Rekomandime klinike për pneumoninë në spital. Udhëzimet klinike për diagnostikimin, trajtimin dhe parandalimin e pneumonisë së rëndë të fituar nga komuniteti tek të rriturit
SHOQËRIA RUSE E FRYMËMARRJES
SHOQATA NDËRRAJONALE PËR MIKROBIOLOGJI KLINIKE DHE KIMIoterapinë ANTIMIKROBIALE (IACMAC)
Pneumonia e fituar nga komuniteti tek të rriturit: rekomandime praktike për diagnostikimin, trajtimin dhe parandalimin
(Manual për mjekët)
A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3
1 Instituti Kërkimor i Pulmonologjisë, Agjencia Federale Mjekësore dhe Biologjike e Rusisë, Moskë
2 GBOU DPO "Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar" e Ministrisë së Shëndetësisë të Rusisë, Moskë
3 Instituti Kërkimor i Kimioterapisë Antimikrobike, Akademia Mjekësore Shtetërore Smolensk, Ministria e Shëndetësisë e Rusisë
LISTA E SHKURTESAVE TË PËRDORUR
AMP - ilaç antimikrobik ABT - ilaç antibakterial VP - pneumoni e fituar nga komuniteti IHD - sëmundje koronare të zemrës IVL - ventilim artificial CI - provë klinike LS - ilaç LF - forma e dozimit
NSAID - ilaç anti-inflamator jo-steroid
ICU - njësia e kujdesit intensiv
PRP - B. rpeiitotae rezistente ndaj penicilinës
PPP - B. rpeiitotae e ndjeshme ndaj penicilinës
ESR - shkalla e sedimentimit të eritrociteve
COPD - sëmundje kronike obstruktive pulmonare
LISTA E SHKURTESAVE TË MIKROORGANIZMAVE
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - gjinia Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - gjinia Chlamydophila Enterobacteriaceae - familja Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - gjinia Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - gjinia Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - gjinia Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - Staphylococcus aureus i ndjeshëm ndaj meticilinës
MRSA - Staphylococcus aureus rezistent ndaj meticilinës
Mycoplasma spp. - gjinia Mycoplasma
Neisseria spp. - gjinia Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Staphylococcus spp. - gjinia Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Pneumonia e fituar nga komuniteti (CAP) është një nga sëmundjet më të zakonshme tek njerëzit dhe është një nga shkaqet kryesore të vdekjeve nga sëmundjet infektive. Deri më sot, janë grumbulluar të dhëna të mjaftueshme për të zhvilluar rekomandime kombëtare për menaxhimin e pacientëve me CAP. Qëllimi kryesor i rekomandimeve klinike është përmirësimi i diagnozës dhe cilësisë së trajtimit të pacientëve me CAP në praktikën ambulatore dhe kujdesin spitalor.
Rekomandimet e zhvilluara u drejtohen kryesisht mjekëve të përgjithshëm dhe pulmonologëve në klinika dhe spitale, reanimatorë, farmakologë klinikë, mësues të universiteteve mjekësore, dhe gjithashtu mund të jenë me interes për mjekët e specialiteteve të tjera. Rekomandimet klinike mund të shërbejnë si bazë për zhvillimin e standardeve të kujdesit mjekësor në nivel federal dhe rajonal.
Rekomandimet praktike fokusohen në çështjet e diagnostikimit dhe terapisë antibakteriale të CAP tek të rriturit. Në të njëjtën kohë, probleme të tilla të rëndësishme si CAP në pacientët me defekte të rënda imune (infeksioni HIV, kanceri, etj.), trajtimi restaurues dhe rehabilitimi i pacientëve që kanë pësuar CAP, etj., të cilat, sipas autorëve, ishin përtej fushëveprimi i rekomandimeve duhet të jetë objekt i një diskutimi të veçantë.
Autorët e rekomandimeve bënë një përpjekje për të vlerësuar në mënyrë kritike vlefshmërinë e qasjeve të ndryshme për diagnostikimin dhe trajtimin e CAP nga pikëpamja e mjekësisë së bazuar në dëshmi. Për këtë qëllim, të gjitha rekomandimet e paraqitura janë klasifikuar sipas nivelit të evidencës. Kjo qasje duket rreptësisht e justifikuar për zhvillimin e një algoritmi për diagnostikimin dhe ekzaminimin e pacientëve me CAP. Megjithatë, disa probleme janë shfaqur me përcaktimin e niveleve të provave për rekomandimet për terapinë me antibiotikë. Është shumë e vështirë të zbatohen saktë nivelet e provave për zgjedhjen e antibiotikëve. Kjo është për shkak të faktit se shumica e provave klinike të rastësishme të antibiotikëve kryhen përpara se të administrohen.
përdorim i kufizuar kur niveli i rezistencës ndaj tyre është minimal. Përveç kësaj, karakteristikat rajonale të rezistencës duhet të merren parasysh. Prandaj, nuk është gjithmonë e mundur të shtrihen të dhënat e kërkimit të kryera në vende të tjera në Rusi. Autorët besojnë se rekomandimet për zgjedhjen e antibiotikëve duhet të bazohen në mendimin e ekspertit (kategoria e provave D), por të merren parasysh të dhënat lokale për nivelin e rezistencës ndaj antibiotikëve.
Këto rekomandime janë rezultat i një opinioni konsensus të ekspertëve, të zhvilluar në bazë të një analize të plotë të të gjitha studimeve të publikuara gjatë 15 viteve të fundit në këtë fushë në literaturën vendase dhe të huaj, duke përfshirë rekomandime të shumta të huaja për menaxhimin e pacientëve të rritur me. CAP: rekomandimet e Shoqatës Britanike të Toraksit (BTS, 2004, 2009 gg.), Shoqatës Evropiane të Frymëmarrjes (ERS, 2005), rekomandimet e konsensusit të Shoqatës së Sëmundjeve Infektive të Amerikës dhe Shoqatës Amerikane të Thoracic (IDSA/ATS, 2007).
Edicioni i parë i rekomandimeve kombëtare të konsensusit për menaxhimin e pacientëve të rritur me CAP, i përgatitur nga ekspertë nga Shoqëria Ruse e frymëmarrjes, Shoqata Ndërrajonale për Mikrobiologjinë Klinike dhe Kimioterapinë Antimikrobiale (IACMAC) dhe Aleancën e Kimioterapistëve Klinikë dhe Mikrobiologëve, u botua në 2003. Megjithatë, autorët e rekomandimeve ishin qartësisht të vetëdijshëm se për shkak të ndryshimit të shpejtë të ideve rreth CAP (thellimi dhe zgjerimi i ideve moderne për epidemiologjinë e infeksioneve të frymëmarrjes, shfaqja e metodave të reja diagnostikuese, etj.), është e nevojshme të rishikohen rregullisht dhe përditësoni këtë dokument.
Edicioni i dytë, i botuar në 2006, përfshinte një përshkrim më të detajuar të të dhënave ruse mbi epidemiologjinë e CAP, të dhëna të reja mbi rezistencën e patogjenëve kryesorë të frymëmarrjes (Streptococcus pneumoniae dhe Haemophilus influenzae) në Rusi, seksione të zgjeruara dhe të përditësuara mbi etiologjinë, diagnozën. dhe terapi antibakteriale e CAP, si dhe kapituj të rinj kushtuar analizës së praktikës aktuale të trajtimit të CAP në Federatën Ruse.
provë
Provat e kontrolluara të rastësishme Provat bazohen në prova të rastësishme të dizajnuara mirë të kryera në një numër të mjaftueshëm pacientësh për të marrë rezultate të besueshme. Mund të rekomandohet në mënyrë të arsyeshme për përdorim të gjerë.
B Provat e kontrolluara të rastësishme Provat bazohen në prova të kontrolluara të rastësishme, por numri i pacientëve të përfshirë është i pamjaftueshëm për analiza statistikore të besueshme. Rekomandimet mund të shtrihen në një popullsi të kufizuar.
C Provat klinike jo të rastësishme Evidenca bazohet në prova klinike jo të rastësishme ose studime të kryera në një numër të kufizuar pacientësh.
D Provat e opinionit të ekspertëve bazohen në konsensusin e arritur nga një grup ekspertësh për një çështje të caktuar.
Edicioni i tretë i paraqitur i rekomandimeve, përveç përditësimit tradicional të seksioneve mbi epidemiologjinë e CAP në Federatën Ruse, rezistencën ndaj antibiotikëve të patogjenëve më të rëndësishëm dhe praktikën e menaxhimit të pacientëve me CAP, përfshin rezultatet e studimeve të etiologjisë. i CAP në Federatën Ruse në pacientët e shtruar në spital. Një seksion i ri është shfaqur kushtuar diagnostikimit me rreze X të VP.
I. EPIDEMIOLOGJIA
Pneumonia e fituar nga komuniteti është një nga sëmundjet akute infektive më të zakonshme. Sipas statistikave zyrtare (Instituti Qendror i Kërkimeve të Organizimit dhe Informatizimit të Kujdesit Shëndetësor i Roszdrav), në vitin 2006, në Federatën Ruse u regjistruan 591.493 raste të sëmundjes, të cilat arritën në 4.14%; tek personat mbi 18 vjeç, incidenca ishte 3.44%. Incidenca më e lartë e pneumonisë në mesin e të rriturve u vu re në Rrethet Federale Siberiane dhe Veriperëndimore (4,18 dhe 3,69%, përkatësisht), më e ulëta në Qarkun Federal Qendror (3,07%).
Sidoqoftë, është e qartë se këto shifra nuk pasqyrojnë incidencën e vërtetë të CAP në Rusi, e cila, sipas llogaritjeve, arrin 14-15%, dhe numri i përgjithshëm i pacientëve në vit tejkalon 1.5 milion njerëz. Në kategori të caktuara, shkalla e incidencës së CAP rezulton të jetë dukshëm më e lartë se të dhënat gjithë-ruse. Kështu, në veçanti, incidenca e CAP në mesin e rekrutëve në vitin 2008 ishte mesatarisht 29.6%.
Sipas studimeve epidemiologjike të huaja, incidenca e CAP tek të rriturit (>18 vjeç) varion në një gamë të gjerë: tek të rinjtë dhe të moshuarit është 1-11,6%; në grupmoshat më të vjetra - 25-44%. Gjatë vitit, numri i përgjithshëm i pacientëve të rritur (>18 vjeç) me CAP në 5 vende evropiane (Britania e Madhe, Franca, Italia, Gjermania, Spanja) i kalon 3 milionë persona.
Në Shtetet e Bashkuara, më shumë se 5 milionë raste të CAP diagnostikohen çdo vit, nga të cilat më shumë se 1.2 milionë raste kërkojnë shtrimin në spital. Nga këta të fundit, më shumë se 60 mijë njerëz vdesin drejtpërdrejt nga CAP. Sipas Ministrisë Ruse të Shëndetësisë, në vitin 2006 në vendin tonë, në mesin e njerëzve të moshës >18 vjeç, 38.970 njerëz vdiqën nga pneumonia, e cila arriti në 27.3 për 100 mijë banorë.
Vdekshmëria me CAP është më e ulëta (1-3%) tek të rinjtë dhe të moshuarit pa sëmundje shoqëruese. Përkundrazi, në pacientët mbi 60 vjeç me patologji të rënda shoqëruese (SPOK, neoplazi malinje, alkoolizëm, diabet mellitus, sëmundje të veshkave dhe të mëlçisë, sistemit kardiovaskular etj.), si dhe në rastet e CAP të rëndë (infiltrim multilobar). Bakteremia dytësore, frekuenca respiratore >30/min, hipotensioni, insuficienca renale akute), kjo shifër arrin në 15-30%.
Një analizë e të dhënave ruse në rajone të caktuara tregon se vdekshmëria më e lartë nga CAP është regjistruar tek burrat në moshë pune.
Faktorët e rrezikut për vdekjen në CAP, duke përfshirë të dhënat nga anamneza, testet fizike dhe laboratorike, janë paraqitur në Tabelën. 1. Një nga faktorët tipikë të rrezikut për vdekjen në vendin tonë është edhe paraqitja e vonuar e pacientëve për ndihmë mjekësore.
Tabela 1. Probabiliteti i vdekjes në pacientët me CAP në varësi të historisë mjekësore, ekzaminimit fizik dhe parametrave laboratorikë
Kriteri i hulumtuar Raporti i gjasave
Demografia - mashkull 1.3 (1.2-1.4)
Historia e sëmundjes aktuale - hipotermi - ndryshim në gjendjen mendore - gulçim 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)
Sëmundjet shoqëruese - dështimi kronik i zemrës - gjendjet e mungesës së imunitetit - diabeti mellitus - sëmundjet e arterieve koronare - sëmundjet onkologjike - sëmundjet neurologjike - sëmundjet e veshkave 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1.1-1.4) 1.5 (1.3-1.6 ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )
Ekzaminimi fizik - takipnea (RR >28/min) - hipotermi (1 trup<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Testet laboratorike - azoti i uresë në gjak (>7,14 mmol/l) - leukopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoksemia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. PËRKUFIZIMI DHE KLASIFIKIMI
Pneumonia është një grup sëmundjesh akute infektive (kryesisht bakteriale), të ndryshme në etiologji, patogjenezë dhe karakteristika morfologjike, të karakterizuara nga dëmtime fokale të pjesëve respiratore të mushkërive me prani të detyrueshme të eksudimit intraalveolar.
Meqenëse CAP është një sëmundje akute infektive, përkufizimi i "akute" para diagnozës së "pneumonisë" është i panevojshëm, veçanërisht pasi diagnoza e "pneumonisë kronike" nuk është e justifikuar patogjenetikisht dhe termi përkatës është i vjetëruar.
Në Klasifikimin Ndërkombëtar të Sëmundjeve, Lëndimeve dhe Shkaqeve të Vdekjes, Rishikimi i X-të (ICD-X, 1992), CAP ndahet qartë nga sëmundjet e tjera fokale inflamatore të mushkërive me origjinë jo infektive. Kështu, nga titulli "Pneumonia", sëmundjet e shkaktuara nga faktorë fizikë (pneumoni rrezatimi) ose kimik (pneumonia "benzinë"), si dhe ato që kanë një alergji ("pneumoni eozinofile") ose vaskulare (infarkt pulmonar për shkak të trombozës). përjashtuar.
Tabela 2. Klasifikimi i pneumonisë në përputhje me Klasifikimin Ndërkombëtar të Sëmundjeve, Lëndimeve dhe Shkaqeve të Vdekjes, X rishikimi (1992)
J13 Pneumonia e shkaktuar nga Streptococcus pneumoniae
J14 Pneumonia e shkaktuar nga Haemophilus influenzae
J15 Pneumonia bakteriale, e pa klasifikuar diku tjetër (përjashton: pneumoninë e shkaktuar nga Chlamydia spp. - J16.0 dhe sëmundja e Legjionarëve - A48.1)
J15.0 Pneumonia e shkaktuar nga Klebsiella pneumoniae
J5.1 Pneumonia e shkaktuar nga Pseudomonas spp.
J15.2 Pneumonia e shkaktuar nga Staphylococcus spp.
J15.3 Pneumonia e shkaktuar nga streptokokët e grupit B
J15.4 Pneumonia e shkaktuar nga streptokokë të tjerë
J15.5 Pneumonia e shkaktuar nga Escherichia coli
J15.6 Pneumonia e shkaktuar nga baktere të tjera gram-negative aerobe
J15.7 Pneumonia e shkaktuar nga Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Pneumoni të tjera bakteriale
J15.9 Pneumonia bakteriale me etiologji të paspecifikuar
J16 Pneumonia e shkaktuar nga patogjenë të pa klasifikuar diku tjetër (përjashtohen: psittakoza - A70, pneumonia Pneumocystis - B59)
J16.0 Pneumonia e shkaktuar nga Chlamydia spp.
J16.8 Pneumoni për shkak të patogjenëve të tjerë të identifikuar
J17* Pneumonia në sëmundje të klasifikuara diku tjetër
J17.0* Pneumonia në sëmundjet e natyrës bakteriale, e klasifikuar në titujt e tjerë (pneumonia në: aktinomikozë - A42.0, antraks - A22.1, gonorre - A54.8, nokardiozë - A43.0, salmonelozë - A022.2, tularemia - A721.2, tifoja - A031.0, kolla e mirë - A37.0)
J17.1* Pneumonia në sëmundjet virale të klasifikuara në titujt e tjerë (pneumonia në: sëmundja citomegalovirus - B25.0, fruthi - B05.2, rubeola - B06.8, lija e dhenve - B01.2)
J17.2* Pneumoni për shkak të mykozave
J17.8* Pneumonia në sëmundjet e klasifikuara në titujt e tjerë (pneumonia në: psitakoza - A70, ethet Q - A78, ethet reumatike akute - A100, spirokitoza - A69.8)
J18 Pneumonia pa specifikuar patogjenin
* Pneumonia tregohet për sëmundjet e klasifikuara në tituj të tjerë dhe që nuk përfshihen në titullin “Pneumonia”.
embolia e degëve të arteries pulmonare) origjinë. Proceset inflamatore në mushkëri në një sërë sëmundjesh shumë ngjitëse të shkaktuara nga patogjenë të detyrueshëm të një natyre bakteriale ose virale konsiderohen në kuadrin e formave nozologjike përkatëse (ethet Q, murtaja, ethet tifoide, fruthi, rubeola, gripi, etj.) dhe janë gjithashtu të përjashtuara nga titulli "Pneumonia".
Nuk ka dyshim se klasifikimi që pasqyron më plotësisht karakteristikat e rrjedhës së pneumonisë dhe bën të mundur justifikimin e terapisë etiotropike duhet të ndërtohet mbi një parim etiologjik. Ky parim përbën bazën për klasifikimin e pneumonisë të paraqitur në ICD-X (Tabela 2).
Megjithatë, përmbajtja e pamjaftueshme e informacionit dhe kohëzgjatja e konsiderueshme e studimeve tradicionale mikrobiologjike (mungesa e kollës produktive në 20-30% të pacientëve, pamundësia për të izoluar patogjenët ndërqelizor duke përdorur metoda standarde diagnostikuese, identifikimi i patogjenit vetëm 48-72 orë pas marrjes së materialit, vështirësi në dallimin e "mikrobit dëshmitar" dhe "mikrobit patogjen", një praktikë e zakonshme e marrjes së barnave antibakteriale përpara se të kërkoni ndihmë mjekësore) janë arsyeja e mungesës së diagnozës etiologjike në 50-70% të pacientëve, gjë që e bën të pamundur aplikimin e gjerë. klasifikimi etiologjik i CAP.
Aktualisht, klasifikimi më i përhapur është ai që merr parasysh kushtet në të cilat është zhvilluar sëmundja; në të njëjtën kohë, propozohet gjithashtu të merren parasysh karakteristikat e infeksionit të indit të mushkërive dhe gjendja e reaktivitetit imunologjik të trupit të pacientit (Tabela 3). Kjo qasje bën të mundur parashikimin e etiologjisë së sëmundjes me një shkallë të konsiderueshme probabiliteti.
Nga pikëpamja praktike, më e rëndësishmja është ndarja e pneumonisë në të fituar nga komuniteti dhe nozokomiale. Duhet theksuar se një ndarje e tillë nuk ka të bëjë fare me ashpërsinë e sëmundjes, kriteri kryesor për diferencim është mjedisi në të cilin është zhvilluar pneumonia.
Kohët e fundit, pneumonia e lidhur me ofrimin e kujdesit mjekësor (pneumonia e lidhur me kujdesin shëndetësor) është bërë një grup më vete. Kjo kategori, për shembull, përfshin pneumoninë tek njerëzit që jetojnë në shtëpi pleqsh ose objekte të tjera të kujdesit afatgjatë. Sipas kushteve të shfaqjes së tyre, ato mund të konsiderohen të fituara nga komuniteti, por ato, si rregull, ndryshojnë nga këta të fundit në strukturën e patogjenëve dhe profilin e rezistencës së tyre ndaj antibiotikëve.
CAP duhet kuptuar si një sëmundje akute që u shfaq në një mjedis komuniteti, d.m.th. jashtë spitalit ose më vonë se 4 javë pas daljes prej tij, ose të diagnostikuar në 48 orët e para pas shtrimit në spital, ose të zhvilluar në një pacient që nuk ishte në një shtëpi pleqsh/njësi të kujdesit afatgjatë për >14 ditë, e cila shoqërohet me simptomat e infeksionit të rrugëve të poshtme të frymëmarrjes;
Tabela 3. Klasifikimi i pneumonisë (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; i modifikuar)
Pneumonia e fituar nga komuniteti Pneumonia spitalore e lidhur me kujdesin
kujdesi mjekësor për pneumoni
I. Tipike (te pacientet me I jo te theksuar. Aktualisht nozokomiale- I. Pneumoni ne banoret e banesave
çrregullime të imunitetit): pneumonia tek të moshuarit
A. bakteriale; II. I lidhur me tifozët II. Kategoritë e tjera të pacientëve:
b. virale; pneumonia e banjës a. terapi antibakteriale
V. fungale; III. Nozokomiale në 3 muajt e mëparshëm;
d) mykobakterial; pneumonia te pacientët b. shtrimi në spital (për çfarëdo arsye) në ato
II. Në pacientët me çrregullime të rënda imunologjike: c. qëndrimi në institucione të tjera
filli: a. në marrësit e kujdesit afatgjatë;
A. sindroma e fituar e mungesës së imunitetit të organeve të donatorëve; d) dializë kronike për >30 ditë;
(AIDS); b. te pacientët, d. trajtimi i sipërfaqes së plagës
b. sëmundje/gjendje të tjera patologjike të marra në shtëpi;
III. Pneumonia aspirative/abscesi i mushkërive terapi citostatike e. gjendjet e mungesës së imunitetit/
sëmundjet.
rrugët e trupit (ethe, kollë, prodhim i pështymës, ndoshta purulente, dhimbje gjoksi, gulçim) dhe shenja radiologjike të ndryshimeve fokale infiltrative "të freskëta" në mushkëri në mungesë të një alternative të dukshme diagnostikuese.
III. PATOGJENEZA
Mbrojtja anti-infektive e traktit të poshtëm të frymëmarrjes kryhet nga faktorë mekanikë (filtrimi aerodinamik, degëzimi i bronkeve, epiglotis, kollitja dhe teshtitja, lëvizjet osciluese të qerpikëve të epitelit ciliar), si dhe mekanizmat e imunitetit jospecifik dhe specifik. . Arsyet për zhvillimin e reaksionit inflamator mund të jenë ose një rënie në efektivitetin e mekanizmave mbrojtës të makroorganizmit, ose një dozë masive e mikroorganizmave dhe / ose rritja e virulencës së tyre.
Ekzistojnë 4 mekanizma patogjenetikë që përcaktojnë zhvillimin e CAP me frekuenca të ndryshme:
■ aspirimi i sekrecioneve orofaringeale;
■ inhalimi i mikroorganizmave që përmbajnë aerosol;
■ përhapja hematogjene e mikroorganizmave nga një burim ekstrapulmonar infeksioni (endokarditi me dëmtim të valvulës trikuspidale, tromboflebiti septik);
■ përhapja e drejtpërdrejtë e infeksionit nga organet fqinje të prekura (për shembull, me një absces të mëlçisë) ose si rezultat i infeksionit nga plagët depërtuese të gjoksit.
Duhet të theksohet se dy të parët nga mekanizmat e mësipërm janë kryesorët.
Aspirimi i përmbajtjes orofaringeale është rruga kryesore e infeksionit të pjesëve respiratore të mushkërive dhe mekanizmi kryesor patogjenetik për zhvillimin e CAP. Në kushte normale, një sërë mikroorganizmash, si Streptococcus pneumoniae, mund të kolonizojnë orofaringun, por trakti i poshtëm i frymëmarrjes mbetet steril. Mikroaspirimi i sekrecioneve orofaringeale është një fenomen fiziologjik i vërejtur në pothuajse gjysmën e individëve të shëndetshëm, kryesisht gjatë gjumit. Megjithatë, refleksi i kollës, mukocili-
pastrimi ari, aktiviteti antibakterial i makrofagëve alveolarë dhe imunoglobulinave sekretore sigurojnë eliminimin e sekrecioneve të infektuara nga trakti i poshtëm respirator dhe sterilitetin e tyre.
Kur dëmtohen mekanizmat e "vetëpastrimit" të pemës trakeobronkiale, për shembull, gjatë një infeksioni respirator viral, kur funksioni i qerpikëve të epitelit bronkial prishet dhe aktiviteti fagocitar i makrofagëve alveolarë zvogëlohet, kushtet janë të favorshme. krijuar për zhvillimin e CAP. Në disa raste, një faktor patogjenetik i pavarur mund të jetë doza masive e mikroorganizmave ose depërtimi i mikroorganizmave të vetëm shumë virulent në seksionet respiratore të mushkërive.
Thithja e aerosolit mikrobial është një rrugë më pak e vërejtur e zhvillimit të CAP. Ai luan një rol të madh në infeksionin e rrugëve të poshtme të frymëmarrjes me patogjenë të detyrueshëm, si Legionella spp. Akoma më pak rëndësi (përsa i përket shpeshtësisë së shfaqjes) është hematogjen (për shembull, Staphylococcus spp.) dhe përhapja e drejtpërdrejtë e patogjenit nga burimi i infeksionit.
Duke marrë parasysh veçoritë e përshkruara të patogjenezës së CAP, është e qartë se etiologjia e saj në shumicën dërrmuese të rasteve shoqërohet me mikroflora të traktit të sipërm respirator, përbërja e së cilës varet nga mjedisi i jashtëm, mosha e pacientit dhe në përgjithësi. shëndetin.
IV. ETIOLOGJIA
Etiologjia e CAP lidhet drejtpërdrejt me mikroflora normale që kolonizon traktin e sipërm respirator. Nga mikroorganizmat e shumtë, vetëm disa që kanë virulencë të shtuar janë në gjendje të shkaktojnë një reaksion inflamator kur hyjnë në traktin e poshtëm të frymëmarrjes. Këta patogjenë përfshijnë, para së gjithash, pneumokok (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% të rasteve.
Të ashtuquajturat mikroorganizma atipikë, të cilët në total përbëjnë 8 deri në 30% të rasteve të sëmundjes, kanë një rëndësi të madhe në etiologjinë e CAP:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Patogjenët e rrallë (3-5%) të CAP përfshijnë:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae, dhe akoma më rrallë - enterobaktere të tjera.
Në raste shumë të rralla, CAP mund të shkaktohet nga Pseudomonas aeruginosa (në pacientët me fibrozë cistike, në prani të bronkektazive).
Është e rëndësishme të theksohet se shpesh infeksion i përzier ose i bashkëngjitur zbulohet te pacientët e rritur me CAP. Për shembull, pothuajse në çdo pacient të dytë me etiologji pneumokokale të sëmundjes, është e mundur të zbulohen njëkohësisht shenja serologjike të mikoplazmës aktive ose infeksioneve klamidiale.
Ndër agjentët e tjerë shkaktarë të CAP, shpesh përmenden viruset e frymëmarrjes (viruset e influencës tip A dhe B, parainfluenza, adenovirus dhe virusi respirator sincicial), por në realitet ato rrallë shkaktojnë dëme të drejtpërdrejta në pjesët respiratore të mushkërive. Infeksionet respiratore virale, dhe veçanërisht gripi epidemik, konsiderohen sigurisht si një faktor rreziku kryesor për pneumoninë, duke qenë një lloj “përcjellësi” i infeksionit bakterial. Sidoqoftë, ndryshimet patologjike në indet e mushkërive të shkaktuara nga viruset nuk duhet të quhen pneumoni dhe, për më tepër, duhet të dallohen qartë prej saj, pasi qasja ndaj trajtimit të këtyre dy kushteve është thelbësisht e ndryshme. Nga ky këndvështrim, termi i zakonshëm "pneumoni virale-bakteriale" nuk duket plotësisht i përshtatshëm, pasi vetë pneumonia bakteriale është cilësisht e ndryshme nga lezionet më të shpeshta virale intersticiale të mushkërive.
Duhet mbajtur mend se CAP mund të shoqërohet me patogjenë të rinj, të panjohur më parë, që shkaktojnë shpërthime të sëmundjes. Agjentët shkaktarë të CAP të identifikuar vitet e fundit përfshijnë koronavirusin e lidhur me SARS, virusin e influencës së shpendëve dhe metapneumovirusin.
Për disa mikroorganizma, zhvillimi i inflamacionit bronkopulmonar nuk është karakteristik. Izolimi i tyre nga sputum ka shumë të ngjarë të tregojë kontaminimin e materialit nga flora e traktit të sipërm respirator dhe jo rëndësinë etiologjike të këtyre mikrobeve. Mikroorganizma të tillë përfshijnë:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis dhe stafilokokë të tjerë koagulazë-negativë;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Struktura etiologjike e CAP mund të ndryshojë në varësi të moshës së pacientëve, ashpërsisë së sëmundjes dhe pranisë së patologjisë shoqëruese. Në pacientët e shtruar në departamentin terapeutik, pneumokoket mbizotërojnë në etiologjinë e CAP; M. pneumoniae dhe C. pneumoniae së bashku përbëjnë rreth 25%. Përkundrazi, këto të fundit nuk janë të rëndësishme në eio-
logjika e CAP të rëndë që kërkon trajtim në njësinë e kujdesit intensiv (ICU); në të njëjtën kohë, në këtë kategori pacientësh, rritet roli i Legionella spp., si dhe i S. aureus dhe enterobaktereve gram-negative (Tabela 4).
Tabela 4. Etiologjia e CAP në varësi të ashpërsisë së sëmundjes (në%)
Mikroorganizmat Pacientët ambulatorë Pacientë të shtruar në spital
në departamentin terapeutik në ICU
S. pneumoniae 5 17.3 21
H. influenzae 2.3 6.6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13.7 -
C. pneumoniae 10.1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Bakteret aerobike Gram-negative 4.1 8.8
Etiologjia nuk është përcaktuar 48 Nuk ka të dhëna 35.6
Agjentët kryesorë shkaktarë të CAP në pacientët e rinj pa sëmundje shoqëruese (personeli ushtarak) me një ecuri të lehtë të sëmundjes, sipas një studimi rus, janë pneumokokët, mikroorganizmat "atipikë" dhe kombinimet e tyre (Fig. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Oriz. 1. Etiologjia e CAP në pacientët e rinj
Tjetër K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Oriz. 2. Struktura e patogjenëve të CAP jo të rëndë në pacientët e rritur të shtruar në spital (%, n=109)
Oriz. 3. Struktura e patogjenëve që shkaktojnë CAP të rëndë në pacientët e rritur të shtruar në spital (%, n=17)
Një tjetër studim rus ekzaminoi strukturën e patogjenëve bakterial të CAP në pacientët e rritur të shtruar në spitale multidisiplinare duke përdorur metoda standarde bakteriologjike dhe PCR (për të zbuluar ADN-në e C. pneumoniae, M. pneumoniae dhe L. pneumophila). Materiali për studimin ishin mostrat e frymëmarrjes (sputum, lëngu BAL), gjaku u ekzaminua shtesë në pacientët me CAP të rëndë dhe materiali i autopsisë u përdor në rastet fatale.
Një diagnozë etiologjike është vendosur në 42.7% të rasteve; M. pneumoniae, H. influenzae dhe S. pneumoniae janë zbuluar më shpesh; ato përbënin 77.9% të rasteve të pneumonisë së etiologjisë së vendosur (në formën e monokulturës dhe asociacioneve). Struktura e patogjenëve të EP, duke marrë parasysh ashpërsinë, është paraqitur në Fig. 1. 2 dhe 3.
Vdekshmëria në CAP, në varësi të patogjenit, është paraqitur në Tabelën. 5. Shkalla më e lartë e vdekshmërisë vërehet në CAP e shkaktuar nga S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Gjatë një studimi pilot rus të etiologjisë së CAP fatale (materiali i autopsisë shërbeu si material për studim), u tregua se patogjenët më të shpeshtë të zbuluar në këtë kategori pacientësh ishin K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae dhe H. influenzae (31.4; 28.6; 12.9 dhe 11.4% e të gjitha shtameve të izoluara, respektivisht).
Tabela 5. Vdekshmëria në CAP
Vdekshmëria e patogjenit, %
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
Nga pikëpamja praktike, këshillohet identifikimi i grupeve të pacientëve me CAP, duke marrë parasysh patologjinë shoqëruese (SPOK, diabeti mellitus, dështimi kongjestiv i zemrës, sëmundjet cerebrovaskulare, sëmundjet difuze të mëlçisë, veshkat me funksion të dëmtuar, alkoolizmi kronik, etj. etj.), terapi e mëparshme antibakteriale (marrja e antibiotikëve sistematik për >2 ditë rresht në 3 muajt e fundit) dhe ashpërsia e sëmundjes. Midis këtyre grupeve mund të ketë dallime jo vetëm në strukturën etiologjike, në prevalencën e shtameve rezistente ndaj barnave të llojeve të njohura të patogjenëve, por edhe në prognozë (Tabela 6).
Tabela 6. Grupet e pacientëve me CAP dhe agjentët shkaktarë të mundshëm të sëmundjes
Karakteristikat e pacientëve Vendi i trajtimit Patogjenë të mundshëm
CAP jo e rëndë te personat pa sëmundje shoqëruese që nuk kanë marrë agjentë antimikrobikë në 3 muajt e fundit Mundësia e trajtimit në baza ambulatore (nga pikëpamja mjekësore) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
CAP jo e rëndë në personat me sëmundje shoqëruese dhe/ose që kanë marrë barna antimikrobiale në 3 muajt e fundit Mundësia e trajtimit në baza ambulatore (nga pikëpamja mjekësore) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
CAP jo e rëndë Trajtimi në spital: departamenti i spitalit të përgjithshëm S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Trajtimi i rëndë CAP në spital: njësia e kujdesit intensiv S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Tabela 7. Dinamika e rezistencës ndaj S. pneumoniae ndaj AMP-ve në Federatën Ruse (sipas studimit shumëqendror PeGAS I-III, 1999-2009)
V. REZISTENCA E PATOGISTËVE KRYESORE NDAJ AMP
Një problem i rëndësishëm aktualisht është përhapja e shtameve me ndjeshmëri të reduktuar ndaj penicilinës midis pneumokokëve. Në disa vende, rezistenca e pneumokokut ndaj penicilinës arrin në 60%, dhe shumë prej tyre janë rezistente ndaj 3 klasave të antibiotikëve ose më shumë. Llojet e tilla të pneumokokut quhen shumë rezistente ndaj barnave.
