Algoritmi i kujdesit emergjent të fibrilacionit atrial. Kujdesi urgjent për aritmitë kardiake paroksizmale

Fibrilacioni atrial dhe flutteri janë shkaku i mbi 80% të të gjitha thirrjeve "aritmike" të SLE dhe shtrimeve në spital të pacientëve. Jo vetëm pacientët me sulmet e para ose të përsëritura kanë nevojë për ndihmë, por edhe ata në të cilët, në sfondin e fibrilimit të vazhdueshëm atrial, përçimi nyjor AV përmirësohet papritmas dhe rrahjet e zemrës rriten ndjeshëm.

Vëllimi i masave mjekësore në fazën paraspitalore ndryshon. Te të rinjtë e shëndetshëm, të ngacmueshëm, me rregullim neurovegjetativ të paqëndrueshëm, pa dilatim atrial, episodet e shkurtra të fibrilacionit atrial zhduken spontanisht. Ky proces mund të përshpejtohet duke marrë 40 mg anaprilin (obzidan) nën gjuhë dhe duke përsëritur të njëjtën dozë pas 1,5-2 orësh.

Padyshim që janë bërë më të shpeshta rastet e fibrilacionit atrial (flutter) të gjenezës alkool-toksike. Shumë prej të ashtuquajturve fibrilatorë idiopatikë në fakt vuajnë nga një formë alkoolike-toksike e distrofisë së miokardit, një nga manifestimet kryesore të së cilës janë aritmitë kardiake, veçanërisht fibrilacioni atrial. Në raste të tilla, infuzionet intravenoze të klorurit të kaliumit kanë aktivitet të lartë antiaritmik: 20 ml tretësirë ​​4% të klorurit të kaliumit në 150 ml tretësirë ​​glukoze 5% administrohet me një shpejtësi prej 30 pika / min. Në 2/3 e pacientëve mjaftojnë 1-3 infuzione të tilla. Natyrisht, SLE mund të japë vetëm një infuzion gjatë telefonatës. Pacienti lihet në shtëpi për infuzione të mëvonshme të klorurit të kaliumit ose, më e besueshme, dërgohet në departamentin e kardiologjisë. Me një takikardi të mprehtë, ata përdorin një kombinim të klorurit të kaliumit me 0.25 mg digoksinë, e cila kufizon numrin e përgjigjeve ventrikulare dhe përshpejton rikuperimin e ritmit sinus. Ju mund të shtoni 40 mg anaprilin (obzidan) për ta marrë atë.

Në pacientët e moshuar dhe pacientët me sëmundje organike të zemrës (stenozë mitrale, prolapsi i valvulës mitrale, kardiomiopatia, kardioskleroza pas infarktit), trajtimi i një ataku të fibrilacionit atrial (flutter) fillon me një injeksion intravenoz të ngadaltë prej 0,25 mg digoksine (1 ml 0,02 0,02 mg). % tretësirë) ose 0,25 mg strofantinë (0,5 ml tretësirë ​​0,05%), përveç nëse, sigurisht, pacientët janë në gjendje intoksikimi nga dixhitali. Nëse nuk ka efekt pas 30 minutash, 5 deri në 10 ml tretësirë ​​10% të novokainamidit injektohet ngadalë në venë. Ju mund të futni novokainamid së bashku me 0,3 ml të një zgjidhje 1% të mezatonit. Efektiviteti i novokainamidit në fibrilacionin atrial (flutter) është pa dyshim. Është e nevojshme vetëm të merret parasysh se në miokardin e dëmtuar, novokaina-amidi shpesh shkakton shqetësime të rrezikshme në përcjelljen intraventrikulare. Me një ndërlikim të tillë, 100 ml tretësirë ​​bikarbonat natriumi 5%, i cili eliminon efektin toksik të novokainamidit, injektohet në venë pa vonesë (rrymë). Pacienti dërgohet në një departament të specializuar të kardiologjisë.

Një sulm i rëndë i fibrilacionit atrial ose dridhjes me bllok nyjor AV 2:1 (150 përgjigje ventrikulare) mund të shkaktojë me shpejtësi një rënie të presionit të gjakut. Ky reagim ndaj një takiarritmie konsiderohet si një tregues për defibrilimin elektrik. Sigurisht, nëse rrethanat e lejojnë, është më mirë të shtyhet procedura deri në spitalin kardiologjik, ku kushtet për zbatimin e saj janë më të favorshme.

Është e nevojshme të tregohen ato variante të fibrilacionit atrial, në të cilat nuk është e nevojshme të drejtoheni në trajtim aktiv në fazën paraspitalore. Këto përfshijnë: fibrilacion atrial (flutter) me përgjigje të rralla ventrikulare (bradikardi) dhe shpesh fibrilacion të përsëritur (flutter) te individët me dilatim të konsiderueshëm atrial. Të gjithë këta pacientë duhet të vendosen në mënyrë rutinore në departamentin e kardiologjisë.

Paroksizmat e fibrilacionit atrial (flutter) meritojnë vëmendje të veçantë te individët me sindromën WPW të cilët më parë kanë vuajtur nga sulmet e takikardisë reciproke AV. Kjo nënkupton aderimin në sindromën WPW të sëmundjes aritmike atriale.

Teknika e trajtimit të sulmeve shumë të rrezikshme të fibrilacionit atrial (flutter) në pacientët me sindromën WPW ka veçoritë e veta dalluese. Barnat që rrisin bllokadën e nyjeve AV janë kundërindikuar, në veçanti: glikozidet kardiake, verapamil (Isoptin), P-bllokuesit. Me një ritëm shumë të shpejtë të zemrës, defibrilimi elektrik kryhet menjëherë. Nëse numri i përgjigjeve ventrikulare nuk arrin vlerat ekstreme (më pak se 200 në 1 min), atëherë përshkruani substanca që bllokojnë kryesisht shtegun ndihmës ose zgjasin periudhën e saj refraktare. Ndër këto barna, vendin e parë i jepet aymalin (giluritmal), 2 ml tretësirë ​​2,5% nga e cila (50 mg) hollohet në 10 ml tretësirë ​​izotonike klorur natriumi dhe ngadalë (brenda 5 minutash) injektohet në venë. . Përçimi i impulseve përmes rrugës aksesore ndalon pas disa minutash: fibrilacioni atrial (flutter) regjistrohet në EKG me komplekse të ngushta QRS dhe me një frekuencë të reduktuar dukshëm të përgjigjeve ventrikulare. Në disa raste, doza prej 50 mg aymalin mund të jetë e pamjaftueshme, pastaj pas 5-10 minutash ilaçi rifutet në mënyrë intravenoze në të njëjtën dozë. Nëse aymalin administrohet në mënyrë intramuskulare, atëherë efekti duhet të pritet në 10-20 minuta. Ndonjëherë aymalin eliminon gjithashtu një sulm të fibrilacionit atrial ose flutter.

Përveç Aymalin, bllokada e rrugës ndihmëse shkaktohet nga disopiramidi (ritmilen): 10-15 ml (100-150 mg) disopiramide (çdo ampulë 5 ml përmban 50 mg ilaç) plotësohet në 20 ml me izotonik. tretësirë ​​e klorurit të natriumit dhe injektohet në venë për 5-10 min. Efekti i dëshiruar (bllokimi i rrugës shtesë) përcaktohet 3 deri në 5 minuta pas përfundimit të infuzionit. Përveç kësaj, disopiramidi në një dozë prej 2 mg/kg peshë trupore, i administruar në mënyrë intravenoze, rikthen ritmin sinus në 38% të pacientëve me flutter atrial dhe 20% të pacientëve me fibrilacion atrial. Natyrisht, disopiramidi mund të përdoret për të trajtuar këto takikardi në pacientët pa sindromën WPW.

