sindromi abdominal. Dhimbje barku

Lokalizimi i dhimbjes e drejton klinicistin në topografinë e një procesi të mundshëm patologjik. Rajoni epigastrik përfshin tre seksione: hipokondriumin e djathtë dhe të majtë, vetë epigastrin. Dhimbja në hipokondriumin e djathtë më shpesh tregon sëmundje të fshikëzës së tëmthit, kanaleve biliare, kokës së pankreasit, duodenit, këndit hepatik të zorrës së trashë, veshkës së djathtë, apendiksit me vendndodhje anormale të lartë. Hepatomegalia manifestohet më pak intensivisht. Në hipokondriumin e majtë, sindroma e dhimbjes fiksohet në rast të lezioneve të stomakut, pankreasit, shpretkës, veshkës së majtë, gjysmës së majtë të zorrës së trashë, lobit të majtë të mëlçisë. Epigastriumi lidhet drejtpërdrejt me ezofagun kardiak, stomakun, duodenin, diafragmën, pankreasin, herninë e murit abdominal, aneurizmën disektuese të aortës abdominale. Mesogastriumi në rajonin qendror të kërthizës pasqyron gjendjen e zorrës së hollë, aortës abdominale, ndryshimet herniale në murin e barkut, omentumin, mezenterin, nyjet limfatike dhe enët e gjakut. Regjioni i djathtë iliac tradicionalisht shoqërohet me ndryshime në apendiksin, cekumin, zorrën e hollë terminale me valvulën Bauguine, veshkën e djathtë, ureterin dhe vezoren e djathtë. Regjioni iliake i majtë - gjysma e majtë e zorrës së trashë, veshka e majtë, ureteri, vezorja e majtë. Vetëm rajoni suprapubik e ngushton listën e lezioneve të mundshme në sistemin gjenitourinar dhe herniet inguinale. Dhimbjet e përhapura (të përhapura) në të gjithë sipërfaqen e zgavrës së barkut janë karakteristike për peritonitin difuz, obstruksionin intestinal, dëmtimin e enëve të zgavrës së barkut, këputjet e organeve parenkimale, toksikozën kapilar, ascitin.
Patogjenetikisht, ekzistojnë 3 lloje të dhimbjeve të barkut.
Dhimbja e vërtetë viscerale provokohet nga një ndryshim i presionit në organe kur ato shtrihen (si organet parenkimale ashtu edhe ato të zbrazëta) ose një tkurrje e mprehtë e muskujve të organeve të zbrazëta, një ndryshim në furnizimin me gjak.
Nga pikëpamja klinike, dhimbja e vërtetë viscerale përfshin tre lloje ndjesish: dhimbje spastike, distension dhe dhimbje vaskulare. Dhimbjet spazmatike karakterizohen me intensitet paroksizmal, të theksuar, lokalizim të qartë. Ato kanë një rrezatim të qartë (i referohet llojit të dytë të dhimbjes së barkut, por nuk kemi të drejtë të mos e përmendim këtë kur përshkruajmë karakteristikat klinike të dhimbjes), i cili shoqërohet me afërsinë anatomike në qendrat kurrizore dhe talamike të rrugëve aferente të inervimi i organit të prekur dhe i zonës në të cilën rrezaton dhimbja. Shembuj mund të jenë përcjellja e dhimbjes në rast të dëmtimit të sistemit biliar "lart dhe djathtas" të shpatullës së djathtë, shpatullës, krahut të djathtë, në rast të dëmtimit të pankreasit - dhimbje të karakterit "brez" etj. . Shpesh, dhimbjet spastike quhen "kolik", megjithëse termi "kolik" në greqisht ("colicos") do të thotë vetëm "dhimbje në zorrën e trashë". Në praktikë, përdorimi i kombinimeve të dhimbjeve të barkut biliare, dhimbje barku renale, dhimbje barku të stomakut, dhimbje barku të zorrëve ndodh vazhdimisht. Aktivizimi i nociceptorëve (receptorëve të dhimbjes) mund të kryhet nga stimulues të ndryshëm: temperatura të larta dhe të ulëta, efekte të forta mekanike, çlirim i substancave biologjikisht aktive (bradikininë, histamine, serotonin, prostaglandina) në vendin e inflamacionit ose dëmtimit. Këto të fundit ose ulin pragun e ndjeshmërisë ndaj stimujve të tjerë, ose aktivizojnë drejtpërdrejt receptorët e dhimbjes. Mekanizmi spastik i dhimbjes sugjeron një efekt pozitiv kur merrni antispazmatikë. Dukuritë shoqëruese mund të jenë të vjellat, shpesh pa lehtësim, ethe me origjinë refleksore dhe tension lokal i muskujve të murit të përparmë të barkut.
Shfaqja e dhimbjes viscerale mund të jetë për shkak të çrregullimeve organike dhe funksionale. Sidoqoftë, në çdo rast, ato janë rezultat i një shkeljeje në radhë të parë të funksionit motorik të traktit gastrointestinal. Funksioni motorik i traktit gastrointestinal ka mekanizma rregullimi nga ana e inervimit të jashtëm dhe të brendshëm. Inervimi i jashtëm kryhet përmes sistemit nervor autonom (simpatik dhe parasimpatik). Pleksusi submukozal dhe muskulor i traktit gastrointestinal bashkohen nga koncepti i inervimit të brendshëm. Prania e neuroneve intramurale në pleksusin Auerbach (muskulor) lejon kontrollin autonom të aktivitetit motorik të traktit gastrointestinal edhe kur sistemi nervor autonom është i fikur.
Kontraktueshmëria e traktit gastrointestinal përcaktohet nga aktiviteti i qelizave të muskujve të lëmuar, i cili varet drejtpërdrejt nga përbërja jonike, ku rolin kryesor e luajnë jonet e kalciumit, të cilët shkaktojnë tkurrjen e fibrës muskulore. Hapja e kanaleve të kalciumit për hyrjen e joneve të Ca2+ në qelizë lidhet me një rritje të përqendrimit të joneve të natriumit në qelizë, gjë që karakterizon fillimin e fazës së depolarizimit. Ndërmjetësuesit intramuralë luajnë një rol të rëndësishëm në rregullimin e flukseve të joneve të transportit dhe drejtpërdrejt në lëvizshmërinë e traktit gastrointestinal. Kështu, lidhja e acetilkolinës me receptorët M stimulon hapjen e kanaleve të natriumit.
Serotonina aktivizon disa nëntipe receptorësh, gjë që shkakton efekte diametralisht të kundërta: lidhja me receptorët 5-MT-3 nxit relaksimin, me 5-MT-4 - tkurrjen e fibrës muskulore.
Ndërmjetësuesit e rinj aktualisht përfshijnë: substancën P, enkefalinat, polipeptidin intersticial vazoaktiv, somatostatinën.
Substanca P (e izoluar si grup i veçantë nga grupi i takikininës), duke u lidhur drejtpërdrejt me receptorët përkatës të miocitit, rrit funksionin e tyre motorik për shkak të aktivizimit të drejtpërdrejtë dhe për shkak të çlirimit të acetilkolinës.
Enkefalinat modulojnë aktivitetin e neuroneve intramurale që veprojnë në nivelin e pleksusit Auerbach (muskulor). Receptorët enkefalinergjikë janë të shpërndarë gjerësisht në traktin gastrointestinal dhe lokalizohen në qelizat efektore gastrointestinale të fibrave të muskujve të lëmuar.
Endorfinat luajnë një rol të caktuar edhe në rregullimin e lëvizshmërisë gastrointestinale: kur ato shoqërohen me receptorët m dhe D-opioid të miociteve, ndodh stimulimi, kur shoqërohet me receptorët k, aktiviteti motorik i traktit tretës ngadalësohet.
Somatostatina mund të stimulojë dhe frenojë neuronet intramurale, duke rezultuar në ndryshime të ngjashme motorike.
Është vërtetuar efekti i drejtpërdrejtë i polipeptidit motilin në receptorët stimulues të qelizave muskulore, i cili rrit tonin e sfinkterit të poshtëm të ezofagut, përshpejton zbrazjen e stomakut dhe rrit aktivitetin kontraktues të zorrës së trashë.
Peptidi vazoaktiv i zorrëve (VIP) (zona mbizotëruese e sekretimit është pleksusi submukozal dhe muskulor në zorrën e trashë) është në gjendje të relaksojë muskujt e sfinkterit të poshtëm të ezofagut, muskujt e fundusit të stomakut dhe zorrës së trashë. .
Baza e çrregullimeve funksionale të traktit gastrointestinal është një çekuilibër i neurotransmetuesve dhe peptideve rregullatore (motilina, serotonin, kolecistokinina, endorfina, enkefalina, VIP), dhe një ndryshim në aktivitetin motorik konsiderohet komponenti kryesor i patogjenezës. Çrregullime funksionale (FD) - një grup kompleksesh simptomash nga ana e sistemit të tretjes, shfaqja e të cilave nuk mund të shpjegohet me shkaqe organike - inflamacion, shkatërrim, etj. Për shkak të prevalencës së lartë të kësaj patologjie, janë zhvilluar rekomandime metodologjike ("kriteret e Romës III") për patogjenezën, diagnostikimin dhe trajtimin e formës nozologjike të paraqitur. Tabela 1 tregon klasifikimin e RF të sistemit tretës.
Analiza e kushteve të mësipërme vërteton se baza e patogjenezës së çrregullimeve funksionale është një ndryshim në aktivitetin motorik në kombinim me shkelje të rregullimit qendror, periferik dhe humoral të traktit tretës, hiperalgjezi të organeve të tretjes.
Natyra e distensionit të dhimbjes ndodh kur vëllimi i organeve të brendshme (si të zbrazëta ashtu edhe ato parenkimale) ndryshon dhe tensioni i aparatit të tyre ligamentoz. Ankesat përshkruhen nga pacientët si me intensitet të ulët, të shfaqura gradualisht, afatgjata, pa një lokalizim të qartë dhe rrezatim të dhimbjes; marrja e antispazmatikëve nuk ka një efekt pozitiv, ndonjëherë duke dhënë efektin e kundërt. Sindroma e fryrjes, dispepsia gastrointestinale me insuficiencë sekretore, hepatomegalia, splenomegalia manifestohen nga ankesat klinike të mësipërme. Me shkelje të furnizimit me gjak në organet e barkut (embolia arteriale, tromboza mezenterike, ateroskleroza e aortës abdominale dhe degëve të saj - "zhaba abdominal") dhimbja shfaqet papritmas, difuze, zakonisht intensive, gradualisht në rritje.
Kategoria tjetër e dhimbjes është dhimbja parietale. Mekanizmi: acarim i mbaresave nervore cerebrospinal të peritoneumit parietal ose rrënjës së mezenterit, si dhe perforimi i murit të organeve të zbrazëta. Patogjeneza e peritonitit mund të jetë me origjinë inflamatore (apendiciti, kolecistiti konsiderohen si rezultat i perforimit). Në varësi të etiologjisë, fillimi i dhimbjes peritoneale shndërrohet nga graduale në akute të papritur, me intensitet të vazhdueshëm të sindromës së dhimbjes deri në dhimbje të padurueshme. Shoqërues i detyrueshëm janë simptomat e inflamacionit, dehjes, ndoshta prania e pamjaftueshmërisë akute vaskulare.
Dhimbje refleksore (rrezatuese, e reflektuar). Përshkrimi i dhimbjes lidhet me emrat e G.A. Zahar-i-na dhe Geda, të cilët për herë të parë vërtetuan lidhjen midis organeve të brendshme dhe zonave me ndjeshmëri të shtuar të lëkurës, e cila ndodh si rezultat i ndërveprimit të fibrave viscerale dhe dermatomave somatike në brirët dorsal të palcës kurrizore. Për shembull, aferentimi visceral nga kapsula e mëlçisë, kapsula e shpretkës dhe perikardi udhëton nga segmentet nervore C3-5 (dermatomet) në sistemin nervor qendror nëpërmjet nervit frenik. Aferenti nga fshikëza e tëmthit dhe zorra e hollë kalon nëpër plexusin diellor, trungun kryesor celiac dhe hyn në palcën kurrizore në nivelin T6-T9. Apendiksi, zorra e trashë dhe organet e legenit korrespondojnë me nivelin T6-T9 përmes pleksusit mezenterik dhe degëve të vogla të trungut celiac. Niveli i T11-L1 lidhet përmes degëve të poshtme të nervit celiac me zorrën e trashë sigmoid, rektumin, legenin dhe kapsulën renale, ureterin dhe testikujt. Rektumi, zorra e trashë sigmoide dhe fshikëza hyjnë në palcën kurrizore në nivelin S2-S4. Përveç zonave me ndjeshmëri të shtuar të lëkurës (zonat Zakharyin-Ged), dhimbjet zbulohen në indet më të thella. Për shembull, dhimbja e shkaktuar nga distensioni i zorrëve në fazën fillestare perceptohet si viscerale, por ndërsa përparon, ajo rrezaton në shpinë.
Trajtimi i sindromës së dhimbjes. Mjekësia vendase karakterizohet nga qasje etiologjike dhe patogjenetike në trajtimin e çdo sëmundjeje. Trajtimi i kryer në lidhje me vetëm një nga ankesat e deklaruara nuk mund të merret si bazë, veçanërisht pasi ka mjaft arsye për shfaqjen e tij, së pari, dhe së dyti, vetë sindroma e dhimbjes është e larmishme në mekanizmat e saj të zhvillimit. Megjithatë, dëshira humane për të lehtësuar vuajtjet e pacientit na jep të drejtën, me një vlerësim korrekt të të gjitha ankesave të mbledhura dhe statusit të pacientit, të ofrojmë qasje për trajtimin e dhimbjeve në bark. Mekanizmi më i zakonshëm për këtë është spazma e muskujve të lëmuar. Bazuar në arsyet e shfaqjes së tij, përdoren barna që prekin pjesë të ndryshme të zinxhirit refleks (Tabela 2).
Nga barnat e paraqitura në tabelë, antispazmatikët miotropikë kanë gjetur përdorimin më të përhapur. Mekanizmi i veprimit të tyre reduktohet në akumulimin e cAMP në qelizë dhe një ulje të përqendrimit të joneve të kalciumit, i cili pengon lidhjen e aktinës me miozinën. Këto efekte mund të arrihen me frenimin e fosfodiesterazës ose aktivizimin e adenilate ciklazës, ose bllokimin e receptorëve të adenozinës ose një kombinim të këtyre efekteve. Për shkak të selektivitetit të efekteve farmakologjike të antispazmatikëve miotropikë, nuk ka efekte të padëshiruara sistemike të qenësishme në kolinomimetikët. Megjithatë, efekti antispastik i këtij grupi të barnave nuk është mjaftueshëm i fuqishëm dhe i shpejtë. Antispazmatikët miotropikë përshkruhen kryesisht për sëmundjet funksionale të traktit gastrointestinal (dispepsi jo ulçere, sindroma e zorrës së irrituar), si dhe për spazmat dytësore të shkaktuara nga një sëmundje organike.
Nga antispazmatikët jo-selektivë miotropikë, papaverina dhe drotaverina janë aktualisht më të studiuarit, por kjo e fundit është më e preferueshme në zgjedhjen e një klinicisti. Drotaverine (Spazmonet) është shumë selektiv në veprim. Selektiviteti i veprimit të tij në miocitet e lëmuara të traktit gastrointestinal është 5 herë më i lartë se papaverina. Frekuenca e efekteve anësore të padëshiruara, përfshirë ato nga sistemi kardiovaskular (hipotension arterial, takikardi), gjatë marrjes së ilaçit është shumë më i ulët. Spazmonet nuk depërton në sistemin nervor qendror, nuk ndikon në sistemin nervor autonom.
Një avantazh i rëndësishëm i drotaverinës, në kontrast me antikolinergjikët, është siguria e përdorimit.
Spazmonet është ideal për përdorim afatgjatë për të siguruar një efekt spazmolitik afatgjatë. Në gastroenterologji indikacionet janë: diskinezia biliare spastike, lehtësim i dhimbjes në ulçera gastrike dhe duodenale, pilorospazma, sindroma e zorrës së irrituar, nefrolitiaza.
Spazmonet redukton viskozitetin e gjakut, grumbullimin e trombociteve dhe parandalon trombozën. Kjo veçori mund të jetë e dobishme në trajtimin e pacientëve me ishemi të zorrëve.
Megjithatë, në patologjitë kronike si IBS ose çrregullimet biliare, administrimi oral i këtyre agjentëve në doza terapeutike shpesh nuk është i mjaftueshëm dhe bëhet e nevojshme rritja e dozës ose administrimi parenteral i tyre. Për të rritur efektin terapeutik, prodhohen ilaçe me një dozë më të lartë të substancës aktive. Një shembull është forma e tabletës Spazmonet-forte (KRKA). 80 mg drotaverine në 1 tabletë ju lejon të merrni një efekt më të theksuar antispazmatik me një ulje të shpeshtësisë së administrimit, si dhe një ulje të numrit të formave të dozimit të marra.
Megjithëse drotaverina dhe papaverina zakonisht tolerohen mirë, në doza të larta ose kur administrohen në mënyrë intravenoze, ato mund të shkaktojnë marramendje, ulje të ngacmueshmërisë së miokardit dhe përçueshmëri intraventrikulare të dëmtuar.
Pavarësisht se monoterapia e sindromës së dhimbjes së barkut nuk është një trajtim i plotë si për lezionet funksionale ashtu edhe për ato organike të traktit gastrointestinal, megjithatë, ai mund të shërbejë si një nga drejtimet në trajtimin kompleks të pacientit.