Rezistenca e pneumokokut ndaj penicilinës zakonisht kombinohet me rezistencën ndaj cefalosporinave të gjeneratës së parë dhe të dytë, tetraciklinave dhe ko-trimoksazolit. Në të njëjtën kohë, cefalosporinat e gjeneratës III-IV (përveç ceftazidimit), fluorokinolonet respiratore, vankomicina dhe linzolidi mbeten aktive.
Të dhënat mbi monitorimin e rezistencës së shtameve klinike të S. pneumoniae në Federatën Ruse si pjesë e studimit shumëqendror PeGAS-III janë paraqitur në Tabelën. 7. Siç tregon studimi, niveli i rezistencës së pneumokokut ndaj penicilinës në vendin tonë mbetet i qëndrueshëm dhe nuk kalon 10%, ndërkohë që në shumicën e rasteve evidentohen shtame mesatarisht rezistente. Të gjithë pneumokoket rezistente ndaj penicilinës (PRP) mbeten të ndjeshme ndaj amoksicilinës dhe amoksicilinës/klavulanatit, rezistenca ndaj ceftriaksonit është 2.8%.
Rezistenca e S. pneumoniae ndaj makrolideve nuk kalon 10%, megjithatë, me kalimin e kohës ka një rritje të lehtë në përqindjen e shtameve të pandjeshme ndaj makrolideve.
Antibiotik 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Penicilina 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoksicilina 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoksicilinë/klavulanat 0 0 0 0.3 0.4 0
Ceftriaxone/cefotaksime 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefixime - - - - 2.2 4.6
Ceftibuten - - - - 6.2 6.7
Ertapenem - - - - 0 0
Eritromicina 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromicina 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Klaritromicina 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Josamicina - - - - 1.1 4.1
Midekamicina acetat 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Spiramycin 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3
Klindamicina 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Levofloxacin 0 0 0 0.1 0 0
Moxifloxacin 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloxacin - - - - 0 0
Ciprofloxacin - - - - 6.4 1.4
Tetraciklina 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Ko-trimoksazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Kloramfenikoli 0 7.7 0 5.9 0 7.1
Vankomicina 0 0 0 0 0 0
Shënim. U/R - shtame mesatarisht rezistente; R - shtame rezistente.
pneumokoket, si dhe një rritje e rezistencës së tyre ndaj klindamicinës, e cila mund të tregojë një ndryshim në fenotipin mbizotërues të rezistencës në Federatën Ruse në favor të një shpërndarjeje më të gjerë të mekanizmit të modifikimit të objektivit të veprimit - metilimi i ribozomit (fenotipi MLS) .
Fluorokinolonet respiratore (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vankomicina dhe ertapenem mbeten shumë aktive kundër S. pneumoniae.
Duhet të theksohet se pneumokokët mbeten në një nivel të lartë rezistence ndaj tetraciklinës dhe ko-trimoksazolit, pavarësisht një reduktimi të ndjeshëm të përdorimit të tyre për infeksionet e frymëmarrjes në praktikën ambulatore.
Mekanizmi kryesor i rezistencës së H. influenzae lidhet me prodhimin e ß-laktamazave që hidrolizojnë aminopenicilinat. Megjithatë, siç tregon studimi PeGAS II, niveli i rezistencës ndaj aminopenicilinave midis shtameve klinike të H. influenzae në Federatën Ruse në 2003-2005. bashkë-
Tabela 8. Rezistenca e H. influenzae ndaj agjentëve antimikrobikë në Federatën Ruse (n=258) (sipas studimit shumëqendror PeGAS II, 2004-2005)
Antibiotik U/R, % R, %
Ampicilina 4.6 0.8
Amoksicilinë/klavulanat 0 0
Cefotaxime 0 0
Imipenem 0 0
Ciprofloxacin 0 0
Levofloxacin 0 0
Tetraciklina 2.7 2.3
Ko-trimoksazol 17.4 12.4
Kloramfenikoli 4.3 0.4
Shënim. U/R - mesatarisht rezistent; R - rezistent.
vënë 5.4%. Nuk u identifikuan shtame rezistente ndaj amoksicilinës/klavulanatit, cefalosporinave të gjeneratës së tretë (ceftriaksone), karbapenemeve ose fluorokinoloneve (Tabela 8). Rezistenca ndaj tetraciklinës ishte 5.0%. Niveli më i lartë i rezistencës së H. influenzae u vu re ndaj ko-trimoxazolit (29.8% e shtameve jo të ndjeshme).
VI. SIMPTOMAT DHE SHENJAT KLINIKE DHE RADIOLOGJIKE
Diagnoza klinike
Në përgjithësi, shenjat dhe simptomat kryesore klinike të CAP mund të formulohen si më poshtë:
■ Në shumicën e rasteve, bazuar në analizën e pasqyrës klinike të sëmundjes, nuk mund të flitet me siguri për etiologjinë e mundshme të CAP. Në këtë drejtim, ndarja e CAP në "tipike" (për shembull, pneumokokale) dhe "atipike" (mikoplazmale ose klamidiale) nuk ka rëndësi të veçantë klinike.
■ Shenjat e CAP si fillimi me ethe akute, dhimbje gjoksi etj. mund të mungojë, veçanërisht në pacientët e dobësuar dhe të moshuar. Përafërsisht 25% e pacientëve mbi 65 vjeç nuk kanë temperaturë, leukocitoza vërehet vetëm në 50-70%, dhe simptomat klinike mund të përfshijnë lodhje, dobësi, nauze, anoreksi, dhimbje barku dhe dëmtim të vetëdijes. Shpesh, CAP "debuton" me simptoma të dekompensimit të sëmundjeve shoqëruese.
■ Diagnoza e vonshme dhe vonesa në fillimin e terapisë antibakteriale (më shumë se 4 orë) në pacientët e shtruar në spital çojnë në një prognozë më të keqe të sëmundjes.
■ Efuzioni pleural (zakonisht i kufizuar) ndërlikon ecurinë e CAP në 10-25% të rasteve dhe nuk ka rëndësi të veçantë në parashikimin e etiologjisë së sëmundjes.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabiliteti, %
Oriz. 4. Probabiliteti i diagnostikimit të CAP bazuar në të dhënat e ekzaminimit klinik
Duhet të dyshohet për pneumoni nëse pacienti ka temperaturë të kombinuar me ankesa për kollë, gulçim, prodhim të pështymës dhe/ose dhimbje gjoksi. Pacientët që vuajnë nga pneumonia shpesh ankohen për dobësi të pamotivuar, lodhje dhe djersitje të rëndë gjatë natës.
Informacioni i marrë nga një ekzaminim fizik i pacientit varet nga shumë faktorë, duke përfshirë ashpërsinë e sëmundjes, shkallën e infiltrimit pneumonik, moshën dhe praninë e sëmundjeve shoqëruese.
Shenjat klasike objektive të VP janë shkurtimi (mërzitja) e tingullit të goditjes në zonën e prekur të mushkërive, frymëmarrja bronkiale e auskultuar në nivel lokal, fokusi i tingujve të imët tingëllues ose kripitusi, rritja e bronkofonisë dhe dridhjet vokale. Megjithatë, në disa pacientë, shenjat objektive të CAP mund të ndryshojnë nga ato tipike ose të mungojnë fare (në afërsisht 20% të pacientëve). Vlera diagnostike e historisë dhe të dhënave të ekzaminimit fizik është paraqitur në Fig. 4.
Diagnostifikimi me rreze X
Ekzaminimi me rreze X i pacientëve me pneumoni të njohur ose të dyshuar ka për qëllim identifikimin e shenjave të një procesi inflamator në mushkëri dhe ndërlikimet e tij të mundshme, si dhe vlerësimin e dinamikës së tyre nën ndikimin e trajtimit të zgjedhur. Me rëndësi të madhe është diagnoza diferenciale e ndryshimeve të zbuluara në mushkëri me procese të tjera patologjike që kanë manifestime klinike të ngjashme me pneumoninë.
Ekzaminimi me rreze X i pacientëve me pneumoni duhet të fillojë me një radiografi të anketimit të zgavrës së kraharorit në projeksionet e përparme direkte dhe anësore. Me një lokalizim të panjohur të procesit inflamator, këshillohet të bëni një fotografi në projeksionin e duhur anësor. Në punën praktike, radiografia e filmit me kornizë të plotë shpesh zëvendësohet nga fluorografia me kornizë të madhe ose fluorografia dixhitale, e cila
në këto raste kryhet në projeksione të ngjashme. Fluoroskopia aktualisht nuk është e detyrueshme, dhe aq më tepër metoda kryesore e ekzaminimit me rreze X të pacientëve me pneumoni.
Ekzaminimi me rreze X kryhet në fillim të sëmundjes dhe jo më herët se 14 ditë pas fillimit të trajtimit antibakterial. Ekzaminimi me rreze X mund të kryhet në një datë më të hershme në rast të komplikimeve ose një ndryshimi të rëndësishëm në pamjen klinike të sëmundjes.
Zbulimi i ndryshimeve inflamatore në indet e mushkërive varet nga lloji i teknikës së përdorur me rreze X dhe korrektësia e zbatimit të saj. Teknika më informuese është tomografia e kompjuterizuar (CT). Indikacionet për përdorimin e tij janë:
1. Në një pacient me simptoma klinike të dukshme të pneumonisë, ndryshimet në mushkëri në rrezet X (fluorograma) mungojnë ose indirekt (për shembull, një ndryshim në modelin e mushkërive).
2. Një ekzaminim me rreze X i një pacienti me pneumoni të dyshuar nga të dhënat klinike zbuloi ndryshime atipike për këtë sëmundje.
3. a) Pneumonia periodike, në të cilën ndodhin ndryshime infiltrative në të njëjtin lob (segment) si në episodin e mëparshëm të sëmundjes, ose b) pneumoni e zgjatur, në të cilën kohëzgjatja e ndryshimeve infiltrative në indin e mushkërive kalon 1 muaj. Në të dyja rastet, shkaku i përsëritjes ose i ruajtjes afatgjatë të ndryshimeve në indin e mushkërive mund të jetë stenoza e bronkit të madh, e shkaktuar ndër të tjera nga një neoplazi malinje, ose nga një sëmundje tjetër e mushkërive.
Shenja kryesore radiologjike e pneumonisë është ngjeshja lokale (hije, infiltrimi) i indit të mushkërive në sfondin e simptomave klinike të sëmundjes akute inflamatore të mushkërive. Në mungesë të një simptome të ngjeshjes së indit të mushkërive, një përfundim me rreze x për praninë e pneumonisë është i pavlefshëm. Ndryshimet në modelin pulmonar pa infiltrim të indit të mushkërive ndodhin në sëmundje të tjera, më shpesh si rezultat i çrregullimeve në qarkullimin pulmonar në përgjigje të intoksikimit dhe çekuilibrit të lëngut ekstravaskular në mushkëri, por në vetvete nuk janë shenjë e pneumonisë. duke përfshirë pneumoninë intersticiale.
Llojet kryesore të ndryshimeve pneumonike gjatë ekzaminimit me rreze X janë: pleuropneumonia, bronkopneumonia, pneumonia intersticiale. Fotografia me rreze X e pneumonisë së fituar nga komuniteti nuk ka asnjë korrelacion me etiologjinë e pneumonisë, ashpërsinë e ecurisë së saj klinike dhe nuk lejon përcaktimin e prognozës së sëmundjes. Karakteristikat e veçanta të fotografisë me rreze X të pneumonisë nuk duhet të përdoren për të përcaktuar etiologjinë e pneumonisë.
Komplikimet më të shpeshta të pneumonisë të zbuluara nga ekzaminimi me rreze X janë
pleuriti eksudativ dhe abscesi. Në njohjen e efuzionit pleural, rëndësi parësore janë fluoroskopia polipozicionale dhe ekografia. Për të identifikuar shenjat e qelbëzimit, këshillohet të përdorni CT ose radiografi dinamike.
Kohëzgjatja e rikuperimit të pneumonisë mund të ndryshojë shumë, por zakonisht është 3-6 javë. Manifestimet me rreze X të zgjidhjes së pneumonisë vazhdojnë për një kohë më të gjatë se simptomat klinike dhe nuk janë arsye për të vazhduar ose ndërprerë trajtimin. Nëse rrjedha klinike e sëmundjes është e favorshme, këshillohet që të kryhet një ekzaminim me rreze X jo më herët se 2 javë nga fillimi i trajtimit. Qëllimi i radiografisë në këto raste është identifikimi i kancerit qendror dhe tuberkulozit pulmonar, që ndodh nën maskën e pneumonisë.
VII. DIAGNOSTIKA LABORATORIKE DHE METODAT SHTESË TË KËRKIMIT
Të dhënat nga një test klinik gjaku nuk na lejojnë të flasim për agjentin e mundshëm shkaktar të CAP. Megjithatë, leukocitoza më shumë se 10-12x109/l tregon një probabilitet të lartë të infeksionit bakterial; leukopenia nën 3x109/l ose leukocitoza mbi 25x109/l janë shenja prognostike të pafavorshme.
Analizat biokimike të gjakut (testet funksionale të mëlçisë, veshkave, glicemisë, etj.) nuk japin ndonjë informacion specifik, por devijimet e zbuluara mund të tregojnë dëmtim të një numri organesh/sistemesh, gjë që ka rëndësi prognostike dhe gjithashtu ndikon në zgjedhjen e barnave dhe / ose mënyrat e përdorimit të tyre.
Në pacientët me simptoma të dështimit të frymëmarrjes të shkaktuar nga infiltrimi pneumonik i përhapur, derdhja masive pleurale, zhvillimi i CAP për shkak të COPD dhe ngopja me oksigjen në gjak<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Efektiviteti i diagnostifikimit mikrobiologjik varet kryesisht nga koha dhe korrektësia e grumbullimit të materialit klinik. Materiali më i zakonshëm i testuar është pështyma e marrë nga kollitja. Rregullat për marrjen, ruajtjen dhe transportin e pështymës së ndarë lirisht janë paraqitur në Shtojcën 1.
Faza e parë e ekzaminimit mikrobiologjik është ngjyrosja Gram e njollës së pështymës. Nëse ka
Nëse ka më pak se 25 leukocite polimorfonukleare dhe më shumë se 10 qeliza epiteliale (kur shikoni të paktën 10 fusha të shikimit me një zmadhim x100), ekzaminimi kulturor i kampionit është i papërshtatshëm, pasi në këtë rast materiali që studiohet ka shumë të ngjarë. të kontaminuara me përmbajtjen e zgavrës me gojë.
Zbulimi në një njollë të një numri të madh mikroorganizmash gram-pozitiv ose gram-negativë me një morfologji tipike (diplokoke gram-pozitive heshtak - S. pneumoniae; kokobacil gram-negativ të ngjyrosur dobët - H. influenzae) mund të shërbejë si udhërrëfyes për zgjedhja e terapisë antibakteriale.
Interpretimi i rezultateve të bakteroskopisë dhe ekzaminimit kulturor të pështymës duhet të kryhet duke marrë parasysh të dhënat klinike.
Pacientët me CAP të rëndë duhet të marrin kulturë gjaku (2 mostra gjaku venoz nga 2 vena të ndryshme) përpara se të fillojnë terapinë me antibiotikë. Rregullat e përgjithshme për marrjen e gjakut për analiza bakteriologjike janë paraqitur në Shtojcën 1.
Megjithatë, pavarësisht rëndësisë së marrjes së materialit laboratorik (sputum, gjak) përpara se të përshkruhen antibiotikët, analizat mikrobiologjike nuk duhet të jenë arsye për vonimin e terapisë antibakteriale. Kjo vlen kryesisht për pacientët me sëmundje të rënda.
Diagnoza serologjike e infeksioneve të shkaktuara nga M. pneumoniae, C. pneumoniae dhe Legionella spp nuk konsiderohet ndër metodat e detyrueshme të kërkimit, pasi, duke marrë parasysh grumbullimin e përsëritur të serumit të gjakut në periudhën akute të sëmundjes dhe në periudhën e rikuperimit. (disa javë nga fillimi i sëmundjes), ky nuk është një nivel klinik, por një nivel epidemiologjik i diagnozës. Për më tepër, shumë sisteme testimi komerciale të disponueshme për diagnostikimin e infeksioneve të mësipërme karakterizohen nga riprodhueshmëria e ulët e rezultateve.
Përcaktimi i antigjeneve. Aktualisht janë bërë të përhapura testet imunokromatografike me përcaktimin e antigjeneve të S. pneumoniae dhe L. pneumophila (serogrupi I) në urinë. Sipas studimeve epidemiologjike, serogrupi I L. pneumophila përbën 80-95% të rasteve të legjionelozës së fituar nga komuniteti. Ndjeshmëria e testit varion nga 70 në 90%, specifika për zbulimin e serogrupit I të L. pneumophila arrin në 99%. Për shkak të mungesës së studimeve në shkallë të gjerë të prevalencës së L. pneumophila si agjent shkaktar i CAP në Federatën Ruse, këshillueshmëria e përdorimit rutinë të këtij testi të shpejtë në pacientët e shtruar në spital me CAP mbetet e paqartë. Indikacionet për zbatimin e tij mund të përfshijnë sëmundje të rënda, faktorë rreziku të njohur për pneumoninë Legionella (për shembull, udhëtimet e fundit) dhe joefektivitetin e ABT fillestare me antibiotikë ß-laktam, me kusht që ato të zgjidhen në mënyrë adekuate. Duhet të kihet parasysh se një test negativ nuk përjashton diagnozën e pneumonisë Legionella, pasi
nuk është i vlefshëm për zbulimin e serogrupeve të tjera të L. pneumophila dhe llojeve të tjera të Legionella.
Testi i shpejtë i pneumokokut tregoi ndjeshmëri të pranueshme (50-80%) dhe specifikë mjaft të lartë (>90%) për CAP tek të rriturit. Përdorimi i tij është më premtues kur është e pamundur të merret një mostër e pështymës me cilësi të lartë në pacientët që tashmë marrin ABT sistematike, pasi përdorimi i mëparshëm i antibiotikëve redukton ndjeshëm informativitetin e testit të kulturës.
Testet e shpejta të legionelës dhe pneumokokut mbeten pozitive për disa javë pas një episodi të CAP, kështu që ato kanë vlerë diagnostike vetëm në prani të manifestimeve klinike të sëmundjes.
Reaksioni zinxhir i polimerazës (PCR). Kjo metodë është premtuese për diagnostikimin e patogjenëve bakterialë të CAP si C. pneumoniae, M. pneumoniae dhe L. pneumophila. Megjithatë, vendi i PCR në diagnozën etiologjike të CAP nuk është përcaktuar plotësisht, pasi sistemet e disponueshme të testimit kërkojnë vërtetim dhe të dhënat mbi ndikimin e përdorimit rutinë të PCR në diagnozën etiologjike të CAP në rezultatin e trajtimit janë të kufizuara.
Në prani të efuzionit pleural dhe kushteve për punksion të sigurt pleural (vizualizimi në një laterogram të lëngut të zhvendosur lirisht me një trashësi shtresë prej >1.0 cm), studimi i lëngut pleural duhet të përfshijë numërimin e leukociteve me formulën e leukociteve, përcaktimin e pH, aktivitetin e LDH. Përmbajtja e proteinave, bakteroskopia e një njollosjeje Gram dhe metoda të tjera për të identifikuar mykobakteret, kultura për aerobet, anaerobet dhe mykobakteret.
Metodat invazive të diagnostikimit. Fibrobronkoskopia me një vlerësim sasior të kontaminimit mikrobial të materialit të marrë (biopsia e "mbrojtur" me furçë, lavazh bronkoalveolar) ose metoda të tjera diagnostike invazive (aspirimi transtrakeal, biopsia transtorakale, etj.) rekomandohet vetëm nëse ekziston një dyshim për tuberkulozin pulmonar. kollë produktive, “pneumoni obstruktive” për shkak të karcinomës bronkogjene, trup i huaj bronkial i aspiruar etj.
Vitet e fundit, në pacientët e shtruar në spital, për të dalluar CAP nga infeksionet e tjera të rrugëve të poshtme të frymëmarrjes dhe për të përcaktuar ashpërsinë e gjendjes, studimi i niveleve serike të proteinës C-reaktive dhe prokalcitoninës ka tërhequr vëmendjen në rritje. Është treguar se përqendrimi më i lartë i proteinës C-reaktive vërehet te pacientët me pneumoni të rëndë pneumokokale ose Legionella. Niveli i prokalcitoninës, sipas të dhënave të ndryshme, lidhet gjithashtu me ashpërsinë e gjendjes së pacientëve me CAP dhe mund të jetë një parashikues i zhvillimit të komplikimeve dhe rezultateve të pafavorshme. Megjithatë, çështja e këshillueshmërisë së përdorimit të testeve të mësipërme në praktikën rutinë për CAP nuk është zgjidhur plotësisht.
VIII. KRITERET E DIAGNOZISË
Diagnoza e CAP është e sigurt (kategoria e provave A) nëse pacienti ka infiltrim fokal të konfirmuar radiologjikisht të indit pulmonar dhe të paktën dy shenja klinike nga sa vijon: a) ethe akute në fillim të sëmundjes >38,0 °C); b) kollë me pështymë; c) shenjat fizike (përqendrimi i krepitit dhe/ose rales së imët, frymëmarrje e ashpër bronkiale, shkurtimi i tingullit të goditjes); d) leukocitoza >10x109/l dhe/ose zhvendosja e brezit (>10%). Në këtë drejtim, sa herë që është e mundur, duhet të përpiqemi për konfirmimin klinik dhe radiologjik të diagnozës së CAP. Megjithatë, është gjithashtu e nevojshme të merret parasysh mundësia e sëmundjeve/gjendjeve patologjike të njohura të ngjashme me sindromën.
Mungesa ose mosdisponueshmëria e konfirmimit radiologjik të infiltrimit fokal në mushkëri (radiografia ose fluorografia me kornizë të gjerë të organeve të kraharorit) e bën diagnozën e CAP të pasaktë/të pasigurt (kategoria e dëshmisë A). Në këtë rast, diagnoza e sëmundjes bazohet në marrjen parasysh të historisë epidemiologjike, ankesave dhe simptomave përkatëse lokale.
Nëse, gjatë ekzaminimit të një pacienti me ethe, ankesa për kollë, gulçim, prodhim të pështymës dhe/ose dhimbje gjoksi, ekzaminimi me rreze X nuk është i disponueshëm dhe nuk ka simptoma lokale përkatëse (shkurtim/mbytje e tingullit të goditjes mbi zona e prekur e mushkërive, frymëmarrja bronkiale e auskultuar në nivel lokal, fokusi i zhurmës së zhurmës së imët ose krepitusit frymëzues, bronkofonisë së shtuar dhe dridhjeve vokale), atëherë supozimi i VP bëhet i pamundur (kategoria e provave A).
Diagnoza e CAP, bazuar në rezultatet e ekzaminimit fizik dhe radiologjik, mund të barazohet vetëm me një diagnozë sindromike; Ajo bëhet nozologjike pas identifikimit të agjentit shkaktar të sëmundjes.
Një studim i plotë i historisë epidemiologjike (kategoritë e provave B dhe C) mund të ofrojë ndihmë në parashikimin e etiologjisë së CAP (Tabela 9).
Është gjithashtu e nevojshme të merren parasysh veçoritë e ecurisë klinike të CAP në varësi të etiologjisë së saj (kategoria e provave B dhe C). Kështu, CAP pneumokokale karakterizohet nga një fillim akut, temperaturë e lartë dhe dhimbje gjoksi; për legjionellën - diarre, simptoma neurologjike, sëmundje të rënda, mosfunksionim të mëlçisë; për mikoplazmën - dhimbje muskulore dhe dhimbje koke, simptoma të infeksionit të traktit të sipërm respirator.
Pavarësisht se në disa raste ekziston një lidhje midis agjentit shkaktar të CAP dhe manifestimeve të tij klinike dhe radiologjike, veçoritë e ecurisë klinike dhe radiologjike të CAP nuk mund të konsiderohen si parashikues adekuat të etiologjisë së sëmundjes.
Tabela 9. Epidemiologjia dhe faktorët e rrezikut për zhvillimin e CAP të etiologjisë së njohur
Kushtet e shfaqjes Patogjenë të mundshëm
Alkoolizmi S. pneumoniae, anaerobe, baktere aerobe gram (-) (zakonisht K. pneumoniae)
COPD/pirja e duhanit S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Diabeti mellitus i dekompensuar S. pneumoniae, S. aureus
Qëndrimi në shtëpi pleqsh S. pneumoniae, anëtarë të familjes Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobe
Anaerobe të pasanitizuara të zgavrës së gojës
Epidemia e influencës S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Aspirata masive e dyshuar anaerobe
Zhvillimi i CAP në sfondin e bronkektazisë, fibrozës cistike P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Të varurit nga droga intravenoze S. aureus, anaerobe
Obstruksioni lokal bronkial (p.sh. karcinoma bronkogjene) Anaerobe
Kontakti me kondicionerët, lagështuesit e ajrit, sistemet e ftohjes së ujit L. pneumophila
Shpërthimi i sëmundjes në një grup të mbyllur, të organizuar (për shembull, nxënës shkollash, personel ushtarak) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (kategoria e provave B). Për më tepër, manifestimet klinike specifike shoqërohen më shpesh jo me biologjinë e patogjenit, por me faktorë të tillë të makroorganizmit si mosha, prania ose mungesa e sëmundjeve shoqëruese (kategoria e provave B). Në këtë drejtim, ndarja e CAP në "tipike" (të shkaktuar kryesisht nga S. pneumoniae) dhe "atipike" (të shkaktuara nga M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) nuk ka asnjë kuptim të veçantë klinik.
Për të përcaktuar etiologjinë e CAP, kryhet bakterioskopia e njollosjes së pështymës së ngjyrosur me Gram dhe ekzaminimi kulturor i pështymës. Një studim i tillë është i detyrueshëm në një mjedis spitalor dhe opsional në një mjedis ambulator. Megjithatë, për shkak të ndjeshmërisë së kufizuar të metodave të kërkimit bakteriologjik, etiologjia e CAP nuk mund të përcaktohet në 25-60% të rasteve (kategoritë e provave B dhe C).
Duhet mbajtur mend se asnjë test diagnostik nuk duhet të shkaktojë vonesë në fillimin e terapisë me antibiotikë (kategoria e dëshmisë B).
IX. KARAKTERISTIKAT E KLASAVE KRYESORE TË AMP
Aktiviteti natyror i AMP-ve kundër patogjenëve të CAP është paraqitur në Tabelën. 10.
Antibiotikët ß-laktam
Antibiotikët ß-laktam luajnë një rol të rëndësishëm në trajtimin e pacientëve me CAP, për shkak të veprimit të tyre të fuqishëm baktericid kundër një numri patogjenësh kyç të CAP (kryesisht S. Pneumonia), toksicitetit të ulët dhe përvojës shumëvjeçare në përdorimin e tyre efektiv dhe të sigurt. . Pavarësisht rritjes së rezistencës së S. pneumoniae ndaj penicilinës, ß-laktamat ruajnë efikasitet të lartë klinik në CAP të shkaktuar nga PRP. Shumica e studimeve në pacientët pa imunokompromis të rëndë nuk kanë krijuar një lidhje midis rezistencës ndaj penicilinës dhe rezultateve më të këqija të trajtimit të CAP.
Amoksicilina dhe kombinimet e saj me frenuesit ß-laktamazë - amoksicilinë / klavulanat, amoksicilinë / sulbactam kanë rëndësinë më të madhe në trajtimin e CAP në pacientët ambulatorë.
Amoksicilina ka një aktivitet të lartë kundër S. pneumoniae, vepron në shtamet e H. influenzae që nuk prodhojnë ß-laktamazë, krahasuar me ampicilin, ka një biodisponibilitet dukshëm më të lartë nga goja, pavarësisht nga marrja e ushqimit, më pak të ngjarë të shkaktojë reaksione anësore nga gastrointestinal. trakt.trakti intestinal.
Avantazhi i amino-penicilinave të mbrojtura nga frenuesit është aktiviteti i tyre kundër shtameve të H. influenzae dhe M. catarrhalis që prodhojnë ß-laktamazë, një numër enterobakteresh gram-negative (K. pneumoniae, etj.), shtame të ndjeshme ndaj meticilinës të S. aureus dhe anaerobe që nuk formojnë spore që prodhojnë të ndjeshëm ndaj frenuesve ß-laktamazë.
Amoksicilina dhe amoksicilina/klavulanat, kur dozohen në 80-90 mg/kg/ditë për amoksicilinë, ruajnë aktivitetin ndaj PRP. Në vitin 2010, në Federatën Ruse u regjistrua një formë e re dozimi e amoksicilinës/klavulanatit, që përmbante 1000 mg amoksicilinë dhe 62,5 mg klavulanat në një tabletë (regjimi i rekomanduar i dozimit - 2 tableta 2 herë në ditë), me një modifikim (i menjëhershëm/ lëshimi gradual), i cili siguron aktivitet të shtuar kundër PRP, lejon që ilaçi të përdoret 2 herë në ditë dhe karakterizohet nga tolerueshmëri më e mirë.
Barnat kryesore për trajtimin e pacientëve të shtruar në spital me CAP janë cefalosporinat e gjeneratës së tretë - cefotaksimi dhe ceftriaksoni, të cilat kanë aktivitet të lartë kundër S. pneumoniae, duke përfshirë PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, si dhe një numër gram-negativësh. enterobakteret. Një avantazh i rëndësishëm farmakokinetik i ceftriaksone është gjysma e jetës së tij të gjatë, duke e lejuar atë të administrohet një herë në ditë.
Benzilpenicilina mbetet shumë aktive kundër S. pneumoniae (përfshirë PRP) dhe rekomandohet kryesisht për etiologjinë e konfirmuar pneumokokale të CAP.
Amoxicillin/clavulanate dhe amoxicillin/sulbactam mund të përdoren si terapi për uljen e CAP në pacientët e shtruar në spital.
Disavantazhi kryesor i të gjithë antibiotikëve ß-laktam është mungesa e aktivitetit ndaj mikroorganizmave “atipikë” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
Makrolidet
Avantazhi i makrolideve, së bashku me efektin e tyre në S. pneumoniae, është aktiviteti i tyre i lartë ndaj mikroorganizmave “atipikë” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Makrolidet moderne depërtojnë mirë në sekrecionet bronkiale dhe indet e mushkërive, duke krijuar përqendrime në to që janë dukshëm më të larta se ato në serumin e gjakut, karakterizohen nga një profil i favorshëm sigurie dhe nga mungesa e alergjive të kryqëzuara me antibiotikët ß-laktam.
Makrolidet (eritromicina, klaritromicina, azitromicina, etj.) janë barnat e zgjedhura për trajtimin e CAP të shkaktuar nga mikroorganizmat atipikë (mikoplazma, klamidia), pneumonia legjionela. Eritromicina, klaritromicina, spiramicina dhe azitromicina janë të disponueshme në të dyja format e dozimit parenteral dhe oral (DOF), gjë që bën të mundur përdorimin e tyre si pjesë e terapisë hap pas hapi për CAP.
Aktualisht, një formë e re dozimi e azitromicinës është e disponueshme në Federatën Ruse, e cila është një substancë mikrokristaline në formën e dihidratit të azitromicinës, e cila, kur reduktohet në ujë, formon një suspension alkalik. Kjo shkakton një lëshim të ngadaltë të substancës aktive në stomak dhe duoden. Një dozë e vetme e formës së re të dozimit të azitromicinës në një dozë prej 2.0 g, duke siguruar përputhshmëri 100%, lejon përqendrime më të larta dhe më të qëndrueshme të barit në plazmë dhe karakterizohet nga një efektivitet i krahasueshëm me kurset standarde të terapisë 3-5-ditore. Sipas rezultateve të provës klinike, një dozë e vetme e formës së re të dozimit të azitromicinës për CAP jo të rëndë nuk ishte inferiore në efektivitet ndaj terapisë 7-ditore me klaritromicinë dhe levofloxacin.
Siç kanë treguar një sërë studimesh retrospektive dhe prospektive, përdorimi i makrolideve në kombinim me ß-laktamet krahasuar me monoterapi ß-laktam në pacientët e shtruar në spital me CAP shoqërohet me një reduktim të kohëzgjatjes së qëndrimit në spital, një ulje të vdekshmërisë dhe ulje e kostove direkte të trajtimit.
Ka raportime për joefektivitetin e makrolideve kur S. pneumoniae është rezistent ndaj tyre in vitro, gjë që në shumicën e rasteve është vërejtur në CAP të rëndë të shoqëruar me bakteremi. Përveç kësaj, duhet të merret parasysh aktiviteti i ulët natyror i makrolideve kundër H. influenzae.
Tabela 10. Aktiviteti natyror in vitro i AMP-ve kundër patogjenëve kryesorë të CAP
Antibiotiku S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Benzilpenicilinë1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicilina ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoksicilina +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Amoksicilinë/klavulanat, amoksicilinë/sulbaktam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefuroksime ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Cefotaksime, ceftriaxone +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Makrolidet +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doksiciklinë ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Klindamicina, linkomicina4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Ko-trimoksazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vankomicina +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Shënim. PPP - shtame të ndjeshme ndaj penicilinës të S. pneumonia; PRP - shtame rezistente ndaj penicilinës të S. pneumoniae; MSSA - shtame të ndjeshme ndaj meticilinës të S. aureus; MRSA - shtame rezistente ndaj meticilinës të S. aureus; +++ - aktivitet i lartë, i konfirmuar nga të dhënat klinike (AMP mund të jetë ilaçi i zgjedhur); ++ - aktivitet i mirë, i konfirmuar nga të dhënat klinike (AMP mund të jetë një ilaç alternativ); + - aktivitet i ulët AMP; 0 - mungesa e aktivitetit klinikisht domethënës (në disa raste me aktivitet in vitro; 1, prevalenca e pneumokokut të pandjeshëm ndaj benzilpenicilinës në Federatën Ruse është 11.2% (nga të cilat -2.1% janë shtame me nivel të lartë të rezistencës - MIC >2 mg/l; 2 imipenem është pak më aktiv kundër kokeve gram-pozitive; 3 azitromicina dhe klaritromicina kanë aktivitet klinikisht të rëndësishëm kundër H. influenzae; 4 linkomicina është më pak aktive in vitro se klindamicina kundër shumicës së patogjenëve; 5 aktiviteti i moxifloxacin kundër P. aeruginosa është më e ulët se ajo e levofloxacin dhe nuk ka rëndësi klinike; levofloxacin është inferiore në aktivitetin kundër S. pneumoniae ndaj moxifloxacin dhe gemifloxacin.
