barna nefrotoksike. Antibiotikët që janë toksikë për veshkat

Kushnirenko S.V. ., K. mjaltë. n., Profesor i Asociuar i Departamentit të Nefrologjisë, NMAPE me emrin N.I. P.L. Shupyk, Kiev, Ukrainë

Zgjedhja e saktë e një ilaçi antibakterial dhe taktikat e terapisë me antibiotikë përcaktojnë në masë të madhe suksesin e luftës kundër infeksioneve në pacientët nefrologjikë.

Indikacionet kryesore për përdorimin e antibiotikëve në nefrologji janë

Infeksionet e traktit urinar të sipërm dhe të poshtëm

Fluorokinolonet

Cefalosporinat e gjeneratës së tretë

Parandalimi i faktorëve të rrezikut në pacientët me sëmundje kronike të veshkave, përfshirë ata në dializë

Agresioni streptokok (penicilina)

Diarre (fluoroquinolones)

Proceset mikrobike somatike në të gjitha kategoritë e pacientëve, duke përfshirë glomerulonefritin dhe pielonefritin, si dhe parandalimin e komplikimeve infektive në pacientët me insuficiencë renale.

Pielonefriti.

Për trajtimin e pielonefritit sot ekzistojnë tre mundësi:

Në spital - terapi me antibiotikë hap pas hapi
Peros antibiotik ambulator
Spitali / shtëpia - në mënyrë intravenoze në spital, por në baza ambulatore.

Ilaçet e zgjedhura në trajtimin e pielonefritit tek të rriturit dhe fëmijët janë cefalosporinat (Tabela 1). Preferenca i jepet gjeneratës së 3-të, në një masë më të vogël 2-të dhe 4-të. Duke folur për terapinë hap pas hapi, nënkuptojmë administrimin parenteral të një antibiotiku: fillojmë me administrimin intravenoz (duhet të braktiset administrimi intramuskular !!!) dhe, sapo të arrihet dinamika pozitive në formën e normalizimit të temperaturës për 24 orë, regresioni. e simptomave të dehjes, një tendencë drejt normalizimit të parametrave të gjakut dhe urinës, ne kemi të drejtë ta transferojmë pacientin në administrim oral.

Tepapia pa shkallë përdoret më shpesh në praktikën ambulatore të pediatërve, internistëve dhe mjekëve të familjes. Në këtë rast, një ilaç (cefutil ose cefix, leflocin ose ciprofloxacin) administrohet nga goja për 10 ditë. Duhet të theksohet se me florën gram-pozitive, amoksicilina në kombinim me acidin klavulanik mund të konsiderohet si ilaçi i zgjedhur.

Brezi	Orale	parenteral
	Cefuroxime axetil (cefutil)	Cefuroxime (cefumax)
	Cefixime (cefix)
	Ceftibuten (Cedex)
	Cefpodoxime (cefodox)
			x3r, 3-5 ditë	rezistencës
Ko-amoksicilinë/klavulanat 500 mg	x2r, 3–5 ditë
Cefalexin 500 mg	x3r, 3-5 ditë	rezistencës
	një herë
Trimetoprim–sulfametoksazol	x2r, 3–5 ditë	Mos përdorni trimetoprim në tremujorin e parë dhe sulfametoksazol në tremujorin e tretë

Tabela 2. Trajtimi i bakteriurisë dhe cistitit tek gratë shtatzëna.

Trajtimi i pielonefritit tek gratë shtatzëna

Pyelonefriti në gratë shtatzëna, natyrisht, duhet të konsiderohet si një proces i ndërlikuar infektiv dhe inflamator. Për trajtimin e pielonefritit përdoren cefalosporinat, piperacilina, ampicilina (Tabela 3). Aktualisht, kohëzgjatja e trajtimit për gratë shtatzëna, pas marrjes së dinamikës pozitive, është reduktuar nga 14 në 10 ditë me një kalim të detyrueshëm të mëvonshëm në trajtimin parandalues.

Antibiotik	Doza
	1-2 g IV ose IM në ditë
	1 g IV x2-3r
Piperacilin-tazobactam	3,375–4,5 g IV x4p

Imipenem-cilastatin	500 mg iv x4
Gentamicina (ndoshta efekt ototoksik në fetus!!!)	3–5 mg/kg/ditë iv x 3p

Tabela 3. Trajtimi i pielonefritit tek gratë shtatzëna.

Duke përmbledhur sa më sipër, dua të theksoj se

për trajtimin e infeksionit të traktit urinar të poshtëm, është më mirë të përdoren cefalosporina (trajtimi për episodin e parë - 3 ditë, për rikthim - 7 ditë)
për trajtimin e pielonefritit, më racionalja sot është një skemë terapie hap pas hapi (detoksifikimi në kombinim me administrimin intravenoz të një cefalosporine të gjeneratës së tretë me një kalim të mëvonshëm në administrimin oral të Cefix për 10 ditë)
në të ardhmen, është e nevojshme të kaloni në trajtim profilaktik (doza profilaktike e barit, canephron N).

Glomerulonefriti

Te pacientët me glomerulonefrit kryhet terapi antibiotike

në prani të një lidhjeje të qartë midis agjentit infektiv dhe manifestimit të procesit

ne prani te vatrave te infeksionit kronik

në rast të qëndrimit të zgjatur të kateterit subklavian.

Terapia me antibiotikë etiotropike kryhet për 10-14 ditë duke përdorur cefalosporina të gjeneratës së dytë dhe të tretë (mund të përdoret cefadox 10 mg / kg, për shkak të tropizmit të tij për sistemin e frymëmarrjes; cefutil, për shkak të spektrit të gjerë të veprimit në gram. flora pozitive dhe gram-negative, makrolidet).

Në rastet kur ka akses vaskular, më së miri jepen antibiotikë intravenozë për të parandaluar infeksionin e lidhur me kateterin.

Nëse një pacient ka tituj pozitiv të antistreptoloizinës O ose është bartës i streptokokut β-hemolitik, pas përfundimit të një kursi 14-ditor të terapisë me antibiotikë, ai duhet të transferohet në forma ndihmëse të penicilinës (për shembull, bicilina 5). Nëse indikohet, terapia me antibiotikë mund të vazhdohet. Gjatë kryerjes së parandalimit të infeksioneve të lidhura me kateterin, doza e antibiotikëve duhet të jetë 30-50% e dozës terapeutike.

Sëmundja kronike e veshkave (SKK).

Sipas ekspertëve nga vende të ndryshme, nga 13 deri në 17,6% e pacientëve me SKK vdesin nga komplikimet infektive. Deri më sot, komplikimet infektive në pacientët me dializë janë shkaku i tretë kryesor i vdekjeve pas sëmundjeve kardiovaskulare dhe onkologjike.

Grupi i rrezikut përbëhet nga pacientë me sëmundje policistike të veshkave, diabet mellitus, urolithiasis, refluks vezikoureteral, çrregullime neurogjene urinare, që përgatiten ose i nënshtrohen transplantit të veshkave.

Dua të vërej se shumica e antibiotikëve nuk kërkojnë rregullim të dozës me një shkallë filtrimi glomerular prej të paktën 20-30 ml / min (që është e barabartë me fazën e tretë të dështimit të veshkave), me përjashtim të barnave potencialisht nefrotoksike (aminoglikozidet, glikopeptidet ). Kjo vlen jo vetëm për SKK, por edhe për dështimin akut të veshkave.

Mos harroni se kombinimi i diuretikëve të lakut me cefalosporinat, aminoglikozidet është nefrotoksik!

Hemodializa

Antibiotikët në pacientët në hemodializë administrohen në mënyrë intravenoze për të shmangur shfaqjen e infeksioneve të lidhura me ushqimin (CAI) pas procedurës së dializës. Rreziku i CAI rritet ndjeshëm me qëndrim të zgjatur të kateterit (më shumë se 10 ditë).

Parandalimi i CAI është krijimi i një aksesi vaskular të përhershëm dhe profilaksia me antibiotikë (cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone 1.0 g intravenoz pas hemodializës).

Nëse pacienti ka shenja të një infeksioni të lidhur me kateterin, por nuk është e mundur të hiqet kateteri, përdoren fluorokinolone (leflocin në një dozë saturimi prej 500 mg, pastaj 250 mg çdo 48 orë; vankomicinë 1 g për 710 ditë; imipenem 250500 mg çdo 12 orë).

Transplanti i veshkave

Bakteriuria pas transplantimit të veshkave vërehet në 3580% të pacientëve dhe rreziku është më i lartë në periudhën e hershme postoperative. Infeksionet e përsëritura të traktit urinar vërehen në 42% të pacientëve.

Në këtë drejtim, në trajtimin e pacientëve me transplantim të veshkave përdoren taktikat e mëposhtme:

trajtimi i detyrueshëm i infeksioneve te marrësi para transplantimit
profilaksia para operacionit antibiotik
profilaksia me trimethoprim/sulfametoksazol 480 mg në ditë për 6 muajt e ardhshëm pas transplantimit
Nitrofurantoina dhe tetraciklinat janë kundërindikuar!!!
trajtim empirik i infeksioneve të dukshme me cefalosporina, fluorokinolone, trimethoprim/sulfametoksazol për 1014 ditë.

Efektet negative të antibiotikëve

1. Efekti toksik

Efekti nefrotoksik i aminoglikozideve (funksioni i përqendrimit të dëmtuar të veshkave, proteinuria, azotemia). 72 orë pas administrimit të aminoglikozideve, është e nevojshme të monitorohet kreatinina në gjak - një rritje e kreatininës me 25% tregon fillimin e një efekti nefrotoksik, 50% ose më shumë është një tregues për ndërprerjen e drogës.

Ototoksiciteti, vestibulotoksiciteti (aminoglikozidet, vankomicina). Prandaj, këto barna nuk janë të përshkruara për gratë shtatzëna.

Parestezi, marramendje (kolistimetat natriumi).

2. Ndryshimi në përbërjen cilësore të urinës:

Glukozuria (kalimtare) si rezultat i veprimit të cefalosporinave, të cilat çaktivizojnë përkohësisht proteinat mbartëse të membranës përgjegjëse për rithithjen e glukozës në tubulat proksimale.

Cilindruria, nefriti intersticial mund të provokojnë trimetoprim me sulfametoksazol, glikopeptide, karbapeneme.

Kristaluria mund të provokohet duke marrë fluorokinolone, për shkak të rritjes së sekretimit të acidit urik.

3. Çrregullime të funksionit të traktit gastrointestinal

Pothuajse çdo ilaç mund të shkaktojë diarre dhe simptoma dispeptike (të përzier, të vjella). Por tashmë është vërtetuar se shpeshtësia e diarresë e shoqëruar me marrjen e antibiotikëve nuk varet nga mënyra e administrimit të barit (parenteral ose oral). Shfaqja më e shpeshtë e jashtëqitjes së lëngshme me antibiotikë oralë në formë shurupi tek fëmijët shpesh mund të shpjegohet me efektin laksativ të sorbitolit, i cili është pjesë e ilaçit. E njëjta gjë ndodh me makrolidet, të cilat, për shkak të efektit në receptorë të tillë, rrisin shpeshtësinë e defekimit.

4. Zhvillimi i insuficiencës renale akute. Pothuajse çdo antibiotik mund të shkaktojë dështim akut të veshkave:

Kur përdorni aminoglikozide, efekti nefrotoksik zhvillohet në 10-15% të pacientëve pas 710 ditësh të trajtimit, për shkak të dëmtimit të segmenteve S1, S2 të tubulave proksimale.

Amfotericina B

Cefalosporinat (lokalizimi i dëmtimit toksik - intersticium)

Fluorokinolonet, penicilinat, polimiksinat, rifampicina, sulfonamidet, tetraciklina, vankomicina

konkluzionet

1. Deri më sot, cefalosporinat janë grupi më i popullarizuar i antibiotikëve që përdoren për të gjitha nozologjitë nefrologjike (infeksionet e traktit urinar, glomerulonefriti, insuficienca renale akute, sëmundjet kronike të veshkave).

2. Fluorokinolonet përdoren më së shpeshti për infeksionet e traktit urinar.

3. Aminopenicilina/klavulanat përdoret në sëmundjet inflamatore mikrobike gram-pozitive të veshkave dhe si profilaksë në studimet invazive në pacientët me insuficiencë renale kronike.

4. Karbapenemët, glikopeptidet, kolistimetat natriumi janë barna rezervë dhe përdoren në trajtimin e infeksioneve të lidhura me kateterin.

Protokolli për trajtimin e fëmijëve me infeksione të sistemit sich dhe nefrit tubulointersticial nr.627 datë 3.11.2008

Protokolli për trajtimin e fëmijëve me mungesë kronike të nirkut nr.365 datë 20.07.2005

· Protokolli i ndihmës mjekësore për të sëmurët nga pielonefriti nr. 593, datë 2.12.2004.

Raporti u prezantua në seminarin shkencor-praktik "Mbrojtja e veshkave - ruaj zemrën" (11.02.2011), kushtuar Ditës Botërore të Veshkave, mbajtur në NMAPE me emrin N.I. P.L. Shupyk në Kiev. Portali Kombëtar i Internetit Mjekësor LIKAR. INFO veproi si sponsor informues i ngjarjes.