Letërsia
1. Belousova E.A. Antispazmatikët në gastroenterologji: karakteristikat krahasuese dhe indikacionet për përdorim // Farmateka. 2002, nr 9, f. 40-46.
2. Grigoriev P.Ya., Yakovenko A.V. Gastroenterologjia klinike. M.: Agjencia e Informacionit Mjekësor, 2001. S. 704.
3. Grossman M. Hormonet gastrointestinale dhe patologjia e sistemit të tretjes: .- M .: Mjekësi, 1981. - 272 f.
4. Ivashkin V.T., Komarova F.I., Rapoport S.I. Një udhëzues i shkurtër për gastroenterologjinë. - M.: OOO M-Vesti, 2001.
5. Ivashkin V.T. Organizimi metabolik i funksioneve të stomakut. - L .: Nauka, 1981.
6. Menshikov V.V. Hormonet gastrointestinale: një përmbledhje shkencore. Moskë, 1978.
7. Parfenov A.I. Enterologjia. 2002.
8. Frolkis A.V. Rregullimi farmakologjik i funksioneve të zorrëve. - L .: Nauka, 1981.
9. Henderson J. M. Patofiziologjia e sistemit të tretjes. 2005.
10. Khramova Yu A Sindromat terapeutike. GASTROENTEROLOGJIA 2007-2008.
11. Drossman D.A. Çrregullimet funksionale gastrointestinale dhe procesi Roma III. Gastroenterologji 2006; 130 (5): 1377-90.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Desman DA, et al. Çrregullime funksionale të zorrëve dhe dhimbje funksionale të barkut. Gut 1999; 45 (shtojcë II): 43-7.