Në lidhje me karakteristikat e sulmeve të fibrilacionit atrial në sindromën WPW, nuk mund të mos përmendet rreziku i shndërrimit të fibrilacionit atrial në fibrilacion ventrikular si shkaktar i vdekjes së papritur në disa pacientë me sindromën WPW. Disa nga shenjat tregojnë për këtë rrezik:

1. rrahje shumë të larta të zemrës në kohën e fibrilacionit atrial (> 220 për 1 min);
2. vendndodhjen e majtë të shtegut shtesë;
3. pacienti ka disa rrugë aksesore.

Në shumë nga këto raste fatale, pacientët gabimisht u injektuan në një venë me glikozide kardiake për të shtypur fibrilacionin paroksizmal atrial.

Ed. V. Mikhailovich

"Kujdesi urgjent për fibrilacionin atrial dhe flutter" dhe artikuj të tjerë nga seksioni

Kohëzgjatja më pak se 48 orë:
amiodaron 300 mg në tretësirë ​​glukoze 5% me pika IV për 20-120 minuta. Nëse efekti ka ndodhur gjatë kësaj kohe, atëherë duhet të administrohen 900 mg të tjera në ditë;
nëse nuk ka efekt, atëherë propafenon 1.5-2 mg/kg IV pikimi për 10-20 minuta. ose novokainamide 10% - 10 ml në 20 ml kripur në mënyrë intravenoze në një rrjedhë për 10 minuta.

Në ditën e parë të paroksizmit të fibrilacionit atrial Një efekt i mirë jepet nga përdorimi i novokainamidit në një dozë prej 5-10 ml tretësirë ​​10% në / në një rrjedhë për 4-5 minuta. Efikasiteti arrin 90% (në ditën e dytë vetëm 33%).

Për fibrilacionin atrial paroksizmal zgjat më shumë se 48 orë, nuk këshillohet rikthimi urgjent i ritmit për shkak të rrezikut të lartë të normalizimit të tromboembolizmit. Shtyjeni problemin deri në terapinë e planifikuar.

Trajtimi i paroksizmit të fibrilacionit atrial mund të filloni me caktimin e glikozideve kardiake (nëse nuk ka dehje nga dixhitali) - digoksina 0,05 mg, ose strofantina 0,25 mg i.v. përfshini 10-30 ml një zgjidhje 25% të sulfatit të magnezit. Glikozidet mund të administrohen drejtpërdrejt në përbërjen e përzierjes së infuzionit; në vetëm 12 orë, mund të administrohet deri në 1.5 mg digoksinë. Digoksina ka një efekt të dyfishtë: - zvogëlon shpejtësinë e përcjelljes AV, duke ulur kështu ritmin e zemrës (që në vetvete zvogëlon rrezikun e dekompensimit), dhe mund të ndalojë drejtpërdrejt fibrilacionin atrial. Jonet e kaliumit dhe magnezit, që kanë një efekt stabilizues në miokard, kontribuojnë në përfundimin e fibrilacionit atrial dhe gjithashtu parandalojnë zhvillimin e aritmive dixhitale. Efekti arrihet në 2/3 e rasteve të paroksizmave të fibrilacionit atrial.

Suksesi është ende duke u arritur më shpesh me futjen e novokainamidit pas 20-30 min. pas futjes së glikozideve dhe preparateve të kaliumit. Terapia kryhet duke marrë parasysh efektet anësore (efekti akut toksik i novokainamidit mund të eliminohet me një injeksion avion prej 100 ml të një zgjidhje 5% të bikarbonatit të natriumit).

Isoptin Përdoret kryesisht vetëm për të ngadalësuar ritmin e zemrës, pasi efekti i tij ndalues ​​nuk kalon 10%).
Tek njerëzit e shëndetshëm, të ngacmueshëm, me rregullim i paqëndrueshëm neurovegjetativ, episodet e shkurtra të fibrilacionit atrial zgjidhen spontanisht. Është e mundur të rekomandohet marrja e 40 mg anaprilin (obzidan) nën gjuhë dhe përsëritja e së njëjtës dozë pas 1,5-2 orësh; droga qetësuese.

Infuzionet intravenoze të klorurit të kaliumit kanë aktivitet të lartë antiaritmik të gjenezës toksike të alkoolit: 20 ml tretësirë ​​4% të klorurit të kaliumit në 150 ml tretësirë ​​glukoze 5% administrohet me një shpejtësi prej 20-30 pika në minutë; në 2/3 e pacientëve, 1-3 infuzione të tilla janë të mjaftueshme (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Me takikardi të rëndë, shtoni 0.25 mg digoksinë. Brenda, mund të aplikoni 40 mg anaprilin (obzidan).

Me fibrilacion atrial paroksizmal në pacientët e moshuar me sëmundje organike të zemrës (stenozë mitrale, kardiosklerozë pas infarktit), trajtimi fillon me një injeksion të ngadalshëm intravenoz prej 0,5 ml të një solucioni 0,05% të strofantinës ose 1 ml të një tretësire 0,025% të digoksinës, përveç nëse, sigurisht, pacientët janë në gjendje të intoksikimit nga digitalis. Nëse nuk ka efekt pas 30 minutash. injektohet në mënyrë intravenoze nga 5 deri në 10 ml të një solucioni 10% të novokainamidit derisa të arrihet efekti (ose derisa të arrihet një dozë totale prej 1 g). Në mungesë të efektit të terapisë me ilaçe, përkeqësimi i gjendjes së pacientit - terapia me elektropuls.

Në një konstante formë e kujdesit urgjent të fibrilacionit atrial kërkohet vetëm nëse, për ndonjë arsye, periudha refraktare e nyjes AV zvogëlohet dhe rrahjet e zemrës rriten. Tregohet terapi reduktuese me përdorimin e glikozideve kardiake, izoptinës dhe preparateve të kaliumit. Çështja e rivendosjes së ritmit zgjidhet në mënyrë të planifikuar (duhet të mbahet mend se me fibrilacion atrial, mpiksjet e gjakut shpesh formohen në zgavrat atriale me kalimin e kohës, dhe rivendosja e ritmit mund të çojë në emboli fatale).

- Kthehu te titulli i seksionit " "

Lexoni:

MA (fibrilacion atrial, fibrilacion atrial)- shkelje e ritmit të zemrës, në të cilën gjatë gjithë ciklit kardiak ka të shpeshta (nga 350 në 700 në minutë) ngacmim dhe tkurrje kaotike të grupeve individuale të fibrave muskulore atriale, ndërsa tkurrja e tyre e tërësishme e koordinuar mungon dhe një ritëm ventrikular i parregullt. themeluar.

