Tërheqja e vendeve të përputhshme të gjoksit. Sindroma e shqetësimit respirator të fetusit dhe të porsalindurit: kur frymëmarrja e parë jepet me vështirësi

14149 0

Sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) e të porsalindurve (sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes, sëmundja e membranës hialine) është një sëmundje e të porsalindurve, e manifestuar nga zhvillimi i dështimit të frymëmarrjes (RD) menjëherë pas lindjes së fëmijës ose brenda disa orësh pas lindjes, duke u rritur në ashpërsi deri në 2. -4 ditë të jetës, e ndjekur nga një përmirësim gradual.

RDS është për shkak të papjekurisë së sistemit surfaktant dhe është kryesisht karakteristikë për foshnjat e lindura para kohe.

Epidemiologjia

Sipas literaturës, RDS vërehet në 1% të të gjithë fëmijëve të lindur gjallë dhe në 14% të fëmijëve të lindur me peshë më të vogël se 2500 g.

Klasifikimi

RDS në foshnjat e parakohshme karakterizohet nga polimorfizëm klinik dhe ndahet në 2 variante kryesore:

■ RDS për shkak të pamjaftueshmërisë parësore të sistemit surfaktant;

■ RDS në foshnjat e parakohshme me një sistem të pjekur surfaktant të shoqëruar me pamjaftueshmërinë e tij dytësore për shkak të infeksionit intrauterin.

Etiologjia

Faktori kryesor etiologjik në RDS është papjekuria parësore e sistemit surfaktant. Për më tepër, shqetësimi dytësor i sistemit surfaktant ka një rëndësi të madhe, duke çuar në një ulje të sintezës ose një rritje të zbërthimit të fosfatidilkolinave. Hipoksia prenatale ose pas lindjes, asfiksia e lindjes, hipoventilimi, acidoza, sëmundjet infektive çojnë në një shkelje dytësore. Përveç kësaj, prania e diabetit tek nëna, lindja me prerje cezariane, seksi mashkull, lindja si e dyta e binjakëve, papajtueshmëria e gjakut të nënës dhe fetusit predispozojnë zhvillimin e RDS.

Patogjeneza

Sinteza e pamjaftueshme dhe inaktivizimi i shpejtë i surfaktantit çojnë në një ulje të përputhshmërisë së mushkërive, e cila, në kombinim me përputhshmërinë e dëmtuar të gjoksit tek foshnjat e parakohshme, çon në zhvillimin e hipoventilimit dhe oksigjenimit të pamjaftueshëm. Shfaqet hiperkapnia, hipoksia, acidoza respiratore. Kjo, nga ana tjetër, kontribuon në një rritje të rezistencës në enët e mushkërive, e ndjekur nga shuntimi intrapulmonar dhe ekstrapulmonar i gjakut. Rritja e tensionit sipërfaqësor në alveola shkakton kolapsin e tyre espirator me zhvillimin e zonave të atelektazës dhe hipoventilimit. Ekziston një shkelje e mëtejshme e shkëmbimit të gazit në mushkëri, dhe numri i shunts rritet. Një rënie në rrjedhën e gjakut pulmonar çon në ishemi të alveolociteve dhe endotelit vaskular, i cili shkakton ndryshime në barrierën alveolaro-kapilare me lëshimin e proteinave të plazmës në hapësirën intersticiale dhe lumenin e alveolave.

Shenjat dhe simptomat klinike

RDS manifestohet kryesisht nga simptomat e dështimit të frymëmarrjes, e cila zakonisht zhvillohet në lindje ose 2-8 orë pas lindjes. Vihet re frymëmarrja e shtuar, ënjtja e krahëve të hundës, tërheqja e vendeve të përputhshme të gjoksit, pjesëmarrja në aktin e frymëmarrjes së muskujve ndihmës të frymëmarrjes, cianoza. Në auskultim në mushkëri, dëgjohen frymëmarrje të dobësuara dhe rralla krepitante. Me përparimin e sëmundjes, simptomat e çrregullimeve të qarkullimit të gjakut bashkohen me shenjat e DN (ulja e presionit të gjakut, çrregullimi i mikroqarkullimit, takikardia, mëlçia mund të rritet në madhësi). Hipovolemia shpesh zhvillohet për shkak të dëmtimit hipoksik të endotelit kapilar, i cili shpesh çon në zhvillimin e edemës periferike dhe mbajtjes së lëngjeve.

RDS karakterizohet nga një treshe shenjash radiologjike që shfaqen në 6 orët e para pas lindjes: vatra difuze me transparencë të reduktuar, bronkogramë ajri dhe ulje të ajrosjes së fushave të mushkërive.

Këto ndryshime të përhapura shihen më qartë në pjesët e poshtme dhe në majat e mushkërive. Përveç kësaj, vërehet një rënie e dukshme e vëllimit të mushkërive, kardiomegali me ashpërsi të ndryshme. Ndryshimet nodozno-retikulare të vërejtura gjatë ekzaminimit me rreze X, sipas shumicës së autorëve, janë atelektazë e shpërndarë.

Për sindromën edemato-hemorragjike, një pamje "e paqartë" me rreze x dhe një rënie në madhësinë e fushave të mushkërive janë tipike, dhe klinikisht - lëshimi i një lëngu të shkumëzuar të përzier me gjak nga goja.

Nëse këto shenja nuk zbulohen nga ekzaminimi me rreze X 8 orë pas lindjes, atëherë diagnoza e RDS është e dyshimtë.

Pavarësisht jospecifitetit të shenjave radiologjike, studimi është i nevojshëm për të përjashtuar kushtet në të cilat ndonjëherë kërkohet ndërhyrja kirurgjikale. Shenjat radiografike të RDS zhduken pas 1-4 javësh, në varësi të ashpërsisë së sëmundjes.

■ X-ray e gjoksit;

■ përcaktimi i treguesve të CBS dhe gazrave të gjakut;

■ numërimi i plotë i gjakut me përcaktimin e numrit të trombociteve dhe llogaritjen e indeksit të leukociteve të dehjes;

■ përcaktimi i hematokritit;

■ analiza biokimike e gjakut;

■ Ekografia e trurit dhe e organeve të brendshme;

■ Studimi me doppler i rrjedhjes së gjakut në zgavrat e zemrës, enëve të trurit dhe veshkave (indikuar për pacientët me ventilim mekanik);

■ Ekzaminimi bakteriologjik (njollë nga faringu, trakeja, ekzaminimi i feçeve etj.).

Diagnoza diferenciale

Vetëm në bazë të pasqyrës klinike në ditët e para të jetës, është e vështirë të dallosh RDS nga pneumonia kongjenitale dhe sëmundje të tjera të sistemit të frymëmarrjes.

Diagnoza diferenciale e RDS kryhet me çrregullime të frymëmarrjes (si pneumoni pulmonare - kongjenitale, keqformime të mushkërive, ashtu edhe ekstrapulmonare - defekte kongjenitale të zemrës, dëmtime të palcës kurrizore në lindje, hernie diafragmatike, fistulat trakeoezofageale, çrregullime metabolike, policitemi kalimtare) .

Në trajtimin e RDS, është jashtëzakonisht e rëndësishme të sigurohet kujdesi optimal i pacientit. Parimi kryesor i trajtimit për RDS është metoda e "prekjes minimale". Fëmija duhet të marrë vetëm procedurat dhe manipulimet e nevojshme për të, regjimi terapeutik dhe mbrojtës duhet të respektohet në repart. Është e rëndësishme të ruhet një regjim optimal i temperaturës, dhe në trajtimin e fëmijëve me peshë trupore shumë të ulët - të sigurohet lagështia e lartë për të zvogëluar humbjen e lëngjeve përmes lëkurës.

Është e nevojshme të përpiqemi që një i porsalindur që ka nevojë për ventilim mekanik të jetë në një temperaturë neutrale (në të njëjtën kohë, konsumi i oksigjenit nga indet është minimal).

Tek fëmijët me prematuritet të thellë, për të reduktuar humbjen e nxehtësisë, rekomandohet përdorimi i një mbulese plastike shtesë për të gjithë trupin (ekrani i brendshëm), një folie speciale.

terapia me oksigjen

Kryhet për të siguruar nivelin e duhur të oksigjenimit të indeve me një rrezik minimal të intoksikimit me oksigjen. Në varësi të pasqyrës klinike, kryhet duke përdorur një tendë oksigjeni ose me frymëmarrje spontane me krijimin e një presioni konstant pozitiv të rrugëve të frymëmarrjes, ventilim mekanik tradicional, ventilim oscilues me frekuencë të lartë.

Terapia me oksigjen duhet të trajtohet me kujdes, pasi shumë oksigjen mund të dëmtojë sytë dhe mushkëritë. Terapia me oksigjen duhet të kryhet nën kontrollin e përbërjes së gazit të gjakut, duke shmangur hiperoksinë.

Terapia me infuzion

Korrigjimi i hipovolemisë kryhet me solucione koloidale jo proteinike dhe proteinike:

Niseshte hidroksietil, tretësirë ​​6%, i.v. 10-20 ml/kg/ditë, derisa të arrihet efekti klinik ose

Tretësirë ​​izotonike e klorurit të natriumit IV 10-20 ml / kg / ditë, derisa të arrihet një efekt klinik ose

Tretësirë ​​izotonike e klorurit të natriumit/klorurit të kalciumit/monokarbonatit

natrium / glukozë në / në 10-20 ml / kg / ditë, derisa të arrihet një efekt klinik

Albumin, tretësirë ​​5-10%, iv 10-20 ml/kg/ditë, deri në efekt klinik ose

Plazma e freskët e ngrirë e gjakut në / në 10-20 ml / kg / ditë, derisa të arrihet një efekt klinik. Për përdorim parenteral të ushqyerjes:

■ nga dita e parë e jetës: tretësirë ​​glukoze 5% ose 10%, e cila siguron kërkesën minimale të energjisë në 2-3 ditët e para të jetës duhet të kalojë 0,55 g/kg/h;

■ nga dita e dytë e jetës: tretësira të aminoacideve (AA) deri në 2.5-3 g / kg / ditë (është e nevojshme që rreth 30 kcal për 1 g AA të futen për shkak të substancave jo proteinike; me këtë raport, sigurohet funksioni plastik i AA) . Në rast të funksionit të dëmtuar të veshkave (rritje e niveleve të kreatininës dhe uresë në gjak, oliguria), këshillohet kufizimi i dozës së AA në 0,5 g/kg/ditë;

■ nga dita e 3-të e jetës: emulsione yndyrore, duke filluar nga 0,5 g/kg/ditë, me rritje graduale të dozës deri në 2 g/kg/ditë. Në rast të funksionit të dëmtuar të mëlçisë dhe hiperbilirubinemisë (më shumë se 100-130 μmol / l), doza zvogëlohet në 0,5 g / kg / ditë, dhe me hiperbilirubinemi më shumë se 170 μmol / l, futja e emulsioneve yndyrore nuk tregohet.

Terapia zëvendësuese me surfaktantë ekzogjenë

Surfaktantët ekzogjenë përfshijnë:

■ natyral - i izoluar nga lëngu amniotik i njeriut, si dhe nga mushkëritë e derrave ose viçave;

■ gjysmë sintetike - e përftuar nga përzierja e mushkërive të grimcuara të bagëtive me fosfolipide sipërfaqësore;

■ sintetike.

Shumica e neonatologëve preferojnë të përdorin surfaktantë natyralë. Përdorimi i tyre jep efektin më të shpejtë, zvogëlon incidencën e komplikimeve dhe zvogëlon kohëzgjatjen e ventilimit mekanik:

Colfosceryl palmitate endotrakealisht 5 ml/kg çdo 6-12 orë, por jo më shumë se 3 herë ose

Poraktant alfa endotrakealisht 200 mg/kg një herë,

pastaj 100 mg/kg një herë (12-24 orë pas injektimit të parë), jo më shumë se 3 herë, ose

Surfaktanti BL endotrakealisht

75 mg/kg (shpërndahet në 2,5 ml tretësirë ​​izotonike të klorurit të natriumit) çdo 6-12 orë, por jo më shumë se 3 herë.

Surfaktanti BL mund të administrohet përmes hapjes anësore të një përshtatësi të veçantë të tubit endotrakeal pa shtypje të presionit të qarkut të frymëmarrjes dhe ndërprerje të ventilimit mekanik. Kohëzgjatja totale e administrimit duhet të jetë së paku 30 dhe jo më shumë se 90 minuta (në rastin e fundit, ilaçi administrohet duke përdorur një pompë shiringe, me pika). Një mënyrë tjetër është përdorimi i një nebulizator të solucioneve inhaluese të integruara në ventilator; ndërsa kohëzgjatja e administrimit duhet të jetë 1-2 orë.Brenda 6 orëve pas administrimit nuk duhet të kryhen sanitare trakeale. Në të ardhmen, ilaçi administrohet në varësi të nevojës së vazhdueshme për ventilim mekanik me një përqendrim të oksigjenit në përzierjen ajër-oksigjen prej më shumë se 40%; intervali midis injeksioneve duhet të jetë së paku 6 orë.

Gabimet dhe takimet e paarsyeshme

Në rast të RDS tek të porsalindurit që peshojnë më pak se 1250 g, gjatë terapisë fillestare nuk duhet të përdoret frymëmarrje spontane me presion të vazhdueshëm pozitiv espirator.

Parashikim

Me respektimin e kujdesshëm të protokolleve për parandalimin dhe trajtimin antenatal të RDS dhe në mungesë të komplikimeve te fëmijët me moshë gestacionale më shumë se 32 javë, kurimi mund të arrijë në 100%. Sa më e ulët të jetë mosha e shtatzënisë, aq më e ulët është gjasat për një rezultat të favorshëm.

NË DHE. Kulakov, V.N. Serov

Sindroma e shqetësimit respirator të të porsalindurit, sëmundja e membranës hialine, është një çrregullim i rëndë i frymëmarrjes tek foshnjat e parakohshme i shkaktuar nga papjekuria e mushkërive dhe mungesa primare e surfaktantit.

Epidemiologjia
Sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes është shkaku më i zakonshëm i dështimit të frymëmarrjes në periudhën e hershme neonatale tek foshnjat e parakohshme. Shfaqja e tij është sa më e lartë, aq më e ulët është mosha gestacionale dhe pesha trupore e fëmijës në lindje. Kryerja e profilaksisë prenatale me kërcënimin e lindjes së parakohshme ndikon gjithashtu në incidencën e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes.

Tek fëmijët e lindur para javës së 30-të të shtatzënisë dhe që nuk kanë marrë profilaksinë prenatale me hormone steroide, frekuenca e saj është rreth 65%, në prani të profilaksisë prenatale - 35%; në fëmijët e lindur në një moshë gestacionale 30-34 javë pa profilaksë - 25%, me profilaksë - 10%.

Në foshnjat e lindura para kohe në më shumë se 34 javë të shtatzënisë, shpeshtësia e saj nuk varet nga profilaksia prenatale dhe është më pak se 5%.

Etiologjia dhe patogjeneza
Arsyet kryesore për zhvillimin e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes tek të porsalindurit janë:
- shkelje e sintezës dhe ekskretimit të surfaktantit nga alveolocitet e llojit të dytë, i shoqëruar me papjekuri funksionale dhe strukturore të indit të mushkërive;
- një defekt i lindur cilësor në strukturën e surfaktantit, i cili është një shkak jashtëzakonisht i rrallë.

Me mungesë (ose aktivitet të reduktuar) të surfaktantit, rritet përshkueshmëria e membranave alveolare dhe kapilare, zhvillohet staza e gjakut në kapilarë, edemë difuze intersticiale dhe hiperdistension i enëve limfatike; kolapsi i alveolave ​​dhe atelektaza. Si rezultat, kapaciteti i mbetur funksional, vëllimi i baticës dhe kapaciteti jetësor ulen.

Si rezultat, puna e frymëmarrjes rritet, ndodh shuntimi intrapulmonar i gjakut dhe rritet hipoventilimi i mushkërive. Ky proces çon në zhvillimin e hipoksemisë, hiperkapnisë dhe acidozës.Në sfondin e dështimit progresiv të frymëmarrjes, ndodh mosfunksionimi i sistemit kardiovaskular: hipertension pulmonar sekondar me shant gjaku nga e djathta në të majtë përmes komunikimeve funksionale të fetusit, mosfunksionim kalimtar i miokardit të djathtë. dhe/ose barkushet e majta, hipotensioni sistemik.

Në ekzaminimin patoanatomik - mushkëritë janë pa ajër, zhyten në ujë. Mikroskopi zbulon atelektazë difuze dhe nekrozë të qelizave epiteliale alveolare. Shumë nga bronkiolat terminale të zgjeruara dhe kanalet alveolare përmbajnë membrana eozinofilike me bazë fibrinë. Duhet të theksohet se membranat hialine gjenden rrallë tek të porsalindurit që kanë vdekur nga sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes në orët e para të jetës.

Profilaksia prenatale
Nëse ekziston rreziku i lindjes së parakohshme, gratë shtatzëna duhet të transportohen në spitalet obstetrike të nivelit 2-3, ku ka reparte të kujdesit intensiv për të sapolindurit. Nëse ekziston një kërcënim për lindje të parakohshme në javën e 32-të të shtatzënisë ose më pak, transportimi i grave shtatzëna duhet të kryhet në një spital të nivelit të 3-të (në qendrën perinatale) (C).