Çdo dhimbje është një sinjal paralajmërues që tregon shfaqjen e një lloj mosfunksionimi në trup. Prandaj, ky lloj shqetësimi nuk duhet të injorohet. Kjo është veçanërisht e vërtetë për simptomat që zhvillohen tek fëmijët, pasi mund të tregojë shkeljet më serioze të aktivitetit të trupit, përfshirë ato që kërkojnë kujdes urgjent. Një simptomë mjaft e zakonshme e këtij lloji konsiderohet të jetë dhimbja e barkut, me fjalë të tjera, dhimbja e barkut. Le të flasim pak më në detaje për shumëllojshmërinë dhe specifikën e ankesave të këtij lloji.

Sindroma e dhimbjes së barkut tek fëmijët shpesh bën që prindërit të vizitojnë mjekët dhe mund të jetë një tregues për shtrimin në spital në një departament spitalor. Shfaqja e një fenomeni kaq të pakëndshëm mund të shpjegohet nga një sërë faktorësh - nga SARS dhe deri te patologjitë kirurgjikale.

Diagnostifikimi

Në dhjetë vitet e fundit, ndihma kryesore për sqarimin dhe madje vendosjen e diagnozës së saktë për sindromën e dhimbjes së barkut në praktikën pediatrike ka qenë ekzaminimi me ultratinguj i organeve peritoneale, si dhe i hapësirës retroperitoneale.

Nuk nevojiten masa të veçanta përgatitore për zbatimin e ultrazërit. Fëmijët zakonisht anashkalojnë një ushqyerje. Fëmijët e vegjël duhet të pushojnë për tre deri në katër orë, nxënësit e shkollës nën dhjetë vjeç do të duhet të agjërojnë nga katër deri në gjashtë orë, dhe më të rriturit - rreth tetë orë. Në rast se nuk është e mundur të kryhet një skanim me ultratinguj në mëngjes me stomak bosh, lejohet të kryhet më vonë. Sidoqoftë, në të njëjtën kohë, disa ushqime duhet të përjashtohen nga dieta e fëmijës - gjalpi dhe vaji vegjetal, vezët, frutat dhe perimet, produktet e qumështit të thartë, farat dhe ushqime të ndryshme sinqerisht jo të shëndetshme. Në mëngjes, pacientit mund t'i jepni pak mish të zier pa yndyrë ose peshk, qull hikërror dhe pak çaj pa sheqer.

Arsyet

Sindroma abdominale tek fëmijët në moshë të hershme mund të shkaktohet nga formimi i tepërt i gazit - fryrja, e cila shkakton dhimbje barku të zorrëve. Në raste të rralla, një shqetësim i tillë është i mbushur me zhvillimin e intussusceptimit të zorrëve, që kërkon shtrimin e menjëhershëm në spital. Përveç kësaj, në një moshë të re, ekografia ndihmon në zbulimin e anomalive në strukturën e organeve.

Në fëmijët e moshës shkollore, ankesat për dhimbje barku janë shpesh një shenjë e një shumëllojshmërie kronike të gastroduodenitit. Përveç kësaj, ato mund të tregojnë diskinezi dhe ndryshime reaktive në pankreas. Në këtë rast, mjeku do të zgjedhë trajtimin e duhur për fëmijën, i cili do të eliminojë simptomat dhe do të çojë në shërim.

Ndër të tjera, mjaft shpesh sindroma e dhimbjes së barkut tek fëmijët zhvillohet për shkak të sëmundjeve akute ose kronike të veshkave ose fshikëzës. Prandaj, një rol të rëndësishëm luhet nga ekzaminimi i sistemit urinar. Ekografia e këtyre organeve kryhet dy herë - me një fshikëz të mbushur mirë dhe menjëherë pas zbrazjes së saj.

Është gjithashtu e nevojshme të merret parasysh fakti se dhimbja e barkut mund të jetë pasojë e formimit të ciklit menstrual. Në këtë rast, pamja e tyre shpjegohet shpesh me shfaqjen e kisteve funksionale të vezoreve, të cilat kërkojnë monitorim sistematik me ultratinguj dhe zakonisht zhduken vetë.

Dhimbjet akute në bark që zhvillohen gjatë natës shpesh bëjnë që fëmija të shtrohet në repartin e kirurgjisë, ku tashmë i nënshtrohet një ekografie të detyrueshme. Pra, një simptomë e ngjashme shpjegohet shpesh me shfaqjen e një patologjie akute kirurgjikale, për shembull, apendiksit akut, obstruksion intestinal (tip mekanik ose dinamik), intussusceptim intestinal etj. Gjendje të tilla kërkojnë ndërhyrje të menjëhershme kirurgjikale.

Ndonjëherë sindroma e dhimbjes së barkut të natës tregon shfaqjen e ndryshimeve në organet e brendshme që mund të korrigjohen me metoda konservatore dhe nuk kërkojnë shtrimin në spital.

Në raste të rralla, shfaqja e dhimbjes mund të tregojë edhe zhvillimin e neoplazmave. Sëmundje të tilla kërkojnë diagnozë të menjëhershme dhe trajtim të menjëhershëm. Përsëri, ultratingulli dhe një sërë studimesh të tjera do të ndihmojnë në identifikimin e tyre.

Mjekimi

Terapia e sindromës së dhimbjes së barkut tek fëmijët varet drejtpërdrejt nga shkaqet e zhvillimit të saj. Prindërit dekurajohen fort që të marrin vendimin e tyre dhe t'i japin fëmijës disa qetësues kundër dhimbjeve, antispazmatikë etj., pasi një praktikë e tillë është e mbushur me pasoja të rënda. Është më mirë të luash të sigurt dhe të kërkosh edhe një herë ndihmë mjekësore.

informacion shtese

Me zhvillimin e sindromës së dhimbjes së barkut në praktikën pediatrike, vështirësia kryesore për diagnozën e saktë është vështirësia në përshkrimin e ndjesive të fëmijës, lokalizimin e dhimbjes, intensitetin dhe rrezatimin e tyre. Sipas mjekëve, fëmijët e vegjël shumë shpesh e përshkruajnë çdo shqetësim që shfaqet në trup si dhimbje barku. Një situatë e ngjashme vërehet kur përpiqeni të përshkruani një ndjenjë marramendjeje, nauze, ndjesi të dhimbshme në veshë ose kokë që fëmija nuk e kupton. Në të njëjtën kohë, është jashtëzakonisht e rëndësishme të kihet parasysh se shumë gjendje patologjike mund të shfaqen edhe si dhimbje në bark, si sëmundjet e mushkërive ose pleurit, zemrës dhe veshkave, si dhe lezione të organeve të legenit.

Dhimbja është një nga simptomat më të shpeshta dhe më të rëndësishme të gastroenterologjisë klinike. Kuptimi biologjik i dhimbjes, sipas I.P. Pavlov, është "të refuzosh gjithçka që kërcënon procesin e jetës". Siç e dini, në sëmundjet e organeve të barkut (dhe, mbi të gjitha, të sistemit të tretjes), dhimbja ndodh për shkak të shkaqeve të tilla si spazma e muskujve të lëmuar të organeve të zbrazëta dhe kanaleve ekskretuese të gjëndrave, shtrirja e mureve të organet e zgavra dhe tensioni i aparatit ligamentoz të tyre, ngecje në sistemin e venës së poshtme të zgavrës dhe portës, çrregullime ishemike në enët e organeve të barkut, trombozë dhe emboli të enëve mezenterike, dëmtime morfologjike, depërtime, perforime. Shpesh mund të vërehet një kombinim i këtyre simptomave. Sindroma e dhimbjes së barkut është lider në klinikën e shumicës së sëmundjeve të sistemit të tretjes.

Mekanizmat e perceptimit të dhimbjes

Dhimbja është një ndjesi subjektive spontane që shfaqet si rezultat i impulseve patologjike nga periferia që hyjnë në sistemin nervor qendror (në ndryshim nga dhimbja, e cila përcaktohet gjatë ekzaminimit, për shembull, gjatë palpimit). Dhimbja është shenja më e rëndësishme që sinjalizon veprimin e një faktori që dëmton indet e trupit. Është dhimbja, duke i hequr qetësinë një personi, që e çon te mjeku. Trajtimi i duhur i pacientëve me një proces të kufizuar në dukje (p.sh. thyerje kockore) lehtëson dhimbjen në shumicën e rasteve. Në shumë pacientë, megjithatë, sindroma e dhimbjes kërkon hetim dhe vlerësim të kujdesshëm përpara se të sqarohet shkaku i saj dhe të përcaktohet një qasje trajtimi. Në disa pacientë, shkaku i dhimbjes nuk mund të përcaktohet.