Fluorokinolonet
Ndër medikamentet e këtij grupi, më të rëndësishmit për CAP janë të ashtuquajturat fluorokinolone respiratore - levofloxacin, moxifloxacin dhe gemifloxacin, të cilët veprojnë në pothuajse të gjithë agjentët e mundshëm shkaktarë të CAP, duke përfshirë PRP, shtamet që prodhojnë ß-laktamazë të H. influenzae. , dhe aktiviteti i tyre kundër mikoplazmave dhe klamidiave dhe S.aureus është dukshëm më i lartë në krahasim me fluorokinolonet e gjeneratës së mëparshme (ciprofloxacin, ofloxacin, etj.).
Karakteristikat e mira mikrobiologjike të barnave kombinohen me farmakokinetikë të favorshme.
Parametrat kinezë (gjysmë jetë e gjatë, që lejon përdorimin një herë në ditë, përqendrime të larta në sekrecionet bronkiale dhe indet e mushkërive).
Prania e formave të dozimit orale dhe parenteral për levofloxacin dhe moxifloxacin lejon përdorimin e tyre për terapinë hap pas hapi të CAP në pacientët e shtruar në spital.
Në shumë prova klinike, levofloxacin dhe moxifloxacin kanë demonstruar efikasitet klinik të krahasueshëm ose superior në krahasim me makrolidet, β-laktamat dhe kombinimet e tyre në pacientët ambulatorë dhe të shtruar në spital me CAP.
Fluorokinolonet e gjeneratës së dytë (ciprofloxacin, ofloxacin, etj.) për shkak të aktivitetit të tyre të ulët kundër S. pneumoniae dhe patogjenëve "atipikë" (përveç Legionella spp.) nuk këshillohen të përdoren në monoterapi për CAP.
Tetraciklinat
Ndër tetraciklinat, më e pranueshme, duke marrë parasysh karakteristikat farmakokinetike, tolerancën dhe lehtësinë e përdorimit, është doksiciklina. Karakterizohet nga aktiviteti i mirë kundër mikroorganizmave "atipikë" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) dhe një nivel i ulët i rezistencës dytësore të H. influenzae në Federatën Ruse. Një avantazh tjetër është kostoja e ulët dhe disponueshmëria e ilaçit. Megjithatë, frekuenca e lartë e izolimit të shtameve rezistente ndaj tetraciklinave të S. pneumoniae në Rusi nuk na lejon ta konsiderojmë atë si një ilaç të zgjedhur për trajtimin empirik të CAP.
Droga të grupeve të tjera
I vetmi oksazolidinon aktualisht i disponueshëm në praktikën klinike që ka demonstruar efikasitet në CAP të etiologjisë së provuar ose të dyshuar pneumokokale është linezolidi. Avantazhi kryesor i barit është aktiviteti i tij i lartë kundër mikroorganizmave gram-pozitiv rezistent ndaj shumë barnave, duke përfshirë PRP, S. aureus rezistent ndaj meticilinës. Një avantazh tjetër është prania e formave të dozimit oral dhe parenteral me biodisponibilitet të lartë, gjë që lejon që ilaçi të përdoret në pacientët e shtruar në spital për terapinë e reduktimit.
Ndër karbapenemët, ilaçi më premtues për trajtimin e CAP është ertapenem. Për sa i përket aktivitetit ndaj shumicës së mikroorganizmave gram-pozitiv dhe gram-negativ, ai është i ngjashëm me imipenemin dhe meropenem, por nuk ka aktivitet klinikisht domethënës ndaj P. aeruginosa dhe Acinetobacter spp., që është një avantazh i rëndësishëm në CAP. Efektiviteti klinik dhe mikrobiologjik i erta-penem është vërtetuar në pacientët e shtruar në spital me CAP. Avantazhi i ilaçit është mundësia e përdorimit të tij të vetëm në ditë.
Linezolidi dhe ertapenemi nuk janë aktivë kundër patogjenëve "atipikë" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. TERAPIA ETIOTROPIKE E KAP
Ky seksion paraqet përzgjedhjen e AMP-ve për terapi etiotropike të agjentëve kryesorë shkaktarë të CAP, duke marrë parasysh aktivitetin natyror të barnave. Sidoqoftë, në çdo situatë specifike është e nevojshme të merret parasysh prevalenca dhe natyra e rezistencës dytësore të patogjenëve.
Barnat e zgjedhura për trajtimin e CAP pneumokokale janë ß-laktamat - benzilpenicilina, amino-penicilina (amoksicilina - nga goja, ampicilina -
parenteralisht), duke përfshirë ato të mbrojtura nga frenuesit (amoksicilinë/klavulanate, etj.) dhe cefalosporinat e gjeneratës së tretë (cefotaxime, ceftriaxone). Antibiotikët makrolidë janë ilaçe alternative për alergjitë ndaj ß-laktameve. Fluorokinolonet respiratore (levofloxacin, moxifloxacin, hemifloxacin), vancomycin dhe linezolid janë shumë efektive (përfshirë për CAP të shkaktuar nga PRP).
Aminoglikozidet (gentamicina, etj.) nuk kanë aktivitet klinikisht të rëndësishëm kundër S. pneumoniae.
Barnat e zgjedhura për trajtimin e CAP të shkaktuar nga H. influenzae janë aminopenicilinat (amoksicilina - nga goja, ampicilina - parenteralisht), amoksicilina/klavulanat, amoksicilina/sulbaktam (aktiv kundër shtameve që prodhojnë ß-laktamaza), cefalosporinat e gjeneratës II-III, fluoroquilonet, (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Makrolidet, tetraciklinat (doksiciklina) dhe fluorokinolonet respiratore, të cilat janë barnat e zgjedhura për CAP të etiologjisë mikoplazmale dhe klamidiale, kanë aktivitetin më të madh natyror kundër patogjenëve "atipikë". Raportet për praninë e rezistencës së fituar të mikroorganizmave të mësipërm ndaj makrolideve, tetraciklinave dhe fluorokinoloneve mbeten të izoluara dhe nuk kanë rëndësi klinike të rëndësishme.
Barnat e zgjedhura për trajtimin e Legionella CAP janë makrolidet (eritromicina, klaritromicina, azitromicina). Fluoroquinolones (levofloxacin) gjithashtu kanë treguar efikasitet të lartë në studimet klinike. Doksiciklina mund të përdoret si një ilaç alternativ.
Përparësitë e terapisë së kombinuar për CAP të konfirmuar të legionelës, veçanërisht këshillimi i shtimit të rifampicinës në makrolide, nuk janë aq të dukshme sot.
Ilaçi i zgjedhur për pneumoninë stafilokokale të shkaktuar nga MSSA është oksacilina; alternativat mund të përfshijnë amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam, cefalosporinat e gjeneratës së parë dhe linkosamidet. Nëse zbulohet MRSA, rekomandohet përdorimi i vankomicinës ose linzolidit, ku preferohet ky i fundit për shkak të farmakokinetikës pulmonare më tërheqëse.
Enterobakteret
Amoksicilina/klavulanati, amoksicilina/sulbaktam, cefalosporinat e gjeneratës III-IV, karbapenemet dhe fluorokinolonet kanë aktivitet të lartë natyror kundër këtyre patogjenëve.
XI. ZGJEDHJA E VENDIT TË TRAJTIMIT
Zgjedhja e vendit të trajtimit është një çështje kyçe për mjekun pas konfirmimit të diagnozës së CAP, pasi përcakton shtrirjen e trajtimit dhe procedurat diagnostike dhe, rrjedhimisht, koston e trajtimit. Në përputhje me parimet moderne të menaxhimit të pacientëve të rritur me CAP, një numër i konsiderueshëm i tyre mund të trajtohen në shtëpi. Në këtë drejtim, përcaktimi i kritereve apo indikacioneve për shtrimin në spital është i një rëndësie të veçantë. Ekzistojnë një sërë peshoresh klinike dhe laboratorike që, bazuar në vlerësimin e prognozës së sëmundjes, japin rekomandime për zgjedhjen e vendit të trajtimit. Shkalla më e përdorur në botë është shkalla PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), e cila përfshin përcaktimin e 20 parametrave klinikë dhe laboratorikë, mbi bazën e të cilave vendoset i ashtuquajturi indeksi i ashpërsisë së pneumonisë (PSI - Indeksi i ashpërsisë së pneumonisë). parashikohet rreziku i vdekjes dhe formulohen rekomandime për zgjedhjen e vendit të trajtimit dhe fushat prioritare të terapisë empirike antibakteriale (Shtojca 2). Sidoqoftë, për të përcaktuar PSI, është e nevojshme të studiohen një sërë parametrash biokimikë, duke përfshirë ure, natrium, glukozë, hematokritin, pH të gjakut arterial, i cili nuk është i disponueshëm në klinikat ambulatore dhe shumë spitale në Federatën Ruse.
Peshoret prognostike CURB-65 dhe CRB-65 janë më të thjeshta dhe më të aksesueshme për përdorim rutinë. Ato bazohen në shkallën e modifikuar të Shoqërisë Torakale Britanike, e cila përfshin vlerësimin e 5 dhe 4 parametrave, përkatësisht: mosha, dëmtimi i vetëdijes, ritmi i frymëmarrjes, presioni i gjakut sistolik dhe diastolik, azoti ure (parametri i fundit nuk përfshihet në CRB -65 shkallë). Në bazë të gjasave për vdekje, pacientët ndahen në 3 grupe, për secilin prej të cilëve rekomandohet një vend i preferuar trajtimi (ambulator, spital i përgjithshëm ose ICU). Numri minimal i pikëve në këtë shkallë është 0, maksimumi është 4 ose 5 pikë. Një përshkrim i detajuar i shkallëve CURB-65 dhe CRB-65 është paraqitur në Shtojcën 2.
Nga pikëpamja praktike, interesi më i madh është shkalla CRB-65, përdorimi i së cilës është i mundur në ambiente ambulatore, pasi nuk kërkon matjen e azotit të uresë në gjak.
Studimet tregojnë se potenciali parashikues i shkallëve CURB-65/CRB-65 për pacientët me rrezik të ulët të prognozës së dobët nuk është inferior ndaj shkallës PORT. Në të njëjtën kohë, ato janë më pak të studiuara se shkalla PORT. Përveç kësaj, deri më sot nuk ka asnjë studim të ardhshëm të kontrolluar që konfirmon reduktimin e shtrimeve të panevojshme në spital kur përdoren shkallët CURB-65 dhe CRB-65 në praktikën rutinë klinike.
Një shkallë tjetër, e zhvilluar kohët e fundit nga Grupi i Punës CAP Australian, bazohet në vlerësimin e ashpërsisë së CAP, në veçanti në identifikimin e pacientëve që kërkojnë mbështetje intensive të frymëmarrjes dhe ringjallje me lëngje.
vazopresorë për të mbajtur nivele adekuate të presionit të gjakut. Shkalla SMART-COP jep një pikë për shenjat klinike, laboratorike, fizike dhe radiologjike për të përcaktuar nevojën e mundshme për metodat e mësipërme të trajtimit intensiv. Përshkrimi i tij është paraqitur në Shtojcën 2. Një version i modifikuar i shkallës SMRT-C0 mund të përdoret në praktikën ambulatore dhe në departamentet e urgjencës spitalore, pasi nuk kërkon përcaktimin e parametrave si niveli i albuminës, PaO2 dhe pH e gjakut arterial. Hulumtimi nga P.G.P. Charles et al. demonstroi një ndjeshmëri më të lartë të SMART-COP në identifikimin e pacientëve me CAP të rëndë krahasuar me shkallët PORT dhe CURB-65 të përshkruara më sipër.
Në studimin e V.A. Rudnova et al., e cila përfshinte një analizë të vëzhgimeve të 300 rasteve të CAP në ICU, tregoi përmbajtje informacioni të krahasueshëm të shkallëve PORT, CURB-65, CRB-65 dhe SMRT-CO në parashikimin e rezultatit në pacientët me sëmundje të rëndë CAP.
Prezantimi i shkallëve prognostike të përshkruara më sipër për CAP është sigurisht i dobishëm, pasi na lejon të zvogëlojmë shpeshtësinë e shtrimeve të panevojshme në spital tek pacientët me rrezik të ulët të prognozës së dobët, si dhe të identifikojmë kategorinë e njerëzve që kanë nevojë për kujdes intensiv. Megjithatë, përdorimi i tyre shoqërohet me një sërë vështirësish: ata vlerësojnë ashpërsinë e gjendjes dhe/ose prognozën e pacientit në një periudhë të caktuar kohe, por nuk marrin parasysh ndryshueshmërinë e pamjes klinike të CAP dhe mundësinë e shumë përparimi i shpejtë i sëmundjes. Shkallët prognostike nuk marrin parasysh faktorë të tillë si dekompensimi i sëmundjeve kronike shoqëruese, të cilat shpesh janë arsyeja kryesore për shtrimin në spital të pacientëve, si dhe indikacionet jo mjekësore për shtrimin në spital. Prandaj, ndonjë nga shkallët prognostike mund të jetë vetëm një udhëzues në zgjedhjen e vendit të trajtimit; në çdo rast specifik, kjo çështje duhet të vendoset nga mjeku që merr pjesë individualisht.
Shtrimi në spital për një diagnozë të konfirmuar të CAP indikohet nëse ekziston të paktën një nga shenjat e mëposhtme:
1. Të dhënat e ekzaminimit fizik: frekuenca e frymëmarrjes >30/min; presioni diastolik i gjakut<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39,9 °C; shqetësim i vetëdijes.
2. Të dhënat laboratorike dhe radiologjike: numërimi i leukociteve të gjakut periferik<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg kur thith ajrin e dhomës; kreatinina në serum >176.7 μmol/L ose azot ure >7.0 mmol/L (azoti ure = ure, mmol/L/2.14); infiltrimi pneumonik i lokalizuar në më shumë se një lob; prania e zgavrës së prishjes; derdhje pleurale; progresion i shpejtë i ndryshimeve infiltrative fokale në mushkëri (rritje në madhësinë e infiltrimit >50% gjatë 2 ditëve të ardhshme); hematokriti<30% или
hemoglobina<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Pamundësia për të ofruar kujdes adekuat dhe për të ndjekur të gjitha recetat mjekësore në shtëpi.
Çështja e preferencës për trajtimin spitalor të CAP mund të merret parasysh në rastet e mëposhtme:
1. Mosha mbi 60 vjeç.
2. Prania e sëmundjeve shoqëruese (bronkit kronik/SPOK, bronkektazi, neoplazi malinje, diabeti mellitus, insuficienca renale kronike, insuficienca kardiake kongjestive, alkoolizmi kronik, varësia nga droga, mungesa e rëndë e masës trupore, sëmundjet cerebrovaskulare).
3. Joefektiviteti i terapisë fillestare me antibiotikë.
4. Shtatzënia.
5. Dëshirat e pacientit dhe/ose familjarëve të tij.
Në rastet kur pacienti ka shenja të CAP të rënda (takipnea >30/min; presioni sistolik i gjakut<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 orë; dështimi akut i veshkave), që kërkon shtrimin urgjent në ICU.
Përveç mbledhjes së anamnezës dhe ekzaminimit fizik, minimumi diagnostik duhet të përfshijë studime për të vendosur diagnozën e CAP dhe për të vendosur për ashpërsinë e kursit dhe nevojën për shtrimin në spital të pacientit. Kjo perfshin:
X-ray e organeve të kraharorit në 2 projeksione;
Analiza e përgjithshme e gjakut.
Diagnoza e CAP mund të vendoset vetëm në bazë të pasqyrës klinike të sëmundjes dhe të dhënave të ekzaminimit fizik pa ekzaminim me rreze X. Megjithatë, radiografia e gjoksit është e këshillueshme për vlerësimin e peshës së sëmundjes, pranisë së komplikimeve dhe vendosjes për shtrimin në spital.
Diagnoza rutinë mikrobiologjike e CAP në praktikën ambulatore nuk është mjaft informuese dhe nuk ka një ndikim të rëndësishëm në zgjedhjen e barit antibakterial (kategoria e provave B).
Karakteristikat e aktivitetit të klasave të ndryshme të AMP-ve të përdorura për të trajtuar CAP kundër patogjenëve kryesorë janë paraqitur në Tabelën. 10.
betejë mbi strukturën etiologjike dhe taktikat e terapisë antibakteriale. Regjimi i dozimit të barnave antibakteriale është paraqitur në tabelë. 20.
Grupi 1 përfshinte pacientë pa sëmundje shoqëruese dhe që nuk kishin marrë AMP sistematike për >2 ditë gjatë 3 muajve të fundit. Në këta pacientë, një efekt klinik adekuat mund të arrihet me përdorimin e medikamenteve orale (kategoria e dëshmisë C). Amoksicilina (kategoria e dëshmisë D) ose antibiotikët makrolidë rekomandohen si barnat e zgjedhura. Përkundër faktit se aminopenicilinat in vitro nuk mbulojnë të gjithë spektrin e patogjenëve të mundshëm, studimet klinike nuk kanë zbuluar dallime në efektivitetin e këtyre antibiotikëve, si dhe përfaqësues individualë të klasës së makrolideve ose fluorokinoloneve të frymëmarrjes (kategoria e provave A).
Makrolidet duhet të preferohen nëse dyshohet për një etiologji "atipike" të sëmundjes (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
Një meta-analizë e 13 provave klinike të rastësishme, duke përfshirë 4314 pacientë ambulatorë të moshës >18 vjeç, iu kushtua çështjes së efektivitetit krahasues të barnave të ndryshme antibakteriale në CAP. Meta-analiza krahasoi rezultatet e trajtimit me barna orale nga klasa të ndryshme, duke përfshirë ato me (makrolide, fluorokinolone) dhe ato pa (cefalosporina, aminopenicilina) aktivitet kundër patogjenëve atipikë. Studimi nuk zbuloi avantazhe statistikisht domethënëse të makrolideve dhe fluoroquinolones ndaj ß-laktameve, si dhe ndryshime të rëndësishme në rezultatet e trajtimit midis klasave individuale të barnave, veçanërisht makrolideve dhe fluoroquinolones.
Tabela 11. Terapia antibakteriale për pneumoninë e fituar nga komuniteti në pacientët ambulatorë
CAP jo e rëndë në pacientët pa sëmundje shoqëruese që nuk kanë marrë AMP për >2 ditë në 3 muajt e fundit
Patogjenët më të zakonshëm
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
CAP i lehtë S. pneumoniae Amoksicilina/
në pacientët me H. influenzae klavulanate,
me amoksicilinë shoqëruese C. pneumoniae/
sëmundjet S. aureus sulbactam nga goja
dhe/ose Entero-± makrolide nga goja
duke marrë baktere ose respiratore
për fluorokinolonin më të fundit
3 muaj AMP (levofloxacin,
> 2 ditë moxifloxacin,
gemifloxacin) nga goja
Shënim. 1 Makrolidet janë barnat e zgjedhura për etiologjinë e dyshuar "atipike" të CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Preferenca duhet t'u jepet makrolideve më të studiuara për CAP me veti farmakokinetike të përmirësuara (azitromicinë, klaritromicinë) ose një profil të favorshëm sigurie dhe frekuencë minimale të ndërveprimeve me ilaçet (josamicina, spiramicina).
Droga të zgjedhura
Amoksicilina nga goja ose makrolidi nga goja1
Grupi 2 përfshinte pacientë me CAP me sëmundje shoqëruese (COPD, diabeti mellitus, dështimi kongjestiv i zemrës, insuficienca renale kronike, cirroza e mëlçisë, alkoolizmi kronik, varësia nga droga, rraskapitja) dhe/ose që kanë marrë AMP për >2 ditë në 3 muajt e fundit , të cilat mund të ndikojnë në etiologjinë dhe të shkaktojnë një rezultat të pafavorshëm të sëmundjes.
Në pacientët e këtij grupi, një efekt klinik adekuat mund të arrihet edhe duke përshkruar antibiotikë oralë. Meqenëse gjasat e një roli etiologjik të mikroorganizmave gram-negativë (përfshirë ata me disa mekanizma rezistence) rriten në këta pacientë, amoxicillin/clavulanate ose amoxicillin/sulbactam rekomandohet si ilaçi i zgjedhur. Në pacientët e kësaj kategorie, një kombinim i p-laktamës dhe makrolidit mund të përshkruhet për shkak të etiologjisë së mundshme atipike të CAP, por deri më sot nuk është vërtetuar që një strategji e tillë përmirëson rezultatet e trajtimit. Një alternativë ndaj terapisë së kombinuar me β-laktama dhe makrolide mund të jetë përdorimi i një fluorokinoloni respirator (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).
Praktika e përdorimit të gjerë të aminoglikozideve (gentamicina, etj.), cefazolinës dhe ciprofloksacinës në trajtimin e CAP, e përhapur në disa rajone, duhet të konsiderohet e gabuar, pasi ato nuk janë aktive kundër patogjenëve kryesorë të CAP.
Administrimi parenteral i antibiotikëve në ambiente ambulatore
Antibiotikët parenteral për trajtimin e CAP në baza ambulatore nuk kanë përparësi të vërtetuara ndaj atyre orale. Ato mund të përdoren vetëm në raste të izoluara (për shembull, me pajtueshmëri të ulët të pritur me medikamentet orale, refuzim ose pamundësi të shtrimit në kohë në spital). Në pacientët nën 60 vjeç në mungesë të sëmundjeve të rëndësishme shoqëruese, ceftriaksoni ose prokaina benzilpenicilinë mund të përdoret në mënyrë intramuskulare. Në pacientët 60 vjeç e lart rekomandohet ceftriaksoni intramuskular. Është e mundur të kombinohen barnat e mësipërme me makrolide ose doksiciklinë (kategoria e provave D).
Një vlerësim fillestar i efektivitetit të terapisë duhet të bëhet 48-72 orë pas fillimit të trajtimit (riekzaminimi). Këshillohet që të ketë kontakt telefonik me pacientin një ditë pas fillimit të terapisë. Kriteret kryesore për efektivitetin gjatë kësaj periudhe janë një ulje e temperaturës, një ulje e simptomave të dehjes, gulçim dhe manifestime të tjera të dështimit të frymëmarrjes. Nëse pacienti vazhdon të ketë temperaturë të lartë dhe intoksikim, ose simptomat përparojnë, atëherë trajtimi duhet të konsiderohet joefektiv. Në këtë rast, është e nevojshme të rishikohen taktikat e terapisë antibakteriale dhe të rivlerësohet këshillueshmëria e
shtrimin në spital të pacientit. Rekomandimet për ndryshimin e regjimit të terapisë antibakteriale janë dhënë në Tabelën. 12. Nëse terapia me amoksicilinë nuk ka efekt adekuat, ajo duhet të zëvendësohet (ose t'i shtohet) një antibiotiku makrolid (evidenca e kategorisë C).
Tabela 12. Zgjedhja e barit antibakterial nëse regjimi fillestar i trajtimit për CAP është joefektiv në një mjedis ambulator
Përgatitjet për I Përgatitjet për II Komente
faza e trajtimit faza e trajtimit
Makrolidi i amoksicilinës Mikroorganizma të mundshëm "atipikë" (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoksicilina/klavulanat Amoksicilina/sulbaktam Fluorokinoloni i frymëmarrjes Makrolide Mikroorganizma të mundshëm “atipikë” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Makrolidet Amoksicilina Amoksicilina/klavulanat Amoksicilina/sulbaktam Fluorokinolonet respiratore Një arsye e mundshme për joefektivitetin e makrolideve janë pneumokoket rezistente ose bakteret Gram(-)
Shënim. Makrolidet mund të përshkruhen ose në vend të β-laktamave ose si shtesë.
Deri më sot, kohëzgjatja optimale e trajtimit për pacientët me CAP mbetet një temë debati. Kriteri kryesor për ndërprerjen e ABT në CAP jo të rëndë është normalizimi i vazhdueshëm i temperaturës së trupit për 48-72 orë me dinamikë pozitive të simptomave të tjera dhe mungesë të shenjave të paqëndrueshmërisë klinike:
Temperatura<37,8 °С;
Frekuenca e zemrës< 100/мин;
Shkalla e frymëmarrjes< 24 мин;
Presioni sistolik i gjakut >90 mmHg;
Saturimi 02 >90% ose Pa02 >60 mm Hg kur thith ajrin e dhomës.
Me këtë qasje, kohëzgjatja e trajtimit zakonisht nuk i kalon 7 ditë (kategoria e dëshmisë C). Studimet e kryera vitet e fundit tregojnë se në CAP të pakomplikuar, efikasitet i lartë klinik mund të arrihet me përdorimin e kurseve më të shkurtra të terapisë antibakteriale. Në veçanti, në meta-analizën ¿.1. 1_1 et al. krahasoi efektivitetin e shkurtër (<7 дней) и стандартного (>7 ditë) kurse të terapisë me antibiotikë në të rriturit me CAP të butë në prova klinike të rastësishme (grupi i kursit të shkurtër përfshinte barna të klasave të ndryshme - p-laktama, fluorokinolone, makrolide). Sipas parametrave të tillë si frekuenca e dështimeve klinike, vdekshmëria dhe efektiviteti mikrobiologjik i grupit
py nuk ndryshonte ndjeshëm. Rezultate të ngjashme u morën në një tjetër meta-analizë nga G. Dimopoulus et al., e cila përfshinte pacientë ambulatorë dhe të shtruar në spital me CAP jo të rëndë. Kurset e shkurtra të terapisë (3-7 ditë) nuk ndryshonin në efikasitetin klinik dhe sigurinë nga ato standarde (7-10 ditë).
Në të njëjtën kohë, duhet të theksohet se një kurs i shkurtër i terapisë me antibiotikë mund të përdoret vetëm në pacientët me CAP të pakomplikuar. Kurset e shkurtra mund të mos jenë mjaft efektive në pacientët e moshuar, me sëmundje kronike shoqëruese, me një përgjigje të ngadaltë klinike ndaj trajtimit, si dhe në rastet e CAP të shkaktuar nga patogjenë si S. aureus, P. aeruginosa.
Kriteret për përshtatshmërinë e terapisë antibakteriale për CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Nuk ka dehje;
Mungesa e pështymës purulente;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Mungesa e dinamikës negative në radiografi. Ruajtja e të veçanta klinike, laboratorike ose
Shenjat me rreze X të CAP nuk janë një tregues absolut për vazhdimin e terapisë antibakteriale ose modifikimin e saj (Tabela 13). Në shumicën dërrmuese
Tabela 13. Shenjat dhe kushtet klinike që nuk janë indikacione për vazhdimin e terapisë me antibiotikë ose zëvendësimin e agjentëve antimikrobikë
Shenjat klinike Shpjegime
Ethe e vazhdueshme e shkallës së ulët (temperatura e trupit brenda 37,0-37,5 ° C) Në mungesë të shenjave të tjera të infeksionit bakterial, mund të jetë një manifestim i inflamacionit joinfektiv, astenisë post-infektive (mosfunksionim autonom), etheve të drogës.
Persistenca e ndryshimeve të mbetura në radiografi (infiltrimi, rritja e modelit pulmonar) Mund të vërehet brenda 1-2 muajve pas CAP
Kolla e thatë Mund të vërehet për 1-2 muaj pas CAP, veçanërisht te duhanpirësit dhe pacientët me COPD
Vazhdimësia e fishkëllimës gjatë auskultimit Fëshitja e thatë mund të vërehet për 3-4 javë ose më shumë pas CAP dhe pasqyron ecurinë natyrale të sëmundjes (pneumoskleroza lokale në vendin e fokusit të inflamacionit)
Një rritje në ESR është një tregues jospecifik dhe nuk është shenjë e një infeksioni bakterial.
Dobësi e vazhdueshme, djersitje Manifestimet e astenisë postinfektive
Në shumicën e rasteve, zgjidhja e tyre ndodh në mënyrë të pavarur ose nën ndikimin e terapisë simptomatike. Temperatura afatgjatë e shkallës së ulët nuk është shenjë e një infeksioni bakterial (kategoria e dëshmisë B).
Manifestimet me rreze X të CAP zgjidhen më ngadalë sesa simptomat klinike, kështu që kontrolli i rrezeve X të gjoksit nuk mund të shërbejë si kriter për përcaktimin e kohëzgjatjes së terapisë antibakteriale (kategoria e provave B).
Megjithatë, me simptoma të zgjatura klinike, laboratorike dhe radiologjike të CAP, është e nevojshme të kryhet një diagnozë diferenciale me sëmundje të tilla si kanceri i mushkërive, tuberkulozi, dështimi kongjestiv i zemrës, etj. (shih seksionin XII).
I SPITALIZUAR
PACIENTET
Ekzaminimi minimal diagnostik
Përveç mbledhjes së anamnezës dhe ekzaminimit fizik, minimumi diagnostik duhet të përfshijë studime për të vendosur diagnozën e CAP dhe për të vendosur për ashpërsinë e kursit dhe vendin e trajtimit të pacientit (reparti terapeutik ose ICU). Këto përfshijnë (kategoritë e provave B dhe C):
■ radiografi gjoksi në 2 projeksione;
■ numërimi i plotë i gjakut;
■ analiza biokimike e gjakut - ure, kreati-
nin, elektrolite, enzima të mëlçisë;
■ Diagnostifikimi mikrobiologjik:
Mikroskopia e njollosjes së pështymës, e ngjyrosur me gram;
Ekzaminimi bakteriologjik i pështymës për të izoluar patogjenin dhe për të përcaktuar ndjeshmërinë e tij ndaj antibiotikëve;
Testi bakteriologjik i gjakut (është optimale të ekzaminohen dy mostra të gjakut venoz nga vena të ndryshme)*.
Oksimetria e pulsit (BaO2) mund të rekomandohet si metoda shtesë kërkimore në pacientët me CAP jo të rëndë.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
Në prani të efuzionit pleural kryhet punksioni pleural dhe ekzaminimi citologjik, biokimik dhe mikrobiologjik i lëngut pleural (kategoritë e provave C dhe B).
* Studimi është i detyrueshëm për CAP të rëndë.
Kriteret për CAP të rëndë dhe nevoja për menaxhimin e pacientit në ICU
Kur një pacient me CAP shtrohet në spital, është e nevojshme, para së gjithash, të vlerësohet ashpërsia e gjendjes së tij dhe të vendoset për vendin e trajtimit (reparti i përgjithshëm ose ICU).
CAP e rëndë është një formë e veçantë e sëmundjes e etiologjive të ndryshme, e manifestuar me insuficiencë të rëndë respiratore dhe/ose shenja të sepsës së rëndë, e karakterizuar nga një prognozë e dobët dhe që kërkon kujdes intensiv (Tabela 14). Prania e secilit prej këtyre kritereve rrit ndjeshëm rrezikun e një përfundimi të pafavorshëm të sëmundjes (kategoria e dëshmisë A).
Tabela 14. Kriteret për CAP1 të rëndë
Kriteret e laboratorit kliniko-instrumental
kriteret
Leukopenia akute respiratore (<4*109/л)
mungesa: Hipoksemia:
Shkalla e frymëmarrjes - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Hipotensioni renale akut
Dështimi i presionit sistolik të gjakut (kreatinina
<90 мм рт.ст. крови >176.7 μmol/l,
Presioni diastolik i gjakut azot ure >7.0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Bi- ose shumë-lobare
dëmtimi i mushkërive
Vetëdija e dëmtuar
Fokusi ekstrapulmonar
infeksionet (meningjiti,
perikarditi, etj.)
Shënim. 1 Në prani të të paktën një kriteri, EAP konsiderohet si i rëndë.
Në rastin e CAP, është jashtëzakonisht e rëndësishme që të vlerësohet shpejt ashpërsia e gjendjes së pacientit në mënyrë që të identifikohen shenjat e CAP të rënda që kërkojnë trajtim urgjent (kategoria e dëshmisë D), e cila duhet të kryhet në ICU.
Shkalla prognostike SMART-COP (Shtojca 2) mund të konsiderohet si një metodë premtuese për identifikimin e një grupi pacientësh që kërkojnë mbështetje intensive të frymëmarrjes dhe/ose vazopresorë.
Zgjedhja e terapisë fillestare me antibiotikë
Në pacientët e shtruar në spital pritet një ecuri më e rëndë e CAP, ndaj këshillohet fillimi i terapisë me antibiotikë parenteralë. Pas 2-4 ditësh të trajtimit, kur temperatura normalizohet, dehja dhe simptomat e tjera të sëmundjes ulen, është e mundur kalimi nga përdorimi parenteral në oral i antibiotikut derisa të përfundojë kursi i plotë i terapisë (kategoria e dëshmisë B). Në rast të CAP jo të rëndë në pacientët e shtruar në spital, veçanërisht në rast shtrimi për arsye jo mjekësore, lejohet administrimi i menjëhershëm i antibiotikëve oralë (kategoria e provave B).
Në pacientët e shtruar në spital me CAP të lehtë, mund të rekomandohet përdorimi parenteral i benzilpenicilinës, ampicilinës, aminopenicilinave të mbrojtura nga frenuesit (amoksicilinë/klavulanat, amoksicilinë/sulbaktam), cefalosporinat.
Tabela 15. Terapia antibakteriale për pneumoninë e fituar nga komuniteti në pacientët e shtruar në spital
Pneumonia e lehtë1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzilpenicilinë IV, IM ± makrolide nga goja2 Ampicilina IV, IM ± makrolide nga goja2 Amoksicilinë/makrolide ± makrolide IV, makrolid IV, makrolide IV, ± makrolide IV, makrolide IV ± krolid2 Cefotaksime IV, IM ± makrolid nga goja2 Ceftriaxone IV, IM ± makrolide nga goja2 Ertapenem IV, IM ± makrolide nga goja2 ose fluorokinolone respiratore (levofloxacin, moxifloxacin) IV
Pneumonia e rëndë3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/clavulanate IV + makrolidi IV Cefotaxime IV + makrolidi IV Ceftriaxone IV + makrolidi IV Ertapenem IV + makrolidi IV ose Fluorokinoloni i frymëmarrjes (levofloxacin, IV, moxifloksaftaxria)
Shënim. Preferohet terapia me 1 hap. Nëse gjendja e pacientit është e qëndrueshme, administrimi oral i barnave lejohet menjëherë.
2 Duhet t'u jepet përparësi makrolideve më të studiuara për CAP me veti farmakokinetike të përmirësuara (azitromicinë, klaritromicinë) dhe/ose një profil të favorshëm sigurie dhe frekuencë minimale të ndërveprimeve me ilaçet (josamicina, spiramicina).