Grave shtatzëna në javën 23-34 të shtatzënisë me lindje të parakohshme të kërcënuar duhet t'u jepet një kurs me kortikosteroide për të parandaluar sindromën e shqetësimit respirator të parakohshme dhe për të zvogëluar rrezikun e komplikimeve të mundshme negative si hemorragjia intraventrikulare dhe enterokoliti nekrotizues (A).

Mund të përdoren dy skema alternative për parandalimin prenatal të sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes:
- betametazone - 12 mg në mënyrë intramuskulare çdo 24 orë, vetëm 2 doza për kurs;
- dexamethasone - 6 mg në mënyrë intramuskulare çdo 12 orë, vetëm 4 doza për kurs.

Efekti maksimal i terapisë me steroide zhvillohet pas 24 orësh dhe zgjat një javë. Në fund të javës së dytë, efekti i terapisë me steroide zvogëlohet ndjeshëm. Kursi i dytë i parandalimit të sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes me kortikosteroide tregohet 2-3 javë pas të parës në rast të përsëritjes së kërcënimit të lindjes së parakohshme në një moshë gestacionale më pak se 33 javë (A). Është gjithashtu e këshillueshme që të përshkruhet terapi kortikosteroide për gratë në një moshë gestacionale 35-36 javë në rastin e një seksioni cezarian të planifikuar në mungesë të lindjes së një gruaje. Administrimi i një kursi kortikosteroidësh tek gratë e kësaj kategorie nuk ndikon në rezultatet neonatale, por zvogëlon rrezikun e zhvillimit të çrregullimeve të frymëmarrjes tek fëmijët dhe, si rezultat, pranimit në njësinë e kujdesit intensiv neonatal (B).

Me kërcënimin e lindjes së parakohshme në fazat e hershme, këshillohet përdorimi i një kursi të shkurtër tokolitik për të vonuar fillimin e lindjes për të transportuar gratë shtatzëna në qendrën perinatale, si dhe për të përfunduar kursin e plotë të parandalimit antenatal të sindromi i shqetësimit të frymëmarrjes me kortikosteroide dhe fillimi i një efekti të plotë terapeutik (B). Thyerja e parakohshme e lëngut amniotik nuk është kundërindikacion për frenimin e lindjes dhe administrimin profilaktik të kortikosteroideve.

Terapia antibakteriale indikohet për gratë me këputje të parakohshme të membranave (çarje e parakohshme e lëngut amniotik), pasi zvogëlon rrezikun e lindjes së parakohshme (A). Megjithatë, emërimi i amoxicillin + acid klavulanik duhet të shmanget për shkak të një rreziku të shtuar të zhvillimit të enterokolitit nekrotizues tek foshnjat e parakohshme. Përdorimi i gjerë i cefalosporinave të gjeneratës së tretë duhet të shmanget gjithashtu për shkak të efektit të tyre të theksuar në formimin e shtameve spitalore rezistente ndaj shumë barnave në një spital (C).

Diagnoza e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes
Faktoret e rrezikut
Faktorët predispozues për zhvillimin e sindromës së shqetësimit respirator, i cili mund të identifikohet para lindjes së një fëmije ose në minutat e para të jetës, janë:
- zhvillimi i çrregullimeve të frymëmarrjes tek vëllezërit e motrat;
- diabeti mellitus tek nëna;
- formë e rëndë e sëmundjes hemolitike të fetusit;
- shkëputje e parakohshme e placentës;
- lindja e parakohshme;
- gjinia mashkullore e fetusit në lindjen e parakohshme;
- prerje cezariane para fillimit të lindjes;
- asfiksia e fetusit dhe e të porsalindurit.

Pamja klinike:
Mungesa e frymëmarrjes që shfaqet në minutat e para - orët e para të jetës
Zhurmat e frymëmarrjes ("frymëmarrja rënkuese"), për shkak të zhvillimit të spazmës kompensuese të glottisit gjatë nxjerrjes.
Tërheqja e gjoksit me frymëzim (tërheqje e procesit xiphoid të sternumit, rajonit epigastrik, hapësirave ndërbrinjore, fosave supraklavikulare) me shfaqjen e njëkohshme të tensionit të krahëve të hundës, ënjtjen e faqeve (frymëmarrje "trumpeter").
Cianoza gjatë frymëmarrjes së ajrit.
Dobësim i frymëmarrjes në mushkëri, fishkëllimë krepitante gjatë auskultimit.
Rritja e nevojës për oksigjenim shtesë pas lindjes.

Vlerësimi klinik i ashpërsisë së çrregullimeve të frymëmarrjes
Vlerësimi klinik i ashpërsisë së çrregullimeve të frymëmarrjes kryhet në shkallën Silverman (Silverman) tek foshnjat e parakohshme dhe shkallën Downes (Downes) tek të porsalindurit me afat të plotë, jo aq për qëllime diagnostikuese, por për të vlerësuar efektivitetin e terapisë së frymëmarrjes. ose si tregues për fillimin e tij. Së bashku me një vlerësim të nevojës neonatale për oksigjenim shtesë, mund të jetë një kriter për ndryshimin e taktikave të trajtimit.

foto me rreze X
Pamja radiologjike e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes tek të porsalindurit varet nga ashpërsia e sëmundjes - nga një rënie e lehtë e pneumatizimit në "mushkëri të bardha". Tiparet karakteristike janë: një rënie difuze e transparencës së fushave të mushkërive, një model retikulogranular dhe vija ndriçimi në rajonin e rrënjës së mushkërive (bronkograma e ajrit). Megjithatë, këto ndryshime janë jospecifike dhe mund të zbulohen në sepsë kongjenitale, pneumoni kongjenitale. Ekzaminimi me rreze X në ditën e parë të jetës indikohet për të gjithë të porsalindurit me çrregullime të frymëmarrjes.

Kërkime laboratorike
Të gjithë të porsalindurit me çrregullime të frymëmarrjes në orët e para të jetës, së bashku me analizat rutinë të gjakut për statusin acido-bazik, përbërjen e gazit dhe nivelet e glukozës, rekomandohen gjithashtu të kryejnë teste për shënuesit e procesit infektiv për të përjashtuar gjenezën infektive të rrugëve të frymëmarrjes. çrregullime.
Kryerja e një testi klinik të gjakut me llogaritjen e indeksit të neutrofileve.
Përcaktimi i nivelit të proteinës C-reaktive në gjak.
Kultura mikrobiologjike e gjakut (rezultati vlerësohet jo më herët se 48 orë më vonë).
Kur kryeni një diagnozë diferenciale me një kurs të rëndë të sepsës kongjenitale në pacientët që kërkojnë regjime të rrepta të ventilimit mekanik invaziv, me një efekt afatshkurtër nga injeksione të përsëritura të surfaktantit ekzogjen, rekomandohet të përcaktohet niveli i prokalcitoninës në gjak.

Përcaktimi i nivelit të proteinës C-reaktive dhe kryerja e një testi klinik të gjakut duhet të përsëritet pas 48 orësh, nëse është e vështirë të vendoset diagnoza e sindromës së shqetësimit respirator në ditën e parë të jetës së një fëmije. Sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes karakterizohet nga shënues negativë të inflamacionit dhe një gjakkulturë mikrobiologjike negative.

Diagnoza diferenciale
Diagnoza diferenciale kryhet me sëmundjet e mëposhtme. Takipnea kalimtare e të porsalindurit. Sëmundja mund të shfaqet në çdo moshë gestacionale të të porsalindurve, por është më tipike për ato me afat të plotë, veçanërisht pas operacionit cezarian. Sëmundja karakterizohet nga shënues negativë të inflamacionit dhe regresion të shpejtë të çrregullimeve të frymëmarrjes. Shpesh, kërkohet një mënyrë nazale e ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv. Karakterizohet nga një rënie e shpejtë e nevojës për oksigjenim shtesë në sfondin e mënyrës së ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv. Shumë rrallë kërkohet ventilim mekanik invaziv. Nuk ka indikacione për futjen e surfaktantit ekzogjen. Ndryshe nga sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes në takipnenë kalimtare, një radiografi e gjoksit karakterizohet nga një rritje në modelin bronkovaskular, shenja të lëngut në fisurat ndërlobare dhe / ose sinuset pleurale.
Sepsis kongjenitale, pneumoni kongjenitale. Fillimi i sëmundjes mund të jetë klinikisht identik me sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes. Karakterizohet nga shënues pozitivë të inflamacionit, të përcaktuar në dinamikë në 72 orët e para të jetës. Radiologjikisht, me një proces homogjen në mushkëri, sepsa/pneumonia kongjenitale nuk dallohet nga sindroma e shqetësimit respirator. Megjithatë, fokale (hijet infiltrative) tregojnë një proces infektiv dhe nuk janë karakteristikë për sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes.
Sindroma e aspirimit të mekoniumit. Sëmundja është tipike për të sapolindurit me afat të plotë dhe pas lindjes. Prania e lëngut amniotik mekonial dhe çrregullimet e frymëmarrjes që nga lindja, përparimi i tyre, mungesa e shenjave laboratorike të infeksionit, si dhe ndryshimet karakteristike në rëntgen e gjoksit (hijet infiltrative janë të ndërthurura me ndryshime emfizematoze, atelektaza, pneumomediastinum dhe pneumotoraks. ) flasin në favor të diagnozës së sindromës së aspirimit mekonium.
Sindroma e rrjedhjes së ajrit, pneumotoraks. Diagnoza vendoset në bazë të një fotografie karakteristike me rreze x në mushkëri.
Hipertensioni pulmonar i vazhdueshëm. Nuk ka ndryshime karakteristike të sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes në një radiografi të gjoksit. Një studim ekokardiografik zbulon një shant djathtas-majtas dhe shenja të hipertensionit pulmonar.
Aplazia / hipoplazia e mushkërive. Diagnoza zakonisht bëhet para lindjes. Pas lindjes, diagnoza vendoset në bazë të një fotografie karakteristike me rreze x në mushkëri. Për të sqaruar diagnozën, është e mundur të kryhet tomografia e kompjuterizuar e mushkërive.
Hernie kongjenitale diafragmatike. Shenjat me rreze X të zhvendosjes së organeve të barkut në gjoks dëshmojnë në favor të diagnozës së hernies diafragmatike kongjenitale. Karakteristikat e ofrimit të kujdesit parësor dhe të ringjalljes për të porsalindurit me rrezik të lartë për zhvillimin e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes në dhomën e lindjesPër të rritur efektivitetin e parandalimit dhe trajtimit të sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes në dhomën e lindjes, përdoret një grup teknologjish

Parandalimi i hipotermisë në dhomën e lindjes tek foshnjat e parakohshme
Parandalimi i hipotermisë është një nga elementët kryesorë në kujdesin e foshnjave me sëmundje kritike dhe shumë të parakohshme. Në rast të lindjes së parakohshme, temperatura në dhomën e lindjes duhet të jetë 26-28 °C. Masat kryesore për të siguruar mbrojtjen termike kryhen në 30 vitet e para të jetës si pjesë e aktiviteteve fillestare të kujdesit parësor për të porsalindurin. Vëllimi i masave për parandalimin e hipotermisë ndryshon tek foshnjat e lindura para kohe që peshojnë më shumë se 1000 g (periudha e shtatzënisë 28 javë ose më shumë) dhe tek fëmijët me peshë më të vogël se 1000 g (periudha e shtatzënisë më pak se 28 javë).

Në foshnjat e lindura para kohe në një moshë gestacionale prej 28 javësh ose më shumë, si dhe tek të porsalindurit me afat të plotë, përdoret vëllimi standard i masave parandaluese: tharja e lëkurës dhe mbështjellja me pelena të ngrohta dhe të thata. Sipërfaqja e kokës së fëmijës mbrohet gjithashtu nga humbja e nxehtësisë me pelenë ose kapak. Për të kontrolluar efektivitetin e masave të marra dhe për të parandaluar hiperterminë, të gjitha foshnjat e lindura para kohe rekomandohen të kryejnë monitorim të vazhdueshëm të temperaturës së trupit në dhomën e lindjes, si dhe të regjistrojnë temperaturën e trupit të fëmijës pas pranimit në njësinë e kujdesit intensiv. Parandalimi i hipotermisë në foshnjat e parakohshme të lindura para përfundimit të javës së 28-të të shtatzënisë përfshin përdorimin e detyrueshëm të një filmi plastik (qese) (A).

Shtrëngimi dhe prerja e vonuar e kordonit të kërthizës
Mbërthimi dhe prerja e kordonit të kërthizës 60 sekonda pas lindjes tek foshnjat e parakohshme çon në një ulje të ndjeshme të incidencës së enterokolitit nekrotizues, gjakderdhjes intraventrikulare dhe një ulje të nevojës për transfuzion gjaku (A). Metodat e terapisë së frymëmarrjes (stabilizimi i frymëmarrjes)

Terapia e frymëmarrjes jo-invazive në dhomën e lindjes
Aktualisht, për foshnjat e parakohshme, konsiderohet e preferueshme terapia fillestare me ventilim të vazhdueshëm me presion pozitiv, i paraprirë nga fryrje e zgjatur e mushkërive. Krijimi dhe ruajtja e një presioni konstant pozitiv në rrugët e frymëmarrjes është një element i domosdoshëm i stabilizimit të hershëm të gjendjes së një foshnjeje shumë të lindur para kohe, si gjatë frymëmarrjes spontane ashtu edhe në ventilim mekanik. Presioni pozitiv i vazhdueshëm i rrugëve të frymëmarrjes kontribuon në krijimin dhe mirëmbajtjen e kapacitetit të mbetur funksional të mushkërive, parandalon atelektazën dhe redukton punën e frymëmarrjes. Studimet e fundit kanë treguar efektivitetin e të ashtuquajturit "inflacion i zgjatur i mushkërive" si fillimi i terapisë së frymëmarrjes tek foshnjat e parakohshme. Manovra e "inflacionit të zgjatur" është një frymë shpëtimi e zgjatur. Duhet të kryhet në 30 s-at e para të jetës, në mungesë të frymëmarrjes spontane ose në frymëmarrje të tipit "gulçues" me presion 20-25 cm H2O për 15-20 s (B). Në të njëjtën kohë, kapaciteti i mbetur i mushkërive formohet në mënyrë efektive tek foshnjat e lindura para kohe. Kjo procedurë kryhet një herë. Manovra mund të kryhet duke përdorur një pajisje manuale me një lidhës T ose një ventilator automatik me aftësinë për të mbajtur presionin e kërkuar të frymëmarrjes për 15-20 sekonda. Fryrja e zgjatur e mushkërive nuk mund të kryhet me një kundërmushkëri. Një parakusht për kryerjen e kësaj manovre është regjistrimi i rrahjeve të zemrës dhe SpCh nga oksimetria e pulsit, e cila ju lejon të vlerësoni efektivitetin e saj dhe të parashikoni veprime të mëtejshme.

Nëse një fëmijë bërtet që nga lindja, merr frymë aktive, atëherë nuk duhet të kryhet inflacion i zgjatur. Në këtë rast, fëmijët e lindur në një moshë gestacionale 32 javë ose më pak duhet të fillojnë terapinë respiratore duke përdorur metodën e ventilimit mekanik të mushkërive me presion konstant pozitiv me presion 5-6 cm H2O. Për foshnjat e parakohshme të lindura më shumë se 32 javë shtatzënie, duhet të kryhet një regjim ventilimi me presion pozitiv konstant në prani të shqetësimit respirator (A), përdorimit të terapisë me surfaktant dhe një probabiliteti më të ulët të komplikimeve të lidhura me ventilimin mekanik (C).

Kur kryeni terapi respiratore jo-invazive për foshnjat e parakohshme në dhomën e lindjes, është e nevojshme të futni një sondë në stomak për dekompresion në minutën e 3-5. Kriteret për joefektivitetin e mënyrës së ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv (përveç bradikardisë) si metodë fillestare e mbështetjes së frymëmarrjes mund të konsiderohen një rritje e ashpërsisë së çrregullimeve të frymëmarrjes në dinamikë gjatë 10-15 minutave të para të jetës. në sfondin e mënyrës së ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv: një pjesëmarrje e theksuar e muskujve ndihmës, nevoja për oksigjenim shtesë (FiO2>0.5). Këto shenja klinike tregojnë një ecuri të rëndë të sëmundjes së frymëmarrjes tek një foshnjë e parakohshme, e cila kërkon futjen e surfaktantit ekzogjen.

Mënyra e ventilimit mekanik të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv në dhomën e lindjes mund të kryhet nga një ventilator me funksionin e ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv, një ventilator manual me një lidhës T, ventilim të ndryshëm artificial të mushkërive. sisteme me presion pozitiv konstant. Teknika e ventilimit mekanik të mushkërive me presion konstant pozitiv mund të kryhet duke përdorur një maskë fytyre, tub nazofaringeal, tub endotrakeal (përdoret si nazofaringeal) kanula binazale. Në fazën e dhomës së lindjes, metoda e kryerjes së ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv nuk është domethënëse.