(API) arrin 2000-3500 pacientë/milion, d.m.th. gjatë vitit, rreth 0,2-0,3% e popullsisë së përgjithshme pëson dëmtim akut të veshkave të etiologjive të ndryshme. Lëndimet akute të veshkave mund të hasen nga mjekë të të gjitha specialiteteve, si mjekësore ashtu edhe ato kirurgjikale. AKI në vetvete është një sindromë mjaft serioze që mund të shoqërohet si me një kërcënim afatshkurtër për jetën e pacientit ashtu edhe me një rrezik afatgjatë të zhvillimit të dështimit kronik të veshkave. Dëmtimi akut i veshkave gjithashtu shkakton përkeqësim të sëmundjes themelore, mund të çojë në zhvillimin e sindromës kardiorenal të tipit 3 dhe shoqërohet me një kosto të lartë të kujdesit ndaj pacientit. Në të njëjtën kohë, në disa pacientë, zhvillimi i dëmtimit akut të veshkave mund të shmanget, kryesisht duke minimizuar përdorimin e barnave nefrotoksike.

Ekzistojnë disa klasa kryesore të barnave që kanë një efekt potencialisht nefrotoksik. Sigurisht, kjo listë nuk kufizohet vetëm në ilaçet e paraqitura në rrëshqitje dhe të diskutuara më poshtë, ajo është shumë më e gjerë. Grupet e listuara të barnave përmbajnë klasa të barnave të përdorura zakonisht, disa prej të cilave, për më tepër, mund të blihen pa recetë në çdo farmaci.

Duhet thënë në mënyrë specifike për përdorimin e barnave potencialisht nefrotoksike në pacientët me ekzistues (SKD). Rezultatet e ndjekjes afatgjatë në studimin e AASK tregojnë se pothuajse 8.5% e pacientëve me SKK përjetojnë episode të një rënie të mprehtë të shkallës së filtrimit glomerular, d.m.th. ka një shtresim të dëmtimit akut të veshkave në insuficiencën renale kronike. Prandaj, në pacientët me sëmundje kronike të veshkave, kërkohet vëmendje e veçantë ndaj efekteve të mundshme nefrotoksike të barnave, ndërveprimeve me ilaçe dhe, nëse është e nevojshme, eliminimin e hipovolemisë përpara se të përshkruhen studime diagnostikuese ose të përshkruhen ilaçe që ndikojnë në hemodinamikën intrarenale. Për më tepër, duke qenë se shumë ilaçe potencialisht nefrotoksike janë të disponueshme pa recetë, pacienti duhet të dijë vetë listën e këtyre barnave dhe të konsultohet me një nefrolog përpara se të fillojë ndonjë medikament të ri (duke përfshirë preparatet bimore dhe suplementet ushqimore).

ξ Parime të përgjithshme për përshkrimin e barnave potencialisht nefrotoksike:

Peshoni me kujdes rreziqet dhe përfitimet e marrjes së barit në këtë pacient. Një numër i barnave potencialisht nefrotoksike kanë analoge të krahasueshme në efektivitet pa efekte anësore në veshkat.
Një pacient me sëmundje kronike të veshkave duhet të konsultohet me një mjek përpara se të marrë ndonjë mjekim, duke përfshirë barnat pa recetë dhe suplementet dietike.
Gjatë përshkrimit të barnave, është e nevojshme të merret parasysh shkalla e filtrimit glomerular dhe, në varësi të saj, të zvogëlohet doza dhe / ose shpeshtësia e administrimit për një numër ilaçesh (prandaj, para se të merrni ilaçe potencialisht nefrotoksike, është e nevojshme të përcaktohet niveli i kreatininës në gjak në të gjithë pacientët).
Pas një kursi të shkurtër të marrjes së barnave potencialisht nefrotoksike, është e nevojshme të ripërcaktohet niveli i kreatininës në gjak dhe të sigurohet që pacienti të mos ketë dëmtim akut të veshkave.
Në pacientët që marrin medikamente potencialisht nefrotoksike për një kohë të gjatë, është e nevojshme të përcaktohet rregullisht kaliumi plazmatik. Është e nevojshme të monitorohet me kujdes niveli i barit në gjak (frenuesit kalcineurinë, litium).
Nëse është e nevojshme të merret një ose një tjetër ilaç potencialisht nefrotoksik, është e nevojshme të merret parasysh mundësia e anulimit të përkohshëm të barnave të përshkruara tashmë për pacientin, gjë që mund të ndikojë në hemodinamikën intrarenale (frenuesit e enzimës konvertuese të angiotenzinës, bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II, frenuesit e reninës, Frenuesit e aldosteronit, ilaçet anti-inflamatore jo-steroide) ose shkaktojnë hipovolemi (diuretikë)

ξ Faktorët e rrezikut për zhvillimin e dëmtimit akut të veshkave:

Mosha e moshuar
sëmundje kronike të veshkave
Infrakt
Ateroskleroza
Sëmundja e mëlçisë
Diabeti
hipovolemia
Marrja e barnave nefrotoksike

ξ Barnat anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs)

NSAID-të janë një nga klasat e barnave më të përdorura në praktikën e përgjithshme. Meqenëse NSAID-të ofrohen pa recetë, pacienti duhet gjithmonë të informohet për efektet e tyre të mundshme nefrotoksike dhe nevojën për të minimizuar përdorimin e tyre. Për më tepër, duhet të mbahet mend se pacienti nuk ka gjithmonë njohuri të mjaftueshme për të klasifikuar ilaçin e përshkruar (ose thjesht një ilaç "të mirë" kundër dhimbjeve ose "anti-grip" të rekomanduar nga miqtë) në klasën e NSAID. Prandaj, përpara se të blejë ose të marrë medikamente, pacienti duhet të lexojë fletëudhëzimin e paketimit për të zbuluar nëse një ilaç i veçantë i përket klasës së barnave anti-inflamatore jo-steroide. Duhet të theksohet se absolutisht të gjitha NSAID-të, duke përfshirë frenuesit selektivë të ciklooksigjenazës tip 2, kanë një efekt potencialisht nefrotoksik.

Mekanizmi kryesor i nefrotoksicitetit për NSAID-të është një rënie në sintezën e prostaglandinave (të cilat kanë një efekt vazodilatues) në indet e veshkave, gjë që mund të çojë në një rritje të tonit të arteriolit aferent të glomerulit renal dhe, në përputhje me rrethanat, një ulje. në qarkullimin e gjakut në glomerulus dhe një rënie në prodhimin e urinës. Në këtë rast, dëmtimi akut i veshkave mund të zhvillohet me. Edhe me përdorim afatshkurtër për shkak të frenimit të sintezës së prastostaglandinave vazodiluese, NSAID mund të çojnë në një rritje të presionit të gjakut dhe një ulje të efektivitetit të barnave antihipertensive, mbajtjen e lëngjeve me edemë dhe zhvillimin e dështimit të zemrës. Me përdorimin afatgjatë të NSAID-ve, mund të zhvillohet nefropatia analgjezike, e cila në disa vende luan një rol shumë domethënës në strukturën e insuficiencës renale kronike terminale.

Meqenëse indikacioni kryesor për marrjen e NSAID-ve është dhimbja, duhet thënë se dhimbja mund të ketë mekanizma të ndryshëm shfaqjeje dhe jo gjithmonë kërkon përdorimin e NSAID-ve. Për më tepër, ulja e dozës së NSAID-ve është e mundur për shkak të kombinimit të tyre me ilaçe të klasave të tjera për terapi dhimbjeje. Ka mjaft literaturë mbi patogjenezën dhe trajtimin e dhimbjes, duke përfshirë një botim të veçantë të Gazetës Mjekësore Ruse për sindromën e dhimbjes.

Nëse situata klinike nuk lejon shmangien e përdorimit të analgjezikëve dhe NSAID-ve, atëherë duhet të mbani mend për skemën hap pas hapi të recetës së tyre (dhe për pacientët me sëmundje kronike të veshkave - për veçoritë në krahasim me popullatën e përgjithshme), e cila synon kryesisht në duke minimizuar zhvillimin e reaksioneve negative.

Skema hap pas hapi për përshkrimin e analgjezikëve përfshin disa nivele:

Në fazën e parë, nëse është e mundur, është e nevojshme të fillohet me përdorimin e xhelit ose kremrave topikale me NSAID, gjë që shmang efektet sistemike, përfshirë zhvillimin e nefrotoksicitetit.
Nëse sindroma e dhimbjes është e fortë, ose përdorimi i xhelit/kremrave me NSAID nuk është mjaft efektiv, atëherë hapi tjetër është caktimi i acetaminofenit (paracetamol). Paracetamoli ka një efekt mbizotërues në metabolizmin e prostaglandinave në sistemin nervor qendror, ndërsa efekti në sistemet e tjera është minimal në krahasim me analgjezikët e tjerë. Për pacientët me sëmundje kronike të veshkave, duhet të mbahet mend se doza e acetaminofenit nuk duhet të kalojë 650 mg * 4 herë në ditë. Përveç kësaj, si me çdo mjekim, marrja e paracetamolit kërkon marrjen e duhur të lëngjeve për të siguruar hidratim të mjaftueshëm dhe për të mbajtur hemodinamikën normale intrarenale.
Me efikasitet të pamjaftueshëm të barnave lokale dhe paracetamolit, NSAID-të mund të përshkruhen me efekte anësore minimale (si në aspektin e nefrotoksicitetit ashtu edhe). Për popullatën e përgjithshme pa sëmundje kronike të veshkave, këto barna janë ibuprofeni ose naprokseni. Për pacientët me sëmundje kronike të veshkave, rekomandohet vetëm ibuprofeni si ilaç me gjysmë jetë të shkurtër. Duhet gjithashtu të theksohet se edhe marrja e ibuprofenit rekomandohet me një dozë të reduktuar, dhe doza totale ditore nuk duhet të kalojë 1200 mg për 3-4 doza. Kur merrni ibuprofen, duhet të merret parasysh ndërprerja e përkohshme e barnave të tjera të përshkruara që ndikojnë në hemodinamikën intrarenale (përfshirë frenuesit ACE, ARB, frenuesit e reninit, bllokuesit e aldosteronit) ose diuretikët që mund të çojnë në hipovolemi, në mënyrë që të zvogëlohet rreziku i zhvillimit të një efekti nefrotoksik të NSAIDs.
Me efikasitet të pamjaftueshëm të trajtimit të mësipërm, duhet të kaloni në barna të klasave të tjera për trajtimin e dhimbjes. Duhet të theksohet në mënyrë specifike se përdorimi i përfaqësuesve të tillë mjaft të zakonshëm të NSAID-ve si diklofenaku dhe indometacina, si dhe NSAID-të e tjera me gjysmë jetë të gjatë (d.m.th. me një frekuencë dozimi 1 ose 2 herë në ditë) në pacientët me veshka kronike. sëmundja duhet të shmanget.

Në pacientët me një shkallë filtrimi glomerular më pak se 30 ml / min / m 2, çdo NSAID duhet të shmanget duke përdorur barna të klasave të tjera për menaxhimin e dhimbjes.

Duhet mbajtur mend gjithashtu se përdorimi i njëkohshëm i përgatitjeve të litiumit dhe NSAID-ve është kundërindikuar, pasi në këtë rast rreziku i nefrotoksicitetit rritet ndjeshëm.

ξ Agjentët e radiokontrastit

Agjentët radiokontrast të përdorur në një numër studimesh me rreze x mund të çojnë në zhvillimin e dëmtimit akut të veshkave, kryesisht në mesin e pacientëve me faktorë rreziku për zhvillimin e AKI (shih më lart). Duhet mbajtur mend se edhe në pacientët pa sëmundje kronike të veshkave (d.m.th. të gjithë pacientët), është i nevojshëm hidratimi adekuat- orale ose intravenoze, në varësi të vlerësimit të rrezikut të zhvillimit të nefropatisë së shkaktuar nga kontrasti. Rekomandimet për përdorimin e agjentëve radiokontrast dhe masat për të parandaluar zhvillimin e nefropatisë së shkaktuar nga kontrasti u përfshinë si në zyrtare ashtu edhe në (të përkthyer në rusisht).

Në veçanti, për pacientët me GFR më pak se 60 ml / min / m 2 kur përdorin agjentë radiopakë, është e nevojshme:

Peshoni me kujdes rreziqet dhe përfitimet e studimit
Shmangni përdorimin e agjentëve radiopakë të lartë osmolar
Përdorni dozën më të ulët të mundshme të agjentit radiokontrast
Nëse është e mundur, ndaloni barnat potencialisht nefrotoksike para dhe pas studimit
Siguroni hidratim adekuat para, gjatë dhe pas studimit
48-96 orë pas administrimit të agjentit radiokontrast

Në lidhje me përdorimin e produkteve që përmbajnë gadolinium:

Përdorimi i barnave që përmbajnë gadolinium në GFR dekurajohet fuqimisht<15 мл/мин/1,73м 2
Nëse është e nevojshme të përdoren barna që përmbajnë gadolinium për GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotikët

Një numër antibiotikësh kanë një efekt potencial nefrotoksik dhe mund të çojnë në zhvillimin e dëmtimit akut të veshkave. Para së gjithash, kjo vlen për aminoglikozidet, amfotericinën B dhe sulfonamidet.. Nëse është e mundur, duhet të zgjidhen analoge të këtyre barnave me efikasitet të krahasueshëm antibakterial pa efekt nefrotoksik. Në këtë rast, si me emërimin e çdo bari tjetër, duhet të merret parasysh tek pacienti që të korrigjojë shpeshtësinë dhe/ose dozën e administrimit të barit.