3 Nëse ka faktorë rreziku për infeksionin P. aeruginosa (bronkektazi, përdorimi i glukokortikoideve sistemike, terapi me antibiotikë me spektër të gjerë për më shumë se 7 ditë në muajin e fundit, lodhje), barnat e zgjedhura janë ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. Të gjitha barnat e mësipërme mund të përdoren në monoterapi ose në kombinim me aminoglikozidet e gjeneratës II-III. Nëse dyshohet për aspirim, këshillohet përdorimi i amoxicillin/klavulanat, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, karbapenem (meropenem, imipenem).
Gjenerata III (cefotaksime, ceftriaksone) ose ertapenem. Sipas rezultateve të një sërë studimesh prospektive dhe retrospektive, prania e një antibiotiku aktiv kundër mikroorganizmave atipikë në regjimin fillestar të trajtimit përmirëson prognozën dhe zvogëlon kohëzgjatjen e qëndrimit të pacientit në spital (kategoritë e provave B dhe C). Kjo rrethanë e bën të justifikuar përdorimin e p-laktamës në kombinim me një makrolid.
Një alternativë ndaj terapisë së kombinuar (P-laktam ± makrolid) mund të jetë monoterapia me një fluorokinolone respiratore (moxifloxacin, levofloxacin).
Në CAP të rëndë, antibiotikët duhet të përshkruhen urgjentisht (kategoria e provave B); një vonesë në administrimin e tyre prej 4 orësh ose më shumë përkeqëson ndjeshëm prognozën. Ilaçet e zgjedhura janë cefalosporinat intravenoze të gjeneratës së tretë, penicilinat e mbrojtura nga frenuesit (amoksicilina/klavulanat) ose karba-penemet pa aktivitet antipseudomonal (ertapenem) në kombinim me makrolidet për administrim intravenoz (eritromicinë, klaritromicinë, spiramicinë). Këto kombinime mbulojnë pothuajse të gjithë spektrin e patogjenëve të mundshëm (si tipikë ashtu edhe "atipikë") të CAP të rëndë.
Fluorokinolonet e hershme (ciprofloxacina, etj.) karakterizohen me aktivitet të dobët antipneumokokal; janë përshkruar raste të terapisë joefektive për CAP të shkaktuar nga S. pneumoniae.
Nga barnat e grupit të fluorokinoloneve, përparësi duhet t'u jepet fluorokinoloneve respiratore (moxifloxacin, levofloxacin), të cilat administrohen në mënyrë intravenoze. Ekzistojnë të dhëna nga provat klinike të kontrolluara mbi efektivitetin e monoterapisë me fluorokinolonet respiratore në CAP të rëndë, të krahasueshme me regjimin standard të trajtimit (një kombinim i një antibiotiku β-laktam dhe një makrolidi). Megjithatë, studime të tilla janë të pakta në numër, kështu që një kombinim i fluoroquinolones me cefalosporinat e gjeneratës së tretë (cefotaxime, ceftriaxone) është më i besueshëm.
Kriteret për efektivitetin e terapisë antibakteriale
Vlerësimi fillestar i efektivitetit duhet të bëhet 48-72 orë pas fillimit të trajtimit. Kriteret kryesore për efektivitetin gjatë këtyre periudhave janë ulja e temperaturës së trupit, dehja dhe dështimi i frymëmarrjes. Nëse pacienti vazhdon të ketë të lartë
ethet dhe dehja ose simptomat e sëmundjes përparojnë, atëherë trajtimi duhet të konsiderohet joefektiv. Në këtë rast, është e nevojshme të rishikohen taktikat e terapisë antibakteriale. Rekomandimet për ndryshimin e antibiotikëve janë dhënë në tabelë. 16. Nëse terapia me β-laktamë dhe makrolide është joefektive, këshillohet që të përshkruhen fluorokinolonet respiratore - levofloxacin, moxifloxacin (evidencë kategoria C).
Nëse terapia antibakteriale është joefektive në fazën II, është e nevojshme të ekzaminohet pacienti për të sqaruar diagnozën ose për të identifikuar komplikimet e mundshme të CAP (shih seksionet XI-XII).
Për të vlerësuar gjendjen e pacientit dhe efektivitetin e terapisë, këshillohet, krahas diagnostikimit mikrobiologjik, të kryhen edhe studimet e mëposhtme:
■ Numërimi i plotë i gjakut: pas pranimit, në ditën e 2-3 dhe pas përfundimit të terapisë antibakteriale;
■ Testi biokimik i gjakut (ALT, AST, kreatininë, ure, glukozë, elektrolite): pas pranimit dhe pas 1 jave nëse ka ndryshime në studimin e parë ose përkeqësim klinik;
■ Studimi i gazrave të gjakut arterial (në raste të rënda): çdo ditë deri në normalizimin e parametrave;
■ Radiografia e gjoksit: pas pranimit dhe 2-3 javë pas fillimit të trajtimit; nëse gjendja përkeqësohet - në një datë më të hershme.
Kohëzgjatja e terapisë antibakteriale
Për CAP të lehtë, terapia antibakteriale mund të përfundojë pasi të arrihet normalizimi i qëndrueshëm i temperaturës së trupit brenda 48-72 orëve.Me këtë qasje, kohëzgjatja e trajtimit është zakonisht 7 ditë. Për CAP të rëndë të etiologjisë së paspecifikuar, rekomandohet një kurs 10-ditor i terapisë me antibiotikë (kategoria e dëshmisë D). Terapia më e gjatë (të paktën 14 ditë) indikohet për CAP të etiologjisë stafilokokale ose CAP të shkaktuar nga enterobakteret dhe P. aeruginosa (kategoria e dëshmisë C), dhe në prani të vatrave ekstrapulmonare të infeksionit, kohëzgjatja e trajtimit përcaktohet individualisht. Për pneumoninë Legionella zakonisht mjafton një kurs terapie 7-14-ditore, por për rastet e komplikuara, vatra ekstrapulmonare të infeksionit dhe një përgjigje e ngadaltë, kohëzgjatja e trajtimit përcaktohet individualisht (kategoria e dëshmisë C).
Tabela 16. Zgjedhja e barit antibakterial nëse regjimi fillestar i trajtimit është joefektiv në pacientët e shtruar në spital
Barnat në fazën I të trajtimit Droga në fazën II të trajtimit Komente
Ampicilina Zëvendësoni (ose shtoni) një makrolid Nëse gjendja përkeqësohet, zëvendësojeni me cefalosporina të gjeneratës së tretë, aminopenicilinat e mbrojtura nga frenuesit + makrolidet Mikroorganizma të mundshëm "atipikë" (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), (-) enterobakteret dhe S.aureus
Aminopenicilinat e mbrojtura nga frenuesit Shtoni makrolide Mikroorganizma të mundshëm "atipikë" (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporinat e gjeneratës III Shtoni një makrolid Mikroorganizma të mundshëm "atipikë" (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Kriteret për mjaftueshmërinë e terapisë antibakteriale për CAP:
Temperatura<37,5 °С;
Nuk ka dehje;
Mungesa e dështimit të frymëmarrjes (shkalla e frymëmarrjes më pak se 20/min);
Mungesa e pështymës purulente;
Numri i qelizave të bardha të gjakut<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Mungesa e dinamikës negative në radiografi. Ruajtja e klinike, laboratorike individuale
ose shenjat radiologjike të CAP nuk janë një tregues absolut për vazhdimin e terapisë me antibiotikë ose modifikimin e saj (Tabela 13). Në shumicën dërrmuese të rasteve, zgjidhja e tyre ndodh në mënyrë të pavarur. Temperatura afatgjatë e shkallës së ulët gjithashtu nuk është shenjë e një infeksioni bakterial.
Shenjat radiologjike të pneumonisë zgjidhen më ngadalë se simptomat klinike, kështu që radiografia e kontrollit nuk mund të shërbejë si kriter për ndërprerjen e antibiotikëve dhe infiltrimi i vazhdueshëm është një tregues për vazhdimin e terapisë me antibiotikë. Megjithatë, me simptoma të zgjatura klinike, laboratorike dhe radiologjike të CAP, është e nevojshme të kryhet një diagnozë diferenciale me sëmundje të tjera, kryesisht me kancerin e mushkërive dhe tuberkulozin (shih seksionin XII).
Terapia antibakteriale e shkallëzuar për CAP
Terapia me antibiotikë të shkallëzuar përfshin përdorimin e antibiotikëve me 2 faza: fillimin e trajtimit me barna parenteral dhe më pas kalimin në administrimin e tyre oral menjëherë pasi gjendja klinike e pacientit të jetë stabilizuar. Ideja kryesore e terapisë me hapa është zvogëlimi i kohëzgjatjes së terapisë antibakteriale parenteral, e cila siguron një ulje të ndjeshme të kostos së trajtimit dhe një shkurtim të kohëzgjatjes së qëndrimit të pacientit në spital duke ruajtur efektivitetin e lartë klinik.
Opsioni optimal për terapinë hap pas hapi është përdorimi sekuencial i 2 formave të dozimit (për administrim parenteral dhe administrim oral) të të njëjtit antibiotik, i cili siguron vazhdimësinë e trajtimit. Është e mundur që në mënyrë sekuenciale të përdoren barna që janë të ngjashme në vetitë e tyre antimikrobike dhe me të njëjtin nivel të rezistencës së fituar. Kalimi nga antibiotikët parenteral në oral duhet të bëhet kur gjendja e pacientit të jetë stabilizuar, temperatura të jetë normalizuar dhe tabloja klinike e CAP është përmirësuar (kategoria e dëshmisë B). Në këtë rast, këshillohet të përdorni kriteret e mëposhtme:
Temperatura normale e trupit (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Zvogëlimi i gulçimit;
Nuk ka dëmtim të vetëdijes;
Dinamika pozitive e simptomave të tjera të sëmundjes;
Nuk ka shqetësime të përthithjes në traktin gastrointestinal;
Pëlqimi (prirja) e pacientëve për mjekim oral.
Në praktikë, mundësia e kalimit në rrugë orale të administrimit të antibiotikëve shfaqet mesatarisht 2-3 ditë pas fillimit të trajtimit.
Për terapinë hap pas hapi përdoren antibiotikët e mëposhtëm: amoksicilina/klavulanat, levofloxacina, moxifloxacina, klaritromicina, azitromicina, spiramicina, eritromicina. Për disa antibiotikë që nuk kanë një formë dozimi për përdorim oral, është e mundur të zëvendësohen me ilaçe të afërta në spektrin antimikrobik (për shembull, ampicilina → amoksicilinë; cefotaksime, ceftriaxone → amoxicillin/klavulanate).
Aktualisht, nuk ka asnjë provë për këshillueshmërinë e përshkrimit të stimuluesve biogjenë, antihistamines, vitaminave, imunomoduluesve (me përjashtim të faktorit stimulues të kolonisë së granulociteve dhe IgG për administrim intravenoz), si dhe përdorimit afatgjatë të NSAID-ve dhe analgjezikëve jo-narkotikë për CAP. Efektiviteti dhe siguria e këtyre barnave nuk janë konfirmuar nga rezultatet e sprovave të kontrolluara të rastësishme, gjë që nuk ofron bazë për rekomandimin e tyre për trajtimin e CAP.
Në të njëjtën kohë, në CAP të rënda, terapia antibakteriale duhet të shoqërohet me mbështetje adekuate të frymëmarrjes (zgjedhja e metodës varet nga ashpërsia e dështimit të frymëmarrjes), terapi me infuzion dhe, nëse indikohet, përdorimi i vazopresorëve; në rast të komplikimeve të CAP. me goditje septike refraktare, hidrokortizon.
XIV. KOMPLIKIMET E EP
Komplikimet e VP përfshijnë: a) efuzion pleural (i pakomplikuar dhe i komplikuar); b) empiema pleurale; c) shkatërrim/abscesim i indit të mushkërive; d) sindroma e shqetësimit respirator akut; e) insuficienca respiratore akute; f) shoku septik; g) bakteremi dytësore, sepsë, vatra hematogjene të braktisjes; h) perikarditi, miokarditi; i) nefriti etj. Në këtë rast rëndësi të veçantë kanë komplikimet purulente-shkatërruese të sëmundjes (përfshirë edhe nga pikëpamja e terapisë antibakteriale të planifikuar).
Një absces i mushkërive karakterizohet nga formimi i një zgavër të kufizuar në indin e mushkërive si rezultat i nekrozës së tij dhe shkrirjes purulente. Zhvillimi i një abscesi të mushkërive shoqërohet kryesisht me patogjenë anaerobe - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. dhe të tjera - shpesh në kombinim me enterobakteret ose S. aureus. Antibiotikët e zgjedhur janë amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate IV. Barnat alternative përfshijnë: cefalosporinat e gjeneratës III-IV, ciprofloxacin ose levofloxacin + metronidazol ose karbapenem. Kohëzgjatja e terapisë përcaktohet individualisht, por, si rregull, është të paktën 3-4 javë.
Empiema pleurale (pleurit purulent1) karakterizohet nga grumbullimi i qelbit në kavitetin pleural. Shkaktarët kryesorë të empiemës pleurale janë anaerobet, shpesh në kombinim me bakteret aerobe gram-negative). Në shumicën e rasteve, është e mundur të kryhet terapi etiotropike antibakteriale duke marrë parasysh të dhënat e ekzaminimit mikrobiologjik të përmbajtjes së zgavrës pleurale.
Nëse efuzioni purulent rezulton të jetë steril, duhet të përshkruhen antibiotikë (ose një kombinim i tyre) që janë aktivë kundër patogjenëve të mundshëm - në rastet e të ashtuquajturës empiema pleurale akute post-pneumonike, këto janë kryesisht S. pneumoniae, S. pyogenes. , S. aureus dhe H. influenzae . Në këtë situatë klinike, përparësi duhet t'u jepet cefalosporinave të gjeneratës III-IV.
Më rrallë, në ecurinë subakute/kronike të empiemës, streptokoket anaerobe, bakteroidet dhe enterobakteret gram-negative marrin rëndësi etiologjike. Në këtë drejtim, barnat e zgjedhura janë amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate dhe alternativat përfshijnë cefalosporinat dhe karbapenemet e gjeneratës III-IV. Si rregull, së bashku me terapinë antibakteriale, është e nevojshme t'i drejtohet drenazhit të torakotomit, dhe në raste të rralla, torakoskopisë dhe dekortikimit.
XV. PNEUMONIA QË JO ZGJIDHËSE (ME ZGJIDHJE GADALE).
Në shumicën e pacientëve me CAP, në fund të 3-5 ditëve pas fillimit të terapisë antibakteriale potencialisht efektive, temperatura e trupit normalizohet dhe manifestimet e tjera klinike të sëmundjes regresohen. Në këtë rast, shërimi radiologjik, si rregull, mbetet pas atij klinik. Në ato raste kur, në sfondin e një përmirësimi të pamjes klinike, deri në fund të javës së 4-të nga fillimi i sëmundjes nuk është e mundur të arrihet zgjidhja e plotë radiologjike e ndryshimeve fokale infiltrative në mushkëri, duhet folur për CAP jo-zgjidhëse (ngadalë që zgjidhet) ose e zgjatur.
Në një situatë të tillë klinike, është e nevojshme, para së gjithash, të përcaktohen faktorët e mundshëm të rrezikut për ecurinë e zgjatur të sëmundjes: a) mosha mbi 55 vjeç; b) alkoolizmi; c) prania e sëmundjeve shoqëruese paaftësie të organeve të brendshme (SPOK, insuficienca kongjestive e zemrës, insuficienca renale, neoplazitë malinje, diabeti mellitus, etj.); d) ecuri e rëndë e CAP; e) infiltrimi multilobar; f) patogjenë shumë virulent (L. pneumophila, S. aureus, enterobaktere gram-negative); g) pirja e duhanit; h) joefektiviteti klinik i terapisë fillestare (leukocitoza e vazhdueshme dhe ethe); i) bakteremia dytësore.
1 Efuzion me një numër leukocitesh >25,000/ml (me një mbizotërim të formave polimorfonukleare) dhe/ose me mikroorganizma dhe/ose pH të zbuluar nga bakteroskopia ose kultura<7,1.
Ndër arsyet e mundshme për zgjidhjen e ngadaltë të CAP mund të jetë rezistenca dytësore e patogjenëve ndaj antibiotikëve.Për shembull, faktorë rreziku për rezistencën ndaj antibiotikëve të S. pneumoniae janë mosha >65 vjeç, terapia me ß-laktama për 3 muajt e mëparshëm, alkoolizmi, sëmundjet/gjendjet e mungesës së imunitetit (përfshirë marrjen e glukokortikoideve sistemike), sëmundje të shumta shoqëruese të organeve të brendshme.
Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet zgjedhjes së saktë të terapisë empirike antibakteriale, regjimit të dozimit dhe pajtueshmërisë së pacientit me rekomandimet mjekësore. Është e nevojshme të siguroheni që regjimi i përshkruar i trajtimit krijon përqendrimin e kërkuar në vendin e infeksionit, që do të thotë se vatrat e "sekuestruara" të infeksionit (për shembull, empiema pleurale, abscesi i mushkërive, "braktisjet" ekstratorakale) duhet të përjashtohen.
Diagnoza diferenciale e CAP-së së zgjatur me tuberkuloz pulmonar infiltrat fokal është i një rëndësie të jashtëzakonshme.
Dhe së fundi, duhet mbajtur parasysh një gamë e gjerë sëmundjesh joinfektive, që ndonjëherë të kujtojnë shumë pneumoninë dhe në këtë drejtim krijojnë vështirësi të njohura diagnostike diferenciale (Tabela 17).
Tabela 17. Shkaqet joinfektive të ndryshimeve infiltrative fokale në mushkëri
Neoplazite
Kanceri primar i mushkërive (veçanërisht i ashtuquajturi pneumonik
forma e kancerit bronkioloalveolar)
Metastazat endobronkiale
Adenoma bronkiale
Limfoma
Embolia pulmonare dhe infarkti pulmonar
Sëmundjet imunopatologjike
Vaskuliti sistemik
Pneumoniti i lupusit
Aspergilloza bronkopulmonare alergjike
Bronchiolitis obliterans me pneumoni organizative
Fibroza pulmonare idiopatike
Pneumonia eozinofile
Granulomatoza bronkocentrike
Sëmundje të tjera/gjendje patologjike
Dështimi kongjestiv i zemrës
Pneumopatia (toksike) e shkaktuar nga barnat
Aspirimi i trupit të huaj
Sarkoidoza
Proteinoza alveolare pulmonare
Pneumonia lipoide
Atelektaza e rrumbullakët
Nëse janë të pranishëm faktorë rreziku për zgjidhjen e ngadaltë të CAP, dhe në të njëjtën kohë vërehet përmirësim klinik gjatë rrjedhës së sëmundjes, atëherë këshillohet që pas 4 javësh të kryhet një ekzaminim me rreze X të organeve të kraharorit. Nëse nuk vërehet përmirësim klinik dhe (ose) pacienti nuk ka faktorë rreziku për zgjidhjen e ngadaltë të CAP, atëherë me siguri indikohet një ekzaminim shtesë i menjëhershëm (tomografia e kompjuterizuar e gjoksit, fibrobronkoskopia dhe metoda të tjera kërkimore) (Fig. 5).
Pneumonia zgjidhet ngadalë^
Ekziston rreziku i një kursi të zgjatur të sëmundjes
Kontrolloni ekzaminimin radiografik pas 4 javësh
Zgjidhja e infiltrimit pneumonik
Ekzaminimi shtesë (CT, fibrobronkoskopia, etj.)
Ekziston rreziku i një kursi të zgjatur të sëmundjes^
Oriz. 5. Skema e ekzaminimit të një pacienti me sindromën CAP që zgjidhet ngadalë (e zgjatur).
XVI. ANALIZA E PRAKTIKËS REAL DHE GABIMEVE TIPIKE NË TRAJTIMIN E KAP
Në 2005-2006 Në 29 objekte multidisiplinare të kujdesit shëndetësor në rajone të ndryshme të Rusisë, praktika e trajtimit të pacientëve të shtruar në spital me CAP u analizua nga pikëpamja e respektimit të treguesve të cilësisë (QI):
1. Ekzaminimi me rreze X i organeve të kraharorit në prani të shenjave klinike të CAP brenda 24 orëve nga momenti i shtrimit (nëse nuk kryhet në baza ambulatore);
2. ekzaminimi bakteriologjik i pështymës para se të përshkruhen antibiotikë;
3. analiza bakteriologjike e gjakut para dhënies së antibiotikëve (në pacientët me CAP të rëndë);
4. dhënia e dozës së parë të një antibiotiku sistemik në 8 orët e para nga momenti i shtrimit;
5. pajtueshmërinë e regjimit fillestar të terapisë antibakteriale me rekomandimet kombëtare;
6. përdorimi i terapisë antibakteriale hap pas hapi (për pacientët që kanë nevojë për antibiotikë parenteralë);
Analiza përfshiu 3798 raste të CAP në pacientë të moshës 16 deri në 99 vjeç (mosha mesatare 49,5 ± 19,9 vjeç), nga të cilët 58% ishin meshkuj. CAP e rëndë ka ndodhur në 29.5% të rasteve; kursi i komplikuar i sëmundjes - në 69.4% të pacientëve.
Niveli mesatar dhe përhapja e treguesve të aderimit në IC të ndryshme janë paraqitur në Fig. 6. Niveli më i lartë i respektimit ishte tipik për ekzaminimin me rreze X të gjoksit
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Oriz. 6. Aderimi në IC në pacientët e shtruar në spital me CAP në institucionet multidisiplinare të kujdesit shëndetësor të Federatës Ruse, 2005-2006. * Koha e administrimit të dozës së parë të AMP është treguar në 61% të rasteve.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Oriz. 7. Faktorët që janë të rëndësishëm për mjekët kur zgjedhin AMP në pacientët ambulatorë me CAP (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Oriz. 8. Struktura e AMP-ve të përdorura për monoterapi fillestare të CAP në ambientet ambulatore në 2007.
qelizat (92%) dhe në kohë (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Treguesit me nivelin më të ulët të respektimit përfshinin kohëzgjatjen e ekzaminimit bakteriologjik të gjakut (1%) dhe pështymës (6%), disponueshmërinë e rekomandimeve për vaksinim kundër infeksioneve pneumokokale (14%) dhe gripit (16%); terapia me antibiotikë është përdorur në një mesatare prej 18% të rasteve.
Pajtueshmëria e terapisë fillestare me antibiotikë me rekomandimet ishte mjaft e lartë për pneumoninë jo të rëndë (72%) dhe e ulët për sëmundjet e rënda (15%); Problemet kryesore të terapisë antibakteriale për pneumoninë e rëndë ishin përdorimi i paarsyeshëm i monoterapisë, një rrugë joadekuate e administrimit të antibiotikëve dhe përdorimi i kombinimeve të tyre joracionale.
Në një studim farmakoepidemiologjik prospektiv shumëqendror të kryer në 2007 në klinikat ambulatore në 5 rajone të Rusisë, u studiuan faktorët që përcaktojnë zgjedhjen e barnave antibakteriale nga mjekët, taktikat e trajtimit për pacientët ambulatorë me CAP dhe burimet kryesore të informacionit rreth antibiotikëve. Në studim morën pjesë 104 mjekë, 87% e tyre ishin terapistë vendas.
U analizua praktika e trajtimit të 953 pacientëve ambulatorë me CAP.
Faktorët më domethënës kur zgjedhin antibiotikët në pacientët me CAP në një mjedis ambulator nga këndvështrimi i mjekëve janë paraqitur në Fig. 7.
Struktura e AMP-ve të përshkruara në qendra të ndryshme është paraqitur në Fig. 8. Së bashku me amoksicilinën, amoksicilinën/klavulanatin dhe makrolidet, një peshë të konsiderueshme në strukturën e recetave zinin cefazolina dhe ciprofloxacina; Kishte një frekuencë të lartë të përshkrimit të cefalosporinave parenteral të gjeneratës së tretë - cefo-taksime dhe ceftriaxone.
Në total, 57% e mjekëve në trajtimin e CAP preferuan rrugën e administrimit oral të AMP-ve, 6% - parenteral; pjesa tjetër e të anketuarve nuk shprehu ndonjë preferencë, pasi ata zakonisht përdorin forma dozimi orale dhe parenteral të antibiotikëve.
Si burimet më domethënëse të informacionit për AMP-të, 85% e mjekëve të anketuar treguan konferenca/tavolina të rrumbullakëta dhe materiale nga përfaqësues të kompanive farmaceutike, të ndjekura nga botimet periodike mjekësore (57%), librat referencë për barnat (51%) dhe interneti. (20%).
XVII. GABIME NË TERAPINË ANTIBAKTERIALE TË KAPAKUT NË TË RRITUR
Tabela 18. Gabimet më të zakonshme në terapinë antibakteriale për CAP tek të rriturit _Qëllimi_\_Koment_
Sipas zgjedhjes së barit (CAP i butë)
Gentamicina Mungesa e aktivitetit kundër pneumokokut dhe patogjenëve atipikë
Ampicilina nga goja Biodisponibilitet i ulët i barit (40%) në krahasim me amoksicilinën (75-93%)
Cefazolin Aktivitet i ulët antipneumokokal, nuk ka aktivitet klinikisht të rëndësishëm kundër H. influenzae
Ciprofloxacin Aktivitet i ulët kundër S. pneumoniae dhe M. pneumoniae
Doksiciklina Rezistencë e lartë e S. pneumoniae në Federatën Ruse
Kinolonet respiratore Nuk këshillohet përdorimi i tyre si barna të zgjedhura në mungesë të faktorëve të rrezikut për dështim terapeutik (komorbiditete, përdorim i mëparshëm i barnave antimikrobiale)
Sipas zgjedhjes së barit (CAP i rëndë)
ß-laktamat (përfshirë cefotaksimin, ceftriaksonin) si monoterapi Mos mbuloni spektrin e patogjenëve të mundshëm, në veçanti L. pneumophila
Karbapenemet (imipenem, meropenem) Përdorimi si terapi fillestare nuk justifikohet ekonomikisht; mund të përdoret vetëm në rastet e aspirimit dhe infeksionit të dyshuar P. aeruginosa (përveç ertapenemit)
Cefalosporinat e gjeneratës së tretë antipseudomonas (ceftazidime, cefoperazone) Inferiore ndaj cefotaksimes dhe ceftriaksonit në aktivitetin kundër S. pneumoniae; përdorni vetëm nëse dyshohet për infeksion P. aeruginosa
Ampicilina nuk mbulon spektrin e patogjenëve të mundshëm të CAP të rënda, në veçanti S. aureus dhe shumicën e enterobaktereve
Sipas zgjedhjes së rrugës së administrimit
Refuzimi i terapisë me hapa Terapia me hapa mund të zvogëlojë ndjeshëm kostot e trajtimit pa përkeqësuar prognozën. Në shumicën e rasteve, kalimi në antibiotikë oralë është i mundur në ditën e 2-3 të terapisë
Administrimi intramuskular i antibiotikëve në CAP të rëndë nuk këshillohet për shkak të një rënie të mundshme në shkallën dhe shkallën e përthithjes së barit në qarkullimin sistemik.
Sipas fillimit të terapisë
Fillimi i vonuar i terapisë antibakteriale Vonesa në përshkrimin e antibiotikëve që nga momenti i shtrimit në spital për 4 orë ose më shumë përkeqëson ndjeshëm prognozën.
Sipas kohëzgjatjes së terapisë
Ndryshimet e shpeshta të AMP-ve gjatë trajtimit, “shpjeguar” me rrezikun e zhvillimit të rezistencës. Ndryshimi i AMP-ve gjatë trajtimit, përveç rasteve të joefektivitetit klinik dhe/ose intolerancës, është i papërshtatshëm. Indikacionet për zëvendësimin e antibiotikut: joefektiviteti klinik, i cili mund të gjykohet pas 48-72 orësh terapi; zhvillimi i ngjarjeve serioze negative që kërkojnë ndërprerjen e antibiotikut; toksicitet i lartë potencial i antibiotikut, duke kufizuar kohëzgjatjen e përdorimit të tij
Vazhdimi i terapisë AB deri në zhdukjen e plotë të të gjithë treguesve klinik dhe laboratorik Kriteri kryesor për ndërprerjen e antibiotikut është zhvillimi i kundërt i simptomave klinike të CAP: normalizimi i temperaturës së trupit; reduktimi i kollës; reduktimi i volumit dhe/ose përmirësimi i natyrës së pështymës, etj. Persistenca e ndryshimeve individuale laboratorike dhe/ose radiologjike nuk është një kriter absolut për vazhdimin e terapisë me antibiotikë
XVII. PARANDALIMI
Aktualisht, vaksinat kundër pneumokokut dhe gripit përdoren për të parandaluar CAP.
Mundësia e përdorimit të vaksinës pneumokokale shpjegohet kryesisht me faktin se edhe sot S. pneumoniae mbetet shkaktari kryesor i CAP tek të rriturit dhe, pavarësisht terapisë efektive antibakteriale në dispozicion, shkakton sëmundshmëri dhe vdekshmëri të lartë. Për qëllime të parandalimit specifik të infeksioneve invazive pneumokokale, duke përfshirë CAP pneumokokale me bakteremi dytësore, përdorni
Ato janë një vaksinë e pakonjuguar 23 valente që përmban antigjene polisakaride kapsulare të purifikuara të 23 serotipeve S. pneumoniae (prova e kategorisë A).
Për shkak se pacientët që kanë nevojë për vaksinë pneumokokale shpesh kërkojnë vaksinën e gripit, duhet të mbahet mend se të dyja vaksinat mund të administrohen njëkohësisht (në grupe të ndryshme) pa rritur incidencën e reaksioneve anësore ose pa reduktuar përgjigjen imune (Evidenca Kategoria A).
Pacientët e moshës >65 vjeç3 pa imunokompromis A Rekomandohet një dozë e dytë nëse vaksina është marrë >5 vjet më parë dhe pacienti ishte<65 лет
Personat e moshës > 2 dhe<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Personat e moshës > 2 dhe<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 vjet, rekomandohet rivaksinimi 5 vjet pas dozës së mëparshme
Personat e moshës > 2 dhe<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Personat me gjendje të mungesës së imunitetit të moshës >2 vjeç, duke përfshirë pacientët me: infeksion HIV; leucemia; sëmundja e Hodgkin; mieloma e shumëfishtë; neoplazitë e përgjithësuara malinje; në terapi imunosupresive (përfshirë kimioterapinë); dështimi kronik i veshkave; sindromi nefrotik; dështimi i organeve ose transplantimi i palcës së eshtrave C Dozë e vetme përforcuese nëse kanë kaluar të paktën 5 vjet nga doza e parë
Shënim. 1 A - të dhëna të besueshme epidemiologjike dhe përfitime të rëndësishme klinike nga përdorimi i vaksinës; B - dëshmi e moderuar e efektivitetit të vaksinës; C - efektiviteti i vaksinimit nuk është vërtetuar, megjithatë, rreziku i lartë i zhvillimit të sëmundjes, përfitimet e mundshme dhe siguria e vaksinës krijojnë bazën për imunizimin;
3 Nëse statusi i imunizimit nuk dihet, rekomandohet vaksinimi për pacientët e këtyre grupeve.
Efektiviteti i vaksinës së gripit në parandalimin e zhvillimit të gripit dhe komplikimeve të tij (përfshirë CAP) në individë të shëndetshëm nën 50 vjeç vlerësohet shumë lart (kategoria e provave A). Në njerëzit e moshës 65 vjeç e lart, vaksinimi duket të jetë mesatarisht efektiv, por mund të zvogëlojë incidencën e infeksionit të traktit të sipërm respirator, CAP, shtrimin në spital dhe vdekjen (Kategoria C e provave).
Janë identifikuar grupet e mëposhtme të synuara për vaksinim:
Personat mbi 50 vjeç;
Personat që jetojnë në shtëpitë e kujdesit afatgjatë për të moshuarit;
Pacientët me sëmundje kronike bronkopulmonare (përfshirë astmën bronkiale) dhe sëmundje kardiovaskulare;
Të rriturit që i nënshtrohen mbikëqyrjes së vazhdueshme mjekësore dhe që janë shtruar në spital vitin e kaluar për sëmundje metabolike
çrregullime (përfshirë diabetin mellitus), sëmundje të veshkave, hemoglobinopati, gjendje të mungesës së imunitetit (përfshirë infeksionin HIV);
Gratë në tremujorin e dytë dhe të tretë të shtatzënisë.
Meqenëse vaksinimi i punonjësve mjekësorë zvogëlon rrezikun e vdekjes midis pacientëve në departamentet e infermierisë, indikacionet për zbatimin e tij po zgjerohen duke përfshirë grupe të tilla si:
Mjekët, infermierët dhe personeli tjetër spitalor dhe ambulator;
Stafi i kujdesit afatgjatë;
Anëtarët e familjes (përfshirë fëmijët) të personave në rrezik;
Punonjësit mjekësorë që ofrojnë kujdes në shtëpi për njerëzit në rrezik. Koha optimale për vaksinim është
Tetor - gjysma e parë e nëntorit. Vaksinimi kryhet çdo vit, pasi niveli i antitrupave mbrojtës zvogëlohet gjatë gjithë vitit (kategoria e provave A).