Etiologjia e paroksizmit MA:

a) faktorët kardiak. MI në periudhën akute, miokarditi akut, perikarditi akut, kardiomiopatia, prolapsi i valvulës mitrale, kriza hipertensive, prania e rrugëve shtesë (më shpesh me sindromën WPW), kirurgjia kardiake (veçanërisht CABG dhe valvulat protetike të zemrës)

b) faktorët ekstrakardiakë. marrja e dozave të mëdha të alkoolit, emboli pulmonare, sindroma e tirotoksikozës, stresi akut psiko-emocional dhe fizik, dëmtimi elektrik, hipokalemia

Klinika dhe diagnoza e paroksizmit MA:

- ankesa për palpitacione, marramendje, gulçim (veçanërisht në pacientët me stenozë mitrale dhe HCM), dobësi e përgjithshme, lodhje, ndonjëherë dhimbje gjoksi, të fikët

- shenjat e CHF mund të rriten (deri në zhvillimin e astmës kardiake), episodet e tromboembolizmit janë karakteristike (veçanërisht në kohën e rikuperimit të ritmit)

- gjatë ekzaminimit të pulsit, është karakteristik: shfaqja e çrregullt e valëve të pulsit (aritmia e pulsit), amplituda e vazhdueshme e ndryshimit të valëve të pulsit (të gjitha valët e pulsit me mbushje të ndryshme), deficiti i pulsit (HR është më i madh se numri i valëve të pulsit në radiale. arterie për shkak të një rënie të konsiderueshme në VR gjatë kontraktimeve të barkushes së majtë pas diastolës së shkurtër), duke ndryshuar rrahjet e zemrës edhe në pushim të plotë

- karakterizohet nga luhatje të vazhdueshme të vlerave të presionit të gjakut

- perkusion - zgjerimi i kufirit të majtë të mërzitjes relative të zemrës (me stenozë mitrale - dhe sipërme)

- auskultues: aktivitet absolutisht i çrregullt, aritmik i zemrës (delirium cordis), vëllimi i tonit të parë që ndryshon vazhdimisht (për shkak të ndryshimit të kohëzgjatjes së diastolës dhe mbushjes së ndryshme të ventrikujve, pas një diastole të shkurtër, vëllimi i tonit të parë rritet. )

- EKG: Vala P mungon në të gjitha kalimet; ka valë të shpeshta të fibrilacionit atrial f në plumbat II, III, aVF, V1, V2 (deri në 350-700/min); Intervalet R-R janë të ndryshme në kohëzgjatje (ndryshimi është më shumë se 0,16 sek); në varësi të frekuencës së tkurrjes ventrikulare, mund të ketë një formë taki-, normo- dhe bradiarritmike të MA

Variantet patogjenetike të paroksizmit MA:

a) variant hiperadrenergjik- bazuar në tonin e lartë të ndarjes simpatike të ANS

b) variant vagal- bazuar në tonin e lartë vagal

c) variant hipokalemik- bazuar në hipokaleminë, më së shpeshti pas diurezës së detyruar ose marrjes së alkoolit

d) variant alkoolik kardiodistrofik- bazuar në efektin dëmtues të alkoolit dhe metabolitit të tij acetaldehid në miokardin atrial, ngacmimi i SNS, rritja e sintezës dhe çlirimit të KA, çlirimi i kaliumit, magnezit, fosforit nga kardiomiocitet dhe mbingarkesa e tyre me kalcium, etj.

d) opsion i ndenjur- bazuar në formimin e shumë shqetësimeve lokale të ngacmueshmërisë dhe përcjellshmërisë për shkak të rimodelimit të mureve të LA në dështimin kongjestiv të zemrës

e) varinat tirotoksik- në thelb - një rritje në aktivitetin e SNS, një rritje në densitetin dhe ndjeshmërinë e receptorëve beta-adrenergjikë të miokardit ndaj CA, një rritje në kërkesën e miokardit për oksigjen, një rënie në përqendrimin e kaliumit në miokardiocite dhe mbingarkesën e tyre me kalium, dhe mekanizma të tjerë patogjenetikë. tirotoksikoza themelore.

Masat urgjente për PT në një mjedis ambulator.

Indikacionet për restaurimin e ritmit në fazën paraspitalore:

1. Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më pak se 48 orë, pavarësisht nga prania e çrregullimeve hemodinamike.

2. Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më shumë se 48, e shoqëruar nga takisistola e rëndë ventrikulare (HR 150/min dhe >) dhe çrregullime të rënda hemodinamike (hipotension.< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, humbja e vetëdijes)

Në të gjitha format e tjera të AF (duke përfshirë paroksizmat me kohëzgjatje të panjohur) që kërkojnë trajtim urgjent, nuk duhet të kërkohet rivendosja e ritmit sinus në spitalin paraspitalor.

Mënyrat për të rivendosur ritmin në fazën paraspitalore. kardioversioni mjekësor dhe elektrik:

- në prani të çrregullimeve të rënda hemodinamike, duhet të kryhet një kardioversion elektrik urgjent (shoku fillestar prej 200 J)

— për eliminimin e shpejtë mjekësor të MA, mund të përdorni

a) prokainamide (novokainamide) IV ngadalë 100 mg çdo 5 minuta deri në një dozë totale prej 1000 mg nën kontrollin e rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut dhe EKG-së (10 ml tretësirë ​​10% e holluar me 0.9% tretësirë ​​klorur natriumi në 20 ml, medikament përqendrimi 50 mg/ml); në kohën e rivendosjes së ritmit, administrimi i ilaçit ndërpritet; kundërindikacionet: hipotension arterial, shoku kardiogjen, dështim i rëndë i zemrës, zgjatje e intervalit QT; sepse novokainamidi mund të shkaktojë transformimin e MA në dridhje atriale me një koeficient të lartë përçueshmërie në stomak dhe zhvillimin e kolapsit aritmogjenik, rekomandohet futja e verapamil/isoptin IV 2.5-5.0 mg përpara ndalimit të MA.

b) amiodoroni: Infuzion IV prej 150 mg (3 ml) në 40 ml tretësirë ​​glukoze 5% për 10-20 minuta, i ndjekur nga infuzion mbajtës në spital (në 50%, një infuzion i vetëm nuk funksionon)

Për të shmangur komplikimet tromboembolike, indikohet një injeksion i vetëm intravenoz i heparinës natriumi 5000 IU para fillimit të rikuperimit të ritmit (në mungesë të kundërindikacioneve).

Trajtimi i MA në spital:

Lehtësimi i një sulmi:

1. Me flutter atrial me shqetësime hemodinamike - EIT (kardioversioni elektrik)

2. Në mungesë të çrregullimeve hemodinamike, nuk është e nevojshme të zgjidhet çështja e nevojës së rivendosjes së ritmit, nuk kryhet në rastet e: 1) dëmtimit të rëndë organik të zemrës, 2) paroksizmave të shpeshta të AF ( më shumë se 3 në vit ose ritmi i rivendosur zgjat më pak se 4-6 muaj), kohëzgjatja e AF është më shumë se 3-5 vjet, 3) patologji shoqëruese që përcakton një prognozë të pafavorshme për jetën, 4) mosha e pacientit është më shumë se 70 vjeç. , 5) forma bradisistolike e AF ose sindroma e Frederick (kombinimi i AF dhe bllokadës së plotë të AV)

3. Për të rivendosur ritmin, është e mundur të përdoren barnat e mëposhtme (por jo më shumë se 2 në të njëjtën kohë):

1) verapamil 0,25% - 4 ml IV (kujdes me WPW)

2) prokainamide 10% - 5-10 ml IV (kujdes - shkakton hipotension të theksuar)

3) sulfat kinidine nga goja 200 mg çdo 2-3 orë deri në një dozë totale prej 1000 mg ose deri në lehtësimin e paroksizmit (vetëm me MA persistente për të paktën 3 ditë)

4) amiodaron 1200 mg/ditë, nga të cilat 600 mg IV për disa orë, pjesa tjetër e dozës IV me shpejtësi 0.5 mg/min për pjesën tjetër të ditës

Nëse paroksizmi zgjati më shumë se 48-72 orë, të paktën 6 orë para se të rikthehet ritmi, kryhet terapi antikoagulante.