Rekomandimet kufizojnë ashpër përdorimin e amfotericinës B në pacientët me GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Në lidhje me sulfonamidet dhe kombinimin trimethoprim / sulfametaksazol, i cili është mjaft i popullarizuar në Rusi (ko-trimoxazole, biseptol, bactrim dhe emra të tjerë të markave), duhet thënë se praktikisht ka humbur rëndësinë e tij në trajtimin e infeksioneve - të dyja. për shkak të reaksioneve të shpeshta nefrotoksike dhe efekteve anësore nga organet e tjera, si dhe një përqindje mjaft të lartë të rezistencës ndaj E. coli ndaj ko-trimoksazolit.

ξ Frenuesit e sistemit renin-angiotenzin-aldosteron

Inhibitorët e enzimës konvertuese të angiotenzinës (frenuesit ACE) dhe bllokuesit e receptorit të angiotenzinës II (ARB) janë klasat kryesore barna nefroprotektive, d.m.th. synon të ngadalësojë progresin e mosfunksionimit të veshkave, duke reduktuar uljen e shkallës së filtrimit glomerular dhe ashpërsinë e proteinurisë. Efekti i tyre nefroprotektiv është vërtetuar në studime të shumta me një gamë të gjerë nefropatish..

Në të njëjtën kohë, duhet të theksohet se këto klasa të barnave mund të çojnë në zhvillimin e dëmtimit akut të veshkave për shkak të efektit në hemodinamikën intrarenale. Prandaj, duhet të mbani mend patjetër për kundërindikacionet absolute për emërimin e frenuesve RAAS - stenozë bilaterale e arteries renale (ose stenozë e arteries së një veshke të vetme), shtatzëni, hiperkalemi të pakorrigjuar, intolerancë individuale. Me kujdes, frenuesit RAAS duhet të përshkruhen për aterosklerozë të përhapur, me diabet të tipit 2, tek të moshuarit, me dehidrim, gjatë marrjes së NSAIDs (nëse nuk mund të anulohen) dhe kushteve të tjera në të cilat është e mundur një ulje e ndjeshme e GFR intraglomerular. Disa ditë para fillimit të një frenuesi ACE ose ARB, duhet të shënohen barnat me një efekt të mundshëm nefrotoksik dhe nëse është e mundur, diuretikët gjithashtu duhet të ndërpriten përkohësisht për të minimizuar rrezikun e hipovolemisë.

Sigurohuni që të matni kreatininën c në gjak përpara se të filloni të merrni frenuesit ACE ose ARB, si dhe 7-10 ditë pas fillimit të marrjes së tyre, për të përcaktuar përmbajtjen e kaliumit plazmatik. Nëse një rritje e kreatininës ose një ulje e GFR është 30% ose më shumë nga niveli fillestar, këto klasa të barnave ndërpriten.

Trajtimi duhet të fillojë me doza të ulëta dhe pas çdo rritje të dozës së ACE inhibitorëve ose ARB-ve (dhe periodikisht gjatë marrjes së dozave të qëndrueshme të këtyre barnave), duhet të matet kreatinina dhe të llogaritet GFR dhe të përcaktohet kaliumi në plazmë për të përjashtuar zhvillimin të dëmtimit të veshkave. Hipovolemia duhet të shmanget (ose të korrigjohet nëse dyshohet) si për përdorim fillestar ashtu edhe për përdorim afatgjatë të frenuesve ACE ose ARB. Për të minimizuar rrezikun e zhvillimit të nefrotoksicitetit, pacienti duhet të informohet se gjatë marrjes së një frenuesi ACE ose ARB, duhet të shmangen medikamentet potencialisht nefrotoksike të përshkruara më sipër (kryesisht analgjezikët josteroidë anti-inflamatorë).

Duhet theksuar në mënyrë specifike se pavarësisht nga nefrotoksiciteti i mundshëm i frenuesve ACE dhe ARB, për shumicën dërrmuese të pacientëve, ato janë një ilaç bazë i detyrueshëm për nefroproteksion, në lidhje me të cilin përfitimet e marrjes së tyre tejkalojnë ndjeshëm rreziqet e mundshme..

ξ Droga të klasave të tjera

Një numër i barnave të listuara në rrëshqitjen e parë (imunosupresantët, antineoplazikët) dhe ilaçe të tjera mund të çojnë potencialisht në dëmtim akut të veshkave, por përdorimi i tyre në një pjesë të konsiderueshme të pacientëve nuk ka alternativa. Prandaj, për të minimizuar mundësinë e zhvillimit të nefrotoksicitetit, është e nevojshme të ndiqen parimet e përgjithshme të përshkrimit të listuara më sipër, si dhe të sigurohet hidratim adekuat i pacientit dhe të monitorohet funksioni i veshkave (të dyja para fillimit të administrimit të tyre për të rregulluar dozën dhe / ose shumëfishim në varësi të GFR, dhe për diagnozën në kohë të AKI).

ξ Barna pa efekt nefrotoksik

Ka një sërë barnash që nuk kanë efekt nefrotoksik, por kanë një dritare të ngushtë terapeutike dhe eliminohen plotësisht ose në masë të madhe nga veshkat. Në veçanti, kjo vlen për digoksinën dhe metforminën. Për barna të tilla, rreziku i mbidozimit dhe reaksioneve anësore të shoqëruara rritet ndjeshëm me zhvillimin e dëmtimit akut të veshkave dhe, në përputhje me rrethanat, një ulje të sekretimit të tyre në urinë. Prandaj, rekomandimet këshillojnë në zhvillimin e sëmundjeve serioze ndërkurrente që rrisin rrezikun e zhvillimit të dëmtimit akut të veshkave, ose nëse është e nevojshme të përshkruhen medikamente potencialisht nefrotoksike, të ndaloni përkohësisht digoksinën, metforminën dhe barnat e tjera me eliminim kryesisht renale.

»» 2 / 2002

HANI. Lukyanova
Universiteti Shtetëror Mjekësor Rus, Moskë

Përdorimi i barnave antibakteriale është shkaktari kryesor i sëmundjes për të gjitha grupmoshat. Dëmtimi i veshkave ndodh përmes dy mekanizmave kryesorë, veçanërisht drejtpërdrejt dhe me ndihmën e ndërmjetësve imunologjikë. Për disa antibiotikë (aminoglikozidet dhe vankomicina), nefrotoksiciteti, i cili është i kthyeshëm pas ndërprerjes së barit, është një efekt anësor shumë i zakonshëm, deri në fillimin e insuficiencës renale akute, incidenca e së cilës aktualisht është në rritje. Ilaçet antibakteriale përdoren shumë shpesh në periudhën neonatale, veçanërisht në të sapolindurit me peshë shumë të ulët.

Përcaktimi i shënuesve të hershëm joinvaziv të dëmtimit të veshkave (mikroglobulinat urinare, proteinat dhe faktorët e rritjes) është shumë i rëndësishëm për sa kohë që vlerat e parametrave tradicionalë laboratorikë të nefrotoksicitetit devijojnë nga norma vetëm në prani të dëmtimit të konsiderueshëm të veshkave.

Aktualisht, aminoglikozidet dhe glikopeptidet përdoren shpesh si monoterapi ose në kombinim, pavarësisht nga indeksi i tyre i ulët terapeutik. Nefrotoksiciteti mund të shkaktohet nga (beta-laktamat dhe komponimet e lidhura me to. Potenciali për nefrotoksicitet shpërndahet në lidhje me barnat si më poshtë: karbapenemet > cefalosporina > penicilinat > monobactamët. Cefalosporinat e gjeneratës së tretë përdoren shpesh tek të porsalindurit.

Nefrotoksiciteti i klasave të tjera të barnave antibakteriale nuk diskutohet, qoftë sepse ato u jepen të porsalindurve në rrethana të jashtëzakonshme, si kloramfenikoli ose ko-trimoksazoli (trimethoprim-sulfametoksazol), ose sepse ato nuk shoqërohen me nefrotoksicitet të rëndësishëm, siç janë makrolidet. klindamicina, kinolonet, rifampicina dhe metronidazoli.

Kur zgjidhni terapinë me antibiotikë tek të porsalindurit, duhet të merren parasysh parametrat e mëposhtëm:

Nefrotoksiciteti antibiotik, spektri i aktivitetit antibakterial, farmakokinetika, efekti pas aplikimit, efikasiteti klinik, profili i efekteve anësore kryesore dhe kostoja e trajtimit.

Shkaqet kryesore të dëmtimit të veshkave janë nefrotoksiciteti i konsiderueshëm i disa barnave antibakteriale, sekretimi mbizotërues nga veshka i shumicës së antibiotikëve, rrjedha e lartë e gjakut renale dhe një shkallë e lartë specializimi i qelizave tubulare. Antibiotikët mund të dëmtojnë veshkat përmes dy mekanizmave. Lloji i drejtpërdrejtë i dëmtimit (më i zakonshmi) është i varur nga doza, shpesh me një fillim të fshehtë (simptomat shpesh nuk zbulohen në fazat e hershme) dhe karakterizohet nga nekroza e një pjese të qelizave të tubulave proksimale të veshkave. . Ndryshimet patologjike në rastet e rënda korrespondojnë me tablonë e nekrozës akute tubulare, e cila është tipike për dëmtimet që vijnë nga ekspozimi ndaj aminoglikozideve dhe glikopeptideve. Tek të porsalindurit vërehet ky lloj dëmtimi.

Lloji i dëmtimit me ndërmjetësim imunologjik nuk varet nga doza e barit dhe zakonisht ndodh në mënyrë akute, i shoqëruar me manifestime alergjike. Histologjikisht, karakterizohet nga prania e infiltrateve të përbërë nga qeliza mononukleare, qeliza plazmatike dhe imunoglobulina IgE [3]. Reagimi i mbindjeshmërisë mund të ndodhë përmes mekanizmave qelizorë (më shpesh), duke rezultuar në nefrit tubulointersticial akut, ose përmes mekanizmave humoralë (më rrallë), duke rezultuar në glomerulonefrit fokal. Një dëmtim i tillë është tipik për penicilinat dhe është shumë i rrallë tek të porsalindurit. Cefalosporinat mund të fuqizojnë dëmtimin e drejtpërdrejtë dhe të ndërmjetësuar nga imunologjikisht.

Duhet theksuar se zhvillimi i nefropatisë së induktuar nga medikamentet është krejtësisht i ndryshëm nga ai i nefropatisë idiopatike. Në të vërtetë, dëmtimi i veshkave zakonisht zvogëlohet kur ilaçi ndërpritet [I]. Megjithatë, dëmtimi i funksionit të veshkave mund të ndërhyjë në farmakokinetikën e antibiotikëve, duke reduktuar sekretimin e veshkave dhe duke krijuar një rreth vicioz të rrezikshëm. Një pasojë e mundshme mund të jetë përfshirja e organeve të tjera, si organi i dëgjimit, zhvillimi i insuficiencës renale akute.

Në një të tretën e rasteve tek të rriturit, insuficienca renale akute shkaktohet nga marrja e barnave antibakteriale. Në mungesë të të dhënave sistematike epidemiologjike për shfaqjen e AKI tek të porsalindurit, incidenca është rritur me 8 herë gjatë 10 viteve të fundit si tek të porsalindurit ashtu edhe tek fëmijët e të gjitha moshave. Roli i antibiotikëve në shkaktimin e nefrotoksicitetit mbetet i paqartë, pasi antibiotikët u jepen të sapolindurve që janë shpesh të sëmurë rëndë, që kanë çrregullime hemodinamike dhe/ose elektrolitike, të cilët janë faktorë shoqërues në shfaqjen e çrregullimeve renale.

Ilaçet antibakteriale përdoren mjaft shpesh në periudhën neonatale. Tek të porsalindurit me peshë shumë të ulët, përdorimi i antibiotikëve është shumë i zakonshëm, deri në 98,8% të të porsalindurve, dhe ky grup pacientësh mund të jetë jashtëzakonisht i prirur për të zhvilluar dëmtime të veshkave. Kështu, mosha neonatale mund të jetë një faktor rreziku për zhvillimin e nefrotoksicitetit të shkaktuar nga antibiotikët dhe bëhet më e rëndësishme sa më e madhe të jetë shkalla e prematuritetit. Shumë studiues argumentojnë se dëmtimi i veshkave i shkaktuar nga marrja e barnave antibakteriale (veçanërisht aminoglikozidet ose glikopeptidet) është më pak i zakonshëm dhe më pak i rëndë tek të sapolindurit sesa tek të rriturit.

Aktualisht, ekzistojnë tre hipoteza përgjithësisht të pranuara: (1) raporti i "vëllimit renal ndaj vëllimit të trupit" është më i lartë tek të sapolindurit; (2) të porsalindurit arrijnë më pak marrjen e antibiotikëve nga tubulat proksimale për shkak të maturimit jo të plotë tubular; (3) veshkat e papjekura janë më pak të ndjeshme ndaj agjentit toksik. Është e rëndësishme të theksohet se rregullimi i dozës duhet të kryhet gjithmonë te pacientët me funksion të dëmtuar të veshkave përpara se akumulimi i antibiotikëve të çojë në një rritje të efekteve anësore renale dhe ekstrarenale.

Përkufizimi dhe vlerësimi i nefrotoksicitetit

Përkufizimi i nefrotoksicitetit është përcaktuar mirë për aminoglikozidet dhe mund të përdoret për antibiotikë të tjerë. Nefrotoksiciteti i shkaktuar nga aminoglikozidet fillimisht u përcaktua klinikisht si një rritje e kreatininës në serum më shumë se 20% nga niveli fillestar. Më vonë, nefrotoksiciteti u përcaktua më në detaje: një rritje e kreatininës në serum me >44.2 mikromol/L (0.5 mg/dL) në pacientët me kreatininë bazë.<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromol/l në pacientët me nivel fillestar të kreatininës >265 mikromol/l (3 mg/dl) u konsiderua si një tregues i efektit nefrotoksik të barit të përshkruar.