Lloji i dhimbjes, karakteri i saj nuk varet gjithmonë nga intensiteti i stimujve fillestarë. Organet e barkut zakonisht janë të pandjeshëm ndaj shumë stimujve patologjikë, të cilët kur ekspozohen ndaj lëkurës shkaktojnë dhimbje të forta. Ruptura, prerja ose shtypja e organeve të brendshme nuk shoqërohen me ndjesi të dukshme. Në të njëjtën kohë, shtrirja dhe tensioni i murit të një organi të uritur irritojnë receptorët e dhimbjes. Pra, tensioni i peritoneumit nga një tumor, shtrirja e një organi të uritur (për shembull, dhimbje barku biliare) ose tkurrja e tepërt e muskujve shkaktojnë dhimbje barku. Receptorët e dhimbjes së organeve të zbrazëta të zgavrës së barkut (ezofag, stomak, zorrë, fshikëz e tëmthit, kanalet biliare dhe pankreatike) lokalizohen në membranën muskulore të mureve të tyre.

Receptorë të ngjashëm janë të pranishëm në kapsulën e organeve parenkimale, si mëlçia, veshkat, shpretka dhe shtrirja e tyre shoqërohet edhe me dhimbje. Mesenteri dhe peritoneumi parietal janë të ndjeshëm ndaj stimujve të dhimbjes, ndërsa peritoneumi visceral dhe omentumi i madh nuk kanë ndjeshmëri ndaj dhimbjes.

Klasifikimi i sindromës së dhimbjes së barkut

Klinikisht, ekzistojnë dy lloje dhimbjesh: akute dhe kronike. Kjo nënndarje është jashtëzakonisht e rëndësishme për të kuptuar vetë fenomenin e dhimbjes. Dhimbjet akute dhe kronike kanë kuptime të ndryshme fiziologjike dhe manifestime klinike, bazohen në mekanizma të ndryshëm patofiziologjikë dhe për lehtësimin e tyre përdoren metoda të ndryshme farmakologjike dhe jofarmakologjike të trajtimit.

Mjeku mund të fillojë trajtimin e dhimbjes vetëm pasi të bëhet e qartë nëse dhimbja e pacientit është akute apo kronike. Dhimbjet e barkut ndahen në akute, të cilat zakonisht zhvillohen shpejt ose më rrallë gradualisht dhe kanë një kohëzgjatje të shkurtër (minuta, rrallë disa orë), si dhe kronike, e cila karakterizohet nga një rritje graduale. Këto dhimbje vazhdojnë ose përsëriten për javë ose muaj.

dhimbje akute

Dhimbja akute karakterizohet, si rregull, me kohëzgjatje të shkurtër, e kombinuar me hiperaktivitet të sistemit nervor simpatik (zbehje ose skuqje të fytyrës, djersitje, bebëza të zgjeruara, takikardi, rritje të presionit të gjakut, gulçim, etj.), si reagime emocionale (agresivitet ose ankth).

Zhvillimi i dhimbjes akute lidhet drejtpërdrejt me dëmtimin e indeve sipërfaqësore ose të thella. Kohëzgjatja e dhimbjes akute përcaktohet nga kohëzgjatja e faktorit dëmtues. Pra, dhimbja akute është një reaksion shqisor i ndjekur nga përfshirja e faktorëve emocional-motivues, vegjetativo-endokrin, të sjelljes që ndodhin kur cenohet integriteti i trupit. Dhimbjet akute janë më shpesh të natyrës lokale, megjithëse intensiteti dhe karakteristikat e dhimbjes, edhe me një proces të ngjashëm patologjik lokal që i ka shkaktuar, mund të jenë të ndryshme. Dallimet individuale përcaktohen nga një numër faktorësh trashëgues dhe të fituar. Ka njerëz që janë shumë të ndjeshëm ndaj stimujve të dhimbjes dhe kanë një prag të ulët dhimbjeje. Dhimbja është gjithmonë e ngjyrosur emocionalisht, gjë që i jep edhe një karakter individual.

dhimbje kronike

Formimi i dhimbjes kronike varet më shumë nga faktorët psikologjikë sesa nga natyra dhe intensiteti i efektit dëmtues, kështu që një dhimbje e tillë e zgjatur humbet rëndësinë e saj biologjike adaptive. Gradualisht zhvillohen çrregullime vegjetative, si lodhja, shqetësimi i gjumit, humbja e oreksit, humbja e peshës.

Dhimbja kronike është dhimbje që ka pushuar së varuri nga sëmundja themelore ose faktori dëmtues dhe zhvillohet sipas ligjeve të veta. Shoqata Ndërkombëtare për Studimin e Dhimbjes e përkufizon dhimbjen si "dhimbje që vazhdon përtej periudhës normale të shërimit" dhe zgjat më shumë se 3 muaj. Sipas kritereve të DSM-IV, dhimbja kronike zgjat të paktën 6 muaj. Dallimi kryesor midis dhimbjes kronike dhe dhimbjes akute nuk është faktori kohë, por marrëdhëniet cilësisht të ndryshme neurofiziologjike, biokimike, psikologjike dhe klinike. Formimi i dhimbjes kronike varet më shumë nga një kompleks faktorësh psikologjikë sesa nga natyra dhe intensiteti i ekspozimit periferik. Kështu, për shembull, intensiteti i dhimbjes së kokës kronike post-traumatike (CH) nuk lidhet me ashpërsinë e dëmtimit, dhe në disa raste vërehen edhe marrëdhënie të kundërta: sa më i lehtë të jetë dëmtimi traumatik i trurit (TBI), aq më i vazhdueshëm kronik. Sindroma e dhimbjes mund të formohet pas saj.

Karakteristikat e dhimbjes kronike

Një variant i dhimbjes kronike është dhimbja psikogjenike, ku efektet periferike mund të mungojnë ose të luajnë rolin e një faktori nxitës ose predispozues, që përcakton lokalizimin e dhimbjes (kardialgji, abdominalgji, GB). Manifestimet klinike të dhimbjes kronike dhe komponentëve psikofiziologjikë të saj përcaktohen nga karakteristikat e personalitetit, ndikimi i faktorëve emocionalë, njohës, socialë dhe nga "përvoja e dhimbjes" e kaluar e pacientit. Karakteristikat kryesore klinike të dhimbjeve kronike janë kohëzgjatja, monotonia dhe natyra difuze. Pacientët me dhimbje të tilla shpesh kanë kombinime të lokalizimeve të ndryshme: dhimbje koke, dhimbje në shpinë, bark etj. “I gjithë trupi dhemb”, kështu e karakterizojnë shpesh gjendjen e tyre. Depresioni luan një rol të veçantë në shfaqjen e dhimbjeve kronike dhe kjo sindromë quhet depresion-dhimbje. Shpesh depresioni është i fshehur dhe nuk realizohet as nga vetë pacientët. Manifestimi i vetëm i depresionit latent mund të jetë dhimbja kronike.

Shkaqet e dhimbjes kronike

Dhimbja kronike është një maskë e preferuar për depresionin e fshehur. Marrëdhënia e ngushtë midis depresionit dhe dhimbjes kronike shpjegohet nga mekanizmat e zakonshëm biokimikë.

Pamjaftueshmëria e mekanizmave monoaminergjikë, veçanërisht mekanizmave serotonergjikë, është një bazë e zakonshme për formimin e manifestimeve kronike algjike dhe depresive. Ky pozicion konfirmohet nga efektiviteti i lartë i antidepresantëve, veçanërisht frenuesit e rimarrjes së serotoninës, në trajtimin e dhimbjeve kronike.

Jo të gjitha dhimbjet kronike janë për shkak të çrregullimeve mendore. Sëmundjet onkologjike, sëmundjet e kyçeve, sëmundjet koronare etj. shoqërohen me dhimbje kronike, por më shpesh me lokalizim të kufizuar.

Sidoqoftë, duhet të merret parasysh mundësia e shfaqjes së sindromës depresion-dhimbje në këtë sfond. Prevalenca e dhimbjeve kronike në popullatë arrin në 11%. Përveç depresionit, incidenca e të cilit në dhimbjet kronike arrin 60-100%, dhimbja kronike shoqërohet me ankth dhe çrregullime të konvertimit, si dhe me veçori të zhvillimit personal dhe të edukimit familjar. Çrregullimi i panikut është një sëmundje që mund të shfaqet si në kombinim me dhimbje kronike (deri në 40% të rasteve) ashtu edhe pa të.

Një rol të rëndësishëm në patogjenezën e dhimbjes kronike luan ngopja e mëparshme e jetës së pacientit me streset e lidhura me dhimbjen: 42% e pacientëve me dhimbje kronike kishin një histori të "situatave të dhimbjes" - stresi i rëndë i shoqëruar me një kërcënim për jetën dhe dhimbje të forta. Rezultatet dukshëm më të larta në shkallët e "edukimit të dhimbjes" dhe "dhimbjes/frikës jetësore" në pacientët me një kombinim të dhimbjes kronike dhe çrregullimit të panikut janë të dukshme sesa te pacientët pa dhimbje kronike.

Karakteristikat mendore të dhimbjes kronike

Pacientët me sindromën e dhimbjes kronike në çrregullimin e panikut karakterizohen nga:

Rëndësia më e madhe në rrjedhën e sëmundjes së depresionit sesa ankthi;

Çrregullimi atipik i panikut, që pasqyron mbizotërimin e çrregullimeve neurologjike funksionale;

Niveli i lartë i somatizimit;

Ngopje e konsiderueshme e jetës me stres të shoqëruar me dhimbje.

Faktorët që parandalojnë dhimbjen kronike

Ka një sërë faktorësh që parandalojnë dhimbjen kronike:

Ashpërsi dhe rëndësi relativisht e lartë në rrjedhën e sëmundjes së ankthit fobik;

Çrregullim tipik paniku;

Më pak "ngopje" e jetës së pacientit me dhimbje;

Shpreh sjellje kufizuese. Ky i fundit nuk është i favorshëm për prognozën e çrregullimit të panikut në përgjithësi, pasi kontribuon në intensifikimin e agorafobisë.