4. Parandalimi i paroksizmave:

a) nëse ka CHF - glikozide kardiake (digoksin oral ose intravenoz 0,25-0,5 mg një herë, pastaj 0,25 mg çdo 6 orë në një dozë totale prej 1,0-1,5 mg, atëherë një dozë mbajtëse nga goja 0,125-0,375 mg 1 herë / ditë për një kohë të gjatë me kontroll periodik EKG)

b) nëse nuk ka CHF, beta-bllokues (propranolol 30-120 mg/ditë) ose amiodaron (100-600 mg/ditë, një herë në vit - radiografi e gjoksit dhe kontrolli i tiroides)

c) nëse një bar nuk është efektiv: beta-bllokues + glikozid kardiak ose beta-bllokues + amiodaron

d) për parandalimin e komplikimeve tromboembolike në mënyrë të përhershme acid acetilsalicilik 150 mg/ditë nga goja

154. Urtikaria dhe angioedema: kujdesi urgjent, taktika mjekësore– shih pyetjen 165.

Format kryesore të takikardisë, tiparet e diagnostikimit të EKG, kujdesi mjekësor urgjent, zgjidhjet taktike

1. Paroksizmat e fibrilacionit (dridhjes) dhe flutterit atrial përmblidhen me termin “fibrilacion atrial”. Manifestimet klinike të fibrilacionit atrial shoqërohen me ndryshime në komplekset ventrikulare; patologjia e dhëmbëve atrial dhe komplekset QRS regjistrohet në EKG. Me një paroksizëm të dridhjes atriale, në vend të valëve P, valët e fibrilimit F të dhëmbit të sharrës regjistrohen me një frekuencë deri në 200 për 1 min ose më shumë, dhe intervalet F-F janë të barabarta me njëra-tjetrën. Në këtë rast, zakonisht vërehen variantet e mëposhtme të ndryshimeve në kompleksin ventrikular:

- ruhet ritmi i saktë ventrikular, çdo QRS paraprihet nga i njëjti numër valësh F. Kompleksi QRS ngushtohet në mënyrë të barabartë, por nuk deformohet. Intervalet R-R janë të reduktuara, por të barabarta me njëra-tjetrën, frekuenca e R-R është 120 në 1 min ose më shumë;

- kompleksi QRS është i deformuar. Intervalet R-R janë të pabarabarta për shkak të deformimit të kompleksit QRS, frekuenca R-R është pak më e vogël se 120 për 1 min, por mund të arrijë në 300 nëse ka 1 kompleks QRS për valë fibrilimi 2 ose 1 F. Një rrahje e lartë e zemrës është hemodinamikisht joproduktive dhe çon në çrregullime të qarkullimit koronar të gjakut që rezulton në fibrilacion ventrikular.

Në fibrilacionin atrial paroksizmal, valët P, F dhe intervalet F-F nuk janë të përcaktuara, dhe fibrilacioni i parregullt atrial zakonisht vërehet si një vijë e pabarabartë. Në këtë rast, zakonisht zbulohen variantet e mëposhtme të ndryshimeve në kompleksin ventrikular:

- Intervalet R-R janë të ndryshme në gjatësi, pra nuk ka ritëm të saktë ventrikular, megjithëse kompleksi QRS nuk është ndryshuar;

- Intervalet R-R janë të njëjta, d.m.th., ritmi i kontraktimeve ventrikulare është i saktë (për shkak të automatizmit ventrikular me bllokadë të plotë të përcjelljes AV).

Kështu, fibrilacioni atrial karakterizohet klinikisht nga një ndryshim në frekuencën dhe ritmin e pulsit periferik.

Diagnozaështë vënë në bazë të të dhënave klinike, anamnestike dhe EKG në formulimin e përafërt "Fibrilacion atrial, sulm". Kur njihet sëmundja themelore, e ndërlikuar nga fibrilacioni atrial, diagnoza e saj i paraprin formulimit të një përfundimi diagnostik (për shembull: "Kardioskleroza, dështimi kronik i zemrës, fibrilacioni atrial" ose "Infarkti akut i miokardit, fibrilacioni atrial"). Diagnoza plotësohet nga karakteristikat e formës së fibrilacionit atrial - në formën e një sulmi, për herë të parë, një sulm të përsëritur ose një formë të përhershme.

Emergjenca(përpara se pacienti të transferohet në ekipin e kujdesit urgjent mjekësor, kardiologjik ose të kujdesit intensiv):

- në rast arresti të papritur kardiak - reanimim kardiopulmonar;

- në shokun kardiogjen dhe edemën pulmonare kardiogjene - trajtimi urgjent i këtyre gjendjeve urgjente (shih artikujt Shoku kardiogjen, Edemë pulmonare kardiogjene);

- me fibrilacion atrial paroksizmal, pa indikacione për kardioreanimacion, pa shenja të shokut kardiogjen dhe edemës pulmonare, dhe në prani të çrregullimeve klinike të rëndësishme (takikardi, dhimbje anginale, rritje të simptomave kardiake dhe neurologjike), si dhe me njohuri të besueshme të metoda e njohur e shtypjes së paroksizmit, ekipi paramjekësor para mbërritjes së ekipit mjekësor, sipas indikacioneve, kryhen masat e mëposhtme mjekësore urgjente:

a) në mungesë të hipertensionit arterial:

- klorur kaliumi 4% 20 ml i përzier me sulfat magnezi 25% 5 ml në 100 ml tretësirë ​​glukoze 5% në mënyrë intravenoze me shpejtësi 40-60 pika në minutë ose me shiringa intravenozisht ngadalë;

- novokainamide 10% tretësirë ​​10 ml e përzier me mezaton 1% 0,2 (0,5) ml në mënyrë intravenoze me shpejtësi injeksioni 0,5-1 ml për 1 min;

b) me hipotension arterial:

- tretësirë ​​digoksine 0,05 (0,025)% ose strofantin, ose zgjidhje korglikoi 0,06% - 1 ml për 10 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi ose ujë për injeksion;

- tretësirë ​​verapamil (finoptin) 0,025% - 2 ml në mënyrë intravenoze ngadalë. Verapamil mund të përdoret nga goja në një dozë prej 40-80 mg.

Duhet mbajtur mend se përdorimi i glikozideve kardiake, verapamilit dhe bllokuesve të tjerë të kanalit të kalciumit është kundërindikuar në sindromën WPW. Shenja EKG e sindromës WPW është një kompleks i zgjeruar QRS me një valë delta. Në këtë rast, duhet të kufizohet në futjen e novokainamidit (prokainamid) 10% -10 ml intravenoz ngadalë me një normë injeksioni prej 0,5-1 ml në minutë nën monitorimin e detyrueshëm të EKG-së dhe niveleve të presionit të gjakut. Duhet mbajtur mend se prokainamidi (prokainamidi) është kundërindikuar në formën e përhershme të fibrilacionit atrial dhe në paroksizmin e parë të fibrilacionit atrial. Nëse shfaqet një ndërlikim i terapisë me novokainamide (hipotension arterial akut), përdorni:

- tretësirë ​​e klorurit të natriumit 0,9% në mënyrë intravenoze nën kontrollin e presionit të gjakut derisa të stabilizohet në nivelin e transportit (100-110 mm Hg), dhe nëse nuk ka efekt, shtoni në tretësirën e infuzionit:

- solucion norepinefrinë 0,2% - 1 ml ose tretësirë ​​mezaton 1% - 1 ml dhe kryeni infuzionin nën kontrollin e presionit të gjakut.