XIX. REGJIMI I DOZIMIT TË AMPS-ve PËR TERAPINË EMPIRIKE TË KAPAKUT NË TË RRITUR
Tabela 20. Regjimi i dozimit të AMP-ve në pacientët e rritur me Barna CAP nga goja
Cefoperazone/sulbactam
Amikacina
Parenteralisht
Shënime
Penicilina natyrale
Benzilpenicilinë - 2 milion njësi 4-6 herë në ditë
Prokaina e benzilpenicilinës - 1.2 milion njësi 2 herë në ditë
Aminopenicilinat
Amoksicilina 0,5-1 g 3 herë në ditë - Pavarësisht vakteve
Penicilina të mbrojtura nga frenuesit
Amoxicillin/clavulanate 0,625 g 3 herë në ditë ose 1-2 g 2 herë në ditë 1,2 g 3-4 herë në ditë me vakte
Ampicilinë/sulbaktam 1.5 g 3-4 herë në ditë
Amoksicilinë/sulbaktam 1 g 3 herë në ditë ose 2 g 2 herë në ditë 1.5 g 3 herë në ditë pavarësisht vakteve
Ti carcillin/clavulanate - 3.2 g 3 herë në ditë
Piperacilin/tazobactam - 4,5 g 3 herë në ditë
Cefalosporinat e gjeneratës III
Cefotaxime - 1-2 g 2-3 herë në ditë
Ceftriaxone - 1-2 g 1 herë në ditë
Cefalosporinat e gjeneratës IV
1-2 g 2 herë në ditë
Cefalosporinat e mbrojtura nga frenuesit
2-4 g 2 herë në ditë
Karbapenemet
Imipenem - 0,5 g 3-4 herë në ditë
Meropenem - 0,5 g 3-4 herë në ditë
Ertapenem - 1 g 1 herë në ditë
Makrolidet
Azitromicinë 0,251-0,5 g një herë në ditë ose 2 g një herë në ditë2 0,5 g një herë në ditë 1 orë para ngrënies
Klaritromicina 0,5 g 2 herë në ditë 0,5 g 2 herë në ditë pavarësisht nga marrja e ushqimit
Klaritromicina SR 1 g një herë në ditë me vakte
Josamycin 1 g 2 herë në ditë ose 0,5 g 3 herë në ditë pavarësisht nga vaktet
Spiramycin 3 milion IU 2 herë në ditë 1.5 milion IU 3 herë në ditë pavarësisht nga marrja e ushqimit
Linkosamidet
Clindamycin 0,3-0,45 g 4 herë në ditë 0,3-0,9 g 3 herë në ditë Para ngrënies
Fluorokinolonet e hershme
Ciprofloxacin 0,5-0,75 g 2 herë në ditë 0,4 g 2 herë në ditë Para ngrënies. Përdorimi i njëkohshëm i antacideve, barnave M^, Ca, A1 dëmton përthithjen
Fluorokinolonet respiratore
Levofloxacin 0.5 g një herë në ditë 0.5 g një herë në ditë Pavarësisht nga marrja e ushqimit. Përdorimi i njëkohshëm i antacideve, barnave M^, Ca, A1 dëmton përthithjen
Moxifloxacin 0,4 g një herë në ditë 0,4 g një herë në ditë
Gemifloxacin 320 mg 1 herë në ditë -
Aminoglikozidet
15-20 mg/kg 1 herë në ditë
Droga të tjera
Rifampicin 0,3-0,45 g 2 herë në ditë 1 orë para ngrënies
Metronidazol 0,5 g 3 herë në ditë 0,5 g 3 herë në ditë Pas ngrënies
Linezolid 0,6 g 2 herë në ditë 0,6 g 2 herë në ditë pavarësisht nga marrja e ushqimit
Shënim. 1 Në ditën e parë, përshkruhet një dozë e dyfishtë - 0,5 g; 2 forma dozimi e azitromicinës me veprim të zgjatur.
LITERATURA
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. dhe të tjera.Pneumonia e fituar nga komuniteti tek të rriturit: rekomandime praktike për diagnostikimin, trajtimin dhe parandalimin tek të rriturit. - M.: Atmosfera, 2006.
2. Materialet statistikore "Shkalla e sëmundshmërisë së popullsisë ruse në 2006". Institucioni Federal Shtetëror "Instituti Qendror i Kërkimeve të Organizimit dhe Informatizimit të Kujdesit Shëndetësor" i Roszdrav. Në dispozicion nga: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Vjetari statistikor rus - 2006. -M: Statistikat e Rusisë, 2007.
4. Udhëzues praktik për kimioterapinë anti-infektive / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozllova. - Smolensk: MAKMAKH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Udhëzimet e Konsensusit të Shoqatës së Sëmundjeve Infektive të Amerikës/Shoqëria Amerikane Torakale mbi Menaxhimin e Pneumonisë së fituar nga Komuniteti tek të rriturit // Klin. Infektojnë. Dis. - 2007. -Vëll. 44. - Suppl. 2. - P. S27-72.
6. Udhëzime për menaxhimin e infeksioneve të traktit të poshtëm respirator të të rriturve // Eur. Frymëmarrje. J. - 2005. - Vëll. 26. - F. 1138-1180.
7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Udhëzimet kanadeze për menaxhimin fillestar të pneumonisë së fituar nga komuniteti: një përditësim i bazuar në prova nga Shoqëria Kanadeze e Sëmundjeve Infektive dhe Shoqëria Kanadeze Torakale // Clin. Infektojnë. Dis. - 2000. - Vëll. 31. - Fq. 383-421.
8. Komiteti i Udhëzimeve për Pneumoninë BTS. Udhëzimet e Shoqërisë Thoracic Britanike për menaxhimin e pneumonisë së fituar nga komuniteti tek të rriturit - përditësim 2004. Në dispozicion nga: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Udhëzimet e Shoqërisë Britanike të Toraksit për menaxhimin e pneumonisë së fituar nga komuniteti tek të rriturit - përditësimi 2009 // Thorax. - 2009. -Vëll. 64. - Suppl. III). - P. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Menaxhimi i pneumonisë së fituar nga komuniteti në epokën e rezistencës pneumokokale: një raport nga Grupi i Punës Terapeutik S. Pneumoniae Rezistent ndaj Barnave // Arch. Praktikant. Med. - 2000. -Vëll. 160. - F. 1399-1408.
11. Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve. Parandalimi i sëmundjes pneumokokale: rekomandimet e Komitetit Këshillimor për Praktikat e Imunizimit (ACIP) // Mortal. Morbide. Përfaqësuesi i Wkly. - 1997. - Vëll. 46 (R-8).
12. Parandalimi dhe kontrolli i gripit. Rekomandimet e Komitetit Këshillimor për Praktikat e Imunizimit (ACIP) // Mortal. Morbide. Përfaqësuesi i Wkly. Rekomandoni. Reps. - 2005. - Vëll. 54 (RR-8). - F. 1-40.
13. E ulët D.E. Tendencat dhe rëndësia e rezistencës antimikrobike në patogjenët e frymëmarrjes // Curr. Opinion. Infektojnë. Dis. - 2000. - Vëll. 13. - Fq. 145-153.
14. Metlay J.P. Përditësimi i pneumonisë së fituar nga komuniteti: ndikimi i rezistencës ndaj antibiotikëve në rezultatet klinike // Curr. Opinion. Infektojnë. Dis. - 2002. - Vëll. 15. - Fq. 163-167.
15. Andes D. Vetitë farmakokinetike dhe farmakodinamike të antimikrobikëve në terapinë e infeksioneve të traktit respirator // Curr. Opinion. Infektojnë. Dis. - 2001. - Vëll. 14. - Fq. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Strategjitë e testimit në menaxhimin fillestar të pacientëve me pneumoni të fituar nga komuniteti // Ann. Praktikant. Med. - 2003. - Vëll. 138. - F. 109-118.
17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognoza dhe rezultatet e pacientëve me pneumoni të fituar nga komuniteti. Një metaanalizë // JAMA. - 1996. - Vëll. 275. - Fq. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Përcaktimi i ashpërsisë së pneumonisë së fituar nga komuniteti gjatë paraqitjes në spital: një studim ndërkombëtar i derivimit dhe vërtetimit // Thorax. - 2003. - Vëll. 58. - F. 377-382.
19. Metersky M.L. Pneumonia e fituar nga komuniteti: procesi i studimeve të kujdesit // Curr. Opinion. Infektojnë. Dis. - 2002. - Vëll. 15. -P. 169-174.
20. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: një mjet për parashikimin e nevojës për mbështetje intensive të frymëmarrjes ose vazopresore në pneumoninë e fituar nga komuniteti // Clin. Infektojnë. Dis. - 2008. - Vëll. 47. - F. 375-384.
21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Analizë krahasuese e rëndësisë informative të shkallëve për vlerësimin e ashpërsisë së gjendjes së pacientëve me pneumoni të fituar nga komuniteti të shtruar në ICU.Klin. mikrobiol. dhe antimikrobiale. kimioterapia - 2007. - Nr 9. - F. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Terapia antibakteriale e shkurtër kundrejt kursit të gjatë për pneumoninë e fituar nga komuniteti // Barnat. - 2008. - Vëll. 68. -P. 1841-1854.
23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Efikasiteti i regjimeve antibiotike me kurs të shkurtër për pneumoninë e fituar nga komuniteti: një meta-analizë // Am. J. Med. - 2007. - Vëll. 120. - F. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Klasa antibakteriale nuk është padyshim e rëndësishme në pneumoninë ambulatore: një meta-analizë // Eur. Frymëmarrje. J. - 2008. - Vëll. 31. -P. 1068-1076.
25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Mbulimi empirik me antibiotikë i patogjenëve atipikë për pneumoninë e fituar nga komuniteti në të rriturit e shtruar në spital // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. et al. Etiologjia e pneumonisë fatale të fituar nga komuniteti tek të rriturit // Pulmonologjia. - 2008. - Nr 6. - F. 53-58.
27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. Ndikimi i kemoprofilaksisë në incidencën e pneumonisë në një ekip të organizuar // Mjek ushtarak. revistë - 2003. - Nr. 3. - F. 54-61.
28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infeksionet e traktit respirator të fituar nga komuniteti: diagnoza dhe trajtimi. Udhëzues për mjekët. - M.: M-Vesti, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Efektiviteti i ndërprerjes së trajtimit me antibiotikë pas tre ditësh kundrejt tetë ditëve në pneumoninë e fituar nga komuniteti i lehtë deri mesatarisht i rëndë: studim i rastësishëm i dyfishtë i verbër // BMJ. -2006. - Vëll. 332, N 7554. - F. 1355.
30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. dhe të tjerët. Vlerësimi i përshtatshmërisë së kujdesit mjekësor për pneumoninë e fituar nga komuniteti në spitale në rajone të ndryshme të Federatës Ruse: përvojë në përdorimin e treguesve të cilësisë // Pulmologji. - 2009. - Nr 3. -S. 5-13.
31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. etj. Analiza e praktikës së trajtimit të pacientëve ambulatorë me pneumoni të fituar nga komuniteti: cilët faktorë përcaktojnë preferencat e mjekëve? // Ross. I dashur. plumbi. - 2010. - Nr. 2 (pranuar për botim).
32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. dhe të tjera. Struktura e patogjenëve bakterialë të pneumonisë së fituar nga komuniteti në spitalet multidisiplinare në Smolensk // Pulmologji. -2010. - Nr. 2 (pranuar për botim).
Rregullat për marrjen e pështymës për ekzaminim kulturor
1. Sputumi mblidhet sa më shpejt që të jetë e mundur që nga momenti i shtrimit në spital dhe para fillimit të ABT.
2. Përpara mbledhjes së pështymës, duhet të lani dhëmbët, brendësinë e faqeve dhe të shpëlani gojën tërësisht me ujë.
3. Pacientët duhet të udhëzohen të kolliten thellë për të marrë përmbajtje nga trakti i poshtëm i frymëmarrjes dhe jo nga orofaringu ose nazofaringu.
4. Pështyma duhet të mblidhet në enë sterile, të cilat duhet të dorëzohen në laboratorin mikrobiologjik jo më vonë se 2 orë nga momenti i marrjes së materialit.
Shtojca 1
Rregullat për marrjen e gjakut për ekzaminim kulturor
1. Për të marrë një kulturë gjaku, këshillohet përdorimi i shisheve komerciale me një medium ushqyes.
2. Vendi i venipunkturës trajtohet fillimisht me alkool etilik 70%, pastaj me tretësirë jodi 1-2%.
3. Pasi të jetë tharë antiseptiku, nga secila venë merret të paktën 10,0 ml gjak (raporti optimal gjak/mesatar duhet të jetë 1:5-1:10). Vendi i venipunkturës nuk mund të palpohet pas trajtimit me një antiseptik.
4. Transportimi i mostrave në laborator kryhet në temperaturën e dhomës menjëherë pas marrjes së tyre.
I. Shkalla PORTI
ALGORITMI PËR VLERËSIMIN E RREZIKUT TË REZULTATEVE TË KATËMËRIME NË KAP
Shtojca 2
Mosha > 50 vjec?
Komorbiditete serioze?
Shenja fizike jonormale? (shih tabelën 1)
Rezultati
demografike
të lidhura
sëmundjet,
rezultatet
fizike,
rreze X,
laboratori
ekzaminimet
(<70 баллов)
(71-90 pikë)
(91-130 pikë)
(> 130 pikë)
SËMUNDJET INFEKTIVE: lajme, opinione, trajnim Nr. 2 2013
Tabela 1. Rezultati i faktorëve të rrezikut për CAP
Pikat e parametrave
Karakteristikat demografike
Mosha e mashkullit (vjet)
Mosha e femrës (vjet) -10
Qëndroni në një shtëpi pleqsh/institucion të kujdesit afatgjatë + 10
Sëmundjet shoqëruese
Neoplazi malinje + 30
Sëmundjet e mëlçisë + 20
Dështimi kongjestiv i zemrës + 10
Sëmundjet cerebrovaskulare + 10
Sëmundjet e veshkave + 10
Shenjat fizike
Vetëdija e dëmtuar + 20
Shkalla e frymëmarrjes > 30/min + 20
Presioni sistolik<90 мм рт.ст. + 20
Temperatura<35 °С или >40 °C + 15
Pulsi >125/min + 10
Të dhënat laboratorike dhe radiografike
PH i gjakut arterial<7,35 + 30
Ure në gjak >10.7 mmol/l + 20
Natriumi i gjakut<130 ммоль/л + 20
Glukoza në gjak >14 mmol/l + 10
Hematokriti<30% + 10
RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Efuzioni pleural + 10
Shënim. Titulli “Neoplazitë malinje” merr në konsideratë rastet e sëmundjeve tumorale që shfaqin ecuri “aktive” ose janë diagnostikuar gjatë vitit të fundit, duke përjashtuar kancerin e lëkurës bazale ose skuamoze. Titulli "Sëmundjet e mëlçisë" merr parasysh rastet e cirrozës së mëlçisë të diagnostikuar klinikisht dhe/ose histologjikisht dhe hepatitit kronik aktiv. Kategoria e dështimit kongjestiv të zemrës - CHF përfshin rastet e dështimit kongjestiv të zemrës për shkak të mosfunksionimit sistolik ose diastolik të ventrikulit të majtë të dokumentuar nga historia, ekzaminimi fizik, radiografia e gjoksit, ekokardiografia, shintigrafia e miokardit ose ventrikulografia.
Titulli "Sëmundjet cerebrovaskulare" merr parasysh rastet e goditjes aktuale në tru, ataku ishemik kalimtar ose efektet e mbetura të dokumentuara nga CT ose MRI e trurit pas një aksidenti akut cerebrovaskular. Në seksionin “Sëmundjet e veshkave” merren parasysh rastet e sëmundjeve kronike të veshkave të konfirmuara anamnestikisht ose rritjes së përqendrimit të kreatininës/azit ure të mbetur në serumin e gjakut. Llogaritësit e vlerësimit të lehtë për t'u përdorur për këtë shkallë janë tani të disponueshëm në internet (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ) .
Tabela 2. Klasat e rrezikut dhe profili klinik i pacientëve me CAP
Klasa e rrezikut I II III IV V
Numri i pikëve -<70 71-90 91-130 >130
Vdekshmëria, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Vendi i trajtimit Spitali ambulator ambulator Strim afatshkurtër Spitali Spitalor (ICU)
II. Shkalla CURB/CRB-65
ALGORITMI PËR VLERËSIMIN E RREZIKUT TË REZULTATEVE TË KËQYRTA DHE PËRZGJEDHJEN E VENDNDODHJES TË TRAJTIMIT PËR KAPIN (SHKALLA CURB-65)
Simptomat dhe shenjat:
Azot i uresë së gjakut > 7 mmol/l (ure)
Shpejtësia e frymëmarrjes >30/min
Presioni sistolik i gjakut< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
У^» Mosha >65 vjeç (65)__у
Grupi I (vdekshmëria 1.5%)
Grupi II (vdekshmëria 9.2%)
>3 pikë\
Grupi III (vdekshmëria 22%)
Mjekimi ambulator
Hospitalizimi (afatshkurtër) ose trajtimi ambulator i mbikëqyrur
Stacioni urgjent në spital
ALGORITMI PËR VLERËSIMIN E RREZIKUT TË REZULTATEVE TË PAKUJTSHME DHE PËRZGJEDHJEN E VENDNDODHJES TË TRAJTIMIT PËR KAPAK (SHKALLA CRB-65)
fSimptomat dhe shenjat:
Konfuzion
Shpejtësia e frymëmarrjes >30/min
Presioni sistolik i gjakut< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Mosha > 65 vjeç (65)
Grupi I (vdekshmëria 1.2%)
Mjekimi ambulator
Grupi II (vdekshmëria 8.15%)
Vëzhgimi dhe vlerësimi në spital
>3 pikë\
Grupi III (vdekshmëria 31%)
Stacioni urgjent në spital
III. Shkalla SMART-COP A. Parametrat e vlerësuar
Pikat e vlerës së treguesit
S Presioni sistolik i gjakut<90 мм рт.ст. 2
M Infiltrim multilobar në radiografinë e OGK 1
R Shpejtësia e frymëmarrjes >25/min në moshë<50 лет и >30/min në moshën >50 vjeç 1
T Frekuenca e zemrës > 125/min 1
C Vetëdija e dëmtuar 1
Oksigjenimi: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 vjet 2
P pH* gjaku arterial<7,35 2
B. Interpretimi i SMART-COP
Pikët Kërkesa për mbështetje respiratore dhe vazopresorë
0-2 Rrezik i ulët
3-4 Rrezik mesatar (1 nga 8)
5-6 Rrezik i lartë (1 nga 3)
>7 B. Rezultati Interp Rreziku shumë i lartë (2 nga 3) tërheqje SMRT-CO Kërkesa për mbështetje respiratore dhe vazopresorë
0 Rrezik shumë i ulët
1 Rrezik i ulët (1 në 20)
2 Rrezik mesatar (1 nga 10)
3 Rrezik i lartë (1 nga 6)
>4 Rrezik i lartë (1 nga 3)
Totali i pikëve
Shënim. * - nuk është vlerësuar në shkallën SMRT-CO.
Shtojca 3 Treguesit e cilësisë së kujdesit mjekësor për CAP në pacientët e shtruar në spital*
Treguesi i cilësisë Niveli i synuar, %
Ekzaminimi me rreze X i organeve të kraharorit në prani të shenjave klinike të CAP brenda 24 orëve nga momenti i shtrimit në spital (nëse nuk kryhet në baza ambulatore) 100
Ekzaminimi bakteriologjik i pështymës përpara se të përshkruhen antibiotikë 50
Testi bakteriologjik i gjakut përpara se të përshkruani antibiotikë për CAP 100 të rëndë
Administrimi i dozës së parë të AMP sistemik në kohë< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Pajtueshmëria e regjimit fillestar të terapisë antibakteriale me rekomandimet/standardet kombëtare ose lokale të terapisë të hartuara në bazë të tyre 90
Përdorimi i terapisë antibakteriale të shkallëzuar 80
Shënim. * - Parametrat e përdorur tradicionalisht për vlerësimin e cilësisë së trajtimit të sëmundjeve të caktuara (vdekshmëria, shpeshtësia e shtrimit në ICU, kohëzgjatja e qëndrimit në spital) karakterizohen nga ndjeshmëria e ulët në CAP; përdorimi i tyre si tregues nuk rekomandohet.
Shtojca 4
Lista e emrave ndërkombëtarë (gjenerikë) dhe të pronarëve (tregtar) të agjentëve kryesorë antibakterialë të përdorur për trajtimin e CAP (barnat nga prodhuesi kryesor janë me shkronja të zeza)
Emri gjenerik (emër jopronar ndërkombëtar) Emra tregtarë (pronësorë).
Azitromicina Sumamed
Hemomycin
Zetamax retard
Amoxicillin Flemoxin solutab
Hiconcil
Amoksicilinë/klavulanat Augmentin
Amoxiclav
Flemoklav solutab
Amoksicilinë/sulbaktam Trifamox IBL
Ampicilina Pentrexil
Ampicilina/sulbactam Unazine
Gemifloxacin Faktiv
Josamycin Vilprafen Solutab
Doxycycline Vibramycin
Unidox Solutab
Imipenem/cilastatin Tienam
Klaritromicina Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Klindamicina Dalacin C
Klimitsin
Levofloxacin Tavanic
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Metronidazole Flagyl
Metrogil
Trichopolum
Moxifloxacin Avelox
Piperacilinë/tazobactam Tazocin
Rifampicin Rifadin
Benemicina
Rimaktan
Spiramicina Rovamycin
Ticarcillin/klavulanat Timentin
Cefepime Maxipim
Cefoperazone/sulbactam Sulperazone
Cefotaxime Claforan
Cefantral
Ceftriaxone Rocephin
Lendatsin
Longacef
Cefuroxime Zinacef
Ciprofloxacin Ciprobay
Tsiprinol
Eritromicina Grunamycin
Erigexal
Ertapenem Invanz
Sistemi i frymëmarrjes kryen një nga funksionet më të rëndësishme në trupin tonë. Ai u siguron qelizave, organeve dhe indeve frymëmarrje të pandërprerë dhe largimin e dioksidit të karbonit të dëmshëm prej tyre. Sëmundjet inflamatore të mushkërive reduktojnë në masë të madhe funksionin e frymëmarrjes dhe një patologji si pneumonia e fituar nga komuniteti mund të çojë në dështim të thellë të frymëmarrjes, urinë e trurit nga oksigjeni dhe komplikime të rënda.
Pneumonia e fituar nga komuniteti është pneumonia që godet një person jashtë një institucioni mjekësor ose brenda 48 orëve nga shtrimi në spital.
Simptomat karakteristike
Inflamacioni i strukturave pulmonare fillon në mënyrë akute. Ka disa kritere që duhet të paralajmërojnë ata që e rrethojnë një të sëmurë dhe ta inkurajojnë atë të shkojë te mjeku:
- gjendja e temperaturës;
- kollë;
- dispnea;
- dhimbje gjoksi.
Ky grup simptomash duhet të jetë një sinjal për të kontaktuar një mjek në klinikë.
Ethet manifestohen me të dridhura, dhimbje koke dhe rritje të temperaturës në shifra të larta. Të përziera të mundshme, të vjella pas ngrënies, marramendje. Në raste të rënda, gatishmëri konvulsive, një gjendje e vetëdijes konfuze.
Kolla në fillim është e thatë dhe e dhimbshme. Pas disa ditësh, pështyma fillon të zhduket. Vjen në konsistenca të ndryshme: nga mukoze në purulent me vija gjaku. Frymëmarrje e shkurtër për shkak të patologjive të frymëmarrjes të tipit ekspirator (në nxjerrje). Ndjesitë e dhimbshme ndryshojnë në intensitet.
Shumë rrallë, në pleqëri mund të mos ketë ethe. Kjo ndodh pas 60 vjetësh, në 25% të të gjitha pneumonive. Sëmundja manifestohet me simptoma të tjera. Sëmundjet kronike dalin në pah. Shfaqet dobësi dhe lodhje e rëndë. Dhimbje të mundshme të barkut dhe të përziera. Të moshuarit shpesh udhëheqin një mënyrë jetese të izoluar dhe të ulur, e cila kontribuon në zhvillimin e kongjestionit në mushkëri dhe formave klinike atipike të pneumonisë.
Arsyet kryesore
Një trup i shëndetshëm është i mbrojtur nga shumica e mikrobeve patogjene dhe pneumonia nuk është e rrezikshme për të. Por kur krijohen kushte të pafavorshme, rreziku i sëmundjes rritet. Faktorët më të zakonshëm që mund të çojnë në pneumoni janë:
- pirja e duhanit;
- sëmundjet virale të traktit të sipërm respirator;
- patologjitë kronike të zemrës, traktit gastrointestinal, veshkave dhe mëlçisë;
- kontakte me kafshë të egra, zogj, brejtës;
- ndryshime të shpeshta të vendbanimit (udhëtim në vende të tjera);
- hipotermi sistematike ose një herë e rëndë;
- të rinjtë dhe të moshuarit (ndryshe nga të rriturit, fëmijët dhe të moshuarit sëmuren më shpesh).
Faktorët predispozues shpesh bëhen shkaktari i sëmundjes, por pneumonia e fituar nga komuniteti ndodh vetëm nëse patogjeni ka hyrë në mushkëri.
Klasifikimi i llojeve të patogjenëve në përqindje
| Patogjen | % | Karakteristike |
| Pneumokoku | 30–40 | Agjenti kryesor shkaktar i pneumonisë. |
| Mikoplazma | 15–20 | Shkakton inflamacion atipik në indet e mushkërive. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | Pneumonia e shkaktuar nga ky bakter është më e prirur ndaj komplikimeve purulente. |
| Stafilokoku | 2–5 | Jeton në mukozën e shumicës së njerëzve dhe prek organizmat e dobësuar. |
| Viruset e gripit | 7 | Ato shkaktojnë inflamacion specifik viral të mushkërive. |
| Klamidia | 2–8 | Kryesisht shkakton sëmundje të organeve gjenitale te njerëzit, por transmetohet edhe nga brejtësit dhe zogjtë, ndaj ndonjëherë mund të shkaktojë pneumoni. |
| Legionella | 2–10 | Është shkaktar i sëmundjes së Legjionarëve dhe etheve Pontiac, dhe ndonjëherë shkakton pneumoni. Mund të jetojë dhe të riprodhohet në mënyrë paqësore në shumë mjedise. |
| Flora tjetër | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa dhe Escherichia coli, Proteus, mikroorganizma të tjerë. |
Në thelb, infeksioni hyn në trup në tre mënyra:
- Transbronkiale, përmes sistemit të frymëmarrjes, me rrjedhje ajri nga jashtë.
- Kontakti, domethënë kontakti i drejtpërdrejtë i substratit të infektuar me indin e mushkërive.
- Hematogjene, nga fokusi parësor me rrjedhjen e gjakut nëpër enët.
Diagnostifikimi
Kur një pacient pranohet me pneumoni të dyshuar, mjeku fillon diagnozën me një studim të ankesave dhe një ekzaminim fillestar me metodat e ekzaminimit fizik:
- palpimi;
- përgjimi;
- duke dëgjuar.
Kur trokitni, tingulli shkurtohet mbi pjesën e prekur të mushkërive; sa më e madhe të jetë mërzia, aq më i lartë është rreziku i zbulimit të komplikimeve. Auskultimi zbulon frymëmarrje të lokalizuar bronkiale, fishkëllimë të madhësive të ndryshme dhe ndoshta krepitus. Palpimi i gjoksit zbulon rritjen e bronkofonisë dhe dridhjen e zërit.
- X-ray e gjoksit;
- analiza e përgjithshme e gjakut.
Në spital bëhet analiza biokimike e gjakut dhe ekzaminimi i pështymës për praninë e mikroflorës. Një test i përgjithshëm i gjakut tregon shenja të inflamacionit:
- leukocitoza, me një zhvendosje të formulës në të majtë;
- ESR e rritur;
- nganjëherë granularitet toksik i eritrociteve dhe aneozinofilia.
Në një radiografi, një shenjë e pneumonisë është errësimi infiltrative i indit të mushkërive, i cili mund të jetë i madhësive të ndryshme, nga fokale në total (djathtas/majtas) dhe dypalësh. Nëse ka një pamje të pazakontë në x-ray (ndryshime të paqarta ose "asgjë në mushkëri"), tomografia e kompjuterizuar përshkruhet për vizualizimin më të plotë të lezioneve.
Rekomandimet klinike për diagnostikimin e pneumonisë së fituar nga komuniteti tregojnë disa shenja klinike dhe laboratorike për identifikimin e pneumonisë së rëndë, në të cilën pacienti indikohet për shtrimin në spital jo në një spital të specializuar (terapeutik, pulmonologjik), por në njësinë e kujdesit intensiv.
Shenjat e pneumonisë së rëndë
| Klinike | Laboratori |
| Dështimi akut i frymëmarrjes (frekuenca e frymëmarrjes më shumë se 30 në minutë). | Një rënie në numërimin e leukociteve të gjakut nën 4. |
| Presioni i gjakut më pak se 90/60 (në mungesë të humbjes së gjakut). | Dëmtimi i disa lobeve të mushkërive në një radiografi. |
| Ulje e ngopjes së oksigjenit nën 90%. | Hemoglobina është nën 100 g/l. |
| Presioni i pjesshëm në gjakun arterial është nën 60 mm. rt. Art. | |
| Gjendje konfuze e vetëdijes që nuk shoqërohet me sëmundje të tjera. | |
| Simptomat e dështimit akut të veshkave. |
Secila nga këto shenja është një sinjal domethënës për mjekun që të vendosë të pranojë pacientin në departamentin e urgjencës dhe të fillojë terapinë gjithëpërfshirëse për të rivendosur trupin.
Procedurat e shërimit
Parimet e përgjithshme të trajtimit spitalor të pneumonisë së fituar nga komuniteti bazohen në disa pika të rëndësishme:
- Regjim i butë për pacientin.
- Terapia e plotë me ilaçe.
Mjeku zgjedh regjimin në varësi të manifestimeve klinike. Gjatë periudhës së etheve - pushim në shtrat, me kokën e shtratit të ngritur dhe me kthesa të shpeshta në shtrat. Më pas, pacienti lejohet të ecë pak.
Ushqimi kompleks përfshin karbohidrate lehtësisht të tretshme dhe vitamina natyrale. Pirja e sasive të mëdha të lëngjeve është e detyrueshme.
Trajtimi i drogës përbëhet nga 3 pika kryesore:
- terapi etiotropike që synon shtypjen e patogjenit (antibiotikë, serum specifik, imunoglobulina);
- terapi detoksifikuese, e cila ka për qëllim uljen e temperaturës dhe largimin e toksinave nga trupi;
- terapi simptomatike.
Shumë vëmendje i kushtohet zgjedhjes së antibiotikut. Derisa të sqarohet mikroflora, pacientët me pneumoni trajtohen në mënyrë empirike me antibiotikë, bazuar në të dhënat e mëposhtme:
- kushtet për shfaqjen e pneumonisë;
- mosha e pacientit;
- prania e patologjive shoqëruese;
- ashpërsia e sëmundjes.
Mjeku zgjedh antibiotikë me spektër të gjerë (penicilinat, cefalosporinat). Nëse nuk ka efekt të trajtimit brenda 2-4 ditëve, antibiotiku zëvendësohet me një tjetër ose rritet doza. Dhe pas identifikimit të patogjenit, korrigjimi i terapisë etiotropike shpesh kryhet për të rritur efikasitetin.
Prognoza është e favorshme në mungesë të komplikimeve të rënda pulmonare dhe të tjera ose sëmundjeve kronike shoqëruese. Për një rikuperim efektiv, kontakti në kohë me një specialist është i rëndësishëm. Për trajtimin spitalor, lëshimi në shtëpi zakonisht jepet pas 2 javësh qëndrimi në spital.
Një vizitë e hershme në një institucion mjekësor për konsultim do t'i lejojë pacientit të marrë trajtim ambulator dhe të marrë medikamente në një mjedis më të rehatshëm në shtëpi. Megjithatë, kur trajtohet në shtëpi, është e nevojshme të respektohet një regjim i veçantë për pacientin (pjata të veçanta, regjimi i maskave).
Parandalimi
Masat parandaluese që synojnë reduktimin e rrezikut të pneumonisë së fituar nga komuniteti në shtëpi duhet të kryhen në nivele të ndryshme.
Parandalimi në nivel familjar
Vigjilencë sanitare në grupe të mëdha
Menaxhmenti i ndërmarrjes duhet të kujdeset për mbrojtjen e punës, të përmirësojë teknologjitë e punës dhe kanalizimet industriale.
Parandalimi publik
Propagandë sportive masive për një mënyrë jetese të shëndetshme dhe heqje dorë nga zakonet e këqija.
Parandalimi në mjekësi
Vaksinimi sistematik në kohë i popullatës kundër gripit. Vaksina duhet të përputhet me llojin e virusit që përparon gjatë sezonit që administrohet.
Parandalimi personal
Forcimi racional, zvogëlimi i numrit të hipotermisë (veçanërisht në sezonin e ftohtë), eliminimi i zakoneve të këqija, ushtrimet e përditshme.
Çdo sëmundje është më e lehtë për t'u parandaluar sesa për të trajtuar.
Në një përpjekje për të vendosur një ekuilibër midis terapisë përgjegjëse me antibiotikë dhe trajtimit të sigurt dhe efektiv të disa infeksioneve spitalore, udhëzimet e reja rekomandojnë kohëzgjatje të trajtimit me antibiotikë prej 7 ditësh ose më pak për pneumoninë e fituar nga spitali (HAP) dhe pneumoninë e lidhur me ventilatorin (VAP). , d.m.th., për të dyja kategoritë, të cilat synojnë të zëvendësojnë termin e mëparshëm ombrellë "pneumonia e lidhur me kujdesin shëndetësor". Ky dokument i ri, i publikuar së bashku nga Shoqata e Sëmundjeve Infektive të Amerikës (IDSA) dhe Shoqëria Amerikane e Thoracic (ATS), u publikua në internet më 14 korrik 2016. në revistën Clinical Infectious Diseases. Ai zëvendëson versionin e mëparshëm të manualit nga viti 2005. Një tjetër aspekt i rëndësishëm i rekomandimeve të reja është këshilla për të zhvilluar antibiogramin tuaj për çdo spital. Kjo duhet të jetë një analizë e lokalizuar e shtameve bakteriale që shkaktojnë pneumoni, duke nxjerrë në pah ata patogjenë që kultivohen në njësitë e kujdesit intensiv, si dhe antibiotikët që kanë rezultuar efektivë në trajtimin e këtyre infeksioneve bakteriale. Siç shpjeguan autorët e punimit në një deklaratë për shtyp, nëse mjekët informohen rregullisht për agjentët shkaktarë të CAP dhe VAP në institucionet e tyre, si dhe për ndjeshmërinë e tyre ndaj antibiotikëve specifikë, ata mund të bëjnë zgjedhje më efektive të trajtimit. Këto antibiograme ndihmojnë gjithashtu në individualizimin e trajtimit dhe garantojnë që pacienti të fillojë të marrë antibiotikun e duhur sa më shpejt që të jetë e mundur.
Dokumenti i ri u zhvillua nga një ekip shumëdisiplinor ekspertësh që synonin të luftonin zhvillimin e rezistencës ndaj antibiotikëve pa kompromentuar sigurinë e pacientit dhe u mbështet në provat nga rishikimet sistematike dhe meta-analizat më të fundit. Megjithatë, rezultatet e publikimeve të fundit nuk formuan bazën e ndonjë rekomandimi specifik në udhëzimet e reja, por më tepër udhëzuan ekspertët në marrjen e vendimeve për një sërë rekomandimesh trajtimi.