Megjithatë, parametrat tradicionalë laboratorikë të nefrotoksicitetit, si kreatinina në serum, azoti i uresë dhe analiza e urinës, ishin jonormale vetëm në prani të dëmtimit të rëndë të veshkave. Kohët e fundit, tek të sapolindurit është izoluar një tregues i ri i cistatinës C, i cili është një shënues i funksionit glomerular gjatë periudhës së mungesës së rritjes së kreatininës. Biomarkerët e nefrotoksicitetit në urinë (mikroglobulinat, proteinat dhe faktorët e rritjes) përdoren në neonatologji për identifikimin e hershëm joinvaziv të dëmtimit të tubave renale që ndodh kur përdoret terapia me antibiotikë. Për më tepër, ato ndihmojnë në përcaktimin e shkallës së dëmtimit dhe monitorimin e kohës së tranzitit.

Dëmtimi funksional i tubave. Mikroglobulinat urinare, (beta 2-mikroglobulina, alfa 1-mikroglobulina dhe proteina lidhëse me retinol janë proteina me peshë molekulare të ulët (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Dëmtimi strukturor i tubave. Lezionet strukturore diagnostikohen duke matur nivelet e enzimës urinare, proksimale (siç është proteina lidhëse e adenozinës deaminazës) dhe antigjenet tubulare distale, dhe fosfolipidet (total dhe fosfatidilinozitol).

Enzimat më të rëndësishme janë N-acetil-beta-D-glukozaminidaza (EC: 3.2.1.30), e pranishme në lizozome, dhe alanine aminopeptidaza (EC: 3.4.11.2), e gjetur në kufirin e furçës së qelizave të tubulit. Për shkak të peshës së tyre të madhe molekulare (përkatësisht 136,000 dhe 240,000 D), ato nuk filtrohen nga glomeruli. Në prani të funksionit glomerular të paprekur, nivelet e larta të alanine aminopeptidazës dhe aktiviteti i N-acetil-beta-D-glukozaminidazës në urinë shfaqen ekskluzivisht me dëmtim të parenkimës renale.

Eliminimi i dështimit të veshkave. Eliminimi i insuficiencës renale kryhet nga faktorët e rritjes, të cilët janë polipeptide ose proteina që rregullojnë pikat kryesore të proliferimit të qelizave nëpërmjet mekanizmave autokrinë dhe/ose parakrinë. Me rëndësi të veçantë është faktori i rritjes epidermale (pesha molekulare - 6045 D), i prodhuar nga qelizat e lakut të Henle dhe tubulat distale. Nivelet e faktorit të rritjes epidermale urinare ulen në dështimin akut ose kronik të veshkave dhe rritja e tyre pas dëmtimit të veshkave është parashikuese e nivelit dhe shkallës së rikuperimit të funksionit të veshkave. Faktorë të tjerë të rëndësishëm janë faktori i rritjes i ngjashëm me insulinën (IGF)-1 dhe IGF-2, faktori i rritjes transformuese (TGF)-alfa dhe TGF-beta dhe proteina Tam-Horsfall.

Aminoglikozidet

Aminoglikozidet vazhdojnë të përdoren megjithë indeksin e tyre të ulët terapeutik. Në neonatologji, kombinimi i ampicilinës plus një aminoglikozid aktualisht propozohet si terapia e parë e zgjedhjes për trajtimin empirik në fillimin e një infeksioni bakterial dhe një numër i madh i të porsalindurve po marrin terapi aminoglikozide. Për shembull, afërsisht 85% e të gjithë të porsalindurve morën antibiotikun netilmicin.

Përafërsisht 50% e rasteve të dështimit akut të veshkave që kanë ndodhur në spital gjatë marrjes së medikamenteve në pacientë të të gjitha moshave përbëjnë përdorimin e aminoglikozideve. 6-26% e pacientëve zhvilluan insuficiencë renale akute gjatë marrjes së gentamicinës. Në strukturën e dështimit akut të veshkave që ndodhi gjatë marrjes së antibiotikëve, 80% llogaritet për pamjaftueshmërinë që ndodhi gjatë marrjes së aminoglikozideve (60% kur trajtohet me një ilaç dhe 20% kur kombinohet me cefalosporina).

Lëndimi glomerular gjatë terapisë me aminoglikozide ka ndodhur në 3-10% të pacientëve të rritur (dhe deri në 70% në pacientët me rrezik të lartë) dhe në 0-10% të të porsalindurve [1]. Lëndimi tubular është vërejtur në 50-100% të të rriturve dhe të sapolindurve të trajtuar me aminoglikozide, pavarësisht monitorimit individual terapeutik të barnave. Dhe nivelet urinare të M-acetil-beta-D-glukozaminidazës u rritën deri në 20 herë nivelet e tyre bazë tek të rriturit dhe deri në 10 herë tek të sapolindurit.

Aminoglikozidet ekskretohen pothuajse plotësisht nga filtrimi glomerular. Në qelizat e tubulave proksimale, aminoglikozidet ndërveprojnë me kufirin e furçës, gjë që shkakton një shkelje të reabsorbimit normal të proteinave në tubula. Në mënyrë të veçantë, aminoglikozidet lidhen me glikoproteinën 330, një receptor në qelizat tubulare proksimale që ndërmjetëson marrjen dhe toksicitetin qelizor të aminoglikozideve. Klinikisht, nefrotoksiciteti i shkaktuar nga aminoglikozidet karakterizohet nga një rritje asimptomatike e kreatininës në serum, e cila ndodh pas 5-10 ditësh nga trajtimi dhe kthehet në normalitet brenda disa ditësh pas ndërprerjes së terapisë. Pacientët zakonisht nuk shfaqin oliguri, megjithëse çrregullimet më të rënda mund të jenë më pak të zakonshme, veçanërisht kur ka dëmtim shoqërues të veshkave. Shfaqja e proteinave dhe enzimave me peshë të ulët molekulare në urinë është një zbulim që mund të parashikojë një rritje të kreatininës në serum. Në veçanti, një rritje në nivelin e proteinave në urinë është treguesi i parë i dallueshëm në zhvillimin e dështimit të veshkave të shkaktuar nga veprimi i aminoglikozideve.

Në qelizat tubulare proksimale, aminoglikozidet grumbullohen në lizozome, ku lidhen me fosfolipidet. Fosfolipidet lizozomale lirohen kur lizozomi prishet, frymëmarrja mitokondriale është e shqetësuar, sinteza e proteinave nga retikulumi endoplazmatik është ndërprerë dhe pompa e natriumit-kaliumit pengohet. Dëmtimi i mëvonshëm strukturor mund të çojë në nekrozë qelizore, e cila mund të shihet me dritë (akumulim i strukturave të membranës shumështresore: trupa mieloide) ose me mikroskop elektronik.

Aminoglikozidet gjithashtu pengojnë proceset e riparimit të qelizave në rast dëmtimi. Një rënie në nivelet e faktorit të rritjes epidermale është gjetur tek të porsalindurit që marrin tobramicinë në mungesë të monitorimit terapeutik të barit.

Është supozuar se veshka neonatale ka një ndjeshmëri të ulët ndaj zhvillimit të nefrotoksicitetit të induktuar nga aminoglikozidet. Megjithatë, efektet transplacentare të gentamicinës në qelizat e tubulave proksimale të veshkave te minjtë të cilëve u është administruar gentamicina intrauterine (20% ulje në numrin përfundimtar të nefroneve, maturim i vonuar i pengesës së filtrimit në glomerula dhe proteinuria) tregojnë se duhet kujdes. kërkohet në përshkrimin e aminoglikozideve ndaj të cilave janë të ekspozuar fëmijët e papjekur.veshkave, veçanërisht në ditët e para të jetës.

Faktorët e rrezikut të lidhur me aminoglikozidet.

shkalla e toksicitetit. Aminoglikozidet mund të klasifikohen në rendin e mëposhtëm sipas prirjes së tyre për të pasur një efekt toksik në glomerula: gentamicin > tobramicin > amikacin > netilmicin. Tolerueshmëri e lartë e netilmicinës nga tubulat renale të të rriturve është vërejtur edhe tek të porsalindurit kur shkalla e dëmtimit strukturor të veshkave është matur nga nivelet e proteinave urinare, por jo kur fosfolipidet urinare janë përdorur si tregues. Megjithatë, asnjë nga aminoglikozidet nuk është gjetur të jetë më pak nefrotoksik se të tjerët.

Regjimet e dozimit. Edhe pse aminoglikozidet zakonisht jepen çdo ditë në dy ose tre doza, një sërë të dhënash sugjerojnë se përdorimi një herë në ditë në një dozë më të lartë ofron përfitime për sa i përket efikasitetit, sigurisë për trupin në tërësi dhe veçmas për veshkat. Eksperimentalisht, regjimet e aminoglikozideve (infuzion i vazhdueshëm ose me ndërprerje) ndikojnë në kinetikën e akumulimit të aminoglikozideve pavarësisht nefrotoksicitetit të tyre. Gentamicina dhe netilmicina mund të grumbullohen në veshka. Akumulimi i gentamicinës dhe netilmicinës në medullën renale është dukshëm më i ulët nëse doza e barit jepet në intervale të gjata, mundësisht një herë në ditë. Prins et al. në një studim të popullatës me 1250 pacientë tregoi se kishte një ndryshim 5-fish në nefrotoksicitetin e gentamicinës midis regjimeve një herë dhe tre herë në ditë (5% e pacientëve merrnin të gjithë dozën në një dozë në ditë dhe 24% pacientë disa herë në ditë) . Në 12 studime të tjera në 1250 pacientë të trajtuar me aminoglikozide të ndryshme, nuk u vu re asnjë ndryshim statistikisht domethënës, megjithëse u shfaq një tendencë drejt uljes së nefrotoksicitetit me administrimin e barit një herë në ditë.

Në të kundërt, tobramicina nuk grumbullohet në veshka. Kinetika e akumulimit të amikacinës në veshka është e përzier, akumulohet në përqendrime të ulëta serike dhe nuk grumbullohet në nivele të larta, gjë që konfirmohet nga studimet klinike. Në të kundërt, në 105 foshnjat e lindura dhe të parakohshme në 3 muajt e parë të jetës, të cilët morën gentamicinë me infuzion të vazhdueshëm ose me ndërprerje, kur merrnin të njëjtën dozë ditore, nuk u gjetën dallime domethënëse për sa i përket fermenturisë (alanine aminopeptidase dhe N-acetil-beta -D-glukozaminidaza). Për më tepër, nuk u gjetën dallime domethënëse për ekskrecionin urinar të alanine aminopeptidazës në 20 foshnja me afat të plotë (në 3 muajt e parë të jetës) që merrnin të njëjtën dozë aminoglikozidi dy herë ose një herë në ditë.

Tek të rriturit, rezultatet e një serie meta-analizash të kohëve të fundit që krahasonin regjimin një herë në ditë me regjimin e shumëfishtë ditor treguan se regjimi i mëparshëm ishte gjithashtu efektiv dhe potencialisht më pak toksik se ky i fundit. Në të kundërt, rezultatet e një rishikimi të kohëve të fundit të regjimeve të aminoglikozideve një herë në ditë tek të rriturit zbuluan se ky regjim nuk ishte më efektiv ose më pak toksik. Sipas autorëve të këtij rishikimi, rëndësia e administrimit një herë në ditë të aminoglikozideve në reduktimin e efekteve toksike të këtyre barnave në periudhën neonatale kërkon studime të mëtejshme.

Përqendrime të larta të mbetura dhe të pikut. Aktualisht po diskutohet çështja e mundësisë së reduktimit të nefrotoksicitetit me ndihmën e monitorimit terapeutik të barnave. Ndodhja e rritjes së përqendrimeve të mbetura në serum gjatë një periudhe të zgjatur (e arritur me një regjim të shumëfishtë ditor) ka më shumë gjasa të shkaktojë nefrotoksicitet (dhe ototoksicitet) sesa shfaqja e niveleve të larta kalimtare të arritura pas një regjimi një herë në ditë. Megjithëse përqendrimet e larta dhe të ulëta duket se lidhen me toksicitetin, ato mund të jenë ende parashikues të dobët të nefrotoksicitetit në shumë pacientë. Shumë studiues ia atribuojnë nefrotoksicitetin përqendrimeve të larta të mbetura (të matura menjëherë pas marrjes së dozës së mëparshme të aminoglikozidit).

terapi e zgjatur. Në studimet e të rriturve, incidenca e nefrotoksicitetit të shkaktuar nga aminoglikozidet mund të variojë nga 2-4% deri në afërsisht 55% të pacientëve, sipas kohëzgjatjes së trajtimit. Një rritje në rrezikun e nefrotoksicitetit është vërejtur me një rritje të kohëzgjatjes së trajtimit (më shumë se 10 ditë).

Faktorët e rrezikut që lidhen me sëmundjet shoqëruese

Kushtet klinike që shfaqen më shpesh tek të sapolindurit mund të përkeqësojnë nefrotoksicitetin e shkaktuar nga aminoglikozidet. Hipoksia neonatale shkakton shqetësim të veshkave në 50% të të porsalindurve. Tek të porsalindurit me asfiksi, niveli i proteinës që lidh retinolin në urinë është një tregues që parashikon zhvillimin e dështimit akut të veshkave. Studimet me beta 2-mikroglobulinën tregojnë se anoksia neonatale dhe përdorimi i aminoglikozideve kanë një efekt fuqizues reciprok.