Me flutter atrial gjatë pritjes së ekipit mjekësor dhe terapisë së mundshme të impulsit elektrik:

- tretësirë ​​0,06% strofantin (korglikon) - 1 ml për 10 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi (ujë për injeksion);

- ose novokainamide (prokainamide) tretësirë ​​10% intravenoz ngadalë 0.5-1 ml në 1 minutë nën kontrollin e EKG-së dhe presionit të gjakut. Ilaçi është kundërindikuar në sindromën WPW, si dhe me një rritje të takikardisë.

aktivitetet taktike.

1. Thirrje për ndihmë nga një ekip mjekësor me një transferim të domosdoshëm ballë për ballë të pacientit për të siguruar vazhdimësinë dhe vazhdimësinë e ngjarjeve mjekësore. Është e pranueshme fillimi i transportit për në spital nga ekipi i ndihmës mjekësore me transferimin e pacientit nën mbikëqyrjen mjekësore gjatë rrugës, dhe ekipi mjekësor shkon në makinën e ambulancës së ekipit të ndihmës mjekësore. Transporti me barelë, shtrirë. Dorëzimi në departamentin e kardioreanimacionit, duke anashkaluar urgjencën, kërkohet për të transferuar pacientin te mjeku kujdestar i spitalit.

2. Indikacionet për dërgimin urgjent në spital:

- një sulm i fibrilacionit atrial, i cili u shfaq për herë të parë;

- një sulm që ndërlikon insuficiencën akute koronare ose të komplikuar prej saj;

- komplikime të terapisë antiaritmike, madje edhe të ndërprera;

- paroksizma të përsëritura të fibrilacionit atrial:

- sulm i pandërprerë i fibrilacionit atrial, edhe pa manifestime klinike të dështimit të qarkullimit të gjakut.

Me vendim të mjekut të ekipit të ambulancës së thirrur për ndihmë, pacienti mund të lihet për trajtim në shtëpi nëse është eliminuar paroksizmi i fibrilacionit atrial me kontrollin e EKG-së dhe në mungesë të manifestimeve klinike të insuficiencës akute koronare, si dhe periferike. pamjaftueshmëria e qarkullimit të gjakut. Në këtë rast, një thirrje për një vizitë aktive nga një terapist ose mjek i familjes në poliklinikën në ditën kur pacienti kontakton "03" transmetohet. Gjatë orarit jo të punës për poliklinikën, ekipi mjekësor i ambulancës kryen në mënyrë aktive thirrjen e dytë në të njëjtën ditë.

2. Takikardi supraventrikulare. Shkaku i takikardisë supraventrikulare është zakonisht intoksikimi me alkool, narkotik, barbiturik dhe medikamente të tjera, si dhe hipokalemia disuretike si rezultat i përdorimit të pakontrolluar dhe mbidozimit të diuretikëve që kursejnë kalium (për shembull, furosemidi ose hipotiazidi për të ulur peshën ose për të ulur gjakun. presion). Shkalla e pulsit në të njëjtën kohë arrin 160 rrahje / min, me një frekuencë më të lartë, pulsi bëhet i paprekshëm. Në EKG, përcaktohet një ritëm i rregullt, rreptësisht i saktë me intervale uniforme R-R.

Diagnozaështë vendosur në bazë të të dhënave klinike, anamnestike dhe EKG në formulimin e përafërt "Sulmi i takikardisë supraventrikulare" që tregon (nëse është e mundur) formën nozologjike të sëmundjes së komplikuar nga ky sulm (intoksikim nga alkooli, hipokalemia diuretike, etj.), ose sulmi (për shembull, pamjaftueshmëria akute koronare, hipotensioni arterial, etj.).

Emergjenca. Masazh i njëanshëm (!) i zonës së sinusit karotid. Presioni në kokërdhokët e syrit mund të çojë në komplikime të rënda dhe për këtë arsye nuk rekomandohet për praktikën e një ndihmësmjeku të ambulancës.

Në mungesë të efektit dhe me presion normal të gjakut:

- tretësirë ​​verapamil 0,25% - 2 ml (5 mg) i holluar në mënyrë intravenoze me 10 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi ose ujë për injeksion, i administruar ngadalë. Verapamil është kundërindikuar në hipotension arterial dhe sindromën WPW. Nëse nuk ka efekt nga administrimi fillestar i verapamilit, ai përsëritet në të njëjtën dozë dy herë më shumë me një interval prej 5 minutash me një sasi totale të barit të administruar 15 mg, ose 6 ml, ose 3 ampula nga 2 ml. tretësirë ​​0.25%. Hipotensioni dhe (ose) bradikardia, e cila ndërlikoi përdorimin e verapamilit, ndalet me administrimin intravenoz të solucionit 10% të klorurit të kalciumit - 10 ml.

Me joefektivitetin e verapamilit:

- Tretësirë ​​novokainamide 10% 10 ml e përzier me 10 ml tretësirë ​​izotonike klorur natriumi në mënyrë intravenoze ngadalë (shkalla e injektimit 0,5-1 ml për 1 min), vetëm në pozicionin horizontal të pacientit nën kontrollin e monitorimit të vazhdueshëm të EKG-së. Në momentin e rivendosjes së ritmit, infuzioni duhet të ndërpritet menjëherë! Nëse infuzioni ndërlikohet nga kolapsi - mezaton 1% tretësirë ​​prej 0,3-0,5 ml përzihet me 2-5 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit në mënyrë intravenoze.

Me hipotension dhe mungesë të efektit të administrimit të verapamilit, si dhe kur EKG zbulon mungesën e valës P dhe praninë e një kompleksi ventrikular të deformuar të gjerë:

- novokainamide sipas skemës:

- Tretësirë ​​ATP 1% 1 - 2 ml (10 - 20 mg) intravenoz, shpejt për 3 - 5 s në një hollim prej 5-10 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit (ujë për injeksion). ATP (natriumi adenozinë trifosfat, trifosadeninë), metabolike, ka një efekt antiaritmik. Nuk përfshihet në listën e barnave në shtojcën nr. 13 të Urdhrit të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse të vitit 1999, por mund ta plotësojë atë. Regjistruar në Federatën Ruse nr. 71/2. ATP rekomandohet nga M. S. Kushakovsky (2001). A. L. Vertkin (2001) dhe të tjerët ATP është kundërindikuar në infarkt akut të miokardit, bllokadë AV, hipotension arterial, sëmundje inflamatore të mushkërive, astmë bronkiale.

Aktivitetet taktike:

1. Thirrja për ndihmë nga një ekip mjekësor (i specializuar, kardiologjik ose i kujdesit intensiv) me një transferim të domosdoshëm ballë për ballë të pacientit për të siguruar vazhdimësinë e ngjarjeve mjekësore. Gjatë rrugës është e mundur transferimi i pacientit te ekipi mjekësor. Por pa e transferuar pacientin nga makina në makinë. Me barelë, shtrirë dhe transferimi i pacientit në spital te mjeku kujdestar i repartit të terapisë intensive kardio, duke anashkaluar urgjencën.

2. Indikacionet për dërgimin urgjent në spital:

- aritmi ventrikulare e pazgjidhur;

- komplikimet e terapisë antiaritmike, duke përfshirë ndërprerjen;

- paroksizmi për herë të parë i aritmisë ventrikulare.

Vendimi për të lënë pacientin në shtëpi, d.m.th. refuzimi për t'u dorëzuar në spital, mund të merret vetëm nga një mjek i ambulancës i quajtur "për ndihmë". Pacientët mund të lihen në vend pas eliminimit të shenjave të takikardisë supraventrikulare paroksizmale me konfirmim EKG, në mungesë të dekompensimit klinik të aktivitetit kardiak, si dhe në mungesë të indikacioneve për shtrimin urgjent në spital të shoqëruar me shkakun e takikardisë ventrikulare. Pacientët transferohen nën mbikëqyrjen e një terapisti lokal ose mjekut të familjes për një vizitë në të njëjtën ditë. Gjatë orarit jo të punës në klinikë, është e detyrueshme vizita e pacientit në të njëjtën ditë nga ekipi mjekësor i SMP.

3. Takikardi ventrikulare. Fibrilacion dhe flutter i ventrikujve.

Takikardia e ventrikulit të majtë shfaqet në shumicën dërrmuese të rasteve në fazën akute të infarktit të miokardit, me anginë pectoris të paqëndrueshme, në pacientët me kardiosklerozë pasinfarkt, veçanërisht me aneurizëm të ventrikulit të majtë pas infarktit dhe hipertension (sëmundjet e fundit konstatohen anamnestikisht duke përdorur certifikata mjekësore). Për më tepër, takikardia e ventrikulit të majtë mund të shkaktohet nga mbidoza e barnave antiaritmike, glikozideve kardiake, si dhe helmimi me insekticide FOS shtëpiake dhe energji elektrike shtëpiake dhe atmosferike. Shenja klasike e EKG-së e takikardisë së ventrikulit të majtë është prania e komplekseve të zgjeruara (më shumë se 0,12 s) QRS, si dhe disociimi atrioventrikular, domethënë, ritmi reciprokisht i pavarur i valëve P dhe komplekseve QRS, me takikardi të zbuluar klinikisht dhe në EKG. . Takikardia ishemike e ventrikulit të majtë është veçanërisht e pafavorshme për shkak të rrezikut të kalimit në fibrilacion ventrikular me arrest kardiak.

Takikardia e ventrikulit të djathtë është një manifestim i hipertrofisë dhe mbingarkesës së zemrës së djathtë në dështimin kronik të frymëmarrjes, e cila ndërlikon tuberkulozin, pneumosklerozën, bronkektazinë dhe sëmundjet e tjera kronike të mushkërive. Takikardia e ventrikulit të djathtë mund të ndodhë edhe në dështimin akut të frymëmarrjes që ndërlikon emboli pulmonare (PE), status astmatik ose sulm të zgjatur të astmës bronkiale, pneumotoraks spontan, pleurit eksudativ me një goditje masive, pneumoni konfluente, ndërhyrje në organet pas operacionit gjatë operacionit. (sipas pacientit të dalë nga spitali). Shenjat e EKG-së të takikardisë ventrikulare të djathtë, përveç rritjes së ritmit të zemrës, janë ndarja e kompleksit ventrikular në plumbat III, V1, V2, V3, dhe në plumb aVF - shenja të bllokimit të këmbës së djathtë të tufës së His.

Diagnozaështë vënë në bazë të të dhënave klinike, anamnezës dhe rezultateve të studimeve të EKG-së me përcaktimin e detyrueshëm të sëmundjes themelore që shkaktoi atakun e takikardisë ventrikulare, fibrilacionin dhe flutterin ventrikular dhe pasqyrimin e këtyre sindromave patologjike në formulën e diagnozës.

Emergjenca kryhet në përputhje me sëmundjen themelore, e cila ishte e ndërlikuar me takikardi ventrikulare të majtë, flutter dhe fibrilacion ventrikular. Në infarkt akut të miokardit, angina pectoris e paqëndrueshme, përkeqësim i ecurisë së hipertensionit me takikardi ventrikulare, por me hemodinamikë të qëndrueshme në fillim, aplikohen:

- tretësirë ​​lidokaine 2% - 2-2,5 ml (80-100 mg) ose 1-2 mg për 1 kg të peshës trupore, d.m.th. 0,5 ml në tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit 5-10 ml intravenoz ngadalë për 3-5 minuta për injeksion. derisa të shfaqet një efekt klinik ose deri në një dozë totale prej 3 mg për 1 kg peshë trupore (gjithsej 120 mg ose 3 ml tretësirë ​​lidokaine 2%). Pa asnjë efekt:

- novokainamide sipas skemës së mësipërme:

- EIT (ngjarja mjekësore):

- në arrest akut kardiak - reanimim kardiopulmonar.

Takikardia e ventrikulit të djathtë zakonisht zgjidhet shpejt me

kujdesin e duhur mjekësor urgjent për një pacient me astmë bronkiale ose pneumotoraks spontan.

Aktivitetet taktike:

1. Thirrni për ndihmë një ekip mjekësor ose të specializuar kardiologjik, kardio-ringjalljeje.

2. Shpërndarja e urgjencës në një departament të specializuar të një spitali multidisiplinar ose në një njësi të kujdesit intensiv kardiak, me barelë, shtrirë ose në një pozicion gjysmë-ulur funksionalisht të favorshëm në rast të dështimit akut të frymëmarrjes. Është e mundur transferimi i pacientit në ekipin mjekësor përgjatë rrugës pa e transferuar atë në një makinë tjetër. Kontrolli i funksioneve të mbështetjes së jetës në tranzit. Gatishmëria për kardioreanimacion urgjent në ambulancë.

3. Transferimi i pacientit në spital tek mjeku kujdestar i urgjencës, duke anashkaluar urgjencën.

Kriteret: Ritmi është i parregullt, intervalet R-R janë të ndryshme, valët P mungojnë. Zbulohen valët f (valët e fibrilacionit atrial) - luhatje të valëve të mëdha ose të vogla me një frekuencë 350-600 / min.

Në këtë shembull, valët e fibrilacionit mezi janë të dukshme - ky është fibrilacion atrial me valë të vogla.

Fibrilacioni atrial (termi i pranuar në Rusi) ose fibrilacioni atrial (terminologjia ndërkombëtare) është një shqetësim i ritmit i karakterizuar nga ngacmim kaotik dhe tkurrje të parregullt të grupeve të kardiomiociteve atriale në një frekuencë prej 350-600 në minutë, që çon në mungesë të një koordinimi. sistolë atriumet.

Në varësi të kohëzgjatjes së ekzistencës dhe aftësisë për të përfunduar (spontanisht ose nën ndikimin e barnave antiaritmike ose kardioversionit), dallohen format e mëposhtme të fibrilacionit atrial.

■ Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial. Karakteristika më e rëndësishme dalluese e kësaj forme është aftësia për përfundimin spontan. Në të njëjtën kohë, në shumicën e pacientëve, kohëzgjatja e aritmisë është më pak se 7 ditë (më shpesh më pak se 24 orë).

□ Nga pikëpamja praktike, në SMP dallohet një formë paroksizmalefibrilacion atrial deri në 48 orë dhe më shumë se 48 orë.

■ I qëndrueshëm (i vazhdueshëm) formë e fibrilacionit atrial.

Karakteristika më e rëndësishme dalluese e kësaj forme është pamundësia për të ndaluar spontanisht, por kjo mund të eliminohet me ndihmën e kardioversionit mjekësor ose elektrik. Përveç kësaj, forma e qëndrueshme e fibrilacionit atrial karakterizohet nga një kohëzgjatje shumë më e gjatë e ekzistencës sesa forma paroksizmale. Një kriter i përkohshëm për një formë të qëndrueshme të fibrilacionit atrial është kohëzgjatja e tij për më shumë se 7 ditë (deri në një vit ose më shumë).

■ Forma e përhershme e fibrilacionit atrial. Forma e përhershme përfshin ato raste të fibrilacionit atrial kur nuk mund të eliminohet me ndihmën e kardioversionit mjekësor ose elektrik, pavarësisht nga kohëzgjatja e aritmisë.