Të marra së bashku, CAP dhe VAP përbëjnë 20-25% të infeksioneve të marra nga spitali dhe rreth 10-15% e rasteve të tilla rezultojnë në vdekjen e pacientit. Kur këto kategori konsiderohen veçmas, VAP zhvillohet në afërsisht një në dhjetë pacientë të ventiluar mekanikisht dhe 13% e këtyre infeksioneve janë fatale.
Pavarësisht dëshirës së kuptueshme për trajtim më agresiv të këtyre kushteve, provat shkencore nuk kanë treguar se kurset më të gjata të terapisë me antibiotikë kanë ndonjë avantazh ndaj kurseve më të shkurtra. Megjithatë, trajtimi më i gjatë me antibiotikë shoqërohet me një incidencë më të lartë të efekteve anësore, në veçanti diarre, një rrezik më të lartë të infeksionit me Clostridium difficile, rritje të kostove të trajtimit dhe rrezikun e rezistencës ndaj antibiotikëve.
Bazuar në këto konsiderata, ekspertët rekomandojnë një kohëzgjatje 7-ditore të trajtimit me antibiotikë si për CAP ashtu edhe për VAP, megjithëse ata bëjnë kujdes që ka situata ku mund të tregohet një kohëzgjatje më e shkurtër ose më e gjatë e terapisë me antibiotikë në varësi të shkallës së përmirësimit klinik dhe radiologjik. dhe parametrat laboratorikë. Ata gjithashtu rekomandojnë uljen e intensitetit të terapisë antimikrobike duke përdorur antibiotikë me spektër më të ngushtë në vend të barnave me spektër të gjerë dhe duke filluar monoterapi në vend të kombinimeve.
Kur vendoset nëse do të ndërpritet një antibiotik në pacientët me CAP dhe VAP, IDSA dhe ATS rekomandojnë marrjen në konsideratë të niveleve të prokalcitoninës përveç kritereve klinike, megjithëse autorët pranojnë se ky rekomandim bazohet në prova relativisht të cilësisë së ulët.
Rekomandime të tjera fokusohen në metodat joinvazive për diagnostikimin e VAP, të cilat përfshijnë përdorimin e kritereve thjesht klinike për fillimin e terapisë me antibiotikë, si dhe përzgjedhjen empirike të opsioneve të trajtimit në rrethana të caktuara klinike. Megjithatë, baza e provave për shumicën e këtyre rekomandimeve nuk është gjithashtu shumë e fortë.
Në seksionin për zhvillimin e antibiogrameve, autorët këshillojnë çdo institucion që gjithashtu të marrë vendime në lidhje me sa shpesh do të përditësohen këto antibiograme. Duhet të merren parasysh konsiderata të tilla si shkalla e ndryshimit të situatës mikrobiologjike, burimet institucionale dhe sasia e të dhënave të disponueshme për analizë.
Së fundi, udhëzuesi përfshin rekomandime specifike për terapinë fillestare empirike me antibiotikë. Ndër konsiderata të tjera, zgjedhja e regjimit varet nëse është i pranishëm CAP ose VAP, rreziku i infeksionit me shtame Staphylococcus aureus rezistente ndaj meticilinës, rreziku i vdekshmërisë dhe disponueshmëria e antibiotikëve që janë efektiv kundër Gram-pozitiv ose Gram-negativ. florës. Në pacientët me VAP të dyshuar, rekomandohet mbulimi i S. aureus, Pseudomonas aeruginosa dhe organizmave të tjerë gram-negativë në të gjitha regjimet empirike të antibiotikëve. Në pacientët që kanë marrë tashmë trajtim empirik për CAP, rekomandohet të përshkruhen barna që janë aktive kundër S. aureus.
Madhësia: px
Filloni të shfaqni nga faqja:
Transkripti
1 Shoqata Ruse Respiratore (RRO) Shoqata Ndërrajonale për Mikrobiologjinë Klinike dhe Kimioterapinë Antimikrobiale (IACMAC) UDHËZIME KLINIKE PËR DIAGNOZIMIN, TRAJTIMIN DHE PARANDALIMIN E PNEUMONIVE TË RËNDËTA TË FITUARA NË KOMUNITET NË 2011
2 Ekipi i autorëve Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Drejtor i Institucionit Buxhetor Federal të Shtetit "Instituti Kërkimor i Pulmonologjisë" FMBA i Rusisë, Kryetar i Bordit të RRO, Krye specialist i pavarur pulmonolog i Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë Federata, Akademiku i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. Shef i Departamentit të Pulmologjisë, Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Mëtejshëm Profesional, Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, Zëvendëspresident i IACMAH, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. Drejtor i Institutit Kërkimor të Kimioterapisë Antimikrobike të Institucionit Arsimor Buxhetor Shtetëror të Arsimit të Lartë Profesional "Akademia Mjekësore Shtetërore Smolensk" e Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, President i IACMAH, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. Avdeev Sergey Nikolaevich Zëvendës Drejtor për Punë Shkencore, Shef i Departamentit Klinik të Institucionit Buxhetor Federal të Shtetit "Instituti Kërkimor i Pulmonologjisë" FMBA i Rusisë, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. Tyurin Igor Evgenievich Shef i Departamentit të Diagnostifikimit të Rrezatimit dhe Fizikës Mjekësore, Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, Specialist Kryesor i pavarur në Diagnostifikimin e Rrezatimit të Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, Profesor, Doktor i Shkenca Mjekësore. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Shef i Departamentit të Anesteziologjisë dhe Reanimatologjisë të Akademisë Mjekësore Shtetërore Ural, Shef i Shërbimit të Anesteziologjisë dhe Reanimacionit të Qendrës Rajonale të Onkologjisë Sverdlovsk, Zëvendës-President i MAKMAH, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. Rachina Svetlana Aleksandrovna Hulumtuese e vjetër në Institutin Kërkimor të Kimioterapisë Antimikrobike, Profesor i Asociuar i Departamentit të Farmakologjisë Klinike, Akademia Mjekësore Shtetërore Smolensk e Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, Doktor i Shkencave Mjekësore. Fesenko Oksana Vadimovna Profesor i Departamentit të Pulmologjisë, Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Mëtejshëm Profesional, Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, Doktor i Shkencave Mjekësore. 2
3 Përmbajtja: 1 Lista e Shkurtesave 4 2 Synopsis 6 3 Hyrje 12 4 Metodologjia 13 5 Epidemiologjia 16 6 Përkufizimi 17 7 Etiologjia 21 8 Rezistenca e patogjenëve ndaj agjentëve antimikrobikë 25 9 Karakteristikat e diagnostikimit të patogjenezës Diagnostifikimi Diagnoza Diagnoza e Përgjithshme për Menaxhimin e Menaxhimit të Terapisë Antimikrobale Jo terapi antimikrobiale Mbështetje respiratore Pacientët me TVP që nuk i përgjigjet trajtimit Referencat parandaluese 72 Shtojca 1. Shkallët dhe algoritmet për vlerësimin e prognozës në CAP, përcaktimin e kritereve për pranim në ICU dhe identifikimin e mosfunksionimit të organeve Shtojca 2. Rregullat për marrjen e materialit klinik për kërkime mikrobiologjike në raste të rënda CAP Shtojca 3. Regjimet e dozimit të agjentëve antimikrobikë për trajtimin e CAP të rëndë tek të rriturit
4 1. Lista e shkurtesave ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virus MPU SVR SD SIVO SS TVP terapi me ultratinguj antibakterial antimikrobial TECN proteina C lavazh bronko-alveolare me spektër të zgjeruar beta-laktamazat pneumoni të fituara nga komuniteti glukokortikosteroidet granulocitet-faktor stimulues i kolonisë përqendrimi granulocit-makrofag-faktor stimulues i kolonisë ventilim artificial dështim i frymëmarrjes dështimi imunoglobulina indeve minimale interleukinet inhibitë ventilim sive reaksioni i padëshiruar i medikamentit distress respirator akut res-sindromë njësia e kujdesit intensiv dështimi i shumë organeve rezistente ndaj penicilinës S.pneumoniae reaksion zinxhir i polimerazës S.pneumoniae provë klinike e rastësishme virusi rinosincicial institucion mjekësor reaksion inflamator sistemik diabeti mellitus reaksion inflamator sistemik shoku sindromi i rëndë -pneumonia e fituar ekzaminimi me ultratinguj faktori i nekrozës së tumorit sëmundje kronike obstruktive e mushkërive oksigjenimi i membranës ekstrakorporale 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci gjinia Candida Instituti i Standardeve Klinike dhe Laboratorike të Shteteve të Bashkuara Familja e Escherichia coli Enterobacteriaceae gjinia Enterococcus Haemophilus influenzaeophoneilnea lla Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis rezistent ndaj meticilinës Staphyloc occus aureus Staphylococcus aureus i ndjeshëm ndaj meticilinës gjinia Neisseria Pseudomonas aeruginosa presion pozitiv espirator Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae gjinia Staphylococcus 5
6 2. Përmbledhje Pneumonia e rëndë e fituar nga komuniteti (SCP) është një formë e veçantë e sëmundjes e karakterizuar nga vdekshmëria e lartë dhe kostot e kujdesit mjekësor. Duke marrë parasysh frekuencën e lartë të gabimeve diagnostikuese në TVP në Federatën Ruse dhe praktikën e përhapur të përdorimit të paarsyeshëm të barnave, është zhvilluar një listë rekomandimesh për praktikuesit, pas të cilave do të ndihmojë në përmirësimin e rezultateve të trajtimit të TVP-së tek njerëzit e moshës 18 vjeç. dhe më të vjetër. Ky dokument mund të jetë baza për krijimin e rekomandimeve/protokolleve rajonale klinike për menaxhimin dhe standardet e kujdesit mjekësor për pacientët e rritur me TVP në institucione të ndryshme mjekësore në Federatën Ruse. Diagnostifikimi Studimet diagnostike për TVP kanë për qëllim konfirmimin e diagnozës së pneumonisë, vendosjen e etiologjisë, vlerësimin e prognozës, identifikimin e përkeqësimit ose dekompensimit të sëmundjeve shoqëruese, përcaktimin e indikacioneve për pranim në ICU dhe nevojën për mbështetje respiratore/vazopresorë. Përveç historisë dhe ekzaminimit fizik rutinë, të gjithë pacientët me TVP rekomandohen: Radiografia e thjeshtë e organeve të kraharorit në projeksionet e përparme direkte dhe anësore [B]. Oksimetria e pulsit dhe me SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 pikë në shkallën CURB/CRB-65 ose që i përkasin klasës së rrezikut V sipas indeksit të ashpërsisë së pneumonisë PSI/shkallës PORT [B]. Rekomandohet përdorimi i kritereve IDSA/ATS për të përcaktuar indikacionet për pranimin në ICU; në prani të një kriteri "të madh": dështimi i rëndë respirator (RF), që kërkon ventilim mekanik ose goditje septike me nevojën për vazopresorë, ose tre kritere "të vogla": shpejtësia e frymëmarrjes 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 infiltrim multilobar, ndërgjegje e dëmtuar, uremia (azoti i mbetur i uresë 20 mg/dl), leukopenia (qelizat e bardha të gjakut< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Fillimi i ABT TVP përfshin administrimin intravenoz të AMPs [C]. Në të ardhmen, pasi të ndodhë stabilizimi klinik, do të jetë e mundur transferimi i pacientit në administrimin oral të AMP-ve brenda kuadrit të konceptit të terapisë me hapa. Zgjedhja e regjimit empirik AMT TVP varet nga prania e faktorëve të rrezikut për infeksionin me P. aeruginosa, aspirimi i dyshuar/dokumentuar, të dhënat klinike dhe/ose epidemiologjike që tregojnë infeksion me viruset e influencës. Në individë pa faktorë rreziku për infeksionin dhe aspiratën P. aeruginosa, barnat e zgjedhura janë cefalosporinat e gjeneratës së tretë pa aktivitet antipseudomonas, cefepime, aminopenicilinat e mbrojtura nga frenuesit ose ertapenem në kombinim me një makrolid intravenoz [B]. Një regjim alternativ është një kombinim i moxifloxacin ose levofloxacin me një cefalosporinë të gjeneratës së tretë pa aktivitet antipseudomonal [B]. Në prani të faktorëve të rrezikut për infeksionin P.aeruginosa, barnat e zgjedhur janë AMP-të β-laktamike me aktivitet antipseudomonal (piperacilinë/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) në kombinim me ciprofloxacin ose levofloxacin në një dozë të lartë [C]; është e mundur të përshkruhet një β-laktam me aktivitet antipseudomonal në kombinim me aminoglikozidet e gjeneratës II-III dhe makrolidet, ose fluorokinolonet respiratore [C]. Për aspiratën e dokumentuar/dyshuar, barnat e zgjedhura janë β-laktamat, karbapenemet, të mbrojtura nga frenuesit, ose një kombinim i një cefalosporine të gjeneratës së tretë pa aktivitet antipseudomonal me klindamicinë ose metronidazol [C]. Në pacientët me të dhëna klinike dhe/ose epidemiologjike që sugjerojnë infeksion me viruse të influencës, oseltamivir ose zanamivir rekomandohet përveç antibiotikëve [D]. Efektiviteti i regjimit fillestar ABT duhet të vlerësohet brenda një ore nga fillimi i trajtimit. Nëse ABT fillestare është joefektive, është e nevojshme të kryhet një ekzaminim shtesë i pacientit për të sqaruar diagnozën, për të identifikuar komplikimet e mundshme të TVP dhe për të rregulluar regjimin ABT duke marrë parasysh rezultatet e studimeve mikrobiologjike [D]. Nëse dinamika është pozitive, duhet të merret në konsideratë mundësia e transferimit të pacientit në ABP orale si pjesë e terapisë së uljes. Kalimi nga ABT parenteral në oral kryhet kur parametrat hemodinamikë stabilizohen, temperatura e trupit normalizohet dhe simptomat klinike dhe shenjat e TVP përmirësohen [B]. 8
9 Kohëzgjatja e ABT për TVP përcaktohet individualisht, duke marrë parasysh moshën, sëmundjet shoqëruese, gjendjen e sistemit imunitar, praninë e komplikimeve, shpejtësinë e përgjigjes ndaj ABT fillestare, karakteristikat e ilaçit antibakterial të përshkruar (ABP) , dhe patogjenët e identifikuar. Për TVP me etiologji të paspecifikuar, kohëzgjatja e ABT duhet të jetë 10 ditë [C]. Rekomandohen kurse më të gjata të ABT (14-21 ditë) për zhvillimin e komplikimeve (empiema, abscesi), prania e vatrave ekstrapulmonare të infeksionit, infeksioni me S.aureus, Legionella spp., mikroorganizma jofermentues [D]. Terapia jo antibakteriale (adjuvante) Ndër medikamentet që lidhen me terapinë ndihmëse, më premtuesi në pacientët me TVP është përdorimi i glukokortikosteroideve sistematike (GCS) nëse ka indikacione të përshtatshme. Përdorimi i kortikosteroideve sistematike për TVP rekomandohet në rastet e mëposhtme: kohëzgjatja e shokut septik (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 Në rast të hipoksemisë së moderuar (SpO%), me kusht që pacienti të ketë përpjekje të mjaftueshme respiratore, vetëdije të ruajtur dhe dinamikë të shpejtë të kundërt të procesit infektiv, hipoksemia duhet të korrigjohet me thithjen e oksigjenit duke përdorur një maskë të thjeshtë hundore (FiO%) ose një maskë. me një qese shpërndarëse (FiO%) [C]. Nëse në sfondin e terapisë me oksigjen nuk arrihen parametrat e "objektivit" të oksigjenimit ose arritja e tyre shoqërohet me një rritje të acidozës respiratore dhe punë të theksuar të frymëmarrjes për pacientin, duhet të merret parasysh çështja e ventilimit. Indikacionet absolute për ventilim mekanik në TVP janë: ndalimi i frymëmarrjes, ndërgjegjja e dëmtuar (stupor, koma), agjitacioni psikomotor, hemodinamika e paqëndrueshme, frekuenca relative - respiratore >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% e bazës, ndryshim në statusin mendor [D]. Në personat me TVP pa asimetri të theksuar ndërmjet mushkërive, përdoren taktika mbrojtëse të ventilimit mekanik (duke përdorur V T të vogël dhe qasjen "mushkëri e hapur"); kjo mund të zvogëlojë ndjeshëm rrezikun e dëmtimit të mushkërive të lidhur me ventilatorin [A]. Kryerja e ventilimit mekanik në sfondin e dëmtimit asimetrik (të njëanshëm) të mushkërive në TVP kërkon kujdes të veçantë për shkak të rrezikut të lartë të barotraumës; për të përmirësuar oksigjenimin, është propozuar përdorimi i barnave farmakologjike (oksidi nitrik i thithur) [D]; vendosja periodike e pacientit në anën e shëndetshme (decubitus lateralis) [D]; ventilim i veçantë i mushkërive, duke marrë parasysh pajtueshmërinë e ndryshme dhe nevojat e ndryshme për presion pozitiv espirator (PEEP) në një mushkëri të shëndetshme dhe "të sëmurë" [C]. Një alternativë ndaj mbështetjes tradicionale të frymëmarrjes për TVP është ventilimi pulmonar jo-invaziv (NVL), ai indikohet për gulçim të rëndë në pushim, ritëm respirator > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ose rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Rastet jashtëzakonisht të rënda të DN akute me CAP të rëndë mund të kërkojnë oksigjenim ekstrakorporal të membranës (ECMO) [C]. ECMO duhet të kryhet në departamente dhe qendra me përvojë në përdorimin e kësaj teknologjie. Parandalimi Për parandalimin dytësor të CAP, rekomandohet përdorimi i vaksinave pneumokokale (polisakaridi 23 valent dhe konjugati 13 valent) dhe vaksina kundër gripit. Vaksinimi me vaksinë pneumokokale rekomandohet për grupet e njerëzve me rrezik të lartë të zhvillimit të infeksioneve pneumokokale invazive: mosha > 65 vjeç; personat me sëmundje kronike shoqëruese të sistemit bronkopulmonar, kardiovaskular, diabeti mellitus (DM), sëmundje kronike të mëlçisë, insuficiencë renale kronike, sindromë nefrotike, alkoolizëm, implante kokleare, liquorrhea, aspleni funksionale ose organike; pacientët me mungesë imuniteti, banorë të shtëpive të pleqve dhe institucioneve të tjera të mbyllura, duhanpirës [B]. Nëse vaksinimi me vaksinën pneumokokale polisakaride është kryer para moshës 65 vjeç, në moshën 65 vjeç (jo< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Mosha 50 vjeç duhet të vaksinohet fillimisht me një dozë të vetme të vaksinës konjugate dhe më pas (>8 javë) me vaksinën pneumokokale polisakaride. Administrimi i vaksinës së gripit rekomandohet nëse ekziston rreziku i lartë i gripit të komplikuar: mosha > 65 vjeç, sëmundje kronike shoqëruese të sistemit bronkopulmonar, kardiovaskular, diabeti, sëmundjet e veshkave, hemoglobinopatitë, banorët e shtëpive të të moshuarve dhe institucioneve të tjera të mbyllura, 2- Tremujori 3 i shtatzënisë (në periudhën e rritjes sezonale të incidencës) [B]. Vaksinimi rekomandohet gjithashtu për punonjësit e kujdesit shëndetësor që trajtojnë dhe kujdesen për individët me rrezik të lartë të komplikimeve të gripit [C]. Vaksinimi me vaksinën e gripit kryhet çdo vit [B]. njëmbëdhjetë
12 3. Hyrje Pneumonia e fituar nga komuniteti (CAP) është një sëmundje e përhapur tek të rriturit, duke zënë një vend kryesor në strukturën e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë nga sëmundjet infektive në vendet e zhvilluara. Duhet theksuar se problemin më të madh për mjekët e paraqesin pacientët me TVP, sepse pavarësisht metodave diagnostike dhe mjekuese në dispozicion, duke përfshirë edhe agjentët modernë antimikrobikë, shkalla e vdekshmërisë në këtë kategori pacientësh mbetet e lartë, ndërsa trajtimi është kompleks dhe i kushtueshëm. Analizë e praktikës së trajtimit të pacientëve të shtruar në spital me CAP në rajone të ndryshme të Federatës Ruse në vite. tregoi se problemet më serioze me zgjedhjen e terapisë antimikrobiale dhe cilësinë e diagnozës etiologjike u vërejtën në pacientët me sëmundje të rëndë: pajtueshmëria e regjimit fillestar të ABT me rekomandimet kombëtare u vu re në 15% të rasteve, vetëm 44% e pacientëve morën të kombinuara ABT, nga të cilat 72% e kombinimeve ishin irracionale. Analiza bakteriologjike e gjakut është kryer në 8% të pacientëve, dhe sputum është ekzaminuar në 35% të rasteve dhe në shumicën e rasteve është mbledhur material klinik pas fillimit të ABT, gjë që uli ndjeshëm përmbajtjen e informacionit të kësaj metode kërkimore. Problemet e identifikuara në ofrimin e kujdesit mjekësor, si dhe rëndësia në rritje mjekësore dhe socio-ekonomike e CAP të rëndë, çuan në përgatitjen e rekomandimeve të veçanta klinike kombëtare për menaxhimin e këtij grupi pacientësh. Rekomandimet e zhvilluara u drejtohen, para së gjithash, mjekëve të përgjithshëm, pulmonologëve, reanimatorëve të institucioneve multidisiplinare të kujdesit shëndetësor të Federatës Ruse, studentëve, praktikantëve, banorëve dhe mësuesve të universiteteve mjekësore; mund të jenë me interes edhe për mjekët e specialiteteve të tjera. Rekomandimet janë rezultat i një opinioni konsensus të ekspertëve nga specialitete të ndryshme, të zhvilluar në bazë të një vlerësimi kritik të studimeve të kryera vitet e fundit mbi CAP të rënda në literaturën vendase dhe të huaj, si dhe një analizë të më autoritareve të huaja. rekomandimet klinike. Ky dokument është një vazhdim logjik dhe një shtesë e rekomandimeve praktike për diagnostikimin, trajtimin dhe parandalimin e CAP tek të rriturit të publikuar në vitin 2010 nga RRO dhe IACMAH. Këto rekomandime fokusohen në çështjet e diagnostikimit të TVP në pacientët me imunitet, vlerësimin e ashpërsisë së CAP dhe prognozës, zgjedhjen e strategjisë optimale për ABT empirike dhe etiotropike, mbështetjen e frymëmarrjes dhe metodat e tjera të trajtimit, si dhe mundësitë moderne për parandalimin dytësor të CAP. 12
13 4. Metodologjia Metodat e përdorura për mbledhjen/përzgjedhjen e provave: kërkimi në bazat elektronike të të dhënave dhe kërkimi manual shtesë në revista të specializuara ruse. Përshkrimi i metodave të përdorura për mbledhjen/përzgjedhjen e provave: baza e provave për rekomandimet janë botimet e përfshira në Bibliotekën Cochrane, bazat e të dhënave EMBASE dhe MEDLINE dhe revistat e specializuara ruse. Thellësia e kërkimit ishte 10 vjet. Metodat e përdorura për të vlerësuar cilësinë dhe forcën e provave: konsensusi i ekspertëve; vlerësimi i rëndësisë në përputhje me skemën e vlerësimit (Tabela 1). Tabela 1 Skema e vlerësimit për fuqinë e rekomandimeve Nivelet e provave Përshkrimi 1++ Meta-analiza me cilësi të lartë, rishikime sistematike të provave klinike të kontrolluara të rastësishme (RCT) ose RCT me rrezik shumë të ulët të paragjykimit 1+ Meta-analiza të kryera mirë, sistematike rishikime ose RCT me rrezik të ulët paragjykimi 1- Meta-analiza, sistematike ose RCT me rrezik të lartë të paragjykimit 2++ Rishikime sistematike me cilësi të lartë të studimeve të rasteve të kontrollit ose grupit. Rishikime me cilësi të lartë të rasteve të kontrollit ose studimeve grupore me rrezik shumë të ulët të efekteve ngatërruese ose paragjykimeve dhe probabilitet të moderuar të shkakut 2+ studime të kryera mirë rasti-kontroll ose grupi me rrezik të moderuar të efekteve konfuze ose paragjykimeve dhe probabilitet të moderuar të lidhjeve shkakësore 2- Rastet e kontrollit ose studimet grupore me rrezik të lartë të efekteve konfuze ose paragjykimeve dhe probabilitet të moderuar të shkakut 3 Studime jo-analitike (p.sh. raportet e rasteve, seritë e rasteve) 4 Mendimi i ekspertit Metodat e përdorura për të analizuar provat: rishikime të meta të dhënave të publikuara - analiza ; rishikime sistematike me tabela provash. 13
14 Tabelat e provave: Tabelat e provave janë plotësuar nga anëtarët e grupit të punës. Metodat e përdorura për formulimin e rekomandimeve: konsensusi i ekspertëve. Tabela 2. Skema e vlerësimit për vlerësimin e fuqisë së rekomandimeve Përshkrimi i fuqisë A Të paktën një meta-analizë, rishikim sistematik ose RCT e vlerësuar 1++, e zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstron qëndrueshmërinë e rezultateve, ose Trupi i provave duke përfshirë rezultatet nga studime të vlerësuara si 1+, të zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstrojnë qëndrueshmëri të përgjithshme të rezultateve B Grupi i provave duke përfshirë rezultatet nga studimet e vlerësuara 2++, të zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstrojnë qëndrueshmëri të përgjithshme të rezultateve, ose prova të ekstrapoluara nga studime të vlerësuara 1++ ose 1 + C Një grup provash që përfshin rezultatet nga studimet e vlerësuara 2+, të zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstrojnë qëndrueshmërinë e përgjithshme të rezultateve; ose prova të ekstrapoluara nga studimet e vlerësuara 2++ D Niveli 3 ose 4 dëshmi; ose prova të ekstrapoluara nga studimet e vlerësuara 2+ Analiza ekonomike: Nuk u krye analiza e kostos dhe publikimet farmakoekonomike nuk u rishikuan. Konsultimi dhe rishikimi nga kolegët: Ndryshimet e fundit në këto udhëzime u prezantuan për diskutim në një draft version në Kongresin e 2014-ës. Versioni paraprak u vendos për diskutim të gjerë në faqen e internetit të RPO dhe IACMAH, në mënyrë që personat që nuk marrin pjesë në kongres të kenë mundësinë të marrin pjesë në diskutimin dhe përmirësimin e rekomandimeve. Draft rekomandimet u shqyrtuan gjithashtu nga ekspertë të pavarur, të cilëve iu kërkua të komentojnë, para së gjithash, për qartësinë dhe saktësinë e interpretimit të bazës së provave në bazë të rekomandimeve. 14
15 Grupi punues: Për rishikimin përfundimtar dhe kontrollin e cilësisë, rekomandimet u ri-analizuan nga anëtarët e grupit punues, të cilët konkluduan se të gjitha komentet dhe komentet e ekspertëve janë marrë parasysh dhe rreziku i gabimeve sistematike në hartimin e rekomandimeve ishte minimizuar. Rekomandimet kryesore: Forca e Rekomandimeve (A-D) është dhënë për të përshkruar pikat kyçe në tekstin e rekomandimeve. 15
16 5. Epidemiologjia Sipas statistikave zyrtare të Federatës Ruse (Instituti Qendror i Kërkimeve të Organizimit dhe Informatizimit të Kujdesit Shëndetësor i Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse), në vitin 2012, në Federatën Ruse u regjistruan raste të CAP, të cilat arritën në 4,59; në personat mbi 18 vjeç, incidenca ishte 3.74. Sidoqoftë, këto shifra nuk pasqyrojnë incidencën e vërtetë të CAP në Federatën Ruse, e cila, sipas llogaritjeve, arrin 14-15, dhe numri i përgjithshëm i pacientëve në vit tejkalon 1.5 milion njerëz. Në Shtetet e Bashkuara të Amerikës regjistrohen 5-6 milionë raste të CAP në vit, nga të cilat rreth 1 milion njerëz kërkojnë shtrimin në spital. Sipas vlerësimeve të përafërta, për çdo 100 raste me CAP, rreth 20 pacientë kërkojnë trajtim spitalor, nga të cilët 10-36% janë në njësitë e kujdesit intensiv (ICU). Ndër pacientët e shtruar në spital në Evropë dhe SHBA, përqindja e pacientëve me TVP varion nga 6.6 në 16.7%. Pavarësisht përparimeve të bëra në terapinë me antibiotikë, mbështetjen e frymëmarrjes dhe terapinë e sepsës, vdekshmëria në mesin e pacientëve me CAP të rëndë varion nga 21 në 58%. Sipas statistikave të SHBA-së, në mesin e të gjitha shkaqeve të vdekshmërisë, CAP renditet në vendin e 8-të, dhe pjesa totale e vdekjeve nga CAP midis të gjitha vdekjeve në vitin 2004 ishte 0.3%. Shkaku kryesor i vdekjes në pacientët me TVP është hipoksemia refraktare, SS dhe dështimi i shumëfishtë i organeve (MOF). Në studimet prospektive, faktorët kryesorë të lidhur me një prognozë të pafavorshme të pacientëve me CAP të rëndë ishin: mosha > 70 vjeç, ventilimi mekanik, lokalizimi bilateral i pneumonisë, sepsa dhe infeksioni me P. aeruginosa. Një analizë e shkaqeve të vdekjes në 523 pacientë me TVP, e kryer në institucionet e kujdesit shëndetësor në Yekaterinburg, tregoi se faktorë të rëndësishëm rëndues ishin alkoolizmi dhe vonesat në kërkimin e ndihmës mjekësore. Pacientët me CAP të rëndë kërkojnë trajtim spitalor afatgjatë dhe kërkojnë terapi mjaft të kushtueshme. Për shembull, në SHBA, pacientët me CAP të rëndë në ICU, krahasuar me pacientët me CAP të shtruar në pavijone të përgjithshme, zakonisht kalojnë 23 ditë në spital (kundrejt 6 ditëve), dhe kostoja e trajtimit të tyre arrinte në dollarë amerikanë (kundrejt 7500 US dollarë, përkatësisht). Sipas rezultateve të studimeve të fundit vëzhguese, vitet e fundit në botën e zhvilluar ka pasur një rritje të numrit të shtrimeve në spital për CAP të rëndë, gjë që shoqërohet me një rritje të përqindjes së të moshuarve në popullatën e përgjithshme. Tek të moshuarit ka pasur gjithashtu rritje të numrit të shtrimeve në ICU dhe vdekshmërisë nga CAP. 16
17 6. Përkufizimi CAP duhet të kuptohet si një sëmundje akute që ka ndodhur në një mjedis komunitar (d.m.th. jashtë spitalit ose më vonë se 4 javë pas daljes nga ai, ose diagnostikuar në 48 orët e para nga momenti i shtrimit në spital), shoqëruar me simptoma të një infeksioni të rrugëve të poshtme të frymëmarrjes (ethe, kollë, prodhim sputumi, ndoshta purulent, dhimbje gjoksi, gulçim) dhe shenja radiologjike të ndryshimeve fokalo-infiltrative "të freskëta" në mushkëri në mungesë të një alternative të dukshme diagnostikuese. TVP është një formë e veçantë e pneumonisë e karakterizuar nga DN e rëndë, zakonisht në kombinim me shenjat e sepsës dhe mosfunksionimit të organeve. Nga pikëpamja klinike, koncepti i TVP është kontekstual në natyrë, kështu që nuk ka një përkufizim të vetëm të tij. CAP mund të konsiderohet i rëndë në rast të rrezikut të lartë të vdekjes, nevojës për shtrimin e pacientit në ICU, dekompensimit (ose probabilitetit të tij të lartë) të komorbiditetit, si dhe statusit të pafavorshëm social të pacientit. Vlerësimi i prognozës së TVP më së shpeshti shoqërohet me një sëmundje të karakterizuar nga një prognozë jashtëzakonisht e pafavorshme. Shkalla e lartë e vdekshmërisë dhe një prognozë serioze kombinojnë TB-në me një sëmundje të tillë aktuale që kërkon kujdes intensiv si infarkti akut i miokardit. Një shumëllojshmëri kriteresh dhe shkallësh mund të përdoren për të vlerësuar rrezikun e një rezultati negativ në CAP, nga të cilat indeksi i ashpërsisë së pneumonisë (PSI) ose shkalla PORT (Ekipi i Kërkimit të Rezultateve të Pneumonisë), si dhe shkallët CURB/CRB-65 , aktualisht janë më të zakonshmet. Shkalla PSI/PORT Përmban 20 shenja klinike, laboratorike dhe radiologjike të CAP. Klasa e rrezikut përcaktohet duke e ndarë pacientin në një nga pesë grupet. Për këtë përdoret një sistem kompleks pikëzimi me 2 faza, i cili bazohet në një analizë të shenjave demografike, klinike, laboratorike dhe radiologjike që janë të rëndësishme për sa i përket prognozës (Shtojca 1). Gjatë zhvillimit dhe vërtetimit të mëtejshëm të shkallës, studiuesit zbuluan se normat e vdekshmërisë janë: për klasën I 0.1 0.4%; Klasa II 0,6 0,7%; Klasa III 0,9 2,8%; Klasa IV 8,2 9,3%. Maksimumi (27,0 - 31,1%) janë normat e vdekshmërisë për pacientët me CAP që i përkasin klasës së rrezikut V. 17
18 Rezultati PSI/PORT përdoret gjerësisht për të vlerësuar rrezikun e vdekjes në pacientët me CAP në Amerikën e Veriut. Kufizimet e shkallës: Punë intensive, kërkon përdorimin e një numri parametrash biokimikë që nuk përcaktohen në mënyrë rutinore në të gjitha institucionet e kujdesit shëndetësor në Federatën Ruse. Jo gjithmonë përcakton saktë indikacionet për dërgimin e një pacienti në ICU. Tipike janë mbidiagnoza e TVP tek pacientët e moshuar dhe nëndiagnoza tek të rinjtë që nuk vuajnë nga patologjia shoqëruese. Ai nuk merr parasysh faktorët socialë dhe një sërë sëmundjesh të rëndësishme shoqëruese, për shembull, praninë e sëmundjes pulmonare obstruktive kronike (COPD) ose disa çrregullime imune. Shkalla CURB/CRB-65 Shkalla CURB-65 është një qasje më e thjeshtë për të vlerësuar rrezikun e një rezultati të pafavorshëm në CAP, e cila sugjeron analizimin e vetëm 5 shenjave: 1) ndërgjegjen e dëmtuar të shkaktuar nga pneumonia; 2) rritje e nivelit të azotit ure > 7 mmol/l; 3) takipnea 30/min; 4) ulje e presionit sistolik të gjakut< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Nevoja për pranim në ICU Mjeti më efektiv për zhvillimin e indikacioneve për referim në ICU janë rekomandimet IDSA/ATS (American Toracic Society and Infectious Diseases Society of America), si dhe shkalla SMART-COP, të cilat përfshijnë konsideroni sa më shumë që të jetë e mundur manifestimet e mosfunksionimit të organeve të shkaktuara nga sepsa dhe çrregullimet e frymëmarrjes. Kriteret IDSA/ATS Bazuar në përdorimin e dy kritereve “major” dhe nëntë “minor” TVP, Tabela 3. Prania e një kriteri “major” ose tre “minor” është një tregues për shtrimin e pacientit në ICU. Tabela 3. Kriteret IDSA/ATS për kriteret e rënda të CAP "Major": DN e rëndë që kërkon ventilim mekanik Shoku septik (nevoja për vazopresorë) Kriteret "të vogla" 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Infiltrimi multilobar Ndërgjegjja e dëmtuar Uremia (azoti i uresë së mbetur 2 20 mg/dl) Leukopeni (rruazat e bardha të gjakut< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Një përshkrim i shkallës SMART-COP është paraqitur në Shtojcën 1. Në përputhje me këtë shkallë, CAP përkufizohet si e rëndë me një rezultat 5 ose më shumë, ndërsa 92% e pacientëve me rezultat >3 kërkojnë ventilim mekanik. Ekziston një version i modifikuar i shkallës SMRT-CO, i cili nuk kërkon përcaktimin e parametrave të tillë si niveli i albuminës, PaO 2 dhe pH e gjakut arterial. Shkalla SMART-COP kur vlerëson nevojën për të referuar pacientët në ICU nuk është inferiore ndaj kritereve IDSA/ATS. Shkallët e tjera, si SCAP, CORB ose REA-ICU, përdorin variacione të ndryshme të kritereve të vogla ATS dhe/ose tregues shtesë si pH i ulët arterial, albumina, takikardia ose hiponatremia. Këto shkallë lejojnë diagnostikimin e TVP me të njëjtën saktësi si kriteret IDSA/ATS, por janë më pak të studiuara dhe kërkojnë vlefshmëri shtesë. Dekompensimi (ose rreziku i lartë i dekompensimit) i patologjisë shoqëruese Një kontribut i rëndësishëm në shkallët e larta të vdekshmërisë në CAP jepet nga përkeqësimi ose përparimi i sëmundjeve shoqëruese. Megjithëse shkalla PSI përmban indikacione për një sërë sëmundjesh, shumica e udhëzimeve nuk e konsiderojnë komorbiditetin si një faktor prognostik për TVP. Kjo rezulton në një hendek të madh midis shkallëve ekzistuese dhe praktikës klinike aktuale. Sëmundjet shoqëruese të veshkave, mëlçisë, zemrës, sistemit nervor qendror, neoplazmave malinje dhe diabeti mellitus (DM) kanë një ndikim negativ të pavarur në prognozën e TVP. Kjo bazohet në provokimin e inflamacionit akut sistemik nga TVP dhe intensifikimin e proceseve të hiperkoagulimit. Dekompensimi i patologjisë kronike ekstrapulmonare vërehet në 40% të rasteve të pneumonisë që kërkojnë shtrimin në spital, dhe në gjysmën e pacientëve shenjat e mosfunksionimit të organeve vërehen tashmë në ditën e parë të sëmundjes. Çrregullimet akute kardiake vërehen më shpesh te pacientët me patologji kronike kardiovaskulare (rreziku relativ 4.3), dhe rreziku i shfaqjes së tyre lidhet me klasën e shkallës PSI (37-43% për klasat IV-V). Rreziku maksimal i ngjarjeve kardiovaskulare vërehet në 24 orët e para pas shtrimit në spital. Kështu, qasja rutinë ndaj një pacienti me CAP duhet të përfshijë një vlerësim rigoroz të sëmundjeve shoqëruese dhe zbulimi i përkeqësimit (dekompensimit) duhet të konsiderohet si një shënues i TVP që kërkon monitorim intensiv. Statusi social i rënduar Pavarësisht unanimitet të shumicës së ekspertëve për nevojën për të marrë parasysh faktorët socialë kur zgjedh një vend trajtimi për një pacient me CAP, vetëm disa vepra 20
21 i kushtohen studimit të këtij problemi kompleks. Statusi i ulët socio-ekonomik rrit mundësinë e shtrimit në spital për CAP me më shumë se 50 herë, edhe në mesin e pacientëve që konsiderohen zyrtarisht të jenë në rrezik të ulët të vdekjes (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Frekuenca e shfaqjes së patogjenëve të tjerë bakterial - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) etj zakonisht nuk kalon 2-3%, dhe lezionet e mushkërive të shkaktuara nga mikromicetet endemike (Histoplazma capsulatum , Coccidioides immitis etj.) janë jashtëzakonisht të rralla në Federatën Ruse. TVP mund të shkaktohet nga viruset e frymëmarrjes, më shpesh viruset e gripit, koronaviruset, virusi rinosincitial (virusi RS), metapneumovirusi i njeriut, bokavirusi human. Në shumicën e rasteve, infeksionet e shkaktuara nga një grup virusesh respiratore karakterizohen nga një ecuri e lehtë dhe vetëkufizuese, por te të moshuarit dhe të moshuarit, në prani të sëmundjeve shoqëruese bronkopulmonare, kardiovaskulare ose imunodefiçencë dytësore, ato mund të shoqërohen me. zhvillimi i komplikimeve të rënda, kërcënuese për jetën. Rëndësia në rritje e pneumonisë virale në vitet e fundit është për shkak të shfaqjes dhe përhapjes së virusit të influencës pandemike A/H1N1pdm2009 në popullatë, i cili mund të shkaktojë dëmtim parësor në indet e mushkërive dhe zhvillimin e DN që përparon me shpejtësi. Ka pneumoni virale parësore (zhvillohet si rezultat i dëmtimit të drejtpërdrejtë viral të mushkërive, i karakterizuar nga një ecuri progresive e shpejtë me zhvillimin e DN të rëndë) dhe pneumoni bakteriale dytësore, e cila mund të kombinohet me dëmtim parësor viral në mushkëri ose të jetë një komplikime të pavarura të vonshme të gripit. Shkaktarët më të shpeshtë të pneumonisë dytësore bakteriale te pacientët me grip janë S.aureus dhe S.pneumoniae. Frekuenca e zbulimit të viruseve të frymëmarrjes në pacientët me CAP është shumë sezonale dhe rritet në sezonin e ftohtë. Me CAP, mund të zbulohet bashkëinfeksioni me dy ose më shumë patogjenë; ai mund të shkaktohet ose nga shoqërimi i patogjenëve të ndryshëm bakterialë ose nga kombinimi i tyre me viruse të frymëmarrjes. Incidenca e CAP e shkaktuar nga shoqatat patogjene varion nga 3 në 40%; Sipas një numri studimesh, CAP i shkaktuar nga një shoqërim patogjenësh ka tendencë të jetë më i rëndë dhe të ketë një prognozë më të keqe. Duhet të theksohet se frekuenca e shfaqjes së patogjenëve të ndryshëm të CAP të rëndë mund të ndryshojë ndjeshëm në varësi të vendndodhjes gjeografike, sezonit dhe profilit të pacientit. Përveç kësaj, gjasat e infektimit me një patogjen të veçantë përcaktohet nga prania e faktorëve të rrezikut përkatës (Tabela 22
23 4), si dhe metodat e kërkimit të përdorura për diagnostikimin mikrobiologjik. Frekuenca e zbulimit të patogjenëve të ndryshëm të CAP midis pacientëve të shtruar në ICU bazuar në rezultatet e studimeve në vendet evropiane është paraqitur në tabelën 5. Të dhënat ruse për etiologjinë e CAP të rëndë mbeten të pakta. Megjithatë, në përgjithësi, ato konfirmojnë modelet e identifikuara në studimet e huaja. Në një studim të vogël të kryer në Smolensk, patogjeni bakterial më i zakonshëm i CAP në njerëzit me sëmundje të rëndë ishte S. pneumoniae, i ndjekur nga Enterobacteriaceae (Fig. 1). Në një studim të etiologjisë së CAP fatale (materiali i autopsisë u ekzaminua) , patogjenët bakterialë më të zakonshëm ishin K. pneumoniae, S.aureus dhe S.pneumoniae - përkatësisht 31,4%, 28,6%, 12,9% e të gjithë izolimeve të izoluara. Tabela 4. Frekuenca e zbulimit të patogjenëve të ndryshëm të CAP në pacientët e shtruar në ICU (sipas studimeve në Evropë) Patogjen Frekuenca e zbulimit, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Viruse respiratore 3 M. pneumoniae 2 E pa vendosur 45 Për disa mikroorganizma (Streptococcus viridans dhe stambocilokusmigullazë të tjera, stampococphylocicitas, epilokuza të tjera, terokoku spp., Neisseria spp., Candida spp.) zhvillimi i inflamacionit bronkopulmonar nuk është karakteristik. Izolimi i tyre nga pështyma në pacientët pa imunodefiçencë të rëndë ka shumë të ngjarë të tregojë kontaminim të materialit nga mikroflora e traktit të sipërm respirator. Duhet theksuar se, megjithë zgjerimin e mundësive për diagnozë mikrobiologjike, në afërsisht gjysmën e pacientëve me CAP të rëndë diagnoza etiologjike mbetet e panjohur. 23
24 Tabela 5. Komorbiditetet/faktorët e rrezikut të lidhur me patogjenë specifikë të CAP Sëmundje/faktor rreziku COPD/pirja e duhanit Diabeti mellitus i dekompensuar Epidemia e gripit Alkoolizëm Aspirim i konfirmuar ose i dyshuar Bronkiektazi, fibrozë cistike Përdorimi intravenoz i drogës, sistemet e fundit të ajrit të ftohjes, humi<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 javë Obstruksion bronkial lokal (p.sh. karcinoma bronkogjene) Qëndrimi në shtëpi pleqsh Shpërthimi i sëmundjes në grup të organizuar Patogjenë të mundshëm H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (COPD e rëndë) S. , S aureus, enterobakteret Virusi i influencës, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobet, enterobakteret (zakonisht K. pneumoniae) Enterobakteret, anaerobet P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus. anaerobe, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobakteret, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobet S. pneumoniae, M. pneum pneumoniae, virusi i influencës M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae.pneumoniae.pneumoniae. Oriz. 1. Struktura e patogjenëve bakterialë të CAP të rëndë në pacientët e rritur (%, Smolensk) 24
25 8. Rezistenca e patogjenëve ndaj agjentëve antimikrobikë Nga pikëpamja e zgjedhjes së regjimeve të terapisë antimikrobiale empirike (AMT) për TVP, monitorimi lokal i rezistencës ndaj antibiotikëve të S. pneumoniae dhe H. influenzae ka rëndësinë më të madhe klinike. S. pneumoniae Një problem urgjent në botë është përhapja e izolateve midis pneumokokeve me ndjeshmëri të reduktuar ndaj β-laktam AMP (kryesisht penicilinat) dhe rritja e rezistencës ndaj makrolideve. Një tipar dallues i Federatës Ruse është niveli i lartë i rezistencës së S. pneumoniae ndaj tetraciklinave dhe ko-trimoxazolit, që mund të jetë për shkak të shpeshtësisë së lartë të paarsyeshme të përdorimit të tyre për trajtimin e infeksioneve të frymëmarrjes në shekullin e 20-të dhe në fillim të shekullit të 21-të. Të dhënat e monitorimit për ndjeshmërinë e shtameve klinike të S. pneumoniae në Federatën Ruse të izoluara nga pacientët me infeksione respiratore të fituara nga komuniteti si pjesë e studimeve shumëqendrore Cerberus dhe PeGAS janë paraqitur në Tabelën 6. Që nga viti 2008, rekomandimet e Klinike dhe Laboratorike Instituti i Standardeve (CLSI) i Shteteve të Bashkuara ka rishikuar vlerat e kontrollit të përqendrimeve supresive minimale (MIC) të penicilinës G për pneumokokun, të cilat, kur administrohen parenteralisht në izolime jo meningeale, janë 2 (të ndjeshme), 4 (mesatarisht rezistente) dhe 8 (rezistente) mg/l, respektivisht. Ndryshimi në kriteret e ndjeshmërisë së S. pneumoniae ndaj penicilinës është për shkak të rezultateve të studimeve farmakodinamike dhe klinike që tregojnë efektivitetin e lartë të barit kur administrohet në mënyrë intravenoze në një dozë prej 12 milionë njësi në ditë kundër S. pneumoniae me një MIC prej 2. mg/l, si dhe ruajtja e efektivitetit ndaj izolimeve mesatarisht rezistente (MIC 4 mg/l) kur përdoren doza të larta (18-24 milion njësi në ditë). Siç tregon studimi shumëqendror i Cerberus, niveli i rezistencës së pneumokokut ndaj penicilinës dhe aminopenicilinave në Federatën Ruse mbetet i ulët (përkatësisht 2.0 dhe 1.4% e izolimeve jo të ndjeshme). Frekuenca e zbulimit të S.pneumoniae rezistente ndaj ceftriaxone është 1.8%, dhe përqindja e mesatarisht rezistente është 0.9%. Të gjithë pneumokokët, përfshirë penicilin-rezistent (PRP), mbetën të ndjeshëm ndaj ceftarolinës, e cila tregoi aktivitetin më të lartë ndaj këtij patogjeni në tabelën 6. Rezistenca e S.pneumoniae ndaj eritromicinës ishte 8.4%; S. pneumoniae më rezistent ndaj makrolideve tregoi rezistencë ndaj klindamicinës, 25
26 i cili mund të tregojë mbizotërimin në Federatën Ruse të fenotipit të rezistencës MLSB, i cili shkaktohet nga modifikimi i objektivit dhe përcakton rezistencën e S. pneumoniae ndaj të gjitha makrolideve, duke përfshirë ato me 16 anëtarë, dhe një rritje të konsiderueshme në vlerat e MIC. Linezolidi dhe fluorokinolonet respiratore treguan aktivitet të lartë kundër S. pneumoniae. Niveli i rezistencës së pneumokokut ndaj tetraciklinës, pavarësisht nga një reduktim i ndjeshëm i përdorimit të këtij grupi të agjentëve antimikrobikë në Federatën Ruse në vitet e fundit, mbetet i lartë (33.1% e izolimeve jo të ndjeshme). Tabela 6. Ndjeshmëria e izolateve klinike të S. pneumoniae ndaj AMP-ve në Federatën Ruse (sipas studimit shumëqendror Cerberus, n=706) Emri i AMP-ve Shpërndarja e izolateve sipas kategorisë MIC, mg/l H UR R 50% 90% Benzilpenicilinë 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Amoksicilinë 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxone 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftaroline 0,8000001% cin 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Klindamicinë 93,2% 0,1% 6,7 % 0,03 0,06 Levofloxacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklinë 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% 0 0 0,50 0,5 0,5 kritere të ndjeshme SIstant, H. 2013) H. influenzae Më i madhi Rëndësia klinike në botë është rritja e rezistencës së H. influenzae ndaj aminopenicilinave, e cila më së shpeshti shkaktohet nga prodhimi i β-laktamazave që hidrolizojnë këtë grup AMP-sh. Siç tregon studimi PeGAS III, niveli i rezistencës ndaj aminopenicilinave midis shtameve klinike të H. influenzae të izoluara në Federatën Ruse nga pacientët me infeksione respiratore të fituara nga komuniteti mbetet i ulët (2.8% e izolimeve jo të ndjeshme); asnjë shtam rezistent ndaj frenuesit -Aminopenicilina të mbrojtura janë identifikuar (Tabela 7). 26
27 Cefalosporinat e gjeneratës së tretë ruajnë aktivitet të lartë kundër H. influenzae; Nuk u identifikuan izolate rezistente ndaj fluorokinoloneve Tabela 7. Niveli më i lartë i rezistencës së H. influenzae u regjistrua ndaj ko-trimoksazolit (32.8% e izolateve jo të ndjeshme). Tabela 7. Ndjeshmëria e izolateve klinike të H. influenzae ndaj AMP-ve në Federatën Ruse (sipas studimit shumëqendror PeGAS III, n=433) Emri i AMP-ve Shpërndarja e izolateve sipas kategorisë MIC, mg/l H UR R 50% 90% Amoksicilinë 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 Amoksicilinë/klavulanat 100.0% 0 0 0.25 0.5 Ceftriaxone 100.0% 0 0 0.03 0.03 Levofloxacin 1003000. .0% 0 0 0.015 0.03 Azitromicinë 100.0% 0 0 0.5 1.0 Klaritromicinë 99.5 % 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciklinë 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ko-trimoksazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Shënim: H i ndjeshëm, UR mesatarisht rezistent, rezistent ndaj kritereve PSI,20; Pavarësisht nga tendencat e përgjithshme, profili i rezistencës së patogjenëve të frymëmarrjes mund të ndryshojë në rajone individuale, prandaj, kur zgjidhni ilaçe, këshillohet që të udhëhiqeni nga të dhënat lokale për rezistencën e mikroorganizmave ndaj AMP-ve. Përveç kësaj, është e nevojshme të merren parasysh faktorët individualë të rrezikut për zbulimin e patogjenëve rezistent ndaj antibiotikëve. Faktorët e rrezikut për zbulimin e PRP janë mosha mbi 65 vjeç, kohët e fundit (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 përdorimi i fundit i penicilinave ose ko-trimoxazolit, infeksioni HIV, kontakti i ngushtë me persona të kolonizuar me izolime rezistente. Një faktor rreziku kyç për zbulimin e S. pneumoniae rezistente ndaj fluorokinolonit është një histori e përdorimit të përsëritur të fluorokinoloneve. Një çështje e mundshme që mund të ndikojë në strategjinë e terapisë empirike me antibiotikë për CAP të rëndë është përhapja e S. aureus rezistente ndaj meticilinës (MRSA) në komunitet. Për disa vende, i ashtuquajturi MRSA i fituar nga komuniteti (CA-MRSA), i cili karakterizohet nga virulencë e lartë, veçanërisht për shkak të prodhimit të leukocidinës Panton-Valentine, është i rëndësishëm. Infeksioni CA-MRSA shpesh regjistrohet te individë të rinj, më parë të shëndetshëm dhe karakterizohet nga zhvillimi i pneumonisë së rëndë nekrotizuese, komplikacioneve serioze (pneumotoraks, abscese, empiema pleurale, leukopeni, etj.) dhe vdekshmëri e lartë. CA-MRSA janë rezistente ndaj AMP-ve β-laktamike, por, si rregull, mbeten të ndjeshme ndaj klasave të tjera të AMP-ve (linkosamide, fluorokinolone, kotrimoksazol). Rëndësia e problemit CA-MRSA për Federatën Ruse nuk është e qartë për momentin. Studimet e epidemiologjisë molekulare të S. aureus tregojnë se Federata Ruse karakterizohet nga përhapja në mjediset e komunitetit jo e CA-MRSA, por e shtameve tipike nozokomiale të MRSA. Prevalenca e MRSA në mesin e të rriturve me CAP të rëndë në Federatën Ruse nuk duket të jetë e lartë, megjithëse kjo çështje kërkon studim të mëtejshëm. Faktorët e rrezikut për infeksionin MRSA përfshijnë kolonizimin ose një histori infeksioni me këtë patogjen, operacionin e fundit, shtrimin në spital ose qëndrimin në një shtëpi pleqsh, praninë e një kateteri intravenoz të vendosur, dializën dhe terapinë e mëparshme antibakteriale. Një kërcënim tjetër i mundshëm është për shkak të përhapjes së mundshme në mjediset e komunitetit midis anëtarëve të izolateve të familjes Enterobacteriaceae që prodhojnë β-laktamaza me spektër të zgjeruar (ESBL), e cila përcakton pandjeshmërinë e tyre ndaj cefalosporinave të gjeneratës III-IV, si dhe rezistencën e shtuar të enterobaktereve. ndaj aminopenicilinave dhe fluorokinoloneve të mbrojtura nga frenuesit, të cilat janë barna të linjës së parë për trajtimin empirik të TVS. Ky trend në Federatën Ruse mund të shihet në lidhje me patogjenët e infeksioneve të traktit urinar të fituara nga komuniteti, por ende nuk është studiuar në pacientët me CAP. 28
PNEUMONI diagnoza, trajtimi S. N. Orlova Zëvendës Kryemjeku i Institucionit Shëndetësor Buxhetor të Shtetit SH.A. "AOKB" Diagnoza e pneumonisë Studimet e detyrueshme për CAP (të moderuar, të rëndë) përfshijnë: radiografi të organeve
Moskë 27 dhjetor 2017 Menaxhimi i pacientëve me forma të rënda të gripit dhe pneumonisë së fituar nga komuniteti Profesor Avdeev S.N. Instituti i Kërkimeve të Pulmologjisë Universitare Sechenov, Moskë, dita e parë në spital, dita e tretë në
Klasifikimi klinik dhe etiologjik i pneumonisë (sipas kushteve të shfaqjes) Pneumonia (e zakonshme) e fituar nga komuniteti Pneumonia nozokomiale (nosokomiale) Pneumonia tek personat me defekte të rënda imune
Mjekja pasuniversitare Guseva N.A. FSBI "Instituti i Kërkimit të Pulmonologjisë" FMBA i Rusisë. PNEUMONIA Pneumonia Inflamacion akut i mushkërive i shkaktuar nga infeksioni Karakterizohet nga përfshirja e pjesëve distale të traktit respirator, së pari
Infeksionet e rrugëve të poshtme të frymëmarrjes Karakteristikat dhe patologjitë e pacientit Patogjenët kryesorë Trajtimi i zgjedhur Terapia alternative Shënime 1 2 3 4 5 Abscesi i mushkërive dhe pneumonia aspiruese Bacteroides
CILAT JANË ARSYET E DËSHTJEVE KLINIKE NË TRAJTIMIN E PACIENTËVE ME KAPAK? 15-50% e pacientëve të shtruar në spital me CAP zhvillojnë komplikime të caktuara dhe vdekshmëria arrin 10-20%. Megjithatë, e standardizuar
Vështirësitë dhe gabimet në trajtimin e pneumonisë së fituar nga komuniteti L.I. Dvoretsky Universiteti i Parë Mjekësor Shtetëror i Moskës me emrin. I.M. Sechenov "Rruga e pikëlluar" e pacientëve me CAP Terapist Pneumonia Mjekësi emergjente Terapist Trajtim ambulator Trajtim spitalor ICU
Trajtimi i pneumonisë spitalore (nozokomiale, nozokomiale) Pneumonia e fituar nga spitali zë vendin e parë ndër shkaqet e vdekjeve nga infeksionet spitalore. Shkalla e vdekshmërisë nga pneumonia nozokomiale arrin
Pneumonia e fituar nga komuniteti A.S. Belevsky Plani i leksioneve Përkufizimi dhe klasifikimi Epidemiologjia Etiologjia dhe patogjeneza Diagnostifikimi Menaxhimi i pacientit Diagnoza diferenciale Parandalimi Pneumonia është akute
Pneumonia me grip Olga Viktorovna Molchanova Rekomandimet klinike të NNOI Influenza tek të rriturit Influenca tek gratë shtatzëna Rekomandimet klinike të RRO Pneumonia e fituar nga komuniteti tek të rriturit: rekomandime praktike
Terapia me antibiotikë për sëmundjet e frymëmarrjes MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor OrgMA Klasifikimi i florës së traktit respirator Sipas etiologjisë dhe lidhjes gram të mikroflorës së frymëmarrjes
Pneumonia e fituar nga komuniteti në mjediset spitalore LOGO Përkufizimi Pneumonia është një grup sëmundjesh akute infektive (kryesisht bakteriale) me etiologji, patogjenezë dhe karakteristika morfologjike të ndryshme.
Lokalizimi dhe karakteristikat e infeksionit INFEKSIONET E TRAKTIT TË RESPIRATORËVE Patogjenë kryesorë Barna të zgjedhura Difteria C.difteriae Mastoiditi akut Mastoiditi kronik Otitis externa purulent akut difuz
44 KU TA TRAJTOJMË NJË PACIENT? Shumica e pacientëve me CAP mund të trajtohen në baza ambulatore, avantazhet kryesore të të cilave janë komoditeti dhe komoditeti për pacientin, mundësia e administrimit oral të antibiotikëve,
Projekt kombëtar arsimor “Parimet e terapisë racionale antibakteriale në praktikën ambulatore” Arsyetimi klinik dhe farmakologjik për zgjedhjen e antibiotikëve për infeksionet respiratore të fituara nga komuniteti
MINISTRIA E SHËNDETËSISË E REPUBLIKËS SË Bjellorusisë MIRATUAR NGA Zëvendës Ministri i Parë i Shëndetësisë i Republikës së Bjellorusisë 4 dhjetor 2002 Nr. i regjistrimit 105 1102 V.V. METODA E HAPIVE Kolbanov
REZISTENCA NDAJ BARNAVE ANTIBAKTERIALE TË SHKAQET E INFEKTIMIT TË LIDHUR ME SIGURIMIN E KUJDESIT MJEKËSOR NË REPUBLIKËN E OSETISË VERIORE - ALANIA Khabalova Nadina Ruslanovna Disertacion kandidat i laboratorit të zorrëve
GBOU VPO RNIMU im. N.I. Pirogov SNK Departamenti i Terapisë së Fakultetit me emrin. Akademiku A.I. Nesterova Pneumoni e rëndë Moskë 2014 Atabegashvili M.R. Pneumonia e grupit 612B Pneumonia është një inflamator akut fokal infektiv
Kapitulli 1 Pneumonia e fituar nga komuniteti Hyrje Në të gjithë botën, pneumonia e fituar nga komuniteti është një problem i madh si për mjekët ambulatorë ashtu edhe për ata që punojnë në spitale. 5 11 raste të sëmundjes regjistrohen në vit
Infeksionet sistematike janë një shkak i rëndësishëm i sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë tek të porsalindurit e parakohshëm. Këto infeksione ndahen në 2 grupe, të ndryshme si nga etiologjia ashtu edhe nga rezultatet klinike:
Infeksionet e traktit respirator dhe shtatzënia Molchanova Olga Viktorovna, Doktor i Shkencave Mjekësore, Shef. Departamenti i Sëmundjeve të Brendshme, IPCSZ, kryeterapist, pulmonolog, Ministria e Shëndetësisë e KhK 23 nëntor 2016 Etiologjia e tipit A të gripit të IDP (H1N1, H3N2)
Pasaporta e rezistencës UNIVERSITETI MJEKËSOR SHTETËROR LINDJA E LARGË Pasaporta e rezistencës përpiluar nga: Doktor i Shkencave Biologjike, Profesor i Asociuar, Drejtues. Departamenti i Farmakologjisë dhe Farmakologjisë Klinike E.V. Slobodenyuk
PROBLEMET E REZISTENCËS ANTIBIOTIKE TË PATOGJENËVE GRAM-NEGATIVE. Kutsevalova O.Yu. Struktura etiologjike e patogjenëve Patogjenët kryesorë të procesit infektiv në njësitë e kujdesit intensiv Mikroorganizmat problematikë
Pneumonia e fituar nga komuniteti në rajonin e Sverdlovsk. Realitetet dhe detyrat tona Prof. Leshchenko I.V. 7 shkurt 2014 1 Akademia Mjekësore Shtetërore Ural Ministria e Shëndetësisë e Rajonit Sverdlovsk
Aspektet rajonale të pneumonisë së fituar nga komuniteti në territorin e Khabarovsk Olga Viktorovna Molchanova, Doktore e Shkencave Mjekësore, Shef i Departamentit të Sëmundjeve të Brendshme, Kryeterapist i IPCSZ, Pulmonolog, MZHK Prevalenca e sëmundjeve
Çfarë është pneumonia e fituar nga komuniteti? Përkufizimi standard i rastit Profesor Ignatova G.L., Profesor i asociuar Antonov V.N. Departamenti i Terapisë, IDPO, Universiteti Shtetëror Mjekësor Ural i Jugut, Ministria e Shëndetësisë e Federatës Ruse, Chelyabinsk Përkufizimi i pneumonisë Grupi i pneumonisë së ndryshme
PNEUMONIA Yekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Pneumonia vret 1.200.000 njerëz në vit në botë. Ndër sëmundjet e rënda të frymëmarrjes, një rol të rëndësishëm luan pneumonia, si dhe meningjiti purulent i shkaktuar nga
PROBLEMET AKTUALE TË DIAGNOZISË DHE TRAJTIMIT... 465 PNEUMONIA E FITUAR NË KOMUNITET Pneumonia është një sëmundje akute infektive e mushkërive, kryesisht me etiologji bakteriale, e karakterizuar nga lezione fokale.
MIRATUAR në mbledhjen e Departamentit të 2-të të Mjekësisë së Brendshme të BSMU më 30 gusht 2016, protokolli 1 Përgjegjës. departamenti, profesori N.F.Soroka Pyetje per testin ne mjekesi interne per studentet e vitit te 4 te Fakultetit te Mjekesise
Pneumonia 2018 Përkufizimi Pneumonia është një grup sëmundjesh akute infektive (kryesisht bakteriale) me etiologji, patogjenezë, karakteristika morfologjike të ndryshme, të karakterizuara nga fokale
Infeksioni pneumokokal A e dini se çfarë janë otiti media, pneumonia, meningjiti, bakteremia? Të gjitha këto sëmundje të rrezikshme mund të shkaktohen nga baktere të ndryshme. Patogjenët më të zakonshëm janë:
Standardi për ekzaminimin dhe trajtimin e pacientëve me komplikime pneumonike për shkak të gripit I.V. Leshchenko Ministria e Shëndetësisë e Rajonit Sverdlovsk (10.2011) ALGORITMI PËR OFRIMIN E KUJDESIT MJEKËSOR PËR TË RRITURIT
KOGAOU DPO "Qendra Rajonale Kirov për Trajnim të Avancuar dhe Rikualifikim Profesional të Punonjësve të Kujdesit Shëndetësor" Manuali metodologjik "Sepsis. Udhëzimet ndërkombëtare për trajtimin e sepsës së rëndë
Karakteristikat dhe patologjitë e pacientit Patogjenët kryesorë Infeksionet e rrugëve të sipërme respiratore Trajtimi i zgjedhur Terapia alternative Shënime Mastoiditi Akut ambulator S.pyogenes Pacient i shtruar 1 2 3 4 5
LOGJIKA E ZGJEDHJES SË NJË BARNAT ANTIBAKTERIAL NË ETIOLOGJINË E PAPAKTORYLUAR TË PNEUMONIAVE Kopaev D.E., Kirpichev A.V. Institucioni Buxhetor Shtetëror Arsimor i Arsimit të Lartë Profesional "Universiteti Mjekësor Shtetëror Samara" Samara, Rusi Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror Federal i Arsimit të Lartë Profesional "Ulyanovsk"
Një koncept i ri për përdorimin racional të barnave antibakteriale sipas udhëzimeve klinike euroaziatike S.V. Yakovlev Aleanca e Kimioterapistëve Klinikë dhe Mikrobiologëve Departamenti i Mjekësisë Spitalore
Tema e orës së mësimit: “Organizimi i kujdesit shëndetësor për fëmijët me pneumoni akute të fituar nga komuniteti në një ambient ambulator” Detyra 107 PËR TRAJTIMIN E PNEUMONIVE TË PAKOMPLIKUARA TË KOMUNITETIT-SPITARIAL ME ARSHËSI TË MODERATË.
Analiza e formularit të raportimit statistikor 61 "Informacion mbi popullsinë e pacientëve me infeksion HIV" në Qarkun Federal të Vollgës për vitin 2014 Bazuar në të dhënat nga formulari statistikor vjetor 61 "Informacion mbi popullsinë e pacientëve me infeksion HIV"
SHTESJE Prof. Leshchenko I.V. Rekomandimet klinike “Pneumonia e fituar nga komuniteti” VLERËSIMI I SHPËRTËSISË SË GJENDJES SË PACIENTIT ME PNEUMONI KOMUNITETI-SPITALOR NË GJENDJE Ambulatore Dyshimi për pneumoni (rekomandime
Epidemiologjia dhe parandalimi i pneumonisë së shkaktuar nga një lloj pandemie i virusit të gripit në një spital multidisiplinar Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroslavl), Jushçenko G.V.
MENAXHIMI I NJË PACIENTI ME PNEUMONI TË FITUAR NË KOMUNITET NË GJENDJE AMKURT PACIENTE Departamenti i Shëndetësisë i Qeverisë së Moskës i Qytetit të Moskës Ra dakord nga Kryetari i Byrosë së Këshillit Akademik të Departamentit të Shëndetësisë
FLU A H1N1 Gripi është një sëmundje akute virale, e lidhur etiologjikisht me përfaqësues të tre gjinive - virusi i influencës A, virusi i influencës B, virusi i influencës C - nga familja Orthomyxoviridae. Në një sipërfaqe
Kongresi II i Terapistëve të Rajonit Sverdlovsk, Pneumonia dhe gripi i Yekaterinburgut në Rajonin Sverdlovsk. E shkuara dhe e tashmja. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Influenza A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Rajoni Sverdlovsk
Biblioteka e specialistëve mjekësorë për sëmundjet e brendshme A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Pneumonia e fituar nga komuniteti 2017 Kapitulli 1 Pneumonia e fituar nga komuniteti tek të rriturit A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. EPIDEMIOLOGJIA
Infeksionet e zemrës dhe enëve të gjakut Karakteristikat dhe patologjitë e pacientit Patogjenët kryesorë Trajtimi i zgjedhur Terapia alternative Shënime 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerobe Amoksicilinë/klavulanat
MINISTRIA E SHËNDETËSISË E REPUBLIKËS SË Bjellorusisë MIRATUAR NGA Zëvendësministri i Parë R.A. Chasnoyt 6 qershor 00 Regjistrimi 0-0 METODA PËR VLERËSIMIN E SHPËRTËSISË SË GJENDJES SË PACIENTËVE ME Udhëzime për PNEUMONI TË FITUAR NË KOMUNITET
Udhëzimet për kujdesin mjekësor urgjent Kujdesi mjekësor urgjent për ngricat lokale Viti i miratimit (frekuenca e rishikimit): 2014 (rishikim çdo 3 vjet) ID: SMP26 URL: Shoqatat profesionale:
Frenon sintezën e peptidoglikanit të murit bakterial Fluorokinolonet B/c Frenuesit e sintezës dhe replikimit të ADN-së Glikopeptidet B/c ose b/st Frenuesit Makrolidet e sintezës së murit qelizor, ARN ribozomale I Karbopenemet
PYETJE PËR NJË INTERVISTË GOJORE NË SPECIALITETIN “FTISIATRIKA” 1. Historia e shfaqjes dhe zhvillimit të ftiziologjisë. 2. Etiologjia e tuberkulozit. Karakteristikat e agjentit shkaktar të tuberkulozit. 3. Rezistenca ndaj drogës
STUDIMI I PROFILIT MIKROBIOLOGJIK TË INFEKSIONIVE TË TRAKTIT TË POSHTËM TË FRYMËMARRJES NË NJË SPITAL PËR TË OPTIMIZUAR TERAPINË ANTIBAKTERIALE Dmitry Viktorovich Tsyganko, pulmonolog, Institucioni Buxhetor Shtetëror "Qyteti Klinik me emrin Spitali Klinik. I.V.Davydovsky"
Institucioni Buxhetor Federal i Arsimit të Lartë Shtetëror "Universiteti Mjekësor Shtetëror Irkutsk" i Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Tekst mësimor Irkutsk 2017 UDC 616.24-002-053.9 BBK 54.123.011
Infeksionet e rrugëve të poshtme të frymëmarrjes Incidenca e infeksioneve të rrugëve të poshtme të frymëmarrjes në praktikën ambulatore të mjekut të përgjithshëm (%) 1 1. Raherison et al. //Eur. Frymëmarrje. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.
SHKOLLA PULMOSHORE V.A. KAZANTSEV, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor, Departamenti i Terapisë Mjekësore të Avancuar, Akademia Mjekësore Ushtarake, St.
MIRATUAR me urdhër të Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse të datës 15 nëntor 2012 932n Procedura për ofrimin e kujdesit mjekësor për pacientët me tuberkuloz 1. Kjo procedurë përcakton rregullat për ofrimin e
Udhëzimet për kujdesin mjekësor urgjent Kujdesi mjekësor urgjent për gjendjet hiperglikemike Viti i miratimit (frekuenca e rishikimit): 2014 (rishikim çdo 3 vjet) ID: SMP110 URL: Profesionale
Fursov E.I. Rëndësia e problemit. Diabeti mellitus (DM) është një nga sëmundjet më të zakonshme të popullsisë botërore. Koncepti i "diabetit mellitus" është një grup çrregullimesh metabolike,
Shoqëria Ruse e frymëmarrjes (RRO)
Shoqata Ndërrajonale për Mikrobiologjinë Klinike
dhe kimioterapia antimikrobiale (MACMAC)
Udhëzimet klinike për diagnostikimin, trajtimin dhe parandalimin e pneumonisë së rëndë të fituar nga komuniteti tek të rriturit
2014
|
Chuchalin Alexander Grigorievich |
Drejtor i Institucionit Federal të Buxhetit të Shtetit "Instituti Kërkimor i Pulmologjisë" FMBA i Rusisë, Kryetar i Bordit të RRO-së, specialist pulmonolog kryesor i pavarur i Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, Akademiku i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Sinopalnikov Alexander Igrevich |
Shef i Departamentit të Pulmologjisë, Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Mëtejshëm Profesional "Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar" të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, Zëvendëspresident i IACMAH, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Kozlov Roman Sergeevich |
Drejtor i Institutit Kërkimor të Kimioterapisë Antimikrobike të Institucionit Arsimor Buxhetor Shtetëror të Arsimit të Lartë Profesional "Akademia Mjekësore Shtetërore Smolensk" e Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, President i IACMAH, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Avdeev Sergej Nikolaevich |
Zëvendës Drejtor për Punë Shkencore, Shef i Departamentit Klinik të Institucionit Buxhetor Federal të Shtetit "Instituti Kërkimor i Pulmonologjisë" FMBA i Rusisë, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Tyurin Igor Evgenievich |
Shefi i Departamentit të Diagnostifikimit të Rrezatimit dhe Fizikës Mjekësore, Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Mëtejshëm Profesional "Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar" të Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, Specialisti Kryesor i pavarur në Diagnostifikimin e Rrezatimit të Ministrisë së Shëndetësisë së Federata Ruse, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Rudnov Vladimir Alexandrovich |
Shef i Departamentit të Anesteziologjisë dhe Reanimatologjisë të Akademisë Mjekësore Shtetërore Ural, Shef i Shërbimit të Anesteziologjisë dhe Reanimacionit të Dispanserisë Rajonale të Onkologjisë Sverdlovsk, Zëvendës-President i MAKMAH, Profesor, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Rachina Svetlana Alexandrovna |
Studiues i vjetër në Institutin e Kërkimeve të Kimioterapisë Antimikrobike, Profesor i Asociuar i Departamentit të Farmakologjisë Klinike, Akademisë Mjekësore Shtetërore Smolensk, Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Fesenko Oksana Vadimovna |
Profesor i Departamentit të Pulmologjisë, Institucioni Arsimor Buxhetor Shtetëror i Arsimit të Mëtejshëm Profesional "Akademia Mjekësore Ruse e Arsimit Pasuniversitar" të Ministrisë së Shëndetësisë të Federatës Ruse, Doktor i Shkencave Mjekësore. |
|
Lista e shkurtesave | ||
|
Përmbledhje | ||
|
Prezantimi | ||
|
Metodologjia | ||
|
Epidemiologjia | ||
|
Përkufizimi | ||
|
Etiologjia | ||
|
Rezistenca e patogjenëve ndaj AMP | ||
|
Karakteristikat e patogjenezës | ||
|
Diagnostifikimi | ||
|
Diagnoza diferenciale | ||
|
Terapia antimikrobike | ||
|
Terapia jo-antimikrobike | ||
|
Mbështetje respiratore | ||
|
Pacientët me TS që nuk i përgjigjen trajtimit | ||
|
Parandalimi | ||
|
Bibliografi | ||
|
Shtojca 1. Shkallët dhe algoritmet për vlerësimin e prognozës për CAP, përcaktimin e kritereve për pranim në ICU dhe identifikimin e mosfunksionimit të organeve | ||
|
Shtojca 2. Rregullat për marrjen e materialit klinik për hulumtime mikrobiologjike në CAP të rëndë | ||
|
Aneksi 3. Regjimet e dozimit të AMP për trajtimin e CAP të rëndë tek të rriturit | ||
Lista e shkurtesave
Terapia me antibiotikë ABT
Ilaç antimikrobik AMP
Proteina C e aktivizuar me APS
Lavazh bronko-alveolare BAL
ESBL beta-laktamaza me spektër të zgjeruar
Pneumonia e fituar nga komuniteti CAP
GCS Glukokortikosteroidet GCSF Faktor stimulues i kolonisë së granulociteve
GMCSF faktor stimulues granulocit-makrofag-koloni
Ventilimi artificial i mushkërive IVL
DN dështimi i frymëmarrjes
imunoglobulina IG
IL interleukina
Frenues i faktorit indor ITP
CT tomografi e kompjuterizuar
produkt medicinal
Përqendrimi minimal frenues i MIC
NË norepinefrinë
Ventilim jo invaziv NIV
Reagimi i padëshiruar i drogës ADR
Sindroma e shqetësimit akut të frymëmarrjes ARDS
Njësia e kujdesit intensiv të ICU
Dështimi i shumë organeve MOF
PRP rezistent ndaj penicilinës S. pneumonitë PPP i ndjeshëm ndaj penicilinës S. pneumonitë
Reaksioni zinxhir i polimerazës PCR
Prova klinike e rastësishme RCT
Virusi MS, virusi rhinosincitial Institucioni i kujdesit shëndetësor Institucion mjekësor dhe profilaktik
Reagimi inflamator sistemik SIR
diabeti mellitus
Sindroma e reagimit inflamator sistemik SIRS
Shoku septik SS
TVP pneumoni e rëndë e fituar nga komuniteti
Ekzaminimi me ultratinguj me ultratinguj
Faktori i nekrozës së tumorit TNF
COPD sëmundje pulmonare obstruktive kronike
Oksigjenimi i membranës ekstrakorporale ECMO
B.cepacia Burkholderia cepacia
B.pertusis Bordetella pertussis
C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
S.burnetii Koksielaburnetii
C.psittaci Klamidofila psittaci
Candida gjini spp Candida
Instituti i Standardeve Klinike dhe Laboratorike të SHBA-së CLSI
E.coli Escherichia coli
Enterobakteret familjare Enterobakteret
Enterokok spp. gjini Enterokok
H.influenzae Haemophilus influenzae
K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionella spp. gjini Legionella
M. pneumoniae Mikoplazma pneumonitë
M. catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA rezistente ndaj meticilinës Staphylococcus aureus
MSSA e ndjeshme ndaj meticilinës Staphylococcus aureus
Neisseria gjini spp Neisseria
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP presion pozitiv espirator
S. aureus Staphylococcus aureus
S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Stafilokoku spp. gjini Stafilokoku
Përmbledhje
Pneumonia e rëndë e fituar nga komuniteti (SCP) është një formë e veçantë e sëmundjes e karakterizuar nga vdekshmëri e lartë dhe kosto mjekësore. Duke marrë parasysh frekuencën e lartë të gabimeve diagnostikuese në TVP në Federatën Ruse dhe praktikën e përhapur të përdorimit të paarsyeshëm të barnave, është zhvilluar një listë rekomandimesh për praktikuesit, pas të cilave do të ndihmojë në përmirësimin e rezultateve të trajtimit të TVP-së tek njerëzit e moshës 18 vjeç. dhe më të vjetër. Ky dokument mund të jetë baza për krijimin e rekomandimeve/protokolleve rajonale klinike për menaxhimin dhe standardet e kujdesit mjekësor për pacientët e rritur me TVP në institucione të ndryshme mjekësore në Federatën Ruse.
Diagnostifikimi
Studimet diagnostike për TVP kanë për qëllim konfirmimin e diagnozës së pneumonisë, vendosjen e etiologjisë, vlerësimin e prognozës, identifikimin e përkeqësimit ose dekompensimit të sëmundjeve shoqëruese, përcaktimin e indikacioneve për pranim në ICU dhe nevojën për mbështetje respiratore/vazopresorë.
Përveç historisë dhe ekzaminimit fizik rutinë, të gjithë pacientët me TVP rekomandohen të:
Analiza e radiografisë së organeve të kraharorit në projeksionet e përparme direkte dhe anësore [B].
Oksimetria e pulsit dhe me SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Test i përgjithshëm i detajuar i gjakut me përcaktimin e nivelit të qelizave të kuqe të gjakut, hematokritit, leukociteve, trombociteve, formulës së leukociteve [B].
Testi biokimik i gjakut (urea, kreatinina, elektrolitet, enzimat e mëlçisë, bilirubina, glukoza, albumina) [C].
EKG në prizat standarde [D].
Për të vlerësuar prognozën për TVP, këshillohet përdorimi i shkallës CURB/CRB-65 ose shkallës PSI/PORT; prognoza është e pafavorshme nëse ka > 3 pikë në shkallën CURB/CRB-65 ose që i përkasin klasës së rrezikut V sipas indeksit të ashpërsisë së pneumonisë PSI/shkallës PORT [B].
Rekomandohet përdorimi i kritereve IDSA/ATS për të përcaktuar indikacionet për pranimin në ICU; në prani të një kriteri "të madh": dështimi i rëndë i frymëmarrjes (RF), që kërkon ventilim mekanik ose goditje septike me nevojën për vazopresorë, ose tre kritere "të vogla": shpejtësia e frymëmarrjes ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrimi multilobar , ndërgjegje e dëmtuar, uremia (azoti i mbetur i uresë ≥ 20 mg/dl), leukopenia (qelizat e bardha të gjakut< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
Për qëllime të diagnozës etiologjike të TVP, këshillohet përdorimi i metodave të mëposhtme:
Kultura e dy mostrave të gjakut venoz [C].
Ekzaminimi bakteriologjik i një kampioni respirator - sputum ose aspirat trakeal (në pacientët në ventilim mekanik) [B].
Teste të shpejta për zbulimin e antigjenurisë pneumokokale dhe legjionelës [B].
Testimi i reaksionit zinxhir polimerazë (PCR) të një kampioni respirator (pështymë, shtupë nazofaringeale dhe faringeale të pasme) për gripin gjatë një epidemie në rajonin ku ka prova klinike dhe/ose epidemiologjike të infeksionit të mundshëm të virusit të influencës [D].
Sipas indikacioneve, pacientët me TVP i nënshtrohen studimeve shtesë laboratorike dhe instrumentale, duke përfshirë një studim të koagulimit të gjakut dhe përcaktimin e biomarkuesve të inflamacionit, tomografisë së kompjuterizuar (CT), fibrobronkoskopisë, ultratingullit, punksionit pleural me ekzaminim citologjik, biokimik dhe mikrobiologjik të lëngut pleural. D].
Mjekimi
Të gjithë pacientëve me TVP u përshkruhen medikamente antimikrobiale sistemike (AMP) dhe terapi adekuate me infuzion; medikamentet jo antibakteriale dhe mbështetja e frymëmarrjes përdoren kur indikohet.
Për të parandaluar tromboembolizmin sistemik në TVP, indikohet administrimi i heparinave me peshë molekulare të ulët ose heparinës së pafraksionuar [A]; Barnat antisekretore përdoren për të parandaluar ulcerat e stresit [B]; Rekomandohet imobilizimi i hershëm [B] dhe transferimi i hershëm i pacientëve në ushqimin enteral [C].
Terapia antibakteriale
Këshillohet që të fillohet terapia sistemike antibakteriale (ABT) për TVP sa më shpejt që nga momenti i diagnozës; një vonesë në administrimin e dozës së parë të AMP-ve për 4 orë ose më shumë (me zhvillimin e shokut septik për 1 orë ose më shumë) përkeqëson prognozën [C].
Fillimi i ABT TVP përfshin administrimin intravenoz të AMPs [C]. Në të ardhmen, pasi të ndodhë stabilizimi klinik, do të jetë e mundur transferimi i pacientit në administrimin oral të AMP-ve brenda kuadrit të konceptit të terapisë me hapa.
Zgjedhja e regjimit empirik AMT TVP varet nga prania e faktorëve të rrezikut për infeksion P. aeruginosa, aspiratë e dyshuar/dokumentuar, dëshmi klinike dhe/ose epidemiologjike e infeksionit me viruset e gripit.
Në personat pa faktorë rreziku për infeksion P. aeruginosa dhe aspirimi, barnat e zgjedhura janë cefalosporinat e gjeneratës së tretë pa aktivitet antipseudomonal, cefepime, aminopenicilinat e mbrojtura nga frenuesit ose ertapenem në kombinim me një makrolid për administrim intravenoz [B]. Një regjim alternativ është një kombinim i moxifloxacin ose levofloxacin me një cefalosporinë të gjeneratës së tretë pa aktivitet antipseudomonal [B].
Nëse ka faktorë rreziku për infeksion P. aeruginosa barnat e zgjedhura janë AMP-të β-laktamike me aktivitet antipseudomonal (piperacilinë/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) në kombinim me ciprofloxacin ose levofloxacin në një dozë të lartë [C]; është e mundur të përshkruhet një β-laktam me aktivitet antipseudomonal në kombinim me aminoglikozidet e gjeneratës II-III dhe makrolidet, ose fluorokinolonet respiratore [C].
Për aspiratën e dokumentuar/dyshuar, barnat e zgjedhura janë β-laktamat, karbapenemet, të mbrojtura nga frenuesit, ose një kombinim i një cefalosporine të gjeneratës së tretë pa aktivitet antipseudomonal me klindamicinë ose metronidazol [C].
Në pacientët me të dhëna klinike dhe/ose epidemiologjike që sugjerojnë infeksion me viruse të influencës, oseltamivir ose zanamivir rekomandohet përveç antibiotikëve [D].
Efektiviteti i regjimit fillestar ABT duhet të vlerësohet 48-72 orë pas fillimit të trajtimit. Nëse ABT fillestare është joefektive, është e nevojshme të kryhet një ekzaminim shtesë i pacientit për të sqaruar diagnozën, për të identifikuar komplikimet e mundshme të TVP dhe për të rregulluar regjimin ABT duke marrë parasysh rezultatet e studimeve mikrobiologjike [D].
Nëse dinamika është pozitive, duhet të merret në konsideratë mundësia e transferimit të pacientit në ABP orale si pjesë e terapisë së uljes. Kalimi nga ABT parenteral në oral kryhet kur parametrat hemodinamikë stabilizohen, temperatura e trupit normalizohet dhe simptomat klinike dhe shenjat e TVP përmirësohen [B].
Kohëzgjatja e ABT për TVP përcaktohet individualisht, duke marrë parasysh moshën, sëmundjet shoqëruese, gjendjen e sistemit imunitar, praninë e komplikimeve, shpejtësinë e "përgjigjes" ndaj ABT fillestare, karakteristikat e ilaçit antibakterial të përshkruar (ABP ), dhe patogjenët e identifikuar. Për TVP me etiologji të paspecifikuar, kohëzgjatja e ABT duhet të jetë 10 ditë [C]. Kurse më të gjata të ABT (14-21 ditë) rekomandohen për zhvillimin e komplikimeve (empiema, abscesi), prania e vatrave ekstrapulmonare të infeksionit, infeksioni. S. aureus,Legionella spp., mikroorganizma jofermentues [D].
Terapi jo antibakteriale (adjuvante).
Ndër medikamentet që lidhen me terapinë ndihmëse, më premtuesi në pacientët me TVP është përdorimi i glukokortikosteroideve sistematike (GCS) nëse ka indikacione të përshtatshme.
Përdorimi i kortikosteroideve sistematike për TVP rekomandohet në rastet e mëposhtme: kohëzgjatja e shokut septik (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Përdorimi rutinë i IG intravenoz në pacientët me TVP të komplikuar nga sepsis është i papërshtatshëm për shkak të bazës së kufizuar të provave dhe heterogjenitetit të popullatës së studimit [B].
Për të përzgjedhur me sukses kandidatët për imunostimulim me faktorin stimulues të kolonisë së granulociteve (GCSF) dhe faktorin stimulues granulocit-makrofag-koloni (GMCSF), është e nevojshme njohja e fenotipit të përgjigjes inflamatore; përdorimi i tyre në pacientët me TVP bazuar në kriteret klinike të sepsës është i papërshtatshëm [D].
Mbështetje respiratore
Për pacientët me TVP, mbështetja e frymëmarrjes tregohet në PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
Në rastin e hipoksemisë së moderuar (SpO 2 80-88%), subjekt i përpjekjeve të mjaftueshme respiratore të pacientit, vetëdijes së ruajtur dhe dinamikës së shpejtë të kundërt të procesit infektiv, hipoksemia duhet të korrigjohet me thithjen e oksigjenit duke përdorur një maskë të thjeshtë hundore (FiO 2 45-50%) ose një maskë me qese harxhuese (FiO 2 75-90%) [C].
Nëse në sfondin e terapisë me oksigjen nuk arrihen parametrat e "objektivit" të oksigjenimit ose arritja e tyre shoqërohet me një rritje të acidozës respiratore dhe punë të theksuar të frymëmarrjes për pacientin, duhet të merret parasysh çështja e ventilimit. Indikacionet absolute për ventilim mekanik në TVP janë: ndalimi i frymëmarrjes, ndërgjegjja e dëmtuar (stupor, koma), agjitacioni psikomotor, hemodinamika e paqëndrueshme, frekuenca relative - respiratore >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% e bazës, ndryshim në statusin mendor [D].
Në personat me TVP pa asimetri të theksuar ndërmjet mushkërive, përdoren taktika mbrojtëse të ventilimit mekanik (duke përdorur V T të vogël dhe qasjen "mushkëri e hapur"); kjo mund të zvogëlojë ndjeshëm rrezikun e dëmtimit të mushkërive të lidhur me ventilatorin [A].
Kryerja e ventilimit mekanik në sfondin e dëmtimit asimetrik (të njëanshëm) të mushkërive në TVP kërkon kujdes të veçantë për shkak të rrezikut të lartë të barotraumës; për të përmirësuar oksigjenimin, është propozuar përdorimi i barnave farmakologjike (oksidi nitrik i thithur) [D]; vendosja periodike e pacientit në anën e shëndetshme (decubitus lateralis) [D]; ventilim i veçantë i mushkërive, duke marrë parasysh pajtueshmërinë e ndryshme dhe nevojat e ndryshme për presion pozitiv espirator (PEEP) në një mushkëri të shëndetshme dhe "të sëmurë" [C].
Një alternativë ndaj mbështetjes tradicionale të frymëmarrjes për TVP është ventilimi pulmonar jo-invaziv (NVL), ai indikohet për gulçim të rëndë në pushim, ritëm respirator > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ose pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Rastet jashtëzakonisht të rënda të DN akute në CAP të rëndë mund të kërkojnë oksigjenim të membranës ekstrakorporale (ECMO) [C]. ECMO duhet të kryhet në departamente dhe qendra me përvojë në përdorimin e kësaj teknologjie.
Parandalimi
Vaksinimi me vaksinë pneumokokale rekomandohet për grupet e njerëzve me rrezik të lartë të zhvillimit të infeksioneve invazive pneumokokale: mosha > 65 vjeç; personat me sëmundje kronike shoqëruese të sistemit bronkopulmonar, kardiovaskular, diabeti mellitus (DM), sëmundje kronike të mëlçisë, insuficiencë renale kronike, sindromë nefrotike, alkoolizëm, implante kokleare, liquorrhea, aspleni funksionale ose organike; pacientët me mungesë imuniteti, banorë të shtëpive të pleqve dhe institucioneve të tjera të mbyllura, duhanpirës [B].
Nëse vaksinimi me vaksinën pneumokokale polisakaride është kryer para moshës 65 vjeç, në moshën 65 vjeç (jo< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Mosha 50 vjeç duhet të vaksinohet fillimisht me një dozë të vetme të konjuguar dhe më pas ( > 8 javë) vaksinë pneumokokale polisakaride.
Administrimi i vaksinës së gripit rekomandohet nëse ekziston një rrezik i lartë i gripit të komplikuar: mosha > 65 vjeç, sëmundje kronike shoqëruese të sistemit bronkopulmonar, kardiovaskular, diabeti, sëmundjet e veshkave, hemoglobinopatia, banoret e shtëpive të të moshuarve dhe institucioneve të tjera të mbyllura, tremujori 2-3 i shtatzënisë (gjatë rritjes sezonale të incidencës) [B]. Vaksinimi rekomandohet gjithashtu për punonjësit e kujdesit shëndetësor që trajtojnë dhe kujdesen për individët me rrezik të lartë të komplikimeve të gripit [C]. Vaksinimi me vaksinën e gripit kryhet çdo vit [B].
Prezantimi
Pneumonia e fituar nga komuniteti (CAP) është një sëmundje e përhapur tek të rriturit, duke zënë një vend kryesor në strukturën e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë nga sëmundjet infektive në vendet e zhvilluara. Duhet theksuar se problemin më të madh për mjekët e paraqesin pacientët me TVP, sepse pavarësisht metodave diagnostike dhe mjekuese në dispozicion, duke përfshirë edhe agjentët modernë antimikrobikë, shkalla e vdekshmërisë në këtë kategori pacientësh mbetet e lartë, ndërsa trajtimi është kompleks dhe i kushtueshëm.
Analiza e praktikës së trajtimit të pacientëve të shtruar në spital me CAP në rajone të ndryshme të Federatës Ruse në 2005-2006. tregoi se problemet më serioze me zgjedhjen e terapisë antimikrobiale dhe cilësinë e diagnozës etiologjike u vërejtën në pacientët me sëmundje të rëndë: pajtueshmëria e regjimit fillestar të ABT me rekomandimet kombëtare u vu re në 15% të rasteve, vetëm 44% e pacientëve morën të kombinuara ABT, nga të cilat 72% e kombinimeve ishin irracionale. Analiza bakteriologjike e gjakut është kryer në 8% të pacientëve, dhe sputum është ekzaminuar në 35% të rasteve dhe në shumicën e rasteve është mbledhur material klinik pas fillimit të ABT, gjë që uli ndjeshëm përmbajtjen e informacionit të kësaj metode kërkimore.
Problemet e identifikuara në ofrimin e kujdesit mjekësor, si dhe rëndësia në rritje mjekësore dhe socio-ekonomike e CAP të rëndë, çuan në përgatitjen e rekomandimeve të veçanta klinike kombëtare për menaxhimin e këtij grupi pacientësh.
Rekomandimet e zhvilluara u drejtohen, para së gjithash, mjekëve të përgjithshëm, pulmonologëve, reanimatorëve të institucioneve multidisiplinare të kujdesit shëndetësor të Federatës Ruse, studentëve, praktikantëve, banorëve dhe mësuesve të universiteteve mjekësore; mund të jenë me interes edhe për mjekët e specialiteteve të tjera. Rekomandimet janë rezultat i një opinioni konsensus të ekspertëve nga specialitete të ndryshme, të zhvilluar në bazë të një vlerësimi kritik të studimeve të kryera vitet e fundit mbi CAP të rënda në literaturën vendase dhe të huaj, si dhe një analizë të më autoritareve të huaja. rekomandimet klinike.
Ky dokument është një vazhdim logjik dhe një shtesë e rekomandimeve praktike për diagnostikimin, trajtimin dhe parandalimin e CAP tek të rriturit të publikuar në vitin 2010 nga RRO dhe IACMAH. Këto rekomandime fokusohen në çështjet e diagnostikimit të TVP në pacientët me imunitet, vlerësimin e ashpërsisë së CAP dhe prognozës, zgjedhjen e strategjisë optimale për ABT empirike dhe etiotropike, mbështetjen e frymëmarrjes dhe metodat e tjera të trajtimit, si dhe mundësitë moderne për parandalimin dytësor të CAP.
Metodologjia
Metodat e përdorura për mbledhjen/përzgjedhjen e provave: kërkimi në bazat e të dhënave elektronike dhe kërkimi manual shtesë në revista të specializuara ruse.
Përshkrimi i metodave të përdorura për mbledhjen/përzgjedhjen e provave: baza e provave për rekomandimet janë botimet e përfshira në Bibliotekën Cochrane, bazat e të dhënave EMBASE dhe MEDLINE, dhe revistat e specializuara ruse. Thellësia e kërkimit ishte 10 vjet.
Metodat e përdorura për të vlerësuar cilësinë dhe forcën e provave:
konsensusi i ekspertëve;
|
Nivelet e Evidencës |
Përshkrim |
|
Meta-analiza me cilësi të lartë, rishikime sistematike të provave klinike të kontrolluara të rastësishme (RCT) ose RCT me rrezik shumë të ulët të paragjykimit |
|
|
Meta-analiza me cilësi të lartë, rishikime sistematike ose RCT me rrezik të ulët paragjykimi |
|
|
Meta-analiza, sistematike ose RCT me rrezik të lartë paragjykimi |
|
|
Rishikime sistematike me cilësi të lartë të studimeve të rasteve të kontrollit ose grupeve. Rishikime me cilësi të lartë të studimeve të rasteve të kontrollit ose grupeve me rrezik shumë të ulët të efekteve konfuze ose paragjykimesh dhe probabilitet të moderuar të shkakësisë |
|
|
Studime të kryera mirë me kontrollin e rasteve ose studime grupore me një rrezik të moderuar të efekteve konfuze ose paragjykimeve dhe një probabilitet të moderuar të shkakësisë |
|
|
Raste-kontroll ose studime grupore me një rrezik të lartë të efekteve konfuze ose paragjykimeve dhe një probabilitet të moderuar të shkakësisë |
|
|
Studime jo-analitike (p.sh.: raportet e rasteve, seritë e rasteve) |
|
|
Mendimi i ekspertit |
Metodat e përdorura për të analizuar provat:
rishikime sistematike me tabela provash.
Tabelat e provave: Tabelat e provave u plotësuan nga anëtarët e grupit të punës.
Metodat e përdorura për të formuluar rekomandime: konsensusi i ekspertëve.
|
Përshkrim |
|
|
Të paktën një meta-analizë, rishikim sistematik ose RCT i vlerësuar 1++, i zbatueshëm drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që tregon qëndrueshmëri të rezultateve Një grup provash që përfshin rezultatet e studimit të vlerësuara 1+, të zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstrojnë qëndrueshmërinë e përgjithshme të rezultateve |
|
|
Një grup provash që përfshin rezultatet e studimit të vlerësuara 2++, të zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstrojnë qëndrueshmërinë e përgjithshme të rezultateve prova të ekstrapoluara nga studimet e vlerësuara 1++ ose 1+ |
|
|
Një grup provash që përfshin gjetjet nga studimet e vlerësuara 2+, të zbatueshme drejtpërdrejt për popullatën e synuar dhe që demonstrojnë qëndrueshmërinë e përgjithshme të rezultateve; prova të ekstrapoluara nga studimet e vlerësuara 2++ |
|
|
Dëshmia e nivelit 3 ose 4; prova të ekstrapoluara nga studimet e vlerësuara 2+ |
Analiza ekonomike: nuk u krye asnjë analizë kostoje dhe nuk u rishikuan publikimet farmakoekonomike.
Konsultimi dhe vlerësimi i ekspertëve:
Ndryshimet e fundit në këto udhëzime u paraqitën për diskutim në një draft version në Kongresin ____________ 2014. Versioni paraprak u vendos për diskutim të gjerë në faqen e internetit të RPO dhe IACMAH, në mënyrë që personat që nuk marrin pjesë në kongres të kenë mundësinë të marrin pjesë në diskutimin dhe përmirësimin e rekomandimeve.
Grupi i punës:
Për rishikimin përfundimtar dhe kontrollin e cilësisë, rekomandimet janë ri-analizuar nga anëtarët e grupit punues, të cilët kanë konstatuar se janë marrë parasysh të gjitha komentet dhe komentet e ekspertëve dhe është minimizuar rreziku i gabimeve sistematike në hartimin e rekomandimeve.
Epidemiologjia
Sipas statistikave zyrtare të Federatës Ruse (Instituti Qendror i Kërkimeve për Organizimin dhe Informatizimin e Kujdesit Shëndetësor të Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse), në vitin 2012, në Federatën Ruse u regjistruan 657,643 raste të CAP, të cilat arritën në 4.59‰; te personat e moshuar > Në moshën 18 vjeç, incidenca ishte 3,74‰. Sidoqoftë, këto shifra nuk pasqyrojnë incidencën e vërtetë të CAP në Federatën Ruse, e cila, sipas llogaritjeve, arrin 14-15‰, dhe numri i përgjithshëm i pacientëve në vit tejkalon 1.5 milion njerëz.
Në Shtetet e Bashkuara të Amerikës regjistrohen 5-6 milionë raste të CAP në vit, nga të cilat rreth 1 milion njerëz kërkojnë shtrimin në spital. Sipas vlerësimeve të përafërta, për çdo 100 raste me CAP, rreth 20 pacientë kërkojnë trajtim spitalor, nga të cilët 10-36% janë në njësitë e kujdesit intensiv (ICU). Ndër pacientët e shtruar në spital në Evropë dhe SHBA, përqindja e pacientëve me TVP varion nga 6.6 në 16.7%.
Pavarësisht përparimeve të bëra në terapinë me antibiotikë, mbështetjen e frymëmarrjes dhe terapinë e sepsës, vdekshmëria në mesin e pacientëve me CAP të rëndë varion nga 21 në 58%. Sipas statistikave të SHBA-së, në mesin e të gjitha shkaqeve të vdekshmërisë, CAP renditet në vendin e 8-të, dhe pjesa totale e vdekjeve nga CAP midis të gjitha vdekjeve në vitin 2004 ishte 0.3%.
Shkaku kryesor i vdekjes në pacientët me TVP është hipoksemia refraktare, SS dhe dështimi i shumëfishtë i organeve (MOF). Në studimet prospektive, faktorët kryesorë të lidhur me një prognozë të pafavorshme të pacientëve me CAP të rëndë ishin: mosha > 70 vjeç, ventilimi mekanik, lokalizimi dypalësh i pneumonisë, sepsa dhe infeksioni. P. aeruginosa.
Një analizë e shkaqeve të vdekjes në 523 pacientë me TVP, e kryer në institucionet e kujdesit shëndetësor në Yekaterinburg, tregoi se faktorë të rëndësishëm rëndues ishin alkoolizmi dhe vonesat në kërkimin e ndihmës mjekësore.
Pacientët me CAP të rëndë kërkojnë trajtim spitalor afatgjatë dhe kërkojnë terapi mjaft të kushtueshme. Për shembull, në Shtetet e Bashkuara, pacientët me CAP të rëndë në ICU, krahasuar me pacientët me CAP të shtruar në pavijone të përgjithshme, zakonisht kalonin 23 ditë në spital (përkundrejt 6 ditëve), dhe kostoja e trajtimit të tyre ishte 21,144 dollarë amerikanë (përkundrejt 7,500 dollarë amerikanë, përkatësisht).
Sipas rezultateve të studimeve të fundit vëzhguese, vitet e fundit në botën e zhvilluar ka pasur një rritje të numrit të shtrimeve në spital për CAP të rëndë, gjë që shoqërohet me një rritje të përqindjes së të moshuarve në popullatën e përgjithshme. Tek të moshuarit ka pasur gjithashtu rritje të numrit të shtrimeve në ICU dhe vdekshmërisë nga CAP.
Përkufizimi
CAP duhet kuptuar si një sëmundje akute që ka ndodhur në një mjedis komunitar (d.m.th., jashtë spitalit ose më vonë se 4 javë pas daljes nga ai, ose të diagnostikuar në 48 orët e para pas shtrimit në spital), e shoqëruar me simptoma të infeksionit të traktit të poshtëm respirator. (ethe, kollë, prodhim i pështymës, ndoshta purulente, dhimbje gjoksi, gulçim) dhe shenja radiologjike të ndryshimeve fokale infiltrative “të freskëta” në mushkëri në mungesë të një alternative të dukshme diagnostikuese.
TVP është një formë e veçantë e pneumonisë e karakterizuar nga DN e rëndë, zakonisht në kombinim me shenjat e sepsës dhe mosfunksionimit të organeve. Nga pikëpamja klinike, koncepti i TVP është kontekstual në natyrë, kështu që nuk ka një përkufizim të vetëm të tij. CAP mund të konsiderohet i rëndë në rast të rrezikut të lartë të vdekjes, nevojës për shtrimin e pacientit në ICU, dekompensimit (ose probabilitetit të tij të lartë) të komorbiditetit, si dhe statusit të pafavorshëm social të pacientit.