Sindroma e shqetësimit të frymëmarrjes dhe ventilimi mekanik kanë një efekt të njohur negativ në veshkat. Këto efekte rriten nga përdorimi i aminoglikozideve. Te të porsalindurit me hiperbilirubinemi, bilirubina dhe fotoderivativët e saj, si dhe përdorimi i aminoglikozideve, çojnë në një rritje të efektit dëmtues në veshka (duke u fokusuar në fermenturi). Këto efekte dëmtuese priten si rezultat i ndikimit të secilit faktor veç e veç, ndoshta duke prekur vetë qelizat e synuara (fosforilimi oksidativ).

Sepsa gram-negative shoqërohet me dëmtime renale të shkaktuara nga aminoglikozidet, veçanërisht në kushtet e hipoperfuzionit renal, etheve dhe endotoksemisë.

Anomalitë e elektroliteve (hiperkalcemia ose varfërimi i kaliumit dhe magnezit) te të porsalindurit mund të përbëjnë një rrezik shtesë për nefrotoksicitetin e shkaktuar nga aminoglikozidet. Nga ana tjetër, terapia me aminoglikozide tek foshnjat e parakohshme mund të fillojë një cikël vicioz, duke provokuar një rritje të sekretimit të natriumit dhe magnezit.

Mbetet e paqartë nëse dështimi themelor i veshkave predispozon në të vërtetë për nefrotoksicitet të shkaktuar nga aminoglikozidet ose thjesht e bën më të lehtë identifikimin. Hipoteza e mësipërme nuk është konfirmuar.

Faktorët e rrezikut farmakologjik

Nefrotoksiciteti që rezulton nga përdorimi i kombinuar i aminoglikozideve dhe cefalosporinave është raportuar gjerësisht në literaturë, por nuk është arritur një përfundim përfundimtar.

Përdorimi i indometacinës mund të rrisë nefrotoksicitetin e shkaktuar nga aminoglikozidi në dy mënyra: (1) duke rritur përqendrimet maksimale dhe të ulëta të aminoglikozideve, (2) duke bllokuar sintezën urinar të prostaglandinës E2 dhe (3) duke bllokuar një vazodilator që normalisht prodhohet nga zhvillimi. e nefrotoksicitetit të induktuar nga aminoglikozidet. Në minjtë e trajtuar me aminoglikozide, niveli i M-acetil-beta-D-glukozë deaminazës në urinë ishte në përpjesëtim të kundërt me nivelin e PGE 2 në urinë.

Furosemidi, diuretiku më i përdorur në periudhën neonatale, përkeqëson nefrotoksicitetin e shkaktuar nga aminoglikozidet, veçanërisht në rastet e pakësimit të BCC. Nefrotoksina të tjera janë amfotericina dhe agjentët radiokontrasti. Të dy grupet duhet të shmangen gjatë trajtimit me aminoglikozide.

Në diskutimin e kësaj çështjeje, së pari duhet të merret parasysh arsyetimi për përdorimin e aminoglikozideve. Për shembull, potenciali i ulët nefrotoksik i cefalosporinave të gjeneratës së tretë dhe aztreonamit është një argument domethënës për një përdorim më të gjerë të këtyre barnave sesa, për shembull, aminoglikozidet në shumicën e fëmijëve me infeksione serioze. Në veçanti, përdorimi i aminoglikozideve duhet të shmanget në pacientët me një rrezik të mundshëm të zhvillimit të faktorëve të tillë si hipovolemia, ulje e perfuzionit renal, funksion i dëmtuar i veshkave. Nga pikëpamja praktike, në prani të sekretimit të lartë urinar të N-acetil-beta-D-glukozës deaminazës përpara trajtimit (më shumë se 99°: >2 U/ditë në 2 javët e para të jetës), terapi alternative me antibiotikë. për trajtimin empirik të infeksionit mund të kërkohet. Gjithashtu, rritja e theksuar e N-acetil-beta-D-glukozës deaminazës gjatë trajtimit sugjeron që terapia me aminoglikozide duhet të vazhdojë me kujdes.

Nëse vendoset të kryhet terapi me aminoglikozide, atëherë duhet të përdoren më pak substanca nefrotoksike (netilmicin, amikacin).

Në secilin rast, doza fillestare empirike duhet të jetë: 2,5 mg/kg çdo 12 orë për gentamicinën, tobramicinën dhe netilmicinën në moshën 1 javore, pastaj çdo 8 orë ose çdo 18 orë për foshnjat me peshë shumë të ulët në lindje për të gjithë muajin e parë. jetës dhe 7,5 mg/kg çdo 12 orë kur përdoret amikadin në 1 javë të jetës (ose me peshë shumë të ulët lindjeje), pastaj 7,5 deri në 10 mg/kg çdo 8 deri në 12 orë më pas.

Monitorimi terapeutik i barit është i nevojshëm: përqendrimet maksimale dhe minimale duhet të maten pas dozës së 5-të të aminoglikozidit nëse ilaçi përdoret dy herë në ditë.

Çdo ditë e dytë të trajtimit, përcaktimi i kreatininës plazmatike dhe elektroliteve është i detyrueshëm dhe duhet të korrigjohen çrregullimet e elektrolitit. Nëse kreatinina plazmatike rritet në >44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), terapia me aminoglikozide duhet të ndërpritet, edhe nëse përqendrimi është subtoksik dhe nuk gjendet burim tjetër i dëmtimit të veshkave. Nëse është arritur përqendrimi i mbetur toksik, është e nevojshme të rregulloni dozën dhe / ose intervalin e dozës së administrimit.

Glikopeptidet

Aktualisht, përdorimi i glikopeptideve, veçanërisht i vankomicinës, tek të sapolindurit është shumë i përhapur. Në fakt, vankomicina është aktualisht antibiotiku i zgjedhur për trajtimin e infeksionit të rëndë të stafilokokut. Për më tepër, kombinimi i vankomicinës dhe ceftazidime mund të rekomandohet për trajtimin empirik të sepsës së vonë neonatale, veçanërisht në njësitë e kujdesit intensiv neonatal ku ka rezistencë të konsiderueshme ndaj meticilinës në stafilokokët koagulazë-negativë. Në disa njësi të kujdesit intensiv neonatal, rezistenca ndaj meticilinës mund të jetë deri në 70%. Megjithatë, përdorimi i vankomicinës shoqërohet shumë shpesh me shfaqjen e reaksioneve anafilaktoide dhe efekte toksike në organin e dëgjimit dhe veshkat. Përdorimi i teikoplaninës nënkupton avantazhe në regjimin e barit dhe shoqërohet me më pak efekte anësore.

Vankomicina. Aktualisht, nuk ka një kuptim të plotë të mekanizmit të nefrotoksicitetit të vankomicinës. Megjithatë, një numër i madh studimesh eksperimentale dhe klinike kanë nxjerrë në pah disa aspekte të këtij problemi:

Akumulimi i vankomicinës në lizozomet e qelizave tubulare proksimale nuk është i ngjashëm me atë të aminoglikozideve;

Aminoglikozidet shoqërohen me më shumë nefrotoksicitet sesa glikopeptidet. Tobramicina u zbulua të ishte dukshëm më toksike se vankomicina dhe kombinimi i dy barnave u zbulua se ishte shumë më toksik se ilaçi i vetëm. Të njëjtat rezultate u morën për vankomicinën dhe gentamicinën;

Toksiciteti, i cili shfaqet pak kohë pas administrimit të vankomicinës, vlerësohet nga gjendja e kufirit të furçës dhe enzimave lizozomale. Për më tepër, dozat e mëngjesit të barit shoqërohen me më pak efekte anësore sesa ato të mbrëmjes;

Nga pikëpamja farmakodinamike, nefrotoksiciteti i vankomicinës shoqërohet me efektin e kombinuar të një zone të madhe nën kurbën përqendrim-kohë dhe kohëzgjatjen e terapisë;

Në shumicën e rasteve, nefrotoksiciteti i lidhur me vankomicin është i kthyeshëm edhe pas dozave të larta të barit;

Mekanizmi kryesor i nefrotoksicitetit të vankomicinës është nëpërmjet dy proceseve të dallueshme: (1) transporti tubular i varur nga energjia i glikopepptideve nga gjaku në qelizat tubulare përmes membranës bazolaterale (bazale), siç ndodh me ngopjen e disa aminoglikozideve nga ky transport, që ndodh. në një përqendrim të caktuar; (2) riabsorbimi tubular, megjithëse ky mekanizëm ka të ngjarë të përfshihet. Megjithatë, nuk duket të jetë aq i lidhur me shfaqjen e nefrotoksicitetit.

Rezultatet e studimeve klinike të publikuara mbi nefrotoksicitetin e vankomicinës janë kontradiktore. Në fakt, rezultatet e këtyre studimeve ndryshojnë në mënyrë të konsiderueshme në varësi të faktorëve të mëposhtëm: periudha e vëzhgimit, popullsia e trajtuar, regjimi i dozimit të përdorur, kohëzgjatja e terapisë, përcaktimi i nefrotoksicitetit, ndjeshmëria e metodave të përdorura për të përcaktuar dëmtimin e veshkave, lloji i infeksionit të trajtuar dhe prania e sëmundjeve shoqëruese dhe/ose barnave.

Nefrotoksiciteti me trajtimin e vankomicinës vlerësohet si i moderuar dhe shfaqet në më pak se 5% të pacientëve në të gjitha grupmoshat; megjithatë, disa studime sugjerojnë një frekuencë më të madhe kur bashkëadministrohet me aminoglikozide. Sa më shumë të pastrohet ilaçi, aq më pak të zakonshme janë efektet anësore. Incidenca e toksicitetit glomerular në 460 pacientë të rritur të trajtuar me vankomicinë si terapi me një bar ishte 8.2%. Përkundrazi, vlerat e biomarkerëve kryesorë në urinë mbetën të qëndrueshme te vullnetarët e shëndetshëm që morën vankomicinë për 3 ditë.

Megjithëse tema është e diskutueshme, veshkat neonatale janë përgjithësisht më pak të ndjeshme ndaj toksicitetit të vankomicinës sesa veshkat e të rriturve, siç dëshmohet nga një numër i madh vëzhgimesh eksperimentale. Papjekuria e qelizave tubulare proksimale mund të shkaktoj marrje më të ulët të vankomicinës në krahasim me moshat e tjera pediatrike. Incidenca e nefrotoksicitetit ishte 11% në fëmijët e trajtuar vetëm me vankomicinë. Në një studim tjetër, të sapolindurit dhe fëmijët e vegjël të trajtuar me vankomicinë u zbuluan se toleroheshin mirë pa anomali në testet e funksionit renal. Megjithatë, nivelet e BUN dhe kreatininës në serum duhet të maten 2 ose 3 herë në javë ose çdo javë tek të porsalindurit që marrin terapi me vankomicinë.

Faktorët e rrezikut të lidhur me vankomicinën. Ende ka polemika rreth nevojës për monitorim terapeutik të vankomicinës. Ndërsa farmakokinetika e vankomicinës është shumë e ndryshueshme tek të sapolindurit, rekomandohet fuqimisht monitorimi terapeutik i barit për të mbajtur përqendrime adekuate dhe për të shmangur efektet anësore. Situata mbetet e paqartë sepse në studime të ndryshme, koha e marrjes së mostrave pas infuzionit varion nga 15 minuta në 3 orë ose më shumë. Përqendrimet plazmatike duhet të maten 30 minuta para dhe 30 minuta pas infuzionit, veçanërisht pas dozës së tretë të vankomicinës. Gjithashtu nuk ka konsensus se sa shpesh duhen përsëritur përcaktime të tilla: kjo varet nga prania e faktorëve të ndryshëm të rrezikut.

Vlerat e larta të mbetura. Përqendrimet e mbetura të vankomicinës më të mëdha se 10 mg/l shoqërohen me një rritje 7,9-fish të rrezikut të nefrotoksicitetit. Për më tepër, përqendrimet e larta të mbetjeve të barit mund të tregojnë një profil farmakodinamik jonormal me një rrezik në rritje si të nefrotoksicitetit ashtu edhe të ototoksicitetit. Nëse monitorimi terapeutik i barit nuk është i praktikueshëm, doza e sugjeruar duhet të llogaritet në moshën 1 jave bazuar në moshën gestacionale dhe funksionin e veshkave pas moshës 1 jave. Tabela jep udhëzime për dozimin e vankomicinës.

78% e pacientëve të trajtuar sipas këtyre udhëzimeve kishin përqendrime optimale dhe maksimale dhe të mbetura të vankomicinës. Marrja e barit me infuzion të vazhdueshëm vlerësohet gjithashtu si e tolerueshme nga veshkat.

Përqendrime të larta të mbetura. Nuk ka asnjë provë të konfirmuar që përqendrimet e larta të mbetura kalimtare (>40 mg/l) janë të lidhura me shfaqjen e toksicitetit. Prandaj, disa autorë besojnë se monitorimi i vazhdueshëm i produktit medicinal mund të sigurojë që i gjithë informacioni i nevojshëm është i disponueshëm.

terapi e zgjatur. Pacientët që morën trajtim për më shumë se 3 javë dhe, në përputhje me rrethanat, morën një dozë totale të madhe, ishin më të rrezikuar nga zhvillimi i nefrotoksicitetit. Në periudhën neonatale, terapia zgjat jashtëzakonisht rrallë për më shumë se 2 javë.