Klasifikimi patofiziologjik i dhimbjes

Në përputhje me një klasifikim tjetër bazuar në mekanizmat e pretenduar patofiziologjik të zhvillimit të sindromës së dhimbjes, dallohen dhimbjet nociceptive, neuropatike dhe psikogjene.

dhimbje nociceptive, ndoshta lind nga aktivizimi i fibrave specifike të dhimbjes, somatike ose viscerale. Kur nervat somatike përfshihen në proces, dhimbja zakonisht ka një karakter të dhembshëm ose të ngutshëm (për shembull, në shumicën e rasteve të neoplazmave malinje).

dhimbje neuropatike shkaktuar nga dëmtimi i indit nervor. Kjo lloj dhimbjeje kronike mund të shoqërohet me një ndryshim në funksionin e lidhjes eferente të sistemit nervor simpatik (dhimbje e ndërmjetësuar në mënyrë simpatike), si dhe me dëmtim parësor ose të nervave periferikë (për shembull, me shtypjen e nervit ose formimin të një neurome) ose të sistemit nervor qendror (dhimbje shurdhëse).

Dhimbje psikogjene ndodh në mungesë të ndonjë lezioni organik që do të shpjegonte ashpërsinë e dhimbjes dhe dëmtimin funksional të shoqëruar.

Klasifikimi etiologjik i dhimbjes së barkut

I. Shkaqet intra-abdominale:

Peritoniti i gjeneralizuar, i cili u zhvillua si rezultat i perforimit të një organi të zbrazët, shtatzënisë ektopike ose parësore (bakteriale dhe jo bakteriale);

Sëmundje periodike;

Inflamacion i organeve të caktuara: apendiciti, kolecistiti, ulçera peptike, divertikuliti, gastroenteriti, pankreatiti, sëmundjet inflamatore të legenit, koliti ulcerativ ose infektiv, enteriti rajonal, pielonefriti, hepatiti, endometriti, limfadeniti;

Obstruksioni i një organi të zbrazët: zorrëve, biliare, traktit urinar, mitrës, aortës;

Çrregullimet ishemike: ishemia mezenterike, infarktet e zorrëve, shpretkës, mëlçisë, përdredhja e organeve (fshikëza e tëmthit, testikujt etj.);

Të tjera: sindroma e zorrës së irrituar, tumoret retroperitoneale, histeria, sindroma e Munchausen, tërheqja e drogës.

II. Shkaqet ekstra-abdominale:

Sëmundjet e zgavrës së kraharorit: pneumonia, ishemia e miokardit, sëmundjet e ezofagut;

Neurogjenike: herpes zoster, sëmundjet e shtyllës kurrizore, sifilizi;

Çrregullime metabolike: diabet mellitus, porfiria. Shënim. Frekuenca e sëmundjeve në rubrika tregohet në rend zbritës.

Sindroma abdominale është një nga sëmundjet më të zakonshme të sistemit tretës për momentin. Dhimbjet e forta në bark janë alarm. Nëse kjo vazhdon për ca kohë, duhet të kontaktoni menjëherë një specialist. Fakti është se kjo sëmundje më së shpeshti gjendet si dytësore. Domethënë vjen nga problemet me traktin gastrointestinal. Kursi i terapisë për sindromën është pjesë e një trajtimi gjithëpërfshirës që synon restaurimin e organeve të tretjes.

Klasifikimi

Dhimbjet e barkut mund të ndahen në dy lloje kryesore:

• i shkurtër, por i karakterizuar nga zhvillimi i shpejtë;
• kronike, të cilat përparojnë gradualisht ndërsa gjendja përkeqësohet.

Përveç kësaj, ekziston një klasifikim tjetër i sindromave sipas llojit të pamjes. Dallohen këto:

1. Viscerale. Sindroma e barkut formohet si rezultat i tensionit, i cili kontribuon në acarimin e receptorëve. Kjo lloj dhimbje karakterizohet nga një rritje e presionit brenda organit për shkak të tensionit të mureve.
2. Parietale. Këtu hyjnë në lojë mbaresat nervore. Ky devijim ndodh si pasojë e dëmtimit të mureve të barkut.
3. Reflektuar. Është më tepër një nëngrup i dhimbjes viscerale. Nëse kalon me tension të madh, atëherë zhvillohet në një të reflektuar.
4. Psikogjenike. Zhvillimi i sindromës në këtë rast ndodh fshehurazi. Zakonisht kjo lloj dhimbje ndodh për shkak të depresionit. Shpesh pacienti nuk është as i vetëdijshëm për praninë e një problemi, sepse ai thjesht nuk e vëren atë. Dhimbja në bark shoqërohet me ndjesi të tjera të pakëndshme në shpinë ose në kokë.

Shenjat e sëmundjes

Sindroma abdominale më së shpeshti shfaqet tek fëmijët dhe të rinjtë. Karakterizohet nga ndjesi të dhimbshme në bark, të cilat rëndohen gjatë aktivitetit fizik. Ndonjëherë kjo bëhet e padurueshme dhe disa pacientë ndalojnë së ngrëni. Si rezultat, shkaktohen të vjella artificiale, dhe personi humb peshë ndjeshëm. Shpesh, para fillimit të dhimbjes, pacienti ndjen rëndim dhe siklet në bark.

Sindroma e dhimbjes së barkut shkakton belching dhe dispepsi. Ndjesitë e pakëndshme zhduken pas marrjes së validolit dhe nitroglicerinës. Megjithatë, këto medikamente nuk e rregullojnë problemin, ato thjesht mpijnë përkohësisht dhimbjen. Për diagnozën e saktë të sëmundjes, duhet t'i kushtoni vëmendje zhurmës sistolike. Nëse gjendet në rajonin e kërthizës (disa centimetra më lart), kjo tregon dëmtim të arterieve viscerale.

Simptomat më të rrezikshme

Më lart, u konsideruan shenjat e përgjithshme të sëmundjes, me shfaqjen e të cilave thjesht duhet të shihni një mjek. Sidoqoftë, sindroma e dhimbjes së barkut karakterizohet nga fakti se ndonjëherë manifestimet e saj kërkojnë ndërhyrje urgjente kirurgjikale. Simptomat e alarmit:

• rritje e rrahjeve të zemrës (takikardi);
• apati, indiferencë;
• marramendje e rëndë;
• të vjella të përsëritura;
• të fikët;
• dhimbja intensifikohet disa herë;
• gjakderdhje.

Nëse konstatohen shenja të tilla, në asnjë rast nuk duhet të anashkalohet, duke iu referuar faktit se “do të kalojë vetë”. Kjo tashmë është një fazë serioze e sëmundjes dhe vetëm një specialist mund të ndihmojë në këtë situatë.

Sindromi ishemik abdominal

Kjo sëmundje karakterizohet nga një shkelje e furnizimit me gjak në organet e tretjes. Kjo sindromë shfaqet, më së shpeshti për shkak të dëmtimit të zgavrës së barkut. Lezionet mund të shkaktohen si nga shtrëngimi i brendshëm ashtu edhe nga presioni i jashtëm. Sëmundja vazhdon mjaft e qetë, duke u zhvilluar gradualisht. Sindroma karakterizohet nga dhimbje të forta abdominale, humbje peshe dhe simptoma të tjera të anomalive gastrointestinale.

Duhet të theksohet se zbulimi i kësaj sëmundjeje është një detyrë e vështirë. Kjo për faktin se simptomat e tij janë të ngjashme me ato të sëmundjeve të tjera të sistemit tretës. Në shumicën e rasteve, është e mundur të diagnostikohet sëmundja vetëm në autopsi. Terapia ka për qëllim eliminimin e shkaqeve që kontribuan në shfaqjen e saj. Përmirësimi i qarkullimit të gjakut është qëllimi kryesor në luftën kundër sindromës ishemike.

Shkaqet e sëmundjes tek fëmijët

Kjo sëmundje prek kryesisht fëmijët. Në moshë të re, pothuajse të gjitha foshnjat kanë dhimbje barku, e cila mund të shkaktojë formimin e sëmundjes. Rekomandohet që periodikisht të bëni ultratinguj për të identifikuar shkeljet e mundshme në strukturën e organeve.

Sindroma abdominale tek fëmijët zhvillohet për shkak të sëmundjeve akute të veshkave ose fshikëzës. Në këtë rast, një ekzaminim me ultratinguj do të jetë gjithashtu i dobishëm. Për më tepër, duhet të kryhet dy herë: me fshikëz të plotë dhe menjëherë pas zbrazjes.

Shpesh, fëmijët përjetojnë dhimbje në bark gjatë natës. Ata shpesh bëjnë që fëmija të shtrohet në spital. Si rezultat i një ekzaminimi kirurgjik, zbulohen patologji të tilla si apendiciti ose pengimi i zorrëve. Më rrallë, dhimbjet e natës karakterizohen nga korrigjimi i organeve të brendshme në mënyrë konservatore. Në këtë rast nuk kërkohet ndërhyrja e mjekëve.

Ndonjëherë shqetësimi në bark tregon zhvillimin e neoplazmave. Më pas kërkohet shtrimi urgjent dhe ndërhyrja e menjëhershme e specialistëve. ARVI me sindromën abdominale kohët e fundit është hasur mjaft shpesh. Në këtë rast, gjëja kryesore është të bëni një diagnozë të saktë në mënyrë që mjeku të përshkruajë trajtimin më efektiv.

Diagnoza e sëmundjes

Në fakt, ekziston një mënyrë më efektive për të zbuluar sindromën e barkut - ultrazërit. Për rreth 10 vjet, mjekët e përdorin këtë metodë për të diagnostikuar sëmundjen. Edhe tani, asgjë më e mirë nuk është shpikur ende.

Ultratingulli nuk kërkon përgatitje të veçantë. Është e nevojshme të anashkaloni vaktet, dhe pas një kohe të caktuar të vini në procedurë. Varet nga mosha e pacientit: për shembull, mjafton që fëmijët e vegjël të pushojnë për 3-4 orë, dhe për të rriturit - rreth 8 orë. Këshillohet që të bëni një skanim me ultratinguj në mëngjes, në stomak bosh. Megjithatë, në mungesë të një mundësie të tillë, është e mundur gjatë ditës.

Trajtimi i sindromës abdominale

Terapia e kësaj sëmundjeje varet drejtpërdrejt nga arsyet që provokuan shfaqjen e saj. Mund të ketë një numër të madh të tyre, kështu që ju duhet të përcaktoni qartë burimin e sëmundjes. Më shpesh përdoret në trajtimin e barnave që ndikojnë në qarkun refleks. Antispazmatikët dallohen nga ilaçe të tilla. Ato u përshkruhen pacientëve që kanë probleme me sistemin tretës.

Në shumë situata, dhimbja e barkut nuk është një sëmundje, por një simptomë. Prandaj, ajo duhet të eliminohet si një shenjë. Kjo do të thotë, gjëja e parë që duhet t'i kushtohet vëmendje është normalizimi i funksionimit të organeve të tretjes dhe sistemit nervor. Kjo qasje do të parandalojë formimin e patologjive të reja dhe do të eliminojë ato të vjetrat.

Dhimbja e barkut është një ndjesi subjektive spontane me intensitet të ulët që lind nga hyrja e impulseve patologjike nga periferia në sistemin nervor qendror. Më së shpeshti të përqendruara në pjesën e sipërme dhe të mesme të zgavrës së barkut.

Lloji dhe natyra e dhimbjes nuk varet gjithmonë nga intensiteti i faktorëve që e shkaktojnë atë. Organet e barkut zakonisht janë të pandjeshëm ndaj shumë stimujve patologjikë, të cilët kur ekspozohen ndaj lëkurës shkaktojnë dhimbje të forta. Ruptura, prerja ose shtypja e organeve të brendshme nuk shoqërohet me ndjesi të dukshme. Në të njëjtën kohë, shtrirja dhe tensioni i murit të një organi të uritur irritojnë receptorët e dhimbjes. Kështu, tensioni në peritoneum (tumoret), shtrirja e një organi të zbrazët (siç është kolika biliare), ose tkurrja e tepërt e muskujve shkaktojnë dhimbje dhe ngërçe në bark (dhimbje barku). Receptorët e dhimbjes së organeve të zbrazëta të zgavrës së barkut (ezofag, stomak, zorrë, fshikëz e tëmthit, kanalet biliare dhe pankreatike) lokalizohen në membranën muskulore të mureve të tyre. Receptorë të ngjashëm janë të pranishëm në kapsulën e organeve parenkimale, si mëlçia, veshkat, shpretka dhe shtrirja e tyre shoqërohet edhe me dhimbje. Mesenteri dhe peritoneumi parietal i përgjigjen stimujve të dhimbjes, ndërsa peritoneumi visceral dhe omentumi i madh nuk kanë ndjeshmëri ndaj dhimbjes.

Sindromi abdominalështë lider në klinikën e shumicës së sëmundjeve të organeve të barkut. Prania e dhimbjes së barkut kërkon një ekzaminim të thellë të pacientit për të sqaruar mekanizmat e zhvillimit të saj dhe zgjedhjen e taktikave të trajtimit.

Dhimbje barku (dhimbje barku) të nënndara në dhimbje akute dhe ngërçe në bark (Tabela 1), që zhvillohen, si rregull, shpejt, më rrallë - gradualisht dhe me një kohëzgjatje të shkurtër (minuta, rrallë disa orë), dhe dhimbje kronike të barkut, e cila karakterizohet nga një rritje graduale ose përsëritje gjatë javëve ose muajve.

Tabela 1.

Dhimbje kronike (ngërçe) në stomak periodikisht zhduken, pastaj rishfaqen. Një dhimbje e tillë barku zakonisht shoqëron sëmundjet kronike të traktit gastrointestinal. Nëse vërehen dhimbje të tilla, duhet të konsultoheni me mjekun dhe të jeni gati për t'iu përgjigjur pyetjeve të tilla: a janë dhimbjet të lidhura me ushqimin (dmth, a shfaqen gjithmonë para ose gjithmonë pas ngrënies, apo vetëm pas një vakti të caktuar); sa shpesh ndodhin dhimbjet, sa të forta janë; nëse dhimbja shoqërohet me funksione fiziologjike dhe tek vajzat më të vjetra me menstruacione; aty ku zakonisht dhemb, a ka ndonjë lokalizim specifik të dhimbjes, a përhapet dhimbja diku; është e dëshirueshme të përshkruhet natyra e dhimbjes ("tërheqje", "djegie", "goditje", "prerje", etj.); cilat aktivitete zakonisht ndihmojnë me dhimbjen (ilaçe, klizmë, masazh, pushim, të ftohtë, nxehtësi, etj.).

Llojet e dhimbjeve të barkut

1. Dhimbje spazmatike të barkut (kolika, ngërçe):

• shkaktuar nga spazma e muskujve të lëmuar të organeve të zbrazëta dhe kanaleve ekskretuese (ezofag, stomak, zorrë, fshikëz e tëmthit, kanalet biliare, kanal pankreatik, etj.);
• mund të ndodhë me patologji të organeve të brendshme (mëlçisë, stomakut, veshkave, pankreasit, dhimbje barku të zorrëve, spazma e apendiksit), me sëmundje funksionale ( sindromi i zorrës së irrituar), në rast helmimi (kolika nga plumbi, etj.);
• lindin papritur dhe shpesh ndalen po aq befas, d.m.th. kanë karakterin e një sulmi dhimbjeje. Me dhimbje spastike të zgjatur ndryshon intensiteti i saj, pas aplikimit të nxehtësisë dhe agjentëve antispastikë vërehet ulje e saj;
• e shoqëruar me rrezatim tipik: në varësi të vendit të shfaqjes së saj, dhimbja spastike e barkut rrezaton në shpinë, tehun e shpatullave, rajonin e mesit, gjymtyrët e poshtme;
• sjellja e pacientit karakterizohet nga eksitim dhe ankth, ndonjëherë ai nxiton në shtrat, merr një pozicion të detyruar;
• shpesh pacienti ka fenomene shoqëruese - të përzier, të vjella, fryrje, gjëmim (sidomos kur merr një pozicion horizontal ose kur ndryshon pozicion). Këto simptoma janë faktorë të rëndësishëm që tregojnë mosfunksionim të zorrëve, stomakut, traktit biliar ose proceseve inflamatore në pankreas. Të dridhurat dhe ethet zakonisht shoqërojnë infeksione të rrezikshme të zorrëve ose bllokime në kanalet biliare. Një ndryshim në ngjyrën e urinës dhe feçeve është gjithashtu një shenjë e bllokimit të traktit biliar. Në këtë rast, urina, si rregull, fiton një ngjyrë të errët, dhe feçet ndriçohen. Dhimbjet e forta ngërçe të shoqëruara me jashtëqitje të zeza ose të përgjakshme tregojnë praninë e gjakderdhje gastrointestinale dhe kërkon shtrimin e menjëhershëm në spital.

Dhimbjet e ngërçit në zonën e stomakut janë një lloj ndjesie torturuese, shtrënguese që zhduket pas disa minutash. Që në momentin e shfaqjes së saj, dhimbjet marrin karakter në rritje dhe më pas pakësohen gradualisht. Fenomene spazmatike nuk ndodhin gjithmonë në stomak. Ndonjëherë burimi ndodhet shumë më i ulët. Si shembull mund t'i referohemi sindroma e zorrës së irrituar Këto çrregullime të tretjes me origjinë të panjohur mund të shkaktojnë dhimbje, ngërçe, jashtëqitje të lirshme dhe kapsllëk. Për personat që vuajnë nga IBS është karakteristike shfaqja e dhimbjes menjëherë pas ngrënies, e cila shoqërohet me fryrje, rritje të peristaltikës, gjëmim, zorrët dhemb me diarre ose ulje të jashtëqitjes. Dhimbje pas ose gjatë aktit të defekimit dhe kalimit të gazrave dhe, si rregull, mos u shqetësoni gjatë natës. Dhimbja në sindromën e zorrës së irrituar nuk shoqërohet me humbje peshe, ethe, anemi.

Sëmundja inflamatore e zorrëve ( sëmundje celiac, Semundja Crohn , Koliti ulceroz (UC) gjithashtu mund të shkaktojë ngërçe dhe dhimbje barku, zakonisht para ose pas lëvizjes së zorrëve, dhe mund të shoqërohet me diarre (diarre).

Një shkak i zakonshëm i dhimbjes së barkut është ushqimi që hamë. Irritimi i ezofagut (dhimbja shtypëse) shkakton ushqim të kripur, shumë të nxehtë ose të ftohtë. Disa ushqime (ushqime të yndyrshme, të pasura me kolesterol) stimulojnë formimin ose lëvizjen e gurëve të tëmthit, duke shkaktuar sulme të dhimbjeve të barkut biliare. Përdorimi i produkteve me cilësi të dobët ose ushqimi me gatim jo të duhur zakonisht përfundon në helmim ushqimor me origjinë bakteriale. Kjo sëmundje manifestohet me dhimbje barku ngërçe, të vjella dhe ndonjëherë jashtëqitje të lirshme. Sasitë e pamjaftueshme të fibrave dietike në dietë ose ujë janë gjithashtu ndër shkaqet kryesore të kapsllëkut dhe diarresë. Të dyja çrregullimet shoqërohen gjithashtu shpesh me dhimbje ngërçe në bark.

Përveç kësaj, dhimbjet e ngërçit në bark shfaqen me intolerancë ndaj laktozës, paaftësi për të tretur sheqerin që përmbahen në produktet e qumështit, me një sëmundje inflamatore autoimune të zorrëve të vogla - sëmundja celiac, kur trupi është intolerant ndaj glutenit.

Divertikuloza është një sëmundje që shoqërohet me formimin e xhepave të vegjël të mbushur me përmbajtje të zorrëve dhe baktere. Ato shkaktojnë acarim të mureve të zorrës së hollë dhe si rrjedhojë mund të shfaqen jo vetëm dukuri spazmatike dhe dhimbje të natyrës ngërçe, por edhe gjakderdhje të zorrëve.

Një çrregullim tjetër që çon në dhimbje mund të jetë një infeksion viral.

2. Dhimbje nga shtrirja e organeve të zgavra dhe tensioni i aparatit ligamentoz të tyre(ato ndryshojnë në karakterin e dhimbjes ose tërheqjes dhe shpesh nuk kanë një lokalizim të qartë).

3. Dhimbje barku në varësi të çrregullimeve lokale të qarkullimit të gjakut (çrregullime të qarkullimit ishemik ose kongjestiv në enët e zgavrës së barkut)

Shkaktuar nga spazma, aterosklerotike, kongjenitale ose me origjinë tjetër, stenozë e degëve të aortës abdominale, trombozë dhe emboli të enëve të zorrëve, ngecje në venën kava portal dhe inferiore, mikroqarkullim i dëmtuar etj.

Dhimbjet angiospastike në bark janë paroksizmale;

Për dhimbjen stenotike në bark, është karakteristikë një manifestim më i ngadaltë, por të dyja zakonisht ndodhin në kulmin e tretjes (“zhaba barku”). Në rastin e trombozës ose embolisë së enëve të gjakut, kjo lloj dhimbje barku merr një karakter të fortë, në rritje.

4. Dhimbje peritoneale kushtet më të rrezikshme dhe të pakëndshme të bashkuara në konceptin e "barkut akut" (pankreatiti akut, peritoniti).

Ato ndodhin me ndryshime strukturore dhe dëmtime të organeve (ulçera, inflamacion, nekrozë, rritje tumorale), me perforim, depërtim dhe kalim të ndryshimeve inflamatore në peritoneum.

Dhimbja është më shpesh intensive, difuze, gjendja e përgjithshme shëndetësore është e dobët, temperatura shpesh rritet, hapen të vjella të forta, muskujt e murit të përparmë të barkut janë të tensionuar. Shpesh pacienti merr një pozicion pushimi, duke shmangur lëvizjet e vogla. Në këtë situatë, është e pamundur të jepni ndonjë qetësues para ekzaminimit nga mjeku, por është e nevojshme të telefononi urgjentisht një ambulancë dhe të shtroheni në një spital kirurgjik. Apendiciti në fazat e hershme zakonisht nuk shoqërohet me dhimbje shumë të forta. Përkundrazi, dhimbja është e shurdhër, por mjaft konstante, në pjesën e poshtme të barkut djathtas (edhe pse mund të fillojë në pjesën e sipërme të majtë), zakonisht me një rritje të lehtë të temperaturës, mund të ketë një të vjella të vetme. Gjendja shëndetësore mund të përkeqësohet me kalimin e kohës dhe si rezultat do të shfaqen shenja të një "barku akut".

Dhimbjet peritoneale të barkut shfaqen papritur ose gradualisht dhe zgjasin pak a shumë shumë, ulen gradualisht. Ky lloj dhimbjeje në bark është lokalizimi më i dallueshëm; palpimi mund të zbulojë zona dhe pika të kufizuara me dhimbje. Gjatë kollitjes, lëvizjes, palpimit, dhimbja intensifikohet.

5. Referuar dhimbje barku(po flasim për pasqyrimin e dhimbjes në bark me një sëmundje të organeve dhe sistemeve të tjera). Dhimbja e reflektuar e barkut mund të ndodhë me pneumoni, ishemi të miokardit, emboli pulmonare, pneumotoraks, pleurit, sëmundje të ezofagut, porfiri, pickime nga insektet, helmim).

6. Dhimbje psikogjene.

Kjo lloj dhimbje barku nuk shoqërohet me sëmundje të zorrëve apo organeve të tjera të brendshme, dhimbje neurotike. Një person mund të ankohet për dhimbje kur ka frikë nga diçka ose nuk dëshiron, ose pas një lloj stresi psiko-emocional, shoku. Në të njëjtën kohë, nuk është aspak e nevojshme që ai të shtiret, stomaku mund të dhemb vërtet, ndonjëherë edhe dhimbja është shumë e fortë, e ngjashme me një "stomak akut". Por ata nuk gjejnë asgjë në ekzaminim. Në këtë rast, duhet të konsultoheni me një psikolog ose neurolog.

Rëndësi të veçantë në shfaqjen e dhimbjeve psikogjene ka depresioni, i cili shpeshherë vazhdon i fshehur dhe nuk realizohet nga vetë pacientët. Natyra e dhimbjes psikogjenike përcaktohet nga karakteristikat e individit, ndikimi i faktorëve emocionalë, njohës, socialë, stabiliteti psikologjik i pacientit dhe "përvoja e dhimbjes" e tij e kaluar. Veçoritë kryesore të këtyre dhimbjeve janë kohëzgjatja, monotonia, natyra difuze dhe kombinimi me dhimbje të lokalizimit të tjerë (dhimbje koke, dhimbje shpine, në të gjithë trupin). Shpesh, dhimbja psikogjenike vazhdon pas lehtësimit të llojeve të tjera të dhimbjes, duke transformuar ndjeshëm karakterin e tyre.

Lokalizimi i dhimbjes në bark (Tabela 2)

Në cilat raste dhemb zorra dhe tashmë është e nevojshme të vizitoni një proktolog?

Diagnoza e dhimbjes së barkut (dhimbja e zorrëve)

1. Të gjitha gratë e moshës riprodhuese duhet të bëjnë një test biokimik për të përcaktuar shtatzëninë.
2. Analiza e urinës ndihmon në diagnostikimin e infeksionit të traktit urinar, pielonefritit dhe urolithiazës, por është jospecifike (p.sh., piuria mund të zbulohet në apendicitin akut).
3. Inflamacioni zakonisht ka leukocitozë (p.sh. apendiksit, divertikulit), por një numërim normal i gjakut nuk përjashton një sëmundje inflamatore ose infektive.
4. Rezultatet e studimit të testeve funksionale të mëlçisë, amilazës dhe lipazës mund të tregojnë patologji të mëlçisë, fshikëzës së tëmthit ose pankreasit.
5. Metodat e vizualizimit:

Nëse dyshohet për sëmundje të traktit biliar, aneurizëm të aortës abdominale, shtatzëni ektopike ose ascit, ekografia abdominale është metoda e zgjedhur;

CT e organeve të barkut mjaft shpesh ju lejon të bëni diagnozën e saktë (nefrolithiasis, aneurizma e aortës abdominale, divertikuliti, apendiciti, ishemia mezenterike, obstruksioni i zorrëve);

Radiografia e thjeshtë e zgavrës së barkut përdoret vetëm për të përjashtuar perforimin e një organi të uritur dhe pengimin e zorrëve;

EKG për të përjashtuar isheminë e miokardit

Fibroezofagogastroduadenoskopia për të përjashtuar sëmundjet e ezofagut, stomakut, duodenit;

Vendndodhja e dhimbjes së barkut është një nga faktorët kryesorë në diagnostikimin e sëmundjes. Dhimbja që është e përqendruar në zgavrën e sipërme të barkut zakonisht shkaktohet nga çrregullime në ezofag, zorrë, traktin biliar, mëlçi, pankreas. Dhimbja e barkut që vjen nga kolelitiaza ose proceset inflamatore në mëlçi lokalizohet në pjesën e sipërme të djathtë të barkut dhe mund të rrezatojë nën tehun e shpatullës së djathtë. Dhimbja me ulçera dhe pankreatiti, si rregull, rrezaton në të gjithë shpinën. Dhimbja e shkaktuar nga çrregullimet në zorrën e hollë zakonisht përqendrohet rreth kërthizës, ndërsa dhimbja për shkak të zorrës së trashë njihet poshtë kërthizës. Dhimbja e legenit zakonisht ndihet si shtrëngim dhe siklet në zonën e rektumit.

Në cilat raste është e nevojshme të vizitoni një proktolog për dhimbje në bark?