Përdorimi i ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv në dhomën e lindjes është kundërindikuar tek fëmijët:
- me atrezi choanale ose keqformime të tjera kongjenitale të regjionit maksilofacial që pengojnë aplikimin e duhur të kanulave të hundës, maskave, tubave nazofaringeale;
- diagnostikuar me pneumotoraks;
- me hernie diafragmatike kongjenitale;
- me keqformime kongjenitale që janë të papajtueshme me jetën (anencefali, etj.);
- me gjakderdhje (pulmonare, gastrike, gjakderdhje të lëkurës). Karakteristikat e ventilimit artificial të mushkërive në dhomën e lindjes tek foshnjat e parakohshme

Ventilimi artificial i mushkërive tek foshnjat e parakohshme kryhet me bradikardi të vazhdueshme me presion pozitiv dhe / ose mungesë të zgjatur (më shumë se 5 minuta) të frymëmarrjes spontane në sfondin e regjimit të ventilimit artificial.

Kushtet e nevojshme për ventilim mekanik efektiv te foshnjat shumë të parakohshme janë:
- kontrolli i presionit të rrugëve të frymëmarrjes;
- mirëmbajtje e detyrueshme e Reer + 4-6 cm H2O;
- mundësia e rregullimit të qetë të përqendrimit të oksigjenit nga 21 në 100%;
- Monitorim i vazhdueshëm i rrahjeve të zemrës dhe SpO2.

Parametrat fillestarë të ventilimit artificial të mushkërive: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekuenca 40-60 frymëmarrje në minutë. Treguesi kryesor i efektivitetit të ventilimit mekanik është një rritje e rrahjeve të zemrës >100 rrahje/min. Kritere të tilla përgjithësisht të pranuara si vlerësimi vizual i ekskursionit të gjoksit, vlerësimi i ngjyrës së lëkurës tek foshnjat shumë të parakohshme kanë përmbajtje të kufizuar informacioni, pasi ato nuk lejojnë vlerësimin e shkallës së invazivitetit të terapisë respiratore. Kështu, ekskursioni i dukshëm i gjoksit tek të porsalindurit me peshë trupore jashtëzakonisht të ulët me një shkallë të lartë probabiliteti tregon ventilim me një vëllim të tepërt të baticës dhe një rrezik të lartë të dëmtimit të vëllimit.

Ventilimi mekanik invaziv në dhomën e lindjes nën kontrollin e volumit të baticës në pacientët shumë të parakohshëm është një teknologji premtuese për të minimizuar dëmtimet e mushkërive të lidhura me ventilatorin. Gjatë verifikimit të pozicionit të tubit endotrakeal, së bashku me metodën e auskultimit tek fëmijët me peshë trupore jashtëzakonisht të ulët, këshillohet përdorimi i metodës së kapnografisë ose metodës kolorimetrike për të treguar CO2 në ajrin e nxjerrë.

Terapia e oksigjenit dhe oksimetria e pulsit tek foshnjat e parakohshme në dhomën e lindjes
“Standardi i artë” i monitorimit në sallën e lindjes në ofrimin e kujdesit parësor dhe reanimator për të sapolindurit premature është monitorimi i rrahjeve të zemrës dhe SpO2 me pulsoksimetri. Regjistrimi i ritmit të zemrës dhe SaO2 me pulsoksimetri fillon që në minutën e parë të jetës. Sensori i oksimetrisë së pulsit vendoset në zonën e kyçit të dorës ose parakrahut të dorës së djathtë të fëmijës ("preduktalisht") gjatë aktiviteteve fillestare.

Pulsoksimetria në dhomën e lindjes ka 3 pika kryesore të aplikimit:
- monitorim i vazhdueshëm i rrahjeve të zemrës që në minutat e para të jetës;
- parandalimi i hiperoksisë (SpO2 jo më shumë se 95% në çdo fazë të ringjalljes, nëse fëmija merr oksigjen shtesë);
- parandalimi i hipoksisë SpO2 jo më pak se 80% në minutën e 5-të të jetës dhe jo më pak se 85% në minutën e 10-të të jetës).

Terapia fillestare e frymëmarrjes tek fëmijët e lindur në javën e 28-të të shtatzënisë ose më pak duhet të kryhet me një FiO2 prej 0.3. Terapia e frymëmarrjes tek fëmijët e moshës më të madhe gestacionale kryhet me ajër.

Duke filluar nga fundi i minutës së parë, duhet të përqendroheni në treguesit e puls oksimetrit dhe të ndiqni algoritmin për ndryshimin e përqendrimit të oksigjenit të përshkruar më poshtë. Nëse treguesit e fëmijës janë jashtë vlerës së specifikuar, përqendrimi i O2 shtesë duhet të ndryshohet (rritje/ulje) me hapa 10-20% çdo minutë pasuese derisa të arrihen treguesit e synuar. Përjashtim bëjnë fëmijët që kërkojnë masazh indirekt të zemrës në sfondin e ventilimit artificial të mushkërive. Në këto raste, njëkohësisht me fillimin e masazhit indirekt kardiak, përqendrimi i O2 duhet të rritet në 100%. Terapia me surfaktant

Mund të rekomandohet futja e një surfaktant.
Në mënyrë profilaktike në 20 minutat e para të jetës për të gjithë fëmijët e lindur në një moshë gestacionale 26 javë ose më pak nëse nuk kanë një kurs të plotë të profilaksisë steroide antenatale dhe/ose pamundësinë e terapisë respiratore joinvazive në dhomën e lindjes (A ).
Të gjithë foshnjat e moshës gestacionale Foshnjat e parakohshme > 30 javë të moshës gestacionale që kërkojnë intubim trakeal në dhomën e lindjes. Koha më efektive e administrimit është dy orët e para të jetës.
Foshnjat e parakohshme në terapi fillestare të frymëmarrjes me ventilim artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv në dhomën e lindjes me nevojë për FiO2 prej 0,5 ose më shumë për të arritur SpO2 prej 85% deri në minutën e 10-të të jetës dhe pa regresion të çrregullimeve të frymëmarrjes dhe përmirësim të oksigjenimit në 10-15 minutat e ardhshme. Në minutën e 20-25 të jetës, duhet të merret një vendim për futjen e një surfaktant ose përgatitjen për transportimin e fëmijës në mënyrën e ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv. Fëmijët e lindur në moshën gestacionale Në njësinë e kujdesit intensiv, fëmijët e lindur në termin 3 pikë në 3-6 orët e para të jetës dhe/ose kanë nevojë për FiO2 deri në 0,35 në pacientët 1000 g (B). Është shfaqur ri-prezantimi.
Fëmijët e moshës gestacionale Fëmijët e moshës gestacionale
Ri-futja duhet të kryhet vetëm pas radiografisë së gjoksit. Një administrim i tretë mund të indikohet për fëmijët e ventiluar mekanikisht me sindromë të rëndë të shqetësimit të frymëmarrjes (A). Intervalet ndërmjet injeksioneve janë 6 orë, por intervali mund të reduktohet me rritjen e nevojës për FiO2 tek fëmijët deri në 0.4 Kundërindikimet:
- gjakderdhje e bollshme pulmonare (mund të administrohet pas ndalimit nëse indikohet);
- pneumotoraks.

Metodat e administrimit të surfaktantit
Ekzistojnë dy metoda kryesore të futjes që mund të përdoren në dhomën e lindjes: tradicionale (përmes një tubi endotrakeal) dhe "jo invazive" ose "minimisht invazive".

Surfaktanti mund të administrohet përmes një tubi endotrakeal të portuar anash ose përmes një kateteri të futur në një tub endotrakeal konvencional me një lumen. Fëmija vendoset rreptësisht horizontalisht në anën e pasme. Nën kontrollin e laringoskopisë direkte, kryhet intubimi i trakesë. Është e nevojshme të kontrollohet simetria e figurës auskultative dhe gjatësia e tubit endotrakeal në cepin e gojës së fëmijës (në varësi të peshës së pritshme të trupit). Nëpërmjet portës anësore të tubit endotrakeal (pa hapur qarkun e ventilimit artificial të mushkërive), injektoni surfaktantin shpejt, si bolus. Kur përdorni teknikën e futjes duke përdorur një kateter, është e nevojshme të matni gjatësinë e tubit endotrakeal, të prisni kateterin 0,5-1 cm më të shkurtër se gjatësia e ETT me gërshërë sterile dhe të kontrolloni thellësinë e ETT mbi bifurkacionin trakeal. . Injektoni surfaktant përmes kateterit si një bolus i shpejtë. Administrimi i bolusit siguron shpërndarjen më efikase të surfaktantit në mushkëri. Tek fëmijët me peshë më të vogël se 750 g, lejohet ndarja e barit në 2 pjesë të barabarta, të cilat duhet të administrohen njëra pas tjetrës me një interval prej 1-2 minutash. Nën kontrollin e SpO2, është e nevojshme të zvogëlohen parametrat e ventilimit artificial të mushkërive, kryesisht presioni i frymëmarrjes. Reduktimi i parametrave duhet të kryhet shpejt, pasi ndryshimi në vetitë elastike të mushkërive pas administrimit të surfaktantit ndodh brenda pak sekondave, gjë që mund të provokojë një kulm hiperoksik dhe dëmtim të mushkërive të lidhura me ventilatorin. Para së gjithash, duhet të zvogëloni presionin e frymëmarrjes, pastaj (nëse është e nevojshme) - përqendrimin e oksigjenit shtesë në shifrat minimale të mjaftueshme të nevojshme për të arritur një SpO2 prej 91-95%. Ekstubacioni zakonisht kryhet pasi pacienti të jetë transportuar në spital, përveç rasteve kur ka kundërindikacione.Një metodë joinvazive e administrimit të surfaktantit mund të rekomandohet për përdorim tek foshnjat e lindura në javën e 28-të të shtatzënisë ose më pak (B). Kjo metodë shmang intubimin e trakesë, zvogëlon nevojën për ventilim mekanik invaziv te foshnjat shumë të parakohshme dhe, si rezultat, minimizon dëmtimet e mushkërive të lidhura me ventilatorin. Përdorimi i një metode të re të administrimit të surfaktantit rekomandohet pas praktikës në një manikinë.

"Metoda jo invazive" kryhet në sfondin e frymëmarrjes spontane të fëmijës, terapia respiratore e të cilit kryhet me metodën e ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv. Në pozicionin e fëmijës në shpinë ose në anën kundër sfondit të ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv (zakonisht i kryer përmes tubit nazofaringeal), duhet të futet një kateter i hollë nën kontrollin e laringoskopisë direkte (është e mundur për të përdorur pincë Magill për të futur një kateter të hollë në lumenin e trakesë). Maja e kateterit duhet të futet 1.5 cm poshtë kordave vokale. Më pas, nën kontrollin e nivelit të SpO2, surfaktanti duhet të injektohet në mushkëri si bolus ngadalë, për 5 minuta, duke monitoruar pamjen auskultative në mushkëri, aspirimin nga stomaku, SpO2 dhe rrahjet e zemrës. Gjatë futjes së surfaktantit, vazhdon terapia respiratore e ventilimit mekanik me presion konstant pozitiv. Kur regjistrohet apnea, bradikardia, administrimi duhet të ndërpritet përkohësisht dhe të rifillojë pas normalizimit të nivelit të rrahjeve të zemrës dhe frymëmarrjes. Pas futjes së surfaktantit dhe heqjes së sondës, vazhdoni mënyrën e ventilimit artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv ose ventilim artificial joinvaziv të mushkërive.

Në njësinë e kujdesit intensiv neonatal për ventilim artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv, nëse ka indikacione për futjen e një surfaktant, rekomandohet administrimi i një surfaktant duke përdorur metodën INSURE. Metoda konsiston në intubimin e pacientit nën kontrollin e drejtpërdrejtë të laringoskopisë, verifikimin e pozicionit të tubit endotrakeal, administrimin e shpejtë të bolusit të surfaktantit i ndjekur nga ekstubimi i shpejtë dhe transferimi i fëmijës në mbështetje respiratore jo invazive. Metoda INSURE mund të rekomandohet për përdorim te fëmijët e lindur pas 28 javësh.

Përgatitjet dhe dozat e surfaktantëve
Preparatet surfaktant nuk janë uniforme në efektivitetin e tyre. Regjimi i dozimit ndikon në rezultatet e trajtimit. Doza fillestare e rekomanduar është 200 mg/kg. Kjo dozë është më efektive se 100 mg/kg dhe çon në rezultatet më të mira në trajtimin e foshnjave të parakohshme me sindromën e shqetësimit respirator (A). Doza e rekomanduar e përsëritur e surfaktantit është jo më pak se 100 mg/kg. Poraktant-α është ilaçi me përqendrimin më të lartë të fosfolipideve në 1 ml tretësirë.

Metodat kryesore të terapisë së frymëmarrjes për sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes tek të porsalindurit
Detyrat e terapisë së frymëmarrjes tek të porsalindurit me sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes:
- Mbani një përbërje të kënaqshme të gazit në gjak dhe gjendje acido-bazike:
- paO2 në nivelin 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- ndaloni ose minimizoni çrregullimet e frymëmarrjes;

Aplikimi i mënyrës së ventilimit mekanik të mushkërive me presion konstant pozitiv dhe ventilim artificial joinvaziv të mushkërive në trajtimin e sindromës së distresit respirator tek të porsalindurit. Ventilimi joinvaziv me anë të dhëmbëve të hundës ose maskës së hundës përdoret aktualisht si metoda fillestare optimale e mbështetjes respiratore jo-invazive, veçanërisht pas administrimit të surfaktantit dhe/ose pas ekstubimit. Përdorimi i ventilimit mekanik jo-invaziv pas ekstubimit në krahasim me mënyrën e ventilimit mekanik të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv, si dhe pas futjes së një surfaktant, çon në një nevojë më të ulët për riintubim, një incidencë më të ulët të apnesë (B ). Ventilimi nazal jo-invaziv ka një avantazh ndaj ventilimit me presion pozitiv konstant si një terapi fillestare respiratore në foshnjat e parakohshme me peshë shumë dhe jashtëzakonisht të ulët. Regjistrimi i ritmit të frymëmarrjes dhe vlerësimi në shkallën Silverman / Downs kryhet përpara fillimit të regjimit të ventilimit artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv dhe çdo orë të regjimit të ventilimit artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv.

Indikacionet:
- si një terapi fillestare respiratore pas administrimit profilaktik minimal invaziv të surfaktantit pa intubim
- si terapi respiratore në foshnjat e parakohshme pas ekstubimit (përfshirë pas metodës INSURE).
- apnea rezistente ndaj terapisë me ventilator me presion të vazhdueshëm pozitiv dhe kafeinë
- një rritje e çrregullimeve të frymëmarrjes në shkallën Silverman deri në 3 ose më shumë pikë dhe / ose një rritje në nevojën për FiO2 > 0,4 ​​në foshnjat e parakohshme në mënyrën e ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv.

Kundërindikimet: shoku, konvulsione, hemorragji pulmonare, sindroma e rrjedhjes së ajrit, mosha e shtatzënisë mbi 35 javë.

Parametrat e fillimit:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekuenca 20-30 në minutë;
- koha e inhalimit 0,7-1,0 sekondë.

Parametrat reduktues: kur përdoret ventilimi mekanik joinvaziv për trajtimin e apnesë, frekuenca e frymëmarrjeve artificiale zvogëlohet. Kur përdorni ventilim artificial jo-invaziv të mushkërive për të korrigjuar çrregullimet e frymëmarrjes, kryhet një ulje e PIP. Në të dyja rastet, kryhet kalimi nga ventilimi artificial joinvaziv i mushkërive në mënyrën e ventilimit artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv, me anulimin gradual të mbështetjes së frymëmarrjes.

Indikacionet për transferimin nga ventilimi artificial jo-invaziv i mushkërive në ventilimin artificial të mushkërive tradicionale:
- paCO2>60 mmHg, FiО2>0.4;
- rezultati në shkallën Silverman prej 3 ose më shumë pikësh;
- Apnea, që përsëritet më shumë se 4 herë brenda një ore;
- sindroma e rrjedhjes së ajrit, konvulsione, shoku, hemorragji pulmonare.

Në mungesë të një ventilatori joinvaziv si metodë fillestare e mbështetjes respiratore joinvazive, përparësi i jepet metodës së frymëmarrjes spontane nën presion konstant pozitiv të rrugëve të frymëmarrjes përmes kanulave të hundës. Në foshnjat shumë të parakohshme, përdorimi i ventilatorëve me presion pozitiv konstant me rrjedhje të ndryshueshme ka disa avantazhe ndaj sistemeve me rrjedhje konstante në sigurimin e punës më të vogël të frymëmarrjes tek këta pacientë. Kanulat për metodën e ventilimit artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv duhet të jenë sa më të gjera dhe të shkurtra (A). Mbështetja e frymëmarrjes me ventilim artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv te fëmijët me ENMT kryhet në bazë të algoritmit të paraqitur më poshtë.