Tabela

Dozimi i vankomicinës tek të sapolindurit

Faktorët e rrezikut të lidhur me komorbiditetin, Kreatinina e lartë e serumit bazë dhe prania e sëmundjeve të mëlçisë, neutropenisë dhe peritonitit konsiderohen faktorë të rëndësishëm rreziku për zhvillimin e nefrotoksicitetit.

Faktorët e rrezikut farmakologjik. Kur vankomicina kombinohet me barna të tjera nefrotoksike si aminoglikozidet, amfotericina ose furosemidi, rreziku i nefrotoksicitetit mund të jetë shumë i lartë, me një incidencë deri në 43%. Kombinimi i një aminoglikozidi me vankomicinë mendohet se rrit rrezikun e nefrotoksicitetit me një faktor prej 7; në pacientët pediatrikë, incidenca e nefrotoksicitetit ishte 22%. Në të kundërt, monitorimi i kujdesshëm terapeutik i glikopeptidit dhe aminoglikozidit minimizoi nefrotoksicitetin në 60 fëmijë dhe 30 të sapolindur. Për më tepër, vankomicina nuk është gjetur të fuqizojë nefrotoksicitetin tubular të induktuar nga amikacina tek fëmijët me leuçemi, ethe dhe neutropeni. Megjithatë, kombinimi i aminoglikozidit plus vankomicin duhet të përdoret me kujdes në kombinime alternative ku monitorimi terapeutik i të dy barnave nuk është i mundshëm dhe te të porsalindurit me peshë shumë të ulët.

Përdorimi i indometacinës në kombinim me vankomicin u shoqërua me një rritje të dyfishtë në gjysmën e jetës së glikopeptidit. Rezultate të ngjashme janë përshkruar në pacientët e trajtuar me vankomicinë dhe oksigjenim membranor ekstrakorporal.

Teicoplanin. Në një meta-analizë të 11 studimeve krahasuese në të rriturit, incidenca e përgjithshme e ngjarjeve të padëshiruara u zbulua të ishte dukshëm më e ulët në ata pacientë që morën teicoplanin në vend të vankomicinës (14 kundrejt 22%). Për më tepër, nefrotoksiciteti i teikoplaninës ishte më pak i zakonshëm (4.8%) kur jepej në kombinim me ndonjë aminoglikozid sesa kur vankomicina kombinohej me një aminoglikozid (10.7%).

Në një studim të madh të bazuar në popullatë me 3377 të rritur të shtruar në spital të trajtuar me teicoplanin, incidenca e nefrotoksicitetit (në këtë rast, e përcaktuar si një rritje kalimtare e kreatininës në serum) ishte 0.6%. Në pacientët pediatrikë, incidenca e nefrotoksicitetit u zbulua të jetë e ngjashme ose më e ulët.

Rezultatet dhe rishikimet e 7 studimeve janë publikuar për këtë çështje tek të porsalindurit, dhe asnjë nga 187 pjesëmarrësit e studimit që morën teicoplanin nuk përjetoi një rritje kalimtare të kreatininës në serum. Pjesëmarrësit e studimit morën një dozë prej 8-10 mg/kg pas një regjimi ngarkimi prej 15-20 mg/kg/ditë. Në të njëjtin grup pacientësh, dy studime krahasuan incidencën e nefrotoksicitetit midis vankomicinës dhe teikoplaninës. Në studimin e parë, ku përfshiheshin 63 fëmijë neutropenikë, nuk u vu re asnjë rritje e kreatininës në serum në 11.4% të pacientëve të trajtuar me vankomicinë dhe 3.6% të pacientëve të trajtuar me teicoplanin, përkatësisht. Në studimin e dytë, i cili përfshiu 36 foshnja me peshë shumë të ulët të lindjes (21 morën teicoplanin, 15 vankomicinë), u përshkrua një ndryshim domethënës midis niveleve mesatare të kreatininës në serumin e grupeve teicoplanin dhe vancomycin (60.5 dhe 84.4 cmol/l, respektivisht); megjithatë, të dyja vlerat ishin brenda intervalit normal.

Siguria e mirë e përgjithshme dhe e veshkave është demonstruar për teicoplaninën në foshnjat e parakohshme me sepsë të vonshme stafilokokale dhe kur ilaçi është përdorur në mënyrë profilaktike te të porsalindurit me peshë shumë të ulët. Teicoplanin është treguar se tolerohet mirë nga veshkat edhe kur doza tejkalohet tek të porsalindurit; vlerat e kreatininës në serum, cistatin C, azotit ure dhe biomarkerëve në urinë mbetën vazhdimisht brenda kufijve normalë.

Cefalosporinat

Cefalosporinat dhe antibiotikët e tjerë të gjeneratës së tretë përdoren shumë shpesh në kujdesin urgjent neonatal. Nefrotoksiciteti i ulët është argumenti kryesor për përdorimin më të shpeshtë të tyre, në vend të aminoglikozideve, te fëmijët me sëmundje të rënda infektive. Kombinimi ampicilinë + cefotaksime përdoret si zëvendësues i ampicilinës + gentamicinës si terapia e zgjedhur në sepsën neonatale dhe meningjitin, veçanërisht kur monitorimi terapeutik i barnave nuk është i mundur.

Nefrotoksiciteti i cefalosporinave, i cili është studiuar gjerësisht, varet kryesisht nga dy faktorë:

1) përqendrimi intrakortikal i barit dhe

2) riaktivizimi i brendshëm i barit.

përqendrimi intrakortikal. Rëndësia e transportit të acideve organike vërtetohet absolutisht. Në fakt, nefrotoksiciteti i shkaktuar nga cefalosporinat (kryesisht (3-laktamet) është i kufizuar në komponentët e transportuar jashtë këtij sistemi.Për më tepër, parandalimi i nefrotoksicitetit është i mundur duke frenuar ose shtypur këtë transport.Përfundimisht, rritja e marrjes ndërqelizore të cefalosporinave rrit toksicitetin.

reaktiviteti i brendshëm. Reaktiviteti i brendshëm i cefalosporinave ndahet në tre nivele sipas ndërveprimit të tij të mundshëm negativ me objektivat qelizore: peroksidimi i lipideve, acetilimi dhe inaktivizimi i proteinave qelizore dhe frenimi konkurrues i frymëmarrjes mitokondriale. Peroksidimi i lipideve luan një rol të madh në patogjenezën e dëmtimit të shkaktuar nga cefaloridina. Frenimi konkurrues i frymëmarrjes mitokondriale mund të jetë një rrugë e zakonshme patologjike në zgjerimin e dëmtimit në rastin e terapisë së kombinuar me aminoglikozide me cefalosporina. Cefaloridina dhe cefaloglicina në doza terapeutike janë cefalosporinat e vetme që mund të shkaktojnë dëme në trupin e një fëmije në nivelin e shkatërrimit mitokondrial.

Sipas shkallës në rënie të nefrotoksicitetit për cefalosporinat, shpërndarja është si më poshtë: cefaloglicinë > cefaloridinë > cefaklor > cefazolin > cefalotinë > cefaleksina > ceftazidime. Cefalexina dhe ceftazidime shoqërohen me shumë pak nefrotoksicitet në krahasim me agjentët e tjerë. Ceftazidime konsiderohet të jetë minimalisht toksike në zhvillimin e dëmtimit të veshkave kur administrohet në një kohë të përshtatshme.

Cefalosporinat e gjeneratës së tretë. Prania e toksicitetit nefrologjik të drejtuar (në varësi të një rritje të theksuar të niveleve të kreatininës në gjak) e shoqëruar me përdorimin e cefalosporinave të gjeneratës së tretë u vu re në më pak se 2% në pacientët e vëzhguar, me përjashtim të cefaperazone, në të cilin kjo shifër ishte 5. %.

Kur matin nivelet e kreatininës në gjak, cefalosporinat janë në gjendje të ndryshojnë rrjedhën e reaksionit Jaffe, i cili përdoret zakonisht në studimet laboratorike të niveleve të kreatininës në gjak dhe urinë.

Cefalotaksima.Është e pazakontë që cefalotaksima të shkaktojë dëmtime të konsiderueshme të veshkave. Nuk tregon një rritje të niveleve urinare të enzimave alanine-aminopeptidaza dhe N-acetil-beta-D-glukozaminidaza, zakonisht të shkaktuara nga aminoglikozidet dhe furosemidi.

Rezultate të ngjashme gjenden me nivelet e enzimës urinare në pacientët me infeksione të rënda ose në pacientët që i nënshtrohen një operacioni kompleks. Cefalotaksima përdoret në mënyrë aktive në pediatri, e toleruar mirë nga pacientët e porsalindur, edhe nëse përshkruhet me netilmicin.

Një karakteristikë tjetër interesante e cefalotaksimës është përmbajtja e saj e ulët e natriumit (rreth 20 dhe 25% natrium në cefazidime dhe ceftriaxone, përkatësisht), e cila është optimale për pacientët me hipernatremi dhe/ose përmbajtje të lartë të lëngjeve.

Ceftriaxone. Toleranca renale ndaj ceftriaxone u gjet si tek të gjithë fëmijët (një ndryshim në nivelet e kreatininës në gjak u vu re vetëm në 3 nga 4743 pacientë të trajtuar me ceftriaxone) dhe tek të porsalindurit, madje edhe në kombinim me gentamicin. Ceftriaxone është tërheqëse sepse administrohet një herë në ditë. Përveç kësaj, mund t'u jepet të porsalindurve, veçanërisht gjatë javës së parë të jetës dhe/ose të porsalindurve me peshë të ulët të lindjes, për dy arsye:

me çlirimin e bilirubinës dhe albuminës me diarre të vërejtur në 24-40% të fëmijëve të trajtuar. Duhet mbajtur mend gjithashtu se përmbajtja e natriumit në përgatitje është 3.2 mmol. Doza neonatale e imipenemit është 20 mg/kg çdo 12 orë.

Meropenemi është treguar të ketë një potencial më të ulët për aktivitet epileptogjen dhe nefrotoksicitet në të gjitha moshat. Megjithatë, këto të dhëna kërkojnë konfirmim të mëtejshëm.

Monobactams

Aztreonam është i pari i klasës së monobactam. Asnjë dëshmi e nefrotoksicitetit nuk është demonstruar për këtë medikament tek të rriturit (2388 pacientë) ose tek fëmijët (665 pacientë). Bazuar në rezultatet e 5 studimeve ndërkombëtare në 283 të porsalindur të trajtuar, vetëm në dy raste ka pasur një rritje të nivelit të kreatininës në serum (0,7%) dhe vlerat e fermenturisë mbetën brenda kufijve normalë edhe te fëmijët me peshë të ulët të lindjes. Kështu, aztreonami është një alternativë e arsyeshme ndaj terapisë me aminoglikozide tek të sapolindurit me infeksion gram-negativ për të shmangur nefro- dhe ototoksicitetin, ose kur monitorimi terapeutik i aminoglikozideve nuk është i mundur. Në moshën 1 javë, regjimi më i përshtatshëm është 30 mg/kg çdo 12 orë, pastaj e njëjta dozë çdo 8 orë.

konkluzionet

Barnat antibakteriale janë shkaku kryesor i sëmundjeve të veshkave të shkaktuara nga ilaçet në të gjitha grupmoshat. Shfaqja e dëmtimit ndodh përmes dy mekanizmave, përkatësisht dëmtimit toksik dhe imunologjik. Kur diskutohet për nefrotoksicitetin neonatal, kryesisht merret parasysh dëmtimi toksik. Në përgjithësi, nefrotoksiciteti është i kthyeshëm pas ndërprerjes së terapisë. Megjithatë, insuficienca renale akute mund të ndodhë dhe roli i barnave në shkaktimin e dëmtimit të veshkave po rritet, veçanërisht te të porsalindurit që janë në repartin e kujdesit intensiv. Parandalimi i lëndimeve do të reduktojë vdekshmërinë dhe do të zvogëlojë kohëzgjatjen dhe koston e qëndrimit në spital.
Tek të sapolindurit, veçanërisht tek të porsalindurit me peshë shumë të ulët, ndjeshmëria ndaj antibiotikëve mund të jetë e përhapur. Aminoglikozidet (në kombinim me ampicilinë) dhe vankomicina (në kombinim me ceftazidime) sugjerohen gjerësisht si trajtim empirik për infeksionet neonatale me fillimin e hershëm dhe të vonë.
Aminoglikozidet janë antibiotikët më nefrotoksikë dhe vankomicina mund të shoqërohet me toksicitet të konsiderueshëm të veshkave. Sa më sipër është pjesërisht e vërtetë në pacientët me rrezik të lartë. Antibiotikët e tjerë, si penicilinat, cefalosporinat dhe monobactamët, janë më pak nefrotoksikë.

Mënyrat për të parandaluar shfaqjen e nefrotoksicitetit janë si më poshtë.

Minimizimi i përdorimit të nefrotoksinave të provuara. Cefalosporinat e gjeneratës së tretë (si cefotaksimi) ose monobactam (si aztreonami) mund të përdoren në vend të aminoglikozideve për trajtimin empirik të infeksioneve të hershme te pacientët me rrezik të lartë ose kur monitorimi terapeutik i aminoglikozideve nuk është i mundur. Në këto rrethana, teicoplanin mund të jetë një alternativë ndaj vankomicinës në trajtimin e infeksioneve me fillim të vonë.
Minimizimi i potencialit nefrotoksik të antibiotikëve mund të arrihet me administrimin e duhur të barit: domethënë, duke kryer monitorim terapeutik të barit dhe duke mbajtur përqendrimet e mbetura brenda kufijve normalë, duke shmangur kohëzgjatjen e tepërt të trajtimit dhe, nëse është e mundur, administrimin e njëkohshëm të nefrotoksinave.
Zbulimi i hershëm i nefrotoksicitetit, veçanërisht dështimi akut i veshkave, i ndjekur nga tërheqja e shpejtë e agjentit dëmtues. Rritja e sekretimit urinar të proteinave dhe enzimave me peshë të ulët molekulare mund të paraprijë një rritje të niveleve të kreatininës në serum. Në veçanti, një rritje e shpejtë dhe e theksuar (>99° përqindësh) e N-acetil-beta-D-glukozaminidazës urinare mund të tregojë nevojën për rivlerësim apo edhe ndërprerjen e terapisë.