Nëse i jeni përgjigjur po të paktën njërës nga pyetjet e mëposhtme, duhet të kontaktoni mjekun tuaj:

• A përjetoni shpesh dhimbje barku?
• A ndërhyn dhimbja që përjetoni në aktivitetet tuaja të përditshme dhe performancën në punë?
• A po përjetoni humbje peshe ose ulje të oreksit?
• A po shihni ndryshime në zakonet e zorrëve?
• A zgjoheni me dhimbje të forta barku?
• A keni vuajtur nga sëmundje të tilla si sëmundja inflamatore e zorrëve në të kaluarën?
• A kanë efekte anësore gastrointestinale medikamentet që merrni (aspirina, anti-inflamatore josteroide)?
• Diagnoza e dhimbjes së barkut (dhimbja e barkut).

Nëse një pacient i standardizuar me dhimbje barku nuk arrin të vendosë një diagnozë (në rast të dhimbjes së barkut me origjinë të panjohur), rekomandohet të kryhet endoskopia me kapsulë, pasi në këtë rast, dhimbja e barkut mund të jetë për shkak të patologjisë së zorrës së hollë (ulçera, tumore, sëmundja celiac, sëmundja e Crohn, divertikuloza, etj.). Vështirësitë në diagnostikimin e lezioneve të zorrëve të vogla janë kryesisht për shkak të aksesit të vështirë të këtij seksioni të traktit tretës për metodat standarde të diagnostikimit instrumental, lokalitetit të ndryshimeve patologjike në zhvillim dhe mungesës së simptomave specifike. Endoskopia me kapsulë e zgjidh këtë problem dhe në shumicën e rasteve klinike ndihmon në vendosjen e diagnozës tek pacientët me dhimbje barku me origjinë të panjohur.

Diagnoza diferenciale e dhimbjes së barkut (dhimbja e barkut).

Ulçera e shpuar e stomakut ose duodenit- pacienti papritmas ndjen dhimbje jashtëzakonisht të mprehta në rajonin epigastrik, e cila krahasohet me dhimbjen nga një kamë. Fillimisht, dhimbja lokalizohet në pjesën e sipërme të barkut dhe në të djathtë të vijës së mesme, gjë që është tipike për perforimin e ulçerës duodenale. Së shpejti, dhimbja përhapet në të gjithë gjysmën e djathtë të barkut, duke kapur zonën e djathtë iliake, dhe më pas në të gjithë barkun. Qëndrimi karakteristik i pacientit: shtrihet në anën e tij ose në shpinë me gjymtyrët e poshtme të sjella në stomak, të përkulur në gjunjë, duke shtrënguar barkun me duar ose merr një pozicion gju-bërryl. Tensioni i theksuar i muskujve të murit të përparmë të barkut, në një periudhë të mëvonshme - zhvillimi i peritonitit lokal. Perkusioni përcaktohet nga mungesa e mërzisë hepatike, e cila tregon praninë e gazit të lirë në zgavrën e barkut.

Kolecistiti akut- karakterizohet nga sulme të përsëritura të dhimbjes akute në hipokondriumin e djathtë, të shoqëruara me ethe, të vjella të përsëritura dhe ndonjëherë edhe verdhëz, e cila nuk është karakteristikë e ulçerës së shpuar të stomakut. Kur shfaqet kuadri i peritonitit, diagnoza diferenciale është e vështirë, teknika video endoskopike ndihmon për të njohur shkakun e saj gjatë kësaj periudhe. Megjithatë, me një ekzaminim objektiv të barkut, është e mundur të palpohen muskujt e tendosur vetëm në rajonin iliake të djathtë, ku ndonjëherë përcaktohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar, e tendosur dhe e dhimbshme. Ka simptomë pozitive të Ortner-it, simptoma të frenikut, leukocitozë të lartë, puls të shpeshtë.

Pankreatiti akut- fillimi i sëmundjes paraprihet nga përdorimi i ushqimit të bollshëm me yndyrë. Fillimi i menjëhershëm i dhimbjeve akute janë të natyrës brezore, të shoqëruara me të vjella të paepura të përmbajtjes gastrike me biliare. Pacienti bërtet nga dhimbja, nuk gjen një pozicion të qetë në shtrat. Barku është i fryrë, tensioni i muskujve si në një ulçerë të shpuar, peristaltika është dobësuar. Ka simptoma pozitive të Ringjalljes dhe Mayo-Robson. Në analizat biokimike të gjakut - një shkallë e lartë e amilazës, ndonjëherë - bilirubinë. Video endolaparoskopia zbulon pllaka nekroze dhjamore në peritoneum dhe në omentum më të madh, efuzion hemorragjik, pankreas me hemorragji të zeza.

Kolika hepatike dhe renale- Dhimbjet akute janë të natyrës ngërçe, ka manifestime klinike të kolelitiazës ose urolithiasis.

Apendiciti akut duhet të diferencohet nga ulçera e shpuar. Meqenëse, me një ulçerë të shpuar, përmbajtja e stomakut zbret në rajonin iliake të djathtë, shkakton dhimbje të mprehta në rajonin iliake të djathtë, epigastrium, tension të murit të përparmë të barkut dhe simptoma të acarimit peritoneal.

Tromboembolizmi i enëve mezenterike- karakterizohet nga një sulm i papritur i dhimbjes në bark pa një lokalizim specifik. Pacienti është i shqetësuar, hidhet në shtrat, dehja dhe kolapsi zhvillohen me shpejtësi, jashtëqitja e lirshme shfaqet e përzier me gjak. Barku është i fryrë pa tension të murit të përparmë të barkut, nuk ka peristaltikë. Pulsi është i shpeshtë. Zbulohet një sëmundje e zemrës me fibrilacion atrial. Shumë shpesh në anamnezë ka një tregues të embolisë së enëve periferike të degëve të aortës. Gjatë video-endolaparoskopisë diagnostike, zbulohen efuzion hemorragjik dhe ndryshime nekrotike në sythe intestinale.

Aneurizma e aortës abdominale disekuese- shfaqet tek të moshuarit me aterosklerozë të rëndë. Fillimi i shtresimit manifestohet me dhimbje të papritura në epigastrium. Barku nuk është i fryrë, por muskujt e murit të përparmë të barkut janë të tensionuar. Palpimi në zgavrën e barkut përcaktohet nga një formacion pulsues i dhimbshëm si tumori, mbi të cilin dëgjohet një zhurmë e ashpër sistolike. Pulsi përshpejtohet, presioni i gjakut zvogëlohet. Pulsimi i arterieve iliake dobësohet ose mungon, ekstremitetet janë të ftohta. Kur aorta dhe goja e arterieve renale përfshihen në procesin e bifurkacionit, zbulohen shenjat e ishemisë akute, shfaqet anuria dhe dukuritë e insuficiencës kardiake rriten me shpejtësi.

Pneumonia dhe pleuriti i lobit të poshtëm- ndonjëherë mund të japin një pasqyrë klinike të sindromës abdominale, por ekzaminimi zbulon të gjitha shenjat e një sëmundjeje inflamatore të mushkërive.

Simptomat e rrezikshme që kërkojnë një zgjidhje për çështjen e ndërhyrjes urgjente kirurgjikale për dhimbjet e barkut përfshijnë:

• marramendje, dobësi, apati;
• hipotension arterial, takikardi;
• gjakderdhje e dukshme;
• ethe;
• të vjella të përsëritura;
• rritje në rritje në vëllimin e barkut;
• mungesa e shkarkimit të gazrave, zhurmat peristaltike;
• dhimbje në rritje në bark;
• tensioni i muskujve të murit të barkut;
• simptomë pozitive Shchetkin-Blumberg;
• shkarkimi vaginal;
• të fikët dhe dhimbje gjatë aktit të jashtëqitjes.

Rastet klinike të sëmundjes së Crohn duke përdorur endoskopinë me kapsulë në ekzaminim dhe

Pacientja A., 61, femër. Ajo ishte në një studim endoskopie me kapsulë në maj 2011. U pranua me ankesa për dhimbje kronike të barkut, fryrje. I sëmurë për 10 vjet, pacienti i është nënshtruar vazhdimisht kolonoskopisë, gastroskopisë, MRI me kontrast dhe CT. Pacienti u vëzhgua dhe u trajtua nga mjekë të specialiteteve të ndryshme - një gastroenterolog, një kirurg, një terapist, një neuropatolog, një psikiatër ...

Në studimin e endoskopisë me kapsulë, pacienti zbuloi erozion të zorrës së hollë me vende pa vilozizëm. Si dhe mukoza hiperemike e ileumit.

Pacienti u diagnostikua me sëmundjen e Crohn. zorrët e vogla dhe përshkruan një kurs të terapisë konservative me mesalazine, terapi diete. Gjatë muajit, intensiteti dhe ashpërsia e dhimbjes u ul tek pacienti pas 3 muajsh, dhimbja pushoi.

Pacienti O femër 54 vjeç. Ajo u shtrua në Repartin e Proktologjisë të Spitalit Klinik Rajonal me ankesa për dhimbje të përhershme në rajonin iliake të majtë, të përziera, jashtëqitje të lirshme 2-3 herë në ditë. I sëmurë për 7 vjet. Më parë, kolonoskopia dhe gastroskopia kryheshin pa patologji. Gjatë kryerjes endoskopia me kapsulënë qershor 2011 pacienti zbuloi një mukozë të ndryshuar të ileumit.

Gjatë kolonoskopisë sonë me një biopsi nga pjesa terminale e zorrës së hollë, morëm një përfundim histologjik të sëmundjes së Crohn. zorra e holle. Pacientit i është përshkruar kursi bazë i terapisë konservative, mesalazina, dietoterapi për dy muaj, jashtëqitja e pacientit është kthyer në normalitet dhe dhimbjet në bark janë ndërprerë. Ajo tani është nën vëzhgim.