Sipas frekuencës së kontraktimeve të ventrikujve, dallohen format e mëposhtme të fibrilacionit atrial:

■ takisistolik (më shumë se 90 në minutë);

■ normosistolike (60-90 në minutë);

■ bradisistolike (më pak se 60 në minutë).

Mjekimi

Vendimi për nevojën për të rivendosur ritmin sinus në fazën paraspitalore varet kryesisht nga një kombinim i dy faktorëve:

■ format e fibrilacionit atrial;

■ prania dhe ashpërsia e çrregullimeve hemodinamike: dështimi akut i ventrikulit të majtë (hipotension arterial, edemë pulmonare), insuficiencë koronare (sulm anginal, shenja të ishemisë së miokardit në EKG), çrregullime të ndërgjegjes.

Rivendosja e ritmit sinus

Indikacionet për eliminimin e fibrilacionit atrial në fazën paraspitalore:

■ Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më pak se 48 orë, pavarësisht nga prania e çrregullimeve hemodinamike.

■ Forma paroksizmale e fibrilacionit atrial që zgjat më shumë se 48 orë dhenjë formë e qëndrueshme e fibrilacionit atrial, e shoqëruar nga takisistolia e rëndë ventrikulare (rrahjet e zemrës 150 ose më shumë në minutë) dhe shqetësime serioze hemodinamike (hipotensioni<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, humbja e vetëdijes).

Për të gjitha format e tjera të fibrilacionit atrial (duke përfshirë paroksizmin me kohëzgjatje të panjohur) që kërkojnë trajtim urgjent, nuk duhet të kërkohet rivendosja e ritmit sinus në fazën paraspitalore.

Ka dy mënyra për të rivendosur ritmin sinus në fibrilacionin atrial në fazën paraspitalore: kardioversioni mjekësor dhe elektrik.

■ Në prani të çrregullimeve të rënda hemodinamike (hipotension<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST, humbja e vetëdijes), duhet të kryhet një kardioversion elektrik urgjent (goditja fillestare prej 200 J).

■ Për të eliminuar shpejt fibrilacionin atrial në fazën paraspitalore, përdorni një antiaritmik të klasës I A. prokainamidi(novocainamide *), i cili përdoret nën kontrollin e rrahjeve të zemrës, presionit të gjakut dhe EKG-së. Prokainamidi administrohet intravenoz në një dozë prej 100 mg çdo 5 minuta në një dozë totale prej 1000 mg (deri në 17 mg / kg peshë trupore), ndërsa 10 ml tretësirë ​​10% hollohet me 0.9% zgjidhje klorur natriumi në 20 ml (përqendrimi 50 mg/ml). Në kohën e restaurimit të ritmit sinus, administrimi i ilaçit ndërpritet. Për të parandaluar një ulje të presionit të gjakut, futja kryhet në një pozicion horizontal i sëmurë.

Efektet anësore shpesh ndodhin me administrimin e shpejtë intravenoz: kolaps, përçueshmëri atriale ose intraventrikulare e dëmtuar, aritmi ventrikulare, marramendje, dobësi. Kundërindikimet: hipotension arterial, shoku kardiogjen, insuficiencë e rëndë e zemrës, zgjatje e intervalit Qt. Një nga rreziqet e mundshme të përdorimit të prokainamidit për lehtësimin e fibrilacionit atrial është mundësia e shndërrimit të fibrilacionit atrial në flutter atrial me një koeficient të lartë përçueshmërie në barkushet e zemrës dhe zhvillimi i kolapsit aritmogjen. Kjo për faktin se prokainamidi bllokon kanalet e natriumit, duke shkaktuar një ngadalësim të shpejtësisë së përçueshmërisë.ngacmimi në atria dhe në të njëjtën kohë rrit periudhën e tyre efektive refraktare. Si rezultat, numri i valëve qarkulluese të ngacmimit në atrium fillon të zvogëlohet gradualisht dhe, menjëherë para rivendosjes së ritmit sinus, mund të reduktohet në një, që korrespondon me kalimin e fibrilacionit atrial në flutter atrial. Për të shmangur një ndërlikim të tillë, rekomandohet të futet para fillimit të ndalimit të fibrilimit atrial me prokainamid. verapamil(për shembull, isoptin *) në ​​/ në 2,5-5,0 mg.

Nga njëra anë, kjo bën të mundur ngadalësimin e shpejtësisë së përcjelljes së ngacmimeve përgjatë kryqëzimit AV dhe, kështu, edhe në rastin e shndërrimit të fibrilacionit atrial në flutter atrial, për të shmangur takisistolën e rëndë ventrikulare. Nga ana tjetër, në një numër të vogël pacientësh, administrimi i verapamilit mund të jetë i mjaftueshëm për të ndaluar paroksizmin e fibrilacionit atrial. Në Rusi, kur prokainamidi administrohet për të korrigjuar hipotensionin, praktikohet përdorimi i tij fenilefrinë(mezaton * 1% 0,1-0,3 ml). Sidoqoftë, duhet të mbahet mend se ilaçi është kuptuar keq, mund të shkaktojë fibrilacion ventrikular, anginë, dispne. Fenilefrina është kundërindikuar tek fëmijët nën 15 vjeç, gratë shtatzëna, fibrilacioni ventrikular, infarkti akut i miokardit, hipovolemia. Me kujdes kurfibrilacion atrial, hipertension në qarkullimin pulmonar, stenozë e rëndë e aortës, glaukoma me kënd të mbyllur, takiarritmi; sëmundje okluzive vaskulare (përfshirë historinë), aterosklerozë, tirotoksikozë, tek të moshuarit.

■ Për të eliminuar fibrilacionin atrial, mund të përdorni një antiaritmik III klasës amiodaroni. Megjithatë, duke pasur parasysh veçoritë e farmakodinamikës së tij, amiodaroni nuk mund të rekomandohet për restaurimin e shpejtë të ritmit sinus, sepse fillimi i veprimit antiaritmik (edhe kur përdoren doza "ngarkuese" intravenoze) zhvillohet pas 8-12 orësh. Shtimi i mëpasshëm i pacientit me vazhdimi i infuzionit të barit në spital. Amiodarone (më shumë se 50% injeksion i vetëm pa efekt) - infuzion intravenoz prej 150 mg (3 ml) në 40 ml tretësirë ​​dekstroze 5% për 10-20 minuta.

Amiodaroni nuk është i pajtueshëm në tretësirë ​​me barna të tjera. Efektet anësore shpesh ndodhin me administrimin e shpejtë intravenoz: hipotension dhe bradikardi. Duhet mbajtur mend se me administrim intravenoz ekziston rreziku i zhvillimit të takikardisë ventrikulare polimorfike. Kundërindikimet: mbindjeshmëria (përfshirë jodin), shoku kardiogjen, hipotension arterial, hipotiroidizëm, tirotoksikozë, sëmundje intersticiale të mushkërive, shtatzëni.

■ Para restaurimit të ritmit sinus, këshillohet të futet një IV heparina natriumi 5000 ME. Kundërindikimet kryesore: mbindjeshmëria ndaj heparinës, gjakderdhja, lezionet erozive dhe ulcerative të traktit gastrointestinal, sëmundjet me gjakderdhje të shtuar (hemofili, trombocitopeni, etj.), Hipertension i rëndë arterial, goditje hemorragjike, kohët e funditndërhyrje kirurgjikale në sy, tru, gjëndër prostate, mëlçi dhe rrugë biliare, shtatzëni.

