumenin e fshikëzës së tëmthit dhe një shkelje e rrjedhjes së biliare. Mikroflora hyn në fshikëz e tëmthit në mënyrë ngjitëse nga duodeni, më rrallë në mënyrë zbritëse nga mëlçia, ku mikroorganizmat hyjnë në rrugë limfogjene dhe hematogjene. Tashmë në formën kronike të inflamacionit, biliare përmban mikroorganizma, por inflamacioni akut nuk ndodh në të gjithë pacientët. Faktori kryesor në zhvillimin e kolecistitit akut është një shkelje e rrjedhjes së biliare nga fshikëza e tëmthit, e cila ndodh kur gurët mbyllin qafën e fshikëzës së tëmthit ose kanalin cistik. Rëndësi dytësore në zhvillimin e inflamacionit akut janë dëmtimi i furnizimit me gjak në murin e fshikëzës së tëmthit në aterosklerozën e degëve viscerale të aortës abdominale dhe efekti dëmtues i lëngut pankreatik në mukozën e fshikëzës së tëmthit gjatë refluksit të sekrecioneve pankreatike në kanalet biliare.Klinika e kolecistitit akut
Ndani katarale, flegmonoze Dhe gangrenoze (i shpuar fshikëza e tëmthit dhe pa të) format klinike të kolecistitit akut Kolecistiti kataral karakterizohet nga prania e dhimbjes intensive, konstante në hipokondriumin e djathtë dhe në rajonin epigastrik. Dhimbja rrezaton në tehun e shpatullës së djathtë, rajonin e mesit, brezin e shpatullave, gjysmën e djathtë të qafës. Në fillim të zhvillimit të kolecistitit akut katarral, dhimbja mund të jetë me natyrë paroksizmale për shkak të rritjes së tkurrjes së murit të fshikëzës së tëmthit, që synon eliminimin e okluzionit të qafës së fshikëzës ose kanalit cistik. Shpesh ka të vjella të përmbajtjes gastrike, dhe pastaj përmbajtja e duodenit, e cila nuk sjell lehtësim për pacientin. Temperatura e trupit rritet në subfebrile. Ka takikardi të moderuar (deri në 100 në 1 min), ndonjëherë një rritje e presionit të gjakut. Gjuha është e lagësht, e veshur me një shtresë të bardhë ose gri. Barku është i përfshirë në aktin e frymëmarrjes, gjysma e djathtë e tij është disi prapa. Në palpimin e barkut, vërehet një dhimbje e mprehtë në hipokondriumin e djathtë, veçanërisht në projeksionin e fshikëzës së tëmthit. Tensioni i muskujve të murit të barkut shprehet pak ose mungon fare. Përcaktohen simptomat pozitive të Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Ndonjëherë është e mundur të palpohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar, mesatarisht e dhimbshme. Në analizën e gjakut, leukocitoza e moderuar (10-12-109/l).
kolecistiti katarral
Kolecistiti katarral, ashtu si kolika hepatike, në shumicën e pacientëve provokohet nga gabimet në dietë. Ndryshe nga dhimbje barku, sulmi i kolecistitit akut katarral është më i gjatë (zgjat disa ditë) dhe shoqërohet me simptoma jospecifike të inflamacionit (leukocitozë, rritje të ESR, edemë dhe hiperemi).Kolecistiti flegmonoz
Kolecistiti flegmonoz ka simptoma klinike më të theksuara. Dhimbja është shumë më intensive sesa me formën katarale të inflamacionit, rëndohet nga kollitja, marrja e frymës thellë, ndryshimi i pozicionit të trupit. Nauze dhe të vjella të përsëritura ndodhin më shpesh, gjendja e përgjithshme e pacientit përkeqësohet, temperatura e trupit rritet në 38-38,5 ° C, shfaqet takikardia (110-120 në 1 min). Barku është disi i fryrë për shkak të parezës së zorrëve, ndërsa duke marrë frymë pacienti kursen gjysmën e djathtë të murit të barkut, zhurmat e zorrëve dobësohen. Në palpimin e barkut, ka një dhimbje të mprehtë në hipokondriumin e djathtë, shprehet mbrojtja e muskujve, shpesh është e mundur të përcaktohet një infiltrat inflamator ose një fshikëz e tëmthit e zgjeruar. Simptoma pozitive e Shchetkin-Blumberg në hipokondriumin e djathtë. Simptomat pozitive të Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Në testin e gjakut, leukocitoza (deri në 20-22 109 g / l) me një zhvendosje të formulës së leukociteve në të majtë, një rritje në ESR. Në ekzaminimin makroskopik, fshikëza e tëmthit është zmadhuar, muri i saj është i trashur, me ngjyrë vjollcë-kaltërosh, në lumen - eksudat purulent me një përzierje biliare. Në murin jashtë - pllakë fibrino-purulente. Muri është i ngopur me leukocite, eksudat purulent, ndonjëherë formohen abscese të vogla të veçanta në mur.