Përkufizimi dhe parimi i veprimit. Mënyra e ventilimit artificial të mushkërive me presion konstant pozitiv - presion i vazhdueshëm pozitiv i rrugëve të frymëmarrjes - presion konstant (d.m.th., i mbajtur vazhdimisht) pozitiv në rrugët e frymëmarrjes. Parandalon kolapsin e alveolave ​​dhe zhvillimin e atelektazës. Presioni pozitiv i vazhdueshëm rrit kapacitetin e mbetur funksional (FRC), zvogëlon rezistencën e rrugëve të frymëmarrjes, përmirëson shtrirjen e indeve të mushkërive, promovon stabilizimin dhe sintezën e surfaktantit endogjen. Mund të jetë një metodë e pavarur e mbështetjes së frymëmarrjes në të sapolindurit me frymëmarrje spontane të ruajtur

Indikacionet tek të porsalindurit me sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes për të mbështetur frymëmarrjen spontane duke përdorur mënyrën e ventilimit mekanik nazal me presion të vazhdueshëm pozitiv:
- profilaktikisht në dhomën e lindjes tek foshnjat e lindura para kohe të moshës gestacionale 32 javë ose më pak;
- pikë në shkallën Silverman prej 3 ose më shumë pikësh në fëmijët e moshës gestacionale mbi 32 javë me frymëmarrje spontane.

Kundërindikimet përfshijnë: shokun, konvulsionet, hemorragjinë pulmonare, sindromën e rrjedhjes së ajrit. Komplikimet e mënyrës së ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv.
Sindroma e rrjedhjes së ajrit. Parandalimi i këtij ndërlikimi është njëkohësisht një ulje në kohë e presionit të rrugëve të frymëmarrjes me një përmirësim të gjendjes së pacientit; kalimi në kohë në ventilim artificial të mushkërive me shtrëngimin e parametrave të mënyrës së ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv.
Barotrauma e ezofagut dhe stomakut. Një ndërlikim i rrallë që shfaqet tek foshnjat e parakohshme me dekompresion joadekuat. Përdorimi i tubave gastrike me lumen të madh mund të parandalojë këtë ndërlikim.
Nekroza dhe plagë të shtratit të septumit të hundës. Me aplikimin korrekt të kanulave të hundës dhe kujdesin e duhur, ky ndërlikim është jashtëzakonisht i rrallë.

Këshilla praktike për t'u kujdesur për një fëmijë në një ventilator me presion të vazhdueshëm pozitiv dhe në një ventilator jo invaziv.
Për të parandaluar humbjen e presionit pozitiv duhet të përdoret një kanulë hundore me madhësi të përshtatshme.
Kapaku duhet të mbulojë ballin, veshët dhe pjesën e pasme të kokës.
Rripat që sigurojnë dhëmbët e hundës duhet të ngjiten në kapakun "prapa përpara" për ta bërë më të lehtë shtrëngimin ose lirimin e fiksimit.
Tek fëmijët që peshojnë më pak se 1000 g, duhet të vendoset një jastëk i butë midis faqes dhe shiritit fiksues (mund të përdorni leshi pambuku):
Kanulat duhet të përshtaten mirë në pasazhet e hundës dhe të mbahen pa asnjë mbështetje. Ata nuk duhet të bëjnë presion në hundën e fëmijës.
Gjatë trajtimit, ndonjëherë është e nevojshme të kaloni në kanula më të mëdha për shkak të rritjes së diametrit të pasazheve të jashtme të hundës dhe pamundësisë për të mbajtur një presion të qëndrueshëm në qark.
Është e pamundur të dezinfektohen pasazhet e hundës për shkak të traumës së mundshme të mukozës dhe zhvillimit të shpejtë të edemës së pasazheve të hundës. Nëse ka një rrjedhje në pasazhet e hundës, atëherë 0.3 ml një zgjidhje 0.9% klorur natriumi duhet të derdhet në secilën vrimë të hundës dhe të dezinfektohet përmes gojës.
Temperatura e lagështuesit është vendosur në 37 gradë C.
Hapësira pas veshëve duhet të kontrollohet çdo ditë dhe të fshihet me një leckë të lagur.
Hapësira rreth hapjeve të hundës duhet të jetë e thatë për të shmangur inflamacionin.
Kanulat e hundës duhet të ndryshohen çdo ditë.
Dhoma dhe qarku i lagështuesit duhet të ndryshohen çdo javë.

Ventilimi artificial tradicional i mushkërive:
Detyrat e ventilimit artificial tradicional të mushkërive:
- protezojnë funksionin e frymëmarrjes së jashtme;
- të sigurojë oksigjenim dhe ventilim të kënaqshëm;
- mos dëmtoni mushkëritë.

Indikacionet për ventilim mekanik konvencional:
- rezultati në shkallën Silverman prej 3 ose më shumë pikësh tek fëmijët në modalitetin e ventilimit mekanik jo-invaziv / ventilimit artificial me presion konstant pozitiv;
- nevoja për përqëndrime të larta të oksigjenit tek të porsalindurit në mënyrën e ventilimit mekanik të mushkërive me presion konstant pozitiv / ventilim mekanik joinvaziv i mushkërive (FiO2 > 0.4);
- shok, konvulsione të rënda të gjeneralizuara, apnea të shpeshta në terapi respiratore joinvazive, hemorragji pulmonare.

Përdorimi i ventilimit artificial të mushkërive në foshnjat e parakohshme me sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes bazohet në konceptin e invazivitetit minimal, i cili përfshin dy dispozita: përdorimin e një strategjie të "mbrojtjes së mushkërive" dhe, nëse është e mundur, një kalim të shpejtë në terapi respiratore jo-invazive. .

Strategjia e "mbrojtjes së mushkërive" është mbajtja e alveolave ​​në një gjendje të drejtuar gjatë gjithë terapisë së frymëmarrjes. Për këtë qëllim është instaluar një PEEP prej 4-5 cm H2O. Parimi i dytë i strategjisë së "mbrojtjes së mushkërive" është sigurimi i vëllimit minimal të mjaftueshëm të baticës, i cili parandalon traumën e vëllimit. Për ta bërë këtë, duhet të zgjidhni presionin e pikut nën kontrollin e vëllimit të baticës. Për një vlerësim të saktë, përdoret vëllimi i frymëmarrjes i nxjerrjes, pasi është ai që është i përfshirë në shkëmbimin e gazit. Presioni maksimal në foshnjat e parakohshme me sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes zgjidhet në mënyrë që vëllimi i baticës së frymëmarrjes të jetë 4-6 ml/kg.

Pasi të jetë instaluar qarku i frymëmarrjes dhe të jetë kalibruar ventilatori, duhet të zgjidhet mënyra e ventilimit. Në foshnjat e parakohshme që marrin frymë spontanisht, preferohet përdorimi i ventilimit të ndezur, në veçanti, mënyra e asistencës/kontrollit. Në këtë mënyrë, çdo frymëmarrje do të mbështetet nga një respirator. Nëse nuk ka frymëmarrje spontane, atëherë modaliteti A / C bëhet automatikisht modaliteti i ventilimit të detyruar - IMV kur vendoset një ritëm i caktuar i frymëmarrjes harduerike.

Në raste të rralla, regjimi i ajrit të kondicionuar mund të jetë i tepruar për një fëmijë kur, pavarësisht të gjitha përpjekjeve për të optimizuar parametrat, fëmija ka hipokapni të vazhdueshme për shkak të takipnesë. Në këtë rast, mund ta vendosni fëmijën në modalitetin SIMV dhe të vendosni ritmin e dëshiruar të frymëmarrjes. Në të sapolindurit e lindur në javën e 35-të të shtatzënisë, është më e përshtatshme të përdoret ventilimi akut i detyrueshëm (IMV) ose SIMV nëse takipnea nuk është e rëndë. Ka dëshmi të një avantazhi të përdorimit të mënyrave të ventilimit të kontrolluar me volum ndaj metodave më të zakonshme të ventilimit të kontrolluar me presion (B). Pasi të zgjidhen mënyrat, përpara se fëmija të lidhet me pajisjen, vendosen parametrat fillestarë të ventilimit artificial të mushkërive.

Parametrat fillestarë të ventilimit artificial të mushkërive në pacientët me peshë të ulët të lindjes:
- FiO2 - 0,3-0,4 (zakonisht 5-10% më shumë se në mënyrën e ventilimit artificial të mushkërive me presion pozitiv konstant);
- Kallaj - 0,3-0,4 s;
- Kolona uji ReeR- + 4-5 cm;
- RR - në modalitetin e ndihmës / kontrollit (A / C), shkalla e frymëmarrjes përcaktohet nga pacienti.

Frekuenca e harduerit është vendosur në 30-35 dhe është vetëm një sigurim ndaj rasteve të apnesë në një pacient. Në mënyrat SIMV dhe IMV, frekuenca fiziologjike është vendosur - 40-60 në minutë. PIP zakonisht vendoset në intervalin 14-20 cmH2O. Art. Rrjedha - 5-7 l / min kur përdorni modalitetin "presion i kufizuar". Në modalitetin "kontrolli i presionit", rrjedha vendoset automatikisht.

Pasi fëmija të lidhet me ventilatorin, parametrat optimizohen. FiO2 është vendosur në mënyrë që niveli i ngopjes të jetë në intervalin 91-95%. Nëse ventilatori ka funksionin e përzgjedhjes automatike të FiO2 në varësi të nivelit të ngopjes së pacientit, këshillohet përdorimi i tij për parandalimin e majave hipoksike dhe hiperoksike, që nga ana tjetër është parandalimi i displazisë bronkopulmonare, retinopatisë së prematuritetit. si dhe dëmtime strukturore hemorragjike dhe ishemike të trurit .

Koha e frymëzimit është një parametër dinamik. Koha e thithjes varet nga sëmundja, faza e saj, frekuenca e frymëmarrjes së pacientit dhe disa faktorë të tjerë. prandaj, kur përdoret ventilimi konvencional i ciklit kohor, është e dëshirueshme që koha e frymëzimit të vendoset nën kontrollin e monitorimit grafik të kurbës së rrjedhës. Koha e frymëzimit duhet të vendoset në mënyrë që nxjerrja të jetë vazhdim i thithjes në kurbën e rrjedhës. Nuk duhet të ketë pauzë në frymëzim në formën e mbajtjes së gjakut në izoline, dhe në të njëjtën kohë, skadimi nuk duhet të fillojë para përfundimit të frymëzimit. kur përdoret ventilimi me ciklin e rrjedhës, koha e frymëmarrjes do të përcaktohet nga vetë pacienti nëse fëmija ka frymëmarrje spontane. Kjo qasje ka disa avantazhe, pasi i lejon pacientit shumë të parakohshëm të përcaktojë kohën e rehatshme të frymëzimit. Në këtë rast, koha e frymëmarrjes do të ndryshojë në varësi të ritmit të frymëmarrjes së pacientit, aktivitetit të tij frymëmarrës. Ventilimi me ciklin e rrjedhës mund të përdoret në situata kur fëmija ka frymëmarrje spontane, nuk ka eksudim të konsiderueshëm të pështymës dhe nuk ka tendencë për atelektazë. Gjatë kryerjes së ventilimit me ciklin e rrjedhës, është e nevojshme të monitorohet koha aktuale e frymëmarrjes së pacientit. Në rast të formimit të një kohe frymëzimi joadekuate të shkurtër, një pacient i tillë duhet të transferohet në modalitetin e ventilimit artificial të mushkërive ciklike kohore dhe të ventilohet me një kohë të paracaktuar dhe fikse të frymëmarrjes.

Zgjedhja e PIP kryhet në atë mënyrë që vëllimi baticor i nxjerrjes të jetë në intervalin 4-6 ml/kg. Nëse ventilatori ka funksionin e zgjedhjes automatike të presionit të pikut në varësi të vëllimit të baticës së pacientit, këshillohet përdorimi i tij te pacientët e sëmurë rëndë për të parandaluar dëmtimin shoqërues të mushkërive në ventilatorë.

Sinkronizimi i një fëmije me një ventilator. Sinkronizimi rutinë mjekësor me një ventilator çon në rezultate neurologjike më të këqija (B). Në këtë drejtim, është e nevojshme të përpiqeni të sinkronizoni pacientin me ventilatorin me përzgjedhje adekuate të parametrave. Shumica dërrmuese e pacientëve me peshë trupore jashtëzakonisht dhe shumë të ulët, me ventilim artificial të kryer siç duhet, nuk kërkojnë sinkronizimin e barit me një ventilator. Si rregull, një i porsalindur detyrohet të marrë frymë ose "lufton" me një respirator nëse ventilatori nuk i siguron atij ventilim adekuat minimal. Siç e dini, ventilimi minutë është i barabartë me produktin e vëllimit dhe frekuencës së baticës. Kështu, bëhet e mundur sinkronizimi i pacientit me ventilatorin duke rritur frekuencën e respiratorit ose vëllimin e baticës, nëse ky i fundit nuk kalon 6 ml/kg. Acidoza e rëndë metabolike gjithashtu mund të shkaktojë frymëmarrje të detyruar, e cila kërkon korrigjim të acidozës dhe jo qetësim të pacientit. Një përjashtim mund të jetë dëmtimi strukturor cerebral, në të cilin dispnea ka një gjenezë qendrore. Nëse rregullimi i parametrave nuk arrin të sinkronizojë fëmijën me respiratorin, përshkruhen qetësues dhe qetësues - morfinë, fentanil, diazepam në doza standarde Rregullimi i parametrave të ventilimit artificial të mushkërive. Korrigjimi kryesor i parametrave të ventilimit është ulja ose rritja në kohë e presionit të pikut në përputhje me ndryshimet në vëllimin e baticës (Vt). Vt duhet të mbahet brenda 4-6 ml/kg duke rritur ose ulur PIP. Tejkalimi i këtij treguesi çon në dëmtim të mushkërive dhe rritje të kohëzgjatjes së qëndrimit të fëmijës në ventilator.

Kur rregulloni parametrat, mbani mend se:
- Parametrat kryesorë agresivë të ventilimit artificial të mushkërive, të cilët duhet të reduktohen para së gjithash, janë: PIP (Vt). dhe FiC2 (>40%);
- në një kohë, presioni ndryshon me jo më shumë se 1-2 cm të kolonës së ujit, dhe frekuenca e frymëmarrjes me jo më shumë se 5 frymëmarrje (në modalitetin SIMV dhe IMV). Në modalitetin e kontrollit Assist, ndryshimi i frekuencës është i pakuptimtë, pasi në këtë rast shkalla e frymëmarrjes përcaktohet nga pacienti dhe jo nga ventilatori;
- FiO2 duhet të ndryshohet nën kontrollin e SpO2 në hapa 5-10%;
- hiperventilimi (pCO2
Dinamika e mënyrave të ventilimit artificial të mushkërive. Nëse në 3-5 ditët e para nuk është e mundur të nxirret pacienti nga modaliteti i kontrollit të ndihmës, atëherë fëmija duhet të transferohet në modalitetin SIMV me mbështetje presioni (PSV). Kjo manovër zvogëlon presionin total mesatar të rrugëve të frymëmarrjes dhe në këtë mënyrë redukton invazivitetin e ventilimit mekanik. Kështu, frekuenca e frymëmarrjes e paracaktuar e pacientit do të jepet me presionin e frymëmarrjes të vendosur në mënyrë që vëllimi i baticës të jetë në intervalin 4-6 ml/kg. Presioni i mbetur spontan i mbështetjes së frymëmarrjes (PSV) duhet të vendoset në mënyrë që vëllimi i baticës të korrespondojë me kufirin e poshtëm prej 4 ml/kg. Ato. ventilimi në modalitetin SIMV+PSV kryhet me dy nivele të presionit të frymëmarrjes - optimale dhe mbështetëse. Shmangia e ventilimit artificial të mushkërive kryhet duke ulur frekuencën e detyruar të respiratorit, gjë që çon në një transferim gradual të fëmijës në modalitetin PSV, nga i cili kryhet ekstubimi në ventilim jo-invaziv.

Ekstubim. Aktualisht, është vërtetuar se ekstubimi më i suksesshëm i të porsalindurve kryhet kur ata kalojnë nga ventilimi artificial i mushkërive në mënyrën e ventilimit mekanik të mushkërive me presion konstant pozitiv dhe në ventilim artificial joinvaziv të mushkërive. Për më tepër, suksesi në kalimin në ventilim mekanik jo-invaziv është më i lartë se thjesht ekstubimi në ventilim mekanik me presion të vazhdueshëm pozitiv.

Ekstuacioni i shpejtë nga modaliteti A/C direkt në ventilim të vazhdueshëm me presion pozitiv ose ventilim joinvaziv mund të kryhet në kushtet e mëposhtme:
- mungesa e hemorragjisë pulmonare, konvulsioneve, shokut;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- prania e frymëmarrjes së rregullt spontane Përbërja e gazit e gjakut para ekstubimit duhet të jetë e kënaqshme.

Kur përdorni modalitetin SIMV, FiO2 gradualisht zvogëlohet në vlera më të vogla se 0.3, PIP në 17-16 cm H2O dhe RR në 20-25 në minutë. Ekstubim në mënyrën binazale të ventilimit artificial të mushkërive me presion të vazhdueshëm pozitiv kryhet në prani të frymëmarrjes spontane.

Për ekstubimin e suksesshëm të pacientëve të vegjël, rekomandohet përdorimi i kafeinës për të stimuluar frymëmarrjen e rregullt dhe për të parandaluar apnean. Efekti më i madh nga emërimi i metilksantinës vërehet tek fëmijët.
Një kurs i shkurtër i kortikosteroideve me dozë të ulët mund të përdoret për të kaluar më shpejt nga ventilimi invaziv në ventilim të vazhdueshëm me presion pozitiv/ ventilim jo-invaziv nëse një foshnjë e parakohshme e ventiluar nuk mund të lehtësohet pas 7-14 ditësh (A) Monitorimi i kërkuar.
Parametrat e ventilimit artificial të mushkërive:
- FiO2, RR (e detyruar dhe spontane), koha e frymëzimit PIP, PEEP, MAP. Vt, përqindja e rrjedhjeve.
Monitorimi i gazrave në gjak dhe i gjendjes acido-bazike. Përcaktimi periodik i gazrave të gjakut në gjakun arterial, kapilar ose venoz. Përcaktimi i vazhdueshëm i oksigjenimit: SpO2 dhe TcCO2. Në pacientët me sëmundje të rëndë dhe në pacientët me ventilim mekanik me frekuencë të lartë, rekomandohet monitorim i vazhdueshëm i TcCO2 dhe TcO2 duke përdorur një monitor transkutan.
Monitorimi i hemodinamikës.
vlerësimi periodik i të dhënave me rreze x të gjoksit.

Ventilim artificial oscilues i mushkërive me frekuencë të lartë
Përkufizimi. Ventilimi artificial i mushkërive me frekuencë të lartë quhet ventilim mekanik me vëllime të vogla baticore në një frekuencë të lartë. Shkëmbimi i gazit pulmonar gjatë ventilimit mekanik të mushkërive kryhet për shkak të mekanizmave të ndryshëm, kryesorët prej të cilëve janë ventilimi i drejtpërdrejtë alveolar dhe difuzioni molekular. Më shpesh në praktikën neonatale, frekuenca e ventilimit artificial të mushkërive lëkundëse me frekuencë të lartë përdoret nga 8 në 12 herc (1 Hz = 60 lëkundje në sekondë). Një tipar dallues i ventilimit artificial oshilator të mushkërive është prania e nxjerrjes aktive.

Indikacionet për ventilim artificial të mushkërive me frekuencë të lartë.
Joefikasiteti i ventilimit artificial tradicional të mushkërive. Për të ruajtur një përbërje të pranueshme të gazit të gjakut, është e nevojshme:
- MAR>13 cm ujë. Art. te fëmijët me m.t. > 2500 g;
- MAR >10 cm ujë. Art. te fëmijët me m.t. 1000-2500 g;
- MAP>8 cm ujë. Art. te fëmijët me m.t.
Forma të rënda të sindromës së rrjedhjes së ajrit nga mushkëritë (pneumotoraks, emfizema pulmonare intersticiale).

Parametrat fillestarë të ventilimit artificial oshilator të mushkërive me frekuencë të lartë në sindromën e shqetësimit respirator të të porsalindurit.
Putra (MAP) - presioni mesatar në traktin respirator, vendoset në 2-4 cm kolonë uji sesa me ventilimin mekanik tradicional.
ΔΡ - amplituda e lëkundjeve lëkundëse, e zgjedhur zakonisht në atë mënyrë që pacienti të përcaktohet nga dridhja e dukshme e gjoksit. Amplituda fillestare e lëkundjeve osciluese mund të llogaritet gjithashtu me formulën:

Ku m është pesha trupore e pacientit në kilogramë.
Fhf - frekuenca e lëkundjeve osciluese (Hz). Caktuar në 15 Hz për fëmijët që peshojnë më pak se 750 g dhe 10 Hz për fëmijët që peshojnë më shumë se 750 g.% e kallajit (përqindja e kohës së frymëmarrjes) - Në pajisjet ku ky parametër është i rregulluar, ai vendoset gjithmonë në 33% dhe nuk ndryshon gjatë gjithë mbështetjes së frymëmarrjes Një rritje e këtij parametri çon në shfaqjen e kurtheve të gazit.
FiO2 (fraksioni i oksigjenit). Është vendosur njësoj si me ventilimin tradicional artificial të mushkërive.
Rrjedhje (rrjedhje e vazhdueshme). Në pajisjet me rrjedhje të rregullueshme, vendoset brenda 15 l / min ± 10% dhe nuk ndryshon më tej.

Rregullimi i parametrave. Optimizimi i vëllimit të mushkërive. Me mushkëri të zgjeruara normalisht, kupola e diafragmës duhet të vendoset në nivelin e 8-9 brinjëve. Shenjat e hiperinflacionit (mbi fryrje e mushkërive):
- rritje e transparencës së fushave të mushkërive;
- rrafshim i diafragmës (fushat e mushkërive shtrihen nën nivelin e brinjës së 9-të).

Shenjat e hipoinflacionit (mushkëri të pazgjeruara):
- atelektaza e shpërndarë;
- diafragma është mbi nivelin e brinjës së 8-të.

Korrigjimi i parametrave të ventilimit artificial oscilues me frekuencë të lartë të mushkërive, bazuar në treguesit e gazrave të gjakut.
Me hipoksemi (paO2 - rritje MAP me 1-2 cm të kolonës së ujit;
- rrit FiO2 me 10%.

Me hiperoksemi (paO2 > 90 mm Hg):
- zvogëloni FiO2 në 0.3.

Me hipokapni (paCO2 - zvogëloni DR me 10-20%;
- rrit frekuencën (me 1-2 Hz).

Me hiperkapni (paCO2 > 60 mm Hg):
- rritje ΔР me 10-20%;
- zvogëloni frekuencën e lëkundjeve (me 1-2 Hz).

Ndërprerja e ventilimit artificial të mushkërive osciluese me frekuencë të lartë
Kur gjendja e pacientit përmirësohet, gradualisht (me rritje prej 0,05-0,1) FiO2 zvogëlohet, duke e çuar atë në 0,3. Gjithashtu hap pas hapi (në rritje prej 1-2 cm kolonë uji) zvogëloni MAP në një nivel prej 9-7 cm ujë. Art. Pastaj fëmija transferohet ose në një nga mënyrat ndihmëse të ventilimit tradicional, ose në mbështetje respiratore jo invazive.

Karakteristikat e kujdesit për një fëmijë në ventilim artificial të mushkërive osciluese me frekuencë të lartë
Për lagështimin adekuat të përzierjes së gazit, rekomandohet një pikim i vazhdueshëm i ujit të distiluar steril në dhomën e lagështuesit. Për shkak të shpejtësisë së lartë të rrjedhës, lëngu nga dhoma e lagështimit avullon shumë shpejt. Higjiena e traktit respirator duhet të kryhet vetëm në prani të:
- dobësim i luhatjeve të dukshme të gjoksit;
- një rritje e konsiderueshme e pCO2;
- ulje e oksigjenimit;
- koha e shkyçjes së qarkut të frymëmarrjes për debridement nuk duhet të kalojë 30 s. Është e dëshirueshme të përdoren sisteme të mbyllura për higjienën e pemës trakeobronkiale.

Pas përfundimit të procedurës, duhet të rrisni përkohësisht (për 1-2 minuta) PAW me 2-3 cm ujë.
Nuk ka nevojë të jepen relaksues të muskujve për të gjithë fëmijët që janë në ventilim mekanik VFO. Vetë aktiviteti i frymëmarrjes përmirëson oksigjenimin e gjakut. Futja e relaksuesve të muskujve çon në një rritje të viskozitetit të pështymës dhe kontribuon në zhvillimin e atelektazës.
Indikacionet për përshkrimin e qetësuesve përfshijnë zgjimin e theksuar dhe përpjekjet e theksuara të frymëmarrjes. Kjo e fundit kërkon përjashtimin e hiperkarbisë ose obturimit të tubit endotrakeal.
Fëmijët me ventilim mekanik oscilues me frekuencë të lartë kërkojnë radiografi më të shpeshta të gjoksit sesa fëmijët me ventilim mekanik tradicional.
Këshillohet që të kryhet ventilim artificial oscilues me frekuencë të lartë të mushkërive nën kontrollin e pCO2 transkutan.

Terapia antibakteriale
Terapia antibakteriale për sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes nuk është e indikuar. Megjithatë, gjatë periudhës së diagnozës diferenciale të sindromës së shqetësimit respirator me pneumoni kongjenitale/sepsë kongjenitale, të kryer në 48-72 orët e para të jetës, këshillohet të përshkruhet terapia me antibiotikë me anulimin e saj të mëvonshëm të shpejtë në rast të marrjes së shënuesve negativë të inflamacion dhe një rezultat negativ i kultivimit mikrobiologjik të gjakut. Emërimi i terapisë me antibiotikë për periudhën e diagnozës diferenciale mund të tregohet për fëmijët me peshë më të vogël se 1500 g, fëmijët me ventilim mekanik invaziv, si dhe fëmijët në të cilët rezultatet e shënuesve të inflamacionit të marra në orët e para të jetës janë të dyshimta. Ilaçet e zgjedhura mund të jenë një kombinim i antibiotikëve penicilinë dhe aminoglikozideve, ose një antibiotik i vetëm me spektër të gjerë nga grupi i penicilinave të mbrojtura. Amoksicilina + acid klavulanik nuk duhet të jepet për shkak të efekteve të mundshme negative të acidit klavulanik në muret e zorrëve tek foshnjat e parakohshme.

URL

I. TIPARET E PATOGJENEZËS

Sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes është gjendja patologjike më e zakonshme tek të porsalindurit në periudhën e hershme neonatale. Shfaqja e tij është sa më e lartë, sa më e ulët të jetë mosha gestacionale dhe aq më shpesh ka gjendje patologjike që lidhen me patologjinë e sistemit nervor respirator, qarkullues dhe qendror. Sëmundja është polietiologjike.

Patogjeneza e ARDS bazohet në një mungesë ose papjekuri të surfaktantit, i cili çon në atelektazë difuze. Kjo, nga ana tjetër, kontribuon në një ulje të kompliancës pulmonare, një rritje të punës së frymëmarrjes, një rritje të hipertensionit pulmonar, duke rezultuar në hipoksi që rrit hipertensionin pulmonar, duke rezultuar në një ulje të sintezës së surfaktantit, d.m.th. ndodh një rreth vicioz.

Mungesa e surfaktantit dhe papjekuria janë të pranishme në fetus në një moshë gestacionale më pak se 35 javë. Hipoksia kronike intrauterine e rrit dhe e zgjat këtë proces. Foshnjat e parakohshme (veçanërisht foshnjat shumë të lindura para kohe) përbëjnë variantin e parë të kursit të RDSN. Edhe pasi të kenë kaluar procesin e lindjes pa devijime, ata mund të zgjerojnë klinikën RDS në të ardhmen, sepse pneumocitet e tyre tip II sintetizojnë surfaktant të papjekur dhe janë shumë të ndjeshëm ndaj çdo hipoksie.

Një variant tjetër, shumë më i zakonshëm i RDS, karakteristik për të sapolindurit, është aftësia e reduktuar e pneumociteve për të sintetizuar surfaktant "si orteku" menjëherë pas lindjes. Etiotropik këtu janë faktorë që prishin ecurinë fiziologjike të lindjes. Në lindjen normale përmes kanalit natyror të lindjes, ndodh stimulimi i dozuar i sistemit simpatik-adrenal. Drejtimi i mushkërive me një frymëmarrje efektive të parë ndihmon në uljen e presionit në qarkullimin pulmonar, përmirësimin e perfuzionit të pneumociteve dhe rritjen e funksioneve të tyre sintetike. Çdo devijim nga rrjedha normale e lindjes, madje edhe lindja e planifikuar operative, mund të shkaktojë një proces të sintezës së pamjaftueshme të surfaktantit me zhvillimin e mëvonshëm të RDS.

Shkaku më i zakonshëm i këtij varianti të RDS është asfiksia akute neonatale. RDS e shoqëron këtë patologji, ndoshta në të gjitha rastet. RDS ndodh edhe me sindromat e aspirimit, trauma të rënda të lindjes, hernie diafragmatike, shpesh me lindje me prerje cezariane.

Varianti i tretë i zhvillimit të RDS, karakteristik për të sapolindurit, është një kombinim i llojeve të mëparshme të RDS, i cili shfaqet mjaft shpesh tek foshnjat e parakohshme.

Mund të mendohet për sindromën e shqetësimit akut të frymëmarrjes (ARDS) në ato raste kur fëmija iu nënshtrua procesit të lindjes së fëmijës pa devijime, dhe më pas ai zhvilloi një pamje të çdo sëmundjeje që kontribuoi në zhvillimin e hipoksisë së çdo gjeneze, centralizimin e qarkullimit të gjakut, endotoksikoza.

Gjithashtu duhet pasur parasysh se periudha e përshtatjes akute tek të porsalindurit e lindur para kohe ose të sëmurë rritet. Besohet se periudha e rrezikut maksimal të manifestimeve të çrregullimeve të frymëmarrjes tek fëmijët e tillë është: tek ata të lindur nga nëna të shëndetshme - 24 orë, dhe nga nënat e sëmura zgjat mesatarisht deri në fund të 2 ditëve. Me hipertension të lartë pulmonar të vazhdueshëm tek të porsalindurit, shuntet fatale vazhdojnë për një kohë të gjatë, të cilat kontribuojnë në zhvillimin e dështimit akut të zemrës dhe hipertensionit pulmonar, të cilat janë një komponent i rëndësishëm në formimin e RDS tek të porsalindurit.

Kështu, në variantin e parë të zhvillimit të RDS, pikënisja është mungesa dhe papjekuria e surfaktantit, në të dytin, hipertensioni i lartë pulmonar i mbetur dhe procesi i parealizuar i sintezës së surfaktantit të shkaktuar prej tij. Në opsionin e tretë ("të përziera"), këto dy pika kombinohen. Varianti i formimit të ARDS është për shkak të zhvillimit të një mushkërie "shoku".

Të gjitha këto variante të RDS rëndohen në periudhën e hershme neonatale nga mundësitë e kufizuara të hemodinamikës së të porsalindurit.

Kjo kontribuon në ekzistencën e termit "sindroma e shqetësimit kardiorespirator" (CRDS).

Për një trajtim më efektiv dhe racional të kushteve kritike tek të porsalindurit, është e nevojshme të bëhet dallimi midis opsioneve për formimin e RDS.

Aktualisht, metoda kryesore e kujdesit intensiv për RDSN është mbështetja e frymëmarrjes. Më shpesh, ventilimi mekanik në këtë patologji duhet të fillojë me parametra "të forta", në të cilat, përveç rrezikut të barotraumës, frenohet ndjeshëm edhe hemodinamika. Për të shmangur parametrat "e vështirë" të ventilimit mekanik me presion mesatar të lartë të rrugëve të frymëmarrjes, është e nevojshme të fillohet ventilimi mekanik në mënyrë parandaluese, pa pritur zhvillimin e edemës pulmonare intersticiale dhe hipoksisë së rëndë, d.m.th., ato kushte kur zhvillohet ARDS.

Në rastin e zhvillimit të pritshëm të RDS menjëherë pas lindjes, duhet ose të "simulohet" një "frymëmarrje e parë" efektive ose të zgjasë frymëmarrjen efektive (në foshnjat e parakohshme) me terapi zëvendësuese të surfaktantit. Në këto raste, IVL nuk do të jetë aq “e vështirë” dhe e gjatë. Në një numër fëmijësh, do të jetë e mundur, pas ventilimit mekanik afatshkurtër, të kryhet SDPPV përmes kanulave binazale derisa pneumocitet të mund të "përvetësojnë" një sasi të mjaftueshme të surfaktantit të pjekur.

Fillimi parandalues ​​i ventilimit mekanik me eliminimin e hipoksisë pa përdorimin e ventilimit mekanik "të fortë" do të lejojë përdorimin më efektiv të barnave që ulin presionin në qarkullimin pulmonar.

Me këtë opsion të fillimit të ventilimit mekanik, krijohen kushte për mbylljen më të hershme të shanteve të fetusit, gjë që do të ndihmojë në përmirësimin e hemodinamikës qendrore dhe intrapulmonare.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Shenjat klinike

1. Simptomat e dështimit të frymëmarrjes, takipnea, zgjerimi i kraharorit, ndezja e alae, vështirësi në nxjerrjen e frymës dhe cianozë.
2. Simptoma të tjera, p.sh. hipotension, oliguria, hipotension muskulor, paqëndrueshmëri e temperaturës, parezë intestinale, edemë periferike.
3. Prematuriteti gjatë vlerësimit të moshës gestacionale.

Gjatë orëve të para të jetës, fëmija vlerësohet klinikisht çdo orë duke përdorur shkallën e modifikuar Downes, në bazë të së cilës bëhet një përfundim për praninë dhe dinamikën e rrjedhës së RDS dhe sasinë e nevojshme të kujdesit respirator.

Vlerësimi i ashpërsisë së RDS (shkalla e modifikuar Downes)

Pika Frekuenca Cianozë respiratore në 1 min.	tërheqje	gërhitje ekspirative	Natyra e frymëmarrjes në auskultim
0 < 60 нет при 21%	Nr	Nr	puerile
1 60-80 prezente, zhduket ne 40% O2	i moderuar	dëgjon - stetoskop	ndryshuar i dobësuar
2 > 80 zhduket ose apnea në	domethënëse	dëgjuar distancë	Keq mbajtur

Një rezultat prej 2-3 pikësh korrespondon me RDS të butë

Një rezultat prej 4-6 pikësh korrespondon me RDS të moderuar

Një rezultat prej më shumë se 6 pikësh korrespondon me RDS të rëndë

B. RADIOGRAFIA E GJOKSIT. Opacitetet karakteristike nodulare ose të rrumbullakëta dhe bronkogramet ajrore janë tregues i atelektazës difuze.

B. SHENJAT LABORATORIKE.

1. Raporti lecithin/shiringomyelin në lëngun amniotik më pak se 2.0 dhe rezultatet negative të testit të tundjes në studimin e lëngut amniotik dhe aspiratit gastrik. Tek të porsalindurit nga nënat me diabet mellitus, RDS mund të zhvillohet me L/S më të madhe se 2.0.
2. Mungesa e fosfatildiglicerolit në lëngun amniotik.

Përveç kësaj, kur shfaqen shenjat e para të RDS, duhet të ekzaminohen nivelet e Hb/Ht, glukozës dhe leukociteve, nëse është e mundur, CBS dhe gazrat e gjakut.

III. KURSI I SËMUNDJES.

A. INSUFICIENCA RESPIRATORE, duke u rritur brenda 24-48 orëve dhe më pas duke u stabilizuar.

B. ZGJIDHJA shpesh paraprihet nga një rritje në shkallën e diurezës midis moshës 60 dhe 90 orë.

IV. PARANDALIMI

Në rast të lindjes së parakohshme në periudhën 28-34 javë, duhet të bëhet një përpjekje për të frenuar aktivitetin e lindjes duke përdorur beta-mimetikë, antispazmatikë ose sulfat magnezi, pas së cilës terapia me glukokortikoid duhet të kryhet sipas njërës nga skemat e mëposhtme:

• - betametazone 12 mg / m - pas 12 orësh - dy herë;
• - dexamethasone 5 mg / m - çdo 12 orë - 4 injeksione;
• - hidrokortizon 500 mg / m - çdo 6 orë - 4 injeksione. Efekti ndodh pas 24 orësh dhe zgjat 7 ditë.

Në shtatzëni të zgjatur, beta- ose dexamethasone 12 mg në mënyrë intramuskulare duhet të administrohet çdo javë. Një kundërindikacion për përdorimin e glukokortikoideve është prania e një infeksioni viral ose bakterial tek një grua shtatzënë, si dhe ulçera peptike.

Kur përdorni glukokortikoidë, duhet të bëhet monitorimi i sheqerit në gjak.

Me lindjen e synuar me prerje cezariane, nëse ekzistojnë kushte, lindja duhet të fillojë me një amniotomi të kryer 5-6 orë para operacionit për të stimuluar sistemin simpatik-adrenal të fetusit, i cili stimulon sistemin e tij surfaktant. Në gjendje kritike të nënës dhe fetusit nuk kryhet amniotomi!

Parandalimi lehtësohet me heqjen e kujdesshme të kokës së fetusit gjatë prerjes cezariane dhe te foshnjat shumë të lindura para kohe, heqja e kokës së fetusit në fshikëzën e fetusit.

V. TRAJTIMI.

Qëllimi i terapisë RDS është të mbështesë të porsalindurin derisa sëmundja të zgjidhet. Konsumi i oksigjenit dhe prodhimi i dioksidit të karbonit mund të reduktohen duke ruajtur kushtet optimale të temperaturës. Meqenëse funksioni i veshkave mund të dëmtohet gjatë kësaj periudhe dhe humbjet e frymëmarrjes rriten, është e rëndësishme të ruhet me kujdes ekuilibri i lëngjeve dhe elektroliteve.

A. Ruajtja e kalueshmërisë së rrugëve të frymëmarrjes

1. Shtroni të porsalindurin me kokën pak të zgjatur. Kthejeni fëmijën. Kjo përmirëson kullimin e pemës trakeobronkiale.
2. Thithja nga trakea kërkohet për të dezinfektuar pemën trakeobronkiale nga sputum i trashë që shfaqet në fazën eksudative, e cila fillon rreth 48 orë të jetës.

B. Terapia me oksigjen.

1. Përzierja e ngrohur, e lagështuar dhe e oksigjenuar i jepet të porsalindurit në një tendë ose përmes një tubi endotrakeal.
2. Oksigjenimi duhet të mbahet midis 50 dhe 80 mmHg dhe ngopja midis 85%-95%.

B. Akses vaskular

1. Një kateter kërthizor venoz me një fund mbi diafragmë mund të jetë i dobishëm për sigurimin e aksesit venoz dhe matjen e presionit venoz qendror.

D. Korrigjimi i hipovolemisë dhe anemisë

1. Monitoroni hematokritin qendror dhe presionin e gjakut që nga lindja.
2. Gjatë fazës akute, ruajeni hematokritin midis 45-50% me transfuzione. Në fazën e zgjidhjes, mjafton të ruhet një hematokriti më i madh se 35%.

D. Acidoza

1. Acidoza metabolike (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Deficitet bazë prej më pak se -8 mEq/L zakonisht kërkojnë korrigjim për të mbajtur një pH më të madh se 7.25.
3. Nëse pH bie nën 7.25 për shkak të acidozës respiratore, atëherë indikohet ventilimi artificial ose i asistuar.

E. Të ushqyerit

1. Nëse hemodinamika e të porsalindurit është e qëndrueshme dhe ju arrini të ndaloni dështimin e frymëmarrjes, atëherë ushqyerja duhet të fillojë në 48-72 orë të jetës.
2. Shmangni ushqyerjen me thithka nëse dispnea kalon 70 frymëmarrje në minutë rrezik i lartë i aspirimit.
3. Nëse nuk është e mundur të filloni ushqimin enteral, merrni parasysh ushqimin parenteral.
4. Vitamina A në mënyrë parenterale në 2000 IU çdo ditë të tjera, derisa të fillojë ushqyerja enterale, redukton incidencën e obstruksionit kronik të mushkërive.

G. Radiografia e gjoksit

1. Për diagnostikimin dhe vlerësimin e rrjedhës së sëmundjes.
2. Për të konfirmuar vendndodhjen e tubit endotrakeal, drenazhit pleural dhe kateterit kërthizor.
3. Për të diagnostikuar komplikime të tilla si pneumotoraks, pneumopericardium dhe enterokoliti nekrotizues.

Z. Ngacmim

1. Devijimet e PaO2 dhe PaCO2 mund dhe shkaktojnë ngacmim. Fëmijë të tillë duhet të trajtohen me shumë kujdes dhe të preken vetëm kur tregohet.
2. Nëse i porsalinduri nuk është i sinkronizuar me ventilatorin, mund të kërkohet qetësim ose relaksim i muskujve për të sinkronizuar me pajisjen dhe për të parandaluar komplikimet.

I. Infeksioni

1. Në shumicën e të porsalindurve me dështim të frymëmarrjes, sepsa dhe pneumonia duhet të përjashtohen, kështu që terapia empirike me antibiotikë me antibiotikë baktericidë me spektër të gjerë duhet të merret parasysh derisa kulturat të jenë të heshtura.
2. Infeksioni streptokoku hemolitik i grupit B mund të ngjajë klinikisht dhe radiologjikisht me RDS.

K. Trajtimi i insuficiencës respiratore akute

1. Vendimi për përdorimin e teknikave të mbështetjes së frymëmarrjes duhet të justifikohet në historinë mjekësore.
2. Tek të porsalindurit që peshojnë më pak se 1500 g, përdorimi i teknikave CPAP mund të çojë në shpenzime të panevojshme të energjisë.
3. Është e nevojshme që fillimisht të përpiqeni të rregulloni parametrat e ventilimit në mënyrë që të reduktoni FiO2 në 0,6-0,8. Zakonisht kjo kërkon mbajtjen e një presioni mesatar në intervalin 12-14 cmH2O.

• A. Kur PaO2 kalon 100 mm Hg, ose nuk ka shenja hipoksie, FiO2 duhet të reduktohet gradualisht me jo më shumë se 5% në 60%-65%.
• b. Efekti i reduktimit të parametrave të ventilimit vlerësohet pas 15-20 minutash duke analizuar gazrat e gjakut ose një pulsoksimetër.
• V. Në përqendrime të ulëta të oksigjenit (më pak se 40%), një reduktim 2%-3% i FiO2 është i mjaftueshëm.

5. Në fazën akute të RDS, mund të vërehet mbajtja e dioksidit të karbonit.

• A. Mbani pCO2 më pak se 60 mmHg duke ndryshuar shpejtësinë e ventilimit ose presionin maksimal.
• b. Nëse përpjekjet tuaja për të ndaluar hiperkapninë çojnë në oksigjenim të dëmtuar, konsultohuni me kolegë më me përvojë.

L. Shkaqet e përkeqësimit të gjendjes së pacientit

1. Ruptura e alveolave ​​dhe zhvillimi i emfizemës intersticiale, pneumotoraksit ose pneumoperikardit.
2. Shkelja e ngushtësisë së qarkut të frymëmarrjes.

• A. Kontrolloni pikat e lidhjes së pajisjes me burimin e oksigjenit dhe ajrit të kompresuar.
• b. Përjashtoni obstruksionin e tubit endotrakeal, ekstubimin ose avancimin e tubit në bronkun kryesor të djathtë.
• V. Nëse zbulohet obstruksion i tubit endotrakeal ose vetë-ekstubim, hiqni tubin e vjetër endotrakeal dhe merrni frymë fëmijën me një qese dhe maskë. Ri-intubimi bëhet më së miri pas stabilizimit të gjendjes së pacientit.

3. Në RDS shumë të rënda, mund të ndodhë shuntimi i gjakut nga e djathta në të majtë përmes duktusit arterioz.

4. Kur funksioni i frymëmarrjes së jashtme përmirësohet, rezistenca e enëve të rrethit të vogël mund të ulet ndjeshëm, duke shkaktuar kalimin përmes duktusit arterioz nga e majta në të djathtë.

5. Shumë më rrallë, përkeqësimi i gjendjes së të porsalindurve është për shkak të hemorragjisë intrakraniale, shokut septik, hipoglikemisë, verdhëzës bërthamore, hiperammonemisë kalimtare ose defekteve të lindura metabolike.

Shkalla e përzgjedhjes për disa parametra IVL tek të porsalindurit me RDS

Pesha trupore, g		< 1500	> 1500
	PEEP, shih H2O	PIP, shih H2O	PIP, shih H2O

Shënim: Ky diagram është vetëm për udhëzim. Parametrat e ventilimit mekanik mund të ndryshohen bazuar në klinikën e sëmundjes, gazrat e gjakut dhe CBS, dhe të dhënat e pulsoksimetrisë.

Kriteret e aplikimit të masave të terapisë respiratore

	FiO2 kërkohet për të mbajtur pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Metodat jo invazive (terapia O2, ADAP) Intubimi trakeal (IVL, IVL)
> 24 orë	0,80	Metodat jo invazive Intubimi trakeal

M. Terapia me surfaktant

• A. Aktualisht janë duke u testuar surfaktantët njerëzorë, sintetikë dhe shtazorë. Në Rusi, surfaktanti EXOSURF NEONATAL, i prodhuar nga Glaxo Wellcome, është miratuar për përdorim klinik.
• b. Përshkruhet në mënyrë profilaktike në dhomën e lindjes ose më vonë, brenda një periudhe prej 2 deri në 24 orë. Përdorimi profilaktik i një surfaktant indikohet për: të porsalindurit para kohe me peshë lindjeje më të vogël se 1350 g me rrezik të lartë të zhvillimit të RDS; i porsalindur që peshon më shumë se 1350 g me papjekuri të konfirmuar objektivisht të mushkërive. Për qëllime terapeutike, surfaktanti përdoret tek një i porsalindur me një diagnozë të konfirmuar klinikisht dhe radiografikisht të RDS, i cili është në një ventilator përmes një tubi endotrakeal.
• V. Futet në traktin respirator në formën e një pezullimi në tretësirë ​​të kripur. Për qëllime profilaktike, "Exosurf" administrohet nga 1 deri në 3 herë, për qëllime terapeutike - 2 herë. Një dozë e vetme e "Exosurf" në të gjitha rastet është 5 ml / kg. dhe administrohet si bolus në dy gjysmë doza për një periudhë prej 5 deri në 30 minuta, në varësi të përgjigjes së fëmijës. Është më e sigurt të injektohet mikro-rryma e tretësirës me shpejtësi 15-16 ml/h. Një dozë e dytë e Exosurf administrohet 12 orë pas dozës fillestare.
• d) Redukton ashpërsinë e RDS, por nevoja për ventilim mekanik vazhdon dhe incidenca e sëmundjeve kronike të mushkërive nuk ulet.

VI. AKTIVITETET TAKTIKE

Një neonatolog kryeson ekipin e specialistëve në trajtimin e RDS. të trajnuar në reanimacion dhe kujdes intensiv ose një reanimator i kualifikuar.

Nga LU me URNP 1 - 3 është i detyrueshëm aplikimi në RCCN dhe konsultimi ballë për ballë ditën e 1-rë. Rihospitalizimi në një qendër të specializuar për reanimim dhe kujdes intensiv të të porsalindurve pas stabilizimit të gjendjes së pacientit pas 24-48 orësh nga RKBN.

Ndodh në 6.7% të të porsalindurve.

Distresi respirator karakterizohet nga disa karakteristika kryesore klinike:

• cianozë;
• takipnea;
• tërheqja e vendeve të lakueshme të gjoksit;
• nxjerrje e zhurmshme;
• ënjtje e krahëve të hundës.

Për të vlerësuar ashpërsinë e shqetësimit të frymëmarrjes, ndonjëherë përdoret shkalla Silverman dhe Anderson, e cila vlerëson sinkronizmin e lëvizjeve të kraharorit dhe murit të barkut, tërheqjen e hapësirave ndërbrinjore, tërheqjen e procesit xiphoid të sternumit, "grumbullimën" e frymëmarrjes. ënjtje e krahëve të hundës.

Një gamë e gjerë shkaqesh të shqetësimit të frymëmarrjes në periudhën neonatale përfaqësohet nga sëmundjet e fituara, papjekuria, mutacionet gjenetike, anomalitë kromozomale dhe lëndimet e lindjes.

Distresi respirator pas lindjes ndodh në 30% të foshnjave të parakohshme, 21% të foshnjave pas lindjes dhe vetëm 4% të foshnjave me afat të plotë.

CHD ndodh në 0,5-0,8% të lindjeve të gjalla. Frekuenca është më e lartë në lindjet e vdekura (3-4%), abortet spontane (10-25%) dhe foshnjat e parakohshme (rreth 2%), duke përjashtuar PDA.

Epidemiologjia: RDS primare (idiopatike) shfaqet:

• Përafërsisht 60% e foshnjave të parakohshme< 30 недель гестации.
• Përafërsisht 50-80% e foshnjave të parakohshme< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Pothuajse asnjëherë në foshnjat e parakohshme > 35 javë shtatzënie.

Shkaqet e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

• Mungesa e surfaktantit.
• Primar (I RDS): RDS idiopatike e prematuritetit.
• Sekondar (ARDS): Konsumi i surfaktantit (ARDS). Arsyet e mundshme:
  • Asfiksia perinatale, shoku hipovolemik, acidoza
  • Infeksione të tilla si sepsë, pneumoni (p.sh. streptokokët e grupit B).
  • Sindroma e aspirimit të mekoniumit (MSA).
  • Pneumotoraks, hemorragji pulmonare, edemë pulmonare, atelektazë.

Patogjeneza: sëmundje e mungesës së surfaktantit të mushkërive të papjekura morfologjikisht dhe funksionalisht. Mungesa e surfaktantit rezulton në kolaps alveolar dhe në këtë mënyrë redukton përputhshmërinë dhe kapacitetin e mbetur funksional të mushkërive (FRC).

Faktorët e rrezikut për sindromën e shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

Rritje e rrezikut në lindjen e parakohshme, te djemtë, predispozicion familjar, cezarian primar, asfiksi, korioamnionitis, drogë, diabeti i nënës.

Rreziku i reduktuar për “stres” intrauterin, këputje e parakohshme e membranave pa korionamnionit, hipertensioni i nënës, përdorimi i drogës, pesha e ulët në lindje, përdorimi i kortikosteroideve, tokoliza, mjekimi i tiroides.

Simptomat dhe shenjat e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

Fillimi - menjëherë pas lindjes ose (dytësor) orë më vonë:

• Dështimi i frymëmarrjes me tërheqje (hapësira ndërkostale, hipokondriumi, zonat jugulare, procesi xiphoid).
• Dispnea, takipnea > 60/min, rënkimi gjatë nxjerrjes, tërheqja e krahëve të hundës.
• Hipoksemia. hiperkapnia, rritje e kërkesës për oksigjen.