Kështu, duke pasur parasysh përdorimin jashtëzakonisht të gjerë të antibiotikëve në neonatologji dhe shumë faktorë potencialisht nefrotoksikë tek neonatët, njohja e pikave të trajtuara në këtë artikull është veçanërisht e rëndësishme për të parandaluar efektet jatrogjene.

Abstrakt

Ilaçet antibakteriale janë një shkak i zakonshëm i nefrotoksitetit të shkaktuar nga medikamentet. Antibiotikët kryesisht nefrotoksikë janë aminoglikozidet dhe vankomicina. Pjesa tjetër e barnave antibakteriale, të tilla si b-laktamat, janë më pak toksike për veshkat. Ka disa mënyra për të kapërcyer nefrotoksitetin e shkaktuar nga droga:

1. Minimizimi i përdorimit të barnave me veti nafrotoksike të vërtetuara.

2. Përdorimi racional i barnave antibakteriale mund të minimizojë dëmtimin e mundshëm të veshkave.

3. Zbulimi i nefrotoksitetit në fazat e hershme të trajtimit, insuficienca e veçantë akute renale lejon ndërprerjen e skemës aktuale të trajtimit.

LITERATURA

Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Nefropatitë e shkaktuara nga droga. Rev Prat 1992; (17): 2210-6.
Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., etj. Aminoglikozidet, faktorët e rrezikut dhe veshka neonatale. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Nefropatia e shoqëruar me antibiotikë. Paul J Pathol 1996; 47 (1): 13-7.
4. Fanos V., Benini D., Vinco S., etj. Glikopeptidet dhe veshka neonatale. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. Fanos V., Cataldi L. Nefrotoksiciteti i shkaktuar nga aminoglikozidi tek të porsalindurit. Në: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, redaktorë. Nefrologjia neonatale në zhvillim e sipër. Leçe: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., etj. Epidemiologjia e dështimit akut të veshkave në periudhën neonatale. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
Simeoni V., Matis J., MesserJ. Implikimet klinike të papjekurisë renale në foshnjat e vogla, të parakohshme. Në: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, redaktorë. Nefrologjia neonatale në zhvillim e sipër. Leçe: Agora, 1996:129-40.
8. Verlato G., Fanos V., Tato I., etj. Vdekshmëria nga sëmundjet renale në popullatën italiane të moshës 20 vjeç në periudhën 1979-99. Med Surg Ped 1997; 19 (5); 365-8.
Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Droga, veshka, zhvillimi. UP 1998; 14:463-73.
10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L., etj. Vlerësimi i niveleve të serumit të cistatinës C në gratë shtatzëna të shëndetshme dhe në të sapolindurit e tyre, përkatësisht Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., etj. Cistatina C e serumit tek të porsalindurit e plotë të shëndetshëm: vlera referimi paraprake për një shënues endogjen premtues të shkallës së filtrimit glomerular. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
Fanos V., Padovani E.M. Rëndësia e vlerësimit të enzimave dhe mikroglobulinave urinare në periudhën neonatale UP 1995; 6:775-83.
Weber M.H., Verwiebe R. Mikroglobulina Alfa 1 (proteina HC): tiparet e një treguesi premtues të mosfunksionimit tubular proksimal. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
Proteinuria tubulare neonatale: vlerat e normalitetit të mikroglobulinës alfa-1 urinare. IJP 1992; 3 (18): 323-5.
Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., etj. Mikroglobulina Alfa 1 urinare si një indeks i funksionit tubular proksimal në foshnjërinë e hershme. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al. Vlerësimi i sekretimit të proteinave që lidhin retinolin tek fëmijët normalë. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., etj. Përmbajtja e enzimave dhe proteinave tubulare në lëngun amniotik. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
Mussap M., Fanos V., Piccoli A., etj. Proteina me masë të ulët molekulare dhe enzima urinare në lëngun amniotik të gruas shtatzënë të shëndetshme në fazat progresive të shtatzënisë. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Stabiliteti i mikroglobulinës alfa-1, mikroglobulinës beta-2 dhe proteinës që lidh retinolin në urinë. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
Gordjani N., Burghard R., Muller L., etj. Ekskretimi urinar i proteinës lidhëse të adenozinës desaminazës tek të porsalindurit trajtohet me tobramicinë. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
Çmimi G. Roli i NAG (N-acetil-Beta-D-glukozaminidaza) në diagnostikimin e sëmundjes së veshkave duke përfshirë monitorimin e nefrotoksicitetit. Clin Nephrol 1992; 36(1 Suppl.):14S-19S.
Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Toleranca e veshkave ndaj vankomicinës: një përditësim mbi përdorimin e glikopeptideve në menaxhimin e infeksioneve Gram pozitive. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., etj. Nivelet e faktorit të rritjes epidermale urinare në pacientët me insuficiencë renale akute. Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
Saez-Llorens X., McCracken G.H. Farmakologjia klinike e agjentëve antibakterialë. Në: Remington JS, Klein JO, redaktorë. Sëmundje infektive e fetusit, të porsalindurve dhe foshnjave. Filadelfia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. etj. N-acetil-b-D-glukozaminidaza urinare (NAG) dhe ekskretimi i mikroglobulinës alfa 1 si një indeks i mosfunksionimit tubular renal tek të porsalindurit. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., et al. Anketa e terapive me antibiotikë në njësitë e kujdesit intensiv pediatrik. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
Marra F., Partovi N., Jewerson P. Administrimi i aminoglikozideve si një dozë e vetme ditore: një përmirësim i praktikës aktuale apo një përsëritje e gabimeve të mëparshme? Droga 1996; 52 (D): 344-70
Moestrup S., Cm S., Varum C., etj. Dëshmi se glikoproteina epiteliale 330/megalin ndërmjetëson marrjen e barnave polibazike. J Clin Invest 1995; 96: 1404-13.
Hock R., Anderson R.J. Parandalimi i nefrotoksicitetit të shkaktuar nga ilaçet në njësinë e kujdesit intensiv. J Crit Care 1995; 10 (i): 33-43.
Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., et al. Efektet transplacentare të gentamicinës në endocitozën në qelizat tubulare proksimale të veshkave të miut. Pediatr Nephron 1994; 8 (4): 447-50.
Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Ekskretimi urinar i fosfolipideve tek të porsalindurit e trajtuar me amikacin. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al. Gentamicina një herë kundrejt tri herë në ditë në pacientët me infeksion të rëndë. Lancet 1993; 341:335-9.
Colding H., Brygge K., Brendstrup L., et al. Enzimuria tek të sapolindurit që marrin infuzion të vazhdueshëm intravenoz të gentamicinës. APMIS 1992; 100:119-24.
Skopnik H., Wallraf R., Nies B., etj. Farmakokinetika dhe aktiviteti antibakterial i gentamicinës ditore. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
Sprintage J.E. Nefropatitë toksike. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
Deamer R., Dial L. Evolucioni i terapisë me aminoglikozide: një dozë e vetme ditore. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
Hatala R., Dinh R., Cook D. Dozimi i aminoglikozideve një herë në ditë në të rriturit imunokompetent: një meta-analizë. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., etj. A mund të ulet dozimi farmakokinetik i nefrotoksicitetit të lidhur me terapinë me aminoglikozide? J Am Soc Nephrol 1993; 4 (I): 81-90.
Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., etj. Parashikimi i asfiksisë së dështimit akut të veshkave pas lindjes. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
Zager R.A. Endotoksemia, hipoperfuzioni i veshkave dhe ethet: faktorë rreziku ndërveprues për aminoglikozidet dhe dështimin akut të veshkave të lidhura me sepsën. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., etj. Funksioni i veshkave tek foshnjat e parakohshme gjatë terapisë me aminoglikozide. Pediatr Nephrol 1995; 9 (2): 163-6.
Suzuki T., Togari H. Efekti i hipoksisë në prodhimin e prostaglandinave renale E2 tek të porsalindurit njerëzorë dhe miu. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein dhe diuretikët. Përparimi Neonat 1998; 8:224-57.
Fanos V., Khoory B.J., Benini D., etj. Nefropatia antibiotike në moshën neonatale. Mjek Pediatër 1997; 12 (b): 5-14.
Aujard Y. Infeksionet neonatale – rast i veçantë? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
Odio S. Sepsis tek fëmijët - një qasje terapeutike. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., et al. Parashikimi Bayesian i përqendrimeve të vankomicinës në serum tek të sapolindurit dhe foshnjat. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., etj. Izolimi i Staphylococcus epidermidis dhe rezistenca ndaj antibiotikëve në njësinë e kujdesit intensiv neonatal. J Chemother 1995; 7:26-9.
Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Një përmbledhje e tikoplaninës në trajtimin e infeksioneve serioze neonatale. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., etj. Regjimet farmakokinetike dhe të administrimit të vankomicinës tek të sapolindurit, foshnjat dhe fëmijët. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
Boussemart T., Cardona J., Berthier M., et al. Arrest kardiak i shoqëruar me vankomicin në një të porsalindur. Arch Dis Child 1995; 73 (F Suppl.): 123S.
Beauchamp D., Gourge P., Simard M., etj. Lokalizimi nënqelizor i tobramicinës dhe vankomicinës të dhënë të vetme dhe të kombinuara në qelizat tubulare proksimale, i përcaktuar nga etiketimi imunogolit. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Krononefrotoksiciteti tek miu i kombinimit të vankomicinës dhe gentamicinës. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
Chow A. W., Azar R. W. Glycopeptides dhe nefrotoksiciteti Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
Philips G. Golledge C. Vancomycin dhe teicoplanin: diçka e vjetër, diçka e re. Med J Aust 1992; 156:53-7.
Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., etj. Përqendrimet e vankomicinës në serum: reapprisa; të vlerës së tyre klinike. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al. Nefrotoksiciteti i vankomicinës, vetëm dhe me një aminoglikozid. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al. Infuzion i vazhdueshëm i vankomicinës tek foshnjat e porsalindura. Pathol Biol 1994; 42 (5); 525-9.
Saunders N.J. Pse të monitorohen përqendrimet maksimale të vankomicinës? Lancet 1995; 345:645-6.
Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al. Farmakokinetika e vankomicinës tek të sapolindurit dhe foshnjat: një vlerësim retrospektiv. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
dru mj. Efikasiteti dhe siguria krahasuese e teikoplaninës dhe vankomicinës. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
Kundër T. Teicoplanin/vancomycin: studime krahasuese në pacientët neutropenikë Can J Infect 1995; 6:309C.
Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., etj. Proteinuria në foshnjat me peshë shumë të ulët të lindjes gjatë profilaksisë së infeksionit me teikoplaninë dhe vankomicinë. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et al. Përdorimi i teicoplanin në të sapolindurit preterm me sepsë neonatale me fillim të vonë stafilokoku. Biol Neonate 1998; 75 (D): 287-95.
MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R., etj. Farmakologjia e teikoplaninës në profilaksinë për sepsën stafilokokale koagulazë-negative të foshnjave me peshë shumë të ulët të lindjes. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., etj. renale; toleranca e teikoplaninës në rast të mbidozimit neonatal. J Chemother 1998; 10 (5): 381-4.
Fekkety F.R. Siguria e cefalosporinave parenteral të gjeneratës së tretë. Am J Med 1990; 14:616-52.
Cunha B.A. Cepohalosporinat e gjeneratës së tretë: një përmbledhje. Clin Ther 1992; 14:616-52.
Tipi V.M. Transporti tubular renal dhe nefrotoksiciteti i antibiotikut beta-laktam: marrëdhënia strukturë-aktivitet. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
Tipi V.M. Nefrotoksiciteti i antibiotikëve bet-laktam: mekanizmi dhe strategjitë për parandalimin. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
Kaloyanides G.J. Nefrotoksiciteti i lidhur me antibiotikët. Transplant Nephrol Dial 1994; 9 (4 Suppl.): 130S-4S.
Kasama R., Sorbello A. Komplikime renale dhe elektrolite të lidhura me terapinë me antibiotikë. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 Suppl.): 227S-32S.
Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J. Ceftazidime dhe cefotaxime: zgjedhja e mjekut Clin Ther 1984; 11 (2): 186-204.
Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., etj. Një herë në ditë ceftriaxon për të përfunduar terapinë kundër infeksionit të pakomplikuar streptokok të Grupit B në të porsalindurin / Clin Pediatr 1992 maj, 274-8.
Dajani A.S. Cefotaxime-siguria, spektri dhe perspektivat e ardhshme. Forumet Res Clin 1997; 19:57-64.
Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidime në infeksionet e zakonshme pediatrike: përvoja në 262 raste Clin Ther 1991; 13:327-32.
Fanos V. Cefalosporinat dhe veshka neonatale. Procedura e Punëtorisë së 8-të Ndërkombëtare për Nefrologjinë Neonatale Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, redaktorë. 14 prill 1998; Romën. II Pediatra XX; 8: 39-42.
Edwards M.S. Terapia antimikrobike në shtatzëni dhe të sapolindur. Clin Perinatol 1997; 24 (I): 91-105.
Fried T. Nefriti akut intersticial: pse dështojnë veshkat? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
Kuig M. Reagimet e padëshiruara të drogës tek të sapolindurit. J Clin Pharmacol 1994; 34 (2): 128-35.
Arrietta A. Përdorimi i meropenem në trajtimin e infeksioneve serioze tek fëmijët: rishikim i literaturës aktuale. Clin Infect Dis 1997; 24 Furnizimi. 2: 207S-12S.
Bradley J.S. Meropenem: një antibiotik i ri beta-laktam me spektër jashtëzakonisht të gjerë për infeksione serioze në pediatri. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: rishikim i përvojës klinike dhe përdorimeve të mundshme në pediatri. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
Bosso J.A., Black P.G. Përdorimi i aztreonamit në pacientët pediatrikë: një përmbledhje. Farmakoterapia 1991; 11:20-5.
Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., etj. Farmakokinetika dhe toleranca renale e aztreonamit tek foshnjat e parakohshme. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:1726-8.