Dështimi për të rivendosur ritmin sinus

Ju nuk duhet të rivendosni ritmin sinus në fazën paraspitalore me variantet e mëposhtme të fibrilacionit atrial.

■ Forma paroksizmale që zgjat më shumë se 48 orë, e shoqëruar me mesataretakisistola ventrikulare (më pak se 150 në minutë) dhe një pasqyrë klinike e çrregullimeve hemodinamike mesatarisht të rënda: dështimi akut i ventrikulit të majtë (ralë kongjestive me lagështi vetëm në pjesët e poshtme të mushkërive, SBP> 90 mm Hg), pamjaftueshmëri koronare (dhimbje anginale që zgjat më pak se 15 minuta dhe pa shenja të ishemisë së miokardit në EKG).

■ Një formë e qëndrueshme (persistente), e shoqëruar nga takisistolia ventrikulare e moderuar (më pak se 150 në minutë) dhe një pasqyrë klinike e shqetësimeve të moderuara hemodinamike (shih më lart).

■ Forma e përhershme, e shoqëruar nga takisistolia ventrikulare dhe një pasqyrë klinike e sëmundjes akute të ventrikulit të majtë të çdo ashpërsie ose pamjaftueshmërie koronare.çdo shkallë shprehjeje.

Kryerja e terapisë me ilaçe që synon ngadalësimin e rrahjeve të zemrës në 60-90 rrahje në minutë, zvogëlimin e shenjave të insuficiencës akute të ventrikulit të majtë (rregullimi i presionit të gjakut, lehtësimi i edemës pulmonare) dhe lehtësimi i dhimbjes, e ndjekur nga shtrimi në spital i pacientit.

Për të kontrolluar rrahjet e zemrës, përdorni një nga barnat e mëposhtme (rekomandohet të zgjidhni sipas rendit të paraqitjes).

■ Digoksina(preferohet në prani të manifestimeve të dështimit të zemrës, përfshirë pacientët që marrin β-bllokues) - in / në një rrjedhë prej 0,25 mg në 10 -20 ml tretësirë ​​0,9% klorur natriumi.Shndërron dridhjen atriale në fibrilacion të kontrolluar nga rrahjet e zemrës. Kundërindikohet në sindromën WPW, infarkt akut të miokardit, anginë të paqëndrueshme, infarkt miokardi.

■ Verapamil(në mungesë të shenjave të dështimit të zemrës tek pacienti) - bolus IV në një dozë prej 5 mg për 2-4 minuta (për të shmangur zhvillimin e kolapsit ose bradikardisë së rëndë) me një administrim të mundshëm të përsëritur prej 5-10 mg pas 15 -30 minuta duke mbajtur takikardi dhe pa hipotension.

Kundërindikuar në sindromën WPW, hipotension arterial (SBP më pak se 90 mmHg), shoku kardiogjen, dështimi kronik dhe akut i zemrës, si dhe në pacientët që marrin β-bllokues për shkak të rrezikut të lartë të zhvillimit të bllokut të plotë AV ose asistolës.

FLUTERI ATRIAL

Flutter atrial në një raport 4:1 Kriteret: Valët P mungojnë, në vend të tyre regjistrohen valët F "të dhëmbëzuara" - valët e flutterit atrial me frekuencë 250-350/min (tipi I) ose 350-430/min (tipi II).

Në këtë shembull, intervalet R-R janë të njëjta (çdo valë e katërt F përçohet në barkushe).

Kriteret: Valët P mungojnë, në vend të tyre regjistrohen valët F "të dhëmbëzuara" - valët e flutterit atrial me frekuencë 250-350/min (tipi I) ose 350-430/min (tipi II).

Në këtë shembull, intervalet R-R janë të ndryshme për shkak të shkallës së ndryshme të bllokut AV - çdo valë e dytë ose e tretë F shpërndahet në barkushe.

Flutter atrial - një rritje e konsiderueshme në kontraktimet atriale (deri në 250-450 në minutë, zakonisht në intervalin 280-320) duke ruajtur ritmin e duhur atrial. Shpejtësia ventrikulare varet nga përçueshmëria në nyjen AV dhe në shumicën e rasteve vetëm çdo impuls ektopik i dytë (2:1) ose i tretë (3:1) përcillet në ventrikuj.

Mjekimi

Algoritmi i veprimeve në fazën paraspitalore me dridhje atriale nuk ndryshon nga ai me fibrilacionin atrial dhe varet nga forma e dridhjes atriale, natyra e sëmundjes së zemrës, kundër së cilës ka ndodhur çrregullimi i ritmit, si dhe prania dhe ashpërsia e çrregullime hemodinamike dhe qarkullimi koronar.

Flutter atrial me një raport të lartë të përcjellshmërisë atrioventrikulare (3:1, 4:1) pa takisistolinë të rëndë ventrikulare dhe mungesë të komplikimeve nuk kërkon terapi urgjente. Në rast të flutterit atrial me një frekuencë të lartë të tkurrjes ventrikulare, në varësi të ashpërsisë së çrregullimeve hemodinamike dhe të ishemisë së miokardit, ose rivendosja e ritmit të sinusit me ndihmën e kardioversionit mjekësor ose elektrik, ose terapia me ilaçe që synon ngadalësimin dhe korrigjimin e ritmit të zemrës. çrregullime hemodinamike (shih Fig. 3) -23).

Flutter atrial i pakomplikuar me një ritëm të lartë ventrikular në fazën paraspitalore kërkon vetëm një ulje të ritmit të zemrës, për të cilën përdoren glikozidet kardiake (digoksina) ose bllokuesit e kanaleve të kalciumit (verapamil, diltiazem); Përdorimi për këtë qëllim (β-bllokuesit (propranolol) është më pak i këshillueshëm, megjithëse i mundshëm.

Me hemodinamikë të paqëndrueshme, tregohet zhvillimi i komplikimeve në sfondin e flutterit atrial me kontraktime të larta ventrikulare (përçueshmëria AV 1: 1), tregohet terapi urgjente me elektropuls, e sinkronizuar me R dhëmbi (shkarkimi fillestar 100 J). Me një joefikasitet shkarkimi prej 100 J, energjia e shkarkimit rritet deri në 200 J.

Indikacionet për shtrimin në spital. Njësoj si për fibrilacionin atrial.

Shembuj klinik

Gruaja 70 vjeç. Ankohet për ndërprerje në punën e zemrës, dobësi, dhimbje shtypëse prapa sternumit për një orë. Vuan nga sëmundja e arterieve koronare, fibrilacioni atrial. Merr sotahexal. Mbrëmë (8 orë më parë) u prish ritmi i zemrës. Mora 2 tableta kordarone 200 mg secila. Sulmet e aritmisë zakonisht ndalen nga kordaroni (marrja e pilulave ose administrimi intravenoz i barit).

Objektivisht: gjendja është e kënaqshme, vetëdija është e qartë. Lëkura me ngjyrë normale. Frymëmarrja është vezikulare. Frekuenca e zemrës 115 në minutë, palpimi: pulsi është aritmik, tingujt e zemrës janë të çrregullt, jo ritmikë. BP = 160/90 mm Hg Barku është i butë dhe pa dhimbje.

EKG tregon fibrilacion atrial.
D.S. . sëmundje ishemike të zemrës. Paroksizmi i fibrilacionit atrial.(I48)
Sol. Cordaroni 5% - 6 ml
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml

Ilaçi nuk u administrua sepse pacienti ndihej më mirë. Ritmi i zemrës u rikuperua vetë. Në EKG të përsëritur - ritmi sinus, rrahjet e zemrës - 78 në minutë. Nuk ka të dhëna për patologji akute koronare.