Për të përcaktuar shkakun e shqetësimit të frymëmarrjes tek një i porsalindur, duhet të shikoni:

• Zbehja e lëkurës. Shkaktarët: anemi, gjakderdhje, hipoksi, asfiksi të lindjes, acidozë metabolike, hipoglikemia, sepsë, shok, insuficiencë adrenale. Zbehja e lëkurës tek fëmijët me prodhim të ulët kardiak rezulton nga largimi i gjakut nga sipërfaqja në organet vitale.
• hipotension arterial. Shkaqet: shoku hipovolemik (gjakderdhje, dehidrim), sepsë, infeksion intrauterin, mosfunksionim i sistemit kardiovaskular (CHD, miokarditi, ishemi miokardiale), sindromat e rrjedhjes së ajrit (SUV), derdhja pleurale, hipoglikemia, pamjaftueshmëria e veshkave.
• Konvulsione. Shkaqet: HIE, edemë cerebrale, hemorragji intrakraniale, anomali të SNQ, meningjiti, hipokalcemia, hipoglikemia, konvulsione beninje familjare, hipo- dhe hipernatremia, çrregullime të lindura metabolike, sindroma e tërheqjes, në raste të rralla, varësia nga piridoksina.
• Takikardi. Shkaktarët: aritmi, hipertermi, dhimbje, hipertiroidizëm, përshkrim i katekolaminave, shoku, sepsë, insuficiencë kardiake. Në thelb, çdo stres.
• Zhurmat e zemrës. Duhet të përcaktohet një zhurmë që vazhdon pas 24 deri në 48 orë ose në prani të simptomave të tjera të patologjisë kardiake.
• Letargji (tullum). Shkaqet: infeksion, HIE, hipoglikemia, hipoksemi, qetësim/anestezi/analgjezi, çrregullime të lindura metabolike, patologji kongjenitale të sistemit nervor qendror.
• Sindroma e ngacmimit të SNQ. Shkaktarët: dhimbje, patologji SNQ, sindroma e tërheqjes, glaukoma kongjenitale, infeksione. Në parim, çdo ndjenjë shqetësimi. Hiperaktiviteti tek të sapolindurit premature mund të jetë shenjë e hipoksisë, pneumotoraksit, hipoglicemisë, hipokalcemisë, tirotoksikozës neonatale, bronkospazmës.
• Hipertermia. Shkaqet: temperatura e lartë e ambientit, dehidratimi, infeksionet, patologjia e sistemit nervor qendror.
• Hipotermia. Shkaktarët: infeksion, shoku, sepsë, patologji SNQ.
• Apnea. Shkaqet: prematuriteti, infeksionet, HIE, hemorragjia intrakraniale, çrregullimet metabolike, depresioni i SNQ-së i shkaktuar nga medikamentet.
• Verdhëza në 24 orët e para të jetës. Shkaktarët: hemoliza, sepsë, infeksione intrauterine.
• Të vjella në 24 orët e para të jetës. Shkaqet: pengim i traktit gastrointestinal (GIT), presion i lartë intrakranial (ICP), sepsë, stenozë pilorike, alergji ndaj qumështit, ulçera stresi, ulçera duodenale, insuficiencë adrenale. Të vjellat me gjak të errët është zakonisht një shenjë e sëmundjes serioze; nëse gjendja është e kënaqshme, mund të supozohet se gëlltitet gjaku i nënës.
• Fryrje. Shkaqet: obstruksioni ose perforimi i traktit gastrointestinal, enteriti, tumoret intra-abdominale, enterokoliti nekrotizues (NEC), sepsis, peritoniti, asciti, hipokalemia.
• Hipotension muskulor. Shkaktarët: papjekuri, sepsë, HIE, çrregullime metabolike, sindroma e tërheqjes.
• Sklerema. Arsyet: hipotermi, sepsë, shoku.
• Stridor. Është një simptomë e obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes dhe mund të jetë e tre llojeve: frymëmarrëse, ekspirative dhe bifazike. Shkaku më i zakonshëm i stridorit inspirator është laringomalacia, stridori ekspirator - trakeo- ose bronkomalacia, bifazike - paraliza e kordave vokale dhe stenoza e hapësirës subglotike.

Cianoza

Prania e cianozës tregon një përqendrim të lartë të hemoglobinës së pangopur për shkak të një përkeqësimi të raportit ventilim-perfuzion, shuntim nga e djathta në të majtë, hipoventilim ose difuzion të dëmtuar të oksigjenit (papjekuri strukturore e mushkërive, etj.) në nivelin e alveolat. Besohet se cianoza e lëkurës shfaqet kur ngopja, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocianoza e një të porsalinduri të shëndetshëm në 48 orët e para të jetës nuk është shenjë sëmundjeje, por tregon paqëndrueshmëri vazomotore, llum gjaku (sidomos me disa hipotermi) dhe nuk kërkon ekzaminim dhe trajtim të fëmijës. Matja dhe monitorimi i ngopjes së oksigjenit në dhomën e lindjes është i dobishëm për zbulimin e hipoksemisë përpara fillimit të cianozës së dukshme klinikisht.

Me ndryshime të theksuara anatomike, shqetësimi kardiopulmonar mund të shkaktohet nga koarktimi i aortës, hipoplazia e zemrës së djathtë, tetralogjia e Fallot-it dhe defekte të mëdha septale. Meqenëse cianoza është një nga simptomat kryesore të CHD, sugjerohet që të gjithë të porsalindurit t'i nënshtrohen ekzaminimit të pulsoksimetrisë përpara daljes nga materniteti.

Takipnea

Takipnea tek të porsalindurit përkufizohet si një frekuencë e frymëmarrjes më e madhe se 60 në minutë. Takipnea mund të jetë një simptomë e një game të gjerë sëmundjesh, si etiologji pulmonare ashtu edhe jopulmonare. Shkaqet kryesore që çojnë në takipne janë: hipoksemia, hiperkapnia, acidoza ose një përpjekje për të zvogëluar punën e frymëmarrjes në sëmundjet restriktive të mushkërive (në sëmundjet obstruktive, modeli i kundërt është "i dobishëm" - frymëmarrje e rrallë dhe e thellë). Me një ritëm të lartë të frymëmarrjes, koha e frymëmarrjes zvogëlohet, vëllimi i mbetur në mushkëri rritet dhe oksigjenimi rritet. MOB gjithashtu rritet, gjë që redukton PaCO 2 dhe rrit pH si një përgjigje kompensuese ndaj acidozës respiratore dhe/ose metabolike, hipoksemisë. Problemet më të zakonshme të frymëmarrjes që çojnë në takipne janë RDS dhe TTN, por në parim ky është rasti për çdo sëmundje të mushkërive me kompliancë të ulët; sëmundjet jopulmonare - PLH, CHD, infeksione neonatale, çrregullime metabolike, patologji të SNQ, etj. Disa të porsalindur me takipnea mund të jenë të shëndetshëm (“foshnjat e lumtura takipneike”). Mund të ketë periudha të takipnesë gjatë gjumit tek fëmijët e shëndetshëm.

Tek fëmijët me lezione të parenkimës së mushkërive, takipnea zakonisht shoqërohet me cianozë gjatë frymëmarrjes së ajrit dhe shkelje të "mekanikës" së frymëmarrjes, në mungesë të sëmundjes parenkimale të mushkërive, të porsalindurit shpesh kanë vetëm takipne dhe cianozë (për shembull, me zemër të lindur. sëmundje).

Tërheqja e vendeve të lakueshme të gjoksit

Tërheqja e vendeve të lakueshme të gjoksit është një simptomë e zakonshme e sëmundjeve të mushkërive. Sa më e ulët të jetë përputhshmëria pulmonare, aq më e theksuar është kjo simptomë. Një rënie në tërheqjet në dinamikë, ceteris paribus, tregon një rritje të pajtueshmërisë pulmonare. Ekzistojnë dy lloje të gropave. Me obstruksionin e rrugëve të sipërme respiratore është karakteristikë tërheqja e fosës suprasternale, në rajonet supraklavikulare, në regjionin submandibular. Në sëmundjet me kompliancë të reduktuar të mushkërive, vërehet tërheqje e hapësirave ndërbrinjore dhe tërheqje e sternumit.

Nxjerrja e zhurmshme

Zgjatja e ekspirimit shërben për rritjen e FOB të mushkërive, stabilizimin e volumit alveolar dhe përmirësimin e oksigjenimit. Një glottis pjesërisht e mbyllur prodhon një tingull karakteristik. Në varësi të ashpërsisë së gjendjes, skadimi i zhurmshëm mund të ndodhë me ndërprerje ose të jetë konstante dhe me zë të lartë. Intubimi endotrakeal pa CPAP/PEEP eliminon efektin e një glotti të mbyllur dhe mund të çojë në një rënie të FRC dhe një ulje të PaO2. Ekuivalente me këtë mekanizëm, PEEP/CPAP duhet të mbahet në 2-3 cm H2O. Ekspirimi i zhurmshëm është më i zakonshëm në shkaqet pulmonare të shqetësimit dhe zakonisht nuk shihet tek fëmijët me sëmundje të zemrës derisa gjendja të përkeqësohet.

Ndezja e hundës

Baza fiziologjike e simptomës është një ulje e tërheqjes aerodinamike.

Komplikimet e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

• Duktus arterioz i patentuar, sindroma PFC = hipertension pulmonar i vazhdueshëm i të porsalindurit.
• Enterokoliti nekrotizues.
• Gjakderdhje intrakraniale, leukomalacia periventrikulare.
• Pa trajtim - bradikardi, arrest kardiak dhe respirator.

Diagnoza e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

Anketa

Në fazën fillestare, duhet të supozohen shkaqet më të zakonshme të shqetësimit (papjekuri e mushkërive dhe infeksionet kongjenitale), pas përjashtimit të tyre, duhen marrë parasysh shkaqet më të rralla (SKZh, sëmundje kirurgjikale, etj.).

Historia e nënës. Informacioni i mëposhtëm do t'ju ndihmojë të bëni një diagnozë:

• mosha e shtatzënisë;
• mosha;
• semundje kronike;
• papajtueshmëria e grupeve të gjakut;
• sëmundjet infektive;
• të dhënat ekografike (ultratinguj) të fetusit;
• ethe;
• polihidramnios / oligohidramnios;
• preeklampsi/eklampsi;
• marrja e medikamenteve/drogave;
• diabeti;
• shtatzënia e shumëfishtë;
• përdorimi i glukokortikoideve antenatale (AGCs);
• si përfundoi shtatzënia dhe lindja e mëparshme?

Ecuria e lindjes:

• kohëzgjatja;
• boshllëk anhidrik;
• gjakderdhje;
• C-seksioni;
• rrahjet e zemrës (HR) të fetusit;
• prezantim me brekë;
• natyra e lëngut amniotik;
• analgjezi/anestezi e lindjes;
• ethet e nënës.

I porsalinduri:

• vlerësoni shkallën e prematuritetit dhe pjekurisë sipas moshës së shtatzënisë;
• të vlerësojë nivelin e aktivitetit spontan;
• Ngjyra e lekures;
• cianozë (periferike ose qendrore);
• toni i muskujve, simetria;
• karakteristikat e një fontaneli të madh;
• matja e temperaturës së trupit në sqetull;
• BH (vlerat normale - 30-60 në minutë), modeli i frymëmarrjes;
• Ritmi i zemrës në pushim (treguesit normalë për foshnjat me afat të plotë janë 90-160 në minutë, për foshnjat e parakohshme - 140-170 në minutë);
• madhësia dhe simetria e ekskursioneve të gjoksit;
• gjatë dezinfektimit të trakesë, vlerësoni sasinë dhe cilësinë e sekretit;
• futni një sondë në stomak dhe vlerësoni përmbajtjen e saj;
• auskultimi i mushkërive: prania dhe natyra e frymëmarrjes, simetria e tyre. Thithja mund të ndodhë menjëherë pas lindjes për shkak të përthithjes jo të plotë të lëngut të mushkërive të fetusit;
• auskultimi i zemrës: zhurma e zemrës;
• Simptoma e "njollave të bardha":
• Presioni i gjakut (BP): nëse dyshohet për CHD, BP duhet të matet në të 4 gjymtyrët. Normalisht, presioni i gjakut në ekstremitetet e poshtme e tejkalon pak presionin e gjakut në ato të sipërme;
• vlerësoni pulsimin e arterieve periferike;
• matja e presionit të pulsit;
• palpimi dhe auskultimi i barkut.

Gjendja acido-bazike

Statusi acid-bazik (ABS) rekomandohet për çdo të porsalindur që ka nevojë për oksigjen për më shumë se 20-30 minuta pas lindjes. Standardi i pakushtëzuar është përcaktimi i CBS në gjakun arterial. Kateterizimi i arteries së kërthizës mbetet një teknikë popullore tek të porsalindurit: teknika e futjes është relativisht e thjeshtë, kateteri është i lehtë për t'u rregulluar, ka pak komplikime me monitorimin e duhur dhe përcaktimi invaziv i presionit të gjakut është gjithashtu i mundur.

Distresi respirator mund ose nuk mund të shoqërohet me dështim të frymëmarrjes (RD). DN mund të përkufizohet si dëmtim i aftësisë së sistemit të frymëmarrjes për të ruajtur homeostazën adekuate të oksigjenit dhe dioksidit të karbonit.

X-ray e gjoksit

Është një pjesë e domosdoshme e ekzaminimit të të gjithë pacientëve me distres respirator.

Duhet t'i kushtoni vëmendje:

• vendndodhjen e stomakut, mëlçisë, zemrës;
• madhësia dhe forma e zemrës;
• model vaskular pulmonar;
• transparenca e fushave të mushkërive;
• niveli i diafragmës;
• simetria e hemidiafragmës;
• SUV, derdhje në kavitetin pleural;
• vendndodhja e tubit endotrakeal (ETT), katetereve qendrore, drenave;
• fraktura të brinjëve, kollare.

Testi hiperoksik

Një test hiperoksik mund të ndihmojë në diferencimin e një shkaku kardiak të cianozës nga ai pulmonar. Për ta kryer atë, është e nevojshme të përcaktohen gazrat e gjakut arterial në arteriet radiale të kërthizës dhe të djathtë ose të kryhet monitorimi transkutan i oksigjenit në rajonin e fosës së djathtë nënklaviane dhe në bark ose gjoks. Oksimetria e pulsit është dukshëm më pak e dobishme. Oksigjeni arterial dhe dioksidi i karbonit përcaktohen gjatë frymëmarrjes së ajrit dhe pas 10-15 minutash frymëmarrje me oksigjen 100% për të zëvendësuar plotësisht ajrin alveolar me oksigjen. Besohet se me CHD të llojit "blu" nuk do të ketë rritje të konsiderueshme të oksigjenimit, me PLH pa shuntim të fuqishëm të dorës së djathtë do të rritet, dhe me sëmundjet pulmonare do të rritet ndjeshëm.

Nëse vlera e PaO 2 në arterien preduktale (arteria radiale e djathtë) është 10-15 mm Hg. më shumë se në arterien postduktale (arteria e kërthizës), kjo tregon një shant nga e djathta në të majtë përmes AN. Një ndryshim domethënës në PaO 2 mund të jetë me PLH ose obstruksionin e zemrës së majtë me bypass AP. Përgjigja ndaj frymëmarrjes me oksigjen 100% duhet të interpretohet në varësi të pamjes së përgjithshme klinike, veçanërisht shkallës së patologjisë pulmonare në radiografi.

Për të dalluar midis PLH të rëndë dhe CHD blu, ndonjëherë kryhet një test hiperventilimi për të rritur pH në mbi 7.5. IVL fillon me një frekuencë prej rreth 100 frymëmarrje në minutë për 5-10 minuta. Në pH të lartë, presioni në arterien pulmonare zvogëlohet, fluksi pulmonar i gjakut dhe oksigjenimi rriten në PLH dhe pothuajse nuk rritet në CHD të llojit "blu". Të dy testet (hiperoksike dhe hiperventiluese) kanë ndjeshmëri dhe specifikë mjaft të ulët.

Testi klinik i gjakut

Ju duhet t'i kushtoni vëmendje ndryshimeve:

• Anemia.
• Neutropenia. Leukopenia/leukocitoza.
• trombocitopeni.
• Raporti i formave të papjekura të neutrofileve dhe numri i tyre i përgjithshëm.
• Policitemia. Mund të shkaktojë cianozë, shqetësime të frymëmarrjes, hipoglicemi, çrregullime neurologjike, kardiomegali, dështim të zemrës, PLH. Diagnoza duhet të konfirmohet nga hematokriti venoz qendror.

Proteina C-reaktive, prokalcitonin

Niveli i proteinës C-reaktive (CRP) zakonisht rritet në 4-9 orët e para nga fillimi i infeksionit ose dëmtimit, përqendrimi i saj mund të rritet në 2-3 ditët e ardhshme dhe mbetet i ngritur për sa kohë që reaksioni inflamator vazhdon. . Kufiri i sipërm i vlerave normale tek të porsalindurit merret nga shumica e studiuesve si 10 mg/l. Përqendrimi i CRP nuk rritet tek të gjithë, por vetëm në 50-90% të të porsalindurve me infeksione të hershme bakteriale sistemike. Megjithatë, kushte të tjera - asfiksia, RDS, ethet e nënës, korioamnioniti, periudha e zgjatur anhidër, hemorragjia intraventrikulare (IVH), aspirimi i mekoniumit, NEC, nekroza e indeve, vaksinimi, operacioni, hemorragjia intrakraniale, ngjeshja e gjoksit - mund të shkaktojnë ndryshime të ngjashme.

Përqendrimi i prokalcitoninës mund të rritet brenda disa orësh pasi infeksioni bëhet sistemik, pavarësisht nga mosha e shtatzënisë. Ndjeshmëria e metodës si shënues i infeksioneve të hershme zvogëlohet nga dinamika e këtij treguesi tek të porsalindurit e shëndetshëm pas lindjes. Në to, përqendrimi i prokalcitoninës rritet në maksimum deri në fund të ditës së parë - fillimi i ditës së dytë të jetës dhe më pas zvogëlohet në më pak se 2 ng / ml deri në fund të ditës së dytë të jetës. Një model i ngjashëm u gjet edhe tek të porsalindurit para kohe; niveli i prokalcitoninës ulet në vlera normale vetëm pas 4 ditësh. jeta.

Kultura e gjakut dhe lëngut cerebrospinal

Nëse dyshohet për sepsë ose meningjit, duhet të kryhen kultura të gjakut dhe lëngut cerebrospinal (CSF), mundësisht përpara se të jepen antibiotikët.

Përqendrimi i glukozës dhe elektroliteve (Na, K, Ca, Md) në serumin e gjakut

Është e nevojshme të përcaktohen nivelet e glukozës dhe elektroliteve (Na, K, Ca, Mg) në serumin e gjakut.

Elektrokardiografia

ekokardiografia

Ekokardiografia (EchoCG) është ekzaminimi standard për sëmundje të dyshuara kongjenitale të zemrës dhe hipertension pulmonar. Një kusht i rëndësishëm për marrjen e informacionit të vlefshëm do të jetë studimi nga një mjek që ka përvojë në kryerjen e ultrazërit të zemrës tek të porsalindurit.

Trajtimi i sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të sapolindurit

Për një fëmijë në gjendje jashtëzakonisht të rëndë, natyrisht, duhet t'i përmbahen rregullave themelore për ringjalljen:

• A - për të siguruar kalueshmërinë e traktit respirator;
• B - të sigurojë frymëmarrje;
• C - qarkullojnë.

Është e nevojshme të njihen shpejt shkaqet e shqetësimit të frymëmarrjes dhe të përshkruhet trajtimi i duhur. duhet:

• Kryeni monitorim të vazhdueshëm të presionit të gjakut, rrahjeve të zemrës, ritmit të frymëmarrjes, temperaturës, monitorimit të vazhdueshëm ose periodik të oksigjenit dhe dioksidit të karbonit.
• Përcaktoni nivelin e mbështetjes së frymëmarrjes (terapia me oksigjen, CPAP, ventilimi mekanik). Hipoksemia është shumë më e rrezikshme se hiperkapnia dhe ka nevojë për korrigjim të menjëhershëm.
• Në varësi të ashpërsisë së DN, rekomandohet:
  • Frymëmarrja spontane me oksigjen suplementar (çadra e oksigjenit, kanula, maskë) zakonisht përdoret për DN jo të rëndë, pa apnea, me pH pothuajse normale dhe PaCO 2, por me oksigjenim të ulët (SaO 2 kur thith ajrin më pak se 85-90%). Nëse gjatë terapisë me oksigjen ruhet oksigjenimi i ulët, me FiO 2> 0,4-0,5, pacienti transferohet në CPAP nëpërmjet kateterëve të hundës (nCPAP).
  • nCPAP - përdoret për DN të moderuar, pa episode të rënda ose të shpeshta të apnesë, me pH dhe PaCO 2 nën normale, por brenda kufijve të arsyeshëm. Gjendja: hemodinamikë e qëndrueshme.
  • Surfaktant?
• Numri minimal i manipulimeve.
• Fusni një tub naso- ose orogastrik.
• Siguroni temperaturën sqetullore 36,5-36,8°C. Hipotermia mund të shkaktojë vazokonstriksion periferik dhe acidozë metabolike.
• Administroni lëngun në mënyrë intravenoze nëse është e pamundur të përthithni ushqimin enteral. Ruajtja e normoglicemisë.
• Në rast të prodhimit të ulët kardiak, duhet të merret parasysh hipotensioni arterial, acidoza e shtuar, perfuzioni i dobët periferik, diureza e ulët, administrimi intravenoz i solucionit NaCl 20-30 minuta përpara. Ndoshta futja e dopaminës, dobutaminës, adrenalinës, glukokortikosteroideve (GCS).
• Në insuficiencën kongjestive të zemrës: reduktimi i parangarkesës, inotropet, digoksina, diuretikët.
• Nëse dyshohet për një infeksion bakterial, duhet të jepen antibiotikë.
• Nëse ekokardiografia nuk është e mundur dhe dyshohet për një CHD të varur nga duktusi, prostaglandina E 1 duhet të administrohet me një shpejtësi fillestare të infuzionit prej 0,025-0,01 μg/kg/min dhe të titrohet në dozën më të ulët të punës. Prostaglandina E 1 mban një AP të hapur dhe rrit qarkullimin pulmonar ose sistemik të gjakut, në varësi të ndryshimit të presionit në aortë dhe arterie pulmonare. Arsyet për joefektivitetin e prostaglandinës E 1 mund të jenë një diagnozë e gabuar, një moshë e madhe gestacionale e të porsalindurit dhe mungesa e AP. Me disa defekte të zemrës, mund të mos ketë efekt apo edhe përkeqësim të gjendjes.
• Pas stabilizimit fillestar, shkaku i shqetësimit të frymëmarrjes duhet të identifikohet dhe trajtohet.

Terapia me surfaktant

Indikacionet:

• FiO 2 > 0.4 dhe/ose
• PIP > 20 cm H20 (e parakohshme< 1500 г >15 cm H 2 O) dhe/ose
• PEEP > 4 dhe/ose
• Ti > 0,4 ​​sek.
• E parakohshme< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Qasje praktike:

• 2 persona duhet të jenë gjithmonë të pranishëm kur administrohet surfaktant.
• Është mirë që të dezinfektohet fëmija dhe të stabilizohet sa më shumë (BP). Mbajeni kokën drejt.
• Instaloni sensorë pO 2 / pCO 2 në mënyrë preduktive për të siguruar një matje të qëndrueshme.
• Nëse është e mundur, lidhni sensorin SpO 2 në dorezën e djathtë (në mënyrë paraprake).
• Injeksion bolus i surfaktantit përmes një tubi gastrik steril të shkurtuar në gjatësinë e tubit endotrakeal ose një dalje shtesë të tubit për rreth 1 minutë.
• Dozimi: Alveofact 2.4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1.3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Efektet e përdorimit të një surfaktant:

Rritja e vëllimit të baticës dhe FRC:

• PaCO 2 rënie
• Rritja e paO 2 .

Veprimi pas injektimit: Rriteni PIP me 2 cm H 2 O. Faza e tensionuar (dhe e rrezikshme) tani fillon. Fëmija duhet të vëzhgohet nga afër për të paktën një orë. Optimizimi i shpejtë dhe i vazhdueshëm i cilësimeve të respiratorit.

Prioritetet:

• Zvogëloni PIP ndërsa vëllimi i baticës rritet për shkak të përmirësimit të pajtueshmërisë.
• Zvogëloni FiO 2 nëse rritet SpO 2.
• Pastaj zvogëloni PEEP.
• Së fundi, zvogëloni Ti.
• Shpesh ventilimi përmirësohet në mënyrë dramatike vetëm për t'u përkeqësuar përsëri 1-2 orë më vonë.
• Lejohet pastrimi i tubit endotrakeal pa shpëlarje! Ka kuptim të përdoret TrachCare, pasi PEEP dhe MAP ruhen gjatë higjienës.
• Doza e përsëritur: Doza e dytë (e llogaritur si e para) mund të jepet 8-12 orë më vonë nëse parametrat e ventilimit përkeqësohen përsëri.

Kujdes: Doza e 3-të apo edhe e 4-t në shumicën e rasteve nuk sjell sukses të mëtejshëm, ndoshta edhe përkeqësim të ventilimit për shkak të bllokimit të rrugëve të frymëmarrjes nga sasi të mëdha të surfaktantit (zakonisht më shumë dëm sesa dobi).

Kujdes: Ulja e PIP dhe PEEP shumë ngadalë rrit rrezikun e barotraumës!

Dështimi për t'iu përgjigjur terapisë me surfaktant mund të tregojë:

• ARDS (frenimi i proteinave surfaktant nga proteinat plazmatike).
• Infeksione të rënda (p.sh. të shkaktuara nga streptokokët e grupit B).
• Aspirimi mekonium ose hipoplazia pulmonare.
• Hipoksi, ishemi ose acidozë.
• Hipotermi, hipotension periferik. D Kujdes: Efektet anësore".
• BP në rënie.
• Rritja e rrezikut të IVH dhe PVL.
• Rritja e rrezikut të hemorragjisë pulmonare.
• Diskutuar: rritja e incidencës së PDA.

Parandalimi i sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

Terapia profilaktike me surfaktant intratrakeal që përdoret tek të sapolindurit.

Induksioni i maturimit të mushkërive me dhënien e betametazonit tek një grua shtatzënë në 48 orët e fundit para lindjes së një shtatzënie të parakohshme deri në fund të javës së 32-të (mundësisht deri në fund të javës së 34-të të shtatzënisë).

Parandalimi i infeksionit neonatal me profilaksë antibiotike peripartum në gratë shtatzëna me korionamnionit të dyshuar.

Korrigjimi optimal i diabetit mellitus në një grua shtatzënë.

Kontroll shumë i butë i lindjes.

Reanimim i kujdesshëm, por i vazhdueshëm i foshnjave të lindura para kohe dhe atyre me afat të plotë.

Prognoza e sindromës së shqetësimit të frymëmarrjes (RDS) tek të porsalindurit

Shumë e ndryshueshme, në varësi të kushteve fillestare.

Rreziku i pneumotoraksit, BPD, retinopati, infeksion sekondar gjatë ventilimit mekanik.

Rezultatet e studimeve afatgjata:

• Nuk ka efekt të aplikimit të surfaktantit; mbi frekuencën e retinopatisë së prematuritetit, NEC, BPD ose PDA.
• Efekti i favorshëm i administrimit të surfaktan-1 në zhvillimin e pneumotoraksit, emfizemës intersticiale dhe vdekshmërisë.
• Shkurtimi i kohëzgjatjes së ventilimit (në një tub endotrakeal, CPAP) dhe reduktimi i vdekshmërisë.

Laringiti stenozues, sindroma e krupit

Krupi është një çrregullim akut i frymëmarrjes, i shoqëruar zakonisht me një temperaturë të ulët (më shpesh një infeksion me virusin parainfluenza). Me krup, frymëmarrja është e vështirë (dispnea inspiratore).

Shenjat e krupit

Ngjitur e zërit, lehje, frymëmarrje e zhurmshme në frymëzim (stridor frymëzues). Shenjat e ashpërsisë - tërheqje e theksuar e fosës jugulare dhe hapësirave ndër brinjëve, një ulje e nivelit të oksigjenit në gjak. Krupi i shkallës III kërkon intubim urgjent, krupi i shkallës I-II trajtohet në mënyrë konservative. Epiglotiti duhet të përjashtohet (shih më poshtë).

ekzaminimi për krup

Matja e ngopjes me oksigjen të gjakut - oksimetria e pulsit. Ashpërsia e krupës ndonjëherë vlerësohet në shkallën Westley (Tabela 2.2).

Tabela 2.1. Shkalla e ashpërsisë së Westley Croup

Ashpërsia e simptomave	pikë*
Stridor (frymëmarrje e zhurmshme)
Në mungesë	0
Kur të emocionuar	1
Në qetësi	2
Tërheqja e vendeve të përputhshme të gjoksit
Në mungesë	0
Mushkërive	1
Mesatarisht i theksuar	2
e theksuar	3
Kalueshmëria e rrugëve të frymëmarrjes
Normale	0
Mesatarisht i shqetësuar	1
Reduktuar ndjeshëm	2
Cianoza
Në mungesë	0
Gjatë aktivitetit fizik	4
Në qetësi	5
Vetëdija
Pa ndryshime	0
Çrregullime të ndërgjegjes	5
* më pak se 3 pikë - shkallë e lehtë, 3-6 pikë - mesatarisht e rëndë, më shumë se 6 pikë - shkallë e rëndë.

Trajtimi me krup

Shumica e rasteve të laringitit dhe krupit shkaktohen nga viruset dhe nuk kërkojnë antibiotikë. Caktoni inhalacione me budesonide (Pulmicort) 500-1000 mcg për 1 inhalim (ndoshta, së bashku me bronkodilatorët salbutamol ose ilaçin e kombinuar Berodual - ipratropium bromide + fenoterol), në raste më të rënda, në mungesë të efektit të thithjes ose me zhvillim të përsëritur të krup, i administruar në mënyrë intramuskulare deksametazon 0.6 mg/kg. Efektiviteti i glukokortikosteroideve inhalatore dhe sistematike (GCS) është i njëjtë, por për fëmijët nën 2 vjeç është më mirë të fillohet trajtimi me ilaçe sistemike. Nëse është e nevojshme, përdorni oksigjen të lagur, pika vazokonstriktore të hundës.

E rëndësishme!!! Krupi viral i përgjigjet mirë trajtimit me glukokortikoid dhe nuk paraqet probleme të mëdha terapeutike. Në një pacient me stenozë të laringut, është e rëndësishme të përjashtohet menjëherë epiglotiti.

Epiglotitis

Epiglotiti është një inflamacion i epiglotisit. Më shpesh shkaktohet nga H. influenzae tipi b, më rrallë nga pneumokoku, në 5% të rasteve nga S. aureus, i karakterizuar me temperaturë të lartë dhe intoksikim. Dallohet nga krupi viral nga mungesa e katarrës, kollës, ngjirjes së zërit, prania e dhimbjes së fytit, lëvizshmëria e kufizuar e nofullës (trismus), pozicioni "trekëmbësh", rritja e pështymës, si dhe një gojë e hapur, frymëmarrje e zhurmshme. frymëzim, tërheqje e epiglotisit në pozicionin shtrirë, leukocitozë > 15x10 9/l. Inhalimet me Pulmicort, administrimi i prednizolonit ose deksametazonit nuk sjellin lehtësim të konsiderueshëm.

E rëndësishme!!! Ekzaminimi i orofaringut kryhet vetëm në sallën e operacionit nën anestezi të përgjithshme, në gatishmëri të plotë për të intubuar fëmijën.

Radiografia e qafës në projeksionin lateral, e rekomanduar nga një numër autorësh, justifikohet vetëm nëse diagnoza është e pasigurt, pasi në 30-50% të rasteve nuk zbulon patologji. Përcaktimi i gazrave të gjakut për diagnozë është fakultativ: nëse dyshohet për epiglotitis, çdo manipulim, përveç atyre jetike, është i padëshirueshëm. Mjafton të bëni një analizë gjaku, të përcaktoni CRP, të kryeni pulsoksimetri.

Për diagnozën diferenciale të krupit viral dhe epilotitit përdoret tabela e dhënë në tabelën 1. Kompleti i veçorive 2.3.

Tabela 2.3. Kriteret diferenciale diagnostikuese për epiglotitin dhe kroupin viral (sipas DeSoto H., 1998, i ndryshuar)

	Epiglotitis	Kupë
Mosha	Çdo	Më e zakonshme nga 6 muaj deri në 6 vjet
Filloni	e papritur	gradual
Lokalizimi i stenozës	Mbi laring	Nën laring
Temperatura e trupit	lartë	Më shpesh subfebrile
Intoksikimi	E shprehur	I moderuar ose i munguar
Disfagia	i rëndë	Mungon ose i lehtë
Dhimbje fyti	E shprehur	I moderuar ose i munguar
Dështim të frymëmarrjes	Hani	Hani
Kollë	Rrallë	Specifike
Pozicioni i pacientit	Ulur drejt me gojë hapur	Çdo
Shenjat me rreze X	Hije e epiglotisit të zgjeruar	Simptoma e spikut

Trajtimi i epiglotitit

Cefotaxime IV 150 mg/kg në ditë (ose ceftriaxone 100 mg/kg në ditë) + aminoglikozid. Cefotaxime nuk administrohet në mënyrë intramuskulare tek fëmijët nën 2.5 vjeç për shkak të dhimbjes. Me joefikasitet (stafilokoku!) - klindamicina intravenoze 30 mg / kg / ditë ose vankomicina 40 mg / kg në ditë. Indikohet intubimi i hershëm (parandalimi i asfiksisë së papritur). Ekstubacioni është i sigurt pasi temperatura është kthyer në normalitet, vetëdija është pastruar dhe simptomat janë ulur, zakonisht pas 24 deri në 72 orë (para ekstubimit, shikoni përmes një endoskopi fleksibël). Epiglotiti shoqërohet shpesh me bakteremi, e cila rrit kohëzgjatjen e trajtimit.

E rëndësishme!!! Kur epiglotiti është i ndaluar: thithja, qetësimi, provokoni ankth!