Shumë nga substancat klinikisht të rëndësishme që mund të shkaktojnë toksicitet të veshkave. Shumica e tyre kanë një efekt të drejtpërdrejtë toksik në qeliza në një mënyrë të njohur ose të panjohur. Të tjerët mund të dëmtojnë veshkat në një mënyrë indirekte, shpesh jo të dukshme nga ajo që dimë për substancën. Efekti nefrotoksik i shumë substancave shoqërohet me formimin e methemoglobinës.

Nëse një pacient ka një sëmundje të veshkave, duhet të tregohet veçanërisht i kujdesshëm ndaj barnave në sekretimin e të cilave veshkat luajnë një rol të madh nga trupi. Në insuficiencën renale, lidhja e barnave acidike me proteinat reduktohet ndjeshëm për shkak të humbjes së proteinave të plazmës. Lidhja me proteinat është e rëndësishme jo vetëm për farmakokinetikën, por edhe për toksicitetin qelizor në shumë organe. Dështimi i veshkave ndikon gjithashtu në proceset e oksidimit dhe reduktimit të substancave medicinale, konjugimin e tyre me glukuronid, sulfate dhe glicerinë, acetilimin dhe hidrolizën.

Vetëm disa nefrotoksina mund të konsiderohen këtu në më shumë detaje. Në spitale, padyshim shkaku kryesor i insuficiencës renale nefrotoksike (rreth 25% e të gjitha rasteve të insuficiencës akute) është përdorimi i antibiotikëve kryesisht aminoglikozidet. Streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina dhe sisomycin janë nefrotoksike. Ato grumbullohen në qelizat e tubulave proksimale, shkaktojnë formimin e citosegrozomeve (organele citoplazmike që mund të shkrihen me lizozomin për të hequr materialin e pavlefshëm) me trupa amiloide, rrisin përmbajtjen e enzimave dhe proteinave në urinë dhe zvogëlojnë pastrimin e kreatininës. ; nëse efekti toksik nuk është shumë i theksuar, zakonisht çon në insuficienca renale neoligurike. Aminoglikozidet duket të jenë sinergjike në toksicitet me cefaloridinën, cefalothinën dhe meticilinën. Për shkak të akumulimit, toksiciteti mund të ndodhë me vonesë ose në fillim të një kursi të përsëritur të trajtimit. Polipeptidet si polimiksina kanë efekte nefrotoksike të drejtpërdrejta dhe të parashikueshme, ashtu si bacitracina dhe fungicidi amfotericin B. Tetraciklinat e skaduara mund të shkaktojnë sindromën e ngjashme me Fanconi.

Në zhvillimin e nefritit akut tubulointersticial (TIN), të shkaktuara nga penicilinat (veçanërisht meticilina), rifampina, sulfonamidet ose një kombinim i trimetoprimit dhe sulfametoksazolit janë të përfshirë. proceset alergjike.

Diagnoza e TIN akut mund të sugjerohet nga ethet, eozinofilia, eozinofiluria, IgE e ngritur dhe imazhi pozitiv me radioizotop të galiumit të veshkave; një biopsi renale përdoret për të konfirmuar diagnozën.

Të gjithë agjentët radiopakë në një farë mase nefrotoksike, veçanërisht kur administrohet në mënyrë intra-arteriale. Faktorët e rrezikut predispozues (përveç përdorimit të shpeshtë të këtyre substancave) përfshijnë hipoperfuzionin e indeve, uljen e vëllimit të lëngjeve jashtëqelizore, insuficiencën renale, moshën mbi 60 vjeç, veshkat e vetme, diabetin, mielomën, hiperuricemia dhe dështimin e zemrës.

Nefropatia e shoqëruar me marrjen e analgjezikëve,është përgjegjës për afërsisht 2% të sëmundjes renale në fazën përfundimtare në SHBA dhe 20% ose më shumë në Australi dhe Afrikën e Jugut. Në përgjithësi, pothuajse të gjithë analgjezikët anti-inflamatorë me veprim periferik janë potencialisht nefrotoksikë, ndërsa shumica e analgjezikëve qendrorë nuk janë. Salicilatet kanë një efekt të drejtpërdrejtë nefrotoksik dhe veprojnë si sinergjistë në nefropatitë analgjezike të përziera. Është e vështirë të vlerësohet se sa gjerësisht ato përdoren në praktikën normale.

Pothuajse te gjitha analgjezikët josteroidë anti-inflamatorë(janë frenues të prostaglandin sintetazës me efikasitet të ndryshëm) mund të shkaktojnë dëmtim të epitelit tubular, hipoperfuzion, nekrozë papilare dhe TIN kronike. Shumë prej tyre tani janë në dispozicion.

Shumica e metaleve të rënda grumbullohet në nefronet proksimale për shkak të transportit të tyre ose pranisë së vendeve lidhëse, si grupet sulfhidrile (SH). Efekti toksik i plumbit vërehet gjatë perversioneve ushqimore, ekspozimit industrial, përdorimit të ujit të kontaminuar, verës ose pijeve të tjera alkoolike, në ndërmarrjet minerare, nga thithja e tymit ose produktet e djegies së benzinës me aditivë plumbi. Plumbi tetraetil depërton përmes lëkurës së paprekur dhe mushkërive.

Manifestimet helmimi kronik me plumb përfshijnë veshkat e rrudhura, ureminë, hipertensionin, aneminë granulare bazofile, encefalopatinë, neuropatinë periferike dhe sindromën Fanconi. Me helmim më akut, janë të mundshme dhimbje spastike në bark (kolika nga plumbi). Incidenca e dëmtimit toksik të veshkave për shkak të merkurit, bismutit dhe taliumit duket se është në rënie tani, por nefrotoksiciteti i lidhur me ekspozimin ndaj kadmiumit, bakrit, arit, uraniumit, arsenikut dhe hekurit është ende i zakonshëm; ky i fundit nga këta elementë mund të shkaktojë miopati proksimale në hemokromatozë dhe forma të tjera të mbingarkesës me hekur, si për shembull te pacientët me dializë me transfuzione të shumëfishta.

Nefrotoksiciteti tretës manifestohet kryesisht me thithjen e hidrokarbureve (sindroma e Goodpasture), veprimin e metanolit, glikoleve dhe komponimeve të halogjenizuara, si tetrakloridi i karbonit dhe trikloretileni. Pritet gjithashtu pjesëmarrja e anestetikëve që përmbajnë halogjen (p.sh. metoksifluran).

Barnat që shkaktojnë dëmtime komplekse imunokomplekse të veshkave, proteinurinë dhe shumë nga tiparet e sindromës nefrotike përfshijnë penicilaminë, kaptopril, levamisole dhe kripëra ari të administruara parenteralisht në trajtimin e artritit reumatoid.

Ed. N. Alipov

"Shkaktarët e nefropatisë toksike" - një artikull nga seksioni

Këto ilaçe janë thelbësore dhe madje mund të shpëtojnë jetë. Por është vërtetuar gjithashtu se ilaçe të tilla ndikojnë drejtpërdrejt në aktivitetin e veshkave.
Veshkat tona kryejnë funksionin e filtrimit të gjakut. Kjo do të thotë se çdo toksina në trup duhet të hyjë në veshkat, ku ato transformohen dhe ekskretohen në urinë. I gjithë gjaku në trup pastrohet disa herë në ditë nga këto dy organe të vogla.

Sëmundja e veshkave është aq e vështirë për t'u zbuluar sa që edhe nëse humbni deri në 90% të funksionit të veshkave, mund të mos përjetoni asnjë simptomë!
Ilaçet që mund të dëmtojnë seriozisht veshkat njihen si barna nefrotoksike. Këto barna janë helmuese dhe shkaktojnë mosfunksionim të veshkave në 25% të rasteve. Për njerëzit me insuficiencë renale edhe të lehtë, kjo është një arsye për të menduar seriozisht dhe për t'u konsultuar me një mjek përpara se të merrni këto barna.
Kjo listë përfshin antibiotikët dhe analgjezikët e zakonshëm që marrin të gjithë.
Antibiotikët si "Ciprofloxacin", "Methicillin", "Vancomycin", sulfonamide. Mosfunksionimi i veshkave për shkak të antibiotikëve karakterizohet me etje të fortë, rritje ose ulje të sasisë së urinës së ekskretuar, dhimbje në rajonin e mesit, rritje të nivelit të kreatininës dhe uresë në gjak.

Analgjezikët, duke përfshirë "Acetaminophen" dhe medikamente anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs): "Ibuprofen", "Naproxen", "Paracetamol", "Aspirinë". Ata pakësojnë qarkullimin e gjakut në veshka, duke rritur rrezikun e dëmtimit të veshkave, deri në dështimin e veshkave.Analgjezikët duhet të merren vetëm kur është absolutisht e nevojshme dhe në doza sa më të vogla.
Frenuesit selektivë të COX-2, duke përfshirë Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumeton dhe Etodolac. Gjatë marrjes së këtyre barnave, dëmtimi i veshkave është i mundur: dështimi i kthyeshëm i veshkave me rritje të niveleve të kreatininës, nekroza tubulare, nefriti akut intersticial, sindroma nefrotike.

Medikamente për djegien e zemrës një klasë e frenuesve të pompës protonike (PPI) si omeprazoli, lansoprazoli, pantoprazoli. Sipas një studimi në Universitetin Johns Hopkins në Baltimore, marrja e PPI dy herë në ditë rrit rrezikun e sëmundjeve kronike të veshkave me 46%.

Antivirale, duke përfshirë Acyclovir, Indinavir dhe Tenofovir. Përdoret për trajtimin e infeksioneve virale, herpesit dhe infeksionit HIV. Këto pilula të rrezikshme shkaktojnë dështim kronik të veshkave dhe rrisin rrezikun e zhvillimit të sëmundjeve të veshkave.Përveç kësaj, këto barna janë vërtetuar se provokojnë nekrozë tubulare akute (OKN).
pilula për presionin e lartë të gjakut, duke përfshirë Captopril, Lisinopril, Ramipril. Bllokuesit e receptorit të angiotenzinës si Candesartan dhe Valsartan. Në disa raste, ato mund të çojnë në një ulje të funksionit të veshkave kur merren për herë të parë, ato duhet të shmangen në pacientët me dehidrim.

Ilaçe për artritin reumatoid duke përfshirë Infliximab. Rreziku përfaqësohet nga barnat që përdoren për trajtimin e malaries dhe lupus eritematoz - "Chloroquine" dhe "Hydroxychloroquine". Në rastin e dëmtimit të gjerë të indeve, funksioni i veshkave zvogëlohet, gjë që çon në zhvillimin e insuficiencës renale kronike, e cila shpesh është shkaku i vdekjes.
Ilaqet kundër depresionit, në veçanti preparatet e litiumit që përdoren për trajtimin e çrregullimeve bipolare. Sipas një studimi të Shkollës Mjekësore të Salernos, pacientët që marrin Amitriptyline, Doxepin, Fluoxetine janë në një rrezik tetëfish të zhvillimit të dështimit akut të veshkave.

Barnat kimioterapeutike si Interferoni, Pamidronat, Karboplatin, Cisplatin, Kuininë. Si dhe disa medikamente për tiroidet, si Propiltiouracil, të cilat janë të përshkruara për trajtimin e një tiroide tepër aktive.

Diuretikët, ose diuretikët si Triamtereni shkaktojnë nefrit akut intersticial dhe nefropati kristaline.

Tani e dini se cilat pilula nuk mund të pini në mënyrë që të mos prishni veshkat. Nëse shihni barna që përmbajnë substancat e mësipërme në listën e rekomandimeve, pyesni mjekun tuaj nëse është e mundur t'i zëvendësoni ato me të tjera, më pak toksike. Një specialist i vërtetë gjithmonë do ta trajtojë kërkesën tuaj me mirëkuptim.
Ata që pinë alkool kanë një rrezik të lartë të zhvillimit të dështimit të veshkave dhe mëlçisë. Prandaj, shijoni pijet e forta në mënyrë të moderuar ose braktisni plotësisht ato.

KATEGORITË

Shqyrtimi

Ekografia e ekstremiteteve

Llojet e ultrazërit

ekografia e barkut

ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR

	Sa kohë duhet që dexamethasone të fillojë të veprojë?
	Tabletat Mexidol si të merren para ose pas ngrënies
	Postinor - udhëzime për përdorim
	Pak gjak në organizëm - shkaqet, simptomat, trajtimi Ngadalësoni përthithjen e hekurit
	Pont du Gard: ujësjellësi romak i lashtë më i lartë në botë Monumenti i Arkitekturës dhe Historisë së Francës®

2022 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut